STENOZA HIPERTROFIC DE

PILOR

Stenoza hipertrofic de pilor

Una dintre cele mai ntlnite patologii chirurgicale la nou-nscut i
sugar
Incidena 1-4/1000
M:F 4/1
Factori de risc

Istoric familial
Sex
Vrsta matern
Primul nscut

Stenoza hipertrofic de pilor

Stenoza hipertrofic de pilor Etiologie

Cauz necunoscut

Mai multe teorii

Factori de cretere i peptide gastrointestinale
Substana P, EGF, TGF-, somatostatin, secretin, enteroglucagon, gastrin, etc.

Deficit al inervaiei pilorice

Deficit de oxid nitric

Stenoza hipertrofic de pilor Diagnostic

Simptomatologie

Vrsturi alimentare, nebilioase, n jet

Apar la 14-21 zile de la natere
Postprandiale
Agitaie ntre mese
Pot aprea vrsturi n za de cafea

Stagnare n greutate, apoi scdere

Constipaie scaune rare, sub form de scibale
Urini hipercrome, concentrate

Stenoza hipertrofic de pilor Diagnostic

Examen fizic
Semne de deshidratare
Pliu cutanat lene, deprimarea fontanelei, mucoase uscate
Dispariia bulei lui Bichat
Fa de btrn

Abdomen suplu, nedureros

Unde peristaltice gastrice vizibile
Perioade de acalmie se poate palpa oliva piloric (formaiune ferm, dur, mobil, de
aprox. 2 cm, n epigastru)

Stenoza hipertrofic de pilor

Stenoza hipertrofic de pilor Diagnostic

Analize de laborator
Alcaloz metabolic
Hipocloremie, hiponatremie, hipopotasemie

Imagistic
Ecografie abdominal hipertrofia pilorului
Grosimea muscularei - > 4 mm
Lungimea canalului piloric - > 16 mm
Diametrul pilorului - > 14 mm

Tranzit esogastric
Canal piloric ngustat, filiform, alungit, situat central
Dilataie gastric, lichid de staz, evacuare ntrziat

Stenoza hipertrofic de pilor Ecografie

abdominal

Stenoza hipertrofic de pilor Ecografie

abdominal

Stenoza hipertrofic de pilor Tranzit baritat

Stenoza hipertrofic de pilor Tranzit baritat

Stenoza hipertrofic de pilor Diagnostic

Diagnostic diferenial
Cauze anatomice

Duplicaia de pilor
Atrezia de pilor
Diafragmul prepiloric
Stenoza de duoden supravaterian
Malpoziie cardiotuberozitar

Cauze medicale

Reflux gastroesofagian
Gastroenterit
Tulburri metabolice
Intolerana la proteinele din lapte de vac
Greeli de alimentaie
Spasmul piloric
Creterea presiunii intracraniene

Stenoza hipertrofic de pilor Tratament

Preoperator

Reechilibrare hidroelectrolitic
Decompresie gastric

Chirurgical

Urgen amnat pn la reechilibrarea hidroelectrolitic a pacientului

Piloromiotomie extramucoas Fredet-Ramstedt
Abord clasic sau laparoscopic

Incizie longitudinal la nivelul pilorului (aria avascular)

Disecia muscularei pn la protruzia mucoasei

Postoperator

Diferite protocoale de reluare a alimentaiei orale

Stenoza hipertrofic de pilor Tratament

Stenoza hipertrofic de pilor Tratament

Stenoza hipertrofic de pilor Tratament

Stenoza hipertrofic de pilor Tratament

Stenoza hipertrofic de pilor Evoluie

Prognostic favorabil

Pot persista vrsturi n perioada imediat postoperatorie

Vrsturi la 3-4 zile postoperator
Miotomie incomplet
Perforaie
Necesit reintervenie

STENOZA I ATREZIA DE
DUODEN

Stenoza i atrezia de duoden

Cauz frecvent de ocluzie intestinal la nou-nscut

Inciden 1/5.000 nou-nscui

Mai frecvent la biei
>50% - malformaii asociate
30% - trisomie 21

Stenoza i atrezia de duoden Etiologie

Obstrucie intrinsec
Defect de repermeabilizare a duodenului fetal n S11

Obstrucie extrinsec
Defect n dezvoltarea structurilor adiacente

Pancreas inelar
Vena port preduodenal
Malrotaie intestinal cu brid Ladd (ligamentul hepatocolic)
Duplicaia de duoden
Pseudochistul de coledoc
Pensa aortomezenteric

Obstrucie extrinsec pancreas inelar

Stenoza i atrezia de duoden Clasificare

Obstrucie incomplet = stenoz
De obicei implic DIII i DIV

Obstrucie complet = atrezie

Tip I (90%) diafragm complet
Tip II cordon fibros
Tip III absena unui segment duodenal

Nivelul obstruciei
Supraampular
subampular

Stenoza i atrezia de duoden Clasificare

Stenoza i atrezia de duoden Diagnostic

Prenatal
Ecografie fetal L7 de gestaie
2 structuri cu coninut lichidian (aspect de double-bubble)

Simptomatologie
Obstacol supraampular vrsturi alimentare, nonbilioase
Obstacol subampular vrsturi bilioase
Obstacol complet vrsturi din prima zi de via
Obstacol incomplet vrsturi tardive

Ecografie fetal - Double bubble

Stenoza i atrezia de duoden Diagnostic

Examen fizic
Semne de deshidratare
Pliu cutanat lene, fontanel deprimat

Abdomen excavat (lipsa aerrii distale n cazul obstruciilor complete)

Nu elimin meconiu; elimin glere
Scdere n greutate

Stenoza i atrezia de duoden Diagnostic

Imagistic
Radiografia abdominal simpl
Semn patognomonic double bubble, taler de balan
Absena pneumatizrii intestinale distale (obstacol complet)

Tranzit esogastroduodenal
Diagnosticul formelor incomplete

Ecografia abdominal
Util n diagnosticul diferenial

Radiografie abdominal Double bubble

Tranzit esogastroduodenal stenoza

incomplet

Tranzit esogastroduodenal

Stenoza i atrezia de duoden Diagnostic

Diagnostic diferenial
Alte stenoze sau atrezii intestinale
Ileus meconial, peritonita meconial
Obstacol supraampular

Spasm piloric
Stenoza hipertrofic de pilor (forme precoce)
Diafragm prepiloric
Malformaii esocardiotuberozitare

Stenoza i atrezia de duoden Tratament

Chirurgical abord clasic sau laparoscopic
Atrezie duodenoduodenoanastomoz sau duodenojejunoanastomoz
Diafragm complet sau incomplet
Duodenotomie longitudinal, excizia diafragmului, duodenorafie transversal

Brid Ladd secionare bridei

Obstrucii extrinseci (pancreas inelar, ven port preduodenal, pensa
aortomezenteric)
Duodenojejunoanastomoz transmezocolic

Duodenoduodenoanastomoz

Atrezie de duoden

Duodenoduodenoanastomoz

Duodenojejunoanastomoz

Abord laparoscopic

ATREZIILE JEJUNOILEALE

Atreziile jejunoileale
Cea mai frecvent malformaie congenital a intestinului subire
Cauz major de ocluzie intestinal la nou-nscut
Inciden 1/5.000 nou-nscui
Mai frecvent la prematuri
M/F 1/1
Etiologie tulburri de vascularizaie intestinal n viaa fetal

Tulburri de vascularizaie intestinal

Atreziile jejunoileale Clasificare

Stenoza jejunoileal
Obstrucie incomplet
Fr defect mezenteric
Intestin de lungime normal

Tip I diafragm complet

Continuitate aparent a intestinului
Intestin de lungime normal

Tip II cordon fibros

Fr defect mezenteric
Intestin de lungime normal

Atreziile jejunoileale Clasificare

Tip III absena unui segment intestinal
IIIa
Discontinuitate intestinal
Defect mezenteric
Lungime intestinal redus

IIIb aspect apple peel sau Christmas tree

Defect mezenteric mare
Ax vascular unic
Lungime intestinal mult redus

Tip IV atrezii multiple

Atreziile jejunoileale Clasificare

Atreziile jejunoileale Diagnostic

Prenatal
Ecografie fetal
Anse intestinale dilatate
Polihidramnios

IRM fetal

Semne i simptome
Forme jejunale ocluzie nalt
Vrsturi bilioase precoce
Nu elimin meconiu n primele 24 ore
Abdomen normal sau uoar distensie n etajul abdominal superior

Atreziile jejunoileale IRM fetal

Atreziile jejunoileale Diagnostic

Semne i simptome
Forme ileale ocluzie joas

Distensie abdominal important, asimetrie

Contur de ans, peristaltic vizibil
Vrsturi bilioase, ulterior cu coninut intestinal
Nu elimin meconiu

Atreziile jejunoileale Diagnostic

Imagistic
Radiografia abdominal simpl
Nivele hidroaerice
Obstrucie nalt aspect triple bubble
Absena pneumatizrii distale (obstacol complet)

Tranzit esogastroduodenal
Diagnosticul formelor incomplete

Irigografia aspect de microcolon

Radiografie abdominal simpl

Radiografie abdominal simpl

Tranzit esogastroduodenal

Irigografie

Irigografie

Atreziile jejunoileale Diagnostic

Diagnostic diferenial

Atrezie de colon
Malrotaie +/- volvulus
Ileus meconial
Duplicaii chistice
Hernie intern
Ileus secundar sepsis-ului
Aganglionoz colonic total

Atreziile jejunoileale Tratament

Preoperator
Decompresie prin sond nazogastric
Reechilibrare hidroelectrolitic

Chirurgical
Anastomoz enteroenteral +/- enteroplastia captului proximal
Stomie n funcie de locul atreziei, lungimea intestinului i starea general

Atreziile jejunoileale tip I Tratament

Atreziile jejunoileale tip I Tratament

Atreziile jejunoileale tip IIIB

Atreziile jejunoileale tip IIIB

Atrezie intestinal multipl (tip IV) asociat cu

atrezie intestinal tipul IIIb

Atreziile jejunoileale Evoluie

Prognosticul funcional
Localizarea atreziei
Gradul de maturitate al intestinului
Lungimea intestinului restant

Lungimea normal a intestinului subire la nou-nscut 250 cm

< 100 cm necesit nutriie parenteral (sindrom de intestin scurt)

ILEUSUL MECONIAL

Ileusul meconial
Cea mai frecvent cauz de ocluzie intestinal la nou-nscut
10-35% din cazuri

Etiologie

Obstacol intraluminal
Meconiu vscos i aderent la mucoasa intestinal
Locul ocluziei cel mai frecvent ileon-valvul ileocecal
Patognomonic pentru fibroza chistic

Ileusul meconial Diagnostic

Prenatal
Ecografie fetal
Formaiune intraluminal hiperecogen
Distensie intestinal
Absena vizulizrii veziculei biliare

Ileusul meconial Ecografie prenatal

Ileusul meconial Diagnostic

Clinic
Forme necomplicate

Manifestrile apar la 1-2 zile de via

Vrsturi bilioase
Distensie abdominal, contur de ans, perete abdominal mpstat
Absena eliminrii meconiului
Tueu rectal canal anal ngustat, meconiu vscos i aderent

Forme complicate
Manifestrile apar n primele 24 de ore de la natere
Semne de peritonit distensie abdominal, edem i eritem de perete abdominal
Vrsturi bilioase

Ileusul meconial

Ileusul meconial Diagnostic

Imagistic

Radiografia abdominal simpl

Forme necomplicate

Nivele hidroaerice, care nu sunt perfect orizontalizate, cu concavitatea superior

Forme complicate

Pneumoperitoneu
Calcificri (peritonit antenatal)
Imagine de pseudochist (perforaie antenatal nchis)

Irigografie

Microcolon
Poziia cecului (prezena malrotaiei)

Diagnosticul fibrozei chistice

Radiografie abdominal simpl

Irigografie

Ileusul meconial Diagnostic

Diagnostic diferenial

Atrezie de ileon
Aganglionoz
Sindromul dopului meconial
Sindromul colonului stng mic
Anomalii de fixare i rotaie
Duplicaii intestinale
Hernii interne

Ileusul meconial Tratament

Forme necomplicate
Conservator 60-85% succes
Clisme cu substane hiperosmolare (gastrografin)
Per os acetilcistein, enzime pancreatice
Complicaii perforaii intestinale, oc hipovolemic

Chirurgical
Eecul (absena relurii tranzitului n 24-48 ore) sau complicaii ale tratamentului conservator
Malformaii asociate (atrezii intestinale)
Evacuare manual
Enterostomie (nchiderea acesteia la 4-6 sptmni)
Rezecia segmentului atretic sau obstruat i anastomoz

Ileusul meconial Tratament

Forme complicate
Chirurgical
Rezecia segmentelor afectate i enterostomie
nchiderea enterostomiei la 4-6 sptmni

Postoperator
Tratamentul fibrozei chistice

Tipuri de enterostomii

PERITONITA MECONIAL

Peritonita meconial
Peritonita chimic, aseptic
Secundar unei perforaii intestinale antenatale
Prezena de meconiu n cavitatea peritoneal
Inciden 1/30.000 nou-nscui
Etiologie

Ileus meconial
Atrezie de intestin subire
Volvulus de intestin subire

Peritonita meconial Clasificare

Peritonita fibroadeziv

Reacie fibroblastic intens

Agresiune chimic asupra peritoneului a enzimelor digestive
Ocluzie intestinal prin aderene
Perforaia este de obicei nchis

Pseudochistul meconial

Perforaie neacoperit
Pseudochist alctuit din anse intestinale fixate

Peritonit generalizat cea mai frecvent

Perinatal
Anse intestinale aderente

Peritonita meconial Diagnostic

Prenatal
Ecografie fetal

Polihidramnios
Ascit fetal
Calcificri intraabdominale
Anse intestinale dilatate
Prezena pseudochistului

Ecografie prenatal - Calcificri

Ecografie prenatal Pseudochist meconial

Ecografie prenatal

Peritonita meconial Diagnostic

Clinic

Distensie abdominal
Edem i eritem de perete abdominal
Circulaie venoas colateral
Vrsturi bilioase
ntrziere n eliminarea meconiului
Mas abdominal palpabil

Examinarea organelor genitale

Edem scrotal/labial
Calcificri intrascrotale

Peritonita meconial

Peritonita meconial

Peritonita meconial Diagnostic

Imagistic
Radiografie abdominal simpl
Calcificri difuze intraperitoneale
Pneumoperitoneu (rar)
Calcificri la nivel scrotal patognomonic

Diagnostic diferenial

Malformaii intestinale
Aganglionoz
Ileus meconial
Malformaii anorectale

Radiografie abdominal simpl

Peritonita meconial Tratament

Indicaie de tratament chirurgical
Ocluzie intestinal
Perforaie intestinal

Tehnica chirurgical n funcie de aspectul intraoperator

Rezecie cu anastomoz
Drenaj peritoneal
Enterostomii

Prognostic favorabil
Rata de supravieuire 90%

Peritonita meconial Pseudochist meconial

V mulumesc!