Definiţie • Implantarea şi dezvoltarea oului în afara cavităţii uterine Localizare • Tubară – 95%-99% • Ampulară – 70% • Istmică – 12% • Fimbrială – 11% • Cornuală • Cervicala • Ovariana - în cortexul ovarian • Abdominala • primara – implantată de la început pe suprafata peritoneala • secundara - implantată initial la nivelul ostiumului tubar, avort tubar si reimplantarea pe suprafata peritoneala • Sarcina heterotopica • conditie în care coexista o SE si una intrauterina Epidemiologie • Incidența în creștere în ultimii 10 ani • 1 la 60-100 sarcini • Factori incriminați • vârsta maternă • utilizare tehnologii de reproducere asistată • boli cu transmitere sexuală • boala inflamatorie pelvină • Dezvoltare tehnologie, dg precoce • A 5-a cauză de deces matern • Reducere dramatică a mortalității • 6% din decesele materne în SUA N Eng J Med 2009 Etiologie • Factor etiologic necunoscut • AP de boală inflamatorie pelvină (Chlamidia), BTS • Factori de risc • Chirurgie tubară, pelvină cu • (Hx de afectare tubară – cicatrizare, adezioliză reducere peristaltism) • Endometrioză • SEU în antecedente • Terapie hormonală curentă cu • 10% după 1 SEU estrogen și progesteron • 25% după >=2 SEU (N Eng J Med 2009) • DIU (previne implantarea intrauterină normală) • Tehnologi de repoducere asistată • 25%-50% (NEJM 2009) (FIV, IUI) • fumat • +1.8% • 50% din SEU fără factori de risc Patogenie • Condiţii necesare pentru migraţia normală a oului • ou de dimensiuni normale • lumenul trompei liber • mucoasa tumbara sanatoasa, cu cili vibratili normali, kinetica tubara normala • echilibrul endocrin (ce influenţează kinetica tubara) normal • Alterarea motilităţii şi structurii tubare • cicatrizare ulterioară sau reducerea peristaltismului • Sau fecundaţia în afara trompei, • Obliga oul sa nideze acolo unde se gaseste • implantare anormală a sarcinii Patogenie (cont.) • Peretele tubar subţire, nu este capabil să susţină invazia trofoblastică • Distensia trompei – durere colicativă • Decolare trofoblastică prin distensie – hemoragie • Avort tubar sau expulzie pavilionară • Ruptura peretelui tubar – hemoragie intra-peritoneală, posibil catastrofică • Hemoragie rapidă - șoc hemoragic - deces Clinică • Diagnostic • Antecedente personale • Examen clinic • Teste de laborator • Ecografie pelvină • Frecvent diagnosticul este omis • În prezent, diagnostic precoce, în absenţa simptomelor, prin ecografie / lab Clinică Istoric • Durere • Abdominală, hipogastrică, în una din fosele iliace (unilaterală) • Colicativă • La nivelul omoplatului - hemoperitoneu • Sângerare vaginală, neregulată, redusă, închisă la culoare • Amenoree de 4-10 săpt • <25% - colaps + durere abdominală Examen clinic • Palpare abdominală • Sensibilitate sau apărare FID / FIS • Masă latero-uterină • EVV • Sânge modificat, col OE închis, normal, sângerare de la nivelul colului • EVD • Sensibilitate la mobilizarea uterului • Uter mic pentru vârsta gestațională (neconcordant cu VG) • Formaţiune para-uterină adesea sensibilă • Fund de sac Douglas - sensibil dacă este sânge în peritoneu Examen clinic • Sarcina ectopică ruptă • Sângerare masivă , rapidă • Hipotensiune, tahicardie • Semne de iritație peritoneală secundară hemoperitoneului • Paciente tinere, sănătoase – semnele hemoragiei intra- peritoneale apar tardiv, după pierderea unei cantități importante de sânge • TA - nemodificată până la apariţia accidentului hemoragic, scade in extremis • Puls – normal sau tahicardic (pierdere de sg) Investigații • Test de sarcină urinar • Determinare cantitativă beta-HCG seric • Ecografie pelvină • Chiuretaj biopsic • Puncție Douglas • Laparoscopie Beta-HCG seric • Determinare cantitativă beta-HCG seric • Particularități • Valoare relativ redusă pentru vârsta gestațională • Creștere cu o rată sub cea normală • Determinare beta-HCG în dinamică la 48 ore • Dublare = sarcină în evoluţie intra-uterină • valorile HCG nu se dublează – probabil sarcina ectopică – placenta prost implantată, vascularizație diminuată – • Scădere, platou – ectopică sau sarcină neviabilă • >1000 UI/ml – sac gestaţional intra- uterin Ecografie (transvaginală) • Nu evidenţiază totdeauna sarcina ectopică • La vârste gestaționale reduse nu se vizualizează nici sarcina intra-uterină nici ectopica • Eco transvaginală ar trebui să evidenţieze sarcina intra uterină • Pentru >5 săptămâni • La beta-HCG 1500 - 2000 UI/ml (nu este o limită absolută !!) Ecografie (transvaginală) • Semne directe, de certitudine • Anexial – sac gestaţional +/- embrion • Semne indirecte • Masă neomogenă anexială • Sensiblitate anexială • Lichid în Douglas Beta-HCG 600 UI/ml Investigaţii • Test de sarcină urinar • Toate femeile de vârstă reproductivă cu durere, sângerare, colaps • Teste moderne – extrem de sensibile • Chiuretaj biopsic • modificări deciduale ale mucoasei uterine iar in 50% atipii Arias – Stella • nu se observă trofoblast • Laparoscopie • Cea mai precisă investigaţie • Invazivă • Permite tratament simultan Alte investigaţii • Hemoleucogramă • Ht redus sau scade rapid în caz de ruptură • Grup sg, Rh • Cale de acces venos • Ac anti-D Sarcina cu localizare neprecizată • Diagnostic intermediar – de etapă • Cazuri ce nu pot fi încadrate definitiv • Evoluție stabilă – evaluare prin beta-HCG seric la 48h • Nu se dublează – ectopică sau oprită în evoluție • Modele de calcul a riscului • M4 (beta-HCG), M6 (beta-HCG și progesteron seric) Diagnostic diferenţial • sarcina intra-uterina în T1 complicată cu • avort in evolutie, iminenta de avort • anexita, salpingita acuta sau cronica • hidrosalpinx, • chist ovarian în torsiune, • hemoragie disfunctionala Evoluţie – complicații • regresie spontana (15%) • hematosalpinx: hematom intratubar (oul este partial decolat , înconjurat de cheaguri de sânge, peretele tubar subţiat, fără soluţie de continuitate cu orificiul tubar închis sau uşor întredeschis) • hematocel: apare prin sangerare unică sau repetată in cavitatea peritoneala. Sangele se acumuleaza frecvent in Douglas, mai rar latero sau anteuterin in jurul trompei bolnave • Avort tubar: expulzia sarcinii ectopie tubare în cavitatea peritoneală. Sângerare, implantare secundară (rar) • Inundatie peritoneala: cea mai gravă complicaţie, angajeaza prognosticul vital din primele minute si este incadrata printre urgentele absolute (abdomenul chirurgical acut) Prognostic • aproximativ 35% nu vor mai concepe niciodata • din restul de 65% • 10-12% au sansa de a face inca o sarcina extrauterina • 15-20% un avort spontan Conduită • Profilactică • Tratamentul corect al inflamaţiilor şi infecţiilor genitale, profilaxia avortului la cerere. • Curativ • În urgenţă • Supraveghere • Medicamentos • Chirurgical • Conservator • Radical • Minim invaziv / abdominal Conduită • Toate pacientele cu sângerare vaginală și /sau durere abdominală trebuie întotdeauna evaluate pentru sarcină ectopică • Sarcina ectopică ruptă = urgență majoră • Poate determina hemoragie rapidă - șoc hemoragic - deces Tratament în urgenţă • Pacientă instabilă hemodinamic • Resuscitare • fluide iv: SF5%, Ringer • Transfuzie: sânge integral, masă eritrocitară • Medicație vasopresoare: adrenalină • Intervenţie chirurgicală • Laparoscopie exploratorie – operator experimentat • Laparotomie exploratorie (de regulă)
• Îndepărtare sarcina ectopică (salpingectomie)
Tratament chirurgical • Laparoscopic – standard (refacere rapidă, fertilitate ulterioară mai mare) • Pacientă stabilă hemodinamic • Evacuare hemoperitoneu • Îndepărtare sarcină ectopică • Laparotomie • Interventiile chirurgicale pot fi: • radicale • salpingectomia totala (rezectia trompei in totalitate) • Rezecție cornuală – sarcina cornuală (f rar) • conservatore - salpingo-tomie (incizia peretelui, ablatia oului) • Risc de o SEU ulterioară 26/10/2019 21:46 Ectopic Pregnancy 26 Tratament medicamentos • Condiţii • SEU neruptă (<5 cm), fără activitate cardiacă la eco • HCG <5000 UI/ml • Posibilitate de urmărire a pacientei • Metotrexat i.m. • inhiba dezvoltarea embrionului si a placentei, care raman inerte si care sunt apoi absorbite de organism • doză administrată 50 mg/m2 • Transaminaze, creatinina, trombocite • Monitorizare HCG și pacientă următoarele zile • HCG crește în primele zile după MTX • Scădere cu 10-15% între zilele 4-7 de tratament Tratament medicamentos • Doză unică • Rată de succes 88% • 15% necesită a doua doză (HCG nu scade) • 10% necesită intervenţie chirurgicală • Doze multiple (3) • Rată de succes 93% • Rata de eșec crește cu cât valoare inițială a HCG este mai ridicată • Rezultate echivalente cu cele ale chirurgiei Tratament medicamentos • Monitorizare semne vitale pacientă • Durere abdominală acută • Sângerare vaginală • Semne de șoc • Internare în urgență imediat daca apar aceste simptome Tratament conservator • Condiţii • SEU mică, neruptă • Localizare sarcină neclară • HCG <1000 UI/ml şi în scădere • Supraveghere • Ruptura este puţin probabilă