Tumori de ovar

Conf. Nemescu Dragoș

Cancerul ovarian - România, estimare 2018
• Incidența 17.3 la 100000
• standardizată funcție de vârstă
• Locul 6 între cancerele feminine (mamar, colo-rectal,
cervical, pulmonar, uterin)
• 5% între cancerele femeii
• Incidența maximă: 65-70 ani
• supravieţuirea la 5 ani depinde de stadiul bolii în momentul
diagnosticului: 50 - 55%
• Mortalitate locul 7: 10 la 100000
• 65-70% din paciente – diagnosticate în stadii tardive ale
bolii, când supraviețuirea la 5 ani – 20-30%
Cancerul ovarian, estimare 2018

Incidența Mortalitate

https://ecis.jrc.ec.europa.eu
Incidența cancerului la femei, distribuție procentuală
estimare România 2018

https://ecis.jrc.ec.europa.eu
Epidemiologie
• Riscul unei femei de a dezvolta cancer de ovar în cursul
vieții = 1/70
• Riscul crește cu vârsta până la 70 de ani
• Frecvență maximă în decadele 5 și 6 de viață
• Incidența mai mare în țările dezvoltate (SUA; Europa de
Vest)
• Caucazieni – 50% mai probabil să dezvolte cancer de ovar
decât africani
Incidența cancerului de ovar – grupe de vârstă
 Factori de risc
• Nuliparitatea • Susceptibilitate genetică la cancer
(cancer familial) 5%
• Menarha precoce
• BRCA1
• Menopauza tardivă • BRCA2
• Infertilitate primară • Cancer colorectal nonpolipoid ereditar
(ex. sindrom Lynch) – risc x13
• Endometrioză
• Istoric de boală inflamatorie
pelvină
• FIV (tumori epiteliale
borderline)
 Factori protectori
• Supresia ovulației pe termen • Multiparitatea
lung • Tratamentul cu progestative
• În special pentru tumorile
epiteliale • Alăptarea
• Ovulația continuă – predispune la
transformarea neoplazică
• 5 ani de supresie cumulativă a
ovulației – reduce la jumătate
riscul de cancer de ovar pe tot
parcursul vieții
Fiziopatologie
• Cancerul ovarian este consecința erorilor ce apar în creșterea
normală a celulelor ovariene
• Ovulația determină ruptura corticalei ovariene urmată de
formarea corpului luteal. Această structură necesită reparație
prin multiplicarea celulelor ovariene.
• Ovulațiile continue pentru o perioadă lungă de timp înseamnă
multiple reparații prin diviziune celulară. Celulele pot
achiziționa mutații în fiecare diviziune
• Cele mai frecvente mutații în cancerul ovarian: NF1, BRCA1,
BRCA2, CDK12
 Simptomatologie – tumori ovariene
• Asimptomatice – 70%
• Stadii precoce
• Simptomatologie nespecifică
• Confundată cu situații benigne
• Interpretată ca parte a procesului
de îmbătrânire
• Simptomatologie tardivă
• Distensie abdominală
• Compresiunea organelor vecine
• Metastaze
• Fenomene acute – ”accidente”
• Ruptură
• Hemoragie
• Torsiune
• Balonare sau distensie
abdominală
• Durere abdominală sau pelviană
• Astenie sau letargie
• Sațietate precoce, pierdere
apetit, indigestie, grețuri
• Constipație, diaree
• Durere lombară
• Metroragie
• Imperiozitate urinară
• Pierdere inexplicabilă în
greutate
 Simptomatologie – accidente chist ovarian
• Ruptura
• eliberează conținutul chistului ovarian în pelvis
• determină durere intensă
• în special în cazul endometriomului sau a chistului dermoid
• Hemoragia în cavitatea chistului sau în cavitatea peritoneală
• determină frecvent durere
• Hemoragia peritoneală severă determină uneori șoc hipovolemic
• Torsiunea pediculului (îngroșat datorită chistului)
• infarctul ovarului și /sau a trompei
• durere intensă, acută
• Impune chirurgicală de urgență
• detorsionare dacă trebuie salvat ovarul
• anexectomie
Simptomatologie - copii
• Durere abdominală severă
• Iritație peritoneală
• Sângerare
• Pubertate precoce – tumori ale cordoanelor sexuale
• În forme avansate
• Acumulare lichid abdominal, distensie – diagnostic rapid
Examen clinic
• Examen general – semne de cașexie
• Examen abdominal – ascită, formațiune pelviană cu
dezvoltare abdominală
• Cu cât tumora este mai mare cu atât mai probabil este malignă
• Examen mamar bilateral – exclude tumori mamare
• Examen clinic pelvin
• Corelat cu simptomatologia
• esențial pentru evaluarea ovarului - evaluează dimensiunile
ovarului, consistența (dur sau chistic) și mobilitatea /
sensibilitatea zonei anexiale
• Depistează accidental formațiuni pelvine / ovariene
 Examen clinic pelvin
• Femei de vârstă reproductivă
• ovarul normal palpabil în ~50% din cazuri
• La pacientele ce iau COC, ovarele sunt mai mici, mai simetrice și mai rar
palpabile decât la cele ce nu le utilizează
• 10% din tumorile ovariene sunt maligne
• Femeile la perimenopauză
• sunt mai predispuse în a avea chisturi funcționale reziduale
• La femeile în post-menopauză
• Ovarele devin nepalpabile la majoritatea, la 3 ani de la debutul
menopauzei
• 25% din tumorile ovariene sunt maligne
• Creșterea volumului ovarelor / ovarele palpabile trebuie atent evaluată,
• În trecut, încât orice mărire a ovarelor la femeile în post-
menopauză era o indicație de investigație chirurgicală =
sindromul ovarului palpabil post-menopauza.
Diagnostic
• Nu există în prezent un test de screening aplicabil clinic
• 2/3 din paciente cu cancer ovarian au afecțiune avansată la
momentul diagnosticului
• În prezent, cea mai bună cale de detecție a cancerului
ovarian precoce este conștientizarea semnelor precoce de
alarmă
• În special la femeile în post-menopauză (cca 60 ani)
 Diagnostic
• Nu există în prezent un test de screening eficient clinic în
populația generală
• Nu se utilizează examenul clinic, ecografia sau CA125 pentru
screening, depistare precoce
• Evaluare în situații cu simptomatologie sau formațiune
tumorală pelviană suspectă
• Ecografie trans-vaginală / abdominală
• CA125, markeri tumorali (HE4 – scor Roma)
• RMN / CT
• Paracenteza în cazul ascitei – celule tumorale

Celule maligne în lichidul

peritoneal - carcinom seros
CA125
• Premenopauză cu simptomatologie nespecifică
• Nu este util
• Crescut în numeroase situații benigne: PID, endometrioză, sarcină,
fibrom și chiar menstruație.
• Postmenopauză cu formațiune pelviană:
• Util în diferențierea dintre o formațiune benignă și malignă
• Valori normale nu exclud un cancer de ovar
• 50% din stadiile precoce și 20-25% din cele avansate au valori
normale CA125
• Util pt. monitorizare post-terapeutică
Ecografia
• Preferabil eco trans-vaginală
• principala componentă a evaluării tumorilor pelvine
• Scor ecografic IOTA (International Ovarian Tumour Analysis)
• Calcul risc malign / benign
• Reguli simple (2008)
• Model ADNEX (2014)
 Scorul de risc malign
• diferite variante
• Factori de risc - QCancer (Ovary) algorithm
• Markeri biochimici – CA125, HE4 - Risk of Ovarian Cancer Algorithm
(ROCA)
• Ecografie (transvaginală)
• risk of malignancy index (RMI)
• RMI = ultrasound score × menopausal score x CA-125 level in U/ml
• IOTA models
• LR2 risk model, The Simple Rules risk (SRrisk) calculation and
Assessment of Different Neoplasias in the Adnexa (ADNEX) model
IOTA – ADNEX model

Patient Specific Risk Relative Risk Baseline Risk

CHANCE OF BENIGN TUMOR 78.0 % 1.1
RISK OF MALIGNANCY 22.0 % 0.7
->Risk borderline 14.9 % 2.4
->Risk stage I ovarian cancer 4.5 % 0.6
->Risk stage II-IV ovarian cancer 2.0 % 0.1
->Risk metastatic cancer to the adnexa 0.6 % 0.1
Chisturi ovariene funcționale
• Variații anatomice ce apar ca urmare a unei funcții ovariene
normale
• Masă anexială asimptomatică
• Pot deveni simptomatice, necesitând evaluare și posibil
tratament
• Chistul folicular
• Chist de corp luteal
• Chistul de teacă luteală
Chistul folicular
• Absența rupturii foliculului ovarian, absența ovulației
• Foliculul continuă să crească în a 2-a jumătate a CM
• se dezvoltă un chist folicular
• prelungirea fazei foliculare a CM, întârzierea menstruației și
amenoree secundară tranzitorie
• delimitate de celule granuloase normale, iar fluidul este produs de
stratul îngroșat al celulelor granuloase, este bogat în estrogen
• semnificative clinic
• Dimensiuni >5 cm
• durere ușoară sau moderată în etajul inferior al abdomenului
• Modifică periodicitatea menstruației sau persistă mai mult de un interval
menstrual
• Absența ovulației + secreția estrogenică continuă – stimularea
endometrului
• Sângerare uterină neregulată – ” Breakthrough bleeding”
 Chistul folicular
• Examen pelvian - poate evidenția
sensibilitate anexială unilaterală, masă
anexială palpabilă, mobilă și cu
consistență chistică
• Eco TV - indicată la paciente cu vârstă
reproductivă cu chistul >5 cm diametru
• Toate caracterele benigne: chistică,
uniloculată, regulată, fără comp solide, fără
vegetații, fără vascularizație Doppler
 Chistul folicular
• Evoluție – majoritatea dispar spontan în 6 săptămâni
• Administrare de contraceptive orale
• suprimă stimularea gonadotropinică
• nu reduce chistul existent
• suprimă dezvoltarea altui folicul / chist
• permite soluționarea problemei curente
• Persistența chistului în condițiile unei conduite expectative – se
suspectează alt tip de chist / neoplazie și necesită evaluare imagistică
și / sau chirurgie.
• Ruptura chistului folicular – eliberarea lichidului folicular în peritoneu,
poate determina durere pelvină acută
• Tranzitorie
• analgezicele pe termen scurt
• intervenția chirurgicală este rar necesară
 Chist de corp luteal
• corpul luteal are aspect chistic și este >3 cm
• două varietăți
1. corp luteal ușor mărit
• produce progesteron >14 zile
• menstruația este întârziată zile până la câteva săptămâni. De obicei
apare în primele 2 săptămâni de întârziere
• dureri persistente în fosa iliacă de aceeași parte
• Examenul pelvin: anexă mărită, sensibilă, chistică sau solidă
• DD frecvent cu sarcina ectopică
• chist recurent al corpului luteal – tratament cu COC
 Chist de corp luteal
2. un chist al fazei luteale cu creștere rapidă + hemoragie
spontană intrachistică = corp luteal hemoragic
• Uneori se poate rupe târziu în faza luteală
• Durere abdominală / hemoragia sunt autolimitante
• analgezice ușoare și reasigurare
• Rar - semne de hemoperitoneu + hipovolemie și necesită
rezecția chirurgicală a chistului hemoragic
• Paciente cu risc de recurență: cu medicație anti-coagulantă /
tulburări de coagulare
• De inițiat investigația unei coagulopatii.
 Chistul de teacă luteală
• cel mai rar
• asociat cu sarcină
• de obicei bilateral
• mai frecvent asociat cu
• sarcinile multiple
• neoplazia trofoblastică gestațională
• inducția ovulației cu clomifen sau gonadotropine
• Dimensiuni mari, multichistice
• regresează spontan în cele mai multe cazuri fără
intervenție
 Diagnostic pozitiv
• Anatomo-patologic
• Procedură chirurgicală de inspecție a abdomenului
• Laprotomie
• Laparoscopie
• Biopsie
• Anexectomie (ovarectomie + salpingectomie)
• Unilaterală / bilaterală
• Analiza lichidului peritoneal pentru celule neoplazice
• Util în stadiaizare
 Ovare cu dimensiuni crescute
• la paciente în perioada • la paciente la post-
reproductivă menopauză
• 75% - chisturi funcționale • Neoplazii ovariene
• 25% - neoplazii ovariene nefuncționale
nefuncționale • 75% benigne
• 90% benigne • 25% maligne
• 10% maligne

mase ovariene care nu prezintă răspuns la conduita

conservatoare sunt de interes special
 Clasificare histologică
• Tumori primare = origine ovariană • Funcție de tipul celular de
• Tumori secundare = metastaze origine
tumorale din alte zone • tumori epiteliale
• cu celule germinale
• Tumori primare • tumori ale cordoanelor sexuale
• Benigne și ale stromei gonadale
• Maligne
• Borderline
• formă intermediară între tumorile benigne
ce pot deveni maligne
• activitate proliferativă a celulelor
epiteliale și cu anomalii nucleare, dar fără
creștere distructivă infiltrativă
• potențial malign redus
Clasificarea histologică a
neoplaziilor ovariene – OMS
2014
 Tumori epiteliale
• Derivate din epiteliul ce acoperă ovarul – celule mezoteliale, care tapetează și
cavitatea peritoneală
• Origine în epiteliul celomic cu potențial de diferențiere inclusiv în țesut glandular
• Elemente celulare situate deasupra foliculilor în dezvoltare – suferă transformări
metaplazice oricând apare ovulația
• Ovulațiile permanente – asociate cu modificări histologice ale celulelor epiteliale
• 90% din toate neoplaziile ovariene, mai frecvente la femeile în post-menopauză
• Există situații maligne de graniță ”borderline”
• Caracteristici histologice maligne intra-epiteliale, invazie absentă
• Potențial malign redus, dar pot evolua malign
• tratamentul chirurgical este recomandat, dar conduita optimă este controversată
• Seroase
• Mucinoase
• Endometrioide
• Tumora Brenner
Clasificare histologică tumori epiteliale ovar
• Seroase
• chistadenoame seroase (benign)
• chistadenocarcinoame seroase
• Mucinoase
• chistadenom mucinos (benign)
• chistadenocarcinom mucinos
• Tumori endometrioide
• Endometriom (benign)
• carcinom endometrioid
• Carcinoame cu celule clare
• Tumora Brenner
 Tumori ovariene epiteliale seroase
• 70% chistadenoame seroase – benigne
• 10% ”borderline”
• 20% chistadenocarcinoame seroase - evident maligne atât
histologic cât și clinic
• Cea mai frecventă tumoră epitelială malignă
• 50% evoluează din precursorii benigni (chistadenom benign)
• 30% sunt bilaterale la momentul diagnosticului
• Tipic multiloculate, suprafață netedă dar pot apare și vegetații externe
• Structuri calcificate laminare – corpi psammomici – pot apare la peste
50% din cazuri
Tumori epiteliale seroase BENIGNE
• tratamentul chirurgical, datorită ratei relativ ridicate a
malignității
• chistectomia ovariană
• paciente tinere, cu tumori mici
• reduce la maximum țesutul ovarian îndepărtat
• ovarectomie unilaterală cu păstrarea ovarului controlateral
• indicată pentru păstrarea fertilității
• tumori mari, seroase, unilaterale
• paciente tinere
• ovarectomie bilaterală împreună cu histerectomie
• paciente ce au depășit vârsta reproductivă
• datorită riscului crescut al unei tumori seroase concomitente pe ovarul
controlateral.
 Tumori ovariene epiteliale mucinoase
• ca frecvență a doua tumoră ovariană epitelială (1/3)
• 85% chistadenom mucinos (benign)
• 5-15% chistadenocarcinom mucinos
• mai redusă decât cea a tumorilor seroase
• Celule ce seamănă cu celulele glandulare endocervicale secretante de mucus
• O variantă rară ”borderline”, cu extensie în cavitatea peritoneală, care se
umple cu secreții gelatinoase de mucină = pseudomixomul peritoneal
(pseudomyxoma peritonei)
• De exclus o tumoră primară a apendicelui
• Pot atinge dimensiuni mari – 20 cm, uneori ocupând întreg pelvisul și
extinzându-se spre cavitatea abdominală
• Rar bilaterale
• Ecografic - aspect multilocular
• Tratamentul de elecție este chirurgical.
Tumori endometrioide
• Benigne – endometrioame
• chisturi tapetate de țesut asemănător cu cel endometrial, bine
diferențiat
• Maligne - carcinom endometrioid
• 25% din tumorile maligne ovariene
• similară histologic cu carcinomul endometrial
• asociat în 20% din cazuri cu carcinomul endometrial
 Alte carcinoame ovariene cu celule epiteliale
• Carcinoame cu celule clare
• Probabil provin din elemente mezonefrice
• sub 10% din neoplaziile ovariene
• prognostic prost
Tumora cu celule Brenner
• tumoră epitelială benignă rară
• aspect solid datorită cantității crescute de stromă și țesut
fibros ce înconjură celulele epiteliale
• mai frecventă la femeile în vârstă
• ocazional apare asociată cu chistadenomul mucinous ovarian
• la diagnostic - tumoră izolată de ovar
• Dimensiuni relativ reduse comparativ cu dimensiunile ce sunt
atinse de chistadenoamele seroase și în special cele muncinoase
• este rar malignă
 Tumori cu celule germinale
• Derivate din celulele germinale primordiale
1. Benigne
• Teratomul chistic benign / matur = chist dermoid
2. Maligne
• Disgerminom
• Teratom imatur
• Alte tumori rare: tumoră mixtă cu celule germinale, tumora sinusului
endodermic (yolk sac), carcinom cu celule embrionare, coriocarcinom
non-gestațional
 Teratomul chistic benign / matur
• = chist dermoid
• Cea mai frecventă tumoră germinală
• 80% apar în perioada reproductivă, vârstă medie 30 de ani
• cca 50% din neoplasmele ovariene benigne la copii și adolescenți
• Pot conține structuri diferențiate din toate straturile germinale
embriologice (ectoderm, mezoderm, endoderm)
• Cele mai frecvente elemente au origine ectodermică
• în principal țesut scuamos cu glande sudoripare, sebacee, cu foliculi piloși
asociați și sebum
• Datorită predominanței derivatelor dermoide = ”dermoid”
• Alte structuri, majoritatea întâlnite în formă bine diferențiată
• țesut nervos central, cartilaj, oase, dinți și elemente glandulare intestinale
• Variantă neobișnuită = struma ovarii – conține țesut funcțional tiroidian
 Teratomul chistic matur = chist dermoid
• Chistul dermoid se prezintă ca o masă anexială unilaterală
asimptomatică, mobilă și nedureroasă.
• 10-20% din aceste chisturi sunt bilaterale - importanța examinării ovarului
controlateral în momentul chirurgiei
• Are un conținut ridicat în grăsimi
• este ușor de identificat la CT.
• are tendința de a pluti în pelvis, rezultând o rată relativ mare a torsiunii ovariene
(15%) în comparație cu alte tipuri de neoplasme.
• Rata malignității este <1%
• Tratament = obligatoriu chirurgical
• Chistectomie cu conservarea ovarului
• Laparoscopic sau clasic
• Îndepărtarea chirurgicală - necesară datorită riscului de torsiune și ruptură
• Ruptura determină o peritonită chimică intensă datorită conținutului sebaceu și a
urgenței chirurgicale asociate
 Tumori maligne din celule germinale
• Cele mai frecvente cancere ovariene la femei >20 ani
• Originea în celulele germinale primordiale nediferențiate ale
gonadei
• Cele mai frecvente: disgerminom, teratom imatur
• Altele: tumoră mixtă cu celule germinale, tumora sinusului
endodermic (yolk sac), carcinom embrionar, coriocarcinom non-
gestațional
• Pot fi funcționale: hCG, alfa-AFP
• Markeri tumorali
• Îmbunătățirea chimioterapiei și radioterapiei a crescut
semnificativ supraviețuirea la 5 ani
 Disgerminom
• Unilateral frecvent
• Rar, este cea mai frecventă tumoră ovariană malignă la femeia tânără
• Frecvent la pacienții cu disgenezie gonadică
• Apare din tumora omoloagă benignă – gonadoblastom
• Extensie în special ganglionară – limfadenectomie pelviană și periaortică
• Tratament
• Ovarectomie unilaterală – femei tinere cu extensie limitată la ovar
• Histerectomie standard + anexectomie bilaterală + chimioterapie adjuvantă cu
cisplatin și bleomycină și etopside
• În special radiosensibile și chimiosensibile
• Prognosticul acestor tumori este excelent
• Supraviețuire la 5 ani de 90-95% când sunt limitate la un ovar
 Teratoame imature
• Forma malignă a teratoamelor chistice benigne (chist dermoid)
• Al două frecvență ca și cancer cu celule germinale
• Frecvență maximă la 25 ani
• Unilaterale de obicei + omolog benign controlateral
• Creștere rapidă – durere precoce prin hemoragie și necroză
• 2/3 din paciente, afecțiunea este limitată la un ovar
• Ovarectomie unilaterală dacă extensia este limitată la un ovar
• Cazuri avansate – chimioterapie cu prognostic bun
 Tumorile cordoanelor sexuale și ale stromei
Tumori ale cordoanelor sexuale Tumori ale stromei

• derivă din stroma cordoanelor • derivă din stroma ovariană

sexuale specializate ale gonadei
în dezvoltare • Tecom
• tumori funcționale - producție • Fibrom
hormonală
• Estrogeni
• Androgeni
• Hormoni
• Tumori cu celule granuloase
• Adrenoblastom
 Tumori cu celule granuloase
• Cea mai frecventă tumoră din acest grup
• De obicei maligne, au o creștere lentă
• Rare, de obicei apar în post-menopauză unde tind să fie benigne
• Secretă cantități mari de estrogeni și inhibină
• La femei în vârstă – hiperplazie endometrială, carcinom endometrial
• La fete – pubertate precoce
• Histerectomie + anexectomie bilaterală
• Post-menopauză și paciente ce nu doresc copii
• Anexectomie unilaterală + stadializare atentă
• Femei tinere cu leziune limitată la un ovar cu capsulă intactă
• Inhibina serică - marker tumoral pentru monitorizarea recurenței
• Recurențe până la 10 ani
• În special pentru tumori mari – 20-30% risc de recurență
Tumoră cu celule Sertoli Leydig (arrhenoblastom)
• Rare
• Tumori secretate de testosteron
• Paciente în vârstă – peri-menopauză, post-menopauză
• Hirsutism, semne de virilizare
• Asociate cu o masă anexială
• Histerectomie + anexectomie bilaterală
Tumorile stromei ovariene
• Tecomul
• foarte rare
• de obicei benigne
• pot secreta atât estrogeni cât și androgeni.
• Fibroamele
• rare și benigne
• Pot determina sindromul Meigs = ascita și hidrotorax drept (de
obicei) asociate cu o tumoră ovariană mică.
• Efuziunea este benignă și se vindecă prin îndepărtarea masei
ovariene.
 Tumori ovariene secundare
• Tumoră Kruckenberg
• Metastaze ovariene de la nivelul sânului sau a tractului
gastrointestinal
• Carcinom infiltrativ, mucinos predominant cu celule cu pecete
• Bilaterale, alte metastaze asociate
• 10% nu se poate evidenția sursa extra-ovariană
• Prognostic rezervat
• Ovarectomie profilactică la momentul histerectomiei
• Antecedente familiale de cancer ovarian, gastro-intestinal sau mamar
• Paciente tratate pentru cancer mamar sau gastro-intestinal
 Cancer ovarian epitelial ereditar
• specific tumorilor epiteliale
• apare în modele familiale cu rude de gradul I sau II cu istoric de
cancer de ovar epitelial
• O rudă de gradul I (mamă, soră, fiică) cu cancer epitelial – risc 5% pt
toată viața de cancer ovarian
• 2x rude de gradul I – risc de 20-30%
• apare la o vârstă mai tânără decât tumorile ne-ereditare
• sindrom cancer mamar-ovarian ereditar
• sindrom Lynch = cancer colorectal ereditar non-polipozic
• teste de screening mai frecvente
• anexectomie profilactică
 Sindromul cancer mamar - ovarian ereditar
• multiple cazuri de cancer mamar și / sau
cancer ovarian pe aceeași parte a familiei
• cel mai frecvent mutații BRCA1 (28%) sau
BRCA2 (19%), transmitere autosomal
dominantă
• 45% gene necunoscute
• BRCA1 – 39-46% risc pentru cancerul de ovar
• BRCA2 – 10-27% risc pentru cancerul de ovar
• Risc cumulat pe parcursul vieții
 Cancer colorectal ereditar non-polipozic
• Sindrom Lynch
• combinații de cancer de colon, ovarian, endometrial și mamar
• Mecanism deficient de reparație a erorilor ADN (defective DNA
mismatch repair) ce duce la instabilitate microsatelitară
• Transmitere autozomal dominantă
• Risc x3 față de populația generală
• Neoplazia ovariană apare la vârstă mai tânără – medie 42.5 ani,
30% înainte de 40 de ani
Extindere și stadializare
• Tumorile ovariene epiteliale se extind în principal prin
extensie directă în cavitatea peritoneală, ca rezultat al
migrării directe a celulelor de pe suprafața ovariană
• Explică
• Diseminarea peritoneală extinsă la momentul diagnosticului
• Leziune ovariană primară relativ mică
• Extensie limfatică
• Extensie vasculară
 Stadializare FIGO 2017
Stadiu I Tumora limitată la ovare sau trompe (un ovar sau
ambele ovare)
Stadiu IA Tumora limitată la un ovar/trompă. Fără celule
maligne în ascită, în lavajul peritoneal. Capsula
tumorală intactă, fără vegetaţii externe.
Stadiu IB Tumora limitată la ambele ovare/trompe. Fără
celule maligne în ascită sau în lavajul peritoneal.
Capsula intactă, fără vegetaţii externe.
Stadiul IC Tumora în stadiul IA sau IB, care cuprinde:
IC1 Capsulă tumorală ruptă intraoperator
IC2 Capsulă tumorală ruptă preoperator sau prezența
vegetațiilor externe
IC3 Celule maligne prezente în lichidul de ascită sau
în lavajul peritoneal
Stadiu II Tumora afectând unul sau ambele ovare/trompe
cu extensie pelvină sau tumoră peritoneală
primară
Stadiu IIA Extensie şi/sau metastaze uterine şi/sau tubare
și/sau ovariene
Stadiu IIB Extensie şi/sau metastaze la alte țesuturi pelvine
Stadiu III Tumora afectează unul sau ambele ovare/trompe sau
tumora peritoneală primară, cu metastaze microscopice
peritoneale în afara pelvisului şi/sau metastaze ganglionare
retroperitoneale (pelvine și/sau para-aortice)
Stadiu IIIA Metastaze ganglionare retroperitoneale și/sau metastaze
microscopice în afara pelvisului
IIIA1 Numai ganglioni retroperitoneali pozitivi
IIIA1(i) - Metastaze ≤ 10 mm
IIIA1(ii) - Metastaze >10 mm
IIA2 Metastaze microscopice peritoneale extrapelvine ± ganglioni
retroperitoneali pozitivi
Stadiu IIIB Metastaze peritoneale macroscopice extrapelvine ≤ 2 cm ±
ganglioni retroperitoneali pozitivi. Include extensia la
capsula hepatică/splenică
Stadiu IIIC Metastaze peritoneale macroscopice extrapelvine > 2 cm ±
ganglioni retroperitoneali pozitivi. Include extensia la
capsula hepatică/splenică
Stadiu IV Tumora afectează unul sau ambele ovare/trompe, cu
metastaze la distanţă, cuprinde pleurezie prezentă, cu
citologie pozitivă, metastaze la nivelul organelor
extraabdominale (inclusiv ganglioni limfatici inghinali și
ganglioni limfatici extrabdominali), invazie în peretele
intestinal
Stadiu IVA Pleurezie prezentă, cu citologie pozitivă
Stadiu IVB Metastaze parechimatoase hepatice/splenice, metastaze la
nivelul organelor extraabdominale (inclusiv ganglioni
limfatici inghinali și ganglioni limfatici extrabdominali),
invazie în peretele intestinal.
Prevenție
• Antecedente familiale semnificative – consiliere genetică - testare
mutații BRCA
• Utilizare COC sau COC cu menstruații la 3 luni pentru reducerea riscului
• Ligatura tubară reduce riscul
• Evită tratamentele de stimulare ovariană
• Risc ridicat de cancer ovarian
• Ovarectomie bilaterală
• Reduce riscul de cancer mamar (cu cca 50%) și ovarian (cu cca 96%)
• Paciente cu mutații BRCA – salpingectomie bilaterală asociată ovarectomiei
• Statisticile pot supraestima reducerea riscului datorită tipului de studiu
Tratament
• Tratament chirurgical – indicat în majoritatea neoplaziilor
• Principiu – chirurgie citoreductivă
• Reducerea volumului tumoral general
• Radioterapia și chimioterapia adjuvante sunt mult mai
eficiente când toate zonele tumorale sunt reduse la <1 cm
• Proceduri chirurgicale adesea extinse
• Chimioterapie
• Radioterapie
Evaluare preoperatorie
• Examen mamar bilateral
• Mamografie în caz de formațiune tumorală
• Examen gastroenterologic
• Tumoră digestivă (gastrică, colon)
• Colonoscopie / gastroscopie
• CT / RMN
• Scintigrafie, PET / CT
Tratament chirurgical
• Laparotomie prin incizie verticală
• Stadializare
• Diagnostic anatomo-patologic
• Îndepărtarea unui volum tumoral maxim (citoreducție /
debulking)
• Histerectomie totală abdominală
• Anexectomie bilaterală
• Omentectomie parțială pt examen histologic
• Limfadenectomie pelviană și periaortică
 Tratament chirurgical
• Citologie peritoneală obținută la momentul laparotomiei
• Evaluează extinderea microscopică a tumorii
• Aspirare ascită sau spălare cu ser fiziologic
• Inspecția și palparea întregii cavități peritoneale – eval
extinderea neoplaziei
• Palpare pelvis, epiplon, abdomen superior, spații para-colice, ficat,
splină fața inferioară a diafragmului
• Biopsii: fund de sac anterior și posterior, pereți pelvini drept și
stâng, spații paracolice dr și stg, diafragm
 Chimioterapie / Radioterapie
• Chimioterapie
• Administrată la toate pacientele cu carcinom epitelial
• Excepție stadiul Ia cu risc redus
• Crește în stadii precoce supraviețuirea de la 74% la 82% la 5 ani
• Prima linie de chimioterapie
• Paclitaxel (taxoli) + carboplatin / cisplatin
• Recurențe
• doxorubicină, topotecan, gemcitabină, etoposide, bevacizumab,
tamexifen etc etc
• Radioterapia
• Rol limitat în managementul cancerului de ovar
• Utilizată numai pentru disgerminoame
Urmărire post-operatorie
• Examen clinic
• Examen imagistic (US, CT, PET-RMN)
• Markeri serici
• CA125 în tumorile epiteliale
• Inhibina
• Cazuri selectate – evaluare operatorie ”second look”
• Laparotomie, laparoscopie
Prognostic
• Factori de prognostic rezervat
• Stadiu avansat
• Tumori puțin diferențiate, grad AP crescut
• Tumori cu celule clare
• Excrescenţe capsulare vs. Capsulă intactă
• Ascita prezentă
• Citologie peritoneală pozitivă
• Aderenţe dense
• Tumoră aneuploidă vs. euploidă
• Ruptură capsulară preoperatorie vs. Capsula intactă
sau ruptă intra-operator
• Răspuns redus la chimioterapie
 Invasive epithelial
ovarian cancer Supraviețuire
5-yr
Stage
survival (%)
Ovarian stromal Germ cell tumors of
I 90%
tumors the ovary
IA 94%
5-yr 5-yr
IB 92% Stage Stage
survival (%) survival (%)
IC 85% I 95% I 98%
II 70%
II 78% II 94%
IIA 78%
III 65% III 87%
IIB 73%
IV 35% IV 69%
III 39%
IIIA 59%
IIIB 52%
IIIC 39%
IV 17%
Vă mulțumesc !