Hemoragile din Trimestrul 1 de sarcina

Sef lucrari Dr. Carauleanu Alexandru

 Cuprins
1. Avortul spontan
2. Sarcina extrauterina
3. Boala trofoblastica gestationala
 1. Avortul spontan
Definiții
• Întreruperea / terminarea sarcinii înainte ca fătul să fie
suficient de dezvoltat pentru a supraviețui independent
• Expulzia / îndepărtarea embrionului din uter
• Prin orice mijloace: spontan, indus
• Diverse legislații
• OMS (Europa W, SUA) → terminarea sarcinii înainte de 20 de săptămâni
gestaționale sau când produsul de concepție cântărește mai puțin de 500g
• România: până la 24 săptămâni gestaționale
• limită arbitrară, tehnologică
 Clasificare
• Unic (izolat) • Criterii clinice
• Recurent (3 sau mai multe • Produsul de concepție a fost
eliminat
avorturi spontane
• Canalul cervical este dilatat sau nu
consecutive)

• Precoce (înainte de 12 • Spontan

săpt.) • Indus
• Chirurgical
• Tardiv (în al 2-lea
• Medicamentos
trimestru,
>12 săpt.)
 Epidemiologie
• Cea mai frecventă complicație a
sarcinii
• Frecvență variabilă funcție de
momentul considerat Documented by
• 15%-25% din toate sarcinile US or PATH exam
recunoscute clinic (ecografic sau
histologic)
• >50% din sarcini se pierd de la
concepție până la momentul
recunoașterii clinice
• Menstre întârziate, abundente
• Dificil de diagnosticat, tehnologie
costisitoare
• pierderile auto-raportate de către paciente
nu sunt exacte - până la 30% dintre ele sunt
false.
 Epidemiologie
• Frecvența avortului
spontan (pe grupe de
vârstă gest.)
• 45% între 5-9 săpt.
• 35% între 10-14 săpt.
• 15% între 15-18 săpt.
 Epidemiologie
• Incidenţa creşte cu vârsta
maternă
• 12% la paciente <20 ani
• >50% la paciente >45 ani
 Etiologie
• Cauze
• Genetice - Anomalii
cromozomice fetale / anomalii
genetice
• Endocrine
• Imune
• Infecțioase
• Mecanice
• Uterine
• Cervicale
• Afecțiuni sistemice materne
• Idiopatic
 Avort spontan în T1 (<12 săpt)
• Anomalii cromozomice
• 60-80% din avorturile spontane în
T1
• 95% din acestea sunt defecte
cromozomice non-repetitive ce
apar prin erori în gametogeneza
maternă
• Proces de selecție ce elimină
95%
din erorile morfologice și
genetice
• Frecvența scade o dată cu
creșterea vârstei gestaționale
 Aneuploidia la sarcinile ne-embrionate si
embrionate
• 1/3 din avorturile spontane la <9 SG sunt ne- Aneuploidie Proporție
aprox a
embrionate cariotip
• Eșec al dezvoltării sarcinii cu resorbția anormal
embrionului
Trisomie 52%
• Sac gestațional ”clar” ecografic autosomală
• Rata crescută a anomaliilor genetice
Monosomie <1%
• Cele mai frecvente trisomii în produsul de autosomală
avort 45X 19%
• Trisomia 16 – avorturi spontane precoce Triploidie 16%
• Trisomii 21, 18 12 – vârste gestaționale mai Tetraploidie 6%
mari
Altele 7%
Warren JE. Clinical Obstetrics and Gynecology.
2008
 Avort spontan în T1 (<12 săpt)
• Cauze endocrine
Autoimmune mechanisms
• DZID
• Sdr. ovare polichistice antiphospholipid antibodies
• Funcţie luteală inadecvată anticardiolipin antibo

• Infecții
• Cauze autoimune Against platelets and
vascular endothelium
• Cauze de mediu
• Idiopatic – o mare proporție
Afectare vasculară Tromboză Distrucție plachetară

avort
 Avort spontan în al doilea trimestru (>12 săpt)
• Etiologii multiple
• Cele mai frecvente cauze: Anomaliile cromozomice sunt
•
o cauză rară a avorturilor
Infecții
•
tardive
Anomalii structurale materne
uterine și cervicale
• Uter bicorn, septat
• Fibroame uterine
• Incompetența cervicală
• Afecțiuni materne
• Expunere la agenți feto-toxici
• Traumatisme
Cauze infecțioase
• Micro-organisme asociate cu avorturile spontane
• variola
• malaria
• CMV
• Toxoplasma
• Mycoplasma hominis
• Chlamydia trachomatis
• Salmonella typhi
• Ureaplasma urealyticum
 Afecțiuni materne
• Endocrine (ex. DZID)
• Incompatibilitate Rh, grupe sg
• Afectiuni cardio-respiratorii materne
• Factori toxici (droguri, fumat, alcool)
 Diagnostic
Istoric Examen clinic
• Sarcină intra-uterină • TA, plus – instabilitate
diagnosticată clinic / hemodinamică
paraclinic • EVV – evidenţiaza originea
• Sângerare vaginală – sângerării
variabilă • Exclude alte cauze locale de
• Abundentă, roșu sângerare
• Exclude / atestă expulzia
deschis
produsului
• Redusă (pătare), de concepţie
maronie
• EVD + AB
• Durere hipogastrică, • estimează dimensiunile
lombară uterului –
• Eliminare de ţesuturi vârsta gestaţională
• Evidenţiază o patologie
• Fără
Laborato
r
• Beta-HCG seric • Ecografie
• În dinamică, la 48 ore, în • Transvaginală / abdominală
situaţii neclare • Sac gestaţional (formă, dimensiuni)
• Grup sg, Rh • MCF (prezenţa, frecvenţa)
• Hemoleucogramă • Zonă de decolare trofoblastică
Diagnostic +
• Diagnosticul pozitiv și conduita se bazează pe datele clinice
și ecografice
• Necesită cunoașterea evoluției normale, ecografic, a
sarcinii precoce
Aspect ecografic al sarcinii în primele 9 săpt.
Days Weeks Clinically Ultrasonography
0 0 Menstruation
7 1
14 2 Conception
21 3
28 4 Positive pregnancy test Empty uterus, bHCG 50 ui
(delay of menstruation)

5 Gestational sac, bHCG >2000

6 Nausea, mastodynia Yolk sac, fetal heart movements
on US, 4 mm embrio
7 Embrio 10 mm
8 Fetal heart movements on
abdominal US, embrio 14 mm
9 Embrio 22 mm
Ecografie trans-vaginală
5 săpt 6 săpt 7 săpt
Ecografie trans-vaginală
• Zonă de decolare trofoblastică • Oprirea în evoluție a sarcinii
 Patogeni
e
• Majoritatea avorturilor spontane apar la câteva zile / săptămâni după
decesul embrionilor
• Iniţial
• hemoragie în decidua bazală, necroză şi inflamaţie în regiunea de implantare
• Sac gestaţional detaşat de deciduă, parţial sau complet
• Ulterior apar contracţii uterine
• Dilatare col
• Expulzia parţială sau completă a produsului de concepţie
• Macroscopic, când sacul gestaţional este deschis
• Embrion mic macerat / embrion absent
• Histologic, frecvent se observă:
• Degenerescenţă hidropică a vilozităţilor placentare, determinată de retenţia
tisulară a apei
Diagnostic diferenţial
• Cauze de sângerare vaginală în T1
• Avort (forme clinice)
• Sarcină ectopică
• Boală trofoblastică gestaţională
• Alte cauze locale
• Urinare, anale
• Cervicale:
• Sângerare post-coitală
• Leziuni, cervicite, polipi, ectopie, cancer
• Vaginale: varice vulvare, leziuni
• Tulburări de coagulare
 Forme clinice / stadii
• Avort spontan
• Ameninţare de avort / Iminenţa de
avort
• Inevitabil
• Incomplet
• Complet
• Avort reţinut (missed abortion)
• Sarcină ne-embrionată
• Avort septic
• Avort recurent (3 avorturi
spontane consecutive)
 Amenințare de avort
• Sângerare vaginală frecvent asociată unei sarcini
precoce
• Simptomatologie
• Sângerare – pătare sau cu roșu aprins – sange
maroniu închis
• Durere colicativă minimă / moderată (crampe)
• Semne – fără modificarea colului
• Orice sângerare vaginală înainte de 20 săpt, în
absența dilatației colului sau a expulziei unei
structuri a PC (sarcină normală cu sângerare)
 Avort inevitabil
• PC nu este expulzat, dar
sângerarea vaginală și dilatația
colului sunt avansate - sarcina
viabilă este improbabilă
• Simptomatologie
• Sângerare vaginală severă
• Durere abdominală și lombara • În primele 2 luni – avort într-
intensa o singură etapă
• Semne • În al doilea trimestru – avort
• Col dilatat / începe să se dilate în 2 etape
• Produsul de concepție observat nî • Ruptura membranelor cu
aria colului expulzia fătului
• Expulzia incompletă /
completă a placentei
Avort incomplet
• expulzia parțială a PC • Pacienta relatează
înainte de 20 săpt. eliminarea PC
• Întâlnit la majoritatea • Simptomatologie
avorturilor spontane • sângerare
• Cantități variabile de țesut intensă / masivă
placentar pot rămâne în →
hipovolemie
uter (atașate de perete
• severă
sau libere în cavitate)
• persistentă
• Diagnostic
ecografic
• Avort reținut
• moartea embrionului sau a fătului înainte de 20 săpt cu retenția
completă a PC timp de câteva săpt
• Sarcină <20 săpt, BCF absente, fără sângerare
• Avort complet
• Eliminarea completă a produsului de concepție
• Uterul se golește singur complet (făt, membrane, placentă, deciduă)
• Sarcină ne-embionată
• Non-embryonic pregnancy
• Avort septic – complicație infecțioasă a avortului incomplet
• Avort ilegal frecvent
• Avort recurent (3 avorturi spontane consecutive)
Aspecte clinice şi
ecografice
Diagnostic

Eco

Sângerare

Durere

1. Eco. – MCF sau sarcina pare neviabilă

2. Apar sângerarea vaginală şi durerea
3. Canalul cervical se deschide – avort inevitabil
4. Expulzia sacului gestaţional
5. Durerea şi sângerarea dispar rapid
 Prognostic
• Factori de pronostic favorabil
• Sângerare / durere redusă
• Canal cervical închis
• bHCG creşte normal
• Embrion prezent, normal, MCF +, frecvenţă cardiacă fetală normală
• În absenţa semnelor de avort spontan, >95% din sarcini evoluează dacă la
8 săpt de identifică MCF
• Chiar în prezenţa sângerării vaginale, >2/3 din sarcini evoluează dacă
eco evidenţiază un embrion normal (CRL), cu frecvenţă cardiacă normală
• Riscul de pierdere a sarcinii este <1% dacă de observă eco, la 14-16 săpt
un făt viu
Recurenţă
• Importantă pentru consilierea părinţilor
• Prognosticul unei sarcini ulterioare este bun
• În absenţa unor factori specifici de recurenţă. Ex. anomalii uterine
• 3 avorturi spontane consecutive: şansa de succes pentru a 4-
a sarcină – 60-75%
 Tratamen
t
• Depinde de diferiţi factori:
• Vârsta gestaţională
• Evaluarea precisă a VG este
imperativă
• Forma clinică
• Ameninţarea de avort /
Iminenţa de avort
• Expectativă, susţinere morală a
cuplului
• Repaus fizic, sexual
• Tratament de menținere a
sarcinii
• Eficiență controversată
• Repaus
• Progesteron
• Natural: Utrogestan, Arefam
• Sinteză: Duphaston
• Intravaginal: Utrogestan /
Arefam 200 mg x2-3/zi
• Oral: Duphaston 10 mg, 2
cp/zi
• Intramuscular: Prontogest
fiole 1/2zile
• Antispastice – No Spa,
Buscopan,
Papaverină
Tratament (2)
• Avort inevitabil
• Tratament medical + expectativă
• Evacuare uter (prin aspirație sau procedură chirurgicală:
dilatare col și chiuretaj)
• Avort incomplet
• Evacuare uter (prin aspirație sau procedură chirurgicală:
dilatare col și chiuretaj)
• Avort complet
• Evacuarea uterului nu este necesară
• Cu excepţia: diagnostic neclar, sângerare excesivă
Evacuare produs de conceptie
• Proceduri
• Aspirație
• Dilatație canal cervical + chiuretaj
• Indicată
• Avort incomplet + hemoragie puternică
• Conduită clasică în caz de avort reținuta
• Poate să nu fie necesară dacă diametrul țesutului reținut
este <40 mm
• Control peste 2 săpt. + ecografie
• Numai 20% din cazuri mai prezintă resturi tisulare
Tratament (cont.)
• Sarcina ne-embrionată • Avort reţinut (missed
abortion)
• Foarte probabil sarcină
neviabilă dacă: • MCF vizibile pe eco TV la CRL
de 2-3 mm (obligatoriu la
• SG >25 mm diametru
CRL de 6mm)
maxim
• Test sarcină pozitiv cu • MCF vizibile pe eco
>3 săpt. abdominal la CRL de 15 mm
în urmă • Reevaluare în 7-10 zile în caz
• Altfel, conduită de dubii
conservatoare • Evaluare uter: chirurgicală,
• Reevaluare medicală
vârstă
gestaţională
• bHCG în
dinamică
 Avortul septic
• Complicaţie a avortului ilegal, cu asepsie inadecvată
• În trecut, principala cauză de mortalitate maternă
• Endometrită – parametrită - peritonită
• Febră ridicată, tahicardie, greţuri
• Durere abdominală, sensibilitate abdominală marcată, scurgere
vaginală purulentă, sensibilitate uterină
• Infecţia locală netratată, se poate complica cu şocul toxico-
septic
Avortul septic (cont.)
• Evaluare
• Examen general şi pelvin
• Hemoleucogramă completă, electroliţi, uree, creatinină
• Grup sânge şi Rh
• Frotiu cito-bacteriologic cervical
• Culturi aerobe şi anaerobe din endocervix, hemocultură, produsul de
concepţie disponibil
• Sondă urinară
• Fluide intravenos: SF, Ringer printr-un cateter cu diametru mare
• Imunoglobulina anti tetanos
• Rx abdominal: pneumoperitoneu, corpi străini
Avortul septic (cont.)
• Infecţie poli-microbiană – flora vaginală
• Bacterii gram negative
• Streptococi (grup B hemolitic, streptococi anaerobi)
• Anaerobi (bacterioizi)
• Tratament
• Evacuare uter (chiuretaj) amânată, cu excepția unei hemoragii
puternice, și se administrează antibiotice
• Antibioterapie agresivă parenterală înainte, în cursul şi după
chiuretaj
• Doză mare, spectru larg
 Avortul recurent / habitual
• ≥3 avorturi spontane
15%
consecutive 15%

Frequency
• RCOG 2011, Hum Repr 2006 10%
• Risc teoretic pentru 3 avorturi
spontane consecutive: 5%
5%
2.25% 0.34%
• 0.15 x 0.15 x 0.15 = 0.3% 1%
0%
• Frecvența observată nî 1 2 3
populație: 1% Cummulative miscarriage no.
• Discrepanță datorată Observed Expected
factorilor
ce determină Av
recurent
• Rațiunea evaluării
pacientelor
 Avortul recurent
• Riscul de avort spontan
• 20-25% după 1 Av Sp • Genetice / cromozomice
• 25-30% după 2 Av Sp • Cauze anatomice materne –
consecutive anomalii uterine
• 30-35% după 3 Av Sp
consecutive • Afecțiuni sistemice materne
• Etiologie • 15% Sindrom anti-fosfolipidic
• Similară în general • Cauze endocrine – defect de
cu cea fază luteală
a Av Sp
• >50% idiopatic • Etiologii infecțioase
 Protocol de diagnostic
• Istoric și examen clinci amănunțit
• Pot descoperi indicii ale unor afecțiuni asociate nediagnosticate anteori
sarcinii
Investigații după 2
avorturi consecutive
dacă:
 Vârsta maternă
>=35 ani
 Probleme de
fertilitate în
cuplu
 Activitate cardiacă
fetală evidențiată
înainte de pierdere
Cytogenetic analysis: All cases with
Who? miscarriage Hx if
Miscarriage #1 2nd Miscarriage (No
the next pregnancy
action unless clinically indicated) fails
Aneuploid Obtain Fetal POC Unbalanced Chrs
63 Translocation or Inversion 4
Karyotype / CMA Karyotype / array
% %
No further Perform
Euploid parental
Evaluation Karyotype /CMA Karyotype
33%
RPL Workup
25.4% RPL Workup
84.5% abnormal
abnormal Khalife D, Semin Perinat
2019
Miscarriage – loss of a clinical pregnancy documented by ultrasonography
or histopathological exam
 Investigații
• Evaluare anatomie reproductivă
maternă • Anticoagulant lupic
• Ecografie 3D
• Histerosonografie • Factor V Leiden, mutații
• Histerosalpingografie
• În ca de anomalii protrombina G20210A
• Histeroscopie • Anticorpi anti-nucleari
• Laparoscopie
• Screening pentru DZ, • Ac anticardiolipină
hipotiroidism, sdr • Antitrombina III
fosfolipidic,
hipercoagulabilitate
(trombofilie), lupus eritematos
sistemic
• Progesteron seric în z21 a
fazei luteale
• Culturi de la nivelul colului,
vaginului
 Antiphospholipid antibody syndrome (APLAS)
• Most important treatable cause of recurrent
miscarriage
• Well established entity, ACOG criteria 2011
• At least 1 clinical and 1 laboratory criteria must be present
Clinical to define APLAS Laboratory
Thrombosis ≥1 documented episodes of: ACA ACA of IgG and/or IgM isotype in
 Arterial medium/high titre (> 40 IU) or
 Venous and/or >99th percentile
 Small vessel thrombosis
Pregnancy ≥1 unexplained fetal deaths of ≥ 10 weeks POA LA Detected
morbidity (morphologically normal fetus)
≥1 premature births of ≤ 34th week POA d/t: Anti-beta2- >99th percentile
Severe PE or glycoprotein
Placental insufficiency (IUGR)
(morphologically normal neonate)
≥3 unexplained consecutive spontaneous abortions * On 2 or more occasions
< 10 week POA At least 12 weeks apart
Other APLAS
antibodies
• Other than lupus anticoagulant
or anticardiolipin
• Are associated with RPL
• Anti Phosphatidylserine IgM, IgG
• Anti endometrium IgG
• ANA
Zu H. J Clin Lab Anal. 2019
• Will benefit from anticoagulant
therapy
• Franklin RD. Human Reprod. 2002

• NOT USUALY TESTED !!

APLAS – therapeutic
options
• When clinical and laboratory criteria for APLAS
• Standard recommendation: heparin and low-dosage aspirin
• Live birth rates were 74.3%
• Meta-analysis: Mak A. Rheumatology (Oxford). 2010
• Unfractionated heparin is routinely substituted with 2x LMWH in
APLAS therapy
• Efficacy has not been proved in large, randomized trials
• Unfractionated heparin and low-dosage aspirin may be superior to LMWH
and low-dosage aspirin therapy
• Meta-analysis: ZIakas PD. Obstet Gynecol. 2010
 Uterine anomalies & RPL
• Congenital anomalies (3-
17%)
• Septate uterus 2%
• Bicornuate 2.7
uterus % Devi. Semin Reprod Med.
• Intrauterine 2006

adhesions 3.5
• Synechiae %
• Intrauterine masses
• Myomas 4.5 Sanders. J Reprod Med.
% 2006
4%
• Small, observational studies
• Polyps
• NO randomized studies
 Septate or bicornuate
uterus
• Significantly associated with RM
• Pregnancy rate 60% vs. 72% normal uterus
(Sugiura-Osasawara M, Fertil Steril
2010)
• Hysteroscopic removal of the uterine septum
can potentially improve pregnancy outcomes
• PL rates reduces from 84% to 12% (Heinonen, 1982)
• Improvement IVF success (Tomazevic, 2010)
• NO randomized studies
Myomas / Synechiae / Polyps
• Submucous myomas that distort the uterine cavity
• cause of RPL and IVF low success
• myomectomy significantly
• decreased miscarriage rates 21.7% to 0%
• increased live birth rate from 23.3% to 52.0%
Saravelos SH, Hum Reprod
2011
• Asherman syndrome & polyps
• Small descriptive studies
• Improvement of pregnancies outcomes after their
hysteroscopic treatment
Tratament Avorturi
Recurente
• Individualizat, etiologic
• Defecte cromozomice (translocații) –FIV + diagnostic pre-
implantațional
• Anomalii anatomice – corecție unde este posibil
• Incompetență cervicală – cerclaj
• Sdr antifosfolipidic – aspirina doză redusă + heparină
• Trombofilie – heparină cu greutate molec mică
• Trat afecțiuni materne (tipertiroidie, DZ, infecții)
Tratamentul cauzal al avortului recurent
Avorturi Recurente cu etiologie neprecizată
• Până la 65%
Morita 2019
• Încurajare informată
• Chat dacă nu se identivică o cauză după o evaluare completă,
65%-75% din cupluri au o următoare sarcină cu succes
Brigham 1999, Clifford 1997
• Dacă în AvRecur cariotipul este normal – rata nașterilor cu
fetuși vii este de +80%
• 81% cu tratament trat vs. 86% fără treatment
Morita 2019
• Trimitere spre clinici dedicate
 Insuficiența cervicală
• Denumită anterior incompetența cervicală
• Dilatație și ștergere nedureroasă a colului
• Adesea în T2 de sarcină
• Dilatația colului – expunere membrane amniotice la mediul /
flora vaginala – inflamație – ruptură membrane amniotice –
naștere prematură
• Determină până la 15% din pierderile de sarcină din T2
Factori de risc
• chirurgie cervicală – conizație / excizie cu ansa sau
dilatația colului
• ruptură cervicală la nașterea naturală
• Anomalii uterine
• expunere la dietil stilbestrol (DES)
• Numeroase paciente cu incompetență cervicală nu au
factori de risc
Diagnostic
• Simptomatologie – f rară
• Dureri abdominale ușoare, senzație de presiune hipogastrică sau
vaginală
• Dilatația colului este evidențiată clinic sau ecografic nî
condițiile unei sângerări vaginale, scurgeri vaginale sau
ruptura membranelor amniotice
• EVV: col mult dilatat comparativ cu simptomatologia
• Diagnostic diferențial: nașterea prematură
Tratamentul insuficienței cervicale
• Individualizat
• Sarcini viabile (>24 săpt)
• Corticoterapie pt maturare pulmonară fetală
• Tocoliză
• Repaus la pat (?)
 Tratamen
t
• În urgență (la cald)
• La sarcini previabile (<24 săpt)
• Profilactic
• La paciente cu Hx de insuficiență
cervicală la o sarcină anterioară
• Sarcini viabile (>24 săpt)
• Corticoterapie pt maturare
• pulmonară fetală
• Tocoliză
• Repaus la pat (?)
• Individualizat
• Cerclajul colului
• Consolidarea colului prin
diferite tipuri de cusături care
îl strâng – gura unei pungi
• Sutură plasată în jurul
colului în scopul închiderii
canalului cervical
• La nivelul joncțiunii cervico-
vaginale – McDonald
• La nivelul OI – Shirodkar
• Cerclaj transabdominal
 Cerclajul colului uterin
• Tehnica Mc Donald • Tehnica Shirodkar
• Sutură monofilament plasată în
colul uterin ce închide OI – mai
puțin traumatizant și cu â
e
n
a
sgre redusă
Cerclaj profilactic
• La paciente cu istoric de insuficiență cervicală la o sarcină anterioară
• Cerclaj electiv T1 (14 săpt +) dar înainte de o dilatație cervicalăde 2-3 cm
• Menținut până la 36-38 săpt dacă este posibil
• Îndepărtare la 37 săpt, se așteaptă declanșarea nașterii
• Rată de succes 85-90% - ambele tipuri de cerclaj vaginal
• În caz de eșec sau col absent – cerclaj transabdominal
• Laparoscopic / laparotomie
• La 12-14 săpt sau anterior sarcinii
• Pacienta trebuie să nască prin cezariană
• Asociere de progesteron administrat vaginal până la 36 săpt.
 Avort terapeutic / indus
• Terminarea cursului sarcinii la cerere / în caz de anomalii fetale majore
• În România, în trecut, principala metodă de planificare familială
• Chirurgical
• 95% realizat în ambulatoriu, cabinete private
• Chiuretaj clasic
• Tehnici aspirative
• Medicamentos
• RU486 (mifepristone) – Mifegyne
• Injecţii saline intra-amniotice
• Prostaglandine – Cytotec, Topogyne
• Mifegyn 600mg + la 48h, Cytotec 400mg apoi inca 200mg peste inca3 ore
 Avortul chirurgical
• Analgezie adecvată
• Dilataţie canal cervical – Hegare
• Evacuare
• Chiureta
• Canula
Avort medicamentos
• Mifepristone (RU 486)
• Antagonist al receptorului pentru progesteron
• <7 săptămâni gestaţionale
• Injecţii intra-amniotice de soluţie salină hipertonă +/- prostaglandine
• 16-24 săptămâni gestaţionale
• Pre-tratament cu plasare de laminarii la nivelul colului
• misoprostol +/- soluţie salină hipertonă
• Prostaglandine
• Până la 28 săptămâni gestaţionale
• Intravaginal
• RA: greţuri, vărsături, diaree
Complicaţii
• Frecvenţa complicaţiilor depinde de:
• Experienţa operatorului
• Vârsta gestaţională (<6 săpt. sau >16 săpt.)
• Complicaţii severe - foarte rare, <1%
• Complicaţii intermediare
• Hemoragie
• Leziuni cervicale, perforaţii uterine
• Anestezice
• Complicaţii tardive
• Infecţie (endometrită)
• Resturi tisulare
• Continuarea sarcinii (în special <6 săpt.)
• Sensibilizare Rh
• Mortalitate: 5:100000 proceduri
 2. Sarcina ectopica
Definiţie
• Implantarea şi dezvoltarea oului în afara cavităţii uterine
 Localizare
• Tubară – 95%-99%
• Ampulară – 70%
• Istmică – 12%
• Fimbrială – 11%
• Cornuală
• Cervicala
• Ovariana - în cortexul ovarian
• Abdominala
• primara – implantată de la început pe suprafata peritoneala
• secundara - implantată initial la nivelul ostiumului tubar, avort tubar si
reimplantarea pe suprafata peritoneala
• Sarcina heterotopica
• conditie în care coexista o SE si una intrauterina
 Epidemiologie
• Incidența în creștere în ultimii 10
ani
• 1 la 60-100 sarcini
• Factori incriminați
•  vârsta maternă
•  utilizare tehnologii de reproducere
asistată
•  boli cu transmitere sexuală
•  boala inflamatorie pelvină
• Dezvoltare tehnologie, dg precoce
• A 5-a cauză de deces matern
• Reducere dramatică a mortalității
• 6% din decesele materne în SUA
N Eng J Med 2009
 Etiologie • AP de boală inflamatorie
pelvină
• Factor etiologic necunoscut • (Chlamidia), BTS
• Factori de risc • Chirurgie tubară, pelvină cu
• (Hx de afectare tubară – cicatrizare, • adezioliză
reducere peristaltism) • Endometrioză
• SEU în antecedente • Terapie hormonală curentă
• 10% după 1 SEU cu estrogen și progesteron
• 25% după >=2 SEU (N Eng J Med 2009)
• DIU (previne implantarea
• Tehnologi de repoducere asistată
(FIV, IUI) • intrauterină normală)
• 25%-50% (NEJM 2009)
• +1.8%
• fumat
• 50% din SEU fără factori de
risc
Patogeni
e
• Condiţii necesare pentru migraţia normală a oului
• ou de dimensiuni normale
• lumenul trompei liber
• mucoasa tumbara sanatoasa, cu cili vibratili normali, kinetica tubara
normala
• echilibrul endocrin (ce influenţează kinetica tubara) normal
• Alterarea motilităţii şi structurii tubare
• cicatrizare ulterioară sau reducerea peristaltismului
• Sau fecundaţia în afara trompei,
• Obliga oul sa nideze acolo unde se gaseste
• implantare anormală a sarcinii
 Patogenie (cont.)
• Peretele tubar subţire, nu este
capabil să susţină invazia
trofoblastică
• Distensia trompei – durere
colicativă
• Decolare trofoblastică prin
distensie –
hemoragie
• Avort tubar sau expulzie
pavilionară
• Ruptura peretelui tubar – hemoragie
intra-peritoneală, posibil catastrofică
• Hemoragie rapidă - șoc hemoragic -
 Clinică
• Diagnostic
• Antecedente personale
• Examen clinic
• Teste de laborator
• Ecografie pelvină
• Frecvent diagnosticul este omis
• În prezent, diagnostic precoce, în absenţa simptomelor, prin
ecografie / lab
Clinică
Istoric
• Durere
• Abdominală, hipogastrică, în una din fosele iliace (unilaterală)
• Colicativă
• La nivelul omoplatului - hemoperitoneu
• Sângerare vaginală, neregulată, redusă, închisă la culoare
• Amenoree de 4-10 săpt
• <25% - colaps + durere abdominală
Examen clinic
• Palpare abdominală
• Sensibilitate sau apărare FID / FIS
• Masă latero-uterină
• EVV
• Sânge modificat, col OE închis, normal, sângerare de la nivelul
colului
• EVD
• Sensibilitate la mobilizarea uterului
• Uter mic pentru vârsta gestațională (neconcordant cu VG)
• Formaţiune para-uterină adesea sensibilă
• Fund de sac Douglas - sensibil dacă este sânge în peritoneu
Examen clinic
• Sarcina ectopică ruptă
• Sângerare masivă , rapidă
• Hipotensiune, tahicardie
• Semne de iritație peritoneală secundară hemoperitoneului
• Paciente tinere, sănătoase – semnele hemoragiei intra-
peritoneale apar tardiv, după pierderea unei cantități
importante de sânge
• TA - nemodificată până la apariţia accidentului hemoragic,
scade in extremis
• Puls – normal sau tahicardic (pierdere de sg)
Investigații
• Test de sarcină urinar
• Determinare cantitativă beta-HCG seric
• Ecografie pelvină
• Chiuretaj biopsic
• Puncție Douglas
• Laparoscopie
 Beta-HCG seric
• Determinare cantitativă beta-HCG
seric
• Particularități
• Valoare relativ redusă pentru vârsta
gestațională
• Creștere cu o rată sub cea normală
• Determinare beta-HCG în dinamică
la
48 ore
• Dublare = sarcină în evoluţie intra-
uterină
• valorile HCG nu se dublează – probabil
sarcina ectopică – placenta prost
implantată, vascularizație diminuată –
• Scădere, platou – ectopică sau sarcină
neviabilă
• >1000 UI/ml – sac gestaţional intra-
uterin
 Ecografie (transvaginală)
• Nu evidenţiază totdeauna sarcina
ectopică
• La vârste gestaționale reduse nu se
vizualizează nici sarcina intra-uterină
nici ectopica
• Eco transvaginală ar trebui să
evidenţieze sarcina intra uterină
• Pentru >5 săptămâni
• La beta-HCG 1500 - 2000 UI/ml
(nu este o
limită absolută !!)
 Ecografie (transvaginală)
• Semne directe, de certitudine
• Anexial – sac gestaţional +/- embrion
• Semne indirecte
• Masă neomogenă anexială
• Sensiblitate anexială
• Lichid în Douglas Beta-HCG 600 UI/ml
 Investigaţii
• Test de sarcină urinar
• Toate femeile de vârstă reproductivă cu durere, sângerare,
colaps
• Teste moderne – extrem de sensibile
• Chiuretaj biopsic
• modificări deciduale ale mucoasei uterine iar in 50% atipii
Arias – Stella
• nu se observă trofoblast
• Laparoscopie
• Cea mai precisă investigaţie
• Invazivă
• Permite tratament simultan
Alte investigaţii
• Hemoleucogramă
• Ht redus sau scade rapid în caz de ruptură
• Grup sg, Rh
• Cale de acces venos
• Ac anti-D
 Sarcina cu localizare neprecizată
• Diagnostic intermediar – de etapă
• Cazuri ce nu pot fi încadrate definitiv
• Evoluție stabilă – evaluare prin beta-HCG seric la 48h
• Nu se dublează – ectopică sau oprită în evoluție
• Modele de calcul a riscului
• M4 (beta-HCG), M6 (beta-HCG și progesteron seric)
Diagnostic diferenţial
• sarcina intra-uterina în T1 complicată cu
• avort in evolutie, iminenta de avort
• anexita, salpingita acuta sau cronica
• hidrosalpinx,
• chist ovarian în torsiune,
• hemoragie disfunctionala
Evoluţie – complicații
• regresie spontana (15%)
• hematosalpinx: hematom intratubar (oul este partial decolat ,
înconjurat de cheaguri de sânge, peretele tubar subţiat, fără
soluţie de continuitate cu orificiul tubar închis sau uşor întredeschis)
• hematocel: apare prin sangerare unică sau repetată in cavitatea
peritoneala. Sangele se acumuleaza frecvent in Douglas, mai rar latero
sau anteuterin in jurul trompei bolnave
• Avort tubar: expulzia sarcinii ectopie tubare în cavitatea peritoneală.
Sângerare, implantare secundară (rar)
• Inundatie peritoneala: cea mai gravă complicaţie, angajeaza
prognosticul vital din primele minute si este incadrata
printre urgentele absolute (abdomenul chirurgical acut)
Prognostic
• aproximativ 35% nu vor mai concepe niciodata
• din restul de 65%
• 10-12% au sansa de a face inca o sarcina extrauterina
• 15-20% un avort spontan
Conduită
• Profilactică
• Tratamentul corect al inflamaţiilor şi infecţiilor
genitale,
profilaxia avortului la cerere.
• Curativ
• În urgenţă
• Supraveghere
• Medicamentos
• Chirurgical
• Conservator
• Radical
• Minim invaziv / abdominal
 Conduită

• Toate pacientele cu sângerare vaginală și /sau durere

abdominală trebuie întotdeauna evaluate pentru sarcină
ectopică
• Sarcina ectopică ruptă = urgență majoră
• Poate determina hemoragie rapidă - șoc hemoragic - deces
Tratament în urgenţă
• Pacientă instabilă hemodinamic
• Resuscitare
• fluide iv: SF5%, Ringer
• Transfuzie: sânge integral, masă eritrocitară
• Medicație vasopresoare: adrenalină
• Intervenţie chirurgicală
• Laparoscopie exploratorie – operator experimentat
• Laparotomie exploratorie (de regulă)

• Îndepărtare sarcina ectopică (salpingectomie)

Tratament chirurgical
• Laparoscopic – standard (refacere rapidă, fertilitate
ulterioară mai mare)
• Pacientă stabilă hemodinamic
• Evacuare hemoperitoneu
• Îndepărtare sarcină ectopică
• Laparotomie
• Interventiile chirurgicale pot fi:
• radicale
• salpingectomia totala (rezectia trompei in totalitate)
• Rezecție cornuală – sarcina cornuală (f rar)
• conservatore - salpingo-tomie (incizia peretelui,
ablatia oului)
• Risc de o SEU ulterioară
26/10/2019 21:46 Ectopic Pregnancy 26
Tratament medicamentos
• Condiţii
• SEU neruptă (<5 cm), fără activitate cardiacă la eco
• HCG <5000 UI/ml
• Posibilitate de urmărire a pacientei
• Metotrexat i.m.
• inhiba dezvoltarea embrionului si a placentei, care raman inerte si
care sunt apoi absorbite de organism
• doză administrată 50 mg/m2
• Transaminaze, creatinina, trombocite
• Monitorizare HCG și pacientă următoarele zile
• HCG crește în primele zile după MTX
• Scădere cu 10-15% între zilele 4-7 de tratament
Tratament medicamentos
• Doză unică
• Rată de succes 88%
• 15% necesită a doua doză (HCG nu scade)
• 10% necesită intervenţie chirurgicală
• Doze multiple (3)
• Rată de succes 93%
• Rata de eșec crește cu cât valoare inițială a HCG este mai
ridicată
• Rezultate echivalente cu cele ale chirurgiei
Tratament medicamentos
• Monitorizare semne vitale pacientă
• Durere abdominală acută
• Sângerare vaginală
• Semne de șoc
• Internare în urgență imediat daca apar aceste simptome
 Tratament conservator
• Condiţii
• SEU mică, neruptă
• Localizare sarcină neclară
• HCG <1000 UI/ml şi în scădere
• Supraveghere
• Ruptura este puţin probabilă
 Boala trofoblastica gestationala.
INTRODUCERE
• Aproximativ 50% din avorturile spontane sunt determinate de
anomalii cromozomiale.
• Sarcinile molare sunt de obicei rezultatul unor aneuploidii majore care
cel mai adesea sunt letale pentru făt.
• O clasificare bazată mai ales pe criterii histologice cuprinde mola
hidatiformă, mola invazivă şi coriocarcinomul.

94
 Clasificare
• The World Health Organization Scientific Group
on Gestational Trophoblastic Diseases – 1983:

• I.                 Mola hidatiformă

• A.     Completă
• B.     Parţială
• II.               Mola hidatiformă invazivă
• III.              Coriocarcinomul
• IV.              Tumoare trofoblastică a sitului placentar
• V.               Alte tumori trofoblastice
• VI.              Leziuni trofoblastice neclasificate

95
 Mola Hidatiformă (Sarcina molară)

• Molele hidatiforme sunt caracterizate

histologic prin anomalii ale vililor corionici,
care constau în diferite grade de proliferare
trofoblastică şi edem a stromei viloase
• Molele de obicei ocupă cavita-tea uterină;
ocazional pot fi localizate în trompă sau chiar
în ovar.
• Absenţa sau prezenţa unui făt sau embrion
este folosită pentru a le clasifica în mole
complete sau parţiale încă de acum 50 de ani.

96
INCIDENŢĂ
• Molele hidatiforme apar cu
o frecvenţă de aproxi-mativ
1 la 1000 – 2000 sarcini în
Statele Unite şi Europa.
• Sunt mai frecvente în alte
ţări, mai ales cele asiatice
(1/400 în Philippine şi
1/85 în Indonesia)
• Sunt mai frecvente la rasa
galbenă decât la cea albă
• Ultimii ani au arătat o
scădere a incidenţei în
Korea
97
 ETIOLOGIE

• Mai mult necunoscută

• Vârstă: înainte de 20 ani şi după 40 ani
• Factorul principal: îmbătrânirea ovocitelor
• O sarcină molară în antecedente (până la 10 sarcini molare la aceeaşi
pacientă)
• Rolul numărului de sarcini, de copii, alţi factori ai reproducerii,
statutul estrogenic, contraceptivele orale şi factorii care ţin de dietă în
ceea ce priveşte riscul de boală trofoblastică gestaţională este
necunoscut

98
Mola hidatiformă completă
• Mola hidatiformă completă apare
atunci când un ovul fără nucleu
este fertilizat de către doi
spermatozoizi (fertilizare
heterozigotică, dispermică,
diandrogenică) sau de către un
spermatozoid diploid (ferti-lizare
homozigotică, mono-spermică,
diandrogenică)
• Acest fenomen se numeşte
androgeneză.
• Kariotipul poate fi 46 XX sau XY.

99
Mola hidatiformă completă
• MH completă este descrisă clasic ca o masă
de vezicule ca boabele de struguri.
• Structura histologică se caracterizează prin:
1. (1) degenerare hidropică şi edem al stromei
vilare
2. (2) absenţa vaselor de sânge vilozităţile
edemaţiate
3. (3) proliferarea epiteliului trofoblastic în
grade variabile
4. (4) absenţa fătului şi a amniosului
• Poate să existe o atipie nucleară marcată
dar acest aspect nu are o semnificaţie
prognostică.
• Riscul persistenţei bolii şi transformarea în
coriocarcinom este estimat între 10 şi 20%
100
Mola hidatiformă parţială
• Atunci când modificările molare sunt focale şi mai
puţin avansate, şi dacă se vede un făt sau măcar un
sac amniotic, situaţia este consi-derată o molă
hidatiformă parţială.
• Hiperplazia trofoblastică este mai mult focală
decât generalizată.
• De obicei cariotipul este o triploidie 69,XXX,
69,XXY, sau 69,XYY un set haploid matern şi
două ale tatălui
• Proliferarea sinciţiotrofoblastică variabilă
reprezintă cheia pentru diagnostic.
• Fătul unei mole parţiale are de obicei stigmatele
triploidiei

101
Mola hidatiformă
parţială

• Riscul ca dintr-o molă

parţială să se dezvolte un
coriocarcinom este redus;
cu toate acestea tumorile
trofoblastice nemetastatice
pot surveni în 4-8% din
cazuri.
• 60 % dintre feţi pot ajunge
la 28 săptămâni şi rata de
supravieţuire este de 70%.

102
Diagnostic diferenţial
• Include avortul hidropic la sarcinile
normale sau anormale cromozomial.
• Degenerarea hidropică sau molară,
care poate fi confundată cu o molă
ade-vărată, nu este clasificată ca o
boală trofoblastică.
• Trofoblastul este atrofic.

103
Chisturile luteinice
• În multe cazuri de molă hidatiformă,
ovarele conţin multiple chisturi luteinice.
• Acestea pot avea dimensiuni între cele
microscopice şi mai mult de 10 cm în
diametru.
• Suprafaţa chisturilor este netedă, adesea
gălbuie iar chisturile sunt tapetate cu
celule luteinice.
• Incidenţa unor chisturi evidente în
asociere cu o molă se situează între 25 şi
60%.

104
 Chisturile luteinice

• Chisturile luteinice se pare că se datorează unei hiper-stimulări ovariene datorită

cantităţilor mari de hormon corionic gonadotrop secretat de către trofoblastul
proliferativ.
• Modificările chistice extensive sunt asociate de obicei cu mole hidatiforme mai
mari şi o perioadă mai lungă de stimulare.
• Boala trofoblastică persistentă este mai frecvent posibilă la femei cu chisturi
luteinice, mai ales dacă sunt bilaterale.
• Chisturile foarte mari pot uneori să prezinte torsiune, infarctizare şi hemoragie.
• Ovariectomia nu trebuie efectuată decât în cazuri de infarcte întinse; altfel,
chisturile regresează după evacuarea sarcinii.

105
DIAGNOSTIC CLINIC
• Sângerare – 90%
• Contracţii uterine– 60%
• Vărsături anormale – 35%
• Anemie feriprivă
• Uterul creşte de multe ori mai repede
decât de obicei.
• Uneori ovarele sunt mult mărite datorită
multiplelor chisturi luteinice
• Clasic, nu se evidenţiază nici o mişcare
a cordului fetal
• Foarte rar pot să existe modificări de Molă hidatiformă completă
molă incompletă la o placentă care
însoţeşte un făt viu.
106
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
• HCG aproape întotdeauna cu valori peste
500.000
• Cel mai fidel diagnostic se obţine cu
ecografia, mola având aspecte specifice.
Siguranţa şi precizia ecografiei o fac metodă
de elecţie.
• “Furtună de zăpadă”, nici o mişcare fetală
• Spaţii lichidiene
• Chisturi luteinice
• Niveluri înalte de Vascular Endothelial
Growth Factor

107
 DIAGNOSTIC

În concluzie, semnele clinice pentru diagnostic a unei mole hidatiforme sunt următoarele::
• 1. Sângerări continue sau intermitente mai evidente de la 12 săptă-mâni, de obicei nu foarte
abundente şi cu sânge mai curând brun decât roşu.
• 2. Creştere uterină mai mare decât durata sarcinii în aproape jumătate din cazuri.
• 3. Absenţa unor părţi fetale la palpare şi a zgomotelor fetale chiar dacă uterul poate fi mărit de
volum până la ombilic sau chiar mai mult.
• 4. Imagini ecografice caracteristice.
• 5. Un nivel seric de gonadotrofină corionice mult mai mare decât cel aşteptat pentru durata
respectivă a sarcinii.
• 6. Preeclampsie-eclampsie care apare la 24 săptămâni.
• 7. Hyperemesis gravidarum.

108
 COMPLICAŢII
• Unii factori ai coagulării pot fi
• scăzuţi
Complicaţiile apar la două treimi din femeile cu sarcini molare.
• Complicaţiile serioase sunt foarte rare. • Cantităţi variabile de trofoblast cu
sau fără stromă viloasă pot să
• Preeclampsia care apare înainte de 24 săptămâni ar trebui părăsească
măcar să sugereze
uterul şimola hidatiformă
să intre în fluxul sau modificări
molare extensive. venos. Volumul poate fi uneori destul
• de mare pentru a determina semne şi
Hyperemesis. Poate să apară greaţă şi vărsături semnificative.
simptome de embolism pulmonar
• Expulzia spontană are loc cel mai adesea în jur de 16acut şi chiar să
săptămâni şi provoace decesul
rareori se poate prelungi după 28
săptămâni. • Complicaţii respiratorii apar la 15%
din femeile cu o molă mai mare decât
dimensiunile unei sarcini de 20
săptămâni
• Nivelurile plasmatice de tiroxină la
femeile cu sarcină molară sunt de
obicei în mod semnificativ crescute,
dar un hipertiroidism cu manifestări
clinice este foarte rar.

109
PROGNOSTIC
• Mortalitatea determinată de mole a fost practic redusă la
zero datorită diagnosticului precoce şi tratamentului
corespunzător.
• În cazul molelor avansate, femeile sunt de obicei anemice
iar sângerările mai importante.
• Infecţiile intrauterine pot mări morbiditatea la aceste cazuri.
• Altă problemă este posibila progresie către o tumoare
trofoblastică gestaţională. Acest lucru este mai posibil
pentru molele complete decât pentru cele parţiale.
• Unele mole pot regresa spontan.

110
 TRATAMENT

• Tratamentul molei hidatiforme constă în două etape: evacuarea

imediată a molei şi o urmărire ulterioară pentru a detecta proliferarea
trofoblastică persistentă sau modificarea malignă.
• Înainte de evacuare sau de histerectomie trebuie căutate zonele
posibile pentru metastazare. O radiografie pulmonară este obligatorie.
Folosirea tomografiei computerizate creşte şansele de detectare a bolii
metastatice, dar nu a fost instituită ca metodă de rutină şi modifică în
mod esenţial prognosticul.

111
• Molele sunt evacuate acum cel mai adesea • Inducerea medicală a contracţi-ilor cu
când sunt încă mici Oxitocin sau Prosta-glandine este
• Aspiraţia. Evacuarea prin aspiraţie este mai puţin folosită ca şi histerotomia
tratamentul de elecţie pentru mola de altfel.
hidatiformă, indiferent de mărimea uterului. • Histerectomia poate fi folosită după
• Trebuie să fie pregătit sânge compatibil. 40 de ani dacă nu mai sunt dorite
sarcini ulterioare
• Se foloseşte o curetă de aspiraţie de plastic
şi se instituie o perfuzie intravenoasă cu 40 • Histerectomia reduce în mod
UI oxitocin/litru. (dacă uterul este mai mare apreciabil şansele de boală recurentă
decât o sarcină de 20 săpt) (deşi mai există încă un risc de 3,5%
• După aspiraţie se foloseşte pentru control o pentru prolife-rare trofoblastică
chiuretă mare tăioasă cu care se lucrează persistentă)
atent dar cu blândeţe
• În caz de hemoragie necontrolată, se impune
laparotomia imediată
• Explorarea ecografică intraoperatorie poate
fi folositoare pentru a stabili dacă este goală
cavitatea uterină

112
 Chimioterapia profilactică

• Rolul chimioterapiei profilactice pentru femeile cu molă hidatiformă este

controversat.
• Nu există nici o dovadă, cu toate acestea, că astfel de tratament îmbunătăţeşte
prognosticul pe termen lung.
• Majoritatea femeilor suferă o regresie spontană a bolii după evacuare
• Urmărirea tuturor pacientelor, inclusiv a celor care au primit chimioterapie, este în
mare parte aceeaşi.
• Toxicitatea dată de chimioterapia profilactică poate fi semnificativă, incluzând
moartea.
• Tratamentul iniţial poate induce rezistenţă la chimioterapie

113
 Indicaţiile pentru chimioterapie
profilactică
Criteriile lui Curry (1975)

• Criterii principale:
La cazurile cu risc înalt
- hCG > 100.000 mUI/ml
Când
- uterul mai mare decât vârstanu este posibilă o urmărire corectă
gestaţională
- chisturi luteinice mai mari decât 6 cm
• Criterii secundare:
- antecedente de boală trofoblastică
- vârstă mai mare de 40 de ani
- nefropatie, coagulopatie, hiper-tiroidie, embolizare trofoblastică

114

MODALITĂŢI
DE URMĂRIRE
• Poate să dureze şi 100 de zile până
când nivelurile serice de hCG
revin la zero după terminarea
unei sarcini molare.
• Primul obiectiv al urmă-ririi este
detectarea ori-cărei posibile
suspiciuni de malignitate.
1. Prevenirea oricărei sarcini de-a
lungul perioadei de urmărire – cel
puţin pentru 1 an.
2. Măsurarea nivelului seric de
gonadotrofine la fiecare 2
săptămâni. Dozarea la intervale de
o săptămână nu prezintă avantaje
evidente.
3. Nu se instituie nici un tratament
atât timp cât nivelurile serice
continuă să scadă. O creştere sau
un platou persistent necesită
reevaluarea conduitei.
4. După ce se atinge nivelul mimim
de dozare, testul se efectuează lunar
pentru încă 6 luni şi apoi la două
luni până la un total de un an.
5. Urmărirea poate fi oprită şi sarcina
se poate permite după un an.
115
 Tratamentul tumorilor trofoblastice
persistente.
• După evacuarea unei mole hidatiforme, aproximativ 20% dintre femei vor urma un
tratament datorită unei suspiciuni de tumoare trofoblastică gestaţională persistentă.
• Histerectomie dacă: valorile serice de gonadotrofină corionică se menţin în platou sau
sunt în creştere, dacă nu există dovezi de boală în afara uterului şi dacă uterul nu mai este
important pentru reproducere în viitor
• Chimioterapie dacă: uterul trebuie păstrat, dacă sunt imagini radiologice de leziuni
pulmonare, sau dacă există metastaze vaginale
• Deîndată ce activitatea gonadotrofinelor a scăzut până la niveluri la limita măsurării,
tratamentul poate fi oprit în limite de siguran-ţă, cu risc minim de recurenţă

116
 TUMORI TROFOBLASTICE GESTAŢIONALE

• Boala trofoblastică gestaţională malignă:

Mola invazivă
• Coriocarcinomul
- nemetastatică
• Tumoare trofoblastică a sitului placentar
- metastatică
• Pot apare-după o sarcină
cu risc scăzut molară sau după o sarcină normală, sau se pot dez-volta
după un avort sau chiar după o sarcină ectopică.
- cu risc înalt

117
 Etiologie
• Tumorile trofoblastice gestaţionale apar
aproape totdeauna împreună cu o sarcină sau
urmează unei anumite forme de sarcină.
• Conduita clinică nu este dictată de rezultatele histologice.
• Foarte rar, coriocarcinomul poate să apară
• În cele mai
dintr-un multe cazuri de tumoare trofoblastică gesta-ţională, diagnosticul se pune prin
teratom.
persistenţa nivelului seric de gonadotrofine corionice.
• Aproximativ jumătate din cazuri apar după o
• De
molăcele mai multe25%
hidatiformă, ori apar
nu exită
dupănici un felşi de ţesut care să fie trimis la examenul anatomo-
un avort
patologic.
25% apar după o sarcină aparent normală.
• Au fost recent raportate cazuri după fertilizare
in vitro.
• Foarte rar: într-o placentă a unei sarcini de
altfel aparent normală.
• A fost descris şi un caz de trofoblast malign
metastazat la un făt

118
 Mola invazivă
• Poate până la 40% din toate molele
• Se dezvoltă dintr-o molă completă sau parţială
• Caracteristicile molei invazive sunt – creşterea exagerată a trofoblastului şi
pătrunderea elemen-telor trofoblastice în adâncimea miometrului
• Astfel de mole sunt invazive local, dar de obicei nu au tendinţa de a metastaza
la distanţă
• Accidente: Perforaţie uterină şi hemoragie intra-peritoneală
• Pentru diagnostic: ecografie cu Doppler color şi histeroscopie

119
 Tumoarea trofoblastică a sitului
placentar
• Foarte rară
• Este o tumoare trofoblastică care se dezvoltă pe locul de implantare a
placentei după o sarcină normală sau după un avort
• Histologic: predomină celulele cu aspect citotrofoblastic care la
colorare imunohistochimică dezvăluie multe celule producătoare de
prolactină şi mai puţine care produc gonadotropină
• Nivelul de gonadotrofine poate normal sau crescut
• Sângerarea este simptomul principal

120
 Manifestări
clinice
• Tumorile trofoblastice pot să
apară după o molă hidati-
• Uneori primul semn poate
formă, fi o leziune
un avort, metastatică: vaginală sau vulvară
o sarcină
• ectopică saupot
Metastazele pulmonare o sarcină normală
determina tuse sau spută hemoptoică
• • Cel mai adesea,
Evoluţia coriocarcinomului estedar nu progresivă,
rapid con- moartea survine de obicei în câteva luni în
stant, primul semn este repre-
majoritatea cazurilor
• zentatcauză
Cea mai obişnuită de către o sângerare
de moarte este sângerarea în diferite locaţii
neregulată după lehuzia ime-
diată asociată cu o subinvo-
luţie uterină
• Sângerarea poate fi continuă
sau intermitentă
• Perforaţia uterină determina-
tă de creştere poate determina
hemoragie intraperitoneală

121
 Diagnostic
• Noduli solitari sau multi-
pli evidenţiaţi
• Toate femeile cu molă hidatiformă sunt cu risc şi trebuie de către o
să fie urmărite
radiografie pulmonară şi
• Orice sângerare neobiş-nuită după o naştere la caretermen nu sau
pot după un avort
fi explicaţi
trebuie investigată prin chiuretaj dar mai ales prin dozarea
altfel, gonadotrofinelor
sugerează posibili-
corio-nice tatea unui coriocarcinom.
• Niveluri persistente sau în
creştere de gonadotrofine
în absenţa unei sarcini
• CT scan sau RMN pot
evalua creierul, plămânii,
ficatul şi pelvisul.

122
 Tratament

• Tratamentul
Rata generală actual
de este
vindecare
mult maiîneficient
ultimii
decât
anicelpentru
din trecuttumori persistente trofoblastice
• gestaţionale, incluzândsau
Înainte: histerectomie toate gradele
rezecţia de severitate a fost în jur de 90%
metastazelor
•• Pacientele clasificate ca având tumori nemetastazate sau tumori trofoblastice gestaţio-nale
În 1956, Li şi asociaţii au tratat o femeie cu boală trofoblastică gestaţională cu metastaze
considerate cu pronostic bun au fost vindecate virtual 100%
folosind meto-trexatul
• Unele cazuri, cum ar fi metastazele cerebrale, răs-pund la radioterapie

123
Treatmentul pentru pacientele
cu risc redus
• Vindecarea se obţine de obicei după o
chimioterapie cu un singur agent.
• Un astfel de tratament reduce în mod semni-ficativ
toxicitatea.
• Methotrexatul poate fi administrat oral sau
săptămânal intramuscular.
• O singură de doză de actinomycin D admi-nistrată
la fiecare 2 săptămâni a fost şi ea foarte activă în
boala fără metastaze.

124
 Treatmentul pentru pacientele cu risc
înalt
• Chimioterape
Boală care durează
combinată
mai mult de 4 luni
• Niveluri serice
Toxicitate crescută
de gonado-trofine mai mari decât 40,000 mIU/mL
• MetastazeEMA-CO
Regimul hepatice sau
dă rate
în creier
de răspuns în aproximativ 90 % din cazuri şi o rată de
• supravieţuire
Tumoare carede 80 până
apare dupălao 100 % la termen
sarcină
•• Această combinaţie
Chimioterapie fără succesfolo-seşte etoposide, metho-trexate, actinomycină,
în antecedente
cyclophosphamidă, şi vincristine.

125
 Prognostic
Femeile cu boală trofoblastică malignă nemetastatică au un
pronostic foarte prost dacă se instituie un tratament
chimioterapic cu un singur agent atunci când se
diagnostichează persistenţa bolii
Femeile care au avut o boală trofoblastică au un risc crescut
de a contracta o boală trofoblastică la sarcinile ulterioare
Acest risc este de 1,3%
Femeile care au fost tratate chimioterapic nu au un risc
crescut de anomalii la feţii care urmează
Nici una dintre aceste paciente nu va face cancer endometrial

126