OBSTETRICA-GINECOLOGIE

PLACENTA PRAEVIA

DECOLAREA PREMATURA DE PLACENTA

NORMAL INSERATA (DPPNI)
PLACENTA PRAEVIA

• Riscul major = sangerarea -> poate pune in pericol viata mamei

• Una dintre cauzele majore de mortalitate materna prin risc obstetrical

direct

• La originea unui mare contingent de nou-nascuti prematuri

A. Definitie

• Implantarea joasa a placentei, la nivelul segmentului uterin inferior,

inaintea prezentatiei.

PLACENTA PRAEVIA

B. Epidemiologie

1. INCIDENTA

• 0,5-0,8% din toate sarcinile in USA; 4-8% placente jos inserate in sarcinile precoce;
<10% din sarcinile la termen

• 1-2% Romania
 2. FACTORI DE RISC

• marile multipare: 5%

• gestatii mutiple

• varsta materna > 35 ani

• placenta praevia in antecedente: 4-8%

• sarcina multipla

• uter cicatriceal postcezariana, postmiomectomie

• fumatul

• intreruperi multiple de sarcina

• carente vitaminice

PLACENTA PRAEVIA

C. Etiopatogenie

• Nu se cunoaste un mecanism etiopatogenic coerent care sa explice

implantarea joasa a placentei.

• Una din ipoteze: invazia trofoblastului placentar in zona cea mai

favorabila a uterului (segmentul inferior), in conditiile in care decidua
segmentului superior uterin este compromisa (curetaje multiple, sinechii
uterine, endometrite cronice)
 PLACENTA PRAEVIA

D. Morfopatologie / Forme clinice

• In functie de raportul placentei cu orificiul cervical intern (OCI) - forme

anatomo-clinice:

• Placenta jos inserata - marginea inferioara a placentei - la o distanta <

6cm de OCI, fara a fi in contact direct cu el

• Placenta praevia marginala - marginea inferioara a placentei atinge

OCI

• Placenta praevia partial centrala - marginea inferioara a placentei

acopera partial OCI

• Placenta praevia centrala (totala) - marginea inferioara a placentei

acopera in intregime OCI

PLACENTA PRAEVIA

E. Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME

• caracteristic, sangerare in a doua jumatate a sarcinii in absenta contractiilor uterine

dureroase, cu sange rosu, coagulabil, ce survine fortuit, de obicei in a 2-a jumatate a noptii

• Uneori pot apare si contractii dureroase

• Prima sangerare este de obicei autolimitata

• Daca sangerarea este abundenta apar semnele socului hipovolemic: tahicardie,
hipotensiune, astenie fizica, tegumente si mucoase reci, transpirate

• Examenul cu valve evidentiaza sangerarea

• Examenul prin tuseu vaginal - doar in conditiile unei sali de operatie. In principiu –
interzis!
interzis!

PLACENTA PRAEVIA

E. Diagnostic

2. PARACLINIC

• Hb, Ht, trombocite

• Timp Qui
Quick-Howell
ck-Howell

• Fibrinogen

• Grup sanguin, Rh

• Analize biochimice uzuale: glicemie, uree, creatinina

• Amniocenteza - determinarea maturitatii pulmonare fetale

(L/S > 2)

• Ecografie: localizarea placentei, varsta gestationala, prezentatie, biometrie fetala,

maturitate fetala.
• RMN - acuratete (scumpa)
scumpa)

PLACENTA PRAEVIA

E. Diagnostic

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• DPPNI - prezenta hipertoniei uterine, sindrom algic socogen, sangerare redusa,

necoagulabila, ecografie (hematom retroplacentar)

• Vase praevia - hemoglobina fetala in sangele exteriorizat vaginal (Apt Test: se

hemoglobina fetala
hemolizeaza eritrocitele prin amestecul sangelui recoltat cu apa distilata; supernatantul se
amesteca cu 1cc NaOH 1% 1% ; culoare roz → Hb fetala ; culoare galben-bruna → Hb materna)

• Coagulopatii de alte cauze

• Amenintarea de avort si nastere prematura

• Solutii de continuitate vaginale postcoitale si traumatice (pot fi excluse prin

anamneza atenta si examenul cu valve)

• Vaginitele hemoragice

F. Evolutie / Complicatii

• cauza importantǎ de mortalitate materna si infantila

PLACENTA PRAEVIA

G. Conduita

1. PROFILAXIE
• Evitarea manevrelor intrauterine care pot denatura calit
calitatea endometrului: curetaje
uterine pentru intreruperi de sarcina, controalele instrumentale ale cavitatii uterine in
postpartum

• Profilaxia complicaţiei majore (hemoragia) este realizatǎ printr-o conduitǎ corectǎ

(descrisǎ mai jos)

PLACENTA PRAEVIA

G. Conduita

2. MASURI GENERALE

• Spitalizare pana la nastere (ideal), intr-un serviciu cu unitate de reanimare nou-nascuti;

practic, externarea poate fi acceptata in cazul absentei sangerarii, bunastarii fetale, corectei
supravegheri la domiciliu si a posibilitatii transportului rapid la spital;

• Repaus obligatoriu la pat,

pat, daca este sangerare activa moderata

• Activitate fizica diminuata in afara episoadelor de sangerare

• Amanarea nasterii - daca este posibil, cat mai aproape de termen

• Tocoliza cu simpaticomimetice, in caz de sangerare redusa, pentru obtinerea maturitatii

pulmonare fetale

• Monitorizarea gravidei si fatului

In cazul sangerarilor mari:

• Doua linii venoase cu solutii cristaloide, macromoleculare, plasma, sange sau derivati de sange
• Prezenta tulburarilor de coagulare: plasma, sange proaspat, crioprecipitat (daca fibrinogenul <
100 mg/dl), masa trombocitara (Tr < 20 000/ml sau daca Tr < 50 000/ml si este necesara interventie
chirurgicala de urgenta)

PLACENTA PRAEVIA

G. Conduita

3. MASURI CHIRURGICALE

• Sectiune cezariana:

• Sangerare cu risc vital pentru mama

• Asocierea placentei praevia cu prezentatii distocice

• Placenta praevia centrala

• Asocierea placentei praevia cu alte conditii distocice, chiar minore

• Histerectomie totala de necesitate: imposibilitatea hemostazei in patul de insertie

placentar, aderente anormale ale placentei, tulburari de coagulare

H. Prognostic

• Risc crescut de nastere prematura

• Frecvent asociata cu hipotrofia fetala

• Incidenta crescuta a atoniei uterine in postpartum

• Anemie in perioada de lehuzie

• Risc crescut de placenta praevia cu aderenta anormala la viitoarele sarcini (15%)

 DECOLAREA PREMATURA DE PLACENTA NORMAL
INSERATA (DPPNI)

• Unul dintre accidentele cele mai grave in evolutia unei sarcini, cu

impact mare in mortalitatea si morbiditatea materna si fetala

A. Definitie

• Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de

expulzia fatului

DPPNI

B. Epidemiologie

1. INCIDENTA

• 1/100-200 de nasteri

2. FACTORI DE RISC

• HTA indusa sau preexistenta sarcinii

• Antecedente de DPPNI

• Fumatul
• Etilismul cronic

• Consumul de droguri

• carentele vitaminice, in special de acid folic

• multiparitatea

• sarcina multipla

• cordon ombilical scurt

• ruptura prematura a membranelor

DPPNI

C. Etiopatogenie

• Ruperea vaselor retroplacentare si imposibilitatea uterului de a se contracta eficient

pentru a realiza hemostaza -> hematom retroplacentar, de volum variabil -> decoleaza
progresiv fata placentara materna de patul uterin

• Eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstante patologice 

patologice :

• traumatismele abdominale din accidentele rutiere sau violenta domestica

• decompresia brusca a uterului la evacuarea polihidramniosului sau dupa expulzia

primului fat din gemelara

• consumul de droguri

• versiunea externa in asezarea transversa

DPPNI
D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice

• Mai multe clasificari anatomo-clinice, in functie de volumul hematomului

retroplacentar, starea fatului si starea clinica a mamei

Clasificarea Sher (grade) 

• hematom retroplacentar cu un volum de 150-500 ml descoperit retrospectiv, dupa

expulzia placentei.

• Simptomatologie clinica nu prea evidenta

• Fat viu

• hematom retroplacentar cu un volum de > 500ml.

• Simptomatologie clinica evidenta:

evidenta: Stare de soc a gravidei

• Fat in majoritatea cazurilor viu, dar cu semne de suferinta acuta

DPPNI

D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice

• hematomul retroplacentar sechestreaza un volum important de sange

– aprox. 30% din totalul DPPNI

• Tablou clinic impresionant:

impresionant: “uter de lemn” (sindrom Couvelaire cu extensia leziunilor
ischemice vasculare la intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte organe abdominale)

• Soc hipovolemic sever

• Fat mort

• 2 subtipuri 
subtipuri :

• fara coagulare intravasculara diseminata

• cu coagulare intravasculara diseminata

• Localizarea hematomului in portiunea centrala a placentei, sub insertia

cordonului ombilical produce moartea fatului chiar la volum mic al
hematomului (50-100 ml)

DPPNI

E. Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME

• Sangerare vaginala in a 2-a jumatate a sarcinii, cantitativ variabila, cu sange

negricios, necoagulabil (Pot
(Pot surveni si sangerari abundente cu sange rosu, coagulabil)
coagulabil)

• Dureri intense lombo-abdominale

• Agitatie psiho-motorie a gravidei

• Hipertonie uterina

• Contractii uterine intense fara raspuns la tocoliza - perioade scurte de relaxare

incompleta sau fara relaxare («uter de lemn»)

• Semnele socului hipovolemic, chiar in absenta sangerarii vaginale, prin sechestrarea

la nivelul hematomului retroplacentar a unui volum sanvin de > 30% din volumul circulant
al gravidei

• Suferinta fetala acuta

• BCF, MAF absente

• Echimoze, sangerare la locurile de punctie, hematurie, hematemeza daca s-au

instalat tulburarile de coagulare
 DPPNI

E. Diagnostic

2. PARACLINIC

• Hb, Ht → (diagnosticul si aprecierea severitatii anemiei)

• Grup sanguin, Rh (probabilitatea necesitatatii transfuziilor de sange)

• Tr, fibrinogen, timpi

timpi Quick-Howell, monomeri de fibrina (diagnosticul tulburarilor de
coagulare)

• Analize biochimice uzuale

• Testul Kleihauer-Betke pentru identificarea transfuziei fat-mama

• Testul Apt

• Ecografia - poate vizualiza, daca starea clinica a gravidei permite examinarea,

hematomul retroplacentar, viabilitatea fetala

DPPNI

E. Diagnostic

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Placenta praevia

• Ruptura uterina
• Ruptura de vase praevia

• Nasterea precipitata

• Solutii de continuitate vaginala

• Apendicita acuta

• Pielonefrita acuta

DPPNI

F. Evolutie / Complicatii

1. FETALE

• Suferinta fetala acuta

• Moartea produsului de conceptie

2. MATERNE

• Soc hemoragic prin hemoragie exteriorizata sau, mai grav, prin acumularea unui
volum mare de sange in hematomul retroplacentar

• Tulburari de coagulare: CID urmata de fibrinoliza secundara

• Apoplexia uterina

• Necroza ischemica a organelor la distanta (IRA - 3%)

DPPNI
G. Conduita

1. PROFILAXIE

• Urmarirea corecta a gravidei pe toata durata sarcinii

• Tratamentul adecvat al HTA in sarcina - DPPNI = una dintre complicatiile majore ale
bolii hipertensive

2. MASURI GENERALE

• Spitalizare

• Repaus la pat in decubit lateral stang

• Oxigenoterapie

• Monitorizare materna si fetala

• Reechilibrare cardiocirculatorie intensiva cu solutii cristalode, macromoleculare,

sange, derivati de sange si crioprecipitat pentru a mentine Ht > 30% si diureza orara > 30ml

• Hb, Ht, teste de coagulare repetate la 1-2 ore

DPPNI

G. Conduita

3. NASTEREA

• DPPNI grad 1 Sher - nasterea poate decurge normal

• DPPNI grad 2 Sher - nastere urgenta prin operatie cezariana

• DPPNI grad 3 Sher - nasterea pe cale vaginala = optiunea optima, daca gravida este
stabila hemodinamic
 4. MASURI CHIRURGICALE

• Op. cezariana daca gravida este stabila hemodinamic si fatul viu sau daca se
deterioreaza statusul hemodinamic si hemostatic al gravidei

• Histerectomie totala cu/fara anexectomie bilaterala in apoplexia uterina, sangerare

in postpartum sau aparitia coagularii intravasculare diseminate.

H. Prognostic

• A 2-a cauza de mortaliate materna prin risc obstetrical direct

• Mortalitate fetala si perinatala crescuta (0,5-1%

(0,5-1% resp.
resp. 30-50%)
30-50%)

• Risc crescut de prematuritate