Sunteți pe pagina 1din 7

OBSTETRICA-GINECOLOGIE

PLACENTA PRAEVIA

DECOLAREA PREMATURA DE PLACENTA


NORMAL INSERATA (DPPNI)
PLACENTA PRAEVIA
• Riscul major = sangerarea -> poate pune in pericol viata mamei
• Una dintre cauzele majore de mortalitate materna prin risc
obstetrical direct
• La originea unui mare contingent de nou-nascuti prematuri

A. Definitie
• Implantarea joasa a placentei, la nivelul segmentului uterin
inferior, inaintea prezentatiei.
PLACENTA PRAEVIA
B. Epidemiologie
1. INCIDENTA
• 0,5-0,8% din toate sarcinile in USA; 4-8% placente jos inserate in sarcinile
precoce; <10% din sarcinile la termen
• 1-2% Romania
2. FACTORI DE RISC
• marile multipare: 5%
• gestatii mutiple
• varsta materna > 35 ani
• placenta praevia in antecedente: 4-8%
• sarcina multipla
• uter cicatriceal postcezariana, postmiomectomie
• fumatul
• intreruperi multiple de sarcina
• carente vitaminice

PLACENTA PRAEVIA
C. Etiopatogenie

• Nu se cunoaste un mecanism etiopatogenic coerent care sa explice


implantarea joasa a placentei.

• Una din ipoteze:


ipoteze: invazia trofoblastului placentar in zona cea mai
favorabila a uterului (segmentul
(segmentul inferior)
inferior), in conditiile in care
decidua segmentului superior uterin este compromisa (curetaje
multiple, sinechii uterine, endometrite cronice)
PLACENTA PRAEVIA
D. Morfopatologie / Forme clinice
• In functie de raportul placentei cu orificiul cervical intern (OCI)
(OCI) -
forme anatomo-clinice:
• Placenta jos inserata - marginea inferioara a placentei - la o
distanta < 6cm de OCI, fara a fi in contact direct cu el
• Placenta praevia marginala - marginea inferioara a placentei
atinge OCI
• Placenta praevia partial centrala - marginea inferioara a
placentei acopera partial OCI
• Placenta praevia centrala (totala) - marginea inferioara a
placentei acopera in intregime OCI

PLACENTA PRAEVIA
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
• caracteristic, sangerare in a doua jumatate a sarcinii in absenta contractiilor
uterine dureroase, cu sange rosu, coagulabil, ce survine fortuit, de obicei in a 2-a
jumatate a noptii

• Uneori pot apare si contractii dureroase

• Prima sangerare este de obicei autolimitata

• Daca sangerarea este abundenta apar semnele socului hipovolemic: tahicardie,


hipotensiune, astenie fizica, tegumente si mucoase reci, transpirate

• Examenul cu valve evidentiaza sangerarea

• Examenul prin tuseu vaginal - doar in conditiile unei sali de operatie. In principiu
– interzis!
interzis!
PLACENTA PRAEVIA
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
• Hb, Ht, trombocite
• Timp Qui
Quick-Howell
ck-Howell
• Fibrinogen
• Grup sanguin, Rh
• Analize biochimice uzuale: glicemie, uree, creatinina
• Amniocenteza - determinarea maturitatii pulmonare fetale
(L/S > 2)
• Ecografie: localizarea placentei, varsta gestationala, prezentatie, biometrie
fetala, maturitate fetala.
• RMN - acuratete (scumpa)
scumpa)

PLACENTA PRAEVIA
E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• DPPNI - prezenta hipertoniei uterine, sindrom algic socogen, sangerare redusa,
necoagulabila, ecografie (hematom retroplacentar)
• Vase praevia - hemoglobina
hemoglobina fetala
fetala in sangele exteriorizat vaginal (Apt
(Apt Test:
Test: se
hemolizeaza eritrocitele prin amestecul sangelui recoltat cu apa distilata;
supernatantul se amesteca cu 1cc NaOH 1% ; culoare roz → Hb fetala ; culoare
galben-bruna → Hb materna)
• Coagulopatii de alte cauze
• Amenintarea de avort si nastere prematura
• Solutii de continuitate vaginale postcoitale si traumatice (pot fi excluse prin
anamneza atenta si examenul cu valve)
• Vaginitele hemoragice

F. Evolutie / Complicatii
• cauza importantǎ
importantǎ de mortalitate materna si infantila
PLACENTA PRAEVIA
G. Conduita
1. PROFILAXIE
• Evitarea manevrelor intrauterine care pot denatura calit
calitatea endometrului:
curetaje uterine pentru intreruperi de sarcina, controalele instrumentale ale
cavitatii uterine in postpartum

• Profilaxia complicaţiei majore (hemoragia) este realizatǎ


realizatǎ printr-o conduitǎ
conduitǎ
corectǎ
corectǎ (descrisǎ
(descrisǎ mai jos)

PLACENTA PRAEVIA
G. Conduita
2. MASURI GENERALE
• Spitalizare pana la nastere (ideal), intr-un serviciu cu unitate de reanimare nou-nascuti;
practic, externarea poate fi acceptata in cazul absentei sangerarii, bunastarii fetale,
corectei supravegheri la domiciliu si a posibilitatii transportului rapid la spital;
• Repaus obligatoriu la pat,
pat, daca este sangerare activa moderata
• Activitate fizica diminuata in afara episoadelor de sangerare
• Amanarea nasterii - daca este posibil, cat mai aproape de termen
• Tocoliza cu simpaticomimetice, in caz de sangerare redusa, pentru obtinerea maturitatii
pulmonare fetale
• Monitorizarea gravidei si fatului
In cazul sangerarilor mari:
• Doua linii venoase cu solutii cristaloide, macromoleculare, plasma, sange sau derivati de
sange
• Prezenta tulburarilor de coagulare: plasma, sange proaspat, crioprecipitat (daca
fibrinogenul < 100 mg/dl), masa trombocitara (Tr < 20 000/ml sau daca Tr < 50 000/ml si
este necesara interventie chirurgicala de urgenta)

PLACENTA PRAEVIA
G. Conduita
3. MASURI CHIRURGICALE
• Sectiune cezariana:
cezariana:
• Sangerare cu risc vital pentru mama
• Asocierea placentei praevia cu prezentatii distocice
• Placenta praevia centrala
• Asocierea placentei praevia cu alte conditii distocice, chiar minore
• Histerectomie totala de necesitate: imposibilitatea hemostazei in patul de
insertie placentar, aderente anormale ale placentei, tulburari de coagulare
H. Prognostic
• Risc crescut de nastere prematura
• Frecvent asociata cu hipotrofia fetala
• Incidenta crescuta a atoniei uterine in postpartum
• Anemie in perioada de lehuzie
• Risc crescut de placenta praevia cu aderenta anormala la viitoarele sarcini (15%)

DECOLAREA PREMATURA DE PLACENTA NORMAL


INSERATA (DPPNI)

• Unul dintre
dintre accidentele cele mai grave in evolutia unei sarcini, cu
impact mare in mortalitatea si morbiditatea materna si fetala

A. Definitie
• Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de
expulzia fatului

DPPNI
B. Epidemiologie
1. INCIDENTA
• 1/100-200 de nasteri

2. FACTORI DE RISC
• HTA indusa sau preexistenta sarcinii
• Antecedente de DPPNI
• Fumatul
• Etilismul cronic
• Consumul de droguri
• carentele vitaminice, in special de acid folic
• multiparitatea
• sarcina multipla
• cordon ombilical scurt
• ruptura prematura a membranelor

DPPNI
C. Etiopatogenie
• Ruperea vaselor retroplacentare si imposibilitatea uterului de a se contracta
eficient pentru a realiza hemostaza -> hematom retroplacentar, de volum
variabil -> decoleaza progresiv fata placentara materna de patul uterin
• Eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstante patologice :
• traumatismele abdominale din accidentele rutiere sau violenta domestica
• decompresia brusca a uterului la evacuarea polihidramniosului sau dupa
expulzia primului fat din gemelara
• consumul de droguri
• versiunea externa in asezarea transversa

DPPNI
D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice
• Mai multe clasificari anatomo-clinice, in functie de volumul hematomului
retroplacentar, starea fatului si starea clinica a mamei
Clasificarea Sher (grade)
• hematom retroplacentar cu un volum de 150-500 ml descoperit retrospectiv,
dupa expulzia placentei.
• Simptomatologie clinica nu prea evidenta
• Fat viu
• hematom retroplacentar cu un volum de > 500ml.
• Simptomatologie clinica evidenta:
evidenta: Stare de soc a gravidei
• Fat in majoritatea cazurilor viu, dar cu semne de suferinta acuta
DPPNI
D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice
• hematomul retroplacentar sechestreaza un volum important de
sange – aprox.
aprox. 30% din totalul DPPNI
• Tablou clinic impresionant:
impresionant: “uter de lemn” (sindrom Couvelaire cu extensia
leziunilor ischemice vasculare la intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte
organe abdominale)
• Soc hipovolemic sever
• Fat mort
• 2 subtipuri :
• fara coagulare intravasculara diseminata
• cu coagulare intravasculara diseminata
• Localizarea hematomului in portiunea centrala a placentei, sub
insertia cordonului ombilical produce moartea fatului chiar la volum
mic al hematomului (50-100 ml)

DPPNI
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
• Sangerare vaginala in a 2-a jumatate a sarcinii, cantitativ variabila, cu sange
negricios, necoagulabil (Pot
(Pot surveni si sangerari abundente cu sange rosu,
coagulabil)
coagulabil)
• Dureri intense lombo-abdominale
• Agitatie psiho-motorie a gravidei
• Hipertonie uterina
• Contractii uterine intense fara raspuns la tocoliza - perioade scurte de relaxare
incompleta sau fara relaxare («uter de lemn»)
• Semnele socului hipovolemic, chiar in absenta sangerarii vaginale, prin
sechestrarea la nivelul hematomului retroplacentar a unui volum sanvin de >
30% din volumul circulant al gravidei
• Suferinta fetala acuta
• BCF, MAF absente
• Echimoze, sangerare la locurile de punctie, hematurie, hematemeza daca s-au
instalat tulburarile de coagulare

DPPNI
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
• Hb, Ht → (diagnosticul si aprecierea severitatii anemiei)
• Grup sanguin, Rh (probabilitatea necesitatatii transfuziilor de sange)
• Tr,
Tr, fibrinogen,
fibrinogen, timpi
timpi Quick-Howell,
Quick-Howell, monomeri de fibrina (diagnosticul tulburarilor
de coagulare)
• Analize biochimice uzuale
• Testul Kleihauer-Betke pentru identificarea transfuziei fat-mama
• Testul Apt
• Ecografia - poate vizualiza, daca starea clinica a gravidei permite examinarea,
hematomul retroplacentar, viabilitatea fetala

DPPNI
E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Placenta praevia
• Ruptura uterina
• Ruptura de vase praevia
• Nasterea precipitata
• Solutii de continuitate vaginala
• Apendicita acuta
• Pielonefrita acuta

DPPNI
F. Evolutie / Complicatii
1. FETALE
• Suferinta fetala acuta
• Moartea produsului de conceptie
2. MATERNE
• Soc hemoragic prin hemoragie exteriorizata sau, mai grav, prin acumularea unui
volum mare de sange in hematomul retroplacentar
• Tulburari de coagulare: CID urmata de fibrinoliza secundara
• Apoplexia uterina
• Necroza ischemica a organelor la distanta (IRA - 3%)

DPPNI
G. Conduita
1. PROFILAXIE
• Urmarirea corecta a gravidei pe toata durata sarcinii
• Tratamentul adecvat al HTA in sarcina - DPPNI = una dintre complicatiile majore
ale bolii hipertensive
2. MASURI GENERALE
• Spitalizare
• Repaus la pat in decubit lateral stang
• Oxigenoterapie
• Monitorizare materna si fetala
• Reechilibrare cardiocirculatorie intensiva cu solutii cristalode, macromoleculare,
sange, derivati de sange si crioprecipitat pentru a mentine Ht > 30% si diureza
orara > 30ml
• Hb, Ht, teste de coagulare repetate la 1-2 ore

DPPNI
G. Conduita
3. NASTEREA
• DPPNI grad 1 Sher - nasterea poate decurge normal
• DPPNI grad 2 Sher - nastere urgenta prin operatie cezariana
• DPPNI grad 3 Sher - nasterea pe cale vaginala = optiunea optima, daca gravida
este stabila hemodinamic
4. MASURI CHIRURGICALE
• Op. cezariana daca gravida este stabila hemodinamic si fatul viu sau daca se
deterioreaza statusul hemodinamic si hemostatic al gravidei
• Histerectomie totala cu/fara anexectomie bilaterala in apoplexia uterina,
sangerare in postpartum sau aparitia coagularii intravasculare diseminate.

H. Prognostic
• A 2-a cauza de mortaliate materna prin risc obstetrical direct
• Mortalitate fetala si perinatala crescuta (0,5-1%
(0,5-1% resp.
resp. 30-50%)
30-50%)
• Risc crescut de prematuritate