HEMORAGIILE ÎN TRIMESTRELE

II – III DE SARCINĂ –
APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ

S.L. Univ. Dr. Bogdan I. Ştefănescu

 APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
 Sinonime – decolare prematură de placentă normal inserată (DPPNI),
abruptio placentae, ablatio placentae, hematom retroplacentar.

Definiţie:
 reprezintă decolarea accidentală, parţială
sau totală, a placentei din sediul său de
inserţie normală, în orice moment înainte
de naştere.

!!! – în mod obişnuit, accidentul se declanşează

în ultimul trimestru de sarcină sau în
travaliu, dar poate surveni oricând după
săptămâna a 20-a de sarcină.
 APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
ETIOPATOGENIE – au fost identificaţi următorii factori favorizanţi:

1. Multiparitatea;

2. Vârsta înaintată – gravidele cu vârsta peste 35 ani au un risc mai crescut;

3. Condiţiile socio-economice modeste;

4. Carenţele alimentare:
 Aport deficitar de vitamine C, P, E – au influenţă asupra troficităţii
capilare;
 Hipoproteinemia – scade rezistenţa capilară;
 Carenţa de acid folic – intervine în dezvoltarea normală a trofoblastului.

5. Fumatul – creşte fragilitatea capilară, favorizează vasospasmul;

6. Abuzul de droguri (cocaină, marijuana) şi alcool;

 APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
7. Factori mecanici:
 Traumatismele abdominale – lovituri în abdomen, trepidaţii;
 Tracţiunea exercitată de un cordon scurt;
 Decompresia uterină bruscă – golirea rapidă a unui hidramnios,
amniocenteză cu prelevare prea abundentă de lichid; sarcina gemelară după
expulzia primului făt;

8. Bolile vasculare materne:

 HTA maternă, cronică sau indusă de sarcină – 70% din cazuri;

9. Factori inflamatori – endometrite, corioamniotite;

10. Apoplexia în antecedente – riscul creşte de 6-30 ori;

11. Alţi factori:

 Factori nervoşi – şoc psihic (distribuţie inegală şi crescută de catecolamine);
 Vasodilataţia produsă de anestezii loco-regionale;
 Modificări vasculare locale în cursul travaliilor rapide, după perfuzii
ocitocice.
APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
 În funcţie de întinderea decolării şi volumul hematomului, se descriu
următoarele grade:
 Gradul I – suprafaţa de decolare placentară este de câţiva cm2,
hematom de 30-40 ml; uter fără modificări;
 Gradul II – decolare până la 1/3 din suprafaţa de inserţie placentară;
hematom de 300-500 ml; uter afectat în zona de decolare;
 Gradul III – decolarea depăşeşte 1/3 din suprafaţa placentei; hematom
mai mare de 1 litru; uter cu modificări pe suprafeţe întinse.
 APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
DIAGNOSTIC

 Clasic, simptomatologia apoplexiei utero-placentare cuprinde:

 Durere abdominală violentă urmată de stare de şoc;
 Sângerare vaginală cu sânge închis la culoare;

 Examenul obstetrical evidenţiază:

 Gravidă palidă, prezentând transpiraţii reci, senzaţie de sete, tahicardie,
hTA;
 Sângerare cu sânge negricios, incoagulabil, pe cale vaginală;
 Uter contractat, hiperton – “uter de lemn”;
 BCF alterate sau absente.
APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
Investigaţii paraclinice:
 Testele uzuale în vederea intervenţiei chirurgicale.
 Testele de coagulare – sunt esenţiale pentru identificarea sindromului de
coagulare intravasculară diseminată (CID):
 Fibrinogen;
 Număr de trombocite;
 Timpi de coagulare;
 Produşi de degradare ai fibrinei (PDF);

 Ecografia:
 Poate evidenţia hematomul retroplacentar;
APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

 Placenta praevia – sângerarea vaginală este indoloră, cu sânge roşu,

tonusul uterin este normal, BCF sunt nemodificate;
 Ruptura uterină – complicaţie apărută de cele mai multe ori în cursul
travaliului, cu tablou clinic specific;
 Sarcina abdominală cu evoluţie la termen complicată cu ruptura sacului
fetal – eventualitate extrem de rară;
 Hidramniosul acut – atrage atenţia disproporţia mare dintre vârsta
sarcinii şi volumul uterin; hipertonia uterină este moderată; balotarea
fetală importantă;
 Alte cauze neobstetricale:
 Peritonita;
 Chist ovarian torsionat;
 Ocluzia intestinală;
APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
TRATAMENTUL PROFILACTIC:

 Depistarea şi corectarea factorilor favorizanţi:

 Regim igieno-dietetic bogat în vitamine şi proteine;
 Evitarea traumatismelor;
 Evitarea fumatului, a drogurilor;
 Evitarea manevrelor intempestive;

 Tratarea corectă a formelor simple de patologie asociată – HTA, diabet,

boli renale;

 Asistenţa corectă a naşterii.

APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
TRATAMENTUL CURATIV – are următoarele obiective:

 Evacuarea uterului în cel mai scurt timp;

 Ruperea artificială a membranelor – determină scăderea presiunii

intrauterine şi diminuă trecerea în circulaţie a factorilor activatori ai
coagulării;

 Reanimarea gravidei – prealabilă, concomitentă şi consecutivă naşterii –

administrarea de sânge şi alte preparate perfuzabile pentru a menţine un
hematocrit de 30% şi un debit urinar de cel puţin 30 ml/oră;

 Corectarea tulburărilor de coagulare – administrarea de fibrinogen,

crioprecipitat, masă trombocitară
 APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ

 În cazurile severe cu tulburări de coagulare (eventual stare de şoc) –

indiferent de starea fătului  RAM urmată de operaţie cezariană de urgenţă;

 În formele medii cu făt viu:

 În afara sau la debutul travaliului  operaţie cezariană;
 În travaliul avansat  RAM, spasmolitice, scurtarea expulziei prin
aplicaţie de forceps; în condiţiile în care monitorizarea cardiotocografică
decelează suferinţă fetală, operaţia cezariană se impune;

 În formele medii cu făt mort:

 În afara travaliului  operaţie cezariană;
 În cursul travaliului  naştere pe cale vaginală;
APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ

Uter Couvelaire