HEMORAGIILE OBSTETRICALE ANTEPARTUM

• Termenul de hemoragie antepartum se refera la

sangerare pe cale vaginala dupa saptamana 20
de gestatie, fara legatura cu travaliul sau
nasterea.

• Principalele cauze sunt reprezentate de:

-placenta praevia
-abruptio placentae (DPPNI)
-ruptura uterina
-vasa praevia
 PLACENTA PRAEVIA
Placenta localizata in totalitate sau partial la nivelul
segmentului inferior

Factori de risc:
-multiparitatea
-varsta materna avansata
-antecedente de interventii chirurcicale uterine
-chiuretaje uterine multiple
-malformatii uterine
-antecedente de placenta praevia
-fumatoare / care locuiesc la altitudine
 Semne si simptome
• Sangerare pe cale vaginala indolora, nocturna cu debut
brusc
• Uter cu T.U.N., in absenta C.U.D.
• BCF normale
• Prezentatie anormala, sus situata
• Ex Valve: sange rosu, uneori colul tractionat, deviat de
partea de insertie placentara
• Tact Vaginal: numai daca dg este incert, cand examinarea
ecografica nu este disponibila
• METODA DE DG=Ecografia transabdominala,
transvaginala, transperineala, RMN
 Diagnostic diferential
In primele doua trimestre- avort, sarcina ectopica, deciduoza de col
In ultimul trimestru- DPPNI, hemoragii de cauza medicala (trombocitopenii,
leucemii), sindrom de ruptura uterina, afectiuni ginecologice fara legatura cu
sarcina (plagi perineale sau vulvare, polipi uretrali, varice vulvare sau vaginale,
tumori ale cailor genitale, cervicite, solutii de continuitate postcoitale,
traumatisme)

Complicatii:
-anomalii de aderenta placentara (placenta acreta –cresterea complicatiilor
materno-fetale si a morbiditatii materne)
-insertia velamentoasa a cordonului ombilica si vasa praevia
-prezentatii distocice
-embolie amniotica
-complicatii datorate hemoragiei (soc hemoragic, insuficienta renala, CID, exitus)
• Prematuritate
• RCIU
• Anemie neonatala, suferinta fetala, deces in utero.
 Tratament
• Tratament profilactic- evitarea manevrelor intrauterine care pot
denature calitatea endometrului
• Majoritatea complicatiilor- prematuritatea- prelungirea perioade de
gestatie cat mai aproape de termen.
• Placenta praevia asimptomatica- vizite periodice in ambulator si
evaluare ecografica periodica (evaluarea placentei, lungimea
colului). Consiliere in legatura cu diminuarea activitatii fizice si
evitarea contactului sexual dupa 24 saptamani de amenoree.
• Placenta praevia cu sangerare-internare in spital
• Corticoterapia intre 24-34 saptamani de gestatie
• Tocoliza –CUD si col dilatat cel mult 3 cm
• Corectarea anemiei
• Profilaxia complicatiilor trombo-embolice
• Monitorizare zilnic a TA si AV si saptamanal investigatii de laborator
 Alegerea caii de nastere
• In functie de – amploarea hemoragiei, starea fatului, raportul
intre marginea placentei si orificiul cervical, dilatatia colului.
• Nastere pe cale vaginala-placenta praevie laterala (cand capul
fetal depaseste marginea inferioara a placentei) si placenta
praevia marginala ( dupa RAM craniul fetal opreste hemoragia
prin compresiunea pe marginea placentei)
• Operatie cezariana- Hemoragie masiva, suferinta fetala
necorectibila, placenta praevia centrala sau partial centrala
(<2cminintre
In cazul caremarginea inferioara a placentei si OCI)
nici un eveniment
hemoragic sau de alta natura nu
forteaza la terminarea sarcinii,
nasterea va avea loc la 38 saptamani
prin cezariana elective
 DECOLAREA PREMATURA DE PLACENTA
NORMAL INSERATA

=abruptio placentae sau apoplexie utero-placentara

• Separarea placentei normal inserate de peretele uterin
inainte de expulzia fatului, cu formarea unui hematom
retroplacentar
• Urgenta obstetricala majora, cu impact mare in
mortalitatea si morbiditatea materno-fetala
 Factori de risc
• Varsta maternal avansata
• Mutiparitate
• HTA preexistenta si indusa de sarcina
• Trombofilie ereditara
• Leiomioame uterine
• Traumatisme materne
• Sarcina gemelara
• Fumat, droguri
 Fiziopatologie
• Traumatisme puternice la nivelul abdomenului sau
decompresii uterine rapide( nasterea unui geaman, MRS)
• Rol cheie il joaca TROMBINA. Aceasta se formeaza ca o
consecinta a hemoragiei sau hipoxiei deciduale
• Trombina este un agent uterotonic, amplifica expresia
metaloproteinazelor matriceale, induce expresia unor
cytokine inflamatorii, in principal interleukina-8 =>
necroza tisulara si degradarea matricei extracelulare
=>leziuni vasculare, ruperea membranelor si declansarea
travaliului
 Secventa fenomenelor patologice:
• Prima faza- declansarea fenomenului acut vascular cu
vasoconstrictie, tromboze, ischemie=> rupturi vasculare,
edem, necroze tisulare (procesul este la inceput local
decidual, dar se poate intinde la miometru, trompe, ovare sau
se poate generaliza)
• Faza a doua – decolare propriu zisa- formarea hematomului
retroplacentar care se poate exterioriza sau poate ramane
retroplacentar. Circulatia feto-materna se intrerupe=> moarte
fetala.
• Faza a treia- stare de soc .
Supraadaugarea efectelor
CID -> cord pulmonar acut,
insuficienta renala acuta cu
necroza tubulara epiteliala
 Diagnostic pozitiv

• Sangerare vaginala
• Durere abdominala/ lombara
• Declansarea travaliului premature
• Traumatisme abdominare recente
• Bataile cordului fetal alterate/ absente
• Ecografie- hematom retroplacentar
 Clasificare stadiala
• Gradul I – hematom retroplacentar cu volum 150-500 ml
descoperit retrospective, dupa expulzia placentei.
Simptomatologie clinica nu prea evidenta, fat viu
• Gradul II – hematom retroplacentar cu volum >500 ml.
gravida socata, fat viu cu semne de suferinta acuta
• Gradul III-hematomul sechestreaza un volum important de
sange. Uter de lemn, soc hipovolemic sever, cu/ fara CID
Localizarea hematomului in portiunea centrala a placentei,
sub insertia cordonului ombilical produce moarte fetala
chiar si la volum mic al hematomului (50-100ml)
 Conduita medicala si obstetricala
Pozitionarea gravidei in decubit la teral stang, oxigenoterapie,
reechilibrare volemica maternal
Pentru a limita pasajul tromboplastinei in circulatia maternal se
indica RAM care va avea acest efect datorita scaderii presiunii
intrauterine

Modalitatea de nastere in functie de viabilitatea fetala, varsta

gestationala, status matern, dilataie cervicala, paritate
• Nastere vaginala- fatul mort, fara modificari ale coagulogramei
• Operatie cezariana- fat viu/ viabil sau deces fetal in utero cu
hemoragie severa necontrolabila, CID moderata sau severa, uter
cicatricial cu iminenta de rupture uterine, refuz matern de a
accepta admninistrarea preparatelor de sange, risc hemoragic
crescut
• Va multumesc!