829

CAPITOLUL 42

Travaliu înainte de termen

Traducere şi adaptare: Liana Antal – coordonare, Anca Carmen Şandor-Huniadi – Universitatea Oradea, Facultatea de Medicină şi
Farmacie

DEFINIŢIA NOŢIUNII DE „ÎNAINTE DE TERMEN“ . . . . . . 829 tere intrauterină. Termenul mare pentru vârsta gestaţională a fost
amplu folosit pentru a categorisi nou-născuţii a căror greutate la
TENDINŢE ÎN RATELE DE NAŞTERI naștere este mai mare decât a 90-a percentilă a funcţiei de repar-
ÎNAINTE DE TERMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831
tiţie pentru vârsta gestaţională. Termenul adecvat pentru vârsta
MORBIDITATEA LA NOU NĂSCUŢII PREMATUR . . . . . . . 832 gestaţională denumește nou-născuţii a căror greutate a fost între
a 10-a și a 90-a curbă a funcţie de repartiţie.
CAUZELE NAŞTERII PREMATURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 Astfel, copiii născuţi prematur pot fi mici sau mari pentru
vârsta gestaţională, dar totuși se încadrează în definiţia de „pre-
ANTECEDENTE ŞI FACTORI IMPLICAŢI . . . . . . . . . . . . . . 841
matur“. Greutatea scăzută la naștere se referă la nou-născuţii care
DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 cântăresc între 1500 și 2500 g; Greutatea foarte scăzută la naștere
se referă la cei între 500 și 1500 g; și greutatea extrem de scăzută la
PREVENIREA NAŞTERII ÎNAINTE DE TERMEN . . . . . . . . . 843 naștere se referă la cei între 500 și 1000 g. În 1960, un nou-năs-
cut cântărind 1000 g avea un risc de deces de 95%. Astăzi un
MANAGEMENTUL MEMBRANELOR
RUPTE PREMATUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846 nou-născut cu aceeași greutate la naștere are 95% șanse de supra-
vieţuire (Ingelfinger, 2007). Această îmbunătăţire remarcabilă a
MANAGEMENTUL TRAVALIULUI PREMATUR ratei de supravieţuire este datorată aplicării răspândite a terapiei
CU MEMBRANELE INTACTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849 intensive la nou-născut la începutul anilor ’70.
CORTICOSTEROIZI PENTRU MATURAREA
PLĂMÂNILOR FETALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850 DEFINIŢIA NOŢIUNII DE „ÎNAINTE DE TERMEN“
TOCOLIZA PENTRU TRATAREA TRAVALIULUI
PREMATUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851
Până la 15-a ediţie a acestei cărţi (1976), un copil înainte de ter-
men sau prematur era definit de o greutate la naștere  2500 g.
SULFATUL DE MAGNEZIU PENTRU PROTECŢIA Începând cu a 15-a ediţie, bebelușii prematuri au fost denumiţi
NEUROLOGICĂ A FĂTULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854 cei născuţi înainte de 37 de săptămâni încheiate, adică  366/7
săptămâni. Această definiţie care este utilizată acum deja de 40
de ani a fost mai întâi promulgată în 1976 de către Organiza-
O greutate scăzută definește nou-născuţii care se nasc prea mici. ţia Mondială a Sănătăţii (OMS) și Federaţia Internaţională de
Nașterile premature sau înainte de termen sunt termeni folosiţi Ginecologie și Obstetrică (FIGO). Această definiţie s-a bazat
pentru a descrie nou-născuţii care se nasc prea devreme. În ceea pe o analiză statistică a distribuirii vârstei gestaţionale la naștere
ce privește vârsta gestaţională, un nou-născut poate fi înainte de (Steer, 2005). Îi lipsește o bază funcţională și trebuie făcută o
termen, la termen sau după termen. În ceea ce privește mări- distincţie clară faţă de conceptul de prematuritate. Prematuri-
mea, un nou-născut poate fi de dimensiuni normale și adecvate tatea reprezintă dezvoltarea incompletă a diferitelor sisteme de
pentru vârsta gestaţională; sub dimensiuni, adică mic pentru vâr- organ la naștere. Plămânii sunt afectaţi în mod special, ducând
sta gestaţională; sau prea dezvoltat și astfel mare pentru vârsta la sindromul de stres respirator.
gestaţională. În ultimii ani, termenul mic pentru vârsta gestaţio- Începând cu 2005, recunoscând că nou-născuții născuţi între
nală a fost folosit pentru a include nou-născuţii a căror greutate săptămânile 340/7 și 366/7 suferă de boli și mortalitate caracteris-
la naștere este de obicei mai mică decât a 10-a percentilă a func- tice copiilor prematuri, nașterile premature au fost sub-clasificate.
ţiei de repartiţie pentru vârsta gestaţională. Alţi termeni folosiţi Astfel, cele înainte de 336/7 sunt denumite – premature timpurii și
frecvent au inclus restricţia de creștere fetală sau restricţia de creș- cele care au loc între 34 și 36 de săptămâni încheiate – premature

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 829 28.07.2016 19:04:23

 830 Complicaţii ostetricale

târzii. Mai recent, Spong (2013) a observat că „a devenit evident incidenţă a travaliului care favorizează un curent evolutiv spre o
că nou-născuții născuţi între 37 de săptămâni și 0 zile și 38 de gestaţie mai scurtă și astfel o naștere mai timpurie.
săptămâni și 6 zile de gestaţie suferă de boli care sunt asociate cu Așa cum s-a observat anterior, dacă sunt folosite ca rezul-
SECŢIUNEA 11

prematuritatea spre deosebire de cei născuţi de la 39 săptămâni și tat de referință ratele de mortalitate la nou-născuți, datele din
0 zile până la 40 de săptămâni și 6 zile când mortalitatea este mai tabelul 42-1 sugerează că rezultatele optime ale sarcinii faţă de
scăzută decât în orice alt moment din gestaţia umană.“ Nașterile prematuritate sunt obţinute la 39 de săptămâni de gestaţie.
la 370/7 săptămâni până la 386/7 săptămâni sunt acum definite ca Este pragul de 39 de săptămâni corect pentru a defini o gestaţie
timpurii și cele la 39 săptămâni și 0 zile până la 40 de săptămâni umană scurtată patologic? De exemplu, dacă decesul nou-năs-
și 6 zile sunt denumite la termen. cutul este folosit ca rezultat de referință, nașterea la 380/7 până
În 2001 în Statele Unite, 23.910 copii au decedat în primul la 386/7 săptămâni este echivalentă cu nașterea la 39 săptă-
an de viaţă (Hamilton, 2012). Nașterea prematură, definită ca mâni (McIntire, 2008). La fel, dacă morbiditatea respiratorie
naștere înainte de 37 de săptămâni complete a fost implicată în este folosită ca rezultat de referință, săptămâna 380/7 până la
aproximativ două treimi din aceste decese (Mathews, 2013). Așa 386/7 este echivalentă cu 39 de săptămâni (Consorţiul despre
cum se arată în tab. 42-1, nașterile premature târzii, definite ca Travaliul în Siguranţă, 2010). Aceste exemple sugerează că ges-
fiind între săptămâna 34 și 36 de sarcină, au inclus aproximativ taţia umană cu referire la prematuritate este nașterea înainte de
70% din toate nașterile înainte de 37 de săptămâni complete. săptămâna 380/7 mai degrabă decât 390/7.
Datele din tabelul 42-1 sugerează posibilitatea redefinirii nașteri- Ca o consecinţă a definiri rezultatelor optime ale sarcinii care
lor atribuite sarcinii scurte ca fiind cele de dinainte de 39 de săp- au loc la 39 de săptămâni a fost preocuparea că unele nașteri îna-
tămâni. În mod surprinzător, 40 de procente din nașterile vii din inte de 39 de săptămâni pot fi nenecesare adică, nașterile progra-
Statele Unite din 2009 au fost asociate cu o perioadă mai scurtă mate nebazate pe indicaţii medicale. Într-adevăr, Bailit (2012)
de sarcină când nașterile la 39 – 41 de săptămâni sunt luate ca a observat „Pericolele nașterii unui nou-născut înainte de 39 de
standard de referinţă. Mai mult, aceste 40 de procente de nașteri săptămâni din motive nemedicale au devenit tot mai clare.“
vii cu o sarcină scurtată au contribuit la 80% din decesele bebelu- Dovezile că nașterile nenecesare au loc înainte de 39 săptămâni
șilor. O altă implicaţie a acestor date este că doar 55% din naște- în Statele Unite nu sunt solide. Martin (2009b) a folosit date din
rile din Statele Unite au avut loc în săptămânile optime 39-41 de certificatele de naștere pentru a analiza nașterile premature târzii
sarcină. Altfel spus, doar 55% din nașteri au fost „normale“ între 1990 și 2006. Rata copiilor născuţi târziu înainte de ter-
pe baza evoluţiei nou-născuților. Aceasta înseamnă că aproape men a crescut cu 20% în această perioadă. Mai mult, procentul
jumătate din sarcinile ce duc la nașteri vii sunt „anormale“? Sau de nașteri târzii înainte de termen la care travaliul a fost indus a
altfel, probabil ca adjectivele „normal“ și „anormal“ ar trebui să fost mai mult decât dublu între 1990 și 2006, urcând de la 7,5 la
fie abandonate și înlocuite cu realizarea că maturitatea fetală la 17,3 procente. Procentul de nașteri premature târzii prin ceza-
oameni este un proces continuu care este finalizat mai târziu în riană a crescut de asemenea semnificativ, de la 23,5 la 34,3 %.
sarcina umană faţă de cum s-a apreciat anterior. Aceste creșteri ale intervenţiilor obstetricale cresc inevitabil spec-
Steer (2005) a observat că semnele de imaturitate la naștere trul intervenţiilor medicale nenecesare.
și o durată mai scurtă decât media duratei gestaţiei au o inci- Reddy (2009) a folosit date din certificate de naștere din Sta-
denţă neobișnuită la Homo sapiens comparativ cu alte mamifere. tele Unite pentru a examina indicaţiile de naștere pentru nașterea
Acest fapt a fost atribuit dezvoltării unui pelvis mai îngust pentru prematură târzie. Un total de 23 de procente de nașteri înainte
mersul biped, cuplat cu o evoluţie spre un creier și un cap mai de termen nu au înregistrat indicaţii pentru naștere. Unii factori
mare care sunt asociate cu dobândirea abilităţilor de vorbire și cresc semnificativ șansa de neînregistrate a indicaţiei în cazurile
socializare. A fost lansată ipoteza că această combinaţie duce la o de vârstă a mamei mai înaintată, mamă de rasă albă de origine
hispanică și  13 ani de educaţie. Factori ca aceștia cresc posibili-
tatea – când joacă un rol în nașterile premature târzii, ca factorul
TABELUL 42-1. Ratele mortalităţii infantile pacient – spre deosebire de factorii medicali – să joace un rol în
în Statele Unite în 2009 nașterile târzii înainte de termen fără o indicaţie medicală speci-
Decese infantile fică în certificatul de naștere. Dar Bailit (2012) a descris comple-
Naşteri vii (la 1000 xitatea constatării indicaţiilor pentru naștere.
N. (%) de naşteri) Invers, o analiză a indicaţiilor de naștere în 21.771 nașteri
premature târzii la Spitalul Parkland folosind un set de date de
Total nou-născuţi 4,130,665 (100) 26,408 (6)
studiu a arătat că 99,8 % din astfel de nașteri au fost la indica-
Vârsta gestaţio- ţie și 80% au fost datorate travaliului idiopatic înainte de ter-
nală la naştere: men sau ruperii spontane a membranelor înainte de termen.
 34 săptămâni 144,961 (4) 15,000 (104) Într-adevăr, așa cum se arată în fig. 42-1, nașterile premature cu
34–36 săptămâni 357,345 (9) 2549 (7) indicaţie medicală sunt responsabile pentru creșterea nașterilor
 37 săptămâni 502,306 (12) 17,550 (35) înainte de termen în Statele Unite.
37–38 săptămâni 1,138,029 (28) 3521 (3) Fără dubiu, intervenţiile obstetricale nenecesare au loc înainte
39–41 săptămâni 2,256,457 (55) 4474 (2) de săptămâna 38 sau 39 de sarcină, dar magnitudinea acestei pro-
 42 săptămâni 228,588 (6) 654 (3) bleme este neclară în acest moment. Trebuie să avem grijă înainte
să presupunem că intervenţiile obstetricale înainte de săptămâna 38
Adaptat după Mathews, 2013. sau 39 sunt nenecesare. De exemplu, Koopman și colegii (2009)

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 830 28.07.2016 19:04:27


50
40
Change in preterm birth rate relative to 1989 (percent)
30
20
10
0
–10
–20
–30
–40
Toate naşterile premature
Membrane rupte
–50
Cu indicaţie medicală
Naştere spontană înainte de termen
–60
1989 1991 1993 1995
FIGURA 42-1 Ratele < 37 săptămâni în Statele Unite din 1989
până în 2001 (Redesenat din Ananth, 2005, cu permisiune).
au făcut un studiu randomizat pe femei cu pre-eclampsie ușoară
sau hipertensiune gestaţională la 36 de săptămâni de sarcină pentru
inducţia travaliului faţă de managementul femeii însărcinate. Acest
test a arătat că nașterea la 37 de săptămâni a fost mai bună pentru
femei și nou-născuţii lor comparativ cu nașterea mai târzie. Cole-
giul American de Obstetrică și Ginecologie (2013b) recomandă
precauţie înainte de a opri intervenţia indicată.
TENDINŢE ÎN RATELE DE NAŞTERI
ÎNAINTE DE TERMEN
Procentul de naşteri înainte de termen a crescut cu 36% de la
9,4% în 1984 la 12,8 % în 2006 (Mathews, 2013) Din 2006
totuși, trendul s-a inversat și procentul de nașteri premature a
scăzut la 11,7 procente în 2011 (fig. 42-2). Această scădere a
procentelor naşterilor premature a avut loc pentru ambele peri-
oade de prematuritate: timpurie – mai puţin de 34 săptămâni şi
târzie (Hamilton, 2012). Deşi cel mai scăzut nivel în mai mult
de un deceniu, rata naşterilor premature în 2011 este încă mai
mare faţă de ratele raportate în anii 1980 şi cea mai mare parte
a anilor 1990.
Este reală scăderea nașterilor premature prezentată în figura
42-2? Se poate argumenta că, creșterea din 2006 este un rezul-
tat al schimbărilor din certificatul de naștere care este folosit
pentru a calculata ratele de nașteri premature din Statele Unite.
Implementarea depinde de rapiditatea cu care diferitele state
au trecut spre noua versiune. De exemplu, până în 2008, cer-
tificatul revizuit fost implementat în 27 de state reprezentând
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 831
Travaliu înainte de termen 831
14
13 Preterm
CAPITOLUL 42
12
11
Percent
10
9
Low birthweight
8
7
0
1990 1995 2000 2006 2011
FIGURA 42-2 Rata naşterilor înainte de termen şi a celor cu greu-
tatea scăzută la naştere: Statele Unite, sfârşitul anului 1990 până
în 2011. (Redrawn de la Hamilton, 2012)
1997 1999 2001
65% din toate nașterile din 2008 (Osterman, 2011). Această
„picătură“ coincide cu scăderea în nașterile înainte de termen
prezentate în figura 42-2.
Este importat de remarcat faptul că în 2003 versiunea certi-
ficatelor de naștere introduse folosește o estimare clinică a vâr-
stei gestaţionale mai degrabă decât în mod primar ultimul ciclu
menstrual, care a fost folosit în versiunea anterioară din 1989 a
certificatului de naștere. Joseph și asociaţii (2007) au observat
că ratele de nașteri premature au fost mult mai mari în Statele
unite comparativ cu Canada. Această diferenţă, totuși, a fost
redusă când rata din Statele Unite se baza pe estimarea clinică
a vârstei gestaţionale mai degrabă decât datarea ciclului men-
strual. De exemplu, rata nașterilor premature în Statele Unite
în 2002 a fost de 12,3% calculată folosind datarea ciclului men-
strual comparativ cu 10,1 procente când este folosită o estimare
clinică. Scăderea nașterilor înainte de termen prezentate înainte
de figura 42-2 din 12,8% în 2006 la 11,7% în 2011 este mai
mult în gama de schimbare așteptată dacă schimbarea este atri-
buibilă metodei folosite pentru determinarea vârstei gestaţio-
nale pentru certificatul de naștere din 2003.
Un aspect deranjant al curentului de evoluție în ratele nașteri-
lor premature în Statele Unite este persistenţa disparităţii rasi-
ale și etnice (fig. 42-3). Într-adevăr, 77% din diferenţele legate
de rasă / etnie în ratele de mortalitate din Statele Unite în
2009 au fost asociate cu nașterea prematură (Mathews, 2013).
Unii investigatori atribuie acest dezechilibru circumstanţelor
socio-economice (Collins, 2007). Ratele nașterilor premature
în Statele Unite sunt de asemenea mai mari comparativ cu cele
din alte ţări industrializate (Ananth, 2009; Joseph, 2007). De
exemplu, rata nașterilor premature a fost de 12,3% în Statele
Unite în 2003 comparativ cu 7,7% în Canada. Într-adevăr, au
fost stabilite diferenţe în ratele de naștere prematură între Sta-
tele Unite și practic toate celelalte ţări industrializate.
28.07.2016 19:04:27
 832 Complicaţii ostetricale

20 reau sunt  500 g sunt acum clasificate ca nașteri vii. Într-adevăr,

Procentul de naşteri < 37 săptămâni 16,8 au fost 6331 nașterii vii între 400 și 500 g înregistrate în Statele
15 13,5 Unite în 2009 (Martin, 2011). S-au făcut pași considerabili în
SECŢIUNEA 11

11,7
10,5 10,4 supravieţuirea copiilor născuţi înainte de termen. Asta în special
10 pentru cei născuţi după 28 de săptămâni. În fig. 42-4 sunt pre-
zentate ratele de supravieţuire pentru mai mult de 18.000 copii
5
născuţi între 400 și 1500 g sau între 22 și 32 săptămâni de sar-
cină. Este important de observat că rezultatele sunt arătate ca o
funcţie atât a greutăţii la naștere cât și a vârstei sarcinii. După

as n
ic

ul u
Al ica

fic a
an
ic

ka
obţinerea unei greutăţi  1000 g sau o vârstă gestaţională de

ci a s
ui
ic
an

n er
hi lb

hi gru

sp
an
a

Pa Asi
u -am
sp

hi
ne
sp

28 săptămâni pentru fetiţe sau 30 săptămâni pentru băieţi, ratele

le din
sa ian
n

di
no

de supravieţuire ating 95 de procente.

d

su r
no

le
In ito
in

cu
tiv
Resursele folosite pentru a îngriji nou născuții cu greutate

lo
na

scăzută la naștere sunt o măsură a poverii sociale a nașterii pre-

FIGURA 42-3 Naşterile înainte de termen din Statele Unite în 2011
conform rasei materne şi etniei (Redesenat din Hamilton, 2012)
MORBIDITATEA LA NOU NĂSCUŢII PREMATUR
În mare parte din cauza imaturităţii sistemelor de organe, la copiii
născuţi înainte de 37 de săptămâni comparativ cu cei născuţi la
termen (tab. 42-2) a crescut semnificativ numărul bolilor. Timp
de aproximativ 40 de ani, complicaţiile la copiii născuţi înainte
de 34 de săptămâni au fost obiectivul primar de cercetare. Doar
recent (2005) copiii născuţi prematur târziu – 34-36 săptămâni –
s-au bucurat de atenţie datorită morbidităţii crescute. S-a acordat
de asemenea atenţie nou născuților prematuri tot mai mici – cu
greutate foarte mică la naștere și greutate extrem de scăzută la naș-
tere. Acești bebeluși foarte mici suferă disproporţionat nu doar
complicaţii imediate ale prematurităţii, ci de asemenea și sechele
pe termen lung cum ar fi dizabilităţile de dezvoltare neurolo-
gică. Nașterile vii cândva considerate „avorturi“ deoarece cântă-
mature. Costul anual al nașterii premature în Statele Unite în
2006 a fost estimat la 26,2 miliarde $ sau 51.000 $ pe nou năs-
cut prematur (Institutul de medicină, 2007). Consecinţele eco-
nomice ale nașterii premature care ajung dincolo de perioada de
nou-născut spre copilărie, adolescenţă și maturitate sunt greu
de estimat. Totuși, trebuie să fie enorme atunci când sunt luate
în considerare efectele bolii adulte asociate cu prematuritatea,
cum ar fi hipertensiunea și diabetul.
n Mortalitatea şi morbiditatea
în caz de prematuritate extremă
S-au făcut progrese extraordinare în îngrijirea perinatală și neo-
natală a nou născutului prematur în special la acei copii care au
fost născuţi la  33 săptămâni. Odată cu supravieţuirea tot mai
multor bebeluși foarte nedezvoltaţi în anii ’90, au existat necon-
formităţi și controverse cu privire la limita inferioară a maturi-
zării fetale în supravieţuirea extrauterină fetală. Aceasta a dus la
o reevaluare continuă a pragului de viabilitate.

TABELUL 42-2. Probleme majore pe termen lung şi scurt la nou născuţi cu greutate foarte scăzută la naştere
Organ sau sistem Probleme pe termen scurt Probleme pe termen lung
Pulmonar Sindrom de detresă respiratorie, desaturare Displazie bronhopulmonară, boală reactivă a căilor
de oxigen, displazie bronhopulmonară, respiratorii, astm
apnee de prematuritate
Gastrointestinal sau Hiperbilirubinemie, intoleranţă alimentară, Deficit de dezvoltare, sindromul intestinului scurt,
nutriţional enterocolită necrozantă, deficit de creştere colestază
Imunologic Infecţii dobândite în spital, deficienţă imună, Infecţie cu virus respirator sinctial, bronşiolită
infecţie perinatală
Sistemul nervos Hemoragie intraventriculară, leucomalacie Paralizie cerebrală, hidrocefal, atrofie cerebrală,
central periventriculară, hidrocefalie întârziere în dezvoltarea neurologică, pierderea
auzului
Oftalmologic Retinopatia prematurităţii Pierderea vederii, dezlipire de retină, miopie, strabism
Cardiovascular Hipotensiune, persistenţa de canal arterial, Hipertensiune pulmonară, hipertensiune la maturitate
hipertensiune pulmonară
Renal Dezechilibru hidro-electrolitic, tulburări Hipertensiune la maturitate
acido-bazice
Hematologic Anemie iatrogenică, nevoia de transfuzii
frecvente, anemia prematurităţii
Endocrin Hipoglicemie, niveluri scăzute de tiroxină de Afectarea mecanismului de reglare a glucozei,
scurtă durată, deficienţe de cortizol rezistenţă crescută la insulină

Date de la Eichenwald, 2008.

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 832 28.07.2016 19:04:27

 Travaliu înainte de termen 833

Băieţi (n=6563) Fete (n=6493)

CAPITOLUL 42
1600 1600

0.05
1400 1400

Greutatea la naştere (grame)

Greutatea la naştere (grame)

1200 1200

1000 0,05
1000

800 0,1 800

0,05
0,2
0,1
0,3
600 0,4 600 0,2
0,5 0,3
0,6 0,4
0,7 0,5
0,8 0,6
0.9 0,7
400 400 0,9 0,8

22 24 26 28 30 32 22 24 26 28 30 32
Vârsta gestaţională (săptămâni) Vârsta gestaţională (săptămâni)
FIGURA 42-4 Ratele de mortalitate în funcţie de greutatea la naştere, vârsta gestaţională şi sex. Limitele zonei colorate indică a 95-a
percentilă şi a 5-a percentilă a funcţiei de repartiţie a greutăţii la naştere pentru fiecare vârstă gestaţională. Liniile curbe arată combinaţi-
ile dintre greutatea la naştere şi vârsta gestaţională cu aceeaşi probabilitate a mortalităţii de la 10 la 90 de procente. Gradaţia de culoare
denotă schimbarea probabilităţii de deces. Verdele indică nou născuţii cu o vârstă gestaţională mai scăzută şi o greutate la naştere cu
probabilitate mai mare de deces, în timp ce galbenul indică nou născuţii cu o vârstă gestaţională mai mare şi o greutate la naştere
cu o probabilitate mai mică de deces. Metodele folosite au subestimat ratele de mortalitate la cei din săptămâna 22 şi 23 cu o greutate
la naştere de până la 600 g. (Redesenat după Fanaroff, 2007, cu permisiune).

Pragul de viabilitate
Nașterile înainte de 26 săptămâni sunt considerate la pragul
actual de viabilitate și acești copii prematuri ridică diferite aspecte
medicale, sociale și etnice complexe. De exemplu, Sidney Miller
este un copil care s-a născut la 23 de săptămâni, cântărea 615 g
și a supravieţuit, dar a dezvoltat tulburări serioase fizice și men-
tale (Annas, 2004). La vârsta de 7 ani, a fost descrisă ca un copil
care „nu putea să meargă, să vorbească, să se hrănească singură
sau să se ridice singură … era nevăzătoare, suferea de retard min-
tal sever, paralizie cerebrală, convulsii și tetrapareză spastică.“ O
problemă importantă pentru familia ei a fost nevoia de asistenţă
medicală pe viaţă estimată la un cost de zeci de milioane de dolari.
Nou născuții consideraţi acum a fi la pragul de viabilitate sunt
cei născuţi la 22, 23, 24 sau 25 de săptămâni (Colegiul Ameri-
can de Obstetrică și Ginecologie, 2012 a,b). Acești copii au fost
descriși ca fragili și vulnerabili datorită sistemelor și organelor lor
imature. Mai mult, prezintă risc de leziuni cerebrale ca urmare
a leziunilor hipoxic ischemice și septicemiei. În acest cadru,
hipoxia și septicemia declanșează o cascadă de evenimente care
duc la hemoragie cerebrală, leziuni ale substanţei albe care cau-
zează leucomalacie periventriculară și creștere ulterioară redusă a
creierului ducând la o încetinire a dezvoltării neurologice (cap.
34, p 656). Întrucât dezvoltarea normală a creierului are loc de
obicei în al doilea și al treilea trimestru, copiii născuţi între 22-25
săptămâni sunt consideraţi foarte vulnerabili la leziuni cerebrale.
Până recent, discuţiile cu privire la managementul clinic și
consideraţiile etice și economice ale nou născuților extrem de
prematuri au fost limitate de datele compromise prin confuzii
în stabilirea diagnosticului (Colegiul American de Obstetrică și
Ginecologie, 2012 a,b). De exemplu, rata medie de supravieţu-
ire a fost de 45 procente dacă numitorul era reprezentat de toate
nașterile vii comparativ cu 72 procente dacă numitorul folosit era
reprezentat doar de nou născuții admiși la terapie intensivă neo-
natală (Guillen, 2011). O altă sursă de confuzii în stabilirea dia-
gnosticului folosea seturi de date multicentrice. Există diferenţe
considerabile între centre în intervenţiile obstetricale și neonatale
timpurii, în special la 22 și 23 de săptămâni (Stoll, 2010).
Recent a fost publicat un raport remarcabil despre copiii năs-
cuţi înainte de 27 de săptămâni (Serenius, 2013). Acest raport
este unic în sensul că detaliază studiul naţional de prospectare
bazat pe populaţie a tuturor copiilor născuţi vii sau morţi îna-
inte de 27 de săptămâni în Suedia. Această ţară este o societate
uniformă fără sărăcie extremă și asistenţa înainte de naștere este
ușor accesibilă și folosită de aproape 100% din mame. Toţi
cetăţenii sunt acoperiţi de asigurare de sănătate incluzând 480
de zile de concediu parental după naștere și beneficii suplimen-
tare pentru copiii grav bolnavi. Asistenţa activă perinatală în

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 833 28.07.2016 19:04:27

 834 Complicaţii ostetricale

TABELUL 42-3. Rezultatele la 2½ ani vârsta corectată în TABELUL 42-4. Ratele de supravieţuire şi dizabilităţi
funcţie de vârsta gestaţională la naştere la 5736 naşterii vii între 22 şi 26 săptă-
în Suedia, 2004-2007 mâni de gestaţie la 20 de centre medi-
SECŢIUNEA 11

Vârsta gestaţională (săpt) cale din Statele Unite în 2003–2007

Rezultat Vârsta gestaţională (săpt)
22 23 24 25 26 Total
Rezultat 22 23 24 25 26
Copii născuţii vii (nr.) 51 101 144 205 206 707
Supravieţuire până la 10 53 67 82 85 70 Copii născuţii vii (nr.) 421 871 1370 1498 1576
1 an (%) Supravieţuire până 6 26 55 72 84
Procent cu dizabilitatea la externare (%)
la 2½ ani vârsta Procent fără morbi- 0 8 9 20 34
corectată: ditate cronicăa
Fără dizabilitate 0 30 34 44 49 42
a
Uşoară 40 19 33 29 34 31 Morbiditatea a inclus hemoragie intraventriculară
Moderată 20 30 21 17 10 16 severă, leucomalacie periventriculară, displazie
Severă 40 21 13 10 7 11 bronhopulmonară, enterocolită necrozantă, infecţii şi reti-
nopatie în stadiu de prematuritate  3.
a
Rata totală a dizabilităţilor include rezultatele la Adaptat după Stoll, 2010.
evaluările Bayley III, întârzierea în dezvoltarea mentală,
paralizie cerebrală şi dizabilităţi vizuale şi de auz.
Adaptat după Serenius, 2013.
de viabilitate este practic imposibilă ţinând cont că randomiza-
rea căii de naștere are consideraţii etice extreme. Acestea fiind
spuse, retrospectiv, studiile nerandomizate au eșuat constant
Suedia include accesul timpuriu și gratis la asistenţă perinatală, în a documenta un beneficiu al nașterii prin cezariană pentru
centralizarea nașterilor premature extreme în spitale de nivelul feții extrem de prematuri (Colegiul American de Obstetrică și
III, un prag scăzut pentru a furniza respiraţie artificială la naș- Ginecologie, 2012a). Reddy (2012) a analizat 2906 nașteri vii
tere și internarea aproape universală a copiilor născuţi între 23 unice între săptămânile 240/7 și 316/7 selectate pentru că au fost
și 26 de săptămâni la terapie intensivă neonatală. Astfel, acest eligibile pentru tentativa de naștere vaginală după excluderea
raport descrie rezultatele copiilor la pragul de viabilitate în cir- cazurilor cu suferință fetală, placenta previa, decolare de pla-
cumstanţe optime. centă și anomalii fetale. Tentativa de naștere vaginală pentru
Tabelul 42-3 prezintă ratele de supravieţuire și dizabilităţi feții în prezentație craniană a avut o rată mare de succes (84%)
pentru 707 copii născuţii vii între săptămânile 22 – 26 între și nu a fost nicio diferenţă în mortalitatea nou-născuţilor com-
2004 și 2007 în Suedia. Proporţia de copii fără dizabilităţi sau parativ cu nașterea cezariană programată. Pentru prezentația
cu dizabilităţi ușoare a crescut de la 40% la 22 săptămâni până pelviană totuși a existat un risc relativ de mortalitate de trei
la 83% la 26 săptămâni. Invers, numărul de copii cu dizabili- ori mai crescut când a fost încercată nașterea vaginală. Werner
tăţi moderate sau crescute a scăzut odată cu vârsta gestaţională (2013) a analizat 20.230 copii prematuri la 24–34 săptămâni
la naștere. Au fost descoperite dizabilităţi moderate sau severe la
31% dintre băieţii prematuri comparativ cu 23% din fetele pre-
mature. Nu au fost observate diferenţe în rezultatele de ansam- 100
Naştere prin cezariană (procent)

blu când s-au comparat nașterile unice sau nașterile multiple. 90

Cel mai recent raport din Statele Unite cu privire la ratele 80
de supravieţuire și morbiditate pentru nașteri la 22 – 26 săptă- 70
mâni provine de la Institutul Naţional al Sănătăţii Copilului și
60
Reţeaua Neonatală a Dezvoltării Umane (NICHD). Acest set
de date include 5736 nașteri vii petrecute între 2003 și 2007 în 50
20 de centre medicale din Statele Unite. Ratele de supravieţu- 40
ire și supravieţuirea fără morbiditate în perioada de nou-născut 30
sunt prezentate în tab. 42-4.
20
Nașterea prin cezariană la pragul de viabilitate este contro-
versată. De exemplu, dacă fătul este considerat prea imatur pen- 10
tru asistenţă agresivă, atunci poate avea prioritate nașterea prin 0
cezariană cu indicaţii comune cum ar fi o prezentație distocică 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 3900
sau trasee suspecte ale frecvenţei cardiace fetale. Lăsând aceasta Greutatea la naştere (grame)
la o parte, datele naţionale arată clar o frecvenţă crescută a naș- FIGURA 42-5 Ratele naşterilor prin cezariană în Statele Unite în
terilor cu cezariană pentru acești copii mici (fig. 42-5). Deter- funcţie de greutatea la naştere din 1999 în 2000 (Redesenat din
minarea modului optim de naștere pentru nou-născuţi la pragul Lee, 2006, cu permisiune).

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 834 28.07.2016 19:04:28

 Travaliu înainte de termen 835

născuţi în New York între 1995 și 2003. Nașterea prin cezari-

ană nu a protejat împotriva rezultatelor slabe cum ar fi decesul
la nou-născut, hemoragia intraventriculară, crizele, stresul res- Travaliu

pirator și hemoragia subdurală.
Pragul de viabilitate la Spitalul Parkland
Au fost dezvoltate politici în legătură cu serviciul de neonatolo-
gie. Trebuie să subliniem că decizia de a nu efectua o naștere prin
cezariană nu înseamnă neapărat că fătul este „neviabil“. Înainte
de naștere sunt consultaţi neonatologi și se discută despre supra-
vieţuire și morbiditate și cu pacienta și familia ei. Un neonatolog
participă la fiecare naștere și stabilește managementul de urmat.
Din punct de vedere obstetrical, toate indicaţiile fetale pentru
naștere cu cezariană în sarcini mai avansate sunt recomandate
după 25 de săptămâni. Nașterea prin cezariană nu este oferită ca
indicaţie pentru făt la 23 de săptămâni. La 24 de săptămâni, naș-
terea cezariană nu este propusă decât dacă greutatea fătului este
estimată la 750 g sau mai mare. Managementul obstetrical agre-
siv este practicat în cazuri de restricţie de creștere.
n Naşterea prematură târzie
Așa cum se arată în fig. 42-6, copiii între 34 și 36 de săptămâni
reprezintă mai mult de 70% din toate nașterile premature.
Acestea sunt proporţiile cele mai mari și mai rapid crescătoare
de nașteri premature unice din Statele Unite (Raju, 2006). Ast-
fel, o atenție crescută se acordă pentru a determina manage-
mentul obstetrical și noenatal optim al nașterii premature târzii.
Pentru a estima riscurile asociate cu nașterile premature târ-
zii, am analizat mortalitatea și morbiditatea la 34, 35 și 36 săp-
tămâni comparativ cu nașterile la termen între 1988 și 2005 la
Parkland Hospital (Mc Intire, 2008). Am fost interesaţi în spe-
cial de complicaţiile obstetrice în acest timp, pentru că dacă se
modifică, ratele de nașteri premature târzii pot fi scăzute. Apro-
ximativ 3% din toate nașterile din timpul perioadei de studiu
au avut loc între săptămâna 24 și 32 și 9% au fost în timpul
săptămânilor târzii de prematuritate. Astfel, nașterile premature
târzii au reprezentat trei sferturi din toate nașterile premature.
Aproximativ 80% dintre acestea au fost datorate travaliului
spontan idiopatic prematur sau ruperii premature a membra-
nelor (fig. 42-7). Complicaţii cum ar fi hipertensiunea sau acci-
CAPITOLUL 42
spontan
45%
Hipertensiune
13%
Ruptură
spontană
Decolare de placentă, 1%
a membranelor
Placenta previa, 1% 35%
Complicaţii fetale, 2%
Altele, 3%
FIGURA 42-7 Complicaţii obstetrice asociate cu 21.771 naşteri
premature târzii la Spitalul Parkland (Adaptat după McIntire, 2008)
Ratele de mortalitate neonatală au crescut semnificativ în
fiecare săptămână prematură târzie comparativ cu cele la 39 de
săptămâni ca referinţă așa cum este prezentat în fig. 42-8. La
fel, Tomashek (2007) a analizat toate nașterile din Statele Unite
dintre 1995 și 2002 și de asemenea a descoperit rate crescute de
mortalitate la copiii născuţi prematur târziu. Important, indicii
de morbiditate neonatală prezentaţi în tab. 42-5 sunt crescuţi la
acești copii născuţi prematur târziu la Parkland. Fuchs (2008)
a raportat rezultate similare referitoare la morbiditatea respira-
torie la 722 copii. Specific, frecvenţa morbidităţii respiratorii a
scăzut cu aproximativ 50 pe săptămână de la 34 la 37 săptămâni
complete. La nou născuții prematuri târzii au fost de asemenea
descoperite rate scăzute de dezvoltare neurologică nefavorabilă
comparativ cu nou-născuţii la termen (Petrini, 2009).
Aceste descoperiri sugerează că trebuie extinsă concentrarea
pe asistenţa medicală a prematurităţii pentru a include nașterile
premature târzii. Chiar și așa, pentru că la aproximativ 80%
din aceste femei travaliul începe spontan – similar cu nașterile
1,6 1,5a
1,4
Rate de deces la nou-născuţi

dentele placentare au fost implicate în celelalte 20% din cazuri.

1,2 1,1a
1,0
(procent)

32–33 0,8
28–31
săptămâni 0,6b
săptămâni 0,6
(12,7%) 0,5a
(10,0%)
0,4 0,3
0,2 0,2
Mai puţin de 0,2
28 săptămâni 34–36 săptămâni
(6,0%) (71,2%) 0,0
(prematur târziu) 34 35 36 37 38 39 40
Vârsta gestaţională
FIGURA 42-8 Ratele de deces la nou-născut la Spitalul Parkland
din săptămână 34 până la 40 la nou născuţi unici fără malforma-
ţii. ap < 0,001 comparativ cu 39 săptămâni ca referinţa bp = 0,02
FIGURA 42-6 Distribuţia procentuală a naşterilor premature comparativ cu 39 de săptămâni ca referinţa (Redesenat după
în Statele Unite în 2004 (Redesenat după Martin, 2006) McIntire, 2008, cu permisiune.)

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 835 28.07.2016 19:04:28

 836 Complicaţii ostetricale

TABELUL 42-5. Ratele morbidităţii la Spitalul Parkland la naşterile vii apărute în perioada de prematuritate
târzie comparativ cu 39 de săptămâni
SECŢIUNEA 11

Naşteri premature Naşteri la termen

34 săptămâni 35 săptămâni 36 săptămâni 39 săptămâni
Morbiditatea n  3498 n  6571 n  11,702 n  84,747
Boli respiratorii
Ventilaţie 116 (3,3)b 109 (1,7)b 89 (0,8)b 275 (0,3)
Tahipnee trecătoare 85 (2,4)b 103 (1,6)b 130 (1,1)b 34 (0,4)
Hemoragie intraventriculară
Gradele 1, 2 16 (0,5)b 13 (0,2)b 7 (0,06)c 13 (0,01)
Gradele 3, 4 0 1 (0,02) 1 (0,01) 3 (0,004)
Septicemie
Evaluare 1073 (31)b 1443 (22)b 1792 (15)b 10,588 (12)
Dovedit cu culturi 18 (0,5)b 23 (0,4)b 26 (0,2)c 97 (0,1)
Fototerapie 13 (6,1)b 227 (3,5)b 36 (2,0)b 857 (1)
Enterocolită necrozantă 3 (0,09)b 1 (0,02)c 1 (0,001) 1 (0,001)
Apgar  3 la 5 min 5 (0,1) 12 (0,2)b 10 (0,9) 54 (0,06)
b
Intubaţie în sala de naşteri 49 (1,4) 55 (0,8)c 36 (0,6) 477 (0,6)
Una sau mai multe din cele de mai sus 1175 (34)b 1565 (24)b 1993 (17)b 11,513 (14)
a
Datele prezentate ca n (%).
b
p  .001 comparativ cu referinţa la 39 săptămâni.
c
p  .05 comparativ cu referinţa la 39 săptămâni.
Din McIntire, 2008, cu permisiune.

înainte de 34 de săptămâni – tentativele de a întrerupe tra-
valiul înainte de termen nu au fost satisfăcătoare. În special,
raportul Institutului de Medicină (2007) Nașterea prematură:
Cauză, Consecinţe și Prevenire, certifică faptul că tratamentul
travaliului prematur nu a prevenit nașterea prematură. Astfel,
suntem de părere că o strategie naţională îndreptată spre preve-
nirea nașterilor premature târzii este puţin probabil să furnizeze
beneficii reale fără noi dezvoltări în prevenirea și managemen-
tului travaliului prematur. În același timp, Reţeaua Unităţilor
de Medicină Materno-Fetală (MFMU) studiază eficacitatea
corticosteroizilor în nașterile premature târzii. Colegiul Ameri-
can de Obstetrică și Ginecologie (2013b) a subliniat că nașterile
premature târzii ar trebui să aibă loc doar când există o indicaţie
maternă sau fetală acceptată pentru naștere.
CAUZELE NAŞTERII PREMATURE
Există patru direcţii principale pentru nașterile premature în
Statele Unite. Acestea includ: (1) travaliul spontan inexplica-
bil prematur cu membranele intacte, (2) ruperea prematură
idiopatică a membranelor (PPROM), (3) nașterea cu indicaţii
materne sau fetale și (4) nașteri multiple cu gemeni sau mai
mulţi feţi. Dintre toate nașterile premature, între 30 – 35 %
sunt cu indicaţie, 40-45% procente se datorează travaliului
spontan prematur și 30-35% au loc ca urmare a ruperii mem-
branelor (Goldenberg, 2008). Într-adevăr, o mare parte a creș-
terii ratei nașterilor premature în sarcinile unice din Statele
Unite se explică prin creșterea numărului de nașteri premature
cu indicaţie (Ananth, 2005).
Motivele nașterilor premature au factori multipli, cu ante-
cedente ce interacţionează deseori. Această complexitate a
încurcat semnificativ eforturile de a preveni și gestiona această
complicaţie. Acest lucru este adevărat în special pentru mem-
branele rupte înainte de termen și travaliul spontan înainte de
termen, care împreună duc spre 70-80% din nașterile prema-
ture. În fine, conform datelor lui Martin (2006), aproximativ
una din șase nașteri premature din Statele Unite provine de la
gemeni sau sarcini cu mai mulţi feţi (cap. 45, p. 891). De exem-
plu, în 2004 au fost 508.356 nașteri premature și dintre aces-
tea 86.116 sau 17% au fost din sarcini multiple. Multe dintre
aceste sarcini au fost obţinute folosind medicamente ce induc
ovulaţia și tehnici de reproducere asistată (TRA).
Analog altor procese complexe ale unor boli, modificările
genetice multiple coexistente și ambientale pot să ducă la naș-
teri premature (Esplin, 2005, Wards, 2008). În gene există
polimorfisme asociate cu inflamaţie și infecţie și unele asociate
cu producţia de colagen (Velez, 2008). Mutaţiile genetice moș-
tenite ce reglementează asamblarea colagenului pot să-i predis-
pună pe indivizi la insuficienţă cervicală sau rupere prematură
a membranelor (Anum, 2009; Wang, 2006; Warren, 2007).
n Cunoştinţe de bază în travaliul prematur
Atât în scopuri clinice cât și de cercetare, sarcinile cu membrane
intacte și travaliul prematur spontan trebuie văzute separat de cele
complicate de ruperea prematură a membranelor. Chiar și așa,
cele cu travaliu prematur spontan nu constituie un grup omogen
caracterizat doar de iniţierea timpurie a nașterii (Colegiul Ame-
rican al Obstetricienilor și Ginecologilor, 2012b). Acesta este cu

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 836 28.07.2016 19:04:29


siguranţă un motiv pentru care terapiile de prevenire și instru-
mentele clinice pentru evaluarea riscurilor nașterii premature au
fost dificil de identificat. Printre cele mai comune descoperiri
asociate se numără sarcina multifetală, infecţia intrauterină, sân-
gerarea, infarctul placentar, dilatarea cervicală prematură, insu-
ficienţa cervicală, anomalii ale corpului uterin sau hidramnios
și anomalii fetale. Bolile materne grave ca rezultat al infecţiilor,
bolile autoimune și hipertensiunea gestaţională cresc de aseme-
nea riscul de travaliul prematur.
Deși sunt aspecte unice pentru fiecare cauză a travaliului pre-
matur, aceste procese diferite culminează cu un punct comun și
anume dilatarea și ștergerea cervicală prematură și activarea pre-
matură a contracţiilor uterine. Este important de subliniat că pro-
cesul actual al travaliului prematur trebuie considerat un pas final
– unul care rezultă din schimbări progresive și acute care ar putea
începe cu câteva zile sau săptămâni înainte de declanșarea trava-
liului. Într-adevăr, multe forme de travaliu prematur care rezultă
din începerea prematură a fazei a doua a nașterii pot fi văzute în
această lumină (cap. 21, p. 410) Deși rezultatul final al nașterii
premature este același ca a termen, și anume maturarea cervicală
și activarea miometrului, studii recente pe modele animale spri-
jină ideea că nașterea prematură nu este întotdeauna o accelerare
a procesului normal. Există diferite căi pentru a declanșa naște-
rea și acestea depind de etiologia nașterii premature. Identifica-
rea factorilor comuni și mai puţin comuni a început să explice
procesele fiziologice ale nașterii umane la termen și înainte de
termen. Patru dintre cauzele majore ale nașterii premature includ
distensia uterină, stresul materno-fetal, schimbările cervicale pre-
mature și infecţia.
Distensia uterină
Nu există niciun dubiu că sarcinile multifetale și hidramnio-
sul duc spre un risc crescut de naștere prematură (cap. 45, p.
913). Este probabil ca distensia uterină să acţioneze spre a ini-
ţia expresia proteinelor asociate cu contracţiile (CAPs) în mio-
metru. Genele CAP care sunt influenţate de elongare le includ
pe cele care codifică proteinele joncţiunii distanţei cum ar fi
connexin 43, pentru receptori ai oxitocinei și pentru sinteza
postaglandinei (Korita, 2002; Lyall, 2002, Sooranna, 2004).
Rapoarte recente sugerează că peptidele care eliberează gastrină
(GRP) cresc odată cu elongarea pentru a promova contracti-
litatea miometrială și că antagoniștii GRP pot să inhibe con-
tractilitatea uterină (Tattershell, 20122). Există de asemenea un
canal de potasiu indus de elongare – TREK-1 – care este ajus-
tat în sus în timpul sarcinii și în jos în timpul travaliului. Acest
model al expresiei coincide cu un rol potenţial în relaxarea ute-
rină în timpul sarcinii (Buxton, 2010). Expresia variantelor de
conexiune TREK-1 care blochează funcţia TREK-1 de lungime
întreagă a fost recent identificată în miometru la femeile cu
travaliu prematur. Aceasta implică mai departe un rol pentru
TREK-1 în repaosul uterin.
Distensia uterină excesivă duce de asemenea la activarea
timpurie a cascadei endocrine placentare-fetale în figura 21-17
(p. 425). Creșterea timpurie rezultată a hormonului matern eli-
berator de corticotropină și nivelurile de estrogen pot să crească
mai mult expresia genelor CAP (Watten, 1990; Wolfe, 1988).
În fine, influenţa distensiei uterine trebuie văzută în raport
cu colul uterin. De exemplu, lungimea cervicală este un fac-
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 837
Travaliu înainte de termen 837
tor important de risc pentru nașterea prematură în sarcinile
multifetale (Goldenberg, 1996). Distensia prematură crescută
și activitatea endocrină pot să iniţieze evenimente care mută
CAPITOLUL 42
momentul activării uterine, inclusiv maturarea cervicală pre-
matură.
Stresul materno-fetal
Stresul este definit ca o condiţie sau circumstanţă adversă care
tulbură funcţionarea fiziologică sau psihologică a unui individ.
Dar complexitatea de măsurare a stresului este ceea ce cauzează
dificultate în definirea rolului său exact (Lobel, 1994). Acestea
fiind spuse, există dovezi solide care arată o corelaţie între unele
tipuri de stres matern și nașterea prematură (Hedegaard, 1993;
Hobe, 2003; Ruiz, 2003). Mai mult, există o corelaţie între
stresul psihologic matern și axa endocrină placentară care oferă
un mecanism potenţial pentru nașterea prematură indusă de
stres (Lockwood, 1999; Petraglia, 2010; Washwa, 2001).
Așa cum am discutat anterior, ultimul trimestru este mar-
cat de o creștere a nivelurilor serice de hormon eliberator de
corticotropină (CRH). Acest hormon acționează împreună cu
hormonul adrenocorticotrop (ACTH) pentru a crește produc-
ţia de hormon adrenal steroid, inclusiv iniţierea biosintezei cor-
tizolului fetal. Mai departe, nivelurile crescătoare de cortizon
matern și fetal cresc secreţia de CRH placentar, care dezvoltă o
cascadă endocrină anticipată care nu se termină până la naștere
(fig. 21-17, p. 425). Nivelurile crescute de CRH stimulează
mai departe biosinteza dehidroepiandrosteron-sulfatului fetal
(DHEA-S) care acţionează ca substrat pentru a crește estroge-
nii din plasma maternă, în special estriolul.
S-a lansat ipoteza că o creștere prematură a cortizolului și
estrogenilor duce la o pierdere timpurile a relaxării uterine. Un
număr de studii au raportat că travaliul timpuriu este asociat
cu o creștere timpurie a nivelurilor de CRH matern și că deter-
minarea CRH poate fi un biomarker util pentru evaluarea ris-
cului de naștere prematură (Holzman, 2001; McGrath, 2002;
McLean; 1995; Moawad, 2002). Datorită modificărilor mari
în nivelurile de CRH printre femeile însărcinate, totuși o sin-
gură măsurare a CRH are o sensibilitate scăzută (Leung, 2001;
Mc. Grath, 2002). Poate fi din cauza faptului că rata de creștere
a nivelurilor de CRH matern este, posibil, un prezicător mai
precis al nașterii premature. Factorii care pot da naștere unor
confuzii includ variabilitatea CRH printre grupurile etnice.
Un altul este că CRH placentar intră în circulaţia fetală – deși
la niveluri mai scăzute decât în circulaţia maternă. Studiile in
vitro au arătat că CRH poate stimula direct producţia fetală
adrenală de DHEA-S și cortizol (Parker, 1999; Smith, 1998).
Astfel, studiile curente nu sprijină ideea că doar nivelurile de
CRH singure au o valoare pozitiv predictivă pentru riscul de
naștere prematură.
Dacă nașterea prematură este asociată cu o activare timpu-
rie a cascadei endocrine placental-adrenale, nivelurile de estro-
gen matern a trebui să fie ridicate prematur (Heine, 2000;
McGrego, 1995). Fiziologic, această creștere prematură a nive-
lurilor de estrogen poate altera relaxarea uterină și accelera matu-
rarea cervicală.
Luate împreună, aceste observaţii sugerează faptul că naște-
rea prematură este asociată în multe cazuri cu un răspuns la stres
biologic materno-fetal. Factorii de stres care activează această
28.07.2016 19:04:29
 838 Complicaţii ostetricale
cascadă foarte probabil sunt vaști și răspunsul la stres depinde
de factorul de stres. De exemplu, nivelurile de CRH sau estriol
sunt crescute prematur în nașterea prematură datorită infecţiei
SECŢIUNEA 11
sau sarcinilor multifetale, dar nu la femeile însărcinate cu stres
perceput (Gravet, 2000; Himes, 2011; Waren, 1990). Stresul
cronic, fiziologic – rezultând de exemplu din discriminarea rasi-
ală – pare să promoveze o competenţă celulară imună slăbită
(Christian, 2012b). Numărul tot mai mare de lucrări din dome-
niul psihoneuroimunologiei va mări probabil înţelegerea căilor
care leagă stresul de rezultatele nefavorabile ale nașterii (Chris-
tian, 2012a).
Infecţii
Există un interes crescut în rolul infecţiilor ca o cauză primară a
travaliului prematur în sarcinile cu membrane intacte (Goncal-
ves, 2002; Iams, 1987). În unele cazuri, există o dovadă histolo-
gică a inflamației membranelor fetale, deciduale sau cordonului
ombilical, în timp ce alte cazuri sunt considerate „subclinice“.
Mai recent, tehnologiile noi bazate pe analiza genomică a unei
populaţii mixte de microorganisme au arătat că tractul vagi-
nal al femeilor neînsărcinate găzduiește o comunitate microbi-
ană care poate diferi mult la femeile care sunt sănătoase (Gajer,
2012; White, 2011). Aplicarea în domeniul metagenomicii pen-
tru a înţelege complexitatea biocenozei în nașterea la termen și
prematură și pentru a identifica populaţiile de microbi care pot
să medieze infecţiile subclinice este foarte promiţătoare. Aaga-
ard și colegii săi (2012) au folosit metagenoame pentru a deter-
mina modul în care se schimbă biocenoza vaginală în timpul
sarcinii normale. Au raportat că diversitatea și cantitatea mare
de microbi este redusă în sarcină. Comparativ cu controalele
la femei negravide, există o dominaţie a speciilor de Lactoba-
cillus. Aceste descoperiri stau la baza studiilor viitoare pentru
a identifica populaţiile microbiene asociate cu nașterile prema-
ture induse de infecţiile „subclinice“.
Datele actuale sugerează că invazia microbiană a tractului
reproducător este suficientă pentru a induce nașterea prema-
tură mediată de infecţie – mai specific există o infecţie „subcli-
nică“ în desfășurare. Totuși, microorganismele cu siguranţă nu
sunt ubicue în lichidul amniotic al tuturor femeilor cu trava-
liu prematur și într-adevăr s-au descoperit culturi pozitive doar
la 10-40% (Goncalves, 2002). Această minoritate de femei cu
bacterii în lichidul amniotic are o probabilitate mai mare de a
dezvolta corioamnionită și membrane rupte înainte de termen
comparativ cu femeile cu culturi sterile. Mai mult, nou-născuţii
lor au șanse mai mari de a dezvolta complicaţii (Hitti, 2001).
Deși infecţiile sunt mai grave când există o infecţie intra-ami-
otică evidentă clinic, inflamația în lipsa unor microorganisme
detectabile este de asemenea un factor de risc pentru răspun-
sul inflamator fetal (Lee, 2007, 2008). Cu cât se declanșează
mai repede travaliul prematur, cu cât mai mare este posibilita-
tea de infecţie documentată (Goldenberg, 2000; Watts, 1992).
Este enigmatic că incidenţa rezultatelor pozitive la culturi din
lichid amniotic prelevate prin amniocenteză în timpul travaliu-
lui spontan la termen este similară cu cea din travaliul prema-
tur (Gomez, 1994; Romeo, 1993). S-a sugerat că, la termen,
lichidul amniotic este infiltrat de bacterii ca o consecinţă a tra-
valiului, în timp ce la sarcinile premature, bacteriile reprezintă
o cauză importantă a travaliului. Dacă este adevărat, această
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 838
explicaţie pune în discuţie contribuţia infecţiilor fetale ca o
cauză majoră a nașterii și travaliului prematur.
În ciuda acestor observaţii, există date considerabile care asociază
corioamnionita cu travaliul prematur (Goldenberg, 2002; Ustun,
2001). În astfel de infecţii, microbii pot să invadeze doar ţesutul
matern nu și lichidul amniotic. În ciuda acestora, endotoxinele
pot să stimuleze celule amniotice pentru a secreta citokine care
intră în lichidul amniotic. Acest scenariu poate servi pentru a
explica observaţiile aparent contradictorii cu privire la asocierea
dintre citokinele din lichidul amniotic și travaliul prematur, în
care nu au fost detectaţi microbi în lichidul amniotic.
Sursele de infecţie intrauterină. Deschiderea tractului
reproducător uterin, deși este esenţială pentru obţinerea sarci-
nii și pentru naștere, este teoretic problematică în timpul fazei
I a nașterii. S-a sugerat că bacteriile pot avea acces la ţesuturile
uterine prin: (1) transfer transplacentar al infecţiei materne sis-
temice, (2) flux retrograd al infecţiei în cavitatea peritoneală
prin trompele uterine sau (3) infecţii ascendente cu bacterii
din vagin și col uterin. Polul inferior al joncţiunii fetale mem-
brană-decidua este adiacent orificiului canalului cervical, care
este deschis spre vagin. Această dispunere anatomică oferă un
canal de trecere pentru microorganisme și infecţia ascendentă
este considerată a fi cea mai comună. O descriere atentă a gra-
delor potenţiale de infecţie intrauterină a fost furnizată de către
Golcalves și asociaţii (2002). Aceștia clasifică infecţiile intraute-
rine în patru stadii de invazie microbiană: vaginoza bacteriană
– stadiul I, infecţia deciduală – stadiul II, infecţia amniotică –
stadiul II și, în fine, infecţia sistemică fetală – stadiul IV. După
cum era de așteptat, se consideră că o progresie a acestor stadii
crește ratele de naștere prematură și morbiditate la nou-născuţi.
Pe baza acestor consideraţii, se poate construi direct o teo-
rie pentru patogeneza unui travaliu prematur indus de infecţii.
Microorganismele ascendente colonizează cervixul, decidua și
posibil membranele, atunci când pot să intre în sacul amnio-
tic. Lipopolizaharidele (LPS) sau alte toxine elaborate de bac-
terii induc recrutarea celulelor imune in tractul reproductiv și
producţia de citokine de către celulele imune și celulele din
cervix, decidua, membrane sau făt însuși. Atât LPS cât și citoki-
nele apoi provoacă eliberarea prostaglandinelor din membrane,
decidua sau cervix. Acestea influenţează atât maturizarea colului
uterin cât și pierderea relaxării miometrice (Challis, 2002; Kee-
lan, 2003; Olson, 2003). Dovezile curente bazate pe studii pe
oameni și animale sugerează că multe aspecte ale nașterii tim-
purii mediate de infecţii diferă de căile care reglează nașterea
la termen (Hamilton, 2012; Holt, 2011; Shynlova, 2013a,b).
Microbi asociaţi cu naşterea prematură. Unele microorga-
nisme – exemplele includ Gardnerella vaginalis, Fusobacterium,
Mycoplasma hominis și Ureaplasma urealyticum – sunt detec-
tate mai frecvent decât altele în lichidul amniotic al femeilor cu
travaliu prematur (Gerber, 2003; Hillier, 1988; Yoon, 1998).
Aceste descoperiri au fost interpretate de unii ca o presupusă
dovadă că unele microorganisme specifice sunt implicate mai
des în patogenia în travaliului prematur. Totuși o altă interpre-
tare este că ţinând cont de expunerea directă al membranelor
după dilatarea cervicală, microorganismele selecţionate, cum ar
fi fusobacteriile care sunt mai capabile să pătrundă prin ţesutu-
28.07.2016 19:04:29

rile expuse vor acționa astfel. Fusobacteriile se găsesc în lichidul
vaginal a doar 9% din femei, dar se găsesc în 28% din cultu-
rile pozitive din lichid amniotic din sarcini cu travaliu prema-
tur și membrane intacte (Chaim, 1992). Cunoașterea studiilor
metagenomice va defini mai bine aceste interacţiuni în viitor.
În plus, răspunsurile gazdelor la patogeni respectiv imunitatea
mucoasei, protecţia de barieră a epiteliului cervical și vaginal și
expresia peptidelor antimicrobiene pot să furnizeze ipoteze. În
mod specific, pot fi identificate mecanismele care le fac pe unele
femei mai susceptibile la naștere prematură mediată de infecţii.
Răspuns inflamator intrauterin. Răspunsul inflamator ini-
ţial indus de toxinele bacteriene este mediat într-o mare măsură
de receptori specifici de pe fagocitele mononucleare, epiteliul
cervical și trofoblaste. Acești receptori de tip Toll reprezintă o
familie care a evoluat pentru a recunoaște moleculele asociate
cu patogenii (Janssens, 2003). Receptorii de tip Toll sunt pre-
zenţi în celulele trofoblastice placentare, în epiteliul cervical
și pe leucocitele fixe și invadatoare (Chuang, 2000; Gonzales,
2007; Holmlund, 20020. Pierderea receptorilor specifici de tip
Toll duce la întârzierea nașterii la șoareci (Montalbano, 2013).
Sub influenţa liganzilor cum ar fi LPS bacterian, acești
receptori cresc eliberarea chimiokinelor, citokinelor și pros-
taglandinei ca parte a răspunsului inflamator. Un exemplu este
interleukin-1 (IL-1) care este produs rapid după stimularea
LPS (Dinarella, 2002). Această citokină la rândul său acţionează
pentru a promova o serie de răspunsuri care includ: (1) sinteza
crescută a altora, adică IL-6, IL-8 și factorul alfa de necroză tumo-
rală (TNF-); (2) proliferarea, activarea și migrarea leucocitelor;
(3) modificarea proteinelor matricei extracelulare; și (4) efecte
mutagene și citotoxice cum ar fi febră și răspuns de fază acută
(El-Bastawissi, 2000). De asemenea, Il-1 promovează formarea
prostaglandinelor în multe ţesuturi, inclusiv miometru, decidua
și amnios (Casey, 1990). Importanţa prostaglandinelor în naște-
rea prematură mediată de infecţii este sprijinită de observaţia că
inhibitorii prostaglandinelor pot reduce rata de nașteri premature
induse de LPS atât la șoareci cât și la primate neumane (Gravett,
2007; Gross, 2000). Inhibarea ciclooxigenazei-2 previne travaliul
prematur mediat de inflamaţie la șoareci. Și imunomodulatorii
plus antibioticele întârzie nașterea prematură după infecţia intra-
amniotică experimentală într-un model primat neuman. Astfel,
odată ce răspunsul inflamator este iniţiat apare o cascadă de eve-
nimente ce poate duce la un travaliu prematur.r.
Originea citokinelor. Citokinele din uterul normal la ter-
men sunt foarte importante pentru travaliul normal și pre-
matur. Transferul citokinelor cum ar fi IL-1 din decidua prin
membrane în sacul amniotic apare grav limitat. Este rezonabil
că citokinele produse în decidua maternă și miometru vor avea
efecte pe acele țesuturi, în timp ce citokinele produse în mem-
brane sau în celule din lichidul amniotic nu vor fi transferate
în ţesuturi materne. Miometrul uman exprimă receptorii chi-
miochinelor pe care îi refuză în timpul travaliului (Hua, 2013).
S-a raportat că macrofagele se infiltrează în decidua umană și
la șobolani înainte de instalarea travaliului și poate fi impor-
tant pentru activarea deciduală (Hamilton, 2012). Totuși, cere-
rea de leucocite pentru iniţierea travaliului la termen la femei
rămâne neconcludentă. În cele mai multe cazuri de inflamaţii
rezultând din infecţii, leucocitele rezidente și invadatoare pro-
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 839
Travaliu înainte de termen 839
duc masa mare a citokinelor. Într-adevăr, în infecţii, leucocitele
– în special neutrofile, macrofage și limfocite T – se infiltrează
în cervix, în segmentul uterin inferior, fundul de sac uterin și
CAPITOLUL 42
membrane la momentul nașterii. Astfel, leucocitele invadatoare
pot fi sursa majoră de citokine în travaliul prematur. Împreună
cu citokinele proinflamatorii, studiile pe modele de femei și
animale subliniază importanţa componentei antiinflamatoare a
răspunsului imun în naștere (Grotsch, 2008; Timmons, 2009).
Studiile imunohistochimice efectuate pe uter gravid în tra-
valiu au arătat că atât leucocitele migratoare cât și unele celule
parenchimatoase produc citokine. Aceste leucocite par să fie
sursa primară a citokinelor miometriale, incluzând IL-1, IL-6,
IL-8 și TNF-. (Young, 2002). În schimb, la nivelul deciduei,
par să contribuie atât celulele stromale cât și leucocitele pentru
că s-a demonstrat că ele produc acceleași citokine. La nivelul
colului, celulele epiteliale glandulare și de suprafață par să pro-
ducă IL-6, IL-8 și TNF-. Dintre acestea, IL-8 este considerată
o citokină critică în dilatarea cervicală, fiind produsă atât de
celulele epiteliale cât și de cele stromale.
Prezenţa citokinelor în lichidul amniotic și asocierea lor cu
travaliul înainte de termen au fost bine documentate. Dar ori-
ginea lor celulară exactă – cu sau fără microorganisme recupe-
rabile/identificabile – nu a fost bine definită. Deși rata secreţiei
IL-1 din ţesutul decidual al sacului anterior/polului inferior al
membranelor este mare, Kent (1994) a descoperit că există un
transfer in vivo neglijabil al IL-1 radiomarcat prin membrane.
IL-1 din lichidul amniotic probabil că nu provine din sacul
amniotic, urină fetală sau secreţii ale plămânilor fetali. Cel mai
probabil este secretat de fagocitele mononucleare sau neutrofile
activate și recrutate în lichidul amniotic. Astfel, IL-1 din lichi-
dul amniotic pare să fie generat in situ de celulele nou recrutate
(Young, 2002). Astfel, cantitatea de IL-1 din lichidul amniotic
ar fi determinată de numărul de leucocite recrutate, starea lor
de activare sau efectul constituenţilor din lichidul amniotic asu-
pra ratei lor de secreţie a IL-1.
Infiltrarea de leucocite poate fi reglată de sinteza de către
membranele fetale a chemokinelor specifice. În travaliul la
termen, în lichidul amniotic există concentraţii crescute ale
activatorului puternic chemoatractant și monocit-macrofag
proteina-1 chemotactică monocită (MCP1-), care este de aseme-
nea denumită chemochină (C-c motif) ligand 2 (CCL2). Așa cum
este adevărat pentru prostaglandine și alte citokine, nivelurile
de MCP-1 sunt mult mai mari la polul amniotic inferior faţă
de compartimentul superior (Esplin, 2003). Nivelurile în tra-
valiul prematur au fost semnificativ mai mari decât cele găsite
în lichidul amniotic normal (Jaconsson, 2003). MCI-1 poate
să iniţieze infiltrarea leucocitelor fetale din placentă și mem-
brane și producerea sa poate acţiona ca marcator pentru infecţii
intra-amniotice și inflamaţie.
n Ruperea prematură a membranelor
Acest termen definește ruperea spontană a membranelor fetale
înainte de 37 de săptămâni complete și înainte de declanșa-
rea travaliului (Colegiul American de Obstetrică și Ginecolo-
gie, 2013d). O astfel de ruptură are de obicei diferite cauze,
dar infecţia intrauterină este considerată de mulţi ca fiind eve-
nimentul declanșator principal (Gonez, 1997, Mercer, 2003).
Există factori de risc asociaţi care includ status socioeconomic
28.07.2016 19:04:29
 840 Complicaţii ostetricale
scăzut, un indice al masei corporale  19,8, deficienţe nutriţio-
nale și fumatul. Femeile cu ruptură prematură a membranelor
înainte de termen (PPROM) au un risc crescut de recurenţă în
SECŢIUNEA 11
timpul unei sarcini ulterioare (Bloom, 2001). În ciuda acestor
factori de risc, niciunul nu este identificat în cele mai multe
cazuri de ruptură prematură a membranelor.
Schimbări moleculare
Patogeneza ruperii premature a membranelor poate fi legată
de apoptoza mărită a componentelor membranei celulare și de
niveluri specifice de proteaze în membrane și lichid amniotic.
Cea mai mare forţă de tensiune este furnizată de matricea extra-
celulară și de colagenii amniotici interstiţiali – tipul primar I
și III – care sunt produși în celulele mezenchimului (Casey,
1996). Din acest motiv, degradarea colagenului a fost punc-
tul central al cercetării. Matricea familiei de metaloproteinaze
(MMP) este implicată în remodelarea ţesutului normal și în
special cu degradarea colagenului. Membrii MMP-1, MMP-2,
MMP-3 și MMP-9 ai acestei familii se găsesc în concentraţii
mari în lichid amniotic la sarcini cu membrane rupte prematur
înainte de termen (Maymon, 200, Park, 2003; Romeo, 2002).
Activitatea MMP este parţial ajustată de inhibitori tisulari ai
metaloproteinazelor matriceale – TIMP. Câţiva din acești inhi-
bitori se găsesc în concentraţii scăzute în lichidul amniotic la
femeile cu membrane rupte. Nivelurile MMP găsite la momen-
tul când expresia inhibitorului proteazei scade sprijină în con-
tinuare părerea că expresia lor alterează tensiunea amniotică.
Studiile amniocorionului explantat au demonstrat că expresia
MMP poate fi mărită prin tratamentul cu IL-1, TNF- și IL-6
(Fortunato, 1999a,b, 2002). Studii recente ale lui Mogami
(2013) furnizează un mecanism prin care endotoxina bacteri-
ană sau TNF- provoacă eliberarea de fibronectină fetală (fFN)
prin celule epiteliale amniotice. Apoi fFN se leagă de receptorul
de tip Toll 4 din celulele mezenchimatice amniotice pentru a
activa cascade de semnalizare. Acestea duc la o creștere a sintezei
prostaglandinei E (PGE2) și la activitatea crescută a MMP-1,
MP-2 și MMP-9. Nivelurile crescute de prostaglandină promo-
vează maturarea cervicală și contracţiile uterine. MMP crescute
permit ruperea colagenului din membranele fetale ducând la o
rupere prematură.
În sarcinile cu PPROM, amniosul prezintă un grad mai
mare de moarte celulară și mai mulţi markeri ai apoptozei decât
în amniosul la termen (Arechavaleta-Velasco, 2002; Fortunato,
2003). Studiile in vitro indică faptul că apoptoza este probabil
reglată de endotoxine bacteriene, IL-1 și TNF-. În cele din
urmă există proteine implicate în sinteza colagenului matur în
reţea sau proteine matriceale care se leagă de colagen și astfel
sprijină forţa de tensiune. Aceste proteine sunt alterate la cazu-
rile cu membrane rupte prematur (Wang, 2006). Luate împre-
ună, aceste observaţii sugerează că multe cazuri de PPROM
rezultă din degradarea colagenului, asamblarea colagenului alte-
rat și deces celular, toate ducând la un amnios slăbit.
Infecţia
Au fost desfășurate câteva studii pentru a constata incidenţa
ruperii premature a membranelor indusă de infecţii. Cul-
turile bacteriene de lichid amniotic sprijină rolul infecţiilor
într-o proporţie semnificativă. O recenzie a 18 studii incluzând
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 840
aproape 1500 femei cu PPROM a descoperit că la o treime
dintre acestea, bacteriile au fost izolate din lichidul amniotic
(Goncalvees, 2002). În consecinţă, unora le-a fost administrat
tratament profilactic antimicrobian pentru a preveni ruperea
prematură (Miyazaki, 2012; Phupong, 2012).
În general, există o dovadă convingătoare că infecţiile cauzează
un procent semnificativ de cazuri de PPROM. Răspunsul infla-
mator care duce la slăbirea membranei este definit în prezent.
Cercetarea este concentrată asupra mediatorilor acestui proces cu
scopul de a identifica markeri timpurii de risc pentru PPROM.
n Sarcina multiplă
Nașterile gemelare sau multiple reprezintă aproximativ 3% din
copiii născuţi în Statele Unite (Martin, 2009a). Majoritatea
acestor nașteri – 95% – a crescut constant și a atins vârful în
1998. Ratele curente au scăzut de atunci, dar tot rămân mai
ridicate decât în anii ’80. Rata crescută a nașterilor multifetale
este datorată numărului crescut de femei care au copii după
vârsta de 30 de ani, moment în care riscul de a concepe mai
mulţi copii crește. În plus, utilizarea tratamentelor de fertilitate
a contribuit la ratele ridicate de sarcini multifetale. Nașterea
prematură continuă să fie cauza principală a morbidităţii peri-
natale excesive și a mortalităţii în sarcinile multifetale. Efectele
distensiei uterine discutate la pagina 837 sunt evidente în aceste
sarcini și de acest lucru este probabil legată și incidenţa crescută
a dilataţiei cervicale. Multe dintre aceste interrelaţii sunt discu-
tate în capitolul 45.
n Rezumatul fiziopatologiei
travaliului prematur
Travaliul prematur este o condiţie patologică cu multiple etio-
logii. Romero (2006) l-a denumit sindromul nașterii înainte de
termen. Cele mai multe cercetări din acest domeniu s-au con-
centrat pe rolul infecţiilor în medierea nașterilor premature.
Este posibil ca infecţiile intrauterine să cauzeze unele cazuri
în prezent categorisite ca travaliu prematur spontan idiopatic.
Există numeroase locuri pentru infecţia intrauterină – matern,
fetal sau ambele – și tot mai multe dovezi că răspunsul infla-
mator poate avea funcţii pe compartimente specifice care diferă
între uter, membrane fetale și col uterin în nașterea normală.
Astfel, proporţia de sarcini care se încheie prematur din cauza
infecţiei este greu de determinat.
Infecţiile nu explică toate cauzele nașterii premature. În ulti-
mii ani, înţelegerea noastră în ceea ce privește alte influenţe ale
procesului de naștere, cum ar fi nutriţia maternă înainte sau în
timpul sarcinii, genetica, biocenoza vaginală și reglarea dina-
mică a matricei extracelulare a dus către noi drumuri în cer-
cetare și o înţelegere mai amplă a acestui proces complicat și
multifactorial. Aplicarea directă și viitoare a studiilor genomice
și bioinformatice precum și a celor moleculare și biochimice va
face lumină asupra căilor implicate în travaliul la termen și pre-
matur și va identifica procesele critice ale tuturor fazelor remo-
delării cervicale și funcţiei uterine.
28.07.2016 19:04:29

ANTECEDENTE ŞI FACTORI IMPLICAŢI
Mii de factori genetici și ambientali afectează frecvenţa trava-
liului prematur.
n Iminenţa de avort
Sângerarea vaginală la începutul sarcinii este asociată cu unele
consecinţe nefavorabile crescute mai târziu. Weiss (2004) a
raportat consecinţe ale sângerării vaginale la 6-13 săptămâni la
aproape 14.000 femei. Atât sângerarea ușoară cât și cea severă au
fost asociate cu travaliul prematur, decolaarea placentei și pier-
derea ulterioară a sarcinii înainte de 24 de săptămâni.
n Factori ce ţin de stilul de viaţă
Fumatul, câștigul ponderal inadecvată al mamei și consumul de
substanţe ilicite joacă un rol important atât în incidenţa cât și în
evoluţia nou-născuţilor cu greutate scăzută la naștere (cap. 12,
p. 253) Mamele supraponderale sau obeze au un risc crescut
de naștere prematură (Cnattingius, 2013). Alţi factori materni
implicaţi includ vârsta maternă tânără sau avansată, sărăcia, sta-
tura minionă și deficienţa de vitamina C (Casanueva, 2005;
Gielcinsky, 2002; Kramer, 1995; Meis, 1995; Satin, 1994).
Așa cum s-a discutat la pagina 837, factorii psihologici cum
ar fi depresia, anxietatea și stresul cronic au fost raportaţi în aso-
ciere cu nașterea prematură (Copper, 1996; Li, 2008; Littleton,
2007). Neggers și colegii săi (2004) au descoperit o legătură
semnificativă între greutatea la naștere și nașterea prematură la
femeile care au suferit abuzuri fizice (cap. 47, p. 951).
Studiile legate de muncă și activitate fizică în legătură cu naș-
terea prematură au produs rezultate conflictuale (Goldenberg,
2008). Există unele dovezi, totuși, că munca îndelungată și
munca fizică grea sunt probabil asociate cu un risc crescut de
naștere prematură (Luke, 1995).
n Factori genetici
Natura recurentă familială și rasială a nașterii premature a dus la
sugestia că genetica poate juca un rol cauzal. Literatura tot mai
amplă cu privire la variantele genetice sprijină acest concept
(Gibson, 2007; Hampton, 2006; Li, 2004; Macones, 2004).
Așa cum s-a discutat la pagina 839, câteva astfel de studii au
implicat gene imunoreglatoare în potenţarea corioamnionitei
în cazuri de naștere prematură datorată infecţiei (Varner, 2005).
Anomaliile congenitale
Într-o analiză secundară a datelor din Testul de Evaluare a Ris-
cului din Primul și al Doilea Trimestru (FASTER), s-a des-
coperit că anomaliile congenitale au fost asociate cu nașterile
înainte de termen și greutatea scăzută la naștere (Dolan, 2007).
n Boala parodontală
Inflamarea gingiilor este o inflamare cronică anaerobă care
afectează până la 50% din femeile însărcinate în Statele Unite
(Goepfert, 2004). Vergnes and Sixou (2007) au efectuat o
meta-analiză de 17 studii și au concluzionat că boala parodontală
a fost asociată în mod semnificativ cu nașterea prematură – rata
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 841
Travaliu înainte de termen 841
de probabilitate 2,83. Totuși, cercetările au concluzionat că
datele nu erau destul de solide pentru a recomanda testarea și
tratarea femeilor însărcinate (Stamilio, 2007).
CAPITOLUL 42
Pentru a studia mai bine relaţia cu paradontita, Michalowicz
(2006) a distribuit în mod aleatoriu 813 femei însărcinate între
13 și 17 săptămâni de sarcină care aveau boală parodontală pen-
tru tratament în timpul sarcinii sau post-partum. Acesta a des-
coperit că tratamentul în timpul sarcinii a îmbunătăţit boala
parodontală și că este sigur. Totuși tratamentul nu a modificat
semnificativ ratele nașterilor premature.
n Intervalul dintre sarcini
De câtva timp, intervalele scurte dintre sarcini au fost asociate cu
evoluţii perinatale nefavorabile. Într-o meta-analiză, Conde-Agu-
delo și colegii (2006) au raportat că intervalele  18 luni și
 59 luni au fost asociate cu riscuri crescute atât pentru naște-
rea prematură cât și pentru nou-născuţi mici pentru vârsta gesta-
ţională.
n Naşterea prematură
Un factor major de risc pentru travaliul înainte de termen este
nașterea înainte de termen (Spong, 2007). Tabelul 42-6 arată
incidenţa nașterilor recurente înainte de termen la aproape
16.000 de femei care au născut la Spitalul Parkland. Riscul de
naștere prematură recurentă la femeile a căror primă naștere
a fost prematură a fost de trei ori mai crescut comparativ cu
femeile ai căror nou-născuţi au fost la termen. Mai mult de o
treime din femeile la care al doilea nou-născut a fost prematur
ulterior au născut un al treilea copil prematur. Cele mai multe
– 70% - din nașterile recurente din acest studiu au avut loc
în intervalul de două săptămâni de vârstă gestaţională a naște-
rii înainte de termen. Important, cauzele nașterii premature au
fost de asemenea recurente.
Deși femeile cu nașteri premature au clar risc de recurenţă,
acestea au contribuit doar cu 10% la totalul nașterilor prema-
ture din acest studiu. Exprimat altfel, 90% din nașterile prema-
ture la Spitalul Parkland nu pot fi prevăzute pe baza istoricului
nașterilor înainte de termen. Extrapolând datele din certifica-
tele de naștere revizuite din 2003, se estimează că aproximativ
2,5 % din femeile care au născut în 2004 au avut un istoric de
naștere prematură (Martin, 2007).
TABELUL 42-6. Naşterile premature spontane recurente
conform rezultatului anterior
A doua naştere
Rezultatul naşteriia  34 săptămâni (%)
Prima naştere  35 săptămâni 5
Prima naştere  34 săptămâni 16
Prima şi a doua naştere  34 săp- 41
tămâni
a
Date de la 15863 femei la prima naştere şi sarcinile
următoare la Parkland Hospital
Adaptat după Bloom, 2001.
28.07.2016 19:04:29
 842 Complicaţii ostetricale
n Infecţie
Așa cum s-a discutat, legătura dintre nașterea prematură și
infecţii pare indubitabilă. Goldenberg și colegii (2008) au
SECŢIUNEA 11
revizuit această asociere. Se consideră că infecţiile intrauterine
declanșează travaliul prematur prin activarea sistemului imuni-
tar înnăscut. În această ipoteză, microorgansimele declanșează
eliberarea de citokine cum ar fi interleukinele și TNF-, care la
rândul lor stimulează producţia de prostaglandine și/sau enzime
ce degradează matricea. Prostaglandinele stimulează contracţiile
uterine, în timp ce degradarea matricei extracelulare în mem-
branele fetale duce la ruperea prematură a membranelor. Se
estimează că 25-40% din nașterile premature rezultă din infec-
ţii intrauterine. Adevărul știinţific al nașterilor premature dato-
rate infecţiilor este discutat pe larg începând cu pagina 838.
În câteva studii, s-a administrat tratament antimicrobian pen-
tru a preveni travaliul prematur datorat invaziei microbiene. Pe
baza datelor disponibile, aceste strategii au vizat în special spe-
cii anume de micoplasme. Morecy și colegii (2007) au efectuat
o meta-analiză de 61 articole și au sugerat că antimicrobienele
administrate în al doilea trimestru pot să prevină nașteri prema-
ture ulterioare. Andrews și asociaţii (2006) au raportat rezultate
ale unui studiu interconcepţional dublu-orb în care au adminis-
trat o doză de azitromicină plus metronidazol la fiecare 4 luni la
241 femei neînsărcinate a căror ultimă sarcină a dus la naștere
spontană înainte de 34 săptămâni. Aproximativ 80% din feme-
ile cu sarcini ulterioare au primit medicamentul din studiu în
termen de 6 luni de la următoarea concepţie. Acest tratament
antimicrobian interconcepţional nu a redus rata nașterilor pre-
mature recurente. Tita și colegii (2007) au efectuat o analiză a
subgrupului acestor date și au concluzionat că această utilizare a
antimicrobienelor poate fi dăunătoare. Într-un alt studiu, Gol-
denberg și colegii (2006) au distribuit în mod aleatoriu 2661
femei din patru locuri din Africa pentru placebo sau metronida-
zol plus eritromicină între săptămâna 20 și 24 de sarcină, urmat
de ampicilină plus metronidazol în timpul travaliului. Acest
regim antimicrobian nu a redus rata nașterilor premature sau cea
a corioamnionitei histologice..
Vaginoza bacteriană
În aceste condiţii, flora vaginală normală, producătoare de
peroxid de hidrogen în care predomină lactobacilii este înlo-
cuită cu anaerobi care includ Garnerella vaginalis, specia Mobi-
luncus și Micoplasma hominis (Hillier, 1995; Nugent, 1991).
Diagnosticul și managementul său sunt discutate în capitolul
65 (p. 1276). Folosind metoda Gram, concentraţiile relative de
morfotipuri bacteriene caracteristice vaginozei bacteriene sunt
determinate și gradate ca punctaj Nugent.
Vaginoza bacteriană a fost asociată cu avortul spontan, tra-
valiul prematur, PPROM, corioamnionita și infecţia lichidului
amniotic (Hillier, 1995, Kurki, 1992; Leitich, 2003a,b). Fac-
torii ambientali par să fie importanţi în dezvoltarea vaginozei
bacteriene. Expunerea la stres cronic, diferenţele etnice și spălă-
turile frecvente sau recente - toate au fost asociate cu rate cres-
cute ale acestei condiţii (Culhane, 2002; Ness, 2002). A fost
descrisă și o interacţiune genă-mediu (Macones, 2004). Femeile
cu vaginoză bacteriană și genotip TNF- au avut o creștere mai
mare a incidenţei nașterilor premature. Din toate aceste studii,
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 842
se pare că nu există dubii că flora vaginală nefavorabilă este aso-
ciată într-o oarecare măsură cu nașterea înainte de termen. Din
nefericire, până la această dată, nu s-a dovedit că testarea și tra-
tamentul ar preveni nașterea prematură. Într-adevăr, rezistenţa
microbilor și schimbarea indusă de medicația antimicrobiană
din flora vaginală a fost raportată ca fiind rezultatul regimuri-
lor menite să elimine vaginoza bacteriană (Beigi, 2004; Carey,
2005). Okun și asociaţii săi (2005) au efectuat o recenzie siste-
matică a antibioticelor administrate pentru vaginoză bacteriană
și pentru Trichomonas vaginalis. Acestea nu au găsit dovezi pen-
tru a sprijini această utilizare pentru prevenirea nașterilor pre-
mature atât la femeile cu risc crescut cât și la cele cu risc scăzut.
DIAGNOSTIC
Travaliul prematur este diagnosticat în primul rând pe baza
simptomelor și a examenului clinic. Ecografia se folosește pen-
tru a identifica ștergerea și dilatarea asimptomatică a colului.
n Simptome
Diferenţierea timpurie între travaliul fals și cel real este greu de
făcut înainte să existe o ștergere a colului și dilatare. Activita-
tea uterină în sine poate induce în eroare din cauza contracţii-
lor Braxton Hicks, care sunt discutate în detaliu în capitolul 21
(p. 409). Aceste contracţii, descrise ca neregulate, neritmice și
fie dureroase fie nedureroase, pot cauza confuzii considerabile
în diagnosticarea travaliului prematur real. Nu rareori, femeile
care nasc înainte de termen au activitate uterină care este atri-
buită contracţiilor Braxton Hicks, creând un diagnostic inco-
rect al travaliului fals. În consecinţă Academia Americană de
Pediatrie și Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie
(2012) au definit travaliul prematur ca fiind contracţiile regu-
late înainte de 37 săptămâni asociate cu modificări cervicale.
În plus faţă de contracţiile uterine dureroase sau nedure-
roase, simptome cum ar fi presiunea pelviană, crampele similare
cu cele menstruale, secreţia vaginală apoasă și durerea în regi-
unea inferioară a spatelui au fost asociate în mod empiric cu
nașterea prematură iminentă. Aceste acuze sunt considerate de
unii ca fiind mai comune în sarcinile normale și astfel deseori
sunt ignorate de paciente, medici și asistente.
Importanţa acestor simptome ca prevestitoare ale travaliu-
lui a fost subliniată de unii, dar nu de către toţi cercetătorii
(Iams, 1990; Kragt, 1990). Iams și colegii (1994) au descoperit
că semnele și simptomele ce anunţă travaliul timpuriu, inclu-
siv contracţiile uterine au apărut doar cu 24 de ore înainte de
travaliul prematur.
Chao (2011) a efectuat un studiu prospectiv cuprinzând 843
femei cu sarcini unica care s-au prezentat la Spitalul Parkland cu
simptome de travaliu prematur, între 240/7 și 336/7 săptămâni,
membrane intacte și dilataţie cervicală  2 cm. La aceste gravide
s-a efectuat monitorizarea electronică fetală și a contracţiilor ute-
rine timp de 2 de ore. Cele al căror col uterin a fost  2 cm au fost
trimise acasă cu diagnosticul de travaliu prematur fals. La analiza
comparativă cu populația obstetricală generală, gravidele trimise
acasă au avut o rată similară și nesemnificativă de naștere înainte
de 34 săptămâni – 2 procente faţă de 1. Totuși, aceste femei au
avut o rată semnificativă a nașterii între 34 și 36 săptămâni – 5%
28.07.2016 19:04:29

comparativ cu 2 %. Gravidele cu dilataţie cervicală de 1 cm la
externare au avut o probabilitate semnificativ mai mare să nască
înainte de 34 săptămâni comparativ cu femeile fără dilataţie cer-
vicală – 5% faţă de 1%. Important, aproape 90% din grupul de
1 cm au născut la mai mult de 21 de zile după prezentarea iniţială.
n Modificarea cervicală
Dilataţia
Cercetătorii au evaluat modificările cervicale care pot precede și
astfel estima travaliul prematur. Dilataţia cervicală asimptoma-
tică după jumătatea sarcinii este suspectată ca fiind un factor de
risc pentru nașterea prematură, deși unii clinicieni o consideră
o variantă anatomică normală. Mai mult, rezultatele studiilor
au sugerat că numai paritatea nu este suficientă pentru a explica
dilataţia cervicală depistată precoce în al treilea trimestru. Cook
(1996) a evaluat longitudinal starea cervicală prin ecografie
transvaginală între săptămâna 18 și 30 atât la nulipare și cât și la
multipare care ulterior au născut la termen. Lungimea și diame-
trul colului au fost identice în ambele grupe în aceste săptămâni
critice. Într-un studiu de la Spitalul Parkland, au fost efectu-
ate examinări de rutină între săptămânile 26 și 30 de sarcină
la 185 de gravide. Aproximativ 25% dintre femeile al căror cu
dilatație cervicală de 2 sau 3 cm au născut înainte de 34 de săp-
tămâni. Și alți cercetători au confirmat dilatarea cervicală ca un
factor predictiv al riscului crescut de naștere prematură (Copper,
1995; Pereira, 2007).
Deși femeile cu ștergere și dilatare a colului în al treilea tri-
mestru au risc crescut de naștere prematură, constatările nu au
îmbunătăţit rezultatele sarcinii. Buekens și asociaţii săi (1994) au
distribuit în mod aleatoriu 2719 femei pentru a se supune unor
examinări cervicale de rutină la fiecare vizită prenatală și le-au
comparat cu 2721 femei la care nu au fost efectuate examinări în
serie. Cunoașterea dilatării antenatale nu a afectat evoluţia sarci-
nii legată de dilatarea cervicală și nu a afectat nici o evoluţie a sar-
cinii legată de nașterea prematură sau de frecvenţa intervenţiilor
pentru travaliul prematur. Investigatorii au raportat de asemenea
că examinările cervicale nu au fost legate de ruperea prematură a
membranelor. În acest moment, se pare că examinările cervicale
prenatale nu au nici un beneficiu, nici nu sunt dăunătoare..
Lungime
Examinarea ecografică cu o sondă vaginală a fost evaluată exten-
siv în timpul ultimelor trei decenii. Când este efectuată de exa-
minatori experimentați, analiza lungimii cervicale folosind
ecografia transvaginală este sigură, reproductibilă și cu valoare
predictivă mai bună decât examinarea ecografică transabdomi-
nală (Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie, 2012b).
Spre deosebire de abordarea transabdominală, ecografia cervi-
cală transvaginală nu este afectată de obezitatea maternă, poziţia
cervixului sau umbrită de prezenţa fătului. Tehnica este impor-
tantă și Yost și colegii (1999) au atenţionat că este nevoie de
experienţă specială. Iams și colab. (1996) au măsurat lungimea
cervicală la aproximativ 24 de săptămâni de sarcină și din nou la
28 de săptămâni la 2915 de femei care nu aveau risc de naștere
prematură. Lungimea mediană cervicală la 24 de săptămâni a
fost de aproximativ 35 mm și femeile cu cervix progresiv mai
scurt au prezentat rate crescute de naștere prematură.
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 843
Travaliu înainte de termen 843
Până de curând, evaluarea lungimii cervicale la femei cu risc
scăzut nu a fost o practică răspândită pentru că, la fel ca alţi factori
asociaţi cu risc potenţial de naștere înainte de termen, nu au fost
CAPITOLUL 42
disponibile tratamente eficiente. Testele randomizate făcute pen-
tru a investiga utilizarea de progesteron vaginal la femeile cu cervix
scurt diagnosticat în timpul testării au stimulat discuţii cu privire
la acest test, și anume dacă este garantat sau nu (Fonseca, 2007;
Hassan, 2011). Aceste teste sunt discutate ulterior la pag. 844.
n Monitorizare uterină ambulatorie
Un tocodinamometru extern înfășurat în jurul abdomenului și
conectat la un recorder electronic de talie permite femeii să se
deplaseze în timp ce este înregistrată activitatea uterină. Rezultatele
sunt transmise zilnic prin telefon. Femeile sunt instruite cu privire
la semnele și simptomele travaliului prematur și medicii sunt ţinuţi
la curent cu privire la progresele lor. Aprobarea din 1985 a acestui
tip de monitorizare de către Administraţia Medicamentelor și Ali-
mentelor (FDA) a fost urmată de utilizarea sa clinică pe scară largă.
Ulterior, Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (1995) a
concluzionat că utilizarea acestui sistem greoi, scump și consuma-
tor de timp nu reduce ratele nașterii premature. Un studiu ulterior
efectuat de Grupul de Studiu în Colaborare pentru Monitorizarea
uterină la Domiciliu (1995) a confirmat aceste concluzii. Și Iams
și asociaţii (2002) au analizat datele de la aproape 35.000 de moni-
torizări zilnice la domiciliu și au verificat că nici un tipar de con-
tracţie nu a prevestit în mod eficient nașterea prematură. Colegiul
American al Obstetricienilor și Ginecologilor (2012a) nu reco-
mandă monitorizarea uterină la domiciliu.
n Fibronectina fetală
Această glicoproteină este produsă în 20 de forme moleculare
diferite de diverse tipuri de celule, inclusiv hepatocite, fibroblaste,
celule endoteliale și lichid amniotic fetal. Prezentă în concentraţii
mari de sângele matern și lichid amniotic, se consideră că are rol
în adeziunea intracelulară în timpul implantării și în menţinerea
aderenţei la decidua uterină (Leeson, 1996). Fibronectina fetală
este evidenţiată în secreţiile cervicovaginale la femeile care au sar-
cini normale cu membrane intacte la termen. Se pare că reflectă
remodelarea stromală a cervixului înainte de naștere.
Lockwood (1991) a raportat că detectarea fibronectinei în
secreţiile cervicovaginale înainte de ruperea membranelor este
un posibil marker pentru travaliul prematur. Fibronectina fetală
este măsurată folosind un imunoabsorbant legat enzimatic și
valorile ce depășesc 50 ng/mL sunt considerate pozitive. Tre-
buie evitată contaminarea mostrei cu lichid amniotic și sânge
matern. Studiile intervenţionale bazate pe determinarea fibro-
nectinei la gravidele asimptomatice nu au demonstrat rezultate
perinatale îmbunătăţite (Andrews, 2003; Grobman, 2004).
Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (2012b)
nu recomandă screening-ul cu teste de fibronectină fetală..
PREVENIREA NAŞTERII ÎNAINTE DE TERMEN
Prevenirea nașterii premature a fost un scop ambiguu. Totuși,
rapoartele recente sugerează că la populaţiile selectate se poate
obţine prevenția.
28.07.2016 19:04:29
 844 Complicaţii ostetricale
n Cerclaj cervical
Există cel puţin trei circumstanţe în care plasarea serclajului poate
fi folosită pentru a preveni nașterea prematură. Cele două sunt
SECŢIUNEA 11
efectuate profilactic și a treia este efectuată pentru tratament. Pri-
mul cerclaj profilactic este folosit la femeile care au un istoric de
pierdere recurentă în al doilea trimestru și care sunt diagnosti-
cate cu insuficienţă cervicală (cap. 18, p. 360). Al doilea cerclaj
profilactic este pentru femeile identificate în timpul examinării
ecografice că ar avea un col uterin scurt. A treia indicaţie este ser-
clajul „de salvare“, făcut de urgenţă atunci când este observată o
incompetenţă cervicală la femeile cu naștere prematură.
For women with a short cervix detected by sonography, Ber-
ghella and colleagues (2005) reviewed several small trials of cer-
clage in this group and concluded that cerclage may reduce
preterm birth rates in those women with a prior preterm birth.
Owen (2009) randomly assigned 302 women with prior pre-
term birth from 16 centers with a short cervix—defined as len-
gth  25 mm—to cerclage or no procedure. Women with a
cervical length  15 mm delivered before 35 weeks significantly
less often following cerclage compared with women with no
cerclage—30 versus 65 percent. This study suggests that recur-
rent preterm birth can be prevented in a subset of women who
have a history of prior preterm births.
Într-un studiu multinaţional, To și asociaţii său (2004) au
evaluat 47.123 femei și au randomizat 253 femei cu coluri ute-
rine mai mici de 15 mm pentru cerclaj sau fără cerclaj. Frecvenţa
nașterilor premature înainte de 33 de săptămâni nu a fost semni-
ficativ diferită între grupurile de tratament. Astfel, nu s-a desco-
perit că cerclajul pentru col uterin scurt singur ar fi benefic. Altfel
spus, femeile cu cervix foarte scurt, adică mai mic de 15 mm și
un istoric de naștere prematură anterioară ar putea beneficia de
acest lucru.
n Profilaxia cu compuşi ai progesteronului
Nivelurile de progesteron la cele mai multe mamifere scad rapid
înainte de instalarea travaliului. Acest fapt este denumit retrage-
rea progesteronului și este considerat un eveniment declanșator al
nașterii. În timpul nașterii umane, totuși, nivelurile de proges-
teron matern, fetal și din lichidul amniotic rămân ridicate fără
a se înregistra o scădere. S-a propus că nașterea umană implică
retragerea funcţională a progesteronului mediată de scăderea
activităţii receptorilor de progesteron (Ziiyan, 2010). Rezultă
practic că administrarea progesteronului pentru a menţine rela-
xarea uterină poate să blocheze travaliul prematur. Această ipo-
teză a stimulat câteva studii în ultima jumătate de secol.
n Naşterea prematură anterioară
şi compuşii cu progesteron
Studii iniţiale
Studiile din ultimii 15 ani au inclus câteva investigaţii pentru
a evalua compușii cu progesteron administraţi profilactic. Un
studiu fundamental a fost efectuat de Reţeaua MFMU pentru
a evalua tratamentul profilactic cu progestative la femeile cu risc
crescut de naștere prematură recurentă (Meis, 2003). În acest stu-
diu, 310 femei cu naștere anterioară prematură au fost distribu-
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 844
ite în mod aleatoriu pentru a primi 17-hidroxiprogesteron caproat
(17-OHPC) (Romero, 2013). Alte 153 de femei au primit pla-
cebo și acestora li s-a administrat ca injecţii intramusculare fie cu
substanţă inertă, fie cu 17-OHCP de la săptămâna 16 până la cea
de-a 36-a de sarcină. Ratele de naștere înainte de 37, 35 și 32 de
săptămâni au fost reduse semnificativ de terapia 17-OHPC. În
același timp, totuși, studii similare pe 17-OHCP atât la gemeni
cât și la tripleţi efectuate de Reţea nu au arătat îmbunătăţiri în
ratele de naștere prematură (Caritis, 2009; Rouse, 2007).
Studiul 17-OHPC de către Meis și colegi (2003) a fost con-
testat datorită ratei neașteptate de nașteri premature din grupul
placebo al testului. Au născut 55% dintre femei faţă de procen-
tul estimat de 36%, care a fost derivat dintr-un grup pre-test
(Romero, 2013). Criticile spun că 17-OHPC se poate să se fi
dovedit eficient doar pentru că grupul placebo a fost distorsio-
nat de acest procent mare de 55% de naștere prematură. Aceasta
comparativ cu rata de 36% care a fost de fapt observată la feme-
ile tratate cu 17-OHPC în timpul testului. Pentru a elucida mai
departe această disparitate, se află în desfășurare de către Reţea un
studiu de confirmare.
De asemenea faţă de studiul 17-OHPC al lui Meis și colegii
săi (2003), O’Brien și asociaţii săi (2007) au distribuit în mod ale-
atoriu 659 de femei cu o naștere prematură anterioară tratamen-
tului cu gel vaginal cu progesteron (90 mg) administrat zilnic sau
cu placebo. Nu au găsit diferenţe în ratele nașterilor premature.
Studii ulterioare
Probabil nici un alt subiect din domeniul obstetricii contempo-
rane nu a generat la fel de mult interes și dezbateri de la a 23-a
ediţie a Williams Obstetrics ca utilizarea progestativelor pentru a
preveni nașterea prematură. În centrul controversei este dubiul
dacă progestativele previn sau nu nașterea prematură la femeile cu
sarcină unică, dar fără naștere prematură anterioară – în special
la nulipare. Dacă progestativele au efect la femeile cu risc scăzut
de naștere prematură, aceasta ar justifica testarea tuturor femeilor
însărcinate pentru a detecta colul uterin scurt (Silver, 2011).
Aceste teste randomizate sunt în centrul controversei și ele
sunt rezumate în tabelul 42-7. Fonseca și colegii (2007) au
distribuit în mod aleatoriu 250 de femei cu colul uterin scurt
identificat ecografic – 15 mm sau mai puţin – identificate în
cadrul asistenţei medicale prenatale de rutină. Femeilor li s-au
administrat capsule vaginale cu progesteron micronizat de 200
mg pe timpul nopţii sau placebo de la 24 la 34 de săptămâni
de sarcină. După cum se poate observa în tab. 42-7, nașterea
spontană înainte de 34 de săptămâni a fost redusă semnifica-
tiv de terapia cu progesteron. Este important că acest test nu a
inclus doar femeile nulipare, ci și pe cele cu gemeni sau naștere
anterioară prematură. Hassan și colegii (2011) au distribuit în
mod aleatoriu 465 de femei cu un col uterin scurt detectat eco-
grafic – 10-20 mm – pentru tratament cu gel vaginal cu pro-
gesteron, 90 mg zilnic sau cu placebo. Așa cum se prezintă în
tabelul 42-7, acest test a inclus de asemenea femeile nulipare
precum și femeile cu nașteri premature anterioare. Totuși, spre
deosebire de studiul lui Fonseca (2007), sarcinile gemelare au
fost excluse. Acest test a fost efectuat în 44 de spitale situate în
10 ţări inclusiv în Statele Unite. FDA a respins gelul cu pro-
gesteron pentru utilizarea în Statele Unite pentru că rezultatele
nu au atins nivelul de semnificaţie statistică necesar pentru a se
28.07.2016 19:04:29
 Travaliu înainte de termen 845

TABELUL 42-7. Teste randomizate de compuşi ai progestativelor administraţi profilactic pentru a preveni
travaliul prematur

CAPITOLUL 42
Lungime Compus
Cercetător Femei distribuite aleatoriu cervicalăa al progesteronului Progestativ vs. Placebo
Fonseca n  250; 5% nulipare, 10% gemeni,  15 mm Progesteron, capsule Naştere  34 săptămâni:
(2007) 15% naştere prematură anteri- vaginale de 200 mg, 19% faţă de 34%,
oară; 8 spitale: UK, Grecia, Bra- zilnic p  .02
zilia, Chile
Hassan n  465; doar nou-născuţi unici; 10–20 mm Progesteron, gel vaginal Naştere  33 săptămâni:
(2011) 55% nulipare; 13% naştere pre- 90 mg zilnic 9% faţă de 16%,
matură anterioară; 44 spitale în p  .02
10 ţări
Grobman n  657; doar nou-născuţi unici;  30 mm 17-OHPC, 250 mg IM Naştere  37 săptămâni:
(2012) doar nulipare; 14 centre din SUA săptămânal 25% faţă de 24%,
p  NS
a
Determinată ecografic
17-OHPC = 17-hidroxiprogesteron caproat; IM = intramuscular; NS = nesemnificativ; PBT = naştere prematură anterioară;
UK = Marea Britanie; SUA = Statele Unite ale Americii.

demonstra eficient la subiecţii recrutaţi în această ţară. Nici stu-
diul lui Fonseca (2007), nici al lui Hassan (2011) nu raportează
analize exclusive pentru femei nulipare (Parry, 2012).
Conform lui Likis și colegilor săi (2012) heterogenitatea aces-
tor două studii care au inclus femei cu indicaţii diferite pentru tra-
tament cu progesteron, combinată cu faptul că rezultatele nu au
fost raportate la factori de risc cum ar fi nuliparitatea, face imposi-
bilă interpretarea eficacităţii progesteronului pentru indicaţii spe-
cifice. Pe baza acestor studii, Colegiul American de Obstetrică și
Ginecologie (2012a,b) a concluzionat că nu putea „recomanda
testarea lungimii cervicale la femei fără o nașterea prematură ante-
rioară, dar poate fi luată în considerară această strategie de testare.“
Cel mai recent studiu care se referă la utilizarea progestati-
velor pentru a preveni nașterile premature la femei nulipare a
inclus 657 femei distribuite aleatoriu cărora li s-a administrat
17-OHPC sau placebo (Grobman, 2012). Acest studiu a fost
limitat la femeile cu feți unici și lungime cervicală detectată
ecografic  30 mm detectată între 16 și 223/7 săptămâni; Trata-
mentul cu 17-OHPC administrat săptămânal nu reduce frec-
venţa nașterii premature înainte de 37 de săptămâni. Analizele
subgrupelor în funcţie de lungimea cervicală și vârsta gestaţio-
nală la naștere sunt rezumate în tab. 42-8. Indiferent de lungi-
mea cervicală 17-OHPC a fost ineficient.
O altă dezvoltare interesantă, referitoare la terapia cu progeste-
ron pentru nașterea prematură, de la ultima ediţie a Williams Obste-
trics a fost marketingul 17-OHPC de către KV Pharmaceuticals
sub numele de marcă Makena. Preţul original a fost de 1500 $
per doză injectabilă. Astfel, o cură de tratament pentru o femeie

TABELUL 42-8. Compararea 17-OHCP faţă de placebo pentru a preveni naşterile premature
la mai puţin de 37 şi 34 de săptămâni
17-OHPC Placebo p
Variabilă N  327 N  330 RR (95% CI) Valoareaa
Naştere prematură înainte
de 37 săptămâni:
Lungimea cervicală, mm .59
 10 5/9 (56) 10/16 (63) 0.89 (0.4–1.78)
10–20 19/50 (38) 18/40 (45) 0.84 (0.52–1.38)
 20 58/268 (21) 52/274 (19) 1.4 (0.82–1.52)
Naşterea înainte de termen
înainte de 34 săptămâni:
Lungimea cervicală, mm .49
 10 5/9 (56) 6/16 (38) 1.48 (0.63–3.51)
10–20 11/50 (22) 12/40 (30) 0.73 (0.36–1.48)
 20 25/268 (9) 30/274 (11) 0.85 (0.52–1.41)
a
p valoarea pentru termenul de interacţiune Breslow-Day.
Datele sunt prezentate ca n/N (%)
CI  interval de încredere; RR  risc relativ; 17-OHPC  17-hidroxiprogesteron caproat
Date din Grobman, 2012.

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 845 28.07.2016 19:04:29

 846 Complicaţii ostetricale

ar costa 30.000 $. Acest fapt a creat vâlvă printre CH3 CH3

conducerile organizaţiilor de obstetrică și gineco-
C O C O
logie. S-a implicat și Congresul Statelor Unite și O
SECŢIUNEA 11

FDA a permis disponibilitatea continuă a 17-hidro- OCCH2CH2CH2CH2CH3

xiprogesteron preparat de farmacii ca alternativă la
Makena. În 2013 în Dallan, o doză de compus
17-OHPC de 250 mg injectabil costa circa 18$.
O O
În August 2012 KV Pharmaceuticals a declarat fali-
Progesterone 17α-Hydroxyprogesterone caproate
ment de gradul 4 capitolul 11. Compania a decla-
(17-OHPC)
rat că a fost incapabilă să realizeze adevărata valoare
a celui mai important medicament al său, Makena FIGURA 42-9 Structura chimică a progesteronului şi 17-hidroxiprogesteron
(St. Loust Business Journal, 2012). caproat.
Deci, cum împacă medicul dovezile conflictuale cu
privire la eficacitatea progestativelor în spectrul diferitelor indicaţii spe- mare risc, cu clinici specializate pentru femeile cu nașteri prema-
cifice? Romero și Stanczyk (2013) au declarat că o explicaţie pen- ture anterioare, diabet gestaţional, boli infecţioase, sarcini multi-
tru dovezile conflictuale este că progesteronul nu este același lucru fetale și tulburări hipertensive. Clinicile au ca personal rezidenţi
cu 17-hidroxiprogesteron caproat (fig. 42-9). Progesteronul este și moașe supravegheate de bursieri în medicină materno – fetală
un steroid natural produs de corpul galben și placentă, în timp ce și cadre academice. Întrucât Spitalul Parkland are personal medi-
17-hidroxiprogesteron caproat este un steroid sintetic. Acești autori cal închis, toţi medicii implicaţi sunt angajaţi de Universitatea
au revizuit cunoștinţele de bază despre progestativele naturale și sin- de Sud-Vest din Texas Departamentul de Obstetrică și Gineco-
tetice prevind de efectele asupra uterului și colului uterin la femeile logie. Membrii acestei facultăţi aderă la practicile stabilite folo-
însărcinate, animale și în experimente in vitro. De exemplu, proges- sind o abordare a rezultatelor pe baza dovezilor. Astfel, îngrijirea
teronul natural suprimă contractilitatea miometrială în mostre care prenatală este considerată o componentă a unui sistem medical
au fost obţinute la nașterea cezariană, în timp ce 17-OHPC nu. public complex și administrație bazată pe comunitate. Punând
Acest raport este o sursă excelentă de informaţii cu privire la pro- toate acestea împreună, presupunem că scăderea numărului de
bleme implicate de utilizarea progestativelor în nașterea prematură. nașteri premature înregistrate la spitalul nostru este datorată unui
Dovezile pentru sau împotriva eficacităţii preventive a pro- program medical public cu bază geografică vizând în mod special
gestativelor în nașterea prematură sunt în mod evident foarte populaţiile minoritare de femei însărcinate. Un sistem obstetrical
complexe. Așa cum s-a subliniat în această secţiune, practic similar pentru femeile indigene la Universitatea Alabama în Bir-
toate dovezile ce sprijină utilizarea unei indicaţii specifice pot fi mingham a produs de asemenea rezultate pozitive (Tita, 2011).
contestate într-un fel sau altul. În prezent, la Spitalul Parkland,
prescriem injecţii săptămânale cu 17-hidroxiprogesteron pre-
MANAGEMENTUL MEMBRANELOR
parat de o farmacie locală pentru femei cu naștere anterioară
RUPTE PREMATUR
prematură. În opinia noastră, toate celelalte indicaţii pentru
utilizarea progestativelor în prevenirea nașterilor premature Metodele utilizate pentru a diagnostica membranele rupte sunt
sunt la nivel de investigaţie. detaliate în capitolul 22 (p. 448). Un istoric de scurgere vagi-
Naşterile înainte de 37 de săptămâni (procente)

n Programe publice de asistenţă medicală

pe bază geografică 18
United States
Un sistem prenatal bine organizat duce la o rată scăzută a naș- 16 Parkland Hospital
terilor înainte de termen la populaţiile indigene. Rata nașteri- 14
lor premature în scădere la Spitalul Parkland între 1988 și 2006 12 1988
prezentată în figura 42-10 a coincis cu o creștere substanţială a 2002
10 1996
utilizării asistenţei prenatale. La începutul anilor 1990, s-au făcut
eforturi serioase pentru a dezvolta un program de asistenţă fără 8
cusur cu înregistrare în timpul perioadei prenatale și extindere 6 2006
la naștere și în perioada de lăuzie. Clinicile prenatale sunt pla-
4
sate strategic în Districtul Dallas pentru a furniza acces convena-
bil femeilor localnice. Atunci când este posibil, aceste clinici au 2
fost puse în legătură cu clinici medicale și pediatrice care măresc 0
adresabilitatea pacienților. Datorită faptului că întregul sistem 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
clinic este coordonat de Spitalul Parkland, supravegherea admi-
FIGURA 42-10 Procentul de naşteri înainte de 37 de săptămâni
nistrativă și medicală este fără cusur. De exemplu, protocoalele
de sarcină la Spitalul Parkland din 1988 până în 2006 comparativ
prenatale sunt folosite de asistente la sediile clinicilor pentru a cu cele din Statele Unite din 1996 până în 2002. Analiza ambelor
garanta o îngrijire omogenă. Femeile cu riscuri mari de compli- grupuri a fost limitată la naşterile de feţi unici vii cu greutate
caţii ale sarcinii sunt trimise în sistemul clinic centralizat bazat  500 g care au primit asistenţă prenatală (Redesenat după
pe spital. Aici funcţionează în fiecare zi clinici pentru sarcini de Leveno, 2009, cu permisiune.)

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 846 28.07.2016 19:04:29

 Travaliu înainte de termen 847

nală a lichidului, fie ca un flux continuu sau ca un jet, necesită n Spitalizare

examinarea cu speculum pentru a vizualiza acumularea masivă
Cei mai mulţi medici spitalizează femeile cu PPROM. Preo-
vaginală de lichid amniotic, lichid transparent din canalul cer-
cupările referitoare la costurile spitalizării îndelungate sunt de

CAPITOLUL 42
vical sau ambele. Confirmarea membranelor rupte este de obi-
obicei controversate, pentru că cele mai multe femei intră în
cei însoţită de examinare ecografică pentru a evalua volumul
travaliu în decurs de o săptămână sau mai puţin de la ruperea
lichidului amniotic, pentru a identifica partea prezentată și nu
membranelor. Carlan și colegii (1993) au distribuit în mod ale-
dacă este determinată anterior, și pentru a estima vârsta sarcinii.
atoriu 67 de femei spre management la domiciliu sau în spital.
Lichidul amniotic este ușor alcalin (pH 7,1–7,3) comparativ
Nu au fost găsite beneficii pentru spitalizare și șederile în mater-
cu secreţiile vaginale (pH 4,5 – 6,0). Aceasta este baza testării
nitate au fost reduse cu 50% la cele trimise acasă – 14 zile faţă
frecvente a pH-ului pentru membranele rupte. Totuși, sângele,
de 7. Este important că cercetătorii au subliniat că acest studiu a
sperma, antisepticele sau vaginoza bacteriană sunt de asemenea
fost prea mic pentru a concluziona că managementul la domici-
alcaline și pot da rezultate fals pozitive.
liu a fost mai sigur faţă de prolapsul de cordon ombilical.

n Istoric natural n Naşterea indusă

Cox și asociaţii săi (1998) au descris rezultatele a 298 femei care
Înainte de jumătatea anilor ’70 travaliul era de obicei indus feme-
au născut după ruperea spontană a membranelor între 24 și 34
ilor cu membrane rupte înainte de termen de teama septicemiei.
de săptămâni la Spitalul Parkland. Deși această complicaţie a
Două studii randomizate au comparat inducerea travaliului cu
fost identificată doar în 1,7 procente din sarcini, a contribuit cu
managementul conservator al gravidei în astfel de sarcini. Mercer
20% la decesele perinatale. La momentul în care s-au prezent
și asociaţii (1993) au distribuit în mod aleatoriu 93 de femei cu
75% dintre femei erau deja în travaliu, 5% au născut ca urmare
sarcini între 32 și 36 de săptămâni pentru naștere sau manage-
a altor complicaţii și alte 10% au născut în termen de 48 ore.
ment conservator. Maturitatea plămânilor fătului, așa cum s-a
Doar la 7 procente nașterea a fost întârziată 48 de ore sau mai
evidenţiat prin profilele surfactantului a fost prezentă în toate
mult după ruperea membranelor. Totuși, acest ultim subgrup a
cazurile. Nașterea indusă a redus lungimea spitalizării materne
părut că beneficiază de pe urma nașterii întârziate pentru că nu
și de asemenea a redus și ratele de infecţii atât la mame cât și la
au existat decese ale nou-născuţilor. Aceasta a contrastat cu rata
nou-născuţi. În mod similar, Cox și colab. (1995) au repartizat în
de decese la nou-născut de 80 la 1000 la nou-născuţii prema-
mod similar 129 de femei între 30 și 34 de săptămâni. Nu a fost
turi născuţi în termen de 48 de ore de la ruperea membranelor.
evaluată maturitatea plămânilor fetali. S-a înregistrat un deces
Nelson (1994) a raportat rezultate similare.
fetal ca urmare a septicemiei la sarcinile cu management conser-
Perioada de la PPROM la livrare este invers proporţională
vator. Printre cele cu nașterea indusă, au fost trei decese neona-
cu vârsta gestaţională când are loc ruperea (Carroll, 1995). Așa
tale – două ca urmare a septicemiei și una ca urmare a hipoplaziei
cum se poate vedea în fig. 42-11, au fost câștigate puţine zile
pulmonare. Astfel, nici conduita activă, nici cea conservatoare nu
când membranele s-au rupt în al treilea trimestru comparativ
și-au dovedit superioritatea în rezultatele perinatale.
cu jumătatea sarcinii.
n Managementul expectativ
În ciuda literaturii vaste referitoare la managementul expectativ
cu PPROM, tocoliza a fost utilizată în puţine studii. În studiile
randomizate, femeile au fost distri-
180 buite astfel încât să beneficieze fie de
Supravieţuitori tocoliză, fie de management expec-
Deces ca urmare a complicaţiilor prematurităţii tativ. Cercetătorii au concluzionat
150 că intervenţiile active nu îmbună-
Decese ca urmare a hipoplaziei
tăţesc rezultatele perinatale (Garite,
120 1981, 1987; Nelson, 1985).
Interval (zile)

Alte consideraţii în managementul

gravidei se referă la utilizarea exa-
90
minării cervicale digitale și cercla-
jului. Alexander și colegii (2000)
60 au analizat constatările făcute la
gravidele tratate între 24 și 32 de
30 săptămâni de sarcină. Ei au le-au
comparat pe cele care au avut una
sau două examinări digitale cer-
0
12 16 20 24 28 32 36 40
vicale cu gravidele care nu au fost
Sarcina la ruperea membranelor (săptămâni)
examinate digital. Gravidele care au
fost examinate au avut un interval
FIGURA 42-11 Relaţia de timp dintre ruperea prematură a membranelor şi naştere între ruperea memebranelor și naș-
la 172 sarcini monofetale (Redesenat după Carroll, 1995, cu permisiune). tere de 3 zile comparativ cu 5 zile

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 847 28.07.2016 19:04:30

 848 Complicaţii ostetricale
în cazurile care nu au fost examinate. Această diferenţă nu a
înrăutăţit rezultatele materne sau neonatale.
Există un dubiu referitor la membranele rupte la gravidele
SECŢIUNEA 11
care au suferit un cerclaj cervical. McElrath și asociaţii (2002) au
studiat 114 femei cu cerclaj plasat care apoi au avut membrane
rupte înainte de 34 de săptămâni. Acestea au fost comparate cu
288 femei de control care nu au avut cerclaj. Evoluţiile sarcinilor
au fost echivalente în ambele grupe. Așa cum s-a discutat în capi-
tolul 18 (p. 363) acest management este controversat..
Riscul managementului sarcinii
Riscurile materne și fetale variază cu vârsta gestaţională la rupe-
rea membranelor. Morales (1993b) a gestionat 94 de sarcini
unice cu membrane rupte înainte de 25 de săptămâni. Peri-
oada medie de timp câștigată a fost de 11 zile. Deși 41 % din
copii au supravieţuit vârstei de 1 an, doar 27% au fost normali
din punct de vedere neurologic. Rezultate similare au fost rapor-
tate de Farooqi (1998) și Winn (2000) și colegii lor. Lieman și
asociaţii (2005) nu au constatat evoluţii neonatale îmbunătăţite
prin managementul conservator dincolo de 33 de săptămâni.
În contrast, McElrath și colegii (2003) au ajuns la concluzia că
latenţa prelungită după ruperea membranelor nu a fost asociată
cu o incidentă crescută a leziunilor neurologic fetale.
Volumul lichidului amniotic rămas după rupere pare să aibă
importanţă de pronostic în sarcină înainte de 26 de săptămâni.
Hadi și colegii (1994) au descris 178 de sarcini cu membrane
rupte între 20 și 25 de săptămâni. 40% dintre gravide au pre-
zentat oligohidramnios, definit de absenţa pungilor de lichid de
2 cm sau mai mari. Practic toate femeile cu oligohidramnios au
născut înainte de 25 de săptămâni, în timp ce 85% dintre cele cu
volum adecvat de lichid amniotic au născut în al treilea trimestru.
Carroll și colegii (1995) nu au observat cazuri de hipoplazie pul-
monară la feţii născuţi după ruperea membranelor la 24 de săp-
tămâni sau după. Aceasta sugerează că 23 de săptămâni sau mai
puţin este pragul pentru dezvoltarea hipoplaziei pulmonare. Mai
departe, când analizăm managementul timpuriu al gravidei, sunt
acordate consideraţii și hidroamniosului și deformărilor rezultate
din compresia membrelor (cap. 11, p. 237)
Au fost de asemenea evaluaţi alţi factori de risc . La nou-năs-
cuţii femeilor cu leziuni herpetice active care au fost monitori-
zate în sarcină, riscul de boli infecţioase a părut să fie depășit de
riscurile asociate cu nașterea prematură (Major, 2003). Lewis
și asociaţii (2007) au constatat că managementul conservator
la gravidele cu membrane rupte prematur și prezentație non
cefalică a fost asociat cu o rată scăzută a prolapsului de cordon
ombilical, în special înainte de 26 de săptămâni.
n Corioamnionita clinică
Cei mai mulţi autori raportează că ruperea prelungită a mem-
branelor este asociată cu septicemie fetală și maternă (Ho,
2003). Dacă este diagnosticată corioamnionita, se iniţiază pro-
ceduri prompte de a induce nașterea, de preferinţă vaginală.
Febra este singurul indicator de încredere pentru acest diagnos-
tic și temperatura de 38C (100,4F) sau mai mare ce însoţește
membranele rupte implică infecţii. Nu s-a descoperit că leuco-
citoza maternă singură este un parametru de încredere pentru
diagnostic. În timpul managementului conservator al gravidei,
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 848
monitorizarea pentru tahicardie maternă sau fetală, pentru sen-
sibilitate uterină și pentru scurgeri vaginale cu miros neplăcut
este obligatorie.
În caz de corioamnionită, morbiditatea fetală și neonatală au
crescut semnificativ. Alexander și colegii (1998) au studiat 1367
nou-născuţi cu greutate foarte redusă la naștere născuţi la Spitalul
Parkland. Aproximativ 7% au fost născuţi de gravide cu corioam-
nionită evidentă și evoluţiile lor au fost comparate cu nou-născuţi
asemănători fără infecţii clinice. Cei din grupul infectat au avut
o incidenţă mai mare de septicemie, sindrom de stres respirator,
spasme instalate timpuriu, hemoragie intraventriculară și leuoco-
malacie periventriculară. Cercetătorii au concluzionat că acești
nou-născuţi cu greutate foarte scăzută la naștere au fost vulnera-
bili la boli neurologice atribuibile corioamnionitei.
Deși Locatelli și colab. (2005) au contestat această descope-
rire, există alte dovezi că nou-născuţii foarte mici au risc crescut
de septicemie. Yoon și colegii (2000) au descoperit că infecţi-
ile intraamniotice la nou-născuţii prematuri au fost asociate cu
rate crescute de paralizie cerebrală. Petrova și asociaţii (2001) au
studiat mai mult de 11 milioane nașteri unice în Statele Unite
din 1995 până în 1997. În timpul travaliului, 1,6% dintre toate
femeile au avut febră și acesta a fost un factor puternic predictiv
al decesului legat de infecţie la nou-născuţii la termen și prema-
tur. Bullard și colegii (2002) au raportat rezultate similare.
n Accelerarea maturizării pulmonare
Diferite evenimente clinice – unele bine definite – au fost pre-
supuse ca factori care accelerează producţia fetală de surfactant
(Gluck, 1979). Acestea au inclus boala renală sau cardiovas-
culară cronică, tulburări hipertensive, dependenţa de heroină,
restricţia de creștere fetală, infarctul placentar, coriomanionita
și membranele rupte prematur. Deși acest aspect a fost susţinut
timp de mulţi ani, observaţiile ulterioare nu sprijină această aso-
ciere (Hallak, 1993; Owen, 1990).
n Terapie antimicrobiană
Patogeneza microbiană propusă pentru travaliul prematur sau
membrane rupte i-a făcut pe cercetători să administreze diferite
antimicrobiene în încercarea de a preveni nașterea. Mercer și aso-
ciaţii (1995) au revizuit 13 studii randomizate efectuate înainte
de 35 de săptămâni. Meta-analiza a indicat că probabil doar trei
din zece evoluţii au beneficiat: (1) mai puţine femei au făcut cori-
oamnionită, (2) mai puţini nou-născuţi au făcut septicemie și
(3) sarcina a fost mai frecvent prelungită cu 7 zile la gravidele
cărora li s-au administrat antimicrobiene. Supravieţuirea neona-
tală, totuși, a fost neinfluențată, la fel și incidenţa enterocolitei
necrozante, detresei respiratorii sau hemoragiei intracraniene.
Pentru a continua dezbaterea acestei chestiuni. Reţeaua
MFMU a desemnat un test pentru a studia managementul con-
servator al gravidei combinat cu un tratament de 7 zile cu ampi-
cilină, amoxicilină plus eritromicină sau placebo. Gravidele au
avut a membrane rupte între 24 și 32 săptămâni. Nu au fost
administrate nici tocolitice, nici corticosteroizi. Femeile tratate
antimicrobian au avut semnificativ mai puţini nou-născuţi cu
sindrom de stres respirator, enterocolită necrozantă și evoluţii
adverse complexe (Mercer, 1997). Perioada de latenţă a fost
28.07.2016 19:04:30
 Travaliu înainte de termen 849

semnificativ mai lungă. Mai exact, 50% din femeile cărora li n Corticosteroizi pentru a accelera
s-a administrat un regim antimicrobian nu au născut după 7 maturitatea plămânilor fătului
zile de tratament comparativ cu doar 25% din cele cărora li s-a
La Conferinţa pentru Dezvoltare Consensuală, Institutul Naţi-

administrat placebo. A existat de asemenea o prelungire semni-
ficativă a sarcinii la 14 și 21 de zile. Colonizarea cervicovaginală
cu streptococ grupa B nu a alterat aceste rezultate.
Studiile mai recente au examinat eficacitatea perioadelor mai
scurte de tratament și alte combinaţii de antimicrobiene. Trata-
mentul pe trei zile comparativ cu regimurile de 7 zile folosind
fie ampicilină, fie ampicilină-sulbactam au rezultate la fel de efi-
ciente cu privire la rezultatele perinatale (Lewis, 2003; Segel,
2003). Similar, eritromicina comparată cu placebo a oferit o
gamă semnificativă de beneficii neonatale. Totuși, regimul cu
amoxicilină-clavulanat nu a fost recomandat din cauza asocierii
sale cu un risc crescut de enterocolită necrozantă (Kenon, 2004).
Unii au estimat că terapia antimicrobiană prelungită în
astfel de sarcini ar putea să aibă consecinţe nedorite. Carroll
(1996) și Mercer (1999) și colegii lor au avertizat că o astfel de
terapie a crescut riscul de rezistență bacteriană. Stoll și asociaţii
(2002) au studiat 4337 nou-născuţi cântărind de la 400 g la
1500 g născuţi între 1998 și 2000. Evoluţiile lor au fost com-
parate cu cele ale 7606 nou-născuţi de greutate similară născuţi
între 1991 și 1993. Rata totală de septicemie instalată precoce
nu s-a schimbat între aceste două epoci. Rata septicemiei deter-
minată de streptococ de grup B a scăzut însă de la 5,9 la 1000
de nașteri între 1991 și 1993 la 1,7 la 1000 de nașteri în gru-
pul 1998-2000. Comparând aceste perioade, rata de infecţie cu
E-coli a crescut de la 3,2 la 6,8 la 1000 de nașteri. Aproape 85%
din izolaţii coliformi de la un grup mai recent au fost rezistenţi
la ampicilină. Nou-născuţi cu septicemie debutată precoce au
avut un risc crescut de deces dacă au fost infectaţi cu coliforme.
Kenyon și colegii (2008a) au constatat că antimicrobienii admi-
nistraţi femeilor cu PPROM nu au avut efect asupra sănătăţii
copiilor la vârsta la de 7 ani..
CAPITOLUL 42
onal de Sănătate (NIH) (2000) a recomandat o singură cură
de corticosteroizi înainte de naștere la gravidele cu membrane
rupte înainte de 32 de săptămâni la care nu existau dovezi de
corioamnionită. De atunci, câteva meta-analize s-au ocupat de
această problemă și conform Colegiului American de Obste-
trică și Ginecologie (2013d), terapia în doză unică este reco-
mandată de la 24 la 32 de săptămâni. Nu există un consens cu
privire la tratamentul dintre 32 și 34 de săptămâni. Terapia cu
corticosteroizi nu este recomandată înainte de 24 de săptămâni.
n Repararea membranelor
În medicină, adezivii tisulari au fost folosiţi în diferite scopuri și
au devenit importanţi în menţinerea hemostazei chirurgicale și
stimularea vindecării chirurgicale. Devlieger și colegii (2006) au
revizuit eficacitatea adezivilor în repararea defectelor membra-
nelor fetale cum ar fi în membranele rupte înainte de termen.
n Recomandări de management
Schema de management recomandată de Colegiul American
al Obstetricienilor și Ginecologilor (2013d) este rezumată în
tabelul 42-9. Acest management este similar cu cel practicat la
Spitalul Parkland.
MANAGEMENTUL TRAVALIULUI PREMATUR
CU MEMBRANELE INTACTE
Gravidele cu semne și simptome de travaliu prematur cu mem-
branele intacte sunt tratate la fel cum am descris mai sus în
cazul celor cu membrane rupte înainte de termen. Dacă este

TABELUL 42-9. Managementul recomandat în cazul ruperii premature a organelor

Vârsta gestaţională
34 de săptămâni sau mai mult
32 de săptămâni până la 33 săp-
tămâni complete
24 de săptămâni până la 31 săp-
tămâni complete
Înainte de 24 de săptămânia
a
Combinaţia dintre greutatea la naştere, vârsta gestaţională şi sex furnizează cea mai bună estimare a supravieţuirii şi
trebuie luată în considerare în cazuri individuale.
Management
Se procedează la naştere, de obicei prin inducerea travaliului
Se recomandă profilaxia împotriva streptococului de grup B
Managementul conservator dacă nu este documentă maturitatea pulmonară
Se recomandă profilaxia împotriva streptococului de grup B
Corticoizi – nu există consens, dar unii experţi îi recomandă
Antimicrobiene pentru a prelungi latenţa dacă nu există contraindicaţii
Managementul conservator
Se recomandă profilaxia împotriva streptococului de grup B
Se recomandă utilizarea unei cure de corticosteoizi
Tocolitice – nu există consens
Antimicrobiene pentru a prelungi latenţa dacă nu există contraindicaţii
Consilierea pacientei
Managementul conservator sau inducerea travaliului
Nu se recomandă profilaxia împotriva streptococului de grup B
Corticosteroizii nu sunt recomandaţi
Antimicrobieni – există date incomplete cu privire la utilizare în prelungirea latenţei

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 849 28.07.2016 19:04:30

 850 Complicaţii ostetricale
posibil, este întârziată nașterea înainte de 34 de săptămâni.
Apoi se iau în considerare unele medicamente pentru a reduce
sau a suprima contracţiile uterine înainte de termen.
SECŢIUNEA 11
n Amniocenteză pentru identificarea infecţiei
Au fost utilizate câteva teste pentru a diagnostica infecţiile
intra-amniotice. Romero și colab. (1993) au evaluat valoarea
de diagnostic a lichidului amniotic conţinând un număr ridicat
de leucocite, un nivel scăzut de glucoză, o concentraţie ridicată
de IL-6 sau un rezultat Gram pozitiv la 120 de femei cu travaliu
prematur și membrane intacte. Femeile cu cultură pozitivă în
lichidul amniotic au fost considerate infectate. Acești cercetă-
tori au descoperit că un rezultat Gram negativ a fost 99% spe-
cific pentru a exclude bacteriile din lichidul amniotic. Un nivel
ridicat de IL-6 a fost 82% sensibil pentru detectarea lichidului
amniotic conţinând bacterii. Alţi investigatori au găsit de ase-
menea o bună corelare dintre IL-6 sau numărul de leucocite din
lichidul amniotic și infecţia corio-amniotică (Andrews, 1995,
Yoon, 1996). În ciuda acestor corelații, amniocenteza efec-
tuată pentru a diagnostica infecţia amniotică nu ameliorează
evoluţia sarcinii la femeile cu sau fără ruptură a membranelor
(Feinsterin, 1986). Colegiul American de Obstetrică și Gineco-
logie (2012a) a concluzionat că nu există dovezi care să sprijine
amniocenteza pentru a diagnostica infecţia amniotică.
n Corticosteroizi pentru maturarea
plămânilor fetali
Întrucât s-a descoperit că glucocorticosteroizii accelerează dez-
voltarea plămânilor la feţii prematuri de oaie, Liggins și Howie
(1972) i-au evaluat pentru a trata gravidele. Terapia cu corti-
costeroizi a fost eficientă în reducerea incidenţei sindromului de
detresă respiratorie și ratei de mortalitate neonatală dacă nașterea
a fost întârziată cu cel puţin 24 de ore după începerea betameta-
zonei. Feții expuși la corticosteroizi în aceste prime studii au fost
urmăriţi până la vârsta de 31 de ani fără a se identifica consecințe.
În 1995, un grup de la Conferinţa pentru Dezvoltare Consensu-
ală NIH a recomandat corticosteroizii pentru maturarea plămâ-
nilor fetali în amenințarea de naștere prematură.
Într-o întâlnire ulterioară, Conferinţa pentru Dezvoltare Con-
sensuală a NIH (2000) a concluzionat că datele sunt insuficiente
pentru a evalua eficacitatea în sarcinile complicate cu hipertensi-
une, diabet, sarcină multiplă, restricţie de creștere intrauterină și
hidrops fetal. Totuși, a concluzionat că a fost recomandată admi-
nistrarea de corticosteroizi la femeile cu aceste complicaţii.
Problema siguranţei fetale și neonatale în cure repetate faţă de
cele unice de corticosteroizi administrați intramuscular pentru
maturarea plămânilor a fost subiectul a două mari trialuri. Deși
ambele au constatat curele repetate ca fiind benefice în reduce-
rea ratelor de morbiditate respiratorie neonatală, consecinţele pe
termen lung au fost diferit evaluate. În mod special, Crowther
și asociaţii (2007) au studiat rezultatele la 982 gravide cărora li
s-a administrat o doză unică săptămânală de 11,4 mg de beta-
metazonă. Acești investigatori nu au descoperit efecte adverse la
copii urmăriți până la vârsta de 2 ani. Wagner și colab. (2007)
au studiat copiii născuţi de 495 de gravide care au fost distri-
buite în mod aleatoriu pentru a primi o singură cură de corti-
costeroid sau cure repetate administrate săptămânal. La fiecare
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 850
cură, a fost injectată o doză de 12 mg de betametazonă, urmată
de o a doua doză administrată 24 de ore mai târziu. O creștere
nesemnificativă a ratelor de paralizie cerebrală a fost identificată
la copiii expuși la cure repetate. O doză de betametazonă de două
ori mai mare în acest studiu a fost îngrijorătoare pentru că unele
dovezi experimentale sprijină argumentul că efectele adverse ale
corticosteroizilor depind de doză. Bruschettini și colab. (2006)
au studiat echivalentul a 12 mg faţă de 6 mg de betametazonă
administrată pisicilor gestante. Aceștia au raportat că doza mai
scăzută a avut efecte mai puțin grave asupra creșterii somatice fără
a afecta proliferarea celulelor cerebrale. Stiles (2007) a rezumat
aceste două studii pe oameni ca „beneficiu timpuriu, întrebări
pe termen lung“. Noi suntem de acord și la Spitalul Parkland
urmăm recomandările Colegului American de Obstetrică și
Ginecologie (2013c) pentru terapie într-o singură cură.
„Terapia de salvare“
Aceasta se referă la administrarea unei doze repetate de corticoste-
roizi când nașterea devine iminentă și au trecut mai mult de 7 zile
de la doza iniţială. Consensul Conferinţei NIH pentru Dezvoltare
din 2000 a recomandat ca terapia de salvare să nu fie utilizată de
rutină și să fie rezervată studiilor clinice. Primul studiu randomi-
zat, raportat de Peltoniemi și colab. (2007) a distribuit aleatoriu
326 femei pentru regimuri cu placebo sau o doză unică de beta-
metazonă de 12 mg de salvare. În mod paradoxal, acești cercetă-
tori au descoperit că doza de salvare de betametazonă a crescut
riscul sindromului de stres respirator! Într-un studiu multicentric
pe 437 de femei sub 33 de săptămâni care au fost distribuite în
mod aleatoriu în terapia de salvare sau placebo, Kurtzman și aso-
ciaţii (2009) au raportat rate scăzute de complicaţii respiratorii
și morbiditate neonatală cu corticosteroizi de salvare. Totuși, nu
au existat diferenţe în ratele de mortalitate perinatală și alte boli.
Într-un alt test, McEvoy și colab. (2010) au arătat că feții trataţi
au avut o dezvoltare respiratorie îmbunătăţită.
Garite și colegii (2009) au distribuit în mod aleatoriu 437 de
femei cu sarcini unice sau gemeni sub 33 de săptămâni de sar-
cină și cu membrane intacte unei cure de „salvare“ fie cu betame-
tazonă sau dezametazonă fie cu placebo. Toate aceste femei au
finalizat anterior o singură cură de corticosteroizi înainte de 30
de săptămâni de sarcină și cu cel puţin 14 zile înainte de cura de
„salvare“. Sindromul de stres respirator a fost dezvoltat de 41%
dintre nou-născuții cărora li s-au administrat corticosteroizi com-
parativ cu 62% dintre cei distribuiţi aleatoriu pentru placebo. Nu
au existat diferenţe la alte morbidităţi atribuibile prematurităţii.
Într-o meta-analiză, Crother și colegii (2011) au concluzionat că
trebuie luată în considerare o singură cură de corticosteroizi la
gravidele cărora li s-a administrat prima cură cu cel puţin 7 zile
înainte și care sunt înainte de 34 de săptămâni de sarcină. Cole-
giul American de Obstetrică și Ginecologie (2012a) a luat poziţia
că trebuie luată în considerare o doză unică de corticoizi antenatali
la gravidele sub de 34 de săptămâni a căror cură anterioară a fost
administrată cu cel puţin 7 zile înainte.
Alegerea corticosteroizilor
Așa cum a fost rezumat de către Murphy (2007), există o între-
bare veche de 10 ani referitoare de betametazonă, dacă este supe-
rioară dexametazonei pentru maturarea plămânilor fetali. Elimian
și asociaţii (2007) au distribuit în mod aleatoriu 299 femei între
28.07.2016 19:04:30

24 și 33 de săptămâni pentru betametazonă sau dezametazonă.
Aceste două medicamente au fost comparabile în reducerea rate-
lor de morbidităţi neonatale majore la nou-născuții prematuri..
n Antimicrobienele
La fel ca în cazul membranelor rupte, antimicrobienele au fost
administrate într-o tentativă de a opri travaliul prematur. Rezul-
tatele au fost dezamăgitoare. O meta-analiză Cochrane efectuată
de King și colab. (2000) nu a constatat diferenţe în incidența
sindromului de detresă respiratorie sau septicemie între grupurile
cu placebo și cele cu tratament antimicrobian. Totuși acestea s-a
constatat o morbiditate perinatală crescută în grupul tratat anti-
microbian. Kenyon (2001) a raportat studiul Grupului Colabo-
rativ ORACLE pe 6295 de gravide cu travaliu prematur spontan,
membrane intacte, dar fără dovezi de infecţii. Gravidele au fost
distribuite în mod aleatoriu pentru a primi terapie antimicro-
biană sau cu placebo. Rezultatele primare ale decesului neona-
tal, afectare cronică pulmonară și anomalii cerebrale majore au
fost asemănătoare în ambele grupuri. În revizia sa, Goldenberg
(2002) a concluzionat de asemenea că tratamentul antimicro-
bian al gravidelor cu travaliu prematur doar în scopul de a pre-
veni nașterea în general nu este recomandat. Într-o monitorizare
a testului ORACLE II, Kenyon și asociaţii (2008b) au raportat
că expunerea fetală la antimicrobieni în acest cadrul clinic a fost
asociată cu o rată crescută de paralizie cerebrală la vârsta de 7 ani
comparativ cu cea a copiilor fără expunere fetală.
n Repausul la pat
Aceasta este una dintre intervenţiile cele mai des întâlnite în
timpul sarcinii și totuși una dintre cele mai puţin studiate. Gol-
denberg (1994) a revizuit literatura disponibilă cu privire la repa-
usul la pat și nu a găsit dovezi care să sprijine sau să contrazică
beneficiul repausului la pat sau al spitalizării pentru gravidele
cu amenințare de naștere prematură. Mai mult, Sosa și colab.
(2004) au studiat Baza de date Cochrane și au concluzionat că
dovezile nici nu au sprijinit, nici nu au condamnat repausul la
pat în prevenirea nașterii premature.
Goulet și colab. (2001) au distribuit în mod aleatoriu 250
femei Canadiene pentru îngrijire la domiciliu sau spitalizare după
tratamentul unui episod acut de travaliu prematur și de asemenea
nici ei nu au găsit beneficii. Yost și asociaţii (2005) au încercat un
studiu randomizat la Parkland Hospital, dar au terminat studiul
după 6 ani datorită recrutării scăzute. În acest studiu, repausul la
pat în spital comparativ cu repausul la pat acasă nu au avut efect
asupra duratei sarcinii la femeile cu amenințare de naștere pre-
matură înainte de 34 de săptămâni. Kovacevic și colegii (2000)
au raportat că odihna la pat timp de 3 zile sau mai mult a crescut
complicaţiile tromboembolice la 16 din 1000 de femei compa-
rativ cu doar 1 din 1000 cu mobilizare normală. Promislow și
colegii (2004) au observat o pierdere semnificativă de os la feme-
ile însărcinate cărora li s-a prescris repaus la pat ca pacient extern.
Cele mai recente au fost trei articole cu privire la repausul la
pat din jurnalul Obstetrics & Gynaecology. Grobman și asocia-
ţii (2013) au constatat că aproape 40% dintre femeile selectate
într-un studiu pentru a studia eficacitatea 17-OHPC la cazurile
cu cervix scurt detectat ecografic au avut unele forme de restricţie
a activităţii. Femeile cu restricţie a activităţii au avut șanse de 2,5
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 851
Travaliu înainte de termen 851
ori mai mari de a avea o naștere prematură înainte de 34 de săp-
tămâni. Aceste constatări, totuși, pot să reflecte confuzii în stabi-
lirea diagnosticului la femeile cu activitate restricţionată care s-ar
CAPITOLUL 42
putea să fi primit indicaţie de repaus la pat pentru că erau evalu-
ate cu risc iminent de naștere prematură. În același număr al jur-
nalului, McCall și colegii (2013) au rezumat repausul la pat din
literatura de specialitate. Au descoperit dovezi insuficiente pentru
a sprijini utilizarea repaosului la pat și au găsit câteva studii care
au arătat efectele negative ale folosirii acestuia. Au declarat că nu
este etic să continue să prescrie repaus la pat. Într-un editorial
însoţitor, Biggio (2013) a făcut apel la teste adecvate pentru a
clarifica aceste discordanţe.
n Pesarele cervicale
Există un interes crescut față de utilizarea pesarelor cervicale pen-
tru prevenirea nașterii premature. Inelele de silicon, cunoscute
de asemenea ca pesar Arabin sunt folosite pentru a sprijini colul
uterin la femeile cu un col uterin scurt detectat ecografic. La 385
femei spaniole cu lungimi cervicale  25 mm, Goya și colegii
(2012) au furnizat un pesar de silicon sau management conserva-
tor. Nașterea spontană înainte de săptămâna 34 de sarcină a sur-
venit la 6% dintre gravide în grupul cu pesar comparativ cu 27 de
procente în grupul cu management conservator al sarcinii. Hui și
asociaţii (2013) au distribuit în mod aleatoriu aproximativ 100 de
femei cu col uterin  25 mm în săptămâna 20-24 pentru pesare
de silicon sau managementul conservator al gravidei. Utilizarea
profilactică a pesarelor de silicon nu reduce rata nașterii înainte
de 34 de săptămâni. Aceste două studii cu rezultate discordante
sunt singurele studii randomizate până la această dată. În prezent,
reţeaua MFMY proiectează un studiu pentru a studia utilizarea
pesarelor pentru a preveni travaliul la sarcinile gemelare.
n Cerclajul de urgenţă sau salvare
Există susținere pentru conceptul potrivit căruia incompetenţa
cervicală și travaliul prematur sunt determinate de un spectru de
situații ce duc la nașterea prematură. În consecinţă, investigatorii
au evaluat cerclajul efectuat după ce nașterea prematură începe
să se manifeste clinic. Cu mai mult de 30 de ani în urmă, Harger
(1983) a concluzionat că dacă incompetenţa cervicală este recu-
noscută în amenințarea de naștere prematură, poate fi încercat
cerclajul de urgenţă, deși cu un risc apreciabil de infecţie și pier-
dere a sarcinii. Althuisius și colab. (2003) au distribuit în mod
aleatoriu 23 de femei cu incompetenţă cervicală înainte de 27 de
săptămâni pentru repaus la pat, cu sau fără cerclaj McDonald
de urgenţă. Întârzierea nașterii a fost semnificativ mai mare în
grupul cu cerclaj faţă de cel cu repaus la pat – 54 faţă de 24 zile.
Terkildsen și colegii (2003) au studiat 116 femei care au avut cer-
claj de urgenţă în al doilea trimestru. Nuliparitatea, membranele
ce se extind dincolo de orificiul cervical extern și cerclajul înainte
de 22 de săptămâni au fost asociate cu o șansă scăzută de conti-
nuare a sarcinii până la 28 de săptămâni sau după.
n Tocoliza pentru tratarea
travaliului prematur
Deși au fost folosite câteva medicamente și alte intervenţii pentru
a preveni sau a inhiba travaliul prematur, niciuna nu s-a dovedit
28.07.2016 19:04:30
 852 Complicaţii ostetricale
a fi complet eficientă. Colegiul American al Obstetricienilor și
Ginecologilor (2012a) a concluzionat că agenţii tocolitici nu au
prelungit sarcina în mod semnificativ, dar pot să întârzie nașterea
SECŢIUNEA 11
la unele gravide cu până la 48 de ore. Aceasta poate să permită
transportul către un centru obstetrical regional și să aloce timp
pentru terapia cu corticosteroizi. Agoniștii beta-adrenergici, blo-
canţii canalului calciului sau indometacinul sunt agenţii tocoli-
tici pentru utilizare pe termen scurt – până la 48 de ore. În mod
contrar, Colegiul a concluzionat că „Terapia de întreţinere cu
tocolitice este ineficientă pentru prevenirea nașterii premature și
îmbunătăţirea evoluţiei neonatale și nu este recomandată în acest
scop“. Mai mult, colegiul recomandă că femeile cu contracţii pre-
mature fără modificări cervicale, în special cele cu dilataţie mai
mică de 2 cm nu ar trebui tratate cu tocolitice.
Antagoniştii receptorilor -adrenergici
Câţiva compuși reacţionează cu receptorii -adrenergici pentru
a reduce nivelurile intracelulare de calciu ionic și a preveni acti-
varea proteinelor contractile miometriale (cap. 21, p. 421). În
Statele Unite, ritodrina și terbutalina au fost folosite în obste-
trică, dar doar ritodrina a fost aprobată de FDA pentru trava-
liul prematur.
Ritodrina. Conform Registrului Federal, ritodrina a fost
retrasă în mod voluntar de pe piaţă în Statele Unite în 2003.
Aici există o discuţie deoarece cunoștinţele cu privire la medi-
camentele -mimetice s-au acumulat odată cu folosirea lor.
Într-un studiu multicentric, nou-născuţii ale căror mame au
fost tratate cu ritodrină pentru iminenţa travaliului prematur
au avut rate mai scăzute de naștere prematură, deces și tulburări
respiratorii (Merkatz, 1980). Într-un studiu randomizat la Spi-
talul Parkland, Leveno și Asociaţii (1986) au constatat că trata-
mentul intravenos cu Ritodrina a întârziat nașterea pentru 24 de
ore, dar fără alte beneficii. Studii adiţionale ale -antagoniștilor
au confirmat o întârziere a nașterii de până la 48 ore (Grupul
Canadian al Cercetătorilor Nașterilor Premature, 1992).
Din nefericire, această întârziere în nașterea prematură nu
a furnizat beneficii fetale. Macones și colegii (1995) a folosit
metaanaliza pentru a evalua eficacitatea terapiei cu -agoniști
orali și nu a descoperit beneficii. Keirse (1995b) a sugerat că
această scurtă întârziere poate să ajute transportul matern spre
asistenţă terţiară sau să permită o maturizare a plămânilor fetali
cu corticosteroizi. Deși această gândire intuitivă este logică, nu
există date în sprijinul ei.
Perfuzia cu -agoniști a dus la efecte secundare materne frec-
vente și deseori grave sau chiar fatale. Edemul pulmonar este o
preocupare specială și contribuţia sa la morbididate este discutată
în capitolul 47 (p. 942). Tocoliza a fost a treia cea mai comună
cauză de tulburare respiratorie acută și deces la femeile însărci-
nate pe o perioadă de 14 ani în Mississippi (Perri, 1998). Cauza
edemului pulmonar este multifactorială. Factorii de risc includ
terapia tocolitică cu -agoniști, sarcina multifetală, terapia simul-
tană cu corticosteroizi, tocoliză pentru mai mult de 24 de ore și
un volum mare de perfuzie cristaloidă. Deoarece -agoniștii pot
cauza retenţie de sodiu și apă, în timp - de obicei 24 – 48 h, aces-
tea pot cauza o supraîncărcare de volum (Hankins, 1988). Aceste
medicamente au fost implicate în permeabilitatea crescută a capi-
larelor, tulburări de ritm cardiac și ischemie miocardică.
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 852
Terbutalină. Acest -agonist este utilizat pentru a opri trava-
liul prematur. La fel ca ritodrina, poate cauza edem pulmonar
(Angel, 1988). Doze scăzute de terbutalină pot fi administrate
pe termen lung pe cale subcutanată (Lam, 1988). Comercia-
lizate între 1987 și 1993 aceste injecţii au fost folosite la circa
25.000 de gravide cu travaliu prematur suspectat (Perry, 1995).
Rapoarte contrare descriu moartea maternă subită și un nou-năs-
cut cu necroză miocardică după ce mama a folosit injecţiile timp
de 12 săptămâni (Fletcher, 1991; Hudgens, 1993). Elliott și aso-
ciaţii (20040 au folosit perfuzii subcutanate continue la 9359 de
pacienţi și au raportat că doar 12 femei au dezvoltat evenimente
adverse severe – edem pulmonar primar.
Totuși, studiile randomizate nu au raportat nici un beneficiu
pentru terapia cu injecţie cu terbutalină. Wenstrom și colegii
(1997) au distribuit în mod aleatoriu 42 de femei cu travaliu
prematur pentru injecţii cu terbutalină, pentru injecţii cu soluţie
salină sau terbutalină orală. Într-un alt studiu, Guinn și colegii
(1998) au tratat în mod aleatoriu 52 de femei cu terbutalină sau
cu injecţie cu soluţie salină. Terbutalina nu a prelungit în mod
semnificativ sarcina, nu a prevenit nașterea prematură și nu a
îmbunătăţit evoluţia nou-născuţilor din oricare din aceste studii.
Nici terapia cu terbutalină orală nu a fost eficientă pentru a
preveni nașterea prematură (How, 1995; Parilla, 1993). Într-un
studiu dublu orb, Lewis și colab. (1996) au studiat 203 gravide
cu travaliu prematur stopat între 24 și 34 de săptămâni. Gravi-
dele au fost distribuite în mod aleatoriu pentru a primi tablete de
5 mg de terbutalină sau placebo la fiecare 4 ore. Ratele de naș-
tere la 1 săptămână au fost similare în ambele grupuri, la fel ca
și latenţa medie, vârsta gestaţională medie la naștere și incidenţa
travaliului recurent prematur. În 2011, FDA a emis o avertizare
cu privire la utilizarea terbutalinei pentru a trata travaliul prema-
tur din cauza raportării a numeroase efecte secundare materne.
Sulfatul de magneziu
Magneziul ionic într-o concentraţie destul de mare poate să
altereze contractilitatea miometrică. Rolul său este presupus a
fi cel de antagonist al calciului și când este administrat în doze
farmaceutice poate să inhibe travaliul. Steer și Petrie (1977) au
concluzionat că sulfatul de magneziu intravenos – o doză de
încărcare de 4 g urmată de o perfuzie continuă de 2 g/h – de
obicei oprește travaliul. Farmacologia și toxicologia magneziu-
lui sunt analizate mai detaliat în capitolul 40 (p. 759). Samol
și asociaţii (2005) au raportat 67 de cazuri – 8,5 procente – cu
edem pulmonar printre 789 de gravide cărora le-a fost efectuată
tocoliză cu suflat de magneziu la spitalul lor.
Au fost doar două studii randomizate controlate cu placebo
ale tocolizei cu sulfat de magneziu. Cotton și colegii (1984) au
comparat sulfatul de magneziu, ritodrina și placebo la 54 de
gravide cu travaliu prematur. Ei au identificat puţine diferenţe
de rezultat. Cox și colegii (1990) au distribuit în mod aleato-
riu 156 de femei pentru a primi sulfat de magneziu sau infu-
zii saline normale. Femeile tratate cu magneziu și feţii lor au
avut evoluţii identice comparativ cu cele cărora li s-a adminis-
trat placebo. Din cauza acestor constatări, la Spitalul Parkland
această metodă de tocoliză a fost abandonată. Grimes (2006) a
revizuit acest agent tocolitic și a concluzionat că a fost ineficient
și posibil dăunător.
28.07.2016 19:04:30

Recent, FDA (2013) a avertizat împotriva utilizării prelun-
gite a sulfatului de magneziu administrat pentru a opri travaliul
prematur datorită subţierii oaselor și fracturilor la feţii care au
fost expuși timp de mai mult de 5 zile. Acest fapt a fost atribuit
nivelurilor scăzute de calciu ale fătului.
Inhibitorii de prostaglandină
Prostaglandinele sunt implicate direct în contracțiile travaliului
normal (cap. 21, p. 426). Antagoniștii acționează prin inhi-
barea sintezei prostaglandinelor sau prin blocarea acțiunii lor
asupra organelor țintă. Un grup de enzime denumite colectiv
prostaglandin sintetaza este responsabil pentru conversia acidu-
lui arahidonic în prostaglandine libere (fig. 21-16, p. 422). Mai
multe medicamente pot bloca acest sistem, inclusiv Acetilsalici-
latul și Indometacinul.
Indometacinul a fost folosit pentru prima dată ca tocolitic la
50 de femei de către Zuckerman și asociații săi (1974). Studiile
care au urmat au raportat eficacitatea indometacinului în sto-
parea contracțiilor și întârzierea nașterii premature (Muench,
2003; Niebyl, 1980). Cu toate acestea Morales și colegii (1989)
1993a), au comparat indometacinul fie cu ritodrina, fie cu sul-
fatul de magneziu și nu au constatat nici o diferență în eficaci-
tatea lor de a preveni nașterea prematură. Berghella și asociații
(2006) au revizuit patru teste ale indometacinului administrat
femeilor cu col uterin scurt detectat ecografic și au constatat că
o astfel de terapie este ineficientă.
Indometacinul este administrat pe cale orală sau pe cale rec-
tală. O doză de 50 până la 100 mg este administrată la intervale
de 8 ore astfel încât să nu depășească o doză totală de 200 mg pe
24 de ore. Concentrațiile serice ating punctul culminant de obicei
după 1 până la 2 ore de la administrarea orală, în timp ce nivelul
de vârf după administrarea rectală este atins puțin mai devreme.
Cele mai multe studii au limitat utilizarea indometacinului la 24
până la 48 de ore, din cauza îngrijorării cu privire la oligohidram-
nios, ce se poate dezvolta odată cu aceste doze. Dacă se moni-
torizează lichidul amniotic, oligohidramniosul poate fi detectat
devreme, fiind reversibil prin întreruperea tratamentului.
Studii de caz controlate au evaluat efectele neonatale de
expunere la indometacin administrat pentru travaliu prematur.
Într-un studiu făcut pe nou-născuți înainte de 30 de săptămâni,
Norton și colab. (1993) au identificat enterocolita necrozantă
la 30 % din 37 de nou-născuți expuși la indometacin, compa-
rativ cu 8 % din 37 de nou-născuți din grupul de control. O
incidență mai mare de hemoragie intraventriculară și persistență
de canal arterial a fost documentată în grupul cu indometacin.
Impactul duratei de tratament și programarea acestuia în raport
cu nașterea nu au fost raportate. În schimb, mai mulți cercetă-
tori au contestat asocierea dintre expunerea la indometacin și
enterocolita necrozantă (Muench, 2001; Parilla, 2000). În cele
din urmă, Gardner (1996) și Abbasi (2003) și colab. lor nu au
găsit nici o legătură între utilizarea indometacinului și hemora-
gia intraventriculară, persistența de canalul arterial, septicemie,
enterocolită necrozantă sau deces neonatal.
Schmidt și asociații (2001), au urmărit 574 de nou-născuți
care au fost repartizați în mod aleatoriu pentru a primi fie indo-
metacin, fie placebo pentru a preveni hipertensiunea pulmonară
cauzată de persistența de canalul arterial. Copiii care cântăreau
între 500 și 1000 g au fost urmăriți până la o vârstă corectată
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 853
Travaliu înainte de termen 853
de 18 luni. Cei cărora le-a fost administrat indometacin au avut
o incidență redusă semnificativ atât pentru persistența canalu-
lui arterial cât și pentru hemoragia intraventriculară severă. Cu
CAPITOLUL 42
toate acestea, supraviețuirea fără consecințe a fost asemănătoare
în ambele grupuri. Peck și colab. (2003) au raportat că terapia
cu indometacin pe o perioadă de 7 sau mai multe zile, înainte
de 33 săptămâni, nu crește riscul de probleme medicale neo-
natale sau ale copilăriei. Două meta-analize ale efectelor indo-
metacinului antenatal, efectuate pe rezultate neonatale au avut
rezultate contradictorii (Amin, 2007, Loe, 2005).
Blocante ale canalelor de calciu
Activitatea miometrială este direct legată de calciul liber cito-
plasmatic și o reducere a concentrației sale inhibă contracțiile
(cap. 21, p. 417). Blocantele canalelor de calciu acționează
pentru a inhiba, prin diverse mecanisme, intrarea calciului prin
canalele membranei celulare. Deși au fost dezvoltate pentru tra-
tarea hipertensiunii arteriale, a fost evaluată și capacitatea lor de
a împiedica nașterea prematură.
Folosind baza de date Cochrane, Keirse (1995a), a comparat
nifedipina cu -agoniștii. A ajuns la concluzia ca, deși tratamentul
cu nifedipină a redus nașterile cu o greutate 2500 g, semnificativ
mai mulți dintre nou-născuși au fost internați la terapie intensivă.
De asemenea, alți cercetători au ajuns la concluzia că blocantele
canalelor de calciu, în special nifedipina, sunt agenți tocolitici mai
siguri și mai eficienți decât sunt -agoniști (King, 2003, Papat-
sonis, 1997). Lyell și colab. (2007) au efectuat un studiu clinic
randomizat pe 192 gravide aflate între 24 și 33 săptămâni, admi-
nistrând fiecăreia, fie sulfat de magneziu, fie nifedipină și nu a
găsit nici o diferență substanțială în ceea ce privește eficacitatea
lor, ori efectele adverse. Salim și asociații (2012) au repartizat ale-
atoriu 145 de femei aflate în travaliu prematur, între 24 și 33 săp-
tămâni, pentru a li se administra nifedipină ori atosiban. Nu a fost
identificată nici o superioritate clară în ceea ce privește întârzierea
nașterii, pentru nici una dintre ele, iar morbiditatea neonatală a
fost echivalentă. Foarte important, niciun studiu clinic randomi-
zat nu a comparat nifedipina cu un placebo pentru tocoliză acută.
Combinația de nifedipină cu magneziu pentru tocoliză are
un potențial periculos. Ben-Ami (1994) și Kurtzman (1993)
și colab. lor au raportat că nifedipina îmbunătățește efectele
blocării neuromusculare ale magneziului, care pot interfera cu
funcția pulmonară și cardiacă. How și asociații (2006) au admi-
nistrat în mod aleatoriu la 54 de femei între 320/7 și 346/7 săptă-
mâni sulfat de magneziu plus nifedipină sau ne-tocolitice și nu
au constatat nici beneficii, dar nici efecte nocive.
Atosiban
Acest înlocuitor al nonapeptid oxitocinei este un antagonist
competitiv al contracțiilor induse de oxitocină. Goodwin și
colab. (1995) au descris farmacocinetica sa la femeile gravide.
În studiile clinice randomizate, atosibanul nu a îmbunătățit
rezultatele neonatale relevante și a fost legat de o morbiditate
neonatală semnificativă (Moutquin, 2000; Romero, 2000).
FDA a respins aprobarea atosibanului din cauza preocupări-
lor legate de eficacitate și siguranța nou născutului. Goodwin
(2004) a revizuit istoricul atosibanului atât în Statele Unite cât
și în Europa unde acest medicament este aprobat și utilizat pe
o scară largă ca tocolitic.
28.07.2016 19:04:30
 854 Complicaţii ostetricale
Donatorii de oxid nitric
Acești puternici relaxanți ai musculaturii netede afectează
vascularizația, intestinul și uterul. În studiile clinice randomizate,
SECŢIUNEA 11
nitroglicerina administrată oral, transdermic sau intravenos nu a
fost eficace sau nu a prezentat superioritate față de alte tocolitice.
În plus, hipotensiunea arterială maternă a fost un efect secundar
comun (Bisits, 2004; Clavin, 1996; El-Sayed, 1999; Lees, 1999).
Rezumatul utilizării tocolizei
pentru travaliului prematur
La multe femei, tocoliticele opresc temporar contracțiile, dar
rareori previn nașterea prematură. Într-o meta-analiză a trata-
mentului tocolitic, Gyetvai și colab. (1999) au concluzionat că,
deși nașterea poate fi amânată suficient de mult pentru admi-
nistrarea de corticosteroizi, tratamentul nu duce la evoluţii peri-
natale îmbunătățite. Berkman și colegii (2003) au evaluat 60 de
rapoarte și au concluzionat că tratamentul tocolitic poate pre-
lungi perioada de sarcină, dar că -agoniști nu sunt mai buni
decât alte medicamente și prezintă un potențial pericol matern.
De asemenea, au ajuns la concluzia că nu există beneficii ale
menţinerii tratamentului tocolitic.
În general, în cazul în care sunt administrate tocolitice, aces-
tea ar trebui să fie administrate concomitent cu corticosteroizii.
Intervalul de vârstă gestațională pentru utilizarea lor este discu-
tabil. Cu toate acestea, deoarece corticosteroizii nu sunt utilizați
în general după 33 săptămâni și deoarece rezultatele perina-
tale la nou-născuții prematuri după această dată sunt în general
bune, majoritatea medicilor nu recomandă utilizarea tocolitice-
lor la sau după 33 săptămâni (Goldenberg, 2002).
n Travaliul
Fie ca travaliul este indus sau spontan, ar trebui căutate ano-
malii ale ritmului cardiac fetal și ale contracțiilor uterine. Pre-
ferăm o monitorizare electronică continuă. Tahicardia fetală,
în special când membranele sunt rupte, poate sugera septice-
mia. Există unele dovezi că acidoza în timpul nașterii poate
agrava unele dintre complicațiile neonatale, de obicei atribu-
ite nașterii premature. De exemplu, Low și colegii (1995) au
observat că acidoza în timpul nașterii – când pH-ul sanguin din
artera ombilicală este mai mic de 7,0 – a avut un rol important
în complicațiile neonatale (cap. 32, p. 629). În mod similar,
Kimberlin și colab. (1996) au constatat că o creștere a acidozei
sângelui în artera ombilicală a fost asociată cu boli respiratorii
mai severe la nou-născuții prematur. În ciuda acestui fapt, în
rezultatele neurologice pe termen scurt nu au fost găsite efecte
care să includă hemoragii intra-craniene.
Infecțiile streptococice de Grup B sunt frecvente și pericu-
loase la nou-născuții prematur. În consecință, așa cum s-a dis-
cutat în capitolul 64 (p. 1249), ar trebui să fie administrate
măsuri profilactice.
n Naşterea
În absența unui orificiu vaginal relaxat, poate fi necesară o epi-
ziotomie pentru naștere, odată ce capul fătului ajunge la peri-
neu. Rezultatele perinatale nu susțin procedura de naștere cu
ajutorul forcepsului, pentru a proteja capul „fragil“ al fătu-
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 854
lui născut prematur. La naștere trebuie să fie prezent perso-
nalul expert în tehnici de resuscitare corespunzătoare vârstei
gestaționale și complet orientat spre orice probleme specifice. Se
aplică principiile de resuscitare descrise în cadrul capitolului 32.
Importanța personalului și a facilităților de specialitate pentru
îngrijirea nou-născuților prematur este scoasă în evidență de rata
îmbunătățită de supraviețuire a acestor nou-născuți atunci când
sunt născuți în Centrele de îngrijire terțiară.
n Prevenirea hemoragiei
intracraniene neonatale
Nou-născuții prematuri prezintă în mod frecvent hemora-
gie intracraniană a matricei germinale care se poate extinde la
hemoragii intraventriculare mai grave (cap. 34, p. 656). A fost
emisă ipoteza conform căreia, pentru evitarea traumei din tim-
pul travaliului și a nașterilor vaginale nașterea prin cezariană
ar putea preveni aceste complicații. Acest lucru nu a fost vali-
dat de majoritatea studiilor ulterioare. Malloy (1991) a ana-
lizat 1765 nou-născuți cu o greutate la naștere mai mică de
1500 g și a constatat ca nașterea prin cezariană nu reduce riscul
mortalității sau al hemoragiei intracraniane. Cu toate acestea,
Anderson (1988), a făcut o observație interesantă cu privire la
rolul nașterii prin cezariană în prevenirea hemoragiei intracra-
niene. Aceste hemoragii se corelează cu expunerea la travaliu în
faza activă. Cu toate acestea, au subliniat că evitarea travaliului
în faza activă este imposibilă în majoritatea nașterilor prema-
ture deoarece deciziile legate de modalitatea de naștere nu sunt
necesare până când travaliul activ nu este stabilit cu fermitate.
Sulfatul de magneziu pentru
protecţia neurologică a fătului
Potrivit unor rapoarte interesante, nou-născuții cu greutate
foarte mică la naștere ale căror mame au fost tratate cu sul-
fat de magneziu pentru travaliu prematur sau preeclampsie, au
dovedit a avea o incidență redusă de paralizie cerebrală, la 3 ani
(Grether, 2000; Nelson, 1995). Deoarece dovezile epidemiolo-
gice au sugerat că terapia maternă cu sulfat de magneziu a avut
un efect neuroprotector asupra fătului, au fost concepute studii
clinice randomizate pentru a investiga aceasta ipoteză. Un stu-
diu clinic australian randomizat efectuat de Crowther și colab.
săi (2003) a inclus 1063 de femei cu risc iminent de naștere
înainte de 30 săptămâni cărora li s-a administrat sulfat de mag-
neziu sau placebo. Acești cercetători au arătat ca expunerea la
magneziu a îmbunătățit unele rezultate perinatale. Ratele atât
ale decesului neonatal cât și de paralizie cerebrală au fost mai
mici în grupul tratat cu magneziu, dar acest studiu nu a fost
suficient susținut. Studiul multicentric francez raportat de către
Marret și asociații săi (2008) a avut probleme similare.
Mai multe dovezi convingătoare pentru neuroprotecția cu
magneziu au venit din studiul rețelei NICHD MFMU rapor-
tat de către Rouse și colegii (2008). Efectele benefice ale studiu-
lui sulfatului de magneziu antenatal – BEAM – a fost un studiu
controlat cu placebo la 2241 de femei cu risc iminent de naștere
prematură între 24 și 31 săptămâni. Aproape 87% au avut mem-
brane rupte prematur și aproape o cincime au primit anterior
sulfat de magneziu pentru tocoliză. Gravidelor cărora li s-a admi-
nistrat în mod aleatoriu sulfat de magneziu li s-a dat un bol de 6 g
28.07.2016 19:04:30
 Travaliu înainte de termen 855

TABELUL 42-10. Sulfat de magneziu pentru prevenirea paraliziei cerebralea

Tratament

CAPITOLUL 42
Sulfat de magneziu Placebo Risc relativ
Evoluţie perinatalăa Nr. (%) Nr. (%) (95% CI)
Nou-născuţi monitorizaţi 2 ani 1041 (100) 1095 (100) —
Deces fetal sau infantil 99 (9,5) 93 (8,5) 1,12 (0,85–1,47)
Paralizie cerebrală moderată sau severă::
Generală 20/1041 (1,9) 3/1095 (3,4) 0,55 (0,32–0,95)
 28–31 săptămânib 12/442 (2,7) 30/496 (6) 0,45 (0,23–0,87)
 24–27 săptămânib 8/599 (1,3) 8/599 (1,3) 1,00 (0,38–2,65)
a
Rezultatele selectate din Studiul Efectelor benefice ale sulfatului de magneziu administrat prenatal
(BEAM).
b
Săptămâna de sarcină la randomizare.
Date preluate din Rouse, 2008.

timp de 20 până la 30 minute, urmat de o perfuzie de menținere
de 2 g pe oră. Sulfatul de magneziu a fost de fapt perfuzat în tim-
pul nașterii la aproximativ jumătate din femeile tratate. Moni-
torizarea până la 2 ani a fost posibilă pentru 96 % dintre copii.
Rezultatele selectate sunt prezentate în tab. 42-10. Acest studiu
poate fi interpretat în mod diferit în funcție de filozofia statistică.
Unii aleg să interpreteze aceste constatări în sensul că perfuzia cu
sulfat de magneziu previne paralizia cerebrală, indiferent de vâr-
sta gestațională la care se administrează terapia. Cei cu un punct
de vedere diferit concluzionează că acest studiu susține utiliza-
rea de sulfat de magneziu pentru prevenirea paraliziei cerebrale
doar înainte de 28 săptămâni. Cu toate acestea ceea ce este sigur
este faptul că administrarea infuziei de sulfat de magneziu pen-
tru mamă nu poate fi implicată în creșterea deceselor perinatale,
după cum raportează Mittendorf (1997).
Ulterior acestor studii, Doyle și asociații (2009) au efectuat o
revizuire Cochrane a cinci studii randomizate disponibile pentru
a evalua efectele neuroprotectoare ale sulfatului de magneziu. Un
total de 6145 copii au fost studiați și după cum era de așteptat,
cei mai mulţi provenind de la cele mai mari trei studii multicen-
trice, respectiv australian, francez și rețeaua MFMU. Acești revi-
zori au raportat că expunerea la magneziu, comparativ cu lipsa
expunerii a scăzut semnificativ riscul de paralizie cerebrală, cu
un risc relativ de 0,68. Nu au existat efecte semnificative asupra
ratelor de mortalitate în pediatrie sau alte deficiențe neurologice
sau dizabilități. S-a calculat că tratamentul administrat la 63 de
femei ar preveni un caz de paralizie cerebrală.
A existat o dezbatere privind eficacitatea magneziului pentru
neuroprotecție în cadrul reuniunii anuale din 2011 a Societă-
ţii pentru Medicină materno-fetală. Rouse (2011) a vorbit în
favoarea beneficiilor sulfatului de magneziu, în timp ce Sibai
(2011) a contestat această opinie sugerând că beneficiile rapor-
tate vis-à-vis de neuroprotecție au fost fals-pozitive din cauza
unor erori statistice aleatorii în meta-analiza Doyle (2009)
Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (2013a) a
recunoscut că „nici unul dintre studiile individuale nu a găsit
un beneficiu în ceea ce privește rezultatul lor primar.“ S-a ajuns
la concluzia că „Alegerea Medicilor de a utiliza sulfatul de mag-
neziu pentru neuroprotecția fetală ar trebui să dezvolte princi-
pii specifice în ceea ce privește criteriile de includere, regimul
de tratament…“ Ulterior, Colegiul American de Obstetrică
și Ginecologie (2012a) a emis o listă de verificare cu privire la
siguranța pacienților care ar putea fi utilizată în cazul în care
sulfatul de magneziu este administrat pentru neuroprotecție.
Din cauza acestor constatări, politica noastră la Spitalul
Parkland este de a administra sulfat de magneziu în amenințarea
de naștere prematură de la 240/7 la 276/7 săptămâni. O doză
de încărcare de 6 g este urmată de o perfuzie de 2 g pe oră timp
de cel puțin 12 ore.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
Aagaard K, Riehle K, Ma J, et al: A metagenomic approach to characterization
of the vaginal microbiome signature in pregnancy. PLoS One 7(6):e36466,
2012
Abbasi S, Gerdes JS, Sehdev HM, et al: Neonatal outcomes after exposure
to indomethacin in utero: a retrospective case cohort study. Am J Obstet
Gynecol 189:782, 2003
Alexander JM, Gilstrap LC, Cox SM, et al: Clinical chorioamnionitis and
the prognosis for very low birthweight infants. Obstet Gynecol 91:725,
1998
Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, et al: The impact of digital cervical
examination on expectantly managed preterm ruptured membranes. Am J
Obstet Gynecol 183:1003, 2000
Althuisius SM, Dekker G, Hummel P, et al: Cervical incompetence prevention
randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest
alone. Am J Obstet Gynecol 189:907, 2003
American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 7th ed. Washington, 2012, p 158
American College of Obstetricians and Gynecologists: Preterm labor. Technical
Bulletin No. 206, June 1995
American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of preterm
labor. Practice Bulletin No. 127, June 2012a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Prediction and preven-
tion of preterm birth. Practice Bulletin No. 130, October 2012b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Magnesium sulfate
before anticipated preterm birth for neuroprotection. Committee Opinion
No. 455, March 2010, Reaffirmed 2013a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Medically indicated late-
preterm and early-term deliveries. Committee Opinion No. 560, April 2013b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Nonmedically indicated
early-term deliveries. Committee Opinion No. 561, April 2013c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Premature rupture of
membranes. Practice Bulletin No. 139, October 2013d
Amin SB, Sinkin RA, Glantz C: Metaanalysis of the effect of antenatal indo-
methacin on neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 197:486, 2007

MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 855 28.07.2016 19:04:30

 856 Complicaţii ostetricale
Ananth CV, Joseph KS, Oyelese Y, et al: Trends in preterm birth and perina-
tal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. Obstet
Gynecol 105:1084, 2005
Ananth CV, Liu S, Joseph KS, et al: A comparison of foetal and infant mortal-
SECŢIUNEA 11
ity in the United States and Canada. Int J Epidemiol 38(2):480, 2009
Anderson GD, Bada HS, Sibai BM, et al: The relationship between labor and
route of delivery in the preterm infant. Am J Obstet Gynecol 158:1382,
1988
Andrews WW, Goldenberg RL, Hauth JC, et al: Interconceptional antibiot-
ics to prevent spontaneous preterm birth: a randomized clinical trial. Am J
Obstet Gynecol 194:617, 2006
Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL, et al: Amniotic fluid interleukin-6:
correlation with upper genital tract microbial colonization and gestational
age in women delivered after spontaneous labor versus indicated delivery.
Am J Obstet Gynecol 173:606, 1995
Andrews WW, Sibai BM, Thom EA, et al: Randomized clinical trial of metro-
nidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fetal
fibronectin-positive women. Obstet Gynecol 101:847, 2003
Angel JL, O’Brien WF, Knuppel RA, et al: Carbohydrate intolerance in
patients receiving oral tocolytics. Am J Obstet Gynecol 159:762, 1988
Annas GJ: Extremely preterm birth and parental authority to refuse treat-
ment—the case of Sidney Miller. N Engl J Med 35:2118, 2004
Anum EA, Springel EH, Shriver MD, et al: Genetic contributions to disparities
in preterm birth. Pediatr Res 65(1):1, 2009
Arechavaleta-Velasco F, Mayon-Gonzalez J, Gonzalez-Jimenez M, et al:
Association of type II apoptosis and 92-kDa type IV collagenase expres-
sion in human amniochorion in prematurely ruptured membranes with
tumor necrosis factor receptor-1 expression. J Soc Gynecol Investig 9:60,
2002
Bailit JL, Iams J, Silber A, et al: Changes in the indications for scheduled births
to reduce nonmedically indicated deliveries occurring before 39 weeks of
gestation. Obstet Gynecol 120:241, 2012
Beigi RH, Austin MN, Meyn LA, et al: Antimicrobial resistance associated with
the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 191:1124, 2004
Ben-Ami M, Giladi Y, Shalev E: The combination of magnesium sulphate and
nifedipine: a cause of neuromuscular blockade. BJOG 101:262, 1994
Berghella V, Odibo AO, To MS, et al: Cerclage for short cervix on ultraso-
nography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet
Gynecol 106(1):181, 2005
Berghella V, Rust OA, Althuisius SM: Short cervix on ultrasound: does indo-
methacin prevent preterm birth? Am J Obstet Gynecol 195:809, 2006
Berkman ND, Thorp JM, Lohr KN, et al: Tocolytic treatment for the man-
agement of preterm labor: a review of the evidence. Am J Obstet Gynecol
188:1648, 2003
Biggio JR: Bed rest in pregnancy: time to put the issue to rest. Obstet Gynecol
1212(6):1158, 2013
Bisits A, Madsen G, Knox M, et al: The randomized nitric oxide tocolysis
trial (RNOTT) for the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol
191:683, 2004
Bloom SL, Yost NP, McIntire DD, et al: Recurrence of preterm birth in single-
ton and twin pregnancies. Obstet Gynecol 98:379, 2001
Bruschettini M, van den Hove DL, Gazzolo D, et al: Lowering the dose of ante-
natal steroids: the effects of a single course of betamethasone on somatic growth
and brain cell proliferation in the rat. Am J Obstet Gynecol 194:1341, 2006
Buekens P, Alexander S, Boutsen M, et al: Randomised controlled trial of rou-
tine cervical examinations in pregnancy. Lancet 344:841, 1994
Bullard I, Vermillion S, Soper D: Clinical intraamniotic infection and the outcome
for very low birth weight neonates [Abstract]. Am J Obstet Gynecol 187:S73,
2002
Buxton IL, Singer CA, Tichenor JN: Expression of stretch-activated two-pore
potassium channels in human myometrium in pregnancy and labor. PLoS
One 5(8):e12372, 2010
Canadian Preterm Labor Investigators Group: Treatment of preterm labor with
the beta-adrenergic agonist ritodrine. N Engl J Med 327:308, 1992
Carey JC, Klebanoff MA: Is a change in the vaginal flora associated with an
increased risk of preterm birth? Am J Obstet Gynecol 192(4):1341, 2005
Caritis SN, Rouse DJ, Peaceman AM, et al: Prevention of preterm birth in trip-
lets using 17alpha-hydroxyprogesterone caproate. Obstet Gynecol 113:285,
2009
Carlan SJ, O’Brien WF, Parsons MT, et al: Preterm premature rupture of mem-
branes: a randomized study of home versus hospital management. Obstet
Gynecol 81:61, 1993
Carroll SG, Blott M, Nicolaides KH: Preterm prelabor amniorrhexis: outcome
of live births. Obstet Gynecol 86:18, 1995
Carroll SG, Papaionnou S, Ntumazah IL, et al: Lower genital tract swabs in
the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the
membranes. BJOG 103:54, 1996
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 856
Casanueva E, Ripoll C, Meza-Camacho C, et al: Possible interplay between
vitamin C deficiency and prolactin in pregnant women with premature rup-
ture of membranes: facts and hypothesis. Med Hypotheses 64:241, 2005
Casey ML, Cox SM, Word RA, et al: Cytokines and infection-induced preterm
labour. Reprod Fertil Devel 2:499, 1990
Casey ML, MacDonald PC: Biomolecular mechanisms in human parturition:
Activation of uterine decidua. In d’Arcangues C, Fraser IS, Newton JR,
Odlind V (eds): Contraception and Mechanisms of Endometrial Bleeding.
Cambridge, England, Cambridge University Press, 1990, p 501
Casey ML, MacDonald PC: Transforming growth factor-beta inhibits
progesterone-induced enkephalinase expression in human endometrial stro-
mal cells. J Clin Endocrinol Metab 81:4022, 1996
Chaim W, Mazor M: Intraamniotic infection with fusobacteria. Arch Gynecol
Obstet 251:1, 1992
Challis JR, Sloboda DM, Alfaidy N, et al: Prostaglandins and mechanisms of
preterm birth. Reproduction 124:1, 2002
Chao TT, Bloom SL, Mitchell JS, et al: The diagnosis and natural history of
false preterm labor. Obstet Gynecol 118(6):1301, 2011
Christian LM: Psychoneuroimmunology in pregnancy: immune pathways
linking stress with maternal health, adverse birth outcomes, and fetal devel-
opment. Neurosci Biobehav Rev 36(1):350, 2012a
Christian LM, Iams JD, Porter K, et al: Epstein-Barr virus reactivation during
pregnancy and postpartum: effects of race and racial discrimination. Brain
Behav Immun 26(8), 1280, 2012b
Chuang TH, Ulevitch RJ: Cloning and characterization of a sub-family of
human toll-like receptors: hTLR7, hTLR8, and hTLR9. Eur Cytokine
Netw 11:372, 2000
Clavin DK, Bayhi DA, Nolan TE, et al: Comparison of intravenous magne-
sium sulfate and nitroglycerin for preterm labor: preliminary data. Am J
Obstet Gynecol 174:307, 1996
Cnattingius S, Villamor E, Johansson S, et al: Maternal obesity and risk of
preterm delivery. JAMA 309(22):2362, 2013
Collaborative Home Uterine Monitoring Study Group: A multicenter ran-
domized controlled trial of home uterine monitoring: active versus sham
device. Am J Obstet Gynecol 173:1170, 1995
Collins JW Jr, David RJ, Simon DM, et al: Preterm birth among African
American and white women with a lifelong residence in high-income
Chicago neighborhoods: an exploratory study. Ethn Dis 17(1):113, 2007
Conde-Agudelo A, Rosas-Bermúdez A, Kafury-Goeta AC: Birth spacing and
risk of adverse perinatal outcomes: a meta-analysis. JAMA 295:1809, 2006
Consortium on Safe Labor: Respiratory morbidity in preterm births. JAMA
301(1):419, 2010
Cook CM, Ellwood DA: A longitudinal study of the cervix in pregnancy using
transvaginal ultrasound. BJOG 103:16, 1996
Copper RL, Goldenberg RL, Dubard MB, et al: Cervical examination and
tocodynamometry at 28 weeks’ gestation: prediction of spontaneous pre-
term birth. Am J Obstet Gynecol 172:666, 1995
Cotton DB, Strassner HT, Hill LM, et al: Comparison between magnesium
sulfate, terbutaline and a placebo for inhibition of preterm labor: a random-
ized study. J Reprod Med 29:92, 1984
Cox SM, Leveno KJ: Intentional delivery versus expectant management with
preterm ruptured membranes at 30–34 weeks’ gestation. Obstet Gynecol
86:875, 1995
Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ: Randomized investigation of magnesium
sulfate for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 163:767, 1990
Cox SM, Williams ML, Leveno KJ: The natural history of preterm ruptured
membranes: what to expect of expectant management. Obstet Gynecol
71:558, 1988
Crowther CA, Doyle LW, Haslam RR, et al: Outcomes at 2 years of age after
repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 357:1179, 2007
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, et al: Effect of magnesium sulfate given for
neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA
290:2669, 2003
Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P, et al: Repeat doses of prenatal corti-
costeroids for women at risk for preterm birth for improving neonatal health
outcomes. Cochran Database Syst Rev 6:CD003935, 2011
Culhane JF, Rauh V, McCollum KF, et al: Exposure to chronic stress and eth-
nic differences in rates of bacterial vaginosis among pregnant women. Am J
Obstet Gynecol 187(5):1272, 2002
Devlieger R, Millar LK, Bryant-Greenwood G, et al: Fetal membrane healing
after spontaneous and iatrogenic membrane rupture: a review of current
evidence. Am J Obstet Gynecol 195:1512, 2006
Dinarello CA: The IL-1 family and inflammatory diseases. Clin Exp Rheumatol
20:S1, 2002
Dolan SM, Gross SJ, Merkatz IR, et al: The contribution of birth defects to
preterm birth and low birth weight. Obstet Gynecol 110:318, 2007
28.07.2016 19:04:30

Doyle LW, Crowther CA, Middleton S, et al: Magnesium sulfate for women
at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database
Syst Rev 1:CD004661, 2009
Eichenwald EC, Stark AR: Management and outcomes of very low birth
weight. N Engl J Med 358(16):1700, 2008
El-Bastawissi AY, Williams MA, Riley DE, et al: Amniotic fluid interleukin-6
and preterm delivery: a review. Obstet Gynecol 95:1056, 2000
Elimian A, Garry D, Figueroa R, et al: Antenatal betamethasone compared
with dexamethasone (Betacode Trial): a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 110:26, 2007
Elliott JP, Istwan NB, Rhea D, et al: The occurrence of adverse events in
women receiving continuous subcutaneous terbutaline therapy. Am J Obstet
Gynecol 191:1277, 2004
El-Sayed Y, Riley ET, Holbrook RH, et al: Randomized comparison of intra-
venous nitroglycerin and magnesium sulfate for treatment of preterm labor.
Obstet Gynecol 93:79, 1999
Esplin MS, Romero R, Chaiworapongsa T, et al: Amniotic fluid levels of
immunoreactive monocyte chemotactic protein-1 increase during term par-
turition. J Matern Fetal Neonatal Med 14:51, 2003
Esplin MS, Varner MW: Genetic factors in preterm birth—the future. BJOG
112 Suppl 1):97, 2005
Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, et al: Trends in neonatal morbidity and mor-
tality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol 196:e1.147,
2007
Farooqi A, Holmgren PA, Engberg S, et al: Survival and 2-year outcome with
expectant management of second trimester rupture of membranes. Obstet
Gynecol 92:895, 1998
Feinstein SJ, Vintzileos AM, Lodeiro JG, et al: Amniocentesis with premature
rupture of membranes. Obstet Gynecol 68:147, 1986
Fletcher SE, Fyfe DA, Case CL, et al: Myocardial necrosis in a newborn after
long-term maternal subcutaneous terbutaline infusion for suppression of
preterm labor. Am J Obstet Gynecol 165:1401, 1991
Fonseca EB, Celik E, Para M, et al: Progesterone and the risk of preterm birth
among women with a short cervix. N Engl J Med 357:462, 2007
Fortunato SJ, Menon R: IL-1 beta is a better inducer of apoptosis in human
fetal membranes than IL-6. Placenta 24:922, 2003
Fortunato SJ, Menon R, Lombardi SJ: MMP/TIMP imbalance in amniotic
fluid during PROM: an indirect support for endogenous pathway to mem-
brane rupture. J Perinat Med 27:362, 1999a
Fortunato SJ, Menon R, Lombardi SJ: Role of tumor necrosis factor-alpha in
the premature rupture of membranes and preterm labor pathways. Am J
Obstet Gynecol 187:1159, 2002
Fortunato SJ, Menon R, Lombardi SJ: Stromelysins in placental membranes
and amniotic fluid with premature rupture of membranes. Obstet Gynecol
94:435, 1999b
Fuchs K, Albright C, Scott K, et al: Obstetric factors affecting respiratory mor-
bidity among late preterm infants. Am J Obstet Gynecol 199(6SA):S63, 2008
Gajer P, Brotman RM, Bai G, et al: Temporal dynamics of the human vaginal
microbiota. Sci Transl Med 4(132):132ra52, 2012
Gardner MO, Owen J, Skelly S, et al: Preterm delivery after indomethacin: a
risk factor for neonatal complications? J Reprod Med 41:903, 1996
Garite TJ, Freeman RK, Linzey EM, et al: Prospective randomized study of
corticosteroids in the management of premature rupture of the membranes
and the premature gestation. Am J Obstet Gynecol 141:508, 1981
Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, et al: A randomized trial of ritodrine tocoly-
sis versus expectant management in patients with premature rupture of mem-
branes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 157:388, 1987
Garite TJ, Kurtzmann J, Maurel K, et al: Impact of a “rescue course” of ante-
natal corticosteroids: a multicenter randomized placebo-controlled trial. Am
J Obstet Gynecol 200:248.e.1, 2009
Goya M, Pratcorona L, Merced C, et al: Cervical pessary in pregnant women
with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial.
Lancet 379(9828):1790, 2012
Gerber S, Vial Y, Hohlfeld P, et al: Detection of Ureaplasma urealyticum in
second-trimester amniotic fluid by polymerase chain reaction correlates with
subsequent preterm labor and delivery. J Infect Dis 187:518, 2003
Gibson CS, MacLennan AH, Dekker GA, et al: Genetic polymorphisms and
spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 109:384, 2007
Gielchinsky Y, Mankuta D, Samueloff A, et al: First pregnancy in women over
45 years of age carries increased obstetrical risk [Abstract]. Am J Obstet
Gynecol 187:S87, 2002
Gluck L: Fetal lung maturity. Paper presented at the 78th Ross Conference on
Pediatric Research, San Diego, May 1979
Goepfert AR, Jeffcoat MK, Andrews W, et al: Periodontal disease and upper
genital tract inflammation in early spontaneous preterm birth. Obstet
Gynecol 104:777, 2004
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 857
Travaliu înainte de termen 857
Goldenberg RL: The management of preterm labor. Obstet Gynecol 100:1020,
2002
Goldenberg RL, Cliver SP, Bronstein J, et al: Bed rest in pregnancy. Obstet
Gynecol 84:131, 1994
CAPITOLUL 42
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, et al: Preterm birth 1: epidemiology and
causes of preterm birth. Lancet 371:75, 2008
Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW: Intrauterine infection and preterm
delivery. N Engl J Med 342:1500, 2000
Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M, et al: The preterm prediction
study: risk factors in twin gestations. National Institute of Child Health
and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J
Obstet Gynecol 175:1047, 1996
Goldenberg RL, Mwatha A, Read JS, et al: The HPTN 024 Study: the efficacy
of antibiotics to prevent chorioamnionitis and preterm birth. Am J Obstet
Gynecol 194:650, 2006
Gomez R, Romero R, Edwin SS, et al: Pathogenesis of preterm labor and pre-
term premature rupture of membranes associated with intraamniotic infec-
tion. Infect Dis Clin North Am 11:135, 1997
Gomez R, Romero R, Glasasso M, et al: The value of amniotic fluid interleukin-6,
white blood cell count, and gram stain in the diagnosis of microbial invasion
of the amniotic cavity in patients at term. Am J Reprod Immunol 32:200,
1994
Goncalves LF, Chaiworapongsa T, Romero R: Intrauterine infection and pre-
maturity. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 8:3, 2002
Gonzalez JM, Xu H, Ofori E, et al: Toll-like receptors in the uterus, cervix, and
placenta: is pregnancy an immunosuppressed state? Am J Obstet Gynecol
197(3):296, 2007
Goodwin TM: The Gordian knot of developing tocolytics. J Soc Gynecol
Investig 11(6)339, 2004
Goodwin TM, Millar L, North L, et al: The pharmacokinetics of the oxytocin
antagonist atosiban in pregnant women with preterm uterine contractions.
Am J Obstet Gynecol 173:913, 1995
Gotsch F, Romero R, Kusanovic JP, et al: The anti-inflammatory limb of the
immune response in preterm labor, intra-amniotic infection/inflammation,
and spontaneous parturition at term: a role for interleukin-10. J Matern
Fetal Neonatal Med 21(8):529, 2008
Goulet C, Gevry H, Lemay M, et al: A randomized clinical trial of care for
women with preterm labour: home management versus hospital manage-
ment. CMAJ 164:985, 2001
Goya M, Pratcorona L, Merced C, et al: Cervical pessary in pregnancy women
with a short cervix (PECEP): an open-label randomized controlled trial.
Lancet 379(9828):1800, 2012
Gravett MG, Adams KM, Sadowsky DW, et al: Immunomodulators plus
antibiotics delay preterm delivery after experimental intraamniotic infec-
tion in a nonhuman primate model. Am J Obstet Gynecol 197(5):518.
e1, 2007
Gravett MG, Hitti J, Hess DL, et al: Intrauterine infection and preterm deliv-
ery: evidence for activation of the fetal hypothalamic-pituitary-adrenal axis.
Am J Obstet Gynecol 182:1404, 2000
Grether JK, Hoogstrate J, Walsh-Greene E, et al: Magnesium sulfate for tocoly-
sis and risk of spastic cerebral palsy in premature children born to women
without preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 183:717, 2000
Grimes DA, Nanda K: Magnesium sulfate tocolysis: time to quit. Obstet
Gynecol 108:986, 2006
Grobman WA, Gilbert SA, Iams JD, et al: Activity restriction among women
with a short cervix. Obstet Gynecol 121:1181, 2013
Grobman WA, Thom EA, Spong CY, et al: 17alpha-Hydroxyprogesterone
caproate to prevent prematurity in nulliparas with cervical length less than
30 mm. Am J Obstet Gynecol 207(5):390e.1, 2012
Grobman WA, Welshman EE, Calhoun EA: Does fetal fibronectin use in the
diagnosis of preterm labor affect physician behavior and health care costs? A
randomized trial. Am J Obstet Gynecol 191:235, 2004
Gross G, Imamura T, Vogt SK, et al: Inhibition of cyclooxygenase-2 prevents
inflammation-mediated preterm labor in the mouse. Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol 278(6):R1415, 2000
Guillen Ú, DeMauro S, Ma L, et al: Survival rates in extremely low birthweight
infants depend on the denominator: avoiding potential for bias by specifying
denominators. Am J Obstet Gynecol 205:328.e1, 2011
Guinn DA, Goepfert AR, Owen J, et al: Terbutaline pump maintenance ther-
apy for prevention of preterm delivery: a double-blind trial. Am J Obstet
Gynecol 179:874, 1998
Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, et al: Tocolytics for preterm labor: a
systematic review. Obstet Gynecol 94:869, 1999
Hadi HA, Hodson CA, Strickland D: Premature rupture of the membranes
between 20 and 25 weeks’ gestation: role of amniotic fluid volume in peri-
natal outcome. Am J Obstet Gynecol 170:1139, 1994
28.07.2016 19:04:30
 858 Complicaţii ostetricale
Hallak M, Bottoms SF: Accelerated pulmonary maturation from preterm prema-
ture rupture of membranes: a myth. Am J Obstet Gynecol 169:1045, 1993
Hamilton S, Oomomian Y, Stephen G, et al: Macrophages infiltrate the human
and rat decidua during term and preterm labor: evidence that decidual
SECŢIUNEA 11
inflammation precedes labor. Biol Reprod 86(2):39, 2012
Hampton T: Genetic link found for premature birth risk. JAMA 296:1713, 2006
Hankins GD, Hauth JC, Cissik JH, et al: Effects of ritodrine hydrochloride on
arteriovenous blood gas and shunt in healthy pregnant yellow baboons. Am
J Obstet Gynecol 158:658, 1988
Harger JM: Cervical cerclage: patient selection, morbidity, and success rates.
Clin Perinatol 10: 321, 1983
Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al: Vaginal progesterone reduces the
rate of preterm birth in women with sonographic short cervix: a multicenter,
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet
Gynecol 38:18, 2011
Hedegaard M, Henriksen TB, Sabroe S, et al: Psychological stress in pregnancy
and preterm delivery. BMJ 307(6898):234, 1993
Heine RP, McGregor JA, Goodwin TM, et al: Serial salivary estriol to detect an
increased risk of preterm birth. Obstet Gynecol 96:490, 2000
Hillier SL, Martius J, Krohn M, et al: A case-control study of chorioamnionic infec-
tion and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 319:972,
1988
Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al: Association between bacterial
vaginosis and preterm delivery of a low-birthweight infant. N Engl J Med
333:1737, 1995
Himes KP, Simhan HN: Plasma corticotropin-releasing hormone and cortisol
concentrations and perceived stress among pregnant women with preterm
and term birth. Am J Perinatol 28(6):443, 2011
Hitti J, Tarczy-Hornoch P, Murphy J, et al: Amniotic fluid infection, cyto-
kines, and adverse outcome among infants at 34 weeks’ gestation or less.
Obstet Gynecol 98:1080, 2001
Ho M, Ramsey P, Brumfield C, et al: Changes in maternal and neonatal infec-
tious morbidity as latency increases after preterm premature rupture of
membranes [Abstract]. Obstet Gynecol 101:41S, 2003
Hobel C, Culhane J: Role of psychosocial and nutritional stress on poor preg-
nancy outcome. J Nutr 133:1709S, 2003
Holmlund U, Cabers G, Dahlfors AR, et al: Expression and regulation of the
pattern recognition receptors Toll-like receptor-2 and Toll-like receptor-4 in
the human placenta. Immunology 107:145, 2002
Holt R, Timmons BC, Akgul Y, et al: The molecular mechanisms of cervical
ripening differ between term and preterm birth. Endocrinology 152:1036,
2011
Holzman C, Jetton J, Siler-Khodr T, et al: Second trimester corticotropin-
releasing hormone levels in relation to preterm delivery and ethnicity.
Obstet Gynecol 97:657, 2001
How HY, Hughes SA, Vogel RL, et al: Oral terbutaline in the outpatient man-
agement of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 173:1518, 1995
How HY, Zafaranchi L, Stella CL, et al: Tocolysis in women with preterm
labor between 320/7 and 346/7 weeks of gestation: a randomized controlled
pilot study. Am J Obstet Gynecol 194:976, 2006
Hua R, Pease JE, Cheng W, et al: Human labour is associated with decline
in myometrial chemokine receptor expression: the role of prostaglandins,
oxytocin, and cytokines. Am J Reprod Immunol 69:21, 2013
Hudgens DR, Conradi SE: Sudden death associated with terbutaline sulfate
administration. Am J Obstet Gynecol 169:120, 1993
Hui SYA, Chor CM, Lau TK, et al: Cerclage pessary for preventing preterm
birth in women with a singleton pregnancy and a short cervix at 20 to
24 weeks: a randomized controlled trial. Am J Perinatol 30:283, 2013
Iams JD, Clapp DH, Contox DA, et al: Does extraamniotic infection cause
preterm labor? Gas-liquid chromatography studies of amniotic fluid in amni-
onitis, preterm labor, and normal controls. Obstet Gynecol 70:365, 1987
Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al: The length of the cervix and the risk
of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 334:567, 1996
Iams JD, Johnson FF, Parker M: A prospective evaluation of the signs and
symptoms of preterm labor. Obstet Gynecol 84:227, 1994
Iams JD, Newman RB, Thom EA, et al: Frequency of uterine contractions and
the risk of spontaneous preterm birth. N Engl J Med 346:250, 2002
Iams JD, Stilson R, Johnson FF, et al: Symptoms that precede preterm labor
and preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol
162:486, 1990
Ingelfinger JR: Prematurity and the legacy of intrauterine stress. N Engl J Med
356:2093, 2007
Institute of Medicine: Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention.
Washington, National Academies Press, 2007
Jacobsson B, Holst RM, Wennerholm UR, et al: Monocyte chemotactic
protein-1 in cervical and amniotic fluid: relationship to microbial invasion
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 858
of the amniotic cavity, intraamniotic inflammation, and preterm delivery.
Am J Obstet Gynecol 189:1161, 2003
Janssens S, Beyaert R: Role of Toll-like receptors in pathogen recognition. Clin
Microbiol Rev 16:637, 2003
Joseph KS, Huang L, Liu S, et al: Reconciling the high rates of preterm and
postterm birth in the United States. Obstet Gynecol 109(4):813, 2007
Keelan JA, Blumenstein M, Helliwell RJ, et al: Cytokines, prostaglandins and
parturition—a review. Placenta 24:S33, 2003
Keirse MJNC: Calcium antagonists vs. betamimetics in preterm labour. In
Neilson JP, Crowther C, Hodnett ED, et al (eds): Pregnancy and Childbirth
Module. Cochrane Database System Review Issue 2. Oxford, Update
Software, 1995a
Keirse MJNC: New perspectives for the effective treatment of preterm labor.
Am J Obstet Gynecol 173:618, 1995b
Kent AS, Sullivan MH, Elder MG: Transfer of cytokines through human fetal
membranes. J Reprod Fertil 100:81, 1994
Kenyon S, Boulvain M, Neilson J: Antibiotics for preterm rupture of the mem-
branes: a systematic review. Obstet Gynecol 104:1051, 2004
Kenyon S, Pike K, Jones DR, et al: Childhood outcomes after prescription of
antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes:
7-year follow-up of the ORACLE I trial. Lancet 372:1310, 2008a
Kenyon S, Pike K, Jones DR, et al: Childhood outcomes after prescription
of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year
follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 372:1319, 2008b
Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi, et al: Broad-spectrum antibiotics for
spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomized trial. Lancet
357:989, 2001
Kimberlin DF, Hauth JC, Goldenberg RL, et al: Relationship of acid–base
status and neonatal morbidity in 1000 g infants. Am J Obstet Gynecol
174:382, 1996
King J, Flenady V: Antibiotics for preterm labour with intact membranes.
Cochrane Database Syst Rev 2:CD000246, 2000
King JF, Flenady V, Papatsonis D, et al: Calcium channel blockers for inhib-
iting preterm labour: a systematic review of the evidence and a protocol
for administration of nifedipine. Aust N Z J Obstet Gynaecol 43:192,
2003
Koopmans CM, Bijilenga D, Groen H, et al: Induction of labour versus expect-
ant monitoring for gestation hypertension or mild pre-eclampsia after 36
weeks’ gestation (HYPITAT): a multicenter, open-label randomized con-
trolled trial. Lancet 374:979, 2009
Korita D, Sagawa N, Itoh H, et al: Cyclic mechanical stretch augments pros-
tacyclin production in cultured human uterine myometrial cells from preg-
nant women: possible involvement of up-regulation of prostacyclin synthase
expression. J Clin Endocrinol Metab 87:5209, 2002
Kovacevich GJ, Gaich SA, Lavin JP, et al: The prevalence of thromboembolic
events among women with extended bed rest prescribed as part of the treat-
ment for premature labor or preterm premature rupture of membranes. Am
J Obstet Gynecol 182:1089, 2000
Kragt H, Keirse MJ: How accurate is a woman’s diagnosis of threatened pre-
term delivery? BJOG 97:317, 1990
Kramer MS, Coates AL, Michoud MC, et al: Maternal anthropometry and
idiopathic preterm labor. Obstet Gynecol 86:744, 1995
Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, et al: Bacterial vaginosis in early preg-
nancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 80:173, 1992
Kurtzman J, Garite T, Clark R, et al: Impact of a “rescue course” of antenatal
corticosteroids (ACS): a multi-center randomized placebo controlled trial.
Am J Obstet Gynecol 200(3):248.e1, 2009
Kurtzman JL, Thorp JM Jr, Spielman FJ, et al: Do nifedipine and verapamil poten-
tiate the cardiac toxicity of magnesium sulfate? Am J Perinatol 10:450, 1993
Lam F, Gill P, Smith M, et al: Use of the subcutaneous terbutaline pump for
long-term tocolysis. Obstet Gynecol 72:810, 1988
Lee HC, Gould JB: Survival advantage associated with cesarean delivery in very
low birth weight vertex neonates. Obstet Gynecol 107:97, 2006
Lee SE, Romero R, Jung H: The intensity of the fetal inflammatory response
in intraamniotic inflammation with and without microbial invasion of the
amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 197(3):294, 2007
Lee SE, Romero R, Park CW: The frequency and significance of intraamniotic
inflammation in patients with cervical insufficiency. Am J Obstet Gynecol
198(6):633, 2008
Lees CC, Lojacono A, Thompson C, et al: Glyceryl trinitrate and ritodrine in
tocolysis: an international multicenter randomized study. Obstet Gynecol
94:403, 1999
Leeson SC, Maresh MJA, Martindale EA, et al: Detection of fetal fibronectin
as a predictor of preterm delivery in high risk symptomatic pregnancies.
BJOG 103:48, 1996
Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al: Bacterial vaginosis as a risk factor
for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 189:139, 2003a
28.07.2016 19:04:30

Leitich H, Brunbauer M, Bodner-Adler B, et al: Antibiotic treatment of bacte-
rial vaginosis in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 188:752,
2003b
Leung TN, Chung TK, Madsen G, et al: Rate of rise in maternal plasma
corticotrophin-releasing hormone and its relation to gestational length. BJOG
108:527, 2001
Leveno KJ, Klein VR, Guzick DS, et al: Single-centre randomised trial of rito-
drine hydrochloride for preterm labour. Lancet 1:1293, 1986
Leveno KJ, McIntire DD, Bloom SL, et al: Decreased preterm births in an
inner-city public hospital. Obstet Gynecol 113(3):578, 2009
Lewis DF, Adair CD, Robichaux AG, et al: Antibiotic therapy in preterm
premature rupture of membranes: are seven days necessary? A preliminary,
randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 188:1413, 2003
Lewis DF, Robichaux AG, Jaekle RK, et al: Expectant management of preterm
premature rupture of membranes and nonvertex presentation: what are the
risks? Am J Obstet Gynecol 196:566, 2007
Lewis R, Mercer BM, Salama M, et al: Oral terbutaline after parenteral tocoly-
sis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet
Gynecol 175:834, 1996
Li D, Liu L, Odouli R: Presence of depressive symptoms during early preg-
nancy and the risk of preterm delivery: a prospective cohort study. Hum
Reprod 24:146, 2008
Li D-K, Odouli R, Liu L, et al: Transmission of parentally shared human
leukocyte antigen alleles and the risk of preterm delivery. Obstet Gynecol
104:594, 2004
Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, et al: Preterm premature rupture of
membranes: is there an optimal gestational age for delivery? Obstet Gynecol
105:12, 2005
Liggins GC, Howie RN: A controlled trial of antepartum glucocorticoid
treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature
infants. Pediatrics 50:515, 1972
Likis FE, Velez Edwards DR, Andrews JC, et al: Progestogens for preterm birth
prevention. Obstet Gynecol 120:897, 2012
Littleton HL, Breitkopf CR, Berenson AB: Correlates of anxiety symptoms
during pregnancy and association with perinatal outcomes: a meta-analysis.
Am J Obstet Gynecol 196:424, 2007
Lobel M: Conceptualizations, measurement, and effects of prenatal maternal
stress on birth outcomes. J Behav Med 17:225, 1994
Locatelli A, Ghidini A, Paterlini G, et al: Gestational age at preterm premature
rupture of membranes: a risk factor for neonatal white matter damage. Am
J Obstet Gynecol 193:947, 2005
Lockwood CJ: Stress-associated preterm delivery: the role of corticotropin-
releasing hormone. Am J Obstet Gynecol 180:S264, 1999
Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, et al: Fetal fibronectin in cervical and vag-
inal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med 325:669, 1991
Loe SM, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM: Assessing the neonatal safety of indo-
methacin tocolysis: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol
106:173, 2005
Low JA, Panagiotopoulos C, Derrick EJ: Newborn complication after intra-
partum asphyxia with metabolic acidosis in the preterm fetus. Am J Obstet
Gynecol 172:805, 1995
Luke B, Mamelle N, Keith L, et al: The association between occupational fac-
tors and preterm birth: a United States nurses study. Am J Obstet Gynecol
173:849, 1995
Lyall F, Lye S, Teoh T, et al: Expression of Gsalpha, connexin-43, connexin-26,
and EP1, 3, and 4 receptors in myometrium of prelabor singleton versus mul-
tiple gestations and the effects of mechanical stretch and steroids on Gsalpha.
J Soc Gynecol Investi 9:299, 2002
Lyell DJ, Pullen K, Campbell L, et al: Magnesium sulfate compared with nife-
dipine for acute tocolysis of preterm labor: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 1108:61, 2007
Macones GA, Berlin M, Berlin JA: Efficacy of oral beta-agonist maintenance
therapy in preterm labor: a meta-analysis. Obstet Gynecol 85:313, 1995
Macones GA, Parry S, Elkousy M, et al: A polymorphism in the promoter region
of TNF and bacterial vaginosis: preliminary evidence of gene-environment
interaction in the etiology of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol
190:1504, 2004
Major CA, Towers CW, Lewis DF, et al: Expectant management of preterm
premature rupture of membranes complicated by active recurrent genital
herpes. Am J Obstet Gynecol 188:1551, 2003
Malloy MH, Onstad L, Wright E: The effect of cesarean delivery on birth
outcome in very low birth weight infants. Obstet Gynecol 77:498, 1991
Marret S, Marpeau L, Bénichou J: Benefit of magnesium sulfate given before
very preterm birth to protect infant brain. Pediatrics 121(1):225, 2008
Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al: Births: final data for 2004. Natl
Vital Stat Rep 55(1):1, 2006
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 859
Travaliu înainte de termen 859
Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al: Births: final data for 2006. Natl
Vital Stat Rep 57(7):1, 2009a
Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al: Births: final data for 2009. Natl
Vital Stat Rep 60:1, 2011
CAPITOLUL 42
Martin JA, Kirmeyer S, Osterman M, et al: Born a bit too early: recent trends
in later preterm births. NCHS Data Brief 24:1, 2009b
Martin JA, Menacker F: Expanded health data from the new birth certificate,
2004. Natl Vital Stat Rep 55(12):1, 2007
Mathews TJ, MacDorman MF: Infant mortality statistics from the 2009
period linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Rep 61(8):1, 2013
Maymon E, Romero R, Pacora P, et al: Evidence for the participation of inter-
stitial collagenase (matrix metalloproteinase 1) in preterm premature rup-
ture of membranes. Am J Obstet Gynecol 183(4):914, 2000
McCall CA, Grimes DA, Drapkin Lyerly A: “Therapeutic” bed rest in preg-
nancy unethical and unsupported by data. Obstet Gynecol 121:1305, 2013
McElrath TF, Allred E, Leviton A: Prolonged latency after preterm premature
rupture of membranes: an evaluation of histologic condition and intracra-
nial ultrasonic abnormality in the neonate born at  28 weeks of gestation.
Am J Obstet Gynecol 189:794, 2003
McElrath TF, Norwitz ER, Lieberman ES, et al: Perinatal outcome after pre-
term premature rupture of membranes with in situ cervical cerclage. Am J
Obstet Gynecol 187:1147, 2002
McEvoy C, Schilling D, Segel S, et al: Improved respiratory compliance in pre-
term infants after a single rescue course of antenatal steroids: a randomized
trial. Am J Obstet Gynecol 202(6):544.e1, 2010
McGrath S, McLean M, Smith D, et al: Maternal plasma corticotropin-releasing
hormone trajectories vary depending on the cause of preterm delivery. Am J
Obstet Gynecol 186:257, 2002
McGrath S, Smith R: Prediction of preterm delivery using plasma corticotro-
phin-releasing hormone and other biochemical variables. Ann Med 34:28,
2002
McGregor JA, Jackson GM, Lachelin GC, et al: Salivary estriol as risk assess-
ment for preterm labor: a prospective trial. Am J Obstet Gynecol 173:1337,
1995
McIntire DD, Leveno KJ: Neonatal mortality and morbidity rates in later pre-
term births compared with births at term. Obstet Gynecol 111:35, 2008
McLean M, Bisits A, Davies J, et al: A placental clock controlling the length of
human pregnancy. Nat Med 1(5):460, 1995
Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery
by 17alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348:2379, 2003
Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, et al: Factors associated with preterm birth
in Cardiff, Wales, I. Univariable and multivariable analysis. Am J Obstet
Gynecol 173:590, 1995
Mercer BM: Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol
101:178, 2003
Mercer BM, Arheart KL: Antimicrobial therapy in expectant management of
preterm premature rupture of the membranes. Lancet 346:1271, 1995
Mercer BM, Carr TL, Beazley DD, et al: Antibiotic use in pregnancy and drug-
resistant infant sepsis. Am J Obstet Gynecol 181:816, 1999
Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, et al: Induction versus expectant manage-
ment in premature rupture of the membranes with mature amniotic fluid
at 32 to 36 weeks: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 169:775, 1993
Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, et al: Antibiotic therapy for reduc-
tion of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes.
JAMA 278:989, 1997
Merkatz IR, Peter JB, Barden TP: Ritodrine hydrochloride: a betamimetic agent
for use in preterm labor, II. Evidence of efficacy. Obstet Gynecol 56:7, 1980
Michalowicz BS, Hodges JS, DiAngelis AJ, et al: Treatment of periodontal
disease and the risk of preterm birth. N Engl J Med 355:1885, 2006
Mittendorf R, Covert R, Boman J, et al: Is tocolytic magnesium sulfate associ-
ated with increased total paediatric mortality? Lancet 350:1517, 1997
Miyazaki K, Furuhashi M, Yoshida K, et al: Aggressive intervention of previ-
able preterm premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynaecol Scand
91(8):923, 2012
Moawad AH, Goldenberg RL, Mercer B, et al: The Preterm Prediction Study: the
value of serum alkaline phosphatase, alpha-fetoprotein, plasma corticotropin-
releasing hormone, and other serum markers for the prediction of spontaneous
preterm birth. Am J Obstet Gynecol 186:990, 2002
Mogami H, Kishore AH, Shi H, et al: Fetal fibronectin signaling induces
matrix metalloproteases and cyclooxygenase-2 (COX-2) in amnion cells and
preterm birth in mice. J Biol Chem 288(3):1953, 2013
Montalbano AP, Hawgood S, Mendelson CR: Mice deficient in surfactant
protein A (SP-A) and SP-D or in TLR2 manifest delayed parturition and
decreased expression of inflammatory and contractile genes. Endocrinology
154(1):483, 2013
28.07.2016 19:04:31
 860 Complicaţii ostetricale
Morales WJ, Madhav H: Efficacy and safety of indomethacin compared with
magnesium sulfate in the management of preterm labor: a randomized
study. Am J Obstet Gynecol 169:97, 1993a
Morales WJ, Smith SG, Angel JL, et al: Efficacy and safety of indomethacin
SECŢIUNEA 11
versus ritodrine in the management of preterm labor: a randomized study.
Obstet Gynecol 74:567, 1989
Morales WJ, Talley T: Premature rupture of membranes at  25 weeks: a man-
agement dilemma. Am J Obstet Gynecol 168:503, 1993b
Morency AM, Bujold E: The effect of second-trimester antibiotic therapy on
the rate of preterm birth. J Obstet Gynaecol Can 29:35, 2007
Moutquin JM, Sherman D, Cohen H, et al: Double-blind, randomized, con-
trolled trial of atosiban and ritodrine in the treatment of preterm labor: a mul-
ticenter effectiveness and safety study. Am J Obstet Gynecol 183:1191, 2000
Muench MV, Baschat AA, Kopelman J, et al: Indomethacin therapy initiated
before 24 weeks of gestation for the prevention of preterm birth [Abstract].
Obstet Gynecol 101:65S, 2003
Muench V, Harman CR, Baschat AA, et al: Early fetal exposure to long term
indomethacin therapy to prevent preterm delivery: neonatal outcome. Am J
Obstet Gynecol 185:S149, 2001
Murphy KE: Betamethasone compared with dexamethasone for preterm birth:
a call for trials. Obstet Gynecol 110:7, 2007
National Institutes of Health: Antenatal corticosteroids revisited: repeat
courses. NIH Consens Statement 17(2):1, 2000
Neggers Y, Goldenberg R, Cliver S, et al: Effects of domestic violence on pre-
term birth and low birth weight. Acta Obstet Gynecol Scand 83:455, 2004
Nelson KB, Grether JK: Can magnesium sulfate reduce the risk of cerebral
palsy in very-low-birthweight infants? Pediatrics 95:263, 1995
Nelson LH, Anderson RL, O’Shea M, et al: Expectant management of preterm
premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 171:350, 1994
Nelson LH, Meis PJ, Hatjis CG, et al: Premature rupture of membranes: a
prospective, randomized evaluation of steroids, latent phase, and expectant
management. Obstet Gynecol 66:55, 1985
Ness RB, Hillier SL, Richter HE: Douching in relation to bacterial vaginosis,
lactobacilli, and facultative bacteria in the vagina. Obstet Gynecol 100:765,
2002
Niebyl JR, Blake DA, White RD, et al: The inhibition of premature labor with
indomethacin. Am J Obstet Gynecol 136:1014, 1980
Norton ME, Merrill J, Cooper BA, et al: Neonatal complications after the admin-
istration of indomethacin for preterm labor. N Engl J Med 329:1602, 1993
Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL: Reliability of diagnosing bacterial vaginosis
by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol
29:297, 1991
O’Brien JM, Adair CD, Lewis DF, et al: Progesterone vaginal gel for the reduc-
tion of recurrent preterm birth: primary results from a randomized, double-
blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 30:687, 2007
Okun N, Gronau KA, Hannah ME: Antibiotics for bacterial vaginosis or
Trichomonas vaginalis in pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol
105:857, 2005
Olson DM, Zaragoza DB, Shallow MC: Myometrial activation and preterm
labour: evidence supporting a role for the prostaglandin F receptor—a review.
Placenta 24:S47, 2003
Osterman MJ, Martin JA, Mathews TJ, et al: Expanded data from the new
birth certificate, 2008. Natl Vital Stat Rep 59(7):1, 2011
Owen J, Baker SL, Hauth JC, et al: Is indicated or spontaneous preterm
delivery more advantageous for the fetus? Am J Obstet Gynecol 163:868,
1990
Owen J, Hankins G, Iams JD, et al: Multicenter randomized trial of cerclage
for preterm birth prevention in high-risk women with shortened mid-
trimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 201(4):375.e1, 2009
Park KH, Chaiworapongsa T, Kim YM, et al: Matrix metalloproteinase 3 in
parturition, premature rupture of the membranes, and microbial invasion of
the amniotic cavity. J Perinat Med 31:12, 2003
Parker CR Jr, Stankovic AM, Goland RS: Corticotropin-releasing hormone
stimulates steroidogenesis in cultured human adrenal cells. Mol Cell
Endocrinol 155:19, 1999
Papatsonis DN, Van Geijn HP, Ader HJ, et al: Nifedipine and ritodrine in
the management of preterm labor: a randomized multicenter trial. Obstet
Gynecol 90:230, 1997
Parilla BV, Dooley SL, Minogue JP, et al: The efficacy of oral terbutaline after
intravenous tocolysis. Am J Obstet Gynecol 169:965, 1993
Parilla BV, Grobman WA, Holtzman RB, et al: Indomethacin tocolysis and
risk of necrotizing enterocolitis. Obstet Gynecol 96:120, 2000
Parry S, Simhan H, Elovitz M, et al: Universal maternal cervical length screening
during the second trimester: pros and cons of a strategy to identify women at
risk of spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 207(2):101, 2012
Peck T, Lutheran G: Long-term and short-term childhood health after long-term
use of indomethacin in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 189:S168, 2003
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 860
Peltoniemi OM, Kari MA, Tammela O, et al: Randomized trial of a single
repeat dose of prenatal betamethasone treatment in imminent preterm birth.
Pediatrics, 119:290, 2007
Pereira L, Cotter A, Gómez R, et al: Expectant management compared with
physical examination-indicated cerclage (EM-PEC) in selected women with
a dilated cervix at 140/7–256/7 weeks: results from the EM-PEC international
cohort study. Am J Obstet Gynecol 197:483, 2007
Perry KG Jr, Martin RW, Blake PG, et al: Maternal mortality associated with
adult respiratory distress syndrome. South Med J 91(5):441, 1998
Perry KG Jr, Morrison JC, Rust OA, et al: Incidence of adverse cardiopulmo-
nary effects with low-dose continuous terbutaline infusion. Am J Obstet
Gynecol 173:1273, 1995
Petraglia F, Imperatore A, Challis JRG: Neuroendocrine mechanisms in preg-
nancy and parturition. Endocrine Rev 31(6):783, 2010
Petrini JR, Dias T, McCormick MC, et al: Increased risk of adverse neurologi-
cal development for late preterm infants. J Pediatr 154(2):169, 2009
Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, et al: Association of maternal fever during
labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obstet Gynecol 98:20,
2001
Phupong V, Kulmala L: Clinical course of preterm prelabor rupture of mem-
branes in the era of prophylactic antibiotics. BMC Res Notes 5(1):515, 2012
Promislow JH, Hertz-Picciotto I, Schramm M, et al: Bed rest and other deter-
minants of bone loss during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 191:1077,
2004
Raju TN, Higgins RD, Stark AR, et al: Optimizing care and outcome for late-
preterm (near-term) infants: a summary of the workshop sponsored by the
National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics
118:1207, 2006
Reddy UM, Ko CW, Raju TN: Delivery indications at late-preterm gestations
and infant mortality rates in the United States. Pediatrics 124(1):234, 2009
Reddy UM, Zhang J, Sun L, et al: Neonatal mortality by attempted route of
delivery in early preterm birth. Am J Obstet Gynecol 207:117.e1, 2012
Romero R, Chaiworapongsa T, Espinoza J, et al: Fetal plasma MMP-9 concen-
trations are elevated in preterm premature rupture of the membranes. Am J
Obstet Gynecol 187:1125, 2002
Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, et al: The preterm parturition syndrome.
BJOG 3:17, 2006
Romero R, Nores J, Mazor M, et al: Microbial invasion of the amniotic cavity
during term labor. Prevalence and clinical significance. J Reprod Med 38:543,
1993
Romero R, Sibai BM, Sanchez-Ramos L, et al: An oxytocin receptor antago-
nist (atosiban) in the treatment of preterm labor: a randomized, double-
blind, placebo-controlled trial with tocolytic rescue. Am J Obstet Gynecol
182:1173, 2000
Romero R, Stanczyk FZ: Progesterone is not the same as 17-hydroxyprogesterone
caproate: implications for obstetrical practice. Am J Obstet Gynecol 208(6):
421, 2013
Rouse DJ: Magnesium sulfate for fetal neuroprotection. Am J Obstet Gynecol
205(4):296, 2011
Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et al: A trial of 17alpha-hydroxyprogesterone
caproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med 357:454, 2007
Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al: A randomized, controlled trial of mag-
nesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med 359:895,
2008
Ruiz RJ, Fullerton J, Dudley DJ: The interrelationship of maternal stress, endo-
crine factors and inflammation on gestational length. Obstet Gynecol Surv
58:415, 2003
Salim R, Garmi G, Zohar N, et al: Nifedipine compared with atosiban for
treating preterm labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
120(6):1323, 2012
Samol JM, Lambers DS: Magnesium sulfate tocolysis and pulmonary edema:
the drug or the vehicle? Am J Obstet Gynecol 192:1430, 2005
Satin AJ, Leveno KJ, Sherman ML, et al: Maternal youth and pregnancy out-
comes: middle school versus high school age groups compared to women
beyond the teen years. Am J Obstet Gynecol 171:184, 1994
Schmidt B, Davis P, Moddemann D, et al: Long-term effects of indomethacin
prophylaxis in extremely-low-birth-weight infants. N Engl J Med 344:1966,
2001
Segel SY, Miles AM, Clothier B, et al: Duration of antibiotic therapy after preterm
premature rupture of fetal membranes. Am J Obstet Gynecol 189:799, 2003
Serenius F, Källén K, Blennow M, et al: Neurodevelopmental outcome in
extremely preterm infants at 2.5 years after active perinatal care in Sweden.
JAMA 309(17):1810, 2013
Shynlova O, Nedd-Roderique T, Li Y, et al: Infiltration of myeloid cells into
decidua is a critical early event in the labour cascade and post-partum uter-
ine remodeling. J Cell Mol Med 17(2):311, 2013a
28.07.2016 19:04:31

Shynlova O, Nedd-Roderique T, Li Y, et al: Myometrial immune cells contrib-
ute to term parturition, preterm labour and post-partum involution in mice.
J Cell Mol Med 17(1):90, 2013b
Sibai BM: Magnesium sulfate for neuroprotection in patients at risk for early
preterm delivery: not yet. Am J Obstet Gynecol 205(4):296, 2011
Silver RM, Cunningham FG: Deus ex Makena? Obstet Gynecol 117:1263, 2011
Smith R, Mesiano S, Chan EC, et al: Corticotropin-releasing hormone directly
and preferentially stimulates dehydroepiandrosterone sulfate secretion by
human fetal adrenal cortical cells. J Clin Endocrinol Metab 83:2916, 1998
Sooranna SR, Lee Y, Kim LU, et al: Mechanical stretch activates type 2 cyclo-
oxygenase via activator protein-1 transcription factor in human myometrial
cells. Mol Hum Reprod 10:109, 2004
Sosa C, Althabe F, Belizan J, et al: Bed rest in singleton pregnancies for pre-
venting preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 1:CD003581, 2004
Spong CY: Defining “term” pregnancy. Recommendations from the Defining
“Term” Pregnancy Workgroup. JAMA 309(23):2445, 2013
Spong CY: Prediction and prevention of recurrent spontaneous preterm birth.
Obstet Gynecol 110:405, 2007
Stamilio DM, Chang JJ, Macones GA: Periodontal disease and preterm birth:
do the data have enough teeth to recommend screening and preventive treat-
ment? Am J Obstet Gynecol 196:93, 2007
Steer CM, Petrie RH: A comparison of magnesium sulfate and alcohol for the
prevention of premature labor. Am J Obstet Gynecol 129:1, 1977
Steer P: The epidemiology of preterm labour. BJOG 112(1):1, 2005
Stiles AD: Prenatal corticosteroids—early gain, long-term questions. N Engl J
Med 357:1248, 2007
St Louis Business Journal: KV Pharmaceutical files for Chapter 11 bank-
ruptcy. August 6, 2012. Available at: http://www.bizjournals.com/stlouis/
morning_call/2012/08/kv-pharmaceutical-files-for-chapter-11.html. Accessed
September 4, 2013
Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al: Neonatal outcomes of extremely preterm infants
from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 126:443, 2010
Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al: Changes in pathogens causing early-
onset sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 347:240,
2002
Tattershell M, Cordeaux Y, Charnock-Jones DS, et al: Expression of gastrin-
releasing peptide is increased by prolonged stretch of human myometrium,
and antagonists of its receptor inhibit contractility. J Physiol 590(Pt 9):2018,
2012
Terkildsen MFC, Parilla BV, Kumar P, et al: Factors associated with success
of emergent second-trimester cerclage. Obstet Gynecol 101:565, 2003
Timmons BC, Fairhurst AM, Mahendroo MS: Temporal changes in myeloid cells
in the cervix during pregnancy and parturition. J Immunol 182(5):2700, 2009
Tita A, Owen J, Cliver S, et al: Decreasing temporal trends in adjusted preterm
birth among women receiving prenatal care at a university-based health sys-
tem. Am J Obstet Gynecol 204:S183, 2011
Tita AT, Cliver SP, Goepfert AR, et al: Clinical trial of interconceptional
antibiotics to prevent preterm birth: subgroup analyses and possible adverse
antibiotic-microbial interaction. Am J Obstet Gynecol 196:367, 2007
To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, et al: Cervical cerclage for prevention of
preterm delivery in women with short cervix: randomized controlled trial.
Lancet 363(9424):1849, 2004
Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Davidoff MJ, et al: Differences in mor-
tality between late-preterm and term singleton infants in the United States,
1995–2002. J Pediatr 151:450, 2007
U.S. Food and Drug Administration: FDA drug safety communication: new
warnings against use of terbutaline to treat preterm labor. February 17,
2011. Available at: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243539.htm.
Accessed September 4, 2013
U.S. Food and Drug Administration: FDA drug safety communication: FDA
recommends against prolonged use of magnesium sulfate to stop pre-term
labor due to bone changes in exposed babies. May 30, 2013. Available at:
http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm35333.htm. Accessed September 4,
2013
Üstün C, Kocak I, Baris S, et al: Subclinical chorioamnionitis as an etiologic
factor in preterm deliveries. Int J Obstet Gynecol 72:109, 2001
Varner MW, Esplin MS: Genetic factors in preterm birth—the future. BJOG
112(Suppl 1):28, 2005
MCGH295-C42_p829-861 RO c1.indd 861
Travaliu înainte de termen 861
Velez DR, Fortunato SJ, Williams SM, et al: Interleukin-6 (IL-6) and receptor
(IL6-R) gene haplotypes associate with amniotic fluid protein concentra-
tions in preterm birth. Hum Mol Genet 17:1619, 2008
Vergnes J-N, Sixou M: Preterm low birthweight and maternal periodontal sta-
CAPITOLUL 42
tus: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 196:135.e1, 2007
Wadhwa PD, Culhane JF, Rauh V, et al: Stress and preterm birth: neuroen-
docrine, immune/inflammatory, and vascular mechanisms. Matern Child
Health J 5:119, 2001
Wang H, Parry S, Macones G, et al: A functional SNP in the promoter of the
SERPINH1 gene increases risk of preterm premature rupture of membranes
in African Americans. PNAS 103:13463, 2006
Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L, et al: Long-term outcomes after repeat doses of
antenatal corticosteroids. N Engl J Med 357:1190, 2007
Ward K: Genetic factors in common obstetric disorders. Clin Obstet Gynecol
51:74, 2008
Warren JE, Silver RM, Dalton J, et al: Collagen 1A1 and transforming growth
factor- polymorphisms in women with cervical insufficiency. Obstet
Gynecol 110:619, 2007
Warren WB, Goland RS, Wardlaw SL, et al: Elevated maternal plasma corti-
cotropin releasing hormone levels in twin gestation. J Perinat Med 18:39,
1990
Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, et al: The association of occult amniotic
fluid infection with gestational age and neonatal outcome among women in
preterm labor. Obstet Gynecol 79:351, 1992
Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, et al: Threatened abortion: a risk factor for
poor pregnancy outcome, a population-based screening study. Am J Obstet
Gynecol 190:745, 2004
Wenstrom K, Weiner CP, Merrill D, et al: A placebo controlled random-
ized trial of the terbutaline pump for prevention of preterm delivery. Am J
Perinatol 14:87, 1997
Werner EF, Han CS, Savitz DA, et al: Health outcomes for vaginal compared
with cesarean delivery of appropriately grown preterm neonates. Obstet
Gynecol 121:1195, 2013
White BA, Creedon DJ, Nelson KE, et al: The vaginal microbiome in health
and disease. Trends Endocrinol Metab 22(10):389, 2011
Winn HN, Chen M, Amon E, et al: Neonatal pulmonary hypoplasia and peri-
natal mortality in patients with mid-trimester rupture of amniotic mem-
branes—a critical analysis. Am J Obstet Gynecol 182:1638, 2000
Wolfe CD, Patel SP, Linton EA, et al: Plasma corticotrophin-releasing factor
(CRF) in abnormal pregnancy. BJOG 95:1003, 1988
Wu YY, Singer CA, Buxton ILO: Variants of stretch-activated two-pore
potassium channel TREK-1 associated with preterm labor in humans. Biol
Reprod 87(4):96, 2012
Yoon BH, Romero R, Park JS, et al: Fetal exposure to an intra-amniotic inflam-
mation and the development of cerebral palsy at the age of three years. Am
J Obstet Gynecol 182:675, 2000
Yoon BH, Romero R, Park JS, et al: Microbial invasion of the amniotic cavity
with Ureaplasma urealyticum is associated with robust host response in fetal,
amniotic, and maternal compartments. Am J Obstet Gynecol 179:1254, 1998
Yoon BH, Yang SH, Jun JK, et al: Maternal blood C-reactive protein, white
blood cell count, and temperature in preterm labor: a comparison with
amniotic fluid white blood cell count. Obstet Gynecol 87:231, 1996
Yost NP, Bloom SL, McIntire DD, et al: Hospitalization for women with
arrested preterm labor: a randomized trial. Obstet Gynecol 106:14, 2005
Yost NP, Bloom SL, Twickler DM, et al: Pitfalls in ultrasonic cervical length
measurement for predicting preterm birth. Obstet Gynecol 93:510, 1999
Young A, Thomson AJ, Ledingham M, et al: Immunolocalization of proin-
flammatory cytokines in myometrium, cervix, and fetal membranes during
human parturition at term. Biol Reprod 66:445, 2002
Ziyan J, Huaibin R, Xiaotian M, et al: Regulation of progesterone receptor A
and B expression in human preterm, term, and postterm placental villi. Acta
Obstet Gynecol Scand 89(5):705, 2010
Zuckerman H, Reiss U, Rubinstein I: Inhibition of human premature labor by
indomethacin. Obstet Gynecol 44:787, 1974
28.07.2016 19:04:31