NAŞTEREA DISTOCICĂ

DR Tîrnovanu Mihaela
Introducere
• Naşterea distocică determină complicaţii serioase
mentale şi fizice atât pentru mamă cât şi pentru făt.

• Distocia provine din cuvântul grecesc “tokos” care

însemnă naştere dificilă. Prevalenţa este estimată la
4,8% -21% din naşterile vaginale şi aproximativ 60%
din cezariene sunt atribuite diagnosticului de
distocie conform ACOG (American College of
Obstetricians and Gynecologists).

• Pentru naşterile cefalice 8-11% sunt complicate cu

anomalii de perioadă I. Distocia survine la 12% din
naşterile la femei cu naştere prin cezariană în
antecedente.
Introducere
• Mai mult de 70% din decesele materne sunt cauzate de
următorii 5 factori consideraţi a fi preventibili:
(I) hemoragia,
(II) infecţia,
(III)avort nesigur,
(IV) HTA,
(V) distocia

 Următorii factori corelaţi cu distocia sunt asociaţi cu

morbiditatea:
- injurii la naştere,
- deces matern 8%,
- sângerare crescută după naştere.
- infecţii ale membranelor,
- ruptura uterină sau de canal vaginal,
- traume pelvine şi ale plaşeului pelvin (cu risc ulterior de
incontinenţă urinară şi prolaps genital)
- infertilitate secundară
Introducere
• Apar numeroase complicaţii
neonatale:
- variate tipuri de fracturi craniene,
claviculă, humerus, femur,
- dislocare articulaţie glenohumerală,
- hemoragie ficat sau splină,
- injurii ale SNC şi motilitate membre
superioare,
- asfixie neonatală şi scor Apgar mic
Introducere
• Frecvenţa distociei este influenţată de:
- modificări de mediu şi nutriţie,
- statusul activităţii fizice,
- înălţime, vârsta maternă,
- greutatea dinainte de sarcină,
- câştigul ponderal pe sarcină,
- statusul mental matern,
- istoric de distocie personal şi familial

• Distocia (prelungirea sau blocarea naşterii) cuprinde o

varietate de concepte:
- dilatare înceată a colului uterin,
- neangajarea capului fetal la strâmtoarea superioară
- încetinire descens fetal în timpul fazei active a naşterii
- blocajul umerilor după expulzia capului (distocia de umeri)
care este o urgenţă
Clasificare
• Distocia poate fi clasificată în funcţională (travaliul decurge
încet şi nu progresează) şi obstructivă
• Distocia funcţională de obicei este numită inerţie şi poate fi
primară sau secundară
• Inerţia primară este determinată de contracţii slabe ale
miometrului
• Inerţia uterină secundară apare când se prelungeşte perioada
a doua a naşterii şi poate fi asociată cu distocia obstructivă
• Travaliul prea rapid (precipitat) este rezultatul unei reziatenţe
reduse a canalului de naştere. Este rar şi nu există metode
eficiente de tratament.
• Distocia obstructivă (mecanică) 1-3% din naşteri, apare când
fătul este excesiv de mare pentru a trece printr-un canal
matern de dimensiuni normale
• Supradimensionarea fătului relativă se referă la un făt cu
dimensiuni normale ce nu poate trece prin canalul matern de
dimensiuni anormale (restrictive)
Fiziopatologie
• În general naşterea anormală este rezultatul a 4P:
- Pasagerul (mărimea fătului, poziţie occiput)
- Pelvis (mărime, formă)
- Putere (contractilitate uterină)
- Psihologic (teama, stress-ul şi anxietatea, lipsă suport
persoană din aturaj, mediu neprielnic)
Pentru factorul 3, frecvenţa contracţiilor poate fi adecvată, dar
intensitatea este inadecvată.
Pot exista disrupţii de comunicare între diferitele segmente
uterine determinate de cicatrici uterine sau fibroame.
Are ca rezultat lipsa de ştergere şi dilatare a colului.
Contractilitatea uterină poate fi cuantificată prin
cardiotocografie externă sau internă (cateter de presiune
intrauterin) – unităţi Montevideo
 Fiziopatologie
• Răspunsul la stress -
eliberearea unor hormoni - cu
determinare distocie. Sursele
de stress sunt durerea, absenţa
suportului unei persoane, statul
în pat cu restricţionarea
mişcării.
• Anxietatea poate inhiba
dilatarea normală a colului
rezultând un travaliu prelungit
şi creşterea perceperii durerii.
Anxietatea creşte nivelul unor
hormoni (β-endorfine, ACTH,
cortisol, şi epinefrine). Aceşti
hormoni acţionează pe fibrele
musculare uterine ducând la
scăderea contractilităţii uterine.
Suportul psihologic duce la
reducerea naşterii
instrumentale.
Cauze
• Pasagerul (făt)
- anomalii de poziţie:
asinclitism (compromite cel
mai mic diametru ce trece
prin pelvis) sau extensie
cap
- anomalii cefalice:
hidrocefalia, encefalocel,
guşa fetală, higroma
chistică, hidropsul
 Cauze
• Este dificil de apreciat
- dacă o perioadă a travaliului care progresează încet este
patologică şi dacă se justifică un tratament
- dacă este o variaţie normală a unui proces fiziologic ce va
duce la naştere
mai ales dacă prezentaţia este deasupra diametrului interspinos
sau dacă aplicarea capului pe col este redusă.
• Se pare că augmentarea travaliului este necesară la 50% din
nulipare.
• Motivele creşterii incidenţei distociei sunt numai parţial
cunoscute. Presiunea redusă a capului pe col se poate asocia
cu încetinirea progresiei naşterii (x2), ca şi lipsa de angajare a
capului. De asemenea un făt de mari dimensiuni (peste 4000g)
creşte riscul de distocie. Există dezbateri dacă analgezia
peridurală prelungeşte travaliul (71% au distocie – ar avea un
nivel plasmatic de oxitocină mai redus) şi perioada aII-a.
Sedarea intravenoasă prelungeşte faza activă. Creşterea
vârstei nuliparelor determină subfertilitate şi risc de lipsă de
progres a naşterii la femeile cu tratament pentru infertilitate
(risc x2). Augmentarea necorespunzătoare a travaliului poate
duce la distocie şi cezariană.
 Diagnostic
• Examinarea bazinului osos la internare (pelvimetria
clinică) trebuie să se adreseze coccisului (unghi
convergent, divergent, drept), diametrului util,
diametrului bi-ischiatic
- Bazin strâmtat grad I diam util = 10,5cm
- Bazin strâmtat grad II diam util <10,5cm dar >9,5cm
- Bazin stâmtat grad III diam util 9,5cm
• Apreciere greutate făt ecografic
• Evaluare poziţie cap fetal de la debut travaliu
deoarece bosa şi modelarea capului pe măsură ce
progresează travaliul nu mai permit acest lucru
• Monitorizare contractilitate uterină şi BCF
• Evaluare dilatare col pentru a aprecia dacă
paciente este în faza latentă sau activă
Diagnostic diferenţial
- Fals travaliu
- Malprezentaţii
- Obstrucţii (fibrom, stenoză cervicală)
- Anomalii uterine (mulleriene, septuri)
Diagnostic
• Diagnosticul de distocie nu ar trebui stabilit
înainte de faza activă a travaliului:
- la primipare - col dilatat peste 3-4 cm şi şters 80-
100%
- la multipare - col dilatat 5-6cm şi şters 70-80%
• În practica contemporană atât pentru nulipare cât
şi pentru multipare naşterea nu trebuie să dureze
mai mult de 6h de la col dilatat 4-5cm şi 3h de la
col dilatat 5-6cm. Col dilatat 6cm este cel mai bun
landmark pentru începutul fazei active
El-Sayed YY. Diagnosis and management of arrest disorders: duration to wait. Semin
Perinatol. 2012 Oct. 36(5):374-8. 
Rata de dilatare a colului
în faza activă este de
0,5cm/h – 0,7cm/h la
nulipare şi 0,5cm/h –
1,3cm/h la multipare
Proba de naştere

Începând de la o dilataţie de 6cm cu membrane rupte

• cu contracţii uterine eficiente (>200 MVU)
nu mai mult de 4 ore
• cu contracţii neadecvate sau fără modificări
de col nu mai mult de 6 ore. 
Acest protocol duce la naşteri naturale pentru 56-61%
la nulipare şi 88% la multipare, fără efecte adverse
severe asupra mamei sau nou-născutului.
Perioada a doua
• Este considerată normală de la 2,8 ore (168min) fără
anestezie locoregională şi 3,6 ore (216min) cu anestezie
locoregională
• Pentru multipare 1 oră şi respectiv 2 ore cu analgezie
Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with
normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010 Dec. 116(6):1281-7

• alte sudii arată creştere risc pentru mamă şi făt o prelungire

peste 3 ore la nulipare şi 2 ore la multipare
Allen VM, Baskett TF, O'Connell CM, McKeen D, Allen AC. Maternal and
perinatal outcomes with increasing duration of the second stage of
labor. Obstet Gynecol. 2009 Jun. 113(6):1248-58.

• Prelungirea perioadei a doua la nulipare determină risc:

- x2 de naştere instrumentală
- x3 de a dezvolta corioamniotită
- Mai mare de epiziotomie şi rupturi de grad 3 şi 4
- Prelungire cu 1 zi spitalizare
  Laughon SK, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK. Neonatal and
maternal outcomes with prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol. 2014 Jul.
124 (1):57-67. 
Pelvisul
• Factori de risc pentru un pelvis mic:
- malnutriţia şi lipsa de expunere la soare
cu deficit de vitamina D
- adolescentele la care formarea
pelvisului nu este definitivată
• Alţi factori de risc
- bazin osos antropoid sau platipeloid
- bazin osos îngust
- paciente cu înălţime foarte mică sau
obeze
- traumatisme anterioare bazin osos,
fracturi membre cu scurtare unilateral şi
bazin de şchiopătare
- poliomielită, tbc, scolioză
- probleme canal moale sau perineu
(tumori sau mutilare organe genitale)
 Pelvisul

• Strâmtoarea superioară – de obicei lipsa de

angajare(eşec de progresie, făt la staţia -3)
duce la operaţie cezariană; uneori poate fi
din cauza unui spasm a ţesuturilor moi ce
duce la o mai redusă mobilitate a
sacrumului sau deoarece poziţia mamei
determină închiderea strâmtorii
Diagnostic
• Uterul reacţionează la obstrucţie prin contracţii mai
puternice a porţiunii superioare. În acelaşi timp
segmentul inferior deja subţiat de dilatarea
circumferenţială din perioada I se alungeşte şi
devine progresiv mai subţire. Inelul de joncţiune
dintre uter şi segmentul inferior ascensionează
progresiv aproape de ombilic – inelul patologic
Bandl.
 Prevenţie
• Educaţia prenatală
• Pregătirea naşterii
• Admiterea femeilor la sala de naşteri doar
în faza activă
• Evitarea inducere dacă nu e necesară
• Suport continuu în timpul naşterii
• Utilizarea analgeziei
• Evaluarea adecvată a progresiei naşterii
• Alimentaţie corespunzătoare în copilărie
• Anamneză completă şi abilităţi de evaluare
clinică
Conduită
• Educare paciente
• Pacientele trebuie avertizate despre riscurile
naşterii, inclusiv o potenţială cezariană în urgenţă
dacă apare suferinţa fetală
• Parturienta trebuie informată despre cursul
naşterii, mai ales dacă apar modificări faţă de
managementul anticipat
• Consilierea pacientei de la începutul sarcinii
privind corelaţia dintre excesul ponderal pe
sarcină şi greutatea fetală; creşterea în greutate
excesivă precum şi obezitatea dinaintea sarcinii
sunt factori de risc pentru o naştere anormală.
 Conduita
• Pentru prelungirea fazei latente alegerea este odihnă
pentru câteva ore, interval în care se evaluează
contractilitatea uterină, statusul fătului şi ştergerea
colului, pentru a stabili când începe faza activă.
• Aproximativ 85% din paciente progresează spre faza
activă. 10% vor prezenta încetarea contracţiilor şi sunt
diagnosticate cu fals travaliu. Pentru 5% din paciente
metoda eşuează şi este necesară administrarea de
oxitocin.
• Studii limitate arată o îmbunătăţire a travaliului
disfuncţional prin utilizare de beta-blocante – doze mici de
propranolol intravenos în travaliile augmentate cu
oxitocin, cu reducere rată de cezariene
Mitrani A, Oettinger M, Abinader EG, Sharf M, Klein A. Use of propranolol in dysfunctional labour.  Br J
Obstet Gynaecol. 1975 Aug. 82(8):651-5. 
• Unele studii arată că folosirea exerciţiilor cu o minge în
formă de alună scade durata perioadei I şi II cu 29min
respectiv 11min, cu reducere rată de cezariene, mai ales la
nulipare.
Roth C, Dent SA, Parfitt SE, Hering SL, Bay RC. Randomized Controlled Trial of Use of the
Peanut Ball During Labor. MCN Am J Matern Child Nurs. 2016 May-Jun. 41 (3):140-6.
Tussey CM, Botsios E, Gerkin RD, Kelly LA, Gamez J, Mensik J. Reducing Length of Labor
and Cesarean Surgery Rate Using a Peanut Ball for Women Laboring With an
Epidural. J Perinat Educ. 2015. 24 (1):16-24.
 Conduita
Inducerea travaliului
• Cheng a demonstrat că declanşarea naşterii la
sarcinile unice la nulipare la 39-42 săptămâni nu se
asociază cu creştrea ratei cezarienelor. Mai mult
riscul de distocie este mai redus la inducerea la 39
săpt – 5,93% comparativ cu 6,71% în conduita
expectativă. La fel şi pentru inducerea la 40 săpt. Nu
au existat diferenţe în ce priveşte naşterea
instrumentală (forceps sau vacuum-extracţie).
Cheng YW, Kaimal AJ, Snowden JM, Nicholson JM, Caughey AB. Induction of labor compared
to expectant management in low-risk women and associated perinatal outcomes.Am J
Obstet Gynecol. 2012 Dec. 207(6):502.e1-8. 
 Conduita
• Amniotomia este adesea folosită dar este
recomandată doar în faza activă (în faza latentă
creşte riscul de infecţie şi procidenţă de cordon).
• În caz de prelungire perioada aII-a prin malpoziţie
fetală obstetricianul poate tenta rotaţia manuală a
occiputului fetal, cu scădere semnificativă a ratei
cezarienelor fără a creşte efectele adverse
neonatale.
Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Caughey AB. Manual rotation to reduce
caesarean delivery in persistent occiput posterior or transverse position. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Jan. 24 (1):65-72
• În caz de naştere staţionară ce nu răspunde la
manevre conservatoare sau bătăile cordului fetal
sunt modificate, se impune naşterea instrumentală
sau naşterea prin cezariană.
 Conduita
• Oxitocin 6mU/min cu creştere cu 1-2mU/min la fiecare 30-
40min. Scopul este de a avea o contracţie la 2min. Cezariana
este de 4,8% cu acest protocol, dar se dublează dacă se
utilizează peridurala. Are efect vasodilatator şi diuretic, timp
de înjumătăţire 3-5min, atinge acţiunea maximă în 40min. Ritm
10u/500ml SF 10pic/min, 5u/500ml 20pic/min (20pic=1ml)
• Dinoprostone şi misoprostol sunt analogi de prostaglandine
utilizaţi pentru a stimula dilatarea colului şi contractilitatea
uterină (total contraindicate pe uter cicatricial).
• Alternative sunt laminariile şi plasarea unei sonde Foley în col
• Utilizarea de gel vaginal cu prostaglandină E2 (PgE2) doză
unică de 1mg este mult mai eficientă decât placebo în
rezolvarea distociei fără a determina hiperstimulare, dar se
poate asocia cu incidenţă crescută a cezarienei în perioada
aII-a
Oppenheimer LW, Labrecque M, Wells G, et al. Prostaglandin E vaginal gel to treat dystocia
in spontaneous labour: a multicentre randomised placebo-controlled trial. BJOG. 2005
May. 112(5):612-8.
Complicaţii
• Există risc de infecţii materne dacă ruptura membranelor
depăşeşte 18 ore. Se administrează antibiotice dacă sunt
prezente semne şi simptome de corioamniotită.
- până la naştere ampicilină 2g la 6h şi gentamicină i.v 5g/kg
la 24 ore
- dacă se naşte natural se opreşte antibioticul, dar dacă se
face cezariană se continuă şi se adaugă metronidazol 500mg
la 8 ore până la 48 ore fără febră
• Compromitere fetală în caz de hiperstimulare sau infecţie;
monitorizare fetală pentru a surprinde deceleraţiile sau
determinare pH din scalpul fetal.
• Probabil cea mai obişnuită complicaţie a inducerii travaliului
este hiperstimularea uterină. Dacă nu se recunoaşte şi nu se
tratează duce la compromiterea fătului prin compresiune
cordon sau insuficienţă uteroplacentară, ruptură uterină,
atonie uterină postpartum, complicaţii ce ameninţă viaţa şi
necesită acţionarea de urgenţă.
Complicaţii
• Prelungirea perioadei aII-a peste 3 ore la nulipare
şi 2 ore la multipare duce la traume obstetricale,
hemoragii postpartum, sindrom febril puerperal,
cu creştere morbiditate maternă, precum şi scor
Apgar mic la naştere, detresă respiratorie admitere
nn în reanimare.
• Lezare nervi mai frecvent la nulipare asociat cu
naştere prelungită, făt macrosom, poziţia din
timpul expulziei. De obicei această neuropatie se
remite spontan în 6 luni. De asemenea a fost
descris un sindrom dureros complex regional.
Prognostic
• Prognosticul sarcinilor viitoare depinde de cauza naşterii
distocice. De exemplu, dacă are ca şi cauză macrosomia,
următorul copil poate să nu fie macrosom. Dacă distocia este
determinată de un pelvis strâmt cu un copil normal sau chiar
mai mic, recurenţa este evidentă.

• Vârsta maternă avansată se pare că duce la necesitate

augmentare contractilitate cu oxitocin, travaliu prelungit,
naştere intrumentală şi naştere prin cezariană.

• Creşterea intervalului dintre sarcini duce la creştere a

riscului de naştere distocică. Desigur prevalenţa distociei
funcţionale şi mecanice este mai mare la prima naştere faţă
de următoarele, însă la multipare distocia este corelată cu
inervalul dintre naşteri: în funcţie de interval sub 2 ani, 2-3, 4-
5, 6-7 şi peste 10 ani OR a fost 1,06, 1,15, 1,25, 1,31 şi
respectiv 1,50. Distocia funcţională s-a asociat mai puternic
cu intervalul dintre sarcini decât distocia mecanică.
Vă mulţumesc!