SARCINA ȘI NAȘTEREA

DUPĂ TERMEN

SURDU ALIONA
Generalități
Aproximativ 10% gravide nasc la /sau după 42 săptămâni:
• 7% la 42 săptămâni şi 3% peste acest termen. La acestea din urmă se
referă termenul de sarcină prelungită.
Sarcina prelungită înseamnă naştere după 42 săptămâni de gestaţie.

• Numai 1/3 din cele 3% naşteri după 42 săptămâni se soldează cu feţi

postmaturi (termenul de postmatur fiind rezervat fătului hipotrofic din
sarcina prelungită).
Incidență.Clasificare
• Incidenţa sarcinilor prelungite este mai mare la primipare. O parte din
copii ce depăşesc termenul de naştere cresc în continuare, alţii nu
prezintă modificări, iar alţii prezintă sindrom de postmaturitate, aceştia
din urmă dând cel mai mare procent de morbiditate şi mortalitate
perinatală.

• Clasificarea se face în:

sarcina prelungită cronologic(fără repercursiuni fetale)
 sarcină prelungită biologic (rezultatul va fi un făt postmatur).
Etiologie
Cauza prelungirii sarcinii nu este cunoscuta. Exista unii factori favorizanti:
• Anencefalia (In absenta hidramniosului) este cauza clasica.
• Nuliparitatea este notata in 66% dintre nașteri > 42 de saptamani de amenoree,
raportat la 47% intre 39-40 de saptamani de amenoree.
• Macrosomia fetala (G > 4000 gr) este regasita in 63% din nașteri cu termen > 42
de saptamani de amenoree, față de 23% înainte de 40 de saptamani de amenoree.
• Adăugarea ponderala zilnica de la 30 de grame la 10 grame pe zi, dupa 40 de
saptamani de amenoree; macrosomia pare mai mult o cauza a depașirii termenului
decât o consecinta a termenului depașit.
• "Conditiile locale deficitare", in special la nulipare, favorizeaza depașirea
termenului.
 Modificări placentare
• Placenta pastreaza un aspect normal in 25% din cazurile de depașire a termenului. In celelalte cazuri, se vad la examenul

macroscopic necrose ischemice in focar sau masive, depozite de calciu și fibrina. La examenul microscopic se observa

leziuni de senescenta placentara (vascularizatie vilozitara saraca, fibrozarea stromei)precum și leziuni de tip ischemic.

Aceste leziuni provoaca o diminuare a valorii funcționale a placentei, de unde apar urmatoarele consecinte:

• diminuarea nutritiei și hipoxie fetala, ce conduc la o suferinta fetala cronica (SFC);

• deshidratarea fetala, responsabila de aspectul cutat al pielii cu descuamare in placarde;

• diminuarea diurezei fetale (prin ischemia renala), prin care se explica oligoamniosul;

• diminuarea posibilitatiilor de adaptare la hipoxie in timpul nașterii, ceea ce antreneaza o suferinta fetala acuta (SFA).
 Modificările lichidului amniotic

• Din punct de vedere cantitativ, după termen are loc o reducere a

lichidului amniotic,volumul apreciindu-se prin indicele amniotic
calculat ecografic.
• Din punct de vederea calitativ, lichidul amniotic devine lăptos şi
tulbure din cauza abundenţei de flocoane de vernix caseoase
descuamate de pe pielea fetală.
• Dacă fătul elimină meconiu, lichidul amniotic capătă tentă verde sau
galbenă în funcţie de timpul cât a fost prezent meconiul.
Meconiu
Se numește o materie moală, păstoasă, de culoare brun-verzuie, compusă
din elemente amniotice, grasimi, secreții ale tubului digestiv și glandelor
anexe, elemente ale tractului digestiv, mucus și elemente biliare, conținută
în intestinul fătului, care, în mod normal, este eliminată prin anus imediat
după naștere sau în primele zile după naștere.
Dacă sarcina depășește termenul, șansa ca fătul să elibereze meconiu în
lichidul amniotic crește. Inhalarea acestuia odată cu prima gură de aer
poate produce iritarea plămâului și probleme respiratorii.
La aproximativ 2% din nașterile în care meconiul a fost evacuat în lichidul
amniotic se produce sindromul de aspirație de meconiu.
 Modificări fetale
• Prin pierderea vernix-ului pielea fătului vine în contact direct cu
mediul apos şi se încreţeşte, mai întâi la nivelul palmelor şi plantelor.
• Părul continuă să crescă, unghiile depăşesc marginile degetelor.
• Ţesutul celular subcutanat se reduce.
• Prin eliminarea meconiului pielea
capătă o nuanţă verzuie sau gălbuie.
6 beneficii ale vernixului

1.Protejează fătul de macerații ale LA

2.Protejează fătul de infecții intrauterine
3.Facilitează expulzia fătului
4.Reglează temperatura corpului nou-născutului
5.Dispune de proprietăți antimicrobiene
6.Menține pielea nou-născutului hidratată și sănătoasă
După Clifford există trei stadii de postmaturitate:

- Stadiul I - făt slab, fără vernix, cu unghii crescute exagerat, cu palme şi plante "de
spălătoreasă" (piele încreţită şi deshidratată).

- Stadiul II - se adaugă tenta verzuie a pielii.

- Stadiul III - făt deshidratat, anoxic, scăldat în meconiu cu aspect de limonada

gălbuie (făt viu macerat).

• Aceste modificări fetale pot fi constatate numai după naştere.

Diagnostic
• Elementul major în diagnosticul sarcinii prelungite este stabilirea
precoce şi cu precizie a vârstei gestaţionale

• Anameza va preciza existenţa antecedentelor de sarcină prelungită,

deoarece faptul are tendinţa de a se repeta, apoi data ultimei
menstruaţii, a primelor mişcări fetale, existenţa unui fals travaliu la
termenul presupus al naşterii.
Examenul clinic
• La examenul obstetrical repetat se constată scăderea înălţimii fundului
uterin şi a circumferinţei abdominale prin scăderea volumului de lichid
amniotic. Datorită acestui fapt palparea părţilor fetale este mai facilă,
iar gravida percepe mai intens mişcările fetale.
• Alteori însă volumul uterin este excesiv prin creşterea în continuare a
fătului. În alte situaţii este dificil de apreciat volumul uterului
(obezitate, multiparitate, etc).
 Examenul clinic
• La tuşeul vaginal se constată col uterin matur, iar dacă membranele
sunt rupte se poate elimina uneori o cantitate mică de lichid amniotic
verzui.
• La auscultaţie se pot percepe tulburări de ritm şi intensitate a BCF
(suferinţa fetală este de 1,5 ori mai frecventă în sarcina prelungită
comparativ cu sarcina la termen).
• Amnioscopia, dacă este posibila, este utila.Prezența flocoanelor de
vernix în suspensie este liniștitoare, invers, dispariția lor sau o
colorație verzuie a lichidului amniotic sunt semne de risc
 Examenul paraclinic
• Examenul ecografic caută puncte de osificare, care sunt corelate cu vârsta
gestaţională (ex: punctul Beclard al extremităţii inferioare a femurului şi
punctul Todt al extremităţii superioare a tibiei confirmă o vârstă de cel puţin
38 săptămâni; punctul humeral superior corespunde cu săptămâna 41).
Sugestivă pentru prelungirea sarcinii este şi oprirea în creştere a diametrului
biparietal, placenta cu multiple calcificări.
Cantitatea scăzută de lichid amniotic.
• Amniocenteza prin examinări biochimice poate evalua maturitatea fetală.
• Monitorizarea cardiotocografică - prezenţa suferinţei fetale poate fi un
argument în plus în ce priveşte depăşirea termenului.
Evoluție și prognostic
• Sarcina prelungită este în special o sarcină cu risc fetal, dar riscurile
materne nu sunt excluse prin:
- complicaţiile morţii fetale intrauterine;
- infecţia corioamniotică;
- travaliu hipokinetic, prelungit;
- manevre obstetricale şi chirurgicale de extragere a fătului.
• Morbiditatea şi mortalitatea perinatală sunt crescute. Cauzele mortalităţii
sunt:hipoxia intrauterină, traumatisme fetale prin distocii de dilataţie,
exces de volum fetal, apoi aspiraţie de meconium.Tardiv se pot manifesta
sechele neuro -psihice, predispoziţie la îmbolnăviri.
Conduita
• Conduita profilactică- impune precizarea precoce a vârstei
sarcinii în trimestrul I şi urmărirea ecografică.

• Conduita antepartum

• Conduita intrapartum
Conduita antepartum
• Odată împlinite 41 săptămâni se impune o supraveghere
atentă prin:
- examen obstetrical, eventual ecografie şi amnioscopie la
intervale de 48 h;
- urmărirea mişcărilor fetale;
- CTG la 48 ore;
- scor biofizic fetal.
Scorul biofizic fetal
Gravida trebuie sa stie ca testul dureaza aproximativ o ora, timp in care va
trebui sa stea nemiscata pe un pat. Se crede ca ingerarea unor alimente inainte
cu 15-30 de minute de test stimuleaza miscarile fetale active, astfel ca se va
recomanda sa manance gravida. Profilul biofizic se efectueaza in timpul
ecografiei fetale care urmareste urmatoarele detalii:
• miscarile fetale active
• tonusul muscular (flexia si extensia membrelor)
• miscarile respiratorii (mobilitatea diafragmului si a musculaturii intercostale)
• volumul lichidului amniotic
• Frecvența cardiacă( se efectuează concomitent si CTG)
Scorul biofizic fetal
Fiecare element urmarit se notează cu 0 puncte(anormal) sau 2 puncta(normal).
Astfel:
• Un scor superior de 8 sau 10 este normal și garanteaza bunastarea fetala pentru
48 de ore.
• Un scor de 6 este suspect și impune un control peste 12 ore.
• Un scor mai mic sau egal cu 4 în postmaturitate impune o decizie de strategie
rapida.
• Un scor cuprins între 6 și 8, asociat cu oligoamnios, trebuie sa conduca la
luarea unei decizii,oligoamniosul fiind martorul cel mai pertinent al suferinlei
fetale cronice.
Conduita antepartum
• Depăşirea termenului de 42 săptămâni impune o atitudine
activă:
- declanşarea naşterii - când colul este matur, nu există
suferinţă fetală şi alte elemente supraadăugate obstetricale.
- operaţie cezariană - când colul nu este maturizat, prezentaţia
este pelvină,există suferinţă fetală şi alte elemente
supraadăugate (distocie osoasă, sarcină după sterilitate tratată,
etc.)
Conduita intrapartum
• Trebuie avute în vedere şi corectate:
- anomaliile de travaliu foarte frecvente cu perioadă de dilataţie lungă,
expulzie prelungită;
- suferinţa fetală
• Excesul de volum fetal expune la traumatisme fetale.
• Detresa respiratorie a nou - născutului apare frecvent datorită
suferinţei fetale intrapartum, hipotrofiei fetale şi a sindromului de
aspiraţie de meconiu.
Dintre mijloacele de declanşare artificială a travaliului se enumera:
a. Mijloace farmaco - dinamice:
- estrogenoterapia pentru sensibilizarea fibrei miometriale la acţiunea
ocitocinei, urmată de perfuzie ocitocică;
- Prostaglandinele

b. Mijloacele mecanice
- decolarea digitală a membranelor de la nivelul polului ovular inferior;
- amniotomia.
Alegerea conduitei
• De la 40 de saptamani de amenoree și 3 zile,daca conditiile locale o
permit (scorul Bishop> 7), se propune declanșarea prin perfuzie ocitocica.
• Cand conditiile locale sunt defavorabile, noi așteptam 42 de saptamani de
amenoree, sub supraveghere.
• Daca exista riscul suferintei fetale cronice sau o placenta de gradul Ill,
inducția travaliului este propusa de la inceput, dupa o prealabila maturizare
cervicala prin utilizarea prostaglandinelor locale (intracervicale sau
intravaginale).
• Daca sarcina este normala, in absenta oligoamniosului, supravegherea
prin inregistrarea ritmului cardiac fetal la fiecare 48 de ore.
Multumesc pentru atentie!