Definiţie • Sarcina ce depăşeşte 42 săptămâni (294 zile) socotite din prima zi a ultimei menstruaţii. • Se consideră că sarcina la termen are durata cuprinsă între 259 zile (37 săptămâni) şi 293 zile. • Definiţia este imprecisă pentru că data exactă a fecundaţiei nu poate fi (practic) cunoscută. • Sarcina prelungită (SP) este o realitate în special prin efectele nocive pe care le poate avea asupra fătului. • Sindromul de postmaturitate descris de Clifford în 1954, cuprinde insuficienţă placentară, coloraţie cu meconiu şi scăderea rezervelor adipoase subcutanate ale fătului. Se găseşte la 20% din sarcinile supramaturate. • Mortalitatea perinatală creşte după trecerea a 42 săptămâni, pentru a fi de cinci ori mai mare la 44 săptămâni. Clasificare
• SP cronologic, fără suferinţă fetală
• SP biologic, cu riscuri pentru făt
Etiopatogenie • Este necunoscută, prin prisma faptului că nu este cunoscut determinismul travaliului. • Nivelul actual al cunoaşterii nu permite formularea unui concept unitar care să înglobeze factorii ce induc debutul travaliului la om. O clasificare a acestor factori îi poate grupa în: • factori de iniţiere: OXT, PG, formarea joncţiunilor permeabile miometriale • factori complementari (adjuvanţi): E, P, factori fetali, mecanici, imunologici • Ţinând cont de aceste aspecte au fost formulate unele condiţii favorizante pentru SP, grupate în materne şi fetale, mai mult sau mai puţin ipotetice. Posibile cauze materne • factori hormonali şi umorali care induc o scădere a excitabilităţii miometrului (modificări în raporturile cantitative şi funcţionale E/P, scăderea raportului Ca/Mg, insuficienţe hipofizare, etc.) • factori mecanici (receptivitate scăzută a zonei segmento-cervicale, lipsa maturaţiei cervicale) • unele dezechilibre în controlul nervos • primiparitatea (mai ales după 35 de ani) • predispoziţii individuale (antecedente de SP) • intoxicaţii cronice • status socio-economic nefavorabil, nutriţie deficitară Posibile cauze fetale
• sexul masculin (testosteronul fetal ar inhiba OXT)
• anencefalia (lipsa hipofizei determină hipoplazia SR fetale datorită absenţei ACTH). Sunt şi feţi anencefali care au hipofiză şi care nu determină sarcini supramaturate. • Încă din 1902, John William Ballantyne (1861 – 1923) propusese rolul disfuncţiei placentare ca determinant pentru apariţia sarcinii supramaturate. • Clifford consideră acelaşi factor determinant, prin îmbătrâ-nirea şi calcificarea placentei. Odată cu îmbătrânirea placentei apar infarcte şi depuneri importante de fibrină ceea ce scade rata schimburilor de la mamă la făt şi invers. • O situaţie rară dar specifică este deficienţa în sulfataza placentară, cu o scădere importantă în sinteza de estriol. Fiziopatologie
• SP poate influenţa prognosticul fetal prin inducerea suferinţei fetale care
are ca explicaţie modificările funcţionale placentare rezultate din procesul de senescenţă. • Insuficienţa placentară se instalează prin diminuarea progresivă a suprafeţei vilozitare de schimb, cu atât mai accentuată cu cât depăşirea celor 42 de săptămâni este mai mare. • Procesele de difuziune, inclusiv cea a O2, scad. Dacă nu survine naşterea, echilibrul se menţine, la o cotă minimă, 1-2 săptămâni, perioadă după care se instalează acidoza şi suferinţa fetală progresivă. Creşterea fetală poate fi afectată. • Cantitatea de l.a. poate scădea datorită scăderii perfuziei fetale şi reducerii diurezei. Scăderea l.a. poate duce şi la compresiuni pe cordonul ombilical ceea ce se poate evidenţia prin apariţia deceleraţiilor variabile. • Un făt deja compromis datorită unui diabet, hipertensiune sau întârziere de creştere intrauterină are mai puţine rezerve să suporte şi influenţa postdatismului, aşa că va avea o suferinţă mai gravă, eventual va deceda. Diagnostic
• Trebuie realizat cu precauţie. Nu există un criteriu de
diagnostic absolut care să indice sfârşitul sarcinii şi debutul prelungirii. • anamneza • Argumentul cel mai important este data UM cu condiţiile ca ciclurile să fie regulate şi să avem garanţia relatării. • Diagnosticul precoce al sarcinii, realizat de acelaşi medic, concordanţa duratei amenoreei cu volumul uterin sunt informaţii importante. • Perceperea PMF este marcată de subiectivism. Mai pot fi reţinute: SP în antecedente, o "schiţă" de travaliu la DPN, remarca privind o scădere a volumului abdominal (rezorbţie de l.a.) Examen clinic
• circumferinţa abdominală poate fi micşorată
(semnul Runge) sau crescută (Hans Runge 1892 – 1964) • gravida poate scădea în greutate (inconstant) • colul uterin poate avea tendinţa de ştergere • IU poate fi scăzută dar uneori, poate fi peste media normală • BCF pot fi normale sau modificate Ecografia • Examenele complementare au ca obiective: aprecierea vârstei sarcinii, testarea maturităţii fetale, detectarea eventualei suferinţe fetale. • Echografia poate aprecia prin Doppler fluxurile placentare, vizualiza modificări structurale placentare, cum ar fi calcificările, acumularea masivă de fibrinoid, chisturi subcoriale, exacerbarea lobulaţiei, diminuarea mişcărilor fetale active, modificarea mişcărilor respiratorii, scăderea volumului l.a., măsurătorile fetale sunt mai puţin fiabile decât în trimestrul I. • Asocierea unor maturări placentare de gradul 3 (Grannum) şi oligoamnios este mai frecventă în sarcina supramaturată. • Sesizarea greutăţii fătului nu este foarte uşoară, dat fiind variabilitatea diametrului biparietal şi adipozitatea. Poate grosimea ţesutului subcutan la deltoid. Examene imagistice • Examene radiologice pentru cercetarea punctelor de osificare • Amnioscopia poate obţine următoarele date: lichid amniotic în cantitate normală, fără flocoane (SP cronologic), l.a. redus cantitativ (martor al depăşirii termenului) sau l.a. colorat în verde (suferinţă fetală) • Amniocenteza poate aduce informaţii privind maturarea fetală: creatinina mai mare de 20 mg %o traduce maturarea renală, raportul L/S normal mai mare de 2 denotă sinteza crescută de surfactant de către celulele alveolare ale pulmonului matur; colorarea cu albastru de Nil a celulelor amniotice, pune în evidenţă celule colorate orange, de origine fetală: ele reprezintă 1-10% între 34 - 38 săptămâni şi până la 50% după 38 săptămâni. Alte examene • Citologia vaginală poate releva semne indirecte ale regresiei activităţii placentare: dispariţia celulelor naviculare, celule de tip parabazal şi bazal, creşterea indicelor acidofil şi picnotic. • Dozări hormonale: E3, HPL pot avea titruri scăzute semnificând influenţarea funcţiilor placentare şi a stării fătului (scăderi cu 30 până la 50% din valorile normale ale E3, dozări repetate, sunt semnificative) • Înregistrarea ritmului cardiac fetal şi reactivitatea sa la mişcările fetale (NST) • Testul la ocitocină (diminuarea schimburilor placentare în timpul contracţiilor induse prin administrare exogenă de oxitocină, hipoxie şi bradicardie) • Biopsia placentară Prognosticul fetal
• Este marcat de creşterea morbidităţii şi mortalităţii
perinatale comparativ cu sarcinile la termen. • Suferinţa fetală este complicaţia esenţială a SP, cu atât mai gravă cu cât depăşirea termenului este mai mare. • Modificările degenerative placentare afectează schimburile feto-materne şi compromit oxigenarea şi nutriţia fetală (hipoglicemie, hipocalcemia). • Suferinţa fetală poate fi accentuată de travaliu. 30% din nou născuţi prezintă sindroame de detresă respiratorie. • Hipoxia fetală poate fi urmată de unele tulburări de adaptare ulterioară, dar şi de sechele neurologice majore. Complicaţii fetale • Acest sindrom poate fi agravat de aspiraţia de l.a. amestecat cu meconiu care este un fenomen întâlnit de 8 ori mai frecvent la supramaturaţi. • Printre complicaţiile uterioare pot fi pneumonia, pneumotoraxul, hipertensiunea pulmonară, respiraţia asistată. • Tratamentul constă în aspiraţie precoce, eventual intubaţie şi aspiraţie. Rata de aspiraţie poate fi scăzută prin amnioinfuzie care diluează meconiul şi previne ocluzia căilor respiratorii. • Cea mai mare problemă a acestor sarcini nu este atât sindromul de supramaturare cât frecvenţa crescută a copiilor macrosomi. • Numărul de copii peste 4000g reprezintă 25% din naşterile la 42 săptămâni, adică de 3-7 ori mai mult decât la sarcinile la termen. • Naşterile cu feţi mari au mai multe complicaţii distocice, traumatisme la naştere (distocii ale umerilor, fracturi de claviculă), cezariene şi complicaţii neonatale cum ar fi hipoglicemia, instabilitate termică şi icter. După un studiu, 40% din distociile de umăr au avut loc la naşteri după sarcini supramaturate. Aceste situaţii cresc şi frecvenţa intervenţiilor obstetricale. Morfologie • Prognosticul fetal poate fi afectat şi de alte aspecte: • posibilitatea existenţei malformaţiilor • asocierea SP cu alte stări patologice • Uneori, talia este normală, alteori nou născuţii sunt hipodistrofici (30%). • Nou născuţii distrofici au un aspect caracteristic, cunoscut sub denumirea de sindrom Ballantyne-Runge sau "little old man" (Stewart Hilton Clifford n.1900): facies de bătrân, piele plisată, cazeum redus, descuamarea tegumentelor plantare şi palmare, fanere dezvoltate excesiv, corpul lung şi subţire, craniul voluminos. • Anexele fetale prezintă modificări caracteristice: placenta cu depozite de fibrinoid, tromboze, infarcte, cordonul ombilical subţire, cu aspect veşted, membrane impregnate verzui, l.a. redus, verde, uneori cu aspect de piure de mazăre. Sindromul de postmaturare
• Clifford consideră trei stadii ale sindromului de postmaturitate:
• stadiul I cu un copil lung, slab, cu piele încreţită care se descuamă, • stadiul II cuprinde manifestările de la stadiul I plus o coloraţie verde a l.a., pielii copilului şi a placentei. • stadiul III cuprinde suferinţă fetală şi coloraţie maronie determinată de prezenţa meconiului pentru mai multe zile. • Pe termen lung, prognosticul acestor copii este acelaşi ca şi pentru alţi copii normali. • Doar unii au descris unele tulburări de somn şi de alimentaţie până la vârsta de 5 ani, chiar cu o întârziere neuro-psihică. Conduita
• Va fi orientată în funcţie de starea fătului.
• Până prin anii '70 conduita era declanşarea naşterii la 42 săptămâni. Acest lucru a dus la o creştere a numărului de cezariene datorită unor tentative nereuşite de declanşare. • La ora actuală conduita este de expectativă cu monitorizarea stării fătului. • Gold standard este OCT. Se face cam de două ori pe săptămână. O alternativă ar fi asocierea unui NST cu estimarea indicelui amniotic. • Tot bun este scorul biofizic. • Velocimetria Doppler nu este foarte fiabilă, poate datorită micşorării dimensiunilor vaselor ombilicale. Încă mai sunt multe discuţii în literatură dacă trebuie declanşată naşterea la 43 săptămâni. Conduită • Cât timp nu există semne de suferinţă fetală se poate aştepta declanşarea spontană a naşterii cu o supraveghere atentă a travaliului. • Indicaţia de declanşare artificială a travaliului se fixează când clinic şi prin examene complementare se ajunge la concluzia că starea fătului nu este normală. • Declanşarea artificială a naşterii presupune respectarea unor condiţii: – fetale (starea de sănătate, prezentaţie) – materne (consistenţa, poziţia, ştergerea şi dilataţia colului, solicitarea colului de către prezentaţie, elemente apreciate prin scorul Bishop; pentru ca tentativa de declanşare să reuşeasccă acest scor trebuie să fie cel puţin egal cu 9 Declanşarea naşterii • Maturaţia colului uterin poate fi stimulată prin aplicare de geluri ce conţin PGE2. • Metode de declanşare: • perfuzia cu oxitocină este meotda cea mai utilizată. Poate fi precedată de administrarea de estrogeni. Se realizează cu doze de 5 U oxitocină în 500 ml ser glucozat izotonic, la ritmul de 0,5 mU oxitocină/picătură şi supraveghere clinică sau/şi instrumentală (ritm, intensitate şi durată a contracţiilor, tonus uterin între contracţii). Pentru a aprecia eficienţa sunt suficiente 2 ore. În caz de succes, perfuzia se suspendă după delivrare. • Adminsitrarea de PGE2, sau PGF2a în pefuzie i.v., i.m. sau pe cale vaginală • Alte metode: mecanice (bujii dilatatoare, baloane, decolarea membranelor), asociate (dilatarea colului + amniotomie + pefuzie cu oxitocină), electrostimulare, acupunctură Operaţia cezariană • În cursul travaliului, starea fătului trebuie supravegheată foarte atent. Fătul fiind în oarecare hipoxie, va suporta cu atât mai greu suprapunerea unei alte traume chimice. Mama trebuie hidratată şi oxigenată. Folosirea amnioinfuziei. În cazul apariţiei semnelor de suferinţă fetală naşterea trebuie terminată rapid (forceps, cezariană). • Indicaţiile operaţiei cezariene în SP. • primipară în vârstă • feţi peste 4500 g • absenţa condiţiilor necesare declanşării artificiale (prezentaţii patologice, disproporţii, uter cicatricial, disgravidii, etc.) • instalarea suferinţei fetale în timpul travaliului • test la oxitocină pozitiv şi col nematurat • eşuarea încercărilor de declanşare artificială (circa 25%) • antecedente de SP şi moarte intrauterină Concluzii
• Problema cea mai lipsită de rezolvare totală
este diagnosticul. • Folosirea unor metode fiabile de urmărire fetală a îmbunătăţit prognosticul. Inducerea de rutină a naşterii la 42 săptămâni a dus numai la creşterea numărului de cezariene, fără rezultate obstetricale mai bune.