Hemoragiile in sarcina precoce

A realizat :Ardasan Daniela gr 40

Profesoara :Negari Nadejda
Hemoragia in sarcina poate complica
orice etapa si de aceea este necesar ca
gravida sa fie monitorizata permanent
din punct de vedere al starii clinice
generale, al tensiunii arteriale si al
pulsului.
 Cauzele hemoragiei vaginale in sarcina
Dupa mecanismul de producere a hemoragiei, cauzele acesteia pot fi:
insertia anormala a placentei la nivel uterin: placenta praevia.
 decolarea prematura de placenta normal inserata (DPPNI).

complicatiile traumatice ale nasterii: ruptura uterului, ruptura de col

uterin sau ruptura partilor moi.

complicatiile aparute in timpul delivrarii: retentia placentara,

hipotonia uterina, inversiunea uterina si embolia amniotica.
alte cauze: avortul spontan, suferinta fetala, moartea intrauterina.
Dupa momentul producerii hemoragiei,
cauzele pot fi:
Metroragii (sangerarea genitala intre perioadele
menstruale) aparute in primul trimestru de sarcina:

sarcina extra-uterina.
mola hidatiforma.
chisturile hidatiforme.
avortul spontan hemoragic.
sarcina oprita in evolutie.
Hemoragiile aparute in al II-lea si al III-lea
trimestru de gestatie:

avortul tardiv.
placenta praevia.
hematomul retroplacentar/ apoplexia utero-
placentara/ decolare prematura de placenta
normal inserata.
ruptura uterina.
sarcina cu risc de nastere prematura
moartea fetala intrauterina.
Cuantificarea metroragiilor
se evalueaza durata acestora, numarul de absorbante/tampoane folosite
zilnic, precum si prezenta sau nu a cheagurilor, haine patate de sange.
exista si un scor (scorul Higham = o diagrama tip de completat in functie de
numarul de absorbante folosite in care femeia va nota in rubrica
corespunzatoare gradului de impregnare cu sange un bastonas. Totalul de
bastonase = total de puncte) de evaluare obiectiva a hemoragiilor.
urmarirea semnelor de anemie greu tolerata (inspectie: culoarea
tegumentelor, a mucoaselor, a conjunctivei; ritmul cardiac, prezenta
dispneei (lipsa de aer), vertij, astenie).
hemoleucograma si evaluarea trombocitelor.
feritinemie.
ecografia pelvina pe cale abdominala si transvaginala.
bilant al hemostazei.
semnele de soc hemoragic: hipotensiunea arteriala, lipotimiile,
transpiratiile, extremitatile reci.
aprecierea gravitatii hemoragiei: hemoglobina, hematocrit.
evaluarea clinica a severitatii hemoragiei, cu ajutorul speculului.
Placenta praevia

insertia placentei la nivelul segmentului inferior, pe o zona mai mult sau

mai putin intinsa, manifesta dupa 28 de saptamani de gestatie
(trimestrul II sau III), atunci cand acesta incepe sa se formeze.
Frecventa: 0,5-2,6% din sarcini. Formele semnificative anatomo-clinic
sunt acelea cu insertie joasa in perioada trimestrului III de gestatie, pe
cand cele din trimestrul II nu sunt la fel de periculoase dar trebuie
monitorizate strict.
Cauze
Factorii favorizanti ai acestei patologii:

multiparitatea este cauza cea mai frecventa.

varsta inaintata a mamei >35 de ani.
antecedentele ce modifica calitatea implantari:
* antecedentele patologice obstetricale: avorturi, chiuretaje
* elemente iatrogene: asistenta incorecta la nastere (versiuni,
extractie), controalele incorect efectuate cu materiale
instrumentale, nerespectarea conditiilor optime ale sepsiei.
* sarcini anterioare cu placenta praevia, in acest caz riscul este
dublu.
* sarcinile gemelare.
* cicatricile uterine post cezariana si leziunile endometriale.
* o vascularizatie endometriala precara influenteaza negativ
implantarea si placentatia.
Clasificarea in functie de marginea de
insertie si orificiul cervical intern:
placenta praevia centrala.
placenta praevia marginala.
placenta praevia laterala.
Mecanismul de producere al hemoragiei in
placenta praevia
Implantarea placentei intr-o zona anormala inca de la inceput sau in prima
faza aceasta sa fie inserata intr-o zona normala uterina pentru ca mai apoi
aceasta sa difuzeze anormal.
HEMORAGIA se produce datorita dezlipirii placentei:
- in timpul sarcinii: decolarea placentei se produce datorita dezvoltarii intense
si rapide a segmentului inferior cu imposibilitatea placentei de al urma,
aceasta fiind lipsita de elasticitate.
- in timpul travaliului: contractiile uterine, in perioada dilatatiei, vor
determina tractionarea segmentului inferior, iar prezentatia va fi expulzata. In
acest timp se va produce un clivaj, decolarea placentei cu hemoragie. O alta
teorie de producere a hemoragiei e teoria tractiunii membranelor, explicata
astfel: membranele fiind foarte destinse si putin elastice, in timpul
contractiilor incep sa tractioneze placenta si astfel duce la decolare si
hemoragie.
- in timpul nasterii are loc o retractie a segmentului inferior care va incepe sa
decoleze treptat placenta cu producerea hemoragiei.
Simptomatologie
In cursul sarcinii:

hemoragia este simptomul esential, manifestandu-se in trimestrul III sau inainte de

instalarea travaliului.
hemoragia este indolora, iar cantitatea acesteia nu este inflentata de tipul de placenta
praevia, poate sa apara chiar si in somn, in repaus sau la miscare.
primul episod nu ameninta viata, dar hemoragia se poate repeta, iar daca persista mai
mult de 5 zile, creste de 5 ori riscul de mortalitate fetala.
In functie de gravitatea hemoragiei si de cantitatea acesteia pot sa apara si o serie de
semne asociate generale: tahicardie, hipotensiune arteriala, vertij, paloare.
Examenul obstetrical evidentiaza tonusul normal al uterului, zona pastosa intre polul
fetal si peretele pelvin corespunzatoare placentei.

In cursul nasterii:

hemoragia persista.
monitorizarea fetala indica suferinta fetala.
Dintre examenele complementare de diagnostic cel mai important si esential
este ecografia, capabila sa precizeze localizarea placentei.
Conduita terapeutica
Scop: oprirea hemoragiei si reechilibrarea starii generale.
In timpul sarcinii:

hemoragiile reduse sunt supravegheate in spital, se pot utiliza

antispastice, beta mimetice.
expectativa motivata de o buna maturare fetala.
repaus la pat, reducerea eforturilor fizice.
monitorizarea fatului.
in cazul in care varsta sarcinii este sub 32 de saptamani, iar hemoragia s-a
oprit, atunci gravida va fi externata tinandu-se cont si de tipul de
placenta praevia, modalitatea de transport, mediul in care gravida
locuieste.
dupa 34 de saptamani se indica spitalizarea gravidei, pana la rezolvarea
cazului.
operatia de cezariana este indicata atunci cand
gradul hemoragiei afecteaza echilibrul sanguin matern, in apropierea
termenului.
 in hemoragiile reduse si tipul de placenta praevia marginala se poate
naste pe cale naturala.

In travaliu:
este recomandata ruperea artificiala a membranelor pentru a suprima
tractiunea placentei, iar compresiunea capului fetal poate opri
sangerarea.
in cazul placentei praevia forma marginala sau laterala cu o dilatate a
colului de 4-5 cm si prezentatie craniana se prefera ruperea artificiala a
membranelor iar nasterea poate continua pe cale naturala.
operatia de cezariana este indicatie majora inca de la inceput (in scop
matern) in caz de forma centrala sau in cazul celor laterale sau marginale
cu sangerare abundenta, atunci cand ruperea artificiala a membranelor
nu a fost eficienta.
uneori cezariana este urmata de histerectomie totala de necesitate
pentru oprirea hemoragiei.
operatia de CEZARIANA fiind practic tratamentul cel mai eficient, prin
aceasta metoda rezolvandu-se circa 75% din cazurile de placenta praevia.
Decolarea prematura de placenta normal
inserata (DPPNI)/apoplexia utero-
placentara/hematom retroplacentar
dezlipirea accidentala totala sau partiala a placentei care e normal inserata, in
orice moment al sarcinii.
Frecventa: 5 pana la 10% nasteri. Cea mai frecventa cauza de mortalitate
perinatala. Induce 1% din formele severe de hipertensiune indusa de sarcina.
Factori de risc
cel mai important factor de risc este Hipertensiunea
arteriala materna, fie anterioara sarcinii, fie indusa de
sarcina.
gravida cu varsta inaintata sau tanara.
paritatea: primipara ce prezinta HTA idusa de sarcina,
multipara cu multiple asocieri (diabet zaharat, consum de
tutun, tulburari in metabolismul lipidic).
preeclampsia.
traumatism abdominal direct.
carenta acidului folic.
crestere redusa in greutata in graviditate si antecedente
de nou-nascuti decedati.
In functie de suprafata decolarii si de gravitatea
hematomului:
apoplexie utero-placentara de grad I: decolare de cativa
cm, hematom 30-40 ml.
apoplexie utero-placentara de grad II: decolare pana la
1/3 din suprafata, hematom de 300-500 ml.
apoplexia utero-placentara de grad III: decolare ce
depaseste 1/3 din suprafata placentei cu hematom mare >
1 L.
Simptomatologie
hemoragii genitale cu flux redus si culoare
negricioasa, ce incep din trimestrul II/III de
sarcina.
hipertonia uterina = uter de lemn.
durerea abdominala.
suferinta fetala acuta: bataile cordului fetal (BCF)
alterate sau chiar absente.
starea generala influentata in functie de
gravitate: anxietatate, paloare, dispnee,
extremitati reci, semne de soc hemoragic.
Paraclinic

bilantul coagularii prin evaluarea:

fibrinogenului, trombocitelor,
protrombinei, timpului de coagulare.
ionograma.
supravegherea diurezei.
ecografia pentru decelarea hematomului
retroplacentar cu decolare de placenta.
Conduita terapeutica
Atitudine profilactica:

tratarea HTA, a diabetului, a bolilor renale, a tulburarilor de

metabolism, evitarea consumului de tutun si droguri.
evitarea eventualelor traumatisme.

Atitudine curativa:

in cazul in care fatul este viu: se recurge fie la cezariana, fie la

nastere naturala.
in caz de fat mort: nasterea are loc pe cale naturala.
in formele grave: oxigenoterapie, tratament de combatere a socului
cu sange, fibrinogen, diuretice, plasma. In cazul operatiei de
cezariana, se recurge si la intubatie orotraheala.
in caz de tulburari de coagulare avansate se face histerectomie in
bloc pentru hemostaza.
Ruptura uterina
sfasierea peretelui uterin care survine de cele mai multe ori in timpul travaliului,
este foarte dureroasa, in ciuda instalarii corecte a anesteziei.
Clasificare
* in timpul sarcinii: sunt foarte rare si pot
fi: provocate prin arme albe, contuzii,
accidente de circulatie; sau spontane - in
acest caz exceptionale si survin pe uter cu
cicatrici restante: miomectomie,
histeroplastie.

* in cursul travaliului: spontane (cicatrici

uterine, cicatrici ale colului, tumori, bazin
patologic, prezentatii patologice neglijate,
hidrocefalia fetala, exces de volum total)
sau provocate (versiune interna, marea
extragere, forceps, suradozaj de oxitocina).
Simptomatologie

inainte de nastere: durere abdominala

violenta in lovitura de pumnal, cu stare
de soc, hemoragie externa, paloare,
tahicardie. Bataile cordului fetal
absente, sangerare vaginala inchisa la
culoare.
dupa nastere: hemoragie evidenta.
Conduita terapeutica
Profilaxie:
proba de nastere realizata corect.
utilizarea in doze optim a oxitocinei.
respectarea tehnicilor si a manevrelor
obstetricale.

Curativ:
operatia de cezariana se face pentru salvarea mamei si a fatului.
suturarea uterina.
laparotomie cu hemostaza chirurgicala.
histerectomie totala de hemostaza.
drenaj.
profilaxia tromboflebitei.
ligaturi vasculare hipogastrice in cazurile de hemostaza dificil de realizat.
cateter vezical.
Rupturile cervicale
Sunt produse fie spontan pe fondul unui col patologic, fie provocat, de obicei dupa
nastere.
Localizarea rupturii - cel mai frecvent in portiunea intravaginala a colului dar se pot
prelungi si spre portiunea segmentului inferior uterin.

Simptomatologie
hemoragia genitala cu sange proaspat.
lipsa durerilor.
modificari insiduoase ale tensiunii arteriale.

Conduita terapeutica
profilaxie printr-o dirijare corecta a expulziei si evitarea traumatizarii colului uterin.
se face controlul partilor moi dupa expulzie si delivrare.
explorare prin laparotomie.
reparatia este posibila de cele mai multe ori pe cale vaginala, facuta in conditii
optime.
Embolia amniotica
Este o complicatie a sarcinii si a nasterii rezultata prin patrunderea lichidului
amniotic in circulatia materna, la sfarsitul dilatatiei colului, fie in cursul
delivrarii fatului si a placentei.

Factorii favorizanti
varsta inaintata a gravidei.
utilizarea de oxitocina.
nasterea laborioasa si dificila.
membrane rupte.
decolarea prematura de placenta normal inserata.
Simptomatologie
hemoragie datorata afibrinogenemie.
insuficienta cardiaca si respiratorie asociate cu semne neurologice.
jugulare turgescente.
cianoza generalizata, tahipnee, tuse seaca.

Tratament
Tratamentul emboliei amniotice este de maxima urgenta.

Tratamentul sindromului respirator

se intubeaza gravida, se aspira secretiile bronsice si se ventileaza cu presiune pozitiva.
se masoara presiunea venoasa centrala.
Tratamentul socului
reechilibrare volemica.
Tratamentul coagulopatiei
se administreaza sange proaspat, fibrinogen, afibrinolitice, heparinoterapie - de obicei
dupa evacuarea uterului.
Tratamentul obstetrical
in cazul in care fatul este mort se recurge la expulzie spontana.
in cazul in care fatul este viu extragerea de urgenta a acestuia.
Hemoragia prin retentie placentara sau de membrane
Apare in cazul alterarii functiei contractile uterine, in zonele in care
vilozitatile placentare adera anormal, in caz de exces al volumului
placentar.

Diagnosticul implica o examinare atenta a integritatii placentare si a

membranelor in momentul delivrarii. Absenta unor portiuni de
placenta sau membrane va orienta diagnosticul ulterior si
tratamentul.

Simptomatologia - hemoragia externa/ interna/ mixta.

Conduita terapeutica
reechilibrarea volemica si hidroelectrolitica.
administrarea oxitocinei si a medicatiei utero-tonice.
control manual sau intrumentar al cavitatii uterine extragandu-se
resturile placentare sau de membrane.
Hemoragia pin tulburari ale dinamicii uterine
Se produce datorita unei dinamici insuficiente a uterului, fie prin hipotonie, fie
prin hipokinezie si poate sa apara dupa travaliu prelungit, supradistensie uterina,
la multipare sau in caz de uter fibromatos.

Diagnostic
hemoragie genitala externa cu sange proaspat, rosu si cheaguri.
uter moale, marit de volum.
la evamenul vaginal cu valve: se exclud leziuni de parti moi.
apar rapid semnele de anemie.

Conduita terapeutica
- Profilactic: in cele trei perioade ale nasterii se va evita administrarea de
oxitocina in doze mari, a antispasticelor, rescpectandu-se timpul necesar
decolarii placentare.
- Curativ: - hemostaza: se va recurge la ocitoxice, medicatie utero-tonica. In
acelasi timp se va masa transabdominal uterul pentru ai stimula
contractilitatea.
Imposibilitatea opririi hemoragiei va impune operatia chirugicala histerectomie-
de hemostaza.
Avortul spontan hemoragic
Conditii de aparitie: gravida la inceput de sarcina, dupa ce a fost examinata
ecografic, se prezinta la spital de urgenta pentru hemoragii genitale severe,
insotite de semne ale unui debut de soc.
La examenul ecografic se observa resturi trofoblastice, fara a putea identifica un
embrion viabil.

Conduita terapeutica
reechilibrare electrolitica pe doua cai de abord venos, cu macromolecule.
asigurarea oxigenoterapiei.
transfuzii de urgenta cu masa eritrocitara si plasma proaspata congelata.
aspiratia de urgenta sub anestezie generala, in sala de operatie pentru
respctarea conditiilor sepsiei necesare pentru prevenirea unor infectii.
Moartea intrauterina (intrerupere spontana
a sarcinii in trimestrul 2 sau 3)
Din fericire acest fenomen se intalneste foarte rar, aproximativ o sarcina la
1.000.

Definirea termenului: moartea produsului de conceptie in cursul sarcinii sau al

nasterii, fie accidentala, fie repetata.
Frecvena: in primele 12 saptamani (ou mort), dupa 12 saptamani si chiar in
travaliu (fat mort).

Etiologie
hematomul retroplacentar.
diabetul clinic sau inaparent.
intoxicatii cronice sau acute.
anomalii cromosomiale.
anasarca feto-plcentara.
Simptomatolgie
metroragii moderate.
lipsa miscarilor fetale.
lipsa batailor cordului fetal.
aparitia secretiei de colostru sau lapte.
Ecografia obstetricala si fetala (bataile cordului fetal) pune diagnosticul.

Conduita terapeutica
Profilactica:

in cazul factorilor cu risc este necesara internarea pentru supravegherea acestora.

in cazul in care se cunosc factorii de risc, se trateaza.

Curativa:
in trimestrul I de sarcina: se face chiuretaj uterin sau cavitatea uterina se goleste prin
aspiratie.
in trimestrul II de sarcina: se administreaza oxitocina in perfuzie si se face control obstetrical
cu intrumentar sub protectie antibiotica.
in trimestrul III de sarcina: 80% din aceste cazuri nasterea se declanseaza spontan in
urmatoarele 15 zile, daca acest lucru nu se intampla atunci se recurge la declansarea
artificiala a nasterii, fie utilizand medicatie, fie prin injectarea de solutii in cavitatea
amniotica.
Rupturile vaginale
Acestea sunt cele mai rare interesand orice portiune sau perete a acestuia. Cele
mai grave forme sunt cele cu localizare inalta deoarece se pot propaga la
fundurile de sac laterale si determina aparitia hematoamelor ce pot fuza spre
vezica, fosele iliace sau chiar retroperitoneal.

Tratament: suturarea chirurgicala a placii vaginale cu fire separate de catgut

trecute in X.
Rupturile supravaginale necesita interventia chirgicala prin laparotomie.