LUAREA IN EVIDENTA SI URMARIREA GRAVIDEI Sarcina este un eveniment deosebit pentru viata femeii si a familiei.

Evolutia ei poate fi influentata in sens negative de anumite conditii. Prevenirea,depistarea timpurie, tratarea sau supravegherea lor asigura parcurgerea in siguranta a perioadei de graviditate si a nasterii atat pentru mama cat si pentru copil. Vizitele la medic in perioada prenatala reprezinta o ocazie excelenta pentru depistarea sarcinilor cu risc inalt. Este important ca : - sarcina sa fie depistata cat mai timpuriu - gravida sa fie luata in evidenta - sa fie consultata cu regularitate - sa beneficieze de masuri profilactice - sa fie educate si informata cu privire la noua sa stare Accesul la o clinica de ginecologie este destul de limitat mai ales in mediul rural; aici un rol important revine medicului de familie care va confirma sarcina si va lua in evidenta gravida. Obiectivele ingrijirilor prenatale: - luarea in evidenta cat mai precoce - adaptarea monitorizarii si ingrijirii gravidei in functie de factorii de risc depistati. Principiile examenului fizic: - sa se respecte regulile de asepsie si antisepsie - sa se respecte intimitatea pacientei in timpul examinarii - sa se informeze gravida despre procedurile si manevrele medicale care urmeaza a fi effectuate. - Sa se efectueze o examinare completa. Pentru examinarea gravidei este nevoie de: - apa, sapun,prosop curat - sursa de lumina - masa ginecologica si canapea de consultatii cu paravan - aleze curate sau prosop de hartie de unica folosinta - manusi chirurgicale - tensiometru, stetoscop, centimetre de croitorie, taliometru, cantar, pelvimetru. - valve vaginale sau specul vaginal - solutii dezinfectante si recipient de depozitare pentru instrumentele folosite - container pentru materialele sanitare folosite. EXAMENUL FIZIC IN TRIMESTRUL I (saptamana 1-14) Obiective: - confirmarea diagnosticului de sarcina - luarea gravidei in evidenta

determinarea varstei sarcinii calcularea datei probabile a nasterii evaluarea starii de sanatate a gravidei identificarea factorilor de risc si a masurilor care trebuie luate in vederea prevenirii urmarilor. - Stabilirea planului de monitorizare a gravidei. Efectuarea examenului clinic general : - efectuarea anamnezei complete - inspectia pacientei va identifica semnele de probabilitate de sarcina si anume: cloasma gravidica( pigmentarea la nivelul fetei), pigmentarea liniei albe la nivelul muschilo drepti abdominali, marirea de volum a sanilor, accentuarea pigmentarii areolei mamare primare, aparitia areolei mamare secundare, aparitia tuberculilor Montgomery, aparitia retelei vasculare venoase Haller - se va urmari aspectul membrelor inferioare pentru depistarea edemelor si a varicelor. - completarea anexei pentru supravegherea medicala a gravidei - se masoara inaltimea si greutatea - masurarea TA si a pulsului - supravegherea gravidei in timpul mersului. Efectuarea examenului obstetrical: Pentru stabilirea prognosticului nasterii este importanta efectuarea pelvimetriei externe de la prima examinare a gravidei, care ne furnizeaza date despre forma simetria si marimea excavatiei pelvine. - diametrul bispinos= 24 cm dist. Dintre spinele iliace anterosuperioare - diametrul bicrest= 28 cm distanta dintre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace. - Diametrul antero- posterior extern = 20 cm( dela punctual cel mai proeminent al fetei anterioare a simfizei pubiene la nivelul apofizei spinoase a celei de-a cincea vertebre lombare). - Diametrul bitrohanterian = 32 cm ( pentru masurarea lui se solicita pacientei sa departeze sis a roteasca intern picioarele pentru identificarea celor doua trohantere mari). - Rombul Michaelis: este delimitat de apofiza spinoasa a vertebrei L5 superior , punctual superior al plicii interfesiere inferior si cele 2 gropite determinate de spinele iliace posterosuperioare lateral. Examenul ginecologic: - inspectia organelor genitale externe releva: hiperpigmentarea cu coloratia violacee a mucoaselor, turgescenta labiilor. - Inspectia vaginului cu ajutorul valvelor releva: coloratia violacee a acestuia, peretii vaginali turgescenti uneori cu mici varicozitati, colul uterin violaceu cu orificiul fara glera, secretie vaginala abundenta de culoare alba nemirositoare. Aspectul colului uterin se poate vizualiza si cu ajutorul speculului vaginal.

Palparea prin tuseu vaginal urmareste identificarea modificarilor locale induse de sarcina si anume: supletea peretilo vaginali, hiperumectarea si catifelarea mucoaselor, colul moale catifelat ; Se poate aprecia de asemenea pozitia uterului, dimensiunile, forma si consistenta lui, contractilitatea , mobilitatea si sensibilitatea: -uterul este marit de volum cat o mandarina la 6 sapt, cat o portocala la 8 sapt, cat un grepfruit la 12 sapt. - uterul din forma triunghiulara aplatizata in afara sarcinii, devine globules, moale, umple fundurile de sac laterale. - corpul uterin este usor flectat p ecol incepand din saptamana 6-8. - consistenta uterului este deosebita fata de a uterului negravid, si anume moale, pastoasa usor depresibil. - contractilitatea crescuta specifica sarcinii apare inca din saptamana a sasea; intimpul examinarii uterul isi modifica contractilitatea devenind din ce in ce mai consistent si odata prins in mana examinatorului scapa greu; de asemenea in timpul examinarii uterul poate fi animat de contractii modificandu si consistenta sub mana examinatorului datorita reactivitatii crescute a miometrului. De retinut ca sensibilitatea uterului nu este crescuta acesta nefiind dureros la palpare si mobilizare. In mod normal fundurile de sac laterale sunt supple si nedureroase si anexele de asemenea Ca o concluzie: elementele cheie in asistenta prenatala a gravidei in primul trimestru sunt reprezentate de: - o consultatie pe luna - ecografia obstetricala care stabileste existenta sarcinii si viabilitatea acesteia. - anamneza completa( cu antecedente medicale si conditii de viata). - stabilirea diagnosticului de sarcina / de varsta a sarcinii si DPN - examen ginecologic - investigatii obligatorii( grup sanguine, Rh, serologie sifilis, HBV, rubeola, varicela- ocazional, HIV, toxoplasmoza). - investigatii optionale - stabilirea riscului obstetrical si consiliere asuprafactorilor de risc - stabilirea planului de monitorizare in functie de riscul obstetrical evaluat - recomandari cu privire la: igiena, dieta, stil de viata, modificari in sarcina, prevenirea bolilor cu transmitere sexuala si a altor infectii precum si al factorilor care ar p(utea sa determine avortul( se testeaza BTS si HIV la luarea in evidenta indiferent de varsta sarcinii si se face profilaxia transmiterii pe verticala). - profilaxia malformatiilor de tub neural( acid folic si vit. E) - prezentarea semnelor de alarma si a atitudinii in cazul aparitiei lor - completarea documentelor medicale si inmanarea carnetului gravidei - planificarea vizitei urmatoare. EXAMENUL FIZIC IN TRIMESTRUL II (saptamana 14-28) Obiective:

Examenul fizic:

evaluarea evolutiei sarcinii evaluarea starii de sanatate a gravidei si istoricul de la ultima consultatie identificarea factorilor de risc aparuti de la vizita anterioara si stabilirea conduitei depistarea precoce a complicatiilor sarcinii depistarea precoce a malformatiilor fetale anamneza in legatura cu aparitia primelor miscari fetale( PMF la primipare apar in sapt. 18-21 si la multipare cu 1-2 sapt. Mai devreme).

se masoara greutatea pacientei se masoara TA si pulsul( TA diastolica> 80 mmHg si cea sistolica>140 constituie un factor de risc obstetrical major - Inspectia urmareste daca exista paloare la nivelul tegumentelor si unghiilor, daca exist avarice sau edeme la nivelul membrelor inferioare. - De asemenea se observa marimea sanilor, marirea de volum a abdomenului care trebuie sa coincide cu varsta sarcinii precum si daca exista pigmentarea liniei albe a muschilor drepti abdominali. - Palparea uterului: fundul uterin se palpeaza cu marginea cubitala a mainii cu care se exercita o presiune usoara asupra sa. - Se masoara circumferinta abdominala maxima la nivelul ombilicului. - Palparea fatului urmareste miscarile active fetale si balotarea fatului. - Auscultatia : cu ajutorul stetoscopului obstetrical se cauta focarul de auscultatie a cordului fetal in jurul ombilicului sau pe linia mediana ( se noteaza intensitatea , ritmul si focarul auscultator). Examenul genital este indicat numai daca : - gravida este la prima consultatie prenatala ( luarea in evidenta) - prezinta scurgeri vaginale neobisnuite - au aparut contractii uterine dureroase. NB: Nu se efectueaza tuseu vaginal unei gravide cu metroragie sau cu pierderi de lichid amniotic; ea se va trimite la medical ginecolog. In concluzie: - in trimestrul al doilea gravida beneficiaza deasemenea de o consultatie pe luna - se face anamneza si istoric de la ultima consultatie - se face un examen clinic general - examen obstetrical daca este cazul - investigatii obligatorii si repetate la nevoie - se reevalueaza riscul obstetrical - recomandari in ceea ce priveste : stil de viata, igiena, dieta, modificari in sarcina, prevenirea bolilor cu transmitere sexuala, prevenirea nasterii premature, alimentatie la san , contraceptie postpartum

EXAMENUL FIZIC -

completarea noilor date in carnetul gravidei planificarea vizitei urmatoare. IN TRIMESTRUL AL III-LEA( sapt. 28-40) se efectueaza o consultatie la 2-3 saptamani se evalueaza sarcina si starea de sanatate a gravidei se identifica noi facori de risc in caz de incompatibilitate de grup sanguin se determina titrul anticorpilor ( intre28-34 de sapt). in cazul gravidelor Rh negative se face profilaxia prenatala anti-D la 28-34 sapt de gestatie. se intreaba gravida despre miscarile fetale din ultimile 24 de ore. Se intreaba gravida daca are vreun symptom de nastere premature( pierderea dopului de mucus, secretii vaginale serosanguinolente, rupture membranelor sau pierdere de lichid amniotic, hipertonie uterine , contractii uterine). Examenul clinic: o Se verifica curba ponderala: cresterea normala in greutate este de aprox. 1kg/luna pana in sapt.28-a, apoi cate500g/sapt. Pana la termen , astfel incat in cele 40 saptamani de gestatie se castiga12- 12,5 kg in mod progresiv si uniform. o Se masoara TA si pulsul( intre sapt.28-32 se efectueaza testul de postura care consta in masurarea TA in dinamica pentru a identifica riscul hipertensiunii induse de sarcina). o Se efectueaza inspectia pentru a verifica daca exista pigmentarea tegumentelor fetei, daca exista paloare la nivelul patului unghial, a degetelor sau daca exista edeme si varice la nivelul membrelor inferioare.

Examenul obstetrical: - se observa marirea de volum a abdomenului - pigmentarea liniei albe - masurarea inaltimii fundului uterin( la inceputul trimestrului III FU este la 28-29 cm deasupra simfizei pubiene , in sapt.36 se gaseste la 36 cm deasupra ei , pentru ca apoi sa scada progresiv pana la sapt.40 la 32-34 cm). - se masoara circumferinta abdominala( daca valorile sunt depasite poate fi vorba de feti macrosomi, sarcina gemelara sau exces de lichid amniotic) ; in acest caz se trimite la specialist. - Se poate executa manevra Leopold dupa 36 de sapt. Cu ajutorul careia se apreciaza pozitia fatului, prezentatia si starea de angajare( adica raportul prezentatiei cu stramtoarea superioara a bazinului). - Auscultatia BCF:( 120-160 b/ min): in prezentatia craniana in functie de pozitia fatului acestea se ausculta subombilical pe linia imaginara care uneste spina iliaca corespunzatoare stg. Sau dr. cu ombilicul. In prezentatia pelviana BCF se ausculta supraombilical la st. sau la dr. liniei mediane. In

imposibilitatea de a stabili prezentatia si/ sau pozitia fatului se cauta BCF in jurul ombilicului. In aceasta perioada se face retestare pentru BTS Se face profilaxia anemiei de sarcina cu fier, acid folic si vitamine care a inceput din a -16-a sapt. Vaccinarea antitetanos se efectueaza in a34a si in a 38a saptamana. Din a 28a sapt. Se incepe profilaxia rahitismului cu vitamina D2/D3 si calciu Se stabiliste data concediului prenatal care se acorda din sapt.31. Se fac de asemenea recomandari in ceea ce priveste igiena, dieta, stil de viata, prevenirea nasterii premature, principiile alimentatiei la san, contraceptie postpartum, educatia pentru nastere. Prezentarea semnelor de alarma si a atitudinii in cazul aparitiei acestora: o Percepe slab sau nu a mai simtit MAF de peste 24 ore o Are scurgeri vaginale sau hemoragie o Prezinta contractii uterine ritmice, dureroase. se stabileste locul nasterii si momentul internarii se completeaza noile date in carnetul gravidei daca este cazul se planifica vizita urmatoare.