Sunteți pe pagina 1din 70

Controlul infeciei

Controlul infeciei

A. Msuri profilactice, individuale i colective B. Terapia etiotrop a infeciei

A. Bazele microbiologice ale profilaxiei infeciei

Msurile de prevenie reprezint dezideratul medicinii


moderne. Prevenia la nivel individual sau populaional include msuri care anuleaz una din cele trei componente ale lanului epidemic - msuri nespecifice se adreseaz sursei i modului de transmitere; - msuri specifice vizeaz gazda receptiv.

Msuri profilactice nespecifice

1. Controlul sursei de infecie - izolarea i tratarea bolnavilor cu boli transmisibile; - msuri particulare de carantinare privind diferitele categorii de purttori santoi; - diluarea surselor (bolnavi, purttori); - distrugerea surselor animale (zoonoze).

Msuri profilactice nespecifice (continuare)

2. Intreruperea cilor de transmitere a infeciei infecii cu poart de intrare digestiv - amenajarea i funcionarea corect a unui sistem de colectare i evacuare a excretelor; - controlul apei potabile; - controlul alimentelor; - splarea cu ap i spun i apoi uscarea minilor are un rol major n profilaxia infeciilor cu transmitere fecal-oral.

Msuri profilactice nespecifice (continuare)

2. Intreruperea cilor de transmitere a infeciei (continuare) infecii cu poart de intrare respiratorie - reducerea densitii microbilor din aer; - evitarea aglomeraiilor n conjunctur epidemic; - msuri de igien individual: folosirea batistelor dispozabile n timpul tusei i strnutului i splarea minilor dup utilizarea batistei; - folosirea mtii de tifon n conjunctur epidemic.

Msuri profilactice nespecifice (continuare)

2. Intreruperea cilor de transmitere a infeciei (continuare) infecii cu transmitere sexual - contact sexual protejat; - educaie sexual. ntreruperea transmiterii infeciilor nchise - dezinsecia viznd vectorii biologici; - triajul donatorilor de snge; - utilizarea de instrumentar medical de unic folosin sau sterilizarea celui reutilizabil.

Msuri profilactice specifice

1. Imunizarea artificial activ prin vaccinare vaccinurile sunt produse de natur microbian care induc rezistena specific fa de infecii; tipuri de vaccinuri

vaccinuri vii atenuate (vaccinul BCG, antipoliomielitic, antirujeolic, antirubeolic, antivariolic etc); vacinuri corpusculare inactivate (anti-pertussis, anti-holeric, antigripal, antipoliomielitic etc);

1. Imunizarea artificial activ prin vaccinare

componente microbiene purificate: anatoxine (tetanic, difteric etc), polizaharide capsulare (meningococ, pneumococ), componente ale peretelui bacterian (antipertussis purificat), subuniti antigenice virale; vaccinuri clonate : clonarea n celule bacteriene sau funfgice a genelor care codific Ag vacinante (anti-hepatit B) vaccinurti sintetice: polipeptide sau oligopeptide reprezentnd epitopi ai antigenelor de virulen.

Msuri profilactice specifice (continuare)

1. Imunizarea artificial activ prin vaccinare condiiile eficienei unui vaccin:

s fie imunogen; s fie inofensiv; organismul vacinat s posede capacitatea de a elabora efectorii imunitii umorale sau celulare; s existe un interval de timp suficient pentru montarea rspunsului imun. parenteral oral (stimuleaza IgA secretor).

calea de administrare

Msuri profilactice specifice (continuare)

1. Imunizarea artificial activ prin vaccinare Indicaiile vaccinrilor

vaccinri generale: vacinuri obligatorii la populaia infantil (antituberculoas, anti-hepatit B, anti-pertussis, anti-difteric, antitetanic, anti-poliomielit, anti-rujeolic); vaccinri selective: administrate la grupe de populaie care prezint un risc crescut pentru o infecie (anti-gripal la vrstele extreme, antihepatit B la personalul medical, anti-holeric la turitii care se deplaseaz n zone endemice etc); vaccinri elective: vizeaz pacieni la care anumite infecii sunt iminente (vacinarea antirabic la cei mucai de animale suspecte, anti-Pseudomonas la cei cu arsuri).

Msuri profilactice specifice (continuare)

1. Imunizarea artificial activ prin vaccinare Complicaiile vaccinrilor

boal infecioas indus prin vaccinuri vii atenuate la persoane cu deficiene ale aprrii imune (ex cei infectai cu HIV); reacii alergice mediate umoral sau celular la persoane sensibilizate la antigene vaccinale sau din impuriti ale mediului de cultivare ( ou embrionat, creier de animal etc). temporare: sarcina sau tratamente imunodepresive (vaccinuri vii atenuate), boli febrile, sugari sub protecia Ac materni; permanente: persoane cu teren atopic (astm bronic, urticarie, eczeme etc.), infecia cu HIV (pentru vaccinuri vii atenuate).

Contraindicaiile vaccinrilor

Msuri profilactice specifice (continuare)

2. Imunizarea artificial pasiv prin seroprofilaxie administrare de Ac preformai de la un donor

animal (seruri heterologe brute sau purificate) om (Ig standard sau specifice);

asigur imediat protecie specific; eficien limitat n timp;

2. Imunizarea artificial pasiv prin seroprofilaxie

indicaii:

persoane cu hipo- sau agamaglobulinemii persoane nevaccinate n condiii de risc;

manifestri secundare dup administrare de seruri heterologe:


oc anafilactic (sensibilizare de tip I) boala serului (sensibilizare de tip III).

Msuri profilactice specifice (continuare)

3. Chimioprofilaxie prevenirea unei infecii sau a unor complicaii postinfecioase prin administrare de ageni terapeutici antimicrobieni ; eficien imediat dar numai pe durata administrrii; indicaii:

individuale (administrare de eritromicin la copil nevaccinat, contact cu tuse convulsiv; chimioprofilaxia cu HIN la copii cu viraj tuberculinic, penicilino profilaxia reinfeciilor cu S. pyogenes la pacieni cu boal reumatismal etc); colective (stingerea unei izbucniri epidemice n colectiviti nchise); individuale fenomene de disbioz; colective amplificarea fondului genetic de rezisten la antibiotice.

dezavantaje

Profilaxia infeciilor nosocomiale

Include msuri care reduc riscul ctigrii i transmiterii


infeciei la pacienii spitalizai prin

izolarea pacienilor colonizai sau cu infecii determinate de tulpini periculoase; msuri care s evite ca personalul de spital s constituie surs de infecie; splarea minilor nainte i dup orice contact cu pacientul; sterilizarea sau dezinfecia instrumentarului folosit n intervenii exploratorii sau terapeutice;

Profilaxia infeciilor nosocomiale

respectarea cu rigurozitate a metodei lucrului aseptic n orice manevr invaziv; colectarea materialului contaminat (ace, seringi, pansamente etc) n cutii sau pungi etane i incinerarea acestora; circuite distincte pentru materialul steril i cel contaminat; izolare de protecie a pacienilor cu receptivitate nalt la infecii etc.

B. Terapia etiotrop a infeciei

seroterapia a reprezentat singura modalitate de tratament


etiotrop la sfritul secolului XIX (difterie, tetanos, pneumonie pneumococic); Paul Erlich a intuit posibilitatea tratamentului infeciei prin compui chimici, conceptul de glon magic exprimnd principiul de baz a acestei terapii: toxicitate selectiv. A descoperit n 1909 salvarsanul, folosit n terapia infeciei luetice.

Scurt istoric

n 1932 Gerhard Domagk a descoperit efectul terapeutic


al unui derivat de sulfanilamid, prontozil, experimentat iniial n infecia stafilococic i streptococic pe animal, apoi testat cu succes n 1935 la om.

Paul Ehlich

Gerharhard Domagk premiu Nobel, 1939

Scurt istoric (continuare)

n 1928 Alexaner Fleming descoper ntmpltor efectul


antibacterian al penicilinei produs de o specie Penicillium dar descoperirea sa epocal rmne un deceniu nevalorificat; Ernst Boris Chain i Howard Walter Florey, n 1939, reuesc s purifice antibioticul, ceea ce face posibil utilizarea terapeutic a penicilinei, la om, dup 1940; n prezent, > 250 compui obinui prin sintez chimic (chimioterapice) sau prin biosintez (antibiotice) sunt folosii ca ageni terapeutici antimicrobieni.

Fleming, Chain i Florey premiul Nobel pentru Medicin, 1945

Microorganisme productoare de antibiotice

Bacterii
Streptomyces spp cloramfenicol eritromicin kanamicin rifampicin streptomicin tetraciclin vancomicin Fungi Penicillium spp peniciline Micromonospora spp gentamicin Bacillus spp bacitracin polimixin

Cephalosporium spp cefalosporine

Calitile ideale ale unui agent terapeutic

proprieti antimicrobiene: - toxic pentru microorganism, de preferat efect cid; - spectru antimicrobian suficient de larg; - s nu favorizeze dezvoltarea fenomenului de rezisten secundar; proprieti farmacologice: - lipsa de toxicitate fa de organismul gazd; - persistena n organism un interval de timp suficient de lung; - bun distribuie tisular, inclusiv n l.c.r.; - lipsa reaciilor de sensibilizare; - lipsa interaciunii cu alte medicamente; condiii de ordin economic - pre de cost sczut.

Criterii de clasificare a agenilor terapeutici antimicrobieni

dup modul de obinere: diferenierea n chimioterapice i antibiotice a pierdut din

importan; termenul de antibiotice este acceptat pentru toi agenii antimicrobieni.

dup categoria de microorganisme asupra crora acioneaz: anti-bacteriene, -fungice, -parazitare, -virale; dup efectul asupra microorganismelor: -cid (omoar microorganismele); -static (inhib microorganismele, coopernd cu mecanismele de
aprare antiinfecioas n efectul final -cid).

Criterii de clasificare a agenilor antibacterieni

dup mecanismul de aciune inhibarea sintezei peretelui celular; afectarea structurii i funciilor membranei celulare; perturbarea sintezei proteinelor celulare; blocarea sintezei acizilor nucleici. dup spectrul de activitate spectru ngust (activitate numi pe bacterii gram-pozitive, gra-negative sau
a.a.r); spectru lrgit (fa de bacterii gram-pozitive, gram-negative i bacterii atipice).

o clasificare practic i didctic a fost realizt dup trei criterii eseniale: mecanism de aciune, structura chimic de baz i spectrul antibcterian (specii natural sensibile).

I. Inhibitori ai sintezei peretelui celular

I.a: Antibiotice care inhib sinteza peptidoglicanului


Betalactamice Glicopeptide Fosfomicina

- peniciline - cefalosporine - carbapeneme - monobactam

I.b: Antibiotice care inhib sinteza acizilor micolici sau arabinogalactanului


Izoniazida Pirazinamida Etambutol

II. Antibiotice care altereaz structura i funciile membranei celulare

Polimixine

III. Inhibitori ai sintezei proteice


Aminoglicozide Tetracicline Fenicoli MKLS Oxazolidinone Acid fusidic Mupirocin

IV. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici


Chinolone Sulfamide Rifampicina Cotrimoxazol Metronidazol Nitrofurani

Complexitatea interaciunii ntre pacient (P), microorganism (M) i agentul antimicrobian (AM)

Relaia bacterie-antibiotic in vitro

concentraia minim inhibitorie (CMI) = cantitatea

minim de antibiotic care inhib cultivarea unei tulpini bacteriene; concentraia minim bactericid (CMB) = cantitatea cea mai mic de antibiotic care omoar 99,9% dintre bacteriile unei tulpini testate.

Relaia bacterie-antibiotic in vivo

bacterii sensibile = antibioticul, in doze uzuale, va


asigura vindecarea infeciei (CMI < nivelul mediu al antibioticului n focarul de infecie); bacterii rezistente = antibioticul, cel mai probabil, va determina eec terapeutic (CMI > nivelul mediu al antibioticului); bacterii intermediare = efectul terapeutic poate fi obinut numai n anumite condiii (CMI nivelul mediu al antibioticului).

Determinarea concentraiei minime inhibitorii (CMI)

Definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin teste in vitro

Valorile CMI, superioar i inferioar, n relaie cu


concentraiile realizate in vivo, care permit ncadrarea unei tulpini n categoria S, R sau I se numesc concentraii critice, respectiv C i c: tulpini sensibile = CMI < c; tulpini rezistente = CMI > C; tulpini intermediare = C < CMI > c

CMI criterii interpretative(g/ml)

Antibiotic cefazolin gentamicin

Sensibil

Intermediar

Rezistent

8 4

16 8

32 16

Definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin teste in vitro (continuare)

Antibiograma difuzimetric, cea mai frecvent metod de

testare a sensibilitii unei tulpini bacteriene n laboratorul clinic, permite definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin raportarea diametrului zonei de inhibare a culturii la cele dou diametre critice, D i d: tulpini sensibile = zonei de inhibiie > D tulpini rezistente = zonei de inhibiie < d tulpini intermediare = d > zonei de inhibiie < D

Preparea inoculumului

Selectarea coloniilor

Agitare puternica

Standardizarea suspensiei

Insmnarea cu tamponul

Prelevarea inoculumului

Incubarea peste noapte

Adgarea discurilor

Msurarea zonei de inhibiie Lumin transmis Lumin reflectat

Criterii de interpretare a diametrelor zonelor de inhibiie (mm)

Antibiotic cefazolin gentamicin

Cant de antibiotic/ (g) 30 10

Rey 14 12

Int 15-17 13-14

Sens 18 15

Diferenierea bacteriilor n S, I sau R la nivel de specie specii sensibile = i-au pstrat nemodificat sensibilitatea natural sau frecvena tulpinilor rezistente este < 10%

Diferenierea bacteriilor n S, I sau R la nivel de specie

specii rezistente

= specii natural rezistente sau natural sensibile dar cu tulpini rezistente cu o frecven > 90%

Diferenierea bacteriilor n S, I sau R la nivel de specie

specii intermediare = specii care au o


rezisten natural intermediar

Rezistena bacteriilor la antibiotice

Rezisten natural Rezisten ctigat

rezisten natural reprezint un caracter de specie; contribuie la definirea spectrului iniial sau natural de activitate
antibacterian a unui antibiotic;

Rezisten ctigat
atribut de tulpin; permite definirea spectrului actual de activitate a unui
antibiotic. Rezistena la antibiotice este un fenomen biologic natural, amplificat i accelerat prin: - presiunea de selecie exercitat de utilizrea neraional a antibioticelor; - rspndirea uneori la mari distane a clonelor rezistente.

Evoluia rezistenei la antibiotice a S. aureus


Penicillin
Methicillin S. aureus [1950s] Penicillin-resistant S. aureus [1970s]

Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)


Vancomycin

[1997]
[1990s]

Vancomycin-

resistant
S. aureus

Vancomycin intermediateresistant S. aureus (VISA)

Vancomycin-resistant enterococci (VRE)

Mecanisme genetice de rezisten la antibiotice:

- mutaie; - transfer orizontal de gene de rezisten


transformare; transducie; conjugare.

Emergena rezistenei la antibiotice


Bacterie sensibil Bacterie rezistent

Transferul genei de rezisten

Bacterie nou rezistent

Selecia tulpinilor rezistente la antibiotice


Tulpini rezistente rare

Expunre la aciunea antibioticului


Tulpini rezistente dominante

Mecanisme biochimice de exprimare a genelor de rezisten:

modificarea permeabilitii peretelui celular (blindajul celulei bacteriene); excluderea prin eflux a antibioticului n mediu extracelular; modificarea biochimic a intei de atac (camuflajul intei); substituirea intei de atac printr-o deviaie metabolic (eschivare metabolic); inactivarea enzimatic a antibioticului.