Sunteți pe pagina 1din 43

1

Modificari fiziologice
datorate sarcinii
F. P urcaru
Modificarile fiziologice datorate sarcinii alaturi de
agentii si tehnicile anestezice pot constitui un
potential de risc in:
- analgezia din travaliu si expulzie
- in operatia cezariana
- Sunt total reversibile dupa nastere
- Vizeaza aproape toate organele si sistemele
2
Modificari cardio-vasculare
Vizeaza: 1 – volemia
2 – functia cardiaca (debit, alura ventriculara)
3 – circulatia regionala (uterina, renala, gl.
mamara)
4 – circulatia periferica (T.A., intoarcerea
venoasa)
3
1. Volemia
- Volumul sanguin circulant creste in jur de 30 – 40 %
Cresterea se datoreaza:
- nivelului crescut al progesteronului
- activitatii sistemului renina-angiotensina-aldosteron
- estrogenilor
- circulatiei placentare
- Cresterea volumului plasmatic este superioara volumului eritrocitar
- Realizeaza asa-zisa "anemie fiziologica de sarcina"
- Diminua capacitatea de transport a O2 de catre sange
Factorii compensatori ai acestor fenomene:
- Hiperventilatia (creste PaO2)
- Creste debitul cardiac si amelioreaza circulatia periferica – prin
scaderea vascozitatii
- Curba de disociere a oxihemoglobinei este deviata spre dreapta
4
- Pierderile de sange de pana la 1.000 ml. nu necesita
transfuzie
- Proteinele totale si in special albumina scad
- Globulinele cresc
- Fibrinogenul creste
- Raportul albumine/globuline diminua
Dupa nastere creste din nou volumul circulant in
urmatoarele 2 – 3 zile – prin transferul volumului
lichidian din interstitiu
Volumul sanguin revine la valorile pregestionale dupa
circa 8 saptamanai
5
2. Functia cardiaca
- Debitul cardiac creste in jur de 30 – 40 % in primele
trimestre de sarcina
- Dupa primele 2 trimestre, valorile debitului depind de
pozitia gravidei
- In decubit lateral drept sau stang este mai crescut
cu 10 – 20 % comparativ cu decubitul dorsal
Cresterea tine de 2 componente:
- frecventa cardiaca
- volumul de ejectie sistolic
- Gravida suporta bine proba de efort in primele 2
trimestre – apoi scad rezervele cardiace
6
Ecocardiografia arata:
- Cresterea volumului telediastolic, telesistolic si de
ejectie ventriculara stanga
- Usoara dilatatie a atriului stang
- Cresterea grosimii peretelui ventricolului stang
- Epansament pericardic asimptomatic la anumite
gravide
E.K.G.-ul arata modificari minore nespecifice ale
segmentelor S.T.; undei T si Q
- Deviatie axiala stanga
- Tulburari de ritm benigne
7
Debitul cardiac sufera modificari in functie de:
- Pozitie – scade in decubit dorsal
- Travaliul – creste cu 30 – 50 % in timpul contractiilor
- creste cu 10 % intre contractii
- Extractia fatului – suprima obstructia venei cave si a
aortei – si creste volumul de ejectie sistolica
- Debitul cardiac revine la valorile de la sfarsitul sarcinii
in cateva ore dupa nastere
- Normalizarea debitului este progresiva dupa nastere
Alura ventriculara – creste cu 15 batai pe minut
8
Aceste modificari fiziologice trebuiesc diferentiate de cele
legate de o cardiopatie care prezinta semne
edificatoare
- Cardiomegalie
- Tulburari de ritm severe
- Suflu sistolic important
- Suflu diastolic semnificativ
Parturienta la termen in ciuda cresterii volemiei si
debitului cardiac este expusa riscului de hipotensiune
in special in decubit dorsal datorita sindromului de
compresiune aorto-cav
9

Sindromul aorto-cav poate fi agravat de anestezie prin:


- Droguri vaso-dilatatoare (Izofluran Thiopental)
- Tehnici anestezice ce produc bloc simpatic:
- Anestezia peridurala
- Anestezia rahidiana
Compresia aorto-cava poate fi evitata prin:
- Deplasarea spre stanga a uterului
- Decubit lateral stang pe perioada travaliului
- Masa de nastere si de operatie pozitionate in decubit
lateral stang
10
3. Circulatia regionala
Include repartizarea debitului sanguin catre:
- uter
- rinichi
- piele
- glande mamare
Fara reducerea valorlor sau adaptarea debitlui sanguin la alte
organe
- Debitul sanguin uterin
- Creste de la 85 ml/minut in afara sarcinii la 500 ml/min intre
saptamanile 26 – 36 de sarcina
- Este repartizat – catre placenta 70 – 90 %
- catre miometru 10 – 30 %
11
Debitul sanguin uterin este determinat prin urmatoarea
ecuatie:
Debit uterin = Presiunea arteriala uterina – Presiunea
venoasa uterina / Rezistenta vasculara uterina
- Circulatia utero-placentara poate fi masurata prin Eco-
Dopler
- Debitul sanguin uterin depinde de presiunea arteriala
materna incepnd cu trimestul II de sarcina
12
- Debitul sanguin uterin poate fi redus in mai multe circumstante:
- Hipotensiune arteriala
- Compresie aorto-cava de uterul gravid
- Hemoragii
- Factori anestezici ce pot modifica
- Presiunea de perfuzie uterina
- Rezistenta vasculara uterina
- Alterarea contractiilor uterine
- Variatiile minore sunt compensate prin:
- Redistribuirea sangelui din miometru spre placenta
- Cresterea extractiei de O2
13
Factori implicati in reglarea debitului utero-placentar
- Steroizi ovarieni si placentari vasodilatatori pe termen
mediu
- Renina intervine in reglare pe termen scurt prin
intermeiul angiotensinei si prostaglandinei
Modificari circulatorii uterine in timpul travaliului
- In timpul contractiilor se intensifica circulatia
- In timpul relaxarii se reduce
14
Debitul sanguin renal
- Creste in primul trimestru de sarcina cu 150 %
- In trimestrl 3 revine lent aproape de normal
- Debitul sanguin mamar – reprezinta 2 % din debitul
cardiac la sfarsitul sarcinii si in cursul primei luni
postpartum
- Debitul sanguin cutanat – creste in partea superioara a
femeii insarcinate
15
4. Circulatia periferica
A. Presiunea arteriala
- Se modifica in functie de diverse momente ale sarcinii
- Presiunea arteriala medie scade in cursul primelor 2 trimestre
prin:
- Reducerea presiunii diastolice
- Marirea presiunii diferentiale
- Presiunea arteriala creste in cursul travaliului si expulziei
- Revine la valori normale postpartum
- Variatiile presiunii arteriale mai pot fi influentate de:
- varsta gravidei
- paritate
- tabacism
- Hipotensiunea poate sa apara prin compresiunea aorto-cava
16
B. Capacitatea sistemului venos
- Creste in cursul sarcinii datorita:
- Plexurilor venoase din ligamentele largi uterine
- Relaxarea venelor mari datorita estrogenilor
- Returul venos spre cordul drept este favorizat de gradientul de
presiune
- O staza venoasa excesiva este prevenita prin cresterea tonusului
peretelui venos la nivelul membrelor inferioare
- Raspunsul la agentii vaso-activi este scazut in timpul sarcinii
Lipsa de reactivitate vasculara pare a fi datorita unui factor
dilatator derivat din peretele vascular (E.D.R.F.)
17
Modificarile cardio-vasculare si implicatiile anestezice
Examenul preanestezic va pune in evidenta anumite
particularitati
Clinic se va decela: dispnee, turgescenta jugulara
deplasarea socului apexian, tahicardie, suflu sistolic
subclavicular si mezosistolic la focarul pulmonar
Ex. radiologic – orizontalizarea si cresterea volumului
cardiac
- cresterea tramei pulmonare
E.K.G. – Extrasistole, tahicardie, devierea spre stanga a
axei QRS, iar undele Q si T sunt negative
18
Pozitia recomandata cand se efectueaza anestezie
generala sau loco-regionala este decubit lateral drept
sau stang
- Anestezia peridurala
- Efect favorabil – limiteaza descarcarea de
catecolamine
- Efecte nefavorabile – prin blocaj simpatic cu risc de
hipotensiune
19
Hipovolemia este prost tolerata
- Expandarea volemica masiva poate fi periculoasa
datorita:
- deficitului ventricular
- presiunii oncotice scazute
- Gelatinele si Dextranii pot produce reactii alergice la
mama si fat
- Efedrina prezerva fluxul sanguin utero-placentar
- Prelevarea sangelui in vederea unei transfuzii
autoloage programate este permisa daca Hb este >
10,5 g/l
20
Modificari respiratorii
1. Modificari anatomice:
- cai respiratorii
- pulmon
2. Modificari functionale:
- ventilatia pulmonara
- capacitatea pulmonara
- rezistenta si compleanta
- consumul de O2, etc.
21
1. Modificari anatomice
- Congestie si edem la nivelul cailor aeriene superioare sub
impactul hormonilor sexuali
- Se dezvolta deosebit reteaua capilara submucoasa
- Dilatatii traheo-bronsice – sub influenta estrogenilor si
progesteronului – cu reducerea rezistentei in caile aeriene
- Ascensionarea diafragmului de catre ansamblul uter-placenta-fat
ce modifica forma toracelui
- creste circumferinta
- scade diametrul vertical
- Creste volumul sanguin in vasele pulmonare
- Rx evidentiaza accentuarea desenului pulmonar
22
2. Modificari functionale
1. Ventilatia
- Hiperventilatia este caracteristica
- In prima jumatate a sarcinii – stimulata de hormonilor sexuali
- In a doua jumatate a sarcinii – prin ascensionarea
diafragmului
- Volumul curent creste cu 40 %
- Ventilatia alveolara creste cu 50 % la finele sarcinii
- Capacitatea reziduala functionala diminua cu 15 – 20 % la finele
sarcinii
- Capacitatea vitala – ramane nemodificata o lunga perioada a
sarcinii
- Poate sa si creasca prin cresterea volumului de rezerva
inspirator
23
- Capacitatea pulmonara totala nu se modifica
- Ventilatia maxima pe minut si V.E.M.S.– ul nu sunt alterate in
prima perioada
- In ultima perioada si pe timpul travaliului poate creste cu 300 %
Rezulta: - Hipocapnie (PaCO2 30 mmHg)
- Alcaloza (pH > 7,55)
Intre contractii gravida poate hipoventila si induce hipoxie
- Curba debit/volum respirator, vol. expirator maxim nu se
modifica
- Rezistenta si compleanta pulmonara pot ramane nemodificate
sau scad datorita relaxarii muschilor netezi ai arborelui bronsic
cu 50 %
24
2. Schimburile gazoase
- Hiperventilatia induce:
- Scaderea PaCO2
- Cresterea PaO2
- Cresterea pH-ului
- Gradientul alveolo-arterial in O2 creste in pozitie culcat
- Gradientul dintre PaCO2 si presiunea teleexpiratorie in
gazul expirat scade
25
3. Circulatia pulmonara
- Se adapteaza la volumul sanguin care este crescut
- Presiunile pulmonare nu sunt modificate
- Rezistentele vasculare pulmonare totale coboara dupa
saptamana a 8-a de sarcina cu 30 – 40 %
- Exista si o dilatatie a cavitatilor cardiace
26
4. Consumul de O2
- Este crescut in sarcina cu 20 %
- In travaliu se dubleaza sau tripleaza si poate fi
diminuat prin analgezie regionala
- Curba de disociere a oxihemoglobinei este deviata spre
dreapta
- Dupa nastere consumul de O2 este influentat prin
lactatia postpartum
- In absenta alaptarii consumul de O2 se normalizeaza in
2 – 3 saptamani
27
5. Gazele sanguine si echilibrul acido-bazic
- PCO2 scade prin hiperventilatie
- Se declanseaza mecanisme compensatorii pentru
mentinerea pH-ului
- Bazele exces scad
- Apare o usoara acidoza metabolica ce nu este
compensata de alcaloza respiratorie
- In travaliu creste lactatul si piruvatul datorita
metabolismului anaerob de la nivelul uterului
- In functie de calitatea analgeziei in travaliu au loc
modificari ale CO2, bazelor exces si lactatului
28
Modificarile functiei pulmonare si implicatiile anestezice
Conducerea anesteziei ridica probleme din cauza
modificarilor anatomice si functionale
Controlul cailor aeriene este dificil
- Poate sa survina o asfixie rapida din cauza
congestiei edemului si a retelei capilare dezvoltate la
nivelul cailor aeriene
29
Conducerea anesteziei va tine seama de modificarile functionale
- Diminuarea capacitatii reziduale functionale asociata cu cresterea ventilatiei /
minut cresc viteza inductiei anesteziei inhalatorii
- Rezervele de O2 sunt reduse din cauza reducerii capacitatii reziduale
functionale, la pacientele ce respira aer atmosferic
- I.O.T. – induce rapid dminuarea PaO2 chiar daca perioada de apnee a fost
scurta
- Hipoxia poate fi evitata prin administrarea de O2 100 % inainte de inductie
- FiO2 trebuie sa ramana > 50 %
- Un aport suplimentar de O2 se recomanda si pe perioada periduralei chiar
daca aceasta tehnica reduce hiperventilatia in travaliu si consumul de O2
- Trebuie evitat un PaCO2 sub 30 mmHg deoarece hipocapnia poate provoca
suferinta fetala prin reducerea fluxului utero-placentar
30
III. Modificari renale
Modificari anatomice
- Dimensiunile rinichilor sunt marite
- Dilatarea structurilor renale colectoare si de drenaj
Cauza dilatarii
- Obstructia mecanica a ureterelor de catre uterul
gravid
- Volumul de urina continut in sistemul colector este
marit – risc de infectie (pielonefrita)
31
Modificari functionale
- Fluxul sanguin renal crescut cu > 50 %
- Debitul filtratiei glomerurale creste paralel cu fluxul sanguin
(dupa saptamana 10-a – 50 %)
- In trimestrul III de sarcina acesti parametri se reduc lent
- Clearance-ul de uree si creatinina sunt crescute
- Limita superioara a normalului pentru creatinina si uree este
scazuta
- Uricemia este scazuta – datorita cresterii filtratiei glomerurale
- Proteinurie – din cauza cresterii filtratiei
- Glicozurie – datorita scaderii pragului de eliminare
32
IV. Modificari hidro-electrolitice
Apa si electrolitii sufera modificari semnificative
- Cresterea in greutate se datoreaza retentiei de apa totala, in
principal in ansamblul uter-placenta-fat, organe genitale si
cresterii t. grasos
- Apa extracelulara creste cu 80 % - din cresterea apei totale
33
- Natriul este crescut datorita nivelului crescut al
aldosteonului si desoxicorticosteronului
- La retentia de Na+ in afara filtratiei glomerurale mai
contribuie factori favorizanti:
- Progesteronul
- PGE2
- Dopamina
- Factorul natriuretic atrial
- Kaliemia nu este foarte crescuta
- Bicarbonatul – este redus – limiteaza cresterea pH-ului
– prin hiperventilatie
- Osmolaritatea plasmei este scazuta
34
V. Modificari gastro-intestinale
- Frecventa pirozisului si a refluxului gastro-esofagian este mai
frecventa
- Dupa 18 saptamani exista o incompetenta de sfincter gastro-
esofagian. Cauze:
- Diminuarea motilitatii gastro-colice – cauza
hormonala
- Cresterea presiunii intragastrice prin uterul gravid
- Secretia acida gastrica – creste din cauza gastrinei produsa de
placenta
- Evacuarea continutului gastric este prelungita prin:
- Actiunea progesteronului (relaxare musculara)
- Deplasarea pilorului – prin volumul uterin
35
- Pe perioada travaliului evacuarea este si mai incetinita datorita:
- durerii
- anxietatii
- analgeticelor
- Activitatea colonului este redusa
- Riscul de regurgitare si aspiratie a continutului gastric
1. Sfincter gastro-esofagian incompetent
2. Presiunea intragastrica crescuta in special in anumite situatii: -
- Pozitia Trendelenburg
- Gravide cu hidramnios
- Sarcina gemelara
- Obezitate
3. Hernie hiatala la gravidele in varsta
36
VI. Modificari hepatice si ale cailor biliare
- Nu sunt modificari semnificative
- Exista anumite manifestari clinice si biologice
- angioame stelare
- eritroze palmare
- La nivelul vezicii si cailor biliare se inregistreaza:
- Hipotonie
- Scaderea tonusului musculaturii netede
- Evacuarea dificila a bilei
- Predispozitie la calculoza biliara
- Discreta citoliza (cresterea SGOT) si cresterea colestrolului
- Cresterea fosfatazei alcaline se datoreaza fractiunii termostabile placentare
- Scaderea proteinemiei (scaderea pres. oncotice)
- Scaderea colinesterazei (sensibilitate la Succinilcolina)
37
Modificari gastro-intestinale si hepatice si
implicatiile anestezice
- Risc de inhalare de lichid digestiv
- Farmacocinetica medicamentelor este
modificata prin:
- Incetinirea absorbtiei
- Legarea proteica
- Scaderea metabolismului hepatic
- Hipoproteinemie (cresc fractiunile libere)
38
VII. Modificari hematologice
- Hematiile sunt scazute prin cresterea volemiei (anemie fiziologica)
- Leucocitele cresc
- Plachetele diminua usor dar functiile se mentin
Balanta coagularii
Hipercoagulabilitate cu risc de tromboze
- Factorii coagularii sunt crescuti
- Moderat – Factorii V, IX si protrombina
- Evident – Factorii VII, VIII, X, Von Willenbrand
- Antitrombina III scade moderat, iar proteina S – evident
- Sistemul fibrinolitic este deficitar
- D-Dimerii cresc usor
Starea de hipercoagulare este maxima dupa delivrarea placentei
Starea de hiperactivitate fibrinolitica la 3 ore dupa nastere
39
VIII. Modificari la nivelul sistemului nervos
Nu sunt modificari esentiale totusi sunt foarte
importante in conducerea analgeziei si anesteziei
- Compozitia L.C.R. nu este modificata
- Presiunea L.C.R. creste in urmatoarele situatii:
- In timpul contractiilor uterine
- In timpul dilatarii colului uterin
- In timpul expulziei
- Poate extinde blocul anestezic cu cateva dermatoame
superioare
40
Particularitati importante pentru anestezist
- Nevoile de anestezic local sunt reduse. Explicatii:
- Turgescenta plexurilor venoase peridurale reduc
volumul spatiului peridural si al L.C.R.
- Exista o crestere a sensibilitatii fibrelor nervoase
fata de anestezicul local
- Nevoile pentru agenti anestezici inhalatori sunt
diminuate cu 40 %. Nu exista explicatii concludente.
- Efecte sedative crescute datorate progesteronului
- Activatori indusi de sarcina ce actioneaza asupra
sistemului endorfinic – cresc toleranta la durere
41
IX. Modificari endocrine si metabolice
Nu sunt importante pentru a avea impact anestezic
- Volumul tiroidei putin crescut
- Metabolismul bazal creste cu 15 % - pacientele fiind
nontiroidiene
- T3 si T4 putin modificati
- Insulele lui Langer Hans din pancreas sporite si poate
apare usor hiperinsulinism si episoade de hipoglicemie
- Glandele paratiroide sunt marite – dar calcemia este
normala
- Lobul anterior al hipofizei creste pentru a produce H.
adenotropi, tireotropi si prolactina
42
X. Modificari imunologice
Creste eficienta sistemului imun
- Sistemul monocite – macrofage este amplificat
- Sinteza complementului este crescuta – rol in
chemotactism, liza bacteriana si opsonizare
- Transferina si fibronectina cresc si au actiune
bactericida
- Productia de imunoglobuline este normala
43
Concluzii
1. Examenul preanestezic al femeii gravide va trebui sa
deceleze modificarile clinice si biologice produse in
organism in vederea stabilirii unei strategii anestezice
adecvate cazului
2. Cunoasterea particularitatilor diferitelor organe si
sisteme in principal cardio-respiratorii permit
reducerea riscului anestezic
3. Modalitatile de reducere a riscului anestezic se vor
face prin alegerea tehnicilor si substantelor anestezice
care au impact minim asupra gravidei asa cum au fost
mentionate la fiecare aparat si sistem