PROGRAME DE VACCINARE

Româmia vs UE /USA

Bucureşti, 15 Nov 2006

 Pe plan mondial,
programele naţionale de vaccinare
salvează anual 3.000.000 vieţi

www.who.int/wer.
 Obiective OMS pentru ţările din UE
în secolul XXI

• Eliminarea / scăderea semnificativă a incidenţei

bolilor infecţioase ce pot fi prevenite prin vaccin:

Eliminarea poliomielitei: Europa = “Polio-free” din 2002

Eliminarea tetanosului neonatal (2006)
Eliminarea difteriei (2010)
Reducerea incidenţei TC la < 0,1/100.000 loc (2010)
Reducerea incidenţei meningitei Hib la < 1/100.000 loc (2010)
Reducerea cu 80% a incidenţei portajului cronic AgHBs (2010)
Eliminarea rujeolei şi oreionului (2010)
Reducerea rubeolei congenitale la < 0,01/1000 naşteri (2010)

48-a Sesiune OMS pentru Europa, sept 1998

 OMS - Priorităţi în vaccinologie (2006)

• Înlocuirea vaccin polio oral (VPO) cu vaccin polio inj (VPI)

• Extinderea utilizării vaccinării anti-Hib

• Înlocuirea vaccin pertussis celular (Pcel) cu cel acelular (Pacel)

• Scăderea vârstei pentru rapelul antirujeolic de la 3-6 ani la 2 ani

• Reducerea nr total doze vaccin anti-hep B/individ/viaţa: < 6 doze

• Vaccinarea sistematică DT-VPI a aduţilor la interval de 10 ani

• Utilizarea la adulţi a unei doze reduse de anatoxină difterică (2UI)

www.who.int/wer
 Calendarul minim de vaccinări recomandat de OMS
pentru ţările în curs de dezvoltare

Vaccin Anti - hepatita B

Vârsta Vaccinuri Schema A1 Schema B2

La naştere BCG Hep B1

6 săptămâni DTP1, VPO1, Hib1 Hep B2

10 săptămâni DTP2, VPO2, Hib2 HepB 1

14 săptămâni DTP3, VPO3, Hib3 Hep B3 HepB 2

9 luni Rujeolă HepB 3

Febră galbenă3

1. Schema A este recomandată în ţările unde riscul de transmitere maternofetală este mare
2. Schema B este recomandată în ţările unde riscul de transmitere maternofetală este mic
3. Recomandat în ţările cu risc crescut (Africa)
www.who.int/wer.
 Calendarul de vaccinări recomandat de
OMS pt ţările dezvoltate
• Vaccinuri suplimentare la copii:
– Rujeolă-oreion-rubeolă (România, mai 2004)
– Anti-varicelă
– Anti-pneumococic
– Anti-meningococic
– Anti-rotavirusuri
• Vaccinuri cu siguranţă sporită:
– VPI- vaccin polio inactivat (injectabil)
– Vaccin pertussis acelular
• Vaccinuri polivalente: Pentavalente / Hexavalente
• Vaccinarea adulţilor la fiecare 10 ani: DT / IPV
• USA- Vaccinarea anti-HPV la adolescente (9-26 ani)
• USA - Vaccinarea anti-VZV la vârsta de 60 de ani
 România – Program naţional de vacinare
0 luni 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 12-15 luni 30-35 luni 6 ani 11-13 ani 16-18 ani
nastere

Hep B1 DTPcel1 DTPcel2 DTPcel3 DTPcel4 ROR1 DTPcel5 DT6 DT7 DT8

BCG VPO1 VPO2 VPO3 VPO4 VPO5 VPO6 VPO 7

Hep B2 Hep B3 ROR2

2 2 1 2 1 1 1 2 1 1
injecţii injecţii injecţie injectii injecţie injecţie injecţie injecţii injecţie injecţie
 Lipsesc ...

• Vaccin anti-Hib
• IPV
• Pacel
• Vaccinuri polivalente
USA - Program de vaccinare
 FRANTA: Istoria vaccinurilor polivalente

• 1945: primul vaccin bivalent: DT

• 1949: primul vaccin trivalent DTP (Vaxicoq)

• 1966: primul vacin tetravalent DTP-IPV (Tetracoq)

• 1994: primul vaccin pentavalent DTP-IPV-Hib (Pentact-Hib)

• 1997: vaccin pentavalent cu pertussis acelular (Pentavac /

Pentaxim)

• 2000: primul vaccin hexavalent DTPacel-IPV-Hib-VHB

(Hexavac)

• Vaccinuri heptavalente: în curs de evaluare

 Avantajele vaccinurilor polivalente

La nivel individual:

- Protecţie simultană contra mai multor boli infecţioase

– Scăderea nr. total de injecţii
– Plus de confort pentru părinţi şi copii

La nivelul sănătăţii publice:

– Scăderea nr. de acte medicale
– Eficientizarea activităţii medicale
– Scăderea costurilor globale ale vaccinării
– Creşte complianţa părinţilor pentru vaccinări
– Creşterea acoperirii vaccinale
 Scăderea numărului de injecţii

 Reducerea nr. de injecţii necesar vaccinărilor obligatorii in

primii 2 ani de viaţă de la 80 la 10.

 Programele de vaccinare: irealizabile fără vaccinuri polivalente

 Administrarea simultană de valenţe vaccinale multiple NU scade

calitatea răspunsului imun faţă de fiecare valenţă în parte

 Administrarea concomitentă a 11 valenţe vaccinale solicită <

0,1 % din potenţialul de răspuns imun al copilului

Offit PH et al. Pediatrics, 2002 / 109 (1):124-129

 Poziţia OMS
Experienţa ţărilor UE / USA
POLIOMIELITA
 OPV sau / şi IPV ?
OPV IPV

Administrare Oral i.m.

Cost Scăzut Ridicat
Imunitate umorală Da Da
Imunitate intestinală Ridicată Moderată/Slabă
Excreţie virală Da Nu
Immunizarea contacţilor nevaccinaţi Da Nu
Imunitate de Grup (”Herd-immunity”) Da Da
Risc de VAPP* Da Nu
Risc de cVDPV** Da Nu
Indicat la imunodepimaţi Nu Da

*VAPP : Cazuri paralitice asociate cu vaccinarea (Vaccine-associated paralytic polio)

**cVDPV: Poliovirusuri circulante derivate din vaccin
 Dilema OPV

• Fără OPV, eradicarea virusului sălbatic NU ar

fi fost posibilă
– Fapt dovedit în lumea întreagă
– OPV încă necesar în zonele în care continuă să circule
virus polio sălbatic

• Astăzi, din cauza utilizării OPV, eliminarea poliomielitei

ca boală şi eradicarea infecţiei nu este posibilă
– Risc de VAPP şi VdPV
VAPP: Principalul dezavantaj al OPV

Virus viu Replicare intestinală

+
Mutaţie virală
sau
recombinare
Reversie la neurovirulenţă

1 caz / 750.000 la prima doză administrată

Vaccinaţi Contacţi Imunodeprimaţi

Prevost D.R. et al. Pediatr Adolesc Med 1994;148:479-85/ CDC Statement sept 18, 1996 (22)
 Experienţa USA:1960-1996
Cazuri raportate de poliomielită paralitică (total & VAPP)

10,000
OPV VAPP

1,000 Tota
l
Ultimul caz poliomielită
Număr de cazuri

100 cu virus sălbatic

10

1
60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96
Katz SI-Infect Med. 1996;13D:53-61
 Polio Virus circulant Derivat din Vaccin
(cVdPV)

 Două mecanisme:
– recombinarea cu alte enterovirusuri
– mutaţia virusurilor din OPV

Consecinţe:
 Dobândirea caracteristicilor unui virus polio sălbatic
 Menţinerea în circulaţie a virusurilor polio (VdPV) prin
transmitere de la o persoană la alta (între nevaccinaţi)
 Redobândirea neurovirulenţei
 Recomandările OMS în privinţa
identificării şi managementului VdPV
Geneva 3-5 Septembrie 2003

« Continuarea utilizării OPV va genera VAPP şi

cVdPV, ceea ce contravine dezideratul eliminării
poliomielitei paralitice şi dispariţiei din circulaţie a
virusurilor poliomielitice»

Recomandări: Vaccinarea cu OPV trebuie oprită cât mai

repede după dispariţia poliomielitei cu virus polio sălbatic
 Europa - Cazuri Polio
200 193
180
160
140
120
100
80
60
40 26
20 7 0 0 3 0 0
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
OMS: Europa “polio-free“
 Locul IPV
în programul de eradicare a poliomielitei

– Vaccinarea cu IPV este necesară pentru menţinerea protecţiei, până

atunci când riscul VdPV va fi total eliminat.

– Programul secvenţial (2 IPV + 2 OPV) poate fi utilizat pentru a evita VAPP

atunci când se consideră că menţinerea imunităţii intestinale este încă
importantă. Dezavantaj: nu
rezolvă problema VdPV.

– IPV este utilizat în Programele de vaccinare ale ţărilor “polio-free”

– IPV se găseşte în combinaţie cu DTP în compoziţia vaccinurilor tetra,

penta (+Hib) şi hexavalente (+HepB), fapt ce poate facilita dpdv tehnic
introducerea IPV în Programele de Vaccinare
Strategii de vaccinare anti-Polio

Doza 1 Doza 2 Doza 3 Rapel

Secvenţial 1 IPV OPV OPV OPV

Secvenţial 2 IPV IPV OPV OPV

IPV IPV IPV IPV IPV

Strategii de vaccinare anti-poliomielitică

 Ţări care utilizează exclusiv IPV:

 SUA, Norvegia, Suedia, Danemarca, Finlanda,
Olanda, Belgia, Franţa, Germania, Austria

 Ţări care utilizează exclusiv OPV:

 Anglia, Grecia, Potugalia, Spania, România

 Ţări ce utilizează scheme secvenţiale: 2 IPV + 2 OPV

 Italia, Lituania, Polonia, Belarus, Ungaria,
Croaţia, Bosnia
 Argumente in favoarea utilizării IPV

• Asigură protecţie individuală

• Absenţa riscului VAPP

• Absenţa riscului generării VdPV

• Se poate asocia în program secvenţial cu OPV

• Conţinut în vaccinuri polivalente DTP-IPV sau DTP-IPV-Hib/-HepB

• Pot fi uşor integrate în Programul Naţional de Vaccinări

Pertussis acelular (Pacel)
vs
Pertussis celular (Pcel)
 Vaccinul Pertussis Celular
(Pcel)

• Realizat din întreaga bacterie (B. Pertussis)

prin culturi şi inactivare

• Conţine proteine, acizi nucleici, peptidoglicani,

lipide, lipopolizacaride, etc.
 Vaccinarea cu Pcel
• Vaccinare de rutină cu Pcel (1950) → declin al mortalităţii şi
morbidităţii prin tuse convulsivă

• Protecţie: 70-90% după 3 doze

∀ ≅ 80% din copiii lumii primesc 3 doze DTP în primele 12 luni

 Pcel → Pacel
• 1970 - preocupare în ceea ce priveşte siguranţa /
eficienţa vaccinului Pcel (Japonia, Suedia,
UK, Italia, Germania)

• Boicot sau abandon al vaccinului Pcel în anumite ţări →

recrudescenţa tusei convulsive

• Dezvoltarea vaccinurilor Pacel

• 1981 – Japonia: primul vaccin Pacel

 Incidenţa Tusei Convulsive
Înainte Şi După
Introducerea Vaccinului Pertussis Acelular

1500

Număr
de cazuri DTPacel
1000
Vaccinare

500

0
1986 -88 -91 -93 -95 -97 -99 -01 2003
-87 -89 -90 -92 -94 -96 -98 2000 -02

Gustafsson AV. Pertussis surveillance in Suewden, 1997-2003

 Pacel: antigene de B. pertussis

Hemaglutinină filamentoasă Toxină Pertussis

(FHA) (PT)
Pertactină
(PRN sau 69 kDa)

Aglutinogen
fimbrial
(FIMs)
 Toxina Pertussis în Pacel

• Toate vaccinurile Pacel conţin TP detoxifiată

• Diferite metode de detoxifiere

– Formaldehidă
– Glutaraldehidă
– Formaldehidă + Glutaraldehidă
– Peroxid de hidrogen
– Genetic
Vaccinuri Pacel conţin 1-5 antigene
(13 tipuri de Pacel)

• TP
• TP + FHA
• TP + FHA + Pertactină
• TP + FHA + Pertactină + Agg2
• TP + FHA + Pertactină + Agg2 + Agg3
 Vaccinuri Pacel disponibile - diferenţe

• Nr / doza de antigene Pertussis conţinute

• Diferenţe de fabricaţie

• Metoda de detoxifiere

• Tipul / cantitatea de adjuvanţi / conservanţi

 Declaraţia FDA în ce priveşte Pacel

„ Nu există nici o corelaţie directă

între eficacitatea clinică şi numărul
sau cantitatea din fiecare antigen
pertussis.“

FDC Reports - „The Pink Sheet“ 1998; 60:3.

 Calendar de vaccinare

• NU sunt diferenţe între calendarele

de vaccinare cu Pcel şi Pacel

• În viitor: rapel pentru adolescenţi şi

adulţi cu vaccinuri polivalente cu Pacel
 Vaccinuri Pacel –
Toleranţă locală superioară
Incidenţa globală (%) a reacţiilor locale în a treia seară după imunizarea
primară (2, 4, 6 luni) cu DTPcel vs DTPacel
%
60

50

40

30 Pcel
Pacel
20

10

0
1-20mm >20mm 1-20mm >20mm Durere
Roşeaţă Induraţie
Decker et al., Pediatrics, 1995.
 Vaccinuri Pacel –
Toleranţă sistemică superioară
Incidenţa globală (%) a reacţiilor sistemice în a 3-a seară după imunizarea
primară (2, 4, 6 luni) cu DTPcel vs DTPacel

%
35
30
25
Pcel
20 Pacel
15
10
5
0
Febră Agitaţie Anorexie Vomismente
>38,3°C severă Decker et al., Pediatrics, 1995
 Vaccinarea Pertussis – Durata
imunităţii

• Nu induce imunitate pe viaţă !

• WHO Position Paper, WHO WER, 28.1.2005

– Durata protecţiei (după 3 doze + 1 rapel):

6 - 12 ani pentru Pcel şi Pacel
 Ţări care utilizează Pacel
în Programele Nationale de Imunizare

• Slovenia • Belgia
• Croatia • Luxembourg
• Bosnia & Herzegovina • Irlanda
• Cehia • Marea Britanie
• Polonia • Suedia
• Lituania • Danemarca
• Austria • Norvegia
• Germania • Islanda
• Elveţia • Canada
• Italia • USA
• Spania • Australia
• Grecia • Japonia
• Franţa • Corea
Poziţia OMS asupra
Vaccinului anti-Hib
 ... Problemă de sănătate publică ...

• Hib = prima cauză de meningită purulentă la copilul < 5 ani

(vârf de incidenţă între 6-18 luni)

• Hib = prima cauză a mortalităţii infantile datorate

meningitelor bacteriene şi a doua cauză a mortalităţii
datorate pneumoniilor bacteriene.

• Meningita şi pneumonia Hib cauzează anual în lume moartea a

380.000 – 500.000 de copii sub 5 ani.

Bulletin of the WHO, 1998, 76 (sup 2) 131-2 Levine. Pediatr Infect Dis J, 1998, 17 (Suppl): S95-113
Incidenţa meningitei Hib în Europa de Nord

Nr. cazuri / 100.000 copii < 5 ani / an

• Islanda : 43
• Suedia : 27 - 31
• Finlanda : 24 - 28
• Danemarca : 27
• Anglia : 17- 25
• Irlanda : 11
• Norvegia : 19
Incidenţa meningitei Hib în Europa Centrală

Nr.cazuri / 100.000 copii<5 ani/an

 Elveţia : 25
 Slovacia : 17
 Franţa : 15
 Austria : 11
 Slovenia : 11
 Germania : 9
Incidenţa meningitei Hib în Europa de Sud

Nr. Cazuri/100.000 copii<5 ani/an

• Spania : 7-15
• Italia: 11
• Malta: 8
• Grecia: 8
• România : 8 (Constanţa, Iaşi)
• Bulgaria : 6
 EUROPA –
ponderea Hib în meningitele bacteriene

La copiii nevaccinaţi,
25-50% din meningitele bacteriene sunt
determinate de Hib

 Germania: 35 %
 Slovacia: 38 %
 Rusia: 39 %
 Bulgaria: 24 %
 Meningita Hib – prognostic

 Mortalitate: 3 - 8 % din cazuri

 Sechele neurologice : 28% din cazuri

– Surditate - 20% cazuri

– Dislalie - 15 % cazuri

– Retard psihic - 11 % cazuri

– Deficit motor - 7% cazuri

Sell. Ped Infect Dis J, 1987;6: 775-778

 Eficacitatea Vaccinării Anti-Hib in UK

140
Vaccinare anti-Hib
120
100 Hib < 5 ani
Infectii cu Hi necapsulat
number
80 Hib > 5 ani
of cases
60
40
20
96 %
0
Q3 90 Q1 91 Q3 Q1 92 Q3 Q1 93 Q3 Q1 94

Hargreaves RM. BJM 1996; 312 : 160

 Reducerea portajului Hib

Copii nevaccinaţi: Copii vaccinaţi

La vîrsta de 6 luni : 3,8% La vîrsta de 6 luni: 0%

La vîrsta de 1 an: 5,6% La vîrsta de 1 an: 0,5%

Barbour ML. J Inf Dis 1993

Vaccinarea Anti-Hib : raport Cost / Beneficiu

$ / caz
76000
100000 31868 32389 33865
22000
14579
10000
5495 4767 5045 4298
10000
2608

1000
302

84
100 54 61
37
22

10
Australia Finlanda Israel Elveţia Anglia USA
Cost Cost direct Cost direct & termen lung
vaccin Infecţie Hib infecţie Hib
 EUROPA de VEST
Ţări în care vaccinarea anti-Hib este inclusă
în Programul Naţional de Imunizări

• Islanda • Olanda
• Norvegia • Franţa
• Finlanda • Germania
• Suedia • Austria
• Danemarca
• Elveţia
• Anglia
• Grecia
• Irlanda
• Belgia • Spania
• Luxembourg • Portugalia
• Italia
 EUROPA CENTRALĂ ŞI DE EST
Ţări în care vaccinarea anti-Hib este inclusă
în Programul Naţional de Imunizări

• Lituania 1995
• Ungaria 1999
• Slovacia 2000
• Slovenia 2000
• Cehia 2001
• Croatia 2002
• Bosnia & Herzegowina 2002
Vaccinul anti-pneumococic
 FRANŢA:
Infecţii pneumococice la copilul sub vârsta de 2 ani
• Prima cauză de meningita bacteriană:
– 173 cazuri meningita pneumococică / an
– Mortalitate 10-12%
– Sechele 30%
• Surditate / cecitate
• Hidrocefalie / Deficit intelectual / Epilepsie reziduală
• Prima cauză de bacteriemie
• Prima cauză de pneumonie bacteriană
• Prima cauză de mortalitate prin infecţii bacteriene
comunitare

S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853

 Vaccin anti-pneumo polizaharidic vs
vaccin anti-pneumo conjugat
Vaccin polizaharidic Vaccin conjugat
Pneumo 23 Prenevar
(Aventis Pasteur) (Wyeth)
Tip de răspuns imun T - independent T- dependent

Raspuns imun înaintea Minim Intens

vârstei de 2 ani
Memorie imună NU DA

Diminuarea portajului NU DA
de serotipuri vaccinale

Indicaţii După vârsta de 2 ani, Începând de la vârsta

la la copiii la risc de 2 luni
 Prenevar
• Vaccin anti-pneumo heptavalent conjugat (proteina CRM197)
• Serotipuri pneumo: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
• Singurul vaccin anti-pneumo eficace de la vârsta de 2 luni
• Disponibil din 2001
• Eficacitate: 97,4%
• Toleranţă bună: efecte adverse (10%):
– Reacţii locale
– Febră, iritabilitate, somnolenţă
– Tulburări gastrointestinale
• Poate fi administrat concomitent, dar în locuri diferite cu:
– DTP-IPV-Hib
– VHB
– ROR

S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853

 Schema de vaccinare (im)
la sugarul între 2 - 6 luni

• Primovaccinare:
– 3 administrări la interval de 1 lună (2,3,4 luni)

• Rapel:
– 1 administrare în cel de-al 2-lea an de viaţă

S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853

 Schema de vaccinare (im)
la sugarul peste vârsta de 6 luni
Vârsta copilului Primovacinare Rapel

7 - 11 luni 2 administrări la 1 administrare în

interval de minim 1 cel de-al 2-lea an
lună de viaţă

12 - 23 luni 2 administrări la
interval de minim 2
luni

S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853

 Indicaţii (1)
• SUA / unele ţări UE: sistematic în Programul de Imunizări

• Alte ţări: Copii între 2 luni – 2 ani la risc pentru infecţii

pneumococice invazive severe:
– Asplenie / splenectomie / drepanocitoză
– Infecţie HIV
– Deficit imun congenital
– Sindrom nefrotic / Insuficienţă renală cronică
– Hemopatii maligne + Chimio / Radio – terapie
– Transplante de organe
– Cardiopatie congenitală cianogenă
– Pneumopatie cronică (excepţie: astm bronşic)
– Breşe cerebro-meningee
– Diabet zaharat

S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853

 Vaccin
Anti - Meningococic
 ”Centura meningococică” a Africii

Centers for Disease Control and Prevention.

Health Information for International Travel 2003-2004. Atlanta: US Department of Health
and Human Services, Public Health Service 2003
 Infecţia Meningococică
• Neisseria menigitidis - 9 serogrupuri:
– A : predomină în Africa intertropicală
– B : 75% din tulpinile izolate în Franţa
– C : 18% din tulpinile izolate în Franţa / predomină în Africa
– A + B + C = 90% din cazuri
– D, X, Y, Z, W135, 29F

• Vârf de morbiditate:
– 6 luni – 4 ani (43%)
– Adolescenţi

• Risc de cazuri secundare in familie / colectivitate = de 400-800 ori mai mare

decât în populaţia generală

• Franţa: 400 caz de infecţie meningococică / an :

– 70% meningită
– 25% meningococcemie
Vaccin anti-meningococic polizaharidic A+C

• Eficace după vârsta de 2 ani

• Profilactic: epidemie / contact

• Schema: 1 administrare sc / im

• Imunitate post-vaccinală: 3 ani

 Vaccin anti - meningococic C conjugat
Meningitec (Wyet), Meninvact
• Eficient încă de la vârsta de 2 luni

• Eficacitate: 96% la adolescenţi / 88% la copilul mic

• Schema de vaccinare:
– 2-12 luni: 3 administrări la interval de minim 1 lună
– După 12 luni: 1 singură administrare

• Indicaţii:
– Între 2 luni - 2 ani:
• Deficit de properdină / deficit de complement (C7,8,9)
• Asplenie anatomică sau funcţională

– După 2 ani:
• Contact cu un bolnav cu infecţie invazivă cu meningococ C
• Zone cu incidenţă crescută a infecţiei cu meningococ C
 Vaccin anti - meningococic polizahardic
tetravalent (A, C, Y, W135): Menomune
• Indicaţii:
– Copii peste vârsta de 2 ani cu:
• Deficit de properdină
• Deficit de C 7,8,9
• Asplenie anatomică sau funcţională

– Voiajorii în zone endemice (Mecca – Arabia saudită)

VACCIN ROR (MMR)

Trimovax / Priorix
 ROR (MMR) – recomandări OMS
• Schema de vaccinare recomandată:
– Doza 1: după vârsta de 12 luni
– Doza 2: la vârsta de 2 ani (minim 1 lună după doza 1)

• Copil peste 6 ani: o singură doză ROR

• Strict contraindicat în sarcină.

• Sarcina trebuie evitată 3 luni după ROR

• Vaccinare antirubeolică la adolescente sau femei tinere nevaccinate până la vârsta procreerii.

• După ROR se evită timp de 3 luni o altă vaccinare

• Trimovax vs Priorix:
– RR: seroprotecţie similară
– O: seroprotecţie mai mică după Priorix
 URABE vs JERYL-LYNN
• Tulpina Jeryl - Lynn de v.urlian (Priorix)
– 1977 - vaccinare sistematică în USA
– Seroprotecţie la 4 ani după doză unică: 81%
– Risc de meningită aseptică postvaccinală:
• USA: 0
• Germania: 0,1 caz / 100.000 doze

• Tulpina Urabe de v.urlian (Trimovax):

– 1979 – Franţa, Belgia, Italia
– Seroprotecţie la 4 ani după doză unică: 85%
– Risc de meningită aseptică postvaccinală:
• UK: 1 caz / 11.000 doze vaccinale
• Japonia: 100 cazuri / 100.000 doze
• Retras de pe piaţă în unele ţări

• Meningita aseptică postvaccinală:

– Diferenţe de incidenţă= diferenţele în sistemul de supraveghere/
raportare ?
– Apare după 18-34 zile post-vaccinare
– Evoluţia spontan favorabilă
– Vindecare fără sechele în 7 zile www.who.int/wer
VACCIN ANTI-VARICELIC

Varilrix
 Varicela
• Clasic:
– La IC: boală eruptivă benignă
– La ID: forme severe / visceralizate / mortalitate ridicată

• Azi: deplasarea vârfului de morbiditate prin varicelă de la copilul mic

către adolescent şi adult:
• Creştera procentului de forme severe şi complicate
• Creşterea mortalităţii prin varicelă (x25)
• Creşterea riscului de varicelă congenitală
• Creşterea costurilor : directe / indirecte (sociale)

• USA, 1994: vaccinare sistematică anti-VZV

 Vaccin anti-varicelă
• Virus viu atenuat (tulpina Oka)

• Ţări cu vaccinare sistematică:

– Japonia - 1984
– USA – 1994
– Qatar – 1995
– Germania – 2003
– Africa de sud – 2004

• Ţări în care vaccinarea este recomandată:

– Canada, Australia, Emiratele Arabe

• Ţări în care vacinarea este recomandată la grupele de risc:

– Franţa, Anglia, Belgia, Suedia
 Vaccin anti-varicelic – scheme de vaccinare
(Varilrix, Varivax)
• Copii sănătoşi cu vârsta între 12 luni – 13 ani:
– 1 doză la varsta de 12-18 luni
– Recent, USA: a 2-a doză odată cu doza 2 MMR

• Copii imunodeprimaţi:
– 2 doze la interval de 3 luni

• Copii sănătoşi > 13 ani:

– 2 doze la interval de 4-8 săptămâni

• Profilaxia post-expunere:
– Protecţie 90% (în primele 3 zile)
 Vaccin anti-varicelă
• Protecţie post-vaccinală:
– > 10 ani
– Întreţinută prin micro - expuneri ulterioare

• A fost lansat tetravaccin: RORV (ProQuad)

– Va antrena extinderea utilizării vaccin anti-varicelic

• OMS:
– Ţări dezvoltate: introducerea vaccinării sistematice
– Ţări în curs de dezvoltare: nu este o prioritate
 Experienţa USA:
avantajele vaccinării anti-VZV (1)

• Scăderea morbidităţii prin varicelă:

– 1995: 4.000 caz / 100.000 loc
– 2003: 100 caz / 100.000 loc

• Scăderea mortalităţii prin varicelă (nr. decese/an):

– 1994: 40 decese
– 2003: 2 decese

• Reducerea costurilor anuale asociate îngrijirii varicelei:

– de la 96 la 40 milioane $
 Experienţa USA:
avantajele vaccinării anti-VZV (2)
• Previne 95% din formele severe de varicelă

• Scade cu > 80% spitalizarea pentru varicelă

• Varicela la vaccinaţi = mai puţin severă

• HZ la vaccinaţi:
– mai rar decât după varicelă
– mai puţin sever decât după varicelă
– Incidenţa NPH mai mică
 Indicaţii vaccin anti-varicela
• USA, Japonia,Germania: vaccinare sistematică la copil

• Alte ţări:
– Profilaxia post-expunere (primele 3 zile după contact)
– Personal medical
– Personal în contact cu copiii mici
– Anturajul copiilor imunodeprimaţi
– Copii imunodeprimaţi :
• Cu 6 luni înainte de transplant
• Copii cu leucemie aflaţi în remisiune
• Copii cu infectie HIV (CD4 > 200)
– La vârsta de 60 de ani: profilaxia herpes zoster / NPH (USA)
 Poziţia OMS asupra
vaccinării anti - hepatită B
 VHB = problemă majoră de sănătate publică

• La nivel mondial:
– 2 miliarde persoane infectate
– 500.000-700.000 decese /an
– Creşte de 100 x riscul de cancer hepatic

• România:
– 1 milion de persoane infectate
– AgHBs: 6-7%
– 2001: 10,65% din totalul hepatitelor acute
 Istoria Naturala A Infectiei VHB

Infectia acuta cu VHB

(1%) (10%)

Hepatita Infectie
Vindecare /
imunitate
fulminanta
cronica
(25%)
(63%-93%)

Hepatita cronica
Deces Ciroza
Carcinom hepatic
Atkinson et al. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases, 2000
 VHB la nou născut şi copil (1)

• Risc de cronicizare funcţie de vârstă:

– 90% - nou născut
– 30% - copil mic
– 6-10% - după vârsta de 5 ani

• Transmiterea verticală VHB:

– Intra-partum = 90%
– Pre-partum (transplacentar)= 3 -10%
– Post-partum (lapte matern, salivă)

• Risc de transmitere:
– Gravidă cu hepatită acută B :
• Trim II = 10-25%
• Trim III= 80-100%

– Gravidă cu infecţie cronică VHB:

• AgHBe + : 80-95%
• AgHBe - : 20%
 VHB la nou născut şi copil (2)

• Consecinţele VHB asupra sarcinii / fătului:

– Naştere prematură (20%)
– Hipotrofie fetală

• Consecinţele VHB asupra nou-născutului:

– Hepatită acută anicterică în primele luni de viaţă
– Risc de cronicizare: 90%
– Evoluţie rapidă către ciroză / deces
 Profilaxia transmiterii
materno – fetale a VHB
• Screening AgHBs la toate gravidele

• Profilaxia specifică la nou-născuţii din mame infectate:

– Vaccinare anti-VHB (3 doze) +
– Imunoglobuline specifice anti-HBs
– Interzicerea alăptatului

• Vaccinarea sistematică a nou-născuţilor indiferent de statutul serologic al

mamei

• Vaccinarea adolescenţilor înainte de începerea vieţii sexuale

• Vaccinarea femeilor fertile, mai ales când aparţin grupelor la risc

 Vaccin anti-VHB
• Vaccin recombinant (AgHBs): Engerix B, Euvax B

• Titru protector anti-HBs: peste 10 UI/ml, la 1-3 luni după ultima doză din
primovaccinare

• Seroprotecţia după vaccinarea completă:

– 95%: nou-născut, copil, adult tânăr
– 90%: adult peste 40 ani
– 65-75%: după 60 de ani

• Prematur (G < 2000 g): vaccinare la vârsta de 1 lună

• Durata protecţie după 3 doze: minim 15 ani – toată viaţa

 O nouă strategie de vaccinare
• Primovaccinare la < 25 ani (copilărie):
– Imunitate de lungă durată (toată viaţa)
– NU sunt necesare rapeluri
– Excepţie: grupele la risc, pacienţi dializaţi:
• dozare titru anti-HBs la 5-10 ani
• titru neprotector : 1 rapel

• Primovaccinare la > 25 ani:

– Imunitate de minim 15 ani
– Dozare titru anti-HBs la interval de 10-15 ani
– Titru neprotector: 1 rapel
Calendier vaccinal – France, 2004, BEH 28-29,2004
 Schema de vaccinare
• 3 doze la interval de minim 4 săpt

• Creşterea intervalului dintre doze:

– Creşte titrul final de anticorpi anti-HBs
– Nu creşte rata de seroprotecţie

• Administrarea a mai mult de 3 doze: inutilă

• A nu se depăşi 6 doze / viaţă

• Scheme de vaccinare flexebile, adaptabile Programului

de vaccinare din fiecare ţară
 Vaccinarea sistematică
a nou – născuţilor = prioritate OMS
• Importanţă capitală = Scăderea prevalenţei infecţiei VHB:
– Acoperire vaccinală : 90%
– Schema completă: 3 administrări
– Fără administrare la vârsta de 12 luni

• România: 1995 (0,2,6 luni)

• 2 protocoale OMS:
– Prima doză la naştere (primele 24 ore):
• 0, 6 săpt, 14 săpt
• 0, 6 săpt, 10 săpt, 14 săpt

– Fără administrare la naştere:

• 3 adminsitrări concomitent cu DTP (6,10,14 săpt)

• Vaccinul anti-VHB nu modifică răspunsul imun faţă de alte vaccinuri

• Titrare anti-HBs la copiii născuţi din mame infectate (vârsta de 8 luni)

 MA Hernan et al. Recombinant hepatitis B vaccine
and risk of multiple sclerosis.
Neurology sept 2004;63:838-842.

• Studiu prospectiv: riscul de SM la adultul peste 18 ani este de 3

ori mai mare la indivizii vaccinaţi anti-VHB cu mai puţin de 3 ani
înainte de debutul semnelor neurologice.

• La nou născut şi copilul mic riscul de SM după vaccinarea anti-VHB

este zero.

• La adulţii la risc pentru VHB: riscul de ciroză, hepatocarcinom >

riscul de SM post-vaccinală

• Nu s-a demonstrat o legătură cauză-efect.

Vaccin anti-rotavirus
 Rotavirus
• Rotavirus, Fam Reoviridae = virus ubicuitar

• Afectează 95% din copiii < 5 ani

• Cauza cea mai frecventă de diaree la nou-născut /copil mic, indiferent de nivelul de dezvoltare al ţării

• Infecţia nu poate fi controlată numai prin creşterea nivelului economico-sanitar

• Vaccinarea = singura măsură profilactică eficientă

• Anual: 111 milioane cazuri şi 600.00 decese

• Mortalitate semnificativ mai mare în ţările subdezvoltate

• Cauză de deces: deshidratarea

 Primul vaccin anti-rotavirus
(Rotashield-Wyeth)
– USA, august 1998: FDA avizeaza primul vaccin anti-rotavirus

– Vaccin recombinant (uman + animal)

– 1999, vaccinarea sistematică anti-rotavirus a copiilor

• po – 3 doze: la vârsta de 2,4,6 luni

– 1.000.000 doze utilizate

– Invaginaţie intestinală post-vaccinală : 1/10.000 doze

– Mai 1999: a fost retras de pe piaţă

 Actualul vaccin anti-rotavirus
(Rotarix-GSK)
• Vaccin cu virus viu atenuat

• Eficienţă, siguranţă demonstrate în trialuri clinice

• Avizat şi utilizat în peste 63 de ţări

• Administrare po:
– 2 doze în primele 6 luni de viaţă,
– la interval de cel puţin 4 săptămâni
 SCENARII PENTRU INTRODUCEREA VACCINURILOR POLIVALENTE IN
PROGRAMUL NATIONAL DE IMUNIZĂRI DIN ROMÂNIA
BCG Difetero - Tetano – Pertussis acelular – polio injectabil - Hib Hep B ROR
Ziua 0 X Engerix B -
10µ g
Luna 2 Vaccin pentavalent (Pentaxim sau Infanrix IPV-Hib) Engerix B
10µ g
Luna 4 Vaccin pentavalent (Pentaxim sau Infanrix IPV-Hib) -
Luna 6 Vaccin pentavalent (Pentaxim sau Infanrix IPV-Hib) Engerix B
10µ g
12 luni Priorix
sau
Trimovax

16-18 luni Vaccin pentavalent (Pentaxim / Infanrix IPV-Hib)

24 luni Priorix
sau
Trimovax

6 ani X Difetero – tetano – polio injectabil

11-13 ani Diftero – Tetano – Polio inj - Pertussis acel (Tetraxim)
16-18 ani Diftero – Tetano – Polio inj
La adult, Diftero – tetano - polio inj
La interval de
10 ani
 Vaccinuri penta / hexavalente
în România
• Vaccinuri pentavelente :
– Infanrix –IPV + Hib = D- T - Pacel – IPV - Hib (GSK)

– Pentaxim = D –T- Pacel – IPV - Hib (Aventis Pasteur)

• Vaccinuri hexavalente:
– Infanrix hexa = D – T - Pacel –IPV - Hib - Hep B (GSK)

• Tari care utilizeaza vaccin pentavalent + Engerix B:

– De obicei ţări care vaccinează anti-Hep B la naştere:
• Danemarca, Islanda, Irlanda, Israel, Louxembourg, Norvegia, Suedia, Elvetia, UK

• Tari care utilizeaza vaccin hexavalent:

– De obicei tari care nu vaccineaza anti-Hep B la nastere:
• Austria, Belgia, Cipru, Germania, Italia, Monaco, San Marino
Vă mulţumesc