ANEMIA APLASTIC

Prof. Dr. Galafteon Oltean

Clinica Medical 1 Hematologie
UMF Tg.-Mure

Anemia aplastic cadru nosologic

Sindrom de insuficien medular produs prin afectarea CSH
pluripotente i a micromediului medular
Caracterizat prin triada:
1. hipocelularitate i nlocuirea MO hematopoietice cu esut gras
2. pancitopenie
3. clearance ntrziat al Fe plasmatic cu hipersideremie
An aplastic pur (hipoplazie medular) - insuficienta regenerare
doar a seriei roii: rar, 30-50% asociere cu timoame (la aduli), sau
miastenia gravis, agammaglobulinemie
Aplazia medular - afectarea tuturor seriilor MO

Pancitopenia i anemia aplastic

PANCITOPENIA
- de natur periferic

hipersplenism (hepatite, ciroze)

- de natur central
- invazie medular cu celule strine
(leucemii, MM, metastaze, fibroz)
= insuficien medular

- nlocuirea MO cu esut
gras = aplazie medular
(anemia aplastic)

Anemia aplastic date generale

An aplastic - 1888 - Paul Ehrlich (gravid decedat prin insuf MO)
- 1904 Chaufford - introducerea termenului de AA
Inciden: SUA - 0.6-6.1 cazuri/ 1 milion populaie
Europa 2 cazuri/1 mil
Asia - 4-6 cazuri/1 mil (Thailanda) 14 /1 mil (Japonia)
B/F: 1/1
Vrst: - la toate vrstele; mai frecvent la copii (s. congenitale)
- vrfuri: 20-25 ani i > 60 ani

Anemia aplastic sistematizare

1. Forme idiopatice (>50%)
2. Forme secundare
Predispoziia
genetic

Factori din mediul

exterior

Nu oricine dezvolt anemie aplastic!

Anemia aplastic factori etiologici incriminai

1. ageni chimici (medicamentoi sau nemedicamentoi) fa de
care exist o susceptibilitate individual condiionat imunologic:
- benzenul i compuii si (toluen, trinitrotoluen, DDT);
- cloramfenicolul (produce aplazie medular ireversibil);
- sulfonamide (antibacteriene i hipoglicemiante);
- antireumatice (fenilbutazon, indometacin, sruri de aur);
- anticonvulsivante (fenitoin, tridione);
- citostatice (myleran, 6-MP, ciclofosfamid, methotrexat,
doxorubicin);
- antitiroidiene;
- sruri de arseniu;
- solveni organici.

An. aplastic factori etiologici incriminai

radiaiile cu penetrabilitate tisular crescut (razele x, razele ,
neutronii); efectul este n relaie direct cu doza de iradiere, iar
aplazia medular este, de regul, ireversibil (n cazuri rare
hematopoieza se reface cu defect).
TBI >1.5Gy; > 8Gy fatal

ageni infecioi:
- virali: hepatita A,B,C (aplazie ireversibil), virusurile
gripale,CMV, virusul Epstein-Bar, HIV, parvovirusurile;
- bacterieni: TBC miliar, micobacteriile, bruceloza.

factori imunologici: efectul inhibitor al limfocitului T supresor

asupra celulelor stem pluripotente i a factorilor hematopoietici de
cretere (CFU-GM).
altele: - HPN, GVHD, transplant hepatic dup hepatit fulminant
- sarcina, fasciita eozinofilic

Anemii aplastice ereditare

20%

Anemia Fanconi
Discheratoza congenital
Sindromul Pearson

Pacienii prezint, de
regul, dismorfisme
sau stigmate fizice.

Trombocitopenia amegakariocitar
Sindromul Shwanhman-Diamond
Sindromul Dubowitz
Sindromul Diamond-Blackfan
Anemia aplastic familial

Insuficiena medular
poate fi manifestarea
iniial cu care
se prezint bolnavii

Anemia aplastic patogenie

Defecte/injurii ale CS i progenitorilor timpurii

- reducerea nr de CS normale CD34+; MO cu celule mari grase
- anomalii ale CS reziduale (nu rspund la ff de cretere)

Anomalii ale micromediului MO (infiltraii limfoide, hemoragii,exudate

fibrinoase)

Date clinice i de laborator - boal autoimun:

- disfuncie imunologic
- terapia imunosupresiv mbuntete funcia MO
- supresie mediat prin LyT citotoxice CD8+ i HLA-DR+
(detectate n SP i MO)
- produc citokine inhibitoare (IFN, TNF)
- afecteaz mitoza i duc la uciderea celular prin inducerea
apoptosisului (mediat de Fas)
MO este nlocuit de esut gras nefuncional

An. aplastic - simptomatologie

Debut
Sindrom anemic

Sindrom infecios

Sindrom hemoragipar

Lipsa splenomegaliei!

An aplastic investigaii de laborator

Snge periferic: pancitopenie

- anemia, adesea sever (Ht sub 15%)

normocitar-normocrom,
uneori macrocitar, mai trziu uor hipercrom;
- reticulocitopenia este constant

Rt cor. (%) = Rt actuale (%) x Ht actual

Ht ideal

- leucopenie sub 2000/mmc (pe seama neutropeniei);

- trombocitopenie sub 100000/mmc, adesea sub 30000/mmc.

An aplastic investigaii de laborator

Mduva osoas:
1.aspect macroscopic gras, n floare de soc
- adesea aspect deertic, sub 25-30%
- absena de celule patologice
2. arhitectonica medular afectat:
- microcirculaia perturbat
- leziuni stromale

Alte investigaii:
- fier seric crescut (prin neutilizare)
- hemosiderin medular prezent

An aplastic dg pozitiv
Aspectul clinic
Aspectul sngelui periferic
Aspectul mduvei osoase

An aplastic dg diferenial
Leucemiile acute
Sindroamele mielodisplazice
Hipersplenismul
Mielofibroza (MMM)
Alte cauze de pancitopenie:
- prin substituia esutului medular normal (leucemii cronice, limfoame
maligne, mielom multiplu, metastaze canceroase, tezaurismoze);
- dezordini careniale (deficit de vitamina B12, de acid folic, de piridoxin)
- infecii (TBC miliar, micoz sistemic, septicemie fulminant);
- hemoglobinurie paroxistic nocturn (HPN).

Anemia aplastic forme clinice

acute (asemntoare leucemiei acute):

- instalarea n timp scurt a simptomatologiei
- infecii fulminante (predominant bacteriene i micotice)
- hemoragii severe (intracerebrale)

cronice:
- pe prim plan este sindromul anemic
- ulterior cel hemoragic i cel infecios
Dup gradul de severitate:
- forme severe: (N<500/mmc, Tr <20000/mmc, Rt<1%)
- forme foarte severe: (N<200/mmc + prezena infeciilor)
- forme uoare
- forme de gravitate medie

An aplastic evoluie, prognostic

n formele acute mortalitatea atinge 60-70% (n primele 3 luni);
n formele cronice evoluia se ntinde pe ani de zile, cu remisiuni
pariale.
n unele cazuri, n timp, se dezvolt o HPN, iar riscul apariiei unei
leucemii acute se menine toat viaa. Refacerea cu defect a MO
factorii de prognostic nefavorabil:

- debutul hemoragic
- pancitopenia sever
- celularitatea M.O. < 25%.

Hemoragiile i infeciile severe sunt principalele cauze de deces.

Complicaii dup transplantul MO: GVHD, respingerea grefei

An aplastic - tratament
Msuri generale:
- izolarea bolnavului n camere foarte curate;
- evitarea infeciilor cutanate (igiena riguroas a tegumentelor) i
respiratorii (evitarea aglomerrii);
- evitarea traumelor fizice (injecii i.m., aspirin, tratarea leziunilor
mucoase sau tegumentare).

Tratament simptomatic:
- transfuzii de snge integral sau mas eritrocitar;
la nevoie mas plachetar sau concentrate leucocitare;
- antibioterapie precoce, intensiv ca asociere, dozaj i durat de administrare,
adecvat antibiogramei; G-CSF.
- sindromul hemoragipar va fi influenat prin tratamentul substitutiv
i corticoterapie parenteral (Cortizol, Solu-decortin).

An aplastic - tratament
Tratament mielostimulator:
1. corticosteroizi (Prednison sau echivalent, 30-40
mg/zi timp de 4-6 sptmni) n:
- formele imunologice,
- sindrom hemoragipar
- hemoliz asociat.
2. androgenii de sintez: oximetolon (Anapolon) 150 mg/zi, 3-6 luni
sau Metiltestosteron 500-1000 mg/zi.
3. Danazolul

An aplastic - tratament
Tratamentul imunosupresiv:
Ciclofosfamida, 100-200 mg/zi, 1-2 luni;

Dac nu exist donator

compatibil pentru
transplant sau pacientul
are > 60 ani

Globulina antitimocitar (ATG):

- limfoglobulina G (ser de cal) - LyG
- timoglobulina (ser de iepure) - TyG

Ciclosporina (Cs) (sandimmun), 5mg/kg/zi, oral 6-12 luni;
- este cel mai eficient imunosupresor.
Linia 1: LyG + Cs

Linia 2: TyG + Cs

An aplastic - tratament
Transplantul medular (allotransplant): opiune de ales vs tratamentul
imunosupresiv
- n formele severe,
- la nceputul tratamentului (pentru evitarea imunizrii)
- ndeosebi la copil i adultul tnr.
- eficien limitat de: - condiiile deosebite de aplicare,
- complicaiile infecioase frecvente
- apariia reaciei grefei contra gazd.

Splenectomia:
- n prezena hemolizei
- dup obinerea unei remisiuni pentru nlturarea
limfocitelor T supresoare splenice (cu efect inhibitor asupra
mduvei osoase).

Anemia aplastica