Secţia: Boli Infecţioase

Spitalul      

✯ Date de identificare a pacientului:

Nume şi prenumele pacientului:      
cum preferă să i se spună:      
vârsta      , sex: M
data internării      , data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul      
secţia unde e internat       asistenta medicală care vă e mentor      
înălţime*1      greutate*      temperatură*      
puls*       respiraţie*       TA*      

✯ Date generale despre pacient:

motivele spitalizării:      
boli recente¤:      
operaţii recente¤:      
alte probleme de sănătate (boli, malformaţii):      
fumat: da/nu număr de ţigări/ zi:       de câţi ani fumează:      
alergii: alimentare:      
medicamentoase:      
alte alergii (lână, sintetice, etc.)      

✯ Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: subponderal
apetit: exagerat inapetenţă selectivă pentru:      
greaţă: vărsături absente
dentiţie: carii: proteză parţială
tegumente: temperatura ? culoare ?
edeme: absente, de tip cardiac cu următoarele caractere       dietă specială:      
balonare: zgomote intestinale:
scaun: număr: consistenţă: I
foloseşte acasă laxative: antidiareice

1
Se completează la primul contact cu pacientul
¤
se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului
¤
ultimele 6 luni
¤
ultimele 6 luni

1
micţiuni/ zi:       micţiuni/ noapte:       disurie nicturie enurezis , alte modificări
     
urină normocromă
respiraţie: frecvenţă       tip regulat
transpiraţii diurne
somn: număr de ore/ zi       insomnii      
capacitatea de a comunica: normală modificare      
tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt      

✯ Gradul de independenţă:
total independent , trebuie îmbrăcat, se poate deplasa singur
îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept
îşi efectuează igiena personală: singur

✯ Personalitatea:
orientat temporo-spaţial da/nu
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: modificată de spitalizare
surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului
relaţia cu:
ceilalţi membrii ai familiei      
cu ceilalţi pacienţi      
cu personalul sanitar      
nivel de educaţie:      
gradul de igienă personală:      

✯ Caracteristici specifice:
Febră: cu caracter      
Erupţie localizată      aspect asemănător cu       , pruriginoasă, catifelată
macule vezicule papule cruste
enantem      
Poziţie de cocoş de puşcă opistotonus alt tip      
Starea de conştienţă: alterată tipul de modificare:      

2
Diagnostic:
Medical:      

Probe de laborator:
Explorarea Valori determinate Data când valoarea Valori
s-a normalizat normale
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       

a. explorări radiologice:      

b. investigaţii complementare      
c. medicaţie      
d. regim alimentar      
Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

1. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      
2. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      
3. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      
4. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      
5. Dî      

3
O      
I: proprii      
delegate      
6. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      
7. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      
8. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      
9. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      
10. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      

Evaluare