Prezentare de caz

Afecțiune ….

Autori:
I

- 1
 Date de identificare
Nume şi prenume • AA
Cum preferă să i se spună
Vârsta
Sex
Data internării
Mod de internare (urgenţă/BT/transfer)
Secţia unde este internat
Starea la internare:
Înălţime
Greutatea
Temperatura
Puls
Respiraţie
TA
Mediul de proveniență (urban/rural)
condiții de viață și de muncă
Alcool
Fumat
 Pacient AA
istoricul bolii
motivele internării
: debut
AHC
APP

fppt.com
1. Respirație; cardio-vascular:
- frecvenţă
- tip: regulat / neregulat / Biot Kussmaul / Cheyne Stokes
- tuse
- tiraj
- cornaj
- wheezing
- protezat respirator
- val TA (HTA, hTA, TA normală)
- tahicardie, bradicardie, puls aritmic
- altele

2. A se alimenta şi hidrata
- edeme (tipul)
- apetit: normal/ exagerat/ diminuat, anorexie, inapetență,
disfagie, greață, vărsături bulimie, polifagie
- Greutatea: subponderal / normo­ponderal/ supraponderal,
obezitate, cașexie
- dentiţie (carii / proteză parţială / proteză totala)
- dietă specială, Regim alimentar
- alimentație: naturală, activă, pa­sivă, artificială, sondă naso-gas­
trică, gastrostomă, parenterală
- polidipsie
- altele:

fppt.com
3. A elimina
- greaţă
- vărsături: aspect, număr
- scaun: număr, consistenţă
- foloseşte: laxative / antidiareice
- balonare, zgomote intestinale
- hematemeză
- urină: normocromă / hiper­cromă / hipocromă /
sanghinolentă
- micţiuni: zi/noapte
- disurie, polachiurie
- poliurie, oligurie, anurie
- nicturie, enurezis
- retenție de urină, glob vezical, incontinență urinară
- piurie, hematurie
- cateterizare uretero-vezicală
- transpiraţii: diurne / nocturne
- expectorație: ex: aspect, cantitate, vomică, hemoptizie
- amenoree, dismenoree, metrora­gie, menoragie,
leucoree pato­logică: ex: aspect, cantitate, hidroree
- stomă
- altele:

fppt.com
4. A se mişca, a avea o bună postură
Îşi poate folosi membrele:
superior stâng / superior drept / inferior stâng / inferior drept
- imobilizat, mobilizare cu ajutor,
- dificultate de deplasare: deplasare cu baston/cârjă, cadru,
cărucior
- poziții anormale: poziție de cocoș de pușcă, opistotonus, etc
- paralizie, mono, hemi, para, tetrapareze
- mobilitate redusă sau absentă
- deformări ale coloanei vertebrale: cifoză, scolioză, lordoză,
deformări ale membrelor: genu valgum, genu varum, altele
- distrofie musculară
- echilibru pierdut/ amețeli/ vertij
- poziție antalgică
- poziție impusă terapeutic
- tremurături, convulsii, ș.a.
altele:

5. A dormi, a se odihni
- somn: număr de ore /zi
- insomnie inițială, terminală, treziri nocturne frecvente
- oboseală: ochi încercănați, som­nolență, coșmaruri,
iritabilitate
- sforăit, apnee în somn
- utilizează somnifere

fppt.com
6. A se îmbrăca şi dezbrăca
- se îmbracă singur
- se îmbracă cu ajutor
- trebuie îmbrăcat

7. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale

- subfebrilitate, febră moderată, febră ridicată, hiperpirexie
- frisoane
- convulsii febrile
- hipotermie
- transpirații

8.A fi curat, a-şi proteja tegumentele

- tegumente: Calde / Reci
- culoare normală/ paloare/ cianoză
- gradul de igienă personală (tegumente curate / murdare)
- erupție localizată/ generalizată
- erupție (ne)pruriginoasă/
- erupție: catifelată / aspră
- macule / vezicule/ papule / cruste
- escară de decubit
- plăgi, ulcere varicoase/de gambă
- aspectul pielii: miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.
- enantem
- altele

fppt.com
9. A evita pericolele;
- alergii
- comportament agresiv: auto/ hetero­agresiune
- Durere: da/nu
- evaluarea durerii: intensitate, caracter, localizare, iradiere,
factori care îi cresc/diminuează intensitatea, altele:
- agitație, frică, panică, gemete, tristețe, lipsa încrederii în sine,
sentimente de inferioritate, absența persoanei semnificative
- stres, doliu
- altele

10. A comunica
- capacitatea de a comunica: normală / modificată
- tulburări de vorbire
- tulburări de auz: surditate, hipo­acuzie, protezare auditivă, etc.
- tulburări de vedere: cecitate, miopie, hipermetropie, altele
- orientare temporo-spațială
- neliniște, amnezie, confuzie, obnubilare, delir, halucinații, etc.

11. A acționa conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

- religia
- refuzul unor proceduri

fppt.com
12. A se realiza
- sentiment de inferioritate, neparticiparea la îngrijiri
- descurajare, apatie, tristețe, de­presie, descurajare,
resemnare

13. A se recrea;
- obiceiuri de a se destinde
- dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative
- incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.

14. A învăţa.
- refuz de a ști
- comportamente inadecvate
- cere informații

fppt.com
Gradul de independenţă
- total independent/ necesită rar însoţitor / necesită
frecvent însoţitor / total dependent
- Starea de conștiență
- Îşi efectuează igiena personală: singur / necesită ajutor
temporar / necesită ajutor permanent

Personalitatea
- orientat temporo-spaţial
- tipul de personalitate: melancolic / coleric / sanguinic /
flegmatic
- autopercepere modificată de spitalizare
- surse de stres: spitalizarea / vizitele familiei / perceperea
viitorului
- relaţia cu ceilalţi membri ai familiei
- relaţia cu ceilalţi pacienţi
- relaţia cu personalul sanitar
- nivel de educaţie

fppt.com
Scala Norton de evaluare a riscului la escară (<12Risc foarte înalt, 14-12 Risc înalt, 16-14 Risc
scăzut)
- stare fizică (1 foarte rea, 2 mediocră, 3 medie, 4 bună)
- Stare mentală (1 stupoare, 2 confuzie, 3 apatie, 4 alertă)
- Mobilitate (1 imobil, 2 limitată, 3 uşor afectată, 4 completă)
- Activitate (1 dependent, 2 ajutor des, 3 ajutor rar, 4 independent)
- Incontinenţă (1 da, 2 des, 3 ocazional, 4 nu)

Evaluarea riscului de cădere (Scala STRATIFY-Oliver M Britton) -

- a fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în
salon după internare? Da=1, Nu=0
- este pacientul agitat? Da=1, Nu=0
- sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară?
Da=1, Nu=0
- solicită frecvent să meargă la toaletă? Da=1, Nu=0
- e necesar ajutor/supraveghere pentru a se
deplasa? Da=1, Nu=0
- Scor total (> 2 = risc de cădere)

fppt.com
Pacient Examen obiectiv

fppt.com
Analize de laborator Valori determinate Valori normale

fppt.com
Pacient AA
Diagnostic medical
:

fppt.com
Pacient AA
Tratament
:

fppt.com
Pacient AA
Consulturi interdisciplinare
:

fppt.com
 Pacient AA
Diagnosticul de îngrijire (cel   

: mai important)

Obiectiv   
Rol Propriu   
Rol delegat   
Diagnosticul potenţial (de risc)   
Diagnostic posibil   

fppt.com
 semne şi
Diagnostic factori
simptome plan de îngrijire
de îngrijire etiolo­gici
prezente
diagnostic da da  monitorizarea semnelor şi simptomelor prezente
actual determină îmbunătăţirea sau deteriorarea condiţiilor
 trebuie identificate condiţiile ce reduc sau elimină problema
 formularea: problema + etiologia + semne şi simptome
prezente
 ex.: respiraţie ineficientă datorită durerii toracice
manifestată prin dispnee şi cianoză
diagnostic nu da  evaluarea zilnică a pacientului pentru a constata dacă
potenţial statusul potenţial se poate schimba în actual
 identificarea intervenţiilor ce previn, reduc sau
îndepărtează factorii etiologici
 formularea cuprinde: problema + etiologia
 ex.: potenţial de alterare a stării generale datorită sângerării
diagnostic incerte incerţi  descoperirea mai multor date pentru a constata dacă
posibil semnele şi simptomele sunt prezente şi sunt determinate de
o cauză
 formularea cuprinde: problema + etiologia
 ex.: posibilitate de alterare a funcţiei sexuale datorită
infecţiei cu virus urlian
Pacient AA
Complicații posibile
:Recomandări

fppt.com