CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA

Localitatea: PITESTI
Secţia: MEDICINA INTERNA
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:TOMA
Prenume:DOMINIC
Vârstă: 46
Sex: MASCULIN
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: PITESTI
Activitate profesională: SALARIAT
Data internării: 25.10.2021
Data externării: 29.10.2021
Motivele internării:TUSE SEACA( IN SPECIAL SEARA), RESPIRATIE SACADATA, DISPNEE,
SENZATIE DE SUFOCARE, RESPIRATIE SUIERATOARE, SENZATIE DE PRESIUNE TORACICA
INSOTITA DE DURERE.
Istoricul bolii: PACIENTUL TOMA DOMINIC, IN VARSTA DE 46 DE ANI, SE PREZINTA IN
CADRUL SECTIEI DE MEDICINA INTERNA, ACUZAND TUSE SEACA(IN SPECIAL SEARA),
RESPIRATIE SACADATA, DISPNEE, SENZATIE DE SUFOCARE, RESPIRATIE SUIERATOARE,
SENZATIE DE PRESIUNE TORACICA INSOTITA DE DURERE. INTERNATA IN DATA DE
25.10.2021, DIN AHC RETINEM CA PARINTII AU DIABET TIP II. DIN APP OPERATIE
APENDICECTOMIE LA 8 ANI, FRACTURA MEMBRUL INFERIOR SI MEMBRU SUPERIOR IN
ANUL 2000.
Diagnosticul de internare: SUSPICIUNE DE ASTM BRONSIC
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: , N = , Ab =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
Tatăl: DIABET TIP II
Mama: DIABET TIP II

1
 neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1,87 M
Greutate: 85 KG
CAP

2
Aspectul şi culoarea tegumentelor: NORMAL COLORATE
Aspectul gurii – NORMAL COLORATE
Aspectul buzelor – NORMAL COLORATE
Aspectul urechilor- NORMAL COLORATE
Aspectul limbii – NORMAL COLORATE
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – ALBI, FARA LIPSA
Aspectul părului – NORMAL COLORAT (BRUNET)
Probleme vizuale – MIOPIE
Probleme auditive – --
Semne particulare- --
TRUNCHI
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE, CALDE
Probleme respiratorii : --
Aparat cardio-vascular : IMPULS APICAL PREZENT IN SPATIUL V INTERCOSTAL STANGA
MEDIOCLAVICULARA
- Respiraţie= 18 RESP/MIN
- Puls= 78 BATAI/MIN.
- Tensiunea arterială= 100/60 MMHG
Aparat uro-genital – RINICHI NEPALPABILI, TRANZIT PREZENT, MICTIUNE FIZIOLOGICA
Sistem osteo-articular – INTEGRU MORFOLOGIC SI FUNCTIONAL
Sistem ganglionar-limfatic – SUPERFICIAL NEPALPABIL
SNC : ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL
ROT : IN LIMITE NORMALE

MEMBRE
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE, CALDE, ELASTICITATE IN LIMITE
NORMALE
Mobilitate articulară : IN LIMITE NORMALE
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : MERS VIOI
Stângace – NU
3
Dreptace – DA
Se scoală – singură – DA
- ajutată – NU
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – ECHILIBRAT
Apetit – NORMAL , Nr. de mese – 3MESE, 2 GUSTARI
Alimente preferate – LEGUMELE SI FRUCTELE
Băuturi preferate – APA
Alimente care nu are voie să consume – --
Mod de servire a mesei – singură – DA ajutată – NU
– în salon – DA în sala de mese – NU
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică – singură – ajutată –
Se spală pe dinţi– singură – ajutată –
Se piaptănă– singură – ajutată –
Se îmbracă – singură – ajutată –
Se dezbracă– singură – ajutată –
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : NU
Obişnuinţe privind somnul : NU ARE
Utilizarea sedativelor : NU
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – NU cu alţii – DA
Atitudinea în timpul culegerii datelor – ATITUDINE POZITIVA
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – ATITUDINE IUBITOARE SI GRIJULIE
Atitudinea personalului medical – ATITUDINE RESPECTUOASA
Modul de a petrece timpul liber : CU FAMILIA, EXCURSII SI SA STEA CU ANIMALELE DE
COMPANIE
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguina: 0
RH : NEGATIV
Alergii : FARA ALERGII
Tratament urmat înaintea spitalizării – FARA TRATAMENT
Tratament actual:
4
Investigaţii efectuate: ANALIZE DE LABORATOR (EXAMEN COMPLET DE URINA,
HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH, GLICEMIE, UREE, CREATININA SERICA, TGO, TGP,
COLESTEROL TOTAL ), SPIROMETRIE, RADIOGRAFIE PULMONARA, EVALUARE GASTRO-
INTESTINALA
Examen de sânge:HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH, GLICEMIE, UREE, CREATININA
SERICA, TGO,TGP, COLESTEROL TOTAL.

5
6