Studiu de Caz - Bronsita Cronica

STUDIU DE CAZ – BRONSITA CRONICA
1. INFORMAŢII GENERALE
NUME: P
PRENUME: I
SEX: Masculin
VARSTA: 58 de ani
GREUTATE: 97 kg
INĂLȚIME: 1,75 m
NATIONALIATEA: română
STAREA CIVILĂ: căsătorit
ADRESA: Bucureşti
OCUPAŢIA: vopsitor
DATA INTERNĂRII: 25.10.2021
ORA INTERNARII: 2045
MOTIVELE INTERNARII: Dispnee, disconfort toracic, tuse productiva si cianoza
ISTORICUL BOLII
Bolnavul se internează cu criză de dispnee, disconfort toracic, tuse cu expectoratie albicioasa
si aderenta, cianoza si apnee in somn. De asemenea, mai prezinta si palpitații si deshidratare
pentru care se internează în secția medicina interna pentru tratament de specialitate. Bolnavul
relatează că este cunoscut fumator de mai mulți ani.
ANTECEDENTE PERSONALE: se stie cu HTA, accese de tuse productiva
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: neimportante;
CONDITII DE VIATA SI MUNCA: mediu toxic;
COMPORTAMENTE: consumator de ţigări – 30 de ţigări / zi;
ALERGII: nu se ştie alergic.
EXAMEN CLINIC GENERAL
STARE GENERALĂ: alterată
STARE DE CONŞTIINŢĂ: prezentă
FACIES: necaracteristic
TEGUMENTE: cianotice, deshidratare moderata (limba si buze uscate, piele uscata cu
elasticitate scazuta)
MUCOASE: normal colorate
ŢESUT CONJUCTIV ADIPOS: reprezentat in exces
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM MUSCULAR: normoton normokinetic
SISTEM OSTEROARTICULAR: integru morfofuncţional
SISTEM RESPIRATOR: cai respiratorii incarcate cu mucus, tuse cu expectoraţie
albicioasa si aderenta, dispnee, disconfort toracic, wheezing accentuat in timpul efortului, FR =
30 r / min, raluri ronflante, uneori sibilante pe ambele arii pulmonare.
APARAT CARDIOVASCULAR: TA=150/90 mmHg, tahicardie: AV=98 pulsaţii/minut,
şoc apexian în spaţiu V intercostal stâng, SaO2 = 90%;
APARAT DIGESTIV: abdomenul este mobil cu mişcările respiratorii, nedureros spontan şi
la palpare, Tranzit intestinal fiziologic, Scaune de aspect normal, Vărsături absente, Ficat şi
splină în limite normale.
APARAT UROGENITAL: micţiuni fiziologice, rinichi de aspect normal, loje renale
nedureroase, semnul Giordano negativ bilateral.
SISTEM NERVOS: orientat temporo – spaţial
2. PROBLEMELE PACIENTULUI
- Alterarea funcției respiratorii;
- Alterarea funcției circulatorii;
- Risc de complicatii
- Imposibilitatea de a se odihni;
- Alterarea confortului – disconfort toracic si dispnee
- Risc de deshidratare;
Obiective
În stabilirea obiectivelor se va ţine cont de tipul şi stadiul afecţiunii şi ceilalţi factori care pot
influenţa realizarea lor (vârsta, starea mentală, starea emoţională etc). În general obiectivele vor
viza:
- Normalizarea respiratiei şi a schimburilor de gaze;
- Normalizarea functiei circulatorii
- Monitorizarea bilantului lichidian si prevenirea deshidratarii
- O stare generală ameliorată, menţinută cât mai mult posibil.
3. ANALIZA SITUAŢIEI
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:
Manifestări de independenţă
- sonoritate pulmonară prezentă bilateral;
- suflu tubar fiziologic.
Manifestări de dependenţă
- tuse cu expectoratie albicioasa si aderenta
- dispnee
- disconfort toracic
- apnee in somn
- respiratie: 30 resp./min.
- TA: 150/90 mmHg, AV: 98 b/min
2. Nevoia de a mânca şi de a se hidrata
- orarul meselor este regulat;
- nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente;
- abdomen mobil cu mişcări respiratorii, nedureros la palpare;
- tranzit intestinal prezent.
- hidratare insuficienta calitativ si cantitativ
- alimentatie inadecvata cantitativ, calitativ prin deficit
3. Nevoia de a elimina
- micţiuni spontane fiziologice
- tranzit intestinal prezent, normal;
- loje renale libere;
- transpiraţii în limite normale.
- tuse cu expectorație albicioasa si aderenta
4. Nevoia de a se mişca şi de avea o bună postură
- sistem osteo – articular integru, mobil;
- sistem conjunctivo – adipos bine reprezentat;
- sistem muscular normoton, normokinetic;
- lipsa motivatiei pentru miscare;
- amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară conditionata de dispnee si
disconfort toracic;
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
- pacientul cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
- somn perturbat din cauza apneei;
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
- pacientul se îmbracă şi se dezbracă singur, fără ajutor;
- prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată;
- alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe.
- dispnee de efort.
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- temperatura: 36,5 grade Celsius.
- nu prezintă factori de risc.
8. Nevoia de a menţine tegumentele integre
- pacientul poate să-şi efectueze singur igiena corporală;
- fanere fără modificări de troficitate, calde;
- mucoase – normal colorate;
- sistem ganglionar – nepalpabil;
- părul este curat, îngrijit.
- tegumente – cianotice
- deshidratare moderata (limba si buze uscate, piele uscata cu elasticitate scazuta)
9. Nevoia de a evita pericolele
- nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, tactile;
- nu prezintă tentative de suicid.
- anxietate
- vulnerabilitate in fata pericolelor
10. Nevoia de a comunica
- limba vorbită şi scrisă este româna;
- este în relaţii bune cu familia.
- tulburari senzorio-motorii
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori
- este de religie catolica;
- nu percepe boala ca pe o pedeapsă;
- nu este împotriva altor religii.
- nu prezintă factori de risc.
12. Nevoia de a fi ocupat şi realizat
- pacientul este preocupat să fie cât mai util, atât în cadrul familiei cât şi
profesional;
- solicită şi acceptă ajutor;
- se consideră mulţumit de sine.
- anxietate
- tristete
13. Nevoia de a se recrea
- în timpul liber, pacientul se ocupă de activităţile casnice sau îşi vizitează prietenii;
- urmăreşte emisiunile preferate.
- dispnee
- tuse cu expectoratie albicioasa si aderenta
- dezinteres
- indiferenta
- incapacitate de a se implica in activitati recreative
- anxietate
14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea
- este preocupat şi interesat să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate;
- este dispus să coopereze la toate tehnicile la care este supus şi înţelege necesitatea
acestora;
- este preocupat de consecinţele acestei boli asupra organismului.
- deficit de a invata
- neintelegerea informatiilor
- dezinteres
NEVOI ALTERATE LA INTERNARE:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
a) Diagnostic de Nursing
- Alterarea functiei respiratorii si circulatorii, cauzata de procesul inflamator, manifestata
clinic prin dispnee, disconfort toracic, tuse cu expectoratie albicioasa si aderenta, apnee in somn,
tahipnee, HTA si tahicardie.
b) Obiective
- Pacientul să prezinte o respiraţie şi o circulaţie corespunzătoare.
c) Intervenţii
PROPRII
- Asigur condiţii optime de microclimat in salon, temperatură: 20-22° C, umiditate <60%,
ventilatie naturala, camera curată, liniştită;
- Asigur o poziţie confortabilă pacientului, cum ar fi poziţia şezândă sau semişezândă, poziţie
care să-i favorizeze expectoratia/respiraţia;
- Învăţ pacientul să tuşească, sa expectoreze, şi să colecteze sputa.
DELEGATE
- Recoltez sânge pentru analizele recomandate;
- Măsor TA, AV, FR, SaO2 şi notez rezultatele în FO;
- Administrez tratamentul prescris de medicul specialist;
d) Evaluare - TA = 140 / 85 mmHg; AV = 89 b/min; FR = 28 r/ min; SaO2 = 92%;
2. Nevoia de a evita pericolele

- Disconfort toracic cauzat de inflamatia cailor respiratorii, manifestat prin mobilitate redusa,
anxietate.
b) Obiective
- Pacientul sa exprime absenta disconfortului toracic.
- Pacientul isi va ameliora starea de anxietate.
- Pacientul sa prezinta integritate fizica si psihica.
c) Intervenţii
PROPRII
- Informez pacientul asupra necesitatii respectarii masurilor de protectie impotriva afectiunii;
- Asigur o poziţie confortabilă pacientului, cum ar fi poziţia şezândă sau semişezândă, poziţie
care să-i favorizeze respiraţia;
d) Evaluare : Pacientul afirma o stare de bine fizic si psihic.
3. Nevoia de a mânca şi de a se hidrata

- Deshidratare cauzata de hipohidratare/ expectoratie manifestată prin deshidratare moderata
(limba si buze uscate, piele uscata cu elasticitate scazuta).
b) Obiective
- Monitorizarea bilantului lichidian si prevenirea deshidratarii
- Pacientul sa prezinte cai respiratorii permeabile si o buna respiratie.
c) Intervenţii
PROPRII
- Hidratez pacientul corespunzător, calculând şi pierderile de lichide prin tahipnee, respectând
raportul ingesta-excreta;
- Asigur aportul lichidian adecvat prin realizarea unui orar de respectat de catre pacient;
DELEGATE
- Măsor TA, AV, FR şi SaO2, şi notez rezultatele în FO;
- Administrez la indicaţia medicului tratamentul medicamentos, respectând doza, ritmul, şi
calea de administrare, şi urmăresc eventualele efecte secundare.
d) Evaluare: Pacientul se hidrateaza corespunzator.
4. Nevoia de a elimina
- Expectoratie cauzata de inflamatia bronhiilor manifestata prin tuse cu eliminare de sputa
albicioasa si aderenta.
b) Obiective
- Pacientul să expectoreze sputa;
- Pacientul sa prezinte cai respiratorii permeabile.
c) Intervenţii
PROPRII
- Educ pacientul sa expectoreze sputa;
- Educ pacientul sa colecteze sputa in scuipatoare (pentru analize);
DELEGATE
- Recoltez eliminarile pentru analize de laborator;
d) Evaluare: Pacientul elimina corespunzator secretiile bronsice.
5. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

- Intoleranta la efort cauzata de dispnee si disconfort toracic, manifestata prin slabiciune,
oboseala.
b) Obiective
- Pacientul sa prezinte toleranta la efort crescuta.
- Pacientul sa efectueze exercitii de respiratie
c) Intervenţii
PROPRII
- Ajut pacientul sa isi indeplineasca nevoile fundamentale;
- Educ pacientul sa efectueze exercitii de respiratie.
d) Evaluare: Pacientului i-a crescut toleranta la efort.
6. Nevoia de a dormi si a se odihni

- Tulburari de somn cauzate de dispnee/ disconfort toracic/ apnee in somn/tuse manifestate
clinic prin oboseala, perturbarea somnului, cefalee.
b) Obiective
- Pacientul să prezinte un somn odihnitor calitativ şi cantitativ;
c) Intervenţii
PROPRII
- Observ şi notez toate schimbările care survin în starea pacientului;
- Observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul de satisfacere al celorlalte nevoi;
- Asigur o poziţie cât mai confortabilă, care să favorizeze somnul pacientului.
- Educ pacientul sa practice tehnici de relaxare: exercitii respiratorii.
DELEGATE
- Măsor TA, AV, FR şi SaO2, şi notez rezultatele în FO.
d) Evaluare: Pacientul beneficiaza de un somn corespunzator.
7. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

- Intoleranta la efort cauzata de dispnee, disconfort toracic manifestata prin oboseala,
slabiciune.
b) Obiective
- Pacientul să prezinte o vestimentaţie si mobilizare adecvată.
c) Intervenţii
PROPRII
- Observ starea de interes a pacientului pentru ţinuta vestimentară;
- Identific capacitatea şi limitele fiziologice ale pacientului în ceea ce priveşte modul de
îmbrăcare şi dezbrăcare;
- Acord timp suficient pacientului pentru a se îmbrăca şi dezbrăca, recomandându-i că dacă
ameţeşte, să se îmbrace şi dezbrace la marginea patului;
- Solicit pacientului să se îmbrace, vorbindu-i calm, cu respect şi răbdare.
DELEGATE
d) Evaluare: Pacientul devine independent si prezinta o libertate a miscarilor de
imbracare/dezbracare.
8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

- Alterarea integritatii tegumentelor cauzata de obturarea cailor respiratorii manifestata prin
cianoza.
b) Obiective
- Pacientul să prezinte tegumente integre si uscate.
c) Intervenţii
PROPRII
- Efectuez igiena mediului ambiant;
- Ajut pacientul sa-si satisfaca nevoile de igiena;
DELEGATE
d) Evaluare: Pacientul prezinta tegumente normal colorate si uscate.
9. Nevoia de a comunica
- Comunicare deficitara cauzata de dispnee, disconfort toracic si tuse manifestata prin
dificultate de a se exprima.
b) Obiective
- Pacientul să exprime imbunatatirea capacitatii de a comunica.
c) Intervenţii
PROPRII
- Comunic normal sau non-verbal cu pacientul;
DELEGATE
d) Evaluare: Pacientul comunica eficient.
10. Nevoia de a se recrea

- Refuzul de a indeplini activitati recreative cauzat de dispnee, disconfort toracic si tuse
manifestat prin lipsa de interes.
b) Obiective
- Pacientul să-si prezinte acceptul pentru activitatile recreative;
- Pacientul sa prezinte o stare de confort fizic si psihic.
c) Intervenţii
PROPRII
- Asigur pacientului posibilitati de recreere;
- Organizez activitati recreative, dupa preferintele pacientului.
DELEGATE
d) Evaluare: Pacientul doreste sa efectueze activitati recreative.
11. Nevoia de a invata

- Refuzul de a invata cauzat lipsa de cunostinte manifestat prin lipsa de interes.
b) Obiective
- Pacientul să exprime interesul de a invata;
- Pacientul sa exprime intelegerea informatiei.
c) Intervenţii
PROPRII
- Educ pacientul cu privire la eliminarea factorilor de risc;
- Educ pacientul sa expectoreze si sa colecteze sputa.
DELEGATE
d) Evaluare: Pacientul doreste sa asimileze si sa valorifice informatiile.
12. Nevoia de a se realiza

- Neputinta cauzata de dispnee, disconfort toracic, tuse manifestata prin dificultatea de a
participa la activitatile profesionale.
b) Obiective
- Pacientul să prezinte o stare de confort fizic si psihic.
- Pacientul sa exprime satisfactie pentru realizare.
c) Intervenţii
PROPRII
- Incurajez pacientul sa participe la activitatie zilnice productive;
DELEGATE
d) Evaluare: Pacientul prezinta o stare de confort fizic si psihic.
EVALUAREA FINALĂ
Pacientul a fost externat cu diagnosticul de BRONSITA CRONICA cu următoarele
recomandări:
- Evită obiceiurile toxice (fumatul), temperaturile extreme;
- Modificarea obiceiurilor alimentare in vederea atingerii normoponderalitatii;
- Aplica masuri de protectie suplimentare la locul de munca;
- Respecta prescriptia medicala;
- Control periodic prin MF.

Studiu de Caz - Bronsita Cronica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Studiu de Caz - Bronsita Cronica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

STUDIU DE CAZ – BRONSITA CRONICA

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

NEVOI ALTERATE LA INTERNARE:

2. Nevoia de a evita pericolele

3. Nevoia de a mânca şi de a se hidrata

5. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

6. Nevoia de a dormi si a se odihni

7. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

10. Nevoia de a se recrea

11. Nevoia de a invata

12. Nevoia de a se realiza

S-ar putea să vă placă și