STUDIU DE CAZ – EPA CARDIOGEN

1. INFORMAŢII GENERALE
NUME: P
PRENUME: I
SEX: F
VARSTA: 57 de ani
GREUTATE: 70 kg
INĂLȚIME: 1,67 m
NATIONALIATEA: română
STAREA CIVILĂ: necăsătorita
ADRESA: Bucureşti
OCUPAŢIA: cadru medical
DATA INTERNĂRII: 25.10.2021
ORA INTERNARII: 2045
MOTIVELE INTERNARII: Dispnee intensa, severa, survenita brusc, anxietate, tuse productiva, cianoza, transpiratii si tahicardie.
ISTORICUL BOLII
Bolnavul se internează cu criză de dispnee, intensa, severa, survenita brusc, anxietate, transpiratii, tuse cu sputa spumoasa, rozata, aerata, cianoza, tahicardie, TA
170/70 mmHg.
ANTECEDENTE PERSONALE: neaga;
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: boala cu predispozitie ereditara HTA - tatal;
CONDITII DE VIATA SI MUNCA: alimentatie dezordonata, conditii de munca stresante;
COMPORTAMENTE: - ;
ALERGII: nu se ştie alergica.
EXAMEN CLINIC GENERAL
STARE GENERALĂ: alterată
STARE DE CONŞTIINŢĂ: prezentă
FACIES: necaracteristic
TEGUMENTE: cianotice, umede (transpiratie)
MUCOASE: normal colorate
ŢESUT CONJUCTIV ADIPOS: normal reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM MUSCULAR: normoton normokinetic
SISTEM OSTEROARTICULAR: integru morfofuncţional
SISTEM RESPIRATOR: miscari respiratorii cu amplitudine redusa, tip costal superior, tuse cu sputa spumoasa, rozata, aerata, dispnee intensa, severa, tahipnee,
FR = 40 r / min, raluri subcrepitante pe ambele arii pulmonare.
APARAT CARDIOVASCULAR: TA=170/70 mmHg, tahicardie: AV = 98 pulsaţii/minut, şoc apexian deplasat anterolateral, SaO2 = 89 %;
 APARAT DIGESTIV: abdomenul este mobil cu mişcările respiratorii, nedureros spontan şi la palpare, Tranzit intestinal fiziologic, Scaune de aspect normal,
Vărsături absente, Ficat şi splină în limite normale.
APARAT UROGENITAL: micţiuni fiziologice, rinichi de aspect normal, loje renale nedureroase, semnul Giordano negativ bilateral.
SISTEM NERVOS: orientat temporo – spaţial

Nevoie afectate:
1. Nevoia de a evita pericolele;
2. Nevoia a respira si a avea o buna circulatie;
3. Nevoia de a elimina;
4. Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre;
5. Nevoia de a se alimenta si hidrata;
6. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura;
7. Nevoia de a se odihni;
8. Nevoia de a comunica;
9. Nevoia de a se imbraca si dezbraca;
10. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea;
11. Nevoia de a se recrea;
12. Nevoia de a se realiza;
13. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale;
14. Nevoia de a actina dupa credintele si valorile sale.

Nevoia afectata Diagnostic de ingrijire (PES)
Nevoia de a Risc de complicatii grave cauzat de edem
evita pericolele pulmonar manifestat prin asfixiere,
deces.
Anxietate cauzata de starea de
boala:dispnee, spitalizare manifestata
neliniste, agitatie.
Nevoia de a Alterarea functiei respiratorii cauzata de
respira si a avea HTA manifestata prin dispnee intensa,
o buna circulatie severa, polipnee.
Circulatie inadecvata cauzata de HTA
manifestata prin EPA.
Nevoia de a Expectoratie cauzata de edem pulmonar
elimina acut manifestata prin tuse cu eliminare
de sputa spumoasa, rozata, aerata.
Diaforeza cauzata de anxietate
manifestata prin transpiratii abundente,
slabiciune, piele umeda, miros specific.
Nevoia de Alterarea integritatii tegumentelor
mentine cauzata de perturbarea schimburilor de
tegumentele gaze manifestata prin tegumente
curate si integre cianotice.
Alterarea integritatii tegumentelor
cauzata de diaforeza manifesta prin
transpiratii reci, abundente, piele umeda.
Nevoia de a Alimentatie si hidratare inadecvata
manca si a se cantitativ si calitativ prin deficit cauzata
hidrata de starea generala alterata manifestata
prin inapetenta.
Nevoia de a se Ortopnee cauzata de dispnee intensa,
misca si a avea severa manifestata prin mobilitate
o buna postura redusa/ adoptarea pozitiei semi-sezand.
Dispnee intensa si severa cauzata de
edem pulmonar manifestata prin
Obiective
Pacientul sa nu prezinte risc
de complicatii.
Pacientul sa prezinte stare de
confort psihic.
Pacientul sa prezinte o
respiratie corespunzatoare.
Pacientul sa prezinte o
circulatie corespunzatoare.
Pacientul sa expectoreze
sputa.
Pacientul sa prezinte stare de
confort psihic.
Pacientul sa prezinte
tegumente integre si normal
colorate.
Pacientul sa prezinte
tegumente uscate si curate.
Pacientul sa prezinte o
alimentare si hidratare
corespunzatoare.
Pacientul sa miste liber si sa
aiba o buna postura
Pacientul sa prezinte eupnee.
Interventii
Evaluare
Autonome Delegate
Aplic tehnici resuscitare cardiorespiratorie. Pacientul prezinta o stare
Incurajez pacientul sa comunice cu cei din jur, sa- de confort fizic si psihic.
si exprime frica, emotiile, nevoile si opiniile.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Asigur conditii optime de microclimat in salon: T Pacientul prezinta
20-22 grade C, U <60%, ventilatie naturala. respiratie/ circulatie
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO. corespunzatoare.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Asigur pacientului toaleta cavitatii bucale. Pacientul prezinta
Asigur pacientului ingrijiri igienice corporale. eliminari adecvate
Observ si interpretez cantitatea transpiratiei si calitativ si cantitativ.
asigur necesarul de lichide in compensatie.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Asigur pacientului ingrijiri igienice corporale. Pacientul prezinta
Ajut pacientul sa-si schimbe lenjeria de corp. tegumente normal
Schimb lenjeria de pat. colorate si uscate.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Intocmesc un orar, pentru a fi respectat de catre Pacientul mananca si se
pacient, in vederea asigurarii aportului adecvat de hidrateaza corespunzator.
lichide si alimente.
Hidratez corespunzator pacientul urmarind
bilantul lichidian.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Ajut pacientul sa-si indeplineasca nevoile Pacientul prezinta o buna
fundamentale. postura si libertate in
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO. miscare.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
 ortopnee;
Nevoia de a Incapacitatea de a se odihni cauzata de
dormi si a se dispnee intensa si severa/ tuse/ anxietate/
odihni tahicardie manifestata prin somn
intrerupt/ oboseala.
Nevoia de a Perturbarea procesului de comunicare
comunica cauzata de tuse/ dispnee/ expectoratie
manifestata prin vorbire intrerupta,
sacadata.
Nevoia de a se Deficit al capacitatii de a se imbraca
imbraca si cauzat de anxietate manifestat prin lipsa
dezbraca abilitatii de a se imbraca.
Nevoia de a Cunostinte insuficiente despre boala
invata cauzate de lipsa de acces la informatii
manifestate prin solicitarea informatiilor
referitoare la boala/ anxietate, neliniste.
Nevoia de a se Incapacitatea de a indeplini activitati
recrea recreative cauzata de dispnee/tuse
manifestat prin lipsa de motivatie.
Nevoia de a se Deteriorarea procesului de gandire
realiza cauzata de incapacitatea de a se adapta la
realitate/ anxietate manifestata prin
sentimente de neputinta.
Pacientul sa prezinte un somn
odihnitor calitativ si cantitativ.
Pacientul sa demonstreze
cresterea abilitatii de a
comunica.
Pacientul sa nu mai prezinte
dependenta in a se imbraca si
dezbraca.
Pacientul sa invete cum sa-si
pastreze sanatatea.
Pacientul sa participe la
activitatile recreative.
Pacientul sa-si identifice
propriile puteri si sisteme de
suport.
Aplic tehnici de relaxare ce reduc anxietatea. Pacientul beneficiaza de
Intocmesc un program de odihna de comun acord un somn corespunzator
cu pacientul. calitativ si cantitativ.
Asigur un climat cat mai confortabil care sa
favorizeze somnul pacientului.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Observ comportamentul pacientului si expresia Pacientul comunica
fetei. eficient.
Acord timp suficient pacientului pentru a
comunica.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Observ starea de interes a pacientului pentru Pacientul prezinta
tinuta vestimentara. autonomie in procesul de
Ajut pacientul sa-si mentina hainele curate. imbracare/ dezbracare.
Identific capacitatea si limitele fiziologice ale
pacientului in a se imbraca si dezbraca.
Instruiesc pacientul cu privire la reducerea Pacientul prezinta dorinta
gradului de dependenta determinat de boala. de a invata si valorifica
Educ pacientul cu privire la mijloacele de informatiile.
prevenire si tratament ale bolii.
Asigur posibilitatea de recreere. Pacientul manifesta
Asigur pacientului materialele informative (carti satisfactie fata de
motivationale) activitatea recreativa.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Asigur participarea pacientului la desfasurarea Pacientul manifesta
unor activitati pentru crearea sentimentului de sentimente pozitive fata
utilitate. de propria situatie si
Diversific activitatile productive in plan mental si persoana.
fizic.