STUDIU DE CAZ – Hipertensiunea arteriala esentiala

1. INFORMAŢII GENERALE
NUME: P
PRENUME: C
SEX: M
VARSTA: 69 de ani
GREUTATE: 98 kg
INĂLȚIME: 1.73 m
NATIONALIATEA: română
STAREA CIVILĂ: căsătorit
ADRESA: Bucureşti
OCUPAŢIA: pensionar
DATA INTERNĂRII: 25.10.2021
ORA INTERNARII: 2045
MOTIVELE INTERNARII: sangerari nazale, dureri de cap, furnicaturi la nivelul degetelor, palpitatii si ameteli.
ISTORICUL BOLII
Bolnavul se internează cu cefalee occipitala cu caracter pulsatil, epistaxis, ameteli. De asemenea relateaza ca sufera de insomnie, oboseala, astenie si tulburari de
concentrare si memorie. Acuza si vedere incetosata, palpitatii si furnicaturi la nivelul degetelor si dispnee de efort.
ANTECEDENTE PERSONALE obezitate clasa 1, dislipidemie;
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: neimportante;
CONDITII DE VIATA SI MUNCA: neimportante;
COMPORTAMENTE: -;
ALERGII: nu se ştie alergic;
EXAMEN CLINIC GENERAL
STARE GENERALĂ: alterată
STARE DE CONŞTIINŢĂ: prezentă
FACIES: necaracteristic
TEGUMENTE: normale
MUCOASE: normal colorate
ŢESUT CONJUCTIV ADIPOS: reprezentat in exces
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM MUSCULAR: normoton normokinetic.
SISTEM OSTEROARTICULAR: integru morfofuncţional.
SISTEM RESPIRATOR: miscari respiratorii cu amplitudine diminuata, dispnee polipneica, FR = 24 respiratii/ min.
APARAT CARDIOVASCULAR: TA=170/105 mmHg, AV = 106 pulsaţii/minut, şoc apexian în spaţiu V intercostal stâng, SaO2 = 96%;
APARAT DIGESTIV: abdomenul este mobil cu mişcările respiratorii, nedureros spontan şi la palpare, Tranzit intestinal fiziologic, Scaune de aspect normal,
Vărsături absente, Ficat, splina in limite normale.
 APARAT UROGENITAL: micţiuni fiziologice, rinichi de aspect normal, loje renale nedureroase, semnul Giordano negativ bilateral.
SISTEM NERVOS: deficit de orientare temporo – spaţiala

Nevoie afectate:
1. Nevoia de a evita pericolele;
2. Nevoia a respira si a avea o buna circulatie;
3. Nevoia de a se odihni;
4. Nevoia de a se alimenta si hidrata
5. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea;
6. Nevoia de a se recrea;
7. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura;
8. Nevoia de a se imbraca si dezbraca;
9. Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre;
10. Nevoia de a se realiza
11. Nevoia de a elimina;
12. Nevoia de a comunica;
13. Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale.
14. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale;
 Interventii
Nevoia afectata Diagnostic de ingrijire (PES) Obiective Evaluare
Autonome Delegate
Nevoia de a Potential de accidentare cauzat de HTA Pacientul sa-si mentina Previn si combat accidentele ce pot aparea in Pacientul prezinta
evita pericolele manifestat prin cefalee, ameteli, vedere integritatea fizica. timpul spitalizarii. potential scazut de
incetosata, tulburari de concentrare si Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO. accidentare.
memorie. Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a Circulatie inadecvata cauzata HTA Pacientul sa prezinte o Asigur conditii optime de microclimat in salon: T Pacientul prezinta
respira si a avea manifestata prin palpitatii, epistaxis, circulatie corespunzatoare. 20-22 grade C, U <60%, ventilatie naturala. respiratie/ circulatie
o buna circulatie furnicaturi. Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO. corespunzatoare.
Alterarea functiei respiratorii cauzata HTA Pacientul sa prezinte o Administrez tratamentul prescris si urmaresc
manifestata prin dispnee de efort. respiratie corespunzatoare. eventualele efecte secundare.
Nevoia de a Incapacitatea de a se odihni cauzata starea Pacientul sa prezinte un Aplic tehnici de relaxare ce reduc anxietatea. Pacientul beneficiaza de
dormi si a se de boala manifestata prin insomnie, somn odihnitor calitativ si Intocmesc un program de odihna de comun acord un somn corespunzator
odihni oboseala, astenie. cantitativ. cu pacientul. calitativ si cantitativ.
Asigur un climat cat mai confortabil care sa
favorizeze somnul pacientului.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a Alimentatie si hidratare inadecvata cantitativ Pacientul sa prezinte o Intocmesc un orar, pentru a fi respectat de catre Pacientul mananca si se
manca si a se si calitativ prin deficit cauzata starea de alimentare si hidratare pacient, in vederea asigurarii aportului adecvat de hidrateaza corespunzator.
hidrata boala manifestata prin lipsa poftei de corespunzatoare. lichide si alimente.
mancare. Hidratez corespunzator pacientul urmarind
bilantul lichidian.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a Cunoasterea deficitara a implicatiilor Pacientul sa invete cum sa- Educ pacientul cu privire la mijloacele de Pacientul prezinta dorinta
invata provocate de boala cauzata de lipsa de si pastreze sanatatea. prevenire si tratament ale bolii. de a invata si valorifica
acces la informatii manifestata prin informatiile.
dezinteres.
Nevoia de a se Dificultatea de a indeplini activitati Pacientul sa prezinte Asigur posibilitatea de recreere. Pacientul manifesta
recrea recreative cauzata de palpitatii, tulburari de interes fata de activitatile Asigur pacientului materialele informative (carti satisfactie fata de
concentrare si memorie, vedere incetosata recreative. motivationale). activitatea recreativa.
manifestata prin lipsa de interes, slabiciune. Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a se Intoleranta la miscare cauzata de ameteli, Pacientul sa miste liber si Ajut pacientul sa-si indeplineasca nevoile Pacientul prezinta
misca si a avea dispnee de efort, vedere incetosata sa aiba o buna postura. fundamentale. toleranta la efort/miscare.
o buna postura manifestata prin imobilizare la pat. Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a se Incapacitatea de a se imbraca cauzata de Pacientul sa se poata Observ starea de interes a pacientului pentru Pacientul prezinta
imbraca si constrangeri fizice manifestata prin dispnee imbraca/dezbraca singur. tinuta vestimentara. autonomie in procesul de
dezbraca de efort si ameteala. Ajut pacientul sa-si mentina hainele curate. imbracare/dezbracare.
Identific capacitatea si limitele fiziologice ale
pacientului in a se imbraca si dezbraca.
Nevoia de Alterarea integritatii mucoaselor cauzata de Pacientul sa prezinte Asigur pacientului ingrijiri igienice corporale Pacientul prezinta
mentine HTA manifesta prin epistaxis (sangerari mucoase integre. specifice. mucoase integre.
tegumentele nazale). Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
curate si integre Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a se Dificultatea de a se realiza social cauzata de Pacientul sa-si identifice Asigur participarea pacientului la desfasurarea Pacientul manifesta
realiza modificarea stilului de viata manifestata propriile puteri si sisteme unor activitati pentru crearea sentimentului de sentimente pozitive fata
prin sentimentul de esec, resemnare in fata de suport. utilitate. de propria situatie si
bolii. Diversific activitatile productive in plan mental si persoana.
fizic.
Intocmesc un plan de recuperare si readaptare,
inca de la inceputul imbolnavirii.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.