STUDIU DE CAZ

Date personale: Pacient: C. D. Nationalitate: romana Varsta: 21 ani Sex: feminin

Situatie socio-familiala:
C.D. locuieste intr-o casa cu trei camere impreuna cu parintii. Conditiile de locuit sunt corespunzatoare
normelor de igiena, avand apa curenta, gaze, energie electrica si telefon. Pacientul afirma ca nu consuma alcool,
nici cafea, si nu fumeaza. Este student in Universitatea Bucuresti.
Nu prezinta antecedente personale patologice.
Istoricul bolii: pacientul s-a prezentat anterior internarii la medicul de familie acuzand o tuse uscata,
prelungita (peste 30 de zile), fatigabilitate, scadere ponderala. In urma consultului de specialitate si a analizelor de
laborator, a rezultat diagnosticul tuberculoza pulmonara. S-a recomandat internarea.
Motivele internarii: inapetenta, subfebrilitate, scadere ponderala, tuse cu expectoratie mucopurulenta,
astenie, dispnee, insomnii, hemoptizie.
Pacienta a fost internata in data de 05.02.2020 la Sectia IV a Institutului de pneumoftiziologie „Marius
Nasta”
Pacienta are greutatea de 65 kg si inaltimea de 1.80 m.
Puls: 128 batai/minut., Respiratia: 28 respiratii/minut., Tensiunea arteriala: 100/60 mmhg; Temperatura: 37
0
,7 C.
Diagnosticul la internare: tuberculoza pulmonara.
Radiografia pulmonara la internare: opacitati nodulare izolate si confluente subclavicular dreapta si opacitati
nodulare si zona hipertransparenta subclaviculara stanga.

Analize de laborator:
Hemoglobina: 13 g%., Ht: 40%., Leucocite: 6000/mm3.,VSH: 70 mm/h,Proteinemie: 8 g/dl, Uree: 18 mg%.
Creatinina: 0.78mg%., Glicemie: 96mg%., TGO: 32 u/L., TGP: 29 u/L., RBW= neg, Ex urina= normal.
 Tratament:
• 2 luni 7/7 ( zilnic): Izoniazida 300 mg, Rifampicina 600mg, Pirazinamida 2000 mg, Etambutol 1200mg;
• 4 luni ( 3/7): Izoniazida 600 mg Rifampicina 600 mg - in ambulatoriu
Miofilin: o fiola/zi, timp de 5 zile.,Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile., Vitamina B6: 1cp/zi.
Hepatoprotect 2 cp/z, omez 1cp/zi. , Vit B6 1cp/zi.
Evolutia a fost favorabila. Pacientul a fost externat dupa 22 de zile vindecat.
Recomandari: controale periodice, evitarea efortului fizic, evitarea noxelor respiratorii, consumul de tutun si
alcool- interzise
 Analiza si interpretarea datelor culese

Identificarea principalelor nevoi fundamentale afectate + problemele de dependenta specifice acelei nevoi:
Nevoi prioritare afectate:
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulatie-Probleme: Dispnee; Circulatie inadecvata;Hipotensiune;
2. Nevoia de a-si pastra anumite constante-Temperatura-Problema: Hipertermie;
3. Nevoia de a manca si a bea-Problema: Alimentatie si hidratare inadecvate prin deficit;
4. Nevoia de a dormi si a se odihni-Problema: Insomnie;
5. Nevoia de a evita pericolele-Problema: Vulnerabilitate fata de pericole.

Diagnostic de Nursing(PES):
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
a) Dificultate in respiratie cauzata de procesul inflamatorsi manifestata prin tuse cu expectoratie
mucopurulenta, tahipnee si hemoptizie.
b) Circulatie inadecvata din cauza decompensarii respiratorii si manifestata prin tahicardie si
hipoxemie.
2. Nevoia de a-si pastra anumite constante-Temperatura: Hipertermie-Cresterea temperaturii corporale
peste limita normala a corpului datorata procesului infectios si manifetata prin subfebrilitate(37,7˚C).
3. Nevoia de a manca si a bea: Alimentatie si hidratare inadecvate prin deficit din cauza respiratiei
avevoioase si manifestata prin scadere ponderala, hidratare insuficienta, dezechilibru hidro-electrolitic,
deshidratare si diminuarea energiei.
4. Nevoia de a dormi si a se odini: Insomnie legata de procesul infectios ce afecteaza respiratia si
manifestata prin somn perturbat, neliniste, anxietate ,astenie, fatigabilitate.
 5. Nevoia de a evita pericolele: Vulnerabilitatea fata de pericole datorat despneei, durerii, dezechilibrului
metaboloc si electrolotic si anxietatii, manifestat prin scaderea rezistentei organismului ,deshidratare
manifestari pulmonare, surmenaj si fatigabilitate.

Obiective

1.
Pacientul să respire fără dificultate pe perioada spitalizării.
Pacientul să prezinte circulatie adecvată în decurs de 48 h.
2. Pacientul sa prezinte o temperatura normala pe perioada spitalizarii.
3. Pacientul să fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic pe perioada spitalizării.
4. Pacientul să prezinte un somn odihnitor pe perioada spitalizării.
5. Pacientul să prezinte diminuarea pana la disparitie a durerii pe perioada spitalizării.
.
 Nevoia Diagnostic de Nursing Obiective Interventii autonome Interventii Evaluare
afectată delegate
1. a) Nevoia de Dificultate in respiratie cauzata Pacientul să -educ pacientul să facă exerciţii de -recoltez sânge 05.02.2020
a reespira si a de procesul inflamatorsi respire fără gimnastică respiratori uşoare; pentru Pacientul
avea o buna manifestata prin tuse cu dificultate pe -menţin temperatura şi umiditatea examenele prezintă
circulatie expectoratie mucopurulenta, perioada necesare în încăpere; delaborator, dispnee, tuse
tahipnee si hemoptizie. -protejez pacientul de orice efort, -recolteaz sputa
spitalizării. asigur un aport suficent de lichide cu expectoraţie
pe 24 de ore;
pentru si tahipnee.
-supraveghez respiraţia şi dacă examenul de 06.02.2020
apar modificări le notez în FO şi le citologie si Frecvenţa
transmit medicului; examenul respiratorie s-a
-asigur permeabilitatea căilor bacteorologic; ameliorat,tusea
respiratorii şi ameliorez respiraţia cu expectoraţie
prin tapotament cu lovituri -însoţesc
este
uşoare,cu partea cubitală a mâinii pacientul şi
persistenta.
în regiunea interscapulară,timp de particip la
1-2 minunte,rog pacientul să investigaţiile
respire lent şi adânc; paraclinice
-pregătesc fizic şi psihic bolnavul -administrez
pentru investigaţii şi îl insoţesc la tratamentul
efectuarea acestora.
antibiotic si
antiinflamator
 Nevoia Diagnostic de Nursing Obiective Interventii autonome Interventii Evaluare
afectată delegate
1. b) Nevoia de Circulatie inadecvata din cauza Pacientul să -măsor funcţiile vitale ale -verific data de 05.02.2020
valabilitate a
a respira si a decompensarii respiratorii si prezinte pacientului şi suptaveghez Pacientul
medicamentelor;
avea o buna manifestata prin tahicardie si circulatie
menţinerea lor din 2 în 2 ore, -efectuez la patul prezintă hTA
circulatie hipoxemie. adecvată în pacientului un ECG şi
le notez în FO şi le transmit (100/60 mm
decurs de 48 h. se face consult
medicului; cardiologic; Hg )
- asigur o dietă hiposodată; -montez cateter de tahicardie
vena periferica pentru
-observ culoarea a putea administra (P=128/min),
tegumentelor; - medicatia pe cale hipoxemie +
parenterala;
învăţ pacientul cum să- hipercapnie
-administrez
şiasigure igiena personal; medicaţia: Izoniazida şi cefalee.
300 mg,
- învăţ pacientul să aibă o Rifampicina 600mg,
alimentaţie echilibrată, fără Pirazinamida 2000 07.02.2020
mg,
exces de grăsimi; Etambutol 1200mg; Pacientul
- să evite sedentarismul,să Izoniazida 600 mg prezintă o
Rifampicina 600 mg
poarte îmbracăminte Miofilin: o fiola/zi, circulaţie
timp de 5 zile.,
lejeră,care să nu-i stânjească Glucoza: 5% , un
adecvată.
circulaţia; flacon pe zi timp de 5
zile.,
-asigur condiţii de asepsie / Vitamina B6: 1cp/zi.
antisepsie; Hepatoprotect 2 cp/z,
omez 1cp/zi. ,
Vit B6 1cp/zi.
 Nevoia Diagnostic de Nursing Obiective Interventii autonome Interventii Evaluare
afectată delegate
2. Nevoia de a- Hipertermie-Cresterea temperaturii Pacientul sa -masor,interpretez si -la indicatia 05.02.2020
si pastra corporale peste limita normala a prezinte o înregistrez valorile medicului, Pacientul
anumite corpului datorata procesului temperatura
temperaturii in foaia de recoltez probe prezinta
constante- infectios si manifetata prin normala pe
temperatura, dimineata si sanguine in subfebrilitate,
Temperatura sindrom febril(subfebrilitate- perioada
37,7˚C, frison, cefalee, sete, spitalizarii. seara, in rubrica puseu febril tahipnee si
tahicardie, tahipnee). corespunztoare, si notez pentru tahicardie.
curba termica. hemocultura, 06.02.2020
-hidratez pacientului, probe biologice Frecventa
-efectuez bilantul ingesta- pentru examene respiratorie s-
excreta, de laborator, a ameliorat,
-aerisesc camera, -administrez pacientul
-efectuez igiena tegumentelor solutiile prezinta TA
de cate ori este necesar, perfuzabile normala.
-monitorizez si notez functiile prescrise, Subfebrilitatea
vitale, . inca persista.
-supraveghez starea de
constienta a pacientului,
-in ca de frison, asigur
pacientului sticle cu apa
calda, patura suplimentara.
 Nevoia Diagnostic de Nursing Obiective Interventii autonome Interventii Evaluare
afectată delegate
3. Nevoia de a Alimentatie si hidratare inadecvate Pacientul să fie - explorez gusturile şi -alimentez 05.02.2020
manca si a bea prin deficit din cauza respiratiei echilibrat obiceiurile alimentare ale pacientul pe Pacientul a
avevoioase si manifestata prin nutritional si scăzut în
pacientul; cale parenterală;
scadere ponderala, hidratare hidroelectrolitic
insuficienta, dezechilibru hidro- pe perioada - servesc pacientul cu - administrez greutate 2
electrolitic, deshidratare si spitalizării alimente la o temperatură perfuzie: kg
diminuarea energiei. moderată,la ore regulate şi Glucoza: 5%, G= 63 kg.
prezentate atrăgător; SF 500 ml 06.02.2020
- alimentez pacientul prin G= 63,100
mese mai dese şi hrană . kg
fracţională în cantităţi mai 07.02.2020
mici,întervalele dintre mese G=63,250
nu vor depăşi 4-5 ore;
- pregătesc pacientul pentru
diferite investigaţii şi
materialele necesare pentru
diferite investigaţii;
-încurajez pacientul
explicându-i importanţa unei
alimentaţii parenterale,
- efectuez masuri de obtinere a
echilibrului electrolitic.
 Nevoia Diagnostic de Nursing Obiective Interventii autonome Interventii Evaluare
afectată delegate
4. Nevoia de a Insomnie legata de procesul Pacientul să -stabilesc cauza oboselii; - la indicatia 05.02.2020
-identific conditiile de somn cu
dormi si a se infectios ce afecteaza respiratia prezinte un medicului, Pacientul prezintă
care era obisnuit pacientul
odini si manifestata prin somn somn odihnitor - asigur condiţi optime pentru administrez astenie, somn
perturbat, neliniste, anxietate odihnă:
,astenie, fatigabilitate. pe perioada -salon curat, liniştit, aerisit, ferit de
medicatia. intrerupt
spitalizării. zgomote,cu luminozitate adecvată; .
-urmăresc perioadele de odihnă si
de repaus ale pacientului
06.02.2020Gradul
-număr de ore de somn; de astenie al
-identific cauza şi gradul de
oboseală;
pacientului e în
-asgur condiţii optime pentru scădere, doarme
odihnă mai multe ore
-facilitez discuţii care să-i redea
încrederea şi liniştea,să poată fi
echilibrat psihic; 07.02.2020Pacientul
-observ şi notez toate schimbările
care survin în starea pacientului; începe să fie mai
-stabilesc împreună cu pacientul un cooperent cu
program de activităţi zilnice,
agreate de pacient, corespunzătoare cadrele medicale,
stări fizice şi psihice; nu mai e atât de
-învăţ pacientul să evite statul
prelungit în pat în timpul zilei; obosit.
-invat pacientul diferite tehnici de
relaxare
-ii pun la dispozitie diverse reviste
si ziare, a caror lecturare pot
induce o stare de liniste interioara,
propice unui somn odihnitor
 Nevoia Diagnostic de Nursing Obiective Interventii autonome Interventii Evaluare
afectată delegate
5. Nevoia de a Vulnerabilitatea fata de pericole Pacientul să - i-au masuri de asigurare a 05.02.2020
evita pericolele datorat despneei, durerii, prezinte conditiilor de mediu, . Pacientul
dezechilibrului metaboloc si diminuarea - i-au masuri de profilaxie -administrez este anxios,
electrolotic si anxietatii, manifestat
pana la - i-au masuri de prevenire a medicatia slabit si
prin scaderea rezistentei
organismului ,deshidratare disparitie a bololor, prescrisa de deshidratat.
manifestari pulmonare, surmenaj si durerii pe - informez pacientul asupra medic si 07.05.2020
fatigabilitate. perioada necesitatii respectarii urmaresc Pacientul
spitalizării. masurilor de protectie efectele comunica cu
împotriva accidentelor, acestora, echipa
- particip la investigarea - hidratare medicala,
pacientului, parenterală cu nivelul
- comunic cu pacientul si îî SF 500 ml/24h anxietatii a
ofer suport moral, scazut si a
- asigur intimitate pacientului, înteles
- încurajez pacientul sa-si procesul de
exprime sentimentele, ideile, tratament si
necesitatile, importanta
- învat pacientul tehnici de acestuia.
relaxare,
- supraveghez pacientul si
urmaresc efectul terapiei.