Culegerea datelor

Prezentarea medicala
Dl D.T.in varsta de 41 de ani cu domiciliul in Bucuresti, lucrator pe santier, de natonalitate
romana, de religie ortodoxa, se prezinta la camera de garda a Spitalului Clinic de Boli Infectioase
si Tropicale Victor Babes pe data de 15 februarie 2010 cu diagnosticul de trimitere de la
medicul de familie: Abces pulmonar.

Motivele internarii

stare generala alterata

febra
tuse cu expectoratie
junghi toracic la baza hemitoracelui drept
sputa purulenta cu miros fetid
anorexie

Profilul pacientului

Dl D.T. muncitor pe un santier de constructii, traieste singur intr-un apartament de doua

camere in Bucuresti, avand ca sursa de venit salariul de 1300 Ron. Nu este casatorit, iar ambii
parinti traiesc in alta localitate. Este o persoana comunicativa, fiind o fire deschisa, receptiv la
orice sfat din partea echipei medicale.

Perceptia starii de sanatate

Fumator de la varsta de 20 de ani (1 pachet pe zi), alcool ocazional, consuma cafea zilnic,
iar datorita conditiilor de munca din santier nu acorda o atentie deosebita ingrijirilor de sanatate.

Antecedente personale fiziologice si patologice

 bolile copilariei: rujeola, varicela
bronsite repetate si pneumonii bacteriene

Antecedente heredocolaterale

Mama are hipertensiune arteriala, iar tatal a fost depistat in urma cu 1 an cu diabet zaharat
tip 2.

Istoric

Pacientul care in antecedentele personale patologice prezinta bronsite si pneumonii, se

prezinta la camera de garda a Spitalului Clinic de Boli Infectioase si tropicale Dr.Victor Babes,
acuzand stare generala alterata, febra, tuse cu expectoratie, junghi toracic la baza hemitoracelui
drept, sputa purulenta cu miros fetid, anorexie.

Examen clinic general

* talie 1,75, greutate 75 kg;

* stare generala alterata;

* tegumente si mucoase:

palide

deshidratate

* sistem osos: normo-functional

* sistem muscular: se observa o scadere a masei musculare

* aparat respirator:

scaderea amplitudinii respiratorii la nivelul hemitoracelui drept

bombarea hemitoracelui drept

2
 la percutie se constata zone de matitate pe toata aria hemitoracelui drept (de la baza
plamanului pana la varf)

R = 24 resp/minut

* aparat cardiovascular:

zgomotele cardiace ritmice

puls accelerat 100 batai/min

TA=130/70 mmHg

* aparat digestiv:

cavitatea bucala normala cu dentitie eficace

abdomen suplu nedureros

tranzit intestinal prezent

splina nepalpabila

* aparat urinar:

rinichi nepalpabili

loje renale libere nedureroase, cu mictiuni fiziologice

* sistem nevos:

orientat tempero-spatial

ROT prezente bilateral

Pentru sustinerea diagnosticului si a conduitei terapeutice se recomanda urmatoarele

investigatii:

Examen biochimic:

Uree sangvina 24g/ml

Creatinina 0,5 mg%

3
 TGO 20
TGP 23
Fosfataza alcalina 4UI
Examen hematologic:

- VSH 30 mm/h
- Leucocite 13000/mm3
- Hb 13,5 g/dl
Examen radiologic evidentiaza opacitati cu caracter lichidian

Examen sputa streptococcus pneumoniae prezent

Diagnosticul de internare, sustinut de examenele clinice si paraclinice este de Abces

pulmonar generalizat drept.

Proces de ingrijire - evaluarea asistentei medicale

Din discutia cu pacientul D.T. in varsta de 41 de ani, internat cu diagnosticul de abces

pulmonar se pot aprecia urmatoarele modificari survenite in starea de sanatate:

* Bolnavul prezinta o respiratie deficitara, expectoratie purulenta cu miros fetid, tulburari de ritm
si amplitudine respiratorie.

* La nivelul tegumentelor prezinta transpiratii.

* Postura inadecvata cu expansiune pulmonara modificata si ineficienta respiratiei.

* deshidratare datorita anorexiei, transpiratiilor, aportului insuficient de lichide.

* Eliminarea urinara este deficitara, prin aport hidric si nutritional insuficient.

* Somnul nu este satisfacator, prezentand insomnie datorita anxietatii, a orelor insuficiente de

somn calitativ si cantitativ, care au repercursiuni asupra intregului organism.

* Dezechilibru in mentinerea unei temperaturi normale a corpului datorita febrei.

4
* Pacientul prezinta fatigabilitate, este vulnerabil fata de pericol datorita neincrederii in evolutia
bolii legat de intelegerea inadecvata a informatiilor manifestata prin cunostinte insuficiente,
anxietate si a conditiei fizice diminuate (adinamie, lipsa fortei).

* Pacientul este de origine ortodoxa, fiind in mica masura practicant al dogmelor religioase.

* Dezinteres in satisfacerea nevoii de a se recreea legat de singuratate, anxietate, neadaptarea la

rolul de bolnav si de boala.

* Potential de dificultate in satisfacerea nevoii de a-si pastra sanatatea datorita lipsei cunostintelor,
a situatiei de criza, stresului si anxietatii.

In prezent nu se poate adapta la starea de boala, prezentand o stare de irascibilitate, cu toate acestea
comunica cu cei din jur.

Pacientul este internat intr-un salon cu 2 paturi si, face tratament cu antiinflamatoare, antibiotice,
polivitamine sub atenta supraveghere a medicului si a asistentelor medicale.

Diagnostice de ingrijire

Respiratie ineficienta prin diminuarea capacitatii respiratorii, datorata tusei cu expectoratie

purulenta, manifestata prin tulburari de ritm si amplitudine;
Deshidratare prin aport insuficient, cu stare de greata, anorexie, transpiratii;
Dificultate in a se alimenta si hidrata legata de tusea cu expectoratie, manifestata prin
anorexie si greata;
Insomnie legata de modificarile respiratorii prin tuse si expectoratie manifestata prin ore
insuficiente de somn;
Dificultate in satisfacerea nevoii de a se imbraca si dezbraca datorita AVC prin
hemiplegie,cu diminuarea mobilitatii;
Potential de alterare a integritatii tegumentelor si mucoaselor, legat de deshidratare,
transpiratii, febra, manifestat prin paliditatea pielii, mobilitate redusa;
Potential de deformare a imaginii corporale si respectului de sine, legat de conditia sa de
dependenta,manifestat prin anxietate, stare depresiva, negativism.

5
 Obiective generale de ingrijire
Bolnavul sa prezinte o respiratie si circulatie eficiente.
Reducerea potentialului de deshidratare si de denutritie.
Sa aiba un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ.
Bolnavul sa invete cum sa-si protejeze tegumentele si mucoasele, sa fie
ingrijit si curat.
Combaterea anxietatii, disconfortului si durerii toracice.
Asigurarea conditiilor de mediu corespunzatoare.

Nevoi fundamentale la care bolnavul prezinta dependenta

Nevoia de a avea o buna respiratie

Nevoia de a se alimenta si hidrata
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele
Nevoia de a evita pericolele

6
Abces pulmonar generalizat drept

7
 1. Nevoia de a avea o respiratie normala si o buna circulatie: reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul
inconjurator, necesar proceselor de oxidare si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.
Diagnostic de ingrijire
Respiratie ineficienta prin dispnee
si diminuarea capacitatii
respiratorii, datorata tusei cu
expectoratie purulenta, manifestata
prin tulburari de ritm si
amplitudine
Probleme
- dispnee
- respiratie ineficienta
- diminuarea capacitatii
respiratorii
Surse de dificultate
- proces supurativ
- tuse cu expectoratie purulenta,
fetida
- diminuarea C.V.
Manifestari de dependena
- anxietate
- modificarea amplitudinii
respiratiei
- tulburari de ritm
Obiective Intervenii autonome si delegate Evaluare
- bolnavul sa - explorez deprinderile de respiratie ale pacientului 15.02.2010
prezinte o respiratie - inlatur obiceiurile daunatoare (fumatul) - stare generala alterata
si circulatie - ajut pacientul sa faca exercitii respiratorii - dispnee
eficiente in 3 zile - pregatesc psihic pacientul in vederea aplicarii - junghi toracic
- sa nu prezinte tehnicilor de ingrijire si in vederea aspirarii secretiilor - febra
stare de anxietate bronsice - tuse cu expectoratie
- sa cunoasca - invat pacientul sa tuseasca, sa expectoreze si sa purulenta
modalitati de a colecteze sputa - inapetenta
respira eficient in 2 - umezesc aerul din incapere cu apa alcoolizata; asigur
zile pozitia sezanda sau semisezanda a pacientului care 18.02.2010
prezinta dispnee - pacientul prezenta o
- invat pacientul sa faca exercitii de respiratie profunda, ameliorare a functiei
sa tuseasca pentru a indeparta secretiile respiratorii, tuse cu
- oxigenoterapie cu oxigen umidificat, la indicatia expectoratie purulenta
medicului in cantitate mai redusa
-administrez tratamentul prescris de medic: Augmentin, - adopta pozitii
Algocalmin, Polivitamine favorizante pentru
- urmaresc efectul medicamentelor expansiunea pulmonara
20.02.2010
- pacientul prezinta o
respiratie si o circulatie
normala
Obiective realizate
 2. Nevoia de a se alimenta si hidrata: reprezinta necesitatea organismului de a ingera si absorbi alimente de buna calitate si in
cantitate suficienta pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensabila unei bune
functionari
Diagnostic de ingrijire
Alterarea nevoii de a se alimenta
si hidrata datorita expectoratiei,
starii depresive si anxietatii
manifestata prin greata,
anorexie, transpiratii.
Probleme
- dificultate in a se alimenta si
hidrata: deficit
Surse de dificultate
- expectoratie purulenta
- junghi toracic
- stare depresiva
Manifestari de dependena
- hidratare insuficienta cantitativ
si calitativ
- scadere ponderala
- semne de deshidratare prin
transpiratii
- greata
Obiective Intervenii Autonome si delegate Evaluare
- pacientul sa fie - explorez gusturile bolnavului 15.02.2010
echilibrat - invat bolnavul valoarea energetica a alimentelor si - stare de nutritie si
nutritional si hidric necesarul in functie de activitatile fizice si de varsta hidratare alterata
- combaterea - urmaresc orarul si distributia meselor,cantaresc zilnic - aport insuficient de
anorexiei in 2 zile pacientul. lichide si alimente.
- sa aiba o greutate - asigur repaus inainte si dupa mese.
in limite normale. - educ pacientul sa-si pastreze igiena bucala pentru a 18.02.2010
- sa inteleaga preveni infectiile si a diminua mirosul cavitatii bucale - starea generala este in
necesitatea dietei. dupa expectoratia fetida. curs de ameliorare.
- bolnavul sa fie - constientizez bolnavul de importanta activitatilor - pacientul se realimentea
echilibrat fizic si fizice moderate. za treptat apreciind felul
psihic - efectuez terapie fizica. cum ii sunt oferite
- cercetez gusturile si deprinderile alimentare ale alimentele si se
pacientului. hidrateaza mai bine
- aleg alimentele in functie de preferintele, deprinderile
si nevoile individului. 20.02.2010
- monitorizez functiile vitale: puls,T.A., respiratie. - pacientul prezinta
- calculez necesarul de calorii si administrez vitamine, ameliorarea semnelor si a
la indicatia medicului. simptomelor.
- administrez parenteral solutiile perfuzabile indicate de - pacientul a luat in
medic in foaia de observatie. greutate 1 Kg in aceste 5
zile
Obiective realizate
 3. Nevoia de a dormi si a se odihni: reprezinta necesitatea fiintei umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient,
astfel incat sa-i permita organismului sa obtina randamentul maxim

Diagnostic de ingrijire Obiective Intervenii autonome si delegate Evaluare

Insomnie legata de modificarile - pacientul sa aiba - invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii 15.02.2010
respiratorii, tuse si expectoratie un somn odihnitor respiratorii, ofer pacientului o cana cu lapte cald inainte de - somn insuficient din
purulenta, junghi toracic, si corespunzator in culcare, o baie calda. punct de vedere
manifestata prin ore insuficiente termen de 3 zile - identific nivelul si cauza anxietatii pacientului cu calitativ si cantitativ.
de somn. - combaterea insomnie.
anxietatii in 2 zile - discut cu pacientul, i; incurajez si il informez in legatura 18.02.2010
Probleme - pacientul sa fie cu boala sa. - dupa administrarea
- insomnie echilibrat fizic si - invat pacientul sa execute exercitii de relaxare pentru a tratamentului,
- dezechilibrul orelor de odihna psihic favoriza instituirea unui somn odihnitor. junghiul toracic s-a
si somn - observ si notez calitatea,orarul somnului, gradul de diminuat, pacientul se
Surse de dificultate satisfacere a celorlalte nevoi. odihneste mai bine.
- anxietate - intocmesc un program de odihna corespunzator
- dispnee organismului. 20.02.2010
- tuse - aerisesc salonul, asigur confort si liniste. - somn linistit cu o
- junghi toracic - administrez tratamentul medicamentos recomandat de durata
Manifestari de dependena medic si execut oxigenoterapia cu oxigen umidificat. corespunzatoare.
- ore de odihna insuficiente - observ efectul acestuia asupra organismului.
Obiective realizate
 4. Nevoia de a fi curat, ingrijit de a-si proteja tegumentele si mucoasele: reprezinta necesitatea organismului de a-si mentine o
tinuta decenta si o piele sanatoasa,asa incat aceasta sa-si poata indeplini functiile

Diagnostic de ingrijire Obiective Intervenii autonome si delegate Evaluare

Potential de alterare a integritatii - pacientul sa - evaluez aspectul tegumentelor si mucoaselor. 15.02.2010

tegumentelor si mucoaselor legat prezinte tegumente - ajut pacientul in functie de starea generala sa isi faca baie - stare de deshidratare
de transpiratii manifestat prin si mucoase curate sau dus. - tegumente umede
dezinteres de autoingrijire, in termen de 3 zile - identific impreuna cu pacientul cauzele si motivatia prin transpiratii si
dismicrobism bucal si intestinal - pacientul sa nu preocuparii pentru aspectul fizic si ingrijirile igienice. mucoasa cavitatii
si stare de oboseala. devina sursa de - observ semnele de aparitie a leziunilor cutanate. bucale alterata
infectie - asigur o lenjerie de corp curata, fina si lejera.
Probleme nosocomiala. - prevenirea imobilitatii prin efectuarea de exercitii passive 18.02.2010
- incapacitatea de a-si asigura - sa aiba o igiena si active - pacientul este
ingrijirile de igiena corespunzatoare. - educ pacientul sa faca toaleta cavitatii bucale urmata de receptiv si cooperant
Surse de dificultate - bolnavul sa fie badijonarea cu glicerina boraxata. aplicand singur
- transpiratii echilibrat fizic si - dupa baie aplic alcool mentolat, creme emoliente pentru masurile de igiena.
- vomica psihic mentinerea tegumentelor in stare normala.
- pozitie impusa cu mobilitate - administrez medicatia prescrisa de medic 20.02.2010
redusa - diminuarea febrei a
Manifestari de dependena redat aspectul normal
- neglijarea indeplinirii masurilor tegumentelor
de igiena
- adinamie Obiective realizate
5. Nevoia de a evita pericolele: reprezinta necesitatea fiintei umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru
mentinerea integritatii sale fizice si psihice
 Nevoia Fundamentala
Nevoia de a mentine
temperatura corpului in
limite normale
Nevoia de a se misca si de a
avea o buna postura
Nevoia de a elimina
Nevoia de a-si practica
religia
Nevoia de a se realiza
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a invata
Manifestari de independenta
- pacientul este afebril
- capacitatea si toleranta la efort
- mobilitatea articulatiilor
- coordonarea neuro-musculara
- capacitatea senzoriala
- eliminare intestinala adecvata, cu
mictiuni si scaune in limite
fiziologice
- mictiuni 4-5 / zi
- scaune 1 / zi
- participa la slujbe religioase
ocazional
- integritate psihica
- manifesta ambitie in realizarea
activitatilor specifice ale varstei sale
- scaderea starii de incordare
- capacitate fizica buna
- dezvoltare psihologica si
emotionala optima
- dorinta si interesul de a invata
- acumularea de cunostinte
Obiective
- sa evite orice infectie care ar
putea determina cresterea
temperaturii
- mentinerea mobilitatii
articulatiilor
- mentinerea fortei si
rezistentei musculare
- mentinerea functiei
intestinale
- prevenirea constipatiei si
deshidratarii
- respectarea convingerilor
- sa-si continue activitatile
conform varstei si
aptitudinilor sale
- sa-si cunoasca resursele
intelectuale
- planific cu pacientul
activitati recreative
- asigur conditiile necesare
realizarii activitatilor
- pacientul trebuie sa cunoasca
norme de mentinere a
sanatatii
Interventii autonome
- il invat cum sa se protejeze
impotriva infectiilor
- il educ in ceea ce priveste
imbracamintea adecvata in
functie de anotimp
- ajut pacientul sa faca exercitii
fizice de flexie, extensie,
abductie si aductie
- indrum pacientul sa faca
plimbari in curte si sa mearga
pe jos
- asigur un regim alimentar
bogat in fibre si cantitati de
lichide suficiente pentru o buna
hidratare
- asigur mobilitatea
- determin pacientul sa-si
exprime propriile convingeri
- incurajez pacientul in orice
activitate care-o intereseaza
- il stimulez pentru a obtine
performanta dorita
- pacientul este multumit
- ii sustin motivarea fata de
cunostiintele pe care urmeaza sa
le dobandeasca
4.2 Caz clinic nr. 2