Sunteți pe pagina 1din 10

PREZENTARE DE CAZ NR.

1
A.Nume si prenume: BIRSAN MARIA
Sex: fem
Data nasterii: 25.07.1940
Nationalitate :Romana
Adresa: sat Victoria
Data internarii: 21.01.2014
B.Identificare sociala:CNP 2400725093414
Religie:ortodoxa
C.Situatie administrativa: pensionara
D.Descrierea pacientului: - I=162 cm, G=54 Kg
Diagnostic la internare: BPOC,Pneumonie interstitiala, HTA st II grup de risc B, BCI,
Angor de efort, IVS cl II NYHA,Insuficienta respiratorie cronica acutizata , VHB
Diagnostic la 72 h: BPOC,Pneumonie interstitiala, HTA st II grup de risc B,BCI Angor de
efort, IVS cl II NYHA,Insuficienta respiratorie cronica acutizata, VHB
Diagnosticul la externare : BPOC,Pneumonie interstitiala, HTA st II grup de risc B,BCI
Angor de efort, IVS cl II NYHA,Insuficienta respiratorie cronica acutizata, VHB
Motivele internarii :dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucopurulenta, dureri in
epigastru si hipocondrul drept,precordialgii, cefalee, vertij.
AHC : o sora cu cataracta
APP:N=2, A=10,HCV, BPOC, TBC in copilarie.
Conditii de vitata si mediu: corespunzatoare
Comportamente : nu fumeaza, nu consuma alcool
Preferinte alimentare: fructe, legume, peste.
Activitati preferate :gradinarit, lucru manual.
Istoricul bolii : Pacienta cunoscuta cu HCV si BPOC se interneaza pentru dispnee de efort,
tuse cu expectoratie mucopurulenta, dureri in epigastru si hipocondrul drept,precordialgii,
cefalee, vertij care s-au accentuat in ultima saptamana.
.Examen clinic general
Stare generala:- influentata - I=162 cm, G=54 Kg
Stare de nutritie :- corespunzatoare
Stare de constienta:- OTS
Tegumente si mucoase:- palide
Tesut conjunctiv-adipos:- normal reprezentat.
Sistem ganglionar:- nepalpabil
Sistem muscular:- normoton, normokinetic.
Sistem osteo-articular:-cracmente coloana cervicala.
Aparat respirator:- :-torace emfizematos, dispnee de efort si repaus.Hipersonoritata
pulmonara, MV fiziologic.
Aparat cardiovascular: AMC in limite normale.Soc apexian in sp V ic stg pe
LMC.Zgomote cardiace ritmice, bine batute.Fara sufluri supraadaugate.Puls diminuat la
tibiale. TA=100/70mmHg , AV = 71 b/m
Aparat digestiv:-abdomen moale, suplu, sensibil spontan si la palpare in epigastru si
hipocondrul drept.Hepatomegalie.
Aparat uro-genital: - loji renale libere,Giordano negativ bilateral, mictiuni fiziologice, urini

normocrome.
SN-ROT prezente bilateral.
Ecografie abdominala
Pancreas diametru cefalic 20 mm.Ficat omogen, LSH=41 mm, normal ecografic.Colecist cu mic
sediment decliv, alitiazic.VP=11mm,CBP=5mm,CBIH nedilatate. .RD =98mm, cu micrilitiaza
calice medii..Splina 84mm, normala.RS= 98mm, cu mici ectazii caliceale si bazinetale.VU
simetrica.Uter=30/34mm.
R-grafie coloana cervicala
Osteofite C3-C4-C5 si osteopoza.
EXAMENE PARACLINICE
Analize

Rezultat

Unitati de masura

Valori normale

HT

43.6

36-46

HB
Eritrocite
VEM
HEM
CHEM
Euzinofile
Leucocite
Neutrofile
Limfocite
Monocite
Trombocite
Glicemie
TGP
TGO
VSH
Fier
Calciu total
HP
Bazofile

14.3
4.53
96.2
31.6
32.8
1.1
6300
53.1
38.4
7.2
247000
83
60
52
15
111
9.5
negativ
0.2

Gr/dl
Mgr/l
fL
pg
gr/dL
%
L
%
%
%
ul
mg/dl
u/l
u/l
mm/h
mg/dL
mg/dl

12-15
3.7-5.1
80-98
27-33
32-33.5
2
4.8-10000
45-72
25-40
2-9
150-450000
65-110
13-40
10-37
8-15
37-170
90-110
negativ
0

%
SUMAR URINA

Densitate
pH
Glucoza
Acid ascorbic
proteine
bilirubina

1015
5
absent
absent
absent
absent

1005-1030
5-8
absent
absent
absent
absent

urobilinogen
Corpi cetonici
Celule epiteliale plate
Leucocite

Medicamente
Arginina
Cefort 1 g
Algocalmin
Memotal
Metoclopramid
Vitamina B12 50
Arnetin
Triferment
Prestance5/5
Preductal 35 MR

normal
absent
rare
rare

Tratament
Clasa
Hepatoprotector
Cefalosporina
Antialgic
Trofic cerebral
Prokinetic
Vitamina
Inhibitor al recept H2
Fermenti pancreatici
IEC+blocant de Ca
Coronarodilatator

normal
absent

Doza/orar
1 fl/zi
2fl/zi
1f/zi
1f/zi
1f/zi
1f/zi
1f/zi
3dg/zi
1cp/zi
2cp/zi

Cale administrare
PEV
PEV
PEV
PEV
PEV
PEV
PEV
P.O
P.O
P.O

Analiza si interpretarea datelor:


APRECIEREA INITIALA PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA
A evita pericole
A manca, a bea
A respira, a avea o buna circulatie
A dormi, a se odihni
A elimina
A fi curat, a pastra tegumente,
mucoase integre
A se misca
A comunica
A actiona conform propriilor valori si
a-si practica religia
A fi util, a se realiza
A se recrea
A invata

DEPENDENT
3/4
3/4
1/3
3/4
-

INDEPENDENT
1/4
1/4
4/4
2/3
1/4
4/4

2/3
-

1/3
4/4
4/4

2/3
-

1/3
4/4
4/4

Analiza si interpretarea datelor:


DX 1:
Respiratie ineficienta datorita secretiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tusi manifestata prin

expectoratie mucopurulenta.
DX 2:
Obstructia cailor respiratorii superioare datorita dispneei si scaderii expansiunii pulmonare
manifestata prin oboseala si potential de scadere a oxigenului si crestere a nivelului de dioxid de
carbon.
DX 3:
Afectarea schimbului de gaze datorita modificarilor la nivelul membranei alveolo-capilare si
alterarii aportului de oxigen manifestata prin dezechilibru intre nivelul de oxigen si dioxid de
carbon.
DX 4:
Alimentatie insuficienta in cantitate si calitate datorita incapacitatii de a digera alimentele
cauzata de afectarea curgerii bilei manifestata prin inapetenta.
DX5:
Durere datorita inflamatiei la nivelul ficatului manifestata prin epigastralgii, datorita inflamatiei
la nivelul rinichiului, obstructiei cauzata de calcul manifestata prin durere la nivelul lombei
stangi.
DX7:
Intoleranta la activitate datorita slabiciunii generalizate si dezechilibrului intre aportul de oxigen
si cerere manifestata prin astenie fizica.
DX8:
Oboseala datorita necesarului energetic crescut pentru efortul de respiratie manifestata prin
afectarea capacitatii de a indeplini sarcinile zilnice.
DX 1:
Respiratie ineficienta datorita secretiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tusi manifestata prin
expectoratie mucopurulenta.
DX 2:
Obstructia cailor respiratorii superioare datorita dispneei si scaderii expansiunii pulmonare
manifestata prin oboseala si potential de scadere a oxigenului si crestere a nivelului de dioxid de
carbon.
DX 3:
Afectarea schimbului de gaze datorita modificarilor la nivelul membranei alveolo-capilare si
alterarii aportului de oxigen manifestata prin dezechilibru intre nivelul de oxigen si dioxid de
carbon.
SCOP: Ventilatie adecvata pe perioada spitalizarii.
OBIECTIVE:
- reducerea dispneei zilnic;
- mobilizarea si indepartarea secretiilor zilnic;
- monitorizarea zilnica a respiratiei si revenirea la valori cat mai aproape de normal;
- monitorizarea zilnica a gazelor arteriale.

INTERVENTII:
I)Observ:
- respiratia, inclusiv examinarea fizica;
- rata respiratiei, amplitudinea, dificultatea de a respira, dispneea, folosirea muschilor
accesori, prelungirea fazelor respiratorii, modificari care indica rezistenta cailor
respiratorii, bronhospasmul, ingustarea bronhiilor, prezenta iritantilor;
- tusea cronica, cresterea cantitatii de sputa, capacitatea de a mobiliza si expectora;
- cianoza, setea de aer, confuzia-letargia indica scaderea nivelului oxigenului si hipoxemie;
- abolirea zgomotelor pulmonare, la auscultatie hiperrezonanta la percutie, scaderea
frecaturii, ca rezultat al afectarii bronheolelor ce indica severitatea bolii si a circulatiei
aerului;
- cresterea diametrului antero-posterior al toracelui, rezultat de la presiunea hiperinflatiei
contra toracelui;
- distentia jugularelor si ochii exoftalmici ca rezultat al dificultatii respiratiei.
II)Monitorizez si notez:
- respiratia, TA, gazele arteriale, HL, functionalitatea pulmonara;
- scaderea oxigenului si cresterea dioxidului de carbon, rezultand hipoventilatie si posibila
acidoza respiratorie cronica, cresterea HTA apare de la hipoxia cronica pe masura ce
organismul incearca sa suplineasca oxigenul.
III)Administrez:
- oxigen pe masca, 1-3l/min;
- mucolitice pentru a facilita desprinderea secretiilor;
- spray-uri simpatico-mimetice: Ventolin 2 puff/zi;
- antiinflamatoare steroidiene: HHC 50mg x2/zi.
IV)
-

asigur pozitie de confort, semisezand sau ortopneica, pentru a facilita respiratia;


educ pacienta sa faca exercitii de respiratie ampla si sa tuseasca cu buzele stranse, sa
execute respiratie abdominala cu emfaza asupra respiratiei prelungita, la fiecare 2 ore;
asigur umidifierea aerului pentru a umecta mucoasele si pentru a se desprinde secretiile
tenace;
accentuez importanta hidratarii pentru a fluidifia secretiile;
execut drenaj postural, percutie si vibratie dupa prescriptie pentru a imbunatati
desprinderea secretiilor.

V)Educ pacienta si familia acesteia:


- in legatura cu afectiunea, ii descriu notiuni de anatomie si fiziologie, ii explic importanta
exercitiilor de respiratie pentru a facilita functia respiratorie, cum actioneaza medicatia
pentru a imbunatati functia respiratorie, pentru a reduce anxietatea si supunerea si
cooperarea la tratament;

administrarea corecta a medicatiei inclusiv nume, doza, orar, efecte secundare si ce sa


faca daca apar rezultate neasteptate;
utilizarea aerosolilor si ingrijirea aparatului;
importanta evitatii medicamentelor fara prescriptie, a fumatului, expunerii la poluanti,
infectii ale cailor respiratorii superioare, temperaturi extreme;
semne si simptome pe care sa le raporteze, ca dispnee, tuse, culoarea sputei, febra,
frisoane, oboseala, incapacitatea de a dezobstrua caile respiratorii care pot indica
complicatii posibile ca pneumonia;
exercitii de respiratie si tuse eficienta;
utilizarea umidificatorului, a aerului conditionat pentru a mentine umiditaea aerului
pentru mucoase, a fluidifia secretiile si a filtra aerul;
sa poarte bratara de alerta pe care sa scrie afectiunea si medicatia aferenta.

EVALUARE:
ZIUA1

ZIUA2

dispnee de repaus cu
tuse productiva
astenie fizica

administrare de
oxigen pe masca
scaderea
hipoxemiei

alergie la Miofilin

tuse productiva

dificultate in respiratie

expectoratii
abundente

ZIUA3

ZIUA4

bolnava reactioneaza
la tratament
eliminarea
unei
cantitati mai mici de
sputa
sange si tesuturi bine
oxigenate

functii vitale in
limite normale
exercitiile
respiratorii
sunt
benefice

respiratie
imbunatatita

mult

ZIUA5
dispare dispneea
usoara astenie fizica
tegumentele
si
mucoasele nu mai
sunt palide
stare
generala
ameliorata

DX 4:
Alimentatie insuficienta in cantitate si calitate datorita incapacitatii de a digera alimentele
cauzata de afectarea curgerii bilei manifestata prin inapetenta.
DX5:
Durere datorita inflamatiei la nivelul ficatului manifestata prin epigastralgii, datorita inflamatiei
la nivelul rinichiului, obstructiei cauzata de calcul manifestata prin durere la nivelul lombei
stangi.
SCOP: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii.
OBIECTIVE:
- calmarea durerii zilnic;
- pacienta va exprima zilnic necesitatea unei cantitati mai mici de medicamente.

INTERVENTII:

I)Apreciez:
- severitatea, localizarea, tipul durerii, iradierea;
- expresii nonverbale: agitatie, grimase, plans, gemete, pozitii antalgice;
- factorii care calmeaza sau agraveaza durerea.
II)Monitorizez si notez functiile vitale.
III)Administrez:
- analgezice: Piafen 2f/zi;
- inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol 20mgx1/zi;
- antispastice: No Spa 2fl/zi;
- inhibitori ai receptorilor de H2: Arnetin 2fl/zi;
- hepatoprotectoare: Arginina 1fl/zi PEV.
IV)
-

asigur un mediu cald, linistit, incurajez si asist la activitatile pacientei dupa efectul
calmant al medicamentelor;
monitorizez efectul antialgilor timp de 30 de minute dupa adminstrare si de cate ori este
nevoi.

V)Educ pacienta si familia in legatura cu:


- tehnici de relaxare, de respirarie controlata, ghidarea imaginatiei pentru a distrage atentia
pacientei.
EVALUARE:
ZIUA 1

ZIUA2

ZIUA3

ZIUA4

ZIUA5

acuza

ficat sensibil datorita


HVC

bolnava are din nou


pofta de mancare

stare
generala
ameliorata

ficat
cu
aspect
micronodular

curgerea
bilei
este afectata

apare
efectul
calmant
al
medicamentelor
epigastralgiile scad
in intensitate

functii vitale
limite normale

tranzit normal

splina omogena fara


L.A

inapetenta datorita
epigastalgiilor

bolnava
epigastralgii

in

DX6:
Potential de alterare a eliminarii urinare datorita rinichiului unic chirurgical, obstructiei datorita
calculilor manifestata prin albumina dozabila in urina.
SCOP: Asigurarea unei diureze normale de rinichiul unic si prevenirea complicatiilor pe
perioada spitaliceasca.
OBIECTIVE:
- monitorizarea zilnica a diurezei;
- monitorizarea zilnica a bilantului hidric;

monitorizarea zilnica a greutatii.

INTERVENTII:
I)Apreciez:
- diureza, cantitatea, frecventa mictiunilor, caracteristicile urinei, inclusiv culoare, miros,
sediment, hematurie, piurie, mucus;
- tenesme, polakiurie, incontinenta, disurie, semne de infectie urinara;
- distensia vezicii urinare la palpare, durere la palparea regiunii suprapubiene, Giordane
care pot indica obstructia ureterului sau vezicii urinare.
II)Monitorizez si notez:
- bilantul hidric;
- sumar urina;
- urocultura;
- hemoleucograma.
III)Administrez:
- diuretice:
IV)
- sfatuiesc pacienta sa urineze prin tifon deasupra unui vas colector pentru a culege
pietrele.
V)Educ pacienta si familia in legatura cu:
- importanta colectarii urinei pentru a pune in evidenta calculii;
- trebuie facut sondaj vezical in caz de distensie a vezicei urinare cauzata de obstructie.
EVALUARE:
ZIUA 1
uree sange 31,4 mg/dL
albumina dozabila in
urina
urocultura <1000/dL
diureza zilnica 12001300 ml ingesta
creatinina
1mg/dL

DX7:

sange

ZIUA2

ZIUA3

ZIUA4

bolnava
acuza
dureri de colica
renala
nevoia
de
a
elimina
este
afectata
bolnava
acuza
usturini
la
mictiune
administrare de
antispastine
si
antialgice
se evidentiaza o
distensie a vezicii
urinare la palpare

bolnava reactioneaza
la tratament

mictiuni frecvente
datorita diureticilor
administrate
bolnava scade in
greutate cateva kg

durerile de colica
sunt diminuate
functiile vitale
limite normale

in

se face bilantul
hidric al bolnavei

TA=130/90 mmHg
AV=75b/min

ZIUA5
dureri
diminuate

renale

vezica urinara nu se
mai palpeaza
bolnava nu mai
acuza
usturi
la
mictiune
aspectul urinei este
normal

Intoleranta la activitate datorita slabiciunii generalizate si dezechilibrului intre aportul de oxigen


si cerere manifestata prin astenie fizica.
DX8:
Oboseala datorita necesarului energetic crescut pentru efortul de respiratie manifestata prin
afectarea capacitatii de a indeplini sarcinile zilnice.
SCOP: Cresterea nivelului de activitate pana la externare.
OBIECTIVE:
- cresterea zilnica a activitatii;
- reducerea fatigabilitatii evidentiata prin independenta progresiva in indeplinirea
activitatilor zilnice;
- pacienta va verbaliza cresterea nivelului de toleranta si energie fara episoade de dispnee
de efort.
INTERVENTII:
I)Apreciez:
- nivelul de activitate si toleranta, tipul de activitate si motivele intolerantei;
- efectul asupra respiratiei, dispneea de efort care coboara aportul de oxigen;
- cat se odihneste/doarme pacienta si cat exercitiu tolereaza.
II)Monitorizez si notez functiile vitale inainte si dupa desfasurarea activitatii.
III)Administrez oxigen inaintea activitatii.
IV)
- cresc progresiv nivelul de activitate marind distantele de mers dupa toleranta;
- supraveghez si asist la activitatile zilnice de proprie ingrijire pentru a conserva energia si
a aprecia necesitatea cresterii aportului de oxigen;
- planific perioade de odihna inainte de activitate, tratament, explorari pentru a preveni
oboseala si epuizarea.
V)Educ pacienta si familia in legatura cu:
- tehnici de conservare a energiei, amplasarea articolelor in apropiere, sa faca dus in pozitia
sezand pe scaun, sa se ridice in timpul expirului pentru a conserva energia si a preveni
dispneea de efort si oboseala;
- sa dezvolte un plan pentru a asigura perioada de odihna si activitate posibila, program de
reabilitare pulmonara.
EVALUARE:
ZIUA2

ZIUA3

astenie fizica

ZIUA 1

administrarea
de
oxigen prin masca

bolnava
face
exercitii respiratorii

astenie
ameliorata

ZIUA4

incapacitate de a
face
activitatile
zilnice

monitorizez functiile
vitale ale bolnavei

respiratie
imbunatatita

bolnava
mobilizeaza
bine

ZIUA5
fizica

se
mai

bolnava reuseste sa
fie independenta in
desfasurarea
activitatilor zilnice
stare
generala
ameliorata