Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
A.Nume si prenume: BIRSAN MARIA
Sex: fem
Data nasterii: 25.07.1940
Nationalitate :Romana
Adresa: sat Victoria
Data internarii: 21.01.2014
B.Identificare sociala:CNP 2400725093414
Religie:ortodoxa
C.Situatie administrativa: pensionara
D.Descrierea pacientului: - I=162 cm, G=54 Kg
Diagnostic la internare: BPOC,Pneumonie interstitiala, HTA st II grup de risc B, BCI,
Angor de efort, IVS cl II NYHA,Insuficienta respiratorie cronica acutizata , VHB
Diagnostic la 72 h: BPOC,Pneumonie interstitiala, HTA st II grup de risc B,BCI Angor de
efort, IVS cl II NYHA,Insuficienta respiratorie cronica acutizata, VHB
Diagnosticul la externare : BPOC,Pneumonie interstitiala, HTA st II grup de risc B,BCI
Angor de efort, IVS cl II NYHA,Insuficienta respiratorie cronica acutizata, VHB
Motivele internarii :dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucopurulenta, dureri in
epigastru si hipocondrul drept,precordialgii, cefalee, vertij.
AHC : o sora cu cataracta
APP:N=2, A=10,HCV, BPOC, TBC in copilarie.
Conditii de vitata si mediu: corespunzatoare
Comportamente : nu fumeaza, nu consuma alcool
Preferinte alimentare: fructe, legume, peste.
Activitati preferate :gradinarit, lucru manual.
Istoricul bolii : Pacienta cunoscuta cu HCV si BPOC se interneaza pentru dispnee de efort,
tuse cu expectoratie mucopurulenta, dureri in epigastru si hipocondrul drept,precordialgii,
cefalee, vertij care s-au accentuat in ultima saptamana.
.Examen clinic general
Stare generala:- influentata - I=162 cm, G=54 Kg
Stare de nutritie :- corespunzatoare
Stare de constienta:- OTS
Tegumente si mucoase:- palide
Tesut conjunctiv-adipos:- normal reprezentat.
Sistem ganglionar:- nepalpabil
Sistem muscular:- normoton, normokinetic.
Sistem osteo-articular:-cracmente coloana cervicala.
Aparat respirator:- :-torace emfizematos, dispnee de efort si repaus.Hipersonoritata
pulmonara, MV fiziologic.
Aparat cardiovascular: AMC in limite normale.Soc apexian in sp V ic stg pe
LMC.Zgomote cardiace ritmice, bine batute.Fara sufluri supraadaugate.Puls diminuat la
tibiale. TA=100/70mmHg , AV = 71 b/m
Aparat digestiv:-abdomen moale, suplu, sensibil spontan si la palpare in epigastru si
hipocondrul drept.Hepatomegalie.
Aparat uro-genital: - loji renale libere,Giordano negativ bilateral, mictiuni fiziologice, urini
normocrome.
SN-ROT prezente bilateral.
Ecografie abdominala
Pancreas diametru cefalic 20 mm.Ficat omogen, LSH=41 mm, normal ecografic.Colecist cu mic
sediment decliv, alitiazic.VP=11mm,CBP=5mm,CBIH nedilatate. .RD =98mm, cu micrilitiaza
calice medii..Splina 84mm, normala.RS= 98mm, cu mici ectazii caliceale si bazinetale.VU
simetrica.Uter=30/34mm.
R-grafie coloana cervicala
Osteofite C3-C4-C5 si osteopoza.
EXAMENE PARACLINICE
Analize
Rezultat
Unitati de masura
Valori normale
HT
43.6
36-46
HB
Eritrocite
VEM
HEM
CHEM
Euzinofile
Leucocite
Neutrofile
Limfocite
Monocite
Trombocite
Glicemie
TGP
TGO
VSH
Fier
Calciu total
HP
Bazofile
14.3
4.53
96.2
31.6
32.8
1.1
6300
53.1
38.4
7.2
247000
83
60
52
15
111
9.5
negativ
0.2
Gr/dl
Mgr/l
fL
pg
gr/dL
%
L
%
%
%
ul
mg/dl
u/l
u/l
mm/h
mg/dL
mg/dl
12-15
3.7-5.1
80-98
27-33
32-33.5
2
4.8-10000
45-72
25-40
2-9
150-450000
65-110
13-40
10-37
8-15
37-170
90-110
negativ
0
%
SUMAR URINA
Densitate
pH
Glucoza
Acid ascorbic
proteine
bilirubina
1015
5
absent
absent
absent
absent
1005-1030
5-8
absent
absent
absent
absent
urobilinogen
Corpi cetonici
Celule epiteliale plate
Leucocite
Medicamente
Arginina
Cefort 1 g
Algocalmin
Memotal
Metoclopramid
Vitamina B12 50
Arnetin
Triferment
Prestance5/5
Preductal 35 MR
normal
absent
rare
rare
Tratament
Clasa
Hepatoprotector
Cefalosporina
Antialgic
Trofic cerebral
Prokinetic
Vitamina
Inhibitor al recept H2
Fermenti pancreatici
IEC+blocant de Ca
Coronarodilatator
normal
absent
Doza/orar
1 fl/zi
2fl/zi
1f/zi
1f/zi
1f/zi
1f/zi
1f/zi
3dg/zi
1cp/zi
2cp/zi
Cale administrare
PEV
PEV
PEV
PEV
PEV
PEV
PEV
P.O
P.O
P.O
NEVOIA
A evita pericole
A manca, a bea
A respira, a avea o buna circulatie
A dormi, a se odihni
A elimina
A fi curat, a pastra tegumente,
mucoase integre
A se misca
A comunica
A actiona conform propriilor valori si
a-si practica religia
A fi util, a se realiza
A se recrea
A invata
DEPENDENT
3/4
3/4
1/3
3/4
-
INDEPENDENT
1/4
1/4
4/4
2/3
1/4
4/4
2/3
-
1/3
4/4
4/4
2/3
-
1/3
4/4
4/4
expectoratie mucopurulenta.
DX 2:
Obstructia cailor respiratorii superioare datorita dispneei si scaderii expansiunii pulmonare
manifestata prin oboseala si potential de scadere a oxigenului si crestere a nivelului de dioxid de
carbon.
DX 3:
Afectarea schimbului de gaze datorita modificarilor la nivelul membranei alveolo-capilare si
alterarii aportului de oxigen manifestata prin dezechilibru intre nivelul de oxigen si dioxid de
carbon.
DX 4:
Alimentatie insuficienta in cantitate si calitate datorita incapacitatii de a digera alimentele
cauzata de afectarea curgerii bilei manifestata prin inapetenta.
DX5:
Durere datorita inflamatiei la nivelul ficatului manifestata prin epigastralgii, datorita inflamatiei
la nivelul rinichiului, obstructiei cauzata de calcul manifestata prin durere la nivelul lombei
stangi.
DX7:
Intoleranta la activitate datorita slabiciunii generalizate si dezechilibrului intre aportul de oxigen
si cerere manifestata prin astenie fizica.
DX8:
Oboseala datorita necesarului energetic crescut pentru efortul de respiratie manifestata prin
afectarea capacitatii de a indeplini sarcinile zilnice.
DX 1:
Respiratie ineficienta datorita secretiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tusi manifestata prin
expectoratie mucopurulenta.
DX 2:
Obstructia cailor respiratorii superioare datorita dispneei si scaderii expansiunii pulmonare
manifestata prin oboseala si potential de scadere a oxigenului si crestere a nivelului de dioxid de
carbon.
DX 3:
Afectarea schimbului de gaze datorita modificarilor la nivelul membranei alveolo-capilare si
alterarii aportului de oxigen manifestata prin dezechilibru intre nivelul de oxigen si dioxid de
carbon.
SCOP: Ventilatie adecvata pe perioada spitalizarii.
OBIECTIVE:
- reducerea dispneei zilnic;
- mobilizarea si indepartarea secretiilor zilnic;
- monitorizarea zilnica a respiratiei si revenirea la valori cat mai aproape de normal;
- monitorizarea zilnica a gazelor arteriale.
INTERVENTII:
I)Observ:
- respiratia, inclusiv examinarea fizica;
- rata respiratiei, amplitudinea, dificultatea de a respira, dispneea, folosirea muschilor
accesori, prelungirea fazelor respiratorii, modificari care indica rezistenta cailor
respiratorii, bronhospasmul, ingustarea bronhiilor, prezenta iritantilor;
- tusea cronica, cresterea cantitatii de sputa, capacitatea de a mobiliza si expectora;
- cianoza, setea de aer, confuzia-letargia indica scaderea nivelului oxigenului si hipoxemie;
- abolirea zgomotelor pulmonare, la auscultatie hiperrezonanta la percutie, scaderea
frecaturii, ca rezultat al afectarii bronheolelor ce indica severitatea bolii si a circulatiei
aerului;
- cresterea diametrului antero-posterior al toracelui, rezultat de la presiunea hiperinflatiei
contra toracelui;
- distentia jugularelor si ochii exoftalmici ca rezultat al dificultatii respiratiei.
II)Monitorizez si notez:
- respiratia, TA, gazele arteriale, HL, functionalitatea pulmonara;
- scaderea oxigenului si cresterea dioxidului de carbon, rezultand hipoventilatie si posibila
acidoza respiratorie cronica, cresterea HTA apare de la hipoxia cronica pe masura ce
organismul incearca sa suplineasca oxigenul.
III)Administrez:
- oxigen pe masca, 1-3l/min;
- mucolitice pentru a facilita desprinderea secretiilor;
- spray-uri simpatico-mimetice: Ventolin 2 puff/zi;
- antiinflamatoare steroidiene: HHC 50mg x2/zi.
IV)
-
EVALUARE:
ZIUA1
ZIUA2
dispnee de repaus cu
tuse productiva
astenie fizica
administrare de
oxigen pe masca
scaderea
hipoxemiei
alergie la Miofilin
tuse productiva
dificultate in respiratie
expectoratii
abundente
ZIUA3
ZIUA4
bolnava reactioneaza
la tratament
eliminarea
unei
cantitati mai mici de
sputa
sange si tesuturi bine
oxigenate
functii vitale in
limite normale
exercitiile
respiratorii
sunt
benefice
respiratie
imbunatatita
mult
ZIUA5
dispare dispneea
usoara astenie fizica
tegumentele
si
mucoasele nu mai
sunt palide
stare
generala
ameliorata
DX 4:
Alimentatie insuficienta in cantitate si calitate datorita incapacitatii de a digera alimentele
cauzata de afectarea curgerii bilei manifestata prin inapetenta.
DX5:
Durere datorita inflamatiei la nivelul ficatului manifestata prin epigastralgii, datorita inflamatiei
la nivelul rinichiului, obstructiei cauzata de calcul manifestata prin durere la nivelul lombei
stangi.
SCOP: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii.
OBIECTIVE:
- calmarea durerii zilnic;
- pacienta va exprima zilnic necesitatea unei cantitati mai mici de medicamente.
INTERVENTII:
I)Apreciez:
- severitatea, localizarea, tipul durerii, iradierea;
- expresii nonverbale: agitatie, grimase, plans, gemete, pozitii antalgice;
- factorii care calmeaza sau agraveaza durerea.
II)Monitorizez si notez functiile vitale.
III)Administrez:
- analgezice: Piafen 2f/zi;
- inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol 20mgx1/zi;
- antispastice: No Spa 2fl/zi;
- inhibitori ai receptorilor de H2: Arnetin 2fl/zi;
- hepatoprotectoare: Arginina 1fl/zi PEV.
IV)
-
asigur un mediu cald, linistit, incurajez si asist la activitatile pacientei dupa efectul
calmant al medicamentelor;
monitorizez efectul antialgilor timp de 30 de minute dupa adminstrare si de cate ori este
nevoi.
ZIUA2
ZIUA3
ZIUA4
ZIUA5
acuza
stare
generala
ameliorata
ficat
cu
aspect
micronodular
curgerea
bilei
este afectata
apare
efectul
calmant
al
medicamentelor
epigastralgiile scad
in intensitate
functii vitale
limite normale
tranzit normal
inapetenta datorita
epigastalgiilor
bolnava
epigastralgii
in
DX6:
Potential de alterare a eliminarii urinare datorita rinichiului unic chirurgical, obstructiei datorita
calculilor manifestata prin albumina dozabila in urina.
SCOP: Asigurarea unei diureze normale de rinichiul unic si prevenirea complicatiilor pe
perioada spitaliceasca.
OBIECTIVE:
- monitorizarea zilnica a diurezei;
- monitorizarea zilnica a bilantului hidric;
INTERVENTII:
I)Apreciez:
- diureza, cantitatea, frecventa mictiunilor, caracteristicile urinei, inclusiv culoare, miros,
sediment, hematurie, piurie, mucus;
- tenesme, polakiurie, incontinenta, disurie, semne de infectie urinara;
- distensia vezicii urinare la palpare, durere la palparea regiunii suprapubiene, Giordane
care pot indica obstructia ureterului sau vezicii urinare.
II)Monitorizez si notez:
- bilantul hidric;
- sumar urina;
- urocultura;
- hemoleucograma.
III)Administrez:
- diuretice:
IV)
- sfatuiesc pacienta sa urineze prin tifon deasupra unui vas colector pentru a culege
pietrele.
V)Educ pacienta si familia in legatura cu:
- importanta colectarii urinei pentru a pune in evidenta calculii;
- trebuie facut sondaj vezical in caz de distensie a vezicei urinare cauzata de obstructie.
EVALUARE:
ZIUA 1
uree sange 31,4 mg/dL
albumina dozabila in
urina
urocultura <1000/dL
diureza zilnica 12001300 ml ingesta
creatinina
1mg/dL
DX7:
sange
ZIUA2
ZIUA3
ZIUA4
bolnava
acuza
dureri de colica
renala
nevoia
de
a
elimina
este
afectata
bolnava
acuza
usturini
la
mictiune
administrare de
antispastine
si
antialgice
se evidentiaza o
distensie a vezicii
urinare la palpare
bolnava reactioneaza
la tratament
mictiuni frecvente
datorita diureticilor
administrate
bolnava scade in
greutate cateva kg
durerile de colica
sunt diminuate
functiile vitale
limite normale
in
se face bilantul
hidric al bolnavei
TA=130/90 mmHg
AV=75b/min
ZIUA5
dureri
diminuate
renale
vezica urinara nu se
mai palpeaza
bolnava nu mai
acuza
usturi
la
mictiune
aspectul urinei este
normal
ZIUA3
astenie fizica
ZIUA 1
administrarea
de
oxigen prin masca
bolnava
face
exercitii respiratorii
astenie
ameliorata
ZIUA4
incapacitate de a
face
activitatile
zilnice
monitorizez functiile
vitale ale bolnavei
respiratie
imbunatatita
bolnava
mobilizeaza
bine
ZIUA5
fizica
se
mai
bolnava reuseste sa
fie independenta in
desfasurarea
activitatilor zilnice
stare
generala
ameliorata