Sunteți pe pagina 1din 64

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR DE BOALA

Pentru a avea o imagine cat mai completa asupra tuberculozei pulmonare si a paci
entilor suferind de aceasta boala,am luat in studiu urmatoarele cazuri:
CAZUL I - Plan de ingrijire
Culegerea datelor
1) DATE FIXE
Nume si prenume: O. A.
Sex: M
Varsta: 48 ani
Stare civila: casatorit
a) caracteristici individuale
Rasa: alba
Limba vorbita: romana
Religie: ortodoxa
Studii: medii
Ocupatie: fara ocupatie
Mediul: urban
b)gusturi personale si obiceiuri
-alimentatie: normala
-fumator, a consumat alcool in cantitati excesive
c)evenimente biografice legate de sanatate
- hipoacuzie bilaterala
- hepatita virala 1985
d)relatii sociale
Familia este compusa din sotie si 3 copii.
e)elemente fizice
Grupa sanguina: B(III)

RH: pozitiv
Nu prezinta alergii.

Examen fizic asistent

a)Sistem neuro-muscular:- mentine echilibrul


- bine orientat
- tonus normal
b)Aparat respirator: - torace astenic
- bolnavul este usor tahipneic, cu amplitudinea
miscarilor respiratorii scazuta, miscari simetrice ale celor doua hemitorace in
timpul repiratiei (22 resp/min)
c)Aparat cardio-vascular: puls normal, ritm regulat, TA normala
d)Aparat digestiv: bolnavul prezinta greutate sub valorile normale (45 kg la o i
naltime de 1,63 m); apetitul este diminuat, bolnavul avand preferinta pentru lic
hide. Scaun de aspect normal, 1/zi.
e)Aparat renal: bolnavul prezinta o diureza medie/ zi de 1200-1400 ml. Mictiuni
spontane, nedureroase.
f) Tegumente si mucoase: integre, palide, transpirate
g) Sistem emotional: pacientul este optimist, linistit. Coopereaza cu personalul
sanitar.
DATA INTERNARII: 17.03.2006
DATA EXTERNARII: 23.05.2006
Nr. de zile spitalizare: 67
2) DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar fibro-cazeos policavitar LSD
si nodular infiltrativ LSS cu diseminari. Pleurezie bazala bilaterala.
Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta
- transpiratii nocturne
- inapetenta
- astenie
- scadere accentuata in greutate
- febra

3) ANAMNEZA
- antecedente heredo-colaterale: neaga TBC in familie
- antecedente personale: hipoacuzie bilaterala, hepatita virala (1985)
- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotia si cei trei copii intr
-un apartament cu 2 camere; nu a lucrat in mediu cu noxe respiratorii.
- comportamente: fumator - aprox. 15 tigari/zi; a consumat alcool in cantitati e
xcesive.
4)ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza in urma cu cateva luni prin transpiratii noct
urne, febra, tuse, scadere marcata in greutate. Bolnavul fiind un tusitor cronic
, afirma ca nu a dat importanta simptomatologiei, a urmat doar un tratament natu
rist ( cu ceaiuri). Ulterior, datorita accentuarii simptomatologiei mai sus ment
ionate, se prezinta la medicul de familie, acesta il indruma catre Ambulatorul T
BC pentru un examen de specialitate, in urma caruia se decide internarea in serv
iciul nostru pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.

Examen clinic general:


Stare generala: mediocra
Tegumente si mucoase: curate, palide, transpirate
Tesut celular subcutanat: mult diminuat
Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza
Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral diminuat ambele baze; sonori
tate pulmonara - submatitate 1/3 inferior drept; murmur vezicular - abolirea mur
murului vezicular 1/3 inferior drept.
Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 76/min; TA = 130/90 mmHg; soc apexian
in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardia
ce in limite normale; zgomote cardiace ritmice, de intensitate normala.
Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, nedureros la palpare;
tranzit intestinal prezent; ficat, splina - nepalpabile.
Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - neg
ativ bilateral; mictiuni fiziologice.
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: hiperacuzie bilaterala.
5) MANIFESTARI DE DEPENDENTA
NEVOIA
MANIFESTARI DE
DEPENDENTA

SURSA DE
DIFICULTATE
DIAGNOSTIC
DE NURSING
1.A respira si a avea o buna circulatie
-respiratie ingreunata (dispnee de repaus)
-modificarea frecventei respiratiei (22resp/min)
-modificarea amplitudinii respiratorii (prin scadere)
-tuse chinuitoare

-tegumente palide
-modificarea integritatii anatomice a aparatului respirator
-scaderea capacitatii de expansiune pulmonare
-respiratie superficiala prin cresterea frecventei respiratiei
-prezenta secretiilor
-procesul patologic
pulmonar

-procesul infectios
-cunostinte insuficiente despre obiceiurile daunatoare
-anorexie
Dispnee

Circulatie inadecvata
2.A manca si a bea
-scadere in greutate
-anorexie
-procesul infectios
-starea generala alterata
-hipertermia
Alimentare neadecvata
3.A elimina
-expectoratie abundenta, mucoasa, forma numulara, in cantitate de 100-150 ml/24h
-dificultate in a respira
-tuse chinuitoare
-transpiratii profuze, predominant nocturne
-disconfort
-deshidratare (bolnavul acuza senzatie de sete permanenta)
-procesul infectios
-modificarea integritatii cailor respiratorii

-procesul infectios
Eliminare inadecvata

(expectoratie)

Diaforeza
4.A se misca si a avea o buna postura

5.A dormi si a se odihni

6.A se imbraca si dezbraca

7.A mentine temperatura corpului in limite normale


-subfebrilitati
-transpiratii profuze
-sete intensa
-procesul infectios pulmonar
Hipertermie
8.A fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele
-tegumente transpirate

9.A evita pericolele


-risc de suprainfectii
-fatigabilitate
-risc de hemoptizie
-risc de infectie cu bK a anturajului
-cunostinte insuficiente despre caile de transmitere a infectiei
-imunitate scazuta a organismului

-procesul infectios
-anorexie
-neaccesibilitate la informatii
-lipsa de cunoastere a mijloacelor de prevenire a raspandirii infectiei
Risc de hemoptizie

Risc de infectie cu bK a anturajului


10.A comunica cu semenii

11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, a practica religia

12.A fi preocupat in vederea realizarii

13.A se recrea

14.A invata
-bolnavul nu are cunostinte suficiente referitoare la boala si modul de transmit
ere a acesteia
Lipsa de informatie
6) PROBLEME ALE PACIENTULUI
-Dificultate in a respira
-Alterarea circulatiei
-Dificultate in a se alimenta
-Expectoratie abundenta
-Transpiratii profuze

-Dificultati in a-si mentine temperatura corpului in limite normale


-Dificultatea de a evita pericolele
-Dificultatea de a invata
7) PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
Dispnee
1.Asigurarea necesarului de oxigen conform nevoilor organismului pe tot parcursu
l spitalizarii.

2.Ameliorarea respiratiei in 5 zile


ROL PROPRIU:
-aerisesc salonul dimineata si seara
-asigur temperatura optima de 18-20C
-verific aparatura pentru oxigenoterapie, sterilizez sonda, schimb apa din umidi
ficator
ROL PROPRIU:
-recomand bolnavului pozitia semisezanda pentru usurarea respiratiei
-invat bolnavul sa faca exercitii de respiratie(inspir profund si lent)
-constientizez bolnavul despre efectul nociv al fumatului

Dupa 5 zile respiratia se amelioreaza


Hipertermie
1.Pacientul sa beneficieze de o stare de bine, de confort.

2.Disparitia temperaturii in 15 zile


ROL PROPRIU:
-aerisesc salonul
-asigur imbracaminte lejera
-schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie
-invat bolnavul sa poarte sosete din bumbac si sa le schimbe frecvent
-asigur temperatura optima in salon
-sterg bolnavul de transpiratie
-calculez bilantul hidric/24h
-servesc bolnavul cu cantitati mari de lichide la temperatura corpului (cel puti
n 2 l/zi)
ROL PROPRIU:
-masor temperatura de 2 ori/zi
-supraveghez bolnavul
ROL DELEGAT:
-administrez antitermice, PARACETAMOL 2tb/zi, ALGOCALMIN 2tb/zi si tuberculostat
icele prescrise:HIN250mg +RMP450mg +PZM1500mg +EMB1200mg, zilnic

Febra cedeaza dupa 20 zile.

Eliminare inadecvata
(expectoratie)

Diaforeza
1.Fluidificarea secretiilor in urmatoarele zile

2.Pacientul sa nu devina sursa de infectii nozocomiale

Pacientul sa aiba o stare de bine, de confort fizic in timp de o saptamana.


ROL DELEGAT:
-administrez BROFIMEN 1-1-0 tb
-educ pacientul cum sa expectoreze, il invat sa nu inghita sputa, sa o colecteze
in scuipatoare
-sa nu stropeasca in jur
-sa nu arunce corpii straini in scuipatoare
-curat mucoasa bucala si dintii cu tampoane
-golesc, curat si dezinfectez scuipatorile
-folosesc manusi cand manipulez scuipatorile
ROL PROPRIU:
-mentin tegumentele pacientului curate si uscate
-spal tegumentele ori de cate ori este necesar
-schimb lenjeria de pat si corp
-mentin igiena riguroasa a plicilor si a spatiilor interdigitale
-asigur imbracaminte usoara si comoda
-administrez lichide caldute (cel putin 2 l/24h)
ROL DELEGAT:
-administrez antitermice la indicatia medicului
Actul expectoratiei mult usurat dupa 7 zile.

Pacientul colecteaza corect sputa.

Dupa 7 zile transpiratia a diminuat.

Dupa 15 zile, bolnavul prezinta transpiratii minime.


Alimentatie neadecvata - deficit
Pacientul sa fie echilbrat nutritional
ROL PROPRIU:
-explorez preferintele pacientului
-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator,
la ore regulate
-las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale
-urmaresc cantitatea de alimente consumate
-cantaresc bolnavul saptamanal
-maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei
-asigur necesarul de calorii/24h
-stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)
Bolnavul acumuleaza progresiv in greutate.
Circulatie inadecvata
Ameliorarea circulatiei
ROL PROPRIU:
-sfatuiesc pacientul sa intrerupa consumul de tutun, alcool
-sa consume fructe, zarzavaturi

Risc de hemoptizie

Risc de infectie cu bK a anturajului


Reducerea acestui risc prin informarea corecta a pacientului

Reducerea acestui risc prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor ma


suri de profiaxie
ROL PROPRIU:
-explic bolnavului ce este hemoptizia si cum se poate preveni
-recomand respectarea tratamentului tuberculost.
-recomand sa renunte la alcool si tutun
-recomand evitatrea expunerii la soare, caldura si ingerarea de alimente sau lic
hide fierbinti
-recomand evitarea eforturilor fizice
ROL PROPRIU:
-izolarea bolnavului in sectia TBC Bistrita
-sterilizarea veselei, lenjeriei de corp si pat, a obiectelor ce vin in contact
cu bolnavul
-sterilizarea recipientelor in care se recolteaza sputa
-dezinfectia incaperilor
-educarea bolnavului in ceea ce priveste actul expectoratiei
ROL DELEGAT:
-chimioprofilaxia contactilor
Bolnavul nu acorda atentia cuvenita celor enuntate.

Bolnavul recunoaste ca ar fi un potential risc pentru cei din jurul sau.


Cunostinte insuficiente
Pacientul sa acumuleze noi cunostinte despre boala si modul de transmitere al ac
esteia
-explorez nivelul de cunostinte al bolnavului
-stimulez dorinta de cunoastere
-constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea
-corectez deprinderile daunatoare sanatatii (alimentatie inadecvata, fumat, cons
um de alcool)
-explic importanta pe care o are continuarea tratamentului in ambulator dupa ext
ernare precum si importanta controalelor periodice.
Pacientul a acumulat noi cunostinte despre boala sa si modul de transmitere al a
cesteia

DATA
T.A.
Puls
Resp.
Temp.
Recoltari de
produse biologice
si patologice
Examinari
paraclinice
Tratament
Regim
alimentar
17 III

140/90
76
22
37,3C
BK omog=
BAAR(+)
VSH=80-121
Hgb=10,5g/dl
VEP=35%
L=8500
Glicemie
=101mg/dl
TGO=21u/l
TGP=33u/l
Uree=19mg/
dl
Creat=0,8mg/
dl
RBW=neg
Ex urina=
Normal
Radiografie PA
Profil dr.
Paracetamol
2x1tb
Algocalmin
2x1tb
Brofimen

1-1-0
Codeina
1tb seara
Vit B6
1tb dim.
Hipercaloric
18 III
135/
80
74
22
37,4C

Paracetamol
2x1tb
Algocalmin
2x1tb
Brofimen
1-1-0
Codeina
1tb seara
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
1+1tb
PZM 500mg
1+1tb
-/19 III

135/85
70
21
37,2C

Paracetamol
2x1tb
Algocalmin
2x1tb
Brofimen
1-1-0
Codeina
1tb seara
Vit B6 1tb/zi
RMP 150mg
1+1cp
EMB 400mg
1+1tb
-/20 III
130/
80
68
20
37,5C
L. pleural
BK=negativ
Paracetamol
2x1tb

Algocalmin
2x1tb
Brofimen
1-1-0
Codeina
1tb seara
Vit B6
1tb dim.
HIN 2tb
RMP 2cp
PZM 2tb
EMB 2tb
-/21 III
130/
80
68
20
37,3C

Paracetamol
2x1tb
Algocalmin
2x1tb
Brofimen
1-1-0
Codeina
1tb seara
Vit B61tb/zi
HIN 100mg

2,5tb
RMP 150mg
3cp
PZM 500mg
3tb
EMB 400mg
3tb
-/22 III
125/
75
68
20
37,4C

Paracetamol
2x1tb
Algocalmin
2x1tb
Brofimen
1-1-0
Codeina
1tb seara
Vit B6 1tb/zi
HIN 100mg
2,5tb
RMP 150mg
3cp
PZM 500mg
3tb

EMB 400mg
3tb
Ketotifen
1tb dim.
23-28
III
120/70-135/85
62-70
18-20
37,1-37,9C

Paracetamol
2x1tb
Algocalmin
2x1tb
Brofimen
1-1-0
Codeina
1tb seara
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
2,5tb
RMP 150mg
3cp
PZM 500mg
3tb
EMB 400mg
3tb
-/-

29 III7 IV
120/70-135/85
62-70
17-19
37,037,4C

-/-/8 IV19 IV
120/70-135/85
62-68
17-20
36,4-36,8C

Brofimen
1-1-0
Codeina
1tb seara
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
2,5tb
RMP 150mg
3cp
PZM 500mg
3tb
EMB 400mg

3tb
Ketotifen
1tb dim.
-/20 IV30 IV
120/70-135/85

60-67
17-19
36,3-36,8C

-/-/1 V-15 V
120/70-135/85
60-66
16-19
36,236,7C

-/-/16 V
120/70-135/85

60-65
19
36,8C

-/Miofilin
3x1 tb
-/17 V
120/70-135/85
60-65
18
36,5C
BK omog=
5b/100c
VSH=54-90
Hgb=11,4mg/
dl
VEP=35%
L=6900
Radiografie PA
-/Salbutamol
3x1 tb
-/18 V23 V
120/70-135/85
60-64
18-19
36,2-36,8C

-/-/-

CAZUL II - plan de ingrijire


Culegerea datelor
1) DATE FIXE
Nume si prenume: L.D
Sex: M
Varsta: 46 ani
Stare civila: casatorit
a) caracteristici individuale
Rasa: alba
Limba vorbita: romana
Religie: ortodoxa
Studii: 4 clase
Ocupatie: fara ocupatie
Mediul: rural
b) gusturi personale si obiceiuri
-alimentatie: mixta, la ore neregulate
-fumator
c)

evenimente biografice legate de sanatate

- neaga
d)

relatii sociale

Familia este compusa din sotie si 5 copii.

e)

elemente fizice

Grupa sanguina: 0(I)


RH: pozitiv

Nu prezinta alergii.

Examen fizic asistent


a)Sistem neuro-muscular:- mentine echilibrul
- bine orientat
- tonus normal
b)Aparat respirator: - torace astenic
- bolnavul este tahipneic, cu amplitudinea misca
rilor respiratorii scazuta, miscari simetrice ale celor doua hemitorace in timpu
l respiratiei; (R = 25 resp./min).
- prezinta tuse productiva, expectoratia este ab
undenta;
c)Aparat cardio-vascular: puls usor tahicardic (86 puls/min), ritmul este regula
t, T.A.= 110/70 mmHg
d)Aparat digestiv: bolnavul prezinta greutate sub valorile normale (40 kg la o i
naltime de 1,58 m); apetitul este diminuat, bolnavul avand preferinta pentru lic
hide. Scaun de aspect normal, 1/zi.
e)Aparat renal: bolnavul prezinta o diureza medie/ zi de 1100-1300 ml. Mictiuni
spontane, nedureroase.
f) Tegumente si mucoase: integre, palide, transpirate
g) Sistem emotional: pacientul este anxios, coopereaza cu personalul sanitar
DATA INTERNARII: 28.03.2006
DATA EXTERNARII: 26.05.2006
Nr. de zile spitalizare: 59
2) DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar ulcero-cazeos poliulcerat ex
tins bilateral. Caz nou
Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta
- dispnee de efort
- inapetenta
- scadere accentuata in greutate
- dureri toracice
3) ANAMNEZA

- antecedente heredo-colaterale: sotia este in evidenta activa cu TBC pulmonar d


in 2004
- antecedente personale: neaga boli cronice sau infecto-contagioase
- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotia si cei cinci copii int
r-o casa compusa dintr-o camera, conditii insalubre, improprii, nu a lucrat in m
ediu cu noxe respiratorii.
- comportamente: fumator - aprox. 20 tigari/zi; nu mai consuma alcool de 3 ani.

4)ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza insidios, cu trei saptamani inainte. Bolnavul


slabeste in greutate si forte fizice, prezinta tuse, dureri toracice, dispnee l
a efort. Bolnavul se prezinta la medicul de familie si urmeaza tratament timp de
o saptamana, dar nu poate preciza cu ce. Deoarece simptomatologia bolii nu se a
melioreaza, bolnavul se prezinta la DAT Nasaud, pentru un consult de specialitat
e, in urma caruia este trimis in serviciul nostru pentru investigatii suplimenta
re si tratament de specialitate.
Examen clinic general:
Stare generala: mediocra;
Tegumente si mucoase: curate, mai palide;
Tesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat;
Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza;
Sistem muscular: normoton, normokinetic;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;
Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral accentuat bilateral; hiperso
noritate pulmonara; murmur vezicular, raluri subcrepitante bilateral.
Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 72/min; TA = 110/70 mmHg; soc apexian
in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardia
ce in limite normale; zgomote cardiace ritmice. Pulsuri periferice - pedioase pu
lsatile;
Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, sensibil la palpare i
n epigastru si hipocondru drept; tranzit intestinal incetinit; ficat la 2 cm sub
rebordul costal; splina nepalpabila.
Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - neg
ativ bilateral; mictiuni fiziologice.
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale
5) MANIFESTARI DE DEPENDENTA
NEVOIA

MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
SURSA DE
DIFICULTATE
DIAGNOSTIC
DE NURSING
1.A respira si a avea o buna circulatie
-respiratie ingreunata (dispnee de efort)
-modificarea frecventei respiratiei (25resp/min)
-modificarea amplitudinii respiratorii (prin scadere)
-tuse productiva
-modificarea integritatii anatomice a aparatului respirator
-modificarea amplitudinii respiratorii
-respiratie superficiala prin cresterea frecventei respiratiei
-prezenta secretiilor
-procesul patologic
pulmonar
Dispnee
2.A manca si a bea
-scadere in greutate
-anorexie
-procesul infectios
-starea generala alterata
Alimentare neadecvata
3.A elimina
-expectoratie abundenta, muco-purulenta, forma numulara, in cantitate de 100-150
ml/24h
-dificultate in a respira
-tuse
-transpiratii profuze, predominant nocturne

-disconfort
-procesul infectios
-modificarea integritatii cailor respiratorii

-procesul infectios
Eliminare inadecvata
(expectoratie)

Diaforeza
4.A se misca si a avea o buna postura

5.A dormi si a se odihni


-somn agitat,
-treziri frecvente
-insuficiente ore de somn
-ochi incercanati
-anxietate
-dispnee
-agitatie
Insomnie
6.A se imbraca si dezbraca

7.A mentine temperatura corpului in limite normale

8.A fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele


-tegumente transpirate

9.A evita pericolele


-risc de suprainfectii
-fatigabilitate
-risc de hemoptizie
-risc de infectie cu bK a anturajului
-cunostinte insuficiente despre caile de transmitere a infectiei
-facies crispat
-neliniste
-anticiparea evenimentelor negative
-imunitate scazuta a organismului
-procesul infectios
-anorexie
-neaccesibilitate la informatii
-lipsa de cunoastere a mijloacelor de prevenire a raspandirii infectiei
-anxietate
Risc de hemoptizie

Risc de infectie cu BK a anturajului

Anxietate
10.A comunica cu semenii

11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, a practica religia

12.A fi preocupat in vederea realizarii

13.A se recrea

14.A invata
-bolnavul nu are cunostinte suficiente referitoare la boala si modul de transmit
ere a acesteia

Lipsa de informatie
6) PROBLEME ALE PACIENTULUI
-Dificultate in a respira
-Dificultate in a se alimenta
-Expectoratie abundenta
-Transpiratii profuze
-Anxietate, dificultate in a se odihni
-Dificultatea de a evita pericolele
-Dificultatea de a invata
7) PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
Dispnee
1.Asigurarea necesarului de oxigen conform nevoilor organismului pe tot parcursu
l spitalizarii.

2.Ameliorarea respiratiei in 15 zile


ROL PROPRIU:
-aerisesc salonul dimineata si seara
-asigur temperatura optima de 18-20C
-verific aparatura pentru oxigenoterapie, sterilizez sonda, schimb apa din umidi
ficator

ROL PROPRIU:
-recomand bolnavului pozitia semisezanda pentru usurarea respiratiei
-invat bolnavul sa faca exercitii de respiratie(inspir profund si lent)
-constientizez bolnavul despre efectul nociv al fumatului
ROL DELEGAT:
-administrez bronho-dilatatoare, MIOFILIN 3x1 tb/zi

Dupa 15 zile respiratia se amelioreaza.


Eliminare inadecvata
(expectoratie)

Diaforeza
1.Fluidificarea secretiilor in urmatoarele zile

2.Pacientul sa nu devina sursa de infectii nozocomiale

Pacientul sa aiba o stare de bine, de confort fizic in timp de o saptamana.


ROL DELEGAT:
-administrez BROFIMEN 1-1-0 tb
-educ pacientul cum sa expectoreze, il invat sa nu inghita sputa, sa o colecteze
in scuipatoare
-sa nu stropeasca in jur
-sa nu arunce corpii straini in scuipatoare
-curat mucoasa bucala si dintii cu tampoane
-golesc, curat si dezinfectez scuipatorile
-folosesc manusi cand manipulez scuipatorile
ROL PROPRIU:
-mentin tegumentele pacientului curate si uscate
-spal tegumentele ori de cate ori este necesar
-schimb lenjeria de pat si corp
-mentin igiena riguroasa a plicilor si a spatiilor interdigitale
-asigur imbracaminte usoara si comoda
-administrez lichide caldute (cel putin 2 l/24h)

Actul expectoratiei mult usurat dupa 7 zile.

Pacientul colecteaza corect sputa.

Dupa 10 zile transpiratia a diminuat.

Dupa 15 zile, bolnavul prezinta transpiratii minime.


Alimentatie neadecvata - deficit
Pacientul sa fie echilbrat nutritional
ROL PROPRIU:
-explorez preferintele pacientului
-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator,
la ore regulate
-las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale
-urmaresc cantitatea de alimente consumate
-cantaresc bolnavul saptamanal
-maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei
-asigur necesarul de calorii/24h
-stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)
Bolnavul acumuleaza progresiv in greutate.
Risc de hemoptizie

Risc de infectie cu bK a anturajului

Anxietate
Reducerea acestui risc prin informarea corecta a pacientului

Reducerea acestui risc prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor ma


suri de profiaxie

Disparitia anxietatii in timp de o saptamana


ROL PROPRIU:
-explic bolnavului ce este hemoptizia si cum se poate preveni
-recomand respectarea tratamentului cu tuberculostatice
-recomand sa renunte la alcool si tutun
-recomand evitatrea expunerii la soare, caldura si ingerarea de alimente sau lic
hide fierbinti
-recomand evitarea eforturilor fizice
ROL PROPRIU:
-izolarea bolnavului in sectia TBC Bistrita
-sterilizarea veselei, lenjeriei de corp si pat, a obiectelor ce vin in contact
cu bolnavul
-sterilizarea recipientelor in care se recolteaza sputa
-dezinfectia incaperilor
-educarea bolnavului in ceea ce priveste actul expectoratiei
ROL DELEGAT:
-chimioprofilaxia contactilor
ROL PROPRIU:
-identific cauza anxietatii
-sustin moralul pacientului
-prezint cazuri asemnatoare cu evolutie buna
-informez pacientul asupra duratei aproximative a spiatlizarii
-informez pacientul asupra importantei respectarii tratamentului
-informez pacientul asupra investigatiilor si tratamentelor
Bolnavul nu acorda atentia cuvenita celor enuntate.

Bolnavul recunoaste ca ar fi un potential risc pentru cei din jurul sau.

Dupa 7 zile anxietatea dispare, bolnavul este mai linistit, deoarece stie ca se
poate vindeca.
Cunostinte insuficiente
Pacientul sa acumuleze noi cunostinte despre boala si modul de transmitere al ac
esteia
-explorez nivelul de cunostinte al bolnavului
-stimulez dorinta de cunoastere
-constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea
-corectez deprinderile daunatoare sanatatii (alimentatie inadecvata, fumat)
-explic importanta pe care o are continuarea tratamentului in ambulator dupa ext
ernare precum si importanta controalelor periodice.
Pacientul a caumulat noi cunostinte despre boala sa si modul de transmitere al a
cesteia

DATA
T.A.
Puls
Resp.
Temp.
Recoltari de
produse biologice

si patologice
Examinari
paraclinice
Tratament
Regim
alimentar
29 III
110/70
72
25
36,8C
BK omog=
BAAR(+)
VSH=62-76
Hgb=11g/dl
VEP=36%
L=8800
Glicemie
=82mg/dl
TGO=35u/l
TGP=45u/l
Uree=23mg/
dl
Creat=0,8mg/
dl
RBW=neg
Ex urina=
normal

Radiografie PA

Brofimen tb
1-1-1
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
1+1tb
PZM 500mg
1+1tb
Hipercaloric
30 III
115/
70
74
22
36,6C

Brofimen tb
1-1-1
RMP150mg
1+1cp
EMB 400mg
1+1tb
-/31 III
110/75
70

21
36,2C

Brofimen tb
1-1-1
Vit B6
1tb dim.
HIN 2tb
RMP 2cp
PZM 2tb
EMB 2tb
-/01 IV
120/
70
68
20
36,5C

Brofimen tb
1-1-1
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
2tb
RMP 150mg
3cp
PZM 500mg
3tb

EMB 400mg
3tb
-/-

04 IV

110/
60

68

20

36,8C

Brofimen tb
1-1-1
Ulcoran
2x1 tb
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
2tb

RMP 150mg
3cp
PZM 500mg
3tb
EMB 400mg
3tb

-/07 IV
125/
75
68
20
36,4C

Brofimen tb
1-1-1
Ulcoran
2x1 tb
Miofilin
3x1 tb
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
2tb
RMP 150mg
3cp
PZM 500mg
3tb

EMB 400mg
3tb
08 IV25 V
110/760-135/85
62-70
18-20
36,1-36,9C

Brofimen tb
1-1-1
Ulcoran
2x1 tb
Miofilin
3x1 tb
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
2tb
RMP 150mg
3cp
PZM 500mg
3tb
EMB 400mg
3tb
-/26 V

FUGIT DIN SECTIE !!!


-/-

CAZUL III - plan de ingrijire


Culegerea datelor
1) DATE FIXE
Nume si prenume: M.F.
Sex: M
Varsta: 22 ani
Stare civila: necasatorit
a)

caracteristici individuale

Rasa: alba
Limba vorbita: romana
Religie: ortodoxa
Studii: 10 clase
Ocupatie: elev
Mediul: urban
b)

gusturi personale si obiceiuri

-alimentatie: normala
-nefumator
c)

evenimente biografice legate de sanatate

-fara importanta

d)

relatii sociale

-elev, clasa a XI-a, seral; locuieste impreuna cu mama sa


e)

elemente fizice

Grupa sanguina: B(III)

RH: pozitiv
Nu prezinta alergii.

Examen fizic asistent


a)Sistem neuro-muscular:- mentine echilibrul
- bine orientat
- tonus normal
b)Aparat respirator: - torace astenic
- bolnavul este usor tahipneic, cu amplitudinea mi
scarilor respiratorii scazuta, miscari simetrice ale celor doua hemitorace in ti
mpul repiratiei (22 resp/min)
c)Aparat cardio-vascular: puls normal, ritm regulat, TA normala
d)Aparat digestiv: bolnavul prezinta greutate sub valorile normale (55 kg la o i
naltime de 1,84 m); apetitul este diminuat, bolnavul avand preferinta pentru lic
hide. Scaun de aspect normal, 1/zi.
e)Aparat renal: bolnavul prezinta o diureza medie/ zi de 1400-1800 ml. Mictiuni
spontane, nedureroase.
f) Tegumente si mucoase: integre, palide, transpirate
g) Sistem emotional: pacientul este anxios, agitat, usor recalcitrant; dificulta
ti in comunicarea cu personalul sanitar.
DATA INTERNARII: 03.03.2006
DATA EXTERNARII: 23.05.2006
Nr. de zile spitalizare: 88 zile
2) DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar ulcero-cazeos LSD si fibro-c
azeos policavitar plaman stg. BK(+)
Motivele internarii: - slabire in greutate
- apetit scazut
- oboseala
- junghi toracic
3) ANAMNEZA
- antecedente heredo-colaterale: bunicul - fost bolnav TBC
- antecedente personale - neaga boli cronice si infecto-contagioase

- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu mama sa, intr-un apartament


cu doua camere
- comportamente: nefumator, nu consuma alcool; recalcitrant
4)ISTORICUL BOLII: Debut insidios, din luna ianuarie a anului curent, cu slabire
in greutate, junghi toracic, oboseala, febra, bolnavul este diagnostica de catr
e medicul de familie cu o pneumonie si tratat 5 zile cu Ampicilina cps.; bolnavu
l fiind tahicardic, este suspectat si de o pericardita si trimis la cardiolog. I
n cadrul investigatiilor efectuate, bolnavului i se cere un examen ftiziologic.
Se efectueaza radiografie P.A. si se depisteaza cu leziuni activ-evolutive. Se t
rimite prin DAT Bistrita la internare in serviciul nostru pentru investigatii su
plimentare si tratament de specialitate.
Examen clinic general:
Stare generala: buna
Tegumente si mucoase: curate, mai palide
Tesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat
Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: mobil, integru
Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral accentuat in stg., hipersono
ritate pulmonara, murmur vezicular-raluri subcrepitante hemitorace stg.
Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 92/min; TA = 110/70 mmHg; soc apexian
in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardia
ce in limite normale; zgomote cardiace ritmice, de intensitate normala. Pulsuri
periferice - pedioase pulsatile.
Aparat digestiv: farige congestiv; abdomen suplu, depresibil, nedureros la palpa
re; tranzit intestinal incetinit; ficat, splina - nepalpabile.
Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - neg
ativ bilateral; mictiuni fiziologice.
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale
5) MANIFESTARI DE DEPENDENTA
NEVOIA
MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
SURSA DE
DIFICULTATE
DIAGNOSTIC

DE NURSING
1.A respira si a avea o buna circulatie
-respiratie ingreunata (dispnee de efort)
-modificarea frecventei respiratiei (22resp/min)
-modificarea amplitudinii respiratorii (prin scadere)

-modificarea integritatii anatomice a aparatului respirator


-scaderea capacitatii de expansiune pulmonare
-respiratie superficiala prin cresterea frecventei respiratiei
-procesul patologic
pulmonar
Dispnee

2.A manca si a bea


-scadere in greutate
-anorexie
-procesul infectios
-hipertermia
Alimentare neadecvata
3.A elimina
-transpiratii profuze, predominant nocturne
-disconfort

-deshidratare (bolnavul acuza senzatie de sete permanenta)


-procesul infectios
Diaforeza
4.A se misca si a avea o buna postura

5.A dormi si a se odihni


-somn agitat,
-treziri frecvente
-insuficiente ore de somn
-ochi incercanati
-anxietate
-agitatie
-hipertermie
Insomnie
6.A se imbraca si dezbraca

7.A mentine temperatura corpului in limite normale


-febra
-transpiratii profuze
-sete intensa
-procesul infectios pulmonar
Hipertermie
8.A fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele
-tegumente transpirate

9.A evita pericolele


-risc de suprainfectii
-fatigabilitate

-risc de hemoptizie

-risc de infectie cu bK a anturajului


-cunostinte insuficiente despre caile de transmitere a infectiei
-facies crispat
-neliniste
-anticiparea evenimentelor negative

-imunitate scazuta a organismului


-procesul infectios
-anorexie
-neaccesibilitate la informatii
-lipsa de cunoastere a mijloacelor de prevenire a raspandirii infectiei
-anxietate
-agitatie
Risc de hemoptizie

Risc de infectie cu bK a anturajului

Anxietate
10.A comunica cu semenii
-comunicare verbala cu personalul-ineficienta
-bolnavul este irascibil, recalcitrant
-irascibilitate

-insuficiente cunostinte refritoare la boala sa


Irascibilitate
11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, a practica religia

12.A fi preocupat in vederea realizarii

13.A se recrea

14.A invata
-bolnavul nu are cunostinte suficiente referitoare la boala si modul de transmit
ere a acesteia

Lipsa de informatie
6) PROBLEME ALE PACIENTULUI
-Dificultate in a respira
-Dificultate in a se alimenta
-Transpiratii profuze
-Dificultati in a-si mentine temperatura corpului in limite normale
-Dificultatea de a evita pericolele
-Dificultatea de a invata
-Irascibilitate
7) PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
Dispnee

1.Asigurarea necesarului de oxigen conform nevoilor organismului pe tot parcursu


l spitalizarii.
2.Ameliorarea respiratiei in 5 zile
ROL PROPRIU:
-aerisesc salonul dimineata si seara
-asigur temperatura optima de 18-20C
-verific aparatura pentru oxigenoterapie, sterilizez sonda, schimb apa din umidi
ficator
ROL PROPRIU:
-recomand bolnavului pozitia semisezanda pentru usurarea respiratiei
-invat bolnavul sa faca exercitii de respiratie(inspir profund si lent)

Dupa 5 zile respiratia se amelioreaza


Hipertermie
1.Pacientul sa beneficieze de o stare de bine, de confort.

2.Disparitia temperaturii in 15 zile


ROL PROPRIU:
-aerisesc salonul

-asigur imbracaminte lejera


-schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie
-invat bolnavul sa poarte sosete din bumbac si sa le schimbe frecvent
-asigur temperatura optima in salon
-sterg bolnavul de transpiratie
-calculez bilantul hidric/24h
-servesc bolnavul cu cantitati mari de lichide la temperatura corpului (cel puti
n 2 l/zi)
ROL PROPRIU:
-masor temperatura de 2 ori/zi
-supraveghez bolnavul
ROL DELEGAT:
-administrez antitermice, PARACETAMOL 2tb/zi, si tuberculostaticele prescrise:HI
N300mg +RMP600mg +PZM2000mg +EMB1600mg, zilnic

Febra cedeaza dupa 20 zile.

Diaforeza
Pacientul sa aiba o stare de bine, de confort fizic in timp de o saptamana.
ROL PROPRIU:

-mentin tegumentele pacientului curate si uscate


-spal tegumentele ori de cate ori este necesar
-schimb lenjeria de pat si corp
-mentin igiena riguroasa a plicilor si a spatiilor interdigitale
-asigur imbracaminte usoara si comoda
-administrez lichide caldute (cel putin 2 l/24h)
ROL DELEGAT:
-administrez antitermice
Dupa 7 zile transpiratia a diminuat.

Dupa 15 zile, bolnavul prezinta transpiratii minime.


Alimentatie neadecvata - deficit
Pacientul sa fie echilbrat nutritional
ROL PROPRIU:
-explorez preferintele pacientului
-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator,
la ore regulate
-las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale
-urmaresc cantitatea de alimente consumate
-cantaresc bolnavul saptamanal
-maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei
-asigur necesarul de calorii/24h
-stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)
Bolnavul acumuleaza progresiv in greutate.
Risc de hemoptizie

Risc de infectie cu bK a anturajului


Reducerea acestui risc prin informarea corecta a pacientului

Reducerea acestui risc prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor ma


suri de profiaxie
ROL PROPRIU:
-explic bolnavului ce este hemoptizia si cum se poate preveni
-recomand respectarea tratamentului cu tuberculostatice
-recomand sa renunte la alcool si tutun
-recomand evitatrea expunerii la soare, caldura si ingerarea de alimente sau lic
hide fierbinti
-recomand evitarea eforturilor fizice
ROL PROPRIU:
-izolarea bolnavului in sectia TBC Bistrita
-sterilizarea veselei, lenjeriei de corp si pat, a obiectelor ce vin in contact
cu bolnavul
-dezinfectia incaperilor
-educarea bolnavului in ceea ce priveste actul expectoratiei
ROL DELEGAT:
-chimioprofilaxia contactilor
Bolnavul nu acorda atentia cuvenita celor enuntate.

Bolnavul recunoaste ca ar fi un potential risc pentru cei din jurul sau.


Cunostinte insuficiente
Pacientul sa acumuleze noi cunostinte despre boala si modul de transmitere al ac
esteia
-explorez nivelul de cunostinte al bolnavului
-stimulez dorinta de cunoastere
-constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea
-corectez deprinderile daunatoare sanatatii (alimentatie inadecvata, fumat, cons
um de alcool)
-explic importanta pe care o are continuarea tratamentului in ambulator dupa ext
ernare precum si importanta controalelor periodice.
Pacientul a acumulat noi cunostinte despre boala sa si modul de transmitere al a
cesteia
Irascibilitate
Pacientului sa i se insufle optimism si calm.
-stimulez comunicarea cu alti bolnavi cu un tonus psihic pozitiv, aflati in curs
de vindecare.
Pacientul devine mai optimist, mai putin irascibil, comunica bine cu ceilalti bo
navi si cu personalul.

DATA
T.A.
Puls
Resp.
Temp.
Recoltari de
produse biologice
si patologice

Examinari
paraclinice
Tratament
Regim
alimentar
03.III
110/70
92
22
36,8C
BK omog=
negativ
VSH=70-100
Hgb=8,4g/dl
VEP=28%
L=11800
Glicemie
=79mg/dl
TGO=31u/l
TGP=50u/l
Uree=17mg/
dl
Creat=0,8mg/
dl
RBW=neg
Ex urina=
normal
Radiogra-

fie PA

Paracetamol
2x1 tb
Brofimen tb
1-1-1
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
1+1tb
PZM 500mg
1+1tb
Hipercaloric
04 III
120/70
74
22
37,4C

Paracetamol
2x1tb
Brofimen tb
1-1-1
Vit B6
1tb dim.
RMP 150mg
1+1cp
EMB 400mg

1+1tb
-/05 III
125/70
70
21
39,2C

Paracetamol
2x1tb
Brofimen tb
1-1-1
Vit B6
1tb dim.
RMP 150mg
1+1cp
EMB 400mg
1+1tb
-/06 III
110/
80
68
20
39,5C

Paracetamol
2x1tb
Brofimen tb
1-1-1

Vit B6
1tb dim.
HIN 2tb
RMP 2cp
PZM 2tb
EMB 2tb
-/07 III
120/
70
68
20
38,3C

Paracetamol
2x1tb
Brofimen tb
1-1-1
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
3tb
RMP 150mg
4cp
PZM 500mg
4tb
EMB 400mg
4tb

-/-

10 III
125/
75
68
20
37,4C

-/Metoclopra-mid 3x1tb

13 III
120/7062
20
37,9C

-/Metaspar
3x1 cp
-/14 III-23 III
100/70-125/80
62-70
17-19
37,038,4C

-/-/-

24 III-28 III
120/70
68
20
36,8C

Brofimen tb
1-1-1
Metoclopramid 3x1tb
Metaspar
3x1 cp
Rinofug
3x5 pic
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
3tb
RMP 150mg
4cp
PZM 500mg
4tb
EMB 400mg
4tb

-/29 III01 IV
120/70

67
22
38,5C

Brofimen tb
1-1-1
Metoclopramid 3x1tb
Metaspar
3x1 cp
Rinofug
3x5 pic
Doxicilina
1 cp/12h
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
3tb
RMP 150mg
4cp
PZM 500mg
4tb
EMB 400mg
4tb
-/02 IV-04 IV
110/60
66
19
38,0C

Brofimen tb
1-1-1
Metoclopramid 3x1tb
Metaspar
3x1 cp
Piafen
3x1 tb
Vit B6
1tb dim.
HIN 100mg
3tb
RMP 150mg
4cp
PZM 500mg
4tb
EMB 400mg
4tb
-/05 IV-26 IV
100/60-12075
60-65
19-21
36,9-38,8C

-/Ulcoran
2x1 cp
R. ulcer
27 IV-02 V
100/60-120/75

60-65
17-19
36,5-36,9C

-/Tranxene 5mg
2x1 tb
-/03 V
110/65
64
18
36,8C
VSH=74-78
Hgb=10,6
VEP=35%
L=7200
TGO=31u/l
TGP=35u/l
BK omog=
3b/100c;
C din 3.03.'06=++
-/-/04 V-23 V
100/60-120/75
60-68
17-20
36,2-36,8C

23 V Radiogra-fie PA
control
Se externeaza din lipsa de locuri.