Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Genul feminin
Vrst 57 ani
Copii: 1
nlime
Ochelari
OD -
nu
166 cm
OS -
reacie Nu
Aliment
Nu
reacie Nu
Animale -
Nu
reacie Nu
reacie Da
Tratamente :
Urmate: nu
Tratamente actuale :
Alimentaia :
Apetit: diminuat
Numr de mese 3/ zi
Observaii
-prezint inapeten i grea, vrsturi cu snge i scaune de culoare neagr de
aproximativ 4 zile
Eliminarea
Urin
Cantitate 1600 ml/24 ore Aspect normal Numr miciuni: 4-5 Altele
Scaun
Aspect de culoare neagr de aproximativ 4 zile
Alte eliminri : nu a prezentat
Odihna-somnul
Obinuine privind odihna(ore)
7-8 ore/noapte
Mod de petrecere a timpului liber: discut cu pacientele din salon, citete ziare
Alte probleme legate de somn: nu se poate odihni din cauza anxietii i a atmosferei de
spital
Comunicarea
Influena bolii asupra vieii pacientului: simte c o limiteaz, ar dori s poat s i
desfoare activitatea
Comportament: asertiv
Reacia pacientului la informaiile primite: are ncredere n serviciile de sntate, dar i este
team
Prefer singurtatea: nu
Are posibiliti de exprimare scris, verbal, nonverbal, paraverbal
Igiena personal
i efectueaz zilnic toaleta cavitii bucale i toaleta general, se mbrac i dezbrac
singur
Mersul (deplasarea): autonom
Altele
Comentarii personale: Pacienta este transportat cu salvarea la UPU deoarece a prezentat
semne de oc hemoragic i hemoragie digestiv superioar
Data internrii: 16.05.2014. Ora: 12, Mijloc de transport: salvarea
Motivele internrii:
ANAMNEZA:
a.Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sntoas
Examinri paraclinice:
Hematii =4.760.000/mm
Hb =10,34%
Ht=31%
Leuc = 7400/mm
Trombocite =180.000/ mm
V.S.H.=6 mm
Uree = 34 mg%
Nr. crt
Nevoia
Dependent
1.
hipotensiune arterial
adecvat
tahicardie
2.
de a bea i a mnca
Independent
inapeten, greuri,
hematemez, melen
3.
de a elimina
-transpiraii
-senzaie de sete
-alterarea postoperatorie a
eliminrilor datorit
imobilizrii la pat i
sondajului vezical
4.
5.
6.
de a se mbrca i dezbrca
-imposibilitate de a se
mbrca i dezbrca
7.
da
limitele normale
8.
-imposibilitate de a fi curat,
ngrijit, de a-i proteja
tegumentele i mucoasele
9.
de a comunica
10.
de a evita pericolele
da
-durere
-risc de infecie
-fric
-astenie, ameeli
11.
da
de a se autorealiza
da
13.
de a se recreea
da
14.
-cunotine insuficiente
despre boal
Obiective
Intervenii
Evaluare
Pacienta:
i interveniei chirurgicale
- s neleag necesitatea
situaia dat.
prezint durere.
efecturii operaiei
-Administreaz, la indicaia
-s nu prezinte durere
i antispastic, cu respectarea
dozei i ritmului.
-Linitete pacienta.
-Monteaz i supravegheaz, la
hipotensiunen arterial i
normale.
tahicardie
-Monotorizeaz tensiunea
arterial i pulsul pacientului i le
noteaz n foaia de observaie.
Diagnosticul de nursing
Obiective
Intervenii
Evaluare
3. Imposibilitatea de a
Pacienta:
dormi i a se odihni
-s se odihneasc corespunztor
situaia dat.
-Administreaz, la indicaia
bolii
postoperator.
se poate odihni.
Obiective
Evaluare
4. Alterarea mobilitii
Pacienta:
Obiectiv realizat n 48 de
ore.
impuse de intervenia
Pacienta se mobilizeaz cu
chirurgical
se deplaseaz n salon
complicaiilor date de
nsoit de asistenta
imobilizarea la pat.
activ i l supravegheaz.
sanitar.
Obiective
Intervenii
Evaluare
5. Dificultate n a elimina
Pacienta:
postoperator datorit
imobilizrii la pat i
repede posibil
a consumului de 2000 ml
intestinal gazos.
sondajului vezical
-s nu prezinte modificri
lichide/zi.
-s neleag necesitatea
spontan de urin.
regimului
compoturi, supe.
normal
indicaia medicului.
-s se alimenteze conform
regimului
laborator.
Evaluare continu pn la
eliminare postoperator: n
Diagnosticul de nursing
Obiective
Intervenii
Evaluare
Pacienta:
Obiectiv realizat n 24 de
6. Alterarea confortului
-s comunice cu echipa de
ore
datorit spitalizrii
ntreaga disponibilitate n
spitalizrii
acordarea ngrijirilor.
Se realizeaz o comunicare
eficient cu pacienta i
i a persoanelor semnificative
afectiv.
spitalizrii.
disponibilitatea echipei de
Evaluare permanent.
ngrijire i se bucur c l
postoperator.
su.
temporo-spaial pe toat
perioada spitalizrii.
ngrijirilor.
-Mngie pacienta i o asigur de
Diagnosticul de nursing
Obiective
Evaluare
7. Posibil dezechilibrare a
Pacienta:
- s neleag necesitatea
necesitii perfuziei.
perfuziei
intestinal gazos.
de intervenia chirurgical
alimentare
alimentarea pacientei.
-Urmrete starea general a
pacientei, aspectul faciesului,
Diagnosticul de nursing
Obiective
tegumentelor i mucoaselor.
Intervenii
Evaluare
8. Imposibilitatea de a se
Pacienta:
lenjeriei de corp.
interveniei chirurgicale
efectua singur
su.
Evaluare la 6 ore.
Obiective
9. Imposibilitatea de a-i
Pacienta:
- s neleag necesitatea
ore.
imobilizrii la pat
meninerii igienei
Pacienta i efectueaz
toaleta parial.
singur
de colectare a reziduurilor,
Evaluare la 6 ore.
Diagnosticul de nursing
Evaluare
Diagnosticul de nursing
Obiective
Intervenii
Evaluare
Pacienta:
Obiectiv realizat.
punciei venoase i a
- s neleag necesitatea
Pacienta se externeaz
manevrelor chirurgicale
vindecat chirurgical, fr
montrii perfuziei
infecii noscomiale.
-s neleag necesitatea
tratamentului
la montarea perfuziei.
noscomial
13
Diagnosticul de nursing
Obiective
Intervenii
Pacienta:
generale legat de
hemoragie
generale.
Evaluare continu.
Diagnosticul de nursing
Evaluare
Obiective
Obiectiv realizat.
Intervenii
Pacienta:
Obiectiv realizat n 48 de
interveniei chirurgicale
ore.
temerilor
n situaia dat..
ntrebri.
Diagnosticul de nursing
Obiective
Intervenii
Evaluare
Pacienta:
despre boal
- s neleag tratamentul
prescris, continuarea
tratamentului n ambulator,
restriciile impuse de
convalescen
Evaluare zilnic.
convalescen.
-Educaia pentru sntate a
familiei pacientei.
15
16