CUPRINS

ARGUMENT

CAPITOLUL I. INTRODUCERE N GERIATRIE

I.1. DEFINIII. GENERALITI.

I.2. AFECIUNI MAI FRECVENTE N PRACTICA GERIATRIC. BOLILE

BTRNEII

I.3. BTRNEEA - ETAP FIZIOLOGIC - NU BOAL

I.4. ROLUL I POZIIA MEDICULUI I ASISTENTEI FA DE BOLNAVUL

VRSTNIC.

I.5. EDUCAIA SANITAR

CAPITOLUL II. ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ARTERELOR

11

CAPITOLUL III. PREZENTAREA BOLII ARTERIOPATIE OBLITERANT

14

III.1. DEFINIIE

14

III.2. FIZIOPATOLOGIE

14

III.3. ETIOLOGIE

15

III.4. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINIC A ISCHEMIILOR PERIFERICE

III.4.1. Clasificarea clinic a ischemiei acute periferice

15

III.4.2. Clasificarea ischemiilor cronice dup Leriche-Fontaine

16

III.5. FORME CLINICE

16

III.6. SIMPTOMATOLOGIE

19

III.7. DIAGNOSTIC

19

III.7.1 Diagnostic clinic

19

III.7.2. Diagnostic diferenial

25

III.7.3. Diagnosticul diferenial al claudicaiei

26

III.8. COMPLICAII

26

III.9. TRATAMENT

27

CAPITOLUL IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PREGTIREA BOLNAVULUI

PENTRU EXPLORRI SPECIFICE.

31

PLANUL DE NGRIJIRE

31

CAPITOLUL V. INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND NGRIJIREA

BOLNAVULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANT
1

34

CAPITOLUL VI. CAZ CLINIC

37

VI.1. CULEGEREA DATELOR

37

VI.2. NEVOILE FUNDAMENTALE DUP MODELUL CONCEPTUAL AL

VIRGINIEI HENDERSON

40

VI.3. PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI S.Z.

42

VI.4. EVALUAREA FINAL

47

CAPITOLUL VII. EDUCAIA PENTRU SNTATE

48

CONCLUZII

50

ANEXA 1

51

ANEXA 2

52

ANEXA 3

53

ANEXA 4

54

BIBLIOGRAFIE

55

MOTTO
"Mai important decat sa dai ani vietii, este sa dai viata anilor"
Ana Aslan

ARGUMENT

Particularitile n ngrijirea persoanelor vrstnice sunt de actualitate deoarece fiecare

dintre noi are un printe sau un bunic mai n vrst i trebuie s tinem cont de toate
modificrile personalitii sale pentru a-i putea oferi sprijin n caz de nevoie i, nu n ultimul
rnd, persoanelor vrstnice li se acord atenie nu numai la noi, n Romnia, ci n toat lumea.
Vrstele omului se succed aducnd cu sine numeroase modificri n structura
fiecruia. Aceste modificri reprezint evoluia fireasc a omului, evoluie ce surprinde
diverse laturi ale personalitii cum ar fi dezvoltarea moral, intelectual, fizic, social,
emoional. Pe msur ce timpul trece i individul nainteaz n vrst, aceast evoluie se
transform, din numeroase puncte de vedere, n involuie deoarece btrneea presupune o
degradare, o devitalizare, trecerea de la flexibilitate la rigiditate, la egocentrism.
Btrneea a fost vzut ca o condiie ingrat, a fost respins i chiar ridiculizat. n
funcie de tipul de societate, viziunea asupra btrneii este diferit: n societile de tip
tradiionalist, nchise, stabile, btrnii sunt preuii i stimai, ei ntruchipeaz virtuile morale,
nelepciunea, cumptarea. n societile moderne, deschise la schimbare, instabile, marcate de
crize, bptrneea i btrnii sunt respinsi, sunt asociai cu inutilitatea, nebunia chiar.
Patologia obstructiv a arterelor membrelor inferioare rmne o problem important
n ara noastr.
Prevalena acestei suferine crete geometric dup vrsta de 50 de ani, n special la
brbai, de la 3% la peste 20% dup 75 de ani.
Afeciunea n sine are o frecven mult mai mare i practic necunoscut, deoarece pacienii se
prezint la medic doar la apariia claudicaiei. n faza asimptomatic se gsesc nc de trei ori
mai muli bolnavi fa de cei aflai n tratament.
n Romnia ajung n ischemie critic a membrelor inferioare ntre 10.000 i 20.000 de
pacieni n fiecare an. Ocluziile arteriale se exprim clinic la trei nivele de maxim importan
i anume la nivelul carotidian, coronarian i la nivelul membrelor inferioare.

Problema aterosclerozei a fost inta a numeroase cercetri medicale, deoarece este

cauza bolilor cardiovasculare, care sunt rspunztoare pentru mortalitatea din rile cu nivel
de via ridicat. Plcile de aterom se formeaz de-a lungul deceniilor ncepnd chiar din viaa
fetal, dup care parcurg cinci sau ase etape dac lum n calcul i complicaia acestor plgi
ruptura fibroateroamelor. Aceast boal atinge vasele mari i mijlocii, determinnd att
ischemii cronice ct i acute. Leziunile ischemice apar la nivelul creierului, al miocardului sau
al membrelor inferioare, mai rar la nivelul altor viscere. Complexul lezional aterosclerotic
este format dintr-o inim lipidic nconjurat de fibre scleroase care mbrac acest centru
lipidic.
Obstacolele arteriale aterosclerotice se localizeaz n zonele de turbulen circulatorie
arterial cum ar fi bifurcaiile, zonele osoase sau fibroase din vecintatea arterei, zonele de
flexie a diverselor regiuni.
Arterele au tendina de a se remodela n dreptul plcilor de aterom. Dar aceast resurs
va fi depit de creterea plcii de aterom, i va tulbura irigaia esuturilor, la aproximativ
75% reducere de lumen. Aceast toleran destul de mare fa de stenoze este explicat prin
circulaia colateral care se dilat i se dezvolt. Dar acest fenomen este specific fiecrui
bolnav. Unele cazuri tolereaz bine stenozele, altele, dimpotriv realizeaz fenomene
ischemice la acelai grad de stenoz. De obicei stenozele avanseaz progresiv, dar este admis
i regresiunea stenozelor, avnd la dispoziie i un suport teoretic explicativ reducerea
nucleului lipidic, remodelarea inelului fibros, etc. Cu toate acestea regimurile dietetice i
tratamentul specific de amendare a dislipidemiilor nu au dat nc rezultate semnificative
ateptate.
Factorii de risc ai aterosclerozei sunt studiai n numeroase laboratoare mai ales c
studiul epidemiologic al lui Framingham (SUA) a demostrat c existena simultan a mai
multor factori de risc va crete exponenial riscul de ateroscleroz. Drama actual a acestei
probleme o reprezint faptul c unii factori de risc sunt inaccesibili la terapiile noastre vrsta,
sexul i ereditatea. Ceilali factori obezitatea, sedentarismul, tabagismul, HTA, diabetul,
dislipidemiile reprezint o int n care se pun cele mai mari sperane. Din pcate morbiditatea
i mortalitatea prin ischemii, nu au sczut.

CAPITOLUL I.
INTRODUCERE N GERIATRIE

Caracteristica ultimelor decenii ale secolului nostru, este creterea numeric a

populaiei vrstnice n structura populaiei, adic mbatrnirea demografic, fenomen mai
accentuat n rile dezvoltate economic, dar prezent i n ara noastr. Prognozele demografice
apreciaz c i n continuare populaia vrstnic va crete mai rapid dect cea nevrstnic. n
1988, O.M.S. a inclus problemele mbatrnirii, printre primele cinci probleme de snatate ale
lumii, alturi de inim, cancer, SIDA i alcool. Iat de ce cunotinele de gerontologie i de
geriatrie sunt o necesitate.
I.1. DEFINIII. GENERALITI.
Gerontologia este tiina fenomenelor biologice, psihologice i sociologice asociate
mbtrnirii.
Gerontologia, ca termen se definete ca tiina proceselor de mbatrnire, iar
Geriatria este drept o ramur a medicinii, care cerceteaz aspectele patologice ale
mbtrnirii.
Geriatria presupune cunotine n primul rnd din domeniul medical, dar i din alte
domenii ca: psihologie, sociologie etc.
Geriatria este specialitatea medical ce se ocup de problemele somatice, psihice,
funcionale i sociale n ngrijirea acut, cronic, preventiv de recuperare i terminal a
vrstnicilor.
Geriatria a devenit astfel o tiin de sine stttoare, cuprinznd ntr-o medicin
interna a vrstei naintate, capitole importante din cardiologie, psihiatrie i neurologie, care
reprezint substana sa fundamental.
Cauzele care explic fenomenul de mbatrnire a populaiei sunt: scderea natalitii,
progresele medicinii i creterea nivelului de trai, care mresc rata de cretere numeric a
populaiei vrstnice, prin ameliorarea morbiditii i mortalitii.
Se apreciaz c denumirea de "persoane ale vrstei a treia" este mai proprie dect
aceea de persoan n vrst (O.M.S.), deoarece evoc sectorul populaiei care a depit
mijlocul vieii.
5

I.2. AFECIUNI MAI FRECVENTE N PRACTICA GERIATRIC. BOLILE

BTRNEII.
Organismul uman, pe masur ce nainteaz n vrst, sufer o serie de modificri
legate de regresul funciilor fiziologice, ceea ce determin o diminuare a capacitii de
rspuns la stres i o sporire a incidenei bolilor.
Astfel, se diminueaz capacitatea fizic, funciile pulmonare, cardiace, renale,
endocrine, auditive, vizuale. Persoanele n vrst sunt extrem de sensibile i vulnerabile,
devenind dificil de ngrijit att de personalul medical ct i de familie.
n timp se pierde abilitatea pentru activitile zilnice (capacitatea de a se spla singuri,
de a se imbrca, de a merge la toalet, de a-i ingriji locuina), iar imobilizarea la pat poate
duce la accentuarea depresiei i izolarea social.
Btrneea este o etap inevitabil din viaa noastr, ns o putem face mai uoar i
putem fi ct mai puin dependeni de cei din jurul nostru. Acest lucru este posibil att cu
ajutorul exerciiilor fizice, printr-un program adaptat nivelului individual de rezisten, sub
supraveghere medical, ct i prin adoptarea unei alimentaii corespunztoare vrstei, fr
excese de grsimi animale (carne de porc gras, unt) i dulciuri concentrate, cu un consum
sistematic de fructe i legume, precum i a unei cantiti de lichide de minimum 1,5 litri
pe zi.
Avnd un stil de via sntos se pstreaz funciile organismului, se previn bolile
cardiovasculare, se combate obezitatea i scade mortalitate.
Pe msur ce se nainteaz n vrst crete vulnerabilitatea la mbolnviri, bolile sunt
contactate mai uor, evoluia este mai accentuat i de durat, vindecarea se obine rar i mai
greu, tocmai de aceea vizitele medicale regulate sunt mai mult dect necesare la btrni dup
vrsta de 65 de ani, n special examenele oftalmologice.
O dat pe an este necesar testarea acuitii vizuale, precum i testarea acuitii
auditive, iar pentru femei, n plus, efectuarea unei mamografii i a unui examen citologic
Babe-Papanicolau. Deosebit de importante sunt controlul riguros al tensiunii arteriale,
testarea glicemiei, colesterolului i lipidelor.
Exist anumite afeciuni care apar aproape exclusiv la vrstnici, cum ar fi incontinena
urinar, iar altele care survin la btrnee mai des dect n alt perioad a vieii.
Afectarea unui sistem organic blocheaz alt sistem, ducnd la deteriorarea ambelor, la
infirmitate, dependen i, uneori, la deces. Se tie c dup o anumit vrst gripa devine
periculoas, infeciile respiratorii sunt mult mai severe.

Inima poate pune i ea probleme serioase, deoarece se modific ritmul cardiac.

Elasticitatea pulmonar scade, esuturile cartilaginoase ale articulaiilor se degenereaz, iar
organismul d semne de oboseal. De aceea, chiar la cea mai banal afeciune, vrstnicul
trebuie s consulte medicul. Mai grea este, ns, lupta cu depresiile, pierderile de memorie,
demena, care deseori evolueaz la btrni fr s fie diagnosticate. Detectarea precoce a
bolilor poate preveni o deteriorare a strii fizice i psihice a persoanelor vrstnice.
Geriatria este o ramur a medicinii care studiaz i trateaz bolile btrne ii , iar
dintre acestea enumeram mai jos cteva:

Hipertensiunea arterial,

Emfizem pulmonar,

Cardiopatie ischemic,

Insuficiena cardiac,

Arteriopatie obliterant

Ateroscleroza

Diabet

Osteoporoza

Reumatismul degenerativ (artroza)

Boala Alzheimer

Boala Parkinson

Hernia de disc

Adenom de prostate

Cataracta senil

Deshidratarea, Etc.

Meninerea strii de sntate se poate asigura prin introducerea consultaiei gerontologice

profilactice, care urmrete ntrzierea procesului normal de mbtrnire i meninerea
acesteia n limitele fiziologice, precum i prevenirea primar, secundar i teriar a bolilor
cronice care imprim un ritm precoce sau accelerat proceselor de mbtrnire.
Dup vrst de 75 de ani cderile constituie o cauz frecvent de dependen la pat, ele
putnd fi prevenite printr-un control al tensiunii arteriale i a bolilor cardiace, prin eliminarea
obstacolelor, bilor nesigure, scrilor din interiorul locuinelor, prin rezolvarea n timp util a
problemelor oftalmologice i reumatologice.

Chiar dac procesul mbtrnirii nu poate fi oprit, mbuntirea calitii vieii persoanelor
n vrsta trebuie s rmn o preocupare permanent a fiecruia, dar i a serviciilor de
sntate.
Pentru a ajuta populaia vrstnic, trebuiesc cunoscute bine modificrile fiziologice care
apar la vrstnic. Astfel, facultile de percepie sunt n regresie la btrni (auzul, vederea dar i
gustul, mirosul). Senzaiile dureroase i termice diminua. Adesea la btrni apare infarcte
miocardice, ulcere perforate sau chiar fracturi, fr durere.
Patologia batrnului este diferit de a adultului. Claudicaia intermitent, (durerea n
molet, la arteritici n micare), angorul sau dispneea, pot fi mascate de restrngerea activitii.
Polipatologia este regula, iar tablourile atipice sunt foarte frecvente. Modificrile psihice ca
apatia, depresia, teama de spitalizare, confuzia, sunt obinuite. Ele pot masca o suferin
somatic, organic. Incontinena urinar sau de materii fecale, poate nsoi unele boli acute
sau iatrogene (medicamentoase).
I.3. BTRNEEA - ETAP FIZIOLOGIC - NU BOAL.
O.M.S., definete starea de sntate ca "o stare complect de bine, fizic, mintal i
social...". La btrni, capacitile fizice regreseaz, are loc o deteriorare intelectual i o
dezangajare social cu marginalizare. Totui btrneea nu trebuie privit ca o boal. De altfel,
raportarea la normal se face de obicei lund ca referin normalul adultului, fapt care nu
corespunde realitii. Aceast situaie ine i de faptul c nvmntul medical se axeaz n
general pe medicina adultului, dei practica l confrunt pe practician mai ales cu bolnavi
vrstnici. De aici decurge necesitatea cunoaterii modificrilor principalelor funcii, induse de
btrnee.
Declinul aptitudinilor psihomotorii, ncepe de la vrsta de 25 - 35 de ani. Totui
posibilitile intelectuale, se prelungesc uneori mult peste 70 de ani. Uzura organelor este
inegal. Modificrile de mbtrnire apar mai ales n sistemele cardiovascular, respirator i
locomotor. Modificrile legate de naintarea n vrst, ntre anumite limite, aparin unei
mbatrniri normale. Aceste modificri sunt: scderea activitii vizuale i auditive, slbirea
vocii, scderea forei musculare, diminuarea somnului, constipaia edentaia, modificarea
pielii i fenerelor etc. Valoarea tensiunii arteriale crete cu vrsta. Astfel valori de 160 mm
pentru maxim i 95 pentru minim pot fi considerate normale la btrni. n practic se
consider hipertensiunea arterial orice depire a valorilor de 150/90 mm Hg. Glicemia
depeste valorile considerate normale la adult. Valori de 130 mg% i chiar pn la 150 mg
pot fi considerate fiziologice la btrni. Colesteroemia depete frecvent valorile normale.
Viteza de sedimentare a hematiilor atinge un maximum n al V-lea i al VI-lea deceniu,
8

ajungnd chiar 15 mm la ora la 70 de ani. Ureea, acidul uric i creatinina au volori superioare
normalului adultului, n timp sideremia i proteinemia au valori mai sczute.

I.4. ROLUL I POZIIA MEDICULUI I ASISTENTEI FA DE BOLNAVUL

VRSTNIC.
Medicul care nu cunoate sau nu ine seama de particularitile vrstei bolnavului,
risc erori de diagnostic i tratament uneori grave. Primul gest terapeutic al medicului, este de
a stabili dac se afl n faa unui "bolnav n vrst", sau a unui "vrstnic cu modificri
fiziologice de mbtrnire". Aceasta, pentru c uneori familia sau chiar pacientul solicit
medicului, msuri pentru recuperarea unor funcii i performane caracteristice unor vrste
mai tinere. Deci delimitarea "strii de boal", de "starea de mbtrnire", nu este simpl dar
este obligatorie. Medicul trebuie s conving subiectul i anturajul ca simptomele prezentate
sunt fireti, in de vrst, deci nu trebuie s ngrijoreze.
Vor fi prescrise terapii neagresive, blnde, dietetice, vitamine, eutrofizante, tonice. Se
va face psihoterapie, se vor aplica corectiile necesare (ochelari, protejarea auzului), se va
stabili regimul de via.
Anamnezei, trebuie s i se asigure timp suficient, deoarece astfel se pot ob ine detalii
importante. Dac nu se obin informaiile dorite, se recurge la familie sau la anturaj. Este
important i felul n care medicul participa la convorbirea cu bolnavul. Hipoacuzia fiind
frecvent, trebuie s se vorbeasc bolnavului mai tare, mai rar i mai clar, neezitnd repetarea
ntrebrii cu rbdare i tact. Trebuie gsit timp pentru a asculta pe ndelete, chiar dac
bolnavul devine incoerent sau amnezic. Important este i inspecia, observaia bolnavului
(faciesul, atitudinea n pat, mersul, mimica, vorbirea deci Habitusul vrstnicului). Mai rar vom
fi solicitai pentru simptome zgomotoase (febra, frisoane, etc) i mai frecvent pentru alterri
difuze i rapide ale strii generale.
Diagnosticul trebuie s fie pluridimensional, adic i clinic i gerontologie. De
exemplu: formularea clasic "cardiopatie ischemic sau hipertensiune arterial", trebuie
completat cu diagnostice ca: mbtrnirea prematur, sindrom de imobilizare, boala de
retragere (de pensionare), sociodependena etc.

I.5. EDUCAIA SANITAR

Se urmrete o instruire larg a vrstnicilor, o neocolarizare, pentru nsuirea
cunotintelor privind procesul de mbtrnire, n sfrit pregtirea pentru pensionare i
mbtrnire. Pentru aceasta s-au nfiinat universiti geriatrice. n cazurile de mbolnvire se
urmrete cunoaterea de ctre bolnav a riscului complicaiilor, cile de evitare, semnele
10

precoce de mbolnvire, indicaii terapeutice i dietetice, cle de meninere a capacitilor

fizice i intelectuale. Preocuprile privesc adaptarea aciunilor corespunztoare nivelelor de
vrst. Altele se adreseaz populaiei vrstnice sntoase i vrstnicilor bolnavi. O.M.S.-ul
apreciaz c educaia sanitar, constituie resursa cea mai important de prevenire a
mbatrnirii grevat de boli, de dependen. Se urmrete ca btrnii s devin constieni de
posibilitile lor reale, prin combaterea fricii de batrnee i moarte i micorarea conflictelor
dintre generaii. n sfrit se va insista asupra rolului i riscurilor polimedicaiei i
automedicaiei.

11

CAPITOLUL II.
ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ARTERELOR

n constituia sistemului arterial (fig.II.1) intr mai multe tipuri de vase: artere de tip
elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole.
Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt situate mai aproape
de cord i se caracterizeaz prin predominenia elementelor elastice n structura peretelui.
Fibrele elastice predomin la nivelul mediei i n stratul subendotelial, unde formeaz
limitanta elastic intern. La aceste artere mari limitanta elastic intern nu poate fi net
separat de tunica medie (cum este cazul la arterele de tip muscular) datorit structurii
apropiate a acestora, ambele fiind alctuite din lame succesive de tesut elastic.
esutul elastic are roluri multiple:
- permite deformarea arterelor n timpul sistolei ventriculare pentru a "accepta" un
volum mai mare de snge;
- nmagazineaz o parte din energia mecanic rezultat din contractia ventricular sub
form de tensiune pasiv, care prin revenirea arterei la forma iniial constituie o for motrice
a curentului sangvin n timpul diastolei ventriculare, asigurnd continuitatea deversrii
sngelui arterial n teritoriul capilar. Acest fenomen de economisire a energiei se mai numete
i sistol arterial.
Deformarea arterial transmis centrifug de-a lungul axului vascular constituie unda
pulsatil, element specific curgerii n regim arterial.
Arterele de tip "muscular", numite i artere de distribuie, se caracterizeaz prin
predominana fibrelor musculare netede longitudinale i circulare la nivelul mediei peretelui
arterial. La interiorul mediei se gsete limitanta elastic intern, iar la exterior (ntre medie i
adventice) limitanta elastic extern. Fibrele musculare netede funcioneaz ca un sinciiu
datorit numeroaselor jonciuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinciiu se afl
sub control nervos i neuroumoral, catecolaminele avnd un rol central.
Rspunsul acestor vase la stimularea catecolaminic depinde de teritoriul n care se
gsesc. Aceste diferene au la baz distribuia diferitelor tipuri de receptori adrenergici. Aa se
explic vasoconstricia aprut adaptativ la nivelul pielii, musculaturii scheletice i viscerelor
abdominale fr a interesa vasele cerebrale, coronarele i vasele suprarenale n cazul unei
hipotensiuni arteriale amenintoare (spre exemplu n cazul unei hemoragii etc.). Exemple de
artere de tip muscular sunt arterele coronare, carotide, axilare, femurale etc.
12

Arterele mici au o structur asemntoare arterelor de tip muscular. Ele sunt formaiuni
de trecere ntre arterele de tip muscular i arteriole. Numrul lor mare permite instalarea
circulaiei anastomotice colaterale, de supleere, n cazul unui obstacol pe axul principal.
Arteriolele, arteriolele terminale si metaarteriolele sunt terminaiile sistemului arterial.
Se caracterizeaz dimensional prin raportul aproape de egalitate ntre lumenul i grosimea
peretelui arterial. Aceste vase au tunica medie slab reprezentat, dar ea prezint o ngroare
nainte de deschiderea n capilare, ngroare care poart denumirea de sfincter precapilar.
Tonusul acestui sfincter regleaz cantitatea de snge care va ptrunde n patul capilar. Sngele
poate unta patul capilar prin numeroasele anastomoze arteriolo-venulare sau arterio-venoase,
al cror calibru se afl, de asemenea, sub control neuro-umoral (anastomozele sunt deschise
cnd tonusul sfincterului precapilar este crescut i invers).
Peretele arterial este bogat n elemente nervoase. La nivelul adventicei aceste elemente
formeaz o reea ntins, de unde ramuri nervoase pleac i ajung pn n vecintatea
endoteliului. De aici rezult posibilitatea rspunsului prompt al sistemului arterial i arteriolar
la comenzile nervoase i de ordin umoral.
Nutriia peretelui se face dinspre adventice prin vasa vasorum i dinspre endoteliu prin
permeaie. ntre cele dou curente se afl o zon slab vascularizat, reprezentat de tunica
medie pentru arterele normale i straturile profunde ale endarterei n unele situaii patologice.
Sistemul arterial este un sistem tubular nchis, impermeabil pentru ap, gaze, electrolii,
componentele organice i elementele figurate ale sngelui. Principala sa funcie este de a
asigura curgerea sangvin permanent i ct mai omogen. De respectarea parametrilor
fiziologici ai circulaiei depinde perfuzia tisular ideal.
Circulaia sngelui este caracterizat prin trei mrimi: debit, presiune i rezisten.
Debitul de snge la nivelul unui anumit esut depinde n primul rnd de consumul de oxigen al
esutului respectiv. EI este direct proporional cu presiunea i invers proporional cu rezistena
la curgere. Rezistena la curgere este influenat n mod esenial de raza lumenului arterial, dar
mai este influenat i de ali factori precum caracteristicile fluidului (n spe ale sngelui).

13

Figura II.1. Sistemul arterial

14

CAPITOLUL III.
PREZENTAREA BOLII ARTERIOPATIE OBLITERANT.
III.1. DEFINIIE
Arteriopatia obliterant (sau "arterita" cum e numit uneori impropriu) este o boal
arterial care determin reducerea progresiv a diametrului arterelor, cu scderea fluxului
sanguin ce ajunge la esuturi.
Arteriopatia obliterant este mai frecvent la persoanele vrstnice (peste vrsta de 70 de
ani - 18,8%, fa de persoanele sub 60 de ani - 2,5% fac arterit). De asemenea este mai
frecvent la brbai, dar i femeile cu factori de risc pot fi afectate.
Boala afecteaz n primul rnd arterele membrelor inferioare (picioare) i mai rar
arterele membrelor superioare.
Arteriopatia obliterant este o boal cu evoluie grav, putndu-se ajunge n stadiile
avansate la amputaia membrului afectat i chiar la deces.
III.2. FIZIOPATOLOGIE.
Scderea fluxului arterial ctre esuturi produce tulburri care evolueaz gradual de la
tulburri funcionale pasagere pna la cele organice grave ca necroza de esuturi sau gangren.
Aceste tulburri pot avea o evoluie lent, progresiv sau acut, dramatic i variaz n funcie
de anumii factori:
sediul obstacolului localizarea obstacolului deasupra unor colaterale importante
produce tulburri grave, mergnd pn la instalarea rapid a gangrenei (aceste zone sunt a.
femural comun i a. poplitee pentru membrul pelvin i a. axilar pentru membrul superior).
ntinderea obstacolului cu ct obstacolul este mai ntins cu att va prinde un numr
mai mare de colaterale, blocndu-le.
modul de instalare a obstacolului instalarea acut a unui obstacol arterial n cazul
traumatismelor sau emboliilor determin ischemia acuta cu evoluie dramatic spre gangren,
colateralele fiind insuficiente ca numr i calibru. n arteriopatiile cronice ischemia se
instaleaz treptat, ceea ce permite dezvoltarea n acest interval a mecanismelor compensatorii,
care menin viabilitatea membrului.
starea colateralelor colateralele pot asigura o circulaie relativ satisfactoare sub
obstacol, facnd ischemia tolerabil; distrugerea lor, aa cum se ntmpl n traumatisme cu
15

dilacerri musculare importante, hematoame voluminoase compresive, tromboze extensive,

reduce posibilitile de compensare a ischemiei.
gradul de umplere a sistemului arterial restabilirea volemiei i tensiunii arteriale este
o component esenial a strategiei terapeutice.
starea pereilor arteriali n cazul existenei modificrilor ateromatoase,
obliterarea este mai frecvent i cu grad mai mare.
ischemia poate fi agravat de modificrile vasomotorii supraadaugate pe cale reflex,
mai ales vasocontricia.
III.3. ETIOLOGIE.
Afeciunile vasculare periferice sunt predominant de etiologie aterosclerotic (fig.2)
(aproximativ 90%), se ntlnesc cu precdere la brbai (peste 85%),dup vrsta de 50 de ani,
i n marea majoritate a cazurilor localizarea preferenial este la nivelul membrelor pelvine.
Arteriopatiile neaterosclerotice reprezint circa 10% (dupa unii autori 7-15%), iar
etiologia este dominat de trombangeita obliterant dup care urmeaz emboliile arteriale i
arteriopatiile vaso-spastice.
III.4. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINIC A ISCHEMIILOR PERIFERICE
III.4.1. Clasificarea clinic a ischemiei acute periferice.
Tabelul III.1. Clasificarea clinic a ischemiei acute periferice
Nu
amenin
membrului
(Gr.I)
Descriere
clinic
Fluxul capilar
Paralizie
muscular
Pierderea
sensibilitii
Semnalul
Doppler
Arterial

viabilitatea Amenin
viabilitatea
membrului
(Gr.II)
Nu amenin esutul pe termen Reversibil
n
scurt
condiiile
unui
tratament rapid

Ireversibil

normal
absent

ncetinit
moderat

(Gr.III)
Pierdere tisular
important
cu
necesitatea
amputaiei
absent
total

absent

moderat
incomplet

profund,cu
anestezie

Se aude(pres.distal>30mmHg)
Se aude

Nu se aude

Nu se aude

Se aude

Nu se aude

Venos

16

III.4.2. Clasificarea ischemiilor cronice dup leriche-fontaine:

Stadiul I simptomatologia clinic lipsete sau este minim, nespecific i const n
rceala extremitilor sau, dimpotriv, senzaia de cldur, parestezii minore n membrul
afectat; frecvent aceste acuze sunt bilaterale i nu au legatur cu efortul;nu exist modificri
decelabile arteriografic.
Stadiul II se caracterizeaz prin apariia claudicaiei intermitente, simptomul
cardinal n arteriopatiile periferice; are caracter de cramp, nu apare n ortostatismul imobil
sau la primii pai, crete progresiv n intensitate, odat cu efortul, dispare n repaus; este
foarte rar bilateral i n aceast situaie este mai intens n una din extremiti; n 80% din
cazuri este localizat la molet, mai rar este izolat n fes, glezn sau picior. Dup localizarea
durerii se poate suspecta sediul obstruciei: durerea n fes sau n regiunea antero-superioar a
coapsei presupune o leziune n teritoriul aorto-iliac; durerea n regiunea posterioar a coapsei
i n gamb presupune o leziune n arterele iliace sau femurale comune; durerea la molet
presupune stenoza axului femuro-popliteu. Stadiul II este submprit n stadiul II cu
claudicaie intermitent uoar durerea apare la peste 300 m i nu este invalidant i
stadiul II cu claudicaie intermitent sever durerea apare la mai puin de 75 m i
sugereaz o evoluie rapid cre stadiul III sau IV. Nu exist o corelaie strict ntre severitatea
simptomatologiei stadiului II i gravitatea ischemiei evaluat arteriografic.
Stadiul III apar durerile de repaus, care sunt prelungite (pentru a afirma stadiul III
durata trebuie s depeasc cteva sptmni), invalidante; pulsaiile distal sunt abolite. Unii
autori propun o nuanare a stadiului III: substadiul uor, cnd bolnavul are o jen n somn,
dar doarme cu membrele inferioare ntinse n pat; substadiul mediu, cnd bolnavul doarme
cu piciorul atrnat la marginea patului i substadiul sever, cnd bolnavul doarme n fotoliu.
La diabetici, durerile de repaus sunt confundate cu durerile de origine neuropatic.
Stadiul IV apar tulburrile trofice ulcerul ischemic sau gangrena (parcelar sau
ntinsa); pulsaiile distale abolite. La diabetici, se instaleaz tabloul complex al piciorului
diabetic n care durerile se pot ameliora datorit neuropatiei diabetice, care determin
hipoestezia.
III.5. FORME CLINICE.
Cel mai frecvent motiv pentru care bolnavul vascular se adreseaz la medic este
durerea, care poate fi intens i instalat brusc, n cazul ocluziilor arteriale acute, sau sub
forma claudicaiei intermitente i durerilor de repaus n ischemiile cronice.

17

Durerea n ischemia acut de obicei apare brusc, este intens, este localizat strict n
teritoriu ischemic, nu se calmeaz sau se calmeaz foarte puin prin medicatie antialgic i nu
se poate gsi extremitii afectate o poziie care s diminueze suferina.
Claudicaia intermitent clasic apare la mers i este localizat de obicei la nivelul
moletului (mai rar la nivelul coapsei, fesei, sau bolii plantare) i are caracter de cramp
muscular; de reinut caracterul de efort al durerii, precum i reversibilitatea rapid (1-2 min)
la repaus.
Durerea ischemic de repaus este de obicei o durere nocturn sau continu, iar
noaptea se amplific; este legat de poziia orizontal a membrului ischemic i se amelioreaz
prompt n poziie decliv (atrnarea membrului la marginea patului, ortostatism sau chiar
mersul uor); este scitoare, uneori intens, rezistena la analgezice.
Examenul obiectiv (fig4.) poate pune n eviden paloarea sau aspectul ptat, marmorat
al tegumentului; modificari trofice (rrirea sau dispariia pilozitii, tegumente subiri
lucioase, eritroza decliv, distrofii unghiale, atrofia muscular i a esuturilor subcutanate);
semnul lui Brger (paloare marcat n poziie ridicat i roea n poziie decliv); ulcerul
ischemic; lipsa pulsului (palparea pulsului nainte i dup efort mrete sensibilitatea ei
diagnostic); depistarea unor sufluri la auscultaie care indic stenoze arteriale.
Examenul obiectiv cuprinde trei etape:

Inspecia;

Palparea;

Ascultaia.

1. Inspecia evideniaz:atitudinea, modificrile de culoare ale tegumentelor i tulburrile

trofice ischemice.
a)Atitudinea. n ischemiile severe, bolnavul i atrn piciorul afectat pe marginile
patului; ntr-o etapmai avansat i prinde extremitatea bolnav cu amndou minile,
ridicnd-o spre piept (poziie antalgic).
b)Modificrile de culoare ale tegumentelor de natur ischemic sunt:
Paloarea aprut spontan sau dup expunere la frig sau la efort mai ales prin
ridicarea membrului respectivspre poziia vertical (test depostur),nsoit de
scderea temperaturii tegumentelor; apare n toate stadiile evolutive;
Paloarea i pstrarea sau creterea temperaturii cutanate se ntlnete la
ateroscleroi, descris de Tarschow ca piciorul cald alvrstnicului;
Coloraia roie n arteriopatiile obliterante nsoite de fenomene inflamatorii
(limfangite, flebite);
18

 Zone mici,neregulate decoloraie roie-brun sunt datorate hemoragiilor sau

infarctelor n tegument sau sub tegument i se ntlnesc n tulburri grave
decirculaie asociate frecvent cu neuropatia ischemic.
Aceste modificri de culoare tegumentar pot rmne constante,pot varia cu poziia sau
pot suferi modificri ciclice n afeciunile vasospastice.
Modificrile de culoare i ntrzierea irigaiei locale pot fi estimate prin probele de
postur. Testul Buerger urmrete rspunsul esuturilor ischemice la ridicarea membrelor
inferioare.
c)Tulburrile trofice ale pielii i esuturilor adiacente:
Pielea membrului afectat devine lucioas,uscat, pilozitatea se reduce sau
dispare,unghiile prezint striaii longitudinale sau trasversale, se ngroa,devin
mate,fragile,friabile;
Musculatura gambei i a coapsei se atrofiaz;
n stadii evolutive avansate apar ulceraii la nivelul punctelor de presiune i ntre
degete,precum i crpturi deasupra clciului. Ulceraiile ischemice sunt palide,
au muchii nclinate, suprafaa acoperit cu cruste i esut de granulaie srac la
baz. Spre deosebire de acestea,ulcerul varicos este de culoare roz, prezint esut
de granulaie abundent i este localizat deasupra maleolei mediale;
Gangrena apare n stadiul final al arteriopatiilor cronice obstructive. Modificrile
trofice pot varia de la gangrena uscat a pielii vrfurilor degetelor la gangrena
extins a membrului inferior respectiv.
2. Palparea ofer informaii asupra temperaturii cutanate, calitii pereilor vasculari i
pulsului arterial.
- Temperatura cutanat este sczut n zona afectat; evaluarea temperaturii se face
prin comparaie cu membrul inferior opus.
- Palparea pulsului.Pulsaiile arteriale sunt diminuatesau absente la nivelul
extremitilor afectate. n obliterrile nalte,prin reumplerea vaselor de sub obstacol printr-o
circulaie colateral efecient, se pot percepe pulsaii ale arterei pedioase. Artera pediaos
poate pulsa chiar i n prezena gangrenei piciorului respectiv la bolnavii diabetici ( la care
sunt afectate vasele mici ).
3. Ascultaia arterelor poate evidenia un suflu sistolic la nivelul arterelor mai interesate
(aort, arterele iliace, femurala comun i superficial, artera poplitee).
Probele clinice pentru aprecierea orientativ a locului obstruciei au fost imaginate de
Coscescu (proba furculiei), Moskowicz (recolorarea membrului dup ridicarea
lavertical), I.Jianu (testul cutanat cu iod) i I.Pop D.Popa (testarea sensibilitii cutanate).
19

Proba Coscescu. Se ridic membrul bolnav de sus i pn jos;n zona irigat

dermografismul este pozitiv, pe cnd n zona neirigat,pielea lund o tent palid;

Proba Moskowicz. Se ridic membrul bolnav la vertical i se nfoar 5 minute cu o

band elastic Esmarch;dup 5 minute se pune piciorul pe sol i apoi se desface banda.
Coloana de snge va cobor pn la zona afectat, recolornd segmentul,mai puin
zona bolnav;

Proba Jianu. Se badijoneaz membrul afectat cu tinctur de iod.Dup 24 de ore,zona

sntoas resoarbe tinctura de iod, pe cnd cea bolnav nu o resoarbe;

Proba I.Pop D.Popa. Se testeazalternativsensibilitatea tegumentar a tuturor zonelor,

utiliznd tamponul de vat i acul de injecii; se obine o bun delimitare a zonelor
afectate de cele sntoase.

III.6. SIMPTOMATOLOGIE.
Cel mai adesea, pacienii se plng de apariia unei dureri intense, lancinante la nivelul
pulpelor, coapselor sau feselor n timpul mersului, dureri care i oblig s se opreasc
(claudicae intermitent). Sediul durerii este n direct relaie cu locul unde este blocat
circulaia.
La nceput, boala este asimptomatic, chiar dac procesul obliterant a nceput demult.
Pe msur ce boala evolueaz, durerea apare la eforturi mari, apoi la eforturi din ce n ce mai
mici, pn cnd ajunge s fie prezent chiar i n repaus. Activitile de zi cu zi i calitatea
vieii sunt semnificativ afectate.
Datorit ischemiei nervii pot suferi i ei, producndu-se tulburri senzitive i motorii.
Diminuarea sensibilitatii, corelat cu proasta irigare, contribuie la creterea riscului de rnire,
cu infecie i sepsis, care sunt foarte greu de tratat i pot necesita amputaii. Tulburrile trofice
i miniulceraiile sunt frecvente.
n cazul unei ischemii acute, cnd circulaia este complet i brutal ntrerupt, durerea
membrului este extrem i este asociat cu amoreala, ploare, rceala, paralizie i dispariia
pulsului. Aceast situaie constituie o urgen i se poate solda cu amputarea membrului.
III.7. DIAGNOSTIC
III.7.1. Diagnostic clinic
Exist dou tipuri de explorri paraclinice folosite pentru diagnosticul pacienilor cu
boal arterial periferic:
Teste noninvasive vasculare
Tehnici imagistice
20

Testele paraclinice n cazul pacienilor cu boal arterial periferic vor stabili exact
diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomic a leziunilor, progresia
temporal a bolii i rspunsul la tratament.

TESTELE NONINVAZIVE VASCULARE

Testele noninvazive reprezint un element important n stabilirea diagnosticului precum

i n stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi informaii privind localizarea i

severitatea bolii arteriale. Pot fi uor repetate n timp pentru urmrirea progresiei bolii. Date
vitale sunt obinute prin coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.
Principalele teste neinvazive sunt:
1. Indicele gleznbra.
2. Presiunea segmental sistolic la diferite nivele.
3. Pletismografia segmental sau nregistrarea pulsvolum.
4. Indexul degetbra.
5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.
Indicele glezn bra
Diagnosticul de boal arterial periferic poate fi stabilit pe baza examenului clinic i a
indicelui glezn bra.
Indicele glezn bra se definete ca raportul dintre tensiunea arterial sistolic la nivelul
gleznei si cea la nivel brahial. Se poate realiza utiliznd un sfingomanometru i un instrument
Doppler. Se calculeaz mprind presiunea de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune
sistolic de la nivel brahial (stng sau dreapt).
O valoare mai mic de 0,9 este considerat anormal. Pacienii cu o valoare mai mare
de 1,4 pot avea artere calcificate i necesit examinri suplimentare (de exemplu indicele
degetbra).
Dac indicele gleznbra este normal dar suspiciunea clinic e mare se va realiza
indicele gleznbra dup efort: iniial e msurat n repaus dup care pacientul e pus s mearg
pe covorul rulant pn ce apare claudicaia i se repet msurtoarea dup efort. O scdere a
indicelui de 1520% indic boala arterial periferic.
Msurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele.
Msurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este utilizat pe
scar larg pentru detectarea i localizarea segmental a leziunilor semnificative hemodinamic
la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele glezn bra, msurarea presiunii
segmentare poate deteremina localizarea leziunii.
Metoda se realizeaz astfel: maneta unui sfingomanometru este plasat la diverse
nivele i se utilizeaz un receptor Doppler distal, msurnduse astfel presiunea sistolic la
21

nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinat n funcie de apariia gradientului
de presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg ntre dou segmente adiacente indic o
stenoz subiacent. Gradientul ntre coaps inferior i gamb superior indic leziune de arter
femural superficial distal sau arter poplitee. Gradientul ntre gamb superior i inferior
indic leziune infrapoplitee.
Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate izolate mai ales
la nivel iliac care determin gradient de repaus redus sau chiar nul, presiuni crescute fals la
pacienii cu diabet i artere calcificate, incompresibile, imposibilitatea de a face diferena pe
baza acestei metode ntre stenoz i ocluzie.
Pletismografia segmentar sau determinarea pulsvolum:
n vederea efecturii acestui test maneta este plasat la un anumit nivel al membrului
inferior i se conecteaz la un pletismograf pentru a determina modificrile de volum.
Maneta se umfl pn la 6065 mmHg , o presiune suficient pentru a detecta modificrile de
volum fr a determina ocluzie arterial i se msoar curba presiunevolum.
Pletismografia segmentar reprezint o tehnic util att in diagnosticul pacientilor cu
boala arterial periferica cat si in urmarirea dupa revascularizare a pacientilor. Aceasta metoda
poate prezice riscul de ischemie critica si de amputare.
Comparativ cu angiografia, pletismografia segmental i determinarea presiunii
sistolice la diferite nivele au o acuratee de 85% n determinarea i localizarea unei leziuni
semnificative. Utilizate n combinaie acurateea lor atinge 95%.
Msurarea presiunii la nivelul degetului i indicele bradeget
Pacienii cu diabet n evoluie ndelungat, insuficien renal sau alte afeciuni ce
determin calcificri vasculare pot avea artere tibiale incompresibile, determinnd presiuni
sistolice fals crescute.
Msurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se definete ca o presiune la nivelul
gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznbra mai mare de 1.4. n aceste situaii
este recomandat msurarea presiunii la nivelul degetului, msurtoare cu o acuratee mai
mare deoarece de obicei vasele de la acest nivel nu devin necompesibile.
Se utilizeaz o manet special de dimensiuni mici care se monteaz la nivelul
primului sau celui deal doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un sensor
de flux. De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa 30mmHg mai mic dect cea de
la nivelul gleznei. Indicele deget bra anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele
fals pozitive utiliznd indicele degetbra sunt rare.

22

Principala limitare a metodei o reprezint faptul c la pacienii cu diabet maneta nu

poate fi uneori fixat la nivelul degetelor 1 i 2 datorit leziunilor inflamatorii, ulceraiilor sau
leziunilor cutanate.

Fig.III.8. Analiza curbei de velocitate

Curba velocitii arteriale poate fi obinut ultiliznd ecografia Doppler continuu la
diferite nivele ale circulaiei periferice.
Unda normal a velocitii Doppler este trifazic, corespunznd celor trei component
ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vrf in timpul sistolei, fluxul retrograde
n timpul diastolei i fluxul anterograd slab n timpul telediastolei. Componenta fluxului
retrograd expresie a rezistenei periferice vasculare este absent n prezena unei stenoze
semnificative. Deci curba Doppler se modific de la curba normal trifazic la un aspent
bifazic i ulterior monofazic, n cazul pacienilor cu boal arterial semnfiicativ
hemodinamic. Limitarea metodei o reprezint faptul c e dependent de operator. Aceast
metod poate fi utilizat n cazul pacienilor cu artere tibiale calcificate.
TEHNICILE IMAGISTICE
Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au indica ie
de revascularizare endovascular sau chirurgical.
Testele imagistice folosite sunt:
1. Angiografia
2. Ecografie Doppler Color
3. Angiografia prin rezonan magnetic nuclear
4. Angiografia prin computer tomograf
23

Angiografia

Angiografia este considerat standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice, fiind
cea mai accesibil i larg rspndit tehnic imagistic. Totui aceast metod prezint o serie
de dezavantaje:
Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterial
sngerare, infecie , leziuni la nivelul vasului de acces.
Ateroembolism.
Reacii alergice la substana de contrast (0,1%).
Nefrotoxicitatea substanei iodate de contrast.
Mortalitate (0,16%).
Complicaii la locul de puncie arterial (pseudoanevrism, hematom, fistul arterio
venoas).
Cost ridicat.

Ecografia Doppler color

Ecografia Doppler color a fost propus ca un test imagistic alternativ angiografiei. n

comparaie cu angigrafia acest test este fr risc, mai ieftin i poate oferi majoritatea detaliilor
anatomice eseniale precum i informaii funcionale (gradienii de velocitate la nivelul
stenozei).
Arborele arterial de la nivelul membrelor inferioare poate fi vizualizat cu determinarea
gradului i localizarea stenozei precum i msurarea velocitilor arteriale. Dezavantajele
metodei sunt n legtur cu timpul lung de examinare, dependena de operator, difcultatea de
vizualizare a arterele crurale n totalitate.
Concluzionnd, ecografia Doppler color este mai ales util n determinarea localizrii
leziunii i n diferenierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.

Angiografia prin rezonana magnetic nuclear.

Rezonana magnetic nuclear a devenit o metod acceptat de diagnostic i stabilire a

planului de tratament n cazul bolii arteriale periferice n multe centre. Este util n stabilirea
planului terapeutic preintervenie i n decizia privin modalitatea optim de revascularizare.
Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de nalt rezoluie 3D a ntregului
abdomen , pelvis i membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse
unghiuri prin rotaie i secionate la diverse nivele.
Rezonana magnetic ce utilizeaz substana de contrast gadolinium a nlocuit n ultima
perioada RMNul fr substan de contrast, oferind imagini superioare calitativ, fr
artefacte.(fig.III. 9. )

24

Limitele metodei sunt legate de utilizarea cmpului magnetic ce nu permite examinarea

pacienilor cu defibrilatoare, unturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice
precum i de examinarea dificil a pacienilor ce sufer de claustrofobie sau a celor care nu
pot fi sedai. O alt limitare este reprezentat de artefactele ce apar n cazul stenturilor
metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producnd
artefacte minime).
mbuntirea rezoluiei imaginii precum i dezvoltarea multi slice detector a permis
utilizarea computerului tomograf n diagnosticul i stabilirea schemei terapeutice a bolii
arteriale periferice. (fig.III.10)
Computerul tomograf multidetector ofer imagini rapide a membrelor inferioare i
abdomenului la o rezoluie nalt. Limitrile metodei sunt reprezentate de utilizarea substan ei
de contrast iodate, expunerea la radiaii i dificultile de interpretare datorit prezenei
depunerilor de calciu. Prezena stenturilor reprezint de asemenea o surs de artefacte.

Fig. III.9. RMNangiografia CT

Fig. III.10. Angiografia prin computer

tomograf

25

Arteriografia este o procedur invaziv (se "neap" vasul), nechirurgical, care se

efectueaz cu anestezie local, cu injectare de substan de contrast iodat pentru vizualizarea
arterelor. Poate avea riscuri de complicaii locale, la locul de puncie (hematom, mobilizare de
material ateromatos), renale (insuficien renal acut din cauza substanei de contrast) sau
reacii alergice la substana de contrast, complicaii care apar la un numr mic de pacieni. Din
aceste cauze, pacientul necesit urmrire atent i manevra se efectueaz n condiii de
spitalizare.
Oscilometria d relaii orientative asupra permeabilitii vaselor periferice principale.
Se determin clasic cu oscilometrul Pachon-Recklinghausen sau cu aparate electronice care au
capacitate de nregistrare. Oscilaiile maxime, nregistrate la nivelul presiunii arteriale medii,
constituie indicele oscilometric. Acest indice scade la arterele afectate, de la periferie spre
proximal. Metoda nu furnizeaz nici o relaie n legtur cu ntinderea leziunii, cu starea
pulsului vascular distal sau cu starea circulaiei colaterale.
III.7.2. Diagnostic diferenial.
Etiologia obstruciilor vasculare ale membrelor inferioare este n cea mai mare parte
aterosclerotic,n special la adulii peste 50 de ani. Pentru etiologia aterosclerotic pledeaz,
prezena

cardiopatiei

ischemice,alte

localizri

ateroscleroase

semnificative

(carotidiene,accidente vasculare cerebrale etc).Alte atiologii ale obstruciilor vasculare

periferice

includ:

arterite

inflamatorii,boli

congenitale

metabolice,leziuni

congenitale,arterita de iradiere.O parte din aceste afeiuni pot fi identificate la examenul

general al bolnavului (tabelul III.1)
Tabelul III.1. Elemente de diagnostic diferenial n principalele arteriopatii obstructive (dup
E. Apetrei)
Elemente de diagnostic
diferenial
Vrsta de debut a simptomelor

Trombangeita
Arteriopatiile
obliterant
aterosclerotice
De obicei sub 40 De obicei peste 40
ani
ani
superficiale Prezente
absente

Tromboflebite
nevaricoase
Calcificarea arterelor afectate
Diabet zaharat

Absent
De obicei absent

Hipercolesterolemie

Rar

Sufluri pe artere i aort

Absente

26

Prezent frecvent
Prezent (20% din
cazuri)
Prez.la aprox.40%
din bolnavii sub
60 ani
Prez.la
aprox.25%din
bolnavi

Tromboza
arterial simpl
De obicei sub 40
ani
absente
absent
De obicei absent
rar
rar

Manifestri
ischemice
la Prezente frecvent absente
membrele superioare
(45%)
Ocluzia acut a arterei femurale Rar;
Prezent
la
sau iliace
aprox.20%
din
bolnavi
Prezena semnelor clinice
Rar
Frecvent:
(aprox.50%
din
cazurile cu debut
periferic
al
aterosclerozei)
Antecedente eredocolaterale de Rar
Frecvent
HTA,DZ,ateroscleroz,obezitate
(aprox.50%)

rare
rare
Abesent
(dar
peste 70% au
FA, dilataie AS)
rar

III.7.3. Diagnosticul diferenial al claudicaiei.

Claudicaia de origine arterial este de obicei destul de tipic pentru a putea elimina
alte cauze de durere. Claudicaia intermitent trebuie difereniat de:
Durerile din regiunea fesier i a coapsei produse de sciatic; acestea sunt
accentuate de manevrele de elongaie, persist n repaus sau noaptea i nu se nsoesc de
modificri periferice de tip ischemic;
Durerile produse de insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare
(claudicaie venoas) apar la mers,dar nu se calmeaz la ntreruperea efortului,ci numai n
decubit cu membrele inferioare ridicate. Coexist edeme periferice, cianoz i vene
superficiale n tensiune datorit obstruciei axului venos profund;

Durerile musculare din boli musculare se asociaz de obicei cu deficit muscular.

Durerea de repaus are numeroase alte cauze n afara ischemiei:

Bolile articulare (artroz, artrite) pot fi uor excluse la examenul obiectiv;

Bolile musculare se asociaz deseori cu atrofii musculare, deficit motor;

Boli neurologice (sciatic, etc).

III.8. COMPLICAII
Statistici cumulate arat c n 75% din cazuri claudicaia intermitent se stabilizeaz
sau chiar se amelioreaz. Aproape jumtate din bolnavii cu claudicaie nu ajung la medic,
simptomele fiind neevolutive pe perioade de ani.Ameliorarea simptomelor se poate datora
dezvoltrii circulaiei colaterale,sau adaptrii ritmului de activitate fizic la un nivel mai
redus,la care muchiinu sufer ischemie simptomatic.O proporie de 25% din bolnavi i
agraveaz,cu vitez variabil,suferina ischemic periferic i manifestrile clinice provocate
de alte localizri aterosclerotice.

27

Progresiunea simptomelor de ischemie se face lent sau, mai des, prin pusee de
ischemie subacut, prin obstrucii arteriale segmentare sau pe colaterale. Evoluia se poate
complica i cu episoade de ischemie acut prin tromboz arterial suprapus leziunilor
aterosclerotice obstructive i care se poate solda cu gangren i eventual amputaia membrului
inferior afectat. ntre 5 i 10% din bolnavii cu claudicaie prezint agravarea suficient de
important a bolii pentru a necisita o intervenie de revascularizare (chirurgical sau
intervenional) i numai 1,2-1,6% necesit amputaie major (gamb sau coaps)(studiul de
la Framingham).
Dintre toi factorii care predispun la agravarea bolii, DZ are efectul cel mai
pregnant,datorit combinaiei ntre afectarea aterosclerotic pe vase mari,cu microangiopatia
diabetic. Dintre ceilali factori de risc,fumatul exercit o influen nefast,asociindu-se
de3ori mai frecvent cu agravarea arteriopatiei lamarii fumtori.
Mortalitatea cardiovascular a bolnavilor cu claudicaie este de 2,6 ori mai mare dect
a celor fr claudicaie. Bolnavii arteritici amputai au o mortalitate de3-10% n primul an,dar
aceasta poate ajunge la25-50% dup 2 ani.
III.9. TRATAMENT.
Tratamentul este profilactic i curativ, acesta din urm fiind medical i chirurgical.

Tratamentul profilactic

Const dintr-un complex de msuri:

Interzicerea fumatului;

Scderea ratei de glucide i lipide din alimentaie;

Evitarea infeciilor care pot induce alterri ale pereilor arteriali;

Tratamentul corect al bolilor asociate arteriopatiilor (DZ,HTA);

Administrarea de medicamente antiagregante (Aspirin, Ticlid) la persoanele peste 50

de ani care prezint factori de risc pentru ateroscleroz.

Tratamentul medical

Este indicat n toate fazele bolii, singur sau n asociere cu tratamentul chirurgical. Este
complex: igieno-dietetic,medicamentos, fizioterapic.
Tratamentul igieno-dietetic se refer la faptul c arteriticul trebuie s renune definitive la
fumat,s utilizeze o alimentaie srac n glucide i grsimi, s evite expunerea la frig i
umezeal, s poarte nclminte comod, s evite infeciile locale prin igien
corespunztoare,s urmeze un program zilnic de exerciii fizice. Are o eficacitate moderat n
stadiul de claudicaie intermitent, putnd crete.
28

Tratamentul medicamentos urmrete s amelioreze gradul de ischemie aextremitii i s

previn apariia tulburrilor trofice. Are o eficacitate moderat n stadiul de claudicaie
intermitent,putnd crete tolerana la mers i preveni durerea n repaus. n stadiile avansate
acest tratament se folosete complementar interveniilor chirurgicale. Se utilizeaz
medicamente administrate oral i parenteral.
Vasodilatatoare: Pentoxifilin, Papaverin, Hydergine; cu pentoxifilin poate fi de ajutor la
pacienii cu claudicaie, deoarece scade vscozitatea sangvin i crete fluxul n esuturile
ischemice, ameliornd astfel distana de mers pn la apariia durerii.

Derivai de histamin:Talazolin,Priscol;

Derivaii de vitamina PP:Sadamin,Vadicrein;

Antiagregante:Aspirin, Ticlid; aspirina are rol n prevenirea formrii de trombi

(cheaguri de snge n interiorul vaselor) este recomandat la toi pacienii cu
arteriopatie obliterant. Dei acest tratament poate mbunti numai puin
simptomatologia, are beneficii certe prin reducerea necesarului de intervenii
chirugicale i reducerea riscului de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau
deces de cauz cardiovascular. n caz de intoleran sau contraindicaii la aspirin se
vor utiliza alte antiagregante (clopidogrel, ticlopidina). De asemenea, dup
angioplastie este necesar asocierea aspirinei cu clopidogrel sau ticlopidina o perioad
de timp, conform indicaiei medicului.

Enzime fibrinolitice:Kalicrein,Vadicrein;

Antialgice:Algocalmin,Piafen,Tramal.

Fizioterapia folosete gimnastica medical,bi carbogazoase i cure termale la Tunad,

Buzia, Vatra Dornei, Covasna, pentru activarea circulaiei i obinerea unei vasodilataii.
Ghidul de exerciii pentru claudicaie
Perioada de nclzire este cuprins ntre 5 i 10 minute.
Tipul de exerciiu
Mersul pe band rulant sau pe pist sunt cele mai eficiente exerciii pentru claudicaie.
Exerciiul fizic izometric a oferit beneficii n cazul altor afeciuni cardio vasculare; acest
tip de exerciiu este complementar dar nu poate nlocui mersul pe jos n claudicaie.
Intensitatea
Iniial covorul rulant este setat la o angulaie i vitez care s provoace claudicaia n 3 5
minute.
Pacienii vor face acest exerciiu pn la apariia claudicaiei moderate apoi urmeaz
repausul pentru o scurt perioad, pn la dispariia simptomelor.
29

Durata
Ciclulul exerciiu fizic repaus se repet de mai multe ori n cadrul unei sesiuni;
Durata iniial este de 35 de minute de mers intermitent i este crescut la fiecare sesiune cu 5
minute pn ce se ajunge la 50 de minute de mers intermitent.
Frecvena
Sesiune se repet de 35 ori pe saptamn.
Rolul coordonatorului direct
Pe msur ce pacientul i mbuntete perimetrul de mers, contrasarcina covorului rulant
este modificat prin creterea angulaiei sau vitezei astfel nct s apar durerea n timpul
exerciiului.
Pe msur ce pacientul i imbuntete perimetrul de mers pot s apar simptome
cardiace: angin, aritmii care necesit reevaluare cardiologic.
Tratamentul chirurgical se asociaz ntotdeauna cu tratamentul medicamentos.

n stadiile III i IV ale bolii (durere de repaus, tulburri trofice);

Claudicaia suficient de sever pentru a afecta calitatea vieii. (Fig.III.11.)

Tratamentul de revascularizare
La pacienii cu simptome care apar la o distan mai mic de 200 metri de mers i la cei
cu dureri de repaus se recomand proceduri de revascularizare intervenional (angioplastie)
sau chirurgical.
Angioplastia percutan
Angioplastia percutan (dilatarea arterelor) este o procedur nechirugical care
presupune umflarea pentru cteva secunde a unui balona la nivelul zonelor de ngustare
arterial, avnd ca rezultat reluarea unui flux sanguin acceptabil. Uneori se utilizeaz un stent
(tub metalic fin ce se monteaz n interiorul vasului pentru meninerea acestuia deschis dup
dilatare).
Manevra se face n timpul spitalizrii, n laboratorul de cateterism cardiac. Se efectueaz
cu anestezie local i necesit repaus ulterior la pat de 12 ore pentru prevenirea complicaiilor
locale. Fiind o procedur invaziv, se impun aceleai precauii ca n cazul arteriografiei.
Tratamentul chirurgical
La unii pacieni cu arteriopatie obliterant este necesar intervenia chirurgical de
revascularizare arterial.(fig.12) Exist mai multe tehnici chirurgicale:
by-pass arterial: se bazeaz pe scurtcircuitarea segmentului arterial obstruat, folosind o
protez vascular artificial sau natural (venoas - vena safen intern recoltat de la
pacient);

30

 trombendarterectomia - const n curarea zonei cu depunere de grsimi de la nivelul

arterei (doar n cazul arterei femurale);
simpatectomia lombar (are n prezent indicaii limitate);
amputaia membrului inferior: este ultima soluie chirurgical n cazurile foarte avansate
de boal, cu gangren. Intervenia poate fi limitat la amputaia unui deget, a piciorului, la
nivelul gambei sau, n cazurile mai severe, la nivelul coapsei. Dup vindecare, se poate monta
o protez care s permit mersul.

31

CAPITOLUL IV
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PREGTIREA
BOLNAVULUI PENTRU EXPLORRI SPECIFICE.
PLANUL DE NGRIJIRE
1. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE ARTERIOPATIE OBLITERANT
Evaluarea clinic a simptomelor i semnelor;
Evaluarea severitii (stadializarea Leriche-Fontaine);
Aprecierea profilului psiho-social al pacientului (grad de instrucie, credine
religioase, tip de personalitate, aderena la planul terapeutic).
2. OBIECTIVELE TERAPEUTICE
Ameliorarea circulaiei arteriale periferice;
Reducerea congestiei venoase;
Favorizarea vasodilataiei i prevenirea compresiei vasculare arteriale;
Reducerea durerii;
Prevenirea leziunilor cutanate;
Dialogul cu pacientul (explicarea cauzei bolii, strii prezente, a interveniilor
diagnostice i terapeutice);
Obinerea complianei pacientului la programul terapeutic.
3. ETAPELE PRACTICE
Ameliorarea circulaiei periferice
-poziionarea extremitilor sub nivelul cordului,ridicnd capul patului cu 7-15 cm;
-mobilizarea activ/pasiv adaptat a extremitilor;
-exerciii posturale active (gimnastic Burger-Allen);
Reducerea congestiei venoase
-evitarea poziiilor prelungite declive;
-ncurajarea mersului;
Favorizarea vasodilataiei i prevenirii compresiei vasculare arteriale
-meninerea unei temperaturi locale adecvate,cu evitarea frigului;
-evitarea stresului;
-evitarea hainelor i accesoriilor strmte;
32

-evitarea compresiunilor prin poziionarea neadecvat a membrelor

Reducerea durerii
-ameliorarea circulaiei arterelor periferice (exerciii fizice i medicaie vasodilatatoare);
-administrarea analgezicelor prescrise de medic.
Prevenirea leziunilor cutanate
-evitarea traumatizrii extremitilor (mers, nclminte);
-igien adecvat a picioarelor (baie, tiatul unghiilor, osete bumbac);
-evitarea scrpinatului i a frecatului picioarelor;
-alimentaie adecvat, cu supliment vitaminic (B,C) i proteic;
-combaterea obezitii.
Obinerea complianei pacientului la programul terapeutic.
-includerea aparintorilor n programul de educaie sanitar;
-instruciuni detaliate privind igiena picioarelor i nclmintei;
-abandonarea fumatului;
-includerea pacientului ntr-un grup de sprijin mutual.
4. PREGTIREA PACIENILOR PENTRU INVESTIGAII SPECIFICE.
Explorarea vaselor periferice urmrete stabilirea gradului n care vasele corespund
funciunii de irigare a esuturilor i organelor.
Pregtirea bolnavului i a mediului ambiant au o deosebit importan n explorarea
vaselor periferice. Camera n care au loc explorrile trebuie s aib o temperatur constant de
20C,bolnavul n timpul explorrilor fiind dezbrcat. Este bine ca investigaia s se fac
dimineaa pe nemncate, sau cel puin la 2-3 ore de la ultima alimentaie. n ziua investigaiei,
bolnavul s nu fumeze. nainte de examinare, bolnavul s stea jumtate de or n repaus, n
poziie de decubit.
Arteriografia este metoda de referin n evaluarea strii patului arterial la pacienii cu
arteriopatie obliterant. Ea nu este ntotdeauna suficient ca metod unic i necesit uneori
completarea printr-o alt metod. Datorit riscurilor poteniale pe care le implic indicaia
trebuie discutat la fiecare caz n parte i stabilit n funcie de utilitatea presupus i
contraindicaiile existente.
Pregtirea pacientului este foarte important. Pacientul trebuie s fie nemncat de 6-8
ore. Premedicaia cu anxiolitice i uneori cu antihistaminice i corticoizi (n caz de
antecedente alergice) se impune. Pentru a evita complicaiile hemoragice se indic oprirea
tratamentului anticoagulant sau antiagregant plachetar dac aceasta este posibil i se indic
efectuarea unui bilan al hemostazei i o hemogram. De asemenea, se efectueaz o
33

electrocardiogram, o radiografie toraco-pulmonar i analizele de laborator uzuale. n cazul

prezenei unei insuficiene renale, rehidratarea este foarte important. De obicei, arteriografia
se efectueaz la pacientul internat n spital. n anumite condiii de securitate, innd cont de
terenul pacientului, de tehnica utilizat i de posibilitatea supravegherii la domiciliu,
investigaia poate fi efectuat n spitalul de zi.
Doppler-ul vascular permite depistarea ngustrilor (stenozelor),produse de plcile de
aterom (leziuni care implic depuneri de colesterol), ocluziilor arterelor i ale venelor mari.
Examenul se practic, n general, ntr-un cabinet medical specializat sau n sala de consultaie
a spitalului.
n timpul examenului, medicul aplic pe zona corespunztoare vaselor ce urmeaz a fi
investigate,un gel fr grsimi care permite o mai bun difuzare a ultrasunetelor. l invit pe
pacient s se aeze n poziia cea mai convenabil acestei investigaii: culcat pentru arterele
picioarelor. Medicul deplaseaz apoi sonda pe traseul vaselor, n timp ce aparatul nregistreaz
viteza sngelui care circul prin acel loc. Examenul dureaz ntre 20 i 40 minute. De ndat
ce s-afinalizat investigaia asistenta medical terge gelul, iar pacientul poate pleca i i poate
relua activitile obinuite.
Oscilometria
Metod de evaluare indirect a permeabilitii arterelor membrelor. Este metoda rapid
de screening n arteriopatiile periferice. Se efectueaz cu ajutorul aparatului Pachon, alctuit
dintr-un cadran gradat n uniti, o menet pneumatic cu dou camere n care pompm aerul
cu o par de cauciuc. Maneta aparatului se fixeaz la nivelurile dorite pe membrele
bolnavului, de unde pulsaiile se transmit n manometru. Amplitudinea oscilaiile arteriale se
observ pe un cadran gradat al aparatului.
Pregtirea bolnavului
Camera de examinare trebuie s aib un climat corespunztor:
Bolnavul este culcat n repau celpuin 15 minute nainte;
Se descoper membrele superioare i inferioare.
Fixarea aparatului
Maneta aparatului se fixeaz la nivelul dorit pe membrul de examinat.
Msurarea
Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic;
Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului;
Se scade presiunea cu 10 mmHg i se citesc din nou oscilaiile arteriale.
Se scade apoi presiunea din 10 mmHg n 10 mmHg,cu citiri succesive,pn se
34

gseste valoarea maxim a amplitudinii, ceea ce se numete indice

oscilometric.

35

CAPITOLUL V
INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND NGRIJIREA
BOLNAVULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANT

Asistenta medical are rol de a asigura condiiile optime de confort necesare pacientului
cu arteriopatie obliterant. Interviul are ca scop nceperea relaiei asistent-pacient, relaie
favorizat de schimbul de informaii, idei

i emotii. Furnizarea de date ctre pacient l vor

determina s pun ntrebri i s participe la stabilirea obiectivelor i la efectuarea ngrijirilor.

Asistenta medical va informa, va educa i se va ocupa de pregtirea pacientului pentru
investigaii i de ngrijirile ulterioare.
Asistenta medical are ca obiective:
~ Internarea pacientului n spital
Internarea n spital se efectueaz, n general, prin biroul de internri, pe baza biletului
de trimitere de la medicul de familie i a dovezii de asigurat.
Biroul de internari va intocmi Foaia de Observaie Clinic General (FOCG) sau Foaia
de Spitalizare de Zi(FSZ), dup caz.
De la biroul de internri, pacientul va fi nsoit la garderob i la dus pentru predarea
hainelor i pentru mbiere i se va schimba n hainele de spital.

Dup aplicarea msurilor

referitoare la prevenirea i combaterea infeciilor intraspitaliceti, pacientul este nsoit la

secia unde s-a fcut internarea, acolo unde va fi primit de ctre asistenta ef, creia i se va
nmna i foaia de observaie.
Repartizarea pacientului n salon i asigurarea condiiilor de mediu
- pacientul este condus n salon, unde i se repartizeaz un pat cu noptier; saloanele
trebuie s fie luminoase, bine aerisite, fr cureni de aer, suficient nclzite;
- paturile trebuie s fie comode, rezistente, cu lenjerie curat, fr cute sau custuri dure
pentru a se preveni apariia escarelor, mai ales la pacienii imobilizai la pat;
- fiecare pat trebuie s fie prevzut cu: saltea, perne, ptur, lenjerie (2 cearafuri i 2
fee pern), muama, alez, utilaj auxiliar.
~ Asigurarea repausului fizic i psihic
Asistenta va asigura confortul pacientei prin:
reducerea pe ct posibil a zgomotului;
atenuarea durerii;
temperatura adecvat;
36

igiena corporal i lenjerie de pat curat;

adoptarea unei poziii comode;
diminuarea interveniilor de ngrijire n perioadele de somn;
exerciii de relaxare.

~ ngrijiri dietetice
Dieta este o parte important a tratamentului mpotriva arteriopatiei. Stabilirea unor
principii particulare de alimentaie sntoas nainte, n timpul i dup tratament, este foarte
important pentru a limita efectele negative ale terapiei mpotriva arteriopatiei, pentru a mari
ansele de vindecare i a grbi recuperarea. O diet corect aplicat pacientului aflat n
tratament pentru arteriopatie obliterant trebuie s asigure necesarul optim de substane
nutritive eseniale refacerii organismului, s combat efectele adverse ale tratamentului i
pierderea n greutate.
Principiile alimentaiei n arteriopatie oblitarant:
dieta tebuie s conin alimente ct mai variate n fiecare zi, pentru c nici un produs
nu conine toate principiile alimentare necesare organismului;
accentul trebuie pus pe fructe i legume, ct mai proaspete;
salatele, sucurile de fructe i legume aduc vitaminele, mineralele i fibrele att de
necesare pacientului cu arteriopatie;
pinea integral i cerealele (gru, ovz, orez slbatic) sunt surse de carbohidrati
compleci, vitamine, minerale i fibre;
trebuie evitate sau reduse: grsimile animale, zahrul, sarea, produsele afumate sau
murate;
lactatele dietetice sunt de preferat n locul celor cu coninut ridicat de grsimi;
carnea roie trebuie s fie ct mai slab i n cantiti ct mai mici; mai indicat este
carnea de pasre i petele, iar ca metod de gtire tebuie evitat prjitul i aleas
fierberea;
evitarea consumului unor cantiti prea mari de alimente i alimentarea cu
cantiti mici de mncare de mai multe ori pe zi, dect dou trei mese bogate;
consumarea de lichide nainte sau dup mas n loc s fie consumate n timpul mesei;
evitarea mncrurilor grase, prjite, prea dulci sau prea condimentate;
s se consume sucuri naturale, neacidulate, preferabil fr zahr;
consumarea de alimente i buturi uor digerabile;
suplimentele nutritive pot fi folosite pentru c ele conin nutrieni uor de digerat
i asimilat de ctre organism.
~ Supravegherea funciilor vitale i vegetative
Se vor urmri:
msurarea i notarea temperaturii;
37

 msurarea i notarea pulsului;

observarea i notarea respiraiei (la indicaia medicului);
msurarea i notarea T.A.;
observarea diurezei;
observarea scaunului.
~ ngrijiri igienice
Toaleta pacientului face parte din ngrijirile de baz i are ca scop asigurarea confortului
i igiena pacientei. Const n meninerea tegumentelor i mucoaselor n stare de curenie
perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii.
Obiective:
ndeprtarea de pe suprafaa pielii a stratului comos descuamat i impregnat cu
secreiile glandelor sebacee i sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de
dejecii i alte substane strine care ader la piele;
deschiderea orificiilor de excreie ale glandelor pielii;
nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism;
producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor;
linitirea pacientului, crearea unei stri de confort.
~ Administrarea tratamentului medicamentos
Tratamentul este administrat de ctre asistent numai la prescripia medicului. Pentru a
evita unele efecte nedorite asupra pacientului, asistenta va respecta unele reguli:
administreaz numai medicamentul prescris de medic;
identific medicamentul dup etichet, form de prezentare, culoare, miros,
consisten;
verific calitatea medicamentelor;
respect cile de administrare care pot fi: digestiv, local, respiratorie, urinar,
parenteral;
respecta orarul, ritmul de administrare, doza, msurile de asepsie, igiena;
informeaz pacientul cu privire la medicamentul administrat;
anun imediat medicul n caz de reacii adverse.

38

CAPITOLUL VI
CAZ CLINIC

VI.1. CULEGEREA DATELOR

Nume: A
Prenume: Z
Sex: masculin
Vrsta: 69 ani
Domiciliul: Mediu urban
Ocupaia: pensionar
Data internrii: 27.01.2015
Data externrii: 31.01.2015
Diagnostic de internare: Arteriopatie obliterant a membrelor inferioare
Diagnostic la externare: Arteriopatie cronic oblic a membrelor inferioare stadiul 3,
clasificarea Friche-Fontaine
Motivele internrii: stare general alterat, tegumente dureroase, tumefiate calde la
nivelul 1 3 medii a coapsei stngi; febr la domiciliu de aproximativ 3 luni
Anamez:
Antecedente heredocolaterale i antecedente personale
AHC: nesemnificative
APP: 2004-fractur de femur stng operat fixat cu material de osteosintez
2006-anevrism aortic abdominal operat-status postnlocuire aort abdominal cu protez
de Dacron pentru anevrism abdominal
2007-hipercolesterolemie primar form uoar
Condiii de via i munc:
-corespunztoare;
-fumtor 1 pachet de igri/zi timp de 50 de ani;
-alcool ocazional;
-actualmente pensionar;
-fost economist de profesie;

39

Istoricul bolii:
Pacientul n vrst de 69 de ani cu arteriopatie cronic obliterant membre inferioare
bilateral de aproximativ 3 luni prezint un sindrom febril pentru care s-a automedicat cu
Fervex la domiciliu. Dup automedicaia cu Fervex, febra nu s-a remis, pacientul s-a prezentat
la medicul de familie care i-a prescris Augumentin 1g, 2x1 cpr/zi, timp de 7 zile. n urma
tratamentului cu antibiotic sindromul febril a persistat, medicul de familie i-a schimbat
antibioterapia, fr remitererea sindromului febril. Pacientul este ndrumat spre consult de
specialitate.
Menionm c pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator, statin i
anticoagulant oral.
Examenul obiectiv la internare:
-stare general alterat, T=37,3oC
T=172 cm, G=54 kg, IMC=18,25kg/m2, subponderal
Tegumente i mucoase-plide-cicatrice postafenectomie la nivelul femurului stng, post
fractur - cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare, postnlocuire aort abdominal cu
protez de Dacron pentru anevrism aortic.
Examen clinic general:
Aparatul cardiovascular:
-zgomote cardiace regulate, asurzite-sufu sistolic gradul II/VI n focarul mitral cu
iradiere n axi - TA=105/80mmHg, FC=72b/min-puls absent a niveu arterei pedioase, tibiale
posterioare i poplitee membre inferioare bilateral, puls prezent la nivelul arterei femurae
bilateral, IGB dr=35/90=0,38, IGBstg=40/110=0,36.
Aparatul respirator:
-murmur vezicular prezent biateral, ampliaii respiratorii simetrice, fr raluri,
FR=18R/min
Aparatul digestiv:
-abdomen moale, nedureros spontan i la palpare - tranzit intestinal prezent-scaun
normal-ficat i splina nepalpabile.
Aparatul urogenital:
-loje renale libere -Giordano negativ (-) bilateral
Analiza de laborator
Denumirea analizei
Glicemie
Creatinin
TGP
TGO

BIOCHIMIE
Valori obinute
92 mg%
1mg%
43 U.I.
28 U.I.
40

Valori de referin
65-110mg/dl
0,5-1,2 mg/dl
1-19 U.I.
1-18 U.I.

TGL
K
Na
Uree
HEMATOLOGIE
Denumirea analizei
Hb
Ht
L
E
Tv

54
4,2 mEq/l
133,6 m Eq/l
26 mg%

50-150mg%
4,5-5,4 mEq.l
135-152 mEq/l
15-50 mg/dl

Valori obinute
12,4-11,9g%
36,4-35,7%
18,800-18,900 mm3
3,88-3,84 mil/mm3
288.000-289.000/mm3

Valori de referin
13,6-16g%
40-48%
4200-8000/mm3
150.000-300/000/mm3

122 mm/h

3-1 Omm/h

Valori obinute
5,6
71s-19,8s

Valori de referin
1,3
12-15 sec.

VSH
EXAMEN URIN
Denumirea analizei
INR
TQ

Probele biologice efectuate n perioada 27.01.2010-05.02.2010

Examenul sumar de urin:
-densitate=1025 - abumin, gucoz, pigmeni biiari abseni-urobilinogen normal;
-sediment: 20-25 leucocite/cmp, hematii =1-3/cmp, prezente CEP, prezent flora
microbian.
Investigaii paraclinice
Traseu EKG de repaus: -la internare: ritm sinusal, FC=70b/min, ax electric intermediar,
PR=0,16s, QRS=0,08s
QT=0,36s, undaT negativ n aVL
Radiografie toracic incidena postero-anterioar (12.2009) = proprie:
- cord norma, aorta dilatat anevrismal, desen pulmonar de tip reticulomicronoduar bilateral
Radiografie de bazin:
-articulaii sacroiliace i coxofemurale normale bilaterale
Radiografie femur stng:
-fractur femur stng fixat cu MOS materiaosteosintez, consolidat
Ecografie cardiac trenstoracic: Regurgitare mitral gradul II; Regurgitare
tricuspidian gradul III, HTP medie/sever. Dilatare VD.
Ecografia abdominal:
-ficat omogen, uor hiperecogen, colecist nenlocuit, CBP=3mm, VP=8,6 mm,
splina=123mm.

41

Doppler vascular:
-artera femural compresiv la nivel inghinal, stenoza suprajacent, ocluzie la nivelul
1/3 medie coapsa stng, sistem venos permeabil.
Tratament
Vasodilatator
Statin

Pentoxifilin
Vasoprostan
SF
Crestor

400 mg2x1cp/zi
20 mg/2ml
500 ml 9% 2x1cp/zi
10 mg 1cp/zi

Anticoagulant

Sintrom

4 mg 1/4 cp/zi

Antalgic, analgezic

Algocamin

Comprimate

Antibiotic

Cefozone 2g/zi

5 zile

VI.2. NEVOILE FUNDAMENTALE DUP MODELUL CONCEPTUAL AL

VIRGINIEI HENDERSON
NR.

NEVOIA

MANIFESTRI DE

SURSA DE DIFICULTATE

CRT.
1.

A respira i a avea

DEPENDEN
-palpitaii

-dispnee

2.

o bun circulaie
A se alimenta i a

-durere toracic
-lipsa poftei de mncare

-ritm cardiac crescut

-alimentaie insuficient

se hidrata

-indigestie de alimente ce

cantitativ

nu satisfac nevoile

-refuz de a se alimenta

organismului
-absena scaunului mai

-constipaie

3.

A elimina

multe zile
4.

-meteorism
A se mica, a pstra -dificultate de a se

-imobilitate

o bun postur

mobiliza

5.

A dormi, a se

-absena activitilor fizice

-ore insuficiente de somn

6.

odihni
-treziri frecvente
A se mbrca i a se -dificultate de a se

-nendemnare de a se

7.

dezbrca
A menine

mbrca i dezbrca
-hipotermie

mbrca i dezbrca
-amoreli i furnicturi ale
42

-insomnii

temperatura

extremitilor

corpului n limitele
8.

normale
A fi curat i a-i

9.

proteja tegumentele nfirii sale

A comunica
-diminuarea interaciunii

10.

11.

12.

A evita pericole

-neglijarea inutei i

-dezinteres fa de nfiarea
sa
-comunicare insuficient la

cu alii

nivel afectiv

-nencredere n propria

-stare de confuzie

persoan
-perceperea negativ a

-pierderea imaginii despre

propriului corp

sine

-temeri

-anxietate

A aciona dup

-apatie
-incapacitate de a participa -dificutate de a participa la

credinele i

la activitile grupului

activiti religioase din cauza

valorile sale
A se realiza

religios de care aparine

-incertitudine n ceea ce

internrii n spital
-devalorizare

privete propria valoare

-incapacitate de a rezolva
13.

A se recrea

probleme
-dificultatea de a se

-tensiune psihic

concentra n timpul
14.

A nva

activitilor recreative
-lipsa de informaii cu
privire la boal, msuri de
prevenire, diagnostic,
tratament

43

-cunotine insuficiente

VI.3. PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI S.Z.

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME I

EVALUARE
Starea pacientului
se amelioreaz

27.01.

Circulaie inadecvat datorit

Ameliorarea

DELEGATE
Poziionez extremitile sub nivelul cordului,

2015

arterosclerozei, manifestat prin

circulaiei

ridicnd capul patului cu 7-15 cm

modificri de culoare i temperatur a

periferice

Ajut a mobilizarea activ/pasiv adaptat

tegumentelor, tulburri trofice

Reducerea

extremitilor

(tegumente subiri, uscate, fr

congestiei

Exerciii posturale active (gimnastic Burger-

pilozitate, unghii friabile, ngroate)

venoase

Allen)

Favorizarea

Educ pacientul s evite poziiile prelungite

vasodilataiei i

declive

prevenirii

ncurajez mersul

compresiei

Menin o temperatur local adecvat, cu

vasculare

evitatea frigului

arteriale

Feresc pacientul de stres prin evitarea vizitelor

Educ pacientul s evite hainele i accesoriile
strmte
Educ pacientul s evite compresiunile prin

28.01.

Risc crescut pentru leziuni cutanate

Prevenirea

poziionarea neadecvat a membrelor

Educ pacientul s evite traumatizrile

2015

datorit evoluiei bolii

leziunilor

extremitilor (mers, nclminte)

prezint leziuni la

cutanate

Menin o igien adecvat a picioarelor (baie,

nivelul membrelor

44

Pacientul nu

tiatul unghiilor, osete bumbac)

inferioare

Educ pacientul s evite scrpinatul i frecatul

picioarelor
Administrea unei alimentaii adecvate, cu
supliment vitaminic (B,C) i proteic;
29.01.

Alterarea somnului prin deficit

Pacientul s se

Educ pacientul n vederea combaterii obezitii

Asigur confortul n salon

Pacientul se

2015

datorit durerilor spitalizrii,

odihneasc

Asigur lenjerie curat i lejer

odihnete mai bine

manifestat prin treziri frecvente,

suficient

Urmresc i notez orarul somnului

schimbarea orarului de somn

Administrez medicaia prescris de medic

30.01.

Lipsa cunotinelor despre boal,

Educaia

Igiena piciorului:

Pacientul cunoate

2015

datorit necomplianei pacientului,

medical a

-splarea picioarelor minim o dat pe zi;

importana

vrstei, manifestat prin lips de

bolnavului

-ap cldu i spun blnd;

respectrii igienii

ngrijiri corespunztoare ale

ngrijirea

-uscarea atent a picioarelor, inclusiv

i tratamentului

membrelor inferioare, nerespectarea

picioarului

interdigital, prin presare-apsare bnd;

programului de exerciii fizice

arteriopat

-evitarea frecrii.

minime

Confortul termic al piciorului arteriopat:

-folosirea lenjeriei i ciorapilor de bumbac;
-evitarea frigului la extremiti;
-evitarea apicrii directe a cldurii la
45

extremiti;
-evitarea nnotului n ap rece;
-evitarea arsurilor solare.
Sigurana piciorului arteriopat:
-protejarea piciorului prin efectuarea exerciiilor
de gimnastic medical la nivelul somnului;
-evitarea aglomeraiilor;
-tiererea atent a unghiilor (dup 10 minute de
nmuiere);
Confortul fizic al piciorului arteriopat:
-nclaminte larg, din piele, cu calapod
comod, confortabil;
-evitarea umezelii (spary antiperspirant, talc);
-piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu
vaselin;
Prevenirea compresiunilor vasculare:
-evitarea poziiilor de ncruciare a membrelor;
-plasarea picioarelor n pat pe pern;
-plasarea unor comprese interdigitale de
bumbac.
Exerciiu fizic:
-plimbri n pas de voie.
46

Supraveghere medical:
-durere, eritem, edem;
-"piciorul atletuui";
-evitarea medicaiei nerecomandate de medic.
ntreruperea fumatului i Respectarea strict a
tratamentuui medicamentos prescris i
individuaizat:
-medicaia vasodilatatoare;
-medicaia antalgic;
-respectarea programului de supraveghere
medical i a vizitelor periodice programate;
-semnalarea rapid a oricrei modificri
semnificative a strii clinice a piciorului
arteriopat.
Ameliorarea circulaiei arterelor periferice
(exerciii fizice i medicaie vasodilatatoare)
Administrez medicaia analgezic prescris de
medic
Durere cronic, permanent la repaus,
datorit ischemiei periferice,

Durerea cedeaz n
Reducerea durerii

manifestat prin indispoziie,

47

intensitate

imposibilitatea de a-i efectua singur

ngrijirile

31.01.

Absena complianei pacientului la

Obinerea

Includ aprintorii n programul de educaie

Aprintorii

2015

planul terapeutic datorit lipsei

complianei

sanitar

coopereaz cu

cunotinelor despre boal, a apariiei

pacientului la

Ofer instruciuni detaliate privind igiena

echipa medical

evenualelor complicaii, manifestat

programul

picioarelor i nclmintei

Pacientul promite

prin nerenunarea la fumat.

terapeutic

Aduc argumente pentru abandonarea fumatului

s suprime fumatul

Includerea pacientului ntr-un grup de sprijin

mutual

48

VI.4. EVALUAREA FINAL

Pacientul S.Z. internat cu diagnosticul de Arteriopatie obliterant a membrelor
inferioare stadiul III se externeaz cu urmtoarele recomandri:
Dispensarizare cardiologic pe perioada anticuagulrii se contraindic injeciile
intramusculare sau extraciile dentare, eventualele manevre sngernde, se vor face numai
dup un consult cardiologic prealabil.
Controlul periodic al INR, TQ.
1. Regim igieno-dietetic:
-renunare a fumat - aport caloric adecvat 40 kcal, din care proteine 1g/kgc, lipide<30%
din calorii, <7%saturate, 10% mononesaturate, 10 % polinesaturate, colesterol<200mg/zi,
glucide 50-55% din aportul caloric, fibre alimentare

10-25g, aport de Na 3-4g/zi.

2. Tratament medicamentos
-Crestor 10 mg/zi
-Clexane 0,4 ml 2x1/zi, cu reglarea dozei n funcie e vaoarea INR-ului
-Pentoxifilin 400 mg 2x1cp/zi.

49

CAPITOLUL VII.
EDUCAIA PENTRU SNTATE.

ngrijirea piciorului arteriopat:

Igiena piciorului:

Splarea picioarelor minim o dat pe zi;

Ap cldu i spun blnd;

Uscarea atent a picioarelor, inclusiv interdigital, prin presare-apsare blnd;

Evitarea frecrii.

Confortul termic al piciorului arteriopat:

Folosirea lenjeriei i ciorapilor de bumbac;

Evitarea frigului la extremiti;

Evitarea aplicrii directe a cldurii la extremiti;

Evitarea notului n ap rece;

Evitarea arsurilor solare.

Sigurana piciorului arteriopat:

Protejarea piciorului prin efectuarea exerciiilor de gimnastic medical la nivelul

solului;

Evitarea aglomeraiilor;

Tierea atent a unghiilor (dup 10 minute de nmuiere, drept).

Confortul fizic al piciorului arteriopat:

nclminte larg, din piele, cu calapod comod, confortabil;

Evitarea umezelii (spray antiperspirant, talc);

Piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu vaselin.

Prevenirea compresiunilor vasculare:

Evitarea jartierelor;

Evitarea poziiilor de ncruciare a membrelor;

Plasarea picioarelor n pat pe pern;

Plasarea unor comprese interdigitale de bumbac.

Exerciiu fizic:
50

Plimbri n pas de voie. Supraveghere medical:

Durere,eritem, edem;

piciorul atletului";

Evitarea medicaiei nerecomandate de medic.

ntreruperea fumatului

Respectarea strict a tratamentului medicamentos prescris i individualizat:

Medicaia vasodilatatoare;

Medicaia antalgic.

Obinerea complianei bolnavului i aparintorilor fa de planul terapeutic individual

al pacientului

Respectarea programului de supraveghere medical i a vizitelor periodice

programate;

Semnalarea rapid a oricrei modificri semnificative a strii clinice a piciorului

arteriopat.

51

CONCLUZII

Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare determin un handicap funcional i

agraveaz semnificativ prognosticul vital al pacienilor cu aceast patologie.
Simptomul predominant al arteriopatiei obliterante l constituie durerea aprut la
muchii gambei, sub forma unei crampe care apare dup mersul pe jos. La nceputul bolii,
pacienii pot s nu aib simptome, dar pe msur ce ngustarea arterial se agraveaz, durerea
devine din ce n ce mai prezent. Discomfortul este resimit ca o "cramp muscular" care
apare cel mai frecvent n gamb, coaps, old, fese sau n picior. n mod caracteristic, durerea
apare la efort, n timpul mersului i se amelioreaz sau dispare la scurt timp dup ncetarea
efortului.
Pot s apar, de asemenea, simptome precum senzaia de arsur, rcirea picioarelor,
oboseala sau scderea masei musculare. n unele cazuri, pielea devine lucioas, prul de pe
picioare se rrete, unghiile se deformeaz i cresc greu. n stadiile finale ale bolii poate s
apar necroza (moartea unor mici poriuni ale degetelor).
Tratamentul arteriopatiei obliterante poate fi medicamentos sau chirurgical, n funcie de
stadiul bolii i de gradul de severitate al acesteia. Tratamentul medicamentos contribuie la
ameliorarea simplomelor i la ncetinirea evoluiei bolii.
Medicul poate recomanda un tratament antiagregant, cu aspirin, pentru a preveni,
astfel, formarea cheagurilor de snge n interiorul vaselor. Tratamentul hemoreologic cu
pentoxifilin poate ajuta la scderea gradului de vscozitate a sngelui i la creterea fluxului
n esuturile ischemice. Pentru a calma durerea, poate fi administrat o medicaie antialgic.
Pacienii cu simptomatologie sever, n cazul crora simptomele apar dup parcurgerea
unor distane scurte sau n repaus, pot apela la unele proceduri de revasculizare
intervenional (angioplastie).
Prevenirea arteriopatiei obliterante const n evitarea factorilor de risc. Astfel, este
recomandat evitarea fumatului i a consumului de grsimi. La fel de important este inerea
sub control a unor afeciuni care pot grbi procesul de dezvoltare al arteriopatiei obliterante.
Dintre acestea menionm diabetul zaharat, hipertensiunea i dislipidemia.

52

ANEXA 1

Figura III.1. Afeciuni vasculare

Figura III 2. Examenul obiectiv.

53

ANEXA 2

Fig.III.4. Testarea sensibilitii prin nepare

Fig.III.5. Determinarea indicelui gleznbra

54

ANEXA 3

Fig.III.6. Exemplu de msurare a presiunii sistolice segmentare

Fig.III. 7. Pletismografia segmentar sau determinarea pulsvolum

55

ANEXA 4

Fig. III.11 Tratament chirurgical

56

BIBLIOGRAFIE

1. Borundel.C.-Carte de medicin intern pentru cadre medii, Ed.Medical, 2008;

2. Gherasim,L - Medicin intern,II, Ed. Medical, 2005;
3. Laza, D - ndreptar profilactic i terapeutic de medicin naturist, Ediia a 2-a, Ed.
"Pzitorul Adevrului", Fgra, 1993;
4. Moze,C.-Tehnica ngrijirii bolnavului, Ed. Medical, 2007;
5. Mincu,I - Alimentaia omului bolnav, Ed. Medical, Bucureti,1980;
6. Titirc. L. - Nursing-Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Ed.
Viaa Medical romneasc, 2005;
7. T.Titirc.L - ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Ed.
Viaa Medical Romneasc, 2006;
8. S.Titirc. L - Breviar de explorri funcionale i ngrijiri acordate bolnavului, Ed. Viaa
Medical romneasc, 2008;
9. Ungureanu.G.-Terapeutic medical, Ed. Polirom, 2006.

57