MODULUL 54 : ÎNGRIJIRI PALIATIVE – Extras din Manual de nursing

Rolul asistentului medical în paliaţie constă în efectuarea intervenţiilor generale şi specifice şi în a susţine psihic şi
moral, pacientul aflat în suferinţă şi familia acestuia.
Grija pentru problemele de ordin fizic ale pacientului este prioritară în acordarea îngrijirilor paliative; în absenţa durerii, în
condiţii de igienă personală riguroasă, în condiţii de mediu corespunzătoare,alături de persoanele dragi sau cel puţin cunoscute
în care pacientul are încredere, toate celelalte probleme de dependenţă de natură psihică, socială, spirituală, vor fi mult mai uşor
depăşite,pacientul va accepta mai uşor boala incurabilă,anxietatea va fi mult diminuată.O stare fizică îmbunătăţită redă
pacientului încrederea în sine, în propriile forţe,redau acestuia sentimentul de apartenenţă la familie, la comunitate şi îi întăresc
convingerea că prezenţa, starea lui de bine contează pentru ceilalţi membri.
Îngrijirile paliative reprezintă o nouă abordare în acordarea îngrijirilor,se aplică pacienţilor cu boli incurabile dar şi familiilor
acestora.
Scopul acordării îngrijirilor paliative este acela de a asigura o calitate cât mai bună a vieţii pacientului aflat în această situaţie.
Îngrijirile paliative se acordă din momentul în care afecţiunea incurabilă nu mai răspunde la tratamentul curativ. Include şi
îngrijirile terminale ce se acordă muribundului. În funcţie de situaţie,după decesul pacientului,se poate menţine legătura cu
familia îndoliată pentru consilierea acesteia.
Definiţia OMS (revizuită în 2002):
”Îngrijirea paliativă este îngrijirea activă şi totală acordată pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratamentul curativ.
Controlul durerii şi al simptomelor, asistenţa psihologică, socială şi spirituală sunt esenţiale. Scopul îngrijirii paliative este
asigurarea calităţii vieţii pacientului şi a familiei acestuia. Îngrijirile paliative pot începe şi mai devreme în cursul evoluţiei
bolii,de exemplu,în timpul tratamentului antineoplazic.”
Îngrijirile paliative se acordă de către echipe multidisciplinare la domiciliul pacientului,în spital în secţii de
oncologie,geriatrie,paliaţie sau în hospice.Echipele se deplasează la domiciliul pacienţilor,specialiştii din cadrul echipei pot oferi
consultanţă telefonică,sau la patul pacienţilor,altor specialişti din sistemul sanitar.
Din echipa multidisciplinară de îngrijiri paliative fac parte medici de diferite specialităţi(generalişti,medici de familie,specialişti
oncologi,neurologi etc.) şi asistenţi medicali specializaţi în îngrijiri paliative. Se alătură membrilor echipei şi psihologi,
spirituali, preoţi, asistenţi sociali, care pot oferi consiliere psihologică şi spirituală pacientului şi familiei acestuia. La îngrijirea
pacientului pot participa şi voluntari , familia sau alte persoane care au în îngrijire persoana respectivă.
În cadrul echipei multidisciplinare asistentul medical, specializat în acordarea îngrijirilor paliative, îşi exercită pe lângă funcţia
profesională şi pe cea de natură interdependentă: colaborează cu ceilalţi specialişti din cadrul echipei pentru îmbunătăţirea
calităţii vieţii pacientului incurabil şi a familiei acestuia.
Rolul asistentului medical în cadrul echipei de îngrijiri paliative:
*evaluează nevoile de îngrijire ale pacientului
*stabileşte orarul vizitelor la domiciliu şi efectuează vizitele
*administrează medicaţia la indicaţia medicului
*aplică intervenţii cu rol propriu şi delegat
*informează medicul asupra oricărei modificări survenite în evoluţia pacientului
*sprijină familia în perioada de doliu
*completează documentele ce ţin de vizita la domiciliu,fişa de îngrijire,identifică resurse pentru asigurarea îngrijirilor
*asigură comunicarea între pacient,medic,familie şi ceilalţi membrii ai echipei
*instruieşte alte persoane implicate în îngrijirea pacientului pentru supravegherea acestuia şi pentru aplicarea unor tehnici de
îngrijire.
Îngrijirile acordate de către asistentul medical trebuie să fie adaptate nevoilor persoanei îngrijite în funcţie de împrejurări.
Abordarea holistică apacientului,a nevoilor acestuia, este o condiţie esenţială în atingerea scopului acordării îngrijirilor paliative.
Asistentul medical va acţiona moral, responsabil, cu multă înţelegere în acordarea îngrijirilor, astfel încât să dezvolte o relaţie de
încredere cu pacientul,să-i încurajeze acestuia dragostea de viaţă şi credinţa că viaţa îi este protejată. Acţionând cu
profesionalism,pentru pacient şi împreună cu pacientul acesta va înţelege că nu e singur,că trebuie să trăiască viaţa care există cu
curaj şi acceptând moartea ca pe o condiţie de bază a vieţii.
În relaţia asistent-pacient, asistentul medical va acţiona respectând principiile etice: binefacerea, dreptatea, veracitatea şi
fidelitatea. De asemenea va păstra confidenţialitatea,va acţiona cu răspundere şi responsabilitate în acordarea îngrijirilor.

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ SPECIFICE PACIENŢILOR INCURABILI

(.specificarea surselor de dificultate şi a manifestărilor de dependenţă posibile)
-Alimentaţie inadecvată prin deficit
Cauze/surse de dificultate:durere,constipaţie,greţuri,vărsături,oboseală,senzaţie precoce de saţietate,malabsorbţie,anorexia
selectivă sau totală,efect secundar al tratamentului chimioterapic,izolare,depresie,modificarea schemei
corporale,adinamie,oboseală,disfagie etc. Manifestări de dependenţă:scădere în greutate,caşexie,anemie,scăderea rezistenţei
organismului,astenie,adinamie,fatigabilitate,etc.
1
- Deshidratare
Cauze sau surse de dificultate:aport insuficient,diaree,tulburări de deglutiţie,pierderi exagerate prin
vărsături,fistule,transpiraţii abundente,refuzul pacientului de a ingera lichide sau alimente,administrare de laxative în exces etc.
Manifestări de dependentă:tegumente şi mucoase uscate,hipoTA,ochi înfundaţi în
orbite,confuzie,delir,constipaţie,oligurie,anurie,creşterea neurotoxicităţii pentru opioide,xerostomie etc.
-Eliminare intestinală inadecvată(constipaţie sau diaree)
Cauze sau surse de dificultate:mobilitate redusă,imobilizare,aport insuficient de lichide,ileus paralitic,obstrucţii tumorale,efect
secundar al opioidelor etc.
Afecţiuni digestive obstructive ce determină falsa diaree:obstrucţii maligne,fecalom,;ileostomie,cancer anorectal,de colon,cauze
medicamentoase-laxative,antibiotice,AINS-radioterapia etc.
Manifestări de dependenţă:
în constipaţie-meteorism abdominal,disconfort,durere sub formă de colică,fecalom,iritabilitate etc.
în diaree-deshidratare hidroelectrolitică,iritaţii perianale,scădere în greutate,astenie,slăbiciune.
-Dispneea
Cauze sau surse de dificultate:ventilaţie ineficientă datorată hipotoniei musculare,durere toracică,diminuarea amplitudinii
mişcărilor toracice,anemia,hipertermia,acidoza metabolică,anxietatea extremă ,atelectazie pulmonară,reducerea întinsă
acâmpului respirator,afecţiuni cardiace etc.
Manifestări de dependenţă:tahipnee,amplitudine scăzută,hipoxie,hipoxemie,intoleranţă la efort minim,senzaţie de
sufocare,agitaţie,panică,respiraţie dificilă pe nas etc..
-Alterarea tegumentelor şi mucoaselor
Cauze sau surse de dificultate:igienă deficitară,imobilizare prelungită,prezenţa fistulelor,incontinenţa de urină şi materii
fecale,deshidratare,depresie imunitară cu apariţia de infecţii secundare,alimentaţie inadecvată cantitativ şi calitativ,hipertermie
prelungită ,tumori maligne primare,secundare,hepatice,pancreatice,tumori ale pielii,cancer mamar etc. Manifestări de
dependenţă:,xerostomie,stomatite,ulceraţii ale mucoaselor,,xerosis,escara,pruritul,leziuni eruptive
tegumentare,icter,fistule,stome,iritaţia tegumentelor peristomale,ulceraţie,durere,senzaţie de usturime,ulceraţiile maligne,edem
localizat sau generalizat etc.
-Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ:
Cauze sau surse de dificultate:afecţiuni neoplazice reno-ureterale,vezicale,ale prostate,prezanţa calculilor,infecţii
urinare,efecte adverse ale unor medicamente(AINS,anticoagulante,),sonde uretrale,,radioterapia,tumori obstructive ale tractului
urinar sau de vecinătate ce determină golirea incomplete a vezicii,stagnarea urinii şi multiplicarea germenilor patogeni,prezenţa
fistulelor vezico-vaginale,prezenţa cateterelor urinare etc.
Manifestări de dependentă:disuria,polakiuria,hematuria macroscopică sau microscopică,senzaţie imperioasă de a micţiona,
durere lombară,nicturie,pierdere involuntară de urină; manifestări însoţitoare:febră,greţuri,vărsături,oboseală,anorexie etc.
-Incontinenţa de urină
Cauze sau surse de dificultate:tumori vezicale,uretrale,de prostată la barbaţi,de col,corp uterin şi anexe la femei,tumori recto-
sigmoidiene,ale SNC,radioterapia,scăderea tonusului sfincterian,infecţii ale căilor urinare,afecţiuni neurologice,tulburări de
statică pelvină etc.
Manifestări de dependenţă:pierdere involuntară de urină care în funcţie de cauza care a generat-o îmbracă diferite aspecte:
-incontinenţă prin prea plin şi atonie vezicală în afecţiuni neurologice.
-caracter continuu al pierderilor urinare în incontinenţa din fistulele uretero-vezico-vaginale.
-senzaţie de micţiune imperioasă în inflamaţiile căilor urinare joase.
-pierdere involuntară de urină ce succede nevoii imperioase de a urina,poate să survină în repaus,pacientul nu reuşeşte să
stopeze emisia de urină şi pierderea de urină este importantă în instabilitatea detrusorului(vezica neurogenă ).
-pierdere involuntară de urină ce succede unui efort fizic,nu este precedată de nevoia de a urina şi pierderea este de scurtă durată
în incontinenţa urinară funcţională sau de efort.
-Hipertermia
Cauze sau surse de dificultate:neoplasme care evoluează cu febră(febră paraneoplazică),infecţii asociate
tumorilor(ulceraţii,infecţii urogenitale,pulmonare,escare infectate etc.),deshidratarea,infecţii intercurente etc.
Manifestări de dependenţă:febră continua,intermitentă,recurentă,subfebrilitate,febră moderată,înaltă etc.,manifestări ce pot fi
însoţite de:stare de rău,oboseală,astenie,mialgii,artralgii,tegumente hiperemice,transpirate,convulsii,frison la debut.
-Insomnia
Cauze sau surse de dificultate:anxietate,frica de moarte,mediu neadecvat,durerea,dispneea,pruritul tegumentar,unele
medicamente etc.
Manifestări de dependenţă:ore insuficiente de somn,oboseală,iritabilitate,accentuarea depresiei,paloare,astenie,dificultate de
menţinere a atenţiei etc.
-Alterarea imaginii de sine
Cauze sau surse de dificultate:modificarea schemei corporale,limfedem
depresie,imposibilitatea efectuării activităţilor zilnice,anxietatea etc.
2
Manifestări de dependenţă:izolare,apatie,furie,manifestări de depresie,etc.
-Frustrare
Cauze sau surse de dificultate:obstacole fizice ce ţin de afecţiune(durerea imposibilitatea de a se deplasa,de a-şi mobiliza
diferite segmente ale corpului,scăderea capacităţii de efortetc.) şi care împiedică pacientul să îndeplinească gesturi sau activităţi
conforme convingerilor personale.
Manifestări de dependenţă:sentimente de inutilitate,de tristeţe,izolare,agresivitate,pierderea libertăţii de acţiune,lipsa
comunicării,dificultatea de a participa la activităţi religioase.
-Culpabilitate
Cauze sau surse de dificultate:boala incurabilă,pierderea stimei, respectului,anxietatea
Manifestări de dependenţă:autoacuzare,autopedepsire,înţelegerea bolii ca pe o pedeapsă,furie împotriva Divinităţii,manifestări
de depresie(tristeţe,scăderea atenţiei,iritabilitate,învinovăţire,anxietate etc.),oboseală,modificarea somnului,cefalee etc.-
Alterarea circulaţiei
Cauze sau surse de dificultate:hemoragii(hematemeză,melenă,hemoptizie,sângerări
vaginale,epistaxis,hematuria,rectoragia,hemoragii prin eroziune de artere)de cauză malignă,datorate tulburărilor de
coagulare,hemoragii de cauză medicamentoasă(AINS,anticoagulante,chimioterapice),deshidratările,imobilitatea.
Manifestări de dependenţă:în funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi de timpul în care se produce o hemoragie,manifestările
se instalează lent,progresiv sau rapid.
-în sângerările lente,trenante se instalează semne de anemie :oboseală,cefalee,ameţeli,vertij,paloare,tegumente
reci,tahipnee,tahicardie,hipotensiune arterială ortostatică,palpitaţii
-în sângerările masive,apar semnele şocului hemoragic:hipoTA sau prăbuşirea TA,puls tahicardic,tahipnee sau
polipnee,tegumente reci,palide,transpirate,oligo-anurie,agitaţie,confuzie,letargie,pierderea conştienţei.
-în deshidratare :hipoTA,tahicardie,tahipnee,tegumente uscate,palide,ce îşi pierd elasticitatea,ochi înfundaţi,oligo-
anurie,confuzie,comă.
Alterarea circulaţiei periferice
Cauze sau surse de dificultate :hipercoagulabilitatea,staza,cancerul sau chimioterapia în cancer,obezitatea,boala varicoasă
,afecţiuni ale arterelor periferice,imobilizarea,cateter venos permanent,afecţiuni cardiace,renale,hepatice,etc.
Manifestări de dependenţă :tromboza venoasă,edem,durere,limfedem,modificări la nivelul tegumentelor,dificultate la
deplasare,mobilizare cu greutate etc.
-Anxietatea
Cauze sau surse de dificultate :aflarea diagnosticului de cancer,teama de spitalizare,de investigaţii,de evoluţia bolii,de
moarte,durerea,abuz de tutun,alcool,cafea etc.
Manifestări de dependenţă :tristeţe,iritabilitate,dificultate de concentrare,oboseală,comunicare ineficientă la nivel afectiv,atac
de panică,tremurături,transpiraţii,palpitaţii,tahipnee,senzaţie de presiune toracică,diaree,parestezii,gândire
catastrofică,imobilitate etc.
-Culpabilitatea
Cauze sau surse de dificultate :boala,anxietatea,pierderea stimei si a respectului etc.
-Manifestări de dependenţă :autoacuzare,înţelegerea bolii ca pe o pedeapsă,manifestări de depresie(tristeţe,lipsa
interesului,scăderea capacităţii de concentrare,de atenţie,iritabilitate,izolare,idei de suicid,oboseală,inapetenţă,etc.),de
anxietate,insomnie.
-Durerea
Cauze sau surse de dificultate :cancerul prin acţiunea locală,prin leziunile infiltrative,ulcerative,necroze,fistule,distrucţia
tisulară,lezare,compresiune pe ţesuturile vecine bogat inervate ;infecţiile virale sau bacteriene dobândite din cauza scăderii
rezistenţei organismului ;imobilizarea prelungită poate cauza dureri osoase,musculare;
-durerea acută este cauzată de leziuni acute,inflamaţii,traumatisme ;apare brusc are o durată limitată la perioada în care prin
aplicarea tratamentului acţiunea agentului etiologic încetează;
-durerea incidentă este întâlnită în cancer(de sân,prostată sau alte localizări primare neoplazice) când se produc determinări
secundare osoase la nivelul vertebrelor ;este asemănătoare durerii din discopatia vertebrală;
-durerea cronică este de mai multe feluri,poate fi cauzată de cancer sau de afecţiuni cronice nemaligne; trebuie evaluată şi
diferenţiată în funcţie de:caracterul acesteia,localizarea,factorii ce declanşează durerea,o intensifică sau o diminuează.
Durerea cronică poate fi :
-somatică-bine localizată,ascuţită,pulsatilă sau sub formă de presiune; poate fi la rândul ei,superficială,tegumentară sau profundă
localizată la nivelul oaselor,muşchilor,tendoanelor,articulaţiilor;răspunde parţial la administrarea de opioide;este necesară
administrarea de coanalgezice în asociere.
-viscerală-localizată pe o arie mai mare;poate fi pulsatilă sau colicativă; se asociaza cu hiperestezie cutanată,contractură
musculară în zona de proiecţie a organului dureros;răspunde la administrare de opioide; iradiază diferit în funcţie de organul
afectat.
-Alterarea integrităţii psihice
Cauze sau surse de dificultate:tumori cerebrale,sindrom paraneoplazic,hypoxia,acidoza metabolică, hemoragii, ischemii
3
cerebrale, encefalite, meningite, durerea, unele medicamente: antipsihotice, antidepresive, anticonvulsivante, chimioterapice,
opioide; alcool, droguri etc.
Manifestări de dependenţă: delir, anxietate,stare de letargie sau agitaţie,insomnie,afazie,scăderea atenţiei, iluzii, halucinaţii,
alterarea memoriei, mioclonii, tremurături, dezorientare în timp şi spaţiu, confuzie, manifestări de depresie.

PLANIFICAREA INTERVENŢIILOR-OBIECTIVE
Obiectivele vizează îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului,asigurarea unui confort fizic şi psihic,îngrijirile ce se acordă pentru
rezolvarea sau atenuarea problemelor de dependenţă actuale,intervenţii acordate preventiv pentru preîntâmpinarea unor
probleme de dependenţă potenţiale.
-pacientul să exprime diminuarea durerii-să nu mai prezinte durere-să aibă o stare de bine, de confort.
-pacientul să respire eficient-să nu mai prezinte greutate în respiraţie.;
-să prezinte îmbunătăţirea circulaţiei;
-pacientul să fie alimentat corespunzator stadiului evolutiv al bolii-în funcţie de toleranţa digestivă;
-pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre,curate,fără leziuni;
-pacientul să prezinte temperatura corpului în limite normale;
-pacientul să fie hidratat corespunzător;
-pacientul să aibă o stare de bine de confort psihic şi fizic;
-pacientul să aibă eliminări urinare corespunzătoare;
-pacientul să doarmă suficiente ore pe noapte fără treziri nocturne;
-diminuarea riscului de complicaţii infecţioase,hemoragice;
-să înţeleagă necesitatea mobilizării,a exerciţiilor fizice;

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI DE CĂTRE ASISTENTUL MEDICAL

În îngrijirea pacientului incurabil,asistentul medical aplică tehnicile generale de îngrijire autonome şi delegate învăţate la
celelalte unităţi de competenţe.
-asigură condiţiile de mediu pacienţilor
-administrează medicaţia specifică afecţiunii neoplazice conform indicaţiei medicului,respectând regulile de administrare a
medicamentelor
-recoltează produse biologice şi patologice pentru investigaţii paraclinice
-asigurăalimentaţia pacientului în funcţie de situaţie-oral,parenteral,prin sondă nazo-gastrică,gastro-stomă sau ileo-
stomă,respectând regimul alimentar,toleranţa digestivă a pacientului , modul de alimentare şi cantitatea de aliment în funcţie de
acesta
-efectuează pansamente în caz de plagă,escare,fistule stome,ulceraţii ,leziuni etc.
-asigură îngrijiri de igienă şi confort-igiena tegumentară se efectuează utilizând duşul cu apă călduţă,săpunuri cu crème
hidratante,aplicarea de soluţii emoliente pe piele,ştergerea se face prin tamponare,utilizarea lenjeriei din bumbac;pe zonele
pruriginoase se aplică preparate cosmetice cu efect hidratant;la indicaţia medicului se pot aplica local mixturi mentolate
antipruriginoase,administrare de antihistaminice pe cale generală;în situaţia în care se produce descuamare se administrează
local soluţii emoliente cu Acid salicilic 2%;leziunile suprainfectate se tratează prin pansamente cu antiseptice,dezinfectante.
-asigurarea unei igiene orale corecte,tratarea candidozei bucale,spălarea pe dinţi,clătirea cu apă de gură-0,12%
clorhexidină,menţinerea mucoasei bucale umede-cuburi de gheaţă,dropsuri,administrarea frecventăde cantităţi mici de
lichide,utilizarea soluţiei de glicerină pentru badijonarea mucoasei bucale şi a buzelor,stimularea producerii de salivă,utilizarea
substituenţilor de salivă(Salivix tablete etc.),administrare de Pilocarpină la indicaţia medicului-doză de 2,5-10 mg.
-asigură mobilizarea activă şi pasivă a pcientului;
-acordă îngrijiri de prevenire a complicaţiilor infecţioase,trombo-embolice,respiratorii la nivelul tegumentelor în situaţia în care
pacientul este imobilizat;
-supraveghează pacientul,efectele tratamentului,observă orice modificare în evoluţia pacientului;
-efectuează bilanţul hidric,asigură hidratarea orală,parenterală;
-supraveghează respiraţia,circulaţia,temperatura,diureza,eliminarea intestinală;
-efectuează sondaj uretral la indicaţie şi supraveghează pacientul cu sondă uretrală permanentă;
-efectuează clismă evacuatoare în constipaţie,la indicaţie administrează laxative,asigură hidratare şi alimentaţie
corespunzătoare;
-administrează oxigen la pacienţii cu dispnee,cu hipoxemie cronică,cu tumori obstructive traheale,bronşice etc.
-aplică tehnici de uşurare a respiraţiei prin drenaj postural,tehnici de permeabilizare a CRS,fluidificarea secreţiilor prin hidratare
suficientă,administrare de aerosoli,umidificarea aerului şi la indicaţia medicului administrează expectorante,mucolitice;
-pregăteşte pacientul şi participă la paracenteza abdominală,toracocenteză şi la alte investigaţii efectuate în scop terapeutic sau
explorator;
-recunoaşte situaţiile de urgenţă ce pot surveni în evoluţia pacientului cu boli incurabile şi acordă intervenţii specifice(situaţii de
urgenţă întâlnite:convulsii,insuficienţa respiratorie acută,hemoragii,hipertensiune intracraniană,ocluzia intestinală,retenţia de
4
urină,tromboembolism,fractură pe os patologic etc.);
-educă familia sau persoanele care îngrijesc pacientul să acorde îngrijiri la domiciliu;
-asigură asistenţă pacientului aflat în stadiu terminal,acordă îngrijiri după deces;
Îngrijirile se acordă,respectând intimitatea pacientului,în funcţie de gradul de dependenţă şi nevoile acestuia şi respectând
condiţiile de asepsie şi antisepsie.

INTERVENŢII SPECIFICE
1 .EVALUAREA DURERII-ADMINISTRAREA ANTIALGICELOR
În evaluarea durerii se au în vedere următorii parametrii:
-localizarea acesteia-în funcţie de descrierea pacientului;
-iradierea durerii-pentru a putea aprecia tipul de durere(somatică sau viscerală)
-intensitatea durerii-este descrisă de pacient cu ajutorul scalelor de apreciere:
>scala verbală-descrie durerea cu ajutorul cuvintelor:’slabă’,absentă’,moderată’,’severă’,insuportabilă’
>scala numerică-pacientul apreciază intensitatea durerii pe o scala cu numere de la 0 la 10;0=fără durere,10=durere severă;
>scala pictografică-pentru copii sau pentru adulţii cu probleme de comunicare verbală;
-caracterul durerii,durata,factorii declanşatori,cei care intensifică durerea,modul în care cedează şi modul în care durerea
afectează viaţa,activitatea pacientului;
-ce antialgice au fost administrate,efectul acestora,durata lor,calea de administrare;
De fiecare dată când medicul evaluează sau reevaluează durerea,pe lângă parametrii enumeraţi,are în vedere precizarea fiecărei
localizări a durerii în parte şi coroborează aceste date cu datele clinice,paraclinice pentru a preciza gradul de extensie al bolii şi
pentru a anticipa modul de evoluţie al acesteia.
OMS recomandă ca durerea din cancer trebuie şi poate să fie tratată,după efectuarea unei anamneze corecte şi respectând scara
de analgezie în 3 trepte.
Rolul asistentului medical în tratamentul antalgic este de a administra tratamentul indicat de medic,respectând calea de
administrare,doza,ritmul,de a supraveghea pacientul pentru a observa efectul tratamentului,eventualele efecte sau reacţii
adverse.Deasemenea trebuie să cunoască medicamentele analgezice neopioide şi opioide.
Analgezicele neopioide sunt medicamente cu acţiune analgetică limitată;includ antiinflamatoarele
nesteroidiene(AINS),paracetamolul etc.
Analgeticele opioide sunt medicamente cu efecte asemănătoare Morfinei şi sunt indicate în tratamentul durerii moderat-
severe.După potenţa analgezică în raport cu morfina se utilizează:
-opioide slabe incluse în treapta a 2-a a scării analgezice a OMS-recomandate a fi administrate în durerea moderată din
cancer:Tramadol,Codeina etc.
-opioide tari:Morfina,Fentanilul etc.
Coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt analgezice dar administrate împreună cu un analgezic(asociate cu un analgezic)
potenţează efectul analgezicului prin efectul lor sedativ,anxiolitic.
Calea de administrare a medicamentelor analgezice:
-este preferată calea orală dar dacă nu poate fi utilizată atunci se pot administra rectal,parenteral(subcutan,im).
Medicamentul trebuie administrat cu regularitate conform scării de analgezie OMS.
În timpul tratamentului analgezic pot apărea:constipaţia,HDS,xerostomia,detresa respiratorie,mioclonii etc. (Mănoiu, V.,
Olăroiu, M., 2004)
2. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR CU AJUTORUL SERINGII AUTOMATE
Seringa automată este un aparat care permite administrarea continuă a medicamentelor pe cale iv sau sc.;deasemenea permite
administrarea medicamentelor timp îndelungat şi la domiciliul pacientului.
Indicaţii: imposibilitatea administrarii medicamentelor pe cale orală, pacienţi cu stare alterată de conştienţă, imposibilitatea
absorbţiei la nivel digestiv, necesitatea menţinerii unui nivel constant în sânge al medicamentului, durerea, convulsii, vărsături,
necesitatea administrării repetate a unui medicament.
Materiale necesare:seringa automată,sistem de fixare,husa de protectie(marca utilizata Graseby de tip MS16),diluant
standard:apă distilată,2 baterii, medicaţie prescrisă,seringi de 20 ml,ace de puncţie iv,set ‘butterfly pentru administrare sc cu tub
ataşat lung de 1m,leucoplast,soluţii şi materiale pentru dezinfecţie.
Pregătirea pacientului,a aparţinătorilor:se explică acestora avantajele utilizării acestui aparat
-loc de elecţie pentru introducerea acului sc:la nivelul 1/3 antero-superioară a coapsei,faţa externă a braţului în dreptul
deltoidului,flancuri abdominale,spaţiul intercostal;
Efectuarea tehnicii:într-o seringă de 20 ml se aspiră 16ml de apă distilată şi restul medicamentelor de administrat şi se agită ;se
atasează seringa la aparat;se introduce acul sistemului ‘butterfly’sc în locul ales;pentru menţinerea acului în unghi de 45 de
grade în raport cu tegumentul, se aşează sub ac o compresă de tifon; tubul de plastic al acului se fixează de tegument cu o bandă
de leucoplast;se programează seringa la o viteză indicată;se porneşte sistemul;lampa de semnalizare clipeşte la fiecare 25
sec;când rezervorul se goleşte seringa se opreşte automat şi porneşte alarma acustică(15 sec).
Observaţii:lampa de semnalizare se opreşte când bateriile sunt descărcate,seringa este oprită,înfundată;
5
Incidente:
-neutilizarea husei de protecţie duce la inactivarea medicamentelor, precipitarea amestecului medicamentos;
-,perturbarea funcţionalităţii seringii-cauze:emisii electromagnetice ale telefoanelor mobile,ale sistemelor radio din
ambulanţe,contactul cu apa sau alte lichide;
-la nivelul locului de administrare:durere,eritem,edem
Observaţii pentru evitarea incidentelor:
-la 3 zile se alternează locul injecţiei;
-se alternează diluantul;
-se utilizează o cantitate mai mare de solvent;
se utilizează 2 seringi pentru a putea administra simultan 2 medicamente incompatibile în amestec;
-se monitorizeaza rezervorul cât timp seringa funcţionează;
-controlul seringii din 4 in 4 ore pentru a observa eventualele probleme apărute în timpul funcţionării ei;
-respectarea indicaţiilor în ceea ce priveşte medicamentele folosite în seringa automată şi a combinaţiilor de medicamente
permise;
-supravegherea pacientului pentru observarea efectelor produse în timpul administrării;
Avantaje:
-seringa se încarcă la 24 de ore;
-este uşor de utilizat;
-permite administrarea continuă şi menţinerea unei concentraţii constante de medicament;
-pacientul se poate deplasa sau poate fi mobilizat uşor (Olăroiu, M., 2004).

COMUNICAREA CU PACIENTUL
Comunicarea este una dintre aptitudinile necesare asistentului medical în exercitarea profesiei.Pentru o comunicare
eficientă,asistentul medical trebuie să-şi dezvolte anumite abilităţi de comunicare non-verbală şi verbală şi să-şi dezvolte
capacitatea de ascultare activă.În îngrijirea paliativă comunicarea este foarte importantă deoarece o comunicare
eficientă:înlesneşte relaţia asistent-pacient,acordă valoare pacientului,implică pacientul în actul comunicării,permite transferul
de informaţii între pacient şi asistentul medical,permite pacientului să-şi exprime sentimentelle lămureşte pacientul cu privire la
tratament şi intervenţii şi reduce incertitudinea.
Comunicareai non-verbală se referă la acţiuni fapte,postură prin care se pot transmite multe mesaje ce pot spune mai mult decât
cuvintele.Pentru o comunicare eficientă se păstrează contactul vizual cu pacientul,se aşează aproape de pacient,la acelaşi nivel
într-o postură relaxată,liniştită,se respectă momentele de tăcere,nu se întrerupe pacientul,se încurajează răspunsurile prin gesturi
aprobatoare din cap,expresie facială şi atingere(dacă pacientul acceptă această formă de apropiere)
Comunicarea verbală se referă la capacitatea de a oferi informaţii uşor de înţeles pentru pacient,de a explica
intervenţiile,procedurile:,clarificarea şi rezumarea celor mai importante aspecte din ceea ce pacientul povesteşte,:în timpul
conversaţiei se evită folosirea termenilor medicali greu de înţeles pentru pacient;se oferă informaţii pacientului şi nu
sfaturi,pentru ca acesta să poată decide singur ce să facă ;se roagă pacientul să repete ceea ce are de făcut pentru a ne asigura că
acesta a înţeles eventualele instrucţiuni.
Ascultarea în timpul conversaţiei se face activ,acordând atenţie spuselor pacientului,respectând momentele de tăcere.Prin
întrebări potrivite se clarifică şi se rezumă ceea ce pacientul povesteşte.Ascultarea activă se face acordând atenţie,menţinând
contactul vizual,aprobând din cap pentru a arăta că înţelegi sau făcând mici comentarii.(înţeleg,nu cred că vă este uşor).
Comunicarea veştilor rele legate de diagnosticul de boală incurabilă şi de prognosticul nefavorabil al bolii,se face de către
medic,acesta fiind în măsură să expună toate informaţiile detaliate ale cazului.În acelaşi timp şi asistentul medical trebuie să fie
instruit cu privire la acest aspect,trebuie să înţeleagă importanţa comunicării adevărului şi să cunoască protocolul de comunicare
a veştilor proaste.Acest tip de comunicare necesită o anumită pregătire:aranjarea ambientului,stabilirea persoanei care va
comunica vestea,se decide înainte cine dintre persoane va fi informat,pacientul sau membrii familiei.Persoana avizată care face
comunicarea va cunoaşte cazul în detaliu,pentru a avea toate informaţiile necesare,se decide cât de generale vor fi
informaţiile,luându-se în considerare cât ştie deja pacientul,se programează întâlnirea cu persoana care va fi informată,se
respectă intimitatea pacientului şi se asigură timp suficient acestui demers (Moşoiu, D., 2004; Olăroiu, D., 2004).

ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN PERIOADA DE SFÂRŞIT A VIEŢII

Manifestări premergătoare exitusului
-stare de slăbiciune,dezorientare,refuz alimentar şi al tratamentului,apatie,dorinţa de a sta împreună cu cei dragi;
-respiraţia poate să devină agonică,saucalmă ,superficială,sau de tip Cheyne-Stockes,Kussmaul;
-pulsul devine slab perceptibil,extremităţi reci,cianotice,faţa devine palidă cu nasul ascuţit,privire fixă;
-dificultate în deglutiţie sau imposibilitatea de a înghiţii;
-diminuarea reflexelor până la dispariţie,diminuarea senzoriilor-auz,văz;
-diminuarea mobilităţii fizice,posibil mişcări necontrolate ale corpului;

6
-tulburări ale stării de conştienţă,somnolenţă,confuzie,comunicare dificilăsau pacientul poate deveni
agitat,violent,euforic,logoreic;
-se instalează oliguria cu urini de culoare brun-închis,pierdere involuntară de urină şi de fecale,puţin înaintea decesului,scăderea
temperaturii,senzaţie de extremităţi reci cu câteva ore înainte de moarte;
-în unele cazuri se poate produce hipertermia sau febra terminală însoţită sau nu de transpiraţii.
Aceste manifestări pot să apară cu câteva ore sau zile înaintea exitusului şi permit persoanelor ce acordă îngrijiri pacientului să
recunoască apropiera momentului morţii şi în acelaşi timp să reevalueze acordarea îngrijirilor,administrarea
tratamentului.Medicul indică oprirea administrării medicamentelor ce nu sunt esenţiale-vitamine,antibiotice,anticoagulante-şi
prescrie medicaţie simptomatică în funcţie de manifestările pe care pacientul le are în stadiul terminal-
antialgice,antiemetice.Medicul reevaluează tratamentul odată la 24 de oreAsistentul medical administrează medicamentele
conform indicaţiilor.şi acordă îngrijiri în funcţie de nevoile pacientului.Când deglutiţia devine imposibilă se întrerupe
administrarea lichidelor,a alimentelorşi a medicamentelor pe cale orală pentru a evita pericolul aspiraţiei lor în căile aeriene.Se
umezesc buzele pacientului prin ştergere cu o compresă umedă,burete,pentru a preveni uscăciunea mucoasei bucale.Se acordă
îngrijiri riguroase de igienă a tegumentelor pentru a asigura o stare de confort a pacientului şi pentru a asigura calitatea vieţii
până în momentul decesului.Asistentul medical pregăteşte aparţinătorii pentru momentul morţii,le explică modificările ce se vor
instala după moarte şi asigurăîngrijirile pacientului până în ultimele sale momente.
Recunoaşterea modificărilor cadaverice precoce:
-răcirea corpului este completă după 24 de ore după moarte
-paloarea cadaverică instalată imediat după moarte
-rigiditatea cadaverică se instalează la 1-2 ore
-lividităţile cadaverice se instalează la 20-30 min după deces
-deshidratarea-tegumentul se întăreşte,corneea devine opalescentă şi la nivelul pupilei apare pata Larcher,o pată albicioasă.
Îngrijiri acordate după deces:îndepărtarea sondelor,cateterelor,canulei traheale,a tuturor dispozitivelor,închiderea
stomei,dezodorizarea etc. (Olăroiu, M., 2004).

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENŢILOR STOMIZAŢI

Stoma reprezintă deschiderea temporară sau definitivă a unui organ cavitar la tegument.
În funcţie de organul deschis pot exista stome la nivelul colonului(colostome), stome la nivelul intestinului subţire(ileostome),
stome urinare. Scopul stomelor este eliminator. Materiile fecale şi urina eliminate prin stome vor fi colectate în pungi colectoare
cu sistem de golire sau de unică folosinţă.
Îngrijirea unui pacient cu stomă presupune supravegherea eliminărilor, îngrijirea şi păstrarea integrităţii tegumentului
peristomal, îngrijirea stomei, aplicarea pungii colectoare, observarea la timp a complicaţiilor, educarea pacientului privind
îngrijirea stomei. Pacientul stomizat se confruntă de cele mai multe ori şi cu probleme de dependenţă privind alterarea imaginii
de sine din cauza modificării schemei corporale, probleme ce determină izolarea pacientului, comunicarea ineficientă, tristeţea.
-supravegherea eliminărilor-scaunul are aspect şi consistenţă diferite în funcţie de tipul stomei:semisolid sau solid în colostome
descendente,semisolid sau lichid în colostome transverse,lichid sau păstos în colostome ascendente şi în ileostome scaunul este
lichid şi curge continuu;
-îngrijirea stomei-după îndepărtarea pungii utilizate se spală tegumentele peristomale cu apă caldă şi săpun şi se usucă prin
ştergere cu ajutorul unor şerveţele moi;se examinează aspectul stomei şi al tegumentului peristomal(aspectul stomei trebuie să
fie de culoare roşie, umedă la nivelul tegumentului sau proeminentă fără sensibilitate la atinge re;tegumentul peristomal trebuie
să fie integru, fără modificări, iritaţii,ulceraţii, etc.;urmează apoi aplicarea pungii, de mărime potrivită,ce se lipeşte cu
autoadeziv direct pe tegument respectând ghidul de utilizare al pungilor colectoare în care sunt descrişi paşii ce trebuie urmaţi
pentru o aplicare corectă a fiecărui tip de sac colector;
-complicaţiile locale ale stomei: prolapsul stomei, retracţia, stenoza ei, infecţia, ocluzia etc.
-complicaţii la nivelul tegumentului peristomal:iritaţia, ulceraţii, infecţii locale, dermatite de contact, alergice, iritative, etc.
-complicaţii generale ale pacientului stomizat: constipaţia(în colostomă), diareea, deshidratarea(în ileostomă), dezechilibre
hidroelectrolitice, infecţii urinare etc.
-educarea pacientului şi a persoanelor ce îngrijesc pacientul pentru îngrijirea stomei: se invită pacientul să participe activ la
îngrijire, se demonstrează persoanelor din anturaj modul de îngrijire şi de aplicare a pungilor colectoare (Georgescu+Mariuţan,
S., Olăroiu, M., 2004; Rogozea, L., 2004).

7
PLAN DE ÎNGRIJIRE-PACIENT CU COLOSTOMĂ DEFINITIVĂ ÎN URMA UNUI
CANCER ANO-RECTAL OPERAT

Culegere de date:pacientul G.T. în vârstă de 63 de ani a fost operat în urmă cu 4 luni pentru un cancer ano-rectal; în urma
intervenţiei s-a instituit colostoma pentru evacuarea materiilor fecale;pacientul este căsătorit şi locuieşte împreună cu soţia în
aceeaşi casă cu fiul, nora şi cu nepotul în vârstă de 4 ani;prezintă scădere în greutate
aprox.12Kg,anorexie,oboseală,slăbiciune,durere sub formă de usturime la nivelul tegumentului peristomal motiv pentru care nu
poate fixa punga colectoare;febră 38,6 grade C; este trist,refuză comunicarea cu apropiaţii,stă izolat în cameră,jenat de mirosul
neplăcut de la nivelul stomei;dacă soţia insistă să se alimenteze devine irascibil,nervos;
-manifestări de dependenţă:durere,scădere ponderală, anorexie, oboseală, slăbiciune,izolare socială, irascibilitate,
nervozitate,sentiment de inutilitate;
Analiza şi interpretarea datelor:
-Durere sub formă de usturime la nivelul tegumentului peristomal;
-Alterarea integrităţii tegumentelor peristomale din cauza naturii iritante a materiilor fecale manifestată prin înroşirea
tegumentului,apariţia de vezicule şi mici ulceraţii;
-Hipertermie din cauza procesului infecţios tegumentar manifestată prin febră moderată,alterarea stării generale;
-Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza efectului tratamentului chimioterapic manifestată prin scădere
ponderală,oboseală, slăbiciune;
-Comunicare ineficientă la nive afectiv din cauza modificării schemei corporale-existenţa colostomei-manifestată prin
irascibilitate, nervozitate,izolare;
-Frustrare din cauza situaţiei în care se găseşte manifestată prin sentimente de inutilitate, pierderea libertăţii de acţiune;
-Risc de deshidratare din cauza refuzului de a bea şi a mânca;
Obiective de îngrijire:
-diminuarea durerii,a usturimii
-refacerea integrităţii tegumentelor peristomale pentru a putea utiliza punga colectoare
-scăderea temperaturii la valori normale
-asigurarea unei alimentaţii adecvate stării evolutive a pacientului
-să comunice eficient,să înţeleagă şi să accepte noua situaţie în care se găseşte
-să nu mai prezinte sentimente de frustrare
-să fie hidratat corespunzător,să nu prezinte dezechilibre hidroelectrolitice
Aplicarea intervenţiilor cu rol autonom şi delegat:
-toaletă locală riguroasă ,păstrarea tegumentelor peristomale curate,uscate;
-recoltare de secreţii de la nivelul veziculelor pentru examen bacteriologic;
-aplicare de antiseptice local;
-evitarea aplicării pungii colectoare până la vindecarea completă a tegumentului-stoma se acoperă cu comprese sterile fixate cu
adezivi neiritanţi;
-utilizarea protectorilor cutanaţi-paste , pudre, pansamente locale;
-administrarea de antibiotice pe cale generală conform antibiogramei la indicaţia medicului
-administrarea de antialgice pentru controlul durerii,la indicaţie;
-după refacerea integrităţii tegumentelor,se educă pacientul şi aparţinătorii să păstreze igiena riguroasă,să utilizeze pungi
colectoare adecvate ,protectori cutanaţi,să schimbe pungile colectoare la timp dar nu foarte des,să epileze firele de păr din jurul
orificiului stomal;
-deasemenea trebuie să aibă un regim hidric şi alimentar corespunzător,care să asigure aportul de vitamine şi săruri minerale,să
favorizeze vindecarea,să prevină evoluţia nefavorabilă prin prevenirea apariţiei complicaţiilor,să consolideze rezultatele
terapeutice,să respecte toleranţa digestivă a pacientului;
-alimentele vor fi alese de către pacient,mesele vor fi în cantităţi mici, dese;
-utilizarea materialelor dezodorizante,pot înlătura mirosul neplăcut; se pot utiliza granule absorbante în interiorul
pungii,şerveţele umede îmbibate cu esenţă de vanilie pentru colostamă şi dezodorizarea camerei în care locuieşte pacientul;
-administrare de antitermice pentru scăderea temperaturii corporale,păstrarea unei igiene generale riguroase;
-se comunică cu pacientul şi se explică faptul că după ce se va reface integritatea tegumentelor peristomale va putea utiliza
eficient pungile colectoare şi problema mirosului va fi rezolvată;mai mult decât atât va putea în timp să-şi regleze orarul
eliminărilor intestinale,dacă va respecta dieta şi se va alimenta şi hidrata corespunzător;în acest fel va putea să-şi reia activităţile
pe care le făcea înaintea operaţiei,va avea libertate de acţiune şi se va putea face din nou util;
-eventual dacă doreşte , va fi pus în legătură cu pacienţi care au suferit aceeaşi intervenţie ,purtători de colostomă care au reuşit
să depăşească toate aceste probleme şi respectând îndrumările , şi-au reluat activitatea;