ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CU

METRORAGIE
Efectuarea lucrarilor de ingrijire trebuie sa se bazeze
pe toate acele considerente ce formeaza baza actiunilor asistentei medicale.
Ansamblul acestor activitati de nursing se desfasoara metodic ca o structura a unui proces
cunoscut sub denumirea de plan de ingrijire (nursing)ce cuprinde 5 etape:
1. culegerea si aprecierea datelor;
2. identificarea problemelor de ingrijire;
3. planificarea ingrijirilor;
a. fixarea scopurilor si obiectivelor;
b. determinarea interventiilor.
4. aplicarea in practica a planului de ingrijire: interventii autonome si delegate;
5. evaluarea ingrijirilor.
Asistenta medicala, impreuna cu pacientul si familia acestuia, pe parcursul acestui proces
poate influenta implicarea lor in autoingrijire si poate furniza o cale importanta de evaluare a
calitatii ingrijirilor asigurate. Asistenta are rolul de a instiinta de afectiunea de care sufera, astfel
ea poate elabora un program de educare a pacientei. Asistenta trebuie sa informeze pacienta cu
privire la tratamentele medicale si alimentele care sunt corelate cu o hiperestrogenie.
De asemenea pacienta trebuie sa stie ca hiperestrogenia sta la baza hiperplaziei
endometriale cu diferitele ei grade si conversia acesteia in cancer de endometru. Deoarece
metroragia este simptomul cel mai precoce in cancerul de endometru si tinand cont ca
prognosticul acestuia depinde in primul rand de stadiul clinic si de gradul de diferentiere al
tumorii, asistenta medicala joaca un rol foarte important in educarea pacientei, de a se prezenta la
medic la orice sangerare uterina aparuta in climateriu.
In cazul pacientei obeze, asistenta medicala explica grupele de alimente hipocalorice si
importanta scaderii in greutate.
Prin ingrijirile acordate, asistenta medicala intervine in satisfacerea nevoilor pacientei cu
hemoragii uterine.
Toate aceste actiuni ale asistentei medicale, subliniaza rolul important pe care aceasta il
joaca in promovarea si mentinerea sanatatii.
INGRIJIRI / NURSING - GENERALITATI

Nursingul isi trage radacinile din nevoile fundamentale ale individului, pentru ca orice fiinta
umana sanatoasa sau bolnava este animata de dorinta vitala de a manca, a bea, a avea adapost, a
se imbraca, de nevoia de afectiune, de apreciere, de sentimentul de utilitate, de sociabilitate.
in Romania se aplica in aceasta perioada codul de principii elaborat de Virginia
Henderson bazat pe satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale ale individului sanatos sau bolnav.
Acestea sunt:
1. sa respire normal;
2. sa manance si sa bea;
3. sa elimine pe toate caile;
4. sa se miste, sa-si mentina o buna postura a corpului in mers, asezat, culcat sau cand trece
de la o pozitie la alta;
5. sa adoarma si sa se odihneasca;
6. sa aleaga imbracamintea necesara, sa se imbrace si sa se dezbrace;
7. sa-si pastreze temperatura in limite normale;
8. sa-si pastreze curatenia corporala, sa aiba o aparenta decenta si sa-si protezeje
tegumentele;
9. sa evite riscul de acomodare al bolnavului in mediul sau si riscul ca acesta sa fie cauza
accidentarii altora;
10.sa comunice cu alte persoane pentru a-si exprima emotiile, nevoile,
temerile, etc.; 11 .sa-si practice religia sa;
12.sa aiba o preocupare care sa-i dea sentimentul de utilitate; 13.sa joace sau sa participe la
diferite forme de recreere; 14.sa invete sa se informeze, sa descopere sau sa-si satisfaca
curiozitatea care conduce la o dezvoltare normala si sanatoasa.
La orice individ aceste nevoi trebuie sa fie independente.
Orice perturbare in aceasta ierarhie reprezinta o cauza de dependenta. Asistentei medicale ii
revine rolul sa identifice aceste dependente si sa ia masurile necesare pentru satisfacerea
nevoilor.
Planul de ingrijire este definit ca un 'cod teoretic sau metoda sistematica, organizata, prin
care se acorda ingrijiri individualizate ce au in vedere identificarea raspunsurilor unice ale
individului sau comunitatii vis-a-vis de alterarea starii de sanatate actuala sau potentiala'.
Identificarea problemelor de ingrijire a fost recunoscuta ca o faza esentiala a planului de
ingrijire.

Ansamblul activitatilor de nursing se desfasoara metodic ca o structura a unui proces

cunoscut sub denumirea de plan de ingrijire(nursing) ce cuprinde 5 etape:
1. CULEGEREA SI APRECIEREA DATELOR;
2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE INGRIJIRE;
3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR;
a. fixarea scopurilor si obiectivelor;
b. determinarea interventiilor.
4. APLICAREA IN PRACTICA A PLANULUI DE INGRIJIRE: interventii autonome si
delegate.
5. EVALUAREA INGRIJIRILOR.
1. CULEGEREA DATELOR SI APRECIEREA LOR: constituie primul contact al asistentei
medicale cu pacientul si cuprinde: culegerea datelor prin interviu si comunicare, validarea si
organizarea datelor, identificarea problemelor de sanatate actuala. Metodele si sursele de
culegere a datelor se realizeaza prin interviu si istoricul bolii (obtinute de la familie, pacient,
anturaj), examen fizic(subiectiv si obiectiv), teste de laborator, diagnostic medical, dosar de date.
Cheia unei bune comunicari consta in continutul comunicarii, intelegerea mesajului, expresia
verbala si non verbala. Comunicarea intre pacient si asistenta medicala este de tip terapeutic.
Asistenta medicala trebuie sa tina cont de anumiti factori care pot influenta comunicarea:
valoarea mesajului transmis-receptionat, raspuns cu intelegere la mesajul transmis, gradul de
concentrare asupra mesajului si asupra persoanei ce transmite mesajul, nivelul adecvat in care se
desfasoara comunicarea. Comunicarea dintre nursa si pacient se bazeaza pe abilitate, simpatie,
caldura sufleteasca. Acest lucru se realizeaza prin 3faze:
a) orientare asupra problemelor pacientului si realizarea planului de ingrijire;
b) faza de lucru - comunicarea si intretinerea acesteia pe tot parcursul planului de ingrijire
cand nursa ajuta pacientul sa-si exprime gandurile, sentimentele, obiceiurile;
c) faza terminala - cand nursa si pacientul favorizeaza impreuna asigurarea scopului
ingrijirilor si asigura inlaturarea nelinistii sau a sentimentului de abandonare.
Comunicarea cu copii necesita o indemanare aparte bazata pe intelegere cu pacientul la nivelul
lui de dezvoltare.
Asistenta medicala va analiza datele obtinute de la pacient, va stabili semnele de dependenta
ale individului, prioritatile de ingrijire. Se vor identifica problemele prioritare si potentiale ale
pacientului trecand la cea de a doua etapa a planului de ingrijire/ nursing.
2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE INGRIJIRE. in urma analizei se vor gasi: fie lipsa
de probleme, fie probleme prezente, fie potentiale. in aceasta etapa se elaboreaza diagnosticul
de nursing (DN) care identifica nevoile pacientului sub toate aspectele (fizic, psihic,

emotional) stabilind o problema actuala sau potentiala de sanatate si permitand un plan de

ingrijire ce ajuta pacientul si familia sa se adapteze schimbarilor ce intervin in starea sa. in
aceasta etapa a planificarii de ingrijiri, nursa reuseste sa aprecieze daca pacientul este in
situatia in care prezinta dificultati ce ii afecteaza sanatatea, care sunt aceste probleme, care
sunt sursele de dificultate, daca pacientul este capabil sa-si utilizeze propriile resurse sau daca
pune problema unor ingrijiri actuale sau potentiale de sanatate. Deci, prin aceste actiuni
asistenta medicala stabileste gradul de dependenta. Componenetele diagnosticului
de nursing au fost in general acceptate si includ:
Probleme de sanatate actuale sau potentiale
E

Etiologia - reprezinta identificarea factorilor de mediu, sociologici, de natura spirituala,

psihologica, fiziologica, etc. care sunt in legatura cu o varietate de factori etiologici
H
Semnele si simptomele existente / manifestarile de dependenta ale pacientului.
3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
Pentru aceasta planificare trebuie sa fixam obiective ce vor fi atinse in doua faze: obiective
de rezolvat si mijloace de rezolvare. Obiectivele planului vizeaza rezolvarea problemelor
existente si identifica problemele potentiale precum si ajutorul dat pacientilor pentru a face fata
unor probleme ce nu sunt solutionate. Pentru a realiza acest lucru, trebuie stabilit un scop pentru
fiecare problema existenta sau potentiala. Scopurile trebuie sa fie realiste. Obiectivele sunt
centrate pe pacient din punct de vedere al celor 3 dimensiuni: biofiziologica, psihologica si
socio-culturala si se vor demonstra modificarile sau schimbarile observate in comportamentul
pacientului - la evaluare - daca aceste obiective vor fi atinse sau daca este necesar sa fie
completate.
inainte de a fixa obiectivele, trebuie verificate resursele, care in contextul nursingului, ar fi
referitoare la echipamente, personal, mediu fizic si alte servicii auxiliare. Dupa ce s-au luat in
considerare resursele disponibile, se iau deciziile pentru a fi atinse scopurile referitoare la toate
problemele acute. Rezultatele sunt scrise astfel incat descriu comportamentul asteptat de la
pacient in termeni masurabili si observabili in asa fel incat progresul sau lipsa de progres pot fi
evaluate obiectiv. Obiectivele fixate vor fi realizate prin interventii, care de cele mai multe ori, in
practica curenta, se suprapun aceste planificari (etapa 3 si 4 se face de obicei impreuna asistentele medicale planifica si indeplinesc ce si-au propus).
4. INTERVENTIILE
Pot fi definite ca ansamblu planificat al actelor de executat, pentru realizarea unui obiectiv
fixat, in scopul rezolvarii unei probleme de ingrijire a pacientului. Interventiile pot fi:
a. independente - autonome - proprii asistentei medicale
(aplicarea DN conform standadelor si normelor legislative);

b. dependente - delegate - cerute de medic (analize, medicatie,

tratamente, proceduri);
c. interdependente - in colaborare cu membrii echipei de
sanatate sau de alte discipline.
Pentru realizarea interventiilor trebuie sa existe pe tot parcursul planului de ingrijire, o
comunicare functionala permanenta, o comunicare pedagogica, o comunicare terapeutica.
Interventiile includ:
activitati zilnice in functie de nevoile fundamentale;
sfatuirea si educarea pacientilor si familiilor acestora, pentru satisfacerea nevoilor
independente;
asigurarea unui mediu ambiant, intimitate, incurajare, suport moral si spiritual;
folosirea tuturor mijloacelor pentru a trece pacientul de la unul dependent la unul
independent.
Interventiile aplicate sunt in functie de gradul de dependenta a pacientului:
persoana independenta si autonoma - prestari pentru mentinerea sanatatii;
persoana cu dependenta moderata - ajutor partial;
persoana cu dependenta majora - ajutor permanent;
persoana cu dependenta totala - suplinire in totalitate.
In functie de obiectivele propuse si interventiile efectuate se va face o apreciere a
rezultatelor obtinute de la pacienti, in cea de a 5-a etapa a planului de ingrijire - evaluarea.
5. EVALUARE
Evaluarea este permanenta si se face in timp cuantificabil in functie de perioada stabilita in
plan. Evaluarea este un raspuns exact, tradus prin progresul facut de pacient - sau lipsa de
progres - in realizarea obiectivului propus, care uneori conduce la modificarea planului de
ingrijire prin revizuirea tuturor etapelor, urmarirea schimbarilor intreprinse, stabilirea
prioritatilor.
Evaluarea este de doua feluri:
formativa - se refera la etapele planului de ingrijire, cand nursa este informata daca
planul a avut rezultate bune sau nu;
sumativa - evaluarea descrie progresul pacientului sau lipsa de progres in functie de
scopul sau obiectivul fixat.
Evaluarea da rezultatele asupra obiectivelor atinse, arata ce s-a realizat, cum s-a realizat si
in ce interval.

Putem spune ca exista patru etape sistematice implicate in evolutia planului de nursing:
1. analiza / compararea programului si a rezultatelor obtinute sau dorite;
2. masurarea eficacitatii interventiilor de nursing planificate;
3. culegerea informatiilor si planificarea ulterioara, daca rezultatele dorite nu au fost realizate;
4. analiza critica a etapelor planului de nursing si efectuarea ajustarilor necesare.
Evaluarea conduce la o noua apreciere a starii pacientului si nevoilor sale si la o reajustare a
obiectivelor.
2.3. TEHNICI DE INGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENTII MEDICALI
2.3.1. RECOLTAREA SANGELUI
Sangele se recolteaza pentru examene hematologice, biochimice, bacteriologice, parazitologice,
serologice. Recoltarea se face prin:
intepare;
o la adult: pulpa degetului, lobul urechii o la copil: fata plantara a
halucelui, calcai
punctie venoasa;
punctie arteriala.
Recoltarea sangelui capilar pentru examene hematologice: hemoleucograma, hemoglobina,
timp de sangerare, timp de coagulare, examen parazitologic, grup sanguin.
Pregatire:
Materiale necesare:
de protectie: manusi de cauciuc;
sterile: ace, tampoane de vata, saruri test;
nesterile: tava medicala curata, camera umeda, lame uscate, curate, degresate, slefuite,
pipete Potain, solutii dezinfectante: alcool 90 C.
Pacient:
pregatire psihica;
se anunta necesitatea efectuarii tehnicii;
pregatire fizica: se aseaza in pozitie sezand cu mana sprijinita pe spatarul scaunului.
Executie:
se aseptizeaza pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon de alcool de 90C;
se evita congestionarea printr-o frecare puternica si prelungita;

 se asteapta evaporarea alcoolului;

cu o miscare brusca se inteapa pielea degetului in partea laterala a extremitatii,
perpendicular pe straturile cutanate;
se sterge cu un tampon uscat picatura, se lasa sa se formeze o alta picatura de sange din
care se recolteaza cu pipeta sau lama;
se sterge cu un tampon cu alcool.
Pregatirea produsului pentru laborator - efectuarea frotiului
la extremitatea unei lame se pune o picatura de 3-4 mm diametru;
se aseaza o lamela cu marginile slefuite in unghi de 45 grade, cu lama (picatura se
intimde prin capilaritate);
lamela se trage catre partea libera a lamei, pastrand aceeasi inclinatie si antrenand toata
picatura fara sa o fragmenteze;
se agita lama pentru uscare;
se eticheteaza si se trimite la laborator.
HEMOLEUCOGRAMA
Hemoleuograma reprezinta analiza cantitativa si calitativa a elementelor figurate
continute intr-un milimetru cub de sange: numararea eritrocitelor, leucocitelor, reticulocitelor
si trombocitelor, cantitatea de hemoglobina si formula leucocitara. Recoltarea sangelui se face
prin inteparea pulpei degetului. Se efectueaza frotiu si se trimite la laborator.
Interpretarea rezultatelor - valori normale
Eritrocite: 4,5 - 5,5 milioane/mm3 la barbati 4,2 - 4,8
milioane/mm3 la femei
Reticulocite: 10-15%o
Hemoglobina: 15+/-2 g la 100 ml la barbati 13+/-2 g la 100 ml la
femei Leucocite: 4200 - 8000/mm3
Polinucleare neutrofile nesegmentate 0-5%
Polinucleare neutrofile segmentate 45-70%
Eozinofile 1-3%
Bazofile0-1%
Limfocite 20-40%

 Monocite4-8%
Trombocite 150-400 mii/ mm3
2.3.2. INJECTIILE INTRAM USCULARE
~' Sunt cel mai frecvent folosite deoarece vascularizatia bogata in muschi ( asigura o
resorbtie foarte buna a substantelor.
Injectiile se fac in zone musculare mai sarace in vase importante si /nervi care ar putea fi intepati.
Cea mai utilizata este fesa, coapsa, bicepsul si muschii pectorali mai V rar. Aceasta zona din fesa
este delimitata in felul urmator:
a) cand bolnavul este culcat:
punctul de electie este reprezentat de unirea 1/3 externe cu 2/3 interne a liniei care
uneste spina iliaca antosuperioara cu partea superioara a santului interfesier (punctul
Barthelemy)
punctul situat la unirea liniei orizontale care trece la 4 cm deasupra trohanterului mare, cu
linia verticala, la 4 cm in afara santului interfesier (punctul Gaillat)
zona situata desupra liniei care uneste spina iliaca posterosuperioara, cu mare trohanter
(Fournier)
b) cand bolnavul este in pozitie verticala:
se imparte fesa in 4 zone prin 2 linii: una verticala care trece prin mijlocul fesei si alta
orizontala care trece pe deasupra marelui trohanter. Cadranul superoextern este permis
pentru efectuarea injectiilor intramusculare
linia orizontala care imparte fesa in jumatate si o alta linie verticala care imparte de
asemenea fesa in jumatate. Cadranul superoextern este indicat pentru injectii.
In aceste zone nu exista riscul de a intepa nervul sciatic sau vasele mari din musculatura
fesiera.
Pregatirea injectiei
materiale
> seringi sterile cu o capacitate in functie de cantitatea de solutie medicamentoasa
Se prefera seringile de unica folosinta, in ambalaj individual, sterilizate care prezinta
urmatoarele avantaje:
conditii maxime de sterilitate ;
risc de contaminare a pacientului redus la maximum;
economie de timp ;
economie de personal (pentru pregatirea in vederea refolosirii);

 manipulare usoara.
Acele se gasesc impreuna cu seringa in acelasi ambalaj sau in ambalaje separate; se
pregateste un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea solutiilor si un altul pentru injectare cu
diametrul de 7/10; 8/10; 9/10; cu lungimea de 40-70 mm cu bizoul lung
> Medicamentul prescris care se poate prezenta:
ca medicament direct injectabil, in fiole sau flacoane cu doza unica sau mai multe doze,
in seringa gata pregatita de intrebuintare;
ca medicament direct injectabil - pudre sau produse liofilizate in fiole sau flacoane cu
dop de cauciuc insotite sau nu de solvent. Fiolele, flacoanele sunt etichetate,
mentinandu-se numele medicamentului, calea de administrare, temenul de valabilitate
> alte materiale:
tampoane sterile din vata si tifon, solutii dezinfectante (alcool), pile din metal
pentru deschiderea fiolelor, lampa de spirt, tavita renala, garou din cauciuc,
pernita, musama.
Pregatirea pacientului pentru injectie
Pregatirea psihica: se informeaza pacientul privind scopul si locul injectiei si eventualele
reactii pe care le va prezenta in timpul injectiei
Pregatirea fizica: se aseaza in pozitie confortabila, in functie de locul si tipul injectiei
incarcarea seringii:
se spala mainile cu apa curenta, se verifica seringa si acele, capacitatea, termenul de
valabilitate al sterilizarii;
se verifica integritatea fiolelor sau flacoanelor, eticheta, doza, termenul de valabilitate,
aspectul solutiei;
se indeparteaza ambalajul seringii, se adapteaza acul pentru aspirat solutia acoperit cu
protectorul si se aseaza pe o compresa sterila.
a) aspirarea continutului fiolelor:
se goleste lichidul din varful fiolei prin miscari de rotatie;
se dezinfecteaza gatul fiolei prin flambare sau prin stergere cu tamponul imbibat in
alcool;
se flambeaza fiola astfel: se tine cu mana stanga iar cu policele si indexul mainii drepte
protejate cu o compresa sterila se deschide partea subtiata a fiolei;
se trece gura fiolei deschise deasupra flacarii;
se introduce acul in fiola deschisa, tinuta intre policele, indexul si degetul mijlociu al
mainii stangi, seringa tinuta in mana dreapta;

 se aspira solutia din fiola, retragand pistonul cu indexul si policele mainii drepte si avand
grija ca bizoul acului sa fie permanent acoperit cu solutia de aspirat; fiola se rastoarna
progresiv cu orificiul in jos;
se indeparteaza aerul din seringa, fiind in pozitie verticala cu acul indreptat in sus, prin
impingerea pistonului pana la aparitia primei picaturi de solutie prin ac;
se schimba acul de aspirat cu cel folosit pentru injectia care se face. b) dizolvarea pulberilor
se aspira solventul in seringa;
se indeparteaza capacelul metalic al flaconului, se dezinfecteaza dopul de cauciuc, se
asteapta evaporarea alcoolului;
se patrunde cu acul prin dopul de cauciuc si se introduce cantitatea de solvent prescrisa;
se scoate acul din flacon si se agita pana la completa dizolvare, c) Aspirarea solutiei din
flaconul inchis cu dop de cauciuc:
se dezinfecteaza dopul de cauciuc, se asteapta evaporarea alcoolului;
se incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza a fi
aspirata;
se introduce acul prin dopul de cauciuc in flacon pana la nivelul dopului si se introduce
aerul;
se retrage pistonul sau se lasa sa se goleasca singur continutul flaconului in seringa sub
presiune din flacon;
acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimba cu acul pentru injectie.
Executie:
Bolnavul este asezat in decubit ventral cu muschii relaxati. Se face aseptia locala, dupa care
se introduce acul perpendicular cu seringa montata, cu un gest scurt si precis pana cand ajunge in
masele musculare. Pentru aceasta acul trebuie sa fie suficient de lung mai ales cand bolnavii sunt
grasi.
inainte de injectarea substantei se aspira tragand de piston pentru a fi siguri ca varful acului
nu se afla intr-un vas. Dupa aceasta se injecteaza substanta. Daca acul a fost prea adanc introdus
se simte si se aude un zgomot caracteristic la atingerea osului iliac. In aceasta situatie, se retrage
acul pana cand varful ajunge in masa musculara. Dupa scoaterea acului, se va tampona cu vata
inmuiata in antiseptic, cateva muinute pentru evitarea achimozei si infectiei.
DOSAR DE INGRIJIRE I
1. CULEGEREA DATELOR SI IDENTIFICAREA LOR
Nume: F; Prenume: Z; Sex:F; Varsta: 48 ani
Domiciliul: localitatea Doicesti, str. Colonie nr. 153, judetul Dambovita
Date despre spitalizare:

Data internarii: anul 2004, luna 01, ziua 24, ora 8,00 Data externarii: anul 2004, luna
01, ziua 31, ora 13,00 Motivele internarii:
stare generala alterata moderat
metroragii uterine
fatigabilitate
cefalee occipitala
astenie
oboseala
Diagnostic la internare: 1. Fibrom uterin
2.

FTTA esentiala stadiul II

3.

Obezitate gradul II

Situatia materiala si sociala:

Situatia familiala: casatorita, numar copii- 0
Situatia sociala: salariata, profesia - muncitoare
Conditii de locuit: casa particulara, conditii modeste de trai, salariu
minim pe economie
Persoane cu care se ia legatura:
Nume: F/A.,adresa: Doicesti, tel:
Nume: F.C., adresa: Doicesti, tel:
Antecedente:
Heredo-colaterale: fara importanta, neaga TBC, SIDA si bolile
cronice in familie
Personale:
a. fiziologice: - menarha 12 ani, numar de sarcini - 0, numar nasteri 0, data ultimei menstruatii- 18.01.2003
b. patologice: fibrom uterin 2003, tratament hormonal; obezitate 1989,
HTA esentiala 1999

Factori de risc legati de modul de viata: conditii mediocre de locuit, eforturi fizice mari in
conditii de frig si umezeala, locuieste in comuna Doicesti, zona intens poluata, lucreaza la Uzina
Electrica Doicesti, in
conditii de variatii mari de temperatura, pulberi si praf, fumatoare cea 1 pachet de tigari/zi
1.8. Extras din examenul medical la internare: pacienta cu stare generala
moderat alterata se prezinta cu sangerari pe cale vaginala, cu cheaguri,
cefalee occipitala, astenie, fatigabilitate, oboseala.
Tegumente si mucoase: palide, intregre.
Tesut celular subcutanat: in exces reprezentat.
Sistem ganglionar : ganglionii superficiali nu se palpeaza.
Sistemul osteo articular: integru, articulatii mobile nedureroase la miscarile active si pasive,
normochinetic.
Sistem muscular: normotom, mase musculare normal reprezentate.
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular
prezent bilateral, suflu tubar fiziologic fara raluri supraadaugate.
Aparat cardio-vascular: aria matitatii cardiace in limite normale, soc apexian in spatiul
V intercostal pe linia medio-claviculara stanga, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara
sufluri supradaugate.
TA-190/90 mmHg
AV=88 b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala de aspect normal, dentitie integra, abdomen globulos prin
exces de grasime, nedureros spontan si la palpare, cicatrice ombilicala prezenta. Abdomen fara
aparare sau contractura musculara. Ficat cu marginea inferioara la 2 cm sub rebordul costal
drept, de consistenta normala, nedureros la palpare sau spontan. Splina nepalpabila. Tranzit
intestinal normal.
Aparat renal: loji renale libere, puncte ureterale nedureroase, Giordano negativ bilateral.
Mictiuni spontane nedureroase.
Aparat genital: la inspectie se observa scurgerea prin vagin a unei cantitati importante de
cheaguri de sange si sange; la palparea bimanuala a abdomenului inferior si vagin se constata o
masa uterina neregulata de consistenta crescuta, usor dureroasa; HM 8 cm; la chiuretajul uterin

hemostatic si biopsie prin raclarea cavitatii uterine macroscopic se observa o masa cu aspect de
endometru hiperplazic. La examenul histopatologic al produsului de raclaj se constata
hiperplazie endometriala glandulo-chistica cu insule de endometru proliferativ.
Sistem nervos si organe de simt: pacienta orientata temporo-spatial, ROT normale, prezente
bilateral, simetrice, fara semne de iritatie meningeala.
1.9. Prescriptii medicale:
Ergomet p.o. 0,5 mg de 3 ori pe zi - 3 zile
Estradiol i.m. 5 mg zilnic - 3 zile, apoi 5 mg in doua injectii la 2 zile
Enap p.o. 10 mg 3 cpr pe zi
Glubifer p.o. d.j. 100 mg - 300 mg pe zi
Algocalmin p.o. 500 mg - 1 cpr. la nevoie
Vitamax p.o. - 1 cps. pe zi
1.10. Examinari :
Laborator
Hb 10,5 g%
Ht 35%
1 Hematii 4 milioane / mm3
1 Leucocite 9900/ mm3
VSH 10 mm/ora
Fibrinogen 220 mg%
Glicemie 75 mg%
Uree 25 mg%
Creatinina 0,75 mg%
Acid uric 2,5 mg%
Colesterol 280 mg%
TGP 12 ui
1
TGO 19 ui
Timp de sangerare 2 minute
Timp de coagulare (LEE-WHITE) 11 minute
Timp Quick 12 secunde
Trombocite 200 mii /mm3
Lipide 8 g %>
Sideremie 7umol /1

Valori normale
13+/-2 g/100 ml la femei
41+/-5% la femei
4,2-4,8 milioane/ mm3 la femei
4200-8000 /mm3
2-13 mm/ ora si 12-17 mm/2 ore
200-400 mg%
0,66-1,10 g%0 90-120 md/dl
0,20-0,50 g%0
0,6-1,20 mg%
2-6 mg%
180-280 mg%
2-6 ui
2-20 ui
2 minute, 30 secunde - 4 minute
10-12 minute
12-14 minute (100% fata de martor)
150-400 mii/mm3
7+/-2 g%
100-160 y/100 ml

Paraclinice: ultrasonografia, chiuretaj uterin si examen histopatologic ITI. Regim: hiposodat,

hidro-lacto-zaharat initial, hipocaloric ulterior 1.12. Observatii initiale: inaltime 165 cm, greutate
95 kg, TA 190/90 mmHg, AV 88 b/min, T 36,8 0 C, respiratie 17/min, vaz bun, auz bun.
ALERGII: nu este cazul
2. NEVOI FUNDAMENTALE
1.A respira: independenta;
2.A manca, a bea: dependenta - apetit crescut;
3. A elimina: independenta;

4. A se misca: dependenta - adinamie, astenie;

5. A dormi, a se odihni: independenta;
7. A-si mentine temperatura in limite normale: independenta;
8. A fi curat, a-si proteja tegumentele: dependenta - metroragii abundente cu cheaguri;
9. A evita pericolele: dependenta - adinamica;
10.A comunica: dependenta - comunica greu;
11.A-si practica religia: independenta;
12.A se recrea: dependenta - stare generala usor alterata;
13.A fi util: dependenta - stare generala usor alterata;
14.A invata sa-si mentina sanatatea: dependenta - necesita educatie pentru sanatate.
DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE
1. stare generala modificata;
2. metroragie uterina;
3. fatigabilitate;
4. cefalee occipitala;
5. astenie;
6. oboseala;
7. HTA.
3. ASPECTE PSIHOLOGICE
3.1.Starea de constiinta: pastrata;
3.2.Comportament: usor agitata;
3.3.Mod de internare: singura;
3.4.Particularitati:-.
4. ASPECTE SOCIOLOGICE

4.1.Mod de viata: cu familia;

4.2.Mediul(habitat): rural;
4.3.Ocupatie : muncitoare ;
4.4.Probleme sociale : probleme socio-economice prin venit lunar modest, conditii mediocre de
locuit, eforturi fizice mari in conditii de frig, umezeala si poluare;
4.5.Particularitati :5. INTERPRETAREA DATELOR
5.1. Nevoi nesatisfacute : din cele 14 nevoi, 8 sunt de dependenta, 6 sunt de independenta.
6. POSIBILITATI DE EVOLUTIE
6.1.Vindecare;
6.2.Stabilizare, ameliorare: DA;
6.3.Agravare;
6.4.Deces.
7. COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL: in
aproximativ 7 zile simptomatologia sa se remita si bolnava sa paraseasca spitalul.
8. MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII:
8.1.

Internarea: nu se teme de spital;

8.2. Recoltarea probelor pentru examenul de laborator: nu pune

probleme;
8.3.

Examen ultrasonografic: nu pune probleme;

8.4. Chiuretajul uterin si histometria: pacienta nu se teme datorita

eventualei dureri;
8.5.Tratamentul: este bine suportat;
8.6.Externarea: revenirea la sot si la familie.
9. OBIECTIVE DE INGRIJIRE

9.1.Obiective globale: in urma interventiilor echipei de ingrijire prin masuri generale si specifice
de ingrijire, pacienta sa-si regaseasca confortul fizic si psihic si sa-si recapete autonomia;
9.2.Obiective specifice:
sa-i asigur confortul fizic: lenjerie curata, aerisita, pat curat, comod;
sa-i asigur confortul psihic: comunic cu pacienta si-i redau increderea in sine, ii explic
despre necesitatea investigatiilor de laborator, faptul ca sunt lipsite de riscuri; comunic cu
pacienta si incerc sa-i inlatur stresul legat de metroragii;
sa-i asigur regimul igieno-dietetic prescris;
sa-i administrez medicatia prescrisa;
sa-i masor functiile vitale si sa le consemnez in foaia de observatie;
sa-i asigur efectuarea investigatiilor de laborator si paraclinice prescrise.
10. EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE
Bolnava in varsta de 48 de ani se interneaza pentru stare generala usor alterata,
metroragii uterine, fatigabilitate, cefalee occipitala, astenie, oboseala.
Din examenul fizic la internare retinem: tegumente si mucoase palide, tesut celular
subcutanat in exces.

Aparat osteo-articular, muscular - normoton, normochinetic, integru;

Aparat respirator: relatii normale;
Aparat cardio-vascular: TA=190/90 rnrnHG, AV 88 b/min, tara sufluri supraadaugate
sau zgomote patologice ;

 Aparat digestiv: ficat de consistenta normala, omogen, la 2 cm sub rebordul costal drept,
tranzit intestinal normal;
Aparat reno-urinar : relatii normale ;
Aparat genital: sangerari vaginale cu cheaguri, in cantitate crescuta, masa uterina
neregulata de consistenta crescuta, HM 8 cm, examenul macroscopic al chiuretajului uterin
microscopic: hiperplazie endometriala, glandulo-chistica cu endometru proliferativ;
Sistem nervos si organe de simt: relatii normale.
Ultrasonografia: uter neregulat cu zone hiperecogene si hipoecogene, anexe libere
normele;
Examen complet de urina : aspect limpede, densitate 1029, PH acid, glucoza absent,
urme foarte slabe de albumina, sediment urinar in limite normale.
A primit tratament cu :
Ergomet p.o. 0,5 mg de 3 ori pe zi - 3 zile
Estradiol i.m. 5 mg zilnic - 3 zile, apoi 5 mg in doua injectii la 2 zile
Enap p.o. 10 mg 3 cpr pe zi
Glubifer p.o. d.j. 100 mg - 300 mg pe zi
Algocalmin p.o. 500 mg - 1 cpr. la nevoie
Vitamax p.o. - 1 cps. pe zi 5 zile
Se externeaza 1.2. ameliorat, cu recomandarile :
1. alimentatie cu regim hipocaloric, normoproteic, hipoglucidic, cu putine lipide
animale, bogate in vitamine ;
2. tratamentul HTA si a obezitatii sub supravegherea medicului de familie;
3. tratamentul hormonal cu progestative : Lynestrenol 9 luni, dupa care revine la
control, in vederea unui chiuretaj biopsie si stabilirea conduitei in continuare.
11.MOD DE EXTERNARE
11.1.Mod de externare : cu familia;
11.2.Mijloc de transport: masina personala.
12. EVALUARE
Pacienta in varsta de 48 ani s-a internat in urma cu 7 zile in sectia de ginecologie a
Spitalului Municipal Bucuresti cu diagnosticul clinic : 1. Fibrom uterin ; 2. HTA esentiala std. II;
3. Obezitate grd. II.
Problemele initiale ale bolnavei au fost starea generala moderat alterata, metroragie uterina,
fatigabilitate, cefalee occipitala, astenie, oboseala, HTA.

Din cele 14 nevoi fundamentale ale individului, 8 sunt de dependenta, 6 sunt de

independenta. Urmatoarele nevoi au fost de dependenta : 1-a manca, a bea (apetit crescut); 2- a
se misca (astenie, adinamie); 3-a fi curat, a-si proteja tegumentele (metroragii abundente cu
cheaguri); 4-a evita pericolele (adinamica); 5-a comunica (comunica greu); 6-a se recrea (stare
generala moderat alterata) 7- a fi util (stare generala moderat alterata); 8-a invata sa-si mentina
sanatatea (necesita educatie pentru sanatate). Prin obiective de ingrijire globale si specifice
stabilite am incercat sa aduc pacienta la un grad inalt de independenta, ingrijiri si obiective pe
care le-am consemnat in dosarul de ingrijire care urmeaza. Dupa 7 zile de spitalizare in data de
30.01.2004 pacienta a prezentat o stare generala buna, afebrila, sangerarile vaginale absente, fara
acuze subiective. Apetitul a revenit la normal. Parametrii s-au imbunatatit, pacienta si-a insusit
notiunile de sanatate recomandate. Se externeaza la 30.01.2004 ameliorata. Revine la control
periodic la 6 saptamani, 3 luni, 6 luni, respectiv 9 luni, prilej cu care se va efectua un nou
chiuretaj biopsie.
CONCLUZII
Pacienta in varsta de 48 ani s-a internat in urma cu 7 zile in sectia de ginecologie a
Spitalului Municipal Bucuresti cu diagnosticul:
1.Fibrom uterin;
2.HTA esentiala std. II;
3.Obezitate grd. II;
Se externeaza AMELIORAT la data de 31.01.2004 cu recomandarile:
evitarea contactului sexual 6 saptamani;
alimentatie cu regim hipocaloric, normoproteic, hipoglucidic, cu putine lipide animale,
bogat in vitamine;
evitarea efortului fizic excesiv si a temperaturilor variabile;
tratamentul HTA si al obezitatii sub supravegherea medicului de familie;
tratament hormonal cu Lynestrenol 9 luni;
control periodic la 6 saptamani, 3 luni, 6 luni, respectiv 9 luni;
efectuarea unui chiuretaj biopsie la 9 luni.

Data

Problema bolnavului

Obiective de
ingrijire

Interventii
Autonome

24.01.2004

Stare

Sa-i asigur confort

Ajut pacienta sa se

generala

psihic si fizic si sa

interneze in salon

Evaluare

Delegate
Administrez

Stare generala moderat

alterata, cefalee occipitala,

alterata

Metroragie

ajut bolnavul sa

Ergomet

adinamie, astenie,

p.o. 0,5 mg

metroragii abundente cu

pacienta in vederea

de 3 ori pe

cheaguri.

depasirii stresului

zi

1-165 cm

depaseasca stresul

Comunic cu

provocat de
internare

uterina

cauzat de spital
1

Ii asigur regimul

G-95 kg

Estradiol
H TA-190/90 mmHG

Fatigabilitate

alimentar prescris

Ajut pacienta sa-si

i.m. 5 mg
1

faca igiena
Ii asigur confortul

personala

Algocalmin
1

Cefalee

fizic si igiena

occipitala

corporala

Sa-i administrez
Astenie

HTA

T-36,8 C

p.o. 500 mg

Diureza 1800 ml

Masor functiile

- 1 cpr. la

Scaun normal

vitale si consemnez

nevoie

Examenul ultrasonografic

in fisa

Uter neregulat cu zone

medicatia prescrisa

Glubifer

hipo si hiperecogene,

Pregatesc pacienta

p.o. d.j. 100

anexe libere, normale

pentru examinarea

mg - 3 drj

EHP :macro-endometro

Ii efectuez

ultrasonografica si

pe zi

hiperplazic ; micro-

recoltarea probelor

chiuretaj uterin

de medic

Oboseala

AV-88b/min

R-17/min

hiperplazie endometriala

de laborator si

Vitamax

glandulo-chistica cu zone

asigur efectuarea

p.o. - 1 cps.

de endometru proliferativ

examenelor

pe zi

paraclinice
Enap p.o.
10 mg, 3 cpr pe zi
25.01.2004

Starea
generala
modificata

Asigurarea

Comunic cu

regimului alimentar

pacienta ajutand-o

prescris

Administrez

Mentine aceeasi stare

generala modificata,

sa depaseasca

Ergomet p.o.

continua sa aiba

stresul de spital

0,5 mg de 3

metroragii, este obosita,

ori pe zi
Metroragie
uterina

Ajut pacienta sa-si

Ajut pacienta la

faca igiena

efectuarea igienei

personala

personale

astenica si prezinta o stare

de fatigabilitate. Cefaleea

Estradioli.m.

occipitala persista.

5 mg

1-165 cm

Fatigabilitate
1

G-95 kg

Algocalmin
Administrez

Pregatesc pacienta

medicatia prescrisa

pentru recoltarea

TA-170/85 mmHG

p.o. 500 mg 1

Astenie

de medic

produselor

cpr.

AV-78b/min

la

R-16/min

nevoie

T-36,6 C

biologice de
Oboseala

laborator
Asigur efectuarea

Diureza 1500 ml
Glubifer p.o.

Scaun normal

d.j. 100 mg I

examinarilor
Cefalee

paraclinice

3 drj pe zi

Hb 10,5 g%

Ht 35%
Hematii 4 milioane / mm

occipitala

Masor functiile

Vitamax p.o.

vitale si le

- 1 cps. pe zi

Leucocite 9900/ mm3

>

Sa-i masor functiile

HTA

VSH 10 mm/ora

consemnez in fisa

Fibrinogen 220 mg%

vitale si sa le

Enap p.o. 10

consemnez in foaia

mg, 3 cpr pe

de observatii

Glicemie 75 mg%
Uree 25 mg%

zi

Creatinina 0,75 mg%

Acid uric 2,5 mg% 1 Colesterol 280

mg% 1

TGP12ui 1

TG0 19ui

Timp de sangerare 2 minute Timp de

coagulare (LEE-

WHITE) 11 minute Timp Quick 12

secunde Trombocite 200 mii mm
Lipide 8 g %o Sideremie 7|imol /1
Examen complet de urina: aspect
limpede, densitate 1029, PH acid,
glucoza absent, urme foarte slabe de
albumina, sediment urinar in limite
normale
26.01.2004

Administrez
Stare generala

Sa-i asigur regiunii

Ajut pacienta sa-si faca igiena

ameliorata

alimentar prescris

personala

Sangerarivaginal e

Sa-i administrez medicatia

reduse cantitativ

prescrisa de medic

Starea generala este

Ergomet p.o. 0,5 mg de 3 ori ameliorata, sangerarile vaginale sunt
pe zi

mult reduse, mentine astenia si

Estradiol i.m.

fatigabilitatea 1-165 cm G-

Masor functiile

93kg 1 TA-165/80 mmHGAV-70/min

vitale si le consemnez in foaia
1 5mg

de observatii
Algocalmin
Sa-i asigur

Respiratie-14/min

p.o. 500 mg 1

Astenie

mentinerea unei

Asigur regimul

>
igiene corporale

alimentar prescris

cpr.

la

nevoie

corespunzatoare

d.j. 100 mg Sa-i asigur

5drj pe zi

efectuarea de
examene
1 HTA

Diureza 1500 ml

Scaun normal
EKG-ritm sinusal, ax QRS

Glubifer p.o.
Fatigabilitate

T-36,6C

Vitamax p.o.

deviat la stanga, tulburari

de repolarizare

paraclinice

- 1 cps. pe zi
Enap p.o. 10

Sa-i masor functiile

mg, 3 cpr pe

vitale si sa le

zi in functie

consemnez in foaia

>
de TA

de observatii
27.01.2004

Stare

Sa-i asigur

Comunic cu

generala

mentinerea igienei

pacienta,

buna

corporale personale

incercand sa

Estradiol i.m.

determin daca mai

5 mg in 2

exista motive de

injectii

Sangerari
vaginale in
'picatura'

Astenie

Administrez

Stare generala buna,

sangerari vaginale in
picatura, pacienta prezinta
o redusa dar persistenta
astenie si fatigabilitate

stres si starea ei
Sa-i administrez

1-165 cm

actuala

Enap p.o. 10

medicatia prescrisa

mg, 3 cpr pe

de medic

zi

G-91kg

T-36,8C

1 TA-160/80 mniHG

AV-70/min
Glubifer p.o.

1 d.j. 100 mg -

Fatigabilitate

Sa-i asigur
efectuarea
examenelor
paraclinice

Ajut pacienta in
realizarea igienei
personale

6drj pe zi

HTA
Sa-i masor functiile

Vitamax p.o.
- 1 cps. pe zi

Administrez
regimul alimentar
prescris

Respiratie-12/min

9
vitale si sa le
consemnez in foaia
de observatii

Conduc
pacienta la
examenul

Diureza 1800 ml

Scaun normal
Ecografia abdominala:
ficat cu dimensiuni si
ecostructura normala,
colecist cu peretii normali,
fara imagini de calculi,
pancreas omogen de
dimensiuni normale, splina

de dimensiuni si
ecostructura normala

9
Sa-i asigur regimul
alimentar prescris

28.01.2004
29.01.2004

Pregatesc pacienta
pentru examen
ecografic
abdominal
Masor functiile

Stare
generala

Sa-i asigur
mentinerea unei

9
vitale si le
consemnez in fisa
Ajut pacienta sa-si
faca igiena

buna

9
igiene personale

personala

ecografic

Administrez

Stare generala buna,

sangerari vaginale absente

1-165 cm
1 28.01.2004

corespunzatoare

Sangerari

Enap p.o. 10
mg, 3 cpr pe
Administrez

vaginale

G-90kg
T-36,6C

zi

regimul alimentar
1

absente

Sa-i asigur regimul

prescris

28.01.2004

Glubifer p.o.
1 TA-150/80 mmHG

alimentar prescris

d.j. 100 mg 1

6drj pe zi

AV-68b/mm

Comunic cu
1 HTA

pacienta si ii

Vitamax p.o.

explic necesitatea

- 1 cps. pe zi

29.01.2004

1 TA-140/80 mmHG

Sa-i administrez
medicatia prescrisa
de medic

AV-68b/min

urmaririi

Respiratii 12/min

prescriptiilor

29.01.2004

medicale

Estradiol i.m.

Diureza-1500 ml
Scaun normal

5 mg in 2
Sa-i masor functiile
vitale si sa le
consemnez in foaia
de observatii

injectii
l i explic
necesitatea

Enap p.o. 10

continuarii

mg, 3 cpr pe

tratamentului

zi

>
antihipertensiv la
domiciliu

Glubifer p.o.
d.j. 100 mg 6drj pe zi

Masor functiile
vitale si le
consemnez in
foaia de observatii
30.01.2004

Stare

Sa-i asigur

Ajut pacienta sa-si

generala

mentinerea unei

faca igiena

buna

igiene corporale

personala

Administrez

Stare generala buna,

afebrila, sangerari vaginale

Enap p.o. 10

corespunzatoare

mg, 3 cpr pe

absente, pacienta fara

acuze subiective, apetenta

zi

1-165 cm

Asigur regimul
1

G-88kg

T-36,6C

alimentar prescris

Afebrila

Sa-i asigur regimul

Glubifer p.o.
1 TA-130/80 mmHG

alimentar prescris
1

1 d,j. 100 mg -

Instruiesc pacienta
in privinta
Fara

afectiunii acesteia

sangerari
vaginale

Sa-i administrez
medicatia prescrisa
de medic

Masor functiile
>
vitale si le

Fara alte
acuze

consemnez in fisa
Sa-i masor functiile
>

subiective

vitale si sa le
consemnez in foaia

Apetenta

de observatii

6drj pe zi

AV-60b/min

Respiratie 12/min
Diureza-1500 ml
Scaun normal