Planul de Ingrijiri de La Teorie, La Aplicare in Practica

Planul de Ingrijire
De la teorie, la aplicare în practică !

DEFINIŢII
• Act medical: Acţiunea personalului medical exercitată în relaţie directă cu

pacientul în vederea prevenirii îmbolnăvirilor, diagnosticării, tratării, acordării de
îngrijiri medicale, reabilitării, precum şi monitorizării stării de sănătate a acestuia
• Planul de îngrijire a pacientului: Document medical completat de către asistenta

medicală şi care nu este parte din foaia de observaţie a pacientului, dar care se
alătură foii de observaţie clinică generală. Planul de îngrijire este forma
tabelară/scrisă a procesului de îngrijire şi care poate să fie în formate diferite, dar
să cuprindă minim 4 categorii de informaţii: diagnosticele de nursing sau lista cu
problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţiile şi evaluarea ;
DEFINIŢII
• Procesul de îngrijire: Este un proces organizat și planificat, o metodă rațională

de planificare și promovare a intervențiilor individualizate în scopul obținerii unei
mai bune stări de sănătate pentru individ, familie și comunitate. Reprezintă o
metodă științifică de rezolvare a problemelor actuale și potențiale ale acestuia, în
funcție de nevoile bio-fiziologice, psihologice, socio-culturale și spirituale. Este
centrat pe reacțiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi), la o
modificare reală sau potentială de sănătate ;
DEFINIŢII
• Nursing: Actul de nursing cuprinde toate acțiunile profesionale și anume:

îngrijirile autonome, interdisciplinare, bazate pe parteneriate și colaborare, care se
adresează persoanelor, familiilor, grupurilor și comunităților, pe tot parcursul vieții
persoanelor bolnave sau sănătoase, din toate mediile de îngrijire primare,
secundare sau terțiare. Actul îngrijirilor medicale implică utilizarea
raționamentului clinic în evaluarea holistică și bazată pe dovezi, planificare,
implementare și evaluarea îngrijirilor medicale profesionale. Asistența medicală
include promovarea sănătății, educația pentru sănătate și prevenirea bolilor,
îngrijirea persoanelor bolnave, accidentate, cu dizabilități și a celor aflate în
stadiul terminal al bolii ;
• Evaluarea pacientului : procesul sistematic, dinamic și continuu de colectare,
organizare, documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire la
bunăstarea fizică, psihică și fizică a pacientului în vederea identificării nevoilor de
îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor ;
DEFINIŢII
• Grad de dependență- (sau nivel de dependență sau indice de gravitate al

persoanei îngrijite)- reprezintă procentul de afectare a autonomiei unui pacient
în raport cu o persoană care, fără ajutor, își poate îndeplini singură acțiunile de
satisfacere a nevoilor fundamentale.
Acesta se poate determina, după evaluarea funcției de independență /
dependență a fiecărei nevoi fundamentale;
• Independența : Atingerea unui nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor

fundamentale (inclusiv fiziologice și psihologice) prin acțiuni pe care le
îndeplinește individul însuși (singur), fără ajutorul unei alte persoane .
DEFINIŢII
• Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei

persoane, acţiuni care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel
încât să fie independent.
• Scor de dependență: Punctaj obținut în urma evaluării nevoilor fundamentale

deficitare, în scopul determinării gradului de dependență al pacientului ;
• Instrumente de evaluare a riscului pacientului – scale, grile ori alte formulare

care se aplică pacientului pentru o evaluare sistematică. Ex: Scala de Evaluare
Numerică a durerii, Scala Analog Vizuală a durerii, Scala Waterlow de identificare a
riscului la escare, Scorul de dependență, etc. De obicei, aceste instrumente
furnizează informații obiective (cifre, date) ;
DEFINIŢII
• Planul informal de îngrijire medicală este o strategie de acțiune care există în

mintea asistentei.
• Planul formal de îngrijire medicală este un ghid scris sau computerizat sub
formă tabelară a procesului de îngrijire și care organizează informații despre
îngrijirea pacientului.
Formele de îngrijire formală sunt subdivizate în continuare în planul de îngrijire
standardizat și planul individualizat de îngrijire:
a) Planurile standardizate de îngrijire specifică îngrijirea medicală pentru
grupurile de pacienți cu nevoi de zi cu zi.
b) Planurile individuale de îngrijire sunt adaptate pentru a satisface nevoile
unice ale unui pacient specific sau ale nevoilor care nu sunt abordate de planul
standardizat de îngrijire.
• Planul de îngrijire, reflectă procesul de îngrijire dupa teoria Virginiei Henderson
cele 14 nevoi ale individului, caracteristici .
Obiectivele planului de îngrijire
• Promovează îngrijirea medicală bazată pe dovezi și oferă condiții plăcute și
familiare în spital ;
• Sprijină îngrijirea holistică care implică întreaga persoană, inclusiv fizică,
psihologică, socială și spirituală în ceea ce privește gestionarea și prevenirea
bolii ;
• Stabilește programe cum ar fi căile de îngrijire și pachetele de
îngrijire. Căile de îngrijire implică un efort de echipă pentru a ajunge la un
consens în ceea ce privește standardele de îngrijire și rezultatele așteptate, în
timp ce pachetele de îngrijire sunt legate de cele mai bune practici în ceea ce
privește îngrijirea acordată pentru o anumită boală ;
• Identifică și distinge obiectivele și rezultatul așteptat ;
• Revizuiește comunicarea și documentarea planului de îngrijire ;
• Măsoară asistența medicală ;
Scopurile planului de îngrijire medicală
• Definește rolul asistentei medicale.Ajută la identificarea rolului unic al
asistentelor medicale în asistarea sănătății generale și a bunăstări pacienților
fără a trebui să se bazeze exclusiv pe ordinele sau intervențiile medicului.
• Oferă o direcție pentru îngrijirea individualizată a pacientului.
Permite asistentei să gândească critic despre fiecare client și să dezvolte
intervenții care sunt direct adaptate individului.
• Asigură continuitatea îngrijirii.
Asistenții medicali din diferite schimburi sau secții diferite pot folosi datele
pentru a oferi aceeași calitate și tipuri de intervenții pentru îngrijirea
pacienților.
Scopurile planului de îngrijire medicală
• Documentează îngrijirea - Planul de îngrijiri ar trebui să precizeze cu
exactitate ce intervenții trebuie făcute , ce acțiuni de îngrijire medicală ar
trebui efectuate și ce instrucțiuni li se oferă pacienților sau membrilor
familiei- educatie sanitara .
Dacă îngrijirea medicală nu este documentată corect în planul de îngrijire,
nu există nici o dovadă că îngrijirea a fost furnizată.
• Servește ca ghid pentru atribuirea unui anumit personal unui anumit
pacient . Există situații în care îngrijirea pacientului trebuie să fie atribuită
unui personal cu abilități particulare și precise.
• Definește obiectivele clientului. Nu beneficiază numai asistentele
medicale, ci și pacientul , prin implicarea lor în tratamentul și îngrijirea lor.
Etapele procesului de îngrijire
I. Evaluarea pacientului este prima componentă a procesului de
îngrijire în vederea proiectării un plan de îngrijire și se referă la
culegerea datelor , o inventariere a tuturor aspectelor care implică
întreaga persoană . Se referă la evalurea sănătății actuale a pacientului ,
în special legată de
• următoarele domenii și abilități : fizice , emoționale , sexuale , psiho-
sociale , culturale , spirituale ,
• cognitive , funcționale , legate de vârstă , economice și de mediu .
Informațiile din această secțiune pot fi subiective și obiective ;
II. Diagnosticarea se referă la formularea diagnosticului de îngrijire al
pacientului , pe baza problemelor de îngrijire identificate din analiza și
organizarea datelor ;
III. Planificarea îngrijirilor este redată prin elaborarea unui plan logic de
îngrijire specific pacientului evaluat , în funcție de diagnosticul/diagnosticele
de îngrijire formulate, prin stabilirea obiectivelor și planificarea intervențiilor;
IV. Implementarea intervențiilor de asistență medicală prin documentarea în

planul de îngrijire;
V. Evaluarea , documentează rezultatele intervențiilor acțiunilor de îngrijire

realizate și recolerarea/reformularea permanentă a planului redactat inițial cu
evoluția stării de sănătate a pacientului îngrijit .
Elaborarea planului de îngrijire
Scrierea unui plan de îngrijire necesită parcurgerea următorilor pași :
• I . Evaluarea și colectarea datelor pacientului
a) Prima etapă în elaborarea planului de îngrijire medicală este crearea unei
baze de date a pacientului și aprecierea lor utilizând tehnici de evaluare și metode
de colectare a datelor ( evaluare fizică , istoricul sănătății pacientului , interviu ,
analizarea dosarelor medicale, studii de diagnosticare).
O bază de date include toate informațiile de sănătate colectate .
În această etapă, asistentul medical poate identifica factorii de risc asociați și
definește caracteristicile care pot fi folosite pentru a formula un diagnostic de
îngrijire .
b) Cea mai comună abordare pentru culegerea de informații este realizată prin
interviu , etapă în care trebuie să existe o comunicare terapeutică între asistenta
medicală şi pacient , bazată pe abilitate, simpatie, căldură sufletească .
Evaluarea : Interviul
Modul de desfăşurare a interviului : după prezentarea propriei
persoane către interlocutor este recomandabil ca asistenta să îi explice în
termeni simpli şi generali modalitatea de desfăşurare a discuţiei, scopul
acesteia şi modul în care vor fi folosite datele obţinute în interesul
pacientului, pentru realizarea procesului de îngrijire şi a actului medical.
Obţinerea acestor date reprezintă o adevarată artă şi presupune, pe
lânga rigoare profesională şi atenţie, certe calităţi psihologice din partea
asistentei medicale.
Etapele interviului
• începerea interviului - asistenta se prezintă declinându-şi numele,
funcţia şi explicând scopul interviului Ex.: „Bună ziua domnule... Mă
numesc... şi sunt asistentă.
Aş dori să discutăm 10 minute în legătură cu starea dumneavoastră
de sănătate şi să-mi răspundeţi la câteva întrebări care-mi vor permite să
planific îngrijirile.
Sunteţi de acord?" - pacientul va fi asigurat de confidenţialitatea
interviului .
• desfăşurarea interviului - asistenta pune întrebări deschise sau închise, ale
căror răspunsuri vor forma „profilul" pacientului - pe parcursul interviului,
asistenta şi pacientul devin, rând pe rând, emiţător şi receptor.
Ex.: Pacientul: „Pentru ce este sursa de oxigen pe peretele de deasupra
patului meu? Asta înseamnă că sunt grav bolnav?" Asistenta: „Nu, nu
înseamnă asta. Toate saloanele din această secţie sunt prevăzute cu surse de
oxigen. Spitalul are un sistem central de distribuire a oxigenului şi, dacă un
pacient are nevoie, putem să i-l administrăm rapid. Acesta este motivul pentru
care aţi fost neliniştit?" Pacientul: „Nu, eram doar curios". Asistenta: „în
această situaţie, aveţi alte probleme care vă neliniştesc?" Pacientul: „Da". -
este de preferat să se semnaleze apropierea sfârşitului interviului Ex.: „Am să
vă mai pun două întrebări" sau „Vom termina în două minute",
• concluzia interviului - la sfârşit, asistenta va trage concluziile asupra
interviului.
• Ex.: „Vă mulţumesc că mi-aţi răspuns la aceste întrebări".
„Am înţeles care vă sunt problemele repetând succint problemele .
„Răspunsurile date de dumneavoastră, mă vor ajuta să vă planific
îngrijirile pe care vi le voi prezenta".
Evaluarea : Colectarea datelor pacientului
1. Date personale pacient :
Nume și prenume pacient, nr. FOCG, data internării, CNP,
Secția sau Compartimentul unde este internat pacientul (salon , pat ),
Modul de internare (urgență /BT/transfer )
Persoane de contact, alergii cunoscute alimentare, medicamentoase.
Telefon pacient/aparținători, statut asigurat
2. Obținerea acordului pacientului /aparținătorului :
Asistentul/a prezintă pacientului drepturile şi regulile interne, îl

informează cu privire la prelucrarea datelor personale în sistemul
informatic și îl asigură că sunt securizate, spitalul fiind înregistrat ca
operator prelucrare date personale.
Îl informează despre componența echipei de îngrijire și despre
procesul de îngrijire .
Parametrii vitali ai pacientului la internare/transfer:
Temperatura
Puls
Tensiune arterială
Respirație
Diureza
Sp02
Date Antropometrice :
Talie
Greutate
Colectarea datelor pacientului
Evaluare și colectare date a riscurilor
1. Evaluare a riscului de cădere

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE - SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON
A. Căderi anterioare NU= 0 ; DA=1 D. Deficit sensorial Nici unul =0
B. Medicamente Niciunul = 0 Alterații vizuale = 1; Alterații auditive = 1
Diuretice = 1 Hipotensoare nediuretice = 1 Extremități (ictus,…) = 1
Antiparkinsoniene = 1 Antidepresive = 1 E. Deplasare Normală = 0
Tranchilizante / sedative = 1 Alte medicamente = 0 Sigură cu ajutor =0 Imposibilă = 1
C. Stare mintală Orientat = 0 Confuz = 1 Nesigura cu ajutor/ fără ajutor = 1
DATA A B C D E scor Nume asistent
total
INTERPRETARE:
Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma

evaluării riscurilor este egala sau mai mare de 2. Se montează
brățară de identificare pacient :
• ALBĂ - pentru identificarea pacientului : nume prenume pacient ,
secție , salon;
• ROȘIE - pentru identificarea pacientului cu risc de cădere : nume
pacient , secție , salon;
2. Evaluarea riscului pentru escare - Grila Norton

A. STARE FIZICĂ 4=BUNĂ 3=MEDIE 2=MEDIOCRĂ 1=FOARTE REA
B.STARE MENTALĂ 4=ALERT 3=APATIC 2=CONFUZ 1=STUPOARE
C. ACTIVITATEA 4=INDEPENDENT 3=AJUTOR RAR 2=AJUTOR DES 1=DEPENDENT
D. MOBILITATEA 4=COMPLETĂ 3=UŞOR AFECTATĂ 2=FOARTE LIMITATĂ 1=IMOBIL
E. INCONTINENȚA 4=NU 3=OCAZIONAL 2=DES 1=DA
DATA A B C D E scor total RI, RFI, RS Nume asistent
Evaluarea riscului pentru escare - Grila Norton

Evaluarea riscului se efectuează inițial la internarea pacientului și se reevaluează
cel puțin o dată pe săptămână la pacienții care prezintă risc înalt și foarte înalt.
Numerele de la 1 la 4 reprezintă gradul de dependență al pacientului.
Valoarea scorului total se obține prin alocarea unui numar pentru fiecare din
cele 5 criterii variabile și totalizarea rezultatului.
Evaluarea riscului pentru escare - Grila Norton

0-12 Risc foarte înalt 12-14 Risc înalt 14-20 Risc scăzut
Planificarea îngrijirilor în funcție de nivelul de risc
Risc scăzut– Inspectați săptămânal tegumentele/ observați eventualele modificări ale stării de sănătate sau
mobilitate a pacientului.
Risc înalt -Informați medicul curant/de gardă în legătura cu factorii de risc.
- Regim de schimbare a poziției la fiecare 4 ore și inspectarea tegumentelor la fiecare 4 ore.
- Asigurarea dispozitivelor antiescare (saltea, colac, perna, etc.).
- Asigurarea lenjeriei personale și de pat este fără cute.
- În cazul în care incontinența este factorul de risc se asigură toaletarea regiunii genitale cu păstrarea
tegumentelor uscate.
Risc foarte înalt –Informați medical curant/de gardă în legătură cu factorii de risc, aplicarea măsurilor de la
riscul înalt, însă regim de schimbare a poziției la fiecare 2 ore și inspectarea tegumentelor la fiecare 2 ore.
3. Evaluarea riscului de Flebită : Zilnic la cei cu C.V.P.

Monitorizare
Data/Ora
Pansament fixare curat Da/Nu
Tegument modificat Da/ Nu
Durere la administrare Da/ Nu
Scor Flebită ( 0, 1 ,2 ,3, 4)
Cateter permeabil Da/ Nu
Schimbare pansament
Suprimare cateter
Semnătura asistent medical
Evaluare și colectare date pacient
• EVALUAREA DURERII:
Scala VAS scor de la 0-10 !
Scor durere 0-3 4-6 7-10
Treapta durere I - Durere usoara II - Durere medie III - Durere severa

1. Durere prezentă ? ☐ NU ☐ DA scala VAS , scor durere=
2. Debutul durerii ☐ Acut ☐ Cronică acutizată
3. Localizare durere 4. Caracterul durerii ( bifați ) :
pacientul sau asistenta  Crampă
marchează locul  Arsură
 Presiune
 Înțepătura
 junghi
5. Factori de
ameliorare ☐ NU ☐ DA : (specificați )
(enumerați)
6. Factori de agravare ☐ NU ☐ DA : (specificați)
( enumerați )
7. Simptome asociate ☐ NU ☐ DA : (specificați)
Scala de durere NON –VERBALĂ (pacienți intubați , afazici )– calculați SCOR TOTAL =
1. Facies 0 – relaxat 1– încruntat , grimase 2– mandibula încleștată

2. Agitatie 0 - relaxat 1- ocazional mișcări agitație 2– frecvent mișcări agitate
3.Tonus muscular 0 - normal 1– crescut , flectează degete 2- rigiditate
4. Vocalizare 0 – fără 1– ocazional țipete , plâns, 2– frecvent sau permanent geme ,
sunete geme plânge
anormale
5. Consolabilitate 0 - mulțumit 1 liniștit prin atingere sau voce 2– nu poate fi liniștit prin atingere
sau voce
Scala de durere NON –VERBALĂ (pacienți intubați , afazici )– calculați SCOR TOTAL =
0 – relaxat 1– încruntat , grimase 2– mandibula încleștată

0 - relaxat 1- ocazional mișcări agitație 2– frecvent mișcări agitate
0 - normal 1– crescut , flectează degete 2- rigiditate
0 – fără 1– ocazional țipete , plâns, 2– frecvent sau permanent geme ,
sunete geme plânge
anormale
0 - mulțumit 1 liniștit prin atingere sau voce 2– nu poate fi liniștit prin atingere
sau voce
• EVALUAREA DISPNEEI:
SCALA mMRC SCOR internare = externare =
Criterii de evaluare Grad mMRC (dispnee)
Internare Externare
Am dificultate in respiratie doar la efort sustinut. 0
Am dificultate in respiratie la mers in pas alert sau la 1

urcatul unei pante usoare.
Merg mai incet decat alte persoane de aceeasi varsta 2

din cauza lipsei de aer sau trebuie sa ma opresc si sa
trag aer in timpul mersului in ritmul meu propriu.
Trebuie sa ma opresc sa respir dupa 100 de metri sau 3
dupa cateva minute de mers pe teren plat.
Lipsa de aer ma impiedica sa ies din casa sau cand ma 4

imbrac/dezbrac.
• DETERMINAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ - SCALA LUI KATZ

ACTIVITATE INDEPENDENT (1 PUNCT) DEPENDENT (0 PUNCTE)
(1 sau 0 puncte) Nu necesită supraveghere, dirijare sau Necesită supraveghere, dirijare sau
asistență asistență personală totală
A. IGIENA 1pct – se spală singur sau necesită ajutor 0 pcte - necesită ajutor pt mai mult de
CORPORALĂ numai pentru o singură parte a corpului, un segment al corpului sau la intrarea
cum ar fi spatele, sfera genitală, sau sau ieșirea din cadă/duș.Trebuie spălat
extremitatea afectată; complet de către o altă persoană
B. ÎMBRĂCATUL 1pct - scoate hainele din dulapuri și 0 pcte - necesită ajutor la îmbrăcat sau
sertare, se îmbracă complet și se încheie. trebuie complet îmbrăcat
Poate necesita ajutor la încălțat;
C. TOALETA 1 pct - merge la toaletă se poate așeza și 0 pcte - necesită ajutor la transferul pe
ridica de pe "tron", îsi aranjeaza hainele, "closet", la șters sau utilizează plosca;
îsi face singur toaleta organelor genitale;
D. TRANSFERUL 1pct - se poate transfera singur din și în 0 pcte - necesită ajutor la transferul din
pat pe scaun. Sunt acceptate utilizarea de pat pe scaun sau necesită asistența
mijloace mecanice de transfer; totală;
E. CONTINENȚA 1pct - are control sfincterian complet 0 pcte - este parțial sau total incontinent
(materii fecale și urina)
F. ALIMENTAȚIA 1pct - îsi aduce mîncarea de pe 0 pcte - necesită ajutor parțial sau
farfurie la gura fără ajutor. total la alimentație
Prepararea hranei
• DETERMINAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ - SCALA LUI KATZ

INTERPRETAREA REZULTATULUI
Pacient independent Dependență Grad de dependență Dependență totală

Grad 1 moderată înalt Grad 4
Grad 2 Grad 3
6 puncte 4 puncte 2 puncte 0 puncte

DATA A B C D E F scor total Nume asistent
1 2 3 4
GRAD DE independent dependență moderată dependență înaltă dependență totală
DEPENDENȚĂ
□ SCĂZUT □ MODERAT □ ÎNALT

RISC DE CĂDERE
□ SCĂZUT □ MODERAT □ ÎNALT
RISC DE ESCARE
□ Fără durere □ Ușoară □ Moderată
SCOR DURERE □ Severă □ Foarte severă
FIȘA DE EVALUARE PRIMARĂ ,
EVALUARE PROBLEME DE ÎNGRIJIRI PACIENT
1. RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA SCOR =1/ 2/ 3/ 4
□ normal
□ dispnee / polipnee/bradipnee □ tuse uscata/umeda
□ traheostoma □ tiraj □ wheezing □ disfonie
protezat respirator
□HTA □hTA □ tahicardie □ bradicardie □ puls aritmic/filiform □ hipoxemie
□ alterarea schimburilor gazoase/ventilatiei pulmonare
□ eliberarea ineficienta a căilor respiratorii
□ alterarea funcției respiratorii din cauza :
□ inflamării , infecției căilor respiratorii și a plămânului
□ scăderea capacității sistolice a inimii
□ intoleranța la activitate fizică datorată activității cardiace deficitare
2. ELIMINARE SCOR = 1/ 2/ 3/ 4.
□ fiziologic □ glob vezical □cateterizat/incontinenta
□ hematurie □ disurie □ poliurie/oligurie/anurie
□ polakiurie/nicturie □urina tulbure/hipercroma
□ edeme □ ascita □ anasarca
□ diaree □constipație □ melena □ rectoragie
□ incontinență de mat. fecale □ meteorism
□ eliminare menstruală /vaginală inadecvată
□ vărsături □hematemeza □ aspect...............□nr..... □ transpirații reci/ profuze □ hiperhidroza
□ eliminări patologice ( tub dren /otica/oculara/
secreție din plagă, sonda nazogastică)
□ hemoptizie □ expectoratie : ruginie/roz/alba perlata/galben-verzuie
□ eliminare patologica cantitativ/calitativ a….
3. ALIMENTAŢIE/HIDRATARE SCOR = 1/ 2 /3/ 4.

□ normal□ obezitate □ cașexie □ deshidratare □ greață □ vărsaturi □ regurgitații□pirozis
□ anorexie □ inapetență □ disfagie
□ polifagie □ polidipsie □ bulimie □ obiceiuri alimentare nesănătoase.......................
□ alimentație □ hidratare inadecvată prin: □ deficit □ surplus □ refuz de a urma regimul
□ regim alimentar impus terapeutic
□ dificultate □ incapacitate de a se □ alimenta □ hidrata
TIP DE ALIMENTAȚIE
□naturală : □ activă □ pasivă
□artificială:□ parenterală □ sonda naso-gastrică/gastrostoma
4. COMUNICARE SCOR=1/ 2/ 3/ 4
□ normala=autonom bio-psiho-social
□comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor: cecitate/surditate/hipoacuzie/protezat auditiv
□ tulburari de limbaj : afazie/dizartrie/dislalie
□ limba vorbită ..........................
□ comunicare ineficientă la nivel intelectual :
amnezie/confuzie/obnubilare
□ comunicare ineficientă la nivel afectiv:
Agresivitate/apatie/fobie/delir
Izolare socială
5. A EVITA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALȚII SCOR = 1/ 2/ 3/ 4.

□ autonom
□ vulnerabilitate fata de pericole : predispozitie la : caderi/infectii/imbolnaviri frecvente

□ comportament : agresiv/depresiv
□ durere: □ da □ nu □ acuta □ cronică
□ permanența □ intermitența □ intensitate: □ ușoară □ medie □severă □foarte severă
□ perioada……………□ locul durerii………….□ caracterul durerii………………………….
□ anxietate /frică □ stare depresivă
□ pierderea stimei de sine/imaginii de sine
□ risc de confuzie □ risc de infecție
□ risc de complicații □ risc de sângerare
□ risc de violenţă faţă de sine/faţă de alţii
□ incidente □ accidente □ complicatii
□ risc de afectare a integrității pielii
□ risc de izolare
6. IGIENA/STAREA TEGUMENTELOR SCOR=1/ 2/ 3/ 4
□ autonom
□ carențe de igienă: păr, tegumente, unghii murdare □ păduchi □ altele....................
□ alterarea tegumentelor : eritem/escoriații/vezicule/ulcerații/pustule/escare
□ incapacitate de a-și face îngrijirile - necesită □ajutor □ suplinire la igiena zilnică
□ alterarea □ tegumentelor □ mucoaselor □ fanerelor
□ dezinteres/refuz față de măsurile de igiena......................
7. MIŞCARE/POSTURĂ SCOR = 1/ 2 / 3 / 4 .
□ normală □ mobilizare cu ajutor : baston/cărucior
□ imobilitate □ pareza/paralizie………….
□ necoordonare mișcare: ataxie/ tremurături
□ hipertrofie/hipotrofie/atrofie musculara
□ deformări coloana vertebrala/cutie toracică
□ deformări ale membrelor
□ tulburări de echilibru + vertij
□ poziție antalgică/ impusă terapeutic
□ hiperactivitate : spasme/ticuri
□ dificultate □ incapacitate de a se mișca
□ refuz de a face activități fizice
□ postura inadecvată
□ necoordonarea mișcărilor
□ repaus impus terapeutic
□ utilizează somnifere □ CPAP/BIPAP

8. SOMN ȘI ODIHNĂ SCOR = 1/ 2/ 3/ 4.

□ normal
□ insomnie □ hipersomnie
□ ațipiri diurne
□ apnee în somn □ sforăit □ oboseală
□ incapacitate de a se odihni
□ treziri nocturne frecvente □ coșmar
9. TEMPERATURA CORP SCOR = 1/ 2/ 3/ 4

□ afebril
□ hipotermie
□ hipertermie
□ subfebrilitate
□ febră: □ moderată □ ridicată □ hiperpirexie
□ frison □ convulsii febrile
10. ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE SCOR = 1/ 2/ 3/ 4 .

□ autonom
□ necesită ajutor □ să se îmbrace □ dezbrace
□ altele..............................................
□ dificultate □ incapacitate de a se □îmbrăca□ dezbrăca
□ dezinteres față de ținuta vestimentară
□ neîndemânare în a-și alege haine potrivite
11. CREDINŢELE RELIGIOASE SCOR = 1/ 2/ 3/ 4.
□ autonom- fără manifestări de dependență

□ dificultate de a participa la activități religioase
□ dificultate de a acționa după credințele sale
□ culpabilitate boala ca o pedeapsa □ frustrare
□ frustrare
12. A ÎNVĂŢA SĂ-ȘI PASTREZE SĂNĂTATEA SCOR = 1/ 2/ 3/ 4.
□ autonom
□ ignoranta față de dobândirea de noi cunoștinte, atitudini, deprinderi :
Cunoștinte insuficiente/nu înțelege/nesiguranță
□ dificultate în a învăța
□ comportamente inadecvate
13. A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII) SCOR = 1/ 2/ 3/ 4
□ autonom –fără manifestări de dependență

□ devalorizarea :sentiment de inferioritate/depresie/izolare/agresivitate
□ neputință: eșec profesional/lipsă de ambiție/agresivitate
□ dificultate de a se realiza
□ dificultate de a-și asuma roluri sociale
14. A SE RECREEA SCOR = 1/ 2/ 3/ 4
□ autonom= fără manifestări de dependență

□ dificultate în a îndeplini activități recreative
□ refuz de a îndeplini activități recreative
□ inactivitate/plictiseală/tristețe
• Scorul de dependență pe cele 14 nevoi

1. RESPIRAȚIE/CIRCULAȚIE Scor
acordat
Independent: respiratie și circulație în limite fiziologice 1
Dependență moderată: necesită supraveghere și exerciții respiratorii 2
Dependență majoră: necesită supraveghere și administrare de O2 și 3

medicație prescrisă
Complet dependent: protezat respirator 4
2. ELIMINARE Scor
acordat
Independent: prezinta eliminari fiziologice 1
Dependență moderată: probleme ocazionale sau are probleme 2
Nevoie de sprijin în realizarea acestora
Dependență majoră:necesita îngrijiri continue pentru a avea 3

eliminari fiziologice
Complet dependent: incontinența ,absența eliminărilor fiziologice 4
3. ALIMENTAȚIE/HIDRATARE Scor
acordat
Independent: se poate servi de tacâmuri 1
Dependență moderată are nevoie de ajutor pentru a tăia alimentele 2
Dependență majoră: este alimentat de către mama/asistent 3

medical/infirmieră
Complet dependent: alimentație parentală 4
4. COMUNICAREA Scor
acordat
Independent: comunicare și comportament adecvate etapei de 1
dezvoltare psihomotorie și verbală
Dependență moderată: pacientul prezintă deficiențe în 2
comunicarea verbală și nonverbală însă înțelege și este compliant
Dependență majoră: pacientul prezintă deficiențe în comunicarea 3
verbală și nonverbală; este afectată și capacitatea de prelucrare a
informațiilor
Complet dependent: comunicarea absentă 4
5. EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALȚII scor

acordat
Independent : nu prezintă durere, fără risc de accidente/complicații, infecții 1
Dependență moderată : necesită supraveghere și îngrijiri autonome pentru 2
durere moderată
Dependenta majoră : necesită supraveghere și îngrijiri delegate pentru durere 3
importantă
Complet dependent : necesită supraveghere, evaluarea durerii și a riscurilor, 4

administrarea demedicamente la recomandarea medicului
6. CURAȚENIA/TEGUMENTELE Scor
acordat
Independent: face baie fără ajutor 1
Dependență moderată: are nevoie sa fie transportat la toaletă dar se 2

poate spăla singur
Dependență majoră: poate sa fie transportat la toaleta dar necesită 3

prezența mamei/asistent medical/infirmieră pentru efectuarea igienei
Complet dependent: incapabil să își efectueze singur igiena 4

7.MIȘCARE/POSTURĂ Scor
acordat
Independent:se poate deplasa singur 1

Dependență moderată: merge cu ajutorul unui dispozitiv/cu 2
sprijinul unei persoane
Dependența majoră: incapacitate de a se transfera din și în 3

pat,necesită personal medical
Complet dependent:incapacitate de a se mișca 4

8. ODIHNĂ/SOMN Scor
acordat
Independent: ore de somn suficiente 1

Dependență moderată: necesită crearea unui mediu liniștit pentru a putea 2
dormi
Dependență majoră: necesită administrarea medicamentației prescrisă de 3

medic pentru a se putea odihni
Complet dependent: stare de conștiență absentă 4

9. TEMPERATURA CORPULUI Scor

acordat
Independent: afebril 1
Dependență moderată: necesita îngrijiri autonome pentru 2
scăderea/creșterea temperaturii
Dependență majoră:necesită intervenții delegate pentru 3
scăderea/creșterea temperaturii
Complet dependent: convulsii, halucinatii, pierderea starii de conștiență 4
10. ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE Scor

acordat
Independent: își poate pune hainele, le poate scoate, își poate înoda 1
șireturile
Dependență moderată: are nevoie de ajutor 2
Dependență majoră: este incapabil să-și aleagă hainele adecvate 3
Complet dependent: este incapabil să-și aleagă hainele adecvate și să 4

se îmbrace singur
11. CREDINȚE RELIGIOASE Scor acordat
Independent:prezintă propriile credințe religioase și le pune în practică 1
Dependență moderată: necesita ajutor pentru aparticipa la activități 2

religioase
Dependență majoră: revolta culpabilitate, frustrare fața de activitățile 3
religioase
Complet dependent: incapacitate să acționeze conform credințelor 4
religioase
12. A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI GESTIONEZE SĂNĂTATEA Scor acordat
Independent: prezintă cunoștințe corecte de menținere a stării de sănătate 1
Dependență moderată: necesită educație privind identificarea semnelor 2

de boalăși măsurilor necesare în caz de urgențe medicale
Dependență majoră: necesită sprijin privind măsurile de igienă și 3

menținerea stării de sănătate
Complet dependent: nu este apt să își gestioneze singur sănătatea 4

13. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII scor acordat
Independent: este preocupat și actionează în vederea propriei realizări 1
Dependență moderată: necesită ajutor pentru a acționa în vederea propriei 2

realizări
Dependență majoră: necesită susținere și educație pentru a fi preocupat și a 3

acționa în vederea propriei realizări
Complet dependent: incapacitate să se ocupe și să acționeze în vederea 4

propriei realizări
14. A SE RECREA Scor

acordat
Independent: este interesat și participă la activități recreative 1
Dependență moderată: nu îl interesează participarea la activități 2

recreative
Dependență majoră: dificultate de a participa la activități recreative 3
Complet dependent: incapabil de a participa laactivități recreative 4

• Interpretarea scorului de depedență se aduna valorile atribuite fiecarei

nevoi si in functie de scor se stabileste gradul de dependenta
Grad de dependență Scor de dependență
Nivel 1 scor 1-14
Nivel 2 scor 15-28
Nivel 3 scor 29-42
Nivel 4 scor 43-56

• II . Diagnosticarea - se referă la formularea diagnosticului de îngrijire al
pacientului, pe baza problemelor de îngrijire identificate din evaluarea
primara și organizarea datelor.
• Diagnosticul de îngrijire - „Enunţul unei judecăţi clinice asupra
reacţiilor la problemele de sănătate prezente sau potenţiale, la evenimentele
de viaţă ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi".
Diagnosticele de îngrijire servesc ca bază pentru a alege intervenţiile de
îngrijire vizând atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă .
• Problemele de sănătate actuale sau potențiale, care pot fi prevenite sau
rezolvate prin intervenție medicală independentă, sunt numite diagnostice de
îngrijire medicală.
• Scopul diagnosticului de îngrijire :
a ) ajută la identificarea priorităților de îngrijire medicală și la intervențiile
directe de îngrijire medicală bazate pe prioritățile identificate ;
b ) diagnosticările pentru îngrijire medicală ajută la identificarea modului în
care un pacient răspunde proceselor reale sau potențiale de sănătate și de viață
și cunoașterea resurselor disponibile ale punctelor forte care pot fi utilizate
pentru prevenirea sau rezolvarea problemelor;
c ) oferă un limbaj comun și formează o bază pentru comunicare și înțelegere
între profesioniștii de îngrijire medicală și echipa de asistență medicală;
d ) oferă o bază de evaluare pentru a determina dacă îngrijirea medicală a fost
benefică pentru pacient și eficientă din punct de vedere al costurilor;
• Tipuri de diagnostice de îngrijire -în prezent sunt acceptate , prin

consens internațional , trei tipuri de diagnostice de îngrijire :
a ) actual (focalizat pe probleme ) , format din enunț cu 3 elemente ,

este o problemă a pacientului care este prezentă la momentul evaluării
asistenței medicale și se bazează pe prezența semnelor și simptomelor
asociate ;
b ) de risc crescut (enunț cu 2 elemente ) , individul (sau grupul)
este mai susceptibil de a dezvolta problema decât alții în aceeași sau
într-o situație similară datorită factorilor de risc ;
Exemple de diagnostic: risc de cădere , risc de leziuni ;
c ) de promovare a sănătății ( stării de bine ) (enunţ cu un
singur element) este o judecată clinică despre motivație și dorința de a
crește bunăstarea ;
Componentele diagnosticului de promovare a sănătății includ, în
general, numai eticheta de diagnosticare sau o declarație dintr-o singură
parte.
Exemple sunt: pregătire pentru îmbunătățirea stării spirituale ;
• Componentele diagnosticului de îngrijire - Diagnosticul de îngrijire
este format din două sau trei părţi principale:
PES
a) Problema de dependenţă a persoanei ;
b) Etiologia/cauza problemei de dependenţă ;
c) Semne şi simptome ;
P=Problema Prima parte a diagnosticului constă în enunţul problemei, problemă care exprimă o
dificultate trăită de persoană, un comportament sau o atitudine nefavorabilă sănătăţii
sau satisfacerii nevoilor sale. Reamintim că: problema de dependenţă o putem defini
ca o schimbare defavorabilă de ordin biopsiho-social, cultural sau spiritual în
satisfacerea unei nevoi fundamentale care se manifestă prin semne observabile.
Precizare: Problemele de dependenţă se definesc în urma analizei şi interpretării
datelor (a manifestărilor de dependenţă). Termenii care arată o schimbare în starea
de sănătate şi frecvent folosiţi în formularea problemei sunt: alterare, deteriorare,
deficit, incapacitate, diminuare, dificultate, perturbare. După culegerea datelor,
asistenta poate să tragă o concluzie, explicând clar situaţia şi definind problemele.
De exemplu:
- alterarea stării de conştientă... , atingerea integrităţii pielii... ,- alterarea integrităţii
fizice... , alterarea mobilităţii fizice , alterarea eliminării intestinale, deficit motor ,
E=Etilogia A doua parte a diagnosticului este constituită din enunţul cauzei (etiologia) problemei, adică a sursei de
(cauza problemei dificultate. Reamintim că sursa de dificultate poate fi definită ca o piedică (obstacol major) în satisfacerea
de dependenţă) uneia sau mai multor nevoi fundamentale. Factorii etiologici sunt acei factori care constituie obstacole în
satisfacerea nevoilor de sănătate iar cunoaşterea lor permite stabilirea strategiilor de îngrijire pentru pacient.
Ei pot fi:
de ordin fizic: obstrucţia căilor respiratorii, infecţii, imobilizare aparat gipsat, pansament compresiv, sonde
nazo-gastrice, vezicale etc.;
de ordin psihologic: emoţii, tulburări cognitive, stres, situaţii de criză etc.;
de ordin social : şomaj, pensionare, interacţiunea cu familia, prietenii, colegii de muncă etc.;
de ordin spiritual : aspirații spirituale, revolta persoanei asupra sensului vieții, întrebări religioase, filosofice
legaţi de necunoaşterea modului de promovare a unei bune stări de sănătate
Ex. Alterarea functiei cardiace (problema) pot avea ca etiologie o durere abdominală sau lipsa somnului şi a
odihnei; anxietatea ( problema) poate fi cauzată şi de griji financiare sau de zgomot continuu , stres .
După ce se identifică problemele pacientului, se determină etiologia (cauza acestei probleme), şi nu
înseamnă folosirea diagnosticului medical ca o cauză a diagnosticului de nursing (îngrijire).
Ex. Convulsiile (problema) pot fi determinate de epilepsie , în cazul acesta nu detinem un D.N. deoarece nu pot
fi tratate de asistenta medicală (probleme strict medicale). În cazul epilepsiei, D.N. Se referă la o problemă
potenţială – “posibilă rănire “ sau “ anxietatea “ în cazul apariţiei convulsiilor şi, atunci, asistenta medicală va
hotărî ce trebuie să facă să prevină aceste probleme
S= Semne şi simptome Semnele şi simptomele existente sunt cele care reflectă existenţa unor caracteristici
observabile ale stării de sănătate definite. Se face şi o evaluare a progresului realizat.
Semnele si simptomele sunt cele specifice fiecarei nevoi afectate .
Ex : dispnee, tuse,
aritmie cardiaca,
greata, varsaturi,
scaune diareice, constipatie
halucinatii, convulsii,
durere VAS 5, etc.
• Exemple diagnostice de îngrijire !!!
• Actuale : Nevoie afectată – Respirație și circulație
Afectarea schimburilor de gaze, cauzata de scaderea ventilației, manifestată
prin cianoză, dispnee, durere toracică – Nanda 00030
Eliberarea ineficientă a căilor respiratorii cauzată de bronhoconstricție
manifestată prin dispnee expiratorie, tuse umedă, extremități reci - Nanda
00031
• Actuale : Nevoie afectată – Alimentație și hidratare
Dezechilibru nutrițional în exces cauzat de medicație( steroizi)/lipsă
cunoștințe/patologii(hipertiroidism) manifestată prin supraponderabilitate,
sedentarism, obiceiuri alimentare nesănătoase – Nanda 00002
• Actuale : Nevoie afectată – Eliminare
Expectorație inadecvată cantitativ și/sau calitativ cauzată de infecția
bacilară, manifestată prin spute mucopurulente, hemoptoice .
Actuale : Nevoie afectată – Comunicare
Afectarea comunicării verbale cauzată de o barieră cognitivă/rușine
manifestată prin izolare socială, dificultate în găsirea cuvintelor-Nanda 00157
Actuale : Nevoie afectată –Îmbrăcare/dezbrăcare
Afectarea capacității de autpîngrijire cauzată de lipsa de
motivație/imobilizare/afecțiuni neuromusculare manifestata prin neglijență
igienică și vestimentară – Nanda - 00109
• Actuale : Nevoie afectată – De a practica religia
Stress de natură religioasă/spirituală cauzat de boala cronică/izolare
socială manifestat prin incapacitatea de a participa la activități religioase -
Nanda - 00066
• Actuale : Nevoie afectată –De a fi util
Afectarea interacțiunii sociale cauzată de comportamentul de evitare
manifestată prin retragere, izolare- Nanda 00052
• Actuale : Nevoie afectată –De a învăța
Lipsă de cunoștințe cauzată de complexitatea tratamentului/limitarea
cognitivă manifestată prin lipsa grijii pentru planul terapeutic/noncomplianță
terapeutică. Nanda 00126.
• Diagnostice de risc – cu 2 elemente
Risc de alterare a respirației cauzat de imobilizare prelungită în decubit
dorsal .
Risc de constipație cauzat de tratmentul opioid
Risc de leziuni de decubit cauzat de imobilizare prelungită la pat
Risc de deshidratare cauzat de lipsa de aport sau
Risc de noncomplianță terapeutică cauzat de bariera lingvistică sau
cognitivă.
Risc de cădere cauzat de afecțiuni neurologie sau medicație sedativă sau
vârstă înaintată a pacientului.
• Diagnostic al stării de bine – cu 1 element
III. Planificarea îngrijirilor – presupune două componente:
• Stabilirea obiectivelor – S.P.I.R.O.
S- Specificitate – Cine ?
P- Performanță – Ce face ?
I- Implicare – Cum ?
R- Realism – În ce măsură ?
O- Observabil- Când ?
• Intervențiile care sa atingă obiectivele .
• Obiective pe termen scurt și lung
Obiectivele și rezultatele așteptate trebuie să fie măsurabile și centrate
pe client. Obiectivele sunt construite prin concentrarea pe prevenirea,
rezolvarea și / sau reabilitarea problemelor. Într-un set de îngrijire acută, cele
mai multe obiective sunt pe termen scurt, deoarece o mare parte din timpul
asistentei medicale este cheltuit la nevoile imediate ale pacientului.
Obiectivele pe termen lung sunt adesea folosite pentru pacienții care au
probleme cronice de sănătate sau care locuiesc acasă .
- Obiectiv pe termen scurt - o declarație care distinge o schimbare de
comportament care poate fi finalizată imediat, de obicei în câteva ore sau
zile;
- Obiectiv pe termen lung - indică un obiectiv care trebuie încheiat pe o
perioadă mai lungă, de obicei în săptămâni sau luni ;
• Obiective pe termen scurt :
Pacientul sa isi normalizeze statusul respirator in 2-3-5 zile
Ameliorarea dispneei in x ore sau zile
Pacientul sa nu mai prezinte varsaturi in x ore
Pacientul sa prezinte diureza in x ore
Ameliorarea durerii in x ore
Controlul durerii cronice in x zile
• Obiective pe termen lung:
Pacientul( adult) sa ia in greutate x Kg in 1-2 luni
Recuperarea functionala a unui membru in 1-2 luni
Recuperarea functionala posttransplant in 6 luni -1 an
Recuperare fizica si functionala post AVC in 6 luni
Recuperare functionala respiratorie post TB in 9 luni – 1an
Tipuri de intervenții de asistență medicală :
• Intervențiile nursing pot fi : independente, dependente sau în colaborare
a) Intervențiile independente sau autonome de îngrijire medicală sunt

activități pe care asistenții medicali sunt autorizați să le inițieze pe baza evaluării
și abilităților lor .
Includ: evaluarea continuă, sprijinul emoțional, oferirea de confort, predare,

îngrijire fizică și trimiterea de recomandări altor profesioniști din domeniul sănătății
b) Intervențiile de îngrijire medicală dependentă/delegate sunt activități
desfășurate în baza recomandărilor scrise sau supravegherii medicului.
Includ recomandările de a administra medicamente, inclusiv terapia
intravenoasă, teste de diagnosticare și tratament, dietă .
Evaluarea și furnizarea de explicații în timp ce se administrează
medicamentele fac parte, de asemenea, din intervențiile de asistență medicală
dependente ;
c) Intervențiile de colaborare sunt acțiuni pe care asistenta le desfășoară în
colaborare cu alți membri ai echipei de sănătate, cum ar fi medici, asistenți
sociali, dieteticieni și terapeuți.
Aceste acțiuni sunt dezvoltate în consultare cu alți profesioniști din
domeniul sănătății pentru a-și obține punctul de vedere profesional.
• Interventii autonome :
Igienizarea si confortul pacientului
Transportul pacientului
Alimentarea pacientului
Masurare si supraveghere functii vitale
• Interventii delegate :
Recoltare produse biologice si patologice pentru examene de laborator
Administrare medicamente
Terapii vasculare
Participarea asistentului medical la punctii, examinari imgistice, endoscopice
Pansamente si bandaje
Sondaje , spalaturi, clisma
Intervențiile de asistență medicală trebuie să fie:
• Sigure și adecvate pentru vârsta, sănătatea și starea pacientului;
• Realizabile cu resursele și timpul disponibil ;
• În concordanță cu valorile, cultura și credințele pacientului ; În concordanță
cu alte terapii ;
• Bazate pe cunoștințele de îngrijire medicală și a experienței sau

cunoștințelor relevante din domeniu
• Exemple obiective îngrijire :
Pacientul să își normalizeze statusul respirator prin diminuarea dispneei , tusei în 2-3 zile.
• Intervenții pentru a atinge obiectivul :
asigur condiții de microclimat – temperatura/umiditate optimă
monitorizez respirație/ SpO2/AV/culoare tegumente
poziționez adecvat pacientul
efectuez tapotaj/drenaj postural/nebulizare
administrez medicația/oxigen prescrise de medic
recoltez probe biologice specifice, pregatesc pacientul pentru investigatii imagistice/explorări
funcționale respiratorii
educ pacientul-privind igiena respiratorie, în vederea expectorării eficiente prin
tuse asistata
• Exemple obiective îngrijire :
Pacientul să poată să își schimbe singur dispozitivul de stomie de fiecare dată în 7 zile.
• Intervenții pentru a atinge obiectivul :
evaluează posibilitatea pacientului de a învăța
îi explică pacientului pas cu pas, cum se face
implica pacientul în efectuarea tehnicii, când se simte pregătit
asistă pacientul la efectuarea schimbării dispozitivului de stomie
• IV. Implementarea îngrijirilor constituie momentul realizării conștiente și
voluntare a intervențiilor planificate pentru a obține rezultatul așteptat.
Aplicarea în practică a acțiunilor are ca scop să ajute pacientul să iși mențină
sau să își recapete independența sa un oarecare grad de independență.
Cele două etape III – Planificarea și IV- Implementarea unt strâns legate ,
astfel :
În rubrica de planificare, decidem intervențiile care să se execute și in
următoarea rubrica semnăm executarea acestora.
• În implementarea intervențiilor de îngrijire delegate – administrare
medicamente vom consemna :
a) medicamentele recomandate de medic, însrise la evoluție in FO, data ,

ora și calea de administrare precum și semnătura asistentului/ei care
administrează ;
b) denumirea medicamentului să se noteze cu litere de tipar ;
c) întreruperea tratamentului, se noteză data întreruperii şi se semnează ;
d) reacţiile adverse ale tratamentului ;
e) la prescrierea unei singure doze de medicament se mentioneaza
“doză unică”.
f) se trece data și ora testării unui antibiotic/medicament, precum și
rezultatul testării, dupa validarea și consemnarea lui în FOCG de către
medicul curant.
• Consemnare probleme neprevăzute
Asistentul medical consemnează în fișă problemele neprevăzute

apărute pe perioada spitalizării , reacții adverse, refuzul pacientului
privind proceduri/investigații,etc.
Notează data, ora, problema apărută, intervențiile de îngrijire
medicală efectuate , activitățile sociale
PROBLEME NEPREVĂZUTE PE PERIOADA SPITALIZĂRII
REACȚII ADVERSE, REFUZUL PACIENTULUI PRIVIND PROCEDURI/INVESTIGAȚII
STARI CONFLICTUALE ETC.
Data/ora Problema Intervenții ale asistentului medical Semnătură asistent medical
ACTIVITĂȚI SOCIALE , SPIRITUALE, PSIHOLOGICE

Data/ora Tipul de activitate Semnătură
V. Evaluarea rezultatelor – A funcționat planul ???
• Odată ce toate intervențiile de îngrijire medicală au avut loc, asistentul
medical /moașa apreciază ce funcționează și ce nu, evaluând ceea ce s-a făcut
în prealabil.
• Rezultatele posibile ale pacienților sunt în general explicate în trei termeni:
starea pacientului s-a îmbunătățit, starea pacientului s-a stabilizat sau starea
pacientului s-a înrăutățit.
• În consecință, evaluarea este ultima și dacă obiectivele și/sau intervențiile
nu au fost suficiente, procesul de îngrijire medicală începe din nou de la
prima etapă .
• Evaluarea este permanentă în procesul de îngrijire medicală , deoarece
concluziile din această etapă determină dacă intervenția medicală trebuie
întreruptă, continuată sau modificată.
Evaluarea constă în a aduce o apreciere asupra progresului pacientului în raport cu
intervențiile acordate.
Evaluarea este o condiție absolută a calității îngrijirilor.
Cum se face evaluarea ?
Evaluarea se face pornind de la un punct de referință care de fapt este în obiectivul
de îngrijire.
Când se face evaluarea ?
Evaluarea se face cu regularitate, la diverse intervale. Un obiectiv indică, în
general, la ce interval trebuie să se facă evaluare. De ex : dacă am stabilit că
,,în 3 zile statusul respirator să se amelioreze,, - atunci la 3 zile evaluăm !”
Ce se evaluează ?
1. Rezultatul obținut sau schimbarea observată
Aspect obiectiv/concret – domeniul fizic
Dacă rezultatele nu sunt cele stabilite se reia ciclul :
evaluare/diagnosticare/planificare/implementare/evaluare
2. Satisfacția pacientului
Aspect subiectiv- evaluarea nu ar fi completa fără acest aspect .
Concluzie: Procesul de îngrijire este un proces ciclic și permanent reînnoit.
• Consemnare îngrijiri la externare
Asistentul medical completează în fișă :
datele de identificare ale pacientului,
problemele prioritare de îngrijire la internare,
intervențiile autonome aplicate pentru reducerea dependenței,
planul de îngrijire la externare,
recomandările la externare,
nume, prenume și semnătura asistenta medical.
Nume, Prenume pacient : CNP:
ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII DATA EXTERNĂRII
Administrarea medicamentelor □ DA □ NU Asigurare igienă individuală □DA □NU
Monitorizarea funcțiilor vitale □ DA □ NU Prevenirea escarelor □DA □ NA
Recoltarea de produse biologice/patologice □ DA □ NU Transfuzie de sânge □DA □ NU
Îngrijirea plăgii □ DA □ NA Altele:...............................................................................
..........................................................................................
Oprirea hemoragiei □ DA □ NU ...............................................................................
Îngrijirea CVP_ CVC__Sonda Vezicala__ □ DA □ NU
Prevenirea căderilor □ DA □ NU
RECOMANDĂRI
Enumerare/Descriere Stil de viață sănătos
Simptome care prevestesc agravarea stării - Regim alimentar ............ □DA□ NU
pacientului - ............................................................
- ......................
□DA□ NU
- Hidratare: .......................
- □DA□ NU
Mod adm. medicație după externare Fumatul ,alcoolul și efectele sale □DA□NU
nocive
Alimente interzise:
Programare consultații postexternare □ DA peste .......... zile .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Rezultate analize nefinalizate la data externării □ DA □ NU .............................................................................................
Pacientul va reveni pentru rezultatul analizei in ..................
........... zile
Telefon de contact Altele........................................................... Exerciții de kineziterapie □DA □NU □ □ Combaterea

..................................................................... sedentarismului
.... □ Exerciții fizice periodice
ÎNGRIJIRI ACORDATE IN ZIUA EXTERNĂRII:
Aspecte legate de externarea pacientului: Răspuns (Bifare sau descriere)
Numele și calitatea aparținătorului care asigură transportul ............................................
pacientului la externare:
Modalitatea de transport la domiciliu:
Pacientul și-a recuperat hainele de la garderobă și alte bunuri □ DA □ NU
personale
Pacientul are mijloc de susținere pentru mers și știe cum să-l folosească □ Da □ NU
(baston, cadru)
Branula/Cateterul venos îndepărtat □ Da □ NU
A inteles si a exersat administrarea medicatiei inahalatorii □ Da □ NU
presurizate
Pacientul prezintă plăgi ( escare,ulcer varicos) □ Da □ NU
Dacă DA, pacientul/aparținătorul a fost educat cum să-și efectueze □ Da □ NU
pansamentul
Nume prenume și semnătura asistent medical Nume prenume și semnătura asistent
medical șef:
• Evaluarea – procesul cel mai lung pentru cele mai bune rezultate
asteptate de pacient !
• Diagnosticarea – abilitatea asistentilor medicali in a identifica corect
problemele , etiologia acestora si simptomele asociate.
Nu exista in Romania - Diagnostice de nursing standardizate !
Putem utiliza ca in exemplele de mai sus Diagnostice NANDA !
• Planificarea îngrijirilor – ideal daca ar fi SPIRO
• Implementarea – Rolul nostru autonom si delegat
• Evaluare – incheiem si daca e cazul, o luam de la capat mai bine !
Va multumesc !

Planul de Ingrijiri de La Teorie, La Aplicare in Practica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Planul de Ingrijiri de La Teorie, La Aplicare in Practica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Planul de Ingrijire

De la teorie, la aplicare în practică !

• Act medical: Acţiunea personalului medical exercitată în relaţie directă cu

• Planul de îngrijire a pacientului: Document medical completat de către asistenta

• Procesul de îngrijire: Este un proces organizat și planificat, o metodă rațională

• Nursing: Actul de nursing cuprinde toate acțiunile profesionale și anume:

• Grad de dependență- (sau nivel de dependență sau indice de gravitate al

• Independența : Atingerea unui nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor

• Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei

• Scor de dependență: Punctaj obținut în urma evaluării nevoilor fundamentale

• Instrumente de evaluare a riscului pacientului – scale, grile ori alte formulare

• Planul informal de îngrijire medicală este o strategie de acțiune care există în

IV. Implementarea intervențiilor de asistență medicală prin documentarea în

V. Evaluarea , documentează rezultatele intervențiilor acțiunilor de îngrijire

Asistentul/a prezintă pacientului drepturile şi regulile interne, îl

1. Evaluare a riscului de cădere

Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma

2. Evaluarea riscului pentru escare - Grila Norton

Evaluarea riscului pentru escare - Grila Norton

Evaluarea riscului pentru escare - Grila Norton

3. Evaluarea riscului de Flebită : Zilnic la cei cu C.V.P.

Scor durere 0-3 4-6 7-10

Treapta durere I - Durere usoara II - Durere medie III - Durere severa

1. Facies 0 – relaxat 1– încruntat , grimase 2– mandibula încleștată

0 – relaxat 1– încruntat , grimase 2– mandibula încleștată

Am dificultate in respiratie doar la efort sustinut. 0

Am dificultate in respiratie la mers in pas alert sau la 1

Merg mai incet decat alte persoane de aceeasi varsta 2

Lipsa de aer ma impiedica sa ies din casa sau cand ma 4

• DETERMINAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ - SCALA LUI KATZ

• DETERMINAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ - SCALA LUI KATZ

Pacient independent Dependență Grad de dependență Dependență totală

6 puncte 4 puncte 2 puncte 0 puncte

□ SCĂZUT □ MODERAT □ ÎNALT

3. ALIMENTAŢIE/HIDRATARE SCOR = 1/ 2 /3/ 4.

5. A EVITA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALȚII SCOR = 1/ 2/ 3/ 4.

□ vulnerabilitate fata de pericole : predispozitie la : caderi/infectii/imbolnaviri frecvente

6. IGIENA/STAREA TEGUMENTELOR SCOR=1/ 2/ 3/ 4

FIȘA DE EVALUARE PRIMARĂ ,

8. SOMN ȘI ODIHNĂ SCOR = 1/ 2/ 3/ 4.

9. TEMPERATURA CORP SCOR = 1/ 2/ 3/ 4

10. ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE SCOR = 1/ 2/ 3/ 4 .

11. CREDINŢELE RELIGIOASE SCOR = 1/ 2/ 3/ 4.

□ autonom- fără manifestări de dependență

12. A ÎNVĂŢA SĂ-ȘI PASTREZE SĂNĂTATEA SCOR = 1/ 2/ 3/ 4.

13. A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII) SCOR = 1/ 2/ 3/ 4

□ autonom –fără manifestări de dependență

14. A SE RECREEA SCOR = 1/ 2/ 3/ 4

□ autonom= fără manifestări de dependență

• Scorul de dependență pe cele 14 nevoi

Dependență moderată: necesită supraveghere și exerciții respiratorii 2

Dependență majoră: necesită supraveghere și administrare de O2 și 3

Dependență majoră:necesita îngrijiri continue pentru a avea 3

Dependență majoră: este alimentat de către mama/asistent 3

5. EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALȚII scor

Complet dependent : necesită supraveghere, evaluarea durerii și a riscurilor, 4

Dependență moderată: are nevoie sa fie transportat la toaletă dar se 2

Dependență majoră: poate sa fie transportat la toaleta dar necesită 3

Complet dependent: incapabil să își efectueze singur igiena 4

Independent:se poate deplasa singur 1

Dependența majoră: incapacitate de a se transfera din și în 3

Complet dependent:incapacitate de a se mișca 4

Independent: ore de somn suficiente 1