Dosarul de îngrijire al pacientului chirurgical

Dosarul de îngrijire reprezintă o hartă care ghidează toţi membrii echipei implicaţi în
acordarea de îngrijiri unui pacient. El are două componente principale:

1. Plan de îngrijire – permite asistentului medical să identifice problemele pacientului şi să

selecteze acele intervenţii care vor rezolva sau minimaliza aceste probleme. De asemenea,
acesta transmite informații vitale despre pacienţi, întregii echipe de îngrijire. El este folosit să
verifice calitatea îngrijirilor acordate şi să ajute membrii echipei să coordoneze tratamentul.
Planul de îngrijire cuprinde:
a. Evaluarea primară (culegerea datelor);
b. Diagnostice nursing (PES) sau (NANDA-I);
c. Obiective;
d. Intervenţii;
e. Evaluare.

2. Nivelul intervenţional – este reprezentat de o serie de documente care ajută asistentul

medical să implementeze planul de îngrijire şi să aplice intervenţii specifice privind siguranţa
pacienţilor. El se găseşte aplicat sub forma unor fişe în practica clinică şi reprezintă anexe ale
planului de îngrijire.
Nivelul intervenţional poate să cuprindă (în funcţie de caz):
Evaluarea gradului de dependență al pacientului;
f. Evaluarea riscului de a dezvolta escare (ex. Grila Norton, scala Waterloo sau alte
grile stabilite la nivel internaţional);
g. Evaluarea riscului de cădere a pacientului (ex. Scala Stratify – Oliver M. Britton,
scala J. H. Downton sau altele);
h. Depistarea precoce şi monitorizarea infecţiilor asociate asistenţei medicale (ex.
scorul VIP – pentru depistarea flebitelor de cateter);
i. Planul terapeutic;
j. Îngrijirea plăgii;
k. Îngrijirea escarelor de decubit;
l. Îngrijirea pacienţilor stomizaţi;
m. Monitorizarea transfuziei;
n. Bilanţul hidric;
o. Evaluarea durerii (scala numerică a durerii – pentru adulți);
Manevre de îngrijire efectuate de asistentul medical.

Un aspect important legat de documentele medicale, în general, şi de planul de îngrijire,

în special, este utilizarea lor în cercetare; când se urmăreşte dezvoltarea unor metode noi de
acordare a unor servicii de calitate sau îmbunătăţirea celor existente. Pe lângă aceasta,
documentele de nursing asigură protecţie legală atât furnizorilor de servicii medicale cât şi
angajaţilor acestora.
Bibliografie (Stil Vancouver)

1. Asociaţia de Nursing din România. Proceduri de Nursing. Partea a II a. Editura Ponto,

Constanţa, Ex Ponto, 2009
2. Beldean L, Meşteru V. Îngrijirea pacienţilor cu boli chirurgicale. Editura Alma Mater,
Sibiu, 2004
3. Burke KM, Mohn-Brown EL, Eby L. Medical-Surgical Nursing care, 3th ed.Hoboken,
NJ: Pearson Education Inc, 2011
4. Văcariu V. Ghid de nursing. Timişoara, Victor Babeş, 2012