Curs V ocul septic Urgenele neurologice ocul septic este forma cea mai grav a sepsisului=infecie sistemic fr evoluie

autolimitat care conduce la multiple disfuncii de organe. ocul septic este principala cauz de deces in TI. Bacteriemia, viremia, fungemia,parazitemia = infecie Bacteriemia=prezena pasager a unor bacterii in snge(peria ului dentar,sonda e, tuba duodenal! ocul septic Infecia presupune e"istena #$I#(sd. de rspuns inflamator sistemic! implic e"istena a cel puin dou din urmatoarele manifestri% t&'()* sau+',)*

-.&/0bat1min 2$&30resp1min sau4a*53+'3mm6g 7eucocite&830001mmc sau +90001mmc

Sepsis #epsis=bacteriemie:#$I# #epsis sever=sepsis:;ipotensiune:disf a cel putin unui organ% <ncefalopatie -$=# 5ligurie -cidoza metabolica *I= oc septic=sepsis sever:>5=#(insuficiena multipl de organe! ocul septic =g.impune eliminarea altor cauze de ?oc sau de suspicioneaz in prezena unei infecii cunoscute care evolueaz spre ;T-,obnubilare etc. Toate starile de ?oc fr etiologie evidenta trebuie considerate in primul moment ca posibil ?oc septic. -titudine practic 8.<"aminarea bolnavului pt decelarea de pete purpurice etc. 3.>onitorizarea T-,2$,#a53 '.5"igenoterapie,debit&,l1min(nu in I$ cr! 9.-bord venos dublu(umplerea patului vascular si administrarea unui vasopresor! @.Amplerea vasculara ,.<BC,r" toracica D.$ecolta probelor microbiologice%;emoculturi uroculturi,47,puncie pleural1ascita -titudine practic (.Bilanul biologic% 6ipo"emie,acidoza(p;,$-!,lactatul seric *I=,insuficiena renal, /.>ontarea sondei urinare 80.-l IIElea flacon iv dac T- rmne scazuta 88.-dm de dopamina @ microg1Fg1min 83.-dm de antibiotice precoceEantibioterapia va ine cont de scorul *armeli -titudine practic #e caut focarul primar% 4ulmonar=90G,digestiv='0G,urinar= 8

80G,cateter=@G. #uccesul terapeutic depinde de calitatea evalurii iniiale care comport att msurile aplicabile oricrei stri de ?oc(umplere volemica,droguri vasoactive! ct ?i a tratamentului etiologic. >ortalitate=@0G

Coma
Definiie%supresia vigilenei ?i a con?tienei In practicEabsena desc;iderii oc;ilor indiferent de stimul Eabsena e"presiei verbale Eabsena e"ecutrii ordinelor de ordin motric Coma este o stare evolutiv a crei gravitate este determinat de gradul reactivitii motrice,al atingerii trunc;iului cerebral,a funciilor vegetative .igilena ?i con?tiena .igilena=este starea de veg;e care permite desc;iderea oc;ilor,rspunsul motric,comunicarea verbalHdepinde de sistemul reticular anterior(bulbEmezencefal! ?i este reglat de un sistem comple" de mediatori neuroE;ormonali *on?tiena=cunoa?terea de sine ?i a mediului incon urtorHun subiect con?tient rspunde verbal ?i comportamental adecvat diferiilor stimuli(suma activitilor cognitive Iafective!Heste controlat de o reea neuronal comple".ale diferitelor arii ale corte"ului =iagnostic diferenial al comei 5bnubilarea=alterarea capacitii de a gndi,de a integra stimulii ?i de a rspunde acestor stimuliHcoe"ist somnolen,diminuarea ateniei,tulburarea memoriei. #tri de confuzie=delirEcare asociaza agitaie1apatie,dezorientare temporoEspaial,;alucinaii,perturbarea activitii mentale cu incoerena gndirii. -pare in patologia to"ic(etilism cr! sau metabolic dar si in patologia cerebral degenerativ. =iagnostic diferenial #tupor=diminuarea1absena activitii motrice spontaneHpacientul pare adormit ?i nu rspunde la stimularea energic dect prin activitate motrice redus inainte de a reveni la starea de somn. #tatusul vegetativEsuccede strii de comHpacientul nu are niciun fel de con?tien de sine sau a mediului incon urtorHnu are rspuns voluntar,adaptat ?i reproductibil la stimuli vizuali,auditivi sau nociceptivi, nici inelegere sau e"presie verbalHe"ist in sc;imb o stere de veg;e intermitent cu desc;iderea spontan a oc;ilor ?i reapariia alternanei veg;eEsomnH de obicei devineJ permanentJdar poate fi si reversibil(etap in evoluia comei!HpermanentEla trei luni dup leziuni ano"ice,&8an in traumatisme craniene. -lte stri care pot simula coma #d de dezEeferentare motricEleziuni de trunc;i cerebral care intrerup toate caile motorii de sub nucleul perec;ii a treia de nervi cranieniHbolnavul poate desc;ide si inc;ide oc;ii si poate rspunde stimulilor verbali prin clipit=este con?tient -reactivitatea psi;ogen%isterie, simulare,stri psi;otice(mai rar! Bolnavul este inert,uneori total areactiv la stimuli nociceptiviHdar persist un oarecare tonus la mi?crile pasive%rezistena la dec;iderea pasiv a pleoapelor,fi"area globilor oculari in cursul rotaiei capului etc.constatarea mi?crii de evitare atunci cnd mna este lsat s cad spre oc;ii pacientului este evocatoare. =iagnosticul trebuie afirmat prudent deoarece starea poate coe"ista cu afeciuni organice,cerebrale etc. <"amenul unui pacient comatos Trebuie sa rspund la ' intrebri% 8.<"ist o ameninare vital imediatK 3.*are este profunzimea comeiK '.#unt semne de orientare etiologic imediatK 8.#e cauta tulburrile vegetative sau metabolice ma ore% Examenul respiraiei%2$,ritmul,amplitudinea mi?crilor #emne de edem pulmonar #e asigur permeabilitatea *$(intubare endo tra;eal ?i ventilatie mecanicE in cazurile de bradipnee1pauze respiratorii) 3

Aprecierea statusului hemodinamic >onitorizarea T-E;ipo1;ipertensiunea Tulburari de ritm sau frecven cadiac Dozarea glicemiei,natremiei,ureii. <"amenul bolnavului comatos 3.*are este profunzimea comeiK #e apreciaz nivelul con?tienei ?i al vigilenei cu scorul lasgo! care coteaz in funcie de ' parametriHvaloarea scorului de afl prin adunarea puncta ului realizat la fiecare din cei trei parametriHvaloarea scorului ClasgoL este intre'E8@..alorile+=( corespund strii de com -.=esc;iderea oc;ilor #pontanE9 7a comandaE' 7a durereE3 Mu desc;ide oc;iiE8 #corul ClasgoL B.*el mai bun rspuns motor .oluntar(la comanda!E, 7a stimuli durero?i localizatE@ retragereE9 stereotipie la fle"ie (fle"ieEadducie!E' stereotipie la e"tensie (e"tensieEpronaie!E3 areactivE8 *.*el mai bun rspuns verbal 5rientatE@ *onfuzE9 IncoerentE' Incompre;ensibilE3 Mu rspundeE8 <"amenul bolnavului comatos '.#unt elemente de orientare etiologicK #e face e"aminarea funciilor trunchiului cere"ralEcare ofer informaii despre localizarea leziunilor ?i prognostic 8 reacia pupilaraEdiametrul si egalitatea pupilelor trebuie consemnat intotdeaunaH e"aminarea refle"ului pupilar se face luminnd fiecare oc;i separatH constricia pupilelor neiluminate trebuie de asemenea consemnat. midriaza uni1bilateralEcea bilaterala sugereaz suferin mezencefalic cu prognostic sever(nu trebuie confundat cu cea produsa de instilaia cu atropin! mioza bilateral este produs de opiacee <"aminarea bolnavului comatos 3 reflexul corneanEpersist pn la stadiul de com profundHabolirea lui are semnificaie prognostic proast cu e"cepia into"icaiilor medicamentoase ' poziia glo"ilor oculari ?i mi?crile oculareEmi?cri con ugate sau disociate pot fi observate in cursul comeiHnu pot fi simulate si a ut la eliminarea comei psi;ogene.dac trunc;iul cerebral este normal apare deviaia con ugat a oc;ilor de partea opus mi?crii capuluiHin cazul leziunilor trunc;iului cerebral,oc;i rmn fic?i sau au mi?cri incomplete. <"aminarea tonusului muscular #i a reflexelor la nivelul membrelor si al feeiHasimetria pledeaza ctre leziuni focale in timp ce crizele convulsive evoc atingere ;emisferic. Diagnosticul etiologic al comei Anamneza si e"amenul somatic sunt fundamentale pentru orientarea dg. '

Interogatoriul antura ului va evidenia% modul de instalare al comei%brusc1progresiv #emne generale1neurologice care au precedat aparitia comei%febr,cefalee sau tulburri de limba ,deficite motorii,diplopie -ntecedentele patologice(;epatice,renale, pulmonare,sd depresiv,to"ice! ,tratamentele in curs Diagnostic etiologic Coma f$r$ semne de localizare%sd meningian% 2ara febrE;emoragie meningiana *u febrEmeningita Coma cu semne de localizare% Iscemie cerebrala 6ematom intracranian *ontuzie cerebrala Tumora cerebrala -bces cerebral <ncefalita >eningoEencefalita Coma fara semne de localizare,meningiene sau fe"r$% Isc;emie cerebrala difuza,ano"ie,;ipoglicemie,;iponatremie Into"icaii diverse >oartea cerebral -pare atunci cnd leziunile e"tinse si ireversibile de la nivel cerebral induc abolirea funciilor vieii de relaie si ale vieii vegetative. *riteriile mortii cerebrale 8.<tiologia leziunilor cerebrale stabilita ireversibil(leziunile traumatice masive,tumorile cerebrale! sau eliminarea unor diagnostice care pot determina simptome asemntoare mortii cerebrale% 6ipotermia t+'')* , into"icaia cu sedative, Tulburari ;idroEelectrolitice si ale ec;ilibrului acidoEbazic -dministrarea de medicamente cu aciune neuroEmusculara(curara! >oartea cerebralEcontinuare 3.#emne clinice 4ierderea total a con?tieneiEniciun fel de activitate -bsena reactivitii in teritoriul nervilor cranieni $espiraie spontan abolit '.Teste complementare Traseu <<C nul si areactiv Accidentele &asculare cere"rale -.* sunt urgene neurologice frecventeH Clasificare% Accidente hemoragice intraparenc;imatoase meningee Accidente ischemice arteriale determinate de reducerea focal tranzitorie1prelungit a aportului sanguin. Tromboflebitele cerebrale sunt mai rare,cu simptomatologie polimorf si determinate in ,0G din cazuri de un status trombogen(in sarcin sau post partum! infecie de vecintate,maladia Be;cet 30G din cazuri de cauza nedeterminat =iagnostic De"ut' 9

<ste de obicei brusc cu cefalee difuz atroce,agitaie,vrsturi=hemoragie su"arahnoidian$Halteori durerea este mai surd,persistent dar cu instalare brusca si caracter neobi?nuit. =up cteva ore se instaleaz redoarea de ceaf AVC ischemic poate debuta cu un deficit motor motric, vizual,afazic tranzitoriu sau cu parestezii cu durata scurt(cteva minute,cal mult o or! 4relungirea semnelor descrise&8; pot evoca o ;emoragie intraparenc;imatoas()*+!. =istincia intre -.* isc;emic si 6I4 nu poate fi fcut numai pe date clinice. =iagnostic Anamneza trebuie sa fie amnunit ?i s evidenie"e% *ircumstane de apariie%in repaus,la trezire,in cursul unui efort,dupa traumatism,infecii recente,consum de subst to"ice,etc. >od de instalare%brusc,progresiv, fulgerator,etc. precedat sau nu de semne premonitorii. <"istena factorilor de risc *., tratamente antitrombotice,etc. Examenul clinic neurologic situeaz suferina in emisfera stg sau dr, supra1subtentorial, apreciaz gravitatea dar nu poate face diferena clar intre ;emoragie1isc;emie =iagnostic <"amene complementare *magistica cere"ral$,C- cerebral fara subst de contrast este e"amenul in urgen al -.*(permite eliminarea patologiei simulante a unui -.*!. )emoragia apare ca o zon nativ ;iperdensH prezena sngelui in cisternele bazale=;emoragie meningeeH prezena in parenc;imul cerebral=;emoragie cerebralaH *T trebuie sa precizeze volumul si localizarea ca ?i prezena sngelui in ventriculi. *schemia apare imagistic ca o zon ;ipodens cu topografie vascularH este posibil ca in primele ore *T cerebral s fie normal caz in care trebuie cutate semnele indirecte de isc;emie%atenuarea diferenierii dintre subst alb ?i subst cenu?ie,edem discret,etc. Diagnostic ./0 este mult mai performant dar nu este accesibil in urgenHdetecteaz% ;emoragiile cerebrale din primele '0 min ?i secvene speciale permit vizualizarea malformaiilor asociateH Isc;emia cerebrala din prima ora,zona de suferin ?i intinderea ei ca ?i zona ;ipoperfuzat. Infarctele cerebrale de orice dimensiuniE mici,multiple sau cu sediu in fosa posteroar .izualizeaz vasele e"tra si intracraniene ceea ce este foarte important in diagnosticul tromboflebitelor cerebrale,evideniind att trombozele sinusurilor ct ?i consecinele lor isc;emice1;emoragice I.-ccidentele vasculare isc;emice #unt scurte episoade de disfuncie ocular,motorie,afazie la care este important de precizat evolutivitatea,topografia,intinderea,mecanismul de producere si cauzaH de obicei topografia este obinut din interogatoriuH trebuie e"clus orice deficit rezidual(parestezie, ;ipoestezie,tulburare vizual!prin e"aminare atentH *T este de obicei normalH -.* isc;emic poate rmne izolat,se poate repeta la scurt timp sau poate preceda cu cteva ore un accident mai gravEnu trebuie niciodat negli atN -.* isc;emic trebuie considerat ca fiind e&oluti& si numero?i factori pot influena evoluia. 2actori de agravare precoce a -.* 12Comuni tuturor AVC 6ipotensiunea 6ipo"ia 6ipercapnia 2actori metabolici,to"ici,infecio?i *rize epileptice <demul(apare apro" a'Ea zi! 6idrocefalia @

-nga area cerebrala 32+roprii AVC ischemice <"tensia trombozei $ecidiva embolic Transformarea ;emoragic 42+roprii AVC hemoragice >rirea ;ematomului(primele ore! -.* isc;emicE=g topografic #imptomele -.* in funcie de topografie -eritoriu carotidian *ecitate monolaterala(a oftalmica ;omolaterala! 6emiplegie bra;iofacialaEintensitate variabilaE(aa sOlviene superficiale!sau 6emiplegie de ;emicorp(aa sOlviene profunde! Tulburri de limba Epn la suspendarea limba uluiEleziuni in ;emisfera ma ora Tulburri de orientare spaialEleziuni in ;emisferul minor -eritoriu &erte"ro"azilar Tulburri motorii si1sau senzitive ale unui 1mai multor membre ;omo1contralateral =eficit de cmp vizual =iplopie #d cerebelos sau vestibular central <tiologia -.* isc;emice Arteriale -terom al vaselor cerebrale sau ale crosei aortice =isecaia aa cervicale si cerebrale -ngiopatii radice,inflamatorii,infecioase to"ice =isplazii Cardiace -ritmii I> .alvulopatii si proteze <ndocardite infecioase <ndocardita trombotic non infecioas <tiologia -.* isc;emice )ematologice #d mieloproliferative =repanocitoza =eficit de proteine anti coagulante *I= Alte cauze Boli metabolice Boli mitocondriale Examene complementare <c;o =oppler cervical1transcranian -ngiografie $>M -ngiografie convenional Tratamentul -.* acute 1controlul funciei respiratorii 5"igenoterapia 3controlul circulaiei ,

6T- prezent revine la normal in apro" ( zileHse intervine terapeutic daca T-.&300mm6g(sistolica! si &830mm6g(diastolica! 6ipotensiunea se corecteaz pentru meninerea perfuziei cerebrale optime (controlul volemiei,al performanei cardiace sau corectarea des;idratrii! 4controlul glicemiei,hidroelectrolitic si nutriional 5controlul edemului cere"ral si )-intracere"rale 6controlul crizelor epileptice(apar in mai puin @G din cazuri!Etratamentul antiepileptic de rutina nu este indicat -ratament Tratamentul antitrombotic a. antiplac;etar%aspirina este indicat in doza de8,0E'00mg1zi si adm ei evita / decese1recidive la 8000 de bolnavi tratai. b. anticoagulantele%nu sunt dovezi ca acestea au beneficii in cazul -.* isc;emice c. Tromboliticele% proEuroFinaza se poate administra pe cale intra arteriala in primele , ore dupa ocluzia a sOlviene II.-.* ;emoragiceE;emoragia intraparenc;imatoas E&oluie% 6ematoamele posttraumatice se insoesc de ;emoragie subara;noidianH -gravarea neurologic apare in primele 30 de ore de la constituirea unei ;emoragiiHin urul acesteia se constituie un edem cerebral in zilele urmtoare iar diver?i factori(amintii la -.* isc;emice! pot agrava evoluia. Etiologie' 6T >alformaiile vasculareEtrebuie cutate sistematic la bolnavii normotensivi sub ,0 aniH ruptura anevrismului arterial determin ;ematom lobar asociat unei ;emoragii sub ara;noidiene malformaiile arterioEvenoase la tineri determin ;emoragii predominant lobareH cavernoamele,rare si cu topografie variat, sunt diagnosticate prin $>M 6emoragia intraparenc;imatoas Etiologie(continuare!% -ngiopatie amiloida cerebralEse manifesta prin ;ematoame intracerebrale recidivante la vrstnici -nomalii ale ;emostazeiEtoate tratamentele antitrombotice se pot complica cu 6I4,mai ales anticoagulantele oraleH tulburari de ;emostaza constituionale sau dobndite( ciroza ;epatic,;emopatii! Cauze rare =roguri%;eroina,cocaina,amfetamine Tumori cerebrale <ndocardita *olagenoze =econgestive nazale(fenolpropanolamina! Cauze necunocute Intre 80E8@G din cazuri Tratament <ste comparabil cu cel al -.* isc;emice dar se intervine in cazul T-&8(0mm6g (sistolica! si &880mm6g(diastolica!H Tratamentul preventiv al trombozei venoase nu va utiliza ;eparina cu greutate moleculara mica Tratament neuroc;irurgicalEindicaia va fi luata in raport de teren, tolerana clinica,topografia si volumul ;ematomului. 4auz 4ierderea cuno?tinei Definiie% episod acut,regresiv caracterizat de tulburarea con?tienei sau a vigilenei cu sau fr ;ipotonie care poate provoca cdereH reintoarcerea la starea anterioar este spontan,rapid sau progresiv. Diagnostic' #e bazeaz in special pe anamnez% D

a.antecedente( se caut) 4ierderi de cuno?tin anterioare 4atologie neurologic,cardiac,metabolic,psi;iatric Tratamente in curs (psi;otrope,antidiabetice,cardiace,automedicaia!, #evra medicamentos sau etanolic =iagnostic b.Circumstane de apariie(trebuie precizat! <"istena prodroamelor 4oziia bolnavului in momentul apariiei Timpul de apariie fa de un prnz,la un diabetic Moiunea de cdere -stfel se pot contura anumite suspiciuni etiologice% Etiologia &agala,in durerea acut Ein ortostatismul prelungit Eemoii intense Eeffort de tuse1defecare )ipersensi"ilitatea sinusului carotidian,in cursul brbieritului sau al compresiunii cervicale <tiologia A2neuro,cardiogene 8.#incope de etiologie vagala -par in ortostatismul prelungit,etc. in atmosfera suprainclzit, precedat de tulburri vizuale,sudori reci,stare de ru generalHpierderea este de scurt durat, revenirea este rapidaH =up criz poate persista ;ipotensiune,bradicardie,paloare,astenie,timp de 3E' ore. Miciun e"amen complementar nu este necesar pentru diagnostic 3.#d sinusului carotidianEin cursul brbieritului1guler prea strmtH bradicardia obinut prin presa sinusului carotidian ca manevr terapeutic este un mecanism fiziologic <tiologie '.6ipotensiunea ortostatic <tiologia este cel mai frecvent iatrogen (anti;ipertensive,derivai nitrici, antidepresive!Hsincopa micional este rezultatul unui mecanism vagoplegic:;ipotensiune ortostatic! 72Sincopa cardiac$ 8.*ardiopatii obstructive *ardiomiopatia obstructivaEdetermin sincopa in cursul unui effort, cnd e"ista riscul stopului cardiac 3.Tulburri de ritm cardiac BradicardiileEsunt responsabile de sincopa -damsE#tocFes%pierdere brusca a cuno?tinei de cteva secunde(paloare,apoi cianoza,mi?cri tonicoEclonice! dupa care bolnavul revine la normal fara perioad postcriticHsunt implicate% 5 maladie sinusalElipsa undei 4 pe <BC Bloc -. gr III Ta;icardiile =isplazia aritmogenEsurvine la bolnavi tineri cu antecedente familiale <tiologie moarte subitH are tulburri de repolarizare pe <BC. Ta;icardiile ventriculare pot produce sincopa la debutul crizei1la sfr?it C2Sincopa toxic$ 4oate surveni in cursul unei into"icaii etanolice acute dar nu la indivizi cu etilism cr la care sincopa poate reprezenta debutul unei boli grave(;emoragie meningee,;ematom intracerebral!. Into"icarea cu *5 trebuie suspectat in cazul unei sincope colective. D2Sincopa neurologica *riza de grand mal nespecific% sincop cu durata de cteva minute insoit de amnezie postcritic (

<tiologie E2Sincopa meta"olic$ Ela diabetici tratati cu insulina1antidiabetice orale Emai rar ;ipoglicemia la un diabetic poate fi indus de alfa blocante sau de in;ibitorii enzimei de conversie(ramipril,lisinopril! 82Sincopa de origine nedeterminat$ Ela 30E90G din cazuri nu poate fi precizat nicio cauz indiferent de strategia de diagnostic *onvulsiile *riza de convulsii generalizate este o urgen frecvent intlnit. Criza tipic$% =ebut brusc cu sincop,strigt ?i cdere care poate antrena leziuni traumatice, Armat de o faz tonic de apro" '0 sec marcat de contracia intens a musculaturii membrelor si trunc;iului cu apnee si cianozH Armat de o faz clonic care dureaz 8E' min cu secuse musculare bru?te, generalizate si sincroneH Armat de faza rezolutiv caracterizat de coma postcritic si de ;ipotonie generalizat. -nsmblul celor trei faze dureaz @E80 minHuneori criza are un debut parial(aura=crize motrice 1senzitive sau alterarea cuno?tinei insoit de o activitate automatic! *onvulsiile *rizele pot aparea in cicumstane favorizante% 7ipsa de somn #urmena #evra etanolic,antiepileptice,benzodiazepine <tilismul acut 6ipoglicemia #timulare luminoas intermitant <<C efectuat imediat postcritic poate evidenia un focar iritativ dar adesea poate fi normal. *riza de grand mal trebuie difereniat de% sincopa isterie *onvulsiile *rizele pot fi% 5cazionale $epetitive(maladia epileptic! #tarea de mal convulsivant Crizele ocazionale sunt determinate de% <tilism(31' sevra E81' beie! -.* de toate tipurile Tulburari metabolice (;ipoglicemie,;iponatremie! -trofia cerebrala Tumori cerebrale Traumatisme cerebrale(acute1sec;ele! Infecii(meningite,encefalite,meningoencefalite! Con&ulsiile -ratament *riza izolat nu necesit tratamentHin caz de recidiv se administreaz 80 mg =iazepam iv in 'E@ min iar internarea este recomandat fie in cazul crizei inaugurale pentru bilan etiologic fie in cazul apariiei unor semne de gravitate% $epetarea crizei la interval scurt( iar repetarea a trei crize fara reluare con?tienei1prelungirea convulsiilor&@min=mal con&ulsi&ant) 4ersistena confuziei mentale &'0min -socierea febrei&'()* /

Traumatism cranian in antecedentele recente #arcina

80