PREZENTARE DE CAZ - BPOC

Voi prezenta cazul pacientului B.C. in varsta de 64 de ani, sex M, mare fumator , care se
prezinta in clinica de pneumologie pentru dispnee progresiva de efort si tuse cu expectoratie
muco-purulenta, simptomatologie aparuta in urma cu aproximativ 2 saptamani. Debutul a fost
insidios, cu accentuarea progresiva a simptomelor.
AHC : nesemnificative
APP : BPOC (diagnosticat in urma cu 8 ani -2014)
Sectorectomie stg (2007)
CVM :pensionar, mediu urban, locuinta salubra, fost lucrator la CFR , in gara de la
Isalnita unde a inhalat pulberile provenite de la cenusa (termocentrala) >40 ani
COMPORTAMENTE(fumat,alcool): Fumator 50 PA,consumator ocazional de etanol
Tratament in ambulator : Airflusal 50/250 micrograme (Salmeterol+Fluticazona) 1puff
x2/zi, Gregal 10 micrograme (Tiotropium) 1 cps/zi.
In momentul examinarii pacientul a prezentat stare geneala moderat influentata, cu starea
de consienta pastrata, cooperant, starea de nutritie :subponderal (IMC=18,29 kg/m2- G=56 kg si
I=175 cm), tegumente si mucoase normal colorate ; la efort prezenta de cianoza peri-oro-nazala.
Tesut conjunctiv-adipos slab reprezentat la nivelul trunchiului, abdomenului, membrelor
superioare si inferioare. Sistem muscular hipoton, hipokinetic. La nivelul aparatului respirator
CRS permeabile, PO si PS nedurerose, inspectie-torace evazat la baza,utilizarea musculaturii
respiratorii accesorii in inspir evidenta la nivelul gatului(contractia m.scaleni si
m.sternocleidomastoidieni),iar in expir utilizarea musculaturii abdominale ;percutia a decelat
hipersonoritate pulmonara difuza si diminuarea excursiilor hemidiafragmelor(manevra
Hirtz),secundara hiperinflatiei pulmonare,iar auscultatia a pus in evidenta MV diminuat bilateral
si prezenta ralurilor bronsice diseminate bilateral ;SaO2=90% a.a.Aparat cardiovascular AMC de
aspect normal, TA=142/81 mmHg, AV=94 bpm,zgomote cardiace ritmice. Aparat
digestiv :abdomen suplu , mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare. Restul
aparatelor si sistemelor fiind in limite normale.
Urmarirea curbelor fiziologice :
● Temperatura – s-a mentinut afebril pe toata perioada internarii
● FC – 77-104 bpm, zgomote cardiace ritmice
● FR – 12-30 respiratii/min
● TA – 112/74 mmHg(min), 145/91mmHg(max)
● Diureza - >2 l zilnic
● Tranzit intestinal prezent
● Curba ponderala – la internare 56 kg , la externare 57,2 kg, prezentand un castig
ponderal de 1,2 kg
● Sputa – la interare muco-purulenta crescuta cantitativ, la externare sero-mucoasa
in cant mai redusa
Pacientului i s-au efectuat urmatoarele investigatii paraclinice la internare:
Bilantul biologic: WBC = 8760/mm3, neutrofile segmentate 68% , Hb=15,3
g/Dl,Ht=37%, T=156/mm3, VSH =12 mm/h, VSH=30mm/2h, bilantul hepatic(GOT=52
u/l,GPT=59 u/l, BT=0,97 mg/dl) uree =45 mg/dl, creatinina=0,79 mg/dl, glicemie=145 mg/Dl,
fibrinogen=380mg/Dl, D-Dimeri=958,34 ng/ml, proteina C reactiva=58,94 micrograme/ml.
Examenul bacteriologic al sputei pt BK-negativ, examen microscopic frotiu GRAM –
flora banala coci gram pozitivi in diplo si lanturi scurte >10/camp, cultura bacterii aerobe-
Streptococcus viridans.
Buletinul citologic( sputa) a pus in evidenta celule epiteliale pavimentoase superficiale,
celule intermediare cu nucleu hipertrofiat, leucocite granulocitare alterate, detritus celular, flora
polimorfa,mucus.
Test antigen rapid si RT-PCR pt infectia cu SARS-CoV-2- negative.
 Radiografie toracica: Radiografie toracica (PA),incorect executata din punct de vedere al
pozitionarii pacientului(nu este cuprins in intregime sinusul costo-diafragmatic stg) si al
regimului de raze folosit, fiind usor supraexpusa. Din punct de vedere al continatorului se
observa tendinta de egalizare a hemidiafragmelor(hiperinflatie pulmonara difuza), iar din punct
de vedere al continutului se observa amputarea sinusului costo-diafragmatic stang(posibil din
cauza leziunilor de fibroza determinate de sectorectomia efectuata in 2007 ) si accentuarea
desenului interstitial hilio-bazal drept.
Probe functionale ventilatorii (Spirometrie): Disfunctie ventilatorie mixta severa cu
reducerea FEV1=68% si FCV=31%. Modul de executie al spirometriilor : corect efectuate.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv si diferential am mai fi avut nevoie de

urmatoarele investigatii:
- gazometrie sanguina(SaO2<94%)
- exudat nazo-faringian pt gripa
- serologie Chlamydia Pneumoniae , Mycoplasma Pneumoniae , Legionella,Haemophilus
Influenzae
- examen sumar de urina, antigeni urinari legionella si pneumococ
- procalcitonina, LDH
- pletismografie corporeala(VR, CPT-obiectivand sindromul de hiperinflatie pulmonara);
- difuziunea monoxidului de carbon(DLCO scazut)
- constanta de transfer Kco scazut( diferentiaza de o anumita componenta asmatica)
- Rx de profil, false imagini patologice la niv sinusului costo-diagragmatic stg
- CT torace pentru obiectivarea si cuantificarea modificarilor emfizematoase
- electrocardiograma
- ecocardiografie pentru aprecierea HTP
- scala Borg, testul de mers de 6 minute
In urma coroborarii datelor anamnestice, a datelor obtinute din examenul obiectiv si a
investigatiilor paraclinice am stabilit urmatoarele diagnostice:
1. BPOC STADIUL III CLASA DE RISC D GOLD (IN EXACERBARE
MODERATA,REMISA)
2. INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA REMISA
3. DISFUNCTIE VENTILATORIE MIXTA SEVERA
4. MALNUTRTIE PROTEIN-CALORICA USOARA
5. PNEUMONIE ACUTA INTERSTITIALA BAZALA DREAPTA
Diagnosticul de BPOC STADIUL III CLASA DE RISC D GOLD IN EXACERBARE
MODERATA,REMISA a fost sugerat de anamneza : debut de aproximativ 2 saptamani a
simptomatologiei : tuse cu expectoratie muco-purulenta, dispnee progresiva de efort si de
examenul obiectiv : inspectie-torace evazat la baza,utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
in inspir evidenta la nivelul gatului(contractia m.scaleni si m.sternocleidomastoidieni),iar in
expir utilizarea musculaturii abdominale ;percutia a decelat hipersonoritate pulmonara difuza si
diminuarea excursiilor hemidiafragmelor(manevra Hirtz),secundara hiperinflatiei pulmonare,iar
auscultatia a pus in evidenta MV diminuat bilateral si prezenta ralurilor bronsice diseminate
bilateral ;SaO2=90% a.a. si sustinut de efectuarea spirometriei : disfunctie obstructiva -Indicele
Tiffneau (FEV1/FVC)=36,6, VEMS=32%(obstructie severa) si de aspectul radiologic :
hiperinflatie pulmonara difuza, cu tendinta de egalizare a hemidiafragmelor, desen interstitial
accentuat hilio-bazal dr.
Subliniem faptul ca este un pacient care este expus la cel mai important factor de risc in
ceea ce priveste BPOC(fumatul) - fumator 50 pachete/an si de asemenea este fost lucrator in
mediul toxic, >40 ani a lucrat la Isalnita unde a inhalat cenusa provenita de la Termocentrala.
Incadram pacientul in grupa de risc D GOLD, deoarece prezinta simptome semnificative,
iar raspusnurile la chestionarele aplicate CAT si mMRC au avut scoruri peste 10, respectiv peste
2. De asemenea pacientul a prezentat o exacerbare in ultimul an cu spitalizare, iar gradul de
obstructie in functie de VEMS(32%) incadreaza pacientul in stadiul III-obstructie severa.
Diagnosticul de INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA REMISA a fost sugerat de
prezenta cianozei peri-oro-nazale decelata in timpul efortului fizic si sustinuta SaO2=90% a.a( la
internare), iar la externare 96-97% a.a. Ar fi fost necesara efectuarea gazometriei sanguine.
Diagnosticul de DISFUNCTIE VENTILATORIE MIXTA SEVERA cu reducerea FVC
cu 31% si cu reducerea VEMS-ului cu 68% este sustinut de efectuarea spirometriei ce releva
urmatoarele modificari : sindrom obstructiv FEV1/FVC=36,6, iar severitatea lui in functie de
VEMS post bronhodilatatie(FEV1)=32%-stadiul III (obstructie severa) si de prezenta
sindormului restrictiv FVC=69%(restrictie usoara). Ar mai fi fost necesare efectuarea
pletismografiei si a factorului de transfer pentru sindromul restrictiv.
Diagnosticul de malnutrtite protein-calorica usoara este sustinut de efectuarea IMC
=18,29 kg/m2(G=56 kg, I=175 cm).
Diagnosticul de PNEUMONIE ACUTA INTERSTITIALA BAZALA DREAPTA este
sugerat de anamneza : dispnee progresiva de efort, tuse cu expectoratie muco-purulenta cu debut
de aproximativ 2 saptamani si sustinut de aspectul radiologic desen interstitial accentuat hilio-
bazal dr si tabloul biologic :VSH 2h-30 mm, proteina C reactiva =58,94. Subliniem faptul ca
fiind fiind o exacerbare a BPOC, cea mai frecventa cauza a acesteia este reprezentata infectia
bronsica(virala sau bacteriana).Virusurile implicate sunt rinovirusuri, gripale,paragripale si
adenovirusuri. Bacteriile incriminate sunt : Haemophilus Influenzae, Moraxella
Catharralis,pneumococul, Chlamydia sau rareori Pseudomonas.
Fiziopatologie : BPOC afecteaza din punct de vedere morfopatologic intreaga structura
pulmonara – cai aeriene mari, cai aeriene mici(periferice), parenchimul pulmonar (alveole si
interstitiu) si vascularizatia pulmonara. Caile aeriene mari prezinta o marcata hiperplazie si
hipertrofie a glandelor submucoase, asociate cu hiperplazia celulelor caliciforme. Aceste
modificari sunt resposanbile de hipersecretia bronsica si de hipervascozitatea secretiei bronsice.
La niv cailor aeriene mari se intalneste infiltrat inflamator format din PMN, limfocite,macrofage
determinand modificari precum ingrosarea peretelui bronsic cu modificarea segmentara a
calibrului bronsic. Caile aeriene mici reprezinta sediul modificarilor caracteristice din BPOC,
fiind descrisa ca o bronhiolita lent evolutiva cel mai adesea tabagica. Modificarile sunt
reprezentate de inlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu un epiteliu pluristratificat de
metaplazie malpighiana,asociata cu hiperplazia celulelor caliciforme. Infiltratul inflamator este
alcatuit din PMN, limfocite CD8 activate, macroface, fibroblaste ; aici apare un grad variabil de
fibroza care determina rigidizarea si distorsiunea peretelui bronsic- sindr obstructiv de cai mici,
evolutiv si ireversibil. Parenchimul pulmonar este afectat prin leziunea cea mai carcateristica –
emfizemul pulmonar.( Distructia septurilor alveolare asociata cu dilatarea spatiilor alveolare
distale bronhiolelor terminale, fara o fibroza marcata a interstitiului restant. Vascularizatia
pulmonara prezinta modificari in terit arterial – remodelare vasculara caracteristica arteriopatiei
hipoxice pulmonare, substrat al HTP.
Fumatul reprezinta cel mai important factor de risc in BPOC, pacientul nostru fiind un
mare fumator 50 PA. Expunerea la poluantii atmosferici fiind un alt factor de risc in BPOC
(cenusa de la Termocentrala Isalnita >40 ani)
Diagnosticul diferential se face cu bolile care produc dispnee si tuse:
- Astmul bronsic (dar exista o reversibilitate incompleta post bronhodilatatie 140 ml si 16
%)
- COVID-19( D-Dimeri crescuti 958,34 ng/ml, simptomatologie, situatia epidemiologica
actuala dar test atg rapid si PCR impotriva infectiei cu SARS-CoV-2 negative, vaccinat 3
doze Pfizer 05.11.2021 ultima doza)
- Tromboembolismul pulmonar( D-Dimeri crescuti, dispneea, tusea) Angio-CT sau eco
Doppler la niv mb inf
- Mucoviscidoza (fibroza chistica), dar varsta, simptomatologia, investigatiile imagistice
nu sustin acest diagnostic. Nu s-au efectuat testul sudorii sau testele genetice
 - Insuficienta cardiaca stanga: fara antecedente cardiologice (avem nevoie de BNP,
ecografie cardiaca)
- BRGE - pacientul nu relateaza simptomatologia specifica (pirozis, regurgitatii)
- Sinuzita cronica(consult ORL)
- Bronsiectazii(cantitate mare de sputa muco-purulenta, examen CT torace pt diagnostic)
- Fibroza interstitiala difuza

Tratament : Fiind vorba de un pacient diagnosticat cu BPOC std III clasa de risc D GOLD
in exacerbare, pneumonie acuta interstitiala bazala dr am instituit urmatorul tratament :
Oxigenoterapie cu un debit de 3l O2/min > 20 h/zi –cu cresterea saturatiei de la 90% a.a la
97% a.a.(atingerea targetului admis-SaO2 >92%)-pentru ameliorarea hipoxemiei.
Nebulizare cu Cipla 0,5mg/2,5mg 1f x2/zi( Ipratropiu/Salbutamol) pentru a reduce
bronhospasmul,pacientul fiind aflat in exacerbare.(La nevoie, cu reevaluarea necesitatii
nebulizarilor la interval de 2 zile).
Symbicort 160/4,5 micrograme 2 puff x2/zi
Gregal 10 micrograme 1 cps/zi inh
HHC 100 mg 1fl/zi (corticosteroizii adm in exacerbari reduc timpul de recuperare si
imbunatesc functia pulmonara –VEMS ; de asemenea imbunatatesc oxigenarea, scad riscul de
recidiva si durata spitalizarii)
Erdomed 300 mg 1cp x2/zi(Erdosteina-medicatie mucolitica si antioxidanta ).Efect
secretolitic,antioxidant, bronhodilatator si cu rol de a potenta actiunea antibioticului.
(Recomandat in tuse cu expectoratie).
Tratament antibiotic cu AmoxiPlus 1,2 g 1fl la 8 h pentru pneumonia ac interst bazala
dr ,pacientul necesitand administrare de O2 ,cu o durata de 7 zile. Vom monitoriza pacientul si
vom urmari evolutia clinica (+stare generala, TA,AV,cresterea apetitului) SaO2,vom repeta
recoltarea analizelor uzuale,markerilor inflamatori si de asemenea vom recomanda efectuarea
unei radiografii pulmonare peste 4 saptamani.
Enterolactis 1cps x2/zi pentru mentinerea echilibrului florei intestinale, deoarece se afla in
tratament antibiotic si pentru a combate efectele adverse ale acestuia.
Hepatoprotectoare : Liv 52 2 cp x3/zi (transaminaze usor crescute)
Protectie gastrica: Omez 20 mg 1 cps/zi , cu 30 de min inainte de micul dejun.
Antipiretice la nevoie : Paracetamol 500 mg 1cp x2/zi, Algocalmin 500 mg 1cp x2/zi.
Anticoagulant pt riscul de tromboza si pt valoarea crescuta a D-Dimerilor- Heparina
fractionata 1mg/kcg (Enoxaparina- Clexane 0,6 ml 1f /zi)
Hidratare corespunzatoare > 2l/zi
Reabilitare respiratorie pe perioada spitalizarii : drenaj postural, gimnastica respiratorie,
mobilizarea diafragmelor.

Evolutia poate fi favorabila sub tratament antibiotic,simptomatic,bronhodilatator si O2

terapie corect administrate cu diminuarea simptomatologiei,ameliorarea sindromului inflamator
si diminuarea exacerbarilor cu cresterea calitatii vietii.
Avand in vedere faptul ca, pacientul este subponderal ,deci o scadere a imunitatii
organismului putem sa ne gandim la o evolutie nefavorabila cu agravarea
simptomatologiei,cresterea exacerbarilor si limitarea activitatii fizice cu aparitia complicatiilor.
{Daca evolutia este nefavorabila si pacientul nu iese din exacerbare cu ajutorul nebulizarilor
si al tratamentului antibiotic se pot asocia glucocorticoizi pt uz sistemic (HHC i.v. )}
Cele mai frecvente complicatii sunt infectiile acute respiratorii( pneumoniile virale sau
bacteriene) prin exacerbarea simptomelor respiratorii,care , la randul lor, se pot complica cu
pleurezie.
Pneumotoraxul spontan ce rezulta din ruperea unei bule de emfizem aflate aproape de
suprafata plamanului.
 Hipoxia si inflamatia sistemica din BPOC amplifica activarea mecanismelor coagularii
hipercoagulabilitate) cu cresterea riscului de tromboembolism pulmonar.
Insuficienta reapiratorie cronica prin anomalii ale raportului V/Q.
Bronsiectaziile care au ca substrat alterarea severa a componentelor musculara si elastica a
peretelui bronsic ca urmare a inflamatiei cronice sau recurente.
Avand in vedere faptul ca pacientul este un mare fumator de 50 pachete/an timp de > 40 ani
putem sa avem o evolutie spre cancerul bronhopulmonar.

Prognostic:
Prognosticul pe viitor este influentat de comorbiditatile asociate ai anume malnutrtia
protein calorica, sedentarismul si insuficienta reapiratorie cronica,care pot contribui la agravarea
simptomatologiei de fond cu aparitia complicatiilor, cat si la limitarea activitatiilor fizice cu
scaderea calitatii vietii pacientului.
Semnele clinice de prognostic nefavorabil sunt diapneea progresiva de efort,
tahipneea,contractia excesiva muschilor respiratori accesori in inspir precum si utilizarea
musculaturii abdominale in expir.

Criterii de externare:
Pacientul va fi externat dupa 7 zile de tratament antibiotic i.v cu continuarea
tratamentului antibiotic p.o in ambulator pentru o perioada totala de 10-14 zile in conditiile in
care este vorba despre o evolutie favorabila, cu regresia importanta simptomelor si semnelor
clinice, dar si normalizarea sindromului inflamator din punct de vedere biologic.
Conduita in ambulator:
Obiectivul nostru este de a preveni aparitia unor noi exacerbari, asftel ca urmarim :
reducerea iritatiei bronsice si a cantitatii de mucus, cresterea eliminarii secretiilor bronsice si
tratamentului bronhodilatator.
Renuntarea la fumat- sevrajul reprezinta singurul mijloc prin care se poate incetini
deterioarea VEMS-ului, odata ce un pacient a fost diagnosticat cu BPOC.
Reducerea iritatiei bronsice si a cantitatii de mucus se va realiza prin profilaxia infectiilor
virale si bacteriene. Vom informa pacientul cu privire la vaccinarea antigripala anuala,
vaccinarea antipneumococica la 4-6 ani si eradicarea focarelor infectioase de la nivelul cavitatii
orale si din sfera ORL.De asemenea vom indica pacientului sa evite factori poluanti si variatiile
mari de temperatura care pot determina aparitia inflamatiei bronsice.
Cresterea secretiei de mucus va fi realizata prin hidratare corespunzatoare >2l apa/zi si
administrarea de mucolitice(Erdomed 300 mg 1cp x2/zi).
Vom ruga pacientul sa isi auto-administreze medicatia bronhodilatatoare pentru a putea
aprecia eficienta actului,deoarece aceasta joaca un rol important in controlul bolii. Va continua
tratamentul in ambulator cu Symbicort 160/4,5 micrograme 2 puff x2/zi , Gregal 10 micrograme
1 cps/zi. Erdomed 300 mg 1cp x2/zi.
Oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu este singura metoda dovedita pentru
cresterea supravieturii la pacientii cu BPOC. Indicatia se stabileste in perioada de stabilitate, nu
in exacerbare.(PaO2<55 mmHg sub tratament corespunzator sau PaO2 55-60 mmHg daca
pacientul asociaza poliglobulie sau cord pulmonar cronic). Debit 2-3 l/min pe canula nazala cu o
durata de 15h/zi, dar obligatoriu sa includa perioada noptii.
Vom include pacientul intr-un program de reabilitare pulmonara. Acesta trebuie
individualizat cerințelor pacientului si este necesar pentru a obtine creșterea capacității de efort,
îmbunătățirea calitatea vieții prin creșterea gradului de independență în efectuarea activităților
zilnice, diminuarea episoadelor de depresie, reducerea senzației de dispnee, staționarea
declinului funcției pulmonare și reducerea numarului de exacerbări.( Terapia fizică a toracelui -
Tehnici de drenaj a secreţiilor bronșice, exerciţii de respiraţie,program de kinetoterapie-
Antrenament membre superioare, muşchi respiratori,exerciții fizice pentru capacitatea de efort -
pe bicicletă / covor rulant,exerciții pentru educarea tusei și vorbitului ,home-training.Consiliere
psihologica.
Vom recomanda consult in ambulator - Boli de Nutritie si Diabet pentru stabilirea
diagnosticului si pentru instituirea tratamentului de specialitate (glicemia a jeun 145 mg/dL).
Vom recomanda consult cardiologic in ambulator pentru evalurea riscului de tromboza
asociat cu BPOC, dar si pt evaluarea aparitiei cordului pulmonar cronic . De asemenea pacientul
fiind fumator, sex masculin trebuie monitorizat in ceea ce priveste HTA. (145/91 mmHg)
Vom recomanda consult pneumologic periodic peste 1 luna pentru aprecierea eficacitatii
tratamentului si a modului de administrare si pentru a evalua simptomatologia prin chestionarele
CAT si mMrc; peste 3 luni pentru efectuarea spirometriei(cu test de reversibilitate), testul de
mers de 6 minute pentru aprecierea cresterii tolerantei la efort,chestionarele CAT si mMrc si pt
reevaluarea tratamentului-escaladare/descaladare.
Dispensarizare prin cabinetul medicului de familie.

Particularitatea cazului:
Pacient subponderal (IMC=18,29 kg/m2), diagnosticat in urma cu 8 ani cu BPOC
STADIUL III CLASA DE RISC D GOLD, mare fumator , care a prezentat o exacerbare cu
spitalizare in ultimul an.