Sunteți pe pagina 1din 16

PREZENTARE CAZ CLINIC

- BPOC -

Dr. Dascal Cristian Bogdan


Medic rezident an III
Medicina de familie
ANAMNEZA

1. DATE GENERALE
- Vasile G, 67 ani, sex masculin, mediu urban
- inactiv social (pensionat medical)
- profesia anterioara pensionarii (inginer zootehnist)
- status marital (casatorit)
2. MOTIVELE PREZENTARII
- dispnee la efort mic-mediu, tuse cu expectoratie muco-purulenta, subfebrilitati, fatigabilitate
3. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
4. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
- Cord pulmonar cronic . HTP secundara. HTAE grad III, risc aditional foarte inalt. CIC. AVC ischemic
5. CONDITII DE VIATA fost fumator (40 pachete/an, 30 ani)
6. ISTORICUL BOLII ACTUALE
- Boala actuala a debutat in urma cu aprox. 15 ani, cu tuse seaca, ulterior productiva predominant matinal, ulterior se
asociaza si dispneea de efort, la un pacient cunoscut fumator. In evolutie, sub tratamentul de fond, pacientul prezinta
numeroase acutizari (peste 4 episoade/an), pentru care se interneaza in Clinica de Pneumoftiziologie. Episodul actual a
debutat in urma cu 2 zile, prin dispnee la efort mic-mediu, tuse cu expectoratie muco-purulenta, subfebrilitati si fatigabilitate
pentru care se prezinta la cabinet
EXAMENUL CLINIC (OBIECTIV)

1. GENERAL
- Stare generala mediu modificata, subfebrilitati (37.4 gr C), tegumente si mucoase normal
colorate, tesut celular subcutanat bine reprezentat. G 75 kg. I 168 cm. IMC 27
2. APARATE SI SISTEME
Respirator:
- Torace emfizematos
- Pulmonar: expir prelungit cu MV diminuat bilateral, supraadaugat raluri crepitante bazal dreapta.
FR 17/min. SaO2 94%
Cardio-vascular: zg. cardiace ritmice, slab audibile, fara sufluri. TA 140/80 mmHg. AV 86/min
- fara alte modificari pe aparate si sisteme
DIAGNOSTICUL CLINIC (DE ETAPA)

1. BPOC IN EXACERBARE
2. PNEUMONIE ACUTA
3. CORD PULMONAR CRONIC
4. HTP SECUNDARA
5. HTAE GRAD III, RISC ADITIONAL FOARTE INALT
6. CIC
7. STARE POST-AVC ISCHEMIC
8. SUPRAPONDERE
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

1. ASTM BRONSIC IN EXACERBARE


2. TRAHEO-BRONSITA ACUTA
3. TROMBEMBOLISM PULMONAR
4. BRONSIECTAZIA
5. SDR. POST-TUBERCULOS
6. MUCOVISCIDOZA
7. INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA
EXPLORARI PARACLINICE (COMPLEMENTARE)

1. BIOLOGICE
Laborator
- Neutrofilie 83%
- Srd. inflamator: reactantii de faza acuta reactionati (PCR 1 mg/dl, VSH 22 mm/h)
Sputa: celule inflamatorii 10-25/camp, celule epiteliale scuamoase 10-25/camp, 12-15 coci gram pozitivi, germeni
din microbiocenoza orofarindiana. BAAR negativ
2. FUNCTIONALE
Spirometrie:
- disfunctie ventilatorie mixta (obstructie severa central si foarte severa in periferie, restrictie moderata)
- IT sub 0,7. VEMS 35% post-bronhodilatator
3. RADIO-IMAGISTICE
Radiografie pulmonara: focar de condensare LID, fara colectii pleurale, SCD libere. Desen pulmonar accentuat prin
mecanism mixt: vascular (HTAP gr. I) si interstitial de tip reticulo-micronodular peri si infrahilar bilateral. Cord cu ICT
marit
Ecografie cardiaca: AS, AD, VD dilatate. VCI dilatata. HTAP moderata
DIAGNOSTIC FINAL (POZITIV)

1. BPOC STADIUL III GOLD, CLASA DE RISC D, IN EXACERBARE


2. PNEUMONIE ACUTA LOBARA DREAPTA
3. CORD PULMONAR CRONIC
4. HIPERTENSIUNE ARTERIALA PULMONARA SECUNDARA MODERATA
5. HTAE GRAD III, RISC ADITIONAL FOARTE INALT
6. CIC
7. STARE POST-AVC ISCHEMIC
8. SUPRAPONDERE
COMPLICATII

1. ACTUALE
- Pneumonie acuta
- Cord pulmonar cronic
- HTP secundara
- CIC
2. POSIBILE
ACUTE
- Insuficienta respiratorie
- Pneumotorax
CRONICE
- Tulburari de ritm cardiac
- Insuficienta cardiaca
- Tulburari de somn
- Tulburare anxios-depresiva
- Osteoporoza
MANAGEMENT TERAPEUTIC (TRATAMENT)

OBIECTIVE
- reducerea simptomelor cronice
- prevenirea progresiei bolii
- cresterea tolerantei la efort
- controlul valorilor tensionale
- reducerea mortalitatii
- prevenirea si reducerea efectelor adverse ale medicatiei
- prevenirea si tratamentul exacerbarilor si complicatiilor
- cresterea calitatii vietii pacientilor
MANAGEMENT TERAPEUTIC (TRATAMENT)

MIJLOACE (METODE)
I. NON-FARMACOLOGICE
IGIENO-DIETETICE
- Evitarea fumatului activ sau pasiv
- Evitarea noxelor respiratorii, efortului fizic excesiv, toxicelor, contactului infectios
- Regim hiposodat, bogat in fructe si legume, sarac in grasimi animale
- Vaccinarea anti-pneumococica
- Vaccinarea anti-gripala anuala
REABILITARE RESPIRATORIE
MANAGEMENT TERAPEUTIC (TRATAMENT)

II. FARMACOLOGICE (MEDICAMENTOASE)


1. IN EXACERBARE
Oxigenoterapie pe sonda nazala, 2-3 l/min
Bronhodilatator beta2-agonist cu durata scurta de actiune
- Ventolin PMDI 100 mcg/doza, 3 x 2-4 puf/zi, 2-3 zile sau la nevoie
Antibioterapie - Augmentin 1g. 3 x 1 cpr/zi. 7 zile
Antimicotic - Flucovim 150 mg. 1 casp/sapt
Mucolitic - ACC 200 mg. 3 x 1 casp/zi, 7 zile apoi 1 casp/zi, dimineata, a la long
MANAGEMENT TERAPEUTIC (TRATAMENT)

II. FARMACOLOGICE (MEDICAMENTOASE)


2. CONTROLLER (DE FOND)
Oxigenoterapie permanenta la domiciliu, 3-4 l/min, pe masca Venturi cu FiO2 de 28%,
administrare intermitenta, 16 h/zi
Asociativ respirator
Bronhodilatator beta 2-agonist cu durata scurta de actiune + anticolinergic
- Berodual PMDI (spray). 3 x 1 puf/zi, 10 resp/puf, administrat pe dispozitiv Spacer, urmat
de administrarea Symbicort (comf. schemei)
Bronhodilatator beta 2-agonist cu durata lunga de actiune + corticoid inhalator
- Symbicort Turbuhaler 9/320 mcg/doza. 2 x 1 puf/zi, se clateste gura cu apa dupa folosire
Imunoterapie respiratorie nespecifica
- Luivac 3 mg. 1 cura/an (1 tb/zi, 28 zile, pauza 1 luna si apoi 1 tb/zi inca 28 zile)
MANAGEMENT TERAPEUTIC (TRATAMENT)

II. FARMACOLOGICE (MEDICAMENTOASE)


2. CONTROLLER (DE FOND)
Asociativ cardio-vascular - Triplixam 5/1,25/5 mg. tb dimineata
Beta-blocant - Carvedilol 12,5 mg. 2 x tb/zi
Nitrat - Nitromint 2,6 mg. 2 x 1 tb/zi
Diuretic - Diurex 20/50 mg. 1 tb/zi dimineata
Antiagregant plachetar - Clopidogrel 75 mg. 1 tb/zi, la pranz
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

1. EVOLUTIE
Naturala agravare progresiva
Post-terapeutica (sub tratament) stationara

2. PROGNOSTIC
Vital/Imediat (quo ad vitam) - bun
Starii de sanatate (quo ad sanationem) - afectiune cronica
Functional (quo ad functionem) - aparitia de noi episoade de decompensare
Capacitatii de munca (quo ad laborem) - pensionare medicala
MONITORIZARE (DISPENSARIZARE) MF

1. PARAMETRI MONITORIZATI
Simptome (diurne, nocturne, la efort)
Limitarea activitatii
Consulturi la urgenta, internari
Probe functionale respiratorii
Planul terapeutic (de intretinere complianta, de urgenta)
Tehnica administrarii medicatiei
Cunostintele despre boala
2. INTERVALUL MONITORIZARII
control peste 3 luni sau la nevoie
PARTICULARITATEA CAZULUI

Controlul dificil al simptomelor, exacerbarile frecvente si severitatea obstructiei


se datoreaza prezentei factorilor de risc (varsta, fumat, infectii respiratorii) dar
si a comorbiditatilor cardio-vasculare (HTAE, CIC, CPC)