Sunteți pe pagina 1din 46

14.01.

2022

Ecografie. Ficat.
Anatomie ecografică.
Hepatopatii difuze.

Conf. Dr. Monica Platon (Lupşor)


Imagistica medicala – Cl Medicala III
monica.lupsor@umfcluj.com

Cuprinsul cursului
◼ Tehnica de examinare
◼ Aspect ecografic normal
◼ Semiologia ecografica a bolilor hepatice difuze
◼ Ficatul de staza
◼ Steatoza hepatica
◼ Hepatita acuta
◼ Hepatita cronica
◼ Ciroza hepatica

1
14.01.2022

Indicaţiile explorarii US in afectiunile hepatice


◼ sindromul dureros din hipocondrul drept
◼ sindromul hepatomegalic
◼ diagnosticul pozitiv şi diferenţial al formaţiunilor palpabile în hipocondrul
drept
◼ sindromul icteric
◼ sindromul de hipertensiune portală
◼ sindromul ascitic
◼ evaluarea pacientului oncologic
◼ afectiuni hepatice parenchimatoase difuze sau localizate
◼ evaluarea vascularizaţiei hepatice arteriale şi venoase suprahepatice
◼ detectarea anomaliilor vasculare congenitale sau dobîndite
◼ traumatisme hepatice
◼ ecografia ficatului transplantat
◼ ecoghidarea punctiei biopsie hepatică, biopsia tumorilor cu localizare
hepatică, drenajul unor colecţii (hematoame, abcese), tratamentul tumorilor
hepatice prin alcoolizare locală.
◼ chirurgia hepatică (ecografia intraoperatorie)

2
14.01.2022

TEHNICA DE EXAMINARE

Pregătirea bolnavului:
◼ în general pacient à jeun; nu necesitã pregătire specială; eventual, la
pacienţii cu aerocolie importantă - adsorbante
Poziţia bolnavului:
◼ decubit dorsal, decubit lateral stâng, mai rar decubit lateral drept,
ortostatism;

◼ Examinarea se face în timp real


◼ Respiratia
bolnavul este rugat să respire cât mai superficial sau este solicitat să-şi
oprească respiraţia în inspir profund

3
14.01.2022

◼ Transductoare - convex/liniar, frecvenţa de 2.5 - 3,5 MHz


◼ pentru vizualizarea structurilor superficiale poate fi utilă folosirea unor
transductoare cu frecvenţe de 5 sau 7,5 MHz;
◼ la copii se folosesc transductoare de 5 MHz

4
14.01.2022

Căile de abord
- ecografia standard – subcostală
- epigastrică
- intercostală
- Examinarea Doppler se efectuează pe cale intercostală sau subcostală, cu aparatul
setat pentru viteze lente.
▪ Esantionul de volum - în mijlocul VP, la un unghi < 60 de grade.
▪ apnee moderată

Tipuri de secţiuni:
◼ secţiuni transversale (subxifoidiană, la jumătatea distanţei dintre apendicele
xifoid şi ombilic, secţiuni intermediare între aceste două poziţii)

10

5
14.01.2022

◼ secţiuni sagitale (pe traiectul aortei, pe traiectul venei cave inferioare şi


secţiuni intermediare între aceste două poziţii)

11

◼ secţiuni oblice pe linia ombilico-axilară: pe aceste secţiuni se explorează


hilul hepatic, mai bine vizualizat în decubit lateral stâng

12

6
14.01.2022

secţiuni recurente la nivelul lobului hepatic drept şi stâng (realizate prin


înclinarea planului de secţiune spre cranial) - utile pentru vizualizarea porţiunii
diafragmatice a parenchimului

13

◼ secţiuni efectuate la nivelul ultimelor 3 spaţii intercostale - utile pentru


vizualizarea portei; utilă pentru efectuarea examinării Doppler a venei porte
(fascicolul de ultrasunete este aproape paralel cu direcţia de curgere a
sângelui în vena portă)

◼ secţiuni coronale - utile pentru explorarea recesului Morrison

14

7
14.01.2022

ANATOMIE ECOGRAFICĂ

15

* Identificarea (LS, LC, LD)

16

8
14.01.2022

17

18

9
14.01.2022

19

20

10
14.01.2022

21

* masurarea ficatului (LD, LS, LC)

In abord sagital pe LAM, marginea inferioara a ficatului


nu depaseste polul inf al RD

22

11
14.01.2022

Dimensiuni

Lobul hepatic drept:

•diametrul antero-posterior 12-13 cm

•diametrul cranio-caudal pe axul rinichiului drept - maxim 15,5 cm

- după Gosink şi Leymaster diametrul cranio-caudal al ficatului,


(măsurat pe linia medioclaviculară) este de 13 cm;
- D > 15,5 cm = hepatomegalie
- D= 13 - 15,5 cm ->interval „de graniţă” -> 25% nu prezintă hepatomegalie
- acurateţea acestei metode de apreciere a hepatomegaliei = 87%

•raportul dintre D transv al LC şi D transv al LD < 0,32

•D anteroposterior al LC < 3 cm

•unghiul inferior drept < 75


In abord sagital pe LAM, marginea inferioara a ficatului nu depaseste polul inf al RD

23

Lobul hepatic stâng:

◼ metoda tangentei: D AP măsurat in secţiune transversală pe o axă tangentă


la marginea stângă a corpului vertebral: < 5 cm

◼ unghiul hepatic stg (apreciat în secţiuni transversale) < 45

◼ unghiul inferior stg (apreciat în secţiuni sagitale) < 45

24

12
14.01.2022

* Contur neted, uniform, capsula bine vizibilă, ecogenă

Aprecierea conturului capsular (regulat, neregulat)

25

* Ecostructură - omogenă (acelaşi aspect ecografic pe toate planurile de sectiune şi la


toate profunzimile)

Analiza ecostructurii hepatice şi a ecogenităţii parenchimului


26

13
14.01.2022

◼ * Ecogenitatea – medie, exista o uşoara atenuare a US


▪ ceva mai joasă decât aceea a pancreasului si ceva mai inaltă decât
aceea a rinichiului homolateral.

Obs:
- atenuarea posterioară a ultrasunetelor prin parenchimul hepatic este
considerată normală dacă prin reglarea curbei TGC se poate obţine o imagine
uniformă a parenchimului hepatic din suprafaţă în profunzime;
- atenuarea este considerată crescută când porţiunea profundă a ficatului rămâne
hipoecogenă, deşi s-a reglat curba TGC (-> steatoza hepatică,
hepatomegalie importantă, prin creşterea distanţei străbătută de ultrasunete)

27

* Structuri tubulare
▪ vena portă – ecou parietal propriu
- orientate în general orizontal în sectiunile transversale
- diametrul < 13 mm -> creşte în - inspir profund – variatii de 1-2 mm
- postprandial
- V maximă=15-20 cm/s;
- flux modulat respirator; debit 832  245 ml/min

28

14
14.01.2022

▪ căile biliare intrahepatice


– însoţesc ramurile porte, anterior de acestea
- au un calibru net mai mic decât a venelor porte
- prezintă perete propriu vizibil ecografic.
- formează prin confluenţă ductul hepatic drept şi stang, care se
unesc anterior de VP → ductul hepatic comun
- CBIH nu sunt vizibile ecografic decât dacă sunt dilatate !!!

29

▪ venele hepatice – structuri transonice, triunghiulare, alungite, efilate,


- lipsite de ecou parietal
- chiar dacă acesta este vizibil, este mult mai fin decât
ecoul parietal care înconjoară ramificaţiile venei porte)
- orientare convergentă spre VCI
- US Doppler: curbă cu aspect bifazic, cu un peak sistolic şi peak
diastolic negativ; flux inversat în telesistolă şi
telediastolă

- Sistemul limfatic al ficatului – NU e vizibil ecografic !!!!

30

15
14.01.2022

SEGMENTATIA FICATULUI
Impartire anatomică
-> lob hepatic dr şi stg, despărţite de ligamentul falciform (faţa diafragmatica)
şi ligamentul rotund (faţa viscerală)
◼ nu are utilitate practică

◼ nu reflectă vascularizaţia hepatică

Ligamentul falciform - structura ecogena care porneste de la nivelul


capsulei hepatice, “pătrunde” în interiorul
parenchimului până la nivelul ligamentul rotund ->
nodul ecogen, compact)

31

Clasificarea chirugicală
- introdusă de COUINAUD în 1955

◼ se bazează pe distribuţia - vascularizaţiei hepatice (a hepatică şi vena portă)


- căilor biliare intrahepatice:
◼ fiecare segment are vascularizaţie proprie

◼ permite: - localizarea exactă a formaţiunilor intrahepatice;


- rezecţii segmentare

32

16
14.01.2022

◼ planul de separare între lobul hepatic drept şi stâng trece prin:


◼ fosa veziculei biliare;
◼ linia imaginară ce uneşte partea stângă a VCI cu fosa VB şi vena hepatică mijlocie:

-> LH stg, situat la stânga acestui plan de separare


- sector medial şi lateral, despărţite de planul ce trece:
- pe faţa viscerală prin fisura ligamentului rotund,
- pe faţa diafragmatică prin linia de inserţie a ligamentului falciform;
- în profunzime acest plan întretaie v hepatică stg
-> LH dr este împărţit în două sectoare, anterior şi posterior
- printr-un plan oblic ce uneşte v hep dr cu un punct situat la nivelul feţei
inferioare a ficatului, la jumătatea distanţei dintre fosa VB şi extremitatea
dreaptă a ficatului

33

• segmentul 1 corespunde lobului caudat


• segmentul 2 şi 3 constituie sectorul lateral al lobului hepatic stâng
(segmentul 2 posterior, segmentul 3 anterior)
• segmentul 4 formează sectorul medial al lobului stâng
• segmentul 5 (inferior) şi 8 (superior) formează sectorul anterior al LHD
(segmentul 8 formează domul hepatic)
• segmentul 6 şi 7 formează sectorul posterior al LHD (6 inferior şi 7 superior)

34

17
14.01.2022

◼ VP dr împarte LD în segmente - anterioare (segmentele V, VIII)


- posterioare (VI, VII).
- Segmentul VIII este situat in contact cu diafragmul
- segmentul V este la marginea inferioara a ficatului in contact cu flexura
dreapta a colonului.

◼ VP stg delimitează segmentul III (situat anterior) de segmentul I (situat


posterior).

◼ Segmentul II corespunde unghiului lobului stâng al ficatului.

◼ Segmentul IV este situat anterior de hilul hepatic, la stânga patului veziculei


biliare.

◼ Segmentul I corespunde lobului caudat

35

36

18
14.01.2022

Sect transv prin 1/3 sup a ficatului

37

Sect orizontala prin 1/3 inf a ficatului

38

19
14.01.2022

Sect sagitala externa


Sect transv prin domul hepatic

39

40

20
14.01.2022

Sect sagitala
Sect sagitala prin VCI

Sect sagitala prin colecist

41

Ficatul: ce poate identifica ecografia?

◼ Morfologia ficatului: forma – dimensiuni - ecostructura parenchimului


◼ Vasele hepatice :
- traiecte – conţinut luminal - prezenţa fluxului – sens de
deplasare – caracterele curgerii – viteză - debit
◼ Căi biliare intra şi extrahepatice/colecist:
- dispoziţie – calibru – conţinut – dilatare/nondilatare
◼ Organele înconjurătoare

42

21
14.01.2022

SEMIOLOGIA ECOGRAFICĂ
A BOLILOR HEPATICE DIFUZE

43

1.Modificări de volum, dimensiune şi formă

- volum crescut – hepatite acute/cronice


- ciroze hepatice
- infiltraţie hepatică în sd mieloproliferative
- boli neoplazice
- boli care evolueaza cu insuficienţă de pompă
- volum scăzut – forma avansata a cirozei hepatice

44

22
14.01.2022

2. Modificări de ecogenitate
- crescută – steatoza, fibroză
- scăzută (rar) – hepatita acută, ficat de stază

45

3. Modificări de ecostructură
- neomogenă – hepatopatii difuze (hepatite cronice, ciroza) - frecvent
- metastaze hepatice miliare
- boli granulomatoase hepatice
- diseminări piogene în boli septice
- microchiste

46

23
14.01.2022

4. Modificări ale capsulei


- deformată, boselată – ciroză hepatică, orice nodul hepatic

47

5. Modificări vasculare
- HTP – dilatarea sistemului venos port (VP>13 mm, VS>9 mm, VMS>9 mm)
- diminuarea/abolirea complianţei respiratorii
- scăderea debitului în VP
- şunturi porto-sistemice
- splenomegalie
- ascită

- arterializarea ficatului – ciroza hepatică


- HTP presinusoidală
- metastaze hepatice difuze
- hepatocarcinom

- modificări ale venelor hepatice – traiect foarte evident steatoza hepatică


- traiect deviat, lumen mai colabat, perturbări de
flux – ciroza hepatică

48

24
14.01.2022

VP dilatată

VMS dilatată VS dilatată

49

6. Modificări la nivelul altor organe


- colecist cu pereti dubli - hepatita acuta virală, ciroza hepatica, ascită
- modificări peritoneale – ascita
- gastro-colopatia congestivă (îngroşarea peretilor digestivi, care îşi conservă
caracterele normale)

50

25
14.01.2022

EXEMPLFICARI HEPATOPATII DIFUZE

51

Ficatul de staza
◼ hepatomegalie fara modificarea structurii hepatice
◼ dilatarea VCI
◼ indice de colaps inspirator redus al VCI (<30%) sau absent
◼ dilatarea venelor hepatice (>1 cm) - diametrul se măsoară la 2 cm de la
nivelul confluenţei cu VCI
◼ vizualizarea vv hepatice până spre periferia ficatului
◼ modificari Doppler
◼ în caz de insuficienţă tricuspidiană: aplatizarea undei negative
sistolice sau chiar inversarea acesteia (raport velocitate sistolică/
velocitate diastolică < 0,6)
◼ aspect pulsatil al fluxului portal

◼ colectii pleurale / pericardice / cardiomegalie

Dilatare a venelor hepatice si a VCI

52

26
14.01.2022

STEATOZA HEPATICA

53

- DIAGNOSTICUL POZITIV -

Modificǎrile ecografice apar la o încǎrcare grasǎ a hepatocitelor >15-20 %

- creşterea în volum, în grade variabile a ficatului


- creşterea ecogenitǎţii parenchimului (“ficat alb şi strǎlucitor”)
- atenuarea ultrasunetelor în straturile subcapsulare
- vizualizarea dificilǎ a pereţilor venulelor portale, peretelui vezicii biliare
şi capsulei hepatice
- aparenta dilatare a vaselor (in principal suprahepatice) şi a cǎilor biliare
- aspect fals transonic al parenchimului renal drept, comparativ cu cel
hepatic

54

27
14.01.2022

- EXAMINAREA DOPPLER -

> 43% - flux anormal (bi sau monofazic) în venele suprahepatice


▪ fǎrǎ corelaţie cu etiologia steatozei
▪ tendinţǎ mai mare la cei cu hiperlipemie

(poate să apară şi la 50-73% din pacienţii


cu ciroză prin accentuarea fibrozei hepatice
care duce la o scădere a complianţei
parenchimului).

➢ RI în artera hepatică↓↓ în steatoza severǎ, comparativ cu indivizii normali sau


cu steatozǎ moderatǎ.

Oguzkurt L, et al. Eur J of Radiol 2005; 54: 253-257


Bolondi L, et al. Radiology. 1991; 178(2): 513-516.
Mihmanli I, et al. J Clin Ultrasound 2005; 33: 95-99

55

- MODELE ECOGRAFICE DE STEATOZĂ -

→ STEATOZA DIFUZĂ

56

28
14.01.2022

→ STEATOZA PARCELARĂ (FOCALĂ)


Zone hiperecogene ce formeazǎ plaje mai mult
sau mai putin extinse, care alterneazǎ cu zone
cu ecogenitate normalǎ (zone de cruţare)

> localizare: - în patul vezicii biliare


- anterior de bifurcaţia VP
- în jurul / distal faţă de o formaţiune tu
> dg. dif: formaţiuni tumorale hepatice
▪ nu distorsioneazǎ vasele hepatice normale
▪ nu prezintǎ exacerbare vascularǎ de tip neoplazic)

> ecogenitatea crescutǎ a parenchimului poate masca mici formaţiuni TU hipo sau izoecogene !

57

→ STEATOZA GEOGRAFICĂ

- limitele între zonele hiperecogene şi cele hipoecogene sunt bine definite

- de obicei sunt afectate segmente sau chiar lobi intregi

58

29
14.01.2022

→ STEATOZA SUBCAPSULARĂ

- apare la 18% din cei la care se administreazǎ insulinǎ intraperitoneal


(DZID + IR terminalǎ)

- forme: nodularǎ sau semilunarǎ

- regreseazǎ dupǎ întreruperea acestei cǎi de administrare a insulinei

59

FORME ATIPICE DE STEATOZA

F, 82 ani, cunoscuta cu hipernefrom

Ficat difuz inomogen, cu multiple leziuni


hiperecogene (“metastatic like pattern”)

Dg dif: formatiuni nodulare hepatice


- metastaze
- microhamartroame

PBH: steatoza macroveziculara

60

30
14.01.2022

F, 36 ani, DZ insulino-dependent

Ficat difuz inomogen, cu multiple leziuni


cu ecogenitati diferite
(“leopard skin like pattern”)

Dg dif: formatiuni nodulare hepatice


- metastaze
- multiple hemangioame

PBH: steatoza macroveziculara

61

F, 50 ani
Formatiune tu hipoecogena, ovoida, situata periportal – aspect stationar – 1 an

Dg dif: formatiuni nodulare hepatice hipoecogene


- metastaze
- HNF
- limfom

62

31
14.01.2022

CUANTIFICAREA SEVERITATII STEATOZEI

Criteriile descrise de Mittelstaed - SEMICANTITATIVE

► steatoza uşoarǎ – creşterea uşoarǎ a ecogenitǎţii hepatice, cu vizualizarea


normalǎ a diafragmului şi a pereţilor vaselor
intrahepatice

► steatoza moderatǎ - creşterea moderatǎ a ecogenitǎţii hepatice, cu


vizualizarea dificilǎ a diafragmului şi a pereţilor vaselor
intrahepatice

► steatoza severǎ - ecogenitate hepaticǎ mult crescutǎ, cu lipsa de vizualizare a


diafragmului, pereţilor vaselor intrahepatice şi a porţiunii
posterioare a lobului drept hepatic

63

LIMITELE US ÎN DIAGNOSTICUL STEATOZEI HEPATICE

> nu poate stabili cu certitudine gradul de infiltrare grasă a ficatului

> nu poate diferenţia steatoza simplă de steatohepatită

➢ nu poate diferenţia steatoza de alte afectiuni hepatice difuze caracterizate prin


creşterea ecogenităţii.
- steatoza vs. fibroza → „pattern steato-fibrotic” (diferenţele “vizuale”
extrem de subtile pe care le dau pe imaginea ecograficǎ)

➢ nu poate diferenţia întotdeauna zonele de cruţare de formaţiuni focale hepatice.


→sunt necesare alte metode imagistice (CT, RMN)

64

32
14.01.2022

- hepatomegalie
- ecogenitate crescutǎ
- atenuare posterioarǎ
- structura inomogenǎ

STEATOZA? FIBROZA?

HEPATITA CRONICĂ - STADIU ?

65

Elastografia tranzitorie unidimensionala (Fibroscan)

66

33
14.01.2022

HEPATITA ACUTA

67

Aspect nespecific !!!

fără modificări Modificări necaracteristice

Hepatita virală:
* ficat - hepatomegalie moderatǎ simetricǎ
- omogenǎ
- ecogenitate normalǎ/ scǎzutǎ uşor
- dilatare moderatǎ a sist port, reversibilǎ
* splenomegalie (frecvent)
* colecist destins, pereţi îngroşaţi, cu
dublu contur (FARA hiperirigaţie parietalǎ)
→ dg dif: Colecistita acută
- fara hiperirigaţie parietală
- fără sensibilitate la palparea cu tr
- fară inflamaţie (hematologic)
- aspectul remite cand ransaminazele ↓
* adenopatii inflamatorii în hilul hepatic

Hepatita toxică:
- hepatomegalie, intens ecogenă
- splina, sistemul port - N

68

34
14.01.2022

69

Hepatita acută - diagnostic clinic + paraclinic

- ecografia – rol redus


- importantă în - formele prelungite,
- f colestatice
- f care evolueaza cu durere in hipocondrul drept
- dg dif al sd icterice prelungite: dacă nu exista dilatări de CBIH si
CBEX => probabil colestaza intrahepatică, posibil prin procesul
hepatitic

70

35
14.01.2022

71

HEPATITA CRONICA

72

36
14.01.2022

- normal !
SAU
- hepatomegalie, simetrică
- ecogenitate – uşor crescutǎ ± atenuare (factor toxic extern)
- omogenǎ / fin granularǎ / neomogenǎ
- contur regulat
- dilatare discretǎ a SVP
- splenomegalie (gr variabile)
- adenopatii in hil (replicare)

► ! corelatie cu tabloul
clinico-biologic, PBH

► nu poate exclude fibroza


portalǎ incipientǎ

► dg dif cu ciroza la debut


(dificil)

73

74

37
14.01.2022

- hepatomegalie
- ecogenitate crescutǎ
- atenuare posterioarǎ
- structura inomogenǎ

STEATOZA? FIBROZA?

HEPATITA CRONICĂ - STADIU ?

75

CIROZA HEPATICA

76

38
14.01.2022

1. Modificări la nivelul ficatului

► de volum: hepatomegalie / atrofie hepatica

► de formă: asimetrie (hipertrofia LC)

► de contur: contur boselat, neregulat

► de structură: structura neomogena cu aspect: micronodular/ macronodular/ mixt


- str hipoecogene, adesea <10 mm
- mai evidenţi în C virale si CBP
- pot fi inaparenţi în C alcoolică (domină hepatomegalia şi modificarea difuză
a structurii

► modificari vasculare
– venele hepatice dislocate, colabate, amprentate sau deviate
- VP dilatată, cu pereţi ecogeni, îngroşaţi
- artere hepatice - dilatate, pereti îngroşaţi, ecogeni
- arterializare hepatică – semnal vascular cu v înaltă
- obs: dilatarea poate imita semnului canalului dublu şi poate
induce dg fals pozitiv de colestază extrahepatică !!!

77

2. HTP
– dilatarea sistemului venos port (VP>13 mm, VS>9 mm, VMS>9 mm)
- diminuarea/abolirea complianţei respiratorii
- scăderea debitului în VP
- şunturi porto-sistemice
1. suntul coronaro-gastro-esofagian – cel mai frecvent:
- v coronară gastrica>5mm
- ectazii venoase periesofagiene
- gastropatia HTP
2. recanalizarea ligamentului rotund
3. patul colecistului
4. hilul splenic
5. circulaţie spleno-renală
6. rect

- splenomegalie >120 mm
- ascită – sugestiva pt HTP decompensată
- lipsa ei – NU exclude ciroza
- aspect – transonic, clar
- ecouri flotante, cu caracter de sedim – A veche, evacuata frecvent
- hemoragie
- suprainfectie
- A bacilară

78

39
14.01.2022

79

80

40
14.01.2022

81

82

41
14.01.2022

- hepatomegalie - ficat mic, atrofic


- contur capsular boselat - contur capsular boselat
- structuri macronodulare, parenchimatoase, - structura profund inomogena, nodulara
hiperecogene (← travee ecogene care strabat lobii - LD: zona inomogena, hipoecogena
hepatici (nodul de regenerare?, HCC?)
- ascita

83

VP dilatată

VMS dilatată VS dilatată

84

42
14.01.2022

VP normală VP dilatatǎ, complianţa respratorie scazutǎ

Absenţa fluxului în VP
Flux bidirecţional în VP
Tromboza hematicǎ recentǎ

85

Ascita perihepatică Ascita perisplenică

Ascita în micul bazin

86

43
14.01.2022

Ingroşarea peretelui colecistic, cu aspect de dublu contur, cu dilataţii vasculare

Splenomegalie Dilataţii vasculare în hilul splenic

87

Anastomoze spontane porto-cave


- varice esofagiene
- varice gastrice

Sunturi spleno-renale

88

44
14.01.2022

Varice epigastrice Recanalizarea venei paraombilicale

Sunt spleno-renal Circulatie colaterala in peretele colecistului

89

90

45
14.01.2022

91

46