Modul Didactic

“ECOGRAFIE ABDOMINALA
GENERALA SI PELVINA”
Curs 2.1. EXPLORAREA ECOGRAFICĂ A
FICATULUI

Dr. Viorela Enăchescu

 Cuprins
• Ecografia hepatica- scop
• Conditii de examinare
• Indicatiile ecografiei hepatice
• Semiologia Ecografică
– Forma
– Segmentarea hepatica
– Dimensiunile - Rapoartele anatomice
– Structura Hepatică
• Patologia hepatica
a. Hepatite acute / cronice
b. Ficatul de stază
c. Steatoza hepatică/ Steatoza focală
 Cuprins
d. Ciroza hepatică
- Lobul caudat
- Ascita
f. Tromboza portala
- Splenomegalia g. Tumori secundare
- Ciroza hepatica – CHC
- Evaluarea HTP
- HTP – VP – VS – VMS
- HTP – sunturi splenorenale
- Examen Doppler pulsat – color
e.Hepatopatii circumcrise
- Hemangiomul
- Adenomul
- Hiperplazia nodulara focala
- Nodulul de regenerare
- Lipomul
- Hepatocarcinomul
● Buletinul ecografic al FICATULUI
 ECOGRAFIA HEPATICĂ-SCOP
• DIAGNOSTIC • TERAPEUTIC -
• Apreciarea morfologică a INTERVENŢIONAL
ficatului – normal - variante – PBH dirijată
anatomice • ace fine şi groase
• kit de biopsie, pistol -
• Evaluarea patologiei hepatice aspiraţie
• difuze – Alcoolizări de tumori
• localizate – Chimioembolizări
• Examinare funcţională – Administrare de citostatice
Doppler şi Doppler Color – Drenajul chistelor
• Evaluarea HTP
• parenchimatoase
– predictiv pozitivă
– fără valoare predictiv • Hidatice
negativă colectiilor
• Detecţia trombozelor, – intrahepatice
anomaliilor vasculare,
circulatiei colaterale – perihepatice
 CONDIŢII DE EXAMINARE
• Pacient a jeune, la • Se evită:
min. 5 - 6 ore de la – regiunile foarte
ultima masă piloase
• Nemeteorizat – cicatricile cheloide
– poate fi pregătit • Poziţii (cel puţin 2):
cu: – decubit dorsal
• cărbune – decubit lateral stg.
– Opţional:
• metoclopramid • şezând
• clismă • semişezând
• Fara RX cu Bariu • decubit ventral
recent • ortostatism
• Abord sonor:
• INSPIR PROFUND – subcostal
– coboară – intercostal
Diafragmul
 INDICAŢIILE ECOGRAFIEI
HEPATICE
• ALTE INDICAŢII
MAJORE
– Hepatomegalie
• Durere în
– Ptoză hepatică
Hipocondrul Dr.
şi/sau în Etajul – Teste Hepatice modificate
Abdominal Sup. • Gamma GT
– Sdr. Icteric • Colinesteraze
– Stări febrile de • Transaminaze
etiologie – Screening Oncologic
neelucidată – Screening la Ciroze
– Intervenţional
• drenaj de colecţii
• chimioterapie intratumorală
• embolizare tumorală
 SEMIOLOGIA ECOGRAFICĂ - FORMA
• LOBUL STÂNG • LOBUL DREPT
• examinat pe secţiunea • examinat pe secţiuni:
longitud. epigastric -longitudinală paramediană dr.
– formă triunghiulară - formă pentagonală, unghi
• 2 unghiuri importante:450 750
şi 750 -reper vascular: VCI
• Lărgirea unghiurilor >> ● longitudinală laterală dr.
Hepatopatii difuze cu/fără PL (prerenală)
(SEMNUL UNGHIULUI) - formă aprox.triunghiulară
• sub unghiuri 2 “cocarde” = – reper: Rinichi Drept
secţiuni ale tubului digestiv – oblică - pentru hil
– joncţ. Eso-tuberozitară – în ordine: AH, CBP, VP
– antrul gastric • LOBUL CAUDAT
– reper vascular: Aorta - – aceleaşi secţiuni
două emergenţe: TC şi AMS – ovalar, fusiform
SEGMENTAREA HEPATICA
 DIMENSIUNILE - RAPOARTELE
ANATOMICE
• LS cu:
• LSH – cordul
– Diametrul A-P: 4-6 – cav. Pleurală
cm – cav. Peritoneală
– Diametrul C-C: 9 cm – tub digestiv
• LDH – grupuri ganglionare:
– Diametrul AP: 5-6 cm • celiaci
– Diametrul CC: 10-11 • Lomboaortici
cm • LD cu:
– Diametrul Prerenal: – LC
12-13 cm – VCI
• LC – ganglioni precavi
– Diametrul AP: 1-3 cm – sinusul costodiafragmatic dr.
– Diametrul CC: 3-5 – cav. Peritoneală (spaţiul
Morrison)
cm
– RD şi Suprarenala Dr.
 ETAJUL SUPERIOR
Planul longitudinal prin axul lung

Ao VCI
 ETAJUL SUPERIOR
Planul transversal în epigastru la nivelul LI
 ETAJUL SUPERIOR
Planuri longitudinale frontale
 ETAJUL MIJLOCIU
- Panuri longitudinale
 ETAJUL MIJLOCIU
- Planuri transversale şi oblice
 ETAJUL MIJLOCIU
- Planuri transversale şi oblice
 STRUCTURA HEPATICĂ

• Macro: • CONTURUL:
– omogenă – regulat, net
• Micro – concavitate hilară
– granulară, – convexitate externă
“spongioasă” cu – patologic
tonuri de gri egale • crenelat > ciroze
• tonuri deschise micronodulare
în Steatoză • boselat >
(bright liver) afecţiuni
– arbore portal inflamatorii,
– arbore biliar tezaurismoze, PL
(SEMNUL BOSEI)
PATOLOGIE HEPATICĂ

ASPECTE ECOGRAFICE
 HEPATITE ACUTE / CRONICE
• Inconstant: modificări de diametre hepatic, măriri ale
unghiurilor, splenomegalie
• Nu există semne directe,
– arbore portal normal / dilatat - HTP
– ATENŢIE ! lipsa dilataţiei nu înseamnă absenţa HTP
– în formele colestatice parenchimul devine
MACROGRANULAR, NODULAR (dilataţii sacciforme
ale CBIH)
– ci doar...
• Semne de însoţire:
– VB are perete îngroşat (peste 3 mm) datorită
edemului inflamator parietal HIPOECOGEN
– Splina normală sau moderat crescută
 FICATUL DE STAZĂ
• PATOGNOMONIC:
• Structură
neomogenă, difuză – Dilatarea VCI > 2 cm
• Ecogenitate – Dilatarea ramurilor
SCĂZUTĂ GLOBAL VSH > 1 cm
• Unghiuri rotunjite • Inconstant - SEMNE DE
ÎNSOŢIRE
• Diametre hepatice
mărite – hidrotorax
dr./bilateral
– ASCITĂ în:
• Spaţiul Morrisson
• Spaţiul Subfrenic
• Spaţiul Douglas (în
ortostatism)
 STEATOZA HEPATICĂ
• Alterarea arhitecturii lobulare • Cauze:
• FICAT omogen hiperecogen, – diferite
“STRĂLUCITOR” (BRIGHT tezaurismoze
LIVER), – etilism
– contrastant cu conţinutul – diabet zaharat
transsonic din VSH, VP
• GRADELE STEATOZEI -
– atenuare posterioară a după proporţia de
parenchimului
parenchim hepatic
– rotunjirea unghiului caudal atenuat:
hepatic – Grad 1: - 1/4
– Plaje de steatoză – Grad 2: - 1/3
• focale – Grad 3: - 1/2
• parcelare • ATENŢIE LA
CONTROALELE DE TGC
– “cuzinetul grăsos” - ant. de ŞI CONTRAST ALE
bifurcarea VP ECOGRAFULUI !
 STEATOZA FOCALĂ

• Zone / arii focale

- pseudoprocese
localizate
• Hiperreflectogene
• Hiporeflectogene
• Forme
geometrice,
angulate
• Fenomene de
marginaţie
• Contururi digitate
 CIROZA HEPATICĂ
• Structură: • Semne asociate:
– Modificarea peretelui vezicular:
• normală • “în sandwich”, dedublat, gros >
• heterogenă 3mm (edem de perete prin
disproteinemie)
• omogenă de tip– Ascită (transsonică)
steatozic • puţină - lame de lichid în
• Suprafaţă crenelată, părţile declive
• Multă- perihepatic, perisplenic
boselată, cu > ANSELE INTESTINALE
micro/macro noduli PLUTESC ÎN ASCITĂ -
“SEMNUL CORALULUI DE
• contrast cu MARE”
lichidul de Veche - cloazonate, hemoragice
incluziuni ecogene, gri
ascită – Splenomegalie congestivă > 13
• Hipertrofia LC, 5/5 cm
cm, în raport cu VCI ● poli rotunjiţi, aspect globulos,
• Unghiuri hepatice ecogenitate scăzută, struct.
rotunjite neomogenă
 LOBUL CAUDAT
Segment I, autonom, VCI
• fusiform, ovoidal ->
globulos
• dimensiuni >
5/3,5cm
• raporturi –
diametrul
transversal LC/LDH
> 0,5 -> 0,62, 0,65
• incidenta 80%
ciroza hepatica
• sensibilitate 43 –
84%
• specificitate 100%
 ASCITA

- decelabila in
cantitati mici
- spatiu
Douglas/Morrisson
– “ corn de
luna”- (Weill)
- spatii subfrenice
anse intestinale –
“corali de mare”
- paracenteza
ecoghidata
 SPLENOMEGALIA

- 3 diametre ( L >
13cm)
- spline accesorii
- caracter globulos
- congestiva –
hipoecogena
- varice splenice
- necorelare –
dimensiuni
histologie
activitate
 CIROZA HEPATICA – CHC
- aspect multiplu – forma multicentrica
- aspect difuz
- nu poate fi diferentiat – CH cu
macronoduli
 EVALUAREA HTP
• MĂSURAREA CALIBRULUI • EVALUAREA
PORTAL CANTITATIVĂ A HTP
– VS în hil > 8 - 9 mm, PRIN DOPPLER
preaortic > 1 cm – viteza de curgere
– Confluent spleno-
mezenteric cu traiect – gradientul
dilatat sacciform şi în hil presional
> 1,5 cm – IR
– ABSENŢA
MODIFICĂRILOR DE • DOPPLER COLOR
CALIBRU ALE VP ÎN – direcţia fluxului -
INSPIR/EXPIR (Semnul
Bollondi) INVERSARE ?
• REPERMEABILIZAREA – flux în ramificaţie
VENEI OMBILICALE – permeabilitatea
– traseu vascular arborelui Portal -
suplimentar, în hil
– sinuoasă, TROMBOZE ?
neregulată
 HTP – VP – VS – VMS
- apreciere subiectiva – sistemul port
I.H.
- VP dilatata – hil/precav – confluent S –
P > 13mm
- VS preaortic – hil splenic – varice – “
ciorchini de struguri”
- VMS dilatata – nu e splenodependenta
 HTP – SUNTURI SPLENORENALE
- gradul endoscopic VE cu d.
ax. spleno-portal
- VE gr.I – II – d.VP –
15mm/VS 10mm
III – d.VP 12 – 18mm!!!
- necorelare
 EXAMEN DOPPLER PULSAT – COLOR
- flux hepatofug/hepatopet > viteze
- inversare flux (8%CH) – protectie ruptura VE
(Bolondi)
 EXAMEN DOPPLER PULSAT – COLOR
- permeabilitatea axului spleno-portal –
tromboze segmentare/ complete
- cavernom portal – mici imagini vasculare pe
fond de tromboza portala
 HEPATOPATII CIRCUMCRISE
• CHISTICE • PROCESE LOCALIZATE (PL)
– LICHIDIENE – SOLIDE
• chistul solitar hepatic • Tumori Benigne
• polichistoza hepatică – HEMANGIOMUL
(sau hepato-renală) • Tumori Maligne
• chistul hidatic – HEPATOCARCINOMUL
– SEMISOLIDE – TUMORI SECUNDARE
• abcesul hepatic
– amoebian
• hematomul
– capsular
– intraparenchimatos
 PROCESE LOCALIZATE (PL)
Solide Benigne

• HISTOLOGIC: • ASPECT ECOGRAFIC:

– Adenom – PL unice, cu dimensiuni
– Fibrom variate, bine delimitate,
cu contururi nete,
– Hematom regulate, parenchim
– Hipertrofie vecin nemodificat vizibil
Nodulară – hiperecogene -de obicei
• Regenerativă – heterogene -plaje de
• Focală ecogenităţi diferite
– cu/fără devierea sau
deformarea traiectelor
vasculare
NEÎNTRERUPTE
 HEMANGIOMUL

• 1. hemangioamele
capilare
• 2. hemangioamele
cavernoase
 HEMANGIOMUL

• TIPIC
• forme regulate
ovalare
• bine delimitate,
omogene
• hiperreflectogene
• accentuare US
posterioara
 HEMANGIOMUL
• ATIPIC - diagn. dif.
HCC
• voluminos
• contur neregulat
policiclic
• izoecogen, heterogen
• incluziuni transonice
• stergerea accentuarii
US
 ADENOMUL
• incidenta mare, femei
tinere
• tratament oral cu
contraceptive
• dimensiuni mari
• contururi neregulate
• structura omogena, izo-
hipoecogena
• substanta de contrast
 HIPERPLAZIA NODULARA FOCALA

• diferentiere in principal •substanta de

histologica si scintigrafica contrast - pulse
• celulele Kupffer functionale inversion image
concentreaza coloidul TC 99
• vascularizatie
• leziuni izoecogene cu fin halou
stelata
hiperecogen, perilezional
•
 HIPERPLAZIA NODULARA FOCALA
• leziuni multicentrice hipoecogene
• substanta de contrast - leziuni
hiperecogene
• hipovascularizate
• fara accentuare acustica posterioara
 NODULUL DE REGENERARE
• prezent in ciroza hepatica
• ecogenitate similara cu a
parenchimului hepatic
normal
• hipoecogen in raport cu
parenchimul cirotic
• tesut conjunctiv gras, tesut
fibros - BAF
• localizare unica sau multipla
• diagn. dif. leziuni maligne
multicentrice
• substanta de contrast
 LIPOMUL
• leziuni bine delimitate
• intens reflectogene
• omogene
• parenchim hepatic
perilezional normal
• fara atenuare US
• avasculare
 HEPATOCARCINOMUL
• PL vizibile de la diam. de 1 cm, cu orice aspect
ecografic
– mai frecvent hipoecogene
– uneori heterogene
• Contur neregulat dar destul de net
• Unic sau multicentric
• Structură neomogenă, uneori capsulate
• Cu/fără modificarea parenchimului adiacent
• Vasele întrerupte, deviate, cu tromboze maligne
• Compresiuni pe arborele biliar
• leziuni de tip secundar - în cocardă, în pânză, în tablă
de şah
• creştere rapidă a dimensiunilor
 HEPATOCARCINOMUL
- halou peritumoral–41,5% - edem malign–
nu se punctioneaza
- contur net 25% - dg.dif.angiom, chist
hidatic
- contur sters/ difuz 30% - invazivitate
 TROMBOZA PORTALA

• invazie portala – dimensiuni/nr.noduli

• t<5cm – invazie VP – 9,8%
• difuz – invazie 64,7%
• tromboza VP – ecodensa, granulara/lumen VP
• natura cruorica/neoplazica
 TUMORI SECUNDARE
• Tumori vacuolizate
• Rar unice, adesea multiple
– necroza centrală
• Morfologie variată
• adesea HIPOECOGENE
• prost delimitate, contururi
şterse, în cocardă,
Dimensiuni diferite: 1-10
cm
 Buletinul ecografic al FICATULUI

• Morfologie • Descriere PL:

• Dimeniuni – numar
• Contur, suprafeţe – localizare segmentară
• Arbore venos – Dimensiuni -2
– portal diametre
– SupraHepatic – forma
• Arbore Biliar – contururi
– intrahepatic CBIH – tipul de structură
– extrahepatic – raportul cu:
• Parenchim - aspect • vasele hepatice
• arborele biliar