Sunteți pe pagina 1din 143

ROXANA IRLI

IOAN SPOREA

CURS DE

ECOGRAFIE ABDOMINAL
PENTRU STUDENI

CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE I HEPATOLOGIE

ROXANA IRLI

IOAN SPOREA

CURS DE

ECOGRAFIE ABDOMINAL
PENTRU STUDENI
EF DE LUCRRI Dr. ROXANA IRLI, CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE
I HEPATOLOGIE
PROF. Dr. IOAN SPOREA, EFUL CLINICII DE GASTROENTEROLOGIE I
HEPATOLOGIE

Editura Victor Babe


Timioara, 2016

COLECIA
MANUALE

Editura VICTOR BABE


Piaa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timioara
Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: evb@umft.ro
www.evb.umft.ro
Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru
Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

2016 Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate.


Reproducerea parial sau integral a textului, pe orice suport, fr acordul scris al
autorului este interzis i se va sanciona conform legilor n vigoare.

ISBN 978-606-8456-93-5

Prefa
Am citit cu deosebit interes i plcere manuscrisul Curs de ecografie abdominal
pentru studeni, redactat de Roxana irli i Ioan Sporea, doi reputai autori din coala
timiorean de gastroenterologie i medicin intern, prin excelen experi n imagistica
diagnostic, dar i procedurile intervenionale ghidate de diversele metode aplicate n clinica de
profil condus de Prof. Dr. Ioan Sporea. Manuscrisul are caracterele unei adevrate monografii,
prin toate aspectele abordate, n imagistica evocatoare de anatomie, fiziologie i patologie a
organelor pline abdominale explorabile ecografic, nu doar cele care fac obiectul specialitii
gastoenterologice. Prin toate detaliile, legtura imagisticii cu clinica, i implicit terapia bolilor
viscerale abdominale, cartea reprezint un cert manual de lucru, necesar nu doar n formarea
studenilor la medicin (destinaie precizat din titlu), ci i unui larg contingent medical medici
rezideni i specialiti de medicin intern, imagistic-radiologie, urologie, chirurgie general,
dar i practicieni generaliti, adesea practicani ai metodei, dup standarde nu tocmai acurate i
actuale. Modul de prezentare i limbajul folosit sunt de mare limpiditate i eficacitate, cu un
caracter cert pedagogic, valabil tiinific, dar i nclinat ctre experiena practic, absolut
necesar unei asemenea ntreprinderi.
Desigur, calitatea imagisticii ecografice este nalt, nu doar prin rezoluia imaginii i
detaliilor, ci i prin specificitatea aspectelor prezentate, toate rezultate din experiena
personal de mare volum i performan. Actualitatea i relevana datelor i a experienei
prezentate este certificat nu doar de simpla lectur beletristic i tiinific a crii, ci i de o
cunoscut experien de formare a multor generaii de practicieni cu competen n ecografie
abdominal certificat de Prof. Dr. Ioan Sporea i echipa Clinicii de Gastroenterologie pe care o
conduce, colectiv din care D-na Dr. Roxana irli este recunoscut drept expert de nalt calitate
n domeniu. Nu este, aadar, vorba de niciun fel de oportunism publicistic, ci de o excelent
ntreprindere de predare a unor informaii valoroase i de cert calitate i actualitate, i anume
din partea experilor cei mai autorizai ntr-un domeniu bine precizat.
Toate aceste considerente m fac s propun Editurii Victor Babe publicarea crii n
forma propus de autori.
Prof. Dr. LUCIAN PETRESCU,
medic primar medicin intern i cardiologie

Cuprins

Capitolul 1.
Noiuni introductive de ecografie; Ecografia cu substan de contrast .....................................5
Capitolul 2.
Noiuni de anatomie ecografic ...............................................................................................10
Capitolul 3.
Ecografia abdominal n diagnosticul hepatopatiilor difuze....................................................24
Capitolul 4.
Ecografia abdominal n diagnosticul leziunilor focale hepatice formaiuni lichidiene .........43
Capitolul 5.
Ecografia abdominal n diagnosticul leziunilor focale hepatice formaiuni solide ...............59
Capitolul 6.
Ecografia vezicii biliare i a arborelui biliar...............................................................................82
Capitolul 7.
Ecografia pancreasului............................................................................................................102
Capitolul 8.
Ecografia splinei .....................................................................................................................114
Capitolul 9.
Ecografia aparatului urinar .....................................................................................................122

Bibliografie selectiv ..............................................................................................................141

Capitolul 1.

Noiuni introductive de ecografie;


Ecografia cu substan de contrast
Ecografia abdominal este una din cele mai accesibile metode imagistice folosite n
practica de zi cu zi. n medicina modern trebuie considerat o prelungire a examenului clinic,
fiind de un real folos att n urgen, ct i pentru evaluarea iniial i urmrirea pacienilor cu
diferite simptome abdominale, cu hepatopatii cronice, a pacienilor oncologici, a celor cu
traume abdominale uoare etc.
n opinia noastr, ecografia abdominal este demersul logic care trebuie s urmeze
anamnezei i examenului clinic n cazul pacienilor cu acuze abdominale. Imaginai-v
transducerul ca pe o lantern care va face lumin, care va permite vizualizarea organelor
intraabdominale. Este o metod valoroas, fiind accesibil, non-invaziv, non-iradiant, ieftin,
repetitiv. Dar pe lng aceasta trebuie inut cont c este operator dependent i c nu
ntotdeauna fereastra ecografic este ceea ce ne dorim, examinarea putnd fi dificil n cazul
pacienilor obezi, al celor care nu pot colabora cu un inspir profund (faciliteaz evaluarea), care
nu pot fi mobilizai sau al pacienilor meteorizai.
Imaginea ecografic se formeaz prin reflectarea undelor ultrasonore emise de
transducer de ctre structurile tisulare. Undele reflectate sunt captate de transducer i pe urm
prelucrate electronic, rezultnd imaginile de ecografie pe care le vedem pe monitor.
Reflectarea ultrasunetelor este dependent de impedana tisular (rezistena esutului la
trecerea undelor acustice). Cu ct un esut este mai dens, cu att va reflecta mai puternic
ultrasunetele la interfaa dintre structurile constituente.
Ecostructura ficatului normal este considerat a fi normoecogen (aspectul este gri, ca
i un amestec fin de sare i piper). Ce este mai alb dect ficatul normal este considerat a fi
hiperecogen, ce este mai spre negru - hipoecogen. Structurile lichidiene nu reflecta
ultrasunetele si vor aprea complet negre, fiind etichetate ca i anecoice sau transsonice
(vezica biliar, vezica urinar, vasele, ascita, pleurezia etc.). Structurile care reflect majoritatea
ultrasunetelor vor aprea albe i vor genera umbr posterioar (oasele, calculii, calcificrile).
innd cont c ultrasunetele sunt aproape complet reflectate la interfaa dintre aer i un alt
mediu, i aerul va aprea intens hiperecogen, similar calculilor sau osului.

Dup acest preambul tehnic mai trebuie precizat faptul c pentru a face o examinare
ecografic de calitate trebuie ntotdeauna s ne asigurm de condiiile optime de examinare: ntr-o
camer ntunecat, cu timp suficient de examinare, cu informaii clinice ct mai complete despre
pacient. Este bine ca examinarea s urmeze un anumit protocol, cu focalizare pe zona de interes.
Seciunile sau incidenele de examinare ecografic sunt: longitudinale, sagitale sau
axiale (paralele cu coloana vertebral); transversale (perpendiculare pe coloana vertebral); i
seciuni oblice. Examinarea trebuie s fie dinamic, cu baleierea n mai multe planuri a
organelor examinate, cu modificarea incidenei astfel nct s nu fie "scpate" leziuni situate n
zone mai greu de vizualizat. ntotdeauna cnd se efectueaz o examinare ecografic trebuie
avut n vedere reprezentarea n spaiu a organelor, rapoartele lor anatomice. Spre exemplu,
printr-o seciune transversal nalt prin epigastru vom vizualiza (dinspre nainte spre napoi):
peretele abdominal, lobul hepatic stng, antrul gastric, pancreasul, axul spleno-portal, vasele
mari (aorta i vena cav inferioar) coloana vertebral.
nainte de a putea pune un diagnostic ecografic de aspect patologic, trebuie cunoscut
foarte bine aspectul normal. De aceea primul capitol al acestui curs se va referi la noiuni de
anatomie ecografic. Pentru vizualizarea diferitelor organe vasele sunt repere anatomice
importante, pe care pentru aducere aminte le prezentm n Figura 1, unde: 15=aorta;
32=trunchiul celiac; 18=artera hepatic; 19=artera splenic; **=artera gastric stng;
17=artera mezenteric superioar; 24=arterele renale; 16=vena cav inferioar; 10=arterele
suprahepatice; 25=venele renale; 20=vena splenic; *=vena mezenteric superioar; 12=vena
port; 11=bifurcaia portal; 66=calea biliar principal; 14=vezica biliar.

Fig. 1. Repere anatomice vasculare (Dup Hofer M. Ultrasound Teaching Manual, Thieme, 1999)

ECOGRAFIA CU SUBSTAN DE CONTRAST


Ecografia abdominal este o metod imagistic cu larg rspndire n practica medical,
dar care din nefericire a fost handicapat de faptul de a nu putea folosi, ca i celelalte metode
imagistice, contrastul. In ultima perioad ecografia a suferit o adevrat efervescen din cauza
apariiei i utilizrii tot mai frecvente a substanelor de contrast (contrast-enhanced ultrasound:
CEUS).
Semnalului ecografic este amplificat n CEUS cu ajutorul microbulelor, efect descoperit
de ctre un cardiolog (Claude Joyner), care a observat amplificarea semnalului ultrasonic n
modul M, la injectarea unui produs de contrast iodat pentru studiul angiografic al inimii. Prima
aplicaie clinic a microbulelor a fost realizat tot n cardiologie, unde dup injectarea
intravenoas a unui amestec de ser fiziologic cu aer au fost evaluate unturile intracardiace
dreapta-stnga.
Au urmat apoi substanele de contrast ecografic de generaia I-a (Echovist, apoi
Levovist) ce constau din microbule cu nveli dizaharidic coninnd aer, utilizate n principal
pentru evaluarea cordului i a vaselor periferice. Examinarea se fcea cu ultrasunete cu indice
mecanic (intensitate) nalt, ceea ce fcea ca microbulele s fie rapid distruse. Levovistul este
preluat de sistemul reticulo-endotelial din splin i ficat (amplificnd imaginea ecografic a
acestor organe), unde rezist cteva minute, astfel c poate fi utilizat n evidenierea
metastazelor hepatice (care nu conin celule Kuppfer) ce nu puteau fi descoperite prin ecografia
standard, fiind izoecogene.
A doua generaie de substane de contrast ecografic (SonoVue) nu amplific semnalul
ultrasonic prin distrugerea microbulelor, ci prin rezonarea bulelor n cmpul de ultrasunete cu
indice mecanic jos (<0,4), care le face s oscileze i nu le distruge. Timpul de amplificare a
semnalului ecografic datorat oscilrii bulelor este de pn la 4-6 minute. Caracteristic substane
de contrast ecografic de generaia a II-a este rspunsul elastic la compresie i respectiv
relaxarea microbulelor. Aceast oscilaie va genera un semnal asimetric, non-linear. Acest
rspuns este deosebit de semnalul generat de esutul examinat, permind astfel separarea
esutului evaluat de structurile vasculare.
Microbulele de SonoVue sunt constituite dintr-un nveli fosfolipidic i conin n interior
sulfura de hexafluorid, un gaz biologic inert. Diametrul microbulelor variaz ntre 1 i 10 microni
(cu o valoare medie de 2,3 microni), fiind comparabile ca dimensiuni cu hematiile. Microbulele
nu pot strbate peretele vascular, SonoVue fiind un agent de contrast strict intravascular (spre
deosebire de agenii de contrast din CT sau RMN care difuzeaz n interstiiu). Eliminarea
gazului din agentul de contrast ecografic se face predominant prin exhalare (i nu pe cale
renal, ca i contrastul de la CT sau RMN), n consecin nu este contraindicat la pacienii cu
insuficien renal.

Microbulele de SonoVue au un comportament specific n cmpul de ultrasunete, ce


deriv din mare lor compresibilitate, n contrast cu esuturile din jur, virtual necompresibile
(moleculele se deplaseaz numai cu civa Angstromi la trecerea ultrasunetelor). n condiiile
unei examinri obinuite, diametrul microbulelor poate varia de la jumtate pn la dublul
diametrului iniial.
Microbulele au o frecven natural de oscilaie (de rezonan) dependent de
dimensiuni, la cere se manifest eficiena maxim de transformare a energiei ultrasunetelor n
semnale reflectate, utile pentru obinerea imaginii ecografice. Frecvena de rezonan a
microbulelor de 3-5 microni se afl n plaja de frecven utilizat de obicei pentru examinarea
ecografic (3-5 MHz).
La examinarea cu ultrasunete cu intensitate joas (indice mecanic jos) rspunsul
microbulelor este non-linear datorit faptului c diametrul lor se modific asimetric fa de
dimensiunea de echilibru. Acest lucru se ntmpl pentru c energia necesar pentru a
comprima microbulele este mai mare dect cea consumat pentru dilatarea lor (microbulele
devin mai dure la volum mai mic). n consecin, semnalul obinut prin oscilaia lor va fi o
variant distorsionat a undelor de insonaie, efect cunoscut ca rspuns non-linear. Rspunsul
non-linear se manifest prin oscilaii armonice ale frecvenei de insonaie, vizibile n spectrul
semnalelor recepionate de transducer.
Dar nu numai microbulele determin apariia armonicelor, ci i esuturile examinate,
efect cu att mai evident, cu ct intensitatea semnalului de insonaie (indexul mecanic) este
mai mare. n examinarea convenional n mod B, armonicele tisulare sunt folosite pentru
reducerea artefactelor determinate de reverberaii, ns n examinarea n modul de contrast nu
fac dect s contamineze imaginea, aprnd ca zgomot. Examinarea cu index mecanic jos,
utilizat n studiile cu contrast ecografic de generaia a II-a, pe lng faptul c genereaz mai
puine armonice tisulare, mai are i avantajul de a distruge lent microbulele, permind
examinarea n timp real.

Profilul de siguran al CEUS


Pentru a putea fi folosit n practica clinic, orice produs medical trebuie s dispun de un
profil de siguran ct mai bun.
Pentru SonoVue, singurul produs de contrast ecografic folosit n Europa n acest
moment, cele mai importante date privind profilul de siguran provin dintr-un studiu
retrospectiv multicentric italian (29 centre), desfurat ntre 2001 i 2004 i care a cuprins un
numr de 23188 pacieni. In acest studiu nu a existat nici un caz de deces n legtur cu
examinarea cu contrast ecografic, iar numrul de reacii adverse raportate a fost de 27, din care
23 minore, 3 moderate i unul sever. In acest studiu, rata total de reacii adverse a fost de

0,0086%. n studiile de siguran la punerea pe pia a produsului au fost descrise i decese


dup administrarea de SonoVue, dar era vorba de pacieni cu afectare cardiac sever, infarct
miocardic recent, decesul fiind probabil legat de afeciunea cardiac i nu de SonoVue.
Pe baza acestor date putem trage concluzia c SonoVue este un produs medical cu un
bun profil de siguran, ce poate fi folosit la majoritatea pacienilor ce necesit aceast
investigaie, cu excepia pacienilor cu infarct miocardic acut, cardiopatie ischemic sever sau
alte boli cardiace severe.

Caracterizarea leziunilor focale hepatice n ecografia


cu substan de contrast (CEUS)
Principiul examinrii ecografice cu contrast se bazeaz pe dubla vascularizaie a ficatului
(venoas - din vena port i arterial - din artera hepatic). Urmrirea comportamentului
leziunilor hepatice dup administrarea substanei de contrast n cei trei timpi vasculari (arterial
i venos i parenchimatos) permite o mai bun caracterizare a leziunilor, crescnd sensibilitatea
metodei n diagnosticul de certitudine.
Astfel, la 10-20 s dup injectarea contrastului ntr-o ven antecubital, acesta ajunge n
ficat pe calea arterei hepatice, timpul arterial durnd pn la nceputul timpului portal (venos),
la 30-45 de secunde de la injectarea contrastului. n timpul portal, cea mai mare parte a
contrastului ajunge n ficat pe calea venei porte. Timpul portal dureaz pn la aproximativ 2
minute, cnd ncepe timpul parenchimatos, de echilibru, acesta durnd pn la dispariia
microbulelor din circulaie, aproximativ 4-5, maximum 6 minute (Tabel 1).
Tabelul I. Timpii vasculari la administrarea substanei de contrast ecografic

TIMPII

DEBUT

SFRIT

TIMPUL ARTERIAL
TIMPUL VENOS
TIMPUL PARENCHIMATOS

10-20 s
30-45 s
120 s

25-35 s
120 s
Pn la dispariia
microbulelor din esut

n funcie de natura lor, formaiunile focale hepatice au un comportament tipic dup


administrarea contrastului, umplerea fcndu-se secvenial, fiind astfel posibil caracterizarea
lor. Cea mai important este diferenierea malign/benign, pe care CEUS o face cu brio.
Caracteristic formaiunilor maligne este faptul c substana de contrast nu persist n leziune n
timpul parenchimatos, aceasta prezentnd fenomenul de wash-out (Fig. 1). Comportamentul
fiecrui tip de leziune focal hepatic la administrarea contrastului ecografic va fi detaliat la
capitolul de leziuni focale hepatice.

Capitolul 2.

Noiuni de anatomie ecografic


1. Ficatul
Ficatul este un organ parenchimatos, cu aspect caracteristic, strbtut de structuri
vasculare. Ficatul normal este normoecogen (ca i un amestec fin de sare i piper) (Fig. 2).
Examinarea se ncepe cu pacientul n decubit dorsal, i se continu n decubit lateral stng.
Pentru o fereastr ecografic bun este necesar de obicei ca pacientul s efectueze un inspir
profund, pe care s l menin cteva secunde, timp n care examinatorul baleiaz structura
hepatic. Se folosete un transducer convex, de obicei cu frecven variabil 2-5 MHz, frecvena
alegndu-se n funcie de caracteristicile subiectului examinat (frecven mai joas pentru
penetrabilitate mai bun). n cazul n care ne intereseaz i detalii ale suprafeei hepatice sau
ale poriunii superficiale a ficatului, se pot folosi necesari transduceri lineari, cu frecven mai
nalt, de 4-8 MHz.

Fig. 2. Ficat de aspect normal

Pentru examinarea ficatului se folosesc seciuni sagitale, transversale i seciuni oblice


subcostale drepte, precum i seciuni intercostale. Vor fi urmrite omogenitatea i textura
structurii hepatice, prezena sau nu de formaiuni circumscrise, suprafaa hepatic, patena
vaselor ce sunt examinate odat cu ficatul, respectiv vena port i venele suprahepatice.
Ecogenitatea hepatic se apreciaz prin comparaie cu corticala rinichiului drept, cu care
trebuie s fie oarecum asemntoare.
Lobul hepatic stng se examineaz n seciuni oblice recurente subcostale ncepnd din
epigastru, baleind dinspre inferior spre superior, pentru a acoperi ntreagul su volum. Prin
mutarea transducerului spre dreapta, prin aceleai micri, se examineaz lobul hepatic drept.

10

Tot prin seciuni oblice subcostale se vor evidenia bifurcaia portal cu ramurile dreapt i
stng ale venei porte, iar ntr-un plan superior venele suprahepatice i abuarea acestora n
vena cav inferioar.
n seciune sagital, ncepnd tot din epigastru evideniem la acest nivel lobul hepatic
stng i lobul caudat situat naintea venei cave inferioare. Este recomandat msurarea lobului
caudat, n diametrul anterio-posterior, acesta fiind mrit n cazul unei ciroze hepatice (de obicei
peste 35 mm) (Fig. 3). Baleind dinspre epigastru spre dreapta, vom scana n seciune sagital
ntregul ficat, ntlnind pe parcurs colecistul.

Fig. 3. Lob caudat mrit la un pacient cu ciroz hepatic

Pe lng seciunile oblice subcostale i sagitale este recomandat folosirea incidenelor


intercostale pentru evaluarea domului hepatic, n special la pacienii mai puin cooperani, care
nu pot efectua un inspir profund.
n timpul examinrii ficatului este obligatorie evaluarea structurilor vasculare, elemente
importante att ca repere anatomice pentru segmentarea ficatului, dar care pot prezenta i
modificri sugestive pentru anumite afeciuni.
Venele suprahepatice (VSH) sunt structuri transsonice, cu perete fin, hipereecogen.
Sunt n numr de trei (VSH dreapt, VSH mijlocie, VSH stng) i converg spre vena cav
inferioar ca i degetele spre palm (Fig. 4). Se examineaz prin seciuni oblice subcostale
nalte. Atunci cnd lumenul este ocupat de material ecodens, fr semnal Doppler (tromb
intravascular), aspectul este caracteristic pentru sindromul Budd-Chiari. Cnd sunt dilatate
peste 10 mm (msurtoare efectuat la 2 cm de abuarea n vena cav inferioar), aspectul
este sugestiv pentru insuficiena cardiac congestiv (ficat cardiac) (Fig. 5).

11

Fig. 4. VSH normale

Fig. 5. VSH dilatate n ficatul cardiac

Vena port comun (VP) se examineaz n seciune perpendicular pe rebordul costal.


Este tot o structur transsonic, cu perete hiperecogen, mai gros dect al VSH, situat posterior
de calea biliar principal (CBP) (Fig. 6). Diametrul normal maxim este 13-14 mm, dimensiuni
peste aceast valoare fiind sugestive pentru hipertensiunea portal. Atunci cnd lumenul este
ocupat de material ecodens, fr semnal Doppler, aspectul este de tromboz portal, a crei
etiologie (malign sau benign) trebuie stabilit. Bifurcaia portal se examineaz n seciune
oblic subcostal dreapt, fiind situat ntr-un plan inferior fa de VSH. Similar VP, ramurile
portale au pereii mai groi ca ai VSH (Fig. 7).

Fig. 6. Vena port comun (VP) i coledocul


(CBP) n hilul hepatic

Fig. 7. Bifurcaia portal

12

Pornind de la vascularizaia hepatic a fost imaginat segmentarea funcional a


ficatului. Din punct de vedere anatomic, ficatul este mprit n 2 lobi, lobul drept i cel stng,
delimitai prin marea scizur i ligamentul falciform (Fig. 8).

Fig. 8. Segmentele ficatului. LLL = Lobul hepatic stng; RLL = lobul hepatic drept;
PV = Vena port; IVC = Vena cav inferioar

Segmentarea funcional (dup Couinaud) permite definirea a 8 segmente hepatice


innd cont de trei plane verticale ce trec prin cele trei vene suprahepatice, i un plan orizontal,
ce trece prin bifurcaia portal i separ segmentele superioare ale ficatului de cele inferioare
(Fig. 9). Lobul caudat (segmentul I) este considerat o structur separat de cei 2 lobi, fiind
delimitat posterior de vena cav inferioar i anterior de ligamentul venos. Lobul hepatic stng
conine segmentul II superior i segmentul III inferior, fiind delimitate de lobul hepatic drept
prin planul ce trece prin VSH stng. Segmentul IV este situat ntre VSH stng i VSH mijlocie.
ntre VSH mijlocie i VSH dreapt se gsesc segmentele V (inferior) i VIII (superior). Lateral de
VSH dreapt se gsesc segmentele posterioare ale LHD, VII situat superior i VI (inferior).
Pentru o mai bun aducere aminte cteva observaii practice: din LHD vin n contact cu
diafragmul segmentele VII i VIII; segmentul VI vine n contact cu rinichiul drept; lobul caudat se
examineaz n seciune sagital; pe seciune transversal prin colul vezicii biliare, patul
colecistic este nconjurat de segmentele IV, V i VI; pe seciune transversal prin epigastrul
superior, spre vena cav inferioar converg segmentele, IV, VII i VIII.

13

Fig. 9. Segmentarea ficatului

Coledocul sau calea biliar principal (CBP) se examineaz n seciune perpendicular


pe rebordul costal, fiind situat anterior de VP (Fig. 6). Diametrul normal maxim este de 5-6
mm, la pacientul colecistectomizat acceptndu-se ca valoare normal pn la 7-8 mm. CBP, VP
i artera hepatic (AH) sunt elementele constitutive ale hilului hepatic. AH intersecteaz la un
moment dat CBP i VP, trecnd printre acestea. CBP i VP au traseu paralel, realiznd aspectul
de "puc cu dou evi", dar evile sunt inegale, eava mai subire, situat anterior, fiind CBP. n
momentul n care raportul dintre diametrul CBP i al VP se inverseaz, se realizeaz aspectul de
icter obstructiv.
Cile biliare intrahepatice n mod normal nu se vizualizeaz n ecografia standard, avnd
calibru foarte fin. Ele vor deveni vizibile n momentul n care exist un obstacol n aval, aprnd
ca i structuri transsonice ce merg n paralel cu ramurile venei porte, realiznd aspectul de
"dublu canal". Dac dilatrile sunt importante, n incidena ce vizualizeaz bifurcaia portal,
aspectul va fi de "pianjen" (Fig. 10).

Fig. 10. Dilatri de ci biliare intrahepatice aspect de "pianjen"

14

2. Vezica biliar
Vezica biliar este sursa a numeroase acuze abdominale fiind examinat ecografic relativ
uor n majoritatea cazurilor. Examinarea se face prin seciuni oblice recurente subcostale drept,
prin seciuni sagitale sub rebordul costal drept sau prin seciuni intercostale; n decubit dorsal
i, obligatoriu, n decubit lateral stng. Examinarea trebuie fcut cu atenie, cu vizualizarea
colecistului n ntregime, cu atenie deosebit asupra zonei infundibulare n care se pot ascunde
calculi. Prin rotirea pacientului n decubit lateral stng, zona infundibular va deveni mai
accesibil, iar posibilii calculi se pot mobiliza, cznd gravitaional spre fundul colecistului, mai
bine vizibil.
Aspectul normal al colecistului este al unei structuri transsonice pirforme, cu perete bine
delimitat, hiperreflectogen (Fig. 11). Dimensiunile normale sunt n general sub 8/3 cm,
maximumul acceptat fiind de 10/4 cm, peste aceast dimensiune ridicndu-se suspiciunea de
hidrops. Grosimea normal maxim a peretelui vezicular este de 4 mm. Postprandial peretele
vezicular apare dedublat, datorit contraciei musculaturii netede a peretelui vezicular care va
aprea dedublat (Fig. 12).

Fig. 11. Vezic biliar normal

Fig. 12. Vezic biliar contractat postalimentar

15

3. Pancreasul
Evaluarea ecografic a pancreasului este o adevrat piatr de ncercare, mai ales
pentru nceptorul n ecografie. Dar, perseverena i rbdarea vor duce la examinarea din ce n
ce mai facil a acestui organ. Dificultatea examinrii vine din faptul c pancreasul este un organ
retroperitoneal, profund situat, fiind parial mascat de anse intestinale, gazul din acestea
funcionnd ca un ecran care mpiedic ptrunderea ultrasunetelor. Examinarea ncepnd din
epigastrul nalt, cu compresiune blnd, progresiv, poate nltura acest neajuns, prin
mobilizarea i ndeprtarea coninutului intestinal.
nainte de a ncepe examinarea, ecografistul trebuie s fie bine familiarizat cu anatomia
local, cu reperele vasculare ce l vor ajuta s descopere pancreasul. Examinarea se face mai ales
prin seciuni transversale epigastrice. Se prefer transducerul convex de 3,5 MHz (sau multifrecven), mai rar, la persoane slabe (sau caectice), fiind nevoie de un transducer liniar de 5 MHz.
Pentru a uura examinarea, este de preferat ca pacientul s fie a jeun. Prezena
alimentelor n stomac poate mpiedica examinarea corect i complet sau poate crea false
imagini tumorale pancreatice. Perioada a jeun este de 7-8 ore. Consumul de lichide este permis,
cu precizarea c se va contraindica consumul de lichide carbogazoase (aerul din stomac va face
dificil examinarea pancreatic).
Pancreasul poate fi examinat pe deasupra antrului gastric (dac transducerul este situat
nalt n epigastru, folosindu-ne de fereastra ecografic a ficatului), transgastric sau mai rar pe sub
antru (poziia transducerului aproximativ la jumtatea distantei ntre apendicele xifoid i ombilic).
Fereastra ecografic cea mai bun se realizeaz prin seciuni nalte (evit colonul) prin lobul
hepatic stng sau transgastric. Pentru examinarea transgastric este nevoie ca antrul s nu
conin aer sau s existe lichid n stomac. Prezena de lichid n stomac joac rolul de fereastr
ecografic. De aici, "trucul" pe care l folosim n cazurile n care pancreasul e dificil vizualizabil,
cnd dup administrarea a 500-700 ml ap plat sau suc de portocale, acestea ajunse n stomac
vor forma o bun fereastr ecografic. Dup ingerarea lichidului, se ateapt 10-15 minute pentru
a se produce "debarbotarea" aerului din lichidul ingerat. Dac examinarea se face imediat dup
ingestia de lichid, vom observa n stomac un aspect hipoecogen (i nu transonic), ceea ce ar putea
sa ne surprind. Aspectul este dat de "barbotarea" aerului n ap n timpul deglutiiei. Dup 10-15
minute, lichidul din stomac va deveni transonic. n alte situaii este posibil s nu vedem ap n
stomac, dac examinarea se face n decubit dorsal. Atunci vom aeza bolnavul n ezut, astfel ca
apa s se adune n antru, care este reperul anterior ideal al pancreasului.
Examinarea pancreasului va ncepe prin seciuni transversale epigastrice prin care se va
ncerca n primul rnd reperarea axului spleno-portal (vena port i respectiv vena splenic) care
delimiteaz posterior pancreasul i care apare ecografic ca structura transsonic, n forma de
virgul, situat anterior de coloana vertebral, aort i vena cav inferioar (Fig. 13). Delimitarea

16

anterioar a pancreasului este realizat de antrul gastric sau de lobul hepatic stng (n funcie de
nivelul la care se realizeaz seciunea transversal) (Fig. 14). Un alt reper vascular important este
trunchiul celiac, mai precis artera hepatic i artera pancreatic: la emergena lor din trunchiul
celiac ele se "culc" pe marginea superioar a pancreasului. Din acest motiv, atunci cnd se
vizualizeaz emergena trunchiului celiac din aort (aspectul de "fntn artezian") (Fig. 15),
transducerul trebuie angulat uor n jos i pancreasul va aprea n planul de examinare.

Fig. 13. Pancreas normal

Fig. 14. Pancreas normal, uor hipercogen

Fig. 15. Emergena trunchiului celiac (TC) din aort (AO),


cu artera hepatic (AH) i artera splenic (AS)

ntre reperul posterior (axul spleno-portal) i cel anterior (antrul sau/i lobul hepatic stng)
se gsete o structur parenchimatoas pancreasul. Parenchimul pancreatic normal are o
ecogenitate apropiat de cea a ficatului (eventual discret mai hipoecogen). La pacienii obezi
(ncrcare gras) sau vrstnici (fibroz), pancreasul poate fi hiperecogen fa de ficat. Acest
aspect este de asemenea normal, cu condiia ca ecostructura pancreatic s fie fin omogen
(Fig. 14). Ductul Wirsung poate fi vizualizat mai ales la persoane tinere, diametrul normal maxim
fiind de 2 mm. De obicei, este vizibil doar pe o poriune, rar pe ntreaga lungime (Fig. 16).

17

Fig. 16. Pancreas normal cu Duct Wirsung (DW) vizibil normal

Examinarea n seciune transversal va evidenia o bun parte din pancreas, n special


capul i corpul, dar aproape niciodat n aceeai seciune nu se vede ntregul organ, din cauz
c acesta are un traiect uor ascendent. Coada pancreatic este oricum greu de examinat,
datorit interpoziiei corpului gastric i este uneori mai bine vizibil n seciune oblic
subcostal stng (Fig. 17). Pentru examinarea capului pancreatic se prefer seciunea sagital.

Fig. 17. Coada pancreatic

n ceea ce privete dimensiunile normale ale pancreasului, prerile sunt mprite. Nu


considerm acest aspect foarte important, deoarece exist o mare variabilitate individual. Cel
mai simplu de msurat este corpul pancreatic, msurarea fcndu-se antero-posterior n seciune transversal epigastric. Diametrul antero-posterior normal al corpului pancreatic este
10-20 mm, al capului pancreatic pn la 30 mm, iar al cozii pancreatice de pn la 20-25 mm.

18

4. Splina
Splina este un organ cu structur parenchimatoas, cu ecogenitate apropiat de cea a
ficatului. Evaluarea ecografic a splinei se face prin seciuni intercostale stngi sau prin seciuni
sub rebordul costal stng, n decubit dorsal sau n decubit lateral drept. Aspectul normal este de
semilun, cu diametrele maxime de 12/6 cm (Fig. 18). Este foarte important ca n cursul
examinrii ecografice splina s fie vizualizat n ntregime, lucru uneori dificil, mai ales pentru
nceptori. Pentru a fi siguri c am surprins organul n ntregime, n planul ecografic trebuie s
se vad ambii poli splenici, permind o msurare exact a axului lung, cel mai important, dar i
a celui scurt, existnd uneori spline mai globuloase (grosime peste 6 cm). La indivizii nali, peste
180-190 cm, se accept i dimensiuni mai mari, pn la 13/7 cm. O splin cu diametre mai mari
dect cele menionate trebuie s ridice suspiciunea unei hepatopatii sau a unei afeciuni
hematologice, dar aspectul ecografic nu poate face diferenierea ntre cele dou. Uneori pot
exista i spline accesorii. Acestea apar ca i structuri parenchimatoase rotunde, de 1-2 cm
diametru, situate n apropierea hilului splenic (Fig. 19).

Fig. 18. Splin normal

Fig. 19. Splin accesorie

19

5. Rinichii
Rinichii sunt organe retroperitoneale, cu dimensiuni de 10-12/5-6/3 cm. Examinarea lor
ecografic se face cu transduceri standard de 3,5 MHz, de preferin conveci. Seciunile
folosite sunt cele sagitale i transversale, n decubit dorsal, n decubit lateral stng pentru
rinichiul drept, n decubit lateral drept pentru rinichiul stng, sau prin lombe, cu bolnavul n
procubit. n general rinichiul drept se vizualizeaz mai bine prin seciuni laterale sau cu
pacientul n decubit dorsal, folosind ficatul ca fereastr acustic. Pentru rinichiul stng
examinarea se face mai uor prin seciuni laterale sau dorsale.
Adesea, examinarea ecografic renal este completat prin seciuni intercostale. Pentru o bun
vizualizare se scaneaz rinichii att n plan longitudinal, ct i n plan transversal, pn cnd se
surprinde dimensiunea cea mai mare, considerat ca dimensiunea real a rinichiului. Aceasta
poate fi sugestiv pentru o anumit patologie renal: rinichii mici fiind sugestivi pentru o
suferin renal cronic. n seciune transversal, aproximativ la mijlocul rinichiului se
evideniaz hilul renal, cu artera i vena renal. Cunoaterea anatomic a acestei regiuni este
necesar pentru evaluarea structurilor vasculare n caz de suspiciune de tromboz venoas
(tumoral) sau de stenoz de arter renal.
Aspectul ecografic al rinichilor este constituit dintr-o zon periferic hipoecogen
cortexul, ce nconjoar o zon central hiperecogen pielonul (Fig. 20). Diferenierea
ecografic ntre corticala i medulara renal este posibil doar la copii i la persoane slabe. n
practica ecografic curent nu putem face aceast distincie, astfel c vom vorbi la rinichi
despre pielon i despre parenchim. n mod normal, grosimea zonei parenchimatoase este de
15-20 mm. ngustarea acesteia, precum i slaba difereniere dintre zona parenchimatoas i
pielon sunt sugestive pentru suferina renal cronic.

Fig. 20. Rinichi de aspect normal

20

6. Vasele mari
Vasele mari, aorta (AO) i vena cav inferioar (VCI) sunt organe retroperitoneale ce se
examineaz n seciune axial pe linia median. Se gliseaz cu transducerul de-a lungul lor
pentru a fi examinate pe o lungime ct mai mare. Compresiunea uoar, progresiv, faciliteaz
examinarea, mpingnd la o parte gazele din lumenul intestinelor ce se interpun ntre
transducer i vase. Examinarea Doppler evideniaz curgerea sngelui la acest nivel, putnd
deconspira zone de stenoz sau tromboz.
Aspectul ecografic al aortei este de formaiune transsonic pulsatil, cu perete
hiperrflectogen, situat naintea coloanei vertebrale. n cursul examinrii obinuite se
vizualizeaz de sus n jos emergena trunchiului celiac, a arterei mezenterice superioare, i
uneori a arterei mezenterice inferioare (Fig. 21). Diametrul normal maxim este de 20 mm. La
dimensiuni peste 3 cm se pune diagnosticul de anevrism de aort. n seciune transversal
aorta apare ca o structur rotund i putem depista emergena trunchiului celiac, cu arterele
hepatic i splenic, ce se "culc" pe marginea superioar a pancreasului. Sub acestea (aprox.
1,5 cm) se vede artera mezenteric superioar n faa aortei i n spatele axului splenoportal.
Mai jos puin se vedea emergena arterelor renale (artera renal dreapt n spatele VCI).

Fig. 21. Aorta (AO), trunchiul celiac (CT) i


artera mezenteric superioar (SMA)

Fig. 22. Aorta (AO), trunchiul celiac (CT) cu


artera hepatic (HA) i artera splenic (SA)

VCI este situat puin la dreapta coloanei vertebrale, aspectul ecografic fiind de
formaiune transsonic, cu perete hiperrflectogen, cu pulsaii lente, legate de micrile
respiratorii (dac aorta pulseaz, VCI flfie) (Fig. 23). Diametrul normal maxim este de
asemenea 20 mm, valori peste aceast dimensiune fiind sugestive pentru insuficiena cardiac.

21

Fig. 23. Vena cav inferioar (IVC), vena mezenteric superioar (MV), capul pancreatic (PA).

7. Micul Bazin
Organele micului bazin se examineaz n seciuni transversale i longitudinale deasupra
pubelui, cu transducerul angulat spre picioare. Va fi vizualizat vezica urinar ca o structur
rotund transsonic, cu perete hiperreflectogen, dimensiunile fiind variabile, n funcie de
momentul postmicional. Grosimea maxim normal a peretelui vezical este de 4 mm. La brbai
vrstnici, cu adenom de prostat, peretele vezical poate fi mult ngroat - "vezica de lupt".
La brbat, colul vezicii urinare este nconjurat de prostat, o structur parenchimatoas
cu diamtrul maxim normal de cm. Creterea prostatei peste aceast dimensiune este
sugestiv pentru adenomul de prostat (Fig. 24).

Fig. 24. Adenom de prostat

22

La femeie, posterior de vezica urinar se evideniaz uterul, o structur ecogen care n


seciune longitudinal apare piriform, la femeia adult, fertil, dimensiunile fiind de maximum
9/5 cm. n mod normal uterul este n anteflexie, aplecat spre nainte, ntre colul uterin i uter
formndu-se un unghi de 60 (Fig.25). Cnd uterul este czut spre posterior, cu fundul uterin n
spaiul Douglas, se definete noiunea de uter n retroversie (Fig. 26). Miometrul, mai gros,
hipoecogen, este situat periferic. n zona central se vizualizeaz endometrul, hiperecogen, ale
crui dimensiuni variaz n funcie de fazele ciclului menstrual. n seciune transversal uterul
se evideniaz ca o formaiune rotund, la baza vezicii urinare (Fig.27). Prin baleiere la stnga i
la dreapta uterului se pot evidenia ovarele, structuri uor hipoecogene, rotund ovalare, de
maximum 3/2 cm diametru.

Fig. 25. Uter n anteversie


seciune longitudinal

Fig. 26. Uter n retroversie


seciune longitudinal

Fig. 27. Uter seciune transversal

23

Capitolul 3.

Ecografia abdominal
n diagnosticul hepatopatiilor difuze
Ficatul este organul pentru a crui evaluare ecografia are valoare maxim. n mini
experimentate, ecografia standard, dar mai ales cu substan de contrast, poate trana
diagnostice dificile, fr a mai fi necesare explorri imagistice costisitoare. Ecografia hepatic
trebuie fcut numai ntr-un context clinic, dup cunoaterea anamnezei, dup un scurt
examen obiectiv, n care palparea ficatului este obligatorie. Prin palpare se pot aprecia att
dimensiunile ficatului (mai fidel dect prin mijloace imagistice), ct i consistena lui - element
util pentru diagnosticul de hepatopatie cronic.
n cele ce urmeaz ne vom referi la valoarea ecografiei pentru diagnosticul hepatitei
acute, al hepatitelor cronice, al steatozei hepatice (difuze sau parcelare), pentru diagnosticul
cirozei hepatice i al ficatului cardiac.

1. Hepatita acut
Hepatita acut este o suferin acut a ficatului, caracterizat prin creterea marcat a
transaminazelor, n special a ALT, la valori de obicei de peste 10 ori valoarea superioar a
normalului. n etiologia hepatitelor acute, n Romnia, cel mai frecvent sunt implicate virusurile
hepatitice A, B, C, E sau virusuri fr tropism hepatic deosebit (herpetic, Epstein-Barr sau
citomegalic), abuzul de alcool, cauze mai rare fiind cea toxic medicamentoas (Paracetamol,
Halotan etc.), hepatita acut autoimun.
Diagnosticul de hepatit acut se pune ntr-un context epidemiologic (contactul cu o
persoan infectat cu un virus hepatitic, cu snge sau produse de snge posibil infectat,
consumul de medicamente posibil hepatotoxice, abuzul de alcool etc.); ntr-un context clinic
(astenie, sindrom dispeptic, adesea sindrom febril, cu sau fr icter) i biologic. Din tabloul
biologic fac obligatoriu parte valorile mult crescute ale transaminazelor, cu sau fr creterea
bilirubinei, cu sau fr markeri pozitivi pentru infecia cu virusurile hepatitice: HAV IgM
antiHAV; HBV AgHBs i IgM anti HBV; HCV - viremia PCR RNA HCV.

24

Aspectul ecografic n hepatita acut este necaracteristic. Adesea ecografia hepatic este
complet normal. Alteori pot apare unele semne ecografice ce pot ndrepta diagnosticul spre
aceast situaie.
Dedublarea peretelui vezicular apare n pn la 80% din cazurile de hepatita acut, n
special viral (Fig. 1). Este consecina hipoalbuminemiei care genereaz edemul peretelui
vezicular, fiind un semn destul de sugestiv pentru hepatita acut viral n contextul unui pacient
icteric, tnr cu sindrom dispeptic.

Fig. 1. Vezic biliar cu perete dedublat n hepatita acut

Alte semne ecografice puin specifice sunt hipoecogenitatea hepatic difuz (dificil de
obiectivat ecografic n absena unei structuri de reper) datorat edemului hepatic, sau eventual
o discret splenomegalie (splina cu dimensiuni uor peste limit - considernd normal o splin
< 12 cm n axul lung).
n hepatita acut alcoolic, putem observa aspectul de steatoz hepatic (ficat
hiperecogen, strlucitor, cu atenuare posterioar), consecin a consumului prelungit de alcool
i nu a hepatitei acute.

25

2. Hepatita cronic
Hepatitele cronice sunt afeciuni inflamatorii ale ficatului, cu variate etiologii, cu evoluie
de minim 6 luni, fr tendin la vindecare, avnd ca substrat anatomopatologic leziunile de
necroz i fibroz. Expresia biologic a hepatitelor cronice este sindromul de citoliz, de obicei
moderat. Pentru a afirma diagnosticul de hepatopatie cronic, sindromul citolitic trebuie s
aib o vechime de minimum 6 luni, pentru ca nu cumva, la prima depistare, s fie vorba de o
coada a unei hepatite acute nediagnosticate anterior, care se va vindeca spontan n cteva
sptmni.
Hepatita cronic este cel mai adesea produs de virusurile hepatice B, C sau B+D.
Hepatita A nu se cronicizeaz. O cauz nu foarte rar de suferin hepatic cronic este abuzul
de alcool care determin ncrcarea gras a ficatului (steatohepatita alcoolic). Alte tipuri mai
rare de hepatopatie cronic sunt: steatohepatita nonalcoolic, hepatita autoimun, toxic
medicamentoas, hepatopatia colestatic sau prin depunere de metale n ficat:
hemocromatoza (fier) i boala Wilson (cupru).
Examinarea ecografic n hepatita cronic este necaracteristic. Cel mai frecvent, pn la
50% din cazuri se descoper o splenomegalie uoar (n general sub 13-14 cm). Majoritatea
autorilor consider normal un ax lung al splinei mai mic de 12 cm. Limea sau grosimea splinei
nu sunt la fel de importante, dar splina globuloas poate fi semn de activare a sistemului
reticuloendotelial. Splenomegalii mai importante (>15 cm) sugereaz n context clinic ciroza
hepatic (Fig. 2).

Fig. 2. Splenomegalie la un pacient cu hepatit cronic HCV


(diametrul antero-posteror al splinei 150 mm)

26

Un semn ecografic frecvent ntlnit, mai ales n hepatita cronic HCV (pn la 70% din
cazuri), dar i n hepatita autoimun sau n hepatita cronic HBV este evidenierea
ultrasonografic a adenopatiilor hilare (adenopatii ale ligamentului hepato-duodenal) (Fig. 3).
Ganglionii ligamentului hepato-duodenal sunt de obicei ovalari, avnd dimensiuni de 5-10/1020 mm. Se vizualizeaz cel mai bine de-a lungul arterei hepatice sau a venei porte. Ei trebuie
difereniai de adenopatiile maligne, n general rotunde, hipoecogene.

Fig. 3. Adenopatie hilar hepatic

Fig. 4. Steatoz hepatic moderat

La pacienii cu steatohepatit alcoolic sau nonalcoolic, precum i la o parte din cei cu


hepatit cronic HCV aspectul ecografic va fi de steatoz hepatic (ficat hiperecogen,
strlucitor, cu atenuare posterioar (Fig. 4).
Dei ecografia abdominal nu ne ofer elemente decisive pentru diagnosticul hepatitelor
cronice, poate fi o unealt util pentru diagnosticul i urmrirea lor corect. Mai precis
ecografia este folosit pentru alegerea locului unde va fi efectuat puncia biopsie hepatic
(puncie ecoasistat) i pentru evaluarea periodic (odat la 6 luni) a pacienilor cu fibroz
sever i ciroz pentru screeningul hepatocarcinomului.
n concluzie examinarea ecografic n hepatita cronic are o valoare limitat, doar
splenomegalia i adenopatiile ligamentului hepato-duodenal sunt elemente sugestive pentru
diagnostic (sensibilitate destul de bun, dar o specificitate mai redus).

27

3. Steatoza hepatic
Steatoza hepatic este definit ca i ncrcarea gras a ficatului mai mare de 10%. Cauzele
principale ale steatozei hepatice sunt: consumul cronic de alcool (ASH syndrome: alcoholic
steato-hepatitis), steatoza secundar obezitii, diabetului i dislipidemiilor (NASH syndrome:
non-alcoholic steato-hepatitis). Alt cauz de ncrcare gras a ficatului este hepatita cu virus C
(pn la jumtate din hepatitele cronice cu virus C au o streatoz uoar).
nainte de dezvoltarea metodelor imagistice moderne (CT, ecografie) se credea c
steatoza hepatic este ntotdeauna difuz. Ulterior, la nceputul anilor '80, aceste mijloace
imagistice au demonstrat c steatoza poate s afecteze i inegal ficatul, fie pe fondul unui ficat
steatozic apar zone mai puin ncrcate gras (fatty-free areas), fie ntr-un ficat normal apar zone
cu ncrcare gras (steatoz parcelar). Explicaia acestei ncrcri grase diferite nu este clar,
fiind vorba probabil de modicicri ale vascularizaei arterio-porto-venoase, zonele mai bine
vascularizate fiind mai puin ncrcate gras.
Steatoza hepatic poate fi simpl (asimptomatic) sau poate exista o steatoz asociat cu
inflamaie, manifestat prin sindrom citolitic (steatohepatit). Ecografia nu poate face diferena
dintre cele dou, din acest motiv, la pacienii cu steatoz, va trebui evaluat ntotdeauna
sindromul citolitic, (eventual cuantificat raportului De Rittis - GOT/GPT crescut n etiologia
etanolic) i chiar prezena anticorpilor anti HCV (asocierea steatozei cu hepatita cronic cu
virus C).
Steatoza hepatic difuz este uor i fidel diagnosticat prin ecografie (sensibilitate 90%),
traducndu-se printr-un aspect ecografic de ficat hiperecogen n comparaie cu corticala renal,
"strlucitor", frecvent nsoit de atenuare posterioar, datorat absorbiei pariale a
ultrasunetelor de ctre esutul gras. Exist o corelaie direct ntre intensitatea ncrcrii
hepatice grase i gradul de atenuare posterioar. Astfel, dup intensitatea atenurii posterioare
apreciem subiectiv, semicantitativ, steatoza ca fiind uoar (atenuare discret Fig. 5, Fig. 6),
moderat (atenuare evident Fig. 7, Fig. 8) i sever (diafragmul posterior greu vizibil sau
chiar imposibil de vizualizat Fig. 9, Fig. 10). O deosebit atenie trebuie acordat pacienilor cu
steatoz important la care eventuale leziuni profunde sunt greu de vizualizat datorit atenurii
posterioare. n aceste cazuri se recomand CT pentru elucidarea cazurilor neclare.

28

Fig. 5; Fig. 6: Steatoz hepatic uoar

Fig. 7; Fig. 8: Steatoz hepatic moderat

Fig. 9; Fig. 10: Steatoz hepatic important diafragmul nu se vizualizeaz

29

Steatoza hepatic parcelar i fatty-free areas sunt situaii particulare destul de frecvent
ntlnite. Aspectul ecografic este de juxtapoziie de esut hepatic cu ecogenitate diferit:
hipoecogen, pe fondul unui ficat hiperecogen n fatty-free areas (Fig. 11, Fig. 12); sau
hiperecogen pe fondul unui ficat normoecogen n steatoza parcelar (Fig. 13). Delimitarea
acestor zone este net, adeseori cu contur geografic, iar dimensiunile variabile. Niciodat nu
modific suprafaa hepatic sau nu infiltreaz i invadeaz structurile vasculare.

Fig. 11 Arie de fatty-free in LHD

Fig. 12. Arie de fatty-free in LHS

Fig. 13. Steatoz parcelar, nconjurnd vezica biliar

O variant des ntlnit de steatoz parcelar este cuzinetul grsos al hilului depunerea de grsimi n exces ntr-o arie hepatic tipic, la bifurcaia portal. Aspectul este de
arie ovalar hiperecogen, bine delimitat, de obicei de 3-4/2-3 cm, situat la bifurcaia portei,
ntre ramurile dreapt i stng ale acesteia. Ca diagnostic diferenial trebuie exclus un
hemangiom sau o tumor.
Diagnosticul diferenial al zonelor de fatty-free este dificil, ntruct trebuie excluse tumori
hepatice primitive sau secundare aprute pe un ficat steatozic. Acest lucru nu se poate face numai
prin ecografie simpl, ci sunt necesara metode imagistice cu contrast, CEUS sau CT sau RMN.

30

n concluzie la capitolul de steatoz hepatic vom afirma c ecografia este o bun metod
de apreciere a steatozei hepatice (tehnic neinvaziv), fiind i o metod de apreciere cantitativ
a steatozei (cu corelaie relativ bun cu ncrcarea histologic a ficatului). n cazul steatozei
hepatice parcelare sau al prezenei unor arii fr ncrcare gras (fatty free areas)
diagnosticul pozitiv ecografic este simplu, dar cel diferenial va necesita un ecografist cu
experien si uneori evaluarea prin ecografie cu contrast (CEUS).

4. Ciroza hepatic
Ciroza hepatic este stadiul final al majoritii hepatopatiilor cronice, n care coexist
fenomene de necroz hepatocitar, regenerare i remaniere fibroas a ficatului, avnd ca
rezultat transformarea nodular a ficatului.
Etiologia cirozelor hepatice este multipl, dar pe primul plan se situeaz alcoolul i
virusurile hepatitice (B i C) responsabile de pn la 90% din ciroze. Cauza mai rare sunt
hepatita autoimun, boala Wilson (deficit de ceruloplasmin), hemocromatoza, deficitul de
alfa-1-antitripsin, ciroza biliar primitiv, ciroza postmedicamentoas i ciroza criptogenetic
(entitate rar, dar descris).
Dac n stadiile avansate de ciroz hepatic aspectul ecografic este tipic (prezena ascitei,
suprafaa hepatic neregulat, structur hepatic inomogen, splenomegalia), ecografia avnd
o specificitate de 90% pentru diagnostic, n ciroza incipient aspectul poate fi perfect normal
(pn la 20% din cazuri).
Elementele tipice ce pot aprea ntr-o ciroz hepatic (dar care nu sunt obligator
prezente) sunt: hipertrofia lobului caudat, structura hepatic heterogen, splenomegalia,
ascita, semnele de hipertensiune portal, modificrile peretelui vezicular.
a) Hipertrofia lobului caudat
Lobul caudat sau segmentul 1 hepatic sufer o hipertrofie n evoluia cirozei hepatice,
astfel c adesea l vom gsi mrit n aceast condiie patologic. n practica curent msurm
ecografic diametrul antero-posterior al lobului caudat. Un diametru antero-posterior mai mare
de 35 mm este sugestiv pentru diagnosticul de ciroz hepatic (Fig. 14, Fig. 15), aproximativ 2/3
din ciroze avnd lobul caudat hipertrofiat. Diametrul antero-posterior al lobului caudat se
msoar printr-o seciune sagital la nivel epigastric. Se repereaz vena cav inferioar (VCI), iar
imediat n apropierea acesteia va apare structura ovoidal a lobului caudat. Se va msura apoi
diametrul antero-posterior maxim al acestuia. Probleme de msurare pot apare n cazul unei
steatoze importante, cnd ultrasunetele sunt puternic atenuate de esutul gras, sau mai rar n
caz de ascit.

31

Fig. 14. LC normal (31 mm) la un pacient cu CH.

Fig. 15. LC mare (39 mm) la un pacient cu CH

b) Structura hepatic heterogen


Aspectul de heterogenitate hepatic apare n aproximativ jumtate din cazurile de ciroz
hepatic, fiind consecina remanierii fibroase i a formrii de noduli de regenerare n ficat
(Fig. 16). Practic, n locul aspectului de amestec fin de sare i piper care este ficatul normal
(Fig. 17), n cazul structurii hepatice heterogene, "sarea i piperul" vor aprea mcinate mai
grosier (Fig. 18). Atenie la pacienii cunoscui cu ciroz hepatic la care structura hepatic este
intens heterogen, n special dac aspectul este limitat la anumite zone. n aceste condiii
trebuie suspectat prezena unui hepatocarcinom difuz. Se recomand determinarea
alfafetoproteinei i o metod imagistic cu contrast (Ecografie, CT sau RMN) pentru elucidarea
diagnosticului.

Fig. 16 Aspect macroscopic de ficat cirotic micronodular n seciune

32

Fig. 17. Ecostructura ficatului normal

Fig. 18. Structur hepatic heterogen


la un pacient cu CH

c) Suprafaa hepatic neregulat


Suprafaa hepatic neregulat, zimuit, este expresia micronodulrii hepatice (care nu se
poate evidenia ecografic la nivelul parenchimului hepatic, dei termenul este folosit incorect n
practica de zi cu zi). Micronodularea hepatic este o realitate histologic n ciroz, dar
ultrasonografia nu poate evidenia aceti noduli la nivelul parenchimului.
Suprafaa hepatic neregulat se evideniaz cel mai uor n prezena ascitei (Fig. 19). n
absena acesteia suprafaa hepatic este dificil de evaluat. Examinarea poate fi uurat prin
folosirea transducerilor cu frecven nalt (5-9 MHz) (Fig. 20).

Fig. 19. Suprafa hepatic neregulat la


un pacient cu CH i ascit

Fig. 20. Suprafa hepatic neregulat (5 MHz)

33

De menionat c atunci cnd gsim prin ecografie o structur hepatic inomogen i o


suprafa hepatic neregulat la un pacient asimptomatic i fr antecedente patologice
hepatice trebuie s ne gndim la o eventual hepatopatie cronic. Examinarea clinic, biologic,
prin FibroScan i endoscopic poate n aceste cazuri s descopere o ciroz complet necunoscut
pn la acest examen ecografic.

d) Splenomegalia
Creterea diametrului splinei peste 12 cm n axul lung este o situaie frecvent ntlnit la
pacienii cu ciroz hepatic, aproximativ n 80% din cazuri (Fig. 21). La aceti pacieni
splenomegalia este mai important dect cea din hepatita cronic, frecvent fiind peste 15 cm.
Splenomegaliile importante de peste 18-20 de centimetri, se nsoesc frecvent de hipersplenism
hematologic (trombocitopenie sub 100.000/mm3 i/sau leucopenie sub 3000/mm3 i/sau
anemie). Uneori splina nu crete foarte mult pe seama axului lung, dar are un aspect globulos,
prin creterea limii i grosimii.

Fig. 21. Splenomegalie

e) Ascita
Ecografia este o metod foarte sensibil pentru evidenierea ascitei, frecvent ntlnit la
pacienii cu ciroz decompensat, fiind util i pentru aprecierea volumului de ascit i a
evoluiei acesteia sub tratament diuretic. Putem aprecia subiectiv volumul de ascit (minim,
mic, medie i mare), pe baza cantitii de lichid din Douglas i perihepatic. Considerm ca ntro ascit minim cantitatea de lichid peritoneal este de aproximativ 1-2 kg (Fig. 22), ntr-o ascit
mic de 3-4 kg (Fig. 23), ntr-o ascit medie de aproximativ 7-8 kg (Fig. 24), iar ntr-o ascit
voluminoas de peste 10-15 kg (Fig. 25, Fig. 26).

34

Fig. 22. Ascita minim perihepatic


(transducer de 8 MHz)

Fig. 24. Ascit medie perihepatic

Fig. 23. Ascit mic n Douglas

Fig. 25. Ascit mare n Douglas anse intestinale

Ecografic ascita va aprea ca imagine transsonic ce i modific forma cu modificarea


poziiei pacientului. Vom cuta ascita n spaiul Douglas, n spaiul Morrison (interhepato-renal),
perihepatic i perisplenic. Dac este vorba de un pacient cu ascit veche, s-ar putea ca ascita s
nu mai fie perfect transsonic, ci poate fi uor hipoecogen, coninnd mici particule ecogene
cu micare brownian, aspect de ascit "dens" (Fig. 26, Fig. 27). n afar de pacienii cu ascit
veche, aspectul de ascit "dens" mai poate aprea n cazul suprainfeciei ascitei (peritonita
bacterian spontan), n hemoperitoneu sau n caz de ascit chiloas. Recomandm n general
paracenteza diagnostic pentru ascita "dens" la un pacient cu ciroz hepatic

35

Fig. 26. Fig. 27. Ascit mare "dens" perihepatic

f) Semnele de hipertensiune portal (HTP)


Una din consecinele procesului de fibroz din ciroza hepatic este i creterea rezistenei
n faa circulaiei portale. Consecine ale HTP sunt circulaia colateral abdominal, peritoneal,
deschiderea unturilor vasculare i apariia varicelor localizate cel mai frecvent esofagian.
Unul din primele semne ecografice de HTP este creterea diametrului venei porte n hil
peste 13-14 mm (Fig. 28), precum i lipsa variabilitii sale inspir/expir (semnul Bolondi).
Dilatarea sistemului port intrahepatic poate apare de asemenea n caz de HTP din ciroza
hepatic (Fig. 29), ns aprecierea sa se face oarecum subiectiv, neavnd dimensiuni limit ca n
cazul venei porte hilare.

Fig. 28. Dilatarea VP hilare

Fig. 29. Dilatarea bifurcaiei portale

36

Msurarea venei splenice preaortic i n hilul splenic aduce date sugestive pentru HTP.
Astfel vena splenic msurat preaortic peste 10 mm (Fig. 30) sau n hil peste 8 mm (Fig. 31)
sunt considerate a fi semne de hipertensiune portal.

Fig. 30. Dilatarea axului spleno-portal

Fig. 31. Splenomegalie i dilatarea VS in hil

Alte semne de HTP sunt dilatarea venelor viscerale i apariia unturilor venoase.
Descoperirea circulaiei colaterale epigastrice (dilatarea venei coronare gastrice), a unor unturi
spontane spleno-renale sau a varicelor splenice (Fig. 32) sunt semne tipice de HTP. Aspectul
ecografic este de multiple imagini transsonice care comunic ntre ele i care n examinarea
Doppler prezint flux prezent (Fig. 33).

Fig. 32. Varice splenice

Fig. 33. Varice splenice - aspect Doppler

Repermeabilizarea venei ombilicale este un semn sever de HTP, ce poate aprea n pn


la 10-20% din cirozele avansate. Repermeabilizarea venei ombilicale se vizualizeaz pornind de
la ramura stng a venei porte (Fig. 34), de unde pornete un cordon vascular (venos) spre faa
inferioar a ficatului i apoi napoia peretelui abdominal spre ombilic (Fig. 35).

37

Fig. 34. Repermeabilizarea venei ombilicale


aspect intrahepatic

Fig. 34. Repermeabilizarea venei ombilicale la nivelul peretelui abdominal

Apariia trombozei portale (material ecodens n lumenul VP comune sau al bifurcaiei


portale) (Fig. 35) la un pacient cunoscut cu ciroz hepatic trebuie s ridice suspiciunea unui
hepatocarcinom, n care trombul portal e de fapt esut de neoformaie, vascularizat, ce va capta
substana de contrast fie n ecografia cu contrast, fie n CT sau RMN cu contrast. Trombii portali
pot fi i benigni, fiind vorba de fapt de cheaguri de snge care se formeaz ca urmare a
ncetinirii fluxului sanguin portal n HTP. Fiind formaiuni avasculare, trombii portali benigni nu
vor capta contrastul n imagistica cu contrast.

Fig. 35. Tromboza portal (VP comun)

38

g) Modificrile vezicii bilare


Un aspect destul de frecvent ntlnit n ciroza hepatic este ngroarea i dedublarea
peretelui vezicular, datorit edemului secundar hipoalbuminemiei, hipertensiunii portale i
stazei limfatice. Dimensiunile normale ale peretelui vezicular sunt mai mici sau egale cu 4 mm,
msurarea fcndu-se la nivelul peretelui vezicular anterior. innd cont c n ciroza hepatic
ntlnim destul de frecvent i litiaz biliar, o mare atenie trebuie acordat diagnosticului
diferenial cu colecistita acut n care criteriul de diagnostic ecografic este de asemenea
ngroarea peretelui vezicular. Dra colecistita acut se nsoete de un tablou clinic sugestiv
precum i de semnul Murphy ecografic (durere intens la presiunea transducerului pe zona
colecistului).
n caz de ciroz hepatic, peretele vezicular poate fi ngroat avnd 6-8 sau chiar 10 mm
(Fig. 36, Fig. 37), cel mai frecvent dedublat (cu aspect de sandwich). n ascita de etiologie
neprecizat, prin msurarea peretelui vezicular putem diferenia ascita carcinomatoas sau
bacilar cu perei veziculari normali, de cea din ciroza hepatic care are peretele vezicular
ngroat, dedublat.

Fig. 36. VB cu perete ngroat i dedublat n CH

Fig. 37. VB cu perete ngroat i dedublat n CH,


umplut cu ml biliar

Aproximativ 1/3 din pacienii cu ciroz hepatic prezint litiaz biliar i/sau ml biliar
(Fig. 37), dar de cele mai multe ori este vorba de o litiaz biliar asimptomatic, satelit
afeciunii de fond, fr a necesita o sanciune chirurgical.

39

n cadrul tabloului de HTP putem ntlni i varice pericolecistice care apar ca i structuri
transsonice confluente (Fig. 38), cu semnal Doppler prezent (Fig. 39), situate n imediata
vecintate a colecistului.

Fig. 38. Varice pericolecistice i litiaz biliar

Fig. 39. Varice pericolecistice - Doppler

5. Ficatul cardiac
Ficatul cardiac include modificrile hepatice datorate alterrilor vasculare i stazei
venoase, secundare insuficientei cardiace drepte. Aspectul ecografic de ficat cardiac apare ntrun context clinic, cu semne de insuficien cardiac dreapt sau global, fiind vorba de obicei de
un pacient cunoscut ca mare cardiac sau cu o suferin bronho-pulmonar veche (cord
pulmonar cronic), prezentnd dispnee, edeme declive dure, cianotice, adesea ascit.
Semnele ecografice de ficat cardiac sunt reprezentate de dilatarea venelor suprahepatic i
lrgirea diametrului venei cave inferioare (VCI). Dilatarea venelor suprahepatice (VSH) este
tipic (Fig. 40) si se cuantific prin msurarea diametrului lor la 2 cm de abuarea n VCI. n
insuficiena cardiac dreapt sau global VSH vor avea peste 10 mm la acest nivel, fiind foarte
bine vizibile i n periferie, iar ramificaiile lor devin i ele evidente ecografic (Fig. 41).
Variabilitatea respiratorie normal a venelor suprahepatice dispare. Un alt semn ecografic de
insuficien cardiac este dilatarea VCI peste 20 mm n diametru (Fig. 42), mai ales cu dispariia
variabilitii fiziologice inspir/expir.

40

Fig. 40. Dilatarea VSH n ficatul cardiac

Fig. 41. VSH dreapt vizibil pn n periferie n


ficatul cardiac

Fig. 42. VCI dilatat n insuficiena cardiac

n insuficiena cardiac vom ntlni uneori revrsat peritoneal (ascit) n cantitate variabil
n special n spaiul Douglas sau perihepatic. Prezena revrsatului pleural este destul de
frecvent. Apare sub forma unei semilune transonice situat n afara diafragmului (Fig. 43),
ceea ce permite diferenierea de un revrsat peritoneal (lichid situat intern fa de diafragm)
(Fig. 44). Se poate aprecia i volumul revrsatului pleural (mic sau mare). Diagnosticul de
revrsat pleural se pune mai uor n dreapta (unde folosim fereastra ecografic a ficatului)
dect n stnga. Revrsatul pericardic apare ca o zon transonic ce nconjoar cordul (Fig. 45)
i are un volum variabil. Recomandm ca n toate cazurile n care se suspecteaz un revrsat
pericardic, s se solicite un consult ecocardiografic, n care medicul cardiolog s confirme
diagnosticul (exist posibilitatea confuziei ntre un revrsat pericardic i grsimea pericardic
foarte hipoecogen). Revrsatul pericardic spre deosebire de grsimea pericardic se modific
cu micarea bolnavului.

41

Fig. 43. Lichid n pleura dreapt

Fig. 44. Lichid n pleura dreapt i ascit

Fig. 45. Lichid pericardic

6. Sindromul Budd-Chiari
Sindromul Budd-Chiari const din tromboza venelor suprahepatice. Poate fi idiopatic, dar
poate fi i consecina unor coagulopatii, boli mieloproliferative, stri neoplazice. Diagnosticul
clinic poate fi suspectat n prezena unui sindrom edematos, ascitic, al hepatalgiei brusc instalate.
La examenul ecografic VSH nu vor putea fi vizualizate total sau parial datorit prezenei
n lumen a unui material ecodens tromboza. n caz de dubiu se va utiliza examinarea Doppler,
care va arta absena sau prezena fluxului venos n VSH.
Mai rar poate aprea aspectul ecografic de tromboz parial, o structur solid like n
lumenul vascular. De asemenea putem descoperi ntmpltor sau n context clinic, prezena
unei tromboze de ven cav inferioar. Aceast tromboz se caut mai ales n neoplasmele
renale sau n neoplasmele hepatice.

42

Capitolul 4.

Ecografia abdominal n diagnosticul leziunilor


focale hepatice formaiuni lichidiene
Ecografia abdominal este frecvent prima investigaie imagistic efectuat unui pacient
pentru diverse acuze, fie c este vorba despre simptomatologie abdominal, fie c este vorba
despre evaluarea unui pacient cu hepatopatie cronic, presupus sau dovedit, a unui pacient
oncologic sau a unuia cu traum abdominal minim. n aceste condiii se ntmpl adesea s
descoperim leziuni hepatice, pe care ne ateptam sau nu s le gsim. Unele dintre acestea au
un aspect tipic n ecografia standard, cum ar fi chistele biliare, chistele hidatice, hemangioamele
mici, dar cel mai adesea aspectul leziunii nu permite ncadrarea ei numai prin ecografie n scar
gri. n acest din urm caz trebuie efectuate investigaii imagistice suplimentare cu substan de
contrast, iar cnd acestea sunt neconcludente, puncie biopsie hepatic.
n cele ce urmeaz vom discuta despre formaiuni focale hepatice lichidiene, i anume:
chistul hepatic simplu, ficatul polichistic, chistul hidatic, hematomul hepatic i abcesul hepatic.

1. Chistul hepatic simplu (sau chistul biliar)


Chistele biliare simple sunt chiste neparazitare, frecvent ntlnite n practica de zi cu zi (13% din ecografiile efectuate). Cel mai adesea este o descoperire ntmpltoare, un
incidentalom, cauza sa fiind de lipsa de comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar. n
general chistele biliare sunt complet asimptomatice, foarte rar determinnd jen sau durere n
hipocondrul drept (cele voluminoase sau cu hemoragie intrachistic).
Aspectul ecografic al chistelor hepatice este tipic, de formaiuni transonice cu perete
ecografic absent ecografic sau foarte subire, datorit faptului ca sunt mrginite de un singur
strat epitelial. Frecvent poate aprea fenomenul de amplificare posterioar, o band discret
reflectogen napoia chistului (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4). Amplificarea posterioar este tipic
tuturor structurilor lichidiene i se datoreaz faptului c ultrasunetele nu sunt reflectate de
lichid, spre deosebire de mediul solid nconjurtor (ficatul).

43

Fig. 1 i Fig. 2. Chist biliar: formaiune transsonic, cu perete fin i cu amplificare posterioar

Forma chistelor este rotund sau ovalar, cu dimensiuni cuprinse cel mai frecvent ntre 15 cm, dar pot depi aceast dimensiune, ajungnd uneori i pn la 15 cm. Chistele biliare pot
fi unice sau multiple. Conturul chistului este uneori net, adeseori fiind neregulat, geografic
(Fig. 3). Aspectul este cel mai frecvent perfect transonic, putnd exista i septe fine n interior
(Fig. 4). Cnd coninutul este hipoecogen trebuie excluse artefactele i fcut diagnosticul
diferenial cu formaiuni tumorale.

Fig. 3. Chist biliar: formaiune transsonic,


cu perete fin, contur geografic i amplificare
posterioar

Fig. 4. Chist biliar: formaiune transsonic cu


perete fin, contur geografic i amplificare
posterioar i septe n interior

44

Diagnosticul diferenial ecografic al chistului hepatic se face cu:


- chistul hidatic hepatic tnr (entitate frecvent n Romnia, zon endemic pentru
aceast boal). n cazul chistului hidatic, peretele este gros, bine evideniabil, conturul este net,
formaiunea fiind rotund sau ovalar, cu aspect de minge n tensiune (Fig.5). Determinarea
anticorpilor anti Echinococcus ntr-un laborator performant va permite diferenierea celor 2
entiti.

Fig. 5. Chist hidatic tnr: perete gros, bine evideniabil

- ficatul polichistic forma oligochistic. n ficatul polichistic caracterele chistelor sunt


similare cu cele ale chistelor biliare simple, singura diferen fiind numrul i posibila asociere
cu polichistoza renal (Fig. 6).

Fig. 6. Ficat polichistic

45

- hematomul hepatic. Acesta apare ntr-un context clinic (posttraumatic sau post puncie
hepatic), fiind nsoit uneori de hemoperitoneu. Conturul nu este aa de bine definit iar
aspectul poate fi hipoecogen.
- abcesul hepatic. Apare de asemenea ntr-un context clinic (pacient cu stare septic,
febr, leucocitoz). Conturul este prost definit, coninutul adesea hipoecogen, iar forma i
dimensiunile leziunii se modific de la o zi la alta (Fig. 7).

Fig. 7. Abces hepatic

- vezica biliar sau vase hepatice prinse n inciden perpendicular pe lumen (Fig.8).
nceptorul n ecografie risc cel mai mult s fac o astfel de confuzie. Examinarea atent, care
"desfoar" structura respectiv, eventual examinarea Doppler care pune n eviden fluxul
sanguin n structura vascular, traneaz diagnosticul.

Fig. 8. Chist biliar, vena cav inferioar i vena suprahepatic dr.

46

- chistadenom, chistadenocarcinom i metastaze chistice. Peretele este gros, pot exista


protruzii n interior (Fig. 9). n ecografia cu contrast att peretele, ct i protruziile vor capta
contrastul n timpul arterial, iar n timpii tardivi peretele chistadenomului va rmne captant, n
timp ce al chistadenoamelor i metastazelor chistice vor prezenta fenomenul de wash-out.

Fig. 9. Metastaze chistice

- chist polar renal superior. O examinare atent va demonstra apartenena de rinichi a


formaiunii transsonice, chiar dac iniial exista impresia apartenenei la ficat.
Rareori chistele biliare se poate complica cu hemoragia intrachistic (posttraumatic sau
spontan), moment n care chistul, din transonic, poate deveni hipoecogen. O complicaie
excepional de rar este suprainfectarea chistului, tradus clinic prin febr, frison i durere n
hipocondrul drept. Ecografic, n interiorul chistului imaginea transonic va avea detritusuri,
putnd deveni hipoecogen sau neomogen.
Deoarece chistele biliare sunt n marea majoritate a cazurilor asimptomatice i fr risc de
complicaii, ele nu necesit intervenie terapeutic, n special chirurgical. Vor fi urmrite
ecografic periodic pentru a vedea eventuala cretere (urmrire la nceput bianual, iar apoi
anual sau chiar mai rar).

47

2. Ficatul polichistic
Ficatul polichistic este o afeciune congenital, caracterizat prin prezena de numeroase
chiste n ficat. nsoete frecvent rinichiul polichistic, o boal congenital cu transmitere
autosomal dominant. n general depistarea este ntmpltoare, cu ocazia unei ecografii de
rutin, afeciunea fiind cel mai adesea asimptomatic.
Aspectul ecografic al ficatului polichistic este tipic, traducndu-se prin multiple imagini
transonice rotunde sau ovalare (Fig. 10, Fig. 11), cu dimensiuni variabile (Fig. 12), de la 1 la 5-10
cm. n forma oligochistic, cea mai frecvent, numrul de chiste este redus (5-20), aspectul
acestora fiind similar cu al chistelor biliare simple. n alte cazuri numrul chistelor este foarte
mare, nlocuind aproape n totalitate structura hepatic normal.

Fig. 10. Ficat polichistic

Fig. 11. Ficat polichistic

Fig. 12. Ficat polichistic

48

De obicei chistele sunt perfect transsonice, uneori putnd aprea septuri n interior. Cnd
aspectul devine hipoecogen trebuie suspicionat o hemoragie intrachistic sau suprainfecie,
mai ales n contextul unui tablou clinic sugestiv (durere, respectiv febr, leucocitoz, stare
septic). Aspectul ecografic al parenchimului hepatic liber este perfect normal.
Imaginea ecografic de ficat polichistic este tipic, diagnosticul diferenial fcndu-se mai
mult teoretic cu un chist hidatic gigant septat sau cu un abces hepatic, cu boala Caroli, sau cu
rare cazuri de metastaze hepatice multiple necrozate.
Trebuie precizat faptul c n boala polichistic hepato-renal prognosticul bolii este dat
de afectarea renal, evoluia ficatului polichistic care spre deosebire de rinichii polichistici fiind
complet benign. n timp, nu apar semne de insuficien hepatic, iar complicaiile sunt
excepionale (hemoragie intrachistic). Ficatul polichistic nu necesit un tratament. n caz de
simptome generate de creterea presiunii n unele chiste sau hemoragie intrachistic se poate
realiza decomprimarea lor cu un ac fin sub ghidare ecografic (ace de 0,6-0,7 mm).

3. Chistul hidatic hepatic


Chistul hidatic hepatic este un chist parazitar generat de Taenia Echinococcus granulosus.
Romnia este o zon endemic pentru chistul hidatic i din acest motiv hidatitoza este frecvent
ntlnit n practica de zi cu zi.
n general infectarea se face prin nghiirea involuntar a oulor de parazit (mini
murdare, legume incomplet splate). Acestea strbat peretele intestinal i ajung n ficat pe cale
portal, unde se dezvolt mai departe chistul hidatic. Chistele hidatice se pot localiza n orice
organ, cel mai frecvent fiind afectate ficatul (60% din cazuri) i plmnii (aproximativ 20%).
Tabloul clinic este frecvent absent, frecvent fiind vorba de o descoperire ntmpltoare,
dar complicaiile pot fi severe (oc anafilactic, rupere n cile biliare cu icter obstructiv i
angiocolit secundar, diseminare n multiple organe etc.).
Aspectul ecografic al chistului hidatic difer n funcie de vrsta chistului. Caracteristica sa
principal este peretele chistic gros, bine delimitat (Fig. 13), adesea cu septe groase n interior
(Fig. 14). Peretele chistic este format din membrana proliger, i din stratul format de esutul
hepatic comprimat prin dezvoltarea chistului. Centrul germinativ (protoscolecii) poate fi
identificat uneori ca o structur polipoid endomembranar de 0,5-1cm. Veziculele fiice
determin aspectul septat al chistului.

49

Fig. 13. Chist hidatic imagine transsonic


cu perete gros, bine definit

Fig. 14. Chist hidatic imagine transsonic


cu perete gros i vezicule fiice

n clinic se folosesc dou clasificri ale chistului hidatic, una mai simpl, a lui Lewall i
Mc Corkell care mparte chistele hidatice hepatice dup aspectul lor n 3 tipuri; i o clasificare
mai complex, ce mparte aspectul ecografic al chistului hidatic n 5 tipuri (Gharbi). Cele dou
clasificri au elemente comune, aa cum se vede n tabelul I. n mometul n care se formuleaz
diagnosticul e bine s se precizeze care dintre clasificri a fost folosit.

Aspectul ecografic
chist hidatic perfect transsonic, cu perete propriu bine
definit, fr ecouri n interior (Fig. 13)
chist hidatic cu membrana proliger detaat (band
reflectogen flotanta n interiorul chistului) apare spontan
sau dup terapie (Fig. 15)
chistul hidatic cu vezicule fiice - aspect de chist multiseptat,
cu septe groase (Fig. 14)
chistul hidatic cu matrice (magma) hidatic - structur
gelatinoas rezultat prin deshidratarea chistului - aspect
hipoecogen sau solid like, delimitare prin perete chistic
evident (Fig. 16, Fig. 17)
chistul hidatic vechi, calcificat - perete hidatic intens
hiperecogen, eventual cu umbr posterioar, uneori
semnul cochiliei band intens reflectogen care
genereaz o puternic umbr posterioar (Fig. 18).

Tipul conform clasificrii


Lewall i
Gharbi
McCorkell
I

Subtipul IR

II

III
II
IV

III

50

Fig. 15. Chist hidatic cu membran detaat

Fig. 16. Chist hidatic cu matrice hidatic

Fig. 17. Chist hidatic cu matrice hidatic

Fig. 18. Chist hidatic btrn, cu calcificri

Problemele de diagnostic diferenial ecografic pe care trebuie s ni le punem difer n


funcie de tipul chistului.
Chistul hidatic tip I perfect transsonic trebuie difereniat de chistul biliar. Spre deosebire
de acesta din urm, cel hidatic are perete gros, de 1-2 mm, bine evideniabil. De asemenea apare
senzaia de tensiune din interior pe care o d chistul hidatic, pe cnd chistul hepatic are
contururi mai puin bine trasate (contur geografic). Uneori peretele chistului hidatic poate avea
un aspect lamelar (membrana proliger + esutul hepatic dislocuit de creterea chistului), pe cnd
perete chistului hepatic este aproape absent (un singur strat epitelial). Pentru diagnosticul
diferenial este util determinarea anticorpilor anti Echinococcus granulosus, a crui sensibilitate
depete 90%. n ultim instan se poate efectua puncia aspirativ a chistului cu ac fin, sub
protecie de hemisuccinat i albendazol, ntotdeauna trecnd prin parenchim hepatic sntos. n
cazul chistului hidatic va fi extras un lichid clar, ca apa de stnc, n care se vor cuta scoleci i
antigenul specific echinococotic. Complicaiile ce pot aprea la puncia chistului hidatic sunt
reaciile urticariene, alergodermie i foarte rar edem Quincke.

51

Aspectul de chist cu membrana detaat este tipic pentru un chist hidatic, i nu pune
probleme de diagnostic diferenial, la fel ca i cel cu vezicule fiice.
Tipul de chist hidatic cu magm hidatic pune cele mai importante probleme de
diagnostic diferenial ecografic, trebuind difereniat de o tumor solid hipoecogen. Peretele
chistic evident, gros, permite diferenierea i reprezint elementul de diagnostic ecografic cel
mai util. Alte diagnostice difereniale posibile sunt: chistadenomul sau chistadenocarcinomul
hepatic (ambele entiti foarte rare), infecia cu Echinococcus multilocularis, tumori primitive
sau secundare (metastaze) necrozate. De un real folos este ecografia cu contrast (CEUS). Chistul
hidatic nu va capta contrastul ecografic, n timp ce formaiunile tumorale vor prezenta captare,
cu sau fr wash-out, n funcie de tipul histologic.
Tipul de chist hidatic calcificat perete intens hiperecogen cu umbr posterioar sau
semnul cochiliei trebuie difereniat de calcificri hepatice (de obicei de mici, de 1-3 cm), de
un colecist scleroatrofic litiazic, n care imaginea se afl n aria de proiecie a colecistului.
Evidenierea calcificrilor parietale este foarte important pentru prognostic i tratament,
apariia acestora semnificnd moartea parazitului, n consecin nefiind necesar nici un
tratament. Cea mai sensibil metod pentru evidenierea calcificrilor este computertomografia (CT).
Tratamentul se adreseaz chistelor hidatice viabile i poate fi medical, percutan sau
chirurgical. Tratamentul medical se face cu Albendazol n doz de 800 mg/zi timp de 30 de zile,
3 cure de 30 de zile cu pauz de o lun ntre ele. Supravegherea eficacitii terapiei se face
ecografic, urmrindu-se dimensiunile chistului (care scad sau rmn nemodificate), detaarea
membranei, disrupia membranei chistice, aspectul de mbtrnire a chistului. Tratamentul
medical se poate adresa chistelor tinere, nou descoperite ecografic sau recidivelor
postoperatorii.
Tratamentul percutan se adreseaz chistelor hidatice tinere, perfect transonice ecografic,
i se face prin injectarea unor substane sclerozante n chist, folosind ace de 23 gauge (0,6 mm),
introduse ecoghidat. Procedura se efectueaz sub sedare vigil cu Dormicum, calea de abord
fiind prin ficat neafectat, pentru a mpiedica efracia peritoneal a chistului. Coninutul chistului
se aspir comlet, apoi se introduce soluie salin hiperton (50% sau 20%) sau mai frecvent
alcool 96 sau 70 grade (utilizarea alcoolului asigur o sclerozare i deci distrucie eficient a
chistului). Soluia introdus n chist se las pe loc aproximativ 10 minute (chiar 20 minute
pentru soluiile saline), dup care se aspir n ntregime coninutul (sub control ecografic)
(protocolul Pavia). Se realizeaz astfel sclerozarea complet a peretelui chistic, ceea ce face ca
recidiva lichidian s fie absent. Aceast tehnic de injectare aspiraie se numete PAIR
(percutaneous aspiration-injection-reaspiration) i reprezint o alternativ eficient la chirurgia
chistului hidatic. Reaciile adverse ale acestei tehnici sunt: reacii alergice, febr, rareori abces
hepatic, leziuni biliare, tromboze vasculare.

52

Tratamentul percutan al chistului hidatic hepatic trebuie fcut sub umbrel de


Albendazol (administrat naintea punciei, dar i 1-2 cure de Albendazol post terapie). n
general, la 24 de ore se observ detaarea endomembranei, dup 1-2 luni chistul va disprea
sau se va transforma ntr-o structur hiperecogen. Persistena sau reapariia structurii
lichidiene este considerat ca diagnostic pentru insuccesul terapeutic.
Tratamentul chirurgical se face actualmente destul de rar, se adreseaz chistelor
complicate (ruptur, suprainfecie) i trebuie fcut sub protecie de Albendazol. Este
important urmrirea ecografic postchirurgical, pentru diagnosticul precoce al recidivelor.

4. Hematomul hepatic
Hematomul hepatic este o colecie de snge, intrahepatic sau sub capsula lui Glisson,
consecina unui traumatism (lovitur, cdere, accident de circulaie) sau dup puncie hepatic.
Hematomul poate rmne strict localizat sau se poate deschide n cavitatea peritoneal cu
apariia hemoperitoneului. Tabloul clinic este foarte variabil, mergnd de la asimptomatic,
trecnd prin jen n hipocondrul drept, durere, i pn la oc hemoragic.
Aspectul ecografic al hematomului hepatic subcapsular este cel mai frecvent de semilun
hipoecogen (mai rar transonic sau aproape transonic) situat ntre parenchimul hepatic i
capsula lui Glisson. Hematomul intrahepatic este n general hipoecogen (uneori spre transonic),
poate avea forme diferite, margini neregulate (Fig. 19, Fig. 20). Uneori se evideniaz i lichid n
fundul de sac Douglas (revrsat peritoneal dens), care poate fi un alt argument n sprijinul
diagnosticului. Nu n toate cazurile anamneza relev un traumatism forte, cci uneori, pe fond
de coagulopatie sau pe ficat patologic chiar un traumatism uor poate provoca leziuni.

Fig. 19. Hematom hepatic

Fig. 20. Hematom hepatic

53

Diagnosticul diferenial ecografic al hematoamelor intrahepatice se face cu tumori


hepatice hipoecogene, abces hepatic, infarct hepatic, infiltrarea limfomatoas hepatic.
Diferenierea hematomului subcapsular se face cu colecia lichidian perihepatic (n general cu
ascita dens). Ecografia cu contrast este util pentru diagnostic, evideniind lipsa captrii
contrastului n interiorul hematomului. Apariia a chiar cteva microbule n interiorul
hematomului sau n lichidul peritoneal semnific sngerare activ i impune reconsiderarea
atitudinii terapeutice.

5. Abcesul hepatic
Abcesul hepatic este o colecie intrahepatic de puroi. Apare ntotdeauna ntr-un context
clinic sugestiv: stare general alterat, febr, frison, stare septic, mai rar numai cu simptome
uoare, de tip subfebrilitate. Anamneza poate arta o manevr invaziv (ERCP) sau o intervenie
chirurgical n antecedente.
Aspectul ecografic n abcesul hepatic este de mas hipoecogen, uneori cu arii
transsonice n interior, cel mai adesea prost delimitat, neomogen (Fig. 20, Fig. 21). Poate
prezenta amplificare posterioar moderat. n cazurile n care se formeaz bule de gaz, ele apar
ecografic ca i structuri reflectogene care i modific poziia cu schimbarea poziiei pacientului.
Uneori pot exista abcese hepatice multiple, comunicante sau nu.

Fig. 20. Abces hepatic

Fig. 21. Abces hepatic

54

Evaluarea unei leziuni suspecte de abces se poate face cu ajutorul CEUS, contrastul fiind
captat n periferia inflamatorie a formaiunii, dar nu n interiorul structurii, care este avascular
(fiind vorba de esut hepatic necrozat). CT ajut diagnosticul prin clarificarea unor aspecte,
precum densitatea coleciei, prezena aerului n abces.
Diagnosticul diferenial ecografic este necesar mai ales n cazurile fr simptomatologie
clinic evident, cnd diferenierea se va face cu hematomul hepatic, tumori hepatice, chiste
hepatice hemoragice, chistul hidatic hepatic tip II.
n cazuri cu diagnostic incert, cnd au fost epuizate mijloacele imagistice, metoda
diagnostic de elecie este puncia ecoghidat. Sub control ecoghidat se introduce acul n
colecie i se aspir coninutul (puroi). Din puroiul extras se face antibiograma i/sau examen
direct pe lam.
Odat pus diagnosticul de abces hepatic trebuie iniiat i tratamentul, ideal drenaj
percutan cu ajutorul unor truse de tuburi de dren de tip pig tail cu diametre de 10-15 F (3-5
mm), care se plaseaz sub control ecografic n interiorul coleciei, urmat de aspiraia continu
sau discontinu a coleciei sau la splarea cavitii pentru fluidificarea puroiului.
Urmrirea cavitii reziduale se face tot prin ecografie, eventual completat cu CEUS sau
CT. Se va observa diminuarea coleciei pn la dispariie, eventual cu cicatrice hiperecogen pe
locul abcesului rezolvat.

6. Formaiuni chistice complexe


n aceast categorie se ncadreaz: chistele biliare hemoragice; chistele hidatice cu
continut solid; chist-adenoamele; chist-adenocarcinoamele i metastazele chistice. Caracterul
de formaiuni chistice complexe este dat de asocierea de arii transsonice, mai bine sau mai
prost delimitate, cu arii hipo sau hiperecogene (fie septe, fie protruzii, fie ambele), n cadrul
unei formaiuni hepatice. n general diferenierea acestor formaiuni nu se poate face numai
prin ecografia standard, ci este necesar o metod imagistic cu contrast (CEUS, CT sau RMN).
Chistele biliare hemoragice i chistele hidatice cu coninut solid nu vor capta contrastul
n nici unul din timpii vasculari (Fig. 22 a, b, c, d). De asemenea nu va fi evideniat o modificare
de captare la nivelul peretelui formaiunii.

55

Fig. 22a

Fig. 22b

Fig. 22c

Fig. 22d

Fig. 22: a. Formaiune transsonic, destul de bine definit, cu perete evident, cu mai multe protruzii
ecogene n interior. Dup administrarea contrastului ecografic, formaiunea este net delimitat, iar
protruziile nu capteaz contrastul n timpii arterial (b), portal (c) sau parenchimatos (d). Diagnostic
final: Chist hidatic hepatic

n cazul chistadenoamelor va exista captarea contrastului ecografic la nivelul capsulei i


la nivelul septelor sau/i protruziilor n timpul arterial, care se va menine i n timpii portal i
parenchimatos (Fig. 23. a, b, c). Chistadenoamele hepatice sunt tumori benigne foarte rare, cu
rat mare de recuren. Datorit riscului de malignizare (aproximativ 10%), au indicaie
chirurgical. n tumorile mari, nerezecabile se indic transplantul hepatic.

56

Fig. 23a

Fig. 23b

Fig. 23c
Fig. 23: a. Multiple formaiuni transsonice prost definite, cu septe groase n interior.
Dup administrarea contrastului, este prezent captare arterial la nivelul septelor i capsulei (a),
care se menine i n timpul tardiv, parenchimatos (c).

n cazul chistadenocarcinomului i al metastazelor chistice, dup administrarea


contrastului va exista captare arterial, ns urmat de wash-out n timpii portal i
parenchimatos, care certific diagnosticul de malignitate (Fig. 24 a, b, c). Va trebui cutat un
eventual punct de plecare (cel mai frecvent ovarian) i efectuat, eventual o puncie biopsie
diagnostic.

57

Fig. 24a

Fig. 24b

Fig. 24c
Fig. 24: a. Multiple formaiuni transsonice, cu septe groase n interior, cu perete gros, prost definit.
Dup administrarea contrastului, este prezent captare arterial la nivelul septelor i capsulei (a),
care se nu menine i n timpul tardiv, parenchimatos, apariia fenomenului de wash-out (c).
Diagnosticul final: metastaz chistic dup un neoplasm ovarian operat.

58

Capitolul 5.

Ecografia abdominal n diagnosticul leziunilor


focale hepatice formaiuni solide
Aa cum am mai spus, ecografia abdominal este frecvent prima investigaie imagistic
efectuat unui pacient ocazie cu care descoperim adesea leziuni hepatice, pe care ne ateptam
sau nu s le gsim. Dup discutarea formaiunilor chistice (sau cu predominan lichidian), de
obicei uor de diagnosticat pentru un ecografist cu experien, vom discuta n continuare
despre formaiunile solide hepatice, unde apar adevratele probleme de diagnostic diferenial.
Vom discuta nti leziunile benigne i vom continua cu cele maligne. Diagnosticul lor diferenial
imagistic (prin ecografie, CEUS, CT sau/i RMN) nu este ntotdeauna uor sau posibil. Uneori
este necesar puncia ecoghidat a formaiunii pentru un diagnostic definitiv.

1. Tumori hepatice benigne


a. Hemangiomul hepatic
Hemanagiomul hepatic este o tumor vascular benign, constituit din ghemuri capilare
i septuri fibroase, fiind considerat malformaie vascular. Este cea mai frecvent tumor
hepatic benign, unic sau multipl, datele din literatur sugernd o prevalen ntre 0,4-7,3%
(n funcie i de modul n care s-a precizat diagnosticul), mai frecvente la femei dect la brbai
(raport 5:1), putnd fi unice sau multiple. Cel mai frecvent hemangioamele sunt complet
asimptomatice, fiind descoperite ntmpltor, la ecografia de rutin. n practica clinic mprim
angioamele n: hemangioame tipice, cu dimensiuni de pn la 5 cm, relativ frecvente n practica
curent i respectiv angioame cavernoase (cu dimensiuni peste 5 cm i cu aspect ecografic
atipic).
Aspectul ecografic tipic de hemangiom hepatic apare n aproximativ 90% din cazuri, fiind
de imagine hiperecogen, omogen, bine delimitat (Fig. 1, Fig. 2). Adeseori prezint
amplificare posterioar (datorit coninutului sanguin lichidian) (Fig. 3). Aspectul hiperecogen
este determinat de stroma conjunctival ce susine ghemul vascular, n ciuda coninutului
lichidian bogat din capilare (conform cruia ne-am atepta la un aspect cel puin hipoecogen,
dac nu transsonic). Hemangioamele pot amprenta structurile vasculare de vecintate, fr s
le invadeze.

59

Fig. 1. Hemangiom tipic cu amprentarea VP

Fig. 2. Hemangiom tipic

Fig. 3. Hemangiom hepatic cu amplificare posterioar

n pn la 10% din cazuri, hemangioamele au aspect atipic, hipoecogen sau izoecogen


(Fig. 4, Fig. 5) Este cel mai frecvent vorba de hemangioame mari, peste 3 cm. O alt situaie este
apariia hemangiomului pe fondul unui ficat steatozic, n care acesta poate aprea ca
hipoecogen pe fondul unui ficat hiperecogen datorit ncrcrii grase. Aceste cazuri sunt dificil
de difereniat de alte tumori hepatice. Elemente sugestive pentru diagnosticul de hemangiom
atipic sunt delimitarea net, eventual ca un lizereu hiperecogen fin (Fig. 4), amprentarea, dar nu
invazia vascular (Fig. 6).

60

Fig. 4. Hemangiom hepatic aspect atipic


(hipoecogen, delimitat de lizereu hiperecogen)

Fig. 5. Hemangiom atipic (izoecogen


inomogen)

Fig. 6. Hemangiom atipic, izoecogen cu amprentarea VSH drepte

Odat cu introducerea CEUS, diagnosticul hemangioamelor atipice a devenit mult mai


uor. Aspectul tipic al hemangiomului este de captare arterial, periferic, nodular, captare ce
continu de la periferie spre centru, n timpii portal i parenchimatos cu omogenizarea tardiv a
formaiunii (n angioamele cavernoase pot exista zone de tromboz vascular, ce apar
necaptante n toi timpii vasculari) (Fig. 7a,b,c,d). CEUS este diagnostic n aproximativ 90% din
angioamele cavernoase sau hemangioamele atipice.

61

Fig. 7a

Fig. 7b

Fig. 7c

Fig. 7d

Fig. 7: a. Aspect nativ formaiune hiperecogen, inomogen, bine delimitat n LHD.


b. CEUS faza arterial captare arteriala periferica, nodular. c. CEUS faza portal - captarea periferic
continu centripet. d. CEUS faza parenchimatoas - formaiune n continuare captant, cu unele zone
care au rmas necaptante n toi timpii vasculari. Concluzie: Angiom cavernos

La examinarea CT aspectul este de formaiune hipodens care capteaz substana de


contrast de la periferie spre centru, devenind izodens sau hiperdens n timpii tardivi. Acest
aspect se poate suprapune cu cel al unor tumori maligne. Din aceast cauz metoda ideal de
diagnostic al hemangioamelor este RMNul, n care acestea apar n secvena T2 albe i
omogene. O metod mai veche de diagnostic ce se adresa formaiunilor de peste 5 cm
(angioame cavernoase) este scintigrafia cu hematii marcate cu Tecneiu 99 (prin tehnica SPECT
scintigrafic), dar probabil c la ora actual CEUS i RMN-ul au nlocuit aceast metod.

62

Hemangioamele odat diagnosticate nu necesit o intervenie terapeutic special, ele


trebuie numai supravegheate. Dac supravegherea ecografic demonstreaz tendin la
cretere evident n dimensiuni, diagnosticul trebuie regndit (existnd riscul de confuzie ntre
un hemangiom i o tumor malign). Dac metodele imagistice neinvazive nu sunt suficiente, se
poate efectua biopsie, ntotdeauna trecnd prin esut hepatic sntos, pentru a scdea riscul de
sngerare.
Diagnosticul diferenial ecografic al hemangioamelor se face cu: metastazele hepatice
(uneori hiperecogene n caz de adenocarcinom cu localizare digestiv), hepatocarcinomul,
adenomul hepatic, hiperplazia focal nodular (HFN), ariile de steatoz parcelar sau
dimpotriv, lipsa de ncrcare gras (fatty free area) pe fondul unui ficat steatozic.

b. Adenomul hepatic
Adenomul hepatic este o tumor benign hepatic relativ rar. Originea sa este fie n
hepatocite, fie n celulele ductelor biliare. Apare pe fondul unui ficat indemn, n 90% din cazuri
la femeie, fiind legat de consumul de anticoncepionale orale, i poate adesea s se complice cu
necroz, hemoragie intratumoral sau ruptur spontan, cu apariia unei hemoragii
intrahepatice sau a hemoperitoneului.
Aspectul ecografic al adenomului hepatic nu este tipic, fiind vorba de o formaiune
tumoral hepatic uor hiperecogen (Fig. 8), cel mai adesea neomogen. n alte cazuri
adenomul poate fi hipoecogen (Fig. 9), mai ales pe fondul unui ficat steatozic, sau chiar
izoecogen (Fig. 10), diagnosticul putndu-se pune prin semnul boselurii (deformarea
conturului hepatic) sau prin mpingere vascular.

Fig. 8. Adenom hepatic uor hiperecogen

Fig. 9. Adenom hepatic hipoecogen

63

Fig. 10. Adenom hepatic aproape izoecogen

Numai pe ecografia standard nu se poate pune un diagnostic cert de adenom hepatic,


fiind necesare metode complementare de diagnostic: CEUS, CT cu contrast, RMN cu contrast.
Adesea metodele imagistice nu sunt suficiente pentru diagnostic, fiind necesar examenul
morfologic ecoghidat, care va pune n eviden clule hepatice de aspect normal.
Evaluarea prin CEUS are o sensibilitate de 50-70% pentru diagnosticul adenoamelor
hepatice, caracteristice fiind captarea arterial rapid, omogen, cu persistena contrastului n
leziune n timpii portal i parenchimatos (certificnd astfel caracterul benign al acesteia)
(Fig. 11 a, b, c, d). n cazul unui diagnostic neclar, se vor face toate eforturile pentru un
diagnostic ct mai corect, innd cont de riscul de ruptur spontan i sngerare (aproximativ
30%) al adenoamelor hepatice, dar i de posibilitatea de malignizare. Odat diagnosticul de
adenom pus, mai ales dac este vorba de o leziune mare, exist indicaie chirurgical.

64

Fig. 11a

Fig. 11b

Fig. 11c

Fig. 11d

Fig. 11: a. Aspect nativ formaiune hipoecogen, omogen, bine delimitat n LHD, pe fondul unui
ficat steatozic. b. CEUS faza arterial captare arterial rapid, intens, omogen. c. CEUS faza portal
formaiune hipercaptant. d. CEUS faza parenchimatoas - formaiune hipercaptant.
Concluzie: Nodul hepatic benign, cu mare probabilitate adenom

c. Hiperplazia focal nodular (HFN)


Hiperplazia focal nodular este o tumor hepatic benign destul de frecvent, pn la
3% din populaie, mai frecvent la femei dect la brbai (raport 4:1), asociat cu cronic de
anticoncepionale orale. Este de fapt o o arie de regenerare hiperplazic a hepatocitelor,
secundar unei anomalii vasculare congenitale. Elementul imagistic tipic al HFN este
arterializarea leziunii i cicatricea fibroas central. Din punct de vedere clinic, HFN este cel mai
frecvent asimptomatic, fiind o descoperire ecografic ntmpltoare.

65

Aspectul ecografic nu este tipic, fiind adesea izoecogen (foarte apropiat de al ficatului)
(Fig. 12) sau discret hiperecogen (posibil discret ncrcare gras) sau discret hipoecogen (mai
ales pe fondul unei steatoze hepatice difuze) (Fig. 13). Delimitarea ecografic nu este
ntotdeauna foarte clar. Cicatricea central tipic pentru HFN (Fig. 14) este rar vizibil
ecografic. Utilizarea Power sau colorDoppler-ului poate arta uneori o vascularizaie tipic
pentru HFN (cu vase multiple, regulate, radiale, "n spi de roat") (Fig. 15).

Fig. 12. HFN - nodul izoecogen, inomogen

Fig. 13. HFN - nodul hipoecogen pe fond steatozic

Fig. 14. HFN - cicatrice central

Fig. 15. HFN Doppler (spi de roat)

CEUS este o metod foarte bun pentru diagnosticul HFN, cu o specificitate ce trece de
93%. Aspectul tipic este de leziune cu captare arterial rapid (10-15 secunde), cu un "patern"
uneori tipic n "spie de roat". Leziunea va rmne hipercaptant n fazele portal i
parenchimatoas (Fig. 16 a, b, c, d). n cazurile cu CEUS neconcludent se vor efectua CT,
respectiv RMN cu contrast, eventual evaluare morfologic.

66

Fig. 16a

Fig. 16b

Fig. 16c

Fig. 16d

Fig. 16: a. Aspect nativ formaiune uor hipocogen, inomogen, bine delimitat n LHD.
b. CEUS faza arterial captare arteriala rapid, complet, omogen, cu vizualizarea arteriolei
nutritive (n dreapta imaginii). c. CEUS faza portal formaiune discret hipercaptant cu vizualizarea
cicatricii centrale (arie necaptant central). d. CEUS faza parenchimatoas - formaiune discret
hipercaptant, cu cu cicatrice central. Concluzie: Hiperplazie focal nodular

Dup stabilirea diagnosticului cert de HFN (cel mai adesea prin CEUS), se va indica dac
este cazul oprirea consumului de anticoncepionale orale i se va urmri ecografic formaiunea.

67

d. Steatoza hepatic parcelar i fatty-free areas


Steatoza hepatic parcelar i fatty-free areas sunt situaii particulare destul de frecvent
ntlnite, fiind vorba practic de arii cu ncrcare gras diferit la nivelul ficatului. Aspectul
ecografic este de juxtapoziie de esut hepatic cu ecogenitate diferit: hipoecogen, pe fondul
unui ficat hiperecogen n fatty-free areas (Fig. 16, Fig. 17); sau hiperecogen pe fondul unui ficat
normoecogen n steatoza parcelar (Fig. 18). Delimitarea acestor zone este net, adeseori cu
contur geografic, iar dimensiunile variabile. Niciodat nu modific suprafaa hepatic sau nu
infiltreaz i invadeaz structurile vasculare.

Fig. 16. Arie de fatty-free in LHD

Fig. 17. Arie de fatty-free in LHS

Fig. 18. Steatoz parcelar, nconjurnd vezica biliar

68

Diagnosticul diferenial al zonelor de fatty-free, respectiv steatoz parcelar poate fi


dificil, ntruct trebuie excluse tumori hepatice primitive sau secundare aprute pe un ficat
steatozic. Acest lucru nu se poate face numai prin ecografie simpl, ci sunt necesara metode
imagistice cu contrast: CEUS sau CT sau RMN. La evaluarea prin CEUS, nrcarea cu contrast a
zonelor de fatty-free, respectiv de steatoz parcelar, va fi similar cu parenchimul hepatic
nconjurtor, n toi timpii vasculari (Fig. 19 a, b, c, d; Fig. 20 a, b, c, d).

Fig. 19a

Fig. 19b

Fig. 19c

Fig. 19d

Fig. 19: a. Aspect nativ formaiune hipocogen, omogen, bine delimitat, cu contur geografic n
LHD. b. CEUS faza arterial formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
c. CEUS faza portal formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
d. CEUS faza parenchimatoas - formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
Concluzie: Fatty-free area

69

Fig. 20a

Fig. 20c

Fig. 20b

Fig. 20d

Fig. 20: a. Aspect nativ formaiune hiperecogena, bine delimitat, cu contur geografic nconjurnd
vezica biliar. b. CEUS faza arterial formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
c. CEUS faza portal formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
d. CEUS faza parenchimatoas - formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
Concluzie: Steatoz parcelar

70

2. Tumorile hepatice maligne


Cele mai frecvente tumori hepatice maligne sunt: hepatocarcinomul, colangiocarcinomul
i metastazele hepatice. Numai pe aspectul n ecografia standard este foarte dificil s ne
pronunm asupra benignitii sau malignitii formaiunii. n aceste cazuri o evaluare
imagistic cu contrast (CEUS, CT sau RMN) sau puncia cu examen histopatologic vor face
diferenierea. De asemenea este dificil diferenierea numai n ecografie standard a unei tumori
primitive de una secundar (metastaz). Imagistica cu contrast sau examenul histopatologic vor
face diferenierea.

a. Hepatocarcinomul (HCC)
Hepatocarcinomul este cea mai frecvent tumor hepatic malign primitiv (75-80% din
total) cu punct de plecare n hepatocite, care apare de obicei pe fondul unei ciroze hepatice
(94% din cazuri), mai rar pe fondul unei hepatopatii cronice, de etiologie viral, mai rar
etanolic, ciroz biliar primitiv, NASH, hemocromatoz.
n aceste condiii demersul n faa unei formaiuni hepatice ce poate fi un HCC este diferit
dac exist sau nu o hepatopatie cronic concomitent (n special ciroza hepatic). n principiu,
orice nodul nou depistat pe fondul unei ciroze hepatice trebuie considerat ca HCC, pn la
proba contrarie. Cnd gsim semne clinice de ciroz hepatic: prezena steluelor vasculare
pe torace, a circulaiei colaterale abdominale, hepatomegalia ferm sau dur, asociate cu
semne ecografice de ciroz (descrise pe larg la capitolul dedicat hepatopatiilor difuze), cu valori
crescute ale duritii hepatice evaluate prin elastografie (FibroScan, ARFI), cu semne biologice
de afectare hepatic, cu sau fr varice esofagiene la endoscopie, diagnosticul de ciroz este
relativ simplu i deci i suspiciunea de HCC este mare. n cazul n care alfa-feto proteina este
crescut la valori peste 200-400 ng/ml (diagnostice pentru hepatocarcinom) avem un argument
n plus pentru diagnosticul de CC. Din nefericire, doar aproximativ 1/3 din HCC au valori
patognomonice ale AFP, chiar daca este vorba de tumori hepatice relativ mari.
Aspectul ecografic al hepatocarcinoamelor poate fi hipoecogen (Fig. 21), hiperecogen
(Fig. 22), izoecogen sau cu aspect n cocard (cu halou periferic hipoecogen) (Fig. 23). Nici
unul din aspectele ecografice nu este tipic. n general (dar nu este o regul)
hepatocarcinoamele mici au un aspect hipoecogen. Hepatocarcinoamele de mari dimensiuni
(de obicei peste 5-7 cm) sunt neomogene, datorit necrozelor tumorale care apar prin
hemoragii intratumorale.

71

Fig. 21. HCC hipoecogen

Fig. 22. HCC izoecogen, inomogen

Fig. 23. HCC in cocard

Diagnosticul diferenial al HCC se face pe baza imagisticii cu contrast (CEUS, CT, RMN).
Tipic pentru HCC este arterializarea nodulului, urmat de wash-out n faza venoas i/sau
parenchimatoas (Fig.24 a, b, c, d). Wash-out-ul apare n majoritatea cazurilor tardiv, n faza
parenchimatoas, dar exist i HCC-uri care sunt izocaptante n faza tardiv (aproximativ 30% cele bine difereniate). Sensibilitatea CEUS pentru diagnosticul de HCC este de 80-85%, iar
pentru cazurile neclare se poate apela la CT spiral sau RMN, ambele utiliznd obligator contrast.

72

Fig.24 a

Fig.24.b

Fig. 24c

Fig. 24d

Fig. 24: a. Aspect nativ formaiune uor hipercogen, inomogen, bine delimitat n LHD.
b. CEUS faza arterial captare arteriala rapid, inomogen, cu zone necaptante.
c. CEUS faza portal formaiunea este izocaptant, cu unele zone necaptante.
d. CEUS faza parenchimatoas - formaiunea hipocaptant fa de esutul hepatic nconjurtor
wash-out. Concluzie: Hepatocarcinom.

73

Un element diagnostic destul de frecvent ntlnit n HCC este tromboza portal. Aceasta
apare ca o structur de tip solid n lumenul venei porte (Fig. 25). Tromboza portal poate fi
global interesnd porta comun, ramura ei dreapt i stng; sau poate fi segmentar.
Cercetarea ramurilor portale pentru evidenierea unei tromboze portale este esenial n orice
suspiciune de HCC, att pentru stabilirea diagnosticului, dar i pentru terapie (tromboza portal
malign contraindic terapiile cu intenie curativ).

Fig. 25. Tromboza portal (VP comun) ecografie standard

Diferenierea ntre tromboza portal malign, n care trombul portal e de fapt esut de
neoformaie, vascularizat, i trombul benign, care este de fapt un cheag de snge, se face prin
metode imagistice cu contrast. Fiind formaiuni avasculare, trombii portali benigni nu vor capta
contrastul n imagistica cu contrast, n timp ce trombii maligni, fiind vascularizai, vor capta
contrastul n timp arterial i vor prezenta wash-out n timpii tardivi (Fig. 26 a, b, c; Fig. 27 a, b,c).

74

Fig. 26a

Fig. 26.b

Fig. 26.c
Fig. 26: a. Flux Doppler absent la nivelul portei comune
b. CEUS faza arterial absena captrii la nivelul portei comune
c. CEUS faza portal absena captrii la nivelul portei comune.
Concluzie: Tromboz portal benign.

75

Fig. 27.a

Fig. 27.b

Fig. 27.c
Fig. 27: a. Imagine nativ material ecodens la nivelul portei comunei i a portei drepte
b. CEUS faza arterial captare la nivelul portei comune
c. CEUS faza parenchimatoas wash-out la nivelul portei comune.
Concluzie: Tromboz portal malign.

innd cont de riscul mare de apariie a HCC pe fondul cirozelor hepatice, este indicat
screeningul acestor pacieni pentru depistarea HCC n faze precoce. Screeningul se face n
primul rnd ecografic i prin dozarea alfa fetoproteinei odat la 6 luni. Dup descoperirea unui
HCC pe ciroz, acesta poate fi tratat cu diferite mijloace, dac tumora are o dimensiune
terapeutic util. n general, la tumori sub 5 cm se prefer rezecia chirurgical sau tehnici
ecoghidate (cele mai folosite fiind alcoolizarea percutan PEIT; ablaia prin radiofrecven
RFA). n tumorile peste 5cm, terapia este n general paliativ, rezultatele curative sunt foarte
rare. Se folosete n primul rnd TACE (chemoembolizarea transarterial) folosind particule de
gelspon i substane chimioterapice sau mai recent terapia antiangiogenetic folosind Sorafenib
(Nexavar).

76

b. Colangiocarcinomul
Colangiocarcinomul este un carcinom cu punct de plecare n epiteliul biliar. Este o tumor
relativ rar, raportul prevalenei HCC/colangiocarcinom fiind de aproximativ 15:1.
Dup localizare exist trei tipuri de colangiocarcinom: periferic (carcinom colangiolar);
hilar (tumora Klatskin); i extrahepatic (tumora coledocian).
Colangiocarcinomul hilar (tumora Klatskin) este dificil de diagnosticat imagistic, fiind o
tumor de dimensiuni mici. Aspectul ecografic este de dilatare de ci biliare intra-hepatice, la
nivelul ambilor lobi hepatici sau numai la nivelul anumitor segmente, n amonte de leziune, cu
coledoc i vezic biliar de dimensiuni normale (Fig. 28). Tumora Klatskin se evideniaz cu
uurin prin MRCP (colangiopancreatografie prin rezonan magnetic) sau prin ERCP
(colangiografie endoscopic retrograd), metod mai invaziv, dar care permite i un gest
terapeutic, protezarea, pentru rezolvarea obstruciei biliare.

Fig. 28. Tumor Klatskin cu dilatri de CBIH n amonte

Aspectul ecografic al colangiocarcinomului periferic nu este tipic. Poate apare ca o tumor


periferic n cocard, hiperecogen sau hipoecogen, neomogen (Fig.29). Utilizarea pentru
diagnostic a substanelor de contrast ecografic va evidenia o tumor slab vascularizat n timp
arterial, eventual cu o captare inelar, cu wash-out n timpii tardivi. Ecografia nu este metoda
ideal de diagnostic a colangiocarcinomului, dar poate suspecta diagnosticul pe care alte tehnici
l confirm (MRCP sau ERCP).

77

Fig. 29. Colangiocarcinom periferic

3. Metastazele hepatice
Metastazele hepatice reprezint diseminarea hepatica unic sau multipl a unei tumori cu
punct de plecare n alte organe. Ficatul este un punct predilect de diseminare pentru cancerul
colo-rectal, pentru carcinomul gastric i cel pancreatic, pentru carcinomul bronic cu celule mici
i cel al snului, n tumorile neuroendocrine ale tubului digestiv, n melanom i n tumorile
renale.
Metastazele hepatice pot fi descoperite n 2 situaii: fie ntmpltor, n cursul unei
ecografii pentru varii acuze, cnd sunt gsite formaiuni hepatice suspectate a fi metastaze al
cror punct de plecare va fi cutat; a doua situaie fiind cea a unui pacient cunoscut cu
neoplazie i supravegheat ecografic pentru descoperirea unei eventuale diseminri.
Aspectul ecografic al metastazelor nu este tipic. Metastazele pot fi hipoecogene,
hiperecogene sau n cocard. Metastazele generate de tumori cu cretere rapid (tumori
pancreatice sau pulmonare) (Fig. 30) sunt cel mai adesea hipoecogene, la fel i cele secundare
neoplasmului de sn. Metastazele pornind de la tumori cu evoluie lent (cancerul rectocolonic) sunt frecvent hiperecogene (Fig. 31). Imaginea cea mai tipic pentru malignitate n ficat
este cea n cocard (Fig. 32), dar nu permite diferenierea ntre o tumor primitiv i una
metastatic.

78

Fig. 30. Metastaze hipoecogene

Fig. 31. Metastaza hiperecogen

Fig. 32. Metastaze n cocard

Metode imagistice cu contrast (CEUS sau CT) sunt folosite pentru a confirma diagnosticul
ecografic de metastaz. La ecografia cu contrast metastazele pot fi hipervasculare (umplere
rapid cu contrast n timp arterial urmat de wash-out rapid, uneori chiar la sfritul timpului
arterial) (Fig. 33 a, b, c) sau hipovasculare (umplere slab cu contrast n faza arterial, frecvent
de tip inelar, urmat de asemenea de wash-out rapid) (Fig. 34 a, b, c).

79

Fig. 33a

Fig. 33b

Fig. 33c
Fig. 33: a. Aspect nativ formaiune uor hipocogen, greu vizibil n LHS.
b. CEUS faza arterial captare arteriala rapid.
c. CEUS faza portal formaiunea devine hipocaptant nc de la nceputul fazei portale
(secunda 49): wash-out.
Concluzie: Metastaz hipervascular.

80

Fig. 34a

Fig. 34b

Fig. 34c
Fig. 34: a. Aspect nativ multiple formaiuni hipoecogene i n cocard n LHD.
b. CEUS faza arterial multiple formaiuni hipocaptante n LHD.
c. CEUS faza portal multiple formaiuni hipocaptante n LHD.
Concluzie: Metastaze hipovasculare.

Ecografia standard i CEUS sunt folosite i pentru evaluarea metastazelor sub tratament
chimioterapic. Ele pot regresa ca dimensiuni sub chimioterapie sau pot suferi procese de
necroz tumoral (zona central devine hipoecogen sau transsonic) i calcificare.

81

Capitolul 6.

Ecografia vezicii biliare i a arborelui biliar


1. Vezica biliar
Vezica biliar este sursa a numeroase acuze abdominale fiind examinat ecografic
relativ uor n majoritatea cazurilor. Examinarea se face prin seciuni oblice recurente
subcostale drept, prin seciuni sagitale sub rebordul costal drept sau prin seciuni intercostale;
n decubit dorsal i, obligatoriu, n decubit lateral stng. Examinarea trebuie fcut cu atenie,
cu vizualizarea colecistului n ntregime, cu atenie deosebit asupra zonei infundibulare n care
se pot ascunde calculi. Prin rotirea pacientului n decubit lateral stng, zona infundibular va
deveni mai accesibil, iar posibilii calculi se pot mobiliza, cznd gravitaional spre fundul
colecistului, mai bine vizibil.
a) Vezica biliar normal
Aspectul normal al colecistului este al unei structuri transsonice pirforme, cu perete
bine delimitat, hiperreflectogen (Fig. 1). Dimensiunile normale sunt n general sub 8/3 cm,
maximumul acceptat fiind de 10/4 cm, peste aceast dimensiune ridicndu-se suspiciunea de
hidrops. Grosimea normal maxim a peretelui vezicular este de 4 mm. Postprandial peretele
vezicular apare dedublat, datorit contraciei musculaturii netede a peretelui vezicular care va
aprea dedublat (Fig. 2).

Fig. 1. Vezic biliar normal

Fig. 2. Vezic biliar contractat postalimentar

82

Este important ca examinarea ecografic a colecistului s se fac n condiii strict a jeun


(de cel puin 8 ore), cu evitarea consumului de cafea (efect colecistochinetic). Postalimentar
vezica biliar se contract i peretele va aprea dedublat, ridicnd probleme de diagnostic
diferenial cu colecistita acut, etc. De asemenea, colecistul umplut cu bil ofer o fereastr
ecografic bun care permite aprecierea existenei calculilor, a mobilitii acestora.
b) "Malformaiile" colecistului
"Malformaiile" colecistului sunt forme particulare ale vezicii biliare, ntlnite destul de
frecvent, mergnd de la colecist n bisac, la unul globulos sau din contra n pictur. Alteori,
pot exista septe veziculare ce nu trebuie confundate cu septele infundibulare normale
(valvulele lui Heister).

Fig. 3. Septe veziculare (http://www.ultrasoundpaedia.com/normal-gallbladder/)

Muli ecografiti pun un accent deosebit pe descrierea acestor modificri de form i pe


descrierea unor septe mai mult sau mai puin reale, ncercnd astfel s explice tulburri
dispeptice numite de tip biliar, terminologie ce a disprut din literatura gastroenterologic de
peste 20 ani. Exist la ora actual noiunea de dispepsie funcional de tip dismotilitate (care
evolueaz cu greuri, vrsturi, balonare) sau noiunea de colon iritabil (crampe intestinale,
balonare, tulburri de tranzit). n prezent, cefaleea sau migrena nu mai sunt puse n legtur cu
patologia colecistului; vrstura din migren datorndu-se edemului cerebral i nu suferinei
colecistului. Cu toate acestea pacienii neinformai, dar n egal msur i cu concursul lumii
medicale, continu s acuze colecistul pentru simptomatologia de tip migren.

83

c) Polipii veziculari
Polipii veziculari sunt proeminene ale mucoasei veziculare; cel mai frecvent colesterolici
dar i adenomatoi. Au o frecven variabil n populaia general, ntre 1,5-5% la femei i ntre
4-6% la brbai, fiind descoperiri ecografice ntmpltoare la pacieni asimptomatici.
Polipii adenomatoi au un aspect ecografic tipic, i anume formaiuni n general rotunde,
aderente de peretele vezicular, cu o ecogenitate apropiat de a acestuia, care nu i modific
poziia la modificarea poziiei pacientului, cu dimensiuni n general ntre 3 i 10 mm (mult mai
rar peste aceast dimensiune, cnd se ridic suspiciunea de transformare malign) (Fig. 4 i Fig.
5). Polipii pot fi unici sau multipli, lipsa umbrei posterioare i a cderii gravitaionale
difereniindu-i de litiaza biliar. Utilizarea transducerilor cu frecven nalt (5 sau chiar 7,5
MHz) poate releva mai multe elemente diagnostice.

Fig. 4. Doi polipi veziculari adenomatoi

Fig. 5. Polip adenomatos vezicular unic

Polipii colesterolotici au aspectul ecografic al unor protruzii aderente de peretele vezical,


fr cdere gravitaional, cu aspect de "coad de comet", diametrul transversal fiind n
general mai mic de 5 mm. Nu au semnificaie patologic (Fig. 6 i Fig. 7).

84

Fig. 6. Polipi veziculari colesterolotici

Fig. 7. Polipi veziculari colesterolotici

Odat diagnosticai, polipii veziculari trebuie doar supravegheai. Polipii mici, pn la


10-15 mm nu pun probleme de diagnostic, fiind absolut tipici. n cazul polipilor mai mari se
pune problema diagnosticului diferenial cu carcinomul vezicular. Dac diagnosticul imagistic nu
este clar (prin toate mijloacele: CT, RMN) se prefer colecistectomia diagnostic i nu
ntrzierea unui diagnostic de malignitate (carcinomul vezicular are un potenial de dezvoltare
malign foarte rapid).

d) Mlul biliar (Biliary sludge)


Mlul biliar este o mixtur de mucus, bilirubinat de calciu i cristale de colesterol fiind
consecina dezechilibrului componentelor bilei, alturi de tulburri de evacuare biliar. Dup
unii autori, este o stare precursoare a litiazei biliare, pe cnd alii l consider o stare reversibil.
Aspectul ecografic al mlului biliar este tipic, de material ecogen mobil n colecist, uneori
cu nivel orizontal (Fig.8). Nu prezint umbr posterioar, i modific forma i localizarea n
colecist, odat cu schimbarea poziiei pacientului. Uneori mlul biliar poate umple ntreg
colecistul (Fig. 9), realiznd aspectul de hepatizaie a colecistului (n hidropsul vezicular,
sarcin, nutriie parenteral prelungit). O variant particular a slugde-ului biliar este cel de
tip ball-like sau pseudotumoral (Fig. 10), n care aspectul ecografic este globulos, form care
se poate pstra dup mobilizare sau se poate produce dezintegrarea acestuia.

85

Fig. 8. Ml biliar cu nivel orizontal

Fig. 9. Hepatizaia colecistului

Fig. 10. Ml biliar "ball-like"

Mlul biliar trebuie difereniat de o tumor vezicular (se face foarte uor prin ecografie
cu substan de contrast CEUS: mlul biliar nu va capta contrastul, fiind avascular, pe cnd
tumora va capta contrastul); de polipul vezicular (care nu are cdere gravitaional); de calculii
biliari (au umbr posterioar).

e) Litiaza vezicular
Litiaza biliar se definete ca prezena n colecist a calculilor de colesterol sau de
bilirubinat de calciu. Este o afeciune foarte frecvent, interesnd ntre 5 i 20% din populaie,
prevalena fiind influenat de factorul genetic, de prezena obezitii, a dislipidemiilor sau a
diabetului zaharat. Nu toi pacienii cu litiaz biliar au indicaie de colecistectomie, ci numai cei
care au litiaz biliar simptomatic, adic cei care au avut o colic biliar. Aceasta e o durere
intens cu localizare epigastric i/sau n hipocondrul drept, care dureaz mai mult de 30 de
minute. Greurile, vrsturile, balonarea sau cefaleea n contextul unui pacient cu litiaz biliar
nu fac parte din diagnosticul litiazei biliare simptomatice, deci nu au indicaie chirurgical.

86

Litiaza biliar asimptomatic trebuie numai supravegheat. Studii mari care au urmrit
pacieni cu litiaz biliar timp de 20 de ani au demonstrat c dintre cazurile de litiaz
asimptomatic doar aproximativ 20% au devenit simptomatice i doar 10% au fcut complicaii.
n cazul apariiei colicilor biliare, se reevalueaz diagnosticul i se recomand colecistectomia.
Aspectul ecografic al litiazei veziculare este tipic, ecografia transabdominal fiind foarte
performant pentru diagnosticul acestei afeciuni - sensibilitate 95-96%. Aspectul tipic este de
imagine hiperecogen, cu umbr posterioar, care prezint cdere gravitaional la schimbarea
de poziie a pacientului (Fig. 11). La aceasta trebuie adugat c imaginea ecodens trebuie s se
gseasc n interiorul colecistului (pentru a fi difereniat de aerul digestiv, situat n afara
colecistului Fig. 12 ). Singura situaie n care calculul nu are cdere gravitaional este atunci
cnd este blocat infundibular, n hidropsul vezicular (Fig. 13). n ceea ce privete umbra
posterioar, aceasta poate fi slab sau cvasiabsent n cazul calculilor mici (2-3 mm), datorit
dimensiunilor lor (Fig. 14).

Fig. 11. Clacul biliar unic

Fig. 13. Hidrops vezicular, calcul blocat n


infundibul, i ali 2 calculi n fundul vezicii

Fig. 12. Aer n bulbul duodenal

Fig. 14. Calcul vezicular unic mic, cu slab umbr


posterioar

87

Diagnosticul ecografic de litiaz biliar este n general simplu i poate aprecia dac este
vorba de calcul unic (Fig. 15) sau de litiaz multipl (Fig. 16), precum i dimensiunile calculilor
(nu este necesar nici s numrm calculii i nici s i msurm exact). Este foarte important
aprecierea mobilitii lor i pentru asta este obligatorie ntoarcerea pacientului din decubit
dorsal n decubit lateral stng. Astfel va fi vizualizat mai bine i zona infundibular, iar calculii
ascuni n aceast zon vor fi vzui cnd se vor mobiliza spre fundul vezicii biliare (situat
decliv n decubit lateral stng).

Fig. 15. Calcul biliar unic

Fig. 16. Trei calculi biliari

Dei imaginea ultrasonic a calcului vezicular este tipic, pot aprea uneori probleme
diagnostic diferenial ecografic, i anume: n cazul unui colecist plin de calculi, unde absena
bilei ngreuneaz reperarea patului vezicular, dar n acest caz umbra posterioar intens trebuie
s ne atrag atenia (Fig. 17); calcul vezicular mare, care ocup tot colecistul, unde din nou, bila
va lipsi, imaginea ecografic va genera semnul cochiliei (semiluna reflectogen cu umbr
posterioar mare) (Fig. 18); calculii de mici dimensiuni (1-2 mm), care pot sau nu s genereze
umbra posterioar, dificil de difereniat de mlul biliar cu care i exist o ntreptrundere
etiopatogenic (Fig. 19); calculii care nu genereaz umbr posterioar (n general cei de
bilirubinat) care pot fi confundai cu un polip vezicular dar care nu va avea cdere
gravitaional.

88

Fig. 17. Colecist mulat pe calculi

Fig. 18. Calcul biliar unic de mari


dimensiuni - semnul cochiliei

Fig. 19. Calculi veziculari mici, cu slab umbr posterioar diagnostic diferenial cu mlul biliar

Dei ecografia este o metod foarte sensibil pentru diagnosticul litiazei biliare
(sensibilitate pn la 96%), totui diagnosticul poate fi ratat, mai ales de ctre nceptori. Una
dintre cauze este ferestera ecografic proast, a crei calitate poate fi mbuntit prin
examinarea prin spaiile intercostale, prin mobilizarea pacientului, prin invitarea pacientului s
fac un inspir prelungit. Mobilizarea pacientului este obligatorie i deoarece va favoriza
mobilizarea unui eventual calcul, iniial scpat, care va deveni astfel vizibil. Calculul blocat
infundibular este de asemenea dificil de evideniat (Fig. 20), n acest caz ceea ce ne atrage
atenia este doar un colecist mare, cu "senzaia" c se afl sub tensiune (globulos).

89

Fig. 20. Calcul blocat infundibular

f) Colecistita acut
Colecistita acut este un proces inflamator acut al peretelui vezicular. Cea mai frecvent
cauz este litiaza biliar. Mult mai rar, colecistita acut este alitiazic, fiind generat de infecia
cu germeni ca Salmonella, Escherichia coli, Streptococul fecal etc). O alt cauz rar de
colecistit este ischemia, aprut n stri de oc, postchirurgical, dup chemoembolizarea sau
tratamentul percutan ecoghidat al tumorilor hepatice (PEIT, PAAI sau RFA).
Pentru a susine diagnosticul de colecistit acut sunt necesare i elemente clinice: durere
intens n hipocondrul drept i/sau n epigastru, adesea cu iradiere subscapular dreapt, cu
sau fr febr, frison. La examenul obiectiv se observ durere la palpare n hipocondrul drept
(semnul Murphy), care poate merge pn la aprare muscular.
Aspectul ecografic n colecistita acut const din ngroarea i de obicei dedublarea
peretelui vezicular (Fig. 21, Fig. 22). De la dimensiunea normal de 4 mm, datorit edemului, n
colecistita acut peretele vezicular poate ajunge pn la 6-8 (chiar 10) mm. Dedublarea
peretelui colecistului cu un aspect de sandwich este destul de frecvent.

90

Fig. 21. Colecistit acut perete vezicular ngroat


i dedublat

Fig. 22. Colecistit acut perete vezicular


ngroat i dedublat

n afara modificrilor parietale, frecvent putem gsi exudat inflamator perivezicular, care
apare ca o band transonic sau hipoecogen pericolecistic. Putem evalua i integritatea
peretelui vezicular, discontinuitile parietale fiind sugestive pentru perforaia vezicular. Un alt
element sugestiv pentru perforaia vezicular ntr-un organ digestiv aerat (duoden, intestin,
colon), este aerocolecistia, apariia aerului n colecist (imagine hiperecogen n poriunea
superioar a vezicii biliare, deplasabil cu micarea bolnavului). n marea majoritate a cazurilor
fiind vorba de o colecistit acut litiazic, la nivelul colecistului vor fi evideniai i calculii,
adesea fiind ntlnit un calcul blocat infundibular, realiznd aspectul de hidrops (Fig. 23).
Frecvent, alturi de calculi va fi vizualizat i ml biliar, dificil de difereniat de empiemul
vezicular (Fig. 24). Durerea la examinarea ecografic, la "palparea" cu transducerul constituie
semnul Murphy ecografic. Semnul Murphy ecografic asociat cu litiaza biliar are o valoare
predictiv pozitiv de peste 92% pentru diagnosticul de colecistit acut.

Fig. 23. Colecistit acut cu hidrops vezicular,


calcul blocat n infundibul,i ali 2 calculi
n fundul vezicii, perete vezicular dedublat

Fig. 24. Colecistit acut, perete ngroat i


dedublat, material ecodens decliv ml biliar?

91

Diagnosticul diferenial ecografic al colecistitei acute se face n primul rnd cu colecistita


cronic (peretele vezicular gros, reflectogen, dar nu dedublat). Un alt diagnostic diferenial
dificil este cel cu peretele vezicular ngroat i dedublat ntlnit ciroz, hepatita acut viral,
apoi din sindromul nefrotic, insuficiena renal cronic (cnd dedublarea se datoreaz
hipoalbuminemiei). Atenie i la peretele vezicular dedublat postalimentar (n care dedublarea
se datoreaz creterii prin contracie a grosimii stratului muscular), dar anameza nu evideniaz
durere n acest caz, n schimb se relateaz ingestia de alimente.
Cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial ecografic exist ntre colecistita acut
litiazic i peretele vezicular ngroat i dedublat la un pacient cu litiaz biliar i ciroz
hepatic. Elementul definitoriu este tabloul clinic, prezena sau absena semnului Murphy
ecografic.

g) Colecistita cronic
Colecistita cronic este proces inflamator cronic al peretelui vezicular care apare n
prezena litiazei veziculare. Diagnosticul poate fi suspicionat ecografic la un pacient cu istoric de
litiaz biliar simptomatic, dar confirmarea este numai prin examen morfopatologic
postcolecistectomie.
Aspectul ecografic este de ngroare a peretelui vezicular peste 4mm, cel mai frecvent cu
aspect mai reflectogen (Fig. 25), n general fr dedublare, i cu Murphy ecografic negativ.

Fig. 25. Colecistit cronic litiazic: perete vezicular gros, reflectogen

92

Diagnosticul diferenial ecografic al colecistitei cronice se va face cu: colecistita acut,


colesteroloza vezicular, adenomiomatoza vezicular, neoplasmul vezicular incipient,
"colecistul de porelan". Acesta din urm este o situaie particular rezultat din calcificarea i
ngroarea parial sau complet a peretelui vezicular (Fig.26, Fig.27). Este o stare
precanceroas i din acest motiv, are indicaie de colecistectomie, chiar dac este
asimptomatic. Aspectul ecografic al veziculei de porelan de semilun hiperecogen, cu
umbra posterioar puternic n aria de proiecie a colecistului. Pune probleme de diagnostic
diferenial dificil cu un colecist umplut cu calculi sau cu un calcul biliar mare care umple n
ntregime colecistul.

Fig. 26. Vezic biliar de porelan

Fig. 27. Vezic biliar de porelan

h) Carcinomul vezicular
Neoplasmul vezicii biliare este o entitate rar, innd cont de numrul mare de cazuri de
litiaz biliar n populaia general i de faptul c aprea aproape ntotdeauna pe fondul unei
litiaze biliare. Este o boal a vrstnicului, aprnd n general dup 70 de ani. Din pcate este un
cancer diagnosticat tardiv, innd cont de tabloul clinic absent sau necaracteristic (dureri n
hipocondrul drept de tip colicativ sau jen dureroas persistent). Uneori este o descoperire
ecografic ntmpltoare.
Aspectul ecografic al carcinomului vezicular nu este tipic. n fazele incipiente neoplasmul
vezicular n form polipoid se evideniaz ca o excrescen endoluminal, cu aspect
asemntor polipului vezicular. Ecogenitatea formaiunii este de tip parenchimatos cu contur
neregulat, deosebindu-se de un polip vezicular mai mare (Fig. 28) (ntotdeauna trebuie
suspicionat malignitatea atunci cnd dimensiunile polipului depesc 15-20 mm). Cu
transduceri cu frecven mai mare se poate observa disruperea continuitii straturilor
peretelui vezicular i invazia n parenchimul hepatic adiacent.

93

Fig. 28. Neoplasm vezicular polipoid (>>). Se observ infiltrarea esutului hepatic adiacent
(zona hipoecogen) i litiaza biliar (decliv)

n formele infiltrative diagnosticul este mai greu, avnd n vedere asocierea frecvent cu
litiaza vezicular. Diagnosticul diferenial ecografic cu colecistita cronic sau cea acut poate
pune mari probleme. n cazul carcinomului peretele vezicular este mai gros, mai anfractuos, mai
hipoecogen, ngroarea fiind mult mai evident i neregulat n comparaie cu colecistita.
n formele avansate, cnd are loc invazia parenchimului hepatic adiacent, vom descoperi
ecografic o mas hipoecogen n aria de proiecie a colecistului, centrat de o imagine de calcul
(imagine hiperecogen cu umbr posterioar) (Fig. 29). Frecvent n aceast situaie vom gsi i
metastaze intrahepatice i/sau ascit carcinomatoas (Fig. 30).

Fig. 29. Carcinom vezicular avansat, cu invazia


ficatului adiacent. Aspect ecografic de mas
hipoecogen centrat de calcul

Fig. 30. Carcinom vezicular avansat. Mas


hipoecogen centrat de calcul. Ascit
carcinomatoas (dreapta sus).

94

2. Ecografia arborelui biliar


a) Aspecte normale
Coledocul sau calea biliar principal (CBP) se examineaz n seciune perpendicular
pe rebordul costal, fiind situat anterior de VP (Fig. 30). Diametrul normal maxim este de 5-6
mm, la pacientul colecistectomizat acceptndu-se ca valoare normal pn la 7-8 mm. CBP, VP
i artera hepatic (AH) sunt elemetele constuitutive al hilului hepatic. AH intersecteaz la un
moment dat CBP i VP, trecnd printre acestea. CBP i VP au traseu paralel, realiznd aspectul
de "puc cu dou evi", dar evile sunt inegale, eava mai subire, situat anterior, fiind CBP. n
momentul n care raportul dintre diametrul CBP i al VP se inverseaz, se realizeaz aspectul de
icter obstructiv.

Fig. 30. Coledocul (CBP) i Vena port comun (VP) n hilul hepatic

Cile biliare intrahepatice n mod normal nu se vizualizeaz n ecografia standad, avnd


calibru foarte fin. Ele vor deveni vizibile n momentul n care exist un obstacol n aval, aprnd
ca i structuri transsonice ce merg n paralel cu ramurile venei porte, realiznd aspectul de
"dublu canal". Dac dilatrile sunt importante, n incidena ce vizualizeaz bifurcaia portal,
aspectul va fi de "pianjen" (Fig. 31).

95

Fig. 31. Dilatri de ci biliare intrahepatice aspect de "pianjen"

Dup intervenie chirurgical cu anastomoz bilidigestiv sau dup sficterotomie


endoscopic, n calea biliar principal i uneori la nivelul cilor biliare intrahepatice va
ptrunde gaz din tubul digestiv, fcnd dificil evaluarea calibrului acestora. Aerul n cile
biliare are aspectul unei sprncene hiperecogene cu umbr posterioar, care se situeaz n
poriunea cea mai nalt (Fig. 32, Fig. 33).

Fig. 32. Aer n coledoc

Fig. 33. Aerobilie la nivelul CBIH post ERCP

Ecografia abdominal este unul din elementele cheie ale diagnosticului diferenial al
sindromului icteric de cauz hepatic. Prima ntrebare la care trebuie s rspundem este dac
icterul este unul parenchimatos sau unul obstructiv. Rspunsul este simplu. Dac ecografic nu
vom evidenia dilatri ale cii biliare principale i/sau ale cilor biliare intrahepatice, este vorba
de un icter parenchimatos. n acelai timp putem evidenia elemente etiologice ale unui icter
parenchimatos cum ar fi: suprafa hepatic neregulat, structur hepatic inomogen,

96

hipertrofie de lob caudat, splenomegalie, ascit sugestive pentru o ciroz hepatic; mase
hepatice multiple sugestive pentru metastaze hepatice n care icterul este secundar
dizlocuiei esutului hepatic normal.
Ecografia abdominal are sensibilitate de 90-95% pentru diagnosticul pozitiv de icter
obstructiv, prin evidenierea dilatrilor de ci biliare intrahepatice i/sau a coledocului.
Urmtoarea etap este stabilirea nivelului obstruciei, n care ecografia abdominal are o
acuratee de aproximativ 90%, i stabilrea diagnosticul etiologic al icterului obstructiv, n care
acurateea ecografiei este de numai aproximativ 70%.

b) Icterul obstructiv cu obstrucie nalt


n obstrucia nalt vor fi vizibile doar dilatri de ci biliare intrahepatice, segmentare
sau la nivelul ntregului ficat, n funcie de etiologie, coledocul fiind de dimensiuni normale iar
colecistul mic. Cea mai frecvent cauz de icter obstructiv cu obstacol nalt este cea tumoral,
fie prin colangiocarcinom central (tumora Klatzkin) (Fig.34), fie prin tumori hepatice primitive
(hepatocarcinom, colangicarcinom periferic) sau secundare (metastaze hepatice) care
invadeaz hilul sau ramuri ale arborelui biliar, determinnd dilatarea lor n amonte (Fig.35), sau
prin compresiunea coledocului nalt de ctre adenopatii de vecintate.

Fig. 34. Icter obstructiv - tumor Klatzkin

Fig. 35. Dilatri segmentare de ci biliare


intrahepatice (CBIH) n LHS prin invazie tumoral

O cauz rar n Europa de icter obstructiv cu obstacol nalt este litiaza intrahepatic, n
care vor fi evideniate ecografic CBIH dilatate n amonte de imagini hiperecogene liniare, cu
umbr posterioar intens (Fig. 36).

97

Fig. 36. Litiaz intrahepatic

c) Icterul obstructiv cu obstrucie joas


n icterul obstructiv cu obstacol jos, pe lng dilatarea cilor biliare intrahepatice vom
observa i dilatarea coledocului (Fig. 37) i a vezicii biliare (la pacientul necolecistectomizat) semnul Courvoisier-Terrier ecografic (Fig. 38).

Fig. 37. Icter obstructiv coledoc 10 mm

Fig. 38. Semnul Courvoisier-Terrier ecografic

Cea mai frecvent cauz a icterului obstructiv cu obstacol jos este litiaza coledocian, n
care aspectul ecografic este de coledoc dilatat, n interiorul cruia se vizualizeaz o imagine
hiperecogen cu umbr posterioar (Fig.39, Fig. 40). Este un diagnostic dificil, captul distal al
coledocului fiind profund situat. ntotdeauna trebuie s suspicionm o litiaz coldeocian la un
pacient cu icter obstructiv brusc instalat n urma unei colici, mai ales dac se tia cu litiaz
biliar, i examinarea trebuie fcut cu rbdare i perseveren pentru a confirma sau infirma
acest diagnostic.

98

Fig. 39. Icter obstructiv calcul coledocian

Fig. 40. Icter obstructiv calcul coledocian

Uneori la nivelul coledocului se evideniaz multiplii calculi, n unele cazuri avem de-a
face chiar cu "mpietruiere coledocian" multipli calculi n coledoc, simptomatici sau nu. n
acest din urm caz lumenul coledocian va fi ocupat de imagini hiperecogene cu umbr
posterioar (Fig.41).

Fig. 41. mpietruire coledocian (trei calculi n coledocul distal)

Neoplasmul cefalic pancreatic este o alt cauz frecvent de icter obstructiv. De data
asta este vorba de un icter obstructiv instalat progresiv, indolor, sau nsoit de durere surd,
progresiv i de scdere ponderal. Pe lng semnele ecografice de icter obstructiv cu obstacol
jos, la nivelul capului pancreatic va fi evideniat o formaiune de obicei hipoecogen (Fig. 42,
Fig. 43).

99

Fig. 42 i Fig. 43: Coledoc dilatat, ce se termin la nivelul unei formaiuni


hipoecogene de cap pancreatic

Pancreatita cronic poate produce icter obstructiv prin hipertrofia cefalic pancreatic
sau printr-un pseudochist cefalic. Ecografic vom fi evidente semne de pancreatit cronic
(calcificri pancreatice, dilatarea ductului Wirsung, calculi wirsungieni) i capul pancreatic cu
dimensiuni crescute (Fig. 44). Coledocul terminal este comprimat fie de un cap pancreatic mare,
adesea neomogen, cu calcificri sau de un pseudochist cefalic pancreatic (formaiune
transonic cu perei proprii).

Fig. 44. Coledoc dilatat ce se termin la nivelul capului pancreatic hipertrofic, cu calcificri

Ampulomul vaterian este o cauz mai rar de icter obstructiv ce evolueaz progresiv,
indolor, uneori nsoit de anemie moderat. Fiind vorba n general de o tumor mic, cu
dezvoltare spre duoden, aceasta nu este de obicei vizibil ecografic, evideniindu-se numi
semnele de icter obstructiv cu obstacol jos.

100

Tumorile coledociene maligne (colangiocarcinomul) i benigne (papilomul) vor genera


aspectul ecografic de icter obstructiv, n lumenul cii biliare principale putndu-se evidenia
uneori o formaiune ecogen, fr umbr posterioar (Fig. 45), ce capteaz contrastul la CEUS,
element de diagnostic diferenial cu litiaza i microlitiaza coledocian, care nu sunt captante.

Fig. 45. n lumenul coledocului dilatat se evideniaz material ecogen, fr umbr posterioar

Cauze mai rare de icter obstructiv sunt compresiune extrinsec a coledocului prin
adenopatii hilare hepatice sau prin migrarea paraziilor (ascarizi).

101

Capitolul 7.

Ecografia pancreasului
1. Pancreasul normal
Ecografia pancreatic este o piatr de ncercare pentru orice ecografist, cu att mai
mult pentru nceptori. Numai dup zeci, sute de examinri acesta va cpta, probabil,
sigurana de a nu se mai teme de evaluarea acestui organ. Dificultile de examinare vin din
situarea anatomic profund a acestui organ retroperitoneal, unde poate fi mascat de ansele
intestinale, gazul din acestea funcionnd ca un ecran care mpiedic ptrunderea
ultrasunetelor.
Pentru a uura examinarea pancreasului este esenial cunoaterea anatomiei zonei, a
reperelor anatomice: axul spleno-portal situat posterior, antrul gastric i lobul hepatic stng
situate anterior.
Examinarea ncepe din epigastrul nalt, compresiunea blnd, progresiv, poate nltura
acest neajuns, prin mobilizarea i ndeprtarea coninutului intestinal. Cele mai utilizate sunt
seciunile transversale epigastrice, dar sunt utile i seciunile longitudinale, mai ales pentru
capul pancreatic i pentru procesul uncinat. Se utilizeaz n principal transducerul convex de 3,5
MHz (sau multifrecven), mai rar, la persoane slabe (sau caectice), fiind nevoie de un
transducer liniar de 5 MHz. Ideal este examinarea a jeun (7-8 ore), pentru a evita interpoziia
alimentelor i gazelor din stomac ntre transducer i pancreas.
Pancreasul poate fi examinat pe deasupra antrului gastric (dac transducerul este situat
nalt n epigastru, folosindu-ne de fereastra ecografic a ficatului), transgastric, sau mai rar pe
sub antru (poziia transducerului aproximativ la jumtatea distantei ntre apendicele xifoid i
ombilic). Fereastra ecografic cea mai bun se realizeaz prin seciuni nalte (evit colonul) prin
lobul hepatic stng sau transgastric. Pentru examinarea transgastric este util administrarea
de lichide pacientului, lichidul din stomac jucnd rolul de fereastr ecografic. Pacientul va fi
invitat s ingere 500-700 ml ap plat sau suc de portocale, dup care se ateapt 10-15 minute
pentru a se produce "debarbotarea" aerului din lichidul ingerat, abia dup aceea efectundu-se
examinarea, lichidul transsonic din antru fiind o fereastr ecografic ideal pentru examinarea
pancreasului.

102

Examinarea pancreasului va ncepe prin seciuni transversale epigastrice prin care se va


ncerca n primul rnd reperarea axului spleno-portal (vena port i respectiv vena splenic)
care delimiteaz posterior pancreasul i care apare ecografic ca structura transsonic, n forma
de virgul, situat anterior de coloana vertebral, aort i vena cav inferiosr (Fig.1).
Delimitarea anterioar a pancreasului este realizat de antrul gastric sau de lobul hepatic stng
(n funcie de nivelul la care se realizeaz seciunea transversal) (Fig. 2).

Fig. 1, Fig. 2: Pancreas normal - repere anatomice: PV - vena port; SV - vena splenic;
SMA artera mezenteric superioar; AO-aorta; IVC vena cav inferioar; CV coloana verterbral;
H capul pancreatic; B corpul pancreatic; T coada pancreatic

Un alt reper vascular important este trunchiul celiac, mai precis artera hepatic i artera
pancreatic: la emergena lor din trunchiul celiac ele se "culc" pe marginea superioar a
pancreasului. Din acest motiv, atunci cnd se vizualizeaz emergena trunchiului celiac din aort
(aspectul de "fntn artezian") (Fig. 3), transducerul trebuie angulat uor n jos i pancreasul
va aprea n planul de examinare.

Fig. 3. Emergena trunchiului celiac (TC) din aort (AO), cu artera hepatic (AH) i artera splenic (AS)

103

ntre reperul posterior (axul spleno-portal) i cel anterior (antrul sau/i lobul hepatic
stng) se gsete o structur parenchimatoas pancreasul. Parenchimul pancreatic normal are
o ecogenitate apropiat de cea a ficatului (eventual discret mai hipoecogen). La pacienii obezi
(ncrcare gras) sau vrstnici (fibroz), pancreasul poate fi hiperecogen fa de ficat. Acest
aspect este de asemenea normal, cu condiia ca ecostructura pancreatic s fie fin omogen
(Fig. 4). Ductul Wirsung poate fi vizualizat mai ales la persoane tinere, diametrul normal maxim
fiind de 2 mm. De obicei, este vizibil doar pe o poriune, rar pe ntreaga lungime (Fig. 5).

Fig. 4. Pancreas normal hiperecogen

Fig. 5. Pancreas normal cu Duct Wirsung


(DW) vizibil normal

Examinarea n seciune transversal va evidenia o bun parte din pancreas, n special


capul i corpul, dar aproape niciodat n aceeai seciune nu se vede ntregul organ, din cauz
c acesta are un traiect uor ascendent. Coada pancreatic este mai greu de examinat, datorit
interpoziiei corpului gastric i este uneori mai bine vizibil n seciune oblic subcostal stng
(Fig. 6). Pentru examinarea capului pancreatic se prefer seciunea sagital. Odat cu
examinarea capului pancreatic trebuie identificat i procesul uncinat, care apare ca o prelungire
care nconjoar vena port (Fig. 7).

Fig. 6. Coada pancreatic

Fig. 7. Procesul uncinat

104

n ceea ce privete dimensiunile normale ale pancreasului, prerile sunt mprite. Nu


considerm acest aspect foarte important, deoarece exist o mare variabilitate individual. Cel
mai simplu de msurat este corpul pancreatic, msurarea fcndu-se antero-posterior n seciune transversal epigastric. Diametrul antero-posterior normal al corpului pancreatic este
10-20 mm, al capului pancreatic pn la 30 mm, iar al cozii pancreatice de pn la 20-25 mm.
Evaluarea ecografic a pancreasului se poate realiza fie n condiii de rutin, cu ocazia
unei ultrasonografii abdominale uzuale sau intit, n cazul unei simptomatologii dureroase
epigastrice. Principalele afeciuni pancreatice n care ecografia este util i pe care le vom
descrie sunt: pancreatita acut, pancreatita cronic, chistele i tumorile pancreatice.

2. Pancreatita acut
Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului, cel mai frecvent generat de
consumul de alcool i/sau de litiaza biliar. Este o afeciune cu evoluie imprevizibil, prea puin
influenat de msurile terapeutice, cu potenial evolutiv sever (mortalitate posibil n cazurile
de pancreatit acut necrotico-hemoragic). Marea majoritate a cazurilor de pancreatit acut
sunt ns forme edematoase.
Principalele cauze ale pancreatitei acute (PA) sunt consumul acut de alcool (pancreatita
acut alcoolic) i litiaza biliara (pancreatita acut biliar). Cauze mai rare sunt cea
medicamentoas, urlian, hipertrigliceridemia sever, traumatismele pancreatice, post ERCP
(colangiopancreatografie endoscopic retrograd), anomalii congenitale ale pancreasului (de
tip pancreas divisum), pancreatita familial etc. Tabloul clinic al pancreatitei acute este n
general tipic, caracterizndu-se prin dureri n bar sau epigastrice, adesea cu iradiere
posterioar, nsoite sau nu de vrsturi, stare general alterat care poate merge pn la stare
de oc. Un factor de prognostic sugestiv pentru un potenial evolutiv sever este valoarea
crescut a proteinei C reactive (PCR) mai mare de 150 mg%.
Investigaiile paraclinice utile n PA sunt ecografia abdominal (eventual cu contrast) i
computertomografia (CT), eventual ERCP-ul (numai cnd avem n vedere o intervenie
terapeutic - sfincterotomia, n pancreatita acut biliar).
Aspectul ecografic al PA nu este ntotdeauna foarte sugestiv. n formele uoare,
edematoase de PA, aspectul ecografic poate fi perfect normal. n general, elementul cel mai
tipic de PA l reprezint edemaierea pancreatic, tradus prin evidenierea unui pancreas
mare, hipoecogen, cu contur ters, imprecis delimitat (Fig. 8). Un semn de PA sever este
lrgirea i hiperecogenitatea bursei omentale (o cavitate virtual, delimitat anterior de stomac
i posterior de faa anterioar a pancreasului) (Fig. 9). Tot n PA sever se pot observa ecografic
revrsat pleural stng, revarsate peritoneale cu diferite localizri, anse intestinale paretice,
pline cu lichid transonic, observate peripancreatic, colecii n bursa omental (Fig. 10, Fig. 11).

105

Fig. 8. PA: pancreas hipoecogen, imprecis

Fig. 9. PA: Pancreas hipoecogen, bursa delimitat


omental larg, hiperecogen

Fig. 10. PA - colecie n bursa omental

Fig. 11. PA colecii peripancreatice

O problem destul de frecvent ntlnit este lipsa unei ferestre ecografice


corespunztoare n condiii de PA (aerocolie, anse paretice, obezitate extrem, abdomen intens
dureros la atingere cu transducerul etc.). n aceste condiii se prefer efectuarea unui CT cu
contrast, care va evalua exact leziunile.
Ecografia este util pentru confirmarea sau excluderea etiologiei biliare a PA. Poate fi
evideniat o litiaz biliar, eventual cu calculi mici (microlitiaza biliar). Evaluarea poriunii
terminale a cii biliare principale (CBP) este mai dificil, dar o eventual dilatare a acesteia nu
este aa de greu de vizualizat. Coledocul terminal este cel mai bine evaluat prin ecoendoscopie.
Ecografia cu contrast (CEUS) efectuat de obicei n ziua a patra de la debutul durerii
permite aprecierea necrozei pancreatice n PA sever, cu condiia existenei unei ferestre
ecografice corespunztoare. Dup injectarea SonoVue, pancreasul se ncarc cu contrast n
cteva secunde, dar ariile necrotice vor rmne necaptante (permind aprecierea extinderii
ariei de necroz) (Fig. 12. a, b).

106

a)

b)

Fig. 12. a) PA standard n zona corpului pancreatic, arie inomogen; b) PA CEUS faza arterial,
aria inomogen nu capteaz contrastul arie de necroz

Aportul computer-tomografiei n aprecierea severitii PA este indiscutabil, astfel c se


recomand efectuarea acesteia n toate cazurile severe de PA, la care CEUS nu a putut fi
efectuat sau nu a fost relevant.
Ecografia este util i pentru urmrirea n evoluie a PA. Dac apar colecii peripancreatice
sau pseudochiste (imagini transonice cu perei proprii), acestea pot fi supravegheate ca
dimensiuni i evoluie (Fig. 13, Fig. 14). Dac coleciile nu sunt perfect transonice i exist
suspiciunea de lichid suprainfectat (formaiune hipoecogen-transonic, pacient febril, cu
leucocitoz Fig. 14) se poate practica puncia aspiraie cu ac fin, sub ghidaj ecografic.
Lichidul aspirat va fi trimis pentru cultur i/sau frotiu, ceea ce va permite diagnosticul de
suprainfecie. Manevra se poate continua cu drenarea coleciei prin plasarea ecoghidat a unui
tub-dren.

Fig. 13. PA formaiune transsonic la


nivelul cozii pancreatice pseudochist

Fig. 14. PA formaiune hipoecogen la nivelul


corpului pancreatic abces?

107

3. Pancreatita cronic
Pancreatita cronic (PC) este un proces inflamator cronic ce evolueaz spre distrucia
progresiv a pancreasului, elementul caracteristic fiind apariia calcificrilor parenchimatoase,
alturi de dilatarea ductului Wirsung, prin calculi wirsungieni. PC recunoate ca principal factor
etiologic consumul cronic de alcool n doz toxic (peste 60-70 grame alcool pur/zi la brbat i
peste 30-40 grame/zi la femeie), ceilali factori etiologici (hiperparatiroidism, pancreatit
cronic familial etc.) fiind mult mai rari.
Ecografia abdominal este o metod util de diagnostic n PC. Ea pune uneori diagnosticul
de PC la un pacient adesea asimptomatic sau paucisimptomatic (descoperire ntmpltoare), iar
alteori face parte din evaluarea unui pacient cu durere abdominal, unde va elucida cauza
acesteia.
Modificrile ecografice n PC se refer pe de o parte la structura parenchimului i pe de
alta la modificrile ductale. n pancreatita cronic structura parenchimului va fi heterogen (Fig.
15), neomogen (prin zone de fibroz). Pot apare calcificri pancreatice, cel mai adesea mici,
greu de evideniat ecografic, alteori mari, genernd umbra posterioar (Fig. 16). Conturul
pancreatic poate fi neregulat. Dimensiunile pancreatice pot fi mrite uor sau din contra pot fi
mai mici n PC atrofic.

Fig. 15. PC Pancreas heterogen

Fig. 16. PC Pancreas cu calcificri

Modificrile ductului Wirsung (DW) sunt elemente definitorii pentru PC. DW apare prea
bine vizibil n unele cazuri, avnd dimensiuni mai mari de 2 mm (Fig. 17). n formele severe,
DW are diametrul de 7-9 mm (Fig. 18), n unele cazuri nlocuind aproape n ntregime structura
glandei la nivelul corpului. Frecvent DW este neregulat, cu lrgiri i stenoze, iar n unele cazuri
putem vizualiza i calculi n lumen, cu dimensiuni variabile, care pot avea pn la 10 mm i
genereaz umbr posterioar puternic (Fig. 19, Fig. 20).

108

Fig. 17. PC DW larg 3 mm

Fig. 19. PC: calcul n DW

Fig. 18. PC - DW larg 9 mm

Fig. 20. PC: DW larg cu calcul de 2 cm

n cazurile cu DW foarte larg, exist posibilitatea de a fi confundat cu axul spleno-portal


sau cu artera hepatic. Diagnosticul diferenial se face urmrind axul spleno-portal pn n hilul
hepatic, respectiv artera hepatic pn la emergena din trunchiul celiac, precum i prin
evidenierea fluxului Doppler n structurile vasculare (acesta fiind absent n DW).
n formele de PC hipertrofic se pun probleme de diagnostic diferenial ntre capul
pancreatic hipertrofiat i un neoplasm cefalic. n aceast din urm situaie este de obicei
prezent o mas hipoecogen, hipocaptant la ecografia cu contrast. CA 19-9 este crescut n
neoplasmul pancreatic, fiind util n diagnosticul diferenial.
De asemenea, n toate cazurile de PC va trebui evaluat i calea biliar principal, datorit
posibilului efect compresiv al PC hipertrofice, precum i aspectul cilor biliare intrahepatice
(dac sunt sau nu dilatate).
Prezena pseudochistelor pancreatice este relativ frecvent n PC. Acestea apar ca
formaiuni transonice, cu perete propriu, cu localizri i dimensiuni diferite (Fig. 21, Fig. 22).

109

Fig. 21. Pseudochist cefalic pancreatic

Fig. 22. Pseudochist de coad pancreatic

Pseudochisturile corpului pancreatic sunt uor de diagnosticat chiar pentru ecografistul


nceptor, dar cele cefalice i caudale pot pune probleme de diagnostic. Pentru zona cefalic
sunt utile seciunile perpendiculare pe rebordul costal drept, iar pentru coada pancreatic, este
util evaluarea n procubit, cu vizualizarea pseudochistului caudal prin fereastra ecografic a
rinichiului stng.
Chistele odat diagnosticate sunt msurate i pot fi urmrite n evoluie (cretere sau
resorbie). De asemenea, este posibil puncia ecoghidat diagnostic (difereniere de
chistadenocarcinom) sau terapeutic.
Diagnosticul diferenial ecografic al PC se face cu pancreatita acut (unde pancreasul este
mare i hipoecogen), ampulomul vaterian (unde vom gsi dilatarea a ductului Wirsung, dar de
obicei nsoit de dilatarea concomitent i a CBP), tumorile retroperitoneale situate n etajul
abdominal superior, sau cu tumorile pancreatice (a nu se uita tumorile intraductale
pancreatice=IMPT). Diagnosticul diferenial cu tumorile pancreatice este dificil. Pot apare
probleme ntre pancreatita cronic hipertrofic cefalic i tumora cefalic pancreatic (cea din
urm cel mai frecvent este hipoecogen), utilizndu-se pentru difereniere CEUS,
echoendoscopia sau elastografie ecoendoscopic. Pseudochistul pancreatic cu septe trebuie
difereniat de un chistadenom sau chistadenocarcinom sau de o tumor pancreatic
mucinoas.
Computer-tomografia este metoda cea mai performant pentru evaluarea pancreasului
n PC, apreciind prezena calcificrilor, a ariilor hipodense suspecte de malignitate, precum i a
pseudochistelor. Ecoendoscopia de asemenea o metod sensibil de evaluare PC, evideniind
detalii fine cum sunt modificrile zonale de structur pancreatic sau dilatrile discrete ale DW,
permind i biopsia ecoghidat a leziunilor suspecte de malignitate.

110

4. Tumorile pancreatice
Tumorile pancreatice includ toate tumorile cu punct de plecare n esutul pancreatic. Ele
pot fi benigne sau maligne. Dintre acestea din urm cel mai frecvent este carcinomul
pancreatic, dar exist i tumori pancreatice neuro-endocrine, neoplasme chistice i n final
tumor ampular (ampulomul).
a) Carcinomul pancreatic este o tumor mai des ntlnit la brbat dect la femeie, cel
mai frecvent dup 60 de ani. Aspectul ecografic este de formaiune cel mai adesea hipoecogen, cu dimensiuni variabile (1-5 cm) (Fig. 23, Fig. 24, Fig. 25), n general prost delimitate
(Fig. 23, Fig. 25), uneori neomogene (mai ales cele mari) i adesea invadeaz vasele de
vecintate (Fig. 26). Invazia poate fi pus n eviden cu ajutorul Power-Doppler-ului sau a
contrastului ecografic i este util n evaluarea preoperatorie.

Fig. 23. Tumor cap pancreatic

Fig. 25. Tumor de coad pancreatic

Fig. 24. Tumor mica de corp pancreatic

Fig. 26. Tumora de corp pancreatic invazie de


ax spleno-portal

Frecvent carcinomul cefalic pancreatic debuteaz sub forma unui sindrom icteric fr
colic, la un pacient n vrst. Ecografia va stabili cu uurin diagnosticul de icter mecanic, ns
evidenierea cauzei acestuia este mai dificil, chiar pentru un ecografist cu experien
(formaiune hipoecogen cefalic pancreatic n care se termin coledocul dilatat) (Fig. 27).

111

Fig. 27. CBP larg ce se termin ntr-o tumor


pancreatic

Fig. 28. La nivelul corpului pancreatic cefalic


mic tumor neuroendocrin

b) Tumorile neuroendocrine pancreatice sunt relativ rare. Ele pot fi: gastrinom,
insulinom, glucagonom, somatostatinom, VIP-om. Una din caracteristicele lor este viteza mare
de metastazare hepatic, chiar atunci cnd au dimensiuni mici, formaiunile secundare hepatice
fiind frecvent primele diagnosticate.
Aspectul ecografic n tumorile neuroendocrine este de mas pancreatic, n general bine
delimitat, de obicei de mici dimensiuni (5-20 mm), hiper sau hipoecogen (Fig. 28). Destul de
rar diagnosticul este pus ecografic,cel mai adesea fiind puse n eviden prin CT i de elecie
prin ecoendoscopie, care permite i diagnosticul de certitudine prin biopsie ecoghidat.
Aspectul ecografic sau ecoendoscopic nu permite diferenierea unui carcinom pancreatic de o
tumor neuroendocrin. CEUS pune n eviden caracterul hipervascular al tumorii, spre
deosebire de adenocarcinom care este hipovascular.
c) Tumorile pancreatice chistice sunt relativ rare. Imaginile transonice pancreatice sunt
de cele mai multe ori pseudochiste. Dac nu exist antecedente de pancreatit acut sau
semne imagistice de pancreatit cronic, trebuie s ne punem problema unei tumori
pancreatice chistice.
Tumorile pancreatice chistice sunt de dou tipuri: adenomul microchistic, respectiv
adenomul chistic mucinos.
Adenomul microchistic este o tumor benign, fiind format din multiple chiste de mici
dimensiuni, sub 2 cm, localizat cel mai mai frecvent la nivel cefalic, fiind frecvent o descoperire
ntmpltoare. Aspectul ecografic este de multiple mici formaiuni transsonice conglomerate
(Fig. 29), care uneori nici nu pot fi individualizate, realiznd un aspect hipoecogen, inomogen.

112

a)

b)

Fig. 29 a) Adenom microchistic la nivel cefalic pancreatic (imagini transsonice conglomerate.


b) aceeai imagine cu magnificaie mai mare.

Adenomul chistic mucinos sau chistadenomul pancreatic (tumor benign care se poate
maligniza - chistadenocarcinomul) apare ecografic ca i o formaiune transsonic n general
peste 2 cm, unic sau multilocular, cel mai adesea localizat n coada pancreatic. Aspectul
mai mult hipoecogen dect transonic, prezena unor excrescente trebuie s ridice suspiciunea
de malignizare, de carcinom (Fig. 30, Fig. 31). Puncia ecoghidat percutan sau
echoendoscopic din chist este util; ea va evidenia un lichid filant, mucinos, certificnd astfel
diagnosticul. Spre deosebire de pseudochistele postPA, n care lichidul aspirat nu este mucinos,
chistadenoamele mucinoase au indicaie chirurgical, datorit riscului mare de malignizare.
Diagnosticul de chistadenocarcinom se certific prin dozarea antigenului carcinoembrionar
(CEA) din lichidul aspirat.

Fig. 30. Chistadenocarcinom de coad pancr.

Fig. 31. Chistadenocarcinom de coad pancr.

Alte tehnici imagistice ce vor ajuta diagnosticul n tumorile pancreatice chistice sunt CT,
RMN, ERCP i mai ales echoendoscopia. Aceasta din urm, va vizualiza uor microchistele din
adenomul microchistic sau va evidenia excrescenele din interiorul chistului n
chistadenocarcinomul pancreatic.

113

Capitolul 8.

Ecografia splinei
1. Splina normal
Splina, cel mai mare organ limfatic al organismului, situat n loja splenic, apare ecografic
ca i o structur parenchimatoas, cu ecogenitate apropiat de cea a ficatului. Evaluarea sa
ecografic se face cel mai bine prin seciuni intercostale stngi, eventual n inspir profund
blocat, astfel nct splina (situat n ntregime subdiafragmatic n cutia toracic) s devin mai
accesibil examinrii. Cel mai frecvent splina are form de semilun sau de bob de cafea, cu
diametrul longitudinal de maximum 12 cm. Variante de normal sunt i forma globuloas, cea
triunghiular sau forma de virgul. Splina are o fa convex, n contact cu diafragmul i o fa
concav, orientat median, la nivelul creia se afl hilul splenic. Polul superior splenic este n
raport cu diafragmul, iar polul inferior se afl n contact cu colonul stng.
Pot exista i spline accesorii: structuri rotunde sau ovalare, cu ecogenitate asemntoare
cu a splinei, situate n apropierea hilului sau a unuia din polii splenici. De obicei este vorba de
splin accesorie unic, mai rar multiple, dimensiunile fiind n jur de 10/25 mm. Splina accesorie
este complet asimptomatic, fiind frecvent o descoperire ntmpltoare i apare la 5-15% din
populaie. Pune probleme de diagnostic diferenial cu adenopatiile din bolile hematologice (de
obicei hipoecogene), cu o tumor de coad pancreatic (hipoecogen) sau cu o eventual
tromboz anevrismal de ven splenic. CEUS este de utilitate pentru diagnosticul diferenial al
splinei accesorii, dup administrarea contrastului aceasta avnd comportament asemntor cu
al splinei din vecintate.

Fig. 1. Splin normal

Fig. 2. Splin normal cu splin accesorie la


nivelul hilului

114

Pentru o evaluare ecografic corect este obligatorie surprinderea concomitent a


ambilor poli splenici n planul de examinare, astfel fiind posibil aprecierea corect a diametrului longitudinal, dar i a celui transversal. Ecogenitatea splinei este de obicei similar cu a ficatului sau uor mai hipoecogen, dar omogen. Splina poate fi heterogen n boli hematologice
(limfom) n hipertensiunea portal, n boli granulomatoase, amiloidoz etc. (Fig. 3).

Fig. 3. Splenomegalie cu calcificri

Din punct de vedere clinic este important evaluarea splinei n condiiile unor afeciuni
hematologice, hepatologice, n unele boli infecioase, dup traumatisme abdominale sau
postchirurgical, n condiii de febr.

2. Splenomegalia
Splenomegalia este definit ca i creterea dimensiunilor splinei peste 12 cm n axul lung.
Unii autori accept ca dimensiuni normale ale splinei un maxim de 11 cm, alii pn la 13 sau 14
cm, dar dimensiunea maxim acceptat ca normal este cea de 12 cm n axul lung. Bineneles
exist variaii i n funcie de talie i sex. O splin de 12 cm nu are aceeai semnificaie la un
brbat de 195 cm i 110 kg, ca i la o femeie de 155 cm i 50 kg.
Cel mai frecvent splenomegalia are cauz hepatologic sau hematologic, cauzele
infecioas sau parazitar fiind excepionale n Romnia. Tabloul clinic este cel mai frecvent
absent, descoperirea fiind ntmpltoare. Alteori putem gsi semnele bolii de baz: hepatice
(icter sclero-tegumentar, ascit, circulaie colateral abdominal, gingivoragii sau epistaxis) sau
hematologice (anemie, astenie, febr, adenopatii periferice etc.). Splenomegalia de mari
dimensiuni poate determina durere sau senzaia de greutate n hipocondrul stng.

115

Aspectul ecografic este de cretere de volum a organului. n funcie de diametrul axului


lung splenomegalia poate fi uoar (pn la 13-14 cm), moderat (15-16 cm) sau important
(peste aceste dimensiuni) (Fig. 4, Fig. 5). Chiar dac vom gsi modificri de ecogenitate a
organului, acestea nu sunt un indiciu asupra etiologiei hematologice sau hepatologice a
splenomegaliei.

Fig. 4. Splenomegalie moderat 144 mm

Fig. 5. Splenomegalie important - 191 mm

Ecografia poate releva eventuale semne de hipertensiune portal (de exemplu varicele
splenice) (Fig. 6) sau de ciroz hepatic (heterogenitate hepatic Fig. 7, nodularea suprafeei
hepatice, dedublarea peretelui vezicular, ascit Fig. 8), n acest caz fiind clar c splenomegalia
este datorat hepatopatiei cronice. Evidenierea adenopatiilor abdominale (ganglioni din grupul
celiac, periaorto-cavi) cu dimensiuni de 2-5 cm (Fig. 9), precum i creterea rapid n dimensiuni
a splinei fiind sugestive pentru o hemopatie malign.
Este util explorarea ecografic i prin Power-Doppler a axului spleno-portal pentru
evidenierea unei eventuale tromboze cu splenomegalie secundar.

Fig. 6. Varice splenice

Fig. 7. Structur hepatic heterogen - CH

116

Fig. 8. Suprafa hepatic neregulat, ascit - CH

Fig. 9. Adenopatii epigastrice - limfom

3. Traumatismele splinei
n ultima vreme, ca urmare a creterii numrului de accidente de circulaie, a crescut i
numrul traumatismelor splenice, cu creterea riscului de apariie a hematoamelor
intrasplenice sau subcapsulare, precum i a rupturilor de splin. Evaluarea ecografic a unui
pacient cu traumatism splenic este dificil (pacient cu stare uneori grav, politraumatizat, care
nu poate colabora pentru inspir profund). n acelai timp potenialul evolutiv sever al unei
leziuni splenice nediagnosticate (hematom splenic cu ruptur n doi timpi) poate pune n pericol
viaa pacientului. Din acest motiv, dac nu exist certitudinea c splina a fost vizualizat
ecografic complet i corect, se va face ntotdeauna recomandarea de CT abdominal cu contrast.
Dac ns fereastra ecografic este bun i ecografistul experimentat se poate face CEUS,
evitnd astfel iradierea pacientului. CEUS va delimita corect aria hematomului (fr captare de
contrast), permind apoi i supravegherea evolutiv dac nu se intervine chirurgical.
Examinarea ecografic a unui accidentat prin traumatism rutier, cdere sau lovire, ncepe
prin a cuta lichid n cavitatea peritoneal. Putem descoperi lichid n Douglas, perisplenic sau n
spaiul Morison (interhepato-renal) aspectul fiind mai degrab hipoecogen dect franc
transonic. n caz de neclaritate, se poate efectua paracentez exploratorie pentru evidenierea
sngelui.
La evaluarea lojei splenice, splina poate aprea ca perfect normal sau putem gsi
modificri patologice. Este foarte important vizualizarea fiecrei regiuni a splinei i probarea
integritii capsulare. Daca nu se vizualizeaz unul din polii splenic se poate rata o zon
patologic. Atenie sporit la vizualizarea feei diafragmatice a splinei (faa convex), care poate
fi uneori mascat de aerul din baza plmnului stng. Alternarea spaiilor intercostale,
examinarea att n decubit dorsal, ct i n decubit lateral drept pot minimaliza acest risc.

117

Ruptura de splin se traduce pe lng hemoperitoneu, prin apariia unei discontinuitii la


nivelul capsulei splenice, cu apariia unui hematom perisplenic hipoecogen, prost delimitat.
Hematomul subcapsular are dimensiuni variabile i aspectul unei semilune hipoecogene situat
n jurul splinei (Fig. 10). Hematomul intrasplenic se traduce printr-o arie hipoecogen, imprecis
delimitat, situat n interiorul organului (Fig. 11). Exist riscul de rupere al hematomului
subcapsular n doi timpi cu apariia unei hemoragii severe secundare.

Fig. 10. Hematom subcapsular

Fig. 11. Hematom intrasplenic i perisplenic

4. Infarctul splenic
Infarctul splenic apare mai frecvent la pacienii cu splenomegalii mari, datorndu-se
ntreruperii fluxului sanguin ntr-o anumit poriune a splinei. Infarctul splenic se traduce clinic
printr-o durere brusc instalat, mai mult sau mai puin intens, n hipocondrul stng. Ecografic,
infarctul splenic apare ca o arie izo sau hipoecogen, triunghiular, cu vrful spre hilul splenic i
cu baza spre capsula splenic (Fig. 12). LA CEUS, infarctul splenic va aprea ca o arie net
hipocaptant fa de esutul din jur (n toi timpii vasculari) (Fig. 13) cu margini mai net sau mai
slab conturate. n faza arterial poate fi observat spre vrful zonei de infarct artera amputat,
iar in periferia zonei de infarct o captare marginal inelar. n infarctele atipice, rotunde sau
ovalare, diagnosticul este sugerat de lipsa captarii. n infarctele masive ce cuprind aproape n
totalitate splina, aceasta va aprea n ntregime ca net hipocaptant, comparativ cu rinichiul
adiacent.

118

Infarct splenic

Fig. 12. Infarct splenic

Fig. 13. Infarct splenic CEUS (arie necaptant)

5. Abcesul splenic
Abcesul splenic este definit ca i o colecie purulent n loja splenic. Poate fi secundar
unei intervenii chirurgicale, dup un traumatism splenic (hematom suprainfectat) sau n
evoluia endocarditei bacteriene. Tabloul clinic este adesea unul septic, cu febr, frison, stare
general alterat.
Ecografic abcesul splenic apare cel mai frecvent ca o mas de obicei hipoecogen, prost
delimitat (Fig. 14). Mai rar aspectul poate fi inomogen sau hiperecogen. n diagnosticul
diferenial ecografic al abcesului splenic trebuie excluse o tumor splenic, un chist splenic, un
infarct sau un hematom splenic. Informaia clinic este important, prezena tabloului de tip
septic fiind nalt sugestiv pentru diagnostic, dar pentru elucidare, CEUS i CT cu contrast,
eventual puncia diagnostic cu ac fin sunt extrem de utile.

Fig. 14. Abces splenic (arie uor hipoecogen, cu zone transsonice n interior, n concavitatea splinei)

119

6. Chistele splenice
Chistele splenice sunt entiti nu foarte frecvent ntlnite i care se traduc ecografic prin
apariia unor zone transsonice la nivelul splinei. Ele pot fi pot fi hidatice (destul de rare, ca
urmare a localizrii splenice a infeciei cu Echinoccocus granulosus) sau neparazitare.
Chistele hidatice splenice au ecografic perete gros, i adesea se pot evidenia veziculele
fiice (cu septe groase n interior) - aspect similar cu al chistului hidatic hepatic. Testul serologic
pentru echinococoz este de obicei pozitiv.
Chistele neparazitare au perete fin, coninut transonic (Fig. 15), rareori fine septe n
interior (Fig. 16) aspect similar chistelor biliare hepatice. Uneori este prezent amplificarea
posterioar. Cel mai frecvent sunt asimptomatice i doar rar se pot complica cu hemoragie
intrachistic.
Att chistele hidatice, ct i cele neparazitare vor fi necaptante n imagistica cu contrast
(CEUS sau CT).

Fig. 15. Mic chist splenic pol superior

Fig. 16. Chist splenic cu septe fine n interior

7. Tumorile splenice
Tumorile splenice sunt entiti relativ rare. Cel mai frecvent sunt tumori maligne, n
special limfoame, dar i sarcoame. Dintre tumorile benigne, hemangioamele sunt cele mai
frecvente.

120

Aspectul ecografic al limfoamelor este n general hipoecogen, adesea inomogen i slab


delimitat. Poate fi prima descoperire a bolii sau poate aprea n evoluia unui pacient cunoscut
cu limfom Hodgkin sau non-Hodgkin. Descoperirea unor leziuni splenice va fi urmat de
cercetarea unor eventuale adenopatii abdominale. Alte tumori splenice pot fi sarcoamele (Fig.
17) i metastazele splenice (Fig. 18). Hemangioamele splenice au aspect hiperecogen, fiind bine
delimitate, aspect similar cu al hemangioamelor hepatice (Fig. 19).

Fig. 17. Sarcom splenic

Fig. 18. Metastaz splenic

Fig. 19. Hemangiom splenic

Diagnosticul diferenial ecografic al formaiunilor tumorale splenice trebuie fcut cu


abcesul, hematomul i infarctul splenic.
Descoperirea unei mase splenice pune probleme serioase de diagnostic diferenial innd
cont c este adesea vorba de o leziune malign, i de faptul c mijloacele diagnostice imagistice
(CT, RMN) nu aduc multe informaii n plus. Dac imagistica nu lmurete o mas splenic,
biopsia ecoghidat cu ac fin a formaiunii poate fi o opiune, accidentele hemoragice dup
puncia splenic cu ac fin fiind relativ rare (aproximativ 1 %).

121

Capitolul 9.

Ecografia aparatului urinar


1. Rinichii normali
Ecografia este metoda imagistic de prim intenie folosit pentru evaluarea rinichiului.
Examinarea se face cu transduceri conveci standard de 3,5 MHz sau multifrecven, n decubit
dorsal; n decubit lateral drept pentru examinarea rinichiului stng, respectiv decubit lateral
stng pentru examinarea rinichiului drept; sau n decubit ventral, abordnd rinichii prin lombe.
Rinichiul drept se vizualizeaz mai facil prin seciuni laterale sau cu pacientul n decubit dorsal,
folosind ficatul ca fereastr acustic. Pentru rinichiul stng examinarea se face mai uor prin
seciuni laterale sau dorsale. Evaluarea rinichilor se face prin seciuni longitudinale, uor oblice,
care se suprapun axului lung al organului i prin seciuni coronare (transversale). Adesea,
examinarea ecografic este completat prin seciuni intercostale. Rinichii se baleiaz n plan
longitudinal pn se surprinde axul cel mai lung, care reprezint dimensiunea renal. n
seciune transversal, aproximativ la mijlocul rinichiului se evideniaz hilul renal, cu artera i
vena renal, care trebuie evaluate n caz de suspiciune de tromboz venoas (tumoral) sau de
stenoz de arter renal.
Rinichii sunt organe retroperitoneale, cu dimensiuni de 10-12/5-6/3 cm. Anatomia
normal ecografic cuprinde evaluarea pielonului i evaluarea parenchimului (cortexului).
Diferenierea ecografic ntre corticala i medulara anatomic este posibil doar la copii i la
persoane slabe. n practica ecografic curent nu putem face aceast distincie, astfel c vom
vorbi la rinichi despre pielon i despre parenchim. Din punct de vedere ecografic pielonul
normal este hiperecogen, iar zona parenchimatoas este hipoecogen (Fig. 1).

Fig. 1. Rinichi normal

122

Evaluarea dimensiunilor renale este util n anumite afeciuni renale. Astfel, rinichii pot fi
mici datorit vrstei (prin senescen renal) i n insuficiena renal cronic; rinichii sunt mari
n insuficiena renal acut, n unele boli ca amiloidoza sau diabetul zaharat etc. De asemenea,
examinarea ecografic renal va trebui s rspund la urmtoarele ntrebri:
sunt prezeni rinichii bilateral (rinichi unic congenital)?;
au dimensiuni, form i localizare normal?
exist sau nu modificri de ecogenitate renal (ca n IRC)?
exist calculi renali, iar dac da, sunt obstructivi (hidronefroz)?
exist formaiuni tumorale sau chistice n rinichi ? n caz de tumor se va stabili invazia
loco-regional, iar pentru chiste dac sunt izolate sau n cadrul unei afeciuni polichistice: renal
sau hepato-renal sau hepato-renal-pancreatic.
Discutnd despre examinarea ecografic a rinichiului va trebui s precizm unele entiti
normale, dar care pot pune probleme dificile de diagnostic diferenial.
a) Lobulaia fetal renal poate persista i la adult. Aspectul ecografic este de contur
renal boselat (Fig. 2), care pune probleme de diagnostic diferenial cu o tumor sau un chist.

Fig. 2. Lobulaie fetal renal la adult

b) O alt modificare frecvent ntlnit este boselura medio-renal sau cocoaa de


dromader. Este vorba de o protuberan medio-renal cu aceeai ecogenitate cu parenchimul
renal, neputnd fi delimitat de acesta (Fig. 3). Principala problem de diagnostic diferenial
este cea cu o tumor renal (care n general are ecogenitate diferit de a parenchimului renal,
de care poate fi delimitat). Ecografia cu contrast (CEUS) este de mare utilitate n acest caz,
deoarece boselura renal se vor comporta la fel ca i parenchimul renal, pe cnd o tumor
renal are un comportament CEUS diferit (fiind hiper sau hipocaptant).

123

Fig. 3. Boselura medio-renal

c) Hipertrofia unei coloane Bertin apare ecografic ca o mas hipoecogen, care protrude
dinspre cortex spre pielon (Fig. 4, Fig. 5). Ecogenitatea este identic cu cea a cortexului,
continu cortexul renal, este bine delimitat spre pielon i are dimensiuni n general mai mici de
3 cm. Diferenierea ecografic se va face cu o tumor renal, care ns este mai prost delimitat
i are ecogenitate diferit de a cortexului. CEUS este o metod util pentru diagnosticul
diferenial, piramida Berthin comportndu-se similar parenchimului renal dup administrarea
contratului, spre deosebire de formaiunile tumorale care vor hiper sau hipocaptante.

Fig. 4. Piramid Bertin

Fig. 5. Piramid Bertin (sgeata mare),


modificri de PNC (sgeile mici)

124

2. Malformaii renale
a) Rinichiul unic congenital nu este o entitate foarte rar. Diagnosticul se pune ecografic prin
lipsa vizualizrii unui rinichi. De obicei rinichiul unic este mai mare (peste 12 cm n axul lung), dar
morfologic normal. Confirmarea absenei unui rinichi se va face i cu ajutorul urografiei intravenoase i/sau CT abdominal, ntruct un rinichi mic congenital sau pielonefritic poate s nu fie
evideniat ecografic, ntruct are ecogenitate asemntoare cu a esuturilor din jur. Prezena
secreiei chiar slabe la urografie va identifica rinichiul mic. De asemenea urografia sau CT-ul pot
evidenia un eventual rinichi ectopic, a crui existen poate fi suspicionat ecografic prin evidenierea ecografic a unei structuri de tip renal n alt loc dect loja renal, cel mai frecvent n pelvis.
b) Rinichiul mic unilateral poate fi congenital sau secundar. Ecografia poate aprecia
foarte exact dimensiunile rinichilor; diferena mai mare de 2 cm dintre cei 2 rinichi fiind
considerat patologic. Rinichiul mai mic secundar poate fi consecina unei pielonefrite cronice
unilaterale, a unei stenoze de arter renal, etc. Inegalitatea rinichilor poate fi cauza unei
hipertensiuni arteriale secundare. De aici i necesitatea msurrii atente a axului lung renal,
pentru a descoperi eventuale inegaliti.
c) Duplicaia pielo-caliceal este o situaie frecvent ntlnit, diagnosticul se pune
ecografic prin apariia a dou complexe ecogene centrale separate, care trebuie s se confirme
prin mai multe planuri de seciune. Duplicaia ureteral nu se poate aprecia prin ecografie.
Examenul de elecie pentru diagnosticul de duplicaie pielo-caliceal +/- duplicaie ureteral se
face prin urografie.
d) Rinichiului n potcoav este o situaie mai rar, n care ecografia poate sugera
diagnosticul, prin modificarea axului renal, lipsa de delimitare exact a polului renal inferior i
mai ales prin vizualizarea istmului care unete cei doi rinichi (Fig. 6). Experiena ecografistului,
urmat n cazuri neclare de urografie i respectiv computer tomografie ajut diagnosticul.

Fig. 6. Rinichi n potcoav istmul ce unete cei doi rinichi

125

3. Chistele renale
a) Chistul renal simplu este o entitate cu etiologie necunoscut i frecven relativ mare,
care crete cu vrsta. Apare ca o colecie seroas avnd origine n cortexul renal. Chistele renale
pot fi unice sau multiple (foarte rar peste 5 chiste ntr-un rinichi) i au dimensiuni variabile
(ntre 1 i 10 cm). Cel mai adesea chistele sunt uniloculare, dar uneori pot avea interiorul
septat. Afeciunea este benign, nu necesit tratament medical sau chirurgical, ci doar eventual
supraveghere ecografic (anual sau bianual), i nu explic eventualele lombalgii, acestea
avnd cel mai frecvent cauz reumatismal.
Chistele renale simple apar ecografic apare ca imagini transonice, cu perei fini (Fig. 7, Fig.
8, Fig. 9, Fig. 10), cu localizare variabil n rinichi (pot fi localizate n cortical sau peripielic).
Foarte rar chistele pot produce fenomene obstructive (hidronefroza). Rareori se poate produce
hemoragie intrachistic, iar chistul va deveni din transonic, parial sau complet hipoecogen.

Fig. 7. Chist renal parapielic

Fig. 8. Chist renal cortical

Fig. 9. Chist renal cortical

Fig. 10. Chist renal polar superior

126

Diagnosticul diferenial ecografic se face cu chistul hidatic renal (perete gros, septat n
interior), cu tumori renale necrozate (au perete gros, neregulat), cu polichistoza renal forma
oligochistic, cu hidronefroza sau hidrobazinetoza (aspectul este de arii transsonice ce converg
spre ureter, ca i laba de gsc). Pentru cazurile neclare (chiste complexe, conform clasificrii
Bosniak), CEUS poate elucida diagnosticul, deoarece tumorle capteaz contrastul ecografic, pe
cnd chistele, chiar complexe nu vor capta SonoVue-ul.
b) Boala polichistic renal este o afeciune cu transmitere genetic autosomaldominant, caracterizat prin prezena de multiple chiste renale bilaterale, care destructureaz
complet rinichii, fcndu-i imprecis delimitabili ecografic i determinnd o cretere important
n volum a acestora, diagnosticul fcndu-se adesea pornind de la palparea unei mase
abdominale. Este o afeciune ntotdeauna bilateral, i se asociaz uneori cu polichistoza
hepatic (polichistoza hepato-renal) i mult mai rar cu polichistoza pancreatic sau splenic.
Prognosticul bolii este dat de afectarea renal, evoluia fiind spre insuficien renal cronic,
necesitnd n final hemodializ, n general la vrste tinere. Odat polichistoza renal
diagnosticat este obligatorie evaluarea ecografic a descendenilor pentru dovedirea
transmisiei bolii. Se consider c dac pn la vrsta de 20 de ani nu au aprut chistele renale,
nseamn c descendentul a scpat de transmiterea genetic a bolii.
Aspectul ecografic al rinichilor polichistici este tipic: afectare obligatoriu bilateral, rinichi
mari, imprecis delimitai, cu prezena a zeci de chiste renale de dimensiuni variabile (n general
1-8 cm). Aspectul ecografic sugereaz ciorchinii de struguri (Fig. 11, Fig. 12). Pielonul nu este
vizibil, ntreg rinichiul fiind transformat ntr-o mas chistic. Rinichiul polichistic se complic
destul de frecvent cu litiaza renal (uneori destul de dificil de diagnosticat ecografic), cu
hemoragie intrachistic (unul sau mai multe chiste din transonice devin hipoecogene) (Fig. 13)
sau cu abces renal (aspect asemntor cu cel al hemoragiei intrachistice, dar la un pacient
febril, cu stare septic).

Fig. 11. Fig. 12. Rinichi polichistic

127

Fig. 13. Rinichi polichistic cu hemoragie intrachistic

Diagnosticul diferenial ecografic al rinichiului polichistic nu pune probleme deosebite,


aspectul fiind tipic. Se poate pune problema diagnosticului diferenial cu chistele renale simple
multiple (de obicei maxim 5-10 ntr-un rinichi), cu hidronefroza, sau cu chistul hidatic renal cu
vezicule fiice (imagine chistic unic cu septuri n interior), dar nici una din aceste afeciuni nu
este bilateral, aa cum este obligatoriu n polichistoza renal.
c) Boala chistic medular se caracterizeaz prin apariia a multiple dilataii chistice ale
ductelor colectoare n medular. Etiologia bolii este necunoscut, afectarea renal este
bilateral, aprnd de obicei la aduli, de obicei bilateral, fiind o descoperire ntmpltoare,
fr afectarea funciei renale. Aspectul ecografic este de formaiuni transsonice multiple, de
mici dimensiuni (n general sub 1 cm), la nivelul zonei sinusale renale.

4. Litiaza renal
Definiie: formarea de concreiuni la nivelul sistemul colector renal. Este o entitate
frecvent determinat n parte de predispoziia familial, n parte de concentraia de sruri n
urin, de modificarea pH-ului urinar. Infeciile urinare, prezena anomaliilor de ci urinare
reprezint de asemenea factori favorizani. Calculii renali pot fi formai din: oxalat de calciu,
fosfat de calciu, fosfat amoniu-magnezian, acid uric sau cistein.
Tabloul clinic al litiazei renale simptomatice const n colic renal tipic (durere lombar
intens, colicativ cu iradiere anterioar, spre pelvis, cu prezena polachi-disuriei), asociat sau
nu cu hematurie, cu infecii urinare recidivante. n multe cazuri litiaza renal poate fi complet
asimptomatic fiind o descoperire ecografic ntmpltoare. Foarte rar litiaza renal poate
genera anurie (litiaza renal bilateral obstructiv).

128

Aspectul ecografic al litiazei renale const din prezena unei imagini hiperecogene cu
umbr posterioar (Fig. 14, Fig. 15), datorit faptului c sunt obstacole care reflect puternic
ultrasunetele, spre deosebire de radiologie, care vizualizeaz doar calculii radioopaci. Pentru un
diagnostic cert de litiaz renal, imaginea trebuie vizualizat n dou incidene.

Fig. 14. Fig. 15. Litiaz renal: imagine hiperecogen cu umbr posterioar

Spre deosebire de litiaza biliar, n care diagnosticul ecografic este favorizat de contrastul
realizat de calculul hiperecogen pe fondul coninutului biliar anecogen, diagnosticul de litiaz
renal este ceva mai dificil, deoarece calculul hiperecogen este situat la nivelul zonei bazinetale
(i ea ecogen). Prezena umbrei posterioare este elementul definitoriu (Fig. 16), n lipsa
acesteia, diagnosticul de litiaza renal nu poate fi susinut. Aspectul de imagine hiperecogen,
fr umbr posterioar poate fi dat de o imagine de sumaie sau de o arie de esut fibros,
cicatriceal sau nu.

Fig.16. n acest caz de litiaz renal, ceea ce atrage atenia este mai mult umbra posterioar,
dect imaginea hiperecogen de la nivelul zonei sinusale

129

Diagnosticul ecografic foarte vehiculat, de nisip renal nu este o entitate ecografic


real. Unii ecografiti pun acest diagnostic pornind de la un sumar de urin bogat n sruri
urinare (normal, dac este vorba de o urin concentrat), i de la dureri lombare uni sau
bilaterale (cel mai frecvent cu origine vertebral sau reumatismal). Diagnosticul ecografic de
nisip renal, entitate inexistent, va da o fals explicaie acestui sindrom algic i va duce la
terapie neadecvat.
Dup ce punem diagnosticul de calcul renal (imagine ecografic cu umbr posterioar)
trebuie estimate dimensiunile i localizarea acestuia, precum i dac genereaz sau nu
obstrucie (hidronefroz), ambele cu impact asupra terapiei. Calculii mai mici de 5-7 mm pot fi
evacuai de obicei pe ci naturale, cei mai mari vor trebui tratai de preferin prin litotripsie
extracorporeal. Diagnosticul de calcul coraliform este uneori dificil ecografic, deoarece dei
vizualizarea imaginilor ecogene cu umbr posterioar nu pune probleme, aprecierea
prelungirilor coraliforme poate fi dificil (Fig. 17).

Fig. 17. Calcul renal coraliform

n concluzie, diagnosticul de litiaz renal nu este totdeauna uor. Calculii apar ecografic
ca imagini hiperecogene cu umbr posterioar i cu dimensiuni peste 2-3 mm (sub aceast
valoare intr n discuie limita de detecie a ecografului). Evaluarea se face prin seciuni
multiple, longitudinale i transversale. Pentru un diagnostic cert de litiaz renal este
obligatorie surprinderea imaginii hiperecogene cu "umbr posterioar" n dou incidene.

130

5. Hidronefroza
Definiie: dilatarea cilor urinare (calice, pelvis renal i jonciunea pielo-ureteral)
generat de o obstrucie n aval care poate fi generat de litiaza renal, de o tumor renal, de
adenomul de prostat, de un cheag sanguin, sau mai rar de un chist renal obstructiv. Obstrucia
poate fi realizat i prin compresiunea sau invazia ureterului determinat de o tumor
retroperitoneal, genital, de un neoplasm de colon, etc.
Aspectul ecografic este tipic: de imagine transsonic triunghiular (fig. 18) situat la
nivelul bazinetului, imagine similar cu laba de gsc. Severitatea hidronefrozei poate fi
apreciat astfel: hidronefroz uoar (numai dilatare bazinetal, dar cu cortical de dimensiuni
normale) (fig. 18); moderat (dilatare important a bazinetului cu ngustarea corticalei) (fig. 19);
sever: (dilatare important a bazinetului, cu o cortical mult subiat, adesea transformat
ntr-o coaj) (fig. 20).

Fig. 18. Hidronefroz uoar

Fig. 19. Hidronefroz moderat

Fig. 20. Hidronefroz sever cu dilatare de ureter

131

Odat pus diagnosticul de hidronefroz trebuie ncercat identificarea cauzei acesteia.


Hidronefroza poate fi generat de un calcul inclavat la jonciunea pieloureteral (fig. 21) sau un
calcul migrat ureteral al crui diagnostic ecografic este adeseori dificil. Se va glisa transducerul dea lungul ureterului dilatat (vizibil ca un canal cu aspect transonic) pn se va evidenia calculul
hiperecogen care blocheaz lumenul (Fig. 22). Hidronefroza bilateral ridic suspiciunea unui
obstacol jos situat: tumor genital, tumor de vezic urinar, adenom de prostat etc.

Fig. 21. Calcul de jonciune pielo-ureteral

Fig. 22. Calcul ureteral cu hidronefroz


secundar

Diagnosticul diferenial ecografic al hidronefrozei se va face cu : chistele renale simple


juxtapielice (n acest caz ariile transsonice nu comunic ntre ele); ectazie vascular renal
(diferenierea se face cu ajutorul Power Doppler); lipomatoza sinusului renal; necroz papilar
(se nsoete de hematurie microscopic); suprancrcare vezical (bolnavul bea prea multe
lichide nainte de examinare i i se interzice s urineze, dilatarea este bilateral, dup miciune,
"hidronefroza" bilateral dispare); tumori de uroteliu (de obicei hipoecogene) (Fig. 23);
pielonefrita acut (poate aprea n contextul unei hidronefroze, tablou clinic sugestiv).

Fig. 23. Tumor de uroteliu cu hidrocalicoz secundar

132

n cazurile n care diagnosticul de hidronefroz nu este clar, se poate recurge la urografie


(de obicei rinichiul nu va secreta n hidronefrozele severe nici chiar tardiv). Alte tehnici de
diagnostic: CT (pentru tumori, necroz papilar, lipomatoza sinusului renal), ecografia PowerDoppler (pentru ectazie vascular renal).

5. Tumori renale
a) Tumori maligne
Carcinomul renal i are originea n epiteliul tubular renal, prevalena este de 1-3% din
cancerele viscerale, cu un raport brbat femeie de aproximativ 3:1, fiind mai frecvent ntlnit
la persoane cu vrsta ntre 50-70 de ani.
Tabloul clinic este nespecific: hematurie capricioas, durerea lombar unilateral i/sau
palparea unei mase tumorale; sau pacienii pot fi asimptomatici, foarte frecvent, descoperirea
fiind ntmpltoare, cu ocazia unei ecografii de rutin. Tumora are tendin la invazie vascular
(tromboza venei renale) sau limfatic, cu metastazare n ganglionii loco-regionali, plmn, os,
ficat.
Aspectul ecografic al tumorii renale este de mas cel frecvent hipoecogen (fig. 24), mai
rar izoecogen (fig. 25), sau hiperecogen (fig. 26), cu dimensiuni variabile, de la 1-2 cm i pn
la dimensiuni gigante (10 cm sau chiar mai mult). Tumorile mari sunt cel mai adesea
neomogene, datorit necrozelor i/sau hemoragiilor intratumorale.

Fig. 24. Tumor renal hipoecogen

Fig. 25. Tumor renal izoecogen

133

Fig. 26. Tumor renal hiperecogen

Dup descoperirea unei tumori renale prin ecografie trebuie evaluate posibila invazie n
vena renal, n vena cav inferioar i posibilele metastaze hepatice. Diagnosticul de tumor
renal se confirm prin urografie intravenoas, CEUS, CT, RMN i eventual puncie echoghidat
cu ac fin.
Alte tipuri de tumori maligne renale sunt: carcinomul de uroteliu al pelvisului renal,
tumora Wilms (nefroblastom la copil), limfomul renal.
Diagnosticul diferenial ecografic al cancerului renal se poate face cu: hematomul renal
sau perirenal, chiste renale hemoragice, metastaze renale, boselurile renale congenitale,
coloana Bertin hipertrofic, angiolipomul renal.

b) Tumori benigne
Un aspect ecografic mai particular l are angiolipomul renal (angiomiolipomul). Acesta
este o tumor renal benign, compus din esut grsos, fibre musculare netede i structuri
vasculare. Ecografic apare ca o mas hiperecogen (fig. 27, fig. 28), bine delimitat, de 1-3 cm,
situat n cortex, fiind foarte asemntor, din punct de vedere ecografic, cu hemangiomul
hepatic.

134

Fig. 27. Fig. 28. Angiolipom renal

6. Hematomul renal
ntotdeauna cnd suntem pui n faa unui pacient care a suferit un traumatism lombar
(fie n urma unui accident rutier, fie n urma unei cderi) trebuie s avem n vedere posibilitatea
existenei unui hematom renal, mai ales c n aceste cazuri exist posibilitatea evoluiei n doi
timpi cu hemoragie intern sever. Din punct de vedere clinic, aceti pacieni vor avea contextul
sugestiv (traumatism n zona lombar sau abdominal), durere la palpare n lombe, hematuria
fiind un mare semnal de alarm.
Ecografia este foarte util pentru evaluarea acestor pacieni pentru c e ieftin,
repetitiv i nu iradiaz astfel nct pacienii pot fi urmrii n evoluie ori de cte ori e nevoie.
ns atunci cnd avem suspiciunea unui hematom renal, dar nu suntem siguri c am vizualizat
bine rinichii (pacient necooperant, care prezint dureri mari la tentativa de examinare, vom
recomanda efectuarea unei tomografii cu substan de contrast.
Aspectul ecografic al unui hematom renal este de sprncean hipoecogen subcapsular
(n hematomul subcapsular) (Fig. 29), sau de arie hipoecogen intrarenal n cazul hematomului
intraparenchimatos. Trebuie examinat i integritatea capsulei renale, precum i prezena unui
posibil hemoperitoneu (care va aprea ca o arie transsonic perirenal).

135

Fig. 29. Hematom subcapsular sprncean hipoecogen subcapsular RS

7. Insuficiena renal
Definiie: incapacitatea rinichilor de a elimina metaboliii toxici din snge. n faa unui
tablou biologic de insuficien renal (uree i creatinin crescute) ecografia este o metod
deosebit de util pentru diferenierea ntre insuficiena renal acut (IRA) i insuficiena renal
cronic (IRC).
Insuficiena renal acut (IRA) se caracterizeaz ecografic prin rinichi mari (peste 12 cm
n axul lung), cu zona cortical hipoecogen (fig. 30, fig. 31) (datorit edemului). Dac insuficiena renal este de cauz postrenal, putem gsi aspect obstructiv, cu hidronefroz bilateral sau hidronefroz pe rinichi unic (congenital sau chirurgical).

Fig. 30. Fig. 31. Rinichi mari, cu cortical hipoecogen, n IRA

136

Insuficiena renal cronic (IRC) se caracterizeaz n general prin rinichi mici (fig. 32), cu
ecogenitate cortical crescut, cu tergerea diferenierii dintre zona cortical i cea bazinetal
(fig. 33). Exist i situaii n care IRC evolueaz cu rinichi mari sau normali (amiloidoza sau
nefropatia diabetic). n stadiile avansate de IRC, rinichii abia pot fi deosebii de structurile din
jur.

Fig. 32. IRC - rinichi mic

Fig. 33. IRC - tergerea diferenierii dintre zona


cortical i cea bazinetal

137

GLANDELE SUPRARENALE
Glandele suprarenale sunt organe retroperitoneale, cu aspect piramidal, situate n esutul
adipos din apropierea polului renal superior. Glanda suprarenal dreapt se afl situat ntre
polul renal drept, lobul hepatic drept, pilierul diafragmatic drept i vena cav inferioar. Glanda
suprarenal stng se afl ntre polul renal superior stng, aort i pilierul diafragmatic stng.
Vizualizarea ecografic a suprarenalelor normale este dificil. Mai uor se vizualizeaz
suprarenala dreapt, folosind fereastra ecografic a ficatului, baleind aria dintre lobul hepatic
drept i vena cav inferioar, urmrind zona din vecintatea polului renal superior. Suprarenala
stng se vizualizeaz mai dificil dect dreapta, evaluarea fiind uurat de prezena
splenomegaliei. Glanda va fi cutat ntre polulul renal superior i aort.
Metoda de elecie pentru evaluarea suprarenalelor este CT sau echoendoscopia
(suprarenala stng).
Tumorile suprarenale pot fi primitive sau secundare. Apar ca mase, cel mai adesea
hipoecogene (Fig. 34), situate n aria suprarenal. Uneori tumora poate apare neomogen, prin
degenerescen i necroz tumoral (Fig. 35). Dimensiunile tumorale sunt variabile (2-6 cm),
uneori tumorile putnd ajunge pn la 10 cm. Nu putem face ecografic diagnosticul diferenial
ntre tumorile suprarenale primitive sau metastatice.
Diagnosticul diferenial ecografic al tumorilor suprarenale se face cu alte tumori retroperitoneale, cu adenopatii periaortice sau cave, cu tumori renale, chiste renale polare superioare.
Pentru evaluarea suprarenalelor n cazul suspiciunii de hiperplazie de suprarenale se
recomand CT, care apreciaz cu relativ uurin dimensiunile glandelor. Pentru suspiciunea
de feocromocitom, ecografia reprezint o metod bun de screening, deoarece poate
descoperi chiar tumori de mici dimensiuni. n situaiile n care ecografia nu este relevant se va
efectua computer-tomogafie.

Fig. 34. Tumor hipoecogen de SR stg.

Fig. 34. Tumor inomogen de SR dr.

138

VEZICA URINAR
Vezica urinar se examineaz prin seciuni transversale i longitudinale suprapubiene.
innd cont c este un organ situat adnc n micul bazin, vizualizarea sa se va face prin
angularea transducerului spre picioarele pacientului. Dac transducerul se va plasa
perpendicular pe peretele abdominal, vezica urinar nu va putea fi vizualizat.
Aspectul normal este de structur transsonic, cu perete bine definit, a crui grosime
normal nu depete 3-4 mm. ngroarea difuz a peretelui vezicii urinare poate fi ntlnit la
pacienii cu adenom vechi de prostat datorit, hipertrofiei stratului muscular, "vezica de
lupt".
ngroarea segmentar a peretelui vezical, cu prezena unei protruzii intraluminale
(mas n general hipoecogen intraluminal) ridic suspiciunea unui polip vezical sau a unei
tumori vezicale (Fig. 34 Fig. 35), ce vor trebui investigate i tratate de medicul urolog,
cistoscopia fiind obligatorie n aceste cazuri.

Fig. 34. Polip vezical de mari dimensiuni


(masa hipoecogen n lumenul VU)

Fig. 35. Doi polipi vezicali (unul mic, stg.


i unul mare, n dreapta imaginii)

La nivelul vezicii urinare pot fi ntlnii i calculi vezicali (imagini hiperecogene cu umbr
posterioar) (Fig. 36), cel mai frecvent n cazul pacienilor cu adenom de prostat, la care
calculul se formeaz in situ, ca i o consecin a evacurii incomplete a vezicii urinare.

139

Fig. 36. Litiaz la nivelul VU (imagini hiperecogene cu umbr posterioar).


Remarcai i o cantitate mic de ascit perivezical.

n concluzie, ecografia este o bun metod de evaluare a aparatului urinar, dar trebuie
fcut cu atenie, cu rigoare i nu trebuie s dea false explicaii simptomatologiei pacientului (a
se vedea "nisipul" renal care ncearc s explice o lombalgie determinat de o patologie a
coloanei vertebrale).

140

Bibliografie selectiv
1.

Anderhub B: Manual of Abdominal Sonography. Baltimore, University Park Press, 1983

2.

Bhatt S, MacLennan G, Dogra V. Renal pseudotumors. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:


13801387.

3.

Blomley M, Cosgrove D, Albrecht T: SAE in the liver. Radiology 1998: 224; 124-134.

4.

Bokor D, Chambers J, Rees P et al: Clinical safety of SonoVue, a new contrast agent for
ultrasound imaging, in healthy volunteers and in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Invest Radiol 2001; 36: 104-109

5.

Bruix J, Sherman M.
2005;42(5):1208-1236

6.

Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T et al: Guidelines and good clinical practice


recommandations for contrast enhanced ultrasound (CEUS). Update 2008. Ultraschall Med
2008; 29: 28-44

7.

Correas LM, Claudon M, Tranquart F, Henelon O. Contrast-enhanced ultrasonography:


renal applications. J Radiol 2003; 84(12): 2041-2054

8.

Demertzis J, Menias CO. State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol 2007;
14: 1322

9.

Demos TC, Posniak HV, Harmath C, at al. Cystic lesions of the pancreas: AJR Am J
Roentgenol 2002; 179: 1375-1388

Management

of

hepatocellular

carcinoma.

Hepatology

10. Dietrich CF. Characterisation of benign focal liver lesions with contrast-enhanced
ultrasound in Enhancing the role of Ultrasound with Contrast Agents. Editura Springer 2006
pg 17-39
11. Dietrich CF (Ed). EFSUMB Course book. Available on line http://www.efsumb.org/ecb/ecb01.asp
12. Ding H, Kudo M, Onda H, et al: Sonographic diagnosis of pancreatic islet cell tumor: value of
intermittent harmonic imaging. J Clin Ultrasound 2001; 29: 411-416
13. D'Onofrio M, Malag R, Martone E, et al. Pancreatic pathology. In: Quaia E, ed. Contrast
Media in Ultrasonography. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2005; 335-347
14. Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ: Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and
management. World J Gastroenterol 2006; 28;12(20):3162-7
15. Fugazzola C, Procacci C, Bergamo Andreis IA, et al. Cystic tumors of the pancreas:
evaluation by ultrasonography and computed tomography: Gastrointest Radiol 1991; 16:
53-61.

141

16. Grg C, Schwerk WB, Grg K: Sonography of focal lesions of the spleen. AJR 1991; 156: 949
-953
17. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas:
imaging and pathologic findings. Radiographics 2001; 21: 877-892; discussion 892-894
18. Greiner L, Mueller J Biliary Tree and Gallbladder in Schmidt G: Differential Diagnosis in
Ultrasound Imaging, Thieme Medical Publishers, 2006
19. Hanbidge AE, Buckler PM, O'Malley ME, Wilson SR: From the RSNA refresher courses:
imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 2004;
24(4):1117-35
20. Hgholm Pedersen M, Bachmann Nielsen M, Skjoldbye B: Basics of clinical ultraound, Ed.
Ultrapocketbooks, Copenhagen, 2006. p 41-53.
21. Israel GM, Bosniak MA. An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology
2005; 66: 484-488
22. Klppel G. Pathology of the pancreas: In: Baert AL, Van Hoe DG, ed. Radiology of the
Pancreas. 2nd ed. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1999:69-100
23. Nicolau C, Catala V, Ramo Vilana et al. Evaluation of hepatocellular carcinoma using
SonoVue, a second generation ultrasound contrast agent: correlation with cellular
differentiation. Eur Radiol 2004;14:1092-1099
24. Noble VE, Brown DF. Renal ultrasound. Emerg Med Clin North Am 2004; 22 : 641 59
25. Nuernberg D, Ignee A, Dietrich CF Ultrasound in gastroenterology. Biliopancreatic system.
Med Klin 2007, 102(2):112-26
26. Rickes S, Mnkemller K, Malfertheiner P: Acute severe pancreatitis: contrast-enhanced
sonography. Abdom Imaging. 2007; 32: 362-364
27. Robertson F, Leander P, Ekberg O: Radiology of the spleen. Eur Radiol2001; 11: 80 -95
28. Rosenfield AT, Siegel NJ. Renal parenchymal disease. Histopathologic-sonographic
correlation. AJR Am J Roentgenol 1981; 137: 793-798
29. Scott J, Martin I, Redhead D, et al: Mucinous cystic neoplasm of the pancreas: imaging
features and diagnostic difficulties. Clin Radiol 2000; 55: 187-192.
30. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean C: Ecografia abdominala in practica clinica. Editura Mirton,
Timisoara 2010
31. Sporea I, Danila M, Popescu A, Sirli R: Ecografia cu substanta de contrast (CEUS) in
patologia abdominala. Editura Mirton, Timisoara 2009
32. Thorelius L: Usefulness of contrast-enhanced ultrasound in the characterization of
pancreatic and renal masses. In: Contrast-enhanced ultrasound in clinical practice. Albrecht
T, Thorelius L, Solbiati L, Cova L, Frauscher F, (ed). Springer 2006.

142