Sunteți pe pagina 1din 376

P.

SIMICI
ELEMENTE
DE
CHIRURGIE
INTESTINAL
EDITURA MEDICAL
Bucureti, 1976
Coperta i supracoperta: VIOLETA COMA
PREFT
r
A
ncerc o bucurie deosebitei prezentnd, reelei noastre chirurgicale,
monografia lui P. Simici intitulata Elemente de chirurgie intestinala",
care abordeaz probleme importante ridicate astzi de acest domeniu
al chirurgiei.
Bazat pe experiena proprie ndelungat a unui cadru de nalta
pregtire teoretic i profesional, pe informaia tiinific inut la
zi, aceast vast lucrare reflect simul observaiei clinice i spiritul
critic deosebit pe care le posed autorul.
Colaborator apropiat mie de foarte muli ani, la nceputul carierei
sale P. Simici a avut ansa de a se fi format pe ling unul dintre marii
notri efi de coal profesorul Traian Nasta , care i-a dedicat
activitatea sa, cu precdere, patologiei chirurgicale digestive. De la
acest magistru a deprins principiile unei tactici i tehnici operatorii
deosebite, proprii fiecrei leziuni patologice, i execuia unanim
admirat ca miestrie. Format ntr-o disciplina de mare rspundere,
care necesit o activitate continu i o prezen constant pe ling
bolnavul operat, P. Simici a reuit s rezolve, cu deosebit competen,
probleme dificile i complexe ridicate de patologia chirurgical o
aparatului digestiv, prin nsuirea permanent i selectiv a ceea ce
nseamn progres tehnic, i nu o mod. Aceast temeinic pregtire
de baz i-a permis s stpneasc i pe aceea urologic disciplin
chirurgical care implic o astfel de formaie, deoarece multe tehnici
de chirurgie urinar impun att utilizarea cii de abord intraabdomi-
nale, ct i a segmentelor intestinale n scop plastic.
Prin pregtirea sa complex, autorul merit din plin locul de rspun
dere pe care l ocup n ierarhia universitar i spitaliceasc, ceea ce-/
confer autoritatea de a redacta o astfel de monografie. Aceasta
reprezint, n realitate, un vademecum de chirurgie digestiv, scris
cu claritate i foarte bogat ilustrat: cititorul va ti ce trebuie s fac,
cum s execute diferitele tehnici, care snt indicaiile lor i, mai ales,
ce nu trebuie s fac n domeniul unei chirurgii radicale sau funcio
nale, reconstructive.
Trebuie s subliniez existena ideii de respect fa de fiina uman
care se degaj din aceast monografie, abordarea leziunilor patolo-
Prefaa
gice vdind att competena tehnica dobndit printr-o practica nde-
lungat pe lng omul suferind, cit i blndeea i calda omenie ce
caracterizeaz personalitatea autorului. Fr respectarea principiilor
de etica profesionala, activitatea chirurgicala nu poate fi sortit dect
eecului.
Chirurgia digestiva implica o mare precizie n ceea ce privete indi
caiile i tehnica , cnd acestea nu snt corespunztoare, conduc, cu
siguran, la apariia unei alte boli, postoperatorii, chinuitoare
pentru bolnav i nu rareori cu consecine grave.
Cartea lui P. Si mici nu se adreseaz n exclusivitate chirurgului gene
ral, ci i urologului, i ginecologului, deoarece multe din interveniile
intestinale i colice comport riscuri legate de apariia unor leziuni
ale aparatului urinar sau ale aparatului genital feminin. Urmrind
cele expuse n aceast cane, chirurgul general va ti s evite aceste
riscuri, nelsnd n urmrile unei intervenii pe aparatul digestiv o
infirmitate, care nu rareori este greu de corectat.
De remarcat ca n monografie se subliniaz importana faptului c
prevenirea complicaiilor de orice gen n chirurgia digestiv nu se
face prin recurgerea la antibiotice, ci prin respectarea riguroas a
regulilor clasice de asepsie i antisepsie i folosirea unor tehnici
chirurgicale corecte n toate detaliile.
Autoritatea autorului n aceast materie, cursivitatea i concizia pre
zentrii, bogia i claritatea iconografiei constituie caliti certe
ale monografiei, pe care am inut s le subliniez cu cldur.
Prof. TH. 8URGHELE
SUMAR
Pag.
I. I ntestinul subire 9
1.1. Anatomia jejnnoileonului 11
1.2. Calea de acces. Explorarea 22
1.2.1. Celiotomia median 23
1.2.2. Evisceraia postoperatorie 38
1.3. Enlerotomia 41
1.3.1. Enterotomia de golire 41
1.3.2. Enlerotomia efectuat in
scopul extragerii unui corp
strin intra intestinal 47
1.3.3. Enlerotomia exploratoare f)0
1.4. Entcrorafla 51
1.4.1. Materialul de custur 54
1.4.1.1. Acele 54
f.4.1.2. Firul dc custur 57
1.1.2. Enterorafia unui bont in
testinal 59
1.4.2.1. Enterorafia prin in-
fundare 59
1.4.2.2. Enterorafia aseptic" 60
1.4.3. Enterorafia pentru perfora
ie intestinal 04
1.4.3.1. Fistula intestinal
postoperatorie exter
n 64
1.4.3.2. Perforaiile patolo
gice 72
1.5. Entcrectomia 77
1.5.1. Exereza primei anse jeju-
nalc 85
1.5.2. Exercza ultimei anse ileale 89
1.6. Euteroanastomoza 92
1.6.1. Anastomoza prin mijloace
mocan ice 93
Pag.
1.6.1.1. Anastomoza cu buton 93
1.6.1.2. Anastomoza cu aparat
de custur metalic 95
1.6.2. Anastomoza prin custur
manual 96
1.6.2.1. Anastomoza termino-
tcrminal 96
1.6.2.2. Anastomoza latero-
lalcral 102
1.6.2.3. Anastomoza termino-
lateral 109
1.7. Enteroplastia 121
1.7.1. Enteroplastia n chirurgia
esofagului 121
1.7.2. Enteroplastia n chirurgia
stomacului 122
1.7.3. Enteroplastia in chirurgia
colonului 123
1.7.4. Enteroplastia n chirurgia
hepatobiliopancreatic 123
1.7.5. Enteroplastia In traumatis
mele duodenului 124
1.7.6. Enteroplastia n urologie 124
1.7.7. Enteroplastia n chirurgia
ginecologic 125
1.7.8. Tehnici particulare 12S
1.8. Enterocxcluderea 154
1.9. Enteroslomia 163
1.10. Entcroproctia 171
1.11. Enteroplicatura 186
1.11.1. Enteroplicatura dup pro
cedeul Noble 187
1.11.2. Enteroplicatura dup pro
cedeul Reymond 193
1.11.3. Mczoplicatura Cliikls-
Philipps 194
Sumar
1lR.
I .11.4. Procedeul Takita 197
I.12. Chirurgia divertieulului Mcckel
(ti ivert icu lcctom ia) 200
II. I ntestinul (ros 20r
I I .1. Anatomia apcndic.elu i. (.alca de
acces. Apendicectomia 207
I I .1.1. Ca lea de acces 200
I I .1.2. Apcndccctomia 218
11.2. Aualoiuia colonului 235
11.3. Pregtirea colonului. Calca de
acces. Explorarea 247
11.3.1. Pregtirea prcoperatorie a
colonului 247
I I .3.1.1. Colopatia prin anti
biotice 210
11.3.2. Calca de acces asupra colo
nului 250
11.3.3. Explorarea colonului 253
11.4. Colotomia 257
11.4.1. Cololoinia de golire 258
11.4.2. Colotomia exploratoare 259
11.4.3. Colotomia pentru deriva
ie urinara 200
I I. 5. Colorai io 263
I I .0. Colcetoinia 207
I I .0.1. Colcetoinia segmentara 209
I I .0.1.1. Colcclomia segmen
tara pe colonul sig-
mo Jd 270
11.6.1.2. Colcclomia segmen
tar pccolonul trans-
vers
11.6. 1.3. Colcclomia interme
diar
11.6.1.4. Rezeci ia segmentu
lui terminal al sifi-
inoidulu i
11.0.2. Co Joc tom ia sectorial
11.6.2.1. Heniicolectotnia
dreapta
11.6.2.2. Hemicolectomia
sting
11.0.3. Colcclomia total
I I .7. Coloanastomoza
1I.S. Coloplastla
11.8.1. Coloplastia iu chirurgia
csofagulu i
11.8.2. Coloplastia in chirurgia
stomacului
11.8.3. Coloplastia in urologic i
In chirurgia ginecologic
II. 9. Col oexc lude rea
11.10. Coloproctia
II. 10.1. Coloproctia parial
fistula colic terapeutic
I I. 10.2. Coloproctia total
11.10.3. Coloproctia terminal,
def in il iv
Maetrilor mei
>
4
I
j
i
I
i
INTESTINUL
SUBJIRE
1.1. ANATOMIA JEJUNOILEONULUI
J ej imoil eonul este segmentul de in
testin subi re cuprins ntre unghiul
(luodcnojejunal si l uat pe ilancul
st ng al vertebrei L2 i val vul a ileo-
eecal si tuat la ni velul fosei iliace
drepte.
Pri mi ti v, intesti nul este reprezentat
pri ntr-un an ventral , larg deschis n
vezicula ombil ical, nti ns de la extre
mitatea ccfalic Ia cea caudal a embrio
nul ui . Pri n al ungirea acestor dou ex
tremi ti , ca i prin formarea repiuri -
lor cardiace i al antoi dienc, anul
pri mi ti v se transform ntr-un tub, pe
care se pot distinge:
o regiune anteri oar, care va sta
la originea faringelui i esofagului;
o regiune mijlocie, locul de ori
gine a restul ui tubul ui digesti v p n la
ansa si gmoid;
* o regiune posteri oar, care va li
originea ansei sigmoide, a rectul ui , anu
sului i intesti nul ui postanal (5).
Si tuat iniial n pl an median, cores
punztor axului embrionul ui, tubul in
testi nal sufer modifi cri de. volum i
de poziie, care au drept consecina n
deprtarea de acest plan a anumi tor
pori uni . Pri n separarea peretelui dor
sal al tubul ui i ntesti nal de perdel e
ventral al tubul ui neural de care
i ni i al este legat , n perioada nchi
derii corpului embri onul ui , mai ales
111 pori unea mijlocie, cavi ti l e ce Io
ni ice dreapt i st ng ocup feele
laterale ale tubul ui intesti nal care s-a
format progresiv, depindu-1 dorsal;
ntre aceste dou cavi ti ram ne o lam
mczenchimal mezentcrul sau me-
zenterul comun , care se va alungi
vari abi l , urm nd deplasril e tubul ui
intesti nal n cursul dezvoltrii sale
ulteri oare i av nd ca pi vot originea
vaselor mezentcrice.
Canalul vi tel i n, ataat la v rful an
sei, leag i ntesti nul de o mic vezicul
ombil ical li pi t de placent, la dis
tan de embri on. Alungit o dat cu
cordonul ombil ical, canal ul viteli n se
resoarbe i, n mod normal , dispare.
Uneori, poate persista ns, ca un ves
tigiu di vcrti cul ar si tuat pe ul ti ma por
i une a ileonului, la o di stan de
circa 1 m de val vul a ileocecal. Acest
vestigiu este cunoscut sub numele de
di verti cul ui Meckel.
J ej unoi l eonul reprezi nt poriunea
mobil a intesti nul ui subi re, cali tate
datorat al t lungimii sale, c t, mai
ales, diferenei existente ntre baza me-
zenterului care nu are dect 15 17
cm i marginea sa intesti nal, care
este egal cu lungimea intesti nului sub
ire. nl i mea mezcntcrnlui , ca i dis
pozi i a parti cul ar a vascularizaiei cu
prinse ntre foiele sale favorizeaz, de
12
intestinul subire
asemenea, mobi l i tatea anselor jejuno-
i leale.
Lucrri de speci al i tate consemneaz
lungimea jejunoil eonului n l imite di
ferite, vari abi l i tatea fiind foarte mare,
mcrgnd pi ua la dublu sau chi ar tri pl u;
astfel, unele lucrri atest o lungime
de 220 cm, al tel e consider lungimea
medie a acestui segment de intesti n
subi re ca fiind de 550600 cm, dup
cum exi st i consemnarea unei l ungimi
de 78 m (12). n real i tate, noi unea
de lungime a jejunoil eonului trebui e
admis ca ceva cu totul arbi trar, deoare
ce intesti nul este capabi l n funci e
de momentul funci onal s se scur
teze sau s se al ungeasc apreci abi l ;
dc asemenea, trebui e s se i n seama
i de faptul c lungimea intesti nul ui
este vari abi l i n funci e de v rst,
sex etc. Kend o medie, se poate apre
cia c lungimea j ej unoil eonului la adul t
este de circa 375 cm, cu o aproxi mai e
de plus sau minus 10%. Din aceast
total i tate dimensional, se apreci az c
cele 2/5 proxima le al ctuiesc jejunul
(lat. j ej unum gol, flm nd), iar cele
2/3 d ista le, ileonul (gr. ci Icos a ros
togoli, a suci).
Aprecierea intraoperal ori e a lungimii
jejunoi leonului, ori c t de aproxi mati v
ar fi, este necesar ori de c te ori este
cazul s se procedeze la o enterccl omie
larg sau Ia o scurtci rcui tare i mportan
t act operator la care se recurge din
ce n ce mai des pentru corectarea unor
vicii de metabol ism. n astfel dc si tua
ii trebuie s se ti e c t anume din intes
tin s-a exti rpat, dar mai ales c t a rmas
deci lungimea total a jejunoileonu
lui. n funcie de aceste date se vor
putea i nterpreta tul burri l e de tranzit
si ccle nutri i onal e i se va putea orien
ta reechilibrarea postoperatorie a ope
ratului , ca i regimul al i mentar ulterior.
Dei ntre jejnn i ileon nu exi st o
demarcaie anatomi c net, aceste seg
mente pot fi deosebite unul de celalalt
n zona lor de grani , deoarece jejunul
are peretel e mai gros i un calibru mai
mare, cu un di ametru de 2530 mm,
pe c nd ileonul are peretele mai subi re
i un calibru care di mi nua treptat p n
ia val vul a ileocecal, unde diametrul
este redus la 1520mm. Desigur c i
aceste cifre s nt relative, mai ales i-
n nd seama de faptul c, n anumi te
condi i i patologice, intesti nul subi re
se poate di l ata, ati ng nd dimensiuni
impresionante.
Exi st i el emente indirecte de dife
reniere ntre jejun i ileon, cum ar fi
aspectul mezenlerului i aspectul vas
cul ar. Astfel, pe toat nti nderea cores
punznd jej unul ui , grsimea cuprins
ntre foiele mezenlerului (fig. 1-1-1)
este mai redus canti tati v si, mai ales,
respect o zon mrgina intesti nul ui ,
prin care se poate vedea cu uurin
ntreaga reea vascular; n zona cores-
punz nd ileon ului , grsi mea este mai
abundent i se nti nde chi ar pn la
marginea mezostenic a intesti nul ui ,
mpi edi c nd buna vizual izare a reelei
vasculare termi nale. L a acelai nivel
se pot observa nodnli limfatici soli tari ,
bine reprezentai , sub forma pl ci lor
Peyer dispuse de-a lungul peretelui an-
t imezostenic al i ntesti nul ui .
.Tejuno ileonul ocup aproape n ntre
gime abdomenul inferior, ntre dou
pl anuri de proiecie: cel superi or trece
la circa 4 laturi de deget deasupra ombi
licului, corespunznd colonului trans-
vers i mezoului su; cel inferior trece
la ni velul pubel ui , corespunznd strm-
tori i superioare a bazi nul ui .
Topografic, jejunoileonul ocup n
treaga regiune ombil ical i o bun
parte din hipocondrul drept i st ng,
din flancuri, din fosele iliace i din
hipogastru (cu deosebire la femeile n
v rst, ansele termi nale ale ileonului
pol: aj unge p n la fundul de sac Dou-
Atuitomia jejinioilconiilai
J'iy. I -l -J. Aspectul difereniat al distribuiei
vasculare l "rsoase la nivelul jcjunului (A)
si ia nivelul ilconuiui (li) (dup I i . L. Boc-
kus) (1).
glas). De Ia nivelul unghi ul ui duodeno-
jej unal , instesti nul subi re se ndreapt
ctre stnga i ctre nai nte, descri ind
o serie de 1416 ci rcumvol ui i , pentru
a aj unge n partea intern a fosei iliace
drepte, unde se deschide n cec (fig.
1-1-2). Di spozi i a anselor i ntesti nal e
n cavi tatea abdomi nal este numai
aparent ntmpl toare; n real i tate, ele
s nt dispuse nc din luna a I I l-a de vi at
i ntrauteri n ntr-un grup superi or sti ng,
format din anse dispuse orizontal, i un
grup inferior drept, format di n anse
dispuse verti cal . Aceast dispozii e se
meni ne i Ia adul t, pri mel e 9 anse av nd
Fig. 1-1-2. Orientarea normal a anselor intes
tinului subire (ori'/ontal pentru jejun, ver
tical pentru ileon).
l' iy. J' l-o. Seciune transversala de intestin:
mucoasa (a); sub mucoasa (b); musculoasa
(circular i longitudinal) (c); seroasa (d).
o ori entare ori zontal , iar restul, una
verti cal ; de aceast di spozi i e este in
di cat s se in seama ori de c te ori se
execut rei ntegrarea unor anse exteri o
rizate, i aceasta mai ales atunci c nd
exi st riscul de aderene postoperatori i .
&
J ej unoi l eonui este consti tui t din i
straturi anatomi ce de structur i
rezi stent inegale care trebuie indi-
9 O
vi dual i zate cu grij atunci c nd se exe
cut custura i ntesti nal (fig. 1-1-3).
Imcsl'mul subire
Scroasa este format dmtr-un strat
de celule inezoteliale, care acoper ca
un manon stratul muscul ar subi acent,
respectnd ns marginea mezostenic a
acestuia, locul de ptrundere a el emen
telor vasculonervoase din grosimea me-
zeu teiului ctre intesti n. Este zona n
care efectuarea custuri i intesti nal e tre
buie s sc fac cu cea mai mare ateni e.
De rei nut c scroasa este rezi stent la
strivire, dar c cedeaz cu mul t uu
ri n la distensic.
Musculoasa este reprezentat de dou
sl ral uri de fibre muscul are netede:
unul extern, format din fibre ce. descriu
spirale lungi descris de obicei ca un
strat de fibre longitudinal e si un
nil ul mai gros, i ntern, de asemenea for
mat clin fibre spi ral ate, dar care s nt
dispuse foarte str ns strat descris de
obicei ca fiind al ctui t din fibre ci rcu
lare (1). I ntre aceste dou straturi mus
culare sc gsete pl exul nervos ni ienfe
ric Auerbach (fig. 1-1-4).
Din punct de vedere al cust urii intes
tinale, musculoasa mpreun cu seroasa
reprezi nt aa-zisul strat superfici al,
care este diferit de la un segment Ia
al tul al tubul ui digesti v, dup grosimea
fie compromis prin strlngerea excesiv
a firelor de custur (8).
Subnuicoasa este consti tui t dintr-un
esut conj uncti voelasli c de dimensi uni
vari abi l e, coni n nd 111grosimea sa ple
xul nervos Meissner. Reprezi nt stra
tul de rezi sten n custura intesti na-
l, cci nu este fri abil i nu cedeaz la
stri vi rea produs de fir. 11 plus, dato
ri t fibrelor elastice se produce o sfinc-
teri zarc 111j urul fiecrui fir de custur,
n felul acesta ob.inndu-se i o etanei
tate perfect (8).
Subnuicoasa este separat de mu
coas pri ntr-un strat muscul ar de di
mensiuni reduse, denumi t muscularis
mucosae.
Mucoasa este perfect adaptat n
vederea absorbi ei , ea av nd o supra
fa dubl a fa de cea a intesti nului
respecti v. Pentru custura intesti nului,
mucoasa nu consti tui e un strat de
spri j i n.
*
Vasculari za (i a j ej unoi Iconulu i prezi n
t 1111 interes deosebit, de di stri bui a
acesteia depi uznd mul ti pl el e tehnici
Fiy. I-l-J. Distribuia .spiralata a musculaturii intestinului subire
(reprezentare schematica, ciupii 11. L. liockus) (1).
i ori eutarea fibrelor musculare. Acestea
au un rol cert n rezi stena custuri i ,
cu condi ia ca vi abi l i tatea lor s nu
operatori i care se adreseaz izolrii seg
mentel or ele intesti n subi re, n vederea
unor operai i plasti ce sau de deri vai e.
A) uit o du a }cji/noilcom/lni 15
Fi(j. 1-1-5. Sistemul vascular al jcjunoilconului: primele artere jejimale
(a); arcacla primar jejunal (&); arcade multiple ileale (c).
Arterele jejunoil eonului, n numr
de 12 15, se desprind din convexiLaLca
ctre sti ng pe carc o face artera nezen-
tcric superioar din monient.nl n care
ptrunde n rdci na mezenI erului. n-
cepnd la st nga vertebrei L2i treci ud
n diagonal peste coloana vertebral ,
pentru a se termi na n dreapta, la nive
lul vertebrelor L 4L5, corespondent
trai ectul ui vaselor ileocecocolice. Des
pri nderea ramuri l or intesti nale se face
urm nd o linie spi ral at, astfel c ra
murile superioare se detaeaz din arte
ra mezen teric mai posteri or, iar cele
inferioare, mai anteri or (fig. 1-1-5).
Sistemul vascular al jej unoi l eonul ui
se di stri bui e ca un evantai ntre cele
dou foie ale mezenterului. Pri mel e
56 artere intesti nale se desprind din
trunchiul arterei mezenteri cesuperi oare,
nai nte ca aceasta s ptrund n rd
cina mezen teru lui; fiecare di ntre acestea
va avea i ni i al un trai ect i ndivi dual
subperi toneal i apoi unul mezenteric.
J umtatea superioar a intesti nului
subi re este irigat de artere mai depr
tate ntre ele, dar mai lungi i de calibru
mai mare; j umtatea inferioar a intes
ti nul ui , n spea total i tatea ileonului,
este i rigat de artere mai apropiate
ntre ele, dar mai scurte i de calibru
mai mic.
Arterele se bifurc la o oarecare dis
tant de i ntesti n ntr-o ramur cran ia I
i al ta caudal, paral el e cu acesta,
care se anastomozeaz ntre ele, tor
ni nd o pri m serie de arcade vasculare,
convexe ctre i ntesti n.
tu / ut est mul subire
l'if. 1-1-0. Sludiu angiografic. 'l ip de vascu
lar j'/a ic arcifonna: primele artere intestinale
( I, :i. :i} /) (dup 1. Danieieo i cola)).) (1).
ALt din punctul dc vedere al modului
de biFurcaie a arterelor intesti nal e, c t
i din punctul de vedere al formri i
arcadel or vasculare, studi i l e angi ogra-
ficc au pus n evi dent o net deosebire
ntre segmentul j ejunal i cel ileal al
intes(:inului su 1>l i re.
1-1-S. Studiu angiog rafie. Alungirea in
testinului prin secionarea ped icnii lor din
fig. I -t-6 (dup I. Danieieo i col al). ) ( 1).
Fi(j. 1-1-7. Studiu angiografic. Tip de vascu-
larizaie rad iar. Sgeile indic arcadele Talse
(dup I. Danieieo i colab.) (I ).
Opunindu-.se prerii , deveni t clasi
c, n legtur cu exi stena unei mul ti
tudi ni de arcade vasculare care se for
meaz din anastomozele etaj ate ale
arterei intesti nal e, A. Hovelaque (7)
a artat c, cel pui n ntre pri ma i a
patra arter j ej unal , exi stena a mai
p'iif. 1-1-0. Studiu angiografie. Alungirea in
testinului prin secionarea ped icnii lor din
fig. 1-1-7. Sgeile indic zone de ligalur
insuficient, reprezentind arcade lalse (dup
I. Danieieo i colab.) (i).
Anatomia jcjunoileotntlni
17
mul t de o arcad anastomoti c este ex
cepi onal. I ntre a patra i a aptea
arter intesti nal exi st, ntr-adevr,
cel mai adesea dou ri n duri dc arcade.
Studii angi ografice recente au con
fi rmat exi stena acestei dispozii i vas
culare, ba, mai mul t, s-a putut preciza
c i atunci cnd s nt prezente anasto-
mozc ntre ramuri succesive ce-i au
originea n arcada pri nci pal , acestea
nu pot fi socotite arcade secundare,
deoarece sistemul lor este di sconti nuu,
rezul t nd n ansambl u faptul c, n
zona de coresponden a dou teri tori i
vasculare, arcada arteri al este aproape
totdeauna unica (10).
De o deosebit i mportant practi c
este constatarea ca, pe msur ce din
arcada pri nci pal se desprind arterele
ce merg ctre intesti n, cal i brul acesteia
se micoreaz, aj ung nd la un punct de
cali bru mi ni m punctul sl ab arte
rial , care corespunde de fapt unirii
a dou teri tori i vasculare vecine. Cerce
tril e lui I . Danicico i col ab. (4) au
atestat exi stena acestui sistem arteri al ,
care are o i mportan practi c deosebi
t atunci cnd se creeaz, n scop plas
tic, un segment izolat de j ejun (fig. 1-1-G,
1-1-7); dac, pentru a avea o lungime
de intesti n sufici ent, se vor seciona 2,
3 sau mai mul te trunchi uri de artere
jejun a Ie, va rezul ta prezena, la ni vel ul
arcadei marginale arteri al e, a unui nu
mr egal de zone sl abe vasculare, ce
vor reprezenta tot at tea surse dc risc
ischemic pentru grefon (fig. 1-1-8,
1-1-9).
Pentru segmentul superi or al i ntesti
nului diviziunea arteri al se face dico
tomie., rezul t nd n ansambl u un tip de
vascul ari zai e pe care I . Danicico i
colab. (4) l denumesc arci form i pe
care L. Quenu (11) l consider ti pul de
vascularizai e concentrat, iar P. O rson i
(10) ti pul conti nuu; acesta reprezi n
t ti pul dc vascul ari zai e cel mai favo
rabi l , ntruc t ntre diferitele teritorii
vascul are exi st numeroase anastomoze.
Di stri bui a cea mai favorabil din
acest punct de vedere, prezent mai
ales la ni vel ul pri mel or 3 artere jcju-
nal e, este aceea n care trunchi uri l e pri
mare al e arterei j ej unal e se divid de
ndat dup a desprinderea lor, foarte
aproape de artera mczcnteric, rezul
t nd, n condi i il e de l igatur a vasului
chi ar la originea sa, o anastomoz pu
ternic ce va asigura 1111debi t apreciabil
de snge.
n restul i ntesti nul ui , arterele se di
vid frecvent monopodic, crend ti puril e
de vascul ari zai e radi ar (4), segmen
tar (10), sau n buchet (11). n acest
ul ti m tip arterele intesti nal e, dup 1111
trai ect de 45 cm, se bifurc n dou
ramuri inegale ca grosime, care emi t
deopotri v col aterale de asemenea de
cal i bru inegal, rezul t nd pe alocuri
false arcade extrem de fine, care nu
pot asi gura un debi t sanguin suficient
111 condi i i l e crerii unui grefon intes
ti nal .
Desi gur, nici unul di ntre aceste tipuri
dc di stri bui e arteri al nu este absolut,
adeseori exi st nd un ti p de vasculariza
ie mi xt (4).
n concluzie, pe o bun parte din
lungimea j ej unul ui aproxi mati v pe
circa 80 cm arcadel e s nt unice, din
ele desprinzndu-se artere drepte mai
lungi, de circa 46 cm, i cu 1111calibru
mai mare.
La nivelul ileonului, si stemul arca
delor devine intr-adevr mai complex,
aj ung nd Ia un numr de 23 i chiar
4 arcade anastoinoti ce ctre pori unea
ileocecal a ileonului. Dar, indi ferent
de numrul lor, si stemul arcadelor
anastoinotice al ctuiete, n final, un
vas paral el sau o arcad anastomotic,
si tuat la circa 1 cm de i ntesti n i care
este cu mul t mai scurt deet lungimea
margi ni i auti mezosteni ee a i ntesti nu
2 - Elemente de chirur gie intestinal
115 I nies thud subire
Fig. 1-1-10. Abordul unghiului duodenojeju
nal (3) pentru a sc evita zona vascular (1 i 2)
(dup P. Laiaraguc i colab.) (9).
Fig. 1-1-11. Vascular izaia ultimei anse ilealc:
anastomoza arterei mczenteriec superioare cu ar
tera ileocecal (dup CI. Couinaud i eolab.) (3).
lui. Este o real i tate de care trebui e s
se i n seama n aprecierea lungimii
reale a unui segment izolat de intesti n
subi re.
O meni une special meri t s fie
fcut asupra di stri bui ei arteri al e n
pori unea ini i al a j ej unul ui . Este
vorba de pri ma arter i ntesti nal care
ia natere din artera mczcnl eric supe
ri oar, chi ar la ni velul unde aceasta
apare sub marginea inferioar a pan
creasului, ndreptnd u-se ctre unghiul
duodenojejunal, unde se bi furc. Ra
mura dreapt se va anastomoza cu
artera pancrcati coduodcnal sti ng, iar
ramura stng se va anastomoza, n
lungul pori uni i verti cal e a j ej unul ui ,
cu a doua arter i ntesti nal . Prezena
acestor pri me dou artere intesti nale
(fig. 1-1-10) trebui e avut n vedere la
abordarea unghi ul ui duodenoj ej unal ;
aceast manevr este bi ne s se fac
pe marginea st ng a j ej unul ui , care
reprezi nt n fapt o zon avascul ar i
care permi te dup seci onarea mu
chiului Trcitz li berarea versantul ui
duodenal al unghi ul ui i vi zuali zarea
primel or dou artere i ntesti nal e (9). Pen-
tru liberarea unghi ul ui , aceste artere
trebui e legate, li gatura ce se va face
ci t mai aproape de originea lor mezen-
tcri c, menaj ndu-se astfel arcada ana-
stomoti c.
Pori unea termi nal a ileonului,
pe circa 40 cm, a fost socotit ca o
zon cu vascularizai e defi citar, cu
noscut sub numele de aria avascul ar
Trves, moti v pentru care s-a reco
mandat ca anastomozele intesti nale n
aceste zone s fie evi tate.
Studi i l e lui CI. Couinaud (3) au
demonstrat, ns, c rezccia ansei de
ileon nu este riscant, dec t n cazul
n care se secioneaz un vas termi nal,
i nu o arcad vascular care este
al i mentat pri n ambele capete. Dis
pozi i a vascular cea mai frecvent n
aceste zone este o arcad unic, dar
sufici ent, format din anastomoza
ramuri i drepte a arterei mczenteriec
superioare cu ramura cecal a arterei
ilcocecoeolice (fig. 1-1-11).
Un ti p de vascul ari zai e frecvent
ntl ni t esle acela n care, din ana
stomoza mczentericoileocecocolic, se
desprinde o ramur termi nal care vas-
Anatomia jcjtmoileow/lui IV
b'iy. 1-1-12. Vasculnrizaia ui liniei anse ileale
din ultima ramura a arterei mezcnterice supe
rioare, care primete o anastomoz din artera
cecala (dup CI. Couinaud i colab.) (3).
cularizeaz ul l i mi i 8 10 cm de intes-
ti n (fig. 1-1-12). I n fine, ti pul mai rar
de vascularizai e este acela n care
ntregul segment termi nal al i(conului
este vascular izat de o ramur termi
nal clin artera mczenteri c superioar
(fig. 1-1-13); arcada vascul ar are un
cal i bru Toarte mi c si este si tuat n
pli n mezenler.
Cercetri recente fcule de J . P.
Gueraud (0) asupra di stri bui ei arteri
ale a regiunii ileocccale arat c ti pul
de vascularizaie a ileonului l ermi nal
nu depi nde dec t de trai ectul ramuri i
ileale, n funcie de originea sa i de
prezena sau absena unei artere recu
rente ileale.
Din acest punct de vedere, suL de
scrise un ti p de vascul ari zai e n care
artera ileal se nate de sus i urmeaz
un trai ect oblic i un ti p de vascul a
ri zaie n care ramura il eal ia natere
aproape de unghi ul ileocolic, av nd un
traiect paral el cu marginea superi oar
a ileonul ui. Deci, la exami narea ul ti
mil or 10 cm ai i ntesti nul ui termi nal ,
Fig. 1-1-13. Vasculnrizaia ultimei anse ileale
numai din artera mczenteric superioara; ana-
stomoza cu artera cecal nu contribuie la vas
cular izaic.
dac se constat un singur trunchi
arteri al , este vorba de pri mul ti p de
vascul ari zai e; dac se constat dou
trunchi uri , este vorba de cel dc-al
doilea ti p de vascularizaie.
I n afara acestei vasculari zai i di
recte, ileonul termi nal este i rigat i
de arterele recurente antero- i postero-
inferioarc, veni te din artera cecal.
Dup opinia autorul ui sus-menio-
nat (6), si ngura zon criti c este repre
zentat de o band de c iva centi metri,
oblic n jos i la st nga, si tuat la
12 cm fa de unghi ul ileocolic, la
l i mi ta vasculari zai ei asigurate de va
sele drepte de tip scurt i de arterele
recurente de origine cecal.
Pe de o parte, recunoaterea unei
atare vascularizai i permi te ca, n afara
considerentelor de ordin carcinologic,
nlr-o hcmicolectomie dreapt s se
sacrifice mai pui n colon i, pe de al ta,
s se conserve, ori de c tc ori este
necesar, val vul a Bauhi n, cu un rol
at t de i mportant n funciunea nor
mal a i ntesti nul ui .
20
hncslhml subire
Fig. 1-1-14. Distribuia colectorilor limfatici
ai jejunoileonului: ganglioni juxtaiiilcslinnli
(); ganglion me'/entcric (b); ganglion retro-
pan crea tic (c) (du pa Turnescu) (cil. de 12).
Este clar c ri scul de necroz nu
exi st dect n cazul n care nu se respec
t vasul longi tudi nal fie c este vor
ba de arcada margi nal , fie de 1111 vas
termi nal. Gestul chi rurgical care per
mi te cu si guran respectarea vascu-
larizaiei este seci onarea mi nui oas
a mezentei ul ui la nivelul i ntesti nul ui ,
i nu la di stan de acesta, ceea ce n
unele si tuai i , este adevrat, nu este
si mplu de efectuai .
Di stri bui a reelei vasculare venoase
nu corespunde celei arteri al e, nici 111
ceea ce privete traseul vaselor respec
ti ve, nici 111 ceea ce privete vol umul
lor.
Din studi i l e venografice recente f
cute de P. Orsoni (10) reiese c exi st,
n ansambl u, trei trunchi uri venoase
care antreneaz sngele la ni vel ul intes
ti nul ui: un trunchi superi or j ej unal ;
1111 trunchi mi jl oci u, care dreneaz
ileonul respectiv; un triunchi inferior,
Fig. 1-1-15. Distribuia colectorilor limfatici
pentru ultima ans leal (dup Turnescu)
(cit. de 12).
care dreneaz ileonul inferior i care
cuprinde ntre aflueni i si i originea
venei mezenterice superioare. Aceste
trei trunchiuri venoase pot li gsite
net distincte, dar i unite nl re ele: fie
cel mij lociu cu cel superior care este
i ti pul cel mai frecvent i nl l ni t, fie
cel mijlociu cu cel inferior.
Recunoaterea distri buiei reelei ve
noase se face cu uuri n at t datori t
eali brului, c t i, mai ales, coloraiei
specifice, uor vi zi bi l prin transpa
rena foi el or mezenterice.
Compresiea di gi tal a venei inc-
zenterice la dreapta pedi cul ul ui vas
cul ar respectiv este o manier pri n
care se mrete apreciabil lurgescena
venoas n esutul respectiv, fc nd
identificarea trunchi uri lor venoase deo
sebi t de lesnicioas.
J cj unoi l eonul este nconj urat de o
bogat reea de vase l imfati ce care
ptrund 111grosimea mezcnterul ui , dru-
Anatomia jejttnoileonuhn 21
muind p n la pri mul grup de gan
glioni si tuai j uxta i ntesti nal ; etapa
urmtoare este reprezentat de gru
pul gangl ionar mezenteric i, n fine,
ul ti ma, nai nte ca limfa sa ajung n
col ectorul pri nci pal , o consti tui e grupul
gangl i onar retropancreati c (fig. 1-1-14,
1-1-15).
BIBLIOGRAFIE
1. Doc k us H. L. Gastroenterology,
W. B. Saunders Co., Pliiladelphia Lon-
dm, 1966, p. 20 44.
2. B r i c o I 11. Traite de technique chi
rurgicale, vol. XI , Masson et Cie, Paris,
1969, p. 47.
3. C o u I n a u d Cl ., P r s Cl . ./.
Chir. (Paris), 1957, 73, 5, 491-496.
1. D a n i c i c o I ., C o r o n d a n G.,
B e j a n L. Chirurgia (Bite.), 1959, S,
4, 494-507.
5. D u b r e u i 1 G. Leons denibriologie
humaine, Vigot Frres, Paris, 1929.
(i. G u r a u d J . P. Les artres de la
rgion ilo-coecale, Thse, Paris, 1973.
7. H o v c 1a q u c A. Les artres mesen-
teriques, Gaston Doin, Paris, 1936.
8. J o u r d a n P. J . Clilr. (Paris), 1965,
90, 6, 649-655.
9. L a i a r a g u c P., L a f a r a g u e J .
Presse mcd., 1954, 02, 26, 549550.
10. O r s o n i P. Oesofagoplasties, Maloine
(Librairie) S.A., Paris, 1959.
11. Q u n u L. Cit. de 10.
12. T c s t u t L., J ac o b O. Trait
daualomie topographique, Gaston Doin,
Paris, 1938.
1.2. CALEA DE ACCES. EXPLORAREA
Raport ud proieci a i ntesti nul ui sub
ire la clasica mpri re topografic a
abdomenul ui n trei etaje (superior
(fig. 1-2-1 a), mij loci u (fig. 1-2-1 b) i
inferior (fig. 1-2-1 c)) prin dou pl anuri
Fig. 1-2-1. Calea de acces asupra intestiniilui subire. Pro
iecia anselor intestinului subire n raport cu zonele topo
grafice ale abdomenului, corcspunzlnd integral etajului mij
lociu i, parial, celui inferior (explicaii n text).
transversale di ntre care unul trece
la ni vel ul zonelor declive ale rebordu-
rilor costale i cel de al doilea la ni vel ul
spinelor iliace anteri oare i superioa
re , este evi dent c jejunoileonul
ocup cea mai mare par le
a etajul ui mijlociu etaj ul
cel mai cupri nztor i o
bun parte din etajul in
ferior.
Pentru a avea un acces
direct i facil asupra intes
tinul ui subi re este necesar
o deschidere supra- i sub-
om bi li cal, corespunztoare
proieciei acestuia pe pl a
nul peretelui ventral abdo
minal.
n li mbajul chirurgical
curent, pentru orice incizie
de deschidere a abdomenu
lui se folosete termenul de
laparotomie, termen uti l i zat
i mpropriu, deoarece din
punct de vedere etimologic
el desemneaz o incizie la
teral (gr. laparos flanc
-J- ionic = tiere). Termenul
corect este accla de cclio-
tomi e (gr. koilia = pnlccc
-j_ lome tiere), care de
al tfel va fi uti l i zat n con
ti nuarea textul ui .
Calca de acces. Explorarea
1.2.1. CELIOTOMIA MEDIAN
Abordarea i ntesti nul ui subi re este
nlesnit, n mod substani al , prin po
sibi l i tatea folosirii celiotomiei medi ane,
care posed cele inai mul te di ntre cali
ti l e ce se cer unei incizii de bun cali
tate. I ntr-adevr, celiotomia medi an
se execut rapi d, nu sacrific formai i
anatomice i mportante, poate fi pre
lungit dup nevoie, poate fi nchis
cu uuri n, oferind totodat o cicatrice
solid i mai totdeauna estetic (7).
Aceste cal i ti s nt conferite unei astfel
de celiotoniii pri n faptul c ea tra
verseaz peretele ventral al abdome
nului pe linia median, oferind o cale
larg de acces, cu o nl i me de circa
35 cm, ntr-o zon n care peretele este
aponevrolic, subi re i aproape ex-
sang (3).
De la nivelul furculi ei stern a le i
pn la pube, ncruci area pe linia me
di an a aponcvrozclor ce al ctuiesc te
ci le muchi lor drepi d natere unei
benzi fibroase verti cal e linia alb ,
inegal ca dimensiune, fiind mai lat
n regiunea supraombi l i cal i mai n
gust subombi li cal. n momentul efec
turi i inciziei, acest amnunt de dispo
ziie trebuie l uat n considerare, dat
fii nd c deasupra ombil icul ui spai ul
intermuscul ar este mai larg, deci riscul
de deschidere a tecii dreptului este mai
mic, pe cnd n segmentul subombilical
al liniei mediane, l i mi ta de separare a
celor dou fuse musculare este foarte
redus i teaca dreptul ui se deschide la
cea mai uoar abatere de la linia me
dian (fig. 1-2-2).
Este uti l de reami nti t c structura
tecii muchi l or drepi abdominal i este
de asemenea diferit, ntruc t sub ni
velul ombil icului foia posteri oar a
tecii dreptului nu mai este ntri t de
fascia muchiului transvers (fascia trans-
vers), aspect evi dent pe o seciune
sagital (fig. 1-2-3).
La orice ptrundere n teaca mu
chiului drept i, mai ales, n si tuai i l e
in care se inteni oneaz ndeprtarea
muchi ul ui n sau din teaca sa, trebui e
s se i n seama de exi stena inter
seciilor aponevroti ce (inscriptiones ten-
dinae) expresie a di stri bui ei meta-
merice , care fixeaz muchiul i care,
totodat, conin elemente vasculare im
portante ce trebuie legate separat. Dis
tri bui a numeri c obinui t a acestora
este de cte dou intersecii pentru
segmentele supraombi li cale ale mu
chi ului, cte una ombil ical i una
subombi li cal incomplet, ntruc t o-
fer aderen numai j umti i laterale
a muchi ul ui .
Pentru abordul i ntesti nul ui subi re,
este bine ca celiotomia median s
fie nceput subombi li cal i s fie pre
lungi t la nevoie n sens cran ia 1 sau
caudal, n aceste condi ii fi i nd posi
bil execui a oricror i nterveni i asupra
acestui viscer.
Obi nuit, pozi i a chirurgului n efec
tuarea celiotomiei subombi li cal e este
la st nga bol navul ui , pentru a se putea
ncepe secionarea tegumentului de
deasupra pubel ui , ctre ombil ic. Aceas
t incizie trebui e s fie dimensionat
dup necesiti, reiuinndu-se at t la
ideea nesntoas a unei butoniere,
care nu permi te nici expl orarea i nici
execui a corect, c t i la incizia exa
gerat de marc, care prezi nt greuti la
nchidere i riscul eventrai ei.
O condi ie eseni al pentru a putea
beneficia din pl i n de o celiotomie mo
derat ca nti ndere este ca aceasta s
fie trasat c t mai corespunztor lezi
unii ce trebuie tratat; din acest punct
de vedere, pe bun dreptate, D. Gerota
Intestinul subire
|W 5!S
y & m c
<? S
to
5
Fig. 1-2-2. Structura peretelui ventral al abdomenului (seciune
transversala): supraombilical (o); la nivelul ombilicului (b); sub-
ombilical (c) (dup V. Sclmiieden ) (10).
i
Fig. 1-2-3. Structura pere
telui ventral al abdomenu
lui (seciune sagitalfi).
(5) insist asupra uti l i ti i unui examen
clinic supl i mentar, fcut pe abdomenul
n relaxare anestezic, ori de cte ori
celiotomia se face n scop expl orator,
aceast manevr favoriznd axarea mai
corect a inciziei.
I ndi ferent de scopul expl orator sau
terapeuti c pentru care este efectuat
celiotomia, ini i al nu este necesar ca
dimensiunea acesteia s depeasc
1015 cm subombi li cal.
I ncizia intereseaz Ia nceput tegu
mentul si esutul celular subcutanat,
p n la aponevroz. Pentru trasarea
corect median a inciziei se va urma
linia uor pi gmentat puboombi l i cal ,
iar n cazul cnd aceasta nu este vizi
bil, se poate marca direcia de urmat
pri n semnele lsate pe tegument pri n
ciupirea superficial cu o pens cu
di ni .
Execui a inciziei se face pe tegu
mentul bine nti ns ntre degetele ope
ratorul ui i ale aj utorul ui (fig. 1-2-4),
dintr-o singur trstur de bisturiu
corectnd apoi unghi uri l e plgii rezul
tate, astfel ne t toate pl anuri l e s fie
corespunztor secionate, la acelai
nivel, evi t ndu-sc prin aceasta efectul de
p lnie, care limiteaz posi bi l i ti l e
Calea de acces. Explorarea
(
Fig, 1-2-1. Celiotomie mediana subombilical: incizia planurilor
.superficiale pin A la nponevro/9.
de manevrare intra-
o j >era t o r i e 1 lerioa re.
Hcinoslaza urmeaz,
logic, secionrii pl a
nuril or superfi ci ale.
Ea trebuie fcut cu
grij, pentru a se evi ta
atl sngerarea pcr-
operatorie, cl i, mai
ales, formarea de he-
inat oame subeutana te
ul teri oare. Totodat,
ns, este bine s se
evite lsarea unei cn
ii ta i exagerate de fire
de li gatur, care pot
deveni oricnd cauza
unor fenomene de into
l erant; pentru aceas
ta, hemostaza prin
for ci presur si ligatur
a vaselor pl anuri l or
superficiale care sn-
gercaz este bi ne s se
fac numai dup des-
vrirea inciziei, n
acest rsti mp buzele
plgii fiind protej ate
prin comprese de tifon.
Acest fel de a proceda creeaz rgazul
necesar mpl i ni ri i hemostazei spontane
a vaselor de calibru mic, rml n nd a
fi legate numai c leva vase mai im
portau te.
n ceea ce privete f orc presura, este
bine s se foloseasc pense cu vl ri ul fin,
care s permi t prinderea selectiv a
vasului respectiv; n felul acesta se
evi t stri vi rea i nuti l a esuturi l or
per vasculare i, totodat, crearea de
pcdi cul i volumi noi, care, dup liga
tur, vor reprezenta tot at tea zone
de necroz.
Pentru liga tura vasel or superfi ci ale,
este net preferabi l folosirea catgutul ui
subi re; vasele si tuate sl ri ct subtcgu-
ni entar vor fi legate cu un si ngur nod
bi ne slrns, n felul acesta ere n d posi
bi l i tatea unei afrontri corecte.
Teoreti c, pri n rapi di tatea cu care
real izeaz hemostaze, cleefrocoagula-
rea ar reprezenta mij locul de elec.ie;
necesit ns un i nstrumentar special,
format clin pense de forcipresur fine,
care s permi t o coagulare puncti
form; n caz contrar escarele exage
rate ofer riscul dezunirii tardi ve a
pl gi i pari etal e.
Incizia aponeorozei trebui e nceput
c t mai aproape de ombilic, unde linia
al b are nc o dimensiune care s per
mi t ptrunderea ntre cei doi muchi
drepi . La c.iva centi metri sub ombi
lic, acest i ntersti i u se reduce at t de
mul t, ne t prelungirea inciziei liniei
Fig. 1-2-5. Cel io tom ie median subombilical
secionarea aponevrozei pe linia mediana.
intestinul subire
Fig. 1-2-0. Celioiomie median subombilicalfi
traciunea divcrgent-asceiidenta a aponevro/ei
pentru a uura deschiderea peritonealul.
Calca de acces. Explorarea
27
Fit7. 1-2-7. Cel io tom ie median subombilical: degetele operatorului
i ale ajutorului ridica peretele ventral, pentru a uura secionarea
In sens distal a seroasei.
albe nu se poal e iace
practi c fr deschide
rea unei a dintre teci
(fig. 1-2-5).
I n acest moment o-
perator este i mportant
s se evite ptrunde
rea ntre fasciculele
musculare, aceasta n-
so in du-se datori t
ruperii vaselor de o
hemoragie, pentru a
crei oprire s nt nece
sare li gaturi ce sacri
fic din masa muscu
lar. Acest incident
poate fi evitat, cu uu
ri n prin fracionarea
d ivergen t, c tre zeni l ,
a buzelor plgii apone-
vrotice i orientarea,
dup proiecia ombi
licului, ctre partea
ctre care trebuie di ri
j at decolarea muchiu
lui prezent 111 plag, pentru a se ajunge
la marginea Iui medi an. 11felul acesta
se gsete i ntersti i ul , put ndu-sc decola
fusul muscular pi n deasupra pubel ui
i pune n evi den o suprafa sufi
cient din teaca posteri oar, pentru a
permite deschiderea cavi ti i peri tone
ale fr inci dente.
Secionarea tecii posteri oare se face
practi c o dat cu fascia muchiului
transvers i, cel mai adesea, cu peri-
toneul care-i este acolat (fig. 1-2-6), co-
respunznd deci cu deschiderea cavi
ti i peritoneale. Pentru a se evi ta
orice risc de lezare a unei anse intes
tinale n momentul seci onri i peri-
toneului, este bine ca peretele ventral
s fie ndeprtat de viscere, pri n trac-
i onarea ascendent a aponevrozei
(fig. 1-2-6).
Deschiderea cavillii peritoneale co
respunde i ni i al unei butoniere prin
care operatorul i introduce indexul,
n scopul expl orrii zonei parietale din
j urul deschiderii i descoperirii even
tual el or aderene viscerale n zona de
proiecie a inciziei (fig. 1-2-7). La
bol navi i indemni de o al t celiotomie,
astfel de aderene lipsesc i, n aceste
condiii, dup ndeprtarea pri n deco
lare a grsimii properitoneale, se sec
ioneaz peri toneul n sens caudal
p n ctre pube.
Ctre polul inferior al plgii , sec
ionarea seroasei trebui e fcut cu
ateni e, sub control vi zual , pentru a
discerne zona de rsfr ngere a seroasei
pari etal e pe calota vezical, care poate
fi ascensi onal, prezent nd n acest caz
riscul lezrii vezicii. Pentru ca aceast
di spozi i e anatomi c s nu limiteze
nti nderea caudal a celiotomiei, inci
zia seroasei va ocoli calota vezi cal
ctre dreapta sau ctre st nga. Dac se
28 intestinul subire
Fi i 1- 2- S. Coliotomic median subombilical: mnriroa cclio-
t om iei In sens cranial.
pi runde. n spai ul perivezi cal , este*" ) O dat
necesar efectuarea unei hemostaze
atente.
O probl em deosebita se ivete pentru
operator atunci c nd se gsesc aderene
visceroparietale care l i miteaz calea de
acces. I ntr-o astfel de si tuai e, se va
proceda la o visceroli z amnuni t,
urmndu-se pl anul de acolare seroparie-
tal, cu menaj area maxi m a seroasci
viscerale. Liberarea aderenel or epiplo-
oice trebuie fcut prin disecie-deco-
lare, i nu prin secionare, ntruc t
bonturi l e rmase aderente la peretel e
ventral al abdomenul ui prezi nt un
risc de bri dare ul teri oar.
Dup decolare, epi ploonul va face,
pe de o parte, obiectul unei liemostaze
minui oase i, pe de al ta, al unei refa
ceri a conti nui ti i sale n
suprafa, pentru a se evi ta
eventual ul risc de angajare
a anselor subiri n ochiu
rile create pri n sprturi l e
exist ente pe suprafaa omen-
tului.
n cazul n care necesi
ti l e de. explorare sau cele
operatorii impun mrirea
celiotomiei n sens cranial,
operatorul introduce dege
tele arttor i mediu n
cavi tatea abdomi nal , ridi-
cnd peretele, iar cu bi stu
riul prelungete celiotoniia
(fig. 1-2-8), ocolind ombi
licul prin sti ng sa, pentru
a proteja inseria ligamen
tului rotund. Aceast in
cizie va fi fcut ct: mai
aproape de inelul fibros al
ombil icul ui , interesnd ast
fel o zon n care muchii
drepi s nt ndeprtai unul
de al tul , i trebuie s fie
urmat de hemostaza vase
lor periombi licale.
sv ri ta deschiderea cavi
ti i peri toneal e, ambele buze ale
plgii pari etal e se vor izola prin
c mpuri , care, pentru a nu se de
plasa, vor fi fi xate cu pense rac
sau, preferabil , prin coasere. Se mon
teaz apoi deprta torul autostati c, a
crui deschidere trebui e astfel re
gl at, ne t s meni n ndeprtate
buzele pl gi i, at t c t permi te incizia
peretel ui .
ncercarea de a se mri calea de
acces pri n deschiderea forat, peste
msur, a deprta torului este nu numai
i nuti l deoarece 1111 poate oferi o
accesi bi l i tate mai bun , dar chi ar
duntoare, ntruc t, prin ischemia
inerent de cauz comprcsiv cc se
produce la nivelul muscul aturi i , creeaz
Calea (le acces. Explorarea
b'ig. 1-2-!). Explorarea intestinului: depanarea intestinului.
toate premisele unei evol ui i nefavo
rabil e a ci catrizrii pari etal e.
Explorarea intestinului subire. I ndi
ferent dac ccliotomi a s-a fcut n scop
expl orator sau cu o indicaie, precis,
expl orarea j ej unoi l conul ui n li mi
tele permise de calea de acces trebui e
s fie c t mai complet, deoarece o bun
parte din leziunile care afecteaz acest
segment de intestin ofer posi bi l i tatea
pl ural i ti i .
Pentru expl orare este necesar execu
ia unei prime manevre, care const n
ridicarea orul ui epiplooic, i numai
dup aceasta se va putea face inspeci a
metodic, ordonat, de ansambl u, a
masei intesti nal e subi ri . Astfel se pot
nregistra eventual el e anomali i de dez
vol tare sau de rotai e i ntesti nal, pre
zena unui si ndrom adereni al 111 di
verse faze de manifestare, precum i
posibilele modificri de culoare, volum,
consisten, nti nderea acestora etc.
(!3) toate acestea consti tui nd elemen
te complexe n rezolvarea chirurgical
a unor enti ti patologice beni gne.
Mani pul area anselor intesti nal e n
vederea expl orri i trebuie fcut cu
deosebit grij , n orice si tuai e opera
torie, dar mai ales atunci c nd ansele
s nt destinse i cnd este prezent un
marc risc de lezare a peretel ui i ntesti
nal (vezi fig. 1-3-1).
)
30 mc slinul subire
Fi(j. J-'-i-lQ. Explorarea intestinului: hernie
interna prin sprtur a ligamentului larg.
Depanarea i ntesti nul ui 111 vederea
controlului de ansambl u sau exteri ori
zarea este bi ne s se i ac treptat, pri n
apucarea ansei respecti ve ntre dou
degete, cu o compres sau folosind
mnui dc a (fig. 1-2-9); pe msur
ce 1111 segment de 1015 cm este exte
riorizat i inspectat, el este rei ntrodus
n cavi tatea peri toneal , nai nte de a
ti expl orat segmentul urmtor. Depa
narea sau exteriori zarea anselor cu
aj utorul penselor o socotim periculoas,
fiind greu dc dozat efortul necesar
pentru o conicii ie. care s permi t
ifianevrarea ansei, dar care totodat s
1111fie duntoare pentru peretel e intes
ti nul ui . Cu c t peretele i ntesti nul ui
prezi nt al terri mai evi dente, cu at t
riscul dc lezare pri n prehensi une in
strumental este mai marc; ori dc c te
ori s ntem si l i i s folosim o pens
pentru a exteriori za un segment de
i ntestin, aceasta va fi exclusi v o pens
cu cioc dc ra. nsi alunecarea
ansei intesti nal e ntre degetele opera
torul ui dac acesta ncearc s o
rei n i este nmnuat cu mnui
chi rurgicale obinui te poate li urma
t dc stri vi rea margi nal .
in cadrul si ndroamel or ocluzivc de
cauz aparent nedetermi nat, expl o
rarea trebuie, precedat, 111 cazul unei
distensii apreciabi le, de o enterotomie
de golire, care va permi te o inspecie
lesnicioas, evi t ndu-sc totodat riscul
perforai ei sau al ocului peritoneal,
posibi l a fi generat prin manevrril e
greoaie ale unor anse destinse.
I n excluderea cauzelor obinuite de
ocluzie sau de obstrucie i ntesti nal ,
ateni a operatorului trebuie s se n
drepte i ctre eventual i tatea unei hernii
i nterne. O astfel dc leziune, d.ei rar,
poate prezenta o mare vari etate ana
tomic i genera probleme dificile de
rezol vare, at t datori t compl exi ti i
lezionale, c t i mani festri i clinice de
strangul are (11). 11 aceast ordine de
idei, expl orarea trebui e s se desf
oare ordonat, cut ndu-se exi stena
orifici ul ui i ntraperi toncal la ni vel ul
crui a i ntesti nul s-a angaj at si stran
gul at. Acesta este fie 1111 orificiu creat
n urma unei anomali i de dezvoltare
(defect de rotai e, de coaleseen ctc.),
put nd da natere unei hernii retro-
peri toneal e produs napoia mezo-
urilor, n orii*icii si tuate 111 zone unde,
normal , exi st gropie peritoneale mai
mul t sau mai pui n profunde (hiat
Wi nsl ow, gropi e duodenale, perice-
cale ele.) , fie 1111 orificiu anormal,
creat n urma unei cauze oarecare, n
cpi ploon, n mezocolon, mczenler, liga
mentul larg etc. Exi stena unei astfel
de leziuni poate crea di fi cul ti serioase
dc diagnostic, nt rzi i nd astfel apl i
carea unui tratament corect.
Obs. 1. Bolnava in virsla ele 35 de ani
(1*\ O. 703/371/1974), internata penlru sindrom
oclusiv, nsoit de stare toxicoseplica. Debutul
fenomenelor, cu A zile n urma. Diagnosticul
la primul consult: pclviperiloniUi. Din antece
dente rezult8 ca a suferit o histeropexic cu 8 ani
in urma.
Calca ele acces. Explorarea .11
La intervenie se constata hernie interna,
strangulat ntr-o sprtui a ligamentului larg
drept, cu ansa sfaeelat i peritonit generali
zata (fig. 1-2-10). Entereetomie segmentar,
drenaj. Vindecare.
Un fapt care trebui e rei nut este
acela c orice anomali e morfologica st*,
nsoete i de o anomali e de di stri bui e
vascular i, ca atare, n astfel dc
si tuai i , secionarea oricrei aa-zise
bri de sau membrane nu trebuie nfp
tui t dec t dup o atent identificare
(5).
Pl gi l e perforante abdomi nal e repre
zi nt un exempl u gri tor al i mportan
ei unei expl orri integrale a i ntesti
nul ui , nai ntea adoptri i unei decizii
terapeutice. Astfel, de pi l d, entero-
rafia unei solui i dc conti nui tate pari e
tal e iniial i denti ficate se poate dovedi
a fi 1ost fcut i nuti l n cazul n care,
ulteri or, se constat o al t leziune care
s i mpun o enterectoinie segmentar.
Exemplul oferit de traumati smul
prin plag perforant poate fi transpus
la nenumrate alte situaii patologice cu
posibilitate dc dezvoltare multipl (ulcer,
leziuni granul omatoase, diverticulare,
polipoase etc.).
Expl orarea i ntesti nului subi re inte
greaz i mezenterul aferent, cu ntrea
ga di stri bui e vascular pe care o cu
prinde i care dicteaz o serie ntreag
de manevre necesare n chirurgi a intes
ti nul ui . Nu poate fi vorba dc folosirea
jcjunului sau a ileonului n scop plas
tic, fr a se anali za ini i al posi bi l i t
ile de mobi li zare pc care le ofer me-
zentcrul segmentul ui respectiv, dup
cum nu poate fi executat corect nici o
enterectoinie sau o enteroanastomoz,
fr realizarea respectivelor bree mc-
zenterice ghi date de di stri bui a vascu
lar. Este moti vul pentru care, nainte
de a se svri un act operator asupra
i ntesti nului, este necesar explorarea
foielor peritoneal e mezenterice i re
eaua vascular cuprins ntre acestea.
Reeaua venoas se exploreaz mai
lesne pe faa dreapt a mezenterului ,
i ar cea arteri al , pe faa sti ng a aces
tuia (9).
Referi tor la leziunile constatate ca
urmare a unor procese vasculare me
zenterice, este de reami nti t faptul c
noi unea de reversibi li tate se refer
numai la extremi ti l e zonei de infarc-
li zare, unde exist numai fenomene dc
vasodi l atai e paral i ti c. Expectati va n
aprecierea posi bi l i ti l or dc reversibi
l i tate este vari abi l ca durat i, n tot
cazul, li mi ta de 30 de mi nute admis
dup ri dicarea obstacolului vascular
poate comporta vari ai i i mportante,
i ndiferent dac volvulusul este pari al
sau total. Din acest punct dc vedere,
am avut ocazia s nregistrm o observa
ie deosebit de instructi v (10).
Obs. 2. Bolnav Iti vlrst dc 40 de ani
(F. O. 1 140/637/1972), internat de urgen
pentru sindrom oclusiv, cu apreciabil alterare
a strii generale.
Dup celiotomie median sc constat volvu
lus mezcnteric dc 360 pe o brid aderenial.
cu leziuni de infarctizarc intestinal care inte
reseaz intestinul subire de la circa 30 cm fa
de unghiul duodenojejunal, pin la cliva cen
timetri de cec. Dup secionarea bridei, devol-
vul arei infiltraie novocainic, aspectul intes
tinului nu se modific dup 30 de minute.
Socotindu-se o enterectoinie atl t de ntins
cit este impus de leziune ca fiind deasupra
posibilitilor de supravieuire, sc dreneaz
suprapubian i sc nchide abdomenul. Sc con
tinu reechilibrarea hidroclcctrolitie; antibio-
lerapie i antieoagulante. Spre surprinderea
noastr, bolnavul se amelioreaz treptat, In a
4-a zi i reia tranzitul i n a 14-a zi prsete
spitalul vindecat.
Considerm observai a dc mai sus ca
av nd o deosebit val oare demonstra
ti v pentru faptul c exist posibi li ti
dc recuperare vascular, la ni velul unui
i ntesti n cu aspect de infarctizare, i
peste l i mi ta celor 30 dc mi nute clasic
admise.
Intestinul subire
Drenajul. Dup termi narea manevre
lor operatorii executate asupra i ntesti
nului subire, nai ntea refacerii pere
tel ui ventral abdomi nal , se pune pro
blema drenaj ul ui .
Ca i n cadrul ntregii chirurgi i in-
traabdominal e, drenaj ul , ca act conse
cuti v i nterveni i l or asupra i ntesti nul ui
subi re, este discutabi l n Funcie de
leziunile care au fost tratate, de mane
vrele care au fost necesare, dar i n
funcie de preferinel e chi rurgul ui .
Este adevrat c maj ori tatea actel or
operatorii care se svresc n i nterven
iile codificate asupra i ntesti nul ui sub
ire pot fi considerate aseptice, permi -
nd execui a lor n condi i i de izolare
mul umi toare i, ca atare, se poate conta
pe respectarea securi ti i peri toneul ui
mpotri va nsm nri l or septice. In
astfel de si tuai i , probl ema drenaj ul ui
nu se pune.
De ndat ns ce i nterveni a opera
torie a fost di ctat de o afeci une nso
it sau domi nat de reaci a peri to
neal, drenaj ul devine di scutabi l . Apre
cierea el ementel or pro sau contra drena
jului n astfel de si tuai i consti tui e o-
biectul a nenumrate discuii ncepu
te nc de mul t vreme , n care s-au
adus argumente teoretice, experi men
tale i clinice, care ns nu au fost
suficient de convi ngtoare pentru a
putea i mpri ma o ati tudi ne unani m ad
mis. Persi stena controverselor este
favorizat i chi ar'j usti fi cat de nsi
vari abi l i tatea el ementel or de apreciere,
din noianul crora operatorul trebui e s
aleag ati tudi nea cea mai corect. So
cotim c n cazurile care se preteaz
discuiei, este mai judicioas adoptarea
unei ati tudi ni pozi ti ve fa de drenaj ,
care, meni nut 23 zile, reprezi nt o
supap de sigurana ce nu poate aduce
dect servicii, mai ales c proteci a
oferit n astfel de cazuri de o mai bun
aprare a peritoneului nchis sau de
terapi a anti mi crobi an nu are val oare
absol ut.
Cnd i nterveni a s-a executat pentru
o leziune a intestinului subi re nso
it de. o scurgere i ntraperi toneal de
coni nut i ntesti nal sau de revrsat pu
rulent, drenaj ul nu mai face obiceiul
discui i lor, indiferent de rezolvarea o-
peratori e a leziunii cauzale.
Material ul de drenaj pe. care l uti l i
zm actual mente n mod exclusiv este
tubul de materi al pl asti c, care este per
fect tolerat de esuturi, nu este al terabi l
sub aci unea secreiilor sau a substan
elor antiseptice i care, devenind ma
leabil la temperatura corpului, nu ex
pune la leziune de decubit. Mai are
avantaj ul de a prezenta un lumen larg
fa de di ametrul exterior, ceea ce per
mite folosirea unor grosimi potri vi te,
vari i nd n general ntre 4 si 15 mm. n
o
drenaj ul profi l actic sau atunci cnd can
ti tatea de secreii drenate se sconteaz
a fi mic, fr a necesita o eventual
colectare, se folosesc tuburi cu un cali
bru reprezent nd j umtatea celui al
bujiei di l atatoare nr. 46, care mpl i
nesc rolul drcnului i garet sau al
lamelei ondulate.
Modul de aezare a drcnul ui trebuie
s urmreasc ca acesta s fie decliv,
direct i eficient (3).
In pri vi na primei cal i ti , drenul
trebuie s fie si tuat acolo unde, dato
rit gravi tai ei , se vor colecta secreiile
patologice care urmeaz a fi evacuate
ctre exterior. Pozi i a topografi c a
cadrul ui colic, cu cele dou jgheaburi
l ateral e, ca i ori entarea direcional a
inseriei inezenterice definesc, ca spai u
de drenare i acumulare a ori crui con
i nut di ntre ansele intesti nal e, fundul
de sac Douglas. Aceast si tuare este
val abi l ns numai pentru bol navul n
orl ostati sm, pozi i e n care, desigur, nu
se va afla bolnavul operat. n decubit
dorsal, datori t curburii sacrolombarc
Calea de acces. Explorarea
33
1-2-11. Zonele declive de acumulare a lichidului, la bolnavul n dccubil
dorsal (dup L. Barraya) ().
(fio. 1-2-11), zone de cleclivilale
s nt hipoeondrul drept si cel sti ng,
unde se eoleeleaz maj ori tatea coninu-
I ului i nl raeavi tar, urmiul retrograd
anuri l e parietocoli ce. n tuiului de
sac Dougl as, in aeeasl poziie, se adun
numai eeea ce depete capaci tatea de
colectare a liipocondrurilor (1). Dato
ri ta aspirai ei toracice, subdiaFragma-
tic se produce o zona de presi une nega
ti v, care devi ne de asemenea zon de
acumulare pentru li chidul i nl raeavi tar.
Dac totui drenaj ul suprapubi an func
ioneaz i n aceste condi i i, aceasta se
datorete faptul ui c, n ti mpul oric
rui efort fcut de bol nav, presiunea
i nl raahdomi nal se egalizeaz i lichi
dul i nl raabdoi ni nal este mpi ns forat
pe tubul de dren. Aceste real i ti s nt
suficiente pentru a readuce n actual i
tate valoarea terapeuti c a pozi iei Kow-
Ier Ia bolnavii cu drenaj abdomi nal .
Pentru a ii direct, drenaj ul trebuie s
asigure evacuarea secreii lor pe calea
cea mai scurt, care este reprezentat,
desigur, de exteriori zarea suprapubi an
a tubul ui . O bun peri oad de ti mp,
pentru a protej a ci catri zarea inciziei de
eeliotomie, am exteri ori zat tubul de
dren prin contra incizie Ia dreapta sau
la sti ng liniei medi ane. Rezul tatel e
obi nute nu au fost di ntre cele mai
bune, ntruc t mai totdeauna n cazul
drenaj ul ui efectiv secreiile s-au exte
ri ori zat n cele din urm i pe linia me
di an, aa ne t, n astfel de indicaii,
exteriori zarea o facem acum suprapu
bi an, la polul inferior al inciziei de ce-
1io tom ie. Exteri ori zarea pri n conlra-
incizie o folosim numai n cazul drena
j ul ui profil actic. Dac drenaj ul a fost
meni nut mul t ti mp, orificiul pari etal
de exteriori zare se nchide spontan dup
extragerea tubul ui , nefiind necesar
nici o al t manevr imediat de refa
cere a peretel ui .
n fine, eficiena este asigurat de
contactul direct al tubul ui de dren cu
secreiile ce urineaz a fi drenate, de.
cal i brul potri vi t i de permanenta per
meabi l i tate a acestuia.
Studi i efectuate nc de mul t vreme
au artat c, dup un i nterval de 24
48 de ore, eficiena oricrui sistem de
drenaj descrete, datori t faptului c
in j urul acestuia se creeaz o barier
reacti v ce l izoleaz de restul cavi t
i i . Al te cauze care pot influena nega
ti v funci onal i tatea drenaj ului snt col-
mal area tubul ui pri n secreii i, mai
ales, prin cheaguri sanguine sau prin
strangul area acestuia la trecerea pri n
tre esuturil e pari etal e sau la nivelul de
fixare cutanat pri n li gatur.
Drenaj ul aspi rati v fcut fr posi
bi l i tatea de a grada vi dul nu ofer o
3 Elemente do chirur gie intestinal
31 Intestinul subire
eficiena mai mare; di mpotri v, va
favoriza col matarea orificii lor tubul ui
de dren, pri n antrenarea esuturi l or de
veci ntate n acestea.
Chirurgia i ntesti nul ui subi re pre
zi nt, din punctul dc vedere al drena
jului , i o parti cul ari tate deosebit, n
sensul c, atunci cnd prezena secre
iei sc prelungete, este dc presupus
survenirea unei fi stule intesti nal e, ceea
cc impl ic renunarea la si mpl ul drenaj
i recurgerea la i nstalarea unui trata
ment compl ex (vezi subcapi tol ul I .4.3.).
nchiderea celiolomici mediane. na
inte de a se proceda la nchiderea pere
telui abdomi nal , este necesar o ul ti m
inspecie atent a zonei pe care s-a
operat. Sc verifica, cu aceast ocazie,
repunerea n pozi i e corect a ansel or
intesti nal e, i ntegri tatea suprafeel or
mezenterului i epi pl oonul ui mare
pentru a se reface eventual el e sprturi
survenite i care pot deveni loc dc
angajare a unor anse i ntesti nal e , se
verific hemostaza i pozi i a corect a
tubul ui de dren.
Pentru a se ncepe custura inciziei
de ccliotomie, este necesar aj utorul a-
ncstezistul ui, carc trebui e s realizeze
relaxarea muscul ar. I n cazul anal ge
zici locale, sc vor rei nfi l tra pl anuri l e
ce urmeaz a fi suturate. Numai n
condi i il e unei bune rel axri pari etal e
se poate efectua o custur corect i
dc bun cal i tate.
nchiderea celi otomiei medi ane se
face i ntr-unui sau n mai mul te straturi .
Alegerea unui a sau al tui a di ntre proce-
dec este di ctat de diverse indi cai i i
posi bi l i ti locale, ca i de preferi na
chirurgului.
nai nte de a se ncepe refacerea pere
telui dup o i nterveni e cu un grad
oarecare dc septici ta tc, este i ndi cat s
se supri me c mpuri l e de izolare, ope
ratorii s-i schimbe mnuil e, s n
locuiasc i nstrumentel e i s refac
c mpul operator.
Refacerea peretelui nir-un plan tre
buie s reprezi nte un procedeu de ex-
ccpie, rezervat chirurgiei de urgen
sau celei septice. Cu toate c este mai
si mpl u i mai rapi d de executat, pre-
zcnt nd totodat avantaj ul de a el imina
spai i l e moarte i deci posi bi l i tatea
acumul ri i de secreii nedorile, refa
cerea ntr-un pl an este urmat dc o
cicatrice de slab cal i tate, at t din
punctul de vedere al rezistenei, ci t i
din punct dc vedere esteti c (7). Cham-
peau (cit. de 3) folosete o astfel de
refacere a peretelui ori de clc ori
exi st riscul evi sccraici.
O condiie eseni al pentru ca refa
cerea pari etal ntr-un pl an s fie
urmat de o cicatrice c t mai bun este
ca firele cu care este executat s fie
I rccutc echi di stant at t n nl i me,
c t i n profunzimea perforrii diferite
lor straturi .
Pentru a sc uura ncrcarea egal a
esuturil or pe ac, este i ndicat folosirea
traci uni i verti cale divergente, efec
tuat n lipsa unor pense speciale de
tip HarI mann sau a c rl i gului cu
dou pense Kocher mari , prinse la cei
doi poli ai inciziei de ccliotomie
(lig. 1-2-12).
Pielea i aponevroza se perforeaz
la circa 5 mm de marginea plgi i , iar
peri toneul , ci t mai aproape de aceasta,
treendu-se apoi n sens invers pe buza
opus a plgii . A rmas nc n obicei
recomandarea ce se fcea pe ti mpul
anestezi il or imperfecte, i anume de a
se ncepe refacerea peretel ui de la nive
lul ombi l icul ui, pentru ca, n cazul n
care ctre finele operaiei rel axarea
pari etal nu ar mai fi sufi ci ent, s
fie l i mi tat posi bi l i tatea de exteriori
zare a anselor.
Custura peretelui ntr-un strat se
face cu fire groase de nylon nr. 5,
Calea de acces. Explorarea 35
hi(f. 1-2-12. nchiderea celiolomici mediane
intr-un plan: traciunea divergenta i verticalii
a unghiurilor plgii.
I recul e la di stana de J cin unul faa de*,
al I ul. nnodarea .se face dup ce au
rost Lrecute toate firele necesare, l'olo-
sindu-se pri mul fi r peni ru executarea
I raciunii verti cal e asupra peretelui, n
locul pensei Koehcr. Aceast traci une
este necesar pentru a se ndeprta
peretele de viscere, mpi edi e ndu-se
pri n aceasta eventual a ciupire sau fixa
re a epiploonului sau a unei anse intes
tinale i ntre buzele plgii (fig. 1-2-13).
Refacerea peretelui n dou pl anuri
reprezi nt o soluie i ntermedi ar pen
tru satisfacerea necesi ti i de ncheiere
mai rapi d a actul ui operator. Const
n execui a unui plan seroaponevrotic
i a unui pl an cutanat ambele fcute
Fi(f. 1-2-13. nchidcrea celiolomici mediane:
traciunea vertical# a peretelui i strngerea
firelor.
cu fire separate de materi al neresorbabil
(fig. 1-2-14).
Refacerea peretelui n trei plan uri
sau, aa cum se mai spune, n straturi
anatomi ce comport custura separat
a fiecrei structuri pari etal e (fig. 1-2-15).
Custura scroasei este actul i ni i al ce
trebui e efectuat cu grij, cu o afrontare
c t mai exact, pentru a se ndeprta
riscul aderenel or pari etal e ul teri oare.
Pentru aceast custur, folosim fire
separate de nylon nr. 10. Custura pe
ri toneu lui se execut numai n con
di i i de relaxare abdomi nal perfect;
orice traci une asupra firelor nu are ca
rezul tat dec t sfierca seroasei i crea
rea a tot at tea suprafee de aderen
Intestinul subire
Fiy. 1-2-14. nchiderea celiolomici mediane
in dou straturi.
I''i(j. 1-2-15. nchiderea celiotomiei mediane
(custura in trei planuri): custura per italicului.
viseeroparietala. Seroasa se apropie, se
coase cu uuri n n afara zonei peri om-
bilicale, unde, ader n d la faa profund
a aponevrozei, nu poate li suturat
dec t o dat cu aceasta (fig. 1-2-15).
Gh. Chi pail (2) prefer sur j etul cu
catgut.
Custura aponevrozei se face cu fir
de nylon de grosime i ntermedi ar. Pen
tru a se obi ne o ci catrice soli d, este
necesar ca buzele aponevrotice s fie
corect afronl atepe toat lungimea liniei
de incizie, fr interpunerea vreunui al t
esut. Dac pri n deschiderea unei teci
muchiul drept este prezent n pl ag,
custura acestuia la linia median este
i nuti l . Numai la nivelul unei intersec
ii aponevrotice se poate tenta fixarea
fusului muscular de teac. Gh. Chipai l
(2) recomand pentru nchiderea unui
perete gros, bogat n esut grsos, cus
tura n pl anuri suprapuse, cu fire sepa
rate de catgut la stratul musculoaponc-
v rol ic.
Aa-zisul capitonaj, obi nut prin cu
stura esutului subcutanat, este dubios
ca efect hemostati c sau ca valoare cic?
tri ceal ; este ns duntor prin riscul
de el iminare a firelor folosite, la r ndul
lor sursa unor el iminri secundare.
Custura pielii se face numai cu ma
terial ncrcsorbabil , folosind fir con-
li nuu, ntrerupt sau fire separate.
Uti li zm in mod exclusiv pentru
custura pielii firul de nylon nr. 9, n
puncte separate, si tuate la 1cm unul fa
Calea de acces. Explorarea
37
=SSP
Fifj. 1-2-10. Custura pielii cu fire aparente,
nnodate lateral.
Fi(j. 1-2-17. nchiderea ccliotoiuiei mediane:
custura pielii cu punctul Blnir-Donatli (dup
Ph. D6trie) (3).
Fi(j. 1-2-1$. Custura pe sul de tifon.
de al I ul i nnodate la I cra 1(fii*'. 1-2-16).
Dar, indi ferent de firul de custur
ntrebui nat, ceea ce trebui e urmri t
este o afrontare c l mai exact a celor
dou buze ale inciziei cutanate. Acest
lucru este mai lesne de obi nut acolo
unde pielea este mobi l , i mai dificil,
acolo unde este aderent la esul ul sub
cutanat, aa cum este n preaj ma ombi
licului sau in zone cicatricea le.
O cicatrice excel ent se obi ne prin
punctul de custur cutanata Bl air-Do-
natti (fig. 1-2-17), care real izeaz o
perfect afrontare prin trecerea firul ui
I ntr-un U verti cal . Fi rul este trecut
i ntradermi c la marginea buzel or plgii ,
pe care le afronteaz, i este ntors la
o di stana de 12 cm, care este apre
ci at n funci e de grosimea pani cul ul ui
adi pos subcutanat, al ront nd acest esut
n suprafa; nodul se str nge lateral .
O condi i e pentru obi nerea unei ci
catrice fine, li ni are, este ca str ngerea
firelor s se fac numai at t ci t este
necesar pentru reali zarea afrontri i ,
ntruc t rezi stena pl anul ui cutanat este
Intestinul subire
rozul l ai ul cal i ti i firelor cu care s-a
fcut custura, i nu al str ngcri i exa
gerate a noduri l or. Testul de ori entare
n eeca cc privete real izarea unei cus
turi cutanata corecte este ca pielea,
dup str ngerca noduri l or, s nu pre
zi nte ncrei turi la nivel ul acestora i
bursuflri ntre ele.
Agrafele de tip Michel consti tui e un
mijloc foarte bun pentru afrontarea
pielii, I ns nu ofer nici un fel de garan
ie de sol i di tate n momentul eforturi l or
cu rsunet abdomi nal (7).
Dup i nterveni i l e care au necesi tat
decolri subcutanate mai largi, dup
reinterveni i i. mai ales, dup cele
efectuata pe un perete abdomi nal even-
trat, rezul t spai i moarte, uneori destul
de vaste, care, cu tot drenaj ul, pot repre
zenta locul de acumul are a s ngelui sau
secreiilor. tergerea acestor spai i prin
capitonaj nu este de obicei eficient i
n astfel de si tuai i este i ndi cat a sc
folosi custura cu fire cutaneo-aponc-
vrotice, trccutc la di stana de 12 cm
de margini le cutanate, su tura te n prea
labil i strinsc pe perni e de tifon
(fig. 1-2-18). Margi ni le pl gii tegumen-
tare se afronleaz separat cu fire sub
iri separate, iar firele total e sc vor
strnge moderat, at t ci t s crccze com
presiunea necesar acol ri i pl anuri l or,
dar nu leziuni ischemice care s i nfl uen
eze negati v procesul de ci catrizare.
Gh. Chipail (2) folosete pentru str nge-
rea sul ul ui de tifon fire trecute n U
pri n margi ni l e aponevrozei i scoase la
piele la di stan.
Evol ui a obi nui t dup nchi derea
corect a unei ccliotomi i medi ane sc
face ctre ci catrizare, fr i ncidente,
astfel fnc t Ia 67 zile firele cutanate
vor fi scoase. Totui, exi st i si tuai i
n earc pot aprea surpri ze, chi ar i n
afara unor cauze favori zante sau deter
mi nante evi dente.
1.2.2. EVISCERAIA
POSTOPERATORIE
Evisccrai a este o complicaie grav,
domi nat de ruptura pl anul ui aponevro-
tic, care d o mortal i tate cuprins ntre
15 i 18% i care survine cu o frecven
deloc negl ij abil , deoarece reprezint
17% din compli caii le pas! operat o-
vii (3).
n el i opatogcni a cvi sceraiei, oricare
ar fi formele de manifestare pe care le
mbrac (complet sau incomplet, par
ial sau total ), se observ interrcla-
ia di veril or factori favorizau i sau
determi nani , a cror incriminare este
adeseori dificil, dat fiind c n cadrul
i nterveni ei pe intestin evisccraia r
ni ne nc o manifestare a defectului
de ci catrizare; dar chiar n cazul uti l i
zrii firelor neresorbabilc, s nt si tuai i
care par s favorizeze, fr tgad, pro
ducerea unei cvi sccraii. n aceast
ordine de idei se menioneaz folosirea
fi relor prea subi ri pentru scopul urm
ri t. uti li zarea unor fire nesupuse ncer
cri lor de rezi sten, a firelor steri l i
zate repetat, trcccrea firelor prea aproa
pe de buzele plgii aponevroticc i. n
fine, strngerca peste msur a nodul ui,
care devine ischemiant. Pentru a se
putea aprecia c evisccraia nu s-a pro
dus di ntr-o-astfel de cauz imputabil
chi rurgul ui , la reinlcrveni c nodurile
trebui e gsite ntregi (6). Aci unea no
civ a unei traci uni exagerate asupra
custurii liniei albe se face si mi t i
i ndirect, prin comprimarea muchilor
drepi , datori t traci uni l or divergente
exerci tate de muchii lai (13).
Astfel, exist i al i factori care apar
di rect legai de actul operator, n acest
sens fiind vorba fie de materi al ul de
custur ntrebui nai , fie de felul n
care acesta a fost folosit. Din acest
punct de vedere exi st o prere unani m
ui ' a considera nei ndicat uti li zarea
Calca de acces. Explorarea
no
firului resorbabi l pentru refacerea pl a
nuri lor de rezi sten; firul de nylon 1111
prezi nt dezavantaje din acest punct de
vedere.
O prim grup di ntre aceti factori
apar di rect legai de vicii n pregtirea
preoperatorie a bolnavului * Este clar
demonstrat faptul c anumi te stri mor
bide, boli cronice etc. pot influena
negativ procesul de ci catrizare, ceea ce
impune cunoaterea i corectarea pre
operatorie a tul burri l or de ordin bio
logic, ntre care hipoprotei nemia se
situeaz pe pri m-pl an. Diverse stati sti ci
au demonstrat 111 cazurile de cvisceratie
o scdere i mportant a val ori l or protei-
ncniiei n peste 50% din cazuri. Este
i nteresant de meni onat c indicii pro
teinelor n snge i esuturi pot s 1111
aib val ori echival ente.
El ementul care parc s joace rolul
favorizant de seam este ns infecia
liniei de custur aponevrotic. Este o
infecie cu aspect torpid, neltoare
clinic, productoare a unei seroziti
tul buri , cu aci une proteol i ti c, dezvol
tat cu precdere la punctel e de ische
mie ti sul ar produs de fir. Cel mai
adesea, cel pui n i ni i al , germenul n
cauz este stafilococul, care populeaz
totdeauna slile de operaie i carc-i
face anunat prezena cu at t mai frec
vent, cu c t i nterveni a operatori e este
de durat mai lung.
Faptul c i nterval ul de manifestare
a evisceraiei este di ferit ( ntre 8 i
10 zile) se datorete vari atel or potente
at t ale agresiunii microbiene, c t i ale
rezi stenei organi smului. Momentul a-
parii ei evisceraiei, ca i caracterul su
complet sau incomplet variaz cu in
tensi tatea procesului necrotic, cu nti n
derea acestuia, dar i cu traci unea
care se exercit asupra liniei de custur
afectate. Aici intervi ne momentul de
termi nant, reprezentat de efortul ce
provoac creterea presiuni i i ntraabdo-
mi nal e, cu efect excentric, care se
nsoete de cedarea apronevrozei, care
se tai e sub fire. Este de rei nut c pre
siunea abdomi nal exagerat este incri
mi nat n 80% din cazurile de evisce-
raie, dar i c aceast cretere poate fi
indus chi ar de eforturi trectoare i
nu prea violente, c nd acestea survin
n asociere cu un meteorism evi dent
simptom prezent n orice evisceraie (3).
Profi l axi a acestei grave complicaii
const, evi dent, n el iminarea, pe c t
posibi l, a tuturor factori l or cu rol fa
vori zant sau determi nant. Este de su
bl i ni at faptul c, n cadrul eforturi lor
abdomi nal e, mobi l izarea precoce nu
este considerat ca un factor de evisce
rai e, ci, di mpotri v, ca un el ement
profil actic al acestei compli caii .
Este de reami nti t i mportana deose
bi t a folosirii bandaj ul ui de corp,
ori de cte ori starea general a bolna-
vul ui sau condiiil e locale las s se
ntrezreasc, c t de c t, posi bi li tatea
ivirii unei evi sceraii. Msuri profilac
tice se impun cu at t mai mul t, cu
c t n cazul i nterveni i l or septice este
unani m prerea asupra influenei mi
nore, dac nu total absent, a rnedica-
iei antimicrobi ene, care 1111 poate ac
i ona pozi ti v asupra evoluiei compli
caiei septice parietale.
Tratamentul evisceraiei evi dente are
ca obiectiv rei ntegrarea viscerelor exte
riori zate i refacerea peretelui abdomi
nal . Posi bi l i tatea real izrii acestor de
zi derate este legat de condi ii le locale
i de cele generale ale bol navul ui . C011-
si der ndu-l e optime, este necesar o
anestezie care s confere o perfect re
laxare, cci numai n acest fel se poate
face toal eta necesar a anselor exteri o
ri zate, ca i rei ntegrarea lor.
Tratamentul comport dou etape
i mportante n cadrul ti mpul ui pari e
tal act de chi rurgie reparatori e, ce
se desfoar ntr-un medi u septic (6):
Intestinul subire
pri ma toal eta plgii const n
el iminarea placarclelor de exsudat i n
excizia esuturi l or infectate, necrozate
i sfacelate; cea de a doua etap re
facerea peretelui const n nchi de
rea solid a abdomenul ui , fr a se
exercita ns o traci une excesiv.
I ntr-o evisceraie depi stat rapi d
dup producerea ei, cauzat evi dent de
1111 deficit de custur, la care factorul
infccios nu parti ci p, se poate tenta
refacerea peretelui n straturi separate,
ca ntr-o custur pri mi ti v. O astfel
de eventual i tate este ns excepi onal
i, de obicei, prezena factorul ui septi c
face necesar recurgerea Ia custura
ntr-un pi an singura capabi l s a-
sigure cicatrizarea n astfel de condi i i .
Se recomand n acest scop Tirele me
talice de argint sau de bronz, fi xate pe
rozele excentrice, care permi t o str ngc-
re progresiv. Folosi m n acelai scop
firele groase de a, trecute n bucl
i strinse pe suluri de ti fon, si tuate
pararectal . Dar i n apl icarea unui
astfel de procedeu se pot ivi di fi cul ti ,
ntruc t (rebuie evi tat cu orice pre:
o traci une pari etal excesiv, sub care
firele totale vor avea tendi na de a ti a
pl anuri l e ti sulare i, ca atare, se va
produce reci diva.
ntr-o astfel de sil naie, este prefera
bil s se renune la o cusal ur pari etal
propriu-zis n favoarea unei si mple
apropieri a buzelor pl gi i , cu aj utorul
unui bandaj de corp, unn nd ca dup
el iminarea esuturil or patologice s se
recurg la o refacere secundar, eventual
prin grefare.
Folosim pentru astfel de si tuai i un
bandaj de corp format, din benzi late
de leucoplast, lipi te pe o foaie de tifon,
meni t doar s mpiedice aderena de
piele. Pri n extremi ti l e benzilor se
trec transfi xi ant nururi , cu care ban
daj ul este str ns peste pansamentul
plgii , dup necesitate, el put nd fi
schi mbat cu uuri n ori de c te ori
esle nevoie.
Se recomand, de asemenea, irigaia
anti septi c a plgii de evisceraie, me-
di cati a antii nfecioas i un I ral ament
complex de reechil ibrare.
BIBLIOGRAFIE
1. B a r r a y a L. Pressc med., 1063, 71,
>10, 1 881-1 884.
2. G li i p a i 1 G h., D i ac o n osc n M.,
K r e i s 1e r G c r l r n (l a Reinlcr-
vcnjiilc imedialc i precoce n chirurgia
abdominala, Ed. J unimea, I ai, 1973.
3. D 6t r i e P h. Nouvoau I raile de l edi
li ique chirurgicale, voi. I X, Masson et Cie,
. Paris, 1967, p. 3110; 1319; 253-265;
324; 387-397.
4. G er m a i n A. A/cm. Acad. Chir.,
1965, 01, 10-12, 381-382.
5. G c r o i a D. Explorarea chirurgicalii
a abdomenului, Ed. med ca hi, Bucureti,
1969, p. 230-241.
(i. I I e p p J ., V i I a i u J . Meni. Acad.
Chir., 1965, 91, 10-12, 371-382.
7. Q vi 6 n u J . Traile de Icclmiquc chi
rurgicale, vol. VI I , Masson el Cie, Paris,
195S, p. 71 73; 227-239.
8. P o pes c u-U r 1n c n i Al., S i in i c i
P. Chirurgia intestinului, Kd. medicalii,
Bucureti, 1958.
9. R o u x M. Chirurgie de 1'intestin grle
el du mdscnlcre, Masson el Cie, Paris, 1967.
10. S i mi c i P., P r c (l o i u V., P o p a
F 1. - Clujul med., 1973, IC,, 4, 815.
11. Se li m i e d e n V. n: Bier-Braun-
Kmell, Chirurgische operaiionslehre, J o
hann Ambrosius Barili, Leipzig, 1933,
p. 7- 14.
12. T r o i a ii c s c u O. Chirurgia hernii
lor, Ed. medicalii, Bucuresli, 1959, p.
225-230.
13. Wel t i H. - Mm. Acad. Chir., 1965,
91, 10-12, 379-380.
1.3. ENTEROTOMIA
Enterol omi a (gr. enleron i ntesti n -\-
lome = taiere) este actul chirurgical
prin care se deschide lumenu jejunu-
lui sau al ileonului.
Obicdiv. Enterol omi a este indicat
cel mai adesea pentru a goli i ntesti nul
de coni nutul su, n terapeuti ca sin
droamelor oclusive. Este executat, de
asemenea n scop expl orator sau n
scop terapeuti c, reprezent nd calea de
acces pentru abi a fia unui corp stri n
sau a unei formai uni (umoral e beni gne.
1.3.1. ENTEROTOMIA DE GOLIRE
Efectuat cu scopul sus-meni onat,
enterol omi a reprezi nt pri mul ti mp o-
perator ce trebui e executat dup des
ci nderea abdomenul ui , ori de c te ori
n sindroamelc. oclusive sau obstructi ve
distensia i ntesti nal mpi edic sau face
greoaie expl orarea corect a cavi ti i
peri toneal e i, ca atare, consti tui e un
obstacol n calea adoptri i prompte a
unei terapeuti ci adecvate. In condi i i l e
unei distensii intesti nal e i mportante,
mani pul ri l e anselor in silii s nt gre
vate de riscul lezrii peretel ui i ntesti
nal , iar exteriori zarea lor, de riscul
ocogen. Este un fapt cunoscut c se-
roasa peri toneal nu este rezi stent la
di stensie; ea plesnete cu uuri n n
cursul mani pul ri l or i, pri n aceasta,
predi spune la aderen ul teri oar sau
chi ar la fistuli zarc (2). Folosirea oric
ror i nstrumente de apucat sau de fi xat
ansele destinse este de asemenea deose
bi t de peri culoas, peretel e intesti nal
put nd ceda la cea mai discret atingere.
ntr-o ipotez favorabil , n care dis
tensia i ntesti nal este numai urmarea
unei bri de adereni al e obstructive, sec
ionarea acesteia rezolv totdeauna ele
mentul cauzal, ns nu i pe cel func
i onal, ntruc t nl turarea obstacolului
nu nseamn, ipso f a d o , c i tranzi tul
va fi rel uat de ndat i ca, deci, disten
sia va ceda.
Adeseori, dup astfel de i nterveni i ,
reintroducerea n cavi tate a anselor
exteri ori zate rmase destinse, sub ten
siune, i chi ar numai nchiderea inciziei
de celiolomie pot reprezenta o problem
nu uor de rezol vat, chi ar n condi i il e
unei rel axri musculare perfecte. Este,
de al tfel , momentul operator n care se
produc deseori nedoritele leziuni ale
peretel ui i ntesti nal , ami nti te mai
nai nte.
n ipoteza necesi ti i unei i nterveni i
di recte pe intesti n, golirea preal abi l
a acestuia se i mpune at t pentru a crea
posi bi l i ti de apreciere morfovaseni ar
n eventual i tatea execui ei unei ente-
rectomi i segmentare, c t i pentru a
52 Intestinul subire
Fig. 1-3-1. Entcrotomic: golirea segmentului de intestin pe care
se va executa cnlerotomia, prin exprimarea sa nlre douii degete.
favoriza, pri n decompri marea i ntesti nu
lui, reveni rea acestuia la un cali bru i
la o structura apropi ate de normal ,
care s permi ta efectuarea unei entero-
anastomoze corecte.
i n nd seama, mai ales, de condi i il e
morfologice ale intesti nului di l atat,
enterotomia de golire este grevat de un
i mportant risc de fi stul i zarc; ca atare,
nu trebui e folosi t de pri nci pi u, ci
numai atunci c nd consti tui e singurul
mijloc eficient de golire a i ntesti nul ui
i cnd aceast manevr este absol ut
necesar (2, 6).
Executat cu o tehni c ngri j i t,
riscul ami nti t poate fi apreci abi l di
mi nuat, enterotomia de golire fiind
soluia cca mai si gur i rapi d ca
eficien, n ceea ce
pri vete sustragerea
organismul ui de sub
aci unea toxii nfeci -
oas a coni nutul ui in
testinal de staza i, mai
ales, favorizarea relu
rii tranzi tul ui i a
capaci ti i de absorb-
ie (5).
Tehnic. Pentru a se
putea obi ne o vidare
c t mai complet a in
testinului, este indicat
ca enterotomi a de <j o -
O
lire s fie executat la
j umtatea di stanei
di ntre extrem it li Ic
aflate n amonte i
aval ale intesti nul ui
di l atat (5); n fel ul
acesta, canul a de aspi
rai e va putea acoperi
un segment de intestin
mai nti ns n ambel e
sensuri .
Ansa de intestin pe
care se va executa en-
lerotomia trebuie exte
ri ori zat i bine izolat de restul ca
vi ti i peri toneal e cu aj utorul c mpu-
ri l or moi, mbi bate n soluie sali n
fiziologic ncl zi t.
Manevra urmtoare are ca scop go
lirea de coni nut a unui segment de
1015 cm din ansa exteri ori zat; a-
ceasta se real izeaz pri n expri marea
i ntesti nul ui cu aj utorul a cte dou
degete, nchi pui nd pensele pe care aj u
torul Ic deplaseaz n sens divergent
(fig. 1-3-1). La extremi ti l e segmentu
lui astfel goli t, se fixeaz dou pense
de coprostaz (fig. 1-3-2).
Pe margi nea anti mezosteni c a intes
ti nul ui astfel pregti t, se trece un fir
de burs extramucos, circular, de di
mensiunil e canulei ce va fi folosit
Enterotomic
Ml
Fig. 1-3-2. Enterotomic:
intervenia se execut lu
mijlocul unei burse,pe in
testin izolat Intre doua
pense de coprostaz. Pentru
cartu,explicaiile snt date
n text.
f i
Fig. 1-3-3. Enterotomic:
puncionarea intestinului,
Sn vederea evacurii iniia-
le a coninutului gazos.
i
i
Intestinul subire
Fi(j. 1-3-4. Enterotomic: ancorarea mucoasei intestinale.
l'uj. 1-3-G. Enterotomie: manevra de plisare a intestinului pe canula de aspiraie.
Entcroiomiu
Fig. f-3-7. Aspiraia coninutului intestinal eti ajutorul sondei l'ollcy: sonda Polley cu lnb de
protecie (A); introducerea sondei prin orificiul de cnlcrolotnie (7>); avansarea sondei 11intestin
balonul mpiedica aeolarea pereilor intestinului (C); imaginea pe seciune a procedeului (D)
(dup N. A. Balsano i INI. R. Reynolds) (t).
pentru aspi rai a coni nutul ui i ntesti nal
(fig. 1-3-2: cartu); claie fii nd modi fi
crile pari etal e determi nate de disten-
sie, nsilarea firul ui de burs trebui e
fcut cu mul t ateni e, pentru ca
acesta s nu fie perforant, uti li z ndu-se
de preferin acul al raumal i c.
n prezenii unei di stensii intesti nale
de un volum deosebit, este recomanda
bi l s se evacueze mai nt i coni nutul
4 6
Intestinul subire
b'itj. I-o-S. Decomprimarea ileonului terminal (dupa
E. R. Sa ude ison) (8).
Fuj. 1-3rt. Enlcrotomic: stringerea firului dc bursa. Car-
Ut: custur transversala suplimentar.
gazos al i ntesti nul ui , prin punci onarea
i ntesti nul ui , n mi j l ocul zonei del i mi
tate de firul de burs (fig. 1-3-3), cu un
ac gros, al crui pavi l i on s fie protej at
de o compres sau adaptat la un tub de
aspi rator; ieirea coni nutul ui gazos
afl at sub presi une poate antrena i
coni nut lichidian, carc, n condi i il e
dc staz exi stente, prezi nt o septi ci ta-
tc mul t crescut i, deci, riscul ns-
ni n arii septice a cavi ti i peritoneale.
Efectul unei astfel de manevre este
uneori spectacular, obi n ndu-se o apre
ciabi l di mi nuare de vol um a
i ntesti nul ui , ceea ce uureaz
mani pul ri l e ul teri or necesare.
Cu bi sturi ul el ectric sau cu
vrf'ul unui foarfece fin se face
o mic seciune l ongi tudi nal
n peretele intesti nului (vezi
fig. 1-3-2); se incizeaz mai
nl i scromusculoasa i apoi
mucoasa. Este bi ne ca mai
nai nte dc a aborda mucoasa,
aceasta s fie ancorat cu dou
fire (fig. 1-3-4), manevr care
va uura introducerea canulei
de aspi rai e.
ndat dup introducerea
canul ei de aspi rai e se va
strnge fi rul de burs, at t c t
s permi t executarea lesni
cioas a unor manevre de du-
l e-vino.
Depresi unea sul) care se face
aspi rai a trebui e s fie mode
rat chiar minim , pentru
c altfel, i ndi ferent de modelul
dc canul care va fi folosit,
aspi rai a nu va fi eficient,
orificiile canul ei astupndu-se
pri n acolarea mucoasei.
Pentru a nl tura acest in
convenient, Au beri (cit. dc 3)
a i magi nat un model de canul
prevzut cu un orificiu des-
l i nat unei mi ni me prize laterale
de aer, care sc face o dat cu aspi rai a,
evi t ndu-se prin aceasta formarea unui
vi d prea accentuat (fig. 1-3-5). O. Cp-
n (4) a prezentat, de asemenea, un
model de canul pentru aspi rai e intes
ti nal lung de 34 cm i prevzut
cu numeroase orificii, dispuse circumfc-
reni al pe o di stan dc 16 cm. Exi sten
a acestor mul ti pl e orificii laterale per
mite ca orificiul termi nal al canulei
s rni n permanent permeabil .
Pli sarea bl nd, treptat, a i ntesti
nului pe canul asigur o evacuare
Enterotomia \
destul dc rapi d i complet a coni nu
tului (fig. 1-3-6); sensul di reci onal al
canulei va fi schi mbat, n felul acesta
asigurndu-se golirea complet a intes
ti nul ui di l atat.
Dup efecluarca aspirai ei, canula se
extrage lent, cu bl ndee, pentru a se
evi ta smulgerea unei pori uni dc mu
coas, 111 eventual i tatea 111 care aceasta
a rmas acolat prin efectul de aspirai e
la unul din orificiile canulei.
N. A. Balsano i M. R. Reynol ds (!)
folosesc acelai si stem de enterotomie,
dar aspi rai a o executa cu aj utorul
unui catetei* tip Folley nr. 22 introdus
ntr-un manon, care va izola enterolo-
mia dc restul cavi ti i pe tot ti mpul
aspirai ei. Balonul cateterul ui este um
pl ut cu 3 ml ap; acesta asigur o pro-
gresiune uoar i totodat mpiedic
acolarea peretel ui i ntesti nal pe orifi
ciile cateterul ui . n cazul n care aceasta
se produce totui , aspi rai a poate fi
ntrerupt cu uuri n, prin si mpl a pen
sare a orificiului sondei (fig. 1-3-7).
Pentru decomprimarea intesti nul ui
termi nal, E. R. Sanderson (8) reco
mand folosirea unui cate ter cu bal on,
introdus pri ntr-o col otomie efectuat
pe ascendent, vis--vis de val vul a ileo-
cccal (fig. -3-8).
Extragerea canulei de aspi rai e se
face concomitent cu strngerea firului dc
burs. n funcie dc corecti tudi nea cu
care aceasta a fost efectuat (fig. 1-3-9)
i dc cal i tatea peretelui i ntesti nal, se
va aprecia dac este necesar ca orificiul
rezul tat s fie ntri t prin c teva puncte
dc custur separate (fig. 1-3-9: cartu).
1.3.2. ENTEROTOMIA EFECTUAT
I n s c o p u l e x t r a g e r i i u n u i c o r p
STRIN INTRAINTESTINAL
Deoarece dc ceh*, mai mul te ori acest
corp este obstructi v, enterotomi a efec
tuata n acest scop sc deosebete de
enterotomi a de golire prin aceea c
deschiderea practi cat 111 perdel e in
testi nul ui trebui e s fie propori onal
cu vol umul obstacolului respectiv i s
permi t extragerea cu uurin a aces
tui a.
i n nd cont dc aceste deziderate,
enterotomi a poate ajunge la c i va cen
ti metri lungime, ceea ce va crea unele
probleme n ti mpul enterorafiei.
Sediul enterotomiei cu astfel de in
dicai e este discutabi l. Unii opteaz
pentru efectuarea deschiderii la o dis
tan oarecare de obstacol i, deci,
pentru extragerea indirect a accstuia.
Accst procedeu este j usti fi cat prin aceea
c orice corp stri n, mai ales obstructi v,
poate determina leziuni pari etal e de
decubit, nei denti fi cabil e macroscopic
n ti mpul actului operator, dar sufi
ciente lotui pentru a produce neplceri
prin fi stul izare sau chiar dezunirea en
terorafiei. Practi c ns, astfel de leziuni
s nt excepi onale, ntruc t prezena unui
corp obstructi v at t de voluminos, net
s realizeze leziunea de decubit, sc
nsoete dc fenomene clasice de ocluzie
at t de nete, ne t expl orarea chi rurgi
cal este impus de ti mpuri u, nainte
ca leziunile ischemice s se poat ma
ni festa.
Pe de al t parte, extragerea indirect
a obstacolul ui pri n enterotomie la dis
tan poate Ii mai laborioas i s pro
duc, pri n manevrel e instrumental e
care s nt necesare, leziuni ale mucoasei
i chi ar perforai i. Leziuni asemntoa
re pot fi generate i de ncercrile dc
mobi li zare a obstacolului spre aval sau
amonte, n scopul de a-1 putea extirpa
pri nl r-o enterotomie fcut n zona de
i ntesti n ndemn.
Ca atare, i n si tuai a corpul ui strin
i ntrai ntesti nal , ca i n al te si tuai i ,
calea cea mai si mpl este i cea mai in
di cat; enterotomi a se face pe proemi
nena creat dc prezena corpului str-
Intestinul subire
Fly. I-Z-i:. Calcul obstructiv.
'ir/. 1-0-13. Enlcrotoiuie longilti-
<1inala.
Fig. 1-3-14. Enlerorafie transver
sala.
'1 Elemente de ch i ru r gi e intestinal
50
Intestinul subire
in, pe marginea antimczostcnic a intes
ti nul ui (fig. 1-3-10, 1-3-11, 1-3-12).
Sediul corpul ui stri n este uor de
recunoscut, at t dup proemi nena pe
care o formeaz, cl i dup aspectul
caracteri sti c al segmentul ui de i ntesti n
afectat (di l atat deasupra obstacol ul ui ,
turti t dedesubtul lui).
Enterorafi a dup enterotomi a pentru
extragerea corpului stri n se face pri n
custur si mpl , dac peretel e i ntesti
nal este i ntegru; n cazul n care se
constat leziuni pari etal e, ori c t de
discrete, este i ndi cat entercctomi a seg
mentul ui afectat.
1.3.3, ENTEROTOMIA EXPLORATOARE
Efectuat n scop expl orator, entero
tomi a necesit de obicei cele mai n
tinse dcschideri ale peretel ui i ntesti nal .
Din punct de vedere tehnic, aceasta nu
se deosebete cu nimi c de enterotomia
fcut pentru al te indi cai i . n ceea ce
pri vete enterorafi a dup aceast inter
veni e, este de ales ntre custura lon
gi tudi nal i cea transversal .
Teoreti c, enterotomi a longi tudi nal
(i'ig. 1-3-13) este refcut corect prin
custur transversal (fig. 1-3-14), dac
deschiderea nu depete ca lungime
di ametrul lumenului i ntesti nal ; dac
aceast depire exist, o astfel de ente-
rorafie are ca rezul tat o apreciabi l
deformare a i ntesti nul ui , urmat de
frnarca undei peri stal ti ce. I ntr-o astfel
de si tuai e, folosirea enterorafiei ntr-un
si ngur plan, minui os executat, rezol
v probl ema refacerii i ntegri ti i pere
tel ui i ntesti nal , fr riscul stenozrii
l umenul ui . Dac rezul tatul enterorafiei
astfel executate apare ndoielnic, este
i ndi cat s se recurg la entercctomie.
BIBLIOGRAFIE
1. B a 1s a n o N. A., R e y n o 1d s M. R.
Surg, Gijncc. Obstcl., 1970, 131, 4, 751
752.
2. B 1o ii d i n S. Mni. Acad. Chir., 1968,
94, 4- 5, 167 168.
3. B r i c o l R. Chirurgie de I in lest in
grle, Masson el Gic, Paris, 1969, p. 1720.
4. C ap a . 1n a O. Chirurgia (Buc.), 1967,
16, 6, 5(55566.
5. G c r tu a i n A. Mini. Acad. Chir. 1968,
94, 4- 5, 167.
6. Mo n o d-B r oc a Pi l . - Mim. Acad.
Chir., 1968, 94, 4- 5, 166-167.
7. P o p c s c u-U r 1u c n i M., S i m i c i
P. Chirurgia intestinului, Ed. medical,
Bucureti, 1958, p. 128 131.
8. S a n d e r s o n E. R. Surg. Gyncc.
Ohsld., 1971, 133, 6, 1073-1075.
1.4. ENTERORAFIA
Enterorafia (gr. enteron intestin -b
rhaplie custur) este actul chi rurgi
cal de reparare a unei sol ui i de conti
nui tate, surveni t la ni vel ul peretel ui
intesti nul ui subi re.
Obiectiv. Enterorafi a trebui e s asi
gure acoperirea i punerea n contact a
margini lor pl gi i i ntesti nale, oricare
ar fi natura solui ei de conti nui tate,
astfel nct s fie create condi i il e n
care organismul s poat realiza o ci
catrice rapid i de bun cal i tate (15).
Deci, se are n vedere acest deziderat,
indiferent dac este vorba de repararea
unei sol ui i de conti nui tate pari al e sau
de refacerea unei seci uni integra le a
ci l i ndrul ui intesti nal (nchiderea unui
bont de intestin sau realizarea unei
en teroa nastomoze).
Indica (ii. Enterorafi a este actul chi
rurgical care urmeaz, logic, oricrei
entero tom ii operatorii , ale crei indi
cai i de reali zare au fost di scutate n
capitol ul 1 3.
Enterorafi a executat pentru cura
unor leziuni traumati ce, ca urmare a
unei contuzii abdomi nal e sau a unei
plgi perforante, ca i enterorafia exe
cutat pentru cura unor perforai i pa
tologice ridic probleme de tacti c i
tehnic operatorie deosebite, care vor
fi abordate mai departe.
Tehnic. I ndiferent de si tuai a n
care i pentru care se execut enterora-
fia, de ndat ce a fost hotr t, se cer
a fi respectate integral cteva principii
eseniale. Abaterea de la unul sau
al tul di ntre acestea poate duce la se
rioase tul burri de tranzi t i ntesti nal
sau chi ar la eecul enterorafiei, marcat
pri n apari i a fistulei intesti nal e com
pl i cai e adesea greu de rezol vat. n
ansambl u, aceste pri nci pi i se adre
seaz, pe de o parte, tehnicii propri u-
zise, care trebui e s asigure etaneitatea
perfect a custurii i s uureze, pri n
respectarea anumi tor reguli, formarea
unei cicatrice de bun cal i tate, iar pe
de al t parte, aceste pri nci pi i vizeaz
obi nerea unui lumeu intesti nal cu un
cali bru apropi at dc cel normal , asigu-
rndu-se n felul acesta libertatea tran
zi tului.
Pentru i mportana lor, enumerm
pri nci pi i l e enterorafiei:
Custura trebuie s pun n contact
poriuni de sutural de lungimi egale.
Nepotri vi rea din acest punct de vedere
pericli teaz etanei tatea prin punguirea
care rezul t din str ngerea firelor. Pen
tru obi nerea egalizrii celor dou su
prafee de suturat, n cazul cnd ele nu
s nt egale, se poate folosi, cu bun rezul
tat, punctul de custur n L, reco
mandat de t. Roman (24), care se
execut ntocmai ca n si tuai a incon
Intestinul subire
Fig. 1-4-1. Egalizarea marginilor plgii intestinale prin punctul
de custura in I ..
gruenei capetel or intestinal e ntr-o en-
leroanastomoz (fig. 1-4-1).
Custura trebuie s pun n con
tai suprafe(e complet libere, neaderente
la pl anuri l e din veci ntate; orice cus
tur executata pe esuturi n tensiune
este sorti t eecului, pri n desfacerea
ei dup un interval n medic de 34 zile
i instalarea fistulei intesti nal e. Ceda
rea custurii esLe urinarea fireasc a
el iminri i zonei de intesti n isebemiate,
prin traci unea pe care o exercit firele
n tensiune. Datori t mobi l i ti i intes
ti nul ui subi re, respectnd condi i il e
de execuie a unei enterorafii , tensi unea
custurii nu este posi bi l ; devine ns
o problem atunci cnd enterorafia se
execut pe o ans de intestin fixat
ntr-un proces adereni al . n astfel de
si tuai i , custura va fi practi cat nu
mai dup eliberarea convenabil a seg
mentului de intestin n cauz, ceea ce
va crea condi i i normal e at t pentru
efectuarea custuri i , c t i pentru asi
gurarea unui tranzi t i ntesti nal normal ,
indispensabil puneri i la adpost a cus
turii fa de presiunea endol umcnal .
Custura trebuie s respecte vascu-
larizafia suprafeelor de sutural i, pen
tru aceasta, firele de custur se vor
trece, pe ct posibi l, paral el cu vasele
i ntesti nului. Pasul firelor de custur
joac un rol i mportant din acest punct
de vedere. Cercetrile experi mentale
ale lui I V. Necula (19) au artat c,
cel pui n pentru custura monoplan,
indiferent de ti pul acesteia, di stana
opti m di ntre fire este de 33,5 mm
(un i nterval mai marc risc s compro
mit etanei tatea custuri i , iar unul
mai mic sub 2 mm consti tui e un
factor de. ntrziere a ci catri zrii , de
scdere a rezi stenei la traci une i de
favorizare a procesului adereni al
toate acestea fiind urinri ale deficitului
de irigaie sanguina). Pentru obinerea
unui rezul tat opti m, din aceleai lucrri
se desprinde indi caia ca firul de cus
tur s pri nd o grosime de 45 mm
din trana de suturat. Dac aceasta
este mai subi re,exi st riscul dezunirii,
iar dac, di mpotri v, depete aceast
grosime, favorizeaz o ntrziere a pro
cesului de ci catri zare. Respectndu-se
Entcror.ijia
distanele i profunzimil e egale pe
ambel e buze ale pl gi i i ntesti nale, se
asigur at t o bun afrontare, c t si
o 7 #
congruenta necesar.
O
Custura trebuie s fie precedat
(te hemostaza perfect a tranelor de
sutural. De problema vascul ari zai ei
este legat i efectuarea hemostazei pe
suprafeele de custur. Fiecare vas
identificat dup j el ui su este bine
s fie legat separat. Hemostaza efec
tuat cu firul de custur prezi nt ris
cul unui pas dc ac incorect, de obicci
prea superfici al, sau ca vasul s rm n
ntre dou puncte de custur, ceea ce
va permi te reluarea iu orice moment a
sngerrii. O hem os ta z ineficient pre
zi nt i riscul de formare a unui hema-
tom i ntramural , careva conduce, impl i
cit, la compromiterea custuri i fie
prin tensiunea pe care o exercit, fie
prin supra infecta re i formarea unui
abces. Ca i 111 cazul oricrui al t seg
ment al tubul ui digesti v, custura nu
se face dect dup controlul atent al
fiecrei suprafee de suturat n parte,
pentru a dobndi certi tudi nea unei iri
gai i eficiente. Un dubiu orict de mic
asupra cal i ti i vascularizai ei intesti
nului ntr-un punct al enterorafiei
trebuie s conduc, de ndat, la recupa
zonei respective pin ntr-un esut bine
vasculari zat, orice tentati v de a evita
o probabil fistuli zare prin efectuarea
unui dublu sau triplu strat de custur
sau prin epiploonoplastie fiind sorti t, n
marea maj ori tate a cazuri lor, eecului.
Custura trebuie s pun in contact
esuturi cuslruclur asemntoare, numai
astfel put ndu-se sconta pc obinerea
unei cicatrice de cal i tate. Punerea n
contact a 111101* esuturi cu structuri
diferite conduce la formarea unei ci
catrice de cal i tate dubi oas sau chi ar
poate mpi edica ci catri zarea, aa cum
se nt mpl n cazul interpuneri i mu
coasei ntre buzele plgii sutural e.
Custura trebuie s asigure o etan
eitate perfect. Acest dezi derat este dc
la sine mpl i ni t, dac se respect con
gruena suprafeelor de suturat, dac se
realizeaz o bun afrontare i dac
punctel e de custur s ht corect trecute.
Custura trebuie s asigure ps
trarea unui lumen intestinal nemodificat
sau cu minime diminuri de calibru,
ceea ce necesit efectuarea unor puncte
de custur neocluzive.
11general, enterorafia transversal a
unei pl gi longitudinal e asigur un
calibru suficient intesti nul ui . Cnd ns
plaga longitudinal ati nge sau dep
ete di ametrul ansei intestinal e, o cu
stur transversal creeaz o deformare
accentuat a ansei respective, prin tur-
ti rea ei. I ntr-o astfel dc si tuai e se recur
ge, n cazul unei plgi cu margini regula
te perfect viabil e de felul celei opera
torii la o enterorafic liniar cu fire
separate sau, clac plaga ar necesita
cxcizia, cu pierdere mai mare de esut,
la cntcrectomie segmentar, urmat de
refacerea conti nui ti i intestinal e prin
anastomoz terni i no-termi nal .
Str mtorarea luinenuliii intesti nal este
favori zat, cu precdere, de folosirea
surj etul ui i, mai ales, de multipli carea
pl anuri l or de custur (4) (fig. 1-4-2).
Custura cu fir conti nuu surje-
tul strmtorcaz lumenul, at t dato
ri t cutel or care se formeaz la nivelul
peretelui i ntesti nal , c i edemului dc
natur ischemic care urmeaz strn-
gerii firul ui; dac util izarea custurii
ntr-un pl an, de orice tip ar fi, 1111
deformeaz lumenul intesti nal sau l
deformeaz i mpercepti bil , folosirea cu
sturi i n dou pl anuri , cel pui n pe
intesti nul subi re, conduce ntotdeauna
la di mi nuarea lumcnului, datori t n
fund rii pri mul ui plan de custur de
ctre cel de al doilea, cu formarea unui
burel et aprcci abi l , care, n cazul supra-
Intestinul subire
Fig. 1-4-2. Efectul custurilor peretelui intes
tinal fa de lumenul intestinului: custura
lntr-un strat nu modific lumcnul intestinului
(A); custura In dou straiuri formeaz un pin
ten tn lumenul intestinului (13); custura n
trei straturi deformeaz apreciabil lumenul in
testinului (C).
adugri i edemului , poate obtura com
pl et lumenul i ntesti nal , n pri mel e
23 zile postoperatori i .
1.4.1. MATERIALUL DE CUSTUR
1.4.1.1. Acolo. Pentru efectuarea cu
sturi l or i ntesti nale se ntrebui neaz
ace de diferite forme, cu seci une ro
tund sau tri unghi ul ar.
Pentru ca un ac s corespund ceri n
elor chirurgiei i ntesti nale, el trebuie
s aib vrful foarte bi ne ascui t, pentru
a ptrunde cu uuri n esuturi l e fr a
le rupe, iar trecerea de la v rf ctre
corp s fie lin, oferind totodat ctre
mij locul curburi i sale o priz solid
pentru portac,numai aa put nd fi con
dus cu si guran.
n chirurgia intesti nul ui , este prefe
rabi l a folosirea acul ui cu seciune ro
tund, mai pui n traumati zant, n
locul celui cu seciune tri unghi ul ar,
care, dei are o capaci tate de penetrai e
ti sul ar superi oar, prezi nt inconve
ni entul de a fi tietor, datori t margi
nil or sale ascui te.
Forma acelor uti l i zate n chirurgia
i ntesti nal difer: ace drepte (zise i
ace intesti nale), ace scmi curbe (zise
i ace-sanie) i ace curbe, acestea din
urm fiind, la r ndul lor, de mai mul te
feluri , n funci e de corespondena fa
Entcrorajia
A B C
Fiy. 1-4-3. Ace chirurgicale: diferite curburi (A); curburile raportate la segmentul de cerc 3/8,
'i/S ctc. (B); seciune circulari i triunghiulara (C).
dc un segment de cerc (4/8, 3/8 etc.)
(fig. 1-4-3).
Din punctul de vedere al si stemul ui
de prindere a fi rul ui la ac, se folosete
cu precdere urechea cu arc, eronat
cunoscut sub numele lui I-Iagedorn
[acul 1-I agedorn este, dc fapt, un ac
curb, pl at (catalog Aescul ap), pre
vzut cu urechea si mpl a unui ac
de cusut].
n general, acele curbe se folosesc
n efectuarea custuri l or profunde, iar
acele drepte convin cu precdere cus
turil or efectuate pe anse exteriori zate
i, mai ales, surj etul ui , executat mul t
mai rapi d cu un astfel de ac.
Acul a trauma tic sau acul serti sat
reprezi nt un i mportant pas nai nte
n tehnica custuri i chirurgicale, n
general, i a chi rurgiei intesti nale, n
special. Datori t egal i ti i ce exist
ntre di ametrul acului i firul montat
n conti nui tate, se asigur o penetrai e
uoar a acestuia i o col matare per
fect a canalul ui ti sular rmas dup
trecerea acul ui , dimi nundu-se pri n
aceasta posibi li tatea unei hemoragii
sau secreii nedorite n canal ul plgii.
Examenul microscopic pune net n evi
den diferena di ntre ruptura produs
la ni vel ul ori crui ;esut traversat, de
bucl a dubl a unui fir trecut cu un ac
cu ureche i aspectul neted i regul at
al canal ul ui pl gi i creat de trecerea
acul ui atraumati c (fig. 1-4-4). Chiar
la nivelul tegumentul ui se poate remarca
diferena di ntre soluia de conti nui tate
mi c, tri unghi ul ar, rmas dup tre
cerea acul ui atraumati c, i ruptura
produs pri n trecerea acul ui cu ureche
(fig. 1-4-5).
Un ac atraumati c de bun cal i tate
prezi nt, de la v rf ctre corp, o zon
de trecere care se ngroa treptat. La
mijloc, fr ca s-i modifice cali brul,
acul devine pl at, pentru a favoriza o
bun pri z la portac, evi tndu-se prin
aceasta roti ril e sau devierile de Ia
5fi
A 6
Fig. 1-4-4. Ac chirurgical cu ureche, cu arc, montat cu fir n bucl: trecerea prin esuturi pro
duce ruptur (A); ac chirurgical a traumatic: trecerea prin esuturi nu este minat dc consecine
traumatice ( U).
Intestin ui subire
A 3
Fi(j. 1-4-5. Imagine comparativ (la micro
scop): leziune produs, la nivelul tegumentu
lui, de trecerea acului chirurgical obinuit (A);
leziune limitat, triunghiular, produs de un
ac atranmalic Eticlion (B) (8).
Fig. 1-4-0. Ac atraumatic Eticlion: trecerea
in virf de luminare de la virf la corp (/, 2)\
poriunea lit care permite pri/a porlacu-
Ipi {3),
Eiiteror,tf/(t
57
direcfia de penetrai e i mpri mata ini
ial (fig. 1-4-6).
1.4.1.2. Firul de custur folosit n
chi rurgia intesti nala este fcut din
materi al resorbabil sau neresorbabi l 1,
ambel e categorii av nd la baza com
poziiei lor substane biologice sau
substane si nteti ce. Aceste fire trebuie
s fie dotate cu anumite, cal i ti , care
s le fac uti l i zabi l e cu rezul tate optime.
Fl exi bi l i tatea, rezi stena la str ngerca
noduri lor sau la traci une direct, ma
leabil ita tea, posi bi l i tatea unei steri
lizri perfecte iat numai cteva
di ntre aceste cal i ti .
Alegerea firul ui pentru custur tre
buie s se fac i nndu-se seama de
faptul dac acesta poate asigura, prin
rezistena pe care o ofer, afrontarea
si aderena esuturil or, piu la consti
tuirea ci catrizrii definitive.
I at de ce apare ilogic folosirea
firului de catgut pentru custura pl a
nuril or aponcvrotice, care, i ntr-un in
terval de dou luni, dup opinia lui
Li chtenstein (cit. de 3), recupereaz
abi a 41% din sol i di tatea ini i al . n
ceea ce pri vete intesti nul subi re,
custurile efectuate la acest nivel se
consolideaz mai rapid (n a 7-a zi pre
zi nt 4675% din sol i di tatea normal ;
in a 14-a zi, 7090%; sol i di tatea cica
tri zri i de 100% survine in a 21-a
zi) (9).
Firul resorbabil din material biologic
folosit n excl usi vi tate n ara noas
tr este fi rul de catgut.
Catgutul este preparat din submu-
coasa i ntesti nului de oaie i, n mai
mic msur, din a celui de porc.
1Firele neresorba bile ocup l astzi, datorita
calitilor deosebite ale substanelor din care
snt fabricate majoritatea lor, primul loc n
ierarhia materialelor de custur. n chirurgia
intestinului se folosesc fire neresorbabile, fa
bricate at.it din substane biologice, cit i din
substane sintetice,
Denumi rea de catgut se pare c
vine de la cu v n tul arab J d l g u T care
nseamn coard de vioar , i nu de
la cuv ntul englez catgut care n
seamn intestin de pisic, material din
care respectivul fir de custur nu a
fost preparat ni ci odat.
Subinucoasa intesti nul ui de oaie
stratul cel mai bogat n esut conjunc
ti v i ca atare cel mai rezi stent este
pregti t anume, prin rzuirea mucoa
sei i a musculoasei ; apoi este ti at n
laniere subi ri , mpl eti t i rsucit,
ceea ce i confer rezi sten. Numrul
de laniere care s nt cuprinse prin
mpl eti re ntr-un fir este acela care
confer grosimea acestuia, n funcie de
o *
care se procedeaz la numerotarea de la
0000 (firul cel mai subi re) la 4 (firul
cel mai gros).
Bobi nat pe tubul de sticl sau din
materi al plasti c, catgutul cu lungimea
de 0,50 1 m este steri l i zat prin ti nda-
lizarc i apoi nfiolat ntr-un lichid
conservant i anti septi c, pe baz de
oxid de etil en.
Resorbi a catgutul ui se face ntr-o
perioad de ti mp cuprins n medie
ntre 7 i 14 zile, n funcie de grosi mea
fi rul ui folosit. Procesul de resorbie
ncepe pri ntr-o hi dratare apreciabi l
a firul ui, care se traduce pri n umflarea
sa i totodat prin di mi nuarea rezis
tenei . Fi rul de catgut astfel modi ficat
prezi nt tendi na de a se desface cu
uuri n i chi ar spontan din nnoda re;
de ai ci decurge i ndicaia de a se
o >
executa trei noduri, ori de cte ori
custura cu catgut trebui e s ofere
rezi stent.
9
n general , catgutul 0000 se folosete
n chi rurgia plasti c i oftalmologie,
catgutul 000 i 00 pentru hemostaza
subcutanat, iar cel numerotat cu 0 i
1, pentru custuri care nu comport
tracl i uni . Fi rel e groase au astzi o
> o
ntrebui nare redus, fiind aproape
5 intestinul subire
complet. nlocuite, acolo unde sc cere
rezistena mare (custuri de aponc-
vroz, perete etc.), cu fire neresorbabil e.
Pentru a obi ne prelungirea peri oadei
de resorbi e a fi rul ui de catgut, acesta
se trateaz pri n impregnare cu diferite
substane, mai ales cu tani n sau sruri
de crom. Resorbi a dup o astfel de
tratare este ntr-adevr prel ungi t, ns
firul de catgut i pi erde una di ntre
cal i ti l e sale eseni ale supl eea ,
devenind srmos i, pri n aceasta, di fi
cil de nnodat i traumati zant pentru
esuturi .
Factorul resorbi e prezi nt i o
vari abi l i tate i ndi vi dual , uneori fire
subi ri de catgut put nd fi gsi te i nte
gre mul t ti mp de la introducerea lor
n organism, dup cum, al teori , fire
groase pot fi gsite aproape compl et
dezagregate la o re interveni e ce se
desfoar la numai 34 zile i nterval .
n ansambl u, aria de folosin a
catgutul ui sc. rcstrnge treptat, dato
ri t cal i ti l or tot mai evi dente ale
materi al el or biologice vegetal e i ale
materialelor si nteti ce; rm ne nc de
larg uti l i zare n hemostaza subcuta
nat, n cea submucoas i, mai ales, n
urologie.
Firul rcsorbabil din material sintetic.
Din anul 1970 s-a folosit, cu succes
(3, 6), un fir resorbabil de origine si n
tetic, produs pe baz de acid poli-
glicolic.
Acidul poliglicolic cunoscut i sub
denumirea dc Dcxori t are cal i ti
apropi ate dc celc ale firul ui de mtase,
iar n medi ul umed, la un cal i bru egal,
este mai rezi stent de 1,52 ori dec t
catgutul cromat. Nu se umfl n esu
turi i, ca atare, nodurile nu al unec.
Resorbi a sa regulat pare a consti tui
ca 1itatea esen ia l .
n a 7-a zi ncepe procesul dc resorb
ie, moment n crc i ntesti nul a rec
ptat la nivelul custurii 4675% din
sol i di tate, n ti mp ce firul pstreaz
nc 58% din sol i di tatea i ni i al . n a
14-a zi, c nd cicatricea a recuperat pn
la 90% din rezi sten, firul mai ps
treaz o rezi sten apreci at la 46%,
iar dup a 21-a zi, cnd procesul dc
vi ndecare este complet, firul de acid
poligli col ic i meni ne nc 30% din
rez istena iniia l .
Sc resoarbe total n 4050 de zile,
fr a provoca granul om de corp stri n;
n fi nal, zona de i mpl antare a fi rului
este nlocuit pri n esut conj uncti v
fibros, fr inflama ie cronic (Katz
i Turner, ci t. de 3).
Toate aceste, cal i ti fac ca fi rul din
materi al si nteti c rcsorbabil s fie con
si derat ca cel mai bun materi al dc
custur (3, 6, 10).
Firele neresorbabile din material bio
logic snt:
firul de in, care a fost ntrebui n
at pe scar larg, datori t cal i ti l or
sale de suplee i rezi sten, dei
I. J uvara i col ab. (14) au artat, nc
din 1942, c prezi nt unele inconveni
ente legate de i ri tai a ti sul ar pe care
o produce i dc. capi I ar ita te, care repre
zi nt un risc de fistuli zare n cazul fire
lor perforau te. Aceste caracteri sti ci ne
gati ve a le fi rului dc in pot fi corectatc
prin impregnare (I novax). Cercetrile
lui Tr. Nccula (19) arat c arc o peri
oad de el i mi nare lent, dar c n urma
acesteia rm n adevrate cratere ce pot
aj unge p n la fistuli zare. n plus, firul
de in produce o congestie intens i
persi stent pe o perioad de 2030 de
zile, n funci e de ti pul de custur
folosit, astfel net n 60% din cazuri
o custur fcut cu astfel de materi al
va fi nconj urat dc un intens proces
adereni al ;
firul de bumbac este un materi al
de custur bi ne tol erat de esuturi,
dar care favorizeaz de asemenea fi stu-
Enterorafia 59
lizarca, prin cap il ari tate, a coni nu
tul ui septic intesti nal, n cazul firelor
perforau te. De asemenea, este i ri tant
pentru esuturi , moti v pentru care n
75% clin cazuri custura efectuat cu
fii de bumbac este nconjurat de
aderene (19);
firul de mtase natural este folo
si t ca materi al de custur nc de
acum 2 500 de ani . Uti li zarea sa n
acest scoj) a fost permanent, datori t
unei bune tol erane ti sul are i unor
cal i ti deosebite de rezi sten i de
aderen la nod. Este materi al ul reco
mandat de P. J ourdan (13) pentru cus
tura I ntr-un pl an. Fi rul de mtase natu
ral produce o reaci e ti sular redusa,
care retrocedeaz n circa 20 de zile (19).
Firele ncresorbabile din material sin
tetic au la baz diverse structuri chi
mice (tergal, dacron, mcrsilen, pro leu
ctc.). Toate ntrunesc cal i ti remar
cabile rezi sten, uni formi tate i
toleran , care le recomand astzi
ca fiincl materi al ul de custur chi rur
gical cel mai uti l i zat. Un defect al
accstui ti p de fire este acela c, dato
ri t unei accentuate el asti ci ti , pre
zi nt riscul al unecri i i desfacerii nodu
rilor; este un incident lesne de evi tat,
pri n folosirea constant a nodul ui al
treilea nodul de si guran.
O
Fi rul si nteti c se el i mi n mai repede
i produce un proces congestiv asem
ntor ca intensi tate cu cel indus de
firul de mtase (19). I ndustri a noastr
livreaz pentru uz chi rurgical a de
nylon In grosimi vari abi l e, ele la nr. 5
(firul cel mai gros), la nr. 10 (cel
mai subire).
El i mi narea firul ui neresorbabil n
cazul custuri i efectuate la ni vel ul in
testi nul ui are tendi na ele a se produce
ctre lumcnul ansei (6), ceea ce ar
face recomandabi l efectuarea siste
mati c a noduri l or ctre nuntru.
C. Andreoiu i colab. (1) au constatat,
intra operator, la re interven ii, c nodul
poate fi el i mi nat i ctre seroasa, astfel
ne t pozi i a acestuia ar fi indiferent
pentru ci catrizare. Modul n care se
mpl inete procesul de cicatrizare dup
enterorafi e este i mportant din punctul
de vedere al rezul tatul ui funcional i
este infl uenat, 111 important msur,
de ti pul de custur folosit (vezi capi
tol ul 1-6).
1.4.2. ENTERORAFIA UNUI BONT
INTESTINAL
Refacerea tranzi tul ui intestinal clup
o cnterectomie se face n mod obi
nui t pri n anastomoz termin o-termi
nal , procedeu ce implic anumi te
manevre de pregtire a capetelor intes
ti nal e ce vor fi anastomozate. n si tua
i a n care anumi te condi ii creeaz
i ndi cai a unei anastomoze termino-la-
teral e sau latero-l aterale, unul sau
ambel e capete ale anselor ce vor fi
anastomozate se vor nchide printr-o
enterorafie.
1.4.2.1. Enterorafia prin n fundare,
nfundarea reprezi nt mij locul cel mai
si mpl u de real i zat tehnic i, totodat,
cel mai rapi d n execui a enterorafiei
unui bont de intestin subi re (17).
Tehnica nfundrii const n liga-
tura ci rcular a i ntesti nul ui , la nivelul
hotr t pentru secionare, i nfundarea
bontul ui legat ntr-o burs.
Dup preal abi l a golire a segmentului
de intesti n pe care se va face secionarea,
real i zat pri n presi unea exercitat ntre
dou degete (vezi fig. 1-3-1), sc aplic
clou pense de coprostaz. ntre acestea
se face li gatura ci rcular a intesti nul ui ,
la ni vel ul dorit, cu un fir neresorbabil,
ancorat prin trecerea sa seromuscu-
loas, 111 dou puncte di ametral opuse,
pentru a mpi edi ca eventual a dera
pare a fi rul ui dup secionarea intes-
00
Intestinul subire
Fig. 1-4-7. Euterorafie n burs4*: plasarea li-
gaturii circulare i a firului de burs; pensele
asigur coprostaza i hemostaza provizorie.
li nul ui (lig. 1-4-7). n sensul aceleiai
idei, este recomandabi l ca str necrea
kD
firului s se fac treptat, pe msur ce
se secioneaz intesti nul manevr
care permi te i excizia mai lesnicioas
a excesului de mucoas. Este bi ne ca
firul de liga tur, care va fi urmat de
secionarea intesti nului, s fie trecut
pui n nclinat oblic, ctre marginea
antiinezosten ic, n scopul obi neri i
unui el ement de siguran n pl us
pentru vascul ari zai a acestei margini
la nivelul secionri i.
Pentru obinerea unui bont de vol um
mai redus, uni i recomand ca liga tura
intestinul ui s se fac dup preal abi l a
strivire a acestuia, la nivel ul hotr t
pentru plasarea ci, cu o pens dur sau
cu un ecrazor.
Firul de burs se nsileaz sero-
musculosubmucos Ia circa 1 1,5 c.111de
ligatura ci rcular. Aprecierea di stanei
necesare se va face i n nd seama de
volumul bontul ui rmas dup li gatur
i secionarea i ntesti nul ui ; ceea ce
trebuie consi derat, de al tfel, ca un
pri nci pi u general pri vi nd procedeul de
nfundare n burs la nivelul i ntesti
nul ui este ca bursa s nu fie nici prea
marc pentru a nu se crea o cavi tate
nchis cu poteni al septic , nici prea
mic pentru a nu se crea condi ii
de tensiune la nivelul firului bursei.
Secionarea intesti nul ui deasupra li
ga tur ii circulare se va face treptat,
ridiendu-se cl mai complet mucoasa
de pe bontul restant.
nfundarea bontul ui se face cu aj u
torul unei pense fr di ni (lig. 1-4-8),
care s prind o mic pori une din
marginea i ntesti nului seci onat pri n
aceasta aj ut ndu-se nfundarea i
care va fi retras de ndat ce bursa a
fost strns suficient, pentru a nu mai
permi te exteriorizarea bontul ui de liga
tur. Folosirea pentru nfundare a son
dei canel ate sau a oricrui al t instru
ment ascui t este contrai ndi cat, din
f 7
cauza riscului de perforaie.
n cazul oricrui dubiu asupra cali
ti i enterorafiei executate, se va ad-
uga, pentru depli n si guran, un strat
de custur cu puncte separate, plasate
deasupra zonei de nfundare (fig. 1-4-9).
Al turi de avantaj e, nfundarea bon
tul ui de intesti n n burs prezi nt i
dezavantaj ul de a avea ca rezul tat final
un bont de intestin voluminos, ceea ce
reprezi nt el ementul de contra indica ie
a acestui procedeu, ori de cte ori este
folosit intesti nul n scop plasti c gre-
fon izolat sau grefon exclus uni l ateral .
Situarea bontul ui intesti nal astfel n
chis n sensul undei de tranzi t ntr-o
anastomoz l atero-l ateral, de pil d
reprezint 1111 el ement care favorizeaz
di lata fia acestuia, cu consecine dis
ppti co serioase. Personal am abandonat
folosirea enterorafiei prin nfundare#
bontul ui intesti nal, n favoarea aa-
numi tei metode aseptice.
1.4.2.2. Entcrorafia aseptica se exe
cut si mpl u, mai ales dac se folo-
j-J-S. Enterorafie n burs: infundarca
))on tn lui.
sete ecrazorui tip Payr. Acest instru
ment poate li nlocuit i cu o pens
dreapt cu ramuri solide, cu condi i a ca
acestea s poat exercita o presiune
egal i uniform pe toat suprafaa
de contact.
Aplicarea ecrazorului la nivelul sta
bi l i t pentru seci onare se ace tic
printr-o mic brea mezentcric, creat
Firj. 1-4-10. Enterorafie aseptic14: secionarea
intestinului ras pe ecrazor.
b'iy. 1-4-0. Enterorafie n burs: custura
scromusculoscroas peste bursa.
j uxta intesti nal, fie, de preferat, din-
spremarginea anti mezosteni c ctre cea
opus, n tot cazul cu grija permanent
de a menaja arcada vascular apropi at.
Secionarea intesti nului se face rzu
ind cu bi sturi ul suprafaa stri vi t de
ecrazor (fig. 1-4-10).
Enterorafi a propriu-zis se execut
in dou pl anuri , real izate fie pri ntr-un
Pfj. 1-4-11. Enterorafie aseptic41: plasarea
firului transfixiant continuu.
Intestinul subire
Fig. 1-4-12. En Ier ora fie asepticii: strngerea prin traciune divergent
a firului transfixiant continuu.
strat total i unul seromusculoseros,
fie n dou straturi seromusculoseroase.
n prima posibilitate sc face un sur jet
cu fir neresorbabil trecut total, ras cu
marginea inferioar a ccrazorului. Spi
rele firului trebuie s lase bucle largi,
care s permit ndeprtarea celor dou
ramuri ale instrumentului cnd acesta
va fi scos (Fig. 1-4-11). Dup efcctuarca
sur jetului, ecrazorul va fi ndeprtat;
marginea strivit a intestinului apare
laminata i, de obicei, nu sngereaz.
Strngerea surj etul ui se realizeaz
prin traci une di vergent pe ambel e
capete ale fi rului, concomi tent cu im
pri marea unei uoare presiuni , ntre
dou degete, asupra extremi ti l or in
testi nul ui stri vi t (fig. 1-4-12). Pri n
strngerea fi rul ui , lungimea pori uni i
de intesti n seci onate sc reduce la
aproape j umtate. O sl r ngere excesiv
a acestui strat dc custur conduce la
pungui re aspect asemntor cu cel
din enterorafia pri n burs.
Ambele capete ale surj etul ui s nt
trecute la extremi ti l e respective,
muscitloseros, devenind prin aceasta fi
rele cu care se va executa al doilea strat
al entcrorafici stratul seromusculoseros
(fig. 1-4-13). Este recomandabi l ca acest
Fig. 1-4-13. Euterorafie aseptic: cu
stur seromusculose roas, efectuat cu
acelai fir.
-o r
Fig. 1-4-14. Bntcrorarie aseptic: custur nelrans-
fixiaut lip Cushiug.
Untcrofomia
Fii/. 1-4-15. Enterorafic aseptica: strlngerca firului concomitcnt cu extragerea ccrazoiului.
strat de custur s fie exccutat i de la
o extremi tate, i de la ceal alt, astfel
nclt nodul final s fie la distan fa
de ambele extremi ti ale suprafaei de
scc ionarc.
n a doua posi bi l i tate de enterorafic,
cu aj utorul ecrazorului se evi t punctul
de custur perforant, pri n folosirea
pentru pri mul strat de custur a unui
fir continuu, trecut seromusculosub-
mucos, ti p Cushing, cu buclele neslrnse,
trecute peste ecrazor i paralele cu
acesta (fig. 1-4-14). Pri mul i ul ti mul
punct al acestui pri m strat al custuri i
s nt singurele care s nt trecute perpen
dicular pe intesti n, la marginil e aces
tuia, ns extramucos. Dup trecerea
fi rul ui , si mul tan cu desfacerea ecra
zorului i extragerea sa treptat de sub
buclele surj ctul ui , pri n traci une diver
Fi<j. 1-4-10. Enterorafic clasica prin cu
stura in dou planuri cu fir continuu: stia-
tn) total.
Fig. 1-4-17. Enterorafic clasic prin cus-
tui In dou planuri cu fir continuu: stratul
scroniusculoscros.
Inicstiunl subire
genii pe ambel e cape Ic ale firul ui se
realizeaz I ncluderea tranei de seci une
intestinal (fig. 1-4-15). Cu acelai fir
se procedeaz apoi la executarea celui
de al doilea plan al custurii .
Enterorafia bontul ui intesti nal poate
fi realizat si clasic, prin custur
simpl, cu sur jet sau cu puncte se
parate, I ntr-un strat sau n dou
(fig. 1-4-16;, sub proteci a unei pense
de coproslaz, care asigur totodat i
o hemostaz provizorie. Cu toat presa
favorabil custurii i ntesti nale I ntr-un
plan, ori de cte ori nu se poate folosi
ccrazorul, este indi cat enterorafia cla
sic n dou pl anuri dc custur unul
total i al tul seromusculoseros , pro
cedeu care pare a oferi o securi tate
maxi m pentru un bont termi nal
(fig. 1-4-17).
1.4.3. ENTERORAFIA PENTRU
PERFORAIE INTESTINAL
n ncercarea de a si stemati za p n
la un punct probl ema terapeuti ci i
perforaiei intestinal e, este necesar
divizi unea subi ectul ui n dou cate
gorii: fistule intestinal e postoperatori i ,
denumite i fistule intesti nal e externe
(21); fistule patologice (posttraumati ce
i secundare unor afeciuni intesti nale).
mpri rea este j usti fi cat de con
diii le diferite de apari i e a leziunii
fistuloase at t n ceea cc pri vete
terenul bolnavul ui , c t i compl exul
lezional local , cl emente care permi t
sau, di mpotri v, contrai ndi c anumi te
atitudini terapeutice.
1.4.3.1. Fistula intestinal postope
ratorie extern reprezint p n n 70%
din cazuri consecina unei erori de
tactic sau de tehnic operatorie, care
creeaz condi i i de fistulizare spon
tan.
Fr inteni a unei ierarhizri eti o
logice, ntre factorii lavori zani si tum
leziunile pari etal e intesti nal e seromus-
culoase, care se pot produce n ti mpul
manevrel or de visceroliz i cu prec
dere atunci cnd acestea se execut pe un
intestin destins, ca urmare a unei cauze
oclusive sau a unei peri toni te. Orice
pl esni tur a seromusculoasei leziune
at t de frecvent n cazul unui intestin
destins reprezi nt o zona dc efracie
a mucoasei i o fistul poteni al .
Corpii stri ni din materi al moale
sau metal ic , ui tai intraperi tonal ,
pri n tendi na de el i mi nare spontan pe
cale di gestiv, reprezi nt i ei o cauz
de fi stul izare. Aceeai tendi n o au i
leziunile peretel ui intesti nal n cadrul
unei evisccraii necunoscute la vreme.
De asemenea, este de ami nti t fistula
ce se poate produce ca urmare a ne
pri i i ntesti nul ui n momentul nchi
derii peretel ui abdomi nal .
Enumerarea acestor cteva condi i i
etiologice, care, desigur, nu este exhaus
tiv, o credem necesar, deoarece
derularea retrospectiv a actul ui ope
rator n urmri l e crui a s-a i nstal at
fi stula poate conduce, n unele cazuri
direct, ctre cauza determi nant i,
pri n aceasta, s simplifice at t stabi l i
rea diagnosticului, c t i a programul ui
terapeutic.
Fi stulele aprute ca urmare a des
facerii unei enteroanastomoze repre
zi nt o problem de rezolvare aparte.
Diagnosti cul de fistul intestinal
nu este totdeauna uor de stabi l i t.
Fi stul a intesti nal presupune, n mai
toate cazurile, o leziune necrotic pari
etal . Or, pentru ca aceasta s se de-
svreasc i s se el imine, permi i nd
extravazarea coni nutul ui intesti nal,
s nt necesare n medie 34 zile.
n ipoteza n care fistula se instaleaz
dup o interveni e care nu a fost ur
mat de drenaj , constatarea complica-
Enterorafia
[iei se face numai pe baza apari i ei
semnelor de peri toni ta, care vor fi mai
mul t sau mai pui n edi fi catoare, n
funci e de starea de reacti vi tate a bol
navul ui , de medi cai a sedati v apl i
cat acestuia, de aspectul leziunii in
testinale, de ampl oarea reaci ei peri
toneale etc. deci posi bi l i tatea unei
orientri diagnostice mai tardive.
n ipoteza 111 care fistula survine la
1111 bol nav cu drenaj abdomi nal , exist
totui posi bi l i tatea ca, i ni i al cel pu
in, pierderea de coni nut intesti nal s
fie canti tati v modest i adeseori cu
un aspect nu tocmai caracteri stic, ceea
ce conduce, 111 mod inevitabil , la o
expectati v meni t s permi t, pe baza
unor nuanri si mptomati ce ulteri oare,
stabil i rea di agnosti cul ui de certi tudi ne.
Adeseori, fistula se anun i niial
pri ntr-o discret supura ie pari etal .
Surpriza apare sub forma tri stul ui
adevr numai n momentul 111 care
debridarea pl gi i , dup secionarea a
12 lire, pune n evi den cedarea
custurii aponevrotice i peritoneale
i prezena ansei fi stuli zate sub tegu
ment. Alteori, fi stul a este mai pro
fund, p n la tegument exi stnd 1111
traiect fistulos mrgi ni t de anse in
testi nale i de epi ploon.
I at numai cteva aspectc sub care
fistulizarea i ntesti nul ui se poate ma
nifesta mai devreme sau mai tardi v,
mai tcut sau mai zgomotos, dar care
pun chirurgul n faa aceleiai dileme:
tratament conservator sau tratament
chi rurgical .
Majori tatea chi rurgil or op miaz pen
tru ncercarea iniial a tratamentul ui
conservator bineneles excluznd
anumi te contrai ndi cai i certe ale unui
astfel dc tratament , dup cum al i i
s nt parti zani i interveni ei precoce sau
chi ar n urgent (2).
Tratamentul conservator. Dei teore
tic cel pui n, datori t tendi nei ctre
ectropi onare a mucoasei, ansele de
vi ndecare spontan n cazul unei fis
tule intesti nal e ar prea ndoielnice-
experi ena a artat c mai ales cu spri,
j i nul unui tratament medical local i
general bi ne condus, astfel de ci catri
zri s nt posi bi le. Reui ta unei atare
terapeuti ci este pendi nte ns de mai
mul i factori , ntre care aspectul mor
fologic al lezi unii i poteni al ul pl as
tic al organi smul ui se situeaz pe pri
mul pl an.
O fistul cu debi t mare [considerat
ca atare dup canti tatea de lichid in
testi nal care se pierde canti tate apre
ci at di feri t ele autori , ntre 500 i
1 500 ml sau mai mul t (4)], sau o
fistul total fac iluzoriu tratamentul
medical, dup cum tot at t de inefi
ci ent este acesta n cazul n care le
zi unea fistuloas este si tuat supra-
iacent unui obstacol 11 calea tranzi tu
lui i ntesti nal (4, 14, 18).
Pentru ca sa se produc cicatrizarea
spontan a leziunii fistuloase, este
indispensabil ca poteni al ul pl asti c pro
pri u organi smul ui s-i poat desfura
aci unea i, dcci, este necesar un echi
libru biologic c t mai apropi at de nor
mal i, mai ales, 1111 perfect echili bru
protei ni c canti tati v i cal i tati v (11).
Aspectul canti tati v este caracteri zat,
n cursul proceselor fistuloase, prin
hipoprotei nemi e, iar cel cal i tati v, prin
disproteinemie.
Hi poprotei nemi a se corecteaz cu
rent prin admi ni strare de snge, pl as
m, sol ui i cu proteine, cu amino-
acizi etc.
11 ceea ce pri vete disproteinemia,
apreci at pri n el ectroforez sau curba
ponderal , ea poate urma dou ci,
n funci e de modificarea raportul ui
al bumi ne/gl obul i ne. Dac raportul este
inferior normal ul ui , bol navul este n
stare de hi peranabol i sm, iar dac este
superi or normal ul ui , bol navul este n
5 El emente de chi r ur gi e i ntesti nal
60 Intestinul subire
hipoanaboli sm, stare n care se gsesc
ndeobte cei cu fi stul i ntesti nal . I n
prima eventual i tate, ci catri zarea va fi
favorizat de hormoni i catabol i zani ,
iar n cca de a doua, de cei ana bol i-
zani ; dei poate prea paradoxal , n
aceast si tuai e cortizonul favorizeaz
cicatrizarea (12).
Este i mportant s se subli nieze c i
In si tuai i l e n care fi stula pare s
evolueze ntre parametri i cei mai favo
rabil i , se poate produce o descumpnire,
pe de o parte, pri n rapi da dezechi
librare care nsoete pierderea liclii-
dian i, pe de al ta, prin aci unea
distructi v a coni nutul ui i ntesti nal
scurs prin fi stul asupra esuturi l or
nconjurtoare i a tegumentul ui .
I at de ce di agnosticarea unei fis
tule intesti nal e cu aspect orict de
benign la nceput, trebuie s pun n
aci une ntregul poteni al terapeuti c,
la care metoda J . Tremoli eres (29)
reprezint o contri bui e capi tal , adre-
sndu-se concomitent tuturor factori lor
capabil i s contri bui e la obinerea ci
catrizrii .
Practi c, tratamentul medical al fis
tulei intesti nal e dup metoda enunat
se adreseaz, pe de o parte, echi l i bru
lui biologic pri ntr-o reechil ibrare
proteini ca i hi droclcctroli ti c, pri n
anti bi o-, vi tami no- i hormonoterapi e
i, pe de al ta, leziunii locale pri n
drenaj, aspirai e i irigaie cu soluie
de acid lactic.
Pri ma parte a tratamentul ui medi
cal este ndepl i ni t n special de tera
pia intensiv, care trebui e s obi n,
cu aj utorul unui regim hiperproteinic.
i hipercaloric, ca i al unei reechil i
brri hidrocl ectrol itice, o stabi l i tate
biologic i s evi te, cu orice efort, in
stalarea ocului cronic.
Reechil ibrarea n cazul fistulelor in
testinale nu se realizeaz ntotdeauna
cu uurin i exi st si tuai i n care,
cu tot tratamentul corcct apl i cat, bi
l anul pierderi l or rm ne negati v, ceea
ce indic renunarea la tratamentul
medical, ca fiind ineficient, i rezol
varea fi stulei, cu orice risc* pe cale
chi rurgical.
n tratamentul fistulelor intestinal e
majore s-au obi nut rezul tate intere
sante pri n admi ni strarea unei al i men
tai i endovenoase liipercalorice, aso
ci at cu anti bi o terapie energic, adec
vat germenil or identi ficai din focarul
septi c pcrilezi onal (16).
Soluii le hipercalorice se admi ni s
treaz cu aj utorul unui catetei* radio-
opac, pl asat, pri n punci a venei supra-
cl aviculare sau a venei jugulare ex
terne, pn n vena cav superi oar,
n aceast pozi ie cateterul poate fi
tol erat, fr inconveniente, n medic
20 de zile.
Soluia injectabil pe baz de gl u
coza an hidr (215 g0/oo), recomandat
de Dudri ck i colab. (cit. de 17), ofer
1 000 cal ./I ; soluia mai conine elec-
trol i i (8 mEq NaH*/l, 14 i nE qK +/l,
4 mEqMg++/l) i azot ani mat 5,75 g/l
(echi valentul a 860 ml solui e Trophi-
san L ); n plus, mai conine vi tami nel e
B0? C. PP, iar extemporaneu se adaug
vi tami nel e A, D, K, B 1 i B12.
Solui a de al i mentai e intravenoas
trebuie s ofere un echili bru ntre azo
tul sub form de aminoacizi levogiri
i aportul caloric indispensabil uti l i
zri i acestora, constud n glucoza. Se
va i ne seama c s nt necesare 100
200 cal. pentru arderea unui gram de
azot; K + este de asemenea indispensa
bi l unei eficiente uti l i zri a ami no
acizi lor.
Pri n aceast metod de hipcralimen-
tai e pe cale intravenoas se pot admi
nistra unui bol nav cacctic, n faza de
hi percatabol i sm postoperator, 2 500
6 000 cal./24 de ore, fa de 500
Unter oraia
V7
A e r
Fig. 1-4-1$. Tub ele (Iren. Pentiu a se evita fenomenul ele ventuz la aspiir.lk, lubul eledren
trebuie s fie prevzut cu o mic priz de aer latei a l.
2 000 caI ./24 clc orc, posi bi l a fi admi
ni strate pri ntr-o diet clasic.
In reechilibrarea bol navul ui cu fis
tul intesti nal extern, se va i ne
seama i de constatarea potri vi t creia
canti tatea de coni nut care se pierde
este determi nat nu numai de caracte-
tistica morfologic a fistulei, ci i de
di namica i ntesti nal. Dac peri stal
tica este prezent i tranzi tul liber, o
bun parte din coni nutul intesti nal
va urma calea natural ele evacuare,
n afara cazului n carc fi stula este
termi nal . De asemenea, pentru ca
intesti nul s se contracte i s absoarb,
este necesar o oxigenare corect (29),
care se poate obi ne pri n restabil i rea
masei ci rculante, compl etat cu admi
nistrarea de snge, n raport cu datele
de laborator.
Reechil ibrarea hi droelectroli ti c se
facc n funci e de canti ti l e de lichid
pi erdute prin fi stul. De rei nut faptul
c ionograma nu d date fidele asupra
necesarului ele el ectroli i , dar se apre-
ciaz c pentru 1 1 coni nut intesti nal
care se pierde este necesar s se admi
nistreze 10 g CI Na, 2 g C1K, 1 g gluco-
nat de calciu i 1 g CIMg.
Tratamentul local presupune dou
aci uni concomitente: asanarea foca
rul ui fistulos i profi l axia sau tratamen
tul leziunilor cutanate per if istuloase.
Ambel e aci uni s nt reali zate dac se
asigur un drenaj aspi rator eficient al
ntregi i canti ti de lichid care se
pi erde pri n fistul i se neutrali zeaz,
totodat, aci unea di structi v a aces
tui a prin irigaia cu acid lactic.
I nstal area drenaj ului trebuie prece
dat de expl orarea i, eventual , de-
bridarca trai ectul ui fistulos, astfel net
s poat fi corect drenate eventualele
abcese perifistuloase.
Tubul de dren trebuie aezat cu ori
ficiul termi nal ci t mai aproape ele ori
ficiul fistulos, numai 111 aceast poziie
aspi rai a pui nd antrena total i tatea
secreiilor. Se va evi ta, ns, contactul
direct al drenul ui cu orificiul fistulos.
fapt carc mpiedic cicatrizarea i,
pri n aspi rai a direct, favorizeaz apa
ri i a ectropi onul ui mucoasei.
n vederea mpi edicrii efectului ele
ventuz pe care l poate crea o aspira
ie nereglabil prea puternic, este ne
cesar ca tubul ele dren s fie prevzut
cu o priz ele aer lateral (fig. 1-4-18).
11 tot cazul, este i ndicat ca vacuum-ul
s nu depeasc presiunea de
- 40 mml-I g (27).
n cazul unei leziuni pluri fistuloase,
fiecare traiect trebui e tratat cu un as
pi rator separat, cu vacuum-ii\ reglat
11 funcie ele debi tul fiecrei fistule.
De aici, decurge c folosirea unor piese
intermediare, cu 23 fragmente mon
tate la un si ngur aspi rator (procedeu
i ntrat n ruti n), nu este recomanda
bi l .
K Intestinul subire
Fig. 1-4-li). Uscarea iislulci prin colina tarea
ansei istulizatc cu ajutorul balonclului sondei
de lip l olley.
Fixarea tubul ui de dren este bine s
fie fcut cu lire ancorate la di stant
dc orificiul fistnlos extern, cu aj utorul
unor benzi nguste de leucoplast (Rom-
p last).
I ri gai a continu se face cu soluia
recomandat de J . Tr6molicres (29),
dup formul a: acid lactic codex 4,5 g,
soluie sal in fiziologic 1 000 ml. So
luia are un pi l =4,5 5, reglabil n
aceste limite pri n adugarea soluiei
hcarbonatate izotonice.
Soluia steri li zat sau nesteri li
za ta se introduce n contact cu fis
tula si trai ectul ei prin intermediul
unui tub subi re de poli eti l en, ataat
tubul ui de dren. Perfuzarea trebui e s
fie permanent, cu un ri tm lent, astfel
net s se utilizeze 13 1/24 de ore.
Variai a canti tati v este di ctat de
volumul secreiilor necesar a li tampo
nate i, deci, de cali brul fistulei. Re
gimul de aspi rai e trebuie adaptat i
n raport cu debi tul de perfuzie, astfel
lucit s se evite bl ti rea soluiei per-
f uza te (27).
Metoda lui Tremoli^res de drenaj -
perfuzie-aspiraie, apl i cat n trata
mentul fistulelor intesti nale, are cali
tatea de a reduce inflamai, ia local,
datorat at t aci uni i 1aelericne, c t i
aci uni i enzimalicc a sucul ui i ntesti
nal , de a proteja urile fa de
aci unea nociv a acts! uia, de a mpie
dica diseminarea ini ri ei , i pri n a-
ceasta, de a contri bui substani al la
restabil i rea unui pcri stal ti sm normal ,
at t de necesar pentru vindecarea unei
astfel de leziuni. Totodat, metoda
permi te o nutri i e convenabil i, prin
prezena tubul ui de dren, se obi ne o
vindecare din profunzi me ctre supra
fa condiie pri n care este el udat
riscul formrii abceselor rezi duale (29).
Contactul coni nutul ui intesti nal cu
(egumeniul care nconjur orificiul iis-
tuios poate determi na leziuni vari i nd
de la o slab reacie in flama tor ic super
ficial, la un proces corosiv, nsoit de
ntinse pierderi de piele abdominal
i de esut subcutanat. Drenajul as
pi rator, dac este eficient, reprezint
desigur singurul mijloc pentru protec
ia tegumentul ui , ntruc t rolul po
luezi lor protectoare sau aa-zise cica-
trizante este mai mul t dec t iluzoriu,
at ta vreme c t nu este mpi edicat total
contactul sucului intesti nal cu pielea.
Rezul tatul care se poate obine din
acest puncl de vedere pri ntr-un mesaj
compresiv al fistulei (25) nu poate Ti
considerat decit un succes izolat.
S. Crivda (5) a recomandat n tratamen
tul fistul el or cu debi t mare, tocmai n
scopul di ri j ri i pierderil or intestinal e
i al protej ri i tegumentul ui , sonda cu
bal onet de tip Folley (fig. 1-4-19).
Umflarea treptat i moderat a baio
neta lui, care este introdus n ansa fis-
tulizaL, colina te a za fistula i diri
jeaz scurgerea ctre exterior. Proce
deul d, desigur, rezul tate interesante,
ns, prin analogie cu si stemul asem
ntor pe care l-am folosit n drenaj ul
anselor intesti nale izolate (drenaj trans-
Entcrorafia Ci)
leal al uri ni i dupa operaia Bricker),
trebuie acordat o supraveghere atent,
ntruc t umflarea excesiva a ba I onelu
lui poate oferi, nl r-adevr, etanei ta
tea dori t, dar cu preul unei compre
si uni pari etal e care poate fi urmat de
perforaie, ca leziune de decubit.
La o bolnav cu fistul ileal sur
veni t dup mczoplicatiira Chi lds-Phil -
lips, am ncercat s obi nem uscarea
fistulei prin izolarea orificiu lui ntre
ciupercile a dou sonde Pezzer (pro
cedeu descris de Belch-Maggie) (cit.
de 18), dar rezul tatul a fost un eec,
deoarece nu am real i zat dcct lrgirea
ori fie iu lui fistulos.
n concluzie, actual mente, singura
metod unani m recunoscut ca put nd
favoriza obinerea unor rezul tate bune
n tratamentul medical al fi stulelor
intesti nale externe este drenaj ul -aspi
ra ie- iriga ie preconi zat dc J . Trmo-
lieres. Astfel de rezul tate se pol obine,
ns, numai cu respectarea integral a
indicaii lor autorul ui .
O problema nc n di scui e este
aceea a duratei de apl icare a tratamen
tul ui conservator. Care este li mi ta de
ateptare a unei posi bi le ci catrizri
spontane?
Din acest punct de vedere, prerile
sini; mpri te, perioada recomandat
vari i nd ntre dou sptm ni (4), 3
sptm ni (17), 56 sptm ni (21)
sau, di mpotri v, s nt preconi zate in
tervale de ti mp mai scurte, ns cu
condi i a s se i n seama de prezena
eventual a unor factori care s indice,
de Ia nceput, c metoda este sorti t
eecului, aa cum este cazul fistulei
cu debi t mare sau al celei si tuate
suprai acent unui obstacol. J . Loygue
i colab. (17) opineaz pentru meni
nerea tratamentul ui medi cal, at ta vre
me cl. persist peritonisinul.
Aadar, ca urmare a eecului unui
tratament medical corect efectuat pe
o perioad de ti mp vari abi l dar n
care bol navul s poat fi meni nut
I ntr-un echil ibru biologic stabi l sau
datori t prezenei unor factori locali
potri vni ci unei ci catri zri spontane, in
di cai a chi rurgical devine necesar.
Tratament chirurgical. Datori t marii
vari abi l i ti a aspectului lezional, a
condi i i l or locale i generale posibile
la bol navi i cu fi stul de intestin sub
ire, n pri vi na tratamentul ui chi rur
gi cal nu poate fi vorba de ati tudi ni de
pri nci pi u, ci, cel mul t, de preferine
apl i cabi l e n funcie de condi i il e ope
ratori i .
O pri m probl em cu care este con
fruntat chi rurgul n momentul n care
se decide i nterveni a este aceea a cii
de acces.
Abordul di rect asupra leziunii, re-
zecia ansei fistuli zate i restabili rea
unei conti nui ti directe a tranzi tul ui
i ntesti nal reprezi nt interveni a ideal,
real i zabi l ns numai rareori, deoa
rece, cel mai adesea, tegumentele s nt
ncpropi ce n zona respectiv, iar riscul
de lezare supl i mentar a anselor sub
i ri care mrginesc fi stul a i traiectul
ei, ca i riscul de diseminare septic
peri toneal este foarte probabil .
Abordul indirect la di stan de
focarul septi cofistulos ofer avanta
j ul ptrunderi i n cavi tatea peritoneal
liber (fig. 1-4-20) pri ntr-o incizie pa
ra medi an, dc unde este mul t mai uor
de ales modal i tatea cea mai potri vi t
pentru izolarea ansei fistuli zate, pentru
exteriori zarea ei, ca i pentru efectuarea
bi l anul ui leziunil or i tratarea nu
numai a fistulei, dar i a focarelor
peri toni ti ce sau a ocluziei rezidual e
(4, 11, 14, 26).
O al t probl em pe care chirurgul
trebui e s o rezolve, n funcie de
condi i i l e locale i de cele generale,
este aceea a adoptri i tacticii celei mai
potri vi te, urm nd s aleag ntre ope-
70
Intestinal subire
Fig. 1-4-20. Abordarea fistulei de intestin sub
ire printr-o calc de acces la distana.
rafia radi cal i operaia pal i ati v,
ntre operaia I ntr-un ti mp i cea se
ri al .
Dac, uneori, accesul asupra leziuni i
este lesnicios i leziunea este uni c,
fistula va putea fi rezol vat pri ntr-o
intervenie simpl i de mai scurta
durat. I n cele mai multe cazuri ns,
clin cauza am nri i prel ungi te a re in
terveni ei , a unor leziuni complexe, cu
focare septice peritoneale etc., inter
veni a trebuie pri vi t ca av nd un
poteni al ocogen evi dent, at t dato
rit manoperel or necesi tate de el ibe
rarea anselor impl icate n procesul pa
tologic, c t i prin nsi durata ei.
n astfel de si tuai i , este mai prudent
s se aleag calea mai nepl cut, dar
mai si gur, a operai ei ser ate.
n fine, In ceea ce pri vete rezol va
rea tehnic a enterorafi ei pentru fis
tul i ntesti nal, rm ne de ales ntre
enterorafia si mpl i enterectomi a seg
mentar .
Enterorafi a este admi s teoreti c ca
pui nd oferi o rezolvare a fi stulei cu o
di mensi une modest, care s se pre
teze la excizia margi ni l or sale i Ia
execui a unei enterorafii n care s
se respecte pri nci pi i l e generale reco
mandate pentru acest act. n real i tate,
astfel de condi i i se ntllnesc foarte rar
n cazul fistulelor de intestin subi re,
i aceasta numai atunci cnd re inter
veni a se execut precoce, nainte ca
procesul pl asti c l i mi tati v s ngr
deasc posi bi l i ti l e de mobilizare i
exteri orizare a ansei lezate manevre
absol ut necesare pentru o corect apre
ciere a posi bi l i ti l or de execuie a
enterorafiei.
n general, datori t eecurilor nre
gi strate, enterorafia simpl este soco
ti t ca reprezentnd o posi bi li tate mi
nim 111 terapeuti ca chirurgical a
fi stulei de intesti n subi re i ca atare
im este recomandat; personal am n
regi strat eecuri cu enterorafia simpl,
chi ar acolo unde am apreci at condiiile
locale ca fiind opti me pentru a putea
sconta pe o reuit.
Enterectomi a segmentar, urmat de
refacerea conti nui ti i intestinale prin-
tr-o anasl omoz, de preferat terni in o-
terminal , reprezint un act de chi rur
gie radical, convenabil penl rn tera
peutica fistulei intestinale. Segmentul
de intestin extirpai*, trebuie s fie sufi
ci ent de lung, pentru a se asigura efec
tuarea anastomozei in esut sntos,
nci nflainat, la di stan de segmentul
fistuli zat, pun ndu-se n prezen seg
mente intesti nale perfect peri toni zate.
Realizarea unei astfel de interveni i
presupune mplinirea unor ti mpi ope
ratori de o egal i mportan major,
ncepnd cu calea de acces, conti nu nd
cu izolarea i exteriorizarea ansei fis-
tul i zate, cu execuia entcrectomiei, cu
restabil i rea conti nui ti i i termi n nd
cu drenaj ul i nchiderea peretel ui ab
domi nal .
n ansambl u, aceti ti mpi operatori
al ctui esc o i nterveni e de lung du
Enter or afta
71
rat, poteni al ocant, care devine
prin aceasta contrai ndi cat Ia bol navi i
afl ai I ntr-un echil ibru biologic insta
bi l , aa cuin s nt maj ori tatea celor cu
fistul i ntesti nal . n astfel de cazuri,
devine mai prudent recurgerea la so
luia operaiei ser ia te.
Operaia seri al are ca obiecti v scoa
terea clin ci rcui tul digesti v, ntr-un
pri m ti mp operator, a ansei fi stul i zate
i rezecia acesteia ntr-un timp ope
rator ulteri or.
Metoda, recomandat nc de mul t
vreme ca o sol uie terapeuti c a fis
tulelor intesti nale, a fost prsi t o
dat cu apari i a metodel or moderne de
anestezie i reechili brare, care au per
mis prelungirea actul ui operator, i
nlocuit cu procedeele ntr-un ti mp.
I nsuccesele nregistrate n decursul ani
lor cu acest procedeu, ccl pui n n fis
tulele complexe., au readus n actual i
tate operaia seri al, care, n ansambl u,
const n scurtcircuitarea sau exclu
derea ansei fistuli zate i exti rparea
ulteri oar a accstcia.
J . C. Golicher (11) recomand exclu
derea bi l ateral a ansei fi stul izate, cu
deschiderea la piele a ambel or capete
de intesti n. I. J uvara i colab. (14)
recomand scurtcircuitarea leziunii pri n
anastoinoz la piciorul ansei. ntr-o
ans scoas astfel clin ci rcuitul diges
tiv, n funcie de lungimea ei, secrcia
descrete canti tati v, uneori nemaifii nd
nevoie de un mijloc de recoltare, un
si mplu pansament protector fiind sufi
ci ent (18). n ansambl u, excluderea
leziunii di mi nua riscul de peri toni ta,
creeaz condi i i pentru rel uarea tran
zi tul ui intesti nal i amel ioreaz apre
ciabi l starea general.
n al doilea ti mp operator urmeaz
a se exti rpa ansa fistul i zat exclus,
tranzi tul rm n nd asi gurat pri n anasto-
moza creat n pri mul ti mp operator.
n cazul unei i nterveni i precoce,
nchiderea peretelui abdomi nal nu cre
eaz probl eme deosebite, ntruc t se
presupune c nu a exi stat rgazul nece
sar producerii unor leziuni pari etal e,
ntr-o astfel de si tuai e, nchiderea se
va face n pl an total sau n pl anuri
separate. I nocularea septic fiind foarte
probabil , orict de precoce ar fi rein-
terveni a fcut pe aceeai cale cu
celiotomia i ni i al , pentru a pre nt m-
pina riscul unei supurai i difuze, obi
nui m s crem posi bi l i tatea evacurii
spontane i ti mpuri i a unei eventual e
supurai i , totdeauna posi bi l n astfel
de condi i i , prin plasarea mai rar a
firelor de afrontare cutanat.
Cum ns maj ori tatea reinterveni i -
lor pentru cura unei fi stule intestinal e
se fac dup epuizarea posi bi l i ti l or cu-
rati ve medicale, se vor nt l ni , dc obi-
cci, esuturi peri fi stuloase i tegumente
profund al terate pri n contactul cu su
cul intesti nal . Modificrile patologice
ale acestora vor fi cu at t mai evi dente,
cu c t permanena i cal i tatea drenaj u
lui aspira tiv au avut mai multe la
cune accstea fiind de altfel elemen
tele care creeaz chi rurgului probleme
n ceca ce privete nchiderea peretel ui
dup re interveni e.
n astfel de si tuai i , marginile plgii
pari etal e s nt al ctui te clin esuturi fri
abil e, infil trate, greu identificabile,
care nu permi t o afrontare corect, strat
cu strat, i deci o refacere anatomi c
a peretelui. Chi ar ncercarea de a
obi ne pri n excizia esuturil or cu modi
ficri profunde o afrontare corect nu
duce, cel mai adesea, dcct la o pierdere
supl i mentar dc structuri , ntruc t su-
purai a inevi tabi l va conduce la des
facerea custuril or, cu riscul major al
evisceraiei.
nchiderea peretelui abdomi nal n
astfel de cazuri apare ca o indicaie
absol ut. Folosim n acest scop firele
Intestinul subire
1-4-21. nchiderea peretelui abdominal,
dup reintervenie, cu fire totale de nylon:
trecerea firelor duble n bursa.
i'ig. 1-4-23. nchiderea peretelui abdominal
dup reintervenie: fire la piele pentru orien
tarea cicatrizrii cutanate.
Fig. 1-4-22. nchiderea peretelui abdominal,
dup reintervenie: strngerea firelor totale pe
suluri de tifon.
duble de nylon nr. 5, trecute n bucl
si str nse pe dou suluri de tifon
(fig. 1-4-21, 1-4-22).
In acest mod se obi ne o afrontare n
suprafa i, tol odal , este nlesnit
tratamentul local care s favorizeze
el iminarea esuturil or al terate i o cica
trizare secundar. Cteva fire de a
la tegument orienteaz cicatrizarea aces
tuia (fig. 1-4-23).
1.4.3.2. Perforaiile patologice. In
categoria perforai i l or patologice ale
i ntesti nul ui subi re s nt incluse perfo
raii le de origine traumati c si cele
* O /
surveni te n evoluia diferitelor afec
iuni enteriticc.
A. Perforaiile traumatice creeaz as
pecte terapeutice diferite, dup cum
s nt urmarea unei pl gi sau a unei
contuzii .
Leziunea intesti nal rezul tat n
urma unei plgi abdomi nal e perforante
este vari abi l , n funcie de natura
Enterara fia T.\
agentul ui vul nerant, dar condi i i l e in
u '
care se produce acci dentul , ca .i am
ploarea semnelor abdomi nal e acute
conduc, impl ici t, la i nterveni a de
urgen. n astfel de si tuai i chirurgul
va avea de rezolvat o plag i ntesti nal ,
mai nai nte ca sa survi n o serie de
compl i cai i locale rezul t nd din con
tactul coni nutul ui intesti nal cu seroasa
peri toneal ; actul su terapeuti c va fi
ori entat, exclusi v, ctre aspectul local
al leziunilor.
O noi une care trebuie bi ne preci zat
este aceea c, n orice traumati sm intes
tinal, indiferent de leziunea consta
ra t, este obli gatorie expl orarea aten
t a ntregul ui i ntesti n; numai dup
realizarea bi l anul ui lezional global se
va stabi l i tacti ca ce va fi adoptat.
Plaga nepat a peretel ui intesti nal
va beneficia de enterorafie, pri n nfun-
dare n burs sau si mpl custur; pl aga
ti ata va beneficia de custura ntr-unul
sau dou pl anuri .
I nteresarea margini i mezostenice a
i ntesti nului i a mezenterul ui aferent
trebuie s conduc spre explorarea
atent a vascul ari zai ei regionale, afec
tarea acesteia lesne de recunoscut
dup aspectul ansei respective ineli-
cnd renunarea la enterorafi a simpl i
recurgerea Iii enterectomia segmentar.
Contuzia abdomi nal este urmat
adeseori de leziuni complexe, i ntesti
nale i mezentericc, care rezul t de
obicei din stri vi rea anselor intesti nale
pe coloana vertebral lombar ori pe
promontori u. Numai n rare cazuri re
zul tanta unei contuzii este o leziune in
testinal mi nor, mani festat pri n lie-
ma tom al peretelui i ntesti nal ; n marea
maj ori tate a acestora, ns, este vorba de
ruptura unic sau multipl a intestinului,
asoci at adesea cu rupturi mezenterice.
Tabl oul clinic al acci dentatul ui im
pune celiotomia de urgena, n cursul
creia se va recunoate leziunea jeju-
nal dup aspectul bilios al lichi
dul ui gsi t n cavi tatea peri toneal
sau leziunea ileal dup aspectul ver
zui, tul bure i mi rosi tor al aceluiai
revrsat.
Modal i ti l e de enterorafie s nt vari
ate i ele trebui e adaptate, de la caz la
caz, aspectului leziunilor ce urmeaz sa
fie tratate. Enterorafi a si mpl , cu sau
fr cxcizia margi ni l or pl gi i intesti
nal e, convine leziunilor pui n nti nsei ,
mai ales, si tuate la di stan de mar
ginea mezostenic.
Ruptura contuz i hematomul pere
tel ui i ntesti nal pot beneficia de execu
i a unei excizii pari etal e cuneiforme,
care va fi urmat de enterorafie.
Pentru leziunile mul ti pl e, apropi ate
ntre ele, este preferabil deoarece
ofer mai mul t securi tate i mai mul ta
rapi di tate n execui e enterectomia
segmentar, n locul unor enterorafii
etaj ate; orice ndoial asupra cal i ti i
vascul ari zai ei n zona de intestin
lezat trebui e s conduc la prsirea
oricrui tip de enterorafie i rezolvarea
leziunii pri n enterectomie.
R. Perforaiile patologice care survin
n evoluia diferitelor boli inflamatorii
ale intestinului subire (tuberculoz,
ileita segmentar, ulcer acut, eiularte-
ri t mezentcri c etc.) pot beneficia
teoreti c, n raport cu caracterul perfo
rai ei i cu nti nderea leziunii infla
matori i , de simpla enterorafie pri n n-
fundare sau pri n custur sau de ente-
re'ctomia segmentar. n real i tate, n
afara perforai ei unui ulcer acut, numai
rareori chi rurgul sc va gsi n faa unei
leziuni perforati ve care s se preteze,
n depl i n si guran, la simpl a ente-
rorafic. n marea maj ori tate a cazu
rilor, caracterul calos, inflamator, pse-
udotumoral al leziunii perforate nece
si t enterectomia segmentar ati
tudi ne ce ofer si gurana efecturii unei
enterorafi i n esuturi sntoase.
7; Intestinul subire
Perfora ia in test ina la eleor ig in e t i f ic
ridic probleme de terapeuti ca aparte,
legate a Ut de stadi ul evol uti v al
bol ii n care survine compl i cai a, c t
i de starea general a bol navul ui , care
adeseori limiteaz posi bi l i ti l e de m
pli ni re a unui act chi rurgical radi cal .
Dei febra ti foid este o boal cu
rsp ndirc redus, care beneficiaz de o
terapeuti c specific, compl i cai a ei
maj or, perforai a cauz, pn nu de
mul t, a unei mortal i ti de peste 38% ,
continu s survi n, ntr-adevr mul t
mai rar, at t n formele severe ale boli i ,
c t i n cele fruste, i ndi ferent dac
bolnavul a benefi ci at sau nu de tra
tament cu anti bi oti ce.
n forma sever a bolii i n afara
tratamentul ui medical specific, perfo
rai a survine de obicei n al trei l ea
septenar, cnd, datori t stri i generale
profund al terate i lipsei de reacti
vi tate a bol navul ui , compl i cai a se n
soete de semne destul de terse, astfel
net diagnosticul se stabi l ete cel mai
adesea cu ntrzicre.
Este de remarcat c tratamentul cu
antibioti ce, chi ar corect apl i cat, nu-1
pune la adpost pe bol nav fa de
aceast compli cai e care, u aceast
si tuai e, mbrac aspecte si mptomati ce
cu totul ati pi ce, surveni nd la un bol nav
afebril i pe fondul unei stri generale
bune. O si tuai e de di fi cul tate di agnos
tic asemntoare este accea n care
perforaia tific se produce la un con
val escent sau la un bol nav cu boal
inaparent clinic.
ncercrile de tratament conservator
al perforaiei intesti nal e ti fice, pri n
asp ira ie gastroj ej unal , reechi l i brare
hidrocl ectroli tic i anti bi oterapi e, 1111
au fost urmate de rezul tate sati sfc
toare, aa net recomandarea actul ui
chi rurgical, ca unica soluie de trata
ment al perforai ei tifice, constant
reafi rmat nc din anul 1908, i ps
treaz ntreaga val abi l i tate.
Tratamentul chi rurgi cal n perfora
ia i ntesti nal tific trebuie apl i cat ct
mai precoce, pentru a evi ta generali
zarea procesului peri toneal . Ca i lu al te
urgene peritoneal e, cel io tom ia alb
este de preferat unei i nterveni i bazate
pe un diagnosti c de certi tudi ne, dar
care este tardi v executat.
Tacti c, se vor lua n considerare
starea general a bol navul ui , condi
i i le de echili bru al acestuia, alegn-
du-sc n tot cazul soluia terapeuti c
cca mai si mpl . Asocierea tratamen
tul ui medical specific este, de la sine
neles, obligatorie.
Calea de acces care convine oricrei
metode terapeuti ce cc se adreseaz
perforai ei , in n d seama de sediul de
elecie al acesteia (ul ti mi i 50 cm ai
ileonului termi nal), este celiotomia
lateral ti p MacBurney sau Pioux, care
ofer avantaj ul abordri i directe a
leziunii, pri n aceasta evitndu-se ma
ni pul ri l e anselor, riscul cvi sceraiei;
la nevoie (6), acest procedeu permi te
at t exteriori zarea ansei patologice, ct
i eventual a ileoproctic deri vati v.
n veri fi carea intra opera tor ie a di a
gnosti cul ui se va ine seama c perfo
rai a poate fi puncti form, cu greu
vi zi bi l sau cu totul ascuns sub false
membrane.
I n cazurile mai pui n grave, trata
mentul perforai ei va consta n entero-
rafie pri n custur simpl metod
practi cat de Mickulicz nc din 1884
sau pri n nfundarc n burs, folosin-
du-se cu precdere acele rotunde atrau-
mati ce i firul nercsorbabi l. O msur
de securi tate supl i mentar poate fi con
siderat epiploonoplastia sau, dup cum
recomand Michaux (cit. de 6), acolarea
dup custur a ansei perforate la o
ans ileal vecin un fel de entero-
pl i ca tu r li m i tata.
Enterorafia 75
Cnd, n vederea custuri i , aspectul
leziunii intesti nale necesit avi vare sau
excizie, este preferabil s se renune la
enterorafie, n favoarea unei alte metode.
Enterectomi a segmentar aparent
metod de rezolvare radical a leziuni
lor n real i tate este numai rareori
posibil , i anume numai atunci cnd
se ntrunesc condi i i cu totul favorabi
le, at t de ordin general, c t i local.
Perforaia tific se produce pefun teren
care 1111permi te desfurarea fr riscuri
a unei operaii mai complexe i de mai
lung durat, cum devin, datori t mai
ales condi i il or de vascul ari zai e, en-
lerectomi a i anastomoza executat pe
teri tori ul ul ti mi l or 50 cm de ileon.
n i mposibil i tatea practi c de a exe
cuta enterorafia sau enterectomi a, chi
rurgul este silit s aleag o metod pal ia
tiv de rezol vare a perforai ei tificc.
I leoproctia mi ni m, recomandat
nc din anul 1903 de Escher (cit. de 5),
reprezi nt de fapt o fistul lateral 111
conti nui tatea ileonului, meni nut pe.
o sond Ne la ton. Aceast metod ofer
i rezolvarea fistulelor mul ti pl e sau
a iminenei acestora, fi stuli zarea fiind
instalat proxima 1 i permi i nd succe
sul enterorafiei simpl e pentru leziunile
(1ista le.
Rezul tatel e acestei metode, funda
mentat pe suprimarea distensiei in
testi nale, pe evacuarea coni nutul ui
hipertoxic i pe punerea n repaus a
zonelor ulcerate, s nt at t de bune,
net a fost recomandat cu ti tl u profi
lactic n cazurile foarte severe, de febr
ti foi d. n afara rezul tatel or sus-men-
i onate, fistulizarea are la acti vul ei
Fig. 1-4-24. Exteriorizare cu ileoproctic con
comitent n perforaia tifiefl.
faptul de a fi executat n ti mp foarte
scurt, chiar la bolnavi cu o stare gene
ral precar; la pasivul metodei stau
ns servi tuti l e legate de ileoproctie,
precum i necesitatea re interveniei
pentru nchiderea fistulei.
Exteri ori zarea const n scoaterea la
pi ele a segmentul ui de ans perforat
sau cu zone ce prezi nt riscul perfora
iei. Teoretic, o metod si mpl i rapid
poate deveni mai laborioas sau chi ar
contrai ndi cat n cazul n carc mobi l i
zarea ansei nu poate fi fcut cu uu
ri n, din cauza aderenel or.
Rezul tate bune s-au obi nut i prin
apl icarea concomitent a fistuli zrii
cu exteriori zarea (fig. 1-4-24). Aceast
asociere devine o metod de elecic
pentru rezolvarea cazurilor de gravitate
major (7).
BIBLIOGRAFIE
1. A 11d r c o i u C., D u 111i Lr c 8c 11 F. 3. C li a J) a 1 J . Lyon chir., 1974, 70,
- Chirurgia (Buc.), 1959, S, 11, 783-792. 5, 354-355.
2. Ba con I I . E., G c n n a r o A. R. 4. C h e v r u r J . Mim. Acad. Chir.,
- Di$. Colon R c c t 1909, 12, 1, 7- 12. 1968, 04, 2, 160-167.
70 Intestinul subire
5>Cr i v da S. Chirurgia (line.), 1908,
77, 3, 2*1f).
(5. D e I r i c P h. Nouveau traile de tech
nique chirurgicalc, vol. TX, Masson ct Cic,
Paris, 19(57.
7. D or .7. Lcs perforations digestives de
la fievrc ty phonic, Masson cl Cie, Paris,
1939.
8. E c h ev c r r i a E . , J i m o n e/ J .
Surf/. Gunee. Obstct., 1970, 131, 1, 1 14.
9. G e r o I ;i D., P a m h u c c i a 11 K.
Acta gaslro-ent. bclg., 19 19, 12, 2, 8196.
10. G c t z c n L. C., R oe R. D-, H o l
l o v a y C. Snrg. Gynec. Obstct., 1966,
123, 6, 1219-1227.
11. Go I i cl i er J. C. Bril. J . Surg.,
1971, 5S, 3, 311.
12. I s e 1i u M. M6m. Acad. Cltir., 1969,
05, 12-13, 362-363.
13. J o u r d a n P. J. Chir. (Paris), 1965,
00, 6, 649-655.
I I. J u v a r a I., B r u c k n er I ., A g a-
p i e N. Arch. roum. Path, exp., 1942.
12, 3- 4, 395-410.
15. K a I z A., T ii r n c r R. Surg. Gijncc.
ObUct., 1970, 131, 4, 701-704.
16. L a u n o i s 13. si colab. J. Chir.
( I \ ris), 1973, 00, 4, 217-223.
17. L o y g it c J ., T h u i 11e u x G., L c v y
1C. - Ann. Chir., 1970, 21, 5, 1225-1 215.
1S. M ai l l o l P., C u c h c J ., M i c o I
P., C of f y N. - ./. Chir. (Paris), 1972,
101, 5, 387 391.
19. N c e. u 1a T r. Teza de doctoral,*
I.M.F., Bucureti, 1973.
20. O r s o n i P. Bases, principcs cl pro-
cedccs techniques de. la chirurgie, Masson
ct Cic, Paris, 1968.
21. P c r r o t i n J ., L a in I) e r t J .,
I I ei n J . Mein. Acad. Chir., 1969, 0 5 ,
12-13, 356-361.
22. P o pes c u-U r I u e n i M., S i in i c i
P. Chirurgia intestinului, Ed. medical,
Bucureti, 1958, p. 132135.
23. P r i c u A 1. Patologic chirurgicala,
vol. V, Ed. medical, Bucureti, 1974,
p. 311-316.
24. R o ma n t. Presse med., 1962, 7 0 ,
56, 2 800.
25. R o ea M o ni c a Chirurgia (Buc.),
1968, 17, 3, 223-226.
26. S i mi c i P., A n g e I e s c u N., P r e-
d o i u V., P u n e s c u V., P o p a
F 1. ConT. jud. cliir., Craiova, oct.,
1071.
27. S t o i c a D . , S t a d n i c o v O. YM.
Chir., 1963, SS, 1 581.
28. S u r i y a p a C li., A n d er s o n M.
- Surgery, 1971, 70, 3, 455-158.
29. T r (t mo l i t r es J . J. Chir. (Paris),
1965, 90, 5, 473-486.
30. V i n t i 1 . Chirurgia (Buc.), 1968,
17, 3, 239.
31. W i n k 1c W., I I a s t i n g s .1. C. -
Surg. Ctijncc. Obstet., 1972, 135, 1,113 196.
1.5. ENTERECTOMIA
Enterectoini a (gr. enteron <=intesti n
-}- tome = tiere) sau rezec ia de intes
tin este actul chi rurgi cal pri n care se
exti rp o pori une de i ntesti n subi re.
Obiectiv. Enterectoini a realizeaz n
deprtarea n total i tate a unui segment
de intestin afectat pri ntr-un proces
traumati c, infl amator sau tumora 1. I n
terveni a trebui e s asi gure i restabi l i
rea conti nui ti i di gestive pri ntr-o anas-
tomoz sau, n cazuri mai deosebite,
evacuarea dcpl ei i l or i ntesti nale, aa
cum se practi c n cadrul unei excluderi
uni l ateral e a i ntesti nul ui di stal . Dat
fiind importantel e vari ai i de lungime
ale i ntesti nul ui subi re, n execui a
unei enterectomi i trebui e s se aprecieze
c t mai exact lungi mea rmas dup
rezecie, n funci e de aceasta put ndu-
se evalua capaci tatea de nutri i e ul te
rioar a bol navul ui , ca i necesi ti le
de aport.
n general, chi rurgii au tendi na
de altfel justi fi cat n mul te si tuai i
de a ezita n faa hotr ri i de a executa
o rezecie nti ns de i ntesti n subi re (8).
F. Robiseck (18), i ntr-un studiu asupra
a 257 de rezec ii nti nse publ i cate, se
refer la clasificarea lui Fraugenhci m,
care apreciaz c rezec i ile mai mi ci
de 1/3 din lungimea i ntesti nul ui nu
sl nt urmate de tul burri de tranzi t sau
nutri i onal e; rezeci ile care cupri nd
ntre 1/3 i 2/3 din i ntesti n se nsoesc
de tul burri digestive i de resorbie,
iar cele care depesc 2/3 s nt urmate
rapi d de moarte prin denutri i e.
Haymond (cit. de 14), bazat pe stu
di ul a 100 de rezeci i ntinse, aj unge la
concluzi i asemntoare, ntruc t con
si der enterectoinia care intereseaz
p n Ia 1/3 di n intesti n ca fiind lipsit
de urmri nocive, iar rezecia unei j u
mti , ca o li mit ce nu trebui e de
pi t.
Aceste clasi ficri pot servi ca un ghid
pentru ncadrarea unui bol nav ntr-o
categori e de risc postoperator, dar nu
pot fi socotite corespunztoare tuturor
cazuril or, ntruc t s nt din ce n ce mai
numeroase acele mprej urri care de
monstreaz posi bi l i tatea de supravi e
ui re i dup rezeci i care depesc 90%
di n i ntesti nul subi re. Astfel, I i . S.
Trafford (22) citeaz observaia unui
bol nav la care s-a rezecat 89% din
i ntesti n, captul proxi mal fiind anas-
tomozat la cec, i a al tui bol nav la
care s-a rezecat 93% din intesti n, a-
nastomoza captul ui proxi mal fcn-
du-se cu col onul transvers. H. S. Traf
ford socotete ca fiind necesar, pentru
supleerea funci ei i ntesti nale, combate
rea anemi ei i a pierderii ponderal e
pri n transfuzi i , fier i acid folie. Ac
tual mente, datori t posi bi l i ti l or de
7 H
Intestinul subire
reechilibrare i nutri i e i ntensi va, pot
exista anse de supravi eui re i dup a o
interveni e pri n care se exti rp 99%
din intesti nul subi re (8). G. Lagache
i colab. (12) semnal eaz un caz la care
s-a fcut, concomitent eu o col ectomic
total, rczecia sub totala a i ntesti nu
lui subi re, pstr ndu-se numai 75 cm
din jejun. Dup 6 ani de la aceast
muti l are, bol navul nc tri ete. Cu
ti tl u demonstrati v, ci tm i observai a
prezentat de CI. Dubost (5) pri vi nd o
bolnav la care s-a practi cat abl ai a
total a j ejunoil eonului, urmat de
anastomoza duodenocolic dreapt, i
care a putut li meni nut n vi a tini))
de 17 luni, cu aj utorul unei reechi li
brri intensi ve. De notat c moartea
bolnavei a surveni t n urma unui acci
dent cardiac.
Indienii a de enterectomie se stabi
lete n funcie de procesul patol ogi c.
A. Leziunile traumatice al e j ej unoi l e
onului necesit rezecia, ori de cte ori
pierderea de substan intesti nal nu
poate fi reparat prin si mpl a entero-
rafie. EsLe cazul pl gi l or l ongi tudi nal e
care depesc di ametrul ansei, al pl
gilor cu pierdere mare de substan sau
cu margini anfractuoase care necesi t
recup, al pl gi l or mul ti pl e, apropi ate,
a cror suturare, chi ar atunci c nd este
posibi l, prezi nt riscul stenozei sau al
fistuli zri i ctc.
O cauz traumati c indirect care
impune entercctomi a, datori t riscul ui
de ischemie pe care l prezi nt, este
dezinseria mezcnterului, chi ar dac
aceasta intereseaz o mic pori une.
De remarcat c unele leziuni mul ti
ple, cu sau fr interesa rea mezenteru-
lui respectiv, de obicei urmarea unor
contuzi i forte abdomi nal e, pot necesi ta
rezecia unei pori uni i mportante de
intesti n.
B. Leziunile inflamatorii, specifice
i nespecifice, cu diverse local izri la
nivelul intesti nul ui subi re, pri n ten
di na lor stenozant, fac obiectul a
numeroase indi cai i de enterectomi e.
Uneori, datori t proceselor infi l trati ve,
supurate sau fistuloasc care le nsoesc,
se creeaz condi i i dificile pentru nde
pl ini rea rezec;iei i ntesti nale necesare.
I n acelai cadru trebuie incluse i
fistulele intesti nale externe, postope
ratorii , a cror cur necesit, cel mai
adesea, rezecia ansei fistuloasc.
C. Leziunile tumorale. Tumori l e be
nigne impun entercctomia ori de cte
ori nu pot fi exti rpate n depl in si gu
ran pri n entrotomie. O si tuai e ase
mntoare este oferit de prezena cor
pi l or stri ni i ntral umi nal i , care induc
rezecia segmentul ui de intestin res
pecti v, fie datori t vol umul ui care
necesit o enterotomie larg, fie dato
ri t leziunilor de dccubi t pari etal pe
care le-au creat i care prezi nt risc de
dezunire a enterorafiei.
Tumori l e mali gne al e intesti nul ui
subi re s nt exti rpate pri ntr-o entercc-
lomie sufici ent de larg pentru a cores
punde ceri nelor oncologice, fr ns
a fi posi bi l i exti rparea ganglionilor
respectivi rsp ndi i n grosimea mezen-
terului . Orict de larg s-ar 1'ace excrcza
mezcnteric corespunztoare segmentu
lui de intestin exti rpat, aceasta nu poate
reprezenta o excrez limfoganglionar
sati sfctoare, deoarece disecia n lun
gul vaselor mezentcrice nu este efectiv
real izabil (2).
Prezena unei tumori mal igne, mai
totdeauna recunoscut n localizarea sa
jejunoileal pri n fenomenele oclusive de
care se nsoete, necesit, o dat cu
secionarea i ntesti nul ui la di stan de
tumoare, i rezecia coniform a mezen-
terul ui , astfel ne t acesta s cuprind
i pri mul releu gangl ionar, si tuat n
genere la nivel ul ul ti mei mari arcade
venoase, vi zibil pe l ata dreapt a ine-
zentei ul ui (14). n ceea ce privete
liiitcrcctornia
Fig. !-!. Exteriorizarea ansei de inlcslin lezate: identificarea reelei vasculare.
abl ai a celui de al doilea releu ganglio-
nar, si tuat la rdci na inezenterului,
n lungul trunchi uri lor vasculare uic-
zcnterice, dat fiind riscul de lezare a
acestora n ti mpul manevrelor de deco
lare, ca i beneficiul dubi tati v, trebui e
pri vi t cu rezerva (Descomps, ci t. de 14)
(vezi fig. 1-1-14, 1-1-15).
Leziunile intesti nale trofice datori te
infarctului mezenteric, volvu larilor,
bl i dari l or etc. s nt cele caic pun prac
tic probl ema cclor mai nti nse rezecii
de i ntesti n subi re.
Tclinica enterectomiei are mai mul i
ti mpi .
Calea dc acces pentru execui a unei
enterectomii este celiotomia median
subombi li cal, prel ungi t la nevoie su-
praombi l i cal , n funci e de segmentul
pe carc se opereaz. Cnd se gsesc le
ziuni intesti nale care impun enterecto-
mi a, n cursul unei i nterveni i care sc
svrete pe o al t calc dc acces, mobi
litatea obi nuit a anselor subi ri per
mite executarea rezeciei intesti nal e i
n aceste condi i i ; un exemplu i l ustra
tiv asupra acestei posi bi l i ti l consti
tuie execui a unei enterectomi i n afara
cavi ti i peritoneale, aa cum se proce
deaz, cu uncie indicaii , intr-o hernie
inghinoscrotal cu coni nut intestinal
strangul at.
Exteri ori zarea ansei intestinale, desti
nate rezeciei sc face de obicei cu uu
ri n. S nt ns cazuri n care existena
unui proces de mezen teri ta retractil
face dificil sau chi ar imposibil o sufi
cient exteriori zare, fr o preal abil
vi sceroliz. Acesta este un act care, n
condi i i l e date, trebuie nfptui t cu
mul t mi gal , pentru a fi evi tat leza
rea fragil el or vase, mai ales venoase,
cuprinse ntre foiele mezen terului .
Ruptura unui astfel de vas este urmat
de o hemoragie care se desfoar ntre
aceste foie i a crei origine este greu de
i denti ficat, necesitnd adesea efectuarea
unor l i gaturi n mas, care pot pericli ta
vascul ari zai a unui segment intesti nal.
Dac degajarea aderenel or se dove
dete dificil , este preferabil ca, n
locul unor manevre laborioase de exte
riori zare, s se execute entcrectomia
in sila, care ridic ns probl eme parti
culare n ceea ce privete pregtirea
mezen terul ui n vederea rezeciei.
Exteri ori zarea ansei este urinat de
etal area acesteia (fig. I -5-l), n vederea
Intestinii! subire
\:r v * / l , < r .
.......... ,i > L L
Fig. 1-5-2. Hemostaza j uxtaintestinal in enlcrcclomia limitat.
Fig. 1-5-3. Proiecia zonei de. hemoslaz, n ve* Fig. 1-5-4. .Secionarea peritoncuhii mczcnteric,
derea secionrii mezentcrulni. pentru identificarea vaselor.de.legat la persoa
ne grase.
Fig. 1-5-5. Coproslaza i secionarea capetelor intestinale.
Entcrectonjia
identificri i di stri bui ei vasculare i a
stabi l i ri i 1gaturi lor necesare pentru re-
zecia segmentul ui mezenteri c aferent
ansei de intesti n ce urmeaz a fi ex
ti rpata .
Modul de seci onare a mezenterul ui
i uti -o enterectomie este di ctat de nti n
derea acesteia i de i ndi cai a pentru
care este fcuta.
i ntr-o enterectomie redus ia c i va
centi metri s nt sufi ci ente c tcva 1ga
turi , care s intereseze vasele drepte
la nivelul abordul ui lor intesti nal
(fig. 1-5-2).
Pentru o enterectomie nti ns, liga
turi l e vasculare mezenterice se fac dup
proi eci a unui con, cu baza corespun-
z nd i ntesti nul ui care va fi rezecat i cu
vi rful ori entat ctre rdci na mezente-
rul ui (fig. 1-5-3)-.
La nivel ul margi ni l or acestei ari i de
proiecie se vor face l i gaturi l e vascu
lare necesare i secionarea mezcntc-
rul ui , p n la marginea mezostenic a
intesti nul ui . Li gaturi l e n aceast si
tuai e se execut numai dup preal abi l a
identificare corect a reel ei vasculare,
pri n inspecie, pal pare i, eventual ,
pri n transi l umi nare. Este bi ne ca liga
turil e s intereseze fiecarc vas n parte;
n felul acesta, se evi t at t formarea
boi turi lor volumi noase, c t i riscul de
derapare a firelor n ti mpul manevrelor
ulteri oare. Din acest punct de vedere,
o meni une special meri t s fie fcuta
n cazul enterectomi ci ce intereseaz un
segment de ileon, mai ales la persoanele
cu pan icul adi pos dezvol tat, care mas-
clieaz n total i tate, chi ar recurgndu-se
la transi l umi nare, reeaua vascul ar,
ntr-o astfel de si tuai e, pentru a fi
evi tat efectuarea unor l i gaturi oarbe,
care risc s lase ntre ele tocmai un vas
i mportant, este mai prudent i mai
el egant s se incizeze una di ntre foiele
peri toneal e mezenteri ce i, pri n brea
astfel creat, s se identifice, pri n n
deprtarea grsi mi i , arcada vascular
(l'ig. 1-5-4).
Secionarea coni form asigur, n fi
nal , dup efectuarea anastomozei intes
tinale, posi bi l i tatea unei afrontri co
recte a margi ni l or mezenterul ui sec
i onat.
La o di stan de circa 5 cm de ambele
extremi ti ale ansei intesti nal e ce
urmeaz s fie rezecat se apl ic, dup
gol irea sa de coni nut, cte o pens de
copi ostaz, al e crei capete s nu de
peasc marginea mezostenic a intes
ti nul ui (fig. 1-5-5).
O astfel de aezare a pensei respect
vascul ar iza ia cuprins n zona j uxta-
i ntesti nal a mezenterului i asi gur,
totodat, o l i bertate de manevrare mai
larg a capetelor de intesti n dup
rezecie.
La circa 2 cm n aval de pensa proxi-
mal i n amonte de cea distal care,
de fapt, asigur coprostaza pe extre
mi ti l e de intesti n ce vor fi anastomo-
zate este apl i cat cte un ecrazor
(fig. 1-5-5) sau un al t ti p dc pens stri
vi toare, ori entate dup o linie ncli
nat la 45 de la marginea mezostenic
ctre marginea opus a i ntesti nului.
Aceast oblici ta te ofer avantaj ul cre
rii unei suprafee mai mari dc anasto-
moz i un pl us de securi tate pentru
i rigaia margi ni i libere a i ntesti nul ui .
Refacerea conti nui ti i i ntesti nul ui
se face pri n anastomozarca capetelor in
testi nal e rmase dup enterectomie,
de preferi n termi no-termi nal (vezi
subcapi tol ul I . 6.2.1). Numai n cazuri
cu totul parti cul are enterectomia nu
poate fi urmat de refacerea conti nui
ti i i ntesti nul ui si tuai e n care
captul proxi ma 1 al acestuia va fi
transformat, cel pui n temporar, ntr-o
enteroprocti c.
Dup termi narea enteroanastomozei,
dac secionarea mezenteric a fost
egal, corect executat, cele dou mar
6 Elemente de chirurgie intestinala
2 Intestinul subire
gini mczentericc rezul tate vor fi afrn
tate cu uuri na i fi xate pri n c teva
puncte separate; pentru evi tarea posi
bil ei i nterceptri a unor vase cuprinse
n grosimea i nezenteiul ui, n i mediata
veci ntate a liniei de seciune, deci n
zona dc trecere a firelor de afrontare,
este prudent ca acestea s fie trecute
n U, cu ramuri l e si tuate paral el faa
de seciune.
Enterectomi a care se execut n ve
derea unei i nterveni i asepti ce poate fi
urmat de nchiderea fr drenaj a ab
domenului. Ori de cte ori ns i nter
veni a este indus de cauze cu i mpl i
cai i septice, este prudent ca nchiderea
s se fac dup drenaj ul profi l actic al
fundul ui dc sac Douglas.
*
Enterectomi a segmentar, dac i nte
reseaz pn la 1/3 din lungimea total
a i ntesti nului i dac este corect exe
cutat, nu este urmat, n mod nor
mal, de nici un fel de tul burri nici
din punctul de vedere al tranzi tul ui ,
nici din punctul de vedere al funci i l or
fiziologice ale intesti nul ui subi re. Dc
ndat ce aceast dimensi une a fost
depit, este posibil apari i a unor
tul burri a cror gravi tate este, cel pu
in teoretic, cu at t mai mare, cu c t
lungimea de intesti n restant este mai
mic. Acest aspect trebuie apreci at i
n funcie de starea general a bol navu
lui, de v rst, de antecedentel e pato
logice (de pi l d, rezecai i gastri ci se a-
comodeaz foarte greu dup o enterec-
tomic de oarecare nti ndere) etc.
Tulburarea major este diarcca, care
domin tabl oul clinic (S). Aceasta n
cepe s se manifeste cam ntr-a 3-a zi
postoperator, o dat cu reluarea tran
zi tul ui , i are o frecven i ni i al de
1020 de scaune n 24 de ore, ceea ce
reprezi nt o pierdere li chidi an de a-
proxi mati v 4 1.
Aspectul scaunului este galben-des-
cliis, nemi rosi tor; se produce rapid,
dup orice in gest ie.
Dup opinia lui O. Fromm (9), ma
j ori tatea impl i cai i l or metabolice ale
cntercctomiei nti nse s nt datorate des
creterii n ansambl u a acizilor bil i ari
din intesti n, tul burare care, la r ndul
ei, este urmarea ntreruperi i ci rculai ei
enterohepatice. Acizii bi l i ari conj ugai
se absorb n jejun, iar cei neconj ugai,
n ileon; dac absorbi a lor este supri
mat pri n enterectomie, fi catul i poate
sinteti za pari al , ns di spropori a fa
dc necesar crete propori onal cu nti n
derea rezeciei i cu eli minarea mai
abundent prin fecale. Rezul tatul aces
tui proces este o scdere marcat a can
ti ti i de acizi bi l i ari , la care se aso
ciaz o concentraie redus de sruri
bi l i are modificri ce se manifest
pri n apari i a steatoreei, a crei severi
tate este legat, deci, tot dc dimensiu
nea i ntesti nul ui restant i de capaci ta
tea fi catului de a crete sinteza de acizi
bi l i ari . Diarcca, n acest context, apare
direct legat de creterea canti ti i de
acizi bi l i ari neabsorbii, care, aj ungnd
n colon la o anumi t concentraie, sti
mul eaz secreia de ap, urmat de
evacuare (9).
Dac enterectomia nu este prea n
ti ns, diarcca va ceda dup c teva zile
de la sine sau sub tratament, dei cel
mai adesea topicel e intesti nal e i opia-
cecle s nt lipsite dc aci une. Orice aba
tere de la regimul al i mentar are ca
urmare reapari i a diareei, cu tendina
de a se stabil i za la un ri tm dc 34
scaune/24 de ore (8).
Tranzi tul este accelerat, astfel net,
cu tot marcatul brasaj duodenal existent,
radiologi e se poate constata c bariu 1
aj unge n colon n circa 20 de minute.
n general, bol navul pi erde din greu
tate c teva kil ograme, apoi se reechili
breaz oarecum i nu mai slbete,
EntcrcctOiiiia
a:i
Ficj. I - 0-6. Entcreciomic ntinsa: montarea antiperistallic a unui segment de intestin, pentru
frnarea tranzitului (dup L. Deloyers) (4).
tue slinul subire
fiind posibil chi ar rel uarea unei acti
vi ti moderate. Corectarea defi ci tul ui
de absorbi e intesti nal necesit un a-
port hipol ipidic, lii perglucidic i hi per-
proti dic, cu pui ne rezi duuri . Regi mul
nu trebui e s fie ns nici prea sever,
pentru c n dorina de a se aj unge la
1111 si ngur scaun pe zi se recurge la res
trici i al i mentare care pot avea drept
consecin un bi l an nutri ti onal defi-
i * $
citar.
n ansambl u, n urma enterectomi ei
ntinse se produc mai mul t tul burri
de absorbi e, dect de digestie. Astfel,
digestia glucidelor nu este modi fi cat,
i ntruc t 99% din hi drai i de carbon
ingerai s nt uti l i zai , datori t faptul ui
c absorbi a acestor substane se face
i la al te niveluri ale tubul ui di gesti v.
Din proteine se uti li zeaz cam 7075%,
bal ana acestor substane fiind n toate
cazurile pozi ti v.
In schimb, digestia lipi del or este
profund afectat, ntruc t aceste sub
stane s nt uti l i zate numai intr-un pro
cent de 55 (8). Defici tul lipidic antre
neaz i pe cel calcic, ca urmare a fap
tul ui c acizii grai n exces formeaz
mpreun cu calci ul spunuri insol u
bile care mpi edi c absorbi a, l ngesti a
exagerat de lipide va fi urmat, Ia
astfel de bolnavi, de crize de tetani o,
care nu pot fi j ugul ate dect pri n di mi
nuarea canti tati v a li pi del or din regim
i prin adugarea de sruri aei di fi ante,
care s favorizeze disocierea spunuril or.
Toate celelalte procese metabol i ce
ram n normale i, treptat, pri n aportul
unei reechil ibrri hidroelectroli ti ce i
metabolice, bol navul i ntr ntr-o pe
rioad de adaptare progresiv al t
anatomi c, c t i funci onal .
I ntestinul restant se hi pertrofi az,
numrul i tal i a vi l ozi ti l or i ntesti nal e
cresc, proces asemntor cu cel suferi t
de celulele de nveli i li mfati ce. Tran
zi tul prezi nt tendi na la nceti nire,
datori t evacurii gastrice care se face
mai lent din cauza brasajului duodenal ,
iar secreia gastric crete canti tati v,
penni nd, n afara unei aci uni diges
ti ve propriu-zi se, o acidifiere a bolului
al i mentar, cu rol favorabi l n amel i o
rarea absorbi ei de calci u. Colonul par
ti ci p, i el, la acest proces de adaptare
pri n creterea capaci ti i de absorbie,
la acest ni vel absorbi ndu-sc, n afar
de ap i cristaloizi, glucoza i acizi
a mina i (8).
Pentru obinerea unui tranzi t mai
lent, L. Deloyers (4) preconizeaz in
versarea ul ti mul ui segment de intestin
subi re pe o lungime de 1530 cm
(fig. 1-5-6), pori une care, pri n mic
rile sale devenite pozi i onal anti peri -
stal ti cc, reprezi nt un obstacol tempo
rar pentru tranzi t.
P n la stabil i rea el ementel or de a-
daptare, bol navul va beneficia de o
reani mare nutri ti v enteral , cu debi t
mic i conti nuu, apl i cat prin interme
di ul unei sonde introduse pe cale nazo-
fari ngi an, pri n gastrostomie sau jju
nostomie (13). Amestecul nutri ti v, mai
mul t sau mai pui n fluid, introdus cu
aj utorul unei pompe speciale oinogeni-
zatoarc, la un debi t permanent cuprins
ntre 1i 3 ml /m in., este perfect tolerat
i absorbi t n intesti nul superior, ceea
ce creeaz posi bi l i tatea ca n cteva zile,
fr vrsturi sau diaree, s se aj ung la
nalte ni vel uri energetice i azotate,
indispensabil e acestui fel de reechi li
brare (20, 21) (vezi capi tol ul 1-4).
Datori t posi bi l i ti l or actual e de a-
l i mentai e parenteral , nici o rezecie
care intereseaz 99% din intesti nul
subi re nu trebui e considerat deasupra
posi bi l i ti l or de supravi eui re. [Martin
(cit. de 8) a anastomozat D3 la colonul
transvers i bol navul a tri t 10 luni;
CI. Dubost (5) a meni nut n vi a,
c teva sptm ni , o bolnav fr in
testi n subi re i fr o parte din colon].
Entered o ini ii 85
De la cercetri le lui S. .1. Dudri ck
i colab. (0, 7), apl i catc n cazuri de
denutri i e sever, s-a statuat c omul
poate fi al i mentat exclusi v pe cale ve-
noas, un timp nedefi nit, cliiar fr
s se nregistreze pi erdere ponderal ,
O astfel de al i mentai e care s asigure
un echi li bru nutri i onal c t mai aproape
de normal necesit 3 200 cal./24 de ore,
sub form de acizi a mi nai i glucoz.
Administrarea de lipide este total
inuti l.
I at, dup schema lui CI. Dubost i
colab. (5), canti tatea de substane care
trebuie admi ni strat zilni c: ap,
4 000 ml ; acizi ami nai levogiri, 200 g;
glucoz, G00 g; Na+, 320 mEq; K +,
162 mEcj; CI , 130 mEq; Ca++,
18 mEq; Mg++, 21 mEq; vi t. A,
7 500 u.; vi t. D, 500 u.; vi t. Bx,
100 mg; vi t. Br>, 200 mg; vi t. C,
1 000 mg; vi t E, 3 mg; vi t. PP, 15 mg;
vi t. K, 50 mg; acid folie, 25 mg; hepa-
ri n, 200 mg; insul ina, 40 u. O dat
pe lun se adaug vi t. B12 1 000 y i o
transfuzi e de circa 400 ml (8).
Ali mentarea parent.eral se face pe
cale intravenoas, folosindu-se n acest
scop, n mod si stemati c, trunchi uri ve-
noase profunde. Catetcrizarea trebuie
fcut n condi i i de asepsie perfect,
n sala de operai i . Dup prerea lui
C. Solassol i colab. (21), cmilele de
teflon s nt cel mai bine tolerate, nepro-
duc nd nici i ncidente, nici accidente
dup o folosire permanent de 165 de
zile. Autorii au pus la punct o tehni c
de nutri i e parenteral conti nu sau
i ntermi tent (cu protez portati v amo
vibil , n funcie de necesi ti le bol
navul ui), coni n nd 1111 amestec nutri
ti v complet, speci al al ctui t pentru
n 11tr i I; ia p a ren ter a l to ta 1.
IU
Entcrectomi a reprezi nt o i nterven
ie chi rurgical perfect codificat, i ndi
ferent de cauza patologic care o i mpu
ne. Din punctul de vedere al zonei
topografi ce, exi st ns uncie parti cul a
ri ti de execui e, care privesc cele dou
extremi ti ale intesti nului subi re: je-
j unul j uxtaduodcnal i ileonul j uxta-
cecal.
1.5.1. EXEREZA PRIMEI ANSE
JEJUNALE
A vorbi de rezecia pri mei anse jeju-
nale, i mai ales a pori uni i iniial e a
acestei a, este de fapt sinoni m cu a vorbi
despre o i nterveni e care se desfoar
asupra unghi ul ui duodenoj ej unal.
Di n punct de vedere topografic, pa
tologia care implic o astfel de inter
veni e are un caracter de grani , deoa
rece, i ndi ferent dac leziunea afecteaz
excl usi v segmentul distal al duodenu-
lu i sau pe cel proxi ma 1a 1j ejunulu i, sanc-
i unca chi rurgical este aceeai, ntru-
c t ambel e localizri morbide impun
rezccia unghi ul ui duodenoj ejunal i
refacerea conti nui ti i digestive pri n
tr-o anastomoz duodenoj ejunal.
Anumi te parti cul ari ti n execuia
exerezei acestui segment de intestin
s nt legate, pe de o parte, de raportul
feei ventral e a lui Dcu pedi cul ul me-
zenteric raport care creeaz condi i i
deosebit de dificile pentru executarea
anastomozei dup rezec ie i, pe de
al t parte, de dispozii ile vasculare
exi stente, pri n desprinderea primel or
artere jejuna le de pe flancul sti ng al
arterei mezenteri ce superioare i prin
anastomoza arterei pancreati coduode-
nal e st ngi cu artera jejuna l (ramura
caudal a arterei pancreati coduodcnale
st ngi sc anastomozeaz, n plin canal ,
cu pri ma ramur termi nal a primei
artere j ejuna le, formnd pri ma arcad
j ej una l).
Maj ori tatea rezeciilor de unghi duo
denoj ej unal s nt executate n vederea
Intestinul subire
Fig. 1-5-7. Distribuia limfatica la ni
velul unghiului duodenojejunal (dup
R. Bricot) (2).
Flg. 1-5-S. Entercctomia unghiului
duodenojejunal: secionarea muchiului
Treitz. Cartu: liberarea unghiului duo
denojejunal.
Enterectomia 7
exti rpri i unor localizri neoplazice la
acest nivel. Difi cul tatea stabi l i ri i unui
diagnostic precoce ntr-o astfel de lo
calizare de al tfel i n cazul al tor
localizri tumora le Ia nivelul i ntesti
nului subi re , ca i caracterel e dis
tri bui ei colectoarelor limfatice n zona
unghiului duodenoj ej unal, care fac im
posibil execuia unei l i mfadenectomi i
corecte din punct de vedere oncologic,
sl ut real i ti l e care confer enterecto-
miei cupri nz nd acest segment 1111 ca
racter pal i ati v (fig. 1-5-7).
nai nte de a ncepe primel e manevre
necesare exti rpri i ansei jejunal e pro-
ximale, este necesar expl orarea mi nu
ioas a regiuni i respective, pentru a
putea apreci a posi bi l i tatea tehnic de
realizare a exerezei. Aceast ati tudi ne
pune la adpost de surpri za nepl cut
a descoperirii prea tardi ve a unor cauze
care ar face i nuti l sau chi ar imposibil
abl ai a segmentul ui i ntesti nal vi zat.
Liberarea unghi ul ui duodenoj ejunal
de pe suprafaa de acolare dorsal
constituie actul i ni i al al acestui ti p
de enterectomie segmentar. Pentru a
se ptrunde n pl anul de cl ivaj , este
necesar secionarea pri mi ti v a peri-
toneul ui dorsal, care se ncepe de la
marginea inferioar a lui D3 (vezi
fig. 1-1-10, pct. 7), sau de Ia marginea
sti ng a lui D4(vezi fig. 1-1-10, pct. 2)y
sau de Ia marginea sti ng a pri mei anse
jejunal e (vezi fig. 1-1-10, pct. 3). A-
ceast ul ti m modal i tate (11, 15, 16)
apare ca fiind cea mai judicioas, i ntru-
c t permi te nceperea decolri i ntr-o
zon a vascular ceea ce creeaz
condiiil e unei disecii lesnicioase i
sigure pentru punerea n evi den a
unghi ul ui duodenoj ej unal i a muchi u
lui Treitz , ca i executarea ligaturi-
lor vasculare necesare. n acest moment
operator este i mportant s se respecte,
pri ntr-o disecie ngri j i t, vena me-
zcnteric inferioar (2), care n aceast
zona ia parte Ia al ctui rea arcul ui vas
cul ar Treitz.
Secionarea muchiului Treitz i de
colarea unghi ul ui duodenojejunal s nt
ti mpi i operatori care urmeaz celui
meni onat. I zolarea muchiului suspen
sor al duodenul ui este urmat de sec
i onarea acestuia (fig. 1-5-8) ntre dou
l i gaturi , c t mai cran ia 1, deci mai a-
proape de emergena lui retropancrea-
tic, ceea ce permi te continuarea deco
l rii duodenale p n la nivelul fl ancului
st ng al pedi cul ul ui vascular mezente-
ri c. Mobilizarea lui D(J trebuie nsoit
de ligaturarea arterel or cu desti naie
duodenal i jejunal care se desprind
de pe flancul st ng al arterei mezente-
rice superioare. Decolarea duodenului
ctre dreapta poate, fi conti nuat, dup
necesi ti , pn la nivelul genunchi ului
inferior, dup care se execut exereza
segmentul ui hota ri t.
Enterectomi a necesit o pregtire
mezcnteric la ni velul jejunului, care
intereseaz de obicei numai primele
dou artere jejunal e, cu arcadele dintre
ele. Seci onarea duodenului se face
transversal. Este de remarcat c n cazul
leziunilor pari al obstructivo si tuate Ia
ni vel ul unghi ul ui sau pe pri ma ans
j ej unal , duodenul poate fi destins,
astfel c dup enterectomie rezult o
incongruen ntre capetele duodenal
i jejunal ce urmeaz s fie anasto-
mozate.
Anastomoza duodenojejunal se exe
cut n funci e de sediul leziunii i de
posi bi l i ti l e locale, la st nga pedi cu
lului mezentcric sau la dreapta acestuia
(vezi fig. 1-5-9: cartu).
Anastomoza rea efectuat la st nga
pedi cul ul ui mezentcric este modul cel
mai si mplu i obinui t de a proceda
(vezi fig. 1-5-8), ori de cte ori afec
iunea sau dispoziia vascular nu ne
cesit o exereza mai larg.
hite st nuil subire
. . . . . . . . .
>- \ r , 'V.

Fig. 1-5-0. EnlcrccLomia unghiului duodenojejunal: anasto-
moza duodenojcjunal la stlnga pediculului mezonleric.
Cartu: anastomosa la dreapta pediculului mezentcric, dupfi
descrucinre.
Exi sta o preferina pentru refacerea
conti nui ti i intesti nal e pri n anasto-
moz terni in o-terminal, dei silit nc
operatori care consider ca fiind mai
sigur rezul tatul anastomozei latero-l a-
terale.
Necesitatea unei el iberri mai largi a
duodenul ui, p n ctre genunchi ul su
inferior, impune descruciarea duode-
nomezenteric (vezi fig. 1-5-8: cartu).
Manevra de descruciare se poate des
fura fie conti nu nd decolarea duode
nul ui de la ni vel ul pori uni i a 4-a ctre
pori unea a 3-a, fie folosind calea direc
t de abord a lui D3, pri n incizia perito-
ncul ui la ni velul margi ni i sale inferioa
re. Desprinderea feei anteri oare a lui
D3 de faa posteri oar a pedi cul ul ui
mezentcric se face pri ntr-o diseci e mi
nuioas, care impune mul ta migal,
mai ales n ceea ce privete proteci a
el ementul ui venos. O aten
ie asemntoare va fi acor
dat i diseciei ce trebuie s
duc la desprinderea mar
ginii superioare a lui D3 de
pancreas.
Defi niti varea acestor dou
manevre creeaz posi bi l i
tatea descriicirii, de sub
pedi cul ui mezentcric, a ca
ptului duodenal rmas dup
enterectomie i a realizrii
anas tom oze i d u o d e n o j e j u n ale
pre- i lateral -drept fa de
proiecia pedi cul ul ui mc-
zenteric (fig. 1-5-0).
Datori t condiiilor, une
ori precare, n care se real i
zeaz oanastomoz duodeno-
jej unal condi i i pen
dinte de scurtimea bontul ui
duodenal, care nu permi te
a n teri or iza rea feei sale po
sterioare, de suprafaa lip
sit de seroas a duodenu
lui, de anumi te dispozii i
vasculare etc. , s-au propus diferite
al te procedee care au ca obiecti v crete
rea securi ti i n efectuarea acestui
act chirurgi cal.
n acest scop, s-au recomandat gas-
troenteroanastomoza concomi tent, fo
losirea anastomozei term ino-la tera le
n cazul incongruenei capetelor i ntesti
nal e ce urmeaz s fie anastomozate,
anastomoza later o-lateral larg, trans
ferarea anastomozei n etaj ul suprame-
zocolic al abdomenul ui etc. (17).
Entcrectomi a unghi ul ui duodenoj e
j unal este, n ansambl u, o intervenie
de ampl oare, care necesit decolri
nti nse, n urma crora rm n suprafee
secret nde ce necesit ca o msur
de pruden folosirea si stemati c a
drenaj ul ui cavi ti i peri toneal eT
Entcrectomia
Arters colic inferioar
dreapt
Ramura iteat a arterei
iteocecncoiaapendicutare
i Artere v
cecai
enierioara.
Artere recurente
x antero-interioar
Artera ifencecocofoapencficufar
Artere mezenteric
super/osr
17 y.D.
Artera recurenta
postero -inferioara
Fig. 1-5-10. Vascular za;ia ileomilui terminal (ciupii J . Gucraud) (10); de notat zona de
frontier dintre cele doui teritorii vasculare.
1.5.2. EXEREZA ULTIMEI ANSE
ILEALE
Exereza ul ti mei anse ileale i, n ge
neral, orice al t ti p de i nterveni e pe
acest segment de intesti n s-au afl at
de la apari i a lucrri i lui F. Trfcves
(iunie, 1885) asupra ari ei avascul are
ce-i poart numele i p n n ul ti mel e
dou decenii sub semnul i ncerti
tudi ni i rezul tatel or ce s-ar putea obi ne
pri ntr-o anastomoz real i zat la acest
nivel. Cu toate c mul i ana tom iti i
chi rurgi i-au legat numele de studi ul
vascul ari zai ei regi uni i ileocecale, abia
lucrrile lui C. Couinaud i C. Peres (3),
din anul 1957, reuesc s risipeasc ne
ncrederea, recomand n d rczecii seg
mentare de intesti n subi re termi nal ,
neurmate de ileotransversostomie
p n la acea dat soluia unic de re
zol vare fi nal a unor astfel de inter
venii .
n aprecierea vascul ari zai ei regiunii
ileocecale trebui e s se in cont de
fel ul termi nai ei arterei mezenterice
superi oare. Lucrri recente de anatomi c
(Sarazin i Levy, 1968, Michelis, 1962
1964 ci t. de 10) accept clasica de
scriere a lui Lardennoi s i Okinczyc
(cit. de 10), potri vi t creia artera me-
zenteri c superi oar se termi n, la
adul t, la un ni vel corespunztor unei
zone si tuate ntre 50 i 90 cm fa de
val vul a ileocecal zon de i mpl an
tare a di verti cul ul ui Meckel, cnd acesta
exi st. Termi nai a se face prin bifur
care n artera ileocolic i artera ter
00
intestinul subire
minal ileal. La nudul ei, artera ileo-
colic d o ramura ileal care se anas-
tomozeaz cu artera termi nal , form nd
o bucl , din care se despri nd ramuri
terminal e pentru ileon.
La irigaia acestui segment parti ci p
i artere recurente, ramuri din arterel e
cecale.
J . Gueraud (10) aduce noi argumente
n favoarea posi bi l i ti i execui ei unor
rezecii segmentare pe ileoiiul termi nal ,
constat nd, pri n studi i anatomi ce i
angiografice, c vascul ari zai a ul ti mei
anse ilealc este sufi ci ent, fiind asi gu
rat de vasele drepte ramuri din
bucla termi nal mczentericoilcocccal
, ca i dc arterele recurente antero- i
postero-inferioare ramuri din arterel e
cecale.
Singurul punct criti c este si tuat la
12 cm de unghiul ileocolic i cores
punde zonei de j onci une a celor dou
surse arteri al e care irig ul ti mi i centi
metri de ileon.
Aceste considerente anatomi ce per
mi t recomandarea ca, n cadrul hemico-
lectomiilor drepte i n afara unor i ndi
cai i oncologice, pori unea dc ileon
sacrificat s fie c t mai redus n
spe secionarea s fie fcut la 5 cm
fa de j onci unea ileocecal, ceea ce
sacrific teritori ul ileal i rigat de arte
rele recurente cecale, al cror aport este
supri mat o dat cu liga tura arterei
ileocolice.
n aceeai ordine de idei, se poate
pstra val vul a Bauhi n n intervenii le
efectuate pe ul ti mi i 10 cm de ileon.
Conservarea j onci uni i ileocecale este
posibi l datori t teri tori ul ui irigat de
aportul sanguin cecal. Este necesar ns
ca secionarea i ntesti nul ui s fie fcut
uor oblic n jos i la st nga (fig. 1-5-10),
ceea ce corespunde proieci ei liniei de
contact al celor dou curente vascul are,
dar care permi te realizarea unei anasto-
moze termi no-termi na l e.
Este dc absol ut necesi tate ca, de la
nceputul interveniei, s se precizeze
si tuai a arcadel or vasculare care tre
buie respectate cu ri gurozi tate. n acest
scop, disecia se va desfura n imedia
ta apropiere a margini i mezostenicc a
i ntesti nul ui , fr a se face secionri
mczenterice.
BIBLIOGRAFIE
1. A n (1r i ii V., C i r i naci u D., L c r-
i e r C l a r a Chirurgia duodenului,
Ed. med ica la, Bucureti, 1973, p. 150 154.
2. B r i c o l R. Traite de technique chi
rurgicale, vol. I , Masson et Cic, Paris, 1969,
p. 4556.
3. C o u i a u d C., P c r e s C. J.
Chir. ( Paris), 1957, 73, 5, 461-469.
4. D e 1o y c r s L. Arch. Mal. Appar.
dig., 1963, S2, 3, 479-486.
5. D u b o s t C 1., B i t o n n A., Ce
l e r i c r M., L a f i 11 e P., B er
ni er J . J. Chir. (Paris), 1972, 9S, 7,
455-461.
6. D u d r i c le S. J ., W i l i nor eB. ,
W a i s H. M.f R h o ad s .J. E.
Amcr. Surg., 1969, 169, 4, 674684.
7. D u d r i c k S. J ., R u b e r g R. L.
Gastroenterology, 1971, 01, 7, 901 910.
S. F r i I e u x C., T h o m c n t G., P i 11o t
P. Arh. Mal. Appar. dig., 1959, 48, 11
1401-1 413.
9. F r o m m O. Surgcry, 1973, 73, 5,
639-645.
10. G u r a u d J. Les artres dc la rgion
ilo-cecale, Thse, Paris, 1973.
11. L a f a r a g u e P., L a f a r a g u e J .
Presse ined., 1954, 62, 26, 549 550.
12. L a g a c h e G., T a q u e t A., D u U
h o i t D., D u m o n t J ., P r o y e C.
- J. Chir. (Paris), 1972, 9S, 7, 445 - 454.
13. L v y E., M al a l a s s c M., H il-
guet Cl ., L o y g u e J . A/m. Chir.,
1974, 1S, 7, 577-593.
14. Q u c n u J . Trait dc technique chi
rurgicale, vol. VI I , Masson et Cie, Paris,
1955, p. 769-775.
Entercctomia 91
15. P e y c c 1o n R., R c p 1u m a z P.
J. Chir. (Paris), 1955, SI, 2, 293-296.
16. P c y c c l o n R., R c p l u ma */. P.
Lyon chir., 1961, 57, 2, 250253.
17. P o pes c u-U r l u c n l M., S i. m. c i
P. Chirurgia intestinului, Ed. medical,
Bucureti, 1958, p. 214226.
18. R oJ j i s c c k F. Zbl. Chir., 1956, SI ,
18, 729-731.
19. S c n 6 q u e J ., C h a t c 1i n 0. ./.
Chir. (Paris), 1959, 77, 3, 28.
20. S o I a s s o 1 G., J o y e u x A., Ser-
r o n B., P n j o 1 H. J . Chir. (Paris),
1973, 105, 1, 15-24.
21. S o 1a s s o 1 C., J o y c u x X . , Y a-
k o u u M., P u j o 1 M., R o ni i c n
CI . - Ann. Chir., 1974, 2S, 9, 785-794.
22. T r a l o r d H. S. - Brit. J. Surg.,
1956, U, 1S5, 10-13.
1.6. ENTEROANASTOMOZA
Enteroanastomoza (gr. enteron = in
testin -|- ana = cu + sloma gur;
sau anastomosis = uni rea a dou guri)
este actul chi rurgical pri n care se cre
eaz o comuni care funci onal ntre
dou segmente de intesti n subi re. Pen
tru a se preciza sediul anastomozei sau
segmentele de intestin ntre care aceasta
a fost fcut, se adaug termi nai a de
slomie la denumirea celui de al doilea
segment anastomozat (exemplu: jej u-
nojejunostomie, jejimoi leostomie etc.).
Adeseori se anastomozeaz segmentul
termi nal al i ntesti nul ui subi re la in
testi nul gros, mai ales la ni vel ul colo
nul ui transvers (ileotransversostomie)
sau al colonului sigmoid (ileosigmoi-
d os tom ie).
Obiectiv. Enteroanastomoza urmeaz
sa asigure conti nui tatea i ntesti nul ui
subi re sau a tranzi tul ui intesti nal n
general, astfel inct acesta s se desf
oare nesti ngherit, indiferent de i ndi
caia pentru care a fost creat comu
nicarea.
Un i mportant obi ectiv pe care tre
buie s-l ndeplineasc acest tip de
interveni e este acela de a fi executat
simplu i c t mai rapi d, dat fi ind con
dii ile dc urgen 111 care o astfel de
operaie se desfoar deseori. De ase
menea, este i mportant scurtarea la
maxi mum a ti mpul ui septic reprezen
tat de deschiderea intesti nului pe du
rata anastomozei (21).
Pentru satisfacerea acestor deziderate
se cer mpl i ni te anumi te condi i i , ati t
n ceea ce privete pregti rea segmente
lor intesti nale ce urmeaz s fie anasto
moza te, c t i modul 111 care se va des
fura, tacti c i tehnic, anastomoza pro-
pri u-zis. n funci e de anumi te nece
si ti , posi bi l i ti i condi i i locale,
restabi l i rea conti nui ti i intesti nal e se
poate face n trei maniere.
Anastomoza ter mi no-terminal ( A. T. T. ),
n care s nt cusute cap-la-cap cele dou
segmente de intesti n care se vor anas
tomoza (fig. 1-6-1).
Anastomoza talcro-taleral (A.L.L.),
n care comunicarea se stabil ete pri n
deschi deri create pe feele laterale ale
anselor intesti nal e ce urmeaz s fie
anastomoza te (fig. 1-6-2).
Anastomoza tevmino-lalevat (.A . T . L .),
111care captul proxima 1al intesti nul ui
de anastomozat este cusut la o deschi
dere practi cat pe faa l ateral a ansei
dista le (fig. J -6-3).
Anastomoza se efectueaz, 111 mod
obinui t, pri ntr-o custur intesti nal .
Ca urmare a preocupri i de a fi execu
tat c t mai rapi d i c t mai simpl u, au
fost imagi nate i unele aparate de
anastomozat, aa cum au fost n trecut
butoanel e anastomoti ce i aa cum
Enieroatuislomoza
03
Flg. 1-0-1. Knlcroanusloino'/ft I crmino-terininalS. Fiy. I-C-3. Enleroanastomoz tennino-latcral.
si nt n prezent aparatel e de custura cu
agrafe metal ice.
De asemenea, grij a deosebit de a
reduce sau chi ar desfi ina ti mpul septic
din efectuarea anastomozei a condus la
imaginarea tehnici lor de anastomoz
pure asepti ce, cu apl i cati vi tate excl u
siv ns n cadrul A .T/f .
Indi ca i i . Enteroanastomoza urmea
z, logic, oricrei ntreruperi a conti
nui ti i intesti nal e pri n entcrectomie
sau pri ntr-o cauz oclusiv sau obstruc-
tiv i nexti rpabi l . Numai o si tuai e cu
totul ieit din comun din punctul de
vedere lczional sau al posi bi l i ti l or
operatori i poate impune azi renuna
rea la stabi l i rea enteroanastomozei cu
indi caie i mediat i asigurarea evacu
ri i coni nutul ui i ntesti nal pri n deri va
ie extern temporar sau definitiv
(vezi capi tol ul 1-10).
Dei, teoretic, n cele mai multe si
tuai i , conti nui tatea i ntesti nal poate
i refcut n oricare di ntre cele trei
maniere ami nti te mai nainte, practi c
exi st ns i ndi cai i parti cul are fiec
reia di ntre acestea.
Entercctomi a segmentar ofer con
di i i l e ideale pentru efectuarea cu pre
cdere a A.T.T., dar n anumi te con
di i i restabi l i rea tranzi tul ui dup o
astfel de operai e se face mai lesnicios
i mai sigur pri n A.L.L.
Excl uderea din ci rcui tul digestiv a
unui segment de intesti n afectat de o
leziune obstructivn i nexti rpabi l se re
zolv curent prin A.L .L., care, n con
di i i l e date, apare logic n ceea ce
pri vete i ndicaia i si mpl ca execuie.
Asi gurarea conti nui ti i intesti nal e du
p pregti rea unui segment de intestin
pentru o enteropl asti e n conti nui tate,
aa cum se folosete curent la confecio
narea ansei n Y tip Montprofit-Roux,
se face de obicei pri n A.T.L.
I. 6.1. ANASTOMOZA PRIN
MIJLOACE MECANICE
I. 6.1.1. Anasl omoza eu buton. n
peri oada premergtoare anesteziei actu
intestinul subire
Fig. 1-6-4. Buton cle anaslomoz model J aboulay-Luinidrc.
ale, care ofer posibilitatea unei i nter
venii de durat, preocuparea de a re
aliza o anaslomoz i ntesti nal c t mai
uoar ca execui e i c t mai sigur ca
rezul tat a condus, nc din anul 1826,
pe Denans la ideca butonul ui anasto
motic (cit. de 21). Apli carea practi c a
unui astfel de aparat de concepi e pro
prie apari ne, ns, lui Murphy (1892).
Exi st mai mul te modele de butoane
anastomotice, dar cel mai rasp Inel it
este acela al ctui t din dou piese ca
na la re, care, fi xate separat la cte un
capt al anselor de anastomozat, se
pot coapta pri n mbucare, afront nd
totodat i suprafeele de i ntesti n afl ate
n contact (fig. 1-6-4). I n acest fel se
realizeaz i strivirea esuturi l or prinse
ntre piesele conectate, ceea ce duce
pe de o parte, la un proces de ci catri
zare ci rcular peri anastomoti c, iar pe de
al ta, prin sfacelarea interi oar, la c
derea butonul ui n lumenul i ntesti nal,
urm nd ca acesta s se evacueze pe cale
natural .
Pri nci pal ul avantaj al anastomozei
cu buton oricare ar fi ti pul acesteia
const n rapi di tatea execuiei, ntru-
c t, n m i ni experi mentate, efectuarea
unei astfel de anastomoze nu necesit
dect 34 mi nute (21).
n plus, anastomozei cu buton i se
atri bui e cal i tatea asepsiei i a unei
perfecte hemostaze (fig. 1-6-5).
Al turi de aceste avantaj e, metoda
prezi nt ns i unele neajunsuri, di ntre
care unele destul de i mportante, mai
ales n ceea ce privete cal i tatea inelu
lui cicatriceal restant, riscul legat de
evol ui a stri i esuturi l or stri vi te i de
posi bi l i tatea unei ocluzii pri n ncastra
rea butonul ui anastomoti c. Toate aceste
Fig. 1-6-0. Coaptarea pieselor anastomotice ale butonului.
Enter o anastomoza 95
-------- - N
\ /
8 b
Fig. 1-6-6. Agrafe metalice pentru custura in
testinal mecanic: agrafa nainte (le foJ osire
(a); agrafa dup foJ osire (b).
elemente negati ve, la care se adaug
faptul c rapi di tatea actul ui operator
i-a pi erdut toat i mportana n faa
posi bi l i ti l or moderne de anestezie-te-
rapie intensiv (24), au fcut ca acest
procedeu care, de al tfel, la noi n
ar nu a fost folosit pe scar mai larg
nici acum 4 5 decenii s fie aproape
complet exclus din uzan i n ril e
n care anastomoza cu buton a cunoscut
o vog mai larg (S.U.A., Frana) (4),
devenind pri n aceasta de un interes
mai mul t istoric.
I. 6.1.2. Anastomoza cu aparat de
custur metal i c. Preocupril e cerce
ttori l or mai nt i n U.R.S.S. i
apoi n J aponi a au condus la real i
zarea unei ntregi game de aparate de
custur chi rurgical, ntre care i apa
rate desti nate celei intesti nal e de orice
fel (4, 6, 27, 32). Diversele ti puri exis
tente azi, ntre care aparatul de con
struci e sovietic P.I v. 25, permi t real i
zarea unor anastomoze ci rculare suple,
I ntr-un pl an i nvagi nant, folosind pen
tru custur agrafe metal ice de tantal
sau de cobal t ambel e total inerte bio
logic i dotate cu o deosebit rezisten
la coroziune. Agrafele au forma de U
i, dup turti rea lor pri n custur, iau
forma literei B (fig. 1-6-6), rea 1iz n d
deodat trei puncte de fixare. Aparatul
realizeaz, si mul tan i i nstantaneu,
at t agrafaj ul , c t i decupaj ul ti sul ar
necesar confecionrii lumenul ui anas
tomoti c, reduc n d durata de efectuare a
anastomozei de 23 ori fa de aceea
manual (27, 32). M. Vankemmel (32)
a efectuat 86 de anastomoze digestive
de. tip T.L . i T.T. pri n procedeul me
canic, preferind n special A.T.L.,
care permi te scurtarea maxim a des
chi derii lumenului intesti nal . Dup ex
peri ena acestui autor, anastomoza me
canic, pe care el o denumete i visce-
rosintez, prezi nt numeroase i impor
tante avantaj e. Pri n si mul tanei tatea
decupaj ul ui ti sul ar, a agrafrii i he-
mostazei, evi t orice traumati sm in
strumental al zonei de anastomoza,
realizeaz un burel et intern invaginant,
egal pe toat ci rcumferi na, nedep
ind 3 mm grosime, i, dac este nece
sar, efectueaz anastomoza fr mobi
lizarea segmentelor respective. Agrafele
s nt perfect vizibil e pe clieele radio-
graficc stabi l i nd n acest fel loca
lizarea precis a anastomozei; de ase
menea, examenul radiologie evi den
iaz aspectul, dispoziia i numrul
acestora, orice defeciune n amplasarea
lor, permi nd depi starea precoce a
unei eventual e compli cai i anasto-
m otice.
I n indi cai i l e viscerosin tezei prin
agrafare metal ic se i ne seama de
aceleai criteri i, ca i n anastomozele
manual e T.L . sau T.T. De remarcat
ns c pentru A.T.T. este necesar
congruena capetel or intesti nale de a-
nastomozat. N. Draznin i colab. (6) au
verificat, experi mental , comparati v,
custuri l e metali ce cu cele efectuate
pri n metode clasice, aj ungnd la con
cluzii favorabil e pri mel or. Datorit
rsp ndi ri i nc li mi tate a visecrosinte-
zei, nu s nt suficiente date pentru apre
cierea rezul tatel or folosirii acestei me
tode n diverse indicaii i nici n ceea
ce pri vete rezul tatul funcional ime
di at i ndeprtat, dar se pare c, cel
Intestinul subire
pui n n asociere cu metode de custur
manual a, viscerosinteza reprezi nt un
procedeu de un real interes.
1.6.2. ANASTOMOZA PRIN
CUSTUR MANUAL
n efectuarea oricrui tip (Ic auasto-
moz prin custur, se cer respectate
toate pri nci pi i l e care stau la baza exe
cuiei corecte a unei custuri i ntesti nal e
(vezi capitol ul 1-4).
I. 6.2.1. Anastomoza tcnni no-termi
na 1:1 este modali tatea cea mai cores
punztoare, din punct de vedere ana
tomic, pentru restabil i rea conti nui ti i
intesti nal e .i trebuie folosit ori de
cte ori nu este contrai ndi cat. O astfel
de anastomoza permi te o apreci abi l
economie de materi al intesti nal i poate
fi executat mai si mpl u i mai rapi d
dect oricare al t ti p de anastomoza.
Principal a critic ce a fost adus aces
tui procedeu este aceea de a micora
lumenul i ntesti nal. n real i tate, acest
neajuns nu apari ne, de fapt, metodei
n sine, ci straturi l or de custur
suprapuse.
Azi, datori t uti l i zri i pe scar tot
mai larg a custuri l or monopl an,
aceast criti c nu mai este j usti fi cat,
astfel net procedeul este recomandat
ap ou; ' n excl usi vi tate pentru a na s t o-
UM A'.c care se efectueaz pe i ntesti nul
suD: ( i , 10, 11, 13, 24, 29).
Congruena capetelor intesti nal e de
anastomozat reprezi nt o condi i e esen
ial pentru corecta execui e a unei
A.T.T., ceea ce ns, uneori , nu este
uor de obi nut. n toate cazuril e de
nepotri vi re, chi ar cnd aceasta este
apreciabi l aa cum se nt mpl n
rezecia pentru cauze obstructivo, care
determin distensia i di l atai a segmen
tul ui suprai acent obstacolul ui , se pot
aplica diverse procedee, care s creeze
calibre asemntoare capetel or intes
ti nal e ce urmeaz s fie anastomozate.
Corectarea incongruenei pri n ncli
narea liniei de secionare a intesti nul ui
este un arti ficiu tehni c care mrete
peri metrul seci onri i intestinal e, asi-
gur nd n acelai ti mp o vasculari zai e
sufi ci ent pentru zona de anastomoza
respectiv (fig. 1-6-7).
n cazul unei secionri perpendi cu
lare pe axul i ntesti nul ui , suprafaa
rezul tat este un cerc (fig. 1-6-7 /i );
de ndat ce linia de secionare se n
cl in, suprafaa devi ne o el ips, al crei
ax mare este cu at t mai lung, cu ct
ncli narea acestei linii este mai accen
tuat (fig. 1-6-7 B, C). Peri metrul sec
i onri i oblice fa de ci rcumferi na
determi nat de secionarea perpendi
cular a intesti nul ui variaz in raport
invers cu mrimea unghi ul ui de sec
ionare. Cu c t acest unghi este mai mic
aspect ce corespunde unei nclinri
mai accentuate a liniei de secionare ,
cu at t lungimea cu care se mrete
peri metrul seci onri i oblice va fi mai
mare (fig. 1-6-7). De pi l d, n cazul
unui intestin a crui secionare perpen
dicular i confer un di ametru de 3 cm,
pri ntr-o seci onare oblic la 45, axul
mare al elipsei rezul tate este cu 2 cm
mai mare; nclinarea la 30 a liniei de
secionare mrete peri metrul p na la
aproxi mati v 5 cm.
Util izarea unei linii de secionare
ncli nate, n vederea obi neri i congru
enei necesare anastomozei , nu poate fi
apl i cat, ns, dec t p n la o limit
la care ci rcumferi na unuia di ntre ca
petele intesti nal e nu este mai mare
dec t cu aproxi mati v 1/4 din circumfe
ri na cel ui l al t capt. A ncerca dincolo
de aceast li mi t nclinarea peste 30
a liniei de secionare expune la riscul
dezunirii custuril or, datori t at t vas
cul ar izaiei defectuoase ce rmne la
nivelul ambel or margini intestinal e
Enlcroanaslomozii 97
-t t t \ ik rr;
/ | \ l V , * s l V / N
'j ;o<.'90 f , ''cC'4V \ \o6\ oX / N
- ----------------- -----------------------------------------------------------------V "
\ | # 1 ^ 1 / Nfc
! \ ' ' l y \ / 1 s^y x i
-L ,.,l- ,r.^- - - - - - - - - - - - - - \yh*.______ - - - - - - - - - - - !- - - fy0^^- - - - - V 77
' r ' d -----
A 6 C
Fig. 1-6-7. Enteroanastomoz termino-terminal: mrirea perimetrului intestinal, prin nlocui
rea oblica a liniei de secionare.
prea angli late, cL i deficienelor de
ordin tehni c n execui a custuri i (24).
Pentru obinerea congruenei , poate
fi necesar fie secionarea oblic sub
unghiuri diferite a ambel or capete de
anastoniozat, fie secionarea oblic nu
mai a unui a di ntre acestea.
nclinarea liniei de secionare a in
testinului trebuie s fie f cut tot
deauna de la marginea mezosten icspre
cea antimezostenic (Fig. 1-0-8), pentru
c numai prin respectarea acestei orien
tri este asi gurat vascul ari zai a extre
mi ti i de anastoniozat.
Corectarea incongruenei pri n cre
terea sau excizia margi ni i anti mezoste-
nice este un procedeu si mplu ce poate
fi folosit, mai ales, atunci cnd, dup
efectuarea unei pri din custur, se
constat o incongruen care nu poate
Fig. I-6-i. Enteroanastomoz termino-terminal: secionarea corect a intestinului (nclinarea
liniei de secionare de la marginea mezosten ic ctre marginea antimezostenie) (o); secionarea
incorect a intestinului (nclinarea liniei de secionare de la marginea antimezostenie ctre margi
nea mezosten ic) (b).
7 - Elemente cic chirurgie intestinalei
I
.
8
im Intestin//! subire
T
m
Fig. 1-6-0. Enleroanastomoza terni ino-termmal: mrirea perimetrului ansei prin creterea mar
ginii anlimezosleniec.
Fi corectata prin aceasta. I n acest caz,
se despica marginea anti mezostcni c a
intesti nului mai ngust pe o lungime
de 11.5 cm, n acest fel rea I iz n du-se
o mrire apreciabi l a suprafeei de
anastomozat (fig. 1-6-9).
Acelai rezul tat se obi ne si pri n re
zec ia unei pori uni tri unghi ul are clin
marginea antimezostcnic a i ntesti nu
lui, la o nclinare de aproxi mati v 45.
O astfel de excizie poate mri cu circa
l cm suprafaa de anastomozat a unui
intesti n cu di ametrul de 3 cm (24).
Corectarea incongruenei prin cus
tur reprezi nt mij locul curent folosit,
ori de cte ori se constat ctre sfr-
i tul unei anastomoze, ca i al unei
enterorafii c una di ntre suprafeele
de anastomozat este n exces. O astfel
de corectare poate fi reali zat pri n n-
creirea stofei intesti nale n exces, pri n
nsei punctele de custur total , care
Fig. 1-6- 10. Enteroanastomoz Icrmino-LcrminaJ A: corectarea incongruentei capetelor intestinale
prin puncte, de custura n L (dup t. Roman) (28).
Enlerottnasiomoy.a ilil
s nt I reculc mai aproape imul de al tul ,
la pas de 3 mm, pe marginea deficitar,
i care ncarc mai mul t n li me, pe
margi nea n exces, la pas de 56 111111.
Punctul n L , preconi zat de t. Ro
man (28), realizeaz acelai lucru,
deoarece perforeaz perpendi cul ar mar
ginea deficitar i, transversal , margi
nea in exces (fig. 1-6-10).
Corectarea incongruenei pri n nchi
derea pari al a uneia di ntre ansele intes
ti nal e de anastomozat este o metod
ce nu-i gsete frecvent indicaia
n cadrul anastomozel or efectuate ntre
segmente de intesti n subi re, pe care
nu se produc incongruene care s 1111
poat i corectate pri ntr-unui din pro
cedeele descrise mai nai nte. nchiderea
pari al devi ne ns indi cat n cazurile
n care se anastomozeaz T.T . i ntesti
nul subi re cu un segment de intestin
gros, ai;a cum se procedeaz, uneori,
pentru restabil i rea conti nui ti i intes
ti nale dup o hcmicolcctomie dreapt
(vezi capi tol ul 11-6).
Secionarea i ntesti nul ui , ca i efec
tuarea anastomozei pe anse deschise
consti tui e ti mpul septic al i nterveni ei
i, ca atare, mai nainte de svrirea
acestor manevre, se va proceda la o
atent izolare a ansel or respecti ve de
iestul cavi ti i abdomi nal e. 11 cadrul
acelui ai obiectiv, este bi ne ca chi
rurgul s-i stabileasc din vreme tac
tica i tehnica pe care le va apl ica n
efectuarea enteroanastomozei; proce-
dnd astfel, durata ti mpul ui septic
poate fi redus Ia mi ni mum.
Ori entarea i fixarea anselor de anas
tomozat trebui e efectuate cu mare aten
ie. Pentru nlesnirea custuri i celor
dou anse de anastomozat, este bine ca
acestea s fie meni nute intr-o pozi ie
favorabil acestui act, apropi ate una
de al ta, cu aj utorul a dou pense de
coprostaz sau al unei pense de anasto-
moz tip Aba die.
Fi(j. 1-6-11. Enteroaiuistoino7.il terniino-termi-
nal: treccrca lirelor directoare mezoslenic i
antimezostcnic.
O manevr care faci liteaz nfptui
rea corect a unei anastomoze pe toata
ci rcumferi na const n fixarea, de la
nceput, pri n dou fire de custur, a
extremi ti l or mezostenic i antimezo-
stenic ale suprafeel or de secionare
intesti nal . Traci unea pe aceste dou
fire, meni nute ca fire directoare, m
parte suprafeele de anastomozat n
dou semcircumferine egale, uurnd
prin aceasta afrontarea margini lor i,
deci, execui a custurii (fig. 1-6-11).
Pentru a realiza mai lesne distribuirea
egal a punctel or de custur pe toat
suprafaa de anastomozat, folosim me
toda nj umti ri i di stanei . ntre
cele dou fire di rectoare, se trece un
fir echi di stant de acestea, care devine
la r ndul su fir di rector; apoi , ntre
acesta i firele extreme, s nt trecute
al te fire la j umtatea di stanei etc.
Procednd aa, se vor putea respecta
di stane egale de 3 4 mm ntre firele
de custur (fig. 1-6-12), cviLndu-se
at't rm nerca unor zone neetane,
100 Intestinul subire
FUj. 1-6- 12. Enteroanastomoz tcrmino-termi- Fig. 1-6-13. Enteroanastomoz termino-terini-
nal: custura total pc scmicircumferinla clor- nnl: custura total pc seni circumferina
sal; punct cic sprijin la jumtatea distanei ventral,
intre cele dou extremiti.
l'iy. l -6- l l . Entcroaiiastomo'/ teiinino-lermi- Fig, l-G-15. Enteroanastomoz terniino-termi-
nal: custura iu dou planuri (custura sero- nal: custura n dou planuri (rsturnarea
musculoseroas ventiala). zonei anastomotice pentru efectuarea custurii
seroinuscu loseroasc dorsa 1e).
Enterfitinastomoza
101
pri ntr-o prca marc di stanlarc, c t i a
unor zone cu risc dc ischemic, pri ntr-o
prea marc apropiere a acestora.
Trecerea fi rul ui de custur mezoste-
nic prezi nt o parti cul ari tate de exe
cui e, prin aceea c el trebuie s pri nd
peretele intesti nal ntre cele dou foie
mezenterice, astfel fiind posi bi l res
pectarea vascul ar iza ie i marginale a in
testi nul ui la ni vel ul anastomozei. Aba
terea de la acest amnunt de execui e
este grevat de riscul fi stuli zrii , dato
ri t at t deficitului de afrontare cc se
ivete, c t si ischemiei rezul tate din
> ? 9
ntreruperea vaselor termi nal e. Expe
ri ena a artat, dc al tfel, c maj ori tatea
fistulelor intesti nal e postanastomoti ce
s nt si tuate Ia acest nivel.
Custura anastomoti c se nfptui ete
mai nt i pe semcircumferina poste-
rioar a capetelor intesti nale (fig. I-
6-12) i se conti nu pe semicircumfe-
ri na ventral (fig. 1-6-13).
Dac pentru executarea anastomozei
se folosete o custur n doua pl anuri ,
cel de al doilea se practic i niial pe
seni circumferina ventral , care se pre
zi nt direct i comod operatorul ui
(fig. 1-6-14). Continuarea celui de al
doilea plan de custur pe semici rcum-
ferina dorsal se face dup anteri
or izarea acesteia, pri n traci onarca fi
rul ui director de la marginea anti me-
zoslenic a intesti nul ui pri n dcspic-
tura mezenteric (fig. 1-6-15).
Dup termi narea custuri i , se nchide
cu c teva puncte sprtura mezenteri c
i se controleaz cali brul anastomozei
pri n pensarea acesteia ntre dou degete
(fig. 1-6-16).
Anaslomoza termino-terminal asep
tic (A . T . T . A .) urmrete supri marea
ti mpul ui operator septic, reprezentat
dc deschiderea cavi ti i intesti nale pe
ti mpul necesar execui ei sale.
S nt recomandate mul ti pl e procedee
pentru realizarea unei astfel de anasto-
Ficj. 1-6-10. Euleroanastomoz terinino-termi-
nal: nchiderea breei mezenterice i controlul
calibru Iu i anastomozei.
moze toate derivnd ns, n pri n
ci piu, din tehnica descris de Parker
i Kerr (cit. de 4); ceea cc difer de
la un procedeu la al tul este i nstrumen
tarul folosit pentru strivirea intesti nu
lui la locul anastomozei, ca i modul dc
efectuare a custuri i .
Potri vi t tehnicii clasice, anastoinoza
asepti c const n secionarea intesti nu
lui ntre dou pense stri vi toare i n
chiderea extremi ti l or rezul tate pri n-
tr-un fir conti nuu ti p Cushing.
Traci unea asupra acestui fir, exe
cutat concomi tent cu scoaterea pensei
stri vi toare, realizeaz o nchidere in-
vagi nant a tranelor dc secionare
i ntesti nal . Se efectueaz apoi custura
anastomoti c, dup care s nt extrase
firele trecute i ni i al , deschizndu-sc
astfel lumenul anastomoti c.
n chi rurgia i ntesti nul ui subi re
O *
A.T.T.A. are o indicaie rel ati v; de
al tfel , procedeul este foarte pui n cu
noscut n Europa i nu este deloc folosit
Inicslifittl subire
Fig. I-G-J7. Entcroanastomoz latero-laterala
ele scurtcircuitare: aplicarea pensei de eopro-
staza In marginea mezost eu ici.
Fig. bC-lS. Entcroanastomoza latero-lateral
<lc scurtcircuitare n dou planuri: custura
dorsala seromusculoseroas.
la noi. n S.U.A. sc practi ca pc scar
mai larg, 111 spccial pentru reali zarea
a 11a s toj 11oze 1or c o 1i ce.
I . 0.2.2. Anasl omoza J alero-lalcral
(A.Tj.L.) este modal i tatea dc restabi l i re
a tranzi tul ui digestiv, acredi tat cu
urmtoarel e avantaj e: nu prezi nt punc
tul critic al custuri i mezenteri ce (4);
nlesnete efectuarea unei comuni cri
largi ntre cele dou segmente de intes
tin care se anastomozeaz; ofer o se
curi tate supl i mentar n pri vi na unei
eventual e fi stuli zri , prin acol area lar
g seroseroasa pe care o real izeaz (24).
De fapt, permite efectuarea unei comu
nicri orict dc lungi ceea ce nu
are aceleai repercusiuni ca o comuni
care orict de larg (24). Lrgi mea
anastomozei trebui e s fie n fond ase
mntoare cu ceea ce se obi ne I ntr-o
A.T.T., adic s fie corespunztoare
calibru lui ansei eferente, d ista le. O des
chidere l ongi tudi nal care depete
aceast di mensi une nu reprezi nt un
factor dc uurare a tranzi tul ui i ntesti
nal , ci, di mpotri v, datori t tul burri
lor dc di nami c i ntesti nal care o n
soesc, poate fi cauza unui deficit al
acestuia.
L egat de anumi te condi i i locale, de
opcrabi l i tate, anasl omoza l atero-l ate
ral poate fi real izat n dou vari ante.
Anaslomoza lalero-lalerald de semi-
civcuilarc creeaz o comuni care, n con
ti nui tatea i ntesti nul ui , ntre segmen
tele si tuate supra i subi acent unui
obstacol i ncxti rpabi l .
11 vederea execui ei , segmentele de
i ntesti n respective sc exteriori zeaz pc
o pori une de circa 5 cm. Fi ecare ans
este meni nut suspendat cu aj utorul
a dou pense anatomi ce, carc pri nd mar
ginea anti mezosteni c. n felul acesta,
pri n nsi greutatea intesti nul ui ,
la extremi ti sc formeaz dou un
ghi uri drepte, care orienteaz pozi i a
orizontal a unei pense de coprostaz
paral el cu marginea antimezostenic a
i ntesti nul ui . Pensa sc aaz astfel, net
marginea ei inferioar s nu depeasc
ni vel ul margi ni i mezostenice a i ntesti
nul ui (fig. I-G-17). 11 fel ul acesta se
obi ne i coprostaza, i hemosl aza pro
vizorie n segmentul respectiv.
Pentru ca anaslomoza s fie izoperi-
stal ti c, este necesar ca ansa di stal s
fie rsuci t cu 180 pe axul su mezen-
tcri c.
Putcroaihistoinoza
Fig. I-G-1V . Enteroanastonioz lalero- Fig. 1- 6-20. Enleroanaslomoz latcro-latcral de
laterala dc scurtcircuitare Iu doua pla- scurtcircuitare n dou planuri: nccpcrea custurii
nuri: deschiderea anselor. totale dorsale.
Al turarea penselor de coprostaz
pune n contact suprafeele lateral e ale
anselor de anastomozat, permi nd ast
fel efectuarea lesnicioas a custuril or.
Pentru real izarea A.L.L. se uti l i
zeaz, nc n mod curent, custura
cu fir continuu n dou pl anuri .
Se execut i niial custura seromus-
culoseroas posteri oar, pe o nti ndere
care s depeasc cu circa 2 cm diame
trul ansei eferente, si tuat echi di stant
de margini le i ntesti nul ui (fig. 1-6-18).
La circa 1 cm de linia de custur se
incizeaz cu bi sturi ul seromusculoasa
de fiecare parte, astfel ca mucoasa s
apar net (fig. 1-6-19). Aceast incizie
trebui e fcut cu 23 mm mai scurt
la fiecare extremi tate dect custura
iniial . Se secioneaz apoi mucoasa pe
aceast nti ndere, evacundu-se, cu
aj utorul aspi ratorul ui sau prin tampo-
nare, coni nutul intesti nal .
Se procedeaz apoi la custura total
a pl anul ui posterior (fig. 1-6-20), care
Fig. 1-6-21. Enleroanaslomoz de scurtcircui* Fig. 1-6-22. Enteroanastomoz latcro-latcral
tare n dou planuri: custur total ventral. de scurtcircuitare n dou planuri: custura
cromiscuJ oseroas ventrala.
I 5 Intestinul subire
este conti nuata i pe fala ventral a
(fig. 1-6-21), cu puncte inversa nte, tre-
cndu-se firul di nspre mucoas ctre
seroas, pe una di n margi ni l e intesti
nal e de anastomozat i dinspre seroas
ctre mucoas, pe ceal al t.
Se execut apoi custura pari al sero-
musculoseroas ventral (fig. I. 6-22).
Dup execui a anastomozei, se va
controla aspectul di spozi i ei mezente-
rice, uneori fiind necesare puncte de
acolare care s nchid un spai u suh-
anastomotic, n care ansele subi ri s-ar
putea angaja.
Anaslomoza lalcro-laleral pentru re
stabilirea conlinuitdjii intestinale repre
zi nt o modal i tate apl i cabi l dup rc-
zecia de intesti n. O astfel de anasto-
moza prezint o serie de dezavantaj e
evidente fa de si tuai a precedent i,
n special, fa de A.T.T. ntr-adevr,
ea necesit un ti mp mai ndel ungat
pentru execuie, ntruc t comport, pe
lng efectuarea anastomozei , i nchi
derea capetel or intesti nal e rmase dup
secionare. In plus, este sacrifi cat o
pori une mai mare de intesti n, ntruc t
la segmentul de intestin rezecat se
adaug nc cel pui n 10 15 cm intes
tin necesari zonei de anastomoz.
La nivelul unei A.L.L. se produce
o zon de suprancrcare ponderal ,
urmat de ptoz i tendi n la volvu-
lare (16, 18). n bonturi l e intesti nal e
cu precdere n cel al ansei crani al c
acumul area i stagnarea de coni nut
intestinal s nt urmate de o apreciabi l
al ungi rc a acestora. Volumul Ia care
poate ajunge un astfel de bont i ntesti
nal este uneori i mpresionant, mbrcnd
chi ar un aspect pseudotumoral .
Pollack (cit. de 18) relateaz cazul
unui bolnav, care, dup un i nterval de
numai 15 zile de la o ileocoloanasto-
moz, a prezentat o mri re de peste
10 ori a bontul ui i ntesti nal , care a
aj uns dc la 2 cm la 12,5 cm.
Tul burri l e digestive care pot nsoi
A.L.L. zis patologi c (10) al ctu
iesc, n ansambl ul lor, si ndromul de
ans oarb (1, 7), care se instaleaz
cu precdere ia femei sau la cei cu un
trecut patologi c digestiv mai ncrcat
i care poate mbrca di feri te forme
preponderente hemoragic, oelusiv
sau peri toneal (10):
forma hemoragic este consecina
stazei i infeciei produse la nivelul
bontul ui fenomene urmate de al te
rri mucoase ulcerative, manifestate
prin melene sau, mai des, pri n hemo
ragii oculte care conduc la anemie
macrocitar (10, 18, 23);
forma oelusiv este rezul tatul unei
torsi uni a fundul ui dc sac (18) sau al
unei stenozri, determi nat de aceasta,
a gurii de anastomoz (10);
forma peritoneal este rezul tanta
perforai ei secundare produse la ni ve
lul fundului dc sac.
Cauzali tatea acestor tul burri re
zi d, dup prerea maj ori ti i autori
lor, at t ntr-un defect de tehni c, ce.
are ca rezul tat crearea unui bont pro
xi ma 1prea lung, c t i ntr-un defect
de fond, constnd n secionarea muscu
l aturi i circulare de unde decurge
frnarea undel or peristaltice.
Din acest punct de vedere, M. Po-
pescu-Urlueni (22, 23) apreciaz, pe
baza unor interesante fapte dc obser
vai e, c formele pe care le mbrac
aa-zisul sindrom de ans oarb nu
s nt datorate unei aceleiai cauze. Pe
de o parte, exi st tul burri l e legate
de fenomenele ce se petrec. n fundul
de sac, iar pe. dc al ta, ccle legate de
lipsa peri stal ti smul ui . Pri mel e pot fi
urmarea unui defect n execui a anas-
tomozei, iar secundele, unei al terri
a si stemul ui nervos mienteric.
Di l atai a intereseaz, de fapt, n
treaga zon anastomoti c, i nu numai
funduri l e de sac, care, n unele cazuri,
EntcroanastotnovAi
105
l'iff. 1-0-23. Enteronnaslomoza J atero-latcral dup enterectomie: aezarea anselor i'/operstaltie
(ci); aezarea anselor anizoperistaltic (/>).
chi ar se atrofi az. n enterotomia lon
gi tudi nal gangl ionii sistem ici s nt in
sufi ci ent irigai, put ndu-se constata
uneori necroza celulelor gangl ionare i
nlocuirea acestora cu cicatrice schwan-
niene, proces urmat de di spari i a peri-
stal ti smul ui (22, 23).
Considernd ca fiind inerent apari
i a acestor compl i cai i n A.L .L., pro
filaxia acestora ar consta, n pri mul
r nd, n proscrierea de pri nci pi u a
acestui tip de anastomoz, cel pui n
atunci cnd se urmrete restabi l i rea
conti nui ti i intesti nal e dup rezecie.
J . Seneque (30) consider justi fi cat
apl icarea A.L.L. n chi rurgia intesti
nul ui subi re numai n cazul exerezelor
pentru infarct intesti nal n care ar
da mortal i tatea postoperatorie cea mai
sczut sau n cazurile n care s nt
de temut accidente datorate trombozei
ascendente. Ph. Mathi s (17) condamn
A.L.L. chi ar atunci cnd este efectuat
n vederea scurtci rcui tri i , adugi nd
c n cazul n care se recurge la ea,
procedeul s se apl ice numai temporar.
I n cazurile n care A.L.L. este impusa
de necesi tate, se va urmri profi l a
xia tul burri l or postanastomoti ce, res-
pcct nd cu grij unele i ndicaii de
ordin tehni c pri vi nd efectuarea bon
tul ui i ntesti nal i plasarea gurii de.
anastomoz (23).
A.L .L . dup enterectomie se reali
zeaz n dou etape disti ncte: n pri ma,
se face nchiderea bonturi l or intes
ti nal e rmase dup rezecie (vezi
subcapi tol ul 1-4-2), iar n cea dea doua,
anastomoza propriu-zi s. Ori de cte
ori este posibi l, este preferabil aeza
rea n conti nui tate a anselor de anasto
moza t (fig. 1-6-23 a). Aezarea al tu
rat a anselor, n eava de puc,
reprezi nt o pozi i e ani zoperistal tic
pentru ansa di stal , care poate expune
la tul burri de tranzi t (fig. 1-6-23 b).
Pentru evi tarea formri i funduril or
de sac excesive, este indicat ca anasto
moza s fie fcut c t mai aproape de
extremi ti l e anselor (fig. 1-6-24). Men
i nerea al turat a acestora este bi ne
s se fac numai pri n fire directoare
(fig. 1-6-24), folosirea penselor de co-
prostaz sau a unei pense de anasto
moz n acest scop fiind traumati zant
pentru enterorafi a bonturi l or. Pentru
a se putea apli ca pensa de anastomoz,
evi t ndu-se n acelai ti mp neajunsul
ami nti t, ar fi necesar efectuarea ana-
stomozei la o di stan mai mare fa de
extremi ti l e intesti nale, ceea ce ar duce
la crearea unor funduri de sac excesive.
I mc slinul subire
Fig. 1-6-24. Entcroaiiaslomoz latero-atcral
dup enterectoiuic: meninerea alturata a mi
selor prin fire directoare.
Dup al turarea anselor, se execut
anastomoza dup o tchnic asemn
toare celei folosite n cazul scurtci r
cui trii , apendu-se de asemenea, dup
obinui n, la custura ntr-un pl an
sau n dou. Terminarea anastomozei
este urmat de nchiderea, prin c teva
puncte de custur, a fantei create prin
suprapunerea mezenterelor celor dou
anse intesti nal e.
Fig, J 6-25. Entcroannstomoz lalcro-lalerala
(.]. E. Potli): custura total dorsal.
J . E. Potli (25) a i magi nat un pro-
ccdeu care urmrete el iminarea fundu
ri l or de sac rezul tate dup o anasto-
moz latero-l ateral, avi nd la baz
ovalizarea l ambouri l or anastomotice.
Procedeul se poate apl i ca i n cazul
i ncongruenei segmentel or de anasto-
mozat, transformnd, pri n ovalizarea
extremi ti l or anastomoti ce, comuni
carea ntr-un fel de A.T.T. i asigur nd,
Fig. 1-6-26. Entcroanastomoz latero-latcral Fig. 1-6-27. Eutcroanastomoz latero-lalcral
(J . E, Poth): ovalizarea segmentelor dc anaslo- (J . E. Poth): custur seromusculoseroas ven-
mozat. traJ .
Enlcroanastomny.a
107
Fig. J-0-2S. Enteroanaslomoza latcro-lalcrala
cu anse dispuse anizoperislaltic (J . E. Pol i i ):
cu sul ura scromuscul osc roas dorsala.
Fig. 1-6-29. Enlcroanaslomoz lalero-laleral
cu anse dispuse anizoperislaltic (J . E. Polii)
secionarea anselor.
totodat, o suprafaa anastomoti ca ma
xi ma.
Ansele de anastomozat, cu extremi
ti l e cl ampate (fig. 1-6-25), s nt men
inute al turate pri ntr-o custur sero-
musculoscroas. Mezenterul se va izola
de marginea mezenteric a i ntesti nul ui
pe o di stanii de 5 6 mm.
Se efectueaz pl anul de custur
scromusculoseros posteri or, se deschid
apoi lumenele intesti nale i se trece
la custura total dorsal (fig. 1-6-25).
Cnd aceasta este perfectat, se face o
recup curb a extremi ti l or i ntesti
nale (fig. 1-6-26), care capt aspectul
unor lambouri el ipti ce. Este necesar
ca una di ntre margi ni l e acestea s fie
cu circa 10 mm mai lung dect cea
l al t; se continu custura total , iar
apoi se face pl anul scromusculoseros
ventral (fig. 1-6-27).
Procedeul poate fi apl i cat i n con
di i i l e n care A.L.L. este efectuat
pe anse i ntesti nal e dispuse paral el
(fig. I-G-28, 1-6-29, 1-6-30). Ti mpi i
operatori se succed n aceeai ordine,
cupri nz nd accleai clemente de real i
zare ca .i procedeul anteri or descris.
Fig. 1-0-30. Enteroanaslomoza lalero-lalerala
cu anse dispuse anizopcristaltic (J . E. Polii):
custura total ventral dup excizia ovalar
a extremitilor anselor,
|Ott
Intestinul si/bfitr
Fi g. 1-6-31. Enteroanastoinoz tcrmino-latera- Fi g. 1-6-32. Enteroanastoinoz tcrmino-latcra-
1.1cu implantare longitudinal. l cu implantare transversala.
Fi g. 1-6-33. Enteroanastonioz terni in o-lateral cu implantare longitudinala (J . E. Foth): cus
tura scromusculoseroas dorsal.
r.nicroiuhtsuwio/.ii
10!)
Fig. I-6-34. Enteroanastomoz termino-latcral cu implan
tare longitudinala (J . E. Potli): custura total dorsalii.
1.6.2.3. Anastomoza Ier-
mino-'laleral (A.T.L.) este
modal i tatea de restabi l i re a
continui tal. ii intesti nal e in
di cat, teoretic, n mpre
jurri l e n care exi st o in
congruena marcat a seg
mentel or de anastomozat,
cum este cazul n anasto-
mozele di ntre i ntesti nul sub
ire si cel gros.
Este limpede c nu se va
putea i mpl anta tenni no-l a-
teral dect n si tuai a n care
segmentul cu ci rcumferi na
o *
mai mic va fi si tuat n a-
monte, pentru a avea unda
peri stal ti c ctre segmentul
cu ci rcumferi na mai mare. Practi c
ns, acest fel de anastomoz este folo
si t cu precdere n cazurile de excl udere
unil ateral a unui segment intestinal
(vezi fig. 1-8-2) i, mai ales, n cazurile
de confecionare, a unei anse subi ri
excluse, n vederea efecturii unei en-
teropl asti i .
Ca i n celelalte modal i ti de re
facere a conti nui ti i intesti nal e, anas
tomoza este reali zat ntr-unui sau n
dou pl anuri de custur.
Plasarea ansei termi nale fal
de axul ansei pe care se face
anastomoza poate fi paral el
i mpl antare longi
tudi nal (fig. 1-6-31) sau
perpendi cul ar pe acesta
i mpl antare transversal (fig.
1-6-32).
I ntr-o anastomoz termi no-
l ateral pe intesti nul subi re,
este preferabi l , ori de cte ori
este posi bi l, modal i tatea de
anastomoz transversal , care,
secion nd un numr redus de
fibre muscul are circulare, asi
gur un plus de eficien undei
per istaltice.
Procedeul de anastomoz
preconi zat de J . E. Poth poate
fi apl i cat i pentru efectuarea
unei A.T.L. I ntr-un pri m timp
se fixeaz prin puncte sepa
Fig. 1-6-35. Entcroanastomoz termino-latcral cu im
plantare longitudinal (J . E. Polii): custura seromuscu-
loseroas ventral. Cctrlits: lumenit 1anastomotic rezultat.
110 Intestinul subire
rate de custur dorsale seroinusculo-
seroasc, de-a lungul margi ni i mezen-
terice cele doua anse L .L ., cea ter
mi nal fiind cl ampa ta (fig. 1-6-33).
Se executa deschiderea anselor ca ntr-o
A.L.L., pc nti nderea dori t, i se
face stratul de custur total dorsal
(fig. 1-6-34); dup recupa ova I ar a
segmentului di stal al i ntesti nul ui de
anastomoza t, se nchide anastomoza
prin efectuarea celor dou pl anuri ven
tral e (fig. 1-6-35), real izndu-se o co-
municarc larg, pri n afrontarea cclor
dou segmente de intesti n aezate pa
ralel ntre ele. Autorul denumete
aceast anastomoza lateral la o Ier-
mino-lalcral (25).
*
Se consider, pe bun dreptate, c
anastomoza este A.B.C.-ul chi rurgi ei
intestinal e i c reuita acestei a este
n funci e de o corect execui e a cus
turil or (24), ceea ce nseamn respec
tarea, cu stri ctee, a pri nci pi i l or care
stau la baza oricrei enterorafii (vezi
capitol ul 1-4). in n d seama de supra
faa marc de custur pe care o necesi t
o anastomoza, riscul unor compl i cai i
este mul t ampl i fi cat, chi ar dac numai
unul di ntre acestea nu ar fi integral
ndepli nit.
Cele trei tuni ci intesti nal e care pot
fi uni te prin custur I ntr-un strat,
n dou sau n trei, posi bi l i tatea de a
efectua aceast custur cu fire sepa
rate sau cu fir conti nuu, folosirea unor
materi al e de custur diferite, ca si
modul dc trecere a firelor i de nnodarc
a lor reprezi nt o mare vari etate dc
posi bi l i ti n crearea unei anastomoze
intestinale, posi bi l i ti care, sub o
form sau al ta, stau la baza celor peste
300 de procedee de custur recoman
date p n azi (21), toate vi z nd obi
nerea unei anastomoze supl e, largi i
funci onale, la adpost fa de riscul
dezunirii , infeciei sau al ocluziei.
Practi c ns, din aceste mul ti pl e va
ri ante posibile, se folosesc n mod cu
rent un numr rcstrns de procedee,
care ar putea fi schemati zate astfel:
Din punctul de vedere al tuni cilor
intesti nale pri nse n custur:
Custura pari al I ntr-un plan
(monoplan)
Custura total I ntr-un plan
(monoplan)
Custura pari al n dou pl anuri
Di n punctul de vedere al modului
de trecere a firul ui de custur:
Custura penetrant
Custura nepenetrant
Din punctul de vedere al cus
turii :
Custura cu fir conti nuu (sur-
jetul)
Custura cu fire separate (n
trerupta)
>1
C u s l u r a p a r { i a l i n-
l r - u n p l a n (ni o n o p l a n) poa
te interesa una, dou sau toate tuni ci l e
i ntesti nul ui , n afara mucoasei.
Custura parial monoplan serose-
r o as a consti tui t pri ma modal i tate dc
refacere a peretel ui intesti nal i a fost
executat dc A. L ambcrt, n anul 1826.
O astfel de custur este, de fapt, sero-
musculoscroas, ntruc t peri toneul ,
fiind subi re i aderent la pl anul muscu
lar, nu permi te ncrcarea pe ac fr
o pori une, c t de subi re, din muscu
loasa subi acent (fig. 1-6-36).
O astfel de custur ofer etaneitate,
dar, nei ntcres nd submucoasa, nu este
hemostatic, expun nd pri n accasta la
hematoame i ntrapari etal e, cu risc de
dezunire. Mai mul t nc, neafrontarea
mucoasei las suprafeele de secionare
n contact cu coni nutul intesti nal ,
Enl cn tunai o mo/.a 111
Fig. J-6-36. Cusalura pariala monoplan seromuseuioseroas (A. Lmnbcrl).
Fig. J-G-3S. Cusalura pariala monoplan scromusculosnbmucoas (P. J ourdan).
ceea ce predi spune la formare abceselor
pari etal e.
Cusalura parial monoplan exlra-
nuicoas a fost descrisa de Dowens
(1896), iar Hal stcd (1907) a folosit-o n
real izarea anastomozci aseptice, insis-
t nd asupra i mportanei pl asti ce a sub-
mucoasei n constituirea cicatricei (cit.
de 21) (fig. 1-0-37); P. J ourdan (11)
ntrete acest punct de vedere, sepa-
r nd perei i consti tuti vi ai i ntesti nu
lui i n nd seama de valoarea aces
tora n structura custurii ntr-un
strat profund i un al tul superficial; el
inverseaz trana anastomotic prin
custura seromusculosubmucoas (20).
Stratul superfici al, seroniusculos, este
di feri t de la un segment la al tul al
tubul ui digestiv, dar reprezint n toate
cazuril e un el ement esenial n struc
tura ci catri ceal ; de aici, imperati vul
de a fi evi tat strivirea musculoasei
112
Intestinul subire
prin strngerea excesiv a firelor de
custura.
Stratul profund este consti tui t din
mucoas fr valoare deosebit n
formarea cicatricei i submucoas,
care este o lam conj uncti v elastic,
dotat cu cal i ti deosebite: este con
sistent, nu este friabil , rezi st nd ul
tima la stri vi re, i este remarcabi l de
elastic, formud un adevrat sfincter
n jurul firul ui care o traverseaz i
oferind prin aceasta o etanei tate per
fect (fig. 1-6-38). n general, peretele
intesti nului subi re prezi nt un teren
de bun cal i tate pentru anastomoz,
ati t din punctul de vedere al consisten
ei pl anuri l or sale consti tuti ve, c t i
al vascul ari zai ei.
Execui a custurii monopl an extra-
mucoase tip J ourdan (margi ne-la-mar-
gine) necesit mul t migal i rbdare,
submucoasa av nd tendi na de reti ae-
tare, iar mucoasa, la eversiune ten
di ne care, dac nu s nt evi tate, duc,
pe de o parte, la di mi nuarea caracte
rul ui hemostatic i rezi stent al cus
turii i, pe de al ta, la defecte de afr.m-
tare prin interpunere mucoas.
Executat corect, rezul tatele care se
obi n cu aceast custur s nt din cele
mai bune, convenind n special A.T.T.
(1, 3, 9, 11, 12, 29).
I. .Iu vara i D. Rdulescu (12) preco
nizeaz pentru executarea mai lesni
cioas a pi anul ui posteri or de custur,
astfel net nodurile s fie n afar, un
artificiu tehnic const nd n nsilarea
pl anul ui posteri or cu un fir de catgut,
trecut dup plasarea a dou fire direc
toare. Fi rul se trece numai pri n mucoa
sele tranel or posteri oare i se scoate
dup anteriori zarea pl anul ui posteri or
i efectuarea custuril or.
C u s l u r a l o i a l n I r - u n
p l a n ( m o n o p l a n) pri nde n fir
toate tunicil e i ntesti nul ui , asigur nd o
custur sol id, hemostati c i afron
ta nt (J obert, Albert).
Pentru uni i (4), n execui a acestui
fel de custur este eseni al n fu uda
rea mucoasei (fig. 1-6-39), pri n puncte
de custur inversante, tip J obert.
Dezavantaj ul acestui tip de custur
ar consta n faptul c firul creeaz o
comuni care ntre l umenul intesti nul ui
i cavi tatea peri toneal , ceea ce ar
putea reprezenta un risc de infecie. Cu
materi al ul de custur exi stent astzi,
acest risc este evi tat, custura total
fi i nd tot mai frecvent uti l i zat. Mai
mul t nc, exi st autori (7) care reco
mand chi ar custura total eversant
(fig. 1-6-40).
Dac custura total in versan t este
lesne de efectuat la pl anul dorsal al
unei anastomoze, ea devine mai difi
cila ca execui e la pl anul ventral . Pen
tru executarea corect a fi rului inver
sau t la acest nivel, pe ul ti mi i 2 cm este
bi ne ca acesta s fie trecut fr a fi
nnodat aceasta manevr execul.ndu-se
numai dup pl asarea tuturor punctelor
de custur.
Dei custuril e monoplan au fost
pri mel e uti l i zate, unele accidente sep
tice au determi nat pe chirurgi s fac
profi l axi a acestora, practi c nd custuri
etaj ate, cu tot ri scul de di mi nuare a
l umenul ui anastomoti c, risc care, de
al tfel , a condus i la util izarea pe scar
larg a A.L.L. (21). Di ntre aceste cus
turi se uti l i zeaz, n mod curent, cus
tura n doua pl anuri , interesnd n
diverse combi nai i straturi l e i ntesti
nale.
C u s l n r a p a r l i a l a i n d o a
p l a n u r i se realizeaz n diferite
man iere.
Custura tip Wdlfler const intr-un
pl an mucomucos (fig. 1-6-41) i un al tul
seromusculosubseros (fig. I-6--12). Pri n
aceasta se obine o afrontare margi ne-
l a-margine a tunicil or intesti nale,
Euter oamsto moza
na
F if/. 1-6-ai). ('.usai ma tota IA monoplan inversante (J obort).
Flg. 1-6-40. Clis tur A totaa monoplan evcrsanta (L. Getzen).
Fig. 1-6-41. Custura in dou planuri (Wlfler): planul mucomucos.
8 Elemente do chirurgie intestinal
Intestinul subire
Fj. 1-6-43. Custur in doua planuri '(Czcrny): planul loial inversant i planul seromuscu losuh-
i mi cos1de acoperire-
dar metoda este dificil ti execui e,
at t datori t fri abi l i ti i mucoasei, c t
i necesi ti i de includere a submueoa-
sei; este indi cat mai pui n n chi rur
gia intesti nul ui subi re i mai mul t n
aceea a segmentelor i ntesti nale ce nu
s nt nveli te compl et de scroasa peri
toneal (24). n tot cazul, custura
mucoasei trebuie fcut cu fire separate
laxe, deoarece altfel ea se zdrenui ete,
pi erz ndu-i caracterul i zolant ntre
cavi tatea i ntesti nul ui i peretele aces
tuia (21).
Custura tip Czcrny const I ntr-un
plan de custur total i nversant
(fig. 1-6-43), acoperi t de un pl an de
custur seromusculoseros (fig. 1-6-44).
Este procedeul de uzan curent,
denumi t i procedeul standard (19), n
a crui execui e se cere mi nui ozi tate,
mai ales n efectuarea pl anul ui seromus
cu loseros. Punctel e care realizeaz acest
pl an de custur trebuie s fie astfel
trecute, ne t s acopere pl anul total ,
interes nd din tunicile seromusculoase
at t c t trebui e, pentru a nu se crea
nici tensiune, dar nici spai i moarte
intre cele dou pl anuri .
C u s t u r a n m a i m u i t e
p t a n u r i o ci tm numai pentru a-i
Fig. 1-6-41. Custur n doua planuri (Czcrny): planul de acoperire seromuscu loseros.
EnUroanaslomoza 115
Fi<j. 1-6-45. Custura cu fir continuu: firul sc stringc numai sub traciunea firelor directoare,
pentru a sc evita punguirea.
contraindica folosina. 0 astfel de cus
tur nu ofer nici un el ement de securi
tate supl i mentar, n cazul exi stenei
unor condi i i anastomoti ce necorespun
ztoare, i, in pl us. creeaz cu certi
tudine o di mi nuare api eci abi l a lu-
memilui anastomoti c.
*
Si tuai a firul ui de custur fa de
lumenul i ntesti nal a infl uenat, n bun
msur, uti l i zarea unora sau al tora
di ntre procedeele de custur i de
a na s to in oz in tes ti na l .
Din acest punct de vedere, se potjdco-
sebi c u s t u r i l e p e n e t r a u -
t c, care intereseaz toate straturi l e
i ntesti nul ui , inclusiv mucoasa, i c li
s l u r i l e n e p e n e t r a n t e , n
care, indiferent de straturi l e prinse n
custur, mucoasa este exceptat. i-
n nd seama de septi ci tatea n general
redus a i ntesti nul ui subi re, faptul
dac firul este sau nu penetrant nu
pare a avea i mportan deosebit, cu
condiia s sc util izeze pentru custur
un materi al i o tehni c adecvate.
C u s t u r a c u f i r c o n t i n u u
sau c u f i r e s e p a r a l e reprezint
un cl ement de preferi n sau de obi-
n u in .
C u s t u r a c u f i r c o n i n u u
sau s u r j e t u l convine anastomozelor
n dou sau mai mul te pl anuri i, mai
ales, acelora care ofer o suprafa mai
nti ns. Nu se folosete pentru cus
tura monopl an. Se poate executa rapi d
i ofer uni formi tate n coaptarea supra
feelor de anastomoz, este hemostatic
i etan. Se atri bui e acestui mod de
custur defectul de a fi stenozant, pri n
pl i sarea peretel ui intestinal care decur
ge din str ngerea firul ui. Acest neajuns
este el i mi nat dac trecerea i strngerea
sur j etul ui se fac ntre dou fire direc
toare (21), a cror traci une mpiedic
tocmai pungui rea peretel ui intesti nal
n momentul strngeri i firul ui (fig. 1-6-
45). La sfritul surj etul ui , se va acorda
ateni e modul ui n care se execut
nnodarea, pentru ca traci unea s sc
exerci te n mod egal pe ambel e fire.
nels nd s se lrgeasc bucla termi nal
a firul ui de custur (fig. 1-6-46).
n execui a custuri i cu fir conti nuu,
mai ales dac aceasta se face pe o
di stan mai lung, uni i chirurgi obi
nuiesc s ntrerup firul, mpiedicndu-1
la fiecare pas (fig. 1-6-47) sau din loc n
loc. Se urmresc pri n aceast manevr
creterea rolului hemostatic, o siguran
sporit a etanei ti i i, prin poziia
perpendi cul ar pe care o dobndete
firul fa de marginea anastoinoti c,
mpiedi carea pungui ri i acesteia.
Intestinul sub (ire
* -v. **\v
) % \ ' s '* *
; - V * > :\v
\
>
i *}' .y )/
/ / )
Fig. 1-0-40. Custura cu fir continuu: efccluarea nodului la sMrilul sur jetul ui.
Fi(j. I-G-4S. Custur cu fir continuu: punct cojocresc.
Fig. l-G-4!). Custura cu fir continuu: punct Mikulicz.
Enieroanasiomo7.a
117
Execui a surj etul ui se ponte face cu
diferi te puncte de custura, di ntre care
linele s nt mai uti l i zate:
punctul de custur cojocrosc
este o custur pe muchie, n care
firul strbate dou trane i ntesti nale:
una, de la seroas la mucoas, iar
ceal al t, de la mucoas la seroas
(fig. 1-6-48); everseaz mucoasa i nu
afrontcaz cel el al te tunici intesti nal e;
punctul dc custur Mikulicz este
o custur pe muchi e, n care firul
strbate o trane i ntesti nal de la
mucoas la seroas, iar pe ceal al t, de
la seroas la mucoas (fig. 1-6-49); nu
afrontcaz pl anuri l e intesti nale, dar nu
everseaz mucoasa.
C u s l u r a c u f i r e s e p a r a-
t e (i n t r e r u p l ) este indicat cu
precdere n executarea anastomozel or
dc cali bru redus (deci pentru orice
A.T.T.). Are ca rezul tat o comunicare
larg i el asti c, prezent nd i avanta
jul c n cazul unui defect de custur,
acesta rm ne localizat, nei nfl uen nd
restul anastomozei.
Execui a custuri i ntrerupte este mai
lung, necesitnd efectuarea unui mare
numr de noduri . Fi i nd mai pui n
hemostati c, trebuie precedat de liga-
turarca separat a vaselor care snge-
reaz pe suprafeele de anastomozat. In
general , este modal i tatea de custur
care se impune astzi tot mai mul t n
chi rurgia intesti nul ui , indiferent dac
anastomoza se execut ntr-un plan sau
n dou.
Modul dc trecere a fi rul ui de custur
separat pri n peretel e i ntesti nul ui este
vari abi l , ca i anastomoza n sine, n
funci e de straturi l e intesti nal e pe care
le intercepteaz i de modul eversant
sau inversant n care s nt aezate margi
nile de anastomozat. Este preferabil
ca aceste puncte de custur s nu fie
perforau te.
Punctul de custura A. Lainberl este
punctul si mpl u, scromusculoseros
(fig. 1-6-50), care afrontcaz seroasa;
ns, nei ntercept nd submucoasa i mu
coasa, prezi nt riscul hemoragiei i al
infeciei pari etal e.
Punctul de custur loial, cel mai
si mpl u, este i cel mai bun. Acul tre
buie s strpung oblic peretele intesti
nul ui , strbt nd de la mucoas la
seroas, de o parte, i dc la seroas la
mucoas, de ceal al t, firul nnodndu-se
n interi orul l umenul ui intesti nal (fig.
1-6-51). n felul acesta se realizeaz
afrontarea tuni ci l or intesti nale i se
inverseaz mucoasa.
O custur asemntoare se face prin
punctul dublu n U O'Connel (fig. 1-6-
52), n care ambele capete ale firului
se afl pe aceeai parte, unde se nnoad.
In al egerea, ca i n execui a unei
custuri anastomoti cc intestinal e tre
buie s se ai b n vedere, in n d seama
de condi i i l e locale, obinerea unui
rezul tat c t mai bun din punct de
vedere funci onal . Pri n experi enele
sale, J ourdan (11) a artat c, din
punctul dc vedere al rezi stenei la
traci une i la presiune, toate ti puri l e
de custur dau rezul tate mul umi toare.
El a demonstrat c o custur pe
intesti nul subi re rezist la o traci une
de 2 kg, cedarea peretel ui produendu-se
nu la ni vel ul ci catri cei , ci ntre aceasta
i zona de traci une. Sub aci unea
presi uni i intra lu mina le, cedarea pere
tel ui intesti nal se produce tot la dis
tan de custur, de obicei pe margi
nea mezostenic, care reprezi nt punc
tul sl ab al acestui a.
Tul burri l e funci onale postanasto-
moticc depi nd, cu precdere, de doi
factori: mul ti tudi nea pl anuri l or de cu
stur i grosimea acestora. Pl anuri l e
mul ti pl e di mi nu lumenul anastomotic,
cre nd staza, iar custura groas poate
determi na un edem uneori cu efect
nu
I me si/nul subire
l'iff. 1-0-50. Custur parial cu fire sepii mic: punct Lambert.
dc diafragm , n faa cruia peristal-
tis mul rni Ine fr cfcct.
De fapt, grosimea acestor burel ei
anastomoti ci este legata at t dc numrul
de pl anuri de custur uti l i zate, c t i
de grosimea fiecruia di ntre aceti a.
Obiectivul urmri t n profil axia tul
burri l or postanastomoti ce este acela
de a executa o custur carc s ofere
un rezul tat c t mai fiziologic (4). Din
acest punct dc vedere, se pare c anas-
tomoza monoplan cu fire separate poate
oferi condi i i l e unei ci catri zri c t mai
funci onal e. O astfel de anastomoz
este real i zat pri ntr-o custur pl an,
fr nti nderi i fr burel ei profunzi,
F.titrr0anrtsi0Hi07.a
care sa modifice aspectul interior al
anastomozei. Pri n grij a n efectuarea
custuri i , n strngerea firelor, se vor
evi ta edemul si hematomul , menaj n-
du-se ntre punctel e de custur apor
tul vascul ar necesar el ement decisiv
n obi nerea unui rezul tat bun.
J . J uvara i col ab. (13, 14, 20) apre
ciaz c unul di ntre criteri il e importante
n stabi l i rea cal i ti i unei custuri
intesti nal e este modul de refacere a
vascul ari zai ei la ni vel ul ci catri cei . Ei
studi az experi mental acest proces n
custura monopl an inversant i ever-
sant i n custura standard.
Tr. Necula (19), ntr-un studi u morfo-
funci onal asupra ci catri zri l or intes
ti nal e, aprofundeaz aceste idei, com-
pl et ndu-l e cu date legate de viteza
procesului de ci catri zare, si tuai a lu-
menul ui n dreptul custuri l or, ca i
de rezi stena la traci une i presi une a
zonei cicatricea le. Concluzia acestor cer
cetri ofer argumente interesante, n
spri j i nul superi ori ti i custuri i ever-
sante, care este urmat de refacerea cea
mai rapid a vasculari zai ei , care nu mo
dific I umenul intestinal i se nsoete
de cel mai discret proces adereni al .
Custura cxtramucoas provocat o
uoar invagi nare a tranei anastomo-
tice, care las amprente net vi zi bi le
n I umenul i ntesti nal.
Custura inversant determin o re
ducere trectoare a lumenului, dar
sufi ci ent pentru a determina di l a
tarea ansei prcanastomotice semn al
unui obstacol peri stal ti c.
Custura standard n dou pl anuri
produce modificrile cele mai evi
dente, nsoindu-se de ngustarea apre
ci abil a lumenul ui i dil atarea ansei
prcanastomoti ce.
La nivelul anastomozei intestinale
are loc i refacerea vascul ari zai ei lim
fati ce, care este pus n evi den sub
forma unor ci transversal e (8), indi
ferent de materi al ul care a fost folosit
pentru custur. Dup opinia lui J .
Thysscn i A. Zacho (31), folosirea
firul ui neresorbabil n custura intes
ti nal ar putea provoca reacia granu
loma toas Ia ni vel ul ci catricei, cu mpie
dicarea refacerii vasculare. Faptul nu
este dovedi t practi c i util izarea acestui
materi al de custur este universal
adoptat, mai ales pentru execuia
cu s tu r i 1or m on op lan.
BIBLIOGRAFIE
1. A n (I r c o i ii C., D u mi I r os c u F.
Chirurgia (Buc.)* 1959, S, 5, 783792.
2. B r ti n c t M., L c d u c q J ., G u i 1-
l m .1. Presse md., 1959, 0 7, 53,
19811 982.
3. D el a n n o y E. Mcm. Acad. Chir.,
1957, S3, 12-13, 405-407.
4. D 6Lr e Ph. Nouveau I railc de tech
nique chirurgicale, vol. VI, Masson el Gic,
Paris, 1955.
5. D i n u 1c s c u V., S a r in e i u C.,
l r z a S. Comunicare U.S.S.M., Ga
lai, 1958.
(j. D r a 7. n i n N., B l m e r A., 13U-
c h el c r E. - Zb l . Chi r . , 1967, 92, 52,
3 096 - 3 073.
7. C. c l / c n L. Surg. Gynec. Obsi cl . ,
1966, 123, 5, 1 027-1 029.
S. G o in c 7. A. A., G o n 7. a 1e z M.
G. - I n i . J . Surg. , 1970, 54, 1, 2S-34.
9. I r o f t e E., G o v r i g E., N e a g u
I . - Chi rurgi a ( Bu c . ) , 1961, 10, 3, 359-
360.
10. J o u a n n c a u P., B o u r g M., I I e-
in el J . ./. Chi r. ( Par i s ) , 1974, 10,
5, 369-473.
11. J oi i r d a n P. - .7. Chi r. ( Par i s ) , 1965,
90, 6, 649-655.
12. J u v a r a I ., R a d u I c s c u D.
Chi rurgi a ( Bu c . ) , 1969, S. 1, 5152.
13. J u v a r a L., N ec u l a T r., M ur g u
I., Li j on chi r. , 1974, 70, 1, 52-55.
14. . J uv ar a I., N ec u l a T r., M u 1*g u
I. - Chi rurgi a ( Bu c . ) , 1974, 23, 3, 267-
273,
120 Intestinul subire
15. J ii va rn IS. Despre sulurile intesti
nale, Ed. Soccc, Bucureti, 1898.
16. L o y g u c J ., D u b o i s F. Mim.
Acad. Chir., 1962, 6 - 7, XM-239.
17. M a t hi s P li. M6m. Acad. Chir.,
1968, 04, 1213, 111412.
18. M o ii I o n g ii e l P. Mcm. Acad.
Chir., 1959, S5, 1- 3, 64-66.
19. N c c u I a T r. Studiul morfofunc.io-
nal al suturilor intestinale, Teza dc docto
rat, Bucureti, 1973.
20. N c c u 1a T r., J it v a r a I ., I ones-
cu N. Chirurgia (line.), 1972, 21, 6,
527-536.
21. Q n n ii .J., P e r o t i ii J . Traite
dc technique chirurgicale, vol. VI , Masson
et Cic, Paris, 1955, p. 319-354.
22. P o p es c u-U r 1ii c n i M., M u d r i c
M.f D u u R. Arch. Mai. Appar. dig.,
1964, 53, 1- 2, 49-59.
23. P o p c s c u-U r 1ii c n i M. I.yon chir.,
1968, 61, 6, 942-917.
24. P o p c s c u-U r 1u e n i M., S i in i c. i
P. Chirurgia intestinului, Ed. medicala,
Bucureti, 1958, p. 7195.
25. P o t h J . E. Surg. Gyncc. Obstci.,
1950, 91, 6, 657-659.
26. P r i m o G. Acta chir. bclq., 1955, 51,
6, 772-789.
27. R o tu a c li o v F. N. Presse md.,
1964, 72, 5, 227-282.
28. R o in a n t. Presse md., 1962, 70,
56, 2 800-2 804.
29. S c y I a n H. - Mi m. Acad. Chir., 1957,
S3, 12-13, 399-404.
30. S e n q u c J . Mcm. Acad. Chir.,
1959, S5, 11-12, 341-343.
31. T r y s s c n J ., Z ac ho A. Acla
chir. scand., 1955, 109, 5, 350 351.
32. V an k e ui mc 1 M. Lyon chir., 1974,
70, 5, 339-313.
1.7. ENTEROPLASTIA
Enleroplaslia (gr. enteron = intestin
-f- plasscin = a forma) este actul chi rur
gical pri n care se reface un segment al
i ntesti nului subi re, pentru a-i reda
condi i il e morfofuncional e normale.
Practi c ns, orice defect sau defor
mare a j ej unoi l eonul ui se rezolv mai
si mplu i mai si gur pri n enterectomie
segmentar, astfel c actual mente, prin
lrgirea sensului etimologi c al cuv ntu-
lui, n uzana chi rurgical termenul de
enteroplastie definete folosirea unui
segment de intesti n subi re, mpreun
cu pedi cul ui su mezenteri c, pentru
refacerea, scurtci rcui tarea sau chi ar
nlocuirea pari al sau total a unui
organ cavi tar abdomi nal i ntra- sau
extraperi toneal .
Obiectiv. Lungi mea i posi bi l i ti l e
de mobil izare, cal i brul regul at, vascu-
lari zai a bogat al ctuiesc un ansambl u
de cal i ti care permi t, practi c, uti l i
zarea i ntesti nul ui subi re n scop pl as
tic, pentru nlocuirea pari al sau to
tal a esofagul ui, pentru refacerea
conti nui ti i di gesti ve dup rezecia
pari al sau total a stomacul ui , pentru
deri vai a sau reconstruci a bi l i opan-
creatic, pentru nlocuirea segmentar
a colonului, ca i pentru corectarea
unor defecte pari etal e duodenale.
In urologie enleroplastia i- a gsit o
largutilizar e, at t pentru nlocuirea
conductului u re trai, ct i pentru deri
vai a extern a uri ni i sau pentru mri
rea capaci t ii vezica le.
n fine, enl eropl asti a este uti l i zat
i n cadrul chirurgiei ginecologice,
ntr-una din i nterveni i le desti nate
creri i unui ncovagin.
Indica ii. I ndi cai i l e enteroplastiei
s nt cuprinse, n general, n nsi
defi ni i a interveni ei . Pentru fiecare
execui e n parte a acesteia pot inter
veni aspecte parti cul are, pendi nte, pe
de o parte, de condi i i l e i posi bi l i t
ile locale i, pe de al ta, de indicaiil e
i de preferinel e operatorului . Exi st
el emente din care deriv, desigur, marea
vari etate a procedeelor de enteroplas
ti e, procedee care s nt, la r ndul lor,
nfptui te n mul ti pl e vari ante.
O i ndi cai e de ansambl u este aceea
de a se folosi j ej unul ca materi al de
pl asti e, ori de cte ori i nterveni a se
adreseaz unui organ si tuat n j umta
tea superioar a abdomenul ui sau n
torace; ileonul devi ne materi al ul des
ti nat pl asti i lor ce se efectueaz n j um
tatea inferioar a abdomenul ui , pe sfe
rele uri nar i ginecologic.
1.7.1. ENTEROPLASTIA
N CHIRURGIA ESOFAGULUI
n cadrul i nterveni i l or efectuate
pentru tratamentul stenozelor de natur
ci catri ceal sau neoplazic ale esofagu
Intestinul subire
lui, folosirea i ntesti nul ui subi re ea
material de pl asti c pare cea mai i ndi
cata, datori ta calibrel or sensi bi 1egale
ale cclor dou conducte (29).
Idoca csofagoplastici cu materi al je-
j unal apari ne chi rurgul ui el vei an
C. Houx din Lansau ne, care efectueaz o
astfel de i nterveni e unui bol nav de
cancer esofagian stenozant. Operai a,
conceput a fi executat 111 doi ti mpi ,
nu a fost fi nal i zat, ntruc t bol navul
a sucombat nainte de a se putea efectua
ti mpul doi al i nterveni ei, adi c anas-
tomoza tubul ui j ej unal la esofagul cer
vical. (B. A. Pctrov relateaz un al t
istoric al acestei pri me operai i .) Reu
ita unei astfel de csofagoplastii este
ns obi nut un an mai t rzi u, de
ctre chi rurgul Hcrzen din Moscova,
n ansambl u, uti l i zarea materi al ul ui
jejunal a reprezentat un vdi t progres
fa de pl asti a cutanat care a fost
pri ma metod uti l i zat pentru esofa-
goplasti e , cci, n afara cal i ti l or
propri i tubul ui i ntesti nal , permi te i
respectarea unui pri nci pi u fundamen
tal pentru o ci catri zare corect, i
anume punerea n contact a unor esu
turi cu structur asemntoare (11).
n ara noastr, numeroi chi rurgi
s-au ocupat de probl ema enteropl asti ei ,
n general, i de cca efectuat cu mate
rial jejuniil, n special, aduc nd contri
bui i i mportante iu execui a tehni c a
acestei operaii (11, 18, 23, 28).
Esofagoplasti a cu ans jejunal rea
lizeaz o restabi l i re a tranzi tul ui n
condi i i apropi ate de normal , ofer
posi bi l i tatea lrgirii i nterveni ei pe
cale toracic, ca i execui a anasto-
mozei la acest nivel i, totodat, permi te
crearea unui rezervor preduodenal , pri n
lrgirea posi bil a segmentul ui de ans
transpus (17). Totui , compl i cai i l e
imediate postoperatori i , legate cel mai
adesea de cl ementul , vascul ar al ansei
transpuse, ca i unele neaj unsuri 111
efectuarea anastomozei cervicale eso-
jej unal e au condus, cu toate perfecio
nri l e aduse acestei i nterveni i de ctre
S. J iul in (17) fervent parti zan al
acestui ti p dc csofagoplastie , la folo
sirea unor segmente de tub digesti v,
aparent mai pui n indicate, i anume
a stomacul ui i col onului.
i.7.2. ENTEROPLASTIA
N CHIRURGIA STOMACULUI
11 chi rurgia stomacul ui , j ej unul este
singurul materi al ce poate fi folosit
n operai i l e deri vati ve, pentru refa
cerea conti nui ti i di gesti ve dup rezec-
i a, pari al sau total , a acestui seg
ment de tub di gesti v, atunci cnd 1111
se poate real iza o anastomoz direct
gastro- sau esoduodenal . De asemenea,
acest materi al este ntrebui nat aproape
exclusi v n interveni i le meni te s
rei ntroduc n ci rcui tul digesti v duode
nul , ca i n interveni i l e ce au ca scop,
cel pui n teoretic, crearea unui neogas-
tru dup gastrcctomia total .
Pri ma gastroj ej unoanastomoz a fost
efectuat de Wolfler (1881), n scopul
scurtci rcui tri i unui neoplasm steno
zant al pi l orul ui ; operaia a fost exti ns
apoi i la tratamentul chi rurgi cal al
bolii ulceroase, ns frecvena tul bur
ri lor legate, de apari i a ul cerul ui peptic
i-a restrns treptat sfera de apl icare,
pentru ca n j urul anul ui 1925 prefe
ri na chi rurgil or s se ndrepte, aproape
exclusi v, ctre rezecia gastri c, ca
metod dc tratament al bol i i ulceioase
(45). Gastrojcjunostomia rm ne nc
indicat n neopl asmul antropi l ori c
ucexti rpabi l , n tumori l e compresive
duodenale, ca i n unele leziuni trau
mati ce du oden opa ncrcat ice.
Execui a rczccici gastrice a pus, de
la nceput, probl ema refacerii conti
nui ti i di gesti ve. I ni i al , aceasta a
T i n l c r o f t l a s l i t i
fost nfptui t de ctre. Pean (1879),
prin anastomoz ternii no-terminal gas-
trodnodenal, procedeu rel uat apoi , cu
bune rezul tate, de ctre Bi l l roth (1881).
Acest mod de reconsti tui re a conti nui
ti i digesti ve, cunoscut sub numel e
ambi l or chi rurgi, a fost ns repede
prsi t, datori t frecventelor compl i
cai i stenotice sau pri n dezunire de
care era urmat n acea peri oad de
pi oni erat , fiind nlocuit cu anasto-
moza gastroj ejuna l .
I nterveni a n care este uti l i zat jej u-
nul pentru restabil i rea tranzi tul ui gas-
troi ntesti nal , cunoscut sub numele lui
Bi l l roth vari anta a doua , a repre
zentat, ti mp de peste cinci decenii,
procedeul aproape exclusi v, datori t
avantaj ul ui de a permi te o nfptui re
lesnicioas a anastomozei gastrojeju-
nale. indiferent de nti nderea ga st re c-
tomi ei .
n si tuai i l e n care leziunea ulceroas
duodenal nu poate ii exti rpat i de
vine necesar rezecia de excludere,
tranzi tul se reface tot pri n i ntermediul
unei anse jej unal e anastomozate la
stomac.
Anastomoza gastroj ejuna l, cu toate
avantaj el e sale, nu este lipsit de o
ntreag gam de tul burri , apreciate
la un. procentaj substani al , vari abi l
dup di feri i autori .
Atri bui te lipsei de adaptare a jcju-
nu Iui la condi i i l e morfofunci onal e ne
pri elnice i, mai ales, excluderii duode
nul ui i a blocului bi l i opancreati c din
ci rcui tul digesti v, aceste tul burri au
condus la cutarea unor metode de
preveni re i combatere a lor. Astfel,
s-au propus i s-au executat diferite
procedee, care, n afara anastomozei
directe gastroduodenale, s permi t
pstrarea sau repunerea n ci rcui t a
duodenul ui, pri n interpozi i a ntre aces
ta i stomac a unui segment j ej unal . Pri n
aceast interpozii e se urmresc, pe
lng includerea duodenul ui n tran
zi t, crearea unui rezervor gastric i
nceti nirea evacurii acestuia (I I . G.
Henl ey, J . Hepp, Perroti n, Maill ct i
J . Lamy) (15, 16, 20, 22, 34). I ndicai a
unei i nterpozi i i secundare trebui e bine
c ntri t in funci e de tul burri l e pre
zentate de bol nav, ntruc t nu este
si mpl u de real i zat i prezi nt reale ris
curi operatori i .
nterpozi i a j ejunal are o indicaie
absol ut dup gastrectomia total, n
care reprezi nt mijlocul obinui t de
restabi l i re a conti nui ti i digestive.
Dispus n diverse maniere, dup mul
ti pl el e procedee existente, ansa jejunal
i nterpus ar putea ndeplini, cel pui n
teoretic, rolul unui ncogastru (13).
1.7.3. ENTEROPLASTIA
N CHIRURGIA COLONULUI
In chirurgi a col onului , J . Quenu
(1933) a recomandat folosirea unui seg
ment de ileon pentru refacerea conti
nui ti i colice, atunci cnd cele dou
capete rmase dup o colectomie seg
mentar nu mai pot fi aduse n contact,
n vederea unei anastomoze directe,
reactual i z nd pri n aceasta operai a ima
gi nat de Nicol adoni din I nnsbruck
(1887) i executat pe om de Quinto
Viguolo din Pisa (1910) (30). O astfel
de interveni e denumi t ileocoloplastie,
poate deveni o ileocolorectoplastie, dac
segmentul ileal este interpus ntre colon
i rect.
I. 7.4. ENTEROPLASTIA
N CHIRURGIA
HEPATOBILIOPANCREATIC
C. Roux (1887) a recomandat, n
vederea excluderii pi loni lui n boala
ulceroas, uti l i zarea unei anse jejunale
excluse n Y . Cu indicaia originar,
Intestinul subire
procedeul nu se mai folosete, n schimb
ns ofer posi bi l i tatea rezol vrii obi
nuite i lesnicioase a necesi ti l or deri
vati ve i reconstructi ve pentru calea
biliopancreal ic. Uti li zarea ansei je
juna le n Y este soluia de rezol vare
convenabil a leziunil or cii bi l i are
principale de origine traumati c sau
accidental survenite intra operator,
mai ales atunci cnd realizarea unei
refaceri pri n anastomoz terni ino-
termi nal a conductului nu este posi
bil , datori t cali bru lui insufi cient sau
sediului nal t al leziunii. Este de
re inu t c, n astfe 1de s itua ii, recurge
rea la interpozii a grefonului ti sul ar
sau proteti c se soldeaz cu eec. I m
plantarea n ansa j ej unal exclus are
avantaj ul de a permi te anastomoza la
orice nivel al arborel ui bi l i ar, fr
riscul refluxului digestiv i cu o cus
tur fr traci uni , chi ar dac se exe
cut pentru o deri vai e nal t pe cana
lul hepatic sti ng, dup decolarea pl ci i
hilare (33).
Obstacolele bil i are ca urmare a can
cerului de hepatocole.doc, leziunile
obstructive jos si tuate, oddienc sau
j uxtaoddiene, care din anumi te moti ve
nu pot fi nl turate pri n abord direct,
i gsesc rezolvarea cea mai bun tot
pri ntr-o deri vai e pe ans exclus.
n chirurgia pancreasul ui , ansa j e
juna l n Y reprezi nt, de asemenea,
posi bi l i tatea cea mai favorabi l de
rezolvare a necesi ti l or de deri vai e
a conductul ui pancreati c. Wirsungo-
jejunostomia pe ans n Y este ope
rai a propus de Cattel (cit. de 22) ca
pal i ati v n cancerul pancreati c i apl i
cat de ITepp i Mercadier (cit. de 22)
n tratamentul pancreati tei cronice,
pentru suprimarea distensi ei canal are
i a durerii consecutive.
Derivaia secreiei pancreati ce dup
pancreatectomia sti ng se face, obi
nui t, tot pr intr-o ans jejuna l n Y ,
iar n ceea cc privete restaurarea diges
tiv dup duoden opancrea tec tom ic s nt
recomandate peste 70 de vari ante de
montaj , care i ntesc ctre asigurarea
unor condi i i de pozi i e i de flux, des
ti nate stomacul ui i canal elor bi l i ar
i pancreati c, c t mai apropi ate de
normal .
1.7.5. ENTEROPLASTIA
N TRAUMATISMELE
DUODENULUI
Traumati smel e duodenul ui cu lezi
uni anfractuoase, care nu permi t o re
facere direct pri n duoden ora fie, sau
exerezele pari al e pari etal e del iberate,
n cazul i nfi l trai ei ncoplazice de ve
ci ntate, se pot rezolva pri n aa-zisa
peti ci re cu ans jej unal n conti nui
tate., cu ans exclus (19) i chi ar cu
mezenterul acesteia (38).
ri.7.6. ENTEROPLASTIA
N UROLOGIE
n chirurgia uri nar, ideea folosirii
i ntesti nul ui subi re n scop pl asti c este
contemporan cu apli carea acestei me
tode n chi rurgia digestiv.
Mrirea capaci ti i vezicale prin
anastomozarea acestui organ la un
segment izolat de ileon a fost real izat
experi mental de Tizzoni i Foggi (1888)
i a fost apl i cat la om de ctre Miku-
licz, G ani mai t rzi u. Se atri bui e,
totui , lui Schecle (1922) meri tul de a
fi pri mul care a recurs la acest procedeu
pe o vezic scleroas postcaustic.
Aceast metod reprezi nt i astzi,
una di ntre posi bi l i ti l e cele mai agrea
te de a rezolva chi rurgical suferinele
i repercusiunil e ureterorenale ale ve
zicii mi ci , scleroase, bacilare (G, 15); de
asemenea, reprezi nt o sol uie potri
Enteroplastia
125
vi t pentru rc fa ce rea capaci ti i rezer
vorul ui vezica 1 dup pi erderi nsem
nate de substan, care, din diferite
cauze, nu pot fi rezol vate pri n cisto-
rafie di rect. Am folosit acest procedeu
n tratamentul fistulelor vezicovagi-
nal e complexe, n cadrul unor operai i
ser ia te n 23 ti mpi , obi n n d redo-
bindirea unei conti nene perfecte i a
unui act mi ci onal normal (41).
Nissen (1940) nfptui ete pri ma plas-
tie ureteral adevrat, fiind urmat
de Longuet, care creeaz i termenul
de ureteroil eoplastie (cit. de 5). Faa
de real i tatea operatorie ns, socotim
c este mai corect ca interveni a s fie
denumit ureteroi leocistoplastie (UI CP),
ntruc t, ori de cte ori s-a folosit
pentru nlocuirea unui segment ure
teral ileonul, extremi tatea distal a
acestuia s-a anastomozat la vezic (5).
Contactul uri ni i cu mucoasa intesti
nul ui subi re nu conduce la tul burri
importante ale echi l i brul ui ionic sau
ureic (14, 27), astfel net cal i tatea
rezul tatelor ce se pot obine prin
UI CP justifi c afi rmai a lui 11. de
Weerd (9), potri vi t creia folosirea
segmentul ui ileal izolat a deschis o
nou er n urologie. Aceast afi rma
ie este cu at t mai val abi l , cu c t
toate ncercrile de pl asti e cu materi al
organic (arter, ven, apendice etc.)
sau cu diferite materi al e pl asti ce nu au
fost ncununate de succes. Cu ti tl u
i nformati v menionez recenta comuni
care a lui B. Dufour i Ph. Bl ondu (10),
n care s nt rel atate succese experi men
tale i clinice de grefare ureteral cu
tub de silicon. Proba ti mpul ui nu este
ns sufici ent de lung, pentru a se
putea trage concluzii definitive.
I ndi cai a UI CP vizeaz leziunile
de ureter, care, pri n pierderea mare de
substan sau pri n sediul prea nal t,
nu pot fi rezolvate prin ureterorafi c,
prin ureterocistoneostomi e sau pri n
anastomoz la un lambou vezica 1pedi-
cul at (Boari). O sol uionare asemn
toare este potri vi t i pentru leziunile
obstructi ve sau fistuloase, produse ca
urmare a unei iradieri excesive sau a
unei ci catri zri exuberante, consecu
tive limfadenectomi ei ntinse. n an
sambl u, UI CP trebuie tentat ori de
c te ori refacerea di rect a tractul ui
uri nar nu este posibi l, deoarece poate
scuti pe bolnavi de i nfirmitatea unei
nefrostomi i (3, 12, 31, 39).
1.7.7. ENTEROPLASTIA
N CHIRURGIA
GINECOLOGIC
n chirurgia ginecologic, crearea
unui vagi n arti fi ci al neocolpopoieza
poate fi mpl i ni t printr-o bogat
vari etate de procedee, ntre care se
situeaz i acel a, care, dup sugestia
lui Baldwin (1904), folosete o ans
de intesti n pedi cul at. Acest procedeu
poate asigura un organ de calibru i
l ungime apropi ate de normal , av nd i
avantaj ul de a fi acoperi t de mucoas.
I nterveni a este indi cat at t de absen
a congenital a vagi nul ui , c t i de
al te anomal i i (atrofie vagi nal , dia-
fragm etc.) (32). Procedeul, recoman
dat i ni i al de Baldwin, a fost ul teri or
modi fi cat de chi rurgul japonez Mori
(cit. de 32) i, mai recent, de Brocq
(1951) i FI . Mandache (1955) (24).
*
Real i zarea unei enteropl asti i , indi
ferent de indicaie i de organul pe care
se execut, comport respectarea stri ct
a unor pri nci pi i generale.
Ansa intesti nal aleas pentru entero-
pl asti e trebuie s fie si tuat ct mai
aproape de zona de transpunere. Proce-
d nd astfel, este evi tat uti l i zarea ma-
Intestinul subire
1-7-1. Izolarea grefonului: secionare per
pendicular pe axul intestinului si ciectuarca
gaturilor neccsarc pentru a fi posibila mobi
lizarea lui.
nevrelor de a lungire, care nu s nt ntot
deauna uor de apl i cat. O nlesnire din
acest punct dc vedere sc obi ne pri n
uti li zarea, de pri nci pi u, a unei anse
intesti nal e lungi. Datel e anatomi ce
precizcaza ca cclc mai lungi bucl e in
testi nale, deci cele mai uor i l arg
mobilizabilc, se gsesc si tuate la circa
40 cin fa de unghi ul duodenoj ej unal
i, respectiv, ileocecal, ceea ce cores
punde, practi c, aproxi mati v cclci de a
patra bucle. Corolarul acestor date este
faptul c segmentele meni onate s nt
cele mai indicate a fi folosite n scop
pl astic n pri ma si tuai e, pentru
esofag, stomac, ans exclus n Y ,
duoden, iar 111 cea dc a doua, pentru
pl asti a uri nar i ginecologic. L.
Quenu socotete ansa termi nal a ileo-
nul ui ca fiind cea mai lung pentru
acest segment de intesti n subi re i,
din contra, indic, n acel ai ti mp,
pentru prezervarea anumi tor funci i
fiziologice, respectarea pri mul ui metru
din jejun n cazul creri i unei entero-
pl asti i cu segment excl us (31).
i n nd scama de cal i ti l e grefonului
i ntesti nal ami nti te mai nai nte, ee
curi le unei enteropl asti i sc datoresc, in
tegral, unor greeli de i ndicaie sau de
execui e tehni c. Din aceast real i tate
rezul t necesi tatea ca, nai nte de con
fecionarea grefonului, chirurgul s se
asigure de posi bi l i tatea mobil izri i
corecte a acestui a, in nd scama n
acest scop de di spozii a vascular i
starea mczentcrului.
Exi stena unui proces dc mezenterit
retracti l va l imita posi bi l i ti l e de
mobil izare a grefonul ui sau pe cclc dc
refacere a breei peritoneale, dup cum
o li pomatoz excesiv poate face difi
cil identificarea sufici ent a reelei
vasculare, prin aceasta expun nd la
ri scul lezrii unor trunchi uri indispen
sabile vi abi l i ti i grefonului . Transil u-
mi narca mezentcrul ui este o metod
aj uttoare, la care n astfel de condi i i
nu trebuie s se renune, i n nd cont de
faptul c ntregul secret al pregti ri i
grefonul ui rezid n respectarea vascu
lar izaiei sale.
I zolarea grefonului sc face pri n sec
ionarea i ntesti nul ui stri ct perpendi cu
lar pe axul su (fig. I 7 1). In felul
acesta sc evi t bizotarca ansei la ni ve
lul seci onri i ntr-un sens sau al tul ,
excluz ndu-se pri n aceasta riscul unuj
sfacel pe marginea anti mezosteui c,
at t la nivelul grefonului , c t i al cape
telor intesti nal e ce vor fi anastomozate.
Manevrarea grefonului este posibil
dup cc el a fost el i berat mpreun cu
mezenterul respecti v. Asigurarea suc
cesului accstei manevre const n res
pectarea unei bune vascul ari zai i , re
prezentat de cel pui n dou trunchi uri
arteri al e cu arcadel e respccti ve (31).
Secionarea mczenterului se face 111
prel ungi rea scci uni i intestinal e, 111
felul acesta respectndu-se arterele lon
gi tudi nal e, care reprezi nt o surs pri n
cipal dc irigaie (fig. 1-7-1).
limero Idstii 127
Fig. 7-7-2. Apreclcrca lungimii real utilizabile
(dup L. Quenu) (31): lungimea aparent (A-ti);
lungimea reala (a-b).
Desfurarea capetelor grefonului
i, prin aceasta, a lungirea sa se
poate obine prin efectuarea unor sec
ionri mczentcricc perpendi cul are pe
axul mare al mezogrefonului. Aceste
secionri nu vor depi adi nci mea de
78 cm i trebui e efectuate de la o
di stan de circa 5 cm fa de marginea
mezostenic, pentru a nu antrena i
arcadele vasculare din care iau natere
vasele drepte (fig. 1-7-1). Una di ntre
compli cai i le enteropl asti ei este sfa-
cclul pari al margi nal al ansei mobi l i
zate, compli cai e datorat unei astfel
de greeli tehnice (31).
I n pregtirea grefonului se va avea
n vedere faptul c reeaua vascular
este uneori nefavorabi l , n sensul c
nu permi te o a lungire corespunztoare
ceri nel or. Aprecierea lungi mii grefo
nul ui trebui e fcut i n ndu-sc seama
c cea mai mare di mensi une a acestuia
nu este ntre cele dou extremi ti ale
ansei (fig. 1-7-2 A , B ) } ci ntre dou
puncte si tuate pe marginea anti mezo-
steni c, n apropierea extremi ti l or
(fig. 1-7-2 a, b).
P. R. Allison i col ab. (1) socotesc
c un grefon este corect pregti t numai
dac ansa este recti l i ni e; metoda de
desfurare a capetelor grefonului, ami n
ti t mai nainte, facil iteaz obinerea
Fig. 1-7-3. Alungii ea grefonului prin .sec io
narea arcadclor arteriale de gradul II (dup
P. Maillct) (22).
a lungirii acestuia n sensul dorit. Curbu
ra grefonului, aparent dup secio
narea si mpl a intesti nului i a mozo
li lui respectiv, se datorete diferenei
di ntre nlimea mezenteiul ui circa
20 cm i lungimea intesti nului
mul t mai mare dect pedi culul su
vascul ar , ceea ce creeaz o lungime
mai mare a margini i antimezostenice
comparati v cu cea mezostenic. De acest
fapt trebui e s se i n seama n apre
cierea lungimii reale a grefonului.
A lungirea grefonului se obine prin
diverse procedee: debridarea foielor
peri toneal e mezcntcrice (17); debrida
rea zonelor avascul arc sau anul area
si nuozi ti l or intesti nal e prin secio
narea unora di ntre arcadele vasculare
de gradul I I (fig. 1-7-3), ceea ce permi te
ndeprtarea ramuri l or de bifurca ie ale
pri nci pal el or trunchi uri vasculare (Du-
four, cit. de 22).
Efectuarea manevrelor de a lungire a
grefonului implic mul t circumspecie
n ceea ce privete asigurarea vaseuI ari-
zai ci extremi ti l or sale. .1. Delaney i
E. Gri m (7) au demonstrat, pe un
segment intesti nal nepedicul izat, hr
ni t numai pri n arcada margi nal , c
peretel e intesti nal care depete cu
1 cm l i mi ta vasul ui drept primete
numai j umtate din debi tul sanguin
Intestinul subire
pe care l-ar pri mi n mod normal ;
dac depirea este de 2 cm, sngele
pri mi t reprezi nt numai 1/6. Aceast
zona de risc vascul ar se gsete fapti c
tocmai acolo unde, eventual , se va
efectua anastomozarea grefonului.
Tratarea capetel or grefonului intes
ti nal se face n funcie de desti nai a
acestuia. Cu unele i ndicaii , acestea vor
fi nchise pe trane, anastomozarea cu
conductul pri mi tor fcndu-se terni ino-
latcral. n al te si tuai i , grefonul este
lsat deschis la unul sau la ambel e
capete, anastomoza fc ndu-se termi no-
termi nal .
Mobilizarea grefonului mpreun cu
mezenterul respectiv se face astfel,
nct s nu rezulte nici o traci une,
torsiune sau constricie, n atare con
dii i eecul i nterveni ei fi ind cert.
Restabil irea conti nui ti i i ntesti nale
dup mobilizarea grefonul ui se face,
dc preferat, pri n anastomoza termi no-
termi nal , pe di nai ntea sau pe d na
poia grefonului i a pedi cul ul ui su
mezenteric, n funci e de si tuarea topo
grafic a acestuia.
nchiderea breei mezenteri ce i pon
ton izarea n ansambl u se vor face cu
toat grija, pentru a se pre nt mpi na
riscul de angajare a unor anse (31),
ca i eventual i tatea crerii unei icane
sau compresii asupra trunehi uri l or arte
riale hrni toare ale ansei izolate.
Enteropl asti a comport i unele date
de execuie tehnic specifice fiecrei
indicaii.
1.7.8. TEHNICI PARTICULARE
Enleroesofagoplastia necesit un gre-
fon lung, care s permi t executarea,
111 condi i i opti me, a unei anastomoze
la nivelul gri ul ui . Cu aceast indicaie
este necesar al ungirea mezenterul ui
respectiv, n funci e de tal i a bol navul ui ,
pn Ia circa 25 cm. Pentru obi nerea
acestei dimensiuni , este necesar sec
i onarea a cel pui n 24 trunchi uri
arteri al e (28, 29), care hrnesc n me
die 1,52 m intesti n (o ptri me sau
o trei me din lungimea sa total) i
totui este posibi l ca, n anumi te cazuri,
ansa intesti nal , chi ar n exces fiind,
s nu poat fi ascensional la nivelul
dorit, din cauza scurti mi i mezoului
respectiv.
n ncercarea de a ob ine o a lungire
a pedi cul ul ui mezenteric, B. A. Petrov
(35) a recurs la decolarea acestuia de
pe pl anul dorsal msur care per
mite un ctig de 10-20 cm. n acelai
i O *
scop, s-au recomandat ameli orarea vas
cul ar iza ie i, completarea sau supl i
mentarea aportul ui arteri al ctc., pro
cedee care ns nu au i ntrat n practi ca
curent (29).
n ceea ce pri vete modal i tatea de
restabil i re a conti nui ti i esofagodigcs-
ti ve pri n intermediul grefonului, aceas
ta se real izeaz, n genere, pri ntr-o
excludere uni -sau bi l ateral . n proce
deul recomandat i niial de C. Roux,
ansa jej unal transpus este exclus
bi l ateral , captul cran ia I al acesteia
fiind anastomozat Ia esofagul cervical,
iar cel caudal, la stomac (fig. 1-7-4 a),
ll erzen recomand excluderea uni l a
teral a ansei transpuse (fig. 1-7-4 /;),
captul su superior fiind anasto
moza t la esofagul cervical, iar cel
caudal , la stomac, pr intr-o anastomoza
l atero-l ateral n conti nui tate. n fine,
n procedeul S. J udi n (fig. 1-7-4 c) ex
cl uderea grefonului se face tot uni l a
teral, ns anastomoza latero-l ateral
inferioar se face n conti nui tate pe
jej un, scurtcircuit ndu-se stomacul , n
scopul pre nt mpi nri i unui eventual
reflux.
Transpozi i a toracic a grefonului
j ej unal s-a real i zat i niial subcutanat,
prestcrnal , apoi , dup pri ma transpo
zi i e transpl eural fcut de Sauerbruch
J'iff. 1-7-4. linleroesofai'oplaslie. Procedeele de anastoino'/ ale grefonului ileal: procedeul Roux
(a); procedeul Herzcn (b); procedeul Y udin (c).
(1909) (cit. de 29), calea intratoraci c
s-a impus n execui a enteroesofago-
pl asti ei , fie c aceasta se efectueaz
transpl eural , fie retrosternal.
Entcrogaslrodcrivatia sau gastroente-
roanastomoza folosete ansa j ej una la n
conti nui tate, adus n contact cu pe
retele gastric n vederea anastomozei ,
fie precolic [ventral (WolfIer, 1881)
sau dorsal (Brenner, 1891)], fie trans-
mezocolic [dorsal (von Hacker, 1885)
sau ventral (Bi l l roth, 1892)] (fig. 1-7-5).
n montaj ul precolic este necesar
aprecierea iniial a lungimii mezoului
ansei ce urmeaz a fi transpus supra-
mezocolic. De aceast lungi me depinde
posi bi l i tatea executri i i nterveni ei n
condi i i corecte, in n d cont c ansa
jej unal trebuie s treac peste colonul
transvers liber, fr a fi cudat de
acesta i fr s-l deplaseze. Ori de
c te ori un proces de mezenterit retrac
til face laborios montaj ul precolic,
este mai prudent s se renune la acesta.
9 - Elemente de chi rur gi e intestinal
Enteroplastia
C
Fig. 1-7-'}. Gastrocnteroanastomoz: traiismezocolic dorsala (Hacker) (a); transmezocolieiV ven
trala (Billroth) (/>); precolic ventrala (Wolflcr) (c); precolic dorsal (Brenner.)
130
Intestinul subire
Fig. 1-7-6. GastroentcroanastomozA dup rczecic gastrica: tclmicilc Rcichel-Polya (a) i Moff-
nicistcr-Finstcrcr (/>).
n montaj ul transinezocolic pro
cedeu de preferat inspecia i niial a
mezocoionului este necesar, pentru a
se putea aprecia posi bi l i tatea creri i
unei bree corespunztoare sedi ul ui
vi i toarei gastroj ejunostomii . Aceast
posi bi l i tate prezent cel mai adesea
poate fi anul at de o dispozii e vas
cular neprielnic sau de o scurti me
anormal a mezoco I onului.
Potri vi t concepi ei moderne, gastro-
j ej unoderi vai a transmezocol ic se exe
cut ling unghi ul duodenoj ej unal ,
aproape de pi l or i de marea curbur,
deci decliv, fr ans aferent lung,
n felul acesta reduendu-se frecvena
compli cai i lor legate de cercul vicios
al i mentar (45). n acest montaj , ansa
j ejunal este fixat anti peri stal ti c de
la dreapta la st nga.
Practi carea deri vai ei n montaj pre-
colic este inferioar precedentei , ea
drenlnd incomplet coni nutul gastri c,
datori t formri i unor funduri de sac
retro- sau la teroanastom otice, cre-
nd astfel un mare risc de ulcer pepti c.
Refacerea conti nui ti i digestive du
p rezecia gastric uti li zeaz prima
ans jej unal care sc anastomozeaz
anti peri stal ti c, n sensul c segmentul
j uxtaduodenal se orienteaz ctre mica
curbur. Au fost recomandate nenu
mrate procedee de refacere a conti nui
ti i digestive pri n anastomoza di ntre
bontul gastri c rmas dup rezec ie i
ansa j ej unal . Di ntre toate acestea,
s-a impus i se execut aproape n
excl usi vi tate atunci cnd se hot
rte o gastroj ejunostomic postrezec-
ie anastomoza termi n o-lateral pe
ntreaga tran gastri c (Reichel, 1908)
(Pol ya, 1911); intr-o mai mic msur,
la noi n ar, se uti li zeaz i anasto
moza n care ansa jej unal se fixeaz
numai la j umtatea caudal a tranei
gastrice (Hoffmei ster, 1911; Fi nsterer,
1914) fig. 1-7-6).
Enieroplastici pentru pstrarea sau
rencadrarea duodenului n circuitul di
gestiv. Gastropil oroduodcnectomia cu
refacerea tranzi tul ui pri n anastomoz
gastroj ej unal este urmat n mai mul t
Enicroplastia 131
I'iff. 1-7-7. I nterpoziie jejunal primitiv (lu
p rezec.ie gastric cu ans n continuitate
(dup M. I. Petruinski) (36).
ele 80% (lin cazuri de rezul tate exce
lente, astfel ne t postoperator bol navi i
nu prezi nt nici o acuz. Totui, pot
aprea o serie de tul burri funci onale,
atri bui te lipsei de adaptare a j ej unul ui
la noile condi i i inorfofuncionale i,
mai ales, scoateri i din ci rcui tul al i men
tar a duodenul ui .
Pentru a preveni sau a trata aceste
tul burri , au fost propuse diferite pro
cedee, care s permi t, n afara anasto-
mozei directe gastroduodenale, ps
trarea sau rencadrarea duodenul ui n
ci rcuitul digesti v. n acest sens, s-a
practi cat i nterpozi i a, pri mi ti v sau
secundar, intre stomac i duoden a
unei anse j ejunal e cu pedi cului su
mezenteric.
I nterpozi i a reali zeaz, dc fapt, un
ci rcui t gastroj ejunoduodenal, care, n
I-'-S. I nterpoziic jejunal primitiv du
p rezecie gastric cu ans izolat n Y M;
cazul n care se execut n urma unei
gastroj ejunostomii , poate fi efectuat cu
sau fr suprimarea acesteia. n acest
scop se pot uti l i za mai mul te tehni ci :
I nterpoziia jejunal pri mi ti v,
dei grevat dup opinia unora de un risc
apreci abi l de ulcer pepti c, este reco
mandat cu cldur de Petrui nski (36),
care, pe o bogat experi en, nu
constat aceast compli cai e dac inter
veni a se execut dup o gastrectomie cu
adevrat larg. Petrui nski intercaleaz
ntre bontul gastric i duoden o ans
jej unal n conti nui tate, montat anti -
per ista! tic termin o-l ateral la stomac,
termi no-l ateral la duoden i latero-late-
ral la pi ciorul ei (fig. 1-7-7), cu ngusta
rea lumenel or anselor aferente i efe-
rente pri n fire duble n burs, ceea ce
asigur tranzi tul transduodenal .
102
Intestinul subire
Fig. 1-7-0. I nterpoziic jejunal secundar cu ans aferent (li. G. Henley) (explicaii in text).
Un procedeu asemntor este acela
n care se folosete o ans j ejunal
111 Y \ anastomozat termi no-termi nal
la stomac i la tero-l ateral la duoden
(fig. 1-7-8), tranzi tul transduodenal
asigurndu-se tot pri ntr-o l igatura ste-
nozant de ti p Rosanow-Tomoda, si tu
at sub anastomoza duodenoj ej unal .
I nterpoziia j ejunal secundar, cu
suprimarea anastomozei gastroj ejunale,
comport n execui a ci o degastro-
gastroanastomoz, nchiderea pari al
a bontul ui gastric i interpunerea ntre
acesta i duoden a unui grefon j ej unal
pedi culat (Henley, ci t. de 16); se reface
apoi conti nui tatea j ej unul ui prin anas-
tomoz termi no-termi nal (fig. 1-7-9
B, f')-
I nterpozi i a jej unal secundar,
fr suprimarea anastomozei gastro
jejunal e, se execut uti l i z nd ansa afe
rent sau pe cea eferent.
I nterpozi i a secundar cu ans
aferent (Henley) necesit, ca o condi
ie esenial, o lungi me sufici ent a
acesteia pentru a putea fi transpus
transmezocolic, n contact cu bontul
duodenul ui . n execui e se secioneaz
ansa aferent la nivelul unghi ul ui duo
denoj ej unal (fig. 1-7-9 B ) y se anasto-
mozeaz termi no-termi nal cu bontul
duodenal, iar ansa eferent se secio
neaz la 2 cm de stomac, captul su
gastri c nchizndu-se, n timp ce cap
tul distal se anastomozeaz la unghi ul
duodenoj ejunal (fig. 1-7-9 B, B').
Montajul, de obicei anti peri sta 1tic,
al ansei aferente, suspendarea la mica
curbur, ca i eventual a prezen a unui
fund de sac retroanastomoti c s nt ele
mente care pot determi na, imedi at
postoperator, tul burri de evacuare;
din aceste moti ve, dup experi ena
propri e, O. Rai u (40) opiniaz pentru
uti l i zarea acestui procedeu numai n
cazul n care nu se poate apela Ia un
al tul . Necesitatea unei anse aferente
lungi, ca o condi i e de baz pentru
ndepli nirea acestui tip de interpoziic,
pune deal tfel n discuie indicaia i nter
veni ei ca atare, dat fiind c tul burri l e
funci onal e care ar indica interpozii a
Entero pas ti a
133
Fig. -7-10. I nterpoziic jejunal secundar cu ans efe rent (R. Soupault AI. Bucaille) (ex
plicaii in text).
ar putea, cu mul t probabi l i tate, s fie
datorate tocmai lungimii excesive a aces
tei anse, ceea ce st la baza di scutabi l u
lui si ndrom de ans aferent (42).
I nterpozi i a secundar cu ans
eferent (Soupault-Bucail l e) comport
aceleai manevre iniiale, ca i proce
deul anteri or. Ansa aferent se secio
neaz la nivel u 1sl omacul ui fig. 1-7-10/1')
i se nchide pe trane; ansa eferent
se secioneaz la 20 cm caudal de gas-
troanastomoz (fig. 7-10 B) i se trans
pune, precolic sau transmezocoli c, in
contact cu duodenul . Pregti rea mezen-
terului pentru a permi te mobi li zarea
fr risc vascul ar necesit mul t ateni e.
Anastomoza j ej unoduodenal se face, n
funci e de condi i i l e locale, termi no-ter
mi nal sau termi no-l ateral . Captul di n
spre duoden al fostei anse aferente se
anastomozeaz termi no-termi nal cu ca
ptul proxi mal al fostei anse eferente
(fig. 1-7-10 A, /i '), n felul acesta resta-
bil i ndu-se conti nui tatea j ej unul ui .
Fig. 1-7-11. I nterpoziic jejunal secundar cu
ans eferent (dup J . Lamy i R. Bricot) (20).
Intestinul subire
Fig.
O vari ant de rcconversiune duode
nal cu folosirea ansei eferente n
conti nui tate, recomandat de Lamy i
Bricot (cit. de 19) (fig. 1-7-11), este
aceea n care se anastomozeaz latero-
termi nal ansa j ej unal Ia duoden, asi-
gur ndu-se tranzi tul transduodenal pri n
ligatura obstructiva ti p Rosan ow-
Tomoda (fig. 1-7-12).
Este uti l de scos n evi den faptul c
interveni i le de transpozi i e sau de
rcconvcrsiunc duodenal, de orice fel
ar fi, s nt i nterveni i de mare anvergu
r, care necesit liberarea gurii anasto-
motice gastroj ejunalc, a bontul ui duo
denal i confecionarea noi l or anasto-
moze, comport nd un real risc intra-
i postoperator, fapt care i mpune o
serioas cumpni re a i ndi cai i l or lor.
De al tfel , pe baza datel or obi nute n
urma unui studi u al tul burri l or tardi ve
dup gastropi l oroduodenectomi e urma
t de anastomoz gastroj ej unal , am
aj uns la concluzia unor rezul tate exce
lente n mai mul t de 80% din cazuri
cifr asemntoare celei furni zate i de
al i mul i chi rurgi, care au anal i zat
loturi de bolnavi operai, omogene din
punctul de vedere al tacti ci i i tehni ci i
apl i cate. n condi i i l e unei execui i
corecte a unei rezecii gastrice, procen
tul suferi nel or severe postoperatorii
nu poate fi mai marc de 23; procente
de 6070 suferi nzi dup rezec ie (36)
ni se par cu totul exagerate i nci n nd
seama de faptul verificat, de altfel,
i de noi c mul te di ntre tul burri l e
postgastrectomi e care indic o reinter-
veni e se datoreaz unor vi cii de func
i onal i tate a gurii anastomotice, legate
de erori n execui a acesteia (42).
Enteroplaslia efcclual n scopul res
tabilirii continuit(ii digestive dup gas-
treclomie total. Folosirea enteroplastiei
cu ans j ejunal n reconstruci a cii
digestive dup rezecia total a sto
macul ui este proccdeul curent, ntruc t
anastoinoza direct esoduodenal este
rareori indicat di n punct de vedere
lezional i real i zabi l din punct de
vedere tehni c fr riscuri.
L i teratura cupri nde nenumrate pro
cedee, fiecare n diferite vari ante,
pri vi nd modul de restabil i re a conti
nui ti i digesti ve, dar n ansambl u ele
pot fi grupate n: procedee care uti l i
zeaz anastomoza simpl esoj ej unal;
procedee care tenteaz formarea, prin
i ntermedi ul ansei jejunal e, a unui
neogastru; n fine, procedee de inter-
1-7-12. Ligatura stenozant a intestinului (Rosanow): ligatura pe pensa (); fixarea firului
ele ligatura prin puncte scroinusculoase (b).
Euteroplastia 105
Fiy. 1-7-13. Enlcroplastic simpl: cu ansi jejunal exclus n Y , dup gastrectoinie total, cu
annslomoz Ierni in o-lateral (o); cu ans in Q (Hoffman) (/>); Cartu: auastomozfi terni in o-
termi nal (Lortal-Jaeob).
pozi ie a unui grefon j ej unal ntre esofag
i duoden.
n oricare di ntre aceste procedee se
ntrebui neaz ansa jej unal si tuat la
3040 cm de unghi ul duodenoj ejunal,
ans considerat cel pui n teoretic, a fi
cea mai lung i care trebuie probat,
n aceast pri vi n, prin aducerea ei
precolic n contact cu esofagul, men
i nut sub traci unea moderat a sto
macului . n cazul n care pri n ntre
bui narea acestei manevre ansa jejunal
se dovedete sufici ent de lung, ea va fi
cu at t mai sati sfctoare n si tuai a
trecerii sale transmezocolic.
Enteropl asti a simpl se execut cu
ans j ejunal exclus n Y sau cu
ans dispus n 2. Se pare c ansa
n Y ofer o mai mare lungime gre
fon ul ui (fig. 1-7-13 a).
Anastomoza esojejunal se realizeaz
terni in o-tcrminal (Lortat-J acob) sau ter
ni in o-lateral (Rosanow). A doua posibi
l i tate este mai convenabil , fntruc t
extremi tatea cran ia l a grefonului este
totdeauna cu o schi de concavi ta te
ctre marginea mezostenic, pretndu-se
lesnicios la anastomoza termino-l ate-
ral.
Procedeul cu ans n O (Hoffman)
ofer o mai mic lungime grefonului
dect tehni ca precedent, ns are
avantaj ul de a permi te efectuarea unei
anastomoze termi n o-laterale mai uoare
ca execui e (fig. 1-7-13 b); necesit
realizarea unei anastomoze latero-late-
rale la piciorul ansei.
Pentru efectuarea anastomozei, n
general este recomandat custura ntr-
un pl an cu fire separate, prinzndu-se
13G
Intestinul subire
b
l'itj. 1-7-14. Enteroplastie pentru neogastru cu Mis n lu: anastomoz jcjunojejunal completa
(Stcinberg) (); anastomoz jcjunojejunal la dou niveluri (T-Ioffman) (/>).
Fl(j. 1-7-15. Enteroplastie pentru neogostru cu
ans n Y (Barraya).
i mucoasa, care, la ni velul esofagului,
reprezi nt un pl an de rezi sten. Pentru
a pune la adpost custura anastomo-
tic de tensiunea creat de nsi greu
tatea gre fon ului, este recomandat fi
xarea acestuia cu 23 puncte de cus
tur la pilierii di afragmul ui .
n anumi te tehni ci se util izeaz ansa
jejunal anastoinozat la esofag i 111
scopul real izri i unui neogastru. Acesta
se obi ne pri n anastomozarea latero-
lateral a ansei jejunale ni , pe toat
nti nderea sa (Steinberg) (fig. 1-7-14 u),
sau prin efectuarea acesteia la niveluri
diferite (Hoffman) (fig. 1-7-14 b). In
cazul practi cri i unei anse n Y
pentru restabil irea conti nui ti i rezer
vorul ui , se practi c ndoirea captul ui
proxi ma 1al ansei (Barraya) (fig. i-7-15)
(13, 16).
n chirurgi a de exerez total se folo
sete, pentru restabil i rea conti nui ti i
digesti ve, at t grefonul de jejun pedi-
cul at izolat, c t i cel n conti nui tate.
Entero pas ti a 137
Piy. 1-7-16. Enteroplastic pentru restabilirea continuitii esoduodenale, dup gastrectomie
total: cu ans jejunal izolat (Henlcy) (); cu anastonioz termino-lateral cranial (Mouchet-
Cainey) (b).
Pri ma maniera de fapt i cea mai
si mpl ca execui e n cazul unui mezen-
ter Favorabil este aceea a lui Henley
(fig. 1-7-16 a)> care interpune ntre
esofag i duoden un tub j ej unal pedicu-
lat, anastoi nozat la ambel e capete ter
mi no-termi nal .
Anastomoza crani al poate fi fcut
termi no-la te ral (Mouchet, Camey, ci t.
de 13) (fig. 1-7-16 b).
Un pas nainte, din punctul de
vedere al rezul tatul ui funci onal , se
ncearc pri n procedeele care urmresc
ca, o dat cu pstrarea duodenul ui n
ci rcuit, s se creeze i un rezervor
gastri c fie prin i ntermedi ul unei anse
izolate n Y , fie pri ntr-oans n O.
ntre procedeele din pri ma categorie
se nscrie cel descris de R. Soupaul t i
cel preconi zat de Nakayama (cit. de 23).
R. Soupaul t creeaz neogastrul prin
ndoirea extremi ti i cran ia le a ansei
transpuse pe ea nsi, ceea ce situeaz
ansele n eava de puc i le anasto-
mozeaz l atero-l ateral (fig. 1-7-17 <i).
Nakayama urmrete acelai scop, prin
anastomozarea termi no-l ateral a ca
ptul ui ansei jejunal e n p n tocul por
i uni i sale ascendente (fig. 1-7-17 b).
Re ncadrarea duodenul ui n ci rcuit se
poate face i numai pri ntr-o anasto-
moz termi no-l ateral a bontul ui duo
denal la ansa exclus I n Y . Ci rcuitul
transduodenal este asi gurat pri ntr-o li-
gatur ti p Rosanow, si tuat Ia cca. 2 cm
sub ni vel ul anastomozei (fig. 1-7-18 a).
In cazul n care conti nui tatea diges
ti v s-a asi gurat pri ntr-o enteropl asti e
cu ans n0 , rencadrarea duodenul ui
se face pri n anastomozarea termi no-l ate
ral a duodenul ui la piciorul ascendent
al ansei excluse, iar ci rcui tul trans
duodenal se asigur pri n liga tur sub-
anastomoti c. O liga tur stenozant se
iau
Intestinul subire
Fi(j. 1-7-17. EntcropJ aslic cu ans jejuual izolat pentru restabilirea continuitii csoduodenalc
i formare dc ncogastru, dup gastrectomie total cu ans izolat n eava dc puc (Soupault) (a);
cu ans izolat i anastomosa terniino-lateral (Nafcayama).(&)
Fig. 1-7-1<9. Bnteroplastie cu ans jejunal In continuitate pentru restabilirea continuitii
csoduodenalc i formare de ncogastru: cu ans n Y (Rosanow) (a); cu ans n H (Massabonu-
Tomoda).
Entcroplastia 130
l'ig. 1-7-19. Enloroplaslie cu unsa exclus in V. Pregtirea ansei pentru transpunerea la nive
lul cii biliare exlrahepaliee: calea biliar (cartu sus); anastomo^a terniino-J aleral biliojejunala
(cartu; jos).
efectueaz i pe ansa descendent a
montaj ul ui , manevr pri n care se asigu
r un neogastru (fig. 1-7-18 /;), stabi l i nd
i o comun icare ntre ccle dou segmente
ale montaj ul ui prin anastomoz latcro-
lateral (Masabonu-Tomoda).
Liga tura stenozant a intesti nul ui
(tip Rosanow) se face cu un fir gros,
neresorbabil , fi xat la r ndul su cu
c teva puncte seroinusculoseroase; strn-
gerea fi rul ui se face moderat, pentru a
obi ne un efect de obliterare, dar nu de
str ivire.
Ansa jcjuruit exclus n Y (C. Roux,
1897; M. Monprofi t, 1904) trebuie pre
gti t n funcie de locul de transpl an
Intestinul subire
tare, pentru a corespunde lungimii
necesare nfptui ri i anastomozelor res
pecti ve; caracteri stica fundamental a
acestui tip de cnteropl asti e const n
si mpl i tatea execui ei i 111 asigurarea
evi tri i refl uxul ui di gestiv.
.lejunul se secioneaz transversal,
la cca. 40 cm de unghiul duodenoj ejunal,
deci 11 zona corespunztoare celei mai
lungi anse jejunal e. Cap tul cran ia 1al
j ejunului seci onat se va i mpl anta
termi no-l ateral 111 captul di stal , Ia o
di stan de 50 60 cm de pl anul de
seciune, asigur nd astfel conti nui tatea
tranzi tul ui . Captul distal, dup pre
gtirea judicioas a mezentcrul ui din
punctul de vedere al seci onri l or vas
cul are care s permi t a lungirea, se
transpl anteaz n zona topografi c do
rit precolic sau transmezocoli c
(fig. 1-7-19). De preferat cea de a doua
modal i tate, care pune la adpost de
eventual e compl i cai i pri n compresi
une reciproc col on-transpl ant. Dup
pregti rea grefonului, se va nchide cu
grij sprtura mezenteri c.
Crearea liga tur ii ntre segmentul je-
j unal transpl antat i conductul pri mi
tor se face pri n anastomoz terni ino-
tcrmi nal a sau termi n o-l ateral. Even
tual i tatea secund este cea mai folosit,
ntruc t nu mai trebui e consi derat
congruena conductel or de anastomozat
(fig. 1-7-19: cartu).
Teoreti c, se apreciaz c folosirea
ansei 111 0 n interveni i le reparatoare
sau deri vati ve di gestive (fig. 1-7-20)
este egal ca val oare cu aceea a ansei
n Y . n real i tate ns, anastomoza
l atero-l ateral de la piciorul anselor
nu excl ude posi bi l i tatea de reflux di
gesti v, ceea ce reprezi nt un real i
i mportant neajuns. Di n acest moti v,
ansa n Y este ntrebui nat practic
exclusiv n chi rurgia deri vati v i
reparatoare b iliopan creat ic. Cteva
exemple s nt redate n imaginil e cupri n
se n fig. 1-7-21. i ansa jejunal nT
Enteroplastia
Ml
Fig. 1-7-21. Entcroplastie cu ans Mln Y u In chirurgia bilicpnnor calic: ana.slunozn colecislo-
jcjunal pentru obstacol inextirpabil al cilii biliare rctropancreaticc (o); anaslomoz Uuodeno-
jcjunal pentru stenoza duodenal prin pancreas inelar (b); chistojejunoanaslomoza pentru chist
pancreatic (c);
142
intestinul subire
I' ' i(/.I-7-2l. Wirsungojcjunoanaslonioz dupu pancieateclomie sting#(rt).
poate fi folosit n acest scop, ns cu
un oarecare risc de reflux (fig. 1-7-22
a, b, c).
0 procedur interesant au apl i cat
I . J uvara i col ab. (19), folosind pen
tru petici rea unui defect duodenal,
creat del i berat n cursul unei exereze
pentru neopl asm colic, o bucl j ej unal
n conti nui tate (fig. 1-7-23 a). Autorii
sus-ci tai atrag ateni a c pentru a
evi ta cu dura cu obstrucia ansei, aceasta
trebui e fi xat la duoden pe o arie c t
mai larg. Si li i de mprej urri l e lo
cale, ntr-o al t si tuai e dc leziune duo
denal , au folosit ansa izolat n Y
(fig. 1-7-23 b) ntr-o a nastoinoz termino-
Entcro plastici
143
Flg. 1-7-22. EntcropJ astie cu ans hi Qu iu chirurgia biliopanereatic: colecistojejunoanaslomo?
pentru scurtcircuitarea unui obstacol coledocian cu ans prccolic (a); chistojcjunoanastoinoz (b);
pancreatojejunoanastomoz (c).
M-S
Intestinul subire
l'itj. 1-7-23. Entcroplaslic
pentru plaga duodenala: cu
ans n f l u (a); cu ansa
nY (dupa I. J uvara) (10).
Entero pi ustia
iir>
Fig. 1-7-24. Enterocolorcctoplaslic.
l ateral . I ntr-o leziune duodenal
si mi l ar, E. Proca (38) folosete, pentru
peti ci rea acesteia, ansa ileal cu care
fusese creat ileotransversoanastomoza
dup o hemicol cctomie dreapt; de
remarcat c dimensiuni le pl gi i duode
nale au necesi tat n acest caz ntre
bui narea, pentru acoperire, i a mezen-
terul ui ansei respective.
Enlerocoloplastia i cntcrocolorccto-
plastia folosesc ca materi al de transpu
nere ileonul. Este de preferat uti l i za
rea n acest scop a penul ti mei anse ilea
le, lungimea necesar a grefonului fi ind
cuprins ntre 15 i 60 cm (29). Mane
vrele de pregti re a grefonului nu se
abat cu ni mi c de la pri nci pi i l e generale.
Este de remarcat c necesi tatea unor
anastomoze ternii no-terminal e la am
bele capele ale grefonului poate impune
el i mi narea concav it i lor termi nal e. n
acest scop se va folosi arti fi ci ul tehnic
preconi zat de Bergerct, care const n
secionarea mezenterul ui pe o di stan
de 12 cm, razant cu marginea intes
ti nul ui , i rczecia segmentel or de in
testin respective. n felul acesta se ob
ine un exces lateral de mezenter, care
permi te ndreptarea celor dou extre
mi ti ale grefonului.
Refacerea coninu it Iii intesti nal e si
i
a mezenterul ui se execut pe di nai ntea
grefonului i a pedi cul ul ui su, care
trebui e s rm n pe pl anul posteri or
(fig. 1-7-24).
Anastomoza ileonului la colon i,
eventual , la rect se face n funcie de
congruena capetelor n prezen, de
preferat termi no-termi nal . Adesea, ns,
pozi i a captul ui caudal al grefonului
se preteaz mai comod unei anastomoze
l atero-termi nal e. Este recomandat ca
i nterveni a s se fac sub proteci a
10 - Elemento de chirurgie intestinal
146 Intestinul subire
Fig. 1-7-25. Enterourcteroplastic: pregtirea grefomihii ileal vascularizat prin doua artere; re
facerea continuitii intestinale i a mczentcrului pe dinaintea pediculului niezcntcric al grefo-
nului.
unui anus deri vati v temporar (30).
Experi ena recent i destul de bogat
a anas tomoze lor ileorectalc sau iI coana-
Ie, executate, e drept, nu cu grefon ileal
n scop pl astic, ci pentru asigurarea
evacurii dejeciil or intesti nal e dup
colectomie total , a artat c recoman
drile anteri oare pri vi nd necesi tatea
di l atai i l or precoce nu s nt j usti fi cate.
Posi bi l i ti l e actual c de exccui c a
unei anastomoze termi no-termi na le
evi t riscul sclerozei i al stenozei anas-
tom otice.
n en tero plastici cu indica(ie urologic,
grefonul folosit este totdeauna ilconul,
recol tat di ntr-o zon c t mai apropi ata
celei dc transpl antare. n pregti rea
ileonului pentru nlocuirea ureterul ui
st ng, a lungirea grefonul ui poate pre
zenta unele di fi cul ti , care vor fi dep
ite pri ntr-o atent l i gaturare a arca
delor vasculare de ordinele I I i I I I
(5, 30, 41), ca i pri n includerea n pe-
dicului ansei a cel pui n dou trunchi uri
arteri al e pri nci pal e (fig. 1-7-25).
Refacerea conti nui ti i intesti nal e se
face pri n anastomoz termi no-termi nal
si tuat ventral de grefon (fig. 1-7-25),
iar nchiderea breei mezcntence tre
buie executat cu mul t grij . R. Cou-
vel ai re (cit. de 5) consider c mena
j area niezenterul ui este o condi i e im
portant pentru o bun funci onal i tate
a segmentul ui de intestin transpl antat.
Situarea grefonul ui n nlocuirea ure
terul ui pcl vi an nu pune probleme teh
nice, n truc t la dreapta se face mai jos
de rdci na niezenterului , iar la st nga,
Enlcroplastia
Fig. 1-7-26. Eulerourctcroplastie: trecerea retroperiloneala a grefonuiui (); situarea inlraperi-
loneala a grefonuiui (/>).
dedesubtul mezosigmoidului; n aceste
condi i i, at l impl antarea urctcrului n
ans, c t i anastomozarea grefonuiui
la vezic se iac cu uuri n. Dac ns
nlocuirea vizeaz o pori une mai n
tins de ureter sau chi ar conductul n
total i tate, n funci e de anumi te di spo
zi i i anatomi ce i de condi i il e locale,
transpunerea grefonui ui pune probleme
mai delicate. Grefonul poate Ti trecut
integral retroperi toneal pri ntr-o bre
creat n foiii dorsal a peri toneul ui ,
dup preal abi l a decolare col oparietal.
Manevra este mai lesnicioas la sti ng;
la dreapta, vasele colice pot crea unele
di fi cul ti (fig. 1-7-26).
Se poate proceda i la aezarea i ntra
peri to nea l parietocoli c a grefonuiui,
cu situarea retroperitoneal numai a
captul ui su crani al, n spe a zonei
de anastomoz ureteroil eal , aa cum
am procedat I ntr-un caz (5) (fig. 1-7-26).
n fine, soluia cea mai simpl i mai
pui n traumati zant, deoarece evi t de
colrile parietocolicc, const n trecerea
ureterul ui n cavi tatea peritoneal i
efectuarea anastomozei la acest nivel,
modal i tate pe care am folosit-o n cazu
rile de uretcrocistocnteroplastie pe care
le-am efectuat (41).
Snt purtate nc discuii contradic
torii asupra sensului n care este bine
s fie aezat ansa intesti nal izolat,
pentru a ndepl ini funcia de ureter.
Kuss (cit. de 5) socotete c montajul
anti peri stal ti c al ansei si tuai e obi
nuit n pl asti a ureterul ui drept ac
ioneaz asupra funciei rini chi ul ui res
pecti v, datori t stazei pe care o favori
zeaz. Al i autori s nt de prerea c
Intestinul subire
Fig. 1-7-27. Enterourclcrocistoplastie: grefon
n U pentru implantarea ambelor ureterc.
montaj ul ani zoperi stal ti c nu arc un
rol deosebit 111funci onal i tatea grefonu-
lui, mai ales dac acesta a fost pregti t
cu grij i, n special, nu prezi nt o lun
gime excesiv (41).
Anastomoza ureteroil eal se face de
preferin termi no-l ateral , cea termi -
no-terminal fiind mai labori oas, ca
urmare a i ncongruenei marcate a celor
doua conducte. Anastomoza termi no-l a-
teral prezi nt i avantaj ul de a oferi
posi bi l i tatea nchi derii complete a zo
nei de anastomoza i ntr-un nvel i seros.
Anastomoza grefonului Ia vezica uri
nar se face n funcie de uni - sau bHa
tera lita tea i mpl antri i . ntr-o i mpl an
tare uni l ateral , s nt preferabile nchi
derea captul ui di stal al grefonul ui i
anastomozarea sa l atero-l ateral la ve
zic, aa cum recomand Ci bert (cit.
de 5), grefonul lund 111ansambl u forma
literei J . 11ureteroil eoci stoplastia bi
lateral , anastomoza devine 111 mod
necesar latero-l ateral , iar aspectul grc-
fonului este 111 U (fig. 1-7-27).
Mecanismul prin care se face evacua
rea uri ni i din segmentul de neoureter nu
este el uci dat, dar se pare c rezul tatul
bun este n funci e de deci ivi tatea i per
meabil ita tea corect a a 11as tom oze lor.
Pentru deri vai a transi leal a uri
nii procedeu reui t de Bricker , se
util izeaz 1111grefon ileal de circa 15 cm
lungime, ales astfel, nct extremi tatea
sa (listal s poat fi uor exteriori zat
n i le op r oct ie. 11cadrul execui ei aces
tui mod de deri vai e uri nar se proce
deaz, 111 pri mul r nd, la izolarea ure-
terelor c t mai distal posi bi l. Ureterul
st ng, dup scheletizarea necesar, este
trecut pri n mezosigmoid i meni nut
catcteri zat pe sond ureteral . Urete
rul drept se elibereaz mai simplu,
pri ntr-o incizie longitudinal a perito-
neul ui pari etal posteri or ileopel vian (6);
este l ateral i zat i meni nut ca atare.
Anastomoza ureteroi leal se face prin
i mpl antare termi n o-l ateral i cus
tur, intr-un plan sau n dou, folosind
adventi cea ureterul ui i seroasa intes
ti nul ui . Uti li zarea materi al ul ui de cu
stur a trauma tic joac un rol de prim
i mportan n obinerea unor anasto-
111oze de bun cal i tate. Catetele le ure
terale se trec transi l eal (fig. 1-7-28),
exteri ori z ndu-se o dat cu ansa exclus,
care se fixeaz conform tehni ci i de
i le op r oct ie.
Este recomandabi l meninerea ca
te tere lor timp de 4 5 zile. Evacuarea
ansei i ntesti nale se face cu aj utorul unei
sonde cu bal onet, care asi gur totodat
i etanei tatea ileoproctiei.
Am fol osi t deri vai a transi l eal a
uri ni i n tratamentul fistulelor vezico-
vagi nal e complexe, pentru a real iza
Enterop! astia
149
Fig, I-7-2S. En terouret crop last ie pentru derivaie urinar: implantarea bilaterala a urcterelor i
scoaterea ansei ileae n ilcoproctic (cartu).
excluderea vezicii i uscarea leziunilor
vagi nal e el emente carc, dup opinia
lui R. Couvelaire, permi t ameli orarea
rapi d a leziunilor locale, revi tal i zarea
esuturi l or i pun la adpost ri ni chi ul
de riscul infeciei ascendente. Se tie c
pri n nici un al t mi jl oc de drenaj vezica 1
nu se poate obi ne o deri vai e complet
a uri ni i i, n consecin, nu poate fi
mpi edi cat contactul acesteia cu plaga
operatori e, contact nefavorabil unei
ci catri zri normal e. I ntr-un pri m ti mp
operator am efectuat deri vai a trans-
ilea. Dup un interval de 30 de zile
am re i nterveni t pentru cura leziunilor
vezicale, care, sub proteci a derivai ei ,
poate fi cur n d nfptui t, cu respecta
rea tuturor pri nci pi i l or clasice, fr a
ir>o
Intestinul subire
b
Fig. 1-9-29. Entcrocistoplaslic: n inel (a); alic procetcc tic situare a ansei ilcale (l>).
Enteroplastia
151
se fine seama de sediul tri gonal , j uxta-
mcatal , cervical sau uretri al leziuni
lor. Evol ui a epi tel i zri i neouretrei crea
te prin trocardizare (procedeu pe care
l-am folosit n trei cazuri, cu doua
rezul tate bune i un eec) este de ase
menea bine i nfluenat de absena con
tactul ui cu urina i de faptul c nu este
necesar schimbarea sondei de cali bra-
re. Intr- o ul ti m edin operatorie,
dup verificarea etanei ti i vezica le i
a permeabi l i ti i uretral e, am refcut
conti nui tatea cii excretorii pri n anas-
tomoza grefonului ileal la vezic i am
desfi i nat i le op r oct ia, devii nd uri na
prin sonda uretral .
Deri vai a transi leal a urin ii capt,
n anumi te si tuai i , i un caracter de
finiti v, prczentmd avantaj e asupra al
tor metode de deri vai e uri nar, asupra
crora nu este cazul s insi stm n cu
prinsul acestui capitol .
n fine, materi al ul ileal este ntre
bui nat i 111 cadrul operaii lor plasti ce
pe vezica uri nar mica, scleroas
consecin a leziunil or tuberculoase.
Enteroci stopJ asti a reprezi nt un capi
tol vast al operaii lor plasti ce pe apa
ratul uri nar i const n suprimarea
segmentul ui patologic al sferei vezica -
le, n spe reducerea ei la zona trigo-
nal , cu conservarea orificiilor urete
rale sau numai a col ului i nlocuirea
pri i rezecate cu grefonul ileal.
Ansa i ntesti nal trebuie s ai b o
lungime de circa 20 cm, iar capetele
ei ori s fie nchise pe trane, ori anasto-
mozate term ino-term ina 1. Moda 1itatea
ul ti m este cea mai uti l i zat - entero-
ci stoplastia n inel , peretele fiind
refcut pri n anastomoz l atero-l ateral
ntre intestin i bontul vezica 1
(f ig. 1-7-29).
In neocolpopoiez, potri vi t procedeu
lui clasic Bal dwi n se folosea ansa ileal
ndoit, pentru a fi preveni t tensiunea
asupra mezoului. Acest mod de a pro-
Fifj. 1-7-30. EtUeroplaslie pentru neocolpo-
poiez: pregtirea grefonului prin secionri vas
culare (dup PI . Mandaclie) (24).
ceda avea ns dezavantaj ul de a crea
un pi nten n mi jl ocul neovaginului. n
modificarea adus de chi rurgul j apo
nez Mori s-a folosit ansa ileal si mpl,
ceea ce a crea t unele di fi cul ti n a lun
girea grefonului. FI . Mandaclie (24)
recomand arti fi ci ul ntrebui nat n
enteroesofagoplasti e de pedi culizare
a ansei pri n meninerea pi l i erul ui nu
tri ti v la captul distal al ansei excluse,
n felul acesta ansa poate fi cobort
cu uuri n, iar pri n rezecia excesului
de ans proxi ma 1va fi crescut debi tul
sanguin al grefonul ui (fig. 1-7-30).
152
hueslmiil subire
BIBLIOGRAFIE
1. A l l i s o n P. R., Wo (I I er G. H.,
G u n n i n g A. J . .7. techn. Surf/.,
1957, 3, 5, 733-748.
2. B a 11i v e I M. I. yon chir., 1955, 2,
363366.
3. B i l k er M. P. - .7. Urol. (Paris),
1954, 61, 5, 473-510.
4. B i t k e r M. p. - J. Chir. (Paris), 1966,
01, 2, 199-207.
5. B u r g li c 1c T li., S i in i c i P.
Riscul urinar In chirurgia abdominala i
pclvian, Ed. medicala, Bucureti, 1967,
p. 88-95.
6. C o u v el ai r e R., C u k i e r J .
Nouveau I mit de technique chirurgicale,
vol. XV, Masson el Cie, Paris, 1974,
p. 373-382.
7. D el a n c y .T., G r i m E. Surg.
Gijncc. Obstct., 1963, 116, 4, 464- 196.
8. D ev i n R., C ar c as s o n n e M.,
I n g 1e s a k I s J. Nouveau traite de
technique chirurgicale, Masson el Cie,
Paris, 1968, p. 389-398.
9. D c W c c r d H. J. Urol. (Baltimore),
1962, SS, 1, 19 -23.
10. D u f o u r B., 13I o n o u P h. Chi
rurgie, 1974, 100, 11, 781-790.
11. G er o ta D. Chirurgia (fne..), 1954,
3, 4, 50-51.
12. G o o dwi n W. E., W i n t e r C. C.,
T u r n c r R. D. J. Urol. (Baltimore),
1959, SI , 3, 406-118.
13. G o v aer l s I., Co l ar d M-, K i c-
k ens R., V an G e e r t r u y d c J .
Arch. Mai Appar. dig., 1957, 16, 9 bi$,
109-153.
11. G r c go i r W. - A1 XMca Congr. Soc.
I nt. Urol., Stockholm, 195S, p. 736
(hi vol.).
15. I I c n 1e y H. G. J. Urol. (Baltimore),
1959, S2, 3, 317-321.
16. H ep p J ., C ou i n a u d G 1., B u-
c a i 11e M. Arch. Mai. Appar. dig.,
1957, 46, 9 bis, p. 59-94.
17. J u d i n S. Chirurgia (Buc.), 1954, 3,
4, 3-16.
18. J u v a r a I. Chirurgia (Buc.), 1951,
3, 4, 115-117.
19. J u v a r a I., R a d u 1 e s c u D.,
P V i c u A I., B ii ii I. Chirurgia
(Buc.) 1968, 17, 5, 435-438.
20. i, a in y B r i c o l R. Presse md.,
1961, 60, 18, 811-813.
21. L ger L. Nouveau I rail de leli-
nique chirurgicale, vol. XI I, Masson cl
Cie, Paris, 1969.
22. M ai l l et P. Nouveau I rail de tech
nique chirurgicale, vol. X, Masson cl Cie,
Paris, 1968, p. 93-107.
23. M a n d ac he F I., C o n s t a u l i nes-
c u S., D u mi l r i il A. Chirurgia
(Bue.), 1954, 3, 1, 11-49.
24. M a n d a c h e F 1. Obstet. i Ginoc.,
1955, 2, 2, 62-65.
25. M a n d a c h e F I. i colab. Chirur
gia (Bue.), 1968, 17, 2, 111-118.
26. M i a 1a r c L J ., B u s s o n A., R o u-
q u c t e R. Arch. Mal. Appar. dig.,
1962, 51, 11, 465-478.
27. M o r a l es P. A., S a 1a c h A.,
H o t c h k i s s R. S. ./. Urol. (Bal
timore), 1959, S2, 3, 304-316.
2S. N a n a A., M i r c i o i u C., T o a d c r C.,
C a c u c i C. Chirurgia (Bue.), 1951,
3, 4, 24-10.
29. O rs on i P. Oesofagoplaslies, Ma-
loinc (Librairie) S. A., Paris, 1969, p. 63
123.
30. Qun u J . - .7. Chir. (Paris), 1933, 12,
1, 14-48.
31. Qun u L. - ./. Urol. (Paris), 1957,
63, 4- 5, 237-255.
32. P a n d e I e A. Chirurgie ginecologica,
Ed. medicala, Bucureti, 1957, p. 330 338.
33. P at el J ., P at el .1. C. - Nouveau
trait de technique chirurgicale, vol. XI I ,
Masson cl Cic, Paris, 1969.
31. P e r r o t i n J . Mm. Acad. Chir.,
1957, S3, 23-24, 704-708.
35. P et r o v B. A. Mm. Acad. Chir.,
1962, S, 30-31, 839-842.
36. P et r u 1n s k i M. I. Chirurgia
(Buc.), 1961, 10, 3, 327-334.
37. P o.p esc u-U r 1u c n i M., S i mi c i P.
Chirurgia intestinului, Ed. medicala, Bu
cureti, 1958, p. 136-142.
38. P r o c a E. Chirurgia (Buc.), 1975,
24. (numr sub tipar).
39. P y r ac h L. N., R p er F. P. -
Al XI -lea Congres. I ntr. Urol., Stockholm,
1958, p. 67-92.
Entero Aasti a 153
^10. R a [ u O., C o n s t an t i es en C.
Chirnnjia (JJuc.), 1061, 10, 3, 335
343.
II. S i ni i c i P., O c o r g c s c u P., N o i-
ea N.; J. Urol. Nphrol., 1071, 77,
6, 491-498.
42. S i m i c i P. Gaslropilorodiiodcnccto-
mia urmata de anas t o moza gastrojcjmiala,
Te/a de doctoral, I .M.l'., Buctiresti, 1961.
43. S o u p a u 1t R., B n c a i 11e M.
Arch. Mal. Appar. dig.y 1955, 11, 2, 120
135.
44. Spf i taru T., Guti a V., E l i adc M.
Chirurgia (Vuc.), 1056, 5, 3, <162-
463.
45. T u r a I. Glrurga slomacului, Kd.
Acad. R.P.R., Bucnrcsli, 1063.
1.8. ENTEROEXCLUDEREA
Enteroexcludcrea (gr. micron = in
testin -|- lat. excludere = a nl tur)
este actul chirurgical prin care se izo
leaz, clin tranzi tul i ntesti nal , un seg
ment ele intestin subi re, care ns nu
se exti rp.
Icleea unei astfel de. operaii care s
exclud un segment clin intesti n, ps-
trndu-1 totui n organism, apari ne
lui Thi ry, din Vicna (1864), i lui Vclla,
clin Bologna (1888), care au imaginat-o
pentru necesi til e de studi u fiziologic
asupra secreiei sucuril or i ntesti nale.
Aplicarea la om a fcut-o Trendel en-
burg, clin Bonn (1885).
Obiectiv. Entcrocxcl uderea vizeaz
punerea n repaus a unor leziuni, usca
rea lor prin ntreruperea ci rcui tul ui
de materii i gaze, scurtci rcui tarea
unui obstacol i nexti rpabi l n ansam
blu, amel iorarea condi i i l or locale i
generale n crearea unor premise favo
rabi le execuiei i nterveni ei radi cal e.
Datori t posi bi l i ti l or de radi cal i -
tate oferite de anestezia i reechi li brarea
moderne, entcrocxcl uderea cu acestc
obiective s-a executat tot mai rar, dar
actual mente i nterveni a n sine com
port o revenire i mportant n sensul
indicaiil or de ordin metabol ic. Scurt
circui tarea j cjunoil eal sau bij-pass-ul
sc execut actual mente n urmtoarel e
scopuri: dimi nuarea morbi di ti i i a
mortal i ti i pri n arteri opati c corona
rian sau periferi c (3); control area
hi perl i pcmi ei, a hipercolesterolemiei
i a pl usul ui ponderal (1), prin interme
diul crerii del iberate a unui si ndrom
de mal absorbi e (10).
Excl uderea clin ci rcui tul digestiv a
unui segment jejunoil eal arc repercu
siuni asupra absorbi ei intesti nal e, cu
at t mai nsemnate, cu c t lungimea
ansei excluse este mai mare; de aceast
dimensiune depinde at t valoarea pi er
derii ponderal e, c t i modificarea con
stantel or mctaboli cc (12, 13, 14, 16).
Pentru L. Lger (10), efectul major al
i nterveni ei de excludere jcjunoileal
const n scderea indicelui de absorb
ie a grsimil or de la 95 Ia 50%, ceea ce
joac un rol i mportant n pierderea
ponderal . Dup excluderea trei mii
d ista le a i ntesti nul ui subi re, se produ
ce o scdere medie a col esterolului cu
45% i a trigli ceridelor cu 4550%
(1, 10). Din studi i l e efectuate s-a con
statat c sinteza colesterolului se face
cu precdere la nivel ul mucoasei ileo-
nul ui , fapt ce justifi c i indic toto
dat scurtci rcui tarea acestui segment
n suferi nele legate de hipercoleste-
rolemi e (1).
Indicaii. n funci e de obiecti vul
urmri t, indi cai i l e unei enteroexclu-
deri s nt si nteti zate astfel: pe de o parte,
Entcroexcludcrca 155
necesitil e de scurtci rcui tare a unui
obstacol incxti rpabil i, pe dc al ta,
scoaterea din ci rcuitul digestiv a unei
suprafee dc absorbi e intesti nal , n
vederea reduceri i sau l i mi tri i acesteia.
Din pri ma categorie fac parte cauzele
infl amatorii sau tumora le care afec
teaz, direct sau indirect, un segment
al intesti nul ui subi re, mpi edicnd
tranzi tul , i care, datori t gravi tai i
sau nti nderi i leziunilor sau afectri i
stri i generale, fac ca solui a radical
enterectomia s fie prea ri scant (11)
sau chi ar imposibil dc real i zat tehni c.
Fistulele intesti nale externe postopera
torii reprezi nt o astfel de indicaie,
ctre care ncl in mul i chi rurgi , en-
teroexcluderea fiind o soluie eficient
i de pruden pentru pregtirea local
i general a bol navul ui , n vederea
interveni ei radica le.
In cazul tumori l or intesti nale cu ma
siv invadare mezcnteric sau, di mpo
tri v, n tumori l e inezentcrice cu rsu
net obiectiv intesti nal, scurtcircuitarea
simpl, pri n anastomoz latero-l atera-
l la piciorul segmentelor aferent i efe-
rent obstacol ul ui, este singura sol uie
terapeuti c.
O indicaie tactic asemntoare se
reine i pentru leziunile inflamatorii
obstructive care nsoesc, uneori , evo
lui a proceselor septice pel vi ene de
origine geni tal a, la femeie.
Cea de a doua categorie de indicai ii
O '
include, n pri mul r nd, obezitatea
monstruoas, morbid (2, 4, 5, 10, 12,
13, 14), care poate ati nge dc 23 ori
greutatea ideal i care evolueaz pe o
perioad, potri vi t opiniei unor autori ,
de 3 ani (4) sau, pentru al i i , de 45 ani
(13, 14), obezitate care nu rspunde la
un tratament dietetic bi ne condus ti mp
de 1 an (2, 12, 14) i care se instaleaz
i evolueaz n afara unei endocrino-
pati i . Compli caii le obeziti i ar
troza, di abetul , hipertensi unea arte-
r ia la care beneficiaz de scderea
ponderal se nscriu, impl ici t, ntre
i ndicaii le metodei. .1. H. Paync (12),
inspi rndu-se din lucrrile experi men
tal e ale lui Kremen (1954), este primul
care realizeaz operaia de scurtcircui
tare jejunoileal larg la om (1956), cu
indi cai a de mai sus (cit. de 1, 2), pre-
zent nd, p n n 1973, rezul tatele a
165 de interveni i .
Buchwald (1963) (cit. de 2, 10) re-
alizaz primele enterocxcluderi pentru
tratamentul hipcrcolesterolemie i hiper-
lipemiei, n scopul evitrii apariiei sau
agravrii aterosclerozei (10). In cadrul
hiperlipcmiilor ereditare, n opoziie cu
alte tipuri de hiperlipemic aterogen,
hiperlipemia pur, major, cu depozi
tri de xanti n, nu este dect foarte
pui n infl uenat de terapeutica me
dical obinuit; n schimb, enteroex-
cluderea unei treimi din lungimea to
tal a intestinului subi re are un efect
remarcabil, reducnd cu 40 50% can
titatea lipidelor totale i a colesterolului
circulant (3).
n funcie de ntindere, enteroex-
cluderea este urmat de o serie dc
fenomene, n afara celor urmrite de
liberat prin actul operator, care trebuie
cunoscute, uneori fiind necesar com
baterea lor prin metode medicale sau
chiar chirurgicale.
Scderea ponderal este n general
lent, iar dup o perioad de aproxi
mati v 3 ani se produce o stabilizare a
acesteia, independent de greutatea pre-
operatorie, dar dependent de lun
gimea segmentelor de intestin pstrate
i de capacitatea compensatorie mor-
l ofunci onal a segmentelor restante,
fapt care are, desigur, o apreciabi l va-
ri abi l i tate indi vi dual (2, 8).
I ndi ferent de modal i tatea de entero-
cxcluderc adoptat, operai a este urma
t dc diaree, care sc manifest de obicei
din a treia zi postoperator, o dat cu
156
Intestinul subire
reluarea tranzi tul ui . Dei cliareea nu
nceteaz niciodat complet (10), exi st
o tendi n ctre reducerea numrul ui
dc scaune la 23/24 de ore, ntr-un
rsti mp de aproxi mati v 1 an. Uneori,
ns, frecvena scaunelor se meni ne,
devenind indicat o energic modicaie
antidiarei ca sau chi ar o re i nterveni e
operatorie pentru reducerea entero-
excluderii.
n excluderile ntinse este ci tat apa
riia unor dureri persi stente abdomi na
le, nsoite de hipoprotei nemi e i dispro-
teinemie, datorate tul burri l or de re
sorbie a protei nelor, fapt confi rmat de
studi ul proteinelor marcate i de hipo-
glicemia cu huli m ie i anemie nsem
nat (6). Este de remarcat c aceste
tul burri nu apar dup rezecia ntins
de intestin subi re, vindeendu-se chi ar
printr-o astfel de operaie (6).
Dureri le abdomi nal e, adeseori nto
vrite de tul burri dispeptice ano
rexie, grea, vrsturi s nt uri narea
unor fenomene de insuficien hepati c,
marcat pri n modificarea evi dent a
testelor de funci onal i tate i care, ntr-o
faz mai avansat, se nsoete de re-
teni e hidric, asci t etc. (1). Se sem
naleaz o ampl modi fi care negati v
a Mg++, al crui ti tru preoperator
trebuie cunoscut, pentru a putea fi
i nterpretate corect unel e compl i cai i
postoperatori i n care hipomagneziemia
joac un rol i mportant (14), ca i un
deficit vi tami ni c i el ectroli ti c global,
legat de reducerea absorbi ei (10). Dup
uni i autori (2, 4, 10), Na* i CI - pl as-
matic nu se modific, dar K ++i Ca++
prezint o uoar tendi n la scdere,
de obicei uor corectabil pri n diet.
Weismann (17) atrage ateni a asupra
faptul ui c absorbi a de vi tami n B12
este tul burat i trebui e supl i ni t prin
administrare parenteral . Dickste in (5)
socotete ca obl igatoriu tratamentul
postoperator cu sol ui i pol electrolitice,
vi tami ne si aiitidiarcice. Totodat,
i
semnaleaz, ntr-o propori e de 32,4%,
incidena litiazei renale, cu preponde
rena oxal atul ui de calciu, n special
dup deri vai a jejunocolic (5).
J . P. Grcnier i colab. (7), av nd
ocazia s intervin dup enteroexclu-
dere, constat c i ntesti nul rmas in
ci rcuit se al ungete cu 2535 cm i,
totodat, se di l at apreciabi l. I ntere
sant, din punctul de vedere al rezul
tatul ui enteroexcl uderi i, este modifica
rea ce survine la ni vel ul vi l ozi ti l or
intesti nale. Vilozitatea se hipertrofi a-
z, dubl ndu-i nl i mea, pentru ca n
segmentul exclus s se produc o atrofie
ne nsemnat. La ni vel ul ileonului, mo
dificrile vi l ozi ti l or s nt fr interes
n ambel e segmente. Musculatura seg
mentel or intesti nale funcionale se hi-
pertrofi az, iar cea a segmentelor exclu
se se meni ne fr modificri.
Toa te aceste fenomene a lungirea,
di l atai a, modificarea vi l ozi ti l or i a
muscul aturi i s nt mani festri ale
mecani smul ui general de adaptare i
expl ic, cel pui n ntr-o oarecare msu
r, stabil i zarea ponderal care survine
dup c teva luni. Aceste date s nt sem
nificati ve pentru interesul ce trebuie
artat msurtori i c t mai exacte, adap
tat necesi ti lor i ndi vi dual e, ntruc t
o eroare de numai 10 cm intesti n restant
n pl us poate fi urmat de o reducere
apreci abi l a benefi ciului interven
iei (7).
Tehnic. Enteroexcluderea pentru
scurtci rcui tarea unei leziuni poate fi
nfptui t sub 3 forme:
Enteroexcluderea simpl, denumi
t i anastomoz intern (9), const
ntr-o anastomoz latero-l ateral real i
zat ntre segmentele de ans i ntesti na
l aferent i eferent leziunii care a
determi nat i ndicaia i nterveni ei ; ast
fel executat, consti tui e enteroanasto-
E a te rocxchule rea
157
Fii/. I-S-l . Eiitcrocxcliulcrc simpl: anasto-
moz lalero-latcral la piciorul miselor afe
rent i eferent obstacolului; 1imatura steuo-
zant pe ansa aferent.
Fig. Enteroexcludere unilateral Seim:
ansa exclus se deschide la piele; continuitatea
tranzi tul ui se reface prin anastomoz latero-
latoral.
moza recomandata de Maisonneuve,
care, dei asigur deri vai a tranzi tul ui
i ntesti nal , prezi nt dezavantaj ul de a
nu putea mpi edica ptrunderea i stag
narea unei anumi te canti ti de coni
nut i ntesti nal n ansa aferent rmas
ntre obstacol i gura de anastomoz.
[Pentru a fi rezol vat acest neajuns, se
poate stenoza ansa aferent, i medi at
deasupra deri vai ei , pri ntr-o ligatur
circul ar (fig. 1-8-1), cre ndu-sc astfel,
de fapt, o excludere uni l ateral ; aceast
l igatur ci rcular poate avea, ns, un
efect stenozant numai temporar, dato
ri t micril or peri stal ti ce, fi rul av nd
tendi na de a seciona peretele i ntesti
nul ui i de a se el i mi na ctre lumenul
acestuia, recpt ndu-se astfel permea
bi l i tatea (11)]. Execui a enteroexclu-
derii simple necesit identificarea co
rect a respectivelor segmente, al tfel
exi st n d riscul unei excluderi ineficien
te, in cazul unor obstacole mul ti pl e,
sau riscul unei excluderi excesive.
Enieroexcluderea unilateral (cu
noscut sub numel e de operaia Senii)
realizeaz ntreruperea complet a tran
zi tul ui i ntesti nal n segmentul exclus,
pri n secionarea ansei intesti nale afe
rente obstacolul ui, al crei capt distal
se deschide la piele, iar captul proxi
ma 1se anastomozeaz latero-l ateral sau
terni i no-l atcral n ansa eferent obsta
col ul ui ; ni ci acest procedeu nu mpi e
dic, cu desvrirc, ptrunderea coni
nutul ui i ntesti nal n ansa exclus, ceea
ce comport o serie de tul burri legate
de staza i distensia care se produc la
acest ni vel (fig. 1-8-2).
Enieroexcluderea bilateral (cu
noscut sub denumirea de operaia
Saltzer) este singura metod care exclu
de compl et din ci rcui tul digestiv un
segment de intestin subi re; excluderea
se realizeaz prin secionarea i ntesti nu
lui deasupra i dedesubtul obstacolului
(fig. 1-8-3) i refacerea tranzi tul ui prin
anastomoz terni i no-termi nal ; trata
rea capetelor segmentul ui intestinal
exclus se face fie pri n deschiderea am
bel or la pi el e (fig. 1-8-3 a), fie pri n des
chi derea la piele a captul ui di stal i
15
/ ntcstinul subirc
Fig. I-S-3. Enlcroexcludcrc bilaterala Saltzor: deschiderea la piele a ambelor eapcle ale seg
mentului intestinal exclus (a); deschiderea la piele a capalului dislal i incliiderca pe trane
a celui proxima] (b).
Fig. I-S-4. Enteroexcludcrc jejunotrausvcrsil
(dupi J . H. Paync i colab.) (12).
Scherman.
Euierocxchulcrca
nchiderea pe trane a celui proxi ma 1,
aceasta n vederea Favorizrii evacuri i
eventual elor secreii (ig. 1-8-3 b); n
si tuai a n care ansa i ntesti nal exclus
este fistuUzat ctre exterior (fistule
postoperatori i externe), ambele capete
ale acesteia pot fi nchise, urm n d ca
eventual ele secreii s se evacueze pe
orificiul l'istulos.
&
Enteroexcluderea pentru reducerea
suprafeei de absorbi e i ntesti nal a fost
reali zat prin procedee vari ate, vi znd
o apreciere c t mai apropi at de nece
si ti l e metabol ice.
J . Paync (1956), pentru a obine redu
cerea rapi d i masi v a obezi ti i mor
bide (bolnavul cu greutate record ope
rat de el avea 286 kg) (caz ci t. de 10),
a scurtci rcui tat aproape ntreg i ntesti
nul subi re, colonul drept i j umtate
din colonul transvers (fig. 1-8-4), ref-
cnd conti nui tatea i ntesti nal pri n
anastomozarea termi n o-terminal a pri
mil or 48 cm din j ej unul proxi ma 1 cu
mij locul colonul ui transvers (1). Aceas
t interveni e a fost conceput n ideea
de a fi urmat de un al doilea timp ope
rator, care s se execute atunci c nd
pierderea ponderal permitea atingerea
greuti i ideale, i nterveni e menit s
reintroduc n ci rcui t un segment de
intesti n. Sub aceast form, operaia
Payne a fost cri ti cat (14), deoarece,
al turi de avantaj ul pi erderi i ponderal e
n toate cazurile, prezi nt i dezavanta
j ul de a fi urmat de diaree, care nu n
ceteaz niciodat compl et, de tul burri
de absorbi e, pri vi nd n speci al grsi
mil e i vi tami na B12, de tul burri elec
troli ti ce cu deficit i mportant de Ca++,
Mg++ i K + i, n cele din urm, de
al terare hepati c. n aceast si tuai e,
un numr de bol navi au trebui t s fie
reoperai, pentru a se repune n ci rcuit
segmentul i ntesti nal exclus, ceea ce a
condus, desigur, Ia pierderea oricrui
benefi ciu operator (10).
Scherman i colab. (cit. de 1) au pro
pus jejunoileostomia terniino-lateral
(fig. 1-8-5), pstr nd din ileon ul ti mi i
25 cm. Lcwis i colab. (cit. de 1) au
propus jejunocecostomia terni ino-late
ra l (fig. 1-8-6).
Scopul acestor operaii, mai pui n
radicaI e dect jejunotransversostomia,
este de a se ajunge la un echil ibru sta
bi l ntre al i mentai e i greutate, elini i-
nndu-se astfel at t posibilele tul burri
metabol ice prea marcate, ct i necesi
tatea unei a doua intervenii .
Actual mente, se pare c n concepia
asupra enteroexcl uderii i pentru com
baterea obeziti i s-a statuat ca pri n
ci piu anastomoza terni ino-lateral je-
j unoi l eal , pstr ndu-se lungimi vari a
bile de jejun i de ileon. J . Payne i
colab. (12) au recomandat formula fo
losirii a 30 cin jejun cu 30 cm ileon,
ceea ce ns nu asigur o pierdere pon
deral sufi ci ent; apoi, pe cea a uti l i
zri i a 30 cm jejun cu 8 cm ileon.
R. G. Brown i colab. (1) recomand
formul a 14+4 inci (35 cm j ejun-f-
-|~10 cm ileon), iar H. Buchwald, pen
tru control ul hipeii ipcmiei, preco
nizeaz enteroexcl uderea treimii dis
ta Ie a intesti nul ui subi re (fig. 1-8-7).
D. Burl ui (2), la doi paci eni operai,
al e cror observai i le-a comuni cat, a
pstrat 60 cm jejun cu 25 cm ileon i,
respectiv, 1,50 m jejun i 30 cm ileon
(fig. 1-8-8 a, b). n vederea obineri i
unei excluderi mai eficiente, conjugat
cu pstrarea val vul ei ileocecale n cir
cui t, ceea ce asigur o protecie mpo
tri va diareei i tul burri l or el ectroli ti
ce marcate, P. J . Corso i colab. (4)
recomand jejunoileostomia tenni no-
termi nal la di stan vari abi l (fig.
1-8-9 , b), cu reanastomozarea captul ui
j ej unal proxi mal n dou vari ante [ileo-
ileal (fig. 1-8-9 a) sau ileocecal (fig.
intestinul subire
Pin. 1-8-6. Enterocxcludcrc jcjunocccal
Lewis.
Fia 1-S-7. Entcrocxcludcre jcjunocolica
Buchwald.
60
0>)
Fin. I-S-S. Enteroexcluderc: vari anta I <ie311
7 i ,50 cm; leon 0 cm)
cm; eon 25 en) (); varianta a U-a (iejun
(dup D. Burlui) (2).
Entcrocxcludcrea 101
Flg. l-S-0. Enteroexcludere: anastomoza captului terminal al inlcsLinului exclus}In ileonul res
tant (a); anastomoza captului terminal a intestinului exclus n cec (b) (dup P. J . Corso i
W. J . J oseph) (4).
1-8-9 b)]. Recent, H.W. Scott i co
la!). (15) constat c reducerea prea
mare a ileonului (formula 30/15 cm) este
urmat de diaree i deficite metabol ice
i conchid, pe baza experi enei dobn-
ditc pe 100 de cazuri operate, c cele
mai bune rezul tate se obi n pri n scurt
ci rcuitarea care las n tranzi t 30 cm
jejun i 20 cm ileon.
Dei, n general, obezii suport destul
de bi ne actul operator, pregti rea fizic
i psihic a acestora este i mportant, al t
n ceea ce pri vete condi i i l e de opcrabili-
tate, c tsi n ceea ce pri vete cooperarea
n perioada postoperatori e (2,10,13,16).
Este indicat anestezia general en-
dotraheal , n unele cazuri put nd fi
necesar asi stena respiratorie ti mp de
12 zile postoperator. Pentru bolnavii
cu greutate de 150 kg sau peste, poate
fi necesar al turarea a dou mese de
operaie (10). Se insist asupra necesi
ti i pregti ri i i ntesti nul ui cu kana-
mi ci n i a dczinfeciei meticuloase a
tegumentul ui . Pentru celiotoinie se re
comand incizia transversal la nivelul
ombi l i cul ui , care s secioneze numai
marele drept de partea dreapt, fr a se
ncrucia linia median (M).
BIBLIOGRAFIE
1. B r o w n K. G., OL c a r y P. Y.,
W o o d w ar d M. D. Amr.r. J. Snrg.,
1974, 127, 1, 5358.
2. B u r 1\i i D. Comunicare prezentat
la U.S.S.M., Societatea de chirurgie, mar
tie, 1974.
3. C 1o t J . P., l\ o u f f r y J ., L o c p e r
M er e a d i e r M. Chirurgie, 197 1, 07,
1, 57 1)3.
4. C or so P. Y., J o s ep h W. L.
Surgery, 1974, 13S, 1, i 5.
11 Elemente de chiruigio intestinuld
Intestinal subire
5. D i c k s t c i h S., F r ame B. ~ Sur g.
Gyncc., Obstci., 1973, 136, 2, 257260.
6. F r i l e u x C., T h oi nc r et G., P e I-
1o l P. Arch. Mal. Appar. (lit7., 1959,
J S, 11,1 '10.1-1 413.
7. G r en i er J . P., E 1o y M. R.,
J a e c k D., D a u c li e 1 J . Chirur
gie, 1974, 100, 1, 59 (55.
8. J u v a r a I. Conferina de chirurgie,
C.raiova, octombrie, 1974.
9. L a m y J . Nouveau traite de Iccluiiquc
chirurgicale, vol. XI , Masson et Cic, Paris,
1969, p. 225230.
10. L ger L., Z a r a M., M o u 11c P.,
Q u i ta n T. 1-1., Chirurgie, 1970, 96,
14, 949-957.
11. Q u c n u J ., P c r r o t i n J . Traite
de technique chirurgicale, Masson et Cie,
Paris, 195S, p. 363-367.
12. P ay n e ,). 11., De Wi nd L. T.,
S c h vva b C. E., K er n W. H.
Arch. Surg., 1973, 106, 3, 432-437.
13. Popescu- U r l ueni M., Si mi ci P .
Chirurgia intestinului, Ed. medicalii,
Bucureti, 1958, p. 191213.
14. R i c Ji a r d s V. L. Bull. Suc. iu I.
Chir., 1974, 33, 5- 6, 364-370.
15. S c o t t I I. W., D ean R. 11.,
S c h u 11 F. W., G l uc k H. S.
Bull. Soc. ini. Chir., 1974, 33, 5- 6, 378-
387.
16. S w e 11s o n S. A., L ewi s J . L.,
S c 11e r y K. Y. Amer. J . Surg.,
1974, 3, 2, 350-351.
17. Wei s s ma 1111 R. E. Bull. Soc.
ini. Chir., 1974, 33, 5- 6, 371-377.
1.9. ENTEROSTOMI A
Enterostomi a (gr. culeion = intes
tin -}- sloma = gur) este actul chi rur
gical pri n care se stabi l ete o comuni
care ntre lumenul unei ajise intesti nale
subi ri i exterior, n scopul introduce
rii al i mentel or sau, di mpotri v, n
scopul evacuri i coni nutul ui .
Pentru a desemna cu termeni di ferii ,
dar totodat corespunztori sensului
acestor dou obiective ale operaiei,
rei nem termenul de enterosiomic numai
pentru i nterveni a executat n scopul
al i mentri i bol navul ui , interveni e
practi cat n excl usi vi tate pe segmen
tul j ej unal al intesti nul ui , devenind
astfel practi c si nonim cu jejunoslomia.
Cel de-al doilea obi ecti v asigurarea
evacuri i coni nutul ui i ntesti nul ui sub
ire * este real i zat pri n i nterveni a
practi cat n excl usi vi tate pe segmen
tul ileal, i mai ales pe pori unea dis
ta l a acestuia, i nterveni e cunoscut
sub denumi rea de cnlcroproclic (gr.
enlcron = intestin + proklos = anus) (8),
termen sinoni m cu ilcoproctia, care va
face obiectul capi tol ul ui urmtor.
Obiectiv. J ej unostomi a arc drept scop
asi gurarea al i mentri i unui bol nav n
condi i il e n care calea di gestiv este
ntrerupt la un nivel oarecare, in
amonte de unghiul duoden o j ej unal .
Pentru a corespunde scopului men
i onat, orificiul de j ejunoslomic trebuie
s fie suficient de larg spre a permite
introducerea, cu aj utorul unui eateter,
a al i mentel or semili chide sau chiar
pstoase, dar totodat s fie etan,
astfel net s fie exclus posibi li tatea
refl uxul ui ctre exterior. O defeciune
c t de mic a acestui imperati v poate
avea consecine di ntre cele mai grave,
fie pri n riscul de contami nare a cavi
ti i peritoneale, fie pri n leziunile co
rosive al e pl anuri l or de nveli, care,
n final, conduc la eecul interveniei.
in n d seama de labi l i tatea i starea
de denutri i e a bolnavi lor care nece
sit instalarea unei jejunostomii, ope
rai a trebui e s fie c t mai simpl,
pentru a putea fi executat cu rapi di
tate. Totodat, jejunostomia trebuie s
respecte li bertatea de tranzi t pe cale
normal , s nu comporte riscul oclu
ziei i, n sfrit, atunci cnd nu mai
este necesar, s poat fi supri mat
pri ntr-o re interveni e mi nor.
Indicaii. J ejunostomi a poate fi exe
cutat cu ti tl u provizoriu sau cu titlu
defi ni ti v.
Jejunostomia provizorie este prac
ti cat n scopul al i mentri i bol navul ui
in condi i i l e diverselor afeci uni care
nu permi t nici util izarea cii normale,
nici a cii directe gastrice (gastroslo-
mia), nici derivaia gastroinlcsliiial ((>).
Teoreti c, pentru obstacolele situate
Intestinul subire
suprai acent stomacul ui , gastrostomi a
apare ca fiind operaia logic; totui ,
jejunostomia trebui e preferat n toate
cazurile n care se ntrevd posi bi l i ta
tea supri mri i obstacolului respectiv
i restabilirea conti nu it ii digest ive,
pr intr-o interveni e n care s se uti l i
zeze toracali zarea stomacul ui sau ias-
o
trec tom ia polar superioar (2). Uti l i
zarea jejunostomiei devine indicat in
leziunile fistuloase digestive nalte pos
toperatori i, survenite dup anastomoz
esogastric sau esojejunal, n fistulele
duodenale cu debi t mare, ca i n fistu
lele gastrojejunale, atunci c nd, din
motive locale sau generale, nu se poate
interveni chirurgical pentru rezolvarea
lor. Stenoza gastric posteaustic, ca
leziune izolat sau concomitent unei
leziuni esofagiene, ofer de asemenea
o indicaie pentru jejunostomie, atunci
cnd trebuie s se asigure nutri i a bol
navul ui pe o peri oad de 23 luni
(socotit necesar pentru del i mi tarea
leziunilor) (3). Actual mente, n con
dii il e care permi t admi ni strarea unei
al i mentai i enterale cu debi t contro
labil i permanent, sfera de uti l i zare
a jejunostomiei s-a extins, cupri nz nd
o serie larg de afeci uni , care, fie prin
dimi nuarea capaci ti i de absorbi e a
intesti nului, fie pri n micorarea posi
bi l i ti l or de uti l izare, influeneaz ne
gati v posi bi l i ti l e plasti ce i repara
torii ale organismului. n acest con-
lext, o astfel de al i mentai e devine ne
cesar n: stri cacctice mani festate
pri ntr-o pierdere ponderal mai mare
de 20% din greutatea ini i al , mai ales
dac aceast pi erdere s-a nregi strat
nt.r-un interval de ti mp mai mic de
6 luni; stri n care terapeuti ca de
reechilibrare clasic se arat ineficient
n ceea ce privete asigurarea unui
aport, pe cale oi a In, de 1 500 cal./24 de
ore; cazuri de supura ii nti nse sau al te
maladii care se nsoesc de di sproteme
ni ie marcat, de o scdere a serumalbu-
m ine lor inferioar cifrei de 20 g/l sau
de o canti tate seric total de colesterol
inferioar cifrei de 1,2 g (4).
Jejunostomia definitiv i gsete
indi cai a n leziunile obstructive neo-
plazi ce gastrice sau duodenale inex-
ti rpabi l e.
Tehnic. Real i zarea tehnic prezi nt
parti cul ari ti definitori i pentru j ej u
nostomia provizorie i pentru cea de
finiti v.
Pri ma jejunostomie a fost imaginat
de Surmay (cit. de 6), n Clinica pro
fesorului Le Dentu, acum mai bine de
100 de ani , i reali zat cu obiectiv defi
ni ti v la un bol nav purttor al unui can
cer gastri c. J ej unostomi a a constat
ntr-o fistuli zare lateral la piele a
pri mei anse jejunale, dar, din cauza
refluxului i nevitabil prin abordarea
unei astfel de tehni ci , rezul tatul a fost
negati v. Procedeul, dei admi s pentru
obi ecti vul su, a fost prsi t pentru o
lung perioad de ti mp, pentru a fi
rel uat apoi cu modificri eseni al e n
real izarea tehnic.
Pentru execui a unei ileostomii pro
vizorii, Boles i Zinninger reactual i zea
z (n 1952) procedeul descris de Stamm,
obi n nd rezul tate bune.
In procedeul de jejunostomie care-i
poart numele, Stamm recomand ac
cesul pri n celiotomi e median supra-
oml) ilical, cale pri n care se exteriori
zeaz pri ma ans j ej unal , cu aj utorul
manevrei clasice a agri i unghi ul ui de
degetul arttor al operatorul ui , ndoit
n croet" i al unecat pe flancul st ng
al coloanei vertebral e, de sus in jos,
ncep nd de la rdcina mezocoI onului
transvers. Pe marginea liber a ansei
astfel exteriori zate, la circa 25 cm de
unghi ul duodenoj ej unal, se l'ace o mic
burs cu fir neresorbabil, cu un di ame
tru de circa 1,5 cm, at t c t s permi t
introducerea unei sonde de calibru 14
Enicrostomia
Fig. 1-0-1. J cjunostomie Slmnin: exterio
rizarea primei anse jejunale; efectuarea
bursei de nfundare i introducerea sondei.
16 Charri&re (fig. 1-9-1). Dup incizia
peretel ui intesti nal , se introduce sonda
di stal n intesti n, pe o ad nci me de
circa 10 cm, i se fixeaz pri n str ngerea
firului de burs. Cu o uoar apsare
asupra sondei astfel fixate, se obi ne
o nfundare a zonei de burs i este
faci l i tat execui a unei a doua nfun-
dri, cu o nou burs (fig. 1-9-2). O
dat termi nat etapa i ntesti nal a
j ejunostomiei, pri ntr-o mic contra in
cizie paramedi an st ng se exteri ori
zeaz sonda cu pavi l i onul ci i se fi
xeaz la piele cu aj utorul unui fir de
a gros. Pri n ccliotomi a iniial se
fixeaz ansa stomi zat la peretele ven
tral al abdomenul ui , cu c teva puncte
Fig. 1-0-2. J junostomie Stamm: fixarea supli
mentar a sondei la peretele intestinului i efcc-
rea celei de a dona burse de nfundare (carht).
de custur separate, n proxi mi tatea
orificiu lui de exteri ori zare a sondei
(fig. 1-9-3). n condi i i normale de
lucru, efectuarea procedeului Stamm
nu dureaz mai mul t de 15 mi nute i,
ca atare, i gsete indicaia cu pre
cdere la mari i denutri i . Arc ns dez
avantaj ul c pri nci pi ul de asigurare a
etanei ti i nu este pe depl in satisfc
tor, deoarece, mai ales dac jejunosto-
mia se prel ungete ca durat, poate
aprea refluxul coni nutul ui intestinal .
Acest defect al procedeului Stamm
este corectat prin asocierea la jejunosto-
mia propriu-zi s a icanei de trai ect
din procedeul de gastrostomie Wi tzel
procedeu cunoscut sub denumirea de
Intestinul subire
Fig. 1-9-3. J junostomie Sta mm: exteriorizarea pavilionului sondei prin incizie parameci ian a
sting ; fixarea ansei la peritoneul peretelui ventral al abdomenului.
von Eisclsbcrg-Wiizcl (von Ei sel sbcrg a
avut ideea de a conjuga jej un os tom ia
pe sond cu tuncl i zarea ser o muscul ar,
recomandat i executat de Wi tzel
111 gastrostomi e). Calea de acces reco
mandat este cel io tom ia para median
sting j uxta ombil ical. Exteri ori zarea
ansei se face ca i n procedeul anteri or.
In alegerea sediului de efectuare a
bursei se va i ne seama de nti nderea
tuneli zri i, astfel ne t deasupra aces
teia s rm n un segment nici prea
lung, nici prea scurt de j ej un, pentru
a nu fi create condi i i de tul burare a
tranzi tul ui sau chi ar de ocluzie. Dup
introducerea sondei i strngerea bur
sei, este bine ca aceasta s fie fixat
prin transfi xie cu un fir cu resorbie
nt rzi at, pentru a pre nti mpi na riscul
ieirii ei (repunerea acesteia pri n cana
lul indirect creat pri n tuneli zare fiind
imposibi l). Spre deosebire de si tuarea
clasic a sondei apl i cat de Wi tzel n
gastrostomie, n jejunostomia cu tra
iect i ndi rect orientarea sondei se face de
jos n sus i este nfundat ntr-un
repli u ser om u seu I ar, pe o ntindere de
45 cm, cu aj utorul unor puncte se
parate de custur cu fir neresorbabil
(fig. 1-9-4). Rezul tatul nedori t, dar
inevi tabi l , al acestei tunel i zri const
ntr-o di mi nuare a calibru lui intesti nal
i, i mpl ici t, n apari i a unor tul burri
de tranzi t. (Pentru a di mi nua c t mai
mul t efectul acestora, custura trebui e
s pri nd din peretele intesti nal numai
Entcrostomia
J(7
Fig. 1-9-4. J junostomie Eiselsberg: I nfunda-
rea orificiului de ptrundere a sondei i nce
perea tunel izar ii.
atik ct. este necesar pentru a fi aco
peri ta sonda de. jjunostomie, iar cali
brul acesteia s nu fie mai mare de
nr. 10 12 Charrire.) Pri n c tcva
puncte dc custur separate seroinuscu-
loaponcvrotice se fixeaz ansa stomi-
zat la peretele ventral al abdomenu
lui, care se nchide apoi n straturi
anatomi ce (fig. 1-9-5). Sonda este exte
riori zat la pol ul superi or al pl gi i ope
ratorii i fi xat la piele cu fir neresor-
babil (fig. 1-9-6). Dei considerat ca
un mijloc eficient anti rcfl ex, tuneiza-
rea prin i ntermedi ul peretel ui intesti -
Fi(j. 1-9-5. J ejunostomie Eiselsberg: fixarea
zonei de intestin tunelizate la peretele ventral
al abdomenului.
nai poate prezenta, totui, riscul in
continenei , refluxului i al dezunirii
cutanate, dac jejunostomia este ps
trat mai mul t ti mp.
Pentru a prentmpina aceste nea
j unsuri , se recurge la procedeul K. E.
Liffmanii (5), procedeu cu dubl i
can. Calea dc acces este o mic celio-
tomi e transversal paramedi an sti ng,
prin care se exteriorizeaz prima ans
j ej unal . La circa 10 cm de ligamentul
Trcitz, se face o mic burs n peretele
j ej unuhi i , prin centrul creia se intro
duce n intestin un cateter nr. 8 Char-
Intestinul subire
Fig. 1-0-6. .J junostomie Eisclsberg: seciune
sagitahl (aspectul final al jejunostomiei cu
traiect indirect).
rire, care se tunelizeaz pe o di stan
de 34 cm, dup metoda Wi tzel . Ace
lai cateter este exteri ori zat dup un
trai ect descendent prin grosimea .esu-
tu Iui subcutanat al abdomenul ui , de
desubtul inciziei de celiotomie, care
este nchis cu c teva puncte de cus
tur. K. E. Liffmann consider proce
deul avantaj os, datori t at t faptul ui
c prin uti li zarea unui cateter de pol i
etilen subi re este di mi nuat riscul de
obstrucie intesti nal , c t i faptu
lui c prin dubl a tuncli zarc efectuat
(fig. 1-9-7) este evi tat refluxul, cren-
du-se astfel posi bi l i tatea uti l i zri i je-
j unostomi ei pe ti mp mai ndelungat.
I n efectuarea unei jejunostomii defini
tive este preferabil excluderea din cir
cui tul digesti v a ansei pe care s-a fcut
j ej unostomi a; operaia este mai com
plex, dar este mai sigur ca rezul tat.
Procedcul Albcrl (cit. de 6), denumi t
i procedcul n D , a fost imaginat n
anul 1894. Calea de acces este o celio
tomie median sau paramedi an supra-
ombil ical, pri n care se exteriorizeaz
pri ma ans j cjunal , afl at Ia 20 cm de
unghi ul duodenoj ejunal, pe o pori une
de 20 30 cm. La piciorul acestei anse
se execut o anastomoz latero-l ateral,
astfel ne t bucla ansei este exclus
din ci rcui tul digestiv (fig. 1-9-8). Asigu-
Fig. 1-0-7. J junostomie Liffmann: seciune sagitala (dubla tunclizarc a calcterului).
Enierostom'm
Fig. 1-0-8. J ejimostomie Albert (in H): sec
iune sagital (excluderea ansei stomizate prin
anastomoz latero-latcral la picior). Car
tu: transformarea ansei n Oun ans exclus
unilateral prin stenozarea segmentului din
amonte.
Fig. 1.0. 0 . J ejunostomie Maydl: seciune sa-
gital (excludere unilateral prin anastomoz
atero-terminal a ansei stomizate).
rarca j ej unostomiei propriu-zise se face,
ca i n procedeele anteri or descrise,
pri ntr-o sond fi xat la intestin cu fir
de burs i exteri ori zat, pri ntr-o con
tra inc iz ie, la piele. n cazul n care se
dorete ndeprtarea oricrui risc de
reflux n ansa exclus i i mpl i ci t pe
sond, segmentul din amonte poate fi
stenozat printr-o li gatur ci rcul ar,
obi n ndu-se n fapt o excludere uni l a
teral . Fi xarea ansei stomi zate la pe
retele ventral al abdomenul ui se face
cu patru puncte cardi nal e de a, tre
cute peristomic i seroaponevrotic.
Procedeul Maydl (fig. 1-9-9), denumi t
i procedeul n Y , este asemntor
precedentul ui ca pri nci pi u, ns scoate
rea ansei stomi zate din tranzi tul diges-
ti v este asi gurat pri ntr-o excludere
uni l ateral , obi nut pri ntr-o anasto
moz atero-terminal. Calea de acces,
medi an sau paramedi an, trebui e s
permi t exteriori zarea pri mei anse je
j unal e la 2030 cm de unghi ul duo
denoj ej unal . La acest nivel, se secio
neaz transversal j ej unul i mezenterni
aferent, at t c t este necesar pentru a
permi te exteriori zarea captul ui distal
la un orificiu cutanat, creat printr-o
contra incizie. Captul proxi mal al an
sei j ej unal e se anastomozeaz term in o-
l ateral n p ntecul ansei distale. Mezen-
terul ansei exteri ori zate se. fixeaz, cu
c teva puncte de custur, la peretele
ventral al abdomenul ui ; n felul acesta,
este evi tat un eventual prolaps al ansei
stenoza te. J ej unostomi a n Y are un
evi dent caracter defi ni ti v i prezint
avantaj e nete n ceea ce pri vete posi
bi l i ti l e de al i mentare. Orificiul de
j ej unostomi e se va cateteriza cu un tub
gros, care s permi t introducerea unor
170
Intestinul subire
alimente mai consistente, tar ri scul
refl uxului coni nutul ui intesti nal.
m
Alimentarea bol navi l or purttori ai
uuci jejunostomii trebui e i ndi vi dual i
zat in funcie de el ementel e care au
generat indicaia operatorie i care au
creat grade diferite de dezechil ibru.
Aportu 1nutri ti v trebu ic adaptat c t mai
precis, pentru a furniza canti ti l e ne
cesare de proteine, glucide, lipide, vi
tamine i microel emente.
Pentru o apl i cati vi tate c t mai larg,
amestecul nutri ti v trebui e s fie uor
digerabil i asi mi l abi l de ctre orga
nism, sii ai b cal i ti dieteti ce, s nu
influeneze negati v tranzi tul i ntesti nal
i consistena scaunel or i, n acelai
timp, s fie economic.
Pentru meni nerea echi l i brul ui hidro-
electrolitic este necesar efectuarea unui
bi l an zilnic, n care s nt cal cul ate
pierderile de lichide pri n fistule, diaree,
aspirai e, urin etc., n funci e de care
se va calcula necesarul cal i tati v i
canti tati v de aport.
Canti tatea de lichide ce trebuie ad
mi ni strate n 24 de ore este eval uat,
n medie, la 2 0002 500 ml, Ia care se
adaug CI Na, CI K, calciu, magnezi u i
ali clectrolii, n funcie de datele furni
zate de ionogramele sangui n i uri nar.
Pe baza unei bogate experi ene po
zi ti ve n al i mentarea pe sond a bol
navi lor cu jejunostomie, E. L6vy i
col ab. (4) recomand urmtorul amestec
nutri ti v:
Lapte praf parial degresat 100 g
Zallar 100 g
Carne ele vit fr grsime 100 g
Morcovi 100 g
Glbenu de ou 17 g
Amestec polivilaminic 2 mJ
Ap de orez q.s. 1000 ml
Acest amestec consti tui e o uni tate
al i mentar care ofer 35 g proteine
(14%), 170 g glucide (68%), 21 g lipide
(18%), cu un total de 1 000 cal.
(1 cal ./ml ; 1gprotei ne/20 ml).
Pentru conservarea amestecului , este
recomandat temperatura de 36. Omo
genizarea se obine cu aj utorul unui
mixer, iar admi ni strarea se face lent,
aproxi mati v 100 ml/or.
n funci e de afeci unea de baz, n
pri ma zi se recomand un mi ni mum
de 2 0002 500 cal., deci 2 uni ti a-
1mentare". n a 6-a a 8-a zi de la
practi carea jej un ost om iei, rai a zilnic
poate ajunge la 4 uni ti al i mentare.
Pentru bunul mers al unei astfel de
al i mentai i , denumi t i reani mare
enteral cu debi t mic conti nuu (4), este
necesar o supraveghere atent din
partea personal ul ui i, mai ales, din
partea unui medic di eteti ci an, deoarece
n orice moment poate deveni necesar
modificarea regi mul ui i a compoziiei
amestecului , n vederea nl turri i celei
mai frecvente compl i cai i ce poate sur
veni diarcea.
BIBLIOGRAFIE
1. B r i c o t R. Chirurgie de l'intestin
grle, Masson et Cie, Paris, 1969, p. 2835.
2. Gavrlliu D. Chirurgia esofagului, Ed.
medical, Bucureti, 1957, p. 231232.
3. Iovanovici D. Mm. Acad. Chir., 1961,
S7, 0, 432 438.
4. L c v y E., Ma 1a t o s s e M., I i u-
g u e t CI ., L o y g u e Y. Ann. Chir.,
1974, 2S, 7, 577-594.
5. L i f f mann K. E., Rnndal l 11. T. -
Surg. Gyncc. Obsict., 1972, 134, 4,
663 664.
6. Q u 6n u J ., P e r r o t i n J . Trait
de technique chirurgicale, vol. VI , Masson
et Cie, Paris, 1955, p. 745-751.
7. P e r r o t i n J . Nouvelle pratique chi
rurgicale illustre, fasc. 9, Gaston Doin,
Paris, 1956.
S. P o p es c u-U r 1n en i M., S i mi c i P.
Chirurgia intestinului, Ed. medical, Bucu
reti, 1958, p. 151-157.
9. T r n i o l i r c s J ., M o s s e A.,
D c 1I) c s L. Dittique thrapeutique,
Gaston Doin, Paris, 1958*
1.10. ENTEROPROCTIA
Enteroprocti a (gr. enleron intes
tin -|- proktos anus) este actul chi
rurgical prin care se realizeaz comuni
carea cu medi ul extern a unei anse de
intestin subi re, n scopul el i mi nri i
coni nutul ui su. Cum o interveni e
de acest fel se execut 111 mod exclusiv
pe segmentul ileal al intesti nul ui sub
ire i cu precdere pe cel terminal ,
devine corespunztor i si noni m terme
nul de ileoproctie, pe care l vom folosi
n conti nuare (l at. ileurn, din gr. ei-
lein a rsuci).
Obiectiv. I n sensul stri ct al cuv ntu-
lui, ileoproctia are drep t scop evacuarea
total i ti i coni nutul ui i ntesti nal, care
se poate obine numai pri ntr-o deschi
dere termi nal a i ntesti nul ui ctre ex
terior. Exi st ns si tuai i c nd este
sufici ent, pentru atingerea scopului
terapeuti c, numai evacuarea pari al
a coni nutul ui i ntesti nal sau numai
decomprimarea lui; astfel, este sufi
cient numai o ilcoproctie deri vati v,
interveni e care const n deschiderea
lateral a i ntesti nul ui n conti nui tatea
sa i care poart denumirea de ileoderi-
vai e sau fistul ileal.
Indicaii. 11 funcie de scopul n
care este efectuat, ileoproctia mbrac
un caracter provizoriu sau unul defi-
11itiv.
I leoproctia deri vati v are, prin de
in iie, un caracter temporar i i gsete
indicaia n terapeuti ca unor afec
i uni inflama torii sau iritati ve a Ic in
testi nul ui subi re i, mai ales, n unele
forme grave de febr tifoid (vezi sub
capi tol ul I. 4.3.2.), n care intervenia
se practi c n scopul decomprimrii
i ntesti nul ui , evacurii coni nutul ui hi-
persepti c i pentru a oferi o profilaxie
a perforai ei sau a compli cai i lor pe
ri toni tice.
S. Ayl ett (1) o recomand ca fiind un
mij loc de proteci e a anstornozei ileo-
rectal e efectuate dup colectomia total
(fig. 1-10-1).
I l eoprocti a termi nal are cu prec
dere un caracter defi ni ti v i reprezint
sol ui a prin care se asigur evacuarea
dej ecii lor intestinal e, dup operaii n
care se exclude n total i tate intesti nul
gros sau n cele n care se execut exe-
reza acestuia.
I l eoproctia termi nal reprezint
actul final al colectomiei total e sau al
rectocolcctomiei total e, indicate n te
rapeuti ca chirurgi cal a polipozei rccto-
colice difuze i a rcctocolitei hcmoragice
i purul ente.
Totui , ileoproctia termi nal poate fi
efectuat i cu ti tl u provizori u, urma-
rindu-se asigurarea, numai pentru un
172
Intestinul subire
Fig. 1-10 1. Ileproctic derivat In continuitate pentru protecia anastomo2ei ileorectalc (dup
S. Aylett) (1).
ti mp l i mi tat, a evacuri i total e a de
jeciilor. Astfel, 0. Swenson (14) exe
cut ileoproctia termi nal cu ti tl u pro
vizoriu, nc din pri mel e zile de vi a,
la nou-nscui i cu megacolon congeni
tal , pentru ca ulteri or s realizeze re
facerea conti nui ti i i ntesti nale.
Cu acelai rol temporar, M. Ri bet (12)
recomand ileostomia termi nal j uxta-
anastomoti c pentru proteci a custu
rilor ileorectale (fig. 1-10-2).
De al tfel, n faa i nfi rmi ti i pe care
o reprezi nt ileoproctia termi nal de
fi ni ti v, chi rurgi i au cutat i imaginat
Fig. 1- 10-2. Ileoproctie terminal temporar pentru protecia annstomozci ileorectale (dup
M. Ribet) (12).
Etiteroproctia
Fig. 1-10-3. Ucoproctic terminal in ea\
de puc.
sol ui i pri n care s poat li pstrat
funcia de conti nena. n aceast ordine
de idei se situeaz numeroase tehnici
i procedee pri n care se urmrete rea
lizarea unei anastomoze ileorcctale ul
terioare, chi ar intr-o afeci une cum este
rectocolita hemoragic i purul ent,
pentru care rectocolectomia total este
indicat de pri nci pi u. Pstrarea rectu
lui 111vederea unei astfel de anastomoze
prezi nt ns ri scuri, care ne si tueaz,
potri vi t experi enei noastre, mpotri va
unei astfel de ati tudi ni (4).
Tehnica prezi nt parti cul ari ti pen
di nte de caracterul de provi zorat sau
defi ni ti v al ileoproctiei.
Ilcoproctia derivativ, real i zat del i
berat n conti nui tatea i ntesti nul ui , se
execut pri ntr-o incizie paramedi an
dreapt de preferat ti p Roux (vezi
fig. I I -1-4).
Fig. 1-10-1. Ucoproctic terminal simpl
Dennis.
Exteri ori zarea ul ti mei anse ileale se
face, n general, cu uuri n. n cazul
n care un proces adereni al sau de
mezenteri t retracti l face exteriori za
rea difici l, datori t riscurilor legate de
o eventual fragi l i tate patologic a
peretel ui i ntesti nal, se va evi ta orice
manevr de traci une asupra acestuia,
urm n d ca exteriorizarea s se fac
la vedere, dup lrgirea celiotomiei.
Asigurarea evacuri i coni nutul ui in
testi nal se face fie pri n i ntermedi ul
unei sonde cu cali bru mai gros (16S
Charrifcrc), cu sau fr tunel izare la
Wi tzel , fie pri n deschiderea direct a
ansei la tegument. Acest procedeu ne
cesit deschiderea nt rzi at a ansei,
dup formarea aderenel or ntre pl a
nuri l e pari etal e i pori unea de ans
exteri ori zat.
17 i finesti)iul snb'nc
Ileoproctia terminal. Pregti rea an
sei ileale n vederea exteri ori zri i se
face folosind calea de acces oferit
de celiotomia pri n care s-a executat
expl orarea sau exereza colic care au
condus la indi caia deri vai ei .
I n si tuai a n care il eoproctia esle
executat ca un ti mp i ni i al , prel i mi
nar, calea de acces indicat este celio
tomia median subombi l i cal .
Posi bi l i ti l e tacti ce n execui a unei
ileoproctii s nt vari ate, n funci e de
si tuai a operatorie i, mai ales, de
rapi di tatea i si mpl i tatea de execui e
a gesturilor care s nt di ctate de starea
general a bol navul ui , adeseori deo
sebit de precar.
In tot cazul, dac exereza rectocolic
rinne s fie svl ri t ntr-o edi n
operatorie ul teri oar, ileoproctia se
poate executa n mai mul te vari ante.
n cazurile foarte grave cel pui n
aparent deasupra ori cror resurse de
reechilibrare, n care operaia reprezi n
t o modest tentati v de sal vare (9) ,
seva opta pentru ileoproctia termi nal ,
stabi l i t pri n scoaterea n eav de
puc la piele a ambel or capete ale
ileonului terminal seci onat (fig. 1-10-3).
Un al t mijloc de stabi l i re a ileoproc-
ti ei este aa-nurnitul procedeu si m
pl u, n care captul proxi ma 1al ileo
nul ui seci onat este scos la piele, iar
captul distal este nfundat i lsat ca
atare n abdomen, real izndu-se de
fapt o excludere uni l ateral a cadrul ui
colic (Dcnnis, ci t. de 9) (fig. 1-10-4).
n fine, se poate executa i aa-n li
mita ileoproctie dubl (Lahey, ci t.
de 9), n care captul proxi ma 1al ileo
nul ui seci onat este scos la piele n
fosa iliac dreapt, iar captul di stal
este de asemenea fi xat, deschis, la
pol ul superi or al inciziei de celio-
tomi e (fig. 1-10-5). Ul ti mul procedeu
este preferabi l , pri n apl i carea sa
rea 1izndu-se o exeludere b i l atera l
a cadrul ui colic i evitndu-se n bun
msur stagnarea secreii lor purul ente.
n vederea exteri ori zri i n ileoproc-
tie, ansa ileal va fi seci onat la o
di stan de cec care s permi t mane
vrarea captul ui proxi mal . n acelai
ti mp, se va ine seama de dispoziia
vascul ar exi stent la ni vel ul ileonului
termi nal (vezi fig. 1-5-10) i, dac ileo
procti a se execut ca o indicaie tera
peuti c n rectocolita hemoragic i pu
rul ent, poate fi recomandat efectua
rea ei la 5060 cm i chi ar mai mul t
de unghi ul ileocecal, dat fiind frecventa
afectare concomitent a acestei ul ti me
pori uni a intesti nul ui , care urmeaz
a fi sacrifi cat mpreun cu colonul.
Este necesar o exami nare atent a
peretel ui intesti nal, a supl eei i con
si stenei sale, a aspectul ui mezenI eru
lui aferent, iar uneori, n caz de dubiu,
va deveni necesar examenul microsco
pic extemporaneu. Segmentul de ans
ileal desti nat exteri ori zri i trebuie s
fie integru din punct de vedere structu
ral , numai astfel asigur nd o funcie
acceptabi l i lipsit de compl i cai i a
ileoproctie i.
Momentul n care este indicat sec
ionarea i ntesti nul ui este vari abi l n
funci e de preferina operatorului: uni i
opteaz pentru executarea iniial a
exerezei colice, al i i procedeaz invers,
stabi l i nd mai nt i ileoproctia, pentru
a avea asi gurat deri vai a intesti nal
n cazul n care, din anumi te moti ve,
ti mpul de exerez ar trebui am nat
sau ntrerupt.
Dup secionarea ileonului la ni velul
stabi l i t, ambele capete rezul tate se
nchid pe trane. n funci e de di stana
pe care ansa ileal, devenit termi nal ,
trebuie s o acopere p n la locul de
exteriori zare cutanat, se va aprecia
necesi ta tea de a lungire a mezenterului,
prin seci onri le vasculare respective.
Fiy. 1-10-5. Ucoproctic dubla Laliey.
Exteri ori zarea ansei ileale trebui e
fcut n regiunea hci ni abdomenul ui
drept, intr-o zon cu tegument neted,
care s nu fie depresi bil inegal, astfel
net inelul aparatel or de conteni e s
fie apl i cat cu uuri n i s poat fi
eficient prin etanei tate. Pentru sta
bili rea locului cel mai potri vi t 111 acest
scop, este bi ne s se fac proba apl i cri i
preoperatori i a aparatul ui , numai astfel
fii nd posi bil aprecierea just a parti
cul ari ti l or dc conformai e ale fiecrui
bolnav. n general, se apreciaz c
sediul cel mai potri vi t ar fi 111 apropi e
rea margi ni i externe a tecii dreptul ui ,
la un ni vel vari abi l pe verti cal . Bacon
(cit. de 4) recomand situarea ileoproc-
ti ei la ni vel ul ntretieri i unei linii
care unete spina pubel ui cu marginea
rebordul ui costal drept, cam Ia nivelul
margi ni i externe a dreptul ui , cu o al t
linie care unetespi nel e iliacc antero-su-
perioare cu ombil icul (lig. 1-10-6). J . C.
Golicher folosete, ca sediu al ileoproc-
ti ei , o zon si tuat pe. marginea extern
a teci i muchi ul ui drept, la nivelul
liniei de tal i e (6). Al i autori recomand
si tuarea sedi ul ui n afara margini i ex
terne a tecii dreptul ui , cam la j um
tatea di stanei dintre spina iliac i
ombi li c (lig. 1-10-6).
Pri n traci onarea pi eli i cu o pens
anatomi c se creeaz un pl i u, care este
seci onat ci rcular la baza sa, decupn-
du-se o rondel cu di ametrul dc 2
2.5 cm (fig. 1-10-7). Pc aceeai circiim-
170
Intestinul subire
Fig. 1-10-6. I leoproctic termi nal : sedii de
elec.ie pentru exteriorizarea ansei termi nal e.
A* .W-
Fig. 1-10-7. I leoproetie termi nal : plisarea pie
lii pentru exeizia rondele).
ferin se rezec esutul subcutanat
(fig. 1-10-8) i, dup efectuarea unei
hemostaze atente, se incizeaz cruci
form aponevroza (fig. 1-10-9).
Se disociaz pl anul muscular, se inci
zeaz peritoneul pari etal anteri or i
brea astfel creat este di l atat digital
sau i nstrumental , di nuntru n afar,
astfel net, n final, ea s permi t o
uoar exteriori zare a ansei (fig. 1-10-9).
Cu o pens lung, pe care aj utorul o
introduce prin orificiul pari etal , se
Fig. I-10-S. I leoproetie termi nal a: exeizia esutul ui subcutanat.
Enteroproctia
177
pri nd capetele firul ui cu care a fost
nchis ansa, aceasta traci on ndu-se
cu bl ndee n afar; gestul este aj utat
de operator pri n mpi ngerea ansei n
acelai sens (fig. 1-10-10).
Pentru a se obi ne o ileoproctie de
bun cal i tate, care s permi t at t
funci onal i tatea, c t i con ten ia, ansa
trebui e s depeasc n final cu circa
5 cm pl anul tegumentul ui (vezi
fig. 1-10-11).
Dup exteriori zare va fi verificat
concordana di ntre cal i brul ansei i tu
nel ul cutanat. Ansa exteri ori zat nu
trebui e s fie nici compri mat, nici
torsi onat, pentru a nu fi peri cl i tat
buna ei vascul ari zai e. Orice manevr
de acest fel, practi cat n scopul crerii
aa-zisei conti nene, este urmat de un
rezul tat mai mul t dect iluzoriu, prc-
di spun nd n schi mb Ia necroz i
fistulizare.
o-
Fi g. 1-10-9. I lcoproctic termi nal : incizia cru
ci form a aponevrozei.
12 Elemente de chi rur gi e intostinol
178 Intestinul subire
Fi g. 1-10-1J. U cop roci ic tei mi nal : fixarea
mezenterul ui ansei exteri ori zate la aponevroz.
Fig. 1-10-13. I leoproctie termi nal : l unel i za-
rca retropori toncal (dup J . C. OolicJ ior) (fi).
Fi(j. 1-10-72. I l eoproctie termi nal a: fixarea
mezenterul ui ansei exteri ori zate la peritoneul
ventral .
Orice fixare di rect a ansei ileale la
tunel ul cutanat este contraindicat,
deoarece trebuie evi tat riscul de a
compromi te, c t de pui n, vasculari -
zai a acesteia. Se pot efectua ns cteva
puncte de custur, care s uneasc
peri toneul mezenterul ui ansei exterio
ri zate cu teaca dreptul ui sau cu apone-
vroza obli cului (6) (fig. 1-10-11).
Fi xarea propriu-zis a ansei exterio
rizate n pozi i a dorit se face prin in
termedi ul fixrii mezenterului acesteia
la peretel e ventral al abdomenul ui
(fig. 1-10-12).
n scopul asi gurri i pozi i ei dorite a
ansei, evi t nd totodat riscul de volvu-
lare sau prol abare, J . G. Golicher (6)
util izeaz o ingenioas metoda de exte
riori zare i, totodat, de ex trapei* itoni-
zare a ansei ileale. Dup efectuarea
col ectomiei se disociaz peri toneul pa
ri etal pi u Ia ni vel ul tunel ul ui cutanat
i, prin aceast zon, se introduce i se
exteriorizeaz ansa care, n aceste con
di i i , rm ne bine fixat (fig. 1-10-13).
Pentru finisarea iieoproctiei, n sen
sul evi tri i unor compl i cai i cicatricea-
Enteroproctia 17!)
b'ig. I-1Q-14. Ueoproctic termi nal : maturizarea** ansei termi nal e pri n rsturnarea mucoasei
(expl i cai i n text).
le, stenozante, fistuloase etc., precum
i pentru obinerea unei bune funci o
nal i ti n evacuare, ca i a unei con
teni i mai comode, maj ori tatea auto
rilor recomand procedeul uti l i zat de
Brooke (1951) n pregti rea segmen
tului ileal di stal exteriori zat, care a
fost modificat de. R. Turnbul I (16).
Accst procedeu, denumi t i de matu
rizare a ansei, consta n rezecia ci r
cul ara, pe o pori une de 12 cm, a
nveli ul ui seromuscul ar al ansei exte
riori zate (fig. 1-10-14 a), astfel incit
mucoasa s poat fi rsturnat cu uu
ri n n manon (fig. 1-10-14 b) i
fi xat cu puncte de custur la conturul
pl gi i tegu menta re (fig. 1-10-14 c y d) .
Proced ndu-se astfel, se asigur pro
tecia suprafeei seromusculare a neo
nul ui exteriori zat, ca i a esutul ui ce
lular subcutanat, prevenindu-se for
marea esutului de granul ai e i trans
Intestinul subire
Fi(j. 1-10-15. I leoproctie termi nal [aspectul fi nal al ileoproeliei (carlit)): apl i carea sacul ui de
coutenie.
formarea fibroscleroas ci rcul ar a
acestuia cauz a stenozei i disfunciei
n evacuare. Warren i McK i ttri k (cit.
de 5) au descris aceste tul burri n
cadrul unui sindrom caracteri zat pri n
dureri de ti p coli cati v i pi erderi im
portante de dej eci i intesti nale, dato
rat unui proces de serozit ce se dez
vol t Ia ni vel ul ansei exteriori zate.
n final, o ileoproctie corect trebui e
s reprezinte o proemi nen de circa
23 cm deasupra pl anul ui tegumentar,
supl , asigurndu-i-se at t proteci a te
gumentului n momentele evacurii , c t
i apli carea simpl a unui aparat de
couteni e (fig. 1-10-15).
*
n urmri l e operai i l or de amploarea
celor care impun ca soluie o ileoproctie
termi nal pot surveni diverse compli
cai i , care, dei favorizate sau determi
nate de di feri i factori, sl nt dominate
de tul burri l e de ordin umoral, exis
tente preoperator i accentuate per- i
postoperator. Aceast real i tate impune
ca, n perioada urmtoare instal ri i
unei ileoproctii, reechilibrarea bol na
Eiiteroproctia
vul ui n funci e de toi parametri i afec
tai s fie fcuta susi nut, mai ales c
n pri mel e zile postoperator canti tatea
dej eci ilor i ntesti nale poate ati nge 23
1/24 de ore (5). Aparent paradoxal , n
aceast peri oad se pot produce i fe
nomene pareti ce, mbrcnd aspectul
unui ileus di nami c, care are ns drept
corolar aceeai accentuare a stri i de
p
dezechili bru.
n cadrul col oproctectomiei, n gene
ral, i legat de instal area ileoproctiei,
n special, s nt ntruni te i condi i i care
favorizeaz instal area unui sindrom
adereni al i ocluziv. Mani pul ri l e i ntra-
operatorii ale anselor intesti nal e n
ti mpul diveril or ti mpi de execui e a
colectomiei total e favorizeaz, n mod
cert, pri n depolisarea suprafeei ser oase
pe care o produc, agl uti narea anselor
subi ri , nsoi t, dac nu de un si ndrom
ocluziv ca atare, cel pui n de o rel uare
tardi v a tranzi tul ui . Datori t lipsei
ntregul ui cadru colic, masa intesti nal
n ansambl u dobndete o mobi l i tate
mai mare, care, adugndu-se condi i i
lor adereniale, favorizeaz acolarea la
zonele deperi toni zate i, mai ales, n
j urul ansei ileale exteriori zate, n zona
de ab la ie a unghi ul ui hepati c i la
nivelul lojii splenice. ntr-o trei me
din cazuri (15), unghi ul pe care l face
ansa ileal exteri ori zat cu pl anul pa
rietal, iniial desfi i nat pri n manevra
de fixare a mezenterul ui respectiv la
perete, se reface datori ta cedrii firelor
de custur, deveni nd o zon de risc
pentru angaj area unei anse subi ri .
Pre nt mpi narea acestui neaj uns este
ntrevzut de uni i pri n apli carea
extraperi toni zri i preconi zate de J . C.
Golicher (6), iar de al i i , pri n folosirea
de pri nci pi u a mezopl i caturi i Childs-
Phi l i pps (15).
Dei, teoretic, folosirea unei tehni ci
operatori i riguroase pune la adpost
fa de apari i a unor compl i cai i pro-
Pig. 1-10-16. I leoproclie termi nal : decompri
marea ansei pri n seci onri l ongi tudi nal e.
pri i ileoproctiei, acestea se pot produce,
nccesi t nd rezolvarea lor imediat.
Stenoza ansei exteriori zate reprezint
de fapt ocluzionarea, mai mul t sau mai
pui n complet, a acesteia pri ntr-un
proces ci catricea 1 stenozant, care se
dezvolt ci rcul ar la ni vel ul esutului
subcutanat. Procedeul de rsturnare a
mucoasei are tocmai rolul de a pren
tmpina compl i cai a, dar aceasta, o
dat produs, necesit, datori t feno
menelor de staz intesti nal pe care le
determi n, o rezolvare si mpl i rapi d.
Rezolvarea const fie n efectuarea a
12 incizii l ongi tudi nal e de decompri
mare a seromusculoasei exteriori zate
(fig. 1-10-16), fie n excizia circul ar a
ntregul ui esut fibros stenozant i re
facerea ileoproctiei prin procedeul R.
Turnbul l (aceast ul ti m al ternati v
1U2 Intestinul subire
Fig. 1-10-17. I leoproctie termi nal i i : exei zia ci rculari i a esutul ui fibros ci catri cea] (); aspee Iul
pe seci une (/>).
Fig. 1-10-18. I leoproctie termi nal a: rec upa an
sei exteriorizate
fii nd mai compl eta) (Laliey, cit. de 9)
(fig. 1-10-17).
Fi stul a ileal se produce fie pe por
i unea transpari etal a ansei ca ur
mare a ischemiei consecutive unor fire
de fixare perforante sau a unor mane
vre intempesti ve de di l atare , fie pe
pori unea i ntraperi toncal , j uxtapari e-
tal , ca urmare a folosirii unor sonde
prea dure pentru evacuarea coni nutu
lui sau a leziunilor de decubi t produse
prin umflarea exagerat a bal onetul ui
sondei de tip Foll ey, meni t s asigure
o evacuare conti nent. Singura soluie
a unei astfel de leziuni const intr-o
nou exteriori zare a ansei ileale
(fig. 1-10-18) i refacerea ileoproctiei.
Prol apsul ileal sau, di mpotri v, re
trae ia ansei exteriori zate sl ut datorate
n excl usi vi tate, atunci cnd se produc,
unor defecte de tehnic n ceea ce pri
vete fi xarea corect a mczcnterului
ansei exteriori zate. i ntr-o eventua
li tate, i n al ta, soluia terapeuti c
const n refacerea complet a ileoproc-
iintcroproctia m
liei, ntruc t n pri ma se produc feno-
mene reflexe dureroase datorate trac
i uni i mezenterice, ca i ri scul ocluziei
pri n formarea unui prol aps cu doi
ci li ndri, iar n cea de a doua, se produc
leziuni rezul tate din contactul , de ne
nl turat, al dej eci ilor cu tegumentul,
ivindu-se i posi bi l i tatea de al unecare
i ntraabdomi nal a ansei, cu riscul
peri ton itei.

I l eoprocti a, pri vi t pri n prisma po


si bi l i ti l or terapeuti ce de el iminare
a bol ii de baz, este o i nterveni e care
permite bol navul ui s beneficieze evi
dent, deoarece intesti nul termi nal poate
suplea pari al funci a de stocare a
mi croorganismel or i de resorbie apoa
s a col onul ui. Starea general, apreci a
t dup creterea ponderal , dup re
luarea apetitului, a somnului normal,
a acti vi ti i fizice i sociale, se ame
lioreaz vizibil , devenind posi bil o
acti vi tate sexual normal i chi ar du
cerea la termen a unei sarcini. Stati sti ci
americane socotesc la 94% gradul de
reabi l i tare fizic i social a purttori
lor unei ileoproctii (5), n condi i il e
unei funci onal i ti corecte a acesteia
i portul ui unui aparat de contenie
eficient.
Funci onal i tatea ileoproctiei este do
mi nat, pe de o parte, de consistena
dej eci ilor intestinal e, care vari az, n
funcie de alimentaie, ntre lichid i
pstoas i, pe de al t parte, de absena
unui control sf in eter ia n.
Cu ti mpul , el iminarea ileal are ten
dina s se fac intermi tent, dei fr
un orar anume. I nfluena al i mentai ei
asupra el i mi nri i este sigur i deseori
aceasta urmeaz rapi d, cu violen,
dup ingestia anumi tor al i mente care
pot fi coni nute n dej eci i complet
nedigerate (10). n mod obinui t, viteza
tranzi tul ui este cuprins ntre 1 i
12 orc, cu vari ai i de la un al i ment la
al tul i de la un bol nav la al tul . Radi o
logie, pasaj ul se face ntr-o medie
de 4 ore.
Mai suprtoare dect eli minarea de
jeci il or ileale este elimi narea gazelor,
a cror canti tate i miros snt, de
asemenea, n funcie de al imentele
ingerate, moti v pentru care din regimul
bol navi l or cu ileoproctie trebuie s lip
seasc petele, oule, prunel ei al cool ul .
Aparatul de conteni e cel mai bun
este cel mai si mplu i astzi este una
nim admi s c sacul suplu, confecionat
din materi al pl asti c, aderent la piele
pri ntr-o rondel adeziv, reprezi nt un
aport substani al la confortul ilcopro-
ctectomi zatul ui . Ori de cte ori am
recomandat unor astfel de bol navi por
tul unui aparat pentru anus artificial ,
prevzut cu inel, acesta a fost nl ocuit
spontan cu apl icarea direct a sacului
de plastic.
Recent, N. G. Ivock (7) a imagi nat i
apl i cat, la un numr de 90 bol navi,
un ingenios procedeu care asigur eva
cuarea exclusiv vol untar a dejeciilor
intesti nale, fcnd chi ar inutil portul
oricrui aparat de conteni e. Procedeul
const n real izarea, prin pl asti c ileal,
a unui rezervor conti nent cu o capacitate
de circa 500 ml (fig. 1-10-19 a, b, c).
Continena este asigurat pri n invagi-
narea retrograd a segmentul ui ileal
di stal , subtegumentar. Ansa invaginat
este fixat n cea i nvaginant cu cteva
puncte de custur (fig. 1-10-19 d). n
final (fig. 1-10-19 c), rezervorul astfel
creat este deplin conti nent i poate fi
goli t numai dup voie, pri n introduce
rea unei sonde de evacuare.
G. Lagache i colab. (8) au apl i cat
acest procedeu la o bolnav n vrst
de 21 de ani , obi n nd un rezul tat po
zi ti v conti nena perfect. Prin a-
ceast modal i tate ansa eferent este
Fig. 1-10-19. I leoproctic termi nal conti nent: confecionarea rezervorul ui ileal (a, by c); inva-
g in a rea ansei termi nal e (d, e) (dup N. C*. Koclc) (7).
Enteroproctia
exteri ori zat deasupra zonei de pi l ozi
tate pubi an, crescnd astfel eficiena
val vul ei real i zate pri n trecerea ileonu-
Iui di stal , oblic, di nai nte- napoi , n
pozi i e subperi toneal sau travers nd
marel e drept. I leoproctia este catde-
ri zat ti mp de 8 zile, dup care se
ntrerupe cl ampaj ul temporar (cte 3 -
4 ore). n a 12-a z i rezervorul este con
ti nent, pui nd fi gol i t de 34 ori pe zi.
BIBLIOGRAFIE
1. A y 1e t t S. Act a chir. bcly., 1959, 5S,
6, 597-607.
2. B r y a n N. Surgcry, 1968, 61, 3,
678-680.
3. B r o o k e B. - Lancct, .1956, I I , 6 942,
532 536.
A. B u r g li e 1c T h., S i m i c i P.
Acta chir. gastro-cnt., 1969, 3, 1, 5868.
5. C l i amo ut o n F r. These, L yon, 1960.
6. G o J i c h e r J . C. Act a chir. belg.,
1959, 5S, 6, 627-644.
7. K o c k N. G. Proyr. Surg. ( Basci ) ,
1968, 61, 3, 678680.
8. L a g a c h c G., P r o y e C., G h c-
v c r t J . , L a v r e n J . C. J . Chir.
( Pari s) , 1974, 700, 7, 463-469.
9. Q u e n u J ., P e r r o t i n J . T rai l e
de techni que chi rurgi cal e, voi . VI , Masson
et Gie, Pari s, 1955, p. 753-758.
10. P o p e s c u-U r 1u c n i M., S i m i c i
P. Chi rurgi a i ntesti nul ui , Ed. medi cal ,
Bucureti , 1958, p. 143; 168 170.
11. P o t t i e e-S p e r r y F., L e v y E.,
L o y g u e J . Arch. Mal . Appar. dig.,
1962, 51, 12, 1 507- 1 520.
12. R i b e t M. Prcssc med., 1962, 70, 31,
1 537- 1 538.
13. S i m i c i P. Patol ogi e chi rurgi cal ,
vol. V, Ed. medi cal , Bucureti , 1974,
p. 455- 458.
14. S w e n s o n O., F i c li e r J . H. -
Arch. Surg., 1955, 70, 4, 535-538.
15. T o u p e t A. Chi rurgi e col iquc, Ma-
loine (L i brai ri c) S.A., Pari s, 1966.
16. T u 1*n b u l l R. B. - Surgcnj, 1957,
41, 5, 843-856.
1.11. ENTEROPLICATURA
En teroplica tura sau enterop ti chi a
(gr. entcron = intesti n k = cut)
este actul chi rurgical prin care se real i
zeaz o aderen di ri j at a ansel or in
testi nului subi re.
Peritoneul , supus oricrei agresiuni,
rspunde n fa ii acesteia pri ntr-o reac
ie exsudati v, serofibrinoas marcat,
cu tendi n accentuat de adezi une la
suprafeele contingente, real iznd aa-
zisa aderenii de origine i nfl amatori e.
Acest proces adereni al survi ne cu
precdere dup i nterveni i l e operatori i
la cald, pe focare septice i ntraperi -
tonealc.
In cazul suprafeelor de intesti n
depcri tonizatc, rezul tate n urma de
colrilor dificile, acola-rea acestora se
produce rapi d, este constant i defi
ni ti v, ca o concretizare a faptul ui c
o cavi tate seroas trebui e s fie. nchis
pe toate pri l e.
Datele rezul tate n urma a 752 de
autopsii executate de M. A. Weibel
(30) au pus n evi den exi stena ade
renelor, sub diverse aspecte morfolo
gice, la 67% din subi eci i care sufe
riser o celiotomic, ca i faptul c
acestea s nt cu at t mai evi dente, cu
c t interveni a care le-a precedat a fost
mai labori oas. n funcie de ampl oa
rea actul ui chi rurgical, acelai autor
conchide c aderenel e au surveni t n
51% din cazuri dup i nterveni i mici,
n 72% din cazuri dup i nterveni i
mijlocii i n 93% din cazuri dup
i nterveni i mari . n 28% din cazuri,
n cadrul acelorai cercetri, M. A.
VVeibel gsete aderene spontane la
subieci care nu suferiser n antece
dente deschiderea cavi ti i peri toneale
i care surveniser, cu toat probabi l i
tatea, ca urmare a unor procese infla
matori i ce nu au necesi tat o terapie
chi rurgical.
R. Guell ette (13) a atras ateni a
asupra faptul ui c i prezena unui
singur cheag de snge, n afara oricrei
leziuni peri toneal e propriu-zise, poate
consti tui punctul de plecare al unei
bride i ntraperi toneal e, mai ales n
condi i i l e n care reacti vi tatea nor
mal a ser oase i este modi fi cat.
Din acest punct de vedere, rolul iri
ta ti v al tal cul ui de pe mnui le de
cauciuc mai ales cnd este n exces
i al praful ui de ami don, rezul tat
din folosirea compreselor confecionate
din tifon ap re ta t, este evi dent. Un
factor adereni al nu mai pui n impor
tant este reprezentat de depol isrile
seroasei ca urmare a folosirii cmpuri-
lor de izolare uscate, ca i a mani pul ri
lor lipsite de del icatee executate asu
pra ansel or intesti nal e. De asemenea,
este evi dent faptul c orice nou inter
Entcroplicainra 1H7
veni e nmul ete factorii de risc ade-
rcni al i ca nu este deloc departe dc
adevr afi rmai a potri vi t creia orice
celiotomie reprezi nt un risc de ade
rent i de ocluzie.
At t medicii interni ti , c t i chi rur
gii s-au strdui t s gseasc mijlocul
de a mpiedi ca formarea aderenel or
peritoneale sau de a le supri ma, o data
ce ele s-au format, orientndu-se dup
datel e de etiop alogen ie: li mitarea le
zri i peri toneul ui ; inhibarea coagulrii
exsudatul ui i ntracavi tar; l i mi tarea con
tactul ui prel ungi t di ntre suprafeele
peritoneale i ri tate; lizarea depozitelor
de fi bri n; inhibarea acti vi ti i fibro-
blastice etc. (25). P n n prezent ns,
nici o terapeutic medical profil acti c
sau curati v nu a dat rezul tate pozi
tive sigure i constante.
Mai mul t nc, i soluia chirurgical
de secionare sau de rezecie a aderen
elor, n cura si ndroamelor oclusive
sau sub oclusive, nu reprezi nt, n fond,
dect o soluionare pal i ati v, care poate
consti tui , oricnd, un eec, dat fi ind
riscul frecvent de refacere a aderenel or
i de reinstalare a obstacolului n calea
tranzi tul ui intesti nal .
Contrar celor ce s-au acceptat ca o
dogm, actul profil actic chi rurgical
constnd n refacerea conti nui ti i so
ioasei peri toneal e pri n custur nu
poate asigura, nici el, o proteci e ab
solut mpotri va si ndromul ui aderen-
i al.
D. Glucksmann (12) a artat, expe
ri mental , c la ni velul ileonului ter
mi nal segment adesea i nteresat n
sindromul adereni al pel vian refa
cerea peri toneul ui este i ntegral , dac
lezarea sa este di sconti nu; dac, di m
potri v, conti nui tatea se roasei este n
trerupt pe o lungime de circa 30 cm,
un sindrom adereni al evi dent survine
n cel pui n 50% din cazuri.
Un fapt n aparen paradoxal este
acela c, ori de cte ori s-a efectuat n
cadrul acelui ai experi ment custura
complet a defectelor extramucoase
al e peretel ui i ntesti nal, s-au format
aderene i mportante, pe cnd leziuni
asemntoare lsate s evolueze spon
tan s-au vi ndecat fr probleme. Se
pare c expl i cai a rezid n rolul irita-
ti v al firului de custur neresorbabil
folosit, n exclusivi tate, pentru entero-
rafie i care se afl la originea aderen
elor.
Robbi ns i colab. (cit. dc 11, 22) au
veri fi cat faptul c refacerea peritoneu-
lui pari etal se face pri n proliferarea
margi ni l or peri toneul ui afectat sau,
n leziunile mai ntinse, pri n conden
sarea esutul ui conj uncti v n aria denu-
dat, proces care formeaz o nou
seroas, n condi i i l e n care nu survin
factori nocivi supl i mentari . ntre ace
tia din urm, el ementul septic se si
tueaz pe pri mul pl an, ca i mportan,
n determi narea si ndromul ui aderen
ial.
1.11.1. ENTEROPLICATURA
DUP PROCEDEUL NOBLE
Cli. P. Noble, av nd de ngri j i t rni i
abdomi nal i n spitalele din Fl andra,
n ti mpul pri mul ui rzboi mondial, a
avut ideea de a preveni ocluzia post
operatori e nu prin ncercarea de profi
laxie a formrii aderenelor proces
frecvent n rnile, de rzboi , ci prin
crearea del iberat a unor aderene
di ri j ate. Metoda, apl icat n conti
nuare de Noble j r., a fcut n anul 1957
obiectul unei analize pozitive, spri j i
nit pe o bogat cazuistic.
Obiectiv. Enteropl i catura urmrete
transformarea aderenel or anarhice, ne
controlabil e, cu mare risc oclusiv, n
aderene di ri j ate, ordonate, fr risc
de obstacol pentru tranzi tul digestiv.
Intestinul subire
Fig. I - l l - J. I ncizie n bai oneta1" para med an
sti ng supraombi l i cal i para med ian
dreapl suhombi l i cal (dup D. Pascn) (16).
Indicaii. Fr a avea o i ndicaie de.
principi u, enteropl i catura poate fi exe
cutat cu ti tl u profi l actic sau cu ti tl u
curativ. Th. Firi c (10) recomand me
toda numai n cazul eecului viscero-
9
lizei.
Enteropl i catura profil acti c i g
sete indi caia atunci c nd, di n diferite
moti ve, n urma actul ui operator, au
rmas suprafee viscerale sau pari etal e
deperi I onizate (liberare laborioas a
viscerelor n procesele i nfl amatori i ,
exenterai i pelvicne etc.), dat fii nd c
astfel de suprafee reprezi nt un poten
ial major de acol are anarhi c. Este
indicat, de asemenea, n peri toni el e
oclusive cu focare purul ente di semi
nate (22).
Enteropl i catura curati v este i ndi
cat, cu precdere, n sindroamele oclu-
Fig. 1-11-2. I ncizie n bai onet: cel iotomie
oval n sensul ori entri i mezenteri ee (dup
D. Pascu) (16).
sive postoperatorii reci divante, n pe-
riviscerita adeziv, ca i dup orice
rei nterveni e care necesit manevre
laborioase pentru eli berarea anselor sau
visceroliz nti ns. I n pl us, n cazul
i nterveni i l or i terati ve, enteropl i catura
reprezi nt i o msur eficient de pre
venire a unei eventual e evisceraii (5).
Calea de acces trebui e s ofere o lu
mi n ci t mai direct asupra total i ti i
i ntesti nul ui subi re i mezenterul ui
su. Este de la sine neles c entero
pl i catura profi lactic se va executa
pri n celiotomie i ni i al , care va putea
fi mri t, eventual , dup necesitate.
Enteropl i catura curati v este execu
tat lesnicios i pri n incizia recoman
dat de D. Pascu (16). Este o incizie
n bai onet, paramedi an sti ng,
supraombi l i cal , i paramedi an dreap
Enteroplicatur a
ta, suhombi l i cal (fig. 1-11-1), care,
dup deschiderea cavi ti i peri toneal e
i apli carea unui deprttor autostati c,
se transform ntr-o celiotomie oblic,
axat de la stnga la dreapta, asem
ntoare proieci ei inseriei mezente
rn lui (fig. 1-11-2). Aceast celi oto
mie are urmtoarel e avantaj e: respec
t cicatricea rezul tat dup deschiderea
anteri oar; permi te abordul mai uor
al cavi ti i peri toneal e, porni nd dina-
fara zonei poteni al aclereniale; se
preteaz cu uuri n unor eventual e
prel ungi ri , mai ales n sens crani al ;
poate fi refcut n condi i i l e unei
pl gi operatorii pri mare.
Tehnic. n cazul cnteropl i caturi i
curative, se va executa, n pri mul r nd,
visceroliza anselor intesti nal e. Este
o manevr adeseori foarte dificil,
care necesit mul t rbdare i mi nui o
zi tate n execuie, exi st nd riscul ma
jor al perforai ei peretel ui i ntesti nal ,
n scopul di mi nuri i acestui risc, libe
rarea i ntesti nul ui i a mezen tern lui
trebuie fcut numai at t c t este nece
sar, pentru a nu i i mpi edi cat orien
tarea corect a ansel or n zona n care
s-a hotr t efectuarea cnteropl i caturi i
(26).
Distensia anselor oclusionate repre
zi nt o contra indica i e de moment n
executarea cnteropl i caturi i , pe de o
parte din cauza riscul ui mare de per
foraie a peretel ui i ntesti nal chi ar
n cazul n care se folosesc pentru cus
tur ace a traumati ce i, pe de al t
parte, datori t sl abei rezistene a pere
telui ansei intesti nale destinse la cus
tur.
ntr-o astfel de eventual i tate, ente-
rotomia de golire, asociat cu aspi rai a
gastroi ntesti nal , trebui e s reprezi nte
ti mpul pregti tor al cnteropl i caturi i .
Verificarea i ntegri ti i ansel or intes
ti nal e dup eliberarea lor din procesul
aderenia 1este un act obli gatoriu, carc
trebui e mpl i ni t cu toat mi nui ozi ta
tea; orice sol ui e de conti nui tate n
peretel e i ntesti nal rmas neobservat,
ori c t de mic ar fi, reprezi nt sursa
sigur a unei grave peri toni te secundare.
Constatarea unei astfel de leziuni sau
a unei zone i ntesti nale cu vi tal i tate
dubioas implic rezol varea acesteia
pri n enterorafi e sau enterectomie seg
mentar. i n nd seama de condiiil e
locale, mai totdeauna nefavorabil e,
socotim c enterectomia, uri nat dc
refacerea conti nui ti i intesti nale prin
anastomoz termi no-termi nal , este
preferabi l enterorafi ei. (Enterectomia,
dei de durat mai mare i mai comple
x ca execui e, este mai sigur ca re
zul tat.)
nti nderea cnteropl i caturi i este va
ri abi l , n funci e de necesi ti ; poate
interesa numai ansa lezat, poate fi
executat pari al , interesnd numai un
numr de anse intesti nal e, sau poate
fi total , fixnd n pozi i e anatomi c
normal ntregul intesti n subi re.
n enteropl i catura total , fixarea
ansel or se ncepe de la ni vel ul ileonu-
lui termi nal , de la 2030 cm de un
ghi ul ileocecal, i se termi n la o
di stan echi val ent fa de unghi ul
duodenoj ejunal (fig. 1-11-3).
Acolarea prea nal t, prea n apro
pierea unghi ul ui duodenoj ej unal (14),
trebui e evi tat, n pori unea i niial a
j ej unul ui undel e peri stal ti ce fiind deo
sebi t de vi i , de puternice, ceea cc poate
produce dezacolarea sau chi ar fistuli-
zarea ansei intestinal e plica tural e.
Aezarea bucl elor anselor de intestin
*
n vederea executri i cnteropl i caturi i
trebui e fcut respectnd dispoziia
normal a acestora; fiecare ramur
a unei bucle va avea 15 20 cm. n
cazul n care exist suprafee deperi-
toni zate care nu pot fi acoperite al tfel,
100
Intestinul subire
Fig. 1-11-3. Enteropl i catnr Noblc: punctel e (le acol are respect ul ti mi i 1030 cm ai il eonului
termi nal .
ansele vor 1'i astfel potri vi te unele lng
altele. net o suprafa denudat s
fie acoperi t de seroasa integr a ansei
vecine (fig. 1-11-4).
Potri vi t recomandri l or fcute de
ini i atorul metodei (5), fi xarea ansel or
se fcea cu aj utorul unui fir conti nuu,
procedeu care are avantaj ul unei exe
cui i mai rapide, dar prezi nt i deza
vantaj ul c. in cazul cedrii unui punct
al custuri i , fi rul devi ne el nsui o
cauz de ocluzie pri n bri d (caz perso
nal ). Azi, se recomand folosirea punc
telor de custur separate (19), folosind
n mod prefereni al pentru aceasta cat
gutul cromat (18, 23, 28).
n ceea ce pri vete situarea liniei de
custur, aceasta poate urma un trai ect
si tuat la egal di stan ntre marginile
mezostenic i antimezostenic ale in-
Etiicro pilcul tiru JM
: k
V v
Fig. 1-11-4. EnLcropIienlura Nobie: acoperirea zonelor deperi Ioniza le eu peritone intactul al
anselor nvecinate.
testinuI ui"*(5) sau, aa cum sc prefer (fig. I -ll-G) pri n pori unea mezoste-
actun, ci t mai aproape de marginea nic, urmri nd pri nderea mezenterului
mezostenic (fig. 1-11-5), prin aceas- ntre dou vase sanguine, .i nu a pere
ii respectndu-sc mai mul t libertatea te lui intesti nal propriu-zis (2). Este
peri stal ti smul ui ansei respective. Din un procedeu care, ntr-o oarecare m-
acest punct de vedere, C. Andreoiu a sur, poal e fi socotit c preced ideea
adus o contri bui e i mportant, n sen- folosirii mezenterului n vederea fixrii
sul c realizeaz fixarea ansel or prin- ansel or intesti nal e. Custura sc ter-
tr-o j uxtapunere succesiv cu fire sepa- mi n pe fiecare pereche de anse la
rate, trecute la 34 cm intre ele circa 3 5 cm dc cudtira lor, respec-
Intestinul subire
Fig. 1-11-5. Euteropl icatura Noblc: plasarea
firelor aproape de marginea mezostenie a
iu test inul ni.
t ndu-se astfel mai mul t mobi l i tatea
la acest nivel.
n final , dup o en teropl icatura to
tal, ansele i ntesti nul ui subi re apar
dispuse ca un burduf de acordeon, ap-
r nd evi dent orientarea ori zontal a
anselor jejunal e i verti cal , a celor
i leale.
ntre ansele astfel fixate, mezen Ierul
se pl i catureaz, rezul t nd spai i conice
care trebui e astupate pri n custura
margini lor mezenterului, respectiv a
dou anse al turate; pri n aceasta se
nl tur riscul angaj ri i unui segment
de intestin, asemntoare unei hernii
interne, n eventual i tatea cedri i cus
turil or.
Reluarea tranzi tul ui dup enteropli-
catur se face n medie la un interval
de 46 zile de la intervenie.
Operai a Noble a reprezentat un
i mportant progres n posi bi l i ti l e de
prevenire i de tratare a aderenel or
postoperatorii . Noble jr. raporteaz,
Fim, 1- 11-6. Enteroplieatur: prinderea mezenterului ntre vase (dup C. Andreoiu) (2).
Enteroplicatura
pentru o perioad cuprins ntre ani i
1937 i 1956, executarea a peste 300 de
cnteropl i caturi total e i peste 1 000 de
cnteropl i caturi pari al e, cu rezul tate
bune (18); mul fi al i chi rurgi relateaz,
dc asemenea, rezul tate favorabi l e (10,
12, 13, 19, 20, 21, 22, 27). Chirurgii
romni au o i mportant experi en
pozi ti v n folosirea acestui procedeu
(1, 2, 3, 15, 16, 17, 29), crui a i-au
adus i unele modificri de execui e.
Personal am efectuat operai a Noble la
11 bol navi , totdeauna n cadrul unei
re i nterveni i . Numai cu ocazia efec
turi i pri mei i nterveni i de acest fel,
am folosit custura cu fir conti nuu
(dup cum am meni onat anteri or),
procedeu crc a condus la eec, n sen
sul reproducerii ocluziei dup trei luni,
datori t desfacerii sur j etul ui intr-un
punct i transformri i sale ntr-o bri d
obstructi v. I n celelalte cazuri, am
efectuat custura cu puncte separate i
rezul tatel e au fost pozi ti ve.
Totui, procedeul Noble este i cri
ticat, pe moti vul c enteropl i catura
astfel efectuat jeneaz peri stal ti smul ,
produce spasm i chi ar micri anti -
peristaltice, urmate dc stagnarea con
i nutul ui i ntesti nal. Starea dc ileus
cronic are i o expresie obi ecti v,
rad io logic, const nd n di mi nuarea
per ista ltismn lu i, hipertrofia perete lu i
intesti nal i reducerea contracti l i -
ti i (24).
Un i mportant volum din criti ca
adus procedeului Noble este reprezen
tat i desigur nu ne ntemei at dc
factorul ti mp, durata operaiei cp-
t nd o pondere deosebit, n special
la bol navi i cu risc operator mare, aa
cum este cazul maj ori ti i celor care
necesit enteropl i catura. Or, chi ar n
m i ni experi mentate, o enteropl i catura
total dureaz mi ni mum dou ore,
ceea cc at ru destul de greu n bal ana
negati v a operaiei, al turi de posi bi
li tatea de cedare a custuri l or i de
fi stul i zare a anselor fixate. Toate aces
tea s nt clemente care au determi nat
pe chi rurgi s caute tehnici mai si mple
i mai rapi de n execui e, cu care s se
obi n aderena di ri j at a anselor cu
risc dc aderen oclusiv.
1.11.2. ENTEROPLICATURA
DUP PROCEDEUL REYMOND
Pl ec nd de la ideea c acolarea unor
suprafee peri toneal e intacte este nu
numai i nuti l , datori t faptul ui c
astfel de suprafee au tendi na spon
tan de a se ndeprta una de al ta, dar
chi ar periculoas, prin riscul de fistul
secundar, pri n smul geri de fir, J . Ch.
Reymond din Grenoble (19) a imaginat
un procedeu de enteropl i catura pari al ,
cupri nz nd modificri n ceea ce pri
vete modul de fixare a ansel or. n
pri mul r nd, acolarea se adreseaz ex
cl usi v pori uni l or de intestin a cror
seroas este afectat, iar apoi aceast
acolare se realizeaz pri n intermediul
unor fire de custur separate, care
fixeaz numai extremi ti l e anselor,
nai nte i dup fiecare bucl , di ri j nd
astfel virajele pentru a evi ta formarea
unor angul ri acute, dar lsnd com
pl et liber intesti nul ntre aceste cuduri
(tig. 1-11-7).
Dup opinia lui J . Ch. Reymond,
enteropl i catura astfel executat pre
zi nt i i mportantul avantaj al rapi di
ti i dc execui e, ntruc t nu dureaz
dec t 10 15 mi nute, i, n plus, post-
operator nu se nregi streaz nici acci
dente fistuloasc punctel e de custur
pui nd fi ampl asate numai n zone
de intesti n sntoase , nici com
pl i cai i legate de eventual e tul burri
de tranzi t.
13 Elemente dc chirurgie intestinal
Intestinul subire
1.11.3. MEZOPLICATURA
CHILDS-PHILIPPS
Obiccliu. n ncercarea de a gsi o
metod si mpl i rapi d pentru fi xa
rea anselor jejunoileal e, pentru evi tarea
unor accidente oclusive, Cliilds i Phi -
lipps recomand mpl i ni rea acestui
deziderat nu prin i ntermedi ul fi xrii
anselor intesti nal e al enteropl i ca-
turi i , ci prin i ntermedi ul mezoului
acestora al mczopli cal uri i . O astfel
de fi xare nu poate ii dccl total (20).
Indica(ii. Aceleai cu ale enteroplica-
turi i .
Tehnic. Efectuarea mezopli caturi i
este obl i gatori u precedat de mpl i ni
rea acelorai gesturi premergtoare, ca
i n cazul execui ei unei cnteroplicaturi
(entcrotomic de golire, visccroliz etc.).
Mezenteroliza nu trebui e efectuat
pe toat nti nderea mezenterului, ci
!
Entcropli calura 195
b'uf. l-l l -S. Mezopliealura Childs-lhiiipps: I ransfixia mc/eu teiului cu Irei fire ncrcsorbabile.
Cartu: poziia perpendiculara a firelor (dup W. A. ChilcLs i 11. 13. Philipps) (!)).
numai alL c t eslc ncccsar pentru a fi
posibil aezarea anselor jejunoileal e pe
segmente de cle 2025 cm. Autorii , ca
i E. Forsl er (11), consider c manevra
trebuie executat dup preal abi l a ex
teriorizare a anselor de intesti n i a
mczenterului respectiv. O astfel de pro
cedur ar permite executarea mai les
nicioas a transfixici mczenterul ui.
Socotind-o, pe bun dreptate, ca o
manevr deosebit de ocant, A. Toupet
(27) o contraindic de princi piu, n
schimb recomandnd a se proceda iu
si l u, nsil nd treptat ctc 23 bucle
i ntesti nale. Lungimea anselor al tu
rate trebuie crescut treptat pe par
i
!!)<> Intestinul subire
cursul deprtri i de unghi ul duodeno
jejunal, favorizndu-se astfel cderea
buclelor inferioare ctre mi cul bazin
i evitndu-se, totodat, traci unea asu
pra mezenI erului respecti v; este indicat
ca ulti mel e bucle ileale sa ai b lungi
mea de 30 cm.
Din nsi aezarea anselor i ntesti
nale n poziie ordonat, rezul t o pl i
ca turare a mezenteriilui care ia aspec
tul de acordeon. Fi xarea n aceast
poziie, adic obinerea mezopl i caturi i
propriu-zise, se face cu aj utorul a trei
fire de custur groas, neresorbabil e.
Pri mul fir se trece la mij locul di stan
ei di ntre extremi ti l e mezen I erului
pl i caturat, cu aj utorul unui ac Re ver
dn bont sau al unui i nstrument ase
mntor, la 34 cm fa de margi nea
mezostcnic a i ntesti nul ui , adi c I ar
sa depeasc arcada vascul ar margi
nal . Respectarea acestei arcade, ca i
a pedicul il or vasculari trebui e s con
sti tui e o preocupare permanent pe Lot
ti mpul execuiei mezopli caturi i .
Dup transfixierca tuturor foiel or
mezen tericc rezul tate din pli ca tur arc,
firul este retras n sens invers, rezul
t nd o bucl n U, si tuat perpendi
cular pc axul i ntesti nul ui (fig. 1-11-8).
Este indicat ca mczoul primei anse
jejunal e s fie transl'ixiat la o di stan
de 1520 cm de unghiul duodenoj eju
nal, n felul acesta respectndu-se pu
ternicul peri stal tism exi stent pe acest
segment, iar mczoul ul ti mei anse i leale
s fie trans i xiat la circa 20 cm de val -
vula ileocecal.
n mod si mi l ar sc trec al te dou fire
la extremi ti l e dreapt i st ng ale
mezenterului pl i caturat act final al
rnezoplicaturrii.
Pentru a facil ita transfixia mezen-
teric, se folosesc ace lungi de 30 cm
asemntoare andrelelor de tri cotat ,
care fac posi bi l strpungerea, dintr-o
si ngur mpunstur, a ntregii grosimi
a mezenterului pl i caturat (27).
E. Forster i col ab. (11) folosesc n
acelai scop broe Ki rschner, transfor
mate n ace pri ntr-o tei tur practi cat
aproape de v rf. Se trec trei asemenea
broe, de care se nsileaz cte un fir,
firele legndu-se apoi doua cte dou.
Reluarea tranzi tul ui se face ntr-o
trei me din cazuri ctre a 4-a zi, dar
acest i nterval se poate prel ungi i pn
la 10 zile, datori t unei pareze reflexe
pri n i ri tai a pl exuri l or mezenterice,
cauzat dc prezena firelor de acola-
re (21).
Mezopli catura prezi nt, fa dc en-
teropl i catur, o serie de avantaj e con
siderabil e. Ti mpul de cxecui c este
practi c de numai 10 15 mi nute i,
n pl us, mezopli catura nu comport
nici unul di ntre riscuri le custuri l or
i ntesti nal e; tot benefic, ccl pui n teo
retic, este i faptul c s nt respectate
condi i i l e unui peri stal ti sm normal
n ansambl u consti tui nd un mijloc
si mpl u i eficient pentru evitarea oclu-
ziei i terati ve i a unei eventual e evis-
cerai i (7, 23).
Al turi de aceste avantaj e, s-a re
marcat (7, 8, 28) ns existenta unui
risc vascul ar, ntruc t, chi ar atunci
c nd firele de fi xai e nu intercepteaz
di rect arcada marginal, numai defor
marea produs de str ngerea lor poate
consti tui un factor indirect de jen
ci rcul atori e i de ischemie. Perforai a
intesti nal i vi t n urmri l e unei me-
zopl i caturi compli cai e ci tat i
trecut de asemenea la pasi vul meto-
Entero plica tura 107
clei recunoate, cu mul ta probabi l i
tate, o cauza asemntoare.
O astfel de compl i cai e am putut
observa la o bol nav la care am prac
ti cat mezopli catura profi l acti c, n
cursul unei rei nterveni i pentru fi stul
aprut la ni vel ul unei anastomoze
colorectale. La 8 zile de la executarea
mczopli caturi i s-a i nstal at o fi stul
ileal, care a necesi tat pentru rezol
vare enterectomia segmentar. La rei n-
tervenie nu s-a gsit nici un el ement
obiectiv care s j ustifi ce apari i a
fistulei, sediul acesteia proiect ndu-se
ns n dreptul firului central al rnezo-
fixaiei.
Tot la pasi vul metodei , l i teratura de
speci al i tate citeaz desfacerea total
sau numai lrgirea firelor de fixare,
ceea ce atrage clup sine posi bi l i tatea
unei acolri anarhi ce a anselor, ca i
eventual i tatea instal ri i unor sechele
suprtoare, caracteri zate pri n dureri
abdomi nal e cu caracter col icati v, care
pot mbrca, uneori , chi ar forma unui
adevrat si ndrom oclusiv.
I. 11.4. PROCEDEUL TAKITA
Obiectiv. Plecnd de la constatarea
stati sti c c 40,6% din leziunile ade-
reni al e postoperatori i recunosc o com
ponent epiplooic i c exereza chi rur
gical a bl idelor epiplooice este urmat
adesea dc reci di v, S. Taki ta (26) a
i magi nat un procedeu de profi l axie
a acestei compl i cai i pri n fixarea ma
rel ui epiploon (fig. 1-11-9).
Tehnic. Fi xarea marelui epiploon,
si mpl u de real i zat, poate fi mpl i ni t
n dou mani ere:
n pri ma, dup eli berarea ntre
gul ui or cpiplooic, acesta este bascu
l at peste faa ventral a stomacul ui i
este fi xat la micul epiploon.
n cca de a doua, dup eliberarea
orul ui cpi plooic, se creeaz o bre
n l i gamentul gastrocolic, caudal de
arcada vascular gastroepiplooic, prin
care acest or este introdus retrogastric
i fixat, cu cteva fire de custur, de
l i gamentul gastrocolic (fig. 1-11-10),
Fig. 1-11-9. EpiploonoNxalic Takita: bascularea marelui epiploon peste stomac i fixarea lui
Ja micul epiploon,
Intestinul subire
Fig. I-ll-JO. Epiploonofixaic Takita: bascularea re trogas trieft a marelui epiploon (a, b) printr-o
brea creata n ligamentul gastrocolic.
BIBLIOGRAFIE
1. A n d r i u V., H u an u E. Chi
rurgia (Buc.), 1963, 12, 1, 28-30.
2. A n <1r e o i u G., M i 1i c c s c u t.
Chirurgia (Buc.), 1963, 12, 4, 503 510.
3. B 1c u G h., B u b u 1a c V., M c n-
(1c I o v i c i E. Chirurgia (Buc.), 1959,
S, 6, 935.
4. B i 1c o m a S. propos de la plica-
turc segmenta ire de l intestin avec aeolle-
ment partiel de lanse grle, Thse (I I ),
Grenoble, 1968.
5. B l o n d i n S. Mcm. Acad. Chir., 1956,
S2, 2, 216-221.
6. B r i c o t R. Chirurgie de l'intestin
grle, Masson et Cic, Paris, 1969.
7- Calvct J . Mcm. Acad. Chir., 1968, 92,
29, 840.
8. C h a r 1e u x I I ., T li i r a u 1t M. -
Mcm. Acad. Chir., 1968, 94, 25-26,
730-734.
9. C h i 1d s W. A., P h i 1i p p s R. B.
A nu. Surg., 1960, 152, 1, 258265.
10. F i r i c a T h., R d u 1c s c u M.
Chirurgia (Bue.), 1965, 14, 7, 615-626.
11. F r s t e r E., R i c h a r d C., C o-
b i e n t / Y., M l l er J . Ann.
Clr., 1963, 17, 3- 4, 146-153.
12. G l u c k s m a n n D. Surgcrif, 1966,
G0y 5, 1009-1 011.
13. G u c l l c t t c R. Mcm. Acad. Chir.,
1946, 72, 4, 71-74.
14. H u gu i er J . Mcm. Acad. CIi(r.t
1966, 92, 6- 7, 208-209.
15. P a u n esc u-P o d c a n u G h., M i -
l i c es c u t. , P o p o v i c i I ., P o
pe s c u I. Chirurgia (Buc.), 1965, 14,
2, 119-121.
16. P a s c ii D., R o e s c u D. Chirur
gia (Buc.), 1972, 21, 10, 881-881.
17. P r oca E. Chirurgia (Buc.), 1961,
10, 3, 461.
18. N o bl e T h. B. Cit. de Bilcoma.
19. R c y m o n d J . Cli. - Presse med.,
1966, 74, 52, 2 691.
20. R i c h a r d CI . Med. Acad. Chir.,
1961, S7, 8- 10, 256-260.
21. R i c h a r d C. A. Med. Acad. Chir..
1968, 94, 29, 847.
EntcropUcatura 190
22. R o b b i n s G., B r n 11s c h w i g A.,
F o o l e F. V. Ann. Surf/., 1949, 130,
4G6.
23. R o u x M. Mem. Acad. Chir.. 1969,
f)5, 6- 7, 1S9-190.
21. S iii i t h G. R. Arch. Sing., 1955,
70, C, 801-808.
25. u t e u I. Pen. sanit. milit; (Due.),
1961, 60, 6, 941-951.
26. T a k i I a S. Oft. dc Bileoma.
27. T o ii p c t A. Chirurgie colique, Ma-
loinc (Librairie) S.A., Paris, 1966.
28. T r a n v ar II o a Mem. Acad. Chir.,
1909, 96, 6- 7, 177-179.
29. V 1 d e s e u G h. - Chirurgia (J3nc.),
1961, 10, 1, 121.
30. W c i b e I M. A., Al aj i i o G. Amcr.
./. Surg., 1973, 126, 3, 315-353.
1.12. CHIRURGIA DIVERTICULULUI MECKEL
(DIVERTICULECTOMIA)
Diverti cului Meckel este un vesti
giu al canalul ui omfalomezenteric
(fig. 1-12-1). La embrion, canal ul vi-
telin, prins de v rful ansei i ntesti
nal e pri mi ti ve, leag i ntesti nul de
vezicula ombi li cal, care este l ipi t
de pl acent, la di stan de embrion
(4). n cursul dezvoltri i acestui a, ca
nal ul vi tel i n se al ungete treptat i n
mod normal se resoarbe, astfel c n
a 16-a sptm n de vi a i ntrauteri n
a di sprut cu dcsvrire (2, 4).
n anumi te cazuri ns, canal ul om
falomezenteric poate di nui i dup
natere - fie n total i tate, fie pari al
, determi n nd vari ate anomal i i mor
fologice cu poteni al patologic.
Vestigiu 1 canal ul ui poate fi marcat
prin exi stena unui si mpl u cordon
fibros obli terat, care unete i ntesti nul
cu ombil icul (fig. 1-12-2 a). Obl i te
rarea canal ul ui se poate face numai
pari al , interesnd segmentul i ntesti
nal, n care caz se formeaz o fistul
oarb ombil ical (fig. 1-12-2 b); al te
ori, obliterarea poate interesa seg
mentul ombil ical, caz n care se for
meaz di vcrti cul ul propriu-zis (fig,
1-12-2 c). n mod obinui t, di vert icu
lui este liber n cavi tate (fig. 1-12-2 d),
dar el poate fi i l egat pri ntr-un cordon
Fig. 1-12-1. Restul canalului vitelin viitor
divert icul Meckel.
fibros, rezul tat din obliterarea canal u
lui, fie de ombil ic (fig. 1-12-2 e), fie
de mezenter (fig. 1-12-2 /*). Obliterarea
ambel or extremi ti ale canal ul ui i
persi stena permeabi l i ti i ntre aces
tea pot da natere unei formai uni
Chirurgia diver tic ui ului Mechel (diver ticulectomia)
201
Fl Q. 1- 12-2. Canalul om fa lomezenter ic nlocuit eu un cordon fibros obliterat (a); obliterarea
segmentului intestinal (fistul oarb ombilical) (b); obliterarea segmentului ombilical: di-
verticul Meckel (c); divcrticul Meckcl liber (tl); diverticul Meckel fixat la ombilic (e); divcrti-
cul Meckcl fixat la mczcnter (/); obliterarea extremitilor: enterochistom (g).
chistice: enteroch istomul (fig. 1-12-2 <j)
(3, 6, 7).
Di ntre toate aceste posi bi l i ti ele
involuie anormal a canal ul ui , forma
di verti cul ar propriu-zis este cea mai
frecvent, putinei ati nge o propori e de
2% di n popul ai e, cu afectare maj ori
tar masculi n de 4/1 (8).
Diver ticului Meckcl este si tuat, de
obicei, pe marginea antimezostenic
a il eonului , la o di stana de 6080 cm
de cec (2), n zona topografic cores-
punzl nd proi eci ei ramuri l or termi
nale al e arterei mezenteri ce superi oare.
Uneori, acesta este. inserat pe ileon, la
nivelul uncia din feele laterale sau n
veci ntatea margi ni i mezenteri ce. Vo
lumul di verti cul ul ui variaz de la o
formai une abi a vi zi bi l , la una vol u
mi noas, de cal i brul i ntesti nului sau
chi ar depindu-1. Obinuit, are aspec
tul unui deget de mnu, dar poate
avea i o baz de i mpl antare mai larg,
conferindu-i un aspect conic, ceea ce
creeaz unele probl eme n execui a
di verti cul ectomi ei .
Structura morfologic a di verti cul u
lui este identic cu cea a ileonului,
si ngurul el ement de difereniere fiind o
O 9
penuri e limfoid. I mportant este faptul
c, n aproxi mati v o trei me din cazuri,
n structura peretel ui di verti cul ar se
gsesc inserate insule de esut hetero-
topic de origine digesti v, carc repre
zi nt baza etiopatogenic a leziunilor
ulceroase divcrti cul are.
202
Intestinul subire
Fig. 1-12-3. Diverticulectomie: excizie n pa ml (a); enterorafie oblic (/>).
Dc prezena di verti cul ul ui Meckcl
este legata o patologie destul de vari ata,
manifestat prin evol ui a mai rar a
unor chi sturi sau tumori benigne ori
maligne, i, mai frecvent, prin evol ui a
unor procese infl amatori i acute sau
cronice (ulcer, perforai e); uneori, pato
logia poate fi marcat de accidente
mecanice oclusive (i nvagi nai e, tor
siune, volvulus).
Si mptomatologi a generat de pre
zena di verti cul ul ui este at t de vari at
i deseori neltoare, ne t este pru
dent ca n cursul unei i nterveni i
pentru apendicectoi nie, n care nu se
gsete justificarea net a suferinei,
s se caute, de pri nci pi u, i eventual a
parti ci pare di verti cul ar.
Indicaii. Dat fiind c prezena di
verti cul ul ui expune I ntr-o trei me din
cazuri la riscuri legate de compl i cai i
evolutive (8), di verti cul ectomi a capt
o indicaie profi l actic n toate si tua
iile n care, cu ocazia unei celi otomii ,
se constat prezena anomal i ei . Uni i
autori s nt ns de prerea c di vert i-
cul ul nepatologic nu trebui e rezecat
(2). I ndi cai a capt caracter curati v
atunci cnd di verti cul ectomi a se exe
cut pentru cura unei lezi uni a di ver
ti cul ul ui sau a unei compl i cai i legate
de prezena acestuia.
Tehnic. I ndi ferent de caracterul
profi l actic sau curati v al interveni ei
i de leziunea di verti cul ar gsit,
interveni a operatorie const, n funcie
de leziunile locale, n di verti culectomie
sau n entcrectomie. Deseori calea de
abord i ni i al este incizia n fosa iliac
dreapt si mptomatol ogi a suferinei
di verti cul are fi i nd de fos iliac dreap
t i, ca atare, induc nd i ni i al di a
gnosticul de apendi ci t.
Di verti cul ectomi a este n general o
i nterveni e si mpl , at t ca execuie,
c t i ca urmri . Dup exteriorizarea
ansei ileale purttoare, se va proceda
la izolarea atent a di verti cul ui , pe
toat suprafaa i ci rcumferi na sa, de
eventual el e aderene fi broase; n cazul
cnd este i denti fi cat, mezoul va fi liga-
turat, atent, cu vasele respective.
Aspectul zonei de inserie a di verti
cul ului este un punct capi tal , ntruc t
acesta di cteaz ati tudi nea tacti c i
tehni c de urmat.
n cazul n care di vert icului se pre
zi nt cu un pedi cul ngust, nei nfl amat,
se procedeaz la si mpl a rezecie la baz,
cu nfundarea bontul ui restant n dubl
burs (vezi fig. 1-4-7) (8) sau pri n cus
tur transversal Sntr-un pl an extra-
mucos (1, 2, 5). Dac di verti cul ul I ns
are o baz larg de inserie, se va face
Chirurgia diver ticul ului Meckel (diver ticulec tornia) 203
di verti culectomia pri ntr-o excizic n
pan, la 45 fa de peretele intesti nal
(fig. 1-12-3).
En te r or a fia se face pri n custur
obinui t sau folosind, In scopul evi
trii stenozei, custura oblic (vezi
fig. 1-12-3).
Diverti culectomi a i enterorafi a con-
sccutiv pot fi executatc i pri n proce
deul aseptic, n carc rezecia di verti -
cul ului se face ntre dou pense stri vi
toare, pe cea j uxta intesti nal efectu-
ndu-se custura de ti p I l al sted.
Ori de cte ori di vcrti cul ul este mo
dificat morfologic sau prezi nt semne
inflamatorii , s nt i ndicate deschiderea
i ntesti nul ui si exami narea mucoasei,
> w
pentru a pre nt mpi na riscul omi teri i
unor leziuni j uxtadi verti cul arc ce pot
consti tui n vi i tor surse de compl i
cai i (8).
I nvagi nai a di verti cul ul ui Meckel,
urmat adesea de o i nvagi nai e ileoile-
al , pune n discui e o tacti c parti cu
lar, deoarece i nterveni a se facc, prac
tic, pentru fenomenele legate de inva-
gi nai a intesti nal . Dup reducerea
i nvagi nai ei pri n expri mare intesti
nal , se pune probl ema recunoaterii
parti ci pri i divcrti cularc. Aceasta sc
face pe baza unei inspecii atente, carc
permi te recunoaterea, de obicei pe
marginea liber a i ntesti nului, a unei
fosele ombil icale, n care se insinueaz
eventual un fin mezou. Pal pa rea bidi gi -
tal o acestei zone d senzaia prezenei
unei formai uni poli poi de n lumenul
i ntesti nul ui . Aceste dou elemente snt
destul de caracteri stice pentru identi
ficarea cauzei di verti cul are a invagi
nai e i. Este posibi l ca dezinvagi narea
di verti cul ul ui s nu reueasc pri n ma
nevra expri mri i ; n aceast si tuai e,
devi ne necesar entero tom ia, urmat
de enterorafi e adaptat cazului.
n leziunile di verti cul are complexe,
si mpl a di verti cul ectomi e poate expune
la ri scul necrozei pari etal e intesti nale
sau la dezunirea custuri l or; n aceste
cazuri, este preferabil cura radical
a leziuni i pri n enterectomie (vezi capi
tolul 1-5) (2, 5).
BIBLIOGRAFIE
1. A l*a c I i n g h i T h. Ann. Chir
1961, 15, 7- 8, 483-488.
2. B r i c o t R. Nouveau traite de tech
nique chirurgicalc, vol. XI , Masson ct
Cic, Paris, 1969, p. 7580.
3. (1o 1o c k B., B r a a s c h .1. Cil.
de Bricol.
4. D u b r c n i l G. Lejccons dcinbryo-
logie humaine, Vlgot Frcrcs, Paris, 1929,
p. 107.
5. M a r t i n o t M., A il b c r t P.
Chir., 1961, 15, 23- 4, 1539-1547.
6. Q ue n u J . Tail de technique chi
rurgicalc, vol. VI , Masson ct Cie, Paris,
1958, p. 785-790.
7. P r i c u A 1. Patologie chirurgical,
vol. V, F.d. nicdicalA, Bucureti, 1974,
p. 294-300.
8. R e i f f e r s c h e i d M. Darmchirur
gie, Georg Thiemc, Stuttgart, 1962,
p. .109-112.
m
!
I
<
i
I
I
INTESTINUL
GROS
11.1. ANATOMIA APENDICELUI. CALEA DE ACCES.
APENDICECTOMIA
Apendicele este recunoscut ca enti
tate anatomi ca n secolul al XVI -l ea
de ctre anatomi stul i chi rurgul Be-
rangario din Bologna, care l descrie
sub numele de apendice cecal (cit.
de 5).
Embri ol og a expl ic unele di ntre as
pectele parti cul are al e apendicelui, at t
n ceea ce privete morfologia, c t i,
mai ales, situarea sa topografic.
Ctre sfri tul celei de a 5-a sap ta
in ini de via f i ntrauteri n, pe j umta
tea caudal a ansei intesti nal e pri mi
tive (fig. I I -l -l ) apare o mic di l ata ie,
din care se dezvolt cecul cu apendi
cele, si tuate n aceast peri oad n
stnga abdomenul ui , ling ombil ic. A-
ccst moment corespunde nceputul ui
difereni erii i ntesti nul ui subi re de cel
gros, pri n dezvoltarea inegal a celor
dou pori uni ale ansei pri mi ti ve: cea
descendent sau proxi mal crete n
lungime dezvoltnd i ntesti nul sub
ire , iar cea dista l sau ascendent,
n grosime dezvoltnd i ntesti nul gros
(tig. n-i-i).
Rezul tatul creterii inegale a acestor
dou pori uni este faptul c ansa care
s-a dezvol tat cel mai mul t n lungime,
deci ansa proxi mal , se va roti n
j urul celei di stal e, ele av nd un punct
Fiij. I - 1-1. Tubul digestiv la embrionul uman
de 27 nun: stomacul (1); ansa ventral (2);
ansa dorsal (3); conductul vitei in (4); cordo
nul ombilical ( 0) (dup:1D. Gerola) (5).
de fixare comun mezenterul. Depla
sarea i ntesti nul ui subi re se face de la
dreapta la st nga i, pentru ca aceasta
0
hu est nuil gros
modificri n situarea i rapor
turile organelor. Astfel, cecul i
apendi cele se pot si tua pe tot
cuprinsul zonei di ntre fi cat i
groapa iliac. Este posibil ca, nc
din iuua a I l I -a, cncl cecul i
apendicele se gsesc si tuate sub-
Ucpatic, cccul s-i conti nue co-
borrea, n ti mp ce apendicele
rmne fi xat la peretele posteri or
abdomi nal , clin aceasta rezul tnd
acoperirea i si tuarea lui retro-
cecal .
O si tuare anormal a ape 11di ce
lui n cavi tatea abdomi nal poate
depi nde i de prezena unui mezo-
eolon prea lung sau incompl et
acolat dorsal, ceea cc permite
deplasarea lesnicioas a cecului
i apendicelui (5).
1
Fig. I I - 1- 2. Reprezentare schemaLica a diferitelor
poziii pe care Ic poaLc ocupa apendicele. In raport
cu cecul (dup D. Gcrota) (5).
s fie posi bi l, intesti nul gros este m
pins mpreun cu cccul i apendicele
di n regiunea ombil ical ctre hipo-
condrul st ng, sub spl i n, pozi i e n
carc, n inocl anormal , poate fi nl l -
ni t i la adul t (5). Deplasarea 111 conti
nuare a ansei ascendente sau d ista le
se face ctre regiunea epigastric, nai n
tea stomacul ui, apoi la dreapta duo
denului, sub ficat i prerenal , pentru
ca n cele clin urm, n luna a I X-a,
cccul i apendicel e s ocupe sediul
normal i defi ni ti v, n groapa iliac
dreapt.
Orice cauz care mpiedic depl a
sarea normal a cecului i apendicelui
n ti mpul dezvoltri i tubul ui digestiv
poate determina fixarea defi ni ti v a
acestora ntr-o pozi i e de tranzi i e, dup
cum i deficitele de acolare peri to
neal pot fi, la r ndul lor, cauza unor
Apendicele se fixeaz la peretele
cecal la circa 23 cm sub val vula
ileocecal, locul de nt l ni re a ce
lor 3 bandelete colice. Obi nui t de forma
unui sac ci li ndric, el poate avea i
form de spi ral , de melc ctc. as
pecte pendi nte de modificrile de lun
gime ale mezoapendioelui sau de pre
zena unor bri de peritoneale, care mo
dific direcia i forma organul ui.
Ka de cec, poziia considerat nor
mal a apendi cel ui este cea descen-
dent-termi nal , aa cum se gsete
n circa 30% din cazuri. De remarcat
c atunci c nd, pri n mobi l i tatea anor
mal a cecului sau pri n lungimea exce
si v a apendicelui, acesta clin urm
depete linia nenumi t, gsindu-se de
fapt n pozi ie pcl vi an. Apendicele
poate ocupa orice pozi ie fa de cec,
conform micri i acelor pe cadranul
unui ceasornic. Cunoaterea acestor po
si bi l i ti pozi i onale este deosebi t de
nsemnat n momentul explorrii re
Ajialotma apendicelui. Calea de acces. Apendiceciomia
20i>
giuni i fosei iliace drepte, 111 condi i i l e
unei i denti ficri dificile a apendi cclui .
Dup opinia lui 1). Gerota (5)
(fig. I I -1-2), posi bi l i ti l e pozi i onal e
topografice cecoapendi cul are pot fi si n
tetizate n 4 grupe, fiecare i ntegr nd
trei pozi i i orare.
Pozi i a normala const n orientarea
ctre orele 7-6-5, aceasta din urm
reprezentnd i pozi i a pel vi an; pozi
ia lateral -i ntern corespunde orelor
2-3-4, cu apendicele si tuat pre- sau re-
troil eal ; pozi i a lateral -extern cores
punde orelor 8-9-10; pozi i a anteri oa
r sau ascendent corespunde orelor
11-12-1. n grupa pozi i onal ascendent
este inclus i si tuarea rctrocecal a
apendicelui, care reprezi nt i procen
tul cel mai mare din anomal i i l e topo
grafice.
n mod normal , apendicele are o
lungi me de 7 12 cm, cu un di ametru
de 38 mm. Vari abi l i tatea di mensi u
nilor este ns practi c nel i mi tat n
cadrul modificrilor patologice, pu-
tndu-se identifica un apendice de di
mensiunea unui police sau, di mpo
triv, un apendice atrofie, aj uns la
dimensiunea unui franj epiplooic.
Structura apendi cel ui este asemn
toare cu cea a i ntesti nul ui gros, cu men
iunea c stratul muscul ar longi tudi nal
este mai subi re la ni vel ul proieci ei
mezoapendi celui, continundu-se, sub
forma a 3 fascicule, cu cele 3 bandele te
musculare ale fundul ui cecal. Caracte
ristic structuri i apendi cel ui este fap
tul c sub epi tel i ul mucoasei, precum i
n j urul tubi l or gl andul ari se gsete
o abundent i nfi l trai e li mfoi d, care,
pe alocuri , formeaz grmezi ce consti
tuie foliculi, cu structur analog gan
glionilor l i mfati ci sau ami gdal el or.
n mod normal , n lumcnul apendi
celui se gsete mucus clar, secretat de
numeroasele glande mucoase, i, une
ori, fecale.
Mezoapendicele conine ntre cele
dou foie peri toneal e grsime, iar n
marginea sa liber artera apendicu-
lar, cu venele i limfaticele respective.
Artera apendi cul ar este o ramur
din artera ileocecal, care, dup ce se
desprinde din trunchi, trece pe d na
poia ileonului termi nal , pentru a p
trunde n mezoapendice. De rei nut
faptul c apendicele n pozi i e retro-
cecal poate pri mi vascul ari zai a i din
arterel e care hrnesc peretel e posteri or
al cecului .
Vasele li mfati ce apendi cul are for
meaz o reea bogat, care ia natere
din fundul glandelor tubul are al e mu
coasei i din j urul folicul ilor; aceasta
se unete cu reeaua din stratul sub-
mucos, pentru a aj unge n trunchi uri l e
colectoare (1). D. Berceanu a artat ca
vasele colectoare merg n lungul vase
lor mezenterice i se vars napoia
pancreasul ui , n trunchi uri l e limfatice
al e col onului drept, trecnd prin grupul
gangl i onar ileocecal, grupul mezenteric
(de la originea arterei apendicul are,
p n la marginea inferioar a lui D3)
i grupul duodenopancreati c. De rei
nut c n aceast zon exist gangl ioni
apendi cul ari , n care limfa poate ajunge
di rect de la apendi ce, fr a mai
trece pri n stai i intermediare.
I nervai a apendicelui este analog
cu aceea a i ntesti nul ui gros, av ndu-i
originea n pl exul mezenteric.
11.1.1. CALEA DE ACCES
Calea de acces asupra apendicelui
trebuie s corespund proieciei , pe
peretel e ventral al abdomenul ui , a
organul ui i n special a bazei sale.
Dup prerea lui Mac Burney (1889),
zona de inserie cecal a apendicelui
ar corespunde unui punct si tuat la
j umtatea liniei care unete ombil icul
14 Elemente de c hi rur gi e intestinal
21
Intestinul gros
Fig. II-1-3. Proiecia, pe peretele ventral al
abdomenului, a zonei de inserie a apcndiceluJ
pe ccc: dup MacBurney (i); dup Morris (2);
dup Lan/ (o); dup Sonnenburg ('/).
cu spina iliac antero-superi oar (fig.
11-1-3); Morris (1904) consider c
baza apendicelui corcspundc unui punct
de pe linia spi noombi l i cal , si tuat ceva
mai medial, la 34 cm de ombil ic
(fig. I I -1-3); Lanz (1908) apreciaz
c baza apcndicelui este corespunz
toare unui punct si tuat la uni rea trei
mii externe cu trei mea medie a liniei
care unete cele dou spine antero-su-
perioare (fig. 11-1-3); Sonnenburg
(1891) o situeaz la punctul unde
aceast linie intersecteaz marginea
extern a tecii dreptul ui (fig. I I -1-3).
Este sigur c pentru accesul asupra
apendi celui s-a cutat o calc mai di
rect i care, totodat, s ofere posi bi
l i ti de manevrare lesnicioas. I nci zi
ile recomandate i folosite n decursul
ani l or s nt numeroase, ns de un real
folos este cunoaterea acelora carc s nt
uti l i zate n mod curent i care, cu
Fig. 11-1-4. Calea de acces asupra apendice-
lui: incizia Roux (2); incizia MacBurney (2);
incizia J alaguier (3); incizia Scliuller (4).
anumi te modificri dc ci rcumstan,
convi n rezol vrii oricror leziuni apen-
d icul a re.
Incizi(( MacBurney este calea de ac-
ccs folosit aproape exclusiv pentru
abordul apendicelui, fiind convenabil
pentru rezolvarea cclor mai multe si
tuai i (2, 4, 6, 8) (fig. I I -1-4).
Este o incizie oblic n flancul i
regiunea inghinal dreapt, lung dc
68 cm, paral el cu arcada inghinal
i si tuat la 2 cm medial dc ca. L un
gimea inciziei cutanate trebuie s fie
propori onal cu gradul de adipozi-
tate al i ndi vi dul ui , ca i cu leziunea
presupus a fi gsit, deoarece prel un
girea acesteia dup deschiderea cavi
ti i peritoneale i dup efectuarea ma
nevrel or infructuoase dc gsire a apen
dicelui este greoaie ca execuie, ncce-
si t nd modi ficarea c mpuri l or de izo
lare, ridicarea penselor de reper, exe
Anatomia apcndicclui. Calea da acccs. Apcndicectomia 211
cui a unei noi heraostaze etc. De aceea
este i ndi cat ca, la indivi zi i cu adi pozi-
tate marcat sau la care se bnui ete
exi stena unor leziuni apendi cul are mai
complexe, s se efectueze, de la nceput,
o incizie cutanat mai larg, de
10 15 cm.
S nt bol navi la care at t ti pul con
sti tui onal , c l i considerentele lczio-
nale induc posi bi l i tatea folosirii unei
incizii mi ci pentru abordul apendi ce-
lui ; dup deschiderea cavi ti i se poate
ivi surpri za exi stenei unor leziuni mai
complexe sau ceea ce se nt mpl
adeseori a i mposi bi l i ti i momen
tane de a se gsi apendicele. ntr-o
astfel de si tuai e, perseverarea n exe
cuia unei i nterveni i pri ntr-o incizie
care nu ofer confortul necesar este o
mare greeal, care poate duce la mul
ti pl e compli cai i . Pe de o parte, mane
vrele de ndeprtare brutal i excesiv
a buzelor plgii,* care se execut n
astfel de si tuai i , conduc la traumati -
zarea pl anuri l or musculare, la ischemie-
rea acestora, ceea ce se va traduce,
dup cteva zile de la interveni e, prin
constitui rea sfacelelor, cu el i mi nare se
cundar. Pe de al t parte ceea ce
este mul t mai grav , repetatel e ten
tati ve de exteriori zare a cecului, n
vederea identi ficri i unui apendice re
trocecal de pi l d, pot determi na leziuni
traumati ce ale peretel ui cecal sau chi ar
perforaia acestuia. n spi ri tul celor
de mai sus, afi rmai a potri vi t creia
un chi rurg mare este acela care folo
sete o incizie mare nu mai este o
simpl butad, ci un adevr pl i n de
cuminenie.
Ati tudi nea corect n toate si tuai i l e
n care calea de abord nu este sufi ci ent,
pentru a permi te executarea lesnicioas
i corect a tuturor manevrelor opera
torii, este aceea de a se practi ca, de
ndat cc acest fapt a fost constatat, o
lrgire a cii de acces, ceea ce impune,
\
Fig. I I - 1-5. I ncizia MaeBurney: incizia tegu
mentului; n fund, apare planul aponevrotic
al oblicului extern, In care se fnce o mic bu
ton icr.
n pri mul r nd, mrirea inciziei cuta
nate.
Dup incizia pielii , se secioneaz
esutul celular subcutanat, p n la po-
nevroza oblicului extern (fig. 11-1-5).
n cazul unei incizii mici, hemostaza
intereseaz numai cteva ramuri sub
cutanate; ntr-o incizie mai mare, care
se apropi e cu extremi tatea sa inferioar
de linia median, poate fi interceptat
vena subcutanat abdomi nal sau ra
murile acesteia.
I ncizia pl anul ui aponevrotic al obli
cul ui extern se face pri n spintecarea
acestuia pe direci a fibrelor sale. Se
obinuiete s se fac mai nt i o mic
butoni er aponevrotic, n care se in
troduce v rful unei pense Kocher. Pri n
deschiderea acesteia, si mul tan cu o
traci une ascendent, se pun perfect
n evi den cele dou margini ale apo-
212
Inie st mul gros
Fig. 11- 1-6. Incizia MacBurney: incizia apo-
ncvrozci oblicului extern; in fund, apare planul
muscular al oblicului intern.
Pig. 11-1-7. Incizia AlacBurncy: dup diso
cierea fibrelor oblicului intern, apare planul
inuschiulu i transYers.
nevrozei seciona te, uurnd pri n aceas-
ta prinderea lor exclusiv, i numai
at t c t este necesar, cu doua pense. Se
secioneaz apoi aponevroza, pu la
nivelul limitelor inciziei eutanatc
(fig. I I -1-6).
Disocierea pl anul ui muscular al obli
cului intern se realizeaz cu aj utorul
unei pense sau al unui foarfece bont,
n sensul lungimii fibrelor. Cu aj utorul
a dou deprttoare Farabeuf se pune
n evi den pl anul muscular profund
al muchi ului transvers (fig. I I -1-7),
care se disociaz la fel. Sub acesta apar
fascia Iransversalis i peri toneul .
I zolarea peri toneul ui de fascia Irans
versalis trebui e fcut cu gri j , ntru -
c t deseori aceasta poate fi confundat
cu seroasa i, pri n incizie, s se ajung
retroperitoneal. Recunoaterea acesteia
se face cu uuri n, deoarece fascia nu
scklas atras ctre exteri or; de ndat
ce se identific seroasa peri toneal ,
aceasta aj unge cu uuri n ctre buzele
plgi i pari etal e (fig. 11-1-8). Pentru des
chiderea cavi ti i peritoneale, se apuc
peri toneul cu dou pense P6an, verifi-
c ndu-se grosimea acestuia. Ori de ctc
ori foia peri toneal apare groas, nepl i
abi l , se va cerceta, pri n deschiderea
succesiv a penselor, dac nu cumva,
o data cu peri toneul , a fost pri ns i pe
retele unei anse intesti nal e sau cecul.
Deschiderea peri toneul ui se face pe o
pori une c t mai mic, fie cu bi sturi ul ,
fie cu foarfecele; se traci oneaz apoi
Anatomia a pe mii cel ui. Calea ele acces. Apendicectomia
213
Fig. II-l-S. I ncizia MacBurney: dup diso
cierea fibrelor transversului i a fasciei trans
versal is, se repereaz i se secioneaz peri Io
nelii prins intre dou pense.
Fig. 11-1-9. Incizia MacBurney: mrirea cii
de acces prin branarea polului medial al di
socierii musculare, cu secionarea tecii dreptu
lui abdominal.
de una di ntre Foie, n felul acesta
crendu-sc beau a deschiderii i posi
bi l i tatea de mri re a acesteia. Dup
cum am meni onat mai nai nte, de
ndat ce dup deschiderea cavi ti i
peritoneal e, la pri mel e manevre de
expl orare, se dovedete insuficiena cii
dc acces, se procedeaz la mrirea aces
teia, pri n combinarea inciziei MacBur
ney cu incizia J a agui er (5). Pentru
aceasta, extremi tatea medial a disoci
erii musculare este mpins pn la ni
velul tecii dreptul ui , care este incizat
n sens cran ia 1 sau caudal , dup ne
voie (fig. I I -1-9).
Accesul pri n incizia MacBurney pre
zi nt cal i tatea ptrunderi i peretel ui ab
dominal pri n disociere muscular, fr
secionare nervoas; ca atare, nu este
urmat nici de cicatrice dureroas, nici
de riscul eventrai ei . Dezavantaj ul de
a oferi un acces oarecum l i mi tat este
numai rel ati v, ntruc t posi bi l i tatea
prel ungi ri i inciziei prin teaca dreptului
(fig. I I -1-9) anul eaz acest neajuns.
Incizia Jalatjuier face parte din cate
goria inciziilor vertical e, di ntre care
unel e creeaz accesul asupra cavi ti i
peritoneale pri n pori unea tendinoas
a muchil or oblici ai abdomenul ui [in
cizia Schttller (fig. I I -1-10 )], iar altele,
pri n teaca dreptul ui (fig. I I -1-10 b).
I ncizia cunoscut la noi sub numele
l ui J a agui er se practi c n dreptul
spinei iliace antero-superi oare i are
avantaj ul de a se putea prelungi crani al
sau caudal orict de mul t, put ndu-se
aborda at t regiunea hipocondrului
Intestinul gros
d b
Fig. 11-1-10. Seciune transversala a peretelui ventral al abdomenului. Traseul inciziilor: incizia
Schullcr (a); incizia J alaguiev (/) (dup D. Gcrota) (5).
drept, c t i regiunea pel vi an. Are
dezavantaj ul c necesit un ti mp mai
lung dc execuie, ntruc t s nt necesare
mai multe l i gaturi pentru hemostaz,
n segmentul inferior trebui nd legat
chi ar pedi culul epi gastric. Tardi v, din
cauza seci onri lor nervoase, se poate
produce atrofia muchiului drept abdo
minal respectiv. Calea de acces pe
care o ofer nu este ideal, dup opinia
unora, din cauza deprtri i sale de
baza apcndicelui (2), ceea ce nu este
convenabil n condi i il e n care devine
necesara decolarea col opari etal , n
cazul apendice lui si tuat retrocecal, iar
n i nterveni i l e pe focar septi c, dre
naj ul care se efectueaz pri n teaca
dreptul ui predispune la eventrai i (4, 8).
Personal socotesc c ori de cte ori este
necesar o cale de acces larg aa cum
este cazul ntr-un dubi u asupra di a
gnosti cul ui , uti l izarea ccliotomi ci
mediane permi te abordul lezi unii de la
simplu ia compli cat, un drenaj pri n
contra incizie i evi t riscul eventra i ei .
Incizia Roux este paral el cu arcada
crural, la 2 cm cran ia 1 de aceasta,
spina iliac antero-superi oar cores-
punz nd mij locul ui ei (vezi fig. I I -1-4).
Permi te un acces mai uor asupra sedi u
lui pel vian al apendi cel ui i verificarea
anexei (2). Necesit adesea l i gaturarea
pedi cul ul ui epi gastric i are dezavan
taj ul secionri i transversale a pl anuri
lor muscul are, ceea ce predispune la
eventra ie, mai ales dup operaii ur
mate de drenaj (5).
Explorarea regiunii cecoapcndiculare.
Deschiderea cavi ti i peri toneal e este
urmat de inspeci a regiunii respective,
dup ce, cu aj utorul a dou deprtatoare
Farabeuf, se ndeprteaz buzele pl gii
operatorii , n sens l ateral i medial .
Pri mel e constatri vizeaz aspectul
seroasei peritoneale, prezena eventual
a coni nutul ui l ichidian i cali tatea
acestui a.
n ipoteza unei cavi ti peritoneale
uscate, se va identifica de ndat cecul,
atunci cnd este si tuat n pozi ia sa
normal , n fosa iliac dreapt. n ca
zul n care cecul nu este vi zi bi l , este
i ndi cat explorarea di gi tal , care se va
executa sistemati c, urmri nd zonele
pozi i onal e ale apendicelui. Astfel, se
va expl ora cu indexul mai nt i groapa
iliac ctre pelvis, reveni nd apoi late-
rocecal extern i intern (5). Dac
aceast expl orare nu este suficient
pentru identificarea cecului i a apen
dicelui, se va exteriori za ansa ileal
cea mai apropi at de zona pl gi i ope
ratori i i, pri n depanarea acesteia, se
va aj unge la unghi ul ileocecal.
Anatomia apendicelui. Calea dc acces. A pcndicectomia 215
Manevrele de identificare a cecoapen-
dicelui trebui e astfel conduse, ne t s
nu fie traumati zante nici pentru pl a
nuril e pari etal e pri n traci unil e
excesive reali zate de departtoare ,
nici pentru ansele intesti nal e exterio
rizate n afara cavi ti i peritoneale.
n mod obinuit, cccul se gsete cu
uurin n unghiul pe care l face
peretele anteri or al abdomenul ui cu
regiunea iliac. Uneori, ca urmare a
defectelor dc acolare, colonul n an
sambl u este cobort i, n regiunea
ileocecal, n locul cecului care este
si tuat n poziie pel vi an , se pot
gsi colonul ascendent, unghi ul hepa
tic, colonul transvers i chi ar ansa sig-
moid, care va fi recunoscut dup
prezena ci ucurilor epi plooici.
Di ficultatea de identificare a cecului
i apendicelui soli ci t, ca o soluie de
pruden i securitate, mrirea cii de
acces. Chirurgul nu trebui e s uite c,
intr-o propori e de aproxi mati v 2%,
cecul se afl n pozi i e nalt, prerenal
sau subhepati c (5), c n 1 la 2 000 de
cazuri (15) el poate fi si tuat n st nga
i c, la rin ciul su, apendicele chi ar
ntr-o si tuai e topografi c normal a
cecului se poate gsi ntr-o pozi i e
greu sau de loc accesibil pri n incizia
MacBurney (8% retrocecal ; 2,8% pel-
vi an; 0,92% subhepatic) (15). n astfel
de si tuai i , insi stena n a desv ri
operaia pri n calea de acces ini i al
este o profund eroare, care nu poate
duce clect la dezagramente, at t pentru
chi rurg, c t i pentru bol nav.
n afara manevrei anteri or descrise
de lrgire a cii de acces, n cazul n
care a fost uti l i zat incizia MacBurney
(vezi fig. I I -1-9), pentru identificarea
unui cec sus-situat, E. Christi de (4) a
recomandat nchiderea breei musculare
efectuate la locul de clccie i practi ca
rea al tei disocieri, cu c i va centi metri
mai sus (fig. I I - l - l l ).
Fifj. 11-1-11. Procedeul Christide: transpune
rea cranial a disocierii musculare de tip
MacBurney.
Dup gsirea cecului, urmeaz iden
tificarea apendicelui, manevr pentru
care cel mai i mportant punct de reper
este bandel eta anterioar a colonului.
Acolo unde aceasta ajunge pe fundul
cecului, se gsete i apendicele loc
unde, de fapt, se ntlncsc i celelalte
dou tenii colicc.
n maj ori tatea cazurilor, dup repe
rarea cecului, identificarea i exteri o
rizarea apendicelui se fac fr dificul
tate .
Nu s nt ns rare si tuai i l e n care,
datori t pozi i ei apendicelui fa de
cec sau datori t aderenel or pericecale,
acesta nu poate fi identificat, devenind
necesar nfptui rea anumi tor manevre
pentru identificare i eliberare.
Pri n control ul digital, descris mai
nainte, se va apreci a clac apendicele
poate fi identi ficat. De fapt, este vorba
de o manevr destul de infidel, ntru-
21 fi Intestinul gros
j?iih i j - /_ 12. Incizia MacBurncy: exteriorizarea ccculu i.
Fig. 11-1-13. I ncizia MacBurncy lrgit
identificarea apendicclui tn poziie retro
cecal prin decolare coloparietal.
Anatomia apendicelui. Calea (le acces. Apendicectonua
217
c t poa te preta la confundarea unei bride
adereni al e, a unui franj epiplooic sau
a unei trompe aderente cu apendi cele.
I deal ul este de a se identi fica organul
sub controlul vederi i i, pentru aceasta,
n cazul n care apendicele nu este de la
nceput vi zi bi l , devi ne necesar exte
riorizarea cecului.
Exteri ori zarea cecului se face prin
apucare i fraci onare ctre exteri or cu
o pens, de. preferat n cioc de ra,
pentru a avea o suprafa de prindere,
c t mai mare. Pensa va fi strnsa numai
at t c t este necesar pentru a sc exercita
o prehensiune i, n nici un caz, nu va fi
strnsa astfel, ne t s realizeze forci-
presura. De ndat ce a fost exteri ori zat
cecul, acesta se pri nde cu o compresa i
se deapn ctre fundul su (fig.
I I -1-12). Este bi ne ca pe msur ce se
exteri ori zeaz o pori une din cec, cea
anteri or exteri ori zat s fie rei ntegrat
n cavi tatea peri toneal .
Exteri ori zarea unei pori uni prea
mari din cec expune la destinderea aces
teia pri n gaze, creudu-se astfel dificul
ti la reintegrarea n cavi tatea peri-
tonea l .
Dup evideni erea fundul ui cecului
si identi fi carea locului de convergent
* o *
a celor trei tenii, urmeaz expl orarea
apendicelui. Aceast manevr trebui e
executat ordonat, pl ec nd dintr-o anu
mi t zon i urm nd o direcie ci rcu
lar, urmri ndu-se pozi i i l e pel vi ana,
mezoceliac, retroi leal etc., pozi i i n
care apendi cele poate fi gsi t mascat
de vl uri adereni al e, pe care uni i le
socotesc dovada suferinei cronice. Sec
ionarea acestor aderene n vederea
liberrii apendicelui trebui e mpl i ni t
numai din aproape n aproape, cu
hemostaz etaj at, deoarece unele di n
tre acestea conin vase, care, o dat
secionate, se retracta ctre profunzi
me, unde forcipresura este greu de
real i zat.
/*
Fig. I I - l - l J . Absena aparent n apendicelui
prin invaginai'.
n ipoteza n care apendicele nu a
fost identi fi cat n nici una din poziiile
sale intraperi toneal e, urmeaz a fi cu
tat retrocecal. Pentru aceasta, se inci-
zeaz peri toneul dorsal la locul de rs-
frngere pe peritoneul ventral , execu-
t ndu-se o decolare cecopari etal , care
permi te bascularea medi o-cranial a
cecului ; apendi cele n poziie retroce-
cal va fi gsi t acol at pe peretele pos
teri or al cecului (fig. 11-1-13).
Nu trebuie, omis faptul c, dei rare,
s-au semnal at observai i indiscutabi le
de absen congenital a apendicelui,
dup cum s-au ci l at cazuri n care apen
dicele este at t de. atrofi at, net aceast
stare a sa poate fi confundat cu absena
congeni tal . n acest context al excep
i i lor trebuie cuprins i invaginarea
apendi cel ui n cec (fig. 11-1-14), care
poate fi recunoscut de ctre operator
pri n prezena, la nivelul j onci unii
celor trei bandelete cecale, a unei de
presi uni ombil icale (astupat de ctre
mezoapendicele i nflamat) sau a unui
orificiu seros, pri n care se poate intro
duce un sti l et (8).
2i a Intestinul gros
n line, n cazul n crc. nu sc reuete
identificarea cecului i a apcndicclui,
este recomandabi la nchiderea cii de
acces i re i nterveni a, dup efectuarea
unui examen radiologie, pri n care s
sc precizeze pozi ia cecului, dat fiind
c apcndicectomia nu poate fi real i zat
n condiii corecte, dcct pri ntr-o incizie
care s creeze un acces direct asupra
organului.
o
*
Dar identificarea apcndi cel ui nu pune
capt expl orrii , Sntruct rm ne de
stabi l i t tactica de urmat, n funci e de
leziunile apendicul are gsite. Dac une
le aspecte morfologice s nt caracteri s
tice cum este cazul n unel e forme
de apendi ci t acut, care, ca atare, s nt
lesne de recunoscut i nu necesit o
explorare supl i mentar, deoarece j usti
fic suferina bol navul ui , exi st i
cazuri n care apendicele dobndete un
fals aspect patologic, datori t contactu
lui cu un proces i nfl amator de veci n
tate. Apcndicectomia ntr-o astfel de
si tuai e nu este prea grav prin ea
nsi, dar este duntoare prin el uda
rea leziunii reale (5). S nt destul de
frecvente si tuai i l e n care semnel e de
abdomen acut s nt i nterpretate ca fi i nd
de cauz apendi cul ar, pe c nd, n rea
litate, ele semnific o leziune de veci
ntate sau chi ar una si tuat la di stan.
De aceea, ori de cte ori expl orarea
apcndicelui nu pune n evi den leziuni
semni fi cative, concordante datel or cli-
nicc, se impune respectarea recomand
rii clasice de a inspecta ul ti mul metru
de ileon, pe care se situeaz lezi uni le
divert. icul ul ui Meckel, ca i cele de ilei-
t termi nal sau de l i mfadeni t mc-
zen teri c.
I dentificarea apcndicelui i stabi l i rea
cauzal i ti i sale n si ndromul patologic
s nt urmate de sanci unea terapeuti c,
singura posi bi l apcndi cectomi a.
Apcndicectomia (lat. apendix a-
daos 4- gr. tome = tiere) este actul
chi rurgi cal pri n carc sc exti rp apen
dicele.
Obiectiv. Apcndi cectomi a realizeaz
ndeprtarea, n total i tate, a apendicc-
lui afectat de un proces inflamator,
acut sau cronic, sau de un proces tumo
ral. I nterveni a trebuie totodat s
asigure cecorafia zonei de inserie a
apcndicelui i hemostaza mezoului
apendi cul ar. Este interveni a care d
cel mai mare procent din total ul inter
veni i l or ce se execut asupra organelor
peri toneal e.
Considerat n general ca o interven
ie simpl i beni gn, apendicectomia
reprezi nt operaia de debut a oricrui
nceptor n chirurgie. Acest mod de
i nterpretare este totui eronat, ntruc t,
dac n condi i i de si tuare normal a
cecului i apendicelui i de leziune
local i zat, exteri ori zarea organului se
poate facc cu uuri n, nu rare s nt
cazuril e n care anomal i i l e de pozi i e
cecoapendi cul arc sau complexi tatea le
zi uni l or transform apendicectomia
ntr-o intcrveni e-problem, chi ar i
pentru un chi rurg experi mentat (8).
Indicaii. Leziunile i nfl amatori i ale.
apendicelui consti tui e indi caia pri n
ci pal , aproape exclusiv, a apendicec-
tomi ei ; cancerul , al te tumori , muco-
celul sau i nvagi nai a reprezi nt indi
caii de excepi e. De al tfel, n astfel de
si tuai i indicaia i nterveni ei se pune,
practi c, tot pe diagnosticul unei sufe
ri ne i nfl amatori i apendi cul are; di a
gnosticul corect se face numai intraope-
rator sau pri n examen histopatol ogi c.
Din punctul de vedere al indicaiei
momentul ui operator, exi st ati tudi ni
nc di scutabi le, dup cum al tel e s nt
unani m stabi l i te.
11.1.2. APENDICECTOMIA
Anatomia apendicelui. Calea de acces. Apendicectomia
Apcndiccclotnia profilactic. Ledi ard
(1900) (cit. de 4) a preconi zat apendi -
cectomia profi l actic, cu scopul de a
prentmpina eventual e compl i cai i sep
tice apendicul are, grevate la acea vreme
de o nsemnat mortal i tate. Dei oare
cum j usti fi cat, metoda nu a fost accep
tat ca indicaie de pri nci pi u. Se poate
practica o apendicectomie profi l actic
concomitent cu o al t i nterveni e pe
etaj ul inferior abdomi nal , cu condi i a
de a nu complica sau agrava actul ope
rator i ni i al i de a nu deveni necesar
modificarea cii de acces (6).
Credem c n afara indi cai ei i ndubi
tabi le de apendicectomie profil actic n
cursul unei col opl asti i care nglobeaz i
cecul, orice al t indi caie de acest gen nu
este j usti fi cat, ntruc t, ori ct de si mpl
ar fi, exereza apendi celui reprezint to
tui o complicare a actul ui operator pri n
cipal i, n plus, o problem supl i men
tar pentru evol ui a postoperatorie.
Apcndicectomia pentru apendicit cro
nic. Suferi na cronic apendicul ar be
neficiaz excl usi v de tratament chi rur
gical i este bi ne ca acesta s se efectue
ze mai nainte de survenirea unor puse
uri evolutive acute. n stabi l i rea di a
gnosticului, i ca atare n stabi l i rea indi
cai ei operatorii , este i mportant de
subl i ni at valoarea aspectul ui clinic al
suferinei bolnavil or, ntruc t, pe baza
unui studi u efectuat pe 300 de apendi-
cectomizai , de v rst sensibil egal,
am constatat, ntr-un procent de 6,8, o
neconcordan fl agrant ntre datel e
paracli nice ce indicau li mitele normale
ale constantelor cercetate i leziunea
apendi cul ar, care, ntr-un numr de
cazuri, era chi ar o leziune flegino-
noas (12, 13).
n aceeai ordine de idei, credem c
este uti l , datori t numrul ui mare de
interveni i care se execut pentru acest
diagnosti c, s ami nti m c, dei n
general simpl ca execui e i ca urinri,
apcndi cectomi a Ia rece trebui e efec
tuat numai dup un examen judicios
al bol navul ui . Nu trebuie omis c s nt
i al te afeci uni care se pot manifesta
pri n durere n fosa iliac dreapt. n
aceast ordine de idei, este instructiv
de rel evat c, de pi l d, consti tui e o
rari tate faptul ca purttorul unui calcul
ureteral drept s fie di agnosti cat ca
atare, nai nte de a i se fi executat
apendi cectomi a.
Apendiccctomia la cald. Evol ui a
capri cioas i cu nimi c previzibil a
unei crize apendicul are a determi nat
adoptarea unei ati tudi ni unani me n
pri vi na terapeuti ci i de urmat, i anu
me: apendicectomia de urgen, fie c
aceasta este i medi at, fie c este n
trzi at. De la aceast ati tudi ne face
excepi e numai apendi ci ta acut cu
pl astron, iar di n punctul de vedere al
radi cal i ti i interveni ei, abcesul apen-
di cul ar (11).
I dealul este ca i nterveni a pentru su
ferin acut s fie executat c t mai
ti mpuri u de la debutul crizei, n felul
acesta evitnd surveni rea compli caii lor
locale i, ca atare, ngreuierea actului
operator.
n cazul tempori zri i interveni ei ,
supravegherea permanent a bol navu
lui este obl igatorie.
o
Apendicectomia secundar. Este i ndi
cat dup un interval de 56 luni de
la vi ndecarea unui abces apendicul ar,
rezol vat prin incizie i drenaj, fr
apendicectomie concomitent (8). O
astfel de procedur constitui e, de altfel,
ati tudi nea cea mai bun, ntruc t exe
cui a exerezei n condiiil e unui abces
apendi cul ar consti tui e un mare risc ope
rator, ca de al tfel i o re intervenie
nai ntea termenul ui ami nti t mai na
inte, termen necesar pentru reorgani
zarea esuturil or lezate.
Apendicectomia i sarcina. Apendicita
surveni t n cursul unei sarcini este o
220
Intestinii! gros
eventual i tate rar (1/2 000 1/3 300),
clar grevat de un risc de gravitate, apre
ciabil, at tpri n frecvena compl i cai i l or
flebitice i embolice, c t i pri ntr-un
procent de mortal i tate apreci at la 3,7
(7). Frecvena i gravi tatea compl i ca
iilor materne i letale s nt diferite i
direct propori onale cu v rsta sarcinii ,
ceea ce justifi c o ati tudi ne i nterven-
ionist n cursul si ndroamelor apen-
diculare din pri mul tri mestru al gra
vi di ti i (6, 7).
&
Tehnica. I ndi ferent de i ndi cai a pen
tru care se execut, apendi cectomi a
trebui e s nfptuiasc exereza apen-
dicelui n ntregime.
n mod obi nui t, i nterveni a sc poate
executa sub analgezic local, clar, ori
de cte ori este de presupus o interven
ie mai laborioas, este preferabi l s
se recurg la rahianalgezie sau la anes
tezie general.
n cazul n care i nterveni a a debu
tat sub analgezic local, dar condi i il e
lezionalc creeaz di fi cul ti n gsirea
sau exteri ori zarea apenclicclui, este in
dicata recurgerea la anestezia general.
O o
Efectuarea manevrelor i ntraabdomi -
nalc sub o anestezie insuficient este
duntoare i ri scant, ntruc t, pe de
o parte, reprezi nt un factor ocogen,
iar pc de al ta, nu permi te execui a co
rect a ti mpi l or operatori.
Pentru izolare, dup deschiderea ca
vi ti i peritoneale i exteriori zarea
apendicelui, se aplic mici c mpuri
n j urul pl gi i.
De obicei, calea de acces oferit prin
ndeprtarea buzelor pl gi i cu doua
deprttoare Farabeuf este sufici ent
pentru a permi te exteriori zarea apen-
dicelui. Numai rareori este necesar
aplicarea unui mic deprttor auto-
static.
Dac i nterveni a sc execut sub anal
gezic local i clac situarea apendicelui
o permi te, este i ndi cat ca, mai nainte
de exteriori zarea sa, s se identifice
mezoul, care s fie i nfi l trat cu soluie
anal gezic. Procednd astfel, vor fi evi
tate reflexul dureros epigastri c, reflexul
de vom i agi tai a bolnavul ui , datori te
traci uni i care se exercit pe filete 1c
nervoase cuprinse n grosimea inezo-
npendicel ui.
Pentru exteriori zarea apendicelui sc
folosete o pens hemostati c apli cat
pc mezou, n i mediata apropi ere a vr-
fului organului. Dei practi cat ade
seori, exteriori zarea apendicelui prin
pri nderea direct a acestuia cu o pens
hemostatic sau n i ni m este bine
s fie evi tat, deoarece, mai ales in
cazul i nfl amai i l or acute, datori t tur-
9 *
gescenci apendicelui, se risc stri vi rea
sau chi ar secionarea acestuia i, ca
atare, diseminarea septic peri toneal .
Li gaturarea i secionarea mezou-
lui apenclicular se efectueaz dup
exteriori zarea apendi cel ui ; se proce
deaz la etalarea mezoului i la
transfi xi a bazei acestuia cu o pens
cu v rf subi re, cu care se trece
firul de liga tur (fig. I I -1-15).
Li gaturarea mezoului apenclicular re
prezi nt unul clin momentele-cheie ale
apcndiccctomiei . Aceasta trebui e fcu
t cu un fir subi re folosind numai fir
neresorbabil , ntruc t eventual a de
rapare a firul ui sau slbirea nodului
dup secionarea mezoului s nt urmate
de o hemoragi e care nu este uor de
stp ni t, datori t refraci ei pe care o
sufer captul profund al mezoului cu
bontul arterei apendicul are.
Deasupra li gatur ii sc aplic o
pens de hemostaz i, ntre aceasta
i nod, se face secionarea mezoului
(fig. I I -1-16).
Tot ca o msur meni t sa previn
riscul hemoragie, clac mezoul este
Anatomia apendicelui. Calea de acces. Apcndicectomia
Fii. 11-1-2$'. Exteriorizaren apen-
dicelui i transfixia bazei mezo-
apendicelui.
FUj. J1-1-16. Secionarea mezo-
apendieelui.
intestinul gros
Fig. 11-1-1$. Strivirea bazei
apcmliceJ ui: zoiul lata de ne
croz.
AJiaionua apcndicetni. Calea de acces. ApemlicecLonna
Fig. I-1-1D. Efectuarea bursei pentru nfundarea bontului apcndieular.
bogat i nfi l trat cu grsime sau dac este
retractat, este prudent ca legarea i
secionarea acestuia s se fac fragmen
tar. Secionarea mezoului va dura mai
mul t, dar rezul tatul va fi mai sigur.
Dup secionarea mezoului , urmeaz
s se fac legarea apendi cel ui la baza
sa. Unii chi rurgi, nai nte de a apli ca
liga tura, strivesc apendicele, n zona
respectiv, ntre brael e unei pense
Kocher sau cu un ecrazor (fig. 11-1-17).
Credem c strivirea pe care o exercit
firul de l igatur este sufici ent i, ca
atare, manevra anteri oar ne apare ca
i nuti l . Mai mul t dect at t, ca urmare
a necrozei secundare stri vi ri i pe o por
iune mai l at, aa cum se poate n
tmpla n cazul uti l i zri i ecrazorului
sau a unei pense Kocher late (fig. I I -l -
18), poate aprea, dup c teva zile, la
nivelul bontul ui , o zon de necroz
care duce, i nevi tabi l , la peri toni t
locali zat. Pentru li gatur se utilizeaz
firul neresorbabil de nyl on 9 10; ca
petele nodului, scurt ti ate, s nt pri nse
cu v rful unei pense fine, care va servi
pentru n funda re.
Efectuarea bursei , care va servi la
n fundarea bontul ui apendicul ar, se
face cu fir neresorbabil 910, dac este
posibi l montat la ac a traumati c. Tre
cerea fi rul ui de burs se ncepe pe par
tea din dreptul operatorului i se con
ti nu, n 5 6 puncte, prinznd ntre
teni i numai scroasa, iar pe tenii, sero-
musculoasa (fig. 11-1-19). Cu ateni e
deosebit trebuie evi tat transfixierea
unei mi ci artere, care poate fi intercep
tat n zona de inserie a mezoului.
neparea acesteia poate da natere
Intestinul gros
Flg. 11-1-20. nfimdarca bontului apendicular.
Fig. U-l-21. Aspectul cccului dup nfnudare fri mc/.oplastic.
Analom'ui apendicelui. Calea tic acea. Apcndiceclomia
unui hei natom subseros; de aici, pre
fer ina de a se folosi acul atraumati c.
n fundarea bontul ui apendi cul ar nu
este unani m folosit. Exi st chi rurgi
care o socotesc i nuti l ca efect i peri cu
loas prin faptul c execui a bursei
expune la trecerea firelor perforante,
iar dup strngerea ci, la consti tui rea
unei cavi ti nchisc, septice, cu riscul
de formare, a unui abces, care se poate
deschide ctre, cavi tatea peri toneal .
In coala de chi rurgie romaneasc,
metoda n fundrii bontul ui apendi cu
lar n burs este folosit aproape
exclusiv. Ri scul de perforare a cecului
practic nu exi st, dac fi rul se trece cu
ateni e, iar cavi tatca septic 1111 se
poate forma dac di ametrul bursei este
potri vi t msuri i bontul ui apendi cul ar
i dac secionarea apendi cel ui se face
cu ndeprtarea mucoasei (8).
Pentru secionarea apendi cel ui , s nt
necesare mai mul te manevre. Pri ntr-o
traciune, uoar asupra pensei care
fixeaz apendicele, se prezi nt baza
acestuia, cu firul de li gatur ancorat de
asemenea cu o pens. I medi at deasupra
nodului se pri nde apendicele ntre ra
muril e unei pense Kocher, care se str ng
fr a stri vi , alunecndu-se n acelai
timp ctre vrf, pe circa o j umtate de
centi metru. Astfel, aceast pori une
este golit de coni nutul su. Ou bi stu
riul nmui at n iod, se incizeaz sero-
musculoasa de pc semi ci rcumferi na
care se prezi nt operatorul ui , apoi mu
coasa, care se rzuie cu grij, comple-
tndu-se apoi cu secionarea semicir-
cu m ferin e i ce 1e i 1a 1te.
Fi x nd cu o pens anatomi c peretele
cccului sau folosind n acest scop numai
firele de burs, se nfund bontul apen
dicular i se strnge bursa. Se tampo
neaz locul nfundrii i se ndeprteaz
compresele care au servi t la izolarea
pl gi i operatori i (fig. I I -1-20).
Ca un mij loc supl i mentar de asi gura
re a zonei de nfundare se poate folosi
aa-zisa mczoplasti e, care const n
fixarea bontul ui mezoapendicelui cu
firele de burs. Acest procedeu nu este
uti l i zat si stemati c; uni i chi rurgi l soco
tesc nu numai i nuti l , dac bursa a fost
executat corect, dar i duntor, pri n
faptul c poate fi cauza unui si ndrom
dureros abdomi nal , ca urmare a trac
i uni i pe care o exercit asupra mezou-
lui sau a modificril or de volum ale
cecului (fig. I I -1-21).
Rei ntegrarea cecului n abdomen, n
condi i i l e unei anestezii sufici ente i
ale unei exteri ori zri mini me, se facc
cu toat uuri na, chi ar numai prin
si mpl ul gest de a trage ctre zeni t mar
ginil e deschi derii peritoneale.
nchiderea peretel ui abdomi nal se
face n straturi anatomi ce. Se nchide
peri toneul fie pri ntr-o custur pe tran
e, fie n burs. Se acord ateni e faptu
lui ca aceste fire s nu solidarizeze
fibre din stratul muscular, pentru a nu
mpi edica al unecarea liber a acestora.
Brea creat n pl anul muchiului
oblic intern se apropie pri ntr-un fir de
catgut subi re, trecut lax n U
(fig. 11-1-22).
Aponevroza oblicului extern (l'ig. I I -
1-23) se reface cu fire de nylon subi ri ,
materi al care se folosete, i pentru
custura pi eli i.
Refacerea peretel ui trebuie nfptui
t anatomi c, i ndi ferent de incizia care
a fost folosit. Aceasta se va avea n
vedere mai ales atunci end urmeaz
s se procedeze la refacerea pari etal ,
dup manevre de supl i mentare di men
si onal a cii de acces.
n anumi te si tuai i de topografie
anormal i n anumi te forme infl ama
tori i acute ale apendicelui, interven
i a de exerez capt unel e aspecte
parti cul are.
1 5 El emente de chi r ur gi e i ntesti nal
22C
lutest nul gros
Fig. J1-1-22. nchiderea peretelui: custura Fig. 11-1-23. nchiderea peretelui: custura
muchiului oblic intern. aponevrozei oblicului extern.
Fig. 11-1-24. Apendiccctomie retrograd: izolarea iniiala a bazei apendicelui.
Anatomia apendicelui. Calea de acces. Apcndccctomia
227
Fiij. 1-1-25. Apcndiccclomic retrograda: iuftmdarca boiilului apendicular in bursa.
Apeiuliccclomia retrograd. Este. inter
veni a care se practi c procecnclu-se
i niial la izolarea bazei apendicelui
(Fig. I I -1-24), la secionarea si nfun
da rea sa (Fig. 11-1-25).
Se procedeaz apoi la liberarea apen
dice lui i ndeprtarea sa. n execui a
a pe n d icectoin ie i re t rog rade 1igat ura rea
mezoului se Tace obli gatoriu, i ndi ferent
de aspectul sau, prin li gaturi etaj ate,
aceasta Fiind singura metoda capabi l
s asigure o hemostaz corect (Fig. I I -
1-20). VrFul apendi cel ui se exteri ori
zeaz cel din urm. Se leag i se seci o
neaz apendicele, se efectueaz bursa,
captul (listai al apendi cel ui seci onat
rm n nd pri ns ntr-o pens. Se proce
deaz la n funda re.
Apcndicccloniia subscroas realizeaz
exereza, folosind pl anul de clivaj exi s
tent ntre mucoasa i submucoasa a-
pendicel ui.
Se procedeaz, ca n apendicectoinia
retrograd, la izolarea i niial a bazei
apendicelui, care se pri nde ntre ramu
rile unei pense Kocher. Deasupra aces
teia se incizeaz ci rcular scromusculoa-
sa, ptrunz ndu-se la nivelul planului
de cl i vaj . Se rstoarn apoi, sub forma
unui manon, peretele seromusculos i
se disociaz de mucoas ctre vrFul
apendicelui. La acest nivel este nece
sar o gri j deosebi t, pentru a nu rupe
apendi cel e; v rful rmas n profun
zi me este foarte greu de gsit i de exte
ri ori zat. Dac manonul seromusculos
este gros i nu poate fi rsturnat, spin-
tccarea lui verti cal uureaz decolarea.
Dup liberarea complet a ci l i ndrul ui
mucos, operaia se completeaz cu tini-
22 Intestinul gros
Fiij. 11-1-26. Apendieectomie retrograd: ligatura etajat a mezoapcudicelui.
pi i clasici de liga tur i nfuudarc a
bontului apendicul ar, fr a mai Fi
necesar liga tura rea mczoului.
At t apcndi cectomia retrograd, c t
i cea subseroas trebui e s reprezi nte
tehnici de absolut excepie, care nece
sit o execui e deosebit de del icat. Se
pot folosi atunci cnd cecul este mane
vrabi l , ns apendi cele, av nd v rful
fi xat n profunzime, nu poate fi exte
ri ori zat i, n tot cazul, numai n afara
proceselor i nflamatorii acute.
Fig* H-l-27. Apendicectome retrograd: vrful apcndicclui se elibereaz ultimul.
Anatomia a ponticei ui. Calea de acces. Apendicectomia 220
Degajarea unui apendi ce aderent, n
orice si tuai e ar fi acesta, se poate face
n condi i i mul t mai comode i mai si gur
cu tehnica obi nui t, respect nd con
di i a ca accesul asupra cecului i apen-
dicel ui s fie larg (8).
Apendicectomia pentrn apendicit a-
cut. Di feritel e posi bi l i ti lezionale n
cadrul evol ui ei apendi ci tei acute i m
pun, n unele si tuai i , modificarea tac
ticii i, mai rareori, completarea actul ui
operator.
Este unani m admi s c apendi ci ta
acut benefi ciaz de o singur sanci une
terapeuti c posi bi l i eficient a-
pendi cectomi a.
I n general, este bine ca i nterveni a
pentru apendi ci t acut, dat fi ind sur
pri zele care pot surveni la deschiderea
cavi ti i peritoneale, s se desfoare
sub anestezie general .
Calea de acces va fi de la nceput
larg, pentru a permi te efectuarea les
nicioas a expl orri i i exteri ori zri i
cecului i apendicclui. De rei nut bl n-
deea cu care trebuie nfptui te aceste
manevre, dat fiind fri abi l i ta tea esutu
ri lor i nflamate. n nici un caz nu se va
apl ica o pens stri vi toare pe un apen
dice i nfl amat, erectil , riscul de ruptur
fiind i mi nent!
n unele cazuri, dup deschiderea ca
vi ti i peritoneale, se va constata c
zona cecoapendicular este mascat dc
un bloc adereni al . Dac acesta se las
desfcut cu uuri n, sc pot tenta abor-
dul i exereza apendi ccl ui . Dac, di m
potri v, desfacerea aderenel or este di
ficil, nsoit de sngerare, nseamn
c s-a i nterveni t ignorndu-se exi stena
unui pl astron apendi cul ar i, n aceste
condi i i , este indi cat s se renune la
cutarea apendicelui, i nsti tui ndu-se nu
mai un drenaj al focarului i nfl amator.
Liberarea apendi cel ui va fi precedat
de izolarea, cu mee, a zonei apendicu-
lare de restul cavi ti i peritoneale.
I n efectuarea liga tur ii bazei apen
dicel ui i a mezoului su, trebui e avut
n vedere fri abi l i tatea esuturi l or in
fl amate; se va folosi de preferi n un fir
mai gros, a crui strngere se va face
moderat, asigurndu-se totui hemosta-
za necesar. Dac baza apendicelui este
gangrenat, nu mai poate fi vorba de
l i gaturarea acesteia, dup cum dac
procesul i nfl amator a interesat i pe
retele cecului, cartonndu-1, nu mai
poate fi vorba de efectuarea nfundri i .
ntr-o astfel de si tuai e se va recurge
fie la dubl a l igatur a bontul ui apendi
cul ar, fie la cecorafia orifi ciului de im
pl antare a apendi cel ui . Dac aceast
custur nu prezi nt sufi ci ent sigu
ran, dat fiind cal i tatea esuturil or
n prezen, o soluie de pruden este
aceea de a fixa zona de custur la ni
vel ul pl gi i pari etal e; n caz de eec al
cecorafiei, se va produce o fistul cecal
extern, care este preferabil unei des
chi deri i ntraperi toneal e.
O grij deosebit, 111 cadrul apendi-
cectomi ei executate pentru o i nflamai e
acuta, este aceea ca extirparea organu
lui bol nav s se fac n ntregime.
Acest lucru poate deveni dificil de rea
li zat n condi i i de gangren avansat
a apendi cel ui , c nd exti rparea nu se
poate executa dect fragmentar. Restu
rile sfacelate vor fi ndeprtate c t mai
compl et posibi l, pri n splare sau pri n
tergere cu compresa. Segmentul cel
mai greu de i denti fi cat este, desigur,
v rfal . Se va i ne seama de faptul c n
atare si tuai i v rful apendicelui poate
lua contact direct cu uretcrul mai
ales n cazul pozi i ei pel vicne sau re-
Lrocecale , ceea ce expune la rnirea
acci dental a ureterul ui n ti mpul ma
nevrel or de liberare a apendicelui (3).
O probl em nc mul t di scutat n
cadrul apendi cectomi ei pentru apendi
cit acut este aceea a drenaj ul ui . Dac
11 formele supurati ve nete exi st una-
Intestinul gros
Fig. 11-1-2$. Diverse posibiliti pentru localizarea ab-
ccselol' apelul icul arc.
ni mi tatc In ceea cc pri vete uti l i tatea
tubul ui de dren, n formele cataral e
i chiar n cele. cu reaci e lichid ia na,
preri l e s nt mpri te. Opiniem pentru
drenaj ul si stemati c n astfel de condi i i
lczionale, dat fiind c drenarea focaru
lui cu un tub de dren subi re, l sat pe
loc 48 de ore, nu poate aduce nici un
neajuns.
nchi derea peretel ui abdomi nal n
formele de apendi ci t acut ca tara l
se poate face anatomi c. n formele
supurati ve, gangrenoase, chi ar cu res
pectarea msuri lor de izolare a pl anu
rilor pari etal e, ns m n tarea septic a
acestora este mai mul t dec t probabi l ,
moti v pentru care o nchidere etan
este urmat, sigur, de supu-
rai a peretel ui abdomi nal . De
aceea, n aceste cazuri este in
di cat ca pl aga pari etal s fie
lsat c t mai l arg deschis,
urm nd ca dup asanarea pro
cesului supurati v s se execute
o eventual custur secundar.
P las tronul apeiulicular este
forma anatomocUni c care i m
pune o modificare de tacti c n
tratamentul apendi ci tei acute,
n sensul expectati vei . I n cazul
n care procesul i nfl amator
evolueaz ctre rezoluie, se va
executa apendicectomia dup
un interval de cel pui n 6 sp-
tm ni termen considerat
uti l pentru condi i i de opera-
bUi tate normal e.
in cazul evol ui ei ctre su
pura ie sau abcedare, este in
dicat i nterveni a, dar numai
cu scopul de a drena colecia
purul ent; exti rparea apendice-
lui bolnav nu se face n cursul
unei astfel de i nterveni i .
A lu esul apeiulicular repre
zi nt o eventual faz evol u
tiv a apendi ci tei acute. Se
di ul abcesului este vari abi l , depi nz nd
de pozi i a apendi cel ui (fig. I I -1-28).
De remarcat c apendicele ectopic nece
si t i nterveni a cea mai grea, n-
rcgi str nd totodat morbi di tatea i
mortal i tatea cea mai ri di cat (13).
Cele mai frecvente localizri snt:
i l i oinghinale, iliolombare, mezoceliac
i pel vi an.
Ca i n cazul pl astronul ui apendieu-
lar, obiecti vul operaiei este l i mi tat
numai Ia evacuarea puroi ul ui i drena
j ul spai ul ui restant. Tacti c, se va res
pecta localizarea procesului n marea
cavi tate peri toneal i atacarea lui se
va face, pe c t posi bi l, indi rect, pe
calc extraperi toneal .
Aiiatomia apendiceli/i. Calea dc acces. Apendicectomia 231
Apendicectomia exceptI nd foarte
rarele si tuai i n care poate fi nfptui
t o dat cu evacuarea abcesului se
va executa secundar, dup resorbi a
procesului i nfl amator i vindecarea
compl et a pl gi i operatori i . A tenta
apendicectomia cu orice pre, n con
di i i l e unui abces, nseamn a risca
unele compl i cai i grave, uneori irepa
rabil e (8).
O excepi e de la aceast recomandare
trebui e fcut pentru supurai a retro-
peritoneal consecutiv unui proces
apcndi cul ar retrocecal. n aceast for
m, obi nerea steri l i zri i esutului re
troperitoneal este greoaie, i poteti c i,
cel mai adesea, s nt necesare i nterveni i
iterati ve dc drenaj (11), existnd, n
plus, riscul diseminri i ascendente n
spai ul retroperi toneal i al consti tui ri i
unei supura i i perinefreti ce (3). n tr-o
astfel dc form cl ini c, apendicectomia
se poate executa ndat dup di mi nua
rea secreiei purul ente, fr a se mai
atepta resorbia i vindecarea com
pl et a procesul ui i nfl amator.
Calea de acces pentru deschiderea i
drcnarea abceselor apcndi cul are trebui e
s fie c t mai direct, corespunztoare
sediului acestora. Pentru localizrile
ti pi ce, care de al tfel consti tui e i i ndi
cai a cea mai frecvent, este potri vi t o
incizie efectuat pe segmentul conve
nabi l al unei linii, care, porni nd din
regiunea lombar, trece la 1 cm medi al
de spina iliac antero-superi oar i
de arcada i nghinal, aj ung nd p n
deasupra pubel ui , pe lini a medi an
(fig. I I -1-29).
I ncizia pe traseul trei mi i crani al e
a acestei linii permi te abordarea ex-
traperi toneal a abcesul ui retrocecal
(fig. I I -1-29, pet. 1), ca i a celor
fuzate mai sus; incizia pe traseul trei
mii mijloci i, corespunztoare spinei
iliace i arcadei inghinale, este conve
nabi l pentru deschiderea abcesul ui
Fi g. 11-1-29. I ncizii pentru drenarea abceselor
apcndi cul are (expl i cai i n text).
iliac (fig. I I -1-29, pct. 2); incizia supra-
pubi an convine deschiderii abcesului
mezoccliac (fig. I I -1-29, pct. 3). Abor-
dul pe acest ul ti m segment reprezint,
de fapt, calea de acces inghinosuprapu-
bi an Orthner. Aceast cale este labo
rioas n execuie i del abrant, nece
sitnd incizia aponevrozei oblicul ui in
tern i extern, a tecii muchiului drept
abdomi nal , l i gatura i secionarea pe-
di cul ul ui epi gastric de partea dreapt.
Practic, incizia Orthner nu-i gsete
indicaii , dect n cazul n care abcesul
bombeaz net n zona respecti v; altfel,
abcesul mezoceliac poate fi abordat mai
simplu i mai comod pri n celiotomie me
di an, cu gri j a de a fi asi gurat drenaj ul
pr intr-o contra incizie iliac dreapt (2).
Evacuarea i drenaj ul abcesului pel-
vian se fac, n cazul cnd acesta este
si tuat pe un pl an cranial i bombeaz
deasupra pubel ui , pri ntr-o incizie di
rect la acest ni vel.
232 Intestinul gros
Fit/. 11-1-30. Calea de acces
transvagina la pentru drenajul
abcesului pelvian.
Fig. I I - 1- 31. Calea dc acces trans-
rcctal pentru drenaj ul abccsul ui
pel vi an.
Anatomia apendicelui. Calea (le acces. Apendicectomia
233
n cazul n care colecia ocupa fundul
de sac Douglas, abordul sau se face
comod, pri n colpo- sau rectotomie.
Colpotomia se execut dup efectua
rea unei toalete vagi nal e corecte i dez-
iixfecii cu alcool. Cu aj utorul a doua
val ve, se pune n evi den fundul vagi
nul ui . Cu pensa de col, acesta este trac-
i onat n afar i n sus, prezcnt ndu-se
fundul de sac posteri or, care, n con
dii il e abcesului locali zat ai ci , bom
beaz evi dent (fig. 11-1-30). La nivelul
zonei de proemi nen maxi m, se efec
tueaz o mic incizie transversal
(de 12 cm) a mucoasei vagi nal e i
apoi , cu o pens, se ptrunde n cavi
tatea abcesului. Stabi l i tatea tubul ui
de dren se asigur fie pri n mesaj vagi nal ,
fie pri n fixare cu un fir de a la tegu
mentul peri neul ui .
Rcctotomi a (fig. I I -1-31) se execut
numai dup pregtirea i ntesti nul ui ,
ca pentru orice interveni e chi rurgical
care se efectueaz pe ac.est segment.
Este necesar o anestezie carc s ofere
o bun relaxare a sf in eterul ui anal ,
ntruc t este necesar di l atai a aces
tui a. Cu aj utorul a dou val ve nguste
se meni ne beana anusul ui i rectul ui ,
recunoscndu-se, prin pal pare pe pere
tele ventral al acestuia, zona de fluc
ten l, la ni vel ul creia se execut o
punci c expl oratoare i apoi , av nd acul
drept ghid, va fi executat incizia.
Tubul de dren se pstreaz cel pui n
24 de ore, perioad n care bolnavii 1
va fi meni nut consti pat.
E
Executat corect, pentru i ndi cai a
unei suferi ne cronice, apendicectomia
este urmat pe baza datel or stati sti ce
care cuprind mul te mii de i nterveni i
de o evol uie di ntre cele mai simple.
Totui , ca dup orice interveni e chi rur
gical , n evol ui a postoperatorie se.
pot ivi compl i cai i , care de obicei s nt
uri narea unor abateri de ia o tehnic
mi nui oas.
n cadrul compl i cai i l or, cea homora-
gic se situeaz pe pri mul pl an ca
frecven.
Hemoragia intraperitoneal este ur
marea unei defeciuni, sub o form sau
al ta, in modul de execui e a ligaturrii
mezoapendicelui. Necesit rei nterven-
ia urgent, pri ntr-o cale de acces larg,
fi i nd eventual necesar, pentru asigura
rea hemostazei , s se aj ung ctre ex
tremi tatea di stal a bazei mezen tern lui,
pentru identi ficarea arterei ileobicecoa-
pendi cul are. Hemostaza oarb este pe
riculoas, at t pri n riscul de a fi inefi
ci enta, c t i pri n riscul de a fi lezat
ureterul (3).
Hcmaiomul parietal reprezi nt o ma
nifestare mai pui n grav a unui defect
n efectuarea hemostazei pl anuri l or su
perficiale. Dezvol tat subaponcvroti c,
ca urmare a lezrii nei denti fi cate la
ti mp a unor vase musculare, necesit
pentru rezolvare desfacerea, cel pui n
pari al , a custuri i aponevrotice; pri n
aceasta, mai ales la persoanele cu pa
li icul adi pos bogat, expune ia cventra-
ie. De aceea, n cazul n care se eva
cueaz un hematom nemodifi cat, care
nu s-a mani festat dect prin reacie
local, dup 2448 de ore se poate
efectua o nou custur aponevrotic.
I I erna tomul subcutanat se evacueaz
cu si mpl i tate pr intr-o si mpl butonier
ntre dou fire de custur cutanate,
de obicei fr urmri .
Peri ioni la zilei a 5-a. n urmril e
celei mai simple apcndi cectomi i poate
surveni , ctre a 5-a a 6-a zi, un sin
drom peri toneal acut, nsoit de toate,
semnele peri toni tei localizate. Cazurile
semnal ate nu s nt numeroase, ns ele
s nt sufi ci ente pentru a atrage ateni a
234
Intestinul gros
asupra meti cul ozi ti i cu care trebui e
Iul apt u it i cea mai banal a apendi cec-
l:omie, ntruc t autori i care au semna
lat aceasta si tuai e s nt de prerea ea
acci dentul sc datorete necrozei bon
tului apendi cul ar.
Cauza directa a acestei compl i cai i
trebuie cutat at t ntr-o stri vi re prea
larg a bazei apendicclui, cu aezarea
fi rul ui de legtur pe extremi tatea
distal a zonei stri vi te, extremi tatea
proxi mal fi ind sorti t necrozei (vezi
fig. I I -1-17), ci t i ntr-o real izare de
fectuoas a bursei de nfundare.
La rei nterveni e se constat, n toate
aceste cazuri, puroi n canti tate redus,
n zona fundului cecal.
n urmri l e apendiccctomici execu
tate pentru lezi uni acute, compli ca
iile care pot surveni s nt numeroase,
put nd fi grupate n 5 categorii mai
frecvente (15): hemoragicc, supiiralivc,
bron ho pulmonare, tromboembolicc i o-
clusive.
Aceste compl i cai i nu au nimi c spe
cific pentru i nterveni a n sine, ele
put nd surveni dup orice act operator,
n ceea ce pri vete frecvena cu care
survi n dup apendicectomic, ca i gra
vi tatea lor, acestea depind de mul ti pl i
factori ca: natura leziunii apendicul are,
momentul i nterveni ei , modul de solu
i onare operatorie, urmri rea i trata
mentul postoperator ctc.
BIBLIOGRAFIE
1. B c r c c a n u D. Contri bui i la stu
diul li mfati cel or apendi ccl ui , TczJ, Bucu
reti , 1923.
2. B r i c o t R. Nouvcau l rai te de lech-
ni quc chi rurgi eal c, voi. I i , Masson el Cic,
Pari s, 1969, p. SG-112.
3. B u r g li c 1c T li., S i mi c i P.
Riscul urctcrovczieal In chi rurgi a abdo
mi nal i pcl vi an, Ed. medi cal a, Bucu
reti , 1967, p. 19- 21.
4. C h r i s t i d c E. Ren. chir. ( Buc u
roii), 193-1, 37, 3 4, 310 312.
5. G c r o l a D'. A pendi ci ta, Ed. Cul
tura Nai onal i i , Bucureti , 1929.
!. G c r o t a D. Expl orarea chi rurgi cal a
a abdomenul ui , Ed. medi cal , Bucureti ,
1969, p. 259-262.
7. L e o ii c I J ., t e f a n i R., F o r g c
C. - Mi m . Acad. Chi r., 1965, 91, 10- 12,
357-360.
8. Que n u J ., P er r o t i n J. Trait
de technique chirurgicale, vol. VI , Masson
ct Cic, Paris, 1958, p. 793 821.
9. P c 11c r i n D. Mcm. Acad. Chir.,
1961, S7, 17-18, 518-527.
10. P e y n a u d J . Appendicite et gros
sesse, Thse, Lyon, 1972.
11. P o p e s c u-U r 1u c n i M.f S i m i ci
P. Chirurgia intestinului, Ed. medical,
Bucurcti, 1958, p. 227-251.
12. S i iu i c i P., P u n c s c u V., P o-
pa FI . , M e i r o v i c i D-, C r i c
G h. - Cl uj ul med. , 197-1, S, 1, 317-319.
13. S i ni i c i P., P u n e s c u V., P o-
p a F I . - Via fa mcd. , 1974, 21, 4, 6- 12.
14. S i m i c i P. Patologic chirurgical,
vol. V, Ed. medical, Bucureti, 1974,
p. 389-410.
15. T r c g u c r M. propos de 2 025 ap
pendicectomies, Thse, Lyon, 1971.
,2. ANATOMIA COLONULUI
Colonul (gr. Icolon = intesti n gros) este
segmentul i ntesti nal care asigur con
ti nui tatea di ntre ileonul termi nal i rect.
n cursul dezvoltrii embri onare,
al ungi rea mezcn tei ul ui permi te crete
rea n lungime a ansei i ntesti nale pri
mitive, care ia forma de U cul cat,
cu concavi tatea dorsal. Aadar, pre
zi nt o ramur superioar, carc pre
lungete duodenul , i o ramur infe
rioar, carc aj unge la cloac. Ansa
se torsioneaz astfel, net ramura
superioar se situeaz la dreapta, apoi
inferior, devenind ansa jejunoil eal,
iar ramura inferioar se situeaz la
st nga i apoi superior, devenind ra
mura ilcocolic. Pe aceasta din urm,
aproape dc extremi tatea ei, se dezvolt
mugurele apendi cul ar sau cecal, care
reprezi nt l i mi ta di ntre i ntesti nul sub
ire i cel gros (3).
Dezvoltarea ansei jcjunoil eale m
pinge mugu rele cecal ctre hipocondrul
drept. Ramura superi oar se aaz
transversal , iar cea descendent, care i
urmeaz, este mpi ns ctre st nga, dc-
' veni nd colonul transvers i descendent.
Pri n al ungi rea caudal a col onului
transvers rezult colonul ascendent,
ccea ce determin coborrea mugurel ui
apendi cul ar din hipocondrul drept n
fosa iliac dreapt. Cecul apare ctre
luna a V-a de vi a i ntrauteri n, sub
forma unei umfl turi pendi nte de mu-
gurel e apendi cul ar.
At t originea cmbriologic, c t i
caracterelc funci onale permi t di vi
zarea col onului n dou segmente: linul
proxi ma 1, carc cuprinde pori unea di n
tre j onci unea ileocolic i j umtatea
dreapt a colonul ui transvers por
iune care i primete vascularizai a
din artera mezenteric superioar i
care, ca i intesti nul subi re, este do
tat cu o funcie de absorbi e , i un
al tul di stal , care pri mete vascul ari za
ia din artera mezenteric inferioar
pori une dotat, n mod aproape exclu
siv, cu o funcie de depozi t (1). Colonul
are o lungime medie cuprins ntre 90
i 150 cm, cu apreciabi le vari ai i con
geni tal e sau dob ndi te (1, 10). O al un-
gire evi denta se nsoete de tul burri
funci onal e, care definesc dolicocolo-
iu 1 (gr. dolichos = lung).
Calibrul col onului este inegal, el
di mi nu nd de la un di ametru de circa
78 cm, n pori unea sa i ni i al , care
este vi zi bi l i uor identi fi cabil n
cursul unei ceiiotomii, la un di ametru
de numai 35 cm, ctre pori unea dis
ta l, pori une carc, fiind mai totdea
una goal, contractat i acopcrit dc
ansele i ntesti nul ui subi re, nu este
vi zi bi l dcct dup ndeprtarea aces
tora. Aceast dimensiune a colonului
Intestinul gros
Colon trdnsvers
Unghi
hephc
Unnhi
splenic
respectiva
I' iff. 11-2-1. Si tuai a topograficii do nnsamhl u a
ci stal la care se asociaz consisten fa
mri t a fecalelor de la acest nivel,
explic, cel pui n ntr-o oarecare m
sur, frecvena fenomenelor oclusivo
care survin n evol ui a tumori l or colo
nului descendent i si gmoi d. n anumi te
condi i i, colonul poate cpta di men
si uni mul t mai mari , uriae uneori,
definind mal adi a cunoscut sub numele
de megacolon (gr. mega = mare), ade
seori asoci at dolicoeolonului.
Descri pti v, col onul prezi nt 4 por
i uni pri nci pal e, corespunztoare pozi
iei lor topografice, abdomi nal e: ascen
dent, transversa, descendent si sii>-
* 0 * D
moid, pri mel e trei av nd conti nui ta
tea asigurat prin cele dou unghiuri
hepatic i splenic.
I mportant din punct de vedere chi
rurgical este de a considera rezul tatul
torsiunii ansei intesti nal e pri mi ti ve
n sensul invers acelor de
ceasornic, micare ce se ter
min pri n acolarea pori uni
lor ascendent i descen
dent ale col onului n
vel ite n seroasa peritoneal
la peri toneul
dorsal, formnd aa-zisa fas
cie To dt (fig. 11-2-2).
Colonul transvers i cel
si gmoi d rm n mobile, ps-
tr ndu-i un mezou de lun
gime vari abi l . Ambele un
ghiuri, dei nvel ite de se-
roas pe toata ci rcumferi na
lor, s nt totui pori uni fixe,
fiind acol ate dorsal si ascen-
$
>Sigmoid dent pr i ntr-un sistem liga-
mentar coloparietal mai lax
la dreapta i mai bi ne re
prezentat la st nga, unde
ia numele de sustenlaculum
licnis, fiind acredi tat cu rol
n susinerea splinei,
colonului. Colonul ascendent. Seg
mentul i ni i al al col onului
este cecul (lat. caecus = orb), si tuat
caudal de j onci unea ileonului, dede
subtul unui plan transversal care trece
deasupra val vul ei Bauhi n i care,
topografic, ocup mpreun cu apendi
cele fosa iliac dreapt. Anumi te
defecte n rotai a i ntesti nul ui i al u
necarea cecului ctre fosa iliac pot
si tua organul , la natere, 111 pozi ii
intermedi are sau chi ar n hipocondrul
st ng (vezi subcapi tol ul I I . 1.1). De
fiecare parte a teniei ventral e se dez
vol t c te o haustr, care ns evolueaz
inegal, cea lateral devenind mai vol u
minoas i i mpri m nd, pri n aceasta, o
devi ai e medial fundul ui cecului i
apendi cel ui . Aceast deplasare este
nlesnit i de faptul c cecul repre
zi nt, n fond, mai mul t o dezvoltare
sacciform a margi ni i antimezostenice
a i ntesti nul ui i, ca atare, dei nu are
Anatomia colonului iitf?
un mczcnler propri u, poale, doi)iuli o
mohi l i l ate variabil a n cavi tatea ab
dominala (1), aj ungnd n 78% din
cazuri pn la arcada crural (10). Este
posi bil ca, prin defect de acolare a colo
nului ascendent, cecul s capete o mo
bi l i tate excesiv sau chi ar s fie pre
vzut cu un mezou compl et, ceea ce
predispune la volvulare sau la invagi-
nai c (10).
Snt de semnal at, cu i mportan
chi rurgical mi nor, cclc dou fosele
cecale: cca superi oar ocup n d partea
antero-superi oar a unghi ul ui ileocecal
i cea inferioar, descris dc Toma
I onescu, si tuat ntre ileonul termi nal
i baza apendicelui i care nu conine
cl emente vascul are i mportante. Fose-
telc apar datori t pl i ul ui peritoneal
ri di cat de. artera ileocecal anteri oar.
Jonciunea ileocecal este. si tuat ori
zontal sau uor ori ental de sus n jos.
Eudocavi tar, aspectul este al unei
guri prevzute cu dou buze semi ci r
cul are, di ntre care cea superi oar are o
dimensiune ceva mai mai mare dec tdu
blul celei inferioare (0,0 cm). Extre
mi ti l e acestora sc conti nu cu pl i uri
mucoase transverse frenala , a
cror nti ndere pri n presi unea mai mare
endocecal permi te nchiderea j onci
uni i ileocecale, pri ni -un mecanism
de val vul , descris sub numele dc val -
vul a Bauhi n (fig. 11-2-3).
Val vul a Bauhi n asigur ptrunderea
fraci onat a coni nutul ui ileal n cec.
In testului gros
Aceast cal i tate st la baza recoman
drii de a fi pstrat n ci rcui t, ori de
cte oii este posi bi l, acest mecanism
val vul ar, el rcprezent nd un mijloc
de profil axie a diareei i tul burri l or
Uidroelcctroliticc consecutive rezeci i
lor sau excluderilor nti nse de intesti n.
Colonul ascendenl este pori unea co
lic de la j onci unea ileocecal p n la
pori unea transvers, incluz nd fle
xura hepati c. L ung de aproxi mati v
12 17 cm, se afl n raport dorsal,
prin intermediul fasciei Tol dt, cu mus
cul atura dorsal, p n la nivelul pol u
lui inferior al ri ni chi ul ui drept. Cra-
nial, la ni vel ul fl exurii , este n raport
cu lobul hepati c drept. Numai utr-o
propori e de 5% di n cazuri colonul
ascendent poate fi mobi l , fiind prev
zut cu mezou (Wolfer, ci t. de 1). O
expansi une a l i gamentul ui hepatorc-
nal poate crea un suport fl exuri i colice
drepte dup cum se descrie , ca un
adevrat l i gament col ohepatic, o den
sificare a seroasei Ia ni vel ul acoi ri i
dorsale.
Colonul transvers este segmentul cel
mai lung, av ud 4060 cm; este mobil
i at rn ca o ghi rl and ntre cele dou
unghiuri fixe. Mobi l i tatea pe care o
arc se datorete faptul ui c este pre
vzut cu un mezou lung, a crui
inserie dorsal traverseaz oblic ab
domenul, de la ni vel ul pancreasul ui
ctre unghi ul spl eni c, care este puter
nic fi xat la di afragm pri n intermedi ul
l i gamentul ui frenocolic.
Este i mportant de rei nut, pentru
manevrele de expl orare, faptul c n
mod normal flexura splenic j i u este
si tuat n pl an frontal , ci i ntr-un pl an
aproape sagital , fapt datori t crui a
pori unea di stal a col onului transvers
este si tuat pe un pl an anteri or pori
uni i crani al c a col onului descendent.
Colonul descendent arc o l ungi me de
1530 cm i este si tuat n scobitura
di ntre muchii psoas i ptratul l om
bar. Este l i psi t de seroas, ca i colonul
ascendent, pe trei mea dorsal a ci rcum
feri nei sale. Caracteri stic pentru acest
segment colic este faptul c are lumc-
nui cel mai redus, dar n acelai ti mp
muscul atura cea mai bine reprezentat.
Colonul sigmoid continu segmentul
descendent, p n la ni vel ul rectul ui .
L i mi ta sa crani al este si tuat la ni ve
lul str mtori i superioare, iar cea cau-
dal , la ni vel ul rsfr ngerii peritoneu-
lui. Lungi mea este vari abi l , dar ade
seori are 50 cm. Este prevzut cu un
mezou lung. care-i asi gur mobi l i tatea.
Structura colonului. Peretele colo
nul ui este consti tui t din patru straturi :
mucoasa, format di ntr-un si ngur
strat de celule cpi tel i al e, care includ
numeroase celule secretoare de mucus;
stratul de celule cpi tel i al e este si tuat
pe un suport conj uncti v, care coni ne
vase sangui ne, limfati ce, fibre nervoase
ami el i ni ce i un bogat i nfi l trat celu
lar, fc nd adeseori dificil deosebirea
di ntre esutul normal i cel i nfl amator;
submucoasa, separat de mucoas
pri n muscularis mucosae, coni ne o
bogat reea arteri ovenoas, precum i
pl exul nervos Meissner;
musculoasa este reprezentat de
dou straturi : unul i ntern, ci rcular,
bine dezvol tat (fig. 11-2-4, pct. 2), cu o
dispozii e spiroid, avl nd pe faa sa
extern celule gangl ionare i rami fi ca
i i le pl exul ui mi enteri c Auerbach, i
al tul extern, longi tudi nal , cu o dispo
zi i e caracteri sti c, fi ind grupat n trei
benzi musculare pe colonul ascen
dent, transvers i descendent. Pe colo
nul i leopel vian, numrul benzilor se
reduce la dou, di spr nd pe muscul a
tura l ongi tudi nal , care devi ne com
pl et la acest nivel. Aceste bandelcte
musculare s nt dispuse anterior, pos-
tero-i ntern i postero-extern; la ni ve
lul col onului transvers, banda postero-
Anatomia colonului
intern devine postero-superi oar i
corespunde inseriei mezocolonului (10)
(fig. 11-2-4, pct. 7);
seroasa nvelete colonul pari al
sau total , n funci e de fi xi tatea sau
mobi l i tatea segmentelor. Are ca ele
ment caracteri stic faptul ca adposte
te, la nivelul benzilor musculare, ci u
curi i cpiplooici (fig. 11-2-4, pct. 5), care
reprezi nt prel ungi ri ale masei gr-
soase mezocolice i care s nt mai nume
roi la ni velul col onului si gmoi d. Di s
pozi i a acestora se face n lungul ra
muri i termi nal e a unui vas drept, care
uneori, nainte de a se rami fi ca n pere
tele col ic, descrie o ans n grosimea
ci ucurelui epiplooic. n pregti rea co
lonul ui n vederea unei anastomoze,
respectarea acestei artere este capi tal
3
l' iy. 11-2-4. Dispoziia musculaturii longitu
dinale a colonului (explicaii n text).
A. Cotice
/ned/e
A.co//ca
^dreapt
A.coHc.
" stncj l
A. m ezen-'g
feric nfi B\
A.mezenferic g*
superioar /
A . h e m o r o i c l a / /
s u p e r / o a r j
A .Sigmoidiene
Fi<j. 11-2-5. Vascularizaia arteriala a colonului: arLcraT ileobicecoapcndicuJ ar, artera colica
dreapta i artera colic medie se desprind separat din artera mczentcric superioar.
240
l aic slinul gros
pentru asigurarea vascul ari zai ei tran
ei de seciune.
Arlerializarea colonului este asi gurat
de artera mezenteric superi oar i
artera mezenteric i nteri oar. Fiecare
dintre ele vascul ari zeaz un teri tori u
bine. del i mi tat, ns nu excl usi v, exis-
tnd posi bi l i tatea trecerii fl uxul ui san
guin dintr-un teri tori u n al tul . Aceast
teritorializare vascular face posi bi l
mprirea colonului n dou pori uni
colonul drept i colonul sti ng ,
mprire bazat tocmai pe originea
vasculari zai il or respecti ve. Diviziunea
st la baza ntregii chirurgii de exerez
colic, n special pentru indi cai i onco
logice.
Artera mezenteric superioar irig
colonul ascendent i j umtate din colo
nul transvers prin 3 ramuri : artera
ileocecocolic, artera colic dreapt i
artera colic mijlocie (fig. I I -2-5).
Aceste vase iau natere de pe partea
dreapt a arterei mezenterice superi
oare, pri mul fiind artera colic mi j l o
cie, a crei emergen poate fi si tuat
uneori napoia pancreasul ui , crani al dc
originea arterelor ilealc. I n exi stena
i di stri bui a arterelor colice exi st nu
meroase vari ante, a cror cunoatere
a cptat o i mportan major, o data
cu folosirea pe scar tot mai larga a co
lonului n scop pl asti c.
L. Sonueland i eolab. ((J ), ntr-un
studi u efectuat pe 600 de cadavre, au
identificat exi stena a nu mai pui n de
24 de vari ante n ceea ce pri vete ori
ginea i di stri bui a ramuri l or colice
proveni te din artera mezenteric supe
rioar, dar numai 3 di ntre acestea au o
pondere procentual mai i mportant
(fig. 11-2-6).
Artera ileocecocolic asigur irigaia
o o ^
ileoiiuiui termi nal, a cecului i apen-
dicelui. Este totdeauna prezent i, n
majori tatea cazurilor, se desprinde ca
un trunchi separat i numai rareori
dintr-un trunchi comun cu o al t
arter colic (fig. 11-2-6 c, cf).
Artera colic dreapt irig colonul
ascendent. Cel mai frecvent se desprinde
ca o ramur separat (fig. 11-2-6 a, /;, r/),
dar se poate desprinde i dintr-o al t
arter cu desti nai e colic (fig. I I -2-6 h).
Artera colic mijlocie irig pori unea
proxi mal a colonului transvers. Nu
lipsete dect n 3,6% din cazuri
(fig. I I -2-6 d). Originea sa este cel mai
adesea direct, din artera mezenteric
superi oar. Este de interes deosebit
cunoaterea faptul ui c aceast impor
tant surs vascular se poate despri n
de ns i din oricare al t arter colic,
ba, mai mul t, i din al te artere pri nci
pal e ale sistemul ui mezenteric superi or
(9).
I ntr-o propori e vari i nd dup autori
ntre 8 i 25% exist i o arter colica
mij locie accesorie.
Arterel e colice provenind din mezen-
terica inferioar creeaz o arcad mar
ginal si tuat la o di stant vari abi l de
o >
peretele col onului , mai apropi at fiind
la ni vel ul descendentului i sigmoidu-
l ui (1). Din aceast arcad se despri nd
ramuri termi nale scurte i lungi, care
abordeaz colonul pe o parte i pe al ta,
ramifiendu-se termi nal n submucoas.
Sistemul arteri al marginal este for
mat pri n anastomozarea, n pl i n canal ,
ntre o ramur ascendent a arterei
ileocolice i o ramur descendent a
arterei colice drepte, care tri mi te i o
ramur ascendent ce se anastomozeaz
cu ramura dreapt a arterei colice mi j
locii. Ramura st ng a acesteia din urm
comunic, n mod normal , cu ramura
ascendent a arterei colice sti ngi, sta
bi l i nd astfel legtura ntre cele dou
sisteme vasculare mezenterice i asi-
gurnd, totodat, o ci rcul ai e colate
ral pentru aproape toat lungimea
col onului. Arcada marginal corespun
ztoare colonul ui transvers cunos-
5? C^A-O-"5'
Fii, 11-2-6. Variante de origine i distribuie a ramurilor colice ale arterei mezenterice superioare:
eventualitate frecvent: doua din cele Irei artere colice se desprind din acelai trunchi mezenteric
(o, c); eventualitate rar: artera colica dreapt ajunge la colon la nivelul flexurii hepatice (b);
distribuie vascular din care lipsete artera colic mijlocie (d); tipuri de ramificare precoce a
arterelor colice (e, f , (j); distribuie vascular dintr-o singur ramur mezenleric (/i, i) (dup
J . Souneland colub.) (9).
16 - Elemente de chirurgie intestinala
Intestinul gros
Fi(j. 11-2-7. Punctul vascular critic Griffitlis
(dup P. Orsoni) (5).
cut sub numele de arcada Ri ol an
asigur un echi li bru ntre teri tori i l e
celor dou artere, fiecare din ele av nd
1111 flux sanguin sufici ent pentru a asi
gura irigaia col onului transvers, chi ar
n condiiil e de secionare a arterei
colice sti ngi.
Exi stena arcadei margi nal e i a
suficienei ei este condi i a de baz n
transpozii a plasti c a col onului. Di n
acest punct dc vedere, este de remarcat
c n sistemul vascul ar margi nal exi st
dou zone critice: pri ma rezid n
absena unei arcade margi nal e ntre ar
terele cecale i ramura ascendent a
arterei ileocecocolice, si tuai e care tre
buie anal i zat cu ateni e n cazul di vi
ziunii precoce a arterei ileocecocolice
(5); a doua este si tuat la ni vel ul un
ghiului splenic, unde este posi bi l ca,
n cazul n care bifurcarea arterei colicc
sti ngi ctre flexura se face la di stana
de marginea colonul ui, cele dou ra
muri ale bi furcai ei s nu se anasto-
mozeze ntre ele, consti tui nd aa-zisul
punct criti c Griffitlis (cit. de 5 i 8)
(fig. 11-2-7).
Artera mezenteri c inferioar vas
cul ar izeaz coonu) sti ng i rectul .
I a natere din aort, dedesubtul mar
ginii inferioare a lui D3, uneori foarte
aproape de bi furcai e. ndat dup
origine, ea se ramific, pri ma ramur
fii nd artera colic st ng superi oar,
care, la r ndul ei, d o ramur supe
rioar i una inferioar ce intr n
structura arcadei marginale. Pui n cau-
dal de originea arterei colice sti ngi su
perioare se desprinde trunchi ul arte
relor sigmoidicne, care va da 17 ra
muri , ce asigur vascul ari zai a ansei
sigmoide i care trebuie judicios pro
tejate n ti mpul mobi l i zri i ansei res
pecti ve. ntre aceste artere se definesc
una sau dou arcade suprapuse, care
iau parte la al ctui rea arcadei margi
nale de la acest nivel. Din acestea se
desprind arterele termi nal e, ns I ntr-o
di stri bui e mai srac dec t aceea si mi
lar de la ni velul intesti nul ui subire.
Arcada margi nal format de
ul ti ma arter si gmoidian i artera
hemoroidal superioar a fost soco
ti t de ctre Siideck (1907) ca un punct
criti c vascul ar, impun n d ca o msur
de securi tate, pentru asigurarea vi abi
l i ti i rectosigmoi dului n ti mpul ma
nevrel or de liberare, li gatura arterei
mezenterice inferioare, deasupra locu
lui de emergen a ul ti mei artere sig-
moidiene. Cercetri ulteri oare au ar
tat c i mportana punctul ui Siideck a
fost exagerat, ntruc t reeaua vascu
lar col ateral , real izat prin interme
di ul arterel or hemoroidale mijlocii i
inferioare, este sufici ent pentru vas-
cul arizarea rectul ui , n cazul mobi l i
zri i sau excrezci colosigmoidiene.
La o concluzie asemntoare aj ung
I mperati i colab. (4), care, ci tnd
Anatomia colonului. 24a
Artere
hemoroidH
mijlocie
Fig. 11-2-S. I rigaia rectului proximal, dup legarea arterei hemoroidalc superioare, de ctre
sistemul arterial hemoroidal mijlociu i inferior (dupa P. I mperali) (4).
lucrril e lui Boxai, Smart i Gri fli ths,
precum i ale lui Virno i Bacelli,
arat c artera hcmoroidal mijlocie,
pri n cal i brul i debi tul su (fig. 11-2-8),
asigur vascular izai a rectului, fr
risc, n 80% din cazuri, pe o nlime
de 1215 cm deasupra anusul ui , adic
p n la jonci unea rectosi gmoi dian.
Dup prerea lui J . C. Golicher (cit. de
4), aceste zone de vascul ari zai e se
nti nd numai pn la 78 cm deasupra
pl anul ui de reflexie peri toneal . Coro
larul acestor date este c, n urma liga-
turri i i secionri i arterei mezenterice
inferioare, zona de siguran a rezcciei
colice va cuprinde segmentul di ntre
fl exura colic st ng i jonci unea rec
tosi gmoidian (4). J . C. Golicher (cit.
de 1) a constatat, pe 37 de bolnavi, c
liga tura arterei mezenterice inferioare
i sacrificarea impl ici t a arterei colice
sti ngi permi t meninerea unei vascul a-
l iza ii sufici ente a col onului n 70%
din cazuri.
Reeaua uenoas colica nsoete axele
arteri al e.
Venele colonului drept i ale trans-
versului snt: vena ileocecocolic, care
este uni c, si tuat la dreapta i de
asupra arterei respective; vena colica
dreapt, constant exi stent, chi ar n
cazul absenei arterei respective (5);
vena colic mijlocie, care este adeseori
dubl .
Sngele venos al acestor colectoare se
vars n vena mezenteric; aceasta,
mpreun cu celel alte colectoare diges
ti ve formeaz sistemul port.
Venele colonului st ng s nt drenate
de venele sigmoidiene i vena colic
Arhr fiemoroid/
super/oar
fief tex/e
peritonealii
Arterd
hcmoroiddl
inferiodr
Intestinul gros
Fir/. 11-2-0. Limfaticele colonului: ganglionii epicolici (); ganglionii paracolici (b); ganglionii
intermediari (c); staiile ganglionare principale (d); ganglionii centrali (e) (dup H. Welti) (11).
sting, care formeaz vena mezenteric
inferioar. Ultima fuzioneaz cu vena
splenic, dup ce la nivelul unghi ul ui
duodenojejunal, mpreun cu artera
colic superioar sti ng, formeaz arcul
vascular Treitz.
Limfaticele colonului. Colonul dis
pune de o bogat reea l i mfati c, si tua
t subseros, care drumui ete pe supra
faa sa, de la margi nea liber ctre cea
mezostenic i de aici mai departe,
ctre grupele gangl ionare.
Grupele gangli onare s nt dispuse n
grosimea mezocolonului, la ni vel ul seg
mentel or col i ce. prevzute cu mezou;
pentru segmentele fixe, ele s nt si tuate
retroperi toneal . '
ntreaga chirurgie colic pentru can
cer este axat, din punct de vedere
tacti c, al turi de el ementul vascular,
pe cel al unei lii nfadenectomi i cores
punztoare, ceea ce necesit o temei nic
cunoatere a topografiei gangl ionare.
Pri mi i gangl ioni receptori, denumi i
epicolici, s nt si tuai chi ar pe peretele
col onului (fig. I I -2-9 a). n lungul
arcadei marginale se gsesc dispui
gangl ionii paracoli ci sau marginali
Anatomia colonului
(fig. 11-2-9 />), din care l i mfa trece ctre
gangl ionii i ntermedi ari , care se gsesc
si tuai la bi furcai a pri nci pal el or artere
colice (fig. I I -2-9 c). Urmeaz apoi
stai i l e gangl ionare pri nci pal e (fig.
I I -2-9 d), si tuate n apropierea origi
nil or celor dou artere mezenterice, i,
n fine, gangl ionii central i (fig.I I -2-9 e),
si tuai pe aort, chi ar la originea
acestor vase (11).
Drenaj ul l i mfati c nu urmeaz ntot
deauna ntregul si stem de relee gangl i o
nare, un numr di ntre acestea put nd
fi evi tate (scurtci rcuitate), limfa intes
tinal aj ungtnd astfel direct n gangl i
onii si tuai 111 profunzi me. Corolarul
acestei real i ti este necesi tatea ca n
colectomia pentru cancer exti rparea
mezourilor s se fac larg ctre profun
zime, pentru a se intercepta gangl ionii
respectivi (11).
n special drenaj ul l i mfati c al unghi u
lui splenic comport o parti cul ari tate
de care trebui e s se i n seama, mai
ales n execui a unei hemicol ectomii
st ngi pentru cancer. Li mfati cel e colo
nul ui sti ng, i cu precdere cele ale
fl exurii, n afara curentul ui descendent
ctre gangl ionii pri nci pal i si tuai la
originea arterei mezenterice inferioare,
urmeaz i o cale de drenaj ascendent
i superi oar, care, drumui nd mpreun
cu vena mezenteri c i nferioar, se
deschide n gangl ionii si tuai napoia
pancreasul ui. n plus este de remarcat
faptul c aceast cale li mfati c este
adeseori di rect, nemai trec nd pri n
gangl ionii i ntermedi ari (fig. I I -2-10)
ai ).
Un drenaj dublu di reci onat apare i
n cazul li mfati cel or care dreneaz
jonci unea rectosigmoi dian. L i mfati
cele dreneaz at t n sens ascendent,
ctre gangl ionii de la originea arterei
mezenterice inferioare, c t i descen
dent, retrograd, ctre gangl ionii hipo-
gastri ci (fig. i 1-2-10) (11).
Fig. 11-2-10. Limfaticele colonului sting
flexura splenica i poriunea rectosigmoidian
(dup H. Wclti) (11).
Inervafia colonului este autonom,
si mpati c i parasi mpati c, fiecare
di ntre aceste dou ti puri nefii nd exclu
si v nici anatomi c, nici funci onal.
Inerva i a col onului cupri nde gangl i
oni, pl exuri i fibre, unele si tuate ex
trinsec i al el e intri nsec, n grosimea
MG
Intestinul gros
peretel ui colic, la nivelul submucoasei
(plexul Meissner) i la ni vel ul tuni ci i
musculare (plexul Auerbach).
Elementele extrinsece s nt reprezen
tate, pentru i nervai a si mpati c, n
afara celulelor i cilor efectorii, de
fibrele pregangl ionarc ale viscerelor
abdominal e, grupate n cadrul nervi l or
splanhnici i al pl exuri l or celiac, me-
zenteric superior, inferi or i hipogas-
tri c. n cadrul acestora se gsesc i
fibre pregangl i onare parasi mpati ce.
I nervai a parasi mpati ca este repre
zentat de nervul vag, cu rami fi cai i l e
sale, care coboar ctre colon pri n
grosimea mezenterul ui liber sau nto
vri nd ramuri l e vascul are ale arterei
mezenterice superioare. Nivel ul p n
la care vagul parti ci p la i nervai a
col onului este nc obicct de discui e.
BIBLIOGRAFIE
1. B o c li ii s H. L. Gastroenterology,
W. B. Syunders and Co., Philadelpliia-
Londra, 1966.
2. B r i e o t R. Nouveau trait de tech
nique chirurgicale, vol. XI , Masson cL Cie,
Paris, 1969, p. 119-130.
3. D u b r e u i I I I . Leons dembryolo
gie humaine, Vigot Frres, Paris, 1929.
4. I m p e r a t i L., G a g e t t i M. J .
Chir. (Paris), 1966, 02, 3, 155-156.
5. O r s o n i P. Oesophagoplastic, Ma-
loinc (Librairie) S. A., Paris, 1969.
6. Que n u J . Trait de technique chi
rurgicale, vol. IV, Masson cl Cie, Paris,
1964, p. 623-626.
7. M an d ac he F 1. Chirurgia rectului.
Ed. medical, Bucureti, 1971, p. 50 53.
8. M i c h el s N. A., K o m b 1i t h P. L.
P a r k e AV. W. Int. Surg., 1968,
10, 1, 8- 28.
9. S o n n e 1a n d L., A n s on B. Y .,
B c a t o n L. E. Surg. Gi/nec. Obslel.,
195S, 106, 4, 385-397.
10. T e s t u t L., J ac o b O. Trait
d'anatomie topographique, Gaston Doin,
Paris, 1938.
11. W c 1t i H. Chirurgie du clon, Mas-
son et Cie, Paris, 1960, p. 10 12.
11.3. PREGATIREA COLONULUI. CALEA DE ACCES.
EXPLORAREA
11.3.1. PREGATIREA PREOPERATORIE
A COLONULUI
Pregti rea general i local a bol na
vul ui n vederea unei operaii colice
reprezi nt un element-cheie pentru ob
inerea unui bun rezul tat. Dac din
punctul de vedere al pregti ri i gene
rale, aceasta nu difer cu ni mi c de
ceea ce urmeaz s se fac pentru
orice i nterveni e de anvergur, pre
gtirea local prezi nt parti cul ari ti
deosebit de i mportante, de nerespecta-
rea crora s nt legate nc destul de
numeroasele compli cai i postoperatorii
ale chi rurgiei colice.
Colonul este cel mai mare rezervor
de bacterii (3); astfel, la 75% din to
tal ul bolnavil or cercetai au fost de
pi stai col ibacili (0). De aceea, orice
deschidere a colonului, n cazul neres-
pectri i unor pri nci pi i de pregti re,
reprezi nt, mai mul t dect n orice al t
teri tori u, riscul nsm nri i septice
de la nivelul suprafeelor de custur
a cavi ti i .peritoneale sau a plgii
pari etal e.
Septi citatea col onului este cauza
principal a morbi di ti i i a mortal i
ti i dup i nterveni i le pe acest seg
ment, observaie ce a condus, n epoca
premergtoare anti bi oti cel or, la nece
si tatea uti l i zri i interveni i l or scriate i
la folosirea de pri nci pi u a coloproctiei
deri vati ve temporare (16). Rol ul pri nci
pal al proceselor inflamatorii septice
i al contami nri i fecale n determinis
mul compl i cai i l or (8) i, mai ales, al
dezuni ri i custuri l or este lesne de apre
ci at prin prisma comparrii rezul tate
lor ce se obi n astzi n chirurgia colic
practi cat pentru leziuni neobstruc-
ti ve deci cu posi bi l i tate de preg
ti re a intesti nul ui , cu cele obi nute
n chi rurgia colic de urgen, n afec
i uni oclusive, n care pregtirea colo
nul ui este precar sau deloc posibil .
Dei nc din 1939, de cnd Garlock
i vSeley (cit. de 3) au recomandat anti -
septi zarea colic prin admi ni strare de
sulf am ide, au exi stat discuii asupra
uti l i ti i pregti ri i colice, n sensul
aci uni l or anti bacteri ene, astzi este
unani m considerat c aceast pregti re
este cheia succesului (3, 5, 6, 7, 8, 9,
11, 15, 16), dei modul de a obine
anti septi zarea difer dup preferinele
chi rurgil or.
In esen, pregtirea local a colo
nul ui const n golirea sa de coni nut,
pri n aci une mecanic [o condiie
eseni al de operabi l i tatc este de a
Intestinul gros
interveni pe un colon gol i turti t (16)],
i n aseptizarea ce se obi ne pri n admi-j
ni strarea unor substane antibacteric=
ne. Este de rei nut faptul c aci unea
acestora din urma, oricare ar fi dozele
admi ni strate, nu poate fi eficient n
condiiil e unui colon pl i n cu coni nut
fecal (3) i, ca atare, este logic apl i
carea iniial a metodel or de evacuare
a coni nutul ui colic.
Pregtirea mecanic const n:
Dieta bol navul ui , pri n care se
urmrete stabil i rea unei al i mentai i
care s asigure un aport de circa 3 000
3 500 eal./24 de ore, prin al i mente l i p
site de rezi duuri, excluzndu-se, mai
ales, fructele i legumele verzi sau us
cate i util iz ndu-se cu precdere za
haroasele, laptele, oule, bul i onul de
carne etc. (7); cu 24 de ore nai ntea
operaiei se vor da numai lichide dulci,
ceaiuri etc. (16)1.
Evacuarea col onului trebuie asi
gurat n speci aHa bol navi i cu tranzi t
ncetinit, cu cel pui n o sptm n
naintea operai ei. n acest scop este
uti l folosirea, la nceput, a ul ei ul ui
de parafi n, n doz de 23 l inguri/
24 de ore, care are ca efect fluidificaroa
materi il or (11), nlesnind astfel aci u
nea purgati vel or; .1. Loygue recomand
administrarea n acest i nterval a unui
amestec, n pri egale, de ulei de pa
rafin i de ricin medicai e conve
nabil i pentru bol navi i cu un oare
care grad de stenoz (7). Purgati vel e
se utilizeaz cu 48 24 de ore naintea
operai ei; cele saline s nt contrai ndi
cate, datori t pierderil or lichidiene i
electrolitice pe care le provoac (6, 8,
1 Administrarea de calorii, lichide sau me
dicamente pe cale parenteval se va utiliza
numai la o nevoie absolut, n rest folosindu-se
calea oral, n acest fel pntndu-se pstra capi
talul venos pentru necesiti per- sau postopera
torii.
10); maj ori tatea preferinel or se n
dreapt spre ulei ul de ricin, care, dup
L. prerea lui Steinberg (cit. de 8), este
transformat pri n hi droliz, n intesti n,
I ntr-un acid gras nesaturat acidul
ricinolcic (principiu acti v care sti mu-
leaz peri stal ti smul colic, at t indi-
j rect - pri n transmi terea reflex a iri-
! tai ei pe care o provoac la nivelul
i ntesti nul ui subi re , c t i meca
nic pri n ptrunderea n colon a con
i nutul ui lichid ian ileal). n compl eta
rea medicai ei purgati ve pentru eva
cuarea col onului se utilizeaz clisma,
care trebui e efectuat cu mul t bl n-
dee; se recomand ca aceasta s se fac
\\ di mi neaa i seara, ncepnd cu dou
Vzile naintea operaiei (6, 15, 16), n
<acest scop folosindu-se soluia salin
fiziologic, la care se adaug 5 6 g
j sul fami d (6); la mari i consti pai,
I clisma trebui e fcut pi ctur cu pi c
tur, cu solui i hi potoni ce, cu ap oxi
genat 20% sau glicerina 25%;
H. Wel ti (16) recomand ca n preziua
operaiei s se repete clisma, pin ce
apa revine curat (de al tfel, aceasta
atest vacui tatea colonului n momen
tul operaiei).
Pregtirea anlibaclerian completea
z n mod efi cient pe cea mecani c.
Substanel e folosite trebui e s ai b un
/spectru larg de aci une, s nu fie a]i-_
sorbi te la ni vel ul mucoasei j d s nu
t f ev ori z e^rrdez ^l tarea^^ef men- i l Q r r<?-
f zi steni . Astfel de substane trebui e s
fie dota te, n plus, i cu cal i tatea de a
aciona rapi d, de a nu fi toxice i iri
tante pentru mucoas (Poth, cit. de 16).
^ J mJ famidel e de ti pul ftali lsulfa-
ti azoi ^urtormosul fati azol s nt prac
ti c insol ubile, se absorb pui n la nive
lul mucoasei intesti nale, realizndu-se
astfel o concentraie eficient pentru
a obi ne efectul ba eteri ostatic. Dat
fiind aci unea mai lent a sul famidel or,
este necesar o peri oad mai lung de
Pregtirea colonului. Calea de acces. Explorarea
admi ni strare (O8 zile), n doze de
,10- 12 g/24 de ore (8).
1/ Di ntre anti bi oti ce, neom ici na este
socoti t de maj ori tatea autori l or ca
fiind cea mai i ndi cat pentru pregti
rea colonului. Face parte din grupa.
ami nogl i cozidelor, cu aci une_bac t o
ricid F bacteri ostati c ; i exercit
aci unea numai n interi orul tubul ui
digestiv, absorbi a-sa-f-ii ncLJ oarte rc-
d usa. Doza es te de 410 g/24 de ore,
la adul t, doz ce este recomandat a fi
fraci onat l n4_ pri ze. Pentru copil,
doza este de 30^60 100 mg/ki locorp.
Modul de admi ni strare prezi nt desigur
mul te vari ante, legate de experi ena
chi rurgilor. Astfel, se recomand admi
nistrarea anti bi oti cul ui timp de 4 zile
preoperator, n pri mel e 2 zile. cte 2 g
i apoi cte 4 g, asociate n aceste ul ti me
2 zile cu peni cil ina i streptomi ci na,
n scopul preveni ri i compl i cai i l or ge
nerale i a aci uni i germenil or asociai
(7); sau se d neomici n n asociere cu
eri trdml Hnal ^ai L tetraci ci i n, ceea ce
permi te obinerea unei steri l i zri in
testi nal e majore (4) etc.; cu o doz
medic de 6 g/24 de ore se obi ne di s
pari i a germenil or din a 2-a zj.;._ile
preferabil ca n pri ma zi s se admi
nistreze 4 g (4 prize a 1 g), iar n a
2-iuzi 6 g (4 prizejL-1-,5 g). Dezinfeci a
maxi ma "este obi nut n a 3-a zi de
admi ni strare, n care trebuie s se exe
cute i actul operator (16). De rei nut
c doza terapeuti c este apropi at de
doza toxic i c anti bi oti ce din aceeai
grup nu trebui e asoci ate ntre ele,
deoarece i nsumeaz efectele toxice,
fr a crete val oarea aci uni i anti-,
bacteri ene (1).
Pregti rea preoperatori e a colonului
pri n substane anti bacteri ene a repre
zentat, desigur, un i mportant pas na
inte n profi l axia compl i cai i l or i nter
veni i l or pe colon, ns aceasta nu ex
clude nici una di ntre msuri le clasice
de asepsie i proteci e i ntra operatorie.
De al tfel , steri li zarea compl et a colo
nul ui nu este nici ea l i psi t de riscuri
chi ar n condi i i l e unei admi ni strri
corecte a substanei anti bacteri ene ,
ceea ce a determi nat pe uni i chi rurgi
sni a mina Totui parti zani i evacurii
mecani ce a col onul ui, ca metod uni
c (9).
[1.3.1.1. Colopatia prin antibiotice
este o real i tate de care trebui e s se
i n seama at t n pregti rea preopera
tori e a i ntesti nul ui gros, c t i n peri
oada postoperatori e. Este adevrat c
nu total i tatea tul burri l or i ntesti nale
care survi n, eventual , postoperator pot
fi atri bui te substanel or antibacteriene,
dar este un fapt cert c toate aceste sub
stane, i n special c ic linele, pot f i
cauza^i nor-compl ca'i 17 mai rar dup
admi ni strarea parenteral i mai frec
vent dup cea oral .
Este posi bi l ca tul burri l e intesti nale
s fie legate de dozele de anti bi oti ce,
dei s-au observat accidente, dintre
cele mai grave, consecutive unor doze
moderate. Ceea ce este_veri fiq^, prin
numrul mare de observa i i est e- f ap tu 1
ca apari i a tul burri l or colice, sub cele
mai vari ate forme, este consecina unui
tratament de durat mai lung, apl i cat
l a.-un^bol nav cu aiytececlente pol i ti ce,
ci stare general precar i cu mani
festri .alergice ~(P1). ~
Su fcrina_ q 1i c.j cktol substa n t.e-
lor anti mi crobi enc poate mbrca cele
mai vnate forme de la cele fruste,
l aTel e mai grave , trei di ntre aces-
_______G-------,--....____________
tea tund caracteri stice.
Forma diareic simpl se manifest
pri n 4^(rscai i ne/24~i re ore, de consis
ten pstoas, mai rar lichid i fr
miros fecaloid. Suferi na poate debuta
i dup pri mel e ore de la admi ni strarea
anti bi oti cul ui . La examenul coprologic,
examen obli gatoriu la apari i a unor
astfel de manifestri, se constat o flor
250
Intestinul gros
sraca, cu lipsa germenil or reduc lori
i dispari i a florei celulozice col orabil e
prin iod. Bila este prezent n stare de
bi l i rubi n, coca ce confer dej eci ilor
o culoare verzuie, caracteri sti c.
Examenul micologic pune n evi
den levuri, dei prezena acestora
poate fi independent de admi ni stra
rea anti bi oti cel or (3).
Chiar dac procesul de dismicrobism
este localizat, el are rsunet asupra
colonului n ntregi me.
Forma ent evoco l i li c grav debuteaz
cu o diaree banal , care se compli c
rapid cu colici abdomi nal e i ascensiune
termic. Scaunele s nt frecvente, fe
tide, puri forme i stri ate cu snge.
Pri n coprocu tur se constat ab
sena florei normal e, care este nl ocuit
^c4i ^ej ancnrn'ezi steni (Proteus, Kleb
siella, Encrococcus, Ps cu do mo nas, SLa-
filococcus etc.). Aceast flor patogen
are un metaboli sm crescut, pun nd p
li bertate i enzime care degradeaz
substanele din intesti n n etapa cc
subprodui nocivi, de ti pul ptomai nci ,
histami nei i tri ptami nei .
Forma grav, hojerifarj i\-e s t e~cea ma i
rar, (TFcii procentaj u 1cel ma i rid ica t
de lela lila te. Se datoreaz aproape ex
clusiv stalilo.cocului, care se dezvol t
n l umei ul col onul ui, c t i n grosimea
mucoasei i a submucoasei (secret o
toxin neurotrop, care declaneaz,
prin iritarea termi nai i l or nervoase, un
sindrom general de ti p Rei l l y).
Debutul se face pruf^l aree. nemi ro
sitoare, care este urmat de instal area
sindromului holeriform, cu scaune p n
la pseudoi nconti nen, consti tui te din
materii nefecaloide, cu reaci e aci d.
Deperdiia hidric masi v, agravat i
prin vrsturi , duce rapi d la al terarea
stri i generale i la sfrit letal .
innd cont dc gravi tatea unei astfel
de compli cai i carc poate surveni n
perioada postoperatorie, este de la sine
f neles interesul ce trebui e acordat pro
fi laxi ei acestei tul burri . n acest scop,
substana anti bacteri ana se adminis-
(treaz nuna i"pe* b za~'da te lor tine i co-
procul turi . Procednd astfel, se poate da
anti bi oti cul potri vi t, n doz suficient
pentru a nu fi necesar un tratament pre
lungi t, pn la obinerea efectului dorit.
11.3.2. CALEA DE ACCES
ASUPRA COLONULUI
i n nd seama de pozi i a topografic
a i ntesti nul ui gros, pentru abord este
necesar o calc larg, care s poat oferi
posi bi l i tatea expl orrii i manevrri i ,
eventual pe toate segmentele colice.
I n acest domeniu, fiecare chi rurg are
experi ena i preferina sa, astfel net
este recomandat at t celi otomia me
dian, c t i cea paramedi an, oblic
sau chi ar transversal .
Un fapt cert este c n chirurgia
colic, chi ar n ipoteza unui diagnostic
lezional topografic determi nat, este
necesar o accesi bi l i tate maxi m, n-
ruc t, pe de o parte, - dispozii i le-vas
cul are" de pi l d pot impune trans
ferarea regiunii operatorii de la dreapta
ctre st nga sau viceversa, iar pe de
al ta, manevrel e de explorare i el ibe
rare a fl exurii st ngi nu pot fi executate
corect, dect pri ntr-o cale de acces
potri vi t.
Se pare c pentru a corespunde aces
tor si tuai i , preferinel e se ndreapt
ctre celiotomi a xi fopubi an (figura
11-3-1) (7,16). Autorii anglo-saxoni fo
losesc i incizia paramedi an st nga (3).
J . Qunu (10) recomand pentru
execui a unei col ectomii totale o inci
zie fr nt, care cupri nde un segment
oblic ce pl eac dc la extremi tatea an
teri oar a coastei a S-a i aj unge dea
supra ombi l i cul ui , pe care l ocolete
pri n st nga, cobor nd apoi p n la
Pregtirea colonului. Calea (le acces. Explorarea 251
pube, ntr-o incizie medi an. O in
cizie asemntoare recomand i R.
Turnbul l , L. Bar raya i al i i (cit.
de 7).
Este cl ar c obi ecti vul oricruia
di ntre aceste ti puri de incizii este,
cu precdere, obinerea unei ci de
acces c t mai lesnicioase ctre fle
xura splenic.
ncepnd din anul 1950, folosesc
n mod excl usi v pentru abordul co
lonul ui incizia preconi zat de M.
Popescu-Urlueni i col ab. (12), care
prezi nt avantaj e considerabil e fa
de oricare al t incizie de acest gen.
Este, de fapt, o modal i tate de pre
lungire a cii de acces, oferit de o
celi otomie medi an supraombi l i cal ,
prin branarea caudal a acesteia c
tre spinele iliace antero-superi oarc
(fig. 11-3-2) sau prin branarea cra
ii ial a unei celi otomii submediane.
de la nivelul ombil icul ui ctre re-
bordul costal sti ng, n dreptul coas
telor a 8-a a 10-a. Ceea ce dife
reniaz net aceast incizie fa de
altele cu ori entare asemntoare (vezi
figura 11-3-1 a) este c deschiderea
cavi ti i se execut fr nici o
secionare muscul ar.
Dup efectuarea celiotomi ci res
pective, se hotrte dac este ne
cesar prel ungirea cii de acces i
ctre ce parte trebui e efectuat a-
ceasta pentru a oferi un maxi mum
de confort operator. n acest sens
se secioneaz tegumentul i, dup
efectuarea hemostazei, se incizeaz
partea anterioar a tecii muchi u
lui drept (fig. 11-3-3).
Pentru ndeprtarea lateral a mu
chiului drept urmeaz s se proce
deze la dezinseria interseciei apo-
nevroticc interceptate n incizie (fig.
11-3-4), manevr care necesit rb
dare i mi nui ozi tate n execuie,
pentru a nu sacrifica fibre muscu-
Fiy. J1-3-1. Incizii recomandate n chirurgia colicii:
incizia frlnl Quenu, Turnbull, Barraya (a); incizia
supra- i subombilical (b); incizia para median
sting (c); incizia in cros de hockey (d) (Baeon).
Fig. 1-3-2. Incizia M. Popescu-Urlueni (maniera
I): branarea caudal ctre spina iliac antero-su-
perioar (a); branarea cran ial ctre rebordul co
stal (coastele a S-a a 10-a) (b).
hit est inul gros
Fig. 11-3-3. Incizia Popescu-Urlueni: incizia
aponcvrozci ventrale a tecii dreptului.
Fig. 11-3-4. I ncizia Popescu-Urlucni: elibera
rea interseciei aponcvrolice.
^ , V ^
Flg. 11-3-5. Incizia Popescu-Urlueni: secio- \ Fig. I1-3-G. Incizia Popescu-Urlueni (manie-
narca foiei dorsale a tecii dreptului.
ra II): incizia cutanata.
Pregtirea colonului. Calea de acces. Explorarea 253
lare i a putea face o hemostaza corect.
Dup eliberarea interseci ei , fusul mus
cul ar se las ndeprtat cu uuri na,
put ndu-se seciona 'partea dorsal a
tecii dreptul ui , p n la ni vel ul rebordu-
lui costal (figura 11-3-5).
La sfritul i nterveni ei , refacerea
peretelui abdomi nal se face numai pri n
custur aponevroti ca, muchi ul ui
drept reconsti tui ndu-i -sc integral teaca
sa. Rezul tatul funci onal , n afara
unor incidente septice, este totdeauna
I mul umi tor.___________________________
'"~~j 'S-a mai recomandat i a doua mane-
I vr de execui e a acestei ci de acces,
j care difer de pri ma, n sensul c inci-
I zia tegumentul ui este de la nceput
j ori entat curb, fi ind abtut de la
> linia median (fig. 11-3-6 (13,14).
^ - ^ r D 7 3 . EXPLORAREA COLONULUI
Dac patol ogi a col onului este do
mi nat, din punctul de vedere al
frecvenei leziunilor, de probl ema tu
morilor n general, nu este mai pui n
adevrat c aspectele chi rurgicale ale
acestei patol ogi i s-au nmul i t conside
rabi l pri n vari atel e mal adi i de origine
vascular, mi crobi ana, alergic sau
chi ar necunoscut, care pot beneficia
de tratament operator.
Nelu nd n considerare ipoteza unei
interveni i care se execut fr un
diagnostic preoperator precis, expl o
rarea i ntra operatorie a col onului dup
celiotomie este o manevr obli gatorie,
care are o i mportan cov ri toare,
at t pentru stabi l i rea di agnosti cul ui de
certi tudi ne lezional, c t i din punctul
de vedere al tacti ci i de urmat, potri vi t
posi bi l i ti l or locale i generale. Poate
n nici un al t domeni u al patol ogi ei
chi rurgicale succesul sau insuccesul
unei i nterveni i nu este at t de mul t
legat de modul n care chi rurgul alege
tacti ca si tehni ca de urmat, cel pui n
pri vi nd unele afeci uni colice.
Recunoaterea colonului dup des
chiderea cavi ti i peri toneal e se face
cu uuri n, pri n identi fi carea celor
trei caractere di sti ncti ve:
prezena teni i l or musculare lon
gi tudi nal e;
prezena haustrai i l or si tuate ntre
teni i ;
prezena apendici lor epiplooici,
care s nt ataai de peretele medi al al
col onului i s nt mai numeroi ctre
segmentele d ista le al e acestuia.
n cazurile n care expl orarea abdo
mi nal este ngreui at din cauza ade
renel or sau, mai ales, din cauza dis-
tensiei anselor subi ri n cursul si ndroa
melor oclusive, se pot folosi pentru ori
entare epi ploonul, care conduce ctre
col onul transvers, i al unecarea dinspre
li ni a medi an ctre flancuri, care con
duce ctre anul parietocoli c i, im
pl i ci t, ctre col onul ascendent, la
dreapta, i ctre cel descendent, la
st nga.
Mai difici l este explorarea unghi u
lui splenic, care este de obicei ascuns
ndrtul rebordul ui costal, i aceasta
mai ales atunci c nd pori unea distal
a transversul ui este si tuat anterior,
peste pori unea proxi mal a descen
dentul ui , ceea ce mascheaz unghi ul
propriu-zi s. Expl orarea necesit ri di ca
rea streai nei formate de rebordul cos
tal cu o val v puterni c i control ul
pal patori u, sub vedere, pleendu-se de
pe colonul transvers ctre descendent.
Pentru D. Gerota (4), un risc impor
tant n explorarea unghi ul ui splenic
este lezarea ansei vasculare marginale,
care anastomozeaz arcada Ri ol an cu
artera colic sti ng superi oar, care,
n cazul n care unghi ul splenic este
foarte ascui t, se gsete cudat i
al i pi t pe li gamentul frenocolic, pu-
t nd fi seci onat o dat cu acesta:
Intestinul gros
F if/. IJ-3-7. Coloscopie prin colotomie.
O di fi cul tate asemntoare se poate
int lni i n pori unea si gmoi di an,
n special la femei, atunci c nd col onul
este traci onat, mascat i fi xat pri n ade
rene la focare i nfl amatori i anexi al e.
Numai dup o visceroliz reui t se va
aprecia gradul de parti ci pare colic
in procesul lezional, fapt de mare im
portan, mai ales atunci c nd trebui e
apreciat o leziune obstructi v extri n
sec. Este de la sine neles c expl o
rarea segmentelor colice fixe este mai
anevoioas i este numai pari al , fee
le posteri oare scapnd acesteia pn
n momentul decol rilor respective.
Aceast pri m etap a expl orri i ,
oarecum cu caracter morfologic, trebuie
urmat, n funci e de i nterveni a care
se proiecteaz, de inspeci a di stri bui ei
vasculare, de care depi nd posi bi l i ti l e
de manevrare a col onului. I dentificarea
arcadelor vasculare, i cu at t mai
mul t a grupelor gangl ionare li mfati ce,
este foarte dificil la bol navi i cu
bogat esut grsos ntre foitele mezo-
colice, la care folosirea transi l umi nri i
n faza expl orri i este de ne nl ocui t.
I ndi ferent de leziunea cauzal care a
impus i nterveni a, expl orarea colonu
lui trebuie s cupri nd toate segmentele
sale, dat fiind posi bi l i tatea leziunilor
mul ti pl e, fie c acestea s nt de natur
traumati c, inflamatoric sau tumoral .
S nt, desigur, si tuai i n care datele
obi nute pri ntr-o expl orare extern nu
s nt concordante cu cele clinice, deve
nind necesar uti l i zarea manevrel or
expl oratoare compl ementare :
colotomia exploratoare este folosit
pentru identificarea pol i pi l or mul ti pl i
di semi nai pe lungimea colonul ui
[Welch (cit. de 5) atrage ateni a c
aceast metod prezi nt un risc de
mortal i tate de 2% pri n compl i cai i sep
tice peri toneale];
coloscopia (fig. 11-3-7), prin colo
tomie (vezi capi tol ul I M), este o me
tod recent recomandat pentru expl o
Pregtirea colonului. Calea dc acces. Explorarea
255
rarea ntregului intesti n gros, n spe
ci al pri vi nd identificarea pol i pi l or di
semi nai . Folosind rectosigmoidoscopul
obinui t, s nt necesare dou col otomi i:
una efectuat pe si gmoidul di stal , prin
care se exploreaz de jos n sus colonul
descendent, i o al ta efectuat pui n
la st nga fl exurii hepatice, pri n care se
exploreaz at t colonul transvers, c t
i cel ascendent. Metoda are o deosebit
val oare, ntruc t, prin folosirea ei pe
70 de cazuri, Deddisch (cit. de 5) a iden
ti ficat la 35% din acestea pol i pi ne
cunoscui prin explorare radiologic
i pal pare peroperal ori e (4). Este de
rei nut c i coloscopia pri n colotomie
prezi nt riscul unor compl i cai i septice,
de circa 14% (7).
Dc mul te ori, aspectul leziunii iden
tificate este sufici ent de caracteri stic
pentru a orienta ati tudi nea tacti c.
Alteori, ns, chi ar dup identificarea
leziunii ca atare, rm ne de stabi l i t
natura acesteia, fapt care pentru lezi
uni cu aspect tumora 1i mai ales pentru
leziuni polipoase nu este de loc simplu,
necesitnd pentru si guran in
terveni a anatomopatol ogul ui . n cazul
polipil or mici, misiunea acestuia nu
este uoar, ntruc t pot exi sta modi
ficri celulare care s ai b numai sem
nificaia unui semnal de al arm.
Reiese limpede i mportana expl orrii
compl ete, una fiind sanci unea chi
rurgical n cazul unei leziuni benigne,
i alto n cazul uneia mali gne.
O si tuai e de dubiu asemntoare o
consti tui e i tumoril e inflamatorii , ade
seori volumi noase, de aspect pseudo-
neopl azic pri n sclerolipomatoza care le
nsoete, cel mai adesea cu sediu sig-
moi di an, av nd origine di verti cular
i care induc, aparent, necesitatea unei
hemicolectomii st ngi, cnd, n real i ta
te, ele pot beneficia i de o intervenie
l i mi tat. Expl orarea trebuie fcut
n toate cazurile metodic i cu mult
bl ndee, deoarece multe dintre afec
i uni le localizate aici creeaz zone de
minor rezisten pari etal i orice
soluie de conti nui tate creat este
urmat de un i mportant i grav risc
septic. Constatarea este val abi l i
pentru leziunile tumorale, a cror ma-
laxare poate fi cauz de diseminare sau
de perforaie di astazic, i pentru le
zi unil e infl amatori i de tip di verti cular,
n care perforai a se poate produce cu
mul t uuri n, i, mai ales, pentru
leziunile ischemice, pentru cele de tip
col it hemoragic sau colit necrozaut,
n care fri abi l i tatea peretelui intes
ti nal este maxi m.
BIBLIOGRAFIE
1. B a 1 M. Terapia infecici, Ed. medi
cala, Bucureti, 1072, p. 230 232.
2. Gl i a m o u t o n F. La coleelomie to
tale, Thcse, Lyon, 1960.
3. Col i n L. Surg. Gyncc. Obslei., 1970,
130, 6, 1006-1 014.
4. G c r o t a D. Explorarea chirurgicala
a abdomenului. Ed. medicala, Bucureti,
1969, p. 245-257.
5. G o l d s t ei n M., Du f i J . H. -
Surg. Gyncc. Obstct., 1972, 131, 4, 593
595.
6. L a in y J . Nouveau trite dc tcclmique
chirurgicale, voi. XI , Masson et Cie, Paris,
1969, p. 131-139.
7. L o y g u e J . Alem. Acad. Chir., 1957,
SG, 25, 787-793.
8. M a n d a c li e F I . Chirurgia rectului,
Ed. medicala, Bucureti, 1971, p. 247
248.
9. M o r g e u s t e r ii L., Y a m a k a w a
T., M c i r B. S-, L i p p in an H.
Amer. J. Surg., 1972, 123, t, 104-109.
25<;
Intestinul gros
10. Q u n u J ., P c v r o t i 11 J . Tr; it
de technique chirurgicale, vol. VI , Mas-son
et Cic, Paris, 1956, p. 954 956.
11. P e 1t o k a 1i o P. Acid chir. scai d.,
1965, suppl., 350.
12. P o pes c u-U r 1u e u i M., Si ni i c i
P. Chirurgia intestinului, Ed. medicala,
Bucureti, 1958, p. 41 46.
13. P o pes c u-U r 1u e n i M., G c r o ta
D., S i m i c i P. Reu. Sliinf. mcd.,
1952, 3, 5, 57 68.
14. S i m i c i P. Patologic chirurgical;!,
vol. V, Ed. medicala, Bucureti, 1974,
p. 458 461.
15. T o u p et A. Chirurgie cliquc, Malo-
ine (Librairie) S.A., Paris, 1966, p. 47.
16. W c 1t i I I . Chirurgie du clon, Mas-
son et Cie, Paris, 1960, p. 13 26.
11.4. COLOTOMIA
Golotoinia este actul chi rurgical prin
care se deschide lumenul col onului.
Obiectiv. Deschiderea col onului se
tace de obicei pri ntr-o incizie mi ni mal
a peretelui, n scopul golirii sale de
coni nut, al unei expl orri i ntral umc-
nale sau al exti rpri i unor formai uni
benigne.
La nivelul col onului sigmoid, colo-
tomi a poate reprezenta unul din ti mpi i
operatori n realizarea deri vai ei uri na
re pri n ureterosi gmoidostomie.
Indica ii. Colotomia de golire este in
dicata n cazurile de distensi e colica
accentuat, consecutiv unor cauze ob
structi ve, aa cum sc produce de obicei
n vol vul usul si gmoidului, care mpi e
dic at t expl orarea lezional corect,
c t si manevrel e de degajare.
Efectuat n aceste condi i i , colo
tomi a permi te evacuarea coni nutul ui
gaz os i a celui lichid ian, mpl i ni nd
prin aceasta i mportante obi ective, i
anume:
nlesnirea manevrelor de degajare
i ndeprtarea riscul ui de fisurare ac
ci dental a col onului;
evacuarea unui coni nut septic,
care, dup ndeprtarea obstacol ul ui i
normali zarea regimul ui ci rcul ator, ar
putea reprezenta, pri n absorbi a lui, un
factor de deosebita noci vi tate.
I n chi rurgia colic sol i ci tat de o
cauz obstructi va, tu moral n special,
mai ales cnd interveni a se execut cu
caracter de urgen, instalarea unui
anus deri vati v termi nal sau n conti nui
tate sc impune ca o sol uie de securitate,
dat Fiind condi i il e locale i generale
exi stente n astfel de si tuai i . Pentru a
realiza din punct dc vedere tehni c o
astfel de coloproctic, este necesar goli
rea colonului, al tfel exteriori zarea fiind
dificil i cu mare risc de necroz pri n
compresia vascul ar a mezoului respec
ti v la nivelul inelului cutanat. In plus,
evacuarea coni nutul ui colic din pori
unea din amonte dc obstacol reprezi nt
i un factor pozi ti v n posi bi l i ti l e de
reechi l i brare a bol navul ui .
Si mptomatol ogi a cl ini c i para-
cl inic poate stabi l i diagnosti cul unei
suferi ne colice chirurgicale care s in-
* o
duc actul operator, fr s se poat
preciza ns i sediul topografic exact
al lezi uni i . Este cazul n special al tu
moril or, care, n faza evol uti v ti mpu
rie, i n nd seama de corel ai a dominant
poli p-cancer, pun probl ema recunoa
terii leziunii i a preci zrii caracterel or
de eventual mal i gni tate (4). Di fi cul t
ile de identificare, n general, i de lo
calizare precis, n special, folosind iri-
gografia i chi ar coloscopia, fac din co-
lotomie un mijloc de expl orare indis
7 lilemente <lo chirurgie intoslincilci
25U
intestinul gros
pensabil u stabi l i rea unui diagnosti c
de certi tudi ne, at t pri n posi bi l i ti l e
de explorare .i de excrcz di recta pe
care le ofer, c t i pri n posi bi l i tatea de
coloscopie di ri j ata (vezi subcapi tol ul
I I .3.3). Este i l ustrati v din acest punct
dc vedere i faptul c I ntr-o stati sti c a
Clinicii Mayo (802 necropsii la i ndi vi zi
fr suferi na colic) s-au gsit, ntr-o
proporie de 9,0%, leziuni pol ipoi de i
diverti cul are i, n 0,5%, leziuni nco-
plazice (3). Recunoaterea n cursul ex
pl orri i a tumori l or colice de di mensi
uni mici este anevoioas i, uneori, chi ar
imposibil n cazul n care peretele este
mai gros, mai i nfi l trat sau leziunea este
foarte mic. ntr-o astfel dc si tuai e,
colotomia expl oratoare rm ne si ngura
soluie, n afara cazului n care o bi op
sie dirij at pri n rectocoloscopie nu a
stabi l i t, dc la nceput, caracterul de
mal i gni tate.
Colotomia pentru deri vai e uri nar
poate fi considerat si noni m cu urete-
rosigmoi dostomia, azi metod deveni t
de indicaie excepi onal n terapeuti ca
leziunilor congenitale cxtroficc vezicalc
i a leziunilor acci dental e ale ureteru-
lui (1).
Efectuarea unei col otomii comport o
scrie de manevre care sml comune ori
crei i ndi cai i i al tel e parti cul are fie
creia di ntre accstea.
11.4.1. COLOTOMIA DE GOLIRE'
Colotomia de golire prezi nt, din
punctul de vedere al execui ei, o pri m
parti cul ari tate, i anume aceea c i nter
veni a se execut pe un i ntesti n compl et
nepregti t n acest scop. Ca atare, se
impun msuri care s asigure o izolare
c t mai etan a segmentul ui de colon
respectiv de restul cavi ti i peri toneal e.
Un amnunt care meri t s fie meni o
nat este acela c, n mul te cazuri , dis-
tcusi a col onului este at t de pronunat,
ne t izolarea zonei pe care se va executa
col otomia, prin apl icarea unor pense de
coprostaz, ori nu este posibi l, ori este
riscant din cauza fri abil iii ii excesive
a peretel ui colic destins (5).
De al tfel, din aceleai moti ve, este
bine s fie evi tat orice manevr de pre-
hensiune i nstrumental , iar dac aceas
ta devi ne absol ut necesar, s se fac
numai pe suprafaa uneia din tenii le
l ongi tudi nal e. Nu trebui e ns ui tat c
nici acestea nu si nt al tceva dect simple
mnunchi uri de fibre musculare, destul
de pui n rezi stente la presiune sau trac
iune, mai ales n condi i i de distensie
col i c.
Aceeai grij trebui e pstrat i n
mani pul ri l e unui colon destins, ntru-
c t orice presi une i, mai ales, traci une
brutal risc s fie urmate de plcsnirea
peretelu i ser o m usc u 1os.
Colotomia de golire se va efectua ct
mai aproape dc sediul obstacolului, n
felu 1 acesta mpi edi e ndu-se.stagnarea
coni nutul ui colic n aval fa de ea,
iar n cazul stabi l i ri i unei coloproctii,
aceasta poate fi exteriori zat o dat cu
ansa colic.
Zona dc colotomie se axeaz pe o tenie
i se nconjur cu un fir dc burs, a crui
trecere trebui e fcut cu mul t grij,
pentru ca firul s nu fie perforant. Se
face o incizie l ongi tudi nal seromuscu-
loas pe mij locul teniei i apoi se
secioneaz, cu foarfecele, mucoasa
(fig. 11-4-1). Deschiderea pari etal tre
buie s ai b o dimensiune potri vi t ca
libru lui canulei de aspi rai e.
Dup golirea col onului dc coni nut,
se strnge firul de burs concomitent cu
extragerea canul ei de aspi rai e; simpla
strngere a firul ui de burs este sufici
ent pentru a asigura etanei tatea ccru-
t de conti nuarea actul ui operator, ne-
maifi ind necesar o colorafie supl i men
tar.
C oloiomui
Fig. 11-4-1. Cololomic (Ic golire: cfcclunrca bursei i a inciziei parietale.
11.4.2. COLOTOMIA EXPLORATOARE
Colotomia expl oratoare trebui e si tu
at c t mai corespondent sedi ului tumo
rii, fapt mai greu de determi nat atunci
c nd formai unea patologica are un
pedicul lung, care i permi te o ampl
mobi l i tate i care poate induce n eroare
aprecierea pal patori e a locului real de
inserie pari etal a. ntr-o astfel de si tu
ai e, o informaie uti l se poate obine
pri n deplasarea ntr-o direcie sau alta
Fig. 11-4-2. Colotomie: cxcizia unei tumori benigne prin liga tur;! pedicular;!.
Intestinul gros
h'i(j. 11-1-3. Cololoinic: cleclrorczecia unei Luinori mpreun cu baza sa de implantare.
a formaiei (umorale, deplasare ce de
termi n, la locul de inserie, formarea,
datori t traci uni i , a unei zone de ombi-
licare ce reprezint exact zona de inser
ie cutat.
n unele si tuai i , col otomia expl ora
toare ofer totodat i soluia terape
utic, formaia tu moral pret ndu-se la
extirpare fie prin electrorezecie cu-
prinznd baza de i mpl antare (fig. 11-1-2),
fie prin ligatur pedi cular (fig. 11-1-3).
De altfel, n tumori l e col onului,
indiferent de aspectul macroscopic al
lor, nu se concepe prel evarea unei
simple biopsii, ci numai exereza com
plet (5).
In cadrul colotomiei expl oratoare,
trebuie inclus dei necorespunz
tor din punct de vedere etimol ogi c i
incizia pari al a peretelui colic, care
intereseaz numai seromuscul oasa si
care servete pentru orientarea di a
gnostic i chiar pentru rezolvarea tera
peutic a tumori l or beni gne cu dez
voltare extramucoas, cum s nt lipoa-
mele de dimensiuni moderate, l i mfan-
gioamele i chi sturil e enteroide ale
colonului ele.
Col otomia de explorare trebui e di
mensionat astfel, net s ofere posi
bi l i tatea unei expl orri endocolice co
recte. n cazul folosirii n acest scop
a rectocolonoscopului, deschiderea pari
etal va fi orientat dup dimensi uni le
acestu i instrument.
11.4.3. COLOTOMIA PENTRU
DERIVAIE URINAR
Colotomia pentru deri vai e urinar
reprezi nt unul din ti mpi i operatori n
executarea unei ureterosi gmoidostomii
(fig. T1-4-4). De la pri ma operaie de
acest gen, efectuat de Simon n 1851
(cit. de 1), s-au descris peste 100 de
tehni ci , deosebite unele de al tel e prin
modificri mai mul t sau mai pui n
importante, n scopul de a preveni
compl i cai i l e imediate sau tardi ve pen
dinte de metoda n sine (1).
Di ntre aceste procedee vom reine,
ea interes nd col otomia, pe acela care
precizeaz, c, pentru a permi te real i
zarea unei anastomoze ureterosignioi-
diene, este bine s se creeze colotomia
Colototnia
l'iff. I l-4-l. Colotomie peni ni derivaie urinara (urelerosigmoidoslomie).
prin excizia unei rondele din peretele
seromusculos al i ntesti nul ui . Mucoasa
care apare dedesubt va Fi pri ns separat
cu o pens cu v rf fin, apoi traci onat
conic ctre exteri or i excizata la
baz, astfel net s rezulte o seciune
ci rcular, anal og celei ureteral e; pro-
cednd n acest mod, devine real i zabi l
o custur margine-l a-margine n dou
pl anuri : mucomucos i i nuscul oadvcnti -
cca 1-iniiscu 1osc ros.
Refacerea peretel ui colic dup colo
tomie se face printr-o colorafie longi
tudi nal cu fir conti nuu sau cu fire
separate i ntr-unui sau dou straturi
(vezi capi tol ul I I -5).
:
Septi ci tatea deosebit a colonului
impli c riscul septic la orice col otomie,
risc care este cu at t mai mare, cu ct
interveni a s-a desfurat pe un intesti n
mai pui n pregti t. In orice condi ii
ns, o recomandare, de prim impor
tan n profi l axi a compli cai i lor post-
202
Intestinul gros
colotomie este ca aceasta i nterveni e
s fie fcut numai pe esut sntos,
care s permi t o colorafie de bun
cal i tate; orice deschidere efectuat pe
esut vtmat sau i nflamator expune
la un risc apreciabi l de dezuni re (vezi
capitol ul 11-5).
Msurile de proteci e local, de izo
lare, de schi mbare a mnuil or etc.
joac un rol i mportant in profi l axi a
compl i cai i l or, dup cum grija deose
bit n efectuarea colorafiei poate evi ta
ri scul de dezunire i de apari i e conse
cuti v a fistulei stereora le.
BIBLIOGRAFIE
1. B u r g h c 1c T h., S i m i c i P.
Riscul urcterovczical Iu chi rurgi a abdomi
nal i i pel vi ana, Ed. mcdi cal , Bucureti ,
1967, p. 98103.
2. C o ii v c I a i r c R., C u k i c r J .
Nouveau tri te de lcclini quc chi rurgi cal e,
vol. XV, Masson et Cie, Pari s, 1968.
3. E d w a r d s G li., .1a c k m e n R.
Surg. Gyncc. Obslci., 1957, 10516, 751-761.
I. G er o ta D. Explorarea chirurgicalii
a abdomenului, Ed. medicalii, Bucureti,
1969, p. 251-255.
5. L a m y J . Nouvcau tri te dc lccliniquc
chirurgicale, voi. XI , Masson ct Cie, Paris,
1969, p. 193-198.
6. S w i n t o u N. Surg. Cl i n. N. Amer. ,
1960, 10, 3, 727-731.
11.5. COLORAFIA
Colorai ia este actul chirurgical de
reparare a unei sol ui i de conti nui tate,
survenita la ni velul peretel ui intes
ti nul ui gros.
Obicctiv. Coloraia trebui e s real i
zeze punerea n contact a margi ni l or
pl gi i colice, astfel ne t s se creeze
condi i i optime pentru cicatrizare. In
mpl inirea acestui deziderat trebuie s
se i n scama, ca .i n cazul enterora-
fiei (vezi capi tol ul 1-4), dc faptul c
i nterveni a se poate executa pentru
o soluie de conti nui tate pari al a
peretelui sau pentru o secionare to
tal, dar n ambel e si tuai i trebui e
avute n vedere anumi te parti cul ari ti
de tehnic n pregtirea intesti nul ui ,
at t n ceea ce privete custura, c t
i execui a propriu-zi s a acesteia.
Indica (ii. Orice colotomie, i ndi ferent
dac a fost creat n scop expl orator
sau n scopul exti rpri i , trebuie s
fie urmat dc refacerea pri n custur a
peretel ui. Excepi e face colotomia exe
cutat pe un segment colic exteriori zat,
in scopul unei evacuri temporare a
coni nutul ui colic. n felul acesta sc
proccdeaz, de pi l d, n cazul colo-
pro.ctici n conti nui tate (vezi capi to
lul TI-10), n care colorafia sc execut
Sntr-un al t ti mp operator, numai dup
cc tratarea afeci uni i de baz permi te
restabi li rea tranzi tul ui i, ca atare,
s up r i in a rea c o 1opr oct ie i .
Plgil e acci dental e ale col onului be
neficiaz de colorafie n anumi te con
di i i , care pot fi apreciate numai
pri ntr-o explorare complet perope-
ratori e. n cursul acestui ti mp opera
tor prel i mi nar, dar de prim impor
tan, sc va putea stabi l i , de pil d,
dac din punct de vedere tacti c nu
este preferabil execui a unei colecto-
mi i segmentare, n cazul unor plgi
mul ti pl e, apropi ate ntre ele, a cror
custur prezi nt riscul de dimi nuare
sau de compromi tere a vi abi l i ti i
peretel ui colic n zona respecti v.
Analiza trebui e s intereseze, n mod
deosebi t, segmentele fixe ale colonului
i n special peretel e dorsal , ale
cror leziuni s nt identificabil e cu
di fi cul tate. Din acest punct dc vedere,
aprecicrea unor eventual e decolri ale
peri toneul ui dorsal sau prezena unui
hematom retroperitoneal pot induce
necesi tatea supl i mentar de a se exe
cuta o decolare col oparietal, n ve
derea expl orri i feei dorsale a seg
mentul ui dc colon respectiv.
Experi ena asupra plgil or colice
prin arme de foc, dobndit n cursul
ul ti mel or conflagrai i, a artat din
pl i n necesi tatea acestei analize i a
cumpni ri i indicaiei dc colorafie (1,6),
hitcsttnu! gros
Fifj. 11-5-1. Colorarle longitudinal dup co
lotomie reglata.
Fiy. 11-5-2. Colorafic transversala penirn
plaga traumatic.
cel pui n sub forma execuiei simpl e,
neproteja te.
O meni une asemntoare trebuie
fcut i pentru i ndicaia coloraiei n
tratamentul unei perforai i diastatice,
produs in amonte de o leziune colic
obstructiv, sau al perforaiei produse
la nivelul unor diverti cul i te, ca urmare
a unor exami nri bari tate i ntempesti ve
(9) sau a unor manevre menite s pun
n eviden, prin compresiune, prezena
unei fistule sigmoidovezicale (10).
Tehnic. In execuia unei col oraii
trebuie s se i n seama de total i tatea
princi pi il or generale de efectuare a
unei custuri intesti nale (vezi capi to
lul 14), dar este necesar respectarea
unor reguli supl i mentare.
Colorafia unei col otomii reglate im
plic o execuie simpl, deoarece se
efectueaz n condiiil e de pregtire
local i general cerute de regn li le-
opera tori i.
Este de meni onat faptul c, dato
rit cal i brul ui col onului, execui a colo-
rafiei se face prin custur l ongi tudi
nal, aa cum a fost axat (fig. 11-5-1)
i incizia de colotomie, ntruc t nu exis
t riscul de stenozarc a lumcnului in
testi nal .
n pri vi na modului de custur,
aceasta poate fi nfptui t dup prefe
ri na fiecrui operator; preferinele n
clin ns ctre custura n dou pl a
nuri (1, 2, 3, 8), consi dernd c cea mo-
noplan expune la riscuri mai mari de
dezuni re, dat fiind c la nivelul colo
nul ui stratul muscular este mai subi re,
cel longi tudi nal este di sconti nuu, iar
seroasa nu este complet ci rcumfereni-
al (2).
In cadrul custurii colice, evitarea
fi rul ui perforant devine o necesi tate pri
mordial , mai ales n condiiil e unui
intesti n incomplet pregti t. Util izarea
acul ui atraumati c este un amnunt plin
de interes.
Exi st fapte de observaie care arat,
stati sti c, frecvena mai marca dezunirii
custurii efectuate dup colotomia care
a servi t la o colonoscopie cu un i nstru
ment rigid (4).
Hemostaza tranel or de custur tre
buie s fac obiectul unei ateni i deo-
Colora fia
Fig. 11-5-3, Exteriorizarea segmentului colic suturt i sutu
ra planului aponevrotic (dup J . I^. Kirckpalrick i S. G. Raj-
pal) (6).
schite, orice hematom avl nd
tendi na s se exteri orizeze
pc linia de custur, mai
ales dac s-a fcut o perito-
nizarc etan pe deasupra
(4). Dar chi ar n condi i i
opti me dc execuie a colo
tomie i, colora fia trebui e exe
cutat cu tot at ta grij ,
ntruc t trofi ci tatea perete
lui colic este depit chi ar
de traumati sme uoare (4).
Colora fia unei soluii dc
conti nui tate a peretel ui co
lic de natur traumati c sau
patologic pune, n afara in
dicai ei dc pri nci pi u, pro
bleme deosebite de reali zare
tehni c. In pri mul r nd, ope
ratorul se afl n faa unei
leziuni care a surveni t pe un
intestin nepregti t, deci cu
un coni nut septic.. O pri m
manevr care se impune con
st n nchiderea provi zorie
a solui ei de conti nui tate co
lic, n toaleta c t mai com
plet a cavi ti i peritoneal e,
treendu-se apoi la expl orare
care confirm uni ci tatea
sau pl ural i tatea lezional
i, ca atare, la fixarea tac
ticii dc urmat. Aceste ma
nevre, legate unele de altele,
pot fi greu de nfptui t n
unele cazuri, in care, dei leziunea pro-
priu-zis este de di mensi uni reduse, ca
litatea peretel ui colic, mul t modificat
prin procesul patologic de fond, nu per
mite nici custura provizorie, nici apl i
carea unei pense dccoprostaz i, uneori,
nici mcar o exteriori zare lesnicioas.
Si tuai a topografic a leziunii pe
peretele colic trebuie apreci at cu mul
t ateni e, pentru a se putea stabi l i
raporturi l e cu vasele drepte ale colo
nul ui i posi bi l i ti l e de colorafie, cu
pstrarea unei irigaii eficiente. Din
acest punct de vedere, prezena ci ucu
rilor epi pl ooici n apropi erea leziunii
trebui e s fac obiectul unei atente pre
gti ri , urmri nd pstrarea i ntegri ti i
arterei coni nute n grosimea sa (vezi
capi tol ul I I -7).
Pl aga pari etal va face obiectul unei
excizii ngrij i te, p n 111 esut sntos,
pentru respectarea condi i i l or locale de
nfptuire, a unei custuri corecte (fig.
I 1-5-2).
Intestinul gros
Daca pentru coloraia reglat poate
fi di scutat i ndi cai a unei custuri
monoplan, n condi i i l e colorafiei pen
tru leziuni traumati ce sau patologice
este indicat numai custura n dublu
pl an, mtruc t esuturi l e traumati zate
smt expuse la dezunire (1), risc ce poate
ati nge un procent de peste 50 (4).
Pen tril ev ta rea comp 1ica (.iilor grave
dc care poate fi urmat dezunirea unei
colora fii (vezi capi tol ul 11-7), cnd exi s
t o i ncerti tudi ne asupra rezul tatul ui ,
ca n cazul leziunil or traumati ce sau
patologice, este i ndicat folosirea exte
riorizrii temporare a segmentul ui colic
suturat (fig. 11-5-3).
Exteriorizarea, analog n general
manevrei ce se face pentru instalarea
unei col oproctii n conti nui tate (vezi
capitol ul 11-10), comport unel e am
nunte n execuie, desti nate asigurri i
unui tranzi t ci t mai normal . n acest
scop, segmentul dc ans respecti v se
exteriorizeaz pri ntr-o contrai nci zi e
verti cal sau ori zontal dc 8 10 cm,
corespunztoare ori entri i sale. Mane
vra este mai dificil desigur pentru
segmentele de colon fixe, uiule devine
necesar decolarea coloparietal (7).
Pentru a nu st njeni cu nimic tranzi tul ,
colonul exteri ori zat trebuie meni nut
ca atare pri ntr-o band dc esut, lat
de cel pui n 45 cm. n acest scop sc
va folosi un lambou pedi cul at din fascia
Iransvcrsalis, cu seroasa respectiv, care
este trecut transmezocolic (vezi fig.
11-5-3) (G). Dc ndat ce meni nerea
exteri ori zri i colice nu sc face pe o su
prafa mai nti ns, intesti nul are ten
di na s sc angulcze i, prin tul burri l e
dc. tranzi t i dc vasculariza.ic ce se
creeaz, crete riscul dc dezunire (6).
Ansa astfel exteriori zat este meni
nut ca atare sub protcci a unui pansa
ment gras, p n ce sc constat ci catri
zarea i un tranzi t normal . Rei ntrodu
cerea segmentul ui respecti v n cavi ta
tea peri toneal se face cu uuri n,
prin si mpl a secionare a puni i tisulare
i pri n desfacerea aderenel or laxe ce
s-au creat ntre colon i plaga pari etal
abdomi nal .
BIBLIOGRAFIE
1. D c I o ii P., M at t el I-I. ./. Chir.
(Paris), 1059, 7$, 4, 355-385.
2. F g l r a a n u I, B u j o r G. I.
Chirurgia (Buc.), 1961, 10, 4, 491502.
3. 1* r a n i i I o n J ., T i s s o t E., V i g-
n al J . Chirurgie, 1974, 100, 3, 243.
4. G o 1 1c li c r J . C., G r a li a m A. M.,
Dc Du n b a 1 A. T. - Brii. J. Surg.,
1070, 07, 1, 109-118.
5. II a 11 R. - Brii. J. Surg., 1071, 6S, 3,
474-576.
6. K i r c k p a t r i c k J . R., R a j p a I
S. G. - Surg. G/ncc. ObslcL 1973, 137, 3,
484 486.
7. L a ni y J . Nouveau trait de technique
chirurgicale, vol. XI , Masson et Cic, Paris,
1969, p. 109-173.
8. L g c r L. Noun. Presse med., 1972, 1,
14, 066-06S.
0. S i c a r d A ., L ac h a r t r c P.
Presse md., 1056, 01, 51, 1 185 1 186.
10. Si m i c i P., P o pa F l ., B ai e an t.,
O I a r c s c u A n g e l a Comunicare
U.S.S.M., Secia dc urologie, 24.11 1075.
11.6. COLECTOMIA
Colcctomia este actul chi rurgi cal pri n
care se exti rp colonul. 11 accepiunea
integral a sensului etimologic, terme
nul ar corespunde operaiei denumi te
n mod curent colectomie loial.
De obicei ns, maj ori tatea i nter
veni i l or de exerez colic se adreseaz
unor leziuni, pentru tratamentul crora
este sufi ci ent o rezecie l i mi tat a in
testinul ui gros, execut ndu-se priri
aceasta o colcclomie segmentar. n l i m
bajul chi rurgical uzual, sub aceast
denumire se nelege i nterveni a care
se adreseaz segmentelor mobi le (trans-
vers i sigmoid) ale col onului , dei teo
retic o astfel de operai e poate fi execu
tat i asupra segmentelor fixe, dup
preal abil a lor mobi li zare (10).
Apli cat la colonul ascendent i la
cel descendent, noi unea de colectomie
segmentar dob n dete o sfer mai larg,
at t pri n nti nderea exerezei, c t i pri n
implicaiile de ordin vascul ol i mfati c,
devenind ceea ce se numete hemico-
lectomie dreapt sau sting (18) sau co
lectomie sectorial (19).
Exereza colic poate fi exti ns peste
limitele clasice atri bui te ti pul ui de ope
raie respectiv, aa cum sc petrec lu
crurile n cazul colectomiei subtolale,
n care se extirp colonul ascendent,
transvers i descendent, restai)ilindu-se
conti nui tatea intesti nal pri n anasto-
moz cecosigmoidian (sau ileosigmoi-
dian) (23), sau cnd n funcie de nece
si tate, hemicolectomia slng este ex
tins n sens caudal, antren nd rectul
pari al sau n ntregime i devenind o
rectocolectomie sti ng sau o procto-
rectocolectomie st ng (10). O astfel
de exerez poate fi denumit operaie
lrgit, iar atunci cnd din necesitate
se exti rp, concomitent cu colonul, i
un organ din veci ntatea acestuia, este
vorba de o operaie complex (0).
Obiectiv. Colectomia de orice tip ar fi
urmrete exereza complet a leziunii
cauzale, precum i restabil i rea conti
nui ti i digestive sau, n funcie de po
si bi l i ti , asigurarea evacuri i dejec
i i l or intesti nal e.
Di n acest punct de vedere, trebuie
fcut, de la nceput, o di stincie net
ntre colectomia care are o adresabil i
tate neoplazic i aceea pri vi nd leziuni
tumoral e benigne, leziuni inflamatorii
sau traumati ce.
In leziunile neoplazice, obiectivul
const n exti rparea, o dat cu tumoa
rea, a cilor li mfati ce i a ganglionilor
colectori dispui n lungul axelor vas
cul are, cel pui n p n la ni velul celor
i ntermedi ari (18), trecnd c t mai larg
de zonele i nvadate. Acest act, chi ar
atunci cnd este real izabil tehnic, poate
fi practi c al eatori u, deoarece o exerez,
lut est nud gros
chi ar lrgit, poate fi insuficient pen
tru ridicarea ntregul ui proces neopl a-
zic. Dei, potri vi t concepi ei clasice
se urmrete o limfadencctomi e c t mai
compl et, considerndu-se chi ar c nu
este at t de i mportant nti nderea exe-
rezei colice, c t aceea a reelei l i mfa
tice i nvadate (7), actual mente se vor
bete tot mai insi stent despre necesi
tatea de a nu suprima n mod inuti l
clemente limfati ce indemne, di mi nu-
nd astfel rezistenta iinunoloqic natu-
* ^ o
rai a a bol navul ui (23). In practi c, iden
tificarea gangl ioni lor i nvadai i a celor
in demni este foarte grea, cu at t mai
mul t, cu c t la ni velul l i mfati cel or colo
nului exi st posi bi l i tatea el udri i anu
mitor stai i gangl ionare. n tot cazul,
sc parc c azi s nt considerate mai pu
in necesare excrezelc foarte l argi (1).
nti nderea exerezei colice n l imitele
unei securiti oncologice, desigur arbi
trar fi xat, este de cel pui n 15 cm
deasupra i dedesubtul tumori i (19).
Anumite necesiti de asigurare vascu-
* o
I ar pot impune lrgirea sacrifi ci ului
de intesti n dincolo de l imitele securi
tii oncologice, n felul acesta asigu-
rndu-se vi abi l i tatea anastomozei.
n obinerea unor rezul tate c t mai
bune at t imediate, c t i la di stan
, n obiecti vul col ectomiei se inse
reaz i preocuparea de a el i mi na sau
dimi nua riscul de recidiv, de di semi
nare sau metastazare neoplazi c. Din
acest punct de vedere, folosirea unui
ansamblu de msuri , menite s mpi edi
ce sau s dimi nue riscul de nsinnare
neoplazic, este consi derat ca un mare
progres n chirurgia colic pentru can
cer. Dup recomandarea lui R. Turn-
bul l i colab. (cit. de 1), legarea i ni i
al a pedi culi lor vascul ari , vi z nd n
special ntoarcerea venoas i cea l i m
fatic, permite, datori t blocrii posi
bi l i ti l or de embolizare neopl azi c,
prelungirea supravi eui ri i cu 40 50%.
I nsm uarca mucoas la di stan sau
cea seroas pot fi l i mi tate prin ligatura
stenozant prel i mi nar supra- i sub-
tu moral, precum i pri n nveli rea zo
nei afectate ntr-un material izolant,
mpiedi endu-se pri n aceasta contactul
tumori i cu esuturile vecine i cu mi-
nile chi rurgul ui (10, 28).
Bl ndcea manevrel or intraoperatorii
joac, de asemenea, un rol i mportant.
Din cercetri le lui R. Turnbul l (cit. de
10) reiese c, n cursul unor manevre
i ntempesti ve asupra tumori i , n snge
sc gsesc celule tumoral e ntr-o pro
pori e de 88%, n ti mp ce n urma unor
manevrri prudente acest procent poate
scdea la 13.
n cadrul acestor msuri profi lactice
se integreaz i folosirea substanel or
anti septi ce i anti mi toti ce, injectate
i ntral umenal n cavi tatea colic, izo
l at pri n dubl l igatur obstructiv.
Cu posi bi l i ti l e actual e ale chi rur
giei, obiecti vul de rezeeabUi tate tu-
inoral poate fi ati ns ntr-un procent
n j ur de 90 (11, 22), chi ar dac pentru
unel e cazuri interveni a s-a real izat nu
mai n scop pal i ati v. Chiar n condi ii le
exi stenei unor metastaze vizibi le, re-
zecia tumori i este indi cat, ntruc t
dac nu comport necesitatea unei del a
brri excesive, va oferi desigur bolna
vul ui condi i i dc exi sten mai confor
tabil e (23).
Dei datel e stati sti ce s nt vari abi l e,
sc poate trage concluzia c, n terapeu
tica tumori l or maligne, obiecti vul ur
mri t prin chi rurgia dc exerez poate
fi ati ns, ntruc t mortal i tatea operato
rie a fost redus la 89%, iar vindec
rile cu durat dc peste 5 ani dau o pro
pori e de 5060%.
Obiecti vul urmri t prin colectomie
n tratamentul tumoril or beni gne i al
pl gi l or di feritelor segmente colice este
mai si mpl u, rezumndu-se la extirparea
Colectomia
leziunii si Ia refacerea conti nui ti i
col onului.
in probl ema terapeuti ci i chi rurgi
cale a leziuni lor i nfl amatori i colice,
obiectivul urmri t este, desigur, exc-
reza acestora; real izarea tehnic pune
ns probleme deosebite de tacti c ope
ratorie, uneori mai greu de rezol vat
dect n cazul tumori l or neopl azi cc.
O trstur comun a unor astfel de
leziuni este evol ui a lor pe fondul con
i nutul ui septi c al i ntesti nul ui gros.
Aceasta face necesar o pregti re preo-
peratorie intens, de lung durat, care,
uneori, pentru a fi eficient, trebui e
asociat cu o col oproctie deri vati v n
amonte de leziune.
S nt si tuai i n care o leziune pseu-
dotumoral aa cum se nt mpl mai
ales n cazul proceselor de di verti cul i t
cu peri di verti eul i t sigmoidian
ajunge la un asemenea vol um, nc tpune
probleme serioase pri vi nd posi bi l i t
ile de exteriori zare i de exti rpare,
at t din punctul de vedere al aderene
lor strnse cu organele din j ur, c t i
din punctul de vedere al rezol vrii
pri ntr-o col cctomic segmentar.
Dei exereza colic pare teoretic mai
simpl n astfel de si tuai i , datori t
faptul ui c nu mai exi st grij a pentru
teri tori al i zare vascular i li mfati c,
n real i tate, ns, condi i i l e de opera
bil ita te n cazul unor procese i nfl amato
ri i i, mai ales, al unora septice s nt
deosebit de grele. Pe de o parte, maj o
ri tatea bol navi l or cu astfel de suferine
s nt puterni c marcai , pri n evol ui a
lung a bolii nai nte de a aj unge pe
masa de opera ie,^de tare vari ate, ca i
de imp 1ica ii le u 11or eventuTOe acc i den te
acute.
Exereza colic trebui e s intereseze
larg ntreg i ntesti nul gros afectat, i-
n nd cont de faptul c infecia di fu
zeaz n lungul tuni ci l or colice. Tenta-
ti va de a executa o anastomoz intr-un
astfel de esut este urmat, n mod cert,
de eec i grave compl i cai i . S nt afec
i uni de acest ti p care afecteaz at t
de grav peretele i ntesti nul ui , net l
reduc la grosimea i rezi stena unei foi
de ceap (colita ulcerohemoragic, ne-
crozant etc.), fc nd manevrel e opera
torii de degajare deosebi t de dificile i
riscante n pri vi na perforaiei i a di
semi nri l or septice peri toneal e.
I at deci si tuai i care, ca i n cazul
neopl asmelor obstructi ve, creeaz pre
misele i ndi cai ei unei deri vai i preli
minare sau, n tot cazul, mai ales n
condi i i l e unei i nterveni i de urgen,
pun probl ema oportuni ti i restabi l i ri i
imedi ate a conti nui ti i colice (10).
11.6.1. COLECTOMIA SEGMENTAR
Aceast denumire este folosit curent
pentru a se defini exereza unui segment
de colon mobil sigmoidul i trans-
versul (fig. 11-6-1 a, b).
Obiectiv. Pri n col ectomia segmentar
se reali zeaz ndeprtarea unui seg
ment de colon afectat de un proces trau
mati c, i nfl amator sau tumoral . I n func
ie de posi bi l i ti l e locale i de starea
general a bol navul ui , exereza va fi
urmat de restabi l i rea conti nui ti i in
testi nale pri ntr-o anastomoz de
preferat termi no-termi nal , motiv
pentru care interveni a mai poart i
numele de col ectomic i ntraabdomi nal .
repivzent nd n fapt operaia executat
de Reybard (1833) i cunoscut sub nu
mele de colectomi e ideal (19).
Este posi bi l ca exereza s nu poat
fi urmat dintr-un moti v sau al
tul de refacerea conti nui ti i colice;
in acest caz, va fi asigurat numai eva
cuarea ctre exteri or a dejeci ilor, pri n
tr-o col oproctie, urmnd ca ntr-un al t
ti mp operator s se restabi leasc con
ti nui tatea i ntesti nal .
270
I ntesti ni /! gros
J 'iff- 1I -G-J . Colcclomic segmentrii: pe col onul transvers (); pc colonul sigmokl {l>).
hidica(ii. Colectomia segmentar re
prezi nt soluia terapeuti c ele ales pen
tru sol uionarea pl gi l or colice, atunci
clnd clc nu pot beneficia de colorafie,
a tumori l or beni gne care depesc pri n
volum posi bi l i ti l e dc rezolvare ofe
rite de colotomic, a lezi unil or i nfl ama
torii izolate i a vol vul usul ui sigmoi-
dian.
Decizia unei astfel dc intervcn.ii
trebuie luat numai dup o atent apre
ciere at t a necesi ti lor de exerez, ci t
i a posi bi l i ti l or de restabi l i re a tran
zi tul ui . Dac leziunile tu morale beni g
ne nu creeaz di fi cul ti din acest punct
de vedere, pl gil e, vol vul usul i, mai
ales, leziunile i nfl amatori i pol cpta
dimensiuni care s nu mai permi t,
dup exerez, efectuarea unei coloanas-
tomoze fr mobi li zarea segmentelor
din amonte sau din aval , ceea ce, desi
gur, d amploare i nterveni ei.
n pri vi na colectomiei segmentare
executate pentru exerez unei tumori
maligne, aceasta nu poate avea, de cele.
mai mul te ori, deet un caracter pal i a
ti v i, ca atare, din punct de vedere
tehnic, poate fi real izat analog cu in
terveni a pentru o leziune beni gn. In
cazuri favorabi le, inclegnd pri n aceas
ta o ans sigmoid lung, o tumoare
de vol um redus i neaderent (21), o
localizare care s permi t o exe
rez n limitele securitii oncologice,
colectomia segmentar poate dobndi
i un caracter de radi cal i tate.
I I . 6. 1.1. Colectomia segmentar pe
colonul sicjmoid. Calea de acces oferit
dc o cclotomie medi an subombi li cal,
eventual pui n prel ungi t paraombi l i -
cal, este sufi ci ent pentru a permi te
abordul ansei colice, sigmoide.
I ndi ferent dc leziunea pentru care se
intervi ne, expl orarea va avea de preci-
l'ig. I 1-6-2. Colcctomic segmentrii
pe colonul sigmoid: delimitarea seci
unilor vasculare pentru leziuni necau-
ccroasc (a); delimitarea seciunilor
vasculare pentru leziuni canceroase (b).
b'itj. 11-6-3. Colcctomie segmentrii
pe colonul sigmoid: aplicarea penselor
de coprostazil i secionarea intesti
nului.
/ iile slinul ros
*
*
Fig. 11-6-1. Colcelomic segmentar pe colonul transvcrs:
delimitarea secionrilor pe marele cpiploou.
zat, n pri mul rud, caracterul
leziunii, necesitatea nti nderi i
exerezei i posi bi l i tatea de re-
lacere a conti nui ti i .
Consider nd ca ambi ana
operatorie este favorabil, dup
exterioriza rea n tregi i a 11se sig-
moide, se va proceda la del i
mitarea seciunii colice i mezo
colice, n vederea efecturii li-
gaturi l or vasculare. Deseori,
depozitul de grsime mezocolic
mpiedic vizualizarea vascul a-
riza iei respective, aceasta de
veni nd posibil prin folosirea
t.ransi lu mi nri i .
Dac interveni a se execut
pentru o leziune care nu este
neoplazic, eliberarea segmen
tului de colon ce va ii nde
prtat sc poate face de la ni
velul margi ni i mezocolice, fr
a mai fi necesare l i gaturi pe-
diculare (fig. I I -6-2 ).
11cazul exerezei de indicaie
oncologic, urmeaz s se iden
tifice i s se lege artera sig-
moidi an mijlocie, care este
si tuat ctre mijlocul mezo-
sigmei i, n funcie dc sediul
tumorii , artera sigmoi dian superi oar
sau cea inferioar (18). Aa cum s-a
demonstrat (0), la nevoie, artera hemo-
roidal superi oar poate fi legat la
originea sa, fr riscul compromi teri i
vascul arizati ei rectului superior (vezi
fig. 11-2-8).
Pentru respectarea ramuri l or arte
riale de bifurcaie, legarea arterel or
se face c t mai aproape de originea lor,
iar secionarea arcadei marginale, n
dreptul seciunii intesti nale i n nici
un caz depind segmentele ce vor fi
anastomozate (fig. 11-0-2). Seci onarea
mezoului conduce ctre excizia unei
pori uni conice, cu v rful ctre originea
arterei mezenterice inferioare, acest
fapt favori znd, n final, apropierea
suprafeelor dc seciune si custura lor
(fig. 11-6-3).
Zonele de scci une se pregtesc n ve
derea anastomozei , dup care sc aplic
pensele de coprostaz i de anastomoz,
in nd seama de indicaii le generale
pri vi nd aceast manevr (fig. 11-6-2).
Secionarea i ntesti nul ui se face paral el
cu pensa de coprostaz, la 12 cm dc
aceasta, iar refacerea conti nui ti i co
lice, de preferat pri n anastomoz Ier-
mi no-termi nal . 11 fi nal , custura de
anastomoz se gsete n conti nui tatea
celei mezocolice.
I I . 6.1.2. Colectomia segmentar pe
colonul iransvers. Reali zarea unei co-
Colectoma
7U
l :l(j. II-G-5. Colectomie .segmcntanl pe colonul transvers: delimitarea secionrilor in ligamentul
gastrocolic.
lectomii segmentare pe colonul trans
vers necesit o lungime sufici ent a
acestuia pentru a permi te apropi e
rea capetelor rmase dup rezecfic i
efectuarea anastomozei i si tuarea
leziunii n cupri nsul trei mi i mijloci i
a transversului. Astfel de condi i i s ut
rareori ntruni te i, cum maj ori tatea
acestor col ectomii s ut di ctate de lezi
uni neoplazicc, operaia se transform
cel mai adesea, de fapt, intr-o trans
versectomi e, dat fiind c vascul ari za-
i a transversul ui depi nde de ambele
teri tori i mezenterice (21, 23, 20, 28).
O indicaie parti cul ar a rezectici
segmentare a transversul ui este repre
zentat de propagarea la acest segment
a unui neopl asm al mari i curburi a
stomacul ui . O astfel de leziune benefi
ciaz de gaslrocoleclomia transvers in
bloc, i nterveni e care reprezint n fapt
o gastrcctomic lrgit (18). Operai a a
fost codi ficat de Le ib o viei i Io va no
vi ci (1938).
Colectoma. segmentar pe transvers
poate fi real i zat pri ntr-o ccliotomie
medi an supra- si subombi li cal. Sc
mai recomand incizia ori zontal su-
praombi l i cal , carc ar avea avantaj ul
de a oferi acces asupra ambel or flexuri
colice.
Dup exteriori zarea colonului trans
vers i expl orarea abdomenul ui , se de
l imi teaz ventral zonele de seciune la
ni vel ul l i gamentul ui gastrocolic (la
2 cm de arcada gastroepiplooi c) (25)
(fig. II-G-4) i al marel ui epiploon (lig.
11-6-5), iar dup rsturnarea orul ui
cpi plooic zonele de seci une colic
i mezocolic (fig. 11-6-6), care trebuie
18 Elemente de chirur gie intestinal
l' ifj. 1I-6-G. Colcclomie segmentrii pc colonul I ransvcrs: zona ligalurilor vasculare In inezocolon
i zonele de secionare colicii pcnlru leziune ncoplazica.
s intereseze originea arterei colice mi j
locii, uneori comun cu cea a arterei
colicc drepte.
Unii recomand ca exereza s cuprind
arcada epiplooic a mari i curburi gas
trice, unde sc formeaz recidive (21).
Conti nui tatea colica este refcuta
prin anastomoz termi no-termi nal , ra
reori posi bi l fr mobil izarea unghi u
rilor. Cnd aceast manevr devi ne ne
cesara , este bine s se nceap cu mobi
lizarea flexurii hepati ce, care este mai
accesibil i care, eventual , poate oferi
sufi ci ent materi al pentru execui a anas-
tomozei. Cnd aceasta nu este totui
posibi l, se va proceda i la mobi l i za
rea unghi ul ui splenic.
n anumi te si tuai i , n care condi i i l e
locale nu permi t efectuarea unei anas-
tornoze fr lrgirea i nterveni ei pri n
mobi li zarea supl i mentar de colon
manevr imposibil de real izat din cauza
unor condi i i generale (volvulus sig-
moid cu ans compromis, sigmoi dite
gangrenoase. ctc.) , se recurgc la aa-
numi ta coleclomic segmentar n doi
timpi sau cu anus in si tu. Volkmann
(1883), cu ocazia unei colectomii
segmentare pe colonul sigmoid, nemai-
put nd reface conti nui tatea i ntesti
nal , a exteri ori zat ambele, capete la
pi el e, n dubl coloproctie, i a refcut
ntr-un al t ti mp operator cura acesteia,
l ans nd astfel acest mod de a proceda,
care i poart numele (19).
Reali zarea tehni c a acestui procedeu
sc desfoar anal og cu colectomia seg
mentar ti pi c, pn n momentul sec
i onri i colice. De aici nainte se pro
cedeaz la afrontarea margini lor sec-
Colcciotma 275
Fi</. 11-6-7. Colccloniic segmentar pc colonul sigiuoid cu anus inailu: custura de afronlarc colic
i inczocolic (cartu: capelele colicc scoase la piele J n eav de puc).
iuiilor mezocolice .i a segmentelor
colicc pri ntr-o custur efectuat pe
teni i , pe. o di stant de 08 cm (fig.
] 1-0-7). Unirea pi cioarel or ansei este
necesar pentru a se forma pi ntenul de
separai e di ntre ansa proxi mal i cea
distal i pentru a se mpi edica anga
jarea eventual a unei anse ileale. ntre
acestea (18). Peritoneiil pari etal se. coa
se ci rcul ar iu j urul anselor colice, iar
peretele se reface n straturi anatomi ce,
cran ia 1i caudal de segmentele colice,
exteriori zate n eava de puc
(Iig. 11-0-7: cartu).
I nsuficiena exerezei si tuai e po
sibil n cele mai mul te cazuri n care
se urmrete realizarea unei eolectoinii
segmentare transverse pure a condus
la necesitatea lrgirii exerezei, cel pui n
pentru linele i ndicaii oncologice. In
acest sens, au fost recomandate trans-
versectomi a i colectomia intermediar.
Transvcrsectoiniu este i nterveni a prin
care. sc exti rp ntreg colonul transvers
i marele epiploon, cu secionarea arte
rei colice medii la originea sa si cu res-
tabil irea conti nui ti i pri n anastoinoz
transmezcnteric a unghiului hepatic
i splenic (fig. 11-0-8). Este indicat,
cu precdere, pentru extirparea neo
pl asmel or si tuate in treimea mijlocie
a colonului transvers, n care rezecia
\
27;
Intestinul gros
b'iy. IJ-O-S. Transversectomie: anastomoza traismczeuterica a unghiurilor colice (ctirln: schema
exerezei) (dup A. Toupet) (33).
segmentar fr exereza limfogangiio-
nar pn la originea arterei colice mi j
locii este insuficient, iar o colectomie
mai larg ctre st nga este i nuti l , da
tori t rari ti i propagri i neoplazice
ctre teri tori ul inezcnteric inferior (26).
Secionrile vascul are necesar a fi
executate n aceast interveni e inte
reseaz arcacla margi nal a unghi ul ui
sti ng, la nivelul uni ri i cu artera colic
sti ng, artera colic mijlocie i arcada
margi nal a unghi ul ui drept.
Secionarea colic intereseaz unghiul
sti ng la nivelul de unire a celor dou
teri tori i vasculare transvers i colic
sti ng , iar unghiul drept, la j onci
unea celor dou teritori i intesti nal e.
Pri ntr-o bre fcut n baza mezento
rul ui , se trecc unul din unghiuril e mo
bil i zate de obicei cel stng, care este
mai l ung i se creeaz anastomoza
colocolic (fig. 11-6-8).
I I . 6.1.3. Coleelomia intermediar
este o i nterveni e mai ampl , recoman
dat n tratamentul radical al neoplas-
Colcctomla
Fig. I I - 6-D. Golcclomie intermediar: anastomoza transmezcnterica a unghiului hepatic la colonul
sigmoid (cartu: schema exerezei) (dup A. Toupet) (33).
mu lui locali zat ctre trei mea sti ng a
col onului transvers. Const n exereza
colonul ui transvers, a unghi ul ui st ng
i a col onul ui descendent, precum i a
marel ui epiploon (fig. 11-6-9: cartu),
urmat de anastomoza transmezente-
ric a unghi ul ui hepati c sigmoi d (25).
Colectomia intermedi ar se ncepe cu
deschiderea cavi ti i retrogastri ce, pri n
secionarea epi pl oonul ui i a l i gamen
tul ui gastrocolic la 2 cm de arcada gas-
troepipl ooic, dup care se conti nu li
berarea ctre dreapta i ctre st nga.
Abordul unghi ul ui splenic pe aceast
cale este mai lesnicios i mai sigur. Un
punct parti cul ar al acestei i nterveni i
l reprezi nt anastomoza transmezen-
teric a col onului ascendent mobi l i zat
la colonul sigmoid, ceea ce supri m ne
cesi tatea nchi deri i breei mezocolice,
manevr care expune la ocluzie i vol
vul us al i ntesti nul ui subi re (26).
Tendi na actual , datori t posibi li
ti l or chirurgiei colice moderne, este
de a prefera, n locul colectomiil or seg
mentare, col ectomii mai largi, care, pe
lng o mai mare securi tate oncologic,
ofer posi bi l i tatea efecturii unor anas-
tomoze mai sigure; compl i cai i l e aces
tora rm n nc o preocupare de pri m
i mportan n urmri l e postoperatorii .
I I . 6.1.4. ltczeeia segmentului ter
mi nal al si(|inoi<lulm. Este o colectomie
segmentar si tuat la grani a chi rur
27
Intestinul gros
1J-0-J0. Colectomie segmen
trii: rezccj.ia sigmoidutui termi
nal ; eliberarea segmentului distal.
giei colice cu cea rectal, care se adre
seaz cu precdere tumori l or si tuate pe
segmentul distal al col onul ui sigmoid
o o
sau chi ar la j onci unea acestuia cu rec
tul (18). n funcie de anumi te condi i i
generale i locale, o astfel de colecto
mie se poate termi na cu sau fr resta
bil irea conti nui ti i colice.
Pri ma eventual i tate, cea de dorit,
cu vari ate posi bi l i ti i condi i i de.
realizare, apari ne chirurgiei colice nu
mai n ce privete li berarea col onului
sigmoid i anastomoza, n cazul n care
captul distal este reprezentat de sig-
moidul termi nal . n aceast si tuai e,
anastomoza nu are, n modul ei de rea
lizare, nimi c deosebit faa de aceea care
ncheie o hemicolcctomie sti ng. n
rest, rezecia concomi tent a rectul ui
superior, ca i vari atel e posi bi l i ti i
condi i i de real izare a anastomozei co-
1orc c ta le dup aceasta apari n integral
chi rurgiei rectul ui i s nt cupri nztor
descrise n monografia Chirurgia rec
tul ui de prof. FI. Mandaehe.
Cea de a doua eventual i tate o con
sti tui e operaia Hartmann (1921). Acea
st i nterveni e a fost conceput pentru
exti rparea tumori l or canceroase, fr
posi bi l i tatea refacerii tranzi tul ui n
aceeai edi n operatorie. Se execut
i niial mobil izarea sigmoidului i a
rectul ui superior, prin secionarea celor
dou foie peritoneale ale mezocolonu-
lui pe. toat nti nderea lor. la o dis
tan de cca. 1 cm de la reflexiunea
peri toneul ui pe peretele dorsal. Pori
unil e pel vi ene rezul tate din aceast
secionare se unesc pri ntr-o incizie
transversal si tuat la nivelul fundului
de sac Douglas (fig. 11-6-10). I ncizia
nu mai este necesar dac tumoarea
Colcctom/a
270
Fig. 11-0- 11. Colee lom ic segmentar:
rc/.ccia sigmoidului tcriniunl; secio
narea intestinului nlrc doua pense.
20
Intestinul ros
se afl la mi ni mum 5 cm cranial de
acesta, adic In si tuai a n care seci
onarea visceral va interesa colonul,
si nu rectul superi or.
Traci onndu-se n sens crani al de
colonul astfel mobi l i zat, se va efectua
cu uurin, prin disecie di gi tal , libe
rarea rectului crani al, manevr ce va
fi urmat de o eliberare de 12 cm
distal de nivelul la care se va face sec
ionarea rectul ui . n vederea mobi l i
zri i ansei sigmoide se practic acum
liga tura i secionarea arterei liemoroi-
dale superioare i a arterei sigmoidiene
mijlocii, astfel net s fie posi bi l mo
bilizarea n sens ascendent a col onului
si gmoid.
Secionarea colonului se face. comod
i chi ar aseptic pri n folosirea a dou
cl ampe n L de ti p Resano (fig.
I 1-6-11).
Captul distal al intesti nul ui secio
nat se nfund pe trane, executmdu-se
pe deasupra, cu uuri n, peritoni zaroa
(fig. 11-6-12).
Se procedeaz apoi la exti rparea zo
nei colice tumora le i la scoaterea cap
tul ui proxi mal al si gmoidului la piele.
Pentru aceasta, se secioneaz i ntesti
nul ntre dou pense stri vi toare; cap
tul proxi mal se nchide pc trane n
dublu pl an, n felul acesta asigur ndu-se
o perfect etanei tate n cursul mane
vrelor de exteriori zare. Este i mportant
s se aprecieze cu larghee lungimea de
intestin necesar, pentru a permi te o
exteriorizare fr tensiune i deci fr
risc de necroz a extremi ti i colice.
Manevrele supl i mentare pentru a l un
gire pot fi posibile at t la nivelul foi
elor seroase mezocolice, c t i la nive
lul pediculi lor vasculari (vezi capi tol ul
11-10).
Este de rei nut c anumi te consti tui i
anatomice, pri vi nd lungimea mezoului
i a vaselor coni nute, pot mpiedica
exteriorizarea captul ui colic respectiv,
cel pui n n pozi i a ideal din fosa ili-
ac sti ng. Dar s nt si tuai i n care
exteriorizarea nu poate fi reali zat,
dect dup manevre de mobilizare a
col onului descendent.
Coloproctia, ca act final n rczecia
segmentul ui distal al sigmoidului, poa
te avea un caracter defi nitiv sau unul
temporar.
n aceast ul ti m ipotez, dup un
interval de mi ni mum 6 luni, n care
s se poat apreci a evoluia local i
general dup rczecie i, n felul aces
ta, s fie considerat oportun o nou
operaie de anvergur, se poate trece
la restabil i rea conti nui ti i colice prin-
tr-o anastomoz ntre captul colic pro
xi mal si bontul rectal .
p
I nterveni a n ansambl ul ei este difi
cil i pl i n de ri scuri , ntruc t compor
t mobil izarea descendentului i a un
ghi ul ui splenic n vederea coborrii,
desfii nrii anusul ui termi nal ti mp
emi namente septic , a descoperirii i
liberri i bontul ui di stal rectal i, n
final, a efecturii anastomozei dup
a v i va rea a m be 1or e x trem i t i .
11.6.2. COLECTOMIA SECTORIAL
Di spozi i a anatomi c a segmentel or
fixe ale colonului nu permite exereza
i, cu at t mai pui n, refacerea conti
nui ti i digestive dup aceasta, dect
dup mpl inirea unor manevre destul
de laborioase, meni te s mobilizeze
segmentele rmase dup rczeci e.
n afara acestei condi i i anatomochi-
ruroicale, trebuie dc luat n considc-
o '
rai e faptul c, cel mai adesea, indi ca
ia colectomiei este di ctat de o lezi
une canceroas, care impune, o dat
mai mul t, efectuarea unei exereze sec
toriale, determi nat n nti nderea ei de
sacrifi ciil e pedi culare devenite obli
gatori i (12). n felul acesta se ajunge la
Colcctovnn
21
necesitatea exerezei col onului drept
hemicolectomia dreapt i a celui
st ng hemicol ectomia st ng , cu
dependen vascular de artera mezen-
teric superioar i, respectiv, de artera
mezenteric inferi oar.
II. 6. 2. 1. Hemicolectomia dreapt
este i nterveni a reglat de cxercz co
lic, prin care se exti rp cccocolonul
ascendent i unghi ul hepatic i se reface
conti nui tatea intesti nal pri n anas-
tomoz il eotransvers. Anumi te nece
si ti de ordin anatomochi rurgi cal , ce
vor fi artate mai departe, impun ca,
o dat cu cecocolonul, s se extirpe i
pori unea termi nal a ilconului, pe o
lungime de 10 15 cm, ca i pori unea
dreapt a col onului transvers, pe o
lungime ce trebuie apreciat n funcie
de leziunea cauzal. Efectuat pentru
2H2
Intestinul gros
abl ai a unei tumori neoplazice, o dat
cu colonul drept trebuie exti rpate va
sele i gangl ionii l i mfati ci coni nui n
mezocolon, n lungul vasel or l ongi tu
dinale, pe o arie nti nsa pn la margi
nea dreapta a arterei mezentcrice supe
rioare.
Pentru a fi evi tate unele confuzii
de nomencl atur i de coni nut, trebui e
preci zat ca, atunci cnd se vorbete des
pre colcctomie dreapt sau, mai precis,
despre colcctomic dreapt lnjit (33),
este vorba de o hemicolectomic dreapt
n care se secioneaz artera colic mi j
locie i, eventual , artera accesorie, ceea
ce implic mpingerea rezec iei colice
ctre treimea sti ng a transvcrsului.
n teritori ul i rigat de artera mezente-
ric inferioar.
Indicaii, 1lemicolectomia dreapt,
sub forma sa clasic, este indicat n
tratamentul leziunilor i nflamatorii cro
nice specifice i nespecifice, n invagi-
naia ilcocolic sau ilcocolocolic, in
afeci uni val vul are nsoite de leziuni
ireversibile i chi ar de leziuni neopla-
zicc cu localizare cecal (33). Sub forma
sa lrgit, hcmicolcctomia dreapt co
respunde, terapeuti c, oricror localizri
canceroasc pe colonul ascendent, i nclu
siv extremi tatea dreapt a colonului
transvers.
Tehnic. Calea de. acces convenabil
cxccuici comode a hemicolectomiei
drepte este celiotomi a median subom-
bili cal, prel ungi t oblic spre dreapta,
p n la ni velul rebordului costal /
Fig. I I -O-13 nfi eaz incizia de acest
fel, cunoscut sub numele, lui R. Turn-
bull i L. Barraya (1, ci t. de 0, 34).
Este orientat identic, cu incizia preco
nizat de M. Popescu-Urlucni (vezi
fig. 11-3-2 i 11-3-3), ns superi ori ta
tea acesteia din urm este evi dent,
prin faptul c nu secioneaz muchi ul
drept abdomi nal ; o astfel de incizie
ofer o calc larg de acces, at t asupra
pori uni i termi nale a ileonului i ce
cului, c t i asupra unghi ul ui hepatic
al col onului.
Expl orarea chirurgi cal va stabi l i ,
n funcie de aspectul leziuni lor locale:
extinderea acestora la stricta veci n
tate sau la di stan: dac i nterveni a
va rmne o simpl ccliotomie expl ora
toare, va deveni o i nterveni e pal i ati v
sau va putea dob ndi caracterul de radi
ca li ta te.
Aprecierea trebui e bine cumpni t,
pentru a se evi ta efectuarea unor acte
chi rurgicale care s nu mai permi t li
mitarea i nterveni ei , atunci cnd se
constat prea trzi u c leziunea este
i nexti rpabi l sau c necesit i sacrifi
carea concomitent a al tor structuri .
In aprecierea de ansambl u a leziuni
lor, trebuie s nu se omi t faptul c tu
morile vegetante i mai ales infecia,
adeseori supraadugat, pot conferi
leziunii, datori t aderenelor contrac
tate la esuturil e din jur, un fals aspect
de i nexti rpabi l i tate. Analog cu leziu
nile i nfl amatori i divcrti cul arc sigmoi-
dicne, i pe. col onul ascendent, liberarea
acestor leziuni, de vol um uneori impre
si onant, este adeseori mai dificil dect
n cazul leziunil or neoplazice propriu-
zisc.
Stabi l i rea rczccabi l i ti i colonului
este urmat dc mobil izarea acestuia,
fapt ce necesit o seric de manevre, care
pot fi di feri t ndepli nite.
Pentru mobi l izarea cecoascendentu-
lui, n hcmicolcctomia dreapt pentru
cancer este indicat, ca o necesi tate de
securi tate oncologic, li gatura pri mar
a pcdi cui i l or vascul ari i, n special, a
celor venoi (28, 35). Acest act necesit
golirea hemiabdomenului drept de an
sele intesti nal e subi ri , carc vor fi men
inute ndeprtate ctre st nga, nvelite
ntr-o compres nmui at n soluie
salin fiziologic (fig. 11-0-14). Pri n
transparena foiei peritoneale dorsale
CoJectoutia 2H:t
i' iy. II-H-JI. Jicni icolcc lom ic dreapt pcnli'u cancer: li alura i secionarea primara a pcdiculilor
vasculari; limila cxcrezci pe transvers ( A) ; limila exerc/.ei pe ilconui terminal ( 1!) (dup
II. Wclti) (31).
se vor identifica, lega si seciona n
ordine, plecnd de la polul (listai al
zonei expuse, pedi culi i vascul ari , n
funcie dc exi stena i di stri bui a lor.
Artera colica mijlocie se pstreaz (vezi
fig. I I -2-5), dar n cadrul unei colecto-
111ii drepte lrgite urineaz a Ti, de ase
menea, legat i seci onat.
La bolnavii cu adi pozi tate accentu
at, identificarea reelei vasculare este
mai dificil, moti v pentru care unii
chi rurgi s nt mpotri va li gaturi l or vas
culare preal abil e (22), care pot expune
la lezarea formai i l or anatomi ce rctro-
peritoneal e. n plus, liga tura vascular
exclude posi bi l i tatea transformri i , n
caz de necesitate, a interveniei ntr-o
operaie n doi ti mpi .
Mobilizarea colonului drept implic
dezl ipi rea acolrii secundare, care s-a
efectuat la dreapta arterei mczenterice
superi oare, pn n zona inferioar
dreapt a duodenopancreasului. Aceas
t manevr poate fi efectuat:
de la dreapta la st nga, ncepn-
du-se cu secionarea peritoneal ii i dor
sal n lungul anul ui parietocolic drept
(fig. 11-6-15);
de la stnga la dreapta, aa cum
se procedeaz, i mpl ici t, dac s-a efec
tuat i ni i al liga tura vascul ar (fig.
11-6-14);
25
Intestinul gros
Fig. 11-6-15. Hcmicolcc-
lomic dreapt: decola
rea coloparictal dc la
dreapta la sting.
Fig. J1-6-16. Hemicolectomic
dreapt: decolarea iniiala a cecu
lui si il conul ui terminal,
Colectowa
de sus n jos, liber ndu-se i ni i al
Flexura hepati c a col onul ui ;
de jos n sus, ncepndu-se libe
rarea cu ileonul termi nal i cecul
(fig. 11-6-16).
n alegerea modul ui de ncepere a
mobil izri i trebui e s se in seama de
localizarea leziunii i a procesului ade-
reni al , astfel nct aceasta s se desf
oare plecndu-se din zona sntoas
ctre cea patologic, de la si mpl u la
compli cat, de la asepti c ctre septic (23).
De ndat ce zona tu moral a fost el i
berat, ea va fi izolat prin I nvelirea
I ntr-o compres, cu l i gaturare sten o-
zant supra- i subi acent.
Manevra de decolare col oparietal
este preferabil s se desfoare n spa
i ul fasciei Tol dt, caz n care faa
posterioar a col onului i mezoul su
apar li pite de lama celular (vezi
fig. 11-2-2), iar ureteral i vasele sper-
matice rm n acolatc dorsal.
Este posi bi l s se ptrund i napoia
fasciei, n care caz col onul i mezoul
su se deplaseaz mpreun cu esutul
celul ar n care s nt cuprinse ureteral
i vasele spermati ce (vezi fig. 11-2-2).
Ptrunderea n acest pl an de clivaj este
mai sati sfctoare din punct de vedere
oncologic, dar necesit mul t ateni e
pentru protejarea organel or cuprinse.
El ementul de recunoatere este consti
tui t de aspectul peretel ui lomboiliae,
care apare neacoperi t de lama celular,
ca i de absena ori cror formai uni
anatomi ce, care au fost depl asate o data
cu colonul (2).
Ri scul ureteral n decolarea col onu
lui, dat fiind aderena sa la peri toneul
dorsal, este at t de mare, nct se con
sidera reperarea sa i ni i al ca fiind cheia
manevrei de mobil izare colic (33).
Pentru aceasta este mai indicat nce
perea decolrii de jos n sus, plecn-
du-sc de la nivelul cecului, ceea ce per
mite clivarea fasciei Tol dt n sens cra-
ni al , pn la marginea inferioar a
lui D3, care reprezi nt un al doilea reper
i mportant (vezi fig. 11-6-1.3) ce trebui e
protej at. Aderena strns a tumori i
la acest organ i, cu at t mai mul t,
i nvadarea acestuia de un proces neo-
pl azi c reprezi nt o contra indicaie de
pri nci pi u pentru execui a hemicolecto
rii iei ca atare, i nterveni e ce trebuie
nlocuit cu o simpl derivai e ilco-
transvers.
Mobi li zarea col onului transvers cu
pri nde pori unea di n colonul transvers
care va fi sacri fi cat o dat cu flexura
hepati c, ca i cea care va servi pentru
anastomoza i l eotransvers.
De pri nci pi u, se recomand ptrun
derea n cavi tatea di napoi a epiplooane-
lor, ncep ndu-se pr intr-o sprtur f
cut ctre st nga l i gamentul ui gastro-
colic (fig. I I -6-17) i conti nuat ctre
dreapta sa.
Nivel ul la care trebuie fcut secio
narea l i gamentul ui gastrocolic este dis
cutabi l . Se recomand at t secionarea,
chi ar la ni vel ul marii curburi gastrice,
cu sacri fi carea arterei gastroepiplooice
drepte, astfel nct s se ri di ce i gan
glioni i acol ai la aceasta (12, 24, 34)
(fig. 11-6-17), c t i secionarea cu ps
trarea i ntegri ti i arcadei gastroepi-
plooice (23, 33) (fig. I I -6-17: cartu).
Seci onarea mezocolonului transvers
se execut verti cal , legndu-se la ni ve
lul de secionare a col onului i arcada
Ri ol an.
Marele epiploon poate fi decolat co-
loepiplooic, rm n nd ataat la stomac
chi ar n cazul i nterveni i l or pentru
neopl asm, ntruc t limfaticel e col onului
nu comuni c cu cele ale omentul ui (12).
mpl i ni rea manevrelor de liberare a
col onului drept faciliteaz secionarea
aa-zi sul ui l i gament suspensor al un
ghi ul ui hepati c (fig. 11-6-18). Trebuie
avut n vedere faptul c acest li gament
este consti tui t din trei foie (freno-,
Intestinul gros
l' ig. 11-G-J7. Llemicoleclomie dreapt: liberarea colonului Iransvcrs de la slnga ctre dreapla
(cartu: secionare cu pstrarea arcadci gastroepiplooice).
Jiepato- si parietocolic). care pot fi
fuzionate, dar pot alctui si f ormaii
izolate, care trebuie identificate i sec
ionate dupprealabila liga tur, ntru-
ct pot conine vase de calibru mic,
dar care sfie sursa unei hemoragii
suprtoare, greu de identif icat. Mobi
lizarea ung hiului hepatic se face des
cendent ctre D2 i Da pinla rdcina
arterei mezentericc superioare, lsind
duodenul apl i cat pe pl anul posteri or.
Pregtirea il conului termi nal const
n verificarea si stemul ui de vasculari-
zai e rmas dup legarea i secionarea
arterei ilcocecoapendiculare. In gene
ral, este. sufi ci ent sacrificarea ul ti mi
lor 15*20 cm de intestin subire,
pentru a avea asigurat vasculariza.ia
Colccioniia
l ' i y . 11-6-S. Hcmi-
colectoniic dreapta:
secionarea ligamun
ii lui suspcnsor a!
unghiului hepatic.
b'iy. 11-6-IU. Hemicolectomic dreapta:
seciomlrilc ilcalii i colica ntre pen
se strivitoare i de coproslaza.
Intestinul gros
captul ui proxi ma! al i leonului seci o
nat (fig. I I -6-19). Rm nc de veri fi cat
daca acest segment poate fi ascensi onal
comod, pn la contactul cu col onul
transvers, sau dac mai s nt necesare
unele seci onri vasculare pentru al un-
girc. Stabil irea definitiv a ni vel ul ui
de secionare ileal nu se face n afara
controlului ul ti mul ui metru de intes
ti n, pentru a se exclude posi bi la exi s
ten a di verti cul ul ui Meckel, a crui
prezen necesit exereza n vederea
profi laxiei unor compl i cai i legate de
mbol nvirea sa.
Dup stabil i rea ni vel ul ui de secio
nare intesti nal , pe captul i l eal i cel al
colonului transvers, care se vor anasto-
moza, se aplic cite o pens de coprosta-
z, la un nivel ce menajeaz 35 cm
de intesti n vascul ari zat (fig. 11-6-19).
La nivelul de secionare se pune cte
un ecrazor, pe care va fi fcut aceasta
(fig. 11-6-19). in scopul evi tri i trac
iunil or pri n mani pul ri l e piesei exti r
pate, este preferabil s se efectueze
mai nt i secionarea ileonului i apoi
cea a transversul ui (34). At t seci ona
rea ileonului, c t i cea a col onului
(fig. 11-6-19) se fac intr-o direcie
uor oblic, pentru a se rezeca marginea
anti mezosteni c mai slab vascul ari zat,
pc o nti ndere mai mare (vezi capi to
lul 11-7). n cazul n care se urmrete
execuia unei anastomoze termi no-ter-
minale, nclinarea liniei de seci onare
poate fi mai accentuat, pentru a se
crea o congruen mai potri vi t.
Refacerea conti nui ti i di gestive este
posibi l pri ntr-o anastomoza il cotrans-
vers. Modul de real izare a acesteia
este di feri t, n funci e de preferi na
fiecrui chi rurg, recunosc n du-i-se at t
ca li f i, c t i defecte.
In cadrul refacerii conti nui ti i di
gestive dup hcmicol ectomia dreapt,
anastomoza termi no-termi nal apare,
ca n toate indicaii le sale, ca fiind cea
mai funci onal , mai fiziologic (9, 12,
23, 34). Totui, pentru a ndepli ni
aceste cal i ti , ca trebui e executat
numai n contextul unor condi i i di ntre
cele mai favorabi l e de pregti re a colo
nul ui si de congruen.
f O /
Anastomoza l atcro-l ateral ofer a-
vantaj ul unei guri anastomoti ce largi,
unei af 1*011tari seroseroasc pe suprafee
mari i, ca atare, al unui risc de fi stul i
za re mi ni m (18, 23, 24). Este mai
si mpl i mai rapi d n execuie, iar n
ceea cc privete posi bi l i tatea de for
mare a unui fund de sac ileal, acesta
poate fi evi tat, pri n efectuarea anasto-
inozei aproape de extremi tatea sa i
suspendarea la colon (24).
Anastomoza termi no-l atcral nu este
favorabi l tranzi tul ui , ansa ileal cp-
t nd o direcie verti cal-ascendent (19)
(vezi capi tol ul I I -7); tehnica este i ndica
t n cazurile de incongruen marcat.
Suprafaa peretel ui dorsal al abdome
nul ui , rmas fr seroas n urma exti r
pri i colonului drept, se acoper pri n rs
turnarea ctre dreapta a ileonului termi
nal (24), a crui margine liber se fixeaz
cu puncte separate la marginea peri tone
alii i pari etal (fig. 11-6-20).
Acest mod de a proceda, seductor
n aparen, prin acoperirea complet
a suprafeei deperi tonizate, are impor
tantul dezavantaj de a fixa ansa ileal,
mpi edi e ndu-i peri stal ti ca. n plus,
pozi i a medi an a ansei ileale termi
nal e i a anastomozei poate prezenta
un el ement de compri mare a pri mei
anse j ej unal e i chi ar tendina la vol-
vul are. Pentru a pre nt mpi na aceste
compl i cai i , A. Toupct (33) recomand
fie transpozi i a ansei ileale n anul
latero vertebral sti ng anastomoza
fiind ampl asat ntre mezocolonul des
cendent, si tuat napoi, i ansele sub
iri, si tuate nainte --, fie efectuarea
unei anastomoze transmezenteri ce
(fig. 1I -6-2I ).
Colectomia
2ftO
VUj. ll-G-20. Hemicolectomic dreapt:
peri ton izarca suprafeei ramase dup
excreza colica prin rstnrnarea ctre
dreapta a ilconului terminal.
l'ifj. 11-6-21. J 1etnico Icclo-
mic dreapta: peritonzarea
supia iclci ramase dup A exc-
reza colica prin anastomoz
transmczentericl ileolrans-
vcrsfl (dup A. Toupct) (33).
19 - Elemente de ch i r u r g i e intestinala
290
Intestinul &VOS
Aceast clin urm solui e necesi ta
liberarea unghiului colic sti ng, fapt
mpl i ni t de pri nci pi u intr-o col cctomic
dreapt lrgit, astfel ne t col onul
transvers restant poate fi trecut trans-
mezenteric pri ntr-o bre de 4 5 cm,
perpendi cular pc artera mezenteric
superioar, ntre dou artere ilealc.
Peritoni zarea se ncepe pri n nchiderea
breei mezcntericc n j urul col onului
cu dispunerea colonului transvers ast
fel, net s refac oarecum unghi ul
hepatic i sc conti nu la nivelul
anul ui parietocoli c (33).
I ndiferent de soluia adoptat, chi ar
dac se renun la peri toni zarc, ceea cc
de al tfel este i i ndi cat s se fac dac
suprafaa de acoperit este mare i mo
bili zarea unghi ul ui st ng nu este con
venabil , i mportant este s sc nchid
cu grij pri n puncte de custur
separate brea di ntre mczocolon i
mezenter, pentru a nl tura posi bi l i
tatea angajrii anselor subi ri prin
aceasta.
Drenaj ul spai ul ui de decolare cu
un tub, scos pri ntr-o con tra incizie n
fosa iliac dreapt sau l ombar, este
o msur de precaui e, dei s nt chi
rurgi care nu consider drenaj ul nc.ce-
sar, n cazul n care operaia a decurs
fr incidente septice.
H:
Hcmi coiectomia dreapt, ca de al tfel
orice al t tip de exerez colic care are ca
obiectiv, n afara exti rpri i lezi uni i, i
refacerea conti nui ti i digestive, ne
cesit, aa cum s-a artat mai nai nte
(vezi capitol ul 11-3), mpl i ni rea anumi
tor condi i i care s contri bui e la obi
nerea unui rezul tat operator bun. In
condiiil e unei leziuni obstrucl i ve co
lice, datele problemei se schi mb fun
damental , trebui nd s fie puse n ba
lan, pe de o parte, obiecti vul colecto-
miei ideale, iar pc dc al ta, riscul ope
rator i medi at, legat de modificrile
apreciabi le ale stri i generale a bol na
vul ui , i cel tardi v, legat de dezunirea
anastomozei efectuate pe un colon ne
pregti t.
In asemenea si tuai i , tactica pruden
t este aceea dc a crca decomprimarea
i ntesti nal necesar unor condi i i ope
ratori i normale, pri n metode medicale,
const nd n aspi rai e gastroduodeno-
j ej unal , clismc mici i repetate, me
dica ie anti mi crobi an etc. Rezul tatul
unui astfel de tratament este, n cazu
rile de ocluzie net, mai mul t iluzoriu
sau chi ar neltor, put nd fi urmat
dc o modificare n bi ne a stri i generale
a bol navul ui , n ti mp ce leziunile lo
cale se agraveaz substani al . De altfel,
durata unor astfel de pregti ri nu tre
buie s fie prea lung, deoarece, n
special pc colonul drept, exi st marele
risc al perforai ei di astatice, care sc
produce cu uuri n, mai ales la nivelul
peretel ui subi re al cecului.
Acceptndu-se cu mare pruden val a
bi l i tatea recomandri i de a sc cxccuta
o col cctomic n condi i i dc ocluzie sau
compl i cai i septice locale, rmne de
rezol vat si tuai a n care tratamentul
conservator nu este urmat dc rezul tate
pozi ti ve.
i ntr-o atare mprej urare, trebuie l ua
t n considerare exi stena a dou po
si bi l i ti :
pri ma, u care s nt prezente,
preoperator, date precise asupra sediu
lui i naturi i leziunii, ca i necesitatea
deri vai ei pentru decomprimare;
a doua, n care necesi tatea deri va
iei este constatat abi a dup celiotomie.
n pri ma si tuai e, rezolvarea se face
pri n stabi l i rea unei cecoproctii (vezi
capi tol ul 11-9), care, dei nu poate
asi gura o deri vai e total , permi te to
tui amel i orarea condi i i l or locale; ne
cesit pentru execuie o incizie mi ni m,
ColccLomia 2U1
care poate fi efectuat sub analgezie
local i care convine astfel mari l or
ocai cronici. n funcie de starea pere
telui cecal, se va aprecia dac este mul
umi toare o simpl fi stul cecal pe
sond sau dac este necesar exteri ori
zarea peretelui cecal. n urmri l e aces
tei interveni i deri vati ve se va ine
seama de faptul c aceasta nu asigur o
evacuare compl et i c, deci, ntre se
diul deri vai ei i cel al tumori i mai
s nt materi i care stagneaz i pentru a
cror evacuare s nt necesare spl aturi
locale (vezi capi tol ul 11-10).
I n a doua si tuai e, dat fiind exis
tena celiotomiei, problema asigurri i
decomprimrii i a tranzi tul ui se rezol
v mai simplu i mai complet prin co-
loexcludere (vezi capi tol ul 11-9).
Completarea acestor i nterveni i pre
l iminarii , de pregtire, cu i nterveni a
de exerez se face n funci e de resta
bilirea echi l i brul ui bol navul ui , in me
die dup 1111 interval de 34 sptm ni .
*
n cadrul urmri l or hemicolectomiei
drepte, al turi de compl i cai i l e comune
oricror i nterveni i chirurgicale de an
vergur i n afara celor legate de chi
rurgia colic n special (vezi capi to
lul I I -7), este de semnal at posi bi l i tatea
i nstal ri i unui sindrom diareic, care
poate mbrca, n unele cazuri, un ca
racter deosebit de sever. Aceste tul bu
rri apar ntr-o propori e de 22% din
cazuri, i ndiferent de regi mul i nsti tui t,
n aceast si tuai e, diareeaeste datori t:
lipsei col onului, care reprezi nt o
zon deosebit de acti v n absorbi a de
ap i el ectroli i ;
lipsei val vul ei Bauhi n, ccea ce
provoac tranzi tul accelerat i coloni
zare bacteri an retrograd;
lipsei ileonului termi nal, care este
tocmai sediul de clecie pentru rcabsorb-
ia sruri l or bil iare, care, rmnfnd ca
atare, au un rol laxa tiv.
n pl us, n aval de anastomoz se pro
duce o ptrundere permanent a coni
nutul ui lichid ileal n colonul transvers,
care are o capaci tate redus de absorb
ie, iar n amonte, se semnaleaz reflu
xul de flor colic, cu poluarea ileonu
l ui termi nal , de unde vari atel e i mpl i
cai i negati ve n ci rcui tul srurilor
bi l i are, al acizilor grai, n absorbia
apei i a el ectroli i lor ctc.
I at de ce este i ndi cat ca, n urmril e
unei hemicol ectomi i drepte, operatul
s respecte un regim i niial sever, din
care s lipseasc cu desvrire celuloza
i lactoza, dar s coni n, n canti ti
mici, fructe i crudi ti . Cu regim i
medica ie anti mi crobi an cu aci une pe
intesti n se poate jugula puseul diareic,
permi l ndu-se apoi lrgirea regi mului
al i mentar, cu pruden, evitndu-se a-
li mentele capabi l e s accelereze tranzi
tul i ntesti nal al i mente acide, alcool,
cafea, concentrate zaharoase, al i mente
hiperosmolarc etc. (30). n cazuri mai
severe, este necesar admi ni strarea de
substane schi mbtoare de ioni (Cliolcs-
tyrami na), care aci oneaz prin captarea
el ecti v a acizilor bi l i ari (10).
I I . 6.2.2. Hcmi col ectomia sting este
i nterveni a reglat de exerez colic,
pri n care se exti rp j umtatea st ng
a col onului transvers, flexura splenic,
colonul descendent i cel sigmoid, m
preun cu jonci unea rectosigmoidian,
cu al te cuvi nte ntreg intesti nul gros,
a crui vascul ari zai e este asigurat
de artera mezenteri c inferioar (18, 33)
(fig. 11-6-22). I nterveni a este urmat
de restabil i rea i mediat a conti nui ti i
colice, pri ntr-o anastomoz ntre colo
nul drept i sigmoidul termi nal sau
ntre colonul drept i rect.
Executat n scopul exti rpri i unei
l eziuni canceroase, n obiecti vul inter
veniei se include i li mfadenectomia
11-0-22. Hcmicoleclomie sting: aria cxc-
rezei (haurat); li gat uri vasculare, cu pstrarea
arterei inczcniericc inferioare.
Fiy. I I -0-23. Hemicolcctomie sting, cu liga-
lura ar Icrei mezenterice inferioare.
Fig. 11-6-24. Aria cxcrczei n proctorcctohemi-
colcclomia sting.
Colectomia
corespunztoare oncologic, care inte
reseaz grupele nodale, p n la cele
pri nci pal e, si tuate la originea arterei
mezenteri ce inferi oare. Aceste grupe
dreneaz ntreaga li mf a col onului
st ng si rectul ui , al ctui nd, pentru
Bacon (cit. de 11), aa-zisa axil ab
domi nal , a crei i nvadare neopl azi c
este prezent n p n la 20% di n cazu
rile de neoplasm al col onului descen
dent (12).
Frecvena i nvadri i neoplazice expl i
c procentul mai mic de supravi eui re
peste 5 ani dup hemicol ectomia st ng,
dect dup cea dreapt. Wangensteen
(cit. de 18), n cel i otomi i secundare,
gsete n 43% din cazuri invadarea
neoplazi c a gangl i oni l or restani ; se
poate considera c 50% din i nterven
ii le zise clasice las pe loc nodul i
l i mfati ci i nvadai . Accste date stati s
tice, dei sumare, s nt sufi ci ente pentru
a arta i mportana fiecrui centi metru
de exerez l i mfati c la ni vel ul grupul ui
pri nci pal .
Necesitatea de a exti rpa reeaua l i m
fatic care urmeaz direci a curentul ui
sangui n atrage dup sine pe aceea de
sacrificare a arterelor colice respective,
rm n nd ca vascul ari zai a capetel or
colice de anastomozat s fie asi gurat
proxi mal de arcada Ri ol an, iar di stal ,
de artera sigmoidian inferioar. Cu
anumi te indi cai i , se consider sufi
cient numai l i gatura arterei colice su
perioare sti ngi (24) i a sigmoidienelor
superioare, ceea ce ar crea avantaj ul
pstrri i vasculariza:ici si gmoi dul ui i
a rectul ui superior.
Aceste recomandri, perfect val abi l e
pentru o i ndicaie neoncologic a hc-
micol ectomiei, nu mai pot ns func
iona n cura unei leziuni canceroase,
ntrue t astzi este unani m admi s c
nici o exerez nu poate fi radical n
tratamentul cancerului colic st ng sau
al cancerului rectal, dac 1111 este nso
i t de l i mfadenectomi a aortoi l i ac, ce
nu poate fi nfptui t dect pri n secio
narea arterei mezenterice inferioare la
ni vel ul emergenei sale din aorta (Grin-
nel, Val doni , ci t. de 11).
Cercetri recente pri vi nd vascul ari -
zai a col onului termi nal i a rectului
(Boxai i col ab., Virno, Becelli, ci t.
de 0) au evi deni at de al tfel faptul c,
dup secionarea arterei mezenterice in
ferioare la origine, exist posi bi l i tatea
de substi tui e vascul ar at t pentru
segmentul colic proxi mal , pri n arcada
Ri ol an, c t i pentru cel di stal , prin
sistemele hcmoroidale mijlociu i infe
ri or (vezi fig. 11-2-8).
Practi c, rezecia colic nu se face,
din punct dc vedere teri tori al , totdea
una n l i mi tel e stri ct ami nti te, deoarece
sediul tumori i poate permi te conserva
rea unei pori uni mai nti nse din seg
mentul termi nal al si gmoidului, ceea ce
apare uti l pentru simplificarea tehnici i
de refacere a conti nui ti i colice sau,
di mpotri v, se poate transforma ntr-o
col ectomie st ng lrgi t. n acest sens,
i nterveni a se poate exti nde n teri to
ri ul col onului transvers, ctre dreapta,
sau se poate exti nde di stal , intercsnd
rectul i devenind o rectohemicolec-
tomi e st ng (fig. 11-6-24), sau poate
cupri nde chi ar i anusul , devenind o
p roctorcc tohemico lec tom ie st n ga.
Pentru cancerul unghi ul ui splenic,
din punct de vedere topografic, hemico
lectomia st ng asigur o exerez mul
umi toare. Di n punctul de vedere al
l i mfadencctomi ei ns, i nterveni a cl a
sic apare insuficient, ntrue t nu a-
sigur exti rparea pri i inferioare a
teri tori ul ui l i mfati c, care poate fi in
vadat (34). n acest sens este de ami n
ti t c li mfati cel e unghi ul ui splenic
dreneaz pe doua curentc, di ntre care
unul ctre noduli i li mfatici si tuai la
originea arterei mezenterice inferioare
(vezi fig. 11-2-10) i un al doilea, care,
295 hitcsttnul gros
Fig. 11-6-25. LimfaticcIc ascendcnlo ale unghiului splenic
(dup I I . Wclti) (34).
dc la nivelul contactul ui cu vena me-
zentcric inferioar, ia o direci e as
cendent, pentru a aj unge n noduli i
si tuai retropancreati c, la originea arte
rei mezcntcrice superioare (34). I n plus,
limfatice cu punctul de plecare n pere
tele dorsal al colonului pot aj unge, prin
li gamentul gastrocolic, p n la nodul i i
li mfati ci si tuai n hi Iul spli nei (fig. I I -
6-25). O al t cale ascendent dc drenaj
este consti tui t din l i mfati ce ce-i au
originea la ni vel ul col onului transvers,
care comuni c cu nodul i i gastrocpiplo-
oici i l imfaticel e mari i curburi gastrice,
pentru a ajunge de asemenea n hi l ul
splenic.
I n l umi na acestor considerente de
ordin anatomi c-l i mfati c, obiecti vul hc-
micolectomiei st ngi trebui e s devi n
mai cuprinztor, n sensul
compl etri i cu abl ai a spli
nei i a cozii i corpului
pancreasul ui (34, 35).
indicaii. .1lemicolectomia
st n ga reprezint soluia te
rapeutic, n primul rnd,
pentru leziunile neoplazice
i, n al doilea, pentru cele
i nfl amatori i . Alte i ndicaii ,
de ordin congenital sau trau
matic, s nt mul t mai rare.
Dei datele stati sti ce s nt
desigur vari abi l e 111 funcie
de diveri parametri , este
admi s c localizarea neo
pl asmul ui la nivelul sig-
moidul ui ntr-o propori e
de circa 31% este cea mai
frecvent (21), al turi de
aceea la jonci unea recto-
sigmoidian (33). Alte loca
lizri neoplazice apar cu
urmtoarele frecvene: 5%
pentru colonul descendent,
5% pentru flexura splenic,
13% pentru colonul trans
vers (16), aceast ul ti m lo
cali zare put nd impune, n cazul si tu
ri i sale mai ctre st nga, hemicolecto-
111ia ca fiind mai convenabil at t
din punct de vedere tehni c, c t i on
cologic fa de mobil izarea flexurii
respective i rezecia la acest nivel.
Leziunile i nflamatorii , cu precdere
sigmoiditele, ca i anumi te leziuni trau
matice. pot impune necesitatea rezeciei
integrale a sigmoidului i, ca atare,
restabi l i rea conti nui ti i colice