TNFTAMATilLE NESPECTFTCE ALEANUSUTU!

Incadrdm in acest capitol de patologie proces,eleinflamatorii a cdror origine e'ste intestinul terminal. Se exclud astfel supurafiile periana,le seoundme rnigrdrii unor abcese dintr-un 'organ vecin, curn ar fi ,uretra posterioard, prostata, veziculele semin,ale la bdrbat, organele genitale la femeie, sau dintr-un proces de osteitd sacratd ori coccigiand. Caracterele comune de ordin etiopatogenic, clinic, morfopatologic, cdt qi problemele genenale de ordin terapeutic, in cea mai mare parte asemdndtoare, justificd incadrar'ea in acee,aqien'tita'te atAt a abceselor Ei flegmoanelor cAt gi a fistulelor anale. intr-adevar. privite din punct de vedere al ,caracterului evolutiv, maj'oritatea inflama{iilor ,anale acute netratate sau incorect solu{ionate sunt urmate in final de constituirea unei fistule. La rdndul lor, fistulele anale - in gelreral cu evolufie cnoni,cd- se pot compli'ca prin reapari{ia unui. ab,ces sau flegmon. Bazat pe trdsdturile fi.indamentale comune, dintre care pe primul plan se situe'azdsechelele fistuloase, G. Cabanie denumeqte inflarna[iile nespecifice anale cu termenul de ,,infecfii fistulizante ale anusului(. Etiopatogenie Inflamafiile nespecificre ale an'usului au o etiologie complexd, dar un nurnd,r de fractrori sr.r,ntde luatt in consiclerare. Astfel, r'e'Iiquatele lui Herm'ann qi Desfosses qi criptele anale insinuate adAnc ln grosimea per'etelui rectal pot deveni cavitd{i retentive de fecale* eonstituind focarul primitiv al i,nfecfiil'br. Flora microbiand polimorfd continr-rt5 in fecalele reten{ionate se multiplicd,'iqi sporeqte virulenla Ei devine agresivd fald de fesut'urile din jur. Une,ori flora endogen6 este imbogdfitd de tur aport exogen de germeni sau de parazili, protozoare, micoze. Dezvoltarea . flonei anaerobe imprimd un caracter de gravitate deosebitd infecfiei, atAt pe plan local cdt ,qi general. Unele afec[iuni anale preexistente, hemoroizii, fisurile anale, anorectitele, se intdln6c trecvent in an{ecedentele bblnavilor cu inflamafii anale. Etiologia tuberculoasd sau boala lui ldiaol,as Fawe, degi rare, pot fi recunoscute ca factori etioiogici in unele cazuri.

FORMELE ANATOMOCLINICE ANALE NESPECIFICE A,LE INiFLAMATIILOR

O delimitane strictd in forme perfect individualizate dupd criteriul l'ocalizdrii topografice, sau evolufiei clinice ln acute qi cronice nu este posibild in cadrul infecfiilor fistulizante anale, deoare,ce ele nu respectd totdeauna o antrmitd regiune, i.ar trecerea de Ia formele acute la sechele se poate face gi intr-un sen's qi in celdlalt. Cu toate aceste dificultdfi de clasificare este necesard stabilirea unor forme anatornoclinice care - dacd nu corespund in tofalitate ca terminoiogie situa{iilor intdlnite - ugureazl totuqi in{elegerea faptelor.

472

Pentru toarele * __

considerentele de mai sus impdrfim'- infecfiile anale in urm5forme anatomoclinice ; abcesele anusului ; flegmoanele fosei ischiorecta,le ; flegmoanele spatiului pelvirectal superior ; flegmoanele difuze perirectale; fi'stulele anale sau sechelele infectiilor anale.

Abcesele onole Denumim abces anal inflamafiile supurate dezvoltate in grosimea peretelui canalului anal. ln cdrlile clasiie persisti ideea cd-abcesele anale se dezvoltd in stratul submucos, no{iune care astizi este depdqitd. in realitate. abcesel'ean,usului sunt localizate mai t'otdeauna in stratul museular, Ia nivelul sfincterului. Pr,ocesul ,supurativ dis'ociazd fibrele musculare ale ,sfincterului qi se poate propaga submucos, creand imagine,a falsd de abces cu aceastd loc,alizare. De altfel, spa{iul submucos - interesat de progresiune'a abceselor an,ale - nu reprezintd masa principald a colec{iei supurate. Termenul de ab'cesutilizat ln cazul supura[iilor peretelui canalului anal trebuie considerat in sens general, deoarece nu toate colecliile cu aceastd lo'calizare sunt circumrscrise Ei nu toate au perete pr,opriu, 'rlentru a justifica denumirea. in cadrul larg al abceselor anale se intAlnesc f'orme variate de inflama{ii, atdt ca localizare cAt qi ca evolufie. Uneie proces,einflamatorii relativ simple reprezintd de fapt stadiul de debut al ab'ceselor propriu-zise. Dintre acestea criptitele gi papilitele meritd o descripfie aparte. Criptita este inflarnalia form,atiunii anatomice cu aceastd denumire (cripta Morgagni), manifestati prin dur'eri vii pulsabile in anus insofite de hipertonie sfipcteriand. Tuqeul rectal pune in evidenld spasmul sfincterian qi al inelului anorectal, eventual durerea provocatd de contactul degetului cu lini.a pectinee. Explonatia an,us,copicdaratd una sau mai multe cripte proeminente din car.e la compresiune se scurge o secre{ie purulentS. Criptita consideratd ca o leziune inflamatori,e incipientd reprezintii de cele mai multe ori poarta de intr,are pentru infec{ia care va ,constitui abcesul anal propriu-zis. Progresiunea inJlram,afieide la nivelul criptei in profunzirne'a peretelui canalului anal se face prin dueturile anale pdnd in reliquatele lui Hermann si Desfosses,situate in vecindtatea sau in grosimea sfincterul'ui. De cele mai multe ori inflamafi,a criptei se atenue{azdprogre,siv qi sp'ontan, in aqa fel incAt abcesul arral nu urmeazd obligatoriu irnediat procesul.ui de criptitS. Cu toate spontand a inflamaliei criptei pdnd la constituirea cd de la atenu,area. a,bcesuluianal se scr:rge uneori un interval variabil de timp, in majoritatea cazuriLor criptita de origine poate fi identificatd. Persistenla in continuare a criptitei de ,origine ca qi a inflamaliei reliquatelor glandulare ale lui Hermann qi Desfosses, nesolufi,onate de fapt prin incizie simpld sau abcedarea spontanS. explicd doui fenornene : car,acterul recidivant a;l zupurafii.Ior anale qi constituire a fistulelor. Papilita este o alti formd de inflamalie anal5 localizatd la nivelul forma{iunii anatomice cu acest nume. Deseori papilita este asoeiati criptitei. Obignuit papilita este provocatd de traumati'sme locale sau de inflamafia prolapsului hemor,oidal. Din punct de vedere clinic, se ma-

473

nifestd prin dureri anale, tenesme, constipafie Ei spasm sfincterian. La tuqeul rectal papila inflamatd se percepesub forma unei ridicdturi proeminente, dureroase,sit,uatd pe linia anorectald. La exarnenul endoscopic apare ca o prominenfd conicd de culoare roqie, cu vArful ascufit alb. Atdt criptita cdt Ei papilita se intAlne,sc rar ca leziuni de sine stdtdtoare, mai totdeauna sunt asoci,atesau reprezinta stadiul p'remergdtor al unui abcesanal pe cale de constituire. Forma comund a abcesului anal. Forma ,tipicd a abcesului anal se l'ocalizeazd in grosimea peretelui la nivelul sfincterului. in mod obiqnuit, colec{ia supurata se nagte prfn progresiunea inflamafiei de la nivelul unei criptite pe calea ductelor anale qi a reliquatelor glandulare amintite. Drumul parcurs de supurafie este uneori uqor identificabii, intrucAt persista continuitatea conductului parcurs de infecfie. Abcesul situat la oarecare distanfA de poarta de inoculare se dezvolti progresiv, disociin'd fibrele musculare ale sfincterului anal. El are tendinta sd se exteriorizezefie la nivelul marginii anusului, fie spre lumenul rectal sau anal. Din ,cavitateaproprie a abcesului pot porni in diverse directii fuzee piogene, care reprezinta de fapt modalitatea obisnuitd de expansiune a acestor abcese.Fuzeele de expansiune se pot. propaga fie in submucoasd, fie in axul fibrelor longitudinale ale rectului, fie transverin lungul fibrelor circulare sfincteriene. Uneori din sal in potc'o,avd, abcesul anal, prinlr-un fuzeu de expansiune externd, se nagte flegmonul de fosd ischio-rectala. Rezumdnd, putem s,chematiza structura unui abces tipic (fig. 12.6) astfel :
situatd in stratul muscular sfincterian. b) cripta de origine (inflam,atd cronic reprezintd poarta de intrare). - ductele anale c) fuzeul de constituire: - reliquatele glandulare 'ale lui Her(exist6, da,r nu poate fi identificat intotdearura) m,ann si Desfosses d) fuzeele de erpansiune: submucoase anale sau rectale - subcutanate (in marginea anusului) (posibile dar nu obligatorii) - longitudinale in lungul fib,relor musculare rectale - transversale in axul fibrelor sfincteriene - ln fosa ischiorectald - in spafiul pelvirec'ial superior e) cauitatea abcesului -

Fiecare din aceste elemente con'stitutive au un coeficient de variabilitate, care determind diverse tipuri anatomopatologice. Cavitatea abcesului in forma ei tipicd este bine circumscri,sa gi, dacd pr,oaes'ul este mai vechi, iqi constituie o membrand piogeni clivabila. in abceselevechi intervine gi un oarecare grad de sclerozd a acestei membrane. Alteori cavitatea abcesului in plind perioade de constituir'e es'te neregulat5, anfractuoasS,cu septuri qi bride formate de elementele stratului muscular al rectului (cavitate in formd de ventricul cardiac) (fig. 1'2.7).

474

-9 -5 3 2 7 1

Fig. 12.6. Formarea abcesului axial (dupd Cabanie - schemd modificatd). in stdnga, fuzeul dc constituire a fost identificat; in dreapta nu a, fost identificat : I - cavitatea septicd a abcesului, situatd in grosimea sfincterului extern:' 2 - fuzeul de constituire; 3 - relicvatele glandulare Hermann anale;6 - cas i D e s f o s s e s ; 4- c r i p t a d e o r i g i n e ; 5 - c a n a l i c u l e l e vitatea septicd in forrmd de ventricul cardiac ; 7 - sfincterul extern ; 8 - sfincterul intern ; 9 - mutchiul ridicdtor anal

Abcesul anal - folma comund : Fig. 12.7. 1 - cavitatea septicd a procesului;2 - cripta de origine; 3 - relicvatele glanduiarc Her,mann gi Desfosses ; 4 - fuzeu de constituire ; 5 - fuzeu de expansiune subcutaneo'mucos; 6 - fuzeu de expansiune submucos anal; 7 - fuzeu de expansiune submucos rectal; 8 - fuzeu de expansiune cranial in lungul fibrelor musculare rectale ; 9 - fuzelt de expansiune in spa[iul pelvirectal superior; 10 - fuzeu de expansiune in fosa ischiorectal5; /I - sfincterul extern ; 12 - sfincterul intern; 13 - rnuschiul ridicdtor anal.

475

FuzeuL de constituire - criptitd" de origine. Disec{ia cavitilii abcesului identificd deseori,in extremitatea craniala a sa, o prelungire, care fie sub forma unui conducl cu lumen, fie sub forma'unei-benzi de sclerozd, conduce'la o criptd inflamatA, probabil poarts cie intrare a infecfiei. Extirparea qi cercetarea histologica a acestui traiect relevd, pe ldngd existen[a inflamafiei, prezenfa formaliunilor glandulare ale Iui Hermann gi a ductelor anale. Identificarea in cursul opera{iei a fuzeului de constituire qi a criptei de origine, pe ldr-rgainteresul de ordin patogenic pe care il relevS, are o irnportanfd practicd, in sensul cd extirparea sa se impune pentru a preveni aparifia fistulelor qi a re'cidivei abcesului. Fuzeele de expansiune sunL extrem de variate ca intindere qi orientare, dar in linii mari pot fi sistematizateastfel : * ex,pansiunisubmucoase* fie la nivelui anusului, fie orientate cranial la nivelul ampulei rectale. Aceste expansiuni evidente la tuqeul rectal proemind qi se pot deschide.spontan in lumenul anorectal: - expansiuni su,bcutanate evi'dente la marginea anusului ; constituie ceea ce curent este numit abcesul subcutanomucos ; - expansiunea.cranial,d"in lungul fibrelor longitudinale musculare rectal:e poate constitui un aI 2-lea abces in peretele rectului, realizAnd aStfelforma clasici de ,,buton de cdmaEA" ; - etpansiuneo transuerscttd,, in axul fibrelc,r circulare sfincteriene, realizeazd supuralia cunoscutd sub numele de ,abcessfincterian anal in potcoavd. Expansiunile din spa{iul pelvirectal s,uperior qi din fosa ischiorectald - deqi rdrs - reprezintd unul din mecanismelede infecfie a acestor spa{ii. Aldturi de forma cronicd n abcesului ana1, se intalneqte ca o varietate mai rard abcesul hemoroidal, 'secundar unui proces de trombozl supr:ratd. Eliminarea spontand a lesuturilor necrozate poate fi urmatd de vindecarea sau, din contrd, de constituirea unei fisuri anale 'qi eventual a unei mici fistule. Abcesul tuberos evolueazd fie ca un furuncul al marginii anusului, fie ca o hidrosadenitS; se recunoagte uqor dupd aspectul sdu exterior qi dupd localizarea sa dermicS. in unele cazuri rare, fuzee septice de origine cutanati se pot propaga ascendent la nivelul sfincterului, realizAnd astfel un veritabil abces anal. Diagnosticul clinic al abcesului anal banal Explorarea dinicd, bazatd atdt pe anamneza amanunfitd cdt gi pe examenul obiectiv complel, are drept scop pe de o parte sd stabileascd stadiul qi forma evolutivd a abcesului anal, iar pe de alti parte sd precizeze topografia qi leziunile asociate. Stabilirea cu exactitate a acestor date este nectsarS, mai ales pentru aleger'ea unei solufii terapeutice corecte qi complete. in funcfie de informafiile culese prin examenul clinic putem clasifica, cel pufin prezumtiv, abcesul ana] in una din urmdtoarele forme : a) Fortna de debut este de un interes practic particular, deoarece diagnosticarea supura{iei in stadiul p,recoceqi interven{ia chirurgicald timpurie scr:rteazi foante mult evolulia abces'uluiqi pun la adapost bolnavul de complicafiile posibile. Unele semne clinice sugereazd diagnosticul in acest stadiu, qi anume : - durerea localizatS situatd lateral fa{d de anus;

476

* caracterul pulsatil al durerii; - edemul I'ocalizat intr-un punct al marginii anusului. considerat ca-natognomic pentru o cole,cfie sfincteriand; el reprezintd o indica{ie suficientd pentru intervenfia chirurgicala ; -prceperea la tuqeul rectal a criptitei de origine qi eventual a unei infiltrafii durer'oase ,situatd in grosimea per,etelui anal ; - precizarea la tuEe'ul rectal combinat cu palparea digiLald perianald a unei tumefacfii dureroase, anormale, care colespunde locului de constituire ,a abcesului in sfin,cterul anal. AISturi de semnele locale, nu totdeauna wor de precizat, dar foarte importante pentru diagn'osticul de abc'es ,anal in stadiu precoce, se pot intdlni gi semne generale, cum ar fi mic'i frisoane, stari febrile iau iubfebrile, constipafie, insomnie. b) Forma de qbces constitttit corespunde stadiului de maturizare a supurafiei. se caracterizeaz1, atat prin prezen{a cavitdtii septice cat qi prin existen{a eventuala a fuzeelor de progresiune. semneie clinice de inflamafie acutd localizata in regiunea ernald corespunzatoare acestui stadiu sunt .evidente. Durerea vie cu caracter pulsatil, edemul marginii anusului cu roqeala tegumenteior cin jur, sfincterospasmul qi eventual fluctuenfa constituie principalele elemente de diagnostic. Tuqeul rectal simplu sau combinat cu palparea perianala sunt extrem de dureroase qi nu pot fi bine executate decAt sub anestezie. Prin aceste manevre se pot determina localizarea topograficd a abcesului gi ev.entualele fuzee de propagare, detalii extrem de utile pentru executarea corectd a interven{iei chirurgicale. Nu totdeauna este uqor de stabilit preoperator cu exactitate situafia topografica a abcesului qi a fuzeelor de expansiune, de 'aceea, sub efectul anesteziei, in cursul interven{iei chirurgicale explora{ia va comple,ta inveutarul leziunilo,r. c) Forma fistulizatd se intAlneste in abcesele care in urma evolufiei s-au deschis spontan, de cele mai multe ori in lumenul canalului anal qi con{inutul purulent, in parte sau in totalitate, s-a evac,uat. Evacllarea conlinutuiui abcesului, sesizatd sau nu de bolnav, determind o scddere importanta atat a durerii, cdt si a semnelor locale inflamatorii. De multe ori, dacd abcesul s-a golit spontan, nu se mai percepe nici la tuseul rectal combinat cu palparea perianal5 decAt cel mult o zona delimitata infiltratS, care poate trece insd neobservatS. in mod obignuit, dupd o evacuare de aces't fel rdmdne o fistulS analA prin care se scurge o cantitate foarte redu,sa de secre{ie puruientd. Acest stadiu marcheazd de fapt etapa sechelelolsupur.afiilor anale. Un lum5r relativ restrAns de cazuri se vindeca spontan o datd cu evacuarea confinutului abcesului. in afara datelor privitoare la abcesul anal, examenul ,clinic trebuie sd sesizeze gi eventualele boli asociate ca hemoroizii, fisura anald, anita, maladia lui Nicolas Favre etc. De asemenea, este bine sA se precizeze starea sfincterului anal, care poate fi hipertonic, mai rar hipotonic. Tratamentul abcesului anal Tratamentul medical al abcesului anal Ei mai ales cu antibiotice este iluzoriu gi, dintr-un ariumit punct de vedere, periculos. EI nu face decAt sa cronicizeze evolufia procesului inflamator, da,,r niciodatd nu reuqeqte sA vindece un abces anal . adevarat. Analgeticele, antitermicele gi eventual o medicalie simptomaticd se pot totuqi ntiliza.

477

Tratamentul chirurgical precoce este singurul eficace, care scurteazi evolu{ia trolii, previne progresiunea inflamatorie qi operafiile mari delabrante, de aceea abcesul anal.va fi operat de indatd ce a fost diagnosticat, constituind o urgenfA chirurgicald. R-epetareaexamenului local sub anestezie este o reguld fundamentald. ln condi{iile suprimdrii sensibilitd{ii dureroase gi ale unei, bune relaxdri musculare, se va face dilata{ia anald, care permite examenul lumenului, canalului anal gi repetarea in condifii optime a tuqeului rectal simplu sau com,binat cu palparea perianald. ln acest fel, localizarea topografica a abcesului qi a fuzeelor de expansiune, criptifa de . origine qi eventualele leziuni asociate vor fi mai eorect cunos.cute gi mai eficace rezolvate. in cazul unei criptite sau papilite fdri abces intraparietal constituit, interven{ia constd in excizia criptei sau papilei patologice. Intervenlia chirurgicald in abcesul anal constituit trebuie sd rezolve : cavita'tea abcesului, criptitele de origine qi fuzeul de constituire, fuzeele de expansiune qi leziunile asociate. Flegmonul fosei ischiorectole Flegmonul fosei ischiorectale este o infecfie acutd difuzd localizatd in spafiul cu acelagi nume (el se incadreazd, impreuni cu flegmonr-il spa{iului pelvire,ctal superior gi cu supuratia difuzd perianorectald, in infecliile lateroanale). Lipsa unei membrane piogene, caracterul difuz al infec{iei qi volumul uneori mare conferd acestei colecfii toate caracterele de flegm,on Originea infec{iei acute a fosei ischiorectale poate fi (fig. 12.8): - a,bc.esulanal sfincteri'an : - crip,tita - care a determinat. sau nu un abces anal - ca etapd intermediard ; - fuzeul rectal longitudinal - nerezolvat - al unui abces anal; - flegmonul pelvirectal superior ; infecliile ,cutanate; - - flegmonul fosei ischiorectale opuse. Variabilitatea originii infec{iei, caracterele particulare morfo}ogice ale fosei ischiorectale gi ale prelungirilor srale explica in parr:teaspecfele diferite de l,ocalizareqi evolulie ale f'legmoanelor cu aceastl topografie. Cu totul schematic, flegmonul fosei ischiorectale are urmdtoarele elemente constitutive (fig. 12,9): - Zona centrqld"d.e inflama[ie - in general prost delimitatS, localizatA variabil in fosa ischiorectald respectivd in funcfie de poarta de intrar.e. Ea se poate gdsi : in vecindtatea sfincterului anal. in cazul cdnd inflamafia provine de la un abces anal profund ; situatd ldngi ridicdtorul anal, cAnd sursa infecfiei este flegmonul pelvirectal superior; in apropierea liniei anorectale cAnd infeclia provine de la o criptitd ; sau superficiald cdnd cauza primard este cutanatd. Zona centralA de inflamafie, dispusd in cuiburi in structura compartimentald pe loji a lesutului conjunctiv grdsos al fosei ischiorectale, iealizeazd in ansamblu forma unui chiorchinb de strugure. in interiorul zonei de inflama{ie, apare un nucleu de necrozd progresivd, care distruge in parte structura tisularS. O parte din }ojile conjunctive grdsoase inflamate rim6n insd individualiza'te de nucleul de necrozi. 478

Fig. 12.8.originea flegmoanc.lor ischiorectale. o.: 1 abces sfinc,terian anal : 2 -criptitd ; 3 - fuzeu rectal longitudinal nerezolvat al unui abces anal ; 4 - flegmon pelvirectal superior; 5 infec{iile cutanate ; 6 - flcgmonul Ittsei ischiorectale opuse (flegmoane ,.in potcoavA") ; b .' - flegmonul ischiorectal ,,in potcoavd".

Figt. 12.9. structura flegmonului fosei ischiorectale ; Fuzeu de progrcsiune in plan frontal foi si in plan orizontal (b/ : -1 - fuzeu de expansiune anterior retropubic; 2 - fuzeu de expansiune posterior sau fesier: 3 - fuzeu de expansiune con.tralateral; 4 - fuzeu de expansiune in spatiul intraanal ; 5 -fuzeu de expansiune tran.ssfincterian intlaanal ; /i fuzeu de expansiune in fosa ischiorectalS: 7 fuzeu de pelineal: 8 - zona centrala cxtensie de inflarnarre.

Puroiul care rezultd in urma necrozei tisulare are caracter diferit in funclie de flora microbiana, dar in general este fetid, dominat de prezenta c,olibacilului. Nu sultt rar.e cazurile in care coleclia contine unor germeni anaerobi. Si gaze, rezultate in urma dezvoltarii Focarul de necrozi progreseazd pe de o parte in interiorul fosei ischiorectale, iar pe de alta parte patrunde prin prelungirile anatomice ale acestui spatiu in regiunile vecine prin fuzeele de progresiune. (expansiune) Fuzeel"e de progresiune al doilea eleconstituie ischiorectal. Eie demonstreazi ment caracteristic flesmonului caracteFuzeele de extensie pot fi sisten-ratizate in rul extensiv aI inflamafiei. trei categorii, reprezentAnd direc{iile principale de dezvrrltare a proce-

sului supurativ. a) Juzeele de extensie din fosa ischiorectald,in general capricioase qi variabile ca ldireclie qi intindere, se propage de-a lungul trave,elor conjunctive interesAnd noi cuirburi grdsoase in procesul supurativ. EIe

479

se orienteazi fie spre lumenul anorectal, fie_ spre tegumentele perianale, fie spre profunzimea fosei i'schiorectale.in flegmoanele cu evolu{ie mai lungd qi nelratate chinurgical, se poate produce necroza aproape total5 a fesuturilor din fos,a ischiorectald, inclusiv a elementelor nervoas,e. Prin dezvoltarea progresivd a fuzeelor de extensie, flegm,onul se poate deschide spontan in lumenul anorectal sau mai rar prin tegumentele perianale. b) Juzeele de ettensie in prelungirile anntomice care comunicd.Liber cu fosa ischiorectal"dreprezintd o a doua modalitate de propagare a flegmonului ischiorectal. Sunt cunoscute trei prelungiri anatomice libere - onterioard sau retrop,ubicA, posterioard sau fesierd qi contralateral.d. (cu fosa lschiorectala din partea opusd). Ac'este prelungiri reprezintd cdi de propagare a supur.a{iei,realizAnd 3 varietAli de fuzee - anterior sau Llrogenital, posterior sau fesier qi, in fine, contralateral sau flegmonul ischiorectal in potcoavd. c) Fuzeele de propagore prin efrocliuneo unor buriel'e anatomi,ce, deqi mai rare, sunl totuqi cunoscute in evolufia flegmoanelor ischiorectale. Asemenea fuzee se pot propaga din fosa ischiorectalSIa ,spafiul pelvisubperitoneal prin perforarea ridicdtorului anal. De asemenea sunt citate cazuri in care supurafia a strdbdtut rafe'ul anterior rrrogenital trecdnd contralateral. in mod practic, in supurafiile severe nici -un una din barierele anatomice nu este obslacol pentru progresiunea inflama[iei. ln funcfie de variabilitatea topograficd qi evolutivd a zonei centrale de inflamatie qi a fuzeelor de extensie, se realizeaza tipuri diferite de flegmoane ale fosei ischiorectale,a cdror sistematizar,e stri.ctd este dificilS. In practicd recunoagtem totuqi o schematizare utila atAt pentru diagnostic cAt qi pentru problemele de tratament chirurgical pe care le pun. Flegmomil simplu, in care inflamafia e'stelocalizatd in limitele anatomice ale fosei ischiorectale. Flegmonul, Josei ischiorectale czt Jttzeu de ettensie anterior sol{ posterior. Fl,egmonulin potcoaud in care inflamalia, printr-un luzeu de extensie posterior de anus, a interesat ambele fose ischiorectale. Flegmonul, in ,,buton de cdmagd", caracterizat prin doua col'ecfii, una in ipaliul pelvisubperitonealqi a doua in fosa ischiorectala.in mod obiqnuit una din colec{ii, socotitA primard, a determinat printr-un fuzeu de extensie, care a perf'orat mugchiul ridicdtor anal, pe cea de a doua. Mecanismul patogen este posibil qi intr-un sens $i in celSlalt. Flegmonut quadrupl.u(cu 4 coieclii ce comunica intre ele ; fig. 12.10) est,e,o f'ormi cormplexSde supura{ie care intereseazd ambeie fose ischiorectale gi spafiul pelvisubperitoneal. Fortnele intermediare intre cele enumerate mai sus sunt posibile. de mai sus riu epuizeazdtotalitatea formelor de in mod cert clasific'area flegmoane ischiorectale,dar include pe cele mai reprezentative.CunoaElerea lor este necesard pentru orientarea tacticii 9i tehnicii chirttrgicale.

480

F l e g m o o n es le poliului pelvirectol superior

Dezvoltate deas,upradiafragmei pelvine, ftregmoanele spa{iului pelvirectal superior sunt adevdrate coleclii subperitone'ale.Originea acestor colecfii supurate este variatd. dar mai cunoscutesunt urmdtoarele surse : bolile inflamatorii ale rectului (rectite-a,nite), cancerul rectal, criptita, abcesul a,nal cu fuzeu rectal longit'r-rdirnal, flegrnonul ischiorectal, infl'amatiile urogenitale,infecLocalizarea .intraliile hematogene. pelvini subperito,nealda procesului infl,amat,orexplicd de ,cre a,cesir"e fleemoane se exteriorizeaza cu dificultate ;i diagnosticulior este greu. Pe de altd parte,grdsimea flrrentA a spirfiului subperitonealpermite uneori extensia larga in toate serrsurile l proc,esuluiinflamator. realizind celulita pelvind. Totuqi intr-un numdr de cazuri colecfia se deschidespontan irt recl eventuali,tatemai frecvetttd, sau perforeazd ridicdtorul anal, realizeazd un fleqmon ischio-

I'-ig. 12.10.Flcgmonul cvadrupiu - intereseazd am,bele fose. isChiorectale 5i spaf:iul pelvilectal superior in plan ,frontal (al si plan orizontal (b) : 1 - colectia din spatiul pelvirectal superior; 2 - coleclia din fosa ischiorcctald; 3 -- cornunicare retroanaid.

rectai in buton de cimagd ;i fistulizeazd in final in perineu. Asemenea modalitate evolutiva se desfd;oard pe o perioada de timp mai lungd gi nu reprezinta vindecarea flegmonului. De cele mai multe ori, dupd fis'tulizarea s,pont'ana urme,azi o arneliorare tre,cdtoare, pnitru ca ulterior sa reinceapd fenomenele cli,nice de irrflama[ie cu retenfie de puroi (dureri, frisoane, febrA). Alteori, chiar in condi[iile evacuarii totale a colec{iei purulente, se constituie traiecte fistuloase compiexe, foarte tungi ;i greti de t,ratrat chir,urgical. O forma particulara de coleclie pelvisubperitoneala este adeno-flegmonul, localizat ii-r ganglionii retrorectali sateliti pediculului vascular hemoroidal supefior. Aceasta varietate de supurafie este cunoscu'ti sub numele de abces retrorectal. SimpLomatologia flegmoanelor spaliului pelvirectal superior este dominald, pe lir,,gd fenomen,ele acute inflamatorii pelvine, de semne generale septice, febrA n-rarc',frisoane, gre{uri etc. lnainte de utilizarea antibioticelor in tratamentr-rl acestor supura!ii, procentul de mortalitate era foarte ridicat.

Inflomo{iile difuze perirectole Aceastd forma de supuralie se caracterizcazi prin interesarea difuzd in procesul inflamator a tuturor spatiilor din jurul rectului. Procesul supurativ, in general necrotic.qi gangrenostdistruge relativ repede grdsimea Ei to,ate {esuturilg perirectale, astfel incdt, dupd deschiderea largd a colectiei, rectul fixat doar prin rafeul anterior qi posterior apare
31 Clrirulgie, vol. 2 cd, 242

48'l

ca o linrbe de clopot. Infecfia, de o gravita';e deosebitd, era inainte de utilizarea arrtibioticelor deseori mortaia. Celulita difuzd necroticd nerirectalS, din aceastd varietate de supurafii,'poate distruge atdt nervii anali cAt qi musculatura sfincterului. Astfel de supura{ii dift-rze se pot produce dupd traumatismele rectale, dupa unele interven{ii chirurgicale pe rect sau anlls, ca qi dupd unele supura{ii de fosa ischiorectald complicatd si negliiatd. Astazi, aceasta varietate de sulturafie perirectaia se intAlneqte extrem de rar. Probleme de diognostic Diagrroslicul fiegmonului ischiorectal in perioada de stare nu constituie o problemS, deoarece alal sernnele, Io,c,alecAt qi ,cele gen'erale ale inflama[iei sunt re.ve]atorii.Sin,gureleprob]erlre care rimAn de rezotrva,t preoperator sunt originea fiegmonului si topografia fuzeelor de progresiune, r:aLre trebuie solulionirte in cursul ir-r'terven{iei chirurgicale. Problelre mni delicate cle cliagnostic sr,rnt ridic,ate d,e flegmcanele ischiore,ct a l e i r - rp e r i o a d a d e d e b u r t , i n c a r e n i c i s e r n n e l e l o c a , l e n i c i c e l e g e n e r a l e . D i r g n o s t i c u l p r e c o c ee s t e t o t u ; i d e n u s u l r L s u f i c i c r r l t l c e e r r r c t c : i s tc i, d o r i t , d e o a r e c e i n t e r v e n t i a c h i r r - r r g i c ' a l ip r a c t i c a t a i r - t ' p e r i o a d a d e c o n s t i t u i r e i r c o l e c t i e i p r e v i r r e c ' x l c r r s i ap l u c c s u l u i p a t o l o g i c , p r e v i n e f i s t u lizarea s'pontanA in rert qi distrLrgerile r-nari de lesutr-rri prin necrozd I n , a c e s t f e l e v o l r r l i a f l c g i n o n r r h - t ic s t e s c u r t i i s i p , e r i c ' o l u lf i s t u l e l o r p e r i anale rest.ante, m r , r l td i m i n u a t . in mocl obi;r-ruit flegmonui fosei ischiorectale debuteazA itr profunzime prin semlre loc'ale qi generale, uneori atenuate. Durerca, febra qi f r i s o a n e l e , s e m l t e c : l a s i c e a l c . i n f l l r m a l i e i . s r , r n t i n a c e s t e c a z ' u t r im o d e M a i r e v e l a t o r p e n t r - u c i i a g n o s t i c t r ip r e c o c e e s t e e x a rate ca ir-rtensitatc. o r t s o a r i r o s e a t Aa p i e l i i f c s c i i s c } r i o rrenttl local carc pr.trre in eviclcri{i, qi o asimetrie a celor doul rectale respective, discret edem al c.k:rnrr-rlui f o s e i s c h i o r c c t a l e , c e a i n t e r e s a t A f i i n d m r i p l i n a . T u s e r , r lr e c l a l r e l e v a o zoni dureroasir inalt5 lateroanalii ii o jnfiitretie sesizabilA nrai ales in tuqeul rectal combinat cr-r palparea externl a fosei ischiorectale respective.. Cu oarecare o,biqnuinfa toate a(rL.sIeelemet'rte prezumtive de p o t f i s e s i z a t ec u d e s t u l i i p r e c i z i c . diagr-toslic Siluatia topograficA a.colecliei cleasi,rl.rra sau sr-rb riciicirlorul anal, d e s i t e o r e t i c p a r e s i m p l u d e s t a b i l i t p r i n l . u q e ur e c t a l , i n p r a c t i c a e s t e dificila, unccri irnposibrlS. Diagnosticnl exact cle localizare topograficd irr ruport cu ridiriitorul airal se rczoivi intraoperator.

T r o t o m e n i uc l hirurgicol
O serie de principii generale expuse in paragraful privitor Ia tratamentul abceselor anale sunt superpozabile qi in cazul acestor flegmoane. Pe primul plan se situeazi diagnosticul timpuriu Ei interventia chirurgicala imediata. Tratamentul meclical cr,r antibiotice este la fel de inelicace gi ir-rr-rtilir-r f iegmoar-rele ischiorectale, ca qi in abcesele anale.
no cale perineald trebuie sd realizeze desPg chiderea larga a zonei centrale de necrozd, debridarea tu'turor funduriIor de sac, excizia [esuturilor necrozate. deschidereatuturor fuzr-"elor Tn+^-,'^-*i^ rrrtci vEtlLlJ ^Li-rrr.Ji.rli lllrr (lrbrLdro

482

d e e x p a n s i u r - i e .L a s f a r q i t u l i n t e r v e n l i e i n u t r e l ; l r i e s d r d m 6 n d n i c i o zond neexplorata, nici ut-r fund de sac nedebridat. Plaga operatorie care rezultA trebuie sA arate ca ult clopot cu deschiderea iarga in perineu, astfel incAt sii dreneze prin insisi configuralia ei. Intervc.r-r[ia chirurgicala transanorc.claldeste o operalie de exceplie, rezervatd flegmoanelor ischiorectale sus siluate, sau pelvirec'tale superioare, care evolr-reaza spre lumenr-rl rectal. Irr flegrnc'anele in potcoavi se vor prac,tica doud ir-icizii separate in ambc.lcfose ischiorectaie.

Fistulele onqle
F i s l u l e l e a r - i a l es u r . r ts e c h e l e l e a b c e s e l o r a n a l e s a u f l e g m o a n e l o r l a teroanale ; nr-r existA IistulA care si nu fi parcurs in evolulie o perio a d i d e i n f l a m a f i e a c u t i i n e s p , e c i f i c a .E s t e v o r b a d e p r o c e s e i n l l a m a torii neqlijate sau incorect tratate. Existii iusa o c'ateqoricde fistule ir-r s s l g e l a p a a c : r : t dr - r u a f o s t s e s i z a t S ,f i i n d s c u r t r i ; i d e i n t e n s i t a t e m i c a , s a L r m a s c a t a d e e v o i u r l i 3 c o r - r c : c , m i t e n ta a unei tromboze hemoroidale. intrc perioada de infiamalie actrtA qi stacliL.L dle f i s t u i A , e x i s t l o e i a p d intern'rediarain general mai ptrtin bine clefiniti, dar care trebuie totuqi b i n e c u r t o s c u l i t . m a i a l e s p e n t . r r - ri m p o r t a i t { a s a r l r a c t i c A . R e g r e s i u n e a procesului acut qi instalarea leziunilor cronice sc face ineqal in focarul de inflamalie, a'stfel ir-rcAt, i n i , r c e s ts t a c l i r r i n t e r n . r e d i a r , a l A t u r i d e l e z i urri evolutive se intiiltresc $i lcziur-ii slal-rilizate Proc'esul inflamator cu caracter mixt local esle imprel'ls cielirnitat gi irr gei'ieral trebr-rieconsiderat cu limitc mai mari clct'.ll stadiul cle ser:hela care va u r m a . P e r i o a r d ai r r t e r n r c d i a r i c l u r e a z i r u n i n t e r v a l v a r i a b i l d e t i m p . d a r i n g e n e r a l i n t r e d o u i ' r5 i q a s e i r , t i - r i . trtapa intermediarir rrr-iestc o, per"ior,lcl:i favorabilA interverr{iilor chiri-rrgicale-cr-rrative,dator:it:i in prirnul rirr-rd caracterului nes'tabilizat a l l e z i r t r t i l o rd i r r I o c a l u l d e i i r r i a i r r a { r c l.i o i u t i o i r r r e i r c h i r u r g i c a l a a f i s t u i e i l a . - r - 6 l u n i d u p t i ' c l e p i q i r c a s t a c l i r , r l i r ia c u t a . l l n f l a m a [ i e i a r e m a i mr-tlte 'qansedc. re,u$itar. Impar!irca evoiu!iei afec!iunilor in fllrna'rorii nespecif ice anale in , o r L . s l J r i n iu s t r t l i r r r c u 1 . i n i e r m e d j l r rs i c r o r r i r ' ( ie nci lealitir!i anatomopat o l o g i c e , d a r n o f i u n e e t u u t r e b u i c . a c c e p t e t t Ai n s e i r s a b s o l r - r t .i n u n e l e p r o c e s e e v i d e r i t a c L r t e e x a m e r - r u lh i s t o l o , g i c r e l e v i l e z i u r - r i i r - r f l a m a t o r i i r utor perioade evolulive acute cronice pre cxistente, probabil scr:l-teiek-' din antecedentele boinavului. IJolnavul purt5tor al unei fistuLe anale s t a b i l i z a t e p o a t e o r i c a u d s I f a c i i p c a c e l a q i l o c u n L r o ue p i s o d a c u t . A c e s t e d a t e , f : l r d a c o n l r a z i c e c v o i u l i a i r r e t a p e a i n l l a m a { i i l o r a n a 1 e ,f o r m e a z d u n r - r 1d i r r c a r a c t c r e l e e s c r r f i a l c a l e i n f e c f i i j c , r f i s t u l i z a n t e a n a l e . Concep.utr-' din acest punct de vedere. nu pot fi cor-rsiclerate veritab i l e f i s t u l e a n a l e d e c A t l e z i u n i l e s t - a b i l i z a t ec l u p i 5 - 6 l u r - r i d e e v o l u f i e . C u n o s c a n c l p r i n c i p a l i i f a c t o r i e t i o l c g i c i 9 i i t r d e t a l i r - re v o l u f i a I e z i u n i l o r l o c a i e d c l a s t a d i r - r la c u t l a s i a d i u l c r o n i c , r a m i n e t o t u r s i d e d i s c u . i anLlme: de ce dupl unele irrfec{ii acute, t a t o p r o b l e m i r i m p o r t a r - r 1 As tratate sau nelratate c'hirurgical, apar fistule ana1e, care nu se vinc'iecir spontan si defir-iitiv nlciodatd ?

483

Dgre _expe'rienfa acumulatd pdni in prezent de maioritatea auto'acute rilor, fistulele anatre apar ca o consesinfd- a proceselor in doud situafii : 1. ln cazurile d.e abcery sau flegmoane anal,e care au fost neglijate qi netratate chirurgical. in mod obiqnuit un proces supurativ cu qcqasti localizare, neglijat, se deschide spontan in lumenul anal sau lateroanal in perineul posterior. Dupd dEschiderea spontand intr-un interval de timp variabil, confinutul supura{iei dreneazd in ,afara. Deschi'd'erea $i e\/a,cuara spontand a con$inutului n,u este echivalentr cu vindecarea definitivd decdt. rareori qi numai pentru unele abcese anale situaite superficial, fie in raport cu canalul anal fie cu pielea perineald. De cele mai multe ori, pe locul de deschidere spontand se stabil,eqte in 'tirnp un orificiu fis'tulos prin care, continuu sau intermitent. se scurge'o cantitate redusd de secrefii purulente. Odat5 constituita fistula. uneori se vindec5 spontan, alteori survin perioade de inchidere a orificiului fistutros, dar ulterior, printr-un proces acut major sau de mai micd irnportanfd, acesta se redeschide. cauzele care explicd atdt aparilia fistulei cdt mai ales persisten{a ei pot fi : a) fistulizarea spontand a abcesului sau flegmonului nu este echivalentd cu vindecarea bolii primare care ,a generat inflama{ia acutd (criptita, inflamafia formafiunilor glanduiare ale lui Flermann qi Desfosses, hem'oroizii etc.) ; b) fistulizarea spontand repnezintd un drenaj lent gi insuficient pentm cavitatea septicd a abcesului sau fo,carul septic in cazul flegmoanelor ; c) persisttenfa f,uzeelon de expa.nSi,uneinsuficient drenate ; d) constituirea fesutului de sclerozd, care delimiteazd focarul septic p'rimirtiv qi traiedtele fistuloase ; e) fard a acor:daun rol principal, tr.ebuie sd finem seramaqi de persisten-tafactorului septic, care in condiliile unui dren,aj insuficient poate participa la intr,e{inerea trai'ectului fistulos ; f) comunicarleacu lurnenul anorectal, prezenti in majoritatea fistuIelor. 2. Trafarea incorectd a unei supuralii anale sau lateroanale este de cele m,ai rnulte ori urrnatd de constituirea unei fistule. Am ardtat, in leg{turd cu a,bcesul anal qi supuraliile lateroanale, care sunt condi{iile tratamentului corect chirurgical. Sechelele fist.uloas,e ale infec{iilor anale, pot ap54ea fie ca o conse,cintaa inte'rven{iei cl-rirurgi,cale insufi,cien'te, fie ca urrnare a tratamentului po,stoperator inadecvat. Intervenfia chirurgicaiS poate fi insuficientd din urmdtoarele cauze : - incizia economicd care nu permite nici explorar,ea corectl ,a tuturor fuzeelor ,colectiei, nici drenajul rapld al secrefiilor pur,utrente; - nerecunoagtereqgi netratarea tuzeelor de origine Ei de expansiune (criptite de origine, expansiuni anterioare sau in potcoavd etc.) ; - sulw6 par{iald.'cu inten{ia de a dirija ci,catrizarea. In perioada porstoperatorie, principala cauzl. car'e favorizeazl aparifia fistulei este incercarea de a dirija cicatrizarea din pr.ofunzime inspre suprafald, prin meqaj prelungit peste 48 h qi debridarea zilnicd a z'onelor de acolare din suprafa!5. Aceastd concepfie mai veche nu face decAt

484

si int6rzi,e vindecarea, sd genereze zone intinse de sclerozi Ei sd favorizezg aparifia fistulelor. In fine, tratamentul. chirm'gicaL - aplicctt tardiu, dupd o tentativd ineficace de rezolvare prin antibiotice, este deseori urmat de fistula anald. Temporizorea interuentiei, cu scopul de a se maturiza colecfia, nu face decAt sd favorizeze extensi.a supuraliei prin noi fuzee de expansiune, dintre care unele se fistuleaza spontan. Aldturi de observa{iile in care sechela fistuloasa poate fi imputatd intr'o mdsurd mai rnare sau mai micd terapeulicii inadecvate,existd o categorie de bolnavi Ia care, c,u tot tratamentul chirurgical Ei ingrijirile postoperatorii corecte, se ajunge in finai la fistula anald. Varietdfile anatomice ale fistulelor anale Cu toat5 diversitatea traiectelor fistuloase anale, clasificarea lor schematicd dupd unele criterii topografice gi mai ales dupa raportul cu aparatul sfincteriran este posibild Ei deosebit de utild din punct de vedere practic. de caracterele traiectului fistulos se pot distinge doui JinAnd se,arna forme: 'un a) fistuta simptd. cu singur traiect, care comunicd prin unul (fistuld oanbd)sau'doud orificii cu lumenul anal sau cu exteriorul (fistuld completd) ; b) fistula complerd. - carac,terizatdprintr-un traiect cu doui saq mai multe ramuri ce se deschid endoanal qi perineal prin doud sau rnai multe orificii. Mai imporlant5 din punct de vedere terapeutic este impdr{irea fistulelor anale findnd seama de rapoartele Ior anatomice cu aparatul sfincterian. Nornenclatura adap'tata in cea mai rnare parte dupd G. Cabani6 ni 'separe mai apropiati de realitate. Fistulele transJincteriene inferioore (fig. 12.11) traverseazd apanatul sfincterian oblic de sus in jos gi dinauntru in afard. In mod obignuit extr'emitatea superioari se gA'seqte la nivelul liniei pectinee intr'o criptd, situatd median, paramedian sau lateral. Traiectul fistulos perforeazd perp'endicular sfincterul neted, intAlnegte fibrele musculare longitudinale redtale pe care Ie urmeazd descendent qi se deschide in vecind'ta'tea marginii anale, dupd ce a trecut eventual prin porliunea inferioard a sfincterului extern. De eele mai multe ori, traiecttul este unic, mai rar bifurcat sau trifurcat. Fi'stula transfincteriand inferioari este o varietate rnai simplS care practic nu strdbatg in totalitate decdt sfincterul neted. Se pot intdlni qi in a'ceastdformd prelungiri fistuloase ascendente longitudinale, sau in potcoavd, ramificate din traiectul primitiv. ln cdrfite clasice - fistulele anale din aeeasti formd sunt considerate strict submuooase .qi clasificate ca fistule intrasfincteriene. Fistul.ele transfincteriene externe (fig. 12.12) sbrdibat dinduntru in afard aparatul sfincterian in toatd grosimea lui (qi sfincter'ul striat), pAnd la fafa sa externd. De aici el traverseazd {esuturile conjunctivogrdso'asedin fosa is'chiorectald Ei se deschid in pielea pe,rineului la oarecare distan!5 de orificiul anal. ln opozifie cu forma precedentd, fis,tulele transsfincteriene externe au o variabilitate morfologicd qi topograficd mult mai mare. Originea fistu,lei este situatd la nivelul liniei pec-

48s

.$W twW
o
o
Fig. 12.11. FistulS transsfincteriand inferioard : a Secfiune frontald : de parte-a st6ngd traiect sirmplu ; de partea dreaptd prelungirea cranialS in axul fiibrelor longitudinale ale tecii ,musculare r.ectale; b - Secliune transversa16 : de partea stAngd traiect si,mplu, de partea dreaptA prelungire ,,in potcoavd" extrasfincterianS. 12.12. l'istulS transsfincteriand externd, : a Secfiunea frontalS: de partea st6ng'd prelungire in peretele rectal, ln rnu.pchiul rectal, in rnuqchiul ridicdtor anal Ei fosa ischiorectald; de partea dreapti prelungire in spafiul pelvirecb - Sec$iune transverta1 superior; salS : de partea d'reaptS traiect ,,in potcoavd". . Fig.

tinee, mai frecvent posterior qi anterior decAt lateral. Traiectele fi{stuloase multiple cu pnehrngiri variate in .peretele rectal. in spafiul pelvirectal superior, in mugchiul ridicdtor anal sau in potcoavS, constituie o trdsdturd car,acteristicd a acestei forme de fistuld anale. De a,semenea n'u sunt rare nici cazurile c'u orificii multi'ple fie in canalul anal, fie la nivel,ul peri,neului. Fiqtulele in potcoaud"sunt de fapt .o complica{ie a uneia din varietdfile de mai str; (transsfincteriand inferioard sau ex,ternd). Fistula anal6 in potcoavd se prezintd sub doud aspecte: a) fistula stincteriond.. in care tralecteie fistuloase sunt dispuse in grosimea aparatuhri sfincterian paralel cu fasciculele musculare .a[e acestuia. Ea se formeaz6 obignuit la nivelul comisurii posterioare, 'de unde traieotele fistuloase se pretrungesc de o singure parte sau de ambele pdrfi, cdtre co,misura anterioarS. Uneo,ri traiectele fistuloaee dezvoltate de ambele pdrfi. ale sfinctenrlui se intAlnesc la nivelul com'isurii antrerioal, realiz6ncl forma circr-rlard.

&6

b) Jistula ettrasJincteriand irt' potcoaud, derivatd de faprt dintn-o are traiectemulfistula sfincteriana, sau in pelvirec'tale tiple ischiorectale, grosimea ridicatorilor anali. Ambele forme de fistule in potcoavS au originea comund Ia nivelul comisurii posterioare,prezinta extensii supurate multiple qi deseori numeroaseorificii de deschidere cutanata. Fistulele in potcoava, deqi in mod cert sunt complicafia unei fis,tul,etranssfincteriens, trec deseori pe primul plan al evoluliei clinice. Aceastd situafie aparentd nu trebuie sA ne facd sa neglijdm tratarea conco'm.irtenltd a fistulei transf,insteniene I'ir1. 12.13.F.istule oarbe (varic.tdti an,ratunci cA,ndse intervine pentru o tomico) : o - fistul5 oarbd lnterna; b - fisfistuld in potcoavd. tuld oarbd sfincteriand; c - fistulA Fistul,ele oarbe (fig. 12.13) sau oarbd intra,sfincteriand. in deget de mAnuqa a,u un traiect, fistulos care se deschide in pieiea perinealS sau in lumenul anal printr-un singur orificiu. Situafia topo,graficda fistulei in raport cu sfincterul permite identificarea - cel p.ulin teoretic -- a trei form,e : fistula oarbd internd, dezvoltata medial de sfincter ;' fistula oarbi sfincteriand qi fistr-rla oarbd ex'urasfincteriana. Ultimele doud categorii, mai freqvente, sunt cunoscute sub numele de fistule oarbe externe, deoarece se deschid in perineu in afara orificiului anal. Caracterul cie fistula oafb5, iegat de existen{a unui singur orificiu de deschidere,nu exclude complexitatea qi variabilitatea traiectului fistulos. Fistulele peluirectale superioare. Formarea unei fistule de origine anald in spaliul pelvirectal superior este rard. Mai frecvent se intdlnesc traiecte fistuloase pelvi's,ubperitoneale care iqi au originea la nivelul unor fistule transsfincteriene externe. Adev5ratele fistule secundare pelvirectale superio.are se inlAlnesc in supura{iile de origine urinar5 sau genitalS. De asemeneas-au mai observat fistule pelvirectale .superi'oare dupd unele flegmoane retrorectale. Morfopatologie Di,sec{iaEi sturdiul 'traiectelor extirpate relev5 unele detalii de stnucturd interesante mai ales din punct 'de vedere practic. Un prim aspe,ctiI reprezintd dis'continuitatea fistulei, +"raiectulfiind intrerrupt fie de pnezenla runor g,ranuloarne in-flamatlorii cr:onice, fie de proximarld a la exrtrerni,trateta rniar,ciabcese. se situ,erazd Une'ie gra'nulo,arrn,e anrald, as,tfel incAt fistul,ei in rapont cu sfin'ctterrulnieifedsau cu m,L.lcro'as,a cornrunicarie.a, care a ,existait ini{i'al cu lu'menrul ranal, devine inrap,a,ren,td. veritabile neiicvat,e inftarn,artorii cronice, trebuie consideGranfuloram,e,le, rrate qi trafaite ca p.arle i'ntegrantd 'din tnairerctulfistul,os drar ex'tirparrea l,or, imperio,s necesard, resta,bi'1eqte, corn'uniicarea cu &ume,nu'Ianal. Iatd p,rin prezenla granu:lo,am,elor, ntu esrtemai si,mde ce fist'ula discon'tinr.rd, pld decAt o fisttili completA. StruCtura pr,oprie a fistulei se prezintd sub aspectediferite in funcde elementele anatornice strdbdtute de traiectul siu' {ie

487

Segmentul rnucos erste in general bine circumscris, relativ suplu, fdrd reaclie scleroasd in jur Ei fdrd cavitate submucoasd de reten{ie. Segmentutrmuscular sfincterian se caracterizeazdprin prezen{a unui lesut rigi'd qi de reac{ie conjunctivS, o veritabila tumord inflamatorie in jurul . traiectului sdu. Lumrenul trraiectuiui muscular est variabil, uneori cu fungozitd{i gi zone de necrozd supuratd, alteori epibelizat sau practic redus la un cali,bru virtuai. Segmentul, ertrasfincterian (din fosa ischiorectala) prezintd o reacfie puternicd sclerolipomato'asdEi efraclii supurate extrafistuloase. in ansamblu, aceasti reaclie sclerolipomatoasd realizeazl. o tumord cu caracter inflamator, uneori voluminoasd. Reaclia conjunctivd fibroasi sau din jurul traie'ctului fistular - muscular sau extrasclerolipom,atoasd muscular - are tendinla sd sufoce traiectul fistular. Deqi unele segmente de fistule sunt transformate priri aceastdreactie in cordoane, lipsite de lumen, pr,ocesul ,ca atare nu l-'ce decdt excep{ional Ia vindecarea unei fistule. De cele mai multe ori persis'td,in Iungul traiectului fistular, microabcese torpide, zo,nede dilatafii, care oricAnd redeqteaptA procesul inflamator cu evolufie acutd sa.ucronica. Diagnostic in mod o;biEnuitbolnavul purtdtor al unei fistule anale se prezinta la medic ingrijor,at de o scurgere pur,ulenta persisten'td, Iocalizatd. la nivelul marginii anusului. Pierderea purulenta este uneori de mica importanfd, alteori in cantitate mai mare qi insofita de elimindri de gaze. Pansamentul permanent este deseori in'dispensabil. Anamneza, prima etapd a examenului clinic, relev;i situafii diferite in ceea ce privegte istoricul afec{iunii : -- fistula anald s-a instalat dupl deschiderea spontanl a unei s,upurafii mai mult sau mai pufin acute ; - fistula anald s-a consta,tat dupd incizia qi drenajul larg al unui abces sau flegmon anaL,cu toatd ingrijirea perseverentd postoperatorie; - fistula anald cu evolutie indelungatd a recirdivat dupd mai multe interven{ii chirurgi,cale. Examenul obiectiv se va fa,ce totdeauna in pozifie ginecologicd sau genu'pectorala, astfel incdt regiunea perineoanalS sd fie bine expusd. Orificiul extern al fistulei se gaseqte cu uqurin{d in vArful unei mi,ci proeminenle. La compresiune, din acest orificiu se scurge o picdturi de puroi. Sediul orificiului extern, variabil in raport ou marginea anusr.rlui.nu ar o semnificatie deosebita. in unele cazuri existd doua sau mai multe orificii outanate de o parte sau de alta a marginii anus,ului. Orificiiie multiple pot fi expresia deschiderii in mai multe puncte cutanate a unui singur traiect fistulos sau, din contrd, pot reprezenta cornuriicarea externd a unor fistule cu traiecte multiple. Identifi'carea traiectu,I,ui fistulos, necesard pentru a stabili varietatea anatomotopograficd a fistulei, se va face introducAnd prin orificiul extern un stilet butonat sau o bujie filiformd. Explorare,a traiectului va fi efectuatd cu rnultd llAnde{e pentru a nu crea o cale falsd. Ebte bine ca in cursul manevrei de explorare instrumentald sd se introducd rm deget in anus pe'ntru a pute,a precizs mai cor,ect raportul traiectului fistular cu mtrcoasa anal6 qi mai ales cu aparatul sfincterian.

488

in func[ie de varietabea an,atomicd.a fistul,ei se pot oonstata : a) traiectul fi'stular cateterizat se simte foarte aproape de mucoas,aanald, masa principald a sfincteruIui ramdne in afari ; este vorba de o fistuld tnanssfincteriand inferioard (intrasfincteriand). b) cateteruI strdbate de jos in sus qi din afari induntru s,fincterul extern. numai vArful instrumentului se simte sub mucoasS. In acrest caz este o fistuld transsfincteriand externd. c) intre degetul din rect qi traiectul fistular cateterizat se interpune inelul muscular sfincterian - este probabil o fistul5 inaltd transsfincteriand (denumitd de unii autori extrasfincteriand). In unele cazuri ,extremitatea proximald a explorat'onrlui poate pdtrunde prin orificiul intern al fistulei in canalul anal. Verificarea instrumentali a comunicdrii interne a fistulei cu I'umenul anal nu este insi totdeauna posibild, datoritd neregularitd[ii traiectuiui sau existen{ei granuloamelor inflamatorii cronice care obstrueazi traiectul. La tuqeul rectal, in locul in care fistula in^tereseazd sfincterui se percepe obiqnuit o zond induratd, in care mucoasa anald este relativ fixatd pe planul p'rofund. Uneori la tu$eu se sirnte orificiul intern aI fistulei. in cazu'I fistulei in p,otcoavd, zona induratd situatd Ia comisur:a post,erioard a sfinctenrlui este dispusd transversal in formd de corn. Palparea dublS (tu,qeul rectal combinat cu palparea perineal5) relevi ansamblul masei indurate perifi,stuloase, detaliu important pentru terapeuticd, deoarece to,atd aoeastd zond modific'atd reprezintd ,,tumora( care trebuie extirpata in cursul interven{iei chirurgieale. Orificiul intern al fistulei este de cele mai mulfe ori situat la nivelul unei cripte, dar identificarea sa nu esLe totdeauna uqoard. Instilarea traiEc'tului fistulos eu o solufie de albastru de metilen, ooneomitent cu anuscopia, pune in evidenfd cu mai multd uqurinfd aces.t orificiu. Manewa nu este absolut neoesarl in cursul examenului obiectiv pr,eoperator, mai ales ci ea va fi repetatd pe m,asa de openafie. Fistulografia nu este un exam'en obligatoriu, to,tuqi, uneori se pot identifica prin aceastd explor'are ramificafiile fistulei in spafiul pelvirectal superior, fistulele in potcoavd, cavitS{i de retenlie situate retro. anal, sau la nivelul sfinaterului. In fistulele polioperate qi recidivate, fistutrografla poate aduce precizdri in plus in ceea ce privegte ramifiaafiile traiEctelor fistuloase, cornunicatea cu lumenui anal qi eventuale cavitAti de retentie. Starea func{ionald a sfincterului anal va. fi apreciatd preoperator in toate cazurile qi co'nsemnatd in foaia de observa{ie, mai ales in fistuIele r,ecidivate in care exist5 uneori un grad de incontinenfd anald. Cu toate posibilitS{ile pe care le oferd exa,menul obiectiv, adesea sunt dificil de precizat preoprator varietatea fistulei anale, raportul sdu exact cu sfincterul. dacd ane sau nu comunicare cu canalul anal. Toate aceste detalii se ldmuresc cu mai multd uqurinfi in cursul intervenfiei chirurgicale.

;::ffi:llut

gansele de reugit5, indife-rent de varietatea morfologici, dacd este caredt aplicat. EI oere persever,enfd din partea operatorului qi rdMare din partea bolnavul.ui. Mijloacele terapeutice de mici chirurgie, cum ar fi

fistulelor anale este exelusiv chirurgical Ei are toate

189

chiuretajul, cauterizara, injecfiile sclerozan,te sau cu antibiotice, radioterapia, sun't incapabitresd vindece fistula anald constituiti. Mornentul operator va fi ales la circa 5-6 luni dupd ultimul episod acut in perioada de stabilizare a fistulei. Intervenfia practicatd in perioada ,,in'termediard( se solde,azdcu un sacrificiu mai mare de fesuturi Ei cu o cicatrizar,eintArziatd. Metode chiru,rgical,e Eram,enul Local sub anestezie trebuie considerat ca primul timp operato,r obligatoriu, indiferent de vari,etatea fistulei li de tehnica opera'torie la care recurflem. in af,ara dilata{iei anale bldnde progresfue, este necesar sd se instileze prin.orificiul extern al fistulei o solu{ie de albastru de metilen, pe de o parte pentru a repgls cu exactitate localizarea comunicdrii cu lumenul anal, iar p,s de altd parte pentm . a colora traiectul fi'stulos cu to,ateramificatiile sale. in funcfie de varietatea fistulei qi intr-o mdsurd oarecare de preferinfa operatbrului, se p'oate recurge la una din urmdtoatele metode: -- fistulectomia in bloc - opera{ia de eleclie ; -. fi'sbulotomiacu sfin'cterotomie', - fistulotomia (sfincterotomia) lenta (Silvestri) ; -- operafii combinate gi seriate in fistulele complexe. in alegerea tipuiui d,e intervenfie, op,erato.rul trebuie sd aibd in vedere peri,colul real al incontinenlei sfincteriene Ei sd nu uite cd o fistuld micd restantd este o infirmitate mult mai uqor de suportat qi de tratat ulterior, decdt o incontinen[d sfincterianS.

BOALAPILONIDALA SACROCOCCIGIANA
Boala pilonidald sacrococeigiand este o afecfi,une dobdnditd, poate uneori de origine congenitald, l'ocalizate la nivelul $antului interfesier. Are o evolu{ie cronicd trenantd, intreruptd adeseofi de acutizdri oe imbracd un caracter de supunafie acutd. Patogenic este vorba de o nea,cfie inflamatori'e granulomatoasd la corp strdin (firul de pAr), mai mult sau mai pufin modificatd de infec{ia supraaddugaG. Se parre cd prezenta pdrului- este elementul esenfial, eI fiind capabil sd creeze qi sd intrefind boala. VindEcarea este dificil6. iar reinbolndvirile sunt frecvente Ei repefate. Considerdm cd denumirea de boali pilonidald sacrococcigiand core'spunde cel mai bine substratului etiopatogenic Ei anatomic al bolii. Termenul de pilonidal ar insemna cuib de pdr. A fost introdus pentru prima datd de Hodges (1880) qi are originea etimologicd in cuvin-tele latine - pilus: par Si nidu.s- sui,b. Boala piloni'daid sacroooccigiand es,te un tr'men complex, care fixeazd exact cadrul nosologic al bolii, inldturAnd * credem - termenii c'onfuzi, adesea inexac{i, care sunt uneori inc5 intrebuinfafi pentru denumirea afec{iunii (sinrx pilonidal po.stanal, jeep disease, fistuld sacrococcigian5, chist derm'oid, sinus epltelial etc.). Etiopatogenie Nofiunea eti,ologicd dominanti a bolii pilonidale sacrococcigiene este constituitd de frecvenfa deosebitd a acstei afecfiuni. Hardaway

490

raporteaze intre 1942 qi 1945, perio,ada celor patnr ani de rdzboi, un numdr d'e 77 637 bolnavi spitaliza{i pentru aceast5 afecfiu'ne in spitalele militare ale S.U.A.. adica efectivul a cinci divizii. Favre qi Delacroix publicd un studiu clini'c pe I 110 cazuri internate in timp de doi ani in trei servicii chirurgicale ale armatei franceze, care au totalizat 60 000 zile de incapssit31.. S-au intAlnit gi spitalizdri de peste trei luni. In m,edi.ul militar s-a o'bservat cd boala are o frecvenld mai mare, cea ce p'oate cd explicd dif,erenfele de i,ncidenfd a afec{i'unii, care dupd diferite statisti,ci variazd intre 0,6 Ei 9,707e6. Patogenia bolii pilo,nidale sacr,ococcigiene nu este complet el.ucidatd. Unii autori susfin cd' for'ma[iunile tum'orale chis'tics Ei firstulele sracrococcigiene s-,ar dator.a unor erori de. embriogei-eza a regiunii caudale a corpului, boala fiind d'eci expresia unei malforma{ii congenitale, o varietate a forma{iunil,or disembriop'Iazice(disrafice). Boala s-ar dezvolta din reli,cvate embrionare. Primul grad al defectului congenital ar fi fosetele coccigiene situate intr'e extremitatea inferioard a sacrului qi anus, fo,sete numite qi retroanale sau infundibulum c'o'cci,gi,an. Acestea ar.r sediul median, o prof,unzime variabild in formd de godeu. Inciden{a lor este m.ane. Desprez le consi,derd constante la nou-ndscut. Hecker descrie pe linia mediand sub prima vertebrd coccigiana o micd fosetd constantd, fdrd pd'r, pe care o numeqbe ,,glabella ooccigea((.Aoeastd fosetd, situ'atd la cca. 7 centirn'etri de anus, ar fi locul obiqnuit de deschidere al fistulelor sacrococcigiene. Grad'ul urmdtor al procesului patologic ar fi o p,ungd chistiicS, ce ar cornruni,cacu locurl sdu de origl'ne printr-un traie,c,t fistu,,tros de cca. unu salu ma;i mul{i centim,etri. Terme' nul ultim al disernbri,oplazieiar fi chistul izo'lat, care nu are comunicar cu exteriorul. Arg,umentele aduse in favoarea acestei patogenii congenitale sunt : -- se'diul median aI treziunii la nivelul 'coccis,ului qi rafeului anococcigian ; - existenfa unor in'cluzii constante de fir de pdr rdsucite in gr5mezi compacbein interiorul leziunii ; - recidiva consta'ntd a bolii in cazul extirpdrii incomplete; - existenfa unei forma{i'uni chistiice cu perefi bine individualiza{i, dubl'a{i d,e un epiteliu malpighian ; -- coexistenfa uneori cu alte malformalii congenitale ; - factorul eredi,tar sernnalat in cca. 130/e din cazuri (Lamke). intre 1946 qi 1948 au apArut o seri,e de lucrdri, care au pus la indoiald originea congenitald a bolii pilonidale sacrococcigiene.Foarte muJfi factori de observafie clinicd nu puteau fi explicati de aceastd tecri,e patogenied : -- Bo,ala nu apare nirciod,atii inainte de pubertate. Cei mai tineri pacien{i au 14-17 rani, vArsta maturdrii gonadelor gi a dezv'oltdrii sistemului pilos. Bolile congenitale sunt in mod obiqnuit descoperite in primele luni de via{d, mai rar la adolescenfd sau maturitate. - Boala se intdlne$te m'ai frecvent Ia sexul masculin. Daci ar fi de origine congenitalS ar trebui sd fie egal distribtri,td la cele doud sexe. - Boala apare excap$ional de rar Ia rasa neagrd, care are o slabd dezvoltare a pilozitdfii tronculane. - Observa{la clinicd a conrdus Ia descrierea unui ipotetic habitus pilonidal : paci,ent robus't, pletoric, obez sau cu tendinfd la obezitate, cu

491

pelyrs ingust, cu qanf interfesier addnc, fese proemlnente qi volurninoase, cu hipertricozi marc,atd, ou o hiperactivitate a glandelor sudoripare gi seb,acee,tegumente susceptibile la infec{ii stafilococice. }'drd sd fie o condifie general valabild, am observat la aces,t gen de bolnavi cd au pdrul sdrmos, aspru qi cref. - Existd o predispozi{ie profesionala in a face ace,astdboaid. Se pare cd rolul pozifiei SezAndeeste evident, afecliunea fiind consideratd. maladia omului care trdieEte aqezat, indiferent daca scaunul e fix sau mobil. Dupd cel de-al doilea rdzboi mondial. rutorii americani au numit boala ,,jeep diseases, bazali pe incidenfa nrare a afecfiunii in rAndul qoferilor de autoturisme, terrnen astazi considerat impnopriu. Boala apare mai frecvent I'a cei care utilizeazd profesional mijloace de transporb (Eoferi, motocicliqti, bicicliqti), ca gi la cei ce au o muncd birocratici (secretard,dactilografA).Igic.rr.rmediocrS,mai ales in conditiile viefii de campanie, a fost incriminata ca facbor adjuvant in apari{ia bolii. - Afecliunea recidiveaza dupd exereza chirurgicald largd. La reinterventii nu s-au evidenfiat fesuturi patologice de origine suspect congenitala. Examenul hist<.ipatologic al pieselor de exerezd la bolnavii operafi de trei-patru ori a arAtat acelaqi aspect lezional intdlnit la prima intervenfie, ceea ce nu se observd in afec{iunile congenitale. - Examinarea histopatologica a pieselor excizate a ard,tat intotdeauna prezenfa unei reacfii infla,matorii, ceea ce contrastoazd cu lipsa totald a acestui proces in chisturile dermoids ale fefei sau in teratoamele sacrococcigiene(Borde-Brucks). Pdrul a forst gdsit fneevent in interiorul leziunii, fie liber, fie incl.us in straLuriie de granula{ie, iar alte elernente teratoide nu s-au observat niciodatd. - Teoria originii congenitaie mr poate explica apari{ia bolii pilonid,ale la nivelul altor regiuni. in 1948. Patey qi Scarff publicd un caz de boald pilonidalA localizatd interdigita'l la un frizer. Cazuri asemdndtoare au fost apoi semnalate Ia nivelul comisurilor interdigitale ale coafeurilor qi tunzdtorilor de oi, la mun,citorii din indus,tria textild. In literaturd au apdrut, sporadic comuni'cate, cazuri de boald pilonidald localizatd intermamar, Ia niveltrl scalpului dupd tra.umatisme craniene, Ia nivelul axilei, al ombilicului, aI organelor genitale, suprapubian, Ia nivelul unui bont de amputatie etc. Anatomia patol'ogicd a bolii piloni'dale este absolut identicd, indiferent de localizarea ei. In urma aceston observatii clinice Ei histopatologice, Patey qi Scarff sunt primii care sttsfin originea dobAnditd a bolii piionidale sacrococcigiene. Ei atrag atenfia asupra imp,ortan{ei rafeului interfesier in cauzalitatea bolii gi remarcd lipsa foliculului pilos in interiorul Ieziunii. Descriind boala pilonidald interdigiiala l,a frizeri. ei aratd cd pdrul invaginat in interior nu este autogen. Suslin cd pdrul care se gisegte in interiorul piesei de exerezd penetreazi din afard Ei cd modificdrile patol'ogics sunt explicate pe baza unei reac{ii inflamator-granulomatoase la corp strdin, neprezentat de firul de pdr. Hueston (1953) atrage atentia asupra proclivitifii Oantului inberfesier, eare joacd rolul unei arii de colectie pentru pdrul de pe spate qi de la nivelul cefei, ca qi pentru epite'Iiile descuamate de pe toatd suprafafa posterioari a trunchiului. El a ardtat cd pielea de Ia nivelul qantului interfesier are pori largi, ln aeest loc gdsindu-se uneori mici fosete congenitale, unde epiteliile qi perii detaqafi se pot aduna ca in

492

adevinate bnz,unare. Umezeala, macerarea tegumentelor, igiena defectuoasd ajutd la penetrarea pdrului. Brearley (1955) aratd experimental cd la fiecare miqcare a ambelor fese se dezvoltd ,o presiune, care pcate atinge valori de B0 pAnd Ia 120 mm Hg, atunci cdnd de exemplu es'te ridicat un picior deazupra orizontalei. Aceste presiuni de firecare qi de rdsucire fac din firele de pdr adevdrate burghie, care pot penetra pielea. El a ardtat cd in funcfie de tensiunea rafeului fibros median iau naqtere forfe de suociune, care variazd ca intensitate in funcfie de amploar,ea miqcdrii. Aceste for{e de succiune favorizeazd diseminarea oricdrui material strdin (pdr, scame) in fesutul celul'ar subcutanat retrosacrncoccigi,an. Palmer susfine cd la pubertate gi adolescentd existd o elasticitate deasebitd a pielii, care duce la lSrgirea orificiilor cutanate, permifAnd uqor insinuarea substan{elor Ei corpurilor strdine. Basex sugereazl cd pdrul pdtrunde prin c,analul evacuator al unei glande sebacee sau al unui folicul piios. Acest par iritd fundul de sac glandulalqi pdnd la urmd iI distruge. Astfel. firul de pdr aiunge in plin fesut conjunctiv subd,ermic qi dd nagtere Ia o reac{ie inflamatorie. Traiectul fiind constituit, alfi peri din jur vor penetra prin canalul astfel format. Infecfia, care apare secundar, face parte din evolufia fireascd a procesului patologic, ea duc6nd Ia extensiunea in profunzime a leziunii. King aduce ,argurnente in favo,area originii dobAndite a bolii pilonidale pe baza unor studii histologice, (?re urmeresc evolufia in timp a procesului patogenic. ln literaturd au fost raportate cazuri de boald pilonidatd produse de ldnd, ianbd, pdr de animal sau pdr de altd culoare decdt cel al pacientului. in concluzie, se considerd cd, in urma unei igiene defectuoase, la nivelul qanfului interfesier se adund fire de pdr, scame din lenjerie, epitelii descuam,atecare, datoritd volumului m,are al fes'eLor,transpirafiei abundente qi umidita{ii permanente a regiunii, macereazd tegumentele ce devin astfel vulnerabile. Corpurile strdine traverseazd tegumentele, aceasta fiind favorizatd qi de misrotraumatisrnele regiunii. La nivelul fesutului celular subcutanat ia naqtere o reac{ie inflamatorie determinatd de prezenfa corpuril'or strdine. Al[i cercetdtori sunt de pdrere cI in une]e cazuri originea congenitald a bolii pilonidale sacrococcigiene nu poate fi eontestatd, dar acesta sunt cazuri rare, pentru cd de cele rnai multe ori afec{iunea este evident dobdnditd. Franckowiak, pe 319 observafii clinice studiate, susfine cd originea congenitald a bolii nu poate fi admisd decAt in 100 din cazuri. Anatomie patologicE Examinarea macroscrupicd a pieselor extirpate in urm,a intervenfiilor chirurgicale aratd prezenfa fnecventd a pdrului in interiorul ieziunii. ln chisturile pilonidale leziunea este bine delimitati, incapsulatd, pe secfiune avdnd un aspect alb-cenuqiu; lardaceu qi o consistenfd elasticd, uneori ramolitd central. In fistulele pilonidale, pe secfiune se remarcd numeroase traiecte bogat ramificate, cu perefii formafi de fesut de sclerozd, indurat. Pe traiectul fietulos apar la sec{iune smocuri de p6r ris,ucit, scame, puroi.

493

unecri traiectul fistulos cvnduce intr-o cavitate vo.uminoasd, cu perefii bine individualizafi, plina cu puroi qi smocuri de pdr, adevdratd cloacd unde stagneazd secrefiile, loc frecve,nt de ac,utizare a procesului inflam,ator cronic. in cazul fi,s'tulelor pilonidale recidivate se observd un numdr mare ,importantS. de traiecte secundare qi o reaclie sc,leroasd Examenul histopatologic evidenfiazd, in cazul chisturilor piionidale, ci peretele formafiunii est'e format de fesut d'e granulafie rem,aniat scleros. Lobulii adipoEi din vecindtate prezintd o reaclie inflamator-granulomatoasd. ln cazul fistulelor pilonidale, pe secliunea longitudinald a traiect,uIui se observd peretele tapetat de un epiteliu parrimentos discontinuu, care dispare treptat cu cdt traiectul fistulos se dep'irteazd de orifi,ciul superficial. La nivelul fesutului de granulafie din peretele traiectul'ui fistuios se remarcd abunden{a finelor de pdr. Ele insofesc pe to,atd intinderea traiectul fistuiei. in juml firelor de par, ce sunt inionjurate de fesut de granulafie, se observd 'constant o reacfie gigantocelulara. CAnd boala evolueazd de mult timp, s-a nemarcat o importantd reacfie de scleroz5, ce inconjoard firele de pdr. Suprainfecfia, cons,ecutivdfistulizdrii, corrrplicdtabloul histopatologic, producdnd la inceput {esut de granulafie, iar apoi scleroza in |esutul grdsos hipo.dermic. ln concluzie, ceea ce caracterizeazdboala pilonidalS sacrococcigianS, din purrct de vedere histopatologic, este aspectul tipic al unui granulom inflamator de corp strdin (reprezentat de firul de pdr), in leziunile vechi addugdndu-se un proces important de sclerozd (fig. 12.1a--12.77). Forme clinice Din punct de vedere clinic, boala pilonidald sacrocoocigiand imbraci trei aspectemajore ; - poate avea o istorie clinicd relativ in(Bn/o) tt. Chistul" ptLonirlal" del'ungatd (luni-ani). La debut este vorba de o mici formafiune, de vo,ium rrariabil (1-2 cm), care se mdreqte treptat Ei care se poate eieschide Ia exterior printr-un mic orifi'ciu punctiform,, pe unde se scurge spontan sau la presiune o secrefie seroas6,redusd canti,tativ, de aspect filant. La examenul clinic, formafiunea este in general bine individualizatd, de consisten{d chisticd, uneori inegalS, mobild pe planurile profunde, aderentd la piele. Chislul piloni'dal po,ate fi trecut cu vederea, neglijat de pacient. Secrefia minimd intermitentd qi/sau jena dureroasi il aduc de obicei pe bolnav la mEdic. Frecvent aceste chisturi clinic sd se schimbe. se infercteaza gi fistuUzeazd, ceea ce frace ca tablLo,ul 'B. Abcesutr acut pil"onidal. (28'0117 clinic imbracd tabloul caracteristic aI unei supurafii acufe : febra, frisoane, durere local5 permanerrLi, intensa, cu un caracter pulsatil, jena la mers qi imposibilitate de a sia pe scaun. Local se constatd o formafi'une inJlamatorie Ia nivelul qanlului interfesier, cu to,ate caracterele unui pltces acut ; rubor, dolor, calor, tumor. La palpane formafiunea este foarfe dureroasS, fluctuentii. Sptlntan, c.olecfia poate fistuliz'a iSsAnd sA se scurgd un puroi cremos, abuntisulare qi resturi de pdr. dent, cu rn*irosde E. coli, cu cl.+:i-l'itus,uri urrneazi de obicei dupa C. Fistula cronicd piLonid::LJ (650/6) formele abcedate sau dupd chisiurile pilonidale vechi, negliiate. Pacientul are d,ureri la nivelul ptriuiui interfesier, arsuri sau doar o uqoari

494

Fig. 12.14. Obiectiv 3 - jos in stdnga se observd in lumenul fistulei pilonidale detritUs qi fire de pAr. In peretele fistrilei se remarcd nulneroase fire de pdr inconjurate de o reacfi'e girganto-celulal'd.

abundent feiut de sclerozE "i!"E;it[r,uy#if

Fig. 12.15.obiectiv

10 -

fire de pdr cu reac[ie giganto-celulard in jurul lor,_ in

ilrl.dnui

traiect f istulos pilonidal,

195

# Ji"'fu fi:'ff i. rnj uru r rumen uiu ' H ik*l,y i {es rrt intre de ere incon; rireie iar, ui";; ;;; H;,ii?:Fi!!i,T;lE,iii,:J." ":,",ye"r1f,;lg_rj:ture

o0

;^li: 99 PaI, i""-.:ly:,t_99 ---*in ."*r.yt"multinucleate, rocltl unei plaje de lipospongiocite.

496

jend qi observd aparifia'unor scurgeri purulente la acest nivel, care pdteazi lenjeria. La exarn,enul clinic se observd frecvent existenfa unui intertrigo fesier, datoritd umiditdlii perman,ente, iar central mai multe orificii fistuloase, p,rin care se scurge spontan sau 'dela presiune uqoard o secrefie purulentd relativ abundentd. Smocuri pdr sau/qi scame vestirnentare pot obtura parfial orificiile fistuloase. ln fistulele pilonidale vechi, tegumentele sunt eritematoase, iritate, violaceu col.orate, sub{iate, cu tulburdri trofice evidente, intre orificiile fistuloase. tegumentele uneori avAnd un Espect fisurar. ln unele eazuri, orificiile fistuloase pot fi latenalizate spre planul muscular fesier, mai ales in tr'eimea supglie's.5 a qanfi.rlui interfesier. La palpare regiunea este dureroasd iqi se pot constata zone de fluctuenfd, la presiunea cdrora se s,curge punoi prin orificiile fistutroase. Pentru un diagnostic complet poate fi neeesard explorarea traiectelor ou stiletul butonat. Aceasti explorare cornbinatd cu tuqeul rectal inldturd confuzia, uneori posibild, cu fistulele perianale. Explorare'a cu stiletul poate inldtura Ei oonJr-rzia cu o fistuld de origine asoasS.In cazul traiectelor multipie Ei cornplex ramifi'cate, poate fi necesard practicarea unei fistulografii. Aceste forme clinice de obicei se succed in .ondinea prezentrat5. Al'teori, ele se intri'c6, coexistAnd la aceliqi pacient. S-a discutat rnult d'espre relafia chist-fistuld pilonidald, fisttild: -chist deschis la piele; chistul:fistulS inchisi qi desLinsdprin produsels de retenfie. Observa{ia atentd c}inicd a ardtat cd totuqi nu se p,oate nega entitatea de chist pilonidal, eI precedAnd la unii pacien{i cu mult timp instalarea fistulei. Diagnostic diferenfial Boala pilonidald sacrococcigiand nu ridicd de obicei probleme de diagnostic, date fiind irr primul rAnd localizarea ei parficulard gi caracterele anatomo-clinice arnintite. Ab,cesele pilonidale pot fi confundate cu abcesele acute obiqnuite, ou fumnculele, chisturile sebaceeinfectate. Chisturile pilonidale trebuie diferenfiate 'de :. - tumorile congenitale ale regiunii : tenatoame. meningocle, oare inso{esc spina bifida sacratS; - tumorile osoase: ,o,steoame, sacroame, condroam,e; - tumorile neurogene; - alte tumori superficiale ca : angioamele, lipoamele, chisturile sebacee, limf oblastoamele etc. Evolufie gi complicafii Dacd boala pilonidald sacrococcigiani nu este oorct qi la timp tratat5, pacientul este purtdtorul unui focar de supurafie cronicd, care poate evolua imprevizibil or episoade de reten{ie qi altele de evacilare, fenomene ce se sucred alternativ. Aceas,td evolu{ie. deqi nu ar un prognostic grav Cluo o.d uitam, este jenantd, dezagreabili pentru bolnav, pe care-l poate transforma lntr-un infirm. Complicafiile bolii survin rar, dar atunci cdnd apar schimbi profund.evolufia qi prognosticul afec$iunii. In ltteraturi srrnt citat drept complicatii ale tnlii pilonidale sacrococcigiene urmdtogrele afecfiuni : - carcinom cu celule scuamoase dezuoltate Ia ni,veltil maqginii epiteliale a leziunii pilonidale cronice, neglijate;
32 - Chirurgle, vol. 2 - cd. 242

197

- micoze extensive dezvoltate la nivelul unor fistule pilonidale (actinomicozd, crcidioidomicozd) i : - osteomielit5 sacra.ti ; - piodermitd cronicd abcedanti; - gangrend acutd streptococici; . * meningitd stafilococicS. Supura{ia cronici pilonidali a fost uneori incriminatd ca .focar de intre{inere a trolii rzumatismale. Tratament Terapra bolii pilonidale sacrococcigiene este anevoioasd din cauza unor m,ultipli faetori, cabe fac dificile obfinerea unei vindecdri satisficdtere gi durabile. Dintre ace$ti factori refinem : - mediul septic in care se practicd de multe ori .interventia; - vecindtatea orificiului an'al; - bogdlia fesutului celulo-adipos ; - vasculariza\ia preoard ; - fiziologia regiunii; - confor,matia anatomici localS l - caracterul polimorf qi deseori extensiv pe care-l imbracd boala. Tbatamentul trebuie nu,arrfat ln f,unc[ie de forma clinicd de manifestare a bolii. In abctsele pilonid'ale sunt recomandate inciziile largi, debridarea qi evaeuarea colec{iei. Aceasti tenapie nu duce la vindecarea bolii, ci doar la rezolvarroa episodului acut inflamator. Dupd disparifia fenomenelor inflamatorii aeute, de cele mai m,ulte ori bolnavul, care rimdne de obicei purtdtrorul unei leziuni pilonidale, trebuie supus unei interven{ii radicale curative. In chisturile qi mai ales in fistulele pilcnidale este necesari o pregitine preoperatorie atenti. Corectarea factorilor generali qi loeali incrimina{i a avea rol in patogenia bolii face parte integranti din tratament (combaterea obezitdtii., corectarea deficien{elor generale qi locale de igiend). In eventualitatea unui focar cmnic qcutizat, infectia trebuie ccrnbdtutd printr-un drenaj adecvat. Intenrenfia chirurgicald radicald este indicatd numai in afara oricdrui episod inflamator. aeut. In cazul existenfei unor leziuni locale de intertrigo, eritem cutanat, puncte de foliculitd, este obligatorie traterea lor. Rezultat bun a dat in aceste caz.)tl badijonajul local repetat cu urmdtoarea formul5 :
Ep/Acid benzoic Acid salicilic Alool 70P Api distilatd -aa2 C EI

450

D.s. ext. de 3 ori/zi. Dintre numerusele procedee operatorii propuse recomandim excizia leziunii pilonidale in plin {esut s5.nitos, pann ta nivelul plarn:lui fasciei netrosacnate. Reperajul cu albaetnr de metilen instilat pe traiectele fistuloase ajutd extirparea lezil.rnii fird deschiderea traiectelor fistuloase. Dupi-exeizie recomandim suhtra per primam a pldgii cr.r fire de nylon 5 ancorate la planul fasciei rehoeacrate, cee. ce desfiinfeazi spafiul rezuttat in urma extirpdrii largi a leziuni.i. Cunoscend faptul ci cicatricea operatorie reprezinti locul obignuit pe unde fiiele de pir pe-

19t3

netreaze in {esuturi, ducdnd la recidiva bolii, este necesard o afrontare cAt mai cor,ectd 'a tegumentelor. De aceea re'c'omanddm ca firele de suturd si fie trecute'la maniera Blair-Donatti. ingrijirea p,ostoperatorie este ,extrem de importantd pentru asigurarea succesului interven{i,ei. Inspeclia zilnicd a pldgii, sesizare'ala hemato,ame, netimp ,g even.tualelorcomplica{ii ce p'ot surveni (s'eroame, croze cutanate parcelare, macerarea tegumentelor, infecfia) asigurd intervenfia promptd qi efic'ace pentru a nu compromite cicatrizarea per primam: indepdrtarea pdrului din regiune qi mai ales de la nivelul marginilor ,cicatri'cei p,osboperatoriieste consideratd de majoritatea autorilor ca un element esenliaI in ,asigurareasuccesului intervenliei qi {n prevenirea r'eci'divelor. Recomandam radererarepetatd ,a regiunii in jurul cicatricei, la intervale tde 10-15 zile, in funclie de rapiditate,a cu care creqte pdrul. Pastele qi cremel'e depilante dau frecvenb iritalia tegumentelor, iar Rx-terapia depilantd nu este re,comandabildla bolnavii tineri. La externare pacientului trebuie sd i se facd recomandari precise pentru'a preveni re'cidiva afe,ctiunii : - igiend generald qi locald riguro,asd zilnici (eventual dacd e nevoie qi dupd terminarea programului de muncd) ; - uscarea minulioasd a regiunii s,acrococcigiene dupd fiecare baie ; - toaletd locald dupd fiecare scaun; -- purfarea unei comprese de tifon in qanlul interfesier pentru a combate urniditatea, a permite circulalia aerului, a separs fesele intre ele, reducdnd aslfel forlele de frecare ; - schimtlarea frecventd a tenjeriei, care trebuie sd permitd aerisirea regiunii (nu este indicati lenjeria din material plastic) ; --'- raderea sau depilarea in jurul cicatricei postoperatorii la 1015 zile interval, in funcfie de rapiditatea cu care creSte p5rul ; .- combatenea obezitdlii printr-un re'girn dietetic adecvat ; - dispen,sarizare,a b,olnavului timp de 4-6 sdptAmAni pos,toperator, pdnd la cornpletacicatrizare a plSgii; - pacientul va fi sfdtuit si 'se adreseze medicului imediat ce are bdnuieli asupra integr,i,tdfiici'catricei postop,eratorii; - evltarea microtraumatismelor locale (mersul pe bicicletd. m'otocicletd etc.). Acestea sunt de fapt gi principiile pnofilaxiei bolii pilonidale sacroco'cciqiene.