TEHNICI CHIRURGICALE

VOL. I

CHIRURGIA STOMACULUI

1. JUVARA
10. BURLUII
D. SETLACEC

EDITURA MEDICALĂ
BUCUREŞTI • 1984
Coperta ?i supracoperta de Jean Udrescu

,'_:.:
 PREFAŢĂ

Am coniliderat utilă apari/ia unei nwnograJii de tehnici chirurgicale şi am

. ales pentru început chirurgia stomacului. In primul rînd, pentru că în ultimele
3 decenii ,,-un înmul/.it .~i divctsiIi.cuf. noi posibilităţ.i de rezolvare CI diverselor
suferinţe gastrice.
In trecut, cărţi.lc dc tchnici cllirllrgicale reprezentau volume groase, cuprin-
zînd nu numai problemele tehnice ci şi indicaţia intervenţiei, pregătirea. pre-
operatorie etc. Este greu să te informezi într-o asemenea carte care ia aspec-
tul unui tratat. In prezent, cărţile de tehnică operatorie sînt concepute cu un
text limitat la principii.le funcZamentale ale intervenţiei şi ilustrat cu schiţe de-
, monstrative. Dacă adnl chirurgical s-ar reduce la şabloane fixe nu ar fi ]tici o
. problemă. Dar pentru a aju.nge sei execuţi o intervenţie, trebuie în primul rînd
să fii clinician, să cu.noşti bolnavul, boala şi să stabileşti în momentul cel mai po-
trivit indicaţia operatorie. Această Iornwre nu poate fi învăţată dintr-o carte de
tehnică chirurgical.ă, ea reprezintă formarea fieceiruia dintre noi, în primul rînd
ca medic. Pe de altă parte, amploarea cunoştinţelor în ceea ce priveşte corec-
tarea diverselor modificeiri metabolice secundare suferinţei gastrice poate uneori
depăşi chirurgul, interesînd în special specialistul anestezist-reanimator. Iată
de ce am socotit cii, integrate într-o carte de tehnicii chirurgicalâ., acestea nu-şi
giisesc justificarea, înciircînd textul şi nrmiirirea propriu zisii a principiilor ope-
ratorii. .
Dacii aceste două probleme îşi au. un rol deosebit în executarea unui act ope-
rator, vreau sei menţionez în continuare cîteva aspecte fundamentale care defi-
nesc actul chimrgical şi chirurgul, adresîndu-mă în special tinerilor noştri co-
legi.
A fi chirurg, a opera, impune în primnl rînd a cunoaşte anatomia normalii.
In trecut, fiecare din noi am trecu.t prin laboratorul de anatomie, am învăţat să
diseciim, să mînuinL instrumente, să căpătăm abilitate manuală. Da, fiecare din
noi, indiferent de experienţa dobîndită pe parcursul anilor, ori de cîte ori sîntem
puşi să executăm o intervenţie particulară, deschidem un atlas de anatomie, iar
deseori ne verificăm cunoştinţele şi pe cadavru. Oare tinerii care doresc să pro-
feseze chirurgia, n-ar trebui sei-şi înnoiască mai des, la nivelul prosecturilor, cu-
noştinţele lor anatomice?
Oricare gest în cursul unei intervenţi.i trebuie executat cu blîndeţe, cu deli-
. cateţe, cu precizie. Şi încep prin a atrage atenţia asupra modului cum trebuie
executată hemostaza. O hemostază perfectă în toţi timpii defineşte o operaţie
corectă. Dar există o diferenţă netă îr.,tre o pensare a vaselor în grosime, ur-
mată de liga tură şi. pensarca del.icatiL, strictei, a vasului care sîngereazei. A exe-
cuta corect gest1lrile aşa zise clem.ent.are implică un exerciţiu; manu.alitatea
poate fi un dar al naturii, dar ea se .'!i cîştigă printr-o educaţie continuii. Trac-
ţiunea pe orfJane irelmie seL fie Il;, i Ci, orice manevrii brutală de tracţiune vis-
ceralei sau parietaZă, avînd, fără cur,cv.ţie, un efect negativ în perioada postope-
ratorie. Cu toţii sîntem, obişnuiţi sei ved em diferenţe în mersul postoperator al
bolnavilor operat.i sub imperativul gesturilor blînde în comparaţie cu cei la care
nu se respectei aceste principii fundamentale ale unei chirurgii cît mai puţin
trau inatizante.
In orice interven(.ie trebuie "ii fim conduşi de ideea cii incizia trebuie să asi-
gure un cîmp operator larg. O operaţie corectă se executii numai cu un acces
bun asupra lezinnii. Majoritatea fJTcşelilor operatorii se datoresc unei incizii
3
 "
,~l,":.·:r .

,:~~~~,
tE!:~~~
"~'l~~i~

neco)'espunziltoal'c, Imei uncsleziiin,mJiciente, unui confort chirurgical ne;a~c­

vat. Iatâ de ce ('ulea ele (/l)(J/'(l trebllie (/[('([.')([ Cii 1nILlt discernămînt.,c~:'
Explorarea int/'Uopc}'(Liorie eL Leziunii j)rcClun ~i eL întregii cav'dăţi peritorteale
este obligatorie Înaiille cle ([ 7ncc}J(, operuţia )J),olJl'in-zisă. Dr. Cerota în re~ăr­
cabila sa nUJnouraIic,};.1'p[ol'([l'C'u cllin[)'yieulâ a abdomenului" insistă 'asîi:pra '
([ecsiu i clczidcmt u /ÎI (le' impor/un i. In cc p)'ive,~te explorarea vizuală şi. palp'a- ,
[o)'ie a leziunii, timpimp0I'Lunt (Il llneiinterven.tii, ca trebuie fiîcută cu ~răb-'
dare .~i atenţie, rupo)'/ a Iii fu inw~)inca rwl i()l ()9 icâ, La caracterul lcziunii propriu
zise, la studiul ei, ('1'(J!lIlin, l({ t(J!)():)rojia (J1'(janelor din vecinătate. Este necesară
o up)'cciere triclimensi()llulcl. /Ie('sle (lcj)l'inderi se cîştigă pe parcursul experien-
ţei noastre şi se Im'/lslJIi/ (le [u cei, col'e le ali, la tinerii chirurgi. Explor,ai~a
este 1TWi eliIieiUi În cIl.?llri[e ([1' )'cintei'lienţii în care constatările noastre nu sef'mai
rcJl'l'Il la t(J]>()UI'ufiu Il (J)'IlIlI[r'i (1 I'i,';('(')'e!.ui', ci la nOlia lor situaţie în rapoftrcu
operaţia prillUll'Il. O C'.l'jJl(J/'([ re curccl (1 H c diî posibilitatea exeC'utării unei'lflh-
niC'i operatorii. adecv({te l(( lacli('u şi s(r([l.c(jia fiecărui caz în parte. , '.' '~
A şti să previiliH u('('it/cnt inlmo)Jcl'ulol', a evita o leziune nedorită, compgită
o grijiî deosebit ti in ('. I'('C 1/ 10/'('([ (i m])il (lI' operatori care se pot solda cu, 'o cţ>'m­
plicaţie. Dar, J()ar/eilll}J{)I'[unl esIe ele u,c;cmcnca, sâ ştii a~recunoaşte şi 'a rez'lJl-
va unineidenl sau uecic/elllinll'UlJ!Jc/'(f(()L . ,.~'~,::
Chinagia gasl.ricc{. /,r'lIl1În(' o eilil'l/1'oie delicată, o chirurgie în care greş~ t, e .
se soldeaz(î uneori Cit sl/ferinţe 9I'en ele corectat. Un chirurg·ce execută ooper'a-
ţie pc sl()mae i)'C'bllie sII sc Ji J()/,1Jlol în ceea ce pri1Jeşte micile gesturi obligaţo­
rii, SeL fie un IJlln dillieiun ,~i Jlu(i ules sii fi. Jost alătnri de un şeI cu experierţţa..
lVIeseri.a se l1waţâ uitînd IL-Ic ~i notind ceca ce Jace un om cu experienţă, (zj-1itînd,
si mai alcs ciocumcn(Îru[II-[e. "
, Scrin aceasiâ ]J/'e Ju! ci în speei((l pen[rIL cei tineri. Chirurgia nu începe"cu~ ". -
raţiil: pc stomac ~ bincÎ:îţeZes cq nici nu se termin~ cu ele. Fie.care l~Ct~.l~:
face In etapc sncceSiVe. O)'lce clapu ca re se sa)'e, se plateşte uneon cu eşecurz.
Aparitia llnei iehnici operutol'ii. noi S({li rec'onsiderarea unei tehnici mai vechi,
cu co)'ectclrilc i.zu())'Î/t' elin n()il(' cl/no,:;lÎn(e dobindite, creează pentru mulţi~hi-
1'llrfJi () adevclruUî III/'i(' cllirllr!jiculii cOI/sir/crlnd CLl. dacă nu fac o atareop~ra­
ţie nn sînt în rilill C1/ eW[lIţiu cllil'ltl'[jiei. Se c1'eeaZeI ceea ce îmi per.mit să'j,nu­
mesc "nwdaln cllirl/ roic"'. ])ur se e.l:cclllâ intervenţia fără a avea tehniciti1:teu
corespllnzât()(l)'{', ('('('u CI' ]l(Jalc elI/CI' la qecllri. Aşa cum s-a întîmplat cu re~~ec­
ţ.ia [justrică Cii o!/((s(mll(I,'ii fJw;!r()-cllloclenalâ .~i în special cu vagotomia. Eşecu,r,ile
nu sînt ([le ?ne/oelei, ei ((le m(Jc/llllii cum (), Iost executată intervenţia. Şi >şpun
ace({sla bazînclu -mii pe C.l.'pcrÎcll ţ ([ IL1w.i nnTl/â1'important de reiniervenţii.:;':f;:~
A executa () nOWL iclw ierI opcmtori eimpnne o foarte corectâ instruirei'in-
formare etc.
In prezenla eal'l.e Il('-Uin s(râdllit Sti. I'n/iim tehnicile clasice, verificate,
experienţa Iiecelrllia t/inlr(' n()i, 1'('(ineÎnd [e.dul sc)'is :;:i insistînd pc o iconogra-
fie bogaiâ, cu explÎcrt(.ii. pentJ'lL fiecare sc/wrniL opcratoJ'ie în parte. Aceasta{nu
înseumntl cîtn.~i ele JlII(in ('(1 !()f.1tl l' simplII. Pentru ([ executa o intervenţie co'm-
plc.râ, a'~([ cnm sînt ()!)(,I'u! iiie rJ((s/I'Î.(·(', În u}J/ic([1'ca tehnicii pc caTC urmăreşti să
() e:r'ccllţ.i sînt nc('I',';((1'1' IJ ,';('I'ie e{1' ()I's/uri, r/I' tletulii care reprez'iniâ educaţia"de
fond a opem!oTllllci, pe C((TC le-UTil amint.il mai sus ,~i care nu constituie'obieCti- '
vlll cârţ.ii de fafL!· . " : J~~,
Chinl)'9ia se în/cuţ(l. (([(l1l1l'i de lin 1T1fl(',c;(J'I(, ele un şef, de 'Un om. cu expefien-
ţel., se Învaţâ vizitînd ]le cÎţi mui miilti cliil'lLl'yi şi servicii de chirurgie..la
fiecare, indiferent dc titlll s(m Jllncţ.ic, se ])()((leînvăţa cîte ceva: un gest, o
eline, un deluliu de tehnicii izw'l'Îtrl elin pel'sonaliiatea operatorului, sau se
învâţa "ceea cc nil II'('/Jllie J(((,III".
Deosebit r/e ([elintlcl ,~i IJ[iIUI ciI' rt's1)()Jlso.lJilitaie csie problema rezolvării
plicuţiil()r 1) I'(,(,()C'(', - S((II (( ('el()1' tanli/'r'. 11 le rccunoaşte în iimp util
zintrl }Jrimlll şi ee! mai. ill/p0l'/ul1l cle.zitlerat. Iată de ce în text acestea '''''''1.1:/''''1'
zen/aU: pc 1((1'0, e1( inc[il'uţi(( [J((rtiell[(/1'(I. (( I't'z()ll/ârii lOT.
Jm)JI't'lInii eli Jl1'UI. f). nil rlil i .~i ]l1·nI. ]). /-,'etlaccc ne-am străduit, pe
pC/'ienţei no((s[l'l', Sll 1'1'([(1111 cÎlmui sintdic' şi explici.t problemele legatel
niea chin ryi!'i oust.l'i{'(~. 7;'

AclresiÎm (,({l'tC(( fiLlllj'()1' dli)'I!)'(jilo)' .~i în special celor tineri, cu

vO)' gelsi lin Ii)' eliri!JIIÎlul' in ('(fric/'ll ]le cure an îmbrâţ'i.'iat-o,
 CUPRINS

1. Gi\STH()TO~II,\ (1 /111'1//'1/) ~ 'i

Cil~ll'()l{)llli;[ 1)(,11L1'l1 (':d],;I.!~~'l,{,d UliUl ('{I!')) slrlîin inll'il,L:(1sLrÎc -

2, Gi\STltOSTO~JL\ (1 . .11/1'1//'1/) III

Prillcipii - 11l
P/'oc'c'clclii }'olll<lll-iVl;"'ioli ~ 10
Procedcul \Vilzc'l - I~
Gaslrosl(lllliel 111 ,11 l;"1 ('li 111i111~(l1l !w]'ilo]ll'<ll (ln{)c'('dcu Gavrj1ill) - 12
C(lslr{)~l()]lliih' r1t\rinili\'(~ - 1:;
111.1 ~ l' i.i iri 1(' 1)( J'~ LI li )1']'; Il() l' i i l : ;
(~()nlplil'(I\ii P()~~t()jl('l'îlt()]'ii _.~ 1..
GClslroslo111iil lliillilll~i ele d(\('OII1j)]'(':-..iuIH' t(\lllj)ol't1l'i'i 1"1

3. Gi\STHO-J;;NTlmOi\Ni\STOI\tOZi\ (1 . .1111'1/1'(1) ~ 15
PI'illC'ipiij(\ inl(,I'\TJlli('j - IG
TehnicCl ~(lsll'()-(\lll(\I'{)dnilst(lIJl()Zt'j ll',lll.C;Ill('/(lc'()liec }Jo.<-;tc\rio<1J'c exccul<llă pc calc subrTIczocolică -IG
G(lSll'()-('nt(\r{)~Ul;ISl()m()ztl p()~Ll\)'i()dl';l ]H' ('(1h' Sll!)J'dJlH'ZOcolică - 24
G<t:--.tr()-(,llt('r(Jdll;I~L()lll()Z;1 l)j'('('oli('iî - ~~(i

4, ClflRUHGL\ la,eEltlJI,Iil BUOIlI';",\L (/. .I11i'(/)'(/, lJ. llurlui, J) SI'Il(/ece) - Zg

,1.1. lil';ZI';CTfJ\ C;i\.'';TIlfC'!\ 1'1'~NT):U 1 I f,('I,;I: lJCIUJ)I';NAL - 2il
1.1.1. J)h('('(i" duo,kllulni in "I .. !'!' (1. Jll1'II1'U) - 211
111{'(')'(' siLlldll' 1)(' r(l~;l j)il,,,jl'I'i()d!'tl ;1 e]u()d('Jlului - ~q
fllt'llid('IT;1 ])(JlllllIIIÎ dll()(il'II,n :il
1,('i':itlJliJ(' (ljHT;ll(II'ii ,!I(' Pdptll'i, ,!lI' (':""iii i>iliilJ'l' prÎllcilxde în dlirul'f..!"ia duodcnului (:lt!-
itlrlilli' 1<')'''p''uli'<I) - i i i
l T!c('J'll] du()d('Il;11 ::..i ('ok<l(l('\.l1 ~I'llrt - ..J-5
-1.1,2, I{l't:eelia g-a')(ricfi {'~I Cllla',{ollloni ga ... tro-duodellaIă (IJ. nurlllÎ) - 47
T;t('li('~l 0i il'1)llif'(I OjH'I';t\(IJ'i(' ,17
C;(I<..,l]'('('l():llid ('\1 ;111;t~,l()llll)/;1 !~il~i]'()-dll()clC'n,dă în ulccl'elc po~tbulb(lrc (tehnica Fr()n~ois
I )111)()1",) -~ :1 I
·1.1.::. J{l'/,l'('~ in g-il'.,{ rid, ('U a 11:1'.,1 OII IO/il g-il..,t l'o-j('junaIă (J). ,')'('{ [0('('(') - ;) 1
,1,1 1. (~a . . lr('doJllia de 1'\d'lud"r(' (1, ./111'1//'11) - - (j,{

·1.2. VJ\GU'I'(II\II\ I~i '1'1:/\'1',\,\1)':-";1'1 1 1. IILI 1:ln;UJlC Ci\ST1l0-])UCJDI';NALE ~ (jB

".".1. IIIdicaliile vago(ollliei (1). Jjllrl.lli) -- (ill
C()nll'"in(Ucdtij!(, \';tgol()Jui('j tl'()ll('uIdre în uIn'ful duodcnal - 6!1
'1.2.:.!. Tehni .. a va/:;,(olll,d (roll""I,,re (IJ, HUI'lui! - (iO
'J'l'llJl·ICd Y<l.L.(Ol(l111·1('i in ~illl (I. .JUL'(/TC1) - 71
rJ.2.:1. Tehnica va;:olol11ici selective (IJ. ]Jur/ni) - 7:3
B(l/('ll~ Jj;:j ()lo.r..: ic.\' - 7·1
Vnt'jillli(' tehnice' ,l1e: \c(Ii~()t()lllil'i ~cll'clj\'l' - 74
4,2.,1. Tehnica vagoioluiei slIpra . . l'It'cti'·c (/). 13urlui) - 7'J
'l',,11IJ;ea lui 11,,11('llllJol",i OUc'lri ~ 'il;
Ti'ill1i(,'1 \'Il,C:OlOllli"; S\1pl',I't'II'din' (II. H\1r.Qe) ~ (1. JUl}Ol'o) - 77
4.2.~. iHelod" de deriva(i" după v'ago(olll:c (D. }Jurlui) In
'1.2.0, \'a/:oIOllli" CII ;ndrer[ollli,' (1). ,'{dral'l'i") - gli

.,
Ci. ClrllnmGIl\ lJLC(r;I~llL\J1 GI\STHlC , .I1U'1/1'I1) - - 1>7
1, Ulc('I'lIl .jll\ill-pillrl'i(' ~ ii7
2. lT[(,(,]"lll L;,l~lr'l(, ,11 lll;,','ji cl1rburi, )JI'llcll'dJll 111 PdtlL'J't\{lS - tl7
3. Uk('1'l'lr' f~iI~tt'i('(: ,!:iL',<tn\f' iI1l(\I'(·,c.,Î1Hl lllir';1 ('lIr!Hlrti ,~i faţ(1 p()steriodr[i a stOll1<lculuj, pcnetranic
la lli\·('lu! r('\l'j il1kl"j();!t'(\ it fil';lll1l11i ~.;i în IJdllC'ITilS - mi
1. C;lstn'C't()llli:l îll Il!Cl'I'(']I' .Îu,l:t·-(',II'dl;!lI' - - ~III
:1, rJ\'IJllic,1 ]'('/l'('\Î(,'1 .I~;lsLri('(' III 11kl'l'('k sitll;llc proxiln;ll pl' faţa pOSlCl·jO<tl'[1 a SlOln()cului, ])enc-
t tr;ll1l(' în P;111l'l'l'd ~):~ C
;

6, Hl'/el:~i;l l~;l'-.,LI'i(,;/L T;llzl',t,lli ,~( 11illt' jll l1kl'IUI ,~~;l.'-.,lri(' - ~)~

li. CIIIIU1){(aA lIU'El(lJLIII CO,"I'I.,T('i\'1' (1 . ./1/1'1/1'(/) _. !lj

0.1. li f ,( '1'; III il, l' 1'; 1: [-'() I U\ T .. - !II
/1. ,~llttll';l pr'I'fII[':I\il·j - ~) t

H. l':\('Ît:id ul('('l'u]ui, Ili]()!"Il-r111Ud('I](lpl:!<..,li(', \';I!~()t()llli(' - ~l:)

C. U]('('I'('/I' ,1!:l',ll'ÎI'l' PI'I'f(lj,;t!I' - - ~),;
/). J{('!.('('\ i:1 .I~;l:,tl'i(,tl --~ !lIi

0.2. UIFI':lillf, SÎNC;I':I:iNIJ -- !II;

Â. T('1l11il'il 1l1'lll()~l;I/( i c1il'('('l(', Y:l'!,)l()lllil~ ]Ji]{ll'()pla~jit.' - Df;
lJ. Ht't:(\('\,i;t !;;l:-,lriefl - ~Ii:
e'. 11~:\('izi;1 l1k('1"111ni f.!(\;)lri(', \',I~~I)L(II)lil', pil()]'opL-I:-.,iic; --- !!B

7, CIlIRUltGIA TUIHOmLO!{ (;J\STHWE ~IALIGNE (/). S"llw('c) ~ 9!1

7.1. GTcr;I':II,\Li'J',\'!'[ . - !I!)
7,2, OI'J':li/\TII IL\[)j('i\I.I:·- IIIII
7,2.1. Ga,(redol1Iia radicală suhlu(alii . 100
Var;llllt" ~ Ill1i

5
 7.2.". Gaslrcdomia radicalr< lolallt . 1 Il
V;\J'i;tntl' "il' ~".,lt·", 'I<li,'i lllLt!" - 117
7.:!,:LE-,;ol.!asircc(olllia t,d ... \t _
'.;au .,uhlo{al{t proxiillalf\ - 1:;n
7.:!.'L GasLrce{olllÎa polad\' '>~IJH'ri()ară - \:;0
7.:!. \~'I'EnVE:-JTII l'i\U:ATIVE -- J:l:!
7.'1. n r:l ","TEHV 1,;NTlI LI': 1'1';"iTlnJ NEOl'LAS.\l\JL BONTULtil GI\STIUC - 1:3:1

8. CIIIRUI{GIi\ 'l'UMO!{lLO!t BEi'.:IG:\E (/). ,';"L!U('Ct"! - 1:lli

q GASTRITi\ 1I1';:\IOIU\GICA (/). S,'tlu"t',·) -- J:iil

lO. DIVEln'ICULII GASTIOCl (/). ",'l/u{"(',') - 1:1:1

Il. VOLVUSUL GI\STltlC (/). Sl'tltu:l''') -- HO

1~. PLAGILE STOMi\('lJLCI (IJ . .',"'(/(J(""t·) - - H~

1:1. ItEINTElt\'E"IT"LE IN eO\Il'LH'ATIlLE POSTOI'EltATOHIl I'lmeOCE (D. 8<,tl((("('(') -

1.1.1. VALOi\HI,;;\ NUTI!!'j'I!:1 le! 'l'IIAT;\I\TL"iTlTL (,()\ll'LICA'j'IlLOn POST01.'EHATORII PRE-
COCE - lH
13.2. llEMOll.AGIlLE - Il:'
Jf('n1l11'<lgiilL' inll'<l]1L'I'il()IH'<tk -- 1·1:)
1Il'1110J'H,1.!jik di.~l'slivt' -- J·Li
FU. DF:Z1.JNJnEA Sll'I'UIllLl11: - Illi
Pl'rit()llitL'\!' PllSLOj)l'l'<tlol'i i -- J -lij

13 1. FISTULELE J)(GESTI VI': - 1·1')

13.5. PL.\GILI': (',\TU1Il BILL\HI': 01 ALI': l'J\]'ILlil-- 151
13.6. OCLUZI1LE - je,[

1:1.7. ICTEI1\JL 1\1[>;('1\,,](' -- 1C,:2

n.8. l'i\NCHE1\TlT1\ i\C'(]T.\ 15:;
13.9. DU\HEI·:'\ - 15:1

H. REINTERVENTIILE PEN'I'Hli ("O:\II'LIC1\TIILE TAIUHVE DupA CnntUHGIA

(T. .ItLL'ilj"U) - 1:i·1
Jklll\c'I'vl'n\iik Ill'ttll"ll Ultl,,-"I IJ()'llllH't"itl()r (ult-l'rul pt'plil' jlllsl"pl'l"illor, ulcerul gurii de
1110Zrl, ,,-,tOlll;1l UklT") -- \:i-!
Sufl't'in\('1L~ gL'lll'l'ail' c\l~ di~rllll('l,i;l
jUlll'l,iulJii l' ....,()~d:--.Ll·il'(' --~ 157
Gasil'osiaz,-l ('I'OIlÎt'il P()'-)t\,{l,l~()t()lllil\1:)7 --

'I'ulln"'''\ril" infl<lIn"lllt'il nI<- l"ttlIJll'.'ulul ;tn;I.SlIlIlWlil· (~i\:,lrili\ i1kalină de reflux) - 157

l\n(lstoll10Zl'h' g{\.~tl·()-ik':lk -- !:JB
Tulburlll-ilp funcţioll,!Il' - lJH
H.1. lTLC'EHlJL nUOJ)EN:\L EV(lL\I'I'I\' SAli liI':r'JJ)IVi\']' lJUF'A GASTRO-ENTJc'l"JJ:\l",,"'"
l\10Z,\ - Joi'
1·1.2. \l[,('EH1.l1, /\i'L\S'!'(lt\lll'l'll' 11UI',\ C:,\,'-;'I'IUJ-I';NTI';1l0ANI\STOMOZA - ](i~

11.3. llLCE1UTL ],OS'l'OI'I':liJ\TI1II. Ill11',\ IU·:ZI';('"III': C:ASTIl!C,\ ('u ANASTOMOzA

DLJO])EN1\L,\ - IIi7 .
1·H. 1.TU'I,;IWL 1'()S'I'UI'I':III\'I'lll( 11\11',\ III':ZI,:("III: (;;\STIUC,\ CU ANASTO'llozA
,H:J(JNAL,\ - 171
1·1.5. HECIDIV1\ ULCEIlClA'-;.\ D(lI'.\ V;\(;O'l'O:"dn: ŞI D[WNAJ UASTHIC
MIE - 177
1-1.0. FlSTULA (; .. \S'l'D()-,II';.I1INO-"l:ClLIC,\ .- Ilii
JL FistuL.L g;\...,t!'{)-.ÎI'.illIHl-('()!Î(·tl dup;\ .L:d ...... tl'(J)·l'J1h'J'OdJl;:Lo...;Lolll0z{' - 182 j
H. Fislula g;lsll·()-.it'.I\1III1-,·()lictt ."'I"IlI11I"riî 1"('/l" \il'i ~"slriec cU anastoÎl1oză gustro-jejun"Iă
lllino-litt''I"<tlil __ Il\1i
o

C. i\lk tljJ\ll"i dl' iltll:l"I'l'll\ii ill l"islull'k g"stl"ll-.il·iullIJ-coliec. Operaţiile seriale - 187
/). IJI'l'il;liul -- 111:1
14.7. co"J['m:.C;IU;\I·:\ c.1I:/.(J('()J.('Î\lll.ll[ L .\ f\:IVJ<:UJL j\NSEI
TICE - 11\!1
14.8. OI3STIUJepJ\ i\( 'lIT.\ 1\ i\ \JSEI ,\ 1,'1':1 li,; NTI·: -- J 1):)

l-J.D. IIEltNIA 1f\:'mlU'\,\ .\\.'-1,'-;1':1 .W.J11\'.\U: 1':1-'1':1(1-:01'1'1' - 1!11

U.I0. lNVJ\G1NN!,11\ .11:,11:"11\1..\ 1:'1
1-1.11. GASTlllTI\ l'o.C;'I'(ll'I,:IIi\'I'llIUl'; l'I>iN 1l1':J.'l.lIX 1\LC1\LIN - 193
1~.12. DU!\TPI:\G SIND1'll.\1 _. I't:'
... 1. Upent\i,\ Soupllult-Bul\{'<ttlle Îll J'l~z('l'\in .L:<tsLrici'i cU (llli!!-'ioITIOză tn1l1ST11CZOcolică
O,Il't\ ~ 1~1;-,
H. Op(~r:l\ii.L SOUpdlllL-])()\\('<lÎlk Îll !'l''1l'l'\id ~<I<,t!·ic,\ ('ll i.1I1ilstomoză
lil'.:l -~ 1.')1;
C'. TrilltSiH>/iţiil i1lt.,,'i d{'l"l'ltlt' '<',·I.ioililll' 1.1 Ili\"l']ul tllloLlt'lllllui doi cxccu(;,lă
Illl'Z()('()\i(,ti (tl'll!lil'd 11('/11')-') - - 1~)7
J). OpL'!',11,ia C'()l'('cLo;u'(' dL1111pil1.L;-~il1dl'(l!11t11ui 1/1 ('(lZ tIl' l'l'Zl'l'ţie CU ani.lstoI110ză
Ildlrt -- 1 ~)B

BlIlLIOGI{AFIE SI':U:CTIVA '- :':111

 GASTROTOMIA

, >.

:'C ',' r~ Gastrotomia reprezintă o in- - S[I respecte pc cît este posibil \'ascularizaţia gas-
;~f' tervenţie care deschide cavitatea g.astrică permiţînd o tric;l, zona eh' elecţie fiind la jumătatea distanţei dintre
,~~~<foqrte, corectă explorare endocavitară (gasirotomia ex- eC'lc c!OU[1 curb uri (fig. 1-5).
':>;'; plciratorie). Intervenţia ca atare poate fi executată în
"""scop tera eutic, avînd indicaţii multiple: exiragerea ele
corpi străin! ltobezoar), polipi, pn'lcvilri elI' biopsie, li-
gatura varicelor esofagiene, sondaj retrograd al esofa-
guhii în careliospasm, sondaj anterogrod al cluodenului
şi jejunului, precum şi în cazul execut{lrii unei an3sto-
moze între peretele posterior al stomacului \ii un fals
i chi~t al pancreasului - Juracz.

GASTROTOMIA PENTRU EXTHAGEIll';A

~,' UNUI CORP STRAIN INTRAGASTlUC
,~f:..;
~'Cu mîna stîngă, prin intermediul peretelui anterior
al stomacului, mobilizîndu-l, se va prinde corpul str~lin.
Incizia, se va face la nivelul proeminenţei corpului strrlin
pe faţa anterioară a stomacului.

GASTROTOMIA DE EXPLORARE Fi,!, 1-2, - Gastrotomia transvCl'sală, limitată, pentru excreza

unui polip bine localizat,
ACAVITAŢII GASTRICE

: Cînd explorarea extragastrică r{lmîne negativi'1 este

indicată gastrotomia care trebuie să înclcplineasdl urmi'l-
toarele condi ţii:
:,fie- să fie suficient de largă pentru a permite o explo-
rare corectă şi completă a stomacului. La nevoie, ca
poate fi prelungită în lungul peretelui gastric pc aproa-
lungimea sa (fig. 1-1).

,J
------ Fir}, 1-3, - Gastrotomia transvcrsalfl la nivelul unde se va
facl' anastollloza.

1-1. - Gastrotomia longitudinalfl. largi" pl'l'l11itc (',,-

plol'arca intregii eavilfl\i g"slric(',

,~;t- Să permită un acces bun asupra lcziunii. in cazul

Gînd ea a fost depistată, prelungirea gastrotomil'i va fi
e:xecutată în apropierea leziunii pentru CI permite eVcl1-
t\1ala exereză limitată a ei (fig. 1-2).
~.:..... Să ţini'\ seama de tactica operaţiei ce urmeazi'l
. (eventuală rezecţie sau anastomoză), în care caz va fi
,plasată pe viitoarea linie ele rezecţie sau anastomoză Fi(/. 1-4, - Gastl"Otomia longitudinală la nivelul SC,Qllll'n-
pc segmentul ce va fi rezecat (fig, 1-:3 c;i 1-4). lului gastric ce va fi rcz\'cat,

7
 "'I.f~tj

f~~
':J:l~t~',

Se va e\'ita gac;trotomia în imediata vecinfllale a Cdr-
clil'i ~i a pilorului, sau plasarc'a ci la nivelul bonlullli
gastric: în cazul cinel se \'a executa o rezecţie gastric;\.
,;~:~~/.
l't'lliru C'Xpl'll';ll'l'a marii tuberozitiHi este nevoie'de
,SI 'l'l,Îonan'<l 1igaml'nlul,ll i gaslrocolic în 'l/:l sa superfoa-
1';\ ~i a ligan1l'ntullli gasll'osplenic, ceea ce permite':in-
t mII IH'('n';) mii n ii d l'l'p[(' Înapoia stomacului şi exterio-
l'iz,ll'l';1 la nivl'lui gaslru[omici a marii l1.lberozităţi
trit,(, (fig, 1-7~i I-B),

- Gnsb'otolnia 1onr~itHc1in<lltt, cu r('spcC'i~\!'c'<l VL1'-;Ct\-

.~:t-.;tl'i('(\
la eg~lli\ clistanţ:t intt'l; cplc~ dOU~l C'urhuI'Î.

În cazul cÎnel ,r.;astrotomia il fnst prcll1l1gil~l prin Sl'('-

ţiU1wa pilorulu i la nivelul clUllell'llUlu i, se j III ]JUlll' l'XC-
cutan'a ,1I1ui procedeu plastic ek închiclen~ a gilslro-
cluocknotom iei, , ,·,'.ţC
P('ntru a executa () fOdrlc' ('()rl'd;~l ex IJltlrare i I1lril- :"~;
gastric~l este n('voie elc' o llC'm()sl;(z;~l pl'rfc:d;\ la Ili\dlll
j,'if ,. 1-7. ---- 1)1\1)"-' ~l'(,1. Î()!1<1 I'l\i.l liganlcntu1 ui gastro-sple~it~#~~~n
introduce 111Îni.t dreaptă ÎnupoiH stomacu-
!I'('ÎIIH'd .'-,\l[J(,l'iOdIII. '-;l'
peretelui gastric, Conţinutul gastric: va fi aspirat, l'il\'i- lui !H'Illrll " 1IIIJIJili,,, marclI lubcrozilatc la nivelul
talea va fi Sp:\laFl cu sc'r fizi()logic cald :;;i margillilt- tU111ici.
gaslrolomiei vor fi n'jJc'J\ltl' cu fin' sau jJl~nse CIi;\lllll.
Explorarea ya fi executat:\ Cll minuţiozitate, îlHI('~
p{n't!ncl cu blîncleţl" cu ajul()rul 11llUi b\mp(lll mOI\[;ll,
pliurile mucoa,sei gasll'ice sub irigaţie si aspira\ic' ('01\-
tinll;l, IX' t(l,lt[1 suprC\faţa slomacului, Se vor înLl'l'lJllin\d
valve SUpll',:malle\Tato cu multtl cklieatqc,
In caz de hemuragie, ca prim timp se impLlnl~ obiu-
rarea pilorului cu o me:;;:\ (fig, l-(i), aspirind c()nt)nutlll
gastric, mane\Trl care precizeaz:l cladi hemoragia l'sk
cl1.loe11'na][1 !-Iall gastric{I,

ri(!. 1·-8. - '\IÎlld d'j"('lIpLt't introdusă :înapoia

:--'l\l/;l ]"(·J-',iUlll'.l J'ull<lk{L a storn<-lcului, la llivl'lul

I )",',I'tll'i I'SIl- ;,;l'l'll cit' eil'pistat O Ulcl'r<tţie si

Îll caz de: lll'mll)'agil' gas[I'icrl j)<lI'ţiUlll';1 grell ci" l'X-
pl(}rat ('st(, silLli\l;~1 la nin'lul feţci ]Joslc'J'ioill'l' a st(}Jl1;t ..
elllui, în porţiune'a juxta carcliaI:l i\ micii curiJllri, :;;i m;li
nII's la nivelLiI m,lt'ii tu!Jet'llzililii. I'entnl ;1 ll.o.;LlJ'il ('X-
plorare;1 feţei p()siL'riOdrt' a slo!11;lCului, T!lÎl1;\ slîng;'l ill-
t'UllS;~1 ÎI1LI'C' plilll'ilc' mucoasei gastril'e (fig,
;W('l'<l, St' implllll' ca regulii, cercetarea cu
;1 SIl<ttillllli dilltl'l' faIeluJ'ih' mucoasei gastrice, su
I.il' c"i '<tspil'a\il', () ;\U'llţil' deosebit:l trebuie avută'
1\('\'1'''1'(',1 dl'!JtlJ'L~tl()al'l'I()I' ahdominale care' pot n:
S('\(' W'Ill'I'alo<trc' dc~ lc-ziliili ale mucoas('i gastri

trllc1us[1 prin porţiunl'il avC\sC1.lIarCI a micului ('pijlll)(JIL (;;ts[f'()[ornia IJl'l'miiL' prc!evarl'a ele biopsil ,;i
\'a ('[ilhi faţa posteriur:l il stllll1i\CLllui, i"l('I'\'l'llţil'i îl\ fU1\cţie (1e rezultatul ;lIlatomo
 reguli privind tehnica propriu-zisii: - Iixan'a firdllr ele ]'('J)('r la :3 laturi ele deget c!ea-
incizie xifo-ombilicală; S-l1llr,1 jlilor111ui şi la :l laturi de deget sub cdrc1ia; il1ci-
izolarea marii caviUiti abdominale ele o parll' ~i zi(~ longitudinală, la egală (listanţil dintre cele două
!tă. a gastrotomiel; , cllrburl gastrice.
InC'Lcia stomacului trebuie executaU! cu o foarte
IJlIn,'1 11l'tl1ostadl la lljYdul slIl)tl1ucoasei (fig. 1-10 :'ii
fig. J -11).
SI' 'l'a executa deschic!el'C'a în 1/:3 infL'rioaril a celor
dOlI:1 j)llnde c!e ]'('])('1', m;lr1te, în caz eli' necesitate.
Illt"ilic!l'rl'll g,lslr()l()ll1il'i se \'il LII'I' fie Într-liil pLin
1'11 puncte sl'parale ele makrial ll('rc'surlJabil, Iii' în 2
jllallUri (fig. 1-12).
Nu se c1rcncadl.

- AS]lc'clul endogastric al unei ulCl'ratii juxLtear-

diacc.

Fi(}. 1-11, - IIclllCJs\ivii cU fire dl' ("ill.~ul sliblire.

l"i(l. 1-10. - Trail'clul gastrotomici, incizie sero-muscu-

larti.

Guslrorafia într"ll1l singllr .slral cu fil'l' SI'JlII'

l'a lI',lrecute scro-lllllSClIl()-SlIils\'IOIlS('.

lllrgla Stqllli1ct!lui
 2.
GASTROSTOMIA

IV....,
I:~
/ţ.ţţ
. : ~.,'
":, " .~-

Gastl'll,:Lml1ia consL,) în ('xe-
culdl'l'a U!1ei ('omUIlICdl'l a c,1\'it<~I\ii gasLricl' cu exlc'l'io-
ruj, la ni\'('lul PCl'l,tl'lui alJelomin,ll ,mtl'riol'.
llllIT\'('!1IL\ ('o:t(' incliCilltl ori de dU' ori aliml'nLdi,1
("">tl' imlJosil;iL\ datoriEI unui o])sLlC"o\ la nivl'llil crlil'ol'
clig,,,.,ti\:,' supcrioan' (c,\11C'l'r esofag'ian, slL'noză esofd-
L;i,ln:l, C'anccr buco-faringian, fistulrl l'sofagian{l) dind
l)osibiliLl!ei) ele nlimc'ntart' ,~i elL> hic1ratare a bolnavului.
G,lstro,stmnia ele ,\\imcl1Lw(' poate fi lc'mporart\ (În
l'a:cul leziunilo!' 1)('nign(' sau în c,lzuri\e 2înd s(' va piilea
('X('(".lta () inter\'onţio ele C'XC'ITZ,) i) unui proces m,11ign
C;:\LI clc' ,S[('!lOZ:1 causti61) ~i dC'finitiv{l, în cazurih' ele
ino)Jl'l'abilitaLe a Iezi linii esofagicnc.
PHINCIl'II .
- Opc6il\ia ln'buic' sti fic' simpl:\ ~i cît mai puţin
,soC'anL\, a\"înd în \"ec]erc cii. sîntem în faţa unui bolnav
'Jeshiclratat, lIl1l'ori C'a'ieclic.
- Guril la nivelul sl()macului trebuic' sti fie cOllli-
11l'n tii , În ~,('!1sul ele il împiedici! rdluxlll conţinutului
g'C1~tric la exterior.
- Gur,k t!'l'lJuic' plasaUI cît mai sus pc pC'l'clelc ,11!-
L',Tiur al stomacului, ]J(">ntl'u CI conserva cît mai mult i11-
lcpri1.atC'a r('z('r\~()1'L1111i g(l~~tri('.
- L()cul p10<';:-\1'ii g'astl'(),c;lomiei \'Cl ţine seama clc' prll-
rL'ch'u[ chirurgicii C<lt'(, \'<1 fi f()losit la operc\\ia ultl'l"i-
(),lr,l (g; 1'-) t !'()-(':-)()[ (!g{) 1) 1~1~ ii c).
apl'ndice\(' xÎfoicl (fig." 2-1). Se pătrunde prin clisobi~rea
mll~chÎlor perdc'lui abdominal, pînă la nivelul perito~
Iwului. S(' infilll'cazr\ cu novocaină spaţiul retro-perito'::'
!1('a\, cllljli~l ('iln' se incizc'ază peritofl'cul. 4)~~
- Inten'c'llţia poale fi C'xecutată ~i printr-o irtciZfe
pilrameclian,'î stîngtl, cC' porneşte imec1iat subvirft:\l
,Ipc'nclicl'lui xifoicl, avînd lungimea ele 8-10 cm,:'Sein':':
eizl'ilztl PC'l'l'!('\l' ,lI1teriol' al tecii.drepţilor, se disoeiază'.
fibre\l' musculare, sc~ incizează peretele posterior altcicii'.:
drepţil()r, ajungînc1I\-SC la peritoneu care va fi des'cf\isf
OlLlLi"l. incizat j)('I'itoneul se lfirgeşte breşa cu njutorufa'"
titlUri dl'p[ll'LCltoarc Faraboeuf. ~\''Î.~;K,
- Exteriorizarea perl'telui gastric (fig. 2-2). St6ma~"
("ul poMI' Ii rC']Jl'rat cu llSlll'inţă uneori, sau cu dificul:
.t Uite' în undc' (',lzuri ele stenoză postcaustică l'Îndţ;este
I'l'Lral'l<tl sub l"l'!Jordul costal. Peretele anterior aHsto;';'
milclllui prins înt!'-o pens:\ "în inim[\", va fi exteriod;
Zilt. Cu mitlUI aLcnţie, se pun prize succesive,~ Se va
~;ţ+
j~!1

1'110CEDELTL FONTi\N-MMUON'
]1rcoperator, bolnavul \',1 fi l1iclratat ('c)respllnztcLol',
avînd în vedcn' starea sa g·cl1l'I';clă. Se va lltiJiZil, dc'
prC'ferinţi\ ancstc'zia l()co-n'giollaIă sau ]J\'riclllraltl.

,
, :1;
1 i; ~;[
~
1; ;
~
~.,::.~
~ '- ;;;-\:;~i
~ /.~
; ICi,/. 2-2. - 1\'l'iltllll'ul ""k J""perat cu rwnse pean; pere-o
ll'IP al1ll'I""1' a} Sltllllaeu[ui este C'xteriol'izat; porţiu'nell
;,
" O I'\.i('l'i()ri/ilttl <1 Pl'!'(·tl'!ui gdstric, sub fnnna il'iunghiu . . \'
J L"I\, In'IJl!il' Si\ depăşească peretele aiJdominal_,~ CU
,
~!,
I
;-
~ ~ ':1~~~
Î-
1;- I
% 1
;; .. 5-(; em. . .
...) ~ C,II\UI sa se C'Xll'l'ICJl'IZeZe peretele gastrIC' antel'lo!' 1n por-
ţiu!\l'a sa ('('d miii Înaltă. Conul de extcriorizarea'pere-
lc-lili all[c'l'iol' al stomacului va depil~i peretele abdomi-
Illtl cu :J-(j C'tTI. 'i'li~,
, . Sl' \',1 fi\11 circular marginea c()nului găst~lC'ilcl
]Jl'l'ito!\('u si la 1';1,,'il\ ll'ansversalis, pril\ fire ner~orba­
Ili !l', V('culc' jll'i n sl'romusculara peretelui gastri
:2-:l). .
II1lJlI'l'jUl'ltl c'o!lIilui gastric s'e treci'
Ill'I'l'.~orlJ,tlJi], În bllr~rl (fig. 2-4).
COlllll ga.c;tl'ic ·S(' deschiele deasupra bursei
[!I<"i'l.i,' SII!)(tlsLt!i'! ~lÎllgi'l, LI ~~ --:\ CI11 SII!) 1"C'!Jtl!'- 11''''!II('l' IlllJll! cll' gll';Il"O';lolllie, de obicei () so
tlll\ l'tl',lii1, \Ul\g,\ cll' 11·_·11) "m Îlwl'pÎnci la : l l j "1\1 ,;l!l) ('\1 \'îJ"J'lti c'i!IIJl'ITii, lc'llat (fig. 2~5)

10
 DUp{1 inlroc!ucerea sonc!ci, bl1rsil SC' strill!~C' În junil cJiul gastrustol11il'i (fig. 2-7 ~i 2-B), şi care fixeaz{\ sto-
ului, ele preferat lnvaginÎnd l11<lrgillill' gasll'():;lull1ic'i 1ll,l('lIl Li pc'rC'ldl' abdominal. In continl1an~ sc' vor plasa
2-6). fin' el' închid inci;:ia.

Fig. 2-:J. - Peritoneul parietal, cu [a~-il'i<l 11"tll1SV(']',<.;n-

lis), esk fixat la baza (""nului gaslrie ("11 fire separale FiU. :2-!i. - 1)(,~lSUp!'a bursei Se> incizeaz<-l peretele gastrk şi
el" nyl<lll. :-:.(' introduce tl sond~iPl...'tzl'1' cu l'iUpt'l~l'a t("hatiL

FiU. 2-0. - .stril1,~l'n'a firului însăilal în bursii, îm-

prejurul sondei.
k'ig. 2-4. _: Imprejurul ("nilului gaslric se ln'c(' un
;; fir ele nylol1, în bursii.

Fig. 2-7. - DeaSUpra şi eleelc'sublul gilsl"<lS(rllllil'i Sl:

trec cîte 2 fi l'C de nyloll pri n 1wre\(, şi prin s,'ro-
musculara jl(,l'etelui gasll'ie, îll clnul\ jlUllcle S(']1,I-
1';1\<'.

~
Deasupra şi dec1rsuhlul gaslrosl()mici se vor trccc
cîte douil fire de nylon prin piele, apoJl('vro;:,'î, I11ll~chi,
prin;:încl sera-musculara gaslric,'! în duu,\ tJul1ck ,'iC'jJil-
rate, astfel încit prin strîngerea firc!or ~[l SC' I'eali;:(';:e 1111
şanţ la nivelul pere'telui gastri(' il1 ('arc se ît1ful1c1tl S('-
2·
/; , 1\
 Gi\STllOSTOMI;\ ÎN/\LTA CU MANŞON

\\\ PEHTTONE/\L (I'llOCEDEU GAVRILIU)

I)rilllr-o in("izil~ ml'cliani\ subxifoidiană, lungă
ti em (fig. 2-10), faţa illllC'rjoară a stomacului este' pr
ÎIl ,tprOpil't'l'a micii cllrburi, la cel mai înalt punct
])Oall' fi sco,': în afara pliigii (A), (~

,~'~ţ~:
Fi,!. 2-8. ~- Sll"ÎJl,~l"'L'a j"irdor lrecute prin dou;~ puncte sel?a-i'l'~[~
rale la nlvl'lu! SlOll1iLcu!m formează un şanţ 111 care se lll-'<itil
fUlld,\ Sl'lliu[ gasllwiloll1i"i şi fixează slomacul la peretcl p :;~
abdominaL ~I' .
'ct

1'IWCEDEUL WITZEL
{ \\
I'ruccc]e\II ('onsl[l in (TI'arca unui luneI sc'ro-muscular
elin p('rl'Ldl~ slomacului, prin CZlre lubul ele gasll'()sl()]nil'
<1jullge la pl'rl'te, J\vnnta.iul con,li\ pc eli' () parte ill
faptul \,,'1 se' I'C'illiz\':Jzii () foade bunit l'lall~('iLlll' <1 g;IS-
lrlh[(Imil'i, ,j:tr pl' (il> altit paril', c;\ lraicclul se' incllicll'
fllilrll' rc'1wdl' dU]J:1 suprimal'l'a lubului,
Iucizie .jXII'U7Il('C!i1l1l11. E'Cll'riorizarl'c) slomacului la
ni\'l'lul mal\('i lu!J('l'llziL't\i. La aCl,,·,t niv('] SI' (,'Cl'CUl:'! ()
bllr":t cu fir tll'rl'sorhdbil c]up[t c;lre se c!l\,ehide slom;l-
cul ,i SI' intr()clu('l' soncla. Bursa c'sle' strinsil împn'jurul
:;()ndei. Soncln fiind bine fixal:t la nivelul gaslroslomici,
se treel' la con,tiluirl'a Ullui lraiect de acopl'rin' CI sondei
Fir!. 2-10. - Incizie mediană subxifoidiană (proce-
ele l'[lln' perdele gdstric. Sonel" va fi oril'nlati\ în ':l'11<, deul Gavriliu).
verlical ele sus În .ios, ele-a lungul pl'rl'tl'lui anterior al
stomacului pe o elislanţi\ ele 5-tl em. De () parll',:i ell'
ccalali;\ il sonc!ei se vor tl'l'ce fire in "lI", ':,111 "'lIrjc't
prin Sel'OmllSClllar'a j)c'rdl'lui gaslr'il' ('(' ilCOPl'!':\ traieelul
sO!lcll'i. Sc' realiz('ilZ:1 aslfd un tUI1l'l cll~ aco]Jl'rire al SO]I-
cki. Cîteva firI'. ele malL'rial J1('l'l'''oriJabil fixt'az[t storl1l'
cuI la peretc (flg" 2-D). \ ~ t.

::-11 . ...L - Sediul g:lstrostn!l1iei la Jl'n'lul

eurbllt'i. j) - Secţiunea ('iuj)ercii SOl1dl,j
P('i/el'. C - 1n ll'O(hlC('!'l'(l sonc!{'i Pelzel' în sto-
111<lC, lh'':l:-'UP),~1 llrului ]!1silil<lt îll burs(.l.
''(
A ,tţ,;C'
~~I~,ţ

.~~
~:~f·e
" ~(~~f
I,'ill . .~!). ,<-)llIldil !lI' )~(ISll'()slolni(' a f()~~l {)I'j('ntatil de!:;J3US
Îll j()'~, pc !)(,I"('ll·jl' illli('I'ior ill St0!1H1Cului. l,'il'e separa.te'?dln
111,,1<-I'i:l[ 11<'I"'surl ,:1 ili I tn'l'ute prin Sr'l'o-rnusculara gastrică
d" () Jl'lrll' ')i cI" e,'alaIU\ a sondei r<'alizcazii un tunel de' aCQ-
I'",.il'" il ci, pc o distanţă de 5-(; ('\11: ,~:

SI' f;lC'C () htll's(t CII mătase şi un catetcr

,1·1, ;1 ('(II'lli l'iIIJJl'IT(t a fost secţion;ll{l la .il!
iltll'l)(ll1l'c' III ,,[,llll;W pl'inlr-ll incizie In c('ntru~
(lig. ~-II I\, 1\, C).
 nou[l sUtUl'f1 în bursă, cu catgul nI'. 000, se pla-
.
jurul marginilor pWgii pentru il asigura !lemo-
, . şi invcrsillilca mucoasei (fig. 2-12 A). Apoi bllrsa
mătasG esle slrinsii şi lcgal{1. (~aslr()sl()mi,l ('sl\' fi-
xată.~,la incizia abdol11111a]{1 cu 2 "fire separah', imec!ial
deaS{lpra :;;i dedesubtul call'ierlllli i, în I('llil llrmMol':
R(;.rjtoneul parietal este apucat cu c]0l1;1 1)('11S(' ,~i ir,lS
în:·I~lfara plăgii la piele; firele c!(' fixat'(' il'l'(' s\lcn'.siv prill
INC;IU.JrHILE l'OSTOPEHATOHIr
TIl!;rijil'l ţ;l'nt~!'all' VOI' Ji rJiri,jillp în r<lj)(J1'l ('l! l'c!lili:)j'lll ]lj-
<lml·II·('ll'()litic ~i 1I1l'l;i1lOlic ;<1 iJI>!IIi1VlIltli. 1\lillW1Il,,\i;1 Jl(' ","<1'1
Vtt ÎIH'('!W dupi"i :.!.4 ()re, eu licllid(', ~lp()i eU Sl'1l1i~()lid(' inlr'[)c!u:-,('
)li"Întl'-O pîlnie, S(~ l'C'COlll;IlHlti C(l (IJil1H'lll;lţÎi\ stL fi(' ftlcuitl ell'
111<11 lllulte' (wi în d('('Ul'S dl' ;! ..ţ ore, in ('(lntiUiţi n'clu~t~ la 1n-
«('IHlt. l){~ ])I'('fcJ'<lt ca b()In~lvut :-,.:'i fjl' idimc'nLli în jJol.iţi(' ~(')lli­
~('/.îlld;l,

apor.'.evroza drepţilor, prin ))'1/.a lamlJ()lIll1i jJcrilollc,t!

prin seromuscu]oasa gastrică ,1jJr(),lpe d(' C<lkler, ,lpoi
prin straturile buzei opuse il pl{lgii, În accla~i mod
ca"de parlC'il cealaltă, dar în succ(',silllw invc'rs{l (fig.
~;12 E).
COMPLICA TII l'OSTOl'EI1/\ TorUI
Scoaterea acddcntalii a soncl('i în prinlcJe zile el IIp{t OjlC'-
r<l\il' îllaintC' Ca traiectul S(l fie bine ol')..!"anizai. lV'introdu(\'I"('d

~~~i~;' ,
~f':'
. :~?-, .

FiU. 2-12 . .,1 - In .iill'u1 plCt.l.dl c1l' ,l!dstr(J~ton1i('

S0 exC'cut;'"'l, la nivelul. peretelui .L:astric, 1.1n SUr-
jet ele hcmostazu cu catgul subţire. Jj - Moc!ul
ele fixare a gastrostOlnÎei la ])eJ'C'"tc: a se n'111are<.l
gull~J'a~ul cll' peritoneu ('~In' incon)ud"i f-;oncl<l.

"~~\.cînd capetele celor 2 fire situate deasupra şi sub

cateter, sînt înnodate, man~oJ1ul peri lancal esle con-
stituit
,., '.!
(fig. 2-1:l). Hestul
')
plflgii se Îlwllic!l' În moci ()bi~-
,

peritoneai cart' C'ViUI cont<1ll1inarC;1 SP,l-

tllLolr~·lJar1t'tak pre- şi,retro-apollevrolice, cI(' dlre COIl-
c, favorizează închiderea sjJolllan[1 a gas-
J,ţj~PI;to"m:lei clupă scoaterea calelerului: Lall1bourilc lJl'ri-
lipesc în 24 de orc ~i închid orificiul.

Fi(/. 2-1-1. - G<lslrostllillia tulJu];]r;, - 1\ ..Ti;l11u: el'{'arCii lam-

lllJului cit: gaslrostomic la nivt'lul m;lI"ii cUl'bul'i a slo(]1;1Cului.

c
Fig. 2-13. - Secţiune sagilală: se rcmarci'! mo-
dul dc fix"r" a gastrostnmici la perd<' si h;lllc'l'a-
şul de peri tOJ1cu.
".i.·

G.t\STROSTOMIILE DEFINITIVE
ijţiS-~U preconizat pr~cedce care crCe<1Z;1 fistule tubu-
lare~'din peretelc gastric căptu~it ele mucoasă. Aceste
pI:ocedee favorizează continenţa, reduc rrfluxul ~i îm-
piedică încl1ic1erCil spontană. Exemplifici'lm prin gastro- FilJ. 2-1.i. - Gaslroslomic tubulilrii - A ..Ji;ll1u: închid"rcCl s(o-
stomia tubul,lr{l (Arnza Jianu) (fig. 2-14, 2-15, 2-1G). 11lcl('ului şi cOllf('cţinJ1n/,e(] hlbului dt.' gastro::iton1[c.

il
13
~()!1cl{\i Ll"t'buic JZicuiCl cu nldn~ (:lten\ie pt'ntl'u (l nu ('/'l'<l tra- 2 curlJuri, in gC'Jleral cît mai sus pe faţa anterid~~ă
j('ct(, Lt]s(:. 0_~~E.\Wll1..L.E.L0Eii şi .i.:.~~~t()t(d(\ el! !"(,rlllX
j ll}jJUl1(' n'i Il l('t'\,en ţi ,1. stomacului. ,'.' 1~:*-',
Dup{t Cx('cutarea puncţiei, circular, la nivelti(!'6r
ci ului gastric, se practică un surjet cu catgut al m' Ul;Ucj~
sei ;;;i submllcoasl'i gastrice" care realizeaz,\ o
pl'rfl'et[t (fig, 2-17), ,"v

;-
J,
/ij) ; f
( ::
) -'

"
1
;
-;

Fi~}, 2-17, - Gasll'Os,l()1l1ia minimă de drennj (procedeu

~i J\[oulk); ('x('('ul'\I'('iI [lunC\ici slomacului în cenlrul unei burse
('x('culatc cu fir de nylon; surjet hemostatic cu catguLsub-
ţire, la nivelul ,~ilsll'()sl()ll1i('i, pentru a asigura hemost~za.
Fir/, 2-10, - Gastr()slomic; lubular'l - j\ . .Jianll'
""r~l
l)lasnrl'a prl'iu!'(lcic[l a tubului de gasil'ostOJnie.
Introducerea u\wi sonde CLI balana,,:: nr. 18-20}'după'
care SI' strînge bursa împrejurul sondei. Se : umflă
balon asuL ,~I,f"
GASTIWSTOMU\ MINIMA Sonda l'sU~ C'xtl'riorizată printr:"o mică incizie'paric-
DE DECOMPHESIUNE TEMl'OIV\HA taEi paramec1ian{\. Stomacul de jur împrejurul sediului·
ga.stl'osLomiei este fixat cu grijă,la peritoneul parietal
In urm,l cercct{lrilor lui \Vangl'nstecn asupra impor- cu '1-5 firI' (fig. 2-1 a). . ':;\ţ<;
tanţei ell'compenslirii tractullli gastro-intestinal în Oc]ll-
zic, sonda nazo-gastric:t s-a gl'neralizat (·a metod,"t de
elecompresiune ;;;i drenaj în chirurgia abdominal,"t. Jn
:;t:'
chirurgia cligl'sti\';"t majorii, a,spiraţia gastrid se im-
pune pentru il înclepiirta clistensia aeric[t ,!i lichidian:t
",~~t
secundar:1 ileusului funcţional. Aspiraţia gastric:t tre-
buie instalatii chiar IX' masa ele olx'raţie.
Criticile aduse sonelei nazo-gastricl' au .fost urm;"I-
toare!c:
- Creeaz[t o jen[l nazo-faringi,mtt un cori greu ciI'
suportat ele anumiţi bolnavi,
- Favorizl'ad\ complicaţiile brollho-pulmullare în
.special la vîrstnici 0i obezi.
- Poate produce u!ceraţii nazale sau .faringiene,
- S-au citat u!cl'raţii esofagil'l1l' ~i chiar stenOZ[l
esofagian:l prin reflux în cazurile în care sonc!a nazo-
gastric{t a fost ţinutet timp înc1l'!ungat Complicaţiik es('-
i,i
fagiclll' sint rare (l'sofagite sali Stl'llOZC întinsl' (T,111; ,
greu elI' tratat). Majoritatea autorilor crec! (';1 e!c' Illt " - .. ;,:}.'(,
secunc1are intuhaţiei prelungite, ci rdlt\Xlllui g,lstl"lll'SO- /,'i,/. 2-18, - Fixarea stomacului :de jur împrejurul
J":Hstl'os1Dtl1iel, la pel'ctele abdorninul.
fagian l'xistent la IJolnavul respl'div Înaintea illtroe!Jl-
cerii sunc!ei,
Cu toate ac('stC'd, l'xjJericnţa persollal;l pl' sutc (l<' Soncla C!,' t!ecumpresiune este menţinută 7-1Q zile,
bolnavi nu confirmtt majoritatea criticilor ac1use, cu cOJ\- în funcţiI' ele reluarea peristaltismului. Ea poate fi pen-
c1iţia ele a se evita contrainc1icaţiill' metoelei,
sat,\ oc!aEl cu rl'1u<!rc'a tranzitului"
li u fost citate următoarele complicaţii:
Gastrostomia temporar{\ ele ell'sc{trCarl' a fost recu- (/. Hrmateml'z,'i precoce datorită unei hemostaze
manclaUl c!e scoala american[t, în scopul ciI' ,1 cvita a~a
suficil'llte la nivelul gastrostomiei. '!~;;'L
zisele incolw~ni('nte ale sonelei nazo-gastricc, Il. Fistul{t gastrică ce necesită reintervenţie. ~':, J

Tehnica (C, Clot ~i P. Mou111;). PUl1cţia cu bistu- (', Peritonit{t genl'ralizată, secundar,\ unei lipse ele·
riul electric în centrul lln('i hurs(' l'x('cutate pe fa1,a l'tan~('iti\tl' la nivelul gastrostomiei, precoce sau surve-
anterioar[1 CI stomacului, la ('giIL"l elistan\[t între cl'k lliL"1 la ';lIjJrimal"l'it sonc!cÎ,
 3.
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
.'

P
rill gaslro-cll (eroallas!omo- .2 Gura ele anastomoz[\ trebuie S[l ne plasaUi rit
se''inţelcgc, în general, gastro-jc'jllJloslomi,1 Ldc'J'()- miIi aproapl' ele pilor, în ZO]1;l c1cl'livrl a stomacului
o])era1,il' prin care sC' IT,t1i/c'<lZ;1 lIll circ'uit di- (fig. :~-:~).
gas!rojejuna1. Ollil'dlll illlt'rvc'lll,ic'i ('UllS!;'1
realizarca unei bune evacuilri ,1 conţinutului gastric
jejun. '
Dispoziţia. unutomică a J'('{Jilinii r!usi}'oje.ÎlI1!(/Ze e!ic-
modul ele executare tehnicii ill ullu,\·io'll!(),:ei. Co!o-
~i mezocolonul sl'paril slom,lclIl de prima
il jeju!1ului, adic[l cde c] o 11;'1 segml'nle cligl's-
care urmcaz~l a fi anastomozate, Dispozitia vasclI-
a'mezocolonului e diferiti!. Spa~illl avas~ular larg
ar tera colică dreaptă superioaril 'ii adera coli eri
supcrioarii, mczoul lransparellt, reprezintii o dis-
favorabil;'1 anastomo/.('i lrall,sll1l'/.oc·olic·c' ))osLc'-
. (fig. :l-l). Mezocolollul scurt, arcade vascularc' de
doi, locali/.ate între cele elOU;'1 adere colic'c' SlI])('-

FiU· 3-2. - Dispoziţie vasculară a mezocolonu1ui cu spaţiu

avascular 111ic, ce nu PCl'111ite anaSl01110Za tl'un~nlezocolic(l.

- Dispoziţie vasculHră a llH'Z()('olonului, favorabil,:''!

i transInpzocolice: spu~iu aViI.'-lcu]ar larg Între ;ldcra
colică stîngă şi dr('apUi.

lungul arcadei lui Hio!an, c'xistenţa arterei

medii sau a unui mczoeolon infiltrat gr[lsos, la
nici prin ll'ansiluminaţie nu se poate repera clisjJo-
vascu]ar{l, nu permit anaslomoza lransmez()co] ic[I
3-2).

E INTERVENŢIEI

şi jejun va fi ft\cut[l
apropiere al celor doutl
să aiil;\ o lungill1e de 0-
~:/I
l,'iI/, 3-3. - Schcllla sediului anasloll1ozc·i .~âsl]'o-.ic.iu­
/1;11(' în illlC'c1iaiil apropiprp li pilol'ului; sediul ann~:t()-
111ozc>i pc ra~;1 po:-.,lC'ri{).:lru. a stomacului.

15
 ;\na"tomc'za va fi plasatel c]c' prd('rillţi~l pC' Jid,il po<;-
lC't'lC'<lrtl il stomacului. În caz elc' kzil111C m;t!igll[l illlljll'-
raiJiL\ illla<;tumOzi! va fi plasaUl la (j-7 cm dC'il.<;UPt';C
prclCe,'l1lui tllmoral (fig, :l-,I).
]-'i~/. :i-·/. -- In ('<t/: cI(' tUII1()<I1'l~ Jll;di.~II[I, gUI';!
tlH1Z{l trdHlic să fie plasat<'l la (;-7 (.']11 cll'<lSUPl'iI lill1iit,j
t'l'dni,dc a tU!110rii, pe ppn.::tl' ,L!"Hsirlc nOrIn~ll.
Fin. 3-S. --- C010l1l11 tr'<lnsv('rs ~1 fo:-;t
rid;l'~lt.
Linia puncial;:l 1l1arc11l'<lză zona
aVd.scuL.n<\ unde St' va jnciza J1H'ZOen-
](\\1ul.
TEIlKlCi\ Gl\STHO-ENTEROANf\STOMOZEI
TItf\KSlVIF,ZOCOI,ICE l'OSTE11IOAHE EXEClJTATf\
PE CALESUBMEZOCOLIC!\
il. Lap,lr,1t()mic' medianel xi[o-omllilil'aL\ iz()Lll'C'il
marginilor pltlgii, dl'j)[lrt,"ltor abdominal tip CossC't.
lJ. Ca prim iimp sc' impune o foarte C(\l'C'd[l ('xpl(\-
rdl'l' il kzillllii pentru care este jnclicaEl execuiarea ga c ,-
tro-enteroanast~m.ozei; .urn:C'az{1 c:xplorarea stomac'l(:'
a mC'Z()COlOllUhll ,,1 a prlmC'1 il 11 Sl' .Ic'.Iunille. ' llll!~llil!llli (v('zi fig. : l - ! J ) . ! ' .
C'. Timpi lIPc'r<tt.ori:
1. Col()1I1l1 (r,lIlSVI'rs acoperit cu un cîmp
sc'r fiziologic, "dU prins înir-o pensă inLl'stlnală e$
Îl1 SI le; punInd Îl1 evidenţă mezocolollul. .
2. ]'rin U'i!11'illiH'c'nţa mezocolollUlui transvers
l)('t'l'il:C,~1 z()na d\'asC'uladl dintre cele clOU{1 artere
<;UJlI'l'iOdl'l' ~i arc'ada lui l1ioland. Se prind foiţele
(,(\[ollului înLn' dOU;"1 pense ele disecţie cu dinţi şi ,
C'iZ(',lZ;"1 ptllrunzîndu-sl' astfel în cavitatea dinapoia
macului (fig, :\-5). Brqa mezocolică se Elrgeşte pe o
,c;inw clc' 1:2 --15 c'm în S('IlS vertical sau transversa
LÎnc!u-sl' c;l'c\iunilc vasculare şi executînd cu grij
mU'itaza VilSl'lO[' mici.
:J. Prill bl'l'~il creată în mezocolon 'il' ajunge
jlostl'rio,lr{l il stomacului. Următoarele
ln(illli1.l': fa(.'l posterioară a stomacului să fie
Si"l c'xhte adc'n'I1\l' laxe, care' pot fi eleshlcute
ril11.<\ cu ,lju(ol'ul unui tampon ,mont;lt sau cu
clIrbtl.
,1. FiIIi! p(\s(('rioară a stomacului C'ste n'peraUl
jJl'11S{1 "in inim,~I" SilU eu două,pense făr{1 clinţi şi
]JI'in I)i'('.'!il !1lc'/.(lc·olici"l (fig. 3-6). Trebuic' avut ()
clC'(\'ic'IJilil ('<1 !lorl,iulwi\ cle stomac tras;"1 prin
stI fic' etim,ci ,l[)l'Oilpe ele pilor,~::,
!i. Faţa postc'l'·iuarii. a stomacLllui es(e
j)C'I1S;'1 illi('stinal;~1 dn'aptă, pe o lungimc'
(\rÎenL1l;"1 l()lIgiiudinal. ,
li. FixiIJ'C':1 marginilor breşei mezoc()l()nul~i la
IJ()sic'rio,ll'i"1 ,1 stomacului se face cu fire separate
(fig. :l-7, :l-I\, :l-~I).
dl' illld:-.io-
7. ,Sc' rC'jlc'!'('a:cil prima ansă jejunali't. Aceasta se
SC',ll' pc rlanC'lIlstÎng al coloanei vertebrale lom
sul) mc'z()('ololl. Unghiul c1uoclenojejunal este fix,
ţilllleil lilJl'rtl (,()I'C'spunzÎncl Începutului jejunului.
8. i\nsa .ic'jun'llil este rC'peratil cu o pensă i
lIal;-1 ('(11'1)[1 oric'niat[l cu vîrful către unghiul duodenoj~';?
juna1. Acc'asiă oriC'IlLclr(' marchea:dl tot timpul situaţii:(,
1
16
i!f.
;:~i.;
 I-'io. 3-6. - Fa\a posterioară a stomacului estc trasă
])I'in breşa l11ezoeolică în etajul subl11ezocolic, Se
va controla ca porţiunea de stomac trasă prin bre-
şa nwzocnlică să fie cît mai aproape de pilor.

3-7. - Porţiunea exteriorizată sU\)l11czocolic il '[0-

este prinsă într-o pen,,! intestinali! ell'l'apt;"l;
mezocolonului la faţa posterioară a stol11acului
pensa intestinală cu fire separate; fi Xarei! ll1t'zllcolo-
i la stomac începe la marginl'a posterioară a brcşl'i
şi continuă la nivlliui marginii sale an\e-
rioare,
 Fii) . .!-8. . Fi X <1l'('() , fire' 'separak . .C.
!'!oarc L'l 1)l'l'şci
cu mezoco!icc l'd dstomac
marginii
.. '.

18
 Fi", .)-10, - Ori('ntiln'<J prill1L'i anse .ic'junak la
nivelul stomacului; unghiul fix cranial la slingu
anastollloZci; ansa afcrcntu va avea o lUl1.1.dnlc
de B-1() cm,

orientarea ansl'i jejunalt' la nivl'lul anilS-

aceasta va fi orienlaUl ele la slÎnga la clrc'apta,
porţiul1('a ce corespunde unghiului c1uoc!enojl'-
fix va fi plasată cran ial (fig, ;\-10), Esk ele evi ta l
ul anizoperislaltic, Cl' poale fi cauza unei funcţii

- Ansa jejunală rCjwraU\ îJllr!' d"ui\ pC'IlS!'

fără clinţi, plasate exad J)(' ll1i1rginc'"ilnli-
cste preg{,tită pentru il fi prins;"! în\t'-{)
testinală dreaptă; lungimca porţiunii ]ll'insii
va fi egală sau puţin 111D.i lnat'{' ca {'{'(l a
'anastol11ozei pc stonlac; ])C'!1sa ini<'stinalti va
plasată la egal{] distanţă intn' lllargilH'a ]i\)('r(, şi ('('"
llwzl'ntel'ică a ansei .icjun"],,.

ctuoase, In acest tip grc"it (IL> montaj Elcut ele la

la stînga, capătul ansei jejullale dinspre unghiul
al este plasat dislal, adie{1 la dreapta ,1IlilS-
Lungimea ansei afert'ntl' variaZ{1 ~S~:.J!. 'ii

Ansa jejunal[1 la nivelul anastoll1ozl'i esle fixaU!

pel1Sil inlestinală dreapl<\ la egal,\ clislall\.'\ Într,'
liber;"'l şi cea mezenteric;"'\ a inlestinului, pe
ce corespunde segmentului gastric (fig. :1-11).

19
 '·'i,!. :1-12. - Slomacul şi jejuilU! prinse în pense "jn-
l,'stinalt' dn'ple, sînt apropiate; înapoia lor s-a intro-
dus () ('ompl'l'sii în sens longitudinal; cele două"seg­
llH'nl(' cli.~l.'st<v(' sînt fixate la extr'cmităţi cu cite':un
[il' ci" in; punctat, locul unde va fi incizat intes.tinul
şi stomacul. .

Intre edl' clOU;'l jx'ns(' care fixează stomacul şi

se plasl'az,j pusterior, o compresă, în lungul se
telul' c!igl'stive Cl' vor fi anastomozate.
11. Execu tarea anastomozei în"'două planuri:; .xtre-
mităţile celor cIouă segmente digestive fixate în pensele
intestinale vor fi unite printr-un punct de sutură~'cu
material lll'resorbabil (fig. 3-12). . !l~.
ExeC'u tarea anastomozei comportă următoriitirripi:
CI. SurjC'tul sp!'O-seros cu fir de "ţ~'\ va încep~<ide la
stînga sp['(' c!reapta. Execuţia se va face cu un ac:drept
avînd grij;'\ si'i Sl' treacă cu firul prin seromuscular~ de
o parte ;;;i elc' cealaltă. Surjetul este continuu, el trebuie
executat în profullzimca unghiului eliecln\
c]ou{i segmente cligestive (fig. 3-13). Execuţia
la nivelul marginii liuere a intestinului va

F;O. 3-13. - Execularea surjdului s('!'O-muscular

postc'rinr; cu aeu) drept Se' încarcă d" () parI"
şi de cealaltă pcr('\ple ,('ro-muscular; sulnra se
exe('ută in profunzimea liniei ('(' apropi,' ceil'
doui'i se,l!"mcnt(' digl'stive curC' tlr'rneaz,) <1 fi an(lS-
tomoZ!1lc; cu o pensă sp in(kpi~rl('azii u~()r ))or-
ţiun"illiberă a inlestinului, penlt·u a pun" mai
bine în evidenţă s('(liul sulurii.
 FiU. 3-14. - Surjctul 5cro-seros \crminat
apare ca o linie continuă de apropiere a
ePlor două segmente digestive; punctat, se-
diul unde Se va executa secţiunea stoma-
cUlui şi a jejunului adică la 1 '2 cm de
linia surjctului posterior; firul surjctului
este impiedicat la ultimul punct şi se păs-
trează pentru planul anterior.

puţin mai.
de 1 '2 elll de

ana~tomoza la executarea planului anterior, apropiind-o

la marginea mezenterică a intestinului. Un surjet corect
făcut r[lmÎne ca o linie profundă continuă. Surjetul
se]'o-seros este mai lung decît lungimea anastomozei
propriu-zise (fig. 3-14).
b. Incizia seromusculaturii stomacului la jumătate
de Cl'lltimetru de surjetul sero-seros, pe o distanţă de
(j cm. Hemostaza, prin ligaturi separate, a vaselor din
submucoasă se va face cu catgut subţire. Aceste liga-
turi trebuie executate din aproape în aproape, pentru
a evita bonturile groase la nivelul tranşei digestive
(fig. :l-l.':i). Deschiderea stomacului prin incizia mucoa~
3-15. - Incizia sero-muscularei la sei. Incizia longitudinală la nivelul intestinului. Aceasta
ţă vilselc din s1.Ibmuco<!s!i cal"(' v()r separat, va fi puţin mai scurtă decît cea de la nivelul stomacu-
CU fire de catgut 00. lui (fig. :3-16),
21
 Fiii. :!~17. - Ex('cularl'H ,.,ul·jetului [otal
"urjelul va fi întn'rLlpt la fiecare pa"
sub tensiune.

c. EXl'('utarea surjl'tului ioial posteri()r ('li ('dtglll

00, întrerupt la Jiecare punct, l'edlizc,vtl II fOilril' iJlllltl
Iwmostaztl pC' tl'all~ă (Hortolomei) (fig. :l-17). r,a lli'Vl'-
lul extremit:lţii, pentru a întoarce sllrjl'tlll IX' irall~a an-
tCTioară. se V,1 trece cu ilcul din,'iuntru în ;lfadl lJl' trilll~;1
intestinal<'i si elin afad. în{llllltru pc lran0il gastric:\ CVCd
e(' I'l'alizeaz:'i () suturil invaginatij (fig. :l-lU). In conti-
nuare se poate executa sllrjetul întrerupt, avÎnei griFI

I-'ill. ,'i~18. - \[Ildul rUIiI "" )'!'/lllviÎ tt·('~

l'('I'('i1 1<'1 ('xl'I'ulill'l'a ~UI'.il'tului totii] Hni('-
!'j()!,; (leul lrt'('ut diniiunll'tl ln ,Il'ill}\ LI
l1:vp!111 illl(\sLillUJui; ~ti~~('ilL.l plltl('l<lL"i
1!l:ll'c!~('ili'("t tl'('('(']'I'il !ll'll! tIi d i Il il Lll'l\
înillllllru 1;1 Iliv('lul 'illlillit<'ulu',
 Fi,/. :i-l!1. - Sur.idul loial anterior în!t'l'rup!; atl'l1tic
ca acul sti in'i.IC'ă
prin toate stralurile })erl'll'lui dl-
g(,~ti\'.

c:{1In'cl'm <lcul prin toa!\' straturile', cît mai aproapc' de

marginea sl'l'omuscularil (fig. :l-1!J). In înclll'icre se în-
lloadCt find continuu al surjetului total, cu firul ele în-
c('put care a fost repl't'at în pens{1 (fig. :3-20).
(L. Surjl'tul sero-seros anterior se rcalizcaz;l cu firul
piIS(t',tt dupit confecţionarea celui posterior, acul tre-
cinci prin seromusculara cdllr dOll{t segmente digestive
allilc:(omozate (fig. :3-21, :1-22 ~i :l-2:l).

:i:

,A; ,
3-20, - SUI'iL"lu] total anterior t('I'lllil1il!; ÎIlIlOc!'I'
.firului sur,ictlllui anteriOl' cu firul ][ISil! liber silUitl
"-"la pUllelul ele plecare al sur,idului po.s\corior.

23
 'J,'
,':,t
Fil/, 3-21. - IIH'l'PC)'('il surjetului. serO-Sl'rOS anterior' In
lilluan'" ('(,1 II i pnsll'riOl', cu firul care a fost păstrati
ţi" p""lL' fi făculă clupă ce sc scot penscle intestin

I,'i,/, 3-2:J, - A - Detaliu privincl anastomoza, Incizia se~rm,en;;"

le](){' dig('sliv(' ]a 1 elll deplil'tare de surjetul seroseros,'B -'o{
Surjelu] lulal inlf'l'I'Llpl posll'J'ior, C - Surjelul total,anterior.~

C; ASTJW-ENTE l{DAN ASTOMOZA 1'OSTERIOARA

PE CALE SUl'lU\MEZOCOLICA
Intt'l'<lga inU'l'venţie este executată în

Fi!), 3-22, - Surjl'lul scro-spl'OS lerminal; innocl,,,.,,,, fh'u]ui <1,:

înCL'put cu firul carc il J'l'alizat cusălur:\,
 Fif/. 3-24. - Linia punciat{, marchează sediul inc;ziei
ligamcntului gastl·o<.,oUc.

;,*~
.;"t~>'\' ,
Se2 ridică colonul transvers punîndu-se în C'vi-
ţnezocolonul, ceea ce permite incizia sa Într-o Zl)-

, pe o lungime de 10-15 cm (fig-c-:l-25).

să jejunală va fi trasă prin br('0a mew-
superior al abdomenului. Colollul trill1S-
LIS în abdomen (fig. :1-2(i). i\l1a~t()m()za
se ex€cută după tehnica descris:\'

3-25., - Ligamentul gastrocoUc spcţionat; S-il pus

, evidenţă faţa posterioară a stomilcului şi 111 ('ZfJ('()-
, 'lonul transvcrs; punctat, sediul deschiderii 1l1('w('()]o-
nului Îlltl'-un spaţiu llVas('llliil'.
ChlrurSla stomacului
 /,'i(l. 3-2G. - Pl"ima ans;'! jejullală trasă î
Jll'ClIl1l'zo('olie; unghiul fix al ansei jejunale
tat la stinga anRs\omozci.

J\Vdlltajlll ac('stl'i tl'!1I1ici îl constituie o

a locului unele va fi executată anastomoz
I)Ulli\
ma,'.

G !\ST 1\0-ENTEllCMN!\ STOMOZA

Constituil' () modalitate tehnic[t elc'

~Fixarl'a ml'zocolollUlui la peretc'll' gastric SI' I'XI'-

l'UM cu u:;;urinţ,'t IX' cale sllbml'Zllcolic[t, ln-tgînd
anilst,)-
moza în ctajul inferior al alxlomenului, sau IW (',1L'
supramezocolieă fixînclll-Sl' marginea postl'['ioi(r{t a 1)['('-
sl'i mezoeolieE' la faţa posterioart[ a stomacului :;;i mar-
,;:;inea sa anterioar[t la marginl'a anterioarii a stomacului,
Înaintea anastomozei (fig. :l-27).

Fi t !. ,')-270 - C(l]()Jlul tloHnS\'el's l'sle trils c'l'nni,d, dlld...,t()llltJ/d

(,...,tt' [',t('ri()l'j/.;Jl{\ ]lloin tl,,\~'\illIH', <-;u])IIl/'!o('()]îL'; fi \dlTd hl'[':;>I.'i
11ll'Z()c',)licl' la Pl'I'I'tl']e stoltl(l('ului; ~t' \'l'di' iJr!I'IIL11'('d <tl\.""('] eu
llll,t;lliul fi:... LI :-,tîll'-~il dll,\"tlllllIJZ('i.

26
 Fi,!. :;-28. - Anas("l\]oză PI'l'c"llc,l; s"cţiul1cd ll1arelui
l'piplo()ll întn' li.L:"aiuri pÎntt în \'('Cilliliated col()nului,
jH'J'lllitf> apl'opi('j'('a trail'ctului i.l11.'..,{'i .kjul1a](' la .'){'d:ul
dJl <I:-,inl 11 ()/'l'i ('U :--,l()llletl"Ul.

j:Jl'l';Ll'i.'iL ~illlci_<1vascula!'l' sau in conditiill' în care fata

poste!'ioar[\ a stomacului este iJ.d.c.r.cu.tă~5n\J.i.J.1filtI'at{L~1
îi) cazul J1('oplasme]Ol: întinse ce prind faţa lJosterioaril
a stomacului.

~NlCi\ )
([J I{iclicarea colonului lrans\'C'rs ~i rCjJerarea primei
illls,.S-\l'jllnall'.
(!/Lungimeil illlSl'i jl'juna]l' n'pn'zinUI problema
elWll' a in(('l'vl'nţil'i, îlltrucit Cd \'il fi tn'c'util pc dinain-
te'iI colonu]ui tl'ansvcrs şi il mnrl'luÎ cpiploOJl. In il('('ilstil
situaţie, illlsii jejlllJa!ri nu trebuie <1 comprime ..~(!l(!,.'_"1
.::;1 nici Si1 fie compl'imaUl de către acesta. Ansa jcjunalil
lungi, prcelispune la ocluzii/ "circulus viciosus" sau la
apariţia ulcl'rului peptic. 1n cazul utilizării ansci jeju-
nah~, 1 fi, l'St\' ncc('Sar[l l'Xl'Cutarea unei clerivaţii de
tip raul1
Lungimea ansei jejunale poate fi calculată elupă dis-
tanţa ele la unghiul duoelenojejullal pîn[l la marginea
• li Ix'r,; a colonului, la care se ~elaugă distanţa pînă la
marea curburii a stomacului. l'ractic, evaluarea lungimii
ansei jejunalc se apreciaz{l în raport ClI lărgimea spa-
till~i ele (l'l'c'eJ'(' a ('olonului .
. f.I) La niv('lul feţei antl'rioan' a stomacului se va alege
ll1eul illlastomozei cj1.rn,ili _jlJ..2DlS!.PS2. il!).. ,pi!.slr. (fig. :l-2B).
t" eaz ele proces neoplazic, gura va fi plasaE,la (j-7 cm
dC',j,;upt'a zonei gastrice infiltratl', în perde s[mrltos (vezi
fig. :l-~). /\nastomoza va fi paraleltl cu marca curbur{1
gastric[l ~i va fi executaUl clUp[l lchnica c1escris[l.
Manevre şi variante de execuţie. Execuţia Icl1llic<l
a ,H'l'stui tip de operaţie depinde, în mare milsudl, ele
c'()nfi!~uraţia colonului şi a cpiploonuiui. În caz ele epi-
]Jlc)()11 gras, infiltrat, unsa .icjunaltl ce îl Înconjuri;
Vil ln'bui st, fie foarle' lung;l, preclispunîncl la o func-
tionalitatc' clcfectuOi\Si'l. Penlru a evita acest inccl1l\'c-
ilil'llt pot fi ulilizatc' urmt,luarele mane\Tl':
. . . . ITze(·ţia parţiali, sau incizia epiplocJ'I1ului în por-
liun~ sel l1lijlocÎl', pîni, la nivelul colonului (vezi fig.
;l-2B);
...... C]'('ill'l'C) ul1l'i bre"e în l'piplooll în iml'eliata veci-
n,Hall' a colonului prin care sti fie tras il ansa anasto-
motie{,;
~'H în cazul C{I ansa jejunalrl dl'ptLSl'~tl' 2() c:m în
AnastolTIOză g(l!-Jtro-jejunCll<'l pr('('o] le(i, eu L"gin1l', c'ste rec()]nanclat l'XC('utarea uilci anaslomozc
lungă; eX<:'~l'utal'ca lll1(>i dlla:-,tol11():!l' jl'.Il1lw-jcjullalc' într\' an sa aferellt:\ ~i Cl'a dl'l'l'nt:1 (,lIlas-
Braun la piciorul aIISl·i. tllmllz{1 ti p Brau 11) (fig. :l-2D),
 4.
CHIRURGIA UlCERUlUI DUODENAl
4,1,
REZECŢIA GASTRICA PENTRU ULCER DUODENAL
4,1,1,
DISECŢIA DUODENUI.UI ÎN ULCER
Timpul cel mai delical id rl';Cl'c'(il'i gil."lrin' il ['('IJI'l'-
zint,'\ clisecţia~i ÎJlchic!l'Cl'a cluocll'nlillli, :YLljll!"ILII"<I
C'omplicaţiilol' Sl'\Tl'l' dUP:l I'l'zecţia gasll'il',-I (fislul,-I du()-
denală, pancreatiti\ acuttl, icter, fistU][1 biliartl dc,) sint,
sL'cunclarc clisccţiC'i ~i modului cum s-a înc'his cllI()c!('lllIl.
In etapa actuali) a cl1il'lIl'giei gasll'ic(' pl'Jlll'u ul('('1'
cluoc!cnal, în cazurile în cart' loc,t1izarea si ('v,llutid 1I1-
c'c'rului cl'cl'aztl p('ri('ole miljOl'l' c!e vecintil'illl" (li,SI;IIIICIll
ck posibili Uiţi lehnice can' c'\'ilă complicil\iilc' ,S('('I 111(1 il 1','
clisecţiei si închicleri i bontul u i duoden ,Il, C',l: v,lgolom i<l
cu ckrivaţia gastridl, rezccţia dc ('xchld"rt,+ vagol()mic,
Nu esle cazul sti c!iscut:tm jJl'oblenwll' Jto,~al,' cii' indi-
caţia unl'i tehnici sau alUl, clar cOllsidertlln ('s('nţial il jJl'l'-
ciza elcmentl'le cc cll'c'lIrg dintr-o explilrarl' COI'(,C'l con-
dusă în stabilirea topografil'i Cii a gradului c!e ('\'oluţil'
a ulcerului, a riscului legat de extirpan'i1 sa, el tl'ata-
mentului bonlului cluodenal sau a eXL'cut[lrii unei an:ls-
tomozc gastru-elU(ldC'llille,
O e!isecţie ue!aU-I IllcejJuUI ne pl'ille pUJl(, Întl'-o siluiI-
tic dificil:l atunci cîne! ne e![iI11 se,lma pl'ca lîl'ziu ",-1 le-
ziunea ulccroas~-I ('ste inC'xtirpalJiL\ sau dl închidl'n'iI
bontullli ridic:1 problemL' [oarle dl'li('atc,
Explorarea decide conduila olleraioril'. l\'l()c!ifil',II'ill'
locale sînt în funcţie ele dlll'o:1ta sufC'rinţl'i, ell' studill!
cvolutiv al bolii si elc ,secIiul u!ccrului e!UOclL'llil1 în ra-
port ClI pilol'ul. '
Disccţiil cluodellului poate fi ,I,;T('a În urm[ll()drl'l\,
situaţii:
CI.A.cces dificil la nivc'lul duucl('nului ci" "illl~tl COll-
stituţională, La bolnavii obe;ci, sau la cei cu loril"l' bom-
bat, cluoelel1ul l'stC' profund situal, [iX<lt, ('('l'<1 C'l' În-
gn'uiilz21 Il1,II1CVI'l'lL' de eXplOI"ll'e, Inlr-o <lLII'L' siillil(il'
""!
'~.<,
'lf"
,Sl' Vii 1[lrgi illl'i~i<1 mediană pri~ bral1~are în
olllililil',t/ tln'jJ!. ])('co!area c1uodeno-p
/,[1 ll10iJi li;cilrL'a ~i l'xtel'iol'Îzarea parţială
/l, {Îd"I'('nll' visccr<\lc care"maschează
1'(I-tl u()r!,'ndl[I:' ::~k
- faţ,l infcrioară a ficatului
acll'l'l'nţa ('OIOllLllui sali a marelui. epiploon;
liar{\ Jloale acoperi regiunea piloro-cluod
rl'faCI'l'('a, rapoartelor anatomice
.'il'('(ia si ,'il'jJ<lrarca formaţiunilor
-- dllodl'nll(, începînd din r:egiunea p
Cii dl',lsllpra porţiunii a doua; poate fi masca
,llll'l'l'n(ialti (fig, -1-1), Disecţia8'acestL'i pîm~e
l'll Ilslll'in\rl dllptl inlroclucerea',de novocaină
l',1 (fig, ,1-2), Disccţia trebuie făcută de sus
lrÎtlCIlI-,Sl' aC('ilslă formaţiune fibroasi'i, care
!iZdL-1 În a(,o!x'l'irl'a bontului duodenal.
Stabilirea sediului ulcerului la nivelul
- în u!ccrele situate pe faţa anterioară
ci li Ocll'll al, Elrfl rL'ilcţie inflamatorie ele
'iÎI1L jJl'o!Jll'me deosebite nici de eliberare a duoden
,:i nici cI(' tralill'C' a bOl1tlllui duodenal. ;~\.~
- In ldl'l'rl'le situate pc marginea superioară a
Illtllli c1l1o([,'nitl, C'II aclert>nţe, uneori bine Ol''''~l1JIZ;a
Ilivl'llil pl'([i"lIlllllli Ill'patic, riscul major îl reprez
lC';cdl'l',1 C,l\,l).'" fn acesle situaţii, c1uoclenul;este
'T<ll1iul, iH'()jJl'rind parţial jJediculul hepatic'~~f;cţ,
-- Silll,tt,ia cca mai delicată (} întîlnim lâ'ţ'til
poslbulb,lrl', ÎIl c,lre socotim indicată rt'zecţia de excl
([,'rl' ('li v,lgolol11ic' Ironculară' (vezi n'zecţia de"excl
dcl'l') , ' " ",
ManC\Tl' care previn lezare'u,e.B.P,
-, Ex('(' li tarea unei colangi'ografi i
bllJlrl l'alit,ltl' 11(' poatL' informa, în mare,
,"
... \'
4-1, - Faţa anterioară a
!,'i!j, d
('st" acoperită de o membrană a
fi broasă care se întinde şi pe L,
rinar;'\ il ]wdiculului hepatic în Il'"
inferioară (consecintă a inflamat iei
nivelul 'ulcel'ului), '
c,~~ ~~
,
* Calc'" biliară prindpală,
 Infiltrnţia CU novocainii in1\'-
, 'astă pil1Zil aderenţialit J)('nmit<'
evldpn\ti a duodl'l1ului; ,''''Jlnra-
forl11l1\lul11 trebuie rrt('uL(t tI"~
; mombrana disecată nu va fi
"a PlJtind fi întrebu1n\atr, ''''
plnstic ciI' Hcoperirc la nivelul
iJontului d uodcnal.
o~.:::~" ..,... C, 8,P. Colangiografia ÎIl traojJc'raLorÎc j)r('ei;:c',l;:rl
ia C,B.l'. ~i sediul papilei.
baritat poate pune În ('vic!enţ{l uncori o
colcdoco-c!uoc!enală sau rdlux în C.R,I) ('ol('cloc
scurtat) (fig. 4-3).
J-3. - Hadiografic gastt'o-c1uoc1('naltt: \11('('1' I""t-
'tl'; reflux iJaritat în calca iJilial'ii prin,ipidii; ('()-
lC'doc seu d.
Calea biliar~l prjncipal~l poaLC fi plisa In ('\'id(,llţ~1
ea mijlocie a pedicul11111i Iwpatic 1)(' margillca
a sa, deci în afara procesului aclerC'll\ial, ('('ca ('C'
29
IISI I1'1';)/.,"1 m,llwvrl'le ele elisl'clie ale cluoc!eJlull1i la ni-
v('lul IJl'c1iculului IlCjJalic. '
- Disecţia c!uoclenului c!upă catcterizarea C.B.P. a
fost l"l'comanclat{\ ca manevrei de prevenire a lcziunii
C.13.1'. în u!cercle cluodenale caloase. Întrucît, după cum
s-a prc'zenlat, există jJosibilililţi tehnice de rezolvare
mai simple ca rezecţia de exc!udere (vagotomia cu dre-
Il;lj), IlU recomanc!ilm catcterizarea profilactică a duc-
tului biliar.
- i\derenţele c!e la nivelul marginii superioare a
d u()(lc'n ului vor fi secţionale din aproape în aproape 'ii
elI.' 'la stînga la dreapta, Între două jJensc Kocl1er, care
"(lr fi plasa le perpendicular pe marginea duoc]enului,
p;'lstrÎndu-se permanent contactul cu această margine.
Se' S('cţiolle;]zil între cele două pensc ~i se fac ligaturi
sprijinile alit cranial, cît şi la nivelul marginii duode-
Illllui. l'rocedînd astfel, C.B.P. r[\mîne Inapoi, iar duocle-
Ilul care era iras cranial de procesul aclerenţial se mo-
biliz('aze"l În jos (fig. 4-4).
lVIanC\Te periculoase
- Liberarea duoclellului de la dreapta la stînga prin
Sl'c\Îollarea în bloc a briclelor aderenţiale între două
P('I1S(" jJoale cluce la ll'zarea C.D.P. De asemenea pen-
san'a oarb[l la nivelul pecliculului hepatic a unui vas ce
sÎng('n'aZ;'I, sC[lpat c!intr-o ligatur[l proximal~\, poate cluce
LI Il-ziu/wC] C.f3.P. Intr-o atare situaţie, se va clarifica
cîmpul prin aspiraţie prin;:îndu-sc cu fineţe vasul ce
sÎllg('reaz~1. Procedîncl astfel, nu risc[lm !cziunei! elc-
!lW;,I<'lOr peeliculului lwpalie.
ULCEHE SITUATE PE FATA
I'OSTEIUOA1\j\ A DUODENULUI
-- [,()eulizarea posterioar[l a u]c('rului poale interesa
În graell' elif('rilc d('menll'lc blocului c!uodl'no-pancrea-
lic: IJlIllTeilSul, colec!ocul, canalul Santorini, canalul
\\'i/'sullg, arleT;] gasirocluoclena][l.
- Dln'rul poate s[\ jJerforc;:e in ţesutul pancreatic,
(T('ind probleme foarte clificile ele c!isecţie.
- Ulce)"ul poate s~\ perforc;:e în C.RI". dînd naştcrl'
LlIll'i fi,~tuh' bilio-cligeslive (fig. 4-5).
- Sr!l')"oza rl'tractil{l secundar[l evoluţiei ulcerului
pOdle duce la modifid\ri importante de topografie a
C.B.I'. "i a papilci (coledoc scurtat, papil[l cranial situa-

rir; . .J-:;. -- Hdcljo.L;J"d fic' .!-.!(l<..;i)'o-d uOc!C'I1;lii'i: fistuL:l t'()l('do('()-d ll()-
d('Jl,dtt c!(' ()rigilH' u]cl)J'oilSi.l; ]'('f1ux i>itl'iidt în cc.lik biliil!'t, pilEl
în V('Zjl U!d I)i 1i'lJ'i.\ (',1]'(' d)),-II't' l1Hllt dp<..;iiJl...,rt.
trl) (fig. -I-ti). Exi~irl ele a~l'm(,lle'a pericolul (IL- el pnlCluce
kziuni ale canalului S,mtorini sau c1ezin~cl't,il' papiLlrtl
(vezi cll'zillSI'l'ţiel papilar'-I).
Ct'''1 Tln:m-'m CONDusA DISECTIi\
FETEI I'OSTEIUO"ltE " DlJODENlJLl.II
SI'l'ţiollill'l'Cl ligaml'ntului ga.sirol'olil' jWl'mii,' II
(,Orl'C't;-1 c'xplol'an' c1uoc!eJ10-palWI'I'Cltil'{1. In (',lzul ciI' 1'1',1('-
ţii' pancTc'<lii61 rl'cl'nitl, ~l'pal'al'l'iI c1uocleJ1o-pancl'l'atil',-1
('sil' p()~ibi];-I; in eilzuluJ1ei kziuili Vl'chi, l'xisUI o ]'{',wt,.il'
Sdl'rO<ls{1 Cl' fixc'Clztl duocknul la jJ"ncl'c'as, iar clisl'cLi,1
e~tl' sÎngel'Încltl si periculoils,'t (fig. -1-7).
- l'ost!'rior, Învl'lisul ~('ros al c!uoc1enului se OP!'I'~tl'
la ni\'ellll artc'l'l'i gastrocluoc!enalc, Deci, sub arh'l'a gas-
LJ'oc!uoc!ellaL-I, cluocll'llul pn'zin({1 la Înehidl'l'l'iI bOlltului
lin material eli' cieatl'iz,1f1' lipsit ele> SI'l'O"s[1.
-- SI'pararl',l clll()(ll'nlllui ell' panCTl'ilS trl'lmic' (,llll-
c!11<1 În in1l'c1iata vecine"ttate il peretelui c1uocJcll,tl,
~i'
/.';". -1-4. - După Iigatma pediculului"pi!o-
ric Se' procedează la eliberarea marginii. Sll-
Jll'l'ioare a duodenului; între doui\;\ipenSe
I
Kocl!el', plasate perpendicular în imedlala
vecină tati' a marginii superioare a duodenu-
lui, se incizează aderenţl'le şi se leagă",liepa­
ral; c.'libc'ral'ea trebuie executată prOgresiv
prinzînd cu pensele nu mai mult de 3";';4'ml11
din \esul. Linia punctată marchează zona "c
111'111l'<lză el fi secţionată; prin tranSD,~I'I,nl,H
vl'de C.B.P.
I-'i". -l-Ii. - Seh<"I11i1 după colang;ografia
o!)('I"ni()]'ie ulcer bul bal';
tl',II1Sv{'ziculară:
cioc sClwtal secundar; papila sus situată
diala vecinătate a ulcerului.
- D<1(':'1 in timpul diseeţiei se deschide
secţia perl'telui duocll'nal sc va face după
jJl'J'<1J'l' a m<1rgi Il ilor el lloclenale subecra
C'l' pl'rmill' disecţia în continuare, 1'entr
sc'cţiei, SI' va secţion" stomacul deasupra
piltul proximal se' izoll'ilZ{1 într-o compresă,
taI va fi Cll \I~Urin\[1 maneVl't:\t şi disecat
ţi ill.
Inil'oc!ucc'J'('<l inclexlllui stîng în lumenuJ
lI,11 j)['rmite o disecţie sprijinită în imediata
a peretelui (fig, 4-U),
'
, - Planul bun de disecţie este
mliSCIILll'l' ali' Iw]'etelui e!uodenal şi nu este
..- ])isc'cţia În parenchimul pancrcatic,
pLII1 JIl'(,ll!'l'Spllnziitor, Sl' sole!t>ază cu sînger
("'nUL si poatl' fi callza unei fistulP
Illwi P,IIHTl'atitl' acute' postopcratori'
clisl'C'ţii puatl' fi lL>zată ~i artl'ra duoe!
30

- Introducerea indexului
'1 duod"lnl permite disec~
'renţiah\ şi controlul per-
perd!'lui posterior al
Se remarcă penetraţi"
În pancreas; bontul gas~
izolat îl1tr~() comprcstr şi
"ptrrlat Spre stinga,
BONTULUI DUODENAL
crea bontl1lui duodcn<ll elif.C'r;"r, în fUllcţie ele
ulccrului si a modului cum s-a C'xc('ulat cli-
odenului, cc~a ce explică multituclilwa pmC'c-
hnicc, În principiu, corccta îll('hicl('J'(' a cl110-
trebuie să îndeplinească urm{ltoarde condiţii:
'~~'t:ljjlJ:''''I/,d- corectă la nivelul tran,;;('i c1l1Cleicllale.
lizarea ullei suturi suplc.
Il!)ă duoclcnală' situatrl la eca 2,;) ('m sub ul-
,i, în unele situaţii, pentru il evila () elisecţie
secţiunea poate trece chiar prin ulcer),
lperirea bontului duodenal prin sull1rd s('ro-
utilizînd la nevoie scroasa prc'panCre<llici\ sau
il sa cu cpiploon, ori cu membranil ac1erellţiaL-l
eeta,copen'a faţa anlerioară a eluoelel1ului,
,,..,,,,,.,,,,igurarea unei bune evacu:'iri a alls('Î jejunale
Staza la acest nivel poate compromile C'iealri-
tului c!uoclcnaL în caz c!e slltllrr, preC'ilr{" se'
introc!ucerea intraojJeralori(' il 1I1ll'i .~IlIl(I('
31
Fi~/. 'l~Î. ~ i\IaJ'gil1l'<l Sup('r;()i.tr~'i a c1u()c1clj'~1~
lui a fost ('lilH'!'ain c]('dSUpra dcairicii u!('('-
roaSl'; celc c!nllcl f-"l,L;('ţi 111i:lr"chează spaţiul
din1.n' 1ll(~lnbr(lna aclPJ'enţialJ. şi peretele duo-
denlllui; ]J<.' lnl'tsul'{i C(' ~i.' SC'CţiOIll'dZe"i bridcl('
<Hl('l'('ll~ial(', duocli.'nul .I.j{~ 111()bilizl'<lZCl şi co-
hO(1!"tl J11di jos; ];gelillf'l1iul ,L;dstn)('olic a fO'-it
s('cţioll<li pfni'i în ,lpl'( Ipit'I'('d ull'(\l'ului; :--.tl-
g('tlLI IHIJH'l'I1.i"i Jll,lrl'lll',!Zll clibl'l'ilrj'<I cluod('-
11111ui Înspl'l' Ill,-lJ',L;in(',1 ~(l inJ'('I'jn<lI'i'i, pÎn;:'i It.!
nivt>Jul li,l«IIll(\1l1Lllui gastr()~ ()Jic.
(k c!('S(,rll'C<lr(' în ansa a[('J'('ntr, pentru :l--I zile (fig.
ci_fi). Se' p()ale de aseme]wa executa o anastomodl Braull
ele c!esc;,rcare a ansci aferente.
i'lIOIM,LITATI TEIINICE
1. lnfundarea bontului duodenal în bursă:
- La 1-2 cm sub ulcer se trece, c!up,-' o corecti,
disecţil' il duoc!e!1ului, transfixiant, un fir ele nylon si
se leag{, circular (fig. -1-10).
- Secţiunea duodel1ullii deasupra ligaturii clup~,
1)(,Il~i(!'('a prealabil[, a stomacului, juxtapiloric, cu o
pcns[r intestinal{, clreapt:1 (fig, 4-11).
- lloniul cluoc!enal va fi înfundat în burse;. Pentru
a('C'asia sc' va îns~tila circular un fir ele in rezistent, la
eirea 2 em ~ub bontul c!uodenal. Firul nu trebuie s;,
)('rfOI"l'Z(' ))('reteJe c!uoc!ellului. Faţa anterioari, -a eluoc]e-
Ilului fiind lilwr{" însdiL,reil firului poate' c:JbDrÎ mai
jus, lr,rgincl asUel bursa de înfundarc (fig. -1-12).
Faţa poslerioar{l a c!uoc!enului lipsit:-l ele periloneu
('sl(' mai subţire 'ii astfel firul trebuie trecut cu mult:,
 J'j'j. ~D. - :\Toclalităţi de desci\,'care a ansei
"l'lIie' îJJ condiţii de .•.inchidere precară a
d uml"lIal: plaoarea intraoperalode a unei
llilSo.~astriec iniroduse In ansa aferentă sau··:ex
larl'a unei anastomozc Braun de descărcare,

FiU. 4-11. - Secţiunea c1uoc1cnului c]L'ilsupra IJlIlilului

de ligaturtl; o pensă Pt'i:lll este plasată pe cHJ){'Lp!l'
firului de ligatură; () pensă intl'slinală ['si" plasilltr
clistill, pe slomilc,

ICj'j. ,/·12. - Execularea bursei ,k infund

:, 'JJOJJluJui cluoc!L'nal; se \'a trece
L,,' un fir n('J'L'zorbabil. C'ircu[crenţial
PÎ'I, ,{-In. - L:\ I-~ '('JJ\ SilI> ul"l'r, '" slri\'('~le dll(),j"11 II I ('Il Il iru il uşuril înfundurl'u \)ontului, firul
pensă clanlpi'i şi s(' tl'{~l"(, un fir trant...,fixiant, de llylrm SitU c,ti- Vii fi trecut cu eca 2-3 cm mai Jos pe,
.!~l1t cl'omat, C;tJ'(' S(' ]('dL:1\ ('il'cul;\!'. .:tni{ll'io(\I'ă a duoden ului.
 pentru a nu fi perimat. Cind faţ;l jloslc'rÎ();lr{1 il. Tehnic:! ,l'IIturÎi înl.r-IIJI sÎn:-jllr p/cm CII )Junete "c-
i nu se prcteaz[l la ins{lilarea firu!IIÎ clc' IJllr- }Juru!e rle in "rIU llylrm.
poate trece firul prin capsllb IXlllC,],I';1tic;l, C'II -- Hc']}('rarea marginii sU!Je'rillan' si inferienre a
pentru a nu leza artera gastr(l(]uo(]c'n;d{l. lrdllsc'i cl'l(JcJc.llalc' (fir.;. 4-17).
Bontul clllodenal repc'rai ciI' 'o jll'nstl 1't\111 ];1 n i-
firului cle ligatură, se Înfllncl;\ c1llptl cal'(' fini'
se leag;\ (fig, 4-1.1,4-1·1),

Fig, 4-l.'i. - Infundal'l'iI iJIJlllullii 1'('I"'I'<Jl Iii

nivelul firului de liga tură pc o ]ll'noii 1-'('<111
'J
in bursa executată pe duod('n; bur,s" se slrin- /.'/". 4-1:" - ])l'asupra bUI'Sl'i aU fost ÎnsililalC'
ge şi firul se Înlloadi'i. :l fire clu nylol1, s('r()-nlu~('ulal\ realizînd un plan
de si.~L1rClnţ;}.

Fir;. 4-14. - Aspectul bllllllliui el lHlcl 1'-

nill după infuncld!'l'H 'J(l îll \)ur~.;tt.
c
DeaSllpra IJursei se poale hCT plastic' ('U c'pi-
sau sC' pol pune facultativ cîteva firc' ele nyllln
acoperil bursa de înfundat'(' (fig. ·1-1 S).
t lip c!e închidere a c!uoclC'nului SC' pl'dc']Z;-1 C'll
în c:allcerde gastrice, în ukerl'lc' gastrice' .'!i în
piloric(' strînse, aclic{l În cazurile' În cal"(' cluo-
este liber.
b

ciu()c/eJlul ill CIUIliI )Jlu-

Repe'rarea marginii SUIJl'rioarC',:i inferioal'(' a

prinlr-un punct de sUtUril tob];\,
Fire separate trecutc' ele la mIlCO'I.'{1 spr;' s('roas;\
la seroaS;-1 la mucoasii, invagiIWilz,-1 tran."l c1ulIc!c'-
(nodul cadc' în interiorul c1uodC'llullli). E 'J'l'(,lIm,lll-
ca punctC'le de suturil sil SC' fac;-, a!ternativ Llţ{l
cele douil extremităţi ale tran,,!ci c!uoc!c'n,!le.
Cel ,de al doilea plan se execlitii Cll fin' sc'paralc'
~~'h~_:_", Estl' recomandabil ca S{l sc' în(';I]'('C' mai
Fi". 4-1(i. - Vire de catgut cromat s('ro-mus-
din peretele' anterior al duoclC'l1ulu i aco])c'!'i 1 cle' c;('- l'U!O-lîlUC'O(lS<, trl'{'uip din,lunLl'u În (lf.)rCI şi
Pro('ec!Înc! astfel, faţa an(erioar;-l a c1l111cll'llllllli Înl1odall' În in\'Ti()J'ul lUlll,'nului e1umlpn<11
ele se'roasă vine în continu;,lrc' C'lI SI'l'lI,ISd prc'- (il. il); (' - l'il'(' s('!Jur,ltl' ~{'r()-lnlls(,u!~lI'(' c!p
că (fig. 4-16), 111 sau ele nvlol1, f()l'Inl'<1ză cel ele al doilea
. plilll, ele ilcoj)Pl'il'c.
"",Ir',ro"" stom;leuJui
33
 }--,

~ Firele Vor fi trecute' cxtramueos "i in11oc1atl' la

extl'rior. Acest tip ele SUlur:l se execut,'l cu mai multe'l
ll~llrinţrl atunci cînel faţa posl<'rill'lr:l a eluocll'llltlui (":1<-
ileopl'rit:l elI' seroa<:"l (fig. ·1-1,:).

.~..
"~.,

- Firul va fi tre('ut alternativ sl'ro-mus~:~lar d~1ft

partl' ~i ele C'c,11a]El a pensei, în toată lungimea tI' '.'
dU()t!l'I1i1]l' (fig. -4-20).

1,'i~J. ·l-:l(). -- Pl' du()den

('.'-.L,' Pl;!S~It:~1 fl pl'l1siî.
l'j'l!1lpti (\],(\<IpU"i; Sl' tn'l'C'
Ull f: l' ('() Il ti nl1ll cii' ('1:tt~
~Ll~ ('!'(l!1l,tl Sl'l'()IIlt!SCL!-
Fi~J. -1-17. - r:rC' cle' re'pc'r pc nlnr~in{'a SUPl'l'j()i.U'i.l :~.i
LI)' de' () p~ldl' şi cit, L'C'a-
lllf('rin':lrtl i:l duoclt'l1ului, acul Înl',t!'c,"i elin
])l')'(\ll'](\ du()-
!;t!Ul il p('n~:l'j eL,m]):_';
c!('l1u]ui, SL']'O,Jsa, 1l1Llscu]i.lra şi subnlu{'()(ts,:l.
bucll'l{' firului, în t'ilP()['t
(li pl'nsa, SI' V()I' l[IS(I
largi, <Il' 1-~ C!ll, J)l'I1-
in! <l p('l'll1iil' l'l'tl'<J,L:C-
l'l'd cU lI~ul'i!l\{l ,1 ))('11-
~,{' i .

,1r,

Fi:}. /-18. - F;)'{'1c s('paralc' {'Xil'dIllLU ()Td,' ~·itlt

l!'('C'ulc sirlll'll'ÎC' cit' (l1111).'lt, p.:')l'ţî l!lC' lUJlH'tJ11111i
~.
tlUt·tI'·Il"!.

- Distanţa Între fin'le elI' sutur:l va fi !lI' ;{ mm 'o"~

(fig. ·1-1 ~J). ",~~.~:

~::
:l. Tehnica 1\la,\'o de închidl'l'l~ a hontllilli dllOdl'lIai.
'1'I'1111i('a SI' prl'll',lz,'l mai ,!ll\' În 1',IZIIl'iII' 1'11 clUllcll'll ,:11-
pIu. mobil: :'. :t
~. ~

~ 1'1'l1sa elamp:l dreaptil aplicaL'1 ]W c1uoc!l'll la 1 em . Fi(J. 4-21. -Tracţi

sub ulcer. pc capctC'J" fIrului
pil scoaterea !;.
- Secţiunea elilOc1el1ului la rasul pe)1s('i. clal11pc a('()leazl1
~ Cap:ltul proximal acoperit (il' () ('ompres;"t, fixilt fundil marginlle'
pC' () ]Jl'llS;'1 "în inim:l", SI' trage la stînga. nului; ficl'<lre.:cap
rujul va fi trecut
De-a lungul ~i deasupra pC!lSci ce strivl'.'j!(' cluo- marginea duodenul
c1enul, sc însăilează un sUfJct cu fir ele in sau nylon. în,lOdaţ~(

·~~iţ
"

surjctLll este terminat, se seo,lll' progresiv
ampâ, tr~igînchl-se cele clOU{l C'apl'tc ale suril'-
tul ce renlizeaz{l o înfunc1are a tn:l119ci c]c SC'I'\Î-
une"a duoclenului.
~; Capetele surjetului pot fi înnoc1aic, împreunil sau
separat, la cele clouil extremit[lţi. Deasupra se vor În-
săileijlcîteva fire de nylon sero-musculan' dc Cicoperin'
(fig/,;f4-21, 4-22).
ţţ~,~
:;'k~l,'C
-- Pl'nlru mCij mlllUl siguranţ;l hontul c1uoc1enal
pilall' fi acoperit cu epiplooll, sau sllturat cu puncte se-
paraU' între seroasa feţei anterioare a dllodenlllui ~i sc-
!'o,lsa prepancreatic{l (fig. 4-2D).
j\-IOD"LITATI DE IKCIIIDEHE
A BONTlJLUl j)(jO))ENAL 1", SITUNfU DIFICILE
Este re('omandabil Ci se cvita () intc'rvl'nlil' Cl' im-
Jlli·~;. r1ifieulUlţi in închidere a bontului clu(lcl~nal, dato-
r;" l'illla\ic'i lopografil'l' a stadiului evolutiv al lllcc-
fU Il'l,

I,'i,/. Q-22. - C'apclc'll' firului pot fi innodalc între

cle.

rjetlll SI' poate executa trecînd Jind la rasul

'clampe prin întreg peretele cllloc!l'nCil <lntel'iol'
(fig. 4-2:l).

~'.

/,'i,/. 4-24. - Sub lra('tiune ,onlinu:i la nivC'-

luI l'xll'cl1lil<l\ilol' firului sc scoale progresiv
jlt'nsa; capetele' sur.il'lului sint innodalc se-
pal'ilt ele cril' d"uii rxll'cl1lilii\i ale sulurii.

FiU. 4.. 23. - Surjel total cu fi 1'111 ll'(,(,11 L la

rasul Pl'IlS1'i.

scoate pcnsa, se strîng cele clOll,~l capl'le ('al'(' SI'

la cele clOU{1 extremitilţi (fig. 4-2 l). c

1 doilea plan se face Cll fire sl'par;l!c SC'rOlTIlIS-

4-25).
edeul lui Hustinx (în ulcerclc situate rw faţa
{l a duoclenului).
'zic circulară a sero-musclilarei, pîllrl la 11111-
lui sub ulcer (fig. 4-2(i).
Izolarea unui cilindru ciI' mu('()aS;~1 care se Slilll-
intr-un fir trecut în lJurs,\ la baz:l (fig. '1-27)
ccţiunea excesului ele mucoCis{1.
Sutura m;lnşonului sero-muscular, ('11 fire sejJa- Fi,/.·1-2:,. - Vil'c separate sl'J'o-llluseularc, de in
în lJurs{\ (fig. 4-28). sau nylo11, rcaliz('<l7tJ acoperirea surjctului.

35
 j,'iq, ----- lncizj(' {'il'('uL.ll'i.''t il Sl'!'()-llItl'..,{ 11-
-l-:}.(i,
l<ll'('i c1uodl'!1ale', sub llkt'I', P1J\ll 1,1 Il:\",'!I!I
Inut'{)i\Sl'l.
/,'i'l. ·/-:,!i,---- !lupt, Î,,('ilicl(,I'I'il bOlliului SI' jllas(,il/tl
S('j)<ll'iltl' (il' Jl,vllJlI Înlrt' ulara duodenal,l
!'-,('J'{)-1l111S:'
]Jl'l'}J()!1("],l'atid\ din v("\('in{l.latca ulcpr'ului,

- St()rrl il1';llric':i('llL{t la nivelul lWl'etelui

Fi(J, ·}-27, ~ lnsi'lili\]'{'i! n1t]('(Jil~('i d\!()t!I'I1'Ill'
cu un [:r dc' ('atgUl, lI'l'CUl eil'('UJlll'(·I'('I!ţ.i;t!,
]-'Î~}, .j<~8, _. Dupi\ ~(,('~j()n,\l'(l<l l11UII"
)()IH11u~ 11111l'()'--, c!(',I'-,llj11"i\
fir dl' in ll"c'('ul '-,('l'flll1t\'-,('U[;:IJ' 1111])1'(',
jUl'ul I,,,niulll; iluocl"""I, 1'(';11 1z<',,/;'\
() hu!""t\ dr' Înrunclill'{' ,1
!)(llllului (\t'
];~~<lllll'rl ,1 111lI<'()'ISl'1.
Dificu!t{lţi în rczolvaf\'a iJontului c1uoc]"n:l1 pot Sllr-
veni în următonrell' si tuatii:
- în ulcerelc duoden'ale cu penetraţie în p::mcrc'Cls,
al dll()dl'l1lIllli,
Lijls,et de' sl'rOaS,) pe fa~a posterioar,e1 a d\lode-
Ilului,
C'lll'clol' scurt, papilă situat{t în imecliata':'vl'('i-
n{ltatl' C1 Sl'l'\iunii duoc!e!1ului.
I'rincipii gl'Ill'I',tle el" asigurdre a suturii: ,;
- Ecollott1i" În secţiunea la nivelul peretelui"ante-
riol' :tI clumlt'nll!ui, ,t~,
--- i\siglll'al'l'a lin('i corecte peritonizări prins'Utura
el,' <!cO!Wrirl' a lwrddui anterior' al cluodeDlI!ui;ia pla-
ni I1 fi IJI'llSl 'l'llS pl'l 'jJancrea tic j uxtaulccros, ';~~!
5, Procedeul B c s t h : , 1 $ { :
-- I 'L'l'l'tdc jJllstl'rio!' al c1uoclcIlUlui, iZlllat ';"parţial
Sili) Ulcl'l', l'ste suturat cu fire separate trecute total la
jWrl'l.l'll' antL'ri()r al cluoclenullli, în apropierea marginii
sall' !iIY'l'~',~~t
l\l doill'a strat ele fire separ"tc încarcă~(~ero­
mUSt'uLtra perNl'lui ,1I1terior al cluoc1l'nullli 1<:1 capsula
IJdlll'I'I'aii(',\ inwcliat dl'asupra marginii ulcerlllui"in 1'0-',
n,'1 cll' sdt,l'()z;'\.
- Faţa alltl'l'ioar{t a cluoelenului fiind liberă, instti-
lan'a firului sl'l'o-mllscular se va face la 1-1,1/2 cin de
j}('ima lillil' lIl' sutur:\. ';:
- Lig:ttul',t celui de al doilea p:al1 realizează" prm
mol,iiizarl'<1 jY'l'l'tclui ante·rior al cluoclenului o adev
l"llrl ÎI1'!III'11I1,1l'1' a dLl()denLllui în profunzime', punînd în'
"()lltillllil,lll' ,,"l'Il,IS;t dtlllc!en,!l{t ('II Sl'roasa
('1'( 'dli{'tl.
--- Fil'l' SI'p.ll'atl' unesc scroasa c1Llodl'nală
pr,'p,liHTI'atiI'Ct (fig, --1-:W, --1-31, --1-32), ,;..'1
ti, Procedcul l'auchet: ~'Jl
--- !zobl'l'<I sl'l'oasci cluodenale îllgr()~atc l<i'l')fl'ivl'!
[l'\l'i <lnlc'l'iOell'l' <l dLlodelllllui. i~\,
- Fin' sl'paratl' realizeaz[r un prim plan clet~l.lttl
al IJI'l'dl'lui c111()clenal anterior cu lJl'rdele posterIor
LiLllldl'11Ullli, izo!:tt' sub craterul ulcer()s, ~.
-- j\l ellli]'>" plan fixează musculatura per~t('lu
c111()ell'nal clIH.,(,IlP~'l'it prin disecţia sel'o<!sei la
III I 'l 'l'l il Ll i , . , rl,'
-- 1\1 tl'l'ih'<i plan îl constituit' sLltura s(,l'llasei ch
li,t.;dllll'ii, li!]
(l l'lldk Îngl'o'(atL', la Sl'l'OaSa prepan('reatică (fig,;::;4-:l
'l-:ll), )"WH;
l\tÎt În ]Jl'il11lil ('it 'ii în al doilea procedl'll, p\lnc
(i<' tt-ill1iert l'sl'll!,idl îl constituie p[tstrarea a cît maim
din ]Jl'l'l'tl'!I' ,Interior al cluodenului. Peritoni/are~'şi
anumitl' situa~ii perdele duocll'nului, prin răsllci~~,
,1co!wri sl'l'()-muscular fundul ulcerului, Menţionăm îl
c,'i, în ambele procedee, se realizează o închidere:'p
ear[t a bontului. ~, ' ...'>
.. 1 '.'"~

36
l
 ,~z;
{'u}. -1 ,I:!, - sl'parat~
FiI'(' sl'rO-IllUS~~laţ'ae
tlne'se la
"!\'t'llll ft>ţt'j ClIllt'l'ioare'Xli cluodenului cu peritofil'ul
pre~;<~cr(,Hti C, ~~ ,;t3t
;{~:,

Î~":"
-"';",.'

',.'li,

Fir/. <-J-:L? ,'-)l'\'O(\.'--,(l de' la nÎv(']ul fi'tt'i :111t(l-

rio(ll'l' a duod('IlUluÎ :t fost il'()];IUi; ."a'liura ('U
PUfll't(\ s('pdrai(-, îl1tn' j)(I]'ptl,j(> posh\rÎ()]' ŞI <Inil"
ri()!' <IL duocl('llultli a ffl"it I'x('t'ut<ttIi; nrt> de il}
tn'('u~(\ prin peJ'etl'](' lllllscltlar <tI el L!oc!I'llului Şl
111i.1l'gil1l'.:l sc!l'I'();t.c..;;l a u1c(,J'ulu!, n,,:t1i:ll'd/[i ce] tlt'
~tl cluÎI('il P~d!l.
 - DUJl'\ ilJ,'llidcl'ea 1>(]IJlllllli, ,,'lIliI'" rlIIIHI:'II,Jirl :ZII
suiuraUi eLl l'ire separate 1<1 St']'()(\:-,:t prt\P<IIHT('~llj( ti

", 7. DrenajuI dirijat al boniliIlIi dllodenaI. Duodl'lIo-

,stomia. Se execui(\ in cazurile în Cal'e nu se poale I'ace
'ta închidere corc('1.:\ CI bontului.
''i:i,,'~l ~ Se inLrocluc(' o sonclil I'd/.('r În dLlOcll'll 1)(' Il dis-
}~~tEll1lă de 5-() ('111, ÎIl caz cI(' illlrodlll'('I'(' a 1IIIl'i :;ollll(, lil/, ,I-:>li, -~ flll'llidl'I'I'il 1""1lullii (/111)(1"11111 illl]JI'I'jUI'U] "liH]l'i
"::,'~'Fol~'y, balona~ul nu trebuie Sil compl'illll' regiulll'il Vil- el" dll'llaj ,u l'll'l' "'Pill'il',l'.
teriană (fig, 4-:13), Se poate folosi ek \\S('!l1('llC'a un itll)
Kel1r. '

, <~:.:./ '
:", Fig., 4-35, - DI'l'I1,,jul dirijat al llonlullli c1ullrI"IJdl; IJI 111 lui ,1
:,,,::~,fost închis în "ursii împrejurul sOlJdPl dl' cll','ndj; un lui, ci"
':~~dren este plas<lt în imediata vpl'in[llail' " lllllllllilli duodl'n:Ji;
; atît sonda, cil şi lulnIl dc dl'l'l1, ,silll "Xl"l"or'zill,' prinlr-o ('Dn'
,,;:,: lr"incizie execulată în [Idn('ul clJ'l'pl.
Fi,/, ,1-:;7, - Pla,lil' ele c'piploon împrejurul o,ollclt'i ,k UI ('Il;
clirijal il cluoell'llului (Gaw'liu),
"i;""', , Inchiderea el uoden ului se poate Iau' fie pri n ir-(
'" bursă însă il a t;'i în jurul sOl1cki, fie cu fi l'l, sl']lilra t"
::}:(fig. 4-36). Imprejurul sondl'i se Vi\ Llce o plastic cireu- --- Sonda SI' menţine timp ele 1:3-20 zile,
i;'.;)ară cu epiploon (Gavriliu) (fig, 4-:17). --- In illlumitl' situaţii în can' se execută o suturi1
j;EA~~ '~:--- Soncla elI' clrel1aj dirijat CI cluodenului, împrc'(\l1:' pn'C<lr[l CI tri\J1~ci bontului duoclenal, clrenajul dirijat Vd
""'ccu"\tubul ele c!)'('ll juxtaeluoclenal, Sl' scot prin (,()l1lrd-' fi C'x('l'ulat sLib suLuril, la nivelul De prin jJC'retcle ante-
in9izie în flallcul drept, '''r~fig[-:313),

39

Fiţj. -:1-38. - Închid(\!'l\(\ 1)()ntului dllOc!P)1(!1; di·l'llelilll d~]"! i~!t
plas,1t pe fata ~lnt{'!"i()(l!';-l {l cluocll'I1UluL, Lt c!t:-;t<_lll\'-l. ele lilljd elI'
suturCt, se' yt'cll' !J1Jr<-;a drCUIl1l"l'l'l'Jl\i(lUl din .IUJ'l._!l ~1)Jld,"~.
LF:Zrl~NILE Ol'ETl/\TOIUI ,\LE 1'1\1'11.1<:1,
j\LF: CAII BILL\lm 1'IUNCII'/\LE iN ClIIJn: II( :lt\
lJL:ODENl:LUI (ATITUDINE TEI{}\I'EUTICi\)
LFZIL'NI ALE 1',\1'ILEI
Ll'!.illilill' 0l)(')'alor'ii ali' pajJill'i, în ('llirlirgid clllmll'-
l1ului, pot sun'l'ni urm<"lt"art'll' situaţii:
- în gasll'o-cluoc!l'neC'tomii eXI'l'ulall' pl'ntru Ull'I'1'
c!Llucll'nal;
-- Î!I duudl'!l('C'lo:niill' p:ll't,Lill' I'Xl'C'llL!ll' pc'lltrll lu-
m\lri silllClll' LI nin';ul port,iunii a II-a il c1llmll'lllillli;
--- ÎII lraumatisml'll' clulJcll'nU-panl,[,l'illiC'I',
Ll';.illlW;( POiltl' intel'('.sa culi'cIocul, canalul \\'irsull,g,
(':malul Santorini sali toale Cl'll' lrei C::lllak,
Dl' imporl:iIlFI !l1'IN'bile'l l'sll' CI sti modlll în C'an' ,S-:I
prudus ll';.illlll'<l, cum lrcl)uil' 1'l'I'llIlOSl'ul:1 ~i m,li a!I'S
(':Im trebuil' rl'IX\rdLl,
CO'\lllŢfI Î'\ CAlm 1'0.1\'1'1'; Ff IYZ:Î'I',\ 1'.1\1'11.'\
- În g:\strlJ-c!lIucll'lwl'lumiiJt. e'Xl'cutall' pl'l1ll'u UII'I'1'
c[uoc!l'lwl situ:]t la c!n'iljlla j)l'cli('lI!ului l1C'pClli(', Jll' gl'-
nUI1('lliul supl'riol' sau !a nivl'llii c!UOell'lHlllli lI, l'llmpli-
('at elI' SC:1'1'O;-:{\, ele j)['lwlraţil' îl1 jlal1C'I'l'~\S, ".111 tll' 11"-'
m()ragiC' imp(lrlal1t:'I,
- j'ker c(dos l'arc )Tll'ilgl' p<lpi!a lTiI'lid! (1'I>ll'tllJl'
s('lIrlal),
- În u!ccrl'll' (U e\'Olllţil' sllpl'riuzlr:\ SÎI1gl'I'Întll',
('(}lceloC'ul sali canalul \Virsul1g plll fi intl'l'l's:\ll' tii' !i-
L;>:llura sprijiniL\ eXl'I'lllat[\ la nivl,llIl arle')'('i ('a!'\' Sî11-
,~'(\r(l(lZ{\.
- DiseC'ţia fl'\ei postl'rilla!'\' <1 c1l1lll1e'l1ll:ui ;."
n('[raţia ull'I'maS;\ în p:I11Crl'iIS,
Accidentul survine ori ele cîle ori nu S-iI sLllJilil În
timp util siluaţia l()pllgr:lfic[\ a papiki, al c:'lrl'i sl,eli!l
PQatc fi diÎ2rit.
40
În riIZ\lI'ill' rli.: cll'zil1sC'rţiC' r:;'Jpila!'ă, kziunea, in
)'('Sl':I;::'1 illil 1',dl'CI lJili<lrel prineipală cÎl ~i canalele v\
CTI'aliC'I', Leeilll/C'U pupilei, (1 CI/ilaI' ex('returii n"'7''''1'f'f1.
ticr' sUIl /)iiilll'e t.I'e/JlUe I'e('ww.\'cute illtnwperator.
('<\II:dul lili S:lnlorini, afllll'l1t al l'i1nallillli piincre
lil' p'illC'il):l1 (Wirsll!\g), poate fi inte'resat în
difil'ill' L\ l1i\"l'lul 1'I'1,I'i ]Josll'rillare a duoclellului,:în
ril\l,a tiI' ,] lIiJl,illl' 1'lInelit,ii mai bune pI'ntru sutur~ b,l
[liilii cI\\(IllL-I'al. ;h~it;:\
lnll'griL\ll':l pdpili'i ~i a celor 3 (,imaJc' treb\l!e
11'<\[;'1 inlllldl':lU!l~l, in nzurile de u!cel'c' cu lâcilli~:\
11'Jl',1,gJ'(\f;I':'t ~i s1:ldi\\ I'\'olutiv eare ridică proble);ne
r;~'ill' dl' d i s l ' d i l " ' : ' l t
Sl'ur,c~e'!'I':1 ,1 11 IIJ'mqj;'\ elc' bilă, fie d\\pă înChide
jl"Jlllullli d\\lIden:ll, fi,' clupă anastlll11O/'a cu stomal'
impunl' clc~f:((,lrl'd sUlul'ilur, şi controlul clirect;al
i;l'iL-il,ii (,,'Iii Ili:i"I'I' [Jrinl'ipolle, '};
SI'IIJ',c;I'I'I':1 tIl' lil'lliel clat', LI nivl'lul ll)('\\lui:~ l\ll
dllocll'I\11I il rosl' SI'I):II';)t ele' Pill1CrCGS, este sl'mnttl se
t,i\lllii l'iI11:dllllii I\\i S:ll1lorini sau chiar il canalului 1
\ViJ'SllIlh lf , , ';~~':
_
j\bsl'll\d SI'III',gl'rii cii: lichid pancrl'atic mI c~riier:'1
l'1'rlil\1c!inl' :dJSIlllll:'1 în ('eea ce priveşte integritatea
pilei Sdl1 il ('1,]l'c!(lC'\11ui care <lU putul fi lezate, şi
gill\lJ'illl' În (':1/,111 lllWi elisecţii dificile, ' d
1'l'l1lJ'lI ;;lal)ilil'l'il cli:lgnusticului ele'
ifllJllllle :lspiJ'dli:1 ('lll11,ill\1l111ui duoc1enal, injl'cÎl3rea
illll:hll'\1 ciI' ml'lill'll Îl1 vI'zicula biliilr;l, şi
,S(;lIJ'~;I'I'ii Li Ili\'L'llil cllloc!l'nului, colangiogri:f:,:\ trans
Z'CULII'{I, Silll clli II' c:lll'11'rizarl'a C'flii hiliill'l' principa
priI1l)'-o ('1,j"c!lJl'lJlol11il' sllprac1uodenal:\,
LI'zillnl':I ('[Iil"r biliare sau pancn'atil'l' impunl'
d,se'ml'IlC'd li fO:lr[e atl'nl:'\ examinare a trmlşl'i de SI'
1':11'1' dllOllL'lllI-Pdlll'l'e'illiC'tl, În cazul eÎnel se observ:\
pil';llllr;\ ell' licllid C'lar la acest nivel, se' reclimandă
(l'll'riz~ll'l':\ ('u () SOl1el,\ slIbţire a c"lIwlului respectiv
I'Xl':'II[;II'l':l UI1l'i ]X1Ill'l'l'atllgrafii. Prin al'c'astr\ explo
SC' plldll' "L!ilili dac;1 l'sll' vorba de canalul luLSun
rilli, ('1' tl'l'ilu!'iu ele' dl'l'n:lj an' acest. canal sau' dac:\
!'ust illlcol'loc;lIt 1',III<llul principal (vVir,'iun'~).
l;l1C'uri c!1';.illscrţia PilJlilei poate s[\ se prezinte s
I'llrrnd 11l1ui tlL'fed ,il integrităţii 1)('J'ctelui dl.ţodl'n
dl'l'I'[(lllil;1 la insJll'l'ţia ali'ntă cnclolumi IlRlă a bpptul
tllllldl'l\dl "iSI'I'dl, .l..t 1>
~',: ~~<'::t
:\101)[11, 1)1'; HEZOLVJ\HE
:Î IlEZI;..JSEI{'j'lEI ['J\l'ILJ\HE
! \'nll'll !'1';'U[ \",Irl'i\ C!cl'slui accidenl in traoperator
fllst im(lgin:lll' 11l1l11l'roC\sc procec!ee operatorii în rapo
{'l! <..;Îtlul\id l()(';IL-L
1, Tehllici! Salll,v~i Dllrollx eonsl[\ în acoperi
(U c1ulldl'llul a ()j'ifici ilo!' bilio-p:lncrc,11 ice, Odată ac
dt'nllll J"l'I'lIIIOSl'ul, SI' va păstra cît mai mult din
rl'll'!c' ,11111'I'il))' dl clllOcll'lllllui. Leziunea survenind
tllcc'I'l'le silu, 1li' JlI' lJl'rl'll'll' posli'rior al ci uoeJc>nului ,
rl'll'll' anll'riu!' 1'('1I11Îlll' liber şi e ele bună calitate.
1)()I\llll dUlllll'll:d I'stl' JlI'l'iI scurl pentru casă.acop
1'l',';illlll':1 Pilpil:II':\ se' 1'l'l'omanel;1 mobili;.at'l'd margi
illle!'lll: a clUllrll'llldui pîn[\ la gl'llunchilil infe'l'ior, p
I11dl\('\T<I {(Il('lil'r, ••
Se' fiXI'<lX[1 Jll'I'l'll'le posteriur 01 cluoclenultitîn
ll'\,a firl' i;'lllall' L1 p,lnlTl'as, sub seclilll leziunii:.can:1
1'llb!'1' (fig,l-:l!I), ],:Imb:l\ll croit elin lJl'retele anteri
:i1 r!1I()c!l'llldlli \'iI al'oJ)l'ri zona denuclată ele la'inivl'
!J>.\llC'I'I':\Sllltli, fiincl slilurat la l':\psl1la panereatică Î
W(\,~;Il:\ prin illrlilmilţin generatel ele e\'oluţi'a ul~-erul
SlillIl'a tlull"('nlJ-]l~lI11Tl'alică Vii fi executată :ieu f
,;e'[Jdl'dll' Îllll'-111l plall SilU în clOU:I, ~~!~
,-Ş:i·~

Fig, 4-:i!!, - [.'j,'(' sep<lr"l(' el(' ('"l,~ul (,(,11111"l 0;'"
nylon fixe,ml lllarginPIl ]lo"l("'io,,d, II IHilllului
duodC'lwl [11 pancreas, de-a [ungur cld('clu[ui
panc!'cl1tic; [a nivelul e!t>zinsel'\iei )1l1l'i[,"'('
văd ('('[e două orificii canalieu[al'(' ('()Jecl(J('
Wi,''CII1.l.!),
"
:Colccistosll1mie, Pentru mai bunrl siglll\1I1ţ:\ SC' V,l
face epiploonoplastie la nivelul sulurii ci llllc!CIl O-pi1l1-
creaticc şi se va lrlsa timp ele ·I~;) zilc' o S(lncl'~l ele elcs-
cărcal'l' î!l stomac, introdusil pC' calc lBZIl]{1 (fig, ·1-10),
.,:"~:(
Fig, 4-40, - Sulura lambouJui f(iI'lll"l din jJ(·r(,[(·Jt·
anterior al duodenului la ccljJsula P,1I1C!'Cdt'l{'tl; ('()-
ltocislostomie lt·Ill[l"r"rtl.
2. Acoperirea defeciului cauaIicuIar cu houluI ga,<;-
tric., Anastomoz<1 gastro-pancreatico-duodl'lIaI,1 (.Tu"ara).
Bontul gastric esle tratat ca j)c'1l1r\l o :"mslO!11Oz{, I~:'s"
, troduodenală (n'zi l'l'l.c'cţia glls(ricii), EI (lC'buic' "jllll'
'gr, c~, u~Urill\[1 Li nÎ\'dul dl'fcc(uilii ('<llllIlil"'[,II', V"go-
6 -- Chirurgia stul1l<lnllui
[(Imi" lr0I1C'u]dl'{1 este' illClic'ill;\ il1 c'v,lIl cÎnci S-C! l'XC('U-
ti1t Il l'C'zc'l'ţic' gastric:'l limi1;\[;'I,
l\lllrgilll'il posteri()"r{l ,1 cluocll'llullii \'<1 fi fiXlIl:l e'l
fire' Sl'pal'iltc' la IJ,lllC'J'cils, l'l'alizîncl II bun:l lll'mosk1Zr,
];, ,ll'c'sl llivel. lVIllrgillcll ]Joslerio,lr{l Il iJonlullli gi1stri c'
\';1 fi fixlIU, e\l firc' sC'jlllrilll' la m,lrgilll':l p,lnCT(':lsllllli
Îllll'-1111 pLlll ,Silll ill d(lI"~1 pLtllllri. l\lilrgilll'i1 illlll'I'ioilr;"j
Il 1)()lll1dlli ,L;lIslrie va fi slIlllrllL"1 ];, mllr:~illc'J lil)l'r[, "
1) illlttl\li cll'<cll'lliil (fig, 1-11 ~i -1-1:2),
Sl'
şi
j.'h;. -/-·11. - B{)nlul ,L:d:-.ir';{' ('SLl' Pj('~':[ltit (',\ pl'lltnl ()
;lIl;t~t()lll()Z(1 .L:Clslro-c!u()delli:l1tl: - Y<I,L:ol()l1lic trol1cu!ar[i,
- p('J'l'L('!l' P()~t('I'icJI' ~d duocll'J1ului sub c!('zin:-'l'rţi(~ cana-
lÎ{'u!<lr(1 l'sL(' fix<lt lu pancn'<:ls cU fire separate'; - llldr-
giIH'':] jJ()sLprioarr:"i (1 ])ontului .L!<-lsirÎc l\sh~ sutuJ'dL:l cu fire
:.,c'p;-II'(11l' ]<1 llldJ'gilH'Cl pallc!T(lsului, lnLr'-un plan S~lll ill
c!ou:-\ pLtJllll<
Fif/. '1~,-12. - J\T{J!'gin('d ,:llll('rÎo(lr.:l a })ontului gdstrjc
('~L(' :-,llLu]'(lL cu fin' :-'l'p,lI'al{' la 111<11',t;il1('i.l lilJC'l'~'i i.l
d lIod('l1ul ui; i-!1l <l~t()ll1rJza ,lU1Slt'j ('ti acopc'rtl în întrc-
gilll(~ cll'f(,l'llll hili()j)<JIHTl'atic (c1l'zinst.'l'ţia ]Jdp:ll'i).
C'1l!eC'Îstllslllmic C'U sllllCEi J'l'lz:'l'.
SOllclt, clc' clrCllaj gll,stric timp ele' ~- ;) I.i:(',
Atit ÎIl ll'hniC'1l ele i!C'ojJl'ril'l' (Vl'ntuzilrc) cu duudcn
'ir, Il cll'fc'('lltllli cilnali('ulllr, cît ~i în Cl'1l ('li stllmllcul, s,"
J"l',sj)l'('l:, ('irl'lIilltl IJilill-diL;l'S(iv 1l<Jl'lY.,.tl,
41
 În ambell' kh!lil'i se l'ezol\'CI accic!cntul utili:cînCi
q',~ml'ntl'lC' c1i~~'l'stive lucale (stomac, c1uoclcn).
:l. Ctilizarca ansei jejullale ('"duse ÎI! rezolvarl'<I
dezinserţil'i papilare. DUŢx'l pUn('ITil în evitll'111,"t il ca-
11alcluI' lJiliarc'ji panCreetticl' :;oi cldimÎLared zonei FIII-
(T,'(ltice ill1.l'resa[l', se va jJI'ucl'cla Li Inchidcl"l',1 !JonLlIllll
cluuc)l'nal, sub :conil ele ek:cinsl'r1ie,
,c.;(, sl'C'\iolll',IZet () ,mSi! jl'jun,tlCI LI 20-23 CIl1 sllb
ul1ghiul c!ll'lcll'lw-jl'junal. i\nsa ciI' sub SCC\iUl1l" ZI ('{II",'I
\',h('ll~ari:caţie trebllie pClstrairl cu gl'ijel, va fi !11uIJili-'
zaUI trill1s!11('zo('()li(', la nivL'lul c!l':cil1sc'rţil'Î papiLIl'l', 1,',
IJiciorul illlSl'i excluse C,Il'(' va aVI''.1 o lUllg'i!11l' cll' .:0 ..-.
iJo ('m, se execut:1 anastU!11oza jl'jul1u-jl'jul1aLOI tl'rmillll-
ll'rmitlal{l.
Extremitate,: prtlxi!11alCI a i1l1SI'i jl'juna!t' mUIl[;Ill' ill
"Y" (li.mlx) va iwul)(,l'i sediul dl'zinsl'rţiei p,lpiLlrl' prin
\'l'ntui,oJl'(' ~i \'a Ii suluratel la (,ilpsula j)iI!1l'l"l'atic,OI ,,!I
I)UllLUI c1110cll'l1ill.
C()lccistu~tom:l'. V;l,L;oto!11ic [roncuLtr{!.
:\('cst monl<I,i prin c1c'vic'!'l'a scurgl'rii lJilLln' ~i pllll-
C'I'C'lltiC(' PUlltl' pn'cli~pL!I1l' LI ll!c-lT 1)('ptiC. El est(' ,i-
milar m()IlLiju]ui ell' tip l\LIIlIl-\VilliaJ11.';()1l Jll'1l trt 1 ]lI'lI'
c!W'l'rc'a expl'ri!11cnt:l;{l il l.1lccrului (fig. -loD).

/·/'1. /./ J. - 1\11'" ,i,'j Uilidil l'l' vcntuzeuzil elc'zinserţia

'1 f,,,! slIllll'illil 1i1 IlIill'gilH'iI anterio/lră a hontulul

Iii,·;',
d,'lId] ,WI}!l('I';lId illi! IUIII('llul duodenului cît ~i sl,diul cll
ilL'-;l'!'l.i,'j jJdpiL:l)'l'; î!l~'l'I'('U\/,{\" ansei .jejunale ~i fi stomacul
!1Ii1l'llll'iI/il 'il,ci 'li! l11ezocoloilu!ui.

f'ill -/--J::, -- /\ll',,~l Il'.illll;Jli~1 ('\\'111',,-1 llll]},.•l el(' III :dl 1111,
tj'(TIIl;~1 LI';III<"'~I]('/()('ldi(', ,!('I)IH'!';t <,(,(11111 dl'/illSI'I'!,il'i p:lI,il;ll'(',
1)( III tu! <luIILlt'II;tl d rl !.<-;t i !l{'11 is; ('( )1, 'l islf)...,t(J!I1: 1'; \';t~_',( Ilr 11111 r'
ll'lltH'U]:II"rl.

..J, l'rot:edeul lui Heppo P"llLrll LI n',diza circuilul

l10rmal al sw'urilor IJilill-p':lI1('J'('alic'(' îll cluodl'll, tI!ljl"1
Vl'nLUZllrca cu il llllS:1 l'xclu'i,~1 îll "Y" il ell'fl'l'lului jlitpi·
lar, Sl' practicei illlast0!110za întrl' illlSll jl'jUllill,'l exl'l U<l
~i jJorţiUI1Cll il clllUil a ellIllcll'llullli (fig. ·)-·+·1),
I!11l'c!iat sub anast0!110Z:l se execut:l 11 ligatur{l CiITII-
Jar:l il jejllilului, C\I lin fir el,' ,\1/1 SitU Ilyloll cll' Lip l{lI-
,S('!l<lV (vl'zi ,~ilslrl'ct(mlill L()tlll<~I). Sc'g!11l~IlLlil S\IIJi,I('('1l1 1,'i'I, .J,,/.,. _. 1"'fl(''rll'lI1 Il"!,!,; pentru respC'ciil'o"u circuitul
l)ili()-IJ~IJ1(TI'atL(' 1l11l'llHll, 'Sl~ ('xf!cută anastOJll0Za ansei(jej
lir;ilturl'i Vil fi (':-;elus c:ill circuilul c1igl'sliv. J\llilsLlJIllO:Cil 11,11,' ('\Tlu",(', ('U d\\(Hll'llUl; sub sediul anast(Hl1ozei se
d'IOc!l'llil-,il'jllll,l!<'1 ,\sigur:1 ('Îrc'llill.1 bilio-cligc''iliv llOr- li'·I\ li",II!lIl'll ei""ll!;II'1' il illlSl'i jc:junale cu un fir de
nlul. 1 ~l':;:c'('1,'il\ ,~;tsll'i(,(~l ('11 i.111ilSltJlllOZ[l gi.lslr'()-jejlllhlj;VL ",1\1 1lI,"'; ",'tli'll sll'llI"~lIl;'il'ii inlt'slinale "l'aliziI! la 1
l'iJ'l'uLll',-L ",l' dl'(J)JlTit 0i .'il~ lllfundă cu puncte dt: sutură
C(lic'l'i,s()sLomil.' (fi,C;. I-I,i), l' ci IL' ,'ol'I'()·lJl wiculare.

42
 BILIARE 1'IONCll' ALE
Leziunilc c[di biliare pl'incip,!ll' ,~illt p,),~ilJill'
chirurgiei dL1odcnale, În situaţii difcrit,':
în colec!oclii scurt congenital impl;lIltat îll
4-46);
în colcclocul scurtat, în can~ papila este tras[l
crani<ll, pri n ('voI \l ţio unui ulcer calos si t lIa t la ni \'cl ul
bulb\llui c1uocknal;
. ";Fig. 4-47. -- Imaginea rac1jo}ogid'i <1 ullei fisiull' ('o\e-
doco-dund,'naJii cle originc' uJcPl'oaoii, ('u rdJux masiv
'de bariu în diilc biliare: coil'cisl"l'lrJllli" îll '1llI,'C('-
eh-n\c>,
6"
- kl.illnC:l c[iÎi biliare principale în porţiunea sa
,c,ujJrilcll1oc!l'n;lI{l, în ukl'rcle cilloilsl' situaic pc marginea
II,
s\lpCrioilr[1 a el110clC'nllllli;
])1
- în fistulde co:cclo('o-eluuelcnale ell' urigine lIlce-
rOils;-1 (fig, I-H);
- Îll «(lz\lrilc ele lll'mOrilgil' prin fistuJ:I vilscul<tr:,
il 111111i ulcer c1uoelcna] cu ('vo]uţic plIstC'ro-supl'rioar:-1
~i Li C,lrl' se face' lwmostaza prinlr-o ligalur[l transfi-
xianUI;
- În ulcerul cluoclcnal eu evoluţie posterioarit, pe-
nl'lrant în peclicullli Iwpatic;
- în cazurile ele clisec:ţie a un\li pseucJoclivertic\l1
lIl( cros \'ohlminos, cu evoluţie supl'rioar[l.
Le/illnc>] dlii biliare principale (C.13.P,) poate s\lr-
vl'ni in porţiunea S<l juxlaulccro,lsă, fie dalorilă clisec-
ţiei, fie printr-o ligatură transfixiant;l. In Iezi unile par-
ţiale ale căii biliare principale sau în secţiunea sa com-
pldil, se poale executa sutun:l cap la cap a canalului
('\1 fire separate, cu ac atraumatic, asociinclu-se clrena-
.illl ele prutczan' al dlii biliare principale cu un tub
Kehl' subţire, introdus printr-o (okducotomie supra
SIli subiacl'nUi sulurii (tub tutun') (fig, ·1-~8),
I:i,/, ,1--18, - L"zilllwa ct,ii lJiliil"'; principale su-
jJl'"c111()c1enal; sulura cap la cap il coJ"c!ocului
(S,:'"igl'dia); drcll;l.Î C.B.P . .'-luprlliuccnt ~utllrji, cu
lub 1(,,111'; I'aIJ1UI'a inf('rinarii a lubului 1(l'ill'
proiC'z('(\ziJ. :-,e:liul anastOllloz:'Î.
Sut\lra pc tub tuture p()>Jte fi executată introducînd
lulJul în C.BY, ~i exteriori;0înclu-1 "a la Witzd" (pericol
dc compresie pe papilă - pancreatită) (fig, .J-·!D), cal.
îll CC1I'(' există indicaţia sfincterotomiei ele protecţie,
Tubul tulol'(: transanastomotic poate fi exteriorizatel:-
i1SCffielwa transl1l'patic, prin conalul hcpatic stîng şi
ligamcntul rotund (Burlui) (fig, 4-50), Acest tip elc'
c11'('nai reprl'l.intil un clrel1aj axial al cClii biliare princi-
pale (Stopa),
Anastomoza întîmpin[l dificu!t[lţi deClsebite aLlmcl
cÎnel existii () infiltraţie sclcroasă importantă la nivelul
pcclic:ulului hepatic,
Colcdocoduodenostomia tcrmino-latcraIă. Anaslol11o-
za va fi executa tel cu punele sepm'ate de n)'lon
SU1;OI·C. Ea nu trebuie L'icuirl sub tensiune; la
lll'\'oie se va practica mobilitatea porţiunii a II-a ci
cll\(lckll\1lui (fig, -1-51),
43
 \ ~
;JJ

Firi, ·1·';1, An",l(Jl)]()z,) ('oledoco-duoclenală l<'I'mino~la­

lt-J'aIă; ('IlJco('hlll,.,llllllil', li,~aluJ'a capătului distal ill colec;lo-
('ului.

practica t1l1lllit'nlltlllllil' e!c' 1 ,em; fixarea lambourilor

I'l'/.ultall' dill ~,,'cţiollan'a coledocului se va face sub
Fi(l . ..j-.JU. - Dn'llitj ilxiHI al c[lji biliare pr:nl'ipdk; I1111CllC"a clll(}(!('!ldl~1 ('l\ fire separate tansfixiante pril1
<.;ii,~l'i.lta IlI'IIT!H'UZi.l. niv('lul sutuI'ii bili;\!'('; lulJltl Pl'I,C'tl'll' t1l1otll'1111111i (fig. 4-52). Fire s('paratc circul11-
l'StC' ll'<IS ll'?tllS])Lljlilal' în duoden si l'xt(,l'i(J/'iz~ll ,Jt
la \\'ilz('1", în ,-lfal'il int('~li!lului; i)l.'ntni (1 l)l'l'v{'lli
f('l'I'llt,ial fiwa/.,\ C,B,r', la duoden (fig, ",[-53).
P~lll('!'('{\t!tii {Icut,l. Se' lT('()!1111ndi\ ('xl'{'ulCl!'i'it de'
SfillCli..'!,(lliJll1il' - l'rJ!('l'isl():--;lrHnil:,

','iU . .J-:JO, - !)rl'l1dj ~lxi{Jl (IL- prol('znlT i.l i.lll,,'-,t(j-

Jllozl'i bili(ll'<.', ('Xll'l'iorizat tr<lllshppatic prill C'l· I,'il!, ·}·:'2, - C'llkdOl'ul seC\innat pe o distanţă de 1·-2 cm în
l1alul ilc'Jlitlil' stîng, sus, lrmgilud;llill; ('(,l" 2 lamlJnuri. sînnt reperate ClI fire dl'
Ilvllln; în s(,(tiulI(' ('Sll' I'l'prezentat sediul unde VOI' fi,intro-
Vet:ica biliar:1 PCqtl' fi clj'('l1dL~1 CU () sOlldtl 1'l'l/'('(' <1;IS(' ('('il' dr"'ltl liillIl)()ul'i rezultate din secţiunea long·tudi-
nal,) il ('oledocului.
(colccistostomic de cll'Sc:lrl'~lJ'l') sa\l va fi l'xtirp"EI (colc-
C'istcdomil').
Colcdoco-duoeknostomia eu illlJllantare în ,,'1''' il Sl' US()l'iu/.'-1 clllcoeistllstllmia ''ele elC'sci\rcare
eoledoeului (1. Ju\'ara). Co!edol'ltl \'~I I'i d,'spicat in S('II, ('i,ll'drllniil ('II dl'l'll,lj l'xtern alcisticlIllli (de
jrlllg'i(udilla! [ll' (1 c1is(illlţ;'1 l!(' 1, m,lximlllll :! ('Ill, S" 1';( ,1\'ÎIHi ÎII \'I'rI,'!'(' lip,;a sfinctl'rului Odeli,
44
 Coledoco-jejlllloslomia. ltllplalllal'l'Cl l'ilii biliarc j)rin-
c-ip;ill: SI' va face intr-Il i1lh~1 jl'jun;il~l 1ll0nlat[1 in ,,\"',
Derivaţia lJiliarrt elircct în intestin reprezentînel l'Vl'l1-
luala l'alldt fil\'llrizilllt{t elI' ulcer Pl'plic, SI' puate eXl'-
cuLt Il eluocll'llo-jejullostomil' la nivelul allsei în "Y",
('u S\t'1l0Zilrl'a anSl'i sub anastomoZ,~t (HoS;1nU\'), care re'-
facI' eircl1itulnormal al bill'i (fig. 4-54).
hz, ('())zclllzie: dezavantajul major al tuturor ;1(,(,S-
tllr ll'lmici ele n'Cllllstrucţie îl constituie faptul c{l c,1'
lUI,],l',lZ<'t ]JI' un (,Illl'elol' subţin'. l'ruil'zarea trebuie ţinu­
iti timp ÎndJ'iungal (4-:l luni) ~i ('untrolatit periodic
prin Spil1Mul'it ~i colangiografii.

ULCEfWL DUODENi\L ŞI COLEDOCUL SCURT

Loealiz,trl'a înalt:t a papilei poaiC' fi o variantit <111<1-
tomi6l (coleeloc scurt l'ongl'nital) (fig. -1-55), sau l'on-
c,('cinţa I'voluţici unui ulcer bulbal' cu intens procl'S ele
inflamaţie periulcero<1sil, cal'e atrage papila în sus (co-
ll'duc scurt dobîndit) (fig. ,j-5G),

,Fig. 4-53. cartuş, lambol1rik sînl pl"s"ll' înlrc muco;";,,

In
:duoclenală şi
1ll1lSCulo-scroas;1; fi 1'('1 l' sinl exteriol'iziI(l' si
. innodate în af;llA Continl1ital0a inlre lllUCO;"" el uIJc!,'"ul\;i
',şi a C.P.B, ('sle asigurată; elt' j\lt' îlllpn'jul' fire subţiri
fixează C.B,P .. ];, perelcle eluoclellllhli; fil"'](' ('(' ilU fixat
.,Jambourilc ciiii biliilre principiile- trecu(,' p,'ill )JeJ'('(ele duo-
,{, dellului, VOI' fi "'<,\;''''<1('',
. ~~, : I-'if}. 4<');1, - SChPlll;'i clUprl ('()l(ln.~i()g!·(lfi(' intraoperatol'll'
",\?~, 1I';lIlSveziclll"dl; ulc,']' "iluill la nivelul lJlllbuiui dllOdl'nal;
"ni,

.,"~y~', ('o!"c!oc cu inlplantare înalt{l; il St' rl'lnal'Cn cuclura ~prc

":~~::r': dn'apta (l coleclo{'ului t(lrJninal; aspc'('t clasic de co]edo'
seu/'i congc'l1ital.

În e,lzurile ele coleeloc scurt dobîndit secunelar re-

tracţil'i ~i inf:amaţiei generatii ele evoluţia u!cerului bul-
h"r ~;au pll,-;t-IlL\!I)ar, p.tpila nu mai ar:" U:îl'ori, u îunc-
ţll' JlOrm,t!il, permiţînel refluxul duoc!l'no-co!cc1ocLlll,
La I'xamenul gastru-eluoc]cnal baritat, se eviclenţi:tz{l
injl'cLan'a ('[tilor biliare (fig. 4-57).
Dac{l allumalia pa}Jilar~1 el e pencll'n tit elc aCl'asUI "i-
tUclţil' anatomi6t eslt' cunoscut:l prcoperator sau clepis-
taL~t intrao}JI'rator printr-Il ciliangiografie, se recomanclă
l'XC('lltarea unei rL'zl'cţii ele l'Xclllelerc a ulccrului cu va-
gotomie tronculari], sau vagotomie troncular{t asociat:l
('u piloroplastie ori gastro-eluoell'noanastomoz{l. E~te ele
prdl'rat prima varianUl.
în ca/.urile în carI' situaţia ele implantare înalEI,
il papilei c,ste n'cunoscut;l elc-abia în momentul cînel
s-a secţionat cluocll'nul, se ridic:t problJ'me delicate pri-
viloan' la modul cum va fi rezolvat bontul cluclClenal.
Tiltr-o ,lSI'ml'lll'a situaţil', în care papila este situat;t
la 1/4-1 ('m ele tran,,;a posterillar[t a eluuc!t:nului, l'sk
total ('()ntrainelicat{l închielerea buntului cluoclenal. Prin
suturi] sau prin cvuluţia ulterioară a ('icatricii de la ni-
Ydul bontului cluoelcnal, poatc fi interesată scurgerea
bilci în eluoden (fig. 4-58), sau se poate produce o pan-
lTI'aiiUt acutil. In uscmencC\ siiuC\ţii se inclicii C17lusto-
;J:i 71WZCI rJusirocluoclenulii:
i:~'Fig, 4-54. - Ansi'i jcjunală în "Y" (nnm;); ~n~slnJllnz~ rn10-
- dup;t sl'cţiunca c!uuclcnului se' va pune în evi-
',doco- j e j Unală_ ~cnnino-Iatt'ral(r; :,olccisloslolll i e, an asloll1oZ;1
,;)\csubl1lezoeol,ca mlre an Sa exclusa ŞI du()[ll'n cu SlrilllgulilJ'(' c1enVI papila; cu un tub subţire ele polisten se va catc-
,,~f:;i sublacenlă anaslommci. leriza, retrograd calca biliar[l principal[t;

t 45
 Fio . .J:-5G. - Sdj('111[l c111P{t ('()langiog"rafi(' intra·,
op-eratoril' tt'an ,-;vl'zLculară;
ulcer posibulb(1T' {'lI
l'l'trncţie peri ulcC'l'oasD. ;porţiul1ca 11aşurată 111ar-
eheC):;:D. sClll'tUl'e(1 duodC'nului seculldar procesu-
lui inflamator; papila alrasă cl'ill1ial; porţiune:l
})0di( ulată a c<.1iL biliare principale, sinuodsă.
I-'i,/. ·1·;'7. - Hacli(),~rafi" .~'I,ll"()-dtl()c1('llalil: 111-
("\'r IJnlllilr; ('ol"c!oc sl'urlnl; reflux lJarilill îll
căii" bilian' (papiUi t!evl'nili\ inCOllllll'll'lllii S('-
cundar i Il f1alllaliei şi rdrncţil'i Jll'l'i ulc('masu);
lJolna\'uI fusese colv("islpcllllllizat.
- ~lItllra trallsei jJostl'rio,lrl' a clu()clC'llullii la sll)-
mC1C SI' va fact' eli 'fil'(' separatI' înnoc!atc' posII'rior; ris-
l'ul interes{lrii în sllllll'{l a papilri esll' îndl'ptlrLll tiI'
existenţa l'atetel'1I111i elin C.B'p.;
46
Fi'l. ·j·;'8. - Colangiografin operatorie transvczicu-
Iim]: boln'lv icteril'. O]ll'l"i!t cu 3 luni în urlllă pen-
lru uk('l" c!uod,'nal poslbullJar;"sutul'il bonluilli duo-
dt'llal În lJ:l sU}Jl.'riOdrn a D 2 şi '"anastolnoză gastro-
j('jul1<11{\; stt·tJ{lzn la nivelul papHei, secundară ci-
("al\'i~iI1'ii iJ'1Il1ullli cluoclcnal;·. diIataţi<, importantă'
il c.n.!'.; S-a I"'ill'lieal cOlecistecloll1k, colcdoco-
tI tJ()( ]l'tlf lHtliL'-ilolllOză; Vincl('{"tt't'.
:;~~
I-'i,/. ·j-,i!). -- ,!,,'iJlliea i1l1aslllll\Ozei" gaslm-duodenalt'
îll I"IZ ti" iI111'''1111ill"l' înaltă aFpapiki în imedial·.l
ilPl"Ilpi('\'" il l\'iII1Şl'i posterillare:,de secţiune a duo-
tI"llllllli, Sl'illl,wul a fost rpzecat· şi lJonlul gastl'Î<"
PI'I'l~illi l 1'1" Iln! annslollloză; S-B! :calplerizal papila
("Il 1111 lll11 .slI"\il"l' ciI' JllJiisll'n; se'eXl'l'u\i\ planul dl'
"li III I-{I posl"I'i'1\" cU fil'l' spparate; tlllJul va fi SCos
c11ll'rl l"\"Illillill',:a sullll"Îi j)osterioare; Jwnlru exc-
('Ul;\!'l'1! llt1l'i itl11\SlOt!l()ZC L;lrfn;:fse~'r·('con1andă -o in-
CI/Il' îlt "V" L~I niv('lul 111arginii~ant(1rioHre a duo-
dl'llUlui; p!;l11111 dc sulul'ă anterior va acopel'i in-
ln'g ddcciui duodenal.
 ·.:1)~~{
~1f;;~:
'~+ tubul. ele catcterism al Pi1]Jilci Yd fi scos cllIJltl 1'1'
sumra postl'rio,lră a fost tl'rmilluL'I;
i"!ll!'~ sutura tranşei anterioilre gaslro-cluoc]cnale SI' V;I
cu fire s('parate (fig. 4-S!J).
rezecţie largă de stomac (2/:3 pÎldl la :3/J. din
stomac), 'eu cxtirparea pilorului ~i il IJullJulLii duocll'md,
satisface în general cerinţa oilligatorie pentru C1'('<I/'('a
stomacului hipo- sau anaclCl.
;"Prin astfel ele rezeetic se rca]izcaz;'i urmeltoarell':
.;~ Se extirp~l muco;sa gastricel bogat:l în glande
pilorice, care reprezintă de fapt zond rl'flexogcll,'1 ~i ele
lor~re a gastrinei.
" . Se extirp[l mucoasa bulbului eluodCllill, IJogat<'1 în
gl~ al' Bruner, ;l,onă de formare a clu()dcn inei,
. ff) Diminueazel acţiunea sccrctoric vagal;'l prin ex-
tirparea por1,iunii distale Ci stomacuilli .
. :fi) Prin l'xeC'utarea unei l'('zl'cţii largi, SI' extirpc'l
~i O parte elin mucoasa corpului gastric, bogdL'1 în gbn-
deJundice, producătoare ele Pl'psinc'l ,;i el" ;lcid dor11i-
dr~,c/diminuînd astfel suprafaţa c!orliielrojll'ptil';'1.
,:;,Ii?J Se, extirjlil le~iunca ulcerods;\ a (,;'II'I'i luc;d i;l,itrl'
de,Yegula este la nIvelul buliJulL.11 ci llOel Cil il 1, la ni \'l'l II 1
antro-pilorului sau pe mica curiJllri't gaslri61, zOlle COIl-
siderate de rezistenţă minim,\ datorittl ,lIlgioarl1ilel"to-
nicpblocalc.
!el Rezecţia ele stomac CI, rl'sLahilin'il trallzitl!lui
prin' unul elin jJrocedeele CLlIlIlS('UtL', ;I.sigllrtl Ull IJlII1
drenaj gastric, suprimînd staza, gClleratoarc de JlijJl'r-
sec~ie.
. Prin rl'al!zare~ celor dc llldi .sw.;, l'l'zl'cţia larg;'1
ele s amac satlsJace, 111 mod practiC, cl'l~nal'l elezi-
derate teoretice ale trataml'lltului l'hirurgical al u!cc-
.rului gastro-duodenal: exiir )arCd lcziullii, suprimal'l'd
stazei a zonCÎ reflexogene, crearea s o ,CI l 1 11 po-
lire<1 indicaţiilur pentru n'zl'c(ia dc StOl11ilC
cu anastomoz(l gastro-cluoelcJ1;Ili"i, Lrcl)uil' stI d\'I'111 în
vedere că acest tip de restabilire a trallzitlllui digestiv
este bine suportat de bolnavii tineri CII laiJilitatc lll'lIrO-
vegetativ~iifJ;;""""_""""-,
Iată lIldicaţ.iilestabilitc ele noi Îl1 ('XI'CL1(al'ea ,IIl,lS-
tomozei gas 1'0- uoclenalc:
l1,ff ulcerul gastric cronic Iwcompl iCil t (excc'jJţie LlCI'
ulcerul funeiic ~i jiixta'carclial);
ta ulcerl,Il gastric complicat (jJerforat .;;i 11l'IllOragic);
mulcerul eiLl()clc~iloric;
11 ulcerul ililoel;.lliL~rc;nic Jl('collljJlica(;
fOfulcerul duodenal-c'ronic complic,lt (ulcerul sÎn-
gcrînd, ukerlll duodenal el! stcnoz{l illcipiel1Ui~i dllor!('n
brg substellotic);
61 în tulburilrile grave, dup:1 J'(';I,('I'ţia d~' S(()lllill: cu
anast0rr,lOz{1 gastrojejunali\: ulcer ])('ptk, dLlll1jlillg-.sin-
drom, SIndrom de ansă afcn'11!;'I, sil1dmlll tii' c!1'llllll'il i".
~S Gl'itraindlcăI est iip dc ri'sLtI li 1i /'1' il trilllzi [II'! L1i
eligesh , oarele cazlIri: , pLin, ,CTI) 11111scU!O-.C;lIlJIl1UCOS (fig. ·1-(;2); [i('('li' SÎllt trc'-
.ulce!:lIl clLlo,clenaljg,s,:silual (l4cnllllc!lÎliI ,sujJI'riol'
SaU a aoua por1,iune ? duoclC'llullli);
.~hinc;l,ie duodenal{i lllilre,I1ii;
• e~tcnţa eliy~ul(;zci
~ ... ,...
cluiidcnalc.
~ !'elltrll il llc;ura slIlllra tran~c'i gastrice, 1n scopul
Se. pot î tîlni şi situaţii particlila/'(' ]lI' car(' ]1'-<1111
cadrat în contral a 11 re alVI'!
IBulcerul cluoclenal complicat Cll J)(,I'idll()dl'niL'1 ill-
h~nsă şi lumen îngust;
• duoden congenital îngust.
47
in a('('.sle sitllnţii S(' pnatl' efectua, llllellri, ana~,to­
Illl>/,i( gdstro-elU()(!I'Jlil!;l, fol()silld in<1 \',u'iallta te11l1il','1
tl '/'Jll i I1ll-lil(I'I':tltl.
T.\CTIC/\ ŞI TEJINICiÎ. O!']<;IV\TOHIE
Principiile elI' badl care trebuie sti c(lnc1uc;'î actlll
l'hirllrgical in executan';( ilnastomozl'i sînt:
1. asiglll'an'a condiţiilor tehnice pentru realizdl'l'il
1111('[ rcz('cţii gastrice ];lrgi ~i eXI'cutarea ci în bunc
l 'llIlI! i Iii;
2 ..c;I'curitatea t!1'plilltl a suturilor 0i ZI llemo.c;Ul;l,l'i;
.'1. o])l.illl'rl'a unei fllncţionalitilţi optime a gurii el('
, .d·,lolllllZii.
TEHNICA OI'EHi\ŢIEI
v/J Timpul gastric. ,.:;Schell'lizarea marii curburi il
.c;tIMClllui îng.9pîJlcLclc la vasele scurte ale liga!T~_e.!:l_tului
~c;pll'Ili..c;~Îni) li) nivelul marginii inferioare a D"
slJiJlli\Tllil ulcerului; penlru o bun;'1 mohili;l,are a marii
;:U;'!JlIri, ('arc sil faciliteze anastomoza gastro-clucclcnaJ:l,
I'~tl' nevoie C'a liberarea marii curiJuri Ia nin'lul liga-
ll1l'l1tlllui gastro-spknic sil l11C'arg{1 pînii ];c marginea SLI-
JJI'I·ioill·tl il ilC'C'stui li!~i1ll\('nt, lI11Ci<' jl"l~bllil' con.SCI'Viltl'
cI(lU;'i, ll'l'i ramuri vascularC' ]):'ntrll irigan'a lJonlului
gilstril'. înclc'p{lrtal'l'a Îlllrq.;ului ligament gastro-splc-
Ilie, m,li ales la bolnavii în vîrstil, nu estc indicaUI,
c!1'()C!/'('('I' se pot produC(' l('zillni isclll'mice la nivclul
Jl"I'('(dui gastric.
Sl'i1l'ldiziln'a micii eurlluri a stomacului ~i a margi-
11I'i slllwrio;lrc ,1 DI pîn;'1 sub ul("('J', prin ligatura si sec-
(ioI1i1l'l'a jlediclilului vascular ;il artc'rc'i c()ronal'l' ga,,-
tl'il'l' .'ji ar!t'I'l'i piloricl'.
;\jJliearca il cloutl fire ele aţel, indicat()are, prin Sl'-
rOlllusculoas{1 la nivl'lul micii Cllrburi, cît mai sus :;;i la
l1ivl'llll mildi curburi imcdiclt sub 1l1;lrgillea inferioaril
il ligaml'l1tului gastrospll'nic l'l'stant. Accstc elollil fire
tracioi(l'l' au rolul ele a marca viitoarea linie de sec1iLl-
Jl(' gClsirie{1.
II il"izia sl'romIlSl'uloi(S{1 il j)cl'l,tl'lui gastric ,;i 1ll'l110-
.',til!',1 vasl'lor submucoase ele 1)(' V('rsililtul proximal al
\'iitoan'i tran.'jl' gastrice. Incizia ari: direcţie aproape
v('I'ticaL\ mergînel e1ill aprtJjJlC'rea cardlel pma la I
2("'1"n ,I.Jllb 111al',Lpl1c(J JI1I(,I~J()~1r~LtDîQlţ)(ijlliltli gd.~~l ()-
~~i,\rtg>t-G()).' .' ------
în continuare ce aplic[l Il pen~[l ele coprosta:dl pl'
Sl()mill', imediat sub lrasl'1I1 viitoarei sec1,luni gastrice.
J)1'.c;chicic'm lumenlll gastric Ii1 nivelul marii curbllri,
il11('I!i;d slIlJ firl'll' rll' !wmoc;laz,'1 si aSpir{IlTI Întregul
('Oll(illllt (fig. cI-fi 1). SI'C'ţiol1{lm, în continuare, întreaga
lrilll~,'1 g;lsl riei ~i, dac{l ce; te C;IZlll, c()lllpll'!f1ll1 Iwmo-
Slil/il ÎIl SUb:llllC'lJ:\S[1.
Llrml'i1;1,tl Închiderea lr;ln'jci gac;tricC' în C'dl' c10Uel
llTimi, S;HI trei piilrimi sl1l)('rioi)]'C', înCl'pincl de la mica
CIII:!Jllrrl, pîn;'1 ce oiJţilwm lumenLlI gastric: 1l('C'c.c;ar ana-
st 1I1111)ZI'Î CII clUCIC!I'lllll; Înc11 icl(']'I'il tr,111sei gilc; tri (:(' I'sll'
1'\I'I'llliJti'l 1'11 fil'l' cii' ;11/1 SII!)(il'I', trl'I'lItl' Într-un singlll'
('11[1' Li ';1JlrOXim,11Iv ,[ mm cllC;(;U1LI lInul elC' altul. Nu
,7:,tl' lJi111' sii Iie mai apropiat~', pelltru a nu prOClli CC'
le!'illni isclll'mianll', generatoare ele Jl('croze parţiale
('II rll';I,uniri ~i fislulc, dacii nu chiar peritollile .
ullI'i ;lfronL'lri usoare, aclu('I'm marginea postl'riOi1J'[1 a
jr;II1c;I'i gastrice Într-lin plan mai ,lI1teriol', cu ajulorul
il tlOU;'1 fire c]e «(fi tracio«l'l', (reclItl' sC'!'o-mu~c111()s
jJl'in 1)('1'('[1'1(, posterior al bonlului gastric, la aproxima-
tiv 2 cm de: secţiune (vezi fig. 'Hi2).
:-),~ Ţr'~vr.;;.
(.I.~. JoiL·.:._,l, ~.J2.
ION
1, ;li;;: ~ ... ld<[':n( C',.,~
r . ,) 7~/?t;'7~
 ~.'­
.,""""
Fifl, -} (jl). Ill('j/:,\ stt',!~llilli ~;l'l 0-11l11..,C'U!;IJ', 1)' Lt1il FiI), ,1-(;2. - lllC'ilic]PI'l'fl \r'unşel. gustri!'!' în cele
,(uterL()d!';-i ,1 stoll1iH'UlUi, 1l1tr(' ('(.'I(~ dOtl[1 1'i,,'(' tr<I~'­ t]'('jllli ,'-'<tU tl'l,j p{ttl'il11i superioare, cu fire sepu!'ate de
toaH" pentru ('f{'ctU(11'ea henlosLI/('i vaselo]' din !-iub- n\i1 î"lr-lIl) "i"gur plan, trecute sero-musculo-submu-
!l1ucod'-},l; îl1 (,((I'tl1~, il1('~Z!(l pr' f(tţ,\ pnsil'l'in{lrt\ (1 sl(l- l'xi]',ll1HH'OS şi înnodt:IlP 'fn-ăÎ'ârK;SllTlira esfe~u1u­
('()"!,

111,\cului, clllpli rtlsiutTl,!I'C'it lui Cd llltr-Ut1 \'()lvulllS ()]'-
J-~ CI 11 0-:1:-" i d 1.
lmfr -prTIY dnt(,I'Î()riza!'('H 1l1arginii posicrioare a .tran-
~l,j ('LI djut()]'U! ('('jo]' două fire tractoare; în cartuş,
l11oc!lIl c!(, l['(,('t,!,,, n firului de aţă prin peretC'le 'gas-
tl'ic; ilc('sl lillljl lrclnli" ;:ii cuprindă şi o hemostază
fO,II'Lp huni'i d uno!' ('vcntuale vase din SUbIllucoasâ.
Cill'(, au S('(II)<ll ligaturilor precedente; iJontul gastric
("It' n('ol)('I'i l ('U o ('oll1])rl's!i mare şi ])ensat cu clampă
inl('slill<lli'i SilU cu altă ,penSă plastică,

i-, .~,

,'"

Fi:/. -1 (il. - ])l,c;c'ltidr')'l',-l lunl~'ll111u: .L!'[J<-;1 rÎC', 1:\ ll'V('·

lui 11li.lrii cu)'huri, v('rsdl1tul ('1 :lnteJ'10)' şi d<..;pil'd-
tia conţinutului , il) C<tdl!';', s('cţi()!1{\)'l'il ])('1'('1('-
lui ,~:~I...,t]'ic poste!';o!', ill1('cliilt sul) fil'l,lr' dt, }l('l1l():-;i(IZi-\
'-1 \'.:t<";t'l()]' ci:]] SUhllHlC'():ISrt.

;Of':;
Il, Tim]lul duoc!enal. Folosind lJonLlll J~~lsll'il' c1islal l'il), ,J. (J,i. Prc'para!'po hont~fui cluoc]enal: se
('CI aelol' (fig, -1-(;:1), Se' l'lilJl'n',1z~~1 cu Ilsllrinţ;~1 pl'im~1 s('it(' SII)1I1'" lil ni lractor dise'cîndu-;:l' astfel toată·
porţiullc' a cJuml('lllllui jJÎlltl sub nivl'llil u!c('I'Ullli: ';l' ('il'l'llllll't'I'i"\,, c1110clenală pînă"isUb nivl'lul ulc,'rulUl"
>.('opul li(),,1 liincl ~i ('xtirparea bulillilui duoc!enal',
s('cţi()l1l'az,~1 c1uoc!enul în ţesut s,~lntll()s, pC'J'jJ('ncJiC'lIlaJ' P(' ,'('('\IUn('i( duoc!l'llulu; la acest nivel SC' poale face d
marele' S;~lll ;IX, avÎnci tot timpul () grijii elc'o,sebiirl Ill'l1- lui în pl','"laiJil, C\1io pensă c1astică
tru p;~l~tri\rl'a Ulwi bune vasclllariz;~lri llll'all', Si' (]'('l' (('" in figurii); ltÎ.\acesl C<1" tre
;"I"'·illol'lIl ]lI'lItru aspiraţia s('('I'('\iilor
cl()U,~1 fire el(' aţ:) subţire prin margil1(':1 inf(']'i(J:lI';~l .~,i
(riIi,' ('ill(' !lol sti ap;II'!i elupă:,deschicl('I'('U I
s;lpl'ril)ar;~1 il trallTi clUllcll'!I~Ll(' SI'l'O-mUSClIlal'l', ('II mI ci llodenali,;7,:,
"ti'>
48 ;~~{ ,
 ,r, pentru a împiedica retracţia cap{ltului cluo-
·l
ntru a pline mai bine în evidenţ[l tran~a duo-
i a usura astfel, executarea anastomozt>i. Uneori
oie' ~lf ]WlIlDstază.prjlL)ig'lturacu-c-al.gllL_,Cl
ici vase ele la nivelul tran5c'i eÎliolTNlalc, În
este miii bine sti nu ]Wns[ll1l 'c!U()c!I'IlUI ÎIl tim-
tomoz·ei. Pensii strivitoare poate' proc!uC(' lc-
tructlve la nivC'lul pcrc'telui eluocll'nal 0i OCUp[1
o z estul ele importanUi elin pt>rt'tl'lc eluoelenului,
]WC .. ,,'r,,~' pentru o bun,\ vizibilitate ~i o bun,'l sutur,'L.

I G' ,. nastomozi. astro-duod" C :u iljlllol"lll I'in-

J"l r,ac oare apropiem cele c10U[1 trall~l" cart> llrmc'aZ{1
,1 fi~anâstomozatc,niohilizîncl în moci ()bi,~IlUit trall~a
gdstrică"spre cea eluodcnală. Se col1troleaz[1 clin1l'IlSill-
llile"7se1or douil guri de anastomOz[1 care' tn'buie S[l fic
egale.~lPacă duodenul are lumen bun "i am l<lsat lin
orifiCiu"prea mic la nivelul bonlului gastrk, el poate
i.n lărgit prin scoaterea unuia sau a clOLIil fire de la Jli-
:t~yelul;,tranşei gastrice.
;.
"~:::!}h:~ ',. '
JN/~-

'~:Ij:; Ţimpul următor constă în execLlt,ll"eii '1Il,)~tom()I.('i

'!gastro:~a.uodena]e care se începe cu planul posterior de
,"sus în\jos sau ele jos în sus, elUpil prcfl'rin\a chirurgului,
':::,dar mai ales elUp{1 situaţia localil care permite o apl"()-
:~:~piere:mai bună a celor două organe, îl) raport cu PUIlC-
;~,tul de' plecare al suturii (fig. 4-64)... Firele sînt innoeldte
'/:',de preferinţă în afara lumenului ~i sînt Udate scurt,
';pentr:u; a 'Du-'proem'ina Îiî'-lumenul anastumuzei. 1're-
':';zenţa; unui fir de aţă în lumenul anastomozei poate
'genera un ulcer de fir, cu simptomatologia unui ulcer !-'fU. cj-G:" - Inclllc1l'I'C;\ ti al10l'j anterioare a anasto111ozci
,ipeptic, ulcer care nu poate fi vinelecat decît prin r('i11- .L!<l~tr()-du()clC'n<11c, cu {1l'l~l'i.1şi tchnicli ele sutură; în cal·tu~,
, şi îndepărtarea firului. trL'CCri'el finllui de aţă la Întărjrc a unghiului anastonlO-
zl'i, la nivelul conlisurii supcrlo;II'C.

,s~, {~(lntr()le3z{\ permeabilitatea gurii, digital. ...6na-

stOI ,,-r-l'jUie sa )ermlta l11troaucc;rea cu usurintă a
\'Îrfllllli inclC'xului 'ii it 111l'c!iusului sau a police u"l.- -
- DUp[1 controlul final al l1l'mostazei, se elrel1eC\zrl ca-
vitatea peritoneaHi în loja subhepatieă dreaptă şi se în-
chilii' peretele abdomînal în planuri anatomice.
lJllii chirurgi folosesc c, 'co arca duoelel1o-panerea-
tie,-I pcntru mobilizarea prirhel porţI 111' a u nulu' oi
7/
aprupil're'a ei ele tran'iil gastriC{I. Noi am renunţat la
ilCI',ISl,-1 mdnevr[\ ell'oarece poate cred 'condiţii favor,l-
IJi 1(, Pl'll tru instalarea unor complicaţii postojJera turii.
e;, !\lI)()t, M. Kapadji, D. Haymoncl 0i alţii aratel c{l
c11'C'clÎ,Il"l'il duocll'nO-p,mcl'l'atictl poate produce c1ischinezii
<!(TI'lllU<lll' 1Jilill-elllodl~nale, care sînt evielente clinic "ii
di,lgllllslicdle chiar racliologic. Ele sînt ele cele mai
mii iti' llri grcu ele tratat.

Trebuie avut în veelere e:l mobilizarea c[ltre stînga

,1 blocului cluoelel1o-pancreatic atrage clupă sine porţiu­
Jwa terminal[l a colec1ocului care se orizontalizează (fig .
..J-(j(j). Accasttl situaţie anatomică nou crculă poate fi
Ilrmaltl ele instalarea unei clischinezii biliare importante
,,:i Îll lllwle cazuri de formarea unei Iitlaze vl'ziculare
:;i chiar co!cclociene, a'iil cum arată 1. Juvara.
Ânastonl0za ga~tr()-dll()d('ll(\ltl: cluptl ;l)JI'()- Pot si! apar[l uneori tulburări ele tranzit duoelenal,
honlurilor gastric şi duod"""I. "pI'lIJlic'l'(' (';"',, datorit[l accentu[lrii cuc1urii la nivelul genunchiului in-
obţin ulii fără lensiuIH', ,<,C ÎnCI'pc' sulul'a buz!'i
l'\","to"i"~"D (l .~l1rii de anaSi0111oZt'1 prin fil'c' c1(\ ,llrl
rl'l"ior ,11 cluoclenului, prin deplasarea ci!tre stînga a pri-
la rl'l, într-un sin.l:ul' pl;lll; pl'nl\'u "<1 Jll)dul ml'i ~i ccll'i ele a doua porţiuni il cllloc1enlllui; tulbur{l-
in aLu';', acul (rehu',l' ÎlllÎ\ l"l'('ul p\'il1 1)('1"'- rill' cii' tranzit pot fi uneori atît ele accentuate, încit se
-tele duodcnal şi apoi prin ]Jl'\'l"ll'lc g'l.sl\'ic; li! \lin'lul însoţesc ele v[lrs{\turi ce nu pot fi rezolvate elecit prin
buzei a\ltp\,ioa]"!' (versantul anllTio]"), 1)(,11\\'U ( i l nodul
să cadă tot În afară, acul "il ri inl\'c)(JlL<' îl, j)L'\"l'I"11' illll'rvl'llţil' chirurgical{) corecloare.
gastriC şi (l}Joi în duoc1en; în cariuş, 11l11odareCl Iil'l'ln/' .Eolo;..;il'ca pc s('()r,"J JDrg,"l (J anastowQzcj ~fastro-duo-
de sus in jos cu nodul in afara lulllcnuJui <J1,,,,,lo-
mozC'i.
e1e'na 1ulte servicii cle chirurgie este justificată din
otivc:
)i11 punct ele vec1ere tehnic este mai simplu ele
Urmează
închiderea tran:;l'i anterioare dup;"1 accl'a,')i I'Xl'CU tat decît anastomoza gastro-jejunală. Operaţia se
':,,:,tehnică. Fire!c sînt trecute în l1l11n{ll' ele 2·~J ]Jl' e!l1 l'fcclucazil nur;:;:-;li în etaJw sUÎ)ramezocolîc, tipul ele tra-
:,;~(fig. 4-,65). Comisura supeJ'io,Ir{1 a ill1,lslOl11ozl'i se in- tare al bontului eluoclcnal fiind suprimat şi înlocuit
'~~ţăreşte.cu.un fir în "U". p'rintr-o anastomllz[l simpl{l, în moci obişnuit termin 0-
i\*:'
'-"::7 -
'.
Chirurgi a slomacului
49
<\'~~:,
 "

Fi'l, ·j-G7, - Inelliderca bontului duodcnal' pentru

'\I1aSlOllloza gasLro-duocll'naIă" termino~lateraIă; dacă
FiO. -1-(j0.
- Orizonializal'l'd jUlni'lic'i\ii disialc' a ('{tii p,'rdelt, ellloc!,'n,,1 posterior este insuficient, ctUn se
biliare principale, consec.utiva d('collirii dllodeno-p<-In- întîll\pli\ în cazul UlcCI'l'lor cu/localizare posterioară,
lTL'dlLCC, Crl'ctuat~l din Cal1Z~l unui boni gastric lIlî(' se ]loak folosi cajlsula pancreatică îngroşată de" pro-
cu rnarea eUdJllrll insufil'icnt eliberată; gL'stUri idC- ['('sul illflallliJlor, pentl'u lrecerea firelor de închidere
Uce ~i tehnice nt'['('(,olllandnbile. a honlllilli, ,,~a cum se poate vl'dea în figură."""1Ji~.'
'i!~

tc'rminnlli, In :lC'l'stc condi1.ii, tehnic:l o]wr,llol'ic odattl

însu~it{l, intervenţia clurcadl, în medie, o oră, o 01':1 ~i
ju~te.
~'\c('ast:l intervenţil' ex('cu ta [{l corect, Cl! respec-
tarca inclicaţiilor amintitc, nu gCl1erl'ilz,'! majoritatea
t1111)l\r{lrilor morIofl1l1cţionale ce apar în cliversc pro-
cente, dupii an<1stomozele g<1,~lro-jejurialc.

VARIANTE TEHNICE

1. Tehnica lui Horslp)'. Cuprinde clOU:l gesluri r'hi-

rurgicale care () cliferenţia~[l de tehnica .original:,
Billroth si anume: recollbmrca orljlcUllm c[n()", ',,<lI
":lÎ
pentru m;astomozt,; o incizie IOll(jituclinC/lU pc jota 011-
terioorli a primei porţiuni CI cluoclenullli, a du'ei IUIl-
gime' este în raport strict cu Elrgimea cloriUl L! lumellu-
lui cluocknal. ;\nastomoza gastro-eluoc1enal[l se executii
cu segmentul superior al gurii gastrice' spre miea curbu-
rii, segmentul inferior fiind închis cu fire separate ele
aţi~l subţire trecute Într-un singur plan.
2. Anasiol11oza iip Jahoula,v. Este vorba de () ,1l1<lS-
l()mo~il gastro-c1uoclenal:l ele' tip !ermino-la!l'ral. Jn aces!
tip c[(> anastomozil se' folose~te de cele mai multc' ori
întreaga tral1'/l gastrici"t, ]Jl'ntru anastomoza cu porţiu­ : >f'

nea a c1oua, clupil Închiderei! bontului cluoc1enal într-tlll
singur plan,
:1. Anasiol11oza gasiro-duodenală ierl11ino-lail'1'aL.
i\ce'asti\ variantă tehniciI esle inelieată în cazurile în care
siofa ])on(ullii duoclenal esic' precal'il penlru () lJl1n,~l
suluril în vederea unci anastomoze, iermino-tl'rmill',tlc,
Din L!C:c'<lstil cauz:l, hontul cluoel('nal se înclliclc jll'ill firl'
separate ele a\il, iar anastomoZil se c'xc'eulii cu pcrl'tL'!c
anterior al primc'i porţiuni l'l'slante a cluo.c!c'l1ului ime-
diat sub 1Jonlul dUllClcnal sU!lll'at (fig. 4-(i7 ,'ii 'HiB),
'1. Anastol11oza gastro-duodenală termino-lall'ral:l cu
mijlocul tran~('i gastrice. Tran~a !;Ltsiricil ('sic' calibral,j
în raport cu c1il11l'llSiunik dumll'nului prin Încl1icl('rca
ei parţiu];( la nivl'lul am lJ l'l 01' Cllrburi,
50
','i,/, "l,,(iS, - Incizia duodenu'î~f' după sutUl'a
pllslel'ioare a anaSlolllozci; pot:fi folosite pentru
1'il'(' s")laml" de a\ă trccute;,sero-musculo-submucos
sau, dac,) llll!wnul duodenal este larg, cu surjp.t ne-
înll'l'rupt de a\ă sau catgut cromat. "
~~f:: "
[j, Tehnica lui Kocher snucd~odeno-gastl'Ost'omiâ tCI'-
mÎl1o-laiC'l'altl. Tr,l)1,;,a gastrică!':se închide complet, iar
1)()11 luI cluOlI('na] se im plantează;.înapoia sUluriLgastricc,
pl' ]ll'rdl'll' P~lsll'ri()r al s~omac1l1ui. .. '!~/.,"
l\cl'steil Sini cele mal frecvente tehmci folosite In
practica l'l'/'l'ctil'i ele stomac cu\anastomoză
denaL\, Ele SÎI'lt condit.ionate de,,'situaiiile
calc', care sîni c!('term'inate de'localiz'area
~;;;
 dezvoltarea sa si de,modificările anatomo-pato]ogiC'e pC'
ca~e)e-a produ~ de-a' lungul anilor,
S-'au adus peste 36 de moclifidiri ale tehnicii origi-
nale~Peari-Billroth l, pentru u:jurarea tehnicii, pcntru
ameliorarea n'7,ultat~lor imediate :;;i înc1c'p{trlatc; il'lt-
nica'originali"t clacăeste aplicaUt îll raport ('ti ilHli(,iI\iilc'
stabilite, ni se parc însă cea mai ac!l'cvatii,

TRECTOMIA ANASTOMOZĂ
GASTRO-DUODENALA IN ULCEH < LE
!lOIS)
Ulcerele postbulbare sînt sitL1ate sub arL('l'a gaslm-
duodenală si sînt localizate la dreapla pec1iculului 11e-
patic~ Acea~tă localizare, pc de o partc riclici"i probleme
foatte deli-cale privind închiclerea I)Cllllului cluoc1cllal,
iar:\pe de altii parte 'constituie penlru mu]ţ.l chirurgi o
contraindieatie în execu larea il Il ilS lomm:('j gasLro-d II 0-
clenEjle,'.' .
: In' cazurile în care ulcerul este penelran t în pan-
creas, se pun probleme deosebite privind executarea în-
chiderii bontului duoden al (vezi bon(ul cluoelellal), In
aceste situaţii poate fi pl'actical{l o I'l'zce(i(' de' ('xclu-
"j", J)ulldl'11UI d",('lli, in ,,\''' ('U vidul i(l ,i<I.'i; ulce-
dere:'ţiub acoperirea vagotomiei (v('zi I'C'Z('('(.i,t ele ('Xc!ll-
.J,(j!}, - -
1'\11 J)(,Jl(lLl'd!lt III }JillllTl'd.'-'; Jll~ll'gin(ld sa ('xL('l'nă in l'ontinui-
, dere)ţExist{l totu9i posibilitatea ele CI riclica acestc' u1- L(ll' ('u Jll'l'dl'lc jJIISll'l'iol' al IJlllllului duodenal; firl' d"
'; cere,il'executînd ulterior o anastomOz[l gaslro-cluoclcn:t1,~t. aDt'opicrc între JlldJ'ginile sU])l'rioară şi inferioara a bon-
'Această tehnică ne pune la adăpostul cx('cuţiei înC'lJi- lului gaslric şi duodenal.
derii'difidle :;;i riscante a bontului duoc1ellal.
',:,pmpul principal în exeCLllarea inlC'rvl'llţ.ici îl COliSti-
e~e:x:plorarea ~i precizarea sediului papilci (vezi C(J-
ocul scurt), în care colangiografia pn'- şi mai al('s
alorie, este absolut nccesar{r. De asemenea ('x-
este uşul'ată de decolarea duodeno-pancreatic,i,
urm~itorii timpi:
-_v>I,"'''lomie lronculal'{l;
_ are a madi'curburi gaslrice pînit la nivelul
.... ' , H ' J L .

costal stîng;'
rlreapta, marea curbură va fi eliberatCt prin li-
, 'succesive pînă la nivelul porţiunii a doua a c1uo-
enului;
...,'se va executa liga tura pediculului pilorie ~i cle-
marginii superioare a cluoclenului (vezi bonlul
';':în timpul de eliberare a feţei poslerioare a c1u(l-
, sub mlel'a gastro-cluoelenaIrI, poale fi c1c<;chis
atunci cînd acesta esle penC'lranl în pancreas;
~se excizează parţial peretele posterior al elLloc1('-
lui,: punînd în continuitate marginea poslerioar,l it
odenului cu marginea externil a cralC'rului ulc('l'oS
.+69);
~se deschicle duOClenul în _"V" cu vîrful în jos
ntr-'o incizie ele 4-5 cm, ex('cutală pc faţa liber[l (all-
oară);
--iumenul duodenului eslc în final d(']jmitat spre
nga de marginea externă a cralcrullii u!cc'ros, i,lr În
de perete duoclenal normal;
..-Iooclată duoclenul deschis, .SC' Vii r('])era papila prin
presiune pe vezicula biliarii, sau în caz de' Ilcvoie,
in injectare dc albastru de mC'lilcn illtl'ilVl'zi(,III,lI'; Îl1
de papj][t situal,{' în i!TIedi,t!il aprOpi('rl' it ll'itl1,~{'i
oare de secţiune, se va pruceda eil ÎI1 cazlll co!t>-
scurt, aelică se va catcLerizil ])apila cu IIIl tui!
'care va fi menţinut pc luc pinit la termil1area
ti turii gastro-cI uoclenale posterioare;
gastro-clu oel e Il alti
51
f·'ifl. 4-7(). - SULUJ'd gdsLro-cluoc!l'nală j)os-
lf'rin,u'ii la nivl'l\11 Jlendraţiei u!ccroas("
\'a fi ex('culillii ('\1 fire '''Jlilrale, l1'('C11lc
prjll 1l1{ll'gil1('<l exL('1'11ti il l'raLl'!'Lllui uJc:('-
l'OS «(esul scll'l'o,'i rezislf'nl); (,l'ilkrul ul-
C('l'OS l'ă1l1îll~ înapoia suLurii.
-- slomacul reprezilltil un material cu plasticitate
cleoselJil{1 carc, bine mobilizat, acoperă (vcntuzeazi\) în
bune condiţii bontul duoclenal. Inapoia sut mii gastro-
<luoc!eJlalc rtlmîne cralerul de penetraţie ulceros,
4,1,3,
REZECŢIA GASTRICA
cu ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALA
l'tl'slaIJilil'ea cunlinuiLrlţii digestive prin anastomodt
g'l.';ll'''-jl'jllilalit poaLc' fi efectuatit c1up;\ rcz('cţiilc ])en-
ll'CI Illc-el' gilsll'ic salt c!ltoc!l'Il,tl.
1, Timpii ele prcgrttire a duoelenului ~i a stomacului
';i ek l'l'zeclie sînt descrisi anll'l'io!'.
, 2, HcIa~:erea continLli't~lţii tubului digestiv prin anas-
(Ol1l0Zrl gastro-jejunal{t (A,G,J,) utilizca:oă segmente
edre, prin slructurCt ~i vascularizaţie, conferă mare si-
glll'anţ:l în procesul de cicatrizare, iar riscul dezunirii
l'ste foarte redus,
TulIJUr{lrile, care sînt dependenle de metod,l, clcei
care apar în situaţia unei re:oecţii cu anastomo:oă gastro-
j0junal(l cor0ctrl (sindrom post-prelJldial ]lrecoC(" lullJII-
r:lri metabolice etc,), sînt cOllsidl'riltl' în w'neral l'amdi
frec\'enk, în raporL cu rezecţia cu allastomoz,~l g-asll'o-
duodenal:l; clifel'l'nţde nu sînt înse~l ele aSl'me!1C'a !1atlll"~1
încît Sil se cOllsic]e]'(' l'l':cc('ţia Cli !\.G,J, C()nclamllaiJiL~1 ~i,
l'a r,~lmîlle () ml'l()cI,~1 f":llSiUl,
O parte elin bolll,1\'ii care' )lJ'('l.iIlUI complicaţii posl-
opl'ratorii imecliate (staz,~l gaslric,\ elezunirl'il )Jlllltlllili
clllllcll'llal, oclu:cie Pl'l'('()('c) sau sufl'rinţe tarclive (eva-
l'lIan' gastric:l (ldeduo:lsfl, sindrom 'CiI' alls;l af(')'C'nL\
O('lllZii l'te,), au Il 1'\'Olllţie nl'f,1\'OralliI;1 claLoril;~t 1I1ll'i
cldieienţc tl'hnin' la nivl'lul gurii ele anasLomoz:l; lil'
;[('I'I'il, ,H'l"lsla lrc)Juil' [;kul;~l Cll o cleosl'ilil:1 ,\('ur<lli'li',
® i\netslomoza se ÎnL'I'l'
tran'ia iI;· ' 1110 \.)"
prderinţ'~l termino-latl'rC1 , Pl' o
în Sl'ns cranio-ca\lclal dl' la drc'apLa let sLînga, de Iii mit-a
curhurii (cranial) la maJ~(,lIl'lJurii (cCluclal) ,~i Sl' po';î-
ţiiili('dZ,~1 clt' p[('f('tillţ<~l l'(JsLtli(,!' faţ(t de ffil'),()LOjl)II, sLlIJ-
m ~ C'

lIrll ele an~\~i()mO%tl gastr()-j(~jllnalt! se' (,Xl'cut{t

]lI'toal;t lran~a de secţiune g-astri6t (fi,t;, 4-71): guri! ciI'
ill1Wilomo/t Sl' plitSl'ilZ;'1 LranSml'Z(lcoiic ]l()sLt'l'iol',

j,li!}_ -)-72. ~ Idc!ltifiell1'l:a

Ulei

FÎr!. -1-71. Pro('{'cll'ul H('idl('l-P()lY~l: nrÎet)l;\-

l'l>;1 .~llrii {le anasiOlllozn .,;,i ,1 bn'::;('i I1H'Z()('()liel'
(linlc înt!'('rllptrl).

-- Dup:1 deduilJ'l'it timpullti (1" I'<';.'l'l'(il', SI' I'i:i, '

mi".I)('OIOlllli lJ'ill1,'iV,'rs si ~il' ir!,'llli('i('i'l IlllgiJilil il:, .\\
Iw-jejunal ~i jJrimit illlSil jl'jUllitl:l; itll'lllil'iCill'l'il SI' ill1-
plinI' înainlea a]tol' malll'\Te pcntru anasLo!1lo/.tl, JlI'n-
Lru 61 cladi condiţii locale pal'Lic111al'l~ împil'clic;t uliIi:Cil-
reil ci (aJ1Si~1 fixilU'I), se t'('nllnţ:1 la i(('CSt tijl rll' illlitsLll-
mo/:t (fig,~-7L),
- În continuare, cu mcz(Jcolonul transvel'S ridicat,
pri n tI'ClnSpan'ni/1 SI' l'l'Cl1 n()a~t(', la sting-a arLl'rei coli l'l'
medii, zona aVilsclllar:1 ~i arcaclil ('oIic:I, In ZOlla ilV,tS('II-
Ltdl Si' efectul'azi't () /)1'1')'\ clY-lli_dLci.L,tUt.s'1 J ci i r('eLil' il,ll-
b'l'upustcrioilr,\ can' înS:1 va p:l.stra o clist;lnţ,~1 tii' 1,:i ('m
(It> arcacla culic;l si ele r:td[II'illil J1W:CllClJ]llllltllli, /),ll';~t
br('~a jXll'l' insuficiellt c!1' mare j)1'nLrll il Clljll'illcJl' cil'-
CllJ11[Cl'inta stomacului si ar determin,l ell'ci () )'('l;tlivrt
stl'angula'l'e, SI' poaLe l:II:gi În Se'11S ll'ilns\,l't'sal, CII akn- ,,'i'I, ,1-73. - Din'cli" deschiderii m'ezoco!ol1u!ui transvers
\
ţie, ]Jl'ntru il nu leza vnsele eulice meclii ~i arencla 0)- (Iillia înln'l'Lljlli\ plinii) şi posibilitatea de lărgire':;late-
'$
lidl; vase mici secţionate necesită hemostază (fig,4-7:l),

52
rală a breşeL;,"
,,;.,,~1, I
,
, uJ:i:.~.
. "~~{~
I
I!
 poate avea ~i altă oricntare în ra]JOI't r:u topogr,l-
i avasculare.
ezoeolică~hu
se confecţiol1ea:c;'! nieioclat;'1 la,
eoliCl!'medii,1 pcntru C::I arcLlI pc cari' il
vasele coli ce meelii poate eutla ansa eferl'nt[1
eneşte evaCLlarea gastridl (fig. cJ-7cJ).
4-74. - .C;ll·;mgularea anSl'i a[CITlllc pril1
bn,'ici la dreapta arlcrd ('oliu' Ilwdii.
mezocolonul este îngroşat prin ţesut gras abun-
dent si nu 'Se reperează vasele colice, se poalc incc'l'ca,
cu'1:'m~re atentie deschiderea celor două foill' ale 111\'-
zodolonului tr~n~vens (cranială ~i caudal:l) ~i 'icll'ntifica-
re',{;vaselor; manevra este însă pei'icllloas~1.
~~::riacă un vas colic a fost secţionat, se va 1]l'm(ll'i y,lS-
cularizatia colonului: în ca:eul ullei isd1Cmii, rl':ccc\i<t
s~gment~llui de colon devasculari:cat este preferabil;'1
exterioriz{lrii colonului cu vascularizaţie incloiclnie,\,
,(',;lî:l
,.O\~ Bre'i a mc:cocolică se iixeadl iniţial la Ia\,<t pOSllL
rioară a stomacului. Se r{lstoarnă crania! segmcntul dc'
stomac elib('rat 'ii se expune faţa lui posterioar~l. "Iil
principiu, se' apreciază viitoan'a linie ele anastoll1o:e,'1
(deci de secţiune a stomacului); cu fire sej);lratl', ('<Il'('
trebuie să cuprindă ambele foiţe ale mC;1ocolollu!ui, se
fixează apoi bu:ea posterioar;'l a bre:;;ci la nivelul micii
curburi a marii curburi si apoi în ZOlla intc'rml'cliar,\
pelfaţa' postcrioar{l a,sto~lacl1lui bine eX]Jus~1 (t['('hllil'
evitate plicaturi!c) la 2-2,5 cm ele linia viitoarei ;lIlaS-
~tom;"'~'~Q~z~,e~,~f~ir~c~1~('~P~;~IS~~~1~~~~dTI~st~'711~1l~a~(~I(~~-;tl;:;::.:::21ric:~m:,-'~)~1'7n~l~r",L1I:i~I___ __ I'ri n bresa 111l':Coco] ic,i sau printr-o nou,i mohili-
el1l 1crnll ale intestinului subţire (fig. 4 75). In
1ixarea bresel se va tme seama de ol'lenrrrre<l anasto-
mo'zei' abat~rea de la 'această reguliî va ilvc'a ('a urmtlri
schimbarea elirectiei.'anasto!11o:eci. O fixare pc o linii'
progresiv[l puţin ~ai'îndep{lrlatc'1 eli' linia viitoarei ,lJlas-
tomoze spre nivelul marii curburi, nu constituie o grC'-
şeală ci dimpotrivă, în aCCGt moci se asigLlr[1 o mai
l}ună' verticalizare a gurii ele anasto!11odl.
:~I~U trebuie urmărită o anumiti orientare În fixarc<!
b~eşei (ele exemplu marginea stingii a bre.)ci la faţa pos-
teiioar{l a stomacului); modul ele fixare a brc,!ci se Vii
alege în asa IcI încît S[l 1111 se proclucil moc1ifil'ru'i ele
p,." ale' stomacului, torsiuni, plicaluri etc.; elI' PI'('-
, bu:ca posterioară a hre~ci se fixeilze'1 la faţa pos-
:1 a slumacului,
.:::::-:_~
/';11. ·1 1:). - Fix{tJ'('(\ htL/.(\j pn~t(\]'i()(li'(' d lJl'C':-;;('i L:1 [aţd P()~tl.\­
r;()(JI';l <1 sLOllldeu]ui.
pl"'<IITiI
lJ<!e{lmC:CI)(,O!"llll! Illl permite efectuarea bre,!i'i în
1111l1C conciiţiuni (nw:coco]OI1 scurl, prea Îl1c[lreat ac1ipos,
:eolla a\'C\sc'liladl CII sliprafa\[1 l'C'ciUS:l de.) se va renull\a
la acest prucI'clClI. pentrll eri ;]eciclc'ntcle inlraopl'rillurii
(lC:ciLllli ale vaselor coliI:!') sau confl'cţiollarca ullei bre,c
clcfcdll"<tS(~ (po:ciţi(' yicioCls,i a stomacului, stomac pli-
calur<tl, !J\'(':j:1 insuficicl1t Iixal,\ ~i angajare ele an se
\'l('.) dU urmrll'i mai gl'ave decît ale l1lwi anast()mo,cl'
. jln'c'(}!ic'(' (clacă ilnaslomo:ca gasll'o-duodcnc\]{l nu este
!)(l,siIJiLi),
Sc' aplic:1 segnwlllul gilstric al pCIl.sci ele anastomo:eă
illwcliat c1islal ele :e()Ili! de fix;lr(' a hrc,!C'i si cranial, la
('1·1 putill 2 em cI(' lini<t stabilit[1 pentru \'iitoCirea anas-
lomo:e;l, InraIt'! eu ;1('C'<lsta: lJl'nsa lHI lrebuic' S{l euprin-
\1;', jJc'diculii vasculari (cnronilr ~i 111,u-ea cUl'bur:l) mai
,l!c's la \;olnavii "rasi ))('nlru C',~I prinderea stomaclllui
îll pens[1 nu va 'fi ~l'lfi('iellt cle ferm;'l; acest fapt ya
atrage singerare ~i eventual chiar IUllecarca stomacu-
lui elin pcnSrl (fig. 4-7ri), Toate manevrele pc stomac
amintiti' acum (fixarea bresei, aplicarea jJellsei) sînt
mult usuratI' ele o bunii golire a stomacului cu o sonc]{1
iI1lr(l(l\ls[1 per oJ)('rator.
;:<l\'(' il colonulu'i si a ml'zocolonului trans\"l'rs, Se' reCl1-
IHl,I,lc' Î\1(',\ odalCt unghiul el\locleno-jcjl1nal ~i prima
dllS:l jl'jul1ală li))('r[l, care se mllbili:eeaz[l suprame:cocolic
,in lJt'l'.<:i"1 (fig. '1-77,i ·1-7B); anastomoza se execută
"pram(':eoCo!ic 0i SI' po:citioIWil?t! ulterior sl1bmezoc61tc.
SC' relJl'rc'a:e[1 segmentul dc ans:\ jejllnal[l pcntru \~i-
lo<!rca anasto111o:C{I, se expulw C'U elouă pense filr[l clinţi
si se aplicil seh'11wntul intestinal al pellsei, înelcplinin-
clu-se urm~lt()arele condiţiuni:
,nr,S('gn1l'nlul di~ltr(' llJlgl~i111 elu()(lcno-,.i~junill si s~o-
I V'(\'iiloar . ,. ",. va Jo:e!llOlla la mlca
curl)ur,'t, p;istrînclll-se în1re lllJUhiul dumlcno-j e .luna Sl
mica cur\)udl () lunvime ele intestin <ISUel ]JotriYitrllncît
s:t('\'I(C () illlS:\ afc]'('llt{1 prea lungii Ci1U:e{1 (le suferinte
<lnSC'1 d iTcn (' S:H1 prea SCl1rUI (pentru a nu lrac-
53
ţiol1a caudaJ mica curburtl 'ii a orizontali:Ci1 linia ele sau cuc1uri (fie;'. "1-7D),
anastomo:c{t): an sa trebuie s,"t ,tjung;"1 ek la tlllghiul cluo- j)osLerioartt it gurii ele
c[eno-jejunalla micil curburtl,":"{~12.0(1_cla!' Et!',"t pliei~Luri

.'}

FÎl}, I'I~, - Aplicarea pe segmenLul intes-

lill,t1 ,ti Ill'11Sl'i şi il i'irelor de fixare ale ex-
lremită\ilor.

Fi~,. ·l~IG. - ,.\plic;ti·('<l Pl'll~('i tit' Il('Jl1rlSt<l,it [;1 Ili\'l'lul

~l'.~n1l\ntlJllli ,~dst)'jC.

I~\~ \
\
FÎI}. ,1-7U, - Ansă afe'r~;;tă lung,'i
('udală,
şi

.!l.!~~w.l..='-'-'-+I-'(ntl'u il avea suficient material de

1',"1), L"trtt cuprinde me:center; dacă în pensă cst
dus si mc:ccnter, ilcesta nu va fi ,prins ferm de'
]JC'IlS,"t (i',sti' mili redus în gr()sime faţil de intes
penS~l llii va jlutea reali:CLl cleei, hemostaza
'1-77. - 1vTo\)ili/,[lJ'{\(1 ,lllsei .i<]lln~t1(\ pl'in brt'.)i! l1H'zO- , ,1-77), "
şi ,~
Sl'~:lIll'lltlil prinX.în pensă nu
('oi ('i
locut <.It'
('X]ll1l1('J','<l
~lpl'I('~W(' P('
în rll]l(".l
S(',:~llll\Jll\ll
('II l;il.iIllf'II
illl('slitl,d .:tl
"[rlllllll'lIll1;
1'(\Jl:-)(') lit"
M dl' il1[('stin
ilIFISL()lllOI,CI (Iitlill înLr('J'uplii jll' i11l(',slill), l i I;~ l'XCl'si V În sensul axului longitudinal

54

Fig. 4-80. - Intestin în cxc('s la nivc111l anasto-
mozei: pungă pscucloclivcrticuJară.
~
~' Se va avea grijă ca la capete, spre mica ,'ii marca
curbură, lungimea intestinului prins în pensrt sit
şească lungimea stomacului; altfel, i1llilstomoza
,efectua defectuos la extremităţ.i (fig. 4-81).
Fig. 4-81. - Intestin fixat în )('ns,1. l1l'adaptat 1<1
. lăţimea stomacului: lun.~illlC'a SC'cţilllliJOL' i(astricii
,," .... şi intcstillală fiind n('cOl'C'sjJullziiloan', ,~Ul'a Vii fi
,~_, defectuoasă la orificiile a[cL'c'nle ~i ('[(·I'C·Llle.
Se procecleazrl la efectuarea primului strat al sutu-
rii, sulurit continuit cu fir subtire nerezorbabil, neîm-
Ili('cli(',d, seromllsclllar, ciUpit ('v~ntuilla fixare a capete-
JOI' cu c!ou,l fire sl'lX\rale (\'czi gaslrlJ-cnlel'Oilnaslo111(li:a)
(fig. HI2).
Firi. 4-82. - SlI·"lul scro-muscllLIl' posterior.
Se secţioneaztl sC'l'o-musculara stomacului pe faţa
jJosterioa!'{l, cam la 2-:\ e111 ele linia suturii continui (nu
c!eprt- prea aproap(' ele accast{t suturil pentru Cit 111\lSculetra se
se va relract:l ~i se l'l'duce posibilitatca unei suturi totale co-
recte) (fig. 4-83); se sccţioneaz{l apoi pe faţa anterioar[l,
cu un lL')or exces IaFt ele linia ele secţiune posterioaril,
FiO. 4-83. - ] l1cizia spro-11111scul<lrci.
exces suficient ca peretele gastric SCt ajungă fără trac-
ţiune pe lini a mediană a anaslomoi:ci; în acest fel se
permite su tura în bune concli ţiuni; secţiunea prea
aproape ele pens[l va Iace imposibil:l sutura stratului
anterior elincauzardractiei musculare, iar sectiunea in
pn'a mare exces, va schi"~ba poziţia gurii, tors'ionîncl-o
în planul ci transversal. Hemostaza vaselor submucoase
55
se poate face cu fire foarte subţiri ~i material rcsorbil-
bil, trecute lil ni\'elul stralului muscular secl,ionat (vl'zi
gastrc-en tcroar:as tom O/. a) (fig. ·1-B·l).

['"ill. ·[-SI;. - Sulmi( (olal<'\ posterioară.

J),Il",-1 ]<t l'xlrell1iLllei! efe'renttl CI gurii, sutu '.

FiU. -1-84. - JfC'!llOsb.lza V.i:ls(,l()l' SUbn1l1(,{)i\Sl'.
Sl' se("ţione'<!/l ll1UCO,IS,l, ltlsÎnel llil foarte mic l'X-
("l'S fate'l cit' sl'ro-muscular,'l; ('xl"l'sul mare elI' nlUCIJ<!.stl
elllel' J:l SIlI'pllIS de mlleU;]S'-1 Îll slltllr{l, llrm<t[;'1 ele s(o-
dl".;f:l.~O,\r"1 corect (lran~a gastridl şi jejullală nu,: co-
optt'a~:l în ce]l' m<ti bune condiţiLmi), cînd se abordează
a('('a'-jt~l /':onfl JJ('heic" a gurii (zona do evacLlare"~gastr!.- ;~
(:'1), I'sll' l'l'co]11ill\dahil Si'l se f'lilwreze stomacul si"fntes-
tilliii cll' 1)(,11SI', pl'ntru a corecta defectele ele :{POziţic
,!lc' sl'gnwn(l'lor ciI' anClstomoză (prin completareci1:jnci- ~,
zil'i .i,'juilului, e1l' l'xemplll, cladi a fost prea mi&ă't'sau
prill :11(1' prl)("l'dl'I'). ti\
• "tii. ". .~;.

mil{l ~i lllll)L1r,'lri ele l!vaClldlT .t.;·,ls(ric{l. .Il'jlll1l1l SI' SI'C-

ţiO!l('ilZ{1 Jll' \"1'l"Silllllll intcrll ,11 marginii ,1I1timl'zostc-
::~~;
nice, pe ,ICl'C<l,!i 11ll1ginll' CII Slllll1,lClil (fig .. /-11'». '~
.::;~
'J'.,.q''-;

)~ţ,
:~~,
~#)~;
-"l~~
.,;,,:.<:.,

f,'ill .. J -S7. Suluri( Iota Iii dlllcri(),"·ii.

Ullp,'l ('[I'("(ll<ll'l'd slllllrii totale, se î1l'cle)Jiirtează."p'yn­

Fir; . .,1-8,>, - Descll!cl(lrc'.:l stolllacului şi {l
D,161 transa jl'jUI1,l];'1 ('Sll' pn'C! sCllrlCl LI exll"l'll1Î-
UIţi, dl'ci la (lrificiile ,lfl'rl'nlei si del'l'ntei, anastlJmllz<!
Se' va confl'cţionil cu dificultate' si cu posibilitatc'a cle~ În-
gustare. SI' I'xecuti\, începînd cu lran~a posterioC!r{I, el
slltur{1 care (,l1princlc~ loate slralurile intestinului ~i slo-
SI'JI' ciI' "ndslomo~:1 .'!i SI' l'fl'clueazt\ în continuare stra-
luI sl'ro-mllsCltl<tr anterior el! firul neresorbabil, .neîn-
l!"eru pl, f:\r,'1 exc!'s ele' material gastric ~i intestina 1
int('.'-)tiJllllui.
(fii.:'. -1-iW). 1't'lllt'll il l'vila îngustarea orificiului eferenl,
]ll'in ag)ll!1](Till"C'i1 ("i11Jl'll'!or ele sutură, S-a propu'il!'ca
fi!"ul ("onlillLlu l"lill S{l SI' înceapă de la mijlocul,"stra-
lului )Josll'riol', îll ambele sensuri, ~i deci să se ter'minl'
la mijl()cul slra(uJui antc'rior. ':p;,.ţ.'"
1,il nivl'liil micii curburi se recomanclă o asc~~~'jo-
T,~(ţ.

macului (fig. ·1-1lli), cu IiI' sllllţil'C' rc'sorIJallil, COnliTlLll1 ~i
îm)Jic'dicat, pC'lllru () m:ti huni\ l'L\Il)l'itatc' si Jll'm"sLI~i'l;
stl'atul anterior poate fi eXl'cul"t e\'l'rsallt Silll il1\'I'r-
.sant (vl'zi g'l.slr()-c'nlt'r()al1"Sl"m()~,\), avînd grijii cit> ,1
nu "ag,'lţ"a" elin sLilur<l jJ()sll'ri"artl (fig .. j-(7).
11<1)'(' 1'11 1 .-:2 "m il i1llsl'i afl'rl'nte pe mica curbură;';prin
Il!;!."'\!""" liilor jllllldl~ suplimentare, ac"sll'a l'vitind"llI1-
guLtI"C'" dllSl'i la ac('sl J\ivel ~i deci tulburările de eva··
I'uurc (fig. ci-ii!)); Uil exces de ascensionare îns{l poatl'
c,'i ,,1 lTI"1 (j i111,gll!;ll"l' (fig. ·!-!JO).

56
 În exces faţrl ele stratul scro-muscular, se forml'az{1 n
\'itlV,~1 d(' mucllils{1 care arc consecinţe' similare (fig. l-:I(i,
1-!17).

Fig. 4-88. - Stratul SI'I'O"lllllseulill' <l11\l'l·iol·.

ViU. -1-90, Hadiografic g,,;,\ro-jcjulla-

15. Ansă Zlf(,l'C'l1tă
lUl1,L:ă şi cu cuc1urrl
pl'in lipsă cl{' ~uspcn(L\1'c a aJlsC'i afe-
1'('11\".

'.

Ascensionar('(l ansei ilf('['('nl(' la llh'('-

lul micii clIrbllri.

o1.Z0!1a de evaCllare gastro-jl'junalil se c'unlrolcaztl c1i-

gital:(fig, 4-Dl ~i 4-92); ea tre'buic' Stl aibe () sllprafaţtl
apro~hnativ similară cu a secţiunii tr,lllsvc'rsa!c prin
jejun,,_ .
-Execuţia ulwi anastomoze gaslro-jejuilalc, apilrL'IJt
simplă, cerc mare atentie ~i minuţiozitate, pcntru etl
abaterile au r1'pcreusiuni grave care ac!c'sl'a sÎnl inter- ;''i~J. 4-91. - Orificiul ele ('\'{jeUdl'(' al StOll1(\-
pretate ca "secllC'lc ale metodei sau p]'(Jccclcullli" ':oi în eului - gura ansei ef(']'entc.
rea~itate sînt clefecte ele telmicil (fig. -!-~J:l, .J-!J-I). Ele dU
ca~repercusilln i :staza: :gastricăI gastrita de stadl, sto-
. ".S'functia ura /.cu evacuarea dcfccluoas~1 staz'", In slIllira lotalil, acul încarc:I mai mllll din sercJ-
:::;~:roc în an sa a erentă) stomit~i pSl'udopolipoasă cu muscular:1 Cii submucoas:1 ,?i mai puţin elin mucuas{l;
-":'1;1e;;m~o~r~a~g~ie~e~t~e~.~::.:.::.....:::.:::.::::..::::::::.:::!-.:::.::.:::.:c~=~=======~~-- dac"1 m llcoasa este inel US<l. În s III ură, () ins u[i ci (' n l:1 11('-
":Distanţa prea mare înlre slratttl sl'ro-musclllar si mostaz,l esle posibilă; claeil mU('Odsa eslc prins:l în ex-
straţyl total (fie' posterior, fiI' an lc'rill!', fil' circular), ('('S, se fOl'!1wa/,;l Întn' ]Jul1ctelL' sulurii burjol1i ele mu-

cre,e<l,ză o înfullClarc a gurii (a str,llului lolal) ÎIl lumcll, ('llil':;"I, parţial ischcmiei, cauz,\ cll' st()mil{\ (fig. -i-DS).
(J,;'~trea~inrl" Cilre stînjel1('~k l'Va('llitI'C'it ,'ci eslI' CilUZ;"1 I'lll)('ll'!l' (Il' suluril lrl,lllli(' S{l fiI' it])rl)piall'; Sliluri! ell
de'stomită (fig. '1-D5), DaciI numiti lllllC'OaSit git.stricil ('Stl' jllllll'lt' I'd),(' lTel'adl ,~i l'a l'XCl','i clt' IllUCClas{l, În IlIll'-
··4;n:i> .
fi --. Chtrurgia slom,lcului 57
~~ ..
 ,"i!] . ./-(:.1. - Exallwn baritat. Anastomoză
,l~'IStro- j"jllnalii defectuoasă: ansă aferentă
l1111,l(i1. glll}\ Ol'izontalii, pseuelodiverticul
Jll'i Il "XCC'S ele in ll'slin la nivelul anasto-
111ozpi, allsil al"L't'(:ntă "agăţată" la mczo-
colon.

jOll Î, l'U ,I('l'll',\,!i ('Oll seci Il ţe; dacă

puncte ilPl'ujlÎ,\te se realizează' şi
11l'mOSlaZa suiJmu('oas,l. nl'maifii.nel necesară
FiU. -1-92" ~ C')ntrolul cliglLll al gurii c1t> dl1ttSLol1loziL Sl' mo1Jili:Cl',\)<\ zona de anastomoză prin br
',l)('olic,\ jJo:cit,ioI1Îtlclll-se submezocolic
posler iO,tr,'\ fii 1/1 de colun şi mezocolon) şi se
segmentul ,mll'rior al breşei pe, faţa anterioară
macului (fig. 1-100). SI: va acorda atenţie la ex
mica ,!i marea clIrlJIlril., unde br~şa trC'buie să fi
cored fixal:\ pentru di desprinderea bre şei
rea ci \';j pUll'a produce obstacole pe ansa
jJ(' c('a l'fl'!'t'nl:l (fig. -1-101).,;':
13re,)a \'a fi IiXi1tă la egală distanţă ele
Îl1 r,\jJlIl'l ('U lran'!a posterioară; dacă este fixată.
pre,l eran ial, \'<1 dl'termina o torsiune a gurii
([l' 1'\',\l'Uil l'l'. Nici orientarea liniei de fixare a
~ lOmi\e, pn'a eranial pe marea\lcurbură faţă
cur)mr,'\, nu trebuie să fie excesivă, pentru că
liz(',\'z:\ )ll'l':l mult gura ~i poate:angula ansa
(fig. -1-1 ():Z). ln ell'sfă,!urarea tehnicii ele
va avea În vl'elen' permanent că execuţia defect
Im',!('i pll,tlc Ii cauza multor tulburări (fig. 4-10J).'
tr-o mulJilizart' cnmialC\ a colonului şi a lueZ;ULU1UIJ(\.l.J~I,U
lrilllSV('rs, S(' poatl' controla corectitudinea ,poziţi
elI' allilslomo:ctl.

Fir]. -1-U3. - Ilaclio,~r{lfil~ J.-!<1sLrojejUl1H-

]ă; stcnoz{t la nivelul (Insei efcJ'{.:lllC,
Jll'in c1dl'cl de sntul'ii.

/-"i:1. ·1-95. - 1t'-lp{)rtur:l,· d~nt!'l' ::-,1..!''-liut'ile SCI'Cl-

llnl~;l'lll,-!f' ~i tuLll:
,·1, - eun'ct; H. - ill('On'~'l: lti·;iant:l J1l:1!"I' clilltn: strd-
turi (')"('(',1/.,'[ "'l(rt';l~in:\ 111 lUlllen.
 Fio. 4-90, - lnci"ircZlI'C'Cl in exces
;) ·ll1uc()a:-.pi gastric(' (A) u'('('<IZ[i
!;ur.i()ni 1l1u,oşl 111 lUllll'll (B).

Fi". 4-00. - Di,tan\il micii între

punctele de suluri) l'ealizeilz;) CJ
acopC'rire lini<lrti (l 111UCoascÎ (A);
distanţa 111(11'C' între puncte cr('-
f..'ClZ[l bur.i()nî 11111CO~i (Ii).

Fif/. -l-!JH. - Suiura tr(~bllie sti. indud<l Jllai 111Ult din .,;cro1l1u:-,cular;;1
.~i sulJnlUC();\<.;<l 0l llEll puţin din 111UCoas(1 (A); cxC'C':-,ul de 11111COaS'J
''''('(';V'' bllrjolli JlH1Cll'.:i în slIll1l'{( (B).

B
59
 ["'1(/,
~,'urlllll'i şi' V::::l' C'duc!flIă
.[.]()')

1l,"Iilăe~cesivă il gu'" marei

,1l1.'plilsi'lrea '

I eşel,nwzocoli
IX<lre-il JlI'" • lldIIZill'I''l
lui (d a ]);. a

(corect' 11' ( _,111,

llldiii curbUl" pn11
, ,,!,~, ,dşurat), ~
e la 11iv"-

/'irl, [·iOl), - l1Îl'/tll'()lî('(' Iii

//
~
/

ni\C!i()grafi~'
gurii Imn defect d g~strOj('.iu11aIă""
Fi(/, .J w:!,
ruLc!\id şei. ' e fixare al bre~

jJllorl'că)
],;\ dC'llllll" , '

~acăd,,'"nIă
"Ii 1111 d
" , II, J t (.,' «'IlI
11:1/1l-"'1 , )Zd ,,' ,
jc'jun 1'1 -, poate intr 1
g;l,tl'i('~\ bonl~lld
:III',1''1 01110/,'\ h'JI', I'IC"\ ,111• se
''''1 I ni 1" I," ''''1''' , a 0<
,;1 dl,fl'c-t,url.e;, SI' 1 1\/0; de gu
spndă
III ,III' 1)()dte lnt
f uocl
",., ,·,,·,,1",pentru as
şi
W,",l ""1 1 11111':lllimill'
. codu,,·
PlI o '
'.c',

]);11':\ ill1'lsl "Il' LI nivelul b etl,le reci

, "II!1lIlZ' f ontul '
cll'l'n I'II!' ,d a ()sl corect' UI (fig, ,1
;-;-____::.:.:!I" In v('ci ,'l
j exec t •
/--'''-' ' ' . IId al('a ei:. . ,u ata

.[- !III,

60
 j·'i(j. L1-10G. ~ îllehicll'!'I'd Sl'.L.:l1H'l1iului ('r,lll:al al tr.Jll-
. . . c'i g(j~iri(·{' - fiXdLT<l eU puncte sepill'ail' a jnLl'stinll-
llii \;\ ~t()Il1a('; se' {'xc'C'uL', apoi lln;\sl()1l1()1.<1 ~(lstr()-.k-
jU!1;lltl.

FiU. 4-104. - a. Sondă ele a'pir,,\i,' g'lsll'i,-;l.

b. Sondă d" aspiraţie in '\l1sa "rl'l·plll,. )"'Illnl
dceOlnprill1dl'('H duodcn1l1ul În (':11. de' Îndlid('I'{'
deJccluoilsrl il bontului. c. S"ndr, j('jllllairl ])('11-
tru alimentaţie.

anastomoză; gura de evacuare se C0I1[cc1jOIll'ilZ;\ nllm,Ii

pl' 1/2 stîngă a tranşei gastrice (fig ..j-1·05). J um,"tlatl'a
clreaptă a tran!)el gastrice este îllchis,\ Cll fire separate

l·'ip. ·j-J(r:. - V(lri<lllLl ('lI strai s{'rn-mu~('u1(1J' P()~­

t('J'ÎO)' p(' l{);:!Î.tl ltl\illH'd :-,LOI1l'-Il'1.l1ui.

(;ura ele anas1.omoz'~1 sc pL1SC'<tzrt tl'ill1smc/Cocolic

posterior, bre.~a mezoculic(t folosindu-si' ca în procedcul
pl'l'('l·dcnL Ar avea avallLltil 1 ele a reduce procentul ele
suf''l'in~e j)ostol?e!'atorii ca: inclromul ele reflux în aJ:s~
afl'l'l'nl<t (da1.orJta jJllltellu cit format ele trall~a gastnca
superio,trtl închis:l) SitU sinclromtll elc' evacuare precoce
precipitat'!; în realitate, orificiul de evacuare gastric:t
este sÎ1 .. r cu cl'! din prc)('cc!cul Heichcl-Polya.
Fig. 4-10:'. - Schema operaţi"i J[Ofll1l,j'sl,'J'- PrucC'deul prc-colic Este indicat cînd nu se poate
Finstel'eL
'l~~·f Dac,\ mczocolollul este foar1c scurt, retractat (colon
,j.,:;,.....~
transvers mal mult sali mai puţin sitl1at pe peretele ])OS-
saji',surjet total şi surjet sero-muselllar. Allsa aferenltl
sekfixează eu 1-2 fire separnte pc tr;ll1.~il gilstricil;;i sc
lcrlllr) ~i marele c'piploCln este scurt, ansa jejllnală ya
execUtă anastomoza gastro-jejllnal[t (fig. 4-105, 4-107, fi mubilizaUt prccolic, îll a~a fel încît ansa aferent{t să
4~108). nu fie nici prea scurtă (pentru a nu face obstacol pe

61

I
 ~'~~;
;~

POd\(' fi luat:1 în cunsic1eraţie, dac:I rezecţia se face pen:J

jl:
tl'U lllcer el [( d' . ::il'-
, Procc'c!eul în "Y" c 'te o procedură de exccpţi~
mu t în IntervC'nţii pentru corectarea sufe.,. ~./

;,;-\

j'iq, -1-]08, -~ Str'<lt sl'l'o-lnusl'ul~lJ' dlltl'l'i()l' duptt l'!'l'l'-

tual"l'(J anastoIlH)Zei.

colon, jX'ntnl el IlU trelgl' c<iuclal gllr,\ clc' la ni\'l'lul micii

curburi, pentru a nu sc' angula pc colon), nici ]Jl'l'il
lungă (clificult[lţi ele evacuare, sindrom de allS,-\ a[c'~
rent[I). Dac[l în mod obligator, prin lungimea ml'zoc()l()~
I1ului prin m[lrimea ~i înci\reareel gras:1 el l'pi pl()oll ulu i,
an sa aferent[\ ya fi obligator lungi\, se re('()m,\llCL\ o cll'~
riv'.lţ1e complimentară jcjuno~.icjLlnal:1 de tip Braun (ill~
trl!' ansa aferenta ~l cea derenta), derivaţil' can' va fi
filc:uta Ia punctul cel IIldi t1c'l'llv a anse' , sul)
rii\·c!u[ unghlUlul Clll()ciL ll-JeJunal (fig, ·1-1 UD),
Cind marele l'j5!plutJj[ este ]om tc' mare, înc{lrcat ('II
gr[lsime, iar ansa aferl'nt:\ trebuie S{l fie excesi\' .j'
lung:\, se po,~Înc('rca () clivan' longitllclil\a]tl an:, i
lui c)i J]Olll1 si o redusa decolare colo~l'pipI()T(-i-I- ll" I~ l,'iiJ. ,j-]IiU, - ÂlliL,l(lIllOZa gnstl'o~jejunaIăprec()lică
tru a asigura 'un tract mal SCUl' a c'relltl' (fi~:. jejuno- jl'junală (Braun).
·1-11 O); în acest caz, apare îns,-I pericolul UJwi UclUZI i,
l'vIontajul prccolic ar favoriza suferinţele ansei afc'~
rente ~i - dupit llIll'k opinii - ;;;i apariţia ul('c'rlilLii
anastomotic, dacit este cfedllaVt .'!i u anLlstomoz[t ele ti Il
I3raun; pentru acest motiv, asocierea unei vagotom i i

FiU. ·1~111!, - Spd~iu lTt'ilL prjn set'ţiu!l(-'(I lll<.!l"l'lui l'pipll)(lil

şi deco[<trl' l'l'd ll~ă co[o-ppiploÎc,:'i.
> 1~;:~'r~'
, "<L"
~~~\

··t~~~:
rinţeloransei aferente. Ea impunc' respectarea unei re-
guli si anume: anastomoza jejuno-jejulla)il Sil fic' pla-
sită l~e ansa cfet'('ntă, la dislanttl milr(' dc' SlOl11ile. Cu ~i
'.>' roc 'eu precec ent, absenţa unei a1calillizări a gurii
de:' anastomozi"i ar favoriza apariţia mai frecvenL'l il ul-
cerului anastumotic (ca şi în procedeul precedent, V<t-
gotomia este indicată) (fig. 4-111, ,1-112),

".~
'il.'
I Fi!}. 4-112, - i\nasioll1oză
na11.1.
În "Y" t(~rlllino-t(,l'1ni­

.
'.
"1"

>;
.~
1.1."
,;it~;:

:f\:~,
:.~.
<
F
+/ot.~
';'.·[;;.:'.",i
.•..
!

Fig. 4-111. -- i\nastomoză în "Y" tl'rmill()-lalcr<lIă,

~.f;
<!ţ~1:;:" .,
'f~'/,\
';~';;~ Variante tehnice;. Modifie{lrile tehnice ale proce-
deelor descrise sînt în raport cu modul ele fixare al bre-
{~'i' mezocolice sau cu modul de realizare al anas[O!1l0-
,~,ei
gastro-jeju nale:
'!~- Astfel, după unele opinii, bre,'ja mewcolic{l s-ar
,fixa mai corect şi la faţa posterioară a stomacului, ehljJ[l
'realizarea anastomozei gastro-jejul1ak.
',~Anastomoza gastro-jejunaL'i se poate realiza f{lrrt
"Btgnse ele hemostază. Aceast{l tehnierl presupune: fixarea
",,~~dOU[l puncte a ansei jejunale ~i ,t slomacului la mica
şi1:IITHlrea curbură (fig. 4-11:1), realizarea stratului pos-
terior (fig. 4-114), hemostază minuţioasrl la ni\'l~lul tran-
ş~ţ':gastrice şi jejunale şi realizarl'C! cC'!orlallc' straturi;
inţervenţia se desfăşoară sub aspiraţie perm,lIlC'nL\, Teh-
nica suturii f[lr,'i pcnsc' este rccomanclahilrl in special la
bolnavii cu o conformatie toracic[t si abclominal;'t care
i~pieclică o bună exteriorizare il sti)!1lacului 'ii aplica-
Fi~J. '}-11:1. -- Ân<lSl()111 1 J"J:il fttret Pl'I1S('; f"lX<:Ii"l';.j SlOll1ilelJ-
reapcnselor de hemostază gastro-jC'junal[l in bune con- lui şi il inlestinului cu fire separate.
diţii, mai ales C[l, pentru comod itatca dcduilri i anasto-
m()zei pe pense, nu trebuie sacri ficatit in tinclerea rezec-
ţiei' gastrice. Ar evita şi unele tulburtlri postoperaturii _ Sutura gastro-jejullalil poate fi Elcută în diferite
dependente de traumatlsmul realizat ele pens[l (edem alte moduri: :3 straturi (seros, sera-muscular, mucos);
de.'gură). într-un singur strat cu puncte separate totale, sau cx-
63
 Fiii. ~-J1·I. - l\n<lst()Il1()Z<l
c'ulu~ şi ~l intestinului
rClr·tl SC'ctiUllL'Cl Si(Hll~l­
punct,;t,)).

/,';11. ·I·l1li. - Sulura În strat total:

\
Ir

ţin prinsă în sutură.

tritmuc'oastl cu fire l1erl'sorbabill' (fig. ·1-l1S, -1-1 Il;); în- \
tr-un singur slrat, cu fiI' continuu; în 2 straturi (punctc~
separate nercsorbabilc scro-muscularc :;;i slll'jl'l la 11 i-
vdul mucoasl'i) dc. 4.1.4.

GASTRECTOMIA DE EXClUDERE
Hezcl'ţiil gastrică. de excludere este h-
Itll';'1 l'l' implic;'1 lt'tsarca pe loc a ulcerului du
Din punct c!e vc'elef(' tehnic, excluderea se li-
m'lla numai la leziunea ulceroas[t, atunci cîndise~eXl'­
c'lll;~1 sl'('ţi LlI1l'a duoden ului deasupra ulcerului;(Qlcu~­
aUSSl'!1;t!tUll,t;); salI SC' limi tează la excluderea :~în'altă a
pilol'ului (I'ylo/'usausschaltung), cînd exdudel'ea:,ulcerll-
lui Sl' l'xe(,L1t;~1 printr-o secţiune a stomacului deailupra
Il i !()!'l du i. ..
Incic!l'nţ,l ('!'('scl1t;tc1e ulcer peptic postoperat a'dlls
1,1 c'()l11pkLli'l'a intervenţiei prin jupuirea mucoasei an-
ll'opiloricc ~i a cel puţin 2 cm din mucoasa duodinlului,
,1sc)('iaU\ vagotomiei trollculare.
l~l'z('cţia de excIudere 11 ulcerului 1~1 găse:;;
t.il' În ]ocaliz;tl'ile postbulbare jos situate,
u!ccrl'll' situalc la nivelul porţiunii a doua
Illi. In atari situat)i, secţiunea sub pilor a
se' '-'il f,wl' îll t,c'sut siin{ltos, ceCil ce pc'rmit(, o :1
Îlwili(I"I'C' il !J'lIllllllli duocknal. :.-.
Explorarea millllţioilSi1 intraoperatorie precizează in-
dicaţiile şi necesitatea c'xecutării acestei tehnici~·întru­
c'ît llOl{lrÎrl'a cit> execuţie a intervenţiei trebuieJprecî- -!
Z,I!;'1 elc' la lJllll îl1('('pLlt 'ii nu pc parcursul disecţielduo-
cll'nulll i. \ ';. J,r
I~l'zl'cţia de l'xcluclere 11 pilol'ului este in(:lkată în ul- 1
r'ÎI/, -1-11.1, - Tt'111li(,il ~uiu!'ii Î!lll'-llll :-.L,,;[t ('x-
tr~l~l1tl('()'-,; l,,·,t~\ IT('()!)l;111c!n))iUl l':\PUlll'!'(',;1 ~\tl))nll­
('('1'l'lc' cu modific-ttri inflamatorij accentuate ale p€reil'- ,i·
('o{\<..:{\i JH'tlLru ~l () Înctlt','{t llldi (,fi('iellt (~()Iidllilt(', liii elllode'llal, în u]cerl'le caloasl' penl'trante în·zţpan­ !
Ill'lIH1<.;LII'-\.). ('!'l'IlS, ('lI ,1('ccl1tuaL'\ inflamaţie de vecinătate, în~lcC'­ ;~
relc' postblllb,ll'C' sau în ukerele CLI fistulii colecloco·~Uo­ !
c!('Il;t!;'t. Hl'zl'cţia Se' cxecută în I1rmătorii timpi"ţope­ 1
o all'ntie cll'osl'biUi trebuie ;lcorcl;l({l slIllll'ii Li ni-
vclul an;l~t()mozl'i dintre stomite si anSil l'f1'l'I'nU'l În ralo1'i:;~;
~ Se' Sl'('t.ionc'aztt stomacul la 4~G cm la slîriiă{~pi­
.' f
'ifl
POI'\iUIll';l ci tc'rminaUi, ]Jl'nlru '1 n'u .s!C'nOZd eîtll.'!i fl,~
puţin orificiul ;tnsl'i cll' cll·c'n<tj gilslric. Se V;I controL! ]()I'Ullli, Cilpiltlll proximal al stomacului se izolează ~i .. f
~

,~
ele d:ieml'lll'd eligiLtl calibru! ;IIlSl'i l'fel'Clltl', în rtlpllr( Si' r;~lst()al'l1tl spre' stînga (fig, 4-117). Se respect;'\ vascu-
.. ~
cu ,m;ls(omOZil. larizai;ia m;lrginii superioare şi inferioare a al1trul~~ la
~~~- }
M i "'~
'1-;
". ~
'i

;~
.!
 ri({. 1-117, - SCh0111<-l ]'('zt'diei dt' l'xcluclt'j'(': secţiul1e'(l al1-
lr'tllui St' facP la 4-5 ('1n de; pilor; s,:l.l(l'ţilc !llici 111ilrc]H'<-Iztl
llliincl('J'('<-I l'xtirp<lrii 111l.!C()(t:-;el pîni:! ](1 :2 ('In sub pilor; V<H~f)­
j(lllli{' tl'ol1culul'ti; S(' \,l'dL' t'onS{'l'\'(\J'('(l V,ISl'uluriz<lţil'i /)nn-
lllilii ,llltl'()-pilol'ic di.'-,l<!I; 11:1<;:111':11 - Iniind('!'{',1 J'l'Zl'C\i('i,

1111,1 disl'l'\ia la l1ivdlll c1u()(ic'nlllui pc o clislanţ[l ele

2 (111 (fig, ..J-llB, el-il D),
- Pcntru uşurarea clisC'cţiei mucoasl'i se pot pl"ac-
1"1("1, anlerior :;i pllslerior, :2 incizii ele 2-:1 cm, la nive-
l lIlcol1ului musculo-seros al bontlllui gaslric, ce('a ce
]Ji'rmilL> lin acces mai larg encloluminal. De asemenea
;'

'4-119, - Cu foarfeCa cUl"il{1 se piill"lIl11k CII sjJ<l\illl ,sul,

disccatăţ'se }ll'illele Îllll"-() PI'IlS'1 "Î" i"ill1(,"
;(I'll\ic unei
\I~IJIII'I' ll"l\I'(illlli, cI'ISI'I'li" ("'"" "'II
fl'renţlalil In IIJllti"II'"'",
~;~ţ;:

,,'
a secţiunii gastrice/ pI'ntru el jiU clevasculariza r,'-
ceea ce ar predispune la fistul{l.
Bontul gastrld~âistal se 1'cp('1"('a;l,<"1 înlrc ,1 ])1'11:,('
ţi de şoarcce, :Silll între ..J fire l!'l'cUlt' prin ]1('1'('-
mllscu:o-seros, De'colarea mucoasei si a SUIJll1l1l'(lil-
face cu usurinţă, 'mai ales clactl Sl' i'n fi It rl'il I.{I sulJ-
aS'1 cu n(]~()caină:' Disccţia mu(,o<!sl'i înlîmpill<"1 (lil-
difieu: lale la nivelul pi IUl'ulu i. Se poa lI' c(lllli-

,'i;' poal(' r{lslurna bonlul anlral clistal în deget ele mă­

JIU",'I, II.';illrÎIHlu-se astfd disecţia mucoasei (fig, 4-120,
,1-121)
--- Extremitatea clistalCI a conului mucos se ll'ag{t cu
1111 lir Ir'lllsfixial1l circular (fig, ,)-122, -)-12:3),

Fi", .jcl1R, - Timjlul ele CXCIZIC al Illucoasei: bon-

luI anlrojliloric elislal l"CjWl"ilt în 4 puncte cu fire
li" tracţiune; introducel"ca ele novocaină la nive-
lul subn1ueoc1sci llşun'Clză disecţia; bontul gastric
prins 1l1tr-o pens;:l () fost tras spre stîng(1.
Cllirurgla stOl11:1culul
 deasupra blll'
Fig. ·1-120. - Penlru uşurarea dispcţici 111l11'()ilSei în pr()funzi-
111(', Se' cXl>cută c!OlJ.:'"i incizii ele () parte şi de> cl'alaltli {l {,()!lului .;l(
ll1UScllJ,,-sl'ros: liniile punciillL'.
Modalitii(i de închidere a bontului gastric o-:~
seros: "\:.
,. M;
~'
- Închicll'rea trebuie făcută fără a lăsa spaţiCffi.oar-
te între fir('k ele suturi). ', : .
- Bontlll muscLllo-seros trebuie Srl aibă () burilhyas-
cularizaţie care trebuie respectată în timpul de schele-
ti zare al marii !-ii micii curburr gastrice.
- Conul musculo-seros poate fi însăilat în iriterio-
:ta
rul S[lU cu fin' circulare suprapuse. Excizia a
excesului ele segmcnt musculo-seros. Tranşa "p"t~'Tlt:ii
sutUl'eilZ,\ Cli fire separate de. in sau nylon (fi
'[-12;)).

Fii]. ·J-121. - JWslUI'n<1rC'il în ekgd ele' m,'\nll,',i "

c()rtului 1l111sculu-,'-.;('!'ns PU!ll' În evid('nţti sfin('it'['ul
şi u·,>url'<lzil. d!Sl'('l,ia 111u('oasei ~ub p!lol".

1-';11. 4-1:!1. - Pire circulare 'trecute în interiorul

Ilului lllusl'ul(l-s('~()S; în profun7:imc, sub pilor,. se rl!~,
InHITa sutUl'U tr~?,şel rnllCOaSCl. ...~~r

,~:;~
Inchic!erea bontului prin crearea a două lamoouri
' -4:
din pl'l'eU'le boniului gastric"rămas după jupuireajmu-
('oasei. Se pradic[\ cîte o iridzic pe marginea superi-
oar(l si infe'l'joară a conului"musculo-seros al boritului
gastri~:, pîn{l în imediata apropiere a locului ele 'I;tur,\
al mucoilsc'i. In ul'ma acestor incizii se creează (lou:\
lambouri musculo-seroase. Lamboul inferior est~ $cur-
tat ~i sutlll'at peste bontul ligaturii mucoasei la făţ'ii',in­
tl'mrl il lambollll1i superior, :creîncl o acoperirel(om-
plctrl. Lam})oul superior va fi suturat cu fire sepl.'lratc'
pe~ Iala antcrioar{l a cluoclenului acopcrind în întregime
" ))onlu'l l'c'stant (fig. 4-126). j;i:r ,..,
1(, . ~)l'il1 accasUi tehnicc'i se ie?lizează 0. ~ublă a?oi'·
~rire.
FiU. -1-122. - Ligatura îl1 bUl'sil i1 cOl1ului n1Ul'{)~. il bonlului cll1oclenal. O atenţte deosebIta trebUIe 90r-
~ . f ~~
 - - închicl('rea bOI11.u:ui ,miraI prin p;'oceclc/jl Cu?'p;
,0.;('('X(,l'U Ui cu surjet Lil' Ciligu t. Se aplicCI () jJl'nstl dam-
Ili'l sul) surjd ~i ajJoi se rtlsuc('.~1.c Jll'I1Sil ele la LirCiljJta
la sLlllgil, formînd tin sul care Sl' fixC'ilz;'1 Lt jlel'l'lelt' i\ll-
[('rillr al cJuoclenului, c1upCI cal'(' Se' scoale ]ll'nsa (fii;.
1-127, '1-12B, ,1-12!J, ·1-1 :W)

Deasupra firl'lur circularl', clajal,,,

l-'iu, '1-127, - Inchidc]'ea ])ontullli IllllS, ulo-sl'],()S prinlr-un

surjl'l ele catgul eleasupra ulll'i PC'l1',C clall1j)e,

.:~..1" -:, \ -~.~::,. /;

~~t'~,~ii1J: 'J~!
:':'f 1.' ~'," ,
'f,'Ftg. 4-126, (a) Au fost pradicate 2 ill('izii L\ (,,\1'('-
',5mitatea su!wrioară şF Infl'rioară a (,()llu!ui lllUS('U!O-
:4~eros, realizîndu-se două lalllbouri ('are au fost I'l'Jle-
"rate cu fire s0parate;' incizii10 tre!lui" Sf' se "jJr0asc ii
la"cea 1 C111 deasupra liga\uril lllu('oasc'i; lam!loul in-
ferior va fi parţial excizat, iar 111<lI'gillea lui liIll'r11
'o': suturată peste bontul :mucoC\sl·i. pl' fala illlL'I'llf' a
..>. lamboului supel'ior. (b) - Lamboul sUjlNior Va a('o-
i', peri bontul, fiind suturat cu fin, s('parale pc fala all-
::'f 'ţi,1iy' terioară a dUO,lPllUlui,

~~'~~:'i
dată ',hemostazei, Întrucît un defect poate compromite Firi, 4,128, (0) Surjdul ele Îllchielen, ll'l'll1inal. (b) IWsu-
ci 1'('{1 Pl'l1Sl'j de la dreapta la siîng'(-J, r('(1} izcazel o înL:15 urar c
iribhiderea bontului,,; il bontullll.
:~~i',J
~~.;.

67
:~'
 FiU. ·1-130. - S,. scoale pensa"·Clampă şi se
Fir,. 4-120. - Fix'll·C';1 sulului ele În- capetele sulului de}nfăşurare.
L_lşl1!'(H'l' la ]Jl'ITtell' ("Intl'rior al duo-
d"l1ullli, cu fin' sL'parilll'.

sehit[\ în ('pea ce privc~te modulde orientare al

- Inchiclerea SI' poate face eli' asemenea prin fin' C1nC1stomozii pentru a pI'l'veni refluxul în an sa
transfixiantl' în "U", ctajate, C\l sutura final;, il margi- (vl'zi l"l'zeqia gaslric{,).
11 ilor tr'ln~ci anteri oare ~i posteriodre.
- Hezecţia gastric:, cu anastomoz:, gastrojl'junali", - Intc'rvenţia trebuie completată în
se \·a executa dU]);l tehnica clescri.si\ avînd o grij:' deo- prilllr-tl \'itgotornic tronculară. ,:,-

~~r

Propus;, în 1!Jl2 ele Exner indieC1ţiile penlru vagotomie în

'!i Sehw,lrzman, pentru tralamentul criz"lol' gaslrice Ll- sîn 1 ele ordi n dinic, fiziologic,
lwlicl', operal,ia a fost aplical:, mtlll timp sJlor;ldic tI,' spel'Îal.
uni i chirurgi care, ulterior, au p:lriisit-o. De-abia în
1945, în urma studiilor ele fiziologie gastric:1 întrl']Jrinse 4.2.1.
ele Dragstedt ~i şcoala sa elin Chicago, operaţia il fost
INDICAŢiilE VAGOTOMIEI
reluat:, pe se ar;, largă, avîncl c!e a-ceasl{, el aU, o funda-
mentare fiziopC1lo1ogi6t. a) Indicaţiide ordin c1inic:~'
Intcl·\·enţia este bine codificC1t;\ inc!it:a\iik, l·onlra- la tm-C1ţi:
-
indicaţiile !)i rezultettcle fiind bine cunoscutI'. Este una- - ciroz:t hepatică;
nim ae:mis C1St:lZi dl vagotomi:1 tronculart, trehuie st, - tuberculoză pulmonar[,;
fie aSl1ciatCI unei operC1ţii ele elI"l'naj gastric, care, execu- - cll'compensare cardiacă;
tatc~, în cond iţii tC'hn icc: optime, potl'nţeazr, l'fl'cllll VCl- - alcoolism cronic; .
gntoml('i. - ulJezitate;
la vîrstnici, cu risc mare operator.
Este cunoscul ek aSl'me]wa C,t vagolomiC1 Sl'lI'C[j\·,t,
care nu intc'l'C'seazr, (leeît filetell' gastricl' ~i vagotomia b) Indicaţii de ordin fiziologic:
suprilsl'lccliv:., eal"l' sl'cţionc'ClZrl filetC'k ce C1siglll·;"i Sl'- hipl'l'acielitatc ncurogenă;
hip('raeiditatc mixtă;
cTC'ţia gastric:" sînt aeCl'ptC1tc elin "Ce în ce mC1i mult ele
condiţii favorabile de' distribuire a
unii ('hirllr,~i.
vagi.
L~, !loi in ţar:" vagotomiC1 tro!lculi!ril il Încl'pul sil c) Indicaţii ele ordin anatomie:
fiI' aplicatii sistematic în chirurgiC1 ulcl'r'lllui clu()cknal
li ;ccrul piloric;
ele C. Constantinescu (UlG:l), iar apoi ell' G. Chipail, lI]c('rlll bulb"r anterior sau marginal;
O. i\lcxiu, M. GIll'rasim. llkerlll bulhar posterior simplu sau
O. j\l,'xiu il stucliat amplu \'agolomiC1 în diferitele dublu ulcer bulbar; .
l'i v;\ri;\Jlte tehnice ~i !nonogr;lfi;1 pe Ci,rI' a jJublic;t1.-() ulcerul cluodenal perforat;
vine în sprijinul acestei intervenţii, privitt, mult timp lI!c('rlll postbulbar jos situat,
cu rezerv;, ele mC1jnritC1tea chirurgilor. ('xlirpat; li'
gastri tl'le lwmoragice!
Vagotomia tronculari"i sau sdectivf" urmaL'\ de tlif,'-
d) Indicaţii de ordin specialit.,
rit(' tipuri ele elrcnaj gastric, asociati) sali nu Cll o I"('ZI'('-
Ulcl'rl'k duoelcnale re"stantc evolutivc;
ţiI' limitat:l il anlrului gi\.slric~i a lJ\lllJl1lui duodl'lla],
ll]l'('rlll peptic duodenal sau anastom
C1c1aptatt, deci ele la CC1Z la caz, ofer:, în prezl'llt o gam:1 l\~i:ln; ;.,' .
mai largit ele posibiliiilţi tactice .~i tehnice în trillilmel1- U1C('I"1l1 ele fir după
anastomoza gas "{"\_""",,.,
tul uJcerului cluoclenal îndellsebi. Oclal;) stabilit:, nccl'- nC1][,; ".
sitC1tca intervenţiei chirurgicale, estc necesar a cllnoa.~te ulcerul duodenal ele strcss sau n{"\."'t~.·(,I1,,.tj

68
 operaţii cor~ctoare ele rcintl'grare a eluoc]el1u- INDfCi\ŢIILE ŞI J\LEGEHEA OPEHXrmI
lui în tranzifeu bont gastric cu aciditate res- m= DRENA] GASTnIC ASOCIATĂ
(fig. 4:';131,4-132).
,~I" V i\GOTOiVTlEI IN ULCEHUL DUODENi\L
~'.~:::

Drl'l1ajul gastric eluptl vagotomie este la fel (Il' im-

Jlortant Gl Cii vagotomia trollculartl, care trebuie l'XCCU-
LlUl În condiţii tehnice ireprll.,!;Jbile.
Fir!. 4-1.'i]. - i\c(iulwa Am ariiUlt, În elifC'rite lucrel1'i, că tipul ell' opera1.i,~
VH.L!ului ;:l.'-lUPl"l S('lT{'\i{'Î ;1;-;(wiaUi, prost ales elin punct elc' vl'el('re' al jXltIJ!-:c'nÎC'i
,]('icl,' (I'ieiJllllaY"I' şi
iH'ieliUiţii gastril'l', care mi extirp{l leziunea lIlceroasil,
Ilollanclc-r). Ef,'cU'1e V<J'
gului: detcrrninrJ Sf'('J"('"" llU menţine eluoell'nul în tranzitul digestiv, nu este pLl-
. 1ia de gilslrină şi S('(')'('- silltl intr-llll punct clecliv .~i nu este corect execu(at[l,
Îia C'l'luklol' pill'id<JI(', va compromite efectul vagotomiei chiar clac;i acpasta c"
poienţC'Clze''t l'fcctul gilS- .fost hine executată. .
tril1('i şi al hontului ali·
111eni<l.!' asupra edule'lor Ori ele cît(, ori vom constata suferinţe dUP;'l vagoto-
Pill'il'lalc. mie, mai ales pe linia aeidiUiţii gastrice, \'a tr~'bui S{l
('xplorilm CL! atl'nţil' ar:c-:;ti lJolndvi JW linia [uncţion;Lli­
!rl(ii ojJl'raţ.iei de drcnaj gastric.
Controlul racliologic trelJllie f{lcut cu multă atentie'
iJentru il descoperi liileori micile c1dc,ctiuni tehnicl' ca're
dU putut genera, În timp, tulburiiri m~rf()func\ionale LI
in (I'(~gl tl complex g'ls(ro-cluoc1enal.
!)up,Vl eXjJerienţ.a 1)(' care (J dVl'm În Pt'l'zl'nt. O!lÎl'C-
tivl'le operaţiei de asociere la va(;otomie, în ulcerul c1uo-
clenal sînt următoarele: ele ordin patoqenic - rC'zob:a-
rea aeic1ităţii gastrice mixte; ele ()rclin Zc,io71C/1 - extir-
parc'a Iezi unii ulceroase; ele orcZin fiziol09ic - nWllţi­
\
\
Ill'l'ca eluodenului în tranzitul c1igestiv; ele orclin [(felic
Fig. 4-132. - Efectul:" --- dlegerea procedeului C;lt'(' asigur;l clrenajul optim ~i
vagotomiei selective asu"-:'!.~ ele unlin tehnic - executarei! CO,'('ct;\ a tipului cle
pra secreţiei acide, :~i,·
:~(t drellaj.

+E~NICA VAGOTOMIEI TRONCUlARE

1. Poziţia bolnavului: decubit clorsal, ('ambrat dor-
";l.c· . so-lombar.
~'t:r;rRAINDICAŢI,~ VAGOTOMIEI 2. Incizie mec1iani"l xifo-ombilieaL), care se poate
~1';{CULARE IN~]PERUL DT.JOm:Ni\L prelungi cranial S;lll ciluclal în rajJort cu necesit[ltile
'~, Hipersecreţia ,CU normo- saH hipoaciclitate IWll-
)Jeroperatorii ele ameliorare a vizibiliUi(ii la nin;lul
csofagului abdominal. .
rQgel1ă; '" J. Explorarea stomacului, a pilorului si CI el uoc1e-
~~..;,: stomac mare, aton, akinetic, elecompensal (marile l1ului, pentru pI'ecizarea !11odiric[lrilor anatomice care
stenoze); .C,l' încadrc'ilzivl în grupa inc1icatiilor pentru yagotomie.
f~ djsfagii, cliskinezii manifeste ('socardiale; ExpllJr;,!'ea vC'ziculei biliare, chiar clac;) examenul co-
::f~ ulcere multiple duoelenale ~i gastrice; ];lJlgiogr,lfic pn'oJ)('rator nu il pus în eviclenţtl li cole-
,~. hfpotonie marcată a căilor 'biliare;
cis(o)Ja!ic' lilii!zicii sau nc!itiazici'l. mite ma]for:na-
"
ţii ('ol1gc'llitale sau cî~tigate se pot lOl1mlica în timp
.~' insuficienţă exocrină pancrea(idi marcaUl;
"'r' diabet elecompensat; NValJ dfllcrf()r ----'.....-."s
......' enteroco]ite cronice; IV. vdlJPoslcrlor ---71, ...,
;- m('gacolon funcţional; !Y. Vay Ilcpal/c t '
(017.) "
~j hipertensiune~'arteria][\ ~i tulbur{lri ele ritm ear- Raf71 cc/;oc ,
cliac:t ,~\~-
Nprl!7upolpost - -
::L în u;cerc!e end~cril1e ele tip Zollinger-Ellison;
..J. condiţii anatomi'ce locale nefavorabile (obezi tate /1 jJr/f1c/pa/o!1l - -
marcaţă, proces inflamator peritoneal, circulaţie ve- Ram ţl/OriC
lloasă corc!ată periesocardiali'i, în ci roze sau afecţiuni IV yoslro-
splenice etc.; ,"" /1ejJBliC
-:-rdistribuţia atipică şi ncsiguri\ a J1l'rvilor vagi.
Indicaţiile vagotomiei selcctive sînt asemăn{ltoare Cl:
aceţea ale vagotomiei tronculare. Mulţi chirurgi pre-
fer!'!. 'vagotomia selectivă, de;;;i elin punct de vedere teh-
nic'este mai dificilă mai ales la bolnavii gra'ii, iar elin
punct de vedere al eventualelor tulburări funcţionak FiU. 4-133. - Distributia intr(labcJoln:nClEi el nCl'\'i-
lor vagi (f Jollanclcr).
car~ ar putea să apară dup{l vagotomie tronculan\ noi
nU ar,n ob,servat particularităţile c1c'osebitp,
Contrainelicaţiile vagotomiei selectiv(' sînt, ele aSl'me- cu () litiază veziculară; odată cunoscuEi preoperator, cu
nea; acelea~i ca pentru vagotomia Lroncular;'i, ÎIlC'ilrlrate ocazia vagotomici, afecţiunea vezicularii nu va fi PUSil
în grupa celor ele ordin fiziologic .~i ;1Ilalo)]1ic. pc seama acestei intervenţii (fig. ·l-]:l:l).
69
 4. Izolarea esofClgulllÎ abclominol. E~te un timp C(l-
ruia mulţi chirurgi îi acorelil () atenţie ('xagcratil, în
sC'll';ul clisC'cţiei întregului segment abelominal al eso-
faglilui, ckz\'elinclu-l pe toatil întinclereit sa ele înveli-
~lll ]writoneal, care se g:tsc:;;k, îneleosebi pc faţa
rioar:t a concluclului. ;\ccastil elisecţie pentru care 'J '
il'" '-
descris multe artificii ele tehnicit, este urmaUt ul1l'ori
ele' clisfagii importante', ele hematoame compresive sau
chiar ele hemoragii care necesitil o hemostazit urgt'nt:l.
uneori elificilel. Noi am renunţat la o astfel ele elisl'cţi"
a esofagului abdominal, eleoarc'ce nu o consieler:ll1l
necesaril.
Pentru voC]ul (Interior, elupit instalarea ckpCtrltlto-
nllui, care' trebuie sit ofere o lllmini"l largil asupra lojei
subc1iafra,gmatice stîngi, ajuturul care este în stîng'a
bolnavului, tracţiol1caz:l'st()inacuf 'in 'jos si la stînga ele
marcel curburTt-;---riŢ5î':6-ăiJe-- crc'11·1itrq'ril0a·lri"f~rr(-)(î~~rt ~l ligit-
j].wntlllul gastro-splcnic-:-Ti'7iEfrli6ea lrcbi.îic' "să înUndi'!
'bine esofagul abdominal fi'lri't Însit a dl']Jo]isa stomacul
sau a proeluce rupturi vascu1arl' la nivelul arculu i gas-
tropi!oric stîng (fig. 4-1:34).

Fiu, -1-13·/. - llld:\'iclualiz':ln'a digiLi1i'i a \,(1-

,L:ului sau :\ r:l111Llrilo!' \'it.:..:.I1e ;:Interioar(', PUS{'
in tl'n.<U!1(', prin Lr~wţiLlnl'':l ('<:Itlc1nIă ~i spn'
stÎn,L:<l a SL0J11d{'uhli la ni\'clul J11itl'ii ('Ll!'hurL ,·4,,)
"fl1;,
Fi~. 4· 13(;. - Disecţia nervului vag, cu o pensă,
Cu mîna slîn,,-;i"l, încleooebi cu nwc1iusul, chirllrgltl curl?ă.' ,
palpcazi't )i inclividuali;r,caz,-l ]lc' faţa antrrioar;"t a l'S(l-
fagului, 'ruC]lLl untCliI2J)care poate fi lmic', c1ublll sali
C'L1 nni n1tiTfe ramuri can' sc' încln'apUi (\-Itl"l' fa(it an·-
lel"ioal"il a fundlllui gastric.
Oc!atii nCr\'lil sau lll'r\'ii fiinel reIJl'l"a(i, Sl' sl'cI,io-
nC'<1/:[1 foiţa prrito!lcal[t cu o foarfec[t ltlngit"'"i7Ti-i(laltl
În' pi;ofun7.ime pc' faţa c10rsalrl il mec1iusulllÎ. Esofagul
abclomill[tl c'ste vizi!)iJ prin transparenţa foii,l'i ]'ll'l"ito-
nealc care îl <tcopel'il, Jolml stîng al ficatului fiinel re-
di!lilt în SliS ,~i la ell'l'iIPl<1 ('tl (1 v<th·tt ilbcllllllin;1];-l r1iri-
.ialil, clup;'\ lll'c('.·;ilat\', dc' minit ci rc'aptit a ajtt!ol"tilui.
Cl,ll' clOU;-l margini alc' foiţc'i pl'ritO!ll'illl' sÎnL ]"l'di-
nak În sus si l'l'spediv în jos, pentru il PUIlC' În ('vi-
c1"n(:\ lin sc'gnwnt clill trunchiul vagal Sill[ fibr('ll' c](>
bi- ~:IU Lrifllreaţie \'agale (fig. 4-Ll,»).
Cu () j)ens:l curb:t se izolc,lzit vagul imll'riol' !)I' Cl
clislilllţit ele ~lJ2-UţÎ11.2JI11_,'ii se sccţioneaztt între cloutl
jJenSl' ([i~;. ,J-l:lil). CalJl'lde nervului sînt l('gale' C\I
fire' elc' cai,l(llt 00 pcnLru Jwnwstaza eventuilltl a unor
\',lSC ncrVCJnlm; sîngerarea ,lc('stor \'<lse pot fi cauza
urlllr ]H'llla(lanll' posLopC'l'a(orii (fig'. '1-1:17, ·1-1 lB).
:;'!.:t
Poziţia nc'!'vlilu; Vill-( antl'l'i()l' Vill'iaz'-l. EI pOdll' fi
Fir}. ·1-13'/. - Hl'zcl'ţia unui;' segment
,L;'':~i<-;it Lr1C'cpînd ele Ll jU111rtial(\(l f('ţci ttnteri{)tlI'c\ ('rttl'l' c!lill1 vag;t! ~i ligaiut'a cu~':catgut a
ln;:H'r_;inl~îl drC';lpttl (-\ ("-.)ofagul11i. JH"l"vului. ,;.

70
 /<'iO. 4-139, - Incli\'iclualizar('l{ v.:u.:ulul
posLerior, pl' ftlţa }1nstC'rio(lr[t a CS()l;l-
gului.

Fig. 4-138. - Rf'zecţia unui sl'!mwnL elin trunchiul \"1-

gal anterior; în cartuş, disl'cţia şi sf'cţionarca tl'l\I\-
chiului vagal ]JosLerior,

Dacă sint mai multe fibre 1wrvoase, daloriltt unor

ticularWiţi ele distribuţie subcliafragmatic[t il v:!gu-
anterior, ele trebuie căutate prin palpare, cu atel1-
stomacul fiind permanent tracţionat pentru pt1l1e-
a lor sub tensiune.
Şi aceste fibre necesită ele ('de mai multe ori legă­
turi 'după secţiune pentru a nu avea surpriza unor
hemoragii. ,,,.,,~
, Pentru vagllL posterior,"care se prezinl[t ele cele mai
multeorr·su1J··[ormâ-~·tinl1i trunchi mai voluminos ~i
bine individualizat pe faţa pusterio:!ră a esofagului ab-
dominal, tehnica este urm[ttoarea: cu mina dreapt[l chi-
rurgul tracţionează de marca curbur[l a stomacului,
înlocuind astfel gestul care pentru vagul anterior era
făcut de primul ajutor. Cu inelexul mîinii stingi intro-
FieJ. ·j-l ,J(), - Trac\iune'" căLre margi-
dus prin "pars flaceida" a micului epiploon, sub mar- nea drL'apUi (1 e~nr.:lf.!ull.li, a unor rilctl'
'ginea inferioară a segmentului ,,))ars COIlc!cllsa", )X' faţa d:n vd<~111 P()stl'rior.
,posterioară a esofagului, se palpeaz[l ~i se individua-
lizează vagul posterior; uneqr:i, _accsta~~~J.lC mai elC}~r­ culare a dus la ameliorarea evoluţiei postoperatorii.
tat, aproape ele faţa ante7fO;r{1 a ,î(lrlei alJclc);:niJ1ale'''sau Gesturile eliminate au fost:
de unul din STIl1Jj~?I.ţlC1omhâl',1 'tÎ-<1i;lfi;'~ignl'u­ (1) rezecţia apendicelui xifoicl;
llii.,:Se încarcă pc deget vagul posTci'lor~l' se 'dcp'la- /)) eliberarea lobului sting al ficatului:
scază către marginea, dreapt[l a esofagului; sub COI1- e) elccolarl'a s,m disecţia circumferel1ţial[t a esofa-
traIul vederii se penseaz{l si se Sl'c:UIllleaz{1 între clUU:l guJui abdominal.
, pense. Capetele el(~ secţiulw' e,~k bil1'C dc' a fi ligaluraU' Eliminarea lor a dus, în primul rind, la absenţa
cu fire de catgut 00. Şi fragmentul (Il' yag posterior sîngertlrii la polul supcriol' al pltlgii, sîngerare produs[l
este trimis pentru examen histopatulogic (fig. ,)-l:l!), de n'zec:ţia apcnc1iC'l'lui xifoid; la scurtare:! durellC'i in-
4-140). . ... lervenţic'i, prin lipsa timpului ele eliberare a luiJului

Odată controlul hemostazei tcrn\inat, se' poate trece

"la operaţia complementaril ele elrcnaj gastric.
, Cu această tehnică pe care am aplicat-o în tOâlC
. cazurile ele vagotomie troncularil, ('sofagul abelominal.
dilacerat, unghiul lui Iris nu esic alterat "i
cleei: nu trebuie refăcut, surprizele Ill'moragicc post-
operatorii sînt excluse.
Odată cu experienţa ('[lpiltat:l ele-a lungul anilor,
considerăm că simplificarea tehnicii vagotumiei tron-
sting hepatic; ~i în sfîr~it, la absenţa clisfagiilor, ZI Jw-
l11oragiilor ~i CI hel11,lioamelor postopc:ratorii pl'rieso[a-
gienc, prin renunţarea la disecţia circumfcrCJ1\ial[1 a
eso[agului abdominal.
TEHNIC/\ V AGOTOMIEI IN SITU
Operaţia arc drept scop pc ele () purle, c1cJ1c!'\'arc'il
vagaL\ iar pc ele alt~ parte, n:spectarea integrilClţii
joncţiunii esogastrice.

71
 Lc!j)Zlratomil' xifO-ll!1lbilicaltt. o \'<11\',-1 bttl încll'jx lr-
v
teZlztl lobu1 hepatic stîng, punînd în ('vicknţ{1 C's()fagul
abclol11inZll. Se practicii o tracţiune blîndtl cu mînit
dreapEI, pe faţa anterioar~1 a stomacului, în axul eso-
,fagului care este pus astfel în tensiune. Secţiulll~a pc-
ritoneului ele pe faţa ;mterioarii a cso[agului, cu atl'n-
ţie deosebitt\ în asigurarea unei foarte ('ored(' ]]('mo-
staze. Se c1eeoleazt\ blînd, cu ajutorul unei eompr('s(', 111
sens crZlnia1, peritoneul jJt'eesofagiitn, Sc' cet"C'c'teaZi\ Pill-
pator cu indexul mîinii stîngi, pr('eum 'ii vizliill, 1)["1'-
zenţa trunchiului principal anterior ,si el evclltuakl()r
filete colateral, care se secţioneaztl progrc!;iv cu liga-
tura prealctbil{t.
Situaţia esll' puţin mai cldicilU\ În ceea Cl' pri\·(')tl'
vil"gul pusl('l'illr. SI' contillutl tracţiunea la nivC'lul slo-
m;\cului, 'O(' incll'pilrleCl'l.il C'U o 1)('lls[1 ele clisl'etil' ILlII;~;-i
pilicl'\il clLtfragnwtic spre clrcapla ~i esofd!.:u! s]Jj'('
sLing,l, SI' P\tljJl'\ldl Îll profunzime' cu indexul mÎillii
stingi, pînii se simtI' coreiUllul vagului PO'Oll'l'iol', (I"
Fi(/ . ..J.-IL? - Cu () Ţ1{'11..,;1 CUrbă se' incarCi\
\-llglll ])o<-;tcl'iur.
"IJi"l'i Ullie, CII () j)l:lIS,-1 ]{odler lung[l, c1irijaU\ pe in.
c!l'xul mîinii stîngi, sc' prinde nervul si se cxteriori~:
;:','<[/{l 1)l'in trilct,iune (fig, 4-Hl). Se'înc'are<'i nervul pe
() pen~,-l cUI'h:l (fig. -1-(42). Extremitatea inferioară 'a
\'dgului p(J<,krior l'sle mai îngroşată şi arc un iraieCt
c!1'sc1'nt!"Ilt. II1lr1' ci Oll il pense (fig .. 4-143) se secţionea..;
;:;-1 nl'rvLll ('xeizind lIll fragment (fig. 4-144). Se prac-
ti(,tl ligaturd l'alwlC'lor, ,',
Li! .sfîr.')ilul illll'rvenţid se face,:tn control palpator
i1l1'11l, În special ]J(~ faţa anterioară':da' esofagului, pentru
\'('I'ifican'i1 ,'url'cliluclinii vagotomieU', .
l'roc('d Încl <ls([l'1 ('sofagul nu ieste ' mobilizat, 'iar
jllllC'\iullC'a eso-g,lsil'ic'-I nu este interesată.
/,'i,I, ,J-11 L -- Vagul ant~rior a fost sc~ţiol1at.~Pi'·
li,'I'lll cli"f\'(I.t!matic ~i esofagul sînt îndepărtate.
() jll'II,i\ K()chl'!' reperează vagul posterior.
'\

(
~.ir
/,.-----_.
lH'lUostazei. PÎn:1 la tl'rlll i llarl'it in kt'v~1 1-
carc implică timpii gilstric:i, se LII1lPIIIll'il/,i"t ('U II
meşă regiunl'a upe~atoril',
4,2,3,
TE'HNICA VAGOTOMIEI SElECTlVE
}~
ţ'},In dorinţa de 'a înlittura complct unele tuliJurttri
determinate de vagotomia troncularii. la nivelul tubu-
'lţli' digestiv 'ii uneori ~i la pancreas 0i dlile iJilial'l'
externe, au fost introduse în practicit vaglllomiilc ~e­
lective, Prima variantă lehnicil cOl1slit În seclionan',1
fibrelor vagale care sînt destinall' Ilumai Slllt~laCLllui,
păstrîndu-sc astfelneatinsil inllTvl'nlia Vilg,tlă a res-
tului tubului cligestiv, II. doua vilriallt;~1 11'llIlil',\ C()llsltt
în secţiunea [ibrelor care prind regiuilea ilciclo-SI'ITI'-
73
/(/ "'iO. -j-l·1:1. - ])ourl
\,<lgU!
]H'IlS('
j)o,c.,Lerio:".
sint fix;li<' 1 ('
'
lintil, p,\slrînd illl't'vitl,ia an\t'ului .,;i deci ll10tililatea
Sil. Dacit în prima \'ilt'iilllltt ciI' \'agolomie sl'!l'div,\ l'sle
lll'\'oil' dl' Il uJ)('raţil' cii' clrl'naj gaslril' asucial;"l vago-
llllllki, în varianla a doua majorilatea chirllrgilor nu
mai !'l'cUmanel{1 această asociere ca gest chirurgical
olJligator, II.ceast[1 il doua varianUl tl,hnic{t mai este
cunllscut{l :'ii sub urmiHoarcle denumiri: vaglllomia se-
ll'cIÎ\'{l proximal{t (Holle ~i IJart), v;lgotomia ~llpr,lsc­
lcdi\,{t (Johnstol1 si Wilkinson) ~i vagotomia sl'h'ctivd
acido-fulldic{l (lI.lldrllP ;;i Inberg),
BAZELE ANATOMICE
1. Humurilc nernIlui \'ag ant.erior. Dup:l traVl.'r-
S<\I'('i! orificiului diafragmalic, vagul anlcrior arc multe
vi!ri,lIlk ele elistrilJLlţil" dar Înllllclciwn,l lJ parte din
~\(,l'<C~ fibrc' Sl' clistriÎJuie cMrl' fi cal, iar alti'l parll' dlll'l'
st()'nac (wzi fig. ·[-Ul).
~1. !?om1Lri!(' llepatice se c1e.sprinc1 de pC' flanc'ul
cln'IJt nl vagului anterior si merg În gro.silllea porţiu­
nii "clllllll'nsa" el mieului c'piploon, fic' sub forma llntli
trullchi unic ('1['n'[11 gastrolll']Jatic al lui Latclrjet), fir'
sub form~) Ul10r ri)lllificiilii plex;t!e (plexul !lelJalic ill
ltri Bur"e). In ~;I'(lsinl('a portiunii "conelens:1" il micu-
lui l'))iploon, ilCeste fibre se oril'l1teilZi\ difc'rit: 1111 .t;rcl1)
ele fibre Sl' Încln'aplrl C'rilnial si prin1C'sC' 111111W1(' ele fi-
bre il.scencll'l1~e, C'u desEnaţil' 11epatici! si 11ili:1r(l, altele
cu e1 i rcctie c;:1ucliJ}[i, recurell t(\ (';:11'[' in ('rV(\0'I.[t an iru \
pilorul ~i porţiunca proximal;1 a cluoclen111ui.
b. l?f1murile (f(/s/;rice. Acesle fibrl.' nasc rle 1)"' flil'"
eul stîng al trllnchiului anleriCll' vilgal, sînt în nUmi'll'
vari:I!Jilsi. sc' c1istribuic' eli fc'rill'!or se(JmC'ntc' alc' fn",
l1ixului si corpului "astrie, terminînclu-se la nivelul
,mtrului la aproximativ :i--7 cm ele pilor.
Restul truncl1iului vat;al îsi continuă rlrumul clc's-
cC'nell'nt în grosil1wa 111iClIllli epiploon, pe mart;iIV'il
ilillerioari! a micii curburi. (El il primit 11\1I1Wlc el .. 11'']'-
vul princip:ll antL'rior al micii curhuri descrisl' ele> La-
t:1I'jl'l.) 1n elrllmul stiU, ;WI'iISlă r;lmuril trimile e[dt'l'
Lli;a anlerioClrtl a stomacului :!-S filde, C'arc ine!'vpaz:l
y;u.~·al porţiunea verticaEl a slomacului. Inferior c'l Sl'
termină ramificîndu-se pe faţa anterioarrl a anlrllll1i,
la S-7 em elc pilor.
'2. RamuriIP nervului vag posterior. JVfuH miii hine·
inc1iviell1alizat troncuh!r ckcÎt el'! ;lllterior, \'i1"ul ]Jos-
(c>rior se ralllific;'1 î!l ramura ('eli;w:"l si ramuri g:lslric'c'.
il. 1?umuJ'CI C'diacii este un rilm c,'lllslant si dl'sllll
clc bine ine1ivic1u:llizat: c'l reprezintil ele fCipt continU;J-
n'a c,Hlelal;! ;1 trllnchiull1i vagaL pcntru a prinele lC't;rl-
1:lri CI plcxul c('li;1c. Acest ram cC'liac estC' hine vi zi-
riol' ('stc' lUilt ele elc'get 0i reC'linnt riHn' elreilplil
gl'<;l pune sul) (ensiune ramura cC'lial::"l il Vilt;ul111 \)(>s-
'j
1Jil îll. timplll \'ili.;·1l1c)llliei trol.lcUl<tl'l'. rînd vi\Qul pI'·Îl·-
(erinr si ele cele mai multI' ori chiar kgil(ura .~il CII
r:i~n[Oi()nul sel1lilunar drept.
17. 1?C1JnurÎl(' CJClstrirl' provin elin f]illlC'ul slîn" il1 VII-
"'.!lui posterior, sînt în numilr ele G-7 si SI' elislri\llli,'
!)L' fat'! posterioară il ('arc1iC'i, în regiunea forni-xllhli
si )Je' () jJi\rtc elin POrliUIWil v('rtiei11<'; ;1 slel"ll:lcului. Un
lr'.l11c11i Illcli importilllt eSle c('l ill mirii curllllri (l1c'r-
yul princip'il ill micii curhl1ri)~i CClJ'e, la fl'1 ('a ee'! ill1-
ter;or, este situat îl1 grosimei! mi('ului epiplo(]ll, vis-
:l-YIS ele c('l zrnter;'Jl'. Se terminel ])(' faţa anterioari"1 a
!!Illrului, b !Iceeasi clis(anţ;l ele pilor ('a si ed ilnlerior.
Din C'unO;lstc're:1 il('C'slor eLlle elr' analomic lOj)ot;r,l-
ficil a ller\'i]or va.t;i, <;-i1 pulut tn'cC' la tC']lIlic(1 V<1::{I'-
tC1miei sele('ti\'(', prin jJi"lstrll!'('il nl'rvului iiastro-Ill']Ja-
tic si a raml11ui cl'1iac.
PCls(rarea si il inervaţid illllra]e, realizeilzCI o ViI!iO-
tomil' sllprilsc!edi\':î sau sc'lc'ctivtl proximal;\.
1).\ZELl~ FfZ[(JLOC;rC:E
Dil1 toaLt complexita(c'a fiziologiei gastrice pl'!lll'll
Înţelegerea inlrocluccrii în practici1 a v;lgolomii1or ',C'-
lectiv(" tn'b1lic' S[I reţincm lIrl1li"ltnarc!e:
- elin punct eli' \'C'c!c'J'(' fizi()logic, cele elm,rl port,i-
uni ah' slomilclllui, \'erticitli\ si orizontali\, se cOl1ljJ()rt{\
diferit L1ţ[1 elP c!iferiţii slimuli ('ilrc' ilcţionl'azi"1 a<;ll]lril
(ru!lcl1iului vagill. ]'or\iulll'iI \'c'rticaltl cari' ('U])rillcll'
f()rnixul ~i corpul gaslric, are rolul ele )'('z C'1'\'01' gilS-
tl'iC'~i ele proclue:"lloill'l' a SI'ITc'ţiei aciele.
Por\illlwa ()I'i/onl:lltl carC' c()rcspllllllr' anlrului gas-
ll'ie, rc'pn'zillL'1 sl'glllc'nlltl molor e1l' golire' il S(OlllaCII-
lui ]Jl"in pilclI' În cluudcll .';ii c'sle în ncda"i limp SCI-;-
14
Illl~nlul gilslric unelc' i,IU na~terc secrcţiilc
!lorl11onale (gastrina).
Acţiunea vag·ului asupra secreţiei acide
Illai multe planuri ~i anume:
CI) I'rovoaCr\ libcrarl'il aciclului clorhic1ric
C'elulele' parietalc 0i liberarea gastrinei ele
lde an lropiloricC'.
b) Creste sensibilitatea celulelor parictale
larca hormonalfl.
e) Crc~ te sellsibili talc'a celulelor parietale
l11ularCi1 l11ccimic;'\ (c1is1ensia gastrică).
Acţilllwa asupra motricităţii antro-piloro-c1L\uulo:nj~l'"
SI' exercit:"1 îndcosebi prin intermediul celor doi
principllli ai micii curbl1ri. .
111 cO!1c;uzic" atnbcl·~ vagotomii (seleetivă şi
sl'lc'C'tiv;\) urmi\resc un scop precis şi comun,
ac'l'la ele' il suprimil toate ramurile de care
s('cTeţia ga~tl'ic,"1. [n plus, vagotomia supraselec
lllel!'(''!lc' jl,'ls1rilr;'il illt'l'vaţiei care asigur,j motr
;1I1lr<lL'I, îll Sl'll]Jtll unC'Î bune evacu[lri
slol1lacl\:ui hipll- sau anacicl, realizat
V/dUANTE TEHNICE .
ALE VACOTOMTEI SELECTIVE'
T('lmicile c!c' vagotomie selectivă sint în
rite ele la autm' la autor, însă gesturile
principale sînt aceleaşi.
Cell' mai f()losile tehnici sint: tehnica lui
I)urgl', tellJiil'a lui Lcsur ~i Petit. tehnica lui
khnie(\ lui CJ'ilssi, practicată de mulţi chirurgi
noi în ţarel si lc'lmiea lui Alexiu, tehnică care c
\Il1e]e gcslllri ele c!eo.sebi(;j importanţ:1 practică,
TEllNICA ALEXIU
Vilglllo;11iil SI' l'xeC':ll:l ele sus în jos, pe
elisccţin progr('sc'llze'1 c!e la trunchiul vagal pe
rioi\l':1 ZI c'~;()LlgLlllli, c:I1re ramurile terminale
I)IIIW,) ('ilUelil!,'1 il nervului anterior principal
CIII':JlIri ~i ill ('l'lui pos1erior. .
\'ur/IJ[olllill sPlcctiviî ernteriom'ă. Se începe cu
(illne,l porţiunii "flaecic1a" elin micul epiploon, evia~'n<...
\iinc1l1-sl' prii) triîllsparcllţ[1 nervul gastro-hep ,
incizcilz:1 p('rilllllC'l1l feţei anterioare a esofa
c!lJillil1al. I'H'i/.ia este transversală ~i după c1"'<.;'J!<u",a
('eloI' dou:1 lamIJ(ll1ri, se reperează prin
chiliI Yilgal ,Interior. Uncori, datorit,\ tracţiunii
re'a ("II I'h, 11'<'1 il stomacului, sînt pusC' sub ten
fildc'lc' ell' cli';lrilJllţie jlC'nlru faţa anterioară a
xului gil<;tric'.
Sl' sec·\ion('ilz:1 toate ac('st~ fibre nervoase ~
/'.I'I·i'l IJl' () 11lllginlC' cît mai m9_re (fig. 4-145,
1-147).
Fu rJ() Îll/Il Îu selectiucr jJosterioan1. Se
Lil \·dglll jllJ';ll'rior; ca în cazul vagotomiei
~i prill !11,IIWV!"l' ele !'C'l:lin,lre la dreapta n
slil1g:1 il "l()lllilcului, se pun în evidenţă fib
1ricl' POSlCI'illiln" can' se rez('Crl pe o distanţă
l:clllinwlri du])tl secţiune (fig. 4-148),
Dadl prill ll1illll'Vra ele tracţiune a vagu
ri()r 'ii a Slolll:ll'lIlui se reperează unele fibre
earc' viII clirl'('l din tllr,lce pentru faţa
rllrllixllllli gaslrÎC', eIL' se vor secţiona: dacă
!Iil, s(' v()r r('ZC'Cd, în scopul realiZ{lrii unei
sl'ledivc cil mdi cIJlllpk1e. Este adeviirat că
vii gra~i, v;I,;.;ololllia selectivă întîmpină greu
'l'!Jill' si I'Ste' posibil ca unele din aceste
poaltl fi illcliviclualizale. In aceste cazuri, este
 ",

,
",'
It/
•. -7'
." ......,,
•
f.
.. .
f
.
"
•

~'.
0,,

4-145, - Secţionarea .. pars flac('icla" şi evidcn\ic- n'l, ·l-N', - !{cclinar<'il l'ilp;\lu!ui di"tal evidenţiază f;-
rea ramurilor vagului ankrior, ll'telc ncscc~i()n{Jt(\ ce ~înt, astfe1, intl'rCept::lLc'.

•
· ··..
••
••
,,,
•• ·
.:
/
·.:·.. ,
\,
. -,,-~,, ...'
~
#,' :
,,
:, (' , ,
,
~'
",' ,/
,
:,
/ :

I-'i:/. 4-1'J8. - \~af~ot()lllia ~(']c('iiv{i pnst('rjo{lt'(~i: sccţin­

l1i\l'P(l fil('L(']ol' postl't'joare c\'lclcnţinLc prjn tracţiUJ1l'd
Fig, 4-146. - Secţionarea rall1urilo,' vilgului an(('ri"r, .<"'jJrl~ cll'('dpLa a tnlnclliullli vaga} drept şi Spre ~tinga <1
păstrînd ncrvul hepatic (trecut jlri n fi,' tractor), :;t(11n~l('ulll;.
, '.
fcrat vagotomia tronculară cladi nu sint conlrainclica- 4,2A
ţii majore pentru acest tip cle inlerVC'llţie.
TEHNICA VAGOTOMIEI SUPRASElECT/VE
Vagotomiile troncularc şi sclective (reuuil' ('omple-
tate cu o operaţie de drenaj gastric, de prC'ferillţtl () Tehnici ele Yilgo(ol1lk aeiclufl111clictl sau suprasclcc-
piloroplastie, mai rar o gastro-cnll'Wi1ndSloll1oztl. Ele li\'tl, /\('(';[sttl inli'rn'l1(ic d fosl imagini1L~l ,si cfcctlwLi
vor fi prezentate după descrierl'i! (l'hllieii (]I' vago(iilllil' ti" lIol]l' 'ei 11drl în l!l7li. S('opul illllTH'Il(il'j l'sll' dc il
supraselecti v[\. l'l',di/,d LI Jlivelul Slllll1ilci1JLli () dcic1i(a((' cît l11di apl'CJdjJc
10' 75
lIl' t1mm;ll si a I'\'iia ell'ci 11l11lC'idiLltca sali ilipo;\cidi-
UILI'il 1111\1'Ca(;\ amllC'lc Plltînel li gl~Ill'1'dt()ill'l' eli' tllll)ll-
r;~lri elispepli(,l' grilvl' ':ii chiar clial'l'l' rezisLc'ntl' la trll-
LmlI'llL. Fi\ptlil etl prin aCl";t lip cii' vagolomil' 1',Stl' PI'IS-
L1'lll<~1 în loLtliLIll' iIH'l'\'l1t,ia alllrullli, fU!lcţia tii' I'Vi!-
(,U;\I'l' a slllmC1cului nu esli' tllll)lIrl\W . .i\cl'asla facI' po-
sibil:1 l"C'llllnţlll'l'll la opl'1'aţia ('{)mplt'mc'IlLlrl~1 eli' (In'-
Jll\j gastric. Pentru ca aCI'st tip ele intervenţie sti fii'
cu adevilrat eficient, esli' nevoii' ele testare ]J1'rolJl'ra-
t(,ril' 11 intl'grill~l\ii fUllcţiollale a ilntrlllui ':ii a inllilli-
ţil'i funcţionale a segmentelor aciclo-secretantc ale SLO-
milC'ltllli. 1n[('1'\'en\ia este de cl'lc' mai multl' ori UI,
exerciţiu ell'licat ele el iSI'Cţil'.
Unii llutllri folosl'sc pl-l-Il'l'lri intrllgw;trici intrmlll,;i
jJrin gaslruslo:11iC' peroperatoric (testul lui Grassi), sau
prin sOllelll lui :\11drup ~i Jcnscn.
cI()UI~1 li~alllri. DUp;"l il'rminarea operaţiei se
tl'.stelc' dc' conlrol aSllpl'<l motricităţii anlrului
di(;~lţii COllţillLlllllui gastric,
Un gec;t o!Jlig,Jt()r esli' controlul pC['!llC'abilH
l()I'Llllli ('<11'(' SI' LI~:t' ClI ajutorlll unei bujii Hega
ml'l!"ul Iwgal'uilli aclmis pentrţl a aprecia ca bun
Illc'alJiliUlll';1 pilol'ului, ('.ste de 20. mm, Sub aCI
1lll'lI'LI, aut()l'ii l'l'l'llmancU\ efectuarea unei pil
mii. OplTaţia SI' [lTmin{l cu închiderea gastro
('C' a sl'rvit pelllru introducerea hegarului 'de
Îllcl1iel('I'l'il saLi Illai bine zis refacerea unghiul
! Iis ~i I)('ri l()n izarca 111 icii curburi. cu prinderea
dtlUr\SI'l"OaSI' C'U fil'c sc'parate ele aţă (fig. 4-14:9,
I-Eil, ·1-152).
Tl'!lIlil'ilc cii'
lltl sînt clificilt" inSel eXI'cutarea lor cere
rClbcllll'l' ~i, il('olo uilele' c'ste posibil, un control
ralor al rt'zultalllilii obţinut asupra nciclităţii:g

FiU. ·J-J·l!i. - Dispc(ia filct('lor vagalc anterioa

]H'dînd 1l('J"vul Il",!"r aotropiloric Latarjet,
cI'll Zlllla anl"ală sp"e cardie (săgeata),

ţ';,. '
.f:' ,
tt4t
';1.,,",,
,~
lllllicllţiill' 1I1lI'iil SilIt ,Iltl'ia clin:"tehnici nu e'ite
:\u fust fulusili si indicaLorii colorllţi rle ('(Ilr(' l'lI- dl'allna W,;Ul' Lit' slabilit. După părerea noastră,
sa;{lIri. Le pfl'l'lln izcaz:l fll!osirea uilui ('o!llraJl t PC'Jl (!"lI (i puri el(' Vllgol()1ll i i tre-buie asociate cu operaţii ele'
Jll'rvu! pncull111gast!'ic, pentru il u~ura disecţia trull- Ilaj gac;tric, l'll .'!i vagotumia tron'culară, la cele mai
c!:iului ~i el ramurilor sall'. îndoieli INIP!',l bl1nC'i pC'rmeabilităţi a pilorului
s('gmC'l1(lIllii bl1lbal' al c1l1oelenului.
Toate aC0ste aeljuvante la tehnica propriu-zis<"t, mar-
~.,
clll'aZ:l ele fapt clificulUiţi!e lelll1icc pe care le Întîlnim
de regulil în realizarea unei vagulomii suprascled in'
corecte. t.
TEIINICA LUI nOLLENDEl\, ŞI OTTENI
Bolnavul esle asczat pe masa ele opc'r,lţic' în elc'cu-
bilus cl(\!'sa! si in hipc'l"l'xil'nsic c]O!'so-!llmlJarrl. Incizia
C'stl' xiro-ombilical:l, la l1['\'oie p!'l'hmgitrl sub ombilie,
jlentru a aVC'il o lumin:\ suficil'nUl asupra zonei sulJ-
eliafrllgmatice stîngi.
Disecţia înccpc ele jos În sus, ele !a nivelul <lntru-
lui, Ullllt' (rebuie <i respl'cUim fi!etl'le nervoasc provc-
nite elill ncrvii principali ai micii curbllri. Pl' mtisU1':l
cc clisl'cţia sc' apropiC' de cllrclia, toat(' fill'telc întî!nile
în drum vor fi s(,ctionalc. ial' micile vase VOI' fi liga-
t 11r"ILe. i\ jllllsi ("l! 'elisl'C'!ia În \'('CÎn:llalc'll C',\rdic'i, se
\'11 inciza' ]Jl'r:iLOIll'U! f('ţ(~i IllllC'1'ioal"e a ('sof;lglllui ah-
dominal si se \'01' sect)olla loate fiktdc llC'I"VOas(' cu
destinaţii' canlio-Luberozitarrl ant('rioa1'ă. DlIp:\ 11('('st
timp operator, se tn'cl' la inelivielua!izarr'll fihl'l'!()l' CII!"-
clill-t\lbcrozitare p()stc'rioare. Pcntru 1'C'I")('l"lll'(,11 lor SI'
lfl'CI' un laţ lrador împrl'jul"ul l'sofaguhri, earC' fiii id ~~..b~·l
tr,\e; Înainle si la stîn,~Jl, ])11111' sul) [ensilllll' ,\C('Stl' St'('\i()n.111'('~\ fi 1" te I o~1fh"ard i o luI lcrozitarc
filcll'; CII )i c·('lt' al1ll'rilllirc" ele \'01" fi SC('ţilllllll(~ Îlltre' oan', .:~(:~ i·~

76 Af'

Fig. 4-151. - Incizarea l)('rilollelilui r,'\('i '\I1l,'ri-
oare a csornUulul abdominal şi S('C\iOIl'll'("l ril<'l,'lor
nervoase cu destinaţia ,'nrc1io-lrrl)('l'()zil<lrt, 'l'l«"'i-
, o(ll'â.
Fig. 4-);'2. - Treceren unui lanţ irador Îll1]ll'l'jllrul
esofag-ului; tracţiol1or('(t sa innjntc şi la stinga (stl-
gcaia), pune sub tl'llsiu,w fiJroll'ir' "<l"cliolulw!'l,zilarr'
posicri naI·(' .
. Fiq. 4-153. -Incrvaţia- siomacului: se viicl ramurile 11l'r-
: vului vag anterior.' şi adera (,()I'(JJl(1r~l; 1inia puncLlti.1
'marchează incizia peritoneului ]lC lllnrgi,w,\ slîngă <l
csofngului.
'n:IINICJ\ VACOTOiVIlEI
SLII'HASELECTIVE (II. BUHC;r:)
Ill('izie nwdian,I suprallmbilic,\l{l sali paraombilica]{\.
Nu ('stl' IWvoic tll' a mobiliza lohul sting al ficatului.
l'o~i\i<l ll~llr dedh'ă <1 nw,sci W5un'ilZii <lccesul la nive-
lul esofagului abdominal. Intervenţia arc drept ;.;cop
rr'<llil.Z\red c!enel'\',-lrii proximalc il stlJ!11aCUllii cu con-
s('rvan'i! incrva\il'i antrak (n('rvlll lui Liltarjd ililtc-
rior si p()stcrior).
Timplll I. Dupt\ plasarl'a clepi'lrti'ltorului abelominal
,:;i jJuncl'l'a in cvidcnţ;1 il cSlJfagului cu iljlltorul unei
v;t!\'l' lalc', Sl' practic;1 o iJ1l'izil' il )Jl'rit()nClllui de ])<11'-
tl'l\ sting,-l a esofagului (fig. "1-15:1).
Inclexul mediu ele la mîna clrcapL~1 esil' introdus
prin accst orificiu înapoia (','iOfaglllui, sub plcxul he-
]1;\lic, c!easupra arterei eoronarc, stdtlxHîncl micul epi-
Ill()()n ill porţiullea sa ,\Vil,s(·u];\r;'l. V;\gul ]Joste'rinr Vil fi
Ill' aS('IlH'llI'a ,lntrl'llat (fig. ,1-1 :il),
TimpIIl II. Stomac\ll ('Stl' tras ilnll'rior ,~i ,<-;]Jl'l' ,stin-
ga. Indexul mîinii stîngi este introclus prin micul epi-
))loon sub artera coronară, pînă la nivelul micii CllriJuri.
S(, jlcrforeazi'1 micul epiploon 10 rasul milrginii 5tO-
mdcului cu o pens,I. Acest orificiu V<l fi pLI.'i'll cît 111<1i
~us pc miea curburiI (fig. -1-153).
Ti1J1pul Il]. () pensiI curl):1 va fi introclusil prin ori-
ficiul micii curbllri ,~i seoaS{l sub artera corOllilr:l. Cu
;ljlltO]'ul i!Cl'stl'Îa, Sl' va trece \1n tub subţire ele c<\U-
ciul' pelltru tracţiunc. Nervul lui Latill'jet anterior ':ii
]J(l'itl'l'ior ca ~i ramura clescl'ndellt{1 a coronilrci, c;înt
astfel izolate În anse tractoal'l~ (Trilctor 1) (fig. 4-13(J).
Timpul IV. Din orificiul executat lil !lin'lul micii
I'llrburi, ClI ajutorul linei PC'Il,';(' curhe se introcluc:e un
tuh ele c~\L1ciuc tractor, ce' este scos la llivl'lul micului
epiplooll deasupra 'lrterei ('oronilrc, prin orificiul cxc-
cuLlt în primul timp (tractor 2) (fig. 4-157).
In fine, lot prin orificiul c!e la !livelulmicii clll'buri
introducem un al trcilr'il tub c!l' ciluciuc ce iesc prin
orificiul p,lraC'iOLlgi,\I1 stîng (tractor ~l) (fig. 4-15fl).
 ";'1. )-1:,·1. - lilclexul mîillii drepte
."1''' [, 'le ('sofilgu!ui perforează micul
<l idnd vagu! împreună cu cs

''-.

Timpl/l V. ()(LiUt cele trei anse de tnlcţiune

(',(' ]w\'oi(' rI(' ;t stabili locul unde nervul lui
s" rlislrilllli(' la nivelul antrului. Acesta se
(lislan\;'1 rle' B-IO em ele la pilor, la nivel
(,[Irllllri. Sl' introduce un nou laţ la raslll
la 10 ('111 cI(' pilor (tractor 4) (fig. 4-158).

Fiii. ·I-J:;.). -- \li!),)

clJ'('dpUi SlO]l);\{'ll1
i l l ' ."'u"" '""li ijH!L>xul
:-",UII.L',il;
n':I:;;"'l' ('piplo()Il Î!)(,;'I:'dnd ;1!'tPI':t ('()J'on;l!';'l
!'([!nuril\..' c!isLlll..' alc' \'t.!.L:llllli ,ulterio]".

78
 Fi'i. ,1-1.il', ._- I'l' ]"l't1l ullcl(, CI f"ol li'CCut ind,,);ul
IllÎil1ii stîn~!i o pcns;\ \'(1 tr('('(' un ~il'l't (traclOl' 1) (';llT
\'<1 ridic,] <ll'l('J"a ga~tl'i('(l. ~till~,.rl 0i l'd!llurilc c1i~LJl{' .:!le
\'; \,l~ \ Ilu i ,

Stoma:'ul l'sle tras spre' stinga iar tuburile trac-

toare 1 ~i 4 spre clreapta, ceea ce pC'rmitc seC\ionared
elin aproape în apt'oap:' CI micului epiploon, ele-a lUI1-
f~111 clIr]Jurii gaslrin" l'l'alizînel astfel elcncrVal'l'il mi:ii
C'lIr1Juri cu C(lI1Sl'l'\·<trt~a nervilor Latarjl't (linia jJUI1C'-
(;\(;1) (fig. ·[-15!J).
Odat:! acest timp lt'l'minat Sl~ P()t slIprim« tracto<t-
rl'l(' 1 ~i ci (fig. 4-HiO).
Timpul VI. Tracţilll1ea la nivl'lul tuburilor T:l ~i
T:2 pun(' în eviclenţ{t ramurile gastrice ale vagului ante-
ri,,!' ('<11'(' VOI' fi sl'('\ion<lk (linia IJllIll'[<t:{,) (fig. ,1-1Iill).

4-157. - Prin orificiul din micul "JliJl]l)on

iniţial, se trece un şiret (tractor ~) C<I'"
fi exteriorizat deasupra (Tosei artc"ci c()·
Tonare.
 ri!1, 1·1:i~, - TraC\iunca combinată pe tractorul 1 şi
Vii J'Ulll' în tl'nsiunc nervul Latarjl'l; se trece tracto-
rul :: in jurul ('s"rugului ridicînd şi fildcle,proximale
ale nervului vag,

/:i(/. -I-Li!!. ~- ,~(' ll'l'('(' trdl'1.()!'lt! ·1 ('(\1'(\ Î1H'dlTtl

~triL'l lHTvul J ,(\Ll!'jl\l~ lracţ'lU1H\(l c())llhin<1l{l pl'
tonle tracln,lJ'l'l(' punt' în (:\'iclpnFi )j('l'vii lllkii
c[ll'huri care VOI' fi sCl'ţiona\i (linia ]1unl'latli),
 - -.~.
FirI. 4-100. - Tractorul 1 şi ·1 au iosl ex-
trase; ncrvul Latarjct a Iost respectat; se
C0I11plc·tcaz[t dl~nerVan~<l lnicii cUI~buri prin
tracţiuni pc traetoarcl(' 2 ~i 3 care: plin în
cvidC'n\ft ran1urlIc sll}Jl'rl0are al(' Y;:H..;ulu:
'llllcri(Il', care vor fi sec\ionale (linia
punctat{t)

Timpul VII. R[lmine de secţionat foiţa profundă a

micului rpip]oon înapoia esofagull1i. Atît nervui lui
Lalarjct cît ~i vag111 posterior sînt in siguranţ{, fiind
Îmll'p"\rlalc elc' ansa tubului elr tracţiune 2 (fig. 1-1(1).
J '1'[11 accasl[l manevr[l se secţioneaz[l o ramură cola-
ll'ra][l il vagului postel'ior, ce merge la stomac
([;'.'1-1 ()2).
\\ '!'csu luI retrocsoIagian este prins in pensiI şi esle
,J:t.ionat (lupii ligatura sa prealabil~1 (fig. 4-1G:1).
In continuare se va executa o piloroplastie.

4-161. - Tractorul 2 protcjcazil ncrvul La-

vagul posterior; se sccţioneazi't foita
a micului opiploon care va fi ridical
şi reperat pc fir tractor (săgeata).
 Fi,]. 4-162. - In continuare
dcniă ioiţaprofundă a
dinapoia esofagului, care va fI
punctată) secţionindu-se ramul nr,nXllm"1
l vagul posterior.;ji
~!.' .,-!{:
.... \'/ v
l'·
~(;.

i,
{,"

Fir;. 4-1(j]. - Secţiunea ţ<'sutullii periesofagian

<tnCO!'dt cu o !Jl'nstl.
4.2.5
ME W:;DE DERIVATIE' DUPA VAGOTOMIE
Mâ)oritatea chirurgilor care practicil c1iferill'le ti-
puri ::de vagotomie· preferă să termine operaţia cu o
operaţie de drenaj gastric. Dintre oper,lţiile clcrivati ve,
cele o.mai folosile sînt pilol'oplastiile ;:i f)IJsiro-eniero-
(ti /Clstomoza.
Aşa' cum am arătat împreună cu C. Constantinescu
(1974):'experienţa lui L. R. Dragstedt ele a efectua, în
ulcer.ul duoden al, vagotomia tronculară LJilateral,\ C<1
singură operaţie, a demonstrat definitiv crt aceaslCl
intervenţie patogenică, care coboară evident valorilc
acidităţii gastrice, conduce în timp la tulburilri în c11i-
netica· şi evacuarea stomacului, urmate de stază. Ce-
luleleparietale de la nivelul glandelor gastro-fundice,
rămase.jntacte, sînt capabile să răspundă stimulilor
nervoşi-.extravagali şi acţiunii secretagoge a hormo-
nilor: antrali, secretaţi în exces în condiţiile stazei
gastrice.
J!\.stfel, aciditatea predominant neurogenă din ulce-
rul ~:duodenal este înlocuită după vagotomia pură, cu
acidjtatea de tip umoral, care, în condiţiile unei eva-
cuări~ deficitare a stomacului, generează recidiva
ulceroasă. ; venim pentnl a corecta tardiv un drcnaj gastric defec-
Aceste observaţii au fost publicate şi de alţi au-
tori. Astfel, Moore, pe:150 ele bolnavi operaţi, menţio­
nează recidiva ulceroasă în 14% din cazuri. De aceea,
începînd din 1950, vagotomia tronculară este asoci<:ltCl
cU :,gastro-enteroanastomoza, apoi cu lJUlLJ-antrectomia
sau~hemigastrectomia, iar mai tîrziu cu piloroplastiile şi
antfO-duodenostomia. Toate aceste tipuri de interven-
ţii asociate vagotomiei'" mai ales trollcularc, au efecte'
pozitiv:e'. asupra evoluţiei postoperatorii a bolnavului;
uneorUele se pot repercuta însă negativ asupra efec-
tuIui' ,v:agotomiei tronculare. De aceea, alegerea tipu-
lui.de.~operaţie de drenaj gastric are mare importanţă
pentru':'asigurarea unei evoluţii corespunzătoare post-
uper~t9Ţii.
'o.âilro-enteroanastomoza a fosi primul pro('edeu de
drenaj;~gastric asociat vagotomiei; ea a rezolvat per-
fect staza gastrică, dar marile ci defecte (excluderea
bloculuI bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul diges-
ti~l~sarea pc loc a 'Iezi unii ulceroase şi expunerea
jejg:nuhii la chimul alimentar nemacerat, neuniformi-
zat, nediluat si de multe ori defectuos alcalinizal), au
pertiirD'ăt de ~ele mai multe ori fiziologia digestiei şi
a tubUlui digestiv. In prezent este utilizaUI elin ce în
ce mai;irar. . nal{l, inclusiv genunchiul superior al c1uoclenului, f[lră
.,,Rezecţia de stomaCl,asociată vagotomiei, dc ,lS(,111C-
neâ~:iiu$a dat rezultatele scontate, deodlTce în multe
c:azuri"au apărut complicaţii evolutive, ca rezultat al
: î~-:";{.~J~~ ~::.
,ţi~:~;~:
:;~~Jr~\: "
H L, N ECKE- MICKULlCZ
Variantele' de piloroplaslic mai
freCvent folosite.
83
eliminuilrii funcţiei de rezervor gastric şi al excluderii
blocului bilio-cluocleno-pancreatic din tranzitul digestiv
în cazul anastomozelor gastro-jejunale. In prezent,
noi am redus mult întinderea rezecţiei gastrice li mi-
liml-o la LJulb-antrectomie în majoritatea cazurilor, iar
I'l'sl;lbilirca lranzitului esle de preferat prin anasto-
1l10Z,'l g;l.~lro-duoclenal;:i.
Piloroplastiile. Sînt descrise mai multe variante teh-
nice, însZl mai frecvent sînt folosite cele de tip Hei-
nicke-Mikulicz şi Judcl. Aceste piloroplastii sînt simple
elin punct de vedere tehnic, conservă foarte bine func-
ţia ele rezervor gastric, menţinînd duodenul în tranzi-
LuI alimentar. Defectele acestor tipuri de operaţii aso-
ciClte vagotomici constau în faptul că nu creează o
gurZI ele clrenaj suficient de largă, situată decliv :'ii
'illp];'l. Sutura se execulil uneori în iesutul infiltrat din
vccinCltatea ulcerului, ceea ce duce 'tardiv la o cicatri-
zare vicioasă. Aderenţelc pc care le contractă piloro-
''', 'i~l cu faţa inferioară a ficatului 'ii cu ţesuturile
'1:,. 'lij urii toare, fixeaz<l zona pilorobulbară în poziţie
î I1d!t{l, în timp ce stomacul vagotomizat, aton şi une-
ori mărit de volum, coboară apreciabil, creînd astfel
o diferenţil ele nivel defavorabilă unui drenaj gastric
corect. Am fost nevoiţi, ca şi alţi chirurgi, să reinter-
tuos, oferit ele piloroplastii, care generează stază şi
ilipcraeiditate ele t.ip antral. Este de menţionat ciI ma-
. jorltatea piloroplastiilor nu extirpil leziunea ulceroasă,
care poate uneori determina postoperator complicaţii
~i tulburări secretorii şi kinetice gastro-duodenale.
Gastro-duodenostomiile (antro-duodenostomiile) şi
în special procedeele Finney, Villard-Jaboulay, sînt
tipuri bune ele clrenaj care creează o gură de anasto-
1110Z[l siluatZl decliv (la aproximativ acelaşi nivel cu
porţiunea orizontalil a marii curburi gastrice), execu-
tatil în ţesul săn{ltos (deei suplă tardiv) şi de o lungi-
me convenabilă (2-3 cm), care drenează bine, fără
însil a favoriza evacuarea rapidă a rezervorului gas-
tric. Prin faptul că menţin duodenul în tranzitul di-
gestiv, ca şi piloroplastiile, nu grevează semnificativ
fiziologia digestiei şi a absorbţiei. Defectul gastro-duo-
denostomici, ca !ii al unor tipuri de piloroplastii, este
acela ciI nu se adresează Iezi unii ulceroase bulbare, care
uneori este complicat{l sau poate produce tulburări şi
suferinţe postoperatorii (fig. 4-164).
l\ntro-~;;anastomoza latero-latcrală cu pilo-
ro-duodcn~cctorială anterioară (D. llurlui)
Se degajează şi se mobilizează zona piloro-duode-
decolare c1uocleno-pancreatică, manevr[l pe care noi o
cOlltraindicăm în general, chiar şi în rezecţia gastric{l
cu anastomoză gastro-duodenalZI. Se eliberează zona
JUDO
antraEI şi marea curbură gastrică în vecinfltatea pi10- După secţiuneJ peretelui antrocluodenal,
rului, ele eventualele aclerenţe, [{lră a se scl1eletiza prin ce urmează a fi extirpat se mai ţine distal
ligaturi ~i sccţion:\ri epiploollul gastrocolic. piloric, la locul unde aceasta se curbează nn"'+''''''~M
Timpul 1. Incepind ele la extI'emitatea elistalii il pi-
lorului, se acoleaziI m,1l'ca curbur{\ el antrului ga~tric
cu mica curburii (marginea inferioar(l) CI primei por-
ţiuni a cluoclenului, pc o lungime ele 2-3 cm, prin
5-G fire separate ele aţă subţire, trecute sero-mUSCll-
lo-exLramucos şi înnoc1ate post0rior.
DOU[1 fire de poziţie marchează extremitatea cau-
dală a pilorului şi punctul cel mai c1istal al suturii an-
tro-duoclenale (fig. 4-] G5).

Fi'l. ·1· JIj(;. - Ex,'culal'ea piJ()rcclomici

În vecin[\latea primului fir ele aţă elin

seroas[l antrocIl1oc1enaIă. Se aplică pe pilor.
ll10statică şi fragmentul ele. deasupra se
foarfeca sau cu bisţuriul (fig. 4-1G7),
Ul1('llri este nevoie ele a se face
vase mari pe tr'anşa de secţiune gastrică
naJ[!.
Prin fereastra gastrică şi cea cluodenală'
ele rachetă de cele mai multe ori) se poate
Firi, ';-JG.c,. - EXC('U[;ll'C'Ll primului plan al anll'()-eluocl,', usurintz\ si eventual trata alte leziuni
nostc)llliel 1i'!teI'o-lntC'rale; traiectul incizici pilnrectonliei cI~lOc1el~al(" (ulcl're cluble, polipi, prolaps
(lnt('rio~lJ'(\ cu incizia ulc(,l'u!ui bulbar anterlc)!". gastrice etc.).
Timpul III constă în efectuarea, cu
de catgut subţire, a celui de al doilea
Timpul II, Par;del cu sutura seroas{l antro-c!llode- al anastol11ozei gastro-d uoclenale. Firele
Jli1I:\ şi la 3-"1 mm ele aceasta, atît pc versantul gastric total ~i ele au rolul de a acoperi plan
cîl si pe cel cluoelenal se incizează peretl'le anterior al realizîncl în acda~i timp şi o bună
stomacului ~i al duoclenului, deschizîndu-se astfel Cil- de secţiune r[lmasă după exereza
viLltea antral:\',ii cllloclenal:\ (vezi fig, 4-1G5). (fig. 4-1G8).
Urmează timpul ele piloro-eluodenedomic anteri- Timpul 1\1, Urmează închielerea tranşei
oart\ sectorial{\, în care se extirp:\ pilorul anterior ~i a anasto!11o/.l'i antro-c1uoclenale şi închiderea
un sector cIin peretele anterior al bulbului duoelenal, a ri\ a fantei aniro-bulbare rămase după
c:-\rui m~lrimc :;i fOrl11:1 este variabiE\, în funcţie de llecLomie secLllrială anterioară. Linia
localizarea leziunii ulccroasc (anterior sau marginal, marcat[\ de cele două fire de poziţie; se
j uxtapiloric sau el istaI). singur strat, cu fire separate de ,aţă, înnodate
Operatorul introduce inc1exul ell' la I1lÎna Stîllgtl prin He,1ll1illtim că firele trebuie trecute
fanta duoclen,tl,'l ~i îl scoate prin fanta gastrici'l; Cl'l'- m LI cos.'E;~
eaz{l astfel Ull căluş digital care anteriorizeazrt şi ţine In final ,~l' obţine o gură largă de
sub tensiUlll' zona antro-piloro-hulbari'\, \l~l1rÎIlc1 mult tru-cluodellil hi, el.ecliv[l, şi suplă;, (fig, 4-169"
('xereza pilorocluoc1l'llalr\ În limitell' amintite. fII statistic,l noastr[l acest tip
de in .
SecţionctrL'c\ pl'retdui antero-c/uodenal se facl' cu ['x('cutat după cum urmează:
fo;\rfeca, în formi'\ ele romb, oval, elipsil eLc., în fUllc- - ca o]x'raţie asociată
ţie ele localizarea Iezi unii u1ccl'oasl' ce trebuie inclusă LI lecrul el uodeJlal, în special
în frJgmentul extirpat (fig. 4-HiG). rioar[l sau marginală;

84
 Fig. 'i-1G!). - Inchiderea transc'i anlcrioatT ;1 anlro-duo-
Fig. 4-167. - Completarea exciziei perelelui an- dcnosto:·l1ici.
,tcrlor al pilorului şi pat'\ial al c('lui poslcriot'

Efectuarea celui ele al eloilra plan poste- Fir]. 4-170. - Aspectul rin al al nntro-c1uodcnostomiej cu
rior al antro-Quodenoslomici latcro-lalcralc. piloreclomie anterioarii şi parţial poslerioarii (Burlui).

85
 in gastriiele hemoragice llifl1ze ilsoeiate Cll V,t-
gotomia;
în hipertrofia de pilor la adult;
- în prolapsl1l de ml1coilsii ilntral:\ trilnspi1oric;
- în rcintervenţii)e corectllilrc' dl1p{\ diferite tipuri
ele piloroplilstii (Heinicke-Mikulicz, J uc1c1) ineficiente
imeeliat clar mai ales tarc1iv;
- ca operilţie ilsociilttl c1up[\ eso-gilstrectomiil pola-
r[t superioare1 pentru n('op1ilsm eso-careliotl1berozilar.
Efectuată în condiţii tdlt1ice bune, acest tip ele
piloroplastie s-a art1tat il fi superior altora pe care
le-am folosit la început în clinic:\.
4.2.6.
VJ\GOTOMIA CU ANTRECTOMIE
(iln tro-pilorectom i c, bulb-an tn'ctom i(')
j\ n trcctomiil
,tSOci,ltă vagotomiei tronculilre sulxliafrilgmettice SilU
selective, urmăre~te crearea unui stomac anacic!, prin
.suprimareil ambilor factori care determin[t hiperaci-
c!itatea. Este indicati:'! în ulcerul c1uodenal ~i ulccrul
gastric prepiloric, care arc caractere secretorii sim i-
Iare cu ale ulcerului duodenal. Antrectomia realizeazit,
ca 0i rezecţia gastri61, îndepărtareil leziunii, dar men-
ţine o capacitate gastrică mai mare şi pcrmite resta-
bilirea tranzitului prin al1astomoz[\ gastroduodenaEi,
C1ră tractiune în sutură si fără riscul recic1ivei u1ce-
rului (datorită vagotomiei'). Prezintă riscurile depen-
dente de îndepărtarea ulcerului şi nu este lipsiit1 de
unde urm~\ri nefavorabile dependente de anaciclltalc'
(clisbaderie, malabsorbţie) sau de înli\lurarf'a pilorului
(sindrom de evacuare precipitaEl, gaslrit[\ alcalin[l prin
reflux duoc1eno-gastric).
Primul timp al intervcnţiei îl constituie vagolomia.
Dacă vagotomia nu a fost realizatii tehnic cu certitu-
dine, .se-va re!llmţa la anlrectomie ~;i se va ext;"i"
rezecţE\ spre stll1ga. 1 clrC<\jJla ele capsula capului pancrcalic (fig, , 4-1
1\1 doilea timp îl constituie antrectol1lia, <llllrul
elelimitîndu-se prin linia verticală convenţionalit care
prelungeşte micil curburi'l spre marca curbură (fig. 4-
171). Mucoasa antrali1 nu corespunde întotdeauna, ca
înlindere, acestei zone topografice, ea putînd fi mai
puţin intins:t (cleei antrectomia dep[\~e~l(' Jll'cl's'lrul);
sau mai extins[\ (deci antrectomia este o rC'zl'cţie prC';l
.~.
" . .......................
FiU. 1-171. - !\nll'l'('lollli:l (linia îlltrr'r\lpU\ grn:ls,\j
trcctnl11ia (linia intrerupt!\ subiin'J.
reclU;;[l). Pentru a corecta neajunsurile
descrise', s-a propus rezecţia de tip hemi
iar penlru a itdapta mai corect rezecţia la
mucoasei antrale, s-a propus delimitarea ei .
ratoI', cu hÎrtil' de lurnesol, roşu ele Congo
p rr - n1(' tI' il'.
l)espl1ierea marii cllrlmri se ielce la 3-4 cm
ximal de linia care delimiteazăantrul. Avind în
că acest timp Sl' desfă 7 0ară în jumătatea drea
ligamentului gastrocolic, unde contactul cu m
10nu1 transvers este mai intim şi perigastrita
nar;\ frccvenUi, se va proceda cu atenţie la
vaselor marii curlmri, pentru a nu leza vasele
Pîne\ la pălrunc!l'reC) in cavitatl'a retrogastrică,
prudenţ,\, se pot lega vasl'le marii curburi între s
~i arcada gilslro-epiploică, sau se poate repera
mentul gastro('olic pătrunzînd cu indexul prin
l']Jiploon ~i relrogastric, dacă procesul de erigas
p()stl'J'i();tră ]wrlllite manevra. Degajarea
se va face legînd vasele pe segmentul
l'llrbllri, eranial ele unghiul gastric.
SL'gmcntu1 de stomac rozecat va include
porţiunea orizontală 'a micii curburi (8-10 J
12 cm pe marea curbură. Degajarea dUUUt:Ul'J,\.H
ulcorului nu prezintă particulariEtţi.
SC'l.~IllC'ntul cranial al secţiunii stomacu
.\
'.
cllitle (ca la rezecţia de tip Pean-Billroth 1).
du-se o gură gastrică adaptată la calibrul d
j\na,lOlTloza g'ilstro-eluoclenaE't constituie m ,
l'lC,Llbi!it·(, ,1 tranziluhti cel mai indicat, chiar în
riIe ele "duoden clificil", pentru ert peretele gas
lin [oarte 11UI1 malL'rial de suturtl, iar rezecţia li
permite aplk,\rea gurii gastrice pe duoden fără
ţimw "În v('nluz[\", ceea ce asigură sutura chiar
materialul ele sutură oferit de duoden este foar
dus. Pentru a asigura şi mai mult sulura,' se
fixa lJC'l'l'telc posterior gastric "în tracţiune"·
' ........
- I11'll'IlS;OlH1r('[\ aniitomozei
pr; 11 fi ",,', '[\ stomacului' spre
l'<rpsula p:mcreatică.
,<',
l);W;l Sl' ())Ji II i<lzrt pcntru anastomoza gastrâ-jeju
<lllll'l'clomÎ;l fav()rizL'az[l o elerivilţie cu itnsă: aI
foartl' scurt:'\. V,tgo[omia CL! antrectomie poate fi
C;i!;~l';j ('d l'l'/l'('li,' (1(, exl'1ltclere (cu ilnaslol11oză
.~i 1Il'llli;;;,,, .i('.ilIIJ"L~I), ('II l'i~:(' n'dl1s tll' n~cicli'vă a u]cL'I'ul\lC;n'
S;lll a lllCl'l'ltllli allasloll1olic. ',;'
 5.
CHIRURGIA ULCERUlUI GASTRIC

Rezecţia 111ll1i ulcer gastric In elccsle cazuri, emlrcdomia, hemigastrectomia, va

nccompllcat prin inflamaţie de vecinrllalc sau penelra- fi asociatrl unei vagolomii tronculare (vezi tehnica).
ţie,situ~t la nivelul porţiunii orizontale sau în I;:l in-
ferioarătll micii curburi, nu ridică probleme deosebite 2 ULCEJWL GASTHIC AL MICII CURBURI,
(vezitelinica rezecţiei gastrice).
PENETHANT IN P/\NCREAS.
Probleme deosebite de tactică şi tehnicil operatorie
pun următoarele situatii:
~'~~>~ii~cl . ,- Datorilii inflamaţiei ~i penC'traţiei ulccrului în pan-
creas, se produce o retracţie a micii curburi.
1. ULCERUL JUXTA-PILORIC Imaginea radiologică şi chiar explorarea intraopcra-
.<'!>;3;r toric nu apreciază exact distanţa dintre ulcer şi car-
-:<,19. general este rezistent la tratamentul medical. e] ia. O sonclil FilllChC't introc1usrl în stomac reperează C<11'-
'-:"". L6~alizarea u1cerului în imediata apropiere a elia. Falparea cu indexul, prin peretele anterior al stp-
sfincte~lui piloric întreţine o stare ele hipertonie il macului, a craterului ulceros ne poate ela informaţii su-
acestuia~: . plinwlllare.
~. Irhaginea radiologică poate duce deseori la COI1- 111 flamaţia secunc1ar[l penetraţiei în pancreas pro-
fuzia·,cţlun proces proliferativ, datoritil cdemului ~i eluce uneori aderente strînse între mica curbură a sto-
biperţonţei segmentare a canalului piloric (fig. 3-J). macului şi faţa infe;ioaril a ficatului.
C~~t'actică operatorie, cu toat{l locali:wrea gaslricii a Disec\ia elin aproape în aproape a aclerenţclor gas-
lllcerului, comportamentul Vt\ fi similar cu cel aplicilt tl'Ol]('patice~ permite, prin înclep{lrtarea ficatului cu o
. la ulcerele duoclenale. valv;\ laL\ punerea în evielenţil a micii curb uri şi a spa-
~:~~~f ţiului gaslro-llepatic.
Dificl11ti'lţile şi particularităţile intervenţiei sînt con-
stiluite ele infiltraţia inflamatorie la nivelul pediculului
c()f'()Jlilrian si penetraţia ll!ceroas[1 în pancreas.
SI' P\,()('I'c!ei1i:i'1 la sc'c\.iol1area liganwJltului gaslroco-
lic, ligalllra ilrlc'rei piloricT, l1rm,1lc' ele scCţiOl1,lrea c1uo-
c!c'lllillii (vezi lehnica rezecţiei).
Bonlul ,gastric izolat într-o compresă, este ridicat în
SllS. pl'rmi \inel 'el isecţia feţei poskrioare a stomaculu i
pilli'l la nivc'lul penetraţiei lllc:eroase în pancreas
(fig. ;'-2).
Di.<;c'cţia cralc'rllllli ll!ceros SI' va face Cll oarecare
ll::;urinţ;"l dacă se insilluiaz[l indexul miinii stîngi eleasu-
pra ukerului, înconjurinelu-l (fig. 5-3). Incizia peretC'-
lui g,1stric sc' face ele jur împrejurul craterului ulceros.
Discc\.ia în pancreas este proscrisă fiind pericu]oas{l. In
caZlll cînd la nivelul ulceraţ.iei au rilmas mici fragmente
rle ll1UCOaSrl gastricil, acestea vor fi îndepi'lrtate prin cx-
c:il:ic, sau prin clectrocoagularc'. Acest timp opera lor nc-
C:CSiUl o foarte corect,\ izolarc' a regiunii ~i se va exe-
cula sub ilspiraţie conlinui'l cu hemostazi'1 îngrijită, O
alUi p]'(lbkmi'l o reprl'zinl;'l eliberarea micii curburi si
lH'll1ost;ll:i\ la nivelul artcrei coronare.
Inf1amaţia ele la nivelul micii curburi nu permite
g;'\sireil cu l1~Urillţrl a planului ele clivaj juxtagastric
C;UT, În mod olJi::;nuit, permite izolarea pedieulului c()-
1"I1.ll;lri;lI1 ::;i l'1ilwrarca micii C'llrburi. Se va executa li-
galllra deasupra l1lcerului, unele infiltraţia micii curburi
('sir' mai puţin importanli\. Hiscul acestui timp j] re-
prl'l:inl;'1 posilJilitalea, ca prinlr-un gesl intempesti\' sil
sc' proc!llc;\ o jJerforaţie la nivelul peretelui gastric. In
acest C,II:, în funcţie ele sediul pl'rforaţiei, sau se va face
suluri! sa, sau va fi inclusă în tranşa de secţiune a sto-
macului.
O atenţic' deosehitCI trebuie acordaUl ligaturii arte-
rei coronare atunci cînd ca este executată în mas{1 pe
ţcsllimi inflamate, ligatură care poate fi satisLkătoare
?~!~~;':~ <' în prim111 moment, clar poate fi sursi'1 ele hemoragie se-
Fig.;5.,1. - Radiografie gastroduodcnnlrl: 11lcer prcjliloric: il11<l-
,'~:,gine asemănătonre unui proces proliierativ antral. cUlHlar[l. PC'ntru mai multă siguranţCI, este recomandabil
' 1>iJ-.<"
.f:.;

·~iJ~~~:. 87

"
 {. .•.''''
',; ~'

i*
Fi!!, 5-2, - Secţiunea duodenului stij:})'pilOt',

I Ilspir,) conţinutul; hemostază îngrijită a tri

~t'i cluodenale; introducerea unei l1'ieşe în
tllL'llul cluodenal; conţinutul gastric.
(t" sus în joS prin tulml
itl\,'slL'zisl, precum şi ele operator
du,'('r(,il aSjliratorului în cavilatea
ililiareil cu o meşă il bonlului
rididi în sus, permiţînd disecţia oe:n'eltratJ
\I't'l't'OitS,' în pancrc,ts; ligamentul 11,,'.t~'n~,'(
Sl't'\ :()tlal; pl'netraţie u!ccroasă
l'xlremitall'll superioară, în
g(lstricc, trebuie clisccată '-~u

Fii}, 5-3. - 1'enil'u a tl)ura di~;l~('\i,l P(,110tl'd1,iL'i "uk('-

r0i1S(~ în pi.ll1CT0<!S, se: in..,inu(':lz{1 indexul InUnd stîngi
deasupra UlcL'l'u1ui, CCC'{1 re U511t'eilzLl disecţia (~(l.~{'ata
nlar . :hcaz{i traipciul ele Încol1jul'<Irc ::t ulcerul tti),

sti se mai practicc o ligaturil 1)(' bontlll \',Isculal' sec-

ţionat.

[n continuare, intervenţia \'('cunoil0(t' timpii e);I:;i('i

ai unei rezccţii gastrice; refacerea tl'anzitllilii digl'sli\'
poate fi executati'! fie prin anastomoz;1 gaslro-eluodl'llaL-t
(fig, 5-4), fie prin anastomoz{l gastro-jejullal{1.
Drcnaj cu tub ele cauciuc, scos pl'in flallcul cll'l'pl,
la n~vcluJ craterullli ulccros situat la nive'lul IXlll("'.
SUlUl, \)

'i, ULCERELE GASTHrCE CIGANTE

INTEHESIND lvIIC,\ Cl7HBUHA ŞI FN!\\
l'OSTEHICMTL\ 1\ STOMi\CUJXI, I'ENETHi\NT)':
L!\ NIVELUL FETEI INFSfUCMIH:
:\ FICi\TULUI ŞI IN l'ANCI1K\S
Situaj,ia ÎnalU't a ulcerl'lt1r ))[' mica CUrlllll','1 rididt
probleme· particulal'l' în ccea ('(' pri\'e'ill' prtSlrill'L'd Jl;\l'-
ţiaL'1 il stomacului, comportanwtltlll fa\i\ elc' ulcer, !ll'HI'i1
ele execuţie al illli\slomozei ,i jJroful1zillwi\ cÎJ11jJllllli
operator, Imaginea rac1iologic,'1 dUCl', de ('('le' I11di Illtl!(c'
ori, la confuzia CLI ncoplasmulu1cerat (fig, 5-5 şi 5-5, (1);
mai mult chiar, explorarea intraopc'ratorie poalc a.ill1t,'~t'
la concluzii asem,ln{lloare, EndobiojJsia pn'o))('r;!lnt'i"
sau biopsia intraoperatorie reprezinli\ singura moddli- J,'i", ;',4, - Inchiderea parţială a bobtului gastric
tate de precizare il cliagnosticuluÎ. Iru (''{tleula",'" "nilslornozci gastro.duodenale;
('llt'(Jll,Il'L'; lTi.li('!' ill1j)OrLaJlt ele penetraţie ulcc'l'oasă
Calca cIc' ,[('CC" va fi mediana largi\, C\'cliluai eli t'\~ S(',\ittlH'il s[r)!lJ«!ttltli il fost făcută oblic de sus în
cizia apenclicC'lui xifoicl, el l'eapta la stînga,

88
 Uneori ulcerul poate avea ac1erenţe puternice la
[;1(;\ inferioară a ficatului (ulccr pcrforat acoperit)
(fi!::J (i),
ClJnsl<Il1L exist:1 o infiltraţie in[],\matorie la ni\'clul
drlC'rl'i coronare, uneori la origilwa sa, Inaintc ele il în-
lrC')lril\Clc orice gest operator, se impune ca prin explo-

,l(aslrică: ulcer gignnt jll'dll-

faţa inferio<lră il fiC;llului,
ri(/ . .!-O, - Ulcl'I' ,L:",l:-'Ll'ic P('['[(J!'dt in j)aI1C1T;t:--;, Pl'IH'ir~lIlL p~
r<l\il. iJl!'('I'lO':1!,n a ficalului; slcnozi"'t parţiaL} lncdl()-gtl~tri(:rl se-
\ lJI1(!.ll<-'1 u]ccl'ului; linia punctată dC'lilllitcaz{i lC'ziuJ1Cil uICC:·();lS~l.

ral'e s,\ se precizeze sediul ulcer ului în raport cu cardia,

Se va introc!uce un tub :B'auclh't în stomac pentru "
marca situaţia carcliei in raporL cu ulceruL Craterul ul-
eC'\'I)S poaLc fi palpat indirect cu indexul mîinii drepte,
[lrin invaginareil peretl'lui anterior al stomacului, Ma-
11('\,\,,\ de l'xplorilre devine mai wioară după secţiunea
disLal;\ a stomacului, urmat,'1 ele bascularea craniaL\ a
1)(llllLlILIi gasLric,
In siluaţiile în care acest raport nu poate fi precizat
[Jri n manevrele descrise mai sus, se va practica o gas-
t.ruLomie la nivelul peret.elui ant.erior al stomacului,
('('('il C(' ]x'l'l11ite o foarte corect:l explOl'are endogastricCI

il IIlcerului în raport cu carelia rcperaEI de tubul Fau-

('1](,[, Biopsie ~i examen extemporaneu, Se vor ]Jl'e-
1,'\'" :l -[ fr;\gmC'n(l' din marginea ulceraţiC'i (fig,
;,-7)
Schcletizarea m"rii curlJuri cu rcspcctarea irigaţiei
g;,strosplenice 0i secţiunea cluoc1enlllui, nu ridic:I pro-
Illl'l11e deosebite, Situaţia înaltil a ulcerului impune scc-
\ionarL'i1 micii curburi deasupra art.crei eoronarc, ele
ulllk reie-se necesitatea ligaturii arterei la origi-
J 1(':1 ;';;1.

1'rin ridicarea 1JonLului gastric înainte 0i în sus, sc

, , pllnc in cvidenţ;1 coarda arLerei coronan' la ni\'clul
";,1',:ia, prin eli secţie elin aproape In aprod]Je, se va
a.illll,>';(' la originea ci din trunchiul ccliac, Ligatura ar-
1,'1'('i c'ortlnan' la originc asigură o foarte bun;1 11c-
1ll1),sLldl a micii curburi. Peretele posterior al stOl11aCll-
Illi \'a fi illcizat de jur împrejurul ulceraţiei pc calc ]Jos-
tl'ri"ilr;1 ~isuJ) conLrolul c1igital intragastrie, Hemostază
5-5 (1, - Ulcer 'gastric gig<lllt, cI"zvo!\ill ]le [;,\;\ dill "prO;ljll' în aproape (fig, 5-8), DLlP;1 separarC'a lc-
postel'ioară, cu slenoză medio-g<lstricii. /:i 1111 i i u!ceroase, refacerea micii curburi, rezecţia gas-
89

•
l'i!/. . h l . f{c'jlrezC'nL1rc scl10nlalic'l dup{l di,ecţin Je-
ii unii ulccronsc: se obscl'\'1.'i lC''l.iunca ulccroasi'i pcnetran-
l;l în pancrc,ns ~i la ni\'clul fl'ţ0i inferioarc a ficatului;
pUI1('Ltt, sccFul r0z('cţif'Î gastrice.
lrie(l, vagotomie lronculartl, refacerea tranzitului diges-
tiv. Din 'cauza pierderii mari ele substanţă, stomacul ia
aspect tubular (fig. S-!l).
,1. GASTRECTOMIA
IN 1TLC'ERELE JPXTA-CAHDfl\LE
In ulcerul juxta-c<ll'Clial, () l'l',cl'cţil' gastric,) c];lsicil,
cu secţionare'a rectilinie' a slomacului, conduce lil o
g;lstrectomie subtotaEi. Într-o asemellea situaţie, gas-
trectomia va fi clirijatrl pC' principiul p,lstr(lrii cît miii
mult posibil elin stofa gastri6l, care să permitil o bun;1
refacere il tranzitului digestiv; aceasta se realizeaz;-I
pri Il tC'hnica rczecţiei în scar[l (FaucJ1C't) (fig. S-IO). Sc'
elihl'rC'a"(l marea curhur:1 prin secţionarea ligamelllului
gastrrwc>lic, eventual deasupra ilrlc'rei gastroepiplooic('
drepte. Sl' va respecta ligamentul gastrospl('nie, care
\'a ilsigmLl vasC'ltlarizaţ.ia bonlului gastric dup;l ligalura
ilrtcrl'i coronarc la origine. Sec\iunea duodenului c1l1'"
prealabila hemo,tazi'l la nivdul arterci pilol'icc.
In urma manevrelor el(' mai sus, sc pi'ltrunell' cu u~u­
rillţ;-I pe f,lţa posteri()al'fl a stom;wului. Peiltru corecLI
dirijare' a re7.ecţici gdstrice esli' IwccsaJ't1 fixare:t a ln'i
punct(' ele J'('pl'1' duptl elim se obscrvtl în fig. Ci-lI.
Fi". 5-7. - Incizia peretelui. anterior al stQma
jlc:rmilC', pc cale endoluminală. examinarea;
precum şi preleva rea fral!'ffientelor necesare
siei exkmporanee. Punctat;',sediul inciziel:la
luI ["ţei postel'ioarea stomaculu!~;:
:~~:
1. Un fir ele in va r('))el'a mica
asupra ulccrului la nivelul unde se va
(nI'. 1).
2. Un fi r ele in va repera marea curbură.
mijlocic' (nr. 2).
:1. Un fir dl' in tran'sfixiant în
corpului g;lstric, marchează treapta in'CÎzici
(nI'. :3).
Cele :3 repc'rl' sînt absolut necesare pentru'
cllrect{l il inci zici stomacului în scară. Ele
lracţia peretelui gastric după secţionare; ceea
greu ia timpul ele sutură a tranşei gastrice. S
neaz:1 cllloc!enlll. Se riclică bontul gastric. Se
arter:t coron;lră la origine. Secţiunea stomaCU.U.L·l.ll
cll' la nivelul reperului 1, la 2 cm deasupra
Sp1'(' firul ele l'l'per transgastric; acest fapt
plorarea lrilllsg;cslric:l a Iezi unii;· se continuă apoi
marca curburrl în raport cu firul reper nI'. 3'i~
Sl'cţiuilea pc'retelui posterior al stomacului,~a.~ .
t. rijat:1 cL'celc' trcÎ fire de reper şi în raport cu'''c'onfl
ral.;a secţiunii peretelui anterior,
l,;c nivelul tr;lll:jelor ele secţiune gastrică Sf#.~ya
o hemoslaz:l îngrijitrl. Este recomandabil ca secţi
joasc\ il slomacului între firele de reper 2 ~i 3 să fie
90
 Fir]. [,-10. - SCehnl<l rczcctici în sCară: ligaLul'a artcrci coro-
n,;['(' la origine; sediul ulc'('rului; puncLat, linia de incizie la
nivelul stomacului şi la nivl'lul duoeknului; porţiunea Iwsul'alCl
Yi.l fi l"ezL'('ată.

Hdaccrea tranzitului digestiv se poate face prin

5-9. - Radiografie gastl'o-kju\lalii: <lSpcct tubu-
al stomacului după rezecţia gastricii pentru un
ulcer g<lstric gigant cu st(,\l()zii l1wdiogastricii; ,masto-
moza gastro-jcjullalt..
cutată după închiderea segmentului vertical. Inlerven-
ţia:'executată sub aceast{l formă u~ure,lz[l timpul ele
anastomoz{l.
<ln,lstulllozrl g;1stro-jejllllalrl sau gaslro-cluoc!ell,ll,-l. 1)1'('-
ll,lj subilepatic cu tub ck C'dUC'ÎUC scos prin C'o111rainci-
I.i,' in flancul drept.
în cazul cinel ulcerul are rapoarte imediate cu cardia
'ci esofagul, rezecţia nu poate fi executată. O gastrecto-
mic totalrl 1'eprezinUi o intervenţie prea mutilantă ])en-
l!'li o leziunc benignă. Într-o atare situaţie este 1'ec:o-
Ill<lnclahil a se executa o rezecţie gastrică palealiv{l ele

- Tehnica rezecţici
ir\'iiJ:('Rr'lI: tubul Fauchet repc-
reaz~ sediul cardiei; marca
'curbură a stomacului a fost
eliberată; firul nr. 1 este fixat
pe.'mica curburii iml'.,:nt dea-
sUpra ulccrului; firul nr. 2
este' fixat pc marea curbură,
in:~treimea sa mijlocie; -firul
nl'i~.3 este trecut prin corpul
gastric marcînd treapta ind-
~~~;,t ziei in scară.

1~ft~}
'1~~'~
tip Kelling-Mad2cncr, cu lăsilrca pc loc a ulcerului, aso-
eiat,"\ cu vagotomie tronculilrii, Rczccţiil arc clrl'jJt scop
reducerea aciclilClţii gastrice şi rezultatele sînt LJUJ!l' in
proporţie c!(' 7B-BOo/" elin cazuri,
Biopsia intl'aojJeralurie pl'l'lcvat{\ din mai multe
lucuri se va executa în loate L1lcerc'~l~ juxta-earclial,', rc-
zultatul ci putine! scbimba 'compll'l planul intcr\'l,tlţil'i,

;i, TEIINTC1\ HEZECŢIEI GASTlUCE

IN llLCEllELE SITUNl'E l'HOXIMAL
I'E Fl\Ţ!\ l'OSTEIUOArL\ 1\ STOM/\CULUI,
1'El\'ETH,\NTE ÎN l'ANCHE/\S

Dc!]X'l l'li1)('rarea marii cUl'bul'i ~i l'C'zo:\'an'd timpu-

lui cluoclenal, se va executa pc calc endo- ~i esogastrie{\
o incizie în racheti'i, la nivl'lul feţei posterioare a hon-
tului gastric ce Înc()njuril leziunl'a ulceroas,'\ (fig, :>-12)
IIe!11()staza srcţiunii gastrice elin aproapl' în apl'o'l)",
Lc'zi LI lll'a ulceroas{\ r[\mîne pc loc, ]{efacerea ]Jc'!','t, 'lu i

FiI), ;;-I,'i. Hdac(,l'l''l llC't'etelui posterior

~l ]ll'l'grtlil'''' hontului Iwntru refacerea tranz
gt'stiv,

I'il), 5-12, - Ulcer situat pe faţa

il. sLOInacu]ul în treilnea sa
('izia u!c,','ului pe cale cndo.L(astrică;
,,'diul inciziei la ,nivelul f,'\ei poster;
,
stomacului"
,
'

(i,IlEZECTI;\ (;/\STIlICi\ Tl\KESHI-SCHINE

IN ULCEllliL G.'\STHIC
Inlerventia ronst<\ în il executa sectiunea stom
Lt limita clir;tl'e antru şi corpul gastric' distal şi a
djlrllxima ti v 1/2 elin segmen tLll proximal. Pentru
C'uta C!eeast:l h',lstredomie parţială, este necesar
lJ(~ra mica CUrlJllrtl ~i marea curbură la nivelul p
posteriol'" al stomacului prin sutUrfl monnplan, extra- g,\strÎC'e Cl' va fi excizatfl. După executarea re:zec~W~l
mucoasii, reface rezervorul gastric (fig, :>-l.'l) , Cînd ul- cJio-gastrice sc' \'a reface stomacul prln anas
ccraţia a realizat o pierdere importanteI din pC'I'l'ldl' la cap, înll'c porţiunca gastrică proximală
gastric, în urma suturii, stomacul ia aspectul uilui tl1b, antl'l1, Anaslomoza va fi făcută elupii o foarte,
In continuare s" va l'rL1Cl' tranzitul digestiv prin ,\ll,\S- 1lC'lllIlslaztl ,l lral1~l'lor gastrice în două planuri
lomoz,'\ gaslro-eluoclenal:l sau gaslro-jejunalii, Sl'p,\I',lle, l'ilol'op]aslil', (Fig, :>-14),
Prob[eTrUl clrenujului, In toate cazurile ele pCJWlrCl-
t,ic ulceroas[l in pancreas sau ficat, estc' iJbsolllt 11('('l'-
,ar il se drena secliul penetraţiei cu un tub ce va fi cli-
rijat elr-a lUIl,f,;td fl'ţ.l'i infL'l'ioan' e\ firatlllui si scos jlrin
con trilincizie în hipocondrul san în flancul c1rept,

j.'ill.
\",1
:'-J./. -
fi
r(l~t{1nt dupt,
Ht,,/(,(
rt'/l'C~lt;l; În
1,iil 111l'r1i()-!~dC,l!
dl'('':lpia
aIl<l,?lll1110/[t
:-'{'
kti:
\'t,dt·
!)(l!'ţilllil'd
<t .... pl,C'lI1]
g<\sLr(1-gaslrici.1; pilol"oplastie.
Jld~tlJ';ILt
~l()I!l(j('III\.li Pilol"'oplastie
92
 Fir/, ,)-lG, - HczcC\ia ll1cdio-ga"ll'id f(lră piloroplaslic,

Intervenţia ca atare î~i g[lse:;;te indicaţia 'Ii în lumo-

Rad iografia g;l'lro-el \l()el ['11;11;[:
o l'(~ZCC\i8 medio-gastrică, ftll'(1 pi]ol'ClpI;ISlil',
păstrarea incrvaţiei anlralc jllxla-piloricc,
rile IJC'nigne ale stomacului, In ceea ce pri\'c,;te rezul-
tilte1t· ]Josiopcratorii tardive, în G7 cazuri urm,-triic timp
cOllll''']
l !O ani, llU s-a produs reciclivii u!ccroas[t (fig, :)-1:)),
C\l , Figura 5-16 ]Junc în CViC1l'llţtt rC'zecţia medio-gastrică
f[u,[t piloroplaslie

93
 6.
CHIRURGIA UlCERUlUI COMPLICA r

6.1.
ULCERUL PERFORAT
DUjJ(1 dl'Schic1el'eil cavil,'tlii A. SUTUHA PEHF'ORi\ŢIEI
,,~ .. f
peritoneale supraombilical, clescoperir'ca sediului perfo-
raţici este uşuratii. îndepi'trtînd cranial fata inferioartl a
Aceasta se execută cu puncte~ separate de
ficatului cu o valvii laii'\. Perforaţia poate' fi înconjurată zorbabile, trecute la nivelul perforaţiei prin
de ţesut scleros sau de infiltraţie eclemaioas(l a pcrc'- peretelui pînii la mucoasă. Pentru a evita s
telui duodenal elin vecin~ttate. cluodenului, axul suturii va fi perpendicular de
In tot acest timp se executii aspiraţia conţinutului cluoclel1al (fig. G-l). Deasupra suturii poate fi
gastric prin soncEi nazogastricrl, pentru a rcaliza golirea o cpiploonoplasiie. .
stomacului. Se va aspira în întregime revărsatul peri-
tone<11.
Urm:ttoarcle atitudini sînt posibile:

}':::, c:·1. --- ~!, ~~;tt;r,l ţ'\l~~·!~':·.l\i\·i ',::ll':'\î~:>'l" ,."\1 1':1'L' l~l'
r".
!":.~ltln. tr(.',,-~\:tt'" pl~in 'l'(\h-'le dUc)dt'nul1..li, pili.) 1:1 !ll1.h'Oa-
s,'\. b. DdpclUl ,1uoeh'nal suturat cu puncte s('parate,
p,~rpcncl;cular fa\ii de axul duoclC'!1ului. c. Epiplo'J11',pLIS'
tie la nivelul suiurii p{'rf(JJ'aţicl.

94
 In cilzul cînd sllturil realizeilză o stel1oz{l duoc1el1ilUi,
se recomand;"l executare,l derivaţiei stomacului prin-
tr-o gastro-enteroanastomoz{l, la care se va adăuga va-
gotomia tronculară.
Drenaj subhepatic Cl! tub de CllICillC ~i clrenajul
"Douglas"-ului prin iosa jliacă dreaptii. SpCllarea CLl-
yittlţii ahdominale eu 8-10 litri ele ser fiziologic cald.

n. EXCI~IA ULCEHULUI,
l'ILOHO-DUODENOl'Li\STIE, VAGOTOMIE
Atunci cînd ulcerul perforat este situat pe faţa an-
terioar;"l a bulbului cluoclellal, se execută o excizie lon-
gitudinală, centratel pc perforaţic, cu excizia marginilor
ci, prclllllgiUi spre stomilc ~j duoden, sC'cţioninclll-se pi-
1,e! (fig. G-2). lIemosiaz,vl la nivelul tran~ei de secţiune
{; "Ll·o-duodenală. Hcfacereil continuiUţii gastro-duode-
Il,de prin sutură cu fire separate (fig. 6-3).
In cursul executării piloroplastici, o atenţie deose-
bită trebuie acordată încl1ielcrii unghiului superior, în-
trucit trecerea firclor elin aIar,; în:mntrLl poate eVCl1-

- Exciziu perforuţiei u!ceroilsc; linia punctat<! mar-

chează' prelungirea în sens longitudinal a secţiunii de la nive-
lul stomacului şi duodenului (gastro-d uocIenotomie); vagotomie
't;<:'1Z', 1roriculară bilateralil.

/::î~i;·
~~ţ;~"
~:~<~~
, ..; .
":\1.,'
.~~.~

.'~.; ':'
;r~~ I /,'

;\,,'.
:~:*i~~: ';.~i,

~I(~;i: 6
.~.;:,If' .

I~.i
,~'ilţ;
'1i'~~'

Î,~
Fig. " 6·3.:.- Excizia
"
perforaţici; piloroplastie. (!. Se va
repera'; cu fire separate extremitatea superioară a cIcfec-
tulull,'gastroduocIenal; aceste fire vor fi menţinute In ten-
~iune·)i··tot' timpul executării suturii gastro-eluocIenale.
li. Sutura gastro-eIuocIenală se va face cu puncte separate,
['U fire.de aţă subţire sau nylon, simetric ele la cele dOUil
c
jIf~.!: . extremităţi. c. PiJoroplastia terminat<!.
,\r~l:,_
~.,

·:.·~r;
.,\~',

7f!-;'
tual leza calca biliilr:1 principale\' Dl' ClU'l',I, 1.1
acest nivel, firele ele suluril vor fi lre('u!c~ tlintlull-
lru în «f ar ,'1 , cu nudul în lumenul clii~l'sliv. ]\('slul
[irelol' de sulur{1 sînt treculc e::dral1lucos ~i înl1\)-
eLite în ;If;l!'[l.
Pentru a evita strîmtoarea anZistomozei ]1\'il1 ])IIIIC'-
tele ele sutur[l, este recomandabil ca îns[1 i ',In'a ~i Îl1llO-
darl'a fin'lor S[I fil.' E\CuU\ mCllţinÎnclll-Sl' în lcn,;iullC
permanent:1 firele ele n'l)!'r la capiHul ele sus .~i dc' j'l:,
(\'l'zi fig. G-:J).
Se asociaz[t vagotomia trunculari\, iar lralilll1cIllul
])('I"itonitei se exe'cu!Zt confurm ('l'lur ml'n\iullitk llLli
sus.
6.2.
ULCERUL SiNGERiND
Diagnosticul c1(~ h('m()r;I!~ic'
cligestivC! sllperioar[1 de origine ulceroa.s[\ poate fi •. 1-
Il1lit, în situaţii diferite, clup:t cum urm,'azi\: ~ U!ce,j,'ul cluuc!enal care produce°
- prin examen clinic, anamnez[l, isturicul sufe-
r-':nţci;
- existenţa ulcerului gastric sau ell10elellal confir-
mată ele examenul raeliologic, înainte de il surveni Jll'-
1110rZlgla;
- examenul rac1iulogic baritat executat ele urgi'llp,
in pIini"I hemoragic', el:t rezultate pOL:itive în GO-7()0f0
din cazuri;
- fibro-gaslroseopia poate preciza sediul ]H'll1llr,1-
giei ~i morfulogia ulcerullli; la ft'! artcriografia sr'1<'('-
ti VZI;
- laparatomia ('xp;()ratorie.
Indicaţia iniervl'nţil'i ehirurgicale 0sle în fllncţir' cir'
abundenţa hemoragic'i, coniinuan',l sîngeri"lri i ';ii de n'-
zultatulll!wi rl'animtlri cor0cte:
a. În caz (lC' Ill'moragie maSi\'i'l se va interveni cir' 111'-
w'nţZl dU)):1 o scm'ttl reilnimarl' L'ICUt<'t în l11l'dilll ('lli-
l'urgical.
u. Intervenţia chirurgical{t de' urgenţ{l este inc1ic;lttl
in cazurile repl'ti\rii llemoragiei in primele ore sau zile.
c. Continuarea sîngertlrii oiJiectÎvati"t prin pn'zeJ1ţ,1
dc' singe I'll~U extl.'riurizat prin sonela ell~ clrenaj ga.s-
tril', impune inlcrv0nţia ele urgl'nţ,,\. A t e 12 ţie: s(JlI(ill
nu,:,()gasii"ică n(' pOate induce în e!'Oare 'În c((:'111 În ('lire
stu/nucIII este plill CIL che(([jllri S((II ÎI! cazurile ciI/el SÎII-
ljCrerrC'u 7l1l1Sil'CI. l;;i urc 8I1r.\·(( III l/il'r'/lll clu()clel/lllui, je/I"I[
reflllx [jltstric.
Intrucît evoluţiil llemol',1giei cligestive cit' origil1l' ul-
ceruas:1 este mult mai imprevizibilG, boln<tvii tn'IJuic' s:t
fie in1.ernaţ.i în serviciile el0 chirurgie 'ii llrm{trili in-
deaproape cll' chirurg .'ii allcstezist-rednimator, prin
toate mijloace!c clinice ~i ele laborator privincl echilillra-
re;1 ]wm()elinamicil.
1n(e['\'('111ia chirurgical[1 arc elrc'pt scop pr~ cl,~ Il Jldl'f<>
]1I'moslaza, im' pe ele alt:1 parte tralaml'ntlll bulii rI('
fonel, aclic:t a lIlcerului. T,ldica ~i tehnica O]JcTdt()ri,'
sînt eli[erenţizltl' în funcţie ele secliul ~i cI(' forma an;ll,,-
mo-patnlogic;'l a ulcerului.
.il. TI,:IINIC;\ lIEMOSTi\ZI':I J)lllECTE,
\'\GOTOMIE, 1'11 ,oIWI '1.:\,<)'1'11>:
111 (',lI.111 Îll (',11'(' Li ('xpl()r,I\'('a <lil'('e[;'1 illll'dlljH'I',I(uri,'
nu sc <!episll',lZ:1 sediul lIlcc'l'ului, se v<t praclieil (1 g,IS-
irotomil' vc'rtic,tirl Înalt:l, la niv(,llil corpului !~a',trie, (.,'
jJl'l"lnile Il ('xplrlran' compJr>ltt illlr;lgaslrici'l')i 1;1 Ili\,(,jlll
CilrdieÎ. In cazul cinel aceasli'l explorare r[llnîJ1r' lll'ga-
96
(' LjLCEHELE Gl\STLUCE PERFORATE
In ulc,'rcle gastricc! jJerforate se jJoa1.c executa exci-
zia ])Zlrţi <tL'1 il ulcer ului, piloroplastie "ii vagotomie; Ex-
['i~ia lIlcl'ru111i gastric se face cu dificultate la niv:elul
111:eii curburi, e[;ltoritii conexiunilor \"1sculare. De aceea,
111 dSl'!1ll'Ill'iI situaţii este ele preferat rezecţia.
.:~t
j). HEZECTli\ Gl\STHICA
Hezl'cţia gastrică în perforaţia ulcerelor duodenale
sali gastrice' hi g,'\se'ite inelicaţia în funcţie de stareii""ge-
nl'raEI CI IJlIlnC\vului, timpul scurs ele la .
LI interventie. In ulcerul perforat, cu hemoragie
ţia ~;astricrl c'sic operaţia ele elecţie.
[i\',\ se va cxc'cuta o incizie în
clejJ:l~il1d eranial pilorul. .:"0"
sîngerare
('stc situat de ouicei pe peretele posterior al duodenu-
lui, cu JistuEl vasculară prin'eroziunea arterei gastro-
cluodenalc, il arterei pilorice sau a arterei panereatico-
dllucll'nall' ,sujJcrioare. Prin duodenotomie longitudinală
.'il' ajunge elirect la nivelul ulceraţiei. ".
Put exista mai multe situaţii:
((. Sîngerarea în jet din fundul ulceraţiei,
poale fi opri ti"I prin pensarea directC! a arterei, datorită
ţl.'sutullii (il' ~;clr'l'oz,"\. Comprima'rea între poiicele şi in-
dexul mîinii stîngi il arLerei gastro-duodenale, permite,
sub aspirilţie cuntinuG, executarea hemostazei prin în-
stliLtre în "X" a uneia sau a două fire de nylOI1 subţire
(dIIIJEI ligalur:t), trecute prin peretele scleros al ulce-
ru:ui (fig. G-'l). ~;;;
In caL:ul CÎnd această sutură ,directă nu poate fiexe-
culată, se va proceda la ligatura arterei gastro-duode-
nitle Iii origille. lIemostaza temporară compresivă, prin-
tr-o comprl'sc't sau meşă care tamponează fundul ulce-
rului, ll'!llreaz[\ disecţia arterei gastro-duoelenale la,ori-
gilll', adică la nivelul marginii inferioare a arterei he-
jJetlicl'. 1\rtera getstro-duodenalăse desprinde din artera
I 1l'jlillic[t în porţiunea ei supraduodel1al[l. Este necesar
s,\ se punC! în evielenţ[t artl.'ra hepatică la nivelul treimii
inferiuare il micului epiploon şi apoi, prin disecţie. din
ap!'Oape în aproape, se va identifica pe marginea ei in-
Jc'rio<lrtl în porţillnea supraduoelcnală, urtera gastro-
d uoclenalC! care coboar[\ între porţiunea fixă şi mobilă
il ci lIoc1enului pe faţa sa posterioar{1. Ligatura arterl'i
!~as(r()-dllOclc'llale va fi plasată la ] cm ele emergenţa ci
din arLera lJepatică, După ligatura artcrci gastro'::duo-
d('ll,tJe, mai puate persista o sîngerare redusă în fifndul .
lIlcerului, provl'DiU\ din anastomozele cu artere din' ar-
L,lda pallcreatico-cluodenală. ln'această situaţie, sutura
dil'l'cLCI cmnplc'mentară la nivelul ulcel'1I1ui.. se impune
(fi,r..:. G-G). ;~(
N LI se CO!1stat{l sîngcrare la' nivelul ulcerului elatoriU\
Illlui cheag CI' acoper[1 fjstula vascular[l. Sîngerarea în
jl't apare uclaL'1 ce se ~terge craterul ulcer05 cu o~pom­
jJl'C's{1. Ocl<tttt ilemostaL:a realizată, piloro-duodenotOmia.
\'<1 fi îJlcllis,'t lransversal cu fire' separate extramuCOase.
S,' va asocia vagotomia troncular,\ sonda nazogastr1că
dc' c11'('llaj :;;i clrenajul subhepatic prin tub de cauciuc,
,'xl('I'i()l'izaL prin conlraincizieJin flancul drept,~pacă
11!('('l"lIl c':;L(~ siiilat pe Iaţa anteriOCil'lt a duodenului~.vu
fi l'xcizat !;ii Sl' va cxc:;uta o~'ţji1oroplastie di:( tip ~~dcl,
['Il vag<ltol1111' tl'onclliara. j\..;~.~: }!;r,
Il. 111 u1cct'l'le gastrice situate în imediata v~~hă­
(dte, El canlil'i, in care condiţiile' gcnerale alebolrljtvu-
, ~ţ~'
 ',o,'"dseul(}l't'"i:
'<1, (;-,1, - Ulcl'!' cluocl~nal cu evoluţie posterioară; fistulii
llc:nlostazi't pl'in îns~lilarca unui fir de l1)!lon
d\''''lllJ!'a ol'ifieiului fislulci; se va plasa () a cloua l:,~alur(\
;;u!J s('(liul Hstulci penlru () hem()slază completă; vngolomia
t)'OIICU!dl"[I; plaga ue' antl'o-duocl<'110L0111ic reperatii la cele
drlllti {\\.Ln'lllittiţi \"a fi :-,uLllrată în Sens tr:lns\'cr~~d cu puncLe
Sl'p<ll'nLC'.

"\

,permit rezccţia,'se va executa gastl'otomia inalti!,

rEm.~rlar'ea exactă a cardici prin introducerea transcsofa-
unui tub Fauchet şi hemosta/.il direct:l prin fire
. Biopsia extemporanee elin marginile ulcerului,
a şi vagotomia tronculilr;\ vur compll'lit opc-
. G-G şi 6-7). "
cazul cînd s,îngerarea este secundar:l unei ulce-
ple gastrice sau duodenalc, sutura directă, va-
şi. piloroduod.~noplastia sînt de preferat rezec-
tdee. ,,;~~i, I-'i!!, (j-0, - Ulccr ţ(nslric sîngcrincl sitUat pc mica curbură,
f~fţ~i : în jllH'diala vccinăta'tc a carcljei; gastrolo1nic inalU'i; punerea
; , t,,~t, l,1
În CVir!Cll\<1 a ulecl'ului cal'c va fi slIlural cu fiJ'(~ separate ele
llylc')Jl lJ'('('uLc în "X"; Vtlg()tOIl1i(~ tl'ol1cular.:\ linia punC~0.Lj
Jll[\n'IJI'iJlil sl'r!illl pililJ'opli\slil'i.

Fin. G-5. -- Vas('lllal'izaţin sl(}]l1aculul; rapoartele

<lrteJ'ci ga.':JLr()~duodl'nalc cu cluodcnul; liga tura ar-
tt~rei se V[t Iace la circa 1 CIl) deasupra lnarginii
supcrioal'c a cluocIcnului,
 Fil/. Ii·? ,,- 1[I'llloslaza dircclii cu 'fire lrecute prl~
nil" cral(;rului unui ulcer gastl"ic sÎngcrÎnd.,
~ţ ,

B. HEZECŢIA G:'\STHICA
Se recomancEI rezecţia
urm[l toarele si tuaţii:
gastric:l pentru lJ('mosLl. t I'il/. C·8. -
,
Ulcel' gC\slric al mieii curbul"Î; timpul de','~11IJ""'"'""<'''''
il micii curl>ul'i cI{'asupra ~i dedesubtul ulcl'rului; micul'
- în ulcer(']e gZlc;trice situate pc mica curbur,-l;
plollil îll{'{lIljlll'ill î"lr-o llle~i\ este tras spre! dreapta; ,vagolo~ _,
- în ulcer'de g:lstricc caloilse, mari; n'zl'("jia va fi "li" ll'oll"lIl,,,',,; lilli" P\llldulă marchează piloroplastia;, ': '1.'
eXl'cutaEI dUP:1 te11nica "în scar,-l" (FaucJl\'t) (v\'zi tt-h- '<', ,~;i.! fţ}j'
ţl~\ r'f o' 'f"
nica);
- în ulcerclc cluodenale complicate ele sLcnoz:1 jJar- OclaL-1 l'liheral[l marea curbură gastrică, excl~ia'i~lcej~~t>
ţial:l piloroc1uodenal:1 cu stomac dilatat. l'ului poate fi condusă prin abord combinat Jntra- şt~i:;
extrag'ls.tr!c. Bit:]J,:;ia e.x~l'mpo~anee este obligatoriei,Pla,.,J:.fr,
C. EXCIZIA ULC:EHULlJI Gi\STI1IC, ga g;lstl'l~a va fI Il1cJ.l!Sa. cu fIn' s.epa~ate eXlram~c.?as~:;'t~,
V"!;tl(0111I(' tl'lllH"ulara, pJJoroplastw (fIg. G-B). : ,'/'<tt1if;" ;",,~~,
VAGOTOMIE,I)ILOIWI)L/\STIE .,' ''''ţJ
J II iI[ccl"l'/e )Josibulbul'c sîngel'înclc se va'.::'e·:X'ecu
Aceast[l tehnic:l constituie () ati(uelinl' ele ('x("('])I)e, dUOt!I'llo1omi,l, hl'Il10SU1Ză directă ·la nivelul ulcerul
întrucît excizia ulcerului poate uneori ridica probleme n'/'ccţic lk cxcluclere cu vagotomie sau '
foarte delicate ele execuţie. trică cu Cllwstoll1oză gastro-duodenală.

Excizia unui ulcer situat la nivelul micii curlluri }\nas(omoza gastro-cluodenală' este
implică eliberarea micii curburi cel puţin ;; ('111 gastric acoperind în întregime defectul
deasupra 'ii dedesubtul ulcerului. Ace<)sUi 111 a- lOl1l0ză ele acoperire a plăgii duodenale)
nevr[l tn'bule f<k\lUI cu mult:] atenl,ic" elin aproape Ln în ulet'reJc postIJlllbare). ,;~',

aproape, cu o hl'mos(az[l minuţioas{l. In cazul unui ul- 111 aCI'str' cazuri, trebuie să fi'il'1' deosebit d
Cl'!" situat pl' faţa posterillar[l a stomacului, va fi ]H'c('- însăilarea firelor ele l1l'mostază'"la nivelul
sar,-l secţiunea ligamentului gastrocolic, eel'a ce permite avînd în vedere rapoartele apropiate CL! C.B.
un aec('s larg la nivelul feţei posterioare il stomacului. luI Wir,sung. "li,;-;'

\~~:.
'!<,'il'

,
t;:J;F.

':~": "

}"
.t :'.

; .
 7.
,;j CHIRURGIA TUMORllOR GASTRiCE MALIGNE
7.1 .
.. , GENERALITA ŢI
",: }tti~~:
tit?' T
~.' raLamc'IlLul chinu'gic,ll ,il
maligne indicat în egnl,\ m{ISUI',\ În adellocar-
şi in ncoplasmele cu alte forme histologiC('
limfoame), .... e rezc'ctiik radicale sau
'"I<"J.,iJ;'-J..",,",~"'" urmăresc:
a stomacului cu tumora 'ci o zontl ele
ică de, 7 lOCAl, proximal!'! sauhi c1is-
(în funcţie de localizarea ncoplasmulu il,
ta căreia, ';în general, exlensia infiltraţiei
peritumorale din perdcJe gasLrie este ab-
~~ '1,
grupelor ganglionarc care primesc
limfatice din tumoră.
tate, radicalitate a chirurgicalil nu corespunde
radicalităţiLoncologice; pe de o parte, pen-
tilţilede :evic1are ale teriloriului limfatic
limitate tehnic chiar prin Î11dodde cele mai
,şi, pe de altă parte, pentru că pol exista mc-
onare sau yiscerale neclcpislaLe prin mi.iloa-
şLparaclinice preoperalorii 'ci nici prin ex-
torie. Crirurgia tumorilor maligne gils-
teaz~l, d1;lp~, datele de analomie a limLlti-
te zonei tum'orale; conexiunile' limfalicl' la
acului şi"dirijarea curenlullii limfalic pc
grupe ganglionare care nu se suprapun date-
(mai ales dacă curentul limfatic este dc-
ul realiz'at de un grujJ gallglional' illY,I-
'·[je"mpr:~slr;],'c') conferă Îns[l chirurgid dc teriloriu
un mare grad 'de relativitaLe. Faptul c[l inLer-
clicale, sînt,' într-o bunii m{lsur[l, intervl'llţii
radical~l, dar paleative elin punct ele vedcre'
este cOl1firm~tşi de rezulLatelc J,I dis[;lll([t, in
~;] 'aJ- Înelep[lrlarea segmC'l1-
ac pc care-este localizat:l Lumora, f,~lr[1 c'vi-
ului ganglionar. EJL. sÎnl inelicate:
vii la care condiţiile gl'l1crale (vîrsUl, boli
nu permit efectuarea und rezccţii radicale,
risc crescut:",
, metastazele:Jci distanţ;'i (hepatice, g;:lIJgliol1ar;'
,terice) fac imposibiJ,\ o rezecţie ele tip radicaL
Ele.au ca scop îndepărtm'ea tumorii, surS;1 c!e pic'r-
c're~)anguill[1 ~i proteică, zon[l .'i(' plic;l !ii reci li cerca
es~rtumorale neoplazice.
Raporturik dintre~' rezecţiik radic'ale ~i palea ti ve,
. şi încadrarea corect;l a unei i Il tervc'n ţii, ('a J'<t-
Icală sau pall'ativ[l, sint dificil de dl'fillil. () l'l'zccţic ele
p 'radical poate să nU includ;''! meL;lslaZl' g,mgliol1are
u'yiscerale cunoscute (metastază hcpalicil, ml'tastaze
gap.glionii rădăcinii,mezenterului) ~i este paleativ{l din
de vedere oncologic; operaţia este în reali late ()
radicalii, cu ţeşut neoplazic rc'stallt cunoscut.
nu înseamnă că indicaţiile intervcnţiilor ra-
dicale,urmează a fi restrînse. Dimpotriv~l, cunoscînd va-
loarea interventiilor care reduc masa tUl11oraL\ 'ii care
:'~/.: ' '
99
cI,lIl jlo'.il)ilitalt' rc'<lct)illlr organismului (imunologice) sii
se' CI1'sfe"l.,!o'lrl' cu mai mult,~l eficienţ[l ~i cunoscînd ,1])01'-
tul jJ(~ can' îl poate avea terapia complexil (iradicre, C'Î-
lo.slaticc, imunoterapie) asupra ţesutului malign restant
~i in special asupra unor forme ca limfoamele, indicaţiile
l'l'/'l'c'\ii!or ek tip radical, chiar în prezenţa de ţesut tu-
ll1(Witl )'('st,lIlt CUllll.Scut 'ii ale rezecţiilor paleative, se
lrlrgesc; obiectivul tratamcntului este fie vindecarea
fli' .j2r.cJu.Dglreacluratei ele vial[l.Aceasta (;te slratru~
lwa intervl'nţiilC;;-extiriSCCOmJ;lexe care asocia;ă la 're-
zel'(ia gastrie[l radical~l sau paleativă, rezccţia metasta-
;:(']or ,tlJllrclabilc (mctaslaze hepatice unice sau multiple'
Îl1lr-llll tc'riLoriu 11l'patic limitat), sau rczceţia unor 01'-
g,ll](' invadate (pancreas, colon).
~ Iilclica\ia tipului ele intervenţie se stabilc~te în ra-
jJOl'l CI] rezultatul ilwcstigaţiilor preopcratorii (clinice ~i
par,lclinÎCe) ~i al datelor obţinute prin explorarea pcr-
(lIWralorie.
TIMI'VL DI'~ EXI'LOHAHE
Timpul de explorare va confirma lcziunea si va prc-
(:I'/'d Întinderca ei la nivelul stomacului, raportul dintre
tlllllOill'eil (fjlSlrjc(1 si organele vc'c'jne' ficat, vezi culti bi
liar,~l, colon, splin(l Jerete abdominal posLcrior 01' iane
rs:noperJoneale (pancreas, aort[l); explorarea continu[l
C'lI examcnul ganglionilor regionali, grupe:c mdrii
~lmd, subjJi]orici, ai micii curburi 'ii cOl'onarieni, ai
Jll'c!iculului llcpatic ~i ili celui splenopancreatic; clup[l
mobilizilrea marelui epiploo]l, a colonului şi a mezocolo-
I1lillli, se vor examina: mczocolonul care pozlte fi in-
V,lll<ll, g,lllglionii elin rrlc![lcina mczcllterului, pl'ritoneul
1)('lvil1 0i, la femeic, ovarele.
J )"illru a preciza raportul cu pancreaslll ;;;i 111ezoco-
[ullul, poa!l' fi necesar[l fie crearca unei brese în micul
c'piploOIl, fiI' crearca unei bre~e în ligamcn'tul gastro-
('olie, fiI' o decolare coloepiploică parţia]{L De menţionat
e[l uneori mobilitatea unei tumori nu exclude o invazie
c'oJ!colllitent{1 a pancreasului care poate devcni relativ
mobil li! bolnavii cu pierderi ponelel'alc importante.
, Ex jllurarea pcro]Jeratorie se poate completa cu exa-
mC'llul extl'l11poran\,u elin ganglionii elin aria rezecabil{l
~illl clill;lfal';) ei (cxl'mplu: ganglionii elin r{lcl[lcina me-
zC'IlU'rlllui); acest examen contribuie c;i la precizarea
cÎmJlului rezeeabil ~i la precizarea tipului de interven-
\ie declu,lt (Cll sau f[lr;''! ţesut neoplazic restant cunos-
C'1I1). l'rin examen exlt'mporancu se pO<lle controla ~i ni-
\'dlll liiliei <il' secţiunc' \'isccraL\; identifical'eL! unei i11-
vilzii neopLlzice la acest nivel impune extensia rezec-
l.il'i spre Il'sut nc'invaclat.
Examl'nul piesei - macro- şi microscopic -- com-
pll'te,lz,~1 informaţiile obţinute intrao}Jerator: absenţa
sau pn'l,cnţa infiltraţiel neoplazice la linia de secţiune
il slomacului sau a esofagului, absenţa sau prezenţa
mcla~tazelor în ganglionii teritoriali extirpaţL Acest
 ~;~
;iJJj'
'~
C'xamen şi pxamenul unor ganglioni (lin gl'L1pl'le lleiJl- V,"I; detd, elco ,'xl,trlplu, la linia :&e secţiune gas;~că
dUSl' în l'l'zecţie, permite o mai COl'ect:1 sLldializill'l' .~i CIJll,'iLll;1 l'Xistl'ni.<l infilll'aţiei neoplazice, reiecţia'âe
încadrarc il rezecţiei În catl'goriile rac1icalil sau palea ti- l':lrll(':ll 'l' îIlC,ldl'l'UZi\ în categoria rezecţiilor '

7.2.
OPERATII RADICALE.
7.2.1.

GASTRECTOMIA RADICALA SUBTOTMA

()pcratia ,11'(' inc1icatie în nI'OpLI,me1c polu1lli rlisl·tl
Uilstric, 1, :a' ." __ le sectiu11l' a stomacului, calT
trebuie Srl rcspecte zona ele securitate ele 7-10 cm J!'O-
:;rIma (c tUIDoră, se plaseaza pe stomac, pct'll1itîncl cleci
COnSl'l'\'arc'a unui bont gastric (fig. 7-1-7-2); în JlCO-
plasl1wlc la carc, pentru ti respccta zona ele securitate,
linia ele secţiune se plaseaz[l pl' csofag, rezl'cţia radical:l
subtolal{l nu m,li este inc1ici\[[\ şi se implltle g:lsln'clo-
mia tota!;) ca intervenţic' rac1icală.
Din punct de vedere oncologic, gastT'('c:l()!11i;t sulJ-
tOtil!:l trehuie S{l cuprindil ~i teritoriul limfatic eIl'l'l'l1t
~i nccesitrl eviclareL1 gallg:ionilo!' ele la niv('lul micii
~ri! ele 18 originea coroanei gastrice si a ganglioJli-

"Jcoplaslll ilnlral; ~:fca curbură n t

I
Fiii. 7':'.. -
IJ pr(,xi lIH1l rl,' unghiul gastric,),deci permite (sub
zeITa V(,l'i h'!\"ii inll'aopl:ratorii) posibilitatea de, a ~ t~
Z('Ci! in zOlla de securit ale, pijstrind pOlul superior
,.'
l!'il': ind'ca\ic de gasll'ectomie subtotală . 1,: '",'

.,~~.~:.: '1"
'}::::l ,- "

,- Lo('alilill'e anlnIIă a neoPl~smului: schema"

gasl"ctlomiei subtotale:'

Fi~/. 7-.'/. -~ Cl'UPl' .~(lt1ţ..:li()n{lt·(' l'ilJT S(' Îndl'J)ilrl('d/;l

în .L!,(lSin'l'tnrnÎ<t sn!)ini,t1C\:
1) C;mt..>;linnii marii curbllrl; 2) gangliollii micii curlJuri;
J) g:I!l.~:li(Jnll pJ!urki; -1) g:tn.t~linnii ,'-'(llJpilt't"l('l; ,'j) g:mgllo-
ll'.! r{'ll"uduoclt'nali. IJa~lll'(lt: g<ln~~lH)nl1 /',1['(' SI' 1nd 1'p;'lr-

n
:~; il "/ ~\; ~ \~~c "ţrU;tng li oI\'tT !~}A'rlL\I;,AlIilJ}it r Il:1Nrl} ;S)fi)g,~~~~f~)~~;l
11gamenLului hepu.to-duodcnal.

100
 -l,;' • ,L' . ,'( -" '
, \ .\ ,

FiU. 7-';. - Inlt'I'CCplan'" \'ascubr(l impUSi! d" ('vi-

darea gilnglionl1ri''t obEgă la g(}sirecioll1ia subioLd;:l,
ehiar d", ă ncoplasmu[ esle .j)rcpiloric, puţin cx-
ti ns 1a stOJnac: ,~,I:,S. = adera gasiro-cpiploică sUn,l;ă;
g.c.d. = ariel'{l gasil'o-('pi ploică el rcapL:-i; p:::: aricra p:-
Jori că; c.:::: ariel'a cnronar;:1.; (',C.t. -=-= aricra cso-cardio-
lub,·ro/,itaril.

l ~ « C <',

, ' ,('", " ,

I
\

ele securitate, linia ele secţiune a stomacului se plasează

Ollarc il llllrli si mi1rii
sI () n];1Cu hiTl ,,- ; iIT"s [(~ ~ i'V(. h iri
cuJ.ocalffifre-ăl'iCopi'asn11 i1l1 Gi IW(,~S i tal(;"l
limita ele securital:C' proximil];\, niv(']111 SC'('-
poate fi deplasaUi cranii11 În lcritoriul \'il-
u la nivelul fornixull1i (g'3strectomie sub-l
(fig. 7-5 şi 7- 6'VJ-'-'-,----:_...,...-_,----,-..,..."........--:::--..
spune deci că gastrectomia subtotală
,te ca-g~âstre-cto la a care, r .Sl .c mc1 zona
Între linia care une')te mIca curbură subcarelial, cu ma~
r~oura,Jîl1eritoriul dintre artc.ril gostroppiploicL
~·'ii cardie SI care cuprinde, în rezccti . ··toriul
1 m a le a mICII cur JUrI, a marIi cllrlmd... JigimwntJll
gaslrOCO!IC, marele Şl micul epiploon.
-~- }\Jwstczla HlcTICata: gelleral:l cu intllbaţie.
- Poziţia pe masa de operaţie: similarC! cu poziţia
]Jl'lllrl1 n'zccţia pentru ulccr.
-- Calca e]c> acres: laparatomia mediană xifo-ombili-
('ilHi. Li1 bolnavii la rare aceasti! cale ele acccs nu cste
~aLis[;lcăL()arc datorit:l conformaţici, ea se ]Jrelunge~te
('allela1 slibombilical, iar cral1ial lateral stîng de apcn-
c1i('elt' xif(liel sali prin rezecţia apendicelui xifoid, dUP:l
IH'cl'siLiţi; de asemenea, se poate mări calca ele acces prin
('Cll11plchl'C'il inciziei vcrticale cu o incizie trans\'crsal{l
Sdll oblil'tl (fig. 7-7).
,-- EXJllm'arca il1Lr,iOjJel'<ltorie stabileste o]Jcrabilita-
tl'il, ni\'1'l111 rl'ZcC'\il'i si valoarea inkrvcnţi.'i (radicaL'I,
"li Silll ftlrtl masii neoplazic{l resbmtă, sau paleativii).
DU]):1 dCduarc'a laparatomiei se poate proccda la ~
tiâcilţiali1ljg:am.elltU>1~t.l..U),lli.ş~lJ§a~m.sor~al~icatului;[co:t'8l
~paW0.i'~YJla.,;4i.A",căil~e~irnia,ticeoo<&l~tomai
~luLI

1. Linia de
a stomacului în
da"t",>rt,nrn subtotală;-"
de s0cţiun,'
In gastrec-
inaltii.
 '\t~~c,,)\.-
(j)
DUP:1 explorarc .'ii decizia ell' oj)erabiliialt', primul în zOlla medic' a colonului tratisv:ers,
timp îl.constituie \M'cola.req C'olWpiolojc\l: .('XPU!l('l.·l'd :Ic m,J1lt'vr,'i cu fllill·fl'ea saLI eLI ·bisturiul fig.
"""Un' aJutor al C'olonuluJ ';il il mardul ('plpl()()!1, 1111\1<11 nÎnd cu manevre ele c1c'colare cU tampon ma
cOIl1IJrl'sl', CII aknţia cuvenită pentru a evita
colonului ~i ah' vaselor coli ce (coli ca medic,
L\ areada Hio!<lIl, vasl'le drepte):
se continuă CLI

ta
nwzoc·olo!lului invadată, e~te:,pref .
l't',) ligamentului gastroeolic săîincltidă şi
tiv;'i: În aCl'ast;"1 si'tLli1ţie, cavitatea retroga
chide aproape de inserţia mez6colonului la
ridal posterior. ])('('olarea coloepiploică ~i
!;d1111'1l1ului gasil"ocolic, mai al~s; dacă ea
foi 1,'.1 su peri O,!rtl '.1 ml'zocolonului '. transvers,
ad'Tl'i colier! nwrlie, vorizează<tehnica
lioll·l

FiU. 7-(), C~l~tl'('l'tf)nli~l .~ubt(it;lltl lnaltă - c()nLr(l]

nld!()!()gl(',

('(ll'('

J:ir,. ,-r. _. L~lp(I]'()t()mi~1 111l\,:Jidlltl şi posilJiliL't\'lk c!('

ltll',L:irp ~Ill' (_'[i:i dc' <llTl''-;.

102
 · de pc colon şi ele pc perelc ~i ;,poi se 1]1- 111 'mi il'. J\slfd s(~ molJi J i/'I'il/'tl pori lonou] care [ormea;:[1
arca spre ligamentul gastrosplcJ1ic, CCl'a ]!1'I'llingin'il stîngil CI cavit:l~ii rL'trugastricC' (fig. 7-12). /
socţil1nea între lişaturj a ligiln1l'l1l111\li sjJle- SI' cOlllinu[1 cu sl'ctiulWil r iilJlwnlului ffilstros J]C'-t{I
l.l!.l:...cit mai apruajJc ( (' p,'diellllll splenic ~i, clupil ~V
_---_I""i' ""'0 ,·,,,,'h,,, ",'" ,., w"i "loi",- d''''I:::;t'~'T''4.~""

---~ :tţ-~r-~ .......

ScJ1l'ma ·deschiderii cavil;\ţii rPlro-

prin decolare C'piploicC' (linia inlrerup-
groasă) şi prin îndep{,rlarea foiţC'i superioare
mezocolonului transvers (linia întrcrup\<\ sub-
" ţire).

FiU· 7-11. - Ligalllra venei gaslro-epiploicc

drepte.

Fi". 7-10. 1 = \'cna

g(l·siro-ep;ploidl. unirea
cu vcn(l colică; 2=for-
111i:lrl~a irunchiultli Trenle-,
eare Sl' deschid" in n'n"
mare me'zl'nleric'l (3);
4 : ,.-. :. pXi(,l1sia elcC'olurli C()-
lO-l'pip!"ice, sprc dreap-
ta pl'ntru inuepărtZlred
pl'J'ilOl1l'ului care for-
111('<17(1. pn:lun.~irC'a
c1rC'<1pt;:-i <l c(l\"itL"'tţii rciro-
g"strice (lini" inlrC'rup-
tii plină); posibilitate;)
ele a lrcce direct dl' h
deco)"l'C'a colo-cpiploic,)
la duoden fe,":, " tra\"
peritoneu]' prelungirii
el rept(; a ccn;i tă ţi i l'C-
tr'o-gasLrjcc (linia Înt:'C-
rupiă alb,)).
 nial în raport cu necesiti'tţile rezccţiei. NiITluL'.cLl.LiL'- Inll'l'vcnl)a se continuă
llid!ji marii cllrJlJIri îll teritoriul ligiJilll'll111JlIi p'ilstro-=- primul rînei ~sc;':'-7~~~~~~~~~l:I.l~~~~~~~;!.'
splenie trebuie apreciat cu gIjĂ.Qvij:încLo distanţ;lJ2reil (mic'lI! C'!JjU]P(IIL cii' il Illarginea stîngă a pl'
mare între ultimul vas splenog~lstric pil.strilt ~i l1ivI'11i1 jlillte jJÎII;"1 la cilJ'c1il'), cÎl mai aproape de ficat
i1'~CţlfL (tlS.cJ1Lj_:i~11C!l1ic;i). -------- --------------- lorlu limfalic del'l'llt) controlînd,. ;;,~@~~~:~
In funcţie ele localizarea si înUnclerea kzilll1ii >;i de în \'I'c!('l'e eil ;lrtcra llC'patică ~
,tarea ganglio!lilor, ,(' poate rel1l1nţa la nwlJilizill'l'iI PI'- g,lstl'ic(' stîngi, poate fi bine reprezentată
ritoneului CZlre fC1rmeZlz[1 prelungirj]e cavil:d,ii retrugil>;- 1);1(';1 (',sil' foarlc' c1l'zvoltatil ~i dc'cise presu
trice; în aeeasUI situaţie, la dreapta se' c1ecolcaz[1 marC'll' lici P,l!'l' impll!'lalltil a sa la vascularizatia fiea
epiploon numai pîn;"l la extremitatea inserţiei pl' cololl fi l'C'spI'C'bUi, clar se r0nunţă la ligatur~ arlerei I,;UU'/.lj\1l\
si se îndreaptil mobilizarea peritoneului spre duodcll Lt ()l'igjnl~.
(vezi figma 7-10) iar la stinga, dUP:1 c1eco];lrc" molJili- -
zarea se înclreaptil spre ligamentul gaslr()spleni(~,
Decolar0i1 coloc'piploicrl si mobilizarea ligamentului
gastrocolic fiind terminate, se obţine o posibilitate de
mobilizare a stomacului car0 este uti][1 pentru rezolv<!-
r0a mai comodel a eyjcEu'ii grllpului subpiloric ~i a Pl'l'-
g:ltirii DT. in prealabil, dac;'l neoplasmul este aClerl'llt la
peritoneul pancreatic, se clisec[l si se rezecil cit' IX' SUPI';)-
faţa glandei.
Epiploo11ul si zona ,mtral;"l a stomacului, fiind 1':1';-
turnat;) crani;i1, se' expuJw grupul ganglionar suhpilllric
~si faţa anterio,lr;"l a pimcl't'Glsuhli ccfalic, se caliEI arte- .
'-V l'a o-astro0 Ji loic[l circa lei care S0 scctiOlwazil cît miii
il Jroa )e ( e ono- , ' 1 artera fastroc1uClllt'lli1J:i (care

I se con t Il1U [1 cu pancrc:atico-( noc ('nil il \ ig. 7-1 :1);', se

iclc'ntific{l marg'inei1 inferioarrl a primei porţiuni a cluo-
cJc'llului si se leagil una sau c10uii ramuri J)(' carc c1uocle-
nul le prim0ste din <lI'tera panereatico-duodenalil (fii';.
7-14), Grupul ganglionar rilmîne ahl'iat ele stomac. Pri-
ma porţiune a duoc1enului este în partea in,f0rioadl-:;i
postc'rioi1l'it liberii sau mai poatc' fi 0liberatil postC'l'iol',
clacil estC' Iwvoie. SI' expun totoc]at;'\ pC' faţa ant0rioar;!
a pa'lc!'ei1su]ui eventualii g;lllglioni situati ele-il IUllgu!
;11'll'I'C'i p;mcTe,lti('(l-clllOc1en,ile (';I)'e pot fi îllclql:lrt;di.
Man0yre10 e1<' mobilizare ,dc' grupului suhpilol'ic' si
a ganglionilor pancrc'i1tico-c1uoelenali sînt mai di fieik,
claci! n.clenopatia este mare (sub forma unui hloC' tllJ11ora!
sau in flamator) si se pot proc1ucf' efracţii sÎJlge)'Înc]e il]('
l;esutlllui panc)'eatic C;lr(' se rezolvă prin tampollam('J1[
Sill1 prin llC'mostazil CII fi)'e el(' at,;'i tre('11tc' eL! ell'lic'ilk\('
prin ţeslIhl] ]Jancrl'atie,

Fig, 7-13. - Identificarea adere! gaslro-epip[oice drepte,

104
 Mf~- p,JLrJ-;" ~kr-~, (9' afr !..". r?a.Y~!e
velul iouledui 1" 1',"'H"l"l l:"l,' 1',,,11>1\,',
IIÎVCl.
"'liHd"""~"'iig,"'gli",,,,,, 1" ,wN
O incizie a foit,ci sUjJerioarc il peritoneului liga-
'TI<'lltului ]H'patocl!1oclcnal, crilllial ele ul1ghiul superior
al duodellu:ui 'ii ;11 ]Jl'ritoj]cnJui, ];ltl'ral ele segmentul
descendent, înelep[u'tarca cranială a serllasei Sccţiollatc
la nivelul jJeeliculului hepatic 'ii mobilizarea cauclală el
primei porţiuni a cluoclenului (fig, 7-Hi), deschide un
cîmp larg care permite <'\'iclarea unor gi1llQliemi \wtG,.-
riori si )()steriori de la nivelul )('c1iculului 1](' )atic si
..
('U

Fi". 7·].1. - Expuncrca cluoclcnului ~i il vaselor cluoell'Jlale,

r':1111uri c1in arlcfLl g<1s1ro-cIuodcnaL'J. ~i din pancreaUc()-clu()-
elenal'''.

, .....:-11.....- - _ .

Tratmea micului
secţiunea ligamentului
gal5trIO,:cle[)atlc aproape de fical,
de . marginea I11cdială il liga-
) 11 }J () l
~, )
mentului hepalo-cluoclenal pini\
la cardie ; liga tura arterci hepa-
tic ingi ,1cccsorii, ramurii din
". artera cOl'onară.
 1

m~tl'gilll'il slI[)l'rit1"r(1 il llilllCTI'ilsullii si ClI c!llocll'l)\ll. Viii si \'I'lli~I), sau sepal'at, in1l'cliat
P~II1C't ele \'Cc!l'l'(' oncologic c\'idill'eil r{mlîlll' îllsi~1 ill- il jJaJlcl'c'i\c;ului,
,

~
ml)ldi~l'
J ~('('tillP('Q (1 !lpr]ePJl JIl i ~:,C' efcctucaZ;l aClllTI, fi ind Lin
imp llC'CeSar )~'ntl'll () mai bUJli~1 mobilizare il stomacu- ales în
lui ,~i tratal'l'C! mi ci i cL1l'buri (fig. {- caz, Ci ~~~~-~~~;i;;i;~~~~'L'~antral sau în
(1''(7f)uic L'lCUL'1 la cllsLmtc"l c]I' pilor CI )roximi1tiv :2,:i~­ incizia;'peritoneului
:l cml. lim[all,~ita l1l'Oj) ilZII',1 J1Cl'l'spC'ctînel cu stl'i('(t'ţc' Cl'l'illic la arcul ('()l'on,u'('i se prelungeşte la el
piiorlll (fig. 7-1B). BOIl(lll c1L1oc]ellal SC' ptlStl'l'ilZil Oil(lll,,,t ,1J'll'J'il hl'Jlittil'i~1 :;;i la stînga, spre}artera
cu () mC'ic"l sali strivit CL! o PC'llSi\ jJilli~1 se c]t'c'iclt' ll1l1c1,,- LII'I'il jJl'rilorll·ului jJU1W în evidenţă ,ar
liultC'il ele l'l'slaJJilire il continlliUlţii cligesti\'I' (l:ilSll'O- ()J'igilll'a truilcilililui cl'liac si aorta, Prin el
cluoc!l'JlaEI sau gilstrll-jl'jullaEI). ClI cluoc!cllul sl'c(,iollilt, dC' la sl'gnll'Jlllll orizontal al arh~rei hepatice
se mai PUiltl' ('Oil(rtl!c1 iJl('i~1 (l clill;~l C'\'ic!ilrC'a gilllgli()llillll' gillei1 ei, ele la luniI unde spleni~aJaQorclează
rl'tl'opilorici. Dadl eluodl'l1ul s-a obstruat prin slri\'iJ'(' sjJl'l' originea ei,!i ele la trunchiul' celiac în
cu lJl'JlSil, inainte ciI' SU1Ur[I, SI' l'xcizeazCI ţl'Slltul strivit. tlilL't, SI' molJilizl'il.dl ţl'slitul conjunctiv cu
Prin mobilizan'<l slomacului, lTilnial, se I'XjlUlll' milr- SJll'l' origilll',1 l'oJ'orlarei, care rămîne ultima
gilll'a supl'rioiH'i~1 a PilllITCi1S11llli~i origilleil vilselor 1'0-
ronarl' ilCllIJl't'itc tic jJl'ritonl'U ~i ele grupul gilllglillllill'
(fig. 7-1!1). Pl'lllru meli multCt siguranţEI în lrillan'il C(J-
l'UillWi .~i eviclal'eil ganglionan'i, se illcizeazrl )Jl'l'itoJll'ul
sliprapancreatic, la nivelul arcului fCH'mat elI' arlera l'()-
r()nari~l, se mobilizeaz[1 cu d,I'liC'alC',ţ(' peritollC'ul .-:;i gilll@
glionii spre mica eurbur[t si SI' elescop(,l'i, J)('Ujntllll ('() ({)
l'ollarial1 (,ill'l' se 11'ag{1 ,ii se seqioll('azrl în illoc (artere

F'ig. ,-17. - ,<....;l'('\ill!;l'~l dtl()dl'llUlui pel1tru r,~lstllnlit­

I'l'cl ,",L()ill;lC'ullli )i l'\.]"lUll('JTlI ]Jl'dj('utuII1Î ('OI"O]I:l!'
':<1oll'ic.
'urată de grupul ganglionar şi care se lcagCI ~i s('c-
ă. Evidarca din zona trunclliului C'eliac poatl' ri
in. mai multă lumină şi dU])CI secţiunea prcalahil;'1
Se poate vorbi de evi dare ([;ICCI aceastCI ma-
- Radiografie gas\ridl: ncop]asm <1n\ra] "lI
duodcnului ~i imagillc psclldo-clivcrliclI]dl'r,
(lil1lfo111).
lasă descoperite aOt'ta, truncil i ul cc'l iac ~i ramuri [1'
din punct ele ve ele re oncologie, ele cele mai multe
îne ÎnS:1 incomplet:\'
n mobilizarea stomacului în sens cdl1clal. SI' ex-
partea c:ranială a micii curburi. Dacii lobl1[ stîng al
lui, pl"l:'a fix, se opune evicknţil'rii /'()]ll'i e;lrcliak,
ţioneazil ligamentul triunghiular slÎng dc.'i-
un cimp mai larg (fig. 7-20-7-21).
,1l1Cvr{1 este u~oar:l, mini Ilon a
pînă la cardia. Se mobili/.Cildl eeluda[ pcdic:u-
ai cu ganglionii supcriori din grupul ll1:cii
i pe care îl conţine ~i, secţioilînclll-se înir\' ligd-
la. suprafaţa :}nterioarCI ~i posterioarCI a micii
~ 1':X))llllC'r'ca p,'dictllu!tlj ('()]'()!)')!"jill)
P;!Ill'!'l'j1ljc şi j]){'jzj') j2f'!'i l ll!!!'JlI'li.
curburi, vase g;lsiriec cu OrJgll1l',1 în aril'ra cSII-c,ll'dio-
tulwro/.itar;"i, se c!eIlU([eaZrl mica curblll',', jJe :l-·] (·m. In
a('('~l moci s-a obţinut molJili/.an'a ganglionilor ':ci C'libe-
rell'l'a unui segmpnt al micii curbllri, apt pentru il fi llti-
lizal la sutll)'{\, TOill:1 manevra cit' cksjJuierc CI jJOl'ţiullii
superioare a micii clIrbllri cere atenţie, pentru eri Il ll'-
/.iul1C il slomaeului, la acesl nivcl, j)oaic impune o clc-
plasan' inulilil ~i nt'cloriirl a rezccţiei spre esofag.
Pentrll rl'/.('cţia înaltii, ca 'li pentru timpul ele resta-
bilire a continuili'lţii, este necl'sarii o bunii mobili/.are
a stomacului. Acesta însă mai pOJte fi fixat de unelc
aderenţc' ale feţei posterioarc" unele yasculare sau chiar
cii' vasek gastrice posil'rioare (cu origine în vasele sple-
11 ice) can' irebuie n'/.olvate. Dac:I rezecj.ia estc foar!c
, dUî, secţiunea r:lsfrîngerii peritoncalc gastro-parietalc
r' la nivelul fornixullli, devine necesari\'
A în funcţie ele posibilităţi, se restabileşte continui": /
(1 tatea digestivă prin anastomoză gastro-duodenală SGll
, gastro-jejunală! Tl'hnica nu diferă în principiu de teh-
nica folosiUi în rezecţiile pentru u1c:1T (vc;ziu\'ariantC').
Il Dacii se opiniaz{l pentru o derivaţic gastrojeju-
{na]{l, închiderea bClJllului cluoc1cJlI:II trebuie făcut:1 Cli
dl'osebiiă grijă pentru Cii, spre deosebire de ulcerul
c1uoc!enal deşi sutura se face pe un ţesut apilrent n('-
moclifici1t, clesunirea bontului estc o complicaţie pos:-
bi ItI. '1\,11I1i('<1 ele Închic1l'!'I' nu in'buie ~ub:lpr('C'hUI.
La l1l'll]Jla/.icii c]enutriţi, introducere'a unei sonde
IHS()-g<tsiro-jejunale (în "Jnsa cfcrentă) sau în D J (in
raport cu tipul de C1l1ilstumoz[I), pentru aliml'ntaţie di-
gestiv{l jJClstoperaturie, este uliJ:l.
- Drenajul este ohligatori u. Zona mare de deco-
lare, /.011a mare ele deschidere ele canale limfatice,
existenţq factorului septic comun în neoplasmul gastl'ic:
~i în teritoriul limfatic eferent, impune clrenajul: h
,I('('sleil se mili ,lClaug[1 ~i riscul clL'sll11irii suturilor c1i-
~l!]l!
107
 A, ExLensia proximală a re:zecţiei gastrice
ţia subtota]{t lnaltă), In ge:neral;' în rczecţia
subtotaUt pe~ntru ne:oplasmul antral, nivelul
gastrice: se limitează la nivelul.::mai:li curburi
in [C'rioar[t a ligamentllilli gastrosplenic, care
rează prin ligatura şi secţiunew;vaselor
stîngi ~i a unuia sau două din vasele scurte,
craniali:'t a nivdului de rezecţie~~poate fi
unde forme ele neoplasme locali'ZaJe pc marea
(sau localizate pc mica curbură;~â.ar cu infilt
ţL'lor stomacului spre marea CUI"bură), sau în
ml'le loeil1izate pc feţele stomacului şi care -~--~"..,'-,"
tl'area unui segment proximal di:i:;stomac; zon
('tlriLttc fiinel asiguraW nu imPtill';,deci, gast
l()lill[l.'~~I,), :
He'ze'cţia subtotală în altă are(;particularită ţE
c1ente ele anatomia polullli superIor gastric, a f
lui. Polul s\lperior gastric şi fornlxul este
ex traperitoneal datorită seroaser),iisceroale care,
frîngerea pc diafragm de pe faţâ'; anterioară
parte şi de pc faţa posterioară pe>de altă part
erankt1:\ a cavit[tţii l'etrogastrice);lasă un
tric nC'ilcoperit ele seroas{t, aplicaf,,:,pe peretele
nal care se extinde ele la marginea stîngă a es
pînă In peelicl1lul splenic şi ligamentul
In acest spaţiu gastro-frC'nic, se' formfQză
fibroase care-i cOllferit s element
:,;;.;......................-:p e ri ton eu r.:::.i;;;;:-'":'......=~;.;:;...~

Vascularizatia
ll'ie~i il fornix'ului este nsigu
epiploonul gastrosplcnic dintre care'
7-:!(.I. - l\~lltl"Ll ltlrgin'H dllllHliui, li,~dnH~nlLIl corOlldr distribuie fet:C'i jloslerioitrc a fornixului (prima
a Jo-.;t sccţi()I1<:1i; expunen'd lnicii cllrDuri sub (,~lrclial,
pl'O\:imnIă, numită ~i eso-gastro-tuberozitnră, îşi
li!.:~~ltl1ra vaselor esu-l'Hrcli()tulJf't'()zit<lJ'l~ -:;1 a rarllurllo!' g<F,tricc
pL'n~~'u Inobllizurca grupului g~)n.;.dionat' )i pentru (h\~;llj;i]'e<l ginea în al'teJ'a polar[t superioară:: a splinei sau
rnicii clll"buri sub cdnlial, n(,(,l\~<'ll·t-t suluriloL te]'a splenic,-t); o ramul'fl. elin, artera eliafra.'(lu'''Hca
stîngiI. se distribuie la fornix în apropierea
111111',) {'ardii! U\ a arterei eso-cardib':tuberozi
gestive la un neoplazie, Drenajul lojei subhcpatice, al
bon t\llui cluoclenal şi al spaţiull1i sl1prame:zocolic ~i pre- murit clin~trtera eUilfragmdLic{t dreaptă care
pancre8LÎC' s\nt prec,tuţii utile, buie regiunii cordiale ~i, inconstanf,' artera
posterioară (ram ma el in artera 'splenică)" V
nixului !îi ale regiunii carcliale ;:a1.(anastomoze "
sele C'sofagului (fig, 7-22), ':~,;
Pentru CI realiza o rezecţie g'âstric[t sub total
care se extincle eventual pînă la "fornix (uneori
treaz;) în stomac "un guler" de 2',":,'3 cm), trebl
seama ele posibilitatea vasclllariiării bontului
~ "i.( .~' "
pastrat, 'l:;ţ'l"
D:w[t la ligatttl"a artcl'0Î l'oron',i"rc'şi a eso-c
}J('l'tlZiUlre'i se' asoriaz{) fie liWtturil pec1iculului
fie' serţiune<l total;t a ligamentului splenogastr
tul gast1'Îc t d arterC'le

In gastl'ectomia subtotalfl înaltă, controlul

riz<lţiei stomacului restant estC' obligator şi
vasculrtrizaţid impune fie o deplasare proxi
ze'cţiei pîn{t într-un teritoriu gastric bine val)
fie gastrectomit' total;1, :".
TI) funcţie de' topografia lC'ziunii ~i
tomi('e omintite, gastrectomia subtotal{t
l'ealiza tehnic sub mai multe forme:
-- InllC'p;trLn"ea splinei poate';:fi necesară
tive OJlcologice; acest timp se continuă după
FiU, 7-l1, - Hl'jll'ezculal'l'it S('l!l'lllalicJ a pC'tlicuJilol' sCl'ţio­
rea coloepiploidt la nivelul unghiului stîng; se în
!laţi. tcază caudal colonul şi mez9colonul, se luxează

108
 Fig. 7-22. - \/dscu~arizZ1ţiCl
pol ului proximal gasl!'ic:
1) arlcra gasI riett ; 2) a1'-
tera sjJlcnictl; ;/) l'SD-
eardio-tubr'l'n/.i t.1.r{l; 4) :trt ('1',(
cljarr;l):~l1lal;c{1 jnfl'rjo~lrt\
,[;,1 ::;i ramur,:t Ci
5) cliafl'agm:tUc{J.
t~\ ramura
6) arkra
7) artern
8) :trlcra
dreaptă; 9) artera gastro-cpi-
ploicrl stîng"tl: 10) 31'1('r.:1 snl('-
no-gnst1'icrt; 11) nrtern gasl rie,',!
posLerioar;'i.

S111tli ~i mobilizarea curpCJreo-ral.ldal:\ clUP:~l incizia ]Jc'-

ritoneului parietal, la nivelul marginilor sale s1.1pcri-
1:~~'
Clar[, şi inferioară, Cu accastfl manevr{, se deschide' PO-
se-continuă incizia răsfrîngerii peritoncale splello- sibilitate'CI cvidCn'ii g:m,[::(liollilOl' p;mcl'etko-splcniei
(fig, 7-23), păstrîndu-se poslcrior lig:lI11cntul (vl'zi fig, 7-2:1) Cii a p:'IIlC're:til'ctomici ('orporcoC'illlclalc,
aticosplenic şi' al cozii pancreasului, 6mtîncl cl,ld, ca este impusCl elL' invazia l1cop:Qzid, a cozii pa11-
de decolare al acestor formatiuni; dacă nu se cTeasu111i.
corect în spaţiul de decolare, se produc le- Dacă din considerente ollcologice nu este nccesar;,
e pancreasului sau, pe un p1;111 mai profund, ÎndejJ[u'tareil splinei, se degajează marca curbură prin
ale suprarenalei stîngi. Se' contiml~i ('U incizia SlT\iunea totC\lă a ligamentului gastrosplcnic sau se piis-
ui parietal 'spre polul superior al splinl'i ~i treaz[, numai vaselc gastrosplenice proximale, Mancvra
la nivelul fornixului, la l'[,sfrîngel'ea jJl'ritu-
şi în zona extl'aperit()neal[, a sto-
. seeţionîncl ligamentul spleJlo-ll'enic care se
cu ligamentul gastro-freJlie, Luxînd splina
mediană, se expune pecliculul splenic care se
, splina cu ligamentul gastro-splC'nic vor ra-
dente de stomac şi vor c~iclea o ch,Ui eLI piesa
tomia totală).
de mobilizare a splinei ~i a cozii jJ;\Ilcre<1-
ite o decolare spre linia mecliall[' a pancrco:t-'
,~-

109
I1U esll' lipsit:l ele riscuri, mai iI!('.' LI nivelul \'ilsl'!or
prllxim':l:e gastrospll'nicl' ('<lre sînt sCl1rtl' ~i ean' Se'
pot (lilacer:! S<lU smulge din peclic:ulul spll'nic, Pentru
fo]()sirc'<l şi mobilizarea bontului, în vedl'rea <ln<lstomo-
zei, poatc fi ]1CCC"'1',-\ sl'cţillnc'a r:lsfringerii lX'ritonl',\l~'
pe faţa poslc'l'io<ll':\ ',\ stomacului Pl' diafr,1gm şi evell-
luaI şi a ligamel1tl']()!' fJ'el1o-gaslril'c, lYlrţial sau în to-
lai i ii 1: ','.
Daci'l I1U este IH'ceSarrl înclt'prlt'larc'a splinei, elin ('011-
siclerente oncologice, elar da6l splenectomia se im-
pune tactic Iplag,'[ a splinei în cursul manevrl'lOJ', n('-
C'l'sitotC'a ele a mobiliza fornixlll) se poate ]'(':'llrgl' la
!ilJIClwC'tomie în hil IGayriliu); ace.st procedeu păstre,lzCl ,.cazu
pellJlJ-I fomix \'(1sele scurte proximole, _,Mobilizarea , lIră"şi
drenajul
fornixului elin ligamc'lltul g,ls!]'()frenic, dac:\ ('Stl' llC'- avînd în vec!ere cfl poziţia gurii poate fi m>3i
('('s'lr,\ nu va periclita vilscularizilţia stom'lclllui. zonta][\ ~i evaCUarea stomacului 'se'poate face
DaC:l mi se impune SplC'lH'clomia din mutive on,- C:1l1SZt aferentă. ~'A:"~
cologice, pClstrarc'i1 splinei pl'l'zinl;-l aVo:1l1lajlll asiguJ':l- ]Jad\ clerivaţia Bl'aun este situată pe anSG
rji \'il,cularizilţiei gastricl" numai c1acrl se pClstJ'eilzCl o în poziţie cranială faţi\ de unghiul du
parte din ligamentul ,gastro-spll'nic, Din a:te punctl' mai pot apare clificulti\ţi în " "
ele \'l'dl'J'e, .splelll':tomia pl'ezint[\ m-'Jntajl': clesd\ie1t'- duodena] (fig, 7-2-1), De aceea;
rea mai larg{l a cîmpului operator, se c'vil{\ risc\l] UJ11'i va fi a;l'asă numai în fun
Iezi uni ele splillrl ~i a lIlH'i splr'rwC'!umii precipitatc' S<llI
Cd1'e survinl' într-ull timp cllinlJ',gieal n'epotrivit (clllp;-1
!ermimlrc'a anostomozei); permitl' un dremlj mai di-
clent al lojcj splenice,
în pri:lcipiu, în gastrectomia .sllbtotalrl înaltCl, c11'- valabilă în general
va c.culi\l'izarea stomacului la ni\'l'!lll marii l'urhuri ;;
'J furnixului trebuie S[l se limill'Zl' la neccsit{lţill' .
zecţiei şi pc cît posibil trebuit' c\'itat{\ mobiliza1'l'il fu,'
t anastomozele jeJunale înalte (cu stomac, esofag
în conti:lUitatc sau în Y), '
Dacă ansa şi mezaul nu ajung fără tracţiune
nixului prin elib('rare şi cleei c1cvasclllarizare pentru il mac (subtotaE\ înaltă, mezau scurt), se poate
"aduce' În p;agC\" bontul gastric şi a obţine cOlldiţii mai la clouă manevre: ';"," .
c01l1ode dc' l'l',tliz:lre <l allastomOz('j, il) secl,ionarea peritoneului la răsfrÎngerea "LU.e",,,w,'·
J], In rezl'cţia subtota][l esle posibil[1 ]'C'sUlbilil'l'd ler - jJere'tl' abdominal posterior"" pe faţa
tranzitull1i prin a'1astomoz[l gi:s[ro-c!\llIcll'llal;\ sali ()~Il'C\ a mezentc'l'ului după răsturnarea sa
gastro-,jejullaEl tr,1I1smez()colici\ pllsl('l'icoJr;\; IlU se d('c- mobilizarea posterioară a rădăcinii mezen
tUl:'C1ZC\ înS[l, c!ac[l realizarea lur întîmpinfl c!ificu!t[lţi. decolare (3-[ cm);
Anastomoza gastro-c!uoc!cn'Jlfl în te" , , ',,, I U a) secţiunea unuia sau a doi stîlpi vasculari
mai ales a o n aVll neoplazici iar mentinerea el il'('('- S('i jejunale mlJbiliz'3te pentru anastomoză; d
!~ oonce <l gurll de zma.stomo',a gastro-jl'jun,tll' ~i fi- ,11 ab ilrl verificare a circulaţiei prin, pensarea
xare>:! bre~l'i mez lcoliee la nivellil stomacu!\l1 )oa!e [1 talr\, In general, trecerea ansei transmezocolic
el' ' , a, p:'e('ar[l sau c1l'fl'C'lIlOi\SCl mai all's la I'l'Zl'('" , IlllJbilizarea mai comodil a ansei:, (drum mai s
SU) 'ua l' li e, Se re:curge fie la anastomoză prc('olic[\, vl'zi ~i go:tstrl'clomia t o t a l f l ) , '
ie la mobilizarea ansei jejulloJle transmezocolic şi fi~ Dadl ansa în continuitate nu·.'.se mobilizC'il
xarea anastomozei supramezocolil", traC'ţ.i LtIll', se poate re211rge la 'anastomoză

\,- Fig, 7-24, - a):'Deriva\ia

flilili În poziţie proximală ŞI,
cldt'duousi1 Il duodenulul; b)
a l'ul'cctll se situează distal de
duodeno-jejunal.
 ~~~:

~:
'~f~.~
€.: transili'i'~ocolică
(vezi gastrectomia lolaJ[\) ~i la ,\I1,\~ to-
"moză 'gastro-jcjunală l'3tero-1all'ran\.
. i\1teformc elc restabilirc a lramjlului e1l inlcrj)o-
gastro~duodcnală de jejun sau colon au fost ima-
~" executate dar nu s-au mentinut în praclil-:I.
C) sia rcz~cţieişi la alle orgmle poate fi Jll'-
raport cu invazia neoplazie;\ (gaslredomi f '
li\rgi tă)::
. ia colonului transvers se asociazr\ o coledo-
ie segmentară (fig. 7-25). Dac{\ este invadat nwzoc()-
uI/m'ai multe soluţii sînt posibile. Cînd invazia nu
vase colice se poate rCZC'Cil zOlla avasc1l1al'{\
Dacă ,invazia se sit\lI',IZ:\ în zOlla va-

-)]',.',1 0 '

",
Gostrectomie'; subtotală cxtin sii:
rezecţie gastr.o7colică.

:~\,
;:}~f:
,:,~.,

:~~
. :~!<-~~~

;,:~~~:
/~i;
.\:;;~
medii, se 'po'ate încerca degi\jarea lor, Ulle-
de fopt inCluse în ţesut inflamator şi 11\1
t lucru nu este posibil, se incliC[\ secţiunc\
LI origine, şi comlJktarea cu o co1cclomic,
colieă devine dubioas;\.
a continyiiăţii coli ce şi închiderea ml'ZlJ-
impune,~8; derivaţie gastro-jejunaL\ prc-
, uneori est~:posibilă folosirea breşci ]Jen t.ru
transmezocolic care nu trebuie îns[\ urm,\-
'~"!\.~.!"'U.UCl securi tă ţifj,suturilor.
neoplazică:;~d:\ pancreasului în zona cdalic:il,
rezecţia "care ar trebui completat[\ cu ()
atectom,ie. Invazia zonei corporeo-cau-
o exereză"~pancreatid[ cauc1aE\ sau corp()-
Il mobilizîndu-se uşor dup[1 mO!Jili·
" eventual şi îndepărta n'a clistaE\ il unghiu-
jejunal. ,~ " ghiului stîng, oferit lumină şi comoditate de lucru. Ee_-
lobului stîng al ficCliullli, sau melast']zC'lr-,
U"'''~lJ,HCli ales) în lobul stîng, permit asocierea unei
patectomii partiale tipice sau atip1C'l'.
Df7Avînd în ~ec1ere."dificultăţile execuţiei unei gas-
subtol.'Jle şi mai ales ale rczecţiei gastrice
înalte, eare sînt mai mari la bolnavii graşi,
. diafragmatică in altă, esofag scurt şi pol SII-
ic, mLllt ascensionat, c:dea ele acces prin 1<1-
te necesita o l[trgin~ care se IJIl;dc obţine
tO!l1ie,toracolo!l1ic' (vf'zi v<lri;ll1kll' g;l'-
l.otall').
111
nll'c1io-gast.rice şi ale marii 'Irbl1ri la care (pl'nt.rll a
rcspec a zona ce securilote de 7-10 cm ele la margi-
nea sl1perioari[ a iumorii), linia ele secţiune a siuma-
cului e1cp[\şcşte earclia şi cleei nu mai poaie fi p[lstrat
peret.e gastric. Este indicali\ ~i în neoplasmcle ele for-
nix. NLt esle indicatiI ca rezec,le radical:[ în lleoplasmelc
care invadeaz{! careli reoiunile subcardiale (fig.
I -2(j, 1- -2U).
Inlerven\ia se desf~\şoarCl ca în gastredomia subto-
lal[\ raelica];\; pGrticulariE\ţilc apar la mobilizarea polu-
lui superior şi a esoIagului şi la mudul ele restabili re
a Irill1zilului digestiv.
La nivelul pol ului superior iJClsiric. Dup:\ eliberarea
micului cpiploon pînă la cardia şi tratarea pediculu-
lui corol1Grian, se incizează peritoneul de la nivelul e50-
J,l,~lIlui şi se decolcadl cranial. Mobilizarea lobului
stîng prin secţiunea (şi hemostază) ligamentului triun-
CUl1oasterea. i sectiu11ea va<iului anterior conferă un
grad ci,' lilwrbtp la manevrare. e recunoaşte car ia
Şlpilierlll cliafragmatic şi "manevra de ligatură şi secţi­
IlIll' a peclicull.l1ui micii curburi se deplasc':lză pe eso-
Jag, la aproximativ 2 cm de cardia (g"Q,ciiunca şi liga-
tura vaselor cardio-esoIagiene). Eliberarea esofaguIUl
Pr~ \'er5a11l111 drept permite ŞI secţlltnea comodC! G vagu-
lUI j)lJsl('\,iol' (fig. 7-2~)).
- J'l'nlru eliberarea carcliei esle JlC'Cl'SarC\ şi intercep.-
lah'a ramurilor rardialc elin arlera eliafr~lgmat.i("-l.l
clreapL:\.
lYLtrea cllriJur;\ ~i fornixlIl se elegajcazt\ o daUI cu mo-
bilizarea splinei şi înelep{\rtarea ei (vezi gastrectomi;J
suIJlutalC\ radicale!). Eliberarea fornixului elin ligamen-
tul gastro-frenic impune o hemostaz[! -ingrijit:) (fig.
7-:lO). InclepăI:tarea splinei nu este obligatorie (cu ex-
cepţio neoplasmului fornixului, a marii curburi sau CI
fe\e'lor) (fig. 7-31), dar corespunde principiilor oncolo-
gicl' ele radicalitate, evi tii lraunwtismole sale ~i sple-
 1'Î(/ ';·?Ii. '- Neoplasm aL;micii eurburi
11J1,:iliul gastric
şi schema gas\rectlltll
.. ..;'Z1".

'S~~
"O' ."r
i,~~ r-~. .

11l'clomiil În cO~llli\ii milÎ pui,in sislC'l11iltizate tl'hnic ,')i

permite un drelldj mai bun,
Degajarca fornixului conduce la margineil stingii
(i esofaglllui; se recun()a~te cill'clia ~i la aproximativ
2 cm ele cardie so sccţionc'clz[1 între ligatllr;1 ţl'sutU]
periesofagian. Tratarea (izolarea, ligatura ~i secţiullt':l)
ţl'sutului po)"iesofagian trebllie Lkut:l craniul ele
joncţiunea esofag;oJl1i''t, pentru a lăsa pc piesi\ ganglion ii
jl]xtacardialii ~i, cu mare atenţie, pentru a ('vila ll'-
zi un i ale peretelui esofagii1l1; astfel se obţine, pen tru
\'ii tuarea sutur[l, perete esofagian degajat de ţesul Ll-
riIe încunjurătoore care stînjenesc execuţia sutllrii, "
Dac;1 esofagul abdominal esto scurt, el se mai 1'6.• e
mobiliza elin orificiul csofagian, clegajînclu-sl', blind, tiI'
i,l'c;utul jJl'ric,c;()[,1gian ~i ele nWl11brana esofreni('i~\.
Rcstuoilirca conti1Luitc/ţii digcstivc se poate f;we ;:1
diferite moc;olităţi:
Mi1i comun;"l ~i pontc ~i mni c;igllr;"l eslL' \eso-jejuno-t
~t0):l1iaJ~x:rnin.o.71ateJ::alăJ Se l"epC'rc,lz[1 ungh i ul duodl'no-
jejuna], se d('sf:I~()ar;'t jejul1ul şi s(' alege pentru anaslo-
muz;'1 un ,segment de ans[1 (in jJoziţie prt'('oli('i-I Silll
transl1wzllclllicFl) care trebuie' SCI ÎJ1(1eplin~i.lrmtl­
toarl'le conditii:
~ i\nsa ~i mezenterul ci trebuie S[l ajl1l1r~rl la Ll\il
poStCrioarCI a esofagului Elr;l tracţiune, traqilll1l':1 (':;('1'-

Fig. 7-28. - Teritoriul vascular interceptat în

gastreclomia totaEi.
 FiU. 7-29. - lncizia pCI"ilol1cului la ni\'clul CSD-
fagului ~i 1'l~('un()(1.,:>tcn'{l ner\'il()[' \'<1,l_;i; linii! în-
trerupL.'i jnclie(l lillia de !-,ccţiunc a c]iafragn1l1ltli
la nivelul Ilialusului esofagi"l1; pentru expune-
I't'Cl !11<ll e!aru a r'(',~illJlii, lh;all1('nlul C()j'(m,u'
slî!l,~ (l J'o:-.l SI'('ţi(;n<lt.

citat:l fie elc intestin, fie ele mezentcr, periclitează în

egillfl mflsur{l securitatea anastomozei.
@I Sil fie suficient ele lungă pentru a permite o ele-
rivill,ie BrlJ\lll la distanţ;l mare ele esofag, într-un punct
cI('cliv J,lţil elI' unghiul cluodeno-jejunal, pentru el evita
refluxul "]calin în esofag; în medic, segmentul de ana-
stomllz{l se plasează la o clistantă ele 30-GO cm ele un-
ghiul eluocleno-jejllnal.
Odat;l segmentul de anastomoză ales, mobilizot
lransmezocolic sau precolic, cu stomacul eliberat, re-
('linat pc torace, ~i faţa posterioar{l a esofagului expu~ă

.;:~~:.,

~~I
Fig. ,,7,:30. -' Expunerea pentru secţionare a lil(<lIl1011tlllui
'''rf~' gastrofrenic.
15 - Chlrurgla stomacului
,"1p.:· 113
,.';
,!/~
"'.'
 FiU. 7-] 1, - Gastrectomia totală'
\()mie impusă de' localizarea
(indicaţie ollcologică),
, ' . "7"

"_"}Ă'"

,~
,:~{~f
.~~~~t'
;',>'-.•

','

o .~~,:~ ••

~K
fagian la ci istan FI ele sl'eţi nnek:'esofaglllui,
tru suturil perete fflră ţesuturf'adiacente stînJ"',U~W'~i
Se trece primul fir lotal la)t'extremitatea
<Jnilstomozei înC:lrcîncl pe acr,'"musclllară şi ,"
('U;!S,"1 esofagian,"1 elin plin (0,5cm) şi foarte
\încl" mtlcO"sa şi (lPoi abundEfnt din sero-mu
SUIJmllCOaSa jL'junalrl (0,5 cm)(fşi puţin din
.~

(făr[l tracţiune! !), se trec fire subţiri l1erezorbabile prin

sero-musculara unsei, aproape de marginea mezenleru·
lui şi prin musculara peretelui posterior esofagian,
aproximativ la 1,5 cm de linia viitoarei se<.:ţiuni a csu-
fagului; 4-5 fire sînt suficiente ~i strîngerea lor V;l
aduce ansa rctroesofagion, <.:onstituind tin strat poste-
rior, echivalentul unui strat sero-muscular în chirur-
gia intestinului (fig. 7-:l2).
Se deschide ansa în dreptul esofagului, ţinînd sea-
ma ele două amănunte:
a) Deschiderea nu se face pc murginea antimczo-
stenic,"l ci pe versantul posterior, la 0,5-1 cm ele stra-
tul posterior,
b) Deschidl're;l trebuie Sil fie bine calibrată în r;l-
port cu dimensiunile esofagului; o deschidere neaclap-
ut:l poa~e duce LI insuricienla eL<lIl~dtate ,1 s'.llurii S;IU
la îngustarea gurii, Dou[l pellse de coprostaz;"l pc <Ins l
alerL'nt:1 ~i l'll'renUI, ;lplicate în,tinle de deschidl'J'(':l
ansei, protejl'iCz,"1 zona de secreţiile digestive.
Pe stomac, spre polul superior, se aplicCt o pL'llS~\
de coprostaz:t pentru a evita inundarea cîmpului C\I
conţinut gastric ~i se secţioneaz:t peretde pusterior ;ll
l'solagului, Elrel aplicarea unC'Î pense proximalc, 1'", .
tl'lc esufagian se re'trad;"l, dar dd(,~"l s-a l'l'SJlI'c-l:l' ~,
~lmil1LiVI (I,S cm c1istal de primul strat al sutmii) LI-
mine material suficient pentru SUlllrCl, J);IC;\ l'suL!,c;lll
olxlominal este lung, se poate deschide pe luatel Lir-
cumkrinţa şi înEltura piesa gastric:l, riscul de rl'trac-
tic in l'leduarl'a suturii fiind redus, J'l'Jltl'U ;1 slrlpîni
;·ctracţia, dup;l efectuarea primului strat posterior (5\'-
ro-muscular) se poate deschide L'sLlfa;;ul Întîi dJlll'rillr,
ia:' 1(\ l'xtremit;"lţile dl'sel1iclerii se trec jJ"in jJl'f'l'ld,'
I'S()f~I;;'ia:l f;re ca pentru punele cii' sutu/',\ eL\!' ÎI1 Jl!'l'-
zent folu,site pentru am'orare,
l'rim;1 grijii o cOllstituie cxaml'llul perete'lui esoLI-
gidtl, ~i, d(1c~\ slngC'rC(lZ~l (1l'lc\]'j<11, S(~ cpnlil1Ul-\ suttl!';t.
Oricl' dubiu În C('l'a ce lJl'ive~ll' vasc\l:urizaţia lui di-
cient:l (culoare, sîngerare) impuI\(' o eleplasarl' craniid;l
a secţiunii şi rdac-crea suturii,
Stratul total SI' cOllfl'ctiol1caZrl tot cu fire sltlJI iri
ele materiill 1l1'l'f'Zorb:lbil, î~c('pÎncl ele la mqrginill' 'b- fin. 7-:i::!. - Fin'IL' poslerioare ,~:J~~jejunale ~i
kr~dc, j\p;lre ,lv,\flLljul de' ~l sl'c-ţi"nil \l'Slllul p,'ri,'s()- cllidere ii jejunului:'şl::esofagului,
:'::..:.:
114
 (!'lI aspiraţie şi ulterior pentru alimentaţie. Sutura ante-
l·ilJldl (:"î--fi puncil') se' execU([1 în C1C'c];l~i mod :'ii cu
tI~lirin\tl, cladi incizia jejunului il fost f[leul[1 pc \TrS,lil-
tiri poslerior al marginii antimezosleniee ~i a fost biJW
il. [;lp(;rI:'1 1;1 Clilibrul l'SO[;lgU]ui (fig. 7-:l:i).

TII l'llnfl'l'ţillnill'l'll siilurii 11U urI' impo1't,lI1ţ:1 eLlC'{1

Iloc!llrilc firl'!or sînt În 111lTIcn sau Înafara lui; arc im-
Jllll"!an\tl ins[l, in\'aginarea bună il mucoasei.
Cîll'\\1 fire (:l-:i) lrecute prin musculara esofagian;1
şi Pl'in ,<;C'ro-mu'iculi1ra jejunal:l, acopcdl stratul antc-
ri()r Cl! un al doilea plan. Sero-musculara jejunaL\ t]'c-
11i1il' inc[lrcat[1 ele la oarecare elistanţ:1 ele slratul antc-
rio]', perdele intl'slinnl S[I se aplice uşor peste stratul
lllLil <I11tl'rior; apare astfel avanta.iul ele il executa stra-
1111 poslcl'ior 9i ed total, mai aproape ele marginea
I11l'/.llstl'niC:I a jejnnulni. Dac~1 un 1:\1 doilea strat cll1te-
l'ior nu cste rCi1lizabil, se aduce peritoneul decolat de
pC' faţa anll'rioar:1 a csofagului pestc planul anterior
,II 'iulurii si se fixe,'!z:1 pc imsa jcjunală (fig. 7-36).

Fir;, 7-.')3. ---- Firele Lot.:Ile la C'xtn~lniL:~I\ilc anaston1ozci.

'li","
(fig. 7-33). Se procedează iclccnlic la exlremitatea cll'cap-
tă: .Se execută stratul posterior trel'Înel :j-:i fire' În lre
firele de colţuri. La trecerea firl'llJr Sl' va idcntificil
de)il?o3.re dată, cu rigurozitate, pI'rl'lI'II' inll'slimrlui şi
al.,esofagului, menţinînd o distanţ:1 între fire de :l--
4 mm.
t.:~~~:. ,'
:J+ t
,

Fig, 7-34, - Secţiune" Cs[)r,,~ulllj, clup" <,!",,'lll<lrc<I sulu-

rji sU]J('!'j()<l1'("

j,~:
,11#,,,,. Trebuieacorelată o c!cosl'lJittl ;il.C' Il \il' Iii ln'ClTl'il
!~prim('lor elOU:I fire intemc fa\tl cii' firl'le de I'xll'l'mi-
'~[tăţi undc există riscul, elin ('11111:<1 ('lII"iJurii jJl'l'('ll'lili
;'{esofagian, ele a lăsa dislilllţ[1 jllT>:i lll;ll'(' Îlllrl' III'('S((>
ipllPcte. Pcnlru a executa sulur;1 cÎl Illili ('on'I'I, lllili<'
:~ţir~J~ se string cl~pă cc" au [osl ln'l'llle. UIIP;-1 slrill,~I'~
'ttea flrelor se sectlOneaza perdele' <lnl.l~rillr til CS"f;lglillil
·:~,(fig~.7-34) dacă l~U 'il fo,;t sl'C\iOlllll pr<'IILlbil ~i Întlinll'
;:~'de~'a trece la sutura anterioar[l, se m()llll'<lZ:1 o SOllC!;1
rR~;~(-eso-jcjUnală (cît mai cJistal În jejun), iniţ.ial PCI1-

;,~t<"
 Pen tru il evi la l'Vl'n tuaIa tracţiune în an
('~ll' l'l'l"om~lllc!;I1Jilrl
fixarea ansei-, 'prin două fire
btc'raI de <lJlilstomuz{l, la pilierii' diafl"lJgmatici
di,lfr,lgm (fig. 7 - : l 7 ) . j / ·
])el"ivaţia ,1 fc'n'lll;", - de rentă
dl'eliv faţ;l elc' unghiul jejunal,
venţi;:1. :);
Dac;1 ansa a fust mo1Jilizată'transmezocolic
l"('sly'clate cîkva amănun te' de tehnică:
u) 1Jre~a mewcolică trebuie să fie largă;
II) ansele afl'rcnt[\ şi C'ferentă' sînt fixate cu
bliv clese, dc' mOl'ginea breşebmezocolice şi
(pl'('v('nil'('a I1l'rniilor şi preveliir,ea formării în
cll' IWllzi lungi, fibroase, ale mezocolonului, care
(l'a c(lnstitui ll1Jstilc()le);.~.!'~ •.
"'!r!':j.."
e) mez()('oloJlu[ fiind sitllat."iii"pozitia lui
'lI1.sell' (I'ebuic' dispuse supI'am~zo'colic,' în
(I'll a cvi(,1 o tl',ll'\iune pc carepj,C1upă î
(c'lui, '.11" pllll"l-li l'xercita mezo'colonul
rnCZ()l[ ~i [W iln,ls(ornoz[l; '.>

\~~;ţ.'5'~ .
I,'ii). 7.017. -- .C;usJle~d·~~e~ anSl', ll1
pentru detensi{)narc;
l\lli.I~t(JlI)(Jzei
j UIHl-j"j unalii plasată .:;·distal elc
deno"jejunal.

Fig. Î-.7.'i. - SULU1'(1 [lnLcrin:ll';J.

Firl. 7-.10. - J\pli(",wr<1 periloncului prc-

l'sofil.r;idI1 1<1 <111<.;([ jejunalrt.

'ul format între aJlsC'lc aferenLe 9i ('[(,1'en[('
lor sub nivelul ckl'i\'aţiei ])rilUJl, L1'ebuie
fire separate (prc\'ine llernÎ<I) (fig, 7-:W),
Tuburile de dren scoase prin eonLraineizic, vor fi
plasate: în vecinătatea anastomoz('i ('so-,ic,iul1ale, eli1l' nu
în contact cu ca; în loja splcniC'i'I; LI Ilivdul ))011 Lului
duodenal.
VARIANTE ALE GASTHECTOlVm:r TOT/\LE
'~~.:/. ~~.. ,
4f;:,,~: Variante ale căii de ahord. Til ,[(('l1c1'al, hparaLo-
miâ este suficientă pentru CxccuLlrCil Ulwi gastrccLomi i
totale. S-au propus şi altc incizii (fig, 7'-J~)), dur cum
laparatomia este folosiUl aproupe de ]'(',[(\11;1, ca poate
necesita o completare dadl ,,-a eloV('elit i Ilsufieien ({\,
.lV-ia cum se întîmplă la bolnavii gril~i, ('U bolta eliafrag-
rţtatică în poziţie înaltă, cu esofag' ,Jl)(1()miJlill scurt.
.:i~'i'Dacă esofagul abdominal eSLI' prca scurL ~i CXCC'II-
ţia"anastomozei este sLînjellitfl (c1c~i l'so[agul a fosL eli-
,beratdin hiatus), estc nccesari\ diafrilgmotomia la ni-
;v,elULhitQtusului; se rcalizeilzil S('('ţiOllÎllCl Înlre' ligilLlIl'l
\marginea anterioară a hiatllsul II i, Pl' (l li n il' an Lerll-
'~,,'~~:','
posll'l'ioar[1 ~i pc o disLanţ:\ ele :3--+ em, Dup:I eX(,C'l1-
ţh illlilSLo!l1llZei, hiaLuslll tn'lJlIic' ref.",<:lll.
Dal;\ ~i polul sl1pc'rillr al sLomaclilui esll' gl'l'll ;tixlr-
d;1iJil, ((pare nccesară ('ompidurca bparalomit:i cu L()-
racoLomie În spaţiul VII sau VIII in[l'l'l:osLal stîng si
frenoLomie; se.' secţiol1cadl re-bordul costal la ni vl'1u1
spaţiului VII, se descl1ic1e toracele şi s)Jilţiul intcrc(lstal
]ll~ ;lproximaiiv Lj em, sau pînii la linia axilol'tl antc-
rioar[\ ~i se monlcaz[l un elepărt[\tor turacic. Se secţio­
neaz[1 cliafragm\.1l pc o linie ele la rcborc1ul secţionat
la hial\ls, înconjurînd cl:ntrul tcndinos: pe accast:\ coll"
executarea frenotomiei este mai e1ifiei][1 la bolnavii Cll
cU]Jola eliafragmaticfl ascC'l1sionată. SllLura cliafragmll'
lui se CXCCUUl cu fire separate nerezorbabi1c (poate fi
~i ca dificiEI); tllfacotomia se inchide dU]):1 ce s-a in-
sLituit clrcl1ilj toracic şi dU]];l ce, elin rcbordul costal,
s-a exc:izat cam 2 cm ele carLilaj (\'C'zi şi esogasLrecto-
mia Ldalil).
\ '.: I
Fig. 7-38. - rviolJilizarca an<-;t.:i tr':Jl1S111Czoeolic: ans<)
În u~or exces suprd1l1CZ(wolk, fix<lrea la lJrc~{i cu
puncte cl~ ~utură, 111Ulic ~i apropiate, fixarea ansclor
Între ele; <lllaSloll1oZ<-"i nraun.
Fir;. 7-:W. - Variante ale căii de dcces pentru gastrcc~omja
totali'\.
1) l.ljl:lr<l1('ll1iL' xifo-oml)i1i(';lltl
Il'lTllpL'l) : 2) laparalomic
lIl-
11/
 Fir/. 7-·10. - Gastrectomia totală
. . . plelll'ciurnie .~i pancreatecL()Inie
. b;oc).

\.'.<, ,
"

<t~?
:~~~' .. ,

]
}]

('LI l'ezeclia dc' organe vl'cine irivadate ca:

(fig, 7--iO'), cO/lJn, ficat. Avînd în:v€dere localiz
jl/a',lllllilli, pot fi asociate evidări b
!;rllpul11i l'l'liill' .~illl pilner('atico-splenic,
~ Variante ale tehnicii de efectuare a anas
I'so-j(,jllllall'. :'\C'l·~tl'a privesc şi :mocLllitatca de
]il nivl'llll jOlll'ţillllii eso-jejunale,Mşi tC'hnica de
propriu-zis:l. t~;
Variante e!c> montaj s-au d'e~~'ris mai mu
"salldvi~"', Pl'in plastie ele oacoperire cu ansă a
de. (fig. 7--1/, 7-·12). Variante ., suturii s-au
.si mai lllltlll': în c!ouă unul
fire l'('zol'babill') ~i utlul cu babile

-- Variante ale rezeqiei: ca ~i gasirectolllia rilc1iea-

Iri, subtotaUI, gasireclomia tolo]:1 p()dle> Ii ('(ll1ljlkl:IL'1

Fiy. 7--J'.!. -- Ex('('ulnrca anastollH)ZCÎ şi

(l('()]){'rirl'd (li eLI <!/lSa Hfl~rentă (t ;rahi:lln).

IlllIC()S; ('II fil'(~ În "U", În trei planuri, etc,; merită

i,in\llt: 'illllll'i!l' ÎIlll'-llll strilt ('xlr;;miuc()s, sau total,
1'f'l'I'\'l'lll f()!ll:;ii,'. V'i
Fir;. 7-·11. --- !l!"l)('t,tlL'lIde ('())]C,()lil];ll'l' ,\ itl1d">L\)ll]il/i'j Vsll' lllili lllltll lU Siglll' CCI al!: miii
t~s')-jejun(lh~ prin fix-iln'iI C<;()Ll.~lllui LI <lllsa efel"('11UI lillli';l ln()nliljlt! \;1 nivelul aila.~tom6z1'i

110
 cnre se ·executil sutura, importante fiinel: cu ans;1 <"ll1hoperistalLic{l) (fig. 7-4J). ]<}itc inclic~ltil în
ţia esofagu~ui, absenţa tracl,ill11ii si COl'ccti- mod p:trticulnr în gastrcctomiilc tutille prddicatc' pen-
ţici anastomozei; în general, trebuie aclop- trll afecţillni benignc.
tate,. mai simple . Ail'gl'J"('<l ,Insei ])('ntnl illtel'jJllzili,1 jejun,!lil l'.,o-duo-
.:.::.,'Variantclc restabilirii conlinuitiitii sint 111l1llC- den,l1el, impunc !lIlelE' preciz:ll'i. /\legerc'C1 ansei se [zIce
r()as~'tdar nu toate merită a fi re\inutl':' dcsUI~urîlld inll's1illUl ele la unghiul cluoclcno-jcjllll,11,
.~/Anastomoza eso-duorLelluliÎ. [Il cOlldil,ii c'xccpl,io- ln a~a il'! încît scgmenlde alese jJentnl anaslumoz,'1
llale,";:cînd prin constituţie sau poate prin c'vuluţia Uilui eSCl-jc'juna![1 ~i jcjullu-duoc!c'llal:l sCl <ljullgă la esof;lg ~i
neoplasm cu retracţia micii cllrburi, cllloc\enul cstc all<1- clu(lc!c11 Elr:1 tracţiull C (i n testin ~i n1l'zcn ter); akgerea
}'(~~~~ Sl' face cleci ca jJCll tru illlilstomoz(l in omega. Segmell tul
;~{"'t·
ales lreb,tie SCI aibe Il lungime elc aproximativ 20 cm,
~~. llici prea scurt pelltnl a nu e::;:erci10 tracţimw pc
dna.c;Lom()zc', nici prea lung pentrll el nu Iace bucle. Se
,,'clilll1eaZ:l foil,clc mezenterului ele la jJuJlC'kle cLlllial
, ,duelal ale se,~melltlllui ales spre bazlJ nw/'clltel'ului,
.''('ţioIlÎncl arcac1a marginală şi respectînd În mczente-
rul segmentului ele plastic doi pC'diculi vasculari, clon'i
rallluri jejun,lle ale mczent'el'UI;li (fig. 7-·15). PenLru a
confl'ri mai multel libertGte ansei, foiţele mezentC'rulll~,
anll'rjoar,l ~i posterioară, SC' pot secţiona tranSVCTS,-11
respectînd vasele jejunale. După secţ.iunea inteslin\lll\!

Fig. 7-44.
a. cu ansă
Inlcrpoziţic .ic.iullaliî eSlHluoclcllalt,:
izopcristal! ktl; /1. ('u ,lll<.;{\ ;ll1izo))t'J'i'-il ,li! i\';L
._-_1

aL 111 vccinătatea carclici: se Jlll<lLc 1('('llrg(' 1<1

elircct[\ eso-c1uoclenali\. Ea pO<lle> fi LI\'llri-
o decolare a celei ele' il c1ulJ,1 portiuili ,1 rluOllc-
~<,Nu lrebuie urm{lriti) cu orin' jJI"C'\ (l'lI e1cr.:u];m:
o-pancreaticii snu suLuri) În lC'nsiullc) ~i
secllritatea bolnavului, pentru 1111 bendicill
mai puţin necesar bolllilnllui neoplilzir:
. "7 43) .
.:'Recol1.l}1!?~MJll!icc.t1l11li ClI :\·cU17tCl1t .tll: nnwl ill-
eso-~re'!;'111JIlC'şte
tra]('cLul (lZIo,ugle elUlJ-
.ţcu mai jJuţ.ine riscuri Ia 1/1
elc' i1llilslomoza cso-
~!:!,\/.',JI.ta.I'<lld şi cu avantajul unui
11',lIll:il miii putin lJr\l·-
. duoden (motiv, pen Iru care S-,I pl'O]JIIS ~i 111011 Llj b ,.'

119
 .~,f~l
.~~§~;

Fi!1- 7 -Ii. - Pregătit'ca

.~L
ansel ,rfJejUlJil
jlentru interpoziţie: secţiunea
<arcadl'l
Jlwr~inale şi păstrarea pediculHor;:\ras
lari jejunali '(linia punctată nea!1i:'~);
Int mai multă mobilitate a ansel
secţ iona foiţele' ,anterioară şi
ale me/.enterului, respectînd
punctat, aibă).

.,.;;~,
şi restabilirc'<.l ('olltillUiC\ţii jl'.Î\lIlall', sl'gml'IJtlll lil' dIIS,'1 1)1; ld uilghiul clUOlll!llll-jejunal se c
liber obţinut se trece prin mf'ZOl'oJon (SCUI'iI'dZ[\ c1nl- jl'j\lll;llft pill[1 ('îne! se !~[\SI'~tC' primul segm
mul), SI' pLtsl',lzrl în poziţii' iz()- S,IU anizo]ll'l·i.sLJllidl, apr()pil' ('omod de l'SOf'lg. In gerieral, segment
clilC[\ torSill!lC,1 nn ischemiaz[l anS,I, ~i 'iC snllln'az;1 1,1 rl'i ':llldslulllo:ce esle silllat la .20-30 cm cle c

('sofag şi duoc1en, dUP,~1 una elin ll'hnil'ill' ()lJi~llllill'. In- dlJ:lcll'llO-jl'.ÎlIllill, dar I)('niru mai mtllUI si
chiderc;] capr\tului esofar.;ian al anst'i si ,mi1.sl0111{}/.C1 PI'lltl'll CI pLIS,1 ('ît mai clistal implantarea
eso-je.iunaL~1 in procedeul icrmino-bter,ll, I'sil' 1î1;li lllillt', Sl' (11'plilSI'ilZ,~1 cu îll('~1 aproximativ 10
Sigurtl decît cel ic'rmino-if'rmin,il (fig. 7-'1(i). 111 ,1('('-
la~i scop se poaie recurge la închiderea boniu;ui clu()-
elenal ~i allos 1 1.nlOZ[\ ll'rmino-latcral,\. Înainll' ele a lrlTI'
1;] ,ll1astomllz:l, se \'l'rifică vasculariz,lţia ei1jll'lC'lllr ~i
poziţia mC'zentC'rului mobilizat; vasculmizilţia este S,I-
tisDldltoare clodl vas de drepte pulsează la nin'Jld Sl'I'-
ţi unii.
Folosirea unei anse lungi, ele aproXilllaii\' ,iO !'m,
care se plicatureaz;~1 în traie'dul {'so-c]uodell,tl, a fosi
propusă cu s·('opul ele ~l crea un ir,ll1I:it mal lent ~i a
evita lnvilz!t1 bruta]{l a c1uo(]enului,
Ini(,l'p()zitia cit- colon transvc'J's ('sic' pu(il] f{ll"sii;'1
(fig. 7-.17).
- J[('('())lstituir!'u trull::itullii Cil (//l.~cÎ jejulluZ1L îll
..1'" (I{ou\:) (fig. 7-·413). /\ll'gerl"1 ~IIlSl'i irl,'b:lic' S{I U\'-
m:lfeClsc:1 acelea~i condiţiuni ea orice anSrl folosil:1
pentru pla.stia ele înlocuire: lungime suficil'ntă Ix'niru
a evil", trilcţillnea în anastomoz;l şi vasclllal'iza(il' ill-
tegrfl lwntru a eviia nc'crOZ<I ~i c!ezllnifl'<! (arll'I'l'll'
Fi!], 7-17. - Inlerpoziţie eso-duodenală
cln'ple trebuie S:I pulseze' la ni\'l'lul sf'l'ţiunii). colon transvers .

./

------
-------
~

-------
~
.-'
~

--- ~
 nl iwlarca, mobilitateo ~i ascensiune,1
diţia eCI ml1n~\l'ul ele vase me/,cl1t('rice sC'cţionak ,,:1 nu
ilnsei, cu con-

fie mare" ceca ce ar c()mpromitc \'asculari/'aţia,

OclaL\ cap{ltul ilnsci ales pcntru anostomo/,{l sufi-
cient ,ls(,(,llsional, se sC'cţiuneaz;1 ansa, clupil ligatura
vasel()r dreple cOlltigellle /,onl'i ele secţiune 0i ,'-,c Cclll-
1ro h' il/, CI il1SislC'llt valoarL'a circulaţici l'xlremit{l\ilo!'.
])0 (' {l esll' satisfClC{ltoill'C\ se sutl.lrca/,CI, preferabil cu
pUI1('[e sl'parate: un b()11 t obţinut prin înfunclarc, poate
stîl1jl'ni anastomo/,a esu-jcjunaW, Dac:1 circulCi\ia nu
esle ,'ialisf:w{ltoare, ori se f':lce o recup{1 în ţesut mai
binc' velsculari/'at, ori dacC\ dup,\ l'l'CUp{1 ansa ri\mînc'
sCllrt{l, Sl' mobilizeaz{l Clnsa în continuare, pl'ntru CI ob,
\ine un sl'gml'nt bine vascularizal ~i suficient ele 11111;';,
;\llaslomo/,a jl',illno-jejun':lltl lcrmino-latcralCl se V,l
IJ!;ISil la Llii punct dl'cliv fa 1/1 ele unghiul duodeno-jeju-
11<11. Captltlll proximal al ansei secţionate se poate trece
pc ,'-,llh al'c',lcla fllrmalCI de Ol1,~a ascl'nsionati\ ~i mc-
/:()U] ci ~i sc imp:illll('il;:{1 terminCl-lalL"'al pl' \'ersClntu!

Fir;. 7-·18. - HL:st<lhilirca lranzituJui cu all~(l

În y lr(ln~!n('zu('olidi; rlerivatin uu()clenal5.
un~iljlll cluodl'llo-.i{',i1llldl.

~lill.:,,: il! dl1SI'i as('ensionalc', la ilj)ruximatÎ\' ;)0 C111 ele

c'd p;cllill S11]l1 'l'iol',
,\lld,slOl11Dl.d L'.'iO-jCjUI1;dtl se l'XCl'U!:1 c!e prderillt,;i
Llll'r,d, !)(' all,'ia ascellsiullaL\ clUp{1 sulura CilpCltului li-
1)('1', pl'nlrll ;1 CVitil, prin anastomo/,{1 tl'l'mil1o-tl'rmiJldlii,
jJlllll'1.lll eTilic al \lllci USUl'! ele suturi la Ilivcllil l11l'/'0l1-

-----
.! ~...
examinl'ad\ prin'" transparen(;\, pcclicullii ViiSClI-
i se examinează dispoziiia m('wlclor m<ll'gin;llc
), De la punctul ales, se incizcildl f()iţa c]n',lpttl ;,
terului spre r~\dăcina acestuia şi la Îlltîlnirea l'U
,vasculară marginală sau cu arcadcle vasC'ulare
ele se secţionează, Incizia foiţc'i peritollC'alC'
apoi distal, paralel cu arcacla margillali\
de cel puţin 3-4 em ele arcadă, IIl('izia pC'-
încrucişează "pediculii vascuJw'i ai ,iC'jullului
i îndreapl(l sprei arcmle, ('arc sînt sCl,\iol1,lţi ~i
la 3-4 em ele arcac1{I, fi\r[l a î IldllTa şi I1wZ1Jlli
izolat), ceea ce ar ,scurta lungimea I1w/,olllui ~i
a compromitc ilrcada (fig, 7-40),
măsura secţiunii',vaselor, inlc','ilinlll şi nwzoul
pentru ascensiune!dobîndc0lc mobilitale' si lllll-
h,mgimea mezoului este tot atît ell' IlcCl'silr:\ Cii
; mezoul scurt realizcadl () ans;"t în semi('C'rc
de lungă, Pentru a cvalua ('xad hlllgiml';1 Firi. ~;-J:). - Pfl'pardlTii ~\n:--,L'i jojull<lle pentru (l~(,l'nc.,i()narl';
dup{\ primele 'dou'-i-trC'i JcgClturi, se secţi (), arcadei ]nar,!~inillc, secţiunea nH~zoului 0i a \"as('-
.',t'('\iUlll'd
foiţa stîngă a mezoului; inci/'ii perjJl'llcliculilJ'(' luI' j('illlJalc ,si secţiuni supiimcnlan, ale mczoului pentru il
care îns~'t nu lezea/'~l vasele arcaelcl (sau ilie' obţine lun,c.;illH'.
permit să se obţin;\ o mai mare alunglre il
irea ansei trebuie si\ se ţinCI seama C{I,
uc."c,.uuerea largă ,a f()iţclor J:l1c/'oului, se' ()]J\ilH' lui ,lll,'il'i, ÂnaSlOl11o/,il l''iO-,ic'jUIl,!Ifl termiI10-tcrmillal;'1
imporlan t de, alullgil'l', l'ro,~\'('si \', Sl'C'ţ i 111ll',; ('.Sll' ~i Cd cUI'l'nt fo!()sitc'l si l'S()fil,~lll se poatl' "manş:J­
mezoului şi liga tura vaselor 111('/:C' 11leric'l' jJl'\'- Il~l" 1!1 ~1J1Sd jCjlll1(l!{\.

121
Pi'l. 7-;'1. - l'n)('I'dcu! l'dru'.;in,ki-Tol11oc1a (""ri;lllla ;1 II-a):
tllld"itllllOZ,vt :în (,()!ltiJluittll(' (îll ()Jll(',~~d) cu llrn1rlt:)îlr('!(~ Jl:lniC'lll(lri~
trl~i: r()t:l~'(\;t <l!l'-,('j «1I'('I'('111d lei '-)till~:a ~,;i l'j'l'l't'nLt ~<l dn':lpLt);
tlTl:lc.;t~ 111()/i1 (,~,(,rt'lltrt-dll(jd{'ll; li'.I,':llll!'i p);\r..;illl' pl' <'ll'l'I·('!!Vl <-:ull ('<"'1-
jUli '-,lll:\..,i(illl()/rt .,;>i pl' l'rl'!"l'lIVI suh dUOc!l'IH}<lll;\"l()I)l(J/il, (Jb!i,~:'<-l
!J:J:1I1 11WflLll' <";,~l ll~l';\('{l prill dll()(]('11 <.;j de!'jv,iţia HI'allll,
1'~I!'l' ll'l'huil' f;~I('LlVI c!i . . Ld ,;i

,\nsa Sl' SlISjJl'IHL'l îll \'C('illtllilll',l ill1((sl()rno/l'i (lil'

jJl'l'ilolll'ul PI'l't's()Lli~iiln l!l'C'();;lt, de ligallwntc' fl'l'IWg.'h-
t1'ic(', cli,lfr,rgm, )Jdicri, cl\ljJ:'l [Ji.'iiIJilil,"'i,i:l' !()(',!li'): Il
Sll'ijJl'llsil' d !11('/()ldui ('sll' ~i l':l I\('('esar;"t - [tlr<'1 il l'lllll-
])fomitc \":,\,--;('lc'.

:\I1';i\ oi' jlr:"lll' trC'('e precolic sau

(lirl.ll11111 l11<1i 'i,'ul'll; în ,I(,(,'it caz ·se m('nţin
:\,~II'ii: <1 11 S,'I ill ]1]US în l'tajul supramezocolic,
fill' iliJl'OJli;tlp. r;
1,'('('(j7lstil.llil'c(/ c(Jllti7l11ităţii~prin cmas
jejill/u{rl ('I( llirijul'l'C1 tm17zit71lui:'prin cllwclen.
pll'; m.li lllliltl' pro('cclc(', clar meriti\ amintit
['c,tlll~il1sC'ili (fig. 7-S0, 7-S1), .;i
Ur'C()l/sl illlil'C'(/ lruic<'l ului şi,' crcul'(,(/ unui
<II' supleri1l!([ uusLriccl. 1 'j'(J('ecleele sint mai
il1 ~~ilstr('clomiilC' totall'. pentru .,neoplasm şi
ulill' în gaslri'('lol11iile loiale pe'ntru boli ben
Fin. ~._,)I). - !>)'lHTdt'lll l:()/;IIII\-IJt'll·\I .... i)l~l\i (\,t-
~li.! li: dll':l<.;l()]JltJ!,-\ ('Il illl"',l Î!' Y, iJI111!;tll-
1i [J[)/;~l gitS Iri (';'1. [)()aL~l 1\ll'lwtrier;' ulcer rccicli v
t.:tl'l';\ dll~)(h'lltl;lli 1 Il] li ;'lllll';\ ;\J]sl'i .... lI!) ITil1 Z(Jl]ini~,'r-Ellis()n) (fig. 7-52).

·1)

1 2 J
 ®ICCl ele llccc>s)Este necesar:l o cale de acces lnrg[l,
lOI'il('O-abrlominai7t sting,'tj loracotomia Sl' impune si
TOTALA 1)('11\1'11 j/,(llarea,'csofagului ~i pentru anasto111oz,\ -timp
cI,'c:isiv. Boln,lVLlI este puziţionat în dC~llbit_latcrill r
drcpt, CII sul sub baza toracelili ~r,ttlit(lmla se c1ec- v:/
neoplasmclt' proxima!e care inv,lIl",I/'tl j"IW-
o-gastrică (subcardiall', lornix) ~i IH'OIJLISilWII'
la joncţiunea cso-gaslriC:l, gastl'c'doJll ii1
mai satisface principiile ele int,'rvenţic rac!i-
'bilitatea de infiltraţic, ncopl<l/'ietl a esofagu]ui
ial il limfaticelor ganglionilor peri,'so-
de esofilg eli'

FiU. '",_,ri-!: ~('()pltl<"J!l ~tll)('<lrdi;t1 ('U

in \'''I,i" ("\I'(li,'i (ll'''II/il 1i<II'il<ll),

S('lll~!l1a ('sugaslrcctulnici totd~C pentru

."u])c(lrcli"tl.
l1C()p];Ic..,ll1

e rezectie nu se stabileste la G~7 ('111 C!,' ('<11'-

de lUm(;r;l, sau la lill1it~ pi'oximalil il infillri1-
7-,'):1, 7-54, 7-55), Distal, 'I'n ri1jl()l'l ('II ('Xlc-Il-
v .... uc,. .. ului şi mdastaze]c> gang]iollill'l' (g,lIlg1iol1ii

i, subpilorici, piloriei) se ill1lJllIH' () gasll'C'('-

, sau cIacă se poatc' pi'i,str<l 1111 ~"l'JllI'il il
"V},},~.<".. L'J..l! distal, () c s rec omie SU) Ol;t!;-I proxi 111 a ItI.
securitate impune ea secţiuilca g<ls rlc{1 sti s,'
O cm de tumor[l, elar IJc'lllrll () ('()J'('Clt, ('I'i-
~l poate fi necesar{l lig,llul'il ~i înc!,'p,'I1'-
,... "".. ",~.,_u.ilor vasculari, distal, spre pillll', C('l'a e"
talizareil gastrectomiei.
tatea unei asemeneil intervenţii are \'aloa-
ă a radicalităţii în neoplasllle!c gastrice,
neoplasmul subcarelial, ele I'XI'111plll, clliilr
este operabil<'t, este iJ'l.siiJil;~1 ('xis1cllţil
la distanţă, în g,lllglill!1ii IlWc!i,lslillaJi;
metastaze ele obicei sînt nec!episLt!JiJl' clinic ~;all Nl~r)l>l{l"'!ll .'-,lIih';Lj'(lidl cu În\";l/i;l l:.<.,uLlgU-
ic. i (1 I (lr"llZi 1 I,;,rl l<'l),

123
 [Ul',tJ:tt I)ril1 sl)iliiul VI[ SitU VIU intercostaI slîIJi," c'a
trebuie Srt fie Iat'gil, antero-posterio~\r[\, ele la n'bnr-
dul cost al la ll1u'ichii jgheaiJurilllr vertebrale (fig. 7-
3Ci: 7-37). lncizia mu~chilor ]Jc'rl'tclui toracic c\'ic!c'Jî-

Vi!!. 7-;'7. - I':xlcl"iil l<J!'dcal[l il laparalalllil'i

dominală il tarac,otomiei).

Fin. /-.')1). - TOl'dl~()t()~lliit În sp<t\iul VII S;:lU VIII, ('sUn,,;'i P()S-

Lerior pîntl la ln;lJ'~~it1l'(! l~lt('r;lL\ {l nlu-;;chilor j~~lle;ll)urjl()r \'l:l"-
\,,]) ,'a il'.

Fig. 7-52. - Linia de secţiune a

c.;!cllrn,grnului )1 prelungirea inC'Î-
zici spre ahdomen.

ţiazii spaţiul in(e]'c()stal carle se deschide prin incizia

Illuschilor int(']'cu~;t;Jli la ll1Clrginei\ supc~rio;tr[t a coas-
ki VII Silll vin.
Dc'pi-,rL-tturul tur,leic c!c',sehidc' larg llC'mitc)J"tcl'lc'.
I 'c'ntru timpii care urmează ~i pentru explOl'arc" estc I
prcferabiL-t Sl'ct)Lll1l'<1 ligamC'ntului triunghiular al jJL-t-
lllÎnului stîng. Diafragl1lul tTjllTdt pc clOUi-t IX'11SC' SC'
incizc'itZi-t la Illarginl'a c'xtl'rnrt il centrului II'l'llic ,')i
a:Jteriur polului supc'rior al splinei (pentru d IJU lc-Zii
,splina ~i a llU ctldeC! în zona l'xtraperitoncaltt a [utT,i-
x:tllli) o;i, cll'sellicll'l'l'il l'li'l' ('ontitnltt îll ill'C ciI' el're,
ci,' LI )'('llIII'c1ltl 1'(JsLII, Lt Ilidtllslil l'soLI,l;iillt, CII () JIl'-
1l11)'ililJ:,-t i IJ,c:riji L't, re"pcclindu-sl' U'1l trul temi ill' ,:;

124
 ':i\
d~~~!tă parte, deschiderea siluindu-sl' Înir(' l('riio-
lr~ r.espective. IIiatusul diafraglllatic tre!Juil' deschis
alşi::,ligamentul caronar sting al ficatului lrebuie
ţianat (fig.. 7-50). p,
EXRlorarea apreciază, l('zillJwa, (,x!cllsia l'i, sLUT;]
,pel,Q'?;:ganglionarc şi, a visc:erclOl' (ll1('l:l.,t;\Z(')~i OjJI'-
jJilitatea; se slabileşteinlillcle!'ea /'('/,,('('\.il'i,
:!;~r
'~~~l,:
spre ombilic SiUI .spn' linia llil'clian:l, Înlre xifoicl ';>1
(lll1bilic: (vezi fig. 7-':)7). Dal';'1 ins:l, rllijJrl l'xploran" SI'
restringe indicaţia la o rezecţie polar[l sll]wrioar;\, ra-
clic<tl;~1 s;m pakaliv:l, sau la o eso-gaslrec\omic CIl ca-
radl'!' pal('aliv, sau la derivaţie (vezi mai departe), nu
lll;li I,-,tl' 11I'('['.,ar;'[ laparallllllia, call':I lO]';WlC,'1 fiind SII-
fiI 'i l' 1il :"1.

FiU. 7-.SU. ~ J)l1ptl ,'-il'('\iulH',1

di;lfl'iI.L;1ll111ui, sl,('ţillll('(! li,L:-il-
111l'ntului CrJl'Olli!1' siîn,L:,

Tim Jii o}Jl'1'uiori. 'l'ntru eliberarea esoL1gului, se

ill('iz(,;lZ;~1p eura m cliaslina;;l cle-alungul ~anţului ('so-
;lOrlic, se izuleaz[l esofagul în zona arireci,lli'i ca limit{1
sl1!)('rioilr{! a rezeeţici şi se Încarcrl pe un laţ; se C011-
linU[1 izolarea lui prin c1iseeţie blînd:!, pîn:l la limita
sU]Jcrioarrl a tUl11orii. Nu se lucreaz:l eu brulalitate,

:',-- Izolarea csofagului

n pleura mediaslinali), din hia-
tus (membrana eso-frenică), sec-
ţiunea tului gastro-frenic
lcno-frcnic,

ele operabiliiaic şi rezeeţia r<tclical:'l im-

că lărgirea căii ele acces spre abdomen, incizia rc-
uluP'costal si deschiderea abdomenului pc o linie
lri;raport c~ conformaţia bolnavului, se înclre:1pt;'1
~Yl
i~~~;
'.;~~;!,:

,\ l'
tJC'lllru C',-l dl'~i \'d";l,k dirl'elc' clill aUrUl ,IU Ilrlg!lll' !l1;li Llic' a lJl'ri[ollclilui pin:l la :un'ghiul sUng
ill,dUI (T. VII--T. VIII), ll!l('l)['i l".;of;lg'lll pll<llt' IlI'imi ,i sC' c!l'sc'llicll' lig,lJlwntul spleno-colic,
- în sc'gll1l'nlul lui cli.,l<tl - rallluri suplillll'lllal'l' clill Ilixllll1i 'ii cozii jxmcreasului'permitc
ilort{l; prin mobilizare lJl'lltal;\ aceste ramuri pol fi rwcliculullii splc'nic, Timpubmai sus
'lllubl' din imp];ultareil lor ;lorliC'e"1 (;[('cicll'lltlll ~;c' lt'a- IWl1lOstaz,'1 ingl'ljită (fig, 7-60~':7-Gl, 7-62), '
(C'aze"l prin sUlur,l clrifil'iuliii aodic al v,lsull1i), Se exteriorizează stomacu(şi colonul şi,
~Tr;lC'ţic)Ilîncl fornix111 spre dreapta şi <Interior, Li dreapta, se' proceclează decolarea
~;C' expune' <lria l'xtr(lpl,'!'itt)[1C~d(\ <1 Sion1':lcului, S(~ S(\~'­ pÎ lltl la pi 101', fie la secţ
ţiol1eaZ;-1 r:lsfrîngl'rill' g;lslru-p<trictale ale [Jerillllll'll- pl' Imea
lui si licsam '1 c'll' fl'l'Ilo-gastrice ,,!i SpIC]lO-ft'('JliC', sc' ÎI] functie clc' localizarea neoplasmului;
con lll1U;\ \JoSLe'l'iol' cu i ll(']zi ZI r:l,;frÎngc'ri i spIc ll()- [Jdril'- v,N'I,' gdst l'(H'piploicc' drepte:;1a

~;~'
',;t,$:'
~".

',1
,f,t~\~
i

j".

~"",~""7<" j
Fiy. 7-61, -''Secţiunea [oiţei
J.iga men tul ui pan (' rea ti cu··'p.ltoIJ:H:,

:1
I\
I

'1

I
'1
:'1
I

Fiţ;. ';-(;:.l. --- Sl'l'ţiu!w;t J)~clit:L11ll:ui ~pl{'­

Illl', il li[~(t111L'ntlllL1i sp]('!10-coli(' .)i cli'('{d~l­
rea ('ulo-('piploid't.
 segment din polul clis['al ,ti ';["lI1,iC'u:uÎ n'i C(l!'Oll(ll'l' .t..,i Irl1 nl1 (1{l!'I()liulldr ~'Cll'l' ~ ,. )l\,tt în
subtotală proxil1lali\), [r,l1;; I'l ';! \'ac,,' l'lI' ;)('(' (\;1~1 ('()IHli1,ii ('d l~\ ~;. ,strc('t(llni;\ ;";IIJJtnLll;-l (fig. 7-(j:1).
se va, opri la nivI'lul s!cI!liliL jWlllrl1 1),\{';I ,,(' IJt'()('('eJI',I/',1 Iii !;<iS[I'IT[llllliL: 1\1[,11;'1, SI' 11\lg,'1
, stomacului. 1,. Secţiunea liga1l11'11 LI 11 u i g,IS[ 1',,- ,Irl<'ra pil()t'Îl'ii (fii;, I-(il),<;(' s('C'\i"tH'adl c1ulllll'tllll si
.
--~-"'!"l:·· ·pe toat[l lungimea lui. H(~ISlul')l~\I'l\(l 111ilrii ri" (,,'1 Sl' Îl1chirie clupi\ 1111,) din lclll1icill- CL1llUSI'ull" fii'
dreapta, scoate în cvidcnte'l llriginl'cl ;JJ'j,.- .(',1 S(' p,'lslrl'a';,,'1 dl'.sellis ~i I11<'S, II , cli1l':1 SI' \,,1 folosi ]Jl'll-

Fj~/. 'r"-(i:J. - Icll'lltiIicar,'<l si tr(11<11'C':1

j1('dieulului eUrel1<ll·'.

127
tr e! ]'('~la1JilirL'a tr~tl1/:illll'li (1'l'.'lalJilil'l' prin ij,('rjJo-
/i tie).
lJZlC'~'t SI' p,'lslre,l/:tl il11ll'Iil (su!J[otilltl pro"imit!,'I), SI'
Icag,'1 arcada vasclllartt il micii curiJuri 1,1 nivelul c!orit,
C'(lrc'Spun;;illo!' ligilturii \',lsC'lor gaslroc'piploi('(' stÎI\!.;i
ia marca curbur,\ P:Isll'înclu-SI' intacte vasde gdsll'o-
l'piploicl' dn'piL' la origi/lca lor. Se sccţion('il;;tl si SI'
închidc' 1!ollllll g,lstl'ie pril1 siiluri\ în Uliul Si1l1 cl III I,'1
plan\1ri; eldC:l se \'i1 folosi !Jontul gaslric clislill Jl!'llll'll
l'l'stabilirl'il tr<1n/:itului, Închic!c'r('a lui SI' va J'dC'l' ('U
firI' Sl'parClte; cL1Ctt se va l'l'C'urgl' la sulurtl cu fir ('O/l-
linul!, Se' va L~ce suluri! ('U pUllcle foarle ilpro[lj~lt(',
pentru il nu se scurla lrilll)Cl eli' s,'cţiuJ1c ?i clcci [l1'IJl!'u
il nu re'cluec elin1l'll.siunik !JOlltll:lli.
MolJiliLlll'il eloIJî'lCliU, prill Sl'e\illlwiI .S!ClI11i1('111,:i
]ll'rillitl' 111;II)('\'I'il1'('il 111ili 11':11;\!';~1 il !Jonllill!i gils!ri,' iJl'll-
xill1,Il,i cll'gaj,Il'l'<I lll;lÎ C'()!!lOC],'1 il zOIlC'i lunwral,' (~;c'g­
llll'nl pr(lximi11 al micii c'llrlJuri, SUpritfilţil jJll.S!I'l'ioilri'l,
e!e.), Citl'l' ]lC'c('siltl Iwnw.c;LI;;il, lll,li ;dcs Lt Ilin'lltl n'l'-
san~ullii drc'j)l al cardie'i UtlC]I' pl'ill1c';itc Ydselc' ('II ol'i-
gi))(' in e]i"fl'ilgmalieil c1rc',IIll;'I; c']ilwrill'l'il SL' C'()11tillll:'1
pîl1;1 LI esofa,gul Supri1L'ill'clial clegajat an!e'l'iol'. 'fll /:Clllil
pr()Xillli\l;'I, c'.sof'lgul IlU SC' cJi'ilc)('il I'XCI)siv elc' nlilll l]ilt
p,11U: lui, eli' lini" viit()i!I'l'i ill1ilSt()!11o/'C (fig. 7-1;:1).
el si la gw,treelomia sub(O(;t];'l si (O[;t!,'I, ('slc jl());i-
biL'l ('vielarca gilllgli()nilol' CC'lÎiICi si spl,'nojJ'!nCl'I'illieÎ.
Dac,'1 SI' i!lljJllllC 1) IldIHTI'Cl\('('("lllil' (,OI']JO!'C'O-I'dllcJ;I1:I,
I'Cl .se dc'ctuc;V,'1 m,li IJil1c' JJrin 111oiJili/:areCl PiIl1C'l'('iISll-
lui, înainte ele il sl'cţ.ionil \'ilsclc splenice ?i duptl (Jc'C'()-
larva c()loepip]oid; piesa SI' lllol)ili/.l'a/:;'t in bloc.
- c i111 J de resUbilirc' riln/.itll ofer,'t m;li
ll111:(e jlosibi]itc'lţi. L Ill' (' sint il'iCm,'IIl,Hoarl' cu cd,' pr,lc-
ticabill' curent În gas(rectomia tol;t!;'t Cl! jC'jUl1 În "Y",
cu an<i în continuitatl' (olllega) (fig. 7-Gli) cu inll'rjJo-
/:iţie ele colon sau ele intestin subţire, dc.; j'o]osin'a
unci ;1l~.Sl' în Y l'Stl' în gcneral prdC'rattt, pentru crl ,IS('('I]-
siunare;) ei la esofag ce LI el' eli ll.)llrinţi't ~i f;-Ir:t trac-
ţiune, Ansa f()losit~i la anastomozG se sl1spc'ndtl la p]l'-
lIra mecli;lstini11C1. lVlobilizarea ansc'i se po,llc faC'(' PJ'('-
f.'il!. '-liG. - Iksla!Jilirea lranzitului cu "nsa in
il' anastornoza eso-jejunală terrni 110-1
(()lnl'!-~,I):
vilţiL' .iejullo-j<;jull<lJă clistaJă de unghiul d
Sehellla fjgul'l'azii o eso-gastrcctomie suhtotaltt
Jl,hlrarL'a unui segment din anll'u),

Fi(j. 7-G5, - După

esofagul reperat cu
po;;ibil nCllis
 ;;.,.:
~(,
~"!

i
(,O~t~~:lU ele preferinţă h>:n~m::zoC'()liC':. rcsj)eclillli
pni:).,Qlpllle generale ale mobilIzam, sulurll ~i ekriviI-
. \iei',(vezi gastreclomia totali!).
Este posibil[I şi restalJilirea conlinuil[ltii prin inter-
j)m.itic' cso-i\ntralrl ele intl'stin subtire sau colon, elur în
.l;l'IH'I'<11 nu se recurgl' la accast(l soluţie .
<i::a:rticular esogastredomiei subtotale j)roximalc este
restabilirea lranzitului prin anastol1loz;\ eSIl-gastricil,
])a<;ă~pilstrarea antrului este posibilii elin punct ele \'['-
elere'/oncologic, bontul gastric el istal tn'])uic mobiliza t
jlinăc.la nivelul viitoarei secţiuni <1 esufagului. In acest
scopit. ligamentul gastrocolic va fi secţionat ]Jl' [oaltl
ltll1gimc<I sa ;;;i stomacul degajat ele aclel'l'n\c1l' 111i jJOS-
terio'are. Incizia răsfrîngerii peritonealc c1uoelcno-pari-
l'tale'la nivelul DII şi a uulbului, urmaU\ ele incizia răs­
frlngerii periloneale Dr - ligan1l'nl J1l'patocluoc1enal
(fărăsel'ţiunea vaselor pilorice), j)l·rmilL- decolarea c1uo-
c1enului şi oferă un plus ele mobilitate bontului gastric
elisţal.
.,ţ' stomoza eso- a t plaseazii de prcferinţ{1
pe~ Cl.ţa anterioar(1 a stomacului ~i se cxecuUi dUp[1 ac:c-
leaşi~Jprincipii ca şi anastomoza eso-j('junal{l termino-
laterală. Dadl stomacul este suficient ele mobil, o man-
~onare a suturii este de dorit. Dintre altl' elivl'rSI' lipmi
ele::anastomoz{l (cu excizie de roncit'l;\ s('rO-ll1ll.~cul;II·[1
c!e,!'pe faţa anlerioară a stomacului, de.), llH'ril[1 de'
amintit anastol11oza termino-tl'rmin,t!{I; c\,](,[1 se urm[l-
reşţe:. acest mod ele anaslol1lodl, c'xln'mildlea tran'il'i
gastrice nu se mai închide la nivelul m<1rii curlmri, I{I-
sînliu.-se un segment adaptabil 1<1 o <1 Il <IS lu 111 ozrl C'II l'.~(}­
fagi1e Anastoll1o;:a se exccut:1 conforlll uneia dill tcil-
niciÎi?cunoscute ele sutur{l, cu o deosebită atentie la I"ifl. 7 ~(i8. - i\nasloll1oZ[l cso-gaslrictL iern1ino-tCl'111inală.
jOl?,c1iunea e\1 sut ura gastric,'), unele un fir suplim'l'nlar
ele"'. . arc este' necesar. O man~onarc a sulurii,
. o permite, cunstituie o m{lsur{1 de SCClI-
în plus (fig. 7-67, 7-68, 7-GD, 7-70).

FiU. 7-uD. - TratalTa punctului critic al anasto1l10Zci ~l pi-

loropldslia.

- I\nasiomoza eso-gaslridi iCrllli no-Li ic!"altl.

de modul ele sutndi, o fixare a stornacu-

poziţie înaltă,
pentru a reduce tr<lcţiunea în su-
. este ele dorit; fixarea se poate Iace la pleura !l1l'-
eliastinală parielală. Piloroplaslia exlrarnucoas[l, avîncl
în:v'edere vagotomia inerentil, este inclical.i'l, dar nu este
obligatorie.
"'!',Deşi restabilirea continuit{lţii prin anastomodl eso-
gastrică este realizabilă, ea llU lrebuie urm[lriU\ în c1au-
na'fI'securităţii suturllor. Da61 mobilizarea stomacului
pîQ.~la esofag nu este salisf{Ic[llo;lre 'ii sutura se va
fap~.;;:cu tracţiune, se închide tral1'i" gastric[l, se aban-
d9li~~ză bontul gastric şi rcstabilirc'a se executiI elllprl
""r in metodele eso-jejunale.
~' "
Fiy. '1-70, - M'an~oJlarea anaslclJl1uzci cu SLOJll.1CUl.

129

o sond~t naso-eso- jejunal:t (sau gastriC:t si duode-
naEi) asigur[t aspiraţia ~i ulterior alimentaţia:
Inainte de închidcrea cliafragmului se poziţioneaz[t
c1renajul abdominal, tuburile fiind plasate în loja sple-
nică ~i la bontul duodenal "i scoase prin contraincizie.
Se închide peretele abdominal şi din rebordul costal
se rezec[t 2-J cm pentru a evita o suprapunere anar-
hic:t :;;i dureroasă a capetelor costale :;i ~e Iixeaz'·l cu
un fir trecut prin cartilaj.
Diafragmul se închide cu minuţim:itate, ClI fin' ,;e-
parate nerezorbabile, iar la nivelul orificiului prin
care trece ansa sau stomacul, diafragmul se 1ixeaz~l· cu
puncte separate subţiri nerezorbabile 1,1 ans'·l sau sto-
mac, asi~urînel ansei un u~or exces în torace pentru il
evita tracţiune a în anastomoz[t.
Drenaj toracic, preferabil cu două tuburi, unul ele-il
lungul cavităţii pleurale în Sl'J1S vertical, ~i unul de
pre1erinţă supracliafragmatic şi în vecinătatea anClsto-
mozei, care va fi montat la un sistem ele aspiraţie con-
tinu[l. lnchiderca toracelui dup~t una din tehnicile cu-
rente.
Drenajul multiplu nu treuuil' evitat şi nu trebuie
cunsiderat ca m[trturia unei insuficiente chirurgicale·
el simplic[l evoluţia postoperatorie, pre~enincl comjJli~
cAii ca abcese subfrenice, colecţii pleul'etle primitive
posttoracotomie sau secundare fistulelor.
Vuriante ale cltii ele (loorci. La bolnavii slabi, cu to-
race larg, un chirurg care are practica acestei ilttl'r-
venţil poate Jolosi exclusiv calea toracÎc:t şi frelloto-
mia largit, Elr:t prelullgirea abdominală a inciziei.
Necesitatea de a controla în primul rînd opcrabi-
litatea şi de a evita o toracofrenotomie exploratorie (CLl
urm[lri mai cliiicile decît o laparatomie) a dus la op\iu-
Jlea pentru laparatomia primarii cu mai multe lJosi-
bilităţi:
a) laparatomie meeliană, rezolvarea timpului abdo-
minal, schimbarea poziţiei bolnavului, toracotolllie ~i
rezolvarea timpului toracic cu sau litrit seqiulJea n~­
lJordului costai ,'ii eventual I:u·Ct secţiunea dialraglllultli,
fulosind tOl'acotolllia nUlllai lJl'lltl'U eliber~lre~l eSlJfa-
gului şi pentru aIlCLstomoz[t;
o) laparatomia oblicet ele la linia median[l la reiJor-
dul costal stîng (similaret cu prelungirea abdomillal[t
în toracotomia jJnmar[l) 'ii continuarea prin toracoto-
mie stîngă;
c) laparatomia median:t prelungită de la extremi-
tatea cranială prin toracotomie în spaţiul VII sau VIII,
intercostal stîng;
d) laparatomie transversal:l prelungit:t cu toracoto-
mie III spaţiul VII sau VIII;
e) laparaiomie .Mayo-Hobson pe stînga, '\.~OCLIUi
cu toracotomie.
In majoritatl'a ultimelor c{li ele acces, laparatoDlia
esie utiEt şi pentru explorare ~i e\'entual peniru efec- ~str()-splel1ic ~i eliberarea fornixului; se poatelYncepl'
tuarea unor timpi abelominali. Poziţia bolnavului va , \\ "ii pl'IlHr-o clecolare colo-epiploică în segmentuf:stlng
fi iJllermedi~lr{t între deculJi!. dorsal ~i LlLcral (~e evi Lil l./ al epiplool1uluÎ. In funcţie -de localizarea neoplasmu-
schimbarea ele poziţie), dar accesul în meeliastlnul pos-
terior esLc mai puţin satisfetc{ttor, toracotomia limitîn-
d u-se la o toracotomie an tero-la teralit; izolarc'C! C'SOf~1-
gului şi anastomoza se vor face cu mai mult:l difi-
cultate.
Avînd în veclere cel atît rezecţia esofagian{t la elis-
t;mt:t de tumor;'\ în zonă de securitate oncologic:l, cît
si ~xecutia sutu~ii in bune condiţiuni de vizibilitate,
{)l'evil1e ~omplicaţiile imediate ale suturii (c!ezuniri) şi
;·cciclive la nivclu 1 su turii, se considerit ctt toracolOlllia
stîng:t Lll',g[I, extins:l posll'ri()1" pînii la m,lrginea I11U~­
chilor ~ap1;urilor costo-vertebrale, înd0plinqte. cele
mai bune 'conditiuni ele expunere ale mC'eliasLinullll pos-
il'rior si deci ~Ic' rezcctie C'soIagian:t su[icient[t ~i ele
expune~e pentru o sutu;;) corecte\.
130
\:'.".
::::~::
~~,~~::'
Cu scopul ele a lărgi rezecţia esofagiană';;~itde
cxccuta sutura în cele mai bune conditiuni, s!ili·recurs
~i la laparatomia asociată" cu torac~tomie :~dl:eaptă,·
aCl'asta elin Urni,) permiţînd expunerea foarte~'pună a
l'sofagului la nivd subaortic.i~~~l
Vuriemle în extinderea rezecţiei. Nu sînt'ţ'fil> mod
pat"ticuLlr deosebite ele cele ale unei gastrectotnii, suh-
t?t.alc sa.u totale, .cu excepţia p·o'ate a necesită.t~(L~ez.ec­
ţll'j parţwle ele c!Iafragm; neoplasmul de pol'su.perwr,
ele exemplu poate invada diafragmul, fie la~J.1ivelul
pilicrilor ~i a hiatusului (neoplasm subcardial);ltie la
nivelul cU)Jolei (neoplasm al fornixului). Rezecţi4~ dia- .
fragmului este> posibilă, se realizează după freriotomie,
avînd posibilitatea unui abord· controlat pe amhel~·f('ţe.
Sutura clia[ragmului, la închidere, este în geli'~răl
siiJiEt; rareori, în rezecţiile foarte largi, .
sar un petec ck material sintetic.
7,2.4.
GASTRECTOMIA POLARA SUPERIOARĂ
Fiind o rezecţie limitată; î~i găseşte
cl'pţional c1l~ rar, ca intervenţie radicală în
incipiente ale neoplasmului gastric proximal,<
liz;tre subcarciială, fără invaelare a jon
lriC"l', în ]l('oplasmele fornixului depistate
polipi maligllizilţi ai polull1i proximal gastric,
(eventual sub control bioptic extemporaneu) .
se'sc metast,lze ganglion are la distanţă
rici, subpiloriC'i, ai marii curburi, în zona an
Ca rc'z('('!,i<' ]Jalc~ltivi\, în neoplasmele proxim
fi folOSIti) la )JcJJnHvi fa care gastreciomia
(',so-gastrectomia implică un risc prea mare.
inc1iGltil 'ii în ulcerul subcardialj în hi
taltt presinusoiclală, pentru suprimarea zonei'
giCl' (val'ice eso[-agielle şi gastrice) (fig. 7-71). ,.
--(C~tl('a dc' acces: "Jlbdomiilală, prin
xifo-ol11hilicClI[I, event.ual cu prelungire
sali Cll rezc'cţia xifoiclului; poziţia bolnavului es·t~1:âceea
obi~llLlit:l pentru rezecţiile gastrice. în '
esofag scurt, a \1nei joncţiuni esogastrice
recurge fie la () toracotomie compliment ară "«\.L,~:""}\-'~
chiclerca el i<lfragmului la nivelul hiatusului
trl'ctomia toUtW).
- Explorarea decide asupra"oportunităţii
ţiei ~i ;lsupra caracterului ei radical sau paleaJivtf
,."..t..... i~:
- Intervenţia se practică în general pentrUdtneo-
plasme proxim,lle ~i mai ales ale micii curburisau alt!
Iurllixului~~.c?_~~_~~eril.re~_!!lJ'!!,·I.~_c.g!bur~;â:.I~l
]JuneluI de abord al arterel gastro-eplplolce stmgl Li
~omac 'il se continuă prin descfilc!erea-liganwntului
lui, splin<1 poate fi înelepflrtată după tehnica descris{t
anterior (vezi rt'zl'cţia subtotală ,~i gastr ).
Fornixul se eliberează după tehnica descrisă
1,ia subtoiali) ~i gastrectomia totală.
De: la pUllctul ell' aborcl al marii curburi,
tl.!l gastrocolic este deschis, păstrîndu-se
intacttt arcacla vasculară gastroepiploică;
ligamentnlui gastrocolic se prelungeşte spre
la orig!~l arlerL'Î gastroepiploice drepte,
i I1lactr~~ , astr
tc>hnica cunoscută şi la
infl'rioar[t il tumorii, se
Lire' ale micii clll'buri şi se degajează 2-3
cllrburi; ar tera pilorică este păstrată.
 Fif), 7-71, - Gast,.eclo-
1J1ie polarli supcrioar<l..

"Il
'~I~.
.:":
.1
d
:
~~t 1

~'~.',':
;~ ~'
> ~{~~ }~~'

~L.lnia-d..e seqiul1l2 a stomacului esle ,\stfe'l delimi- S\'CţiUIW,l 1'eborrllllui costal e;;i luparalol1lie cOl1lplimcn-
tată. la nivelul curbur!lor ~r slomacul c'st(' secţio\lat [adi es[c fuarlc' rai' nl'C('sar,"L
.ihtr·e
, ',.i'-'
două pense de coprostază. I3antul c1ist,tl al sto- Int.ervent)a se dcs[;l:;>oar[\ ca la esogastrectomia to-
;mâcului se tratează în condiţii similare ClI cele am in- tal,"l ,iau slIblotală proximală, cu menţiunea c{l esofagul
)ite"la esogastrectomia suptotalfl pl'oximaltl.
:{ţtFolosindu-se ca tractor segmentul proximal al slo-
macului, se expune şi se trateaz{l )eeliculul COl'ona
prin ligatură 9i secţiune la origine.
,>,La polul crania!, intervenţia se continUi) dUp[1 iilll-
pii1respectivi <li gastrectomiei lotale; eliberarea lobLl-
lui~hepatic stîng din ligamentu! triullghiular, incizia
peritoneului preesofagian, ligatura )Jccliculului vasC'u-
l~a nivelul cardiei şi elibc'rarea exll'emiUlţii inferi-
"oar:e a ~ui.· \
,:;~nşa gastrică distală se sutLlreaz[1 în totalitate sau
parţia! (fire separate, fire în continuitale, în unul sau
două straturi), în funcţie de tehnica su turi i cso-gas-
trlge ce va fi practicată, Dacii se fo!osc.,!te sulur,l Cl!
fiitcontinuu, se va proceda LI o sutură cu pUllck fOdrlt'
apropiate pentru CI nu scurL<1 tubul g'lsll'ic.
J,- Hestabilirea continuiti\ţii se faec prin anasto-
mOză eso-gastric!'! termino-lateraL"I, pe fala antcriuar;l a
stomaWlui sau termino-terminali'l, folo;l;lclu-se' partial
'-- de qecţiul1e gastrică (vezi eso-gastrectumLl).' O
a stomacului în:'poziţia înaltă, pentru il rec1uce
unea în sutură, este de clorit; fixarea se poate
la peritoneul parietal posterior, pi 1ierE c1 iarl'ilgma-
c1iafragm,;) .
stia extramucoas~1 esLc indical;l, ebl' 1111 Cc;lC'
torie (fig, 7-72). '~" ,
sondă nezogastricl\' introdus[l În StUl11dC si tl':\I1S-
c în duoden este"'utilă pentru i1.spiraţie' ~i \l1l('-
pentru alimentaţie.":'
Drenajul se plasează în vecin{ltatea sutlll'ii ŞI 111
Firr 7-72, - Tranzit lJil\'ilaL Zona antrală si pi-
. splenică, In !eziunile benigne, U restabillre a tran- !,,;'()-c!uoc1enalil c1u]li\ rezecţie plllar~ supcl:illară
prin interpoziţie, de ansă jejunaltl (mai puţin Lir;'\ pi!uroplaslic,
. este de luat în:'consideraţie.
Calea de acces toracică: intervenţia se poate cree- se eliiJcl'l'<1z;'t numai în segmentul subdiafragmatic, La
pc cale toracică prin toracotomie larg,\ în spaţiul ÎI1C'ilidl'l'e, în afara ell'enajuJui abdominal, este necesar
frenotomie largă. Lărgirea ('{tii ele acces prin ~i drel1ajul toracic.

131
 7.3.
INTERVENŢII PAlEATIVE ---~-----~' ,----------------....:---'~'--

Intervenţiill' palei\ti\'" În este necesar a ilsocia () derivaLie Braun. In

neoplasll1ul gastric 01e6\ tre'i ]Josibilitr\ţi: ,l;·asi.r,' A 'llia unei gastro-C'llkroanastomoze inalte, nu trebui
ele alimentaţie, clerivaţii1c')i l'l'zeeţiih' jJalICdl i \ ti riUl nCClp[lrat utili~area pensei; ca se execută
a) Gastrostomia (vICzi capitolul respectiv). ESLl' in- pl' fire ele ]'('])('1'.
dical:\ în neopL!sl1lul meclio-gastric 'ii proxim,il; poate J)eril'u!ia eso-r;ustrici'i are inclicaţie în
fi înlocui trl ClI illlrod ucerea unei sonde gasl r()-lI \lOdl '- s\11Jl'arcl ia l, cu i Ilvazia joncţiu nii C'sogastrice
llo-je.iunale sau, In I1coplasl11l'le la earc llU este Jlllsi- lH'invada1.. Este l1l'('('saro. mobilizarea fornixul'uL'
bilrt nici gastrostomia, nici cJeri vaţia, poate fi ÎnloclI- ::It
iti't cu jl'junostomia.
b) Dl'!·iY'd.iile. GCI.I'tl'O-cntel'o[uwsto!no;"u se ('Xl'C'UL"1
elUP:l tehnica ell'scris:\ la ulu'l'. Unele parliculal'iU"lţi
apar în rapod cu IncuI clIC plasc\l'e al gllrii cJC' anas-
tomozi'l la ni\'l'lul stomacului în fLlJwţil' cll' întind('!'l',l
lUJî1orii. l\stEcl, cu cît tUnlOl'a estc mai extins:"l sprc
polul superior, pentru a plasa gUI'a ele anastomoztl pro-
ximal elI' tum[)r{l, în ţesut gastric stmi\tos, ,lIlSi1 afe- bine suspenc1ată. O •.trec,er,[>·f:
rentil clevim' obligatol' foade lung"i (mai ales e{1 poziţia a ilnsl'j prin l1lC'zocolon ';ii retrogastric, dacă este
l'sLe o11ligatur precolic:\). PentrLl o Iuncţillnalitall' 11Ull,\ IJil, sC\lrtca~il lungimea ansei mobilizate.:

Îj
i)

",:.l-
J ~.~

.:.~:/;.

'vJff,'\
Fig. 7-73. - Derivaţll
ve în neoplllsmul gasll'ic'
ximal;,J
1) gastro-entcroanastomo:ltl
cu derivatje jejuno .. jej1ll
3) cso_gaslroanastomoză; oi,
j eJuIHI'tnnstomozli.

132
 prin lapilratomic ~i eso- liv;~1 () rezccţie de tip radical, pe cînel în prc7,cnţ,a mai
prea scurt pentru a permitc' man('vrc!e ele mult()1' l11l'lasLq7,e C'il n11 Î~i al'c illcliCi\ţic,
cJiafl'agmotomic' la niv!'1111 Idd,lsll]lli l'l'l'<lZ,;~I_ Illfli [l'I'l'lll ell', nwlllllil ell' l'C'/,l'dil' p:lll';i1 iV;~1 :tll'il.C,:\
ă mai bun{l şi permite o l11oiJiILc;\l'l' a ('sof;lgu- ('lllllliţi:J sl'('\i\ll1ii stllm;I('I!l\li la clist;II1\;~1 e1c' (U\llOI':1
general însă, reali7,area lor prin l:iparil(omil' esLc' SI' llll'll\iIlC pentru il cOl1feri sigurilllţ;~1 ,sulurilor,
şi expunerea unui segment sufieil'nl ele ('sIlLII-:
"E~l'iziil l!lmurii" al'l' illlliclţii 1'~c('pţi(!n;ll c!l' ]';11''',
lesne llrin toracotoll1 i e, sau la para t()m i a
~ --- Îll (',ll1l'('l'l' bil1(' c]l'limilale, sÎngerÎIHle (flll'm{1 ukc'-
ru.\S;\ flll'm[\ \'cgclanl[l jJscuclopolipoielal{l), la bulna\'l
am:lstomozc estc I1c('('sar;\ () [O:1r(C'
('Il ris:' eilil'\lrgical sau llncologic crescut. ~i 1',1 nel'('~ilrl
nc1are a viscerului la cli;I[I';lgm sali pll"lr;\
II !'l~zec\,ic la e1islclll\[\ cil' lumo!':I, pcnt!'u " ('~c'culil SII--
a evita tracţiunea în sutUr(I ~i tn'l'CJ'('a Uilci
lmil în ţl'sUt s[lIlMos (fig, 7-7'1),
de aspiraţie - alimentaţie .. ]);1C'[\ fom iXlll SilU
'llnală sînt mobilizate în torace (toracotomi(' C\1 În ac'cst scop, mai ales la nivc'lul micii curburi, i:Oll]
fixarea lor la diafragm ~i În "exces", il1
" este utili\.
,Rczecţiile paleati\"c. He7,eeţi ile ,gastrice paleativ-l'
îndepărtarea sectorului gastric care est(' SC'-
ii fc\r[\ a urmări îndcp{ldan'a ic'ritoriului
eferent (mare epiplooll, g1'\lJll' g;J\lglionarc),
a urm[\ri îndep[lrtm'C'a în (otaliLIll' a ţl'sulului
l1"Y-""~C1,OJC identificat la bolnavul respectiv, l\stfc!, (l
de rezecţie gastrică pentru ulcel', ca ~i o ['('-
gastrică de tip radical la care Sl' ajlreciadl exis-
'de ţesut neoplazie restant CUJloscut (eli' l'Xl'll1plu:
în ganglioniiceliaci sau jXlI1(Tcatico-sple-
metasta7,{\ hepatic[\ neinclus[\ în l'l'z,ecţic), sÎl1t
măsur[\ rczecţii paleativc,
rezecţiilor ele tip raelicill ca rezecţii p;llc:t-
conform{\ cu principiile gcnerale ale chirur-
e: reducerea în cro mai mare m[\sură a
neoplazice,

4. - Zona ele securitate în "cxci/ia tUllHll'ii l' Ja

nivelul lnicii curburi <~astrirc.

unei metode chirurgicale ele I'l'zec\ie gas·
ical[\ sau neraclicală, ca rCi:cc"ţ ie pillt'a ti V[I, ai'\,
condiţiile ,de risc ale bolnavului (vîrsU\, ])oll
) şi m'3.sa de ţesut neoplazie 'restant du])[\ I'l'-
aleasă; în prezenţa unei melasLilZC' 1H'Il;lti('(' Ullic('
nsiuni reduse se poate ah'ge l'a So!l\ţil' pak;l-
cl,' sllJl11ac În care se face C'xcrCi:Cl trrb\1ie mobilizat{l ~i
ex jJus[\, iur pecliculi i vasculari la ni \'cl\1l liniei de sec-
1,iutW ll'gaţi şi sec\iona\i; dac{\ llU se respcct[[ aceste m:\-
suri, c~('izia şi sutura se ('xecu[[\ cu dificultate, cu
jlil'I'c11'J'(' lk sînge ~i inlervenţia pierde caracterul ele
"i m])1 ilC! lc',

7.4,
REINTERVENŢIlLE PENTRU NEOPlASMUl BONTUlUl GASTRiC

în principiu, În rcintl'I'\'('ll- tol:d[\ îll;lilc\ sau o gastrectomic total{l sau o CSO-gib-

neoplasmul gastric, dezvoltat la iJol-
CII stomacul rezecat C\1 flilastO!1l11z[1 g"slro-r1\lll-
sau gastl'o- jejunală, Sl' aclaplc,\Zi~1 prinl'i pi ile i 11-
rp~'""nT1ei pentru neoplasm gastric, la rezl'cţia il('ra--
ltru ulccr recidivat (rezecţia m,lrcl\1i epiplo()ll,
a ganglionară); afirmaţi,l arc \'aloal'l' şi ]Wntrll
enţiile în neoplasmul dezvoltat b bolnavul eli
terOililastomoză în anLCl'l'cknlc' (sau ('\1 ()
astomoză pentru nc()plasm "il10pera]Jil",
se rcinlervine cu scopul \1nci 1'('zec\ii),
unele particularil[lţi (fig', 7-7:'1, 7-711, 7-77,
,a iterativă este obliga lor o rez1'd,ie sub-
t]'('l'lo\llie; avînd în Vl'clerc Îns[\ raporturile mai ap1'il-
]Ji' Ill' ;ill' slolllilC'ullli ~i tU1110rii cu orgallcle \'('CillC carc
]lol fi illvac!;\tc ele lumor[l (mezoculon, colon trans\'l'rc;,
P;II\('l''':I", unghiul cluodcllll-jejunal), sînt IlC('l'sarC mai
[\'('('\'l'lll l'l'7,('cţii complexe,
li) Dup[\ rezc'ctia ilerativ[[ pcntru nC'oplasm cll'/,\,oi-
!;Il clupi\ rezecţie cu anastomoz[1 g;;slrojc',iullal[l, fl'sta-
iJilirl'a tr;m;citului se felee ele preferinţe\ eLI ansii În
llml',:';'l, dupr\ u Clnastomo7,[\ aferl'llt[l-l'fereIlUl, pentru
C[\ ;lllsa a[CI'CIlt[1 r{llnÎlle scurt[l (uneori estc nl'['('s:l1':\ ~i
\'('z('('\ia unghiului cluocll'no-jc,illllal) ~i impl:JIl!;IJ'eil ci
jJl' () (lIlS[l 111 omega sau '{, siiuCClZ{l oCC,Jst{l anaSlrJ-
moz[\ prea aproape ele anastomo7,a gaslro- sau C'SlJ-j'c-

133
 :';,.

FiU. 7-77. - Jlllplanlar<'il an-

sc'i dferente Scurte sau a c1uo-
Fig. 7-7:). - ne~t~llJilirea iriJl1;;:itului dupel l"l'ZCl' \ it' itl~­ dVJlului lII, pn'Cl aproape de
ratÎv<-1 pentru nCOpldS111 (ll bontului de g"<lSirO-l'lll('J'()- (llUl'-)!.OtllOZ(1 ,~i:I<.;tro- sau f'S{J-
ann~t()111()Z':'i.
j{~.i un '-llri.
,:~~j "

j~mal:t (riscul reflux lllll i cluoc1eno-esufagii\IJ). Sc' j}llatc'

utiliza şi o cleri\'oţie în "Y" folosind 1111 artificiu de!
tclmidt.
c) In obstrucţiilc gurii ele alli\stomoz(l prin l1l'U-
plasm inopC'rabil, este> necesarit c!el'ivaţiet (cincii Sill.l~l1l';1
soluţie nu estl' jC'jullllstumia); dac:l obslntcţia inl'illd,'
~i gura etnsei aferente" clerivalio irdmie .s;t c1relwzl' c!l'O-
potriv[l ~i stumacul ~i c,tclrul duoclel1al. Se poate uliliz<I
':' '>F~~~',
() anSrl jeju11dlil î11 omega pe care se va face o deriv
gaslru-jejl1nalel, () elcrivaţie duocleno-jl'junaIă eti> s('g~ .
111l'ni111 tn'i al c1uoclcllUlui şi () deriva1,ic Brauu;< sau,~,(
Si' poate molJili;-:<\ an sa eferenUI sccţionată ce se;pla-.'{j;,:.
sei)Zil la siomac 'ii la duoden (fig. 7-7D, 7-80). }Daeă .
()/)struqia IH'oplazică intereseazrl numai gura anseii afe...;
l'l'lltc, o c!l'rival,ic între ansa derentă ~i D3 esteisufi_
c Îl' nU'1 . r'·
;,f ~

Fir;. ~·f;. -- 1\I()d~tliLlll\l l'()!llllll;l de /"1'-

FI~/. 1'-1'8. ~ Arlifidu c1(~ telmi<'il
stabilire ~I tr<ll1zitului.
folosit'ea unei anse în Y.

134
 Fif}. 7-in, - DCl'iyatic în neoplas!nul bontului gastric cu in\'l1z1a .c;urii
ansci aferentc, uti Uzînd ansă în On1(>~a.

Fig. 7-80. - Utilizarea ansci tCI'mÎniile,

 3.
CHIRURGIA TUMORllOR BENIGNE

Tumorilc belligIll' g;lslriCl' In poliplll sl";il, în angioame, se rl'curge

(polip aclenomatos, ac!enom vi]os, sc!1W,IllUl11, ele.) im- ('jrr'um[l'fl'nl;id1;'\ il mucoasC'Î în' jurul poli 'de-
''''I''''''-~''
pun confirmarea anatomopalolo,i..;ic{t a c1iagnost.ieullli, C()[;II'l'iI ht nivL'lul suLJl1uC'oa~l'i' ~i sutura mu~oasC'i

pcntnl c{t, la nivelul stomacului, ac!ellucareillOl11ul Si' (f,i g . B.l ) . '~~k~~t. ;~~~-
poate clezvolta sub formă pulipoiclcVt (rar), iat' unele' lJ- J.>lllipii CitI'(' ])I'('/.intil zonă (Il' malignizarl' l~"e~t~e­
muri benigne pot evolua spre malignizan' (aclenuml.ll \'i- mi [;tlC'el li iJel';"l :i:lll la nivl'lLl[ pecl icululll i, limitată l~·tilu-

SI1I
Vli,
=-_ ==: - - ____________________ JI~.. -
_ _ _ •.
---,

In

CI ~,
,1.

)r'~~~;;" d\'c
,,~. r
.~ .;ţ'~i:· .1_~;1:~,
:.[,;"
:"ţ~~,~'
•
!(")J~,
,
~\\
. . :
,
'~
. ,,.... I
l' .' ..~,-J~~
-=-
--, ==-~ -=:.-=-===--=-~--====--=-~-==--===-= :,--'
·,1 ==- =<
, ,-- 'I--------------~
:===:. :=E...~ J'~ "
"
i (=1 ~~~
'~==================================~'--'
,',i~f,.r.:
'=IL 1--

I l

~---------------------------_. '. - - - - - - - - - - - - - - - ... - - - - - - - I

c d .~
,
l'if). tl-l . ._- (1. 1)()lijllTlIJI11:d îll !lld /). jJ(llip\'('
L()rni<t În PI,Ji lJut <"'1"-,1.1, (', ti. .L~ il ..., l J' j ('. î Il
]ll,li]l:

los, schwallo!11ul). UitC;t diagnosticul nu it ["sl ('('I'li fic,tl
pri!1 examen end (}scopic, prcci'/'ill'l'<1 ll'l'bui (' ril('lll;"1 j)l 'I'll-
jX'r'ltllt'.
Gilstrotomiit larg,'l l'xploraloril' are Cit OiJil'ctiv iJl'i'-
cizarl'C\ formei analo!11opato]ogi('I' prin iJiopsii' I'Xll'll1-
j)or,ll11'l', precizill'l'a unicil:l(ii Silll mlilliplieil;'l\ii (Jllilijii
m:lltipli, polipoZtl c!ifuz;"I), prl'l'izarl'a sediuilli ~i fornwi
(sl'sil, jJeciiculat).
Tn ]Jolipul j)1'c1iC'lIlat, lig<lllll'd Li IJiIZ:1 ~i J'C'/,I'l'I,i<l s,'
pualc aplica Lt p(lliJlltl lIltic Siiii I,t miii mlll!,i I),']ipi 1','1.';-
,'xlil']);'t 1'11 Il zon{l ele perete gilstric, la'd'fttil!l1/t .
('Il'l.s;'î, SI'
tii' ill1jJ];tntill'l'i! jJeclil'ltlului; polipii cu transforrriare:mil-
ligll;1 imJl(lJ'l;ullil, SI' Ll'aleilZ,,\ prin rezect,ie,
1'()liIJo/,i! multiplă regională bC'neficiază ele
ţÎI' Il<ll't,i,tlrl ÎIl l'ilJll1l'l CII topogrilfia polipozl'i
ro 1'11 i xl. 1'01 i pOZii ti i fuzil, gastrita Mei1ctrier,
g;ISlI'I'doll1i,' (o[cllc'l. !'l'nll'll alte forme de
lliglll' (ilI1l;illilI11l', Sl'hWillWame, lipoaml' etc,)
ţi,l .';,' ilclil!)L"il/.'~1 iil t'Ciport eli tOjJ(lgrafia ~i eli

pincli\i. (lIl1ltll'ii (fig. lU, IU),

736
 Firi. 8-2. J ,ip(Jlll
SUhllllJt'()S (illl,ll;i III'
),<lcli()logietl).

rurgia stomacului
 9.
GASTRITA HEMORAGiCĂ

Metoda chirurgiealrt aplica- tind evolua postoperator; o sondă gastrică pen

raţie ~i tratament local intragastrie, plasată corecfiîna-
biL'[ c~te în functie de caracterul anatomopatologic al
inte de închiderea gastrotomiei, estc foarte nec~Sară.
kziunilor ~i topografia lor; preoperator ele pot fi clari-
ficate ce] mult printr-o gastroscopie, Numai gastrl'cto-
mb largă exploratorie poate oferi posibilitatea ele inven-
tariere compktrt a leziunilor 'Ii, în absenţa gastrosco-
Dlei lJreeizeaz[1 si diagnosticul. Examl'l1Ltl l'xplol'ator
gil';tri~ trl'buic sit se clc-;C!,!oal'l' sistematic: dup<'t aspi-
ratia conţinutului gastric; se l'xpune cu valve mucoasa
ga~tric:t, ele la cardie la pilor, folosind 0i manevra c!l'
l':-':punen' il fornixlliui (vl·zi gaslrutomia exploraloric), Se'
clesfCtsOilr2t el igi taI p: i urile m llcoasei gastrice, clcoar('('('
ulcl'ratiilc sint situate uneori între pliuri (fig, 9,1),
Ex~mcnul rdluxullli pilDric cste important pl'ntru
eZt refluxul sanguin sugereazrt ~i posibilitatea ulccraliei
sau a ulceratiilor c!uodcnale,
U!ceratia' sau ulceratiilc sînt rotunele sau o\'aLtl'l"
superficial'e, uneori cu s\'ljxafaţa alb-cenu~il' 'ii centrate
pe un \'as care singefeazij continuu; uneori ulceraţiile
apar de forma unor fisuri, În momentul examC'llului,
sîngerarea elin ulceraţie poate fi opritit. Examenul mu-
coasei se face cu atenl,ie pentru a n~l provoca ]l'ziuni
ale mucoasl·j cal'e pot fi intl'rpretate ca surstt il sÎnge'-
rrtrii Dacii u!ceratia este uni61 sau sînt ulceraiii mtllti-
pIc eiar în numitr 'mil', sutura hemostati61 (v(';'i ulcerul
sîngcrînel) este sufieient{l 0i poate fi complC'tatit cu o
vagotomie 'ii piloroplastie.
V!ce-raţiile multiple repartizate în SedOill'l" sau cele
c1iful.e, pc toat:t suprafaţa m~le()asei, impun fie vagoto-
mil' cu pilo)'oplastie, fie rezecţic' )xlrţialrl sau totaL't il
stomacului in rilport ru localizilreil lor; în general, ul-
ccraţiill' multiple sint situate in segmentul proximal CII
5(omaru h\ i,
Gastrita hemoragie2t "în suprafaţă", fiir:t ulceraţie,
beneficiază ele ilcela~i tratament ea şi gastrita ulceroasi"\ "

clifuztl; aceasUI formZt este însă mult mai rar;"t si înai' l"
ele il stabili acest diagnostic, trebuie verificat Cklg- ~
ticul ele gastrit:t ulccroasr\, care este mult mai fl'l,(,-
\'entă, In explorarea bolnavilor cu gastritZl hemoragici"\
se \'a a\'l'a în \,C'C]l'f(' cii ca poate ap;lre ~i în urma Ul1('j
I1c'Il1oragi i el igl'sti \'C de al tc't cauz{t (ulcer gastric sau
cluoclenal), sau ca o complicaţie a unei alte boli chirur- Fig, 9-1, - Ulcera\ie situată între pliurile mucoa;ei.
gicale (pancreatil[t aeut[t, peritonit{t localizaUt),
In toate intl'I'\'(·nţiilc· l'onSC'l'\'atoi\re pentru stomac, Esccul u11ei intervenţii ('onservatoare şi a tratamentului
efectu;ltc în gaslrila Iwmuragic[t (parţial sau total) csle' postoperator, poate impune reintervenţia, respectiv gas-
l1l'crsar un tratament postopel'alor adecvat, boala pu- trec(oll1ia total:t,

138
 10.
DIVERTICULII GASTRICI

Diverticl1lii gilslrici se ]0-
'-UU~'~,Y~~mai ales în polul proximal al stomacului, ele
preferinţă la nivelul micii curburi, slI1!earrlial, Sili! pc
supţf,Uaţa posterioară (fig. 10.1).
:identificarea cJiverticulului poale întimpina difieul-
tăţişreste necesară degajarea micii curburi, sau e\'cll-
tuat-eliberarea marii curburi prin secţiUlll'a ligamcll.,
,j...ţ-]
gaslrică sau antreclomia (Cll vagotomie) este ele pre-
f era t.
f'l'lllru rt'/'cc\ia cliverticulului, zona gastrie;'l trebuie
IJi IH' l'XPl1S[[ (fig. 10.2). Pentru a evita recicliva, clivl'rti-
euluI trebuie bine clisecat, rezecat la nivelul peretelui
gastric ~i sutura gastrici[ exec:ltată cu minuţiozitate (în-
tr-lIll plan sau în două planuri, unul mucos ~i al doilea
Sl'l")]TIuscular).

i~

FiU· 10-1. - Diverticul gastric sulwilr-

dial (l'acliografic gaslro-cluoclenalii),
", ,
:."')<

tulu{'gaslrosplenic :;;i a liganwnlului gdslrllcolic pentru
a expune faţa posterioară a stomacului. HccUlloa;;tereil
poate.fi uşurată ele introducerea ele aer Pl'in sonci[l g,IS-
trică sau prin gastrotomie şi reperarca ori fici ului el iver-
ticular.
t;i ~.
în~rezccţia cliverticulilor prcpilorici trclllli(' aVlIt<\
vedere conservareajntaclil CI pilorubi ;;i a canalului
Dacă acest lucru llU este posibil, 1'('/'('('\ia
[,'/(/. 10-2. - Degajarca micii curburi, în veelerea rCLcc\ici eli-
vcrticulul ui.
Ui\erticulii importanţi, cu retenţie, ~i care nu pot fi
rqJl'raţi, pot fi trataţi printr-o metodă chirurgicală
care reduce timpul ele umplere al stomacullli (piloro-
plastic, gastro-cnteroanastomoză, rezecţie gastrică cu
gaslro-('n teroanastomo/'ii), evi tînelu-se astfel um plerea
(Ii \. (' r l ic LIII!IL! i.
 ,,"

lI. i

VOl VUlUSUl GASTRIC

T()r'1iul1c'~t ;-tCUi[l sau cJ'onictl (\

.logi(,l' (cvcnlraţil' cliafragmatică'" stîngă sau
hernic biatal:l pilrilcsof<lgiană, hernii alc pc
,l')maCllllli (fig. 11.1) ('Sll' fa\'orizat,'1 ele laxitdl('a mijloil- dominal in (~tajul superior, megadolicocolon).
cl'll)r elI' fixare ,Ile> stllmaeltlui S:llI eli' alte condiţii p,llo- \·olvLllusullii sC('undar se impune,îri primul rî
LII'l'il ('oncli\.i('i cll'll'l'mill,tnte care poate fi c
\ CLI () gastrlljJl'xil' (fig. 11.:Z).

,,----- \~l'
: ţ~:.
Fig. 11-1. - .il. s·ui~;.··
': gastric orgilno-axlaL~)'~
B. "VOlvulusul gastriC." me.Y!
. . ·,;
,"-', zentero-axlalp~'~" 'l~

':Ii;.'

:i.~~{:'
.';~~ţi~·

I<\"! 'Il ~j":l \ i. \ ti id fl';l:; 111:\ Li (,,-1 ("II \'01 \'1111I c;

l J' 1I (1 " I ( I ! I ),' ~ 1': I 1': l' i ~ ; I '-. l ~ . il'. t ) •
:' I "

140
 ;'?,Gastropexia, indicată de li rgc'nţt\ în \'OlvllJuslil ,I<'llt
--':';Înai frecvent organo-axi,d ,'ii o1JslrlICtiv - se reali-
;,ează pri n fixarea fornixlllu i la el i ~tfr,\gl11 ~i fi x,\re<l fc'-
ter'anterioare la nivelul marii curlJuri în wn<l mcclio-
gastrică şi antrală la peritoneu! jJilricla! ,ll1lcriol' (fig,
11.3)., în volvulusul acut este ncc'c'sar{\ ~i aSlwic'l'l'd UIl('Î
gastrostomii ele clrenaj,
;1~~" ,,
"'t'·
In vo]vlIlllsl!l elin cvC'nlraţia cliafragmali6\ sting,'\ se'
JJll<lk rc'c'urge 'ii la inlervc'nţia propus,'\ ele '1',lJ1I1(,1': CJi-
iJl'l'dl'l'd et,]'lnului lrdI1S\'l'l'S pl' to,Il<'\ lUllginwd m,u'ii
cu l'iJll I'i prin S('cţilllWil ligamclllului g,lsll'<)('ulic ,si fixa-
r"a colollului, anterior slo11î,l<'ullli, sul) c'uJloJa c1iafr"g'-
I11dlidl slillg,'\.
 lr..
PLACILE STOMACULUI
';~.~;,:.:
l~~'
",(~)j1:r
<·~?<t'
;'::}{::~:-
I ":~~'~;~:':
A
jXlt'('nt, explorarea llU jJUlll' Ca forme petrt iculare sînt plăgile de lanivelJ1îţifi­
probleme particulare, pli'lgih' fiind în marea majm'ilal<' ci i lor gastrice: (,~ll'Cl ie şi pilor. Plaga la nivelul pilo}i11u i,
pe faţa anterioar{l; ('xplorareL! feţei posterioan' a sl()- se tratl'az:l prin transformarea C'Î într-o pildroplastie'
macului si a curbl1rilc'r este ins:l obligatorie, fiind posi- sau prin n'zecţil' limitată şi anastomoz<'i gast~oduodc­
bil:l coexistenţa unor kzil1ni jJostl'rioLln'. l1itltl.l'Llgilt' cardiei, uneori chirurgicale, se trat~ază't'prin
slllur;'l 'ii l'su-gaslroplastie (fig. 12.1, 12.2, 12.3).:;,"

Fig. 12-1. - Sulura ullel'(pllil:i

gastrice în regiunea subcardlali'1.

T'l:lgi1e stom"cului (tral1malicl', rupturi sjJonlalll' J)i\c{l slilura are ll'nclinţil de a fi ste11ozantă, se poate
în \'omisnwnle sau în dilalaţie' gastric:l acut:l) se lra- reclirge 11 lImai la cso-gastroplastie sau la transformarea
traz:l prin suturil sau excizia ţesuturilor c!('\'italiz:llc .'!i pL'lgii într-o c~·lrdioplastie. In ultima situaţie, vagotlJ-

FiU. 12-2. - SullH'a trclnsvcrsali'1

p(\niru a evita sl('noza.

slliurri. Except,.ion"l, ]Joi fi <llÎl ciI' Înlins0 ~i CII \'iLiliLI- mia CII piloruplaslie este utilă pl'ntru
lc';1 ))('rC'ţilor gasirici iltÎt ele compromis;\, ÎncÎi il,(t'l'- Xllllli gilslro('sofilgiall. , .
vl'nţia conservatoare sti nu fie )Josillil,-l ~i singura solu- 1'Itlgile cJlirurgicale, posibile mai ales în cursulspll--
ţie S:l \) CO!lS ti tui e rczcc\i" (plrlgi pri n l'xplozi l'). Ilcclumjei, se tratcazil prin suturi\.

142
 ,8 /) c
Fig. 12-3. - Plastia unei pl.:l,!..O es{)-g(1stric(~ cu supr;lfaţ.:\ <lntcrÎoarll LI stulllacului pentru a evita ~tenoza:
strat de sutură consolideaz;.\ buza exlcrll;:l a pltlgii cu sI.OJllHl'ul: b. c. al clujlc'a strat de sutur[\ aplică suprafaţa anterio.:1.rii il stomacului
peste plag.\ şi incllitlc buYa 1nte1'nă a pl'lgii.
 J.
13.
REINTERVENTlIlE
, ÎN COMPLICATIILE
,
POSTOPERATORU PRECOCE
":'1:'
<::.. ;
':\~' ,Oi, ~

În afara complicat.iilor jl().~t­
opcraturii precoce întîlnitc în gencral în chirLlrgLl abdo-
minal,-l (elc exemplu, ocluzi,l prin jJl'OCl'S acll'I'I'nt.ial), în
Cl1il'll1'gia l'tajului supet'ior (ele l'xl'mplu: complicaţiilc'
pulmonare') S,lU în chirurgii! lll'uplasml'!ot' di.lil'stivl' (rit'
l'x('mplu: tt'om!Jof]ebita), chirurgia ga,~tt'i(',-l pl'l'/.intil
risCllrile unor l'omplicat,ii prc'C'oce cumune chil'llrgi:'i
tLlbului (]i.i.;'l'sti\'; pl'('zinU\ îns:l 0i unele particulill'itrlt,i
dependcnte ciI' sitllzlt,ia proxima!:l a stomacului în tU!lul
cligl'Sti\', ciI' calitatea si cantitatea scC'reţiilor st()ma('~Ilui,
duoclenului si glancll'lor anexe care sînt l'li1)('raU' în
hlmel1 ul stomacull! i ~i duoden ului ~i de ml'tudl'll' Opl'-
l'a tori i IJri1ctica tI'.
.~~~.
Doala care LI determinat intervenţia, stadiul eiturm
rile imediatI' a1(' actului operator şi ale terapiei~.pre­
[)osloperatOl'ii, modifică tabloul clinic al complic~ţii
Jlllsloj)erat()!'ii precoce ~i în consecinţă diagnosticul
aleg('I'l'a momenlului optim al reintervcntiei , sînf'ăde.
,
eli [[cilt', iar adllplal'l'a tacticd celei mai acleevatetn.u
u~()ar:l. In a('('la~i timp, rezultatele reintervenţiilor pl'
lru ('omplicat,ii preeol'l' sînt, în cea mai mare- rll'ăsu
în raport CLt l'l'cul1oa.,!terea complicaţiPi în
C'1I indicaţia jJ!'()mplă il reintervenţiel, CL! al
t,il'i tl'l'apelllicc optime ~i, în egală
tiI' ['('echilibrare'.

13,1,

VALOAREA NUTRIŢIEI ÎN TRATAMENTUL

COMPLlCAŢlllOR POST OPERATORII PRECOCE
Illtl'I'\'I'nt,ia ehil'lIrgicil];-1 1)('n- ilIiS;\ jejunală, reprezint:l o soluţie pentru
tru o ))()aJ:l gasll'uclllm!l'n,IL-l se clesf:l~()al'rl 1Ilw()ri pc Ull digestivrl pentru reechilibrare nutritivă;
organ ism cu importante cldi cite ell' nutri ţie (SlcllOdl
piloridl, l1l'oplasm gastric),
C()mplicaţii ale bolii, ca dezec!lilibrul hiclrol'l(,cLroli- 3
tic aC'Ltt, hemoragia, starea septic:l, se pot suprapunc
st:lrii de denutriţie cronicl' persistentl', Trataml'nlul
)Jr('llpI'r<ltor p()illl' corccLl pilrt,iitl 1111('1" (1 (,[i ('i lI' l,lt-clrll-
liti('(" \'oll'mic(', (1<11' Illi poate ['l'aliza si nici nu al'('
timpul lll'('C'Silr pentru a rt'stabili dl'ficilul lIutriliv.
Intervenţia c!lirurgieal:l, reslricţiile eli' aJlorl POSl()]JI'-
raloriu .si insuficil'nţa l'l'cchilibr:ll'ii nUlriLivl' ]W (',111'
jJaf('lltl'ral:l, sînt condiţii ('are menţin SilU agra\,('ilz;-l
sLlrea ciI' elellutriţie.
1
1lC' a(,l'sl tl'l'I'n pot apare ('cllnpliC'aţii jJOSlU!)I'riitori i
pn'l'IICl' l'al'l" la ddieilul nwtaIJolic CXiSLclll, [ldaug:l:
(1) pierderi (le lichide digestivl' prin v;-lrsrlturi, fis-
[uIt', eliarl'!' sa~l ih'us (s('cheslrdrl';l lichicklol' digestiv('
în lumenul intestinal, peretele inll'slinal sali cavitllll'a
pl'ritonl'aJ:l), lichide eligestive care conţin apel, eledro-
li;i 0i protei nc (fermenţi el igestivi, mucus);
b) slljJl'imarea aliml'ntaţiei siluhi pierdere ele ali-
mente prin fishl]{l;
el starea septiel (peritonita localizat;l sau generali-
zat:l) care este intens catabolizantil ~i care evo!tH'zIZ;-1
!)I' un fond de dc'pl'('siullC' illlunologic;\ consecillt/l II tll'-
n ulri ţivi.
De aceea, reinten'l'nţia pentru complicaţiile jJrl'C'o-
CI' trebuie S[l cl\l1t.in:l în obiectivele ei 0i (\ solut,il' pentru
a folosi cit mai ]Jrl'l'oCl! Cil11',1 cligl'stivi'i în vl'ill'I'I'Cl l'l'e-
cllilibr:lrii nulriti\'l" aceasta fiind greu el<' o\)ţillut ]lI'
cale p'lrc'nteralil ~i calc'a oral:l nefiind în marea majo-
ritate il cazurilor utilizabil:!. in ('\'oluţia jJllsto]Jerillol'i('
În g('lwr;tl (cu cxCCpţi;l 5t:\1'ilor de ileus grlw din pc'ri-
lonik, pancrealit:l [ll'utrl), intc'stinlll subţil'l' îe!i 111<'11!.i- Fi'l. 1.1 1. - f\1Il1l<11ilill"<1 el" n plasa sonda t1(~
JlC' funct,iik sau î~i 1'l'ia funcţia mLtU-l cu n'du('l'rea st:l- .!~t'~ti\'tl în ekzullil'ile de sutură după rczec\ii
rii ele ileus; pl'nlru [!el'St m()tiv, inlr()(]L1Cl'I'l';1 unei S(\ll-- gns\ I'Dcl uodcnală:
dl' - iniţial pentru aspiraţie 0i apoi pentru alinwil!;l- 1. '\Olltl;'\ În! l"()dw;;'t prin s()lu~iane cont1nu1tult~; 2.
prlll g:l..;tl"()!(!!llll' lllillim{t; 3. sondă nasa-gastrică; ·1.
ţic pe cali' n:lzalrl, pîn{l în duoden sau pîn[l in primit prin jt'junostomie.

144
 l
.~
loseşte
:f
deci în chirurgia gnstrică ~i a complicaţiilor Sl:r-
veriH~'distnl ele segmentele eligestive implicate în actul
hr clupi't () reintcrvcnţiC', este libertatea tranzitului di-
gestiv dislal; aceasta se verifică prin funcţionalitatea
operator sau elistnl de suturi (mai alC's Jistlill'). In {rilf;I·· .'iollilei, existenţ,a trallziiului digestiv ~i, dactt este nece-
meritul complicaţiilor postoj)era{orii I))'I'COCC, mOllLljlil ,C;;\1', prin examen Ilarital ('arc nu arc nici o coniraineli-
sondE!( se poatc adapta condiţiilor particulare ale CO!11- eaţie în perloacla jJoslo]J('ratorie saU postreintervenţie.
plicaţlei respective, folosindu-se pelltl'll plasarea ei gas- Exisll'nţa unui obslacol distal ele segmentele suturate
tilr~fomia minim~, jejunostomia, sali introducerea son- si ele sOIJc!5, compromile :;;i alimentaţia pe calc eligestiv~
~ir(prjn fisluHi (fig. 13.1., 1:3.2.). S-iIU 11l;mifesfaL Prt'-
ferinţE!: pentru montarea sonclelor prin gastrostomil' mi-
nim~;'{coneliţie în care soncla este m;li u~or suporL\t;'1
ele' bolnav; elar, după cum sonda nazo-gastric{t arc ell'Z- 3
avantajele ei (complicaţii pulmonilre mai fr('(~vl'ntl', CS<l-
fagită;.incomoelitate pentru bolnav) şi gastroslomia mi-
nim~';,are riscurile ei (peritonit~l, fislul:t gastridt).

o;' ~Z::
~~i,
2
Fig. 13-2. - Modalităţi de a plasa sonc1a în c1c7,llllirilc
de~.sutură după rezecţie CU anastollloză gaslro.icjunahl:
1";":' sondA prin Iistultl; 2 - sondrl prin gastr()s!(ll11i(~ minimtl;
3 "sondă naso-g<lS~~O~jr~~U~~1[~;la4'd~Odc.'I~;~1IJ~I~I(' pl'in J(:jllll()s{()!l1l(~

t)j
"Utilizarea sonelel ele alimentaţie permite rareori ad-
ministrarea compoziţiei, nutritive în perioada prc'COCl'
postreintervenţie în măsuriI satisfăc[\Loare, pentru a fi
calea':exclusivă ele reechilibrare nutritiv:\. Aceasta apar-
ţine in
primul rînel' D;J.ijloacelor de nutriţie parcnlcl'alc'
şi proi5J,'csiv calea digestivii poate suplini calea paren-
terală: In cursul perioadei de alimentaţie exclusiv eliges-
tivă,'':,urm[trirea evoluţiei constantelor biologice (eliure-
ză, hematocrit, proteinemie, electrolitemie, eurb:t pon-
derală) este obligator:ie, pentru eft periodie pot fi n('-
cesare, suplimentttri ale reeclJilihrrtrii digestive pe cal,~
parenterală (aelministrare ele sînge, plasmrt ele.). ':ii uneori :;;i intervenţia corectoare a unei elehiscenţe ele
C9neliţia alimentaţiei pe cale cligestivă (oral:t sau Clnijslomoz{t, moti\' pentru care, existenţa acestui obsta-
în perioada postoperator,ie, în mod particu- col impune o rciniervenţie.

13.2.
HEMORAGIJlE
n""l~J.~JnlC1.\JIILE INTr . PERITONEM ,E m:lVIOllAGIILE DIGESTIVE
[';'.)1 •
, '-,' ~ ~i{ .

" : Reintervenţia precoce impune deschiderea lapara!o-
miei1~nterioare si eventual prelungirea ei. Sursa cle he-
mpFagie trebuie' căutată la nivelul ligamentelor şi la
niVel,lil: splinei sau ficatului, ncesta fiind uneori elila-
cefat'prin manevrele~cu valva. In identificarea sursei
~ "';ţ
.•. \~ "
deihemoragie se va folosi ca reper elepozitcle ele c!Jed-
gtlrij'i:manevrelc pentru căutarea sursc'i vor fi blînde,
netraumatizante pentru a nu provoca pri n tracf,iun i pc
viScere' sau prin valve;~'alte leziuni, ca clilaccrrtri ele Sll-
,..
turi;deziuni '''''''' ~sau ele sp1in:i. I\dacerea ligaturii
ele ficat :".
insuficiente, sutura ficatului s;", splc'lleciomia rezolv;"t
~~~za'~hemoragiei. Alte',mctocle ele rezolvare ,{ 1wmora-
gîei de la nivelul plăgilor organelor parellchimatoase
ca;'meş~j, aplicare ele;bureţi hemostatici, Sti iur[t cu aele-
zivi,~sutura capsuler splenice, VOl; fi acLt]Jtate cu pre-
c~iiţie·'.(zone restrînse\',de elecapsulare splcnicit sau 11('-
p~ţ!că). Lavajul peritoneal abunelC'nt elimini't cheagu-
ril~~şt.depozitele ele fibrină, surs{\ ele abccse ~i ele oclu-
zie':",' ,
. (·'fli}
Chlrurgla stomacului
IIcmoragiile gastrice mici, uneori neexteriorizate prin
11ematemeZr\ sau mclenă, care formează cheaguri intra-
gasirice, pot ela alteri'tri importante ale sUirii generale,
dacrt sîngele stagnant iniragastric este invaclat de flor~
mierobi,m;'i, în special floră anaerobrt - gram negativ.
Urm,\rin'a constantelor circulatorii (puls, tensiune), a
11ematoeritului, precum şi elrenajuf ~i lavajul gastric
repetat, pri n soncl[\ naso-gastric;\, apreciază valoarea
Iwmor,lgi('i; dac;"t este nesemnificativrt cantitativ, trata-
n1<'ntul local (spă][ttura gastricit repetaU't şi introeluce-
n'iI de anti!)iotiee - neomicin[t, metronidazol, tetraci-
clintt sau eritromicini't) pot fi suficiente.
IIemoragiile importante, necontrolate prin trata-
ment conservator, impun precizarea cauzei hemoragicj
:;;i CI atitudinii aclecvaltt ci. Eso-gastroscopia este foarte
Illi1,\ ea elepistîncl sau inelicînd cauzele sîngerării: su-
turi, lllccraţii e50fagiene, ulcer gastric restant, ulcer
duoc!enal restant elupă piloroplastie sau rezecţie cu
C1nastomoză gastroduodenali't, gastrita sau duoelenita acu-
t{t lll'moragicft, ampulom vaierian. Dacă prin endoscopie
145
se evidcn\ic!7~t sîngc!'arc din <lnsa <lf('I'('nl<\ dup,'t () l'l'-
zcc~ie cu anaslomoză gaslro-jejunaEt, este: un indiciu
pentru o cauz:t la nivel ul duodenului: UlclT restant, Lu-
mor[l ampular:l sau cluodenală, sîngerare elin suLura sau
elin ligatura el LlOelenului. Absenţa sursei de sÎngerare
în zona gastrocluoclenală, orienteaz:l diagnosticul SPl"{' ()
cauză la ni\'elul intestinului.
Precizarea enc!oscopic[l a cauzei SiW a zonei ÎIl care
se edEt sursa de sîngerare facilitează tratamentul chi-
rurgical, uril'ntînclu-l spre o leziune CUIlOSCUt:t ~i l'vit,\
l'xplorarea chirurgicalet; l'H'ntual eviU't .~i J'eilltl'rVl'n-
\ia, elac[t tr,ttamentul medical <lc]ecvat acestei (',IUZ1j "~str'
eficient. fi
Hemoragiile cataclismice sau hemoragiilt' llec(J~llr(j­
late prin tratament medical impun reintcrvenţia ~>i
d,tc:t sursa de hemoragie nu a fost preciz,tt[\ preoperator
pri l1 examen endoscopic, explorarea chirurgicalel arc' o
lmporlanţ~t majur:\. La bolnavii care prezint:l melenc
(sau la care examenul endoscopic el inIirmat o cauz,\
de llemoragic elin zona gastro-duoclenaL't) o exploral'l'
illiţial:t a intestinului subţire este recomandabil:\.
In general îns:l, explorarea începe CLI examenul sto-
mac'Jlui şi LI cluoelenului (inspecţia şi palparea pot de-
ce,a un uleer gastric sau cluoelenal restant sau lin
ampulom vateri,m) ~i este urmat,\ ele gastrotomie explo-
raturic'. La stom,lclll rezecat, gasLrotomia se Iael' ell' pre-
Jl'rinţCI paralel cu linia ele secţiune CI stomacului, sUlici-
ent ele aproape de sutur[l, pentru a permite, examenul
zonei ele anasLomoză :;;i pentru a folosi aceC!sUt linie ele
seqiune în caz~ll cCt este necesar:t o rezl'cţie a gurii ele
,l1lastomoz[t; rezecţia gurii ele anastomoz[t esle necesar,\
în ectzul în care prezint[t sursa ele singerare prin sulur[t
nehel11u~Lttică; gastrotomia nu se Jace ins{t nici prea
aproape de anastomoz[l, pentru a nu crea zonCt ele sto-
mac elevascularizaEt şi pentru a evita ca sutura gastro-
tomiei s,~t d:tul1eze gurii ele anastomoză.
13,3.
OEZUNIREA SUTURllOR
Este, c1eterminată fie ele COIl-
cliţiile generale ~i locale elepenelente ele bolnLlv ~i boalZI,
fie cie tehnica suturii.
Dl'llutriţia (stel1oza piloric[t, neoplasmul gitstric,
('te,), bolile asociate (c1iabet, ailToselerOzCt), Ull(']C~ Clln-
cli~ii loc~\le ca infiltra1,ia inflamatorie a ţesuturilor (ulcer
perlorat acopL'rit cu abces), sint citeva eXl'mple dintre
cauzele care pot favoriza dezunirea suturilor, clliar în
condiţiile unei tehnici foarte corecte.
TcJmic<l incorect[t se rcfer{t la sutura ţesuturilor dc-
Yitalizatc ele o clisecţie care interccpteaz[t vascularizaţia
l'l\:'; iun,tI[l, S:l Lura între organe în tellsi unt', execu ţii!
incol'l'cti't a suturii (puncte de sutudl prea rare sau prea
cles(' 'ii isehemiante, suturz\ CLI mucoasa c\'ersaUI). Crea-
rea ullui o!)stacol C]istal de sulurit şi c1istl'nsia sL'l~rn'.'Il­
tului sUtLll'at, poate favoriz<l dezLlnirea; eXl~mplu îl COIl-
sl i t~1 il' ]'('zecţia gastric[[ cu G.E.i\. ~i eXl'cuţia eldect u-
oas:\ CI anastomozci sau il fix[trii bre~l'i l11l'zocolic(', Sl'
proc1uce obstrucţia gurii ansei aferente care, prill SUIZ[t
si c1islensic, poate favoriza - sau chiar cll'lcrmina -
r!l'zunirea blllltllilii cllloclenal. Folosirea ullui m,tt('rial
cI(' sutur:t neadeCvilt (fir rezllrbabil) sau a unuL makrial
ci" stlluJ'tl ell' proas(;'t (',ditate (rl'~tctiv sau ('llIllPilLiiJil
cll' ;t proc!lIcc j'('aqil' infblll,ltori(' sau ,tllC'('se) pO;ll('
consliLui o Cii UZ;'t de clezullin'.
O ('llmplic;:lţie rar{t ('ctre' Sl' Illanifl'slrl ca () lkzUl1irl'
cie slltllr,\ este l1ecroZ<l bonlului g<lslric clllP,'1 ITzecţi("
nni ales cll1prl rezl'('(,ia Sl1!J[ol<tlrl; ;J('ei1sttl lH'l,),llZ;'1 ('s(r>
ddermilliltCt ele isc!ll'mia bontull1i. Cau/.elc sint miii
146
Ccrct'lan'it sursC'Î dl~ hemoragie dup:l
trc:!)uie EJCUttl într-o allumit,\ ordine, prin
unor clep,-trt,'t[oare în stomac aspiratia
cuarei} cl1l'ag lll'ilor. In primui rînd, ~e CAUUU~.<;"L.a
ele anastomo/'.rt. Dacă ea nu este sursă de
cau trt a Sl' pl'l'ciza daeit sursa este gastrică'
nalCt; în ultima situaţie, sîngele apare din
din allsa all'renl<\. Dad\ sursa nu este d .... ",",,,,",,,,.,,
cautit sistematic stomacul, desfăşurîncl pli
sei gastrice, pentru c,\ leziunea poate fi
plilll'i. Sc' Îllcl'jJe cu expunerea carcliei, a
a fornixului ~i a suprafeţelor; pentru
I'cct{t a j'ol'Jlixului se recurge la
(!l~ expuncrc il lui (vezi gastrotomia
cauza Ill'moragil'i nu este recunoscu
macului, () c!tlOcienotomie exploratorie
(lilcer, ulcera1,ii acute, ampulom).
Sl' c!('s(,'t~oar{t eli manevre ne brutale, pentru
instrumentale ale mucoasei, provocate
brutale, pot Ji interpretate eronat ca s
ragie.
Tactica l'l'zolvi'\rii sursei de· hemoragie
În fllncţie [il- slarea bolnavului şi leziune.
Castrita acută hemoragid\ se rezolvă
11l'mostaz[t, dacă ulceraţia este unică sali sînt'.:
u!cl'ra1,ii mulLiple în număr redus. 1n prezenţa
ulcl'ra\ii în număr mare, se alege între vagotomie.
gdstl'l'cLornie totală; prima soluţie prezintă riscul
ci i vl'i lwl11oragiei, cea ele a cloua riscul unei'
mari, în condiţii cll' risc cbirurgical crescut.
In singerare<l ele la nivelul suturii,
mos tazl'l prin puncte suplimentare de s
cele mai multe ori suficientă si rar se
anastomozei. In ulcerele gas'trice sau
tante, se recurge ori la completarea
sau cluoclenale, ori la sutură hemostatică.
frccven t c]('peI1l1ente de isehemia prin
(exemplu: liga tura arterci coronare la or
cu liga tura vaselor splenogastrice) şi mai
dl'n te ele teren (ateroscleroză cu tromboze.
Prevenire'a clezunirilor de sutură im
adoptarei! unei anumc~ tehnici de sutură
duuZt planuri, lot al saLI extramucos), ci f i
tarea principiilor unei suturi corecte (în
v<lscularizat, frlră tracţiune, fără obstacol
lur,'t'!i corectitudine în trecerea firelor).
Cuneliţiile dependente ele boală şi
parte' in[]\1('Jlţale (recchilibrare corectă
P()stoperatorie); unele condiţii nu pot fi însă
de terapia mecli'cală (ateroscleroză, proces
])('zullirik ele sutUl'<l se manifestă ca
lllTillizittl' sau localizate - sau ca fistule.
l'EIUTONITELE POST OPERATORII
! '(Ti ton i tde' localizate sau generalizitic
lJ('ma(ogl'Jlc sau prin contaminare intrar"V>1"~'?"'"
1',\['[' sÎ n t ~i jwri toni te le prin corp străi Il
I1C'11l 1 1jll'riLOIlC'll postoj!C'rator infectat. O Ci
vel11rt a ]WI'i(Ollitd localizate o constituie
tl',ll;\J1WIl[lllli i 111ll'i lwritonitc operate -
el! pl'I'Huni trl ~i inSI Ificienţa lavajului ~i a
l)('riLLJI1l'al (abces su!Jfl'enic, abces pelvin):'
1111('i jJl'ritullit(, postojleratorii, trebuie luată'
1'<l]'(",:i posi!Jilitatea unei cauze inc1e'J'.LluLll"

Cea mai frecventă cauzrl a peritonit('i j)ostopcralorii
chirgrgia gastrică este dezunirei) sCiturilor. Uneori
astă" cauz[\ nu este descoperilrl lil reintcrvl'nţie, o
. de dimensiuni reduse - o fisurrl - putînd fi
Ult.'''''''' în momentul reinterv('nţi('i, ele epi ploon, dc' [;11-
. Se membrane, ele organe de v('cin{ltaic.
Pe,~itoni ta 10cillizată. Abces(']c Sti bfrC'n Î('P, Sli blwpa-
,.retrogastJ·ice, pelvine, sc~ abordeaztl l)('nlru dn'naj
'''''''''''''"'--:ritr':'o cale de acces direcUI În raport cu topografia
abcesului, dadi preoperator s-a reu~it precizarea locali-
'. }zării prin examen clinic, radiologic, ecografic Silll prin
.. ;:\puncţie exploratorie.
Cînd diagnosticul topografic n~l a fost precizat pre-
operator, se foloseşte pentru explorare laparotomia pl'('-
cc'elentă, eventual lărgită. Dacă la laparatomia iterativ;\
la o primă explorare nu s-a ielentificilt abcesul, trebuie
perseverat în căutarea lui, cercetînd spaţiul subfrenic
elrept i sau stîng posterior (rclrosplenÎ<'), spaţiul rl'tro-
gastric,' spaţiul submezocolic, între anse, În pelvis ~i,
în particular, după· o intervenţie pentru peritonită (ul-
c('r perforat), trebuie avută în vedere În special, posi-
bilitaţea unor abcese multiple.
Pentru a dc'pista cauza, controlul [ocarlilui ele pcri-
l()nită)ocalizat(1 este indispensabil (corp slrrtill, sali cau-
Zil sîngerării într-un hematom supurat); acest control
se va;: face cu deosebită prudenţă, pentru a nu Crf'a
prin manevre neadecvate o detcriorare mai mare decît
cl'a existentă şi a transforma o fisuril de sutură, Într-o
dezunire largă sau a provoca o dl'z1.lnire (exemplu:
pancreatită aeutil abcedată, la care, prin insistenţa ex-
plorării'se provoacă dezunirea suturii !Jol1tului eluoele-
~îJi';
na 1) .~~; . In opoziţie cu principiul refacerii suturii, se situeaz:l
I?entru drenajul corect al unei colecţii - ca ele altfel
~i pentru depistarea ei - nu trebuil' l'zitat in a mări
lapar1itomia sau a asocia o altă laparatomie; evoluţia
scptică prin drcnaj insuficient este muie [jravil decît o
luparatomie m1re sau asocierea unei alte laparatomii.
Peritonita generalizată. Pentru explorarea şi trata-
ment~l peritonitei generalizate, calca de acces trebuie
să fiEi'~ de la Început foarte largil; deschiderea lapara-
tomieiranterioare şi prelungirea ei subombilical, even-
tu.alsuprapubian, este utilă.
.i~C~rcetarea cauzei se face în acelea0i condiţii ca şi
irţfperitoni ta localizată.
.Tratamentul perltonitei, în afara tratamentului fac-
t6ţului determinant (atitudinea faţă ele dezunirea de su-
tură, îndepărtarea unui corp străin, tratamentul unei
api!ndicite sau colecistite acute etc.) este astăzi codifi-
cat:,lavajul abundent al cavităţii peri toneale şi drena-
jul~·~ficient. Lavajul cavităţii peritonei)k (~i aspiraţia
licl1idului) înlătură puroiul, sursa rezorbţiei toxicc', re-
duce i abundenţa florei microbiene, înlăturil depoziteJe
der~fibrină repere ale agenţilor patogeni şi cauza de
oc1i1zie, evacuează puroiul şi falsele membrane din spa-
ţiile,' dec1ive - surse ·d~ abcese reziduale. Drenajul tre-
buie să asigure spaţiile în care este posibilă retenţia
pur,ulentă şi formarea de abcese reziduale; spaţiile Slib-
frenice, regiunea subhepatidl, eventual retrogastridl,
spaţiile parietoeoUee, fundul de sac Douglas. In plasa-
rea"Huburilor ele dren se va avea în veelere şi lavajul
per.l,tpneal postoperator. Cauza complicaţiilor ulterioare
ntţ~~ste dependentă de numărul tuburiJor de dren, ci
în~9.ea mai mare măsură de drenajul insuficient (ab-
rese':"reziduale cu stare scptică, ocluzii), ele plasarea ele-
fecţÎioasă a tuburilor de dren sau obstructia lor (ab-
cese;'~·oduzii), ele menţinerea lor mai mult decît este
nevoIe (oeluzii).
<t4titudinea faţă de dehiseenţa suturilor in j)erito-
nite.jPeritonita postoperatorie prin dehiscenţa de su-
tur~;'este complieaţia cea mai gravrl a intervenţiilor pc
"~'~j
J9·~{1.
;~"
147
·~l*.
stomac: :;;i prognosticul lor este eleosebit ele grav pen-
tnl l·rl în evoluţia postoperatorie se asociază trei fac-
tori de' gravitate:
1) starea toxico-seplid;
2) pÎl'rderea ele lichide eligestive prin fislul:l (ap:l,
(']ec[roliţi, proteine - mucus, fermen\i digestivi);
:1) reducerea posibilittlţilor de nulriţie prin inci1-
p;l('i tatci! ele ingestic' sau prin pierderile alimentare la
:lÎvl'llll iistllll'i.
Slarea Sl'ptiC[l 'ii c1enutriţia se asociadl în delerrl1i-
llilreC! unei evoluţii grave, starea sl'ptică fiind intens
casl'ctizantrl, iar dcnutriţia reducind posibilităţile orga-
nismului în a mobiliza mijloacele ele lupt:1 antimicro-
hil'l1e :;;i antitoxice.
Tratamentul corect al peritonitei şi eleci al st[trii to-
xicu-sC'ptice este primul obiectiv.
Tratamenbl dezunirii de sutură, prin refacerea 511-
turii, ar constitui soluţ.ia ideală pentru că suprimă sursa
ele contaminare peritoneanl, reeluee pierelerile de lichide
digestive 0i permite alimentarca. Această soluţie este in
gelleral excepţional de rar acceptabilă, pentru că in
mi\rea majoritate a cazurilor sut ura nu este posibilă,
fie din cauza condiţiilor care au dus la elezuniri (ische-
mil', tracţiune), fie elin cauza transformărilor produse
dl' jll'ocl'sul septic. Se poa!c recurge la resutură numai
l'Îlld illkrvenţla LI fost atît de Pl"('('(J('l', încît suturil de-
hiscentrl prezint,"! ţesuturi necompromise de procesul
septic; chiar în aceste coneliţii, o nouă dezunire este
posibil:l şi sutura trebuie asigurată cu un elrenaj efi-
cient; printr-o sonelă gastrică trecută distal ele sutur~l,
lrebuie asigurată o calc de alimentare eligestivă. S'..l-
tura poate fi consolidat:l prin apoziţie de epiploon, in-
[l'sUn subţire sau gros.
atitudinea de respectare a elezunirii şi asigurarea unui
clr('!laj eficient pentru a dirija evoluţia spre fistul:l.
Accast;\ atitudine poate fi adaptată în dezunirile mi-
llUl'e, mai ales ale bontului duodenal, elezuniri care se
situea;:rl În afara tranzitului alimentar.
In dehiscenţele importante atitudinea variază În ra-
port cu intervenţia efectuată, cu localizarea dehiscen-
tei si cu cauza ei: tesuturi necrozate sau de calitate
i)rO~st:l datorită boli'i, tracţiune, proces septic local sau
asociaţia lor .
In dehiscenţcle bontului duoelenal după rezecţie gas-
tricil cu gastro-enteroanastomoză, drenajul bontului
(fistulă dirijaUI) este o soluţie, sutura fiind urmată în
marea majoritate a cazurilor, de o nouă dehiscenţă. Se
poate recurge şi la alte modalităţi ele a asigura drena-
jul bon tu lui dehiscent (fig. 13-3, 13-4, 13-5, 13-6). O
sondă ele alimentaţie plasată în ansa eferentă (introdusă
prin nas, gastrostomie minimă sau jejunostomie) este
obligatorie. Evoluţia depinde de funcţionalitatea
gurii de anastomoză: debitul pierderilor duodenale scade
~i se poate relua alimentaţia precoce dacă gura funcţio­
neazii bine. în situaţie contrară, se impune reinterven-
ţie (vezi fistulele).
In dehiscenţele mari ale anastomozelor gastro-duo-
clenale, gastro-jejunale, a piJoroplastiilor, în funcţie de
calitatea ţesuturilor şi de condiţiile generale, o refacere
a anastomozei sau o conversiune în altă metoelă (rezec-
ţie după piloroplastie, transformare din anastomoză
gastro-duodep.ală în gastro-jejunală), este posibilă; dacă
insii condiţiile generale ale bolnavului nu permit o ase-
menea atitudine, pentru a depăşi perioada acută, inter-
venţia se rezumă la drenajul dehiscenţei şi asigurarea
posibilităţilor de nutriţie (sondel naso-gastro-jejunală
sau duodenală, jejunostomie).
Atitudinea este similară si în dehiscentele anastomo-
zclor eso-gastrice sau eso-j~junalc în p~ziţie abdomi-
nalel sau toracic{l (drenaj toracic sau peritoneal, sondă
elc' alimentaţie). Fiind mai des produse prin isehemla
'l
 Fig. 13-3. - Moelaliti'iţi de
lui cluoclenal în clehiseenţa su
rijată.

esofagului sau a jcjunului m()bilizat, o rcmobili:c<tl'e d

ansei jejunak S~1U a stomacului :;;i refac('rea anastomlJ-
zei poate fi o soluţie, dac:l condiţia general:l permite (]
rcintcrvenţie de asc'menea amploare.

FiiJ. J.'i-li. - Drcl1l1j prin SOI1-

clit 11;t<..;o-gd~tl'i(''--l ~au gastroto ..
IlliC' rninin1ă.

In pcritonitcle produse de o leziune ~~~'~"I:,'''''

cursul lllwi vagotomii) sut ura plăgii (sau pl
lric:l), drenajul ~i sonda de alimentaţie sînt
Una dintre soluţiile posibile în
lliscenf,l' dt" suturii o reprezintă "patch"-u,l:~",;;;ţ~~~~f:
Fig. 1.'J-.1. - FisluJtl c1il'ij<lltl cu suneltl Follcy. clelliscenţei prin sţltura în jurul ei a unui A
mobil, ca UI1 petec, "Patch"-ul se realize
rea unui S('I,'111('l1t de intestin subţire
la orificiul dchiscenţei; este aplica în
nice. In tratamentul clezunirilor de sutură
11 i ll" se foloseşte cu precădere petecirea prin ·'·.,nn'"ii'i ....
sutura UJlui organ mobil în jurul dezunirii,
aplicat:l ]lc' :cona clehisccntăşi suturată în j
cenţei. Stomacul poate fi folosit pentru
Iezi uni l'sofagiene (vezi traumatismele
zicuLI lliliaI';cl lJl'ntru obturarea unei dehi
(O!1l0Z,Cl gils(ro-cluodel1ală sau gastro-jejun
micii curlmri sau de bont duodenal, iar o
na(;Cl poate fi utilă pentru obturarea unei ,-,<OJ.,.<>''''«Io.
llililstomo:ctl gilstro-jl'junală. Colonul
folosit în acda~i scop. Metoda are şanse de
mai claCrl structurile în jurul dehiscenţei
cil'nU-l rczisl('nţ'-l (fig. 13-7),
In !)('croza lJontul ui gastric, singura
tinclt'l'l'a rezecţil'i, eventual· gastrectomia
l'ile fO,lrLc gr,lve', în care refacerea
jl'Jsillilil, drenajul spaţiului restant şi m
.,ollele c!e alimentaţie prin bontul duodenar
junal;), permit -:- eventual - depăşirea
licl'.
148
 2 3
Fig. 13-7. - l'vIo(l;l\ilil\i cle obslrllilrc " ele/lmiril"r cle SUlllril prill ,.)lalch";
"Patch l ' creat din segment de ansrl sllhtin: jwdict11;!1
anastomozei gastro-jr'junale la nivelul
'peritonitele prin leziuni lraumatic(' o)Ji'raiol'ii ah'
colonului sau prin ischemia colonului, soluţia se V;l
alege.în funcţie de întinderca lcziul1ii ~i ele starl'a IlOl-
navului,
•.
fiind posibile: exteriorizarea colonului isellC-
:.~,~';,,_
13.4.
FISTULElE DIGESTIVE
Xi~{~/S
~~,l Fistulde se cOllstituie' ca dl'el
al'dezunirilor de sutură, în condiţii clinice c1ifc'rite':
,,_::_1'" I_~.~ direct al conţinutului digestiv prin tuhul
drenajul concomitent cu evacuarea unei
, după o perioac1ii febriL"\ sau d\1p;"\ o
'. pentru peritonită localizatrl sau generilli-
. : zatăi
..!!:\ perioada postoperatoric imecliaU\, evoluţia bolna-
cu fistulă ~i evoluţia fistulci ekpinc1e ele:
în primul rînd de starea septicrl;
. " valoarea pierderilor prin fistuL"t, care sînt În
rapo~t de mărimea fistulei şi situaţia ei în tranzitul ali-
:~,mentar sau în afara lui (fistulă de bont duoc1enal);
"'~' c)~de funcţionalitatea gurii de anastomoz[\;
df:'de posibilităţile de reluare precoce a alimelltaţiei
• per os;
, e)"de eventualitatea unui obstacol la distanţă care
,Jntreţine staza.
~~. Dacă constituirea fistulei se însoţe7te ~i evoluează Cll
~!{(stare"septică, primul obiectiv al tratamC'niullli ('stC' r('-
'i.izolvarea factorului septic, aceasta fiinc1 prineipali1 ci1m,rt
c..,.~a
~ evoly.ţiei nefavorabile imediate; se c1rencaz;\ colec(iil!'
'~din focarul fistulci sau colectiile cu alte locali zări : sllb-
~~,.frenic;e;' retrogastrice etc. . 2. Dacii elebilul prin fistuEi este m~1re ~i pierderile
'fl:' tn~principiu, al doilea obiectiv al tratan1C'ntllllli c11i-
/f~,rurgical îl constituie corectarea dehiscenţei suturii. reca
)~ce reduce pierderile prin fistulă (sC'crcţii eligl'stivc, ali-
;,k'fimente) şi permite asigurarea alimcntaţici pc calc c1ii~C'S­
':ltivă.,:pportunitatea unei rcintervenţii, pcntrl1 a corecta
4,dehis~enţa unei suturi, trebuie deliberat,l cu o riguroi1-
,iţ;să apr~~iere a riscului şi a avantajl'lor, Chiar dac;1 apa-
;~,renf;'factorul septic este rezolvat, trebuie ţinut seama
~~că se~'reintcrvine la un bolnav care poate aVCi1 starea
."~gener,ală gravă şi într-un dmp operator cu ţesuturi in-
,~flam~ţe, friabile, modificate de acţiunea secreţii10r di-
'{tgestiv~ şi de septicitatea locală, septicitate care în rca-
s:J!1itate:nu este total redusă.
';'{/1\ '-")1
1'/, Unele fistule, fie situate în afara irall/',ittilui eligl's-
)~tiv (bont duodenal dchiscent), fie' sitllail' În tranzitlll
idig"uv (Ia nivelul unei pilm'opl"tii, " ,,,,ci "",,,,,,.
149
el(' vr;:t.icnl;'i. biliar;\ în (j,'/',unirc.J. })nntllllli dUi)ric-:1,'l~
prin anoziţic (Il! rms;\ ,..,u!)! in: in dl';~\llliri cIt'
mi;d, ('olcctomia Cll exieriorizarcCI eilpctc:lor coliCI' S;111
c()il'clomia I'U restabilirea iranzitului: 1l 1.tima soluric an:
riscurile' cele mai mi1ri, elependl'nle fiinel ele sulu'1'a co-
lie;"1 În proces inIlamatur 'Ieut.
mOi',I' esogastrice sau jejunalc·), se pot închide spontan
d,ll'tl se ilsigurt\ o nutritie satisfrlcCltoare si un tratamcl't
local aclcc\'at; indicati~ salt contr[]inelic~tii1 unei rcin-
tCl'vell\ii c;i l11ome'ntui reintl'rven(iei vor fi stabilite în
fllllcţie elc' valoarea pierdC'rilor şi ele ('voluţ:a sUirii ge-
lwrale în raport cu valoarea terapiei de reechilibral'l' .
1. In fistulcle cu debit mic se poate recurge la ali-
l1wlltaţia per os sau prin sondă gastrică (c1i1că bolnavul
<'sic inapdent), asociată cu o reechilibrare parenteral6..
J),w,\ pil'J"(lerile sint mai mici decit aportul si bolnavul
CVOhW;IZ,\ satisfrlc{ltor, reintervcnţia precoce se poate
lemjJDriza 0i vindecarea estc posibilă în timp, Examenu}
1"ilcliologic baritat este util în evaluarea acestei atitu-
dini. Dacă volumul ele substantel de contrast care trece
clistal ele fistul,\ în tranzitul di,~'l'stiv este mai mare de-
cît volumul pierdut prin fistulă- şi starea generală nu se
deteriorcazr\, reintervent.ia sc poate tempori?:a (fig. 1:1-8).
Dac;\ volumul ele substanţ{\ pierdut prin fistulă dcpă­
şesLc volumul care trece in tranzitul digestiv, soluţia
alimentaţici jJC'r os 0i parenteralc nu poate fi satisf[\c;\-
toa1"c. Concomitent, examenul baritat stahileste dad:
tr,1Ilziiul digestiv este liber, fări\ obstdcol clistai ele fis-
tlllă; in prezenţa unui obstacol, indicaţia reinter\"enţiei
esle cate'goric{\.
clcprl~esc capacitatea eli' reechilibrare pc calc oraL~\ şi
, 'illcral[\, sînt posibile dour\ soluţii:
, II. alinwntaţia prin sonc1<'l inlroclus;\ c1istal ele Jîstulil
(ve;ci fig. 1:l-1 ~i 1:)-2).
Il. reintl'rvcn\ia pentru asigurarc'il unei e[ti ele zlli-
1l11'11Ldic eligestivl' sau Cllrec(;lJ'C',\ clehiscl'll1C'Î suturii; dl'-
C"Îzia ele rcinter,vcnţic trebuie' luatil Cli prmnptitl1Clil1l',
pentru că în cazurile cu evoluţie nefavorabilă :;;i bilanţ
nulriţional negativ, scurgerea timpului accentueaz{l ele-
nutri(.ia "i m{\rc~te riscill operator:
- La bolnavul cu stare generali\ precar{\ ~i condi-
(ii loc,de nefavorabile (plag;"1 paricL1]{1 ckhisccnt<\, supu-
ra\;\ cu tl'gllmenlc iritate de secret)ile digestive). o rt'-
illLt'rvC'n1,il! în focarul ek fistuEi pentru tratamentul c1e-
l1isccnţci, ,Irc cele miii pllţinc'~iIl1Se de reu)it[\. Este prc-
ferabilfl rl'ir:lcl'\'C'nţia penlru asigurarea unei c{ti dt' nu- sihilitalt',1 llllUi dl'fect al gurH de anastomodl,
triţie ca: jejunostomia, trecerea unei sonde clislal cit' col la niwlul ,ll1sei aferente sau'eferente ptin
fislul:l (sub control clirect) S;\ll- evaluînd riscurile --- in suturil SitU elc' fixare ,! bre~ei mezocolice, obs'
unele situaţii, o nou:I derivaţie (gastro-jejullostomit' cletl'l'mintl eVi1t'Uarea conţinutului cluodenal
In mocl particular, această condiţie trebui
la bolnavii cu staz,\ gastrică prelungită şi vă
operatorii. Un examen racliologic este util
poate pune în evidenţ!'! fie un obstacol
t'fcl'l'nte, fie un tranzit satisfăcător; în
condiţie, ohsLlcolul poate fi localizat la
afel'l'nte si cleci neevitlentiat de examenul
perioada jJIJStoj)eratorie p~eeoce,şi în condiţiile generale
~i locale la aceşti bolnavi, corecţia gurii ele anast6UlOză,
sau refacerea ei prin rl'zec1,ie iterativă, prezintă~riscuri
mari ~i rarC'ori c'a este permisă de starea boln'avullli.
Trecc'rea unei sonde în jejun pentru alimentaţie"şidacă
cste posibil a unei sonde ele aspiraţie în ansa ~ferentă
sau în bontul duodenal (fistulă dirijată), reprezintă. S,)-
luţiilc c,u'e pt'rmit dl'pă~irea momentului critic!:tCorcc-
tarea gurii tit' anastomoză seva face ulterior;·'~în\l,col1.
cliţii mai bUlll' generale şi locale',., •.
Ca ~i în reinlervcnţiile pentru peritonitelept:ln clt'-
his('enţa sulurii, în rc'intervenţiile precoce pentru' fis-
tule, poate fi utilă apoziţia,.~1~
',."1;''1'
Intr-o reint('rvenţie precoce, alegerea soluţii1hi- cu
intc'nţie ele tratament radical al unei fistule,',1:tr:ebtli~
s,"! aibă în Vl'tlc'l'l' riscul intervenţiei (operaţie~de';; elu-
rată, manevre În regiunea septică şi eventualitat-eii"des,
('hiderii de focan' septice, interventil' pe tf'suti:l'ri. ('\1
Fig. 13-R. - Fislultl cu debit mic dupi;
troficitatc moclificatil, la bolnavi CI;
condiţii 'g~nerak
Ydt..;()t()~nie + antr('('t()]nil~ + annSL01110- precare) si riscul unei c1ezunlri. In curS\1l lapar<ltomi('i,
Zel ,t.;'ll'-ltro-c1uodel1ală; tl'llnzit di~('stiv analizÎnrlu-SI' ÎllCi) () datA condiţiile locale, opo
nC111uC]ifieai; indicaţie ele alilllcniaţie
soluţiei care llrlll{lrl'~te suprimarea fistulei, t
per os (l"ac1iografie gastro-clu()den~tlă).
justi ficati\~i uncori limitarea la o soluţie care
J1utriţia pe calc cligestivă ţ;i clrcnajul focarului,:
mai utiLI bolnavului.
clupil rezeqie ('u allClstumozii gastro-c1uoc1enal{1 sau clU]lil
piloroplastie), Pentru îndeplinirei! acestor obiectivc' se'
111 cursul reintervt'n\iilur precoce pentru
fistule, pe cît posibil, postojlerator (t'xamen
poate l'l'curge la o altii laparatomie (paranwclianil) dacil
precedenta nu mai este abordabil:\. cu lipillclol) 'ii Jleropcrator, trebuie diutat un )]
- La bolnavul la 'Care condiţiile permit corl'ctarea
c1ehiscentei ele suturil, solutiile sînt În raDort cu metoda
terapeuti'dl precedentă si ~u localizarea 'fistult'i. 11' ,,-
nera!, condiţiile refacerii suturii se întîlnesc rar: p,.\\ "
gastric, cluoelcnal si jejunal ele calitate' buniI, bine vaSCll-
larizat si netransformat ele supuraţie, segmentt' L-lr{1
tracţiune. Pentru a folosi ţesuturi ele calitate bunrl, o
soluţie o reprezintă schimbarea metoelei de anastumozi'l:
elin pi!oroplastie, în rezecţie gastric:l cu gastrewntl'rll-
a11astomoz{l: elin rezecţie gastric:l cu gastro-c!uollc'n()-
anastomo/.[l, în cazul rezecţiilor cu gastro-enteroanast )-
moz,\ se poate recurge la o ]1OU[1 l'l'zecţie.
Fistlllt'le l'sofagiene sel'lllîclare vagotomiei, foarlC'
rare, produse prin Il'zilllîe directiI sau prin dc'vascllLt-
rizare si nc'croz:l, fistull'le coli el' si fistule](> biliare S,HI
biliopa~creatict" nu necl'siUI reint~rvenţie precoce, elaci~1
nu se însoţesc ele factor septic 'ii claeil C'sU' asiguraUl 1111-
triţia, pentru efI pierclerile 11U duc la clt'nutriţie rapid
progresiY{1. In fistulele C'sofagil'l1l' sE'el11Hlare \'agoto-
mici, introclucereC! unei sonde c1e alimc'ntaţie în cluoelt'n
(si a unei sonc1e ele aspiraţie gastric';t) sînt suficiente
pentru perioada Pllstopl'ratoric' precoce. !·'istllkk prin
elezl.lnirea unei anastomoze sînt grave prin sl'ptieita((' Si
c1atoriUi reducerii capacitilţii elt' alimentaţie 'ii, mai ritr,
datorit:l pierelerilor cit> lichide digestive (prin reflux)
Condiţii ele refacc're il anastumozei în reintc'rvl'nţia Pl't'-
coce SI' Întîlnesc rar'!i limitare'a la o ml'loclrl ele asigu-
rare a alimc'ntaţiei este mai util{l (slJneli!, jt'jullostomil').
In. fistull'le bonlulul tlUOcll'IWl cu pic'nlt'ri mari, n'-
suturarea bontului llU l'l'j)rezinlrl [) soluţic' optimi'\, Ilt'll- Vi<). I.'l!I. _. - Fi'ilu!!i llarb,'i dup'ă'rezCl'\ic gastrică
s"arii si illlilSlull1lV(l gasiro-duoden,lIii pentru .
tru C;-l sulura se dezlllle~lc', Pentru fisllllt,lt, IJOlllllllli l,'I' SlIlll'ilrdicil; JisluJ:l la nivelul extrcll\iti:iţll c
cllloclenal cu pierderi mari, trebuie il Vll trl îll vec!t'rt' [l()- Ilidll: (! ~uturii ,!~d:-,tl'ice; vindecare ~p()Iltallă.

150
 fistulă: ansă fixată sau cllclat~\, bric1,l, abc(V,
et(~t;î;.~js'tellta unui obstacol distal ele elezunirC' miu'este
( erelerilor, împiedică instiluirea Zllim('nl,\\iei ili-
gestive;, compromite suturilc,
(ţIn toate cazuri;e în care nu se sllprimtl fislula, tra-
tamEmtuI local corect. al fislulci ,U'C' valoolJ'l' iJid iS('\I\<I-
bil~': (aspirnţia, protecţia tegumentelor, tratal11ent ]oc,ll
cu, soluţii modificatoare de pI-I etc.).
In toate situatiile în care s-a recurs la o metoclrl de'
corectare a dehi~cenţei (directe, prin sutllr,\ Silll prin
schimbarea metodei de anastomoztl), a.'iigur'lrca ulwi l',ii
ele alimentaţie digestivă, prin monlarea lllll'i sondc" eslC'
obligatorie. in acelaşi timp, o calc de tra lal11ent paren-
teral trebuie asigurată pentru c{\ în ]x'l'ioac!;J precocl'
poştreintervenţie, prin aceasta se asigurtl rCl'chilihrarea.
'tfAtitudinea faţă de fistulele oarbe est,' în geJlC'ral
conservatoare. Fistulele sînt de obicC'i rc'l,ultatul unor
eleli.iscenţe minore ale anastomozelor, pr()dUSI' de ('cc!<t-
rea'ţesuturilor la un fir de sutm[1 sau ele Ull abcl's în
,,~'<t
?~~"
'f'-",~
13,5,
PLACilE CAilOR BILIARE ŞI ALE PAPILEI
in cole]Jc'rit01wu :ji în peri lo-
nitele biliare produse prin leziuni ale citii biliare sau
dezinserţie ele papilă, drenajul biliar exlern si clrenajul
la' nivelul kziunii este suficient, pentru CiI piercll'l'ik
biliare temporare pot fi compensate prin ingestie, prin
tratament pare'nteral şi eventual prin ingestia bilci co-
leCtate.Trebuie ţinut seama ~i de faptul e[) în situaţii
în care închiderea bontului duodcnal sau anastomwa
ga~fro-duoc1ena]{1 s-au efectuat cu a doua porţiune a
rluodenului, în imediata vecin{ltale a papill'i şi ca este
c;ituată sub linia ele sutun\ pierckl'l~il de hilrt sau lJi1[l
şi suc pancreatic (în peritoneu sau extern) plJatl' avea
drept ;" cauzil o minoră c!e'his,cen ({I il Sll j urii diges-
tive< 'ţn'. vecinătatea papilei şi nu o li'/iulW a e<'tii
blHare~.tprincipale .sau a ]Jnpill'i. Pcntru drcn,ljll\
bili'argextern este prefel'<\bil:l l11onl,Il'l'il în coledoc
a.unu,i; tub Kehr, colecistectomi,l l1eilsigurînrl un
dr;enaj,;;,'eficien t.
:~.(~.:~.': \~~;:
.• .
.'; :,J.:':.. 13.6.
,~~: . . ...... OCLUZIll~~_. __. _.~_~_ ~~
i~_A.,.'..obstructla guru . de anast0l110za ('sle pOSI 111 Lt J Il
orice ,fE~lde anastomozăşi poate avea caractere de Oc}ll-
zie'';în~ltă dacă, după, rezecţie cu anaslo111oz,\ gastro-
duodeIJ.ală şi piloroplastie, obstrucţia ('stc' parţial{) si
se:pr99-uce reflux duodeno-gastJ'ic, sau dac[l c1upil gas-
tro-jejl.\nostomie sau rezecţie Cll allaslomoz:t gastro-
jejunală, obstacolul. este localizat la nivelul gurii ansci
cferente.
O e,tază gastrică prelungită clar revcrsibi]{l (fig. 1:1-10
şi 13~11) se poate produce pri Iltr-un edem al guri i ele
anastQmoză, gastroplegie prelungit:l jJostv;lgotomie si
tulbu~ări' în dinamica .musculaturii gastrice sccunclar'e
anem iei;, .hipoproteinemiei, clenutriţi('i, c1ezechilibrului
hidroelectrolitic (hipopotasemie în special). i\nastomo-
zele eso-gastrice !li eso-jejullale pot prezenta obstacol
reversibil, prin edem, iar fen01TIeJ1elC' de obstacol eso-
fagianincomplct 'ii reversibil, du])i) vagolumie, au clrept
cauză":edemul sau hematomul în perelele esofagian sau
peEles,9fagian.
:ii:~~:"
. ,~;:i: ':;':,
151
~~~ ~~7$.: 1.
jiJrul unui fir de sUlur;l, ~i pot fi CYideliţiJ.tc Il UITI <-:'1
prin examen radiologic cu substanţit ele contrast. Ele'
,1Jl,lr rlUptl Zlnastomoze eso-jejunale, la nivelul sl1lurii
gelsll'iCl' sau la confluenţa sutl1rilor clujJ,'t an,lstomoze
g,lsll'o-eluoell'nale ~i gastro-jejunale ele lip IIo[fml'isll'-
l'l'r-Finslcrcl', SdU clUp[1 I'C'zec1,iilc în scarii ~i ulleol'i la
l1i\'(']1I1 hlllliului cluoclenal (condiţie în care eXaml'llttl
l'ilcliologic nu arc valoare) (fig. D-9). Este probabil C,'l
Sillt frecvente, clar rar diagnosticate ~i ar explica Ul1C':C'
sL'lri febrile tranzitorii, bine tolerate, a diror ('auzZl 1'[1-
mÎn(' Jll'cluciclat[1. Dac[l abcesul (cavitatea) este de c1i-
nWllsiuni reduse, clrenajul său spontan prin soluţia ele
conlinuitate digestiv[1 poate fi eficient; acest fapt 9'
('onstatZI prin examen radiologic :;;i prin evoluţia clinic:l
bllll[l (f{lr{t stare septică); adilUgindu-se şi tratamentul
nwclical (alimentaţie, antibioterapie, corectarea anemil'i
~i hipoprotcinemiei) se poate' obţine vindecarea. Fistula
oarb,\ care evolueaz;\ cu re'tenţie şi cu stare sC'pticel, este
si 111 iLlrtl perltoni tei localiza te şi se trateazil în conse-
('ill1,i\.
[{C'pararea, în l'C'intervenţie precocC', a Iezi unii lJi-
\i<tIT :oC\u a elezinserţiei ele papilă în focar septic, sau
folosind structuri moc1ificate ele pn'zenţa bilei sau a
SI'('ITţil'i iJiliop<tncreatice (pl'relc colcc1ociZl11 friabil) pna-
ll' fi urmal[l de lin e,'7e'c (c1e,:!lnin'a suturilor); ele iIC'I'l'a
esll' preferabil a eXl'cutZl reintervenţb CLI scop r,'jJara-
101', clUp{1 reducerea fenomenl'lor sC'ptice ~i reeehili-
lJrelrc'a bolnavului.
Numai în situaţia excepţionalil în care diagnostic\ll
de' k/,i une' de calc biliad sau papi1:\ a fost prec;~lt ime-
cliitt elUPc"l intervenţia primaril (eleei înainte ele ap2riţia
fl'llllI111'Jwlllr septice 0i de transform,'I!'ile locale- jJl'll-
duse ele bili\ şi de sucul pancreatic), se poate recurge
Îll cursul reintervenţiei precoce la restabilirea fluxului
,'i
, , ; il' (e1c'l'ivaţie bilio-eligestivă, sutura coledocul\li aso-
cu tub 1\:el1r) sau ele reinserţia papilei (\'('zi: Di-
sl'cţia duoc1enului pentru ulcer).
îll lcziunile canalului Wirsul1g atitudinea este si-
milartl.
Ohslrucţ.ia gurii ele anastomoz<'l irC'\'('rsibiL\ est" rle-
ll'rminaUl Cll precăelere ele suturi stel1ozante, pozitia
c1dec[ullZlstl a gurii ele anastomoz[l prin poziţionarea i11-
l'oJ'('C'til ZI 1)re~ei mezocolice si uneori - mai ales elUptl
intervenţii pentru ulcer perforat sau hemoragie - ele
lin l)rO('I'S .ele peritonită plasticii sau de 1111 abces.
Diagnosticul SI' stabileste pe c1atdC' clinice - staz,\
i(elstricil prelungiti\, v{lrsături - si prin examen radio-
lo~(ic cu substanţtt de contrast care nu ,Ire cllntraincÎi-
c<I\ie.
Diagnosticul întrC' o cau;c[t ele obstrllcţie reversibilă
si una ireversibilă poate fi mai dificil: pentru elifcren-
ţil're este necesaril rememorarea desfăşurării actului
o]ll'rallll' (recunoasterea unui dC'fect ele tC'1micil), urmii-
rin'a dinictl (evoluţia curbei elc aspiraţie) ~i urmiirirea
raeliologicJ, sub un tratamC'nt corect ele re echilibrare.
[J('rsistl'nţa semnelor eli' obstacol sugerează o cauz:1
i l'l'vc'rsibil,l, indidi laparatomia ele control, înainte îmil
c1l~ il Sl' proeluce alterarea stării generale a bolnavului;

o reintervenţie Gln' confirm{\ un obstacol r('\'I'r~iil)il
este mai puţin riscant{\ decît o reinll'rventie tCirdivi\
pentru obstilcol ireversibil, lil un bolnav pr~lfl1l1d dl'z-
echilibrilL
Fig. 13-10. - SlazCl gastric;, prelungitii
c1up:l vagotomie troncu1:lră subc1Îd-
fr<H:n1.:ttictt, <tntrcclcnnk ~i ;:lnaslornoZrl
p;,t:-..iro-c1uoc!ell<l1tl., c1cicl'll1in.:\iil d(~
gotornic şi de O\)Si':IC()l revcrsilJil
gura ele nl1nst01110Z;1.
La n'intL'rVI'11 ţie, controlul gurii eli' i!naslomOZ~·1 c,('
face cu eleosebit:l ateni)e, pentru a nu jJrllVO['d ,wci-
dente, dilacer,"lri ale segmentelor an'lstomoza!e.
DaciI intraoperator se n'cunoa~te că obsLruC\ia g'urii
de anastomoz:l este c1eterrniniltă ele 1111 proces n'vl'!"c;i-
bil (edem) sau ele un abces, corp stritin, j)eriLolli!{1 plas-
tică, se proceelcaz{l la tn'cerea unei sonde clistdl eli' gllJ·'1
de anastomoz,l, ]Jl'ntru alimentaţie, ~i la rezolv,ln',l
eventualei cauze extrinseci.
Obstrucţiile ireversibile' impull, în funcţie eli' C;ll!-
ză, refacerea gurii ele anastomoz;l, repozil·ionarea bn',!ci
mezocolicC' sau schimbarea procedeului opl'l'ator: tram;-
formare elin anasto!11oză gastro-duoc1enaL''t în gastrn-je-
junaEI, ilnLreC'tomie c1Up[1 piloroplasUe. In obstrucţiik
anastomozei gastro-cluodenale sau ilIe unei piloruplas-
tii, gastro-jejunostomia pOilte fi o soluţie bun:"l pentru
unele cazuri; sînt însă posibile 'ii tulbur[lri ulteri oare.
clac:l se reia tranzitul 0i prin anastomoza primar{l (('l'rC
vicios).
13.7.
rCTERUl MECANIC
Diagnos!icul ciluz<l1 <Il icll'l"U-
lui, cu caractere ele ider colostatic, apărut clupil () in-
tcrvenţi e pe .stomac ~i duoden .11 li este u!';iOt· eli' .~ LI bili L.
In procesul ele diilgnoslic trobuil' avute în vl'derl', în pri-
mul rînei, formele do icter cll'terminate ele altI' cumpli-
C:lţii: icLerlll rl in co!cperitorleu sau pl'riloll i Ltl 1,ili dr'ă,
icterul elin peritoll itele localizate sau cel ci i Il P;lI1(Tl'<l-
tita acuUI. Icterul c()]osLt1.ic po~t()pl'rat(Jr Jlilatl' dVI'a
cauze multipl(~ C,l: eulustaza intrahepaLiC:[1 (coLtllgit'I),
.;,.;'
) l. Ocluzia Înaltă, Sint posibile toale form~'ie U"':,Ul"'UL-
zic" elinamidl sau mecanică, dar formele'ide
îll,!lU\ n1l'canicil particulare chirurgiei gastrice
ill('s clUpel gasll'O-e11teroanastomoze sali du
Fic}. J:i-ll. - Examen radiologic la
zik )J("lo[wl'alor: reducerea parţială
OI,)C;lilC'()lullii la nivelul !'.urii ele unnsto- ..'
V<I- 11)1 )/.;-1; ulteriur, l'clnisiul !ea integrală
LI obslacolllllli.
.2~~~-ft­
,";:l.s[rO-L'll Ll'roanaslomoză: her11i(' intestinală: prin llreşa
I1wzocolic;'i incorect fixată sau parţial desprinsă, he~~;
ni a re(roanas tomotic[l, in vaginarea în stomac;:a ansei'
j('junal(' Ctllils!omozat('. :;;Yl,;~~, '~'~
DUP:1 as('eJlsionările ele ansă jejunali'l pentr,u;anasto;-:
111OZ(' cso-j('jIll1alc, ohstacolul poate fi localizatJa nive.,
IltI bJ'L'~ei nwzoculice (dacă ansa a fost tre6~~ă'ftrariş"~\
mczucolic), la nivelul colonului (în montajeleţprecolice)"
sau uri n angajarea· unei anse intestinale paşte'rior je";:
jUlllllui ascensionat. Diagnosticul se stabileşte;;'prin ur!;'"
mrll·jn' clinic,"l si radiologică (cu substanţă de'-c6ntrast)';'
nl'in!l'l'VC'll\i.il în L.imp util ,perI?ite sol~ţii'tSin:ple:';
j'('cluec'j'('a Clllsel llC'rnlate sau Jl1Chlderea spaţwIUl de . '.
11l'l'l1iL'; ('xp]ocelrile trehuie să se facă CL! blîndeţe; pen~:,,;
lrll il nu pro\'()~a complicaţii: c1ilaccl'ări de inteştin sau~~
.c;[()]]1'lC', sau dezl1niri ale anastomozelor. Interve:hţia tar~'
div:l, mai al(',; în formele de ()clllZie prin strângulare~',
!JOd!I' impulll' soluţii complicati', cu risc crescut};cade
exemplu: l'l'zl'C'ţic complexă gastrică în invaginarea je:::::~
juno-gastric,'i elupă rezecţie cu anastomoza gasfro-j~;~i
jUlla!:!.
;,
1111 focar obc;lrucliv lll'depistat pre- sau int
(litiazZl, tumori1 eli' pilYlCreaS sau de dU
leziune operatorie a c;li]or bi,lial'e (fig. 13-12). '.,
neintervenţia În icterul colostatic se imp
cal·acter cii' urgenţă, clac:ă ictcrLlI se îns
g ioc()liL{!.
Snl!li)il(' elli/'llrgicale se all'g" în funcţie
iill.l'l'VI'li\ia pn'('I'c!I'nU'1 )l gravi latea angioco1i
rÎlHlu-:'I' în fOJ"llldc de ilngiocolitr1 gravă Un
152
 ajul coledocului (tub 1\:elll', dn'Jlil.i Bllrllli)
bil elrenajului colccistului, acesta dill urmii
cficient; alegerea col('C'isloslol11id IIl'-
rea integrităţii jonC\iullii eisli('o-eo[edo-
Fig. 13-12. - TIcintervenţie penlru colcpcriloneu
după rezecţie <~astrică cu (lna~L(Jll1()Zrl .!~{lstr()-cll1-
odenală, pC'ntru ulcer juxl'lpapil'll'; Sllj1C)'.i\ic dl'
leziune clllcdociană; drcn,Ij in fC)(';1 r .,;i c{)kcis-
tostomie; cO!'1l1giografia (la 14 zill') c\'iclell\i'l/tl
coledoc inlegru; vindecare; evolu\ia indcptlrl"l'"l
(12 ani - L,r" apariţia olJslacolului C'o!ecloC'iml).
c,onfil'mă dchiscenţa suturii şi infirm" le/iUllC"1
.~'j!I.:J coledocian:i.
13.8.
PANCREATITA ACUTA
Se trateaz{l conform jll'inci-
generale ale tratamentului pancrcati tdor ac\! te,
rezecţiile gastro-duodcnalc; în palogcn ia lor ln'-
uat în considerare traumatismul canalelo[' exc['('-
13.9.
DlAREEA
,, DiarC'ca grav{l Postopl'l'alol'ic
'sugercază fie o enterită lwcrolizanlă, fie ]'('sla-
. greşită a tranzitului prin anastolllo/.tl g<lsLm-
gastro-colică. In aceasUi ultimă condiţie, ('X<I-
fii k/.iuililc aceielenLlle operatorii (ligatllra sau li-
g<lllira si secţiunea colec!ocllllli), a Ci'lrilr COJlfjrmill'l'
prin c{)bngiografic intraoperalorie l'slc utili't, lcziunill'
silll ill gC'lwral la nivl'lLlI colC'r!oC'ului elistal; penLrll o
'lllasllllllo/.i't, sl'gmcnllll proximal al coledocllllli este S~l­
I isf,ki'llor. Hl'faC'crea lraiedlllui biliar prin anasLollloz<'1
ll'I'11l i no-ll'I'll1i nali'l (proLejati'1 de c!rcnaj Kehr sau Bur-
lili) l'sll' posibil:I, dac;"1 se gClsc~te capi'ILul dislal, c!aci'l
paiJila estr' lJl'rmc'alJiLj si clacCI llU s-a proclus pierdere
dl' "ulJsLlJlUI colc'dol'ialli'l ean' ar crea tensiune în ana-
SlOlllllZ;'I; tI'dc;l SI' aclopl{l ael'ClsUi proccc!l1dl, trebuil'
1'\'iLIUI In'l'l'n'a lublll\li tie ti n'll aj hiliar lrans[Japilar
(ri',(· (k Pilll('l'I'aliUI acul:l) .
.i\LIi rl'('('VI'llt Îl1stl se impulle dl'l'ivdţia bilio-digl's-
1i \'i~l; il legcrea î1ll'loelL'i eli' dl'rivaţie nu este Îns;"l w:oa-
ri'i, l\llilSloll1oza ('olc'clocului cu bontul c1uoclcnal sau
cu d U()(kl111l, el LIPi] rezecţie cu anast0ll10Zil gastro-duo-
c1l'l1al;'1 sau piluroplastic, este simpLi ~i deei, în prin-
eipiu, prl'fl'rabiltl în condiţiile \Inci reintervenţii; în
l'\'olll\ia înciepiirlată însă, este posibil Sil apară fcno-
nWIll' dl' reflux duockno-biliar: stază în duoden, in\'a-
/,ii! lJnILJ1{1 a eluocklllllui ele c{ltl'e holul alimentar cla-
("I'iU'1 d('sriill\{lrii Jlillll'lilui, duodl'niltl 0i c1ischilll'zil'
<l1\{)c!I'Jlill{I, ])in aC'csLc motive" cînel condiţiilc generale
,111' ])()lJl,lvullii jx'rmit, se prdcril clerivaţia colecloco-je-
.i 1I Jl;11;] , 11robll'nwle (le all'gel'l' a mC'todei ele clerivaţic
:;i", imi];lrl' si pcnll'lI I'l'zolvilrcil, Îll condiţiile ]'('Sj)('(:-
li\ " ,Lll' altor boli bcnignc (liliazii).
Folosirea colecistului pentru clerivaţia bilioeligcstivii
c'sLe posibil[l numai daci\ coleclocul a fost interceptat
disl;\l ck cleschiderea cisticului în co!ccloc (verificarea
('ll];lIlgiogra[ic;'1 inlraojJl'ratoril' esle utilă); arc' avanla-
jul simplil;'l\ii, dal' l'l'zliltalul înclcpilrlat poaLc fi nda-
\'llrilbil c!aloriL\ rcflllxultii eligestiv în colecist, infla-
Jllilţil'i ITOJlicc a colccislului ~i a canalului cistic şi ob-
c.lrlll'\id eanalului cistic,
llirii jlilllC'l'calice sau al pancreasului; în conditiile unei
l'eiJllITVl'Jl\ii precoce insii, tratamentul nu are' particu-
liir i 1;'1 \i,
Jlll'llul racliologic este edificator !ji se impune rcinter-
\'I'nlia prl'coce. In majoritatea cazurilor, cliareea post-
(ll)\'raloric esli' badcrianil si identificarea gcrmenului
pI'I'milc lin tt'dl;\ml'llt adecvat.
 u.
REINTERVENTlIlE
, PENTRU COiV1PLICATillE
,
TARDIVE DUPA CHIRURGIA GASTRICA
D LI pă mi1joritatea interven-
ţiilor pe stomac, urmeaz[l o perioad[l ele aelaptare la
!1nih' condiţii ele funcţionaliLlll' cligesliv[l create ele a('-
tul operator. Suferinţde carc survin în accast[l perioil-
ci [1 postoperatorie imecliat[l trebuie S[l fie tratate prin
m;\suri igieno-didetice. În general, în condiţiile ullei
c'\'olL,ţii normale, micile c1isconforturi se sterg în ele-
curs c]e' cîteva luni. EIl' nu lleCeSiUl reintervl'llţii. Su-
ferinţele tardivl' pot fi generate ele evuluţia în conti-
nuare' a malaclil'i ulccroasl', a unor defecte ele tehnic'i
(l)Jl'!',ltorii SiHl de lipsa posibilil:lţii ele adaptare suh
forma tullmr[ll'ilor funcţionale (Dumping sindrom, sin-
drom ele ans:l aferent[\ etc.). De asemenea, sufcrinţd{'
ilp[lrute precoce clar persistente ~i progresive, nl'('e,;il;~1
reintc'l'ven\ia în timp uliI. Exemplific:im aceste' siluaţii
în C<lzurile elc' <lnastomoze gastro-ile<lle, ele' gastrople-
gil' ireclllc.:libil:l elup;"l yagotomic' troncularii, stl'n()za gll-
rii ele anastomoz[l, oduzia rclroanastomotic{t .')i in\'a-
"i 11 ~l t i '1
c," ŢJc:(:izia JWCl'SiUlţii rC'intcrvenţici mi irebuil' lu,IL~1
decît. c1uIX~1 () foarte ('orecti'\ investigaţie pl'C'operatorie
si numai clLlPi~1 ('C' toale mijloacde ele tratament medi-
cal au fost c)JllizLlic.
Jn cazurilc' reinlc'r\'C'nţiillll', a~d precum se ml'J1ţiil-
11["1/.{t în tO<ltl' tabelele ele <lpreeic1'e, riscul operatlll'
e1'estc. Cresterea riscului o)Jc'rator estc in fUllcţie eli'
'illferinţa gl'llCritttl c!c' C'omplici1ţia posto)Jeratoric' pe ek
o padl" i,u' )X' ele alUI ])mlc' ele clificultilţill' illlraoJle-
raLul'ii s('(,llnel,II'l' ill(l'l'\'c'nţil'i primare' ~i l'vl'nlliiil ci"
:1('('csi la tea u :1eÎ in lc'rn'nti i corectoare c'um plexc.
Pregătirea preopcrator·ie va fi filcut{t cu grijă c!co-
sclJiUi. mai ;l!cS în acC'1l' suferinţe c'e pot duce la mo-
rlific:,ri imjlorLllli,' ele IlOlllC'osLlzie (fisiliLt g't.qro-.Î"-
jlllll1culic,l, sindrom dc' cll'I~Lltriţil' etc.).
Nu irebuie sti uitc~lm C{l riscul operator fTl'ste În
c,1/:111 cînd c;ur\'im' (l ('llmplicaţic' acut:t pe fondl11 SUfl'-
rinţl'i cwnic,' (hemoragie, pl'rforaţi!').
O analiz[1 foarle pn'cisrl a suferinţd prenwrgrltoarc'
priml'i intervenţii, il comporiamc'ntului postopc]',ltor
imediat, a moelului cum boln,H'lIl a sUj)orhlt mwslr'zÎ,I,
i)elr'sc'il Ill' poat\' furniza date c!c'osl'lJit ele imporLmlc'.
Nu vom decide o rl'intl'I'ventic înainte ell' a ('ereda
protocolul inil'rvenţiej primarc.', la lll'voie completat
;Jrintr-o discuţie eu operatorul. j\ cunlJa~tl' în cC'l\' mai
mici detalii ('(' s-a Lkut, cal'l' il fost aspc'ctul h'ziullii,
clacil au exi-,tat inlraoperator <lllumiU' c1ificu!tilţi s ::u
inciell·ntl" 1ll' poale ela o imagine elc' itl1.samlJIII ilsupr;1
rc\giunii ()perr1tC".
Un':as))('('t Jll'gutiv îl cons(iluie faptul (1Il1l'Ori întîl-
nil), ,1] l1('(,()I'l'sjJol1den(ei dinti'(' protocolul ope'rafor al
primei intel'\'I'Jlţii si situaţia (',lI'(' SI' gi'lse'!tl' LI )'C'IJl-
tl'l'\'cnţil'.
Chirurgul C(' decidc! o l'l'intl'l'vC'llţie trebuie S{I rc-
zoh'c lIrmi~lt()arl'le întrcb{lri:
1/. CI' trc'1Juic Lkut?
1). l'it ele mult trc'buil' Lklll'l (illl'W')'C'il CLI mult dis-
l"'l'ni~lmînt între o operaţie' Cli risc major .~i () o]Jl'J'<IţiC'
cu risc mai mic):
('. cînd il'l'lJllie L~ll'lIltl I'l'illlc'rvl'nţia? (alegl're'" " ,
111l'nlului ed mai prielnic dup,"1 il pl'eg{ltire (;orccL',) .~,
154
Sti nu uittlm C[l o rt'intervenţie ce nu rezolvă în
tregime cauzele suferint,ei bolnavului poate condu
o n(}u;'\ re'intervenţie ('il!'e î~i dublează riscul.
1'l'!llnl il dlsjJunc!c b întrebările de mai sus
gul tn'buic' să clispun[l efectuarea tlJ1l'i foarte
invc'c;ligaţii preope]'atorii cliniCe,:şi de laborator, 55
sc'ek () pl'e'giHirc teoretică corespunziltoare ~i ()
ricn \tl jll'l'sonală dobîndită în acest domeniu,
O atare inic'l'\'enţie iese elin;~cadrul comun al
cii O)Jc,],illorii cunoscuit', fapt pentru care trebuie
Ull il('Cent eleoselJit în alegerea echipei operatc
illH'sleziei ~i a iLrturor condiţiilor.c1e confort
gi cal. ,;;r'
TI'l'IJllic' sti :1\'(l!l1 un acces:'.cît mai larg la
lr-ziullii ('C' tl'l'buie soluţionată,;~deci se impune
zic' (,()I'l'spum:i\loare. l';~ltnll1c1erea în cavitatea perito-
I1ca1;'1 poate fi îllgl'l'uiat:l ele existenţa aclcrenţelor vii,;"ce-
rO-jJilriela]c'. I\'umai dup[1 o foarte corectă liză a aces-
tor,1 .se va ill(roclIH'C clepilrt[ltorul autostatic, Pentruf a
l'xe('uLt o explorare' COl'c'spunzătoare, va trebui ca;·di- :41;
sl'ct.ia "c!e't'l'nţl'lm "1 fie corect pusti în evidenţă, topo-
grilfi,1 visCl'rl'lllr avincl ca fir conclucător tipul inter-
\'C'nţ.i,'i pI'imill'('. J\'um;li după punerea în evidenţă;'ll
prineipalelOl' r<ljJo;lrtc anatomice, se va trece la explO..
rClrc~:1 lcziunii,:;:;~,i
[nilin1.(' c!e' a decide [adica operatorie, trebuie.eon::,
[rolat daci'\ ill(C'rvCllt,ia primară a fost exeeutatăCOm.:'
)JId )i COl'ect.
Hl'wlvill'l'il sufl'l'inţelor tardive clupă chirurgia'e'
trietl impuJ1(' adoptarl'il unei tactici operatorii adecvate:' ,
În cllirlll'gia gas(rictt putem fi confruntaţi ClI urină~···
iOil/'(' )c' si lu <1 tii:
~,- sufl'ri;lţl' gl'I1I'l'd[e c!e rccidiva ulceroas,l;
- ,:uferillţc' gC'l1erail' ele o cauz{t mecanici'\
e1<II':1 inlc'rvl'llţic'i primafl':
- SUfl'I'iIJt,l' cll' ordin funcţional, datorate
ele ilclilplarc' " ol'gal1ismulLlj la noi:e condiţii
adulopera(ol'.
m·;INTEltVENTIlLE PENTI1U ULCEHUL
POSTOPEH/\TO!{ (ULCElUJL PEPTIC
I'OSTOPEH/\TOH. 1TT.Cf<:Fl.UL GUnII
DI'; /\N/\STOMOZĂ, "STOMALULCEH").
];'/'('c\'('111.a 11lc-"l'lIlui Pl'piic al gurii ele anast
l'stc' difl'l'it,\ în funcţii' ele procedeul operator utilizat
si dc' urmrlrilTii ÎII timp a bolnavului. In general ulCe-
rul ]ll'ptic sUI'villl' dUiJ;'! 5 ani elc' la intervenţia pri-
m<lI',"I. Ilc'l'icli\'<! ("te' mai frecventă clupă intervenţii
c'xc'cuLtlc' ]Jl'I1(nl ulcel' c1Lloelenal, fapt explicabil avînd
în \'l'derl' CIIIlO.,till(,elc' actuale privind fiziopa
C(c('sir'i localizi\ri .~i separarea ei netă ele ulcerul
('(11 iz(-tJ'(\ ,L;'(l<..;trj('ti.
Du ptl gaslro-l'llleroanastomoză, recicliva ule
SUI'ViIH' În ·I(I--:JO"i" elin cazurile urmărite în ti
cle!lI!l,~ilt. Sint Cii/uri în care recicliva lllceroasă
vellit la 20 ~i111 ('hiar :J(J dc' ani. După;) ani, la
n' ,III iI\'ut o ilJ!l't'\'l'nţic ele tip 'Bilrotll II, recid
l'l'roil'i<~1 survil1l' la aproximaiiv 2,5 0/ 0 , Se pare că
 ceva mai frecventă după procedeul 13ilrotll I.
asotiatădl'enajului gElstric se poate solela
recid"ive. Du'pă ultimele stEltiSt"ICi, vElgotomia
cţomie sau h'emigastrectomie se limitcEldl LI
mai sdiy,ută de recicliv{l, O';:i % •
CAUZELE HECIDIVEI ULCEIWASE?
tim e[1 există trei moelalit<Hi ele reducere a
~cielo-peptice care pot fi utili"zate separElt sau
te (vagotomia, antrectomia ~i J"C,y,I'c(ia). Orican'
procceluri executate incomplet sau l1l'corl'c;-
"Vor duce la lipsa clll1trolului acicliUlţii gas-
recieliva ulcer(l)/as{l:
~a incompletă, Eltunci cînd este asociatii
gastric sau a:ntrectomil'i, repn'zint{1 o eam:;l
,. ..1"" .• ,.,"'•• " ...... _- ele l'ccielivă u1ceroElsă. Testul IIollanclcr este
1/3 cUn cazuri.
incompletă spre clrl'Elpta, cu p;lstrare:l
ni elin antru, la nivelul bontullii duodenal,
o cauză ele ulcer peptic.
asemenea rezecţia insuficient:l spre sting,l,
a unei porţiuni elin antru în hontul gastric.
fi1t'~IJ)efel~t ele evacuare gastric[l cind s-a executat
cu unul din procedeele ele drenaj.
aferentă lungă !'ii mai ales cu st"dl ~i dila-
ele montaj).
romul Zollinger-Ellison precum ~i alte cau-
sînt rare şi implidl o cercdare prl'opera-
(fig. 14-1).
din posibilit;d,ilp mcnţionatl~ nu este
cercetat cu atenţie modul ele alimen-
1. - Schemă reprezentind dh·crsclc cauz" ,11('
recidivci ukeroilsc:
rul re-c1clivnt; 2 - rcz(,l'ţic lIl~u[iCit'Jlttl
~tl!<L''r't·PZl'c\iclnsuflcientrl la st.in~~a; 4 "-
aclcnorn pancrealic; [j' - <I(ll'1l0n1
; 5" - adenom parntiroic1ian; fi -
lung(l.
tatic, eventuale abuzuri pn'rum ~i folosirea ele !11l'di-
ea;nl'lltc de tip cortizon, fenilbutazon,l, salicilat elc' so-
diu, aspirin{l.
Impol'tant în cll'cizia reinLerveJlţki este stabilirea
Iliagnosticl1lui ele ulel'r pw;to]Jl'ratol'.
DisjluJlem eli' urmiÎtoarc!l' S posibilit:lţi: examen
clinic; l'xanwn rac1iologic axat în special la nivelul
,1Il<lstol11uzei; :;Ludiul seLTl'ţiei gastrice; ga.sLroscopia: cx-
P:OI·"l'l'Cl racliologic{l.
Nu vom intra in eldalii ci ]11' vom m{lrgini il 111el1-
!: .. ::1 urm{ltoarele:
1- Examc'llul racliologic nu poate depista in mod
C()I"l'sjJullz{lLor rezl'cţb spre clreapta. întîmpin{l dificul-
Ulţi cll'oscbite ele interpretare în caz ele piloroplastil'.
F.xistl'llţ.a rdluxului in an sa aferent:1 la un bolnav con-
tro!:tL înaintea suferinLei actuale si la care nu exista
rl'flux, l'l'prezintă () b:\nuiEl]{1 ele ~10difjcarc la nivelul
'lllil.stomozl'i sC'cunc1,lre evolL1ţil'i unui ulcer (Juvara)
(fig. H-:!).
- Chimisn1l'Jto gastrice depind ele' acurateţea mu-
c!ului cum S-ElU cercl'lat. DC' reţinut C{l acic1itatea gas-
tri(",~1 l'stc scăzut,'i la bolnavii care au sîngerat. Această
("Oile. tatarI' nu arc (J C'xplieaţie pînă în prczl'nt. Chimis-
nwlc au valoare 1111mEli cînd sint net pozitive.
._-- G,lstr(lseopia, în w'neral, pl'l'cizcazii diagnosticul
tii' u!c-l'r al gurii de allClst0l110Zrl.
U]l"l'rul postopl'rator este mai grav clecît ulcerul
obisllui! Complicaţiile l'volutivc' sînt mai frecvente de-
cit în l'voluţia lIlcerului primar. Astfel, în ulcerul post-
operator, c1upii ga.stro-cntl'roana.stomozil, la 700/0 elin
(·dzllri survin complicaţii, iar DO,'o pot ajungc la eonsti-
!Uil'l'il unei fistulc gas!ro-jejunu-colicC'. Mortalitatea
"Iwrdtorie estI' mai man' decit în chirurgia ulcerului
prim,lr, cifrînclu-sc' în general la -1-80/0' în funcţ.ie ele
sLldiul l'\·"lutiv al bolii ~i ele c:ol11jJkxitatea rcintcr-
\'l'll tiei.
ÎIl !.(t'lle'ral, utilizarC'i1 accluia'ii proceeleu operator în
l!lcl'rul stomal ca 'ii la reintervenţia primadl, se sol-
c!l'<lzil, dup,'i diferite statistici, cu un procent important
de recieli\·l'.
Tratamentul n1l'elic:al nu trebuie prelungit în spc-
cial la bolnavii cu o acielitate crescută. Va fi făcut nu-
mai sub o strictă supraveghere intraspitalicească, ca o
l'ldjJă premergătoare intervenţiei chirurgicale.
VarianLele tehnice întrebuinţate în tratamentul ,il-
("c'rului primar implicit o tactică ~i o tcl1nică operato-
rii' diferill', la reintcrvenţie: ele sînt prezentate, pen-
tru fiecare intcrn'nţie, separat, după cum urmeadt:
- ulcerul jJl'ptic elU]);1 gastro-enteroanastomoz:l;
- ulcerul cluodcnal C'\'oluiiv dup;1 gastro-entl'ro-
,111;lslllmodl;
ulcerul recidivat eluprl vagotomie !ii c1reI1Elj;
ulcl'!"ul stomal dUP:1 PI;Eln-Bilroth 1;
ulcl'rul stomal dU]):1 rc'zecţi(' de tip Bilroth II:
ulcerul pepiic complicat cu fistul:1 gastro-jl'ju-
Iw-col ic:l.
,':li LllLtl.~i, sint cazuri ciI' recidive ulceroase secun-
d,l!"c unor inU'rvenţii ;;i reinLervenţii aparcnt COrt'spun-
z,Hoan'. Ukerell' multiplu rccielivate sînt probabil ele
origine 1'IIc]ocrinil, uneori grc'u ele depistat (origini' P,1I1-
('!"I'<ltic:l, suprdrl'Jlal:l, pdratiroiclian,'i de.). In aLlri ~i­
tll;l\ii gastn'domia tota!:l esti' singura posibilitElte ele
il )Junc capii t sufl'rinţl'i lllccroase.
CIND PUTEM DECmE O GASTRECTOMIE TOTALĂ
I'ENTIW ULCER POSTOPEHATOH MULTIPLU HECIDIVAT?
Intr-o ilSeme]wC) situaţie, elozarea gastrinemiei, ,1
1<1 el1'l';l)Jl:l:
<!ciclit{lţii, mil.surare<! yolumului secreţiei ga.strice,
<l1:l-
tllri rlr' l'\·oluţia clinicii, jJilt l'()ll~lilui moti\·an'C) 'ci
ju.c,-
t iri('drCil ulwi g,lstrcdlll11ii Lotall'.
155
 Fig, 1'1,2, ' - Hadiografie
li\: ulcer peptic postope
persistent în ansa aferen
prin modificarea gurii de, "anaS,ltonno:d\
secundar ulcerului.

De a~L'ml'l1l'a in l'dzul Cl!lel recicliva slIn'int' c1lljKl Jkillll']'\'('nţiik jJcntru suferinţele secunc1d
cl()utl rciniel'n'!l ii GlrC au ejJui:l.at toale pro('C'c1l1rilc' !~i,'i gastri('(' JHI se limitează numai la pro
('hir~lrgi(,~11t' CLll.l ce, e!'('cle1n Ci.~\ gC1strectnn1id l()LtL\ î~;i ('ici i \'l'i 1IIcl'rud'-;(',
g(-l'--;('';'Ll ' j)l\ tI! ,iLl~ti[j('i.1rl\~l. CI 1tl1 jl k xi t il le'a i Il lcr\'(~nţiilor 'gastrice, m
("CI proc('c1('(']m' operatorii, o tehnică operat
rcsjJllllZ,'ltodl'l" pot crea suferinţe ce impun
luI' prinlr-o ]'('iillervenţic, în această
~,(:J'ill mOllLljl'k c1dc'duoilse, anastomozcle
c!c'I'ivaţiile illsufieÎc'nte,
/\1tc' lllll)llrtlri pot surveni tardiv, după
primartl, prin mudificări la nivelul
gllrtl tJ'am:it\ll digestiv: polipoza gurii
Ui,~, 14-:; ,si 1,I-:l a), slcno:l.il gurii de
jll'l'Silllwa l'xtrinse'că, pcriviscerita, invagina
rlll ci,' fir !'te,),

Fi~J. '·j·:l u. - P()liJloZD. n gu-

ri i <It' dl!(h~()tn()/tl (schcln5.).

filll', ÎIlll'-ll jJropor\ie redusă sînt tulbur::i

fii
I,ill/lit!" dl'[)('IHll'Il11' ele imposibilitatea ele 'adaptare
rit/. 1-1", H;l'lil)~~l'dfic .!~;lsiri('tL: pr)}ipozt'l il gurii d{~ ()1',~illli~Il1IIILli lil lloile condiţii create ele actu!.i:Oper<t-

:1
dIl'lSbJlllozrl. lor ('()I'C,(t c'x['culul (Dumping sindrom, sindrom:~d,ţ,;'an~;ă

156 '
 Fi", 14-4, - CilslmsLl/;\ imporlanlJ irc\'crsibi1;\, dup:l
\''',~{)tonlil~ cu drcna,j; l>olll;:l\-ul pL'c;;:initl COnCOJl1LLCllt
o liti(lZ~i coraliforll1ă l'cnairt stîn:~(~t.

Modificările la nivelul anastomozei, indiferent de

01'1.- ce lip, pot recunoa~te cauze cliferite, Stomita de fir

ELE GENERATE DE D'ISFUNCTli\

ONCŢIUNII ESOGASTTIICE
:k'·
,,';-~

J;! Suferinţele generate ele elisfuncţia jCJllcţiunii c's()-

'~~gastrice secundare intervenţiei primare se earaderizci1-
f~ză prin refluxul gastro-esofagian în stadii ev()luLive (11-
,!ferite, Complicaţi a este produs:l prin moclificarea elis-
(pozitivului antireflux care se produce inLraoperator,
;in timpul unei vagotomii, sau în rczecţiilc ClI ilnaslo-
dmoză gastro-eluoelenală, la care s-a executat o !11obili-
'~"zare excesiv;"1 il marii curburi gastrice,
"""::\.;...,,,,.'

::~'A"4:
,GASTROSTi\ZA CRONICA POSTV1\GOTOMm
~,~. . .. . ~
~;!ii. Gastrostaza cromca postvagot0!111C, ll1 afara unui
''â.efect ele elrenaj gastric, reprezinUi o cO!11plicaţie rar;!.
/Reintervenţia este indicată în cazurile ele pc'rsistcnVI
~'a,sindromullJi, rezistent la tratanwnt ''ii carc duce la
'degradarea progresivă a bolnavului. Ea COllS lrl în exc-
',' cutare a unei rezecţii gastrice, ele prc(cr,lt Cl! ,l11asl()-
'moză gastro-jejunală (fig, 14-4, 11-5),
:,~;
,. t>TULBURAmLE INFLAMi\TOIUI
ALE COMPLEXULUI AN1\STOMOTIC
.>(GASTRITA ALCALINA DE REFLUX)
~i-r\i!;(·

;i~;/ Tulburările inflamatorii ale complexului ill1<1slOl1lr)-

:,~Jic (gastrita alcalină de reflux), în lumina ultimelor cet'-
'(cetări, apar responsabile ele foarte multe lulbut'rlt'i se- Fig, 14-5, - Radiogrilfie ele control dup,! rezecţic gns-
',\'cundare chirurgiei gastrice, tricJ,

157

c:dLlgel'ea fil'elor, ClrL' pOdle fi făculi'\ l)L' C'illt-
('11c!1 1scopicCl. In ('lzurilc ele degradare a anasllJmozl'i
pril1 prolaps mucos transanastomotic sau j)olipoza gurii
clc' :lllilSlom f )ztl (vI'zi fig. ]-1.:1), inlet'\'c'nţiil ellirurgic'illtl
I'sll' inclicat:l, ca de altfel şi în slenozde exlrinseci alr,
'llnstumozl'i. Indicaţia operatorie trebuie slubiliUI după
o foarle CO!'('C'ti'l investigare decLuat{\ în timp uliI,
ilElin te> ele degradarea bc)lnavului, care eslI' secundari\
piercll'rilor generate' de staza gaslrictl.
/\K\STOMOZELE Gi\STHO-ILEALE
!\nostomuzl'le gastro-ileale (fig. 1<1-G) sau gastro-j('-
jUllille joa'il" reprezinEI defecte grave ele tehnic:l, ce
ill11n'!1c'adl lulbu6\ri imporlantl' de nutriţic' ~l ele mC'la-
14.1.
ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV
SAU RECIDIVAT DUPĂ GASTRO.ENTEROANASTOMOZA,:
C]cl'l"ll] l'\'oluliv S<lU l'l'citli·
vat c.1l1p(1 gaslro-entl'roanaslomOZi'l l'ste E1r întîlnil, ela~
loril:l prc1gresc]or actuale, în tr,ililnwnllll cllirllrgicitl iil
lllcl'rnllli cllIoell'nill.
TillllSi exisEI cazuri în carc, la lin intervill înell'lllll-
.l;at ele timp dUP:1 executarea unei hl}stro-c'nteroanasto-
mllZC poate reapare suferinţa lllceroas[l, sau cazuri În
(",Il'(' gastro-enteroaJ1i\stomoza a fost executatil ele nl'~
cesita'tc, în condiţii ee nu pl'rmito:1U o intervenţiI' 111,11
comp]cx[\ ~i la care evoluţia ulcerului eluoelL'nal implic'l
o ]'('jntcrn'llţic.
::\Iai multI' pllsibilit[\ţi tehnice pot fi luall' În discu-
ţii" În fll1H"ţil' lle' sLHliul C'Vlllllli\' iil \llci'l'Ill\li, (Ii' ,;1;1-
158
,.,,~, .
1JlJlism. Aspectul raeliologic esh~"caracteristic,
venţia COrl'C'tOilre trebuie executată cît mai
înainte ca starea general[1 '3. bolnavului să se ......"' ••" ... ',L.C
Se Vii exec\llil J'ezl'eţia în bloc a"anastomozei
rl'facerea continuităţii intestinale şi
aW1stomoze gastro-duoelenale sau gastro-jej
recte.
TLJLBURAHILE FLJNCŢIONALE
Tulbur[lrile funcţionale pot'~urveni după
ele intervenţie gastrică. Majoritatea acestor
l'stC' Sl'Cl1l1clară suprimării frînei pilorice şi ~n,iI,,';;""'l
pacilZlţii gaslrice. Frecvenţa lor. este diferit
tat[1 în eli versl'le statistici, în funcţie de tipul
ţiei gastrice. Procentul cel mai mare ele
funcţionale j:nre să apară după rezecţiile
anastomoz[\ gastro- jejunală. Org'anismul ~ ......... 'C.,,'''~
în primele luni, tulburlirile funcţionale d
apar imeeliat )Jostoperator. Există însă ca
procC'n 1 elI' ~-:l%, în care suferinţa se
r[ml Înc rl'zisll'n tC\ la tr(\tamentul meel ical.
:\slfl'! () reilltervl'nţie corC'ctoare. In această ~~">~~'''fti
înse'ritl f"rm(']e severe ele sindrom Dum
ell'um de anS[1 aferentă, sindromul ele ma
rel'il llup:\ vagotomie. Deseori poate exista
înlre diversele manifesti'iri sus' menţionate, cu .
prezC'1l \>] ullui defect de tehnică::':
Principiul general al reintervenţiilor
consti tuie mărirea c-a pacităţii gastrice şi
cir('uit a cluocknului. Rămîne;;.ca- o pro
moc!ul de rczolvare al gastrite(:de reflux,
turii anglo-S-:lxoni înglobează:~şi sindromul
afel'l'nlă."'_:~:
In diaree;) cronicfl postvagotomie, a
('xacEI 1111 este pe deplin clarificată, se poate
illterpunerea unui segment jejunal de circa 1
În sens anizojJeristaltic, la 80 cm sub unghiul
jejuna!. Sînt puţine cazurile rezolvate prin a
nil'(l, dilr rezultatele par a fi mulţumitoare.
În încheiere, dorim să subliniem că o
tic' ele corectarI' LI tulburărilor 'fimcţionale
~'utat(1 cu mult discernămînt, după o foarte
c()mplexă il1\'C'stigaţie şi după. eşecul unui
medicill COl"l'ct condus. Din multitudinea
exisll'nU' lrc'lmie să-I alegem pe acela care se
cl'! miii billl' ('ondiţiilor locale, cu minim de
~i jJostopc'ratot".
, \'
rea generaEI CI bolnavului şi de';f~mcţionalit
l.'llll'rulI1astomozei;
CI. Cînt! gastro-cnteroanast<;>moza este
~i re'iI] iZ('ilZ[1 il bun[1 evacuare gastrid\, i
fi limitaU\ la vagotomie tronculară (fig .
IJ. rIl (uzul cînd gastro-enteroanastom
fllncţionalitatc' ddectuoa~ă, datorită unui _,, ___ L"··.. ·c'··'·L_l
IlICa; 'i('diul Înillt al anaslomozei pc
gura ele allDstomoz;l stenozată sau anastomo
af('r('IlL'l [oart(' lungă (cu sau fără semnele si
ele ill1S{1 oilr])il), se impune desfiinţarea anastom<;nei ':
]"1'/';\l'('I'c'a lrnnzit\l]\li j('jLlnal. .;~i

duoc1enal 'în evoluţie', S,11l !"('cic1iviIL d\ljltl
anastom.oză, poaLe Ii Lr,lLeIL ril' prin J'('Z('('-
(vezi rezecţia), fie prin elllLrcc:Lmnie sau 11('-
omie cu vagotomie troncullJr[l, fic prin vag 0-
'şi drenaj gastric prin piloroplastie S,tu gastro-
d'ilOdenoanastomoză (vezi tehnica).
~.:( /.r~,";, . ~
~\ ~~~ .:
'~ŢimNItA DESFIINŢARU GASTRO-ENTElWANASTOMOZEI
1- L:~~atomie medi:I1ă
~l,J.i.ngită·~"paraombilicl3r' de
xifo-ombiJ icalii, la nrvoie ])1'('-
partea stîngii. Posibilitatea
'1~istenţei de aderenţe viscero-jJilrietalc secunclare in-
'tervenţiei primare, impune o atenţie c]coscbiUI la c1es-
chiderea cavităţii peritoneale.
A D~sChiderea peritoneului în 1/:1 inf('rioaril il lllCIZICl
sau juxtaombilical, ne asigură o p[ltrUlldere clirecU-1 111
oovitafea peritoneală liber[l. In cazul existenţei ele ac1e-
'rente ~:~iscero-parietale:: se va procecla la separarea lor
,'de p~;etele abclominalla dreapta ~i la stînga incizici,
,'d Hincît să poată fi plasat clep{\rL[ltorul lJutostatic.
. Secţiunea aderenţelor trebuie execuLaE\ cu mulL{\
. păstrînelu-se un contact ])('rm,llll'nt ('u perito-
1 şi asigurînd pc parcurs [) fo,lrLC ('(J]'('CUI
Prin disecţie trebuie eliiJera[{l în întregime'
antericoră a stomacului care poate fi fixaUI la
sau la peretele abdominal; ele asemelwa, se va eli-
prima porţiune aduoelenului.
Explorarea amănunţHă a stomacului stobilcşte se-
anastomozei şi tipul acesteia (pre- sau rctrocolic[l).
. ,9 corect{l explorare a anastomozC'Î rcLrocolice
necesar a se ridica colonul transvers, ceea ce per-
.,explorarea submezocolică. Explorarea regiunii
..IUl.H::llC·~lt: precizează sediul ulcel'ului (anterior, poste-
, si.t~aţia lui faţă de pediculul hepaLic).
159
Fi,!. 14-7. - Gaslro-enlcl'OClnaslol11()z{, prc['o]jcii <. li
'1Iln~tonl0ZlJ. Braun; lllC'Pl" c1uoell'nnl l'\'oluth-; al1a~tl)-
111()ZCl, corect plasaUi, c~tc funcţionalel; se CXCCUUl Ya-
gololl1ic lrollculal'{l ililater,tli'i.
In gc'neral, desfiinţarea unei anastomoze ga~tro-jn.
junale l1ecomplicate ele evoluţia unui ulcer peptic la
acest nivel, se executii cu oareo:tre uşurinţă.
Tehnica şi tactica operatorie este diferitCl în raport
cu montajul pre- sau retrocolie al anastomozei gastrc.··
jcjunale.
Desfiinţarea anastomozei gastro-jejunale precolice
se stabileşte:
sediul an<lstomozei la nivelul stomacului;
- lungimeo Hnsei aferente;
,- ('xistell\a 111lci l'Vl'l1tu,lle ilnastomoze J3l'ilUn;
--- rapoartele anastomozei cu marele epiploon, de·-
oarcce deseori acesta poate înveli parţial anastomOZd.
Pentru (l realiza elezideratele enunţate mai sus, se
impune c1egajarea prin disecţie a anac;tomozei, de even··
tu"le aelerenţe la marele epiploon, a ansei aferente ~,;l
il celei eieren te.
D8sfiinţarea unei anastomoze prccolic8 poate fi exc··
cutotCl prin atac de jos în sus, sau de sus în jos, îll
raporL cu sediul gastric al anastomozci şi cu lungimca
buclei jejun ale anastomozate.
DesfiinţClrea anastomozei de jos în sus impune p{l-
trunc1erea înapoia ansei jejullole anastomozate şi in-
troducerea la acest nivel a unui laţ tractor (fig. 14-8).
Dup;\ punerea corectă în evidenţCI a ansei aferente
~i cfercnte, se pătrunde prin disccţie elin aproape în
aproape, înopoia lor. Uneori se poate pătrunde cu uşu­
rin ţii, cu indexul, înapoia ansei anastomotice. Prin in-
troducerea unui laţ tractor, ansa este trasă cranial,
permiţînd eliberarea ei posterioară în întregime, pin[l
1>:1 llivc'lul stomacului, sau în cazul în care este adercntrl
la ('(IIonul Lransvers, pill{\ la acest ni\'el.
Se se:~ţionează ansa anastomotic:l, clUp[1 p:'ealabild
]w!110staz[1 la nivelul mezenterului aferent, se închid
capetele intestinale proximole şi se reface continuita-
tea jejunal[\ prin anastomoză termino-terminaIă.
Prin ridicarea capetelor jejunale se poate elibera
anasto!11oza, separîncl-o cu u'iurinţ,\ de colonul trans-
vc'rs ~i punîndu-se în evidenţ{\ în condiţii optime seeliul
la nivelul stomacului (fig. 14-9, 14-10, 14-11) .
Desfiinţarea gastro-cnteroanastomozei de sus În jos
prin atac primar juxta-anastomotic. In cazul unC'i gas-
,I~-.;.-rnteroanastomoze pe faţa anterioar[l a corpului gas-
il, aderentă la colonul transvers, se va secţiona anSJ
 f,'iC), 1,1-8, - Ulcer duoden"l în evoluţie după'
1;"\lro-('nl"I"I<ll1ilst0ll1oză pr('('lllică, Vagotomie
(rolll'ular!i, Trecerea unui şiret înapoia al
an,,,lo!11olicc uşurea/:i timpul de rezecţie jl
",lit" llegajill'ca epiploonului elc o parte' şi
alta a ans(!i anastOl1lOtice. ~,~l.'!
\~~:1ţ:~,:<.,
, ~.~~lt

aferent:\ şi cea cferent:l imediat sub an~lst()m()zi't, TIe-

mostaza mezentcrului aferent,
Capetl'le jl'junale juxta-anastomoticl' vor Ii încil i,;2
1n bursă, C,lpctele jejunale izolate în ('omJ)rcsl' :!i
prinse într-o pens:\ "în jnim:l", se separ:\ (lin aprnaJll'
în aproape, ele sus în jos, ele pe f,\ţa antcrioad\ a stomel-
CUllli ~i ele pc colorl11l transver,s, In continuare, Sl' l'Xl'-
cuU\ rczecţia jejunetlă segmentarii, urmaUI dl' rC'facTrC':1
tranzitului prin anastomoz[\ termino-terminill:l.
Dac:\ anastomozil a fost executatil lW faţa ,111 [('I'i-
Oilr;\ a stomacului în treimc'iI sa sUlx'rioClr,"t, l'fl'c't\lilrC,1
\llll'i rezl'cţii gas[ricC' se va solda cu \1n ilont gaslric
mic (rC'zecţie subtota1[\) ceca ce nu este (IL' ciori!. 111-
t1'-O asemenca situaţie se va exciza sedi\1l anas[o!11ozc'i
~i se: va închide defectul gastric cu fire scpilrak, Va-

FiU, 1-1-;1, - li~(,L'l' cluocll'l1al c\'()luUv clup,:"i .1~<lSll·()-elltt't'I)­

;tn~ht(l!n()Z(\: V(l.~()t()lllid (J f()st ('xl'eutaL\; (Insele llfcJ'l'l1ttl ,',;i
dl','en\i\ au r",t s<',\iun,,\c ~i închisc; continui\,,\ca illl,,\ti-
n,tl,'i a fost rcUicul!i printr-o anas\ol1loz!i !crrnino-krnlil' el It,;
punct"t, seci iul illl'izici pc slurnele,

760
 Fi!!. 1·1-10. - Lilliil" punctale marc·hC<1ze' locul ,cc\iunilor pe
Sl()Jll;W, il! (';!/l!l unei un:lsLol110ZC sus ~ituattl pc faţa antcrl-
. O<lrrl ,1 SiOlll~lcului.

1)P,'i fi i n ta rca gaslro-cnlcro-anaslomozei ira nsmezoco-

lin'. :In ('<lzul unei anas(omozl' irans1l1czocoliee, siLua-
\ i:! (,,:;It· m;li dclical[I, l\ju(orul va ricIi,,;] ('olonul 1I'an:;-
\'l'I',:; ,'ii marcle l'piploon, ('('Cd ce permit" () corC'('irl ('X-
pl{)l'dl'(' d :lll<lstomoz('i precum ~i a <ll1srlor <lferenttl ~i
d"I'('1 11;"1, S(, \'C\ jJrcciz a s('cliul anastomuzei în rajJort CII
]lceli"lllii v;lsculari din I1wzocoloJ] (arc<lc1a Hilllan, <lrtl'l'd
('oli('i"l cln';lpttl) prccum ,-:;i locul unele n1('zoc()lonu~ il fost
fixdl LI pcrdele gastric. ljncllri pereldc gastric jux(a-
dl1dS(Oll1ll([C poate Ii mascat ele un proccs aclercnţia:,
('<l)'{' \'a fi disecat elin aproape în aproape, de-a lungul

;lI1sl'lo)' cf('!'('nirl ~i aferenti'j. Numai elUptl punerea în

('vi,I"11\tl C'lJl'Cc:!tl a ilnilstomozei, se va trece la clesfiinţa-
1'('(1 ci.

Fir;. 14-12. - Gastro-cntcro<1nClslomoză transmczocoli-

",eL; Jll'Il trueliberarea complexului anastoll1otic din IllC-
/OCOl()ll, se practică o brc.<;;i:l în acesta, prillLl'-O porţiu-
11C avascularCI, la r .. t.l,ul StOll1CICului, care pcnnitc in-
tr{)ducerea indcxului lllîinii stîngi înapoia lnczocolo-
llului, ceea ce u;;urc<lz[i eliberarea anast0111Uzci.

ElibcTarca anastomozei de la nivelul mezocolollului

sr va executa cu oarccare uşurinţ{l, păstrînclu-se per-
ll1ill\C'ill, în timpul clisC'cţiei, contactul cu peretele gac;_
tri It i jl'j\lnill (fig, 1·1-12).
" L'ţiuneil ligamentuJui gasLrocolic la stînga şi la
(In';\pl:l ;Inastomozei, uşureaz~l (pe calc combinati)
S\lpra- ~i inframezocolic[l), eliberarea Clnastomozei
()daltl eliberată anastomoza, ele la nivelul mezocolo-
nlll \l i, l'a plia te' fi mI us[\ în etajul s II pramezoeolic
(fi,!~, 11-1:1).
Tim)Jul jcjunal el(' cxereză aJ ansei anastolllotice
poatc' fi executat fie submezocolic, fie supramezocolic.
Se practiC',~1 secţiunea ansei aferente şi eferente, la
cîţi\';1 centimetri de gura ele anastomozii; hemostazii

Fi'l. J.j-11, --- DUjJă CXCIZlil cum plex ului allils!Ol11otic ele la ni-
YCilll sloI11i:H'ulul, tranşa gastrică se suturează cu fire separate;
~l~ "cde <ll1aSLOll1oza intcstinalJ. terJl1ino-ternlinală şi vagoto!l1ia
troncularii.
 11 LI, - c;ilslro-enteroanaslo!lloză tran
Hlr'el" dllOc!l'llul în evoluţie; dU]Jil eliberarea [lI
inll/('; ',l a Sl()lI1;\('U]ui din mezocolo!l, complexul
["!I(<ll;" ('sle ["ilS crilnial suprallll,z[)('olic, după jJl'
bila Sl>('\lune a ligamenlului gas[l'ocolle,

... "' ,
prin ligaturi c;C'parate la nivC'lul mczel1tel'ului ('()['c's- CUt8 o rezecţie de tip antrec'tomie sau hemigastr,'c
punz~ltor. Hef,\cCl'E'il contil1llitilţ'i intestill,llc' Sl' I'l'itli- mie asocint:l vagotomici tronculare.
zeaz[l printr-o anastomoz{l termi\lo-tC'rminaJ:1. î Il con- Dac,'l se decide o rezecţie cuanastomoză gastro-j
tinuare, se rC'Z()]v[l ulcC'rul eluoc!l'llal dup[l una elill ])0- Jl,lL\ secţiulwa ansei aferente,ya fi L'\eută la '4-(;
sibiliElţilc menţionate. elc' uI1g11illl cluocleno-jejunal, ,pentru a evita lăsarea]
Situaţii particulare. Cîncl se clecide lratanlcnlul u1ce- ilnS(' afet'l~ntc~ lungi, "
nl!ui ehlOclel1ul cu conservarea integral[, il J'l'zervorlllui În intervenţiile cu conservareu
ga,stric (v8gotomie-!-piloroplastie), sediul ana,sloJn()zc'i tril' precum şi în rezecţiile cuan''lstomoză
va L excizat, iar defectul de la nivelul st()maC\c]lli \',l fi c]1'nalii, bre'),\ elin mC'/.Ocolon v,(fi închisă"
s'lturat într-un plan ,S811 în c!UU[l plul1ul'i.
In ,m,lslomozelc precoJice, <;u, fistulă Braun, s-a
h cazul U!wi anilstomozc el1 sediul jllxLi-l'
sc:tura l()ngituc1inaEl il pl[lgii gastrice, dup,'l CX;'i/,j",
t '', com;[]1e];lL p,'lslrilreil tranzitului 'jejunal la nivelul,
slllJnozci jl'jUl1n!e, după închrderea ,cripetelor jejun
prIJximalc. Considerăm că este de preferat suprim
puate duce la îngustal'l'<l regiunii antralC'. Penlru il anaslomozl'Î Brmm ~i refacerea continuităţii jejun
evita () asemenea situaţie, este recomandabil a Sl' ('XC- printr-o anastumoză termino-terminaIă.

14,2, '1

UL~_E~_~! ANA~TO~g!!~ DYPĂ~AS!_RO-ENTEROAtikSfOMOZA

În concliţiile unui Ull'('l' ]ll'p- ~;[' impune sf'jl,lrarea CI]
lic postoperator survenit c!Up(1 () gaslr()-I>nll'r(),II1(I~;t,,­ S(;lZ,"1 pl'd('('L't, il mare'lui (
m()z(\, intcrventia "re' drept scop, pe c!e: o partl' sllpl'i-
JnC1t'C'a al1;l~tllm()Zl';, i;tr pc' ele ,llt(\ pill'~e ll'ilLllî1elllul
b,,;ii ele fonei, Timpul cel mai ell'liC,lt îl l'I'prc'ZiI1U\ <,X('-
lTZU Gnastomuzei ~i il lllC'l'rului anastonwtic, ('X('!'('Z,'\
cc se face în raporl cu tipul ele gaslro-enterl),\n:lslo-
mm:(\ prl'cxdl'lll (fi,r>;, 11-11).

J);ltorit[\ in[]am,lţil'i generate ~i întrl'ţin\lll> ci<- \11-

cerul C1nas[omuLic, se p()ate gi\si marc'll' ('pip1()(111 il1-
flamat ~i ,1el(,l'C'nt b «(('l'st ni\·c'1. în ,lSl'llWJWa ~;il\lilt,li

Fiq, 1-1-1-1, -- lJ~l'(,I' peptic..: du]).:) ,L~(I')tl'(Jelltl'I'()dllil'-,t()IlI()'/;~1

ilnd~:nc cl(~ iln:\;:nnblu topo,,-:rdfic; s(~ vcde u]('(:l'ul P('ptil'
pc il!1'-i(l e fl'r't'll Vi , îl1 illH'diilid djJl'OpÎt're d '111'I",tOIII()!{:Î.
 se executa O 'rE'l:l'c:ţic parţj;dtl, .ÎIIXI<I-illl'ISlll-
marelui epiploon, C,lrc sil ]JUIl:1 ÎII c\'iek'l1ţ{1
I:a, "
fă inflamaţiei,
ansa jl'.Îuna]il nl1as(IJll1o(je:1
ac!erent:l posterior la co]onlll (l'ans\'I'I'S, 1'1',"\
e o atenţie deosebit[l în disccţia I'j la aCI'~t
an'a (lnsei de colollu] trallsvcrs jJoatl' Ii
prin următoarele manevre:
a ansei anastomotice inwcliat sub l11argi-
oarii a colonului transvcrs, cu l'eLII'C'rl'a Ltun-
jejllnal în Lermino-terminal (fig, 11-15),

!'i,!. ll-lii, - COlllinuii:,ll'il ,i('.iu'I<I1:", il fosl rd:",cIl lii printr-o

dllil<.,io!I)()/rl L('l'lllilHl-"tl'I'lnill:II,-t; l>j'(l~;l !lH'/('ntl~l'i(,[1 a fosi 111clli-
~tl; ('''pI'lt'l(' .jl'junale ]Jro:xiln;Ll(~ dU fo~i i;:o]die in coulprcsc;
lLL:'<JIll(>Illul ga<.,lruC'oli{' ~l'cţi()nLlt.

Fig,'ţ14-15, - Ulcer pcptic după gastl'o-l'lllcl'Oc1JlilSlo!llozu P"C-

colică';" rezecţia ilnsci anastomozatc înll'c c!OU'\ pCllSC de Cop!'o-
~T.~'i,: slază; Jigatura şi rezec\ia mczcntc!'ului a[('I'('l1t, 1
~~~:
,_t~~

pl'oximale ;\le i\llSl'i i\ll<lsLol1lo(ie<c il()-

trase cranial, permiţîncl sl'J):lr,lre;1 sul) C(JI1-

a
eolonuluitransvel's (fig, 11-1(;), i\LllllCj
este extinsă la nivelul illlSl'i l'fl'renLc',
ă va' fi fiicuL[\ în tesllL s{1I1iIL(Js,
unei' anastomoze ]'3raull impllilc Sll-
considerăm incliclJE\ p[lstran'il illlilS[()-
închiderea capetelor .Îl'j\lIlall' cli,stillc, i, ~
itate de a.sigUl'are a Lrail/ilullli inLes(in;ll '
17, 14-18, l~~fg), Exclucll'rl'il all;\.s(oll1()/,,(,j Î11' ;~ ,

/"f\~'

'~ .

7, - Ulcer peptic după gas(!'o-"n l,'m<lnilS(UllHlZ;"'

executată anizoperistaltic; 3naslollloz;'i Ilrilun In-
anselc ,,[C'rcnlii şi efel'cnlf,; vago(omie tl'olH'ubrtl.
 :;!~~,
-';,ithl,'
;:~;:
fi!!. 1·1-18. - Ulcer peplic: Hnil,tomoză :,gaslr,,-
j,',illIlillii precolică lzopcl'istaltid'i, cu ,ansll;.hlll':d
~i anastomozii Braun. '

"";".:,

~~~~~.
In c;lzul cînd, prin disecţia celor două anse j~j'~~ale
sec va putea p;ltrunc1e înapoia' lor, se va introduce~un
~;iret cu ajutol'ul căruia, prin tracţiune progresivă;· ,;l'
u~l1n',lz;\ disecţia în conLinuare;~,},
Elilwl'(]I'l'il allastomozei din:,mezocolon se va faCI'
LI' încl'put prin disec ţie condusă în imediata vecinţl­
tatc a PC'I'l'll'lui intestinal pînăla punerea în
evidenţ;'l
il pL'I'C'tdlli gastric. Alacul propriu-zis al eliberăriF"din
nWZClcolon llU lrebuie S[l înceapă ele la nivelul

circuitul digestiv elibercozii stomacul, permi1,îllll în CU 11- ? ,:;ii: ~

tinuare executarea rezecţiC'l gastrice ~i a vag()lomiel ....:::\;:.1..
(vezi tehnica).

13. Il\' ,\NASTO:YlOZELE THANSMEZOCOLICE

In anastomozelc tr,lllSffiezocolice, situaţia deville miii

complexă, datoritCl lcziunilor infLlInatorii elin vl'l'intl-
ta te.
Explol'arelCl impliC:l punerea în l'viclen\:l :1 l'l'gillilii
subme:wcolice. În acest scop, este necesar[l elibe1'dl'l'd
mare! ui epiplooll de evcn tuall'le adl'ren le P:I ril'la!t: ~: i
lr:lcţi unea sa ('rani al, im preun[l cu colol\ ul lrans Vl '1'.\,
de c[ltre ajutor. J\ceast~l monevr[l, corect execuLt' 'i,
pune in e~idenţ:l. mczoco.lol:ul, <lnilstomozil, ~i ,Sl'"
eXlll't <Il w('erull1l, de ObIC('1 la nivelul ,IIlSl'l ('ll'1'l', ,,'
t
juxLL-anastomotic (fig. l-t-20).
Datoritel inflamal)ci generate şi întreţinute ele ul-
cl'ruJ an astOlll o tic, mem brane aL!e[cn ţi ale ilCOl)l'r[1 :1IlSc Il'
aleren t[l ~i eleren tCl in mare parte', masei Ilcl il 11 as Lo-
muza; de aCC'l'a este ]1eCeSarel U discC\il~ miJ1u\i()d~:l Jll'll-
tru ]Junerl'~-l corcct[l în evidenţ:l a ansolor ;!fl'rcnt<-l ~;
l'fc)l'l'r!t:l. L'nc()ri i.IJlOstomoza r:unîne m.:t.<-;Cui:l de ;lCJl'-
le'1 ţl' care' pornesc de pc faţa inferioilJ':1 il ml'zo('ulOll u-
ltli, ilcupl'rînd-o. Estl' necesar C,] aceasEl pîlV:l ddlTl'll-
ţiClt:l Srl fie ';('C\illlllltCl, jJcntru il PllIH~ în ('viell'll\;"1 (''\;td
illlilslllmll/'1 ~i l"ajJol'lll[ I)l'C~l'i rl1l'zocollll11lilii l'lI sl<J-
In([' ul.

Fin. J·l-lU. - ,,\n~;1 jC.ill!ld~;'i dlli.l..,L()!!lulidî a r{)~;L ~{'('\il!!I;Jt'-1

~trtd<..,t(Jlll()Zej Br<tull; l'ilpL'lL'lc' j('jlll1ale pru.\illl:dl' ,itI
~i prinsl' intr-o J)L'llstl; ('~ljJl\lele j('.il1nalc dhL!l('
.tU fo;-.;L 11)('!lÎsl' cll'i!'-,U!1!'d ;[J1':I...,lO]!l{):!vi jC'jlllJO- jl'.lt!!I:tl(l.

164
 Fic}. 11-20, - l'lc~r pcplic după g:lslrCl-
c'n Ll~I·U(lJl(lsLull1()/.ii Ll'dI1S111CZOCOUC'<l.: t' 1i he-
r(tn~a ':1l1a~t0I11()Zei elin111c?:oC'olon: dUP;l
pune'rea in c\'iclcn\ă <l "nlcri{)"n~ "
Ie\ci
SLlllllllcului, c1i~C'c\,ia c~t(~ conc1l1s:"i elin p()r-
ţiulH'a liber,I. spre' .l,('dilJl ulccrului unele
lllC'Z()culo11UI p();li(~ fi înfiltl"al ,~i irl!-;T().':>~lt;
În LoL tilnpul clir..;ccţi{'i se ya pti...,trll un ccn-
t,H'L illlcdial cu p('rctel(' ,~~lsLrk.

1,:('i ,lnllSl()lll()ticl', ci elin partco "PUS:'I ~:i irc'buie SI'I fi,'

('(lIHIII'; ('II <tU'niil', elin dprOilpe îil d]Jl'UilpC (fi,;';', ] r-:l I),
,\('('dc.t;'1 Sl'pardre pOdll' Ii 11.~Ui'dL'1 prin illfilLral,:a ('II
1'<l\'(J('ilin:'1 inwdiat deasupra peretelui jejunal sau gas-
i , ce'l',l ('l' 1ll:'lrqte SPilţiul ele clisl'l'l,i[',
, I )('I';I'IJIul ilC'l',lu[ limp il J'l'prt';:in!ii Il'/;I:'[';I ::I"lTl'i
l'()liC'C' lllC'dii, il ill'C'ilclci Hiobn SllU c1cschicle\-c'd 11.1-
Illc'l11111li jl'junal b nivelul ulccrlllui, In dC'l"I';;:! ullimfi

(
r

,-, J /,
(
)(J ~ ~I
1(1(
/
1..)
~t
l l.
~

}y;'
C
V U\,
,1','
~, ~J
'~~

\~
PI~j;t14-21. - S('C\iunca lignnwn\ului g,\,l"(l('(llil'
permite scparnrm ilnastomozc! gaslr(J~,i('.illl\,Ii"
pet'caJe combinală supra- ~i suiJlllcwl'oli(',); ,,<',_
geata marchează locul secţiunii mczocolol11111li,
::~;, în imediata apropiere CI ulcerului,
'~'

~?
.t:'
(~~;

I
 , lunwllul jl'junal V,I fi îlll'his, u!cl'l'ld lll'mitlll i,
fi excizat ulterior,
SecţiUlwa ligameJlblui g,lsll'ucolic la slînga ~i 1'1
dreapta t1l1:ts[omozei permite cOl1lrolul perm.o:1l1cnl jl,tl-
pilturiu ~i vi:w,\l la nivelul bl'l'.'i1'i n1l'zo('u[ollu[ui ~i 1I'i\I-
H'<iZ,\ c1e,gaj<in'a anastumozc'i (fig. J ,1-:21). Trebuie ,\('()r-
daFI o atenţie clcllselJiL\ vaselor mici, sîngerÎndl" elin
iml:c1iatO:l tl)Jrllpiere il pcrctl'llii ('olie, cleoarece () li,ga-
tur;( V<1SC'uLlr:( carc' inil:n'Sl'etz:1 'ii lwrelell' clllie j)1)tlll'
duce ulterior la o eVl't1tllaFl fis1llL'l colici\.
Se practic:I rczc'C'ţ;a ttll;;l'l afc'renle' ];'t l'Îţi\'t\ cl'nli-
melri de llnglliul clu()c1l'no-jeju!ltd, i\llll1ci cînel sÎnll'm
deci'il <1 c'xccll1a Il ]'('zed,ic' )..,"1s1"il';\ ('li <I11as[omoz;'t
,gastro-jej;lIlaL'l, Sl'c!:illnea ilnc;l'i dl'I'l'lltl' tl'l'buic f;t('1I1,'t
la 1)-10 cm s\lb an,lslomo/,ZI în plin ţesut S;II1,'t!CS,
TimpitI de lT/,ecţiL: al ansei anasto!11otice va fLexl'-
cutat în etc\jlll .~\tbmezoc()lic clupă ci foarte corectăizl'­
Iare ,1 cîmpului operator. Aceasta implică ligatura:pecli-
culillir vascillal'i elin mezenter, anasto!11oză termin o .
[l'rmillill:\ cu fin' separate, într-un plan sau în"dolld
p];lnut'i, C'l]Jl'!de' jl'junale ele la nivdul anastomoZl':
vor fi Închisc' in lJllrs{\ (fig. 14-22).';'~~'1"
, ,'f;.'"
Prin 1racţiune In sens cranial la llivelul bOl\turi-
II)]' jC'jul1tlle, se poate cu uşurinţă diseea la nivelul
iltltt S [OllloZl'i, adl'1'enţtl bl'l'şeLmezocolonului lâ:ifal,d
p()slerio<ir:1 tl slomacului. Odată realizată continuitate:.
tt'ttll/'i1ullli illlt'slinai si eliberarea anast()mozei,",~in'ter­
vl'nţia se va continua 'În întregime în etojul sup'rauw-
meolic (fig. 1-1-:2:2), Colonul transvers este tras

. Fir} H-22, ~"Ansa jejunHlCt 'anastQiuolil'

il fost continuitatea jejunală n'-
rczecată;
fi\cută printr-o anastoll111di termino-teml i-·
,!laiii; eC\petele"'jcjunale proximale;'juxLI-
anastol1loticeau fost închise; întreg: COI,-
turul gastro-enteroanaslomozci a4<:fchl
,eparal elin mezocolon; se poale trece 1.1
rezccţia gasll'ică,

~:i c;,vit;,ll'Cl
;J!>t!'Jmitli';{' ('Sll~ lzol;tlil ClI lin drnp ue
lI-
1"'11 inmlli<rl ill ';I'r fi/i.J!ogic cald.
Slr,maclt! fiind ('Iif)(~l·at. se va prflc('cla la vageo\',
mie lrlJllcllJar:, ~i rezeqic gastrică (Ve'zi tel mIca) (fi,;.
11-~:l),

Fir/. ],l-:!:;. - ,,--;\,1:1\111;1 I'l'/t'I'\il'i ",I"tril' '. ~(-1::·1';11.1

Pl_~!l' ::lh tll;II'CJ1I'd/;'j ',1 ':ilJl ',I'I'ţiull!1 LI II \'('l111 <11111
dl'IiU:Ul '"j 1;1 :1i\'t<Lll .,ttJllhlr'U:U .
 ÎI1 eal.111 CÎnd refacerea tralll.it\11ui gastric va fi L't-
cuL:I prin Llnilstollloz[\ gasLro-cluucil'naEI, se va îllchiele
('Il Iire: sc'pilrate brqa elin nwzllcololl (fig. H-2·J), In
c,[1.1I1 cînd ~l' YCl C'xl'culil o :11l:1,:t0111O/,:1 g:lsiro-jejun:I!{I,
!Jl'('~a e1ill Il1cwcllloll POi\Ll~ fi l.lLilil.at{l, clac:l e:stc sufi-
('il'nL de larg[t ~i mai ales dacil llU ,înt semne ele in-
rlc1ll1clţil' ('rlJllic[l la niYcllll llwzocnlollll!lli (fig. 14-25).
in c'azlll eînel lcziuniJe citilte exi,c;l;\ este ele pn'ferat
'.lIJdsLomlJl.Cl prccolidL

/
\ I
" :>- '/

---~

FiU. U ':l,l. -- V <-l.'~lltllnlil' lr()lll_'ll;llr~i; n~Zl~C\ il' ('U <l/ld:-.lUI11d/,1

- Va<~otonlie tronculdr<'"l; l'l'L!('('J'l'il Lr;l!l/itullli eli·· '--:,I'-,lr()-.il~.iUJ1(llil.; <l11(I~l()lno/'a .k.iul1altl la ('cl ]JU\ill 5-() C:ll
printr-D <lllClSlol11oză
gasll'o-c1uoc1('n'llr.: il.,c'", liin 1111'/()- lIl'P;II'll' {k .sl'clilll <tlJ'l.<..,tOlllOI':l'i ga~trd-.ic.iui1<tle; il~cllilkn:d brc-
cD!on a r"sl sulul'"L'" ~c'i llll'/.l'ntericc,

14,3,
ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECŢIE
GASTRICA cu ANASTOMOIA GASTRO·DIJODENAlA

In cundiţii!c' ulmi u!cl'r jJ()sl- SC'CllnclilJ'e: intc'rvcJlţiei primare' 9i evoluţiei u!ceru-

tor survenit după o rezecţie gaslrictt CII ill1i1sI0-
ă gastro-cllloc1enală (fig, 14-2(i), pe: Il 11'\1 a slabiti li\('-
şiMehnica adecvată, cstl' !1l'C('S,II' C,l cllljJ{1 e!('"eili-
'a ţ'~avităţii periionealc, S{l Sl' JlI'('('il.c'l.c' pri 11 C'x p!u-
următoarde elemente:
l..'D'acă existii un bont gasLric ll1i\rc', S('('llildill' UIll'i
cţi(insuficiente la ,stîngiI,
2, !', Iii c1n'ilpLa, ('lI
,J,Dacă există o stenoz[l la nivl'lul illlilSLollwzc'i (dc'-
de" evacuare gastrică).
p~î1'tru precizarea primelor c!()ll{l (JiJi('C'livc ('sic' Sll·
explorarea cu atenţie a [Oj)ogT,lfic'i gaslm-c111u-
Este absolut necesar S[1 fie binc' PI1S[1 în C\'j-
fata ilnlt'rioadt oa SlolllilCll!l1i, rl',l;illlll'iI :lnil,;lu,-
f~\a ilnLe:rio<tl'ă a prinll'i ~i :t ('I']ei de' il (!"(lil
i a cll1uclcnlllui.
!lli il Il il.': tlJl11 lJ li c, pot exisla odcrcnţc carc fixeilx[t bOll-
tllI gasLric la j\ll11{ILat('a c1rcaptil a colotlului trallsycrs
0i L1 fd\a inf('riuilr:1 a ficilLl.llui (fig·. 1,1-27), Elibc'rareil
f"(l'i infl'1'i,;urc ,1 ficatul\li PUtlC în cvieknţ[l ve:l.icula
Jli!i:ll';'t, elup[l carc se: PUll(' în evidc'llt,:1 all,ISLol11ol.a gas-
1l'lJ-c1u"t!l'll,t!i'l ~i lllC'l'l'lll '11l'1.,:lol11lJlic (fig. H-2B), în CilZ
cI(, delc'renţe strînse înLrc 11lccru! im:l.sLolllotic, Yc'zicula
Ililial','l S,ll1 rcgiU11l'd hilar:'t U jJee1icliluJui l1l'jJaiic, cli~C'c­
ţi<l \'d fi c()ndus<\ cu mult:l p:'llcll'l1ţi\ elin aprlJiljJe: Îll
ilpn )djll~, ul ilil.înc1 ill fi !Lraţia prugresi Vi'l cu nU\'uc\ti 11,'l
~i pilsLrillrl un cunlact sLrîns ('u peretc!e clllOclel1ului.
1":1\<1 :lllleric':1r:l il duudel1ullli poate: fi mascată prin-
lr-() pin;';l aclerellţial[l care treb\1ie separată (VC'l.i bon-
lll! c1u()cknal).
La llL'YlJil' se Yd e:xc'cuLa l'iilJl'ran',l lakraEl d cluo-
C!"llllllli, l'C'C\1 ce pC'rmite !11obilizarc:a trcimii ;.,ujJC'ri-
",Il'<' .. ,·,'ki ci,' d C:(J11il ]Jorţ.iuni c111Ol!(':lalc, Delp:\ jlu-
Ill'ITil III cviclC'l1jtl CI ilnilSlol11Ul.l'i, se pOdle' exe:cuLa o

167
 ele lr,lcpllne uilghiurile superior şi inferior ale clefec
g<lstro-c!uor!('Jl;tl, pc c,]re le vom ţine sub tensiune"
timpul execuţi('i sulurii transversale gastro-duoden
nll'c se va face cu fire separate extramucoase, Ace
m,t]lcvr,'j asigllr,\ () anastomoză largă gastro-duoden
I 'ri 11 ilC'C',~t tip ele in tcrvenţie, au fost Încleplinite
di!,iile Ulwi "pc'raţii curespunzătoare (fig, 1-1-30),"

Fiq. 1.J-2{>. -- n;l(Ji:)~;!'(lrie g:lsLl"odu'JdeIlHlu: ttlCI,'1" ]H)<..,t(,])('t";t-

tUL' dUp(L t'L'/l'l,trie ,L',ilsiL'lC(l eU dll<1..,t()JllUZ'-\ ,~'clsti'()-duudl'IL!l:I'
1J()~H ~(jst]'ic 111,1:'(': dl,pln . . arl'il ."'prc sUn,~a <t ]){)qillllii
<l duua (l cll1()c!(':l11IuÎ, prin !1l(llJili/ill"('(l (lXTl'~i\,tl d110r!eIllJ-"
pct:lcrCi1Uc;,\; ~L' c-.;:itlc'll\Îazi\ ni';><l u;cl'ro,ls(l ILl nivl'llil lillil'i
dt~ (lnd'-'L()nll)/<~t.
Ici,!, 1,1·~7, ,'-;lUllliicul ~i jumătatea
1!'illlS\"'l'S",1"I'('nle' la L,(a infe,rioară a fi calului "
vl'/i,'ula ilili"r"" p,~dicului I1cpatic şi anaslo!l1oza '
0xpl(1I',I1'e corecte] ,1 secli,dui ulC'l'ndui ~i il [orl11c'i l,ill,' n<11<1.
C\'oiltli \'C,
l..'rmtltoarL'le atituelini tactice jJot fi ]'.:'.lL«( in ("'Il 'ii·,
eler9-\îe: Q
ll();:~l a
îllcdw,l ('illel exis({I, un bont gastric
CIl' illlilstomoza, sau un ulcer penetrant
~l'!Cl't' illlilsllllllotic+bont gil'iLf'ic mic 1;lflil"(Ufllil/.,'l gUl'!i

cu PCr!lll'elbilitiltc corect{l: 0p('raţi;] poate fi lill1i!:r!,'l Li j)i1l1l'l'l'ilS, rezecţia gilstrică se impune.

executetrC'o,l corectii Ll unei Y8gotomii troncuLlre, ])ar, ,'d Explorarea ukrrullii cu evoluţie posterioară,
principiu fUllel8mental, este prderabil:l in(l'l'\'cll!,i,l ('dr,' /,;t!'(';t sedililui ~i il m,'lrimii leziunii nu poate fi

se solelei1/.2l cu extirparea ]C;:iullii ukerO,lS(', fll ('ill.lil decît lJ(' Cil!\, ('llC!oluminaEl. O scurt[\ gastro-duoden
cînd ulcerul este situat pc peretele al1terior al al1dS(,)-
mozci, se jloJte executa 0xc;l.iq J("zillnii ~i \'ago(omi('
tronc-ula!':l, a\'Î!lc1 () grijel clc()se]JiU'l ca 1'e[;]('(,l'c<1 «)Il!;-
l1uiL'dii g,lslr()-duoc1en<11e S:I fil' suficient cle lill',g'"l. S.'
\,;1 ('~('('ULf o l'xeizic romboic1ctlfl il ulecrului, prC'lun·
giclc1 incizia al it Pl' f<llq <1 Il [crÎ(1,lril a c!uoc]ellullii cît ~i
la nin'lul ,[om:lcului (fig, H-2,1), Se V;l repc'ra cu fir"

Fi,!, 11':'.';, -- J)uDcl dl",('('tLt fl'!t~i i:ifl'!"j(){\J't' il Jil'dLuilli ,Itt

fo"r..;L puse' In ('\'i~kn\tl \'l:Zil'lI];; lJil pl~di(,llllll !H'j!ilti,',
cluudC'J"Jul ulcerUL dll<lo.;LoJl1()ti{'; l11d!"l·Ilt'il/,~l ('li])\'
C'urhu i :t st,llll;l('ulllt 1:L drt':l]Jld ',i !;t ...,iill:'"l;
(ldt','('nI,I' d!'l' ('()lrHllil LI":lll".\Tl"c, ':i Illd!"(':t (,ill"huI';'1
gd::oll' t't'l il] tL'L'illll'd ~,l iJlfc'j·lrJdl'i.l.
 St; clibercaZ[1 mart;a curbur[l gastric:l; se scc\io-
IW,IZrl ligzll11Cntul gastrocolic; clisec\ie alent:l ele SCjJ<l-
1";11"(' ;1 Sl(lIî1Z1Cu111i ele C()1011111 lr;!l1S\'l'I"S, în plJr\illiH"f'

- Ulcer anastol1lotîc cu sediul imll'ril"'; ilonL

; vagotomie tronculat'<l; cxC'Îl,ia in r()mh <l
prelungită de o parll~ ~i ele ee,dali:, il ,maslo-
lllozei pe stomac ·5i elu()dell.

permite introduccrea inclexului, Fin. 14-31. - Ulcer situat pc n1arginca supcrioari.l a duoc1{'-
JllIlui; ;:111<I~l()nloz;j pal'ţial SlL'110zanlă; punctat _ .[:a~~r()­
regiunea ulccroas~l (fig. H-::l1, H-:l2). dU(JdC!1()lOl1li<l PCl'PCI1C1iculal';.'1. pc secliul anastOl11o/.l'l, lun,~tl
ele 5-() Ci11.

30, - SUllll'<l gastl'o-clu1ld('I1,l1;'i tl'dllr..,n'i<<.,;llr\ el Il]).'!

r0l11!JuiclaltL a ulcenllui lJllPI'(lllllil ('lI fI 1111('
rcaHzeazii a gur;'i ele ;:IIl,\c;l(Jll1()/;1 Fii!. ll-T!. - Expl()I";ll'l_'d di!~iLtlrl :1 sediului ,~i a lll/irilllii
tomie ll'Oncularr,. UlcL:rului ele ld :-,tîn~;il la drl'tllJLI.

169
 Fiu, ]·1-:13, - Marca curbură a stomacului a fost eli-
lJl'!'<lL.); ('U o pens[l pin inilnă'l .se ridică stomacul,
Pl'J'lllÎ\illdu-Sl' secţiunea aderenţelor gastro-pancrcil-
til'l' tll' :<1 nivelul Je\ei posterioare, pînă la nivel III
micii curburi.
~~~~

Fi!), 1-1-,;.1, - H~)lltl:j ,c.:;'<..,lrj(· di:-.ld! (' . . tl' li"a:-, jn . . PI·l' dl'l'dpl<l,
lW["]]li\illcl di . . l'(·ţÎa :d lli\'l'lll! llJlui lI:{'C'I" ('U t'\'(llll\il' j)():-,ll'
i'iUd!';l; ..,<'!~J,l'dLI c.,UjH'l·j()<lI·(·, Jll<II'dH'<lztl ;tcll'I'('IJ\l'!l' clitIL!'(' llli·
ca t'Ul'i)'~lrrl, fiL\il j)o'-ill":i():lr;-t il .... l()llldt·U]ui "li Pdl\t'j'l'd~, <1
\'01' fi ~l'Cl,i(Jll~ltL' l)t'll~I'U (l iJll' (J (':i];C'['dl'l' ('()JJlpll'Ll ,1
h',ljllU!lIi :~'Ic.;tl·ir·; "',-lL~(';lLl in Jll<lI'l'llt'i.l!i1 )ll'lll'll'dţi(l
li !r'l']'();\"li.-\ 11\ l);IJl'·I·',';l~, "u]) lill1,1 rlr' dJldo...,tOlll()/r-l ~ll"'lj'()-clllll,
<Il' Il;] 1'~l.

îll ('itI'(' pl'clin:lii \Clsclibr: etil fu"L Sl'cţiullClI,i ICI JJI'imd

i:lLl'l'VI'J1ţil' ~i lmrll' 1',,]UJ1Ul l'Sle' ,Iri IlS ,lllcl'l'J1t Li mii·
rect ('Ul'burCt gastric:[t.
Se 'fiXC'8Z(1 (l pl'ns,'1 "în il'im,'l,l jll' r1".>:lI'l'll ('UI'IJlIl','1 II
slumacului. în pur\iulll'il sa juxLI-illl<1,stomlltiei\ l'U ,!.ill-
turul (,('In'ia ,stomClcul ['sk [rilS ill .SIL' ~i înilinll', [)l'rmi-
ţinti d:secţia pc f'lţa Sil ]JlISLl'rill'lr:1 pill:1 ].J 1IÎ\'du! mi-
cii ('111'!lllri (J'i,c: JI-:\:l).

lllll'(' c!(}U,'1
(fig, 1 cl-:'·]).
Ull]lZI Sel'\illlll'<1 slmnacului, se poate cu
l'ii!)('ril proxima] ))ontl1] gastric prin: disecţia
J()]' 1~'I';l],u-]J'lncI'l'lic(', gastro-hepatice şi elluC1Qled

('ll rin Iri.

Ilonllll g'l.stl'ic c1islal va fi tras înspre
IIÎlll! În l'vicll'l1ţtl ulcerul penetrant în
11-:;:».
Ui~l'l'\i,1 l1kcl'lllui jJl.'lll'trant în pancreas
etlLI ,sull contl'ulll] permanent '31 inc1exului

Vie}, ] l<U. - l,illia l'Ulll:(a((l marchează sediul s!'cţi

!!lil('uluÎ illlI"l' (IIH"~L 1)l'II"'l~ int(~stin(!Ie dl'('pll'; a se
11!'!t'J1LII"t'd ",(','\iLIJJii ..,lUllli.lcttlui J oblic ele ~lIS În jos
dl'C'itplil lu Still ~a.
 lumenul duoclenal (Yl'zi IJllnl c!uoc!('nal)

lllceros de penetraţie în pal1('rl~Ils Y<l r:l-

dea'supra marginii jJoslerioi.!rc' a I)()n lului c1uu-
elena'
*JIAtit in cazul inchiderii lJllnllilui c1l1l1c!lllld cil ~i in
cazul~:\ execllt:u'ii anastomozei gaslrll-cllIocll'llall', eslI'
obligatar a se controla sec1iul papiki, fie il1.iedÎnrl al-
bastru de ml'tilel1 în vezicula !Jil iar;l, fie - cit> prde-
rat.ft·", prinlr-o colangiogr':1[il~ inlrillJ!ll'l'al{)ric, /\I'l',sll'
maheyre pot preciza eventuala desl'llicJerc inaltit a c{tii
bilia're principale în duodcn (coled()c sC'ul'l sau scur-
tat~secundar cvoluţiei procesului ull'l'rus), în cadrul
un~~implant{ll'i înalte ':1 căii biliare princip,Ill' înehi-
cler.~.a," bontullli cluodenal poale genl'r,l c011lplil'<lţii'i('­
vere;fDin COnll'[l executarea unei ilnCislumoze clirl'l'lc
c'e acoperă in înlregin1l' lllnll'lllil cluocl('-
expune la lezare>:l papiJc>i ÎI1 ('IIZ cii' iI1c;er\il'

ci cinci papila este siluaLVt În illll'c!iaLI \'('('11111-

tran:şei posterioare il duudellului, l'il va fi ca-
tă temporar cu un t.ub subţire dc jlolilell, lot
cît se va executa plallul puslerior ill ima,<;loll1,'-
uoclenale (vezi coledoc scurl),
ea trm1Zitului digestiv Sl' va facc [ie' ])ril1-
astomoz{\ ga'itro-c1uoc1el1<llrt (dl' pl'cfl'l'al), S;1lI
anastumozit gaslro-jcjllllill:t (vezi e<lpile,]ul
gastro-cl uodehal{1 în ulcrrlll PIlS 11;ul b;1 r),
mia tronc1l1ară este absolut lll'ccsar[\. ])rl'lla-
tic cu tub de cauciuc ya fi scos prin (,olllra- Fi!!. 1·1.'l(i. - 1Illl'(lc1uCl'l'l',l l11Ckxu:ui 111iillii ~tîllL~i in iUlnvl1ul
în flallcul drept. {]U()dt'll<l! U~Ul'l'(li'[! di<..,t'{'\i;:1 ulcl'ruliii (\'~';:i hUllltII cluoeJcrJal).

14.4.
ULCERUL POSTOPERATOR DUPă REZECŢIE
GASTRICA CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNAlA

Ulcerul ilnasllJll1olic: lIulJ[l re'-
. gastrică cu anastomllz:t gastro-jl'junal:l, rid ic'it
Drob'lelne de tacticiI şi de tehnicii opl'raloric" cu mult
le decît în cazul ulccrului pC'ptic c\l1p[e gas-
nastomoz{c.
aceastil situaţie, elificlIIUe\.ilc ojJerdlllrii nu SÎllt
te doar la suprimarea ililaslOll1ozei moci i ficd lft
uţia ulcerului, ci ~i la ni\'l'lul lJolllullii gilstric
t. Operaţia are drcpt scop, lJl' ele (1 Vtrll' sllpri-
leziunii ulcC'roas\', iar pc cll' alteVt Pilde lrata-
bolii ele fonel, ceea ce imjJlic{e reclucl'rea sau su-
primarea acic1ităţii g':1stricc_ l:lcl'rul poslopcratur poatl'
fngenerat de o rezecţie insuficient[e la clreapta (la ni-
v~lul' duoden1l1ui) sau la stînga (bol1l gaslric: mare), clt~
st'en()za parţial~1 a gurii de anaslo!11m:;l, c!e existeJl\n
un~eF slol1litc intretinulă elc' fil'c dl' ."ulul'iI lll'I'CZOI'-
'" 1'" ._ •
II lcrr/(L IIi jJi'ptic 1111 LI'c/mie îl/trcpril/s înCiin/l' ciI' u. fi
)JIISC în cl.'icleuţcl. re)Jerele uilCI!ol7lice 1'e[/io)1olc, in eli.\'-
})()ziriu luI' }JuriÎC1L[clriÎ, secul/clurll il/l.crL'ClIţiei
pri7llurC',
Colol1ul tram,vers în jum[llaleCl lui CÎreapl:t este ac\e-
n'nt la faţa infl'rioar[e a ficatului, mascîncl pl'clicului
lWPdlic 0i hllntul cluuclcllal (fig', H-:17) , Bont\ll ,~dstric
dc11'ril ld fet\a illferio;trl"t ',t ficalului, .
U explorare curcd:t il bOlltU!ui ,~d~tric Implic:l Ci
flldrlc 11lilluţioas[1 c1isecţic' carc s;e di!Jc'rezc faţa infe-
l'illar[t il ficatului, punînd În e\'ic\l'n(:e pec1ic:ullll hepa-
lic şi bon luI c1110C!cW11 (fig, lcJ-:l8), Degajarca în între-
gillll' d bOl1tului gcl'ilric CTl'l'dZă cOl1diţiiil' tchllicl~ c()rl'~­
jJ\lnzftluare vagolomic'i trollculare.
Timpul principal al intcrvel1ţil'i îl cllnstiluie sllpn-
Illurea lllcl'rullli care implic:l c1c's[iinţarca ,mitstomozl'Î

babile, de o vagotumie incompll'lil, SitU, l1llli riU', eli' g;tstrll-je,i unalc,

cauze endocrine.
,4pifieult[lţi operatorii vor exista 11lil în etajul Sll-
PE,amezoeolic cit şi in cel i11 [ra11lczol'olic, in felllc\ie ele
se~iul onaslomozei gastro-jc'junall~ în rdPllrl 1'\1 ('010-
n:ţi~tSe efectuează incizie 111l'c1ia11i\ xi[Il-lImiJilicldrt, I'X-
cJzia\;ckatricl'i, deschiderea cavilil\ii pl'riloJlcall' j)llr;t-
OJ11bilicalc,
~'S~cul1da1' rczecţici şi evoluţiei ulcerului d11,ISlO!llO-
tlc;;,CO!Ulll11 lI'ansvcl's şi m,lI:clP l'IJiplrll111 pol Itc!l'I'.:t la
peritonl'ul p'lrictal. Disecţia aelel'l'll\l'llll' Vi~l'('I'IJ-Pltl'il'-
.' se va face de jos în sus ~i elin ilpro,I!J(' În <tproape,
, dian cît ~i !x1l'amceliall, CC'I';l ('1' j)l'rmilc plasltl'l'(t
lOl'llllli,
ci l'()r{)(/ de! 1) reÎII/erl'l'lIţie, 11'C'!Jlli{' .\il li/ll {((!,,-
de! principiul nL nici lin ucs/. jJrii'il/c! 1'C':o[/,url'((
i\, In <lnils(ol11ozclc jll'ecolicc marl'le c'pip!OUll p()ale~
fi mlel'l'Jlt la fcl\a dJllcl'ioar{e lJUlltullli gaslric, ml1scincl
parţial sau lulal joncţiunea gastro-jejunal[e 0i ulcerul
anastomotil', Disecţia ~i c'xcizia parţial:l a marelui l'pi-
plool1 i1l1vr'cnt, pl'rmite pllnerl'Cl in e\'idcllţ:l ':1 an,tsllJ-
ll1ozl'i ~i localizarea ukC'l'ului,
Eliberarea marii clll'bllri pl'in ligallll'a ,'illcccsj\'iî a
Jll'diclllilllr vasclllari ele la nivelul ligamentului gas[t'O-
spll'llic, pCl'lnit iZll!ctl'l",1 în partl' ,1 [l'\l'i Pll.s(l'rioC\l'(' il
,1lll11;wului 0i lI~lIl'l'ildt ilcC:C'.'iul Pl~ micil C'lIl'iJlIr;~1 (fig .
1 1-:lD),
Dl'sfiillţarca atl'l.:;lot11llzCÎ ciI' jos în sus, înn'pl' prin
~,~"I't.illlll'it ',lIlsei illlilSl;)l11l1lic'c'" CU!Jc'll:k prtIXit11it\~' juxtcl-
,llt'lo,lllll1l1lll'l' \'111' fi 11)('lllo,l' 111 Illll'SIl ~I 1,/(illIl,' Iii 1'{)I1i-
JlI'l'Sl', ,\llilslllll1llZd lermillll-lermilldL\ il cilpl'tl'lur jl~-

171
 Fiii. 1-1-:17. - Uicl'" pcptic. după re7.ecţic ga,trică ~CU
,lIli"lI!1l11J/'1 "",lro-il'junală preeolicii; eolonul transvers
,i IlI!IIlul ".,,,tric lIc1erL'llte la faţa inferioară Il ficatuluI;.
lllilrf'lc C'1,jpl()('n, nclL'I'l,nt la faţa anterioară a stomacului'
a('()pl~rii in park sediul anastomozei .<rnstrci-jcjunale .
.1A I
"'i}~
.\·f~~~
4.j.'

Fi(!. 1-' ....1',<.:. - j),,,-,flH'(']'t'll <Idt'l'Cn\t'l('l' (';tl"l' j"IX(!<lZ;l ('t)!()llld

t:·:ll::-'\"l'r-.; 1<1 f(lt~l
illl"('rÎ0i11'l-t a JiC'~ltului \'d fi ('()IlCILl~{1 ele
l't (~~'l'~tpta SPl'~ s~îllg'(l ~l C'unii Il U<llL-l la nivelul bontului
~~; ~Jtr:I:; în L1rJlld iU'l'sic'i cliscc~ii, yor n pu')(~ în ('videl! \'-1
<IL 1 L:lţa in1'eri()<tr;-1 a fi{'aiului, b()niul cluodt'nal, vezicula
'ui i:l~'~l, CLt ;i !11:1:"~'int'a ;llÎt'li ('urbul'1 il ~Vl!nacului) clL'a-
supr<l (1l1(t...,t()ln()Z(~1.

. )

Fi,!. li-.;'). ''-;''''ţiunea ligilJnenlullii gasI

1 " 1'''.ClI))t'JI(llllii gustrosplclliC', ('liiJl'
"11 1111., " '.ltll)lIl'·lIllll .,l permlle <,xplol'llJ't'II.
]'f'tl'{)- ':;I')Lj"j('tl it ,111;tslolI10zei: punctal, sediul

'IIlSel",' jcjllnale nnasto!TIolicc ..

 .iL1ni~e elistale, cu fire sc'parale, CI:, i).4U I':l ('()lllil1liil<llC'<l
Il'arizitullli inle'slinal (fig, III-ilO).
Exec\ltînd () tracţiune Îll SI'll,; ('I·;llli. ,1 ('II ;1.iU(OI·111
;c două pel1se "În inimă", fixate pe bOlllul'ik .k.itln;!le,
"c va separi[ CII multă atenţie ('O!Ol1\l! Ll'illlS\'C'I'S (fig.
II
In' caz de bont gastric mare, va fi nevoie ele a ex('-
',fcuta ligatura arterei corOl1orc la 11iv('1111 micii cllrbl1l'i.
, .;Uneori sîntem siliţi să execut{lm ligaLul'il corunarci LI
~ origine (bont gastric mic), Penlru a pl'l'vcni o lc/.illJlC'
:)' ischemică la nivelul stomaculuircstilll t, seqi unea vas('-
,:';r-lor scurte va fi limitaEl la nivelul marii lulJC'rtl/.i tril i,
,- Eliberarea marii şi micii curbtlri ('I'('('il/.tc cond i ţi i
,respun/.;ltoare jlcntru rc'/.ecţie~ (\','/.i lc'lllliC';c); v;li:lllll-
111 i (' 1[,(Ji] ['u ];1r:l IJilall'l';iltl, Silll l'(lE trultll ~i cum plcta ['( 'a
\'<li:"1()111iei, in CCI/. cil el fost ['xec:u(ClUl la primil inte'\'-
\'C'11 \ i,',
In ('l'(,;l ce prlv('~(e modul ele re'slabilire ;il l'LJntinui-
trlţii gaslro-il1Lcstill tJle, esle de prderat în principiu
allil~l()mo/.a gastro-c1uodenalCl (v('/.i lehl1ica),
!)1I11c!l'l1111 CXC'hIS din circuitul cligcsli\', c1;11oriL"l
l11lllll;ljllllli gdslro-jl'jullal, poale aH',l un lU111('n rec!us
:,i jll'l'l'I,ii SLlI)\icc1i, C'l'ca Cl' implicil o tc-1ll1iC:[l clc' ~l1lUI·;'l
IOdl'il' alcnl:\ ~i 111inu 1io,ls[1.
1),11:,\ lJonlul dllOcleJlt:ll c'sle 111;1 l'l , Sc: va ]'('/.('('CC par-
ţi;t1, iar anastlll111l/.CI va fi cxc'C'ulal,\ îll ll,rmino-lnmina;
C'll illl'i/.il' îl1 "V"' pC' J)(,I'c'lc'Jc stil I ;li1leriol', jJl'lllrl1 :1
l:lrgi Slljlra[;I\CC eli' sutmfl (fig, 11-·1:2).
Fir;. 1·1-,10. - i\nsa (ll1aSLOI1Hliic:ă {l fost SccţlOl1at;:--l; euniinuitZl-
i(';l jcjlllli.!lll Vil Ji rcsialJilit,\ printr-o nl1ilstolllOZrt tcrn1in()-~cr­
l11ill,dtl; c{lpetclc .icjunalc pr()Xilllalc LtU I()~L inchi"iC ~i jZd1i.llC
în e0111j)ITSl'; \'ilg.;iOil1il' tr()J1cu:d:',i
DClCCI bllllt\ll cluoelenal esle mic, este ele preferat G
i\ll dsl Il 111 o/. [\ lermino-Jalrl'alfl pc: cll1ockn, c1UP:l o pr('-
it!;d)i],"l l110uilizare jJetr\ial:l ZI sa (fig, l-I-'1:\), Cînd COl1-
c!itiiil' 10C',11" nu permit l'x('C'u(;crC'd Ulll'i illl;l,tOI1l0/C:
);;I."tl'o-11\1Ocll'1l,lle, se Vil J'C'l'lIl',L;C];1 1111 ll1()nlil.i ),'1,1:',)-
.i1',ilI11d] (\·c'/.i lehnica),
C;,-
Fir;. 11-,J:~. - J)llpiî rfC ' l'iu<1l'l'd rc.,:cc\id g(L~tril'(" (l Yd~~uto­
Jlli('i ,~i dlJp;~1 rl'/l'('\i<l ]JlI!·ţii.dCt
duucll'll<tllvl. In \'l'~kre<l unei
;1I1i!:-.l()1l101.',' gaslro-du()d('nale pentru a evita () gurZi ele
dll<lsloIlH)/{t stcnOl.anltl, s-a praclicat o incizie În "V", }lC
1';1\(1 ellllerioilrCl a duodenului; prillHIl iir va fi insiHl<tl in
j)()rtiulll'(l 1l1i jlode a lrdll~l;i duuclenLlle anleriodrc adictl LI
, C'i1pălu'l incjzici ex('c;lldlc pc Jilţ{; sa a;ltC'rio~r,:l.
Fi'l. ]4-'11. -- Continuitatea jejun"l:, a fost rc,tabililii printr-o
;lllil~l()ln()zti tcrnlino-terll1inalCI cU fire scp;:lrate; pcnsele "În
îniJll{l" lrilC'tioilcază în sus capetele jCjul1<1lc juxta-nll<I:-.t0I110-
lin', })enniţîncl separarea, din aprO<1pc în nproapC', a colonului
ll',lllSYCrS .<;;j în continuare a l'e~ci poslcrio.J.rc <1 bonillllli gLlS-
lrie.
173
 Illtll'lil \'il riclica cw]onu1 transvers
pl"lIll, pllllÎlld În c\'icll'n";\ anastomoza,
Ca jJ,lrlicularil:lţi ml'nţionăm:
--.- elilJl'I',ll'l'll al1i1Sll)!Iil10zei din mezoco]on
ÎII!olt!I',1l1I',,;\ dil1.spl'(' all;;a aferentă, <!Clică elin j)11l'ţi
0/ltl<\ ll]C'l'l'U]lli llnele: nu exist[\ proces aderen
l'llllel;11' influm;l\il'i;
. -- c!iSl'C'j,i:l \';1 fi cUllclusă elin aproape în
p;'lslI'ÎIlCIII-Sl' 1111 l'onlact imcdiat cu peretele <lIlsci
11;\]l' ~i în l'()nliIHl;ln~ {lI peretele anterior '11 stOl11a
~ 1:1 llivdul lllcer~l)lli poate exista lln pl'llces
fLIll1atllr (':Il'(' Si' ]Jl'Opagrl la mezocolonul adiacent
II-!·I );

I
\'
\
\
\ ,,
....
--

1,'/(1, H--l-J, - C()\()lllll lran<,vcl's a fost tras în sus; an

Ill(JI'LI il r{)"t În cviclp!1\ă la nivelul breşel executd
PU<.;tl
l!lt\/.()('ll;OII; lIh'l')'11L situat la nivelul D.n.s(~i eft}J'cntc; t
l"iI),{'([ illli\..,t()lll()"/l'i dl~ la nivelul Juczoco]ollului a îl

LI III Pill'll'iI 1J1)l"i~1 ulcl'rului, punînd in evidenţă falil il

l'i();\l'tl it c.;iOllldC'ului; punctat, zona de lnflcunnţie
1'1l1lJ~1 il} raporl I'U sediul ulcerului.

I'l'ZI'I'!.i'l ill1.C,l'i jl'jllilale se \'a fal'l' sub (tI

11l11/.;I; l'<lJll'lell' jC',jlllldll' proximal!' VOI' fi înclJi.
1J\lrs,~I; l'l'slubilil'eil lr'anzitului jejul1al se execută
lr-() illl'i.slomoz(l tc'rmino-termina![\ cu fire sepa
(fig, 11-·1:!); la ni\'l'!ul bOl1turilor jejunok se Vor
d(llt;~1 pl'I1SI' "îll illim:l"; prin tracţiune în sens
Fi(I, H--l:, \J];I"tO[llU/.;l ,~;il...,tr()-dLl(J(!t·Jldlti i('J'jlliIlO ];ll,'rdL~!;
l'"le; bin(' l'XPUS,-1 faţa posterioară a anastomozei,
V(lg'otOllllt> ll'onculdrt\:
u. Lm;,;1 cl' pcrmill' c1isl'l'ţia brqei mezocolice la acest nivl'l
!fl:ll'J/,;1 I'Xt'C'Ut[l )Jl' !";\ţ:\ ;Ill-
t ' , l' ~ ( , : II :"t înt'hltler''.l pt't';ll.ll):L-l J 1-lli);
~ În ('1\/.111 ('xistenţei ullui bont gastric mare,
1,illlll'll \'(ls('lol' sl'llt'ie permite' ,introducerea
Illiillii ,;tîllgi lk-a lungul stomacului pînă la breşa
1\, fIl alla~tOl11()z('Ie ll'<InSIlH'I,()('oJic<', l'Ji!ll'l'ill'l'it \'11
/'(H'll]Olllil,li ll~tll'Îlld separarea sa ele stomac (fig. 1
ri m,li 11.~II'II';cI în (';11', dc bont g'l.stric mmc !ii m,li l!ifi·
l'iL~1 ill 1',11' d(' bonl ,e;i1sll'ir mi(', din (',ll1Z:I ('O!"llltllli (}I!;IL-I dilJl'ralfl bl'l'şa 'din mezoclJlon, "a
lt'llll',\'l'rS nlllJl cJ('pb<.;o'j[ ('l'llllial. 11111/,1 Vii ri lrllS{1 III l'l<ljlil-supramezocolic (fig: 1

174
 - - TI"II1/.iLll! j\'iLllud I'l'ftlnl~ pl in ;111<l;-,l()Ill()//1 Ll'i'-
ÎI1,ILI; (';qwtl'll' illJli!ll' .I11:.:Ll-;lJl<l",Lllll)oijCl'. i/();.1LC',
..,ÎIIL ll'<l",I' l'l'illliill, 111 :-'1')Jdl'drC';1 elin 111l'/I)('(il()J! il r(,-
~('l j)( ).... t('ri(J(\ I'C <l .... t()lll;ll 'lI 1Il i.

Î '
:;ţ" eliberarca feţei' postl'rioarc ZI slomill'l Ilui SI' va
face.~',din aproiipc în aproiipc, avînd r~riFI a nu ll'/,i\
pancr(,6sul;
:,fth vagotomic tronculară;
.~, se ligaturcaz[l pediculul cO!'OJlal' la nivelul mi-
cii ":curburi în caz de' bont gaslric: mil!'(" sau 1C1 ()l'i-
I~illl" În C,IZ ell' bont gastric mic' (fig, 1 i-',l() , ll-.tfl),
SI' procede<!zil în C()ntillllilrc ]'J rc'zccţic gastridl, (le:
pn' kra [C\l clllas[omoz,\ ,r.;astro-c!u(lc]eJlal;1 sau ,r.;aslro-
jejulla]{l, în caz 'ele' bont mic: (fig, .1'l-;iO), Dac;l exist:1
]I'zi\lni inflamatorii la nivelul br(',~('i l1wzocolicl', accas(a
SI' \'<1 îl1C'iliclc ~j, 'se va exec\lla ,1I1<1s(omOZ<1 prccolicil,

:îtf' c,

transvcrs a f"st ll'as îll

jos; gura de allaslo!l1ozil.' a fOst în mar(' Il" rll'
sPiJarată din mczoco!on;' cu eX('I'p\ia s('c1iullii
ulcerului; secţiun"a !igamentului gaslnH'olil'
l'rmlte disecţia combinată de sus în jos ~i ci"
in.,,5u5, sub conlro! digital al IllCZOl'OIOlllll ui
'nsvers îngro~at si puternic adCI'cllt la u\r'(';'
(linia punctată),
ICi,!
III"l;('
H-.J7,
dl' 1'1- - ! ),uP ''\ clIbcl'<lrcn
'
('()Jl)plexu
111'11'111 lr"ls 'j l1lVC
Iu}."mezocolollUlui tran
, " I I sus lmpreu 1\
Illl"I',:ul cOlllpleX j ,', ,Ile ClI anastomu.G."'Hn,,no
('(' p('l:mile cxe~ut nil,eta}ul , supl'ameZo
si ,a:ea,~ timpilor ulteriori "
"gastnc);supranlPzocolic '
o, ~~ :.;. :': • i
 Fi~l. J./-,')n. - Bont g"<lsiric' lnic; anaSiU1110ZU gnstro-jcjun<1L:l;
\'{l~()to!J1i(' trOJ1CUlal'ă; anastOI11oza jejunală riiinîne la
4~49. - Linia punctată marcile"Li, Sl'<li,,] rC/,c('\il'i g'l'- dl'l~<lpia (Ina~t()nlozl'i gastro-jejunalc; închiderea brc)ci 111C-
lricc în cazul unui h()l,t ll!ie,
~ ".. .. zenlerice.
<::...;:;.~ .
. .. :;;t~
,!{:,.

14.5.

RECIDIVA UlCEROASA DUPA VAGOTOMIE

SI DRENAJ GASTRIC
'~~~------
SAU ANTRECTOMIE
_._------
-- - -"--------

In cadrul llIll'i rC'ciclivc Ulel'- UL('EI~ HE('JDIV AT DUpA I'ILOROI'Li\STIE

intervenţia care':"se limilcaz{l la (,ol'l'cl':l]'('a unci
vagotomii incomplete.; precum şi transformarea unl'i
vag6tomii selective într-:-una troncular{l, () cOllsider{lm
" , tă. Avînd în 'vedere CZI este vorba ele Il rl'iI1-
T",,;;v.·"l.ie, este necesar ,a se execula () o)ll'rilţie el(' ma-
securitate, în sensul I3tac{lrii amlJl'lor mccan isml'
i gastrice.' Se va exccuta eler'i () gastreclu-
va trebui să ~nlăturc cit mai larg posibil ZOlld
şi o vagotomie~tr()ncular[l con'cUI. In Junci,ie
elul cum era realizat elrc'l1ajul g'Jslric, ne vom
găsi în situaţii diferite.
,'~;;::~.
RECIDIVAT
GAS'l1RO-ENTEROANASTOj\IozA
I '"
TII' IIEINICKE-MICKULlCZ
Duodenul va fi incizat la nivelul liniei de sulur{l
gasll'o-c1uoclcnaIă, avînd o gri.iil deosebit:l în13 extirp]
COf('C'l mucoasa gastric:l prolabat[l peste linia de sulur[1
(fig. H-51, 14-52).
în continuare, problemele privind disecţia duode-
nlllili sînt similare cu cele descrise la capitolul "duo-
den greu" (pericol în Jczarea căii biliare principale, a
jlilncreasului, închidere dificil;l a bontului c1uodenal).
Urmeaz[1 rezecţia gastric[l c1UpZI tehnica descrisă şi con-
lrolul vagolomiei.
Dac[l închiderea bontului duodenal este dificilă, se
va execula o anastomozii gasiro-duodenală care asigură
în c!eplin[l securitate restabilirco tranzitului digestiv.

va desfiinţa anastomoza (vezi lehnica) ~i SI' \'"
o antreclomie~sau () 11l·migaslJ'('dol11ie. I{l'~l;l­
tronzitului digestiv se va faco prin ,1l1<1slomoZ;'1
1 sau Bilroth:II; prcfcrcnţial prin ,1Il ,1." lorn(lz,"1
ali\. Se va:co!llrola şi ev.elllual se va COI11-
vagotomia. ; ,l~,i"
rurgla slomacului
177
c.llLCIm HECIDIVAT DUpA PILOIWPLASTIE
DE '1'11' FINNEY SAU ANASTOMOZA
GAS'I'IW-IHJODENALA TII' Ji\BOULA Y
Ca pri m timp se impune desIiin ţarea del'i vaţiei gas-
trice. Desfacerea unei piloroplastii ele tip Finney sau
il unei gastro-duodenoanastomoze prin alac exlern
FL9. 14-:-;1. - S::}ln~)(' operat; ya::(oto1l11c incornplf'tu.; pi1Il)"()pL1S-
tie lIelnick('-:\]jekuliez; u1cer la nivelul piloroplLlc;tiei; SI' y('c]('
linia de SUlurCl C1nlerioarCl a pilol'opl;l<.;Lil'i.
1,'iO. 1-1-,~:). - f)esfiin~ilrea
rluJlil l'~I'IuLII"l'il iw'i/il'i pe linia ,de sutură anll'rioară; ,e
F,,·.~c'lc ilITl''lll cnc1'1IuJllinRl printr-o incizie spre stînga a
.,lllilliicului; lH'Il11"laz;l corectă; ·cu ajutorul a dOll:i depărW­
(",,,.,, se' P\I!!I' ill evicl,l'n\" linia de slIturr, posterioară (linia
plll1ctată). ..
, ',"
.,:'

-- se jl1lroclucc o meşi\ în duoden şi se

ţintll\11 gastric; '~;'.
- el i ficu] t a iea maj(irfteste"reprczentată ele
Slllli ri i gasiro-(]lIllclPlla]C postei:ioarc; în fig.

Fig. 14-;'2. - FkC'r c1u()(kn,,[ recidivat dllpiî piloro-

phlStiC tip rTejnicke-::\licku1icz; vagoic)Jnia tron ell-
J;Jrt't ,1 f():-;i cO!'cei;litl; lnclz~('1 ].:\ niv('lul Jiniei df~ j
SUlurtl !Z~lstr()-dlJ()cl('n;l]il; eXp1()l'i\!'l'(l pnr!rW:l\'il:ll'ii 1,
1IIcl'rllll1i.
Fi(l. ]·l':;~. - J\,pcctul l'ndocavitar al sulurii poster!
";1/111 pilomplastiei de tip FilllH'Y. ,r"
('s~c sîngerîncEl ~i periCl1Ioasil, putînd cll1{,(' In ir,lllllw
importante' la l1i\·cl1.11 pancreasului. Intervenţia in'bille
;.~ţ~,:~i
·:$:>\1,
condus[l pe calc cncloeaviiar[l, rc.spectîndu-se urm,-liorÎl
timpi: J.l-J::i, es le rl'clzl t aspectul endocavitar al sutl1ril~po.s
~ incizie la nivelul liniei alli('l'io<l!'e ele' sULuril g;IS- fioarc'; la niv(']1I1 extremităţii interioare a· inciziei <t
l.ro-cluoc]on'I];"l LirgiU"l spre stîng:l, penLru a ,IVl';l () cit lC'rio<!re, se va repera cu fire separate marginelE! dl
:11;l[ bunii vizibiiiLI1.c l'nc]oc<lviLlr[1 (fig. ] ·1-;):;); rÎe'lllillli ~;i ,1 s!om,\cu]ui (fig, H-;)G);

178
 Fig.' 14-55. - Aspectul endocavilar al anasloJlloZC'i ga,lro-
duoclenalc tip .Jaboulay; se ("'ir1('lI\i;ut, pilorul jlilslr'll.

Fiei. 1·1-;,7. - Sec\iuneil la nivelul liniei de sulul'ii j)OS-

tpriul1l'tl se cxecuttl din aproape in aproelpc; 111arglnile
duoden ului si ale ,lomacului sint reperate cu fire ele
tracţiulle l'':II'C ll:~urcază secţiunea; dcpărL.,ltorul punc în
l'yic!('nţ,:'"i. (lspc\ctul endocayltar.

14-56. f)eSfiinţa;~~' pilo1'oplaslici el(' tip Filll1CY 1<1 nÎ-

l liniei ele sulu1'Zl postel'ioa1'e; lllill'ginca dllOd('IHllui ~i il
'iII'''+",~"n,,' in unghiul inferior al incizipi an lCl'io<11'e, ele o pill'-
ŞÎ de cealaltă a linieh de suludl posle1'io'Jr<1, sin l r('l1e1'<1 le
fir~?,de aţă; bisllll'iUl;,şec\ioncm;,\ Î"ll'(' ei<' lr<1ÎlTlul a"a,sl,,-
~~_~. ,·,ţ';:1' l1îOZCJ.
~i' ~~~~r'
,~-t~;'''' ;~Vf Fii/. ],1-;,8, - Incizia "xccul~tă înafilra (la dreapta) liniei
dl~ ~utllrtl posterio{1rZi g{l~tro-clllOc1en{llCt, este sin.~('rin(Ei ~l
~<!incizia liniei de' sutur{\ posterioarc se va face din Jll','icliloasil (risc de lezillne Pilncrcalică sau coledocian~l).
. în aproape, 'reperînd în continuare cu fire ele
m'3l'ginea dUoden ului şi a stomacului (fig.
incizia în afara liniei do sulm,'! ]Joille dUel' la .- ,1Ul în cazul unei piloroplastii de tip Finncy, CÎt
canalului pancreaiic sau la o sÎllgcrarc grcu ele ~i ,1
unei g,lslro-duoclenoanastomozc J':l1Joulay, la sfir~i­
din vasele pancrciltico-c1uocl('nak (fig. 1-I-5n); llil aCl'slui timp, vom fi jJllŞi în faţa unei pl,'!gi cllluc!e-
tot timpul disecţici se va evila l[\.~area de 111ll- nillc la nivelul celei de a d()ua porţiuni il c!uoc1enulul
pe marg~.nea duoc1ellului; (fig. 1<1-59);

179
 FiCj. 1·1-:,,). - Va,-,o\oll1ie trollculară "orect executată; în
l'~<'i"il'i pil()!'oplds\iei, uuoc!ellul larg deschis oblic de
~
."'. r:"
~ .:~,f;~.,

jo,>, dl~-n lUJlL!ul Inar.~inii interne a celei de a doua

'L' \'l'lle sediu! papilei în apropierea unghiului inferior
dziei.

- gi1stredomii1 propriu-ziS~l nu ridjc~l probleme - rdacerea ·tranzitului prin anastomoză

deusebite;
- închiderea clcfcctului c1uoc1cl1al cu fil'(' SCjX1rall',
pOeltC duce 1i1 ingustarc'i1 lume!1ului duodl'llal sau LI
obstrucţia pi1pilei prin r[tsucire, secl1nlbr punerii sub
tensiune a' pe1'C·tC'lui posierior ;11 cluodl·nului; Illili
mult, închiderea bontului c1uodl'n,11 estc prec,ll':t în
c;\zu1 în care Sl' va execu(;t o ;masto!11nzii gasI ro-
j vj Lll1;!l;'l;
c1uodenal[l, dupii închiderea' defectu1ui duodena
tuclinal, duce in final ].:1 o linie de sutură în "
pusi) la cll'zunire (fig. 14-60); .
- solutia cea mai bună de restabilire a tran li
digl'stiv o ;'onstituie anastomoza întregnlui deff'ctduo-
elL-nal, cu ])o!1iul gastric (anastomoză în chip de ventu-
Z:l a boniului gastric cu plaga duodenală) (fig. 14::'61),
cu atenţie c11'Osl'bită pentru a nu prinde papila " su-
iti!';! planului posierior. '.;

Fig. ]4-liO a. - In
plăgii "i luate iii
porţiunii a UIlUii
nului cu fire 'SCI
",. tenţ!ulll' lllaxill1~
: papilei ~i la
raport cu firele
după în('hiderea
nală pill'\ia!ă a
lui se \'c,le papi
mult spre stinga,
pierea liniei de
b - Anas\omoză
duodclHrli\ du.pA el
rea unei piloropl
a 6 r:ia de sutură
formă ele "L
 a
1.' Fig. 14-61. - Anastom""ă gastmc1u",lenalt, de aco]lC'l'ir(' " inlr""ului defect duoden"l (de preferat): a. aspectul dc-
fectului duodenal după desfiinţar(,il pil()r()]ll;:l~tici, pln,!;i"i ]()ngitudilldL:\; StOlllHcul re/ceat, va~()tonlie c0I11plcU\.
b. Anast01110Zrl gastroduoc1cnalrl de acopcl'irc L'U întreg lUlll('llul; papila nu a fost c1cplasatli.

'.-' 14.6,

FISTUlA GASTRO-JEJUNO-COllCA
Fistula gastro-jejullo-coliccl mi.a, complexitatea actului operator şi cu pericolul fis-
este 'o complicaţie gravă în evoluţia lllcC'rului ]X'p- tulei postoperatorii la nivelul anastomozei coli ce care
tic postoperator după, gastro-enteroanastomoz{l sau !'('_ poate genera o peritonită sccunc1arrl, De aceea, prcgii-
zcoţie gmtridt. Ea, reprezinUl () ]<II',l,:tl ('Omlll1Î<';t!'(' Într('
cele,~tr('i segmente digestive (fig. [,I-n2, H-n;l), La ni- .
velul fistulei anastomotice se cO!lstituÎC () imp()I'tanL"1
reacţie inflamatorie care soliclarÎl:eaâ în bloc gura el,'
anastomoză, jejunul şi colon \11. HC',lcţia inflamatorie
interesează jejunlll şi se tracluce clinic prin accclC'r<\-
rea~;qtranzitului intestinal Cl! clesl1iclratare, tlllbnr[lri
hidroe1cctrolitice şi denutriţie.
,Riscul operator în chirurgia fisLuklur gaslrll-k.illllll-
colice este crescut, fiind în raport cu maln\1triţ.i~l, Clnc-

!"<"

ja{~J,
J;11'$il,;
~;~v..*;
Fig;r..14-62, - Aspectul endocavitar al CO)l1UlllCdl'll
dintre ştO!11qC, jejun şi colon, reali/atii de c\'olutia
pene,tranli'l a ulccrului peptic ChIP;" ;;a,slro-cnlern-
"'~":',. ana~tomozii.
<Jr~'~~,: ~

~t':,
3:'.,:~';, ",
 \'ctgolomia trollculară' se impune de
Tactica opet'i1turic este diferită: în funcţie de
gitS ll'O- jej Ul1a!.

/1. ),'ISTllL/\ C;i\STHO-JEJLJNO-COLICĂ

DLJI'Ă Cl\STIW-ENTEll0l\NASTOMOZĂ

111 gastro-C'llll'roanastomoză',precolică, precum şi

('l'a lrallsmczocu]ică, primul timp impune evidenţi
('Il),('l'Ut el alls('lor je.iunalc aferentă şi cferentă. în a ,
lUmllZ'.l j)l'ecolici't, marl'lc cpiploon aclcră strîns,.la n:i<';'~
vdul illl'tslomozci. Se va execllta dccolorarea ~oloepi~t
ploieil la slinga ~i la clreapta:sediului ilnastomozei, urţ..,:
mal:~t ele rezccţia parţial[l a epiploonullli adiacent;: }~/
In gi1Slr( H'11lL'roanaslumoza,""transmezocolică,se ,'Vi!. i~
lt'ilc:ţiulla crililial colonul pentru a pune în evidenţă':'
l11C'Zlll'ullJll L1l tl'ill1SVl'rS ~i complexul anostomotic. Appţ'
se \'iI l'libcra eli grijă faţa inferioară a mezocolonultifli
sl'c\iol1înelll-sC' aclcrenţele, ceea.~,;ce permite o
pUl1I:re îll e\'iell'l1ţă a ansei ~aferenle şi eferente
li-fii ~i 11-(;:î). ':~V

1. 'lT\ll'UL JEJUNAL'

Sc'cţiullca illlSICÎ aferente cît mai apl'ClJpe de

illl iIS llln10Z[l:
~ sl'cţillllL'<1 ansl'i derente la 10 cm sub
Cil1i1c;lumoZ[1 În plin ţesut sănătos (fig. U-66);
- capl'lelc' jC'junale juxta-an']stomotice sînt
În lJ11I'S:t;
~ rd,Wl'l'l'iI lrCillzillI!ui jejunal sc~ realizeaz:t
ll'-ll illlaslol1l1iz:t lermino-terminală Cll fire separ
[r-lIn pLin Silll Îll cluuii pLmuri (fig. 1-4-(7);c';):
-- ~(' ÎIH'llicie bre,~oJ elin mezenter cu fire'
c1l~ 11Y 1(lI 1.

" 'l'Il\II'lJL C()L1C

Fin. l-J-(j:;' -- Eadi()!:r~!l'lc ~ihir()-ji\.iull<!1ti: Ji:-.iul,l .l:ill.,LI'()-ÎI\- 1'l'llll'\l a r:[ec[ Uel rezecţia gastro-jr;jul1v-,.u","u
jUJlU-l'O]L('{I; .o..,c o!)'-;Cr\'{l il'l'C(~n'd SUbSLdll\l'i tit' (,()lltl'<tsl elill blllC', OI)('r,lţia va fi condusă de jos în sus, ceea
Sl(lllldC ÎIl ('uj()llul L:'dn'-,\'t'l's -')L Îll <lll'-l,t j(\jlllldlil, Jllll11' ('a prim:t m,1i1cvr[\ secţiunea col unului
la ~lillga ~i la dreapla unastomozei;
tirl'a prcopI'!ul(lJ'ic arc lin ro] fOClJ'iL' imp()J'Lllll ~i ll'l'- - secţiulll'il ligaml'Jltului gastrocolic la
buil' f[tcul[1 cu mulL\ grij:l, timp eli' 1 U~I:; zile, C(ll'('I'- LI dreapla allaslomozl'Î permite accesul pe
tindu-sc elczl'chilihrdc metabolice (eiliemil', llipoproll'i- .c;llpI'rillitr[t a colollului transvers şi izolarea sa
11i\'e1u1 nwZ()('ulllllUlui; se ridică colonul trans,
]1('l11ic" tulbur:lri hidwc'jl'C'iroliiin').
J~czolvarea chirurgical[\ a Ulwi Iisiull' ,~,lslJ'()-jl',jll­
llÎ!Hlll-S(' în l'\'icl"Ilţi\ faţa inferiO'ară a
)1o-('olice poail' fi ('xl'cuLIL-t îlllJ'-un SillgUI' limjl S,llI
în iimpi Sl1i:Cl'sivi. j\vÎnd în vl'c1cJ'l' posiIJiliL[I(ile <ldll-
,Il,' ele C()J'l'c:l,Il'l' :t c11'z('chililJl'l'lol' nWlillJlllil'l', lll;l,jol'l-
1:\11".1 cllirul'gllol' prc[l'r[t prell'Liearea in[e]'\'l'ni,il'i Îl1-
11'-'-111 singur timp C<ll'l' eslI' e[ei./(!s[l'Ocoleclomiu. ])egas-
lroco]cctomia în bluc cunstă în rl'zccţia ansl'Î jejlllla]l'
all astomolicc, rezl'l'ţia sl'gnll'1l tar[l il colollului t J'ClIIS-
\'crs ~i l'l'Zl'Cţi,l ,ga~olric[l. Fiind \'orlJa ele' () 1'l'C'icliv;1 111-

Fio. 1·I-fj·:, -- FhtuLî :;:I',lri)--j('jlJ1JIJ-(',Jlic;t; 1~,!~~I,j,i~l' 111.1"

!:·i!.lk'l ]'\'/l---,('\ii (il'.illlllll;î, (O()!!",I, ,~:d'lll'il';I),
('llt\,I/,\ :-,('c!iilt'
 Fig. 14-03. - Secliu! inciziilor in YCclei'Cel rczcc-
ţiei la lliyclul celor trei :,eL[:nl'ntc cli,~e~tive;
proces aclerC'llţia] la nh-e}ul anasicJ111ozci.

i , U-fi7. - Cdpddc jC.iUllil1e juxlil-ilna,(olllolicc au fost în-

(: 1: 111 hur ....,,:[; ~(~ pune in c\"ic1cn\Cl COlOllUl tr(1n~ycrs :;-i C0111-
Fig. -'14-66. - Timpul jejunal: co!ollul (r,"lOVc'[" ",le (["<[("Iill/j"l plr'Xlll dllil~tC)]n()tic tracUunat prin pn)('csul aclcrcnţial; de rc-
l-ranial; linia }JlIllct<tL:i. 11larche<\ztl sediul ~(~('ţillilii ;lIJ',I'Î dl'l'I"('llle l11dl'( ~ll ;jll~ţuidn'd ct>]ol!ului ];\ ni\'l~llll ('omplexului andstolllO-
In imediata vecilltll<tLe a StOlll;:l(,t11ui. jlj'('('\llll ,<...j .'~('(·\illll('() ;ltl~ lil ; \ (Jntir..uiLllc;\ jl'jUlldl(1 <l ro"i rcsitti)i!it~-l printr-o dlldSLeJll1uză
f,sei elcrente .si rczcc~la în C011 li HH..·ZL'lllcruiu~ lJlel"l'llL LC.'l'lllillU- LL'l'llli lld 1<1.

'~§~" . 183
 [,'i(}. ]1-lj8. - Secţiunea ligamentului
,i par\ial il Jigilmentului gastrosp
,IlTl'sul pe ll1ilrginea superioarli
j/,{}~<ll"L'a sa; InÎtla caută intre poli
/. IIL', H\'a'eulari\ la nivelul mczoco
\t'j'-; care VH pcrnlite izolarea ci
il col()nului; tranzitul jejunal

-- cit' () parte şi c!0 cealaltă a an astomozei se

() bl'l'~tt î'l m0zocolon într-o porţiune avasţula]'[\
I 1-liH);
-- Sl'Sl'('\i()!ll'ilzt\ ('()lonul ele o pw'te şi de alta
'.tltil.S(I}Ill()zci ÎIll1'0 o !w!1să intestinală dreapt[t şi
Pl'IlStt dilmptt j\\xla-anastomotică, introduse prin'
~l'll' elin mC'zoc'olon (fig. 14-69); .
..- C'ilJwlde juxla-anastomoticeale colonului
fllIH];tll' Îlt Illtrs:l, iar capetele colice prinse în
illl"slin,t!c clrepll" sînt izolate în compre::i" (fig,

FiC!. J·J·fin. - Fî...,Lll1 i"l ::d...,t],(j-.il'.JUlj()-('()-

!!{,tl riUPd !-'.;\,-;trll-l'lILvl'O,ln;\,-;l()II){)/,!;
{'(l)ltinlliLtll';1 .1('.11111;1];) il r()',l !'l'!';-I'.'lIUI
1 'I'! llll'-() ;1) I ,I',ll II tII li;' l('i'l tl i 1I( l-L(')'lll i 11;] :,'[ :
11 ~~i.llllt' Il t ul J.'; d '-, lJ'()('( ); i ('" ro..., L s( '(' ţ i () 11; I t
LI ~til1,I~;1 ~i i~l
d1't'(tjlLt (]!lil..,t{)IJl()Z('i; iti
lliVl'Jul Illf ' /()('()1()llU]ui de (J Pllrt(~ 0i cll'
('C'<l~,tlt{\ ;t ':III;I',t()!!1UZl'i, în /'(Jllil
(L\'ll...,culat'rt, ...,-{\ pr,wti(,ilt cltc' () bl'(''';(\
prin (,dr(~ s(~ pt"itr-uTlclc c1l'il'iUpra col()-
nului, in pllr\iuJw<I elilJ('r"tt, prin ",,'-
ţiU!!(\d li~~<l:ll(lntlllui !~;t..,t!'()-~plcni(' <.;t
.!~ttstl'{)-('I)]ic ('-,:\r~'('\i!l'): llt;J!l()~LdZ(1 1:1 ni-
Yl,'lu: ~u'Ci.tdl'i 111;U'!;lnale n colonului.
 fi.r}, 1 J /'U. - ,l...)l'l'liuJll'il {'{Ji()J1U~llj ÎiIll"\' ()
l)(,ll~;\ ('L:ll11 ptl pldSi.1Vt JllxLa-;IJld:-..l(II1111tic :-;i
() PL~Il<"(l inlt'stil1ditt drclIpLI; cdjJcll'll' jl'.i UIUlk
fiind tl'(\<"{~ in ~USJ se l)llnl~ Îll c\'lcll'nţii llll~-
1.()('u1()1111] af{'j'CllL POr\ilJ1Jii \Ll-~lndst{)ll1()-
tj('l' il col()nului C;li'l' d li sl'di()Jldl .

:1. TI;\'II'(IL GASTmC

Jlolllui ,L(i1s(m-jcjullo-colic ridicat p<crmi!c discc(id

rl,\t'i jJosll,t'ioitre il S!OtllelC'ului, libCj'ilt'<c;) I1ldrii ~i micii
('lIrIJul'i ,L(ilslricc, sLllJiliJ'('<I secJiului n'l.ccţici, cfec!ud-
I'('il I'l'/('cţil'i ~i a vZlWJloll1iei IrrlJ1culdrc (v('zi rezccţia
,L;{l<..;tri('rl .)i v<lgntomiu).
1;('[,I('lT(',1 ('(JlllillUil{l\ii (ulJlllui cli,l;lesli\' se [;1('(' prin
illlihllJllllJ/,I, ele prl'flTill gilslm-c1u()c!clliilii (fig, 1-1-72), in
Il l'itlcipiu, ()ri ell' cîlc' ()ri este posibil, ,!lit în ulccl'lIl
JlC'plic pos!ojJcrd(or; cît ~i în fis!uLt ,L(itslro-jcjuno-C'o-
licit, r<c[;tC'l'I'l'<I conlilluiUiţii cligcsLive !J'('buic Sil fi<c cli-
rl'dl;1 ele ('l'd l':-;C('U!;tUt în intervcnţid prillldră,
.,
':''-,

': ~~7t ,:~,

~~colonul sccţionat permitc să sc mobilizcze j'l

sens">cranial blocul goastro-jcjullo-colic, ('('('<1 ce pllllC în
evidenţă vaselc elin mezoco]ol1ul arc're'lll illl,~c'i c()lic(' ci"
la nivelul Rllitslol11oZeii oc!at[l sccţiolla(c ,j(
('SIC,I, itllrc'-
gul complex anastomotic sc mobiJizci1Ziol în diljul supra-
ml'zo,colic (fig, 1-4-71);'
- refoaccrcZl continuităţii co!icc Sl' (,:-;(,('1I1iol printr-o
anastomoză tcrmillo-terminanl într-lIll ]Jidtl S<llI clOll;'l,
cu fire separa te ;(:;~.,
~f.r..~<"

·,:,;i/i:o,
,....'i " ,:;:~;~~',
"

",~,
:4l#.!::
,"'~:!l
.1:
,ţ;\,
F.·"
l' "" ,
, -

.
~;"
~~r ~
.~,/

Fig, 14-71:.- Continuilatea.,:jejullil!il si ('()lictl ;IU

tî fost refăcute prill ilnastomoze tel'lllill(l-lerilli-
nale; duodenul '<'c(iunilt:'a fost re))e('al ('U lin
fir; stomacul ridicat eranlal; capetele jc.ÎlIn<l!e
şi coHcl' juxta-an<lslo1l1otice izola\c în cOIllJlresc;
bontul gastric preg;llit pentru rezcc\ie; firul
marchează sediul rezecţlei li( nil'elul micii
curburi.
24 - _':.{~'
Chlrurgla s(omaculul
. 185
"~,~,:
 Fiu. 1..J-7:.!, -- Vi.l.~uLulllie trollculară; rezecţie ga
all~l:-;l{)ln(}/ă g;lsll'()-clu()d~n(\Ei; continuitatea culică
IHtlCt restabilit<:.

J!. F1STLILc\ CN';TIW-JEJUNO-COLICA

SI':CUN1Jl\lL\ ImZECTIEI GASTRICE
('1)j\Nl\STC)lVIC)ZA Gi\STHO-JEJUNALA
TElll\T I NO-Li\'l'EIL\LA

Timpii I)Jwrel(ori se succedă în ordinea

II];I[ sus, T()lu~i lrebuie ţinut seama ele o serie,
cuLII'iL"d.i dl'!)('JldeJ1(e de existenţa rezecţiei
dl' tli!Jul dl' 11101lLl,i ;Il allw,;(ol110zl'i gastro-jc'
\lln'rul <lIl,l';!OllJo(iC după rezecţiel g<1stdcă)
1. SI'cumLll' rL'/.l'cţil'i gastrice, colonul t
dn'ilp(<I 'lll<LS((JlllOl.l'i, estI' aderent la faţa'
fic<l(ului, CI'l',1 Cl' impune disecţia sa 'ii punerea\hl
<11'11\;\ ,1 1J(JIlluiui duocll'nal. La stînga anas(oll1ozei;
llu <1 l'lil)("r<l ('OIOIlUI, SI' va sec\ion<l cu ;(lenţi.~~
Illl'll(ul g<lslrO'-;IJI('nic. (I\(enţie li splină in bon
,g<lslricl' micii) Num,li după aceste 111,1I1e\'I'(' se?'vâ
11'<1 1':':I'cuLl 1'('/t'I'\i<l coli6l (fig. 1,1-74). t:ii.;';
2. SITUIllLll' l't'I,ICcţic'i ,L;dstrice po,lle r;\111[ne ,un
,g,LslI'ic: mic, Cl'('d ce' face illlposîbilă ,\Ilastoll1oza' ' .
t1uot!('n,i\il. In ,wl'slc condiţii, sîntem nevoiţi
CulilJll o <lll,h((JlllOz[\ gasim ieiunală ore- S,lLl
c'\ 1J1"in(r-t) IWllil brcş{\ în 1l1czocolon (fig. 14-
ilil,t'I,'s ,Is()("i,t!{l 1 LI () V<l6(J(olllic honcul,lr{\,

Fiy. ] l-Î:J'. - Fislu~tl g",LSlro-jl'jUllU-C()]ic;'i duptl

t'!'/i",'\i,' '.~il .... l':i(';l cU <ln,l..,tolllO:...<î ~~a<..;lr()-jt~.iu!1;ilfl:
('():(JllU! il·d!l~\·l'r<..; ~l f()<-,l ('lilH')'dt ,ttil LI c\1',I':lpLt
cit <..,j la slitl~d, ])lIllÎncl îll evidl'llVi <l!I,t..,li)!}]UZd
,C::;l'~t·r()-.i{'.!Llll(lLl -;i s(ldiul (,lJlnUIlic[i~'ij cu ('ulonul:
• \ ..: \ ' c...; 1. ( I I \ I l ' , l' ( i I I Iii \ (" J I f i i 1\ I Il I 1 ]; \ I! :. I '. I Il ~ . I ; I 11; I .; I 1 ) -
Iii 1 :--;, • tii I 11 .'. ' • , ' \ I I I II I 1 I " ,j I J 1 I I : i 1 I I 1. 1 ~l I \ 1 I I ~. I
.11111" ,~." (. (' :--;l'('\ !ll!!";l :I! "1 \'JII, '.
f) !J" - ;-;, vl,IUlIt:1 ;111~l'L ('1', fi 11l\',
 FirI. 1·)-7-1. - Fi:--.tuhi .l!a~tro-,iL'jun()-l'(Jli('ti
ciupiT rezt'c\ia ga~tl'ici~i cu al1,lslOl110Z;1
!~;L<,tr()-.ie.i una};'l: ~d 1('1l1a rl'zecţ iilul' ('ciur
trei .'-,l'~rJ1l'lltl! c1iL:C'.'-,tin..! (~t()nl(1C clc:lsuprll
))('11"';, l',,)on, jejun),

14-75. In ca;, c1~ bont ga,tric 1I1il', Se ""'"

anastOl1loza gaslro-jejunali1; la piciorul a,,,,'i
tomotice, anastoll1oză ,jejuno-,i<'juilalii (ll,'alll1);
, vagoiolnic troncu1ară.

TIPum DE INTEnVENTII
GASTnO-JEJUNO-COLICE,

seriate în, m,li multe ~,'din\l' operatorii

, au drept scop'penllikn'<[ 1'('[,IC"'I'ii hOIlWOS[;I-
'ii o .bună pregătire preoperatoric prin (~Xcliicler(,d
itului colie de la nivelul fisiulei. ClI mijlodct;l"
modE'rne de reanimare, aceste in!ervc'nţii au Iosi Înlo-
CUite cu succes pringastro-jcjuno-colc'dol1lia în IJlol',
Redăm cîteva elin aceste tipuri elc' inkrvc'llţii.
,;;'1. Derivaţia externă (colosiomia subangulohepali('ă).
Dupii refaccrca stării, generale, se' practidi 1ll'l1licol,'('-
tomb dreapiă extinsă pe colollul 1rilllS \'l'!"S, b siÎng<t
anastomozei gasiro-jejunale, rezecţie jejllll,tlii 0i ]'('/'cc-
ţie gastrică, Hcfacerea contilluii{lţii clig(',sii\'C' S(' ('x('-
cută prin anastomoză gastro-eluoelenaltl ,sali gdslro-jC'-
juna];l, anastomoz{\ jejuno-jej uilalii ~i ilJl, IS lom (I/,{I il 1'0-
colidi,
',;,2. DerÎvatia inicrnă
'1:_ Tehni~a LClhey~ Secţiunea i!cOllUIt,i la 10 cm cI('
C.~?i Infundarca capătului clistal al ilc'ollUllii ~i an~\si()­
nioza iIeo-colict\ iermind-lail'r,dii C'II ('tlllllllli (1C'.',('('llll('11i
Wg·11-76).
{~;;';~.' .
187
DUIJ{\ 2-:l săpir\mÎni, l'eintcrYI'n\ia C0l1sl{1 în tripla
J'('/'ccţi(' gasil'o-jej unu-cuI ieri ~i lwmieoleciom ic elrcaptil:
-- se \'a l'xecuta ca prim timp, timpul jcjunal; tim-
pul colic COJl.',i,t În mO!Jili;.-:areCl colonului aseellc1ent ~i
il lrilIlS\'Cr,sului pin"i LI 5--(; CI1l la stînga anastomo/'c'i:
- sel'ţiuilea colollullii ir,lIlsvel's la stinga anasio-
!l1()/'('i llrmat{1 ele Înclliclerca cap{llului S{ILI clistal prin-
IT-O suiu!',\ în c!()U{1 planuri C'l! fire' separaie';
- j'('/'ccţia gastric"i conform tt>lmicii c!escrise
(fig, 11-77),
"- 7'('IlIlÎc(( J, ]). Fir/Ilem".
-_.. SI'1'(iIIIW,] colollului lr,lIlSVI'rS la c!rC'dpia illlilSio-
III 11/,(' i ;
Închiderea prin suturrl a Cilp{ltlllui juxia-ana~ilJ­
moli(' ,il ('ol()nului;
, - 1';lfJ;odlll pr(lxim;!1 ,ti ('I,["llllllli tr;\I\.s\·,'[',' \';1 fi
;1I1;I.'.llllllll/.uL În krmillll-Lrl('I',tI cu ,sigllWidltl;
 Fir}. 11-10. - TL'hnica Lalwy (primul timp):
:--;('cţiUl1C':1 ilt'OIlUlui la 10 en1 l!(' eec, inchidpt't':l ef!-
Fi'l. 1·1.78. - Tehnil'a Figueras (primul timp):
P,'ll.Ultl\ cllstal în lJur,,;\; ('ap~-ltul pruxunnl al ilt'oilUlui - ('()lOTlul transveI'S sceţinnat la dreapta anastomozei;
\·a l' an:l'iton\(lzat cu l'ulonuJ c!f':-'('cndcnt în tl'nnilllJ- ca Pi.'tlU! dlst,tl <;c \'.1 inL'lll([l'; capătul proximal va fi
1:\\\'1:\1: - 1mllle j1lltlc!;lle m:ll'cllL'<lză sl'cliul rez('('\lll(JL' ,-ll1;tsj;I!ll()Z,jl jn tl'l'lnino-latl't'al la sigmoid sau eolo-
'~aS'l'l('(', 1('1unall' <-;i ('(' Urmt'[\7{1 ;l, ii eflTtuat(' nul d('s('elldent; -- ha~tlrat în negru, segmentele ce
" . . tImpul ~. urmeaz"l. a fi rezecate.

/,'i'l. // I!I. Te/mi"il Figucr;,s (ti Illp li 1

do;):
anastomuticc cu refacerea tr<\O-
pnntr-o anastamOI'{l termino-
> - l'l;I.l:cţia
colonului tranc;yers pina
l!1 VL'('lllaLalt'a llllglliului splenic: înelllc!crea l'd-
PilLIl!lIj dJ.'·,(dl ~\l colonului; - rezcc\ia in bl(:c
.:;:btro-jcju))( H")lll·~\; - vagotomie ~roncularLt;
,lll:t.slullluzfi gastro-duodena~,l.
 llupă refacerea . .stării geJlcr;t!c
reză. "1':
tit în. prima cît şi în cea ele-a dOlla tellllicil e1c-
mai sus, executarea timpului colic l'S!.l' m\llt.
,. de hcmicolcctomia drcapUI Î11 ll'hllicil LlIll')' c;i
.i' ';' existenţa secţiunii colonului !.ralls\"crs în telllliC<l
":fFigueras, Timpul ele exerezii ,Il întn'glilui complex se
'~va face de la dreapta la stînga, ('U lWll1ostaz;1 juxt;(('o-
din aproape în aproape (fig, 14-7B si 1cf-7:)) .
Sl' V;1 exeClI!.iI lri- J), IJHEN1\,JLJL
ÎIl tOill[' tipurile ek intervcnţii penlrll fislul,'l gas-
tJ'o-j('junu-colic:l se Vii elrena cilvitatea pcritoncaJ:l în
l'tajul slipramezocolie cu tin tul) ele callciu(' pLisat Îil
apropicn'a allastomozei (()Jic:c si exteriorizat prin ('1)11-
traillci;,il' în flancul drept.. El ya fi menţinut,i supra-
\'l'ghl'ill timp ele ;)-1) zill',

(4,)
;,'

COMPRESIUNEA MEZOCOLONULUI LA NIVElUL

ANSEI JEJUNALE ANASTOMOTICE
,,------- ---

In rezec1,iill' g,lstril'l' ('\1 ;\I1i1- Jn[l'rvcnli;t corecloil]'l' cunst;1 in disl'clia .'ii clil)(,l'a-
gastro-jej unală' transnwzocol Îl';\ iJn'c;a n1l'ZO- " " I Jrl'.'il',i
n'wzoc{llicl' e!L> la nivC'lul ilns('h;r jc"junalc cu
cOlonului este fixată atît la fata ilnterioar:l cît si la J', :rca c) corect,1 pc fL'ţelc bon!.ullil gastrIc,
faţ'a posterioară a bo.ntului gastric (vezi fl'zcqi,1 'gas-
trică).
'''~Teilnica corecti'i impune C,I margi n i le iJrc.'jei ci i Il n1('-
,zocolon să fie fixateila
:"- ,,.,, ~ -l,:;
stomac la (l el'lstant:1 ,
ele el'!
"cpl:fţin 3 cm deasupra ',~nastomozl'i, 1\ Ilcoran'i! foi ţclor
mezocolonului se. va face de preferat cu fire în "U",
~trecut(' la 2-:l cm depărtare. Brc~a nW/,(l('olol1uJui ill-
:.corect fixată, în imediata apropiere a anas!."mozci, poa-
<. ~;xj;

;t€t;~ahll1eca în jos, dea~upra allsclor i1nastomoticc, for-

:'mtp,d un inel circumferenţial ce stîllj('Il('~tc fUllcţiona­
:lilit'atea (fig. 14-80),
ţ;;:Jipe asemene,l, c1acă'(firul dl' Iix<lIT il bJ'('c;('i nu Îll-
~carcă în întregime un:"mezocolon jllfilll',ll gdlsos, fix,l-
;:'re~riimîne precur{1 favorizîml ,1!ullec,llTil bresei sub
'ăliâstomoză. ~~:':~'
":,',Compresiunea mez~·colonul\li asupra anselol' poa!.e
.. surveni şi în cazul cînd tehnica a fost grec;it executaUl,
,.itl'!Sensul fix:lrii breşei:din mezoeolol1 subanastomotic
la'ţ'nivelul ansei aferente si eferente, i\(:east[t compli-
caţie mecanică se traduce ~Iinie prin plenitudine c;i dis-
tensie gastrică postprandială urmat:1 uneori ele V,Il'S,'l-

'ii
tud intermiten te, .'
J':Examenul racliologic nu poate preciza diagnosticul
exact, dar menţionează de cele mai multe ori o intir-
ziere în evacuarea gastrică, ridicînd problema slcnm.ci
el" anas!.omozil,

14- RO. - Se evidenţiază inelul de ,(rall!';ular!' .1 ansr'jor

anastol11olicc la nivelul ])r('s(,j dill 11ll'/,O('O)OIl ..

J~~;
'.d!l~ 14,8,
K. OBSTRUCŢIA ACUTĂ A ANSEI AFERENTE
,,~~, ---------, -~- - _ .. _-_ ...._ - - - - _ .. __
.. _-_ .. .- ._----
,/'.~,
4iÎ.' Entilated se c;ILlderizc<lz[1 prl,ltl' j)mr!uC'e o eh'l1isc('np trdr!ivc'l il IJDntulLli duodc-
p}~in constituirea unui~~obst;lcol la nin'lul ;Insl'i ;dl'- n;t!, ('LI cO!1stituirea unei fistull' duot!en;t!e Eldl lcndint;1
r~fite în imediata apropiere il .ln;lst[ll1lOz('i, Obs[;lcolu! Li 'il1C'l1idere, în cilzul cînt! nu S-iI l'C'zolvill. stenozil ~i
pgate fi reprezentat der,o briJ[\ ;1r!e!'e!1\i;i1t\ SiiU o ciCil- s-a practical. numili un simplu c1rcnilj Iii nivelul b()I~­
ti' ce stenozanl[\ juxta-anastol11olic.·1, lului duodenaI.
:' . 'obstacolul realizează",o je!1{\ în eVaCU;11Td secre\ii- Intr-o ,ISl'mCnea silual.ic Sl' va execuL.l elrelliljul
10 ~bilio-pancreatice, ans,a aferentii se dil;ll[l iar p!'esiu- bonlului ~i 'lIlilsl.omoza dc c1ccmnpresiunc Între i1l1S<I
nea:dn!raluminill{\ creşte. Datoril;'l ilcesto\' LICtori se aferentă şi cferenl.fl (,mC\st0!l10Z;l -- Brilun) (fig, 14 -81).
!t:Ji",' ',;+;:,

1
189
'~;~". ,'~'
' . ';

.:m.~./~
'~1i.'
;I}
 /.';(1, 1,1 SI, _ o , !lOl'C\Li gastrică cu annstllJll(ml
jUII"I,-,: 1,,'itl'l Iii nil'elul ansei aferente realizi:'
[;""'il [I:il'l,LiLi ii 'H'i'sl"Îii; disll'ilsia ll1ul'clltli il
rent" "u IHJsiiJilitulL-a dchiscen\ei bontulul dlluu"nH~"';u
cOllstilui,'ii de ulcl'raţil la nivelul ansei d

/\Il,~a eluodl'n<1][\ 8vîncl o f08rte bogntă

/; 1\ il' (',S(l' pro(l'j;\(ă de necroză, c8re nu su!'vine~:decîL
1)(' ;lnS,\ jC'jllna1{1 nfc!'cn([t. Dacă procesul de necr"o'ză 11
ilJ1sei afC'!'e!1(e ajungc pînă la nivelul 8nastomozei;'~este
nl'C'('sar:1 C'x('C"uLlre<l Ulwi noi rezeeţii dC[\SUpr8 ah~sto-
m () / ei, ;~,l'~~ ,
Ansa ilrl'ren i :! gangrc'n<1tă V8 fi excizată. Co'ntinui-
LIlt'il diges(iv;\ este l'c,di/ntă printr-o nnastomoză"ter-
Il li Il ()-(cJ'm il1illrl între duoden şi 8nsa eferentă '
n,tI[t sub ;\l1;IS(0Jl10Z,1,
Tranzitul digestiv va fi rezolvat printr-o
modl g;IS(ro-jl'jtll\;dă (White) (fig. 14-82).

1';9, 1-j-S2 (elUP:i \Vltile) II) nL'~l'<,\il' ,~ilslriCil cu iin,,,llll1i()!,1 1.';(1, ],]-83 (tlli[lti \V!lile) o) Hczecţie gastrică
gaslro-jejuIlLlli.!; n('croztl a <ll1sl'i .jl>ju!1Zl1c nfl'l'('nle 1I1l('!'('.:.;îlld () !~d"itr()-.il'jun{llrl; l11'('!'oza' RlJsci aferentefără .interesarea
parle elin ,l~Llra cip <lnast0I110/ii; s[I~~l'ţile J)lil!"('h(,dZ,-1 ]tWu] lIllclt' xulllÎ :lJl<1<"'L0J11UtÎl': si'iţ!t'ţi1c rnnrchează locul unde se vor~'1,rlîc­
:-;C' \'or j'aC'C' S(,Cţillllill~ P(' <Însa 'lf('t'l'nUî. (A), an'-itJ l'j'(\l'{'IlL'î (H) tied sl'('\iunil(' (d()utl pe unsa afetentt'i şi una la
.)l SlO1l1dC, b) H('('0I1<..;lrucţia dup;} !'L'I.L'f'ţil' Hel'.:lti\'cl; St' \'l'dt\ ;'11"1 dC"l'lllil), IJ) SCllt'l1lC1 reconstrucţiei după
i!nd'·;-(.on10Ztl între C'iljJl'l{'lp ansl'lor Sl_,C'p01l<lle (A, B) pn'l'I1!11 f,;j .~;lll~~rl'll(J<iSL\; aJJ~(I (~ferl'ntti scC'ţionată la 26
llrJll.:t nnasto!llo/'('i ~H<..,t!·o-j('junale {',\:(>('Ul':lttL pe f()<.;l;l un . . tl ('/'('- !"I'iI]i/l';)/'!() imsil în "Y" (B) la care este an"otm>lC'O'"''
J'('IlL-1. lHiI r",Lm(; ii'iS" d"renl'i (A) implantalii in

190
 '~~~f;0
~In>c;lzul cînd ansa <lfcrenU't ,C;,IIl,C;I'C'll,lltl I1U illlc'I'l'-
,c;cază:î',1I1aslomoz,1, nu !11<li esle I1('C('S,II' ;1 (':\('('1\1;1 (1
l1ouă'~rezcc\ie g'l,sLrică. Se V,l ]'('Z('('d ;1/1,"'d g;111,C;I'('ll;I(;~1
~i se:vn închide capătul săn jUXl'I-'ll1<1sloll1otic. Se va
practica un montaj în "Y" ,]] '1I1sd ef('J'('llle 1';)1'(' PC'I'-
14,9,
HERNIA INTERNA A ANSEI JEJUNAlE EFERENTE
Rcpn'zin!ă o compliC'd\ic 1'<11';1
a chirurgi ei gaslrice. Cazurile IllCnţioll;l!e [n liicora-
tură.",au survenit după rezecţ.iile gns(l'ice cu ,1I1;IS(O-
mo;>:ă gastro-jejunală precolică ~i ;lns;1 ;lfcl'cn!r1 lUll,c;,j,
:"
14,10.
L(
'INVAGINAŢIA JEJUNAlA
~~t
.:~~~:.
" Inv;lgina\i:1 jejun;IIrl cOl1s(i-
iuii:o complicaţie rară, de obicei (,m1iv,l, duptl ,c;;lsll'O-
ent~ro-anastomoză sau rezec\ il' g;ls! rictl eli' ti Il
veltîl ansci aferente. ",
E~:"poate Ji localizată 1n ni\'Clul ;ll1sl'i ('fl'l'('nl(' (il1-
vaginaţie jejunal{l) (fig. 14-(\5, H-8(j); m:li J':lr invilgi-
naţia retrogradă i\ jejunului C<lre po;tlc pil!nlndl' In
stomao,:,>(invaginaţie jejuno-g,ls(ricit) ~i er('ep\ion;t! ;IU
fos!';'citate cazuri de invaginnţie jejuno-gas!rictl la ni-
vel ul ansei aferenie.
I5in"punct de ,"edere clinic, ;1Ll fosl dc'sCTis(' o forlll:1
acută şi o formă cronică. Jnvaginilţia ;ICU(tl SI' !r;lc1uc(~
prin dureri epignstrice, se111ne de ocJuzÎl' ÎI1;ll(tl cu pre-
zenţe de unde peristaltice vizibile de la stînga la elre,lp-
ta Precu111 şi prin palparca unei iUil10ri l1lobile durc-
roas~;,stiuată pe linia medinnă.
!i~~ ,l,
""'<
mile l'C's(;lbilil'ca circuilului inlcstin,ll prill ,\ll;bI01l1oZ;1
c';lpttlu!ui dis(;ll ;tI "Y"-u!ui cu dUOc]I'lllll; iill' c;lp;llul
)J\'()xilll;t! V;I ;lsigUI'd cil'cuilul gilslr()-illk~lil1;t1, /\(,I'sL
f
1110n(;lj în "Y" V,l tn'bui prolejul de o vil,l.(olo1l1il' tl'Ol1-
11';1 (fi,c;, H-il:l),
Tn(c'slinul subţire ;1l1gajat în sp<1\iul rl't!"(J-,1l1:1siol1lo(ic
rc;t1izcaztl (] bernie intern;l (fig, 14-B'J).
}\ceas({l complicaţie poale npare precoce în a 3-a
pÎn;1 la il ()-a zi dUp{1 in(erven\ie. Clinic, se mnnifestă
prin b:t1on<ire epi,l.(;lSlrică, vtlrs;lluri, fcnomene Cilre sc
ilccc'n(lIC;I/,\ În zilele urm{l(o:lre, luînd :Ispcc(ul unei
oc!uzii po,s!()jJer;tlorii în;ll!e.
,"'irI. 1-)-tO. - He:r.(,cti(~ g;lslric<'i cu 'Irl,!."lOlll()Zt'l g(lslnl-.jl'ju-
11,IJ:1 j)1'('('oJif'i:'t cu anstL af('J'f'nUi llln~rl; an,l~aj<lrC'~l Ul1c>i dn<';l~
.i(ljlln;ll(~ j·('ll'{)-'lll<1sl()111()lit,.
lTlwnri Iwrnin rclro-illlhstOIllO!ici'( se pOil!e m;-mi-
r"sla (areliv ;lvÎnel o evolu\ie (Tonic:1 inil'rmi(cnUi, 11':1-
dll.<1 prin cri/.C' dUrl'roase epig<lsLl'if"l" \'tll'siHul'i cu ('C!-
J'ac(IT biliill", ceea rc ercciv:tl confuzia cu sindromul ele
illlSi~1 afcH'n(tL
l{clroilni1stomotic poate sti se angajeze nu numai
:1IlC;;1 jl,jl1n;!1{\ ci ~i cpiploonu!' La nivelul ansei 111'1'-
lli;lt(~ pot Sllrvcni iulburilri ele irigaţie ele b simpla
congestic' ]lintl 1:1 sir,1I1gulare strînsil cu gangren:1.
!'rofil;lxia acestei complicaţii consitl elin închiderea
]lrimartl a spilţiului l"etro-anastomotic, în cazuri ele a11<1-
"tomo/.,vl prccoli61 cu <111S{\ afcrenttl lung:l.
Hczol\'<ll'cil lliwi hcrnii rciro-;mils!Ol11oijee se PO;ltc
fiice prin:
- - Il. HecJucerea ;msei :,!i închiclercil SlJ<l\iului rciro-
;II1,IS!Olllo!ic in c,lzul cînd nu sînt 1ll0clific,II'i illlpol'-
Lmk 1:1 nivelul ;lI1scÎ llC'rni:l(e,
- -- /), Hczecţia ,Insei l1crni,llc ~i rcf;lcclTil iln;lS(O-
lllozl'Î în c,lzul'i!e în Cili'(, intesiinul ;1I1giljat în hel"l1ie
(,>;((' compromis; ele ilSCJ1lenea, cnterectol11ia se impune
;il \111Ci cînd ,lIlS;l lwrnÎilUi esle ircc1uctibiltL
J<'Ol'l1lil cronicii se m;l11 ifcsi{l prin dureri colica(h-e,
\'ill'sMuri ~i uneori sîn,c;erarc (hcmateI11CZ;I).
Examenul rncliologic precizcazil diagnosticul.
lrrll1ă(o;lrele D!"(Jcec1ce ojJeratol'Îi ,lll fost descrise,:
7. [{('ducerea i IW;\giilil(icL
2. SuLuril în(re ,msa "ferenUI ~i CCil cfcreniă, dup:I
reducerea inv;I,[(inil\iei.
3. }\niisiolllozi'i în(re iln,..,a ilfen'nUI ~i l'f('renUI (lip
f\I'<llIn),
'/. HI'!l'C\LI g;lslric;'1 cu ,lIlilS(0ll10z{1 ,c;:ls!ro-c1uodC'-
]],11:1 ~i ]'('SLlbilire;1 con(inuiltl\ii jejunale printr-o iln:l-
slo!llod! ie I'lllino- Lcrlll i n il Ii'\.
J1ccicliv,1 ilwil,c;in;l\iei il fosi 111l'nţion;I[[1 in likrC\(ur;(
dU]):1 execu larea primelor :3 proceei uri.
] 11 C<l% ele g(lngron[l (l (lllSC'i inVelginCllc, l'C'zC'cţi{\ g(lS-
il'ic:'l ikr;ltiv;'1 cu l'n!crec(omic se impune.
191
 VÎ!}. 14-8,;, -- j(,,/cc( ie gastrică lip BilroliJ II
inlt',lil1tlllli lit nivelul unse!' eIl'rentc (illva
I
jeju'nal{I),

a
Fiq. J-1-8fj. u. HC'/c('\ic .L~iLstri(':\ iip Hilr(jtll 11; tt'll"~('()p;lre,'ldll~0i l'rt'n:Jlt(~ illit'dg'dSiric (invaginaţie jcjuno-gastl'ic,:'i;
/lJL\·'i]·C'i.! dupil dcziJlvllginC\!'(' prill fixitl'l'iI illl')l'i l'fen'llh: 1,[ dllsa ,lfl'J'(;nUl SitU anasiOill0ză Braun Între cele două

192
j 14,11,

GASTRITA POSTOPERATORIE PRIN REflUX AlCAlIN

IleflexLil de biJii, suc P,lIl- lui jJ()d(c> fi jJI'('COCl', SiiLl uncori LI ,j~lJ ,mi jJOSIOPI'-
conţinut
inLestilwl din inlc;,tinul sUjJ('rj()r 1',1101'. Scilelel'e,l jJolll'.el'<tlil ~(' dilt())'(~0tc limiUlrii inges-

I tomac, este deseori prezent în cazurile de SlljJl'i-

a "pilol'ului, deci dup[t divcrselc )Jl'Ocl'dec utili-
zate în chirurgia gastrică (fig, 14~8 7), In llliln'a lllitj()ri-
til'i dt, ,Ilillll'nte elin (,dU;:,1 durel'ilol' ~i CI \,;lrs2tlurilor,
Di,lgnoslicu! r,tdiologic nu dduc(' illfDI'm;l\ii deo;,l'-
/Ji te,
ta\e el cazurilor refluxul alc,tlin nu se lr,tduce pl-in Di,lgnosticul cIe jJl'l:cizil' il stilbi!t'~te l'llt!escopi<t,
nici o suferinţ~l. În alte cazuri l'i1l'C, refluxul pOillt' jJm- (';11'(' jJrl'CiZl',IZ{1 c,lr;lel('rc](' in [IitIl1;t!orii ;t!l' llluc()sei
dude însă ,o suferinţă, uneori foarte illljJorLlIllil. Sin-
drofuul il fost descris sub dcnumir(';l de !~ilstrit{l pl'in
refl,lix, gastrila alcalină, gaSIl'iUI bili<lr,\ Silldl'Olll de
vărSături biliilre,
~ ij

de opcrnţ,il c()rl'('l{)an~ ale refltlxului

TANNER 19~~
gastric,
fI. transformar02a monlajului primar prin!r-o r('7.('{'\j(~ ('U
l~astro-jejunală pc ,ms[t montată in .,Y" (Houx); (A) -
lmplantată in termina-lateral in D.nsa ('f('r('nt<~1 (B). la o
10 em de anastomoza gastro-jejunala; in ('XN'u1.ar('{l a{'{'stui 1 imp opc-
r:1tor;se va inchide bre::;a Jnezentcrică la nivelul anspi :lfercn!e pentru
(\ preVeni·· hernin internă; b. procedeul '1'.'1nn('l": (A) lwntul dUOC!('ll:ll
inehis şi ansa aferentă sccţionată şi implnnl:lf(1 in lcrmino-](l!er:ll 111
an.">a eferentă; acest Up ele operaţie (':~t(' ro<;i!)il în c:l/.urih> eu :In~;-l
ar('rentă lungă; c. procedeul Hen1C'y-Hr:(j"nsl('r!t: in! i:l unUl seL!-
lllent de cea. 25 cn1 (lnsă .iejunaJă intre bonl\11 J)on!ul clulJ-
denal; ~c vede mC'zcnterul ;tnsei .it'.iunnl(~

Suferinţa se caracterize,lză prin dureri cpig,lslric'l',

pierdere în greuhlte, greaţă, vărs~ltul'i bi lia]'(' ~i des('()ri
prin anemie feriprivă, De obicei acest sindrull1 nu esi('
recunoscut, iar suferinţa este Încaell'illil în ,1IL(' ,Ispl'cle
,de s,uferin,ţelor postgastrectol1lÎc', Debulul sil1cl],(JIlHl~ b
ti

VAGOTOMIE +
PYROLOf)LAS TlE

Fifl. /·J-87. - Tipuri dt' (jJlC'l"lllii eare predi.c:.,pun LI

l'{J!1<.,'LILuîre(l .L!<lsiriiei prin reflux gao..,tric:
eu ;lnlr('el,QnJl' .~i :m:lstolll(Jztl
rrîllt'i pil()rj("~' pn'dl ..... pu!J(' la
; J1U!t('!:I!, 1(1\'\11 "iit(l:\l·('L .<,('('(ill!1i l!ll' .<":'!:-
fll (!!wr:l(ia ; II, \,;Igolomk
0i (jJl;tSl(!!1lUi'.:'1 pnl1c!rt1. lorlll
iuni :l :lnc,('i <li'crl'HI('; c. cu ga<;~ro-{',l-
; d. \'a,~olnmlc <,u pl1nct:J~, sC'-
elw)clellului şi
d diul \·jlto:lJTlor :-O·.Ti.luni la nivelul
int.estinului.
,~.lstl"ic(',
,(~C \'(l pl'clp\'(l bj'Jj).Îic din POI'l,iU1H'{\ C'(':I Jl1<IÎ I IlilpOll:l <IC'li\iLlte<l llocivă a sărurilnr ~i
i:1fLlmilEI il 1l1UC(),ISl'i, bioly;il' ('<11'(' pO,lil' ilr:'d,l I,"/iuni <l';l\:JLI IllUC()<lSL'i ;;dslrice, "
(!\..' u;Ll.)tl'it:~l ,c..;upc'l'fici;tltt, i,~;Ic.;t!';LYi ('I'()nic:'\ ,'-);tU ,!:;Is!ritti lnli'I'\'I'n\i,1 ehiJ'ur,l(icală este, justificată
fr)! i ('li 1: 1l';.Yt , Ill'l,ilil' C',l:;uri În care Iratamentul medical ]'
!ieil'lll')i num;li dup{t stabilirea unui diagn
cis, SLII isiici Il' consel11nează uri, număr limil
lLI\'i (,;II'l' ,IU nl'cesiLlt reintervenţicl corecto,l
piLiI in[l'l'\'('nlici,
cO!1slii în devferca
.. , ) .
"
refluxul ,

IIlI' ,i1cltlil1l' din SlO!ll,IC ~i exec,utareCl vagotlll1;I~'!I~rqii.r~

(L1I,lll', l\u [osl J'('C;IIll,ll1date:(3:_tipuri de i,,.,,,,,,,,,.,
_ .. ,;J .'.~;

1, TI'(/I!."j'(JI'IIl(/I'('a ilitervenţ~e~ipl'imf!l'e în;

I il' ('Il U!ln.I!OIllIU'î f]usll'()-jejuna\ă pe unsă 1
,,)" (Jiu/u') ,:;i vl!CJuiulI1ie t1:0ncI?lal'ă (fig, 14-';
;\11SIl ,il'.illl1<lL~1 ,11l,IS[0l11otick'Tsă <Iibă o luni
;IJ-7:i l':l I'ÎI1<'1 la ni,,('llil anastomozf'i jejunl
Il':!Ili!IIJ-Llki',:ll',
2. fl:tl'l'IIi/.l/'I'I'{[ 1I1II'i C!11se jeiunule între
ll'i(' ~:i rllIlll!I'1l dllp~'\ proccdeek frcnll'y-Hed
':lllli1;llll1-111J1I1",Ii,IlC' i/()- sau C111izopel'istaltic
:l, OjJI'I'II!iu ']'anlle1' (fig, 1:-38) constă în
111:11',':1 UIll'i 1'l':;c'C'jii cu i1nasto/lloză gastl'o-jeju
ill!pl:lIl[;lI'I',1 11IL;l'Î ilfl'rl'nle în ,lllsa cfercntă,
Il ;111~;,~1 :trl'I'I'11t:~1 IUllgtt (buca]{l), Clp<1tul proxilt

'il'i ,lfl'rl'lllr' V,l fi <lI1<1s[o!11ozai pl' ansa

Illillll-Lllc'l';li, 1:1 50-nO cm (IL' anastomoy.n
j lin: tI:1.
I)ill ('1'11' in'i tipuri de inkl"cnţii mcnţi:
sus, I'C:;U!L:IlL'!I' co](, mai bune' Im fost obţi
1'/JI1U'I'siUI1I',1 illtl'I'Vl'nţil'i prim,ll'e printr-o Il
pl' :111S:~1 I'Xelll.Srl în "Y" (Houx), Rezultiltele
('il:tll' în B~lll/" elin CI1:;Ul'i. TactiCII oJx'l'atoric l
1'11,'1 III 1';IPllll cu timpul inten'l'nţici primari'.

[,'i(l. ,. 1.-8!), - f'l':·,!!i'~J{.'I·!II:\:'!';1 llllf,'i ))j:: I',:j)];tc,lii:

1/. 1,1.111('1:11.1' 111:1]"('111':\":( 11)~'LI! '-;( "l.lllniLll' p~' '0\"11):1,', 1111:/([,';\
~I JI,jllJl; 1), r,'/· c1,la ";:,,,tril';\ I'X"I UIHI:-I; !)onlul riulldl'll:ll :1 lU">L ÎII-
!~!!l(!:ll; :\ll~<l ,I~'l'l'l'nf;'t il jt),t llllpldJJI,ILl l.\ <li~;liln\:1 cii! jl'IIII); !)(o:j'

lut jl!(IXII1l:I! :1! :111',"1 ,lt'jlll1:11l',

FiO. J-/-UO, - lIJt"!'\Jo/'i\Îi:l ullui '-,(' ',lllt'IIL dL' (lll;"'~l .Ît'.illJl:ll~1 ('Il
() :U!1':i~llL' elL' ;ll)l'o\ill1i1tly 1~-1;) ('Il), inSlllL1Ll. dlli/.()j)el'htdlli('
Î1l1rl' l)\,llt\l: ~~~Islrlc ;;i clLI\H.l('ll: SL' \'ede anastllllH)'/(l i(~!'lilill()­
~(_'~'n1ill:1L~! dl' [;1 nÎ\Tl'lul jejl1lllll11i d{~ UTlc'll' (\ l'()<-;L rp('()llilVt
dn'-,~l: <ll.(,!]\ (' cll'(Jc.;('I)i~rl li[ ItlSl1cirl'<1 JlH'/()ului dll..,l'i inL{'J'jHl<.;('
p~'nll'll il Pl'L'\'('ll: ~LI'il'\iLlnL'(t \'ilr·.;('t1~ill'i!,

TI';ll<l111l'111u! nH'l!ic,t! (lJIISI:"1 ill I,(',t.;illl ,t!illll'111':'~) ~~~~

1l1l'dic;l\ic :llltill!cl'i'()<lStl (ilidl'(l,;id de ;t!uJlliniu), (\'k 111 1'C'z(,I'\ia )l1J1:1I'[1 sUjJol'ioar[1 CIll'e, prin anastolll
111;li bune I'('/ull<lll' llU fosl (Jb\il1ull' cu C1I()lysir<l- di l'I'CUI intrc I'SIlLlg ~i bontul gllstric poate' duce 111
min,l (qUI'Slr,lll), ll1l'diC<11l1l'111 ('(, il 1'(' jJrojJril'Lill'll dl' :1 :;illili de I'soLlgilă sau chiar la ulcer esofagiaIi\

194 ."~J~;

i'

Fig. 14-91. - Hadiogl'afie eso-gastro-duodenalii
dr.:'D. Rădulescu); esofagită pcplicii dupii l'~zcctic polară
superioartt cu piloroplaslie; esofagul c1ilillat.
14,12,
DUMPING SINDROM
it. Este definit ed un
simptomatic de tip digestiv şi carcliovilscular, ce sur-
COl1lPlCX----~1l~)deIlUl
\'ine,~]a scurt timp după ingestiil de alimente (sindrom
)Jostj:)randial precoce).
Tr~buie făcută o foarte corectă diferen\iere între
clumping sindromul blînd, survl'nit în pcrioada )Jost-
operatorie imediată şi care dispare În cîteva luni ~i clUIll-
ping;:s.indromul sever, rezistent la traUmlent, cu r{ISU-
not asupra stării generale a bolnavului în Cill'C rcintol'-
venţiâ îşi găseşte din plin justificarei1,
Mecan ismul ce stă la bazQ acestei cOlllplicaţii func-
ţionale a chirurgici gastrice este ropr('zentat de supri-
marea frÎnci pilorice (rezecţie sau piloroplastie), umlal{l
de evacuarea preeipitată a conţinutului rezer\'oru1ui
g,lstriC' în intestin.
DUl11ping sindromul este mai hecvent după rezec-
ţiilc gastrice cu ;mastomoză gastl'O-jejullnlii (10-20 % ),
decît după cele cu anastomoză gastro-duode!1,llă (5--
120f0).'Totuşi un număr foarte mic ele bolnavi (1-:3%)
ajung în situaţia de a fi,reoperaţi.
Reintervenţia corectoare este indicată nUlllai în C,l-
zurile severe de dumping, cu riisunet asupra sl{ldi ,L;('-
ncrale a bolnavului, rezistente la tratament ~i la cl'l
puţin un an de la intervenţia primar{l.
La bolnavii cu rezecţie de tip Bilroth II, scopul rc-
intervenţiei corectoare este pe de () parte il reÎnc,ldra
1,'i(/, 1'1-!l2, - Hac1io,l(rafic cso-gaslro-jejunalii de conlrol ('onL
<II', Il, lVlclu!escu): lllontaj în .. Y"; se vede evacuareil ])onlu-
lui gastric direct in (Insa .kJunalti 1110nlată în "Y"; cedarea
fenomenelor de csofagitii,
(conf. ('onseC'in\{t a refluxului gastro-esof,lgian, se recomandi)
deriva\ia bontului gastric Într-o ans{t montată în "y"
(fig, l l-!Jl, H-!J2).
c
il
în ~r:u~ul dl:e:~iv, ii~~::--L:tă parte de
'crCd posibilitate;l de stocaj la nivelul rezervorului
,~,lstrir il!1lpUtUt prin l'ezecţie, cleei a re;diza o întîr-
ziere În CVilcU;lrea gastrică,
HccollVersiul1ca directiî a und anastol1loze Bilroth IT
În ;1Il;IStO!1l0z{1 13ilroth r, adică transformarca unei ;mas-
tO!llOZ(' gilstro-jejunalc în anastoJ1lozii gastro-eluodenaliî,
Il dus li! rezultate bune numai în 500/0 elin cazuri. Nu
trebuie' lliLlt ciI dUll1pingul poate apare ~i dupii ojJ(,],ilţia
[)ilroth 1 ~i ciI !'ecOlwersiunCil simpli) nu J11ăre~te c<tpa-
cita!c,l r('zervOl'lllui gilstric,
Dill nenumăr;ILele procedee recomandate, considerăm
C{l re('ollversiunea ele tip Soupault-Douc;lille reprezintă
tehnica cca Illili simjJlii ele corecţie Ci clumping-sindro-
mului dupii rezecţie cu anastol11oză gastro- jejunală, Pro-
C('cIClI 1 an' avantajul ele a conserva anastomoza gastro-
jejun;l1{L Tactica ojJeratOl'ie diferă în raport cu J1lodul
în (';Irc il fost plasatil anastoJ1loza faţit de colon,
;1, , i 'EFU\ŢIA SOUPAULT-BOUCAILLE
IN HEZECŢIA GASTRICA CU ANASTOMOzA
THANSMEZOCOLICA POSTEHIOARA
Cu ilcest tip de ;mastollloză sîntem confruntaţi în
majoritate il cazurilor. Intervenţia
Tll;lJ'(';) recunoa~te ur-
m;~d,()rii timpi operatori (fig, 14-!J:î):
195
 Fi". 14-!J3. - Heconversiune prin tehnica Soupaull-Boucallle:
:msa alL'J'cnt:\ " fost l'l,zeeată la nivelul stomacului
\ul închis cu j'ire separate extramucoase; an sa
fost sectionat:\ la 15-'~O cm sub anastomoză, .... ,~ .. ,'"',';..-,
dcosebit!i în respectarea vascularizaţiei; prin ,
zocolon ansa dcrentă şi pediculul a fost trasi,
supramczocolic; ar.tastomoza cu duodenul a fost
\ermino-lateral; re[acc"ca continuiti'iţii digestive
printr-o al1ilstOl1l0zi'i tet"lnino-tenninalii la nivelul
vagotomie troncularii.

8. Ansa derentă mobilizată în etajul supra!

\',1 fi anastoll\ozată la duoden în teriTIino-term
în Ci\Z de bont mic retnlctat, în termino-Iateral '"'''''''''''n,_
cIl'll, după 1l1Obiliz,\l'ea parţiillă a' duoden ului II
IIl('l1idl'reil breşe! prin mezQcolon ,(vezi
1. Elibel"i\re;l fcţd inferio,\\"(; a ficatului cu pU\lcrca dllp;'] !lilrolh J 1).
în ('viclenl[l il bontului c!uoc!cl1al ~i il Illilrginii drepic <1 9. Vagotomie; troncuLtră.
bontului .~;lstric (vezi ulcer jJostoperntOl' dupi] operaţia
BilroLh II). n. OPEHAT[A SOUPAULT-I30UCAILLE
2. EliberZll'ea ;m,\stolllozei g<1stro-jejun,de elin mczo-
!N HEZECTIA GASTIUCA CUANASTOMOzA
colon. Spre deosC'bire de dificult,\tea C'xecut~\l'ii i\C0Stui
timp la boln,\vi cu ulcer postoperator, în c,vul durnpin,t; GJ\.STRO-JEJUNALA PHECOLICA '
sindromului eliberarea se executii cu u~urinţă p,]slrîn-
Timpii operatori se succed în ordinea !1H'n
du-se în timpul clisecţiei con tZlctul cu viscere IL', pentru
,\ eviLl sectiune,\ yasC'!or elin mezocolon.
I\l,tisus, cu (;xcepţia faptului oă ansa eferentă va încru~
CiS;1 ('olo!1ul 11',lIlwel'S (fig'. 14-94;'14-95).~~,
3. COI1l!;lexu! <ln,\siomo!ic esk tras supr,llllC'zoc()lic
şi este l'liberi\({l rnic<l cUl'bur[t precum 'ii fata poskrio;lI','t
. In aC('iISLă sitlli\ţie, t;'l'buie Îoarte bine pregăti'€}:;rî~5,
ZL'nLerul illlsei de'rente, astfel încît să nu exerci ~
CI lJontului gi\stric de eventunlcle itclerenţl'.
4. Anset ilfcrenEI este secţionilt{l perpendicuLll' !)('
dxul mare ;11 inicstinului la niv,llul implanU\rii s,lie în
SLOT\l'IC. Bl'eS<l t;astric[\ Vii fi închisil cu fire SI'J),\I',1I e
într-un pl,1I\' S,\~l în c!outl pl;llluri.
5. Extrl'mitalea proxim:lJ[t a ansei aferL'nLe izo];\ltl
in tr-o com p1'es[1 va fi lllobiJizaEI sub mezoC'olo!\,
G. An~<l ofel'ent;l V,l fi sccţion;\t{l sub ilJl:lslO/1l()Z:1 1:.
CC'i!, 15-2() cm. SL'C'\iunc'il TlWZI'lll1'rului va fi ('Xl'C'ut:t!;1
cu "l<'nlic :\tit în ('CCil CI' pJ'i\"(.'~te COJlS(,J'Vil["('il ullci
\',\scuLlI:iz;;lii C()l"('SPUllzc'\(oarc: cît ~i CrC;\l'l'il [losibilililţii
!\lobiliz:l\"ii,' L'tJ"t\ lt'ilqiune, ,\ :\Jlsei i\fer('nLe seC'ţioll;t!(' în
etajul Sllpra!11eZl1Colic, Mubilizi\rc'd în. elajul sUjJril!111'.:-
zoC'o!ie ,ti ,lnsei ('[1'\"e\1(C' implic:\ secţ1l1111',1 C'L1 n\l\!Ll
;\[enţil' ,t IlH'zl'n!c'\"ullli ci b b,tZ,1 ,~i\ ele imp];\ll[;l\"e.

,IA
.'

Fig. 1.J-9--1. - np/cc~jc ,~astric,~l .cu anastomoz9 g<Jstru-jc-

junalii prcculică; ans[t (tf('['(~nttl lunga .
.il. bontul clUO(\L'nnl. D., C - M:1r('lH~ază sediul
la ra'-iul <lll:1StO!l1o;t.t'l
n, sediul llleiziL'i 1:1 niVelUl i.lI1sL'i Jl'j\l!l;lh'
l'fel"ente.

7. !{I',sL\bilin',\ Lr;\Jlzi(ului inkstil\ill pl'În(I'-o ,\1\,\';"

!Olll!)/',~1
ll'l'Illill()-ll'\'Jllin;tIf\ înlre ,\I\SiI ,\[c'I'('lIl:\ ~i ('''P,'\-
lu! l!i,sLt! al ,lJlsc'i l'ferentl'; inchiden'a brql'i din \\\('-
zcnkl'.

196
 Fin. H-!J:J. - H'.'clln"CrsiulH' prcc"licr,; esle posibil"
<illllll'i cînd 111 el.Ou 1 ansci dercnle (D) mobilizate in C'ta-
jul supr.:lIlH'/,I)('ollC', llU cUllljJrillltl coloIlUl.
1\, /), -- ~\lilr'l'llt'al'{l :tll!I';I~llll(I/.:1 !1'l'lllitl()-krmill:II:'1 În\1'I' l)lilllul
(1IIrl(~('ll;lj ~i ansa \'!'erl'tlt;'\. lL E. -- ,\I1;I~;t(llll(!/a krlllillo-l!'nn:-
n;Il{1 illlrr (Insa ~i C:lp;llui dlst~)l :11 jc.il111uluL
(', - înc]lid('rl'<l a :ll1sl'i

C. TllANSIJOZITIA /\NS8I EFEHENTE

Sr,~CTIONATE LA NIVELUL DUODENULUI DOI
EXECUTATĂ PE CALE SUBMEZOCOLTCĂ
(TElJNIC/\ HENBV)

presiuni la nivelul colonului. Elibr')',IlTd Il1czenLerului Sl' \'<1 ridicI C'oJonul lr,msvers punîndu-se În cviden-
ţ,~l,lI1ilSl0Il1()Z,1 gelslro-jejul1al;]. Secţiunea ;msci afercnte
trebuie făcută respectînd areacla Yilscul,IJ';'i ll1argin;Jl{1
;;i f'fcl'enle s<' practic;l idenLic cu cea elin tehnica Sou-
(fig. 14-96, 14-97).
pauH-Boucaillc. RdClccl'ca irill1;citului intestinal între
,lllsa a[el'on1[\ ~i capiilul distal ,Il ilnsei cfel'cnte secţio-

Fi". 14-D7. - Hacliografia gastrică după rcconvcr-

!c' fig. 14-96. - Radiografie gaslro-duoclcnall1: ('VaeUl11T:! SilllW: Illăl'irca capacil{,\ii stomacului datorită inkr-
în trombă a stomacului în sindromul DUll1ping. punerii ansci cfcrcntc.

1:

:'
nalc. i\nsa ,lferenUi cu I1wzoul secţionilt jJill'ţi,ll, ]"('S- }). eWElti\'pi\ COHECTO~'\RE A DUMPING-
jJectînd o bunii v;lscularizilţie, permite mobiliz,lrei! ('i SfNDllOMLJLUI IN CAZ DE REZECŢIE
cMre dre;\ptil (fig. H-98). CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ
Incizia peritoneului parietal la nivelul duoc!cnului
permite mobilizarea mezocolonului. Acest ,\I"tificiu ci(' Se izoleadt Ull fragment jejunal de circa 10-.:i
cal'(' p()"te S{I fie' 11l0nti\t între bontul gastric ~i
în s('ns iZOIWl'ist:illic S,lll ,mizoperistilltic. Se va t>v't>"",f~
vil,~ol()J1lil' [I'IJIlC'UI:IJ'{l (fig. 14-99, 14-100).

'.-,,.

Fiy. 1-1-98. - H{'C()!l\'l'['<..;iune prin tt'Hnspoziţia dll<..;('i ('fl'rente

la duuden, eX(~cLltati:'i jn întrl'gjlll(~ sub Jnc,/ocol'lc (tehnicii
Henry) .
.A. - {Insa illcrenttt ('sic anaSiOl1HJZahl ('u porţiullea a cloua a
c!l1oc1en111ui (e) termino-latera!; lllCzo('o!onu! el fust 1l1()!)ilizal leu}. l.J.-DU. - Sclienw de cor&tare Într··un DUI
crania! punîncl în evidenţă cluucll'IlU! Il. R - "nsa aferente", sindroIn în c.:lzul unei I'czecţii cu Hnastomoză
l\"O-duodena!,',: interjJuncrca unui segnwnt de in
anastolTIozatil în tl'nnlno-tl'rInindl cu pOl'\iul1l'a ,list(l1ă (suh.
slIbţire Înln' bontul gastric şi duoden;
Sl'<'(iune) a jl'junului (1)), ,..'slalJi!l'~tc ('()nlinuitall'il inlt"ilina!'"l. tronculară.

ll'hnic,"1 este rc'laiiv U~OI", permiţînd PU!1l'I"('iI În ('Viell'll-

ţ,"\ în Întregime il celei ele ;\ doua porţiuni a c!uoc!('lll1
lui, U1ll'ol"i ehi"r pîniI 1" nin'lul bontului,
i\nsi! ,I[erenl;"l V" fi "n,ls[U!110/iiU în tel'lllin()-I"[('I,;t!
cu c1uoclenul cît mai ilproa]Jl' ele l'xtrl'mitatl'a sa proxi-
ma][\. Intrl'ilga operaţie se executii pc calc submezoc()lic[1.

Fir;. 1·i-1(1). - J\('l'lil,;i pl'o('('c1PU cu <Insa 11l0llidVt d!li/'()Pl'i'i-

~l;lltil'; '-,l' \'cdt' !lll'/l'lli('l'ul 1I~()1' tO!"SiOll:tl.

198
 Tehnica Poth, Acest tip de opel"<l~ic ,1]'(' dn'pt scop \OO!,intestinal inll'IVu.~ întl'<' bon luI gUSlloic !;i duoden,
capacilă1,ii gastrice, prin CXCCULlI"'d unui reZl'r- prin ,1n,lSloll1oza a 2 segll1cnte intestin,lle, unul în scos
izo!JcristalLic !?i C'l'1i!i,dt în s('ns illlizojJedstaltic (fig, H-
[OI. 11-102, J.l-I0:\, ll-lOl),

Fig, 14-101, - Hceonversiull~ cluJl''! ()Jl('I'<l\i:1 l'i':Ill: li-

niile marchează secţiunea la nivelul ,j(·juiluilli. ('I'('ill<l
intre A şi A' un segment j('junai ~i înll'(' Il,!i Il' alt
segment k,jllnn1.
' '7,
111clC,
J./-Jn;i. - Un scgll1"n\ ,icjunal a fost nnas\ollloza\ la sto-
iar ecl(i,lalt la duoden, avind capetele 1"c'sLantc închlsc;
intre (,l'l(~ dou;\ scgln(~ntl' se practieti () anaS10lTIOZ<.'l laiero-latc-
rală larg,",; se "ed(' planul pos\erio!' C'xeeutat,

fFig. }-1-102. - J)l'~fiinţarea i-llli-l:-..l(JJlj()/',l'i ~dr..,ll'{)-rlll(lcl{'ll:t;(l: 1)(111-

tul g<lstric şi duoclenal deschbc; A-A' 0i 1\-1\' 1'('JlI'(,zin\{l 'lll-
sele secţionatc cu mezourile l'f's)J('c\ive '1ll,,,l()I111)/,' Il'rllli-
,_o

'no-terminală la nivelul jejunului; a se I'Clnarca pla"ll'ca

;, , anizopcristaltică il "'gllH'l1lului ll-ll',
",
 Parlicu!mit:l\ill' lC'hnice in cOl'eC'\ia unor n'/('('\ii d,'
tip P6an sîn l:
1. De.,fiinţarea anclstol1lozei g<Jslm-dllodcn<th'.
2. Pregiltirm bonlului g,lstric ~i eluocl0n,11 1)('111
permite inlerpunere;) ,msci S,ILl a al1sl'lor inkslilldll',
t 1
mobilizate ele la nivelul jl'jl'lmlui.
3. SeglllC"lllul de ansă jejunală care va fi
va fi ))!"l'lc'y,ll din jejunul proximal şi mobili
lile/ocolic 111 l'l.'ljul superior al abdomenului.
,1. l\n,lstolllOZ<l segmentului .jejul1al va fi
în ll'rll1ino-iL'rlllilwl, la nivelul stomacului ~i
Ilului.
[). Vagotomie Lronculară.
 BIBLIOGRAFIE SELECTIV Ă

1. ALEXIU O., FORTUN&C;CU 13., PACI;;S('F c. - Les Va- 21. C;I{IGOIU:SCU AL. - COlllplicaţii precoce în chirtlr."ia di-
gotomies, Ed. Masson et Ci", P;1I'is, U)71). 'icsli\',~/, Ed. Medical:/, Bucuresti, l!IBl.

2. ANDREOIU C" DUMiITHJ;;SCU FL. ('""'ilu,,,'1 Înlr-un 2:l. (aINZ F" .JOUNG i\. - GaslrClslomie lelllJloraire elI.' dc-
str.at extranlUCos in chirurgj{1 tubului di~~('~ti\' >i il \111()!" ClI'- ('11 {l I'.L:(' cn chirurgie "belominalc, J. CII i1'., 101,8, fir" 317-
gane cavitar" abdominale, ChirlirgiC/, 1!)o!), 8, 3, 7IU-7!1·1. :;~G.

3. ANIJREOItT c., DUMITHESC\T FL., 1\1 I LICE.'-;C\J .';''1'. - ')')

~,I.
11;\H!)Y D. J. - COllljJliC:1liilc in chirurgie si traliJmcntul
AnastolTIOZa gastroduodenal{l l('l'lllil1()1;\leJ',11;1 (111\)(1 rt'/('('\i;l
101', 1':11. MedicaL'(, Hllr'lll'l'sli, I!IIi!I,
de stomac pentru ulcerele gaslmc!uodcll,!ic. C"il/uDia, 1%1,
10, 3, 439-·14G, ISAHE.C;CU R. - Teilnicii rc'/ccliilor ele slomilc in u1ccrclc
4. BURGES Il. - Une techniqll(' ele va,;Ollllllic,;,t'll'iqlll' 1'1"0- ':ilslmrluodcna1c, - Teztl de Doctorat I.;\T.F., Bucureşli,
ximale hntltcllll'nt selecUYl', J,yOJ7, chir., lQ7,'i, 71, 1, IjU-li.1. 1"11,

5, BURLUI D., BHATUCU Y., 110I\()(,J'~SC{T Il. -1';IHl-ul 2:" ./l/VJ\EA 1. - HI'sl,Jl,ilil'I'<l ll·an/.ilului cliliCsli\' cJUP;~1 gas-
gastro-esofagian cu ansă jcjul1alrl în n'/l'('~iih~ ~tlht()idh' ele lr('elomi" lolalt, prin plaslie jejunal:" Cilil'/(rgia, 195~, 4,
stomac, Chil'1lrgiCl, 1980, 29, 4, 2117. 110-117.

6, BURLUI D., BRATLTCU Il" l'OI'I':S('11 I{, -- H,'I,,'('\i,' ",ilS- ,".ii, ,/llVAll.A 1., 'nH/\CON11ImSC1T C. - lT111'l'\ll elllo(kn;d ~i
trlcă cu p;'!st1'arca pilorului sub l,ilul'''pl<lsli,', C"il'/uDia, I'r,Jl't!"cul seurt - sClilIlil'icil\i" rdluxului cluocll'll(jl'ol"cJo-
1974, 23, 6, 437. L'i;Ill, ChirllJ'gia, 1081,30,1, 11:1-11!1.
7. BURLUI D., CONSTANTINESCU C. - Inclic;l\iilc~ si con- 2, .. 1 (lV AHA I., MUNTEANU Il. - Hcecllilibral'ca mclabolică
traindicnţiilcvagotomiei şi' all' tipului d(~ c1!Tl1il.Î ,~(lstric In prin sond,\ jcjul1ill/i, l\lee!. intcrn(l, lD38, ·1, :1:j5-;')r;:1.
ulcerul duodcnal, Chirurg;a, 197~1, 22, ~, 117-lcli,
28, ,TUVAHA I., PIUŞCU /\L" HADU C., Hl\DULESCU D. -
8. BURLUI D., CONSTANTINESCU C, - l\nll'()(lurHl<'lll"lnns- Fi "tuh'lc gHsirojej Lll1o('()li('(' (h~ ()ri.~~inc u]ct'J"(J()S,l, Chirul"yia,
tomoza Inlcrolnlerală cu pilomcluoeJc'/wd""1ic "'(lol'i,,I,'t ;111- 1!17:;, 22, :l, 1)7-11l.
terioaril, procedeu de drenaj gasll'Îe, Chin/uliu. 1!171, ,,3,
5, 425-43:1. 2!1 .. 1{rVi\HA I., RADUl,ESeU D, - HC'cupcra]'C';1 chirurgicală
il tulhurtlrilor 1l1CC(lnie(~ ~i
fUl1c\i(Jlldlc elllprl intcn'cnţie Jjos-
9, BURlLUI D" CONSTANTINF:SC1T c., H!\TJ\' 1'., ]\1[(fU:S-
trj(';~I, r:I!)()rt la ,II XIII-IC'd COI1.l;!"v<; N;lţiol1cIl de Chirurgie,
CU 1., IlH.ATUCU E., PLA'I'AHEANli V. - lli<'I'I'1l1 po,sl-
1ţ III' 111'("~ Li I 1~J 7: l.
bUlbar, Chirurgiu, 1977, 26, 4, 24:1,
:!II, ,n; V J\ l,A 1., nAnULESCU J l" Pi\CESCl T 1-:., DHi\GOMI-
10. BURLUI D., CONSTANTINESCU C., VI\SILESCU n., PO-
m:SCu C., GA VHILJ"C;CU S. - Ulccl>ul duoclcn<ll post bul-
PESCU R. - Anastomozn gnslroclu()(lc'nilF/ În !J";,]il 'Illcc-
lJ.1r - probleme ele diagnostic 0Î tr<lt'Hlll'n1.., Locul Vil[!oto-
roa,ă. 1'roblcI110 de tehnict/ şi lacli("~1 eIJil'uI'(:icill;~(: ineJi-
lllici in tratulllcn1..ul chiru!',l~icul) ChÎrurfji.(l, 1~!7'1, 20, 4,
caţii şi conlraindicaţii, Chimrfji(!, 1%4, B,l, :;!lii-lil):1.
~!-L:~251.

11. CHIPAIL G. G., DIACONESCU M., KlmlSLEH GEH-

,,/. MAINGOT Il. - Abdominal OpL'ra.t.iJlns, Applcton-Centu-
TRUDA - Heinlervenţiile i/""clinl" 'ii jllu'()ec În cIJirurgia l'y-CrofLs Inc., New York, l!JUO.
abclominal,\, Ed, Junimea, Ll~i, [fII:"
:12, l\1;\llC;NAUD .r, - UnIC ll'dlllique oric:in;Jlc de r/'implan-
12. CONSTANTINESCU C. - lllclicn\iilc si valo<l,.ea nwn\in(':'ii
ltltiOl1 de la papilc <lprl'::-' cl{"~inr..,{'rtinn (j('cidcnieile au cours
şi reîncadrtu'ii duodenului in tractul di,L;('sliv cluptl r{'/.C('-
el'une gasiro-duodcJleeLolllie j)()ur lllcL'l'c duoc1cnalc, J. Chir.,
ţia de stomac după ulcel', Tez:l elc Dodorill, 1.M,F. Huell-
1:J7:1, IOn, :1-(i, (H!)·---fi;)~.
reşti, H167.
.).) MUI,lNA E. J" LO\vTON H. n" MYE]{S D, \V., lIUM-
13. DEVIN R., LATASTE J., MAILlI':T 1'. - ]\;OllVC;lIl lr"i[(, PI TY E. \V, - ES(Jph(\~ot~tlstrc('tonl:V for arlel1ocarCinOlllEl. at
de techniquc chirugicale, voI. X, Eel. Masson el Cie, 1'<1- lll" /""'dia, ",In". Surg., PIBc, )U,), c, H(j-l'il.
ris, 1068.
:Il. NJ\KAYAMA K, - Ati,,, (,j' g<lsll'l\inlL'slinal SUr},cry, Ed.
14. DUBOIS FR, - Gastrecl()ll1ie suivic eJ'"n"sUllllll()Se ."ilsll'll- .1. Il. Lippincoll, Philileklphia, I!ll"l.
duoclcnalc pour ulcer posl-bu Ibai 1'1.' el eJll :!-('llle clu()eJcn u Ill,
J. CItir., 1f171, IOI, 2, 177-H1G. ."" NANA A., MIHCIOIU c:., NEUvl/\N F:. - Funclamentarea
\'(1Q()LOllliei sclccii\"c prin studiul bl(J]JoLenţialelnr electrice
15. ElLLIS H, F., GIBB P. S. - EsoplJaglll;aslrl'ClolllY for C<ll'- ,l(aslminlcslinale si bilia!'(', Clnjulml'c/" UI70, 1, 4:1-49.
cinoma, 11nn, .'O"/'g., 1970, IU0, li, 1,0!1-7tl,î,
::ii. NOI",\ P. - Op,'rali\'c ,'-;UI',,('I'O', EI!. l,r'<I and Fe!Jig"I', Phi-
16. FIELDING p, L., HITTINGEI1 R -
Tile jlyl"l'llS pl'(',,'r- I:lIlc'ljllJia, 1!)72.
ving gaslrcclomy a prosjJecli\'I' elinic,1i in 11'1' l1'<'illlllC'1l1
of duodenal ulceration, Chil'. Uas1I'o-I'1I1el'!llof),. 1!J7ri, 10, :1, :17. I'AYNE S. W., OT.SEN 1\1. l\. TIle Esophngus, E<1. Lea
251-216. and FeiJi"I'I', Pi1il<ldl'ljlhia, 1!17,1.

17. FIQUERAS p, J. -.Le l/'ailclllcnl cl)il'lll'l~ie:1I cle LI fisllllC' :18. ['()['C)VICI A. - PI'I'fol'd\iiÎl~ ,si )l\'l'ilonilclc jll'jn pcrforalie
gastro-jejul1o-c()1ique, Mcm. "'lecui. e"i/'., W71i, 1112, :;, :ltI,î- În perioada posLnj)CJ'dLoril' jl]'("'OCC\ Fia{u l\led. (Buc.), 1:J76,
316. 2,1, ,j, [()C,-1O:1.

18. FINEBEHG CH. - The correelion 0'[ jlOSl-';ilSII'I'l'loIllY Illi1l- .I!!, I{/\I)l/I,I'~'-;Cl/ Il" I'.\CE,'-;Cli K, h!\ilIT ('., VI':r,I,J\NU T.,
absorbtion by jejunal inle/'pClsilion, Swg. Clin. l\', ,1111<'/'., .IlJVA1{!\ 1. - Hcillil'n'l:11\ii dlirllr~i('<t;l' dUP,:"l Y,lgoion1ic,
'1973, 53, :1, 581'-:588., Chil'ltl'Oi.Cl, 197G, 2,!, :1, :14o-:iC,c .

.19. GAVRILIlT D, - Chiru/'.llia )"';0 filtrll I 1'; , 1':<1, Merlil',Ii:>I, 1111('11- ,III, li()1 I CII., SM 1'1'1 I H, - ()1"'I'"li\'(' ,'-;IlI"(C'I'y-:\iJrlIJlllell, Ed.
{j" reşti, 10;; 7. Illlll('l'Wllrlll, Lllllrll'<l-llosllJll, 1!17!1.
~'
(~20. GEiROTA D. - Explorarea ellil'u/'!;iealtl <l <liJ<lllllH'lIlilui, 1':rl. ·11. SI';TLJ\CJ':C ll., 1'OI'OV!Cf . \, FisluLI dllodl'I1i1I'~1 diri-
" Medical[/, Bucureşti, \1982. .Îattl, Chirurgia UJ7-1, 23, ~), 7{)7~77'2.
J

201

c ~\ >
 \

n. SETLACEC D., POPOVICI !\. - Fisllllt' cli.~("liv(' illillll', ·/(i. TUl{I\! I., C'FI{CllEZ I. - Complicaţii
('o!nplic,lţÎC' i!1H~diat:'-l a l'l'zecţk'Î !~i!')tricl~ pentru ulce!', Chi-
I'urqin, 1!J77, :!,(j, (i, ..tU1--i(J.:j, t()rii in chirul"!d<l gî:lstn,duodenal[i, Chirurgiu,
1:, )~.
43. SCTLACEC D., ST,\l\'Ci':.'<'lI \r., POI'A CII., el()llt\N II
C'v!:\IClO,·\Ii.·\ - Sincll'()'llll] I)Ulll!lilJ,~ -- 'J'raLIJIll'llllll ('lli- 47 T1J 1li\ 1 '1', CE!{()TA D. - Chirurgia ciiilor
"ul'L;il'al, Chi)'IP'qiu, 1!JB:2, :11. 1, ~J-~(J.
jl:llicl', Eri. 1'y!l'dH',il(I, Bucureşti, 1957.
4-1. SETL·\CEC D., STANCESCli l'vl., POI'OVICI l\. - I\SJlL'l ll'
tL':'(-l!JL'utîc(! în sindrolnul de allstl <1 !'el'enL:t , ChirUJ'5jiu, lQ7li,
·18. TUnAl r., 1',\PAlIi\C! E. Cllil'Llrgia
~.J, :), 11)1. /\c(HlL'1l1Il~i H. 1). l-{o!nâncl, Bucureşti, IglU.

,E SKI~E '1'., TSCKJ\lVrOTE :Vf. ,\n ('valualioll Sl'~II11'nLil ~!I. WlIITE-T·\YU)!{ TIl., I-IARRISON R C.
~(htrL>l'tOlny filr ~ar..;tri(' ulc'L'l' O!le L() ten YPdr f{)]low-up, !...'d,-;t]'()-iJltt,~tj)l;tl Surgel'Y, Ed. LitUc\ Bro'\vn
,~'u)'9('r.IJ. 1~17J, 78, -1, 51~-)1(L
] ~()sl()n, 1 ~17:;.