CA PITOL UL

{48 Patologia cordului operat

Calculul riscului preoperator ...................... .. 977 Aritmiilc postopcratom ................................ . 982

Patologia cordului operat .............................. . 978 Complica!iilc posloperatom pulmonarc ........ . 984
Disfunctia miocardica ~i circulatorie 978 Jnfcct11le ...................................................•.... QS6
Insuficienta ventriculara drcapta ....... :::::::::::: no Afoctarca rcnala ................................... . 9&-
Infarctul miocardic periopcrator .................. . 980 C omplica1iilc ncurologicc. . .... . . . .. 91<~
Hemoragia ~i tromboza postopcratoric ......... . 981 Bihliografir ...... . ... . . .. . . . . .. . . . . . . ..... . 989

Numarul de intervcntii chirurgicale car- rilor de rise Iega\i de procedura (caracterul de

diace este in continua cre~tere, cu diferente urgenta, tipul intenentici, tehnica uulizata).
majore i'ntre diverse regiuni ale Europei, In ciuda progrcselor tehmctlor ch1rure1calc
reflectand capacitatea economica ~i dezvoltarea ~i a managemc~tuh!i pc-rioperator. ch1~rg1a
sistemului sanitar din zona respectiva. Astfel, cardiaca e"\.pune pacientul la un n ... c crc,cut de
in anul 2016 in Germania au fost efectuate evenimentc pLlStprocedurale. cu 1mpa('t unpor-
61 .4 by-pas-uri ' aorto-coronariene/100.000 locu- tant asupra durntci ,pitahzani. calitiitt1 \ 1e111.
itori, in timp ce Spania a raportat un numar morbiditatii :;;i mortalitiitii.
de l 7.9 interventii de by-pas/ 100.000 locuitori
in anul 2015. in Romania, s-a remarcat o crq-
tere a numarului intervcnfi i Ior de by-pas aorto- C AL CULUL RlSCULUI PRE -
coronarian 1n ultimi i an i, de la 18. 9/ I 00 .000 OPER ATOR (FL ROSCt1Rf I 11 , ~
locuitori 1n anul 20 I I, la 22. 8/ 100.000 loru
in inc-,·r1.•,1rc.1 de ..i mt.:.-gra d1H'f~H t d\. r
itori in anul 20 16 1 •
Mortalitatca pcriopl:ralorie pc11t111 dil'l'ritL' tk ris1· ~i .1 ,t,1bili pondcr'C'.t ficc rui d.:-1 .. r-
111i11.11\·a I i-..l·11h11 p,:nopc..-awr !'lob. I. , u d •
interventii chirurgicalc c.:ctrdrncc v:11in:;.,:i l:tl'g ~ 11
linr:11 l) :-l'1 ,,, d,• ,roru11 d,' n,l' ( I Uh• ' l ( )RI
tipul intcrvcntiei, gra dul d1.; 11rgc11(fi _nl_ ,~c.L'HIL°t;i,
l . l · u111S( ' llRl · II. !-.\'ollll ~I"-)
varsta pacicnt1tlui. pn.: /c1qu co'.1H>l'_l~rdir.iplor . • "'dor t11..'t
Prinll -t> ,111,11!1".1 \'\'lllp,n,1u,,
Analiza riscul11i ck c o111pl1 c il! 11 pl'iropt·i.1
M"l11111i. ~ ., d\•111-,n<..11,ll r.1ptul \·, 1 mo:--t()Rl II
t OTJ J ~1n cazu ) llllCJ'V
.. · (' J I t·l11"1·111J 1
I( i l k l , 11 -
C II II o , . . ( l · 1111 1 pv.111 ~, slt'tn fot t .trdt,ll' Op,•t,1t1, ._• R1,I,.
. 1
• ·1
1 111 rk rf',c k11:1(1
d iacc implica ev,.tlua1 ca ,1c101 . c
I , 11l11.1tt1lll) Csl1..' lllll fll,'l'l'- m l','t',I l'1.' r1nc,h'
, , j •• , ("'tl'd1C1\':l\Clll{II , ,
d e pacient (f actorr cc 11 :-;t • . , 1111 1 t.tl11.it,·,1 1w1 lt'J'1.'1,1t,u ll' L1tfi ,k l u,n~ClHd
• " ttdi ·1l'L' t'l' 1111p11111 1

particu lar ita(i ale rc1to I 0/,!ll!I C, ' . , , I, 11111111111 ._,,p1.i.·,111ni1nd 1b,'t1I l','1mpt·r.H,,r
. • J · . . 'l'lllll S I ;1 f.tt !(1
intervc ntia, comorl>1(11lr1lr), 111 (; ' '•
977
 (3.9 5% vs 7.57 %), ncfi ind mcn tion atc difc PA TO LO GI A CO RD ULUI
rcnt c
scm nifi cati ve atun ci cand a fost com para
t cu OP ER AT
scor ul STS (sco rul Soc icta tii de Chi
rurg ie
Tor acic a). Eur oSC ORE 11 a incl us un
num iir Pato logi a cord ului opc ra t cstc c
mai mar e al proc cdu rilo r com plcx c, dov
cdin - avan d repe rcus iuni la nivc lul • mai0 mple
du-s c a fi eel mai rigu ros siste m de eval
uarc .
a risc ului i:n ehir urgi a mod crna card 2
iaca .
orga ne, cu imp act d eose b.tt dc .important tnul
Mod clul Eur oSC ORE estc utili zat pcnt ru dura tei spit aliz arii ~i cali tatii viqi i pacicas~p
a . .. .. nt1l
csti ma risc ul de dee es peri ope rato r, mor Complicat11 1e post ope rato ru cardioi·asculare
tal i- · /
tate a la 3 luni post ope rato r, risc ul de mon are ~1 rena e repr ezm · -
com - ta caui clc tnajore, Pu
p lica ti i post ope rato rii sau dura ta de mor bidi tatii la pac ient ii care au fost
spit ali- su al
zare , intr unin d un mod el adit iv (Ins uma rea unei inte rven tii chir urgi cale card iacc .
· pu
scor ului dive r~il or faet ori de rise ) ~i un Com plic atiil e post ope rato rii pot fi clas·
mod el
logi stic (int rodu ccre a aeel ora~ i fact ori
intr -un prog ram care va dete rmin a scor
de rise cate 111 func tie de dife ritc critc ri i, insa
~
ul prin care ia 'in con side rare mom entu I dcbu
apl icar ea une i ecua ti i de regr esie logi tulu
stica ). even ime ntul ui este cea mai adcc vata .
Eur oSC ORE II repr ezin ta o actu aliz are
a mo- Com plic atiil e post ope rato rii imc:diate defi
delu lui logi stic , eval uan d un num ar mai
mar e nesc acel e eve nim ente care apa r imed
de inte rven tii com plex e3. iat
pan a la treiz eci de zile dup a proccdura.

Factori de rise (EuroSCORE II)

Factori specifici pacientului
Factori spocifici cardiaci Facto ri spocifici intervon\iei
lnsuficien1a cardia ca NYHA 11-IV Urgen ta imed, ata
Sex femm m
Oisfunctie ventri cular~ stanga Alte interven\1i excep tllnd by-pas
Boala pulmo nara cron,c a
Afec\1uni neurolog1ce
Angina instab,la ccs 4 aorto --coro narian 1zolal
Infarct miocard1c recen t
Afect lune renal a (CICr -50'"8 5; CICrsSO, diatiz Ooua procedun card,ace ma1ore
a) Endocard1ta act,va
D1abet zahar at msuh no-de pende nt ~3 prooe duri card,a ce maior e
H1pertens1une pulmo nar~ lnterv entii pe aorta torac,ca
Arteri opat,e extra cardia ca
lnterv enlle ch1rurg1cala card1acli in antecedent
e
Stare cnt,ca preop erato r

Mortalttate EuroSCORE II vs EuroSCORE I

3 95% vs 7.57%

CCS=C8tladia11 Cardiovascular Society. CfC,-

deare nce creatinin~. formula Cockrofl-Gaul/,
Syslom for Cardiac Oporotive Risk Evaluat,on. EuroSCORE=European
NYHA=New York Heort Assoeitlllon

Figu ra 1. - Eur oSC ORE 11. Fact ori

de ri se p erio p erat orii. . ldap tat dupe, Nas
he_/. EuroSCORE JI,
Cu toat e ca vari anta adu sa la z1
a Com plic atiil e post ope rato rii la dista!ifa cu-
Eur oSC ORE a intr odu s mai mul ti paci .
enti de pnn d acel e com plic atii care apar dupa~ 111 terva-
sex fem inin (31 % vs 28% ), un num
ar mai lul de treiz eci de zil~ de la mom cntu l opera
mar e de pac ient i care prez enta u insu tor.
ficie nta
card iaca NY HA IV, arte riop atie , afec tare DIS FU NC TIA MI OC AR DIC A. ~I CIR-
rena la
~i pulm ona ra, risc ul de dece s peri ope
rato r a CU LA TO RIE
fost mai scaz ut, refl ecta nd prog rese le chir
urgi ei .
I nsu f 1cie
card iace (Fig ura 1) 3. nta card iaca (IC) acut a~ cste . una..
d. '
mtre cele mai seve re ~i com une com plicatll
·
978
care pot_ sa survi_n~ 1n perioada imediat post-
operator~e. Ins:ufic~enta cardiaca acuta post-
operatone surv rne m proportie de 20%, avand
drept cau ze : functie ventriculara stanga sca-
zuta, revascularizatie incompleta sau tromboza
de grafturi, persistenta unei disfunqii valvulare
in caz d e plastii , protectie inadecvata a cor-
dului 1n cazul unui clampaj aortic prelungit,
edem miocardic ~i pulmonar, tulburari de re-
perfuzi e cu aritmii 4 .
diata, putand sa se concretizeze fo ischemie
miocardica prin cerinte crescute de oxigen ~i
scaderea fractiei de ejectie.
Instabilitatea hemodinamica ~i mecanica a
pompei cardiace are la baza un cerc vicios ,
care debuteaza intraoperator, evoluand pana la
disfunctie postoperatorie, com:plicandu-se, in
final, cu insuficienta cardiaca. In scopul men-
tinerii unei umpleri intravasculare adecvate ~i
prevenirii unui raspuns inflamator exagerat,

r Agentul farmacologic
Substante vasoactive utilizate ~i efectele lor hemodinamice

Cv02

n•<➔
ii .J, i J. jJ,
Mdrmon~ J.
Agenf.i vasoactivi mic,ti
Epmefrina
'
ii"
.J,

i!
i

'f
J,J.

t i
Norep,nefnn~ 'it 'fi i 1"i t1'
Oopamma 11 n i tJ, iJ,

Agenti vasopresori
Fenilefrina H j H ti ii
Vasopres,na <➔ H <➔ ii 'ti
---~
AgentJ vasodllatatori
Nitroglicerina 1 J.H H J, J,
N1troprusiat sodrc ii !<➔ <➔ .l,J, H
H H <➔ !,J. il
Nicardrpma
Neserillde f-) ! <➔ <➔ l J.
Cl=mdex cardiac, Cv02=con(inutul de Oi 1n sfmgele venos'. FC=trec:venta cardiacl!J; PCP=presiunea capilara pulmonara;
RVS=rez,sten(a vasculam s1stemictJ: TAM=tenswnea artenata med,e

Figura 2. - S ub s tante vasoactive utilizate in unitatea de t erapi e inten siva ~i efect el e lor he modin a m -
ice. Adapt at dupii C~ hn LH. , Cardiac S urgery in the Adult (2012) 9 .
O a lta consecinta negativa a by-pas-ului administrarea medicatiei inotrope ~i vasoactive
cardiop ulmonar este 'raspunsul inflamator sis- in perioada postoperatorie trebuie sa realizeze
temic. in perioada imediat postoperatorie, in- un echilibru in vederea sustinerii unei functii
flamatia sistemica poate sa declan~eze ~ocul cardi~ce ~de_c vate. Asocier~a dobutaminei ·~i
vasodilatator, prezent tn proportie de 9%- ~4~%. norepmefnne1 este frecvent initiata in vederea
Acest ~o c este de tip distributiv, carac~enzan~ efectelor inotrope ~i vasopre,soare adecvate
du-se printr-o scadere marcata a ~ez1.~tente1 (Figura 2). Levosirnendanul este benefic 111
periferice vasculare ~i implicit, a tensmn11_ arte- cazul pacientilor cu disfunqie ventriculara
riale me d ii, cu repercursiuni serioase la mvel~l stanga preexistenta.
perfuziei tisulare determinand, intr-un stadrn Propunerea utilizarii acidului tranexamic in
final, insu fi cienta' multipla organica5. prevenirea ~i reducerea reactiei inflamatorii
0 p osts arci.na crescuta este cau~ata de sistemice este larg dezbatuta, datele obtinute
.
h1pertensiun e a arteriala (HTA) , 0 reache rela- pana in preze nt fiind controversate5 . ~ r n' tr-un
·.
tiv frecve nta in perioada postoperatone ime- studiu recent, asocierea fluidelor intravenoase,
979
 Manual de cardiologie
a inotropelor $i transfuziilor 111 scopul men-
tinerii unui debit cardiac peste 31. min 111 2 de-a
lungul i'ntregii perioade postoperatorii a rezu l-
tat 1ntr-o reducere a complicatiilor majore ime-
diate. 111 compararie cu 1ngrijirea postoperatorie
uzuala.
Pl as area balonului de contrapu Isa tie aortica
reprezinta o masura de urgenta i'n scopul
imbunataririi hemodinamicii $i pcrfuziei coro-
nariene, insa datele acumulate pana i'n prezent
nu specifica o e, identa a efectului acestei
mane, re asupra mortalitatii 5 .
INSUFICIENTA
, VENTRICULAR.A
DREAPT.A
Insufic1enta , entriculara dreapta (IVD) repre-
zinta o complicatie destul de rara 'in cazul
operatiilor pe cord la pacienti fara afectiuni
congenitale. dar. cand apare, este dificil de
tratat. cu morbiditate $i mortalitate crescute .
Cauzele IVD sunt reprezentate de: dis-
functia ventriculara dreapta preexistenta, expri-
mata ecocardiografic prin TAPSE <2, durata
lunga a opririi cardiace > 150 min, aritmiile
supraventricu]are. protectia inadecvata a cor-
dului pe durata c]ampajului aortic, microem-
bolismul pulmonar intraoperator, transplantul
cardiac prin protectia inadecvata a cordului
prelevat: acidoza mctabol ica pc pompa, hipcr-
capnia. hipotcrmia pacicntului, disfunqia vc n-
triculara drcapta dupa dcvicc-uri pcntru vcn-
tricul ul stang, rcactia anafilactica la adminis-
trarca de protamina.
In accstc conditii, insuficicnla vcntricu lara
dreapta <,c manifcsta prin crc~tcrca acuW a
rc7istcntci vascularc pulmona1c (RVP) .
Patogcnc:,,a crc~tcri1 PVJ> implica dilata1ca
ca vi tap lor drcptc, tul butari de ci11cf 1U1 a le scp
tului intcrvcntricular, rcgurgitare t, 1cusp1din11fi,
c~c~tcrea prcsiunii vcnoasc ccntralc, cu piesiu -
111 de umplcrc cardiacc stangi inadccvalcr,
Tratamcntu I accstci d isf'uncp i cl c bu tcazft
p_rin iden~ifi carca prcopcra lori c a pacicnplor c u
n sc, dcp1 s tarca cauzc lor pote ntial rcvcrs ibil c
980
atunci cand se declan$eaza si anume arnelio-
rarea statusului volemic $i a functiei ventricu-
lare stangi. Cu to ate ca alterarea functiei ven -
triculului drept impune un necesar vol;rnic rnai
mare, i'n vederea mentinerii adecvate a urn -
plerii ventriculare stangi, dilatarea marcata pri n
suprafocarcare volumica va forautati functia
Administrarea vasodilatatoarel~r int~a~e-
noase, precum nitroglicerina, nitroprusiat de
sodiu, tolazolina (PGI 2 ), adenozina, nicardi-
pina, prostaciclina, este limitata de efectul
hipotensiv al acestora. Medicatia inotropa, pre-
cum milrinona, care are si efecte vasodilata-
toare, s-a dovedit a fi benefica in ameliorarea
rezistentei vasculare pulmonare.
Insuficienta ventriculara dreapta necesita,
i'n unele cazuri, asistare mecanica, ECMO7.
INFARCTUL MIOCARDIC PERIOPE-
RATOR
Infarctul miocardic apare in proponie de
2-10% din pacientii 8 care au fost supusi unei
interventii de by-pas aorto-coronarian, in ge-
neral in primele 4 zile de la interventie.
Fiziopatologia are la baza procesele de
ischemie miocardica globala prelungita - reper-
fuzie din timpul interventiei. cu prelungirea
statusului hipo xic sau poate fi secundar oclu-
ziei grafturilor arteriale sau , enoase , cu detri -
tusuri aterosclerotice sau emboli gazosi, trorn-
bo za graftu Jui care nu are pat ad;c,·at. sau din
ca uza deficicntci de tehnica chirurgicala.
S uspiciunca aparc 111 prczenta insuficicn\ci
d e pompa, modi ficarilor segmcntului ST. apari-
(i ci de novo a blocului de ramura ~au :1 blocu-
lu i atrio-vc ntri c ul a r comp lct , ari tmii!Dr \ cntri-
cu larc sau 111 prc/cnta , alortlot ridtcatc ale
c11/i me Ior d e nccn.v5 1111nca rd id. rai ton i le 111
care apar modificarik ckctrocard,ograficc trc-
buic sfl co rc s punda cu tcntoriik ~niocardicc
1 cvnsc u lmi n 1t c.
l' mhol1:i ga/0as:1 al'cctca/5, 111 g eneral, ar-
lcrn coro nara drcapt5 , modi fic5rilc clcctrocar-
dio g rari cc 111 tcritoriul inferior c, idcntiindu-sc
prccocc, fiind 111 ge neral bcni g nc, cu ;-czo lutic
la ca tcva ore pos topcratorH.
 Modi f'i ca rilc de ischcm ic trcbuic diferen -
~iatc de cclc bc n ig nc, frccvcn te 1n perioad a
postopc ra tor ic, caractc ri7atc prin modific ari nes-
pcci rice a le scg mcntu lu i ST. Prezcnt a rcvarsa -
tului pc ric ardi c poate sa produc a confuzi e
d iagnos ti ca, aces ta traduca ndu-se electroc ardio-
grnfic prin supra denivel area difuza concav a a
segmc ntului ST, iar clinic prin prezent a fre-
cat ur ii p e ri cardice , care debutea za la peste 12
ore pos to pe rator.
Eva lu a rea ecocard iografic a are un aport
sc mni fi cativ 111 stabilir ea statusu lui hemodi -
na mi c a l ischcm iei sau infarctu lui , prin evi-
dcnticre a unor noi zone de akinezi e miocard ica
sa u prin aprecie rea regurgi tarii mitrale.
M as urarea nivelul ui de troponi na (tropo-
n ina T cardiac a > O, l ng/ ml) aduce un grad
mare d e specific itate 111 diagnos ticul infarctu -
lui miocard ic acut postope rator ~i permite
instituir ea precoce de masuri terapeu tice.
In pofida progres elor tehnicil or chirurg i-
ca le, infarctu l miocar dic ramane o cauza ma-
jora a mortali tatii precoce ~i tardive Yn perioa-
da postope ratorie a chirurg iei cardiac e.
Printre metode le de preveni re se enumer a
strategii precum o pregati re metabo lica adec-
vata, optimiz area consum ului de oxigen , mo-
dul area raspuns ului inflama tor ~i a metode lor
anestez ice dar si cele de tehllica c::i strategi e
' ' y
chirurg icala.
Manage mentul ischemi ei illstalat e cuprilld e
strategi i terapeu tice standar d, precum anticoa -
gulare adecvat a, admilli strarea beta-blo calltelo r
~i derivati lor nitrati (llitrogl icerilla) , lll fullcf~e
de caz . Plasare a balollul ui de colltrap ulsat1e
aortica reprezil lta o masura illvaziv a cu rol de
a millimi za necesar ul de medica mente illotrop e,
de a scadea cerilltel e de oxigell la llivel mio-
cardic ~i/ sau de a' dimillua 1lltillde rea ariei de
necro za miocard ica 5 , 8 .
HEMO RAGI A ~I TROM BOZA POST -
OPER ATOR IE
Una dintre provoca rile chirurgi e~ cardiac e
este repreze lltata de obtiller ea ulleI allticoa -
gulari optime ill timpul by-pas- ului c ar~i o-
pulmoll ar ~i circulat iei extraco rporeal e, :fara a
cre~te ri s cul unei hemora gii severe po s top era-
tor.
Hemora giile masiv e ~i compli catiile ac es -
tora, illclusiv trallsfuz iile de sallge, determ ina o
morbid itate si mortali tate semnif icativa Ia pa-
ciell!ii supu~i intervel l!iilor pe cord deschis.
Evalua rea preope ratorie . Anamll eza ~i
examell ul obiectiv preoper atorii ( coagulo patii ,
trombo za, hemora gii recente , admini strarea de
tratame nte anticoa gulante , alltiagr egallte, alergii
etc.) compor ta o importa nta deoseb ita fo iden-
tificare a factoril or de rise care pot sa expuna
la accidell te hemora gice postope ratorii.
Medica tia preope ratorie poate, de aseme-
llea, sa creasca riscul hemora gic.
Aspirill a, prin inhibar ea cicloox igenaze i,
scade sillteza trombo xanului A 2 , inhiban d agre-
garea plachet ara. Admini strarea preoper atorie a
aspirille i cre~te modera t riscul de sangera re
postope ratorie, dovedin du-se ca reintrod ucerea
precoce a acesteia (in primele 6 ore postpro -
cedural ) a 1mbulla tatit supravi etuirea general a .
Inhibito rii de glicopr oteina IIb/ IIIa (eptifi-
batide, tirofiba ll) prezillt a un timp de actiune
scurt, illterve ntia putand fi realizat a :fara ris-
curi , Ill ciuda expulle rii recellte la acestea . in
schimb , admilli strarea preope ratorie a abci-
ximabu lui impulle o amanar e a intervel ltiei cu
24-48 h fo scopul evitarii hemora giilor severe.
Clopido grelul, derivat tiellopi ridinic, blo-
cheaza recepto rii plachet ari ADP P 2 Y 12 , in-
hiballd ireversi bil agregar ea plachet ara; necesit a
i'ntrerup ere cu 5 zile premer gator illterve lltiei
chirurg icale. '
Acenoc umarol ul, antiv itamilli c K , llecesit a
Illtrerup ere cu 4 palla la 7 zile 1llaillte a inter-
ventiei chirurg icale.
Manag ementu l intraop erator. Au fost
elabora te multipl e strategi i fo vederea dimi-
llUarii riscului hemora gic po s toperato r. U tili-
zarea antitrom bolitice lor, precum acidul E-ami-
nocapro ic sau acidul tranex amic actiolle aza
prill inhibare a activari i plasmil logenul ui · si limi-
tarea fibrillol i zei. '
981
 Manual de cardiologie
Aprotinina. inhibitor al proten zci scrinicc.
actiYcazn factorul Xll (Hngemnn). cu proprictnti
anti fibrin a liticc, fi ind rccomandnt In pncicn! ii
care prezintii rise hcmoragic crcscut.
De asemenea , hcparini zarcn circuitului pom-
pei cord-pulmon n redus neccsarul de antico-
agulare i'n timpul by-pas-ului cnrdiopulmonnr.
Hemoragia postoperatorir. Congu lopnt in
postoperatorie poate fi cauzata de cfcctclc rc-
ziduale ale heparinei administrate tn timpul by-
pas-ului cardiopulmonar, de trombocitopcnie
(calitativa sau cantitativa), deplc\ia de foctori
de coagulare, hemodilutie sau hipotcrmie. Hipo-
tennia (~35°C) prezenta la admisia 111 scctia
de terapie intensiva este asociata cu extubnre
tardi va, frison , crqterea consumului de 0 2
tisular periferic , aritmii atriale ~i ventriculare,
instabilitate hemodinamica, coagu lop a tic 9 .
Drenajul toracic mai mare de 50-100 m l/ h
sau alte semne clinice de hemoragie necesitii
atentie sporita. ..
Managementul hemoragiei postoperatorn 1111-
plica stabilirea etiologiei sangera_rii, cau za ~u-
tand fi chiruroicala, coagulopat1a sau aman-
doua. Sangerar~a de cauza chirurgicala obliga
la redeschiderea pacientului ~i explorarc, 111
timp ce bemoragia determinata de coa~t~lop:1tie
este recunoscuta prin formarea def1c1tara a
cbeagurilor de sange la nivelul tuburilor de
dren si va fi corectata prin masuri generate,
precu~ focalzirea pacientului, co?tr~l~rea ten-
siunii arteriale, administrarea ventilat1e1 cu pre-
siune pozitiva la sfaqitul expirului (P EE P), a
acidului £-aminocaproic , gluconatului calcic ~i
derivatelor de sange .
Concentratele eritrocitare sunt administrate
numai fo cazul hemora gi ilor severe, putand fi
implicate 111 aparitia comp! icali i !or pu lmonare,
precum injuria pulmonara acuta po st-tran s fu -
zionala.
Protamina poate sa crea sca ri scu I hemo-
ragic , fiind indicata 111 cazuri rare .
Desmopresina, vasoprcsina s intetica , aqio-
neaza prin crqterea concentratiei factorului
van Willebrand , mediind adez iunea plachetara
982
$i l'stc indirnt 111 L':J : ul p.1ciL·11\ill)t' L'll bl),lla
,·on \\'ilkbrnnd .
FnL·tMtil rl'l'l)11lbinnt \'ll:1 :1 !\)SI utili1:1t cu
succL'S In ptn'iL·n\ii L'll hL'llWl'iliL'. L':trl' prL'h.'ll-
t:iu hcnwr:n~.ii Sl'\'l'rl' dupi"l i11kn L'n\ii 1..'ardiacl',
Rl'l''-P l~ra n..'H IIH'd iast ill a la. RL'lkSL'h idi..'rl'a
pacicntului $i n.·c,plMnrL'n SL' impunc :1tunl·i
ei1nd sdngnnrc:i dcp i1~q!L' -l-00 ml h 1n prima
orii. mni 1111111 de 300 ml h 1n primdi..' 2 sau J
ore snu --<~ 00 ml h i'n priml'lc -+ nrc s:rn atun-
ci dnd sunt prT 1cntc scmnl' cli11i1..·c lk tam-
ponndn $i snu instnbilitntl' hcmndinamir:\ lFigu-
rn 3).
Tnmponadn cnrdi tH.'O l'Stc sug1..·r:lli"1 1n prL'-
zentn tahicnrdici. hipotcnsiunii. prl'siunilnr dl'
umplcrc crcscutL'. pulsului pnrndl)\.:tl ~i sau
egaliznrii prcsiunilor ntrink drcptc ~i st.1ngi.
R~1d iogrnfin tornco-p kurn -mcd iast i1w-pu lmnnar:1
evide1;tiaz5 liirgircn mcdiastinului. de dcc\ic
fiind ~fectuare; ccocnrdiografici tr:rnstM:1cil'l'
care stabilc~tc dingnosticull)_ IO _
ARITMIILE POSTOPERATORl l
Trauma chirurgicnli1. inflama\i:i. r1..'pL'rfu1ia.
cat ~i utili znrea mcdicamcntdor inotrnpl' Pl)t fi
cauze ale tulburnrilor de conducnc $i de ritm.
Cea mai comunii nritmic carc apari..' 111
pcrioada postopcrn toric, cu o inc idcn 1il de 10 \'.
1
pfina la 50°0, cstc fibriln\ia atrial:1. CL'l m:11
amintit mecunism fi z iopntologic cstc rq,roi..'n-
tat de trauma focnrului electric. dl.' l,1 nriginL'a
venclor pulrnonnrc, 111 timpnl actului 1..·hirurgi-
cal 11 .
Fibrilatia atriala (FA) postnpcratMic SL'
asocia za cu rise crescut de A\'C' prl'l'l)l'L'. nwr-
biditatc crcscuti'.i $i mortalitak l'rL':scut~ b 30
de z ilc .
Pre,·enf ia FA postc>pl'rt1 toric ·. lktn -bh)L':lll-
tclc sun! antinritmicc de clasa n ll -:1. iar ghi-
durilc rccomanda ndministrnrca lor cu 2-4 d1..:
ore t'naintca proccdurii la pncicn\ii supu"i unc~
intcrvcntii de by-pas nortocornnnri,rn $i la 1..·c 1
cu FE >30°0 (Figura 4) .
ln catcvn rnetnnnalin~. amindawn:1 :1 ri..·dus
incidcn\a FA postprnccdurn le L'Omp:1rnt i, 1..·u
 era t
Pa tol og ia co rdu lui op

: . .

Sa ng era re Dia gn os tic Strategie ter ap eu ti~

tmo oar Monrtorizare

coa gul opa be Pos1 by-pas car d,o .pu

H,poterm,e Rei n<: alu ea pao ent ulu i

H1potem11e
Re sus cta re volemica
mm Hg ) )
H1pote ns1une (TA M<50 (TAM tint iz6 0.6 5 mm Hg
e
Co agulQpat,e .borderfin
5a nge rar e d1tuzi PE EP (5- 10 cm HlO )
Co agu lop at,e ann ei Prob-! de coagulare
Efect de reb oun d al hep
1 PT AP TT a escute are def icit an Hepannem,e, Protamina
suf fat
Fa don de coa gul
2. INR>1 -4 icitari P~ StN pto asp at ~
Fac ton de coagutare def
3. Fibnno gen scA zut top en, e Plasma p,o asp at conge?at.11
Tro mb ocl
4 Tro mb oa te < 1O~/µ
I Mas.a tromboo&ara
1~ /µ1 D1sfu ncp e pla chetar.1 Oe s.m opr esm ,
5 Tro mb oat e >
F1bnno1,za Acid :ranexamlc Aci d
6 . Sa ngerare > 10 man F1bnnohza ina
(D- d,m en crescu1i) am mo cap roic, Aprotin
7. S flng era re > 30 min

~
>20 0-3 00 ml/ h rurgicata Reexplorare c:hiruTgica
>20 0 mUh tim p de 4
h San ger are de cau za ch,
0 mll h tim p de 2-3 h
>30
>40 0 mUh tim p de 1 h ~
kse d rat, o; PE EP =pr esi une poz liva t a
INR = inte rna tion al nor ma
ast ma par fiam act wa t:
APTT= ti;17p de tro mb opl arle nal c1 m edl e
exp ,rul u,: PT =ltm p de
protrombmtl TA M= ten swn ea
hn LI i.. Ca rdi ac Su rge
n m the tdu lt
ori e. Ad ap tat du pii Co
la po sto pc rat
He mo rag ia me dia sti na
pe rat or ie
pr ev en ire a FA po sto
Re co ma nd ar i pe n tr u
Re co m ao di ri -·
ic cu
- .
bc
·
ta- blo ca ntc ora lc pc ri- op cra tor ii pe
ntr u p re· , cn ire a FA
po ,t- •
Se r ec o ma nd a ter ap _
~a I C
era to r ie du a o c rat ia c co rd. ca rdi ov ers ic ek ct r id i ~au mc d1 cam cn toa
o pri n
rca rit rnu lui sin us al
Se rec o ma nd a rcs tab ili
la FA os to cra t o ric cu ins tab ili tat c
l~n tc pc tcr mc n lun
hcm odi n~1111ic,i.
g sc va lua in cn n,i de r:t rl· l,1 p.1l·1cn(11 cu I \
ra--l·tal rnd l\ 1du:1l
Ila •
Tc rap ia c u an t ic oa gu de ac cid en t cc rch ral . a, £i nd in , c d crc
co rd cu ris e
du pa o o p e ra t ic pc Ila C
hc mo rag ic . I \ p, ,h) pc r.1 t,1 nc
1

nt ce reb ral ~i de 1111 1 i111 1il' (' f'l'll111 1

de ac ci d e cn tl! lc 1111
on s idc rar c rrn: dic am t,t1 1 11 tm ul ,in u,: 11
Sc vo r fua in c int r-o inc c ll' Hll' ,k ,, 1c, 1., Ila A
rnt idi cJt ~.i op cra li.a pc co rd
111 1di l .1 l· 11 c11 f' l' ll llll n pr l·,c111 11\
si m ton ca ll'l'llf'l l!
Sc va c o nsi d c ra am iod
c ord
aro na pc ri - op cra tor ic
. 1·1 g••.... s 11·,•,11at,1 111 1(1, tl l' II l' P11 l111 I
Ila •
du a 0.....2.Qcn q ic · p c ·
F
'A po s top c rat on c a s mr plo ma 1ca va
m c nt u1 a nticint
,·

oa1z._ula11lc . c po al c J 11 a III llll l S1<kra1 t: pc n1111 c,1 1d1 11, c 1s 1(' 1 I \ po ,h' Jll 'l,l
1111 •
11111 l' ,,,11 nk,11t111l· l,H
dt, h.l
rav cn o s s
Vc rna ka l a nt
,n s ulr c icn1,1 lar d1 :11·, 1 i,1, ;\C r fi, l11p11l \' 11 s
ri
ton i la pa cic rqi i far
s lCI JO /,t :10 rlll a)
s tru ctu ral a s cv cra (in
fi.
FA - fib ril ap c alr ial
n.: ; 1 ,llr iil~ p,, ~,
a Cl asa de rcc om a n d,1 ,,11,11 l't1H·nt11I l1h1rl;-ipc
1

S< ' l ., 111 ,, p,11 111 1 111

rol og y (I
6 Ni ve l de do vc zi. ro pc an So dc ly ol < ard
Fi gu ra __ (ih idu l hu
4
op era tor ii1 2_
beta-blocantele, reducand totodata ~i durata
spi talizarii l 2.
in literatura este amintit efectul benefic al
administrarii corticoterapiei profilactice, fo peri-
oada preoperatorie, in scopul reducerii inci-
dentei fibrilatiei atriale postoperatorii. in plus,
acest tratament a redus ~i rata hemoragiei ~i
durata spitalizarii, rara sa creasca riscul de
aparitie al infeqiilor.
in pofida raportarilor initiale din metaana-
lize, tratamentul preoperator cu statine nu a
prevenit FA postoperatorie intr-un studiu con-
trolat prospectiv1 2 .
Tratamentul anticoagulant al FA postope-
ratorii. Pe termen lung, pacientii care au
prezentat un episod de FA postoperatorie au o
cre~tere de 2 ori mai mare a mortalitatii car-
diovasculare ~i o cre~tere semnificativa a ris-
cului de FA ulterioara ~i de AVC ischemic
comparativ cu pacientii care raman in ritm
sinusal dupa interventia chirurgicala. Tratamen-
ul cu anticoagulante orale (ACO) la externare
fost asociat cu reducerea mortalitatii pe ter-
en lung la pacientii cu FA postprocedurala,
fara dovezi din studii controlate. Sunt necesare
date riguroase pentru a determina daca antico-
agularea pe termen lung poate preveni AVC la
pacientii cu FA postoperatorie ~i rise crescut
de accident vascular cerebral ~i pentru a
evalua daca. episoadele scurte de FA postope-
ratorie ( de ex. sub 48 h) comporta un rise
similar cu eel al episoadelor mai lungi. Indi-
catia ~i momentul initierii ACO la pacientii cu
FA postoperatorie trebuie sa tina cont de riscul
de sangerare postoperatorie (Figura 5) 12.
Controlul ritmului. La pacientii instabili
hemodinamic, se recomanda cardioversia elec-
trica sau farmacologica. Amiodarona sau ver-
nakalant sunt eficiente in restabilirea ritmului
sinusal la pacientii simptomatici. La pacientii
asimptomatici ~i la cei cu simptome accep-
tabile, controlul frecventei sau cardioversia
amanata precedata de anticoagulare reprezinta
o abordare adecvata 12.
Tahiaritmiile ventriculare pot, de aseme-
nea, sa apara postprocedural, dar intr-un pro-
984
cent redus, <2%, agravand disfunc~ia vcntri-
culara ~i scazand fractia de ejectie. Acestea
sunt rezultatul injuriei ischemice intraoperatorii,
diselectrolitemiilor (hi po/hiperkaliemie, hipornag-
neziemie ), stimularii simpatice exageratc. Tahi-
cardia ventriculara sustinuta >30s, insopta de
instabilitate hemodinamica necesita. terapie imc-
diata, precum cardioversie electrica, amioda-
rona, beta-blocanti, obligand la excluderea
ischemiei sau la tratarea tulburarilor clec-
trolitice1 1•
Bradiaritmiile sunt comune dupa inter-
ventiile chirurgicale cardiace, producandu-se 111
mod specific dupa chirurgia valvulara. Cauzele
frecvent amintite sunt trauma mecanica ~i
edemul de la nivelul tesutului excito-conductor.
Aparitia blocului atrioventricular este un eveni-
ment comun in infarctul miocardic inferior sau
poate sa fie determinat de anumite medica-
mente ( digoxin, amiodarona, blocanti calcici,
beta-blocante ).
Aceste tulburari de ritm pot fi tratate prin
plasarea ~i actionarea electrozilor epicardici de
pacing tranzitorii sau permanenti. Pacingul
atrial este preferat pacingului atria-ventricular,
iar eel din urma este preferat pacingului ven-
tricular. Pacingul ventricular poate sa deter-
mine asincronism, cu pierderea umplerii efi-
ciente ventriculare generata de contractia
atriala 11 .
COMPLICATIILE POSTOPERATORI I
I
PULMONARE
Fiziopatologie. Dupa introducerea by-pas-
ului cardiopulmonar cu peste 50 de ani in
urma, complicatiile pulmonare au fost atribuite
supraincarcarii volemice vasculare pulmonare.
Severitatea ,,complicatiilor respiratorii de pom-
pa" variaza de la forme u~oare la forme grave,
secundare raspunsului inflamator sistemic ge-
nerat de circuitul de circulatie extracorporeala.
Sunt activati, astfel, factorii amplificatori ai
inflamatiei, precum fractiunile complementului
(C3a, C5b-C9) care produc leziuni directe en-
doteliului pulmonar, neutrofile care elibereaza
 Patol ogia cordu lui opera t

F1brilatie atnaIa postop erator ie j

t
l Exdudereattratarea factooor Precipitantl :
Nu ◄-------f, ---.,:;::..:,::::;:;:~~'L..--:-----~ - - -- ~
, ___ __l_n_sta-=-=-~~lr=ta=te:..:.::hem~oo~tM~md~-~--_Jt - - -
_ _ ___J
JContrandJCa;e la trala.,rentuf an:.coaguiant J -- Da _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • ',.._Co _ _i -
_ olu___,_l_ritmtJ:tu
_ ntr
•

,.._ _ _.;.. , _ __
'
Nu
Card iover s,ee~ ·
, smcron a 200-36 0 J : - Da - I... --','---_
_ H _ _,,_ __.,
potenSJUrte

Cont.rolul frecve ~ei card.ac e Metoprolol sau Oa • j '

RS I .., Nu
'
Nu
Anucoa gul.,re (ACO) dupa 24-48h. AmtOdarona 1g PO. apo1 ·
heparin.'! sau enoxap anna in caz de
AVC sau AIT in antece dente
400mg PO x 3/zi. 5 Die.
PO Zilnic
l
~ lbu1iid 1mg IV
l
I '
lbutid 1mgN x2
apoi 4 .
; SEE 360J
l
Frecventa card<aca de repaus < 1001- --- Da '
Nu
Da ____.+ s,_ Nu
I I ..___ l

'
Nu '
, Amloda rOM IV 5 mg/kg
l _-.
r"""_ _ _ _..,,_

Metopl' Qk)l 6 sai:it

_:r.
r-A:. - -~- - -1--
_ilOdaf
400mg PO x 3/zl. s Zlle .
_.., .lt.i
O_ a_DOI
g _P_

I'apoi40 0.Smglman .
'
Metop rolol 50mg PO. apoi 25mg PO
pAnti la 8 doze, pAna c.\nd se obtme
30 mm. a,p,ot
0mg POxJ/z J
jSuport hemod,nam,c Amloda rona ?fY\m,,. l
POZ!lnic

~
, ~ , ~ - Da - ___.
FCop11ma POZJlnic
l

'
FC de repaus < 100 ~- - - Da
Oa
Nu
I
-,u- - ---J
' - - - - -N ~-
~
'
. re¥e. cu Amloda-rona
Inca 2gi
CootJnuarea scheme l ....._5!,_j - - - - - apot cardl0Ye1Sle ~
f '
de tratame nt ' f 5Jf1C1 0N2()() .360J I

Arruod arona 1g PO. apot Extemare dd FC<130 ! Nu

400mg PO x 3/zJ, 5 zile,
apOt 400mg PO zi!Nc:

repaus
de_
FC_
,.___
'
100
.:.,__<_,;.._--1 1---~ .,.,. . Da

'
Nu
Profilaxie postoperatorie

'
Card1overs1e electn ca
Jn absen l8 contraindlcaµilor, toti pacientu trebuie sa
primeasd Metoprolol 12 5mg PO x 4 din ZJua 1 postop
JC. Gut-
peratorii. Adap tat dupii Epste in AE. .-llex1.mder
F igura 5. - Man agem entul fibril atiei atriale posto Cohn LH.. Card iac
Colleg e of Chest Phys ician s (!005 ) $i
terma n DD, Mais el w, Wharton JM; Amer ican
9 13 .
Surg ery in th e Adul t (2012 ) ,
zenta murm urulu i vezi cula r egal. bilat eral ~i
facto ri liber i ai oxig enul ui ~i prote aze, care pent ru a exclu de comp licnt ii prec um pneu mo-
amp lific a injur ia. Deg ranu larea plac heta ra ~i torax , hem otora x. tamp onad a card inca etc .
citok inele elibe rate de macr ofag e au fost, 1de 0 Seta.rile apar atulu i de Yent ilatie h·ebu ie sa co-
asem enea , impl icate fo injur ia pulm ?nar a P : -
respu nda stand arde lor: in gene ral. upar ntul este
dusa de circu itul cord -pulm on. De~1 meca ms-
prog rama t in mod ul SU.1 \' (ven tilnti e sincr o-
mele afec tarii pulm onar e sunt . bine cuno scute ,
nu exist a un trata men t unan 1m acce ptat cu nizat a, inten niten ta), FiO~ = 100° '0. frecv enta
1
bene ficii clare fo trata rea comp Jicat i ilor pu - rcspi rator ic = 12- 18 respi ratii min. PEE P = 5
9 14
mon are post proc edur ale , d. . . cm H20 , VTidal (V curent) = 6-10 ml 'kg. Prele -
la · La adm1 sia
.
Exam rnar ea post proc e· ura . vare a ga zelor arter iale trebu ie sa conf irme oxi-
scu1
"m secti a de terap ie inten s1va- , au . · _,tatia pul-
pre- gena rea adec vata, abse nta hipe rcap niei sau aci-
' O b iec t1va
mon ara este oblig atori e pent ru a 985
 l\t.nu •l de cudio logie

..:.._,_·_:- ; :!' i.'Ub1..1 hl.'--'. ·1c'1..'l'sit,.1nd o corda rie optim a supus i unei interv entii pe cord desch is sunt
..-u ;u:s-1..1 \.m1crr~a f 1 , enrila ria rninutq. expu$ i unui rise crescu t de a dezvo lta pneu-
Comp lk:ifi ik pulmo nare . Prinrr e compl i- monii nosoc omial e. indife rent daca mai nece-
---J; 11 :'-, ru!:uc•n,lfl' c :1re pot s5 apara secun dar sita ventil atie mecan ica sau nu, aceste a avand
tr1r ..:-n ..:-:!;~ tk•r pe l.'1..1rd dcsd1 is se numiirii insu- drept rezult at creste rea costur ilor de spitali zare,
!:1..';..:-:·;-1 f--'Sptr:lf1..)rie acur5 . sindro mul de detres ii cu impac t negati v asupra morbi ditatii $i mor-
rcsp:- ar0ric J l.'ut:i. hipow mia . Jtelec rnzia. re, iir- talitat ii.
s.1~u p :eur:11. pneun wtora xul f i bronh ospas mul. Tromb embol ismu/ pulmo nar (TEP). Inci-
.-\. ...·..:-sre I?\ enime nre ..1par i'n propo rtie de 5° o- denta TEP postp roced ural este scazut a, rapor-
~~ c ~ p0srp r,xedu rnl. cu o rntii n morta litiitii
tata a fi intre 0.5°-o-3 .5°/o. Acest fapt r~i are
i:";.rre S0 o ~i ,::-+ 0 o l--t_ P:uog eneza este plu;i- explic atia 1n utiliza rea dozelo r adecv ate de
fa ct0ria l:i. fiind direct propo qiona lii cu durata hepar ina intrao perato r, existe nta unei tromb o-
_:_nrern·nriei. tipul H'ntil ariei mecan ice s1 cu citope nii post-c ircula tie extrac orpore ala, admi-
!"lscu; indi, idual :11 pacien rului. nistra rea antiag regan telor ~i antico agulan telor
fn l.'hirurgi:1 cardia ca. comp licatii le pulmo - lil perioa da periop erator ie. Diagn osticu l se sta-
bileste prin corob orarea datelo r clinic e (istori c
na:re repreZ inta o cauzii major a a morbi ditatii ,
poziti v, dispne e recen t instal ata, tahica rdie,
cu prelun girea durare i spiral izarii in unitat ea de
hemo ptizie etc.) si invest igatiil or paracl inice,
rer:ipi e intens i,·a. 0 explic arie plauz ibila este
diagn osticu l de certitu dine fiind stabil it de an-
durara mare a inten· entiil or. dar si afecta rea
giogra fia CT pulmo nara9, 14_
mec::mica a perere lui toraci c cu altera rea ex-
Mana gemen tul preve nirii acesto r compl i-
pansiu nii plama nilor. Rara de transf uzii este
catii debut eaza de la consu ltul prean estezi c,
mai crescu ra in cazul acesto r pacien ti si, im-
fiind deose bit de impor tant fo timpu l inter-
plicit. injuri a pulmo nara acuta post-t ransfu -
ventie i, prin aplica rea unui mod de ventil atie
·onala cunoa-?re o incide nta mai mare.
mecan ica protec tor (admi nistra rea unui volum
Ren'i rsanl pleur al apare in propo rtie de
curen t optim , contro l strict al presiu nilor pul-
-80°0 din cazuri le post-b y-pas aorto- coro-
mona re) , 1n timp ce aplica rea ventil atiei cu
narian . iar l 0°/o dintre ace$ti a neces ita punct ie
presiu ne poziti va la sfar~i tul expiru lui (PEEP )
sau drena j pleura l. avand drept cauze : insu-
este foca un subiec t dezba tut.
ficien ra cardia ca. supra1 ncarca rea volem ica post-
In perioa da posto perato rie imedi ata, cu
pomp a. injuri ile traum atice perica rdice ~i pleu-
preca dere la pacien tii supu$ i interv entiilo r car-
rale din timpu l proce durii (sindr omul postp eri-
4 diace, monit orizar ea atenta a param etrilor res-
cardio tomie ) . bipoa lbumi nemia 1 _
pirato ri, kineto terapi a $1 mobil izarea preco ce
Clime . se poate manif esta prin durere sau
joaca un rol funda menta l in abord area multi-
discom fort toraci c, dispne e. Biolo gic, leucoc i-
factor iala a preve nirii comp licatii lor respir n-
toza poate fi preze nta in proc ente variab ile.
torii .
Antiin flama toarel e nester oidien e au un rol be-
In cazul insufi ciente i rcspir atorii , institu -
nefic fo sindro mul postp ericar diotom ie.
irea ventil atiei nonin vaziv e rcprcz inta o op-
Pneum onia asoci ata ven tila/ie i mecan ice.
tiune de tratam ent adccv ata, prccur n estc ven-
0 conse cinta nefast a aparu ta la paci e n~i i care
tilapa cu presiu nc po z itiva 111 cailc aerien e
neces ita venti lati e mecan ica timp Tndel ungat
(CPA P) .
este pneum onia asocia ta ven ti/a/ie i mecan ice,
cu o incide nta de pana la 30% Tn cazul cc lor
cu interv entii cardia ce. Cei mai com uni gcr- INFECTIILEI

meni patog eni impli cap sunt Staph yloco ccus

aureu s $i Pseud omon as aerug inosa . In plus ,
14 lnfcctii nosocomiale. Un proce nt de l O°'o-
fata de aceas ta forma clinic a, toti pacie ntii 20% dintre pacie ntii supu~ i unci interv cntii

986
a ru:,smrrrrrrr·
chirurgica lc cardiace vo r <le/volta infectii no-
socomialc (infcctii a le plag1i chirurgicaie, in-
fcctii pulmonarc. a le tractului urinar, ale trac-
tului gas trointestina l sau celc care apar 1n
rclatic cu montarea cailor vasculare centrale).
Vcntila tia mecan ica prclungita estc asociata cu
pneumo nia nosocomiala. Fumatorii ~i pacientii
cu bronho pncurnonie obstructiva cronica pre-
z111ta rise mai mare de aparitie a pneumoniei
nosoco mialc (15.3% vs 3.6% la control). Infec-
tiilc scc undare montarii cateterelor (urinare,
vasc ularc) sun t frecvente In unitatea de terapie
in tcns1va, gcrmenii cei mai comuni fiind
Staphylococcus aureus ( 12%), Staphylococcus
coag ulazo-ncgativ (11 %), Candida albicans
( II%), Pse udomonas aeruginosa (10%) ~i Ente-
rococc us s p .9 , 15 .
Febra. Sindromul febril este comun 1n pe-
rioada po s tprocedurala, fiind fosa un slab indi-
cato r a l bacteriemiei (la un lot de 835 de
pacicnp po s t-by-pas aortocoronarian, 1n doar
3,2% din cazuri febra a fost semn al bac-
tericm ici). Cauzele noninfcctioase ale sindro-
mu lui fcbril 1n cazul interventiilor cardiacc
s unt reprezentatc de infarctul miocardic. sin-
drom ul postpericardiotomic $i fcbra secundara
administrarii anumitor mcdicamente. Cauzele
infec\ioase includ infcctia plagii, infcctiilc trac-
tului urinar, pneumonia, hematoamelc infcctate
15
(p lcura le, pcrica rd ice, rctroperi ton ea le etc.) .
Sepsis. Pacicntii supu$i interventiilor pc
cord sunt cxpu;;i la un stres chirurgical deo-
sebit de mare ni,elul citokinelor fiind crescut,
cu un raspun~ inflamator sistemic exagerat. in
ace la$i timp, organismul poate dezvolta o faza
tranzitorie , dar periculoasa de imunosupresie.
Sepsisul apare cu o prevalenta de 2.5° ·o pana
la '.?.0° o 1n cazul interventiilor cardiace, cu 0
rata a mortalitatii deosebit de crescuta, intre
65-8QO 0 9. 15. .
Printre metodele de prevenire ale sepsi-
sului se numara profilaxia antibiotica c~recta.
limita rea transfuziilor de sange. mentmerea
unui indice olicemic si a temperaturii centrale
in limite nor~ale. Tratamentul sepsisului poS t -
operator necesita supraveghere volemica . anti-
bioterapie ~i administrarea vasopresoarelor. _
Diagnosticul precoce este esential. gh1-
durile recente propunand un scar rapid care
in di ca disfunctia organica mul tip la ind us a de
sepsis ~i impiica evaluarea a trei parametri:
tensiunea arteriala sistolica, frecventa respira-
torie ~i scorul Glasgow.
lnfecfia plagii chirurgicale. Infectia super-
ficiala sau profunda a plagii chirurgicale repre-
zinta o complicatie importanta postprocedural.
Infectia profunda a tesuturilor, osteita sternului
si mediastinita sunt 1nsotite de o mortalitate de
i 0%, putand sa apara ' fo 1-2 % din cazurile
operate.
Germenii frecvent implicati sunt Staphylo-
coccus epidermidis, Staphylococcus meticilino-
rezistent, Corynebacterium ~i bacili Gram-nega-
tivi. Predispozitia la infectie este generata de
numero~i factori de rise, precum: comorbiditati
( obezitatea, diabetul zaharat, bronhopneumo-
patia cronica obstructiva, afectarea renala etc .) .
by-pas-ul cardiopulmonar prelungit, prelevarea
bi laterala a arterei mamare interne, reinterYen-
tiile. Masurile generale pot scadea riscul de
infectie; astfel, administrarea antibioterapiei pro-
filactice premergator inciziei, hemostaza adec-
vata, evitarea folosirii de ceara pentru stern.
utilizarea adezivului pentru tesuturi. controlul
optim al gl icemiei fo perioada perioperatorie
dirninueaza riscul infectios.
Tratamentul infeqiilor superficiale ale pla-
gii consta fo antibioterapie intravenoasa. des-
chiderea plagii ~i toaletarea locala. in cazul
infectiilor profunde, tratamentul antibiotic intra-
venos va fi fodelungat (6 saptamani), initial
empiric cu spectru larg de acoperire, apoi ghi-
dat de antibiograma, debridarea extinsa a tesu-
turilor ~i sternorafie iterativa sau, dupa caz, recon-
structia peretelui toracic anterior cu mu~chi 15 .
AFECTAREA RENALA
Injuria renala acuta apare 111 proportie de
2-40% din cazurile supuse operatiilor cardiace.
Functia renala este strict dependenta de un
 Manua l de cardiol ogie
index cardiac adecva t, expun crca la circulali a
extrac orpore ala reprez entand un prim fa ctor
agresiv 16 .
Pac icnt,i i cu fonctie renala alterata anterio r
proced urii (creati nina se ri ca > 1.5 mg/di) au o
incide nta cresc uta a AVC, a indi capci de dia-
liza, a acc idente lor hemor agicc, o cre~ terc a
duratei de spitali zare, cu un ri se mai mare de
deces. Pacien ti i Tn tratam ent croni c de di al iza
9i care urme~ za sa fi e supu~i un ci interve nli i
cardia ce prezin ta un rise de co mpli caiii peri -
operat ori i de 73%, mo rtalitat ea fiind situ ata la
11.4%17_
In cazul pacienti lor diagnos ti cati cu IJTJ\ ,
anterio r interve ntiei chirurg icale, se rccom and a
efectu area unei angiog rafii renale pentru a ev i-
dentia sau exclud e stenoz a renal a. Preope rator,
este recom andata evitare a expun erii paci entilor
la substa nte de con tras t care pot sa 1nrauta -
teasca functia renala, h idratar ea adecva ta, cat
~i admin ist;are a prepar atelor cu efect renopr o-
tector (N-ace tilciste in a.)9.
Efecte le nefaste ale by-pas -ului cardio pul-
onar se concre tizeaza in lezarea elemen telor
o~ii sangui ne, cu elibera rea hemog lobine i ~i
provoc area injurie i renale.
Hipote rmia, hemod ilutia, ischem ia-repe r-
fuzia, elibera rea hormo nilor de stres ( aldos-
teron, renina , vasopr esina, peptid ul natriur etic
atrial) ~i a citokin elor inflam atorii (kalicr eina,
bradik inina) sunt factori care afectea za funcpa
renala. Toate acestea determ ina diminu area flu-
xului sangui n renal, a ratei de filtrare glome -
rulara 9i cre~terea reziste ntei vascul are renale.
Hipote nsiune a 9i agenti i pres ori accent ueaza
dis fun cti a renal a.
Postop erator, se fo cearca obpne rea un e i
diurez e ::::::0,5 ml/kg/ h prin re umpl ere vol cmi ca,
menfi nerea ten si unii arteri ale 9i a unui index
cardiac optim 1n vedere a obtin erii un ci pcrfu z ii
renale adecva te.
COM PLIC ATII NEUR OLOG ICE
I
Complicatii ale sistemului ncrvos centra l.
Jncide nta produ cerii acc id entului vasc ul ar ce re-
bral (AVC) postpr o cedura l intcrve npilor car-
988
di acc va ria zft 1ntrc 1°Ai ~i 4<%. Studii1e 1X cx-
prim a O rata a AV C dupa by- pu s-ul aortLH.: oro-
nari an de 1,4%, cu o morta Ii lat e de 24,H'Yo,
ev id enpind faptul ca va rsta , AVC 111 ant~<.;c-
dente, aorta ca lc ifi ca U\ , boala cnrotidiana , dura -
ta by- pas- ului ca rdiopulm onar, di s l\1m:\ia rcnal5,
di abctul zah arat, art criop ati a, furnatul sunl fa<.; -
lori prcdi cti v i ind epcnd enp ai ri sc ului de al'c1.:-
tare neurolog ica. Printrc ra ctorii etiolo gici im -
pli cap t'n aparip a AV C sc num 5ra cmbolii ga-
zo~ i sau detritu suril e, durata prelun gita a is1.:hc-
mi ei 111 timpul by- pas- ului ca rdiopulmonar , hipo-
tcrmi a.
Van Dijk ~i co labora torii 19 , 'tntr-o meta-
anal iza a douas prezcc e co ho rtc, au obscrvat
fa ptul ca 22,5% dintre subi ec ti prcz int1i dcfi -
citc ncurop s ihi atri cc la doua luni postopcrator,
di sc utand impli ca rea by- pass- ului cardiopul -
mon ar 111 etiop atoge neza aces tor fcnomcnc.
Delirul , con v ul s iil e sc po t pro du ce la aproxi -
mativ 50%-70 % dinlre caz uril e cu intervcntii
cardiace, fiind mai dcgrab a ca uzc ale bolii ccrc-
brovas cularc de fond deca l a proceduri !or car-
diace. Admin i strarea seda ti vc lor, opi oidelor ~i
aneste zicelo r, po ate ri cauza dec lan~atoarc a
acesto r fenom cne. Di s fun c~i a rcnala, hcpatica
sau tiroidi ana au fo st, de asc mcnca , mcntio nak
drept cauzc ale dclirul ui.
Strateg ia terapeuti ca impli ca co rcctarea dc1c-
chilibr elor metabo lice, corcc tarca ritmului nic-
temera l , cvitare a mcdi ca mcntc lor care produc
delir.
lnjuri a plcxul ui brahia l. lnjuri a nrrvilo r
perifc rici. Leza rc a pl cx ului brahia l sc poatc
produ ce dup a slcrno tomia median a, prin tkpt1r-
larca ta b Iii lor sterna le . Prelcv arcn artcrei ma -
mare intern e poatc cau za, de ascmc nca, injuria
pl cx ului brahi a l.
Malpo z ilionar ca mcmb rc lor supcri oarc in
timpul int c rvc n\i ci chirur g icalc poatc duel' la
ncurop ra x ic, prin a fc claren ncrv u lu i ulnar.
Nc uropal ia de nerv safcn (af'ccla rca scn -
zorial 5 a pil r\ii mcc.lial e a gambc i, pfina la
nivelul
. halucelui)
. aparc secund at. prclcvar
,. 11..
vene1
. . safene
. . 1nterne, prin afectarca t.atnunlor
.
l:
pret1b1ale ~1 1nfrapatelare ale acestuia20.

BIBLIOGRAFIE
11.
1. Cardiovascular diseases statistic. Eurostat
online publication. Ec.europa.eu. Nov 8, 2018:
2. Ad N, Hohnes SD, Patel J, Pritchard G, Shu-
man DJ, Halpin L. Con1parison of EuroSCORE
II, Original EuroSCORE and The Society of
Thoracic Surgeons Risk Score in Cardiac 12.
Surgery Patients. Ann Thorne Surg. (2016)
Aug; 102(2):573-9.
3. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J.
Smith C, Goldstone AR, Lockowandt U.
Euroscore II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012
Apr;41 (4):734-44. .
4. Mehta Y Khanna S. Perioperative Cardiac
' h . "007·
Failure. Indian Journal of Anaest esia - ·
51(4): 303-309. t'
5. Ball L Costantino F Pelosi P. PoS!opera ivc
' ~ dergoina card1ac
complications of_ pactl~tntcs uen 2016 Aug: 22 (4):
surgery. Curr Optn n ar · "
386-92. _,
Franco DL ·· \'·1Icn-
Nieto Estrada VH., M0 Iano
L

6. • R · , Gan1bas1l:,l . ., IA Cort~~
· ·· .
c1a Moreno AA., OJ~S .1
1
Ventricular Fatl-
Nunez CC. Postoperative Rigli t 11 ,s 10 t 6: 7( 6):
'H C O1 'l: ' · -
(
1

ure in Cardiac Surgery '

18 5-1 9 5 . T 1Ic1a . I 11, . l;.Cf\i1() .fl l t"
1
7. Firstenberg MS.,_ Byre: , :; . importance l I :,
A ;1,,1+ UP~rt_ Di sease. I 2~.u. £ l~xp~rt ;\nal~