Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
.... :.
--------------.-
_._------
-_._-----
.. -
...
..
--
o.
-l
-l -l
.-.
V)
uwo..
Z
o..
O
UrJ
~Z
>
u --1
LU
'V.
-------~.
-------
_ ..
_-
-'--.'
__
----_
-,------_. __ ._----------~----'---_._---_
...
__
__
.
------ --.-_. ---.-. ----------_._-_._-.----_._-.
..
.___
~
-o
.2
_._.
---..:..
w
>
co
oo:::
::::> V')
::::>
------...
..:._.--=-~~--------- -------
,1'\~
..
\,'t";;.
;'i
.~~
._ ...:.....-
-.-. ..-._.
__
"':'::'.'_--::'_.'_._
. -_._._"._
w
ol::>
Ci
~::>
..
._.
- -_._---
__
._.
.'
:...-
\)
fl
AUTORI
JJ
fJ
Spitalul Fundeni
1.
".l'I I
li
I
I .J
.. ~-.
Spilalul Colenlina
>
1 J
... ,.
Compureri~ard,
Spiralul Fundeni
Clinica Gaslroenlerologie.
Spitalul Fundeni
f-I
..... -Clinica Radi%gie
....
"
si Tomografie
Compureli~(Jra
Spitalul Fundeni
.
1',.
tJ
"Filanrropia"
i
1I
II
Radan
. : l
.I
Spiralul Fundeni
Spitalul Fundeni
-1
: i
iI
;
,III !II
: I
'1'
!, I
"
CUPRINS
\j
'1
1,
:1
1:
I
I
":1
i,
,i,:I:
,
I
.
li"
l'
7: I
il:
li
/rillel Popescu
u
tJ
I
~. .:;
L!
\,
LJ
:
,
CiitiiIill Ve',I'i/escu
3. Peritonita
acuta mecanisme p<Jtogcnice
I
LJ
, ',i,
!
! ~
I i:
',1\'
1'"
1,
.. I':I 1~"Iii
Dall S/tlllescu
5. Tuberculoza peritoncala
Lilt/ICI GheorJ.:he. Cristiall
Gheor,;he
j'
Cristiall
GheorJ:he
'
I I
72
I
I
7I
84,
1,
;; i'
" i~'
i
! :
;
'1 ,
122 i'
"
GheorKhe
,:
i
PeLJecl/
1,
IJ'"
1.,
143
/JciSCCI
[ I
f}
L,J
{,I
: ..:::'
;,~....':
H.:er.ipia
/\/'/cjllllll
intcnsiv;IIl
/Wdllll
167
I
,
pcriLOnita aCllt;igrlll't,dizat:;1
99
., i,
Silvill CiI/rea
l'
. 1:
14:
'i!'II I
Ctltc/lill Ve/Jile.I'Cu
::.:~:
.. ;
1';',J':'"
~
:
i'j
f:~:;'
tf',"
~':....
':1
"
"'1
11
"
l. Introducere
LJ
1:, ,
"1
II:
,
l-.!
,-;:
1:
li
"
I
,
'I,':i
",',
;.231
1;:
12.:lmunoterapia
!.
i
I Celte1li"Vasilescu
I
,
I
253
il
250
\.
Celtc7li" Vasileseu
I
I~
14'iTratamentul
,.
percutanat al coleqiilor
peritoneale
CONTENTS
266
[el
273
1. Incroduction
~.:::7
frinei Popescu
2. The perironeum: morphology; fundions
Ci/u1lin Vasi/eseu
14
(~
,;;.: ..~;,
..~....' .
i -11
, .. 16
:.':'
r
4. Ecography in peritonitis
-ilI
72
DtIIl SUI"e:;eu
5. Peritoneal tuberculosis
77
~-'I
I
I
I
6. Spontancous
84
1.
99
122
Gheorghe Pelteeu
9. Acute peritonitis in children
143
fon Bcsccl
10. Secondary pcritonitis in adults
167
fri"ei Popescu
, -'1]
)~
J
[]
IJ)
IJ
231
1
I,.J
I
JI'
I
I
13. Imraperitoneal
Cei/li/ill
250
,
,
,.
V{/silescu
':
abcesses
:i,
253
VlIsi/escu
.,
.~I '
266
i.
IOllll{/ Lupescu
273
!.! ;
lNTRO,DUCERE
'1.1
l'
:,'
I
1..
,
!
1,
'II
'''i
l.;J
I
r--"': .,.-'
l,'
~
'. j
.,
r.. I
:{
t..!.J
r I
LJ
f"
r.J
'~
"
"~'i
:..
(\~riLOnitclesunt afeqiuni Cll care medicina s-a cunfruntat inca din cde mai vechi
timpuri. Este binecunoscuta
descrierea
1,,1' in "Corpus hippocraticum":
"Pacientul are un aspect suferind. cu
nasul ascu\it. obrnjii sup\i, ochii infunda\i
in orbite, ohositi si cu ccarr~l\lc, pri I'irea
anxioasa, limba acoperita de cruste iar
pielea cu stralllcire mata. Ezita sa faca
orice miscare si respira foarte superficial,
pcretele abdominal este "de lemn", cu
aparare musculara ref1exa. Zgomotele
intestinale nu se mai aud. Pulsul este mpid
si filiform ... Hipocmdrul tlrept prezinta o
umflatura, care devine foarte dureroasa
atunci cnd se extinde la nivelul intregii
zone. Prezen\a acestei umflaturi impreuna
cu starea febrila anunta decesul apropiat."
in acea vreme etiologia cea mai cunoscut:i si probabil cea mai frecventa ;1 peritonitclor erau plagile lle razboi. in lliada
sunt inregistrate 147 rani, in special prin
lovituri de sulita, 79 fiind la nivelul
trunchiului, urmate de 69 decese.
Atat pentru Cclsus cat si pentru
Galen, cele dOlla cclebrita\i medicale ale
antichit;ltii. operatiile pc abdomen el';llI
illlei'zise, Aceasta nu at;lt datorita lip,;ci
1......... '. I,.I, i..., ,':tl II"'; '''r'': ,I'll"ril;"i
infeqiei
devastatoare
.
, ,
l'
!'
INTRODUCERE
.'
,. _.'
';.
.,1
Ii' , , '
Irinel Popescu
1.
I~ ,1 :
'II
Cli/IT/ill VmilesclI
"1
I '
; l'
I : "
I
li
I
,1
,j
l'
'Ii I
"
.
I
,
Inceputurile :chirurgiei abdominale I
I'
'
acelasi
infeqiei.
inceputul
modernehandii:ap
ali fostal de
altfel La
m;ircal~
f.re
secolului al nouasprezecelea ovariotomia, i
l'
'.
1:
.."
'!'"
'
i
II
,.
'
. :1, 1:
Abia in, 18p7,
ini1. urma I ap<lrf\~ci
lucrarilor lui' Pasteur privind rolul micro- !:
(2)
1;
.1
.:
"1
'1
i .
!
"1
,1
f\II'r i III'
l'
l'
Rubber
Company)
in: clinica ticlui:
Halsccd i :
din
Baltimorc
au constituit
,aSCIl~~I)ea
maSlin unportante.
: :' I
j":
Iii
II!
I '
I
i
I
8 1,
fJojJesc/I
i,
lOitial
revine
chirurgului
german
Mic4llict (3), dar principiile care inca
stau la baza tratamentului modern al peritonltelor au fost formulate uhia in 1926
de catre Kirschnl!f"la Congresul German
de Chirurgie (4):
, ' l. ()rice
bolnav
cu perit('nita
care
,1
pe
leziune sau, in caz de dubiu, mediana
larga, asa Incat sa permita o buna
explorate a Intregii :J"itati abdominale.
4. Un obiectiv major
interventiei
este eradiCarea Sutsei de infeqie.
.5. ndepartarea produselor patologice
,i " din cavitatea peritoncalii se va face
'. prin spaliitura cu ser fitiologic.
6. Golirea mecanica a' I~f~;tll~'ului in
," cursul operariei"precum si efectuarea
;" de; elltero- sau colostomii nu Sll11t
I re~omandate.
:l!'
"
'1'
:i 9. 'Va fi instituit
li'
1:
i
1,
Peritonitele
II/troducere.
Dejlllifie,
C/asiji'c{/re
(Fleming) si
l,I
Il
!I
1
Ii
iI
rl
r]
r~
r- )
a solutionaq~roble~a
insuficientei tenale
acute. Hemofiltrarea si gaseste indiea\ii
tot mai frecvente, pornind de la premiza
ca ndeparteaza atat deseurile toxice, ct
si unii factori patogeni ai reaqiei inf1amator ii sistemice.
Desi rezultatele
terapeutice
sunt
departe de a fi mullumiroare, se sperii c;i,
in viitor, din conjugarea acestor eforturi,
medicina sa triumfe asupra unui fbgcl
vechi de cnd lumea si care face ind
multe victime.
Monografia de fata porneste de la
experienta acumulata in Clinca Chirurgicala si n Clinica d~ ATI fundeni n
tratamentul formelor grJve de peritonita
acuta.
O parte semnificativa dintre acestea
este constituita de peritonitele po~roperJtorii, dupa interventii efectuate atjt in
clinica noastra caI' si in alte uni{a~i.
Ambele categorii repezinta cazuri de o
gmvitate extrema imrucat cei mai mul\i
dintre bolnavii la care s-a intervenit ini\ial
in clinica noastra au fost operati pentru
neoplasme, de regula avansate, n timp ce
din alte unitati ne-,lU fost adresate cazurile
cele mai grave, care nu au putut fi
wlutionate in unit:'1 i1erespective.
'.1
I -;'1I
1
r'
rOi
I :J
1_'1 f
)1
I, II,]1
IlJi
II
li
i'
!
I ':,
10 1. POpC!SCII
Peritonitcle
Peritonitele
/J'
[""'1
ii
Lj
f
f'
'
tU
rl
"'i
LJ
r
1
1
l"'J
o:'J
~I
fU
r
U
t',i
DEFINITIE. CLASIFICARE
~:. i
t~J
I
r
~ ~.
"1
L'_.:j
[ol
c
1-
::'~
.:
~1
l.~
r.
'. ':J
1:-:)
il
cu pcr.i ..
ale
lTaetului
gastro,
.;.!i~
Sunt peritonite
care apar ~
perfol'i1\'iaorganelor ca\'itan~ inlra;lbdomi,
nale,
--A. Peritonit~
spontalla.;u:olliiJo
Peritonita spontana..a..ad~I.IHJIHi
C Peritonit.i la bolnavii cu ,'i,1Iiz{1
peritoneala continua (CAPD)
t). Peritoni,i" tuiJcrcu!oas,i
Sunt peritonite
caracrerizate
prin
prezenla Je exu(hlt purUlellt in cavitalca
peritoneala Cli ori"ill"'a .la nivelul ulILJi
al\\Illlit sCl;nlCnt d:i~,-':aiv.
1l1 IUUVU .
lIl1IUI""
intestina
1. Pcrilonite primare
~u\..'-.
'-
in:
o Perforaili
~,
iar cea de,a ~e
peritonita
localizata (abces). Ll rndul lor, peri,
tonitcl~
secuntlare pot fi clasificate
Clasificarea Hamburg
a peritoniteJor
'8>
CI
C.
Peritonite~)osttraumaticc
O Peritonite dupa traumatisme
abdominale inchise
O Peritonite d~umatisme
ahdominale deschise
i.ci
J
1. l'ripesc/I
12
Peritonitele
'
Perironitele
III/mal/cere.
De/'I/irie.
C/(lsijlwre
1)
i
I
- dupa
tr.lutT13tisme abdominale deschise
_.,
1.
O ROSI'i~rorii
el iarrogcna
O r~peril0nita
Clasific~rea etiopatogenica
a peritonitelor
3.
Perilonilc
ambula.rQJie
Icr1iare
~
'. 1; Perilonile
primare"
O pcrironita bactcriana sp"\W.I.uflla
hacterium,
loidcs)
Hisroplasma, StrongiJk..-
[J altele
2, Pcritonite
Perironita
callZ~:
secundare
secundara
avnd
drept
Tabelul 11 Clasifimrea
,1
ti
--1
I
:!
ni
,
rl!
Q
._,
annlOlIlopatolQgicd(1 perltOrlhelor
Extinderea
procesului
Localiz;l[~1S;IU difuza
Localizat sau difuz
Localizata sau difuza
Localizara sau difuz
Unice sau multiple
r--j!
CI
{
..
j
1
~-li
L)
.
~~'
'-1\1,
_li
O nosocomiale
comunitare v"""'./
: Procesul patologic
BIBLIOGRAFIE
1,
I -'-, Ii
~.,
~t
l,
1-;
L;j
I
d
r"'
I'erilonitcle
de membrana
biologica.
Progrese
impor-
transportului
rrans-
tantc
t.....;;
,.. I
[,',':)
'"'
.I
!',,,':!
;'~J
PERITONEUL
in intelegerea
di"lizci
peritoneale
clinica
larg
ntreaga
suprafata
sidcrata
a avea functii
pcritoneu
FUNCTII
Transportul
difmie;
'. ~
acopera
abdolllin,llc,
in intregime
perercle
viscerclc
abdominal
si diafmg'
ni"l~.
Refluxul
in
prilltr-un
mcranism
% din
Prin
L~t
::"1
I."~,
,
1,
/...~::J
/-
L~:l
limfatice.
Gte aldtuit
dintrun
epiteliu
plat, as,l'
IIlIl11iwl mezoteliu.
Celulele
mczoteliale
tlux dil'cqiun"t
de
tcsutul
mczotclial
(lamina
sanguinc:,
limfatice
de
8-
conjuilctiv
propri~),
in vase
nervoase
diMr.1gmatic
mezoteliale
12 mm,
sub.
bogat
si terminatii
I'l'get,ni\'c. Peritoneul
~palii inere ceilliele
diametru
~i sune
care le
spatii
prezint;i
cu un
denumite
funqioneaz,i
ca
l\~.'i.!
,1
tr,lCturile
mediastin~le
(1).
( I
'I"j
1,,;
l!l.~
prin
limfatice
<lntcrioare,
retrosternale
se
f"ce
prin
macrolllo\c-
lor transpcritoneala
inca
"gtomerliii
omcl:'tali";, tv1acrosCppiC)lpar
ca niste firc de bumbac.: Ele suntprezchtc
este
discutii
in canalul
toracic
Celulele
mezoteliale
care margmesc
stomata contin filalllente
contractile
de
Absorbtia
elHlotoxinclor
r"pld~ a baltcl'lIlol'
prin stomata
si
diafr.'gmatic~
este considerata
ca un mecanism
principal in palOgenia cfe(l\'lor sistcmi<:e gr,we
in peritonita
(3).
Conrraqiile
diafr;'1:mului
in
inspir
accclcreaza
trecerea Ii,'hidului
peritont'al
prin ,lnlll:H;', prin r-f." 1 ".' :)~nir:lJ il' ,"'"'1.
CSII~ .kpendcnta
IOnealr"
peritonc,,1.
de plcsitllWa
tcmpCI~ltUr;l,
in numar
p,inr'.~.
inlr.lpcri-
deshidralare,
S"':,
delerminat
inaintarca
norm"I;,
m"crof"ge,
focite TiaI'
pc zi ceea ce nscamna
- 1,0 11I1 Ikll/m.i.
face in direqie
fllriwlleul
at~lt dNfibre
ct
lui
~l\fjelal
ncrvoasc
Cel
cu
explid
proteica
abdumenu-
Bacteriile
complcmentul
tmqiune
cliberarea
milsura la presiune
\llk~tiI) tlurel'l)
pl'rCCpll\1
ca
in mai
mica
~llt'I\1P'
tll1
dar
l'ill\lrli,
dis,'lln(ort
Stillllllii
~1I1l1
si produsii
macrofagc
iar
descuamate.
bacterieni
din lichidul
de C3a si C5a,
peritoneal
neutrofllclor
lim'lI
si 1\ mll~L\ldldllr,
de polimorfonucleare,
peste 3000/mm'.
hiliar. Intestinul
subiirc propriu"zis
este
slab inerv~t, astfel c:, stimularea
fibrclor
de
1
macrofage.
1 1"
grup~t~
in
';:pro'pi(:rc~!
cu
'!
de ,Iiligra~ei. Il;
,1
:
:
si' marilpca!
"
"
,1
"milky germinativi
sl,ots" cresc mult.
Ullej'e anti~~~pi.
dei:~~ltil: i ''
ccntri
si produ~
Aceste
transformari
'sunt
ri'pidc:,: dei
ordinul orelor. Limfocitele
pro\'cnitc 'dini i
I
"milky spots"
din clvil'"lt:a
",'
1,
pot patrunde
r,,~rilllncah,
!:
mewtclia
--_.-
!'
Nnkalnlli,
'1
',i
'r., o.
Ohtnui,
1:
:'
i
':1 I
'1 i
si S. T.,nnka. :
19%, Ll'llll,1<alicpt:rifllIlCUIlI:
sililllnta in:l1<c,;~u!dq9
diaplll'aglllatic
,limillg 0\ ::
Chim
dLIIi il
Inn,1 A 11111
Re, HI:52!J.
II!
111111 II IIli.'\I ~)r'lhl'ii
(Iccl, npIWi1lm(:~'
leA, ~iJ.C. ,110111.
199~,'('Nill ncal,
2, Ihrir
1111
la
pcritoneale
3.
dc(cllccs
alld
pcriloneulll.associalc,l;
IY"'l'itoid riSSllC.Br J Surg 8~: 1031: ti
ii
Li, J ~i U; Jinll;:.' 1993. 'A sc~nninll:
c1cl"l'l'OlI microscopic srlldv OII 'r1I1'CC~ !
.,
se produc.
ditllcllSinllal
,Iiaphragmal
i'
"
~r
I
:!"
i"",
i1::I'
BIBLIOGRAFIE
J.
''''1'
'1
un ,,11li x masiv
Mastocitcle'
sunt
'I
70."1,%
f.~~I!
13,'
Ilm-1 i
~imforitele!
~
"
si degranu-
Urmeaza
Sl'lllS,,:1
'Xo
care srimuleaz~
chcmotactismul
bllZOfiklll1'
"milky
l0rcswlmaSlOcite.
Iimiodtc
activeaza
illlprecis
m"i bogata
si arborele
care
eonlinc
in mod nOfmal m"i putin de
3000 elemente celulare pe mm1, din carc
50% sunt limfocitt',
40%
restul
celule
mezotcliale
s"u distensie
plasmatic
lichid
antibacteriene,
si
Studii
rCfcntq 'I au
mai
precis
compo,zifi~
in varsla numarul Ilorcelular;,
'se' de I
I
caudal.
locakarile
seros (lIltrafiltrat
concenlratie
cu propriet5ti
circulatie
100 mi lichid
iar
cvidcl1lc
craniala
~i mijlociu
mai bine
anterior
inferior
I\ccasrfl
inervat
de 0,5
'cm?;lcu
o capacirate
daca
Transportlll
pc accas[;i calc CSl'c r.lpid si
eficient. La om I1l1xlIl cste de I~ 1 la 3 Iirri
perilOnitrl
si
sc insta1L-az;", lin
al lichidului
cel cu inervatia
un
in (e1111arcsla
I~ploase"
1,"
il!
v?sculari~~t,
joaca i ~m'e!l~~1
;+}O'
Iti
r 'J.' I .
("milky
'pots"), care: sUI~tl o I
sursa dc polimo,;lonu~!~are,
~1l,a~~ol~~9 s~
limlocitc.
Acest~ "pe,t:ell' SU~lt ~iwatF I.~n ,
Jurul unor con~'olutll
capdarf:
nUfyte .
bidin:qional
si plasm:l.
cc privqte
poarta
I,
lII<lcromolecule
electrolitilor
Se mai
electrolitii,
1,
este con-
apa,
si unele
in cee"
ccrta.
Peritoneul
IIIClod,i
50
de absorbtie.
trece
culcle si rrecerea
b!
i:,,;;
pot
(proteine).
fluidcle
circula
intre cav'it~tea
peritonealii
Catalin Vasilescu
ca
Doar
a peritoncului
molecule le miri
ELEMENTE DE MORFOLOGIE.
cronirc
aplicata.,
cavitiltii
mare care periton1eale
este bogat
1:,
,jJerilo)lC!lIl
I
I 1
"
i
,
I
,
i
il'
"
I
I
I
!
Pcritonitclc
PATOGENICE
.
"
.,Catalin :Vasilescu
'1.
;
:
,
.,
.,
de
n
'.
'.
I
!
""-""-''1
:I' ".:
II
l'
Pel1/ollilll
L
L
I .!
IJ;-i
,i
i,_.i
1:'i
C \ '(Isi!l'sCII
Peritoni telc
Perilol/ila
Peritonitele
aCI/Iti
- MecCI11isllle Pll/O,(li!liice
::"J
(....,.:.;
I
"1
unui
form.'uii
bactcriilor
aderentelor
anaerobe.
I\l'par,,~ia
subpcritoneale,
corpii
~i infeqia.
bacterii
tie
fibrina
care devin
nglobeaza
greu acccsibile
si
celule-
si antibioticclor.
studii
experimentale
demonstrat,
cu
bacterii
(2,
3)
marcate
s-a
radio-
activ injectate
in cavitatea
peritoneala,
au Cost eliminate
ca 50% din bacterii
si 33 % au fost
!\,:.'1
(-"
1-
~
i~,_j
,dc'
t~zci initiale
dc
I'eritonit.i
vindecare
infeqioasc
cu form.nea ele abccse, Experimcntal, intr-un model de pcrironita
stercor,lla la sobolan,
;Ill fosl comtalale
dour.
dominanti
(4). in primcle
sUnt. E;"coli
Urmeaza
(
inglobate
o ';'
formarea
i)
doua
de abccse,
si clll'crococii.
Caza bcnigna,
coloniwte
cu
predomi-
~.i.
..:J
El(pUIINCn
poate
\
ducc
un
la
r;lspllns
ulltlllcnc
Il\Iunitar
specific mediat
de limCocite. Epiloonul
este sediul diferen~ierii
IimCocitelor 13 in
(',1
!...,....:
celule
Lyl
responsabile
[)
L. ..;
implicate
/J'".!
i~~J
f;l \
pentru
13 ucrivate
furnizarea
in raspunsul
care sunt
din peritoneu
SUl\l
imun de la nivelul
Cocarului inC,:qios
il au si ;l~a-nul1\ilek
care
inSll\I'SC
un
resturi
alimentare,
orala;
contaminarea
instab
nari
imedi:lt
ore
dc
cu instalarea
poate
inso\ite
Toate subtan~ele
la amplificarea
dc
cpiluoicc.
Apari~ia
nocivc
vreme
dt
nu
insidios
de diagnostic,
sC;lZute
si punc
sunt
Chiar
concentra~ici
dc
germcni
se
m;lri probleme
slerilrl
irini, si ca
pcritoneulj
ale
substan~elor
terii volumului
lichidului
volumul
(ascini,
dupa
mare
lavaj)
ar stimula
adjuvante
cres
intraperitoneal;
sau lichid
cresterea
fagocitoza
restant
bacteria-
prin
diluarea
la
scroasa
lIIicruliialla
[si
!si
sistemelor
l1dcr~
stllbil,
peritoneale,
puternic,
conduce
vasodilatatie
la
mczolcllul
poate
fae<' chiar
toneala.
Viteza
transfuzie
dc absorb~ie
aq i,)na
inst'llarea
lor. Expcrillll'ntai
1'<:1:,,1;-1 ,:reslI'
insa
I'criwnitl:i
vcnulclor
postcal~ilare
aflate
intl<!\'azale
plasmatic~.,
! ',,'
!I
in i!lters,~iril:l
si sistemele
;!!'
.
48-96
adjuvant
s-a demonstrat
::il'
'1
I
.1 l'
dc
',,;
;:
,\
i
in
bacteriir;'1 l'a
prlldllSI'
li':
comparabil
iti prezcl\\a
1.:1;lIil:lI\;1 Ih'rilllnilei
ulte-
supert'iciale
ei si celulele
Intcrstithl\~,
celulele
cmloteliale
,Ile capililrc\Q( lsi
se
Hemoglobina
un
de b<lctcrlilc
I
1;
Jl)ac{ufU'lt',lc
in circula~ia
un nivel
ca
la lavajul
i sI
intr"peri-
circa
cu tmnsCu, ia inuavenoasa.
deo~ebirc
ops~;
pcl'itollcal
enzimatice
spre
rezistente
leucocitara.
l'
Interesant
plas-
dc fibrin,a,
tolerat.
1',:riLOllcal,
devin
la generarea
activare
ca si leucocitele;
a hematiilor;
~enzima~ice
nizare
si liza inllamatori
bact~riana.;:, nu activ~al.a,clo,ar
;';
ii
Stimulii
elc
de
Gramdoeitelc
activat,e
ra~Pv\,J; prin
eliberarea tie protcaze si radicali !Iibcri tie
oxigen, substan~e importante
1llapar'lr.:a
antibacteriana
dar si cu efecte tie lezare: a
nizarea
a seroasei
, ex~~'1'; ,i !
matice
bacteriana
la ~~pr:~fala
de iideziune
vaza
rea leucoc.telor.
"i' ,Sf,
Iti., ultcriit,
'"
se realizeaza
n~argina~ia
,
("
'"'
bine
Sin~ul-
(endot~lin~)
este
de prostacic1,ine
endot~lial\.
vas()cun~trictoa~e
dcscriu
celulelor
"
II
care
este
1,'
/JCrilOIlCaia joaca
UI1 rol important
in
intcraqiunea
bacterii
- peritoneu.
S-a
demonstrat
ca, odata ce a avut loc colohllctcl'iilc
"1
eliberi:ai:a~
aceasta;
situatii
l'ndoteliale'
fi: global
functiei
producc
(cl\lepcriton<'ll).
rdativ
prin inhibarea
"
si
proinOamatoric
bacte-
Puate
dalorita
iliil iale
in prineipal
contribuie
agresiunii
putcrnic
IlI'eZ,'nle si hacterii
dezvolta
adjuvante
un
perilonita
biiiara,
rienc
CorOla in care se
de 53%.
efectelor
celulele
substan~c
asa-numite
fagocirare a macrofagelor,
il1t<irziind astfel
eliminarea
bacteriilor
din cavitatea
peritoneala.
Unii
autori
atribuie
efectele
este
at;lla
"pcrilOnite' fibrinoase",
comunic.a o mortalitare
poate
prin producerea'
si de Cactori rchx~n~i
astfel formarea
unei
peritoneale!
1.
pl\Koagulantr"
si antibactcri~n~. ','
Activarea
1.
I
,
'endoteliale
duce ,1
la vasodilata~ie
"
..
combi-
cu bariul' este
de fibrina
aclohidrie.
peritoncu
agravant:
enteml
si
Contami-
grasimii
fi un factor
na~ia continutului
el
dclinil;'
radio-
tan,
canccrele
sunt
un examen
macroCagelor
este favorizata
dupa perfora~ie,
care
dup;\
al
,1"
'inrraperitonealc:
inrravazale
peri-
scgment
intrinseca;
sc
in
cavitatea
unui
suc
aduc si o Oora
produc
in
explic,lta
la
peritoneala
se
patruns
a celulelor
de
"perito;\itr,
l.inga
Bariul,
logic. poate
Asa se
poate
1(;"
hipcracidi-
cavitatea
peritoneala
(pancrearita
tr.lll1llatisme pan<.:fcatice, elc,) cste
ore pentru
in
digcstiv
pc
peritolllullli.
saponiCicarea
sa in
acul'i,
tubului
masiva
/ullIcrc{/lic
al
perl~)-
acestea
perforate,
irit,lIlt
la perfora~ia
in cavitatea
masive
Sucul
toneala
primele
instalea!;l
prmund
sau
unei
chimica",
sistemica
"SUbSI'lIl\l'
ti,
ca in
gastric
cert
bacteriile.
se
Siingclc
a jumatate
Se p'lre dcci ca
muco<lsei.
La p'leientii
cu peritonita
schiulmb de semnale (mai ales eitokine)
:ldjll1':llHe" ,
celule
rl
sau CD5+,
existen~a
Captul
iritant
con~il\lltul
i.:. Ukerd,~
perforatic
Uritlil
pcrimnculul
la
presupun
Supravietuirca
proces
prin
gastrice
macrofage.
peritoneului
cxplica
mccanic
se facl' in mod
rioara
E. coli.
Sucul
asupra
tcsutllrilor
in
1:
inmul~irii
~i hipoxia
lor f.lgocitare
bacteriile.
favorabil
si
peritoncului
Formarea
l', I1
LJ
hipoxic,
rate
m:,ini
\~.~J
mediu
:!
la aparitia
l'
"
,.
~
"
'1
'1 :
. I
1,
' I
20 :.:, Fnsih.'sc/I
Peritonitele
RASPUNSUL
; SISTEMIC LA AGRESIUNEA
BACTERIANA-
i' ,
, I
~'1
1
1
1. Agr~siuneO sistemica n
I :
I i: Tetinol~ie.
1,
li
j'
I
i
,
!
.i
f
I
I
; I
; I
i
,I
'I
1
~fini~i
i
1"
,:
mult;
"
,~
hormonale
Efecte
:.v~~..:;..~:--hemodinamice
Alterari
metabolice
I etc
, ale
I ' \IModificari
permcabilita~ii
21
Deces
MODS
I~ Sepsis
UC"''''''
t.;'::(
':~\,
....
It
.}.~~
'i,
~;;
\~,
ICID
IFebra
Efecte
Mediatori
TNF alra I
ICitokine:
!
arahidonic:
Igamma
Oxid
de azot
I
Modificari
Molecule
decu
hcmostazei
ILI
bera
IFN
Radicali
liberi
de
Tromboxan
U UI
envap
al
aCI
oxigen
Lekotriene
biolo{:ice
Elastaza
ELAMl
Prosraglandine
adeziune
lCAMl
I
~ID'
.,
'd l'
Peritollita
Peritonitele
Celule tinta
Fig. 1. Mecanisme
patogenice in sepsis/SIRS
L
IJ
s!'I//(III/ia
i',','\
:~;.r
;,i"
~~'.;
j~::
i:~
...
'f,f
~~~
..
\~~i'"
Ij~
'l
ii
'[.j
,;j
22 C.
,
1,"(/si/esC/l
Peritonitele
Peritonite1e
Peri/oni/a
aeu/tI
I
paloRc:niCrJ
- MecallislIle
domeniului, risca sa introduca noi confu:ii. EI ,1 fost totusi adoptat si tinde s;i se
impuna, deoarece conceptul de "sepsis de
cauza non-infeqionsa" s-a dovedit greu de
acceptat de catre clinicleni, pentru care
termenii "sepsis" si "infeqie" par a fi
definitiv si indestructibil asociati. Pe de
alta parte, era evident pentru toata lumea
ca leziunile si disfunqiile caracteristice
pentru o inflamatic necontrolatfl pot avea
si alte cauze dedansatoare decat infectia.
Astfel s-a ajuns la o solulie d(~compromis:
introducerea
termenului
"systemic
inf1ammatory response syndrome" (SIRS),
cel de sepsis fiind rezervat cazurilor la care
cauza este infeqia. Conform conferintei
!,-,:.
,J"._ J'
1:':::
L~:~i
~A
,
Ul
~'"J
t:,V'
~/]
:!
"
: ,,1
,l
i
1
Iht:'cricmic
I~
tJ
f\
[A
Sepsis sever
sepsis asociat
cu disfunqii
viscerale,
hipopcrfmie
sau hipole",iu,,,,,
L,
k,:;j
la eld addoza
4) leucocite
Hipopcrfmia
"llerarl
,:...!
vasopresoare
LJ
mentale.
P')t sa nu pre:inte
Pacicnlii
hipolemiune
care primesc
la momentul
medicamcnle
const:lIarii
inouope
anomaliilor
perflllie. '
r,l~
.\"
'L.I._'
fi
(j
I
(' I
si
lactici,. oliguria.
hipolensiune
indus~ de sepsis in ciuda reechilibrarii volemice insolit;i de auomalii "le
perfllliei tisulare care pot include (dar nu se limiteaza la ele) acidoz;i lactica. olic"ria, s"u
Soc seplic
,<
5i\IlJ,tC
Sepsis'
~.' .
viahile in
Sindromul
ra.'punsul inJlamator sistemie la diverse acresiuni c1inice severe. Trebuie intrunile
de r~spuns
, _ cel pUlin doua din urmaloarele conditii: Il tempcratur~, peste 38"C sali sul> J6"C:
in/lamator
#~ ,', 2) rahicardie peSle 9O/min: 3) lahipnee (I>eSle20 resp,ratii/mi;" "u PaC02 sul> 32 nlluHC:
siHemic (SIRS)
4) leucocite peste 12.000lmm' sau sul> 40001 Illm' sau neull'ofile imature peste 10 %.
(Il, 12)
Inleclie
l'(,.,;
(
de conferinta de COllsellSACCP/SCCM
Hipotensiune
indud de sepsia
lemlune siSIOlica
de [,;,z;\ In absen\"
Sindromul
ahemrca
,le
dislunclic
\'isceralii
<
funC\iei viscerelor
homcostazia
la pacientul
nu poate fi menlinul~
cu o afeqiune
(ar~ interventie
muhipl:i (MODS)
let;ll'culic;i.
_ .
sau
de
. EI-'
otun.
\. i
,\
2~~
:.
idr 'II. \
poate I ucrentla i
l'
UI
computcrizata
'.
'1
I
I
'1'
II !.'I~I
1PA<:;:HE
III
s~ :SA~S,
(lS, 18). :
evalu<ltion"),
Pentru
stabi,~irca'
IAPA\=HEj
111la
un bolnnv
~~av~es,yorului'
Iau in c()nSid~rpre:
parametrii cliniqi 'si bio.~himic\ fteI\Si,~rea I
arteria ~'l medie,
alura
ventricubra
,1
t'
'1
.
'1"
tii:
,il
"
1,":
,1
I
I
2. Factorul declan~~tor
011;
,
,'" i :I
scpsis/SIR,S n peritonita acuta
,
i:
IIi
"
1:
I
I
I :HC,
Periconitele
Vasilescll ,
Peritonitele
Peri/ollila
25
('"'1
;:
:;
,;
I!
, i
!
,:
,1
'
- actiune
biologica
'
: " L~ scurt timp dupa lansarea teoriei microil~ deceniul sapte al secolului
: 'biene,
! trecut' (Pnsteur, Koch), s-a constatat
ca
i
bacteriilc~ produc efecte patologice prin
: s~~rerared unor substante toxice. Primele
! , astfel de ~uh~tant'e lzolat~ au fost exotoxi! ! nele, m'olccule elimiriate de bacterii la
, i exterior, Este cazul gemienilor
ce produc
: difterie, tctanos si botulism. Astazi se stie
: !
termica).;
:,
,: . I ~oi ,cercetatori
:i
hact(,wlI\a.
i:
concentratiei
calciu lui intracelular
la
legarea CD-14 de monocite si granulocite. Au fost identifcate si alte molecule
receptor ale macrofagului care leaga direct
endotoxnele. Probabil ca dupa legarea
complexului LBP-LPS de CD14 endotoxinele sunt depozitate acolo. Pe de alta
parte s-a constatat ca si endotoxine libere,
nelegate de LI3p, pot activa macrofagele
prin receptori diferi~i de CD-14 (l8a).
Funqia principala a endotoxinelor nu
o constituie
distrugerea organismului
gazda, ceca ce ar inseamna distrugerea
propriului substrat viral. Bacteriile gram
negative au nevoie de endotoxine foarte
probabil pentru a supr,wie{ui
,y si a se pute:l
multiplica. Structura lor 'spatiala arata ca
endotoxincle .'tsi protejeaza celula de
influen{ele exterioare. Lanturile de acizi
grasi ale moleculei sunt situate paralel
unele cu celelalte in partea exterioara a
membranei bacteriene. Asa-numita lor
"placa de acoperire" (dteva glucozamine
fosforilate) este inclinata fata de membrana la cca 45. Prin aceasta asezare,
acizii grasi creeaza o legatura hexagonala
ce permite o Impachetare strnsa cu altc
molecule.
2.1.2. Structura
iLI
I
r-l
,"1-
..
.\
[r_J
r'l
-1
[''''1
endotoxinclor
I !l
,',
~
j
:~
.. ~
I_~
~6 C,
,
1
I " '
I'asilesc/{
l'erilOnitel('
U
:
fJel'i/olll/a
Polil.aharid
Lipid
i .;
Lipid A
: !
:":,'1
l"
.e-J
lvIiczuimole(;ulei
.;
LJ
I
1-
Glucozamina
I:lanoiamina
tJ
I
lJ',,;,
"/,'!
'.'
i:)
,,':.J
d
.
L2J
".', .
2.1.3. Determinarea
endotoxinemiei
L',
lJ
r
,.Ili, .. :;
'1";
r .
1.,
.,1
" .. ",1
..
'.,
1'.';
aplicahila
in
I.nl 1111il'
'1'/11I"'1'"''';1'
si lll[rilisc~i.'
. , Bm:ie':lI",' cXI;'inlJdt'il'
este formataI din mucus,' IgA 'se\:retor,
cXlrillscci
f,,:,
:1
sistemic.
Bariera
:1
!;
bacteriana
si cea endotoxinica
:,j
'.~
t,':!
"
2.1.4. Translocatia
repeta
I
1,
I
,!'
IJlI/()8e//;cL~ '2'];
i:
Ddlllltla
translOCa\ICI bOictenallc'!=:I
trecerea bactcriilor viabile l;rin';luco~sa
si lamina pr<;prie tubului digestiv! 'catr~
Unitate care se
[,
- MectlllislIU!
centratiei endotoxinelor
studii c1inice.
.:~~
,:
[:1
,-
tlc/llti
il!
Peritonitcle
/'(Ii"f,'r;"uli.
I
I
1
I
',1
r
c.
, : 281
!::
r
l'rlsi/esCII~
Perironitele
Il
."
1"
'
'do
.'
Ie con d'"Itll:
' mi1, urmatoare
1) aJcctarea
r
Il mlleOIl'
:i ,i,1 I, '\',',
,.,,,
-.. ~' .
Peritonitele
29
Calea de translocafie
Calca anatomi",
IX' care se produce
transloca{i" a ramas tema de controverse.
Sunt discutare calca portala, cea limfatica
cat si cea transperitoneala.
Calea
portala parc a fi principala ruta de rranslocatie bacteriana.
n mod normal
celulell~ Kupffer sunt capahile sn eliminc
din s"ngc\e
portal endolllxinele
si
ullctcrlllc,
In condl\ll
de l~chCll\ll' hcpu.
diferite stadii de degmdare, atat in macrofage ct si in spa~iile extfficelulare. 20 30% sunt' situate extrace1ular, multe
dintre ele sunt libere in limfatice si mai
[r-J
tatea perironeala
a fost regasita in
ductul roracic. Alte rezultate sugereaza ca
intr'O faza initiala a peritonitei translocatia endotoxinica ar avea loc pe cale
portala pentru ca ulterior mai importanta sa devina calea limfatica. La om nu a
fost confirmata decat ruta portala de
translocatie endotoxin:ca.
I-J
Mecanismul translocafiei
Mecanismul exact al translocatie
nu este
"
"':1'.
Ii~'J'
I
'
l''']
\1
J'
1'--')'
["1
I-J:
(.i
i
I,
30 C. Fasi/('sCII
Dccontaminarca
i ...
,1
f.,',l
1;:"
i),j
...;
!i. '1I
1:' ...:.,
L~~
I
:1
::~~j.
1"
seiectiva
tJ
1'::'1
1-
t1
';l' ,I
'l' .J
')
i,.': :~
~,,:..
Totusi decontaminarea
selectiva nu a
r:
.~I
r
,.
i'd
["1
;.
::~
' ..:.J
b
\
P'entonlte
. Ie
/' cu /'Oill/{(
II'
'.
1.
j'(l/O,IIt'1I1c:e
"1':
.;.,
,1
1:
i!
l'
efecte
asupra
i,
'I'[!;'
110..
,.
1)'1
!~
! ' ,
~l,.i~H~i
ll~etllb,()tjSl1llll11i:
stahlococul
p.:rioada fungemia,
coagulazo-ncgatlv.
mai ales cuInCandida
aceasta
arahidonic,
produc
si elcoc.
actiVeazac~mplem~nt:u,I'.'i
agulafc inmlvascul,T"a
~au I :,
albicans,
a crescut
asemenea
substatial.
Se observa
si odecrestere
a virulentei:
diseminata.
Superantigcnele
po~ fi e~~fica te in unele
re~rovirusuri. posiqil
SI ~fn I: i
important
pril~' carei wxin .I~ I '~nI 1
familia virusurilor HIY. Un: inecdnifm II
pozitive inter\'i~ in pafog~~ia lepsj'~lUi
!
este cresterea: pcrml;abtltta\l\
lpe~\-l i
uranare. S-au de~nonslrt si cfe~tc c\\I;\ce I ,
ale
acestor
toxine: mul,te
Pir~~~,!~,
el!
extrem
de puternice
(f~ST-l.suntier(er9t1~i-l'
. ne le stafilococice: toxi!(a febr9i: sC~flr,ti- .
mult inllreunata
de marca variabilitate
Enterotoxinele
l'
stafjlo~ocice:
fi
'Ilt I
sll:!: B
telor peretelui
bacterian.bacteriilor
Discutia gmm
este
slructurala
a peretelui
pozitive; s.: nregistreaza difer':1It': intr.:
noasc produsa
cauzcaz,l
dcasemcne.l'Soc
si deces
df StreplOcocUS
f,yogenr)'
I
(14)
.'1, i
Nu este exclusa nici implicarca 'ni1flo- ,
mului.
scrie de componente
ale
peretelui Ostafilococului
auriu, ale stafilocod lor coagulazo-negativi,
pneumo-
asemenea
poate fi (vezi:
cxplicat~1
~rin j ,,
translocatie context
din intestin
;C<\I';\t~lul
anterior). Exista chiar dovezi ca' prezenta, !
cocilor
streprococilor: polizaharidcle
capsulare,si peptidoglicanul,
proteina C.
acidul Iipoteicoic,
polizaharidele
din
grupul B, pot juca un rol nsemnat. Ele
activeaza calea alternativa a complementului, interfera cu metabolismuI acidului
arahidonic, induc agregare plachetara,
cndotoxinelor
poate amplific~'
del,c,lle,'
perogenc ale germeniloT
gram-I~ozitiyi
i I~:I i
PtirercCIcti locul (Il' ifi m(li frccvqtfi inl !
.se/J.sisulcu gmm negativi, nu, este; eonfir?aw i :
de .stlUliilcrecente. Nu exista algul'lIentei~r ari:
exi.stt! t'reo diferenta in privint(l progllo.s~itlului;
!
in funqie de agentiI! eliologie (gr~1llpozitil'i,::.:
gl'(ll1l
neglltivi.s(llifungi).! .
;.
:\!:
1',
Studii expcrimentaledem~nstre~~~
o! :
afectare sist'emica, similara
d~pa
.
.' iilOCU-!:
I
!
larea de bacterii' gram negatiye si :gram :
pozitive. Efectele, fungemiei !sunriinsa !
II
pozitivi
si ele sa (enrerotoxine
initieze cascadasi exoroxine)
inflamatoric pot
prinfi
efect direct asupra macrofagelor si prin
proprietatea lor de a actiona ca "super-
teristica baneriemici
,.
, [
. antigene", afectnd
puternic functia
Iimfocitului T si interfernd astfel cu
- raspunsul imuil .11gazdei. l()xina I a sindrumului dc soc (uxic (TSST-l) produce o
1"
',i
"i
'1'
I
, 'J
1,
.;
~:\;
!
, ::
Iii:
,1,
::,
1,
li J
"
I
I
I
I
:;
I
I
I
J
i.'3')- C,,.' \''{ISI '1eseu
Ic~unii
moleculelor
in
ser,
plasma,
etc.
,1
ivaZUtI
;, M,ediatorii
il~ s.ine(34).
nu trel:u
neal~i\':'t
i ca nOCIVI
EI ieCOl\stttllle
.;I'j..
'1
III
,1
'1
11
\
,,
I'!
!
Peritonite1e
3.1. Citokinele
Termenul de citokine a fost folosit initia!
pelHru o grupa de proteine cu proprietati
imunoreglatorii ,den'uinite si imunorransmi(atori penlru a fi distinse de alti factori
cit: crestltl' care moclulau cresterea
celulelor ne imune, S-a constatat insa
rapid ca o astfel cle separare este (()r~ata si
lipsit:i de interes, Cuv,inru\ eSI" actualmenre utilizat ca nume generic al unor
proteine
si peidptc
solubile
care
aCtioneaza ca mediatori intre "elule in
concentmtii
extrem de mici (n:mo- si
picomolare). Astfel sunt cuprinse in brga
clasa a citokindor inrer/eukinele (secretate
(setrerate de
de leucocite), limfokinele
limfocite), monokinele (secretate dt' monocite), interferanii, lilcrorii de sri"lIc1are a
colo,oii/or (GSF) si o serie de alte proteine,
care nu tin de nici una din aceste categorii. Datorita dificultatilor
semantice
(molecule cu zeci de nume diferite, etc.)
roate aceste substante sunt denumite
generic si lilclOri pepridici reg/lIlOri (35,
36).
Cele mai multe cirokine sunt glicoproteine eliberate de celule prin nWGlllisme
secretor ii cbsice si si exercita :\Ctiunile
prin receptori membmnari speciJki. Spre
deosebire de hormonii clasici ci\Okincl(~
nu SUIHseoetate de dtre glande specializate iar aetiunea lor este predmuinent
IOG1Ia. n unele cazuri ele pot :ll'(ion:l si
la distan(a, asupm organelor si tesuturilor
periferice. Multe citokine prezinta atat
aCtiune stimulatmie cat si inhibitorie si
au unele fata de altele si efecte sinergice
si antagonice, in funqie de concentratie,
succesiunea n care cirokinele intra in
actiune (J7), asocil'rc", medillll~xtr.lcelu
I"r,
etc. Este posibil ca in anumite
conditii o cltoklna sa alb:\ efecte diametral opuse celor demonstrate
in alte
conditii. "Informatiilc"
transmise ntre
celule prin citokine depind in mare
Peritonitele
Peri/aHi/li
masura
de combinatiile
diferitelor
cirokine
sau gtupe de citokine,
de
asocierea cu alte tipuri de molecule (de
exemplu autacoizi) care influen{eaza
celulele tinta (38).
Cirokinele sunt implicate in procese
biologice fundamentale: raspunsul imun,
reactiile inflamatorii, hematopoieza, cicatrizare, sepsis. Ele joaca un rol important,
de multe ori inca incomplet clarificat, in
toate formele de comunicare intercelulara
(39). Cirokinele
sunt, spre exemplu,
mediatori ai interactiunilor
complexe
intercelulare intre leucocite si celulele
endoteliale: diverse citokine sunt produse
de si actioneaza asupra endoteliului (40):
11-1produce modificari proinflamatorii si
protrombotice, CSF ("colony stimulating
factor") stimuleaza migrarea. si proliferarea leucocitelor, etc (41).
Numarul de molecule din aceasta clasa
este foarte mare si este cert ca multe
citokine nu sunt inca cunoscute. Cteva,
produse predominant de monocite, sunt
nsa cu certitudine implica te att in mobilizarea impotriva agtesiunii infectioase ct
si in declansarea si lntre{inerea taspunsulul
inf1amator generalizat ce duce la socul
septic si deces: TNF alfa, Il-l beta, lL-6 si
interferonul gamma (42, 43).
Proprietatile comune ale citokinelor
sunt sumarizate in tabelul 3 (44).
3.1.1. Factorul de necroza tumorala
alfa (TNF alfa)
Descoperirea sa a fost legata de observatia
ca unele rumori maligne (mai ales
sarcoame) pot regresa la bolnavi ce
prezintii si supuratil (45 - 47). S-a demonstrat ca exista un factor serie I'ndus de
Injectarcn de endotoxlnl\
capabil sa
produca necroza tumorala la animalul de
expericnta. Ulterior s-a constatat ca TNF
alfa este responsabil de 'anorexia si casexia
ce se instaleaza n bolile consumptive (can-
33
lIC11/ii - Mecl/1zismC!pa/agellice
rl
Tabelul 3. Caracteristici generale
ale cilokineloT
L Proteine
active la cOl\cenualii
(< 1()'1l
il
molll)
2, Aqioneala
la ",prafala
specifici
celulei lintil
3. Produse de o variNate
multiple;
foarte .c:I1Ult
aU frecvent
4, Aqioneaza
ijl
de celule. c\l.localiziri
aCiiuni similare
asupra a numeroase
celule si innuenleazil
tipuri de
citoldne
S. Mediaw
si regleaza rilspunsurite
innarnalOrii
si tndocrine
imune si
si au efect~ a\lrodine.
J
paracflne
.~-'"
.;,~ ...J
6. Produc rilspunsuri
Ji
il
iJ
~,
Li
-1
1"....-.'
'1
Li
lJi
I
l~:J
f
u
f
UJ
r
~:'."~
l':;;
t'j.--J
"
:.', '1
C~j
I
[J
I
l,!
(
.~.J
['
.1-' C.
Peritonitcle
Fasi/esc/I
efecte imunostimulatorii
importante:
mobilizarea, margina~ia si activarea neutrofilelor, activarea macrofagelor; este si
un ag~nt antiviral si antibactcrian eficace
(52).
'":Hf'
>':/~
~1trihtti:l
,'11 7
Perironitele
Pel'ilollila
3.1.2.
Inlerleukina
3.1.3. Interleukina
3.1.4. Interleukina
prin/'ip:-"
,..,
2 (IL-2)
lin
~tilllllhnf
ks
1,.
'
1.
;
3.1.5.
"
Interleukina
l' , 'i
8 (IL-8) :
6 (11-6)
1;;
'11
"
.
1"
1 I
determinarilor d~ IL-8 la sept ici:' la S din
18 pacien~i cu: infectii cu P~eud01:nbns:
pseudomallei.
i '
3.1.6. factoriistimuIanti
,
ai coloniilor
'
'
1"
1.
'1
3.2. Interfero~ul
gamma . 1
'i
Este si ci produs, de monocitel~ si ma~rofagele stimulate 'si poate. la rndul
lui sa
1.:1
stimuleze produ~tia ,de TNF lalfa.: Arc
capacilatea, de a Stillll!la activita\ile; de
"killing" si "respiratory ham" j1le ma~rof:ll.!cllIf.,'\1 cfc<'lt' aiHivir.llc:. antiharlwirn,'
ej
3(
Pcritonirc1e
C. Fasi/csclI
si antimiwrice.
: Valoarea dererminarilor interferonului
gamma in sepsis/SIRSes,l~ inca incerta.
Girardin (63) a gasit interfcron gamma la
6!din ,32 copii cu pupura fulminans
(I9%).W.,,'ge in schimb nu a putut determina lnterferon gamma la nici unul din
pacien~ii
cu sepsis menlngococic (54).
I
3.i
Il
Rddiealii 'liberi
de oxigen
1.
1
0z si H~Oz duc
I
1.
Peri/ol/ila
,
'
;:
Perironitele
in prezenta 02'
apanpa
translocatiei
bacteriene
(vezi
capitolul
"Translocatia
bacteriana
si
endotoxinica"). Leziunile intestinale s-ar
produce prin activarea xantinoxidazei si
activarea enzimclor respiratorii in granulocite, cu eliberarea
consecutiva
de
radicali liberi de oxigen. Mai ales membranele celulare sunt supuse acestui tip de
agresiune;
afectarea este insa strict
localizata deoarece radicalii de oxigen au
o dur.lta de via\~ extrem de s.:urta, de
ordinul secundelor .
Activarc3 f1a-'rofage1or se produce mai
tarziu dect cea a PMN. n aceasta etapa
radicalii liberi de oxigen aqioneaza la
nivel local prin instalarea unor cercuri
vicioase (64, 65), in declansarea carora
endotoxinele joaca un rol important:
O TNF stimuleaza PMN sa genereze
radicali dc oxigen
O TNF produce o stare de soc hiper-
si
rl
1
{l
il
'"1-'
ii'"
~,
r
!
")-:"'1 i
'1
fi
Il
rOl
i I
1_-,
.i
r-"! j
1-11
38 C.
l'
1:
\lasi/escu
Peritonitele
..
[":1
: r
fj
,... .;
(1.. , I
,
\.~~.;
1.:1
LJ
~~
t..
r:.,1;
.
;
1.
li
>!
:_:.1
Li
,1
['i
l~
/'
l'j"inp
I
Peritonitele
Peri/DIti/atlCtl/ti
3.8. Opioidcleen~ogene
Opioidele endogcne, mai ales r..-endorfina
par a juca un rol in sepsis ISIRS (76, 77).
Receptorii pentru opioide au fost gasiti in
Iimfocite si trombocite iar neuropeptidele
opioide cresc chemotactismul" Iimfocitclor
si neutrofilelor. Injectarea de r.. endorfine
duce la hipotensiune. S-a demonstrat ca
naloxona (un blocant al receptori lor
pentru opioide) amelioreaza hemodinamica pacientilor septici (77).
.. '
;.".
".
1".,,,.,
'
,I
!:
- ,V1ecaltisllw pCllogellic~: 39
,
AROS in sepsis/SIRS.
li
i:1
.'
'1
'/
"
'
"de NO
,1
ca rczult<lt al inductiei iNOS (78, 80).
Datele expcrim~ni:ale rece~te asteapt5
confirmarea Clinica; studii! clinice t:~
inhibitori ai il~OS s~nt. in ~ur'
,1;
[ :
NO prezinta si efecte antj-injlatnllto,ii.
H.cJuce aJereu~a leucocit~ra le ~c1ulcl~
:
!,.I:
l'
endoteliale, arc efecte anti-trombotice .si
arc rol de captator al raJicalil~r de
I
~:
oxigen.
I
I
I
'1
EIlt/o/e!illele
!:
!'!
':1
Il ;
I
:
I
i
1
J
,10 C. Fasilt'sclI
de adeziune
endoteliala
. ,~:Un~1
:reactiei din
inflamatodi
este aderenta
neutroevenimentele
precoce
ale
I :
migreaza
si
'II
1.
.:'
4); Moleculele
adezillne
tisu. :(tal~e!ul
Iara - ELAM,
ICAM ~e
- sllnt
esentiale
;'pen'tru activarea neutrofilclor; aderen~a la
: :endoteliu I este indispensabila
prind! !paleI6r functii aici neutr6filelor:
chemofagocitoza sau' citotoxicitate.
I [aceism,
,; I
Mecanismul de adeziune' are loc in
aqiunea
acestor sdectine
cu
liganzii lor se realizeaza captura
initiala si marglna~ia leucocitara
de-a lungul endoteliului.
; ~
i
~I
:11:;
Peri/DIli/a
"11
[l
3.10. Histamina
S-a presupus ca ar pll[ea contribui la
alterarile hemodinamice datorita efectului vasodilatator si de hiperpermeabilizare
capilara. Datorita inactivarU ei foarte
rapide este greu de presupus ca histamina
ar putea juca un rol semnificativ prin
atingerea unor concentra~ii plasmatice
semnificative (82). Ramne insa plauzibil
rolul ei la nivel tisular, in reglarea m'ic;ocircula~iei. n hipoxie mastocitele
si
celulele endoteliale descarca histamina
cu rol vasodilatator.
fl
l
I
1].--
'",]:
,. l'
r
li
~
I
Ei ..-,
. 1'
:.'"
"~~: Iit ~
~:.<~~...
i
t,
i.!'j
w
;:
I!
1.
I.
It
'1
,.
'
Moltcul.
Periton ite le
o
inflama-
la suprafa~a endoteliului
si de
selectini.i E i~ 3 - 4 ore. Prin imer-
ILI.~ 'SELECTINE
2 ,
M-)
,Moleculcle
Peritonitele
1.
"TIlb~lul 4.;
Principalele
Selenilla-E
mOllocite
l1\onocit~
Scieclin,,'P
SeI"tinaL
Cel,
endoreliale
ncuHofile.
Ligand
ITrombocite.
Neutrofile.
eXllrimat5
monocite
mol.cula
., Cel.
Celulei.
pe!l(,"lronlc,
caretrombocile
~.t. .ste exprimat ligandul
Megacariodte,
I
Ligand
C.lul.
pc
care
Ligalld
deendolelial.
adeziune
Lim(oC'ite,
d. ad.ziun.
enc/ole1ia/d
i.
,t1
,!~. .;
l'
~
- ELAMlISeltctillaE
~;'\I!
:
~:
"
i
SurlinrAM1L1A 1~IUNOOLonULlN[\'OIl
ICAM-I'
, !
granulocite
l.eucocite
Immuno:"eucoc.:i(e
trombocite,
limfocile
Limfocite
Cel.
endotdiale.
glolllllin;\
cel. mOllodlc,
endoteliale,
Leu(ocilt,
monocilt:t
limt"ocitet TIcel.
monoci[('
1ll0noClf',
Ccl.cndoleliale,
Cel.
('ndmeliale,
mOllocite.
M
iolJhlSte,
timocite,
Integrillc
neutrofile,
NK
Imecrine
:TromlJocite.
Endotellu,
Imegrine
mactofage,
Imegrine
epiteliale,
etC.
J11 '
r-]
~
L
t'l
~r
,.2 C.
Vasi/esC/l
Peritonitele
()
Peritonitele
Peri/ollUa
.f".,
L:J
;,,1
1.
;
l;d
~:~J
r
,1
a dus
sivaPrelungirea
in sustinerea supravietuirii
functiilor vitale.
.
1ntr-adevar,
pc maStlr<l
decesele
~lI1ele probleme
clinice ce cu
totul prin
noi.
L..J
i,,:,,~ ~
I
;):!.
k~)
II
'.:
I
i
r, 'I
la
i
~
".
.sp~
hipovoIcmic
au devenit
mai transputin
nuriiCr~e
(reechilibrare
volemica,
.... fuzii, et<;.) a aparut, la bolnavii gravi care
~IU
cienta
principala
cauzadedeter.lpie
deces
(in
aniirenala
50). ca
M,isurile
corecte
illtensiva : ..consecinta intelegerii fiziopatologici . i;lsuficientei renale - au dus la
recuperarea unui mare numar de bolnavi
din aceasta categoric (83). Cum au
inceput sa supravietuiasca pacienti cu
afectare tot mai grava, un nou sindrom,
cel de insuficienta resp!~atorie (plaman
de 'soc, ARDS) a inceput sa limiteze
succesul terapeutic. Progresele realizate de
ventilatia artificiala au permis sustinerea
acestei funqii vitale; au aparut ins.i si
cazuri la care dupa depasirea riscului vital
prin insuficienta respiratorie s-au instalat
insuficienta hepatica, tulburarile neurologice sau hemoragii le digestive. Relativa
constanta a instalarii insuficientelor de
organ, indiferent de cauza generatoare a
starii critice a sugerat existenta unui
sindrom care a primit numele de sindrom
M'C\'eIl\ ia 1;"1.
de insufiCient;' orl:anid
l!
O,,
c:istigat,....-
rapidO"lii'~~a'~l:c~~---:---a ac ~
cOI}rfbuit sNansarea in aceeasi peJI . da a
/
tCdl:~ mediatorilnr care a oferit ~iJz..t:-"
concel~lf!tt-T1ifacord
cu ",
progresele biologiei molecul~re. Sindromul
poate fi declansat dc ,\auze divcrse
(sepsis/StRS, traumatisme,'r);)ncreatit,i
acut;), etc.). (9, 86). Actualmellte~:'
caracteristic, in MOF primul sistem ;Jfe~'tat este cel respirator (ARDS) urnl'at
insuficienta hepatica, a tubului d(gCstiv si
insuficienta renahi, in aceasta succesiune
(61). Tulburarile hematologice,
insuficienta cardiaC<i sunt de obicei tardive in
vreme ce ccle ale SNC pot aparea at:ir
precoce cia si t:mliv (86).
Termenul de
organ (MOF) s-a
fect. ntr-adevar,
pe de o parte,
insuficienta multipla de
dovedit si el a fi imper"insuficienta" implica,
existenta unor criterii
sindrom
I
I,'
'1; ,
1"
al reactiei gazdei
! la agrlesiunea'lini\iati
'I' (ca:I
al tulburarilor functiei
decat ca un fenomen care
respecta legea "tot sau nimic", o "insuficienta" cate exista sau nu.
Astfel, termenul mai cuprinzator disfunctie multipla de organ (MODS) (-a
inlocuit pc celdc.MOF dupa 1992 (12, 88).
I
'1 stratific,'a6l
1'1'
Se pune
desigur
pacient
septic).:
':; problema
Iii
i I II
pacientilor care se in~adreaz;'1 in af~asta
cuprinzatoare definitie. O soliWe 1)~Opusa
a fost cea a unui "scor MODS'~ (tabelill 5) ,
(89).
i'
I'. .
"
"
/.
>250
151250
.-3
101,,150
61100
,ii
serica,
<100
101200
lOlJ50
'351500
,
,
flmollL)
!iepalic
mollL)
(bilirubina
scrica,
<lOl
: >500
'1'
'i:!:
illl
1: I ' 1"
: ~I, ii I
' laela[>5;
'II!;'1 -(l''1:i iI ;
I ,Ii
i :<6i
61llO
2160medieatie 21-40
, : >240 ,:l'
I 121240
6-9
I
!! I '.':1' .',il' I , ,1 ;<~?
; necesara
pentru
TA>80
I
ino[ropa
a mel)line
J'
::1
il
,---"
'I'
Cardiovascular
puls
< IZO
Hematologic
1012
13,,14
4180
81,,120
puls
121-140
puls
>
140
15
>120
SNC
:
Sc\l,donlr
inu III
eOlLlic/c",rc
Iiclermillllri/c
Ctll't.
lil'.sCJ( .sunl
COfIl'e' fU cfCClUtl/C
O. Un
in Iim" fl' IflllI; ""(Il ,fi' 15 , Jr
l'
'1;
i!:
!!
In nl'c/llli
,d,ti/cio (rcl/,eetiv
~r.ol'
(Ir 10 le"'1)1111'111
nwr.imt1Clf
ul{IIIllIIIIICC di,"i'1MW).:
dc ;2S%, I
fUnci"~ll n )1101ffl/ullf(~ dr I'(u.: 7.s'X, ,
:
"
i
!!
i:
:I!! I
1,
ii
"
1<6011;
'1'
:41Id~
1,
Renal (Cleatinina
,1
'1
Iii:
1:
:1'1,i
i,
Respiralor
(Pa02lFi02)
i:
>/~ntinuum
organelor
nlll/tip/d de ~rg1!nisa<tTT!lfiipid
organ" (85). T~ ("mu!tiJ./C'
insuficienta
O1ganfailun; ..~'Ytrir;;mc",
MODS
ii
':
!:
1:
1;
l'
I
'1'1 C. \iasilesc/(
Peritonitcle
acuta
4.2.1
,ARDS:
definitie,
delimitari
i,
tu
unele
afectiuni
:lcute
l'
Peritol/i1a (ICI/iti
Perironitele
pulmonar
la agresiuni
1.
FAZA
Clinica
11
AORESIUNEA
~'
ACUTA
FAZA
FAZA DE LATENTA
a-l
rl
OI
dlf~rlre.
FAZA 3. INSUFICIENTA
4.2.2.
P(llog(!l/iC(! IlS
logice si funqionale pulmonare consecutive unui soc. nca din 1948, intr-un
studiu necropt;';, Moon a g:isit atelectazii
pulmonare ia 50 % si edem si congestie la
100% din pacientii d('cedati in urma unui
soc post hemomglC (94) cirat de (95). Tot
atat de adevarat este ca lui Asbaugh si
Petry le revine merinil de a grupa laolalta
packnri cu insuficient:' resplratorie Sl~ven'\
de ctiologii diverse si a sublinia monoton ia
r~spunsulul
- Mecal/isme
ARDS
ACUT A RESPIRATOIIIE
FAZA
Mendelson) sau dupa mai multe zile (sepsis/SIRS, peritonita acuta) dupa instalarea
afeqiunii cu rol declansator. Clinic se
instaleaza semnele unui efon respirator
crescut: tahipnee, dispnee (bolnavul nu
poate dormi, vorbeste cu 'dificultate); la
examenul clinic pot fi decelate eventual
raluri crepitante. Modificarile gazelor sanguine sunt dominate de hipoxie ( PaOz <
60 mm I-Ig.) rebela la aportul de oxigen.
Initial. pacientul se hiperventileaza; sc
poate instala un grad de hipoeapnie
(raCO! aprox. 30 mm Hg). Ulterior, pe
masura progresillnii afectarii pulmonart',
pacientul nu mai poate efectua efortul
respirator
necesar mentinerii
acestei
situatii iar PaCO! creste treptat catre
niveluri normale si ulterior hipercapnie.
Iata de ce la un pacient la care contextul
anamnestic slIgt'reaza un risc de ARDS
iar clinic sunt prezente 'semne clasice dc
dispnee (barai ale aripilor nazale, uriIizarea muscu1aturii respiratorii auxiliare,
etc.) cresteri chiar usoare ale racoz
trebuie sa constituie semne de alarma
(tabelul 6).
4.
ANOMAlii
.-- j. '.~'
,,; ,"~t:'
SEVERE
:T'
,.~
Trebuie subliniata discrepanta dintre
tabloul clinic si cel radiologic. Este
frecvent intlnita asocierea unui tablou
clinic sugestiv, cu modificari importante
ale gazelor sanguine dar cu o imagine
radiologica pulmonara practic normala.
Adesea se apreciaza doar retrospectiv o
reducere discreta, difuza a transparentei
campurilor pulmonare. Ulterior in cursul
evolutiei
sindromului
apar infiltrate
alveolare. Pe de alta parte. imbunata~irea
situatiei clinice si a situatiei gazelor
sanguine este de multe ori Insotita de
men~inerea un~i imagini raoiologice fara
ameliorare (96).
Manifestarile clinice ale ARDS au
fost grupate de Gomez (97) in patru faze.
Tahipneea si tahicardia apar de obicei la
12 - 24 ore de la evenimentul declansator.
Tegumentele
Este evidenta folosirea musculaturii respi. ratorii accesorii. Cresterea efortului respi
rator este evidenta de la prima vedere.
Modificarile radiologice in ARDS
sunt caracteristice, dar nu specifice. si
sunt rareori, relevante pentru etiologia
sindromului.
4.2.3.
Disfunqia
respiratorie
cadrul complicatiilor
scpsis/SlRS.
Criterii de diagnostic
Sindromul de detresa respiratorie a adulrului (ARDS). care se instaleaza la cca 25%
din pacientii cu SIRS, este manifcsr<lrea
pulmonara a MODS. Afectarea altor
organe continua, astfel incat cel mai
adesea ARDS nu aparea izolat. O anaH!a a
evolutiei funqil:i respi.rarorii si a altor
organe a aratat ca la pacientii care au fost
r: '1
r']
,1
"'il:1
!
!
'1
~11
t
,
i:~:~
i
'10 C. VasilesCli
Peritonitele
i I
r.
J
1':'
1
; -;.-:
..
L~;}
~ I
.... .J
1-"
I..t.:J
! I
1
t(~!
:
lJ
:l
iJ';
f';
LJ
I
(
t;:~
f./
';'/
l...j
(,
c; ;:.
\iiJ
r.1
LJ
r
L
partiala
< 0,25
(98)
Peri/ollila
i, .
,
-:'
1. RADIOGRAI'IA
PULMONARA
fara inCilmnpulmonar
infiltrat pulmonar limitat la 1 cadran
infiltrat pulmonar limitar la 2 cadrane
inrHtrat plilmon~r limitat la 3 cadrane
inCiltmrpulmonar in roate cele 4 cadranc
li
ii.
:0
:
.
"
3
4
j'\
, I
> 300
Pa02/Fi02
Pa02/Fi02
Pa02/Fi02
Pa02/Fi02
Pa02/Fi02
SCOR
PEEP
225 -299
175 - 224
'!
100 - 174
.!
. < 100
:1
II
>5
CIII,
PEEP
6-8
CIll
PEEP
9, - II cm 1-120
2'"
PEEP
12 - 14 C/ll H20
31,
SCOR DE COMPLIANTA
H20
> 15 cmi
PULMONARA
Complianta
. O
H20
HzO
":1'
::1
.'
.'
11
1.'
'.
.,',
l'
1 !!; i I
:3 ,:
, :4 :iI i;
,:Z:
I"
'1'
,.
'1
::'
,O :': !.
40 -- 59
mi/cm H20
60
79 ml/cm
1'12
20- 39 IIll/cn~H20
< 19 ml/clll 1-12
!
i!
I~;
' ,
Complianfa
Complianra
Complianfa
Complian\a
'!,
I"1'
PEEP
PEEP
4.
2. SCOR DE 11IPOXm
3.
i
i
'i
, 1
o
0,1 .2,5
>2,5
"
'J7j
:11:,
"1
'.f
'
"
"
li,
1,
:1'1;:
,1
'.
Debit ventilator
(Umin)
< li!I
,.\
11'Q
> 20
:,,.1,1
1,
, I 'o I,I
:
'~I"I,il
l' ,1'.
,'
l'
.!
411
il:2: 3 , li': .,
14 - Il?
17 - 20
Sc~r ;,'
, I
C. Vasilc'seu
':11)
4.2.4.
Fiziopatologia ARDS
peritonita acuta
Peritonitele
n
!
,
,
i
1
Media/Ori
I
I
I
I
I
I
I
JI
ARDS
Peritonitele
TNFa
este gasit in concentratii
ridicare in lichidul bronhoalveolar
la
pacientii cu AROS in' vreme ce nivelul
plasmatic este normal. La animalele de
laborator injec-tarea intravenoasa de TNF
induce leziuni pulmonare similare celor
produse de cm'otoxinc (102).
IL-l aCtioneaza in AROS probabil
asupra endoreliului vascular producand
hiperpermeabilitate
microvasculara.
A
fost si ea gasita in concentratii ridicate in
lichidul
dc Iavaj bronhoalveolar
al
pacientilor cu AROS.
A2, pl'Oslaglancline
si
Peritollila
leuko-
strictie pulmonara,
hiperpermeabilitatc
vasculara si brohoconstrictie. Prostaglandinele ar putea avea efede benefice prin
cresterea perfuziei tisulare. Leukmrienele
au fost gasi te in concelltrati i ridkatc in
lichidul de lava; bronhoalveolar att in
studii experimentale car si la pacienti cu
AROS. Leokotrienele C4, 04 si E4 cresc
permeabilitatea vasculara si par a avea
mai degraba efecte loca It"dec~ sistemice.
aCI/Ici -
MeeaIlisme palogellice
49
SchdclI,'l\
(wl'\ld de rleCtie
mediatori.
Lcziunile de miocardita interstitiala
de scrise la septici par similare cu cele
comunicate la pacientii care au primit
catecolamine in doze mari si sunt mai
importante dect cele obtinute experimental in model ele de soc endotoxinic sau
septic. Ele pot explica paqial (alaturi de
existenta unui factor depresant miocardic
cu greutate moleculara intre 800 si 1000
daltoni) depresia funCtiei contractile a
miocardului in peritonita (106), eviden~iata prin determinari ale parametrilor
hemodinamici. Al~i autori nu au confirmat aceasta (107) considerand ca pacientii
cu sepsis abdominal prezinta un tablou
hemodinamic de debit cardiac crescut,
rezistenta vasculara scazuta, tipic pentru
un sepsis/SIRS in faza hiperdinamica. Se
apreciaza n general ca scaderea functiei
miocardice' nu callZea~a prin ea nsasi
hipotensiune la pacientii cu pancreatita
acuta, dar poate explica compensarea insuficienta' a scaderii importante a tonusului
vascular (106). Consecintele practice ale
acestor constatari sunt orientarea tempiei
spre reechilibrarea volemica si rezervarea
agetilor inotropi pentru hipotensiunea
r-
f'
r'
'-n1,
Ir1
t
:
i'
'l
,.
,.
iI i, i:
,
I
50 C. Vasilescu
Peritonitele
Peritonitele
'1
~1
1
Ilr
1,
i':'(
,"
:...'J
Tabelul 9.
LCliltlli
"1;
:,'
'!'11'
. I .:
"
1'1:
N.S.
O de
Lot
control
0.01
0,0001
1hi
(1,4%)
1985 (27%)
0,05
(11%)
11
(15,4
%) Sepsis
patrat
20
(28%)
(7%)
(1\= 71)
Lc:iuoi histopMo10l:ice
valorile Il
~:
lJ
L1
,1
~,',
'1
~,:j
4.3.2.
[j
f)j
" .~
[':.:
.
acuta
:...!
"",11
\."4 .:1
liJ
~
t"",1
Lj
ci
La pacientii cu insuficienta
cardiaca
severa si cu.niveleplasmatice crescute ale
catecolaminelor s-a constatat o scadere a
efectului inotrop pozitiv al cateeala
minelor administrate
exogen. Aceasta
lipsa partiala de raspuns a cordului la
catccolaminc este explicata (103) prin
desensibilizarea axei inotrope (a sistemu. lui "r.,:adrenoreceptoril adenilat ciclaza).
La suprastimularea acestui sistem printr-o
ocupare excesiva a ll,-adrenoreceptorilor
cu catecolamlne intra in functiune doua
mecanisme de protectie a miocardului:
scaderea numarului ll,.aelrcnoreceptorilor
si cresterea numarului proteinelor inhibi
torii G. Acest fenomen il fost e1cmonstmt
j<,:,J
(:1
2J
r \
4.3.3.
Factorul
canliodepresiv
(CDF)
in peritonita acuta
presiune/volum
cardiace
;ii,1
~i
,: II
il
~.
este inadecvat
pentru
1.'
necesitatile
1
I
II
tesu-
i
II
"
:1
j ,
: i
S2
i:
i i
::
. I
Pcrltonltcle
C. l'tlSi"w:tI
i
;
I
I
: i
~ireologicc
n peritonita acuta
Pcritonltcle
Peri/emilll
de
de
de
de
(ICI/Iii
- kleC(/1/isme jJ(llo.~ellice
"13
'1,
1'1
r-'.J
,::'1
;!'
r"
~'. I
!
f"-:
1;
I-:'Yl
\"''1\
\"-11
\',j
!'
l
l<!
~. .
i :;'
;;1
L..~'
1
l",~'''J
l._',J
tI
~:i
;".;:
l
(,':!
LJ
,~
L:J
u
I
"
~~
".',
\
',1
L.J
!:.- II
,
L..J
c.
\'(lsilescll
t:"_J
(\
t'.'
i'j'"
Peritonitcle
Peritonitcle
Peri/ul/ila
ac//./
!
i
- MC!Ctll/isl/lepalogel/:ice
ii:!
i11
55:
'l
i ,1
L'J
5:i
considerata
deficitarf,
4.6.1.
Anomalii
de hemostaza
induse
formare
de sepsis/SlRS
formarea
trombului
epume 'hepatica
placlterar,
afectarea
in
sepsis/SIRS. Endotoxinele
stimuleaza agregarea plachetara
prin
scindarea unor fragmente de comple'
mellt; pot deasemenea
duce la
degmnularca plachetaril si eliberarea
suplimentara de serotoninr, si trom
boxan A2.
lrombusului
pentru
placlletar
:srJ.
excesiva de fibrina. La
septici
s-au observat
ti
produsilor! de
coagulare si fibrinoliza.
formarii
II!!:I
exc,esiva, de fibrira
II
:!
4.6.2.
Coagularl:a intra\'ascul~ra
diseminala in peritonita acula, il;
.
'
sunt
sepsis/SIRSul,
bolile'
,:I!
'1
'
maligr'e,
"
I
-1
\.
5(i C. Fasi/esCll
:arsurile si traumatismele severe. Ca <Izacea
:mai frecventa a CID este comunicata ca
,
,
i
"
,1
,i
i
1
II
1
I
I
I
Periwnitele
important al caii intrinseci in acrivarea
coagularii in sepsis/SIRS. Cercetari recente
demonstreaza insa ca activarea coagularii
se realizeaza n sepsis/SIRS in principal
prin activarea caii extrinseci (dependenta
de facrorul tisular). Dupa injectarea de
endoroxina se observa o generare substantiah\ de trombina mediata de factorul
X in timp ce markcrii plasmatici ai
activarii caii intrinseci ramn in limite
norma le. Mai n~ult, s-a demonstrat ca TNF
'llfa induce producerea de factor tisular de
catre monocite. Determini'tri efectuate la
copii cu septicemie meningococica au
indicat o expresie crescuta a factorului tisular la nivel\,ll monocitelot. Rolul principal
al caii extrinseci a fost demonstrat si de
studii experimental pe primate la care
injecrarc'l de culturi microbiene sau de
endotoxine simultan cu anticorpi monoc\onali impotriva factorului tisular si al
factorului VIla. S-a realizat astfel blocarea
Peri/olli/a
Periton itele
Trombina
S7
r1
+ Trombmodulina
FacwrV
."
"
:~:
~;::',
:'.~~
,,/~
~
Proteina C -------~
Proteina C activata
;},
"~~,~,
1'1'
<'"
"'...
Factor Vlll
Proteina S activata
(libera)
:,.:~~~
.':
rl
h',
\I
("Proteina S
r7l!
1
;::::~':
~~';::
:: ; ..
r""
,J
) .i,:,J~~"
..
r':l
re,]
l"'J
n-]
1"
li
Implicatii tcrapeutice
De noile achi~itii conceptuale in fiziopatologla tulhurarilor de hemostaza din
sepsis/SIRS sunt legate unele perspecrive
r-~l]
l'
1
('~'.j
,1
l';
58 C.
Pcritonitcle
l'usilescl/
Perironitcle
/'" eri/mII/a
' ,
aCI/Ia .. - A 'JecaIllSIIlC!
jill/ogell
)'/':1'
_!J
,",1
r: ~:.t
L'.:;
L1,
1,
.~i
L~'J
ti
Cd
terapeutice.
Printre aceste se inscriu
inhib.uea caii extrinseci a coagularii
(anticorpi anti factor tisular sau anti
factor VII a), tratamentul cu concentrat
de proteina C, inhibitia trombinei prin
inhibitori specifici (hirudina recombinanta sau analogi de hirudina). Trebuie
observat ca tratamentul cu heparina, care
este si ea un inhibitor al rrombinei, nu
s-a dovedit eficient In studii c1inice
controlate n tratamentul
CID in sepsis/SIRS.
sau prevenirea
~icea a
tubului digestiv n peritonita acuta
L3
I,N
'1
:j
il~
li
L'd
1)
i':l
\:..fJ
i
1
1'-1
l' l
... ; ~'.J
Lil
I
, I
I:J
'[
:! :1
L._'\
"
'1
a fost semnalata
," ,' .. ,
1\.."
.,"
~imetabolic
Eliberarea
n peritonita acuta
de hormoni
constituie
un
4.8.1.
Raspunsul hormonal
in peritonita acuta
ci
,,)
:'
;'
i'
:'
1,
'
,1,
1',
( ce
glucagon.
Ca' raspuns
la :crest~~ca
glicemiei sunt secretate cantita~i mari :de
insulina, de multe ori inadecvat de mari
fa~a de, niVel~lglisemiei.1
A<7C:a~ta'
rezistenta se datoreaza probabil ieliberarii
crescute
de glucagon
sulY S[imul
i
.
:lClrenergk,
ce tinde' sa asi!:urf
(' \. 1r ~
'.1' . ,',
:1
glUf();:i\
'":"
1..
60 C.
'i
Fosi/('sCli
Periwnitele
Peritonitele
, Cresterea
ratei metabolice:
necesarului de oxigen
consumului de O)'.igcn
ncccsarului caloric
t
t
t
t produqia
de bioxid de carbon
Hormonii
, i
~.
rediSlrihll~i'laminoacizilor
,
,
sill1czaIwpalid de prolt'ilw dl' bz.\ UClIf'\
produqia de Illl'diatnri macroElgici
. t gluconcogcncza si glicogcnoliza
hipergliccmia
:' . t
II;
t
t
)',
:~
tCa02
,i
de Lrestere
(GH,
STH)
tiroidieni
In toate situatiile clinice grave metabolismul hormonilor tiroidieni si eliberarea de TSH sunt perturbate.
Aceste
altcrari sunt grupate in sindromul SES
("sick euthyroid syndrome"), caracterizar
prin scaderea nivelului plasmatic al TSH,
T3 si T4. Se asociaza si o scadere a proteinelor de transport hormonaL Rolul
SES in cadrul raspunsului la agresiune nu
este clarificat inca. O ipoteza o constituie
adaptare organismului la scaderea consumului de oxigen (132).
4.8.2.
o.;
unei
enzime
secretate
pCllogeuice 61
de
endoteliul
pulmonar
("angiotensin
converting
enzyme") in angiotensina Il, un vasoconstrictor extrem de eficient, ce duce la
cresterea rapida a presiunii arteriale. Ea are
si efecte
la nivel renal stimuland
reabsorbtia de apa si sodiu la nivelul
tubilor distali si a ductelor colectoare.
Angiotensina II stimuleaza de asemenea si
secreria aldosteronului, care creste-mai'
mult reabsorbtia renala a apei si sodiu lui.
Reabsorbtia apei si sodiului, pe de-o
parte si persitenta hiperpermeabilittii
capilare, pe de alta parte, duc la instalarea
unui cerc vicios pierdere de fluide
intravasculare-reabsorbtie
la .pacientul
septic.
Procesul este,:-.i"'rri'"plificat de
scaderea presiunii oncotiee
secundar
scaderii sintezei hepatice de proteine
plasmatiee. Este astfel afectata functia
sistemului cardiovascular, se produc edem
cerebral si manifestari neurologice la
pacientul septic.
Modificarile
balantei
potasiului
Alterarea metabolica
in peritonita acuta
complexa
In fata agresiunii
raspunsul
neuroendocrin tinde sa pregateasca organismul
C,~::'~,""\
!)
i~
':-:.\
.,'
~"
r,~Y:1
':/
','-"'1
\
'
r'l"
1
'
I
, ,
Ir'~,i
""T'
III I
['''!
62 C. Fasilese/l
Periron itele
Tabelul 12.
Tulburnrc
I
l,1: ,
Ii.I
c1cctrolilid
Hlpocalc<ml<
(calciu ionic)
CI
T/lmrllri
cleC!rolilice
(1I/)erilOlliltl
Cnutc
consecinra
I..L ,oal>.orl>\lcl,enal<
2 . .1. sinlezei r<nale de
scaderii
(ulIC{iei l'aratiroidiene
existellta unui lac lor circulaoH
f.
(:
(129)
Efectc
I.J. parathonnOllullll,
2.
r'l
tlcurll/SlRS
I..L paralhermonului
2 . .1. (unCliei renale
de Ca"
vitamina O activa
3 . .1. al>so,l>riei G.I. de Ca"
4..L
1.
2.
t reauso,ulia
t climinarea
renala
extracclulara
de foslatl
Hipoloslal<mia
1.
2.
t consumului
t modificari
struclur.ll~
J. t adrcnalincl
Hipomagneziemia
..1
lJ
,1
celular
1. migr"rea intracelular
(unctionale
in inlcslin
sau
feslarilor
2 . .L rcausorutici
,causorutiei
1..L paralhormonlliui
1..1.
2.
2.J. r"uso,utiei
t depletici
proleice
;]
ilUeslinalc
renale
intestinale
3. t pic,dcrilor
digestive,
("pimtie, fislulc)
1.t gluco ~i minc,,,locorticoizilor
Peritonitele
Peri/ol/ilel
si a ficatului. Celulele implicate in procesele de reparare tisulara (leucocite, macrofage, fibroblasti) aqioneaza
In mediul
anaembic al ph\gil si necesltil glucoza
pentru glicoliza. Glucoza este necesara In
plus si pentru sinteza de proteine de faza
acuta de compozitie glicoproteica.
Acizii grasi sunt mobilizati si utilizati
ca un combustibil principal in ciclul lui
Krebs. Se formeaza corpi cetoniei iar
nivelul trigliceridclor creste.
Alterarile
metabolismului
glucozei
sunt initial similare celor din alte tipuri de
agresiune:' hiperglicemie,
rezistenta la
insulina, cresterea gluconeogenezei prin
cresterea utilizarii hepatice de aminoacizi.
Aeizii grasi liberi sunt mobilizati iar
trigliceridele sunt utilizate ca combustibil.
Acizii grasi liberi par a fi combustibilul
preferential
pentru
pacientul
septic.
Modificarile metabolismului proteic constau initial inlr-o balanta azotata negativa,
proteoliza musculara severa, cresterea
productiei de urce si a proteinelor de faza
acuta in ficat. Rata catabolislllului este de
3 - 5 ori mai crescuta dect norma luI.
(-n"rinI1:1
<::"111c"fI'~r("
I
: I
- Mectllljsll1(!pCllo.~ellice: <13
I
'
org:lIl
asociafa
ut:'lt! dedificil
frcFvcl',~~cu
sepsislSIRS
este:insufic\en{a
foarte
sa se ,!
orr:an. se
Deoarece
mplliPI~llde
scpa,re t11lbur:\ri\e metabolice! atr.ibu!~e I
sepsls/SlRS de cele Icauzate de lIlsulii
cien{a multipla de
I orgall
,,1 (133)'1
,;
iil, i '
,II':
'.
"v
4.9.1. A Enccfaloil3Ih;s!ept'id
1,
:
'J
il'
i '1
i:,lsi;;':,
'1 I ~'
1,
I.
'1
este aceea
de dis{unctie
cala
sau difuza,
asociflt~Ferebralal,m~\tro-I
~u o ~feqfu,ne
infeq\oasa fara demonstrarea clipiC;a sau I,
de l:lborJtor a unei
infeerii
intrJcmnic'ne
I
'
:
II
sau de anumiti factori sau 'condi~ii ca~e~llu ,
au legatura
cu sindromul
infe,~tfos I
t
(mcdicamcnte,
elc.) care:: pot allcra
ficati
v funqia cerebrala.
; 1, s~~pi.
' 'i l'
Sindromul trebuie, distin~,de' ,'alte
cauze de encefalopatie la paciel\tul febril: , I
:
',,'
l'
meningite. encefalite,
cndocardite,
,trau:" I
,
'
I
II
matisme cercbrale, etc. (135)., ':
1:
,;
n cazurile de, mica grJvitate'apari~l:ari ~ I
confuzionale, tulburari de atel)tie, !F9n- : ;
fuzie si dezorientare nocturna (90). Agita- I :
tia si halucinatiile apar rareori. fn form~le: ;
mai severe de ES con.fuzia este n~ai ac~~n-:
I
tuata, apar stuporul sau coma.:
1,:.
Ii
Severitatea encefalopatiei
se',1coreie~za'
il' '
.
"l"
Degradarea
proteica
este accelerata.
Glutamina si alanina reprezinta 50% din
totalul azotat al aminoaeizilor eliberati din
tesulUl muscular scheletic Ia pacientii
septici. Asparagina. glutamatul, isoleucina si valina sunt convertiti in glutamina
si eliberati In circulatie. Concentratia
hepatica a aminoacizilor este scazuta in
sepsis/SIRS avansat si este si mai mare la
cei care au decedat. n sepsis/SIRS grav
dintre proteinele de faza acuta nu mai
sunt sintetizate decat proteina C reaciva
si a-\
antitripsina.
Caractersitica
. esentiala
a metabolismului pacientului
septic pare a fi trecerea de la utilizarea
glucozei pentru oxidare la cea a aminaacizilor esentiali.
Catabolismul
muscular este initial
necesar procesului de vindecare. Daca
'lurt"cillnl":"'l
(ICI/itI
1"
'
! ,
'
;'
'
flll1"111'~lril"
\
, I
'i
',11\
'
",
,e
"',,,,'...
v ~{;
:"l
.',
;:"};/'
,;
/;::
64 C. Vasi/escu
Peritonitele
Peritonitele
Perilollila
aculii
- MCC(I//isllu; patogellice
oS
'!
~ 4;9.
2. Alte complicatii
. i 'Com~licalii
::
neurologice
neuromusculare.
: :La 5y%
din p:!c~entii c:!re ram~in in
uriitatile de terapie intensiva mai mult de
:!
Sizile ap~re o polineuropatie ("polincuro,1
p;ltia bolnavului
In stare critica").
NelJrop,~tia poate ram~ne neobservata:
anamneza este 'aproape: imposibila (intubatie orotraheala, encefalopatie septica)
, (l36). Se manifesta prin reducerea reflexeI~r, tendinoase,
mai! ales distale. in
dzuri le: severe se pot face erori de
dlagnost'ic cu afectiuni medulare deoarece
se poate instala paralizia membrelor.
Diagnosticul diferenti:!1 se f:!ce pe baza
s~nsibilitatii dureroase pastrate. in multe
cazuri nll sunt prezente 'semnele clinice si
se constata doar semnele cktrofiziologicc.
,El pacientii care supmvictuiesc sepsis
ISIRS polineuropatia se remite in Cteva
saptamni. Pare a n'cauzata de o degenerare prirnara axonala 'a .fihrl' lor motori i si
i
,;
senzitive
Au mai fost descrise in asociere cu
sepsis/SIRS defecte de transmitere neuromuscubra,
care par a fi consecinta
eliberarii extr;wasculare de agenti btocanti neuromusculari prin capilarele de
venite hiperpermeabile
prin actiunea
citokinelor.
Entitatea clinica nu este
unanim acceptata.
Exista si o afecrare
primara
a
muschilor in sepsis/SIRS manifestata prin
(1
llIioparie cl/t(lbolica sau insuficienta
lllusculcHurii respiratorii.
4.9.3.
nmUOGRAFIE
1.
~ <'
f'
r'
\: :i
:_ ...
r1" ~I I
66 C. Vasi/esClt
Pcriton itele
Pcritonitele
Peri/oHi/a
aCl//a
,
' ,
- ,Hecmli'sme pato8e1,';Ce
1:
I
I'
6~:
j:
['J
~ I
j,
f"",;
L,.J
aggresi\'e protein
(eedinc
in severly
bUflled children. Ann Surg 192:505.
22. Rush, B. F., A. J. Sori, T. E Murphy, S.
Smith, J. J. Aanagan, si O. W. Maehiedo.
1988. Endotoxemia
and bacteremia
r.1
enterology 94:825.
21. Alexander, J. W., J. C. MacMillan, si J.
D. Stinnet. 1980. Beneficial ef(eclS o(
:'1
LJ
during hemorrhagic
shoek. The link
between trauma and sepsis
Ann. Surg.
207:549.
~ I
(l.~
,:
I
,i
r
"t
~~~i:
;!
!"::r
La
t \-
r I
LJ
r \
it, '.1.~
, I
Ci
t::'A
,I I
\. I
o',
L..J
r"
1'"
L..1
J. W., S. 1~ Boyce, O.
r::
(lranslocatia eneloloxinica
acuta). (Abstract)
LJ
31.
r- \
00, L. L.,
EllllotoxinPankreatitis
in pancrealita
r. J. Healey, S. C. Warkins, It
I . ~il1"nnnl\,~i. ~i.
1.
nil"'"
IOC)t\
TI\/"
ef(ect o( endoloxin
on inteslinalmucosal
A.
si E. Dejena.
(,1.'
5\.
Rev127:119.
I
'i!
57. Rallladori,
O.J si K.
"
'1:
"
,. ,
'1
II'
'
'
I
H.I
'II
i
I
I
i
I
1
i'
'1
,
'ii'
Mcyer" z'um
'
I
1
!:
!:
"
62.
'!i'l'
"
I~
Verlag, Berlin Heidelbe;g, p. 86: i'
56. Dinarcllo, C. A. 1992. Role of imerleukin-l in in(~ctious diseases. Immunol
lity than lumor necrosis factor in endotoxin treated mice. FEMS Microbiol
Inunun 4:317.
"i
I
1989.
,1',
53. III
Lowry,
S. F. 1993.
--:nticYlOkinc
SCpSlS.New
Homons
1:12?;.I: lhcr?pi~s
;':1.'1
54. Waa~c, A., /1.. l-falslcnsen, SI Li Espc~+
1987.
Association"
bctweenj ; !lunllr
necrosis
(actor in' serUlll and fatal
234:470.
107.
'
i'
i,
6,1. Girardil',
l~..,,.' 1
"1.,,
~I
I
I
681 C. I'(/,'\i{esc/I
Peritonitcle
Peritonitele
Perilol/ilo
i
j'l1l1nor necrosis (actor and interleukin-I
,I,in serum of children \Vith severe inf"cItious purpura. N. Engl.,). Med. 319:397.
64.! Kft~IZ~,hmnr, M. 1994. Roll' of ox\,gl'n
,; frel' radicals in the parhophysiology of
fi s~psis. i In Sl'psis. Current perspectiVl's in
,i pnthophysiology
nnd
therap\'.
K.
R~inhart. K. Eyrich nnd C. SprlInl:, l'ds.,
~,Springer-Verlag,
B"din,I'!l'iddherg,New
;. York, p. 122.
65. Ziml1l~rman, ). R. 1995, Defining th"
. role of oxyraoicals in thl' p;uhogl'nesis "f
L Harker,
75. Kinsey, S.
mie o( rhe
siology of
VinCl~Ilt,
Hdddberg,
i receptor antagonist
BN 52021 in lhe
trearment of severe sepsis: a randomized,
, double-blind, placebo'controlled,
multicenter clinical trial. BN 52021 Sepsis
Slud\' Group. CRITICAL CARE MEDICINE,
22 (II)
1720-:; 1994 Novl
i l~m,-=9502:
71,. Dubois, C.,
:
E, Bissonette,
si It
1:
81.
n~
"
II
I~ola-
J Rorida Med
~OC.
modulating
the vascular rl'sponse to
sl'Jlsis. (edilorial). Clin Science 86:359.
79. Ihker, C. H. 1994. Vascular ('ndothelium
.!
in shock.
i si ). Hildebrandr.
1983. Thromboxane
. I A2 mediates lung vasoconstrkl ion bUl
i not pwneabili~y
! Invesl. 72:911..
83.
f,lilmc: pothophysiology
and potential
(ulme thl'rapy. Ann Surg 216:117.
84. Tilne\" N. L., G. L. Bailey, si A. P.
Morgan. 197 3. Seqllential sysrem failure
after
rupturl'
of abdominal
aortic
allt'lIT\osms: .11\ l'1\solved problcm in post-
ciency in non-thoracic
8:666.
trauma.
insuffi
J
Trauma
1992.
dimess
synorome .
si J. E. Schmitz.
1986.
Bemo
l'
'J
lu
II,
70 C.
!
VasilesC/l
Pcritonitcle
Peritonireie
\:!
.~.:J
'1
Lj
( II
I;.,i
v'
'1
~;..~
1~~:.:.J
'1
UJ
fii
[J
f:'"::ll
c..)
rl
ttJ
rr. ..: \
l~,;:::J
[)
l~\:..~
1,'-
!~)
E \
l;J
ci
L.J
[' l
Li:!
Il
'1
1-."
90:74.
108. Il6hm. M., P. Gicrschik, K. H. Jakobs, Il.
Kcmcs, P. Schnabcl, si E. Erdmann. 1989.
Mechanismus
der
vcrminderten'
Katecholaminwirkung
im Shock und bei
Hcrzinsuffiziem. lntensivmedizin 26:55.
109. Reithmann,
C. si K. Werdan.
1989.
Noradrenaline-induccd
desensitization in
culturee heart cclls as a model for the
defects of the adenylate cyclase sYSlelll in
sevcre hean failllle. Nauyn Schmicdcberg's
Arch Pharmacol 339: 138.
110. Parker, M. 1995. The heart in scpsis. In
TCl(tbook of critical carc. 31d cd. S.M.
Ayrcs, A. Grcvnik, P.R, Holbrook and
W.C.
Shoemaker,
eds.
Saundcrs,
Philadelphia, p. 596.
111. Oreen, E. si R. Adams. 1992. Ncwpcrspectives in circulalory shock: pathophys'
iologic mcdiators of thc mammalian
response to cndotol(clllia and scpsis/SIRS.
JAVMA 200: 1834.
112. Suteu, 1., T. Ilandila, A. Cafrita', A. 1.
Bucur, si V. Candea.
1980. Socul.
Terminologie si clasificari. Celula de soc.
Fiziopatologic
si tcrapcutica.
Editura
Militara, Ilucurcsti,
113. Dragomircscu, M., S, 13uzinschi, si E.
Novac. 1979, ..Socul infcqios.
Editura
Academiei, Ilucutcsti,
114. Astiz. M. E., O. E. DcOenr, R. Y. Lin, si
E. C. Rackow. 1995. Microvascular
function ancl rhcologic changes in hyperdynamic sepsis. Cril. Carc Med. 23:265.
115. Ionescu,
N. O., O. I'ercni, si M.
Domokos. 1982. Aspecte patogenice ale
.. insuficienlei renale In pancreatita acuta
experimentala. Chirurgia (Buc.) 31:367.
116. Badr, K. F. 1994. Novelmcdiators
of sepsis-assoeiated renal faHure. Seminars in
Nephrol 14:3.
117. Mutl1Ct, R. S. 1992. Acute renal (ailure:
acute azotemia in the critically ilI. In
Critical care. 2nd ed. J.M. Civetta, R.W.
Taylor and R.R. Kirbv, eds. p. 1583.
118. Shelton, Il. K. 1994. Disorders of hemo.
stasis in sepsis. Critical Carc Nursing
Clinics of North America 6:373.
119. Michie, H. R., K. A. Manoguc, si D. R.
Spriggs. 1988. Detection of eirculming
1 II 111
Of ncrrmi~ f"rlOf dllrinr. ~nrl,,'nx~l1lia
Zoehoolle.
1994. Neurological
136.0areia
Gareia,iToronto,'
A., J. :Lopez
Messa,:si
Philadelphia,
p. 180.,
: III!R.
Aparieio
neuropathy Duque.
complicat
1991.ingPeripl\cral:
cOllditi0lltl:
:P.j>lyof
scpsis <llld lI\;llti.o~g;n' failu~c; , El ! ~ rolI,yogr Clin Neurophy;liol 3:1.81.
!
'!
rCSl'oml'S
l'li
, ,
I!
I
:1
'li.
~.
f!
1:.:
1'1'
I
;
:1'
! :
i'
1,
:!
l
.ill
. :1I
r'
:il
'1:1
:!:'
Care
i;
t:
Cril
shock.
.
1:
hepatocellular
dys(ul\ction during posttraumatic sepsis. Surgery 116:535.
127. Ilaue, A. E. 1991. Nutritioll alld mcta-
scptic
II
"
r..
palicl\lS wi,h
Mcd 18:259.
'1
'I'! I
130.Guyton,
A. C. 1991. Texlbook
of
Mcdical
Phisiology.
W.Il. Saundcrs,
Philadclphia, p. 813.
131. Schein, R. , M.H., C. L. Sprung, si E.
Mareia!. 1990. Plasma cortisol levels in
ch~,~~es
intensive
care. G.J.: Dobb, ed. :j'X(',B.
Saullders
Company
Ltd.
London,
during severe .sepsis. h.\ currel't lopi~ 'in
in scpsis. Critical
Nonh Am 6:265.
.:i
.~
'i;
,:
1::
!
ci
Peritonitclc
!:'COP,/'{!//fIII ditlgllosticlIl
/Ieri/ollile/or
/oCtlliztl/e
7:'>
5. Coleqie
subfrenica
Fig.
'!
!
i'
II:
,1
:'
ECOGRAF1A:
"
':
'
IN DIAGNOSTICUL PERITONITELO,R
:
,f
'
Dan Stanescu
r
r
,1
.,.'.J:'>-'
Fig:,
6.,"Colec~ie sub
.":":~i';;pradiafragmatica
poseoperatorie
r'
:1
r'
~.. \
Fig. 7, Coleqie
(abces)
subcolecistica
rO"]
1"1
I
'1i
i
I
t} .~~
7'1 O. Slclllt'seu
- I
PerilOnitcle
Peritonitele
1, li
\~f.,:
ti :,,~J'
~au hemoral;ic,i
(.
,.
ro'
l,l
.
",'
U
I
;',1';:j
C.L~
,.1
l'
{J
;j
Fig. 9. Coleqie
(abces)
pc fata inferioara a splinei
r'11
f \."
l.;i;iI
.,!'
:::l
I ,;
,;.
',~
i!d'
o
::,:;:1
'",.1
r.
1::;
,.:~2::;
i
r'
[,.:.:J,
e~~~
fi
;.
'.;
u~~
;'-:'
:-:'~i
lo
r]
Ecogr(!f1a II di(/.~llOsIiCIIIIX!rilollilelor
IOCl/liza/~ 75 : '
ii'
l'
specificitate corelatia cu datele!dinic~ se : '
impune ilie; o data. Nu trebuie uit~t~ si i :
pclvina
"
"
"1
!"
precum
pe mqdificar\le
patoI6gi~e:
ll:ue
au dus lasiapariti~
pelviperitonit~i
(pat910gia asociata dc inic ba~in sau tfera: k~ni'
,ii
taIa).
Iichidului
Uneori;
in tro,mpc1e
prezenta
ptcrineeC9.grafi~;I,
1(\lid~?~aua
piosalpinx) poat~ fi relativ uso~ depistata
si corelata
I'
'1
"1
I
!
,1
(9) .
':
,:
il:I
I
I
,1,
'
:,'
precizarii tipului
de cf"
,diagnostic
(al certifi(
.
agentului
ctilliogic)
prlll 1II()1l1,trl'a
IIIIUIJ
II
:!!
1,
,i 1"""1'''''''_'')
!;
ii' I
I
:
"
:'
,1
:;
"
: '1
l'I'lt~'i
I
silnilar! i
, I:
:,'
. II
_,ltO!;)
,1
. p~rt...
'
..
76
I:"co,qrr{/i'rl
lI
diagnosticl/l/JC';,il()l/iitlorl(}'(,fllizfltL'
BIBLIOGRAFIE
,
1988. InrraabdollIinal
,f
"
' i ,i I:
,;.1
'.Ii !:.
,
,,'
1;
l'I
'
1,
" ,; I !
l'
Rev. Diagnosr
'i
7. Aknhan,
O.,
Delllirkazik,
EB .
DClllirknzik
A el. al.
1990.
1i,bercliioliS perilOnilis:
1I1lmsonic
diallnosis. J. Clin. Ulrrasound 18:711.
abscess in lhc
rabilitl' of inrtallcritoneal
tluid b\'
lIiuasonogmphy. Acra Radilog Diag.
25:375.
.
J. I~Jdl. S.L. si G{,frcr W.I3. 1979.
IJJ; 111.
II
i,.Ii,I
si Deveney,
c.w.
,J
Perironitl'ie
TUBERCULOZA
PER1TONEALA
, I i .!
1. EPIDEMIOlOGIE
1':
1"""'1',
li'
1
'''r
1,1
(")1 :
l
1,'A
78 Lirl/la GIi('OI:~"(!.
c. G"('O/:~"e
Peritonitele
Periton itele
~"
hil!
L
1~:1
.:.;.J
'1,.
uJ
wneala: infccria peritoneala cu M. IllbcrCUl05is genereaza ascita prin exudarea proteica la nivelul tuberculilor peritoneali;
nuidul extracclular intra in cavitatea peritoneala pentru a restabili balanra oncotid (7), Progresia leziunilor 'determina
apariria stadiu lui "IUCllI" In care peritoneul parietal si visceral este acoperit de
exudat fibrinos si tuberculi.
3. MANIFESTARI
~
1..:..1
h~
t~\
1
.,~
!1
1'"
,~U
lLi
~
1,
i :=1
c~
i
1',_.'_J
Il i i
1,
Debutul afeqiunil
este insidios, 70%
dintre pacienri prezentnd manifestari
c1inice de peste 4 luni in raport cu
momentul diagnosticului (6). Cele lilai
frecvente simptome sunt nespecifice,
reprezenta te de febra, ancrexie, astenie si
scadere ponder.IIa. Febm este prezenta in
2/3 (8), iar declinul ponderal in 80% din
cazuri. Durerea abdominala este intlnita
la 50% din cazuri (5), descrisfl 'ca disconfort abdominal sau durere di(ma, continua,
modemta. La examenul fizic, abdomenul
este difm sr"'ibil (65%), iar 75% din
pacienri pr~ZIIlta'"ascita (5): Descrierea
clasica de "aluat" la palparea abdomenului
este rareori intalnita; in 20% din cazuri
por fi palpate mase peritoneale datorate
epiplonului sau mezenterului innamat (5,
6).
Tuberculoza peritoneala trebuie suspidonatii la orice pacient cu ascita, febra si
manifestari clinice nespecifice inexplicabile, indeosebi daca pacientul aparrine
grupurilor cu risc crescut.
1': . :'.;
II , ['
J
CUNICE
Diagnostic
diferential
~idiagnostic
Intradermoreaqia
la tuberculinf,
este
pozitiva (n virtual 100% din cazurile de
tuberculoza peritoneala izolat;', (12); ea este
nc!:ativ;\ la 20% din pacien\ii cu tubernlIOla peritoncala, uzual la ;Ket Glre prezinta
foc;m~ "Xlnp(;rironcair si in IlIhcrndnza
'l'nliri
pro/cille/or
pelllrll
P'IIlCI
<l1~ "c<lcre
IJllIO~"llic,
ol1coIic-/,i<lroSIll/ictl,
n'iI
Dillirc
l'I1l'llCICI1,(lH'(l
rOllccll-
Illeilci
EI "xpl'llllll
/"'O/CIIIC, (ll/lUlllina
dill
b.<1.111tll
e.xcrciftl
<lillln~
(5).
in
.
I'i
i'
., mlestma
'1" a (5).', B'IOPSI1'
, oar}~
\'"
per {'or.l\le
este indicat;', in l~~zulpacien~i1o~ cu peritonita bacil,,!','i f;"u',;"'
ciroza hepati1i'\ <150C\a.
ta; la pacienrii I cirotie!. dezv9lt~ltea i a
numeroase cohlterale venoase peritone'lle
'i
,.1
I
I
(15).
.13iP(lsi" periioneala 'ghidata: ,Iapar.~scopic este procedura de ('l~qi(' pel\ll'll di;ignostieul pcritonitei bacilare, Su~picitlllca ;,
de peritonita bacilara constituie lina dintre .
indic;\\iile categorice de laparascopic di;;g- :
'"
l'
'.
1,
'c"
1'1
,,1
r:
I
I
I
,1
II
:'1
'
I
Diagnusticul :. diCelel~\ial
al l' tub~rfu'
'
Imei perilunealcl este variabil, (/epinz:md
d, 1Il(l,11I1
.1,' dcl;\lt ~i sl;e"lTul Simpl~)I;I;I-
l,
II
tolcigiei.
La pacientii
cu debut
evolu~i{' prdungita,
tial! vizi'aza,
,tod
in ;\t:l',t
in primul
apendicita
acuta,
,tita: si salpingita
acuta
pc'rironeale'
I'culaz'ci
,
" :hepatic:'l, perironita
, :V:ulalll:l nemrocitica,
: i :a pcritonieei
bacteriene
ii'
I:5.TRATAMENT
;'
, !Ant:erior
ciroza
po:lt'C mima
cu tulturi
1,:
spontane
I
chimiotempiei
mortalitatea
~
prin
, iperitoneala
era de: aproximatir60%
'o ~('ric de principii terapcutice
ine~z.l tr.ltamelltul
'de localizare
(2).
,Regimurile
: mut:lnte
asocierea
indiferent
in tuberculoza
tuberculoza
,
Multi
pulmonara
si
experti
lulpinilor
adaug{'
initial,
la
pirazi-
'namiela
e,re cel, de al treilea chimioterapic recomandat,
'etambutolul
repn.:zcnI
ciclului
perioade
de
ce poate
inactivitate
se impune
un curs 1"l'a(WUlic
antib'lcilar
prelungit.
Tel~'pi,1 ::ilnid
picina
mai
indllZand
pelHru
eficace
izaniazida
~i riram-
9 - 12 lU;1i reprezim;,
tratament
cu
si dcrermina
~i
(1 S. 19). Alti
inili,,1 d"ca nu
este suspicionata
bacteriana
.~,
rezistenta
~I
1:oniazida
erambutol
izoniazidii
lIlodewt- sau
paucibacilari
alte chimioterapice
lzoniazida' 5 mg/kgchi (doza maxima 300 rog/zi),
rifampicina
timp
de
2-3 luni
poate
pentru
prevenirea
formoirii
fibroase
peritoneaie
(1).
Padentii
durat;\
luni
regimuri
(izoniazida
dc
fi benefica
aderen{elor
I-ilV-pozitivi
unor
necesit;i
apli-
telapelltice
de lungii
si rifampicina
timp de 6
la negativarea
cultllfilor
terJpelltic
recomandat
(21). in conformitme
timp de 4 luni
bacte-
S.inaI;\\ii
in
lzoniazida
te/mice
elaborare
1994,
timp de 6 luni
energic supraveghea te
pentru
in Romania
cu Nonllde
15 mg/kgchi, zilnic
(20).
de
eSIC lIfm;]-
rifampicina
Eficienta demonstrata
in cazul
600 mg/zi,
timp de 8 luni
romi: i;oniazida,
riralllpicina
si pirazinamida de doua ori pe s;lptam,na timp de
2
luni,
rifalllpieina
urmaI'
de
tic tIou;,
ori
izoniazida
si
pe s.ipIalll'n,i
Asocierea
tuberculozei
ciroza ht'patidt
impune
ler,lpel1ll: eficient
citate.
cu minim~1 hl'paroroxi-
toxlcit;Hl'a
cit-citr rifampicina,
apare
rl~gimului
la
reprezint;t
un Cartor pr,'dicti\'
toxicitatea
lraindica{ie
un
l~sreia
adversI'
Cll
p~'l'i,'n\ii
pentru
peritoneale
ait-gerea regimului
erambutol;
izoniazidei
ah:;n!<I[~ pentru
(22).
la
reprezcnwte
Ceie
tl'fapia
de
ropatia
periferica
izoniazida
limp de 4 - 6 luni.
cel
raspuns (avorabilla
99%din
pacienti.
Regimurile rempelltice
eficiente n'co-
si rifampicina
in terapia
cu
Mentiuni
pia
zid.'i-etamblltol
, bactl'rian.\,
regimuri
cu unul/doua
ilOnimitia
metabolic
lungi
ter,lpia
rerapeutice anribacilare
Ministerul
un al
p{lI1a
administrate;
: t~nd () \\ltl~rnnriva.
recente
apari{ia
medicament
cuprinde
recOln;~nc!.i
lzoniazida
Ericien{a
studii
13. Regimuri
in tuber-
(17).
exrr'lpulmonar(~
luberculoza
chimiorczistehte,
este necesara
:1 minil~um
doua medicamenle
D.ltorit,1
tuberculozei
riene)
'disponihiliLltea
rezultatele
testelor
de
scnsihililate
a M. wberculosis la medica-
dc doua
Regimul
a preveni
antihacilare.
lreilea
validat
tcmpeutice
tuberculozei,
~i rifampicina
carea
(1).
guver-
de
niazida
anti-
:tuberculoza
'
pir,lZinamiela
Tabelul
in tuben:uloza
asociat;'
(16).
l'
antibacilare
recomandate
eXlraplIilll'HlOlr;\
aurori
negative,
: .
introduc~rii
;b,,~ibrc.
bacilara
sunt
per(01<1t, colecis-'
Ctl
elll"...
ruberculozci
1itberw/oza perifol1ea/ 81
Peritonitele
13.
terapeutice
6 si 9 luni
pulmon;ua
acut,
sa includa
asociata
in tratamentul
in rabelul
Regimurile
esentiale
trebuie
ulcerul
redale
sau
dehutului
di(erential
mnmlate
carcinoma-
fiind
in cazul
si
diferen-
citologie
peritoneal
diagno;ticul
'i
riind,
examenul
,rol'.
insidios
diagnmticul
periwneal5.,
histoparok,!,ic
: ~'! '.
Pcritonitcle
G'!Jeorp,IJe, C, G1JeOl:~1J(!
80 .fJrll/(/
1.5%
cu
izoniadillrre
11l:palic:, nu
incit'pendcnt
si nici o conadministrarea
Illai frecvente
Ci; izoniazida
heparotoxiciratc
rcaq ii
sunt
si neu-
sunt
(2). Reaqiile
de tip
impredictibile;
adverse
idiosinct'.Izic,
15 - 20% dintre
la
deci
pacientii
diferentele
lent).
r-actorii
1%
istrarii
hnpunnd
necroza
hepatic
intreruperea
severa,
medicamentului
izoniazidei
simultana
de
(2,
23):
adminissau
feminin
(25).
sub
35 - 49 de ani
pacientii
peste
50
transferazelor
cazul
pentru
cu
prodromale
dezvoltarea
de
dizare riguroasa
si
si la cirotici.
admin-
prodromale
(astenie,
varsaturi)
si sexul
pacientilor
izoniazida
pentru
si valoarea
amina-
se impune,
pacientilor'
precum
(24)
cuprind:
Monitorizarea
si la 2.3'Yo dintre
ani)
greata,
tratament
in
intre
infaust
simptomelor
dezvolta
decedeaza.
hcpatotoxicitatea
febra,
pacientii
prognostic
anotexie,
simptome
tre pacientii
la izoniazida
in ciuda
acetilator
care
hepata-
rifampicina
de
(fenotip
pacientii
hepatotoxicitate
tratati
cu izaniazida
prezinta
nivele
crescure ale aminotransferazclor
dar numai
prezinta
genctice'
10% dintre
in mod particular
cu
reaqiilor
factori
de
risc
heparotoxice
Nu exista o standar-
a acestei
urmariri,
dar se
t:)
1:'.,=
;,
,~t.
Peritonitele
h ,..]
considera
saptamni
eficienta
urmari~ea
la 2 si 4
de la initierea
terapiei.
apoi
lunar pana
(: ;
150-200
Ulii
ale
acestora sau aparitia
._,1
male
V,t
L.d
r,
!:""'\
~.::j
la finele
impun
daca aceste
mortalitatea
Valori
peste
ASAT.
persistenra
simptomelor
prodro-
intreruperea
tratamentului;
recomandari
sunt respectate,
prin hepatotoxicitate
la izo-
terapia
9.
cu izoniazida,
ta dupa
malizarea
disparitia
nivelului
ce
ca trebuie
tratamentului
sunt
re institui-
simptomelor
si noraminotransferazelor.
se face cu doze
crescute
stricta
monitorizare
transaminazclor
(25).
progresiv
a simptomelo.r
sub
("
1.
1:' ,
iU
[;\1
2.
!d
I}:.:J
I
3.
f:, I
..... J
4.
"-:
Evers, B.M. 1995. Diseases of the peritoncum. In: Y.~madaT, Alpers DH, Owyang
C, Powcll DW, Silverstein
FE, eds.
lextbook of Gaslrocmcrology. Philadclphia:
J13Lippincott Co. 2306.
Daniel, T} .t,. 1994. Tubcrculosis.
In:
IsselbadlcrKJ,
13raunwald E, Wilson JD,
Manin JI\, rallci AS, Kasper DL, eds.
Harrison's
Principles
of
Internal
Mcdicinc. Ncw York: McGrow-HiIl Inc.
710.
Runyon, 13.A. 1993. Ascitcs and spontaneous bacterial peritonitis. In: Sieisenger
. MH, rurdtran JS, eds. Gastrointestinal
Discase. Philadclphia: W 13Saunders Co.
1977.
Bastani,
B.,
Shariatzadeh,
M.R.
si
L~j
JI3
Cromartie, R.S. 1977. Tuberculo'us peritonitis. Surg Gynecol Obstet 144: 876.
Marshall, J.13. 1993. lilberculosis of the
BIBUOGRAFIE
Philadclphia:
gastro-intestinal
tract and peritonelll11.
Am J Gastroemcrol
88: 989.
10. Bhargava, D.K., Gupta. M., Nijhawan, S.
s( et al. 1990. Adenosinc deaminase
si
l'r
I
i'" {
i'~J
of Gastroenterology.
Lippincott Co. 929.
8.
mici,
l::':";;
terapiei.
Reinitierea
r..l
Peritonitele
"1
:'.'
,1
!"
'~~::
~~.
~
.,
.~:
.~
.~.
,~.
,r'
:~
l
f
:r
.1
tf
:~
'~.
,t
,.~
'1
chcmothcrapy
trial 21: Effectiveness,
toxicity, and acceptabilit\': 1l1C report of
final rcsults. Ann Intern Mcd 112: 397.
19. Cohn, D.L., O1tlin, B.J., Peterson, K.L. si
et al. 1990. A 62-dose, 6-month therapy
for pulmonary and cxtrapulmonary tuberculosis: A twice-weekly, direct\y observed,
and cost-effective regimen. Ann Intern
Med 112: 407.
.
20. Tuberculosis and human immunodeficiency virus infect ion: rccommendations
of the Advisory Committee
for the
Elimination
of Tuberculosis
(ACET).
MMWR 1989; 38: 236.
21. Corlan,
E. 1995. Tuberculoza.
In:
Gherasim
L, ed. Medicina
Interna;
l3ucuresti: Editura Mcdicala 263-340.
ij.
.1
'
' I
amI biliary diseasc: Philadell'hia:
Wll
Saunders Co, 369.
,
I
23. Lee. \V.M. 1995. Drug-induced. hepalo-
Culturc of peritoneal biopsy speciinen improvemcnt of the methocl in the diagnosis of tuberculous peritonitis. Encloscop\'
26: 446.
16. Runyon, U.A. 1993. Asciles. In: Schiff L,
SchiCC ER, cds. Diseases of the livcr.
Philadclphia: JI3 Lippincott Co. 990.
17. American
Thoracic
Socict\'.
1986.
Trealment oC tubcrculosis and tuberculo
sis infection in adults ancl childrcn. Am
Rev Respir Dis 134: 355.
18. Combs, DL, O'Bricn, It). si Cl'itl:r I..J.
1990. USI'IIS luhel!"\lI",;, ,hOrl'COIIIW
1:
1,
69:289.
1',1,1,.,11
ill'
25. Walcrs,
CA
1995. Drug- a~d
hepatitis 13.,
i~ Riely,
114 patie,.9ts.
9astr~7tt.tcro!~P'
II
:.
Iii
-:.
.; 1. 1
. ,1\1
.. I
1:
,1
,i!
1,
/j'.,i
1
:,I
"
1'.
1.'
t'
'1:
i!I,I;
'1 ~
I
!,
Iii
!!'
i
:
I ~ ,:'
: :'i
;1
:'
:1
I
I
i." ,; I
i!.'
II
!I
.1
l' I
l' I
I1':,
,
i
,i i
ii!
II
1
,
'1
II
24. toxicily.
B1ack, M.;
Mifchell:
j:R . Zie~ll;nerm~i,
N Engl
J Mecl333:
1118- ll2?: ~ Il/,
H.J. si et al., 1975i. lsoniazid-~sociatfd
II
:.;
.1
,1
I
:
I
1.
,1
,,'
i:
"iL
Peritonitele
.,1'
' ,"
'1
,11':,
'",::
"
1"
',1,
1,
,i.
"1
i'II '
,
"1:':
, "::
(13acter.tscitapolimicrobiana)
Bacternscitamonomicrobiana,
Ascira
neutroCticacu
culturi ncgative
-latrogenica
Fara
perfota{ie
adaptat
dupa
(2)
lnfectia
spontana
Peritonle bacteriene
secundare
t'
'1'
'.
"!
1;':
il:
I ""
"
'1
'i
':':'.
1,
1"
1:1'
: I
'1
!"I',
':,
'
-'
l' :.,. : I
I
'
1',
I
,.:
.1.
,1.
'.
'1
:1,
Infecpa,
spontana
ascita :e~te definita
I
I
r~
o.
w..
a hchiduiul
de,
prin existen{a ..s;ul-,
..
t~.~j!e,~~PCl~ISfX.$;jS!~~~~,
pplitp9ft'9~~~{~"as~ita
'\~!
.i'
I
I
~;;
i i
"
~;.
..:
'<}
':1,
:(
1,';
',l
,'i
'1
i,
,1
!
I
I
I
i:t
.'t..
.:~~
:,:
'.'"
",
,'>
(:,'.
'."i'
Vi
ro.,!
,~;':,
1.1. Patogenic
Conceptul
patogenic
actual in PBS
consta intro succesiune de evenimente,
reprezentate de (Fig. 11);
. O traversarea barierei intestinale de
catre bacteriile cnterale (uzual
bacili Gram negativi) c'atre ganglionii limfatici mezcnterici, Iimfaticele abdominale
si duetul
toracic, fenomen cunoscut sub
numele de lTanslocare baeteriand,
O trecerea bacteriilor intestinale din
ductul toracic In torentul sanguin
(bacrcriemic)
O colonizarea
lichidului
de ascita
(10).
Peritonitcle
Peritonitele
-f'
',~
Permeabilitate alterata
I
I
LU
[I
'.~
.. +
Poluare bacteriana a duetului limfatic toracic
J
['il
L ..~
Disfunqia SRE
tU
Infeqii urinare
Infeqii respiratorii
~!
~
Ruptura?
limfatice
+
Bacterascita
1: "."j
U
Activitate op5oninica
deficitara
[I..'.il
Activitate opsoninica
moderata
Activitate opsoninica
buna
':'J
."
rJ
::_~
..!
/
i I
U
1,'
~.
PBS
'Ascita neutrocitica
cu culturi negative
~
___
~_ Ascita sterila
non-neutrocitica
r..l
lSJ
r:
l';"j
~.4
cirozei hepatice
bacteriilor din
si, ulterior, in snge (Fig. Il), o ruta alternativa fiind reprezentata de trecerea bacteriilor intestinale din lumenul intestinal
in sistemul port (\3). Etapa bacterascitei
monobacteriene
non-neutrocitice
in
Bacteriemie
li!
!J~/ecllCl S/)()UIClllC/CIIicllldului,
faciliteaza translocarea
lumenul intestinal
in
limfatice si snge.
Bacteriemia este frecvent int.ilnita la
in smdii
paclen{iI CII cll'OZll hepalid
1.2.
Manifestari
c1inice
afectiuni
hepatice:
.
'
,1
de aseil 87j
(acute
sau croniCe)I
l'
severe, datorate
avand drept
fundal! mani(e~tar\I~:
clinice
acestora.:
1;
:' il I
Spectrul manifcstariloriclinice in P13S
este variabil. Desi 87% dintre pacienli
I
I
i
'.
II
I ~
1
I!
lil'
li
1:
I
tudinea diagnosticl!lui PB~) (tabelul 16).1:
Deoarece
prezenta
:manifestarilor
HDS(17
~ IS)
,
1;
,
,
'
:\ j
'-l
'1"
,
Li}lIla,GlwQrgh~,
~
I!
li
I '
"
I 1,
':
il
1,
M~riifestar~ c1inicll
"
: \, , " I 1 ':
PBS
I"
(%)
68
57
50
49
32
72
10
\ \'Enc~falopatileihepatica
54'
50
61
I!
,,1
Il.
11,
1,
:; , Du~Jte abdo~iininala
, ,
I
!Ii
I,I
:!Ii,l'
"
i;i,
\1,
il, i
"
i.
\i
'1
1,
l
1,
\'
,
1.
\ ';,
,
1
1:
'
"
::
,1. !
Mal~ifesta~e Clinica \
1":
I
I
1,
,! l'
I
tI.l
1985
1990
(%)
(%)
67
68
febra'
l.l'
I:
;
,1:
'\
I
'1
Durere abdominalll
"i"
I,"!,
1.1'
11.3.
I
42
10
42
12
'\'
Prcval~nJci;
'
!' ,
,
1,
'
49
;:1.
60
(~
:,j
::..
I
inte~tinale 11ipoactive ,
:~
'11
;~.;
H9
1990)
dl! ascilii
1.4. Diagnostic
i,:~dap~at dup~y~)
1
'
~p()//Ial/ii (/ Iic!lidtlltli
ANCN
(%)
,!' : Fe~tk
"
Bacterascita
(%)
,i
ll/lec(ia
:, \:
\
Tabe\'15. SJmne'si .limptome ale infeqiei .lporltanc a licl,idului de ascitd
,1
l'.:ritonitele
Peritonitele
Gheorghe
C.l
"li
~ '1 '
..
;'1"-
rl
r'l.
e
. :
,
i
i
,
, .. :-;--4')1
'!
Ile
li
"~""
~
,J~i
r-'''' ,
tI
t.,
.:
r-'
"
,'
(\"
r-1
r'
r'l
(l0).
"
l'
'
"r
'I,j
Peritonitele
Peritonitele
1.5. Flora
bacteriana
(1,(
~
!LJJi
;
u
i' I
il
L.J
1'1
"II
U
:
LJ
1.6. Factori
de risc pentru
dezvoltarea PBS
\
.i
1-
c;;
o"
[,j
Procedurile
invazive
endoscopice
(sderoterapia si bandarca endoscopica
variceaLa) si mijLoacele de resuscitare
(intubarie,
plasarea cateterclor
endo-
i,
il: l'
de 'asciLa ':91
.11.'1,
endoscopice
vaticealevariaza
lin diferitel'
,II,
studii
intre 34.7%
si66% (32}.I'
Existenra unui episod, PBp ;ll1te,rior!
potcnreaza riscul de PBS. Conte si c~lab.l
raporteaza o pr~porrie il r.ecidiYci I~BS del
36% la 3 IUl1lSI o mortahtatc aSOCiat,\'de,
42')(, (33); un alt studiu evalucazii~ala! :
reciJivei
:I
II'
,1,:
,i
~irisc
'1
'"i
PBS
",1iiIi
I
I,
1.
!
i'
I
~:;
~
:,
..
J\
I
r
(%)
_----_., .
Factor de risc
Hemoragia digestiva
5 x
Bactericmie, PI3S
34%
I -36%
69%
20%-70%
34.7%
66%
j
i.J
r
U.,
['
~j
raportare d riscului
!
(.;i
~j
, Perioada de
Risc ;
de infeC\ie
Tip infeclic
peritoneala
30
9
I3acterascita
14
72Il
mOl\omicrobiana
14
10
O
17
12
27
37
9
non-neutrociti'ca
(%)PBS
Microorganism
-_._.
1,
!
1
,
: I
Tabel 18. Categoriile de pacienti cu 'cirozd hepalicd :
....
'I!
\.:
"
"1
~ . ....:;-::..r;?';.
li'
I:
i:
Disfunqia SRE
Bacteriemie, PBS
PBS
PBS
Recidiva PBS
Proceduri endoscopice
si resllscit;lrl~in cursul
hcmorag'iei varicealc
l3acteriemie, PBS
I!
intre 2 si 5 zile' ,
'de la dl:!JUlUl
hemoragie
'1'
,;
. 1
a!1
alt'
3 luni
lan
2 - Il zile',
. de la de,!Julul
helllol"agiei
vark':'lll'
,'1
I
;,1
~I
I
1.
! 92:' J:j{/llq
li,
II
1,
Peritonitele
Gheorghe. C. Gheorghe
determin~te
de microorganisme
de
j Majorltatea
episoadelor
PBS sunt
,orikine ehterala; bacterlile non-enterale
lDeoarece PBSrepreiinta
o infeqie
I seVera, grevata de o mortalitate remarcai bila, decontaminarea intbtinala selectiva
: prih!' administrare; de antibiotice
noni ! resb~babile s-a dovedit eficienta in profiI Ilaxia, episoadelor
PBS produse de entero., ! baherii.
i'
I ,,,
I
';
Profilaxia PBS se impune la urma, ~odrele categorii de pacien{i:
'1
A.profilaxia' episodului ini{ial PBS
I ,i. Ia: pacieh{ii
clrotici
cu proI
teine < 19/dl in ascita (36),
,:
I
1
'I '"
Indeosebi
: !
se utIli in
1; C. Piofilaxla: recidlvii
PBS (~9).
A .Profilaxia ~pisodului initial
cirotici
cu proteine < Ilidl in ascita
, Gram~negativ i!de PBS la ' pacientii
. I
!
daca pilclcn{ii
I !.
':
cu
'1
'1
in
ascita
cu
trei
PBS determinata
de
enterobacterii
la pacientii cu
ciroza si hemoragie digestiva
'
Soriano
si colab.
demonstreaza
eficienta profilaxiei cu quinolone
la
pacientii cu ciroza hepatita si hemoragie
digestiva, utiliznd Norf1oxacin 400mg x
2/zi, per os (37). nrr-un studiu recent.
antibioterapia
sistemica cu Ofloxacine
400 mglzi, initial endovenos, ulterior
oral, timp de 10 zile initiata la admiterea
pacien{ilor, asociata cu un bolus de
Amoxicilina - Acid clavulanic 19 inainte
de fiecare procedura endoscopica, reduce
semnificativ incidenta infcctiilor bac terkne la pacientii Crorici cu 1\l'moragl'
digestiv,)
prin ruptura
de varice esofagiene
'
i
;
otrimoxazol ;
iprof1oxacin
orf1oxacin
, I
l'
III/ec/ia
s/JollfCl/It/ a /icltic/lIll1;
de Clscif 9.3
-Fl
li
Peritonitele
pentru tmtamentul
empiric al PBS a
suferit modificari dramatice in ultima
decada. Aminoglicozidcle,
recomandate
in trecut fara a fi sustinute de testele de
sensibilitate
pentru
flora PBS, sunt
contraindicate
la pacientii
cu cirma
hepatita, ascita si infectie a lichidului de
ascita (40) datorita volumului de distributie impredictibil si nefrotoxicita~ii,
fiind cunoscut faptul ca pacien{ii cu PBS
asociaza frecvent
deteriorarea functiei
renale, iar 22 - 50% dintre acestia
decedeaza prin sindrom hepato-renal, in
pofida rezolu{iei PBS (20).
Sunt indicatI.' antibioticele non-nefro-
';1"'
li,
1.8. Tratament
din spcwul
antibioticclor
recomandate
flord
baccericne
Incriminate
~J
u
iTl'
'
I
l'
fj'
~~
!j
"'1
T
u
~'
~'"
i
II
Peritonitcle
Peritonitcle
"!/eclia
SPOI/ICI/ICI
a Iichidului'de
ascila
951
II
i:.'
maximum de sensibilitate
la un alt
antibiotic. acesta va fi utilizat intravenos
timp de 5 zile in tratamentul definitiv.
Raspunsul terapeutic
se evalueaza
printr-o paracenteza de control la 48 de
ore de la ini~ierea tratamentului; scaderea
dramatica a numarului neutrofilelor in
L;.i ..
il
i
i
i:.:
r:, ..
r,l
L~j
r
U
1.
..~
r
.,.
l,.:
\
". i
..w
~ .~
l:iJ
'Ii
r"l
r,~.:lf:\
l,;, .. ~
..
p.
f;j
d
[:J
r \
microorganism,
clearelor fiind
<
I:{
~~
"
:~:
!:~
~;
'i
'.~.
~;.
~4
se
3. ASCITA NEUTROCITICA
Cll Infectill
IlCrllOllCaln ncceslln
trntamcnt
.}
",1
CU CULTURI:
NEGATIVE,
';
;:1
I
I
I
I
l'
culturilor),. .
~.
: '!,
O absenta altor posibile cauze de,
ascita neutrocitica
(hen)oragia
intraperitoneala,
ascita b~cilara"
pancreatica ~i carcinommo.a peri-;
toncaIa).
li!.
,:
Aceasta varianta de infectie sp~nt;lId
a Iiehidului de aseita este intlnita la:
,1
I
I
1,
!
,
l'
! '
:!
;
!
!
manifestarile
clinice, l~ortali-I
i
I
I
I
I
(47).
. , 1:
. ill '
tate a si pmgnosticul.! sunt i similare
PBS1
Prevalenta ANCN depinde de tehniCa:
tie cultura, marca majoritate a epi~odclo~
ANCN reprezentl~d un artefact :dato~~
tehnicilor inadecva;e de cultura. qhiar i1~
experienta unor c~ntre: de rcferin\a.in
I
I
i
111
1:
.\
;.,
conditiile
ut~liza~ii tehnicilor:: co01'
ventionale de cultura, pre\;alenta {\NCN,:
este 40-50% (2.2). ?ptimiz,area. te!}nicilor,
de cultura reduce procentul pacienlilor cu , I i
ascita neutrocitica ale caror culturi: ramillil
i
sterile la LO%(24). Proc~ntul redus dci' . I
ascite neutrociticc
FU
cultura (minimum
10-20, mi optimitate
ascit,': inocul.
conditiile
utilizarii
tehnici\
lata direct in
recipiente
de hemocultura, dq'
1'1: I
patul bolnavului), evidentiaza ca ANCN:
reprezinta probabil "BS ~ez~lvata sl~~nta;l~:
la care !>'Iracentezas-a efectuat d,up;\ c9
"1
J ~
96 l.iai1a Glu!ors'U!,:c.
I
&.: aparnre
'ale: 'gazdeI
dar
,i
tfocitice,
Jenos
se impune
Inainte
se
este
6.
repetata
7.
sa per-
. hJira evaluarea"
raspunsului
terapeutic.
Sciidcrea numarului
ncutrofildor
confir. ~Ia diacnosticul
si eficienta
8.
terapeuricaj
illfeqiilor
~crsia i de
spontane,
la
;proportiei
cu care
l"arianta i~ cadrul
iS~
rehnieile
recomanda
con-
microbiologice
conven\ionale
la metodele
Su!tura(25).
!. ,"
'1'
1"
optimizate
de
i
, I
~mUOGRAFIE
I
~ i'
:i
1.
,!
1.
"
li' i
1 .
'1
i~;
:Rul~yon, B.~'.' 1996.1 Ascites and spontane'ous bacterial peritonitis. In: Sleisengcr
1. FE,; eds.
Textbook: of gasrroenrerology.
; , Philadelphia: JB Lippincott Co. 927.
3~: Ilo {,(s, J.C: si Rlinyon, B.A. 1985.
1
!'
! ;
peritonilis.
Spontaneous
bacterial
Mon 31:1. :
'4.
i
i
!
"
I
i
I
Dis
"
!
:
!,
5.
Heparology 3:545. :
Runyon, B.A. 1986., Lo\\; prolein concen-
Spomaneous
baclerial
peritonitis
in
cirrhosis: predictive fac tors of infection
resllllllion and survival in l'alienlS trearcd
with cefOlnxime, HepalOlol:Y 17: 251.
\VS, Schaffner
F,
20.
.~~.
S.L. 1984.
and disease.
86: 174.
:.
Diseasc.
Phila,lelphin:
B Saunders Co.
1'1
Ml-I, I'ordtr.m
JS, cds.W Gastrointestinal
;1 :' 1977. ,
:,:
,1
; i
Gasrroenterology
l'
l
I
18. RlInyon, B.A. 1998. Ascites and spanIaneous bacrerial peritonitis. Iri: Feldman
S, Scharschmidt BI; Sleisenger MH, eds.
Sieisenger's nnd I'ordlran's Gaslroimeslinal and Liver Oisease. Pathophysiology
IOiagnosis/Management.
Philadelphia:
wn Saunders Co : 1310.
spomaneous
bactelial
perironilis
in
cirrhotic paliems Wilh asciles. Gastroemerology 104: 1133:
2g la 8 h il1tr~-
este n masura
vor
neu-
tratamentul
examinarea
de ascita
ca
sa
culturile
ascitei
initierea
cu Ceforaxime
(2). Ulterior,
Iichidului
Peritonitele
de ascil 97
ul
~l
n'umarul
polinl0rfonuclearelor
n'ormaliieze.
; ,~
i
,
I
.! ; Deoarece
clinicianul
nu
empiric
Pcritonitele
C'!leorglle
~~
"
/{
'.,
\\J
(.
predictive
(aclors
amI
prognosis.
Hepalology 20; 1495.
21. Arroyo, V., Fernandez-Esparrach,
O.,
Oines, P. 1996. Diagnostic approach 10
lhe cirrhotic
palient
wirh ascites. J
Hepalol 25 (Suppl 1) :35.
22. Sori ano, G., Guamer, c., Teixiclo, M.,
Such, J., Barrios, J., Enriquez, J, si
Vilardell, J, 1991. Selective decomamination
prevems sponlancous
bacterial
peritonitis.
Oastroemerology
1991;
100:477.
23. Rllnyon, n.A. 1994. Care of patiems with
ascitcs. N Engl J Med 330:337.
24. Runyon,
B.A. 1986. I';uacentesis
of
ascitie fluid: a safe procedure,
Intern Med 146:2259,
II
A., L1ovet, J,M., NavnslI, M.,
PlalUls, It, r'Orns, X., rmncllorm, A"
Rimola,' A., Gassull, M.A., Arroyo, V. si
Rodes, J. 1994.
Renal
impairment
following spomaneous bactcrial peritonitis
in cirrhosis, Incidence, c1inical course,
r-o
Arch
25. Runyon,
n.A.,
Canawali,
H,N.
si
Akriviadis, E.A. 1988. Optimizat ion of
ascitie /luicl eul ture technique. Gastro-
!/
.',
.;
~.
~
...
",!'~,
;;:
r
M., Sifucnles,
peritonilis.
J. si Gareia-
28, Runyon, B.A. 1988. SpoOl:meous bacterial peritonitis: an explosion of informat ion.
Hcpatology .8: 171.
29. Sheckrnan,
(~. Onderdonk,
A.B. si
Bartlell, ).0. 1977. Anaerobes in spoma'neolls peritonitis. Lancett 2:,1233. Letter.
30, Uach, J" Rimola, A., Navasa, M., Oines,
P., Salmeron, J.M., Oines, A., Arroyo, V.
si Rhodes,. J. 1992,
Incidence
and
predictive factors of the first. episode of
spomaneOllS
bacrerial
peritonitis
in'
cirrhosis with ascites: Relevance of ascitic
liniei protein
16:72<1"
31. Hali,
J,C"
concencmtion,
Heel,
K.A.,
I-Icpalology
Papadimitriou,
"
Ii
I
I
iri
n','
iJ
1994. Managemem
of baclerial infecliollS in liver diseases. In: Tiniakos O, ed.
Progress in hepalology '94.BETA Medical
Am, Athens, 19.
36. Soriano, O., Teixedo, M., Guarner, C. si
et al. 1991. Selecrive imestinal decontamillation prevents spomaneous baclerial
perilOnitis. Gaslroelllerology 100:477.
37. Soriano, O., Ouarner, C., Tomas, A. si et
al. 1993. Norlloxacin prevems bacterial
in(ection in cirrhotics wirh gaslrointestinal hemorrhage:
final resulls. Oastroelllerology 103: 1267.
38. l'auwels, A., Mosle(a-Kara, N., Oebenes,
n.,
Oegoune,
E. si Levy, VG,
1996.
t
1-
l
1",;
t,::
' .. /.' '.
I
Peritonirclc
:~l
,~,.,
rl
[~:::
:,
.1
f;:;;.~i
il
i~~J
, . .1
r .. ,
(;:~'i
l_ .
! I
&j
, I
I .r
Srsremic
antibioric'
prophylaxis
after
gamoinlcstinal
hemorrhage in cirrhotic
patiems \Vith a high risk of infect ion.
Hepatology 24:802.
39. Gines, P., Rimola, A.,' P1anas, R. si et al.
1990. Norllox.1cin' prevcnts spomaneous
bacrerial perilonitis recurrence in cirrhasis: 'results of a double-blind,' placebocomrollcd ulii\. HCI)lItolollV 121716,
40. Cabre[;\, J., Arroyo, v., Ballcsta AM. si et
al. 1982. Aminoglycoside nephrotoxicity
in cirrhosis. Value o( urinary' beta 2
microglobulin to discriminate functional
renal failure (rom acute tubular damage.
Gastroenterology 82:92.
41. Arroyo, V., Navasa, M. si Rimola, A.
1994. Spomaneous bacterial pcritonitis in
cirrhosis: Treatment
and pl'Opllylaxis.
Infection 22 (SuppI3): 5167.
42. Gines, 'P.si
Navasa,'
M.
1995.
Management
of' ascitcs, hepatorcnal
syndrome and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Curr Opin Gastroemerol Il: 233.
43. Runyon, B.A., Akriviadis,
~I
f,;j
""'n'":"',,
r:,'j
.:'::
I
r
";':;1
~:: .
;"
de ascil 98
LA.,
Sattler,
'''i
,
.,'
tU
[J
t;J
, I
r ;i
U
r
.1
U
r
44. RlInyon,
n.A.,
Mdlmchison,
J.G.,
Antillon, M.R. si et al. 1991. 5hon-eollrse
vs long-course antibiotic
trcatment
of
spomancous
bactcrial
peritonitis:
It,
It,
its complications.
Silviu Clurea
perio( a
PERITONITA IN DIAlIZA
,,:.
1. INTRODUCERE
Peritonita este o complicatie majora a
pacientilor tratati prin dializa peritoneala
(DP) - metoda de tratament in stadiul
fin,al al insuficientei renale. Ea a impiedicat mult timp dezvoltarea si acceptarea
acestei tehnici.
DP a (ost initiata de Seligman in 1946
sub (orma lavajului peritoncal continuu si
a (ost grevata de insuccese datorate
infeqiei - in principal peritonita - si
dificultatilor tehnice.
Progresele ulterioare in DP au facut ca
rata peritonitei sa scada semnifica ti v iar
,.:"
:'
. I :,,i~! :.
"1'
l' ',;
:..i:;
.
1;.
l' :
,;'
1"
.,",:'1
II
I
,'.
'i
"
peritonita
recurenta'
raportata Desi
ca fiind
responsa~ila
I de,erte
270/~!1,in
renuntarile la D~ :se considera T~ ac~a~ta
complicatie nu '1trebuie 1,:considerata
'c'l'
,,"
i "o
I
I
I
I
i'
I '1
," I "
~ I
'i: j,I::
l' ",1
!'
..:. '1.1
:. r
o,:
"T' 1 ...
1.
.1
,',
1'1'
1:
1,
protejeaza
deztlce
vIZeazaorga!lismul:
!)crttontta', I impotiiva
recur'1 1I'c/e!
'"
! SI
("exit-site" ).
:':
I!
"j
III
Ir " I ~!
,'1
1,' l'
':,
'I'
'1'
"''/' ,,1'1'
,.-.,
'In
"i"
':"" .r
..1
ii
il OI)
.S:.
CiI/ren .
Peritonirele
P(?rilolli/a
Peritonitele
101
I
I
!
: '
, !
i
i
. i
'i
1:
:!
..
.:,
: I
, i
: I
..
'1
"
I
I
intraluminala
1:
. iI
1,
. !
. 1
30 - 40
.'
20 - 30.
Pcriiuminala
25 - .~O..
Transmurala
'~:,:
... ~:"""1:;'-'1'
Hematogena
5 - 10
Ascendenta
2 - 5
Contaminarea
-- --
Microorganism
Levuri
Streptococcus
S. epidermidis
M. aureus
tuberculosis
LactobacilIus
Pseudomonas
Anaerobi
Levuri
Acll\ctobnctcr
S.
aurcus
Hora
enterala
S. epidermidis
Transluminala
'
Cale de contaminare
1:
l1 lI1(xl'
Contamimlrea
Contaminarea
transmurala
Prezen~a in dlalizant
a bacteriilor
apartinand unor grupuri diferite sau a germenilor anaerobi sugereaza contaminarea
de la nivelul intestinului. Sursa cea mai
frecventa o constituie boala diverticulara
colonica (cu incidentacrescuta
in boala
polichistica renala) sau, mai rar, ischemia
intestinala. Germenii pot ajunge in peritoneu fie transmural, fie printr-o solutie
de continuitate intcstinala.
periluminala
. Contaminarea
hematogena
de contaminare
o constituie
propagarea
unei
r'
)j
!
,
'1
".
I
\
,;i:~
.
'};~
r-' ,
(.
r"
il
:I
102 S. CiI/rea
n~I
r,
II,
"""'1
1,
Peritonitele
II
n.
rl
rl.
S. Epidennidis apartine grupului stafilococilor coagulazo-negativi si este responsabil pCI'ltrU majoritatea peritonitelor n
DP. Contaminarea
se produce de la
2.2. Agentii patogeni (tabelul 21). , , nivelul pielii transluminal sau periluminal. in general peritonita produsa este o
Marca majoritate
a 'peritonitclor
I~'
1.
Bacterii
Acinctobacter sp.
AClinomycessp.
Fungi
M}'cobacterium tubcrculosis
Aspcrgillus fiavus
Micrococcus sp.
Neisseria sp.
Neisscri.i'gOl~orhocac
Protcus sp.
Aspcrgillus (umigaws
Aspcrgillus nigcr
Aurcobasidium pullulans
Candida albicans
Baclcroides sp.
Pscudomonas sp.
Campylobac,tc.rsp.
Citrobaclcr sp.'
Clostridium sp.
Corynebacteria
Pscudomonas acruginosa
Candida tropicalis
Cryptococcus neo(ormans
AClinomy~~,israeii:
Alcaligencs (e~alis'
Diphlcroides sp.'
E.Coli
Serralia sp.
Scrrati~ marcescens
Shigella sp.
, ,'Stafilococi ~oagulazo-negativi
Fusarium sp.
Histoplasma capsulatum
Monilia sitophila
Paecilomyccsvarioti
Emcrobacter sp.
Strcptococcus (aecalis
Staphylococcus aureus
El\lcrococcus sp.
StrcplocoCCUspneumoniac
Pityrosporum ovale
Penicillium sp
Rhodotorula minuta
Klebsiclla sp.
Streptococcus piogenes
Vcrlicilliutn sp
Listeria mo~ocytogenes
Mycobacterium sp~
Strcptococcus viridans
Prolozoarc:
rj
Diastocystishominis
'~,
;~'
.
<,
-----------------------------------------------------------------
r[
rl
lI
Biofilmul
n
r,
Peritollita
"
"
Peritonita cu Clostridii
sau Bacteroides,
'
II '
I
I!
,1
"J'
2.2.Z. Fungi'.
l'
li
"::1'".
..
il', I
:
'
':1,
Majoritatea
cazurilor
de, peritoni~a
fungica (in principal.Candida)
~urvin jn
timpul sau dupa o perioada de ttalamert
antibiotic pentru o peritonita b~cteri~na.
Contaminarea
se, produce tra~slU1pinal
sau periluminal,l rareor~ de l~; niyelul
vaginei. Infeetia cu levuri este: d~stul pe
rezistenta atat la antibioticele
,
,"
.a~tifungice
I
!
l'
2.2.3. Virus~ri!:'"
'
'1',
,;:,,'
1:
,1
c) A/ll/erobe
,I ,
I :i
'
'I'
!' i '1;
'!
1~Jti:, S.,Ci"rea!'
l'
'1 !,
Peritonitele
I :
il'
(1'2)',
i" "
'
il'
j,l
l'
Ii: ,"
II ,:
'
"'1
'
2~3. Pei"itonitacriptogenetica
'1'
! i
:1
: 'i'
2;3.1. Pcritonita
1"
I I ,1
'1
,I
II"
'
"sterila"
"i
1:
~'
sau aseptica
,.
Inciden:~lI'
peritonitei "sterile" sau asepl'
tlce, variaza h\tra, 2 ~I 20%, ACCMtc valori
rell~cta tie obicei d~ficien~e in recoltare si
cJltivare: Un' termen mai adecvat pcntru
descmn;ltea acestor perftonite ar putea fi
, ")\eritonita
'fara, crestere
bacteriana
1
'
c~ eJzinofile
2:3',2, P~ritonit~
:
ai
A~easta
complicarie, ce !:survine de regula
l.
precoce dupa implantarea cateterului peritone:!I, :nu este i o peritonita <ltJcvarata.
P~ciemu\ 'este asimptomatic iar tulburarea
asj)cctului Iichldului de dializa peritoneala
esre cons~cinp: acumularii de eozinofile si
nua infectarii peritoneului. Fenomenul
i este probabil produs de stimuli iritanri sau
, , alreRizantl (13) provenifi de la cateterul
peritoneal sau de' prezenra aerului in cavit:ltea pcrltoneaIa'.' Remisiunea este spontana; fara: tratament, in Cteva zile.
i
i'
stimuleaza
patrunderea
polimorfonuclearelor. Au fost dece1ate nivele crescute
de TNF alfa si de IL-I beta in dializant
. atat imediat premergator dt si in faza
acuta ;\ peritonitei (14-17); nivelele creselite
de proteina
chemotactica
a
monocitelor (MCP-I) si de interleukina 8
(IL-8), sugereaza faptul ca <lceste chemochine eliberate de macrofage participa la
recrutarea leucocitelor in timpul peri,
ronite! llln Dt' (18; 19). Unele studII reco'
manda chim determinarea concentra\il~i
IL-8 in dializ~lIlt ca marker specific al
peritonitei
(20). Celulele mezoteliale
secreta de asemenea prostaglandine cu
efect modulator
al inflama~iei, contribuind la re~eaua de citokine din cavitatea peritoneala in timpul peritonitei
din DP; PGE2 controleaza eliberarea
TNF alt;, din mucrofagele peritoneale
stimulate de Iipopolizaharide.
Nivelul scazut al opsoninelor si al
interleukinei 1, precum si eliberarea in
cantitati crescute de prostagland ine de la
nivelul macrofa!:elor au fost incriminate
in recurenta peritonitei in DP. De asemene;l, interleukina 4 (lL-4), cu efecte antiinflamatorii cunoscute, a fost corelata cu
suscepribilitatea la episoade recurente de
peritonita (21).
Sunt de asemenea eliberari mediatori
ai inflamariei (histamina,
serotonina,
oxid nitric) ale caror consecinre sunt
producerea vasodilatarici, acumulare de
proreine in cavitatea
peritoneala
si
exsudare.
I,
'.
2,4.1. Mediatori
1
;:
,1
:
1,
1
2.-L2. fibrina
si formarea
'i.
Raspunsul
celular
matiei peritoneului,
popularia celulara
normala, a\c:\(Utf\ din macrof~ge de
ode1ne s\\ll!:ulna si celule mc~orcllale
(c;lte poseda capacitate fagocirara si secremrie), este Inlocuira
prinmigmrea
polimorfonuclearelor
ne lIt rofile
si,
uneori, a eozinofilelor. Evaluarea populatiei celulare peritoneale in peritonita
din DP esre utila att in diagnostic ct si
in aprecierea eficienrei terapiei. .
"
'i~.
{~i:
'/{
abceselor
.t
Peritollilrt
2.4.3.
:::~;.
Periton itele
','
:f.-;,:.
:;/
~'~'.
"
II flirt/iz"
jJc.!rilOlU'alii
10)
factorii
umorali
factorii
cclulari
'l.
,
,
r'
1.
rl
rl:
l'
1,
r\
fi
rl
rl
rl
ri
fi
r\
Peritonitclc
capacitatile
innascute ale peritoneului
implicat in clearanceul precoce al unui
inocul bacterian dar diluarea celulara
datorata prezentei .in cantitate lI\are a
Hchidului de DP (cu modificarea raponu'
lui bacterii/celule), precum si osmolaritatea mare a acestuia scad ,eficienta
ulterioara a fagocitozei (27). Acesta este
motivul pentru care se prefera ca in
cursul peritonitei sa se foloseasca schimburi peritoneale cu cantitati mai mici de
tluid.
lnsuficien{a renala in stadiu terminal si
DP afecteaza nu numai funqiile leucocitelor PMN implicate in peritonita ci si
pc cele ale limfocitelor (inclusiv eliberarea
mediatorilor).
La aceasta
depresie
funqionala se adauga cea existenta la
pacientii cu deficit imun, inalt susceptibili
la dezvoltarea peritonitei in conditiile
prezentei cateterului intraperitoneal.
n
acest sens a fost raportata' o rata crescuta a
episoadelor de peritonita
la pacientii
infectati cu HlV (28; 29), la cei cu hiperimunoglobulinemie E (boala Job) (30), in
infeqiile cronice c!i.yirus citomegalic (31).
Studil .,experimentale
ncearca
in
prezent introducerea unor imunomodula
tori intraperitoneal
pentru stimularea
capacitatii de aparare a peritoneului (de
exemplu - interferon'gamma (32)). ' ,
rl
Peritonitele
,~.
\~
~:
.
,~:
'i.,:
'.~
...
I~
3. DIAGNOSTICUL
PERITONITEI DIN
DIAlIZA PERITONEALA.
CLINiCA
EVOLUTIA
:(
ii' .
"~
,.:/
'7'
:~'.
:!
I
','
'\'
107
,
I
-:-r-
vata);!
!
: 1:
1:
I
O recurenta
-: rppariti~
sil~p'
tomelor dupa incetarea, t~tan}l1n- i
,
":;
'1
tamni
la mai p~tinprezenta,:~,
de ~OUa~r\p-I'
I ~u,i
, tului
focar dar (semnifica:
endogen
-::
I,infeqia
orificiului de, iesire sau a~tuJe\u- i
lui)'
! 1, '1' ,
,1,
',II'
,
lJ reinfeqia! - episod noui de peri- I
,
"
'
01,
'1
la incetarea tratamentului, I cu
i
tonita la I')este doua saptamni ~e
I
acelasi ge~men (suger.ltld:existell\a I
I
CI
""<1
u~ui
foc,ar intim) 1,"',::
sav: cu,
alt "
mlcroorg~nlsm"'1
",1,
rezistenta, , la !:tratament
fara
I
I I
rezolutie dupa 4 zile de ~ratan~ent !
adecvat anti-biotic
sau un! al !
decurs
treilea de
episod'
6 luni de
(39).p:r~toni~~:
':'! !
:, in
Diagnosticul
corect al ,peritoni~ei
reprezinta o cerinta importanta pentru
succesul unui program de' DP. Cel pu~in
doua din urmatoarele,
criterii
sunt
'II
ll:
'
,
106 S. Ci urca
!;
! ,
peritpneal. :'
1,
4. DIAGNOSTICUL
.
:; ,
, :1':
!
1,
DE LABORATOR
::
'
'1
I
4.1. Diagnosticul
microbiologie
'
4.1.1.Pr~lcvar~,,:
':
l''
i
1"
~l:
I
l'
li
io
ls. Citirea
IOH
Peritonitele
'1
!
, :
li:
! il' ;
i, :,
diagnostic
de analizat
principii:
fie ct m:li
i
diagnosricului;
,
,II
precoce, in .'nomentul
suspiciunii
O proba de analizat se obtine prin
, i~': I lichid
Iii
'!
1\,\:,
1
il
10
::,
, J,
"
i;:
I pacientului (40));
[!l metodele de laborator erebuie sa fie
: 1,1':
;,'
I , permir,
cultivarea
direct
la patul
testeazamed~i
pe baza
de rasini
ce
precisa a antibioterapiei.
1,
1:
4.1.2.
; ,;
1:
Coloratia
,1
Gram. Culturile
la antibiotice
; I si sensibilitaiea
!
Perironitcle
Este important de cunoscut sensibilitatea specific locala a diverselor microorganisme deoarece ace:lsta variaza de la
un spital la altul.
'~:
~~:.
~J,
& .
I.,r:
Examinarea
bacteriologica
directa,
prin
:
; I
, !
,
,
i
1.
fihnuei
(In
cazul
Iichlclulul
limpede).
formulei cito-
10 pcritonml,
fl'OOllll:n cc ercuule
5. PROBLEME DE DIAGNOSTIC
,t-"
/'erilUlliltl
:'~.'.
DIFERENTlAL
5.1. Porforalia
inlostinala
II ditllizl/
'
Pancreatita'
acuta sau ruptura unui
pseudochist pancreatic se pot complica
cu peritonita. Determinarea
enzimelor
pancreatice in lichidul de dializa perironeala nu este fidela. Contextul clinic.
'ecografia; tomografia computerizata
si
determinarea enzimelor pancrearice in ser
precizeaza diagnosricul.
110 S, Ciltrea
Peritonitele
r-"
I
rl"
microscopic al lichidul de, dializa peritoneala poate evidentia resturi alimentare. Pneumoperitoneul nu este un semn
fi
rl
fI'
rl
II
fl
fi
fi
fi
r,
aderentele
scieroasa
si peritonita
Peritonitcle
Peri/ol/ila
1 de e(Jucatie~
l'
II
apartenenta la rasa neagra si sistcmul'd~
6.3. Mortalitatea
/t dillliza
perilolleal
i
i
I
:
pacienti
(64).profilactice'
Masurile
",!
vizeaza
-.
ili
:1 prirriu\
~ :1:1'
nind
dlile , de conwminare
I
.
l' ,
",:,
UI.'
,
"1
',:
l''.
71. . ConeXlUnl
.. ~ten'1e,i nOI;
1
..
,'OI
"
1""
catetere si:sistem'ede
dializa pe~itoneala
:
ale' peritollc~~1
,;;1,
1'11
~
1
',! 1:
. " : 'i
,1
"1
"':'
,)
I
I
II
,
! :
7. PROFILAXIA
N DIALlZA
PERITONITEI
PERITONEALA
'
,
1
1'"
,,'
~
i
! ;
II~ S.,9urea
Periconitele
,1,
Peritonitele
Peri/olli/a
8.1. Antibioterapia
II dia/iza
peri/ollcaIc1I13
8.1.1.
anti-
:1,1;,
;: l'
, :I I ':1'
,
: 7.:2. Profilaxia, antibiotica
,1, ,
,1
t,"
li:
1"
!'"
"
'1'
, i bactcriel\e.'
t"l' '.'
'b'"
..
~l),\ aXI:! ant! lonca
"
'1' Efici~n~a
'antibiop~ofll~xiei
cu o
, ce,blosporina' din prima gei\era~ie apli, . dt~in
~olTientul ins~alarii cateterului
pdrironea!. cu ~copul: diminuarii frec: vel\~ei lrtfei:~iilor plagiil si ale orificlului
! i
. i
PERITONITEI
DIN
DIALlZA PERITONEALA
k
>
$'
~t'
".
,.~
<.:
'~;l
8. TRATAMENTUL
'(;
'!.r
'1' a
d
ZI nlC' nu sca e
; ! r[Jcul dcivoltarii! peritol~itei, si in acelasi
i ~ 1:
.
.
, i nmp" permIte
,dezvolrarea
reZlsten~el
I
'~'.
1
{!
initiala
adeziunea si colonizarea;microbiana
(71).
Din acest motiV: se ncearca in permane'n(a gasirea un;or';tchrlologii mai bune
in; confec~ionarea ,catetcrelor pentru DP.
AJestea'~u ca' obiectiv imaginarea cateterului ide11 - integrat perfect.in peretele
ab~()mil'3I, care isa reduca la maximum
ris~ul infectarii Jeriluminale (catetere cu
~~bhl mim~on, tu' segment intermediar
Antibioterapia
(empirica)
il.
lf.:;
~
"
.l"
'~.
(.
,,'
;,~
8,1.2.
Modificarea
tratamentului
in funqie de culturi
antibiograma
si
ccfalosporina
ini~iala
I
.
li
~:
k~.~\~
.
'i ..
~I
rl
r~:
I
rl
rl
r[
rl
114 S. Ciurea'
rl
rl
r[
r[
Peritonitcle
Peri/ollila
f{~:
';:fi
r[
Peritonitcle
esre asociata cu rezisrenta la alte peniciline si aminolliicozidc, punnd probleme
dificile' de tmtament.
8.2.
Durata tratamentului
cateterul
mentul;
- se suprima
si se reconsidera trata-
continua
7 zile.
tratamentul
si se
intravenos
,,
substan1c n
~ial altor II !
(Jializant.
8.5. RolulJ1cpari~ei
i
AJdullurcll
O Pseudomonas
lI
,',
i;:,
'1",
il:
fi
i'
r;~!:';'
peritoncala
importanta
I
I
llchjJul
,: I I
1,
I
i
I
,
ue dlullzd
in cursul peritonitei' I esre'
deoarece inhiba
forlllarea '
" ' "
hCllllrlntlln
:!i I
"1
,!
I
,1:
i
',:
8.6. Protocoluri de tratament
I
'
'1
: 1,
',1
'1
II,
:"
1:,
'1
!i~I:
tratall?,T~t, :
de pacienti).
majori. pentru
De,: oimp~rtant~
sta,bilirca sensibiri'ti!:,1
1:
I
;;1
!, '!
S.pllreo
116
!;
este
rea'1'izarea 'unor 'biograme
peorru
fiecare ceorru
microbiene
suprimarii
;,
!
o:'
alJare
athtl
'Ia
25% : din
pacienti
in
izolati sunt S.
Pseudomonas,
de rezis-
~rin
induratie lrifeqia,
'sau flucntenta
rtratamerit).
tunelului de-a
se
llu1gul; traseului
intraparietal
at careteru-
;': Tradffiemul
este' local
r;lIlte, ihdiere
- cu dezinfec-
cu raze itltraviolete
al! cac~eerului
c~;ereiu'lui. "
:
1:
sau
", i
1 ..
,
: !
,
:I
':"
'
s',i- 30%
rimite
ab:asrrl
tonitic
primele
;1
'
1.
trebuie
adoptata
in
simptomarologiei
3.
i i
I~e~ironi~~ fungic5,
: Ii
('cc ncc.:c,m
, I a 1aparotomlc. . ')
! I
'1,
,: l',
recoinartdata
dupa aceasta
3 saptamni,
autbri ~hre indica
manevradar lasunt
un
iI
:1,
cauza se prefera
si exprimarea
"Reirisralarea:
unui
;nou:
in
sau fecala
,
cateter
este
analiza
lIorron,
M.W., R.G. Deerer, si ItA.
Sherman. 1990. 1reannenr of peritoniris
in parients undergoing conrinuous ambularory perironeal dialysis. Clin.Pharm.
9:102.
9.
perioadei
ca peri-
SealamoJ:na,
A" 1\. De Vl'eehi, C.
Casll'lnovll, L. GUl'rra si C. 1,<)IIrin'lli.
1990. Long-rerm 'incidence of perironiris
in CArD parienrs rreated by the Y s,t
technique: experience in a single Cl'nter.
Nephron. 55~24.
Keane, W.E, S.R. Alexander, G.R. Ihilie,
4.
Perit.Dial.lnr.
,"'.
P. Jucrgensen,
A.
16:557.
Brennan,
Matsullloro,
K.
Ohra,
H.
Niki,
Y.
K. 11maku, H. Machimura,
~'
';II.'
8.
de rimp. Din
probabilitatii
6 luni, 47-60%
updare.
tratamentului,
In Itazull(ecurenrelor
la momente
variabile
c,ltcteru-
persisten~ei
iil~ervullmai
'
la 96 dd ore de la inifierea
!:
SllIphl'lol'ocrUI III1U~IIS
rxir,sire IInel HIIInrl itit'ect!on in CAPD. Adv.Perlr.Dial.
6:130.
N. Gorban
2.
,!
dar nu
BIBLIOGRAFIE
'
cateterului
c(\lllpamtl!
"
ini{iale
pcntru
7.
tllllclulJr;a
pacientii
de peride calcul
suprimarea
J
. ,'I '
C1ctermllla
suprunarl'u
liti la
cuiul
chiar
I
:"','
8.8, Suprimarea
r::'
,;: .l'
cmOl\lra
evaluari
folosita
diferire, pe perioade
aceasta
episoade
modalitate
117
A;;
Initial
(74) si
g~nerat
cu antibiotice.
Uneori cxtern
este
ncccsar1 I ~,indep~rt:ire'a
mansonului
raportul
Aceasra
de dializa
episoade-
' I
,Illi perirhneal.
,i",
'mul
a frecventei
in DP esre dificila.
pentru
deoarece
de cruste la locul de
prin
tegument.
s-a utilizat
toniral1uni.
poate
d.tlanifest:a'
C!luz~'ldc! suprim'are
a' i;a'eeterului.
Ea se
prinl 'hiperemie,
rltmefaqie,
s~crctie iSi acumulare
ihire
~a~ : catherului
statistica
lor de peritonita
este utila
pacientii
lnl'priffiul
London, p. 261.
)ung, K., A. Iknm('r, 1. Kllhn, U. Ransjo,
It Hylander, J.I. 110ek, si R. Mollby.
)l)l)5. 'l'yping of coagnlase.negarive
6.
PERITONITEI
~iale
Aprecierea
piimele
9. EVALUAREA FRECVENTEI
5.
cateter.
orificiului de ie~ire
tbnclului~
'1
II rlia/iza peri/ol/ea/
de dializa.
l'1;,
..
:'
.
:
i;
8.7. Tra'tamenttJl infectiilor
1"
vechiului
/'eri/ol/i/(f
Pe ri ton itele
PeriLOnirele
"
Perit. Dia!..
rellula-
118 S. Ciurea
n
r,
rJ
r\;
rl
rl
fi
rl
rl
fi
Peritonitele
Pcritonitele
Perilol/.ila
Il dia/iza pen'{olleer/
~:
32.
33.
iA,
28. lcbb~~:
M.b. Rigsbl'. P.I\. Sclwyn.
N. I3rcnnan, A. Kliger, si EO. Finkclstein.
1993. Ourcome of HIV infecrcd patientl
on continuous
ambulatory
peritoneal
dialysis. Kidney.lm. 44: 191.
29. l'erazclla, M., T. Eisen, si E. Orown. 1993.
Peritonitis associated with disseminaled
Mycobacterium
avium complex in an
acquired immunodeficiency
syndrome
patiem on chronic ambularory peritoneal
dialysis. Am.j.Kidney.Ois. 21:319.
30. Khan, G.A. si N. l3ank. 1994. An adult
paliem with hyperimmunoglobulemia
E
Oob's) syndrome, end.stage renal disease
and repcated episodes of peritonitis.
Clin.Nephrol. 41:233.
31. Lewis, S.L., S.A. Young, O.j. Wood, K.S.
Morgan, O.G. Erickson, si c.j. Holmes.
1993. Rc1ationship
between frequent
episodes
of peritonilis
and alrered
illll1111'H'Slalm. AIIl.I.Ki,t'll'l.ni,I. ZZ:4',l("
11:374.
.
34.5chneble,
E, K.E. lJonzcl, R. Waldherr,
S. Dac1unann, H. Roth, si K. Scharer.
1992. Peritoneal morphology in children
lrealed by eonlinuou! ambulatory peritoneal dialysis. l'ediatr.Nephrol. 6;542.
35.
Umile,
),' M, P&cl\lcl\lk,
A, Dren, A.
,Gucek, O. Ferluga, si R. Kveder. 1993.
The Illorphology of parietal perironeulll:
a scanning clectron micrograph sludy.
Adv.l'erit.Oial. 9:36.
36. Pannekeet,
M.M.,
O. Zemcl. G.c.
Koomen,
O.G. Struijk,
si R.T. Krediet.
Korzets. E. Golan,
D.
~.'
'~~'.
;',
:~'.:
::1
~~,
'"
':-\'
:i
.~,
~.
~(
;
ll.
;~.
~~:
:'('
't
i'
srudy.
11:336.
}
1;.'
~.
;.~'.
9:797.
recovery of
perilonitis.
1'. ",(,1
~:I:Ch:lI\,
43, Uowman,
1:
119
\;'
{.
~/:
ambulalory
Perit. Oial.
1'111\11,
fi
pcrilOtlltl&
cO
.1.....
".
100'
111'~""
"'.<:1'11('. . 1;,,1'
oI':
I
I
I
I
i
I
~I
C,Y,
15Cl.. 1990'IISdlUl/liIlU
tOIUpl\tUlIIlIl
eOl~lllluOll'
59.
i ".
rh:"",,.~ in
inl! prr'
"1lf~f{\
I
I
I
'1
] 20 ~~'.Ci/ln'a
Pcritonitclc
,
,;
~ ,. . ionitis
following :ronrinuous
rimblilalOry
i .:
~ritolleal dialysis. :Clin.Radiol. 43: 176.
60 .. Digl'nis, 'G.E., G: Abrnham, E. Savin, P.
::
; I
. 'i
Il
: l'
!:
;!
,irban CAPO
! '13:126.!
poplIlarion,
Peiir.Dial.lnr,
:,:.!'!
!!
6: 141l,
"
ii
1.
. :68.
1:
I
I
; ~ .;
i
T'.
,1
M. Druns,
:..
redllcrion
introdllcNephrol.
Kicrnari,
lOr.!nnad,
L,' A.:
Kliger, N. Gorban
I~' Ju~tg~nsel~, O: Tesin, E.
1
'Voncsh,
si of:F..~cinrimiolls
,' Finkelsrein..ambulatory
1995.
iColllparison
pcrilOnealdialysls-relared
infcctions \Vith
.~liff~ren "Ytubing" exchange s\'stems.
! i
I
I
!I:
Pl'rironirc1e
J.Am.Soc.Nephrol.
5: 1835.
69. Rubin, J.E., E. M:"'1uardt, M. Pierre, si
R.\V. Maxcy. 1995. Improved trnininc
rechniques and UlrraBag system resuhed
in 10lwrl"d perironitis r:Il,' in an il1lwrdr\' l'opll1:lIion.
l\dv.I','rit,Diul. 11:208.
70. Nuhc, ~\'I.j., j.A. De Ver, si J.A. Van
Geelen.
1994. Oacreri,,1 and c1inical
sequelae of the 1\vin bac systelll in continuous ambulatory perilOneal dialysis. A
single cemre study. Neth.J.Med. 44: 191.
71. Giangrnnde, A., P. Allatia, R. Torpia, L.
Oaldassari, A. Gelosia, si G. DoneUi.
1993. Uhrasrructurc analysis of Tenckhoff
chronic perilOnl'al cmheters used in conrinllolls ambularory peritoneal
dialysis
patiems. Perir.Dial.lnt. 13:S133.
72. Anonymous 1992.' Catheter-re1ared
factors and peritoniris
risk in CAPD
parients. Am.J.Kidney.Ois. 20:48.
73. LI'e, W.C., E.J. Lee, si C.C. 'TIm. 1992.
Proph\'laClit' anlibiolics in ,he inscrrion
of 'lenckhoff catheters.
Scand. J. Urol.
Nephrol. 26: 177.
74. Shimolllllrn, A., O. Tahara, M. Tominaca,
S. UchiCiri, Y. Yamacuchi, H. Ishioka, si
A. Nakahata. 1995. The effecr of ultrnvio-
ii
I
l~
!
t't'
:~;
li.
78, Montenc(:ro,
J"
R, All\lirre, O, OOllZal~z,
1. MartineI,
si It
Sar"cho.
1l)l)5.
Hucomuolc 1I',':1I11I,'m of call\lidil I",titonitis with d,'Ia\'ed removal of the perilOneal dialysis cathcrcr. Clin.Nephrol.
44:60.
79. Lee, S.H., S.S. Chiang, S.J. Hseih, si
H.M. Shen. 1995. Successful tremmem
of fungal
perilOnitis
and
l~:
~,g
~:
1)"
i~
't~
h
.~;J
"1;::
}'
:i~'
It'"
1.1"
~~.
'~~
:~:
wirh inrracarheter
~,
121
88.
'!li,'
Dial.
pharmacodynamics
of anrisraphylococcal
am ibiol'ks in conlnuulIs
amhlllal'or\'
pe:ritont-al di;ll\'sis palienls.
Perir. Dial.
In!. 13:S367.
peritonitis.
Adv.Perit.Dial.
7: 169.
Ncphrol. 35:20.
89. Gobl,
R., C.O. Misrry, si E.M. Peers.
1995. Peri(onitis occllrrence in a rnulricenter stud\' of icodextrin and glucose in
CAPD. MIDAS Srudy Group. Multiceneer
Investigarion of lcodexrrin in AmbulalOry
Diall~is. Peric.Dial.lm. 15:226.
Periton itele
rj
i,
SEPSlS '
t! "
1:
7. (I'clvi) Pcritonita ,
rj
fi
123
t!,I ::,:l,'1'
6.
Aucesal! :,:1'1:i II : I
, 'I?ouglas-41~i
5. Abces tuboovarian
4. Pios~lpi,n~: ':
3. SalplI\glta"
!;.
1
rl:
ti
t'
,1'
i
;,
'1,'
:',1"1'
1,
Gheorghe C. Peltecu
';1"
,t
"1 ',1
"il
, ~indometlritd'!I!
~.
fi
fi
fi
rl
fi
fi
TERMINOLOGIE
ETiOlOGIE
1.Ccrvicita
'1'1
"
'"
'
,1
'i
'
':1r,! '1:,
"II',
'lli
1,
,1
;;:1'.
Microorganismele
la nivelulalendocolului
ascensioneaza
la ,~ivclulendometrulpi,
: :!1,1'1: ,
Fig.
12. Caracterul de
ascendent
in(eqiilor uactcricnc
ale tract~lui
gen,ital(Cmip',n.,:
al trompelor si al peritoneului producand boala inflamatorie pelvina 1,
li I
,
iiI
"1
,il
I!
!
II
i
1:1,
rJ
("
'
,!
ol
I
I
,
"
'! i
tul genital superior. :".
;,
Un numar mare de microorganisme
pot fi izolate 'de ti nivelul endocOlului; dar
I
i
12:1 GIJ.I'elwCtl,
Perimnircle
I
1:
I
1
I
I
~
I
I
I
, M~coplllsJlla.
I
I
I
in' mod similar, 'mult mai putine microori:anisme apar in culturi tardiv in cursul
evolutiei bolii~ iar bacteriile anaerobe cum
ar 'fi Bacteroides, Prevotella, Peptocoq:us si
Pe'prostrel)tocoCcus tind sa devina dominanr.e. Esehenbach si Sweet (5, 6) au
sUf.:crat ~a nu roate BIP urmeaza unei
infectii 'gbnococice si C;l BlP acuta poate
a\!ea o etiologie polimicrobiana initiala.
; Prezerita gon6cocului in trompa determina o! reactie" irii1a'matorie intensa.
End6toxiria gonococica poate produce
lezitini' !celulelor' endosalpingiene
si
pi~rderca' cililor.: Exudatul purulent care
apare' in' lumerlul tu])ar are acces in
ci'it:ltca perltoriCiala si:explica :lsocierea
, freC\'entacu 'pelviperit6nita.
Aderentele
, postinflamatcirii 'pot determina obstruqia
par{iala sau completa a :Iumenului tubar.
i Rolul etiologic :al :Chlamydiei
este
foarte d'iferit.' Aceastal, este un micro-
o(ganisni
'i
obligatoriu
cu
crestcre foarte lenta (dubta unui ciclu de
crestcre este de .48 - 72' h)', fapt explicat
p~in absJnta mitocondriilor. Crestetea sa
fdah~ lerna nu 'inauce: un raspuns Infia, rriator rapid si violent ca in cazul infeqiei
gonococice. Aceasta explica caracterul
, irtstdios hl manifestarilor c1inice al infec-
I intracelular
t'i'ei'
'cu' iChlamYdia.
'Cresterea
, '
I
,
~jl/eco/oRice
125
sa lenta,
,;:"
.;.
'.
"
.;.
~;.
t
,~.
I
.~::
Identificarea factorilor de risc este importanta in diagnosticul precoce si tratamentul BlP. Exista o puternica corelatie intre
expunerea \a' boli cu transmisie sexuala
(BTS) si BIP. Vrsta primului contact
sexual, frecventa raporturilor, numarul
partenerilor sexuali si statusul marital
sunt asocia te cu frecv~n~a expunerii la
BTS si deci cu frecventa expunerii la BlP.
Diverse procedee chirurgicale care
contamineaza
tractul genital superior,
cum ar fi introducerea unui DIU, curetajul uterin, histerosalpingografia si histeroscopia, pot creste riscul de infeqie.
Episoade anterioare de BIP acuta 'pot
reprezenta un factor de risc pentru un nou
episod acut al acestei boli. Aproximativ
25 % din femeile care au avut un episod
acut de BIr vor dezvolta in viitor o noua
infeqie tubara: Mecanismele acestei susceptibilitati crescute nu sunt cunoscute.
Pe lnga pierderea mecanismelor
"".-~,,:'
Durere. pe 1vina, acuta
Febra>
38C
:
126 Gh. Peltecu
t~l
rj
rj
r\;
rl.
rJ
rl
fi
Periton itele
ue BIP au fost
rl
r'l
Constatari de laborator
Semne clinice
Paciente cu salpingita %
94
94
CIC.lCut
~I
ti
b!Fx!iile
il
I
I
acute fJe/l'illegillec~lo.~ice'
1271\
I
,
r'"
fi
fI
Peritonitele
, I
41,4
19,6
49,4
24, 5
75, 9
52, 7
se ~aracterizcaza.
i
I
printr-o
infiamaric! mai! accen~lIata.: :
Trompele
nu sunt' complet
mobile;!
depozite de fibrina i se alla 'depus~ p~ !
se roasa tub ara, fimbfiile pot fi aderente
constituind
chiar o parafimoza.
iar
aderenrele sunt laxe.;
Forma scvera se caracterizeaza printr-o
congestie intensa a 'peritoneului pelvin.
Organele pclvine prezinta. adercnte, iar
piosalpinxul,
abcesul tuboovarian
sau i
'1
i
,
Au
propuse
si .alte
~elO~e uiag~,! IIi
aderentele
pot
fi prezente.
. fost,epiploice
..
1,
aratat o corcla~ie
90 % a iendom~tritei
histologice
cu de
salpingita!
confi~mat~ ',.;
laparoscopic, biopsi~ de 'endomet~
nu'l
este o alterl)3tiva pr~ctica. Ecografi~ este, I
utila numai la pa~ientele cu t~mori '.
anexiale sau la cele; care nu raspund la1
terapia cu antibiuticc. ,
,:
i
I1;
Teste de laborator, urile In diagnosticul
BlP ar fi numarul de leucocite, proleln" C
- reactiva si VSH (23). Leucocitoza cu i
devierea la stim gOIpoate fi prezenta. dar in
50 % din cazuri nUlllarul de leucocite este
normal. La fcl si VSH este nespecificj 75
% din pacicl1tele cu salpi~gita confirmata
laparoscopie au VSH mai m~re ue 15 mm
/ Ih in timp ce si 53 % di~ femeile cu
dureri
pclvine
si aspccte )aparoseppke,
I
il
Cele
recente
cercetarI InYSH
dome'1iu
au:..: I
normamal
le au
de ,ISCm"nea
crescut
eliminat leucocitoza si febra ca elemente, :
l'
! :
i:
, I
Pl~ritonitele
128, Gh.,I,>e/tectl;
I
::
I
, I
: I
,
'l
,i
1,
ta dintre
:1
: !
~:
Peritoniteie
i,
MINIME
il"
~RITEIUI
'l'
1.
I
l'
: 1: :
1;
"
'!'
,'.
' i',1':, I
':':
i"
"
:I !,
'"
,1'
,1., cu 1,
, l' II
: I ' ,,1.;, cervical~
N. gonoreae
: Cn'teriicomple'l:t'
pt:ntm 'di.1C'll'osrkul nI?
,i
"1'!::
,'.1,
:1'I [;;
!, I
:l' "
Durerea
sau C, lrac1lOmaris
~a~a(OSC;OPiaCViden{iind
~specre sllgestive pel\tru I3lP
,1,
,
'
O~si decizi~ ternpeutica 'ini\iaIa poate fi luata inail\te~ diagnos[icuilli bacleriologic al
~. ImdlOTllalis
sau iN. Gonoreae, un astfel de diagnostic impune 11.11.1111"111111 parrelH'rulllisexual.
l' ,;,i;:
',:
'I' ,:
! I
:!
1;
'10110
il:
,1
~ . 1.
Jl
SECHELE'
.:
1,'
In fcrtiliiiltea
Fen;~ile' ;care
,
"
cronica pelvina
~,iopsie
'1~e?dometru cu evidcn\a hislOpatologica a
endometmcl'"
~cografi~
sau romob'rafiacompureriz:\Ia eviden\iind abcesul
tiJboovaJian
' :'
129
,Temperatura
orala > 38, 3C
' .'.,
,
SeCre{le~ervlcala
sau
vagmala
anormala
IC,1.teriipI e nltUJJi,penau.
~gn~ticu1
BI?
:
VSH crescur
,1
'
, , Proreina :C-reactiva crescura
i
i
Sarcina ectopica
~D1TION~LE
"1"
care se
'
II"
CRlTERll
:;
II/lecliile
I!
f.i
ATIPICA
.
130 GIl. Pc/facu
Pe~jto.nitele
Peritonitele
13
1:
1
li
il
il
.~
.. ..... ":,'~"
(Tabelul
27)..
, internate.i
i I
i:
ii' spit".
'ii' I
pcntru pacicntele"
il,
Schema A est<;o combinatie pe dox\ciclina orala sau parenterala
cu Cefoxitin
..
.',,,
sau Ccfotetan parenteral.
Pot
fi folosilc si
I
altc cefalosporine: de generatia la trei~,
cum ar fi ccftizoxime (Ccfizox) sau cefo-
1.
"1
'1"
1,
,
~
'1
.,
'
I
I
.
fI.
rl
rl
rl
, I
.
i
i
1.
'1.
.
\'.
'0"1:
SalI
sau
"
1:
Ceftriaxon, 250 mg i. m.
'"
Clindamicina, 450 mg, per os, de 4 ori pe zi, sau lIIetronidazol, 500 11I&
per os,
de 2 ori pe zi, 14 zile
1:
i;
I
"1'1
rl'
1;
terapeptic
alICDC,~!n~~9?
(30)Ghidul
recomanda
dqua
ter~peuticc
Iri, scheme
II
BlP.
SCHEMA A
Cdoxitin, 2 g i. m., plus probenecid. 1 g per os, in dozflunica, concomitent"
scrioase.
. . l'
. ! 'I!
'! I
Ci\nJ Jiag.nos~!cul dc; I3lP aCflta c~tp
incert, spitalizarea ;se imp~ne si inl~ederea
elucidarii accstuia iprin laparosco~ie. ! III,
..
r\
' '
:i I
!
;!.!'
'! .
.; i
fi
stabilit;\.
! .
~
I
,1
'
p'ell(,Cil
, :'11
'
. i
'1
' ..
Peritoniec\c
I!:
il
li
"1
l'
~CHEMA:A
I
i
IC
( :.1. 2'
1 (,1
6h
i e OXI~Ifi, g 1. v. a lecare
i : .saul
!'!
'Cefoletan, 2 g i. v. la fiecare 12 h
: I
! ! plu.s:
:',!
.
; i
:UoxiciClina. 100 mg i. V. sau oral la fiecare 12 h.
I
N.
i
!
n. Aceastd
,
.sc11emiltcTapelilicd
/Jl'C{ill/d o amt/iornie
"
I
I,
/4 tile. DoxicicliM
, I
'to/eranra
SCHEMA
;
iI
1,
Irebuie con/inull/d
1:
ii
Pcrieonitcle
i'
i:1''''
'1 '
'1,
il
I
I
"I
l' ;'
1~2:I GIz.
tulminiSlrarca
;;',
de Iluxicidinll
tulllliniSlTarl~ om/lire
/(\)
11I,1; uml,
o biO(lis/lOllib;liltlle
arunci cnd
'
I .:
'
I'Clindainicina,900
!/,Ius!
I I mg i.
I v. Ia fiecare 8 h.
Gcnta~icina, doza de lncilrque i. v. sau i. m. ( 2 mg
I 1, mCIl\inere q,.5 mg Ikg corp) la fiecare 8 h.,
'.:N. D. {'-ccasla
:!.,
pretintel
1',
1"
,,
1"
i
I
;,
"
'1' I
1;
;
I:
Ikg
,r
l'
':
.1
.~.
cligestilll'J o permite.
B ' !
.!
Ul1llll111
/Ieoarece
asiglll'tl o
i~.
r
1,'
lIlai eficientel.
'1
Irac1lOmll/is in Imp ce
r,i
\.
,t
Scaderea (ebrei
37C,
>
24 h)
Dispari\ia sensibilitl\\ii la
decompresiune (semne de pcritonism)
Nonnalizarea 'leucocitelor
Ameliorarea ne[iI a sensibilieil{iila
examenul vaginal bimanual
133
li
ti
.'
~ii
~I
INFECTlA HIV
bl
1 .. 1
tlIJ
~I
"
1,
tiJJ
.)1
CONDUITA CHIRURGICALA A
ABCESELOR TUBOOVARIENE SI PELVINE
"
.~:
,
I
I
I
1,:
glicozid (gcntamicina) are o aqiune excelenta impOlriva germenilor anaerobi, gramnegaeivi aerohi si gram-pozieivi aerobi. Pare
sa fie schema tempcueica preferaea pencru
abcesele
pelvine,
infeqiile
pelvine
asocia ce cu D1U (seerilee) sau dupa infectiile pelvine surveniee dupa procedee diagIlostlce sau opetulllrll. Un dezavantaj
imporcanc al sclWIlll'i rl'rapclllicc fi ('srt'
acela ca nu arc activitaee opeima impoeriva
C rracllOmar;.1si N gonoreac. Studiul lui
Martens si colab. (30) a demonserae o
eficien~a de 90 % a clindamicinei in doza
mare impotriva eulpinilor de Chla'llydia,
,~
.'.
'i'
~.
,
".
}',
.~
.(.
,,;',
~
;1
I~
Id:
"
,.
.,.;1;.
tj
I,:(.~.,
Id
j,
,r~
[.1
fi
rl
rl:
fi
rl
fi
fi
fi
fi
Peritonitcle
i!
i':
1;
" \
...1
b!/ectiile awle peluflle gill(!cologice l.3sl
Peritonitcle
:,7
'{
;
.,~
i,'
f
1>
. f~'
:~
Pregatirea
" "'J'
Argumenle
in favoarea laparoscopiei
;.: ......
1.,
'i.-:iL
:;;".
..
..~~.
al,
,~>
.'.!;: .
. ,!', .
Ir
:
1
).
....
preoperatorie
si tehnica
: . 1 . 1..
..
! \:
Laparoscopia ! se : deruleaza'
dupa
regulile obisnuite celorlalte procedee gin~,
"
I
cologice. Odata ce" abccsul a fost idclllificat, con~inutul purulent este aspirJt (masa
de opera~ie este ~c1inata la 10 i~ ~pozitle
Trenddenburg).
Dupaewc,uarea
I ~;lVitalii
abcesului se va efectua
lavajul
I
l'
l si ' aspirhl:ia
'!
l'
acestuia. iar apoi :folosind aqua-disectorul
si o pensa de prehensiun~ cavitatea ab2esului va fi disecata de aderen~c1e: vec,Je .
II
Cfll1d diseqia va ~icompleta'camasa'ab~csului va fi cxcizata.
",'
Iii :11 I!
UrlllalOarea etapfl va fi: introducerea ! I
unei pense disectoare in ostiul abdollll~al
al trompci' si desfacerea ad~ren~elor
fimbriilor tubare. Aceasta zona v~ fi irig.ita i'
abundent. Prin canula Cohen iscpocite
face lavajul cndosalpingian.' De I~ele!:n;ai
multe ori tromptle nu ;sunt ptrmeabile
datorita infeqiei. Daca terapia cu 'anribiotice a fost insrituita din timp, tro~pcl~ ,;ot
fi pCflneabilc.i
':
i : I ," 1:
Ulterior cavitatea peritoneala va fi I :
irigata abundent (10 - ISI) cu', solu~ie ,
Ringer-Iactat pna ce lichidul ~estedar.
Se recomanda si lavajul ariii~r int~rhepatofrenice pentru a' dilua materialul
purulent ce poat~ ajunge aici. !: 'i
La sfarsitul actului chirurgical, dupa
controlul hemostazei, se recoma~da 'a~se
lasa in cavitatea' peritoneala aprox. 2 l
solutie Ringer-lactat pentru a prev~ni::
1
formarea de adc~en~e.;
.
II':
I ::
:
I"
'1,
:
:
eh,irurgieal.
ii,: i !
:
~
I
I':!'
i I
Laparoti:>mia va; fi in ;ceneral' re.ervata
pentru pacientcle cu 'urgente chirUrgiJale
(peri ton ita generalizata'. prin a~~es: tuboovarian rupt) sau in caz:de esuart a tratamenrului medical cu intentie curativa. ! :
Tratamentul
;,
Iii
,.
Perironitele
(;'!I. p('{!<,<',(
, :136:
I
"
,.
Pl"ritonitele
Abces
..-----------~
posterioara
Este o manevra specifica chirurgiei ginecologice care are ea scop evacuarea unui
abces pelvin loealizat in fundul de sac
Douglas (Fig. 14). Pentru ca un abces
pelvin sa poata fi drenat prin colpotomie
posterioara el trebuie sa indeplineasca trei
eondi{ii:
a. sa fie siruat median;
b. sa fie f1uctuenr penrru a asigura
un drenaj ad~cvat;
c. sa fie fixat la nivelul fundului de
sac peritoneal
Douglas, astfel
nct prin drenaj sa nu disemineze
intraperironeal.
Ecogmfia vaginala ~i examenul bimanual abclomino-vaginal sunt suficiente
pentru a stabili indicalia colporomiei
posterioare. Manevra se efectueaza in sala
de opera{ie sub anesrezie adecvata. Dupa
pregatirea v<lginuiui si fixarea c:impurilor,
se introduce valva v<lginal:i posttrioara,
iar buza posterioara a colului se prinde cu
o pensa Pozzi sau Museaux, tmqionnduse anrero-superior. Mucoasa vaginala este
incizata transversal la reflexia ei pe col, la
nivelul fundului de sac vaginal posterior.
Prin bresa creata se introduce indexul
care exploreaza polul inferior al abcesului
ce V<lfi deschis cu o pensa Pean lunga.
Din puroiul evacuat se vor face prelevari
pentru culturi, antibiograma
si froriu
color.1t Gram. Indexul introdus prin plaga
exploreaza existen{a unor eventuale alte
c;wirati ale ab..:csului care vor trebui
deschise cu ajutorul ghidului sau. Manevrele trebuie sa fie delicate pentru a evita
perfora{ia inrestinala. Drenajul cavita~ii
abcesului se impune folosind un tub de
clren obisnuit, (penrose. Malccot) care va
tuboQvarian
Terapie medicala
Diagnostic incert
Suspiciune de ruptura
1. Soc septic
2. Peritonita general,zata
.1,
Raspuns terapeutic
""
!'
1.
2.
3.
4.
I~
-y
1. Ameliorarea simptomelor
2. Scaderea febrei
3. Dimensiuni stationare
4. Nr. normal de leucocite
Persisrenta simptomelor
Persistenta (ebrei
Cresterea dimensiunilor tumorii
Leucocitoza persistenta
.'
.)..
..~.>.~..'
,~\ .
"
:.i'
.\
Inrerventie
imediata
,;~
r-------------~
Laparolomie
Colpotomie
~~
AnexeclOlllie
uniialernla
HT + AD"
.~~:
\.
"',
~
\:
~
trebui fixat la mucoasa vaginala cu doua
fire resorbabile si va fi 'pastrat 5 - 7 zile.
I:
PERITONITA SECUNDARA
RUPERII UNUI ABCES TUBOOVARIAN
.;:,'o
'{
,.
, ' ..
:f'
.,',
~,
i,
.:::/
1,
:.
r,~~.~.
Un abces tuboovarian se poate rupe spontan in rect, sigmoid, ve.zica urinara sau, cel
mai frecvent in cavitatea peritoneala.
Niciodata un abces pelvin nu se rupe
spontan in vagin dect daca pacienta a
avut o colpotomie posterioara in antecedente. Ruperea intraabdominala a unui
abces tllboovarian
I
,
Fig.
fi
Pcritonitc1e
1\
rl:
li
...
"
~.~
~.;
fi
rl
rl
II
rl
r,
,
I
!
~l
fi
rl
!I!/ectiile
139
, I
rt
fi'
- Pcritonitclc
.
$:
;.~.
...
?..'
,,\
care are ca
lice si hemodinamice
celorlalte peritonite
.
Il
I
I
'1
1.1
'i
1,:
i:l
rea socului septic. : '!
Desi rezultatele terapeutice ,sunt 'mai
bune in cazul corectarii
I
' preop~rato~ii a
tulburarilor hemodinamice si metaboli~e,
nu se va pierde timpul tratnd medi~al o
1
, ~
,
:
j:
'
1"
l'
ca bolnava sa "1u
fie' ~lasata
p~z~tie
I inai~tr
de:i'Iriinspeqia
Trendelenburg
cavitatii abdominale si eventuahdzolar~ a ,
abdomenului superior. Primul best d~pa
deschiderea' cavitatii ~bdomi~ale ,c"ste !
prelevarea de puroi pentru cultliri aerohe.
anaerobc si frotiu colorat GrJ';l'. Ac~sta
din urma va orienta antibioter~pia 'llima ,
i
la rezultatul antibiogramei.
! !, ':!
Chirurl;ul tr~buie sa dea qovada I de '
maturitate in d~cizia' c~tensiei :chir~r4ici
ablative. La pacientele cu dorinta viitoare
de fertilitate se recomanda o: 'abordare
i
I
l'
conservatoare. Aceasta! poate consta! in
anexectomie unilaterala daca 'trompa: si i
ovarul de partea contralaterala: sunt i nor-:
malc.
Riscul
1;
de ~ecidiva
'
: j'
,
i
I
:
'
al ul~ui lib'ces:
.:
1, .
;,',
j;
1;
prevenlfll
fenomenelor.
~enopauzale.
In
'cazurile
severe, histerectomia
totala
cu
: imeXe~tomie
. bilaterala
va fi efectuata
cnd pacienta
devine
tOla revine la normal.
de coleqii
purulente
subhepatic
sau sub
frenic. Ori de cte ori exista aceasta sus
totala
Pozitia
piciune
ilU ipoatc
cultatilor
ilcesre
, este'
II
fi practicataj
datorita
1
intraoperatorii.
tehnice
situatii
histerectomia
considerata
considerl'\du-se
legate
difiIn
subtotala
dificila
tehnic
este
datorita
OrkJ
si reparata.
Imi
Urmarirea
mai
leziune
Reperul
de
trebuie
:'.
dezechilibrului
dinamic.
la
Dupa
este
2.
situatie
cu ser fiziologic
se :va stabili
lav~jului
:ronble.
'moh6plan:.
~jfcrapia
t'!
4.
de
Irigatia
si necesitatea
pere~elui
preferabil,
peretelui
:
. postoperatorie
peri
abdominal
c'u fire
:reduce
riscul de supuratie,
,1
: i,
iar
tuburilor
al cavitatii
Inchiderea
'1;'
lor; precum
postOper.ltor
Corectarea
electrolitic
al ileusului
anem iei
previne
si
ileusul
GynecoI61:113.
13. I3runham, R.C., I.W. Maclean,
Dell, T.A. si K.K. 1989. 1l0Jmcs. Agespecific riscks of syphilis, gonorrhea, and
14. Drunham,
:.~.
(i,
separa te,
abdominal
parietala.
'
1
5.
se
va
6.
adresa
, :infeqici,
ilcusului si pereurbarilor
hid.ro
! :cle~t~oliti~e.
Antibioticele
cu spectru larg
: :vorl ifi aelministi-ate
: parenterala.
Ele vor
agresiv
pe cale
fi schimbate
arunci
, 'ci'\I1d nu se produce
o ameliorare
.evidenta,
: chiar
daca
anribiograma
recomanda.
Ele vor fi continuatc
7.
clinica
le
pna
8.
1981. Etiology
of acure salpingiris:
inl1l1l'nce of ,'pisode llIunher an,1 d\ll~1Iion
of symproms. Obster Gynecol 58:62.
McGowan, J.E. 1985. Changing criology
of nosocomial bacreremia and fungemia
and orher hospiral acquired infec[iollS. Rev
Inf Dis 7:S357-70 .
Santamarina, 13.A. si S.A. Smirh. 1970.
R.C.,
D. l3inns, J. McDowell
D. Dinn~
cald,
as~pra
drenajului
In functie
de
numarul
hidroelectrolitice
in ligamen
''
balanrei
Surg Gynecol
Ea per
BIBLIOGRAFIE
i
Etajul ~uperiorial cavitatii .peritoneale
va fi 'expl6rat cu atentie pentru a decela
, lirig~t~ abt1ndent
controlul
postopcraror.
1.
conduce
ldentifieareaureterului
bbli'garoriel
mite
Ledger,
WJ,
R.L.
Sweer
si J.T.
Headington. 1971. l3acteroides species as
a cause of seve'!e infecrions in obsretrics
anatomic
este ligamentul
sa poate
sa si patrunderea
tul i larg.
la aparitia
a peristalticil.
modificarii
si la ligamentiJllomboovarian.
seq'ionard
pana
va fi pastrat
de reluare
; rorund.
intestinala
/l/ji!crWe
examenului
sau
semnelor
9.
formarea
tomografic
compurerizat.
Aspirafia
gastrica
continua
totala
si leucoci
previne
va fi supusa
acceptabila,
pacienta
rilOrbldltatll
riscul
anatomiei
loca le, edemului
si friabilitatii
t<,suturilor.l Riscul, lezarii 'anselor
incesti
~ tectlnoscuta
semiFowlcr
o. solutie
de histcrecl:omia
obi2ei,
afebrila
c~
Perironirele
Peritonite1e
~.(
.:r
:~:
i~{
r,;
Ilil
Thompson
and John A.
Rock, 7 rh
edition, J b Lippiocolt Company.
20. Ledger W). 1986.
Infection in the
&
female. 2nd ed. Philadelphia:Lea
Febiger.
21. Jacobson
L si L. Wesrrom
1969.
Objecrivised
diagnosis of acute pelvic
inl1ammarory
disease. Am J Obstet
GynecoI. 105: 1088.
22, Wolner-l-lanmn
P, Kiviat NB ,i KK,
l-Iolme5. 1990. Atyplcal pelvic inl1amm~
tory disease: sllbacute, chronic, or subc1inical uppcr geniral tract infection in
wom"n.
In: Holllles KK, Mardh PA,
Sparking PF, eds. Sexually Tmnsmired
Dise~ses, 2nd ed. New 'ork: McGrow HilI.614.
23. Soper DE. 1991. Surgical conslde".llions
in the di~gnosis and. trea't'nl;nt of pelvic
inl1amarory disease.
Surg Clin Norrh
Am, voi 71:nr 5.
24. Soper DE. 1991. Diagnosis and laparoscopic grading of acure salpingitis. Am J
Obsret Gynecol"164: 1370.
25. Martens MG. 1997. Pelvic inl1amatory
diseasc. In Rock lA, Thompson JO, .15,
Te Limle's Operarive Gynecology, 8rh ed.
Philadclphia: Lippincort.R.1ven
PlIblishers 657.
26 .. Paavonen J si el' ~l. 1985. Prevalence and
manifestalons
of endomerriris
among
women \Virh cervidtis.
Am J Obster
Gynecol 152:280.
'
27. Lnnders DV, RL. Sweet. 1983. 1llboovarian abscess: contempomry ~pproachto
management. Rev Infect Dis 5:876.
28. Patron, D.L., D.E. Moore, L.R. Spado(li
si er al. 1989. A comparison of rhe
fallopian tube's response ro overt and
silenr salpingitis. Obsrer Gynecol 73:622.
29. Wesrrom,
L. si P.A. M~rdh.
1984.
Salpingiris. In Holmes KK, M~rdh PA,
Sparling
PF, et al (eds): Sexually
Tmnsmir(,d Diseases. New York, McGrow
Iiill.
30. Centers
for
Prevention.
dise~ses
42:75.
Disease
Control
1993. Sexually
rrearment
and
rransmirted
guidelines.
MMWR
~'
):i2
Git. Pellectt
! :
Perironitcle
"1:
:-1
Il
c1inical isolales oI' Chlam\'dia lrachomalis. In(ect Dis Ohslel Gynecol 1:40.
32. Eschenhach,
D.A. si K.K. Holmes.
1975. Acule PID: currem conceplS of
pathogenesis, etiology and managemem.
Clin Ohstel G\'necol 18:35.
33. Henr\'-Suchel,
II
l:
l.
Il
II
:- __ -; 00.';:[1
il
I-T
rl
II..
rr
rj
oi
'1
"1'
:111
li
entit\'. Am J Obslet
W.D.
SI
B. Majmlldar.
II
,
Gynecol
'
1979.
Pclvic actinomycosis
in lVomen using
intrauterine contraceplive devic.es. Am J
Obstel Gynecol 1J3: 60.
40. Ginsburg, D.S.,.J.L. Stern si et al. 1980.
Tubo-ovarian
abscess: a retrospective
revielV. Am J Obstet G\'necol 1J8: 1055.
41. Mickal, A. si A.II. Sel\mann.
1969.
Managemenl
of tuboovarian
abscess.
i, "
: Ii
i
"1,
i:j
1:
'd,
Ion Bsca
; '1'
11
..il
::1':'
T"I'
,.1
1964.
'
Peritonita apare
Icopii in: fircu,I~+
stante
v<lriate: anomalii
congenil,ll~
1<1
"1
chirurgici abdominale.
"
. 1, !; I
Evolutia si prognostictil sunt inlluci\;
tate
de
precocitatea:
uiagnosficuh;i;
decizia
tatea raspunsului
operatorie, s;iu
varsta
imunitar.
copilUIUil'si calii
,,'i ,i
Particularita\ile morCo-functionalc ale
copilulUi diferentiaza net tahloul clinic al
peritonitei intre diferitele grupe de vars,ta
si mai ales fata de adult.: Cu ct varsta
este mai mica, cu: atat mecan is,~ele :de I
<lpamre sunt mai l~bile"
astfel inct. p~;i;
;
1';
biiitatile reuuse de raspuns ale organismu,I
lui sunt depasite de intensitatea agresi!1:
nii pc care o reprezinta :invazia: micr,o;
biana a peritoneului.
i,
' 1;
,ii
Dezvollarea redusa a epiploon:ului in
primii 5 ani de viapl, determina'~ slab~
capacitate
de lo~alizare: a pro:Cesul~1
inf1am<ltor peritonal, ceea ce conduce l~
generalizarea rapida aacezruia.
Seroas;\
peritonealii a copilului arc o slaba ,IC;lpaci~
tate phlStica, concpmitcnt cu o crescut;,
I'l'aq-il' ('XU(i;ll iv:,. c:aractcrisl it:i cal:,' 1'1'<1;,,:
.'
i
I
l'
I
I '
il
;1
. i
I
I
I
I
Pl'fironitc!c
II'
dur'\
diferite
criterii:
'1
loculi:nte,
mlll mult
SUl!
a
'.
...
-~
l'
'i,l'>
'.
,:,
~:
t;
1,;
l"
'::!
g~
Y:
~;:
,~;.
":.
~",:
cauzal:
,
., Dupa ar,cotul
I
Simptomatologia,
diagnosticul
si
tratamentul vor fi prezentate la fiecare
forma in parte, conform acestei clasificari.
-1
IJ pcrironitc
'
a inocularii
(act: ca si la adult
.a
II.
..
1/1')
~i.l
<.
i
I
Perironitele
"
.;
1,;:,
'.1',
a
a
1i6 I. 13lsca
Periwnitek
Pcritonitcle
H7
t t,
Difere!\\i~rca;de alte urgen\e chirurgicale este o problema de nuanta diagnostica, deoarece interventia chirurgicala va
fi oricum efectuata. Este vorba de hemia
strangulata, volvulus de imestin, emerocolita din boala Hirschprung, invaginatia imestinala, ocluzii imestinale, ulcerul
. perfor~t, traumatlsmele abdominale.
1. PERITONITELE NOU-NASCUTl'1LUI
1. Peritonite
prin perforatie
2. Peritonite
fara
perforatie
perl()r~tlcl
'1"
tatecavitatea
cu
d~plas~~ila,
111 ~us.
plasata; "in
. i,,.I)~tc?~vla"~
I! ';'I! , .; !
Cnd, .coexista
' hemie '.:'linghiriala
,
..,
'1
(persistcnta: can,alului pcriton~o-vagil~al)
se poate palpa in sacul ,hcrniar; o "Pils~a-:
grell reductibila: cu ma~e dure, (~alcif\~ari :
meconiale) (21).1, ,
I
!i,. "1"1:,
Varsaturlile ,!par precoce" ~\I~t ~~p~o:
zive si bili?ascJ De o~icei, ,90Pi\~II,'ru
elimina meconiu, b~al~ n~anifnt;'np,u~se
, il'
'I,I
:/11
I
:
agentul
etioiogi~,cts\
fIe
aglql'licr'l\f~
,de
ca un sindrom,' ocluziv p.rodusi atat:1 de
tiva iritatiei perltonealc.,
.
. ,1.
'i I
::
. '.1'1
[1
1'
' .".,
meconiu si 'radiologic
laglu~in~r?a:d~': an.,stJ 1;II~Oflr1~~:
Examenul
ii!.
I
:
'
dCIl\iazii pneullloperilOneul,
ca:re estei cu
i .
Simptome
Diagnosticul
la
I I
I
' II
'
..
I
1"
1.
i :
i
I
I
I 'iH' 1. nnJcli
i
I
Perironite\e
PerilOnitl,le
.-.
'1:
I
!.
Simptomatologie
Semnele c1inice apar dupa un interval
liber de 2 - 4 zile, rareori o saptamna,
timp in care copilul se c~mporta normal.
Acestea sunt:
~.
O refuzul alimemariei,
semn impar
tam care tradeaza o suferinta diges.
tiva majora
O agimtie, plans anormal, generate de
durerea abdominala
O varsaturi bilioase, uneori sanghino.
lente
F,
i..
:;
,;
I~'
~:
I
Evolutia (,Sll~dificil". iar prognosrirul
rezervat. Munalilale;l eSle ridicara fiind.
l.b.
Peritonitele neonatale
prin perforatie
Examenul radiologic
postnatala
t
t
'1"
,<.
~~
I
1
'~.
la copii
1j9
D.iagnosticul
Este hazat pe examenul clinic si radiologi,.
Intervalul liber diferentiaza acest tip dc
peritonite de cele meconiale infectatc
dupa nnstere. Se impun cteva precizari
referitoare la unele nspecte particulare:
Peritonita
biliara
150
Il:
Il
,1
,1
I
1.
i
1,
l3sca
infectiile intrauterine
sau postnatale severe. De obicei este vorba
de o combinatie
imre diferiti
factori etiologici, boala fiind de
fapt un sindrom plurietiologic.
Notiunea de enterocolita necrotizanta
a aparut in 1964 adunnd
sub o
denumire unica diverse entitati cunoscute sub numele de i1eus functional,
perforatie ileala spontana, colita neon atala perforanta, apendicita 11eonatala,
enterocolita
ischemica etc. Incidenta
bolii este apreciata la 2,4/1000 nascutii
vii (18).
Afectiunea are un larg spectru clinic,
de la cazuri simple cu vindecarespontan.a,
pana la cazuri severe cu necroze intestinale
ntinse complicate cu perforatii, peritonita, septicemie si deces.
Sunt afectati cu predilectie prematurii
(aprox. 85%) (15).
Fiziopatologie
Peretele intestinal este supus unei ischemii
d'IlOr.lt'l hipoxici si favorizat.i de stresul
perinatal, sangerare<;\placenta~a, folosirea
cateterull!i.-ombllical,
exsanghinotransfuzia si"' alimentatia
artificiala. Zona
ischemica se va necroza si pc rfora, iar
continutul intestinal va invada peritoneu!.
Unii cercetatori au adus in discutie o
constatare neobisnuita: ischemia peretelui
intestinal este produsa uneori de tromboza
arteriala prin parti~ule de material plastic
desprinse din seringile folosite la injectarea
substante lor necesare resuscitarii nounascutilor prematuri pe calea cateterului
ombilical (4). Cant A.J. s.a. prezt.lta in
1988 un astfel de caz: prematur 860 g,
care a decedat prin enterocolita necrorizanta cu perforatie si gangrena inte~tinala, la care, la necropsie, s-a gasit rromboza arterei mezenterice prin granule de
50 - 200 mm de prolipropilen, material
identic cu cel al seringilor folosi te la
Peritonitcle
injectarea prin catetei-ul ombiliGll.
, Agresiunea mictlJ1>iana cu Jczvllitarea
enterocolitei a survenit Jeci pe un illlestin
ischemie. Autorii' recomanda folosirtea
filtrelor si modificarea formulei materialelor folosite la fabrica rea seringi lor, pentru
diminuarea riscului de contaminare cu
particule.
Patogeneza afeqiunii
nu este pe
deplin cunoscuta. Un rol determinant
revil'ie agresiunii .microbiene reprezcntat'l
att de germenii patogeni coit si de flor~
intestinala
normala. care in anumite
imprejurari devine patogena, invaziva.
Germenii
identificati
in enterocolita
necrotizanta
sunt: Escherichia
Coli,
Klebsiela Pneumoniae, Proteus Mirabilis
si grupul Clostridia, germeni anaerobi
deosebit de virulenti, Jintre care se
distinge C. perfringens producator al unei
forme grave, fulminante, letale de enterocolita. La acestia sc adauga stafilococul
coagulazo-neg,ltiv
implicat
in unele
forme epidemice. Uneori se constata
infeC\ii grave fungice (12).
Simptome
'
..
,
.:.
..
","
\E;
11
~\ 1
:'1\
~i~
"
IJ~
~;.
~~
n
&;,
,
:~~.
palide, cenusii, reci. Pulsul este r.lpid, mitmie, iar respiratiile frecventc, supcrficiale
si neregula te. Abdomenul eSlc enorm destins, rigid, cu matitatea hepatica nedecelabila, iar peretele ;\bdominal edematiat in
hipogastru, cu reteaua venoasa evidenta in
etajul superior. Tulburarile metabolice
(acidoza sub 7,2 pH) ca si scaderea
numarului de trombocite sunt indicatori ai
prognosticului
sumbru.
in
absenta
mflsurilor adecvate de tr.ltament decesul
survine in orele urmatoare.
intesti'lali
Examenul radiologic
Este deosebit de important in diagnosticul enterocolitei necrotizante fiind astazi
bine definit cu conditia realizarii unor
radiografii de calitate (18).
Pe radiografia abdominala in ortostatism se gasesc urmatoarele semne:
O Distensia intestinala apare de la
debutul bolii. intregul abdolllen
este ocupat de "bule" gazoase sferice
corespunzatoare
anselor dilatate,
fara nivele hidroaerice, iar peretii
151
I.
i .
O pneumatoza
imestinala I ~ acrul
intramural este semnul specific ~,l
enterocolit~i
nccrotizan~e si: ~e
evlclentiaza' ca mici zone ~le tr~l~s-
','
'. ,1.
gaze care-sI mentll1e aceeasI pozIpe.
Aceasta im;lgine este' atrib~ita un~i
segment de intestin ischemie, lipsit
,1
:'
: i
I i
de motilitate
"i
il .
i:
Peritonitele
: '1 i
:1
~;
.~/~.
'i
'1
liI
~:~~
:-e
i:
1.
"',
'X
.~:.:
i: .
i
I
l'
II
:,';
.:1
:I'i
:1
("
{
,i' i
:1,
;11'11
,
I
,.,11
'-1
1:
II I
Peritonitele
152 1, Bsai
,
1,
"
'
":1,0
, !:
: ,\ i
perforatiel,
g,acavitatea
ze1~ intestinale
fiind
P~eumop~ritone~l
este perironeala.
consecinta
el\ber.lte!n,
"
, : pn~umoperitoneului
: l'; " amploarea
"i: l'1, Cantitatea
I gaze"
respectiv
este variabila.,deExista
cazuri
n care
I:! pdeumophitone~1
lipseste, desi
r
,
I
i, !'"Iii p~r~oratia
,este
prezenta.
II
' I I
Dicignosticul
i:
I
'1,'
l'
Se ibazcllza pe stmncle;cllnlce
si pe cele
r.idiologice specifice. V6r trebui eliminate
~~I~laltd cauze de peritonita neonatala si
iri I~pecihl peritonita meconiala generalizaxa prin pcrforatie p~rinataIa.
, !
,
'
1,
l'
"
'
'
. ,1,
(Penicilina
Aininoglicozid).
; Pe masura ce diagnosticul de enterocolita necrotizanta se ;conturdza, se vor
introduce antibiotice I conform antibioI
gramei.;
:
! i, Clindamicina
si Metronidazolul sunt
folosi te pentru combaterea germenilor
anaerobi.
j
,.~~
1,
"
1';;'
I:~~'.
;~
I,
.-
.'
C{;
~!
t
'f:!
'\.
;(
electrolitic si metabolic.
,.
b. reJwive
Tr~t0":l?ntul,
"
1"
, ,II
I'erilol/ilele
, ,!
I'erironitde
Tratllment
chirurgical
'.'i~.,
tmnsversala subombilicala
O nu se vor pr.lctica rczectii intinse,
deoarece inirial intl'stinu\ poare
parea neviabilpe o mare intindere.
n aceste situa~ii esre preferabila o
reevaluare pesre aprox. 24 ore
("second look"), dupa o tempie
susrinuta, constatndu-se o imbunatatire evidenta a viabiiitarii
intestinului
';.
,.
.:;
i
i
154 1. Bsca
Peritonitele
::
i'!
Periton itele
155
,
t:-
,...J'
I
,..1
j
1:
-)
:1
I-1'
rj
!I
r'"
I
fi
ti
fi
,
rl
Etiologia
Este inca neclara, mai multe teorii incercnd sa explice fenomenul:
O defect congenital al stratului muscular gastric, ipoteza care insa nu
este unanim acceptata, "disparitia" musculaturii fiind. d(' fapt.
,;'.
"
\,.
.~.~;,
':f.:
-/
iI
Simptome
Simptomele tipice sunt letargia, refuzul
alimentatiei si distensia abdominala progresiva. Datorita rcducerii excursiilor
diafragmatice apar semne de insuficienta
respiratorie (tahipnee, dispnee).
Semnul r.ldiologic tipic este pneu
moperitoneul
masiv, datorat cantitatii
mari de aer revarsat n cavitatea peritoneala prin perforatia gastrica. Punga de
aer a stomacului nu mai poate fi identificata.
Diagnosticul
Tratament
TrarallH'lllul pl'I'l(lI~,\i"i gaslrin'
:i.
\'
SP"IlI;lIH'
;j'
'1"
apare u, tima.
1':
i!i
..
"
'i',;..
li
".1
r"'lClesuleste IJalid, cu' ocllll II1fulldatr.
1
ncercanati.
Extreinitatil~
~unt '" :Tcfi!.:I:
,
'1
ci;lI1otice. Palparea abdo,me!wlui de(;de~z:, I
rezistenta si scnsibilitate generalizate. f~ra I
a se putea vorbi de o aparar~ musculara. : I
,'1
cultura
poate sunt
fi p~zitiva,
identifical;J
1,'
Leucocilele
:mult crescure.
L;emo-I
germenul. Diagnostiful cste facilita~ ,dac;, I
r
!
:
Se pot produce fie prin infeqie lransplacentara, fie, mai frecvent, pe cale hematogena sau limfatica dintr-un foc~r septic
extraperitoneal
(omfalita, piodermita).
Germenii
implicati sunt stafilococul.
stl'Cptococul, pneumococul, colibacilul etc
(li, 23. 26).
1,11
!,
:1:
1,
"
,;
',11
il,
1.,
! ,
,
i
2. Peritonitele primare
ale nou-nascutului
[,
:'
'i
156: I.
I
1
Bsi
I
,
Periton itele
'i necaracteristica
II neonam~.
,.
l'
I i:.
I
:11:
,i
1..:.
I
'
; I Simptomele estentiale sunt:
.'
': i:a
" . ,:l' li
;:
ii,
I i
:
,j;:
,i
,:
:
!"
c~nalul lperitoneo-vaginal
este
permeabil. .
I
i Coapsele sunt ,semiflectate opunnd
reziStentii la incercarea de indreptare.
.; La palpare se percepe o sensibilimte
difuza si; aparare involuntara" fara a se
constata contradura musculara evidenta.
.i
I
1
;
I
"
,i n6srlc~,
:!
Iii
li: Sta~ea
i',
'
tOl'\C:l
,
I
cludenra,
totusi
se recomanda
o
"aeroileie", o pneumatizare exagerata a
intestinului,
uneori cu cteva nivele
hidroaerice de dimensiuni mici
Evolutia este rapida, cu agravare progresiva a starii generale. in lipsa diagnosticului corect si a rratamentului adecvat,
respectiv intervenria chirurgicala, decesul
survine in 2 J zile.
Att tabloul clinic ct si conduita
terapeutica au unele particularitati,
in
funqie de etiologia peritonitci.
Peri/ol/i/ele
nu este con-
r:'
':
Simptome
Durerea abdominala existi cu certitudine
dar ea nu este indicata de bolnav ca in
,',
cazul copilului mare ci trebuie interpretata si aprec.iata pe baza semnelor indirecte legate in special de modificatea
comportamentului. Copilul devine capricios, apatic sau, dimpotriva, agitat, iar
contactul cu el devine dificil. Agitatia,
nelinistea si insomnia sunt semne importante atribuite intensificarii durerii.
..Peritonita apendiculara
La sugar si copilul mic, apendicita acuta
este de cele mai multe ori diagnosticata si
operata in stadiul de peritonita, in unele
cazuri diagnosticul fiind precizat doar la
necropsie. (Il) Acest fapt se datoreaza in
primul rnd absenrei semnelor "c1asice" ,
cunoscute la copilul mare si adult si
inlocuirii
lor cu simptOme comune,
prezente in numeroase alte afeqiuni
specifice acestei perioade de varsta, in al
doilea rnd, apendicita sugarului apare
concomitent
cu alte afectiuni
care
domina tabloul clinic si care mascheaza
in prima faza eventualele semne ale inflamatiei apendiculare.
in sfrsit, al treilea factor este reactivitatea particulara a sugarului, rapida progresie a inflamariei si aparitia precoce a peritonitei, fapt ce reduce semnificativ perioada optima de stabilire a diagnosticului si
interventia terapeutica eficienta.
Perironita apare, deci, de la inceput,
fapt confirmat in unele cazuri, la care
In[crventill
se Ilnstaleaza rapid,
cljpilul este de obicei febrl! (J9C), dar
pot:exista si situatii de afebrilitate, pulsul
: .eSl:~:,accelerat
dar slab,!. respiratiile sunt
1,'
!,
, ,! frecvente" superficiale, ~iar tegumentele
:
:
Peritonitele
acute
la copii
157
!.:
1,'
chlrurgicllh'
~'Il practlcilC
.::,:'
mai
frecventa
dect
'~,
Semnele generale
:,t.
,f
In
este
curenti
toxice.
Pulsul
I.!:
",
i~"
~~
I'~:'>"
este intlnita
este
accelerat
iar
forme
faciesul
Semnele loca le
Sunt deosebit de importante dar dificil de
evaluat la aceasta vrsta. Copilul, speriat
de examinarile anterioare, devine agitat,
plnge, contract voluntar musculatura
abdominala, se zbate, lngreunnd examinarea si facnd uneori imposibil diagnosticul.
Durerea provocata inCosa iliaca dreap
ta este rar intlnita. O oarecare rezistenta,
o tensiune a peretelui abdominal poate fi
apreciata cnd copilul este linistit sau
doarme. Abdomenul este meteorizat, cu
circulatie venoasa vizibila. Cnd apare
edem al peretelui si tegumentele devin
lucioase, de obicei peritonit.l!.se'afla
intr-un stadiu avansat .:.-";;"
De multe ori "lmpastarea" dureroasa a
abdomenului este perceputa in flancul
drept, periombilical sau in hipocondrul
drept, semnificnd aparitia inflamatiei
peritoneale in jurul unui apendice situat
atipic in cadrul derectelor de rotatie
intestinala.
1i.lseul n~ctal, in astfel de cazuri nu va
decela nici durerea in fundul de sac
Douglas, nici aglomerarea de anse in fosa
iliaca dreapta. De altfel, unii sustin ca
ClIseul receal la sugar nu ofera suficiente
elemente pentru diagnostic. Chiar daca
recunoastem dificultatea de executie si
interpretare a acestui gest la sugar, con:
sideram tuseul recral ca obligatoriu, pentru un'diagnostic ct mai probabil si mai
ales pentru diferentierea altor afeqiuni ca
ocluzii, invaginatie intestinala, enterocolita acuta, megacolon, coprostaza etc.
Lll~'nd In considerare ambiguitatea
slmptomntologle!
precum si evolutia
rapida a bolii, examenul local capata o
importanta diagnostica deosebita la sugar
si copilul mic, chiar daca exista dificultatile de executare si mai ales de interpretare pe care le-am mentionat mai sus.
Medicul trebuie sa-si mobilizeze toate
II.
-.
-'
i
158
r-r
rf
fi
Il:
II:
fi.
fi
fi
fi
r~
n
rl
rr
rj
J.
Bsca
Periton itele
Peritonitele
cooperare
intre medicul pediatru
si
chirurgul pediatrll pentru clarificarea
.cazurilor, idealul fiind spitalizarea in
clinici de specialitate si largirea indicatiei
operatori i in toate cazurile in care simptomatologia nu este clar justificata de o alta
boala.
Cele mai frecvente afectiuni care se
pot confunda cu apendicita acuta la varsta de sugar si copil mic sunt infeqiile
respiratorii, afectiunile inflamatorii digestive, invagi;,a~ia intestina IiI, otitele,
unele boli urologice.
IlIfectiile
!.
II/v(/gill(//i(/
Oli/(/ lI!ee/it!
chirurpatrunin cel
ocluzii
1; ..
c~
;
;:
~.
.'.
,},
;:,
predileqie la vrsta de
Boala apare
6-8 luni, dar are limite largi, de la nounascut pana la 2-4 ani si, exceptional,
chiar la copilul mare.
Confuzia cu apendicita este greu de
facut deoarece invaginatia arc semne
clinice si radiologicc specifice. Problemele
de diagnostic pot aparea la copiii prezentati tarziu, in stare grava sau la cei cu fonne
atipice, dar important este ca indica{ia
chirurgicala sa fie stabilita, interventia
operatorie clarificnd diagnosticul.
Bo(/[CI d;Clre;ccl
l:S~
iOjJi;-
il,
I I
"
apare concomitent (secundari) cu entero-i
r.
colita,
diagnosticul.
prognosticul
deosebit fiind
de gra\'inta~zia~',
(P) II' l'iar; i .
'1
['erilol/i/(/
illlesli/Ullel
respiralorii
la
aCl/le
j'eri/ol/ilele
I1 mel:(/L'OIOlIll[ ("(mielli/(/I.;
I!
,
Este consecin{a perforatiei
rnelul ci generata de aparitia
(flirJcilsprlllll:)
;
.
I'<:oiice; la!
I
'1
t:nterocoli-,
II
luntare.
:!
i 1;1
1: ' I
Tratamentul este <;omp1cx, i1dreS~I,du-1
se att florei. patogen~ respo~5abila'
de'I
I
>1
.I
1"
Iii
,1
, 160! f. lJil.~ct'i
PI'rjullltc1e
PI'I'tllnire\('
I'crilol/
itele aCI/Il'
it, copii
161
il;
'1"
, "",' l'
, mas,'I\'a
"
I ' II
sau'
:
I
I Oiagnosticul: este usurat de prezenta
\,"
{'fI'/fo;riw
'1'
di" lIel'llill
~Irc;:',~ltl(//(t,
'
iI'll~hil1l11c7
i ,:
'
I
1:
I
I
I
, 111cdicalap'erformabta.
"
: 1', ~-1er~lia:inghin~Ia este; o malformatie
; foarte trecvcnta la copii: fiind daromta
persisrcntet canallilui peritonco-vaginal
; la l;ji~{i, :rcspectil' candlului Ni.'lck la
: leti~e:!
.
:' Srranguk'irile sunt cu, att mai frec, VI'lIle' cu cat copilul este: mai mic, cca.
'
'
, I65%' 'din '1 .incarcerari
pr6ducndu-se
in
primul an de viata. De obi'cei reducerea se
, poaie efec;ua prin manevm de taxis, dar
exista si cazuri in care hernia strangulata
, ;lU 'esre
observata' 1,. sau reducerea nu se
"
'
I)O:llC (\ce,! interventia chirurgicala deve; nind ~ingu:-a solutie. Cnd reducerea ca si
operaria n~ se efectueaza in timp util,
: care
('stc apreciat
"
,
I la primele 'ore (3 - 4,
'maxinl\lm ;6) situatia devine ummatic:l,
: peri'ronita instalanJu-se fie prin gangrena
;;ansci:: intbtinale'
fie prin perfora~ia
1,
:i
!acestei~.
':
1,
'1
I:~
I
i;
!',:
!CwlT.~le ~/I{jrzierii
r!
.
;
SUllt:
prezen~arii la med ic
II!
!
di((t;lIdsticlIllli
O intirzierea
1
necunoasterea
bolii de ,::'itre
parin~i
O nedepistarea
herniei dc dtre
med ic la copiii' hipertrofici
O rcdll(crea incompleta
O rcdul:erca unei 'll1se compromise
sau chiar perforare
SimplolIleie
Peritonitele primare
la sugar si copilul mic
,i
~,
t'
~:'
.\'lI"I:
SilllplOlllt'ie
"1
!leri~obgiilbr
ll aritecedel~te,
dar de cele
maillnulte
ori
irlterventia chirurgicala
cst~lc:ea ca~e c1arifica diagnosticul.
I
Ol;emtla va consta, in rezeqie ileala
IJ:I'
O refuzul alimentatiei,
varsaturi,
care devin rapid feealoide
O distensie abdominala marcata
O tumoreta
inghino-scrotala
sau
inghino-labiala dura, ireductibil
O edem scrotal
:~:
'~.
.~
..
':,
O oprirea tranzitului
La palpare, abdomenul csre dureros
difuz cu apar,lre musculara mai :\cccl1tuata
in partea herniei.
Radiografia abdominala in ortostatism
(fig. 17) pune in evidenta imagini hidraaerice tipice pentru ocluzia mecanica,
eventual pneumoperitoneu
si revarsat
intmperitoneal decliv.
Tratamentul trebuie institUIt cit mai
rapid - nu se mai tenteaza reducerea, daca
semnele de peritonita SUnt clare ..
Incizia va fi tr<lnsversala in fosa iliaca
.wJlt:
n dehut,
-r
,"
'L'
i
':1\:
;t
~'
'1:<
Fig. 17.
..'
"
"
{:~..
(.
'1'
'; li
'"r~1}'
Iti
'f\~
[,!'
::i'
.i:-'
i~
f'
~~
;f.
el
~!,
cit!'
:~~.ili.:',1'.
l:i
162 1. Bsca
~...
J.
L
i
1
..
--1
Peritonitele
ACUTE
LA COPILUL MARE
J
.J
Peritonita apendiculara
Infeqia apendicului este specifica varstei
copilariei, datorita dezvoltarii cu predilectie in aceasta perioada a tesuturilor Iimfoide ale apendicelui, concomitent
cu
celelalte structuri similare, amigdaliene,
adenoidiene etc., existand o evidenta
asociere, sau reactie inflamatorie concomitenta a acestor structuri.
De aceea, afeqiunile
intercurente,
agresiunile microbiene diverse, vcrmi-
Peritonitele
i/IIJ: l'
~:
Peri/ollilele
SilllptOlIUl/O/IIJ:
ia
acull! la col)ii
J6~'S
de sac Douglas este intcl1s durerqs si b9?1bat. Uneori se pot palpa aose aglutinate.
Starea generala a copilului seiaitcre;\za
progresiv, pulsul este accelerat, desi
feQra II
'.
se mentine la valori moderatc(3S~C).
Faciesul este suferind cu ochii ini'und~tl si I ! ,
incercanati, limba si buzC1esunt: uscatd.
:!
Acesle semne , pot fi:I constm~lle
de
Iia
:
debut, dar ccl maiI adesea I ele aparI dupa 3' 4 zile dc uurcri abdominale ~lv.\rs;lllirl,
1
j:
".[.
I
:
1;:
'i'
Fig. /8. G.V. 8 ani. Peritonita aS-a zi:
post apendicectomie.
.
Ansa suspendat
.
1,:
'
O gangrenoasii; apendicele
, : '1
;,\~
.f
.
ii
~.'
l'
I.~:.
.,[,
16'1 l. flsc
I
1
l'
,
I
.:
.
I'erironitdl'
Pcrironitdt'
1'
i.
I
:
:
Fig. 19. L.A. Hani.
Contuzie
abdominala.
!!,:
Peritonita.
Perfora~ie ileon.
I
: I
':
!. PneGmoperironeu.
Abdomen
1 "1
' .
.'
!:
,~
sau peritonita
O Fistulizarea.
rezidual
opac
,1 I
iil
i iili.'
IL.,
vindecat
,I
dilkila.
Mortalitatea
pedoad,\,
Lir costurile
Ill"ri (17),
Celelah,
forme
mare deos,hiri
situa~iile sinllare
!'i
ngrijire;1
asiguratel
spccializarl:
i
i
g~ner;;lizdta
poate
sa apara
riguroasa
puroiului
ramas
necunoscuc,
deci
netratat
cores-
Examenele
'de' lab~rator
sunt
~nele
diabet,
anemii,
perironita
afeqiuniposibile
'infeqii
presupune
fie primr-o
etc.),
dar
prompt
larga
fosa
laparatomie
functie
incizie
iliaca
mediana
in
de caz se
transversala
dreapta,
xifopubiana
fie
prin
(prefe-
;de
sau antiseptice
ate valoare
starea
cec~lui,
I
de
fibrina,
in peritoneu
..}:
este intotdeauna
Concom
item,
complex
1.
Z.
util.
un sustinut
Ingrijire
3.
(22)
4.
Complicatii:
O Infeqia
.apoi
roaleta
ceralie,
sa se manifeste
plagii
operatorii
fie cu apari~ia
intraperitoneale
diafragm'atice,
flancuri
etc"
acolari,
fie
si evisabceselor
stlb-
sub hepatice,
in
vor
~~;
,~l .
'..
5,
6.
necesita
poate
primele
fie cu
in Douglas,
care
reinterven~ii
O Odmia
!t~
aparea
zile
tardiv
precoce
prin
prin
bride
in
sau
volvulus
7.
16:;
sunt
SP(lI11,IIH'lliIS
newllorn:
OI
revaluarlon,
I'e(liarr, SlIrg.
16: (jOI),
de peritonit
(primi-
cazuri
prd'crinlCl
de chirurgie
fafa
rrehuie
in
de
insa
la copilul
semnificative
de la adult.
serviciile
pediatrica
unde
ct
si
N.
Engl.
J.
14. Loriu",r,
W.S. si. D.G. Ellis 1966.
Meroniulll Peliwniris. Surgery 60: 470.
1S. Milmhi, 1\., O. BarlolV,\V. Benlon, \V.A.
BInc si \'iI.A. Silverman. 1965, Necroli
tratament
copilului
BIBLIOGRAFIE
nu
demonstrata
Drenajul
Ea poate
urgenra.
si
ndepartarea
si a membmnelor
supura~ia
Este :chirurgical
in
biotice
medical
a
cu
(hepatita,
urinare
un diagnostic
si decizie terapeutica
utile
si pentru
ca\'it.ilii
I ,
ca~it~tea:
"
1"
,le-
de
nu prezinta
:Kl'srnr
ind
JlI'Ilttll () IUlll:'\
se intrunesc'
atat cunostinfele
concliriile optime de tratament.
"
este
copii
9.
v<lgin, rect).
loja
sau intr-un
seaza si in vadeaza
8.
poate
in
freuc,
ridicat.i
'1
sau
ren:da,
Este
. Peritonita
abces
Evo/utia
. ,
I
lin
la exterior
(vezica,
I;i.
;
p\astid.
Rareori
considerat
fistllliza
1'(,J'iIOl/ile!e aCl/le!a
period. J
l\oix.OdlOa,
J. 196K. M('coniulII periIOniris. J Ihliarr. Surg. 3: 71.5.
Callt, A.J., \V., Lenney, ~i N. Kirkltam
1988. Plaslic material from a syringe
caus ing falal bOlVelnecrosis in a neon are.
131'Med. J., Z96: 968.
Casas, .1.1'.1996. Septic peritonitis. Curr.
Tlll'r. Res., S7 Supl.A: 45.
Dudg,'on,
D.I.., A.G.,
Conlll,
EA"
l.auppc,
J.E..
l-Iodgm:1n,
~i J.G.,
Roscnkmnrz, In.J. SurgicalmanagelIIent
of aCUle neeroti.zing
elllelociliris
in
inl'lIley . .1Pedialr. Surg. 8: 607.
Ein, S.I-I., 13., Shaudling, D., \Vesson ~i
IUvl., riller 1975. A 13'\'ear experienee
lVirlt peritoneal drainagc under
local
ACUle appendieilis
ami
appen-
WB Saunders,
Philadelphia
pp.
pUlulenl p ..rironitis of
origio
in
children.
Il
166 1. Bsca
Periwnitcle
fi
fi
fj
& Mana/:cment.
Surgcry. Diagnosis
Second
Edilion
Blarkwcll
Sdelllific
Pllblicalions, 1970.
25. Valman, H.i3: 1981. "rllll~ abdominal
pain. Er. Med. J. 282: 1858.
26. Fcvre, M. 1967. Chirurgie
infantile
onopedie. Rammarion. Paris.
'
categoria
de peritonite,
cea
de aceea
m:,i numeroasa
le vom descrie
mai
pc larg.
Redm
in
frecvente
Etiologia
peritonitelor
schimbat
in
mari
linii
mecanisme
pot
prin
contaminarea
toneale:
insuficient
peritonitcle
O contaminare
peri-
de
germenii
sau din
pe
sterilizate),
Ramne
(fig. 20,'.
1"
peritonite
I ;
,
pot
nasul
I '1
produce
prin
prin
gerforalia
unui
organ
digestiv
(sau uezunirea
postoperatorie
a unei anastomoze)
cele
mai
secundare
in
(3).
'i I
C"il;
ll1~i
pcrforol ia apc~1-1
d cc 2 ')~ din!
este mai'
"
2. Ulcerul gasfro-duo~:hmal:'
..:
'
1
de :ona
geografica.
i '1,
I
i"'!'
-r
S-a rcma~~a~
.
,,1
a acesteia
s-a inregistrat
o no~a:
scadere
'1
a frecventei
r
'
in ocluzia
intestinala
infarclul intl'sl'ill:l1 (1 \.
de exemplu
Africii (4).
in
iiiil '1:
1:1.1
. "1
:,:'.
.,
si in
doua
m~il;
"'.!
I
':
prc,zent; cauza
perforat
care la rn-
.".,.;
.s~~fnd~~cl
..
posmaumatice
endogena,
1:
populatia
'
i!
,!
i.1
. l'
mare la v;lrstelc
extreme,
astfel' incatj
copiii pna la 5 ani si bat~anii pest~ 60 ani
au o rata dubla a perforatiilor
fata d~
instrumente
precum
si
ii
i
I
de! peri,tonite
frccventa :fcritonitclor,
i:Iiculara mnd la originea
adulti
in unele peritonite
fara
perforatis
frecvente
peritonite
fi
fi
cteva
produce
a cavitatii
.postoperatorii
(c,ind
provel1lllC"jiC"mna
ori
timpului.
se poate
exogena:
poate fi implicata
nu s-a
descrise
secundara
O contaminare
fj
fi
care
Jul ei se poate
mecanisme:
rj
secunJare
"i
I.
'!
1. Apendicita a~uta.: .
chirurgului,
fi
,
,
"i
cOlHinua~ecel4;
cauze
ale adultului
ETIOLOGIE
rl
r:
i '\
ii,
....:'~;,.~,.~,;i
..
1:
et
Constiluie
fi
"
rj
,j,
'i
rl.
Irinel Popescu
r\,"
"f
prinlitive,
B~ntu
cum ('st~
di.;
sudul
] 68: 1. Popesc/I
il
Peritonirele
! '
~::a: .
__
,i
--~l _...21
.'
.!illlliii!
I
I ~c
COLECISTITA Ar-un
~._._.
l'
,UPfRfOflATIE l'
r
l'
,1,
ULCER DUOOfNAl
1
...
'1
!"
''
,1
". ,
~.
II
~"~
\.
.
:
BOALA CROHN
,; UTfRINi\/
!'
I'ERf'ORATIf
,
l'
I
Fig,
,;'
1,
J;
II!,I
1:;
/rt'-~.
~",(
r~
"
~/,:[~
U'~.;'8~-/'
;::;t'
\'
IV"
,c::,#
v;\iY""""
DIVliRl\ClIl
!, l
~~,~~~"-,__
MECI(EL PI:RFORAT
I;
DIV(RTIClIliTA
PIOS"'lPI~IX ECUTAT
roneala:
abce.,sc perincfn'tice,
~
cronica, pelviperironira,
abcese tubo
(;;;;;'"n,', (:;z. (2)
COlOllICA
---
'
i.
7. Interventiile chirurgicale
(peritonite postoperatorii)
!'
,1
,'i
il!
,.:
'1 I
'1,' '
4. Infarctul intestinal
evolutie
veche
sau , prin
"
II'"
'" "1'
strangulare;
1,'
! "
i
'Ocl~z\a
prin ohstruqie
,poare produce
: peritonita' \acuta in cazuiile cu evolutie
vecHe: (oclJzii neglijate). Tipul de ocluzie
, ~are: te complita d;;:'regula cu peritonita
: este :i~sa otluzia prin stra~gulare. Cauzele
:I \~dc:mal
dc;oclu~lc
prin ~[n\ngu
! l' frJcv~ntc
; I
It
I
, Iare ~ubt herniile strangulate, volvulusul si
invalginatial intestinala. Un' element cheie
, perierll ~uc~esul terapeutiC in 6cluziile prin
1"
; l'
">:: "
;'
3. Oclui:ia intestinala cu
'8)
I
';
1'"
,',\ Il
--.:::,)
f"
cu
().':t-UZIE
/ifCll~ INYSTINI\
!li: ANS
_~~,':-::;::~~i!~ill~
\
~~t~R.Q.Etrm;STItlSUnTIRE
'AJ'ENlJIr;IT~ACUT'
, CU PERFORATIE
rERf-OAAT----.--
"
'1
i ;,
precoce (5
(9).
.',"
,i,':
'F'
I~;,
L~
"},'
~:,
~.~'
"
,
i
1:.
;"11
1(,')
8. Traumatismele
lperitonite posttraumatice)
COllTAUlCEllATlVA
..~
'
./:? i
-'!.
~._.=--- It._,
adlll/llll1i
Ij.(}.,.;'t~~~
t~/~...
" I
COl,Ol.ICA
f
1
OUUNIRE ANA.sTOMonCA~\I.
ANAnOMom:);
DElIJNIRf.
j (!j",rl~q
; ~/$'
' /' /
'~!ll~~
J
acuta
S('clIlNlrln'lIle
IllfARCTlNTESTlIlAl
I
,f
'
'
i l)lCH<GAStRICPERFORAT
INFARCT SAU ABCES
~r---$PIf.ijjC--
~~,<~)~~~K
---"~'fii'{' '
J.;
f>l:RPORAT
':
_. ~ /"
.;
\-.
:
",/1
'""'.p/
'Iii'
,
~,1
5. Pancreatita
/'eri/olli/elc
/-~7
"t"rV'
';~'(j \.-::q
t.-
Hf.f'ol.T
----
/ ...
I',Tiwn i{,~le
!
;
:,r,
9. Afectiunile biliare
(peritonite biliare)
La rndul lor por fi produse prin pcrfor.l~ie
salr! cailor
In nivelul
colecisrului.
biliare, sau f;lra pcrf,?ra{it:' (~rimiri\'e sali
"sponrane") (11), O cauza hiliar:i exrrem
de 1'''1';1 este volvulusul colecisrului,
afeqillnc
Cal'oriz:lr;. de prezen~a unui
mezocolecisr, sau de aronia par{iala a cor
pului veziculei hiliare (J 2),
I
I
P.::riwnircle
170 1. PopesclI
Peritonitcle
I'eri/rll/i/!!Ie
see:t/lltlan!
al!! adl/i/I/Illi
17J
I
I
BACTERIOLOGIE
1
,1I
1
1
1
i
l..
l
l._
1l
1
n
:
(G. Col/an
~i1. Popescu)
punct
de vedere
bacteriologic
se
caracterizeaza printr-o flora mixta in care
predomina bacilii Gram negativi, aerobi si
anac robi.
Colonul
si sigmoidul'" p'recum si
amputa reetala au cea mai mare densitate
microbiana (reprezentnd cca 15% din
greutatea fecalelor) (22).
Peste 95% din Ilora rezidenta in accst
segment este de tip "fecal" anaerob:
B'1Cteroides spp. Clostridium spp, bifielobacterii. coci ,maerobi, Fusobacterium. in
rest. 5% sunt bacili Gram neg.niv aerohi,
enterococi si hlctobadli. in etiologia periton itclor avnd ca punct de plecare
eolonul si reetul domina flora gramnegativa si, in special, cea anaerob:l.
ii1Ca din anii '70 o scrie de studii pc
animale au demonstr.lt rolul major pe
care il au in etiologia peritonitclor, doua
categorii de germeni: germenii aerobi
gram-negativi si, mai ales, Escherichia
coli in faza "cuta, "septic5", a peritonitclor. pe de o parte, si germenii
anaerobi, in primul rnd Bacteroides
fragilis, in faza formarii de abcese (23).
intr-un studiu recent, pc 154 de
culturi intraoperatorii la bolnavi cu peritonita acut.i generalizata germenii cei mai
des int,\lni~i au fost Escherichia coli,
Bacterioiclcs fragills si cllteroeocul (24).
Un alt studiu recent gaseste pe primul
loc intre germenii' patogeni GrJln-negativi E. coli (60%), intre cei Gram-pozitivi
E. faecalis (44%) si cel mai frecvent
anaerob patogen- Bacteriodes
fragilis
(39%) (25).
Rolul enterococului in etiologia peritonitclor este controversat; se admite in
general ca el nu joac un rol patogen, de
aceea nu este nevoie de o terapie
specifica ndreptata impotriva sa. Izolarea
repetata a enterococului
din' culturile
peritoneale ale unui bolnav cu peritonita
se parc ca semnifica mai curnd esecul
mecanismelor de 'Ip.irare ale orr,anismu-
antienterococ
'
nu a ;ldus nici U;l beneficiu in ','ceea1 ~e
priveste supravietuirea (26).
I
' :
Ciupercile (dintre car~ in prill1ul rl;d
Candida sppl, desi constituie 20% din
populatia microbianil a tubului 'dige;~(v,
au fost identificate foane rar in trecut in
exudatul peritone~1 al bolnavilor. cu pe~itonite secundare. lnfeqiile micotice ~r~u
considerate
caracteristke
b(;lnavilor
imunodeprimati.
I
i
mod indelungat
antibiotice, i nutritie
parenteral total si catetere de diverse
tipuri. in ultimii ani s-aconstat~t in~,a:o
crestere a infeqiilor cu Candida Si: \n
peritonitcle secundare obisnuite: astfel,
dezunirile anastomotice
pc intcsti~l;11
subtire se insott;se adesea de infet~ie
micotid. mortalitatea in ,Istfcl de cazuri
ajungnd pna la ;80(~o(27). ' 1; :! I
Alllibioterapia cu spectru larg poate
de asemenea selc~ta o scrie de Iller~e!li
PI'CCUIII Staphy,lococus
epi~erlllitqs,
Enterococcus,
Candida sau Enterobacter.
.
I
' I
In inleqiile cu germeni de spital,cd
;
!
1:
I
I
mai des
int;il:ni~i patogen!
S~I~t:
Pseudomonas
sp., Enterocoeus
jSp.,
Staphylococus epidermidis si ciuper~ile,
I
'.
1"1
toti
'Ice~tia fiind
de regula
antibioticcle
obi~nuite
(28). rezistentl
1;:
:1 ..Iia
Perilon itele poslopcrJtorii se caracterizeaza prin infectii cu germenitndoge~li
conditionat patogeni, care fac I)arte ;d/n
flora rezidenta a tubului digestiv. ~areori ~e
IJot adauga germeni
exogeni. m~i ales in
,
I
urma nerespectar.ii regulilor de ,asepsie ,si
antisepsie (29). In gener.ll, fior.l
, micro, I
bian:1 din peritonitclc postoperatori\
i
.
I
' ,se
I
caracterizeaza prin:
I
O polimorfism bacterian
acrab. (E. I
Coli.
Proteus,'
Pseud~mon~s,
Klebsiellalsi
anaerob (Clostrid!i.
i"\
':
I
I
(72 J }Jo/'e,,'clI
::
1't'l'IIllnilt,lt,
1:
:profund
'
modific,ita
"'
de i tnttamentcle
1
:antibiotici.-I
:!,
,; EstI' flllidament':il ca /l6ra intestinala,
't'a ;(II~;1batteriana' a' peritonite\or, sa fie
l'
: DIAGNO.
I!
'1 'STlei
CLINIC:
'
1:
: i
I
, 1\ dUllas SI in prczent va:labilfl corcla~ia
'1
,1
li
'! taM
~re~cJJeste-l'eninul
bel mai imE?r'si ocul in 'care debuteaza
poate
. bri<'l\~lpra
aiagnosticului.
n scurt
l:imI> ,de III debut insa dun:rca devine
; gencr.'dizatfl si cu caracter' permanent.
,; ':!
Colltml:tura :lhclominala este semnul
uhi~ i" p,\rogn(!ll\onic. Unenri SI' poate
inrfdni d~ ap:lr.Hc musculara, care este
I
I
Peritonitcle
__
....
o(na"ut~';rc
d' ohicei ~"i::
cardie iar LI l'xanlt'nc!e d.: lahor:lror
O La nivelul1fraratului
~_
dispnee cu ml!ilmee, necesit(UlI
oXIgenoterapie pe ,masca si, mai
trziu, suport ventilator; in final se
ajunge la ARDS ("acme rcspiratory
distrl'ss synclfllmc"),
O La niwlul :Iparatului rardio-vascutar:
tahicmdie cu rcgim circulator llipc[:
~1inamic cu crestcrea dehirului
----'
a/e (Idll/ill/Ili
175
urmate
de semnele
disfunqiei
gasIm alte semne mai pu~in specifice
miocardice si insmbilitate cardio- ~ (distensie datorata
ileusului dinamic.
matitaeCoodeplmabila pe tlancuri, etc,).
clra:ihn:orie-ce-;mpun aoiIiI11stmrea
Semnde
gcncrale
lot sa doml le
met:lTC'afici
morrop
pozitivc
tab 01.1 C I \:-si ee traduc in llener.ll un
(Dobutamina, Dopamin,i) si vasopresoare (Nomdtcnalina, Adrenalina).
sepsis agtesiv: ~,J1jpedeucocitoza,
O La nivelul aparatului reno-urinar:
ilip~e. 01i,g~1nurje, tulbY.ffir.Lsen~oriale
oligYJia. inso~ita de ret,en~ie azotata.
sipst~
LfkuJt,f),~isuplimentare de diagnostic
poate fi unul dintre p,dmele_semne
care marcheaza rasunetul sistemic al
se por datora unei medica~ii incorect
sepsisului peritoneal.
administrate (antibiorice, analgetice) care
este pe de o parte inutila, iar pe de alta
O La nivelul tubultli digestiv: hemoraparte nociva intruct poate duce la
gia digestiva prin gasrro-duo~
modificarea tabloului clinic si, in conacuta hemoragica este un semn car;
secin~a, la intrzierea diagnosticului si a
------.
apare fie in sep..,ili.ulgrm:. (cu /lor
agresiva), fie in sepsisul avansat, si
intervennei chirurgicale,
.. l~"semnifica, de regula, un prognostic
n cazul perironitelor"p~;toperatorii,
diagnosticul inrampina dificult;i~i sporite
~yorabiL
Unele studii clinke au
darorit;i intentc,o,~ici_chitYIglcO\lerecente.
gasit o frecven~~1 scmnificativ
Durerea cste gteu de interpretat in
crescura a gastro-duodenitei acute
hemoragice in peritonitele
postcontcxul unui abdomen operat, la fel si
opcratorii fa~a de cele primitive (31).
semnele clasice dc iritane peri tont';l I.i
Leziunile ulceroase sunt, de regula.
("p:mlfe, contra((ur~), La ace~ri bolnavi
extcnsive, putand cuprinde esofagul.
intervine
si med icatia posroperarorie
("nalgetice. an[i)iotice). ceea ce poate
stomacul, duooenul si chiar intestinul suhtire.
crea si llIai multa confuzie, (In cazul in
care' se suspecreaza o peritonita POStO La nivelul siste1l1u.lui nervos: bolopcratorie este recomandata intreruperea
navul este ini~ial agitat, nclinis.!it.
analgeticelor),
pentru
ca, ufeerior, ';1'1 devina
De aceea devine extrem de importanc1e~entat temEQro-sllli.tia1si treotat
sa intre in coma.
ta interpretarea altor semne, care desi nu
O La nivelul hemostazei: in formele
sunt neap'lrar speciice pentru peritonita,
sunt singurele care pot conduce la un
grave se inst~leaza tulburari majore
diagnostic si la o indica~ie corecta. Astfel
de c.Q.i!gulareintravasculara disemide semne por fi:
~.QIre
clinic se pot traduce prin
apari~ia unor hemoragii grave cu
CJ Agitatia neuro-Qsihidl:
poate apare
diverse localizari.
-.
i~
la debutul peritonitei sau,
alteori. se instaleaza tateliv. ca semn
Probleme de diagn()stic ridica formele
al unui sepsis avansat.
a1J?.w, la care lipseste conrractura
tl T.1hicardia:devine
semnific:Hiv~1
r":1bdomin:lIa,
AsemenCa
forme
se
intaI~::;"nci
c,ln<]"atinge
valori
mari (>
~lesc
la .S22ii. ~ni,
gravide, im~,120 bat<li/min), nu arc o alta cauza
prima~i precum si in perioada postoperarorie (1, 3, 29, 32 - 36). Desi contracrura
(hcmorJgje,
c-;;Jiopa'tye)-S-i-se
lipseste, ele cele mai multc ori sc intaI
menti!,le constanta.
Corelata cu
neste rotusi o aparare musculara, mai
prezcn~a ~p~eei,
Qll!,nifesrara de
obicei prin polipnee (> 20 respimult sau mai putin accentuata. Uneori
sectII/dan'
it b3
~cul ..!'~~'[>lW,L.mf~e-v.identiaza
sensibilitate a fundului de sac Douglas.
Dcseori Douglasul hombeaz de OIs('mcnea, imruct, cb(Orit~1declivit:i~ii, aici Sl~
constiruie foarte repede colcqii purulente.
Pare!a eli 'eseiva subia,'cm: seroasei
inflamatc (conform lc~ii lui Sro 'es) are CI
rezultat clisH~nsia ahdomimda,
inrreru-
_......
i'L'rillll/ill'll'
i~~
:;.
.'&~
-----
.~!
';~','
,i
~
17 q
miJ~
:1.
ICJ
(j
sistemice d~ sepsis.
Hematuria:' atunci cnd apare dupa
r;:tet\'en'm in sfera pelvina poate
scmnifica o complic:ltie
septica
postoperatorie, daca bolnavul nu are
nici o afeqiune urinara care sa o
explice: in cazul anastomozelor
digestive "joase" (exemplul ccl mai
tipic fiind anastomoza colg;reqala
dupa rezeqia anterioara de rect)
ap,uitia unei hematurii in perioada
postoperatorie semnifica cel mai
adesea o dehiscenta dc sutura. Am
intlnit cazuri' cnd aceasta nu s-a
1
[~
1
r.il
]1
Peritonitele
Peritonitele
r. Popescu
1, .
,.",.;
.;,.,1,.
";,
. i.'; ,i "i,;
Peri/onitele sccU1u.ltl1~e
ale adllllttll~i i;5!
.;,':"
"':.:'
,1:
':,'
DIAGNOSTIC PARACLINIC
. II,
.:,
l'
Examene de laborator
:1';
,1;
. Explorari imagistice
:\'
:1':
.~::.~.
'1
~
"\.
:Ii..
'.'~".
:.:~"
~stQP'e.ratQU!.ypa
o laparotomie sau o
celioscopie. pneumoperitoneul
se ntlneste in mod constant si nu arc '~fic:llie patologid.
De asemenea pneumoperitoneul se mai poate int<ilni la
"('llna"i albti 11(' v('ntilatil' :lsist:lt:i. Ia
'o
~'::I ,\:
bolnavi
bronchoperitoneal~.
cu pneu.!3.l0~t!i,.s,~<;
I precum si il\;:
_:f!SfHI'l)
nost t!
!'.
:.J;1~ld
o"
\1;
,.
'
'I
~~I~&taz~a bazata..~.aGlld~c~f~~.11
graslnle lILSP.ill1Y.t~IC,
l,D.t.cf'P0zltl:l
de colon
("sindromul',
Chilaiditi'~):
1';
configuratie mamelonata a diafragmulul
1:
1
ii '
(38).,
I
In cazul in care bolnavul nu SUport;1
pozitia or.tostatica, examenul radiologic 'al
abdomenului va fi cfeclltat in c1inostatism:
in asemenca conditii pneumope~it()n~ul
poate sa apara, n afara
imaginii c1~sice
d~
:
I
semiluna, si sub 'alte aspecte precum:
:1
: :
,.
scmnul 'JlalilIj.ci~d.ugilor.~g!e\ia':
(imagine aerica ovalara sau triunghiular;1
situata pawduode~al), se~nnul "~"-ului
inversat 1;, nivelul' pclvisului ,datorat
acumularii de aer in repliul ligamcntului
ombilical sau seml~ul "cupolei" (i;nagi~~
aerica cu convexit~tea ~uperioa~ai'situa'ta
--r'~-'-;
I i
n ~patiui1~ic:.mij.\GGt.i)-.
Stergcrea umbrei Qso~lui,
pr~zent.;
unu'rcpansamcnt'
l'l5fulian in cavit:ltea
.
1petltonea
a sau d'
. Istensla'd'f.t.l.r
I uz.SI,unUllr:I
ma a anselor subtiri datorata ileuslilui
dinamic, stergerea reliefului mucos al
anselor subtiri si edem parietal
al
intestinului sunt semne valoroase si care
!
nu trebuie neglijate.
.:
:,:
De nolat ca fadiologul va eX'II11inail)
acelasi tilllp si toracele, att pcntrll
,li, 111 I , 1 i'"1 It! ~; f, r"?1' i., I ,'li III' I~ 1,. " (,. ~t i"'" i
t"l
i,
1.:,
I
i
17(1: r. l'~tJ)l!SCII ;
I\'rironitdl'
,1
[;'(:(}~/'{/Ii~i
,1,
,i,;,
1,
1",
I
' ,
iP('i de o parre;datorit~ simplit~tii si lipsei
i de: i'n\'a2i~'itate, \)e de altrl parte darorir:l
pe'rl-':qio~arii
aparaturii,;ecografia
a inrr.lt
"
I
in; rmina iexplora~ii unui abdomen acut.
,i Semnul cel mal valoros carefpoate fi
dJd:lat 'ecografic, este prezen~a unor
c~I~C\ii ,:intraab'd~min~le
____
0'\"0" .,)
~"::(l
I
1;'
(lichide
sau
etc.~l------
:,
'l~1/11(}~m/ia
tl~!~
:Il!
!
1,,'
1,:,
;,"
Rez,(}llllll/(/
IIIl/Mlle/ici;
itele seCtllldare
a/e (/dl///I//I/i
177
menului acut traumatic, unde a fost imagiperironitrl acuta valorile acidului lactic in
nata pentru a evidentia prezenta sngelui .. lichidul peritoneal au fost de 9,9 5,3
in peritoneu.
mmolll fata de valori plasmatice de 4,0
3,3 mmolll, in timp ce la lotul martor
Consta in introducerea il cc~e,
aceleasi valori au fost de 2,6 3,2
solu~ie Ringer sau de ser fiziologic in cavitatea p~ala,
si in aspirarea Ii~hldului
mmol/l si, respectiv, 2,5 3,111 (42).
introdus, care apoi V'a fi analizat macro- si
microscopic. Se va analiza aspectul macrolaparoscopia
scopic al lichidului (limpede sau purulent)
Indicatiile laparoscoplel In nbdomenul
si se vor doza o serie de produsi chimiei
acut sunt inca in curs de evaluare si
(acid lactic, enzime pancreatice) precum si
codIficare, dar tendinta este spre o largire
ek;nentele
sanguine, In special (euco,
a lor, care ar putea deveni In viitor chiar
cite le, a caror prezenta este consiaCF.rta
rutina. Deja sunt servicii In care la orice
cJsg~pentru
dia ostic. Rezultatul
bolnav cu sindrom abdominal acut de
pU~~t\~;i~~t~~ns,i.d,e~~ ,oziti da~a numa.;
indicatie chirurgicala se Incepe cU.aborrul
de leUCOCiteeste
mare baleri(;:
de\s06~' dul laparoscopic, cu excep{ia~ciZ~rilor in
elemente/fim
sau dac~ mal
examenul
//tlc/el/rii
(RMN)
Ofera date asemanatoare
tomografiei
compureriz::ltc: coleqii inrraperitonl'ale,
peritoneu
si me~e'Her ingrnsat, date
despre cauza peritonitd, cre. in practici
se foloseste rar pentru diagnosticul unei
peritonite acme difuze.
Nu am inslstl\t 1)l'l'1\ mult asupm
ultimelor dou.) metode (Te si RMN), desi
ek pOl o!"l:ri Il serie dl' dare valoroase
penrru diagnostic, din \Ilai multe motive:
O deseori bolnavul cu peritonita acuta
este intr-o stare att de critica nd\t
aceste examene nu se mai POt
efectua;
O pre~1I1de ,cost al celor dOIla m<'rode
l'ste dcosdli( <Il' ridicat si, prohahil
ci raportat la hendiciu nil se jllstifid in cek mai mulre cazllri;
O in sf:Hsit, ar fi o foarte mare greseal:,'
d iagnostcul perisa se cre'lC!a
ton itclor ,,'cute se bazeaza pe
explorari sofisticatc, cand in realitate el r;llnne eminamenre clinic.
II'
10l!icdirecfCste pozitiv:/'
O varianta o cons~ituie asa-numitul
lavaj peritoneal ~O) care se efectueaza de
regula in sala de operatie, inaintea interven{iei chirurgicale. Printr-o mica incizie
'plasata pe traiectul viitoarei laparotomii
se introduce un cateter in cavitatea peri,
toneala pe care apoi se perfuzeaza 1 litru
de ser fiziologic, colectndu-se efluentul
(este necesara colectarea a minumum 500
011). Procedeul dureaza cea 8 minute. In
lichidul recoltat se analizeaza numarul de
,\:
computerbtte'i
(TC)
!.'
1
Il
Desi mi ~c practica' in ~od curent la bolnavii bahuiti de peritonita acuta, tomografia computerizata poate pune in eviet(.n~a li serie de, elemente de mare
valoare: pentru diagnostic: coleqii (luide
lltrilperitonea!e;ingrosarea
~zenrerurui,
'11grosan;akiIelor 'peritoneale, ngrosarea
'peretelui intestinal, stcrgerea conturului
giiSTii1IT'- mezenterice
si ret~erir0l:'eale
("hlurri,:g of the fat tissuc").
; :D<~ !Isemenea, rom~)grafh\ ne poate
etiologic
o~i~nt:l ! asupra' diagnosticului
intr-o sdrie de ~feqluni precum p.~
lira acu!a, colecistita atuta; etc.
l'
Peri/oII
il,
, I
Peritonitcle
de
ob~inut
Pl!!l8ia simpla estc mai pu\in indicata; innuc:ir sansele ci de a produce tin
rezultat pozitiv nu sunt semnificative
decat in prezen~;-unei \Ilari canrita~i de
puroi in cavitatea peritoneahi, sirlla~ie in
l"lre diagn')Sliclil <'Iinic lsr,, de regllh""
evident.
'
De aceea se p rcfe ni , in gener.ll,
punqia-lav:lj
a cavita~ii peritoneale,
tehnica preluata din diagnosticul abdo-
,..;~
r.
'It1
it
.
,1
,;
I
..
:~\
DIAGNOSTIC ETIOlOGIC
Are importan~a in primul rnd pentru
alegerea caii de abord. De asemenea, in
prezent o parte din afeqiunile care se
complica cu periron ita acuta pot fi rezoIvate pe calc laparoscopica (colecistita
acuta, apendicira acuta, ulcer duodenal
perforat),
Diagnosticul etiologic se bazeaza pe o
serie de elemente clince, imagistice si de
laborator. '
Ulcerul
gastro-duodcnal
perforat:
178 l. Popescu
"
~
l'
1
1
1
1,
1
1
91
i~
l
,
1.
l
I
I
l"
II
cste caracterizat
prin tetrada durere,
contractura,. pneumoperitoneu,
antecedente uleeroase.
Desi de cele mai multe ori bolnavii
pre=inta un istoric de suferin~a ulceroasa
. in momentul perfora~iei, nu este neobisnuita situa~ia in care boala ulceroasa
dehuteaza cu perfora~ie.
Au fostdescrise si perfora~ii ulceroase
legate de anumite episoade alimentare
(45).
Pcritonitele
Dcbutul durerii in epigastru pm1tc
. conduce la'confu;:ia diagnosicii cu ulcerul
perforat.
Perror~l\ia apendicularfl se poate solda
fie cu formc localizate de p~ritonita
(abccs, plastron) cand fenomenele clinice
raman cantonatp in rosa iliaca dreapta,
fie cu peritonita generalizat,1, dtnd .1tftt
durerea cat si semnele de iritatie peritoneala se extind la intreg abdomenul.
Forme atipice sc pot int~l1ni la V~ll'Stclc
extreme, la care si rata complicatiilor este
mai marc: astfel rata perfora\:iilor la copii
p~\na la 5 an i si la batrni peHe 60 ani
este dubla fa~a de rata perfora~ii1or la
rcstul populatiei (3).
.
Colecistita acut;'i: bolnavul prezinta
l""lica de tip biliar insotita de greturi si
v:irsaturi, precum si fenomene IOGlle de
hipocondru drept (aparare sau contractura, vezica biliar:1 palpabila). Ca semne
generale se pot intlni: febra, tahicardie,
frisoane, subicter sau chiar icter franc.
Ecogr,llk setllnele cek mai valoroase
pentru diagnostic s-a~ dovedit: asocierea
de calculi si microcalculi, prezenta unui
calcul impactat, existenta unui strat
anecoie la nivelul peretelui vezicii (46).
Unii autori atrag aten~ia asupra dificulta~ii diagnosticului diferential intre o
colecistita in puseu acut si o peritonitft
biliarft, ceea cea poate avea repercursiuni
asupr'l deciziei terapeutice (Il).
DiverticuIita'~cuta:
sediul maxim al
dlll'erii este iri fosa iliaca stnga. Radio
grafia abdominala simpla evidentiaza un
pneumoperitpneu n cca 50% din cazuri,
de regula 'voluminos, iar irigografia cu
substanta de contrast hidrosolubila arata
exteriorizarcaacestei
subst,ll1\e (47, 48).
Ecografia s-a dovedit utila, cu o acuratete
diagnostica de 88% (sensibilitate 84% si
specificitate 93%) (49). Un alt studiu
gaseste o acuratete globala a metodei
pentru Jiagnl1sticul dc diveniculita de
97,7%, (1 s('llsiiJilit'lte dc 98,1')(, si \1
Peritonitcle
Pcrilollilele
',Ii,
:I~
:.f~'
:.;.
(~;
:,.
seClllldarc
ale adulttilu
179
O forma particulara
o .constituie
colita fulminanta' amoebiana, ,care: se
caracterizeaza printr-o rata crescma a per- i
forJtiei colonicesi
prin'tr-o rn<?rtalita~e
I"~
i! i:
foarte
ridicata
(54).
..'
Colita
pseudomembranoasa,este:o
.
l'
Metronidazol).
Uneori
necesita
chin,l1'gicala
54).
complica
cuischcmica
perfo'ra~ie
si :pcritonlta,
Colitainterventie
este
forma,;(55:
ceac~d
mai I
II!'
"
!!
Ii
DIAGNOSTIC:DIFERENTI~L
:1;
1:
,
i,
! 1
Este important in special diagnosticul
diferen~ial cu ~n~l.e afectiuni ntchirurgicalc, la care interven~ia'
operatorie
po~te
~
!
I
fi chiar daunatoare. Diagnosticul diferen~ial cu afeqiun( care: necesita
~ricu;ri o
ti'
sanctiune chirurgicala! (ocluzic intestiI
nala, infarct ent~ro-mezenteric, ;etc.) e~te
mai putin important ntruct bolnavul
!
'1','
"
trebuie oricum operat d~ urg~n~~ iar di~gnosticul exact va fi ~tabi lit intraoperatqr.
O scrie de afectiuni medicale p~t; sa
evolueze at~\t cu durere a~d~1!1in~Ia i~tensa cat si cu semne. care sa mimeze irita~ia
peritoneala ("fals ~bdo'men at;.~t'l: De
aceea este nevoie de un examen clinic
atent si uneori. de ' ~fectuafea , u~or
examene paracli!lice ~I~ecificc ;p'entr~. a
putea stabili un diagnostic si, mai ales, o
indicatie terapeuticaco;ecta.
1:":
II
180 1. Popescu
Peritonitele
Peritonite1e
Peri/olli/ele
sec//lulare
ale adllllullli
181
I
'1. Infarclul miocardic acut: durerea
poate fi localizata ;uneori predominent in
epigastru sau in hipocondrul: drept si se
, ;poate inso~i de semne obiective de fals
, abdomen acut (apame, contractura) in
!etajul supramezocolic., I :
I
i
I
, "
; 1,
Electrocardiograma
constituie
, !exaincnul obligatoriu. ,', i ,1 ,
: ,2. 'Porfiria acuta intermitenta:
insa
'1
boi-
;:
I
.:
'1
',:
' 4.
,a
l'; O
tos: anumite
medicamente
izoniazida sau eritromicina pot
crize dureroase
abdominale
abdomenul acut. De asemenea
in categoria infeqiilor;
O ~~a.]~~;p~ri~~,~i.t~ ;_,,~,acterian "
(purulelna)" "cn:dapar
supra-'
infeqia,
falsele ,membrane
si
coleqiile purulente.
Clasic se descriau doua faze de
evolutie intraperitoneala
a unei periton itc bactericne:
O Peritonita acuta difuza;
O Peritonita localizata (abcesul).
Totusi, filiatia nu este obligatorie,
astfel incat nu toate peritonitele difuze la
inceput ajung sa evolueze ulterior cu
abces. Pe de alta parte nici abcesele nu
sunt in totalitate rezultatul unor peritonite difuze, elt putnd evolua de la
inceput ca si coleqii localizate.
Sub aspect bacteriologic s-a dovedit ca
evolutia infeqiei intraperitoneale este de
asemenea bifazica ~i este explicata de
fenomenele bacteriologice de simplificare
si sinergism (59). S-a demonstrat c, dupa
eonmminan'a initiala a peritoneului, care
este totdeauna polimicrobiana in peritonitele secundare, se produce o rapida
selectie a germenilor; vor supravietui
numai aceia care de regula supravietuiesc
in afam mediului lor natural (care este
precum
provoca
mimnd
medica-
ti
\.:
~..
A~
O Stadiull11:
peritonita difuza cu
doua sau 'mai multe insuficiente
organice.
O faza avansata a peritonitelor, care
desi mai rar inca se intalneste, din pacate,
si in prezent este asa-numita peritonita
neglijlHa (60, 61) in care bolnavul se
prezinta dupa un interval lung de la debut
(peste 48 ore), in sta're de soc profund si
cu
insuficiente'
organice
multiple.
Prognosticul este, de regula, infaust. SCORURI
DE GRAViTAT~>-
N PERITONITE
De o deosebita importanta att pentru
stabilirea conduitC terapeutice ct si
pentru prognostic este evaluarea corecta a
gravitatii peritonirei, atat la internare ct
si pe parcursul evolutiei bolii.
O prima evaluare poate fi facuta in
serviciul de terapie intensiva, uriliznd
scorul APACHE H, binecunoscut
in
prezent.
Au fost dezvoltate insa si o serie de
scoruri de gravitate specifice pentru
peritonite, dintre care cel mai utilizat este'
indexul . de
gravitate,'
Mannheim:
Mannheimer Peritoniris index (MPI) (62), '
care contine urmatoarele criterii (tabelul
29),
il I
"
Perironitele'
182 l. Popescu
',
.:
Tabelul 29
(1'
Puncte
<,
Teren neoplazic
: ,
. ":.-!
Aspectul exudatului
-, tulbure-purulent
- 'fe~'aloid
Peritonitcle
date
sunt:
Metronidazol
+
Trimctoprim.
Metronidazol
+
Gentamkin~l,
Metronidazol
+
ct..m~idio.a, in timp ce pentru
peritonitcle
posroperatorii
se
+
recomanda
Metronidazol
Cefalosporina d~ia
a lIl-a.
\emodinamicii
prin
. masuri adecvate
la bolnavul
socat.
O Heparinoterapie,
de asemenea la
bolnavul in stare de soc.
Pregatirea preoperatorie nu trebuie
prelungita prea mult si, cu de conuitia
bolnavului este mai critica cu att interO Sustinerea,
- cl~r
Peri/OI/Ude
:,~.;
.'t
Tratamentul chirurgical
12
r~!
"~?'
lndicatia
chirurgicala
,t ",
. - ..
'~I':
"i"
~.
llli9-gastrica
pentru
combaterea neusului.
O Instalarea
unei ,sonde urinare
pentn,l masurarea diurezei.O Administrare
de ~ol
Furosemid pentru obtinerea
diureze adecvate.
si
unei
O ~
..ventilatot pentru mentinerea' homeostazei gazelor sanguine (02, C02). Este de preferat
respiratia controlata cu PEEP la
bolnavii care necesita acest lucru.
O inceperea
antibio.ter.p.i.c,i-{daca
diagnosticul este clar si indicatia
chirurgicala
a fust stabilita).
Pentru
peritonitcle
d'emblce
comhinal iill' (el.' mai r('C(llllan-
'~
','
;~;
sC!C/IIldllre
O interventia
i
;
Clle adl/lllIllti
:il
II
: ,':!
' :1
precoce este decisiva
pentru pror.nosticul
boln;ivului;
~;
,
"1'1'
O in caz de dubiu, este de plcferat;o
,
,
I
il '1'
lapal"otomi,C
venI
ie mrdivfl;',
aiba:
: ' dect 1,o ini~e,'r:
II; :
Faptul ca in practica acesta este pdncipiul dupa care: se ghideaza i~dic~da
chirurgicala
este demonstrat: I si ,deI'
numarul suficient de mare de laparotomii
,f
'.
explorarorie
in,l scop: diagn9stic :! i,si ,
pastreaz~1 nca ilfdicatiile, in PFritonifa
t!
.i
acut;', (35).
:
:
1,
,; 1
:
in sf,irsit. un criteriu extrem cle,impq~tant pentru indicatia.:
iil '
I
':. chirurgicala
: j'
constituie evolutia in dinamica a bolcte '~~i
navului .'. De aceea,, ori d~
I
I exista
un dubill de diagnostic sc recomanda ,
i,
urmarirea atenta si reevaluarea bolnavului
.
.11
de mai mult<; ori :pe zi. Persistenta si Mai
ales agravarea semnelor locale si' gen~'rale
constituie
un :argument
decisiv! in
favoarea intcrventiei chirurgical~.
" 'i'
Excesul de interventionism se admite
in special in formele reputate ~a ava~d
e\'olu\ ie al ipidl (l~opii, u:itrni. I;ostoi;e~ator) c~l\\d orice eroare . de diag~\os[i';
:in
,1'
1
18;1
'
,"
'1
'1'/
"!
'\
'1
1
1:
'
I'
"
l. I'OIIr.\TII
, hW
: I
Peri(Qnitde
I,
': "
'1",
,1'
'I"
" I
SECUNDARE
' :
"
A. Rezolvarea sursei de
contaminare a cavitatii
l'
perito'neale
~!
I!
;.
. I
::
usor: si este, expusa, la mai :pu{ine complica~ii 'decat diferitele tipuri de incizii
: vcn ic~le (2).
:"
i
:
Tr:1tamcntul, Iaparoscopic,
rccent
. IntrOdus, se adreseaza iJ special unor
,afeqiuni
acute abdomiilale
la debut
: (apendicita' acuta, colecistita ~cuta, ulcer
gastTo;duodenal perforat) si poate fi pracric;Jr cu succes. Dupa cum men{ionam
I
Peri/ol/i/ele
secul/tIare
ale titlul/ulII;
IRS
Peritonitele
insa mai sus (vezi "Clasificarea peritonitelor") astfel de afeqiuni nu mai sunt
incluse in prezent in cadrul infeqiilor
chirurgicale
abdominale.
Pentru peritonitele secundare bacteriene, abordul
chirurgical
clasic, folosind o incizie
mediana larga, supra- si subombilicala,
ramne calea de acces preferata de
majoritate a autorilor.
Modalita{i1e de rezolvare a sursei de
contaminare sunt diferite in funqie de
respectiva sursa. in general insa, chirurgul
dispune de o serie de posibilita{i pc care
trebuie sa ,le adapteze att leziunii loca le
ct si starii generale a bolnavului (68).
Aceste posibilita~i sunt:
O drenajul simplu in vecinatatea
sursei de contamin:ue (ex: drenajul unui abces apendicubr fara
apendicectomie);
O sutum per(ora~iei cu drenaj de
vecinatate (cx: sutura unui ulcer
perforat)
O excluderea din circuirul digestiv a
segnll'ntului cu pert()ra~ie combinata cu drenaj in vecinatatea perforatiei (cx: colostomie proximala
~i suplimentarea drenajului pclvin
pentru dehiscen{a de anstomoza
colo-rectaIa);
O exteriorizarea segmentului cu perfora(.ie (ex: exteriorizarea unui
neoplasm de colon perforat);
O rezeqia segnlcntului interesat (ex:
colectomie
segmentara
pentru
neoplasm
de colon
peforat)
urmata fie de rcstabilirea rranzitu-
care nu au facut
tratament medical in antecedente
186 1, Popescu
1
"
1:,
1""
1
1,
'
I
1
I
2. Apendicita acuta
Calea de abord constituie un oarecare
subiecr de controversa. Incizia mediana
larga subombilicala, eventual prelungita
supraombilical permite atat rezolvarea
le:iunii ct si tratamentul peritonitei.
in ceea ce priveste rezolvarea leziunii,
;lpcndicectomia
constituie operatia de
eleqie chiar si in plastronul abcedat,
Jiseqia atenta a elementelor plasuonului
permit;lllu de cele mai mulle ori abl~l\ia
;lpendiccluisi
evitand in accst fel o
reinterventie.
Tratamentul peritonitei ,'ste cu sigur,mta posibil printr-o inci:ic mediana
largii, aceasta fiind insa grevat,i de complicatii postoperatorii semnificativ crescute.
Pc de altii partc, incizia la nivelul fosei
iliace dreapte (de preferat incizia verticala
de tip ]alaguier, care PQa,tefi prelungita in
caz de nevQie),,~a~dovedit la fel de buna
pcntru re;;ivarea Ui;ei peritonite generalizate de cauza apendiculara in majoritatea
situatiilor. Studii comparative nu au reusit
sii valideze superioritatea inciziei mediane
sub aspectul posibilit;\tilor de tratament al
peritonitei fata de calca de abord c1ectiva,
constituita de incizia in fosa iliaca dr~apta
06),
3. Diverticulita acuta
~'
rl
rl'
FI
I
Aliludinea
tempeutica in diverticulita
acula depinde de o corecta incadrare a
bolii, ceea ce nu este totdeauna usor,
Au fost descrise patru grade (77):
O gradul, 1, simptomatic dar fara
inf1amatie, in care se recomanda
tratament conservatorj
O grauulll, corespunde primului alac
Peritonitele
Peritonitcle
'I'
!I
.:'II
verilabil de diverticulita
si se,
caracterizeaza prin prezenta semnelor de inflama\ic;
ncccsitii
antibioter.lpie de urgenta si tr.1tament parenleral de reechilibmrc
hidro-eleCll'Olitidl.
-rral<lmentul
medical este de cele mai multe ori
lH7
capatului
~..
sustin o atitudine
mai prudenta 'in
I
cancerul colonie pcrforat, preferimd 'in
continuare interventiile seriate (91).;,
l'
6. Calita pseudomembranoasa,
,
'1
i
i
fr(,'vcnt:1
' este', I in
,;
Iii
:\ SI{ il;
:;
'.
\,
I
i i: son~a a la 7Vitze1; i
O i1eotransversoanastomoza;
l'
1
,1
1,
'o
"
PeritonitC'1e
lfl9
'
:
!,
d atont,.
,,1:auilZ\ll'UI Gue ant!'1">lance,
cresten:,
c~ sau, fara indica~ie. Se: ntalneste in
speci~lla b5rrni (peste 65; ani), de aceea
:lre o gravi~ate deosebita.! Agentul eriologie:este Clostridium difficile. n cazurile
'c:lfe i evolue'aza ca I ur!len~a chirurgicala,
b'oala se pr~zinta sub forma unor compli'carii: :sevde:
megacolon
toxic
sau
('critonitclc
' i
"Oj>(}SCII!
cavita~ii peritoneale.
Explorarea caii biliare principale se
poate impune in unele situa~il, desi
intr-un proces de colecistita acuta cu
pediculita, poate fi deosebit de dificila.
9. Supuratiile pancreatice
~i peripancreatice
Este binecunoscuta In prezent poslbllitatea
unei pancrcatite acute nccrotlce si supurate de a se complica In evolutie cu peritonita acuta (lO, 101). Aceasta combinatie
este deosebit de severa si are un prognostic
rezervat. Tratamentul trebuie sa fie de
regula agresiv, constituind
una din
indicatiile cele mai frecvente ale reinter-,
ven~iilor programate (10l), Leziunile pancreatiee si peripancreatice vor fi tratate
prin necreceomii largi, cu indepartarea
tuturor tesuturilor devitalizate si a leziunilor supurative, in timp ce peritonita va fi
tmtata conform principiilor clasice.
J)
~tc).
,2) Infim;t venos
Datorat rrombozei venoase, care, si ea
190
1,
Popescu
Peritonitcle
ranile abdominale
produse de glon~
aproape jumatate fie nu penetreaza de loc
in peritoneu, fie pr~duc leziuni nesemni. ~
..r,~:
p/gi/OT
tie rcizboi
5(1)
126
6(l0)
21
464
87
Gradul
Gradull
Gradul
15Z3
31
(5)
143
(10)
24
Peritonitele
m,
seclIIldare
ale Cldu/fll!;lIi
a
a
a
a
"
enterectomii
segmentare
urma'te, i de
regula, de anaston1oze termino-t~rminale.
,
I
Leziunile colonice prezinta qn factor
de gravitate important reprezentat de contaminarea fecaIa.' De aceea in literatura
exista controverse privind atitlld'inea
cea
,
mai potrivita in 'ceea ce prives,te restabilirea tramitului. Daca in cazul unei
"
mare se recomanda
rezeqia
, I
'
f~lra re,sta-
:;111;
bilirea continuitatii (69).; :,!
Factorii de risc intr-o plagii colonica
sunt (76):
I
'!
a socul preoperator;
!,
a importanta contaminarii'fecalc
a numarulleziunilor asochlte :1 i
5 factori
19]
ST
F
V
VF
Perilollile/e
inter~alul
intre traum:ltism si
illlerwnti'a chirurgicala i '
! "
vrsta bolnavului'
I l'
::!:
a
a
'
(76).
,.
'1
i.
l', '
'
192
1. l'(ljl{'SCIl
Perironite!e
P"rironirl'k
'
(108).
cazuri de
13. Perforaliileiatr6gene
,
'1
.
;!
I'
!
I,
.
Peri/olli/eI"
~.
,'"
o.,:.'
'.::
d
,r
1.,',
4t~;~>
193
de asepsie
O hemostaza meticuloasa
19,j 1. PopesClt
ciaza ca foarte probabila producerca unor
;,stfel de complica~lI, este necesara
1
~
rvl'
l
1
l
:.!
'~
1
"~~
1
1
1
1
sanqionarea
chirurgicala, a "feqillllilor
descoperite,
2. AlIlilJioprofiUu:ia: este un subiect
ind dezbatut si controversat, desi indicatiile si valoarea sa au devenit din ce in
ce mai bine preciza te in ultimii ani.
Motivele controverselor
legate de
antibioterapia profiiactica in chirurgie se
refera pc de o parte la indicatiile si durata tratamentului si, pe de alta parte, la
costul ridicat. Aceasta face ca, in practid, sa se ajunga de multe ori la o
adevarata risipa in ceea ce priveste
, antibioterapia, caracterizata pc de o parte
prin inutilitate, iar pc de alta parte prin
consumul
unor
resurse
financiare
semnificative.
S-a constatat astfel ca intr-un spital
din New York, in anul 1995, au fost
administrate profilactic in medie 19,3
doze de antibiotice, 22% din. bolnavi
primind cte doua antibiotice, 13% cate
trei antibiotice si 48% cate patru antibio.
tice (115).
Un semt}a~,de alarma a fost tras astfel
pel,tru' C'a~;d~ca' medicii nu reusesc sa
defineasca mai exact indicatiile si protocoalele de antibioterpie
profiiactica,
atunci o vor face, mai devreme sau mai
t{lrziu, casele de asigurari (cele care
trebuie sa suporte pretul de cost) si aceasta in probabilul detriment al bolnavilor.
Una din limitele
importante
in
evaluarea antibioterpici profilactice este
aceea ca multe din studiile publicate pana
in prezent sunt finantate de diversele firme
de mcdicamcnte, ceea ce pune la indoiala
probitatea rezultatelor (115).
Stabilirea indicatiilor antibioterpiei
pro(i/actice trebuie sa porneasca de la
delimitarea clara a notiunilor de contaminare, inflamatie si infectie (l15).
Contaminarea se refera la, prezenta
bacteriilor
In anumite locuri sau la
Peritonitele
nivelul ;lIlUmilor tesUluri care sunt in
mod norma 1 steri le. Pentru profi lax ia
infeqiilor IK)fi(oIWratelrii(;stl' sul'iril'nrft
'antibiolewpia
in doza Illlid adll,inisll~.tii
cu putin inainte de indzie. Doza se poate
repeta
doar dad,
durata
opera~ici
depaseste 2-3 ore. Tmtamentul nu trebuie
continuat l'0stoperator.
Infeqia inSe;lIll1l~linvazia tisubr~ de
catre germeni. Profilaxia in astft:! de
cazuri necesita
antihiotCe
in doze
tempelllice, 'adminstfilte pc o perioada
mai mare de, timp. Da,'i'1sursa infectici a
fost ill,l.:p~irtat~i'(apen<iiceC[olllic, col,'l'istectomie), aceasti'1 perioadi', nu trehuie
totusi s;i dep~scsd 24 de ore. Daca ins;,
boln~lvul a lost 0llCrat in plin pnx:cs de
peritonit;i generaliz;lt;i, ;\Ceasti. perioad;i
se poate prelungi P;'lIl;1la 5 zile.
Anumite situatii, cum este de exemplu pancreatita acuta cu peripancreatita
necrotica si supurata (cnd procesul septic
continu~i si dupa interventie iar focarul
septic nu este practic eradicat) pot necesita antibioterapie postoperatorie pentru
perioade chiar mai indelungate.
Inflamat ia, in contextul de (ata, se
refera la reactia reziduala, locala si
sistemica, dupa ce printr-o metoda sau
alta (de reguhi prin interventie chirurgical;'l) s-a obtinut controlul asupra (ocal'lllui de infcq ie si cavitatea pcritonea!i'l a
fost sterili;:al;i. n praClic;'. nu este usor de
facU[ delimitarea intre faza de in(eqie
(caracterizata prin prezen~a germcnilor) si
cea de int1amatie (caracterizata
prin
disparitia germenilor Jar prin prezenta
reaqiei infl:Il11:ltorii a[;'1l locali: c~t ~i
sistclllin:). '1~)lU~iabsenta unei astfel d"
dclimiti',ri conduce la prelungirea nejustificata a tratamentului antibiotic. cu toate
consecintele sale negative.
Se admite in prezent ca operatiile
curate, la care nu s-a produs dcschiderea
'tractului digestiv sau a celui genito;
urillar, nu nl'cl'sit;i alllihi(iProfibxi('. <'II
Peritonitele
1>eI'i/onilele secundare
aLe adll/tlllI~i
19Si
ii
I
I
i
i
!
'
'
I
,
!
II
196
: i
, :
, ,
: i
!';
Experien~a dobndita n ultimii ani
;cu antihioteraj,ia profiiactica permite n
'momentul de fata cteva concluzii:
a) in timp ce rolul antibioterapiei
profilactice
n ceea ce priveste
reducerea inciden~ei infeqiilor dc
plaga este bine documentat, efectul
antibioprofilaxie in reducerea complica~iilor septice intraperitoneale
i nu a fost evidentiat in mod catei goric (118, 124). Se parc ca incii denta complicatiilor
septice intra, peritoneale este legata mai curnd
i de gradul de pregatire mecanica
a
, colonului, care!influen~eaza in mod
, direct inciden~a dehiscen~elor anas, tomotice (125),
b) lndicatia i prirtcipala
a antibio, ~erapiei! profilactice o constituie
, : : bperatiile curate contaminate, mai
i'
'~Ies la bolnavii cu risc crescut. La
,
j'
I
I
, :,' i bolnavii cu 'operatii curate neconta-
i'
l'
I! '
, !
::
I
I
I
I
Peritonitele
1, rc~)L'SCIl
Peritonitde
ridicat (115).
1) Peritonitele
a) Fistula anastomotica
dupa esojejunoanastomoze:
este deosebit de greu
de rezolvat si se inso~este de o mortalitate
care depaseste 50% (130). Solutia consta
de obicei in suplimentarea drenajului la
locul dehiscentei, defectul anastomotic
fiind protezat intern cu o sonda trans
esofagiana.
Att sutura dehiscen~ei ct si desfiintarea si refacerea anastomozei nu au prea
mari sanse de reusita, datorita mediului
septic si calitatii proaste a ~esururilor (in
special peretele esofagian, constituie un
material de sutura de slaba calitate).
Acoperirea defectului
anastomotic
cu
~esururi din jur (pleura, epiploon) sau cu
o ansa sub~ire constituie o solu~ie supusa
acelorasi inconveniente.
Au mai fost propuse drenajul cu tub in
"T" al anastomozei dehiscente si, ca
ultima solutie, fie inchiderea, fie exteriorizarea capatului esofagian, combinata
cu gastrostomie.
inchiderea
capatului
esofagian se soldeaza insa cu o mortalitate
in jur de 701<, (131).
Accentul trebuie pus pe profilaxia
dehiscentei
si s-a dovedit ca, cu ct
experienta
echipei
operatorii
care
efectueaza anastomoza este mai mare, cu
.
'~."
;.
,"1','
:.~"
;. ::~
l'J ".)
,;1;
"",'f:
~"
. ~.
;i,.
,:'
\.~.
..
.:1'
197
O alta solu~ie este introducerea printrun orificiu lateral etanseizat printr-o bursa
a tubului de decompresiune, in conditiile
in care la nivelul boncului dehiscent se
efectueaza o plastie cu epiplocin, intestin
subtire, etc.
Dchiscenp bontului duodenal dup;i o
rezeqie gastrica poate fi uneori consecinta unei pancreatite acute necrotice
declansate in perioada postoperatorie. in
asemenea situa~ii se poate impune si un
tratament
,chirurgical
al pancreatitei
(necrectomii, drenajul coleqiilor
purulenre,etc.)
Un gest chirurgical pe care il conside- '
ram foarte important este instituirea unei
jejunostomii de alimentatie. Nu este cazul
sa detaliem aici toate consecin~ele ce
decurg' din reluarea precoce a unei alimen- '
tatii enterale. Efectele benefice care rezulta
in urma acesteia sunt deja binecunoscute
in prezent 'astfel inct nu putem dect sa
subliniem inca o data valoarea jejunostom iei de alimenta~ie in tratamentul peritonitelor postoperatorii prin dehiscente de
suturi sau anastomoze ale viscerelor erajului supramezocolic.
Il
t~"
l'
1
1
1
i
1
i
1
1
i
l"'
l
I
"
Peritonitele
Peritonitele
Perit(JIlitc!e seclllldare
I
I
198 1. Popescu
ale adllltubli
199
II
:i! I
,:,! \':'
! 1:
1:
"
:.
in
I ;! i
f
subtire
es~e,
~~i
'
!.
11
morice
6. Peritonite
pe splina
4.
Peritonile
dupa interventii
pc ficat
'1"
n." . ,:
,',,,,
.,1.,.1
.........
,;,
,,'
dupa interventii
Frecventa
abceselor
subfrenice
dupa
splenectomle este apreciata la cca 13%
atunci cnd operatia se efectueaza pentru
afectiuni hematologice (In acest caz fiind
vorba de bolnavi cu un teren imundeprimat). Cele mai multe cazuri pot fi rezolvate prin drenaj percutanat.
Au fost
incercate atat calca intra pleurala ct si
cea extrapleurala de drenaj. Desi complicatiile (empiem, pneumotorax) sunt usor
crescute atunci cind se foloseste calca de
abord intrapleurala, eficienta este similara (134).
L Perilonite
intestinului
dupa chirurgia
subtire
pc intestinul
favorabil.
!:
II
'1
li
1,
1:
,;
Perironitele
; 200 1. PopesC/l
~I
Perilollite/e
201
Peritonitele
il
i :nav1Lcu
au
: :con~us hi o imbunatatirelsemnificativa
a
: :rezJltatelo~ (139, ;140). ,Pe un studiu de
; i3St ~azurl de pJritonita severa a fost
i linrJgfst~ta
o ~ortalitate
1
Ide
numai
cea mai mica rata de rezistenta a germenilor pentru categoriile de germeni gram
negativi si anaerobi (25).
Mortalitatea la bolnavii la care s-a
folosit Taurolidina a fost de 38%, fafa de
4 Z'X. 1:1grupul 1:1c;lI'e sp~'iIatur.l s-a facut
cu solufie Ringer (142).
Encke (37) recomanda att Betadina
ct si Taurolidina
pentru
spala tura
peritoneului.
Experlcn{~\ Cllnicil
Chlrurglcnle
Fundeni pare sa confirme valoarea antisepticelor loca le (a fost utilizata In special
o solufie, de Betadina in concentra~ie
adecvata spalaturii peritoneale), desi nu a
fost efectuat un studiu randomizat. Alti
autori sus~in insa ca solutiile antiseptice
de tipul povidone-iodine,
in afara de
faptul ca sunt ineficiente sunt si relativ
toxice, si ca singura substan~a antiseptica
relativ eficienta
in perironitc
ar fi
Taurolidina (69).
Pe de alta parte, unele studii recente
nu gasesc nici un beneficiu asupra prognosticului prin utilizarea antisepticelor
intraopcratorii (143,144).
in ceea ce priveste valoarea antibioterapiei locale (intraperitoneale)
sursele
cele mai autorizate arata ca aceasta nu
si-a dovedit o eficienta reala (2,68,140).
Teoretic se stie ca agen~ii antimicrobieni sunt eficienti atunci cnd vin in
contact cu bacteriile in faza lor de multiplicare logaritmica. Ori, nu se poate sti
daca antimicrobienele administrate local
raman suficient timp in contact cu
germenii pentru a-i surprinde in aceasta
faza, mai ales ca, in foarte scurt timp de
la administrare solqiile de antibiotice se
vor acumula in pelvis si vor deveni ineficiente in restul cavitafii abdominale. S-a
demonstrat de asemenea ca dupa 48 de
ore de la lavaj, antibioticele administrate
local isi pierd orice activitate bactericida
(145).
Pe de alta parte, concentra~ia
in
lichidul peritoneal
a unui antibiotic
administrat
sistemic este, in general,
direct propor~ionala
cu concentra~ia
antibioticului in ser, in timp ce. pentru
antibioticele administrate local. concentratia in lichidul peritoneal este mult mai
inegala (146), ceea ce are ca rezultat atat
ineficienta tratamentului local colt si posibilitatea selectiei unor germeni rezistenti
(2,140).
C.Drenajul
jlJ.ll!.1
O contaminarea
pcritoneale
,!,.,.' - .-
de
"decubit" I care pot avea ca rezultat
fistu le sau hemoragii
O impiedicarea sau intrzierea procesului de~ndeqre
a unor sUJuri sau
a unor anasromoze
O sCaderea functiei de a(W:at.C-3-l)euuofilelor, ceea ce are ca rezultat
poten~area infectiei (147).
Desi mai este practicat in prezent de
Fig. 2 J. Drenajul
'
peritoneal dupa
tratamentul chirur- , .
gical al peritonitei
acute generalizate
i
i
I
1~
1
..
1
.
,
1
,1
1
1
1
1
1
1
1.
Pcritonitele
202 I. Popescu
foarte putine echipe chirurgicale vom
mentiona totusi drenajul cu saci Mikulicz
intrudt acesta ramn'e preferinta colec'
tivului de la spitalul Saint,Antoine
din
,Paris, unde s'a acumulat una din cele mai
mari experiente chirurgicale din lume in
tratamentul
peritonitelor
grave. Sacii
Mikulicz sunt folositi' in special pentru
drenajul capilar al ,pelvisului,
dar si
pentru drenajul ,cavitatilor unor abcese
abdominale, fiind mentinuti cea 12 ' 14
zile (133).
D. Combaterea ileus~lui
Merita mentionat ca un sub punct aparte
in tratamentul
peritonitelor
dat~rita
importantei. sale pentru evolutia post'
operatorie si pentru prognosticul pacien
tului.
Un ileus marcat poate Impiedica
Inchiderea peretelui abdominal chiar si In
cazurile unde aceasta ar fi o solutie
viabila:
n perioada postoperatorie
i1eusul
impiedica evolutia favorabila a bolnavului
pe multiple"pl~'niJr4:
o' respirator:
prin
comprcsiunea
anselor dilatate si a stomacului
asupra diafragmului se produc tul
burari ventilator ii si chiar atelec
tazii bazale
.
O circulatorii:
in peretele anselor
dilatate ca si in lumenul lor sunt
sechestrate cantitati imp9rtante de
lichide care conduc la tulburari
volemice
O metabolice:
datorita i1eusului. se
produc mari pierderi clectrolitice,
care necesita compensare
O digestive: i1eusul imj:!icdica reluarea
-PKco.ce-a-a:limentatiei enterale, cu
toate consecintele
negative ale
acesteia
Peritonitele
E. Atitudinea
abdominal
fata de peretele
I'eri/ollile!e
.!
20,3
1:
"
,
i
"1
!
pentru abcese rTzidualli (157)'1 i l,ji
De aceea, in cursul evolutiei sale post~
2()
'
'
, I
i I.POPc?SCIl!
,
Periwnitele
hipercatecolic
(m\lI1ifestat
'
'
:i
LJeI;,-idardaradiJa/li li keritoneului
(" radiwllJeritmieal dehridrnent")
.
!;
4
Men~ionam aceasta
metoda, care a
disp~rut din arsenelul terapeutic al peritonitelor tot asa de' repede precum a si
aparut, pelde o parte 'pentru 'Interesul
istoric', iar pe de alta part~ tocmai pentru
f1l\pl~ca[~, I
"!
, " Inrrodu'sa de Hudspeth In '\975 (159),
; ~cmda pornea de, la premiza: ca In afara
, ;col~ctiilor purulenie,' benz'ile de fibrina de
pe suprafa~a seroasei viscer~lor abdominale
, inglobeaza; in ele germe'ni patogeni si,
, 'deci,' inde~artarea acestora este absolut
'necesara 'pentru: succesul terapeutic.
l, nu
.:
20S
: oi status\ll,
Rezultatele comunic\lte
de autorul citat
in special de catre
cu abdomen
lJ.
i
I
G:l,
1,,',
1
....
1
, .~
1:
1,
,
I
1
1
i
l
iI
l
I
l,
l'l'l'I
li
i
,
206 1. Popescu
"
o varianta
-j:
Reinler"clI/iile
{Jmgml1lale
("sc:hedllied reo{JemliollS ",
"elal'l'elllal'lIge"
: 1,
207:
i I
Romania a fost promova~a de CQI<:ctiyul
i
Peritonitele
Peritonitele
!:
i
1,1
,1"
"
i
imun al paci~ntului(179)!
O bacteriologii ,au dem~nstrat ~a, d~p:a i!
un timp de ,.ila debutul peritoni~ei,
I
germenii adera la mezotcliu(iscroasei
peritoneale;"o spaIatura ab~ndenra
duce la, descresterea numafUlui de
microbi de la nivelul mezqteliului,
care insa rc\'ine la nivelul ,anteriur
sali chia~ la ~n nivel mai m~re du~~,
24 ore ,d~ la:lavaj (145). in!;chirr1?,
atunci dind, se ' practica spalaturi
programate, s-a constatat o 1.teducere
progresiva a ,,numarului
de ''germeni
. I
din cavitatea peritoneala. Efectuflnd
I
"
"11
1"
'1
01"
O intrucilt in pcritonitcle
,;
gr<lYcriscul
1.
Peritonitele
!multiple
i
.
i
, La acestea se pot adauga unele situatii
Ispcciale: : I
:
!
O I sursa de
infectie
nerezolvata
,
I
'
O: infarct intestinal ca si cauza a peri:,
i tonite! (se, cunoaste indicatia de
; i ;I reexplorare iri. acest: caz, datorita
:!
! posibilitatii de extindere a infarctut'
:
'.
': !
,'j: lu'(');
ti'
",',
! ~limiriatarhai
(133).
Sunt ndepartate
I\'ritonitde
1'''I'i/ollif"le
contentie
viscemla
Cll
phlSa
dupa
viscerala cu plasa
un bolnav cu ileosromie
1.1
Peritonitele
210 1. Popescu
Peritonitele
Peri/o".ilde
<fc
1
i1
\1
I
"
1
1
~
'~
11:
l'
Ringer.
Reinterventiile programate continua
la acelasi interval de timp pna cnd exudatul peritoneal devine clar, cavitatea
abdominala este curata, anastomozele sau
. suturile sunt vindecate si, deci, sursele de
contaminare peritoneala sunt in mod cert
suprimate.
Numarul
lavajclor
repetate
este
cuprins, de regula, intre 1 si 25 (139, 170,
179, 183 - 186). De rerinut insa ca:
O observatiile
histologice arata ca
.raspunsul inflamator declina marcat
.dupa al treilea lavaj in majoritatea
cazurilor (69)
O sansele de' supravieruire dupa un
numar foarte mare de lavaje 'sunt
reduse. Intro e'xperienta' analizata
de Bucholz (185), numai
doi
bolnavi din 30 au supravietuit dupa
un numar mai mare de 6 - 7 lavajej
ceilalti 28 au decedat, unii dupa
mai mult de 20 de lavaje, existnd
impresia clara 61 la acestia prelun.
girea lavajului nu a facut dect sa
intarzie decesul, care oricum era de
a~tep[at";''d'Gpa st:orulde
gravitate
"inirial. In asemenea cazuri se pune
problema, extrem de dificila din
punct de vedere etic, a abandonarii
terapiei, dupa o evaluare foarte
corecta si completa asupra cazului si
dupa ce toate datele au fost expuse
familiei (185).
Cu ocazia ultimei reinterventii programate abdomenul este inchis, fara drenaj,
iar tegumentele sunt sutuc;;,te. n cazurile '
in care nu se poate face inchiderea
abdomenului se va lasa pc loc o plasa din
material sintetic, ceea ce face ca, in cele
mai multe cazuri sa nu mal fie nevoie de
o repar-ne ulterioara a peretelui. Daca
totusi aceasta este necesara se recomanda
a se face dupa cca un an de zile (187).
Metoda reinterventiilor
programate
AII
(ne,.
.,., ,..(',.,..li",dt:' ,t,. rnn"l"I;r"'""
...,,,-11"1'''1..
:.~.
Tm/amelliuilaparoscopic
al
perilollileior
ac:u/e Kellel'llli;,ale
{:
.~~
I
!
secl/lldare ale adulJului 211 i
!
:
I
i:
I
tatea postoperato{ie. globala a tost de'
o
t;
3,910.
:'
l'
n ulcerul duodenal
perforat,
in'
special cnd este surprins la <debut,!
tratamentul
cclios~opic; tinde deja sa'
devina metoda te~apeutic~ stand~rd. :AI
fost del1lo~lstrat destul JeconvjllgatO~.
faptul ca dintre bolnavii cu u1cer verfor~~
numai aproxim<ltiv o trcime au nevoie d~
tratament patogenIc al'u1cerului! (l97)}
restul fiind fie u1cere acute care' nu mai
nccesha nici un alt tratamen~ i dup~
simpla sutura, fie ulcere cronice dar car~
vor raspunde favorabil la tratamcntul
medieamentos (198).
1,1
, i,
Pentru solutionarea perfomtici ulceroase
pot fiaplicate mai multe metode (199): I :
a sutura cu fir in UZ", :pentru
perforatiile mici
:! ::i l' l,
.
O sutura cu fire in "U" pentru per
forati ilemaii .mari (care poate': fi
:011
i.
I
I
; i
I', ,
1.
i:
intarita si cu epiploollop1astie)
i
O "astuparea" perforatiei cu ep,iploon;
I
.
se indica in perforatii!e caloa~e mari;
care nu pot fi suturate. Este realizata
prin colaborarea
intre
chirurgul
.
1,
laparoscopist si endoscopist,, care
, I
1
O in
situatii
'",~ . , 1.." .
difj:iIe~
;sut.urilcj ~ot ;fi
1t""tt.", 1,,,, 1,..,! 1'"
1.
'i
i. Poj)esCIl
2121
i"
"
Periton itele
i'
:T~tam~ntul
peritonitei
.consta in
: evacuarea puroiului si lawjul cu ser fizioI! logic,1.'cald: :il cavitatii
peritoneale.
Este de
'
I
; I
Peritonitele
'
ANTIBIOTERAPIA
Obiectivele
dupa drenajul
tonite sunt:
O limitarea
tratamentului
chirurgical
infeqiei
antibiotic
al unei peri-
persistente
sau
. reziduale
O prevenirea infeqie! de plaga
O limitarea efectelor adverse sistemice
ale peritonitei
Diferitele combinatii de 'antibiotice
recomandate in prezent se bazeaza pe
i
I"7j'
214
1. PopeSC/l
[J.
1
1
1
1
1
,.
1
1
1
1
activitatea antimicrobiana
','in vitro".
va B. fragilis. Dintre antibioticele active
impotriva E. coli (dar nu si impotriva
farmacokinezie si farmacodinamie, eficaci,
Bacteroides) pot fi mentionate aminoglitatea pc animal, eficacitatea rezultata din
cozidele
(gentamicina,
tobramicina,
studii c1inice, aparitia fenomenului de
netilmicina si amikacina), ameonamul si
rezistenta, pretul de cost, etc.
Cei doi germeni principali impotriva
ciproOoxacina. Pe de alta parte, medicacarora trebuie indreptata antibioterapia . mente active impotriva B. fragilis (dar nu
sunt E. coli si B. fragilis. ' in mod special
si impotriva E. coli) sunt metronidazolul
B. fragilis se remarca prin rezistenta la
si c1indamicina.
l'lumeroase antibiotice.
Aproape toate
Daca in prezent este unanim accep'
tata necesitatea unui tratament antibiotic
suscle "salbatice" produc o betalactamaza
impotriva E. coli si B. fragilis, in schimb
cu spectru larg, capabila sa hidrolizeze
mai putin clara este necesitatea combacefalosporinele de prima, a doua si a treia
terii unor' alti germeni frecvent itlt~llniti
generatie, si, intr-un grad mai mic,
in cadrul peritonitelor secundare. Este
aminopenicilinele.
Aceasta beta lacta'
vorba in primul rnd de Pseudomonas
maz poate fi inhibata de o serie de sub;
stante: acid c1avulanic, sulbactam, tazo,
aeruginosa si Enterococcus'; speci~s. care
pot fi itlt~llnite in lichidul peritoneal al
bac tam. Asocierea dintre acesti inhibitori
de betalactamaza si betalactamine
este
bolnavilor cu peritonita in mai putin de o
treime din cazuri (mai ales in peritonite
eficienta pe B. fragilis, cu exceptia unor
foarte rare suse rezistente, care insa sunt
postoperatorii si nozocomiale). in ceea ce
priveste sensibilitatea
la antibiotice a
sensibile la lmipenem. Totusi au fost
acestor germeni, un procent variabil de
descrise si suse rezistente la Imipenem, ca
suse de r. Ael'uginosa ram,inc sensibil la
si la Clindamicina.
Ruorochinolonele
Carboxipeniciline.
Printre
bctalactasunt putin active pe B. fragilis. in schimb
minele considerate in mod clasic active
Metronidazqlu,lr; ca;' 'de altfel si dorampe aceasta specie sunt ureidopcnicilinele,
fenicolul;' si,au conservat o excelenta
activitate.
ceftazidimul si imipenemul, desi suscle
E. Coli este in mod natural sensibila la
rezistente sunt in crestere. r. aeruginosa
este caracterizata prin aptitudinea de a
betalactamine, desi, in ultimii ani intre 25
asocia mai multe mecanisme de rezistenta
si 45% din suscle de E.Coli au devenit
la betalactamine (mai Illulte tipllri de
rezistente la ampicilina (sau amoxicilina) si
20 - 30% chiar la asocierea amoxicilina +
enzime si impermeabilitate) ..
Unul dintre criteriile cele mai imporacid c1avulanic. Rezistenta la. cefalotante
pentlu alegerea antibioterapici este
sporincle de generatia a treia ramn~sub
severitatea infeqiei. Astfel pentru infec3% in prezent. ,
tiile de gravitate medic se recomanda cefoExista in prezent antibiotice care sunt
xitina, ccfotet:1I1, cefmetazol si ticarcilin~1
active
impotriva - ambilor
germeni:
lacid c1avulanic, in timp ce pentru infec,
cefalosporine (cefoxitine si ccfotetan),
tiile severe se recomand;, ne imipeneOl, fie
combinatii de beta,lactamlbeta lactamaza
o. combinatie de antibiotice antianaerobe
(ticarcilina/acid
c1avulanic, ampicilina
cu un aminoglicozid sau o cdalosporina de
Isulbactam si piperacilinaltazobactam)
si
generJtia a treia, fie cli'ndamicina plus
carbapeneme (imipenem si meropenem).
aztreonam.
De asemenea, pot fi folosite combinatii
Unii :llllnri fnlllsese. indexul de gravi<\(' clnuii antibiotic.e, dintre Catl~unul este
li
Peritonitele
~:
Peri/OII itele secuudarc ale ac/ullului 215.'1:
de antibioterapie
(204). Bolnavii sunt
tratament!Jl i\litiaI dupa obtinere~1
imp~titiin trei grupe:
antibiogramei;este mai mica de IO:}~,
"SVQrupa A: scor intre 0-20 puncte: 2g
(209).;
I
:. i
' il i
I ~I
500 mg Metronidazol
de doua
pe
Cefotaxim
de doua ori
pe zioriplus
zi (combinat cu tratamentul "clasic"
logicDeramane
de cat
subliniatl~tusi
ins~,recomandat
ca exalpenul orii
bfcleriO~1
ori poale fi efectua~. Valoa;rea.rezultatclori
I"
compresa imbibata ,cu alcool.
'1I
O parte a prclevatului trcbui~ injcc~
tala extcmporaneu
intr-un llafon d~
hemocullur;1
pentru
anaerobi,
care
trebuie sa ajunga I~ laborator foar:te rapid
(sub 10 minute). Se considera t?tusi.ca
cel mai bun mediu de transport penl ru
i'
i
anerobi este 'puroiul insusi.
Daca nu exist<i un bacteriolog care s~
poata efectua examenul in acest 1\10ment,
puroiul dintr'un~
din seringi trebui'e
insamntat
pe cel p~tin. 5 medii
de!
!.
cultura. Placile insamantate treb~ie aP9i
ermetic nchise intr-un sistem i~ care sa
O rezultatul
,
I
,r
I
!
; i
i'
antibiogramei
poate fi
obtinut numai dupa cateva zile,
adica exact intervalul in Care trata'
mentul trebuie sa fie deosebit de
1 ..
IJ'I!\
.1,;",1,.,
i:
l'
.
;;
' ,
' :
I
2 \ () 1, l'OjJl'SC 1/ i
P~rironitlk
,monomorfa,
. sum
infol'lll<Hivc.
Existenta unui polimorfism microbia~ orienteaza spre o' flora mixta
aerolx'l si anaerob5; aceasta informa~ie importanta
va permite
reorienr;\rea rezultatelor culrurilor
, anacrobe negative
O' in : ceea, ce, priveste
culturile,
'1 i, valoarea lor este Iim itata mai ales de
dificultatile de crestere a germenilor
i'anaerobi
!;
,
, ' iChiar si in lipsa examenului I,acterioI lodit; andbioterapi~
ueb~ie
bazara totusi
!
:;
,
1,
1,
'i
! i
'
li\
\:
I;!
1;
.
I
DE TERAPIE SISTEMICA
Perironitde
Ib"iIOllile!e
see/llulare
(I/e adl/lll//l/;
217
cte ori este posibil (jejunostomia de alimentatie este unul din gesturile terapeutice cele Imi urilc la astfel de bolnavi, cu
toate riscurile legate de <lezunire a
suturilor digestive <latorate mediului
sep~ic si, cventual, rcinterventiilor
programate).
PROGNOSTIC
baIat
pe criterii
diagnosticului
'i
218
1-
1
1
1;
1
1
l
i
"
li
:
1
i~
I
r\
Peritonitele
Popescu
fiziologic al bolnavului
1'"
,-
.,
("\
Periton itele
Perifo/lifeii!
ale (leillftll/lli
SCOlI/dure
PERITONITElE
219
TERT'ARE
!
Recent
inlrodusul:
concc'pt
al
"perl- '
tonitclor
confuzii
gaseste o
noastra.
1:
!:
lichid
serohematic
continnd "i: rimicri
1;
de'
colectii
imprec~s, ~e~imitate,
de:
[i
cantitati de p~rqi. pie~u~ sI prin prezent~ I '~" I ;
semnelor sepsisului
diste~idocult"dliulli~f
I1: i
~
."
tI'
I 1 ,:
stare
subfebrila
precum si,
P stare 'pipc~r::
un status
cardio~vas~ular
hiperdinamic,
91'
metabolica (229). !. ;'; ! '
III;,
Conceptul
de i peritonita
tertiara I
,1:
1:
':
1,
1:
!'
I
intlniti
si
Candida, inse,,timp
de Escherichia
Coli s,i
BacterioiJes
ntlnesc
,mreori (229).
" ,."
Local, aparitia "i)crit~I~\tei dup~ 'peri:-I
ton it;," ('stI' chiar cxplicat;rde pr.-,hllsirc<l!
220
Peritonitele
,. POjJesh/
Peritonite!c
Peri/olli/de
221
,I
!"
li
. Algoritmul
i :;
'
'
"
. !
~;
'
:"
, ;
t
Ecografie (sau/si TC)
'"
!
1
I
!
':!
(=
!! '
i
,,'
li:Ii
;I
Coleqie;lichidi~na
Sepsis restant sau ;recurent)
i
"
':';
,.
l'. I
~"
,':,:
1"
( = Peritonita tertiara)
Drenaj percutanat
,1
Abstentie chirurgicala
Continuarea terapiei intensive
, I
: !
'!!
'i
;!
: I
,i 'i
mecanismelor de aparare imuna locala.
, ;n 'ceea ce priveste reactia inflamatorie: sistCJllica,' este greu de' spus in ce
niasuri ; cOIltinuarea 'eis~
datoreaza
mdgnitudinii ini~iale s;u al Jnui:il doilea
"hit" diltor.it' repopJIarii 'cavita~ii perito~eal~; cu igermenii
peritor\itelor tertiare.1
: caracteristici
'!
'
a : scadea puterea
de aparare
locala' a
BIBLIOGRAFIE
1.
.)
..
.':!;
',.
',;,11I.
".:.;
:;;il"
.:\1:
.::
f~~;
';
l~
Pcritonitclc
222 1. PopesCII
and ilS complical ions: report of 7 cases
and review of thc,'lilerature. Dig. ,Surg.
I3:Dl.'
1,:
1.
. .
1:
1
1
l
l
l
l
il
n
~,
i
J. P. 1997. R:ltional
antibiotic
0..0.
World J.
I'crltonltrlc
45.
46.
47.
48.
49.
Vorgehen
bei
p("rforat ionspcrilOnitis
vor!ler("itllng uud zcilpunkt dCI opera
tion. Langcnbecks i\rch Chir 349:491.
38. Maim.
S. si D.
Musset.
1995.
~t
of upright
AJR 165:45.
40. L'llSon, F. A., C. C. I-Ialler, R. Delcore, si
ij
~
.~
~~
~
~
Laparoscopic
A.
O. Murph\'. M. G.
helam\.
1996.
management
of generalized
colonie
peritonilis
duc 10 per(omted
diveniCllla. Am J Smg 171:432.
44. Krukol\'ski. Z. II. 1990. !\l'l'emlicilis.
1.
.: ...
1 1: 1 '1,'(',14.
\
'~
"1
si P. Morel.
1997. Computed
i '
i:
Terricr,
i :
l'rognose i
63.
35: 1077.
Ambroseni, P., M. Grossholz, C. Deckcr, E
1,
59.
aid("(( diag1
la
1,
abdominale.
,1
Demclenne,
J. Watelet" si l~ Teniere.
67. TestarI, J. E. Ch,cysson, c.' Peillou. J',I
1993. Laparotomies blanches en urgence, I
cle.1950 a 19891nn
CI~ir 47:32~(
~I
Jobe,
A., A. Grasley, K. E. Deveney, C.
Surg. B.
15:216.
of secondary
68. ComIon.
Wltlmann. 1996.
O. Management
H:, M. Schelll,
Sli It
L,
69.
hospital.aqllired
169:219.
c.,
1991. Fulminant
Surg 164:449.
41. Rush, 13. J., \'il. It HOSI, J. Fe\Vcl, si J.
Hsieh. 1972. Int("stinal ischcmia <Ind
G.
si
5\.
Peri/Ol/i/etl!
se'ol/ulare alo (HIIIII/III/i: :u:f \
1.
all(lpl'Ognosis. Dis:Cololl'l~eCllIl1l3?:726:
'1
!
,
1;':
A. Ganor,
J. H. Thomas.
1992. Diilgnoslic peri
toneal lavage in acule pcrilonilis. Am J
43. O'SlIlIivan,
O'Brien,
O., H. GlIlman.
Landau,
illl}css.
Amer
I!
i'
1:
J Surg
I
i
22i
'l.
POjl('SCII
behandlung
der diverticuli
'!
i'
lcchnique
for resection
sigmoid diverticulitis.
33:905 .
86.
P,'rironitdc
Pcritonitclc
of perforated
Roenrgenol 167:843.
112. Matek, W., P. Fruhmorgen, si H. E Fuchs.
Medicala, Bucuresti,
99. Van Goor, H. 1997. Surgicnl treatmellt of
severe intra-abdominal in{ection. HepataGastroenterology 44:975.
100. Belum, L., M. Agostini, E Ruck, D.
Valenghi, L. Moroni, si M. Ma~eni.
1992. Peritonile da perfomzione digiunnle
eli melastnsi da cnrcinomn polmonme.
Mlnervu Chir 47: 1023.
-I~rrazzani, J. C. 50iselle,
si C. Huguer.
84:535.!,
o' ,
i
Wcddl,l J., G. Baiuhar; R. Chaoui, R.
Hscher, si J. Reichmann.
1997. Surgical
nlanagement
of, 'complicated
colonic
~livcrticlilitis. Br. J. Surg: 84:380.
'82.
93.
I
; I
,81.
,1
1994. Chirurgie
coliquc
d'urgence:
interer dcs inrervenrions
en urgence
tlifferre. Presse Med 23: 1199.
pcrilOnite
48:937.
par
perforatilln.
Ann
oowel obstruction.
89:1238.
del
Chir
Perfomtions
"
:..
1
"
I!
si l~ '1: Nma,lu.
1997. COlIIl'arison
of
management
of colonoscopic
perfora
tions. J. Am. ColI. Surg. 179:333.
109.lmai, H. si K. SalOh. 1997. Perforated
diveriiculitis after barium enema exami-
ale acil/it/lilli
225
:
I
sec/ll/cltII",
Peritol/ilde
des peri-
U.
:,11
226 1. POpeSClt
J'erilollill.'!('
reritonitcle
'227-,
l
1..
.1
.1
I,~;
..
~.
Lj
L:~
.~2.,~
1,:'\
I~\
lu
\
t~N.J
;'A
.\
I~i
.r"."
tJ
i,J
t,l.~
I
1,.
"
124.Stupnicki"A.
si M .. W. Buchler. 1996.
Standard of antibiotic
prophylaxis
in
alxlominal surt:,'ry. Dig Surg 13:287.
125.Sacchi, M., A. Garofalo, M. Giordani,
D. Manfredi, E Scutari, si E. Santoro.
.... :'~\,
U~,
f,.J
I I
Lanllenbccks
Arch Chir
'
AJR
abodlllinalen
Inl"ktionen.
L:1ncenbecks
Arch Chir 382 ISlIppl 11:537."
142.Staubauch,
K. H. si P. Kujath. 1996.
Lokale therapieansatze
zur EndotoxinElimination. In Introabdominelle
in{ek-
sllpplII'arivc
pqrilonitis.
,Am'IJ. : S~r~.
137:216.
i,
il! i
154. Kuijjer, r. J., G. Kooslra, R. A. lE Krom',
si D. 13. Wouters. 1980. Die h~lbof(e,~e
IkhanJlung
citrigen(ur Peritoniti~.
l.anl1cnhccks der
IArchivi
Chitllrt:ie
352:32Z.
i " I ,;
I"
!
155.Simici. I~, O. Ratiu,' ~i E Popa'. 1932.
"I\bdomenul deschis" ~ llletoda1de tml~-
1988. Imraoperative
perironeal lavace.
Surg. Gynecol. Obstet. 166:187.
144. Pollock, A. V. 1993. Reviews on wound
and perirone:ll lavage: eoncepts, experiments and clinical trials for decision
making. Theor Surg 8: 103.
14.S.Edmiston, C, E., M. P. Goheen.
S.
Komhall, E E. Joncs, si R. E. Condon.
1990. Fecal peritonitis: microbi al adherence to serosal mesothclium ami resistance
to peritoneallavage. World ) Surg 14: 176.
146. Wittman, D. H. si H.I-I. Schassan. 1983.
. Penetrat ion of eight bera-Iaetam anI ibioties inlo peritoneal
fluid. Arch Surg
118:205.
147.0hmann,
C. si 'r. Hau. 1997. Prognostic
indices in peritonitis; l-Ieparo GastrocnrelO'
logy 44:937.
148.Sehein,
M., D. H. Wittmann,
C.
Apmhalllian,
si R. E. Condon.
1995 .
Abdominal compartment syndrome: the
physiologieal and clinic al cOllSequences
of c1evated imra-abdominal
presslll'c. )
Am Coli Surg 180:745.
149. Fagniez, P. L. 1978. La prevemion des
lesions intestinaleslors
des eviscerations.
Nouv. Presse Med. 7: 1117.
150.Challlpault, G., M. Magnier. E Psallllon,
J. y, Roche, si J. C. Palel.
1979.
L'eviscerotion: clement Ihcrapcllti'lIiC des
pt'I'IIOIIIIC8, Lll NOllvclI~
PI'l'UC MI'lllclll~
8: 1349.
151. Ha\', ). M., P. Duchatelle, A. Email, Y.
Hamant, si J. B. Maillard.
1979. Les
ventres
laisses
ouvertes.
Chirurgie
105:508.
.
152.Schein,
M . R. Saa<lia, si G. A. G.
Deeker.1986; Th~ open managemcllI o(
lhc sl'prk abdolllcn. Surg.
Gyncw1.
: nh<'~1 1(,':~7R.
llIenr a peritonitclor
Chirurgia 31:39.';
Il
1:
posloperawrii.
i ,.,
1:
II
, I
Chirurg 63:174.
i!,:
::
l'
'1 i'
D. ,1997:. Peritonitislhernp!e
157.Rcith,
hellte: chirurgjsches. management I und
adjuvante therapiestr.Jtei:iel~. Lang~nbecks
i:
ii:l,
Arh Chir 382 [Suppll):SI4.
158. Fugger, It, P. GOlzingcr, B. Gebhard: T.
Salllllcr, I~ Wamser, ~iA. Frilseh. 1996.
Ahd"llIilldle
SeI'5is:. I{cial'arul()llli,:
gepla"'t und "on demand".
In Intraahdomindle
in(ektioncn.
F. Kockerlint:,
W. 1'Illlwnbcrger ami W. Teichniann, clls.
JA Ilallh, Leipzig, Hcidelberg,lp. 175.
159.Norlon,
L. W: 1985. ,Does d,~inag~ of
intraabdominal
'pus
reverse'! multiple
192:350.
:
"
: i
162, \'I/iISOII, S. E, 199J. A crilical i1nall'si's ~f
rr'CCl1l 1I11111vlIlltm 11\ 'lh~
trl'lIl1llrll!
tlf
intraabdolllinai
infection. SUlJ:' Gynec~1
i !
Obstet suppl t~ voi 177: II.
163. Beger, H. G.: W. Kraulzberger, si R.
Diltner. 1983. Die Therpie der di((uscn,
baklcricllen
Peritonilis
mir' kbntinllier!;
I
lichC'l poslopcrativer
PeritonealLa\'al:~
Chirurr. 54:3 lI: ,.. '..
!
1CI1.KI<'in(', Il. O:' si' II. 'G. Bc~cr. 1991.
Ck"'f,d ('nil! inClus pnsloprr:llivc' l'('ri#
i.
'"
i
I
'i
_._-----------
....,.-~~
.......--" .....
i:.".
,
New, 'to~k, p. 285.
, ' i'
..
165_Tural, 1., 1. Curelaru, M, Camel\lta, ~I L.
Soimaru, 1970_" Dializa perironeala
in
irarameiltul
perironire!or
aCllle grave
: I '(nola preliminam). ChinJrgia 19:513.
166. Ionescu: N. O., O.'Pereni, A. Lazar, ~i A.
, ,. Benea; 1985. Analiza experientei noasrre
privind! valoarea 'drenajului-Iavaj
posr': .~' operato! intennitent
in traramentul peri;'.:; 'ronire1or
acut'e
generalizate
grave.
: i
ChirllCgia 34:127;,:
: i67.Sureu,I.,
M. Soare,'I., Tiron, I. Vi mila,
: I
O: Minciu, ~i J. Abril. 1983. Consideratii
;:'
risupra! peritonitelor
i, postopemtorii.
,1
:;,
Chirurgia 32:39; :!
: 168. Leibolf, A. R. ~i H, S. Soroff. 1987. The
,~reatmellt of g~nemlized peritonitis by
, l' i:16sed 'posroperative peritoneal lavage.
i
Arch Sllrg 122:1005.
i
,
169. F.1nhmann, E. H. si ui Scho((el. 1990.
piincip~es ami of'Iimirations
of operative
n)anagcment
intmabdominal
infec:rioris. ,World J Surg 14:2:10.
i!
li.
: !,
iKlcmpl\auer.
ii,'
ilun~ 01er erappenlavag~ bei peritonitis1
i
I
::
;Clururg 63: 162~:
: :172JEsser, O. ~i H. H. Rappen. 1980. Uber die
I
I
I
I
I
~;
j i
!,
iE((ek'i~irar
von
Sp;.ldminagen
bei
idi((user! bakrerieller, Pehroniris. Langenibeeks Archiv fur Chirurgie 352:322.
im:OUlhy,
lE., R. Pichlmayr, L. Lehr, si J.
I Pahlow: 1980. Die o(felle Peritoneal-spui i
~!
llung:
zur
Behandlung,
der'
schweren
'IPeriroriiris.
Langenbecks,
I\rchiv
fllC
~:
,Chirurgie 352:323.
.
,
; ;174: Pichlmayr, R., L. Lehr, J. Pahlow, ~i E.
'!
J
229
.....
; ,I
':
----------------------~~..--_--..._----------Pe[itonitele
P~fitoni[clc
:L~;-, /, p('.";('SCIt,
Chirurg 54:299,
175. Jahnc, J., J. LOlZ, A. Weimann, si R.
Piehlmal'r. 1996. O((ene, kontinuierliche
Peritonealspulung (dorso-ventrale Spulung
miI geplalJten
Revisionen).
In Intra3bdominelle infeklionen. E Kockerling, W.
Hohenberger and W. Teichmann. eds. J.A.
Barth, Heidelberg, Leipzig, p. 191.
176. Kocketling, E 1996. [}ehandlungskonzepl
der o((enen' dorsoventralen
Intervalltherapie bei der diffusen Peritoniris.
Inrraabdominelle
in(ekrionen.
't
":"r.'
'\'
:.:
,j
'"
192. Witrmann,
D. H., N. Bansal, J. M.
Bergslein, si g. ddd. 1994. Staged abdominal repair compares
favombll'
wirh
conventional operati ve therapy for immabdominal infections when adjusling (or
prognostic fac tors with a logistic model.
Theor Surg 9:201.
193.Crislalli,
13., A. Cavol, V.' Izard, ~i M.
Lavardon. 1991. Appendicecromie
imraperironeale per.coelioscopique:
J. Chir.
128:302.
Cavallari,
si
D.
Frosali.
1994.
Trattamento ad addome aperto delle peritoniri
massivenostra
esperienza.
Minerva Chir 49: 1055.
187. !anhof, M., H. P. Bruch, F. Baumer, A.
A, Coveler, si
194. Yacoub, O. E, I. Cardona,
M. O. Dodson. 1982.11Carb6ne dyoxide
embolism during l!1patoscoP'(. Aneslhesiology 57:533.
'
195.0reif,
W. M. si R. A. Forse_ 1998.
191..Hau,
T.,
C.
Ohmam..
A.
Wohlmershauser, H. Wacha, si ,~:-.Yang.
1995. P1anned relaparolomy vs idaparoIOmy on demand in the trea:ment of
intraabdominal
infections.
Arch Surg
130: 1193.
frequency
of programmed
perironeal
lavage on chances of survival wirh diffuse
peritoniris.
In The open packing laparosromy: in pancrealris and periloniris. H.W. Waclawiezek, O. Boeckl and O.
In
F.
Kockerling,
W. Hohenberger
and W.
Teichmann, eds. J.A. Barrh, I-Ieidelberg,
Leipzig, p. 199.
177. Dimich,
K., S. Krivanek,'
si C.
Armbrusrer.
1996.
Dorso-venrrale
184. Teichmann, W. si B. Herbig. 1991. Srepbl'-srep lavage Ihcrapy (or dif(use periloni
ris: a clinical report. In The open packing
- laparostomy: in pancreariris and peritoniris. H.W. Waclawiczek, O. Boeckl
and O. Pauscr, eds. Springer Verlag,
Edirura
si R. P.
182. De Ora3f, J. S:, H. YanOoor,
. B1eiehotdr. 1996. Primary small bowel
1991. Laparoslomy (or lhe surgical treatmem of di((use periloniris. In The open
packing - laparostomy: in pancre31il'is and
perironitis. H.W. Waclawiczek, O. Boeckl
aneI G. Pauser. eds. Springer - Yerlag,
B,'rlin, Ilei,l<-lIll'r~, N,w York, p, 233.
'
":
Berlin,
-,
;;:]
!~~
fi:
!M""
~i J. Marescaux.
1994,
~
i.'
t:!',
U'"
I
I
i
:;:.~
.,
230 1. POjJesC/l
Peritonitele
,
;
Krukowski, Z. H. si N. A. Matheson.
1984. Emergency surgery for diverticular
disease complicated b\' generalized and
fecal peritonitis; I3r. J. Surg. 71:921.
203. Winkehau,
G. J., I~ l3emalll, si V.
ScilUmpelick. 1996. Differenzierre chirurgischell1erapie
der diffusen Peritonitis.
In Inrraabdominelte
infektionen.
F.
ZOZ.
Kockerling,
W. Hohenberger
si W.
Teichmann. eds: J.A. l3arrh, Heirlelhcrr"
Leipzig, p. Z37.
.
204. Winkelrau, O. J., C. lom, P. I3rnralll, si
V. Schulllpelick. 1997.Sradienorienrierre
anribiotikatherapie
Langenbecks
Arch
der
Chir
p<,ritollitis.
38Z ISuppl
II:SZZ.
205. Dougherry,
S. H.
1997. Anrimicrobial
R. O., K. H. Muhrer,
N.
1:
Sclunidt,
si
K.
1991. Intr.lalxlominal infec-
.!;':
ii
l'
Dimich,
S..
1'.
C.
Armbrusler,
fiede-rhinn,
K.
A.
, ,
;! :
of intra19:43.
I
!
,
;ilI
.1
'.1
~:: '
,1
.'
TERAPIA INTENSIVA
,.
.:
IN PERITONITA';
"
ACUTA GEN.ERALIZATA
:,
Arleziana Radan
;
dc
'1
I;"\!
Z15. Bernard,
I
I
IZ8:481.
Z13. Kriwanek,
','1:
,.
Peritonilc!e,
primare, secundare
sau tcrriare,
Munitorizarea
si ter.lpie,
inregistrate
la om
chirurgiei
abdominale
Daca
aparent
cu toare
actuala
in
domeniul
si ter"pici
intensive.
contextul
estimata
lu aproximativ
mortalita\ii
r;im;\ne
este
De obicei
In~a deosebit
cu 'peritonil;'
si conri'lua
p~l~tru
rar fulminanta.
rapid letala prin MqFS
primar
consecutiv
aC{junii unui ,:ngcnr
patogen initial deosebit' de agr~siv
(6.17).
,..
I
peritonitclor
mortlllit.nea
pacientilor
a fi riguroasa
!~
progresele
in
"nccompliclltc"
se impune
.!
evoluiia
de mare
loc~lizata:
Intm'peritollcal;
la! SR1S ! ClI
sepsis, soc s~pti~ si MqDS/Mo~sl,s~c~nr
In c:lzul pcrltonltclur
de la etnpa de In(c~tle , ;
l'
li .
,1
',1,1dare de aceasta
data unuiI raspu,~s,!. int1ama~
1'::tor sisteinic ,exag.erat. N\l rare sun.t ca~u{ile i ,.
in care aceasta evolutie gr.ldata~ ~nsidioasa; 1
1
deosebit
de intens,
evblund
cu soc septic
respecti":'
de
organe
achizltiilor
;lctuale
int1amator'sistemic
insufi(MODS
privind
(SRIS)
apararii
Pacientii
goria tipica
torizarea
de bolnavi
si rngrijirea
si
com-
ca expresie
organismului
cu peritonita
ramane
gazda (3).
reprezinta
ce necesita
specifica
catemoni-
de terapie ..
intensiva, 'filnd'totodata
grupa cea mai
- -e-"des iiit:'ilnita' in tc'r~pia intensiva
din
sectiile
de chirurgie
ge;lera!;-\.
'ne~vid~ntiata
i pana
organe
t
I '11
8)," inMicientelor
I
..
tardive (7ale'
Monitor.izarea
obligatorie
I~'ct:'i\cle:
" .. 'de
'I!:
I 1, ..1'1.'
,
m~lriPl~',
la lp~cicn\ii
cu peritonita
(tabel 31 ~ mOdificar;
,
d upa 7),-.. ':':"; , .. - .. i:
, ... "1; 1' '::,:"'II'
.~e baza I acestei mQnitoriza~i; s-a I p~tut:
stabili un' pattern (profil) hcmodinamic
al:
padelltilor:ctI
soc septic
(7, 9,'1O);icdr.lc-:
l'l'rironitele
Ar!ezilllw Radall
232
frecv. card.
pacientilor
Abreviere
""
22
-S20
30
6-%
11
IS
80
--1700
100
-33
%
180
12
16
cm
H20
I/min*ml
batai/min
Unitate
4S
ml/min*m1
-mm
~2S
- 26007,36 - 7,44
95
99
70
-100
88
36
44
-10
720
mmHg
Normal
g/dl
dyne*secl
--cml*m1
53
2,8
-I-lg
3,6
mm
Hg
Peritonitele
).
',~
.,
1,
.'
1"
..}.W .
I,
i "
aport oxigen
,
'!:-'
consum oxigen,
'rata exeract. 02
h~rnoglobina
~ '
I
i
1
sat. in 02 a Hb
pres
. arter
. I C02
pres 02 in snge
venos amestecat
I
,
,\
pfl art~rial
,
i
: l
i.
1"
'
tisulara si in
! :folosirea oxigenului de catre tesuturi sunt
.i
i modificarii in hernodina~ica
Terapia de suslincrc
hemodinamica
\ ... '
i}
.l\'
,~\
':iili'
>11}~
t>'
,~..
i
Peritonitcle
ArleziallCl RadaI!
234
l'erironirelc
'j('J'(Ipiu
ill/t'I!si!'tl
I! jJeri/olli/{j
aCII/cI 8C!lIemlizll/li
2~5
t<:"it
,'"Iri j
(,
.'~,
:'
~.
optimale.
l'bsma pro:lspata congebr;l ca SurS~1
de
f;ll:ll)ri OIicoagularii arc 1) indil'a\k striCl;l
si :mumc deficitul factorilor coagu1:irii prin
consum sau' sinteza insufidcnt.i (2, B).
I\centi inotropj pozitivi: dupa refacerca volemica sustinuta ill conditiile in
care CI si D02 nu ating v,l!orile oprimale, administrarea agentilor inotropi
pozitivi este .indicata, cunoscuta fiind
disfunqia miocardica posibila la pacientul septic (21).
Doua par a fi mecanisnH'lc incrimimuc in aparitia acestc disfunqii miocardice:
prezl'n\'<1ill drculatc a ulld 5uhSl,Ill\I~cu ('fect depresnr miocardic
(22);
.~.~
Dobutamina: este la ora ~ctllala agentul in<;ltroppozitiv utilizat cel mai frecvent,
cel putin la pacientul septic (24, 25).
Efectul ,sau illotrop pozitiv exercitat
prin aqiune asuprareccptorilor
beta
adrenergiCi se asociaza si cu un moderat
efcct vasodilatalOr (prin aqiunea asupr.1
receptorilor dopaminergici). Vasodilatatia
pc care o induce, desi modcr,Ita, poate
. rele~a:un 'eventual deficit volcmic sanguin
.inca
,insuficient . 'co~ectat, :1gravand o
I-
continuarea
terapiei,'
de
resuscitare!
I-
o,
, j,.i!
"
"
~~-
l.j
!i~.
2jH Ar!eziema
Pcritonitcle
Perironitele
Rculc/ll
ALISIARDS
Farmacologic
Nefarmacologie
Antibiotiee
Suport ventilator
- in volum
Corticoizi!? '
Surfactant
~ in presiune
Anticorpi Ilwnudonali
, In verse raliu
Antioxidanti'
AntiellZime
etc
mterial (raC02)
peste valoarea
normala de 36 - 44 mm Hg, asa
numita "hipercapnee
permisiva"
(38).
(43),
,,'
15<'>
I
I
alti factori: endot~xinelc, 'cresterea activitatii simpatke si: a sistemului reninaangiotellsin:I, deficitul d~, prostagll\ndin~
vns(ldilOllltoiirc (PGE2), excesul :dc suh,
stan\e vOisoconstrictoare, printrc care lI'ollihOXOIl\ul,I\efrotoxicitatea unor mcdic~
mel\le
(aminoglicozide,
ccf.tl\)sporinc
generatia 1 ' Il. furosemid, crc.) (6, 45):; ;
in conditiile d~ terJpie intensiva j;receice, afectare' rellOlla ia, mai rar f()rn~a
oligo-anuric; nu rarc sunt, cazurile de IRA
cu diureza pastrata; uneori cu 1X)liu;i~.
Markerul biochimic al IRA in acest con-I
text este cresterea' creatininei serice pri~l
reducerea c1earal\ceului i sau. ~rcste~~a
ureei s;mguine este- mai putin fidela
pentru IRA deoarece.la aceasta categoric
de pacienti apare si o .cauza extrarcnala' de .
crestere a ureei, si anume, hipe~metab6- :.
I
li'
l':' ,:i:I':
I
lisml.
.
Tratamentul afect~rii, , renale: este ' ,:inI
,
'.
I
,
!,
. , 'ai
: .\" .i .
uriri:ir
:~lib
:!
,
. I
perfuzielocala,GRF;'
ii:
O de
administrar~a
. :diureticelor
'reducerea
debitul~i'
,
.
i
!
lml/kgc/ora:
. !.
i
:.:
:1
, osmotice: manitol 20% ~20g /zi :'
\
"
.
,1::
in priza' unica, i,
de ansa: furoscmi.d 10 - 20Ilig
sau 200mg' 'in 501111\I :s~'r
administrat in :20 mini daca nu
se obtine' raspuns diuretic' in
1"
'!',
urmat~~rele,4:- 80re~doza'I)U
se ,mai repeta, furosemidul
fiind ndrotoxi~: '.
II
:I .
. O allministrarca prl)fiIactica a c1l'zelor '
n,iri
"r("n~,i,." 1"1" iri,",,,""';"" 7 c;'
,1
I
'),
tlr!c.zim/a
,ri
Radall
, Pcrltonitelc
1,
1,
I
.'I;II i
!I
iII
"
II
"
(48).
'i
'
j' !Traramentul
propriu-zis al IRA este
suportiv, de sustinere a funqiei renale in
~oncli~iile in ciue GFR este scazuta, iar
capacitatea de! conce~trare re\lala mult
redusa.! Terapia consta in metodele de
epu'rarei extrarenala. :Aplicarea acestor
metode: are o scrie de particularita{i, si
i i' '!
anume:!
I O dializa peritoneala este contraindii'
cata la pacientul cu peritonita;
"o hemodializa poate fi greu suportata
de pacientii
cu soc septic, cu
l'
hlpovolemie si instabilitate cardio,1
circubtorie;
" ,
'o hemofiltrarea continua pare moda litatea cea mai indicata la aceasta
,
"
t~v;
"
veno-
'ii
Peritonitele
proteine).
Insuficienta
hepatica grava
reprezinta un fac[Or prognostic deosebit de
sever, grevata de o mortalitate' de peste
75%.
Disfunctiile !:jostrointestinale
si hepatice
La pacientul cu peritonita si soc septic
disfunqiile g<ts~iointestinaIa, hepatica si,
uneori, pancreatica (52) au drtpt cauza
reducerea presiunE de perfuzie loca le,
scaderea oxigenarii tisulare, la care, se
adauga si efectul local al mediatorilor
SRIS. Consecin~a acestor factori este, la
nivel gastroinrestinaJ aparilia ischemiei,
cresterea permeabilita~ii peretelui intestinal cu favorizarea fenomenului de transloca{ie bacteriana,
element agravant al
evolutiei, cu riscul aparitiei infeqiilor
nosocomiale. Aceste modificari justifica
ideea conform careia intestinul
este
"motorul" MOFS (50).
La nivel gastric este posibila aparitia
gasuitei hemoragice, a ulcera\iilor de
suess, cauze ale hemoragiei digestive
superioare
(HDS) ceea ce complica
evolutia acestor bolnavi" crescnd rara
morralitatii la, aproximativ SO - 60% ..
Aprecierea presiunii de perfuzie si a oxigenarii in feri[Oriul splanhnic se poate
face prin tor,ometrie gasuica urmarind
si ea in eficienta
in prevenirea
fenomenelor de exacerbare' a patogenicita{ii microorganismelor intestinale si de aparitie a infeqiilor
nosocom iale.
Tratamentul curativ vizeaza in primul
rand terapia HDS:
O 'spalaturi gastrice cu solu{ii reci;
gastrice
blocanti ai receptorilor H2 (cimetidina, ranitidina, 100mg * 3/zi);
O trNament
substitutiv
cu masa
Tempia il//el/sillti
II peri/OI/i/n
(lCI//cI Re/lert/liza/cI
2'i 1
Disfunctia neurologica
n evolutia pacienlilor cu soc septic pot
sa apara o serie de modificari la nivelul
sistemului nervos central (SNC) variat
manifestare prin: agita~ie psiho-mororie,
dezorientare temporo-spatiala, stari confuzionale si diferite grade de coma.
evaluarea din punct de vedere neurologic se face cu ajutorul scorului de coma
GlasgolV. Aceste manifestari polimorfe
sunt incadrate in asa numita encefalopatie
septica (53). n etiologia. en.cefalopatiei
septice sunt incriminatcsC'a'Cferea presiunii
de perfuzie si a oxigenarii cerebrale, modificarile induse de catre mediatorii SRIS la
nivelul sistemelor neurotransni.itatoare,
aparitia
falsilor
neurotransmi{atori,
edemul si acidoza locala. Interesanta este
observa~ia debutului socului septic prin
manifestarile encefalopatiei septice la unii
pacienli vrsrnici cu peritonita cu evolutie
rorpida.
. Acest fapt ar putea fi explicar de
preexisten{a unor anomalii circulatorii
cerebrale agravate de modificarile hemodinamice din socuL septic (Arleziana
Aorescu, Tulbure D. 1982). Tratamentul
vizeaza refacerea rapida a presiunii de perfuzie si a oxigen5rii cerebrale. Este de
asemenea recunoscut si efectul benefic al
hemofilrrarii care contribuie la reducerea
enemului cerebral si epurarea unor mediatori ai SRIS.
Disfunclia echilibrului
f1uido'coagulant
n starile de soc sepric s-a observat la
nivelul
microcirculatiei,
alaturi
de
cresterea vscozitatii sanguine, aparitia de
microtrombi. Fenomenul poate fi inrensificat de ,Ictivarea caii extrinseci a coagularii
I"T
[-r
'-',!!
I
t\
[--]
II
17
'-1
"1
.'!/
2'i2 Ar/ezial/a
Radllll
Peritonitele
Perironitele
TertljJia ill/el/sitltl
I/ /Jeri/ol/i/a
aClllii Bel/amlizl//ti
2'13'
,
sub aqiunea
unor mediatori. Aceste
fenomene PO[ declansa coagularea disemlnata intravasculara' (DIC) (54). in afara
DIC pot sa apara tulburari ale coagularii
prin reducerea sintezei hepatice a factorilor de coagulare in .contextul .insuficientei hepatice septice sau prin pierderi
secundare HDS.
a data dignosticul de peritonita pus
se recomanda' profilaxia tulburarilor de
coagulare folosind heparine cu greutate
moleculara mica (fraxiparine 750u, priza
unica, subcutanat). Aparitia modificarilor
testelor de coagulare si reducerea numarului de trombociteimpune
inceperea
terapiei heparina intravenos: 500 - 1000
ul ora pentru
mentinerea
timpului
Howellia 180 - 200 sec, sau a timpului de
tromboplastina partial activata (APTI) la
aproximativ 45 ' 80sec. La nevoie se
poate administra ca sursa de factori ai
coagularii plasma proaspata congelata, iar
in caz de trombocitopenie severa masa
trombocitara.
Disfunctiile hidroelec'trolitice
~i acid~-bazice"
n cadrul tulburarilor
hidro-electrolitice
sau 20%.
Din puncr de vedere acidobazic este
caracteristicfl aci doza mctaholica 1actica
~i~oc septic
Aportul de energie, principii nutritIve,
minerale, oligoe1emente, si vitamine este
esential pentru evolutia acestor pacienti.
Ultimii ani aduc o serie de modificari
conceptuale in modalitatile de realizare a
nutritiei acestor pacienti.
Nutr\ia parentcrala totala (TNP) Entuziastmul initial pentru TNP s-a redus
mult. Au aparut modificari importante
privind caP.t.'tatea de energie (kcal), tipul
si raportul principiilor nmritive administrate. Atitudinea
actl!;tIa in TPN se
bazeaza pc studiile clinice aie caror rezultate arata ca:
O TPN nu reduce nici durata evolutiei,
nici incidenta complicatiilor
la
pacientii cu soc septic;
O nu reduce riscul translocatiei baeteriene;
.
O aportul mare caloric recomandat
anterior la pacientii hipermetabolici
I VV'V'\ r:.A(\fl 1
.. 11.. ;'
""
,,"f,'
il 1<:1
ifi,..
activitatea bactericida
a neutrofi:dor ~i macrofagelor;
O stimuleaza proliferarea si activarea
limfociteIor- T;
O este implicata in:sinteza oxidului
nitric favoriznd, ..Indirect, vasodilatatia;
O echilibreaza raporti:l!dintre bilantul
."azotat;'sinteza protCca si productia
. de citokine. (scade concentratia
<"rid :1 inl'('rl,"l;nf'i.r) (~7'
i
i
OIummina
j.
"
catabolismul
prot~inel~r
mucoasei intestinale si din musculatura scheletala
in conditii de
i
:'
':: :
stress'
.
;.
..
si
I
'
_,'
,).
Pcritonitele
'. Peritonitele
variaza
I ,Daca
in alimentatia
gastrica se pot
.
,.
administra
in 1.,afara solutiilor specia le,
1
,
perdigerate, si preparate alimentare integrale, alimentatia jejunala necesita solutii
speciale cu princiRii nutritive usor absor!iabite. : Formulele s6lutiilor. enterale
!
contin:.
;. j
, 1!
I
: .O 1,I 2 kcal/mi,
I.
'
,.
,
'J'
.;,1
'f
l'
lui peritonitelor
terapia este initiata
empiric, nefiind rimp pentru a astepta
rezultatele examenelor bacteriologice si a
face un tratament foarte corect, in funqie
de germenul idcnti[icut. Terapia antibiotica empirica in perironite trebuie sa tina
cont de cteva principii:
O flora microbiana
este de obicei
"
iI
O [l1~lcideusor ,absorbabile
i .O
.i
caliei bacteriene
si I a complicatiilor
infeqioase legate cle aceasta (59).
! \
Tratamentul antibiotic
IIi
Este ind un capitol destul de sensibil in
terapia' intensiva mai ales .Ia pacientii cu
soc s~ptic unde teiHatia (:ste de a
administra ct mai multe antibiotiee, si
daca se poate cele m~i recent aparute si
mai sc~mpe! Antibioticele
nu sunt insa
1'
.
panaceul universal care sa rezolve ceea ce
polimorfa:
O este o incidenta crescuta a infeqiilor
cu ciuperci mai ales in peritonita
tertiara, la pacientii neoplazici sau
imunodeprmati;
O antibiotieele administmte trebuie sa
aibe un spectru larg de aqiune
asupra germenilor, sa fie bactericide,
sa realizeze concentratia maxima in
tesuturile tinta, sa nu modifice semnificativ . ecologia microbiana
a
pacientului, asociate sa aiba efect
sinergic, sa induca cat mai tarziu si
in procent cat mai mic rezistenta
m icroorgan isme lor.
Administrarea antibloeicelor trebuie
Inceputa )}f("UCC, odata cu stahilirea
diagnosticulul
de peritonita,
La ora
actuala nu sunt date care sa ateste ca
tratamentul a()tibiotic ar modifica cert
evolutia clinica a pacientilor la care au
aparut deja s~mncle socului septic si/sau
MOFS/MODS (64).
Antibiotiq:l~
~'l o eficienta dubitabila in perito~ita' tertiala, in tratamentul
peritonitclor se recomanda asocierea u
doua antibiotic\', cunoscur fiind polimerfismul microorg,mismclor implicate.
O posibilii 'schema tc:aVlIticii .poare
folosi asocierea unui antibiotic beta-Iactamaza-rezistent' (Augmentin
1,5-2g*4Izi)
cu un amino-[llicozid (Genramicina sau
Tobramicina 1,5-3mg/kgclpriza unica),
.,
Analgezie/Scdare
Pacien~ii cu pcritollit,i si soc septic necesita o bun:i :mOl\gezie.Una dintre meto-
lICIi/eI gelleraliza/i
2"i')
dele apreciate este analgezia prin peridurala continua. Are avantajul confortului
pe care il creeaza bolnavului, amelioreaza
mecanica respiratorie, stimuleaza peristaltismul, confera conditii optime pentru
eventuale controale chirurgicale repetate.
Se foloseste Xilina 1% 10 mi injectata la
interval de 6 - 8 ore sau Bupivacaina 0,25
%,7- 10 miiOl 12 ore.
Sedarea este necesara la pacientii
agitati sau cu un driving respirator excesiv.Se
realizeaza in principal cu un
benzodiazepinie (Midazolam 2,5 - 5mg) ..
Uneori se poate folosi un opioid
(Fentanyl 0,1 - O,l5mg sau Morfina 1 - 2
mg) i.v.
".,;,..~r::::;;:~;t.~....
.
Terapia anlimediatori
ai SRIS
mediatasistemic,
..
i
'-'1
Pcritonitcle
Peritonitde
'f(I'(lpi(./
il//el/si/'cI
I/ peri/ol/ila
',i
TNFu
Anlicorpi
1".,,,likinina
Tabelul
.i.i
ac.
rahidonic
plasminoccn
PAF
11-1
Alte
AINS
neu
lrollidor
illhibitoride
TNFu
hormon
Inhibitor;
aideIII .ctiv.tor
Inhibitori
ai
antiuombin.
Inhibitori
.i
rcccplorilor
co.gularii
crt'sl{~rr
Modulalori
Irollloomod"lin.
mod.lit:!li
An~gonilli
pentoxifilin
glllc.gon
.mioxid.nli
anlag, de
de
lellcolrienelor
ancr\,
cmhelers
sintel.,ei NO
1.
10/:\',
9.
nal In(eclion.
In Schwartz,' Shires,
Spencer: Principles o( Surger\" McOrolV'
hill, Inc.: 1449.
2.
3.
4.
5.
Bookof)ntens:Care
and Emerg. Med.
Vincem J-L(ed) Springer:3.
Bone, R.C. 1991. Sepsis Syndrome:New
InsiglllS into ilS Pathogcnesis
and
Treatment. Intens Care World 4:50.
IIkka, L., 1.1. Parviainen si J. lakala.
1998. Do
We Really Know Ihe
Epidemiology and Clinical Course o(
Sepsis!ln Year Book oflntens.
Care and
Emerg Med.Vincent
229.
6.
7.
Bal;mcing
lhe
Sepsis. In Year
J - L(ed) Springer:
Ma~hall,
J.C. 1993. Multiple Organ
Dysfunclion Sl'ndrome (MODS) In Curr
Probl Surg, Mosbl', 4: 122.
.'
Shoemaker, W.C, 1995. Diagnostic and
Treatment of the Shock Sl'ndromes. In
Text of Critical Care,Al'res SM, Orenv(k
ami lrl'al-lll'llI.
In Curr
10. Shoemaker,
W.c.,
P.L. t\pple,
l~B. Kralll
WC (eds)
Prrvention
Cril Care
:!:i7'
aCIl/ii.lWlleraliz{//ii
;
Emerg
Med.
Vincent
:
I
J -: l.(cd)
Springer 178.
.
29. Martin, c., B. Eon, I~ S:rux, 1'. Akllin ii ,
E Oouin 1990. Renal ef(ccrs of nOI' '
epincphrine
uscd to' treat septic! shork
patienrs. Cril Care Med 18:282. ,:
30. Kaphlll,
J.A.
si L. Jones . : 199.
Vasodilalalor
Iberapy duriog COlOnar)' ,
arterl' surgerl'. Comparison
o( In;lro. :
glyccrin
amI nitroprussidc
J ~Thor
Cardiovasc SUrg 77::301.:
'!
~;,
31. Knaus, W.A., E.AI Draper, D.!~ \Vagnci ~i :
Zimmennan JE, 1985. Prognosis il1 ,t(lIt,' :
organ syslcm failure Ann Surg 202:liS.s.
32. Knaus, W.A., E./\. Ora per, 0.1'. \V,";lIa
si J.E. Zillllllennan. 1985. APACHE Il: /\
sevcrill' o( disease c1assificalion 'S\,SI~llI
'
I'
.:
Crit Care Med 13:818.; i
33. Knalls, W.A., A. Rauss si A. Alperovilch :
1990. Do objective estima'tes chal~ccs for!'
, :
! '
or withdraw
tr~atment,l 'Med I Decis I
34. Making
Kole(f, M.H.
si D.P.
199,5.
nlc ; '
i ' Sclni"er.
i;:
.!,
10:163.
Acure Rcspirarory Disrress Syndrome NI,
l'
I ' ',1 '
EngIJMedl:27.,
I
: Ii
35. Trouier, 5.T./ si R~W.
luylor.
1995 j! o'\,lu!r
:
I
'
. l'
'1
\VC, wa
5aunde~
Co. 811.
I:
.!
I
I
:248. !Adezialla
Radmt
Pcritonitele
i
;
j
;
'1 In Y("ar Book o( Imens Cnre nnd Emerg
,
o( Medulnlcol
:tear B~?k o( Imens Care
Spnnger,
472. M~,
1: ,. ,Vmcent
'1
: I allll.
~merg.
J - L(ed),
: 41.! Sluuk\', A.S.; i994, Mechanical Vemila-
'l!
I BnrounUlnotlc I E((ecu.
Vel\lil;ltion.lri
'1
:;
!:
improve
patiems
prospective controlled
Im Meci 112:492 .
: l'Grenvik
lex(b~ok A,
o( Holbrook
Critica1 :Care,'
PR. Shoemaket
Ayres SM,
(eds),WB Saunder~ Co., 880.
il \vc
45.iShust~rman,
N.; B.Ll Storm: si T.G.
i Murra\. 1987. Risk (actors and outcome
: of hospital acquired acute renal failure
. ! Amer J Meci, 83:65 .. '
,
46.[ Ossenkoppele,
G.J.,
Meulen
J Van der,
:i
48.: Thompson,
result of a mera'analysis
216:172.
60.
50. Ha!:lul1d,
U.,
G.B.
'Bulkley
66.
Ij'"
l~'::");..
Ann
Surg
In Vinc:ent J - L (ed)
Care and
Emerg
si D.N.
1994.
, Renal-dose
dopamine: a siren songl
; L~ncet 344:7. '
I
49.: Groeneveld,
ABJ. 1990. Septic shock
,i ~nd multiple organ (ailure treatmem \Vith
i h~emofiltra(ionl
Intens
Care
Med
16:489.
.
2t1l)
aCI/Ici ,~C!II('raIiZ(/lci
58.
as a~
i ad,tlllcuve thetapy" (or !septlc shock CrtI
: Care Med 13: 102. :
II
perilOlli({l
'
fII
hemodynamics
in critical il!
\Vho have lactic acidosis.A
illll!//si/lii
. I 44.I:Viner'i
S.M.Vemilation
si K.L. Stein
1995. High
; , F~eque'ncy
and Oscilation.!n
~i
Terapia
approach (O
mechamcal
ventilauon Can
:! . 13.,"Stewan,
T.E.!,
199~. i Es(ab.lisl~ing
an
Pcrironitele
Marshall,
J.c.
si D.C.
Ev'lIls.
1998.
"
,.1 ~
[ -:=[1
Perironitele
lMUNOTERAPIA iN PERITONITA
ACUTA GENERALIZATA
Catalin Vasilescu
1. NCERCARI
DE BLOCARE A
ACTIUNII ENDOTOXINELOR,
PRINCIPAL FACTOR DECLANSATOR
N RASPUNSUL
INFLAMATOR
SISTEMIC
medialOri ~
celule rinla ~
efecle c/inice
,/ peri/oI/ilo
aCll/ei t~el/erClliZlll
3. Blocarea
II,,,
ii
I
II
I
2') 1 ,
I;
!:
:
1
,i:
"
':
4. ALTE NCERCARI
,"
.. i
'1
TERAPEUTICE
"
benefic (16,17).!
2. BLOCAREA TNF
BIBLIOGRAFIE
iI
'
Il-l~
ISIRS/SEPSISj
...:!,
faclor d~clansalOr ~
~
ill//I//CllerajJia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
i
. :.
,
i
I
I
I
II
I
,'\ I
252 C. ~'asilesC/l.
7..
Perironin:lc
. .Science, 264:3?5.: .. i
.
8., Ziegler. E. J., J. 'A .. McCulchan,
: Fierer.
':
1982.:
Trealmein:
si J.
of
gram-
;
,
1991.
Trealmem
si J.
of
gram
endo[Qxin:
a' mndomized,
Iria\. N,
placeboconrrolled
Iri al. Phase 111 rhlL
1fa Scpsis SyndrolIle Stlldy Group (see
cOllllllcms). JAMA, 271:1836.
16. Dhain~ill, J. E, A. Tcnaillon. Y. Le hllzo.
13. Schl~lI,mn, J. P. SolN, M. Wolff. L.
HA
It
Catalin Vasilescu
Abcesele
subiectul
intraabdominale
au conslituit
unor
excelente
publica~ii
medicale
romnesti
coreclii
decenii.
matica
in
Subti!iratile
c1inicc
indic3{id
chirurgicale
tralale
cu profunzime
presrigiu
D.
D.
Radulescu.
al{ii. Readuce,'ca
cata
probleau fost
de
ca E. Pap::hagi,
Serlrlcec:
(1,
'1, 3) ~i
doar de necesitate
complela
afectiunilor
coneului;
a de a ave:! o [ahla
intrun
ea este
si
came
lehno
domeniul
explo.
inr':gistr<Jre
irn,,:~i:;'k'~. hagrafiJ
in
si lOmoJ;;!"ana
.'.,,;;c,zi;ld
innaperitonc:tI,
ale
peri-
Iichidiene,
tn<li
impor
plogresdor
raribr
I\U
cli;):c':
ora actuala?
biolcgice
ale
abceselor
intrdperitoneale
masura
c1ariicalC
intro
epocii
anliinfeqioase
constituie
in
raspunde
progreselor
terapiei
ahcesele aLdc'mmale
mai
mod evidem
obiecr
de
si tmramentul
de a fi rezolvale.
lor sunt
ir~tioni:tl.
sf,
aib~l
si
<fu.t.c-,
prin.
vreme
pelllr~
.
rnc.!, bazele
de
formare
au fosr in mare
in
ullimii
ani,
beneficiind
de progresele
inregisrrare
cmpul biolo,[;ici moleculare.
terii
d~patcSC
gaz a (e
constilUit
un cert progres in
eolee;iilor
septice. Ea POIUC, ima,
procesului
~~
coleqiilor
la <lceste intrebari.
de
.:1(: abces
r,ul11ai ca precizeaza
tH[(l(~p.si!:il(~a si natura
ramane
deci de spus! in general,
llIai
conslilUie abcescle () lema interesanta
la
Cre(~~m ca se poate
'infeqie
pentru
peritgflealA
a dert'nnin"
----
organismului
COIll~ ,~t un
acar
de
in
este o m~dalitSe.
care apare atunci
si numarul de ~:
ca aCltatca
a c imir,a
1.
la instalarea
modificari
:ogic,~
sediul,
Ce
in timp,
si sub :nfiucn;a
dedi-
o necesitale.
~;ldltc~,
rezi~telltei h:\(tl;ri,n~:.
Domenii.:! aSltfc!i1
volum
inflamacorii
si
de materii
cat
doua
de monogmfje
aUlOf de mare
romn
ultimele
-l
li;::;i,,'
.:..:.,.;.
251 C.
'li ",,\;
:C3
FORMAREA
t:
ABCESELOR
(raspunsul periloneolla
.II3;j
:',:j
Periton itele
Vasi!esCll
~::
.....=='
;","'J
i
,l"
\.
~ h
Uil
~l',';;,,)
"
"
p~
i lul
j
/-J.\
i,
l h
:1
:'1
jI
(""":'!
I~':;,'
I~ b
"1"
11''';1
1:' LE!,:;,
1')
1
!Uene.
Mult.: ~bacterii, mai ~Ies cele incap'
~
..
.$
lUi SI.JgG.
sunt ..taqlunea~C3a
comglementu~entele
care conduc
la la
fotmarea abceselor sunt urmatoarele: '
---
il")
I
"
! ~
Ttombocitele
limfatice
si
obstrueaza
i~iedd
1
~ ,,'J.,j
'1'. "",'
-'
[~:j
iar f1krinogenu.
fibrina. r;,J
. Mezoteliul
e~te
,
,
(.
.:
1,
l'
i
.ABCESElE
pol~in
Abcescle intra-abdominale
au (ost clasifi
eate in.int.;j;eritoneale;"rettoperitonea!c
!Isi
----0-1-,
are
,; ~
,
,
f.ilir.iua_Celulele :;nezoteliaLCQ.eritonC,ale
rasjluna la 3;;r.e,Wmecu eliberare d~mina si al~i factori ~permeabili.ta!e
tpolij;';;ptiac, etc.). A<:estc substante cresc
permeabilitatea
vascularfl. a micilor
vCriTIlej un material bog,a,LilLp-roteiue.
~.ind
fibrinogen este secretat in
cavitatea pe7i'to~e.Ja. Celulele lezate
secreta de asemenea si@omboplast.iaD
care converteste p'rotromb'l n trombina
spa~iile . Interendoteliale
l~m:
si
Exsudar~a~pJasmei siefibrine!"yrin
din vasele lezate. Klebsiella/Enterobacter
I!
activatoria.e.t.enana
ai plaSmin,Ogenu
Dupa-agteI I
.. fihripQljri~a-li
siune
~th1itatea il
Aerobe
Streptococcus
Psc\ldomonn~
Proteus
Cocci
allaerobi E.
Coli
I ... .:'1
B.
frag~lis
Anaerobc
Fusohactcri
i
EIIIl;\("II'rii
a mezotc1iului este diminuata; ea lipsesteNr. (%)
Clomidii
total in peritonita. Astfel" in peritonita,
cu aparitia "tlepozitclor
de
fibrina,o
'lfMacrofagele
peritoneale superficiala,
prezinta
activitatetp.rocoagu1anta
"
'i
----::====
ll';;.ill
J,
ABCESElOR"
ABDOMINALE
s~,.
ideal pentru- dezvoltarea
bacterii lor llnaCLOll
PrjmuLpas
i~;l~;~;i'izarca infeqiei
intra';iliaomnale il constituie formarea de
IlI.'i~J~J
f~rs
duc la Iichefierea contin.utlil~cesulul.si
'Fatr's.srerea presiut\ii oSlllotice. Apa este atrasa,
crescnu presiunea in cavitate, Prin
membrana abcesului difuzia oxigenului este foarte slaba; e~lata
glicoliza anaeroba. Rezulta un mediu
.an~erob, cu.presiune crescura,'pH
-.:.
BACTERIOlOGIA
infectie)
B'i
Periton itele
-='"
"
~ipe~jlonjle~T
i
(5)
'
.i
25( (
!
,----_._--------_._-----_ _--_
'(lsi/esell
..
de
mecanismele
!
;
~'
;..ro
~:>"I.'
de apaI"Jre ale
'
a(eqliuile
pancreatice:,
;,
!
i
':1
I
I
1
'A.
te.:e ~'1
~ ..;, .I!,
.f.
"
...
._-------
,;'
_ '...
',,'
~g
' peh'isu~ isi -re iuriea subfrenica
fUlnizcaza
fiecare 12 - ,
(in c"..
n.
triar:
drelit'iCadranulabdominal.iufuW./
de.b~n-
constituie
_
,!/'(( .....
, ii.' llil't!j){!ri((iIJl'a!,'
:!..'i7
'1.\)1\
l.lI'Wlte de ,e!,~ aiJ~dic1jlat'c (24%), diver"_
s\lficicflL!;, J:l(d,~ imagistice sunt nsa
ticuiarc ('tYv). dup:), mi 'cvrc in:;lrt~l:'_
chiar \.1 in ''''l'sre ~
~
pentru
raTc?"()%)~:lnc(c;dc,"
(.'i%):"'-tf"Jumaticc ~confinll:.lre.i:H in unele-~a\ii
suru indis'
6\:..) ~i "llck.
. I
.
~
r~:
P'-"lrtU
srabi.lirl,a .s~i,
,
~~~
ce!l'
m:li fl~c\'cnt,~ d:nlemiuniln;' >:tu.numarului ::olec\iilor.
l'CI.':!llllI!!!'W',l;i!~~,:..,
__
-...._-C<lilZ~:::ie <.Dccsdor intr:lperiron~al(~ sunt
lvhjori.are:\
p;;ci~n~ilor cu abcese
1":I~':\l\i~de
---------=----;-
1
1
inicadranul
~~cesel~ intrJl)cdtonea!e
abdominallnfe~,
Abccsek-cs:;i;hcp3ticef:ele
-~~--_.
Etiologie
o
Cil~n~~in
sur:t I~?zatc
~-
-2.
'--
".lQcalizari
,l
.._. __
de abcese intraperitoneale@.rezubte
'''E
unei .peritonire -g.en.eralii:ats, in care
coleqii\e, purul~ntt;; rC5tantt..Se lo<i.Wzea:a
in 'anumite
zone anatomice:
pelvis,
~ubh'l\ic, pa'~lColie. ctC.~i
foca~e de
peritonita .;are mor !oolizarc de la bun
~J.P~!t
;(;az
CI.
r\~rjiCq i::!:: 1c
_--_._--
fir: ~ l'\tataun
V~f\CLl
~l!lTt;;:r~C.Clli't'
'dQl-p(~,~t'.)nita
iH;urA,.
Ut.
~. :nI~pi~od
,f
1c rN:ente
1""
dl' ..(p.,J'I!I.lil~)lt':_
1001.,:1\:1.,
pcritnnit~
,~.
~,
~.
if; _1
in~r,;il:', lJ:\,:ori
'.;;:11';.',0:1111:: _si trans~iraML
'''fl)fn7.l.
1:,;; ,-:ac'
v"nab,lr In ~CtIC
'
0\.>
Nu""f
- ,-:'
":n~ic
!\bc,'~dor
~ubfl'tnir'
..'-li ,'01lirnitdc
;!<:(Ill!;i't
o ~ ~l~pticj:
si. fc\!,"
r~::I~lei
la' a~iul\ea
.
~PC,iill:i.
MII:,a Vlellll'
lur
,J,.' ~
. N .:\'dlla Cl L', ;. ~ ~
r~"le au b": di;oc,J,;t,.' si s-ml faCliI' COll- <sl,h Jilo In lIelr, " apare ((:C':~nc,uneori
<
II
de - abcese ~isubfrcnice
a fost (cit.
analizarii
de
O(h~:IH'r
DcBak,~y (1938)
6), Ctlc
---..
---.. . ~
GIlllri.
,tU
,\duilat
f\'stc elirl
jUllli'a:I\-cYc;'H1
!nOIi !11l1~e/i2el1rrc
C:JlIza~c.il:
3.508
de
.ap.:ndicira acura/(30%) fie de.perfQ[,,~iik
g;lsrri,{' ~i ..!L1o"iJcllOlle
(29%), Call7c [!lai
II
1,1
S(~1""~,
-~~r(1S.
t,t~,,,'g:'>ltca
re UHl!itaUnUl~$
sau li;reo::a
1",('(411'.111
:ii ( e. existE_n'ra
.-:r,p~,-''''
~Lt>Ie
i
1
<1(-
l'
.,.lNTERSPlENOFR~NIC
c;~proces
::,va.
poate n .1'(ufuinlJJ
I[\."rrrllt':nta
\'u ()SCl.anra.
si-, Br9~
+?....(
..atc)u")
_U)
...
L
;.':"
',.
imr:w::riIO!\e,ti,
'St':JlC:a Ec.'i!';r;!I,iro'),I!C fi alter~~a n
evo util l' ~nanr!'
O,; mu:t(; ori :Jre>ti: semfl(, sen,erak
Il 1
I ).
_..1
ch:nirgic~1
3l'Xcea
. La
rr;it':1\i
'-1:'(
de 5YX.,dt'
iar....
1:1 packl1~ii
ca!l!rilc ttatat('
"nll'~~r'larGi
lnorralita~c"
arillgc;\--90'70.
.
__
In ,it-ccniul 6 l.'pidcmitlk)gia abccsc\l)r
I~-l
dill llrmOl';':!:,::lfnii1iou(()[Cj,12iej
po~tt:.('volllw'
~nua
durcrilc,.rccluc~
,.!.WiL~~!1I
aceasta
fcbra. ~I.i~lir.i
:lbCC5Ului;'
fJba
--
--'-'.
--
it1lj1l'(,:><'
,It- \r~\t"IlI'.:nl ,'Ikknt
J
I )
l
"'IIll---
1'(."1tI:con'
,I
1
i
1
\
LAI
I~~).
l.Ct;.::ociloza
I 1~ti~
Sti.:
l:..._,..__
._,
Fig. 25. Principle!c
_
1oo!,;,zari il!- :~bcc~;ckr intraperitonl:ak:
\'iIl~~~j
"1
~
p.),it!vf1
dli*'
.'
~m3~~~!.-'-"1.
I-"]!
rrihuit: la illt?,nic~-~~~;c.:;;::;:t;;-~J;,;
'ii b ,,,,.l'.~L\lca ~!f\"~':iiri :>("ICIe
('
c ~;t('
C\~l~rime"
(,lcn;.:! (2),
,irr'I\;lj
friSOn,un
O
---
5.n",.I.
Sunt
,'vid,!\ll'
,n
__
~n I~.,!rn:.
b,"l~
mai ;d,:s i;) debutul
+~I
..::I
J
'~JJ
/, I
procc-
1-11
1-'1
:; .lt:;
~;
:~~~,OJ
~::.;
':i~~~'~:~~/
j.=:/ i;;~.:~tJt:.~
.!
:j
251) C. l!asifesclI
:: ll;~J
l~.,'.
Peritonitcle
Peritonitele
p:;"'fIi.-.....
',0
Abcesul
sU~lIi infcc~ios
atunci c.~1d
abccsul
.atmge
perltoneulsau panetal.
Simptomatolog ia este dependenta
de l~lizare,
~;, ..i
li'"
~J
il
lL~j
:~r
:1
,~,'J
"\
:;!::'
'".'
fi
,lc:;,!~
.. -
ij ; '':'~
lt\
:.i
,;~\:a
.,
. ..
Manifestarile
q Abcescle
de hurs" on.entala
Sunt frecvent consecinta uno~pancrea
"o'
ale abcesclor
sub
frenice pun
sunt unele
de multe
ori foartespc;:'1';lc
redusc; de
,Iceea
probleme
diagnostic.
Pot imprumuta tabloul clinic al unci
b'l'.
::;..--
wracelui si in hipocondru,.dispnee,.respi-
gorii
dc abcese."Sensibilitatca
palpare
in epil~astru
este r:;;"cvent;i dar lautilitatea
c1inicia a~estui semn este redusa datorita
i[ ; d
r~p:r~ic~a~~:.(iritati(!'1rc~~;caJ.
I?
~
(j
','
'1
~11
~
).,
i' L
"\;
-/ l'
:i
~;:i
,.1 ."'~
.~.
ii tor.lcice.aU'Au;;r$",
Abccsele la interhepato,.' infec
Ia ragmatlce
t;;za hemdi-
de~upuratie
2rofunda.~eori.
poate fi
insa si
descoperireeintraoperatorie.
Silupromarolw!.?
localC,~
II~'
dawrit,\oosituatiei profunde a acestei cate-
)!q:/j
'1
i;.
~ 'l-b "h
It;\~.
\,
O
:'\~L~:~~"
;,
I ."'~
il
,1
'"
.;~
:j J-U
'.)
f:l
:: ".1
J
l.'::
.l
I
tJ
~
.-. --------
CI
d-l
~ ,~.
pcl\'in
_.
>'
\) Xllle
,
.;.?
mai frecvent
tabloul
clinic ~l."iLi~LC~ukeaI1tl
dc ''<duzk fdJrila"
Abccsc1e
~~~~:-u~a
examenul
local
_hcmitoracelui
stn uneori~nnul
Kcl~1) .usritoneal(Lpna
pOL fi puse in evidentalgmne
de iritatic
(urerea
in umarul
stng), 0:;.coleg1s.
la'ap;,rare sau"contr.\cg!eural~_stal1.g~ si -linJitarea miscarilor.... tura; ~i
~~afragmului la examinarea ~diologica.
~2ilIieSal.
.n~
se constata tluctuc'll,:'
sau
~cesele
subhepatlcc
Durerea abdominala l;.stt:.d~;I,.~inu;I,
\l~ Pot fi
IlKali:~It:1 in.hil'0condru\
pre~"te:.durerea. b
I~
'.
e.!.\?.l1:e) e.,erOlr<'Ol
b!actent",'1actlvarea
' I
vo~u
complicatii locale si sau e cete
slstemlcc se~e. Evolutia este dominata de
spectrul unei deschideri a :il)CCs'liluiIn
marca cavitate periloncala, cu instalarea
apar",
~jsau
aparea
logic localt
tulburiiri
fearlL
.de tranzit
sau absenta;
(diaree prin
pot
Irlmue MIU cunstl!,2iLt!s.-lUJIIJrccv.cUl).
Clasic a fost descris
i ~\ceste forme/,f
f'I
CI.J"
. :.... 5
mcnte
'Abce~c1e
~ai frecvente;
subfrenice :lpar
stangi
elupa.splenecsunt actual
t~
sau Hunt cOlucclnta lIncl.puncrcatlte
~Spre
deosebire de spatiu' suhlrenic
~r
1"
'd
~3J
,1
'.;1
l~scvl,arest~mergnd.
la: c,~[Un\,
Rareon
prczenta pna
o.f~roauune
palpab'ii"a1ura iri' hipocondrul drept.
-
astfel ca loca
clinice
vor lefi prezentate
ale
fiecarei
manifestarile
forme
topo rafice.
2
Ah
l
\'
,1
cese e supramezoco lce
(Ab
'1"'bC' "';.. .
,n.
cese e su remcc:\l
'i 14;':
I
I
,: '!
l'
agresiunii hacteri~ne").
'.":
: 1.
I.,
!.-.--
Diagnosticul
-.
ima&@c:
"1
::
1,:
':
i
i
Progresele permanente
al~ ecogmfiei
~i'ale.
I
------...
I ;.
au permis u~ tfugnostic'mp~
si ?e
spectaculos: d~l.febra/
.fris;;;;C:
.acurate~,f in aproape toate cazuri~e. aces,te
.a ravarea bmsca a starii generale pna a
te\mici imagistice au inlocuit in majori socJI>rognosticul este in aceste situatii llll!Yl. tatea caztJrilor radiografia conventiona[;i,
i;1sfugum
atitydine tcrapeutica 1'0 ' i1a
scintigrama,in
timp ce ~lte metodc n0i,
estc lll.erventia chirurgjgl:'t de rgen,e'
cum ar fiRMN, mai trebuie ind confirOptiunile tehnice sunt discutate la a11rmate de aplicatia clinica. Acwalmel;'te
toiul de tratament chirurgical al peritonitei
le mai-multe &enaje sunt realizate s~b
acute genemlizate.
co~trol
u:..sau e~rafic.:
ti
Nu intotdeauna evolutia este at;it de
dramaticii. ,*sistcnpbabcesului
faqQ[\!.1,,\.e deda\lsar~.al
constituie
ul\ei.in~i
'
tc
~,I
Este o metoda
de'o~llarc sensibilitate
in
cO$!;,\li.lQ1
Vit('~,' de
(
~
I
2cio
C. \!asilesCll
g,hidata
completa., a abdomenulu\~i
pclvi:.ulul.
'Aparatura este de cel~ mai multe ori
trJr\sporthbila lapatulbonavului,
in ATI.
; i illp~ctuJ ecografic al coleqiilor lichidiene sreIiie si al celor li~
~te
sl?ccinZ"7nii
aurori descriu caracterele
ec~~g'~lfir(,ale acestor t'ipuri de coleqii.
c~m ecoun
ar fi ~e.le
c1llitice sku im[ocelUt,;ll>puJme
m
'1
poate
ti urii;,
palcl1chimului
este eS".l.l\laIa pentru
e1I'I,cetarea aGc"sclur intluVis(;cralc.
prin
-~
\
",
cokqiilichidiene
po~-,arorii
ridica
----,.~--...,..-,adcsca problema daca: este vorba de o
consecirlta "l'\Q!!Wll~" a actului opeGJJpr
>-
sEi
li
la l~;.:amillari~l~cce.siv!: ~.
.. ' "
, Se poate eonchlUc ca este l~~,
se deckla in mod cert in4;c~
1l~'infeC\ia uncicoleqii
exclusiv )e baza
,btl' ar eCQgra ice. Uneori o coleqi<;......
,--".\:::st"i-n-a"'le-s~::\"'l-l-Ll-r~i~
luatc llt'~Pt al~cese:
Din pk,,!.(~ unge ,egll,eml' "le tUbulUI
digestiv pot r~l!n:in(~neopacli,;I:e ~i pot
pune
pr.o.bleme de iIH\.ql!e~arc ~ a
examenului Te Utilizarea confrastlliui
.i4
tirul
de c9J&n.le
a fos~ se
pusd~eeco~.oporDup.",aspiratia
c.liagnostica
tunitatea inst~~ii
drenajului. Cel mai
frecvent
este utilizatarrennica
Seldinge2
_
__~,;;.
.. --- ?;.;.::JJ
acul de punqie este inlocuit de un aS,.!!wi
gro~:r)C care se introduce ghid metalic,
de
~
care <lCUl este extras. ~
gh'iliJj dc trec sUCl:l~siv dilatatoare de
diametru crescancl, dupa care se instaleaza
~e=*e[l,
Dupa plasarea drenu!ui se
eV3C.\,l.C.:lz.uClIl1plct
cQntinutul.
daca este
cposibil.
Muri co eqiilor
susp~te."
,9cli~a
cavil.~ltii dupa?renaj
f(
trebuie
staile,
fara scmnifica~ie
p:ltolo~ica.
ai)(\ominate:Cste esel~ai si) se reaii,ez('
Singum cg1ccW; care s;a dovedit a li un ""o~acinerea
cu material de cmUtas, a
abces a fost una care a er
in dimenIUlllenului digestiv, astfel ca ansde
De asemenea, !:Ifte'e'5~
saustfJLcturi ~connrmata
imagistic. <Uheori poate fi
i['..Lemegot fi yazutc I~
la e~ie
necesara it1St~lare-; unui ;-1 doilea t~b de
dec~it I~
De ~~_-9ri,
.aspiratia
.~
. Controlul sistematic ..ln perioada
continutului
ramane singura cale catre'
urmatai-e este necesar pentru a Urmari
O discutie detaliata -rs;-e .tezolvarea coleqiei drenate si pentru a
c1i~.
prezentata
l' c~pitolul
"Tratam.~ntul,.lt::l2!;ta
evcnt'J:lte alte loca Ii&iri. Mul\i
lJerclltanat al coleqiilor, intmperitoneale".
autori indica l;wajlllliinic al cavjtatii cu
ser .fiziologic lfunt;:;;' a preveni C21>stru~rca
A.I'pirct{ia dil/({flil.':licii
_ tUlJurilor dt' dren. Momentul suprimarii
Pentru diagnosticul colectii lor de dimendrenajuIlli
este indIcat de scaderea
(\;:;alizate~xtraluminal).
Cel mai
adesea,
, .'::a.-densitatea este cuprinsa intre cea a ~i si
ce; a tesuturilrir moi. Alte caractere, ca
b~llele de'~'peretii
~i
sau'l:g;gl\4!-ti,
(;~;
etc.) (~W~~;'proces
patologic
(~~.
:Unii autori au '~,monsrh'''' in '".detritusul in interior, pot fi utik diagnosstudii Jl~spective ca 1,2:' din pacien~ii
~lui.
B.ll!elc tIc gaz sunt prezente in '!.Q;
asirnptomatici
au coleqii
lichidiene
50% din cazuri; c~ind sunt constatate,
\'izibile in ziua a j;.a postoperator. Numai
s~xtrem
de sugestive (7,8).
6% le mai aveau in ziua aj,;a ceea ce
Atunci Gnd se realizeaza Te in
-sugele,ua ca c~lliI.Le.-crau...co.u;q,[[
1"
, .. l.,
1.
este iI1~~
determinarea
sllgesw,:e pentru:infeqib.
,.
includ identificarea unei ,;uiL.de.
l'acien\iicu
f.$;.b,raRosta_Re-rataLiepun _ .densitate scazuta, fie in (~~Imrro::
probleme specia le. CQnstatarea
unei
chimaroase fie in ',;a',;,<ltca perilOnea!a
"
2Ci 1
ca poate dctccta~tka
ccl::qiilor'pancreatice
si'pgipancrcatice.
Prin comparoiie. cu~eco,gmfia,
limitele
-TC sunt mai redLis~.Ce'l ma.iimnru;,ranta,
ca si pentru ecogr:lfie, ram1\ne dificultatea
arc Si~ll!:l}jlll
abccsele.r.;lt0peritoneale
si "ntre
ansele
inrestin.de. TC este decisiv:i
in evaluarea
sului
.. Dilk~tlt;'\lle
sunt st~imalre.!:EQl?eritonc~:ui,
mall. Ia p,\Clell~il
n~
sau la
ecografie
recoltarea de IlIl.lerial,Y'!ntru. ~
.. ,s.i
culturi, cvcntuill cu at.ti!)lQgU.lll~ii,
hincipalcl.!;.limilc
ale'ccc)graficl 'sunt
legaLe de.~a
ci de spedlkitatc
si de
-limitele
tehnicc.~ C01;Sinuru! gaws al
intestinului impiedica vizu,lizuca, unor
zone importantl' ale ~lbdomellului, p.clYi-
i : Tipi<', c~~~nfec?.!e.
1,'
II!Jccse/c' ;111mperilo/l('(/lc
"
PeriwlIite!"
I
1
saLi un ~t,er_care
permite 'ruarea
por' '1 sali a s{lIgelui coa ulai. 6kgs;.:.
~)
nll constituie"'7;' problcm;l. ~
:a;.pira(ia diagnostic;i
n unei coleqii
neillfectate iasa acest lucru trebuie evitat
cab!
peml'U
cit p;alc,contamim
.....~.................
ii
proba. -. falsi
",.,...:;::-
rcetala IT;~sv:lginal~~au,
trans;:luteal
Drenaj"l
rral)Srccta! atost c.lemulta
vre e: '
de e:t;:'ril': penttll drenarea abceselor:;
pelvinej rnajor~tatea atltorilor :recomanda
.;~,~~i
;~<-:~:L.
2()2
C, FasilesclI
Peritonitclc
Pcritonitcle
ghidajul Te.
La femei, vaginul constituie un acces
dire~atre
c~eqie
pelvine, mai .il(;
~l
Douglas. Auoruul transfesier
r.imane o ,--------solutie de excepUc. Catetcrul
tr.werseaza mai multe planuri fascials,si
trebuie sa ,evite "nervul
ischiatic
si
.vjlscle.t:esjere, Un ii autori Jlt<:fera totusi
aceasta cale si comunica o ratii de succes
Tratamentul
al abccselor
chirurgical
.
intraperitoneale
!
T.Fstabiliii'ea
stadi
generale! a sipacientului.
LN(,.\
!.
prelungeste snlin
durata
drenajulu.i.
diminue-;:
za
sansele
oe
rezolvare
(10).
Drenajul pc.rcutan..aluQQr ratcgQJji
s'peciale de abcese 3I1d_omiJ"lale
li>
2.5
/Ibcesele illiraperilulleale:
.l
_.'
Existcilta
_0
I . unei
ristul;
d'riscuri , majore:
lezare
indJce sta,D,gi,
cele!'
subfrcOice
-vecinacatea
in ar
proximitatea
unorinorgane
a caror' ,
~ltre
~nsele ;intestinale,
-a.!?ccsdJ:.j.
pam:.(l;atice
li
"
idi:stal/re~lizar~a
u!l~i ,a,nse,ttc. 'ti;
.: !!
t
l)anCreat'\c~si:~pg~ancrcatica,
continutul
este
d~nsistental.rescuta,
cu
material
l1,!;,crot~GtusL-c-sJurile
tr.ltrmentului
II,
'1
III
!
'1
!i
i:
.;
!titudinea
de eMectati~,
chiar sub,
acoperirea unui"tratament
antib'o. ic,.
tre uie recomandata cu-mare prudell.IJ
si
.::ZS
iii.::','
\
~
cavitati
__
.lllllnaicu
1,1
Daca
iri cazulchirurgical
p~wnite19:oL-generaljzatel;
II:
tratamentul
este u~ul dei
'
maxima urg?~lta" in cazul ..a%,csc1orl:, k
,~tudinea .treGu1e~tarii,..Trebui7
avutei I Ij.
tenIei
locarw,ui$p,.ric
(declansarea reaqLeil'
i pcrsis-i
in
ved~re
pe de o: part~.riscurilc
de obice~
de. infl~
Il
perltonea ,e
',,"
'-,'
'+w'
ui~.i\rircacliQica
, ,
aw1ta,:~).
i:
1:
",
:
1
:!6j C. li:Jsi/esc/t
Pl'rironitc1e
Pcrironitc!e
ll!Jc('se!('
p~e
de explo~arile ~~ru,
a\m.rdul poate fi asasrfel
igriscul
~'.. taminarii resrului,' perironeului ': sa , fie'
i~
!~
illlmj}('ri/c)//('(1/e
2(,')
transvaginal al
unei abces pelvin
I'''r
I'~
I
}.,
I'~'T
I-T
I'T'
i~noi:Z
ic_a
t_ii_l_:Ie_e,.x
r_Io
r.
-----'
e~
Asa ciitn s-a arat;(la
c~1
"Formarea abceselor" coleqia este nconjurata de un ,Jlerete avascular astfel ca
anribioticclc IIU patrui1am concentrarii
eficiente in cavitate. Antihioticelc raman
nsa o arma efident:L impotrivalfdjseminarii ;1stemice a procesului infeqios.
- Rezolvarea
colct\.i.ci este trehuie
. ,.:;~J-
"':"',.,.'
INSTALAREA
UNUI TUB DE OREN
iN CAVITATEA AABCESULUI
1.
BIIlUOGRAFIE
1.
6.
7.
8.
'[
l-r
j'''r
I'T
Pcritonitele
: !
ji'(llillIIell/l/!
jJerCl/tallat
a! co!ectii/or peri/ollea!"
2(.7!,
TRATAMENTUL PERCUTANAT
AL COLECTItLOR
PERITONEALE
~
Serban Georgescu, Adela loan-Mihalcea,
INTRODUCERE
Tratamentul percutanat al colectiilor peritoneale este o metoda terapeutica alternativa interventiei chirurgicale pentru un
numar mare de pacienti, selectia acestora
facndu-se dupa criterii bine stabilite.
Drenajul percutanat este indicat in cazut
colectiilor bine definite, de dimen~;Llni
mici si medii, cu contiqut,: lichidian sau
semifluid. Starea generala a pacientilor nu
este un crittrfu de eligibilitate, beneficiind
de drenaj percutanat att pacientii cu stare
generata buna ct si cei cu stare generala
alterata la care interventia chirurgicala nu
poate fi practicata imediat. n acest caz
drenajul percutanat fie rezolva leziunea, fie
limiteaza extinderea leziunilor si amelioreaza starea clinica a pacientilor in vederea
unei interventii chirurgicale. De asemenea
drenajul percutanat este metoda de eleqie
pentru rezolvarea coleqiilor reziduale postoperatorii.
Ca metoda apartine radio logici imer-'
ventionale, ghidajul de abord si manevrele
de cateterizare a coleqiilor facndu-se
ecografic, prin tomografie computerizata
sau radioscopie.
Ioana Lupescu
. INDICATII
CONTRAINDicATII
:
I
',,1
'i:
Principalele conrrairidicatii
ale drellajutui
I
'
percutanat sunt:
i'
Q lipsa unei cal de ab6rd sigure
Q tulb~rari ale:bilantului de coagulare' - activitate
de ' protrombina
I
sub 60%, timp de sangerare peste
10 minute, trombocite sub 5,0.000
t
Imm,l
O Icziunile
.:
de
,',
mici, dimensiuni
l'
! '
loal/a 1.IIj}('SUI
Perironitcle
Peritonitele
1/'C//Cll/lc/I/1I1jJerul/tllw/
i
1
. ~.I '
ii,'!;
,.
I
;
I
TEHNiCA
Fig;
'poster6.latcraldr.j
c. drcnaj percutanat
I
l'
:
O ascita voluminoasa
PREGATIREA
!
PRE- INTERVENTIONALA
\'
INCIDENTE.
COMPLICATII
270
s.
loalla
Periton itele
llljJt'sc/I
Peritonitele
"haC/mellllll
percl/lcII/tll
i
I
I
I
l'
Fig. 29. 1.0. 70 ani, F - Coleqie
I
I
i
i'
I
I
'..;
,~~
'
",' I
flegmon".
Cel mai frecvent incident este obstruarea drenului, mai ales in cazul colectii lor
semitluide. Daca spaIaturile zilnice nu
reusesc sa mentina permeabilitatea drenului, acesta va fi inlocuit cu un cateter de
calibru mai mare, iar in .caz de esec se
recurge la tratamentchirurgical.
Traversarc~c.~nor structuri digestive
sau suprimarea accidentala a drenului se
rezolva prin recateterizare. Un incident
rar este fractura cateterului, care nsa este
relativ bine tolerat uneori timp indelungat, fara a impune o interventie
de
urgenta, daca s-a rezolvat deja coletia
drenata (fig. 30).
.
Complicatiile
imediate post drenaj
percutanat sunt putine si apar in general
in primele 12-24 ore. Principala complicatie este durerea care poate persista 2 - 3
zile si pentru care se recomanda tratament antialgic per os. Daca durerea este
persistenta si foarte intensa se ridica problema altor complicatii si pacientul rrcbuie
reevaluat. Foarte rar poate aparea subfebrilitate care cedeaza rapid la antipiretice, dar daca temperatura
depa~este
si constituie
I
l'
o urgenta
EVOLUJlE
'<1[
Adela
.A'orgescu,
I,XII,
'!ilwhwl.
/(x;,
._--_
LllpCSOi
Peritonitele
...
evacuari
rcpetate'siin
, percutanat;
final.
fie . drenaj
: :' i .Colectiile"rezistente';
.!
..
, sau agravarea
,
'.
. starii genera le a pacientului,
mai ales in
~
i ~aztilunei
:stari scptice,
impun
tratamen-
; i ~ul'ichirur~ical.
Drenaju~
chirurgical
: percutanat!
se pot combina
mai ale
.
pacientii
: survine
o coleetie'reziduala
;,'
I
'i 1. Allison;
I
1994.
,1
interventional
radiology
Rmliolollic Clinic, ofNorrh
,
: D,J., Holger
Inteventional
'1:
,.
1
,II
iI I
i
r
r
Pettersson.
Radio1ogy,
,i
Laval-Jeantet,
Ph.
!
"
I1:
"
Masson.
,,.
!!
i'
i'
Cooperman.
r: '
Catalin Vasile~cu
- The
AmeriCII,
1. PERITONITA
1979.
New
intervenrionnelle,
Contaminarea
laic
sau
cavitatii
lubrefianti
producatorii
fibrele
dmpurile
ca si
din
exsudat
de unica
seroasei.
galbui
sau
hipersensibilizare
la acesti
se constata
acestei
care
au
de
corpi
straini.
de granu-
epitelioide
si celule
uneori cu zone de
justificat
lIlilizart>a
granuloma-
migratorii,
febra,
c1inice
POt imbraca
durerile
abdominale
chiar
in cursul
si aparare
lara,
instalate
dupa
nala.
o interven\ie
chirurgic;lla
De obicei nu se constata
muscu-
sapt~\mani
abdomileucoci
o eozinofi!ie
de pana
Laparoscopia
poate
Daca este certificata
preciza
natura
stl'rilfl
a inflamatiei
peritoneale
indica
l:lparotomia
iar tratamentul
sen':ltor
nsa
nu se va
corticosteroizi
diagnosticul
Principala
con-
comprcse
umede.
lubrefierc:l
conului.
manusilor
Mai ..eficace
pentru
ar fi utilizarea
sili-
o constituie
Este
mai
PERIODiCA
frecventa
Orientului
apropiat
la
populatiile
-1
si pare a fi o afeCtiune
familiala.
Se
manifesta
clinic
prin
episoade rccurcl1le de dureri abdominale,
febrfl si !cUCOciIOZa. Ea nu necesita trmament
chirurgical,
primul
obicei
dar
episod,
exclusa
nu poate
o peritonita
este
si
eficienta
inflamatia
lichid
in
favoraconsti-
(2).
PRODUSA
steril.
prevenirea
episoadelor
reCllrente. Raspunsul
billa adl1linim~re.\
de colchicina
3, PERITONITA
la
fi de
de alta etiolo-
se constata
peritoneale
Colchicina
majoritatea
o laparotomie
deoarece
gie. lntraopcrator
seraasei
la
se practica
DE
MEDICAMENTE
de
ori
este intraoperator.
problema
de
de Inceperea
interventiei
manusile
trebuie
sterse cu
pacientilor
(1).
ca
lui; inainte
chirurgicale
Producatorii
2. PERITONITA
sau se pot
raspuns
de
" peritonita
afeCtiuni.
ar trebui
Pot aparea
lezillni
utilizare,
serohematic,
tlJrmatiuni
pseudotumorale,
forma aderente
strfmse, ca
necroza,
de
desprinse
chirurgicale
Histologic
cu
folositi
chirurgicale,
peritoneale
minemli
celuloza
Manifestarile
forme diverse,
filaxia
de manusi
de
toasa"
,,
DE TALC
mt\l\usl
termenului
II
PRODUSA
623-637 ..
. ': Toinodensito.metrid,
7. Macintosh,
p'l(. si T.A. Bonfiglio.
1979. lcchnical
cOlUidcratiom
of
NICER.
i'
I
l'
.'
2. Ooyon, O., M.
sau o
!':
i '
" BIBLIOGRAFIE
percutanat
chirurgicala
ipen~rU'a trata
, :, reciLliva.:
si
la
Interventional
Tcchniqlles.in
.tlte
Oiagncsis
:md Managet~ent'
of"
1nf1ammatory, Oisease Within
the
Abdomen, The RadiologicClinics
of
Norrh America, 485 - 515.
5. Holger Pettersson. 1995. A Global
TextBook of IGdiology, NICER.
pro-
Administrarea
dL' izoniazida
micina
poate
estolat
exception~1
determina
o simptomatologie
si
eritrain mod
abdomi-
I-
27'1 C. Vasilescu
t:l
.1
t':~(~\
.,
;.'~.'"
~
~~j
I('!
Pcrironitele
~
vI
;CJ
I:.j
C":'j
,.1
,LJ
l'"
1
,1o~Ji.J
I
1'"
~;
I
1:1
):;J
1.
2.
..r.!~ .
_.-:"' .....
~.('.:~.'"
. i
INDEX DE CUVINTE
;11
j.
I
1
! !
, .
il
A
Abces
PC 11.17,18,64.103,105,107,110.152,157,163,165:
illlerhepawJiafracmatic
panneatic
pclvin
pcrincfretic
splenic
subfren ic
PC
pg.
PC.
PC.
254,255.256,257,258,259,260,261,262,264
258
5, 11,253,255,257,260
258
261, 262, 263
122, 259. 261
256, 258
PC. 258
pg. 258
pg. 62
pg.
Activitate opsoninica
Adenozin deaminaza
Aderenla
microbiana
ADH
pg. 79
PC. 19
pg. 61,62
PC. 60,236
pg.
50
Pl:.
Agenli inotropi
Agresiune sls(emica
Albumina
Albuminemie
Aldosteron
pg. 235
, '
PC. 20
"....
.. ,:
AllIibcina
pg.
Aminoglicozide
AllIpicilina
Anaerobi
PC
Angioh'nsina
'Angloiensina
II
Aogiolcnsinol:ro
124
Adrenoreeeptori-II
Aerobi
Analge:ie
Angiocolita
Adrenalina
Alfa 2 macroglobulina
ALI ("acule lunc injury")
Alimemalia
cmerala
AllIfotericina
AmfOlcricllla 13
PC. 123
Actinoll\\'ces
lsrarlii
,1
Pl:.
pg.
pg.
pg.
PC.
pg.
,
113, 115
!
93. 103, 112, 113, 114, ilS, 152,239
112, 114
I
63, 85. 86, 90, 130. 132. 134, 144. 150, 1522; 255
245,269
170
39,61,239
\~flF~W:!:;'i,~,
1"'.
1')4196'
';i-';":',;!,\<
!.
pg.
PC. 169
pg. 263
pg. 254, 257.258.263,264
/\l\Iihll'lll~lfil:txi.l
!
1:
li
Abces supramezocolic
Abces 1lIlJoov.uian
Abdomen aCUl
1,
1\1
BmUOGRAFIE
l
I
li
l\'ritollildl'
276 Index
pg. 8.9.126.129.
Anlil>imerapia
269. 268
/\ I\libic)'tict
AI'ACIIE
ArACHE
Il .
III
Apt'lldidt~
ARDS
pg.
Asdt::l
:\s~i(;\ ntmrocitica
:\spim\ic
diagnostic~
,i
l'
nacillus
fr.lgilis
Bacili Gram
pozilivi
: l3aelerJlcita monomicrobiah~
Bacreriemia.:
I
n"ewi
aerobe
Bacteroides spp.
Barie,a exuinseca
B:uil'l':t :in(rs[in31~
pg. 170
pg. 18
pg. 88. 94. 95
pg.
pg.
pg.
pg.
31,35.58,64,85.86.87.89,91.94.100.105.109.110
86.90. 124. 125. 133. 170. 1.11:255
25.30.53. S5. 86, 90. 102, 114
65.103. IZZ. 124, 141. 170. 171
171. 181. 195. 214
Clomidii
Clomiclium
e1ilncil.
Clomi,lium
spp.
Coleqii inuaabdominale
Coltbacil
Colil"nni
Colita fuiminalll;
Colila pseudomeml"'lI1oasa
Colon
198
COluplt'ment
[\iol's;,' perironcala
Boala Crohn
I'C. 79
pg. 179. 199.262
Complica\ii
Contal1\inare
Cancerul colonie
C"nl'erlll reclal
Candida
Candid" albicans
Cataboiism
C"tcccolamine
pc.
Celalosp",in.
C"(maxillle
Ccfa:oi;n
Cefotelan
Celoxilin
Ce(ltiaxona
Celule emloteli:ik
Celllk Kupller '
Celule meloteliale
PC.
54
171
PC. 31.35.38.
PC. 55
PC. 270
perCl1t<lIlilt
PC.
pg. 31
pg. 35. SI. 53. 60. 63. 240. 243
n.
\Iuiele
pg.
147
PC 187
pg. 187
pg. 9.30. 101. 103, IZIl, 171,215.219.220.
tliSl'milUu:\
13;,,1011\\
IIlcconiului
Pl:.
pg.
PC.
Co,,~ul:m: imravasculara
ndir.l~ia
CalClfic~rilc
Clindamicina
Colorali. Gram
Colpolomia poslerioa,,;
Com;
CilOkine
200
1711
pelvin~' (BIr)
259
Cirma hepali";
Cisrit3 cronic5
pg.
pg.
20.33,37,250,
277
pg. 62
Bifidobanerii
[',oala inflamatorie
Br,.dikinina
I
i
I
I
pg.
Chlamydia uacltomat;s
Cilindri hialini
Coleqii
pg. 27
pg. 27.29
pg. 27
Bari"CoIintrinseca
Bcradine
Celule ,ima
C~ruloplasl11iJla
ChCmOtaClism
Colecistila acuta
Colectomie
pg.
Index
23
pg.' 11.80,109,134,156,
158.256, 257, ~53
pg. 38.42.43. 44. 45. 46. 47, 48. 49. 67, 68. 69
pg. 20. 27. 28. 35. 56
PC. 72.75,78,84.87.88,69,90,91.
92, 93. 94, 95. 96.
99. 101. III. 149. 151. 152,268
PC. 88.89.93.95.96
pg. 261.263
acut~
l'r~lIrl
~:
2H.
pg.
Alllirripsina1-
Anxielate
Pcritonire!e.
Conmminare
endogen:i
COllmminare
c:<ogena
PC. 11,15,16.18,100.101,102.103.105.106.107.110.
lll, 112,
125, 144. 146, 150. 156, 162, 167.181. 184. IS7. 191, 192.
194.255.261,263.26'1,269.273
PC 167
PC. 167
Conmminare
COlllr.ICtur;
peropera(orie
PC. 169
CoIHr.lclura
ZZ1.245
alxlolllinala
Corpi celOnici
Corpi straini
COrli,on
Cn"ati"iml
Crb.' hip~llipidtIt\it:t'
Cri2t" saturnilll'
Cri,e mbetice
Cultivare
bactrriologid
o
Dd"idare radical; Il peliloneului
("fOltl'''ll prlitolH'al dd>ridnl("lIr")
Dt4,'UIll.\lHinall~
s,lcrl IV:\
PC.
204.213
I'C. 30.89,92.
241
278 Index
Pcritonitelc
I
IIllJ~x
Pcriton itele
27
I
I
l'
DchisctlllJ anastomotica
D...
:Ullirl al\;btomotice
Dlarcca
DishlllC\ie acido-oa:ica
D"fllnql.
echiliorului
l1"i<io-coagulan[
Disfunqie gamo;ntestina!:I
Di~funC\ic hrpatica
[\Uunqie
hidroc!ecnolitice
Dlslul\qic ncurologica
l)"l>,o:.
UI;pnl'(,
Di\'("fli(ulila ;'IUlia
D,wr! in,l,,1 Mcck'"
D0lnl(;Ull111
L\""pamil\j
Du:'\'(h:llIla
DIt,lt,IJ pl"n,:Ulanat
OrC'n~1
pcrcmana, ccoghid:n
DlIodrn
t
j;.:'j I
i'
pg.
p~.
pg.
I'~.
PC.
11,169.114,184,1')),196.197,198.199
167, 171, 186, 1!l7, 193, 198, 199,217,218.204
SI, 107, 1144, 155 159, 161, 163, 174, 188.257,259
242
NI
11I7. IlJ7. 19lJ. 201. ~ZO, ~59. 261 26>. 26() 270.272
186. 267, 26\1
lJur~n~la dc(omprcsic
t:
~::.:.I
i::'J
Elas[a::I
seplic:l (ES)
[ndornna11
E"dol,lin
["dolmine
' .
~
1
Eiltcroeocii
';.,
:(.!;-~~~
Enterocolita
acuta. nrcroz:lnta
10
:~ I
b~
'1
~.;
59. 64
r'Ocart seplie<
Formarea al>ceselor
PC 146, 148154.
pg. 114,115
pg. 31
~, ;
,1
157. 179
12-1,
alc.lin:l
pg.
PC. 59
pg. 180, 195,273
G"SI roc.luodCIl~al\aSlOIIIOl:'\
GtlllJl1Iicina
pg.
JlJ.
[riuol"'ielin:l
bcherichi.
coli
pg.
pc.
Germeni
PC
30,31,
[sojeju"oallastonloze
Er.IIllOlllOI
GllIdajul ecografic
Glicemie
[lhi:ip
[uoio::\
PC. 208
PC. 170
Gliw~enoli",
Exci:i~ ~ sutura
Glucagol\ul
Glucoconicoi,i
32. 37
PR. 50
pr.. le). 20, 21. z.I, 10, 162,245.250.25')
111
Gh,dajul
gram pozitiv
cr
Glicoprolcil\:I
(CDn
!'acror c.rdiodeprtsi\'
Fa(lnt ,It'clallsntor
I
.,;"".,,.1;,
' .:
"1"'\
!
!
-1114,116,150,170,
I
1
il'
I
1;
G
GasI riIa hemoragic;i
35, 54
122.150,171,181,219
PC. 23,30,31,102,103,108,112
pg. 171
Erilromicina
pg.
Funci
Fusol>aclrriulll
Epinrl,iua
plachrf'U
;i
58
pg. 53.210.240
PC 197; 198
E'''-lor a ....u\;\lor
pg. 37.38
:,
pg. 29,50.56.60.91.
107. 110. 113, 116,125. 134, 162.
167. 173. 175. 178, 187. 196, 198. 199.237 - 239. 256
PC.
pirogen:l A
! '
rosl"lip.,a
A2
Frecvcn~a.
[piloonul
Exolox;ne
'II
I
I
I
18
PC. 195
pg. 216
IUl"lultl
Fosl;lI':'
II
i .
PC. 214
PC. 194. 198.201. 203. 220. 237. 263, 264
pc. 17. 13. 103. 104. 135, 181,253,254,264
li.ut1;\ns
14,2431,33.3638,48.49,5256.58,64,
181,200,205.217,218,237.239,246.250.251.259
PC. 102. 171. 220
PC. 92. 93
PC 18. 114. 170. 171.218.220
I
l,]
";';i'
Filuil\O~l'll
ribrinolitid
Auco"a,ol'
Auorochinolone
38, 55
: I
~!:
170
PC. 110
E,moxin.
"
38
Emerocolit. pscudomclllor.noas:\
Emero[Qxin~
Eo:inocito!a
f
:.
.
102, 109. 111. 12~,
I 187,I 191,
I 218 .1
"
i
'
,i
PC. 1719.
104106,109,
110. 115', 127. 134. 162. 164,
203. 204, 254
i
PC. 17. 34, 104, 234. 254
. '
pg. \15
pg. 17. 32. 5).89.
106. 110
PC. 17. H, 60
PR. 62. 153. 175, 197. 198.201. 210. 256, 262.263
pg. 17.28, 9l\ 93.255
pg. 85. 143, 172. 195.255
pg. 170. 171
pg. IIJ, 114.215,245
llor. illlcsrin.I;1
I~oril rc;:id(~nl;i
I'g.
Entt.'fobaClcr
sp.
_-:. ~. '. ,".
EIHe'rouacterii
. " .
pg.
21,32,48
63, 64. 241
,\
pg.
PC
pg.
PC.
PC 179. 180
pg. 49. 51
ii'
pc. 21.24.25,31.37,59.75.73.81.87,88.106,
107! 112. 12?
126, 127. 133, 137. 139, 155. 157, 158. 159. 161. :163. 17J.
179. 257. 259, 260. 264, 2()9, 273
! I
,.
1'il>'"lOli:"
hbnll.la~l(
FlSlld"
nul'a o'U:lcrial\;i
119
p~. 36, 37
Encefalopali.
[ndornne
pg. 62
PC.
55.81,90,91,
pg. 90
pg. 217
pg. 32. 33, 35
PC. 38. 57
pg. 17. 19. 29, 37, 40, 60, 105, 106. 243
Feora liloid:l
Fil>"""
Il":
I :
32
pg.
E"" h;p<rd;n.mic:\
F,l>,.
I~_'"').
L.lJ
ai colonii lor.
pc.
E''':-OS3noiltc
reglator;
b~IO,i srimnl.n\i
FaClor XI
PC. 240,241
pg. 55, 240
pg, 242
p~. z.l1
PC. 170
i
I
"
ElClOf pcp[idici
ElClori de risc
acid;i Il- I
Glllcol\cogcne:a
Glutamil\'
Gmdienr alouminic
ser.scil;;
"Gr.lI1ulC>CYle(olollisrimula[il\g
. '''Clor'' (G-CSI')
"Gr.nll,loq'lCll\a('fophagr
colol\\'
";l\IlIbli"o. "",.""." (CMCSn
!
I
1,
pg. M9
pg. 59. 60
pg. 59, 60
'
il
"
! ,.~
62
1,
59, 62
61,62
':
pg. 35,217
pg. 35
: I
pg. 261,267.269,270,271
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg,
, I
to!
!
l'
l'
280 Ind.::);
,i!
!
I'erironirele
'i
H
pg.
Helllofihrart
H.illlo~lobll\a
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
PC.
H.par;na
!onia!idei
e-pmoloxiciI31f'J
Itlniile mangulale
IIp'''ylicelllie
IIptllwrnllahilil'le.
l;p"Ii::>
capil:tt:i
li:ilamina
li:i(t~r("(lOmi~
I-Kinnogcliul
I(lllh~{lsta:ia ..t1uhua
I trOldit.~ni
(GH, STH)
"estere
1c~.dl!'xt1i":l
Irh:r
Ig/\
IL-le.
160. 173
43. 58
pg.
pg,
32
33, 35. 36. 48, 55, 106
gamma
32.217
31.I(H
"lhtI,ullll"
!'UttI,uli""
1 (11.-2)
h 111.-6)
Il (lL-8)
(lL-llll
11\
PC.
59
pg.
pg.
pg.
pg.
PC.
>1,52,139,1440
119, 21!), 2J3,240
17.32.40,41,52.55,104,241.254
134 - 137, 139, 140
IlHr;'IlI~'rl11or~aql~
b tulwrculin:l
Ilwagln;llia IIHCSIIll~I:\
pt'ritollcal{l
lratati.:
38
ISfl\t'IIII.1
pt"rt'(dui
pg.
60.246
p~.
pg.
115
58.84.
il"t."siinai
I'g.
207
I"ci:ic
pg.
pg.
23
pg.
181.214
lIl,di.na
Mannheilll
Perilonilis
"in
p~.
11\<'1
naSIOIllOt;Ce hiofraglllentahile
pg.
193
Itlel biodegradabil
ItlL1rCllll alteria1
Itllar,:,"1 intrslin.!
pg.
193
pg.
p~.
IB9
167. 11.8. III'), 1'11, 2118
Inbn:llIt
PC.
PC.
pg.
PC.
179. 189
180
189
122
Infeep. HIV
I.f';q il' illl m.I"lomin.Ia
PC.
pg.
13)
10. 17, IlI,), 2011, 254
lnfeqia peritolleala
Inrtqit' sponr~n:\
PC.
PC.
Itlfarcl\ll I'enos
POh:O:W:"t"
." :;;._
171, 175. 178,179,258
zn
147
.kjUll
pg.
py.
""lil ..
I1'"
p~.
pp,.
25, 26
90. 102. 114, 171, Z16. 255
W6
Illlo.:ard;e nelll
197.217,244
170,244
PC.
rUh."rO-l1\e:enleric
78
p~.
pg.
pg.
I::uni;cid:,
.I,,"junoslOlnii
Index (MI'I)"
ehiru,!:icaU
PC
,,' n, .>(O#pOHch II
182
149. 178.240
250
174. 181.208.219,231.
"u.,tI,'ulm"
IUI<rI"ulill"
pg.
.beeselor
59,60,62,63.
PC
1IIIIllHn~t;}pia
tlf,.re""
pg.
PC.
digesriv
pg.
11l,"n(l~Il)hllline
Insut"icit-nta
1""'r1"lIkilla 1
259
114,214.245
105. 1011
Indic'lie
41
44.46,237,239
9. 53, 54. 235, 239
Inr<r1ellkine
pg,
PC.
PC.
lI<t1s l""al;l;e
Index de gra\'ilate
pg.
PC
pg.
Inlt'rft."ron
140.145,171.175,
145, 155. 16'). 24,;
"M.llllheimer
241
109.146.160,161.16:>,192
pg.
PC.
IIt'lI~dinillHk
9, 10,20,42,6),172.
232, n6
f:do
"I<bsidb
p~.
l
L:tnatlll
pg.
17,43.51,52,
L"nobarili
pp,.
170, 171
L-argillilla
pg.
39
L:tp;uoscopi"
pg.
pg.
79,103,12),116.127.131,134,135.188.
192.211,213.273
158,177,183
pg.
l."p",olol1\ii
".Ibe"
Lt\'aj ,,:oluinllll
I,avaj l"OIlI inllu cu ahdullIt'1l
L]Vai
(olllinun
Lwaj
1.('ulnlrit'l,r
L.uloui<'Il'
114
Leulou;"Il"
C4
Leulotri.n.
D4
deschis
deschis
I.;l\'ilj pt'riwlH.'al
2~ 1
128 - 130
BO - 82
18,27.251
251
:>, SI, 9J, 140. 150. 179, 11\2.202.
Imagistica
p~.
illSuli"a
I Ilterf .ron
m, Z41
pg.
pg.
pg.
IIf11s
;
" I
42,54,59,88.91.92,
87, 170. 240
54.55.57,
135.
58. 106, 115
31,240,
IllslIficielll" heparica
IllSuficio'll{ilmllhipl;i tie or~all (MOr:. MSOI')
pg.
pg.
pg.
Pl:. 61
11t\r1uonii
11""l1onlll.le
18
lil,"'u'unb
lip0l'olell\l'
62
H~pto~lob;na
H.ltlll.nn
(operalia):
H~I1lJ(o:lmc infect3te
H.IIl.tllri.:
superioara
I mit",
Illfeqi~ nozocomi,lil
1llf<rtilitate
1,
H.mo'''git
digesliva
Hel1\orJ:.:i~ .digestlv':'
11.1Il0>la:.
Peri r<)nirele
inl'his
py.
206
pg.
ZOr,. 207
168,240
I'g. 20'1,7.0('
PC.
PC.
19.99,115.13-1,176,177,192,200,208.211
32, 37, 48. 54
PC.
37
pg.
pg.
37
37
pg.
pg.
pp,.
36
78.7", Il". 85, 88 - 91,95,96,192
15. 18,34.35,
105
1'1:. 1S. 11,1'>, '10, 105, H)
282 Index
Peritonitclc
L,mlokin~
pg.
PC.
Peritonirclc
32
26, 27, 108, 205
'.JmClH
PC.
PC.
pg.
pg.
Imkx
lIlilr<'
pg.
pg.
Opluid~ ('lldul:('IH,'
0psullillc
O""olli:"re
Oxid <le ":UI
"
PC.
rspIOl"loric
Pare:" lticcsliv.\
Panicularita\I
Illor'ofllnqiollale
PC.
pg.
pg.
143
Pclvipl'rilunil:'
1\'nieilina
pg.
11, 12, lu
pg.
27
P~P{ofOCCllS
pg.
20,21.25,30
- 35,37,40
- 42, 4851,58.60.
62, 104, 106, 216, 240 - 242, 245, 250, 259
179, 188
214
pg.
pg.
pg.
Pe-rloratit.'
pg.
P"rfora\it' di~~~sti\':1Mlp~'rh.Jal:l
Pc1"lora,ia ~,I:t.llk.,s!>lllilall;"
Pcrlora,ii iatrogcllc
Perfora\ia inH~slilHlI\li sllb~irt'
Prrfora,ia il1tcstiu.ll
Perloralii lifi.:e
I\,rtor,,~i(" postnill~II~1
i'~.
~blltJle
PC
147, H9.
PC.
Me,a!>olilii adduh,i
MctlonidJzol
Mc:o,eliu
arahidonic
Mio<ard;l. inrerstilia!a
Mod,ficari cardiov.>s.:ulare
15, 17 19,25.28,29.31.
))37.48.53,58,
63.95. 104. 105, 115,243,254,259
57,62
15, 17,41
pg.
PC.
p~.
PC.
pg.
PC.
31,36 . .37, 48
112,115, 1J9, IJO, 152 17'), !fI), 11)5.2141.1(',245
14, 15. 17, 19, 104, 105, 106, 109.207,154
49
~lolC(ule d. adeziune
49
20.36,42,43,45,
46.53.58.231.236,237,244,259
42.231,236,
237, 240. 244
19,54
~lolecule
pg.
32, 38, 40
pg.
32.
PC.
pg.
38,39
9, 10, 20, 42, 172, 236
~\upif(xin
pg.
112
PC.
103, 114
pg.
77, 101
PC.
124
d. adeziune endolcliala
Monokin.
Monoxldo!
de a:ot
..:r.~...:..:.
~I\'cobact.rii
M\'cobacl.rium
~I\'copb'l1I'
tuberculosis
hOlllinis
Pt."plostrcptm:occus
61
PC.
~10FS
Pai.1eCl\Icza
pg.
PC
pg.
PC.
~IODS
Pt,rfu'!:ic
Naloxona
pg.
38
PC.
197
N.cro:a
Ncfron
pg.
pg.
58
PC.
pg.
PC.
pg.
122, 123,125
113, 115,214
64
112
pg.
focala
Neisseria gonoreae
N.tilmicin3
N~lIromusculare
N,statin
Noradrcnalina
Nosocomi.!.
(infeqii)
i'osologii
12, 240
16, 179
NlIlfltir-
pg.
Pcritonell parictal
Peritonita 'Clll;\
110,146,167,168,174,
Odu:ii
IIc\!lij;uc
pg.
16H
1'''
1) 17 \ t7\
pg.
pg.
20,22,36,37.39,48.52,
139, 144,233.142,2,15.
14-19,27,77.
79,101,103-106,
108, 110. III.
m.i
pg.
pg.
PC
Perilonil;i apcudit:lIlar
Perilonil,-' Oll'lIlj 1., (opii
pg.
pg.
Perilonil;\
Perilonila
Peritonita
Perilonila ban.,i.n;!
Perilonit;! bili.ra
Perilonita
'poman,l
.
.pC
pg.
pg.
pg.
(1'135)
.
pg.
pg.
l"crilol\iI't.i
PC
pg.
pg. 28 '1lt.'CIOli:alH;\
din cnlcrol"ulita
l'erilOni'"
Perilonil;'
Periloni,a
.xperimenrola
Cll 'Olinot";!e
fi!>rinoosa
inchinala
strangulm.\
1Ilt.'(oni,,1t,
P,'rituni'''1 In l1Iq;;h:ulu"ul
1\'l"illll\it;111l..'t:1ijal;"1
''''111''''1' I 1I"0111'''''!:,
ft.JI\I!l'lHl.\1
i
II!
ii
i'!
.;.'
'.!: I,
:'
18,149,169,178',188,11'198.1
104,
.'.
10, 12144
I
'~I
l'e-rilOnit~-\ ,hi1l11r:\
pg.
pg.
'i
PC
criptogeneti.:a
reri.unil.\
PC.
,'1.,." .. ,
lisular;"l
Pcritonit~\ in hernia
P.riIOnit;\ loeali:ola
illlcSlill.Ia
PC.
PC
188, 255
79.89.
109, 136, 146, 148, 190
188
:
146. H8, 149
143145,
177,180,181,
o
Odu:;c
PC.
m.
61
pg.
pg.
pg.
pg.
PerilOneu
h'palica
PC
pg.
PC.
M.ga.:olon loxic
Meropenem
~1"rohul"m hidlOciectrolilic
aeUla
v.1~h(,ogI0!>ulin.
~bSl()(ile
tramlocali.i
i
j
,1
Pancrealila
pg.
~h<ani.mul
~lcdia(ori
104,254
~hClofage
patogenic
PC
~te(anism
i
I
15
32, 38
pc.
<!B3
Il"
PC
pg.
!
I, .1,.152,
151)
1111
19
104
11".
160
149,
152
146,
147.
14').
150.
11,72.
144,
181.
198,212,257
pg .. I\~.
18, 112,
146,
180
,.
I
i
li
'1
.1
,.
!
! i
,1
28'1 Illtk:x
(\'rironirc1c
Peritonirc1c
Indc:\
2H5
..
I'~rilonitil
la nounascut
P<rilonila
provocara d~ diveniculul
pg.
Penlon(;l poswperatorie
I\'ril\.)nil;' posttrJumat('o\
M~del
pg,
pg,
prim:na
pg.
pg,
\\lItoniIa
l'emonita
prin perloralie
sd~roasa
pg.
pg.
pg.
PC.
PC,
10
10, 145
912, Bol, B5. 94.109. 115. 136, 137, 144, 162,
167169,181.
IB4. 214. 2IB220. 231
110
PC,
19,28,32.36,
pg.
PC,
145, 175
266
PC,
59
pg.
59
PC.
20
pg,
pg.
PC.
9,212 .. 216,220
30. 32, 263
107. 131
pc.
9193
PC,
PC.
pg.
PC.
179
99. 101. 102. 104, 105, 107. 116
22. 4l. 49
80
PC,
PC.
pg,
PC.
61.239
PC,
IB5
Reaqi" inflamatorie
Rec"dere
Recidiva PBS
cell~mlil:ita
I\:ntol\lt~\ {("f\iara
relt I.\p"""e (""milk\,
pg.
pg.
pg.
pg.
pg,
912.213,219.
15
103. 114, 214
BO, BI
206
pg.
pg.
242
17
("scheduled
pg.
17.57,254
R<:eqi~ de excludere
189, 191,207
Rezun;IllIamacn"lkill\ucl.'ara
:Plasa d~ ,vierii
;Plasma proaspata
:PIa>nlini
[,laml i noge n
11.igi abdominal~
pg.
:PtI~ig;lmicr
pc.
pg,
I'g.
l20,
m, 231.
Recroco!ua ukero-hemoragica
Ren"enla
Il.chilibmre \'ol"lIIid
l44
191
pg.
:Pohetiltngli(ol
l)nllm()rion'lCle~re
pc.
PC.
PC,
195
171
15, 17, 36. 60, 8,1. 115. !N, ')4.'16. 104, 105. 107, 254
Ilt.llil\ctl~Opalie
PC,
64
I'l)limmlism
:
bact~rial\
pg,
173
pg.
pg.
pg.
PC,
pg.
200
1BO
pg.
pg.
pg,
124
91,92
92,93
pg.
PC.
pc.
pg.
pg.
19.37,54
32,34.37,43,53.54.
37
37.55
37,54
pg.
pg,
: Putasiu
1',widol\clodine
.I'reblikreina
(PKK)
Pret'ol'ella
, Prclilaxla PBS
I'ronlaxia
r~cidiv~; PBS
!'rost:lcklina
. PrO~(:'l~l.lI\dine
: Prosl:'ll::I.\I1diI\3 E
1
Prost;lj;bmtina
Il
: Prost:JI\Didc
: I'roleill:l C r~activa
, I'IC,lc'ill:l d, "I1a acma
; Pwtcilw totale
i Pr<lIeoli:a'
1
Prutl'm
~ PW'ltl\)II'Ot\~'S
P~ilh.':
Punqia.lavaj
; Punqia
!
simpla
pg,
pg,
53, 54.
(,1
62. 63
pg.
150.171.255
pg,
PC.
pg,
64
176
pg.
176
PC.
176
PC,
7H,gO.!l1,1I2114
pg,
PC,
PC,
PC,
127
23
124, 127, 129131
PC,
181
PC
pg.
Iln, 237
9. 181.210.217,219,220
PC,
23
S"I"f1inc
Sdeniu"
E
SdC(lina L
pg,
pg,
PC.
PC.
192.239.245
40. 41. 52
19.40,52
10, 52
Selc(rina
pg.
40. 52
PC.
PC.
16
23
pg.
pg,
pg.
PC.
20,23,2'1.
26, 30, 307,4451.5361.
9,10. Il, 20, 49, Itl3, 250, 251
)4, 56
107. 163. 172, 130
SAI'S
Ahona (I'erilonilis
Index Altona)
dia:;lwStit:
de grav;:are
de severital~
S"mnul Bluml>erg
Semnul wpolelului
S.mll\ll K"hr
58
1'''':
(Mandel)
r~
f~
12\1
ro,
1"1
pg.
172
PC,
2,5K
S.'mnlll "V"'lIll1i
pg,
17;
S"",ibilllal"
PC,
26, 27. 51l, 61, 72, 79, BO, 93, 94. 103, ilS, 125.
129.133.1'15.146.155.156,159.
2511. 259
20l
PC,
44. 45
PC.
pg,
20
175
Simltolll
PC.
31. 'ill
Sinthom
','.r,.
..<..:...-;:.':;".
Pll,
104.239
r-'
.,;
Salpingil;1 n(U,a
Setb,,'
200
3B, 57
r'
Salpillcil.1 .uiplc.1
S"lpincita usoara
Scor
Scur
S(or
Scor
PC.
,1',,1)'\'i"':>1\
""
S.m.:in'" t:ctnph:a
;Pnltplwt
,I'",nria,
(RMN)
Rihuupicil\
,1'1I"\ll\Ioperilolleu
r"
Renin
7, 169, 190
151
175
IlO, 1-15, 1,11, 1'19, 15'1, 1('0, 161, 164, 175, 178
..
PC.
pg,
pg.
SpOlS")
1".,
39. 48, 53
Raspul\s hormonal
RaspullS meraboli(
Pcritonit.\ $ucarului
..
PcrlwnitJ tubtrculoasa
riptr.l(ilina
PirJ:in;lI1liJa
1\."rlh)nit;\
,.
I
tir
companinwllf
r')
1"")
m.
Il
r-]
..
\
1
tl:~~
!..
11-;:
b
L(~:'j
II;"'.'
, l~,
l6
'1>:/
': h
l2!
. SlIIcrgit
paWBC'n
PC.
171,172
Sisum
dr conectare
PC.
III
PC.
38. 57
.Lj
1 ~:.'
,1
(Of\lad
Sistem de
\'''\l\\l~t('''\\''nt
::"'lrm tn:m).\lI; Bl':luikIl\II\a-K"likr"II\;\
Sut("1\\
S15lCm
I)(("\'I.)S
(\'~nlrnl
ii \'olemicr
"::I:r.:.tt:mC':.:\~~~i
:
Sp.iljm,:i
1'<:rilOnilc!e
286 lillk:x
abJolll.nal
dorso-velllmlj
Sp:ll~llllrJ procr.IIHat~
St.liloeoc
S{;lUCa
S<;""
il''',;'1
1(,""
~.L'.l
i::~~1
,l.:.J
J1
1;':1
L:
Sta:::' gastric;)
Sh.lm;"l(
Stom.ta
S,r.lI\gul.,.
SI'.llgula,e herniar:\
S,replococ
S,rrplOllucilla
Subltaille adjuvanle
SIIUstall{e mo,rop pozitive
Su(ul gastric
SUl'ul p;lncrC'~tic
Sull",ct'lIll
Suilallliu.
SltplIi.ltii
pancrc;Jlice
S,"U'~ simpl;
deSchis;
:d
:-t~~
: ,t
w
1)
~1("rl:C"rc:l umbrei
po;oasului
9, 10.30,42,44.59.64.152,153.155.:
181, 204. 218,
219, ZlI. ZJl.233,
237, 239, 240, 244: 2ll4, 150
PC
78
I
'
l'a.
172
Pl:. 26, 108. 105
bltlll.llllulus
32, 3:1
14.34,59,236,2-11
PK.
pc.
56. 57
2D, 234
PR.
61
PC.
PC.
206
200
PC.
pg.
pg.
PC
PC.
PC.
pg.
pg.
PR..
151. 152
162, 170
174, 257
149, IH 155, 170, lil, 195. 19:1, lO2, 211
14, 15, 17, 105, 106
146, 160, 16B, 177, 192
109, 160, 161, 168, 192
31,58,90,92,93,
lai, 103, ilO, 155, 162, 170,255
PC.
61
pg.
pg.
18, 19
235,239
Tr,HilmcllI
;Ullibiatic
pg.
pg.
PC.
18,144
18, 144
214
'rralamCIU
chirurgicOlI
8
189
185, 188, 192
Tml;UH('nl
empiric
Tialanu.'1l1
lilrluill~olo1!il'
ri.lti\lUl'll1
t"l)'lrOSr"'l)i
PC.
l~lrac:idiI\a
TGO
TGP
Timl'lIl de in)llIn;it;,irc
TN!'
TN!'"lIa
107, 146,
PC.
PC.
49
150
pg.
20, 25, 33-35, 38, 39, 50-52, 93, 103, ilO, 122, 137,
139, 144
pg.
PC.
PC.
31,58,144,
175
l7Z
al TNF aIIa
l'''llSlocali" bacle,i"n;
lriU\sl()(;\\la endOIOxil\icf\
'Iran'planl hepa'ic
183, 195
58
pg.
33,34
Ill:.
Pl:
Pl:
I I
155. 159. 162,164. 184, 191. 1'.1),200. 201.2['(i.
Pl:
208,111
113, 115,214, 2H
Pl:
'Iraumatislll
pg.
pg.
PC
169
Il, 24. 27,28-30,
PC
pc
pg.
94
in PUS
..
,luodella1
1riglicerid.
'!rimetoprim
lromuin~
l,om1>o,"n
-"ollloo,an A2
t.'Xtr;lpllll"oll;lr,l
1 '.l
J!
\.'
;...j
t.:.'i
("':,',
PC.
lah'I'IIrr
IlU.
22,41,
Taurohdill\
l;,:ouaam
PC.
pa.
200, 217
214
l"hnica de parJCCnl.1a
Tehnica d. cultura
PC. 89
Troria
medlalorilor
li'r.ll'i," :tlllllllrdi:ttocil",r
l~r,\I".l de:
t~
l.::iI
.:j
22,45,52,139.
264
H'~'lI\tre
pg.
PC.
89,91
20, 32, 42
PC.
Pl:.
pg.
PC.
246,245
237
233
236
pg.
pg.
236
236
U"lITll'
dllmlCllallll'rlllflll
In
Iii:
li'
pg.
pg.
20,35.40,42,56,63,137,143,169.191,198,12561:
'
I;
pg.
191
pg.
:
"
pC'
114, 183'j
63
17,40,52,56,268,
32,37, 2.J9
37, 48, 5355 '
77, RO
pg.
77-80
pg.
pg.
pg.
pg.
::"
'
167, 169, 177; 176. 184, 18;, 2IL 2I.J, '1 2IB
,
185
UIe,'r.lii imeslinale
U,eaplasma u,ealyticulll
U'.lIIia
pg.
pg.
58
58
'II
I
:
.;
i:
t
: :
I '
"
:
; :
II
pg.
i:
i,
Pi
I:
UleI" I'0stbuluar
LJb'''''11i ,":lIIe
l'
! .
1"
I
. I
I
I
1:
I~
: . '',". i
:',
:.
pg-
'i
80
i'
i.
pg.
pg.
Ulce, pe,lol'Jl
11,18,80,109,146,170,175,181,
,":
: :
1':
124
'
18,54,55
pg.
,;
Vancoluil:il':l
,1
Virus fiIOIlll'l::alk
PC
pg.
PC.
Viru:. HIV
pr!.
VCnllla\il!
PR,
'
541.),Z4Z;Hl
,;
U,
lJkrr
'
36,58,59,
2(,0.
pg.
Pl:.
,
i
, I
!
1,.
' 1
87,94, 95, 103~ 107,' llZ, 1l4~ 115,129,' 155:
194,
196, ZlJ, 214, 231, 244, z.l5.)55, 259, 2Ci3, 264
8, 103, 108, 109, 114, 115, 135, 15~. 182185: 1)18,
191,197, 199, 2n, 215, 219,231,141.2'15,250.
2i').
24, Z7. 29, 58',59
PC
1:,11Ica,di.
i
i
16U, 2(,')
Pl:
Tmtall\elll ncl,umacologic
Tr.llall"'lllul tube,culozei
li'"ullmisme
lill),'rc'lloz;\
pg.
PC.
pg.
58
p~. 214
TiC<lIdlin;
15,23,28,
31,32,36,39,42.44,53,56.
119, 181, 183,218,235,259
pg.
PC.
PC.
'pg.
PC.
PC.
:ltl7.
k'SI p(J~lli\'
'1~':-llll lllS"j
?
~Ol
IuLiu.
Tel'apia il\lensv:l
~
Li:]
I'erironitd,'
nU'canic;",
I
I
LI
REPARTITtA
.;
l'
REPARTITIA
FIGURILOR
TABELELOR
:T<\bel
S - Modificdri
ale funqiei
cardiaceelc
in CDC
perilOnilll
aculti (103)
: T3bel
27
- Schemele
terapcutice
reconllrnelare
IcTitpia
in 130
Spilll/ii/11/)(I1'l)scopic
[J/
pg.
132
am
bula
lOr
al9
BIP
aCUIe
l::'b,'\
Dcscopcriri
c/inice
si'ade
labomror
in pcntru
.ICllpin.~il(lcOllJ/mlllICl
123
-. -u,iuni
Cltlsijicmea
ltislopalOlogice
(lIItllomo/llllOlogkll
pacienlii
decedati
Il perilullildor
CII Sl/{S
(1ll5)
pg.88
pg.
238
12
125
pg.P 246
255
Tabel
47
pg.
pg.90
pg.91
pg.
PC:
pg.
pg.60
45
RI
128
SI
SO
102
pg.
pg.
pg,40
pg,
190
182 pg. 126
T.1.b",
1:Iabel
Terapia
aniimcdiatori
pg.33
131
PC.
49
232
p.C43
pg.62
pg.
pg.
SS
133
fT;lbel
5634---Scond
MODS
(89)
T<lbel
Etloli'ria
semnelor
c1inice in ARDS (97)
:
de
mciltl
la
ciTotic
dezmlwrea
PBS
(Il, 2012)- Cdilc
T<tbel
T:.,bel
pg.
Z2.
328
---Caractcristici
CrirCTii
genemle
diagnoslicul
ilIe
sa/l}ingirl'
acUlC
bel
iaJ~crllle
T3bel
'\ab"l237
de24
21
,33
conramintll'c
Germeni
Tratamentul
izola!i
in peritoniw
ALIS/ARDS
la CtI
/X/cien!ii
din
dia/iza
CII DPCA
perironcalti
sisiperiwnirti
(dll/Jd el"
S.lhl.l)
pg. ;lI101
;pg.
T:.,bel
Criterii
pentru
trecerca
lacilOkinc1or
tempia
om
Iti
croliei pentru
spitaliza!i
concentrarie
redu.lti
exrernllTc
Ig/rll)
/))'()Icillc
lI.IC/td pg. 92
Figuf.l 1
Figura 2
Figur.l 3
Fi~ura 4
i:l
"
.,
Pl:. 21
pg. ZI
pg.26
pc. 57
pg.7)
pg.73
PC. 73
pg.74
r']
~
.J
,...7'1
"
I
il.~ .J
".
pg.74
<;;':""1
PC. 74
:,
pg. 86
1:
~.
.J
fi-~
pg. 123
pg. 137
pg. 138
(j
-'
,r~l
.1
pg. 148
fi':'
.;
fT-1'1
!-~.
.,
IJ
[~
(=-j
,
(
1:.1
'PP't's"':rt''''~''''''''.'J'tt1 ..
t.'
l'
:'
REPARTlT1A
FIGURILOR
IMPORTANT
Au aparut
_ Patologie chirurgicala penlru admitcre n rezidentiat - voi 1 si Il
Editor;
Prof. Dr. Nicolae Angelescu
Co-Editor Praf. Dr. Corne!iu Dragolllirescu
Conf. OI'. \rine! Popescu
Actualitati n chiruq~ic
sub. red.
Prof. Dr. Cornel iu Dragolll irescu
Conf. Or. Irincl Popescu
_ Curs de chirurgie generala'
penlru sLUden\ii anului IV Medicina Generala
sub. red.
Prof. OI'. Andrei Popovici
_ Curs de chirufl~ie generala
pentru studentii anului V Medicina Generala
sub. red.
Prof. Dr. Andrei Popovici
F'I:\Or;lZ5
Figura Z6
FigurJ Z7
I'g. 256
pg. 265'
PC. Z67
'
,pg. 268
IS13N: 973-98531-1-0
Editura CELSIUS
Str. Dclea Veche, nr. 44, sector 2, Bucuresti
Tel. 01-322.86.66/119; Fax. 01-322.63.40
rn
TII'OGRAFIA
CICERO
.. :;
,I'!;. Z71
i
I
,.1
IMPORTANT
',l
,
"
'1
'
iAu' aparut
n~l
U
li
"
;l' l'
f(l
l' .
1,
JI
!
)jl
Curs de chirurgie
generala
,
!Ipentru
studentii anului IV Medicina Generala
sub. red.; frof,
Or.
Andrei Popovici
I
.. -;.:...~
I
'1
'1
Edit~ra CELSIUS
CHlRURGIA,
OF FUNOENI
(;.1
;'
,~
CIJ
I", !
~. ;
L.~~:'1
ANNALS
l,'1--1
L
.
HOSPlTAL,
1
ARCHIVES
OF THE BALKAN
!'\'tEDICAL UNION
r
r~.
~;:
Copyright
1998 Editura CELSIUS
Toate drepturile apartin Editurii CELSIUS. Reproducerea integrala sau
'partiala Il textului, tabelelor sau figurilor din aceast~l carte este posibila
numai cu acordul' prealabil~\rEditurii CELSIUS."
<O
J
J .... 1
1
..
!
I
'
ISI3N: 973.98531.1.0
el
"""1
Editura CELSIUS
I
I
I
I
I
!.
rn
Multumim
firmelor SchcringPlough
~i I3eaufour Ibsen
lJ
!~
CICERO
1'-,1, J'.