Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

CUPRINS 1. Cuprins 2. Capitolul I Motivaia lucrrii 3. Capitolul II. Noiuni generale de anatomie i fiziologie a intestinului gros Apendicele vermiform 4. Capitolul III. Apendicita definiie, generaliti 5. Capitolul I . Apendicita acut !tiopatogenie Anatomie patologic" $orme clinice %a&loul clinic $orme clinice evolutive $orme clinice dup" variantele poziionale ale apendicelui Alte forme de apendicit" (iagnosticul apendicitei acute !)amenul fizic !)amene paraclinice %ratamentul apendicitei acute Complicaii postoperatorii ,. Capitolul . pag. 1 pag. 2 pag. 3 pag. 4 pag. 5 pag. 5 pag. 5 pag. # pag. # pag. ' pag.12 pag.13 pag.14 pag.15 pag.1# pag.1' pag.1* pag.2+ pag.21 pag.21 pag.22 pag.22 pag.24 pag.25 pag.25 pag.2, pag.2* pag.35 pag.3, pag.3, pag.3, pag.4+ pag.4, pag.4' pag.51 pag.53 pag.54 pag.55

Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu apendicit

-reg"tirea preoperatorie. .&iective -reg"tirea fizic" i psi/ic" a pacientului -reg"tirea general". 0ilanul clinic 0ilanul paraclinic -reg"tirea pentru operaie -reg"tirea local" -reg"tirea &olnavilor cu risc operator 1ngri2iri acordate &olnavilor operai cu anestezie general" 1ngri2iri acordate &olnavilor operai cu ra/ianestezie #. Capitolul I. Partea practic .&iective 3ateriale i metod" de lucru 4ezultatele studiului 5tudiu de caz I 5tudiu de caz II 5tudiu de caz III '. (iscuii. Concluzii *. 0i&liografie 1+. Ane)a 1.

1 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

CAPI !"#" I

Motivaia lucrrii

Am a&ordat aceast" tem" deoarece lucrez 6n secia de C/irurgie de ' ani7 am 6ngri2it i 6ngri2esc &olnavi operai de aceast" afeciune. Consider c" este o tem" interesant"7 av8nd &i&liografie vast" pe care am studiat9o7 iar cunotinele teoretice le9am putut completa cu cele practice. 3i9am structurat lucrarea 6n ase capitole7 6n care am caracterizat :Apendicita; din punct de vedere general7 detaliind pentru cazul Apendicitei acute unde am prezentat formele clinice7 ta&loul clinic7 diagnosticul diferenial7 e)amenul fizic i paraclinic7 tratamentul i complicaiile acestei &oli pun8nd accentul pe rolul asistentei medicale 6n preg"tirea preoperatorie i postoperatorie a &olnavilor cu aceast" afeciune. Am ales un num"r de 2+ de pacieni pentru studiul practic7 la care am avut acces la foile de o&servaie7 la &uletinele de analize i am participat la e)aminarea lor. -e &aza acestor date i din interviul cu pacienii i aparin"torii acestora7 am putut realiza o analiz" statistic" privind incidena &olii ca< v8rst"7 se)7 mediu de provenien"7 preg"tire colar"7 forme clinice7 zile de spitalizare7 pro&leme de dependen" i diagnostice secundare la e)ternare.

2 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

CAPI !"#" II$

%$ &oiuni generale de anatomie 'i fi(iologie a intestinului gros Intestinul gros este ultimul segment al tu&ului digestiv7 se 6ntinde de la valvula leocecat"7 p8n" la orificiul anal7 are o lungime de 175+ = 17,+ m. >a nivelul intestinului gros se descriu mai multe poriuni< Cecul cu apendicele care se g"sesc la nivelul fosei iliace drepte? Colonul ascendent urc" vertical p8n" su& faa inferioar" a ficatului unde face o cur&ur" form8nd ung/iul /epatic? Colonul transvers care se 6ntinde 6ntre ung/iul colic drept i ung/iul colic st8ng sau splenic? Colonul descendent se 6ntinde de la ung/iul splenic p8n" la creasta iliac" st8ng"? igmoidul se continu" cu rectul i orificiul anal.

-e suprafaa intern" prezint" &enzi lucioase numite tenii7 6ntre acestea e)ist" 6n sens transversal plici mucoase 6n care se formeaz" /austrele. >a e)terior este 6m&r"cat 6ntr9o mas" adipoas" cu rol protector.

)$ Apendicele vermiform Apendicele ileo = cecal7 situat la locul de 2onciune a ileonului cu cecul7 este o formaiune tu&ular" cu un cali&ru 6n 2ur de ' mm7 o lungime medie de '75 cm 6ns" poate varia 6ntre 275 = 2+ cm7 fiind un vestigiu em&rionar. 0aza se implanteaz" 6n cec7 de regul" la convergena celor trei &andelete colice7 fiind situat" la apro)imativ 275 cm de valvula ileo = cecal". 5ituaia apendicelui la nivelul fosei iliace drepte urmeaz" de regul" variantele topografice ale cecului< >a st8nga sau spre linia median" 6n caz de malformaie congenital"? 1n pelvis sau su& ficat 6n cazul 6n care cecoascedentul este lung sau dimpotriv"7 retractat.

3 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

>a interior apendicele are o cavitate canalicular" care conine< mucus7 detrisuri celulare7 iar la f"t meconiu. @istologic7 organul cuprinde 6n structura peretului s"u toate elementele caracteristice colonului7 inclusiv ple)urile nervoase7 su&mucus i intramuscular ale lui 3eissner i Auervac/. . particularitate pentru apendice este &og"ia esutului limfoid7 mucus i su&mucus7 fapt care a permis atri&uirea termenului de : amigdalit" a&dominal"; organului. ascularizaia sanguin" i limfatic" a&ordeaz" i p"r"sete apendicele prin mezoul s"u. Artera apendicular" este ram din artera ileo = ceco = colic" i la femeie este deseori du&lat" de o arteriol" provenind din artera ovarian". intermediul venei ileo = colice. Nodulii limfatici colectori din reeaua apendicular" se pot g"si oriunde de9a lungul c"ii ileo = colice foarte sus. Inervaia simpatic" a organului este asigurat" din ple)ul nervos 6nsoind artera mezenteric" superioar". ena apendicular" dreneaz" 6n vena mezenteric" superioar" prin

4 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

CAPI !"#" III$ Apendicita definiie, generaliti

Apendicita reprezint" una dintre cele mai frecvente afeciuni c/irurgicale. 5uferinele regiunii ceco = apendiculare sunt menionate de Cornelius 6nc" din secolul I. (ar a&ia 6n secolul A I7 italianul 0erangario de Capri descrie apendicele cecal. Noiunea de apendicit" este introdus" de americanul 4eginald $itz. >a &aza apariiei apendicitei st" o infecie a apendicelui7 din interiorul spre e)teriorul acestuia. Aceast" infectare poate duce la un proces inflamator care se datoreaz" prezenei 6n interiorul apendicelui a unor germeni micro&ieni care stagn8nd acolo 6mpreun" cu coninutul fecaloid specific acestui segment7 6i e)acer&eaz" virulena. 5tagnarea coninutului 6mpreun" cu micro&ii 6n acest tu& apendicular este cauzat" de doi factori< Factorul constituional: faptul c" apendicele este un segment situat lateral fa" de circulaia normal" intestinal"? Factorul patologic: 6ngustarea lumenului apendicelui sau c/iar astuparea lui complet" de o cicatrice stenozant" sau de c"tre un mic fecalom dur. !)cepional astuparea se datoreaz" unui corp str"in.

CAPI !"#" I*$ Apendicita acut %$ Etiopatogenie

Apendicita acut" ocup" primul loc7 ca frecven"7 6n a&domenul acut cirurgical7 fiind apreciat" a surveni la 1 din 5++ = ,++ de locuitori ai %erei. -rocesul inflamator apendicular poate surveni la toate v8rstele7 incidena ma)im" este 6ntre 1+ i 4+ de ani.

5 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Apendicita acut" a fost numit" : &oala tinereii; datorit" frecvenei mari la aceast" v8rst" i esutului limfoid &ogat din apendice7 motiv pentru care apendicele a fost numit o verita&il" :amigdal" a&dominal";. Cau!ele "avori!ante apariiei in"eciei sunt# 1.1 Apendicele este un adev"rat fund de sac7 &ogat 6n flor" micro&ian" i 6n esut limfoid. 1.2 Apendicele poate fi frecvent transformat 6ntr9o cavitate 6nc/is" prin o&turarea comunic"rii cu cecul prin< coprolii7 corpi str"ini B s8m&uri C7 &ride i torsiuni 6n propriul s"u mezon. 1.3 4egimul alimentar /ipoproteic i s"rac 6n celuloz" care favorizeaz" procesele de putrefacie i e)acer&area micro&ismului local. 1.4 Infeciile generale i locale< gripa7 anginele7 amigdalitele7 colitele i enteritele. 1.5 -arazitozele intestinale< o)iuroze7 ascaridozele7 taeniaze. 1., 5tarea 6ntreinut" de constipaie. >umenul apendicular comunic" 6n mod normal cu cecul. 1n acest fel secreiile mucoase ale glandelor apendiculare sunt drenate 6n cec ca i materiile fecale p"trunse 6n lumenul apendicular. 1n momentul 6n care comunicarea cu cecul este 6ntrerupt" se produce staza endoapendicular" . Corpii str"ini7 coproliii7 produc traumatisme ale mucoasei apendiculare7 dar dominant este procesul inflamator7 proces care nu este determinat de un germen anume7 specific inflaiei apendiculare. -oate s" e)iste coli&acilul singur7 sau asociat cu ali germeni aero&i B streptococul7 pneumococul C sau anaero&i B Clostridium perfrigens C. Dermenii pot p"trunde direct prin efracia mucoasei sau pe cale /ematogen" i limfatic". irulena coli&acilului poate fi mult crescut" 6n inflamaiile intestinului i colonului. !)ist" i forme de apendicit" de tip /ematogen care apar ca o complicaie 6n &olile inferioare. -oziiile anormale7 viciile de conformare7 implant"rile icante i aderenele apendicului produc staz" i sc/emie. Apendicele retrocecal ascendent cu v8rful spre ficat i 6nglo&at 6n peretele cecal a c"rui seroas" 6l acoper"7 este un astfel de e)emplu.

, Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

)$ Anatomie patologic
(in punct de vedere anatomo = patologic7 suferina apendicular" este descris" evolutiv su& trei aspecte< Cataral? $urulent? %angrenoas.

+$ Forme clinice
&'( )pendicita acut sau cataral !ste forma cea mai &enign" care intereseaz" mucoasa i su&mucoasa apendicelui. Apendicele apare turgescent7 congestionat cu desenul vascular accentuat i sinuos i are o culoare roie = violacee. &'* )pendicita supural sau "legmonoas 5e prezint" ca un apendice tumefiat7 cu pereii cartonai i fria&ili7 uneori cu v8rful mai tumefiat cu aspect de m"ciuc". 5eroasa i9a pierdut luciul7 mezoul apendicular este infiltrat7 peritoneul din 2ur i cel care acoper" cecul este congestionat. Inflamaia peritoneal" poate s" dea un rev"rsat seros7 tul&ure.

&'& )pendicita acut gangrenoas sau necrotic Are aspectul de :frunz" moart";7 flasc7 de culoare verde = negricioas"7 cu mezoul infiltrat i edematiat7 adenopatie local" i regional" vizi&il". 1n aceast" form" isc/emia este asociat" cu infecia. -eretele apendicelui prezint" una sau mai multe perforaii7 vasele apendiculare sunt trom&ozate. 1n cavitatea peritoneal" apare lic/id tul&ure7 fetid i /iperseptic. 1n cazul 6n care gangrenarea apendicelui apare ca urmare a trom&ozelor vasculare ap"rute pe traectul arterial principal7 isc/emia urmat" de necroz" prinde de la 6nceput tot organismul d8nd aspecte anatomopatologice diferite 6n funcie de stadiul de evoluie a tul&ur"rii de irigare. >a 6nceput7 apendicele este turgescent7 rou
# Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

aprins7 apoi devine livid7 ulterior culoarea sc/im&8ndu9se spre v8n"t = negricios7 relev8nd aspectul gangrenei avansate. &'+' $lastromul apendicular (ac" evoluia procesului necrozant este progresiv"7 intestinul su&ire din vecin"tatea cecului i marele epiploon vin s" &loc/eze supuraia realiz8nd plastronul apendicular. -lastronul se poate resor&i sau a&ceda 6n funcie de reactivitatea organismului pacientului. !ste oric8nd 6n pericol de rupere i r"sp8ndire 6n marea cavitate7 transform8nd peritonita localizat" 6ntr9una generalizat". ,mpiemul apendicular = c8nd apendicele este transformat 6ntr9o cavitate purulent" f"r" cone)iuni digestive B apendice e)clus C. .rganul este turgescent7 su& tensiune7 gata de perforare. $lastromul - .locul / apendicular = este un proces de peritonit" plastic" localizat". Apare prin acolarea cecului7 anselor intestinale i a marelui epilon 6n 2urul apendicelui pentru a &loca procesul inflamator sau perforaia apendicelui. -erforaia apendicelui reprezint" tot un proces evolutiv al apendicitei acute. 4eacia seroasei peritoneale se concretizeaz" prin< o In"iltraie in"lamatorie0 o False mem.rane0 o 1epo!ite de "i.rin i puroi' -uroiul este la 6nceput localizat 6n fosa iliac" dreapt" i 6n fundul de sac (ouglas apoi se generalizeaz" B peritonita difuz" apendicular" C.

,$ Ta loul clinic
+'( emnele su.iective 5emnele su&iective sunt< (urerea Drea"7 v"rs"turi %ul&ur"ri de tranzit $e&ra

-urerea este anunat" de un disconfort digestiv i este localizat" 6n fosa iliac" dreapt"7 cu
' Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

iradiere 6n funcie de poziia apendicelui<

-eriom&ilical" pelvian"? 5pre &aza mem&rului inferior drept? (orsal"? 5pre /ipocondrul drept.

(urerea violent" o&lig" adesea la poziie antalgic"< culcat pe dreapta i cu coapsa flectat" pe a&domen. Colica apendicular" descris" 6n apendicita cataral"7 nu este caracteristic"7 durerea specific" din apendicita acut" fiind continu" i nu paro)istic". (urerea din apendicita acut" este varia&il"< 0rusc" i violent"? Cresc8nd treptat 6n intensitate.

!ste accentuat" de tuse i de sc/im&area de poziie. .reaa 'i vrsturile 6nsoesc durerea. "rs"turile sunt iniial alimentare i apoi &ilioase. ulburrile de tran(it pot fi< constipaie sau diaree7 situaie c8nd se poate crea confuzie cu enterocolitele. /ebra este constant"7 3' = 4++ C7 uneori 6nsoit" de frison7 semn al difuziei inflamaiei7 mai frecvent 6n apendicita gangrenoas". +'* emnele o.iective 5emnele o&iective sunt< (urerea provocat" Contractura muscular" @iperestezia cutanat"

A$ -urerea provocat prin palpare sau prin percuie este mai intens" 6n triung/iul lui Iaco&ovici = format de intersecia liniei &ispinoase7 liniei spino = om&ilicale i marginea e)tern" a muc/iului drept a&dominal din partea dreapt". -e suprafaa acestui triung/i se g"sesc puncte dureroase apendiculare< -e linia spino = om&ilical" punctul 3ac = 0urneE7 la 5 cm de spina iliac" anterosuperioar" i punctul lui 3orris7 la F cm de om&ilic?

* Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

-e linia &ispinoas" punctul lui >anz7 la unirea treimii e)terne cu treimea medie i punctul 5onnen&urg7 la intersecia cu marginea e)tern" dreapt" a muc/iului drept a&dominal. !ste de

remarcat faptul c" triung/iul lui Iaco&ovici i punctele dureroase dep"esc teritoriul fosei iliace. -entru punerea 6n eviden" a durerii e)ist" o serie de manevre< 9 9 manevra lui 2o3sing# const" 6n 6mpingerea aerului din colonul descendent7 retrograd7 c"tre cec7 pe care 6l destinde i provoac" durerea. manevra lui 4lum.erg# este cea mai important" pentru evidenierea iritaiei peritoneale i const" 6n decompresiunea &rusc" a peretului a&dominal 6n fosa iliac" dreapt" sau 6n triung/iul lui Iaco&ivici. 3anevra const" 6n ap"sarea lent" i &l8nd" a peretului a&dominal i ridicarea &rusc" a m8inii7 moment 6n care apare durerea intens". 9 semnul lui Mandel sau al clopotului const" 6n provocarea durerii prin percutarea peretului a&dominal. .dat" cu durerea se percepe i contractura muscular" declanat" de vi&raia percuiei. 9 9 9 9 9 manevra lui 5a3ors6i o&ine durerea prin ridicarea mem&rului inferior7 prin contracia muc/iului ileopsoas. manevra o.turatorului produce durerea prin rotaia intern" a coapsei pun8nd 6n tensiune pac/etul vasculo = nervos o&turator7 iritat 6n apendicita acut" pelvin". durerea la palparea lom.ar dreapt7 deasupra crestei iliace7 6n apendicita retrocecal". sensul lui 7usniren6o< accentuarea durerii la tuse. edemul peretului a.dominal 8n "osa iliac dreapt a fost descris de Geen 6n a&cesul apendicular. (intre numeroasele semne7 manevre i puncte dureroase pentru punerea 6n eviden" a durerii7 o atenie deose&it" tre&uie acordat" manevrei 0lum&erg7 percuiei dureroase a lui 3andel i durerii din triung/iul lui Iaco&ovici.

0$ Contractura muscular este semnul cel mai sigur de apendicit" acut". 4eprezint" iritaia peritoneal" produs" de inflamaia apendicular" sau de rev"rsarea coninutului apendicular 6n peritoneu7 6n cazul perforaiei.

1+ Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Intensitatea contracturii pornete de la :ap"rarea muscular";7 provocat" la palpare sau percuie i p8n" la contractur" permanent" 6n care apare :a&domenul de lemn;7 semn de peritonit" acut".

A&olirea refle)elor cutanate a&dominale reprezint" consecina acestei contracturi musculare. Iniial dispare refle)ul a&dominal inferior drept7 apoi se poate generaliza pe m"sura e)tinderii peritonitei i contracturii musculare. Ascensiunea testiculului drept la &aza /emiscrotului a fost descris" ca contractur" muscular" prin procesul apendicular acut. C$ 1ipereste(ia cutanat reprezint" durerea provocat" prin atingerea uoar" a pielii. !iperalge"ia se constant" prin ciupirea uoar" a pielii7 6ncep8nd de la o oarecare distan" fa" de zona presupus" dureroas"7 pentru a putea aprecia diferena. Concomitent cu /iperalgezia se constat" /ipoestezia la 6nep"tura cu un ac fin B semnul lui 3etzger C. Aceast" coinciden" parado)al" arat" tul&urarea sensi&ilit"ii locale produs" de inflamaia peritoneului. %ueul vaginal sau tactul rectal reprezint" manevre o&ligatorii prin care se e)ploreaz" sensi&ilitatea peritoneal". (intre semnele generale menion"m< pulsul accelerat? fe&ra? leucocitoza. 1n peritonita difuz" apendicular" domin" semnele de into)icaie7 tendin" la /ipotermie B3,75+CC7 v"rs"turi7 diaree fetid"7 facies cenuiu7 ta/icardie B peste 12+ &"t"iHmin.C. (isocierea pulsului de temperatur"7 adic" o cretere a frecvenei pulsului 6n timp ce temperatura scade7 reprezint" un semn de gravitate. 1n forma to)ic" a apendicitei acute7 starea general" este profund alterat"< uremie7 al&umunurie7 oligurie7 icter7 /ematemeze7 tul&ur"ri neuro = psi/ice7 convulsii epileptiforme7 com"7 simuleaz" meningit". %ul&ur"ri digestive< grea"7 v"rs"turi alimentare i &ilioase7 constipaie altern8nd cu diaree. un semn de

11 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

2$ Forme clinice evolutive

9'( $lastromul apendicular 4eprezint" forma de peritonit" plastic" localizat" ca urmare a reaciei organismului la infecie 6n vederea limit"rii procesului inflamator. Clinic se pune 6n eviden" prin palpare o formaiune tumoral" a fosei iliace drepte7 dureroas"7 difuz"7 greu delimita&il". -lastronul apare la 2 = , zile de la de&utul apendicitei acute 6nsoit de semnele generale ale procesului septic< 9 9 9 fe&r"? /iperleucocitoz"? .5.@. = ul crescut.

!voluia poate merge spre rezoluie sau prin a&cedare 6n funcie de tratament. indecarea se face 6n 1 = # zile de tratament< 4egim alimentar Anti&iotice 4epaus la pat -ung" cu g/ea"

9'* ).cesul apendicular A&cesul apendicular se produce prin ramolirea poriunii centrale a plastronului. Clinic se manifest" prin e)tinderea tumorii i apariia fluctuenei7 fe&ra de tip septic7 /iperleucocitoz"7 v"rs"turi7 diaree. 5ediul a&cesului variaz" 6n funcie de poziia topografic" a apendicelui< pelvin7 su&/epatic7 etc. 9'& $eritonita apendicular

12 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

-oate surveni 6n primele ore sau zile de la de&utul crizei. 5e descriu trei forme de apariie a peritonitei apendiculare< aC direct"7 prin perforaia apendicului7 mai ales 6n apendicita gangrenoas"?

&C peritonita 6n doi timpi< criza de apendicit" pare ameliorat"7 dar procesul supurativ poate s" se propage 6n peritoneu7 favorizat de un efort7 surmena2? cC peritonita difuz" 6n trei timpi consecutivi< 9 9 9 apendicita acut"? a&ces apendicular? difuzarea a&cesului 6n cavitatea peritoneal".

Aceste momente clinice sunt separate 6ntre ele de c8teva zile.

3$ Forme clinice #up variantele po"iionale ale apen#icelui

:'( )pendicita retrocecal Are o frecven" de 1+ = 3+I cu apendicele acoperit de seroasa cecal"7 ascendent7 cu v8rful spre ficat7 6n care durerea se poate evidenia prin culoarea &olnavului 6n decu&it lateral st8ng i posterior. -rin vecin"tatea cu ureterul7 pot ap"rea semne urinare< disurie7 polaJiurie sau tenesme care dau confuzii de colic" renal". :'* )pendicita pelvin Cu o frecven" de 5 = 1+I 6n care v8rful apendicelui este 6n micul &azin7 6n vecin"tatea rectului7 vezicii urinare i organelor genitale. !ste mai frecvent" la tinere7 cu apendice lung care pleac" conic din fundul cecului. (urerea iradiaz" spre coaps" i organele genitale. -ot ap"rea semnele urinare B disurie7 polaJiurie C sau genitale B metroragii C. 5e pot asocia afeciuni ale organelor genitale interne B ane)ite7 salpingite C prin : flirtul; apendiculo = ovarian. :'& )pendicita me!oceliac

13 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

-oate s" fie pre9 sau retroileac". 8rful apendicelui a2unge 6n mezenter7 unde se fi)eaz" i produce fenomene ocluzive sau su&ocluzive intestinale. Iradierea durerii este spre om&ilic.

:'+ )pendicita su.;epatic Cu v8rful apendicelui su& ficat7 de cele mai multe ori cecul are viciu de poziie7 fiind sus situat. 5imptomatologia este asem"n"toare cu cea a colecistitei7 frecven" peritonit" plastic". Apendicectomia este dificil" 6n cazul 6n care incizia s9a f"cut 6n fosa iliac" dreapt".

:'9 )pendicita acut 8n "osa iliac st<ng 5e g"sete 6n cazurile de situs inversus care poate fi diagnosticat preoperator B cordul 6n dreapta7 matitate /epatic" 6n /ipocondrul st8ng C. 5e mai poate g"si i 6n viciile de coalescen" a colonului i mezenterului B mezenter comun C. 1n cazul 6n care se &"nuiete aceast" situaie se va apela la irigoscopie care precizeaz" sediul topografic cecal. :': )pendicita acut 8n sacul de ;ernie 9 9 9 ing/inal" femural" om&ilical"

Apendicele poate avea v8rful fi)at 6n oricare direcie7 ca acele de ceasornic.

4$ Alte $orme #e apen#icit

='( Forma "rust sau asimptomatic

14 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

(ependent" de reactivitatea particular" a unor &olnavi. 1n aceste forme este vala&il" formula :mai &ine s" oper"m un apendice s"n"tos7 dec8t s" negli2"m unul &olnav;.

='* )pendicita acut la copii !ste o raritate su& 2 ani. %riada simptomatic" este< (urere a&dominal" "rs"turi $e&r"

='& )pendicita acut la .tr<ni Are o simptomatologie mai tears" datorit" reactivit"ii reduse i atrofiei esutului limfatic apendicular. 5e descriu dou" forme clinice mai frecvente< aC $orma ocluziv" 9 9 9 cu durere colicativ" meteorism oprirea tranzitului

&C $orma pseudotumoral" adic" plastronul apendicular. ='+ )pendicita ;iperseptic !ste caracteristic" copiilor7 se mai numete to5ic. $e&ra7 v"rs"turile i durerea a&dominal" se 6nsoesc de semne generale grave< Kremie? .ligoanurie? Icter? Crize epileptiforme? @ematemeze.

='9 )pendicita acut la "emei

15 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Implic" unele aspecte particulare< I. )pendicita acut 8n timpul sarcinii = impune alegerea potrivit" a anestezicului care s" nu influeneze motilitatea uterin". II. )socierea relativ "recvent a apendicitei acute cu a"eciuni ale organelor genitale interne = impune o e)aminare atent" prin tueu vaginal i anamnez" specific".

6$ %iagnosticul apen#icitei acute

A$ -iagnosticul po(itiv 5e va pune pe &aza unui e)amen clinic complet ce cuprinde e)amenul fizic al &olnavului7 e)amin"ri paraclinice de la&orator i radiologice i printr9o anamnez" complet". Kn diagnostic corect tre&uie s" sta&ileasc" pe c8t posi&il i stadiul clinic al afeciunii.

0$ -iagnosticul diferenial a/ cu numeroase .oli generale care pot determina dureri 8n a.domen i 8n "osa iliac dreapt# 9 9 9 gripa L care poate fi 6nsoit" de dureri a&dominale 6n orice form" dar mai ales 6n forma gastro = intestinal" care poate da simptomatologia unei apendicite. malaria L e)ist" dureri a&dominale7 lipsete ap"rarea muscular" i v"rs"turile. fe&ra tifoid" L diagnosticul diferenial se face cu uurin"? faza funcional" a apendicitei acute este scurt" spre deose&ire de cea a fe&rei tifoide. Apariia crizei 6n apendicit" se produce &rusc iar criza din fe&ra tifoid" const" 6n dureri difuze. 9 colica /epatic" L criza /epatic" se caracterizeaz" prin dureri intense ce pot duce la lipotimie7 v"rs"turi7 su&icter7 simptome ce pot produce confuzii. Ceea ce o deosebe'te de apendicita acut" este lipsa apariiei durerii 6n fosa iliac" dreapt"7 durerile fiind localizate 6n /ipocondrul drept cu iradiere 6n um"r i omoplat. 9 colica nefretic" L asemnarea cu apendicita acut" se face destul de uor7 am&ele av8nd mai multe simptome 6n comun< dureri violente ileo = lom&are7 v"rs"turi7

1, Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

constipaie7 ap"rare muscular". -eosebirea const" 6n faptul c" durerea din colica nefrotic" iradiaz" spre organele genitale e)terne. ./ e>ist .oli c;irurgicale ale a.domenului care pot "i con"undate cu apendicita acut# 9 ulcerul perforat L asemnarea const" 6n faptul c" am&ele cazuri B ulcer perforat i apendicit" acut" C7 durerile apar &rusc7 sunt foarte intense7 apar v"rs"turile i ap"rarea

muscular". Klcerul perforat are 6nceput afe&ril7 cu dureri 6n epigastru iar ap"rarea muscular" e)ist" su& forma :a&domenului de lemn;. 9 ocluzia intestinal" L are simptomatologie caracteristic"7 aici lipsete ap"rarea muscular"7 iar tranzitul este oprit at8t pentru gaze c8t i pentru fecale7 v"rs"turile sunt continue iar tactul rectal nedureros. 9 sarcina e)trauterin" L 6n sarcina ectopic" g"sim 6n antecedente 6nt8rzierea menstruaiei i metroragii. 1n momentul rupturii7 pacienta are o durere intens" iradiat" 6n um"r7 v"rs"turi7 &alonare i contractur" muscular"7 faa este palid" cu o paloare caracteristic" de anemie7 nu are fe&r"7 pulsul accelerat7 tensiunea arterial" scade.

7$ E&amenul $i"ic
!)amenul fizic al &olnavului reprezint" treapta ulterioar" de susinere a diagnosticului apendicitei acute. !l tre&uie 6nceput cu< aC Inspecia bolnavului. drepte pe &azin. 1ncerc"rile de respiraii profunde sau tuse sunt urmate de dureri la nivelul fosei iliace drepte7 uneori cu tendina la imi&ilizare a peretelui a&dominal sau tendina de a duce m8inile la nivelul zonei dureroase. &C Palparea$ !fectuat" cu &l8ndee7 cu palma 6ntins"7 va 6ncepe cu e)plorarea fosei iliace st8ngi7 manevr" 6n m"sur" s" produc" uneori dureri la nivelul fosei contralaterale B semnul lui 4oMsing C. a pune 6n eviden" faciesul caracteristic suferindului a&dominal i tendina de a nu9i modifica poziia care de cele mai multe ori apare cu flectarea coapsei

1# Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Interpretarea etiologic" a acestei dureri nu pare a fi 6mpingerea gazelor din colon c"tre zona ceco = apendicular" care ar produce o tensiune dureroas"7 c8t micarea imprimat" peretelui a&dominal care ar fi responsa&il" de apariia durerii. 1n fosa iliac" putem surprinde apariia ap"r"rii musculare localizate7 antalgic"7 ap"rare care poate fi 6nvins" cu &l8ndee7 pun8nd 6n eviden" zona de ma)im" sensi&ilitate. (ecompresia &rusc" dup" palparea profund" a acestei zone este de regul" dureroas" B manevra 0lum&erg C. (ac" ap"rarea muscular" nu poate fi 6nvins"7 percepem uneori o contractur" adev"rat"7 adesea e)tins" la 6ntreg peretele a&dominal7 semn al unei certe atingeri peritoneale. %ot prin palpare se poate o&serva i /iperestezia cutanat".

cC Auscultaia$ 1nc/eie e)amenul fizic al a&domenului7 de cele mai multe ori recunoate raritatea sau c/iar dispariia zgomotelor legate de peristaltismul intestinal. Tu'eul rectal %re&uie practicat sistematic7 el put8nd releva prezena unei dureri lateralizate spre dreapta7 sau 6n cazuri mai avansate7 colecii lic/idiene cu sediul 6n fundul de sac (ouglas. Tu'eul vaginal a putea e)clude suferine ale organelor genitale interne7 element important 6n formularea diagnosticului diferenial 6n apendicita acut" la femeie.

%8$ E&amene paraclinice

A$ 95amene de laborator aC . pro&" de s8nge prelevat" de urgen" va pune 6n eviden" /iperleucocitoza B peste 1++++ leucociteHmm3 C cu polinucleoz" relativ". . cretere a leucocitelor superioar" la 12+++Hmm 3 6n conte)tul clinic al unei apendicite acute aduce o certitudine de diagnostic. Creterea la peste 2++++Hmm3 a leucocitelor este de regul" semnul a&cesului sau perforaiei organului. Nu tre&uie pierdut din vedere faptul c" 6n 2+ = 3+I din cazuri apendicita acut" evolueaz" cu leucocitoz" normal" sau foarte uor crescut" ceea ce nu tre&uie s" conduc" la e)pectativ" 6n faa unor semne clinice pled8nd ferm pentru apendicita acut".

1' Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

&C !fectuarea unui e)amen sumar de urin" este indicat" sistematic7 av8nd 6n vedere necesitatea diagnosticului diferenial sau unele suferine urinare put8nd mima apendicita acut". 1n condiiile 6n care apendicele inflamat se afl" 6n vecin"tatea ureterului sau a vezicii7 apariia unei piurii sau /ematurii discrete poate fi descoperit" 6n e)amenul de rutin" a urinei. -rezena a&undent" 6ns" a celor dou" elemente infirm" cert suferina apendicular" de vecin"tate.

0$ 95amene radiologice 4adiografia a&dominal" pe gol nu aduce elemente pentru susinerea diagnosticului de apendicit" acut" cu e)cepia situaiilor 6n care apare pneumoperitoneul7 urmare a perforaiei organului sau e)trem de rar7 coprolitul este responsa&il de o&strucie. 4ecunoaterea unor nivele /idro = aerice la nivelul cecului i al ultimelor anse ileale7 6n cazurile de prezent"ri tardive ale unor apendicite acute7 reprezint" semne evocatoare preioase ale suferinei.

%%$ Tratamentul apen#icitei acute

!ste c/irurgical cu e)cepia plastronului apendicular care se temporizeaz" prin administrare de anti&iotice7 repaus la pat7 pung" cu g/ea"7 operaia fiind posi&il" dup" 2 = 3 luni7 c8nd fenomenele de peritonit" plastic" s9au resor&it. 1n plastronul a&cedat7 operaia se limiteaz" la drena2ul peritoneal i continuarea tratamentului medical7 apendicele r"m8n8nd pe loc. .peraia const" 6n apendicectomie anterograd"7 cu 6nfundarea 6n &ursa cecal" preformat" a &ontului apendicular i mezoplastie cu mezul apendicular. C8nd v8rful apendicelui este &locat la distan"7 se face apendicectomia retrograd". 5e 6ncepe prin leg"tura i rezecia apendicelui7 secionat de la &aza de implantare7 dup" care se eli&ereaz" de la &az" spre v8rf restul apendicelui. !ste cazul apendicelui retrocecal ascendent i mai rar a celui pelvin fi)at la v8rf.

1* Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Apendicectomia profilactic" se 2ustific" 6n momentul 6n care se dorete evitarea complicaiilor grave ce ar putea surveni la cei care au activit"i 6n zone izolate7 greu accesi&ile pentru medic i salvare< e)ploratori7 turiti7 alpiniti7 forestieri. -rognosticul glo&al al evoluiei postoperatorii 6n apendicita acut" este &un7 dar mortalitatea nu este nul". !ste 6ns" recunoscut" e)istena unei mortalit"i de +73 = 2 N i o mor&iditate prin complicaii ale apendicectomiei de p8n" la 2+I.

%)$ Complicaii postoperatorii

Complicaiile postoperatorii precoce sunt reprezentate cel mai frecvent de a&cesul parietal impun8nd desc/iderea imediat" a pl"gii i tratarea ei. 1n evoluia ulterioar" a unei apendicectomii7 apariia unor a&cese reziduale intraa&dominale nu reprezint" o raritate. 1n cadrul acestor complicaii evoluia este cu< $e&r" >eucocitoz" Apariia unor scaune diareice 6nsoite de tenesme rectale A&domen meteorizat7 dureros. 5ediul coleciei purulente este adesea fundul de sac (ouglas7 descoperirea ei se face uor prin tactul rectal o&ligatoriu. 5unt i situaii 6n care a&cesele intraa&dominale sunt localizate 6n alte zone ale cavit"ii7 6ntre ansele intestinului su&ire7 sau c/iar su&frenic7 situaie 6n care at8t diagnosticul c8t i tratamentul c/irurgical ridic" pro&leme uneori deose&ite. .cluzia intestinal" funcional" sau mecanic" reprezint" i ea o complicaie postoperatorie mai tardiv". Aceasta este datorat" aderenelor formate7 durerea are caracter colicativ la 6nceput 6nsoit" de zgomotele unui peristaltism viu7 cu greuri7 v"rs"turi i alterarea progresiv" i rapid" a st"rii generale.

2+ Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

$istula stercoral" este anunat" ca i complicaie postoperatorie prin apariia unor secreii specifice la nivelul drenului sau a pl"gii. -oate ap"rea 6n condiii de dezunire a leg"turii &ontului sau a unor leziuni provocate de meninerea 6ndelungat" a unui drena2 rigid. 1n cele mai dese situaii evoluia acestei complicaii este &enign" neimpun8nd neap"rat reintervenia7 6nc/iderea fistulei f"c8ndu9se spontan.

CAPI !"#" * Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu apendicit

1n general pentru pacient nu e)ist" intervenie c/irurgical" minor"7 o operaie fiind o e)perien" nou" pe care o tr"iete &olnavul. %eama 6i face pe unii pacieni s" refuze operaia7 su& prete)tul c" ar dori s" mai 6ncerce cu tratament medicamentos sau c" doresc o am8nare pentru rezolvarea unei pro&leme personale. 1n acest sens7 rolul asistentei medicale este de a9l liniti pe pacient i de a9i da 6ncredere. Aceasta se realizeaz" prin< 9 9 9 9 9 9 9 modul de a vor&i cu &olnavul? asigurarea c" anestezia i intervenia sunt &enigne? e)emple de reuit" a altor operaii cu aceeai intervenie? meninerea calmului antren8nd i colegii de salon. contactul cu pacienii operai care sunt la&ili7 le este r"u7 au complicaii7 pentru a nu9i permite s" ai&" termen de comparaie? de a vor&i ur8t cu pacientul i familia acestuia? s" nu se fac" aprecieri personale asupra c/irurgului7 anesteziei7 interveniei i diagnosticului. >a 6ntre&"ri dificile se va r"spunde :va tre&ui s" 6ntre&"m medicul;?

5e vor evita<

21 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

s" se pun" 6n acelai salon7 6mpreun" cu unul sau doi pacieni operai 6n aceeai zi7 cu aceeai intervenie.

%$ Pregtirea preoperatorie
.&iective< a. -reg"tirea psi/ic" i fizic" a pacientului &. -reg"tire general" A. 0ilan clinic 0. 0ilan paraclinic c. -reg"tirea pentru operaie 5cop< preg"tirea pacientului 6naintea interveniei c/irurgicale este un element ma2or de prevenire a infeciilor postoperatorii. 5e vor neutraliza sursele de infecie care au originea la nivelul pielii sau la distan" B nazofaringe7 pulmonar7 vezica urinar" C. 5e vor reduce posi&ilitatea de contaminare prin utilizarea de antiseptice la nivelul pielii.

a' $regtirea psi;ic i "i!ic a pacientului

A2uni 6n secia de c/irurgie7 pacienilor tre&uie s" li se asigure confort fizic i psi/ic. -acienii internai sunt agitai77 speriai7 in/i&ai de teama interveniei c/irurgicale7 de diagnosticul imprevizi&il7 de anestezie7 de moarte. Asistenta medical" are o&ligaia ca prin comportamentul s"u7 atitudinea sa7 s" 6nl"ture starea de an)ietate 6n care se g"sete pacientul 6nainte de operaieO 9 9 9 9 s"9l a2ute s"9i e)prime g8ndurile7 gri2ile7 teama? s"9i insufle 6ncredere 6n ec/ipa operatorie? s"9i e)plice ce se va 6nt8mpla cu el pe timpul transportului i 6n sala de preanestezie7 cum va fi aezat pe masa de operaie? s"9l asigure c" va fi 6nsoit i a2utat. 5t"rile de tensiune din cadrul ec/ipei de 6ngri2ire tre&uie s" fie disimulate fa" de pacient. -rin atitudinea ei7 nici distan"7 dar nici familiar"7 nici dur"7 dar nici cu sl"&iciune7 &inevoitoare7 dar i autoritar"7 va reui cu siguran" s" inspire pacienilor 6ncredere. (ac" ea nu va manifesta r"&dare i pricepere7 dac" aspcetul e)terior nu va ar"ta so&rietate i

22 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

demnitate7 iar lim&a2ul nu va fi adecvat7 pe 6nelesul celui cu care st" de vor&"7 6ncrederea pacientului va sc"dea iar starea lui psi/ic" va fi defavora&il".

.' $regtirea general A$ 0ilanul clinic

0ilanul clinic general Asistenta medical"7 printr9o o&servaie clinic"7 2ust" i susinut" asupra pacientului7 are o&ligaia< 5" o&serve i s" consemneze aspectul general al pacientului7 6n"limea i greutatea

B o&ezitatea i caecsia C7 aspectul pielii B nue a2ut" s" cunoatem starea de /idratare sau des/idratare a organismului C7 inuta7 faciesul7 mersul7 starea psi/ic"?

5" urm"reasc" atent i sistematic necesit"ile pacientului i manifest"rile de dependen"7 de dificultate 6n satisfacerea necesit"ilor pentru a putea sta&ili o&iective evalua&ile7 pentru o 6ngri2ire susinut" i de calitate?

5" ia cunotin" de situaia glo&al" 6n care se afl" pacientul i 6ntr9o manier" selectiv" s" remarce detaliile importante7 sc/im&"rile care apar 6n evoluia lui i utile pentru e)plorarea preoperatorie?

5" culeag" date din diverse surse< foaia de o&servaie7 foaia de temperatur"7 familia pacientului i de la pacientul 6nsui. Culegerea datelor se face cu atenie i minuiozitate pentru a nu sc"pa pro&leme importante?

%oate datele privind starea general" a pacientului i evoluia &olii se noteaz" permanent 6n foaia de o&servaie i planul de 6ngri2ire pentru a o&ine un ta&lou clinic e)act ce st" la &aza unui nursing de calitate. Culegerea datelor (in antecedentele /eredo = colaterale sau familiale ale pacientului7 vom reine dac" 6n familie

au fost &olnavi cu neoplasme7 dia&et7 @%A7 cardiopatii7 tu&erculoz". om nota antecedentele c/irurgicale ale pacientului< 9 9 dac" a mai suferit alte intervenii dac" acestea au avut o evoluie &un"

23 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

9 9 9 9 9 9 9 9 9

dac" au fost complicaii se vor nota &olile care au influen" asupra anesteziei i interveniei dac" a avut afeciuni pulmonare dac" este fum"tor tensiunea arterial" respiraia temperatura diureza scaunul

om culege date referitoare la antecedentele personale patologice ale pacientului<

Krm"rirea i m"surarea funciilor vitale i vegetative<

se vor urm"ri7 m"sura7 o&serva i nota.

95amenul clinic pe aparate !ste efectuat de medic prin< inspecie palpare percuie auscultaie

0$ 0ilanul paraclinic
Completeaz" e)amenul clinic i permite o apreciere e)act" a st"rii pacientului. 4ezultatele e)menelor paraclinice depind de profesionalismul i corectitudinea cu care asistentele medicale au f"cut recoltarea produselor &iologice i patologice sau au preg"tit pacientul pentru investigaie. !)amenele paraclinice pot fi< !AA3!N! (! 4K%INP 5unt e)amene de la&orator o&ligatorii 6naintea tuturor interveniilor c/irurgicale indiferent de timpul avut la dispoziie pentru preg"tire i indifernet de starea general" a pacientului<
24 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

9 9 9 9 9

timp de s6ngerare i coagulare determinare de grup sanguin i 4/ /ematocrit glicemie uree sanguin"

!AA3!N! C.3->!%! 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 /emoleucogram" complet" 5@ Coagulogram" complet" !A0 B ec/ili&ru acido = &azic C 4A -ro&e /epatice %ransaminaze -roteine !)amen sumar de urin" !GD 4adiografie sau radioscopie pulmonar".

1n funcie de tarele concomitente i starea sa general"<

1n funcie de rezultatul acestor e)amin"ri se pot face i e)amin"ri speciale ale paratelor< respirator7 digestiv7 renal.

c' $regtirea pentru operaie

5e face 6n funcie de< 9 timpul avut la dispoziie 9 starea general" a pacientului )' ?imp su"icient@ pacient independent 1n ziua precedent" interveniei c/irurgicale se asigur" pacientului repaus fizic i psi/ic. 4egimul alimentar va fi uor digera&il. 5eara se poate administra un somnifer B la indicaia

25 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

medicului C. 5e va asigura consumul de lic/ide pentru meninerea %.A.7 dezinto)icare i creterea diurezei7 diminuarea setei postoperatorii7 a acidozei postoperatorii. 5e pot administra anti&iotice7 dac" se apreciaz" apariia posi&il" a unei infecii postoperatorii. 5eara se efectueaz" o clism" evacuatorie i se preg"tete pielea prin &aie general" inclusiv sp"latul p"rului. 5e efectueaz" toaleta &uco = dentar". 5e verific" regiunea ing/inal"7 om&ilicul7 spaiile interdigitale de la picioare. -reg"tirea local" pentru intervenie 5e spal" pielea cu ap" i s"pun7 insist8nd 6n plica ing/inal" i om&ilic. -ilozitatea se rade cu gri2"7 c8t mai larg7 evit8ndu9se producerea t"ieturilor. 5e degreseaz"7 se dezinfecteaz" cu un antiseptic colorat i se acoper" cu un c8mp operator. 1n ziua interveniei pacientul nu mai &ea lic/ide. !ventual7 se mai face o clism"7 cu patru ore 6naintea interveniei. 5e scot &i2uteriile i proteza dentar" mo&il" B c8nd este cazul C. 5e re&adi2oneaz" cu un antiseptic colorat pielea ras". 5e preg"tesc documentele< foaia de o&servaie7 analizele7 care vor 6nsoi &olnavul. %ransportul pacientului 6n sala de operaie este asigurat" de asistenta medical" 6mpreun" cu toate documentele i alte o&servaii survenite ulterior7 foarte importante pentru intervenia c/irurgical". 1n funcie de starea general" a pacientului7 transportul se face cu patul rulant7 c"ruciorul7 pacientul aezat conforta&il i acoperit. 1n sala de preanestezie se verific" regiunea ras"7 starea de cur"enie7 se preg"tesc zonele pentru perfuzie. 1n sala de operaie se e)ecut" ultima parte a preg"tirii pacientului. 5e instaleaz" i se fi)eaz" pacientul pe masa de operaie7 se monitorizeaz" funciile vitale7 se o&ine un a&ord venos i se preg"tete c8mpul operator prin &adi2onare cu alcool pentru curirea pielii de antisepticul anterior i &adi2onare cu tinctur" de iod 6ncep8nd cu linia de incizie7 de la centru spre periferie. -reg"tirea pacientului 6n urgene c/irurgicale (at fiind timpul foarte scurt avut la dispoziie7 preg"tirea pacientului se face 6n acelai timp cu preg"tirea s"lii i a c/irurgicale. Pregtirea const n<
2, Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

%ratament ocului7 atunci c8nd este cazul 5p"lare cu ap" cald" i s"pun a zonelor de risc -reg"tirea local" preoperatorie 5e urm"resc funciile vitale i vegetative %7 -7 %.A. !)amenele paraclinice se efectueaz" 6n funcie de timpul avut la dispoziie7 put8ndu9se rezuma la pro&e de coagulare7 grup sanguin i 4/.

-reg"tirea &olnavilor cu risc operator Krm"rete corectarea deficienelor organismului i resta&ilirea ec/ili&rului fiziologic al organismului pentru a suporta intervenia c/irurgical" i a evita complicaiile ce se pot produce.

$regtirea special a .olnavilor tarai Corectarea deficitului /iperproteic B carne7 ou"7 &r8nz" C. (ieta va tre&ui s" fie ec/ili&rat" B 2+I proteine7 #5I glucide 7 5I lipide C i s" ai&" un aport caloric de cel puin 3+++ de calorii pe zi. Administrarea de s8nge integral sau plasm" 6n cantit"i mici B 25+ = 5++ mlHzi C repetat 2 = 3 zile. @idrolizate de proteine7 al&umina uman"7 aminoacizi eseniali7 aminoacizi sintetici7 lipide de sintez". itaminoterapie i ana&olizante. $regtirea special a .olnavilor v<rstnici 0olnavii v8rstnici sunt 6n foarte multe cazuri7 insuficieni pulmonari7 cardiaci7 renali7 /epatici7 etc. >a cea mai mic" agresiune7 insuficienele compensate ale diferitelor organe se pot transforma 6n insuficiene grave decompensate. !i prezint" un risc anestezic i operator deose&it pentru ca procesul patologic evolueaz" pe teren arteiosclerotic7 des/idratat7 demineralizat7 anemic7 /ipoproteic. 4iscul complicaiilor postoperatorii7 mai ales pulmonare7 cardiovasculare7 trom&oem&olice7 este ma)im.

2# Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

.peraia propriu = zis" tre&uie s" fie rapid"7 simpl" i dac" este posi&il c8t mai puin socogen". $regtirea special a .olnavilor dia.etici %erenul dia&etic pe care poate evolu &oala c/irurgical" poate fi compensat7 decompensat7 sau 6n acidoz". -reg"tirea peroperatorie este o&ligatorie indiferent de amploarea interveniei c/irurgicale. -reg"tirea &olnavilor dia&etici compensai se realizeaz" prin regim alimentar i tratament medicamentos. 4aia caloric" va fi de 2+++ caloriiHzi i se va compune din< 2++ g glucide7 #+ g lipide7 15+ = 25+ g proteine. 5ulfamidele antidia&etice vor fi administrate cu medicul internist i anestezist. Dlicemia nu tre&uie adus" o&ligatoriu la valori normale7 cifre de 15+ = 1'+ mgI permi8nd intervenia c/irurgical". -reg"tirea &olnavilor dia&etici decompensai7 are ca scop corectarea denutriiei i acidozei7 corectarea tul&ur"rilor /idroelectrolitice. -rimordial" este terapia insulinic". 5e vor mai administra< ser &icar&onat7 ser clorurat7 /idrolizate de proteine7 plasm"7 vitamine7 etc.

$regtirea special a .olnavilor cardiaci i ;ipertensivi 9 9 9 9 9 9 repaus a&solut administrarea de sedative reducerea cantit"ii de lic/ide i sare din alimente pentru /idratare se va renuna la calea intravenoas" fiind pericol de edem pulmonar se face &olnavului electrocardiograma &olnavilor /ipertensivi li se administraz" /ipotensoare.

$regtirea special a .olanvilor renali 5e face e)plorare renal" i dac" sunt afeciuni acute7 nu se fac intervenii c/irurgicale 5e reduce cantitatea de sare la # = ' g H zi 5e asigur" un de&it urinar de 1+++ = 15++ mlHzi $regtirea .olnavilor pulmonari cronici Krm"rete oprirea tusei i se administreaz" medicamente pentru reducerea secreiei &ronice. $regtirea .olnavilor ;epatici
2' Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Krm"rete com&aterea tendinei la /emoragii< 9 9 9 9 se controleaz" timpul de protrom&in" se determin" timpul de coagulare i timpul de s8ngerare se administreaz" vitamina G alimentaia va cuprinde proteine7 glucide i se vor evita gr"simile

$regtirea .olnavilor o.e!i 1n marea lor ma2oritate aceti pacieni prezint" leziuni asociate grave7 @%A7 arterioscleroz"7 steatoz" /epatic"7 de asemenea ei prezint" predispoziie la &oli c/irurgicale< eventraii7 pancreatite. .&ezii necesit" o corect" e)plorare preoperatorie mai ales 6n ceea ce privete< glicemia7 colesterolemia7 testele /epatice7 funcia cardiocirculatorie7 respiratorie7 endocrina. (ac" &olnavul o&ez nu este o urgen" c/irurgical"7 atunci el va fi operat dup" o important" cur" de sl"&ire.

:ngrijiri acordate celor operai cu aneste(ie general upraveg;erea postoperatorie

1ncepe din momentul termin"rii interveniei c/irurgicale7 deci 6nainte ca el s" fie transportat 6n salon. (in acest moment7 operatul devine 6n atenie permanent" p8n" la p"r"rsirea spitalului. 1ngri2iriile postoperatorii se acord" 6n funcie de felul anesteziei7 de complicaiile care au ap"rut intraoperator i de starea general" a pacientului.

%$ Rentoarcerea n salon 5e face 6nsoit de medicul anestezist i de asistenta de anestezie care va urm"ri respiraia i modul 6n care este transportat i aezat 6n pat.

2* Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

)$ Pregtirea salonului 5e aerisete 6nc"perea7 se sc/im&" len2eria de pat7 iar patul este amplasat 6n aa fel 6nc8t 6n aa fel 6nc8t operatul s" fie 6ngri2it din toate p"rile. -atul se prote2eaz" cu muama i alez". %emperatura din salon tre&uie s" se menin" la 1' = 2+ +C. 5e reduce lumina din salon.

+$ Pregtirea material n vederea reanimrii postoperatorii 5e preg"tesc< truse de perfuzie7 garou7 seringi7 ace7 soluii de perfuzat. 5e verific" sursa de o)igen7 se preg"tesc aspiratorul i sondele7 se preg"tesc medicamentele< analeptice respiratorii7 cardio = vasculare7 seringi7 ace7 alcool. ,$ Pregtirea materialelor pentru supraveg;erea bolnavului 5e preg"tesc<termometru7 cronometru7 tensiometru7 &orean Bpung"C pentru diurez"7 foaie de temp.

2$

ransportul bolnavului operat

C"ruciorul este preg"tit cu p"tur"7 cearceaf7 alez". 0olnavul este aezat 6n decu&it dorsal7 cu capul 6ntr9o parte. %ransportul se face cu &l8ndee7 f"r" zdruncin"turi7 care constituie factori ocogeni. 5e m"soar" pulsul7 la carotid"7 se supraveg/eaz" perfuzia7 drenurile7 apariia v"rs"turilor i cianozei. 3$ Instalarea bolnavului n pat -8n" la trezire7 &olnavul este instalat 6n decu&it dorsal cu capul 6ntr9o parte. (ac" perfuzia continu"7 flaconul se plaseaz" pe suport iar mem&rul operatului se aeaz" 6n 2g/ea&ul de fi)are7 se verific" poziia acului i ritmul perfuziei. 4$ Asigurarea unei po(iii comode

3+ Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

(in seara interveniei c/irurgicale7 &olnavul va fi aezat 6n decu&it dorsal cu genunc/ii flectai7 susinui pe o pern" moale su& regiunea poplitee B poziie $oMler C7 poziie ce asigur" rela)area musculaturii a&dominale7 6n scopul atenu"rii durerilor locale. 6$ Mobili(area bolnavului 5e face c8t mai precoce7 gradat7 c/iar 6n prima zi dup" intervenia c/irurgical" pentru a preveni complicaii pulmonare renale. Cu a2utorul unor &uc"i de fa" legate la &ara distal" a patului se va efectua mo&ilizarea activ" 6n pat7 6nl"tur8nd astfel contractura peretelui a&dominal. 7$ <upraveg;erea funciilor vitale 'i vegetative 4espiraia tre&uie s" fie ritmic"7 de amplitudine normal". (ac" apare 2ena respiratorie ea poate tr"da< 6nc"rcare &ronic" cu mucozit"i7 fiind necesar" o aspiraie faringean". Inundarea c"ilor respiratorii cu vomismente se previne prin poziia &olnavului7 aspiraie7 eventual intu&aie tra/eal". C"derea lim&ii 6n faringe se previne prin meninerea pipei Dueddel p8n" la trezirea complet" a &olnavului. -ulsul tre&uie s" fie &"tut7 regulat7 puin accelerat7 r"rindu9se 6n mod progresiv. -ulsul filiform este semn de /emoragie sau alt" stare critic". %ensiunea arterial" va fi controlat" ritmic. -r"&uirea tensiunii7 concomitent cu reducerea tensiunii difereniale7 6nsoit" de accelerarea pulsului7 indic" starea de oc 6nsoit" de /emoragie. 5e anun" de urgen" medicul i se va preg"ti reintervenia7 transfuzie i o)igenoterapie. %8$ <upraveg;erea pansamentului -ansamentul tre&uie s" fie uscat7 s" nu se 6n&i&e cu s8nge sau serozit"i.

%%$ :ngrijirea mucoasei bucale -entru a umidifica mucoasa &ucal"7 se terge cu comprese umezite 6n soluii de &icar&onat de

31 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

sodiu7 acid &oric. 5e cur"" stratul e)istent pe lim&" cu comprese umezite cu o soluie preparat" din< o lingur" de &icar&onat de sodiu7 o lingur" de glicerin" la un pa/ar de ap". (ac" starea &olnavului este &un" i se permite s"9i cl"teasc" gura. 0uzele se ung cu vaselin". %)$ Asigurarea regimului alimentar

1n primele 3 = 4 zile dup" intervenia c/irurgical" nu se vor da lic/ide dulci7 lapte7 deoarece prin fermentaie produc &alon"ri. 1n prima zi postoperator &olnavul primete un regim /idric compus din ceai amar. (up" evacuarea spontan" a gazelor &olnavul poate primi lic/ide dulci7 supe din legume strecurate7 lapte7 iar dup" reluarea tranzitului pentru materii fecale7 se introduc 6n regimul alimentar alimentele< iaurt7 pireuri7 carne al&" fiart". 1n mod normal7 tranzitul pentru materii fecale se reia la 4' = #2 ore dup" intervenie. %+$ Prevenirea escarelor 5e efectueaz" frecii cu alcool la nivelul regiunii dorsale7 se sc/im&" des poziia &olnavului i se evit" umezeala len2eriei. %,$ :ngrijiri igienice 1n fiecare zi se va efectua toaleta &olnavului. 5earan2eaz" patul de mai multe ori pe zi7 se sc/im&" len2eria de c8te ori este nevoie. %2$ Asigurarea somnului 5e administreaz" seara un /ipnotic uor tolera&il. %3$ 9vacuarea ve(icii urinare 5e stimuleaz" miciunea< spontan prin aplicarea pe regiunea pu&ian" a unei &uiote7 l"s8nd apa de la ro&inet s" curg" sau prin introducerea &azinetului 6nc"lzit su& &olnav. (ac" aceste manevre eueaz"7 se efectueaz" sonda2 vezical.
32 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

%4$ #rmrirea tran(itului intestinal 5e va urm"ri apariia primului scaun B la 4' = #2 de ore C. 1nt8rzierea este adus" la cunotina medicului. %6$ <coaterea firelor (up" , = ' zile la indicaia medicului.

Angrijiri acordate 8n primele * !ile dup intervenia c;irurgical

a= <upraveg;erea funciilor vitale 'i vegetative 9 se m"soar" temperatura dimineaa i seara. 1n prima zi dup" operaie &olnavul poate prezenta o temperatur" de 3#7 ' = 3'+C7 numit" temperatur" de resor&ie i care7 de o&icei7 revine la normal f"r" tratament? 9 9 se m"asoar" pulsul i tensiunea arterial" de dou" ori pe zi. 3odificarea lor poate 6nsemna un semn de oc sau /emoragie? se urm"rete diureza i lic/idele ingerate pentru sta&ilirea &ilanului /idric.

b= :ngrijiri igienice 9 9 9 se face zilnic toaleta cavit"ii &ucale i toaleta corporal"? se sc/im&" len2eria de pat B i se 6ntinde &ine C de c8te ori este nevoie? se iau m"suri pentru prevenirea escarelor.

33 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

c= 95erciii respiratorii 9 9 9 &olnavul va efectua gimnastica respiratorie? va fi sf"tuit s" tueasc" i s" elimine sputa pentru a preveni 6nc"rcarea &ronic"? 6n timpul tusei sau gimnasticii respiratorii7 &olnavul 6i va presa uor cu palma plaga operatorie7 pentru a preveni durerile. d= Mobili(area bolnavului 9 9 e= prima mo&ilizare se face 6n prima zi pentru a preveni fle&ita? dac" &olnavul nu poate p"r"si patul7 se face gimnatica la pat. ubul de ga(e

1n noaptea primei zile de la intervenia c/irurgical" &olnavul poate prezenta meteorism. -entru prevenirea acestei situaii7 se poate introduce tu&ul de gaze7 lu&rifiat7 pe perioada de o or". f= Clisma 5e efectueaz" a doua zi de la efectuarea interveniei c/irurgicale7 cu ap" s"rat" sau ap" cu

s"pun ras7 pentru a m"ri peristaltismul intestinal i pentru reluarea tranzitului intestinal. g= Alimentaia 1n prima zi va primi o diet" /idric" format" din ceai ne6ndulcit sau ap" fiart" i r"cit". (up" evacuarea spontan" a gazelor intestinale7 semnd e reluare a tranzitului intestinal7 se pot da &olnavului ceaiuri 6ndulcite7 sup" de legume strecurate.

upraveg;erea i 8ngrijirea acordate 8n !iua a treia

a= <upraveg;erea temperaturii 9 9 9 se m"soar" de dou" ori pe zi limfangita manifestat" prin dureri 6n mem&rul perfuzat i 6nroirea traiectului venei? infecie la nivelul pl"cii poeratorii manifestat" prin durere local" i 6nroirea tegumentelor din 2ur? @ipertermia poate semnifica<

34 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

9 9

complicaii infecioase pulmonare? complicaii infecioase urinare

b= <upraveg;erea pulsului -ulsul se m"asoar" de dou" ori pe zi. %a/icardia 6nsoit" de dureri la nivelul piciorului i creterea temperaturii semnific" fle&ita B 6n acest caz se determin" timpul de s8ngerare i timpul de protrom&in"7 apoi se instituie tratament anticoagulant C? c= <upraveg;erea respiraiei 4espiraia se urm"rete i se noteaz" de dou" ori pe zi. (ispneea 6nsoit" de cianoz" indic" o complicaie pulmonar" infecioas"7 sau atelectazie pulmonar" datorit" o&stru"rii unei &ron/ii cu un dop mucus. d= <upraveg;erea tran(itului intestinal 5e urm"rete apariia primului scaun care de o&icei are loc 6n ziua a patra. >ipsa scaunului poate fi semnalul unei ocluzii intestinale.

e= Igiena bolnavului 0olnavul "i face zilnic toaleta7 iar dac" nu poate p"r"si patul7 i se face &aie &aie parial" la pat. 5e sc/im&" &olnavul 6nc" din prima zi7 iar 6n urm"toarele zile se m"rete durata mo&iliz"rii. f= <coaterea firelor de sutur 5e face 6n mod normal 6n ziua a asea sau a aptea. >a &olnavii casectici7 firele se scot mai t8rziu i 6nt8i numai 2um"tate din ele. (eoarece la acetia plaga se 6nc/ide mai greu.

:ngrijirea bolnavului dup ra;ianeste(ie

1. %ransportul &olnavului de la sala de operaie se face 6n poziie orizontal". 2. Instalarea &olnavului 6n pat se face 6n poziie de decu&it dorsal f"r" pern" su& cap7 cel puin 24 d eore postoperator. 3. 5e va supraveg/ea pulsul = care este uor &adicardic.

35 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

4. 5e va supraveg/ea tensiunea arterial" = poate fi uor sc"zut" datorit" vasodilataiei periferice prin paralizia nervilor motori. 5. 5e va supraveg/ea miciunea = poate s" apar" spontan sau prin mi2loace de stimulare. ,. 5e va supraveg/ea revenirea sensi&ilit"ii = apare treptat la mem&rele inferioare7 de la r"d"cin" spre e)tremit"i. 5e noteaz" ora reapariiei sensi&ilit"ii /aluce. (up" ra/ianestezie pot s" apar" incidente< Cefalee Dreuri 4edoarea cefei. .dat" ap"rute tre&uie anunat imediat medicul. Comple)itatea evoluiei postoperatorii7 7ultitudinea complicaiilor ce se pot ivi7 impun asistentei medicale o comportare i o contiin" profesional" ireproa&il"7 pentru a se integra direct 6n ec/ipa c/irurgical"7 6n angrena2ul c"reia tre&uie s" reprezinte o roti mic dar esenial.

:ngrijirea imediat a plgii operatorii .rice intervenie c/irurgical" se 6nc/eie cu sutura pl"gii operatorii. 5coaterea firelor de la nivelul pl"gii constituie actul final al vindec"rii7 care permite e)ternarea &olnavului c/irurgical. -laga operatorie va fi controlat" zilnic la vizit". (ac" evoluia este normal"7 plaga este supl"7 nedureroas"7 iar pansamentul este curat = 6n aceast" situaie pansamentul se sc/im&" la dou" zile. (ac" pansamentul este 6m&i&at cu secreii7 acesta se sc/im&" zilnic7 iar dac " secreia este a&undent" B supuraie masiv"7 fistule C7 se sc/im&" de mai multe ori pe zi pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor.

CAPI !"#" *I$ Partea practic

3, Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

!biective 1. -reg"tirea pacientului pentru e)amene clinice i paraclinice 2. -reg"tirea psi/ic" i fizic" a pacientului 6n vederea interveniei c/irurgicale 3. 5upraveg/erea postoperatorie i 6ngri2iri postoperatorii 4. -revenirea complicaiilor postoperatorii.

Material 'i metod de lucru 1. 2. 3. 4. %$ $i" de studiu Criterii de diagnostic Caracteristicile lotului Analiza statistic".

<tudiul prezent are la &az" 2+ de pacieni cu diagnosticul :Apendicit" acut";.

Am folosit foile de o&servaie a celor 2+ de pacieni care au fost internai 6n secia de

:C/irurgie; din 5pitalul 3unicipal :(r.Al. 5imionescu; @unedoara pe perioada decem&rie 2++4 = martie 2++5. (in studiul acestor documente am o&inut date referitoare la e)amenul o&iectiv7 pro&ele &ioc/imice efectuate i rezultatele acestora7 tratamentul instituit7 evoluia. )$ Criterii de diagnostic o 5emnele clinice = su&iective< durerea7 greaa7 v"rs"turi7 tul&ur"ri de tranzit7 fe&ra? 9 o&iective< durerea provocat"7 contractura muscular"7 /iperstezia cutanat". o 9 9 9 5emnele generale puls accelerat fe&r" leucocitoz" A. (iagnosticul clinic pozitiv are la &az"<

0. (iagnosticul diferenial
3# Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

59a f"cut cu &oli generale care pot determina dureri 6n a&domen i 6n fosa iliac" dreapt" B e). colic" /epatic"7 nefretic" C sau cu &oli c/irurgicale ale a&domenului B ulcer perforat7 ocluzie intestinal"7 sarcin" e)trauterin" C. +$ Caracteristicile lotului -ate generale< 9 9 9 9 lotul cuprinde 2+ de pacieni< 11 se) feminin7 * se) masculin cu v8rste cuprinse 6ntre ' ani = ,+ ani provenind din medii diferite7 astfel< 1, = ur&an7 4 = rural cu o preg"tire colar" i profesiuonal" diferite< 3 pacieni sunt elevi 6n clasele II = III * pacieni sunt elevi 6n clasele III = AII 1 pacient este student la Conservator 2 pacieni sunt militari 6n termen 1 pacient" este asistent" medical" 2 pacieni sunt muncitori 1 pacient este f"r" ocupaie 1 pacient" este pensionar"

Condiii de via 'i de munc< 9 9 1 pacient provine de la centrul d eminori 1* pacieni au o locuin" salu&r"7 tr"iesc 6n condiii &une7 au un mediu s"n"tos de via" i munc". <emnele clinice< toi pacienii a c"ror foi de o&servaie le9am avut 6n studiu au prezentat< 9 9 9 9 durere 6n fosa iliac" dreapt" greuri v"rs"turi la e)amenul o&iectiv au fost prezente durerea provocat"7 contractura muscular" i /iperestezia cutanat" 95amenele bioc;imice au evideniat 6n toate cazurile o leucocitoz". Problemele de dependen

3' Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

dinstudierea foilor de o&servaie i 6n urma o&servaiilor proprii asupra celor trei pacieni a c"ror supraveg/ere am efectuat9o pe 6ntreaga perioad" a spitaliz"rii7 am a2uns la concluzia c" acetia au urm"toarele pro&leme de dependen"< 9 9 9 9 elimin"ri inadecvate postur" inadecvat" inadaptare la &oal" cunotine insuficiente privind &oala i tratamentul ei.

/iecrui pacient internat i s>au efectuat? 9 9 9 9 investigaii de la&orator e)amen clinic general i e)amene pe aparate i sisteme e)amen oncologic e)amene paraclinice7 radiologice7 ecografice

4ezultatele o&inute 6n cursul a 12 = 24 de ore au condus la concluzia c" intervenia c/irurgical" este necesar" i 6n toate situaiile studiate s9a i efectuat. Concomitent s9au efectuat preg"tiri preoperatorii astfel c" dup" 24 de ore de la internare s9a efectuat intervenia c/irurgical".

d$ Anali(a statistic >otul cuprinde 2+ de pacieni. 12 sunt cu v8rste cuprinse 6ntre ' = 1' ani.......................,+I 3 sunt cu v8rste cuprinse 6ntre 21 = 3+ ani.......................15I 5 sunt cu v8rste cuprinse 6ntre 4+ = ,+ ani.......................25I 11 sunt de se) $eminin.....................................................55I * sunt de se) 3asculin.....................................................45I 1, din mediul ur&an....................................................'+I

(intre cei 2+ de pacieni<

Acetia provin<

3* Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

4 din mediul rural........................................................2+I 12 sunt elevi7 deci sunt 6n timpul pred"rii colare....................................................,+I 1 pacient fiind student 6n anul I7 e 6n cursul preg"tirii superioare..............................5I 2 pacieni fiind militari 6n termen7 21922 ani7 consider"m c" au studii medii...........1+I 1 pacient" fiind asistent" medical"7 are studii postliceale..........................................5I 2 pacieni fiind muncitori consider"m c" au studii profesionale...............................1+I 1 pacient fiind f"r" ocupaie putem considera c" este o situaie de moment dar c" el are cel puin III clase................................................................................................5I 1 pacient" este pensionar"..........................................................................................5I

(in cei 2+ de su&ieci<

4!QK>%A%!>! 5%K(IK>KI<

4+ Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Vrsta

40 - 60 ani; 25% 8 - 18 ani 21 - 30 ani 21 - 30 ani; 15% 8 - 18 ani; 60% 40 - 60 ani

<e5ul

Masculin; 45%

Feminin; 55%

Feminin Masculin

41 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Mediul de provenien

Rural; 20% Rural Urban Urban; 80%

Pregtirea colar i profesional

Studii superi are ele!i 5% 5% 10% 5% 10% 5% 60% Studii p stliceale asisten"$ Studii pr %esi nale muncit ri Studii &imna'iale ne(ncadrat )ensi nar pensi nar Studii superi are studen"i #iceu militari

42 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Formele clinice ale apendicitei

Procentul 20% 10% 0% 1 Forma clinic apendicit$ acut$ &an&ren as$ apandicit$ acut$ %le&m as$ per% rat$; perit nit$ &enerali'at$ apendicit$ acut$ %le&m as$ retr cecal$ c lic$ apendicular$ apendicit$ acut$ cataral$ cu reac"ie perit neal$ apendicit$ acut$ cataral$ lim%adenit$ me'enteric$ apendicit$ acut$ c n&esti!$;in%ec"ie urinar$

Tipul operaiei
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% *pendicect mie anter &rad$; +rena, + u&las *pendicect mie retr &rad$; +rena, + u&las *pendicit$ direct$ 5% 50%

45%

43 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Tipul internrii

)rin ur&en"$; 100%

Tratamente parenterale postoperator

*ntitermice

10%

*ntial&ice

-5%

*ntibi tice

35%

0%

20%

40%

60%

80%

44 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Diagnostice secundare la externare

1 ca' )erit nit$ l cali'at$; 5% 1 ca' /n%ec"ie urinar$; 5% 1 ca' ./0; 5%

./0 1 ca' )erit nit$ l cali'at$ 1 ca' /n%ec"ie urinar$ 1 ca'

Alergii medicamentoase

1 ca' 1isept l; 5%

1 ca' *l& calmin; 5%

*l& calmin 1 ca' 1isept l 1 ca'

45 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Zile de spitali are

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 5% 1 ca' 1 'i 5% 1 ca' 3 'ile 5% 1 ca' 4 'ile 30% 25% 20% 5% 6 ca'uri 5 ca'uri 4 ca'uri 1 ca' 5 'ile 6 'ile - 'ile 11 'ile 5% 1 ca' 13 'ile

Pro!leme de dependen
sub%ebrilit$"i p st perat r 2 ca'uri %ebr$3 4 5 38&rade p st perat r 1 ca' 100% 1 5% 20% 5% &re"uri3 !$rs$turi 20 ca'uri dureri peri mbilicale 1 ca' dureri (n % sa iliac$ dreapt$ 18 ca'uri dureri de epi&astru 1 ca' 0% 50% 100%

10% 5%

4, Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

< #-I# CA@ I

Pacienta C.P. C, nscut n 1985, domiciliat n oraul Clan, strada Independenei, numrul 5/14, se interneaz in secia Chirurgie a Spitalului Municipal Dr. Al. Simionescu Hunedoara n data de 22 IV 2005 ora 10, pentru: Dureri n fosa iliac dreapt cu iradiere periombilical Febr Greuri Vrsturi Istoricul bolii: boala actual a debutat n urm cu 5 6 zile, fiind interpretat ca o form uoar de enterocolit. La indicaia medicului de familie, urmeaz tratament cu simptomatice i regim alimentar de cruare a tubului digestiv. Pentru c simptomatologia nu cedeaz, iar durerea abdominal se contureaz mai clar n fosa iliac dreapt, se recomand consult chirurgical. Antecedente medicale: heredo colaterale fr importan pentru afeciunea chirurgical Personale patologice: rujeol la vrsta de 7 ani, infecii respiratorii frecvente, nu a suferit intervenii chirurgicale. Examen clinic pe aparate: Talie: 1,65 m Greutate: 48 kg Tegumente i mucoase: curate, normal colorate Sistem ganglionar superficial: nepalpabil Sistem osteo articular: integru, mobil. Aparat respirator: Torace normal conformat, respiraii de amplitudine normal,micri respiratorii simetrice, murmur vezicular prezent bilateral, R = 18/min. Aparat cardio vascular: aria matitii cardiace n limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine btute, A.V = 78/min, T.A. = 110/60 mmHg.

4# Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Aparat digestiv: cavitate bucal normal conformat, faringe curat, normal colorat; abdomen sensibil i la palpare n fosa iliac dreapt i periombilical, fr semn de aprare muscular discret

hiperestezie cutanat n fosa iliac dreapt i periombilical; ficat, splin nepalpabile; tranzit intestinal prezent. Aparat uro genital: organe genitale normal conformate, loji renale libere, nedureroase; semnul Giordano ( - ); miciuni spontane, nedureroase. S.N.C. orientat temporo spaial Reflexe osteo tendinoase: prezente Examen local: sensibilitate dureroas la palpare i percuie n fosa iliac dreapt, hiperestezie cutanat, Blumberg ( + ).

Pe baza simptomatologiei, a examenului clinic general i local, se pune diagnosticul de Apendicit acut, se decide internarea pentru cur chirurgical. Examenele de laborator evideniaz: Ht = 41% Hb = 12,7 gr% L = 12000/mm3 Glicemie = 80 mg% Uree = 20 mg% TH 1R20S TQ 14S Grup sanguin B III Rh = negativ Dup o pregtire preoperatorie general i local se intervine chirurgical sub anestezie general, efectundu-se apendicectomie anterograd pentru o apendicit cataral.
4' Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

La deschiderea cavitii peritoneale se constat un cec normal situat cu un apendice cataral lung de aproximativ 12 cm. Se practic apendicectomia anterograd cu nfundarea bontului apendicular n burs, mezoplastie, controlul ileonului terminal relaii normale, parietorafie n planuri anatomice, a la tegumente i pansament.

Evoluia: favorabil, cu reluarea tranzitului pentru gaze i materii fecale, mobilizare precoce la 24 ore, afebril, plag curat, cu vindecare per primar, dispariia simptamatologiei de la internare. Postoperator se instituie tratament cu antialgice ( algocalmin I.M ) Dup 7 zile de ngrijiri i tratament, se externeaz cu stare general bun, plag curat, firele s-au scos la 7 zile, cu urmtoarele recomandri: 9 evitarea efortului fizic 30 de zile; 9 regim alimentar normocaloric, bogat n vitamine 9 control chirurgical la nevoie.

< #-I# CA@ II

Pacienta D.R. nscut n 1977, 19 iulie, domiciliat n oraul Hunedoara se interneaz in secia Chirurgie a Spitalului Municipal Dr. Al. Simionescu Hunedoara n data de 23 IV 2005 ora 11, pentru: Dureri n fosa iliac dreapt cu iradiere n epigastru Inapeten Greuri Stare general uor influenat

4* Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Istoricul bolii: boala actual a debutat n urm cu 10 - 12 zile, cu dureri difuze abdominale care sau localizat apoi n fosa iliac dreapt, cu iradiere spre epigastru, 2 3 scaune diareice, grea , vrsturi. Iniial se interpreteaz ca o enetrocolit. Urmeaz timp de cteva zile regim alimentar i tratament simptomatic: metoclopramid, No SPA, repaus fizic. Pentru c acuzele obiective i subiective nu remit se recomand consult chirurgical. Antecedente medicale: heredo colaterale: frai, prini sntoi. Personale: fiziologice:menarha la 13 ani, cicluri menstruale regulate, la 28 de zile cu durata de 3 4 zile, flux moderat, fr dureri.

Patologice: amigdalectomie la 7 ani, intervenie chirurgical pentru vegetaii adenoide la 8 ani.

Examen clinic pe aparate: Talie: 1,68 m Greutate: 53 kg Tegumente i mucoase: curate, normal colorate Sistem ganglionar superficial: nepalpabil Sistem osteo articular: integru, mobil. Aparat respirator: Torace normal conformat, cu participarea simetric a celor dou hemitorace la respiraie. Fr zgomote patologice la ascultaie, murmur vezicular prezent bilateral, R = 16/min. Aparat cardio vascular: aria malitii cardiace n limite normale, oc apexian n spaiul V i.c stnga, pe linia medio clavicular, A.V = 78/min, T.A. = 110/60 mmHg. Aparat digestiv: cavitate bucal normal conformat, dentiie prezent, faringe curat, normal colorat; abdomen sensibil i la palpare n fosa iliac dreapt i epigastru, fr semn de aprare muscular discret hiperestezie cutanat n fosa iliac dreapt i epigastru; ficat, splin n limite fiziologice, nedureroase la palpare; tranzit intestinal prezent, u or accelerat, 2 3 scaune pe zi, pstoase.
5+ Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Aparat uro genital: organe genitale normal conformate, loji renale libere, nedureroase; semnul Giordano ( - ); miciuni spontane, nedureroase. Diureza: 1200 ml/24 ore. S.N.C. relaii normale, orientat temporor - spaial Reflexe osteo tendinoase: prezente Examen local: sensibilitate dureroas la palpare i percuie n fosa iliac dreapt, hiperestezie cutanat, Blumberg ( + ). Pe baza simptomatologiei, a examenului clinic general i local, se pune diagnosticul de Apendicit acut, se decide internarea pentru cur chirurgical. Examenele de laborator evideniaz: Ht = 40% Hb = 13,6 gr% L = 11000/mm3

TH 1R30S TQ 14S Grup sanguin A II Rh = pozitiv Examen sumar de urin A, P absent; sediment: epitelii rare, rar oxalat de calciu. Dup o pregtire preoperatorie general i local se intervine chirurgical sub anestezie general pe ven, efectundu-se apendicectomie direct, gsindu-se o apendicit acut gangrenoas, n data de 25 IV. Intraoperator se ptrunde n cavitatea peritoneal, gsindu-se lichid de reacie peritoneal abundent, sero citrin. La explorare, se constat un apendice mezoceliac purgescent gangrenos la vrf, parial blocat de epiplon. Se efectueaz apendicectomia direct cu nfundarea bontului apendicular n bursa cecal, se face controlul hemostazei, drenaj al Douglasului cu tub scos prin plag i pansament.

51 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Evoluia: favorabil, cu reluarea tranzitului pentru gaze i materii fecale la 24 ore, respectiv 36 de ore,postoperator,miciuni spontane: mobilizare precoce la 24 ore dup intervenia chirurgical. Se instituie tratament cu antibiotice: Augumentin 1,2 g 1 fl./12 h, Gentamicin 80 mg 1 f/12 h antialgice: Algocalmin Paracetamol tb. 2x1/zi Suprimarea tubului de dren la trei zile. Plaga operatorie se vindec perprimar, firele se scot la 7 zile de la operaie. Dup 7 zile de ngrijiri i tratament n secia Chirurgie, se externeaz cu stare general bun, afebril, plag curat, vindecat. Recomandri: 9 evitarea efortului fizic 4 sptmni 9 control chirurgical la 30 de zile.

< #-I# CA@ III

Pacienta E.R., 12 ani, se interneaz in secia Chirurgie a Spitalului Municipal Dr. Al. Simionescu Hunedoara, prin serviciul de Urgen n data de 10 IV 2005, ora 14 pentru: Dureri abdominale intense i continue n fosa iliac dreapt cu iradiere n epigastru i periombilical Febr Stare general influenat

52 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Istoricul bolii: boala actual a debutat brusc, n urm cu 24 de ore cu disconfort abdominal, gre, scaune diareice. Durerea de tip colicativ se intensific , se localizeaz n fosa iliac dreapt, apare febra. La chimbrile de poziie i tuse, durerea se accentueaz. Se prezint la serviciul de urgen pentru consult chirurgical i se decide internarea n serviciul de Chirurgie pentru cura chirurgical a apendicitei acute. Antecedente medicale: heredo colaterale: fr importan pentru afeciunea prezent. Personale:Patologice: hepatit epidemic tip A la 10 ani, infecii respiratorii frecvente. Examen clinic general: Tegumente i mucoase: calde, fa congestionat Sistem ganglionar superficial: nepalpabil Sistem osteo articular: integru, mobil. Aparat respirator: Torace normal conformat, respiraii de ampliaie normal, uor polipneic murmur vezicular prezent bilateral, R = 20/min. Aparat cardio vascular: zgomote cardiace ritmice, bine btute, A.V = 84/min, T.A.= 100/60mmHg. Aparat digestiv: cavitate bucal curat, normal conformat, faringe curat, normal colorat; abdomen dureros spontan i la palpare n fosa iliac dreapt, discret aprare muscular, hiperestezie cutanat,Blumberg intens pozitiv, tranzit intestinal prezent. Aparat uro genital: organe genitale normal conformate, loji renale libere, mic iuni fiziologice. S.N.C. relaii normale, orientat temporor spaial, cooperant. Reflexe osteo tendinoase: prezente

Pe baza examenului clinic, a simptomatologiei generale i locale, se pune diagnosticul de Apendicit acut, se intervine chirurgical n regim de urgen.

53 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Se efectueaz o sumar pregtire preoperatorie: monitorizarea funciilor vitale i vegetative, testarea la xilin, recoltarea sngelui pentru Hl.= 10000/mm3, TH= 1,32,,, TQ=13,,, V.S.H.=9mm/h, glicemie= 98mg%, grup sanguin O1 i Rh pozitiv. Se monteaz o perfuzie endo venoas cu glucoz 5%, se pregtete local preoperator i se transport la sala de operaie. Sub rahianestezie, se efectueaz apendicectomie direct pentru Apendicit flegmonoas. Se face incizie McBurney n fosa iliac dreapt. La explorare se constat prezena unui apendice flegmonos, lichid de reacie peritoneal n cantitate minim, seros. Se efectueaz apendicectomie direct cu nfundarea bontului apendicular n bursa cecal, fir n Z, mezoplastie. Controlul hemostazei, drenaj n Douglas, palietorafie pe planuri i pansament. Postoperator se instituie tratament cu antibiotice ( Ampicilin 500 mg, 3 x 1 fl/zi, Gentamicin 80 mg, 2 x 1 fl/zi, I.M. timp de 5 zile ) i antialgice. Evoluia: favorabil, cu reluarea tranzitului pentru gaze i materii fecale la 24 ore, respectiv 48 de ore, postoperator, afebril, plag curat cu vindecare perprimar, mobilizare precoce la 24 ore dup intervenia chirurgical. ndeprtarea tubului de dren la trei zile. Firele de sutur se scot la 7 zile de la operaie. Dup 8 zile de ngrijiri i tratament n secia Chirurgie, se externeaz vindecat cu urmtoarele recomandri 9 evitarea efortului fizic 30 zile 9 control la 7 zile de la externare 9 alimentaie normocaloric, bogat n vitamine.

54 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Plan de nursing B ane)a 1.C -iscuii

Am a&ordat aceast" tem" cu toat" responsa&ilitatea tiind faptul c" este o afeciune despre care se pot spune foarte multe lucruri7 iar eu tre&uia s" selectez informaiile pentru a nu dep"i spaiul acordat p"rii teoretice. Nu tiu dac" am reuit s" respect proporia7 dar eu m9am str"duit 6n acest sens i nu a fi reuit s" finalizez prezenta lucrare f"r" a2utorul coordonatorului i a ec/ipei de c/irurgi i asisteni medicali de pe secia de :C/irurgie;7 care m9au a2utat s" 6mi desf"or activitatea de cercetare i o&servare asupra celor 2+ de pacieni cu diagnosticul de :Apendicit" acut";.

Conclu(ii
(in lotul de 2+ de pacieni alei pentru studiu practic7 11 au fost de se) feminin7 * au fost de se) masculin? 12 pacieni au fost elevi7 cu v8rste cuprinse 6ntre ' = 1' ani? incidena afeciunii scade spre v8rsta matur"7 astfel c" au fost 5 pacieni cu v8rste 6ntre 4+ = ,+ ani dintre care o pacient" a fost de ,+ de ani. -acienii au provenit '+I din mediul ur&an i 2+I din mediul rural. >egat de gradul de preg"tire colar" i profesional"< 12 pacieni au fost elevi7 1 pacient student la Conservator7 2 pacieni erau militari 6n termene B i au fost a&solveni de liceu C7 1 pacient" a fost asistent" medical B a&solventa unei coli postliceale de profil C7 2 pacieni au fost muncitori B cu preg"tire profesional" C i 1 pacient7 la momentul intern"rii7 f"r" ocupaie B dar era a&solvent de III clase C. 3unca de cercetare m9a captivat7 dar sunt convins" c" ar mai fi aspecte pe care le9a fi surprins dac" timpul mi9ar fi permis.

55 Apendicita acut"

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

(I()I*+RAFIE

1. -apilian7 . 2. 5imici7 -.

9 Anatomia i fiziologia omului. 9 -atologia c/irurgical" a apendicelui cecal 6n :%ratat de patologie c/irurgical"; 0ucureti7 1*',

3. Calog/era7 C. 4. prof.dr. -opa7 $. 5. dr. 0alt"7 D.A. ,. %itirc"7 >.

9Apendicita acut" 6n :C/irurgie de urgen"; %imioara7 1**3 9 Apendicita acut" 6n :-atologie c/irurgical"; 0ucureti7 1**# 9%e/nici speciale de 6ngri2ire a &olnavului 0ucureti7 1*'' 93anual de 6ngri2iri speciale acordate pacienilor de c"tre asistenii medicali 0ucureti7 2++1

#. %itirc"7 >. '. (asc/ievici7 5. 3i/ai7 3

9 D/id de nursing 0ucureti7 2++1 9 C/irurgie. 5pecialit"i c/irurgicale !d. 3edical"7 0ucureti 1***

5, Apendicita acut"