Sunteți pe pagina 1din 114

FUNDATIA CULTURAL UMANITARA HENRI COANDA

ORADEA

SUPORT DE CURS
- UZ INTERN-

MODULUL 26
NEFROLOGIE, UROLOGIE SI
NURSING IN AFECTIUNILE RENALE

Specializarea ASISTENT MEDICAL GENERALIST


ANUL II

Suport curs nefrologie-urologie


Anatomia si semiologia aparatului urinar
Anatomia aparatului urinar
Aparatul urinar este alcatuit din:
- doi rinichi, situati in lojele renale
- caile evacuatoare a urinei:uretere, vezica urinara,uretra.
Rinichii sunt o rganele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de
o parte si de alta a coloanei lombare, nivelul vertebrelor toracale 11 si 12 si al vertebrelor
lombare 2 si 3.
Fiecare rinichi este inconjurat de un strat celulo-adipos si invelit de o capsula fibroasa
inextensibila.
Parenchimul renal se submparte n:
zona cortical:
zona extern
zona medular:
zona intern
este alcatuita din 10 - 12 piramide cu baza spre cortex i vrful spre hilul renal numite
piramidele lui Malpighi.
Vrfurile acestor piramide se numesc papile care se deschid n calicele renale care apoi
unindu-se formeaz bazinetul care se continu cu ureterul.
Unitatea anatomica si fiziologica a rinichiului este NEFRONUL alcatuit din polul
vascular denumit GLOMERUL si polul urinifer (ce contine un sistem tubular)
denumitPOLUL URINAR.La om, rinichii poseda 2-2,5 milioane nefroni, raspanditi in
mod egal in cei doi rinichi.
Glomerulul este format dintr-o dubla capsula (capsula Bowman) ce delimiteaza intre cele
doua membrane (una viscerala care vine in contact intim cu capilarele glomerulare, iar
alta parietalacare se continua cu peretele tubului), un spatiu care poarta numele de sinus,
la nivelul caruia apare urina provizorie (primitiva).
Sistemul tubular reprezinta cel de-al doilea element al nefronului. Incepe cu tubul contort
proximal, se continua cu Ansa lui Henle, care are o portiune descendenta de un calibru
subtire, cu un lumen ingust, si o portiune ascendenta de un calibru mai mare si cu un
lumen mai larg. Aceasta se continua cu tubul contort distal ce se termina in tubul colector
Procesul de formare a urinei cuprinde 2 faze principale:
FAZA GLOMERULARA - in care printr-un proces de filtrare a plasmei seformeaza
urina primitive.
FAZA TUBULARA efectuata in tubii renali distali in care printr-un proces de
concentrare se formeaza urina definitiva.
Ureterele sunt 2 conducte tubulare care propulseaza urina spre vezica urinara. Curgere
urinii este facilitata de contractia musculaturii fiecarui ureter. Au o lungime de 25-30 cm
si un diametru de 3mm. Fiecare ureter este format din 3 portiuni anatomice:
Bazinet
Ureter abdominal
Ureter pelvin

Vezica urinara este un organ musculo-cavitar pelvin, care acumuleaza urina venita
continuu prin uretere, si pe care o elimina in mod discontinuu prin uretra. Normal n
vezic se acumuleaz 500-600 ml urin, fr s se ajung la distensie dureroas. Prezinta
4 portiuni:
Apexul, situat antero-superior
Fundul (baza), de forma triunghiulara, postero-inferior
Corpul, intre apex si fundul vezicii urinare
Col
Uretra este un conduct care porneste de la colulvezicii urinare si se deschide la exterior
prin meatul uretral. Difera de la un sex la altul, la femei serveste numai ca organ urinar,
iar la barbat este un duct mixt genito-urinar. Lungimea medie este de 3-5 cm la femei si
14-16 cm la barbat
DIUREZA reprezinta cantitatea de urina care se formeaza renal si se elimina intr-un
interval de timp. Diureza se masoara de regula pe 24 ore,dar poate fi determinata si pe
alte perioade; pe minut, diureza normala este cuprinsa intre 0,7 si 1 ml.
In mod normal diureza variaza cu aportul de lichide, capacitatea excretorie a rinichiului,
transpiratia, perspiratia, pierderile intestinale, climatul, anotimpul, echilibrul
neuroendocrin. Diureza intre 800-2000 ml/24h poate fi considerata normala
Urina se depoziteaza in vezica urinara si la o cantitate de 250 300ml se declanseaza
reflex PROCESUL DE MICTIUNE care determina golirea vezicii sicare este un act
constient in conditii normale.
Tot acest process de formare si eliminare a urinei reprezinta FUNCTIA EXCRETORIE
a rinichiului.
Pe langa aceasta, rinichiul mai prezinta:
FUNCTII ANTITOXICE - eliminand o serie de substante toxice din organism
FUNCTII METABOLICE in special privind metabolismul proteinelor, lipidelor,
glucidelor
FUNCTIE ENDOCRINA rinichiul secreta in circulatie o substanta cu rol in
mentinerea tensiunii arteriale, substanta denumita RENINA
Simptome si sindroame prezente in afectiunile renale
1. DUREREA LOMBARA
poate fi un simptom de debut a unei afectiuni renale.
Poate fi:
Unilaterala
Bilaterala
durere de intensitate scazuta (durere surda)
durere atroce (foarte puternica)
Este una din cauzele cele mai frecvente ale prezentarii bolnavului la medic.
Poate fi datorata majoritatii bolilor renale dar si altor cauze de vecinatate
Sediul durerii este important durerea lombara probabil este de origine renala, dar poate
fi si durere de perete
Iradierea durerii este deosebit de importanta. Daca este in jos pe traiectul ureterului spre
organele genitale, cel mai probabil traduce o suferinta renala. Daca este spre membrul
inferior, spre musculatura lombara sau pe coloana, traduce o durere ce tine de afectiunile
coloanei sau neuromusculara

Durerea lombara unilaterala este mai importanta si mai sugestiva pentru o afectiune
urologica decat cele bilaterale
Durerea din colica renala este caracteristica pentru bolile renale. Este data in mare parte
de litiaza. Se caracterizeaza prin violenta sa, prin sediul lombar si prin iradierea spre
organele genitale. Se insoteste de tulburari urinare: polakiurie, hematurie, precum si de
reflexe digestive: greata, varsaturi
2. DUREREA HIPOGASTRICA
Sau durere de origine vezicala, este de intensitate variabila, iradiaza de multe ori spre
meatul ureteral si este accentuata de mictiune
Cel mai frecvent se datoreaza infectiei vezicii cu germeni patogeni. Daca este insotita de
polakiurie si urini tulburi, este caracteristic cistitei.
In retentia acuta de urina, durerea hipogastrica este mare, bolnavul agitat, se forteaza sa
urineze si reuseste uneori sa elimine cateva picaturi. La examen clinic vezica bombeaza
in hipogastru iar palparea ei este dureroasa (glob vezical). Se practitca sondaj vezical de
urgenta pe cale uretrala sau prin punctie suprapubiana
3. MODIFICARILE DE CULOARE SI ASPECT A URINEI
Hematuria
Urina tulbure sau piuria
Pneumaturia
Chiluria
Hematuria este eliminarea urinei amestecate cu sange. Poate fi macroscopica sau
microscopica, insotita sau nu de durere.
Hematuria macroscopica este vizibila cu ochiul liber, cea microscopica necesita examen
cu bandeleta reactiva urinara sau sau examenul microscopic ce pune in evidenta hematii,
dar si cristale, leucocite sau cilindrii granulari
Unele medicamente pot determina colorarea urinii (piramidon, nitrofurantoin) si altele
pot determina hematurie (tanticoagulante orale. In afara de medicamente urina poate fi
colorata de unii produsi biologici ca pigmentii biliari in cursul icterelor, hemoglobina
pusa in libertate in hemolize (cauze toxice, infectioase, transfuzii)
Cand hematuria este insotita de colica renala, cauza poate fi litiaza
Hematuria nedureroasa este suspectata pentru un neoplasm in caile urinare
Tuseul rectal pune in evidenta adenomul sau cancerul de prostata si uneori o tumora
rectala ce poate infiltra peretele vezical
La femei, tuseul rectal, tuseul vaginal si examenul cu valve va cauta un neoplasm de col
sau corp uterin sau neoplasm vaginal invadant in vezica
Urina tulbure sau piuria
Urina trebuie vazuta la emisie, daca este tulbure cu multa probabilitate este piurie
Poate avea diferite grade: urina fara luciu, cu filamente, mata sau intens tulbure, uneori
cu grunji care cad la fundul borcanului
Piuria poate fi un semn unic care arata existenta infectiei urinare, sau asociata cu alte
semne ca febra, hematuria, durerea, modificari ale mictiunii.
Urocultura este cel mai important examen paraclinic, el pune diagnosticul de infectie
urinara prin evidentierea germenului.

Pneumaturia reprezinta eliminare de gaze in timpul mictiunii. Simptom foarte rar si


traduce de cele mai multe ori o comunicare intre subul digestiv si vezica, iar in acest caz
este insotit de fecalurie
Chiluria
Foarte rar al noi, mai des in tarile tropicale care au filarioza. Urina este lactescenta. La
noi, chiluria poate aparea la bolnavii cu limfangioame
4. TULBURARILE DE MICTIUNE
Polakiuria
Disurie
Imperiozitate urinara
Nicturie
Incontinenta urinara
Retentia acuta de urina
Polakiuria defineste mictiuni frecvente (>6/24 h) si putin abundente fara marirea
diurezei/24 h
Este important daca bolnavul urineaza des zi isi goleste vezica sau nu, avand in acest caz
un reziduu vezical
Polakiuria trebuie deosebita de tenesmele vezicale (senzatia de a urina, vezica fiind
goala). Tenesmele vezicale asociata cu durere colicativa renala traduc de obicei existenta
unui calcul in ureterul pelvin
Disuria dificultate de a urina, sau golirea vezicii cu efort
Avand de invinsun obstacol vezica in prima faza se hipertrofiaza (peretele este ingrosat),
apare vezica de lupta. Cu timpul vezica se decompenseaza, apare reziduu postmictional
care favorizeaza aparitia infectiilor, a litiazei vezicale si a diverticulilor vezicali. Daca
obstacolul persista apare distensia vezicala, bolnavul urineaza des cu eforturi mari, sau,
dimpotriva pierde urina involuntar, prin prea plin (realizand o falsa incontinenta)
In afara de rasunetul vezical, avem si rasunet asupra cailor urinare superioare si a
rinichiului.
Dilatatie uretero-caliceala
Reflux vezico-ureteral
Episoade de nefrita interstitiala acuta
Pielonefrita cronica
Boala cronica de rinichi (sau insuficienta renala cronica)
Nicturia necesitatea de a urina noaptea
Este cea mai frecventa cauza de intrerupere a somnului nocturn, lucru care nu este fara
consecinte asupra calitatii vietii
Retentia acuta de urina
Este vorba de o imposibilitatea totala si brutala de a urina
Apare nevoia dureroasa de a urina, glob vezical
Imperiozitate urinara nevoia presanta de a urina imposibil de stapanit
Incontinenta urinara pierdere involuntara de urina prin uretra in afara mictiunilor
La femeie - exista mai multe forme:
Incontinenta urinara de efort - a mai fost denumita si incontinenta urinara de stress
(cauze: traumatisme obstetricale, tulburari trofice de menopauza, patologie mecanica
tuse cronica, constipatie cronica)

Incontinenta urinara prin imperiozitate


cauze: vezica neurogena ex. diabet, scleroza in placi;
iritatie vezicala ex. cistite
Incontinenta urinara mixta
La barbat mai rara, tuseul rectal este indispensabil
Etiologii: cancer de prostata, adenom de prostata, fractura de bazin, radioterapie pelvina,
vezica neurogena, incontinenta prin prea plin din cauza retentiei vezicale cronice
3. MODIFICARI ALE DIUREZEI
Poliuria depasirea diurezei de 2000 ml/24 h
Oliguria diureza sub 500 ml/24 h
Anuria scaderea diurezei sub 100 ml/24 h
Rinichiul se adapteaza la aportul lichidian, diureza fiind variabila. In caz de ingestie
scazuta de lichide, urina este concentrata si in cantitate mai mica deoarece rinichiul este
obligat sa elimine substantele dizolvate intr-o cantitate mai mica de apa.In caz de ingestie
crescuta de apa, urina este diluata si in cantitate mai mare
Poliuria poate fi:
Fiziologica
Patologica tranzitorie sau permanenta
Cauzele poliuriei pot fi:
Renale
Extrarenale
Mecanisme implicate in producerea poliuriei:
Absenta hormonului antidiuretic in diabet insipid
Inhibarea secretiei hormonului antidiuretic prin ingestie crescuta de lichide
Insuficienta renala cronica indiferent de etiologie, ca un mecanism compensator
Diureza osmotica in diabet zaharat
Oliguria poate fi:
Fiziologica: prin reducerea aportului de apa, transpiratii excesive
Patologica: soc hipovolemic, glomerulonefrita acuta, uropatie obstructiva
Poate avea un caracter tranzitor (oliguria fiziologica) sau ireversibil (stadiul final al
insuficientei renale cronice)
Anuria este absenta urinii in vezica
Trebuie diferentiata de retentia acuta de urina, cand bolnavul nu poate urina din cauza
unui obstacol subvezical, vezica fiind plina examenul clinic arata glob vezical
In anurie bolnavul nu urineaza, vezica este goala, sau cantitatea de urina pe 24 ore este
sub 100 ml.
Anuria poate fi:
reversibil (ex. n insuficienta renala acuta);
ireversibil (ex. n stadiul terminal al insuficientei renale cronice).
Cauzele anuriei pot fi:
funcionale: hipovolemie, hipotensiune arterial, pierderi electrolitice masive, acidoz
etc.
organice: glomerulonefrite, nefropatii tubulo-interstiiale acute, nefropatii vasculare.
Anuria se realizeaza prin unul sau mai multe din urmatoarele mecanisme:

Mecanism prerenal: scaderea de durata a vascularizatiei renale (scaderea TA sub 80


mmHg) cu realizarea ischemiei la nivelul nefronului;
Mecanism renal: prin actiunea directa asupra nefronilor a unor agenti nefrotoxici
Mecanism postrenal: obstacol care survine brusc la nivelul cailor de excretie superioara
(uretere) a ambilor rinichi (foarte rar), sau de obicei a rinichiului unic ( congenital,
chirurgical sau functional).
In formele cu mecanism obstructiv gasim un rinichi sensibil, dureros si absenta
mictiunilor

Examenul clinic in patologia renala


SIMPTOME EXTRARENALE
Manifestarile extrarenale sunt variate i reflect rsunetul general asupra tuturor
aparatelor i sistemelor.
Alterarea strii generale:
indispoziie, astenie, fatigabilitate: in glomerulonefrita cronica (GNC), insuficienta renala
cronica (IRC)
frisoane, febr, transpiraii: glomerulonefrita acuta (GNA), pielonefrita acuta (PNA)
Tegmente i mucoase
prurit uneori sever: IRC
manifestri cutaneo-mucoase (hiperpigmentare cutanata in IRC, petechii in GNA)
Aparatul cardio-vascular
HTA in IRC
Insuficienta cardiaca stng cu dispnee (edem pulmonar acut n GNA, sindrom nefrotic SN, insuficienta renala acuta)
Tulburri de ritm palpitaii,tahicardie, aritmii (datorita tulburrilor hidroelectrolitice si
acidobazice),bradicardie n SN
Dureri precordiale:
pericardit uremic ce apare in stadiul final al IRC, sau in IRA
cardiopatii ischemice, cardiomiopatii
Sincopa micional (datorita modificarilor neurologice din IRC cu hipervagotonie
nocturn)
Aparatul respirator
epistaxis
dispnee (datorita sindromului uremic din insuficienta renala -dispnee Kussmaul)
pneumopatii repetate tuse, expectoraie
hidrotorax bilateral SN
Sistemul osteo-articular
dureri osoase oseopatia renal din tubulopatii, insuficien renal cronic
fracturi patologice
Aparatul digestiv
halen amoniacal: insuficienta relana
anorexie, greuri, vrsturi
hematemez i melen datorate esofagitei si/sau gastritei erozive din IRC
diaree sau ileus dinamic (colic renala)

Sistem nervos central


cefalee, vertij, fosfene, acufene
obnubilare, somnolen, com
convulsii (in encefalopatie uremic)
Astenie muscular, parestezii in ciorap (IRC)
Atrofii musculare, mioclonii, paralizii (IRC)
Examenul obiectiv
In algoritmul clasic de stabilire al unui diagnostic corect, examenul clinic este
obligatoriu, succede si se coreleaza cu anamneza
El precede celelalte investigatii, le orienteaza intr-un sir logic din care rezulta
diagnosticul si indicatia terapeutica
Va fi examinat intregul aparat urinar, chiar daca diagnosticul este evident din datele
anamnestice, pentru a nu omite prezenta de leziuni la nivelul celorlalte aparate si sisteme
determinate de suferinta aparatului urogenital
Examenul obiectiv al aparatului urogenital incepe cu lombele, in sensul de curgere al
urinei, pana la meatul uretral extern, incluzand examenul scrotului si continutul acestuia,
tuseul rectal si respectiv, vaginal la femeie
In completarea examenului obiectiv, pacientul va fi invitat sa urineze de fata cu
examinatorul, pentru a aprecia ce si cum urineaza acesta, urina fiind recoltata intr-un
recipient curat, de preferat transparent (exceptie face cazul cand se anticipeaza o
examinare ecografica transabdominala a vezicii urinare, fiind necesara vezica plina)
Este de evitat orice apreciere a urinii adasa de acasa, deoarece aceasta isi schimba
caracterele in timp
Inspecia regiunii lombare, se face cu pacientul n ortostatism sau cu pacientul n
poziie eznd, dezbracat, examinatorul fiind plasat n spatele acestuia
Se urmrete:
aprecierea reliefului regiunii lombare (contuzii, echimoze in traumatisme)
prezena unui edem local (abces perirenal)
tumefacii (bombri): hidronefroz, tumori renale
asimetria n micrile respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic)
Inspecia abdomenului
creterea n volum (bombarea difuz) meteorismul din colica renala
tumorile renale voluminoase pot deforma peretele abdominal anterior
inspecia abdomenului inferior bombarea regiunii hipogastrice n globul vezical
inspecia organelor genitale externe
femei cistcel (cu sau fara prolaps genital)
brbai inflamaia meatului urinar (eritem, tumefacie) n uretrite anterioare acute
Palparea rinichilor
Se face cu oarecare dificultate deoarece rinichii sunt situati profund sub diafragm si
acoperiti partial de ultimele coaste
Rinichiul drept fiind situat mai jos este mai usor palpabil mai ales la persoanele de
constituie astenic, la care se poate simi polul inferior al rinichiului n inspir profund.
Rinichii devin accesibili palprii n caz de:
ptoz renal,
mrire n volum din diferite cauze.
Pentru a palpa rinichiul se folosesc trei procedee:

Guyon
Israel
Glenard
Palparea prin procedeul Guyon
Bolnavul aezat n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin n uoar abducie pentru
a relaxa musculatura abdominal.
Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat.
Pentru a palpa rinichiul drept, aplic mna stanga n regiunea lombar si, ridicand
peretele lombar proiecteaza rinichiul anterior. Prin mpingerea n jos a minii aflate pe
peretele abdominal anterior se realizeaz balotarea rinichiului, mna plasat posterior
simind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpeaz astfel prin apropierea celor
dou mini (anterior i posterior).
Palparea n decubit lateral (Israel)
Se aeaz pacientul n decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie examinat.
Examinatorul aplic o mn la nivelul regiunii lombare i cealalt mn la nivelul
hipocordului i flancului respectiv n aa fel nct extremitatea degetelor atinge rebordul
costal.
Solicitnd bolnavului s respire profund, se incearc prinderea rinichiului ntre cele
dou mini.
Palparea prin procedeul Glenard
Se poate aplica doar n cazul persoanelor mai slabe i cu rinichi mobil, fiind mai putin
utilizat (este considerat butal).
Bolnavul si examinatorul stau in aceeasi pozitie ca pentru procedeul Guyon, iar manevra
de palpare se face cu o singura mana, cea stanga pentru rinichiul drept si cea dreapta
pentru rinichiul stang
Mana este aplicata cu fata palmara pe lomba iar policele pe peretele anterior al
abdomenului. Comprimarea mainii poate prinde rinichiul in inspir profund
Palparea punctelor dureroase
Puncte dureroase anterioare (permit examinarea ureterelor)
Punctul ureteral superior
Punctul ureteral mijlociu
Punctul ureteral inferior este abordabil prin palparea endorectala (la barbati) sau
endovaginala (la femei)
Puncte dureroase posterioare (sunt caracteristice rinichiului)
Punctul costovertebral (Guyon) localizat n unghiul format de rdcina coasta XII i
coloana vertebral
Punctul costomuscular - unghiul format ntre coasta XII i masa muscular sacro-lombar
Sensibilitatea dureroas a acestor puncte apare n litiaz renal, PN, abces renal.
O manevra specifica examenului clinic al aparatului urinar este reprezentata de
durerea renala prezenta, sau semnul GIORDANO. Acest semn se obtine prin lovirea cu
marginea cubitala a mainii la nivelul masei musculare sacro-lombare in zona muschiului
costo-vertebral. Daca rinichiul este normal, unda de hipertensiune creata ramane fara
raspuns (Giordano negativ). Daca rinichiul este destins, unda de hipertensiune adaugata
presiunii deja existente crescute intrarenal, provoaca o durere de intensitate variabila
(Giordano pozitiv)
Examinarea vezicii urinare

Este mai usoara la pacientii slab, mai dificila la obezi. Vezica urinara goala nu este
vizibila la inspectie, nu se percuta si nu se palpeaza, fiind situata retrosimfizar. Atunci
cand la adult se percuta inseamna ca vezica urinara contine cel putin 250ml urina. Cand
capacitatea fiziologica este depasita (peste 350 ml), vezica urinara se poate palpa
Globul vezical rezultat n urma reteniei acute sau cronice de urina se prezinta la palpare
sub forma unei formaiuni: situate median, suprapubian, de form emisferic,
superficial, net delimitat, elastic, sensibil.
Palparea globului vezical produce pacienilor senzaia de miciune imperioas.
La pacientii cu retentie urinara cronica, la care peretele vezical este subtire si hipoton,
distensia vezicala se evidentiaza mai bine prin percutie
Diagnosticul differenial la femei (uter gravid, tumori uterine)
Formaiunile tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual n stadiile avansate
(formaiune dur, neregulat)
Auscultatia in patologia renala
Se poate percepe ascultatoric n regiunea lombar sau anterior paraombilical, subcostal
un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul - in anomalii ale arterei renale (stenoze,
anevrisme)
INFECTIILE TRACTULUI URINAR
Infectiile tractului urinar (ITU) reprezinta situatii patologice caracterizate prin
patrunderea si multiplicarea bacteriilor in tractul urinar, manifestate prin bacteriurie.
Colonizarea microbiana a urinii poate fi asimptomatica sau simptomatica. In absenta
infectiei, tractul urinar este steril, cu exceptia 1/3 externa a uretrei la femei. Infectia poate
atinge uretra, vezica urinara, ureterele, bazinetul, calicele si interstitiul renal, dar si
structurile adiacente (fascia perineala, prostata, epdidimul).Germenii cei mai frecvent
implicati sunt bacteriile, mai rar virusuri, levuri, ciuperci.
Cistita infectie limitata la vezica
Bacteriurie semnificativa - > 105/per ml, cu sau fara simptome
Bacteriurie asimptomatica bacteriurie semnificativa fara simptomatologie, detectata
prin examinari screening sau accidental la populatia sanatoasa
Diagnosticul de infectie urinara este documentat prin:
Examneul citobacteriologic al urinii (ECBU)
Prin bandelete reactive
Pentru un examen citobacteriologic corect, trebuie respectate conditiile de
prelevare:
Toaleta corecta a zonei perineale;
Recoltarea urinii din mijlocul jetului urinar;
Recoltarea din prima urina de dimineata care este mai concentrata (daca proba este
recoltata in cursul zilei, se recomanda ca subiectul sa incerce sa nu urineze si sa nu bea
timp de patru ore inainte de prelevare)
Proba de urina va fi transportata rapid la laborator ( daca nu este posibil se conserva la
frigider la 4*C)
Examenul bacteriologic ofera date privind:
citologia: leucocite si hematii pe ml sau pe mm3

10

bacteriologia: identificarea si numarul de germeni pe ml, aceasta identificare este cuplata


cu antibiograma.
O infectie urinara este definita, dupa ECBU, prin asocierea unei leucociturii > 104/ml cu
bacteriurie >10 5 UFC (unitati foramtoare de colonii). Leucocituria este practic todeauna
prezenta in caz de infectie urinara.
Leucocituria poate fi prezenta in absenta germenilor in urmatoarele situatii:
- cu infectie: germeni particulari (tuberculoza, Chlamidia, Mycoplasma), prostatita
acuta, infectii decapitate prin antibioterapie prealabila;
- fara infectie: contaminare urinara prin secretie vaginala, nefropatii interstitiale cronice,
tumori uroteliale, inflamatii vezicale (calculi, radioterapie pelvina), neovezica ileala.
INCIDENTA
ITU reprezinta o patologie foarte frecventa, in special la femeie, la care se estimeaza
ca o proportie de 30 % vor avea cel putin un episod de infectie urinara in cursul vietii.
EPIDEMIOLOGIE
20 35 % - femei
Copii < 1 an B > F
Scolari
F>B
Adulti
F>B
> 50 ani
B=F
> 70 ani
F >/=B
CLASIFICARE ITU
CLINIC
EVOLUTIE
- Asimptomatice
- Acute
- Simptomatice
- Cronice
TOPOGRAFIC
NUMAR DE EPISOADE
- Joase
- Unice
- Inalte
- Recurente:recadere,reinfectie
PREZENTA COMPLICATIILOR
- Necomplicate
- Complicate
ITU necomplicate:
- la pacienti fara anomalii functionale sau anatomice ale tractului urinar,cu functie renala
normala, in absenta manevrelor instrumentale sau a interventiilor urologice recente;
frecvent la femei intre 18-40 ani, rare la barbati
geremenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli (70-95%); alti germeni
implicati sunt Staphilococcus Saprophiticus (25 %), Proteus mirabis, Klebsiella,
Enterobacter
ITU complicate
la pacienii cu tulburri anatomice, funcionale (ex. reflux vezico - ureteral, nefropatie de
reflux) sau obstructive (ex. calculi) ale tractului urinar (tract urinar anormal) sau la
pacieni cu deficiene n aprarea gazdei: diabet zaharat, insuficien renal,
sarcin,imunosupresie, transplant, neutropenie;
apar mai frecvent la extremele de vrst (nou-nscui sau copii cu anomalii anatomice ale
tractului urinar, vrstnici peste 60 ani, n special brbai cu patologie obstructiv
prostatic i instrumentri urologice);

11

- germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli; ali germeni implicai sunt
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Staphilococcus aureus

ITU recurente
Episoade simptomatice, alternand cu episoade simptomatice, alternand cu intervale fara
simptome;
Se defineste ca recadere o ITU recurenta cu acelasi germene ca acela care a produs ITU
prima data;
La sexul feminin recaderea survine la un interval scurt de la terminarea tratamentului;
Reinfectia reprezinta o ITU recurenta alt microorganism decat cel care a produs primul
puseu.
Clasificarea in functie de localizare
ITU joasa
- reprezinta localizarea infectiei l a nivelul vezicii urinare (cistita), la nivelul uretrei
(uretrita) si la nivelul prostatei (prostatita)
ITU inalta
- se manifesta mai frecvent ca pielonefrita acuta (PNA) sau ca pielonefrita cronica (PNC)
- rar se manifesta ca un abces renal sau perirenal
CISTITA- proces inflamator acut alvezicii urinare
Clinic: polakiurie + disurie, dureri in hipogastru,urini tulburi (piurie), uneori ru
mirositoare, urini hipercrome (hematurie iniial sau terminal)
- NU febra
Biologic
- leucociturie - NU reactii sistemice
- hematurie microscopica
- cilindrurie
- bacteriurie semnificativa
- Imunofluorescenta bacteriilor urinare - negativ
Diagnosticul diferenialse face cu:
Vaginite;
Uretrite;
Boli cu transmitere sexual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoreae, infecia cu virus
herpes simplu);
Prostatite;
Sindromul uretral (sindromul cistitic, n absena unei bacteriurii semnificative,poate fi
determinat de Chlamydia trachomatis);
Pielonefrita acut.
Cnd cistitele survin cu un ritm de peste patru episoade pe an se impune un bilan:
ECBU (examen citobacteriologic urinar), ecografie vezical pentru cercetarea unei
anomalii care s favorizeze infecia (tumor, calcul, reziduu post micional,mai ales la
femeia vrstnic);
Cistoscopia, mai ales n caz de hematurie, permite descoperirea unei tumori, suspectarea
unei tuberculoze
Tratament
Msuri profilactice(se aplic n special n cazul infeciilor recidivante):

12

tratarea afeciunilor ginecologice;


igiena corporal i vestimentar (lenjeria de corp curat);
toaleta regiunii perineale;
miciune postcoitum, cu efect eficient de splare;
hidratare suficient;
combaterea constipatiei
La femeile predispuse la episoade recurente de cistit, msurile constau n:
creme antiseptice locale n aria periuretral naintea actului sexual;
profilaxia antimicrobian cu doze mici dup obinerea sterilizrii urinii:administrarea
zilnic sau de 3ori/sptmn de trimetoprim 100mg, trimetoprim sulfametoxazol 1 tb,
nitrofurantoin 100 mg/zi;
la femeile n postmenopauz cu cistite: estrogeni intravaginal.
Tratamentul curativ al primoinfeciei tractului urinar
Obiective:
suprimarea simptomatologiei;
vindecarea complet a infeciei, fr a seleciona germeni mutani rezisteni i fr
accidente terapeutice;
prevenirea sau tratarea complicaiilor
Mijloace nespecifice:
hidratare corespunztoare (administrare de lichide n cantitate mare circa 3l /zi),care
contribuie la epurarea germenilor (prin efect de splare);
bi de ezut descongestionante;
antiinflamatoare nesteroidiene(ex: Diclofenac 100mg/zi);
Antalgice(ex: No-spa 120 mg/zi).
Tratamentul etiologic: chimioterapice sau antibiotice
Ex: Cotrimoxazol, Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin), Aminopenicilinele
(Amoxicilina, Ampicilina, Augmentin), Cefalosporinele (Cefaclor, Cefalexine).
Scheme de administrare:
doza unic - prezint riscul apariiei recurenelor
schema de 3 - 5 zile - cea mai frecvent utilizat
schema de 7 -10 zile - nu ofer beneficii suplimentar
ANTIBIOTICUL IDEAL
sa fie bactericid
sa acopere spectrul germenilor uropatogeni
sa nu fie nefrotoxic
sa aibe eliminare renala
sa realizeze concentratii bactericide in parenchimul renal si in urina
Cistita recurenta- infeciile recurente (3 sau mai multe episoade simptomatice de ITU /an)
pot apare n condiiile persistenei focarului de infecie n organism cu acelai germen
(insuficient tratat) sau n condiiile reinfeciei exogene, n absena unei anomalii
anatomice sau urologice
tratamentul supresiv pe termen lung (profilaxie continu sau profilaxie postcoital)
nitrofurantoin, cotrimoxazol sau o fluorochinolon: norfloxacin 400mg sau ciprofloxacin
250 mg(1 tb) la culcare 37 zile/sptmn, timp de cteva luni.

13

PROSTATITA ACUTA - infectie a glandei prostatice pe cale ascendenta cel mai des,
sau iatrogena dupa o manevra invaziva (biopsie, operatie, etc)
Clinic:
Febra deseori ridicata, frisoane
Disurie, polakiurie
Durere perineala,pelvina, lombara
TR: prostata marita de volum, indurata,foartedureroasa
Se va verifica intotdeauna existenta unui glob vezical
Examinari
ECBU
Hemoculturi, hemoleucograma, CRP (proteina C reactiva)
Ecografie pelviene postmictionale
Tratament
Fluorochinolone (oral) in forme usoare
Cefalosporine + aminoglicozide (Gentamicina) (i.v) in forme grave
Tratament lung, intre 3-6 saptamani
Antalgice in caz de disurie
ECBU de control dupa o luna dupa sfarsitul tratamentului
PROSTATITACRONICA - infectie cronica a glandei prostatice, din cauza absentei sau
insuficientei tratamentului unei prostatite acute
Clinic: subfebra intermitenta, disconfort perineal,pelvin, dureri la ejaculare, episoade de
cistitarecurenta. Tuseu rectal: prostata normala sau nodulara
Examinari
ECBU cel mai adesea negativ
Spermocultura si ECBU dupamasaj prostatic (contraindicat in caz de prostatita acuta)
Ecografie endorectala
Tratament - antibioterapie prelungita: fluorochinolone, cotrimoxazol sau tetracicline timp
de 12 saptamani
Pielonefrita acuta (PNA) - inflamatia acuta microbiana a cailor urinare superioare
si a parenchimului renal.
Frecventa :
- 18 - 50 ani;
- predomina sexul feminin, legat in special de sarcina si de activitatea sexuala;
- complicatie a uropatiei obstructive insotind litiaza urinara.
Etiopatogenie
Cei mai frecventi agenti microbieni implicati sunt reprezentati de
- Escherichia Coli
- Proteus
- Klebsiella
Sursa de infectie este reprezentata de obicei de flora fecala. La sexul feminin, agentii
patogeni de la nivelul intestinului gros vor coloniza vestibulul vaginal dupa care vor
ajunge la nivelul uretrei, infectia raspandidu-se in sens ascendent
Calea de invazie
Ascendenta
- cel mai frecvent intalnita, agentul etiologic E. Coli.

14

- transmiterea infectiei presupune: colonizarea uretrei, patrunderea si


multiplicarea germenilor la nivelul vezicii uirnare, depasirea mecanismelor de
aparare locala, refluxul vezico-uretral si intrarenal, propagarea infectiei la uretere,
bazinet si interstitiu.
Hematogena
- focar ORL, cutanat, prostatic
- agenti etiologici: Salmonella, Candida, Pseudomonas aeruginosa
Clinic -debut: brutal, cu febra, frison;
- Durere suprapubiana si durere in flanc intensa, cu caracter colicativ;
- Simptomatologia urinara: polakiurie, piurie, algurie;
- Alterarea starii generale
- Greata, varsaturi
Triada : febra, dureri lombare, piurie => extrem de sugestiva pentru diagnostic
Factori de risc care favorizeaza aparitia complicatiilor:
- varstele extreme
- anomalii anatomice sau functionale
- obstructie
- stari de imunosupresie
Biologic
- VSH accelerat
- CRP pozitiv
- Fibrinogen crescut
- Leucocitoza
Ex.de urina:
- pozitivarea esterazei leucocitare,prezenta nitritilor sau piuria (leucocite in urina
- mai mult de 5 leucocite/camp microscopic cu rezolutie inalta)
- Bacteriuria - mai mult de 1 germene/ camp cu rezolutie inalta
Urocultura + Antibiograma
- prezenta a peste 10.000 UFC/mm
- totusi prezenta unui nr.intre 1.000 si 9.999 UFC/mm trebuie luata in seama la
barbati si femei insarcinate
Hemoculturile: - numai daca dg.este incert, pacientul este imunosupresat sau se
suspecteaza o sursa hematogena
Imagistic- Numai in situatii speciale de pielonefrite complicate, in cazurile in care
exista incertitudini legate de diagnostic sau tratamentul antibiotic corect initiat este
ineficient se pot efectua :
- Ecografia abdominala,
- Pielografie intravenoasa
- CT abdomino - pelvica
- RMN abdomino - pelvica
Principii de tratament
Pielonefrita acuta este o urgenta medico chirurgicala!!!
Pacientul este internat in spital si tratamentul se instituie imediat!!!
Ca principii generale de tratament:
- repaus la pat 7- 10 zile
- aport crescut lichidian - cura de diureza 3 litri de lichid zilnic

15

- regim alimentar de protectie fara codimente, normocaloric


Indicatii care impun spitalizarea pacientilor cu pielonefrita acuta:
absolute: varsaturi persistente, progresia unei infectii necomplicate de tract urinar
si care evolueaza prost sub tratament,suspiciune de sepsis,diagnostic
neclar,obstructie de tract urina
relative: varsta peste 60 de ani,anomalii anatomice sau functionale de tract
urinar,pacienti imunodeprimati, posibilitati inadecvate de acces la urmarirea
medicala,status social precar
Tratamentul specific se refera la tratamentul antibiotic tintit este utila recoltarea
uroculturii inaintea inceperii tratamentului antibiotic.
Antibioterapie - numai dupa antibiograma
Pentru pacientii care nu necesita spitalizare
Fluorochinolone pe cale orala;
Ca alternative: Amoxicilin - clavulanat, Cefalosporina sau Trimetoprim sulfametoxazol tot pe cale orala;
La gravide => Amoxicilin - clavulanat
Pentru pacientii care necesita spitalizare antibioterapie iv:
- Flurochinolona
- Aminoglicozid sau
- Cefalosporina cu spectru larg cu/fara aminoglicozid
- Dupa ameliorarea tabloului clinic => antibioterapie orala timp de 14
zile
Daca urocultura de la incheierea tratamentului antibiotic este pozitiva cu germene
identic cu cel initial prelungirea antibioterapiei pana la 6 saptamani.Daca germenele
este diferit antibioterapie inca 2 saptamani
Evolutie:
- PNA evolueaza favorabil sub tratament medical.
- Retentia septica in caile urinare superioare are ca indicatie terapeutica
nefrostomia percutanata.
Complicatii:
- abcesul perirenal- indicatie chirurgicala
- pionefroza proces evolutiv de distrugere a parenchimului renal si transformare a
rinichiului intr-o punga cu puroi
- cronicizarea infectiei si transformarea PNA in PNC
- Socul toxico septic, intalnit mai ales in retentia septica de urina in caile
superioare, la persoanele cu deficiente imunitare batrani, gravide, diabetici o
complicatie cu risc vital crescut.
Pielonefrita cronica (PNC) - proces inflamator cronic al rinichiului si a pelvisului
renal.
Este o nefrita tubulo-interstitiala microbiana cronica cu leziuni cicatriceale.
Cauze de cronicizare:
- Fenomene autoimune
- persitenta germenilor la nivelul parenchimului renal
- leziuni vasculare ce apar in cursul PNA
- Extensia leziunilor supurative initiale
Manifestari clinice

16

- PNC in puseu de acutizare = PNA + modificari paraclinice de PNC


- PNC in afara puseului de acutizare
Anamneza:
- infectii urinare repetate (cistite, pusee de PNA)
- istoric de factor obstructiv (calculi, malformatii)
- sondaje urinare
- istoric de infectie urinara cu durata mai mare de 3 luni
Examen obiectiv
Stare generala alterata, palor
Subfebrilitati vesperale, febra
Dureri lombare uni sau bilaterale surde
Giordano pozitiv uni sau bilateral
+/- polakiurie/disurie
Biologic
Sindrom inflamator mai putin exprimat
Sindrom urinar:
- bacteriurie semnificativa/nesemnificativa
- leucocituire +/- cilindrurie
- proteinurie tubulara de regula < 1 g/24 h
- 2 microglobulinurie crescuta
- eliminari crescute de enzime
Probe functionale renale
- alterarea probei de concentratie maximala
- +/- scaderea filtrarii glomerulare
Investigatii paraclinice
- urografie: aplatizari pielocaliceale, contur renal neregulat, rinichi inegali in
dimensiunie +/- factor uropatic
Diagnostic pozitiv
Istoric de ITU
Subfebrilitati, dureri lombare
Polaki-disurie
Sindrom urinar
Scaderea capacitatii maximale de concentrare
Paraclinic rinichi inegali contur neregulat, modificari pielocaliciale
Diagnostic diferential
TBC renal
Glomerulonefrita
Pielonefrita acuta
Stenoza de artera renala
Forme clinice
- complicata necomplicata (uropatica-primitiva)
- activa latenta
- unilaterala bilaterala
- forma hipertensiva
- asociata cu alte boli (care favorizeaza aparitia PNC)
- rezistenta la tratament

17

- insotita de leziuni tubulare selective


Complicatii
Necroza papilara
IRA (insuficienta renala acuta)
HTA la 30 % din bolnavi, dupa > 9 10 ani de evolutie
Litiaza renala
IRC (insuficienta renala cronica)
Tratament
Tratament curativ: - antibioterapia corecta a infectiei urinare cu o perioada
suficienta de intretinere, asanarea focarelor infectioase, rezolvarea chirurgicala a
uropatiei obstructive.
Tratament nespecific: - cura de diureza, modificarea pH ului urinar,modificarea
regimului alimentar.
Tratament profilactic: evitarea recaderilor infectioase, evitarea cateterismelor
urinare, echilibrarea corecta a diabetului zaharat, tratamentul urologic corect al
litiazei urinare
Evolutia: trenanta si lenta => insuficienta renala cronica
Tuberculoza renala
Generalitati
Definitie: tuberculoza este o infectie specifica, determinata de bacilul Koch, cu prezenta
tipica de granuloame specifice.
Germenul: myobacterium tuberculosis, care este patogen la oameni, imobil, acido si
alcool rezistent, aerob (crestere lenta si atmosfera cu concentratie scazuta de oxigen).
Cai de infectie:
- 90 % calea inhalatorie pentru tulpina umana
- rar pe calea orala lapte/carne pentru tulpina bovina
- infectie cutanata: medici, macelari, coabitare atat pentru tulpina umana cat si pentru
cea bovina
Tuberculoza urogenitala
Reprezinta 30 % din formele extraplumonare
Varsta de manifestare: intre decada a 3-a si a 4- a de viata
Timp de latenta: 5 30 de ani
Patogeneza
Origine: infectie pulmonara (complexul primar frecvent pulmnonar)
Cale de infectie:
- hematogen: bacilul ajunge in parenchimul renal
- descendenta: cu interesarea ulterioara a altor organe prin coborare de la nivel
urogenital, pe cale canaliculara
Stadii
1. Stadiul parenchimatos
clinic:
- urina negativa;
- urografie i.v fara rezultat pozitiv
2. Stadiul ulcerocazeos
clinic:
- urina pozitiva (eliminare de bacterii tuberculoase, leucocite si hematii);

18

- Urografie i.v sistem pielocaliceal cu aspect mancat de molii, apoi cu caverne deschise
in sistemul caliceal
Sistem pielocalicealin forma de margareta
3. Rinichiul mastic
Clinic:
Urina poate fi negativa
Urografia i.v: rinichi mut urografic, sau imagini calcare, neregulate diseminate in rinichi
Afectare altor organe din aparatul urinar, in 50 % din cazuri
Ureterul
Vezica urinara
Tractul genital
Contagiozitate
bacterii TBC in urina: inalt infectios
Probleme: mai ales in cazul TBC deschise, posibilitatea infectarii familiei/altor pacienti
In cazul TBC deschis: necesitatea izolarii
Simptome
Cea mai importanta este anamneza:
- ati avut TBC?, ati avut TBC in familie?
- simptome precoce tipice: lipsesc
- simptome ce ridica suspiciunea TBC: cistite repetate persistente rezistente la tratament
obisnuit cu antibiotice:
~ polakiurie
~ nicturie
~ algurie
~ microhematurie
~ urini acide
~ leucociturie sterila
~ colica fara calcul pe fondul unui TBC anamnestic cunoscut
~ durere surda in regiunea anala si perineala
~ scaderea libidoului si potentei
Manifestari clinice sugestive pentru TBC urogenitala
Orice infectie cronica de tract urinar cu piurie si urini sterile
Orice epididimita la adultii tineri fara factori predisponzanti la nivelul tractului urinar
inferior: epididimita TBC, debut subacut , sau insidios
Orice prostatita cu modificari decelabile la tuseul rectal la tineri cu urini sterile
Radiografie renala pe gol calcificari multiple dispersate randomizat in aria renala
TBC urogenital nu este o suferinta izolata de organ, ci doar manifestarea locala a unei
boli generale (infectie postprimara)
Diagnostic
Identificarea bacteriilor TBC in urina
Testul de tuberculina: nu exclude TBC
Culturi specifice din urina concentrata de dimineata 3 zile la rand pe medii speciale
(Loewenstein)
Confirmarea: - o cultura pozitiva, o inoculare, anatomo-patologic
Laborator:
sange: VSH (nespecific), leucocitoza

19

urina
Tuseul rectal:
Palparea prostatei aspect de tabla de sah
Epidimul este ingrojat, dur ca un coif ce acopera testicolul
Modificari nodulare, uneori abces
Ecografie:
Rinichi: modificarile sistemului caliceal, chiste, staza, caverne calcificate
Prostata: caverne, calcificari
Rx. Abdominal:
- Calcificari in zona de proiectie renala, prostata (caverne calcificate)
Tratament
Conservator (daca vindecarea este posibila)
TBC se preteaza la terapie conservatoare datorita chemoterapiei specifice
Problema: dezvoltarea rapida a rezistentei, de aceea este necesara terapie in dubla/tripla
asociere
Inainte de chemoterapie sunt necesare mai multe investigatii datorita efectelor secundare
ale medicamentelor utilizate:
Rifampicina -- probe hepatice, trombocite
Etambutolul consult oftalmologic
Izoniazida consult neurologic, probe hepatice
Pirazinamida probe hepatice, controlul functiei renale, acid uric
Streptomicina consult ORL
Concept clasic:
a. Prima faza: tratament 4-6 luni (tratament de atac)
- Izoniazida
- Etambutol
- Rifampicina
b. Faza de stabilizare: cand culturile si inocularea la animalele de laborator sunt negative
3 luni consecutiv, se continua 6 -12 luni: Izoniazida si Etambutol
c. Faza de consolidare: Izoniazida 1-2 ani
In total chemoterapia dureaza 2 ani
Control: control si inoculare la animale, anual, 3 ani consecutiv
Conversie stabila: 5 ani dupa inceperea terapiei
Concepte moderne
Reducere duratei terapiei antituberculoase la 3-6 luni.
Efecte adverse:
Izoniazida:
- nevrita toxica
- terapie: vitamina B6
Izoniazida + Rimfapicina
- alterarea functiei hepatice
- trombocitopenie
- terapie: controlul transaminazelor, trombocitelor, teste de coagulare, Hb
Etambutol
- nevrita optica

20

- pentru impiedicarea formarii stricturilor uretrerale prin vindecarile cicatriceale sub


tratament antituberculos se administreaza glucocorticoizi+ sonda uretrala (JJ)
- terapie de scurta durata in conditiile cazurilor fara probleme 4 - 6 luni: Izoniazida,
Etambutol, Rifampicina
- Terapie cu Izoniazida + Etambutol pentru obtinerea consolidarii timp de de 6-12 luni
Tratament chirurgical
Uneori montarea unei JJ sau splint in structura ureterala
Operatia se face dupa minimum 6 luni de tratament cu 3 tuberculostatice
Doar la organele afectate
~ rinichi mastic
~ caverne: rezectia partiala, sau cavernotomie (deschidere si drenaj 1-2
saptamani)
Indicatii limitate datorita succesului terapiei medicamentoase:
Ureterocistoneostomia: indica stenozele ureteerlae
Epididimectomia: in tuberculoaza epidimara
Cistoplastia cu intestin: in caz de microvezica
Glomerulonefitele acute
Glomerulonefritele sunt nefropatii glomerulare, cu leziuni predominant inflamatorii
ale capilarelor glomerulare. Dupa aspectul clinic, se deosebesc forme acute,
subacute si cronice, iar dupa intiderea leziunilor, forme difuze si in focar.
Glomerulonefrita acuta difuza
Definitie: este o afectiune inflamatorie renala bilaterala, localizata la nivelul
capilarelor glomerulare, de natura infecto-alergica si caracterizata clinic prin
edeme,hematurie si hipertensiune arteriala.
Sindromul nefritic acut reprezinta, un tablou clinic caracaterizat prin grade
variabile de hematurie, proteinurie, scaderea ratei de filtrare glomerulara, retentie
de sodiu silichide, congestie circulatorie, hipertensiune si oligurie ocazionala,
simptome care debuteaza relativ brusc. Sindromul este precedat frecvent de o
infectie microbiana si are tendinta spontana la vindecare.
Etiologie
GNA PRIMARE
Glomerulonerfita mezangio-proliferativa
GN cu depozite de IgA
Glomerulonefrita mezangi-capilara
Glomerulonefrita rapid progresiva
GNA SECUNDARE:
1. INFECTIOASE
Bacteriene: - streptococice, stafilococi, pneumococi, meningococi; - rar - brucella,
leptospire
Virale: Coxackie, ECHO, VHB, VHC, varicela, mononucleoza, parotidita, etc
Protozoare: - toxoplasme, plasmodii, histoplasme
Paraziti: - trichinella
2. BOLI DE SISTEM
LES, Arterite, granulomatoza Wegener, Goodpasture, Purpura Henoch-Schonlein,
Purpura trombotica trombocitopenica, Crioglobulinemia mixta.
3. IMUNOTERAPIE SI SEROTERAPIE

21

Corine bacterium, BCG


seroterapii diverse
Glomerulonefritapoststreptococica
Definite
- un grup de glomerulopatii, variabile histologic, determinat de streptococul beta
hemolitic grup A
Epidemiologie
B>F
iarna si primavara
Infectie streptococica recenta serologic (+) in 80 % din cazuri
Etiologie
Streptococul hemolitic de grup A
- variantele nefritigene si mixte (nefritigene si reumatogene)
- cel mai frecvent tip - tipul 12
Streptococii din grupul C - mai rar
Localizarea infectiei
Expresia clinica a infectiei
- faringian
- clinic manifesta
- dentar
- fara manifestari clinice
- cutanat
Prevalenta
-predomina la copil si adolescent
- predomina la sexul masculin
- prevalenta scade cu varsta - foarte rara > 50 ani
Tablou clinic
1. PERIOADA DE DEBUT:
prezenta o infectie cu localizare faringiana
rar o infectie cutanata, foarte rar o infectie streptococica cu alta localizare
Prezente manifestarile clinice ale focarului infectios sau acestea sunt minore si nu
sunt sesizate de bolnav
2. PERIOADA DE LATENTA (Intervalul liber)
- durata 14 - 21 zile
- stare generala buna, fara simptomatologie clinica evidenta
- foarte rar - proteinurie discreta sau microhematurie
Tablou clinic
3. PERIOADA DE STARE
Sindrom nefritic
- sindrom edematos de tip renal: edeme albe, moi, pufoase ce lasa godeu, cu
localizare faciala si la nivelul membrelor, rar anasarca
- hipertensiune arteriala moderata
- simptome de congestie circulatorie: bradicardie, cardiomegalie, insuficienta
cardiaca insotita de congestia jugularelor, ritm de galop,tuse sau chiar edem
pulmonar acut; rareori fenomene de encefalopatie, ce merg de la cefalee la convulsii
- oligurie
- urini tulburi si rosietice
- dureri lombare surde
Sindrom inflamator nespecific

22

- VSH accelerat,
- CRP cu titru crescut,
- Fibrinogen cu concentratie crescuta
- Produsii de degradare a fibrinei crescut in ser si in urina
Sindrom urinar
- proteinurie sub nefrotica (rar nefrotica)
- cilindrurie cilindrii hialini si hematici
- hematurie microscopica sau macroscopica
Sindrom imunitar
- CIC cu titru crescut
- C3 cu titru scazut
- Scade activitatea hemolitica a CH50
Inconstant - factor reumatoid prezent in ser
- Crioglobuline urinare prezente
Infectie streptococica
- ASLO creste la 3 saptamani de la infectia streptococica si se normalizeaza in 6
luni
Examene paraclinice
Ecografia rinichi mariti de volum cu largirea zonei parenchimatoase;
Urografie rinichi mariti de volum bilateral, uneori vizibili si pe Rx renala simpla.
Probe renale functionale
Clearance creatinina uneori scazut
Proba de concentratie uzual normala
Diagnostic pozitiv
Pe baza unui sindrom nefritic acut complet sau incomplet, la care se asociaza alte
date clinico biologice:
- infectia microbiana cel mai frecvent streptococica
- interval liber >7 zile, dupa care apar fenomene clinice si biologice
- sdr. edematos de tip renal
- oligurie
- HTA
- congestie circulatorie cu diminuarea functiei de filtare glomerulara consecutiv
retentiei de apa si sodiu
Diagnostic pozitiv
proteinurie
hematurie microscopica si rar macroscopica
sdr. inflamator nespecific
infectie streptococica evidenta sau anamneza biologica a infectiei streptococice
manifestari imune: C3 scazut, CIC crescute
scaderea filtrarii glomerulare
paraclinic rinichi mari bilateral
biopsie renala
Indicatiile biopsiei renale
GNA cu oligurie sau anurie;
GNA cu alterare functionala renala care nu revine la normal in 4 saptamani;
HTA nu se normalizeaza dupa 4 saptamani;

23

Proteinurie > 3,5 g% cu durata > 4 saptamani;


C3 scazut dupa 8 saptamani de la debutul bolii.
Diagnostic diferential
GNA PNA
- clinic polaki-disurie + febra si absenta edemului si a HTA
- leucocituria> hematuria, hematuria eumorfa
- absenta semnelor de infectie streptococica si C3 normal
GNA GNC in puseu de acutizare
- istoric de HTA si sau hematurie si sau proteinurie
- interval liber < 7 zile
- retinopatie hipertensiva
- rinichi mici bilateral, egal contur regulat
Diagnostic diferential etiologic al GNA
GNA secundare
- LES
- Purpura H-S
- Din endocardita bacteriana
- Din poliarterita nodoasa
GNA primitive
- GN IgA
- GN proliferativa focala
- GNRP
Diagnostic diferential in functie de forma de manifestare
1. Forma comuna - tablou clinic complet
2. Forma cu semne extrarenale HTA + edem
3. Forme monosimptomatice HTA sau edem sau hematurie
4. Forma cu SN
5. Forma cu IRA
6. Forme fruste cu disparitia simptomelor in cateva zile
Complicatii
Renale: insuficienta renala acuta;
Ale sistemului cardiovascular: edem pulmonar acut, insuficienta cardiaca,
encefalopatia hipertensiva, hemoragie cerebrala;
Infectioase: infectii urinare, infectii respiratorii (traheobrosite, brohopneumonii)
Evoluti - Prognostic
Evolutie favorabila vindecare - 1 an - 70 80% copii, 50 60% adulti
Cronicizare rar (dupa un an de la debut)
Rareori evolutie rapid progresiva
Foarte rar deces in cursul perioadei acute a bolii, in principal datorita tulburarilor
cardiovasculare
Prognosticul este in general favorabil
Tratament
Profilactic
- evitare frigului, umezelii
- profilaxia infectiei streptococice
Curativ

24

- Penicilina G 400.000ui/6h i.m. 14 - 21 zile apoi Moldamin 1.200.000ui/10 zile


i.m. 6 12 luni
Regim igieno-dietetic
- repaus la pat pana la disparitia edemelor
- evitarea eforturilor fizice
- hiposodat 4 g NaCl/zi
- hipoproteic 0,4 g/kg/zi in caz de IRA
Tratamentul focarelor de infectie la minimum 3 luni de la debutul bolii
Tratament simptomatic
- al edemelor diuretice de ansa Furosemid 80-160 mg/zi
- al HTA se pot utiliza
- Clonidina 3 x 0,1mg/zi
- Amlodipin 2 x 5mg/zi
- Captopril 3 x 25 mg/zi
- al complicatiilor
Se contraindica
Vaccinarea de orice tip 2 ani de la vindecarea bolii
Tratamentul corticoterapicexceptie formele cu IRA si proliferare extracapilara
GLOMERULONEFRITE CRONICE
DEFINITIE
Grup de afectiuni glomerulare caracterizate prin pierderea treptata a nefronilor si
scaderea ratei de filtrare glomerulare, cu instalarea insuficientei renale cronice (IRC)
Glomerulopatie
Primar:procespatologic la nivelul rinichiului
Secundar:parte a afectrii multisistemice
GLOMERULONEFRITA CU LEZIUNI MINIME
Epidemilogie
Prevalenta si incidenta maxima in copilarie.
70-90% din sindroamele nefrotice ale copiilor sub 10 ani
50% din sindroamele nefrotice ale copiilor mai mari
Prevalenta crescuta la copiii de sex masculin 2-3/1
Adulti 15-25% din sindroamele nefrotice primitive
Incidenta creste la persoanele in varsta- insotita de insuficienta renala acuta
Etiologie
GN idiopatice cauze necunoscute
GN secundare determinate de:
Medicamente: dupa consumul cronic de AINS, mesalazina, d-penicilamina, litiu,
rifampicina, peniciline, metale grele (aur, mercur), interferon
Tumori - limfoame, boala Hodgkin, tumori solide (ovariene)
Alergii
alimente (lapte de vaca, oua)
altele (fungi, contact cu iedera otravitoare, polen, praf de casa, contact cu meduze, par de
pisica, intepaturi de albina)
Manifestari clinice
debutul este frecvent precedat de viroza respiratorie
80-90% din cazuri se manifesta ca si sindrom nefrotic pur

25

(10-20% pot asocia microhematurie +/- HTA)


Analize medicale
Proteinurie
nefrotica 80-90% din cazuri
nonnefrotica 10-20% din cazuri
Microhematurie +/- HTA sub 20% din cazuri
Trigliceride si colesterol - crescute
ELFO
Hipoproteinemie
Hipoalbuminemie
Hiper 2 globulinemie
Hipogammaglobulinemie
ASLO, complexe imune circulante, C3, C4 - normale
Evolutie
remisiune spontana 50% din adulti
remisiune indusa de tratament +/- recaderi
evolutia spre IRC este rara
Tratament - CORTICOTERAPIE
Prednison 4 saptamani
Recaderile se vor trata tot cu Prednison
In caz de esec al terapiei (corticorezistenta sau corticodependenta) se indica:
CICLOFOSFAMIDA
CLORAMBUCIL
CICLOSPORINA
GLOMERULONEFRITA MEZANGIOPROLIFERATIVA
10 20% din sindroamele nefrotice primitive ale adultului
Apare mai frecvent la adultul tanar
Prevalenta mai crescuta la sexul masculin
Etiologie
Primitive
depozite mezangiale de IgA Boala Berger
depozite mezangiale de IgM si sau C3
cu alte tipuri de depozite imune
fara depozite imune
Secundare
GN postinfectioase in rezolutie, Infectia cu HIV, Toxoplasmoza, Lepra
Purpura Henoch-Schnlein
Spondilartropatiile seronegative, Spondilita anchilozanta
Boala celiaca, Boala Crohn, Ciroza hepatica, Hepatopatii
Neoplazii
Trombocitopenia imuna, Dermatita herpetiforma, Sclerita, Mastite, Hemosideroza
pulmonara
Purpura Henoch Schonlein- un sindrom in care sunt afectate mai multe organe
concomitent datorita unei vasculite imunologice(inflamatie si depunere de anticorpi pe
vase).
Declansarea proceselor se realizeaza cu predilectie prin infectie cu streptococi

26

rar stafilococi, vaccinuri, alergeni alimentati, seroterapie, intepaturi de insecte.


Debuteaza clinic la 1-2-3 saptamani dupa infectie cu:
purpura: macule, papule semanatoare urticariei fara prurit (mancarimi), cu caracter
hemoragic
petesii (pete rosiatice)buloase, echimotice sau necrotice (rare)
Purpura Henoch-Schnlein
Manifestari clinice in glomerulonefrita mezangioproliferativa
Sindrom nefrotic impur - in 30% din cazuri se asociaza HTA si hematurie
Hematurie izolata
Analize medicale
semne biologice de sindrom nefrotic proteinurie de regula neselectiva
Hematurie frecvent prezenta
C3, ASLO normal
retentie azotata in 25% din cazuri
Evolutie
50% din bolnavi remisiune completa sub corticoterapie
evolutie spre IRC la bolnavii corticorezistenti
Tratament
Prednison 4 saptamani
In caz de esec:
CICLOFOSFAMIDA
CLORAMBUCIL
AZATIOPRIN
Glomeruloscleroza focala si segmentara (GSFS)
Entitate histopatologica caracterizata de:
prezenta unor leziuni sclerotice segmentale la unii glomeruli (dar nu la toti glomerulii)
indusa de cauze multiple prin mecanisme patogenetice multiple
GSFS primara (idiopatica) - Leziuni podocitare de etiologie necunoscuta
Clasica (fara alta specificare FAS)
Varianta cu leziuni perihilare
Varianta celulara
Varianta cu leziune polara
Varianta colabanta
GSFS secundara
Leziune podocitara de cauza cunoscuta
Virala: HIV, Parvovirus B19
Medicamente: Interferon alfa, Litiu, Pamidronat
Secundare adaptarilor structurale sau functionale
Cu numar redus de nefroni functionali:
Agenezie renala unilaterala, Nefropatia de reflux, Nefrite interstitiale si pielonefrita
cronica, Nefrectomia si ablatiile renale mai extensive, Boala ateroembolica,
Hipertensiunea arteriala
Cu numar de nefroni initial normali:
Obezitatea morbida, Bolile cardiace congenitale cianogene, Nefropatia diabetica,
Glicogenozele, Acromegalia
Secundara unor boli genetice

27

Secundara glomerulonefritelor proliferative focale


Alte boli sistemice sau substante toxice:
Acidoza tubulara renala, Sarcoidoza, Sarcom Kaposi, Sindrom Prader-Willi, Sindromul
Turner, Limfomul non Hodgkin, Lupus eritematos sistemic, Preeclampsia, Transplant
renal, Abuzul de heroina
Manifestari clinice
70 % din cazuri SINDROM NEFROTIC IMPUR (proteinurie HTA, hematurie
retentie azotata)
asociaza de regula hematurie si HTA
30% din cazuri
PROTEINURIE IZOLATA
SINROM NEFRITIC CRONIC Proteinurie, HTA, Hematurie
Biologic
proteinurie neselectiva
C3 - normal
CIC - crescut 30% din cazuri
Tratament -PREDNISON 1 mg / kg / zi timp de 3- 4 luni
in caz de esec - CICLOSPORINA
Factori de prognostic negativ
Proteinuria nefrotica
Creatinina ser crescuta de la prezentare
Fibroza interstitiala si atrofiile tubulare
Leziunile colabante
Proteinuria refractara la corticoizi
Evolutie:
1/3 din cazuri remisiune durabila
2/3 din cazuri recaderi multiple sau corticorezistenta, cu evolutie spre insuficienta
renala cronica
GLOMERULONEFRITAMEZANGIOCAPILARA
Cuprinde mai multe forme de glomerulonefrite cu aspect morfologic diferit dar care au
elemente comune: ingrosarea peretilor capilari glomerulari si cresterea numarului
de celule din ghemul capilar.
Sinonime
GN mezangioproliferativa
GN hipocomplementemica
ETIOLOGIE
PRIMARA: 3 tipuri
SECUNDARA:
Cauze infectioase:
Endocardita infectioasa, Tuberculoza, Lepra, Infectii cu micoplasma, Abcese viscerale,
Hepatita B sau C, HIV, Candidiaza, Hidatidoza, Malaria, Filarioza
Neopolazii:
Mielom, Leucemii, Limfoame, Tumori ovariene, Melanom, Carcinoame
SECUNDARA:
DZ, Amiloidoza, Hepatita cronica activa, Ciroza hepatica, Boala celiaca, Psoriazis,
Abuzul de droguri

28

Boli de sistem:
LES, Purpura Henoch-Schnlein, Poliartrita reumatoida, Crioglobulinemie mixta
Epidemiologie:
Afecteaza toate grupele de varsta mai ales copii >6 ani si adulti >60 ani
Fara diferente de prevalenta pe sexe
Tablou clinic
Sindrom nefrotic impur (50% din cazuri)
Proteinurie izolata, asociata intermitent de hematurie microscopica sau macroscopica
(30% din cazuri)
Sindrom nefritic (20% din cazuri)
Indiferent de situatie hematuria si proteinuria sunt totdeauna prezente
HTA apare in 30% din cazuri si are valori medii, uneori este tranzitorie
Anemia apare la cei cu deteriorare a functiei renale
Complementul seric este scazut (GN hipocomplementemica)
Infectia acuta a cailor respiratorii superioare precede debutul la 50% din bolnavi
Evolutie lenta spre IRC (90-95% din cazuri)
Tratament
In toate situatiile in care este determinata de o infectie eradicarea acesteia
Tratament patogenic:
Corticosteroizi
Imunosupresoare
Plasmafereza pentru indepartarea anticorpilor, antigenelor si CIC)
GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA
Entitate anatomopatologica caracterizata de depuneri imune subepiteliale, dispuse de-a
lungul membranei glomerulare, si modificari membranare consecutive.
Clasificare
PRIMARE: idiopatice
SECUNDARE:
Infectioase:
hepatita B si C, infectii streptococice, sifilis, boli parazitare
Neoplazii:
tumori solide (vezica biliara, sani, plamani, pancreas, prostata, stomac, rinichi),
hemopatii maligne
Boli autoimune:
LES, poliartrita reumatoida, sindrom Sjogren, Hipotiroidism primar, tiroidita Hashimoto,
boala Graves, tiroidite cronice, Crioglobulinemii, Ciroza biliara primitiva, Anemii
hemolitice, Disfunctii tubulare renale
SECUNDARE:
Medicamente:
Penicillamina, Captopril, Formaldehida, Saruri de aur, Litiu, AINS
Polichistoza renala, Diabet zaharat, Poliarterita nodoasa, Tromboza de vena renala,
Sarcoidoza
Tablou clinic
> 80 % sindrom nefrotic
Pur
Impur - > 20 % din cazuri proteinurie + HTA, hematuria apare tardiv in cursul bolii

29

< 20 % proteinurie izolata sau sindrom nefritic (proteinurie + HTA)


Evolutie lent progresiva spre IRC
Evolutie mai favorabila la copil
La adulti- remisiuni spontane in 25% din cazuri
Tratament
SIMPTOMATIC antiproteinuric nespecific, hipotensor, diuretice in forme usoare
PATOGENIC Metilprednisolon, Prednison, Clorambucil in forme severe
SINDROMUL NEFROTIC
Sindrom clinic si biochimic, de etiologie diversa, caracterizat de cresterea
permeabilitatii glomerulare ce are drept consecinta:
proteinurie > 3,5g/1.73 m2/24h
edeme generalizate, masive
Etiologie
SN primitiv sau idiopatic - produs de GN primitive
GN cu leziuni minime
GN proliferativ-mezangiala
GN mezangio-capilara
GN membranoasa
Glomeruloscleroza segmentala si focala
SN secundar produs de GN secundare, consecutiv unor factori etiologici
evidentiabili
1. Cauze infectioase - bacterii, virusi, protozoare, helminti
2. Cauze alergice - intepaturi de insecte, polen
3. Imunizari - vaccin antitetanic, antidifteric, antipertusis
4. Veninuri de sarpe
5. Boli de sistem- LED, purpura HS
6. Boli heredo familiare si metabolice - DZ, SN congenital
7. Medicamente si alte substante chimice - saruri Au, Li, Ag,
8. Neoplazii
9. Cauze diverse- tromboza de vena renala, preeclampsie, amiloidoza, insuficienta
cardiaca, hipertiroidism
Clasificare clinica
SN PUR = proteinurie edem
SN IMPUR = proteinurie HTA, hematurie, retentie azotata
Pierderea de proteine determina:
PROTEINE - hipoproteinemie
ALBUMINA - hipoalbuminemie - edem, alterarea transportului de medicamente
TRANSFERINA - anemie feripriva rezistenta la terapia cu Fe
TRANSCORTINA - raspuns inadecvat la corticoterapie
TRANSPORTORUL DE VIT. D - avitaminoza D
TRANSPORTORUL tiroxina hipotiroidie
IgG si COMPLEMENT - rezistenta imuna scazuta
ANTITROMBINA III hipercoagulabilitate
HIPERLIPOPROTEINEMIE - lipidurie
Tabloul clinic poate aparea:
Dupa un episod infectios

30

Dupa o intoxicatie
In cursul unei nefropatii cunoscute
Sau fara antecedente patologice
Debut insidios, durata de 2-4 saptamani, cu paloare, inapetenta, astenie, agitatie, cefalee,
febra sau subfebrilitati.
Edemele se instaleaza de regula treptat, progresiv, sau brutal (mai rar)
Perioada de stare se manifesta prin
PROTEINURIE > 3,5g/24h este semnul cardinal iar EDEMUL este consecinta si
expresia clinica a proteinuriei
HTA, HEMATURIE, RETENTIE AZOTATA
Edemul are caracter renal (facial, maleolar, pretibial), tegumente alb-seroase
Apare oligurie in faza de retentie hidro-salina (1-2 mictiuni/zi, diureza < 250 ml/zi), cu
proteinurie > 3,5g/1.73 m2/24h, de tip selectiv
Tabloul biologic evidentiaza:
VSH accelerat
HIPOPROTEINEMIE CU HIPOALBUMINEMIE
ANEMIE MICROCITARA
HIPERCOAGULABILITATE prin pierdere de antitrombina3
HIPERLIPOPROTEINEMIE
LIPIDURIE
CILINDRURIE
Diagnostic diferential
Edeme
Cardiace: sunt cianotice, declive, reci
Hepatice: poate fi evidentiata hepatomegalie, icter
Alergice: post intepatura de insecta, contact cu substante alergene
Mixedemul: facies caracteristic, tegumente uscate, infiltrate, macroglosie, THS crescut,
T3 si T4 scazut
Alte edeme renale
Examinari paraclinice
BIOPSIA RENALA
permite evaluarea morfologica
conditioneaza terapia
permite urmarirea evolutiei
IMAGISTICA - radiografia renala, urografia, ecografia
rinichi mariti de volum
Complicatii
Infectioase infectii recurente
Complicatii trombotice - tromboza de vena renala, tromboembolii prin
hipercoagulabilitate sanguina
Tulburari hidro-electrolitice
Ateroscleroza accelerata
Malnutritie proteica
Tratament
Regim igieno-dietetic
Repaus la pat in perioada edematoasa

31

35 Kcal/Kg/zi
Alimentatie hiposodata - 4g NaCl/zi
Aport proteic - 0,8 - 1g /Kg/zi
Lipide restrictie moderata
Suplimentarea aportului oral de vitamine si minerale
Restrictie de lichide (dupa restabilirea balantei hidrice)
Tratament medicamentos
Tratament diuretic
Initial diuretice antialdosteronice + diuretice de ansa
In forme cronice diuretice de ansa + diuretice antialdosteronice
Tratament hipotensor - hipotensoare nefroprotective care reduc hiperfiltrarea glomerulara
si proteinuria
Inhibitorii enzimei de conversie
Blocantii de receptori AII
Blocanti ai canalelor de Ca - Verapamil, Manidipin, Amlodipin
Tratament patogenetic
Corticoterapie
Imunodepresoare - in functie de biopsia renala, in formele corticosensibile cu recaderi
frecvente
Antiagregante , anticoagulante - heparina si derivati
Alte terapii anticitokine
Tratament hipolipemiant
Fibrati
Acizi grasi Omega3 ulei de peste
Suplimentarea K in cazul diureticelor care induc hipopotasemie
Pansamente gastrice
Evolutie
Vindecare:
Cu pusee recidivante in 2-4 ani
Vindecare completa cel mai frecvent la copil
Remisiune incompelta
Cronicizare
evolutie lenta, in pusee recidivante, cu instalarea IRC
Insuficienta renala acuta
Reprezinta pierderea brutala a functiei renale care duce la:
Incapacitatea rinichiului de a elimina produsi de degradare ai metabolismului protidic
Incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului hidro-electrolitic si acidobazic
IRA are o etiologie multifactorial care poate complica o serie variat de afeciuni renale
iextrarenale, poate fi rezultatul urmtoarelor trei condiii:
deteriorarea perfuziei renale
afectarea parenchimului renal
mecanisme obstructive ale tractului urinar
Factorii predispozani sunt reprezentai de: vrst, hipotensiune, bolile aterosclerotice,
traumatisme,diuretice, AINS, sepsis i bolile renale preexistente
Clasificare

32

IRA PRERENALA (IRA functionala)


IRA INTRINSECA (IRA intrinseca, renala)
Prin mecanism ischemic si toxic necroza tubulara acuta (NTA)
Prin afectarea vaselor mari
Prin afectarea vaselor mici si glomerulilor
Prin afectare tubulo-interstitiala
IRA POSTRENALA (IRA obstructiva)
IRA prerenala poate aprea n cazul n care un pacient prezint:
Hipovolemia real sau datorat redistribuirii fluidelor, scderea volumului sanguin
circulant efectiv printr-o serie deafeciuni ca:
Hemoragii masive
Varsaturi, diaree, fistule
Arsuri, febra, transpiratii excesive
Peritonite, pancreatite, ocluzii intestinale
IRA intrinseca:
boli glomerulare: glomerulopatii poststreptococice, endocardit bacterian
ocluzia venei sau arterei renale (tromboza acut sau tromboembolism)
ocluzia vaselor mici: boal renal aterotrombotic, CID, HTA malign
vasculite: poliarterit microscopic, granulomatoza Wegener
toxine: sunt responsabile de 35% din NTA
medicamente nefrotoxice: antibiotice(gentamicin, neomicin, rifampicin), citostatice,
substane iodate de contrast
ischemia i leziune de reperfuzie
insecticide, ciuperci, veninuri
IRA de etiologie obstructiva - simptomatologia este dominat de prezena durerilor de tip
colicativ i apariia anuriei.
obstrucie ureteral bilateral sau pe rinichi unic: calculi, tumori, cheaguri de snge,
proceseinflamatorii
obstrucie pe cile inferioare: col vezical, uretr, neoplasme cervicale, neoplasme ale
prostatei
Simptomatologie
Unele cazuri de insuficien renal acut nu manifest niciun semn sau simptom, boala
fiind detectat prin teste de laborator (teste de snge sau teste de urin).
Istoric i examen fizic:
rinichi mari palpabili
scaune sanguinolente;
gust metalic n gur;
vnti uor formate;
retenia fluidelor;
scderea apetitului;
oboseala;
vrsturi;
diaree;
creterea presiunii sanguine;

33

sngerri;
Tabloul biologic
Pentru diagnosticarea IRA, sunt efectuate teste de snge i urin pentru depistarea unor
anomalii (retentie azotata, modificari ale ionogramei).
Este de asemenea msurat cantitatea de urin emis zilnic (diureza)
Teste urinare pentru diagnosticul diferenial ntre IRAprerenal, renal, postrenal.
Examene imagistice: cea mai valoroas, n fazeleacute ale obstruciei.
Biopsia renal n general nu este necesar.
IRA prerenala
ANAMNEZA pozitiva pentru elemente ce genereaza hipoperfuzie reducerea diurezei
CLINIC
bolnav deshidratat sau sever anemic
tahicardic, scaderea valorilor TA +/- hipotensiune ortostatica, tahipnee
BIOLOGIC
Retentie azotata
Examen de urina densitate crescuta, sarac in elemente, Osm > 400 mOsm, Na urie <
20mEq/l
PARACLINIC
Eco rinichi mari, fara semne de obstructie
REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA, REFACEREA VOLEMICA,
DUCE LA AMORSARE IMEDIATA A DIUREZEI SI REDUCERE RAPIDA A
RETENTIEI AZOTATE
Insuficiena renal acut intrinsec are evoluiestadial:
Stadiul de debut: 2-10 zile - include manifestridatorate afeciunii cauzale
Stadiul de anurie constituit: 3-27 zile - tabloul cliniceste dominat de sindromul uremic
Sindromul uremic aprut n cadrul IRA cuprinde maimulte tulburri i anume:
Tulburari cardio-vasculare: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca congestiva, HTA prin
hiperhidratare, pericardita
Tulburari gastro-intestinale: anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale, HDS
gastrita acuta eroziva
Tulburari hematologice: anemie, leucocitoza, defecte de hemostaza prin alterari
trombocitare scaderea sintezei factorilor coagularii
Infectii: risc crescut de septicemie
Tulburari neuro-psihice: confuzie, stupor, letargie, coma, agitatie, hiperreflectivitate,
anxietate, paranoia, sindrom convulsivant (hiperhidratare intracelulara)
Cutanate: erupii, echimoze, purpure
Stadiul de reluare a diurezei care cuprinde:
O perioad depoliurie precoce: 4-7 zile, cnd diurezaprogreseaz de la o zi la alta
O perioad de poliurie tardiv cnd diureza variazdup aportul hidric, dar capacitatea
deconcentrare este sczut. Bolnavul pierde ngreutate, este astenic, iar manifestrile
enumerate mai sus se amelioreaz
IRA POSTRENALA
Obstructie postrenala bilaterala sau unilaterala pe rinichi unic functional
ANAMNEZA
Colici renale in antecedente, eventual eliminare de calculi

34

CLINIC
glob vezical obstructie subvezicala
loje renale dureroase la palpare bilateral +/- febra obstructie supravezicala
PARACLINIC
ECO si CT confirma diagnosticul precizand distensia supraiacenta obstructiei
Complicatiile insuficientei renale acute
Pericardita
Embolia pulmonara legat de etiologia IRA
CID
Hemoragia digestiva superioara
Alterarile starii de constienta
Complicatii infectioase
Infarct miocardic acut uzual emboligen
Profilaxia IRA
PROFILAXIA SCADERII PERFUZIEI RENALE
prevenirea instalarii starilor de soc in septicemii, hipovolemii
combaterea agresiva a starii de soc
hidratare corespunzatoare inaintea interventiilor mari
PROFILAXIA ACUTIZARII STARILOR DE HIPOPERFUZIE RENALA CRONICA
Stari de hipoperfuzie renala cronica: sindrom nefrotic, insuficienta cardiaca, stenoza de
artera renala, ciroza hepatica
In aceste situatii se vor evita: abuzul de diuretice, tratamente cu AINS, vasodilatatoare,
IEC, pierderile de volum
PROFILAXIA IRA PRIN NEFROTOXICE
nespecifica:
se contraindica utilizarea nefrotoxicelor la bolnavii cu hipoperfuzie;
se recomanda o buna hidratare la persoane cu hemoglobinurii, mielom etc
specifica:
metale grele chelatori;
metotrexat fortarea diurezei;
mioglobinurii alcalinizarea urinii;
dializa precoce la cei intoxicati cu substante dializabile
Tratament
Complexitatea etiopatogenic presupune determinareacorect a formei de IRA, stabilirea
stadiului evolutiv al acesteiai aplicarea tratamentului adecvat.
Scopul urmrit estereducerea fazei de meninere a IRA i ameliorarea anselor de
refacere funcional.
Principalele obiective ale tratamentului IRA sunt:
restabilirea si imbunatatirea funciei renale
meninerea funciilor vitale
meninerea echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic.
prevenirea sau tratarea complicaiilor
corectarea sau tratarea cauzei care st la baza insuficienei renale acute.
TRATAMENT CONSERVATOR
Scop
fortarea reversibilitatii formelor incipiente de IRA

35

transformarea formelor oligo-anurice in forme cu diureza pastrata


scurtarea duratei anuriei
Reechilibrare hidro electrolitica
Corectarea acidozei -administrarea bicarbonatului poate aveaefecteadverse prin
suprancrcarea cu sodiu
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Administrarea de diuretice
Manitol
acioneaz prin creterea fluxului sanguin renalcu declanarea unei diureze osmotice;
poate mpiedicaevoluia ctre NTA;
uropatiile obstructive i insuficiena cardiac decompensat constituie contraindicaii
Diuretice de ansa: Furosemid, Torasemid
in cazul IRAadministrarea se face numai dup restabilirea volemiei
diureticele de ans pot converti unelecazuri de IRA oliguric n IRA nonoliguric
Blocanii de calciu (Diltiazem)
combat vasospasmul si au un rol profilactic
in tratamentul hipertensiunii severe
Aminoacizi esentiali
Dopamina in asociere cu furosemid
REGM IGIENO DIETETIC
Aport energetic: 30 40kcal/kg/zi
Repartitia principiilor (glucide 55,5%; lipide 40,2%; proteine 4,3%)
TRATAMENT ETIOLOGIC: urmrete ndeprtarea sau ameliorareacauzei care a dus la
producerea IRA, ca de exemplu:
epurarea toxicului
tratament antiinfectios
combaterea starii de soc
tratament imunomodulant
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
profilaxia septicemiilor
profilaxia hiperpotasemiilor
profilaxia HDS
combaterea energica a acidozei metabolice
Profilaxia ulcerului de stres: antagonisti ai receptorilor H2(Ranitidina); nu antiacide care
conin magneziu
Combaterea hemoragiei - mas eritrocitar cnd anemia este simptomatica
Hiperpotasemia - scoaterea potasiului din organism se realizeaz cu ajutorul rinilor
schimbtoare decationi: Kayexalati, gluconat de calciu 10%.
Reducerea riscului de infecie complicaiile infectioase reprezinta cea mai frecventa
cauza de deces n IRA
ndeprtarea cateterelor urinare, vasculare, depistarea tuturor focarelor septice
respectarea riguroas a msurilor n cazul procedurilorinvazive
folosirea antibioticelor n scop profilactic estecontraindicat n IRA, n schimb
tratamentul energic alinfeciilor aprute este obligatoriu
Tratamentul prin epurare extrarenala
Tehnici de dializa:

36

Dializa peritoneala
Hemodializa (intermitenta sau continua)
Indicatii:
Oligurie diureza < 400 ml/24h
Anurie absenta diurezei > 12h (<50 ml /24h)
Uree > 200 mg%
Creatinina >10 mg/%
Hiperpotasemie (K+ >6.5 mEq/l)
Edem pulmonar acut care nu raspunde la tratament
Acidoza metabolica - pH <7.2
Encefalopatie uremica
Pericardita uremica
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
Definite
Proces fiziopatologic complex, cu etiologie multipla, ce are drept consecinta
incapacitatea rinichiului de a-si satisface functiile datorita pierderii lent progresive a
populatiei de nefroni
n ultimii ani, termenul de insuficien renal cronic tinde s fie nlocuit de cel de
boal cronic de rinichi, un termen mai adecvat pentru a caracteriza disfuncia cronic
a rinichiului
Etiologie
Cea mai frecventa cauza a insuficientei renale cronice este diabetul zaharat (in special ce
de tip 2). Aceasta boala afecteaza vasele sangvine mici, inclusiv cele ale rinichilor,
determinand afectarea ireversibila a rinichilor.
Alte cauze ale insuficientei renale cronice sunt:
- hipertensiunea arteriala
- obstructia cailor urinare - datorata unei hipertrofii a prostatei, calculi renali,
tumori
- boli renale - boala polichistica renala, glomerulonefrita (inflamatia
glomerulilor), pielonefrita (infectia rinichiului)
- boli autoimune - lupus eritematos diseminat
- toxine - expunerea continu la substane chimice, precum tetraclorura de carbon
i plumbul
Factori de risc in dezvoltarea BCR:
Nemodificabili
Sexul cel masculin se asociaza cu o susceptibilitate mai crescuta pentru BCR
Varsta inaintata reprezinta un factor de progresie indiferent de natura bolii renale
Greutatea mica la nastere
Modificabili: Hipertensiunea, Proteinuria, Diabetul zaharat, Dislipidemia, Dieta
hiperproteica, Tabagismul, Toxicitatea medicamentoasa, Graviditatea, Infectiile
sistemice, Infectiile cailor renale
Fiziopatologie:
Rinichiul mentine homeostazia organismului prin:
mentinerea compozitiei mediului intern(hidroelectrolitic si acido-bazic);
excretia produsilor de metabolism si substante straine;
reglarea presiunii arteriale prin formarea si eliberarea reninei(sist.RAA);

37

functia endocrina - activarea vitaminei D3,reglarea eritropoiezei.


1. FUNCTIA EXCRETORIE
alterarea capacitatii maximale de concentrare
alterarea capacitatii maximale de diluare
modificari ale echilibrului hidro-electrolitic
modificari ale echilibrului acido-bazic ACIDOZA
alterarea capacitatii de epurare - AUTOINTOXICATIE
2. FUNCTIA DE SINTEZA
Scaderea sintezei de:
eritopoietina determina ANEMIE RENALA
1,25,(OH)2 D3 (1.25-dihidroxi-colecolecalciferol) este forma hormonal activa a
vitaminei D - determina HIPERPARATIROIDISM
Clasificare
I. IRC COMPENSAT
nu exista retentie azotata
clearance creatinina < 80 ml/min
II. IRC CU RETENTIE AZOTATA COMPENSATA
creatinina serica 1,5-8mg%
apare simptomatologia proprie IRC
III. IRC CU RETENTIE AZOTATA DECOMPENSATA
creatinina ser 8-16mg%
majoritatea semnelor uremiei sunt prezente
stadiul preuremic
IV. STADIUL UREMIC
creatinina >16mg%- viata nu e posibila in afara HD
SAU . NOUA CLASIFICARE STADIALA pentru BOALA CRONICA DE RINICHI
Definite: Boala cronica de rinichi
Leziune renala cu durata peste 3 luni
Scaderea RFG<60ml/min/1,73m2, peste 3 luni, cu sau fara
semne de leziune renala.
Afectarea rinichiului sau leziunea renala se defineste prin:
anomaliistructurale sau markeri de afectare renala (anomalii ale probelor de sange,
deurina si ale investigatii imagistice renale)
Simptomatologie
n stadiile iniiale ale BCR, de regul, simptomatica lipsete.Ca urmare, cu excepia
stadiului celui mai avansat de BCR, diagnosticul se bazeaz pe suspiciunea clinic,
confirmat apoi printr-un diagnostic paraclinic: analize de laborator, imagistica
Afirmarea cert a diagnosticului de BCR (cu excepia cazurilor avansate i a unor situaii
clinice evidente sau particulare) este posibil doar dup ce anomaliile constatate persist
cel putin 3 luni
Odat cu reducerea RFG <15 ml/min devin evidente manifestrile clinice polimorfe ale
sindromului uremic
Uremia stadiul final al IRC, reprezinta manifestarea clinica a
tulburarilor homeostaziilor in care este implicat rinichiul si cuprinde un tablou complex
desimptome si semne clinice din partea tuturor organelor si sistemelor:

38

Aparat cardiovascular
Hipertensiune
Boala coronariana ischemica (clinic debut precoce, evolutie accelerata)
Cardiomiopatia uremica
tulburari de ritm si conducere, insuficienta cardiaca congestiva, moarte subita
Pericardita
Aparatul digestiv
Stomatita si gingivita uremica
Esofagita si gastrita eroziva
Afectare hepatica
Modificari hematologice
Anemia renala normocroma normocitara
Tulburari de coagulare
Modificare metabolismului fosfocalcic
Hiperparatiroidism - deficit de mineralizare osoasa
BOALA OSOASA RENALA
Clinic: Dureri osoase severe, fracturi spontane, tulburari de crestere osoasa la copii,
artrita, rupturi spontane de ligamente
Modificari neurologice
Pacientul uremic prezint tulburri mnezice, de concentrare, iritabilitate sau somnolen,
iar n cazurile extreme, convulsii i chiar com uremic. De asemenea, sunt prezente
tulburri asociate neuropatiei senzitive (hipoestezie, senzaii de arsur distal etc) sau
motorii (sindromul picioarelor nelinitite)
MODIFICARI REUMATOLOGICE: miopatii, bursite, rupturi ligamentare spontane,
artrite
MODIFICARI OCULARE: calcificari conjunctivale si corneene, scaderea secretiei
lacrimale Ochiul rosu uremic
MODIFICARI DERMATOLOGICE
Hiperpigmentare cutanata
Calcificari cutanate
Prurit
Tratament
Scopul tratamentului insuficienei renale cronice este oprirea sau ncetinirea evoluiei
bolii.
Aceasta poate evolua n insuficien renal terminal, n care funcia renal este mult
redus sub valorile normale. n acest caz, pacienii au nevoie de filtrare artificial a
sngelui (dializ) sau de un transplant renal pentru a supravieui.
Tratarea obstructiilor cailor renale
Tratarea infectiilor
Corectarea acidozei, reechilibrare H-E
Oprirea administrarii nefrotoxicelor
Control strict al HTA, glicemiei, dislipidemiei
Regim igieno-dietetic
Aport redus de proteine
Dieta hipolipidica
Aport caloric 30-35kcal/kg/zi

39

Regim hiposodat in functie de pierderi


Tratamentul anemiei renale are ca punct central administrarea de eritropoietin uman
recombinat genetic (EPO). Administrarea acesteia se face conform ghidurilor europenei
naionale
Tratamentul adjuvant al anemiei renale este obligatoriu. nprincipal, tratamentuladjuvant
se refer la administrarea de fier.
Tehnici de epurere extrarenala

LITIAZA RENALA
LITIAZA RENALA -este o afectiune caracterizata prin formarea de concretiuni sau
calculi in tractul urinar, incepand cu tubul urinifer si terminand cu meatul uretral, in urma
precipitarii unor substante care in mod normal se gasesc dizolvate in urina.
Epidemiologie
5-10% din populatia generala
Este mai frecventa la barbati decat la femei (cu un raport de 3 la 1)
Varful de incidenta este la intre 20 si 60 de ani
Recidivele sunt frecvente peste 50% la 10 ani dupa descoperirea primului calcul
COMPOZITIA CHIMICA A CALCULILOR
Calculii sunt formati din:
Apa
Matrice proteica
componenta minerala cristalina (specificitatea calculului)
Etiologie
Diureza slaba
Infectii urinare
Uropatii: rinichi in potcoava, reflux vezicoureteral, megaureter, ureterocel
Litiaza calcica (75%)
Calcului radioopaci, formati din oxalat de calciu sau fofsfat de calciu
Factori favorizanti: hipercalciurie, hiperuricemie, hiperoxalurie
Litiaza fosfoamoniacomagneziana (struvit) (15%)
Calculi slab radioopaci
Crestere rapida, deseori voluminoasa (coraliforma)
Factori favorizanti: pH urinar alcalin (> 8), infectii urinare cronice cu germeni
producatori de ureaze (Proteus, Klebsiella, Enterobacter)
Litiaza urica (8%)
Calculi radiotransparenti, netezi
Factori favorizanti: pH urinar acid (< 6), hiperuricemie
Litiaza cistinica
Calculi radiotransparenti, duri, deseori bilaterali si multipli
Boala autozomal recesiva, responsabil de lipsa de resorbtie tubulara a cistinei
Litiaza medicamentoasa
Calculi radiotransparenti, friabili
Analiza calculului reprezinta diagnosticul de certitudine. Se poare realiza prin:
metode chimice - determinari calitative (valoare redusa)
determinari cantitative: precise, laborioase

40

metode fizice: cristalografie la microscopul cu lumina polarizata (procedeu costisitor)


singura analiza este necesara in decursul istoriei clinica a pacientilor
MANIFESTARI CLINICE
Litiaza asimptomatica descoperita intamplator la Rx sau ecografie (in litiaze
coraliforme)
Litiaza simptomatica
Manifestarile apar in functie de mobilitatea calculilor
Ficsi: determina durere surda exacerbata de efort si calmata de repaus, hematurie
microscopica izolata( rar macroscopica), semne de infectie urinara (orice infectie trenanta
corect tratata trebuie sa ridice suspiciunea unei litiaze)
Mobili: determina durere datorata distensiei bazinetale, iritatiei terminatiilor nervoase de
catre calcul, spasmului prelungit al musculaturii ureterale.
Colica nefritica apare prin punerea in tensiune brutala a cavitatilor excretoare in
amonte de obstacol:
Durere lombara acuta, pacientul isi cauta pozitia antalgica, fiind agitat
Puncte costo-vertebrale si costo-musculare dureroase, manevra Giordano declansaza
durerea
Sediul si iradierea durerii depind de localizarea calculului (urmarirea deplasarii acestuia)
Uneori se palpeaza rinichiul dureros si in tensiune (hidronefroza)
Manifestari asociate durerii
Polakiurie, hematurie
Semne functionale digestive (greturi, varsaturi)
Semne functionale vasculare (hiper/hipotensiune, tahicardie)
Infectie supraadaugata, cu febra, frison, septicemie
Anurie
Examinari paraclinice
Radiografie abdominala simpla: identificarea calculilor radioopaci
Ecografie renala: poate identifica calculii (imagine hiperecogena cu con de umbra
posterior) si dilatarea cavitatilor pielocaliceale homolaterale
Urografia intravenoasa: se foloseste o substanta de contrast iodata
Calculii raioopaci apar inveliti de substanta de contrast, iar cei radiotransparenti apar ca
zone lacunare inconjurate de substanta de contrast
CT abdomino-pelvin: pune in evidenta calculii milimetrici (4 mm, radioopaci sau
transparenti)
Laborator
La un pacient cu litiaza se urmaresc de rutina:
Ureea, creatinina, acidul uric, examenul sumar de urina
Ionograma serica (Ca, Mg, fosfati) si urinara (calciurie, oxalurie, fosfaturie)
Urocultura (in cazul unui examen de urina cu sediment incarcat numar anormal de mare
de leucocite si flora microbiana)
Evolutia calculilor
Eliminarea spontana a calculului - 80% dintre calculii sub 5 mm se elimina spontan
Recidiva un pacient care a format un calcul are o probabilitate destul de mare de a
recidiva
Obstructia in functie de dimensiunea calculului, poate fi completa sau incompleta.
Obstructia duce la dilatarea supraiacenta a cailor urinare

41

Infectia urinara este favorizata de staza urinara si de prezenta calculului (bacteriile


adera de suprafata acestuia)
Sechele pielonefrita cronica, nefropatie interstitiala, insuficienta renala cronica
Indicatii terapeutice
Stategiile terapeutice sunt medicale si chirurgicale (cu multiple tipuri de interventii
endoscopice sau clasice deschise)
Atitudinea terapeutica este dictata de nivelul suferintei si de potentialul complicatiilor
Obiectivul terapeutic este eliminarea litiazei si minimizarea riscului recidivei
Identificarea semnelor de gravitate: = colica renala complicata
Febra
Anurie
Hiperalgie
Mediu fragil (insuficienta renala, gravida, malformatii ale aparatului renal etc.)
Colica renala simpla:
Tratamentul este ambulator. Antispastice si antiinflamatoare (Algocalmin, Piafen,
Ketonal) i.m. sau in perfuzie pana la cuparea fenomenelor algice, apoi oral
Aportul lichidian trebuie asigurat parenteral in cazul varsaturilor
Restrictie hidrica in timpul fazelor dureroase
Dupa cuparea colicii, daca se considera a fi un calcul eliminabil, se intrerup antispasticele
si se continua terapia cu antiinflamatoare si fortarea diurezei prin administrarea a 3-4 litri
de lichide per os.
Filtrarea uriniei (pentru recuperarea si analiza calculului)
Colica renala complicata:
Spitalizare
Orpirea alimentatiei orale
Drenajul urinei prin montarea de cateter ureteral (dublu J) sau nefrostomie percutana
In caz de febra antibioterapie parenterala cu spectru larg fluorochinolone (ofloxacina,
norfloxacina, ciprofloxacina) sau cefalosporine de generatia a III-a (Cefort) +
aminoglicozide (Gentamicina)
Antalgice si antispastice
Trimiterea urinei pentru bacteriologie (inaintea administrarii ATB) si conservarea
calculului pentru analiza
Ablatia calculului
Indicatii:
Calculi > 6 mm
Calculi bilaterali sau pe rinichi unic
Durere rezistenta la tratamentul medical bine efectuat
Infectii urinare recidivante
Risc de pionefroza sau de sepsis
Ablatia calculului are loc in cazul uroculturii sterile
Tehnici de ablatie:
Litotritia extracorporeala cu unde de soc
Abordul percutanat al litiazei renale
Ureteroscopia flexibila
Chirurgie deschisa a litiazei reno-ureterale

42

Prevenirea recidivelor
Tratamentul chirurgical al unei anomali anatomice favorizante
Reguli igieno-dietetice
Litiaza calcica: hidratate adecvata (diureza peste 2000 ml/zi), dieta echilibrata,
alcalinizarea urinei;
Litiaza urica: cura de diureza, alcalinizarea urinei cu citrat de sodiu-potasiu sau doar
potasiu;
Litiaza cistinica: cura de diureza, alcalinizarea urinei;
Litiaza fosfat amoniaco-magnezian (de infectie): cura de diureza, antibioterapie (pe
termen mediu sau lung), acidifierea urinii.
Traumatismele aparatului uro-genital
Clasificare
Contuzii (traumatisme nchise)
Plgi (soluie de continuitate tegumentar)
Topografic Traumatiseme:
Renale
Ureterale
Vezicale
Uretrale
Peniene
Scrotale+ testiculare
Etiopatogenie
Aciune direct a agentului vulnerant
abdomen
perete toraco-lombar
coloan vertebral
Mecanism indirect
Anatomie patologica
Contuzia renal simpl (hematom subcapsular)
Ruptur renal incomplet + hematom perirenal localizat
R. renal incomplet + hematom perirenal difuz
R. renal complet + hematom perirenal
T. unei ramuri arteriale segmentare
T. arterei principale
Laceraia renal multipl
Ruptura pediculului renal
Anamneza
Timpul scurs
Condiii de producere
Agent vulnerant (direct, indirect)
Starea de contien
Parametrii vitali
P, TA, R/min, diurez,hematurie
Examen obiectiv
Formaiune n flanc sau lomb cuaprare muscular, durere parietal

43

Leziuni asociate, fracturi (costale, vertebrale, bazin, membre)


Aprare, contractur abdominal
Perforaie
Hemoperitoneu / uroperitoneu - Puncie abdominal
Examenul macroscopic al urinei = Hematurie
Investigaiile paraclinice
Laborator: Hb, Ht, uree, creatinin, glicemie, probe de coagulare, grup sanguin, ex.
Sumarde urin
Ecografia abdominal (reno-vezical)
RRVS + UIV
Radiografia toraco-pulmonar + altele
TC
Angiografie aortografie, arteriografie renal selectiv
Studii radioizotopice (scintigrafie renal + nefrogramizotopic)
Semnele clinice traumatice renale uoare 85%
Hematurie
Durere lombar moderat
Fose lombare normale la palpare
NU snt semne de hemoragie intern
Evoluie:
Urina se clarific rapid
NU apar semne de hematom lombar
NU Ht la determinrile succesive
Tratament
Internare n spital
Repaus la pat
Monitorizarea funciilor vitale i evoluia rinichiului traumatizat
Antibioterapie preventiv
Perfuzii diurez normal reechilibrarea volemic, electrolitic
Externarea dup 7 zile de urin limpede
Control la 3 6 luni (UIV)
Semnele clinice aletraumatismelor renale medii 15%
Durere lombar moderat
Contractur muscular
Lomb plin, pstoas
Hematurie hTA, P , paloare, anemie
Tratament
Echilibrare n 12 24 ore
Internare n spital
Repaus la pat
Perfuzie: h-e, volemic, hematologic
Antibioterapie, antalgice
Se urmrete : P, TA, Ht, hematom lombar, hematuria:
STABILIZARE daca hemoragia s-a oprit - OPERAIE la 5- 9 zile
EVOLUIE -OPERAIE IMEDIAT

44

Indicatii pentru operatie:


Hematom lombar palpabil
Semne urografice:
deplasare ureter-rinichi
R mut
extravazare SDC
amprenta caliceal
SDC la distan de rinichi
Complicatii:
Precoce
hemoragie
extravazare urohematic, infecie
Tardive
HTA
Hidronefroz
Fistul arterio-venoas
Litiaza urinar
Pielonefrita
Scleroatrofia renal
Pseudochistul urohematic
TRAUMATISME URETERALE
Diagnostic pozitiv - clinic:
Durere lombar (colic, nefralgie)
Febr, greuri
Fistule urinare (u-vaginale, u-cutanate)
Anurie
Nefromegalie
Peritonit acut
Ascit
Imagistic:
UIV ntrziere secreie, R mut, UHN,
ecografie
Complicaii:
Stricturile ureterale
Ureterohidronefroza
Fistula urinar cronic
PNA
Tratament: URGEN - drenaj intern (stent) extern
- reconstrucie
TRAUMATISMELE VEZICALE (subperitoneale, intraperitoneale)
Semne generale de oc traumatic + hemoragic sepsis:
hTA
P
Paloare
Transpiraii
Semne clinice ale RV subperitoneale

45

Dureri loco-regionale intense


Hemato-urinom perivezical formaiune pseudotumoral hipogastric cu
tegumente supraiacente reci
Semne parieto-cutanate de traumatisme (excoriaii, hematoame)
Miciune posibil, urin hematuric
Semne clinice ale rupturii vezicale intraperitoneale
Semne cutaneo-parietale (hipogastrice)- excoriaii, hematoame
Durere hipogastric epigastru
Ascit fluid intraperitoneal
Semne de peritonit imediat (urin infectat) sau la 1 2 zile
Suprimarea miciunilor parial sau total
Tact rectal semne de iritaie peritoneal cu Douglas bombat
Semne de oc septic = peritonit urinar
Investigaii paraclinice necesarediagnosticului pozitiv
Laborator
Imagistic:
RRVS - fracturi de bazin
- arie mat n pelvis sau hipogastru
UIV + cistografie = extravazarea SDC perivezical sau n peritoneu
Uretrocistografia retrograd 350 400 ml SDC perivezical sau peritoneu
Ecografia abdominal
TRATAMENT - URGENT: ocul, hemoragia
Rupturile vezicale subperitoneale
Explorare chirurgical
- deschiderea vezicii
- sutur (Vicryl)
- drenaj urinar (sond / cistostomie)
- explorare peritoneal
- leziuni viscerale asociate
PO antibiotice, reechilibrare hematologic, h-e, a-b
Rupturile intraperitoneale
Explorare chirurgical
- suturarupturii (Vicryl)
- drenaj urinar (sond / cistostomie)
- lavaj i drenaj multiplu - peritoneu
Fracturile oaselor pelvisului
Hematomul pelvin - evacuare, hemostaz, meaj, embolizare
Adenomul de prostata
Prostata apare la embrionul de 12 sptmni
Deriv din sinusul urogenital / canalul mezonefric Wolffian
Anatomie: - form de trunchi de con cu baza n sus
- dimensiuni 4 - 4 - 3 = 15 g
Fiziologie prostatic
secreie extern 25% fluid spermatic
secreie intern (PSA, PAP, prostaglandine, Mg, Zn, ac. citric, fructoz, etc)
Incidenta - 51% brbai : 60 69 ani necesit tratament

46

Consecinele asupra ap. urinar:


uretr
vezica urinar
uretere + rinichi
rect
uretra supra-montanal alungit 3 7 cm
colul vezical circular
fant ant. post.
vezica: - normal
mucoas congestiv (litiaz, cistite)
muscular
sediul OUS i OUD / colul vezical
ureterohidronefroz (reflux v-u)

Diagnostic pozitiv
Anamneza + tueul rectal + palpare abdominal
Laborator uzuale (uree, Cr, K) + PSA / free PSA, sumar urin, urocultur
Uroflowmetrie (debitmetria urinar)
Ecografia
RRVS + UIV + cistouretrografie intra + post-m.
Altele: - UPR
- TC, RMN
- Cistoscopie
Modificri locale n HBP tuseul rectal:
Prostata mrit
Dimensiuni T, L
an median disprut
Suprafaa neted / nu
Consisten elastic
Limite nete
Dureroas / nu
Mobilizabil
Asimetria lobilor
Ecografia:
Transabdominal
Transrectal
Transuretral
RRVS + UIVcu cistouretrografie intra- i postmicional- Se impune n HBP +
hematurie
Cistoscopia- Cnd UIV nu se poate facesauin caz de hematurie
Ureteropielografie retrograd (UPR)
Tomografia computerizat i RMN
Complicatii:
Litiaz vezical
Hematuria macroscopic
Infecii ap. uro-genital (adenomit, cistit, PNA, orhiepididimit)

47

Pseudoincontinen
Retenie acut de urin
Ureterohidronefroz insuficien renal

Tratament: chirurgical, medicamentos, hormonal, neconventional


Indicaii absolute
Simptomatologie obstructiv sever
Rezidiul vezical > 100 ml
Ureterohidronefroz
Insuficien renal
Retenie complet de urin
Litiaz
Indicaii relative
Prostatism
Infectii urinare persistente
Hematurie
Cancerul de prostata
Cancerul de prostat este o afeciune malign n care celulele prostatice se modific, se
nmulesc necontrolat i vor crete foarte repede dnd natere unei mase tumorale la
nivelul prostate
Celulele canceroase se pot dezvolta att la nivel prostatic, distrugnd esutul normal
nvecinat, fie pot migra la distan prin vase sanguine sau limfatice, producnd
metastazarea bolii (sau nsmnarea bolii n alte organe sau esuturi).
Cancerul de prostat (CP) reprezint una din cele mai frecvente neoplazii n rile cu
speran de via crescut, riscul crescnd progresiv cu vrsta
Factorii de risc pentru CP sunt:
Vrsta naintat
Istoricul familial (riscul crete de 2 ori la persoanele cu rude de gradul I cu CP)
Rasa (n S.U.A., incidena la negri > albi > asiatici)
Localizare geografic (inciden redus n Asia, crescut n Scandinavia i S.U.A)
Alimentaia (consumul crescut de grsimi animale) posibil, dar nu definitiv
HISTOLOGIE
Adenocarcinoamele reprezint marea majoritate (95%) a neoplasmelor prostatice.
Screening-ul nseamn cutarea semnelor caracteristice unei afeciuni npopulaia care nu
are simptome sugestive de boal. Astfel, prin screening-ul pentru cancerul de prostat se
identific pacienii n stadii incipiente ale bolii, cnd tratamentul poate fi mai eficient.
Screening-ul pentru cancerul de prostat trebuie efectuat n jurul vrstei de 50 de ani, ns
la persoanele cu risc crescut se ncepe mai devreme i va include obligatoriu:
Dozarea PSA (prostatespecificantigenantigenulspecificprostatic) const n
determinarea nivelulului antigenului specific prostatic din snge;
nivele crescute de PSA au fost gsite la pacieni cu cancer prostatic, adenom de prostat,
infecii sau inflamaii ale acesteia.
Tueul rectal (TR) - pentru tueul rectal medicul va folosi o mnu chirurgical de unic
folosin iar index-ul va fi lubrefiat pentru ca manevra s fie ct mai puin suprtoare;

48

tueul rectal este un examen banal care poate oferi informaii valoroase despre mrimea,
consistena i prezena unor zone anormale la nivelul prostatei.
El trebuie efectuat numai de ctre medic i la indicaia acestuia
Manifestarile clinice ale cancerului de prostata
n evoluia natural a cancerulului de prostat simptomatologia local apare de obicei
tardiv datorit faptului c n majoritatea cazurilor are punct de plecare n esutul de la
periferia glandei. Prezena simptomelor i semnelor trdeaz deja un stadiu local avansat
al bolii sau chiar metastatic.
De obicei simptomele care deranjeaz i aduc pacientul la medic sunt reprezentate de:
Urinare frecvent n special noaptea;
Nevoia urgent de a urina;
Jetul urinar slab proiectat (cade mai aproape de dumneavoastr);
Jetul urinar ntrerupt;
Senzaia c vezica nu se golete complet dup urinare;
Dificulti la nceperea i terminarea urinatului;
Hematurie - prezena de snge n urin;
Hemospermie - prezena de snge n sperm;
Scderea volumului spermatic ejaculat;
Impotena;
Durere local sub form de jen, neptur, senzaie de corp strin localizat n perineu
Trebuie menionat faptul c unele aceste simptome pot fi datorate i altor afeciuni ale
prostatei cum ar fi infeciile sau mrirea de volum a acesteia. De aceea interpretarea
acestora se va face numai de ctre medicul urolog
Principalele instrumente clinice de diagnostic n cancerul de prostat sunt:
Tueul rectal;
Testul PSA;
Ecografia transrectal i puncia biopsie prostatic.
Ecografia transrectal permite msurarea exact a prostatei i identific ariile suspecte; de
asemenea furnizeaz imagini ale veziculelor seminale i ale esuturilor din vecintatea
prostatei.
Biopsia prostatic este standardul diagnosticului cancerului de prostat. Aceasta se
realizeaz transrectal sub ghidaj ecografic (se folosete un ac fin pentru a obine un
fragment mic prostatic). Puncia se realizeaz subanestezie local iar numrul optim de
fragmente bioptice variaz ntre 10 i 12. Dup procedur se poate ntmpla s apar
snge n urin, hemospermie. Suferina dispare n cteva zile.
Diagnosticul pozitiv se stabileste numai prin examen histologic
PROGNOSTIC
Sistemul de grading utilizat pentru cancerul de prostat poart denumirea de scor Gleason
anatomopatologul Donald Gleason are paternitatea acestei clasificri) care poate varia pe
oscal de la 2 la 10.
Scor Gleason
Puin agresiv (Scor Gleason 2-4)
Moderat agresiv (scor Gleason 5-7)
Cel mai agresiv (scor Gleason 8-10)
Factorii prognostici la momentul diagnosticului CP sunt:

49

Vrsta
Stadiul bolii, gradul de difereniere tumoral (scorul Gleason)
Nivelul PSA, nivelul fosfatazei acide serice [2,3,4].
Ploidia ADN (diploidia este benefic n stadiile III i IV)
Sunt identificate 3 grupe de risc:
risc sczut: pacienii cu T1-T2a, PSA < 10 ng/ml i scor Gleason < 7 (interval liber de
boal la 5 ani de 70-90%)
risc intermediar: pacieni cu T2b-T3a, PSA = 10-20 ng/ml i scor Gleason = 7 (interval
liber de boal la 5 ani de 50-70%)
risc crescut: pacieni cu T3b, PSA > 20 ng/ml i scor Gleason > 7 (interval liber de boal
la 5 ani de 50%)
Cancerul de prostat poate fi ncadrat astfel n unul din cele patru stadii:
Stadiul I: reprezint un cancer detectat precoce, care nu poate fi evideniat prin tueu
rectal dar poate fi pus n eviden prin examen microscopic.
Stadiul II: formaiunea tumoral poate fi evideniat prin tueu rectal dar este limitat la
prostat.
Stadiul III: formaiunea tumoral s-a extins n afara prostatei i poate invada veziculele
seminale.
Stadiul IV: formaiunea tumoral a invadat organele nvecinate sau exist metastaze
Tratamentul cancerului de prostata principii generala
Baza tratamentului cancerului de prostata este hormonodependenta
Tratametul chirurgical (prostatectomia radicala) si in cazuri selectionate radioterapia, sunt
singurele metode care pot vindeca definitiv pacientul
Tratamentul medical nu vindeca boala, el faceca aceasta sa regreseze, sa fie controlata
pentru o anume perioada si sa se amelioreze temporar
Tratamentul paliativ este multiplu (hormonal, chirurgical, radio si chimioterapic
Indiferent de varsta, stadiu, prognostic, se va asigura confortul mictional al bolnavului
Prostatectomia radical const n extirparea pe cale chirurgical clasic, laparoscopic sau
asistat robotic a prostatei n ntregime i aveziculelor seminale. Ca i complicaii mai
frecvente ale acestui tip de intervenie se pot ntlni incontinena urinar i impotena.
Tratamentul chirurgical modern pastreaz bandeletele neuromusculare responsabile
nerecie i asigur prezervarea sfincterului urinar striat care asigur continena urinar.
Doar n stadii mai avansate aceste deziderate nu pot fi ndeplinite.
Radioterapia externconst n iradierea pacientului cu boal n stadiiincipiente pe aria
pelvisului, n regiunea prostatei.
Brahiterapiaeste o metod de asemenea iradiant care const n introducerea n prostat,
pe cale transrectal, a unorseminecare conin o substan radioactiv (de regul iod
radioactiv), ce vor realiza iradiereaprostatei n interiorul acesteia. Avantajul acestei
metode este faptul c bolnavul scap de taietur i de complicaiile operaiei clasice sau
al radioterapiei (razelor).
Menionm, de asemenea, orhidectomia bilateral sau castrarea chirurgical, metod care
a pierdut din ce n ce mai mult teren i se apropie de dispariie n arsenalul urologic
actual, fiind detronat de tratamentul medicamentos modern.
Medicamentele folosite n cancerul de prostat se grupeaz, n funcie de modul i locul
de aciune, n mai multe categorii, toate avnd ns acelai principiu, respectiv reducerea

50

nivelului de testosteron circulant: estrogeni, analogi LHRH, antagoniti LHRH,


antiandrogeni (nonsteroidici sau steroidici).
Cancerul renal
Epidemiologie
al 7-lea cancer ca frecven i al 10-lea ca mortalitate la brbat
n SUA reprezint circa 3% din totalul cancerelor
de obicei diagnosticat ntre 50 i 70 ani, poate aprea la orice vrst
majoritatea pacienilor cu cancer renal sunt trecui de 40 ani
de 2 ori mai frecvent la brbai dect la femei
exist anumii factori genetici predispozani
acetia apar doar n 5% din cazuri
2 celule maligne apar mai frecvent n cancerul renal
celula clar, cauzat de o mutaie a geneiVHL
celula papilar, cauzat de o serie de mutaii genetice
Factori de risc
Fumatul
fumtorii au risc dublu de cancer renal
Obezitatea
Hipertensiunea arterial
Abuzul cu anumite medicamente
Dializa de lung durat
Sindromul von Hippel-Lindau
Ocupaia
muncitoriide la cuptoarele din industria fierului i oelului
muncitorii expui la azbest sau cadmiu
Sexul
brbaii au risc dublu
Patologie
Adenocarcinoame (>85%)
cea mai frecvent form de cancer renal, denumit i
hipernefrom
tumor Grawitz
cu cteva suptipuri
cu celule clare (75-85%), avnd originea n tubul proximal
papilar
chromofob
oncocitic (rar) de obicei nu e agresiv
Carcinoame tranziionale
cu origine n celulele uroteliale din pelvisul renal
Tumora Wilms
neoplasmembrional
8% din cancerele pediatrice, cea mai frecvent tumor abdominal n copilrie
apare cu frecven maxim la 3-4 ani
rata de vindecare este de aproape 90%
WT-1, o gen supresoare tumoral, este deletat sau mutat
Simptome

51

Generale
inapeten
scdere ponderal inexplicabil
fatigabilitate
febr recurent (fr legtur cu infecii)
HTA
anemie / policitemie
Hematurie
Durere n regiunea lombar
persistent
Presiune / mas / tumorn flanc / regiunea lombar
Edem de membru inferior
Simptomede boal avansat
invazie local (ficat, pancreas, colon)
boal metastatic (pulmonar, limfatic, osos, hepatic, cerebral, suprarenal, rinichi
contralateral)
Diagnostic
examen clinic
laborator
teste sangvine (hemogram, teste funcionale renale i hepatice)
teste de urin
imagistic
ecografie
CT / RMN
extensia bolii
invazia limfatic /vascular
metastaze
urografie cu substan de contrast
scintigrafie osoas
biopsie
Stadializare
Stadiul I: tumora < 7 cm
50 60% supravieuire la 5 ani
Stadiul II: > tumora 7 cm
30 60% supravieuire la 5 ani
tumor limitat la un rinichi, nu invadeaz ganglionii limfatici / organe la distan
Stadiul III: tumor de orice mrime careinvadeaz
ganglionii limfatici regionali
venele mari / esutul perirenal
20 50% supravieuire la 5 ani
Stadiul IV: tumora depete esutul perirenal, cu rspndire la distan
0 20% supravieuire la 5 ani
Tratament: depindede stadiul bolii
adesea se utilizeaz abordri multimodale
chirurgiaeste tratamentul standard n cancerul renal localizat
radioterapiai chimioterapianu sunt foarte eficiente n cancerul renal

52

terapiile biologice (intite / imunoterapia) sunt tot mai mult utilizate


Chirurgia
dac nu a metastazat, cancerul renal poate fi vindecat exclusiv chirurgical
nefrectomia radical
nltur n ntregime rinichiul afectat i esutul nconjurtor
ganglionii perirenali pot fi i ei nlturai
nefrectomie de debulking n boala metastatic crete supravieuirea
nefrectomia parial (chirurgie conservativ)
nltur tumora prezervnd ct mai mult din rinichiul afectat
recomandat n stadiul I, tumori bilateralesau la pacieni cu rinichi unic
chirurgia laparoscopic (tumor< 10 cm)
morbiditate i spitalizare reduse
ablaia prin radiofrecven
crioablaia
Terapia molecular intit
inhibitori de tirozinkinaz
sunitinib (Sutent)
sorafenib (Nexavar)
inhibitori de mTOR kinaz
temsirolimus (Torisel)
everolimus (Afinitor)
inhib o enzim cu rol n controlul creterii celulare i a angiogenezei
anticorpi monoclonali
bevacizumab (Avastin)
ncetinete evoluia carcinomului renal metastatic
afecteaz neoangiogeneza tumoral
exist o fervent cercetare medical clinic n cancerul renal, se testeaz noi combinaii
de molecule existente, dar i molecule noi
Imunoterapia
stimuleaz aprarea natural mpotriva cancerului
cancerul renal este unul din cancerele cele mai imunoresponsive
alturi de melanom, unul din puinele cancere cu care imunitatea poate lupta eficient,
odat ce sunt deja instalate
Interleukina-2 (IL-2) este cel mai eficient imunoterapic n cancerul renal
rat de rspuns 14% (7% rspuns complet!)
4% deces n cursul terapiei!
Interferonul alfaeste i el utilizat n forme avansate de cancer renal
rat de rspuns 15%
vaccinuri tumorale, fabricate din propria tumor sau cu antigene tumorale renale
cunoscute, sunt n diverse faze de cercetare
Radioterapia
diferite metode de administrare
radioterapia extern
brahiterapia (implanturi)
rareori utilizat ca unic abordare, doar cnd pacientul e inoperabil

53

cel mai adesea se utilizeaz paliativ, pentru ameliorarea simptomatologiei date de


metastazele osoase, pulmonare, cerebrale etc.
radioterapia stereotactic
optimizeaz administrarea cu reducerea iradierii esutului sntos
Chimioterapia
chimioterapia clasic este ineficient n majoritatea formelor de cancer renal
carcinomul tranziional renal i tumora Wilms sunt mai sensibile la chimioterapie
monochimioterapie / polichimioterapie
Vinblastin: 2.5 25% rat de rspuns
Floxuridin: 10-20% rat de rspuns
Gemcitabin / 5FU: 17% rat de rspuns
sunt testate noi molecule i combinaii
ngrijiri paliative / suportive
durere
medicaie analgezic
RT pe metastazele dureroase (n special metastaze osoase)
RT n compresiunea medular
hemoragie
angioinfarctizare (embolizarea arterei renale)
colic renal
stentureteral
hidratare
hipercalcemie
bifosfonai
hidratare
fatigabilitate, febr, inapeten
AINS
stimularea apetitului
Prognostic
cancer limitatrenal (40% of patients)
tratat exclusiv chirurgical
curativ n 90% din cazuri
cancer extins (60% of patients)
n general nu este vindecabil exclusiv chirurgical
prognostic mai rezervat
79% din pacienii cu nefrectomie parial nu fac recidiv, comparativ cu 77% din
pacienii cu nefrectomie radical
incidenainsuficienei renale este de 11% n nefrectomia parial, comparativ cu 22% n
nefrectomia radical
nefrectomia parial este la fel de eficient ca i nefrectomia radical, dar cu morbiditate
mai redus
Cancerul de vezica urinara
Epidemiologie
inciden
20/100000/an (Europa)
mortalitate
8-9/100000/an

54

al 4-lea cancer ca frecven la brbat i al 7-lea la femeie


la diagnostic>70% din pacieni au > 65 ani
Factori de risc
Sex
risc triplu la brbat
Vrst
inciden crescut n decada a 7-a de via
Ras
albii au risc dublu
Fumat
Abuz de analgezice
fenacetina crete riscul
Inflamaii urinare cronice
Nefropatia endemic balcanic
boal de cauz necunoscut ce determin inflamaia progresiv a parenchimului renal
crete riscul de cancer cu celule tranziionale din pelvisul renal i uretere
Ocupaia
compui chimici organici
industria maselor plastice
industria coloranilor i a vopselelor
radiaiile ionizante
Factori genetici
familii cu risc crescut de carcinom tranziional
nu este cunoscut nc baza genetic a acestei agregri familiale
Patologie
carcinomul cu celule tranziionale (90-95%)
70% din tumori sunt superficiale
10-20% progreseaz n tumori invazive
carcinomul scuamocelular (<7%)
adenocarcinomul (<3%)
adenocarcinomul situatn domul vezical e considerat ca avnd origine uracal
carcinomul in situ
30% din cancerele de vezic urinar prezint focare multiple de carcinom in situ
La prezentare:
75-85% sunt superficiale (pTa, pTis, pT1)
10-15% sunt invazive muscular(pT2, pT3, pT4)
5% sunt metastatice (N+, M+)
Simptome
Hematurie
aprox. 80% din pacieni prezint hematurie macroscopic, indolor
aprox. 20% din pacieniprezint doar hematurie microscopic
Disurieisimptome iritative
sunt prezente la circa 30% din pacieni, n special la cei cu carcinom in situ
Obstrucia tractului urinar superior
rar la prezentarea iniial
semn de boal avansat n 50% din cazuri

55

Diagnostic
examen clinic
laborator
teste sangvine (hemogram, teste funcionale renale i hepatice)
teste de urin
imagistic
ecografie
CT / RMN
extensia bolii
invazia limfatic
metastaze
urografie cu substan de contrast
scintigrafie osoas
cistoscopie
pacienii suspectai ar trebui s efectueze o cistoscopie atent i examinare bimanual
citologie urinar
citologie selectiv i biopsie prin periaj
biopsie endoscopic
se biopsiaz regiunile anormale
Stadializare
Stadiul 0
TisN0M0
TaN0M0
Stadiul I
T1N0M0
Stadiul II
T2N0M0
Stadiul III
T3-T4aN0M0
Stadiul IV
T4b
N1-3
M1
Prognostic
leziunile pn la T1 fr carcinom in situ au supravieuire de 95%
leziunile T1 de grad mare au supravieuire la 10 ani de 50%
carcinoamele invadante n muscular au supravieuire la5 ani de 20-50%
n cazul invaziei limfatice supravieuirea la5 ani scade la 0-20%
boala metastatic are supravieuire medie de 6 9 luni
Tratament
Chirurgie
rezecia endoscopic (TUR) n T0, Tis, T1, T2 grad mic
laserul NDYAG poate fi utilizat cu succes n controlul local al tumorilor superficiale
cistectomia parial se utilizeaz n tumorile care nu se preteaz la rezecie transuretral
cistectomia radical cu reconstrucie urinar folosind conduct intestinal n
tumori mari

56

tumori de grad mare


tumori multiple
invazie local extins, inclusiv invazie prostatic stromal
Chimioterapie
intravezical
sistemic
Radioterapie
Cancerele de vezic urinar superficialepTa, pTis, T1
terapia standard este intravezical rezecie transuretral
rata de recidiv este 70% chimioterapie intravezical adjuvant
gradul de difereniere este important
G1
G2
G3
rata de recidiv
42% 50% 80%
rata de progresie
2%
11% 45%
chimioterapia intravezical adjuvant reduce rata de recidiv cu 30-80%
Doxorubicin
sptmnal 6-8 spt. / lunar 6-12
Mitomicina C sptmnal 6-8 spt. / lunar 6-12
BCG sptmnal 6-8 spt. / lunile 3 i 6
Cancerele de vezic urinar invazive
radioterapian comparaie cu cistectomia are rezultate inferioare
terapia standard este cistectomia radicalcu limfadenectomie pelvin
probabilitate mare de metastazare la distandup cistectomiesau radioterapie ca
tratamente unice (50% n primii 2 ani)
doar circa 50% din pacienii cu boal invaziv cu grad mare se vindec
cancerul de vezic urinar invadant n muscular este de obicei o boal sistemic
terapie multimodal
Rezultateale cistectomiei radicale
stadiu
fr recidiv la 5 ani
limitat la vezic
(< T2N0)
73%
avansat
(> T2N0)
56%
ganglioni pozitivi
(T1-4, N+)
33%
Chimioterapie sistemic
Cancerul de vezic urinar este o boal chimiosensibil
Monochimioterapie
Cisplatin
Carboplatin
Gemcitabin
Ifosfamid
Polichimioterapie
MVAC
Gemcitabin / Cisplatin
Gemcitabin / Carboplatin
Paclitaxel / Carboplatin
Chimioterapie sistemic
Chimioterapie adjuvant limitat la
afectare ganglionar

57

invazie limfatic / venoas


margini pozitive
Chimioterapie neoadjuvant(terapie de inducie)
+/- radioterapie
reduce riscul de deces cu 13%
5% beneficiu absolut la 5 ani
Chimioterapie paliativ
n boala metastatic
crete supravieuirea i calitatea vieii
Radioterapie
Radioterapie adjuvantlimitat la
tumor> T2
invazie limfatic / venoas
margini pozitive
Radioterapie neoadjuvant
+/- chimioterapie
cnd se tenteaz intervenii chirurgicale conservatoare
Radioterapie paliativ
n boala metastatic
la pacieni cu contraindicaie chirurgical
Supraveghere postterapeutic
Program de follow-up dup TUR
la 3 luni n primul an
la 6 luni n al doilea an
la 12 luni n continuare
Cancerul testicular
Epidemiologie
incidena anual este de 4 /100000 brbai
1% din totalul tumorilor maligne
99% din tumorile testiculare sunt maligne
90% - 95% din tumorile testiculare sunt cu celule germinale
bilateraln 2 - 3% din cazuri
afecteaz aduli tineri
20 - 40 ani
cnd fluctuaiile testosteronului sunt maxime
determin probleme psihologice i de fertilitate la brbaii tineri
detecia i tratamentul precoce determin rezultate superioare
supravieuire global la 5 ani de 92% (stadiul I > 97%)
rata de vindecare > 80% (global)
Factori de risc
Sexul - masculin!?
Vrsta
Antecedente heredo-colaterale
riscul crete la membrii familiilor cu bolnavi
Antecedente personale

58

cancer testicular contralateral


orhit n copilrie
hernie inghinaln copilrie
hidrocel n copilrie
Ocupaia
miner
muncitor n industria petrochimic
muncitor n industria pielriei
Rasa
riscul este de 5 ori mai mare la albi
Criptorhidia
3% din brbai au criptorhidie
risc de malignitate de 14 48 ori mai mare
SindromKlinefelter
Infecie cu HIV
Status socioeconomic nalt
Patologie
Tumori germinale (95%)
Seminoame (40%)
cele mai frecvente
sunt radiosensibile
Nonseminoame
apar mai frecvent n a treia decad
metastazare rapid n plmni i ganglionii retroperitoneali
Carcinom embrional (20 - 25%)
Teratom (25 - 35%)
Coriocarcinom (1%)
Tumor de sacYolk
Tumori non-germinale (5%)
Simptome
Tumor nedureroastesticular (90%)
Durere / discomfort n testicul / scrot (10%)
durere surd n abdomenul inferior / zona inghinal
Testicul mrit
se simte diferit la autopalpare
senzaie de greutate n scrot
Lichid scrotal
Modificrimamare (5%)
sensibilitate
cretere n dimensiuni
Simptome de cancer avansat(10%)
dureri lombare
dispnee
dureri toracice
hemoptizie
Depistare precoce

59

poate fi deseori depistat precoce


multi brbai depisteaz cancerul testicular prin autopalpare
autopalparea lunar la brbaii de 15 55 ani
autopalparea testicular
sub du / dup o baie cald, cnd tegumentul scrotal este relaxat
inspecie n oglind
se ine scrotul n palme
se examineaz pe rnd fiecare testicul
se ruleaz uor ntre degete, cu ambele mini, fiecare testicul, cu degetul mare plasat n
partea superioar a testiculului
se urmrete
o tumor dur pe suprafaa testiculului
umflarea / mrirea testiculului
creterea duritii testiculare
durere / discomfort testicular / scrotal
diferene anormale ntre testicule
senzaie de greutate scrotal
o durere surd n abdomenul inferior sau regiunea inghino-scrotal
Diagnostic
Examen clinic
Echografie
Laborator
Markeri tumorali
AFP
b - HCG
LDH
CT / RMNde torace, abdomen i pelvis
Diagnosticul se confirm prin nlturarea chirurgical a testiculului afectat
Biopsia cu ac nu se practic (dect n situaii foarte specifice)
Examen anatomopatologic
Stadializare
Stadiul 0
carcinom in situ, numit i neoplasm germinal intratubular
Stadiul I
n scrot
StadiulIA- doar n testicul, markeri normali
StadiulIB -diseminare n vasele limfatice / sangvine testiculare, markeri normali
StadiulIS - markeripeste valorile normale dup nlturarea testiculului neoplazic
Stadiul II
diseminare n ganglionii retroperitoneali
markeri - normali / uor crescui
StadiulIIA - ganglioni: 1 - 5 i toi< 2 cm
StadiulIIB - ganglioni: > 5 sau 2 5 cm
StadiulIIC - ganglioni > 5cm
Stadiul III
metastaze la distan

60

StadiulIIIA diseminare pulmonar/ggl. non-locoregionali, markeri normali/uor


crescui
StadiulIIIB pulmonar/ggl.non-locoregionali dar nu alte organe,markerisubstanial
crescui
Stadiul IIICdiseminare de organ non-pulmonar, markerimult crescui
Tratament
Tratamentul depindede stadiul canceruluii tipul tumorii
Poate fi necesar un tratament combinat
Chirurgia
orhiectomia inghinal radicaleste terapia standard de prim linie
Radioterapia
seminoamele sunt radiosensibile
tumorile non-seminomatoasesunt radiorezistente (ideal tratate chirurgical)
Chimioterapia
boala avansat sau metastatic rspunde bine la chimioterapie
tumorile metastatice / retroperitoneale masive sunt micorate prin chimioterapie
Pacienii ar trebui s discute cu doctorul probleme de dinamic sexual i fertilitate,
naintea nceperii tratamentului
Chirurgia
Orhiectomia inghinal radical
nlturarea testiculului afectat
manevr diagnostic i terapeutic
rareori este afectat erecia normal
brbaii cu afectare sexual ar trebui s efectueze dozare seric de testosteron
protezare implant de testicul artificial
Orhiectomia bilateral
n cancerele bilaterale
unii pacieni decid prelevare i stocare de sperm anterior interveniei chirurgicale
este necesar tratamentul de substituie hormonal
Disecia ganglionar retroperitoneal
nlturarea ganglionilor retroperitoneali
efectuat n 2 situaii:
tumor non-seminomatoas stadiul I sau IIa
tumor retroperitoneal restant dup terminarea chimioterapiei pentru boala avansat
Radioterapia
cel mai adesea radioterapie extern
mai eficient n seminoamedect n non-seminoame
utilizat n seminoame, stadiile I, IIa i IIb
efecte secundare
fatigabilitate
reacii cutanate
ulcerpeptic
cancere secundare
testiculul restant se ecraneaz pentru pstrarea fertilitii
Chimioterapia
cele mai utilizate scheme sunt EP sau BEP

61

Bleomicin
Etoposid
cisPlatin
efecte secundare
astenie
infecii
greuri i vrsturi
alopecie
tulburri auditive
fibroz pulmonar ireversibil (bleomicina are doz prag!)
afectare renal (cisplatina e nefrotoxic!)
cancere secundare (brbai tineri!)
Seminoame
stadiul I, IIA, IIB
orhiectomie inghinal radicalurmat de
radioterapiepe retroperitoneul ipsilateral i ganglionii limfatici din grupul iliac ipsilateral
stadiul II bulkyistadiul III
orhiectomie inghinal radicalurmat de
chimioterapie
Non-Seminoame
stadiul I & IIA
orhiectomie inghinal radicalurmat de
disecie ganglionar retroperitoneal
stadiul IIB
disecie ganglionar retroperitoneal i eventual
chimioterapie adjuvant
stadiul IIC istadiul III
chimioterapie iniial urmat de
chirurgie pentru boala rezidual
Supraveghere postterapeutic
Regulat
CT (Rx torace)
examen clinic
markeri tumorali
n non-seminoame
la 2 luni n primii 2 ani
mai rar apoi
n seminoame
la 4luni n primii3ani
mai rar apoi
Prognostic
uor crescut pentru seminoame
Stadiul I
95 - 99%
Stadiul II
70 - 92%
Stadiul III
70 - 85%

62

63

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RENAL


Aparatul urinar este alcatuit din cei doi rinichi si din caile evacuatoare ale urinii: calice,
bazinele, uretere, vezica urinara si uretra.

Rinichii, organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de o
parte si de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, inconjurat de un strat celulo-adipos si
invelit de o capsula fibroasa inextensibila, este situat in loja renala.
Rinichii au o margine externa convexa, o margine interna concava si doi poli: unul
superior si altul inferior.
Pe partea concava se afla hilul renal, alcatuit din artera si vena renala, limfaticele, nervii,
jonctiunea uretero-bazinetala. Rinichiul drept este ceva mai jos situat decat cel stang.
Loja renala este limitata in sus de diafragm, in spate de ultimele doua coaste si
dedesubtul lor de muschii si apone-vrozele lombare, iar inainte, de viscerele abdominale.
In jos, loja renala este deschisa (de aici, usurinta cu care se produce ptoza renala).
Situarea lombo-abdomi-nala a rinichiului explica de ce durerile renale pot fi resimtite
lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidentiaza ca o masa
abdominala si de ce flegmoanele perinefretice cu evolutie superioara imbraca
simptomatologie toracica.
Unitatea anatomica si fiziologica a rinichiului este nefronul, alcatuit din glo-merul (polul
vascular) si tubul urinifer (polul urinar).

64

Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaza la 2 milioane. Glomerulul - primul
element al nefronului -este alcatuit dintr-un ghem de capilare care rezulta din ramificatiile
unei arteriole aferente, provenita din artera renala.

Capilarele se reunesc apoi si formeaza o arteriola eferenta, care se capilarizeaza din nou
injurai
primei
portiuni
a
tubului
urinifer.
Tubul urinifer - al doilea element al nefronului - se prezinta sub forma unui canal lung de
50 mm, format din urmatoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa
Henle, tubul contort distal si tubii colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care
inconjura glomerulul si este alcatuit din doua foite.
Capsula Bowman, impreuna cu glomerulul pe care-1 contine, poarta numele de corpuscul
Malpighi. Din tubii contorti distali, prin canalele colectoare si canalele comune care se
deschid in papilele renale, urina formata trece in calice si de aici in bazinet. Legatura
bazinetelor cu vezica urinara - organ dotat cu o musculatura puternica si situat in pelvis,
inapoia pubisului - este realizata prin cele doua uretere.
Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explica posibilitatea compresiunii acestora de
catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene. Uretra - canalul excretor
al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de barbat, la care traiectul
este lung si traverseaza prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale

65

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii, dintre care functia
principala consta in formarea urinei.
Prin aceasta se asigura epurarea (curatirea) organismului de substante toxice. Formarea
urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor si de
reabsorbtie si secretie la nivelul tubilor.
Prin filtrarea glomerulara se formeaza urina primitiva (1501 urina primitiva/24 de ore,
din filtrarea a 1 500 1 plasma).
Urina primitiva (filtratul glomerular) are compozitia plasmei, dar fara proteine, lipide si
elemente figurate.
Contine deci apa, glucoza, uree, acid uric si toti electrolitii sangelui.
in faza urmatoare, la nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului
glomerular, se formeaza urina definitiva.
Totusi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau in mare cantitate
substantele utile si in cantitate mica, pe cele toxice. Substantele utile sunt substante cu
prag, care sunt eliminate prin urina numai cand concentratia lor sanguina a depasit
limitele fiziologice (apa, glucoza, NaCl, bicarbonatii etc).
Substantele toxice sunt substante fara prag, eliminarea lor urinara facandu-se imediat ce
apar in sange.
Apa este reabsorbita in proportie de 99%, glucoza in intregime (conditia este ca in sange
sa existe mai putin de 1,60 g glucoza %o); sarurile si in particular clorura de sodiu, in
proportie variabila (98 - 99%). Substantele toxice nu sunt reabsorbite decat in proportie
mult mai mica (33% uree, 75% acid uric). in afara procesului de reabsorbtie, rinichiul are
si proprietati secretorii, putand elimina si chiar secreta unele substante, ca amoniacul, cu
rol foarte important in echilibrul acido-bazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faza glomerulara, in care prin filtrare se
formeaza urina initiala (primitiva) si o faza tubulara, in care prin reabsorbtie si secretie se
formeaza urina definitiva.

66

Caracterul de urina definitiva este dobandit de tubii distali prin procesul de concentrare,
sub influenta hormonului retrohipofizar.
Dupa cantitatea de apa pe care o are la dispozitie, rinichiul elimina unele substante intr-o
cantitate mai mare sau mai mica de apa, rezultand o urina cu densitate variabila.
Urina formata permanent - diureza (1,5 - 2,5 ml/min.) - se depoziteaza in vezica urinara,
de unde cand se acumuleaza o anumita cantitate (250 - 300 ml), se declanseaza
reflex mictiunea - deschiderea sfincterului vezical si golirea vezicii.
Mictiunea este un act constient, deschiderea si inchiderea sfincterului vezical putand fi
comandate voluntar. in afara de functia excretorie (formarea si eliminarea urinei),
rinichiul are un rol predominant in mentinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de
acizi si crutarea bazelor, mentinand pH-ul la cea 7,35.
Rinichii mai asigura constanta presiunii osmotice a plasmei eliminand sau retinand, dupa
caz, apa si diferiti electroliti.
Secreta unele substante ca renina, cu rol in mentinereaconstanta a tensiunii arteriale,
elimina unele medicamente, substante toxice etc. in concluzie, rinichii indeplinesc in
organism trei functii de baza: functia de epuratie sanguina, functia de mentinere a
echilibrului osmotic si functia de mentinere a echilibrului acido-bazic.
Alterarea acestor functii conduce la aparitia sindromului de insuficienta renala, urmata
uneori de instalarea comei uremice.
NOTIUNI DE SEMIOLOGIE
ANAMNEZA
Numerosi agenti toxici, infectiosi sau alergici pot afecta rinichiul, deteriorandu-i
functiile. Iata de ce anamneza ocupa un rol important in patologia renala, evidentiind
diferiti factori si agenti care pot favoriza sau produce leziuni renale.
Oboseala si subalimentatia, frigul si umiditatea favorizeaza adesea diferite boli renale.
Socul si traumatismele cu zdrobiri de tesuturi pot realiza chiar grave leziuni renale, in
special tubulare.
Unele substante toxice (plumbul, fosforul, mercurul) sau medicamente (sulfamidele,
penicilinele), prin mecanisme toxice sau toxico-alergice, pot actiona asupra intregului
nefron,- cu precadere asupra tubilor, realizand tubulonefroze grave.
Graviditatea favorizeaza infectii urinare sau poate chiar duce la aparitia nefropatiei de
sarcina".
Bolile altor aparate sau organe au deseori un rasunet renal. De exemplu, endocardita
lenta, hipertensiunea arteriala si ateroscleroza intereseaza frecvent si rinichiul.
Adenomul de prostata, stricturile uretrale, litiaza reno-uretrala favorizeaza staza si
infectia renala.

67

Dar cel mai insemnat rol in etiologia bolilor renale bilaterale il au infectia streptococica a
cailor aeriene superioare si infectia de focar.
Iata de ce diagnosticul si Tratamentul corect al anginelor si amigdalitelor, granuloamelor
dentare, reumatismului acut, sinuzitelor etc, nu consta numai in suprimarea unor
suferinte, ci si in prevenirea unor boli grave si adeseori irecuperabile (glomerulonefrita
acuta
etc).
Simptome FUNCTIONALE
Cele mai revelatoare Simptome functionale pentru afectarea aparatului renal sunt:
durerea, tulburarile de mictiune, tulburarile in emisiunea urinii, piuria si hematuria.
Durerea in regiunea lombara, aparuta spontan, cu sediul unilateral sau bilateral,
reprezinta
deseori
simptomul
de
debut
al
unei
afectiuni
renale.
Daca durerea iradiaza spre partea antero-inferioara a abdomenului, urmand traiectul
ureterului, spre regiunile genitale externe si coapsa interna respectiva, supozitia capata si
mai
mult
temei.
- Durerea lombara, spontana, unilaterala, de intensitate redusa (surda), sugereaza o ptoza
renala, litiaza renala latenta, o pielonefrita, o tuberculoza sau cancer renal.
- Durerea lombara bilaterala, cu caracter surd sau de tractiune, apare in glomerulonefritele acute si cronice, in sclerozele renale etc.
- Cand durerea atinge o mare intensitate, este unilaterala si apare in crize paroxistice si
cand debuteaza in regiunea lombara si iradiaza pe traiectul ureterului spre fosa iliaca,
regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective poarta denumirea
de colica renala sau nefretica.
Durerea este atroce, permanenta, cu intensificari paroxistice si are caracter de sfasiere,
arsura, intepatura sau greutate. Bolnavul.este agitat, cauta - fara sa reuseasca - o pozitie
de usurare, are senzatii imperioase de mictiune, dar nu reuseste sa urineze decat cateva
picaturi de urina concentrata, continand adesea sange.
Durerea poate difuza si in regiunea lombara opusa. in timpul colicii pot aparea si alte
semne urinare (polakiurie, oligurie, teriesme vezicale) sau tulburari gastro-intestinale
reflexe (greturi, varsaturi, meteorism, constipatie).
Uneori, colica apare fara o cauza anume, alteori este provocata de zdruncinaturi, abuzuri
alimentare etc. Poate fi precedata de dureri lombare vagi, arsuri la mictiune sau
hematurie, dar de obicei apare, brutal, fara prodromuri si dureaza ore sau zile.
Apare in litiaza renala (calcul care patrunde in ureter), mai rar in hidronefroza, in
cancerul sau tuberculoza renala.
Tulburari in emisiunea urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retentie de urina si
incontinenta. Prin polakiurie se intelege cresterea frecventei mictiunilor, iar
prin disurie, dificultatea sau durerea la mictiune.

68

Aceste tulburari apar de obicei impreuna. La barbati, indeosebi peste 60 de ani, prima
cauza care trebuie cercetata este adenomul de prostata.
Cistita este insa cea mai frecventa cauza.
Tuberculoza este, de asemenea, deseori o cauza a cistitei; la fel si stricturile uretrale.
Nicturia desemneaza situatia in care bolnavul este obligat sa se scoale noaptea pentru a
urina.
Normal, in timpul somnului nu apare necesitatea de a urina.
Nicturia poate fi secundara afectiunilor care provoaca disuria, polakiuria si poliuria, dar
adeseori este un semn de insuficienta cardiaca sau scleroza renala.
Retentia de urina - adica imposibilitatea bolnavului de a-si goli vezica - poate fi
completa, in care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge pana la ombilic,
bomband in hipogastru {glob vezical).
Retentia este incompleta, cand bolnavul, desi urineaza, nu-si poate goli complet
continutul vezical, care se poate infecta rapid. Retentia de urina apare in tumori ale
prostatei, calculi sau stricturi uretrale si unele leziuni ale sistemului nervos, tabes,
hemoragie cerebrala, paralizie generala, stari comatoase etc.
Incontinenta de urina este emisia involuntara de urina. Apare in special la copii. La adulti
poate aparea in leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau ale maduvei
spinarii.
Tulburarile diurezei sunt tulburari ale volumului urinii.
Poliuria este cresterea cantitatii de urina peste 2 1/24 de ore. Deoarece 88% din apa
filtrata la nivelul glomerulului este reabsorbita de tubi, se intelege ca modificarea relativ
slaba a acestei reabsorbtii provoaca o crestere importanta a volumului urinii.
Se intalneste in stari fiziologice (absorbtie exagerata de lichide), in diabetul insipid sau
zaharat, in insuficienta cardiaca, in timpul regresiunii edemelor, cand mari cantitati de
apa si sodiu sunt eliminate, la sfarsitul unor boli febrile (pneumonie, febra tifoida etc.) si
in bolile renale cronice, in stadiul de insuficienta renala. in insuficienta renala, poliuria
este datorita, probabil, unui mecanism compensator, care permite eliminarea substantelor
toxice cu un volum mai mare de apa, din cauza pierderii functiei de concentrare a tubilor.
Oliguria inseamna scaderea cantitatii de urina. Apare dupa reducerea ingestiei de apa,
transpiratii abundente, febra, pierderi mari de lichide prin diaree sau varsaturi.
Oliguria patologica apare fie prin scaderea filtratului glomerular, in insuficienta cardiaca,
in colapsul vascular, in colici renale, glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale,
fie prin cresterea reabsorbtiei tubulare: nefropatii tubulare (nefroza mercuriala).
Anuria este suprimarea secretiei urinare. Nu trebuie confundata cu retentia de urina, in
care sondajul vezical permite extragerea urinii. Apare in general datorita acelorasi factori
care
produc
oliguria,
dar
are
o
semnificatie
mai
grava.
Hematuria: termen care defineste prezenta sangelui in urina, care dobandeste o culoare
rosie-deschisa sau inchisa. Numai hematuria macroscopica este un simptom functional
urinar, deoarece exista si hematurii decelabile numai prin metode de laborator
Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare . Bolnavul urineaza
succesiv in trei pahare conice: cateva picaturi in primul pahar, partea cea mai abundenta a
mictiunii in al doilea pahar si ultimele picaturi in al treilea. Daca hematuria apare numai
in primul pahar (initiala) inseamna ca este de origine uretrala, daca apare numai in
ultimul (terminala),este vezicala, iar daca apare in toate cele trei pahare (totala) este de

69

origine renala. In fapt, aceasta distinctie este sechematica, deoarece orice hematurie
abundenta este totala.
Hematuria poate fi deci de natura renala (litiaza, tuberculoza, cancer, glomerulonefrite),
vezicala (litiaza, tumori, tuberculoza), prostatica (adenom, cancer), uretrala (uretrite,
traumatisme)
sau
generala
(sindroame
hemoragice
etc).
Piuria - adica prezenta puroiului in urina - se traduce macroscopic printr-un aspect
tulbure al urmilor, dar nu poate fi afirmata decat prin examenul microscopic, care
evidentiaza prezenta unor leucocite polinucleare mai mult sau mai putin alterate. Piuria
este totdeauna datorita unei leziuni a aparatului urinar. Si aici se poate recurge la proba
celor
trei
pahare
pentru
a
preciza
originea
piuriei.
SEMNE FIZICE
Examenul obiectiv al aparatului urinar se face in ordinea clasica.
Inspectia generala ofera importante date diagnostice. De exemplu, pozitia in cocos de
pusca" (in decubit lateral de partea bolnava) este luata de bolnavii cu colica nefritica,
pentru usurarea durerii.
Paloarea tegumentelor se intalneste la bolnavii cu insuficienta renala cronica (uremie).
Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hiperhidratare extracelulara.
Uneori este discret (decelabil numai prin cresterea bolnavului in greutate), alteori
considerabil, antrenand infiltratia tesutului celular subcutanat din intreg organismul si
colectii lichidiene in toate seroasele (pleura, pericard, peritoneu).
Aceasta este edemul generalizat sau anasarca.
Edemul renal este alb, nedureros, moale (pastrand amprenta degetului la apasare), cu
pielea lucioasa.
Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la inceput vizibil numai dimineata, pentru ca in
restul zilei sa nu se mai observe.
Cu timpul, cuprinde fata dorsala a mainilor. La bolnavii care stau la pat ocupa partile
declive: regiunea lombo-sacrata si fata interna a coapselor. Se spune, in general, ca
edemele renale si hepatice sunt moi, in timp ce edemele cardiace sunt ferme. in realitate,
edemele de aparitie recenta sunt toate mai mult sau mai putin moi, dar cu timpul
indiferent de etiologie, devin ferme si dureroase. intr-un stadiu tardiv, edemul renal se
generalizeaza, interesand si seroasele (anasarca) si uneori si viscerale.
Edemul renal apare in glomerulonefrita acuta si cronica si in sindroamele nefrotice, fiind
datorate retentiei exagerate de sodiu si apa, prin diminuarea filtrarii glomerulare si
cresterea reabsorbtiei tubulare. in sindroamele nefrotice scaderea proteinelor plasmatice
joaca un rol foarte important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme.
Edemele cardiace apar intotdeauna in partile declive, la inceput sunt intermitente (dispar
la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice si intial moi, albe sau violacee, iar mai tarziu
ferme, dure, uneori dureroase. Se datoreaza retentiei de sodiu si apa, cresterii presiunii
hidrostatice si permeabilitatii capilare.
Semnele cardiopatiei de baza si ale insuficientei cardiace precizeaza diagnosticul.
Edemele hepatice sunt asemanatoare edemelor renale si cardiace.
Diagnosticul se impune in prezenta unei afectiuni hepatice evidente (ciroza). Alteori,
edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De aici, obligatia ca m fata unui

70

bolnav care nu prezinta nici insuficienta cardiaca, nici o afectiune renala, sa se caute
originea hepatica a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar si de laborator. La
acesti bolnavi, edemele se datoreaza retentiei de sodiu, scaderii proteinelor plasmatice,
cresterii permeabilitatii capilare.
Edemele de carenta apar in perioadele de restrictii alimentare si sunt provocate de
scaderea proteinelor plasmatice.
Edemele alergice apar prin cresterea permeabilitatii capilare, sunt trecatoare si
nedureroase si se intalnesc in boala serului, urticarie, edemul Quincke.
Edemele mai pot aparea in tulburari venoase (tromboflebite si varice), in inflamatii si in
obstructii limfatice.
Inspectia locala poate constata bombarea regiunii lombare in tumori renale si
hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de urina cu glob
vezical. Informatii importante se obtin prin palpare, prin aceasta manevra putandu-se
aprecia ptoza renala (coborarea rinichiului - mai frecvent dreptul - care poate ajunge cu
polul inferior pana in fosa iliaca), cresterea volumului rinichiului (cancer renal, rinichi
polichistic, hidronefroza) si prezenta punctelor dureroase.
O manevra pretioasa este percutarea regiunilor lombare cu varful degetelor sau cu
marginea cubitala a mainii (semnul Giordano-Pasternatki), care declanseaza dureri vii in
caz de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta.
INGRIJIRI GENERALE
-

in primul rind trebuie tinuti la pat pentru retrocedarea tuturor simptomelor


scularea se face numai dupa aprobarea medicului
se intimpla ca dupa sculare unele manifestari ca albuminuria si hematuria sa
reapara
in starile de insuficienta renala cu eclampsie sau coma bolnavii vor fi izolati
la toaleta zilnica trebuie avuta mare grija deoarece sunt sensibili la scaderea
temperaturii
suprafetele edematiate sunt foarte sensibile, se lezeaza usor
bolnavii renali fac foarte repede escare de decubit
atentie deosebita toaleta cavitatii bucale
infectiile micotice sunt frecvente
alimentatia
o regimul dietetic in perioada acuta este lipsit de sare si proteine de origine
animala
o ratia fiind alcatuita din hidrati de carbon , completat cu unt
o in glomerulonefrita in primele zile ramine pe regim de foame, evitind pe
cit posibil si lichidele
o in perioada de formare si mentinere a edemelor - regim desodat
o in cazul deficitului functional al rinichiului compensat prin poliurie pentru
evitarea deshidratarii se vor da cantitati controlate de sare

71

o scoaterea proteinelor are scopul de a usura munca rinichiului, dar nu


pentru prea mult timp, daca periada acuta se prelungeste se vor introduce
cantitati moderate de proteine
o cantitatile de proteine si clorura de sodiu le stabileste medicul
o in procesele cronice ratia zilnica de proteine se va stabili pe baza dozarii
azotului rezidual
o in cazul nefrozelor pe linga caracterul desodat , regimul va fi hiperproteic
o la gravide incepind cu a doua jumatate a sarcinii la cea mai mica
albuminurie se restring cantitatiile de sare si proteine
o alimentele permise trebuie sa fie bogate in vitamine
o in litiaza renala si a cailor urinare regimul se acomodeaza dupa natura
calculilor
o hidratarea este in functie de starea lor controlata prin analize de laborator
o in perioada acuta se impune o restringere a lichidelor
o in unele boli cronice pentru eliminarea catabolitilor se impume o crestere a
cantitatii de lichide
educarea
o dobindirea obisnuintelor corecte de eliminare
o evitarea inhibarii reflexului de mictiune
o asigurarea unui aport corespunzator de lichide
o toaleta regiunii perineale
o pentru evitarea patrunderii microorganismelor
o evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxice fara
prescriptie medicala
o evitarea aportului exesiv de saruri minerale
o tratarea corespunzatoare a anginei streptococice
o cresterea tonusului muschilor perineali si abdominali
o evitarea excesului de proteine si sare
o cunoasterea factorilor favorizanti in aparitia si evolutia afectiunilor renale
oboseala
frigul
umiditatea
traumatismele
afectiuni cardiovasculare

EVALUAREA MORFO-FUNCTIONALA A APARATULUI RENAL


-

EXAMENUL MICTIUNII SI AL URINII

- mictiunea devine act constient dupa virsta de 2 ani


- la adultul sanatos se declanseaza usor, rapid, debit mediu 11-20 ml/secunda, inodor, cu
jet puternic si regulat, ptind fi intrerupt voluntar
- adultul sanatos are 3-6 mictiuni/24 h
- principalele tulburari de mictiune
1. disuria
- ansamblul dificultatiilor de mictiune

72

- poate proveni dintr-o mare varietate de stari patologice


2. polakiuria
- mictiuni anormal de frecvente
- poate fi de 2 tipuri
o datorata poliuriei
o datorata reducerii capacitatii vezicii urinare
- cauzele sunt variate
o infectii
o boli ale conductelor urinare
o tulburari metabolice
o HTA
o Efectul unor medicamente
3. modificarea jetului urinar
- scaderea fortei de expulzare a jetului urinar pe bombeu
- apare de obicei la barbatii de virsta a III-a in adenomul de prostata
4. mictiune rara
- mai putin de 3 evacuari in 24 ore
- sugereaza existenta unei megavezici (Lipsa peretelui anterior al vezicii)
5. incontinente de urina
- eliminarea necontrolata , involuntara a urinei
- cauzele sunt
o afectiuni neurologice
o mictiuni imperioase cauzate prin infectii
o slabirea functiunii sfincterului
6. mictiuni imperioase
- scurtarea pina la nulare a timpului dintre perceperea nevoii de a urina si inceputul
mictiunii (necesitatea violenta de a urina)
- pot fi datorate
o leziunilor inflamatoare a vezicii
o infectii bacteriene
o prostatei cronice
7. mictiune intrerupta
- oprirea brusca involuntara a jetului urinar
8. mictiune in 2 timpi
- reaparitia senzatiei de mictiune imediat dupa sfirsitul unei mictiuni
9. nicturie
- egalarea sau inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si cantitatea de urina
emisa ziua fata de cea emisa in cursul noptii
- poate proveni
o din scaderea capacitatii rinichiului de a concentra urina intr-o boala
cardiaca
o in diabet zaharat
o in evacuarea incompleta a vezicii
10. arsuri la mictiune
- survin la pacientii atinsi de o iritatie a uretrei sau de o infectie a vezicii
- apare in

73

o uretrita in timpul mictiunii


o cistita dupa mictiune
11. hematurie
- un semn alarmant
- apare in
o cancer al cailor urinare
o glomerulonefrita
o tuberculoza renala
o tratamente anticoagulante
o dupa un efort exagerat
12. proteinurie
- caracteristica in toate bolile renale acute sau cronice
13. retentie de urina
- imposibilitatea de a mictiona
- poate fi
o acuta
o completa
o cronica
- cauze
o obstructie uretrala
o pierderea senzatiei de mictiune
14. poliuria
- tulburari in rezorbtie la nivelul tubilor
- in timpul regresiunii edemelor
- in diabetul insipid
- prin diuretice
15. oligouria si anuria
- stari de soc
- traumatisme
- transfuzii de singe incompatibil
- intoxicatie medicamentoasa
- analiza urinei
- examenul urinei poate furniza date aupra homeostaziei organismului
- ea cuprinde un examen
- macroscopic
- volum
- transparenta
- culoare
- luciu
- miros
- aspect
- densitate
o valori normale 1015-1025
o poate fi influientata de

74

regimul alimentar
cantitatea de urina
capacitatea de concentratie si dilutie a rinichilor
- microscopic
sediment
o elemente figurate
o cilindrii
o celule epiteliale

Studiul cantitativ al elementelor figurate si al cilindrilor din urina se face prin testul
ADDIS HAMBURGER
- la femei nu se face in perioada menstruatiei
- pregatirea bolnavului
o se anunta bolnavul cu o zi inainte
o se recomanda regim fara lichide cu 24 ore inainte
o dimineata bolnavul este rugat sa urineze
o se noteaza ora exacta
o aceasta urina se arunca
o din acest moment bolnavul este rugat sa ramina culcat timp de 3 ore, sa nu
manince si sa nu bea
o dupa unii bolnavul sa bea 200 ml apa sau ceai fara zahar imediat dupa
golirea vezicii, la copii se calculeaza dupa suprafata corporala inmultita cu
2
- pregatirea materialului necesar
o se pregateste materialul steril pentru recoltare
o se pregateste materialul pentru toaleta organelor genitale
- recoltarea urinei
o dupa 3 ore se face toaleta organelor genitale cu apa si sapun
o se recolteaza intreaga cantitate de urina
o se masoara volumul
o se trimite la laboator ntindu-se numele, sectia, cantitatea de urina emisa
- interpretare
o normal se elimina prin urina 1000 hematii/min si 1000-2000 leucocite/min

- bacteriologic
- fizicochimic
pH
o valori normale 5,6 -6,4
o se determina din urina proaspata
ionograma
compozitie chimica
o albumina
se face cu reactiv ESBACH si albuminometrul Esbach
o uree
o creatinina
o clorurie

75

o proteinurie
in mod normal e absenta
- determinarea urobilinogenului
- prin metoda Erlich
- determinarea bilirubinei
- prin proba Rosin folosind ca reactiv alcool iodat 6%
- determinarea acetonei
- se face cu reactiv Legal Imbert si solutie de amoniac
- determinarea calitativa a glucozei
- se face cu reactiv
o Nylander
o Fehling I sau II
- determinarea puroiului
- se face cu hidroxid de sodiu 20% sau potasiu 20%
PROBE CLEARANCE
- arata mecanismul functiei renale propiu-zise
- CL. CU CREATININA
- pregatirea bolnavului
o se anunta bolnavul cu o zi inainte
o nu maninca in dimineata examinarii
o sa stea culcat cu 12 ore inainte peste noapte si in timpul examinarii
o inaintea probei cu 20-30 min se dau bolnavului sa bea 400-500 ml de apa
- efectuarea recoltarii
o dupa ce a terminat de baut apa , bolnavul va urina ridicat in picioare
ORA 7
o aceasta urina se va arunca
o va bea 300 ml ceai
o se culca din nou
ORA 8
o urineaza din nou
o se pastreaza si se masoara urina eliminata
o se recolteaza 5 ml singe
o se culca din nou
ORA 9
o urineaza din nou
o urina se pastreaza si se masoara
o se trimite la laborator cu nume, prenume, sectie, se noteaza greutatea si
inaltimea bolnavului
- interpretare
o valoare normala 140 ml/min+/-30
o valorile scad sub 70 ml in insuficienta renala
CLEARANCE-UL UREEI
- pregatirea bolnavului
o este anuntat cu o zi inainte
o va sta culcat toata noaptea, dimineata si in timpul probei
o nu va minca nimic dimineata si nu va bea

76

efectuarea recoltarii
ora 7
o este rugat sa urineze
o urina se arunca
o se da sa bea 250 ml apa
ora 8
o va urina intr-un vas
o se masoara urina eliminata
o se recolteaza 5 ml singe
o se da sa bea 250 ml apa
ora 9
o urineaza in alt vas
o se masoara urina
o din cele 2 emisii se trimit la laborator 10 ml notindu-se volumul de urina
din cele 2 emisii impreuna cu singele recoltat
- interpretare
o valoarea normala 75 ml/min
o o leziune glomerulara sau tubulara scade capacitatea de epurare a ureei din
plasma
EXPLORAREA SECRETIEI TUBULARE
Proba cu fenolsulfonftaleina (PSP) denumita si rosu fenol
-

pregatirea bolnavului
o se anunta bolnavul sa nu manince in ziua examinarii
administrarea substantei
o dimineata pe nemincate se injecteaza i.v. 1 ml PSP din solutie 0,6%
o nu este obligatoriu inainte de proba sa fie golita vezica
recoltarea urinei
o bolnavul este rugat sa urineze la 15 si la 70 min de la administrarea
substantei
o urina se trimite la laborator
interpretare
o o persoana sanatoasa elimina 20% in primele 15 min si 55-70% in 70 min
din cantitatea de colorant injectata

Nefrograma
-

urmareste capacitatea fiecarui rinichi in parte de a capta , secreta si excreta o


substanta marcata cu radioizotopi, substanta avind un tranzit renal exclusiv si
rapid (Hippuran marcat cu 131)
se executa numai in laborator de medicina nucleara
proba pune in evidenta capacitatea tubului proximal de a secreta substanta
radioactiva administrata si capacitatea tubului distal de al excreta

77

se adminustreaza i.v. substanta si se inregistreaza radiatile emise timp de 15-30


min cu ajutorul a 2 sonde de scintilatie , dispuse la nivelul regiunilor lombare
permite depistarea tulburarilor functionale ale rinichilor
se executa dimineata
poate minca inainte de proba
nu se face la gravide sau in perioada de lactatie

Scintigrafia renala
-

se injecteaza i.v. o substanta radioactiva


dupa care cu ajutorul unui aparat scintigraf se detecteaza repartizarea
radiotrasorului in parenchimul renal

Proba cu indigo-carmin
- apreciaza capacitatea de eliminare a fiecarui rinichi in parte
- se injecteaza i.v. 4 ml solutie 0,4% indigo-carmin steril
- aparitia colorantului se urmareste pe ecran
- in mod normal colorantul apare in vezica urinara la 5-7 min de la administrare
EXPLORAREA CAPACITATII DE DILUTIE SI CONCENTRATIE
Proba de concentratie
-

pregatirea bolnavului
o la ora 12 bolnavul primeste alimentatie solida fara lichide
recoltarea urinei
o din 2 in 2 ore (la orele 14, 16, 18 si 20 se colecteaza 4 esantioane de urina
o de la ora 20 pina la orele 8 urina se colecteaza intr-o singura proba
o se noteaza la toate probele volumul si densitatea
interpretare
o in cursul dupa-amiezi si noaptea ca raspuns la proba de concentratie
diureza scade mult iar densitatea trebuie sa creasca, depasind 1028 cel
putin o proba
o se considera patologic cind predomina diureza nocturna, lichidul ingerat se
elimina cu intirziere
o cind capacitatea de concentratie este redusa sau disparuta ( maxima sub
1028)
o in insuficienta renala severa , densitatea variaza putin in jurul valorii de
1010 (izostenurie)

la bolnavii la care incarcarea cu lichid este contraindicata (edem, insuficienta


cardiaca) se face numai proba de concentratie
Proba de dilutie

78

pregatirea bolnavului
o cu 2 zile inainte bolnavul este supus la un regim mixt alimentar
o are voie sa bea lichide cit vrea
o in ziua examinarii va sta in repaus
- golirea vezicii si ingerarea lichidului
o la ora 730 isi va evacua vezica urinara
o urina se arunca
o va ingera 1500 ml ceai sau apa in 30 min
- recoltarea urinei
o intre orele 8-12 , timp de 4 ore se recolteaza 8 probe de urina din 30 in 30
de min
o se noteaza cantitatea si densitateaurinei din fiecare proba
- interpretare
o in mod normal in primele 4 ore , ca raspuns la hidratare , se elimina
intreaga cantitate de lichid ingerata
o in primele 2 ore se elimina mai mult de jumatate din cantitatea totala
Proba Zimnitki
- pregatirea bolnavului
o bolnavul mentinut in pat
o se administreaza regim alimentar si hidric normal
- recoltarea urinei
o se recolteaza urina din 3 in 3 ore timp de 24 de ore
o se noteaza volumul si densitatea fiecarei probe
- interpretarea testului
o normal, cu cit cifrele obtinute sunt mai indepartate intre ele, cu atit
capacitatea de adaptare a rinichiului este mai buna
Examinarea singelui
A. studiul functiei renale de depunere a catabolitilor proteici
a. ureea sanguina v.n. 20-40 mg%
b. acidul uric v.n. 3-5 mg%
c. creatinina v.n. 0,6-1.3 mg%
B. studiul functiei renale de mentinere constanta a concentratiei ionilor
a. ionograma serica
1. na 135-150 mEg/l
2. k 3,5-5 mEg/l
3. ca 4,5-5,5 mEg/l
4. 95-110 mEg/l
C. studiul functiei renale de mentinere a echilibrului acidobazic
a. determinarea pH sanguin se recolteaza singe fara garou, pe heparina in
conditii de stricta anaerobioza, in seringi perfect etanse v.n. = 7,30-7,40
b. determinarea rezervei alcaline se recolteaza 10 ml singe pe 50 mg oxalat
de potasiu v.n.=53-75 volCO2/100ml, scaderea arata o stare de acidoza, iar
crestrea o stare de alcaloza
c. ASTRUP analiza gazelor in tuburi heparinizate
INGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RENALA ACUTA

79

se caracterizeaza prin deteriorarea rapida a functiei renalede excretie, ducind la


acumularea de produsi metabolici in singe si de lichid extracelular
in acest caz
o rinichiul nu poate elabora urina in cantitate si concentratia
corespunzatoare
o produsele rezultate din metabolism ramin in singe si provoaca intoxicatii
o diureza este scazuta oligurie, 400 ml /zi sau absenta

CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- reducerea aportului sanguin la rinichi deshidratari, hemoragii, arsuri
- diminuarea filtratului glomerular si a capacitatii functionale glomerulonefrita
acuta
- necroza tubulara intoxicatii, soc toxico-septic
- obstructia cailor excretoare litiaza uretrala, tumori
SEMNE SI SIMPTOME

Consecintele obstructiei vezicale


-

semnul esential este oliguria pina la anurie


tulburari cardiovasculare
o tahicardie
o aritmii
o edeme
o TA prin supraincarcarea hidrica pentru fortarea diurezei
tulburari respiratorii

80

o polipnee prin acidoza


tulburari gastro-intestinale
o greata
o varsaturi
o anorexie
tulburari neuropsihice
o astenie
o somnolenta
o stari de confuzie
o coma
tulburari hematologice
o mici hemoragii cutanate si la nivelul mucoaselor
tulburari renale
o oligo-anurie
tulburari electrolitice
o ureea sanguina si acidil uric proportional cu agravarea functiei renale
o creatininei arata scaderea capacitatii de filtrate a nefroniilor
o K cu efecte asupra miocardului
o NA in functie de gradul de deshidratare
o Ca
o fosfatemie din cauza diminuarii filtratului glomerular
tulburari acido-bazice
o acidoza metabolica
dezechilibre hidrice
o hiperhidratare extracelulara cu risc de TA si aparitia edemului cerebral

Semne de laborator
- retentie de substante azotate
o creste ureea, creatinina, acidul uric
- apare acidoza renala
o R A scade
- Apar tulburari hidroelectrolitice
o Creste potasiul
o Scade sodiul si calciu
- In urina
o Albuminurie
o Hematurie
o Leucociturie
o cilindrurie
PROBLEME
- altrarea volumului lichidian
o in exces din cauza cresterii volumului extracelular sau a ingerarii de
lichid
o in deficit legata de cresterea diurezei , varsaturi
- alterarea senzoriala si cognitiva
o legata de tulburarile hidro-electrolitice

81

hiponatremia confuzie, convulsii


hiperhidratarea- tulburari de constienta
- potential de complicatii
o imobilizarea la pat poate duce la aparitia escarelor, tromboflebitelor
o hiperhidratarea edem cerebral, edem pulmonar acut
o acidza determina tulburari respiratorii
- alterarea nutritiei
o legata de prezenta varsaturilor sau a cresterii diurezei
o denutritie rapida prin hipercatabolism
- alterarea perfuziei tisulare
o legata de scaderea volemiei
- alterarea integritatii pielii si mucoaselor
o tulburarile hemostazei duc la aparitia unor hemoragii la nivelul
tegumentelor si mucoaselor
- deficit de autoingrijire
o legat de starea de slabiciune , oboseala
OBIECTIVE
- evaluarea functiei renale actuale
- inlaturarea cauzelor declansatoare
- corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic
- supravegherea functiilor vitale si vegetative
- prevenirea complicatiilor
- asigurarea nutritiei adecvate
- suport emotional al pacientului si familiei
- educatia pacientului
INTERVENTII
- conduita de urgenta
o primele masuri de urgenta aplicate inainte de internare
se urmaresc si se noteaza manifestarile patologice
se combate greata, varsaturile, diareea
se combate starea de agitatie si convulsia
spitalizarea este obligatorie
IMPORTANT!
-A SE EVITA UNELE GRESELI TERAPEUTICE
- nu se forteaza diureza prin administrare de lichide abundente
- nu se va incepe corectarea dezechilibrului electrolitic fara probe de laborator
- nu se vor administra diuretice inainte de corectarea volemiei
-conduita in spital
- pregatirea patului eventual incalzit in prealabil
- asigurarea igienei
- asigurarea repausului la pat
- recoltarea singelui pentru examinari de laborator
o pH
o uree
o RA
o Ionograma

82

o Creatinina
-supravegherea bolnavului
o recoltarea urinei , la bolnavii agitati sau comatosi se va face prin sonda
vezicala permanenta
o urmarirea respiratiei respiratie Kussmaul in acidoza
o masurarea TA, P, T ,R
o in caz de costipatie se va face clisma evacuatorie
- efectuarea EKG pentru observarea shimbarilor produse de hiperkalemie
- masurarea greutatii corporale
o pentru prevenirea hiperhidratarii
o ideal este sa se obtina o pierdere ponderala zilnica in jur de 300 grame
o cind hidratarea periorala nu este posibila , cantitatea necesara de lichide
se va administra i v in perfuzie lenta sub forma de glucoza
- efectuarea bilantului hidric si corectarea echilibrului hidroelectrolitic
o se va urmari si nota cantitatea de lichide pierdute si vor fi administrate
lichide cite 50-60 ml pentru fiecare grad de febra deoarece cantitatea de
lichide administrata in 24 ore este in functie de pierderi, la care se
adauga 400-500 ml
o la calcularea aportului de lichide vor fi luate in considerare lichidele
ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratante
- observarea semnelor de infectie
si prevenirea complicatiilor
- aprecierea nivelului de constienta- orientarea in timp si spatiu
- combaterea convulsiilor
- suportul psihic al pacientului
- restabilirea diurezei
o se va administra la indicatia medicului Manitol si furosemid
o se va urmari si nota daca se reia sau daca are loc o crestere a diurezei
o tratamentul e eficace daca se produce o diureza de 40 ml/h
- ingrijiri care privesc manifestari adaugate
o se va urmari si se vor pregati medicamente pentru combaterea
simptomatica a varsaturilor, diareei, convulsiilor, starilor de agitatie
o in varsaturile rebele se va goli stomacul prin spalaturi stomacale
o in caz de hiperkalemie se vor pregati calciu gluconic, bicarbonat de
sodiu
o in caz de acidoza se va face corectarea cu NaHCO3 sub control
permanent de pH
- impiedicarea acumularii produsilor azotati in cazul anuriei si asigurarea regimului
dietetic
o se va asigura un regim alimentar bogat in glucide si lipide
o va cuprinde orez fiert, paste fainoase, unt, biscuiti, zahar
o se exclud piinea, lactatele, ouale, carnea, pestele, alimentele cu continut
mare de potasiu, fructe uscate
o necesarul de calorii se va asigura prin perfuzii de solutii concentrate de
glucoza administrate lent
o pentru a evita hiperglicemia se asociaza cu insulina 20-40 ui pentru un
flacon de glucoza administrata sc , fractionat la 6 ore

83

o necesarul proteic se asigura prin perfuzii cu aminoacizi in paralel


diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenala hemodializanta si
dializa peritoneala
o DIALIZA PERITONEALA utilizeaza ca membrana dializanta pentru
epuratia singelui endoteliul seroasei peritoneale , cu ajutorul unui tub se
introduce in cavitatea peritoneala lichidul de dializa , care dupa ce
traverseaza suprafata endoteliului peritoneal, este indepartat prin alt tub

pregatirea instrumentelor si a materialelor


toate materialele sunt pregatite steril
o 20 flacoane de dializa de cite 2 l solutie, la care se
mai adauga heparina pentru evitarea obstructiei
cateterului si antibiotice
o trusa de paracenteza cu 1-2 trocare, prevazute cu
mandren bont
o materiale necesare pentru anestezie, dezinfectie
locala, pansament
o 2 sonde de material plastic lungi de 20 cm, care sa
poata fi introduse prin canula trocarului in cavitatea
peritoneala, prevazute cu orificii laterale, la
extremitatea care se introduce in abdomen
o aparat de perfuzat solutii
o tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat,
vas colector de 10-20 l, gradat
o aparat pentru incalzirea sau mentinerea constanta a
lichidului de dializa la temperatura corpului sau un
vas de apa fierbinte prin care trece tubul de la
aparatul de perfuzie
o seringi si medicamente pentru prima urgenta in caz
de accidente
pregatirea bolnavului
pregatirea psihica a bolnavului
bolnavul isi goleste vezica
i se face o clisma evacuatorie
o HEMODIALIZA este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala

84

rolul asistentei medicale in pregatirea si efectuarea hamodializei


pregatirea aparaturii si materialelor
o A.M. pregateste aparatul pentru executarea
hemodializei dupa o prealabila sterilizare a
tuburilor, pieselor si sticlariei
o Pregateste solutia dializanta formata din NaCL,
KCl, MgCL, NaHCO3,glucoza
o Se pregatesc 500 ml singe izigrup proaspat ,
instrumente si materiale pentru anestezie locala si
descoperirea chirurgicala a vaselor la care se leaga
aparatul de obicei la artera radiala si o vena a
aceluiasi antebrat, canula arteriala si venoasa din
plastic, trusa de urgenta, tensiometru
pregatirea bolnavului
pregatire psihica, eventual administrarea unui calmant
inainte de incepere se va recolta probe de singe pentru
determinarea ureei, creatininei, clorului, sodiului, potsiului,
RA, hemograma si hematocrit
asezarea bolnavului intr-un pat balanta, comod
capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele
superioare vor fi fixate
aplicarea tehnicii
se umple tubul de celofan cu singe proaspat conservat
se pregateste cimpul operator si se serveste medicul pentru
descoperirea chirurgicala a arterei si a venei
medicul fixeaza cele 2 canule
se racordeaza tubulatura aparatului la cele 2 canule
se da drumul la singele arterial al bolnavului in aparat
pe masura ce singele bolnavului patrunde in aparat singele
conservat din tubul de celofan intra in vene bolnavului
viteza optima de curgere a singelui prin aparat este de 100150 ml/h
rolul asistentei medicale in timpul sedintei de hamodializa
se controleaza din 15 in 15 min P,TA,T,R
se urmareste comportamentul bolnavului
din ora in ora se recolteaza singe pentru determinarea Ht
administreaza la indicatia medicului mici cantitati de
Heparina si antibiotice
urmareste functionalitatea aparatului

intr-o sedinta de hemodializa se pot elimina din organism 60-100 g uree


hemodializa poate fi utilizata si pentru eliminarea din organism a substantelor
barbiturice sau alte substante medicamentoase in caz de intoxicatie
se poate face zilnic sau la 2 zile
trecerea progresiva la un regim dietetic

85

o regimul se imbogateste treptat prin introducerea proteinelor (oua, lapte,


brinza, carne)
o cresterea ratiei calorice
o se introduc alimente bogate in potasiu
o cind diureza atinge 1-1,5 l , va putea primi regim normal sarat
o poate sa bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice
o incapacitatea de munca dureaza 2-3 luni
INGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RENALA CRONICA
-survine ca urmare a alterarii ireversibile a functiei renale
CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- afectiuni care distrug parenchimul renal glomerulonefrita cronica, nefropatie
diabetica
- factori de acutizare a manifestarilor clinice
o efort fizic intens
o dieta inadecvata
o medicatie nefrotoxica
o reducerea volemiei
o accidente cardiovasculare
o insuficienta cardiaca
o HTA
SEMNE SI SIMPTOME
- tulburari neurologice
o schimbari de comportament
o astenie
o cefalee
o crampe si contracturi musculare
o parestezii
o convulsii
o coma
- tulburari cardiovasculare
o HTA
o Insuficienta cardiaca
o Pericardite
o Aritmii
o edeme
- tulburari osoase
o dureri osoase si articulare
o calcifieri osoase
o deformari
o fracturi
- tulburari digestive
o anorexie
o greata

86

o varsaturi
o HDS
o Gastrite
o Stomatite
o Diaree sau constipatie
- tulburari respiratorii
o respiratie Cheyne-Stokes sau Kussmaul
- tulburari metabolice
o hiperlipidemie
o hiperlipoproteinemie
o scaderea tolerantei la glucide
- tulburari cutanate
o prurit, noaptea in special
o leziuni de grataj
o descuamari
o zone de hiperpigmentare
- tulburari hematologice
o anemie
- tulburari generale
o scadere ponderala
o slabiciune
o oboseala
- tulburari hidro-electrolitice
o hiperhidratare celulara
- tulburari acido-bazice
o acidoza metabolica
- examene de laborator
o creatinina palsmatica crescuta
o uree plasmatica crescuta
o RA sipH scazute
o Hiponatremie
o hipopotasemie
PROBLEME
- alterarea echilibrului acido-bazic
o varsaturi
o diaree
o exces de diuretice
o restrictii dietetice
- alterarea echilibrului acido-bazic
o degradarea functiei tubulare
- alterarea senzoriala
o tulburari hidro-electrolitice
- alterarea integritatii pielii
o leziuni prin grataj
- alterarea proceselor cognitive
o tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice

87

reducerea mobilitatii fizice


o imobilizare la pat
- anxietate
o evolutie nefavorabila a bolii
o iminenta unei interventii chirurgicale
- perturbarea conceptului de sine
o necesitatea efectuarii dializei
OBIECTIVE
- vizeaza
o combaterea sau diminuarea cauzei
o minimalizarea deteriorarii functiei renale
o corectarea tulburarilor prezente
o prevenirea complicatiilor
o suplinirea functiei renale
INTERVENTII
- tratament etiologic
o antiinfectios
o chirurgical
o de echilibrare a diabetului zaharat
- asigurarea repausului la pat
- asigurarea unei alimentatii corespunzatoare
o cantitatea de proteine in functie de clearance, uree si stadiu IRA
o glucidele vor asigura mare parte a aportului caloric gem, zahar, miere
o legume si fructe in cantitati suficiente, atentie la cele care contin potasiu
o lichidele vor fi administrate fractionat, in cantitati mici tinind cont de
pierderi
o aportul de sodiu va fi individualizat in functie de manifestarile clinice
- observarea semnelor de deshidtratare extracelulara
- cintarirea zilnica
- masurarea diurezei
- masurarea functiilor vitale
- ajutarea pacientului sa isi satisfaca nevoile fundamentale
- administrarea tratamentului medicamentos
o NaHCO3 in acidoza
o NaCl in deshidratare
o Diuretice in hiperhidratare
o Administrarea
teatamentului
pentru
corectarea
tulburarilor
hematologice, cardio-respiratorii, gastro-intestinale
- recoltarea produselor biologice
- pregatirea, supravegherea si ingrijirea pacientului care necesita hemodializa
- educarea pacientului
o necesitatea repausului la pat
o necesitatea restrictiilor alimentare
o evitarea frigului, umezelii, efortului intens
o igiena riguroasa a tegument

88

INGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZA RENALA


-

este o afectiune caracterizata prin prezenta calculilor in bazinet si caile urinare


se formeaza prin precipitarea unor substante care se gasesc in urina
precipitarea este favorizata de pH-ul urinei si concentrarea urinei
au in compozitia lor oxalati, acid uric, fosfati, cistina

CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- staza urinara
- infectii urinere repetate
- deshidratari masive
- afectiuni in cursul carora creste eliminarea urinara a substantelor ce formeaza
calculi
o hiperparatiroidie
o osteoporoza
o guta
- modificarea pH-ului urinar
o scaderea aciditatii duce la precipitarea acidului oxalic
o cresterea aciditatii accelereaza precipitarea acidului uric
o in mediu alcalin se precipita fosfatii
- factori favorizanti
o clima calda si uscata
o imobilizare prelungita la pat
o aport exesiv de minerale
o alimente bogate in oxalati si acid uric: spanac, ciocolata
SEMNE SI SIMPTOME
- durere lombara permanenta sau provocata la efort
- durere colicativa apare in regiunea lombara, unilateral, cu iradiere caracteristica,
de-a lungul ureterului spre organele genitale externe, radacina coapsei
- durerea poate fi intensa sau profunda
- cu caracter de ruptura , torsiune sau arsura
- poate fi continua , vie sau sa apara la anumite intervalle
- se intensifica la atingerea regiunii lombare, tuse, stranut, miscari
- pozitie antalgica (culcat in dl cu membrul inferior flectat)
- anxietate, neliniste, agitatie
- tenesme vezicale (nevoie imperioasa de mictiune)
- disurie, poalkiurie
- hematurie
- greturi, varsaturi
- meteorism
- oprirea tranzitului intestinal
- paloare , transpiratii, extremitati reci
- puls des tahicardic
- poate apare febra
- examinari clinice

89

o
o
o
o
o

cistoscopie
urografie
radiografie sipla
ecografie
examenul urinei
hematurie
aparitia cristalelor

PROBLEME
- alterarea confortului
o legata de durerea vie, disurie, polakiurie
- potential de deficit de volum lichidian
o legata de varsaturi, transpiratii abundente
- potential de alterare a nutritiei, prin deficit
o legat de greata , varsaturi
- potential de complicatii
o legata de cura de diureza la HTA, insuficienta cardiaca
OBIECTIVE
- combaterea durerii
- asigurarea confortului
- diminuarea anxietatii
- prevenirea complicatiilor
- corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
- asigurarea dietei corespunzatoare
INTERVENTII
- masuri de urgenta
o repaus la pat
o calmarea durerii
aplicatii locale de caldura pe zona de maxima durere
analgezice antispastice la indicatia medicului , scobutil, lizadon,
papverina, atropina, procaina, algocalmin, fortral
o combaterea starii de soc
o recoltarea de singe si urina pentru examene de laborator
examen complet de urina
testul Addis
urocultura
uree
creatinina
RA
Ionograma
Hemograma
Amilazemie
Transaminaze
Glicemie

90

bilirubina
suport psihic
observarea semnelor si simptomelor unor complicatii
o anurie
o febra
aplicarea tratamentului specific
o in colicile violente se utilizeaza baralgin, mialgin
o in cazuri cu dureri socogene perfuzie intravenoasa lenta cu procaina,
atropina, papverina si mialgin
o litiaza oxalica dieta fara telina
o litiaza urica dieta bogata in vegetale, restrictie de proteine, evitarea
consumului de fasole, mazare
o litiaza fosfatica dieta hiposodata, bogata in proteine si lipide
o litiaza calcica reducerea aportului de calciu din alimentatie
reducerea alimentelor bogate in oxalati (tomate, sfecla, citrice)
recoltarea produselor biologice
pregatirea pentru investigatii radiologice
cura balneara
o la Calimanesti, Caciulata, Olanesti
pregatirea pacientului si ingrijiri ulterioare in cazul efectuarii unor tehnici de
ablatie sau distrugere a calculilor
o ablatie chirurgicala
pielitotomie
ureterolitototomie
o cistoscopie cu ablatie
o litotritia ultrasonica
administrarea tratamentului medicamentos
o antibiotice in caz de infectie

INGRIJIREA PACIENTULUI CU GLOMERULONEFRITA ACUTA DIFUZA


POSTSTREPTOCOCICA
- este o infectie a glomerulilor aparuta dupa o infectie streptococica din organism
- apare dupa 7-21 zile de la infectia streptococica
- mai frecventa la copii
CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- infectie streptococica
- angina, scarlatina
- factori favorizanti
- frig
- umezeala
- surmenaj

91

SEMNE SI SIMPTOME
- edeme la nivelul pleoapelor
- astenie, anorexie, subfebrilitati
- oligoanurie
- hematurie
- HTA
- Jena lombara
- Examene de laborator
o ASLO
o Densitate urinara sau N
o Sedimentul urinei hematii si cilindrii
o Coplement seric
PROBLEME
- alterarea perfuziei tisulare la nivel renal
o atingerea glomerulilor
- potential de exces de volum lichidian
- deficit de autoingrijire
o imobilizare la pat
- potential de complicatii
o edem cerebral
o cresterea TA
OBIECTIVE
- combaterea infectiei
- minimalizarea manifestarilor clinice
o edeme
o HTA
- prevenirea complicatiilor
- reintegrare profesionala
INTERVENTII
- asigurarea repausului la pat
- asigurarea unei alimentatii corespunzatoare
o reducerea aportului de lichide si sare
o reducerea proteinelor
o acoperirea necesitatilor calorice prin glucide si lipide
- masurarea functiilor vitale
- observarea semnelor si simptomelor de infectie
- asanarea focarelor de infectie
- administrarea tratamentului
o antiinfectios
o pentru combaterea edemelor
o pentru combaterea HTA
- ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale in perioada repausului
la pat

92

educatia sanitara
o necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic
o evitarea efortului fizic intens
o necesitatea controalelor medicale periodice
o reluarea progresiva a activitatii

INGRIJIREA PACIENTEI CU CISTITA

- inflamatia mucoasei vezicii urinare


CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- contaminarea ascendenta , punctul de plecare fiind infectii la nivelul vaginului sau
in urma unor manevre instrumentale nesterile
- contaminare descendenta din rinichi si bazinet
SEMNE SI SIMPTOME
- disurie
- polakiurie
- tenesme vezicale
- durere suprapubiana
- examene de laborator
o examen urina : piurie, hematurie, bacteurie
PROBLEME
- alterarea elimininarii urinare
o inflamatia vezicii
- disconfort
o durere, disurie
- potential de complicatii
o riscul extinderii infectiei spre interstitiul renal
OBIECTIVE
- combaterea cauzei infectiei
- combaterea manifestariilor clinice acute
- prevenirea complicatiilor
INTERVENTII
- administrare de lichide in cantitate mare
- administrarea tratamentului medicamentos prescris
o AINS
o Antibiotice
o Analgezice
- bai de sezut calde
- recoltarea urinei pentru laborator
- educatie sanitara pentru prevenirea recidivelor

93

o
o
o
o

tratamentul afectiunilor ginecologice


lenjerie curata
igiena organelor genitale externe si a regiunii perianale
hidratare corespunzatoare

INGRIJIREA PACIENTULUI CU PIELONEFRITA ACUTA


-

este o infectie a bazinetului si a interstitiului renal


germenii incriminati sunt
o coli
o proteus
o stafilococul
o klebsiella

CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- contaminare ascendenta, cu punct de plecare
o infectii vaginale
o manevre instrumentale nesterile
o obstructia cailor excretoare
- contaminare hematogena sau limfatica cu germenii unei infectii ORL, dentare,
tegumentare
- factori favorizanti
o sarcina
o DZ neechilibrat
o Stare nutritionala deficitara
SEMNE SI SIMPTOME
- anorexie
- frison, febra
- dureri lombare
- disurie, polakiurie, nicturie
- examene de laborator
o singe
VSH
leucocitoza
o urina
leocociturie
cilindrii leucocitari
hematurie
bacteurie
PROBLEME
- alterarea perfuziei tisulare
o atingerea interstitiului renal
- discomfort
o durere , disurie

94

OBIECTIVE
- identificarea germenului cauzal
- combaterea infectiei
- combaterea durerii
- prevenirea complicatiilor
INTERVENTII
- asigurarea repausului la pat
- aplicarea de caldura pe regiunea lombara
- asigurarea unui aport de lichide crescut
- asigurarea unei alimentatii echilibrate excluzind alcoolul, cafeaua, condimentele
- administrare orala de NaHCO3 pentru alcalinizarea urinei
- administrarea tratamentului medicamentos
o antibiotice
o analgezice
- recoltarea produselor biologice pentru examene de laborator
- educatia pacientului
o igiena regiunii perineale si a organelor genitale externe
o lichide in cantitate suficienta
o evitarea distensiei vezicii urinare prin golire completa

INGRIJIREA PACIENTULUI CU TRAUMATISME RENALE


-

traumatismele renale pot fi


o inchise
rupturi intrarenale
lezarea capsulei renale
lezarea calicelor si a bazinetului
o deschise
distrugerea tesuturilor care adapostesc rinichii
lezarea rinichilor

CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- accidente rutiere, la locul de munca sau sportive, arme de foc, arme albe
SEMNE SI SIMPTOME
- durere lombara
o variaza ca intensitate
o poate fi uneori secundara unor leziuni musculare sau osoase
- hematuria
o prezenta intotdeauna in leziunile renale
- hemoragie intraperitoneala
- hematom perineal dureros la palpare

95

evacuare de urina prin plaga si in cavitatea peritoneala, in special in traumatisme


deschise
examinari paraclinice
o radiologie renala pe gol
o echografie renala
o examene de laborator
urina
singe
hematocrit
hemoglobina
uree
creatinina

PROBLEME
- disconfort
o durere
- potential de complicatii
o scaderea functiei renale
- deficit de autoingrijire
o imobilizare la pat
OBIECTIVE
- restabilirea functiilor vitale si vegetative
- prevenirea complcatiilor
- asigurarea confortului
INTERVENTII
- acordarea primului ajutor
o combaterea socului
o toaleta plagii
o transport la spital
- asigurarea repausului la pat
- administrarea tratamentului medicamentos prescris
- supravegherea functiilor vitale
- recoltarea produselor biologice pentru examinari de laborator
- pregatirea pacientului pentru explorarea functionala a rinichiului
- ingrijirea pre si postoperatori , pentru pacientul cu interventie chirurgicala

RETENTIA ACUTA DE URINA


-

caracterizata prin imposibilitatea evacuarii vezicii urinare, datorita unei obstructii


mecanice sau unor perturbari functionale ale muschiului vezicii urinare si a
sfincterelor ureterale
- apare brusc la bolnavii fara tulburari de mictiune
CAUZE

96

obstacole mecanice
o obstacole
pe uretra
stricturi uretrale
calculi incalavati in uretra
tumori
malformatii
intravezicale
calculi
cheag de singe
tumori
corpi staini intravezicali
extravezicale si extrauretrale
adenom de prostata
inflamatie acuta a prostateiprolaps genital avansat

perturbari functionale
o retentii acute reflexe
postoperator
dupa rahianestezie
in pelviperitonite
posttraumatic
tumori medulare sau cerebrale
AVC
Come
Meningoencefalite
SIMPTOME
- durere sub forma de tenesme
- paloare
- transpiratii
- stre de neliniste
- anxietate
- glob vezical

DE RETINUT
retentia acuta de urina poate fi confundata cu anuria
in anurie este suprimata formarea urinii in rinichi
diferentiere in cazul anuriei lipseste globul vezical si nu se obtine urina la
sondajul vezical

CONDUITA DE URGENTA
- sondaj evacuator al vezicii urinare
SONDAJUL VEZICAL
Definiie: manevra de golire a vezicii urinare cu ajutorul unei sonde.
97

Sonda:

- tub din cauciuc, metal sau material plastic,


- prevzut cu un vrf de form cilindric tronconic, n continuarea corpului sondei sau uor ndoit, cu unul sau mai multe orificii laterale,
- pavilion n form de plnie, mai gros dect corpul, avnd nscris pe el
numrul sondei (la sondele Foley este nscris i capacitatea balonetului).

Obiective:
- drenajul de urgen al urinii ce retenioneaz n vezic;
- ameliorarea funciei renale n cazul unei insuficiene cronice generate de un obstacol
subvezical ce nu se poate ndeprta pn la reechilibrarea biologic a bolnavului;
- prevenirea apariiei de glob vezical postoperator, cu efecte negative locale i generale.
Indicaii:
- retenii acute de urin;
- intervenii chirurgicale n micul bazin sau pe organele genitale feminine;
- explorri endoscopice ale uretrei, vezicii i ureterelor.
Contraindicaii:
- infecii acute ale uretrei (risc de nsmnare a VU);
- ruptura traumatic a uretrei (creare de ci false, agravare a hematomului perineal);
- stricturi uretrale strnse (cateterizare cu bujii filiforme sau cistostomie temporar).
Principii:
- respectare a regulilor de asepsie i antisepsie;
- selectare a tipului de sond i a grosimii ei n funcie de uretra ce trebuie cateterizat;
- manevr blnd de introducere a sondei;
- golire lent a vezicii, cu pensare a sondei pentru 1-2 minute dup evacuarea a 150-200
ml urin (risc de hemoragie ex vaquo);
- fixare a sondei demeure (umflarea balonaului sondei Foley).

Materiale necesare:
- sonde uretrale sterile de diverse tipuri i dimensiuni (Nlaton, Foley, Thieman);
- mnui sterile pentru cel care sondeaz;
- comprese sterile, soluii antiseptice slabe (ap oxigenat, cloramin, permanganat de
potasiu, etc.) pentru dezinfecia glandului i a vulvei;
- ulei de parafin sau glicerin sterile (lubrefiere a sondei);
- vase sterile pentru colectarea urinii (tvie renale, urinare, pungi din plastic);

98

- sering i ap distilat pentru controlul permeabilitii sondei, aspirarea microcheagurilor din vezic i pentru umplerea balonetului sondei Foley;
- beniqu-uri (dilatare a uretrelor la stricturaii vrstnici).
Tehnica sondajului vezical:
a) La brbat (lungime mai mare a uretrei; prezena celor 2 curburi sagitale, prima
convex anterior la nivelul uretrei peniene, cea de a doua convex posterior la zona de
trecere dintre uretra membranoas i uretra penian bulbul uretrei; prezen a prostatei):
- bolnav aezat n decubit dorsal; medicul la dreapta bolnavului;
- splare a glandului i prepuului cu ap i spun;
- decalotare a glandului, cu prindere ntre police i primele 2 degete; dezinfectare a
glandului i a meatului uretral;

- lubrefiere a sondei inute n mna dreapt;


- introducere a sondei cu blndee pn se trece de valvula Gurin, apoi sub aciunea de
uoar tracionare a penisului spre zenit, urmat de aciunea de basculare a penisului
ntre coapse;
- dac sonda nu progreseaz, se retrage 2-3 cm i se mpinge din nou, cu micri fine n
sens axial i circular;
- n caz de retenie urinar repetat sau modificare a calitii urinii (hematurie, piurie,
etc.) se impune lsarea sondei pe loc ( demeure, indwelling catheter) umplere a
balonaului sau fixare cu benzi adezive trecute ntre sond i penis (2 benzi
longitudinale i 2 benzi circulare), cu ataare la un recipient de colectare a urinii.

99

b) La femeie (uretr mai scurt: 5-7 cm; fr curburi):


- bolnav aezat pe masa ginecologic sau n pat pe plosc;
- deprtare a labiilor cu degetele minii stngi, dezinfectare, uscare cu compres steril;
- introducere a sondei cu blndee n uretr.

100

101

Incidente i accidente:
- lips de progresie a sondei (strictur uretral, creare de cale fals) retragere a sodei,
reluare a manevrei cu alt sond, cateterizare instrumentar (beniqu), puncie
suprapubian;
- absena scurgerii urinare dup intrarea n vezic (cheaguri care au astupat orificiile
sondei) splare aspirare cu sering Guyon;
- sngerare uretral (creare de cale fals), hemoragie ex vaquo;
- frisoane i ascensiune termic (bacteriemie produs prin efracii mucoase).
-

punctie evacuatorie a vezicii urinare

PUNCTIA VEZICII URINARE


Definitie
-

se realizeaza prin introducerea unui ac pe cale transabdominala, in interiorul


vezicii urinare
este i interventie de urgenta
se practica numai daca vezica urinara este supradestinsa , existind pericolul
ruperii ei

Scop
- explorator
- rar prelevarea urinii direct din vezica urinara pentru examenul de laborator
- injectarea de produse de contrast pentru examenul radiologic al vezicii urinare
- terapeutic

102

evacuarea urinii in cazurile de retentie acuta de urina, cind sondajul vezical nu


poate fi executat

Indicatii
- stricturi uretrale sau hipertrofie de prostata cind incercarile de patrundere cu sonda in
vezica urinara ramin fara rezultat
- traumatisme uretrale sau ale vaginului cind sondajul vezical este contraindicat
Locul punctiei
-

pe linia mediana abdominala la 2 cm deasupra simfizei pubiene

103

Pregatirea punctiei
-

materiale
o de protectie a mesei pe care se executa punctia
o pentru dezinfectia locului punctiei
o instrumente si materiale sterile: trocar subtire sau un ac pentru injectie
intramusculara de 10-12 cm lungime, seringi de 2-20 ml, ace pentru
anestezie, pense anatomice si hemostatice, tub subtire, cimp chirurgical,
comprese, tampoane, manusi sterile
o medicamente: anestezice locale, Xilina 1%
o vase colectoare, cilindru gradat, tavita renala, eprubete
o perna tare
pacientul
o pregatire psihica
se informeaza
se asigura securitatea si intimitatea
104

o pregatire fizica
se aseaza in decubit dorsal, sub bazin se pune o perna tare,
se dezbraca regiunea abdominala
se rade parul pubian
nu urineaza citeva ore inaintea punctiei sau daca este putin plina i
se administreaza lichide sau diuretice
Executia punctiei
-

se face de catre medic , ajutat de asistenta medicala

Medic
Spala miinile, dezinfectie

Asistenta
Spala miinile, dezinfectie

Determina
gradul
de
umplere a vezicii urinare

Asistenta
Spala miinile, dezinfectie
Pregateste materialul de
protectie
Aseaza pacientul in decubit
dorsal
Dezbraca partea inferioara a
corpului pacientului

Pregateste locul punctiei,


dezinfecteaza
Executa anestezia
Serveste seringa incarcata Mentine pacientul
cu anestezic
supravegheaza
Aseaza cimpul chirurgical Serveste cimpul chirurgical
sub locul punctiei
Serveste manusile
Executa punctia
Serveste acul de punctie Mentine pacientul
Aspira urina
adaptat la seringa
supravegheaza
Recolteaza
urina
in
eprubete sterile
Adaptaeaza
tubul Urmareste scurgerea urinei Mentine pacientul
prelungitor pentru scurgerea
supravegheaza
urinei
Retrage acul punctiei
Dezinfecteaza locul punctiei
si il comprima
Aplica pansament
Ajuta pacientul sa se
imbrace

si

il

si

il

si

il

Ingrijirea ulterioara a pacientului


-

pacientul ramine la pat


se supraveghaza functiile vitale
se urmareste locul punctiei, pansamentul

105

Pregatirea produsului pentru examinare


-

etichetarea si trimiterea la laborator a eprubetelor pentru urocultura


se determina volumul eliminat
se masoara densitatea

Notarea punctiei
- in F.O
- se noteaza cantitatea , aspectul, densitatea
Accidente
- punctie negativa, in caz de pacinti obezi
- hemoragie vezicala
- astuparea acului
- infectii postpunctionale care apar tardiv
- formare de fistule urinare
De retinut
-

mandrinul acului se mentine steril


in caz de intrerupere a scurgerii urinei se va introduce mandrinul pentru
desfundare
vezica se goleste incet si incomplet
punctia se poate repeta la nevoie de mai multe ori

De evitat
-

comprimarea abdomenului in timpul evacuarii urinei


transportul de urgenta la spital
important se va trimite odata cu bolnavul si o proba din urina evacuata , precum
si un bilet pe care e scrisa cantitatea de urina scoasa si daca sau administrat
medicamente

INGRIJIREA PACIENTULUI CU INCONTINENTA URINARA


Incontinenta urinara este definita ca eliminarea accidentala (involuntara) de urina. Ea nu
reprezinta o boala in sine, ci mai degraba un simptom al unei maladii a tractului urinar.
Incontinenta nu e o boala in sine, ci mai degraba un simptom al unei afectiuni a tractului
urinar inferior si este foarte frecventa, mai ales la adultii varstnici.
De obicei, incontinenta urinara nu cauzeaza probleme majore de sanatate, dar poate fi
jenanta si poate afecta increderea in sine a pacientelor.
CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- se poate produce

106

in urma unei pierderi a constientei


in urma unor rani la nervii rhidieni care regleaza activitatea vezicii
in urma unei iritatii
datorita unei incapacitati a muschiului vezical de a se desprinde
din cauza unei tensiuni emotionale
din cauza unu traumatism al sfincterului urinar extern
datorita unor afectiuni neurologice aparute
mictiuni imperioase cauzate de infectii
incontinenta de efort se poate produce
o dintr-o slabiciune a functiunii sfincterelor
o cresterea presiunii intraabdominale
o leziuni obstreticale
o leziuni de col vezical
o tulburari ale muschiului vezical

PROBLEME
- implicatii medicale
- infectii urinare recurente
- tulburari trofice cutanate
- implicatii psihologice
- pierderea stimei de sine
- depresie
- tulburari sexuale
- insecuritate - dependenta
- implicatii sociale
- perturbarea relatiilor de familie
- reducerea activitatii sociale
- izolare
- reactii negative fata de cei din jur
- predispozitie pentru institutionalizare

OBIECTIVE
- disparitia sau diminuarea incontinentei
- sa nu se produca infectii inercurente
- sa nu se produca tulburari trofice cutanate
- pacientul sa se obisnuiasca sa urineze in bazinet
- sa isi cistige respectul de sine , increderea si linistea
INTERVENTII
- este important sa se urmareasca calendarul mictional
- orarul mictiunilor si abundenta lor
- orarul urgentelor si circumstantele declansarii
- orarul scurgerilor, precizind abundenta si circumstantele
- timpul scurs intre nevoia de a mictiona si scurgere sau mictiune
- persistenta sau nu a nevoii de a mictiona dupa scurgere

107

- orarul, cantitatea si tipul bauturilor ingerate


- reeducare vezicala
- aport lichidian adecvat
- stabilirea unui orar al mictiunilor
- usurarea mictiunii
- o buna evacuare se realizeaza printr-o pozitie corecta
- cresterea presiunii prin masajul vezicii sau printr-o pozitie asezat aplecat inainte
contribuie la declansarea mictiunii
- stimularea evacuarii
- turnare de apa calda pe perineu
- lasarea robinetului sa curga
- punind miinile pacientului in apa calda
- igiena
- echipament de protectie
- curatirea regiunii pubiene dupa fiecare incontinenta
- schimbarea lenjeriei
- aplicarea de crema protectoare pe pielea curatata
- exercitii de intarire a musculaturii perineale
- in cazul incontinentei de efort
- se invata pacientul cum sa
o contracte muschii posteriori ai planseuui pelvin ca si pentru a impiedica
defecarea
o contracte muschii anteriori ai planseului pelvin ca si pentru a opri
mictiunea
- contractia muschilor se face inainte si dupa mictiune timp de 4 secunde - apoi
relaxarea lor a se repeta de 10 ori de 4 ori /zi
- pentru controlul incontinentei
o se recomanda pacientului sa urineze ori de cite ori urmeaza sa faca un
efort
o cind ridica greutati sa-si contracte muschii pelvini inainte de a ridica
o sa evita sa duca greutati
o se recomanda ca in momentul mictiunilor sa incerce sa opreasca jetul
urinarsi de a reincepe in mai multe reprize
o sa incerce sa creasca capacitatea vezicii treptat astteptind putin inainte de a
urina

NOTA
- o forma particulara de incontinenta urinara este enurezisul nocturn cu cauze
multiple si ingrijiri complexe
o reducerea consumului de lichide in a 2 jumatate a zilei
o evitarea excitantelor cacao, ciocolata
o evitarea starilor conflictuale si atmosfera familiala rigida
o mictiuni la ore fixe
o va fi trezit dupa 1-2 ore de somn pentru a urina
o linistirea psihica a copilului si a familiei

108

in cazul unui pacient in virsta si confuz


o un WC la inltime potrivita
o WC comod mai ridicat
o Amenajarea unei balustrade pentru a se deplasa mai usor la WC
o Scaune cu olite
o Utilizarea unui ceas desteptator reglat la intervale regulate pentru a aduce
aminte sa urineze
o Imbracaminte potrivita pentru a putea indeparta usor in vederea mictiunii

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CATETERISM VEZICAL SAU SONDA A


DEMEURE
CATETERISM introducerea unei sonde prin uretra in vezica
SCOP
-

Golirea vezicii cind golirea spontana este imposibila


Prelevarea urinei sterile pentru analize de laborator
Efectuarea unor procedee de tratament prin sonda
Golirea vezicii inaintea unor operatii sau postoperator
Bilantul hidric la bolnavii fara control sfincterian
Masurarea cantitatii urinei reziduale ramasa in vezica dupa mictiune
Uneori cateterismul vezical este necesar pentru instalarea unei sonde a demeure
(sonda permanenta)
o Dupa interventii chirurgicale asupra perineului
o Histerectomie pe cale vaginala
o Pentru a preintimpina o obstructie sau pentru a asigura un drenaj in urma
unei operatii asupra vezicii urinare
o Interventii chirurgicale ale prostatei
o Retentie acuta sau cronica de urina
o Stricturi ale uretrei
o Paraplegii
o Come
o La arsi pentru a masura diureza

MATERIAL NECESAR
- se pregatesc materiale sterile
o sonde
o tampoane
o pense
o manusi
o solutii dezinfectante
o tavita renala
o aleza
o musama

109

o pentru sonda a demeure se pregatesc in plus


mandren metalic
stilet butonat
sonda canelata
leucoplast
ace
comprese
REGULI PENTRU PROTECTIA PACIENTULUI
- respectarea unei asepsii rigurase, fiecare tampon se foloseste o data adica o
singura stergere
- dezinfectia organelor genitale externe si a meatului uretral
- la femei dezinfectia se face de sus in jos
- atentie la grosimea cateteruli care trebuie sa fie mai mica decit meatul uretral
pentru a nu produce rani
- lubrefierea cateterului
- introducerea delicata a cateterului dar cu siguranta
- a nu se goli vezica dintr-o data si nu mai mult de 500 ml
PROBLEME
- sentimentul de jena din cauza expunerii organelor genitale externe
- frica de durere
- nelinistea pacientului
- frica de neadaptare la cateter permanent
- frica de infectii a cailor urinare
- frica de iritare sau lezare
OBIECTIVE
- menajarea psihicului pacientului
- adaptarea pacientului la sonda
- absenta complicatiilor
- absenta ranilor
- intretinerea constanta a sistemului de drenaj
INTERVENTII
- informarea pacientului
- se va explica tehnica
- se va tine cont de pudoarea pacientului
- pentru prevenirea contaminarii sistemului de drenaj
- sacul colector sa fie intotdeauna sub nivelul vezicii urinare
- se urmareste permeabilitatea tubulaturii
- se supravegheaza pozitia corecta a pacientului
- se goleste punga la 6-8 orese fixeaza sonda de coapsa cu leucoplast
- educarea pacientului pentru evitarea infectiei
o se va explica ca microbii ajung in sonda prin miini, haine, cearceaf
o se invata cum sa foloseaca instalatia acasa

110

o
o
o
o
o

se descrie aspectul urinei


se explica legature intre consumul de lichide si eliminare
se invata sa masoare zilnic urna pe 24 pre
se explica necesitatea schimbarii sondei la cel putin 15 zile
sa evite iritatiile locale

PREGATIREA PENTRU INVESTIGATII RADIOLOGICE

Testarea bolnavului la iod este foarte importanta si se face astfel: se injecteaza 1ml de
substanta de contrast din cantitatea stabilita, se asteapta cateva minute pentru a constata
daca exista intoleranta la iod (paloare, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tulburari
respiratorii, cianoza, tulburari nervoase, manifestari anafilactice). In caz de intoleranta se
intrerupe injectarea si pe acelasi ac in vena se introduc medicamente specifice tulburarilor
aparute; in caz ca nu apar semne de intoleranta se continua injectarea.
Urografia intravenoasa. Metoda reprezinta o tehnica radiologica de investigare a
aparatului urinar ce consta in injectarea unei substante de contrast si urmarirea secretarii
si a excretarii acesteia prin radiografii succesive.
Dupa o radiografie pe gol, si testarea la substanta se trece la injectarea substantei.
Injectarea unei substante de contrast organo - iodate (Urografin) strict intravenos lent (in
circa 5 minute), una, doua fiole in functie de concentratia de iod, dupa ce fiola a fost
incalzita in prealabil la temperatura corpului. Este bine sa se asocieze cu doua fiole de
HHC. Se efectueaza radiografii succesive la 5-10-15 si 30 minute de la injectare,
urmaridu-se opacifierea si eliminarea substantei de contrast in caile urinare. La 2-3
minute de la injectare, apare nefrograma. La 5-7 minute incepe opacifierea calicelor si a
bazinetului; la 30 minute mai raman urme de substante de contrast in caile urinare, iar la
40 minute eliminarea este totala. Pozitiile de examinare sunt aceleasi ca si in radiografia
renala pe gol (decubit dorsal si pozitia in ortostatism; incidenta de fata, profil). Pentru o
mai buna umplere a sistemului pielocaliceal se efectueaza dupa prima radiografie o
compresie pe uretere. Urografia intravenoasa este valoroasa deoarece ne da relatii asupra
morfologiei si functiei renale.
Metoda este indicata:
- ca examen functional in toate pertubarile secretiei renale;
- in pertubari excretorii prin obstacol cu sediu in bazinet, ureter, vezica sau uretra;
- in depistarea anomaliilor de situatie ale rinichilor, a anomaliilor arborelui pielii si
ureteral.
Urografia intravenoasa are urmatoarele contraindicatii:
- hipersensibilitate la iod;

111

- insuficienta renala, hepatica si cardiaca cu caracter grav;


- anemie hemolitica, stari febrile, sarcina, etc.
Urografia in perfuzie se bazeaza pe administrarea unei cantitati crescute de substanta de
contrast, pe cale perfuzorie, in vederea obtinerii unei opacifieri intense si de durata a
emonctoriilor renale.
Tehnica metodei consta in administrarea a 3-4 fiole de Odiston, dizolvate in prealabil in
250 ml ser glucozat 5%, solutie care se va injecta picatura cu picatura cu ajutorul unui
perfuzor, timp de 12-15 minute. Pentru a surprinde inceputul secretiei se recomanda
radiografie executata la 5 minute de la injectare, urmand sa se efectueze radiografii din
jumatate in jumatate de ora. Metoda este indicata in insuficienta renala.
Avantajele metodei sunt:
- intensitatea opacifierii este net superioara urografiei standard;
- permite o opacifiere timpurie si de lunga durata a cailor urinare;
- elimina necesitatea testarii.
Urografia prelungita reprezinta tehnica radiologica de investigatie a aparatului urinar in
care se foloseste o cantitate dubla de substanta si in cadrul careia se urmareste tranzitul
acesteia pe parcursul a circa 2-3 ore. In scopul efectuarii ei sunt folosite 4 fiole Odiston.
Primele doua se vor injecta ca in cadrul unei urografii obisnuite, iar celelalte doua la
aproximativ 10 minute dupa primele. Este utilizata in insuficiente renale cronice, in
cazuri de hidronefroza accentuata.
Urotomografia consta din completarea examenului standard cu o serie de sectiuni
tomografice. Astfel pot fi evidentiate mai bine unele detalii legate de conturul renal, de
forma si de dimensiunile calicelor si bazinetului, de situatia glandelor suprarenale, ca si a
ureterelor. Timpul cel mai oportun pentru efectuarea sectiunilor tomografice este acela
cuprins intre 15 si 25 de minute de la injectarea substantei de contrast, cand cavitatile
pielo-caliceale sunt, de regula, bine opacifiate. Sectiunea efectuata la 6 cm de la planul
cutanat al regiunii lombare pune in evidenta cavitatile caliceale situate posterior, iar cele
practicate la 8 si 9 cm de la planul mentionat ofera date asupra calicelor orientate
anterior, precum si o buna vizibilitate a cavitatii pielice si a jonctiunii pielo-caliceale.
Urokimografia. Kimografia practicata in timpul urografiei intravenoase urmareste
evidentierea peristalticii cailor urinare. Ea isi gaseste indicatii de electie in studiul
infiltratiilor parietale, al stenozelor maligne si benigne, al sclerozelor situate la nivelul
ureterelor sau vezicii urinare.
Urografia cu compresia ureterelor reprezinta completarea urografiei standard prin
compresia ureterelor; aceasta se efectueaza cu diverse dispozitive fixate suprapubian, la

112

nivelul stramtorii superioare a bazinului. Datorita stazei supraiacente, prin compresie este
foarte bine evidentiat aspectul cavitatilor pielo-caliceale si al ureterelor superioare.
Compresia poate fi instituita inainte de injectarea substantei de contrast sau dupa
efectuarea primei radiografii, adica la 5-7 minute de la injectare. In primul caz urmarim
numai aspectul morfologic al cailor de excretie superioare, in vreme ce in cel de-al doilea
permite si studiul secretiei renale. Compresiunea nu trebuie sa depaseasca o durata de 1520 de minute.
Compresiunea ureterala, alaturi de utilizarea de doze mari de substanta de contrast si de
practicarea radiografiilor in procubit si in pozitia Trendelenburg au sporit considerabil
posibilitatile urografiei standard.
Arteriografia renala. Metoda consta din opacifierea sistemului vascular renal, prin
surprinderea substantei de contrast in vasele renale.
Se injecteaza 50-60 ml Odiston, intr-un interval de timp foarte scurt, executandu-se trei
radiografii la intervale de 10, 20 si 30 secunde de la inceputul injectarii. Astfel se
evidentiaza faza arteriala, cea capilara si cea venoasa a opacifierii renale. Substanta de
contrast poate fi injectata prin punctie transcutanata a aortei la nivel vertebrei a XII-a
toracale (aortografia inalta), intraoperator (direct in artera renala) sau pe calea
cateterismului arterei femurale.
Metoda este indicata pentru studiul vascularizatiei renale, pe aceasta cale, pentru
depistarea anomaliilor vasculare sau a formatiunilor tumorale benigne sau maligne ca si a
formatiunilor chistice de la nivelul rinichiului.
Pielografia ascendenta. In practicarea acestei tehnici, substanta de contrast folosita este
introdusa in bazinet prin intermediul unei sonde ureterale. Substanta de contrast folosita
uzual este iodura de sodiu in concentratie de 10% si in cantitate de 5-10 ml, in prealabil
sterilizata. Poate fi folosit si Odiston-ul intr-o cantitate identica. Recomandabil sa fie
diluate in prealabil de 3-4 ori in apa distilata sterila. Substanta de contrast va fi introdusa
prin sonda ureterala cu blandete, intrerupand administrarea in momentul in care bolnavul
acuza o senzatie dureroasa in regiunea renala explorata. In acel moment se va opri
administrarea substantei si se efectueaza prima radiografie. Tehnica pielografiei
ascendente presupune efectuarea a trei radiografii in pozitia orizontala, verticala respectiv
Trendelenburg.
Contraindicatiile sunt reprezentate de cistita tuberculoasa si de infectiile renale cu
caracter acut.
Pielografia ascendenta nu furnizeaza decat date morfologice.
Ureterografia retrograda. Metoda consta in introducerea la nivelul orificiului ureteral al
unei sonde de umplere retrograda de tip Chevassu; sonda este prevazuta la una din
extremitati cu o bila, care , obstruand meatul urinar, permite umplerea retrograda a

113

sistemului uretero-pielo-caliceal. Aceasta metoda permite vizualizarea ureterului in


ansamblul sau.
Este esential ca ureterografia retrograda si pielografia ascendenta sa fie utilizate ca
examene complementare pentru obtinerea de date morfologice pe care nu le-a putut
evidentia urografia intravenoasa.
Cistografia reprezinta tehnica de explorare radiologica a vezicii urinare prin umplerea ei
cu substanta de contrast, efectuata pe calea ascendenta si nu descendenta, ca in cazul
urografiei standard. Substanta utilizata este Odiston-ul. Se umple vezica si se executa o
radiografie cu vezica destinsa apoi a doua, dupa evacuarea partiala a vezicii; se pot
efectua radiografii si in timpul mictiunii, obtinand astfel o ureterografie mictionala.
Pozitia de radiografiere difera de la caz la caz: in ortostatism, decubit dorsal, oblice
drepte sau stangi la 45 grade si raza inclinata tot la 45 grade, dorso-lombar.
Prin cistografie ascendenta se pot evidentia doar modificarile morfologice ale vezicii,
reprezentate in principal de diverticuli, calculi si tumori.
Policistografia (metoda Temeliescu) consta in injectarea in vezica a substantei de
contrast in trei etape (15-30-70 ml) si radiografierea pe acelasi film, bolnavul stand
nemiscat dupa fiecare injectare. Metoda da relatii asupra supletei peretilor vezicali.
Uretrografia consta in opacifierea uretrei fie in cursul efortului mictional la sfarsitul unei
urografii obisnuite sau al unei cistografii, fie pe cale ascendenta. Cantitatea de substanta
de contrast injectata variaza in functie de lumenul uretrei, normal 10-30 ml. Injectarea se
va opri in momentul in care bolnavul semnaleaza o senzatie de tensiune la baza vezicii
generata de tendinta substantei de contrast de a trece de sfincterul uretro-vezical.
Tehnica este utila pentru explorarea stricturilor ureterale si pentru evidentierea tumorilor
uretrei.

114