Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ORADEA
SUPORT DE CURS
- UZ INTERN-
MODULUL 26
NEFROLOGIE, UROLOGIE SI
NURSING IN AFECTIUNILE RENALE
Vezica urinara este un organ musculo-cavitar pelvin, care acumuleaza urina venita
continuu prin uretere, si pe care o elimina in mod discontinuu prin uretra. Normal n
vezic se acumuleaz 500-600 ml urin, fr s se ajung la distensie dureroas. Prezinta
4 portiuni:
Apexul, situat antero-superior
Fundul (baza), de forma triunghiulara, postero-inferior
Corpul, intre apex si fundul vezicii urinare
Col
Uretra este un conduct care porneste de la colulvezicii urinare si se deschide la exterior
prin meatul uretral. Difera de la un sex la altul, la femei serveste numai ca organ urinar,
iar la barbat este un duct mixt genito-urinar. Lungimea medie este de 3-5 cm la femei si
14-16 cm la barbat
DIUREZA reprezinta cantitatea de urina care se formeaza renal si se elimina intr-un
interval de timp. Diureza se masoara de regula pe 24 ore,dar poate fi determinata si pe
alte perioade; pe minut, diureza normala este cuprinsa intre 0,7 si 1 ml.
In mod normal diureza variaza cu aportul de lichide, capacitatea excretorie a rinichiului,
transpiratia, perspiratia, pierderile intestinale, climatul, anotimpul, echilibrul
neuroendocrin. Diureza intre 800-2000 ml/24h poate fi considerata normala
Urina se depoziteaza in vezica urinara si la o cantitate de 250 300ml se declanseaza
reflex PROCESUL DE MICTIUNE care determina golirea vezicii sicare este un act
constient in conditii normale.
Tot acest process de formare si eliminare a urinei reprezinta FUNCTIA EXCRETORIE
a rinichiului.
Pe langa aceasta, rinichiul mai prezinta:
FUNCTII ANTITOXICE - eliminand o serie de substante toxice din organism
FUNCTII METABOLICE in special privind metabolismul proteinelor, lipidelor,
glucidelor
FUNCTIE ENDOCRINA rinichiul secreta in circulatie o substanta cu rol in
mentinerea tensiunii arteriale, substanta denumita RENINA
Simptome si sindroame prezente in afectiunile renale
1. DUREREA LOMBARA
poate fi un simptom de debut a unei afectiuni renale.
Poate fi:
Unilaterala
Bilaterala
durere de intensitate scazuta (durere surda)
durere atroce (foarte puternica)
Este una din cauzele cele mai frecvente ale prezentarii bolnavului la medic.
Poate fi datorata majoritatii bolilor renale dar si altor cauze de vecinatate
Sediul durerii este important durerea lombara probabil este de origine renala, dar poate
fi si durere de perete
Iradierea durerii este deosebit de importanta. Daca este in jos pe traiectul ureterului spre
organele genitale, cel mai probabil traduce o suferinta renala. Daca este spre membrul
inferior, spre musculatura lombara sau pe coloana, traduce o durere ce tine de afectiunile
coloanei sau neuromusculara
Durerea lombara unilaterala este mai importanta si mai sugestiva pentru o afectiune
urologica decat cele bilaterale
Durerea din colica renala este caracteristica pentru bolile renale. Este data in mare parte
de litiaza. Se caracterizeaza prin violenta sa, prin sediul lombar si prin iradierea spre
organele genitale. Se insoteste de tulburari urinare: polakiurie, hematurie, precum si de
reflexe digestive: greata, varsaturi
2. DUREREA HIPOGASTRICA
Sau durere de origine vezicala, este de intensitate variabila, iradiaza de multe ori spre
meatul ureteral si este accentuata de mictiune
Cel mai frecvent se datoreaza infectiei vezicii cu germeni patogeni. Daca este insotita de
polakiurie si urini tulburi, este caracteristic cistitei.
In retentia acuta de urina, durerea hipogastrica este mare, bolnavul agitat, se forteaza sa
urineze si reuseste uneori sa elimine cateva picaturi. La examen clinic vezica bombeaza
in hipogastru iar palparea ei este dureroasa (glob vezical). Se practitca sondaj vezical de
urgenta pe cale uretrala sau prin punctie suprapubiana
3. MODIFICARILE DE CULOARE SI ASPECT A URINEI
Hematuria
Urina tulbure sau piuria
Pneumaturia
Chiluria
Hematuria este eliminarea urinei amestecate cu sange. Poate fi macroscopica sau
microscopica, insotita sau nu de durere.
Hematuria macroscopica este vizibila cu ochiul liber, cea microscopica necesita examen
cu bandeleta reactiva urinara sau sau examenul microscopic ce pune in evidenta hematii,
dar si cristale, leucocite sau cilindrii granulari
Unele medicamente pot determina colorarea urinii (piramidon, nitrofurantoin) si altele
pot determina hematurie (tanticoagulante orale. In afara de medicamente urina poate fi
colorata de unii produsi biologici ca pigmentii biliari in cursul icterelor, hemoglobina
pusa in libertate in hemolize (cauze toxice, infectioase, transfuzii)
Cand hematuria este insotita de colica renala, cauza poate fi litiaza
Hematuria nedureroasa este suspectata pentru un neoplasm in caile urinare
Tuseul rectal pune in evidenta adenomul sau cancerul de prostata si uneori o tumora
rectala ce poate infiltra peretele vezical
La femei, tuseul rectal, tuseul vaginal si examenul cu valve va cauta un neoplasm de col
sau corp uterin sau neoplasm vaginal invadant in vezica
Urina tulbure sau piuria
Urina trebuie vazuta la emisie, daca este tulbure cu multa probabilitate este piurie
Poate avea diferite grade: urina fara luciu, cu filamente, mata sau intens tulbure, uneori
cu grunji care cad la fundul borcanului
Piuria poate fi un semn unic care arata existenta infectiei urinare, sau asociata cu alte
semne ca febra, hematuria, durerea, modificari ale mictiunii.
Urocultura este cel mai important examen paraclinic, el pune diagnosticul de infectie
urinara prin evidentierea germenului.
Guyon
Israel
Glenard
Palparea prin procedeul Guyon
Bolnavul aezat n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin n uoar abducie pentru
a relaxa musculatura abdominal.
Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat.
Pentru a palpa rinichiul drept, aplic mna stanga n regiunea lombar si, ridicand
peretele lombar proiecteaza rinichiul anterior. Prin mpingerea n jos a minii aflate pe
peretele abdominal anterior se realizeaz balotarea rinichiului, mna plasat posterior
simind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpeaz astfel prin apropierea celor
dou mini (anterior i posterior).
Palparea n decubit lateral (Israel)
Se aeaz pacientul n decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie examinat.
Examinatorul aplic o mn la nivelul regiunii lombare i cealalt mn la nivelul
hipocordului i flancului respectiv n aa fel nct extremitatea degetelor atinge rebordul
costal.
Solicitnd bolnavului s respire profund, se incearc prinderea rinichiului ntre cele
dou mini.
Palparea prin procedeul Glenard
Se poate aplica doar n cazul persoanelor mai slabe i cu rinichi mobil, fiind mai putin
utilizat (este considerat butal).
Bolnavul si examinatorul stau in aceeasi pozitie ca pentru procedeul Guyon, iar manevra
de palpare se face cu o singura mana, cea stanga pentru rinichiul drept si cea dreapta
pentru rinichiul stang
Mana este aplicata cu fata palmara pe lomba iar policele pe peretele anterior al
abdomenului. Comprimarea mainii poate prinde rinichiul in inspir profund
Palparea punctelor dureroase
Puncte dureroase anterioare (permit examinarea ureterelor)
Punctul ureteral superior
Punctul ureteral mijlociu
Punctul ureteral inferior este abordabil prin palparea endorectala (la barbati) sau
endovaginala (la femei)
Puncte dureroase posterioare (sunt caracteristice rinichiului)
Punctul costovertebral (Guyon) localizat n unghiul format de rdcina coasta XII i
coloana vertebral
Punctul costomuscular - unghiul format ntre coasta XII i masa muscular sacro-lombar
Sensibilitatea dureroas a acestor puncte apare n litiaz renal, PN, abces renal.
O manevra specifica examenului clinic al aparatului urinar este reprezentata de
durerea renala prezenta, sau semnul GIORDANO. Acest semn se obtine prin lovirea cu
marginea cubitala a mainii la nivelul masei musculare sacro-lombare in zona muschiului
costo-vertebral. Daca rinichiul este normal, unda de hipertensiune creata ramane fara
raspuns (Giordano negativ). Daca rinichiul este destins, unda de hipertensiune adaugata
presiunii deja existente crescute intrarenal, provoaca o durere de intensitate variabila
(Giordano pozitiv)
Examinarea vezicii urinare
Este mai usoara la pacientii slab, mai dificila la obezi. Vezica urinara goala nu este
vizibila la inspectie, nu se percuta si nu se palpeaza, fiind situata retrosimfizar. Atunci
cand la adult se percuta inseamna ca vezica urinara contine cel putin 250ml urina. Cand
capacitatea fiziologica este depasita (peste 350 ml), vezica urinara se poate palpa
Globul vezical rezultat n urma reteniei acute sau cronice de urina se prezinta la palpare
sub forma unei formaiuni: situate median, suprapubian, de form emisferic,
superficial, net delimitat, elastic, sensibil.
Palparea globului vezical produce pacienilor senzaia de miciune imperioas.
La pacientii cu retentie urinara cronica, la care peretele vezical este subtire si hipoton,
distensia vezicala se evidentiaza mai bine prin percutie
Diagnosticul differenial la femei (uter gravid, tumori uterine)
Formaiunile tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual n stadiile avansate
(formaiune dur, neregulat)
Auscultatia in patologia renala
Se poate percepe ascultatoric n regiunea lombar sau anterior paraombilical, subcostal
un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul - in anomalii ale arterei renale (stenoze,
anevrisme)
INFECTIILE TRACTULUI URINAR
Infectiile tractului urinar (ITU) reprezinta situatii patologice caracterizate prin
patrunderea si multiplicarea bacteriilor in tractul urinar, manifestate prin bacteriurie.
Colonizarea microbiana a urinii poate fi asimptomatica sau simptomatica. In absenta
infectiei, tractul urinar este steril, cu exceptia 1/3 externa a uretrei la femei. Infectia poate
atinge uretra, vezica urinara, ureterele, bazinetul, calicele si interstitiul renal, dar si
structurile adiacente (fascia perineala, prostata, epdidimul).Germenii cei mai frecvent
implicati sunt bacteriile, mai rar virusuri, levuri, ciuperci.
Cistita infectie limitata la vezica
Bacteriurie semnificativa - > 105/per ml, cu sau fara simptome
Bacteriurie asimptomatica bacteriurie semnificativa fara simptomatologie, detectata
prin examinari screening sau accidental la populatia sanatoasa
Diagnosticul de infectie urinara este documentat prin:
Examneul citobacteriologic al urinii (ECBU)
Prin bandelete reactive
Pentru un examen citobacteriologic corect, trebuie respectate conditiile de
prelevare:
Toaleta corecta a zonei perineale;
Recoltarea urinii din mijlocul jetului urinar;
Recoltarea din prima urina de dimineata care este mai concentrata (daca proba este
recoltata in cursul zilei, se recomanda ca subiectul sa incerce sa nu urineze si sa nu bea
timp de patru ore inainte de prelevare)
Proba de urina va fi transportata rapid la laborator ( daca nu este posibil se conserva la
frigider la 4*C)
Examenul bacteriologic ofera date privind:
citologia: leucocite si hematii pe ml sau pe mm3
10
11
- germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli; ali germeni implicai sunt
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Staphilococcus aureus
ITU recurente
Episoade simptomatice, alternand cu episoade simptomatice, alternand cu intervale fara
simptome;
Se defineste ca recadere o ITU recurenta cu acelasi germene ca acela care a produs ITU
prima data;
La sexul feminin recaderea survine la un interval scurt de la terminarea tratamentului;
Reinfectia reprezinta o ITU recurenta alt microorganism decat cel care a produs primul
puseu.
Clasificarea in functie de localizare
ITU joasa
- reprezinta localizarea infectiei l a nivelul vezicii urinare (cistita), la nivelul uretrei
(uretrita) si la nivelul prostatei (prostatita)
ITU inalta
- se manifesta mai frecvent ca pielonefrita acuta (PNA) sau ca pielonefrita cronica (PNC)
- rar se manifesta ca un abces renal sau perirenal
CISTITA- proces inflamator acut alvezicii urinare
Clinic: polakiurie + disurie, dureri in hipogastru,urini tulburi (piurie), uneori ru
mirositoare, urini hipercrome (hematurie iniial sau terminal)
- NU febra
Biologic
- leucociturie - NU reactii sistemice
- hematurie microscopica
- cilindrurie
- bacteriurie semnificativa
- Imunofluorescenta bacteriilor urinare - negativ
Diagnosticul diferenialse face cu:
Vaginite;
Uretrite;
Boli cu transmitere sexual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoreae, infecia cu virus
herpes simplu);
Prostatite;
Sindromul uretral (sindromul cistitic, n absena unei bacteriurii semnificative,poate fi
determinat de Chlamydia trachomatis);
Pielonefrita acut.
Cnd cistitele survin cu un ritm de peste patru episoade pe an se impune un bilan:
ECBU (examen citobacteriologic urinar), ecografie vezical pentru cercetarea unei
anomalii care s favorizeze infecia (tumor, calcul, reziduu post micional,mai ales la
femeia vrstnic);
Cistoscopia, mai ales n caz de hematurie, permite descoperirea unei tumori, suspectarea
unei tuberculoze
Tratament
Msuri profilactice(se aplic n special n cazul infeciilor recidivante):
12
13
PROSTATITA ACUTA - infectie a glandei prostatice pe cale ascendenta cel mai des,
sau iatrogena dupa o manevra invaziva (biopsie, operatie, etc)
Clinic:
Febra deseori ridicata, frisoane
Disurie, polakiurie
Durere perineala,pelvina, lombara
TR: prostata marita de volum, indurata,foartedureroasa
Se va verifica intotdeauna existenta unui glob vezical
Examinari
ECBU
Hemoculturi, hemoleucograma, CRP (proteina C reactiva)
Ecografie pelviene postmictionale
Tratament
Fluorochinolone (oral) in forme usoare
Cefalosporine + aminoglicozide (Gentamicina) (i.v) in forme grave
Tratament lung, intre 3-6 saptamani
Antalgice in caz de disurie
ECBU de control dupa o luna dupa sfarsitul tratamentului
PROSTATITACRONICA - infectie cronica a glandei prostatice, din cauza absentei sau
insuficientei tratamentului unei prostatite acute
Clinic: subfebra intermitenta, disconfort perineal,pelvin, dureri la ejaculare, episoade de
cistitarecurenta. Tuseu rectal: prostata normala sau nodulara
Examinari
ECBU cel mai adesea negativ
Spermocultura si ECBU dupamasaj prostatic (contraindicat in caz de prostatita acuta)
Ecografie endorectala
Tratament - antibioterapie prelungita: fluorochinolone, cotrimoxazol sau tetracicline timp
de 12 saptamani
Pielonefrita acuta (PNA) - inflamatia acuta microbiana a cailor urinare superioare
si a parenchimului renal.
Frecventa :
- 18 - 50 ani;
- predomina sexul feminin, legat in special de sarcina si de activitatea sexuala;
- complicatie a uropatiei obstructive insotind litiaza urinara.
Etiopatogenie
Cei mai frecventi agenti microbieni implicati sunt reprezentati de
- Escherichia Coli
- Proteus
- Klebsiella
Sursa de infectie este reprezentata de obicei de flora fecala. La sexul feminin, agentii
patogeni de la nivelul intestinului gros vor coloniza vestibulul vaginal dupa care vor
ajunge la nivelul uretrei, infectia raspandidu-se in sens ascendent
Calea de invazie
Ascendenta
- cel mai frecvent intalnita, agentul etiologic E. Coli.
14
15
16
17
18
- Urografie i.v sistem pielocaliceal cu aspect mancat de molii, apoi cu caverne deschise
in sistemul caliceal
Sistem pielocalicealin forma de margareta
3. Rinichiul mastic
Clinic:
Urina poate fi negativa
Urografia i.v: rinichi mut urografic, sau imagini calcare, neregulate diseminate in rinichi
Afectare altor organe din aparatul urinar, in 50 % din cazuri
Ureterul
Vezica urinara
Tractul genital
Contagiozitate
bacterii TBC in urina: inalt infectios
Probleme: mai ales in cazul TBC deschise, posibilitatea infectarii familiei/altor pacienti
In cazul TBC deschis: necesitatea izolarii
Simptome
Cea mai importanta este anamneza:
- ati avut TBC?, ati avut TBC in familie?
- simptome precoce tipice: lipsesc
- simptome ce ridica suspiciunea TBC: cistite repetate persistente rezistente la tratament
obisnuit cu antibiotice:
~ polakiurie
~ nicturie
~ algurie
~ microhematurie
~ urini acide
~ leucociturie sterila
~ colica fara calcul pe fondul unui TBC anamnestic cunoscut
~ durere surda in regiunea anala si perineala
~ scaderea libidoului si potentei
Manifestari clinice sugestive pentru TBC urogenitala
Orice infectie cronica de tract urinar cu piurie si urini sterile
Orice epididimita la adultii tineri fara factori predisponzanti la nivelul tractului urinar
inferior: epididimita TBC, debut subacut , sau insidios
Orice prostatita cu modificari decelabile la tuseul rectal la tineri cu urini sterile
Radiografie renala pe gol calcificari multiple dispersate randomizat in aria renala
TBC urogenital nu este o suferinta izolata de organ, ci doar manifestarea locala a unei
boli generale (infectie postprimara)
Diagnostic
Identificarea bacteriilor TBC in urina
Testul de tuberculina: nu exclude TBC
Culturi specifice din urina concentrata de dimineata 3 zile la rand pe medii speciale
(Loewenstein)
Confirmarea: - o cultura pozitiva, o inoculare, anatomo-patologic
Laborator:
sange: VSH (nespecific), leucocitoza
19
urina
Tuseul rectal:
Palparea prostatei aspect de tabla de sah
Epidimul este ingrojat, dur ca un coif ce acopera testicolul
Modificari nodulare, uneori abces
Ecografie:
Rinichi: modificarile sistemului caliceal, chiste, staza, caverne calcificate
Prostata: caverne, calcificari
Rx. Abdominal:
- Calcificari in zona de proiectie renala, prostata (caverne calcificate)
Tratament
Conservator (daca vindecarea este posibila)
TBC se preteaza la terapie conservatoare datorita chemoterapiei specifice
Problema: dezvoltarea rapida a rezistentei, de aceea este necesara terapie in dubla/tripla
asociere
Inainte de chemoterapie sunt necesare mai multe investigatii datorita efectelor secundare
ale medicamentelor utilizate:
Rifampicina -- probe hepatice, trombocite
Etambutolul consult oftalmologic
Izoniazida consult neurologic, probe hepatice
Pirazinamida probe hepatice, controlul functiei renale, acid uric
Streptomicina consult ORL
Concept clasic:
a. Prima faza: tratament 4-6 luni (tratament de atac)
- Izoniazida
- Etambutol
- Rifampicina
b. Faza de stabilizare: cand culturile si inocularea la animalele de laborator sunt negative
3 luni consecutiv, se continua 6 -12 luni: Izoniazida si Etambutol
c. Faza de consolidare: Izoniazida 1-2 ani
In total chemoterapia dureaza 2 ani
Control: control si inoculare la animale, anual, 3 ani consecutiv
Conversie stabila: 5 ani dupa inceperea terapiei
Concepte moderne
Reducere duratei terapiei antituberculoase la 3-6 luni.
Efecte adverse:
Izoniazida:
- nevrita toxica
- terapie: vitamina B6
Izoniazida + Rimfapicina
- alterarea functiei hepatice
- trombocitopenie
- terapie: controlul transaminazelor, trombocitelor, teste de coagulare, Hb
Etambutol
- nevrita optica
20
21
22
- VSH accelerat,
- CRP cu titru crescut,
- Fibrinogen cu concentratie crescuta
- Produsii de degradare a fibrinei crescut in ser si in urina
Sindrom urinar
- proteinurie sub nefrotica (rar nefrotica)
- cilindrurie cilindrii hialini si hematici
- hematurie microscopica sau macroscopica
Sindrom imunitar
- CIC cu titru crescut
- C3 cu titru scazut
- Scade activitatea hemolitica a CH50
Inconstant - factor reumatoid prezent in ser
- Crioglobuline urinare prezente
Infectie streptococica
- ASLO creste la 3 saptamani de la infectia streptococica si se normalizeaza in 6
luni
Examene paraclinice
Ecografia rinichi mariti de volum cu largirea zonei parenchimatoase;
Urografie rinichi mariti de volum bilateral, uneori vizibili si pe Rx renala simpla.
Probe renale functionale
Clearance creatinina uneori scazut
Proba de concentratie uzual normala
Diagnostic pozitiv
Pe baza unui sindrom nefritic acut complet sau incomplet, la care se asociaza alte
date clinico biologice:
- infectia microbiana cel mai frecvent streptococica
- interval liber >7 zile, dupa care apar fenomene clinice si biologice
- sdr. edematos de tip renal
- oligurie
- HTA
- congestie circulatorie cu diminuarea functiei de filtare glomerulara consecutiv
retentiei de apa si sodiu
Diagnostic pozitiv
proteinurie
hematurie microscopica si rar macroscopica
sdr. inflamator nespecific
infectie streptococica evidenta sau anamneza biologica a infectiei streptococice
manifestari imune: C3 scazut, CIC crescute
scaderea filtrarii glomerulare
paraclinic rinichi mari bilateral
biopsie renala
Indicatiile biopsiei renale
GNA cu oligurie sau anurie;
GNA cu alterare functionala renala care nu revine la normal in 4 saptamani;
HTA nu se normalizeaza dupa 4 saptamani;
23
24
25
26
27
28
Boli de sistem:
LES, Purpura Henoch-Schnlein, Poliartrita reumatoida, Crioglobulinemie mixta
Epidemiologie:
Afecteaza toate grupele de varsta mai ales copii >6 ani si adulti >60 ani
Fara diferente de prevalenta pe sexe
Tablou clinic
Sindrom nefrotic impur (50% din cazuri)
Proteinurie izolata, asociata intermitent de hematurie microscopica sau macroscopica
(30% din cazuri)
Sindrom nefritic (20% din cazuri)
Indiferent de situatie hematuria si proteinuria sunt totdeauna prezente
HTA apare in 30% din cazuri si are valori medii, uneori este tranzitorie
Anemia apare la cei cu deteriorare a functiei renale
Complementul seric este scazut (GN hipocomplementemica)
Infectia acuta a cailor respiratorii superioare precede debutul la 50% din bolnavi
Evolutie lenta spre IRC (90-95% din cazuri)
Tratament
In toate situatiile in care este determinata de o infectie eradicarea acesteia
Tratament patogenic:
Corticosteroizi
Imunosupresoare
Plasmafereza pentru indepartarea anticorpilor, antigenelor si CIC)
GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA
Entitate anatomopatologica caracterizata de depuneri imune subepiteliale, dispuse de-a
lungul membranei glomerulare, si modificari membranare consecutive.
Clasificare
PRIMARE: idiopatice
SECUNDARE:
Infectioase:
hepatita B si C, infectii streptococice, sifilis, boli parazitare
Neoplazii:
tumori solide (vezica biliara, sani, plamani, pancreas, prostata, stomac, rinichi),
hemopatii maligne
Boli autoimune:
LES, poliartrita reumatoida, sindrom Sjogren, Hipotiroidism primar, tiroidita Hashimoto,
boala Graves, tiroidite cronice, Crioglobulinemii, Ciroza biliara primitiva, Anemii
hemolitice, Disfunctii tubulare renale
SECUNDARE:
Medicamente:
Penicillamina, Captopril, Formaldehida, Saruri de aur, Litiu, AINS
Polichistoza renala, Diabet zaharat, Poliarterita nodoasa, Tromboza de vena renala,
Sarcoidoza
Tablou clinic
> 80 % sindrom nefrotic
Pur
Impur - > 20 % din cazuri proteinurie + HTA, hematuria apare tardiv in cursul bolii
29
30
Dupa o intoxicatie
In cursul unei nefropatii cunoscute
Sau fara antecedente patologice
Debut insidios, durata de 2-4 saptamani, cu paloare, inapetenta, astenie, agitatie, cefalee,
febra sau subfebrilitati.
Edemele se instaleaza de regula treptat, progresiv, sau brutal (mai rar)
Perioada de stare se manifesta prin
PROTEINURIE > 3,5g/24h este semnul cardinal iar EDEMUL este consecinta si
expresia clinica a proteinuriei
HTA, HEMATURIE, RETENTIE AZOTATA
Edemul are caracter renal (facial, maleolar, pretibial), tegumente alb-seroase
Apare oligurie in faza de retentie hidro-salina (1-2 mictiuni/zi, diureza < 250 ml/zi), cu
proteinurie > 3,5g/1.73 m2/24h, de tip selectiv
Tabloul biologic evidentiaza:
VSH accelerat
HIPOPROTEINEMIE CU HIPOALBUMINEMIE
ANEMIE MICROCITARA
HIPERCOAGULABILITATE prin pierdere de antitrombina3
HIPERLIPOPROTEINEMIE
LIPIDURIE
CILINDRURIE
Diagnostic diferential
Edeme
Cardiace: sunt cianotice, declive, reci
Hepatice: poate fi evidentiata hepatomegalie, icter
Alergice: post intepatura de insecta, contact cu substante alergene
Mixedemul: facies caracteristic, tegumente uscate, infiltrate, macroglosie, THS crescut,
T3 si T4 scazut
Alte edeme renale
Examinari paraclinice
BIOPSIA RENALA
permite evaluarea morfologica
conditioneaza terapia
permite urmarirea evolutiei
IMAGISTICA - radiografia renala, urografia, ecografia
rinichi mariti de volum
Complicatii
Infectioase infectii recurente
Complicatii trombotice - tromboza de vena renala, tromboembolii prin
hipercoagulabilitate sanguina
Tulburari hidro-electrolitice
Ateroscleroza accelerata
Malnutritie proteica
Tratament
Regim igieno-dietetic
Repaus la pat in perioada edematoasa
31
35 Kcal/Kg/zi
Alimentatie hiposodata - 4g NaCl/zi
Aport proteic - 0,8 - 1g /Kg/zi
Lipide restrictie moderata
Suplimentarea aportului oral de vitamine si minerale
Restrictie de lichide (dupa restabilirea balantei hidrice)
Tratament medicamentos
Tratament diuretic
Initial diuretice antialdosteronice + diuretice de ansa
In forme cronice diuretice de ansa + diuretice antialdosteronice
Tratament hipotensor - hipotensoare nefroprotective care reduc hiperfiltrarea glomerulara
si proteinuria
Inhibitorii enzimei de conversie
Blocantii de receptori AII
Blocanti ai canalelor de Ca - Verapamil, Manidipin, Amlodipin
Tratament patogenetic
Corticoterapie
Imunodepresoare - in functie de biopsia renala, in formele corticosensibile cu recaderi
frecvente
Antiagregante , anticoagulante - heparina si derivati
Alte terapii anticitokine
Tratament hipolipemiant
Fibrati
Acizi grasi Omega3 ulei de peste
Suplimentarea K in cazul diureticelor care induc hipopotasemie
Pansamente gastrice
Evolutie
Vindecare:
Cu pusee recidivante in 2-4 ani
Vindecare completa cel mai frecvent la copil
Remisiune incompelta
Cronicizare
evolutie lenta, in pusee recidivante, cu instalarea IRC
Insuficienta renala acuta
Reprezinta pierderea brutala a functiei renale care duce la:
Incapacitatea rinichiului de a elimina produsi de degradare ai metabolismului protidic
Incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului hidro-electrolitic si acidobazic
IRA are o etiologie multifactorial care poate complica o serie variat de afeciuni renale
iextrarenale, poate fi rezultatul urmtoarelor trei condiii:
deteriorarea perfuziei renale
afectarea parenchimului renal
mecanisme obstructive ale tractului urinar
Factorii predispozani sunt reprezentai de: vrst, hipotensiune, bolile aterosclerotice,
traumatisme,diuretice, AINS, sepsis i bolile renale preexistente
Clasificare
32
33
sngerri;
Tabloul biologic
Pentru diagnosticarea IRA, sunt efectuate teste de snge i urin pentru depistarea unor
anomalii (retentie azotata, modificari ale ionogramei).
Este de asemenea msurat cantitatea de urin emis zilnic (diureza)
Teste urinare pentru diagnosticul diferenial ntre IRAprerenal, renal, postrenal.
Examene imagistice: cea mai valoroas, n fazeleacute ale obstruciei.
Biopsia renal n general nu este necesar.
IRA prerenala
ANAMNEZA pozitiva pentru elemente ce genereaza hipoperfuzie reducerea diurezei
CLINIC
bolnav deshidratat sau sever anemic
tahicardic, scaderea valorilor TA +/- hipotensiune ortostatica, tahipnee
BIOLOGIC
Retentie azotata
Examen de urina densitate crescuta, sarac in elemente, Osm > 400 mOsm, Na urie <
20mEq/l
PARACLINIC
Eco rinichi mari, fara semne de obstructie
REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA, REFACEREA VOLEMICA,
DUCE LA AMORSARE IMEDIATA A DIUREZEI SI REDUCERE RAPIDA A
RETENTIEI AZOTATE
Insuficiena renal acut intrinsec are evoluiestadial:
Stadiul de debut: 2-10 zile - include manifestridatorate afeciunii cauzale
Stadiul de anurie constituit: 3-27 zile - tabloul cliniceste dominat de sindromul uremic
Sindromul uremic aprut n cadrul IRA cuprinde maimulte tulburri i anume:
Tulburari cardio-vasculare: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca congestiva, HTA prin
hiperhidratare, pericardita
Tulburari gastro-intestinale: anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale, HDS
gastrita acuta eroziva
Tulburari hematologice: anemie, leucocitoza, defecte de hemostaza prin alterari
trombocitare scaderea sintezei factorilor coagularii
Infectii: risc crescut de septicemie
Tulburari neuro-psihice: confuzie, stupor, letargie, coma, agitatie, hiperreflectivitate,
anxietate, paranoia, sindrom convulsivant (hiperhidratare intracelulara)
Cutanate: erupii, echimoze, purpure
Stadiul de reluare a diurezei care cuprinde:
O perioad depoliurie precoce: 4-7 zile, cnd diurezaprogreseaz de la o zi la alta
O perioad de poliurie tardiv cnd diureza variazdup aportul hidric, dar capacitatea
deconcentrare este sczut. Bolnavul pierde ngreutate, este astenic, iar manifestrile
enumerate mai sus se amelioreaz
IRA POSTRENALA
Obstructie postrenala bilaterala sau unilaterala pe rinichi unic functional
ANAMNEZA
Colici renale in antecedente, eventual eliminare de calculi
34
CLINIC
glob vezical obstructie subvezicala
loje renale dureroase la palpare bilateral +/- febra obstructie supravezicala
PARACLINIC
ECO si CT confirma diagnosticul precizand distensia supraiacenta obstructiei
Complicatiile insuficientei renale acute
Pericardita
Embolia pulmonara legat de etiologia IRA
CID
Hemoragia digestiva superioara
Alterarile starii de constienta
Complicatii infectioase
Infarct miocardic acut uzual emboligen
Profilaxia IRA
PROFILAXIA SCADERII PERFUZIEI RENALE
prevenirea instalarii starilor de soc in septicemii, hipovolemii
combaterea agresiva a starii de soc
hidratare corespunzatoare inaintea interventiilor mari
PROFILAXIA ACUTIZARII STARILOR DE HIPOPERFUZIE RENALA CRONICA
Stari de hipoperfuzie renala cronica: sindrom nefrotic, insuficienta cardiaca, stenoza de
artera renala, ciroza hepatica
In aceste situatii se vor evita: abuzul de diuretice, tratamente cu AINS, vasodilatatoare,
IEC, pierderile de volum
PROFILAXIA IRA PRIN NEFROTOXICE
nespecifica:
se contraindica utilizarea nefrotoxicelor la bolnavii cu hipoperfuzie;
se recomanda o buna hidratare la persoane cu hemoglobinurii, mielom etc
specifica:
metale grele chelatori;
metotrexat fortarea diurezei;
mioglobinurii alcalinizarea urinii;
dializa precoce la cei intoxicati cu substante dializabile
Tratament
Complexitatea etiopatogenic presupune determinareacorect a formei de IRA, stabilirea
stadiului evolutiv al acesteiai aplicarea tratamentului adecvat.
Scopul urmrit estereducerea fazei de meninere a IRA i ameliorarea anselor de
refacere funcional.
Principalele obiective ale tratamentului IRA sunt:
restabilirea si imbunatatirea funciei renale
meninerea funciilor vitale
meninerea echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic.
prevenirea sau tratarea complicaiilor
corectarea sau tratarea cauzei care st la baza insuficienei renale acute.
TRATAMENT CONSERVATOR
Scop
fortarea reversibilitatii formelor incipiente de IRA
35
36
Dializa peritoneala
Hemodializa (intermitenta sau continua)
Indicatii:
Oligurie diureza < 400 ml/24h
Anurie absenta diurezei > 12h (<50 ml /24h)
Uree > 200 mg%
Creatinina >10 mg/%
Hiperpotasemie (K+ >6.5 mEq/l)
Edem pulmonar acut care nu raspunde la tratament
Acidoza metabolica - pH <7.2
Encefalopatie uremica
Pericardita uremica
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
Definite
Proces fiziopatologic complex, cu etiologie multipla, ce are drept consecinta
incapacitatea rinichiului de a-si satisface functiile datorita pierderii lent progresive a
populatiei de nefroni
n ultimii ani, termenul de insuficien renal cronic tinde s fie nlocuit de cel de
boal cronic de rinichi, un termen mai adecvat pentru a caracteriza disfuncia cronic
a rinichiului
Etiologie
Cea mai frecventa cauza a insuficientei renale cronice este diabetul zaharat (in special ce
de tip 2). Aceasta boala afecteaza vasele sangvine mici, inclusiv cele ale rinichilor,
determinand afectarea ireversibila a rinichilor.
Alte cauze ale insuficientei renale cronice sunt:
- hipertensiunea arteriala
- obstructia cailor urinare - datorata unei hipertrofii a prostatei, calculi renali,
tumori
- boli renale - boala polichistica renala, glomerulonefrita (inflamatia
glomerulilor), pielonefrita (infectia rinichiului)
- boli autoimune - lupus eritematos diseminat
- toxine - expunerea continu la substane chimice, precum tetraclorura de carbon
i plumbul
Factori de risc in dezvoltarea BCR:
Nemodificabili
Sexul cel masculin se asociaza cu o susceptibilitate mai crescuta pentru BCR
Varsta inaintata reprezinta un factor de progresie indiferent de natura bolii renale
Greutatea mica la nastere
Modificabili: Hipertensiunea, Proteinuria, Diabetul zaharat, Dislipidemia, Dieta
hiperproteica, Tabagismul, Toxicitatea medicamentoasa, Graviditatea, Infectiile
sistemice, Infectiile cailor renale
Fiziopatologie:
Rinichiul mentine homeostazia organismului prin:
mentinerea compozitiei mediului intern(hidroelectrolitic si acido-bazic);
excretia produsilor de metabolism si substante straine;
reglarea presiunii arteriale prin formarea si eliberarea reninei(sist.RAA);
37
38
Aparat cardiovascular
Hipertensiune
Boala coronariana ischemica (clinic debut precoce, evolutie accelerata)
Cardiomiopatia uremica
tulburari de ritm si conducere, insuficienta cardiaca congestiva, moarte subita
Pericardita
Aparatul digestiv
Stomatita si gingivita uremica
Esofagita si gastrita eroziva
Afectare hepatica
Modificari hematologice
Anemia renala normocroma normocitara
Tulburari de coagulare
Modificare metabolismului fosfocalcic
Hiperparatiroidism - deficit de mineralizare osoasa
BOALA OSOASA RENALA
Clinic: Dureri osoase severe, fracturi spontane, tulburari de crestere osoasa la copii,
artrita, rupturi spontane de ligamente
Modificari neurologice
Pacientul uremic prezint tulburri mnezice, de concentrare, iritabilitate sau somnolen,
iar n cazurile extreme, convulsii i chiar com uremic. De asemenea, sunt prezente
tulburri asociate neuropatiei senzitive (hipoestezie, senzaii de arsur distal etc) sau
motorii (sindromul picioarelor nelinitite)
MODIFICARI REUMATOLOGICE: miopatii, bursite, rupturi ligamentare spontane,
artrite
MODIFICARI OCULARE: calcificari conjunctivale si corneene, scaderea secretiei
lacrimale Ochiul rosu uremic
MODIFICARI DERMATOLOGICE
Hiperpigmentare cutanata
Calcificari cutanate
Prurit
Tratament
Scopul tratamentului insuficienei renale cronice este oprirea sau ncetinirea evoluiei
bolii.
Aceasta poate evolua n insuficien renal terminal, n care funcia renal este mult
redus sub valorile normale. n acest caz, pacienii au nevoie de filtrare artificial a
sngelui (dializ) sau de un transplant renal pentru a supravieui.
Tratarea obstructiilor cailor renale
Tratarea infectiilor
Corectarea acidozei, reechilibrare H-E
Oprirea administrarii nefrotoxicelor
Control strict al HTA, glicemiei, dislipidemiei
Regim igieno-dietetic
Aport redus de proteine
Dieta hipolipidica
Aport caloric 30-35kcal/kg/zi
39
LITIAZA RENALA
LITIAZA RENALA -este o afectiune caracterizata prin formarea de concretiuni sau
calculi in tractul urinar, incepand cu tubul urinifer si terminand cu meatul uretral, in urma
precipitarii unor substante care in mod normal se gasesc dizolvate in urina.
Epidemiologie
5-10% din populatia generala
Este mai frecventa la barbati decat la femei (cu un raport de 3 la 1)
Varful de incidenta este la intre 20 si 60 de ani
Recidivele sunt frecvente peste 50% la 10 ani dupa descoperirea primului calcul
COMPOZITIA CHIMICA A CALCULILOR
Calculii sunt formati din:
Apa
Matrice proteica
componenta minerala cristalina (specificitatea calculului)
Etiologie
Diureza slaba
Infectii urinare
Uropatii: rinichi in potcoava, reflux vezicoureteral, megaureter, ureterocel
Litiaza calcica (75%)
Calcului radioopaci, formati din oxalat de calciu sau fofsfat de calciu
Factori favorizanti: hipercalciurie, hiperuricemie, hiperoxalurie
Litiaza fosfoamoniacomagneziana (struvit) (15%)
Calculi slab radioopaci
Crestere rapida, deseori voluminoasa (coraliforma)
Factori favorizanti: pH urinar alcalin (> 8), infectii urinare cronice cu germeni
producatori de ureaze (Proteus, Klebsiella, Enterobacter)
Litiaza urica (8%)
Calculi radiotransparenti, netezi
Factori favorizanti: pH urinar acid (< 6), hiperuricemie
Litiaza cistinica
Calculi radiotransparenti, duri, deseori bilaterali si multipli
Boala autozomal recesiva, responsabil de lipsa de resorbtie tubulara a cistinei
Litiaza medicamentoasa
Calculi radiotransparenti, friabili
Analiza calculului reprezinta diagnosticul de certitudine. Se poare realiza prin:
metode chimice - determinari calitative (valoare redusa)
determinari cantitative: precise, laborioase
40
41
42
Prevenirea recidivelor
Tratamentul chirurgical al unei anomali anatomice favorizante
Reguli igieno-dietetice
Litiaza calcica: hidratate adecvata (diureza peste 2000 ml/zi), dieta echilibrata,
alcalinizarea urinei;
Litiaza urica: cura de diureza, alcalinizarea urinei cu citrat de sodiu-potasiu sau doar
potasiu;
Litiaza cistinica: cura de diureza, alcalinizarea urinei;
Litiaza fosfat amoniaco-magnezian (de infectie): cura de diureza, antibioterapie (pe
termen mediu sau lung), acidifierea urinii.
Traumatismele aparatului uro-genital
Clasificare
Contuzii (traumatisme nchise)
Plgi (soluie de continuitate tegumentar)
Topografic Traumatiseme:
Renale
Ureterale
Vezicale
Uretrale
Peniene
Scrotale+ testiculare
Etiopatogenie
Aciune direct a agentului vulnerant
abdomen
perete toraco-lombar
coloan vertebral
Mecanism indirect
Anatomie patologica
Contuzia renal simpl (hematom subcapsular)
Ruptur renal incomplet + hematom perirenal localizat
R. renal incomplet + hematom perirenal difuz
R. renal complet + hematom perirenal
T. unei ramuri arteriale segmentare
T. arterei principale
Laceraia renal multipl
Ruptura pediculului renal
Anamneza
Timpul scurs
Condiii de producere
Agent vulnerant (direct, indirect)
Starea de contien
Parametrii vitali
P, TA, R/min, diurez,hematurie
Examen obiectiv
Formaiune n flanc sau lomb cuaprare muscular, durere parietal
43
44
45
46
Diagnostic pozitiv
Anamneza + tueul rectal + palpare abdominal
Laborator uzuale (uree, Cr, K) + PSA / free PSA, sumar urin, urocultur
Uroflowmetrie (debitmetria urinar)
Ecografia
RRVS + UIV + cistouretrografie intra + post-m.
Altele: - UPR
- TC, RMN
- Cistoscopie
Modificri locale n HBP tuseul rectal:
Prostata mrit
Dimensiuni T, L
an median disprut
Suprafaa neted / nu
Consisten elastic
Limite nete
Dureroas / nu
Mobilizabil
Asimetria lobilor
Ecografia:
Transabdominal
Transrectal
Transuretral
RRVS + UIVcu cistouretrografie intra- i postmicional- Se impune n HBP +
hematurie
Cistoscopia- Cnd UIV nu se poate facesauin caz de hematurie
Ureteropielografie retrograd (UPR)
Tomografia computerizat i RMN
Complicatii:
Litiaz vezical
Hematuria macroscopic
Infecii ap. uro-genital (adenomit, cistit, PNA, orhiepididimit)
47
Pseudoincontinen
Retenie acut de urin
Ureterohidronefroz insuficien renal
48
tueul rectal este un examen banal care poate oferi informaii valoroase despre mrimea,
consistena i prezena unor zone anormale la nivelul prostatei.
El trebuie efectuat numai de ctre medic i la indicaia acestuia
Manifestarile clinice ale cancerului de prostata
n evoluia natural a cancerulului de prostat simptomatologia local apare de obicei
tardiv datorit faptului c n majoritatea cazurilor are punct de plecare n esutul de la
periferia glandei. Prezena simptomelor i semnelor trdeaz deja un stadiu local avansat
al bolii sau chiar metastatic.
De obicei simptomele care deranjeaz i aduc pacientul la medic sunt reprezentate de:
Urinare frecvent n special noaptea;
Nevoia urgent de a urina;
Jetul urinar slab proiectat (cade mai aproape de dumneavoastr);
Jetul urinar ntrerupt;
Senzaia c vezica nu se golete complet dup urinare;
Dificulti la nceperea i terminarea urinatului;
Hematurie - prezena de snge n urin;
Hemospermie - prezena de snge n sperm;
Scderea volumului spermatic ejaculat;
Impotena;
Durere local sub form de jen, neptur, senzaie de corp strin localizat n perineu
Trebuie menionat faptul c unele aceste simptome pot fi datorate i altor afeciuni ale
prostatei cum ar fi infeciile sau mrirea de volum a acesteia. De aceea interpretarea
acestora se va face numai de ctre medicul urolog
Principalele instrumente clinice de diagnostic n cancerul de prostat sunt:
Tueul rectal;
Testul PSA;
Ecografia transrectal i puncia biopsie prostatic.
Ecografia transrectal permite msurarea exact a prostatei i identific ariile suspecte; de
asemenea furnizeaz imagini ale veziculelor seminale i ale esuturilor din vecintatea
prostatei.
Biopsia prostatic este standardul diagnosticului cancerului de prostat. Aceasta se
realizeaz transrectal sub ghidaj ecografic (se folosete un ac fin pentru a obine un
fragment mic prostatic). Puncia se realizeaz subanestezie local iar numrul optim de
fragmente bioptice variaz ntre 10 i 12. Dup procedur se poate ntmpla s apar
snge n urin, hemospermie. Suferina dispare n cteva zile.
Diagnosticul pozitiv se stabileste numai prin examen histologic
PROGNOSTIC
Sistemul de grading utilizat pentru cancerul de prostat poart denumirea de scor Gleason
anatomopatologul Donald Gleason are paternitatea acestei clasificri) care poate varia pe
oscal de la 2 la 10.
Scor Gleason
Puin agresiv (Scor Gleason 2-4)
Moderat agresiv (scor Gleason 5-7)
Cel mai agresiv (scor Gleason 8-10)
Factorii prognostici la momentul diagnosticului CP sunt:
49
Vrsta
Stadiul bolii, gradul de difereniere tumoral (scorul Gleason)
Nivelul PSA, nivelul fosfatazei acide serice [2,3,4].
Ploidia ADN (diploidia este benefic n stadiile III i IV)
Sunt identificate 3 grupe de risc:
risc sczut: pacienii cu T1-T2a, PSA < 10 ng/ml i scor Gleason < 7 (interval liber de
boal la 5 ani de 70-90%)
risc intermediar: pacieni cu T2b-T3a, PSA = 10-20 ng/ml i scor Gleason = 7 (interval
liber de boal la 5 ani de 50-70%)
risc crescut: pacieni cu T3b, PSA > 20 ng/ml i scor Gleason > 7 (interval liber de boal
la 5 ani de 50%)
Cancerul de prostat poate fi ncadrat astfel n unul din cele patru stadii:
Stadiul I: reprezint un cancer detectat precoce, care nu poate fi evideniat prin tueu
rectal dar poate fi pus n eviden prin examen microscopic.
Stadiul II: formaiunea tumoral poate fi evideniat prin tueu rectal dar este limitat la
prostat.
Stadiul III: formaiunea tumoral s-a extins n afara prostatei i poate invada veziculele
seminale.
Stadiul IV: formaiunea tumoral a invadat organele nvecinate sau exist metastaze
Tratamentul cancerului de prostata principii generala
Baza tratamentului cancerului de prostata este hormonodependenta
Tratametul chirurgical (prostatectomia radicala) si in cazuri selectionate radioterapia, sunt
singurele metode care pot vindeca definitiv pacientul
Tratamentul medical nu vindeca boala, el faceca aceasta sa regreseze, sa fie controlata
pentru o anume perioada si sa se amelioreze temporar
Tratamentul paliativ este multiplu (hormonal, chirurgical, radio si chimioterapic
Indiferent de varsta, stadiu, prognostic, se va asigura confortul mictional al bolnavului
Prostatectomia radical const n extirparea pe cale chirurgical clasic, laparoscopic sau
asistat robotic a prostatei n ntregime i aveziculelor seminale. Ca i complicaii mai
frecvente ale acestui tip de intervenie se pot ntlni incontinena urinar i impotena.
Tratamentul chirurgical modern pastreaz bandeletele neuromusculare responsabile
nerecie i asigur prezervarea sfincterului urinar striat care asigur continena urinar.
Doar n stadii mai avansate aceste deziderate nu pot fi ndeplinite.
Radioterapia externconst n iradierea pacientului cu boal n stadiiincipiente pe aria
pelvisului, n regiunea prostatei.
Brahiterapiaeste o metod de asemenea iradiant care const n introducerea n prostat,
pe cale transrectal, a unorseminecare conin o substan radioactiv (de regul iod
radioactiv), ce vor realiza iradiereaprostatei n interiorul acesteia. Avantajul acestei
metode este faptul c bolnavul scap de taietur i de complicaiile operaiei clasice sau
al radioterapiei (razelor).
Menionm, de asemenea, orhidectomia bilateral sau castrarea chirurgical, metod care
a pierdut din ce n ce mai mult teren i se apropie de dispariie n arsenalul urologic
actual, fiind detronat de tratamentul medicamentos modern.
Medicamentele folosite n cancerul de prostat se grupeaz, n funcie de modul i locul
de aciune, n mai multe categorii, toate avnd ns acelai principiu, respectiv reducerea
50
51
Generale
inapeten
scdere ponderal inexplicabil
fatigabilitate
febr recurent (fr legtur cu infecii)
HTA
anemie / policitemie
Hematurie
Durere n regiunea lombar
persistent
Presiune / mas / tumorn flanc / regiunea lombar
Edem de membru inferior
Simptomede boal avansat
invazie local (ficat, pancreas, colon)
boal metastatic (pulmonar, limfatic, osos, hepatic, cerebral, suprarenal, rinichi
contralateral)
Diagnostic
examen clinic
laborator
teste sangvine (hemogram, teste funcionale renale i hepatice)
teste de urin
imagistic
ecografie
CT / RMN
extensia bolii
invazia limfatic /vascular
metastaze
urografie cu substan de contrast
scintigrafie osoas
biopsie
Stadializare
Stadiul I: tumora < 7 cm
50 60% supravieuire la 5 ani
Stadiul II: > tumora 7 cm
30 60% supravieuire la 5 ani
tumor limitat la un rinichi, nu invadeaz ganglionii limfatici / organe la distan
Stadiul III: tumor de orice mrime careinvadeaz
ganglionii limfatici regionali
venele mari / esutul perirenal
20 50% supravieuire la 5 ani
Stadiul IV: tumora depete esutul perirenal, cu rspndire la distan
0 20% supravieuire la 5 ani
Tratament: depindede stadiul bolii
adesea se utilizeaz abordri multimodale
chirurgiaeste tratamentul standard n cancerul renal localizat
radioterapiai chimioterapianu sunt foarte eficiente n cancerul renal
52
53
54
55
Diagnostic
examen clinic
laborator
teste sangvine (hemogram, teste funcionale renale i hepatice)
teste de urin
imagistic
ecografie
CT / RMN
extensia bolii
invazia limfatic
metastaze
urografie cu substan de contrast
scintigrafie osoas
cistoscopie
pacienii suspectai ar trebui s efectueze o cistoscopie atent i examinare bimanual
citologie urinar
citologie selectiv i biopsie prin periaj
biopsie endoscopic
se biopsiaz regiunile anormale
Stadializare
Stadiul 0
TisN0M0
TaN0M0
Stadiul I
T1N0M0
Stadiul II
T2N0M0
Stadiul III
T3-T4aN0M0
Stadiul IV
T4b
N1-3
M1
Prognostic
leziunile pn la T1 fr carcinom in situ au supravieuire de 95%
leziunile T1 de grad mare au supravieuire la 10 ani de 50%
carcinoamele invadante n muscular au supravieuire la5 ani de 20-50%
n cazul invaziei limfatice supravieuirea la5 ani scade la 0-20%
boala metastatic are supravieuire medie de 6 9 luni
Tratament
Chirurgie
rezecia endoscopic (TUR) n T0, Tis, T1, T2 grad mic
laserul NDYAG poate fi utilizat cu succes n controlul local al tumorilor superficiale
cistectomia parial se utilizeaz n tumorile care nu se preteaz la rezecie transuretral
cistectomia radical cu reconstrucie urinar folosind conduct intestinal n
tumori mari
56
57
58
59
60
61
Bleomicin
Etoposid
cisPlatin
efecte secundare
astenie
infecii
greuri i vrsturi
alopecie
tulburri auditive
fibroz pulmonar ireversibil (bleomicina are doz prag!)
afectare renal (cisplatina e nefrotoxic!)
cancere secundare (brbai tineri!)
Seminoame
stadiul I, IIA, IIB
orhiectomie inghinal radicalurmat de
radioterapiepe retroperitoneul ipsilateral i ganglionii limfatici din grupul iliac ipsilateral
stadiul II bulkyistadiul III
orhiectomie inghinal radicalurmat de
chimioterapie
Non-Seminoame
stadiul I & IIA
orhiectomie inghinal radicalurmat de
disecie ganglionar retroperitoneal
stadiul IIB
disecie ganglionar retroperitoneal i eventual
chimioterapie adjuvant
stadiul IIC istadiul III
chimioterapie iniial urmat de
chirurgie pentru boala rezidual
Supraveghere postterapeutic
Regulat
CT (Rx torace)
examen clinic
markeri tumorali
n non-seminoame
la 2 luni n primii 2 ani
mai rar apoi
n seminoame
la 4luni n primii3ani
mai rar apoi
Prognostic
uor crescut pentru seminoame
Stadiul I
95 - 99%
Stadiul II
70 - 92%
Stadiul III
70 - 85%
62
63
Rinichii, organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de o
parte si de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, inconjurat de un strat celulo-adipos si
invelit de o capsula fibroasa inextensibila, este situat in loja renala.
Rinichii au o margine externa convexa, o margine interna concava si doi poli: unul
superior si altul inferior.
Pe partea concava se afla hilul renal, alcatuit din artera si vena renala, limfaticele, nervii,
jonctiunea uretero-bazinetala. Rinichiul drept este ceva mai jos situat decat cel stang.
Loja renala este limitata in sus de diafragm, in spate de ultimele doua coaste si
dedesubtul lor de muschii si apone-vrozele lombare, iar inainte, de viscerele abdominale.
In jos, loja renala este deschisa (de aici, usurinta cu care se produce ptoza renala).
Situarea lombo-abdomi-nala a rinichiului explica de ce durerile renale pot fi resimtite
lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidentiaza ca o masa
abdominala si de ce flegmoanele perinefretice cu evolutie superioara imbraca
simptomatologie toracica.
Unitatea anatomica si fiziologica a rinichiului este nefronul, alcatuit din glo-merul (polul
vascular) si tubul urinifer (polul urinar).
64
Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaza la 2 milioane. Glomerulul - primul
element al nefronului -este alcatuit dintr-un ghem de capilare care rezulta din ramificatiile
unei arteriole aferente, provenita din artera renala.
Capilarele se reunesc apoi si formeaza o arteriola eferenta, care se capilarizeaza din nou
injurai
primei
portiuni
a
tubului
urinifer.
Tubul urinifer - al doilea element al nefronului - se prezinta sub forma unui canal lung de
50 mm, format din urmatoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa
Henle, tubul contort distal si tubii colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care
inconjura glomerulul si este alcatuit din doua foite.
Capsula Bowman, impreuna cu glomerulul pe care-1 contine, poarta numele de corpuscul
Malpighi. Din tubii contorti distali, prin canalele colectoare si canalele comune care se
deschid in papilele renale, urina formata trece in calice si de aici in bazinet. Legatura
bazinetelor cu vezica urinara - organ dotat cu o musculatura puternica si situat in pelvis,
inapoia pubisului - este realizata prin cele doua uretere.
Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explica posibilitatea compresiunii acestora de
catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene. Uretra - canalul excretor
al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de barbat, la care traiectul
este lung si traverseaza prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale
65
NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii, dintre care functia
principala consta in formarea urinei.
Prin aceasta se asigura epurarea (curatirea) organismului de substante toxice. Formarea
urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor si de
reabsorbtie si secretie la nivelul tubilor.
Prin filtrarea glomerulara se formeaza urina primitiva (1501 urina primitiva/24 de ore,
din filtrarea a 1 500 1 plasma).
Urina primitiva (filtratul glomerular) are compozitia plasmei, dar fara proteine, lipide si
elemente figurate.
Contine deci apa, glucoza, uree, acid uric si toti electrolitii sangelui.
in faza urmatoare, la nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului
glomerular, se formeaza urina definitiva.
Totusi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau in mare cantitate
substantele utile si in cantitate mica, pe cele toxice. Substantele utile sunt substante cu
prag, care sunt eliminate prin urina numai cand concentratia lor sanguina a depasit
limitele fiziologice (apa, glucoza, NaCl, bicarbonatii etc).
Substantele toxice sunt substante fara prag, eliminarea lor urinara facandu-se imediat ce
apar in sange.
Apa este reabsorbita in proportie de 99%, glucoza in intregime (conditia este ca in sange
sa existe mai putin de 1,60 g glucoza %o); sarurile si in particular clorura de sodiu, in
proportie variabila (98 - 99%). Substantele toxice nu sunt reabsorbite decat in proportie
mult mai mica (33% uree, 75% acid uric). in afara procesului de reabsorbtie, rinichiul are
si proprietati secretorii, putand elimina si chiar secreta unele substante, ca amoniacul, cu
rol foarte important in echilibrul acido-bazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faza glomerulara, in care prin filtrare se
formeaza urina initiala (primitiva) si o faza tubulara, in care prin reabsorbtie si secretie se
formeaza urina definitiva.
66
Caracterul de urina definitiva este dobandit de tubii distali prin procesul de concentrare,
sub influenta hormonului retrohipofizar.
Dupa cantitatea de apa pe care o are la dispozitie, rinichiul elimina unele substante intr-o
cantitate mai mare sau mai mica de apa, rezultand o urina cu densitate variabila.
Urina formata permanent - diureza (1,5 - 2,5 ml/min.) - se depoziteaza in vezica urinara,
de unde cand se acumuleaza o anumita cantitate (250 - 300 ml), se declanseaza
reflex mictiunea - deschiderea sfincterului vezical si golirea vezicii.
Mictiunea este un act constient, deschiderea si inchiderea sfincterului vezical putand fi
comandate voluntar. in afara de functia excretorie (formarea si eliminarea urinei),
rinichiul are un rol predominant in mentinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de
acizi si crutarea bazelor, mentinand pH-ul la cea 7,35.
Rinichii mai asigura constanta presiunii osmotice a plasmei eliminand sau retinand, dupa
caz, apa si diferiti electroliti.
Secreta unele substante ca renina, cu rol in mentinereaconstanta a tensiunii arteriale,
elimina unele medicamente, substante toxice etc. in concluzie, rinichii indeplinesc in
organism trei functii de baza: functia de epuratie sanguina, functia de mentinere a
echilibrului osmotic si functia de mentinere a echilibrului acido-bazic.
Alterarea acestor functii conduce la aparitia sindromului de insuficienta renala, urmata
uneori de instalarea comei uremice.
NOTIUNI DE SEMIOLOGIE
ANAMNEZA
Numerosi agenti toxici, infectiosi sau alergici pot afecta rinichiul, deteriorandu-i
functiile. Iata de ce anamneza ocupa un rol important in patologia renala, evidentiind
diferiti factori si agenti care pot favoriza sau produce leziuni renale.
Oboseala si subalimentatia, frigul si umiditatea favorizeaza adesea diferite boli renale.
Socul si traumatismele cu zdrobiri de tesuturi pot realiza chiar grave leziuni renale, in
special tubulare.
Unele substante toxice (plumbul, fosforul, mercurul) sau medicamente (sulfamidele,
penicilinele), prin mecanisme toxice sau toxico-alergice, pot actiona asupra intregului
nefron,- cu precadere asupra tubilor, realizand tubulonefroze grave.
Graviditatea favorizeaza infectii urinare sau poate chiar duce la aparitia nefropatiei de
sarcina".
Bolile altor aparate sau organe au deseori un rasunet renal. De exemplu, endocardita
lenta, hipertensiunea arteriala si ateroscleroza intereseaza frecvent si rinichiul.
Adenomul de prostata, stricturile uretrale, litiaza reno-uretrala favorizeaza staza si
infectia renala.
67
Dar cel mai insemnat rol in etiologia bolilor renale bilaterale il au infectia streptococica a
cailor aeriene superioare si infectia de focar.
Iata de ce diagnosticul si Tratamentul corect al anginelor si amigdalitelor, granuloamelor
dentare, reumatismului acut, sinuzitelor etc, nu consta numai in suprimarea unor
suferinte, ci si in prevenirea unor boli grave si adeseori irecuperabile (glomerulonefrita
acuta
etc).
Simptome FUNCTIONALE
Cele mai revelatoare Simptome functionale pentru afectarea aparatului renal sunt:
durerea, tulburarile de mictiune, tulburarile in emisiunea urinii, piuria si hematuria.
Durerea in regiunea lombara, aparuta spontan, cu sediul unilateral sau bilateral,
reprezinta
deseori
simptomul
de
debut
al
unei
afectiuni
renale.
Daca durerea iradiaza spre partea antero-inferioara a abdomenului, urmand traiectul
ureterului, spre regiunile genitale externe si coapsa interna respectiva, supozitia capata si
mai
mult
temei.
- Durerea lombara, spontana, unilaterala, de intensitate redusa (surda), sugereaza o ptoza
renala, litiaza renala latenta, o pielonefrita, o tuberculoza sau cancer renal.
- Durerea lombara bilaterala, cu caracter surd sau de tractiune, apare in glomerulonefritele acute si cronice, in sclerozele renale etc.
- Cand durerea atinge o mare intensitate, este unilaterala si apare in crize paroxistice si
cand debuteaza in regiunea lombara si iradiaza pe traiectul ureterului spre fosa iliaca,
regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective poarta denumirea
de colica renala sau nefretica.
Durerea este atroce, permanenta, cu intensificari paroxistice si are caracter de sfasiere,
arsura, intepatura sau greutate. Bolnavul.este agitat, cauta - fara sa reuseasca - o pozitie
de usurare, are senzatii imperioase de mictiune, dar nu reuseste sa urineze decat cateva
picaturi de urina concentrata, continand adesea sange.
Durerea poate difuza si in regiunea lombara opusa. in timpul colicii pot aparea si alte
semne urinare (polakiurie, oligurie, teriesme vezicale) sau tulburari gastro-intestinale
reflexe (greturi, varsaturi, meteorism, constipatie).
Uneori, colica apare fara o cauza anume, alteori este provocata de zdruncinaturi, abuzuri
alimentare etc. Poate fi precedata de dureri lombare vagi, arsuri la mictiune sau
hematurie, dar de obicei apare, brutal, fara prodromuri si dureaza ore sau zile.
Apare in litiaza renala (calcul care patrunde in ureter), mai rar in hidronefroza, in
cancerul sau tuberculoza renala.
Tulburari in emisiunea urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retentie de urina si
incontinenta. Prin polakiurie se intelege cresterea frecventei mictiunilor, iar
prin disurie, dificultatea sau durerea la mictiune.
68
Aceste tulburari apar de obicei impreuna. La barbati, indeosebi peste 60 de ani, prima
cauza care trebuie cercetata este adenomul de prostata.
Cistita este insa cea mai frecventa cauza.
Tuberculoza este, de asemenea, deseori o cauza a cistitei; la fel si stricturile uretrale.
Nicturia desemneaza situatia in care bolnavul este obligat sa se scoale noaptea pentru a
urina.
Normal, in timpul somnului nu apare necesitatea de a urina.
Nicturia poate fi secundara afectiunilor care provoaca disuria, polakiuria si poliuria, dar
adeseori este un semn de insuficienta cardiaca sau scleroza renala.
Retentia de urina - adica imposibilitatea bolnavului de a-si goli vezica - poate fi
completa, in care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge pana la ombilic,
bomband in hipogastru {glob vezical).
Retentia este incompleta, cand bolnavul, desi urineaza, nu-si poate goli complet
continutul vezical, care se poate infecta rapid. Retentia de urina apare in tumori ale
prostatei, calculi sau stricturi uretrale si unele leziuni ale sistemului nervos, tabes,
hemoragie cerebrala, paralizie generala, stari comatoase etc.
Incontinenta de urina este emisia involuntara de urina. Apare in special la copii. La adulti
poate aparea in leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau ale maduvei
spinarii.
Tulburarile diurezei sunt tulburari ale volumului urinii.
Poliuria este cresterea cantitatii de urina peste 2 1/24 de ore. Deoarece 88% din apa
filtrata la nivelul glomerulului este reabsorbita de tubi, se intelege ca modificarea relativ
slaba a acestei reabsorbtii provoaca o crestere importanta a volumului urinii.
Se intalneste in stari fiziologice (absorbtie exagerata de lichide), in diabetul insipid sau
zaharat, in insuficienta cardiaca, in timpul regresiunii edemelor, cand mari cantitati de
apa si sodiu sunt eliminate, la sfarsitul unor boli febrile (pneumonie, febra tifoida etc.) si
in bolile renale cronice, in stadiul de insuficienta renala. in insuficienta renala, poliuria
este datorita, probabil, unui mecanism compensator, care permite eliminarea substantelor
toxice cu un volum mai mare de apa, din cauza pierderii functiei de concentrare a tubilor.
Oliguria inseamna scaderea cantitatii de urina. Apare dupa reducerea ingestiei de apa,
transpiratii abundente, febra, pierderi mari de lichide prin diaree sau varsaturi.
Oliguria patologica apare fie prin scaderea filtratului glomerular, in insuficienta cardiaca,
in colapsul vascular, in colici renale, glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale,
fie prin cresterea reabsorbtiei tubulare: nefropatii tubulare (nefroza mercuriala).
Anuria este suprimarea secretiei urinare. Nu trebuie confundata cu retentia de urina, in
care sondajul vezical permite extragerea urinii. Apare in general datorita acelorasi factori
care
produc
oliguria,
dar
are
o
semnificatie
mai
grava.
Hematuria: termen care defineste prezenta sangelui in urina, care dobandeste o culoare
rosie-deschisa sau inchisa. Numai hematuria macroscopica este un simptom functional
urinar, deoarece exista si hematurii decelabile numai prin metode de laborator
Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare . Bolnavul urineaza
succesiv in trei pahare conice: cateva picaturi in primul pahar, partea cea mai abundenta a
mictiunii in al doilea pahar si ultimele picaturi in al treilea. Daca hematuria apare numai
in primul pahar (initiala) inseamna ca este de origine uretrala, daca apare numai in
ultimul (terminala),este vezicala, iar daca apare in toate cele trei pahare (totala) este de
69
origine renala. In fapt, aceasta distinctie este sechematica, deoarece orice hematurie
abundenta este totala.
Hematuria poate fi deci de natura renala (litiaza, tuberculoza, cancer, glomerulonefrite),
vezicala (litiaza, tumori, tuberculoza), prostatica (adenom, cancer), uretrala (uretrite,
traumatisme)
sau
generala
(sindroame
hemoragice
etc).
Piuria - adica prezenta puroiului in urina - se traduce macroscopic printr-un aspect
tulbure al urmilor, dar nu poate fi afirmata decat prin examenul microscopic, care
evidentiaza prezenta unor leucocite polinucleare mai mult sau mai putin alterate. Piuria
este totdeauna datorita unei leziuni a aparatului urinar. Si aici se poate recurge la proba
celor
trei
pahare
pentru
a
preciza
originea
piuriei.
SEMNE FIZICE
Examenul obiectiv al aparatului urinar se face in ordinea clasica.
Inspectia generala ofera importante date diagnostice. De exemplu, pozitia in cocos de
pusca" (in decubit lateral de partea bolnava) este luata de bolnavii cu colica nefritica,
pentru usurarea durerii.
Paloarea tegumentelor se intalneste la bolnavii cu insuficienta renala cronica (uremie).
Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hiperhidratare extracelulara.
Uneori este discret (decelabil numai prin cresterea bolnavului in greutate), alteori
considerabil, antrenand infiltratia tesutului celular subcutanat din intreg organismul si
colectii lichidiene in toate seroasele (pleura, pericard, peritoneu).
Aceasta este edemul generalizat sau anasarca.
Edemul renal este alb, nedureros, moale (pastrand amprenta degetului la apasare), cu
pielea lucioasa.
Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la inceput vizibil numai dimineata, pentru ca in
restul zilei sa nu se mai observe.
Cu timpul, cuprinde fata dorsala a mainilor. La bolnavii care stau la pat ocupa partile
declive: regiunea lombo-sacrata si fata interna a coapselor. Se spune, in general, ca
edemele renale si hepatice sunt moi, in timp ce edemele cardiace sunt ferme. in realitate,
edemele de aparitie recenta sunt toate mai mult sau mai putin moi, dar cu timpul
indiferent de etiologie, devin ferme si dureroase. intr-un stadiu tardiv, edemul renal se
generalizeaza, interesand si seroasele (anasarca) si uneori si viscerale.
Edemul renal apare in glomerulonefrita acuta si cronica si in sindroamele nefrotice, fiind
datorate retentiei exagerate de sodiu si apa, prin diminuarea filtrarii glomerulare si
cresterea reabsorbtiei tubulare. in sindroamele nefrotice scaderea proteinelor plasmatice
joaca un rol foarte important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme.
Edemele cardiace apar intotdeauna in partile declive, la inceput sunt intermitente (dispar
la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice si intial moi, albe sau violacee, iar mai tarziu
ferme, dure, uneori dureroase. Se datoreaza retentiei de sodiu si apa, cresterii presiunii
hidrostatice si permeabilitatii capilare.
Semnele cardiopatiei de baza si ale insuficientei cardiace precizeaza diagnosticul.
Edemele hepatice sunt asemanatoare edemelor renale si cardiace.
Diagnosticul se impune in prezenta unei afectiuni hepatice evidente (ciroza). Alteori,
edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De aici, obligatia ca m fata unui
70
bolnav care nu prezinta nici insuficienta cardiaca, nici o afectiune renala, sa se caute
originea hepatica a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar si de laborator. La
acesti bolnavi, edemele se datoreaza retentiei de sodiu, scaderii proteinelor plasmatice,
cresterii permeabilitatii capilare.
Edemele de carenta apar in perioadele de restrictii alimentare si sunt provocate de
scaderea proteinelor plasmatice.
Edemele alergice apar prin cresterea permeabilitatii capilare, sunt trecatoare si
nedureroase si se intalnesc in boala serului, urticarie, edemul Quincke.
Edemele mai pot aparea in tulburari venoase (tromboflebite si varice), in inflamatii si in
obstructii limfatice.
Inspectia locala poate constata bombarea regiunii lombare in tumori renale si
hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de urina cu glob
vezical. Informatii importante se obtin prin palpare, prin aceasta manevra putandu-se
aprecia ptoza renala (coborarea rinichiului - mai frecvent dreptul - care poate ajunge cu
polul inferior pana in fosa iliaca), cresterea volumului rinichiului (cancer renal, rinichi
polichistic, hidronefroza) si prezenta punctelor dureroase.
O manevra pretioasa este percutarea regiunilor lombare cu varful degetelor sau cu
marginea cubitala a mainii (semnul Giordano-Pasternatki), care declanseaza dureri vii in
caz de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta.
INGRIJIRI GENERALE
-
71
72
73
74
regimul alimentar
cantitatea de urina
capacitatea de concentratie si dilutie a rinichilor
- microscopic
sediment
o elemente figurate
o cilindrii
o celule epiteliale
Studiul cantitativ al elementelor figurate si al cilindrilor din urina se face prin testul
ADDIS HAMBURGER
- la femei nu se face in perioada menstruatiei
- pregatirea bolnavului
o se anunta bolnavul cu o zi inainte
o se recomanda regim fara lichide cu 24 ore inainte
o dimineata bolnavul este rugat sa urineze
o se noteaza ora exacta
o aceasta urina se arunca
o din acest moment bolnavul este rugat sa ramina culcat timp de 3 ore, sa nu
manince si sa nu bea
o dupa unii bolnavul sa bea 200 ml apa sau ceai fara zahar imediat dupa
golirea vezicii, la copii se calculeaza dupa suprafata corporala inmultita cu
2
- pregatirea materialului necesar
o se pregateste materialul steril pentru recoltare
o se pregateste materialul pentru toaleta organelor genitale
- recoltarea urinei
o dupa 3 ore se face toaleta organelor genitale cu apa si sapun
o se recolteaza intreaga cantitate de urina
o se masoara volumul
o se trimite la laboator ntindu-se numele, sectia, cantitatea de urina emisa
- interpretare
o normal se elimina prin urina 1000 hematii/min si 1000-2000 leucocite/min
- bacteriologic
- fizicochimic
pH
o valori normale 5,6 -6,4
o se determina din urina proaspata
ionograma
compozitie chimica
o albumina
se face cu reactiv ESBACH si albuminometrul Esbach
o uree
o creatinina
o clorurie
75
o proteinurie
in mod normal e absenta
- determinarea urobilinogenului
- prin metoda Erlich
- determinarea bilirubinei
- prin proba Rosin folosind ca reactiv alcool iodat 6%
- determinarea acetonei
- se face cu reactiv Legal Imbert si solutie de amoniac
- determinarea calitativa a glucozei
- se face cu reactiv
o Nylander
o Fehling I sau II
- determinarea puroiului
- se face cu hidroxid de sodiu 20% sau potasiu 20%
PROBE CLEARANCE
- arata mecanismul functiei renale propiu-zise
- CL. CU CREATININA
- pregatirea bolnavului
o se anunta bolnavul cu o zi inainte
o nu maninca in dimineata examinarii
o sa stea culcat cu 12 ore inainte peste noapte si in timpul examinarii
o inaintea probei cu 20-30 min se dau bolnavului sa bea 400-500 ml de apa
- efectuarea recoltarii
o dupa ce a terminat de baut apa , bolnavul va urina ridicat in picioare
ORA 7
o aceasta urina se va arunca
o va bea 300 ml ceai
o se culca din nou
ORA 8
o urineaza din nou
o se pastreaza si se masoara urina eliminata
o se recolteaza 5 ml singe
o se culca din nou
ORA 9
o urineaza din nou
o urina se pastreaza si se masoara
o se trimite la laborator cu nume, prenume, sectie, se noteaza greutatea si
inaltimea bolnavului
- interpretare
o valoare normala 140 ml/min+/-30
o valorile scad sub 70 ml in insuficienta renala
CLEARANCE-UL UREEI
- pregatirea bolnavului
o este anuntat cu o zi inainte
o va sta culcat toata noaptea, dimineata si in timpul probei
o nu va minca nimic dimineata si nu va bea
76
efectuarea recoltarii
ora 7
o este rugat sa urineze
o urina se arunca
o se da sa bea 250 ml apa
ora 8
o va urina intr-un vas
o se masoara urina eliminata
o se recolteaza 5 ml singe
o se da sa bea 250 ml apa
ora 9
o urineaza in alt vas
o se masoara urina
o din cele 2 emisii se trimit la laborator 10 ml notindu-se volumul de urina
din cele 2 emisii impreuna cu singele recoltat
- interpretare
o valoarea normala 75 ml/min
o o leziune glomerulara sau tubulara scade capacitatea de epurare a ureei din
plasma
EXPLORAREA SECRETIEI TUBULARE
Proba cu fenolsulfonftaleina (PSP) denumita si rosu fenol
-
pregatirea bolnavului
o se anunta bolnavul sa nu manince in ziua examinarii
administrarea substantei
o dimineata pe nemincate se injecteaza i.v. 1 ml PSP din solutie 0,6%
o nu este obligatoriu inainte de proba sa fie golita vezica
recoltarea urinei
o bolnavul este rugat sa urineze la 15 si la 70 min de la administrarea
substantei
o urina se trimite la laborator
interpretare
o o persoana sanatoasa elimina 20% in primele 15 min si 55-70% in 70 min
din cantitatea de colorant injectata
Nefrograma
-
77
Scintigrafia renala
-
Proba cu indigo-carmin
- apreciaza capacitatea de eliminare a fiecarui rinichi in parte
- se injecteaza i.v. 4 ml solutie 0,4% indigo-carmin steril
- aparitia colorantului se urmareste pe ecran
- in mod normal colorantul apare in vezica urinara la 5-7 min de la administrare
EXPLORAREA CAPACITATII DE DILUTIE SI CONCENTRATIE
Proba de concentratie
-
pregatirea bolnavului
o la ora 12 bolnavul primeste alimentatie solida fara lichide
recoltarea urinei
o din 2 in 2 ore (la orele 14, 16, 18 si 20 se colecteaza 4 esantioane de urina
o de la ora 20 pina la orele 8 urina se colecteaza intr-o singura proba
o se noteaza la toate probele volumul si densitatea
interpretare
o in cursul dupa-amiezi si noaptea ca raspuns la proba de concentratie
diureza scade mult iar densitatea trebuie sa creasca, depasind 1028 cel
putin o proba
o se considera patologic cind predomina diureza nocturna, lichidul ingerat se
elimina cu intirziere
o cind capacitatea de concentratie este redusa sau disparuta ( maxima sub
1028)
o in insuficienta renala severa , densitatea variaza putin in jurul valorii de
1010 (izostenurie)
78
pregatirea bolnavului
o cu 2 zile inainte bolnavul este supus la un regim mixt alimentar
o are voie sa bea lichide cit vrea
o in ziua examinarii va sta in repaus
- golirea vezicii si ingerarea lichidului
o la ora 730 isi va evacua vezica urinara
o urina se arunca
o va ingera 1500 ml ceai sau apa in 30 min
- recoltarea urinei
o intre orele 8-12 , timp de 4 ore se recolteaza 8 probe de urina din 30 in 30
de min
o se noteaza cantitatea si densitateaurinei din fiecare proba
- interpretare
o in mod normal in primele 4 ore , ca raspuns la hidratare , se elimina
intreaga cantitate de lichid ingerata
o in primele 2 ore se elimina mai mult de jumatate din cantitatea totala
Proba Zimnitki
- pregatirea bolnavului
o bolnavul mentinut in pat
o se administreaza regim alimentar si hidric normal
- recoltarea urinei
o se recolteaza urina din 3 in 3 ore timp de 24 de ore
o se noteaza volumul si densitatea fiecarei probe
- interpretarea testului
o normal, cu cit cifrele obtinute sunt mai indepartate intre ele, cu atit
capacitatea de adaptare a rinichiului este mai buna
Examinarea singelui
A. studiul functiei renale de depunere a catabolitilor proteici
a. ureea sanguina v.n. 20-40 mg%
b. acidul uric v.n. 3-5 mg%
c. creatinina v.n. 0,6-1.3 mg%
B. studiul functiei renale de mentinere constanta a concentratiei ionilor
a. ionograma serica
1. na 135-150 mEg/l
2. k 3,5-5 mEg/l
3. ca 4,5-5,5 mEg/l
4. 95-110 mEg/l
C. studiul functiei renale de mentinere a echilibrului acidobazic
a. determinarea pH sanguin se recolteaza singe fara garou, pe heparina in
conditii de stricta anaerobioza, in seringi perfect etanse v.n. = 7,30-7,40
b. determinarea rezervei alcaline se recolteaza 10 ml singe pe 50 mg oxalat
de potasiu v.n.=53-75 volCO2/100ml, scaderea arata o stare de acidoza, iar
crestrea o stare de alcaloza
c. ASTRUP analiza gazelor in tuburi heparinizate
INGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RENALA ACUTA
79
CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- reducerea aportului sanguin la rinichi deshidratari, hemoragii, arsuri
- diminuarea filtratului glomerular si a capacitatii functionale glomerulonefrita
acuta
- necroza tubulara intoxicatii, soc toxico-septic
- obstructia cailor excretoare litiaza uretrala, tumori
SEMNE SI SIMPTOME
80
Semne de laborator
- retentie de substante azotate
o creste ureea, creatinina, acidul uric
- apare acidoza renala
o R A scade
- Apar tulburari hidroelectrolitice
o Creste potasiul
o Scade sodiul si calciu
- In urina
o Albuminurie
o Hematurie
o Leucociturie
o cilindrurie
PROBLEME
- altrarea volumului lichidian
o in exces din cauza cresterii volumului extracelular sau a ingerarii de
lichid
o in deficit legata de cresterea diurezei , varsaturi
- alterarea senzoriala si cognitiva
o legata de tulburarile hidro-electrolitice
81
82
o Creatinina
-supravegherea bolnavului
o recoltarea urinei , la bolnavii agitati sau comatosi se va face prin sonda
vezicala permanenta
o urmarirea respiratiei respiratie Kussmaul in acidoza
o masurarea TA, P, T ,R
o in caz de costipatie se va face clisma evacuatorie
- efectuarea EKG pentru observarea shimbarilor produse de hiperkalemie
- masurarea greutatii corporale
o pentru prevenirea hiperhidratarii
o ideal este sa se obtina o pierdere ponderala zilnica in jur de 300 grame
o cind hidratarea periorala nu este posibila , cantitatea necesara de lichide
se va administra i v in perfuzie lenta sub forma de glucoza
- efectuarea bilantului hidric si corectarea echilibrului hidroelectrolitic
o se va urmari si nota cantitatea de lichide pierdute si vor fi administrate
lichide cite 50-60 ml pentru fiecare grad de febra deoarece cantitatea de
lichide administrata in 24 ore este in functie de pierderi, la care se
adauga 400-500 ml
o la calcularea aportului de lichide vor fi luate in considerare lichidele
ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratante
- observarea semnelor de infectie
si prevenirea complicatiilor
- aprecierea nivelului de constienta- orientarea in timp si spatiu
- combaterea convulsiilor
- suportul psihic al pacientului
- restabilirea diurezei
o se va administra la indicatia medicului Manitol si furosemid
o se va urmari si nota daca se reia sau daca are loc o crestere a diurezei
o tratamentul e eficace daca se produce o diureza de 40 ml/h
- ingrijiri care privesc manifestari adaugate
o se va urmari si se vor pregati medicamente pentru combaterea
simptomatica a varsaturilor, diareei, convulsiilor, starilor de agitatie
o in varsaturile rebele se va goli stomacul prin spalaturi stomacale
o in caz de hiperkalemie se vor pregati calciu gluconic, bicarbonat de
sodiu
o in caz de acidoza se va face corectarea cu NaHCO3 sub control
permanent de pH
- impiedicarea acumularii produsilor azotati in cazul anuriei si asigurarea regimului
dietetic
o se va asigura un regim alimentar bogat in glucide si lipide
o va cuprinde orez fiert, paste fainoase, unt, biscuiti, zahar
o se exclud piinea, lactatele, ouale, carnea, pestele, alimentele cu continut
mare de potasiu, fructe uscate
o necesarul de calorii se va asigura prin perfuzii de solutii concentrate de
glucoza administrate lent
o pentru a evita hiperglicemia se asociaza cu insulina 20-40 ui pentru un
flacon de glucoza administrata sc , fractionat la 6 ore
83
84
85
86
o varsaturi
o HDS
o Gastrite
o Stomatite
o Diaree sau constipatie
- tulburari respiratorii
o respiratie Cheyne-Stokes sau Kussmaul
- tulburari metabolice
o hiperlipidemie
o hiperlipoproteinemie
o scaderea tolerantei la glucide
- tulburari cutanate
o prurit, noaptea in special
o leziuni de grataj
o descuamari
o zone de hiperpigmentare
- tulburari hematologice
o anemie
- tulburari generale
o scadere ponderala
o slabiciune
o oboseala
- tulburari hidro-electrolitice
o hiperhidratare celulara
- tulburari acido-bazice
o acidoza metabolica
- examene de laborator
o creatinina palsmatica crescuta
o uree plasmatica crescuta
o RA sipH scazute
o Hiponatremie
o hipopotasemie
PROBLEME
- alterarea echilibrului acido-bazic
o varsaturi
o diaree
o exces de diuretice
o restrictii dietetice
- alterarea echilibrului acido-bazic
o degradarea functiei tubulare
- alterarea senzoriala
o tulburari hidro-electrolitice
- alterarea integritatii pielii
o leziuni prin grataj
- alterarea proceselor cognitive
o tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice
87
88
CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- staza urinara
- infectii urinere repetate
- deshidratari masive
- afectiuni in cursul carora creste eliminarea urinara a substantelor ce formeaza
calculi
o hiperparatiroidie
o osteoporoza
o guta
- modificarea pH-ului urinar
o scaderea aciditatii duce la precipitarea acidului oxalic
o cresterea aciditatii accelereaza precipitarea acidului uric
o in mediu alcalin se precipita fosfatii
- factori favorizanti
o clima calda si uscata
o imobilizare prelungita la pat
o aport exesiv de minerale
o alimente bogate in oxalati si acid uric: spanac, ciocolata
SEMNE SI SIMPTOME
- durere lombara permanenta sau provocata la efort
- durere colicativa apare in regiunea lombara, unilateral, cu iradiere caracteristica,
de-a lungul ureterului spre organele genitale externe, radacina coapsei
- durerea poate fi intensa sau profunda
- cu caracter de ruptura , torsiune sau arsura
- poate fi continua , vie sau sa apara la anumite intervalle
- se intensifica la atingerea regiunii lombare, tuse, stranut, miscari
- pozitie antalgica (culcat in dl cu membrul inferior flectat)
- anxietate, neliniste, agitatie
- tenesme vezicale (nevoie imperioasa de mictiune)
- disurie, poalkiurie
- hematurie
- greturi, varsaturi
- meteorism
- oprirea tranzitului intestinal
- paloare , transpiratii, extremitati reci
- puls des tahicardic
- poate apare febra
- examinari clinice
89
o
o
o
o
o
cistoscopie
urografie
radiografie sipla
ecografie
examenul urinei
hematurie
aparitia cristalelor
PROBLEME
- alterarea confortului
o legata de durerea vie, disurie, polakiurie
- potential de deficit de volum lichidian
o legata de varsaturi, transpiratii abundente
- potential de alterare a nutritiei, prin deficit
o legat de greata , varsaturi
- potential de complicatii
o legata de cura de diureza la HTA, insuficienta cardiaca
OBIECTIVE
- combaterea durerii
- asigurarea confortului
- diminuarea anxietatii
- prevenirea complicatiilor
- corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
- asigurarea dietei corespunzatoare
INTERVENTII
- masuri de urgenta
o repaus la pat
o calmarea durerii
aplicatii locale de caldura pe zona de maxima durere
analgezice antispastice la indicatia medicului , scobutil, lizadon,
papverina, atropina, procaina, algocalmin, fortral
o combaterea starii de soc
o recoltarea de singe si urina pentru examene de laborator
examen complet de urina
testul Addis
urocultura
uree
creatinina
RA
Ionograma
Hemograma
Amilazemie
Transaminaze
Glicemie
90
bilirubina
suport psihic
observarea semnelor si simptomelor unor complicatii
o anurie
o febra
aplicarea tratamentului specific
o in colicile violente se utilizeaza baralgin, mialgin
o in cazuri cu dureri socogene perfuzie intravenoasa lenta cu procaina,
atropina, papverina si mialgin
o litiaza oxalica dieta fara telina
o litiaza urica dieta bogata in vegetale, restrictie de proteine, evitarea
consumului de fasole, mazare
o litiaza fosfatica dieta hiposodata, bogata in proteine si lipide
o litiaza calcica reducerea aportului de calciu din alimentatie
reducerea alimentelor bogate in oxalati (tomate, sfecla, citrice)
recoltarea produselor biologice
pregatirea pentru investigatii radiologice
cura balneara
o la Calimanesti, Caciulata, Olanesti
pregatirea pacientului si ingrijiri ulterioare in cazul efectuarii unor tehnici de
ablatie sau distrugere a calculilor
o ablatie chirurgicala
pielitotomie
ureterolitototomie
o cistoscopie cu ablatie
o litotritia ultrasonica
administrarea tratamentului medicamentos
o antibiotice in caz de infectie
91
SEMNE SI SIMPTOME
- edeme la nivelul pleoapelor
- astenie, anorexie, subfebrilitati
- oligoanurie
- hematurie
- HTA
- Jena lombara
- Examene de laborator
o ASLO
o Densitate urinara sau N
o Sedimentul urinei hematii si cilindrii
o Coplement seric
PROBLEME
- alterarea perfuziei tisulare la nivel renal
o atingerea glomerulilor
- potential de exces de volum lichidian
- deficit de autoingrijire
o imobilizare la pat
- potential de complicatii
o edem cerebral
o cresterea TA
OBIECTIVE
- combaterea infectiei
- minimalizarea manifestarilor clinice
o edeme
o HTA
- prevenirea complicatiilor
- reintegrare profesionala
INTERVENTII
- asigurarea repausului la pat
- asigurarea unei alimentatii corespunzatoare
o reducerea aportului de lichide si sare
o reducerea proteinelor
o acoperirea necesitatilor calorice prin glucide si lipide
- masurarea functiilor vitale
- observarea semnelor si simptomelor de infectie
- asanarea focarelor de infectie
- administrarea tratamentului
o antiinfectios
o pentru combaterea edemelor
o pentru combaterea HTA
- ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale in perioada repausului
la pat
92
educatia sanitara
o necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic
o evitarea efortului fizic intens
o necesitatea controalelor medicale periodice
o reluarea progresiva a activitatii
93
o
o
o
o
CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- contaminare ascendenta, cu punct de plecare
o infectii vaginale
o manevre instrumentale nesterile
o obstructia cailor excretoare
- contaminare hematogena sau limfatica cu germenii unei infectii ORL, dentare,
tegumentare
- factori favorizanti
o sarcina
o DZ neechilibrat
o Stare nutritionala deficitara
SEMNE SI SIMPTOME
- anorexie
- frison, febra
- dureri lombare
- disurie, polakiurie, nicturie
- examene de laborator
o singe
VSH
leucocitoza
o urina
leocociturie
cilindrii leucocitari
hematurie
bacteurie
PROBLEME
- alterarea perfuziei tisulare
o atingerea interstitiului renal
- discomfort
o durere , disurie
94
OBIECTIVE
- identificarea germenului cauzal
- combaterea infectiei
- combaterea durerii
- prevenirea complicatiilor
INTERVENTII
- asigurarea repausului la pat
- aplicarea de caldura pe regiunea lombara
- asigurarea unui aport de lichide crescut
- asigurarea unei alimentatii echilibrate excluzind alcoolul, cafeaua, condimentele
- administrare orala de NaHCO3 pentru alcalinizarea urinei
- administrarea tratamentului medicamentos
o antibiotice
o analgezice
- recoltarea produselor biologice pentru examene de laborator
- educatia pacientului
o igiena regiunii perineale si a organelor genitale externe
o lichide in cantitate suficienta
o evitarea distensiei vezicii urinare prin golire completa
CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- accidente rutiere, la locul de munca sau sportive, arme de foc, arme albe
SEMNE SI SIMPTOME
- durere lombara
o variaza ca intensitate
o poate fi uneori secundara unor leziuni musculare sau osoase
- hematuria
o prezenta intotdeauna in leziunile renale
- hemoragie intraperitoneala
- hematom perineal dureros la palpare
95
PROBLEME
- disconfort
o durere
- potential de complicatii
o scaderea functiei renale
- deficit de autoingrijire
o imobilizare la pat
OBIECTIVE
- restabilirea functiilor vitale si vegetative
- prevenirea complcatiilor
- asigurarea confortului
INTERVENTII
- acordarea primului ajutor
o combaterea socului
o toaleta plagii
o transport la spital
- asigurarea repausului la pat
- administrarea tratamentului medicamentos prescris
- supravegherea functiilor vitale
- recoltarea produselor biologice pentru examinari de laborator
- pregatirea pacientului pentru explorarea functionala a rinichiului
- ingrijirea pre si postoperatori , pentru pacientul cu interventie chirurgicala
96
obstacole mecanice
o obstacole
pe uretra
stricturi uretrale
calculi incalavati in uretra
tumori
malformatii
intravezicale
calculi
cheag de singe
tumori
corpi staini intravezicali
extravezicale si extrauretrale
adenom de prostata
inflamatie acuta a prostateiprolaps genital avansat
perturbari functionale
o retentii acute reflexe
postoperator
dupa rahianestezie
in pelviperitonite
posttraumatic
tumori medulare sau cerebrale
AVC
Come
Meningoencefalite
SIMPTOME
- durere sub forma de tenesme
- paloare
- transpiratii
- stre de neliniste
- anxietate
- glob vezical
DE RETINUT
retentia acuta de urina poate fi confundata cu anuria
in anurie este suprimata formarea urinii in rinichi
diferentiere in cazul anuriei lipseste globul vezical si nu se obtine urina la
sondajul vezical
CONDUITA DE URGENTA
- sondaj evacuator al vezicii urinare
SONDAJUL VEZICAL
Definiie: manevra de golire a vezicii urinare cu ajutorul unei sonde.
97
Sonda:
Obiective:
- drenajul de urgen al urinii ce retenioneaz n vezic;
- ameliorarea funciei renale n cazul unei insuficiene cronice generate de un obstacol
subvezical ce nu se poate ndeprta pn la reechilibrarea biologic a bolnavului;
- prevenirea apariiei de glob vezical postoperator, cu efecte negative locale i generale.
Indicaii:
- retenii acute de urin;
- intervenii chirurgicale n micul bazin sau pe organele genitale feminine;
- explorri endoscopice ale uretrei, vezicii i ureterelor.
Contraindicaii:
- infecii acute ale uretrei (risc de nsmnare a VU);
- ruptura traumatic a uretrei (creare de ci false, agravare a hematomului perineal);
- stricturi uretrale strnse (cateterizare cu bujii filiforme sau cistostomie temporar).
Principii:
- respectare a regulilor de asepsie i antisepsie;
- selectare a tipului de sond i a grosimii ei n funcie de uretra ce trebuie cateterizat;
- manevr blnd de introducere a sondei;
- golire lent a vezicii, cu pensare a sondei pentru 1-2 minute dup evacuarea a 150-200
ml urin (risc de hemoragie ex vaquo);
- fixare a sondei demeure (umflarea balonaului sondei Foley).
Materiale necesare:
- sonde uretrale sterile de diverse tipuri i dimensiuni (Nlaton, Foley, Thieman);
- mnui sterile pentru cel care sondeaz;
- comprese sterile, soluii antiseptice slabe (ap oxigenat, cloramin, permanganat de
potasiu, etc.) pentru dezinfecia glandului i a vulvei;
- ulei de parafin sau glicerin sterile (lubrefiere a sondei);
- vase sterile pentru colectarea urinii (tvie renale, urinare, pungi din plastic);
98
- sering i ap distilat pentru controlul permeabilitii sondei, aspirarea microcheagurilor din vezic i pentru umplerea balonetului sondei Foley;
- beniqu-uri (dilatare a uretrelor la stricturaii vrstnici).
Tehnica sondajului vezical:
a) La brbat (lungime mai mare a uretrei; prezena celor 2 curburi sagitale, prima
convex anterior la nivelul uretrei peniene, cea de a doua convex posterior la zona de
trecere dintre uretra membranoas i uretra penian bulbul uretrei; prezen a prostatei):
- bolnav aezat n decubit dorsal; medicul la dreapta bolnavului;
- splare a glandului i prepuului cu ap i spun;
- decalotare a glandului, cu prindere ntre police i primele 2 degete; dezinfectare a
glandului i a meatului uretral;
99
100
101
Incidente i accidente:
- lips de progresie a sondei (strictur uretral, creare de cale fals) retragere a sodei,
reluare a manevrei cu alt sond, cateterizare instrumentar (beniqu), puncie
suprapubian;
- absena scurgerii urinare dup intrarea n vezic (cheaguri care au astupat orificiile
sondei) splare aspirare cu sering Guyon;
- sngerare uretral (creare de cale fals), hemoragie ex vaquo;
- frisoane i ascensiune termic (bacteriemie produs prin efracii mucoase).
-
Scop
- explorator
- rar prelevarea urinii direct din vezica urinara pentru examenul de laborator
- injectarea de produse de contrast pentru examenul radiologic al vezicii urinare
- terapeutic
102
Indicatii
- stricturi uretrale sau hipertrofie de prostata cind incercarile de patrundere cu sonda in
vezica urinara ramin fara rezultat
- traumatisme uretrale sau ale vaginului cind sondajul vezical este contraindicat
Locul punctiei
-
103
Pregatirea punctiei
-
materiale
o de protectie a mesei pe care se executa punctia
o pentru dezinfectia locului punctiei
o instrumente si materiale sterile: trocar subtire sau un ac pentru injectie
intramusculara de 10-12 cm lungime, seringi de 2-20 ml, ace pentru
anestezie, pense anatomice si hemostatice, tub subtire, cimp chirurgical,
comprese, tampoane, manusi sterile
o medicamente: anestezice locale, Xilina 1%
o vase colectoare, cilindru gradat, tavita renala, eprubete
o perna tare
pacientul
o pregatire psihica
se informeaza
se asigura securitatea si intimitatea
104
o pregatire fizica
se aseaza in decubit dorsal, sub bazin se pune o perna tare,
se dezbraca regiunea abdominala
se rade parul pubian
nu urineaza citeva ore inaintea punctiei sau daca este putin plina i
se administreaza lichide sau diuretice
Executia punctiei
-
Medic
Spala miinile, dezinfectie
Asistenta
Spala miinile, dezinfectie
Determina
gradul
de
umplere a vezicii urinare
Asistenta
Spala miinile, dezinfectie
Pregateste materialul de
protectie
Aseaza pacientul in decubit
dorsal
Dezbraca partea inferioara a
corpului pacientului
si
il
si
il
si
il
105
Notarea punctiei
- in F.O
- se noteaza cantitatea , aspectul, densitatea
Accidente
- punctie negativa, in caz de pacinti obezi
- hemoragie vezicala
- astuparea acului
- infectii postpunctionale care apar tardiv
- formare de fistule urinare
De retinut
-
De evitat
-
106
PROBLEME
- implicatii medicale
- infectii urinare recurente
- tulburari trofice cutanate
- implicatii psihologice
- pierderea stimei de sine
- depresie
- tulburari sexuale
- insecuritate - dependenta
- implicatii sociale
- perturbarea relatiilor de familie
- reducerea activitatii sociale
- izolare
- reactii negative fata de cei din jur
- predispozitie pentru institutionalizare
OBIECTIVE
- disparitia sau diminuarea incontinentei
- sa nu se produca infectii inercurente
- sa nu se produca tulburari trofice cutanate
- pacientul sa se obisnuiasca sa urineze in bazinet
- sa isi cistige respectul de sine , increderea si linistea
INTERVENTII
- este important sa se urmareasca calendarul mictional
- orarul mictiunilor si abundenta lor
- orarul urgentelor si circumstantele declansarii
- orarul scurgerilor, precizind abundenta si circumstantele
- timpul scurs intre nevoia de a mictiona si scurgere sau mictiune
- persistenta sau nu a nevoii de a mictiona dupa scurgere
107
NOTA
- o forma particulara de incontinenta urinara este enurezisul nocturn cu cauze
multiple si ingrijiri complexe
o reducerea consumului de lichide in a 2 jumatate a zilei
o evitarea excitantelor cacao, ciocolata
o evitarea starilor conflictuale si atmosfera familiala rigida
o mictiuni la ore fixe
o va fi trezit dupa 1-2 ore de somn pentru a urina
o linistirea psihica a copilului si a familiei
108
MATERIAL NECESAR
- se pregatesc materiale sterile
o sonde
o tampoane
o pense
o manusi
o solutii dezinfectante
o tavita renala
o aleza
o musama
109
110
o
o
o
o
o
Testarea bolnavului la iod este foarte importanta si se face astfel: se injecteaza 1ml de
substanta de contrast din cantitatea stabilita, se asteapta cateva minute pentru a constata
daca exista intoleranta la iod (paloare, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tulburari
respiratorii, cianoza, tulburari nervoase, manifestari anafilactice). In caz de intoleranta se
intrerupe injectarea si pe acelasi ac in vena se introduc medicamente specifice tulburarilor
aparute; in caz ca nu apar semne de intoleranta se continua injectarea.
Urografia intravenoasa. Metoda reprezinta o tehnica radiologica de investigare a
aparatului urinar ce consta in injectarea unei substante de contrast si urmarirea secretarii
si a excretarii acesteia prin radiografii succesive.
Dupa o radiografie pe gol, si testarea la substanta se trece la injectarea substantei.
Injectarea unei substante de contrast organo - iodate (Urografin) strict intravenos lent (in
circa 5 minute), una, doua fiole in functie de concentratia de iod, dupa ce fiola a fost
incalzita in prealabil la temperatura corpului. Este bine sa se asocieze cu doua fiole de
HHC. Se efectueaza radiografii succesive la 5-10-15 si 30 minute de la injectare,
urmaridu-se opacifierea si eliminarea substantei de contrast in caile urinare. La 2-3
minute de la injectare, apare nefrograma. La 5-7 minute incepe opacifierea calicelor si a
bazinetului; la 30 minute mai raman urme de substante de contrast in caile urinare, iar la
40 minute eliminarea este totala. Pozitiile de examinare sunt aceleasi ca si in radiografia
renala pe gol (decubit dorsal si pozitia in ortostatism; incidenta de fata, profil). Pentru o
mai buna umplere a sistemului pielocaliceal se efectueaza dupa prima radiografie o
compresie pe uretere. Urografia intravenoasa este valoroasa deoarece ne da relatii asupra
morfologiei si functiei renale.
Metoda este indicata:
- ca examen functional in toate pertubarile secretiei renale;
- in pertubari excretorii prin obstacol cu sediu in bazinet, ureter, vezica sau uretra;
- in depistarea anomaliilor de situatie ale rinichilor, a anomaliilor arborelui pielii si
ureteral.
Urografia intravenoasa are urmatoarele contraindicatii:
- hipersensibilitate la iod;
111
112
nivelul stramtorii superioare a bazinului. Datorita stazei supraiacente, prin compresie este
foarte bine evidentiat aspectul cavitatilor pielo-caliceale si al ureterelor superioare.
Compresia poate fi instituita inainte de injectarea substantei de contrast sau dupa
efectuarea primei radiografii, adica la 5-7 minute de la injectare. In primul caz urmarim
numai aspectul morfologic al cailor de excretie superioare, in vreme ce in cel de-al doilea
permite si studiul secretiei renale. Compresiunea nu trebuie sa depaseasca o durata de 1520 de minute.
Compresiunea ureterala, alaturi de utilizarea de doze mari de substanta de contrast si de
practicarea radiografiilor in procubit si in pozitia Trendelenburg au sporit considerabil
posibilitatile urografiei standard.
Arteriografia renala. Metoda consta din opacifierea sistemului vascular renal, prin
surprinderea substantei de contrast in vasele renale.
Se injecteaza 50-60 ml Odiston, intr-un interval de timp foarte scurt, executandu-se trei
radiografii la intervale de 10, 20 si 30 secunde de la inceputul injectarii. Astfel se
evidentiaza faza arteriala, cea capilara si cea venoasa a opacifierii renale. Substanta de
contrast poate fi injectata prin punctie transcutanata a aortei la nivel vertebrei a XII-a
toracale (aortografia inalta), intraoperator (direct in artera renala) sau pe calea
cateterismului arterei femurale.
Metoda este indicata pentru studiul vascularizatiei renale, pe aceasta cale, pentru
depistarea anomaliilor vasculare sau a formatiunilor tumorale benigne sau maligne ca si a
formatiunilor chistice de la nivelul rinichiului.
Pielografia ascendenta. In practicarea acestei tehnici, substanta de contrast folosita este
introdusa in bazinet prin intermediul unei sonde ureterale. Substanta de contrast folosita
uzual este iodura de sodiu in concentratie de 10% si in cantitate de 5-10 ml, in prealabil
sterilizata. Poate fi folosit si Odiston-ul intr-o cantitate identica. Recomandabil sa fie
diluate in prealabil de 3-4 ori in apa distilata sterila. Substanta de contrast va fi introdusa
prin sonda ureterala cu blandete, intrerupand administrarea in momentul in care bolnavul
acuza o senzatie dureroasa in regiunea renala explorata. In acel moment se va opri
administrarea substantei si se efectueaza prima radiografie. Tehnica pielografiei
ascendente presupune efectuarea a trei radiografii in pozitia orizontala, verticala respectiv
Trendelenburg.
Contraindicatiile sunt reprezentate de cistita tuberculoasa si de infectiile renale cu
caracter acut.
Pielografia ascendenta nu furnizeaza decat date morfologice.
Ureterografia retrograda. Metoda consta in introducerea la nivelul orificiului ureteral al
unei sonde de umplere retrograda de tip Chevassu; sonda este prevazuta la una din
extremitati cu o bila, care , obstruand meatul urinar, permite umplerea retrograda a
113
114