Anatomia si semiologia aparatului

urinar
Anatomia aparatului urinar
Aparatul urinar este alcatuit din:
- doi rinichi, situati in lojele renale
- caile evacuatoare a urinei:uretere, vezica urinara,uretra.
Rinichii sunt o rganele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de
o parte si de alta a coloanei lombare, nivelul vertebrelor toracale 11 si 12 si al vertebrelor
lombare 2 si 3.
Fiecare rinichi este inconjurat de un strat celulo-adipos si invelit de o capsula fibroasa
inextensibila.
Parenchimul renal se subîmparte în:
zona corticală:
zona externă
zona medulară:
zona internă
este alcatuita din 10 - 12 piramide cu baza spre cortex și vârful spre hilul renal numite
piramidele lui Malpighi.
Vârfurile acestor piramide se numesc papile care se deschid în calicele renale care apoi
unindu-se formează bazinetul care se continuă cu ureterul.
Unitatea anatomica si fiziologica a rinichiului este NEFRONUL alcatuit din polul
vascular denumit GLOMERUL si polul urinifer (ce contine un sistem tubular)
denumitPOLUL URINAR.La om, rinichii poseda 2-2,5 milioane nefroni, raspanditi in
mod egal in cei doi rinichi.
Glomerulul este format dintr-o dubla capsula (capsula Bowman) ce delimiteaza intre cele
doua membrane (una viscerala care vine in contact intim cu capilarele glomerulare, iar
alta parietalacare se continua cu peretele tubului), un spatiu care poarta numele de sinus,
la nivelul caruia apare urina provizorie (primitiva).
Sistemul tubular reprezinta cel de-al doilea element al nefronului. Incepe cu tubul contort
proximal, se continua cu Ansa lui Henle, care are o portiune descendenta de un calibru
subtire, cu un lumen ingust, si o portiune ascendenta de un calibru mai mare si cu un
lumen mai larg. Aceasta se continua cu tubul contort distal ce se termina in tubul colector
Procesul de formare a urinei cuprinde 2 faze principale:
FAZA GLOMERULARA - in care printr-un proces de filtrare a plasmei seformeaza
urina primitive.
FAZA TUBULARA – efectuata in tubii renali distali in care printr-un proces de
concentrare se formeaza urina definitiva.
Ureterele sunt 2 conducte tubulare care propulseaza urina spre vezica urinara. Curgere
urinii este facilitata de contractia musculaturii fiecarui ureter. Au o lungime de 25-30 cm
si un diametru de 3mm. Fiecare ureter este format din 3 portiuni anatomice:
Bazinet
Ureter abdominal
Ureter pelvin
3
Vezica urinara este un organ musculo-cavitar pelvin, care acumuleaza urina venita
continuu prin uretere, si pe care o elimina in mod discontinuu prin uretra. Normal în
vezică se acumulează 500-600 ml urină, fără să se ajungă la distensie dureroasă. Prezinta
4 portiuni:
Apexul, situat antero-superior
Fundul (baza), de forma triunghiulara, postero-inferior
Corpul, intre apex si fundul vezicii urinare
Col
Uretra este un conduct care porneste de la colulvezicii urinare si se deschide la exterior
prin meatul uretral. Difera de la un sex la altul, la femei serveste numai ca organ urinar,
iar la barbat este un duct mixt genito-urinar. Lungimea medie este de 3-5 cm la femei si
14-16 cm la barbat

DIUREZA reprezinta cantitatea de urina care se formeaza renal si se elimina intr-un

interval de timp. Diureza se masoara de regula pe 24 ore,dar poate fi determinata si pe
alte perioade; pe minut, diureza normala este cuprinsa intre 0,7 si 1 ml.
In mod normal diureza variaza cu aportul de lichide, capacitatea excretorie a rinichiului,
transpiratia, perspiratia, pierderile intestinale, climatul, anotimpul, echilibrul
neuroendocrin. Diureza intre 800-2000 ml/24h poate fi considerata normala
Urina se depoziteaza in vezica urinara si la o cantitate de 250 – 300ml se declanseaza
reflex PROCESUL DE MICTIUNE care determina golirea vezicii sicare este un act
constient in conditii normale.
Tot acest process de formare si eliminare a urinei reprezinta FUNCTIA EXCRETORIE
a rinichiului.
Pe langa aceasta, rinichiul mai prezinta:

FUNCTII ANTITOXICE - eliminand o serie de substante toxice din organism

FUNCTII METABOLICE – in special privind metabolismul proteinelor, lipidelor,
glucidelor
FUNCTIE ENDOCRINA – rinichiul secreta in circulatie o substanta cu rol in
mentinerea tensiunii arteriale, substanta denumita RENINA
Simptome si sindroame prezente in afectiunile renale
1. DUREREA LOMBARA
poate fi un simptom de debut a unei afectiuni renale.
Poate fi:
Unilaterala
Bilaterala
durere de intensitate scazuta (durere surda)
durere atroce (foarte puternica)
Este una din cauzele cele mai frecvente ale prezentarii bolnavului la medic.
Poate fi datorata majoritatii bolilor renale dar si altor cauze de vecinatate
Sediul durerii este important – durerea lombara probabil este de origine renala, dar poate
fi si durere de perete
Iradierea durerii este deosebit de importanta. Daca este in jos pe traiectul ureterului spre
organele genitale, cel mai probabil traduce o suferinta renala. Daca este spre membrul
inferior, spre musculatura lombara sau pe coloana, traduce o durere ce tine de afectiunile
coloanei sau neuromusculara
4
Durerea lombara unilaterala este mai importanta si mai sugestiva pentru o afectiune
urologica decat cele bilaterale
Durerea din colica renala este caracteristica pentru bolile renale. Este data in mare parte
de litiaza. Se caracterizeaza prin violenta sa, prin sediul lombar si prin iradierea spre
organele genitale. Se insoteste de tulburari urinare: polakiurie, hematurie, precum si de
reflexe digestive: greata, varsaturi
2. DUREREA HIPOGASTRICA
Sau durere de origine vezicala, este de intensitate variabila, iradiaza de multe ori spre
meatul ureteral si este accentuata de mictiune
Cel mai frecvent se datoreaza infectiei vezicii cu germeni patogeni. Daca este insotita de
polakiurie si urini tulburi, este caracteristic cistitei.
In retentia acuta de urina, durerea hipogastrica este mare, bolnavul agitat, se forteaza sa
urineze si reuseste uneori sa elimine cateva picaturi. La examen clinic vezica bombeaza
in hipogastru iar palparea ei este dureroasa (glob vezical). Se practitca sondaj vezical de
urgenta pe cale uretrala sau prin punctie suprapubiana
3. MODIFICARILE DE CULOARE SI ASPECT A URINEI
Hematuria
Urina tulbure sau piuria
Pneumaturia
Chiluria
Hematuria este eliminarea urinei amestecate cu sange. Poate fi macroscopica sau
microscopica, insotita sau nu de durere.
Hematuria macroscopica este vizibila cu ochiul liber, cea microscopica necesita examen
cu bandeleta reactiva urinara sau sau examenul microscopic ce pune in evidenta hematii,
dar si cristale, leucocite sau cilindrii granulari
Unele medicamente pot determina colorarea urinii (piramidon, nitrofurantoin) si altele
pot determina hematurie (tanticoagulante orale. In afara de medicamente urina poate fi
colorata de unii produsi biologici ca pigmentii biliari in cursul icterelor, hemoglobina
pusa in libertate in hemolize (cauze toxice, infectioase, transfuzii)
Cand hematuria este insotita de colica renala, cauza poate fi litiaza
Hematuria nedureroasa este suspectata pentru un neoplasm in caile urinare
Tuseul rectal pune in evidenta adenomul sau cancerul de prostata si uneori o tumora
rectala ce poate infiltra peretele vezical
La femei, tuseul rectal, tuseul vaginal si examenul cu valve va cauta un neoplasm de col
sau corp uterin sau neoplasm vaginal invadant in vezica
Urina tulbure sau piuria
Urina trebuie vazuta la emisie, daca este tulbure cu multa probabilitate este piurie
Poate avea diferite grade: urina fara luciu, cu filamente, mata sau intens tulbure, uneori
cu grunji care cad la fundul borcanului
Piuria poate fi un semn unic care arata existenta infectiei urinare, sau asociata cu alte
semne ca febra, hematuria, durerea, modificari ale mictiunii.
Urocultura este cel mai important examen paraclinic, el pune diagnosticul de infectie
urinara prin evidentierea germenului.
5
Pneumaturia reprezinta eliminare de gaze in timpul mictiunii. Simptom foarte rar si
traduce de cele mai multe ori o comunicare intre subul digestiv si vezica, iar in acest caz
este insotit de fecalurie
Chiluria
Foarte rar al noi, mai des in tarile tropicale care au filarioza. Urina este lactescenta. La
noi, chiluria poate aparea la bolnavii cu limfangioame
4. TULBURARILE DE MICTIUNE
Polakiuria
Disurie
Imperiozitate urinara
Nicturie
Incontinenta urinara
Retentia acuta de urina
Polakiuria – defineste mictiuni frecvente (>6/24 h) si putin abundente fara marirea
diurezei/24 h
Este important daca bolnavul urineaza des zi isi goleste vezica sau nu, avand in acest caz
un reziduu vezical
Polakiuria trebuie deosebita de tenesmele vezicale (senzatia de a urina, vezica fiind
goala). Tenesmele vezicale asociata cu durere colicativa renala traduc de obicei existenta
unui calcul in ureterul pelvin
Disuria – dificultate de a urina, sau golirea vezicii cu efort
Avand de invinsun obstacol vezica in prima faza se hipertrofiaza (peretele este ingrosat),
apare “vezica de lupta”. Cu timpul vezica se decompenseaza, apare reziduu postmictional
care favorizeaza aparitia infectiilor, a litiazei vezicale si a diverticulilor vezicali. Daca
obstacolul persista apare distensia vezicala, bolnavul urineaza des cu eforturi mari, sau,
dimpotriva pierde urina involuntar, prin “prea plin” (realizand o falsa incontinenta)
In afara de rasunetul vezical, avem si rasunet asupra cailor urinare superioare si a
rinichiului.
Dilatatie uretero-caliceala
Reflux vezico-ureteral
Episoade de nefrita interstitiala acuta
Pielonefrita cronica
Boala cronica de rinichi (sau insuficienta renala cronica)
Nicturia – necesitatea de a urina noaptea
Este cea mai frecventa cauza de intrerupere a somnului nocturn, lucru care nu este fara
consecinte asupra calitatii vietii
Retentia acuta de urina
Este vorba de o imposibilitatea totala si brutala de a urina
Apare nevoia dureroasa de a urina, glob vezical
Imperiozitate urinara – nevoia presanta de a urina imposibil de stapanit
Incontinenta urinara – pierdere involuntara de urina prin uretra in afara mictiunilor
La femeie - exista mai multe forme:
Incontinenta urinara de efort - a mai fost denumita si incontinenta urinara de stress
(cauze: traumatisme obstetricale, tulburari trofice de menopauza, patologie mecanica –
tuse cronica, constipatie cronica)
6
Incontinenta urinara prin imperiozitate
cauze: vezica neurogena – ex. diabet, scleroza in placi;
iritatie vezicala – ex. cistite
Incontinenta urinara mixta
La barbat – mai rara, tuseul rectal este indispensabil
Etiologii: cancer de prostata, adenom de prostata, fractura de bazin, radioterapie pelvina,
vezica neurogena, incontinenta prin prea plin din cauza retentiei vezicale cronice
3. MODIFICARI ALE DIUREZEI
Poliuria – depasirea diurezei de 2000 ml/24 h
Oliguria – diureza sub 500 ml/24 h
Anuria – scaderea diurezei sub 100 ml/24 h
Rinichiul se adapteaza la aportul lichidian, diureza fiind variabila. In caz de ingestie
scazuta de lichide, urina este concentrata si in cantitate mai mica deoarece rinichiul este
obligat sa elimine substantele dizolvate intr-o cantitate mai mica de apa.In caz de ingestie
crescuta de apa, urina este diluata si in cantitate mai mare
Poliuria poate fi:
Fiziologica
Patologica – tranzitorie sau permanenta
Cauzele poliuriei pot fi:
Renale
Extrarenale
Mecanisme implicate in producerea poliuriei:
Absenta hormonului antidiuretic in diabet insipid
Inhibarea secretiei hormonului antidiuretic prin ingestie crescuta de lichide
Insuficienta renala cronica indiferent de etiologie, ca un mecanism compensator
Diureza osmotica – in diabet zaharat
Oliguria poate fi:
Fiziologica: prin reducerea aportului de apa, transpiratii excesive
Patologica: soc hipovolemic, glomerulonefrita acuta, uropatie obstructiva
Poate avea un caracter tranzitor (oliguria fiziologica) sau ireversibil (stadiul final al
insuficientei renale cronice)
Anuria – este absenta urinii in vezica
Trebuie diferentiata de retentia acuta de urina, cand bolnavul nu poate urina din cauza
unui obstacol subvezical, vezica fiind plina – examenul clinic arata glob vezical
In anurie bolnavul nu urineaza, vezica este goala, sau cantitatea de urina pe 24 ore este
sub 100 ml.
Anuria poate fi:
reversibilă (ex. în insuficienta renala acuta);
ireversibilă (ex. în stadiul terminal al insuficientei renale cronice).
Cauzele anuriei pot fi:
funcţionale: hipovolemie, hipotensiune arterială, pierderi electrolitice masive, acidoză
etc.
organice: glomerulonefrite, nefropatii tubulo-interstiţiale acute, nefropatii vasculare.
Anuria se realizeaza prin unul sau mai multe din urmatoarele mecanisme:
7
Mecanism prerenal: scaderea de durata a vascularizatiei renale (scaderea TA sub 80
mmHg) cu realizarea ischemiei la nivelul nefronului;
Mecanism renal: prin actiunea directa asupra nefronilor a unor agenti nefrotoxici
Mecanism postrenal: obstacol care survine brusc la nivelul cailor de excretie superioara
(uretere) a ambilor rinichi (foarte rar), sau de obicei a rinichiului unic ( congenital,
chirurgical sau functional).
In formele cu mecanism obstructiv gasim un rinichi sensibil, dureros si absenta
mictiunilor
Examenul clinic in patologia renala
SIMPTOME EXTRARENALE
Manifestarile extrarenale sunt variate şi reflectă răsunetul general asupra tuturor
aparatelor şi sistemelor.
Alterarea stării generale:
indispoziţie, astenie, fatigabilitate: in glomerulonefrita cronica (GNC), insuficienta renala
cronica (IRC)
frisoane, febră, transpiraţii: glomerulonefrita acuta (GNA), pielonefrita acuta (PNA)
Tegmente şi mucoase
prurit uneori sever: IRC
manifestări cutaneo-mucoase (hiperpigmentare cutanata in IRC, petechii in GNA)
Aparatul cardio-vascular
HTA – in IRC
Insuficienta cardiaca stângă cu dispnee (edem pulmonar acut în GNA, sindrom nefrotic -
SN, insuficienta renala acuta)
Tulburări de ritm – palpitaţii,tahicardie, aritmii (datorita tulburărilor hidroelectrolitice si
acidobazice),bradicardie în SN
Dureri precordiale:
pericardită uremică – ce apare in stadiul final al IRC, sau in IRA
cardiopatii ischemice, cardiomiopatii
Sincopa micţională (datorita modificarilor neurologice din IRC cu hipervagotonie
nocturnă)
Aparatul respirator
epistaxis
dispnee (datorita sindromului uremic din insuficienta renala -dispnee Kussmaul)
pneumopatii repetate – tuse, expectoraţie
hidrotorax bilateral – SN
Sistemul osteo-articular
dureri osoase – oseopatia renală din tubulopatii, insuficienţă renală cronică
fracturi patologice
Aparatul digestiv
halenă amoniacală: insuficienta relana
anorexie, greţuri, vărsături
hematemeză şi melenă datorate esofagitei si/sau gastritei erozive din IRC
diaree sau ileus dinamic (colică renala)
8
Sistem nervos central
cefalee, vertij, fosfene, acufene
obnubilare, somnolenţă, comă
convulsii (in encefalopatie uremică)
Astenie musculară, parestezii “in ciorap” (IRC)
Atrofii musculare, mioclonii, paralizii (IRC)
Examenul obiectiv
In algoritmul clasic de stabilire al unui diagnostic corect, examenul clinic este
obligatoriu, succede si se coreleaza cu anamneza
El precede celelalte investigatii, le orienteaza intr-un sir logic din care rezulta
diagnosticul si indicatia terapeutica
Va fi examinat intregul aparat urinar, chiar daca diagnosticul este evident din datele
anamnestice, pentru a nu omite prezenta de leziuni la nivelul celorlalte aparate si sisteme
determinate de suferinta aparatului urogenital
Examenul obiectiv al aparatului urogenital incepe cu lombele, in sensul de curgere al
urinei, pana la meatul uretral extern, incluzand examenul scrotului si continutul acestuia,
tuseul rectal si respectiv, vaginal la femeie
In completarea examenului obiectiv, pacientul va fi invitat sa urineze de fata cu
examinatorul, pentru a aprecia ce si cum urineaza acesta, urina fiind recoltata intr-un
recipient curat, de preferat transparent (exceptie face cazul cand se anticipeaza o
examinare ecografica transabdominala a vezicii urinare, fiind necesara vezica plina)
Este de evitat orice apreciere a urinii adasa de acasa, deoarece aceasta isi schimba
caracterele in timp
Inspecţia regiunii lombare, se face cu pacientul în ortostatism sau cu pacientul în
poziţie şezândă, dezbracat, examinatorul fiind plasat în spatele acestuia
Se urmăreşte:
aprecierea reliefului regiunii lombare (contuzii, echimoze in traumatisme)
prezenţa unui edem local (abces perirenal)
tumefacţii (bombări): hidronefroză, tumori renale
asimetria în mişcările respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic)
Inspecţia abdomenului
creşterea în volum (bombarea difuză) – meteorismul din colica renala
tumorile renale voluminoase pot deforma peretele abdominal anterior
inspecţia abdomenului inferior – bombarea regiunii hipogastrice în globul vezical
inspecţia organelor genitale externe
femei – cistcel (cu sau fara prolaps genital)
bărbaţi – inflamaţia meatului urinar (eritem, tumefacţie) în uretrite anterioare acute
Palparea rinichilor
Se face cu oarecare dificultate deoarece rinichii sunt situati profund sub diafragm si
acoperiti partial de ultimele coaste
Rinichiul drept fiind situat mai jos este mai usor palpabil mai ales la persoanele de
constituţie astenică, la care se poate simţi polul inferior al rinichiului în inspir profund.
Rinichii devin accesibili palpării în caz de:
ptoză renală,
mărire în volum din diferite cauze.
Pentru a palpa rinichiul se folosesc trei procedee:
9
Guyon
Israel
Glenard
Palparea prin procedeul Guyon
Bolnavul aşezat în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin în uşoară abducţie pentru
a relaxa musculatura abdominală.
Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat.
Pentru a palpa rinichiul drept, aplică mâna stanga în regiunea lombară si, ridicand
peretele lombar proiecteaza rinichiul anterior. Prin împingerea în jos a mâinii aflate pe
peretele abdominal anterior se realizează “balotarea rinichiului”, mâna plasată posterior
simţind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpează astfel prin apropierea celor
două mâini (anterior şi posterior).
Palparea în decubit lateral (Israel)
Se aşează pacientul în decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie examinat.
Examinatorul aplică o mână la nivelul regiunii lombare şi cealaltă mână la nivelul
hipocordului şi flancului respectiv în aşa fel încât extremitatea degetelor atinge rebordul
costal.
Solicitând bolnavului să respire profund, se incearcă “prinderea” rinichiului între cele
două mâini.
Palparea prin procedeul Glenard
Se poate aplica doar în cazul persoanelor mai slabe şi cu rinichi mobil, fiind mai putin
utilizat (este considerat butal).
Bolnavul si examinatorul stau in aceeasi pozitie ca pentru procedeul Guyon, iar manevra
de palpare se face cu o singura mana, cea stanga pentru rinichiul drept si cea dreapta
pentru rinichiul stang
Mana este aplicata cu fata palmara pe lomba iar policele pe peretele anterior al
abdomenului. Comprimarea mainii poate prinde rinichiul in inspir profund
Palparea punctelor dureroase
Puncte dureroase anterioare (permit examinarea ureterelor)
Punctul ureteral superior
Punctul ureteral mijlociu
Punctul ureteral inferior – este abordabil prin palparea endorectala (la barbati) sau
endovaginala (la femei)
Puncte dureroase posterioare (sunt caracteristice rinichiului)
Punctul costovertebral (Guyon) localizat în unghiul format de rădăcina coasta XII şi
coloana vertebrală
Punctul costomuscular - unghiul format între coasta XII şi masa musculară sacro-lombară
Sensibilitatea dureroasă a acestor puncte apare în litiază renală, PN, abces renal.
O manevra specifica examenului clinic al aparatului urinar este reprezentata de
durerea renala prezenta, sau semnul GIORDANO. Acest semn se obtine prin lovirea cu
marginea cubitala a mainii la nivelul masei musculare sacro-lombare in zona muschiului
costo-vertebral. Daca rinichiul este normal, unda de hipertensiune creata ramane fara
raspuns (Giordano negativ). Daca rinichiul este destins, unda de hipertensiune adaugata
presiunii deja existente crescute intrarenal, provoaca o durere de intensitate variabila
(Giordano pozitiv)
Examinarea vezicii urinare
10
Este mai usoara la pacientii slab, mai dificila la obezi. Vezica urinara goala nu este
vizibila la inspectie, nu se percuta si nu se palpeaza, fiind situata retrosimfizar. Atunci
cand la adult se percuta inseamna ca vezica urinara contine cel putin 250ml urina. Cand
capacitatea fiziologica este depasita (peste 350 ml), vezica urinara se poate palpa
Globul vezical rezultat în urma retenţiei acute sau cronice de urina se prezinta la palpare
sub forma unei formaţiuni: situate median, suprapubiană, de formă emisferică,
superficială, net delimitată, elastică, sensibilă.
Palparea globului vezical produce pacienţilor senzaţia de micţiune imperioasă.
La pacientii cu retentie urinara cronica, la care peretele vezical este subtire si hipoton,
distensia vezicala se evidentiaza mai bine prin percutie
Diagnosticul differenţial la femei (uter gravid, tumori uterine)
Formaţiunile tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual în stadiile avansate
(formaţiune dură, neregulată)
Auscultatia in patologia renala
Se poate percepe ascultatoric în regiunea lombară sau anterior paraombilical, subcostal
un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul - in anomalii ale arterei renale (stenoze,
anevrisme)