MODULUL 21 MEDICINA INTERNĂ ȘI NURSING SPECIFIC (MI-II)

AFECȚIUNILE APARATULUI EXCRETOR

CURS
ANATOMIA APARATULUI EXCRETOR
Aparatul excretor este alcătuit din cei doi rinichi şi din căile evacuatoare ale urinii: calice,
bazinete, uretere, vezica urinară şi uretra.

Rinichii, organele secretoare ale urinii, au formă de bob de fasole şi sunt situaţi de o parte şi de
alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, înconjurat de un strat celuloadipos şi învelit de o capsulă
fibroasă inextensibilă, este situat în loja renală.

Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă şi doi poli: unul superior şi
altul inferior.
Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera şi vena renală, limfaticele, nervii,
joncţiunea ureterobazinetală.
Rinichiul drept este situat ceva mai jos decât cel stâng.

Loja renală este limitată superior de diafragm, posterior de ultimele două coaste şi inferior de
muşchii şi aponevrozele lombare, iar anterior, de viscerele abdominale.
În jos, loja renală este deschisă (de aici, uşurinţa cu care se produce ptoza renală).

Situarea lombo-abdominală a rinichiului explică de ce durerile renale pot fi resimţite lombar,

abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidenţiază ca o masă abdominală şi de ce
flegmoanele perinefretice cu evoluţie superioară îmbracă simptomatologie toracică.

Unitatea anatomică şi fiziologică a rinichiului este nefronul, alcătuit din glomerul (polul
vascular) şi tubul urinifer (polul urinar). Numărul nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2
milioane.

Glomerulul - primul element al nefronului – este alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă
din ramificaţiile unei arteriole aferente, provenită din artera renală. Capilarele se reunesc apoi şi
formează o arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou în jurul primei porţiuni a tubului
urinifer.

Tubul urinifer - al doilea element al nefronului – se prezintă sub forma unui canal lung de 50
mm, format din următoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,
tubul contort distal şi tubii colectori.

Capsula Bowman are forma unei cupe care înconjură glomerulul şi este alcătuit din două foiţe.
Capsula Bowman, împreună cu glomerulul pe care-l conţine, poartă numele de corpuscul
Malpighi.
Din tubii contorţi distali, prin canalele colectoare şi canalele comune care se deschid în papilele
renale, urina formată trece în calice şi de aici în bazinet.

Legătura bazinetelor cu vezica urinară - organ dotat cu o musculatură puternică şi situat în

pelvis, înapoia pubisului – este realizată prin cele două uretere.

Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explică posibilitatea compresiunii acestora de către

fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene.
Uretra - canalul excretor al vezicii – are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de
bărbat, la care traiectul este lung şi traversează prostata, de unde posibilitatea compresiunii
uretrale de către un adenom sau cancer de prostată, cu răsunet asupra întregului arbore urinar.

FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

Rinichiul este un organ de importanţă vitală şi are numeroase funcţii, dintre care funcţia
principală constă în formarea urinii. Prin aceasta se asigură epurarea (curăţirea) organismului de
substanţe toxice.

Formarea urinii se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor şi de

reabsorbţie şi secreţie la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerulară se formează urina primitivă
(150 ml urină primitivă/24 de ore, din filtrarea a 1500 ml plasmă). Urina primitivă (filtratul
glomerular) are compoziţia plasmei, dar fără proteine, lipide şi elemente figurate. Conţine deci
apă, glucoza, uree, acid uric şi toţi electroliţii sângelui.

În faza următoare, la nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular, se
formează urina definitivă. Totuşi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau în
mare cantitate substanţele utile şi în cantitate mică, pe cele toxice.

Substanţele utile sunt substanţe cu prag, care sunt eliminate prin urină numai când concentraţia
lor sanguină a depăşit limitele fiziologice (apa, glucoza, NaCl, bicarbonaţii etc.).
Substanţele toxice sunt substanţe fără prag, eliminarea lor urinară făcându-se imediat ce apar în
sânge.

Apa este reabsorbită în proporţie de 99%, glucoza în întregime (cu condiţia ca în sânge să existe
mai puţin de 1,60 g glucoza ‰); sărurile şi în particular clorura de sodiu, în proporţie variabilă
(98-99%). Substanţele toxice nu sunt reabsorbite decât în proporţie mult mai mică (33%, uree
75% acid uric).
În afara procesului de reabsorbţie, rinichiul are şi proprietăţi secretorii, putând elimina şi chiar
secreta unele substanţe, ca amoniacul, cu rol foarte important în echilibrul acido-bazic.

Procesul de formare a urinii cuprinde o fază glomerulară, în care prin filtrare se formează urina
definitivă şi o fază tubulară, în care prin reabsorbţie şi secreţie se formează urina definitivă.
Caracterul de urină definitivă este dobândit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub
influenţa hormonului retrohipofizar.

După cantitatea de apă pe care o are la dispoziţie, rinichiul elimină unele substanţe într-o
cantitate mai mare sau mai mică de apă, rezultând o urină cu densitate variabilă.
Urina formată permanent – diureza (1,5-2,5 ml/min.) – se depozitează în vezica urinară, de unde
când se acumulează o anumită cantitate (250-300 ml), se declanşează reflex micţiunea –
deschiderea sfincterului vezical şi golirea vezicii.

Micţiunea este un act conştient, deschiderea şi închiderea sfincterului vezical putând fi

comandate voluntar.

În afară de funcţia excretorie (formarea şi eliminarea urinii), rinichiul are un rol predominant în
menţinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi şi cruţarea bazelor, menţinând pH-ul
la valoarea de 7,35.

Rinichii mai asigură constanţa presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reţinând, după caz,
apa şi diferiţi electroliţi.
Secretă unele substanţe ca renina, cu rol în menţinerea constantă a tensiunii arteriale, elimină
unele medicamente, substanţe toxice etc.

În concluzie, rinichii îndeplinesc în organism trei funcţii de bază:

- funcţia de epurare sanguină,
- funcţia de menţinere a echilibrului osmotic şi
- funcţia de menţinere a echilibrului acido-bazic. Alterarea acestor funcţii conduce la apariţia
sindromului de insuficienţă renală, urmată uneori de instalarea comei uremice.

SEMIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

SIMPTOME FUNCŢIONALE
Cele mai revelatoare simptome funcţionale pentru afectarea aparatului renal sunt: durerea,
tulburările de micţiune, tulburările în emisiunea urinii, piuria şi hematuria.

Durerea în regiunea lombară, apărută spontan, cu sediul unilateral sau bilateral, reprezintă
deseori simptomul de debut al unei afecţiuni renale.

Durerea poate iradia spre partea antero-inferioară a abdomenului, urmând traiectul ureterului,
spre regiunea genitală externă şi coapsa internă respectivă.
- Durerea lomabră, spontană, unilaterală, de intensitate redusă (surdă), sugerează o ptoză renală,
litiază renală latentă, o pielonefrită, o tuberculoză sau cancer renal.
- Durerea lombară bilaterală, cu caracter surd sau de tracţiune, apare în glomerulonefritele acute
şi cronice, în sclerozele renale etc.
- Când durerea atinge o mare intensitate, este unilaterală şi apare în crize paroxistice şi când
debutează în regiunea lombară şi iradiază pe traiectul ureterului spre fosa iliacă, regiunea
inghinală, organele genitale şi faţa internă a coapsei respective poartă denumirea de colică renală
sau nefretică.

Durerea este atroce, permanentă, cu intensificări paroxistice şi are caracter de sfâşiere, arsură,
înţepătură sau greutate. Bolnavul este agitat, caută - fără să reuşească - o poziţie de uşurare, are
senzaţii imperioase de micţiune, dar nu reuşeşte să urineze decât câteva picături de urină
concentrată, conţinând adesea sânge.

Durerea poate iradia şi în regiunea lombară opusă. În timpul colicii pot apărea şi alte semne
urinare (polakiurie, oligurie, tenesme vezicale) sau tulburări gastrointestinale reflexe (greţuri,
vărsături, meteorism, constipaţie).
Uneori, colica apare fără o cauză anume, alteori este provocată de trepidații, abuzuri alimentare
etc.
Poate fi precedată de dureri lombare vagi, arsuri la micţiune sau hematurie, dar de obicei apare
brutal, fără pro-droame şi durează ore sau zile. Apare în litiaza renală (calcul care pătrunde în
ureter), mai rar în hidronefroză, în cancerul sau tuberculoza renală.

Tulburări în emisiunea urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retenţie de urină şi incontinenţă.

Prin polakiurie se înţelege creşterea frecvenţei micţiunilor, iar prin disurie, dificultatea sau
durerea la micţiune. Aceste tulburări apar de obicei împreună. La bărbaţi, îndeosebi peste 60 de
ani, prima cauză care trebuie cercetată este adenomul de prostată. Cistita este însă cea mai
frecventă cauză. Tuberculoza este de asemenea deseori o cauză a cistitei; la fel şi stricturile
uretrale.

Nicturia este situaţia în care bolnavul este obligat să se scoale noaptea pentru a urina. Normal, în
timpul somnului nu apare necesitatea de a urina. Nicturia poate fi secundară afecţiunilor care
provoacă disuria, polakiuria şi poliuria, dar deseori este un semn de insuficienţă cardiacă sau
scleroză renală.

Retenţia de urină – imposibilitatea bolnavului de a-şi goli vezica – poate fi completă, în care caz
se produce distensia vezicii, care poate ajunge până la ombilic, bombând în hipogastru (glob
vezical). Retenţia este incompletă, când bolnavul, deşi urinează, nu-şi poate goli complet
conţinutul vezical, care se poate infecta rapid.
Retenţia de urină apare în tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale şi unele leziuni ale
sistemului nervos, tabes, hemoragie cerebrală, paralizie generală, stări comatoase etc.

Incontinenţa de urină este emisia involuntară de urină. Apare în special la copii. La adulţi poate
apărea în leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau ale măduvei spinării.

Tulburările diurezei sunt tulburări ale volumului urinii.

Poliuria este creşterea cantităţii de urină peste 2 L/24 de ore. Deoarece 88% din apa filtrată la
nivelul glomerulului este reabsorbită de tubi, se înţelege că modificarea relativ slabă a acestei
reabsorbţii provoacă o creştere importantă a volumului urinii.
Se întâlneşte în stări fiziologice (absorbţie exagerată de lichide), în diabetul insipid sau zaharat,
în insuficienţa cardiacă, în timpul regresiunii edemelor, când mari cantităţi de apă şi sodiu sunt
eliminate, la sfârşitul unor boli febrile (pneumonie, febră tifoidă etc.) şi în bolile renale cronice,
în stadiul de insuficienţă renală.
In insuficienţa renală, poliuria este datorată, probabil, unui mecanism compensator, care permite
eliminarea substanţelor toxice cu un volum mai mare de apă din cauza pierderii funcţiei de
concentrare a tubilor.

Oliguria reprezintă scăderea cantităţii de urină (<500 ml). Apare după reducerea ingestiei de apă,
transpiraţii abundente, febră, pierderi mari de lichide prin diaree sau vărsături.
Oliguria patologică apare:
- fie prin scăderea filtratului glomerular, în insuficienţa cardiacă, în colapsul vascular, în colici
renale, glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale,
- fie prin creşterea reabsorbţiei tabulare: nefopatii tubulare (nefroza mercurială).

Anuria este suprimarea secreţiei urinare (<100 ml). Nu trebuie confundată cu retenţia de urină, în
care sondajul vezical permite extragerea urinii. Apare în general datorită aceloraşi factori care
produc oliguria, dar are o semnificaţie mai gravă.

Hematuria defineşte prezenţa sângelui în urină, care dobândeşte o culoare roşie-deschisă sau
închisă. Numai hematuria macroscopică este un simptom funcţional urinar, deoarece există şi
hematurii decelabile numai prin metode de laborator (hematurii microscopice).
Provenienţa hematuriei se stabileşte prin proba celor trei pahare.
Bolnavul urinează succesiv în trei pahare conice: câteva picături în primul pahar, partea cea mai
abundentă a micţiunii în al doilea pahar şi ultimele picături în al treilea.
Dacă hematuria apare numai în primul pahar (iniţială) înseamnă că este de origine uretrală, dacă
apare numai în ultimul (terminală) este vezicală, iar dacă apare în toate cele trei pahare (totală)
este de origine renală. Această distincţie este sechematică, deoarece orice hematurie abundentă
este totală.

Hematuria poate fi:

- de natură renală (litiază, tuberculoză, cancer, glomerulonefrite),
- vezicală (litiază, tumori, tuberculoză),
- prostatică (adenom, cancer),
- uretrală (uretrite, traumatisme) sau
- generală (sindroame hemoragice etc.).

- Hematurie totală (renală)

- Hematurie terminală (vezicală)
- Hematurie iniţială (uretrală)

Piuria – prezenţa puroiului în urină – se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinilor,
dar nu poate fi afirmată decât prin examenul microscopic, care evidenţiază prezenţa unor
leucocite polinucleare mai mult sau mai puţin alterate. Piuria este totdeauna datorată unei leziuni
a aparatului urinar. Şi aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a preciza originea
piuriei.

SEMNE FIZICE
Examenul obiectiv al aparatului urinar se face în ordinea clasică.
Inspecţia generală oferă importante date diagnostice. De exemplu, poziţia „în cocoş de puşcă” (în
decubit lateral de partea bolnavă) este adoptată de bolnavii cu colică nefritică, pentru uşurarea
durerii.

Paloarea tegumentelor se întâlneşte la bolnavii cu insuficienţă renală cronică (uremie).

Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hiper-hidratare extracelulară.
Uneori este discret (decelabil numai prin creşterea bolnavului în greutate), alteori considerabil,
antrenând infiltraţia ţesutului celular subcutanat din întreg organismul, cu colecţii lichidiene în
toate seroasele (pleură, pericard, peritoneu). Aceasta este edemul generalizat sau anasarca.

Edemul renal este alb, nedureros, moale (păstrând amprenta degetului la apăsare), cu pielea
lucioasă. Debutează la pleoape, faţă şi maleole, la început vizibil numai dimineaţa, pentru ca în
restul zile să nu se mai observe. Cu timpul, cuprinde faţa dorsală a mâinilor.

La bolnavii care stau la pat ocupă părţile declive: regiunea lombosacrată şi faţa internă a
coapselor. Se spune în general că edemele renale şi hepatice sunt moi, în timp ce edemele
cardiace sunt ferme.
În realitate, edemele de apariţie recentă sunt toate mai mult sau mai puţin moi, dar cu timpul
indiferent de etiologie, devin ferme şi dureroase.
Într-un stadiu tardiv, edemul renal se generalizează, interesând şi seroasele (anasarcă) şi uneori şi
viscerale.

Edemul renal apare în glomerulonefrita acută şi cronică şi în sindroamele nefrotice, fiind

datorate retenţiei exagerate de sodiu şi apă prin diminuarea filtrării glomerulare şi creşterea
reabsorbţiei tubulare. În sindroamele nefrotice scăderea proteinelor plasmatice joacă un rol foarte
important.

Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme. Edemele cardiace apar întotdeauna în
părţile declive, la început sunt intermitente (dispar la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice şi
inţial moi, albe sau violacee, iar mai târziu ferme, dure, uneori dureroase.
Se datoresc retenţiei de sodiu şi apă, creşterii presiunii hidrostatice şi permeabilităţii capilare.
Semnele cardiopatiei de bază şi ale insuficienţei cardiace precizează diagnosticul.

Edemele hepatice sunt asemănătoare edemelor renale şi cardiace. Diagnosticul se impune în

prezenţa unei afecţiuni hepatice evidente (ciroză). Alteori, edemul poate fi prima manifestare a
unei hepatite. Unui bolnav care nu prezintă nici insuficienţă cardiacă, nici o afecţiune renală,
trebiue să se caute originea hepatică a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar şi de
laborator. La aceşti bolnavi, edemele se datoresc retenţiei de sodiu, scăderii proteinelor
plasmatice, creşterii permeabilităţii capilare.

Edemele de carenţă apar în perioadele de restricţii alimentare şi sunt provocate de scăderea

proteinelor plasmatice.

Edemele alergice apar prin creşterea permeabilităţii capilare, sunt trecătoare şi nedureroase şi se
întâlnesc în boala serului, urticarie, edemul Quincke.
Edemele mai pot apărea în tulburări venoase (tromboflebite şi varice), în inflamaţii şi în
obstrucţii limfatice.
Inspecţia locală poate constata bombarea regiunii lombare în tumori renale şi hidro-nefroză sau
bombarea regiunii suprapubiene în caz de retentie de urină cu glob vezical.

Informaţii importante se obţin prin palpare, prin această manevră putându-se aprecia ptoza renală
(coborârea rinichiului - mai frecvent dreptul – care poate ajunge cu polul inferior până în fosa
iliacă), creşterea volumului rinichiului (cancer renal, rinichi, polichistic, hidronefroză) şi
prezenţa punctelor dureroase.

O manevră preţioasă este percutarea regiunilor lombare cu vârful degetelor sau cu marginea
cubitală a mâinii (semnul Giordano-Pasternaţki), care declanşează dureri vii în caz de litiază
renală, pielornefrite, glomerulonefrita acută.
Dintre celelalte aparate şi sisteme, examenul aparatului cardiovascular este deosebit de preţios,
pe de o parte datorită interesării rinichiului în numeroase afecţiuni cardiovasculare (endocardită
lentă, hipertensiune arterială), pe de altă parte datorită interesării cordului în unele boli renale
(glomerulonefrite).
Un examen indispensabil în bolile renale este tuşeul rectal. Acesta permite depistarea unui
obstacol în micul bazin: la bărbat, prostata; la femeie o tumora pelvină; la ambele sexe, un calcul
inclavat în partea terminală a unui ureter.