NGRIJIREA BOLNAVULUI CU insuficienta renala

CUPRINS
Capitolul IANATOMIA sI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL.....................................................................................................4 Capitolul IINOIUNI GENERALE DESPRE INSUFICIENA RENALA.....................................................................10 SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR................................................10 Capitolul IIIPREGTIREA PACIENILOR PENTRU EXLORARI RADIOLOGICE sI FUNCIONALE ALE APARATULUI RENAL...........................................................................18 Capitolul IVNGRIJIREA PACIENILOR CU INSUFICIEN RENAL......................................................................35 Capitolul VPLAN DE NGRIJIRE NURSING......................................47 Capitolul VICONCLUZII...................................................................72

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

NOIUNI DE ANATOMIE Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar i genital. Cea mai mare parte a produilor de excr ie se elimin, printr-un ansamblu de organe care formeaz aparatul excretor. Aparatul urinar - este alctuit din cei doi rinichi i de cile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinar i uretr. Rinichii - organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole i sunt situa i de o parte i alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, nconjurat de un strat celulo-adipos i nvelit de o capsul fibroas inextensibil, este situat n loja renal. Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav i doi poli: unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal, alctuit din artera i vena renal, limfaticele, nervii, jonc iunea ureterobazinetal. Rinichiul drept este situat ceva mai jos dect cel stng. Loja renal este limitat n sus de diafragm, n spate de ultimele doucoaste i dedesubtul lor de muchi i de aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. n jos, loja renal este deschis [de aici, uurin a cu care se produce ptoza renal]. Situarea lombo-abdominal a rinichiului explic de ce durerile renale pot fi resimite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evideniaz ca o mas abdominala i de ce flegmoanele perinefritice cu evolie superioar mbrac simptomatologie toracic. Nefronul - unitatea anatomic i fiziologic a rinichilui, alctuit din glomerul [polul vascular] i tubul urinifer [polul urinar]. Numrul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane.

Glomerulul - primul element al nefronului - este alctuit dintr-un ghem de capilare care rezult din ramificaiile unei arteriole aferente, provenit din artera renal. Capilarele se reunesc apoi i formeaz, o arteriol eferent, care se capilarizeaz din nou n jurul primei poriuni a tubului urinifer. Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se prezint sub forma unui canal lung de 50 mm, format din urmatoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal i tubii colectori. Capsula Bowman - are forma unei cupe care nconjuar glomerulul i este alctuit din dou, foie. Capsula Bowman, mpreun cu glomerulul pe care l conine, poart numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorti distali, prin canalele colectoare i canalele comune care se deschid n papilele renale, urina format trece n calice i de aici n bazinet. Legtura bazinetelor cu vezica urinar - organ dotat cu o musculatur puternic i situat n pelvis, napoia pubisului - este realizat, prin cele doua uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explic posibilitatea compresiunii acestora de catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene. Uretra -canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de brbat, la care traiectul este lung i traverseaz prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de ctre un adenom, de prostat, cu rsunet asupra ntregului arbore urinar.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii, dintre care funcia principal const n formarea urinei. Prin aceasta se asigur epurarea organismului de substane toxice. Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorb ie i secreie la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerular se formeaz urina primitiva [150 1 urin primitiv/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasm]. Urina primitivare compoziia plasmei, dar fr proteine, lipide i elemente figurate. Conine deci ap, glucoz, uree, acid uric i to i electroli ii sngelui. n faza urmatoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular, se formeazurina definitiv. Totui la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substanele utile i n cantitate mic, pe cele toxice. Substanele utile sunt substane cu prag, care sunt eliminate prin urin numai cnd concentraia lor sanguin a depit limitele fiziologice [apa, glucoza, NaCl, bicarbonai]. Substanele toxice sunt substane fr prag, eliminarea lor urinar fcndu-se imediat ce apar n snge. Apa este reabsorbit n proporie de 99%, 13513o1422n glucoz n ntregime [condiia este ca n snge sa existe mai puin de 1,60 g glucoza %o], srurile i n particular clorura de sodiu, n proporie variabil [98-99%]. Substanele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie mai mic [33% uree, 75% acid uric]. Rinichiul are i propiet i secretorii, putnd elimina i chiar secreta unele substane, ca amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acidobazic. Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerular, n care prin filtrare se formeaz urina si o faza tubular, n care prin reabsorbie i secreie se formeazurina definitiv. Caracterul de urin definitiv este dobndit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influena hormonului retrohipofizar.Dup cantitatea de ap pe care o are la dispoziie, rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitatemai mare sau mai mic de ap, rezultnd o urin cu densitate variabil.

Urina format permanent - diureza [1,5-2,5 ml/min] - se depoziteaz n vezica urinar, de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate [250-300 ml], se declaneaz reflex mic iunea - deschiderea sfincterului vezical i golirea vezicii. Mic iunea - este un act constient, deschiderea i nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar. Rinichiul are i rol predominant n men inerea echilibrului acidobazic, prin eliminarea de acizi i crutarea bazelor, men innd pH-ul la circa. 7,35. Rinichii mai asigur constana presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd, dup caz, apa i diferi i electroli i. n concluzie, rinichii ndeplinesc n organism trei funcii de baz: funcia de epuraie sanguin; funcia de meninere a echilibrului osmotic; funcia de meninere a echilibrului acido-bazic.

Alterarea acestor funcii conduce la apariia sindromului de insuficien renal, urmat uneori de instalarea comei uremice.

NO IUNI GENERALE DESPRE INSUFICIEN A RENAL

CAPITOLUL II

SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR 1. Insuficien a renal acut: Definiie :Este o suferin renal grav, caracterizat prin suprimarea brusc a funciei renale [excretoare, metabolice i umorale], exprimat clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evoluie ctre coma uremic. Etiopatogenie: Cauzele sunt multiple i au localizare: prerenal [sri de soc]; renal [necroze tubulare acute]; postrenal [litiaza renal, tumori prostatice i stenozate]. Tablou clinic Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuric [8-10 zile] i de faza de reluare a diurezei, nsoitla nceput de poliurie. Semnele clinice n primele stadii: > oboseal; > anorexie; > vrsturi;

> > > > > >

halen amoniacal; diaree; respiraie Kussmaul sau Cheyne-Stokes; somnolen; agitaie; com.

Explorarile paraclinice evidenieaz: > > > > > > acidoz; creterea produilor de putrefac ie intestinal; hiperpotasemie; hipocalcemie; hiperazotemie; hiperglicemie. Pronostic: Depinde de durata insuficienei renale. Dacfuncia renal se restabileste catre a cincea - a sasea zi, bonavul se vindeca. Daca funcia renal nu se restabilete rapid, apar tulburri biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenal permit vindecarea definitiv, rinichii recuperndu-i n ntregime funciile. Tratament: Se adeseaz cauzei [ocul hipovolemie, hemoragiile, deshidratrile, nlturnd agentii toxici]. n perioada oligo-anuric se combate retenia azotat printr-un regim gluco-lipidic, care s furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de

ap i K. Acidoza se combate cu solu ie de bicarbonat de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml ca gluconic, glucoza hipertonic asociat cu insulina. n cazurile foarte grave se recurge la hemodializ. Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 ore pentru forarea diurezei. Cnd este cazul, se administreaz antibiotice cu toxicitate renal redus [Penicilin, Ampicilin, Oxacilin, Eritromicin], masa eritrocitar sau snge integral proaspat, Plegomazin 25 mg i.m., sedative. 2. Insuficien a renal cronic: Definiie: Este o scdere progresiv a capacitii funcionale renale, cu reinerea n organism a substanelor toxice rezultate din metabolism i cu evoluie ctre uremie terminal. Etiologie: Insuficiena renal cronic reprezint etapa finala bolii renale, n special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstruciilor cilor urinare. Patogenie: Se tie c, n mod normal rinichiul are o rezerv funcional care i permite sa se adapteze unor solicitari crescute. n insuficiena renal cronic, distrugerea netronilor nu mai permite aceast adaptare. Prima funcie alterat este capacitatea de concentraie. n stadiul iniial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adic s menin constantcantitatea de sare, ap, substane azotate i electroli i din organism, care se realizeaz prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria.

n aceast perioad, poliuria se nsoete de hipostenurie [de scderea capacitii de concentraie]. Odat cu progresarea leziunilor, poliuria devine maxima i scderea capacit ii de concentra ie este foarte sever. Cnd densitatea urinii oscileaz, invariabil ntre 1010-1011 aceasta este faza de izostenurie. n ultimul stadiu insuficiena renal se decompenseaz i apare oliguria cu izostenurie i apoi uremia terminal. Simptome: - n stadiul compensat, starea general este relativ bun. Diagnosticul se precizeaz prin explorarea funciilor renale, care arat scderea capacitii de concentrare i reducerea filtrrii glomerulare. Pot aprea unele semne clinice ca: astenie; cefalee; scderea poftei de mncare.

Cel mai important semn este poliuria, care se nsoete la nceput de hipostenurie, iar mai trziu de izostenurie. n stadiul de insuficien renal decompensat, starea general se altereaz progresiv, aparnd numeroase simptome clinice i biologice. Tulburrile digestive se accentueaz, aprnd inapeten, greuri, vrsturi, diaree. Bolnavul prezintprurit i o paloare caracteristic[galben-murdar] a tegumentelor i mucoaselor. Apar semne nervoase ca: cefalee, ameeli, somnolensau criza convulsiv, bolnavul este dispneic. Analiza sngelui pune n eviden anuria i unele tulburri hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai trziu apare oliguria terminal. Oliguria:diureza scazut, respectiv sub 800 ml/zi. Poliuria:bolnavul prezint miciuni frecvente n cantiti mari, diureza fiind 2500 ml/zi.

Uremia:stadiul terminal al insuficienei cronice. Simptomele pot fi grupate n: a) stare generala profund alterat, oboseal fizic si psihic, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzaii de frig; respirator - miros amoniacal al aerului expirat; digestiv - repulsie total fa de alimente, grea i vrsturi pn la intoleran gastric, uneori melen; Cardio-vascular - insuficien cardiac, HTA [raport cu afeciunea cauzal], pericardit; Neurologic - cefalee precoce, continu i chinuitoare, contracii musculare, somnolen stri confuzionale, delir i com. Evoluia: Este foarte variabil, uneori rapid [n cteva luni], alteori lent [ani]. Supravegherea riguroas, cu meninerea echilibrului hidroelectrolitic i metabolic, permite o evoluie ndelungat. Complicaii; Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infeciile. Pronostic: n stadiul compensat este relativ bun, n stadiul decompensat este sumbru. Diagnosticul pozitiv: Se bazeaz pe faz compensat, pe explorarile funcionale renale.

b) c)

d)

e)

Tratamentul profilactic vizeaza: 1. depistarea i tratarea renale, n special a celor bilaterale; 2. 3. n faz incipient, afec iunilor

evitarea hemoragiilor i deshidratarilor; tratarea complicaiilor. Tratamentul curativ vizeaz:

1. repausul va fi partial n stadiul compensat [12-14 ore/zi] si total n cel decompensat; 2. diet nomiocaloric [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteic, normolipidic si hiperglucidic n fazcompensat. n faz decompensat, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administreaz glucide n exces i pu ine grsimi. n faza de uremie, cnd alimentaia pe cale orala nu este posibil,se recurge la alimentarea pe sond sau perfuzie i.v. cantitatea de ap, permis este de 1500-2000 ml n stadiul decompesat i 600-700 ml n stadiul decompensat, adugndu-se cantitatea de ap pierdut prin vrsturi, diaree, urin. Tratamentul medicamentos: Se combate acidoza administrnd alcaline sub forma de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grij ca Na sa nu fie dat n exces. Hipokaliemia: Se corecteaz prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] i sruri de K. Metodele de epurare extrarenal nu dau rezultate nete. Trebuie ncercate n faz uremica final, n care se pot obine unele ameliorri. Transplantul de rinichi pare s dea rezultate bune. O atenie deosebit se acord toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerin boraxat sau ap bicarbonatat, igiena general, deoarece bolnavul pierde uneori urina i fecale, prevenirea i tratarea escarelor.

Simptome funcionale: Cele mai frecvente sunt: durerea, tulburri de miciune, piuria, hematuria. 1. Durerea n regiunea unilateral sau bilateral. lombar, apare spontan cu sediul

Durearea lombar bilateral, de o intensitate redus [surd] apare n glomerulonefrita acut sau cronic, scleroza renal. Durerea de intensitate mare, unilateral, aparut sub formde criz paroxistic cu debut n regiunea lombar i iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliac, regiunea inghinal, organele genitale i fa a intern a coapsei respective i n colica renal. Durerea este atroce, permanent i are caracter de sfiere, nepatura sau greutate. Bolnavul este agitat, caut o poziie antalgic, are senzaia de miciune. De obicei apare brutal i dureaz ore sau zile. Apare litiaza renal [calculul care ptrunde pe ureter]. 2. Tulburri de miciune: polakiuria - miciuni frecvente n cantiti mici, uneori chiar cteva picturi:-cistite; iskiuria-retenia de urin; incapacitatea vezicii urinare de a-i evacua urina; disuria-eliminarea urinei cu dificultate i durere; nicturia - inversarea raportului numrului de miciuni i a cantitii de urin emis n timpul zilei i nop ii; incontinena incontiente. de urinemisiuni urinare involuntare i

Tulburri ale volumului urinei:

poliuria- diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare n perioada de debut a unor boli infecioase dup crize de colici renale, n perioada de compensare a insuficienei circulatorii, n perioada de reabsorbire a edemelor; oliguria- diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale i extrarenale. Apare n caz de afeciuni nsoite de transpiraii abundente, vrsturi, diaree accentuat, hemoragii abundente n perioada acut a unor boli infecioase, insuficiena circulatorie, colici renale, glomerulonefrita acut; anuria- absena urinei n vezic. Poate surveni n caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, intervenii chirurgicale. 3.Hematuria - prezena sngelui n urin, care capat o culoare roie deschis sau nchis. Numai hematuria macroscopica este un simptom funcional urinar, deoarece exist i hematurii puse n eviden numai prin metode de laborator. Proveniena hematuriei se stabilete prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urineaz n cele trei pahare conice: cteva picturi n primul pahar, cea mai abundent n cel de-al doilea pahar i ultimele picturi n cel de-al treilea pahar. Dac, hematuria apare numai n primul pahar este de origine uretral, dac, apare n ultimul pahar este de origine vezical, iar n toate trei paharele este de origine renal. 4. Piuria- reprezint prezent puroiului n urin. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmat dect prin examen microscopic, examen care arat prezena unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai puin alterate. Piuria este datorat unor leziuni ale aparatului urinar i n acest caz, ca i n cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria. Semne fizice: Inspecia general- ofer importana dat de diagnostic. Exemplu : poziia "coco de puc" este luat de bolnav n colica renal;

paluarea tegumentelor ntlnite la bolnavii cu insuficien renal cronic, [uremia]; edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrennd infiltrarea esutului celular subcutanat din ntreg organismul, ori colecii de lichid n toate seroasele [pleur, pericard, peritoneu, aceasta este edemul generalizat.

Edemul renal este alb, nedureros, moale [pstreaz amprenta degetului la apsare], cu piele lucioas. Debuteaz la pleoape, fa i maleole, la nceput vizibil numai dimineaa cu timpul, cuprinde faa dorsal a labei piciorului, gamba, coapsa, organele genitale, peretele abdominal i fa a dorsal a minilor. Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac i hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite i varice, edeme de inflamaii. Inspecia localpoate constata: Bombarea regiunii lombare n tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene n caz de retenie de urin cu glob vezical. Se obin informaii importante prin palpare. Manevra important n bolile renale este percutarea regiunii lombare cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a mnii care declaneaz, dureri vii n caz de litiaz renal, pielonefrite, glomerulonefrit acut. Un examen important este tueul rectal care permite depistarea unui obstacol n micul bazin: la brbai - prostata, la femei - tumora pelvin. Examenul cardiovascular este deosebit de preios, pe de o parte datorit interesrii rinichiului n numeroase afeciuni cardiovasculare [HTA], pe de alt parte interesrii cordului n unele boli renale [glomerulonefrite].

CAPITOLUL III PREGTIREA PACIEN IEN ILO PENTRU EXPLORRI RADIOLOGICE I FUNC IONALE ALE APARATULUI URINAR