Sunteți pe pagina 1din 66

CUPRINS

1. Argument ....................................................................................... pag. 04

2. Abrevieri ........................................................................................ pag. 05

3. Capitolul I ...................................................................................... pag. 07

Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului renal

4. Capitolul II ..................................................................................... pag. 19

Noțiuni despre insuficiența renală acută

5. Capitolul III ................................................................................... pag. 30

Procesul de nursing și rolul asistentei medicale în îngrijirea

bolnavului cu IRA

6. Capitolul IV ……………………………………………………... pag. 34

Prezentarea cazurilor - planuri de îngrijire

1) Caz I ................................................................................... pag. 34

2) Caz II ................................................................................. pag. 45

3) Caz III ................................................................................ pag. 54

7. Capitolul V .................................................................................... pag. 63

Concluzii

8. Bibliografie .................................................................................... pag. 65

9. Anexe .............................................................................................. pag. 66

3
MOTTO

ʺSănătatea este comoara cea mai de preţ,


dar şi cea mai uşor de pierdut.ʺ

ARGUMENT

Întâlnirea omului cu moartea se produce frecvent pe parcursul întregii sale vieţi, prin
toate schimbările pe care le traversează acesta, indiferent de cum se numesc ele: separări,
boli, pierderi, suferinţe. Acestea sunt modalităţile prin care omul învaţă lecţiile de
supravieţuire şi ale nepermanentei sale existenţe.
Practica efectuată pe parcursul celor 3 ani de școală sanitară m-a pus de nenumărate
ori faţă în faţă cu aceste lecţii de supravieţuire pe care bolnavul, de pe patul de spital le învaţă
aproape în fiecare clipă. Pacienţii cu afecţiuni renale, cu atât mai mult cei supuşi dializei, au
lăsat o amprentă asupra psihicului meu. Bolnavul dializat este pus în situaţia de a se întâlni cu
aceste aspecte existenţiale, de mai multe ori pe săptămână, uneori pentru tot restul vieţii.
Bolnavii ce efectuează hemodializă, dializă peritonelă continuă ciclică sau dializă
peritoneală intermitentă nocturnă prezintă, în raport cu maşina, o dependenţă fără precedent
în istoria tehnologiei medicale. Cei trataţi prin dializă peritoneală continuă ambulatorie sunt
legaţi de un ritual circadian repetitiv al schimbării soluţiilor de dializă. Toţi aceşti pacienţi
sunt grav dependenţi de o procedură medicală şi de un grup de personal medical.
Am ales să studiez îngrijirea pacientului cu Insufienţă Renală Acută deoarece această
afecţiune poate fi primul pas ce conduce la dializă și/ sau necesitatea unui transplant renal.
Insuficienţa renală acută poate determina chiar şi moartea.
Insufienţa renală acută diagnosticată în timp util şi tratată corespunzător, este reversibilă,
fapt ce nu mai este adevărat după cronicizarea acestei afecţiuni. O dependenţă atât de
înpovărătoare poate fi, deci, evitată doar printr-un simplu control medical la apariţia primelor
simptome.
În perioada practicii am încercat să informez pacienţii îngrijiţi cu privire la profilaxia
bolii, ei fiind supuşi unui risc mai mare de a dezvolta un alt episod al acestei afecţiuni.

4
ABREVIERI

A.H.C = antecedente heredocolaterale

A.P.F = antecedente personale fiziologice

A.P.P = antecedente personale patologice

AV = alura ventriculară (puls)

CIC = cardiopatie ischeică cronică

Cpr = comprimat

cps = capsule

CT = Computer Tomograf

D = diureză

dr = dreapta

E = etiologie

EKG = electrocardiogramă

f = fiole

F.O. = foaie de observție

Fl = flacoane

G = grame

Hb = hemoglobină

HSHC = hemisusccinat de hidrocortizon

Ht = hematocrit

HTA = hipertensiune arterială

5
i.m. = intramusculară

i.v. = intravenos

IRA = insuficiență renală acută

IRC = insuficiență renală cronică

ITU = infecție de tract urinar

L = leucocite

NaCl = Clorură de Natriu

NTA- necroză tubulară acută


P = problemă

PEV = perfuzie endovenoasă

R = respirație

RRVS = radiografie renală vezicală simplă

S = semn sau simptom

St = stanga

T = temperatură

T.A. = tensiune arterială

Tb = tablete

Tr = trombocite

UIV = urografie intravenoasă

VSH = viteză de sendimentare a hematiilor

VU = vezică urinară

6
CAPITOLUL I
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI RENAL

I. ANATOMIA APARATULUI EXCRETOR

Aparatul excretor este alcătuit din rinichi şi din căile urinare.

Rinichiul

Rinichii sunt aşezaţi profund în cavitatea abdominală, simetric de o parte şi de alta a


coloanei vertebrale, în regiunea lombară. Ei se proiectează de la nivelul ultimilor două vertebre
toracale ( T11, T12), până la vertebra a treia lombară (L3), rinichiul drept fiind situat ceva mai jos,
cu aproximativ o jumătate de vertebră faţă de cel stâng, din cauza prezenţei ficatului în partea
dreaptă.

Rinichii ocupă o lojă proprie, loja renală, delimitată de o fascie fibroasă, fascia renală,
care prezintă o porţiune prerenală (fascia prerenală Toldt, care vine în raport cu peritoneul
parietal posterior), şi alta retrorenală (fascia retrorenală Zuckerkandl, care vine în raport cu
peretele abdominal ). Cele două foiţe se unesc la nivelul marginilor şi al hilului rinichilor,
alcătuind fascia renală, care se prinde de formaţiunile fibroase din jur. În interiorul lojei renale
se găseşte un strat de grăsime, grăsimea perirenală , care înveleşte rinichii. În afara lojei se
găseşte un alt strat de grăsime , grăsimea pararenală, mai groasă posterior. Atât grăsimea
prerenală cât şi cea pararenală au rol protector împotriva traumatismelor din regiunea lombară.

Configuraţia externă

Rinichiul are o lungime de 11- 12 cm, lăţimea de 5-6 cm şi o grosime de 3-4 cm.
Rinichiului i se descriu două feţe (anterioară şi posterioară), două margini (externă şi internă) şi
doi poli (superior inferior).

Faţa anterioară a rinichiului drept vine în raport cu lobul drept al ficatului şi cu unghiul
colic drept, iar faţa anterioară a rinichiului stâng vine în raport cu pancreasul, splina, stomacul şi
bursa omentală. Prin feţele posterioare, rinichii vin în raport cu diafragmul, cu coasta a 12-a,
muşchiul psoas, muşchiul pătrat lombar şi cu o parte din nervii plexului lombar (nervii
ilioinghinal şi iliohipogastric).

7
Marginile sunt una externă şi alta internă. Marginea externă este convexă, iar cea internă
este concavă numai în porţiunea mijlocie, cea care corespunde hilului renal, adică locului de
intrare şi ieşire a elementelor vasculo-nervoase, şi bazinetului.

Polii rinichiului sunt unul superior şi altul inferior. Polul superior vine în raport cu
glanda suprarenală.

Structura internă

La un examen cu ochiul liber a unei secţiuni făcute de-a lungul marginii convexe a
rinichiului se observă următoarele formaţiuni: capsula renală şi parenchimul renal.

Capsula renală se prezintă sub forma unui înveliş fibro-elastic, care acoperă toată
suprafaţa rinichiului şi care aderă la parenchimul subiacent. Capsula renală este o formaţiune
conjunctivă uşor detaşabilă.

Parenchimul renal este alcătuit din două zone: o zonă centrală, numită medulară, de
culoare roşie închisă; o zonă periferică de culoare brună-gălbuie, numită corticală.

Zona medulară (medulara) prezintă, pe secţiune, nişte formaţiuni de aspect


triunghiular, numite piramidele lui Malpighi. În număr de 7 până la 14, ele sunt orientate cu baza
spre periferie, către corticală, şi cu vârful spre centru, către hilul renal. Piramidele sunt separate
prin cordoanele Bertin. Vârfurile acestor piramide sunt rotunjite şi poartă numele de papile
renale. Suprafaţa fiecărei papile renale este perforată de un număr variabil de orificii (15- 20)
care alcătuiesc aria ciuruită (aria cribrosa). Prin aceste orifici se scurge urina prin tubii colectori
Bellini în calicele renale mici. Suprafaţa piramidelor renale are aspect striat, determinat de tubii
colectori Bellini şi de arterele drepte adevărate care străbat piramidele Malpighi în tot lungul lor,
de la bază la vârf. Fiecare piramidă Malpighi are semnificaţia unui lob renal, ceea ce înseamnă
că un rinichi are tot atâţia lobi câte piramide Malpighi.

Zona corticală (corticala) prezintă pe şecţiune formaţiuni de aspect triunghiular, numite


piramide Ferrein, în număr de 300 – 500 pentru fiecare piramidă Malpighi. Piramidele Ferrein
sunt orientate invers decât piramidele malpighiene, adică cu baza spre centru, la baza
piramidelor Malpighi, şi cu vârful spre periferie, fără a atinge capsula renală. Fiecare piramidă
Ferrein are semnificaţia unui lobul renal şi reprezintă prelungiri ale medularei în corticală. Între
piramidele Ferrein se află aşa-numitul labirint, în care se găsesc corpusculii renali, vase sangvine
şi tubi uriniferi în direcţii variate.

8
Unitatea structurală şi funcţională a lobilor şi a lobulilor renali este nefronul. Numărul
nefronilor este mare, mai mult de un milion pentru fiecare rinichi. În alcătuirea unui nefron intră
două părţi: capsula Bowman şi un sistem tubular.

Capsula Bowman reprezintă porţiunea iniţială a nefronului. Ea este situată în corticală şi


are forma unei cupe cu pereţii dubli prezentând doi poli, respectiv:

1. Polul vascular, locul prin care intră în capsulă arteriola aferentă care se capilarizează
formând un ghem de capilare, numit glomerulul renal Malpighi, şi prin care iese din
capsulă arteriola eferentă.
2. Polul urinar situat în partea opusă celui vascular.
Foiţa internă a capsulei Bowman este formată din celule turtite şi se mulează intim pe
ghemul de capilare al glomerulului renal malpighi. Foiţa externă a capsulei se continuă cu tubul
contort proximal. Capsula Bowman, împreună cu glomerulul renal, formează corpusculul renal
Malpighi.

Sistemul tubular, situat în continuarea capsulei Bowman, este alcătuit din mai multe
segmente, care, în totalitate, măsoară 3-4 cm. Astfel sunt:

1. Tubul contort proximal, are o lungime de 15 mm. Prezintă în structura sa un epiteliu


simplu cubic cu margine în perie perfect adaptat activităţilor de reabsorbţie.
2. Ansa Henle, situată în continuarea tubului contort proximal, este formată din două
ramuri:
 o ramură descendentă, mai puţin subţire, care trece din corticală în medulară,
unde face o buclă numită ansă propriu-zisă.
 un ram ascendent, mai gros, care se reîntoarce din medulară în corticală
(funcţional ansa Henle participă la procesul de concentraţie şi diluţie).
3. Tubul contort distal, un tub răsucit, situat în corticală, în continuarea ansei Henle. Tubul
contort distal este format din două porţiuni: o porţiune dreaptă şi o porţiune contortă
(întortocheată). Limita dintre cele două porţiuni este reprezentată de o structură de tip
particular , numită macula densa, care face parte din aparatul juxtaglomerular. La
exterior, această limită corespunde punctului de contact dintre segmentul distal şi
corpusculul renal de care aparţine. Contactul se face la nielul polului vascular al
corpusculului. Aparatul juxtaglomerular are rol de a regla activitatea rinichilor şi de a
secreta renina şi eritropoietina.

9
Mai mulţi tubi contorţi distali se varsă într-un tub colector Bellini, care nu face parte din
nefron. Într-un tub colector Bellini drenează între 5000- 6000 tubi contorţi distali. Tubul
colector Bellini trece din corticală în medulară, străbătând piramidele Malpighi de la bază până
la vârf, unde se varsă în calicele renale mici prin orificiile de la suprafaţa papilelor renale. Întreg
sistemul tubular al rinichilor are o lungime de 60-80 Km şi o suprafaţă totală de circa 5 m2 .

Vascularizaţia rinichiului

Vascularizaţia rinichiului este asigurată de artera renală, ramură viscerală din aorta
abdominală. Artera renală se împarte la nivelul hilului renal în mai multe ramuri care pătrund
printre piramidele Malpighi formând arterele interlobare. La nivelul bazei piramidelor Malpighi,
ele se divid dihotomic, se arcuiesc şi formează arterele arcuate, care sunt artere terminale şi
neanastomozate între ele. Din arterele arcuate pornesc în corticală, printre piramidele Ferrein,
arterele interlobulare care vascularizează corticala până la capsula renală. Tot de la acest nivel
pornesc în medulară artere adevărate, care vascularizează piramidele Malpighi de la bază până la
vârf, de-a lungul tubilor colectori Bellini. Din arterele interlobulare se desprind arteriole aferente
care intră în capsula Bowman prin polul vascular , unde se capilarizează şi formează glomerulul
renal Malpighi, din care ia naştere apoi arteriola eferentă, mai subţire decât cea aferentă. Aceasta
iese din capsula Bowman tot prin polul vascular, după care se recapilarizează în pereții tubului
urinifer.

Sângele venos este colectat de capilarele dispuse la periferie, sub capsula renală, numite
stelele Verheyen. Din această reţea, venele au un traiect invers arterelor şi sunt reprezentate de
venele interlobulare, venele arcuate, venele interlobare care se varsă în venele pre- şi
retropielice, iar acestea în vena renală. În vena renală stângă se varsă şi vena testiculară la
bărbat sau ovariană la femeie. Venele renale se deschid în cava inferioară.

Limfa rinichiului este colectată de vasele limfatice care merg cu venele şi care o
drenează în ganglionii aortici.

Inervaţia rinichiului

Rinichiul are o inervaţie vegetativă simpatică şi parasimpatică. Inervaţia vegetativă a


rinichilor provine din plexul celiac, mezenteric superior şi aortico-renal, care conţin fibre din
lanţul simpatic (nervii splanhnici) şi fibre vagale mai puţin numeroase. Nervii au o acţiune
vasomotorie, reglând debitul sangvin al rinichiului.

10
Căile de eliminare a urinii

Căile urinare sunt alcătuite din calicele renale, bazinet, ureter, vezică urinară şi uretră.

Calicele renale reprezintă porţiunea iniţială a căilor urinare. Ele sunt de două feluri mici
si mari. Calicele renale mici sunt nişte formaţiuni cu aspect de cupă care se află în jurul
deschiderii fiecărei papile renale. Calicele renale mici sunt situate la vârful piramidelor
Malpighi. Numărul lor este de 7-14. Ele se unesc în trei calice renale mari: superior, mijlociu şi
inferior. La rândul lor calicele renale mari se unesc şi formează bazinetul.

Bazinetul sau pelvisul renal este un organ cavitar de formă aproximativ triunghiulară
care rezultă din confluarea calicelor renale mari. El se continuă cu ureterul. Bazinetului îi sunt
descrise două porţiuni o porţiune intrarenală şi o porţiune extrarenală. Din punct de vedere al
structurii, calicele şi bazinetul sunt alcătuite din trei tunici: mucoasă, musculară şi adventicea.

Ureterul este un organ tubular lung de 25-30cm, ce se întinde de la bazinet şi până la


vezica urinară, în care se şi deschide. El prezintă o porţiune abdominală, ce se întinde de la
bazinet până la intrarea în micul pelvis, şi o porţiune pelviană care se întinde de la intrarea în
micul pelvis până la vezica urinară. Ureterul prezintă un calibru inegal cu două regiuni înguste
respectiv una situată imediat sub bazinet şi alta la intrarea în micul bazin. Pătrunderea ureterului
în vezica urinară este oblică pe o distanţă de 1-2 cm, aceasta formând cu peretele vezicii un
unghi ascuţit.

Ureterul are un perete alcătuit din trei tunici:

 una externă, fibroasă , numită adventice


 una mijlocie, musculară cu fibre musculare netede
 una internă, mucoasă, care căptuşeşte lumenul ureterului

Vascularizaţia ureterului este asigurată de arterele ureterale, care, în porţiunea superioară,


provin din artera renală, iar in cea inferioară din artera vezicală.

Sângele venos este colectat de venele ureterale satelite arterelor.

Inervaţia este vegetativă simpatico-parasimpatic; ea provine din plexul renal, pentru


porţiunea superioară, şi din cel hipogastric, pentru porţiunea inferioară a ureterului.

11
Vezica urinară

Vezica urinară este un organ cavitar aşezat în micul bazin în loja vezicală. Ea este numai
în parte învelită de peritoneu. Vezica urinară este fixată de loja ei printr-un ligament peritoneal şi
prin continuitatea cu uretra şi ureterele. Are o formă variabilă în funcţie de cantitatea de urină
care se găseşte în interiorul ei. Asfel, când vezica urinară este plină, are formă ovoidă, iar când
este goală are formă semilunară sau de cupă, a cărei concavitate priveşte în sus. Capacitatea
vezici urinare este de 250- 300ml.

Din punct de vedere al configuraţiei externe, vezica urinară prezintă un fund, un corp şi
un vârf.

Fundul vezicii urinare este situat inferior. La nivelul fundului se găsesc cele două orificii
ale ureterelor şi orificiul intern al uretrei. Porţiunea cuprinsă între aceste orificii poartă numele
de trigon vezical şi vine în raport cu prostata, cu canalul deferent , cu veziculele seminale la
bărbat, cu peretele anterior al vaginului şi cu colul uterin la femeie. Corpul vezicii urinare
prezintă o faţă anterioară, două feţe laterale şi o faţă posterioară. Faţa anterioară vine în raport
atât la bărbat cât şi la femeie cu simfiza pubiană, de care este despărţită prin ţesut conjunctiv lax.
Feţele laterale vin în raport cu muşchii ridicători anali care formează pereţii musculari ai
pelvisului. Faţa posterioară are raporturi diferite la bărbat şi la femeie. La bărbat, ea vine în
raport, în partea de sus acoperită de peritoneu, cu ansele intestinului subţire şi cu colonul
sigmoid, iar în partea de jos vine în raport cu rectul.

La femeie, partea de jos vine în raport cu colul şi cu istmul uterului. Vârful vezicii
urinare, situat superior, este învelit, ca şi faţa posterioară a corpului vezicii, de peritoneul
pelvian. El vine în raport cu ansele intestinale.

Rezumând baza vezicii urinare vine în raport cu prostata, veziculele seminale şi canalele
deferente la bărbat, iar la femeie, cu vaginul şi cu colul uterin.

Peretele vezicii urinare este alcătuit din trei tunici:

1. o tunică externă, seroasă, reprezentată de peritoneu, care acoperă vezica numai pe


faţa ei posterioară şi superioară, în rest fiind încojurată de un strat de ţesut
conjunctiv lax.
2. o tunică mijlocie, musculară, alcătuită din trei straturi de fibre musculare netede.

12
3. o tunică, mucoasă, care căptuşeşte suprafaţa internă a vezicii urinare şi este
cutată.
Vezica urinară acumulează urina, care se elimină în mod continuu prin uretere, şi o
evacuează în mod discontinuu, ritmic, de 4-6 ori în 24 de ore, prin actul micţiunii.

Sângele încărcat cu oxigen ajunge la nivelul vezicii urinare prin arterele vezicale.
Sângele venos este recoltat de vena iliacă internă.

Limfa este colectată de vasele limfatice şi ajunge la ganglionii iliaci.

Inervaţia vezicii urinare este vegetativă, asigurată de sietmul nervos simpatic şi


parasimpatic din plexul vezical cu origine în plexul hipogastric.

Uretra

Uretra este un canal musculomembranos care diferă în raport cu sexul.

La bărbat uretra are o lungime medie de 14-16 cm., începe de la fundul vezicii urinare
şi se termină la capătul penisului printr-un orificiu numit meatul uretral, are rol atât în eliminarea
urinii, cât şi a lichidului spermatic și este constituită din trei porţiuni: uretra prostatică, în ea se
deschid canalele ejaculatoare şi canalele excretoare ale prostatei, uretra membranoasă , care
străbate diafragma pelvină, uretra spongioasă, care străbate penisul și este înconjurată de o
formaţiune vasculară specială, numită corpul spongios al uretrei.

La femeie uretra se prezintă ca un canal musculomembranos lung de 4-5 cm, începe de


la fundul vezicii urinare şi se termină în vestibulul vaginului, are un calibru mai mare decât
uretra masculină, rolul ei fiziologic se rezumă în exclusivitate la eliminarea urinii din vezica
urinară, prezintă două segmente: un segment pelvin, situat în pelvis, anterior de rect şi înapoia
vaginului și un segment perineal, care străbate perineul şi se deschide în vulvă; are un orificiu
interior, la nivelul vezicii urinare, şi altul exterior, în vestibulul vaginal, fiind prevăzută cu un
sfincter extern striat volunar.

II. FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

Principalele organe care îndeplinesc funcția de excreție a substanțelor neutilizabile sau


dăunătoare organismului sunt rinichiul şi pielea. Rolul principal al aparatului urinar este
formarea şi eliminarea urinei. Formarea urinei are loc la nivelul rinichiului iar eliminarea se face
prin căile urinare. Rinichiul este un organ parenchimatos pereche cu rol vital pentru organism;

13
îndepartarea celor doi rinichi este incompatibilă cu viaţa. Unitatea morfo-funcțională
a rinichiului este tubul urinifer, format din nefron (partea secretorie) şi tubii drepţi (partea
excretorie).

Funcțiile rinichiului sunt multiple:

- rol de epurare a sângelui de produşii de catabolism azotat (uree, acid uric, creatinină)

- rol de menținere a presiunii osmotice a organismului

- rol de reglare a echilibrului hidric şi acido-bazic

- rol antitoxic

- rol în eritropoieză (secretă eritropoietina)

- rol endocrin (secretă renină)

Majoritatea acestor funcții sunt îndeplinite prin procesul de formare a urinii.

Formarea urinii

Urina se formează prin trei mecanisme: filtrarea glomerurală, reabsorbţia tubulară și


secreția tubulară.

A. Filtrarea glomerulară

Este un proces fizic pasiv care are loc la nivelul glomerurului Malpighi. Aici, endoteliul
capilarelor glomerurale împreuna cu foița viscerală a capsulei Bowman formează o membrană
ultrafiltrantă (filtrul renal), cu pori de dimensiuni foarte mici. Prin filtrul renal trec toate
componentele plasmei cu excepţia proteinelor. Cea mai mare moleculă ce poate traversa filtrul
renal este hemoglobina, cu masa moleculară 68.000. Albuminele plasmei care au o masă
moleculară de 70.000, nu traversează membrana ultrafiltrantă. Lichidul rezultat se numeşte
filtrat glomerular (urina primară) şi are o compoziţie foarte asemănătoare cu plasma sangvină
din care provine (plasma deproteinizată). În fiecare minut se formează 125 ml urină primară; în
24 de ore prin cei doi rinichi se filtrează 180 ml plasmă.

Filtrarea glomerulară este rezultatul jocului dintre forţele favorabile filtrării şi ale celor
opozante. Singura forţă favorabila filtrarii este presiunea hidrostatica a sângelui din capilarele
glomerurale (70 mmHg), fiind cea mai mare presiune hidrostatică din întreg teritoriul capilar al

14
organismului, datorită emergenţei aproape perpendiculare, din aortă, arterele renale, cât şi
ramificării după un traiect scurt a acestora la care se adăugă calibrul mai redus al arteriolei
eferente decât al arteriolei aferente. Forţele opozante filtrării sunt presiunea coloid-osmotică a
proteinelor plasmei (25 mmHg) şi presiunea capsulară (15 mmHg). Presiunea efectivă de filtrare
va fi tocmai diferenţa dintre presiunea hidrostatică şi suma presiunilor opozante.

Debitul urinii primare depinde direct de mărimea presiunii efective de filtrare, iar aceasta
depinde de mărimea presiunii sângelui la nivelul capilarelor glomerurale. Când presiunea
hidrostatică din capilare scade sub 40 mmHg, formarea urinii încetează şi se instalează anuria.
Când presiunea hidrostatică din capilare creşte, are loc o creştere al debitului urinii primare. Dar,
fiecare nefron posedă mecanisme de autoreglare a presiunii hidrostatice capilare, mentinând-o,
constant în jur de 70 mmHg, chiar dacă tensiunea în arterele renale variaza de la 80 la 200
mmHg. Această relativă autonomie a presiunii de filtrare se realizează prin constricţia sau
dilataţia arteriolelor aferente şi eferente; astfel, constricţia arteriolelor aferente şi dilatatrea celor
eferente scade presiunea efectivă de filtrare, iar constricţia arteriolelor eferente şi dilatatia celor
aferente creşte presiunea efectivă de filtrare.

B. Reabsorbţia tubulară

Reabsorbţia tubulară se desfăşoară la nivelul tubilor contorţi proximali şi distali, a ansei


lui Henle şi a tubilor colectori. Prin reabsorbție, celulele tubilor uriniferi selectează şi reţin din
urina primară, toate substanţele necesare organismului (glucide, lipide, aminoacizi, polipeptide,
săruri minerale, apa, vitamine etc. ) şi lasă să treacă substanţele toxice şi nefolositoare (acizii
nevolatili, uree, acid uric, creatinina etc.). Mecanismele de reabsorbţie sunt pasive şi active.

Transportul pasiv se face conform legilor fizice ale difuziunii şi osmozei, conform
gradientelor de concentraţie osmotice în vederea egalizării concentraţiilor; se face fară consum
de energie din partea celulelor tubulare.

Transportul activ are un caracter selectiv şi se efectuează cu consum de energie, deoarece


o substanţă este deplasată de la o concentraţie mică spre o concentraţie mare. Transportul activ
poate fi limitat de o capaciatate maximă de transport (Tm) sau transport activ nelimitat. Sarurile
minerale, substanţele organice din plasmă şi vitaminele se reabsorb activ în cea mai mare parte
la nivelul tubului contort proximal. Astfel, aminoacizii, polipeptidele, lipidele şi glucoza se
reabsorb prin mecanisme active limitate de o capacitate de transport (Tm). La omul sănătos
capacitatea de transport a celulelor tubulare pentru aceste substanţe este mai mare decât

15
cantitatea de substanţe ultrafiltrate, încât în urina definitivă ele lipsesc. În cazul creşterii
concentraţiei sanguine a glucozei întâlnita în diabetul zaharat, creşte şi cantitatea de glucoză
ultrafiltrată depăşind cantitatea de transport maxim a celulelor tubulare; în aceste condiții
se produce glucozuria, când o parte din glucoză apare în urina definitivă. Ca urmare a creşterii
concentraţiilor sărurilor minerale şi a substanţelor organice în interstitiu şi în capilarele
peritubulare se determină atracţia osmotică a apei care se deplasează pasiv din urina primară
spre mediul intern, realizând reabsorbţia obligatorie a apei care reduce volumul urinii primare cu
85%. Restul reabsorbţiei de săruri se produce la nivelul ansei Henle şi a tubului contort distal.
Reabsorbşia ultimelor 14 procente din urina primară constituie reabsorbţia facultativă şi are loc
la nivelul tubilor colectori în functie de prezenţa sau absenţa hormonului antidiuretic. Dacă ADH
este prezent, apa se reabsoarbe şi urina finală îsi reduce volumul pâna la 1% din filtratul
glomerural. Daca ADH lipseşte, reabsorbţia facultativă a apei nu mai are loc şi se elimină o
urină diminuată, în cantitate foarte mare (20l/24h), adica cca. 14% din urina primară; această
stare patologică poartă denumirea de diabet insipid.

Ionii de calciu se reabsorb sub acţiunea parathormonului care în acelasi timp diminuă
reabsorbţia fosfaţilor. Ca urmare a reabsorbţiei tubulare urina primară suportă modificări
cantitative şi calitative şi devine urina finală care se elimină în cantitate de cca. 1,5l/24h.

C. Secreţia tubulară

Secreţia tubulară are loc la nivelul tubilor contorţi distali şi completează compoziţia
urinii finale. Prin acest mecanism rinichiul secretă activ unele substanţe toxice (amoniac,
creatinină), unii ioni (K+, H+) precum şi unele medicamente. Secreţia de amoniac contribuie
atât la detoxifierea organismului cât şi la combaterea acidozei. Amoniacul se elimină împreună
cu H+ sub formă de NH+4, crescând astfel posibilitatile rinichiului de a elimina acizii fără o
creştere prea mare a concentraţiei H+ din urină. Amoniacul provine din scindarea glutaminei în
acid glutamic şi NH3.

Acidul glutamic este transportat prin sânge la creier unde leagă amoniacul cerebral
transformânduse în glutamină, care trece în sânge şi la nivelul rinichilor se desface din nou şi aşa
mai departe.

Prin secretia de H+ si de K+, rinichiul intervine în mentinerea echilibrului acido bazic al


mediului intern. Astfel rinichii pot forma o urină cu pH foarte variabil (de la 7,8 în alcaloze pâna

16
la 4,4 în acidoze); rinichiul absoarbe câte un ion de Na+ pentru un ion de K+ sau H+ excretați.
Secreția de K+ și reabsorbția de Na+ sunt stimulate de hormonii mineralocorticoizi.

D. Compoziția și proprietățile urinii

Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore se numeşte diureză. Ca urmare a celor trei


procese ia naştere urina definitivă cu o compoziţie mult diferită de cea a plasmei sanguine. Se
constată că din urină lipsesesc substanţele importante pentru organism cum sunt: glucidele,
proteinele şi lipidele; după cum deşeuri metabolice ca ureea, acidul uric, creatinina sunt în urină
în concentraţii mai mari decât în plasma. O altă categorie de substanţe eliminate prin urină în
funcție de concentraţia lor plasmatică o reprezintă cationii şi anionii: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-

Dintre proprietățile urinei reţinem:

 pH-ul urinar între 4,5-8, limitele largi atestând rolul rinichiului în mentinerea
echilibrului acido-bazic; la o alimentaţie predominant vegetală pH-ul devine
alcalin iar la o alimentaţie bogată în proteine reacţia urinii devine acidă.

 Densitatea 1.005-1.035 scade paralel cu creşterea diurezei.

 Culoarea se datoreşte pigmenţilor biliari.

 Mirosul caracteristic se datorește amoniacului.

Reglarea formării urinii

Cantitatea şi compoziţia chimică a urinii variază în funcție de echilibrul homeostatic al


organismului prin mecanisme de reglare neuroumorale. Reglarea nervoasă se realizează prin
intermediul nervilor vegetativi simpatici şi parasimpatici. Rolul cel mai important îl joacă
sistemul nervos vegetativ simpatic, a cărui excitaţie slabă contractă arteriolele eferente şi creşte
presiunea efectivă de filtrare şi deci şi diureza; o excitaţie mai puternică simpatică contractă
arteriolele aferente şi diureza scade.

Reglarea umorală este mult mai evidentă. Hormonul antidiuretic (ADH sau vasopresina)
se eliberează când creşte presiunea osmotică a mediului intern ( în caz de pierdere de lichide prin
transpiraţie, ingestie redusă de lichide sau exces de sare în alimentaţie); acționează
asupra tubului contort distal şi a tubilor colectori, unde determină creşterea absorbţiei facultative
de apă şi creșterea concentraţiei urinii.

17
Reabsorbţia tubulară de Na şi secreţia de K sunt stimulate de hormonii
mineralocorticoizi (aldosteronul).

Când tensiunea arterială scade şi se produce scăderea debitului circulator renal, aparatul
juxtaglomerular secretă renina care are două efecte:

- acţionează direct asupra arteriolei aferente dilatând-o

- determină hidroliza unei proteine plasmatice şi eliberarea unui polipeptid cu efect


vasoconstrictor foarte puternic (angiotensina I şi II) care produce constricţia arteriolei
eferente; ca urmare presiunea efectivă de filtrare se menţine ridicată

Eliminarea urinii (micţiunea)

Actul de evacuare a vezicii urinare se numeşte micţiune şi este de natură reflexă. La


nivelul papilelor renale, urina se adună în calice şi bazinet, iar de aici prin miscări peristaltice
este transportată în lungul uretrelor spre vezica urinară. Pe masură ce în vezica se acumulează
noi cantităţi de urină, pereţii acesteia se relaxează progresiv, mărindu-i capacitatea; în acest mod
se pot acumula 200-300 ml urină fără ca presiunea din interior să crească. Peste această
cantitate, presiunea din vezică se ridică, declanșând reflexul de micţiune. Acest reflex este inițiat
de baroreceptorii din peretele vezicii urinare, excitantul specific fiind creşterea presiunii din
interiorul vezicii cu peste 18 cm apă. Stimulii nervoşi generaţi de receptori se transmit pe căi
aferente senzitive spre centrii micţiunii din măduva sacrată şi spre scoarţa cerebrală, provocând
senzaţia conştientă de necesitate. Centrii micţiunii sunt localizati în măduva sacrată şi aparţin de
sistemul nervos parasimpatic. Comanda micţiunii pleacă de la centrii pe căile eferente
parasimpatice ale nervilor pelvici care determină relaxarea sfincterului uretral neted (intern) şi
contracţia muschiului detrusor (al pereţilor vezicii urinare). Astfel are loc micţiunea prin reflex
involuntar la animale şi la copiii mici.

Prin educaţie la om actul micţiunii poate fi controlat voluntar; dacă condiţiile nu permit,
micţiunea poate fi împiedicată prin contracţia sfincterului uretral extern, care este un muschi
striat supus voinţei. În acelaşi timp are loc o relaxare suplimentară a vezicii urinare sub acţiunea
centrilor simpatici din măduva lombară care comandă relaxarea muşchilor netezi ai peretelui şi
contracţia sfincterului uretral intern determinând o scădere a presiunii din vezică şi sistarea
pentru un timp a senzaţiei de necesitate. Prin conlucrarea mecanismului reflex şi al controlului
cortical voluntar, vezica urinară poate acumula pâna la 600 ml urină, după care micţiunea se
produce chiar şi împotriva voinţei. În mod normal omul are 4-6 micţiuni în 24 de ore.
18
CAPITOLUL II
NOŢINI DESPRE INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

NOŢIUNI GENERALE DESPRE INSUFICIENŢA RENALĂ.

Definiţie

Este o suferinţă renală gravă, caracterizată prin suprimarea bruscă a funcţiei renale
(excretoare, metabolice şi umorale), exprimată clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie,
cu evoluţie către coma uremică.

Etiologie

Etiologia IRA este diversă, pe primele locuri aflandu-se hipovolemia absolută şi relativă,
precum şi agresiunea toxică directă a epiteliului tubular, acestea fiind de altfel principalele cauze
de necroză tubulară acută, forma comună de IRA intrinsecă. Frecvent, etiologia IRA este
multifactorială, acelaşi pacient suferind degradarea funcţiei renale datorită, de exemplu,
deshidratării, acţiunii medicamentelor care interferă cu autoreglarea renală (AINS, IECA) şi a
celor nefrotoxice directe (aminoglicozide) şi sepsisului.

În funţie de cauza şi sediul agresiunii renale, IRA se clasifică în:

 pre-renală (funcţională). Se produce când agenţii etiologici, acţionează indirect asupra


rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu ischemie renală consecutivă şi oprirea
secreţiei de urină. Apare în:

- stări de șoc: șocul hipovolemic, șocul hemoragic, traumatic, obstetrical, infarctul


miocardic, abdomen acut.

- stări de deshidratare: vărsături, diaree, transpirații abundente.

- insuficiența periferică acută: septicemie, avort septic, șoc anafilactic.

 intrinsecă (renală): agenţii etiologici acţionează direct asupra parenchimului renal


producând leziuni anatomice.

- necroze tubulare

19
- șoc prelungit

- arsuri grave, nefrotoxice

- boli renale parenchimatoase (glomerulonefrite produse de streptococ)

- boli vasculare ale rinichiului

 post-renală (obstructivă): când insuficienţa renală acută, se produce consecutiv


unui obstacol mecanic pe căile excretorii.

- calculoza ureterală bilaterală

- hipertrofie de prostată

- tumori de vecinătate afectând ambele uretere

- procese ureterale inflamatorii

Tablou clinic

Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanurică (8-10 zile) şi de faza de reluare
a diurezei, însoţită la început de poliurie.

Semnele clinice în primele stadii:

 oboseală

 anorexie

 vărsături

 halenă amoniacală

 diaree

 respiraţie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes

 somnolenţă

 agitaţie

 comă

20
Explorările paraclinice evidenţiează:

 acidoză

 creşterea produşilor de putrefacţie intestinală

 hiperpotasemie

 hipocalcemie

 hiperazotemie

Simptome funcţionale:

Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburări de micţiune, piuria, hematuria.

1. Durerea în regiunea lombară, apare spontan cu sediul unilateral sau bilateral.

Durearea lombară bilaterală, de o intensitate redusă (surdă) apare în glomerulonefrita


acută sau cronică, scleroză renală.

Durerea de intensitate mare, unilaterală, apăruta sub formă de criză paroxistică cu debut
în regiunea lombară şi iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliaeă, regiunea inghinală, organele
genitale şi faţa internă a coapsei respective şi în colica renală.

Durerea este atroce, permanentă şi are caracter de sfâşiere, înţepătură sau greutate.

Bolnavul este agitat, caută o poziţie antalgică, are senzaţia de micţiune. De obicei apare
brutal şi durează ore sau zile. Apare litiaza renală (calculul care pătrunde pe ureter).

2. Tulburări de micţiune:

- Polakiuria: micţiuni frecvente în cantităţi mici, uneori chiar câteva picături.

- Iskiuria: retenţia de urină; incapacitatea vezicii urinare de a-şi evacua urina.

- Disuria: eliminarea urinei cu dificultate şi durere.

- Nicturia: inversarea raportului numărului de micţiuni şi a cantităţii de urină emisă în


timpul zilei şi nopţii.

- Incontinenţa de urină: emisiuni urinare involuntare şi inconştiente.

21
3. Tulburări ale volumului urinei:

- Poliuria - diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare în perioada de debut a unor boli
infecţioase după crize de colici renale, în perioada de compensare a insuficienţei
circulatorii, în perioada de reabsorbire a edemelor.
- Oliguria - diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale şi extrarenale. Apare în caz de afecţiuni
însoţite de transpiraţii abundente, vărsături, diaree accentuata, hemoragii abundente în
perioada acută a unor boli infecţioase, insuficienţa circulatorie, colici renale,
glomerulonefrită acută.
- Anuria - absenţa urinei în vezică. Poate surveni în caz de glomerulonefrite acute, nefropatii
gravidice, traumatisme lombare, intervenţii chirurgicale.
4. Hematuria - prezenţa sângelui în urină, care capătă o culoare roşie deschisă sau închisă.
Numai hematuria macroscopică este un simptom funcţional urinar, deoarece există şi
hematurii puse în evidenţa numai prin metode de laborator. Provenienţa hematuriei se
stabileşte prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urinează în cele trei pahare conice:
câteva picături în primul pahar, cea mai abundentă în cel de-al doilea pahar şi ultimele
picături în cel de-al treilea pahar. Dacă, hematuria apare numai în primul pahar este de
origine uretrală, dacă, apare în ultimul pahar este de origine vezicală, iar în toate trei
paharele este de origine renală.
5. Piuria- reprezintă prezenţa puroiului în urină. Se traduce macroscopic printr-un aspect
tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmată decât prin examen microscopic, examen care
arată prezenţa unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai puţin alterate. Piuria este
datorată unor leziuni ale aparatului urinar şi în acest caz, ca şi în cazul hematuriei se poate
recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria.

Semne fizice

1. Inspecţia generală - oferă importante date de diagnostic. Exemplu :

- poziţia "cocoş de puşcă" este luată de bolnav în colica renală


- paluarea tegumentelor întâlnite la bolnavii cu insuficienţă renală cronică, (uremia)
- edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrenând
infiltrarea ţesutului celular subcutanat din întreg organismul, ori colecţii de lichid în toate
seroasele (pleura, pericard, peritoneu), Aceasta este edemul generalizat.

22
Edemul renal este alb, nedureros, moale (păstrează amprenta degetului la apăsare), cu
piele lucioasă. Debutează la pleoape, faţă şi maleole, la început vizibil numai dimineaţa cu
timpul, cuprinde faţa dorsală a labei piciorului, gambă, coapsă , organele genitale, peretele
abdominal şi faţa dorsală a mâinilor.

Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme (cardiac şi hepatic), de


edemul alergic, de edemul de tromboflebite şi varice, edeme de inflamaţii.

2. Inspecţia locală poate constata:

Bombarea regiunii lombare în tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene în caz
de retenţie de urină cu glob vezical. Se obţin informaţii importante prin palpare.

Manevră importantă în bolile renale este percutarea regiunii lombare cu vârful degetelor
sau cu marginea cubitală a mânii care declanşează, dureri vii în caz de litiaza renală, pielonefrite,
glomerulonefrita acută.

Un examen important este tuşeul rectal care permite depistarea unui obstacol în micul
bazin: la bărbaţi - prostata, la femei - tumora pelvină.

Examenul cardiovascular este deosebit de preţios, pe de o parte datorită interesării


rinichiului în numeroase afecţiuni cardiovasculare (HTA), pe de altă parte interesării cordului în
unele boli renale (glomerulonefrite).

Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu boala renală cronică avansată (insuficienţa renală
cronică):
 În IRA rinichii sunt de dimensiuni normale
 Anemia este de regulă absentă
 Există documentaţia recenta a unei funcţii renale normale
 Leziunile de osteodistrofie renală (constatate radiologic) sunt absente în IRA
 Lipsesc modificări tegumentare din uremia cronică
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul formei etiopatogenice se initiază odată cu ecografia renală, care
reprezintă o urgenţă la pacientul cu IRA . Ecografia distinge cazurile de IRA obstructivă, prin
evidenţierea hidronefrozei bilaterale (sau unilaterale pe rinichi unic morfologic/ funcţional),
al cărei tratament este radical diferit faţă de celelelate forme etiopatogenice. IRA functională

23
se distinge de IRA intrinsecă ( necroza tubulară acută constituită) cu ajutorul indicilor urinari,
în cazul în care pacientul nu a primit anterior diuretice.
Examenul sumar de urină şi sedimentul urinar pot distinge între diversele forme de IRA
intrinsecă:
 Celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minimă și absentă hematuriei în
necroza tubulară acută
 Reactia fals pozitivă pentru hematurie la examenul sumar şi absenta hematiilor la
examenul microscopic al urinii
 Hematii deformate, cilindri hematici și proteinurie moderată/ severă în
glomerulopatii, vasculite sistemice

Analizele de sânge şi urină sunt realizate de rutina pentru a evalua insuficienţa renală acută.
Ele pot detecta valori ridicate a produsilor de metabolism în sânge şi un dezechilibru chimic în
organism şi pot ajuta diagnosticarea şi evidentierea unor boli sau infecţii.
Analizele de sânge şi urina pot include:
-creatinina serică. O crestere a nivelului creatininei în sânge (creatininei serice) este de obicei
primul semn al insuficienței renale acute. Testarea repetata a nivelului creatininei poate ajuta la
monitorizarea progresiei insuficienței renale și la determinarea eficienței tratamentului. In cazul
insuficienței renale acute prerenale, de exemplu, nivelul creatininei serice va reveni rapid la
normal odată ce fluxul sanguin sau depleția volemică (pierderea de lichide) sunt refăcute
- clearance-ul creatininei. Acesta estimează cât rinichi funcțional a rămas prin comparația
nivelului creatininei din sânge cu nivelul creatininei din urină. Când rinichii nu mai
funcționează normal, nivelul creatininei sanguine poate crește în timp ce nivelul creatininei
urinare poate scădea.
- BUN reprezintă partea de azot care se găsește în uree, fiind un indicator al retenției azotate
(azotemia). Când insuficiența renală acută este prezentă, nivelul de BUN crește. Electroliții
sanguini testați sunt calciul, potasiul și sodiul.
- hemoleucograma (HLG). Hemoleucograma furnizează informații importante despre celulele
roșii, celulele albe și despre plachetele sanguine. Poate fi folosită pentru a căuta boli sau infecții
care ar putea cauza insuficiența renală.
- alte teste sanguine, ca viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) sau anticorpii antinucleari
(ANA) pot fi folosite pentru a diagnostica o infecție, o boală autoimună sau alte afecțiuni, dacă
antecedentele personale și simptomele pacientului sugerează că una din aceste afecțiuni ar putea
fi prezentă.

24
Analizele de urină efectuate:

 rezultatele analizelor urinare pot furniza de asemeni informații despre sedimentul urinar,
care este util pentru a evalua insuficiența renală acută intrinsecă.

 eozinofilele urinare (un tip de celule albe). Existența eozinofilelor în urină poate indica o
reacție alergică care distruge rinichiul. Adesea reacția alergică este cauzată de un
medicament.

 fracțiunea de sodiu excretată în urină (FeNa). Această examinare poate ajuta în diferențierea
insuficienței renale prerenale, unde nu există leziuni la nivelul rinichiului, de insuficiența
renală de cauză renală (intrinsecă). Măsoară capacitatea rinichiului de a elimina sodiul
(Na), bazându-se pe nivelele de sodiu și creatinina atât din urină, cât și din sânge.

 urina colectată pe 24 de ore. Producția de urină este măsurată pe o perioadă de 24 de ore.


Uneori este necesară o sondă pentru a colecta corect toata urina produsă. Reducerea
producției de urină poate sau nu să apară odată cu insuficiența renală, depinzând de cauză.
Măsurarea atentă a producției urinare de-a lungul timpului, poate de asemeni ajuta la
monitorizarea echilibrului lichidelor la o persoana cu insuficiență renală.

Puncția biopsie- renală nu este în general indicată în IRA functională şi în necroza


tubulară acută , deoarece nu ofera informaţii suplimentare faţă de cele cunoscute şi nu
schimba atitudinea terapeutica. În cazurile presupuse de NTA în care nu se instalează faza
poliurică în 3 săptămâni de la insulta renală, puncţia biopsie renală este indicată, deoarece
este posibilă o leziune renală suplimentară faţă de cea prezumată. În cazurile în care IRA este
însoţită de sindrom glomerular, puncţia-biopsie renală trebuie realizată de urgenţă, existand
suspiciunea majoră de glomerulonefrită rapid progresivă/ vasculita sistemică.

Teste imagistice

Testele imagistice pot fi folosite pentru a determina dacă insuficiența renală este acută sau
cronică și pentru a caută o obstrucție pe traiectul urinar. Testele imagistice cel mai frecvent folosite
în acest scop sunt:
-ultrasonografia abdominală

25
-tomografia computerizată
-radiografia abdominală sau urografia care poate fi folosită când se suspecteaza o piatră la
rinichi (litiază renală).
Dacă se consideră că obstrucția se află la baza insuficienței renale acute postrenale, pot fi
necesare teste mai detaliate pentru a determina localizarea și cauza obstrucției. Aceste examinari
le pot include pe cele de mai sus și de asemeni:
-pielografia retrogradă
-rezonanța magnetică nucleară
-scintigrafia renală. Poate ajuta în evaluarea fluxului sanguin renal (daca este normal) sau pentru
a determina dacă este prezentă o obstrucție.

Tratament

Obiectivele tratamentului la pacientul cu IRA sunt multiple urmărind:


 Tratamentul complicațiilor amenințătoare de viață: hiperkaliemia și edemul pulmonar
acut
 Reluarea funcției renale
 Măsuri terapeutice ce se adreseaza cauzei declanșatoare; măsuri terapeutice specifice
diagnosticului etiopatogenic
 Nutriția adecvată a pacientului cu IRA- stabilirea necesitatilor hidro-electrolitice
 Evaluarea indicațiilor pentru inițierea terapiei de substituire a funcției excretorii renale
 Prevenirea și tratamentul complicațiilor, mai ales cele infecțioase, hemoragice și
cardio- vasculare
 Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice și acido- bazice
 Monitorizarea evoluției și a eficacității tratamentului
 Evaluarea la distanță a funcției/ statusului renal

Tratamentul se adresează la început cauzei (şocul hipovolemic, hemoragiile,


deshidratările, înlăturarea agenţilor toxici). Acidoza se combate cu soluţie de Bicarbonat de
sodiu 14 g% (200-300 ml/ zi), iar hiperpotasemia cu 50-100 ml Calciu gluconic, Bicarbonat
de sodiu 2-3 % (10-15 ml), glucoză hipertonică asociată cu Insulină. Catabolismul proteic
reclamă administrarea de anabolizante (25 mg Testosteron i.m zilnic; Madiol 25 mg/zi;
Clortestosteron 1 fiolă la 2 zile sau Naposim).

26
Se combate anuria cu perfuzii de Manitol 20%, dar, în special, cu Furosemid (2g/ 24
de ore, la intervale de 3 ore), pentru forţarea diurezei. Când este cazul se administrează
antibiotice cu toxicitate redusă (Penicilină, Ampicilină, Oxacilină, Eritromicină), masă
eritrocitară de sânge integral proaspăt, Plegomazin 25 mg i.m (combaterea greţurilor şi
vărsăturilor), sedative.
Insuficiența renală are efecte negative serioase asupra organismului. Poate duce la
apariţia problemelor cardiace, osoase sau cerebrale. Odată instalata insuficiența renală
pacientul va avea nevoie fie de dializă, fie de transplant renal. Ambele variante au riscuri
și beneficii. Alegerea variantei corecte se face prin colaborarea medic-pacient.

Dializa este un procedeu ce preia funcţia rinichiului de a elimina rezidurile și


fluidele în exces din organism și de a echilibra balanţa electrolitilor din sânge.

Există două tipuri de dializă ce pot fi folosite în tratamentul insuficienței renale:

 Hemodializa. Utilizează o membrană sintetică, denumită dializor pentru a curăța sângele.


Pacientul este conectat la aparat printr-un tub, ce face legătura dintre acesta și vasele de
sânge. Înainte de începerea dializei, medicul va pregăti o zona prin care sângele poate fi
scos și reintrodus în organism. Aceasta este denumită zona de acces pentru dializă. Pentru
aceasta, medicul uneşte o arteră cu o venă, printr-un mic tub, de la nivelul antebraţului. O
zona de acces pe termen scurt poată fi realizat prin introducerea unui tub subţire în
venele de la nivelul gâtului, toracelui superior sau inghinal.
 Dializa peritoneală foloseşte o membrană ce căptuşeşte abdomenul, numită membrană
peritoneală, pentru a filtra sângele. Înainte de începerea dializei peritoneale, medicul va
plasa un cateter în interiorul abdomenului care va reprezenta calea de acces a dializei.

Aproximativ 5% din cauzele insuficienței renale acute sunt datorate obstrucției tractului
urinar, ceea se duce la creșterea produșilor de metabolism în sânge. Această formă de insuficiență
renală este denumită insuficiență renală acută postrenală. Se poate face un tratament pentru a
înlătura sau ocoli obstrucția. Dacă există o piatră la nivelul rinichiului care blochează tractul
urinar, medicul specialist o poate înlătura sau distruge. Cea mai frecvent folosită procedură
pentru litiaza renală este litotriția extracorporeală. Se folosesc ultrasunetele care strabat
ușor corpul pacientului, dar sunt suficient de puternice pentru a distruge o piatră. Dacă medicul
nu poate înlătura obstrucția, se va crea o cale urinară care să o ocolească, folosind

27
un cateter sau altă metoda. Plasarea unui cateter (sondă) în vezica urinară pentru a o evacua, va
înlătura simptomele și va permite reluarea funcției renale.

Tratamentul curativ vizează:

 repausul va fi parţial în stadiul compensat (12-14 ore/zi) şi total în cel decompensat

 dietă normocalorică (2000-3000 calorii/zi), moderat hipoproteică, normolipidică şi


hiperglucidică în faza compensată. In faza decompensată, proteinele vor fi reduse
20-30 g/zi, se administrează glucide în exces şi puţine grăsimi. In faza de uremie,
când alimentaţia pe cale orală nu este posibilă,se recurge la alimentarea pe sondă
sau perfuzie i.v. Cantitatea de apă, permisă este de 1500-2000 ml în stadiul
compesat şi 600-700 ml în stadiul decompensat, adâugându-se cantitatea de apă
pierdută prin vărsături, diaree, urină.

Complicaţii:
 complicaţiile sindromului uremic acut (convulsii, comă,hemoragii spontane: hemoragii
gastrointestinale, hematoame subdurale; stop cardiac ca urmare a unor anomalii
electrolitice de tipul hiperkaliemiei, acidozei metabolice, hipocalcemiei; osteodistrofie
renală)
 complicaţii infecţioase- prima cauză de mortalitate în IRA (30-70 %), fiind favorizate de
imunodeficienţa caracteristică uremiei: pneumonii, bronhopneumonii, infecţii urinare,
infecţii de cateter, septicemii bacteriene sau micotice
 complicaţii cardio-vasculare: edemul pulmonar acut (consecutiv hiperhidratarii, mai rar
disfuncţiei miocardice), aritmii maligne, angor sau infarct miocardic acut (agravarea
unei cardiopatii ischemice ignorate)
 complicaţii hemoragice- prin anomalii ale hemostazei: hemoragie digestivă superioară,
hemoptizii, sângerari la locul de inserţie a cateterului venos central
 denutriţie azotată (consecutivă intoleranţei digestive şi a hipercatabolismului)
 hiperkaliemia- cu manifestari EKG ( T amplu, QT scurt, tulburări de conducere
intraarteriale, atrio- ventriculare, intraventriculare); la valori ale kaliemiei mai mari de
6,5 mEq /l există riscul de stop cardiac
 complicaţii iatrogene: complicaţiile repaosului la pat (escare, hipoventilaţie cu
pneumonie de hipostază, tromboză venoasă profundă), complicaţii datorate stressului

28
şi /sau nutriţiei artificiale (esofagite peptice, ulcere digestive), complicaţiile
manevrelor de îngrijire (pneumotorax- la montarea cateterului venos central, embolii
pulmonare, flebite sau septicemii de cateter, infecţii intraspitaliceşti cu germeni
rezistenţi), alergii şi intoleranţe medicamentose
 complicaţii ale dializei: hipotensiune arterială, hemoragii, sindrom de dezechilibru
dialitic, embolie gazoasă

Pronostic

Prognosticul IRA funcţional este în general bun, depinzând de măsura în care se


realizează corecţia rapidă şi adecvată a factorilor declanşatori. În IRA obstructivă,
prognosticul depinde de înlăturarea în timp util a obstacolului şi de complicaţiile asociate,
fiind însă în general bun.

29
CAPITOLUL III

PROCES DE NURSING ŞI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE


ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU IRA

1. Asigurarea condiţiilor de îngrijire a bolnavului

 asistenta va avea în vedere măsurile care se iau în toate cazurile date, asigurând două
pături de lână cu care va acoperi bolnavul şi va încălzi patul în prealabil cu termofoare

 se acordă îngrijiri igienice corespunzătoare

 bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili şi necesită precauţii mai mari în privinţa igienei şi
curăţeniei

2. Supravegherea bolnavului

 asistenta va vizita bolnavul cât mai des, chiar fără solicitare

 va urmări şi nota manifestările patologice cum sunt: hemoragii, manifestări de


comportament, contracţii sau convulsii şi le va raporta medicului

 va nota volumetric eliminările de lichide

 recoltează urina la bolnavii agitaţi sau în comă prin intermediul sondei respectând
regulile de asepsie

 asistenta va determina densitatea fiecărei emisii de urină şi o va nota în F.O

 va urmării TA, P, R, T°, iar în cazurile de constipaţie va face clismă evacuatoare

Este foarte importantă evidenţa exactă a diurezei, deoarece este baza de pornire a
tratamentului şi criteriul de orientare a medicului.

30
3. Recoltarea probelor de laborator

 asistenta va recolta sânge pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei alcaline,


pH-ului, ionogramei

 va recolta urina pentru analizele obişnuite şi pentru dozarea ureei

4. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic

 se va urmări şi nota cu foarte mare exactitate cantităţile de lichide pierdute şi se vor


administra lichide câte 50-60 ml pentru fiecare grad de febră, deoarece cantitatea de
lichide administrate în 24 de ore este în funcţie de pierderi, la care se adaugă 400-500 ml

 la calcularea aportului de lichide se vor lua în considerare lichidele ingerate din băuturi
sau alimente, perfuzie

 pentru a preveni hiperhidratarea se controlează zilnic greutatea corporală

 aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi

 când hidratarea orală nu este posibilă, cantitatea necesară de lichide se va introduce i.v. în
pefuzie lentă folosind glucoza 10-20%

 calea de administrare şi compoziţia lichidelor în vederea menţinerii echilibrului


hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic în funcţie de ionogramă

5. Împiedicarea acumulării produşilor azotaţi în cazul

anuriei şi asigurarea regimului dietetic

Pentru a diminua retenţia de produşi azotaţi şi catabolismul protidic, se va asigura un


regim alimentar bogat în glucide şi lipide care să asigure un aport de 2000 calorii/zi.

31
Regimul va consta din:

32
• orez fiert
• paste făinoase
• unt
• ulei
• biscuiţi
• zahăr
Se
exclud:
• pâinea
• lactatele
• ouăle
• fructele uscate
• carnea
• peştele
• alimentele cu conţinut mare de K
• sucuri de fructe

 dacă bolnavul nu poate înghiţi sau vomită, asistenta va introduce alimentele bolnavului
prin sondă;

 în caz de comă sau precomă se va administra glucoza 5% intravenos. Ritmul de perfuzie


nu trebuie să depăşească 0,4 g glucoză/kg corp/oră;

 dieta va fi suplimentată cu vitamine;

 suprimarea completă a proteinelor nu trebuie să depăşească 10-15 zile deoarece


lipsa aminoacizilor esenţiali creşte catabolismul protidic;

6. Restabilirea diurezei în cazul oliguriei şi tratarea anuriei

 pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicaţia medicului Manitol 20 %


60-80 ml şi Furosemid 150 mg din 3 în 3 ore timp de 12 ore

 asistenta va urmări şi nota dacă se reia sau dacă se produce o creştere a diurezei

33
 se consideră că tratamentul este eficace numai dacă se produce o diureză de 40
ml/oră

 diureticele se administrează numai după corectarea volemiei

 asistenta nu trebuie să acţioneze independent în administrarea


medicamentelor

7. Îngrijiri în manifestările clinice ale insuficienței renale acute

 asistenta va avea pregătite medicamente pentru combaterea vărsăturilor,


diareei, convulsiilor, stărilor de agitaţie

 în vărsăturile rebele se va goli stomacul prin sondă şi se va face spălătură stomacală


eliminând o cantitate de substanţă azotată din organism

 diareile dacă nu sunt masive, nu vor fi oprite

 în caz de hipercalcemie asistenta va avea pregătit calciu gluconic 10%, bicarbonat de Na


2-3%, 10-15 ml soluţie hipertonă de glucoza tamponată cu insulina;

 în caz de acidoză, când rezerva alcalină scade iar pH-ul este sub 7,5 se face corectarea
prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul permanent al pH-ului;

 complicaţiile cardiovasculare, respiratorii şi infecţioase, se previn printr-o supraveghere


permanentă a bolnavului şi prin administrarea judicioasă a lichidelor.

8. Îndepărtarea produşilor de catabolism

 când tratamentul obişnuit a rămas ineficace se utilizează dializa cu ajutorul căreia se poate
elimina excesul de compuşi azotaţi de apă şi electroliţi.
CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZURILOR - PLANURI DE ÎNGRIJIRE

CAZUL I

Date generale
Număr FO:16223
Nume şi Prenume: A.F
Sex: feminin
Data naşterii: 11.08.1959
Vârsta: 58
Stare civila: căsătorită
Domiciliu: Piatra Neamţ, Judeţul Neamţ
Naţionalitate: română
Limba vorbită: română
Religie: creştin ortodox
Profesie: pensionară
Nivel de instruire: 10 clase
Condiţii de viaţă: casnica, cu domiciliul în Piatra Neamț, este casatorită, cu 4

copii, căsătoriți si ei la rândul lor, cu copii.

Data internarii:05.02.2017
Data
externarii:14.02.2017
Durata spitalizarii: 10 zile
Motivele internării: durere în regiunea lombară, astenie,oligurie, epistaxis, grețuri.
Diagnostic medical: Obs :Insuficienţă renală de acută, sindrom anemic, HTA std II,
secundară afecţiunii renale.
AHC: fără importanţă
APF:
- prima menstruație la vârsta de 14 ani
- nașteri-1
- avorturi-1
- menopauză- 50 de ani
APP: litiază renală dreaptă, HTA diagnosticată în anul 2014, CIC.
Grup sanguin: O1
Rh: pozitiv
Alergii: nu se știe alergică
Istoricul bolii: bolnavă cu antecedente de litiază renală și HTA stadiu II, cu tratament
cronic antihipertensiv, prezintă de o săptămână, dureri în regiunea lombară, în hipogastru,
astenie, oligurie, epistaxis, intoleranță digestiva. Pacienta a fost internată pe secția Nefrologie
a Spitalului Județean Neamț . La nivelul aparatului digestiv prezintă inapetență,
grețuri, abdomen suplu,depresibil, sensibil la palpare. Tegumentele și mucoasele sunt
palide.Starea generală este influiențată.
Observare inițială:
Înălțime : 1,60 m
Greutate: 66 kg
Temperatură: 36,7 ° C
Respirații: 18 respirații/ minut
T.A: 160/100 mm Hg
Puls: 76 bt/ min
Diureză: 500 ml

Investigații paraclinice:

HEMOLEUCOGRAMA COMPLETĂ REALIZATĂ

Valori obținute Valori de referință

Nr. Leucocite 1,1 x03µ/L 3,6-10 x03µ/L

Limfocite 23,8% 20,5-51,1%

Monocite 3,5% 1,7-9,3%

Granulocite 72,7% 42,2-75,2

Hemoglobină 10g/ dl 12,00-17,50g/ dl


Hematocrit 26,5 % 30-50%
Volum eritrocitar mediu 89,7 fL 80,00-100,00 Fl
Hemoglobină eritrocitară 32,8 g/dL 27,00-34,00 g/dL
medie
Distribuție eritrocitară 12,7% 11,6-16,5%
Trombocite 304 x03µ/L 150-400 x03µ/L
Variația distribuției 11,00fL 9,00-17,00fL
trombocitelor
Plchetocrit 0,324% 0,16-0,5%
Distribuție trombocitară 14,9% 10-18%
Nr total neutrofile 13,62 x103µ/L 2.0-7.0x103µ/L
Nr total limfocite 1,13 x103µ/L 0,8-4,0 x103µ/L
Nr total monocite 0,43 x103µ/L 0,1-0,9 x103µ/L
Nr total eozinofile 0,04 x103µ/L ˂0,35 x103µ/L
Nr total bazofile 0,04 x103µ/L ˂0,12 x103µ/L
BIOCHIMIE
Valori obținute Valori de referință
Glicemie 110 mg/dl 70-105 mg/dl
Calciu 9,23mg/dl 8,60-11mg/dl
Fier 130,14mmol/l 60-160 mmol/l
Uree serica 14 mg/dl 15-40mg/dl
Creatinină 0,50 mg/dl 0,6-1,2mg/dl
Acid uric 4,52 mg/dl 2,6-7,2 mg/dl
Glicemie 90 mg/dl 70-115 mg/dl
TGP 19 U/L 0-45 U/L
TGO 11 U/L 5-35 U/L
IONOGRAMĂ SERICĂ
Valori obținute Valori de referință
Na seric 140 mmol/l 135,00-145,00 mmol/l
K seric 3,5 mmol/l 3,50-5,10 mmol/l
Cl seric 105 mmol/l 97-110 mmol/l
SUMAR URINĂ
Valori obținute Valori de referință
Glucoză Absentă
Blirubină Absentă
Urobilirogen Absentă
Densitate 1.015 1.005-1.025

Corpi cotonici Absentă

Leucocite Absent

Hematii Prezente

Nitriți Prezenți

Proteine Prezente

Celule epiteliale plate Relativ frecvente

pH 5,5

Leucocite Frecvente

UROCULTURĂ ˂ 100.000 germeni/ ml de urină

Tratament urmat la domiciliu:


 Tertensif 1,5 mg 1 tb/ zi
 Auronal 5 mg 1 tb/ zi
 Metoprolol 50 mg ½× 2/zi

Tratament instituit pe secție:


 Furosemid 40 mg
 Masă eritocitară 1U/ zi
 Vitamina B1 100 mg/ 2 ml1 f/ zi, Vitamina B6 50 mg/ 2 ml 1f/ zi, i.v
 Cefort 1g/12 h (cu testare) i.v
 HHC 25 mg 1f×2/zi i.v
 Metoclopramid 5 mg/ 2ml
Nevoi de care pacientul este dependent:

1. Nevoia de a evita pericolele


2. Nevoia de a elimina
3. Nevoia de a respira și de a avea o buna circulație
4. Nevoia de a se misca și a avea o bună postură
5. Nevoia se a se alimenta și hidrata
6. Nevoia de a dormi și a se odihni
7. Nevoia de a avea tegumentele, mucoasele și fanerele curate și integre
8. Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea

1. Nevoia de a evita pericolele

P1: durere
E1: suprimarea funcțiilor rinichilor prin mecanism obstructiv
S/S1: nelinişte, durere în regiunea lombară, anxietate, astenie
O1: pacientaa să nu mai prezinte durere
Intervenții autonome:
- am asigurat un microclimat corespunzător bunei adaptări a pacientei
- am aerisit constant salonul
- am verificat ca temperatura mediului ambiant să fie de 18-22 °C
- am învățat pacienta cum să își descrie durerea, explicându-i care sunt
caracterele durerii, utile atât în diagnostic cât și în tratament
- am căutat împreună cu pacienta o poziție antalgică
- am explicat pacientei necesitatea realizarii tratamentului
- am apelat la serviciile psihologului spitalului penstru a consilia pacienta în vederea
inițierii ședintelor de hemodializă
Intervenții delegate:
- la indicația medicului am administrat antibiotice: Cefort 1g/12 h i.v
pentru combaterea unui proces infecțios posibil. Înainte de administrarea
antibioticului am testat reacția organismului la acesta și am notat rezultatul în foaia de
observație.
- la indicația medicului am administrat HHC 25 mg 1f pentru profilaxia unei
reactii nedorite a organismului la dializă.
Evaluare: Discomfortul psihic se ameliorează considerabil, mai ales în urma discuțiilor cu
psihologul, urmând ca aceste discuții să continuie la centrul de dializă privat. Discomfortul
fizic se ameliorează, după 5 zile de tratament, durerea lombară și cea din hipogatru fiind
aproape insesizabile.

P2: risc de complicații și infecții asociate asistenței medicale


E2: inserarea cateterului venos central, ședințe de hemodializă, mediu spitalicesc
S/S2:posibilă infectare a zonei de insertie a cateterului venos central
O2: pacienta să nu dezvolte complicații și infecții asociate asistenței medicale pe
perioada spitalizarii
Intervenții cu rol propriu:
- am pansat și dezinfectat zilnic zona de inserție a cateterului
- am învățat pacienta să adopte o poziție de cruțare a zonei de inserție a cateterului
- în caz de desprindere a pansamentului din zona de inserție a cateterului am rugat
pacienta să mă anunțe imediat pentru a pansa zona respectivă
- am învățat pacienta cum să își îngrijească zona de inserție a cateterului și la domiciliu,
iar dacă apar orice modificări să se prezinte de urgență la medic
- am respectat toate măsurile de asepsie și antisepsie în cadrul tuturor tehnicilor
efectuate
Intervenții delegate:
- la indicația medicului am administrat antibiotic: Cefort 1g/12 h i.v pentru profilaxia
infecției.
Evaluare: Pacienta nu a dezvoltat complicații, zona de inserție a cateterului central s-a
prezentat fără probleme, astfel nu a survenit nici o infecție pe toată durata spitalizării.

P3: anxietate
E3: intervenție de montare a cateterului, mediu spitalicesc
S/S 3: facies crispat, agitație
O: pacienta să nu mai prezinte anxietate
Intervenții autonome :

- am asigurat un mediu de protecţie psihică adecvată stării generale a pacientei prin


comunicare cu aceasta la nivel afectiv
- am discutat cu pacienta despre intervenția de montare a cateterului, explicându-i
importanța și necesitatea acestuia pentru tratament
- am rugat pacienta să se relaxeze şi am asigurato că este într-un mediu sigur
- am asigurat pacienta de profesionalismul și complianța personalului medical, creându-i un
mediu de siguranță psihică
Evaluare : În urma discuțiilor cu pacienta anxietatea acesteia se reduce considerabil.

2.Nevoia de a elimina

P: eliminare urinară inadecvată calitativ şi cantitativ


E: suprimarea functiei renale şi HTA stadiul II
S/S: oligurie, epistaxis, produşi de metabolism în sânge peste limite normale
O: pacienta să elimine fiziologic cantitativ şi calitativ după minim o săptămână
Intervenţii autonome:
- am aşezat pacienta în semisezând şi am realizat hemostaza pe fosa nazală sângerândă
- am măsurat funcţiile vitale şi vegetative, în special TA şi le- am notat în foaia de
observaţie
- cântăresc zilnic pacienta pentru a stabili bilanţul hidric ingesta- excreta
- am asigurat pacientei camera aerisită, temperatură moderată, lumină potrivită
- am încurajat pacienta cu privire la boala sa
- am explicat pacientei în ce constă hemodializa şi eficacitatea acesteia în suplinirea
funcţiilor rinichilor
- am însoţit pacienta în sala de operaţie pentru efectuarea de catre medic a intervenţiei
de introducere a unui cateter venos central în scopul iniţierii sedintelor de hemodializă
Intervenții delegate:
- la indicaţia medicului, am administrat pacientei hipotensoare (tratament personal) şi
diuretice
- la indicaţia medicului am recoltat probe de urină pentru examene de laborator,
respectând regulile de asepsie şi antisepsie
- am recoltat analizele de sânge recomandate de medic
Evaluare: după iniţierea sedinţelor de hemodializă valorile tensiunii arteriale scad la 130/80
mmHg, valorile produşilor de metabolism sangvini scad după fiecare şedinţă de dializă,
rămânând totuşi peste valorile normale. Pacienta continua sedinţele de dializă după externare
de 3 ori pe săptămână în scopul suplinirii funcţiilor renale. Diureza continuă să scadă,
ajungând la 400 ml/zi.

3.Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

P: dispnee
E: dezechilibru metabolic și acido-bazic
S/S: valori tensionale crescute, anemie, paloare, astenie
O: imbunătățirea circulației pe perioada spitalizării
Intervenții autonome:
- am supravegheat pacienta pe toata perioada transfuziei de sânge efectuată
- am măsurat și monitorizat TA, am notat valorile in F.O
- am condus pacienta la sedintele de dializa
Intervenții delegate :
- la indicatia medicului am administrat HHC 25 mg 1 f i.v pentru profilaxia unei reactii
alergice a organismului la sangele primit
- la indicația medicului am administrat Furosemid pentru scaderea TA si
eliminarea apei din tesuturi
Evaluare: volemia pacientei s-a restabilit dupa transfuzia de sange efectuata, TA a scazut la
130/80 mm Hg.

4.Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

P: dificultate în a se deplasa
E: edeme membre inferioare
S/S: imobilizarea la pat, paloare
O: pacienta să reușescă să se deplaseze cu sprijin
Intervenții cu rol propriu:
- am efectuat cu pacienta exerciții de mobilizare a membrelor inferioare o dată pe zi
- am informat pacienta cu privire la importanța mobilizarii neînsoțită
- am ajutat pacienta în primele 2 zile să se mobilizeze cu un cadru
- am însoțit pacienta la toaletă și la investigațiile recomandate de medic, încercând
să o sprijin cât mai puțin
- am recomandat pacientei consumul de maxim 500 ml de lichide și am monitorizat
acest consum prin supravegherea regimului alimentar ingerat și prin observarea
diurezei zilnice
Intervenții delegate:
- la indicația medicului am administrat Furosemid pentru eliminarea apei din
tesuturi
Evaluare: dupa 3 zile de spitalizare pacienta reușește să se deplaseze singură până la
toaletă, dar și să efectueze plimbări pe holul sectiei cu sprijin, edemele membrelor inferioare
s-au diminuat considerabil.

5.Nevoia de a se alimenta si hidrata

P: alimentare și hidratare inadecvată calitativ și cantitativ


E: retenția apei în țesuturi, intoleranță digestivă, dezechilibre hidroelectrolitice
S/S: greață, inapetență, edeme
O: pacienta să se alimenteze și hidrateze adecvat calitativ și cantitativ
Intervenții autonome:
- am cercetat preferințele culinare ale pacientei și am încercat să găsesc împreuna cu
aceasta un regim alimentar hiposodat cât mai potrivit
- am învățat pacienta cum sa depisteze sarea ascunsă din anumite alimente
- am explicat pacientei importanța respectării regimului hiposodat în afecțiunea de
care suferă
- am îndemnat pacienta să nu consume mai mult de 500 ml lichide zilnic, învățâ nd-o
tehnici de suprimare a senzației de sete
- am rugat pacienta să mă anunțe ori de câte ori are senzație de greață
Intervenții delegate:
- la indicația medicului am administrat zilnic diuretic, Furosemid 40 mg p.o
pentru eliminarea apei reținute în țesuturi
- la indicația medicului am administrat vitamina B1 100 mg/ 2 ml 1 fiolă si B6 50 mg/
2 ml 1 fiolă i.v în perfuzie cu ser fiziologioc 500 ml, pentru stimularea apetitului
alimentar
- la indicația medicului am administrat Metoclopramid 1 fiolă i.m pentru suprimarea
senzației de greață
Evaluare:dupa primele 2 zile de la internare apetitul pacientei creste, reusind sa se
alimenteze corespunzator nevoilor organismului, pacienta intelege necesitatea respectarii
unui regim hiposodat dar si a consumului unei cantitati minime de lichid, edemele membrelor
inferioare se diminuează.

6.Nevoia de a dormi și a se odihni

P : incapacitate în a se odihni
E : durere
S/S : fatigabilitate, facies obosit
O : pacienta să înceapă să se odihnescă eficient
Intervenții autonome:
- am învățat pacienta tehnici de relaxare
- am aerisit salonul
- am asigurat liniștea pe secție astfel încât somnul pacienților să nu fie perturbat
- am recomandat pacientei să nu consume băuturi energizante
Intervenții delegate :
- la indicația medicului am administrat No-Spa 1 fiolă, i.m pentru calmarea durerii

7.Nevoia de a avea mucoasele, tegumentele și fanerele curate și integre

P: edeme
E: suprimarea funcției renale
S/S: membre inferioare umflate
O: pacienta să prezinte o diminuare a edemelor
Intervenții autonome:
- am ajutat pacienta să își efectueze toaleta pe regiuni
- am ajutat pacienta să se îmbrace, să se pieptene, să își facă toaleta cavității bucale
- am explicat pacientei necesitatea reducerii cantității de sodiu consumate pentru
reducerea edemelor
- am cântărit zilnic pacienta
Evaluare: după 3 zile de la internare edemele membrelor inferioare s-au mai diminuat,
pacienta reușește să se deplaseze singură până la baie, dar și să efectueze plimbări pe holul
secției cu sprijin.

8.Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea

P: lipsa cunoștințelor despre afecțiune


E: lipsa de acces la informație
S/S: adresarea de întrebări despre afecțiune
O: pacienta să dobândească cunosțintele necesare bunei gestionari a afectiunii pe parcursul
spitalizarii dar și în ambulatoriu
Intervenții autonome :
- am răspuns pacientei la toate întrebările adresate despre afecțiunea de care suferă
- am explicat pacientei rolul dializei pentru îmbunatatirea calității vieții
- am învățat pacienta să consume alimente cu un conținut proteic adecvat stadiului
funcțional renal
- am învățat pacienta care sunt efectele adverse care pot apărea în cadrul ședintelor de
dializă ( crampe ale picioarelor, dureri precordiale, greata, cefalee)
- am rugat pacienta să se adreseze de urgență medicului în cazul persistenței și agravării
simptomelor neplacute determinate de ședințele de dializă
Evaluare: pacienta acumulează informațiile necesare unei bune gestionari a afectiunii

EVALUARE FINALĂ:
Pacienta A.F, în vârstă de 58 de ani, se internează pe secția Nefrologie cu
valori crescut ale ureei, creatininei, acidului uric sangvin, cu intoleranță digestivă, anemie
crescută și valori crescute ale TA.
Sub tratament cu medicație proprie hipotensoare și la recomandarea medicului,
diuretice, betablocante și blocante ale canalelor de calciu, pacienta încă prezintă intoleranță
digestivă și valori crescute ale ureei și creatininei serice. Din aceasta cauză se decide inițierea
dializei. Pacienta efectueaza 6 ședinte de dializă în cadrul compartimentului de dializă din
Spitalul Județean Neamț cu evoluție favorabilă. Pacienta se externează cu următoarele
recomandări medicale: regim alimentar hiposodat cu limitarea aportului de lichide, efectuarea
ședințelor de dializă la un centru privat.
Continuă tratamentul indicat de medicul cardiolog.
CAZUL II

Date generale
Număr FO:15889
Nume şi Prenume: C.V
Sex: masculin
Data naşterii: 12.03.1954
Vârsta: 63 ani
Stare civila: căsătorit
Domiciliu: Piatra Neamţ, Judeţul Neamţ
Naţionalitate: română
Limba vorbită: română
Religie: creştin ortodox
Profesie: pensionar
Nivel de instruire: 8 clase
Condiţii de viaţă: pensionar, locuiește în mediul rural, căsătorit, are 2 copii
Data internarii:08.10.2016
Data
externarii:17.10.2016
Durata spitalizarii: 10 zile
Motivele internării: dureri abdominale difuze accentuate in flancul drept și în loja renala
dreaptă, greturi, varsaturi, paloare, oboselă, anxietate
Diagnostic medical: Insuficienţă renală acuta, Diabet zaharat tip II
AHC: fără importanţă
APP: HTA, Diabet zaharat tip II (de 2 ani);
Grup sanguin: A2
Rh: pozitiv
Alergii: nu se stie alergic

Istoricul bolii: pacientul declară începutul simptomatologiei din luna noiembrie a anului
2016 prin dureri abdominale și lombare difuze, când a fost consultat de medicul de familie și
diagnosticat cu infecție urinară și i s-a recomandat urmarea unui tratament cu
Augmentin capsule. În luna octombrie a anului 2016 pacientul se prezintă la UPU Piatra
Neamț acuzând dureri abdominale accentuate în flancul drept, în fosa iliacă și lombară
dreaptă, meteorism
abdominal și grețuri. În urma investigațiilor pacientul este internat pe secția de Nefrologie, cu
suspiciunea unei afecțiuni renale.

Observare inițială :
Inălțime : 1,75 m
Greutate: 85 kg
Temperatură : 36,5OC
Respirații : 17 respirații/ minut
T.A : 130/80 mmHg
Puls :90
Diureză : 1500 ml/24h
Număr de scaune: 2/zi

Investigații paraclinice:
HEMOLEUCOGRAMA COMPLETĂ REALIZATĂ

Valori obținute Valori de referință

Nr. Leucocite 10,961 x03µ/L 3,6-10 x03µ/L

Limfocite 23,8% 20,5-51,1%

Monocite 3,5% 1,7-9,3%

Granulocite 72,7% 42,2-75,2

Hemoglobină 12,04g/dl 12,00-17,50g/dl


Hematocrit 32,52 % 36,00-50,00%
Volum eritrocitar mediu 82,3fL 80,00-100,00 Fl
Hemoglobină eritrocitară 30,44 g/dL 27,00-34,00 g/dL
medie
Concentrația de hemoglobină 36,94g/dl 33,00-35,00 g/dl
eritrocitară medie
Distribuție eritrocitară 12,7% 11,6-16,5%
Trombocite 343 x03µ/L 150,00-450,00 x03µ/L
Variația distribuției 11,3fL 9,00-17,00fL
trombocitelor
Plchetocrit 0,33 % 0,16-0,5%
Distribuție trombocitară 14,9% 10-18%
Nr total neutrofile 7,674 x103µ/L 2.0-7.0x103µ/L
Nr total limfocite 1,36 x103µ/L 0,8-4,0 x103µ/L
Nr total monocite 1,921 x103µ/L 0,10-0,90 x103µ/L
Nr total eozinofile 0,004 x103µ/L ˂0,35 x103µ/L
Nr total bazofile 0,014 x103µ/L ˂0,12 x103µ/L
BIOCHIMIE
Valori obținute Valori de referință
Glicemie 239 mg/dl 70-105 mg/dl
Calciu 9,23mg/dl 8,60-11mg/dl
Fier 130,14mmol/l 60-160 mmol/l
Uree serica 100 mg/dl 15-40mg/dl
Creatinină 1,2 mg/dl 0,6-1,2mg/dl
Acid uric 4,52 mg/dl 2,6-7,2 mg/dl
Glicemie 90 mg/dl 70-115 mg/dl
TGP 21 U/L 0-45 U/L
TGO 23 U/L 5-35 U/L
Bilirubină directă 0,2 mg/dl 0,00-0,50 mg/dl
Bilirubină totală 0,4 mg/dl 0,20-1,20 mg/dl
IONOGRAMĂ SERICĂ
Valori obținute Valori de referință
Na seric 140 mmol/l 136,00-145,00 mmol/l
K seric 4,9 mmol/l 3,50-5,10 mmol/l
Cl seric 104 mmol/l 97,00-110,00 mmol/l
DETERMINĂRI URINARE
Valori obținute Valori de referință
Glucoză Prezent
Blirubină Negativ
Urobilirogen Negativ
densitate 1.010 1.005-1.025
corpi cotonici Negativ

Leucocite Negativ

Hematii Negativ

nitriți Pozitiv

Proteine Pozitiv

pH 6

UROCULTURĂ ˂100.000 germeni/ ml de urină

Alte investigații efectuate:


- EKG: traseu normal
- Ecografie renală: nu s-au identificat calculi renali
- Control de specialitate la medicul diabetolog

Nevoi de care pacientul este dependent:


1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a elimina
3. Nevoia se a se alimenta și hidrata
4. Nevoia de a comunica
5. Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea

1. Nevoia de a evita pericolele

P1: durere
E1: suprimarea funcțiilor rinichilor prin dezechilibru metabolic
S/S1: nelinişte, durere în regiunea lombară, anxietate, astenie
O1: pacientul să nu mai prezinte durere
Intervenții autonome:
- am asigurat un microclimat corespunzător bunei adaptări a pacientului
- am aerisit constant salonul
- am verficat ca temperatura mediului ambiant să fie de 18-22 ° C
- am verificat ca în salon să fie umiditate corespunzătoare
- am învățat pacientul cum să își descrie durerea, explicandu-i care sunt caracterele
durerii, utile atât în diagnostic cât și în tratament
- am căutat împreună cu pacientul o poziție antalgică
- am explicat pacientului necesitatea realizarii tratamentului
Intervenții delegate:
- la indicația medicului am administrat antibiotice: Cefort 1g/12 h i.v
pentru combaterea unui proces infectios posibil. Înainte de administrarea
antibioticului am testat reacția organismului la acesta și am notat rezultatul în foaia de
observație.
Evaluare: Discomfortul fizic se ameliorează, dupa 5 zile de tratament, durerea lombara și cea
din hipogatru fiind aproape insesizabile.

P2: risc de complicatii și infecții asociate asistenței medicale


E2:dezechilibrul metabolic al glucidelor, mediu spitalicesc
S/S2: posibile complicații si infecții nosocomiale (hipoglicemie, coma diabetică)
O2: pacientul să nu dezvolte complicații și infecții nosocomiale pe perioada spitalizarii.
Intervenții cu rol propriu:

- asigur repausul la pat


- linistesc pacientul cu privire la starea sa
- explic pacientului importanța igienei tegumentelor
- informez pacientul privind recunoasterea semnelor de instalare a hipoglicemiei
Intervenții delegate:
- la indicația medicului am administrat antibiotic în scop profilactic
- recoltez sânge pentru: glicemie, colesterol, uree, creatinină
Evaluare: Pacientul nu a dezvoltat complicații și infecții nosocomiale.

P3: anxietate
E3: mediu spitalicesc
S/S 3: facies crispat, agitație
O: pacientul să nu mai prezinte anxietate
Intervenții autonome :

- am asigurat un mediu de protecţie psihică adecvată stării generale a pacientului prin


comunicare cu aceasta la nivel afectiv
- am rugat pacientul să se relaxeze şi l-am asigurat că este într-un mediu sigur
- am asigurat pacientul de profesionalismul și complianța personalului medical, creându-i
un mediu de siguranță psihică
Evaluare : Pacientul nu mai prezintă anxietate.

2. Nevoia de a elimina

P: eliminare urinară inadecvată calitativ şi cantitativ


E: suprimarea functiei renale
S/S: oligurie, epistaxis, produşi de metabolism în sânge peste limite normale, acidoză
O: pacientul să elimine fiziologic cantitativ şi calitativ după minim o săptămână
Intervenţii autonome:
- am aşezat pacientul în semisezând şi am realizat hemostaza pe fosa nazală sângerândă
- am măsurat funcţiile vitale şi vegetative, în special TA şi le- am notat în foaia de
observaţie
- cântăresc zilnic pacientul pentru a stabili bilanţul hidric ingesta- excreta
- am asigurat pacientului camera aerisită, temperatură moderată, lumină potrivită
- am încurajat pacientul cu privire la boala sa
- am urmărit și sfătuit pacientul să mențină punga colectoare de urina sub nivelul
vezicii urinare
Intervenții delegate:

- la indicația medicului am administrat Furosemid 40 mg pentru eliminarea apei


din țesuturi
- la indicația medicului am administrat vitamine: B1 100 mg/ 2 ml și B6 50 mg/ 2 ml în
soluție de S.F 1000 ml/ zi tamponat cu insulină pentru corectarea dezechilibrelor
hidroelectrolitice
- la indicația medicului am recoltat urină pentru analiza sumarului de urină
Evaluare: după primele 2 zile de spitalizare pacientul urinează singur, fiindu-i îndepărtat
cateterul vezical, diureza acestuia crește ajungând la 1150 ml.
3. Nevoia de a se alimenta si hidrata

P: regim alimentar hipoglucidic/ hiposodat


E: dezechilibrul metabolic al glucidelor, valori tensionale crescute
S/S: scădere în greutate, dificultate în respectarea regimului
O: ca pacientul să respecte regimul alimentar impus
Intervenții autonome:

- explic pacientului importanța regimului alimentar în menținerea unui echilibru între


nevoile organismului și principiile dietei specifice
- informez pacientul care sunt alimentele permise (carne proaspata, brânzeturi, lapte,
ouă, pește, lipide în special vegetale)
- instruiesc pacientul care sunt alimentele interzise (zahar, ciocolată, paste făinoase,
prăjituri, dulceață, siropuri, struguri, banane etc)
- învăț pacientul să se alimenteze prin 5 mese/ zi (3 principale și 2 gustări)
- cântăresc alimentele înainte de fiecare masă
- învăț pacientul să consume 2 l de lichide/ zi
- învăț pacientul care sunt efectele negative ale consumului de alcool, tutun,
grăsimi animale, alimente cu adaos de zahăr, dulciuri concentrate
Intervenții delegate:

- administrez tratamentul prescris de medic


- recoltez probe de sânge pentru determinarea glicemiei
Evaluare: dupa 72 de ore pacientul este echilibrat hidroelectrolitic și nutritional.

4. Nevoia de a comunica

P: comunicare ineficientă la nivel afectiv


E: anxietate
S/S: izolare, îngrijorare
O: pacientul sa comunice eficient la nivel afectiv
Intervenții autonome:

- linistesc pacientul cu privire la starea sa


- dau posibilitatea pacientului să își exprime gândurile, sentimentele
- comunic în permanență cu pacientul, fără să îl întrerup
- dau dovada de empatie și îi inspir încredere pacientului în echipa medicală
- asigur vizita familiei, respectand orarul de vizite
Evaluare: pacientul este mai linistit și comunică eficient cu echipa de ingrijire și cu cei din jur.

5. Nevoia de a învăța

P: cunostinte ineficiente despre boala, prognostic

E: lipsa surselor de informații

S/S: pacientul solicită informații despre boala sa, este preocupat de a învăța lucruri noi

O: pacientul să acumuleze informații noi cu privire la boala sa

Intervenții autonome:

- informez pacientul să respecte cu strictețe orarul meselor


- informez pacientul despre IRA, care sunt cauzele acesteia, precum și factorii
favorizanți
- am informat pacientul care sunt complicațiile date de IRA (IRC, hemodializă,
transplant renal) în cazul netratării acesteia în timp optim dar și a nerespectării
regimului igieno-dietetic recomandat de medic
- am învățat pacientul să reducă consumul de sodiu
- am explicat pacientului care este importanța respectării igienei locale pentru
prevenirea infecțiilor
Evaluare: pe perioada spitalizării pacientul a acumulat o serie de cunostințe despre IRA, dar
și despre diabetul zaharat, utile pentru susținerea tratamentului în ambulatoriu dar și pentru
respectarea regimului igieno-dietetic.

EVALUARE FINALĂ:

Pacientul C.V, internat la data de 08.10.201 în serviciul compartimentului de


Nefrologie cu diagnosticul medical de IRA, are stare generală bună, este echilibrat circulator,
are o diureză de 1150 ml cu funcție renală în deteriorare. În urma rezultatelor investigatiilor
efectuate, a fost recomandat tratament cu antibiotic, cu diuretice și regim igieno-dietetic
adaptat afecțiunilor. Pe perioada celor 10 zile de spitalizare durerea se ameliorează, analizele
se normalizeaza, funcția renală reluandu-si activitatea.

Pacientul este externat la data de 17.05.2017, fiind transportat la domiciliu cu mașina


aparținătorilor cu următoarele recomandări: evitarea efortului fizic, urmarea unui regim
alimentar hiposodat și hipoglucidic, consumul a peste 2 l de lichide/ zi, continuarea unui
tratament cu Urinex 3 cp/ zi timp de 15 zile și prezentarea la control nefrologic peste 30 de
zile cu măsurarea ureei și creatininei serice.
CAZUL III

Date generale
Număr FO:16618
Nume şi Prenume: R.C
Sex: masculin
Data naşterii: 21.05.1958
Vârsta: 59
Stare civila: căsătorit
Domiciliu: Piatra Neamţ, Judeţul Neamţ
Naţionalitate: română
Limba vorbită: română
Religie: creştin ortodox
Profesie: vopsitor
Nivel de instruire: studii medii
Condiţii de viaţă: locuiește la țară, are casă cu 3 dormitoare, bucătărie, baie, este
căsătorit, are 3 copii adulți
Data internarii:18.02.2017
Data externarii: 27.02.2017
Durata spitalizarii: 10 zile
Motivele internării: durere acută în abdomenul inferior, oligurie, edeme ale membrelor
inferioare, anxietate, inapetență, greață, polipnee, oboseală, febră
Diagnostic medical: Insuficienţă renală de acuta obstructivă pe fond de litiază ureterală
dreaptă (de cauză postrenală).Rinichi unic, HTA stadiul II.
AHC: mama a suferit de dizbet zaharat tip II
APP: rinichi unic
Grup sanguin: A2
Rh: pozitiv
Alergii: nu se știe alergic.
Istoricul bolii: pacientul este transportat de urgență la spital, la sectia UPU, unde se
sesizează prezența oliguriei (250 ml de urină/zi), a durerilor lombare și abdominale. Datorită
simptomelor prezentate se decide internarea pacientului pe sectia Nefrologie pentru
investigații și conduită terapeutică.
Observare inițială:
Înălțime : 1,75 m
Greutate: 85 kg
Temperatură: 38 ° C
Respirații: 14 respirații/
minut T.A: 160/90 mm Hg
Puls: 75 b/ min
Diureză: 250 ml/ zi
Scaune : 1
Investigații paraclinice:
HEMOLEUCOGRAMA COMPLETĂ REALIZATĂ

Valori obținute Valori de referință

Nr. Leucocite 10,961 x03µ/L 3,6-10 x03µ/L

Limfocite 23,8% 20,5-51,1%

Monocite 3,5% 1,7-9,3%

Granulocite 72,7% 42,2-75,2

Hemoglobină 12,04g/dl 12,00-17,50g/dl


Hematocrit 32,52 % 36,00-50,00%
Volum eritrocitar mediu 82,3fL 80,00-100,00 Fl
Hemoglobină eritrocitară 30,44 g/dL 27,00-34,00 g/dL
medie
Concentrația de hemoglobină 36,94g/dl 33,00-35,00 g/dl
eritrocitară medie
Distribuție eritrocitară 12,7% 11,6-16,5%
Trombocite 343 x03µ/L 150,00-450,00 x03µ/L
Variația distribuției 11,3fL 9,00-17,00fL
trombocitelor
Plchetocrit 0,33 % 0,16-0,5%
Distribuție trombocitară 14,9% 10-18%
Nr total neutrofile 7,674 x103µ/L 2.0-7.0x103µ/L
Nr total limfocite 1,36 x103µ/L 0,8-4,0 x103µ/L
Nr total monocite 1,921 x103µ/L 0,10-0,90 x103µ/L
Nr total eozinofile 0,004 x103µ/L ˂0,35 x103µ/L
Nr total bazofile 0,014 x103µ/L ˂0,12 x103µ/L
BIOCHIMIE
Valori obținute Valori de referință
Glicemie 239 mg/dl 70-105 mg/dl
Calciu 9,23mg/dl 8,60-11mg/dl
Fier 130,14mmol/l 60-160 mmol/l
Uree serica 50mg/dl 15-40mg/dl
Creatinină 3,16 mg/dl 0,6-1,2mg/dl
Acid uric 7,5 mg/dl 2,6-7,2 mg/dl
Glicemie 100 mg/dl 70-115 mg/dl
TGP 21 U/L 0-45 U/L
TGO 23 U/L 5-35 U/L
Bilirubină directă 0,2 mg/dl 0,00-0,50 mg/dl
Bilirubină totală 0,4 mg/dl 0,20-1,20 mg/dl
IONOGRAMĂ SERICĂ
Valori obținute Valori de referință
Na seric 138 mmol/l 136,00-145,00 mmol/l
K seric 3,9 mmol/l 3,50-5,10 mmol/l
Cl seric 100 mmol/l 97,00-110,00 mmol/l
DETERMINĂRI URINARE
Valori obținute Valori de referință
Glucoză Prezent
Blirubină Negativ
Urobilirogen Negativ
Densitate 1.010 1.005-1.025

Corpi cotonici Negativ

Leucocite Negativ
Hematii Negativ

Nitriți Pozitiv

Proteine Pozitiv

pH 6,5

UROCULTURĂ Escherichia coli-peste 100.000 germeni/ ml urină

Nevoi de care pacientul este dependent:

1. Nevoia de a evita pericolele


2. Nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia se a se alimenta și hidrata
5. Nevoia de a avea tegumentele, mucoasele și fanerele curate și integre
6. Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea

1. Nevoia de a evita pericolele

P1: durere lombara intensă


E1: proces obstructiv
S/S1: durere abdominală cu iradiere în organele genitale, discomfort general
O1: durerea sa fie diminuată
Intervenții autonome:
- am asigurat un microclimat corespunzător bunei adaptări a pacientului
- am aerisit constant salonul
- am verificat ca temperatura mediului ambiant să fie de 18-22 °C
- am învățat pacientul cum să își descrie durerea, explicându-i care sunt caracterele
durerii, utile atât în diagnostic cât și în tratament
- am căutat împreună cu pacientul o poziție antalgică
- am explicat pacientului necesitatea realizării tratamentului
Intervenții delegate:
- la indicația medicului am administrat antispastice pentru calmarea durerii
- la indicația medicului am administrat antibiotic Ampiplus 1000 mg/500 mg i.v 1 la
12 ore pentru tratarea infecției urinare
- înainte de administrarea antibioticului am făcut testare
- la indicația medicului am recoltat probe de sânge și urină
Evaluare: durerea pacientului se ameliorează dupa primele doze de medicamente
administrate.

P2: risc de complicatii și infecții asociate asistenței medicale


E2:litiază renală, mediu spitalicesc
S/S2: posibile complicații și infecții nosocomiale
O2: pacientul să nu dezvolte complicații și infecții nosocomiale pe perioada spitalizării.
Intervenții cu rol propriu:

- asigur repausul la pat


- liniștesc pacientul cu privire la starea sa
- monitorizez funcțiile vitale și le notez în FO
Intervenții delegate:

- la indicația medicului administrez medicație antispastică


Evaluare: Pacientul nu mai prezintă anxietate, nu a dezvoltat complicații și
infecții nosocomiale.

P3: anxietate
E3: mediu spitalicesc
S/S 3: facies crispat, agitație
O: pacientul să nu mai prezinte anxietate

Intervenții autonome :

- am asigurat un mediu de protecţie psihică adecvată stării generale a pacientului prin


comunicare cu aceasta la nivel afectiv
- am rugat pacientul să se relaxeze şi l-am asigurat că este într-un mediu sigur
- am asigurat pacientul de profesionalismul și complianța personalului medical, creându-i
un mediu de siguranță psihică
Evaluare : Pacientul nu mai prezintă anxietate.

2. Neoia de a-si mentine temperatura in limite normale

P:hipertermie

E: proces infecțios cu Escherichia coli

S/S:temperatură de 38 °C, frison

O: ca pacientul să nu mai prezinte temperatură

Intervenții autonome:

- am pus comprese reci pe fruntea pacientului


- am îndemnat pacientul să consume lichide
- am aerisit salonul menținând un microclinat corespunzător
- am măsurat și monitorizat temperatura corporală a pacientului și am notat în FO
Intervenții delegate:

- am recoltat analize de sânge


- am administrat S.F 1000 ml/zi i.v pentru hidratarea pacientului
- la indicația medicului am administrat antitermice
- la indicația medicului am administrat antibiotice: Ampiplus 1000/ 500 mg i.v, 1 la 12
ore, pentru combaterea procesului infecțios
Evaluare: temperatura corporală a pacientului a scăzut în aproximativ 2 ore.

3. Nevoia de a elimina

P: eliminare urinară inadecvată calitativ şi cantitativ


E: proces obstructiv şi HTA secundară
S/S: oligurie, edeme membre inferioare
O: pacientul să elimine fiziologic cantitativ şi calitativ după minim o săptămână
Intervenţii autonome:
- am măsurat funcţiile vitale şi vegetative, în special TA şi le- am notat în foaia de
observaţie
- cântăresc zilnic pacientul pentru a stabili bilanţul hidric ingesta- excreta
- am asigurat pacientului camera aerisită, temperatură moderată, lumină potrivită
- am încurajat pacientul cu privire la boala sa
- am urmărit evoluția edemelor
Intervenții delegate:
- la indicaţia medicului, am administrat tratament pentru favorizarea eliminării
calculilor renali
- la indicaţia medicului am recoltat probe de urină pentru examene de laborator,
respectând regulile de asepsie şi antisepsie
- am recoltat analizele de sânge recomandate de medic
Evaluare: dupa primele 2 zile de spitalizare pacientul urinează singur, fiindu-i îndepărtat
cateterul vezical, diureza acestuia crește ajungând la 1800 ml.

4. Nevoia de a se alimenta si

hidrata P: alimentație și hidratare inadecvata calitativ și cantitativ


E: retenția apei în țesuturi, intoleranță digestivă
S/S: greață, inapetență, edeme
O: ca pacientul să se alimenteze și hidrateze adecvat calitativ și cantitativ

Intervenții autonome:
- am cercetat preferințele culinare ale pacientului și am încercat să găsesc împreună
cu aceasta un regim alimantar hiposodat cât mai potrivit
- am învățat pacientul cum să depisteze sarea ascunsă din anumite alimente
- am explicat pacientului importanța respectarii regimului hiposodat în afecțiunea de
care suferă
- am îndemnat pacientul să nu consume mai mult de 500 ml lichide zilnic, învățândul
tehnici de suprimare a senzației de sete
- am rugat pacientul să mă anunțe ori de câte ori are senzație de greață
Intervenții delegate:
- la indicația medicului am administrat zilnic diuretice, Furosemid 40 mg pentru
eliminarea apei reținute în țesuturi
- la indicația medicului am administrat vitamina B1 100 mg/ 2 ml și B6 50 mg/ 2 ml în
perfuzie cu ser fiziologioc 500 ml, pentru stimularea apetitului alimentar
- la indicația medicului am administrat Metoclopramid pentru suprimarea senzației de
greață
Evaluare:dupa primele 2 zile de la internare apetitul pacientului crește, reusind să se
alimenteze corespunzator nevoilor organismului, pacientul înțelege necesitatea
respectării unui regim hiposodat dar și a consumului unei cantități minime de lichide,
edemele membrelor inferioare se diminuează.

5. Nevoia de a avea mucoasele, tegumentele și fanerele curate și integre

P: edeme
E: suprimarea funcției renale
S/S: membre inferioare umflate
O: pacientul să prezinte o diminuare a edemelor
Intervenții autonome:
- am ajutat pacientul să își efectueze toaleta pe regiuni
- am ajutat pacientul să se îmbrace, să se pieptene, să își facă toaleta cavității bucale
- am explicat pacientului necesitatea reducerii cantității de sodiu consumate pentru
reducerea edemelor
Evaluare: după 3 zile de la internare edemele membrelor inferioare s-au mai diminuat,
pacientul reușește să se deplaseze singur până la baie, dar și să efectueze plimbări pe holul
secției cu sprijin.

6. Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea

P: lipsa cunoștințelor despre afecțiune


E: lipsa de acces la informație
S/S: adresarea de întrebări despre afecțiune
O: pacientul să dobândească cunostințele necesare bunei gestionări a afecțiunii pe parcursul
spitalizării dar și în ambulatoriu
Intervenții autonome :
- am răspuns pacientului la toate întrebările adresate despre afecțiunea de care suferă
- am învățat pacientul să consume alimente bogate în proteine obținute din carne, pește,
brânză, ouă și lapte
- am învățat pacientul care este necesitatea tratării corecte a infecției urinare
- am învățat pacientul că trebuie să se hidrateze corespunzător
Evaluare: pacientul acumulează informațiile necesare unei bune gestionari a afecțiunii

EVALUARE FINALĂ:

Pacientul R.C în vârstă de 59 de ani, se internează pe secția de Nefrologie cu durere


acută în abdomenul inferior, oligurie, edeme ale membrelor inferioare, anxietate, inapetență,
greață, polipnee, oboseală, febră. In urma investigațiilor efectuate se pune diagnosticul
de insuficiență renală acută obstructivă pe fond de litiază ureterală (de cauză
postrenală). Conform rezultatelor de la urocultură pacientul are o infecție urinară cu
Escherichia coli pentru care urmează tratament cu Ampiplus 1000 mg/ 500 mg i.v la 12 ore.
În urma administrării medicației cu antibiotice, antipiretice, diuretice și a respectării
regimului alimentar hiposodat afecțiunea pacientului evoluează favorabil.
Pacientul se externează cu valori normale ale creatininei și ureei sangvine.
CAPITOLUL V

CONCLUZII

Pentru întocmirea acestei lucrări am luat în studiu trei cazuri cu "insuficienţă renală acută" la
trei persoane cu vârste medii, cultură diferită.

Ingrijirile de nursing sunt structurate pe cele 14 nevoi fundamentale ale persoanei umane,
subliniate în Conceptul Virginei Henderson, care permit abordarea celor cinci dimensiuni (bio-
fizico-psiho-socio-culturale şi spirituale) pentru fiecare nevoie afectată.

Problemele derivă din afectarea nevoilor şi intensitatea cu care se manifestă, sunt legate de
receptivitatea fiecărei faţă de boală, de starea generală a organismului şi de starea psihică.

După cum s-a observat din cele trei planuri de îngrijire, aceeași afecțiune, IRA, a determinat
pentru pacienți diferiți dependențe de nevoi fundamentale comune și de nevoi diverse. Această
diferențiere a nevoilor de care pacientul este dependent se datorează în primul rând cauzei care a
determinat IRA, în al doilea rând afecțiunilor coexistente de care pacienții suferă și în al treilea
rând diversității fiziologice dintre pacienți.

In toate cele trei cazuri prima nevoie afectată este "Nevoia de a evita pericolele", problema
a fost durerea colicativă persistentă în lojele renale; deoarece pacienții aveau tulburări de emisie
urinară [polakiurie, disurie, nicturie]. A doua nevoie afectată este "Nevoia de a elimina" în toate
cele trei cazuri. A treia nevoie afectată este "Nevoia de a menţine T° corpului în limitele
normale" în ultimul caz având ca problemă creşterea temperaturii corpului peste limitele
normale; iar în celelalte două cazuri este "Nevoia de a se alimenta şi hidrata" deoarece pacienții
prezentau dificultăţi în a se alimenta şi hidrata corespunzător.

Alte nevoi afectate:

• "Nevoia de a dormi şi a se odihni" datorită imposibilităţii de a se odihni;


• "Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie" având ca problemă greutatea în respiraţie;
• "Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură" având ca
problemă diminuarea mişcărilor impuse de boală.
Problemele comune în cele trei cazuri:

• durerea
• riscul apariţiei unor complicaţii
• tulburări de emisie urinară
• dificultatea de a se alimenta şi hidrata corespunzător
• imposibilitatea de a dormi şi a se odihni
• greutatea în respiraţie
• creşterea temperaturii peste limitele normale
• greutatea în a se îmbrăca şi dezbrăca
• dificultate în a-şi acorda îngrijiri igienice

Surse de dificultate comune:

• durere
• oboseală
• nelinişte
• slăbiciune
• hidratare necorespunzătoare
• febră
• neacceptarea rolului de bolnav
• situaţie de criză

Obiectivele comune propuse pentru îndepărtarea problemelor principale:

• combaterea durerilor
• normalizarea micţiuniior şi controlul durerii
• prevenirea complicaţiilor
• echiparea hidroelectrică şi nutriţională
• scăderea febrei
• beneficierea de un număr de ore de somn corespunzătoare
BIBLIOGRAFIE

1) Borundel Corneliu, Medicină internă pentru cadre medii, Editura All, Ediţia a II a ,
2009

2) Mincu I, Alimentația rațională a omului sănătos și bolnav, Editura Medicală,


București, 1975

3) Mincu Mioara - Bazele Teoretice şi Practice ale Îngrijirii Omului Sănătos şi Bolnav,
- Editura Universul - Bucureşti 2000

4) Netter H. Frank, Atlas de anatomie umană, ediția a cincea, Editura Callisto,


București 2013

5) Niculescu C., Anatomia şi fiziologia omului – Compediu, Editura Corint, Bucureşti


2001

6) Niculescu Cezar Th., Ghiţă Cristian - Anatomia şi Fiziologia Omului

7) Romoșan I., Rinichiul. Ghid diagnostic și terapeutic, Editura Medicală, București


1999

8) Titircă Lucreţia - Breviar de Explorări Funcţionale şi Îngrijiri Speciale - Editura


Viaţa Românească, 1998

9) Titircă Lucreția, Ghid de nursing, Ediția I, Ediția a II a

10) Titircă Lucreţia, Urgenţe medico chirurgicale, Editura medicală, Ediţia a III a,
2016

S-ar putea să vă placă și